Nr. 9 BRIEF VAN DE ALGEMENE REKENKAMER

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 28 september 2023

We sluiten de brief af met een vermelding van nog te publiceren onderzoek van de Algemene Rekenkamer op het terrein van de Minister van VWS.

Uw budgetrecht en informatiepositie

Een goede begroting legt de basis voor een goede verantwoording. Goed begroten houdt in dat er genoeg geld, tijd en mensen zijn om gemaakte plannen uit te voeren. Dat betekent onder meer realistisch ramen voor de begroting. De risico’s van onrealistische ramingen zijn onder meer een ondoelmatig gebruik van publieke middelen (bij een te hoge raming) of verslechterde dienstverlening aan burgers en bedrijven (bij een te lage raming). In onze onderzoeken zien we in meer algemene zin regelmatig dat departementen werken met torenhoge ambities, complexe financiering (zoals met revolverende fondsen) en weinig realistische doelen. Daarnaast maken departementen soms ook niet duidelijk of ze hun doelen halen. Dit kan uiteindelijk het vertrouwen van burgers in de overheid aantasten.

Aandachtspunten uit onze onderzoeken

1 Blijf de noodzakelijke verbetering van het financieel beheer op het departement aandachtig volgen

In ons Verantwoordingsonderzoek 2022 hebben wij voor het derde jaar op rij het financieel beheer van het Ministerie van VWS als ernstig onvolkomen beoordeeld (Algemene Rekenkamer 2023a). Zo werden bij het aangaan van verplichtingen en het doen van uitgaven nog te veel fouten gemaakt. Ook bleken begin 2023 nog veel correcties nodig om het jaarverslag te kunnen opstellen.

In ons rapport hebben wij onze zorgen geuit over het tempo waarin structurele verbeteringen in het financieel beheer worden gerealiseerd. Over de versterking van de financiële functie bij de beleidsdirecties was bijvoorbeeld nog geen besluit genomen en ontbrak een tijdpad. Voor structurele verbeteringen in het financieel beheer is een cultuurverandering nodig die de volledige VWS-organisatie omarmt en waar zij concreet aan werkt. Onze zorgen hebben wij ook per brief gedeeld met de Minister van VWS en met de Minister van Financiën (Algemene Rekenkamer 2023b, 2023c) vanuit haar systeemverantwoordelijkheid (Financiën 2021). Voor 2023 is het essentieel dat de structurele verbeteringen met urgentie worden uitgevoerd.

Tijdens het wetgevingsoverleg van 20 juni 2023 (Kamerstuk 36 360 XVI, nr. 22) is het financieel beheer van het Ministerie van VWS besproken. De Minister heeft daarbij verwezen naar de Verbeteraanpak 2023 waarin hij meerdere maatregelen beschrijft om het financieel beheer op orde te brengen en te houden (VWS 2023a). De Minister heeft in het wetgevingsoverleg toegezegd de Kamer te blijven informeren over het financieel beheer. U zult van de Minister ruim voor het begrotingsdebat een overzicht van de voortgang van de verbeteringen ontvangen op basis van een aantal ijkmomenten. Daarin zal ook informatie staan over de stand van zaken van de herinrichting van de financiële functie op het departement, inclusief een tijdspad met concrete mijlpalen. Eenzelfde rapportage ontvangt u begin april 2024.

Deze toegezegde tussentijdse informatie helpt u om na te gaan of de Minister voldoende voortgang boekt in de verbetering van het financieel beheer en de versterking van de organisatie van de financiële functie. Structurele verbeteringen in het financieel beheer van het Ministerie van VWS inclusief een verandering in de cultuur vergen een lange adem. Blijvende aandacht van de Tweede Kamer voor de noodzakelijke verbetering van het financieel beheer is daarom van groot belang.

Wij nemen het financieel beheer mee in ons Verantwoordingsonderzoek over 2023. Onze bevindingen ontvangt u op Verantwoordingsdag in mei 2024.

