Hieronder zijn opgenomen het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State d.d. 28 september 2022 en het nader rapport d.d. 12 december 2022, aangeboden aan de Koning door de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. Het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State is cursief afgedrukt.
Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw kabinet van 22 juli 2022, nr. 20220001622, machtigde Uwe Majesteit de Afdeling advisering van de Raad van State haar advies inzake het bovenvermelde voorstel van wet rechtstreeks aan mij te doen toekomen. Dit advies, gedateerd 28 september 2022, nr. W05.22.0140/I, bied ik U hierbij aan.
De tekst van het advies treft u hieronder aan, voorzien van mijn reactie.
Bij Kabinetsmissive van 22 juli 2022, no. 2022001622, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het voorstel van wet tot wijziging van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek in verband met enkele wijzigingen inzake het bestuur en de inrichting van academische ziekenhuizen, met memorie van toelichting.
Het wetsvoorstel regelt specifiek de samenvoeging van de twee Amsterdamse academische ziekenhuizen tot één academisch ziekenhuis dat aan de beide Amsterdamse universiteiten is verbonden. Tevens regelt het voorstel enkele aspecten inzake bestuur en inrichting van bijzondere academische ziekenhuizen.
De Afdeling advisering van de Raad van State maakt opmerkingen over de reikwijdte van het voorstel in relatie tot de beoogde samenvoeging in Amsterdam. In verband daarmee is aanpassing wenselijk van de toelichting en zo nodig het wetsvoorstel.
Het VU medisch centrum (verbonden aan de Vrije Universiteit) en het Amsterdam Medisch Centrum (verbonden aan de Universiteit van Amsterdam) zijn de afgelopen jaren intensief gaan samenwerken. Sinds 2018 treden zij naar buiten als één organisatie, onder de naam Amsterdam UMC. Volgens de instellingen maakt de fusie het mogelijk om beschikbare specialismen, infrastructuur en voorzieningen beter te benutten en kwalitatief hoogstaande zorg en wetenschappelijk onderzoek te blijven leveren2.
De wens is om de fusie ook in juridische zin tot stand te laten komen. Het voorstel treft daartoe de volgende voorzieningen. Het AMC wordt opgeheven en de bijlage bij de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek (hierna: WHW) waarin de verschillende academische ziekenhuizen zijn ingedeeld wordt daarop aangepast.3 In het verlengde daarvan wordt de uitoefening van wettelijke taken alsmede de activa en passiva aan het VUmc overgedragen. Het wetsvoorstel treft enkele voorzieningen om die overdracht te verzekeren.4 De meest fundamentele wijziging die in dit verband noodzakelijk is, ziet op de in de WHW vastgelegde verbondenheid van een academisch ziekenhuis aan één universiteit. Voorgesteld wordt deze één-op-één relatie te doorbreken, althans voor zover het de Amsterdamse situatie betreft.5
Daarnaast bevat het voorstel enkele generieke wijzigingen in de WHW op het punt van bestuur en inrichting van bijzondere academische ziekenhuizen. Het doel daarvan is de samenwerking tussen een bijzondere universiteit en het daaraan verbonden bijzondere academische ziekenhuis te verzekeren. Tot nu toe werd deze samenwerking voldoende verzekerd geacht omdat de bijzondere universiteit en haar academisch ziekenhuis uitgingen van één rechtspersoon. De afgelopen jaren is er echter sprake geweest van een ontwikkeling waarbij het bijzondere academische ziekenhuis in een zelfstandige rechtspersoon is ondergebracht. Om die reden is er volgens de toelichting behoefte ontstaan deze samenwerking nader te regelen, in lijn met de wijze waarop in de samenwerking in de wet tussen openbare universiteiten en bijbehorende academische ziekenhuizen is geregeld.6
In academische ziekenhuizen wordt onderwijs en onderzoek verbonden met patiëntenzorgtaken.7 De gegroeide praktijk daarbij is dat tussen een universiteit en een academisch ziekenhuis wordt samengewerkt in een zogenoemd universitair medisch centrum (UMC) waarbij de medische faculteit feitelijk binnen de muren van het academisch ziekenhuis is gevestigd. De huidige wetgeving sluit niet goed aan op deze praktijk.8 De regering was aanvankelijk van plan hiervoor in het wetsvoorstel een regeling te treffen, maar dit onderdeel is naar aanleiding van de consultatiereacties geschrapt. Een adequate wettelijke inbedding van UMC’s in wet- en regelgeving behoeft nog nadere doordenking, zo stelt de toelichting, en wordt daarom voorlopig uitgesteld.9 Mede tegen die achtergrond roept het voorstel twee vragen op, die in elkaars verlengde liggen.
