Vastgesteld 5 juni 2019
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft een aantal vragen voorgelegd aan de Algemene Rekenkamer over de brief van 15 mei 2019 inzake het rapport Resultaten verantwoordingsonderzoek 2018 bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) (Kamerstuk 35 200 XVI, nr. 2).
De Algemene Rekenkamer heeft deze vragen beantwoord bij brief van 5 juni 2019. Vragen en antwoorden zijn hierna afgedrukt.
De voorzitter van de commissie, Lodders
Adjunct-griffier van de commissie, Clemens
Vraag 1
Welke mogelijkheden ziet de Algemene Rekenkamer voor het parlement om meer invloed en sturing te kunnen uitoefenen op de premiegefinancierde zorguitgaven door de zorgverzekeraars?
De Minister van VWS is volgens de wet verantwoordelijk voor de beheersing van de zorguitgaven. De invloed van het parlement om invloed en sturing te geven aan de zorguitgaven door de zorgverzekeraars is beperkt. De zorguitgaven worden overwegend gefinancierd uit zorgpremies. Deze premiegefinancierde uitgaven vallen niet onder het formeel budgetrecht of dechargeverlening van het parlement en zijn niet opgenomen in de rijksrekening. In oktober 2016 heeft de Tweede Kamer de motie-Vermue c.s. aangenomen (Kamerstuk 34 426, nr. 19). De Tweede Kamer constateerde daarin dat zowel het parlement als de Algemene Rekenkamer minder bevoegdheden bij deze premiegefinancierde uitgaven hebben dan bij begrotingsgefinancierde uitgaven. De Tweede Kamer vroeg de regering daarom een onderzoek in te stellen ter versterking van het budgetrecht van het parlement. In antwoord op de motie heeft het kabinet gesteld dat het parlement invloed kan uitoefenen op de premiegefinancierde uitgaven door onderliggende wet- en regelgeving aan te passen.
In de twee voorgaande jaren hebben wij in het verantwoordingsonderzoek de invloed van het parlement op de premiegefinancierde uitgaven onderzocht, omdat ze wel behoren tot de collectieve uitgaven volgens de EMU-definitie en, zoals gezegd, er een wettelijk vastgelegde verantwoordelijkheid is voor de Minister van VWS. In hoofdstuk 6 van ons rapport «Resultaten verantwoordingsonderzoek 2016 bij Ministerie van VWS»(bijlage bij Kamerstuk 34 725 XVI, nr. 2) beschreven wij de opbouw, de geldstromen en de verantwoording van de uitgaven onder het uitgavenplafond Zorg. In «Resultaten verantwoordingsonderzoek 2017 bij Ministerie van VWS» (bijlage bij Kamerstuk 34 950 XVI, nr. 2) beschreven wij voor de Wet langdurige zorg de financiering, de bekostiging en de verantwoording. Ook gaven we aan dat het parlement invloed op de Wlz-uitgaven kan uitoefenen via de aanspraken op langdurige zorg, door specifieke beleidsmaatregelen en via de bekostiging van de zorginstellingen.
Vraag 2
Hoe oordeelt de Algemene Rekenkamer over de stelselmatig te hoog vastgestelde ramingen voor de ontwikkeling van de zorguitgaven? Geeft dit een betrouwbaar beeld van de daadwerkelijk te maken zorgkosten?
Wij hebben hier in het verantwoordingsonderzoek 2018 geen specifiek onderzoek naar verricht. Wij hebben in het verantwoordingsonderzoek 2015 wel de uitgavenraming van de extramurale geneesmiddelen onderzocht. Wij concludeerden in dat onderzoek dat deze raming goed was. De onderschrijding werd voor het grootste deel verklaard doordat het ingezette beleid succesvoller was dan verwacht.
Vraag 3
Heeft de Algemene Rekenkamer zicht op de bedragen die worden uitgegeven aan jeugdzorg (op de hoogte van de bedragen en waaraan het precies wordt uitgegeven)?
De Algemene Rekenkamer heeft geen bevoegdheden om de uitgaven aan de Jeugdzorg te controleren, omdat deze door gemeenten worden gedaan en het College van B&W zich daarover verantwoordt aan de gemeenteraad.