2 Investering in Pallas-reactor en oprichting beleidsdeelneming

In de ontwerpbegroting voor 2024 zijn middelen gereserveerd voor een investering in de PALLAS-reactor. Voor 2024 gaat het om € 265 miljoen; de totale investering bedraagt volgens de begroting de komende jaren € 1,7 miljard (VWS 2023b, p. 60).

Met deze investering wil de Minister bijdragen aan de voorzieningszekerheid van medische isotopen, de ontwikkeling van innovatieve (kanker)therapieën en het uitvoeren van nucleair (energie)onderzoek.

De Minister is van plan de activiteiten die met de reactor samenhangen onder te brengen in een privaatrechtelijke rechtspersoon met de Staat als enig aandeelhouder. Over zijn voornemen heeft hij uw Kamer op 19 september 2023 geïnformeerd (VWS 2023c). Hiermee is tevens de voorhangprocedure in gang gezet voor de oprichting van nieuwe privaatrechtelijke rechtspersonen namens de Staat conform art 4.7 Comptabiliteitswet 2016.

Over het voornemen tot oprichting heeft de Minister vooraf met ons overleg gevoerd. De brief die wij in het kader van dit overleg op 6 juni 2023 aan de Minister hebben geschreven (Algemene Rekenkamer 2023e), is gevoegd bij de stukken die aan de Kamer zijn gestuurd bij de voorhang (Kamerstuk 33 626, nr. 21).

In onze brief hebben wij aangegeven dat wij het belangrijk vinden dat u, het parlement, een duidelijk en volledig inzicht heeft in de overwegingen bij en de consequenties van deze voorstellen op het moment dat u een besluit neemt, zodat een zorgvuldige en integrale afweging kan worden gemaakt. Wij hebben de Minister daarom de aanbeveling gedaan om een aantal thema’s nader te verduidelijken: het publieke belang dat aan de orde is bij de Pallas-reactor, de beleidsdoelen en de keuze voor het aandeelhouderschap; de keuze voor aandeelhouderschap bij de vakminister («beleidsdeelneming»); en de bevoegdheden van de Minister ten aanzien van de nieuwe rechtspersoon. Wat betreft de bevoegdheden hebben we de Minister in overweging gegeven de statuten op een tweetal punten aan te scherpen. Verder werd op het moment van het overleg met ons nog gewerkt aan een plan voor de governance van het bouwproject en de volledige financiering hiervan. Ook deze informatie lijkt ons voor u als parlement van belang om de keuzes ten aanzien van het Pallas-project in samenhang te kunnen beoordelen.

De Minister heeft in zijn brief bij de voorhangprocedure aangegeven hoe hij opvolging heeft gegeven aan onze aandachtspunten (VWS 2023c). Wij constateren dat onze aandachtspunten grotendeels zijn verwerkt, maar ook dat de Minister bij de voorhang de statuten van de deelneming niet heeft meegestuurd. Op grond van de aan u verstrekte stukken kunt u niet vaststellen of de Minister onze suggesties bij de statuten heeft verwerkt en welke bevoegdheden de Minister straks precies heeft bij de deelneming.

3 Kijk naar alternatief voor Stagefonds Zorg

De subsidie Stagefonds Zorg is een van de maatregelen waarmee de Minister voor Langdurige Zorg en Sport (LZS) ook in 2024 het personeelstekort in de zorg wil tegengaan, zo blijkt uit de ontwerpbegroting (VWS 2023b, p.90). Met de subsidie kunnen zorgorganisaties een deel van de kosten dekken van het aanbieden van stages voor mbo- en hbo-studenten. De Minister verwacht dat de subsidie (€ 122 miljoen in het studiejaar 2023–2024) zorgorganisaties stimuleert meer stages aan te bieden.

