• Vraag 1

  Welke nieuwe feiten heeft u geconstateerd die u aanleiding geven om een brief aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) te schrijven met het verzoek om een onderzoek te openen naar het ongeval in Faro op 21 december 1992?1
  
  

  In het mondelinge vragenuurtje van 19 januari 2016 naar aanleiding van een uitzending van EenVandaag van 16 januari 2016 over de Faroramp, heb ik uw Kamer aangegeven dat ik de OVV zal vragen of er op basis van deze uitzending sprake is van nieuwe relevante feiten en zo ja, of deze feiten een ander licht werpen op het ongeval en het uitgevoerde ongevalonderzoek. Om te kunnen bezien of er sprake is van relevante feiten is het noodzakelijk goed zicht te hebben op alle feiten die indertijd reeds bij het onderzoek betrokken zijn. Tevens is specifieke ervaring met dit soort onderzoek noodzakelijk om te beoordelen welke feiten relevant kunnen zijn voor het onderzoek. De OVV is onafhankelijk en het best geëquipeerd om deze vragen te beantwoorden.
  De uitspraken van de onderhoudsmedewerker maken deel uit van de desbetreffende uitzending van EenVandaag en zijn dientengevolge in mijn verzoek aan de OVV meegenomen.
  

• Vraag 2

  Maken de uitspraken van de voormalige onderhoudsmedewerker over het uitgesteld onderhoud van het landingsgestel deel uit van de nieuwe feiten?2
  
  

  Zie antwoord vraag 1.

• Vraag 3

  Maakt het rapport van AvioConcult over de vliegramp deel uit van de nieuwe feiten?3
  
  

  Het is van belang op te merken dat van het rapport van AvioConsult over de vliegramp twee versies zijn uitgebracht. De eerste versie van het rapport van AvioConsult dat is opgesteld door ing. H. Horlings is op 11 februari 2011 verschenen en al aan de OVV voorgelegd. De OVV heeft mij op 1 juni 2011 laten weten dat dat rapport geen nieuwe feiten bevat.
  Op 17 december 2012 is een aangepaste, tweede versie van het rapport van AvioConsult gepubliceerd. Aangezien het rapport van AvioConsult ook ter sprake kwam in de uitzending van EenVandaag, zal dat door de OVV worden meegenomen (zie de beantwoording van vragen 1 en 2).
  

• Vraag 4

  Deelt u de mening dat de conclusies van het Portugese rapport4 en van het Nederlandse rapport van de Raad voor de Luchtvaart5 op cruciale punten van elkaar verschillen in de conclusies?
  
  

  Er is geen sprake van twee rapporten met verschillende conclusies. De Nederlandse Raad voor de Luchtvaart heeft géén apart onderzoek gedaan naar de ramp. Volgens artikel 26 van het ICAO-verdrag dient de verdragsstaat waar een vliegtuigongeval plaatsvindt het onderzoek te verrichten naar de omstandigheden waaronder het ongeval heeft plaatsgevonden. In overeenstemming hiermee heeft Portugal het onderzoek naar de ramp uitgevoerd. Nederland heeft – als verdragsstaat waar het vliegtuig was geregistreerd – een Nederlands team van experts en waarnemers aangewezen om als geaccrediteerd onderzoeksteam bij het Portugese onderzoek aanwezig te zijn.
  Daarnaast heeft Portugal op grond van aanbeveling 6.11 van annex 13 van het ICAO-verdrag, de laatste versie van het concept ongevalsrapport aan Nederland gezonden, zodat een zienswijze daarop kon worden geleverd. Van die mogelijkheid heeft Nederland gebruik gemaakt. Deze zienswijze van de Nederlandse Raad voor de Luchtvaart op het Portugese ongevalsrapport, is als appendix aan het definitieve ongevalsrapport gehecht, zodat voor een ieder zichtbaar is welke onderdelen van de zienswijze in het Portugese eindrapport zijn overgenomen en welke onderdelen niet. De Raad voor de Luchtvaart heeft dus géén zelfstandig onderzoek gedaan naar de ramp, maar heeft een zienswijze geleverd op (de conclusies van) het Portugese ongevalsrapport.
  