Vraag 4
Heeft de Algemene Rekenkamer zicht op de doelmatigheid van de besteding van middelen aan jeugdzorg?
De Algemene Rekenkamer heeft geen bevoegdheden om de doelmatigheid van de uitgaven aan de Jeugdzorg te controleren. We hebben eerder opgemerkt dat als gevolg van diverse reorganisaties en decentralisaties het beoordelen van de doelmatigheid en de doeltreffendheid steeds lastiger wordt. Zie hiervoor ook onze publicatie «Inzicht in publiek geld» (Kamerstuk 34 725, nr. 3). Het was de hoofdboodschap bij ons verantwoordingsonderzoek 2015, waarin we in de Ten Geleide concludeerden: «Het overkoepelende verhaal is dus het verhaal van een rijksoverheid die veel geld overmaakt, maar ondanks hoge rechtmatigheid vaak moeilijk weet te doorgronden wat daarvan de resultaten zijn» (Kamerstuk 34 475, nr. 2).
Vraag 5
Is de Algemene Rekenkamer in staat om in te gaan op de vraag of gemeenten genoeg middelen krijgen om de jeugdzorg uit te voeren? Zo ja, wat is het antwoord op deze vraag? Zo nee, is de Rekenkamer in staat dit te onderzoeken?
De Algemene Rekenkamer heeft geen bevoegdheden om te beoordelen of de middelen om de jeugdzorg uit te voeren toereikend zijn.
Vraag 6
Heeft de Algemene Rekenkamer zicht op hoeveel de aanbesteding in de (jeugd)zorg kost?
Nee.
Vraag 7
Hoe vaak komt het voor dat de tarieven die gemeenten voor pleegzorg, jeugdbescherming en jeugdhulp hanteren onder de kostprijs liggen? Als dit niet bekend is, is de Algemene Rekenkamer in staat dit te onderzoeken?
De Algemene Rekenkamer heeft geen bevoegdheden om de tarieven voor pleegzorg, jeugdbescherming en jeugdhulp te vergelijken met de kostprijs, omdat deze door gemeenten worden gedaan en het College van B&W zich daarover verantwoord aan de gemeenteraad.
Vraag 8
Is bij de Algemene Rekenkamer bekend wat de oorzaak is als gemeenten tarieven voor pleegzorg, jeugdbescherming en jeugdhulp hanteren die onder de kostprijs liggen? Zo nee, is de Rekenkamer in staat dit te onderzoeken?
Nee. De Algemene Rekenkamer heeft geen bevoegdheden om de tarieven die gemeenten hanteren te onderzoeken en te beoordelen.
Vraag 9
Is bij de Algemene Rekenkamer bekend hoeveel gemeenten tarieven voor pleegzorg hanteren die lager liggen dan het tarief dat wordt geadviseerd door de Vereniging van Nederlandse Gemeenten? Zo nee, is de Rekenkamer in staat dit te onderzoeken?
Nee. De Algemene Rekenkamer heeft geen bevoegdheden om de tarieven die gemeenten hanteren te onderzoeken en te beoordelen.
Vraag 10
Geeft het jaarverslag voldoende informatie over de resultaten van zorg en zorgbeleid? Zo nee, welke verbeteringen zijn nodig én welke verbeteringen zijn op korte termijn realiseerbaar?
Op pagina 43 van ons rapport concluderen wij dat de Minister van VWS stappen heeft gezet om de informatie over prestaties en effecten van de zorguitgaven te verbeteren. De niet-financiële informatie in de begroting en het jaarverslag van 2018 komt echter nog niet geheel tegemoet aan de wensen die de commissie had geformuleerd voor het traject Verbetering begroting en jaarverslag VWS.
Op pagina 49 van ons rapport (bijlage bij Kamerstuk 35 200 XVI, nr. 2) doen wij aan de Minister van VWS aanbevelingen voor verbeteringen. Samengevat gaat het om de volgende verbeteringen:
– Zorg voor samenhang tussen de informatie uit de Staat van Volksgezondheid & Zorg, de VWS Monitor en de afzonderlijke rapportages in begroting en jaarverslag.