Uit ons onderzoek, uitgevoerd als onderdeel van het Verantwoordingsonderzoek 2022, blijkt dat het onwaarschijnlijk is dat de subsidie effectief is in het creëren van meer stageplekken. Het is niet aannemelijk dat de subsidie zorgorganisaties stimuleert om meer stages aan te bieden dan zonder de subsidie het geval is. Financiële overwegingen voor de korte termijn blijken nauwelijks mee te spelen in de beslissing van zorgorganisaties om stages aan te bieden. Bovendien is begeleidingscapaciteit, en niet geld, de belangrijkste belemmering voor zorgorganisaties die meer stages willen aanbieden. Een vergoeding voor het aanbieden van stages draagt weinig bij aan de oplossing van dit knelpunt.

Het is dus onwaarschijnlijk dat geld uit het Stagefonds Zorg tot meer stageplaatsen in de zorg leidt. Dit sluit overigens niet uit dat zorgorganisaties het geld dat zij uit het Stagefonds Zorg hebben ontvangen, wel nuttig hebben besteed. Ook kunnen er andere (goede) redenen zijn om zorgorganisaties die stages aanbieden daarvoor een vergoeding te geven.

In het wetgevingsoverleg van 20 juni 2023 zei de Minister voor LZS dat ze bezig is met een verkenning van andere mogelijkheden om stages te bekostigen. Zij informeert u daarover uiterlijk 1 januari 2024. U kunt de Minister vragen om ook andere, niet-financiële, instrumenten in de verkenning op te nemen die (wel) aansluiten bij de daadwerkelijke overwegingen en belemmeringen binnen zorgorganisaties om stages aan te bieden.

4 Gebrekkige samenwerking en afstemming tussen uitvoerders van zorgbeleid

In de afgelopen jaren hebben we in onze onderzoeken diverse voorbeelden gezien van gebrekkige samenwerking en afstemming tussen de uitvoerders van zorgbeleid. Vooral wanneer zulke uitvoerders samenwerking of afstemming moeten zoeken vanuit verschillende zorgwetten (de Wet maatschappelijke ondersteuning, Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg en Jeugdwet). Voor patiënten betekent dit risico’s voor de kwaliteit en toegankelijkheid van de geleverde zorg.

Dat er sprake is van problemen tussen uitvoerders kwam onder andere naar voren in ons onderzoek naar wachtlijsten in de ggz (Algemene Rekenkamer 2020a). Uitstroom van cliënten in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) naar bijvoorbeeld (gemeentelijke) wijkteams en begeleide of beschermde woonvormen bleek een van de knelpunten in de aanpak van wachttijden. Afschaling van zorg liep daardoor namelijk vertraging op met als gevolg dat ggz-plekken langer bezet bleven en de wachttijden opliepen.

Ook in de jeugdzorg spelen problemen tussen uitvoerders van zorgbeleid. De Jeugdwet is zo ingericht dat gemeenten en gecertificeerde instellingen moeten samenwerken om tot een goede uitvoering van de jeugdbescherming te komen. In ons onderzoek naar de jeugdbescherming zagen we dat deze samenwerking onvoldoende van de grond is gekomen en dat de werkrelatie complex is geworden (Algemene Rekenkamer 2023d). De inspecties constateerden bijvoorbeeld dat er gemeenten zijn die op oneigenlijke gronden de indicaties van jeugdbeschermers ter discussie stellen en zich laten leiden door financiële argumenten. Daarnaast hebben cliënten vaak hulp nodig op verschillende levensgebieden, wat bij verschillende organisaties is belegd met ieder hun eigen belangen, verantwoordelijkheden en financiering. Meewerken aan de uitvoering van integrale plannen voor gezinnen vraagt van al deze organisaties investeringen, terwijl de baten veelal elders liggen. Hoewel de Jeugdwet de schotten tussen deze organisaties beoogt weg te nemen, is het in de praktijk dus nog steeds lastig om in samenwerking de juiste hulp van de grond te krijgen. Ook volgens de Minister vraagt het stelsel van jeugdhulp om organisatorische verbetering, zo schrijft hij in de ontwerpbegroting (VWS 2023b, p. 10).