• Vraag 5

  Kunt u de conclusies van de beide rapporten naast elkaar zetten en aangeven waar de verschillen zitten?
  
  

  Zie antwoord vraag 4.

• Vraag 6

  Waarom verzoekt u de OVV om het Portugese onderzoek te heropenen, terwijl uw ambtsvoorganger in 2011 vroeg om het Nederlandse onderzoek te heropenen?
  
  

  Ik heb de OVV niet gevraagd het Portugese onderzoek te heropenen. Op basis van het verdrag kan slechts het land dat verantwoordelijk is voor het onderzoek, in dit geval Portugal, besluiten tot heropening van het onderzoek.
  Ik heb gevraagd aan de OVV om te onderzoeken of er sprake is van nieuwe relevante feiten, zie het antwoord op de vragen 1 en 2. Op basis van de conclusies van de OVV ten aanzien van deze vraag zal ik bezien of een formeel verzoek van Nederland tot heropening van het Portugese onderzoek aan de orde is.
  

• Vraag 7

  Betekent het feit dat de Nederlandse Staat nu formeel vraagt om heropening van het Portugese onderzoek dat zij de conclusies van het Portugese onderzoek onderschrijft als de oorzaken van de ramp en dat zij eventueel gewijzigde conclusies ook zal onderschrijven als de oorzaak van de ramp?
  
  

  Zie antwoord vraag 6.

• Vraag 8

  Heeft u kennisgenomen van de opmerking dat de drie buitenlandse deskundigen opnieuw onderzoek doen, maar dat zij niet over alle documenten kunnen beschikken?6
  
  

  Ja, ik heb kennisgenomen van het betreffende krantenartikel waarin de advocaat van de slachtoffers en nabestaanden aangeeft dat de deskundigen niet over alle documenten kunnen beschikken. In de procedure die de slachtoffers en nabestaanden van de ramp hebben aangespannen tegen de Staat, zijn op last van de rechter drie buitenlandse deskundigen benoemd die een onderzoek uitvoeren naar de rol die de Raad voor de Luchtvaart had tijdens het onderzoek naar de ramp dat Portugal op grond van het ICAO-verdrag uitvoerde. De deskundigen doen onderzoek naar de vraag of de toenmalige Raad voor de Luchtvaart zorgvuldig is omgegaan met de gegevens die de Raad destijds tot zijn beschikking had. De deskundigen kunnen daarbij over alle documenten beschikken die zij nodig hebben bij het verrichten van hun onderzoek. De Staat heeft documenten die destijds door de Raad voor de Luchtvaart zijn gebruikt, aan de deskundigen ter beschikking gesteld. De deskundigen zelf hebben ook aangegeven een aantal documenten te willen inzien en deze zijn ook door de Staat verstrekt. De advocaat van de slachtoffers en nabestaanden heeft ook aangegeven bepaalde documenten aan de deskundigen te willen voorleggen. Ook deze documenten zijn overgelegd. Tevens heeft de Staat gezorgd voor vertaling van deze documenten in het Engels.
  

• Vraag 9

  Herinnert u zich dat u toegezegd heeft dat «Ons ministerie er alles aan doet om de beschikbare informatie aan de rechter te verstrekken en te vertalen»?7
  
  

  Ja, daar is in de afgelopen periode reeds invulling aan gegeven: tientallen documenten zijn vertaald en aangeleverd.
  

• Vraag 10

  Heeft de rechter de beschikking gekregen over de verklaringen die de piloten op de dag van de ramp en de dag erna hebben afgegeven?
  
