| Ingediend | 3 april 2023 |
|---|---|
| Beantwoord | 15 mei 2023 (na 42 dagen) |
| Indieners | Wieke Paulusma (D66), Lisa van Ginneken (D66) |
| Beantwoord door | Kuipers |
| Onderwerpen | verzekeringen zorg en gezondheid |
| Bron vraag | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2023Z05836.html |
| Bron antwoord | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20222023-2597.html |
Ja.
Hierover zijn geen gegevens beschikbaar.
Aangezichtsoperaties zijn plastisch-chirurgische verrichtingen.
Aanspraak op behandelingen van plastisch-chirurgische aard valt slechts gedeeltelijk onder de basisverzekering. Behandelingen die alleen cosmetisch van aard zijn en dus medisch gezien niet noodzakelijk zijn, zijn uitgesloten van het basispakket. Zorgverzekeraars hebben de wettelijke verplichting om vast te stellen of een vergoeding voldoet aan de voorwaarden.
Voorafgaand aan een behandeling van plastisch-chirurgische aard moet daarom in alle gevallen voorafgaand toestemming (een machtiging) door de zorgverzekeraar worden gegeven, zodat door de zorgverzekeraar vastgesteld kan worden of de aanspraak op de basisverzekering terecht is.
Door het werken met een machtiging wordt vooraf duidelijk of er sprake is van verzekerde zorg. Daardoor krijgt de verzekerde vooraf duidelijkheid over de vraag of zorgkosten worden vergoed. Hiermee wordt voorkomen dat de declaratie achteraf wordt afgekeurd en de verzekerde geconfronteerd wordt met onverwachte kosten.
De voorwaarden voor voorafgaande toestemming worden opgesteld door de wetenschappelijke verenigingen en vastgesteld door het Zorginstituut Nederland. De precieze voorwaarden voor vergoeding van behandelingen en een limitatieve lijst van ingrepen van plastisch-chirurgische aard staan beschreven in de Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard.
De limitatieve lijst is te vinden op: https://www.vecozo.nl/globalassets/documenten--downloads/diensten/machtigingenportaal/formulieren-medisch-specialisten/limitatieve-lijst-msz-2023.xlsx.
Sinds 2012 verloopt het machtigingenproces via het VECOZO portaal, waarbij gebruik gemaakt wordt van uniforme formulieren die door alle zorgverzekeraars worden gebruikt voor specifieke behandelingen met een aanspraakbeperking.
De zorgaanbieder vraagt de zorg aan via VECOZO en vult de vragenlijst behorend bij de gevraagde zorg in en verstuurd deze naar de zorgverzekeraar. Bij de zorgverzekeraar worden de aanvragen beoordeeld door medisch adviseurs. Deze adviserend geneeskundigen van de zorgverzekeraars hebben hun werkwijze voor de beoordeling van de machtigingen in 2021 vastgelegd in de «Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch chirurgische aard» (hoofdstuk 14). Deze is te vinden op de website van de VAV (Vereniging Artsen Volksgezondheid).
Het beoordelingskader van de Werkwijzer van de VAV bestaat al sinds langere tijd en heeft geen grote inhoudelijke wijzigingen ondergaan. Het beoordelingskader is nog steeds gebaseerd op de internationale richtlijnen voor de behandeling en begeleiding van transseksuelen van de Standard of Care (SOC) van de WPATH (voorheen HBIGDA). Er zijn twee trajecten doorlopen die hebben geleid tot verbeteringen in Hoofdstuk 14 van de werkwijzer. Het nieuwe beoordelingskader is van recente datum (2021).
Er wordt op dit moment niet gewerkt aan verdere aanpassingen van het beoordelingskader. Ik heb begrepen dat er door de betrokken partijen ook nauw contact wordt onderhouden met de patiëntenverenigingen.
Zie antwoord vraag 5.
Er zijn geen «harde» criteria voor het bepalen van een passabiliteitsprobleem. Dat geldt zowel voor zorgverzekeraars als zorgverleners en transpersonen. Het blijft daarmee een visuele beoordeling van foto’s en indien nodig op het spreekuur van meerdere artsen en/of medewerkers van de functionele eenheid. De medisch adviseur bij de zorgverzekeraar toetst zo zorgvuldig mogelijk de passabiliteit.
Als eerste beoordeelt de medisch adviseur de foto’s op passabiliteit. Bij vermoeden dat er sprake is van passabiliteit voor wens-geslacht, worden meerdere artsen of personen van de functionele eenheid gevraagd om een antwoord te geven op de algemene vraag of de persoon passabel is voor het wens-geslacht. Daarmee wordt willekeur zoveel mogelijk voorkomen en wordt gestreefd naar objectiviteit. Als de persoon passabel is voor het wens-geslacht, wordt er geen machtiging afgegeven.
Indien een persoon als niet-passabel wordt beoordeeld komt de volgende stap, waarin beoordeeld wordt welke aspecten van het gelaat in ernstige mate bijdrage aan het niet-passabel zijn. Voor deze aspecten wordt dan een machtiging gegeven voor vergoeding van correctie. Bij bezwaren kunnen verzekerden op het spreekuur van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar gezien worden.
Zorgverzekeraars hebben mij laten weten dat zij beoordelen volgens de afspraken.
Zoals bij het antwoord bij vraag 2 aangegeven, zijn hierover geen gegevens beschikbaar.
Zoals bij het antwoord bij vraag 7 aangegeven, wordt om de beoordeling zo objectief mogelijk te maken worden niet afgewezen dan na raadpleging van meerdere medisch adviseurs. Bij bezwaar worden de transpersonen indien nodig op het spreekuur van de medisch adviseur gezien, samen met een tweede persoon uit de functionele eenheid. De beoordeling wordt dus, indien nodig, niet alleen op basis van foto’s gedaan. Als een verzekerde het niet eens is met een beslissing van de zorgverzekeraar, kan de beslissing onafhankelijk door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) worden getoetst.
Ik realiseer mij zeker dat een transitie een kwetsbare en belangrijke aangelegenheid is. Zoals hiervoor aangegeven is de inzet om ervoor te zorgen dat iedereen de zorg krijgt die nodig is en om te voorkomen dat de verzekerde achteraf voor verrassingen komt te staan. Daarbij betekent niet dat iedere aanvraag goedgekeurd wordt.
De vragen van de leden Paulusma en Van Ginneken (beiden D66) over aangezichtsoperaties bij transgenderzorg (2023Z05836) kunnen tot mijn spijt niet binnen de gebruikelijke termijn worden beantwoord. De reden van het uitstel is dat afstemming ten behoeve van de beantwoording meer tijd vergt. Ik zal u zo spoedig mogelijk de antwoorden op de Kamervragen doen toekomen.