– Zorg voor bekendheid met en betrokkenheid bij de niet-financiële informatie in het parlement.
– Formuleer meer en scherpere beleidsconclusies in het jaarverslag, zodat het parlement beter kan beoordelen waar bijstelling van het beleid gewenst is.
Wij verwachten deze verbeteringen terug te zien in de begroting 2020 en het jaarverslag over 2019.
Vraag 11
Welke rwt's/zbo's die in 2018 onder toezicht van de Minister van VWS vielen vervullen geen taken die bijdragen aan het functioneren van het zorgstelsel?
Hier hebben wij in het kader van ons Verantwoordingsonderzoek 2018 geen onderzoek naar verricht. Wij verwijzen u voor het antwoord naar de verantwoordelijk bewindspersoon.
Vraag 12
De financiële verantwoordingsinformatie in het Jaarverslag 2018 is op totaalniveau rechtmatig. Hoe verhoudt deze rechtmatigheid zich ten opzichte van de richtlijnen / de kritische grens om decharge te kunnen verlenen?
Voor het Ministerie van VWS geldt dat de rechtmatigheid van de verplichtingen op totaalniveau 94,5% bedraagt en daarmee de tolerantiegrens van 98% op begrotingshoofdstukniveau overschrijdt. Dechargeverlening door uw Kamer geschiedt op basis van het wel of niet overschrijden van de tolerantiegrens van 99% voor de ontvangsten, uitgaven en verplichtingen op rijksrekeningniveau. Deze tolerantiegrenzen zijn niet overschreden, wel is de rechtmatigheid van de verplichtingen op rijksrekeningniveau met 99.07% dicht in de buurt gekomen van de tolerantiegrens van 99%.
Vraag 13
Bij welke subsidies is geen of geen adequate staatssteuntoets uitgevoerd?
De subsidies bij het Ministerie van VWS bestaan uit de volgende drie categorieën: subsidieregelingen, instellingssubsidies en projectsubsidies. Wij geven u hierbij de subsidieregelingen waar nog geen of nog geen adequate staatsteuntoets is uitgevoerd. Voor informatie over specifieke instellingssubsidies en projectsubsidies verwijzen wij u naar de Minister van VWS.
Bij de volgende subsidieregelingen is geen staatssteuntoets uitgevoerd:
▪ Subsidieregeling publieke gezondheid
▪ Subsidieregeling abortusklinieken
▪ Beleidskader eerstelijnscentra in grootschalige nieuwbouwlocaties (VINEX)
▪ Regeling palliatieve terminale zorg
▪ Subsidieregeling stageplaatsen zorg II
▪ Subsidieregeling opleiding tot ANP en PA
▪ Subsidieregeling vaccinatie stageplaatsen zorg
▪ Opleidingen in een Jeugd ggz-instelling
Vraag 14
Op basis van welke criteria wordt beoordeeld of sprake is van «geen adequate staatssteuntoets»?
In ons onderzoek gaan wij na of het ministerie de staatssteuntoets heeft uitgevoerd aan de hand van criteria uit lid 1 van artikel 107 uit het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VwEU). Hierbij maken we gebruik van de Handreiking Staatssteun voor de overheid, opgesteld door de Ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties en Economische Zaken. We gaan hierbij na of de vijf toetsvragen uit deze handreiking adequaat zijn beantwoord door het ministerie. Voor de volledigheid hebben wij hierna de vijf toetsvragen opgenomen:
1. Is de begunstigde een onderneming, dat wil zeggen een economische activiteit?
2. Is de steunmaatregel afkomstig van of toe te rekenen aan de staat?
3. Levert de maatregel een onderneming een economisch voordeel op?
4. Is de maatregel selectief?
5. Leidt de maatregel tot (potentiële) vervalsing van de mededinging en een ongunstige beïnvloeding van de handel tussen lidstaten?
Vraag 15
Bij welke specifieke projecten had de Minister van VWS een staatssteuntoets moeten uitvoeren? Welke risico's kan dit voor de betrokken ondernemingen of organisaties hebben?