  

  In het kader van het door de Rechtbank gelaste deskundigenonderzoek is aan de deskundigen onder meer het Onderzoeksrapport overgelegd dat door de Portugese onderzoeksautoriteiten is opgesteld. De verklaringen van de piloten maken deel uit van dat rapport. De afschriften van de originele verslagen van de in Faro afgelegde verklaringen worden in het kader van het deskundigenonderzoek bij de Portugese autoriteiten opgevraagd. Zodra deze verslagen zijn ontvangen, zullen deze aan de deskundigen worden verstrekt. De verslagen van de verklaringen die enige dagen na de ramp in Nederland door de piloten zijn afgelegd, zijn reeds eerder aan de deskundigen overgelegd. Al hetgeen aan de deskundigen wordt verstrekt maakt deel uit van het procesdossier en staat om die reden ook ter beschikking van de Rechtbank en procespartijen.
  

• Vraag 11

  Hebben de deskundigen de beschikking gekregen over de verklaringen die de piloten op de dag van de ramp en de dag erna hebben afgegeven?
  
  

  Zie antwoord vraag 10.

• Vraag 12

  Is er een inventaris van alle documenten over de Faroramp in het Nationaal Archief en andere archieven in Nederland?
  
  

  Van het gehele archief over de vliegtuigramp te Faro met betrekking tot het «annex 13» ongevallenonderzoek, is een inventarisatie opgesteld.
  

• Vraag 13

  Heeft de rechter inzage in de inventaris van alle documenten over de Faroramp?
  
  

  Ja, de in het antwoord op vraag 12 genoemde inventarisatie is ter beschikking gesteld aan de Rechtbank en de advocaat van de slachtoffers en nabestaanden.
  

• Vraag 14

  Hebben de deskundigen inzage in de inventaris en in alle documenten over de Faroramp? Zo nee, waarom niet?
  
  

  Zie antwoord vraag 13.

• Vraag 15

  Welke stukken moeten allemaal geheim blijven tot 2073?8
  
  

  Zoals eerder door mij is aangegeven, gaat het bij de bescherming van onderzoeksgegevens uit het ICAO-luchtvaartongevallenonderzoek om blijvende bescherming van die gegevens. Afgezien van het gepubliceerde onderzoeksrapport naar de vliegtuigramp te Faro, moet het gehele dossier over het onderzoek naar deze ramp uit hoofde van de verplichtingen die het ICAO-verdrag in beginsel geheim blijven. Slechts in bijzondere gevallen kan hiervan worden afgeweken. Zo is openbaarmaking van een aantal concrete gegevens, bijvoorbeeld verklaringen en gegevensdragers, slechts mogelijk wanneer justitiële autoriteiten bepalen dat openbaarmaking zwaarder weegt dan de negatieve gevolgen die dit nationaal of internationaal op toekomstige onderzoeken kan hebben (Annex 13, standard 5.12). Annex 13 bij het verdrag bepaalt ook dat andere landen ontwerprapporten over het onderzoek en andere documenten vergaard tijdens het onderzoek niet openbaar mogen maken zonder toestemming van het land dat het onderzoek heeft gedaan, tenzij het gaat om stukken die het onderzoeksland al bekend heeft gemaakt. Richtsnoeren bij de annex geven verder aan dat uitzondering op de geheimhouding volgens de nationale regels voor privacy bescherming moet gebeuren.
  De geheimhouding moet bij onderzoeken naar de oorzaken van luchtvaartrampen worden gegarandeerd in het belang van de waarheidsvinding ter preventie van ongevallen. Ik heb dat eerder toegelicht bij de beantwoording van de mondelinge vragen van het lid Monasch op 19 januari 2016. De achtergrond daarvan is dat een volledig en objectief onderzoek naar een vliegtuigramp alleen gegarandeerd kan worden indien iedereen die bij het vliegtuigongeval betrokken is vrijuit kan spreken zonder zich zorgen te hoeven maken over verwijtbaarheids- en aansprakelijkheidskwesties. Een onderzoek dat uit hoofde van annex 13 van het ICAO-verdrag wordt uitgevoerd heeft dus uitdrukkelijk niet tot doel om de schuld- en/of aansprakelijkheidsvraag van de ramp vast te stellen, maar om in de toekomst hieruit lering te trekken (zie artikel 3.1 van annex 13 van het ICAO-verdrag). Ook artikel 8 van het Europees Verdrag voor de rechten van de mens brengt mee dat zorgvuldig moet worden omgegaan met archiefstukken die betrekking hebben op de persoonlijke levenssfeer van slachtoffers en nabestaanden.
  