De eerste vraag is hoe de onderdelen van het voorstel die betrekking hebben op het doorbreken van de één-op-één relatie tussen een universiteit en een academisch ziekenhuis ten behoeve van de samenvoeging in Amsterdam, zich verhouden tot de onderdelen van het voorstel die zien op de samenwerking tussen bijzondere academische ziekenhuizen en de universiteiten waaraan zij verbonden zijn. Die onderdelen zien immers op de bredere wettelijke inbedding van UMC’s in de WHW. Aangezien deze bredere wettelijke regeling vooralsnog wordt uitgesteld, is de vraag waarom in het voorstel toch enkele onderdelen hiervan zijn opgenomen. De toelichting motiveert deze keuze niet. Ook gaat de toelichting niet in op het beoogde tijdpad voor de wettelijke inbedding van UMC’s in de WHW.
De tweede vraag is waarom de regering ervoor kiest de binding van twee universiteiten met één academisch ziekenhuis uitsluitend in Amsterdam te faciliteren, en daarmee alleen ten behoeve van Amsterdam een afwijking van de huidige één-op-één relatie mogelijk maakt. De toelichting geeft hiervoor als reden dat sprake is van een bijzondere situatie omdat in een klein gebied (in dezelfde stad) twee academische ziekenhuizen van grote omvang op korte afstand van elkaar zijn gevestigd.10
Dit roept echter de vraag op of de fysieke afstand van doorslaggevend belang is bij het mogelijk maken van dergelijke samenwerking, of dat ook andere factoren een rol zouden kunnen spelen. Ook het argument dat de noodzakelijke fusietoetsen aan een generieke regeling in de weg staan, is niet overtuigend. De verplichting om in een concrete situatie een fusietoets door de Nederlandse Zorgautoriteit en een concentratietoets van de Autoriteit Consument en Markt te laten verrichten vervalt immers niet bij het creëren van de mogelijkheid om ook in andere situaties de één-op-één relatie los te laten.
In het licht van het voorgaande adviseert de Afdeling in te gaan op de gemaakte keuzes met betrekking tot de reikwijdte van het voorstel en hierbij tevens in te gaan op het tijdpad ten aanzien van de bredere wettelijke inbedding van UMC’s in de WHW.
Tevens adviseert de Afdeling nader te motiveren waarom de één-op-één relatie tussen een universiteit en een academisch ziekenhuis alleen ten behoeve van de Amsterdamse situatie wordt doorbroken.
De Afdeling Advisering van de Raad van State heeft twee vragen met betrekking tot de reikwijdte van het wetvoorstel en adviseert in te gaan op de gemaakte keuzes.
De eerste vraag van de Afdeling heeft betrekking op het onderdeel van het voorstel dat ziet op het reguleren van de samenwerking tussen universiteiten en daaraan verbonden academische ziekenhuizen via het instellen van een gemeenschappelijk beleidsorgaan (hierna: GBO), een gemeenschappelijk uitvoeringsorgaan (hierna: GUO) en een periodiek overleg tussen het bestuur van de faculteit der geneeskunde en de raad van bestuur van het verbonden academische ziekenhuis. De vraag is volgens de Afdeling of de uitbreiding van het toepassingsbereik van die bepalingen naar universiteiten en de aan deze universiteiten verbonden academische ziekenhuizen, die uitgaan van een privaatrechtelijke rechtspersoon, niet vooruit loopt op de uitkomsten van de eveneens in het wetsvoorstel aangekondigde verkenning naar een toekomstige inbedding van UMC’s in het stelsel van wet- en regelgeving.
De regering is van mening dat dit niet het geval is. In de memorie van toelichting is aangeven dat de reden voor deze aanpassing is dat feitelijk alle universiteiten en academische ziekenhuizen op dit moment met een GBO en sommige met een GUO werken, ongeacht of zij uitgaan van publiek- of privaatrechtelijke rechtspersonen. Bijkomend argument is dat in Amsterdam, na inwerkingtreding van het wetsvoorstel, sprake zal zijn van een samenwerking tussen een openbare universiteit, een bijzondere universiteit en een bijzonder academische ziekenhuis. Dit onderdeel van het voorstel strekt zich ook uit tot deze nieuwe, gemengde, samenwerkingsvorm.
De nu voorgestelde wijziging staan volgens de regering niet aan een latere aanpassing van de wet- en regelgeving in de weg indien de uitkomst van de verkenning, en het eventuele nadere onderzoek, daartoe aanleiding geven. Onderdeel E van het wetsvoorstel is aangepast om te verduidelijken dat de bepalingen inzake het GBO, het GUO en het periodiek overleg, van overeenkomstige toepassing zijn op de gemengde samenwerkingswijze in Amsterdam. Ook zijn de paragrafen 3.3 en 8 van de memorie van toelichting overeenkomstig het bovenstaande aangevuld en verduidelijkt.