Voor het antwoord op de vraag voor welke subsidies de Minister van VWS een staatssteuntoets had moeten uitvoeren, verwijzen wij naar het antwoord op vraag 13. Naar de eventuele risico’s voor betrokken ondernemingen en organisaties hebben wij geen specifiek onderzoek uitgevoerd.
Vraag 16
Welke verbeteringen kan het Ministerie van VWS realiseren als het gaat om subsidiebeheer om ervoor te zorgen dat in 2019 niet voor het vierde jaar op rij een (ernstige) tekortkoming wordt geconstateerd?
Zoals we ook in ons rapport aan de Minister van VWS hebben aangegeven, is het van belang om de resterende subsidieregelingen versneld te toetsen op staatssteun, toe te zien op een adequate uitvoering van staatssteuntoetsen bij projectsubsidies en de geplande verbetermaatregelen op het gebied van M&O-beleid te vertalen naar de concrete uitvoering van die maatregelen.
Vraag 17
Welke stappen heeft het ministerie sinds het verantwoordingsonderzoek 2017 (bijlage bij Kamerstuk 34 950 XVI, nr. 2) gezet om de «ernstige onvolkomenheid» ten aanzien van het subsidiebeheer om te zetten naar een «onvolkomenheid»? Welke additionele stappen zijn nodig? Waarom lukt het in de ogen van de Algemene Rekenkamer maar niet om het subsidiebeheer naar behoren te laten verlopen?
De Minister van VWS heeft in 2018 verbeteringen aangebracht in de uitvoering van staatssteuntoetsen en een verbeterplan opgesteld voor verbetering van het M&O-beleid en dit deels geïmplementeerd. Voor de additionele stappen die nog nodig zijn verwijzen wij naar het antwoord op vraag 16.
Het is niet ons standpunt dat het niet zal lukken om het subsidiebeheer van het Ministerie van VWS op orde te brengen. Wel spelen de problemen inderdaad al langere tijd. Wij kunnen daarvoor geen specifieke reden geven.
Vraag 18
Klopt het dat met de aanpak van het ministerie met betrekking tot de uitvoering van de staatssteuntoets we nog jaren met onzekerheid van enkele honderden miljoenen over de rechtmatigheid van de subsidies, projectsubsidies en instellingssubsidies blijven zitten?
Wij hebben in ons rapport voor wat betreft bij de subsidieregelingen aangegeven dat zonder verdere actie van de Minister van VWS de onzekerheid voor deze niet getoetste regelingen waarschijnlijk zal voortduren tot en met 2021.
Vraag 19
Kan de Algemene Rekenkamer de risico’s in het systeem bij incidentenmanagement (BIR:2012) nader uiteenzetten?
Wij zien dat er bij het Ministerie van VWS op de aandachtsgebieden governance, organisation en risk management goede inspanningen zijn verricht. Zo is er een actueel en vastgesteld informatiebeveiligingsbeleid, is er een overzicht met functionarissen en vertegenwoordigers uit verschillende delen van de organisatie met relevante rollen en functies voor informatiebeveiliging en is er op centraal niveau een overzicht van (bedrijfs)kritieke systemen met hun relevante kenmerken. Hierbij valt te denken aan laatst uitgevoerde risicoanalyses, penetratietesten op de systemen, audits en is er een overzicht van contactpersonen per systeem. Hierdoor is de Minister van VWS in staat geweest zich periodiek goed te laten informeren over de status van informatiebeveiliging om hierop te kunnen sturen.
Voor het Ministerie van VWS hebben we geconstateerd dat op het aandachtsgebied incident management de Baseline Informatiebeveiliging Rijk (BIR)2012 nog niet in voldoende mate is geïmplementeerd. Voor incident management stelt de BIR:2012 bijvoorbeeld dat er een centraal overzicht van incidenten aanwezig moet zijn en dat belangrijke incidenten worden gerapporteerd aan het management van het ministerie. Ook moeten informatiebeveiligingsgebeurtenissen zo snel mogelijk via de juiste leidinggevende niveaus worden gerapporteerd en moeten er procedures zijn om elkaar op effectieve wijze te informeren over kritische incidenten. Bij het Ministerie van VWS ontbreekt het nog aan afspraken tussen functionarissen op centraal niveau en functionarissen bij de dienstonderdelen over de omgang met incidenten. De Minister van VWS heeft er bewust voor gekozen om de omgang met incidenten over te laten aan de dienstonderdelen en geen afspraken te maken tussen verschillende delen van de organisatie daarover. Dit mag volgens de BIR:2012 zolang het goed is ingeregeld, maar door het ontbreken van afspraken tussen het centrale niveau van VWS en de dienstonderdelen zien wij hier het risico dat incidenten en kwetsbaarheden in de systemen niet bij de juiste functionarissen terechtkomen waardoor ze niet goed worden aangepakt of er geen lering uit getrokken kan worden voor de toekomst.