• Vraag 16

  Leggen de regels van de International Civil Aviation Organization (ICAV) geheimhouding op voor zowel verklaringen als technische data? Kunt u precies aangeven welke zaken om welke reden geheim moeten blijven?
  
  

  Ja, annex 13 bij het ICAO verdrag beperkt het openbaar maken van zowel verklaringen als technische data voor andere zaken dan het daarin geregelde ongevalsonderzoek. Annex 13 bij het ICAO-verdrag is heel expliciet en beperkt in elk geval het openbaar maken van de volgende gegevens (waarbij het authentieke Engelstalige artikel wordt gebruikt):
  en
  These records shall be included in the final report or its appendices only when pertinent to the analysis of the accident or incident. Parts of the records not relevant to the analysis shall not be disclosed.
  De bescherming van de informatie is noodzakelijk om te garanderen dat het onderzoek uitsluitend plaatsvindt voor de waarheidsvinding ter preventie van ongevallen.
  In de procedure die de slachtoffers en nabestaanden van de Faroramp hebben aangespannen tegen de Staat heeft de Rechtbank, nadat Portugal daartoe toestemming had gegeven, conform artikel 5.12 van annex 13 bij het ICAO-verdrag beslist dat alle stukken over deze ramp ter beschikking moeten worden gesteld aan de Rechtbank, deskundigen en de slachtoffers en nabestaanden waarbij voorop is gesteld dat de vertrouwelijkheid van deze stukken gewaarborgd dient te blijven.
  

• Vraag 17

  Welke acties kunt en zult u nemen om ervoor te zorgen dat de geheimhouding vervalt bij de documenten over de Faroramp, zodat waarheidsvinding beter kan plaatsvinden?
  
  

  Zie de antwoorden op de vragen 15 en 16.
  

• Vraag 18

  Herinnert u zich de volgende deelconclusie van de parlementaire enquête Bijlmermeerramp – die ramp vond ook in 1992 plaats – over de Raad voor de Luchtvaart: «Het hanteren van het «party system» bij ongevalonderzoek geeft geen garantie voor onpartijdige conclusies. Het systeem laat toe dat grote, invloedrijke, partijen controverses in der minne schikken, indien beider belang daarbij gediend is.»?9
  
  

  Ja, zie ook mijn antwoord op vraag 20.
  

• Vraag 19

  Wie zaten er in het onderzoeksteam dat een dag na de ramp vanuit Nederland naar Faro afreisde?
  
  

  Op 22 december 1992, de dag na het ongeval, heeft de toenmalige Minister van Verkeer en Waterstaat uw Kamer bericht10 dat drie functionarissen van het Bureau Vooronderzoek Ongevallen van het ministerie reeds op de plaats van het ongeval aanwezig waren.
  Tevens werd in die brief gemeld dat voor het vervolg van het onderzoek een onafhankelijke vooronderzoeker als vierde werd geaccrediteerd bij het Portugese onderzoeksteam dat de leiding had van het onderzoek naar de Faroramp.
  

• Vraag 20

  Zou deze conclusie uit de parlementaire enquête over de Bijlmermeerramp ook van toepassing kunnen zijn op het onderzoek naar de Faroramp?
  
  

  Annex 13 van het ICAO verdrag bepaalt dat onderzoeken onafhankelijk moeten plaatsvinden. Het is aan de betreffende autoriteit om dat aldus uit te voeren.
  

• Vraag 21

  Wie was verantwoordelijk voor het onderhoud van het vliegtuig op 21 december 1992? Was dat Martinair of de Nederlandse Staat, die het toestel zou ombouwen tot een tanktoestel?
  