De tweede vraag van de Afdeling betreft de keuze van de regering om de één-op-één relatie tussen een universiteit en een academisch ziekenhuis alleen ten behoeve van de Amsterdamse situatie te doorbreken. De vraag die de Afdeling daarbij ook heeft is of de fysieke afstand doorslaggevend is hierbij of dat andere factoren een rol spelen.
De regering is van mening dat de samenwerking tussen academische ziekenhuizen onderling of tussen academische ziekenhuizen en universiteiten, die niet met elkaar zijn verbonden, niet wordt belet door de WHW. Primair worden dergelijke vormen van samenwerking beheerst door het burgerlijk recht. Echter, de samenwerking tussen universiteiten en daaraan verbonden academische ziekenhuizen in het kader van de wettelijke taak van academische ziekenhuizen ten dienste van het geneeskundig onderwijs en onderzoek van de verbonden universiteiten, beschreven in hoofdstuk 12, is een bijzondere vorm van samenwerking. De belangrijkste reden om nu niet in de WHW een algemene voorziening te treffen met betrekking tot deze bijzondere samenwerking is dat de universiteiten en academische ziekenhuizen desgevraagd hebben aangeven geen plannen te hebben tot dergelijke fundamentele aanpassing in die onderlinge bijzondere samenwerking.
In casu is bovendien sprake van een samenvoeging van twee academische ziekenhuizen tot een nieuw academisch ziekenhuis. Ook wat dat betreft zijn geen andere voornemens bekend dan die van het VUmc en het AMC.
De noodzaak ontbreekt daarom om in de WHW de mogelijkheid op te nemen dat ten algemene twee universiteiten met hetzelfde academisch ziekenhuis verbonden kunnen zijn in het kader van hun wettelijke taak met betrekking tot het geneeskundig onderwijs en onderzoek. Ook voor opname in de WHW van algemeen verbindende voorschriften aangaande samenwerking, fusies of samenvoegingen van twee academische ziekenhuizen ontbreekt om die reden de noodzaak, los van het feit dat op zo’n samenvoeging van zorginstellingen de fusietoets van de NZa en het concentratietoezicht van de ACM op basis van de Mededingingswet van toepassing is. In de memorie van toelichting is bovendien aangegeven dat wanneer in de toekomst zich een nieuwe casus voordoet, waarbij sprake is van samenvoeging van onderwijs, onderzoek en zorg, het gerechtvaardigd is dat het parlement daar via een wetswijzing bij wordt betrokken. Zo is mede geborgd dat aan zo’n samenvoeging nadere voorwaarden kunnen worden verbonden, zoals die in artikel II van het voorstel zijn opgenomen. Of de fysieke afstand of andere factoren dan van belang en doorslaggevend zijn, zal voor zo’n nieuwe casus moeten worden afgewogen.
In de memorie van toelichting is ook beschreven dat de regering de mogelijkheden en eventuele wettelijke beperkingen ten aanzien van verschillende vormen van samenwerking wil betrekken bij de verkenning naar een toekomstige inbedding van UMC’s in het bestel. Mocht blijken dat aan nadere voorschriften toch behoefte bestaat dan kunnen dergelijke voorschriften alsnog in de WHW worden opgenomen. Paragraaf 3.2.4 van de memorie van toelichting is nader onderbouwd in lijn met het bovenstaande.
Tot slot adviseert de Afdeling in te gaan op het tijdpad van de hierboven genoemde verkenning naar de toekomstige inbedding van UMC’s in het bestel. De regering is voornemens als eerste stap in deze verkenning door de departementen van OCW en VWS, in afstemming met het veld, een inventarisatie uit te voeren van de in de memorie van toelichting genoemde, en eventueel bijkomende, vraagstukken betreffende het bestuur en inrichting van de UMC’s. De eerste (oriënterende) gesprekken met de relevante veldpartijen zullen nog dit jaar worden gevoerd. De verdere uitvoering van de verkenning, en verslaglegging daarvan, zal plaatsvinden in 2023. In het verslag van de verkenning zal ook worden ingegaan op de vraag of voor specifieke onderwerpen nader onderzoek nodig is. Het verslag zal te zijner tijd naar de Tweede Kamer worden gestuurd. Het hierboven geschetste tijdpad is opgenomen in paragraaf 8 van de memorie van toelichting.
Van de gelegenheid is gebruik gemaakt tot het ambtshalve aanbrengen van enkele wetstechnische verbeteringen en het corrigeren van enkele verschrijvingen in het wetsvoorstel en de memorie van toelichting.
De Afdeling advisering van de Raad van State heeft een aantal opmerkingen bij het voorstel en adviseert daarmee rekening te houden voordat het voorstel bij de Tweede Kamer der Staten-Generaal wordt ingediend.
De waarnemend vice-president van de Raad van State,
B.P. Vermeulen
Ik verzoek U, het hierbij gevoegde voorstel van wet en de gewijzigde memorie van toelichting aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal te zenden.
De Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, R.H. Dijkgraaf