Vraag 20
Welke effecten op het aantal fte voor verpleeghuiszorg worden verwacht als de efficiencyopdracht wordt behaald?
De Minister van VWS is ervan uitgegaan dat verpleeghuizen in de periode 2021–2027 een efficiencyverbetering realiseren van uiteindelijk ruim € 500 miljoen structureel. De structurele uitgavenstijging van jaarlijks € 2,1 miljard is op deze aanname gebaseerd. Uitgaande van dit bedrag, moet er tussen 2019–2022 elk jaar 10.000 fte in de verpleeghuiszorg bij komen, in totaal 40.000 fte extra. Bij dit aantal is dus al rekening gehouden met het behalen van de efficiencyopdracht.
Vraag 21
«De Minister van VWS heeft aangegeven dat de zorgkantoren bij de zorginkoop ook moeten letten op de uitvoering van deze efficiencyopdracht.» Vindt de Algemene Rekenkamer dat de Minister door het enkel wijzen op/attenderen op de efficiencyopdracht voldoende doet om deze ook daadwerkelijk te realiseren?
In ons rapport stelden wij dat zorgkantoren de taak hebben te sturen op efficiencyverbetering. Daarbij vermeldden wij: «Hoe deze efficiencyverbetering volbracht moet worden, is nog niet uitgewerkt. De zorgkantoren beschikken nog niet over de gegevens waarmee zij kunnen beoordelen in hoeverre verpleeghuizen ruimte hebben om de overheadkosten te verminderen en/of het percentage directe uren van het zorgpersoneel te vergroten. Om dit wel mogelijk te maken, zorgt de Minister voor een benchmark die zorgkantoren bij de zorginkoop kunnen gebruiken. Met deze benchmark kunnen prestaties van verpleeghuizen worden vergeleken op het terrein van kosten en kwaliteit van zorg».
In ons rapport gaven wij aan dat de Minister van VWS in maart een advies over de inrichting van de benchmark van de NZa zou ontvangen. Op 21 mei 2019 heeft de Minister van VWS de tweede voortgangsrapportage «Thuis in het Verpleeghuis» aangeboden aan het parlement (Kamerstuk 31 765, nr. 411). Het advies van de NZa is meegestuurd als bijlage bij deze voortgangsrapportage.
Vraag 22
Betekenen de conclusies van de Algemene Rekenkamer dat uit cijfers niet valt af te leiden in hoeverre de extra middelen voor reguliere bekostiging van verpleeghuiszorg (€ 100 miljoen in 2017 en € 435 miljoen in 2018) hebben geleid tot betere verpleeghuiszorg in het algemeen en betere verpleeghuiszorg voor mensen met dementie in het bijzonder?
Door het toevoegen van de extra middelen voor 2017 en 2018 aan de reguliere bekostiging behoefden de verpleeghuizen geen specifieke verantwoording af te leggen over de besteding van deze middelen. Anderzijds concluderen wij dat, ook met de toekenning van middelen met een geoormerkt budget, er nog geen goede indicatoren zijn die inzicht geven of de extra middelen leiden tot betere verpleeghuiszorg.
Vraag 23
Is de efficiencyopdracht van het kabinet haalbaar volgens de Algemene Rekenkamer?
De Algemene Rekenkamer beschikt niet over informatie om deze vraag te kunnen
beantwoorden.
Vraag 24
Kan de Algemene Rekenkamer nader uiteenzetten waarom verpleeghuizen geen nadere verantwoording kunnen afleggen over de extra middelen die ze in 2018 hebben ontvangen?