Een ander probleem in de uitvoering van zorgbeleid is dat cliënten soms onnodig heen en weer worden gestuurd. Zo zagen we bijvoorbeeld in ons onderzoek naar de langdurige zorg (Algemene Rekenkamer 2018) dat gemeenten cliënten doorstuurden naar indicatiesteller Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) om beoordeeld te worden voor toegang tot de Wet langdurige zorg, terwijl deze cliënten duidelijk niet aan de voorwaarden voldeden. Deze cliënten werden dan ook door CIZ afgewezen, waardoor ze weer terug bij de gemeenten kwamen. Dit zorgde bij cliënten voor onrust.

In onze onderzoeken zagen we vaak mogelijkheden tot verbetering in de uitvoering van het zorgbeleid als het gaat om samenwerking en afstemming. Wij bevelen de Kamer aan er bij de Minister op aan te dringen om te kijken naar mogelijkheden om de problemen tussen uitvoeringsorganisaties te verhelpen. U kunt er bij de Minister op aandringen nieuwe wet- en regelgeving eenvoudig en uitvoerbaar te houden en de Minister aanspreken wanneer dit in het geding dreigt te komen. Dit sluit tevens aan bij onze oproep om voldoende aandacht te besteden aan de uitvoerbaarheid van nieuw beleid (Hofs, 2023).

5 Moedig de Minister aan bij het voeren van scherpe prijsonderhandelingen voor dure geneesmiddelen

De Minister werkt aan een «toekomstbestendig beleid voor dure geneesmiddelen, waarbij betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid gewaarborgd worden» (VWS 2023b, p. 25).

In ons onderzoek Paardenmiddel of noodverband?(Algemene Rekenkamer 2020b) zagen wij dat prijsonderhandelingen voor geneesmiddelen een belangrijk instrument bieden om in te spelen op de steeds hogere prijzen die voor sommige nieuwe geneesmiddelen worden gevraagd. Zeker in de zorg zijn keuzes lastig, omdat ze vaak een gezicht hebben van mensen voor wie de beschikbaarheid van levensbelang kan zijn. Er zit echter ook een keerzijde aan: contracten aangaan voor dure geneesmiddelen betekent dat dit geld niet voor andere zorguitgaven gebruikt kan worden. Gegeven de afspraken om de zorguitgaven slechts in beperkte mate te laten groeien, kan andere zorg door dure geneesmiddelen worden verdrongen. Dure geneesmiddelen kunnen dus de continuering en beschikbaarheid van reguliere zorg onder druk zetten. Ook de WRR concludeert dat er scherpere keuzes moeten worden gemaakt om de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg in de toekomst veilig te stellen (WRR 2021).

In ons rapport bevalen we de Minister daarom aan om de uitgangspunten voor de prijsonderhandelingen aan te scherpen en vaker nee te zeggen wanneer farmaceuten niet bereid zijn een maatschappelijk aanvaardbare prijs te accepteren. Daardoor wordt het middel dan niet in de basispakketverzekerde zorg toegelaten. In de begrotingsbrief van vorig jaar hebben wij hier opnieuw aandacht voor gevraagd. Daarnaast hebben wij de Kamer gevraagd de Minister ruimte te geven om nee te zeggen, ook bij nieuwe dure extramurale geneesmiddelen.

Het afgelopen jaar heeft de Minister enkele malen nee gezegd tegen dure nieuwe medicijnen. Zo zijn Trodelvy en Libmeldy niet opgenomen in het basispakket. Deze keuze heeft de Minister in nieuwsberichten onderbouwd (Rijksoverheid 2023a, 2023b). Uitsluiting of opname van individuele geneesmiddelen in het basispakket blijft een politieke keuze maar de Minister geeft hiermee opvolging aan onze aanbeveling om helder uit te leggen waarom hij een bepaalde keuze heeft gemaakt. (Zie ook later in deze brief onze Voortgangsmeter 2023 waarin we de opvolgingen van onze aanbevelingen bijhouden.) Net als in 2020 stegen uitgaven aan intramurale geneesmiddelen in 2021 sterker dan uitgaven van medisch-specialistische zorg in zijn geheel.1 Het blijft dus van maatschappelijk belang dat de Minister scherp blijft onderhandelen over (zeer) dure geneesmiddelen. Daarmee draagt hij niet alleen bij aan de beschikbaarheid van medicijnen in Nederland, maar houdt hij ook meer financiële ruimte over voor andere medisch-specialistische zorg. Het gaat hier om de prijsonderhandelingen voor nieuwe dure geneesmiddelen waarop een octrooi rust; het preferentiebeleid voor generieke geneesmiddelen staat hier los van.2

