Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 17 oktober 2019
Hierbij bieden wij u het eerste inspectierapport aan van de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD)1. De IVD is vorig jaar opgericht als interne toezichthouder binnen Defensie, ofwel de vierde line of defence zoals omschreven in het Plan van Aanpak «Een veilige defensieorganisatie». De IVD kijkt met een integrale blik naar de taakuitvoering op het gebied van veiligheid bij Defensie. Systeemonderzoek, thematisch onderzoek en voorvallenonderzoek zijn instrumenten van toezicht die de IVD toepast. Op 21 januari 2019 hebben wij u het werkprogramma 2019 van de IVD toegestuurd (Kamerstuk 35 000 X, nr. 84).
In haar inspectierapport is de IVD aan de hand van een reconstructie nagegaan hoe de besluitvorming over het niet meer gebruiken van de private schietinrichting Het Markiezaat is verlopen, inclusief de communicatie hierover met de verschillende betrokkenen, en in hoeverre daarbij de mogelijke blootstelling van medewerkers aan schietgassen is meegewogen. Dit onderzoek is op 9 oktober 2018 door de Staatssecretaris tijdens het vragenuur aangekondigd (Handelingen II 2018/19, nr. 10, item 2).
De inspectie trekt op basis van het onderzoek een aantal conclusies en komt tot een tweetal aanbevelingen. We onderschrijven deze conclusies en nemen de aanbevelingen over. In deze brief gaan wij hier nader op in.
Conclusie: Het besluit Het Markiezaat niet meer te gebruiken berust op informatie die daarvoor niet bestemd was en niet meer actueel was.
Conclusie: Het KCT is niet betrokken bij en geïnformeerd over het besluit Het Markiezaat niet meer te gebruiken.
De eerste twee conclusies hebben betrekking op de interne communicatie en afstemming bij Defensie.
Uit het onderzoek blijkt allereerst dat de betrokkenen bij hun handelen oog hadden voor gezondheidsrisico’s. Uit het onderzoek blijkt verder dat de informatiepositie van de betrokkenen te wensen over liet. Dit is een direct gevolg van een versnipperde informatievoorziening en onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling in de Ministeriele Publicatie 40-30. Dan is de interne communicatie des te belangrijker en dat schoot tekort. Wij onderschrijven dat dit beter kan en moet en gaan hier verderop in de brief op in.
Conclusie: Het lijkt niet waarschijnlijk dat medewerkers van Defensie, nadat de afzuiginstallatie in 2016 was vervangen, structureel zijn blootgesteld aan te hoge concentraties schietgassen.
Als werkgever hechten we het grootste belang aan de gezondheid van onze medewerkers. Dat de IVD concludeert dat het «niet waarschijnlijk» is dat de gezondheid van onze medewerkers in het geding is geweest, stemt ons dan ook voorzichtig positief. Eerder had het Coördinatiecentrum Expertise Arbeidsomstandigheden en Gezondheid (CEAG) op aanvraag van een verantwoordelijk commandant, onderzoek uitgevoerd naar schietgassen. Hierbij werden gemeten luchtconcentraties vergeleken met de vastgestelde grenswaarde voor lood. In 2008, 2013 en 2014 zijn de bloedwaardes van een aantal schietinstructeurs die werkzaamheden verrichtten op Het Markiezaat gecontroleerd op loodgehalte. In alle gevallen bleven de waardes onder de norm. Aanvullend op de constateringen van de IVD sterkt dit ons in de gedachte dat ook na het verbeteren van de afzuiginstallatie in 2016 de wettelijke grenswaarden niet zijn overschreden.
Conclusie: De «status» van schietinrichtingen is niet transparant voor gebruikers.
Aanbeveling: De Inspectie beveelt daarom aan dat Defensie de informatie over de schietinrichtingen bijeenbrengt en toegankelijk maakt voor alle betrokkenen.
Bij het veilig gebruiken van een schietinrichting voor Klein Kaliber Wapens (KKWs) zijn meerdere partijen betrokken. Zo ziet de Commandant der Strijdkrachten (CDS) toe op het schietbeleid met daarin aanwijzingen en instructies voor trainingen en oefeningen. De Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen (MCGS) is verantwoordelijk voor het beoordelen van de schietinrichting. Het CEAG adviseert desgevraagd verantwoordelijke commandanten over eventuele gezondheidsrisico’s van bepaalde oefeningen.
In het plan van aanpak «Een veilige defensieorganisatie» is beschreven dat we de lines of defence bij risicoprocessen daar waar nodig aan het inrichten zijn. Het naleven van en het toezicht op vigerend beleid is de third line of defence. Uit het rapport blijkt dat dit ten aanzien van het schieten nog niet voldoende is ingericht. Dit wordt opgepakt onder andere door het toezicht op de naleving neer te leggen bij een nog op te richten centrale (Joint) kwaliteitsbewaker. De benodigde informatie om veilig te schieten met KKWs wordt eenvoudig toegankelijk gemaakt voor alle gebruikers op één centrale locatie. Dit zal naar verwachting nog een aantal maanden duren. In de toekomst wordt een op te richten centraal (Joint) kenniscentrum verantwoordelijk voor het ontsluiten van de benodigde informatie.
Conclusie: De Ministeriele Publicatie 40-30 is verouderd.
Aanbeveling: De Inspectie beveelt daarom aan dat Defensie de Ministeriele Publicatie 40-30 zo spoedig mogelijk aanpast en waarborgt dat regelingen en procedures actueel blijven. Dit houdt in dat Defensie deze direct aanpast en publiceert als de veiligheid daarom vraagt.
De huidige versie van de MP 40-30 is in 2010 gepubliceerd. Eerder informeerden wij u dat de MP 40-30 in het tweede kwartaal van dit jaar gereed zou zijn (Kamerstuk 35 000 X, nr. 81). De schietinstructie voor speciale eenheden – waaronder het aanpassen van de regels voor CQB-schietinrichtingen – hebben we eerder dit jaar ingevoerd. Dit wordt verwerkt in de MP 40-30. Daarnaast zijn we bezig met het harmoniseren van het schietbeleid tussen de verschillende krijgsmachtdelen. Dit moet zorgvuldig gebeuren en dat kost tijd. Dit maakt dat de MP 40-30 op een later moment dan voorzien wordt vastgesteld. Dit voorschrift wordt ook gepubliceerd op een eenvoudig vindbare centrale locatie.
Tot slot
Wij danken de IVD voor het heldere rapport. De veiligheid bij Defensie is gebaat bij een goed functionerende onafhankelijke inspectie.
De Minister van Defensie, A.Th.B. Bijleveld-Schouten
De Staatssecretaris van Defensie, B. Visser