Zie het antwoord op vraag 22.
Vraag 25
Welke cijfers raadt de Algemene Rekenkamer aan – in plaats van de persoonsgegevens van pensioenfonds Z&W – om beter inzicht te krijgen in het aantal handen aan het bed?
Wij hebben hier geen specifiek onderzoek naar verricht. De verantwoording van verpleeghuizen over de inzet van de extra middelen voor 2019 zal inzicht geven in de toename van het extra personeel in vergelijking met 2018. In de definitieve toekenning van het kwaliteitsbudget aan de verpleeghuizen zal namelijk gecorrigeerd worden voor de toename van het aantal cliënten.
Overigens gebruikt de Minister in de meest recente voortgangsrapportage van het programma Thuis in het verpleeghuis (Kamerstuk 31 765, nr. 411) niet langer de cijfers van het pensioenfonds, maar van Zorginstituut Nederland. Wij verwijzen u naar de Minister van VWS voor een toelichting op deze keuze.
Vraag 26
Betekenen de afspraken over de besteding van de extra middelen voor verpleeghuiszorg in 2019–2021 dat de komende jaren nog steeds niet te zeggen valt in hoeverre ze hebben geleid tot betere verpleeghuiszorg?
Door de afspraken over de toekenning en verantwoording van de geoormerkte middelen zal na afloop van de periode 2019–2021 duidelijk zijn hoeveel extra «handen aan het bed» er zijn gekomen. Zoals ook wordt gesteld in het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg (Kamerstuk 31 765, nr. 261), is wetenschappelijk niet aangetoond dat dat automatisch leidt tot betere verpleeghuiszorg.
In het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg zijn uitgangspunten van goede verpleeghuiszorg genoemd. Voor veel van deze uitgangspunten gold dat ze na de vaststelling van het kwaliteitskader nog moesten worden uitgewerkt in indicatoren. Met de nu vastgestelde indicatoren kunnen de zorgkantoren zich nog niet voldoende een beeld vormen van de kwaliteit van een verpleeghuis. Een belangrijke indicator is de cliënttevredenheid. In ons rapport gaven wij aan dat deze indicator een zeer globaal beeld geeft van de door de cliënten ervaren kwaliteit. De cliënttevredenheid wordt namelijk gemeten door aan cliënten te vragen of zij het verpleeghuis zouden aanbevelen bij familie of vrienden.
Vraag 27
Hoe groot acht de Algemene Rekenkamer de kans dat het gaat lukken om de extra 40 duizend fte in de verpleeghuiszorg aan te stellen?
Wij hebben hier in het verantwoordingsonderzoek 2018 geen specifiek onderzoek naar verricht.
Vraag 28
Beveelt de Algemene Rekenkamer nu wel of niet aan om de 85%-15% afspraak voortijdig los te laten en een groter deel van de extra middelen niet aan extra personeel uit te geven?
Wij hebben geen aanbeveling gedaan over het wel of niet loslaten van de 85%-15%-afspraak voor de periode 2019–2021. Wel hebben wij opgemerkt deze vorm van inputsturing een begrijpelijke aanpak te vinden zolang nog niet voldaan is aan de randvoorwaarden waaronder de zorgkantoren kunnen sturen op kwaliteit en doelmatigheid.
Vraag 29
Op welke manier of langs welke weg moet volgens de Algemene Rekenkamer de onderbouwing van de uitgavenstijging opnieuw worden bezien als de 85%-15% afspraak voortijdig zou worden losgelaten?
In de berekening die leidde tot de uitgavenstijging van € 2,1 miljard extra, was de hoeveelheid extra personeel de meest bepalende variabele. Deze hoeveelheid extra personeel was afgeleid van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg (Kamerstuk 31 765, nr. 261). Als de sector nu de afspraak om 85% van de € 2,1 miljard aan extra personeel te besteden, in verregaande mate wordt aangepast of losgelaten, vervalt een belangrijk deel van de basis onder de berekening. De NZa zou dan – op basis van een andere invulling van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg – opnieuw een kostenonderzoek kunnen uitvoeren.