Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 24 februari 2021
Hierbij bieden wij u het inspectierapport «Risico’s onderkend? Onderzoek naar een blikseminslag op oefenterrein Ossendrecht 19 juni 2019» aan van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD)1. Het rapport is opgesteld naar aanleiding van een noodlottig voorval op het militaire oefenterrein Ossendrecht op 19 juni 2019. Hierbij zijn veertien leerlingen van een Regionaal Opleidingscentrum (ROC), begeleid door vijf instructeurs van de Koninklijke Militaire School Luchtmacht (KMSL) tijdens een oefening als onderdeel van hun opleiding overvallen door onweer. Enkelen van hen werden getroffen door de bliksem en één leerling raakte daarbij zwaargewond. De oefening is onderdeel van de mbo-opleiding Veiligheid en Vakmanschap (VeVa).
Wij betreuren het zeer dat leerlingen, die enthousiast een onderdeel van hun opleiding bij Defensie invulden, te maken kregen met dit ongeval. Defensie heeft sinds het ongeval goed contact met de slachtoffers en hun ouders, voor nazorg en vragen. Dit geldt in het bijzonder voor de zwaargewonde leerling, die helaas blijvend letsel aan het ongeval heeft overgehouden. Wij leven mee met deze leerling en zijn familie.
Daarnaast willen wij onze dank uitspreken richting de betrokken instructeurs voor hun adequaat handelen na het ongeval. Zo concludeert ook de IVD dat de gewonde student snel is gereanimeerd en binnen tien minuten is vervoerd naar een punt waar hij aan de civiele hulpdiensten kon worden overgedragen. De snelheid van handelen van de instructeurs was te danken aan hun ervaring.
Voor het blijven verbeteren van veiligheid binnen Defensie willen wij leren van de voorvallen die plaatsvinden. Hieronder gaan wij in op de bevindingen van de IVD en de maatregelen die Defensie na het ongeval heeft genomen en treft op basis van de aanbevelingen die de IVD doet.
Samenvatting uitkomsten IVD-onderzoek
Het adequate handelen van de instructeurs ten spijt, concludeert de IVD dat de organiserende eenheid onvoldoende was voorbereid op een calamiteit tijdens de oefening. Een duidelijk medisch evacuatieplan ontbrak en de instructeurs hadden geen automatische externe defibrillator (AED) en reservecommunicatiemiddelen bij zich. Dit was volgens de IVD mede een gevolg van een incomplete risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E), waardoor er onvoldoende zicht was op de risico’s tijdens de beroepspraktijkvorming. Noch in de RI&E, noch in de specifieke VeVa-order was vastgelegd hoe de instructeurs in geval van slecht weer moesten handelen.
Aanbevelingen IVD
De IVD onderstreept het belang van een zorgvuldige voorbereiding van oefeningen door risico’s te identificeren en deze vervolgens expliciet af te wegen. In verband hiermee beveelt de IVD Defensie het volgende aan:
1. Zorg dat de informatie in voorschriften, orders, instructies en dergelijke over risico’s en hoe deze te beheersen eensluidend is. Beschrijf duidelijk hoe te handelen in geval van calamiteiten.
2. Maak de risico’s van slecht weer een verplicht onderdeel van de risico-inventarisatie en -evaluatie bij oefeningen en koppel deze aan beheersmaatregelen om in voorkomend geval tijdig te kunnen handelen.
De IVD verwacht te worden geïnformeerd over de resultaten van de uitvoering van de aanbevelingen.
Reactie op het rapport
Wij nemen de defensiebrede aanbevelingen van de IVD over en treffen maatregelen om oefeningen en andere activiteiten verder te verbeteren. Defensie informeert de IVD binnen zes maanden over de voortgang. Voordat wij hieronder ingaan op de maatregelen die defensiebreed worden getroffen, informeren wij uw Kamer over de stappen die bij specifiek de KMSL zijn gezet na het ongeval.
De KMSL heeft de order van blijvende aard (OBA) voor VeVa volledig herzien en een aanvullende OBA Toezicht opgesteld.2 Hierdoor worden onder andere weersomstandigheden en de calamiteitenprocedure explicieter beschreven en zijn de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor toezicht op VeVa-leerlingen tijdens de avonduren duidelijker vastgelegd. Daarnaast is het RI&E-proces verbeterd doordat deze volgens het format van het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG), en daardoor meer in detail, is opgesteld.
Maatregelen aanbeveling 1
Wij achten het essentieel dat instructeurs zich altijd goed kunnen voorbereiden op de risico’s en calamiteiten die kunnen optreden bij de uit te voeren activiteiten. De instructies die toezien op veiligheid in opleidingen en de calamiteitenplannen worden opnieuw onder de aandacht gebracht.
Daarnaast erkennen wij dat Defensie een veelheid aan documenten op het gebied van veiligheid kent: aanwijzingen, voorschriften, orders, instructies, enzovoorts. Centraal hierbij staat de Aanwijzing «SG-007». Deze beschrijft hoe veilig werken bij Defensie (het veiligheidsmanagementsysteem) wordt georganiseerd. In 2021 staat de periodieke evaluatie van deze aanwijzing gepland. Na de herziening van deze aanwijzing wordt de onderliggende documentatie hiermee in lijn gebracht. Daarmee wordt de lagere regelgeving pas in 2022 aangepast. Zoals wij hiervoor schrijven worden instructies die toezien op veiligheid in opleidingen nu al onder de aandacht gebracht.
Maatregelen aanbeveling 2
Het doel van een RI&E is het verkrijgen van inzicht in de mogelijke gevaren en hieraan verbonden risico’s. Hierdoor ondersteunt de RI&E commandanten bij het beheersen van risico’s. Wij hechten daarom veel waarde aan de uitvoer van een RI&E bij oefeningen, missies en andere activiteiten. Dit geldt in het bijzonder voor activiteiten met «jeugdigen», zoals VeVa-studenten. «Buitenklimaat en weer» – waaronder slecht weer – is reeds opgenomen als risicocategorie binnen het veiligheidsmanagementsysteem van Defensie. Om de vertaalslag van het veiligheidsmanagementsysteem naar alle RI&E’s bij buitenactiviteiten zeker te stellen zal opnieuw defensiebreed onder de aandacht worden gebracht dat «Buitenklimaat en weer» een risicocategorie betreft die moet worden meegenomen in de RI&E bij buitenactiviteiten.
Verder zullen commandanten toezien op het volledig en juist vastleggen van risico’s in de RI&E en de uitvoer van de daaruit volgende beheersmaatregelen.
Tot slot
Wij danken de IVD voor haar onderzoeksrapport, dat bijdraagt aan een betere verankering van veiligheid binnen Defensie. Het benadrukt nogmaals het belang van gedegen risicoanalyses en communicatie daarover. Wij houden uw Kamer op de hoogte over de voortgang van de te nemen maatregelen die in deze brief beschreven zijn.
De Minister van Defensie, A.Th.B. Bijleveld-Schouten
De Staatssecretaris van Defensie, B. Visser