Wij bevelen de Kamer aan om de Minister de ruimte te blijven geven en aan te moedigen door te zetten en kritisch te blijven kijken wanneer de kosten van een onderhandeluitkomst niet opwegen tegen de baten en daarmee niet in dienst staan van de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg op de langere termijn.

Voortgangsmeter

In veel van onze onderzoeken doen we aanbevelingen aan de verantwoordelijke bewindspersoon. In de periode 2017–2022 zijn 42 aanbevelingen gedaan op het terrein van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Bijvoorbeeld over hoe beleid doeltreffender of doelmatiger kan worden uitgevoerd. De Algemene Rekenkamer monitort of deze aanbevelingen worden opgevolgd. Gelijktijdig met deze brief publiceren we hierover (www.rekenkamer.nl/voortgangsmeter). Van de 42 aanbevelingen op het terrein van VWS heeft 76% tot een actie geleid. Dat is hoger dan het gemiddelde van 71% voor het Rijk als geheel. Bij 52% aanbevelingen zijn na publicatie toezeggingen gedaan door de Minister. Dat is gelijk aan het rijksbrede gemiddelde van 52%. We hebben gezien dat de Minister ook aanbevelingen heeft opgepakt zonder dat hij een toezegging daarover heeft gedaan.

Resultaten van beleid in het perspectief van brede welvaart

Een goede begroting verbindt ook de gemaakte plannen en geraamde middelen met de «brede welvaart»: onze levenskwaliteit hier en nu, en die van toekomstige generaties en mensen elders op de wereld. In 2022 heeft het kabinet aangekondigd onderzoek te doen naar de mogelijkheden om brede welvaart te integreren in departementale begrotingen. Wij willen u wijzen op de factsheet Brede Welvaart, die het CBS dit jaar voor het eerst bij elke begroting heeft gepubliceerd (CBS 2023). De factsheet voor VWS visualiseert een selectie van de indicatoren uit de Monitor Brede Welvaart & Sustainable Development Goals 2023, passend bij de beleidsterreinen van het Ministerie van VWS. U ziet of de indicatoren zich positief of negatief ontwikkelen en hoe Nederland het doet vergeleken met andere EU-landen. De Minister van VWS wil met name bijdragen aan SDG3 (goede gezondheid en welzijn) (VWS 2023b, p. 14). De vraag kan interessant zijn of en hoe de Minister met het beleid hier invloed op denkt te kunnen uitoefenen en welke rol de begrotingsuitgaven hierbij spelen. Wij bevelen u aan om de factsheet vanuit die optiek bij het begrotingsdebat te betrekken.

Te publiceren onderzoek van de Algemene Rekenkamer

Tot de publicatie van ons verantwoordingsonderzoek over 2023 op 15 mei 2024 verwachten we op het terrein van de Minister van VWS een onderzoek te publiceren over de onderhandelingen bij de aankoop van coronavaccins (geplande publicatiedatum: 13 maart 2024), zie ook: https://www.rekenkamer.nl/actueel/lopend-onderzoek/coronavaccins.

Wij vertrouwen erop dat deze begrotingsbrief behulpzaam is bij de begrotingsbehandeling in uw Kamer.

De president van de Algemene Rekenkamer, drs. P.J. (Pieter) Duisenberg

De secretaris, drs. C. (Cornelis) van der Werf