  

  Op basis van nationale regelgeving was Martinair als houder van het vliegtuig verantwoordelijk voor het onderhoud van het vliegtuig.
  

• Vraag 22

  Wie was de eigenaar van het toestel op het moment van de crash?
  
  

  Op het moment van de crash was het toestel eigendom van de Nederlandse Staat. Het toestel was verkocht aan de Koninklijke Luchtmacht.
  

• Vraag 23

  Indien het toestel van Defensie was, betaalde Martinair dan een huursom voor het vliegtuig?
  
  

  De Staatssecretaris van Defensie heeft u geïnformeerd per brief van 10 juni 1992 en in het mondeling overleg van de Vaste Commissie van Defensie op 25 juni 1992 dat de vergoeding voor de lease van de vliegtuigen was verdisconteerd in de aankoopsom.11
  

• Vraag 24

  Kunt u aangeven wie er opdracht gaf de vervanging van het landingsgestel tot drie keer toe uit te stellen?
  
  

  Het is uitsluitend de verantwoordelijkheid van Martinair als houder van het luchtvaartuig het onderhoud uit te (laten) voeren volgens de geldende eisen en de geldende termijnen.
  

• Vraag 25

  Is er gekeken naar de technische staat van het toestel bij het onderzoek naar de ramp? Zo nee, waarom niet? Is er gekeken naar wie er onderhoud deed en wat er mankeerde aan het toestel?
  
  

  In elk onderzoek wordt aandacht besteed aan de staat van het onderhoud en de luchtwaardigheid van het toestel. In het Portugese rapport, dat verslag doet van het onderzoek, wordt aangegeven dat het luchtvaartuig voorafgaand aan het ongeval luchtwaardig was:
  «The aircraft was airworthy, according to the Regulations of the state of registry. No evidence was found concerning any mechanical failure, occurring before the impact, that could be contributory to the risk for the safety of the aircraft.».
  «The aircraft was in a airworthy condition and was properly certified for the flight concerned.
  There were no indications of faults on the aircraft or its systems that could either have contributed to the degradation of safety, nor could have increased the workload on the crew during the last phase of the flight.».
  In de hoofdconclusie wordt gesteld dat:
  «The high rate of descend in the final phase of the approach and the landing made on the right landing gear, which exceeded the structural limitation of the aircraft.».
  Volgens het Portugese onderzoek was de kracht die op het gestel kwam groter dan waarop deze ontworpen was.
  

• Vraag 26

  Is het waar dat de toenmalige Inspectie voor de Luchtvaart meerdere malen uitstel heeft verleend voor uit te voeren onderhoud, zoals aan het landingsgestel?
  
  

