Ingediend | 9 oktober 2018 |
---|---|
Beantwoord | 1 november 2018 (na 23 dagen) |
Indiener | Sadet Karabulut |
Beantwoord door | Barbara Visser (staatssecretaris defensie) (VVD) |
Onderwerpen | luchtvaart verkeer |
Bron vraag | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2018Z17951.html |
Bron antwoord | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20182019-507.html |
Ja.
Achteraf kan worden geconstateerd dat de wijze waarop destijds met de passagiers is gecommuniceerd over de vrijgave van informatie bij hen ten onrechte de indruk heeft gewekt dat zij helemaal niet over het incident zouden mogen spreken. Dit had anders gemoeten. Defensie betreurt de onduidelijkheid die als gevolg hiervan indertijd voor de betrokkenen is ontstaan maar ziet hierin geen verband met het vigerende beleid.
De cockpit voice-recorder is niet zoek of zoek geweest maar conform procedures leeggehaald en teruggeven aan het squadron.
In algemene zin kan slechte communicatie bijdragen aan psychische klachten. De passagiers zijn na het incident opgenomen in het reguliere adaptatie- en nazorgproces behorende bij de uitzending. Terugkijkend moet worden erkend dat er destijds onvoldoende oog is geweest voor de passagiers en wat het incident bij hen heeft losgemaakt. Er had meer aandacht aan de verwerking van het incident moeten worden geschonken.
Defensie heeft de passagiers hierover benaderd. Er is voor hen een informatiebijeenkomst georganiseerd. Bij die gelegenheid zijn excuses gemaakt. Voorts is de feitelijke toedracht van het incident nader toegelicht en is hen aangeboden om eventuele vragen en zorgbehoefte(n) nu en/of in de toekomst kenbaar te maken bij de hiertoe aangewezen functionaris, opdat hieraan (verder) invulling kan worden gegeven.
Het onderzoek betrof een technisch onderzoek waarbij werd vastgesteld dat beschieting van de helikopter tot schade heeft geleid hetgeen een noodlanding tot gevolg had. Gelet op de aard van het voorval en de relatie met vliegveiligheid beperkte het onderzoek zich tot feiten betrekking hebbend op planning en uitvoering van de vlucht, inclusief de na het voorval genomen acties, waaronder berging van de helikopter. Voor de volledigheid van het technische onderzoek zijn de vliegers van het tweede toestel eveneens geïnterviewd. De cockpit voice recorder van het tweede toestel heeft, evenals de cockpit voice recorder van het betrokken toestel, geen deel uitgemaakt van dit technische onderzoek, aangezien communicatie tussen de crews van beide toestellen niet oorzakelijk is gerelateerd aan het feitelijke incident.
De kritiek van de Tijdelijke Commissie Ongevallen Defensie had betrekking op de gebruikte onderzoeksmethodiek bij het onderzoek naar een bijna crash van een Apache helikopter in Afghanistan in 2004. Deze onderzoeksmethodiek heeft, ondanks dat deze niet de voorkeur genoot van de Tijdelijke Commissie Ongevallen Defensie, desalniettemin geleid tot het achterhalen van de oorzaak van de bijna crash in 2004. Sindsdien heeft de onderzoekswereld binnen de Koninklijke Luchtmacht grote stappen gezet. Inmiddels weten we dat het niet mogelijk is om één onderzoeksmethodiek voor alle voorvallen te gebruiken. Per situatie wordt gekeken naar de best passende onderzoeksmethodiek. De voorvallenonderzoeken worden voorgezeten door een human factor specialist met ruime ervaring op het gebied van (voorvallen)onderzoek. De voorzitter ziet toe op het gebruik van een juiste methodiek en voldoende diepgang in het onderzoek. Daarnaast verzorgt de voorzitter twee maal per jaar een opleiding voor nieuwe onderzoekers waarin de methodieken worden aangeleerd en organiseert de voorzitter intervisie bijeenkomsten voor alle onderzoekers om de kennis en vaardigheden op het gebied van voorvallenonderzoek te vergroten. Op deze manier wordt de kwaliteit en diepgang van de onderzoeken geborgd.
Defensie heeft geen reden om te twijfelen aan de resultaten van het onderzoeksrapport en ziet dan ook geen aanleiding voor een nieuw onderzoek. Daarnaast resulteert de onafhankelijkheid van de OVV in het gegeven dat zij zelf bepaalt welk onderzoek zij instelt en welke niet.
Ik hecht er aan in dit kader op te merken dat mede dankzij het doortastende en adequate optreden van de boordbemanning de helikopter veilig aan de grond is gezet en een crash is voorkomen.