  Voordat ik inga op het bij de ramp betrokken luchtvaartuig schets ik de wijze waarop toezicht op het onderhoud was vormgegeven.
  De verantwoordelijkheid voor het onderhoud van het luchtvaartuig ligt bij de luchtvaartmaatschappij die houder is van het luchtvaartuig. Daarbij dient het onderhoud te voldoen aan het door de autoriteit goedgekeurde onderhoudsprogramma voor het desbetreffende type luchtvaartuig. De houder van het luchtvaartuig is verantwoordelijk voor het archiveren van informatie over het verrichtte onderhoud.
  Voor een luchtvaartuig diende destijds jaarlijks een bewijs van luchtwaardigheid te worden afgegeven door de Rijksluchtvaartdienst (RLD). Daartoe werd door de RLD gecontroleerd of het verplichte onderhoud heeft plaatsgevonden.
  De houder kon een aanvraag indienen bij de RLD om af te wijken van het vastgestelde onderhoudsprogramma. De wettelijke grondslag voor de afgifte van een ontheffing was destijds de Regeling Toezicht Luchtvaart. Daarbij werd door de RLD getoetst aan de vraag of de luchtwaardigheid niet in het geding was. Indien de luchtwaardigheid verzekerd was, kon zelfs meerdere malen uitstel worden verleend. Dergelijk uitstel werd voor korte perioden verleend.
  Indien er uitstel werd verleend moest het bewijs daarvan wettelijk verplicht aan boord van het vliegtuig zijn zodat de gezagvoerder zich er van kon overtuigen dat het luchtvaartuig luchtwaardig was.
  Voor het bij de ramp in Faro betrokken luchtvaartuig gold een op 5 augustus 1992 afgegeven bewijs van luchtwaardigheid. Tevens is nagegaan wat er in het nationaal archief en het archief van het ministerie terug te vinden is van de stelling door de onderhoudsmedewerker in EenVandaag dat er drie maal uitstel is verleend voor onderhoud aan het landingsgestel. In deze archieven zijn geen gegevens gevonden die duiden op drie maal uitstel. Omgekeerd zijn er ook geen gegevens gevonden die uitsluiten dat er drie maal uitstel is verleend. Om hierover zekerheid te krijgen wordt daarom aan de Portugese Raad verzocht na te gaan wat er bekend is over uitgesteld onderhoud en mij daarover te informeren. Uiteraard zal ik deze informatie zodra ik deze heb ontvangen aandragen bij de OVV, zodat de OVV dit kan betrekken in het onderzoek naar de vraag of er sprake is van nieuwe feiten, zie mijn antwoord op vraag 1.
  Een onderzoeksraad die verantwoordelijk is voor het onderzoek naar een ongeval moet zich op grond van annex 13 bij het ICAO-verdrag een oordeel vormen over de staat van het onderhoud van het luchtvaartuig en krijgt daartoe de benodigde informatie. In het geval van de ramp in Faro geeft het Portugese eindrapport van het onderzoek aan dat het toestel ten tijde van de ramp luchtwaardig was (zie het antwoord op vraag 25).
  

• Vraag 27

  Op welke gronden heeft de inspectie toen dit uitstel verleend? Hoe beoordeelt u dit handelen?
  
  

  Zie antwoord vraag 26.

• Vraag 28

  Is het logboek van het toestel bewaard gebleven? Waar bevindt het zich? Indien het niet bewaard gebleven is, wanneer is het dan verdwenen?
  
  

  In het Portugese onderzoeksrapport wordt gesteld dat een technisch logboek is gevonden:
  «The technical log was recovered on site and the inputs from 05 Dec. 92 up to date of the accident were verified.»
  Bij de Portugese autoriteiten wordt geïnformeerd of zij beschikken over dit logboek.
  

• Vraag 29

  De OVV heeft aangegeven voorlopig niets te doen met het verzoek van de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, maar stelt eerst het onderzoek van de drie buitenlandse deskundigen af te wachten. Hoe valt dit te rijmen met de onafhankelijke positie van de OVV, die op eigen gezag en onafhankelijk van derden onderzoek doet?
  
  

  Het standpunt van de OVV wordt ingegeven door het feit dat de aan hem gedane verzoeken een onderdeel vormen van de zaak die nu onder de rechter ligt. Het wachten op het onderzoek van de drie buitenlandse deskundigen tast de onafhankelijke positie van de OVV niet aan. Het afwachten van de uitkomsten duidt op de vereiste zorgvuldigheid die de OVV in acht wil nemen door het onderzoek van de door de rechtbank aangewezen deskundigen niet te willen doorkruisen.
  

• Vraag 30

  Kunt u deze vragen binnen de reguliere termijn van drie weken beantwoorden?
  
  

  Ja.
  

Kamervraag document nummer: kv-tk-2016Z04552

Volledige titel: De onderzoeken naar de vliegramp bij Faro en de mogelijke heropening van dat onderzoek door de OVV

Kamerantwoord document nummer: ah-tk-20152016-2040

Volledige titel: Antwoord op vragen van de leden Omtzigt en Van Helvert over de onderzoeken naar de vliegramp bij Faro en de mogelijke heropening van dat onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV)