Hieronder zijn opgenomen het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State d.d. 25 september 2017 en het nader rapport d.d. 25 september 2017, aangeboden aan de Koning door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State is cursief afgedrukt.
Bij Kabinetsmissive van 22 september 2017, no. 2017001600, heeft Uwe Majesteit, op voordracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, bij de Afdeling advisering van de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt het voorstel van wet tot wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met het ongewijzigd laten van het verplicht eigen risico voor het jaar 2018, met memorie van toelichting.
Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw Kabinet van 22 september 2017, no. 2017001600, machtigde Uwe Majesteit de Afdeling advisering van de Raad van State haar advies inzake het bovenvermelde voorstel van wet rechtstreeks aan mij te doen toekomen. Dit advies, gedateerd 25 september 2017, no. W13.17.0318/III, bied ik U hierbij aan.
Het voorstel strekt ertoe de indexatie die ingevolge artikel 19, tweede lid, van de Zorgverzekeringswet (Zvw) jaarlijks plaatsvindt, voor het jaar 2018 achterwege te laten.
De Afdeling advisering van de Raad van State begrijpt goed, dat de betaling – vaak ineens – van het eigen risico, voor sommige groepen die hoge en onvermijdelijke zorgkosten maken, problematisch kan zijn. Het voorstel brengt voor die groepen evenwel geen wezenlijke verandering. Ook leidt het voorstel er niet toe dat de opgaven waarvoor een nieuw kabinet zich geplaatst ziet op het terrein van de beheersing van de collectieve zorguitgaven en met betrekking tot de ontwikkeling van de vrij besteedbare inkomens, er minder op worden. In verband daarmee adviseert zij het voorstel aan de Tweede Kamer te zenden, maar in de toelichting nader aan deze problematiek aandacht te besteden.
Ingevolge artikel 19, tweede lid, Zvw vindt indexatie van het bedrag van het eigen risico plaats aan de hand van het verschil tussen de geraamde totale uitgaven in de Zvw in het jaar waarop het eigen risico betrekking heeft en die in het voorgaande jaar. Het eigen risico beweegt daardoor als percentage mee met de Zvw-uitgaven. De verhouding tussen de eigen betalingen, de nominale premie en de inkomensafhankelijke bijdrage blijft in deze systematiek elk jaar constant. Met het voorstel wijzigt deze verhouding zich. In het systeem van de Zvw is het gevolg van het achterwege laten van indexering dat de nominale premies zullen moeten worden verhoogd.
De Afdeling heeft in haar advies over de Miljoenennota 2018 gewezen op de opgaven waarvoor de regering zich de komende tijd gesteld zal zien.2 Tegen die achtergrond heeft zij opgemerkt dat het jammer zou zijn indien de beschikbare ruimte onmiddellijk zou worden ingezet voor consumptieve bestedingen in plaats van haar te gebruiken voor noodzakelijke structuuraanpassingen. Voorts heeft zij gewezen op de noodzaak de zorguitgaven te beheersen, gelet op de verwachte ontwikkeling van die uitgaven, nu deze leiden tot verdringing van andere noodzakelijke uitgaven en tot beperking van de vrij besteedbare inkomens. De opgaven waarvoor een nieuw kabinet zich op deze terreinen geplaatst ziet, worden er, mede gelet op het structurele karakter van de maatregel, niet minder op.
Uit de toelichting maakt de Afdeling op, dat de netto-BKZ-uitgaven voor dit jaar door het voorstel stijgen met € 140 miljoen. Dit effect is structureel, aangezien het niet indexeren van het eigen risico in 2018 er, zoals de toelichting terecht vermeldt, automatisch toe leidt dat het eigen risico in de jaren daarna ook lager uitvalt. Daar komt bij dat, vanwege de systematiek van artikel 19, tweede lid, van de Zvw, het eigen risico voor 2019 alsnog zal stijgen, gelet op de verwachte stijging van de zorguitgaven in de komende jaren.3 Indien in de volgende jaren echter opnieuw voor het achterwege laten van indexering zou worden gekozen, wordt de opgave tot het beheersen van de zorguitgaven steeds groter en zullen de gevolgen voor de vrij besteedbare inkomens verder toenemen.4
De Afdeling advisering van de Raad van State begint met de constatering goed te begrijpen dat de betaling – vaak ineens – van het eigen risico, voor sommige groepen die hoge en onvermijdelijke zorgkosten maken, problematisch kan zijn en dat het voorstel voor die groepen geen wezenlijke verandering brengt.
In aanvulling op deze constatering geldt dat vandaag de dag alle verzekeraars een betalingsregeling aanbieden om de kosten in verband met het verplicht eigen risico gespreid (en eventueel vooraf) te betalen. Verzekerden worden hierover geïnformeerd en ongeveer 0,8 miljoen mensen maken van de mogelijkheid gebruik. Voorts dient de zorgtoeslag als tegemoetkoming in de gemaakte kosten van het eigen risico en de nominale premie. Ook zijn er tal van gemeentelijke compensatieregelingen waarop verzekerden een beroep kunnen doen.
De Afdeling adviseert voorts om in de memorie van toelichting nader in te gaan op de opgaven van een nieuwe kabinet op het terrein van de beheersing van de collectieve zorguitgaven en de ontwikkeling van de vrij besteedbare inkomens. De Afdeling geeft U in overweging het voorstel van wet te zenden aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal, nadat aan het vorenstaande aandacht zal zijn geschonken.
De Afdeling wijst terecht op het feit dat het achterwege laten van de indexering van het verplicht eigen risico de collectieve zorguitgaven en de vrij besteedbare inkomens beïnvloedt. Het achterwege laten van de indexering leidt direct tot een daling van de ontvangsten in het Budgettair Kader Zorg (BKZ) van structureel € 101 miljoen en daarmee tot een stijging van de netto BKZ-uitgaven met eenzelfde bedrag. Het wetsvoorstel leidt tot een verschuiving van zorgkosten naar de premiebetaler en dus tot een stijging van de collectieve lastendruk.
De maatregel brengt daarnaast een structureel gedragseffect van circa € 39 miljoen met zich mee. Een lager dan geraamd eigen risico leidt tot meer zorggebruik. Dit leidt tot een stijging van de bruto BKZ-uitgaven en daarmee ook tot een extra stijging van de netto BKZ-uitgaven. Het structureel gedragseffect veroorzaakt dus een daadwerkelijke stijging van de zorguitgaven. Dit moet – conform de geldende financieringswijze – worden gedekt uit zowel de nominale premie als de inkomensafhankelijke bijdrage (IAB).
Samengenomen leidt dit tot een verhoging van de nominale premie met € 9 per jaar; het IAB-percentage wijzigt als gevolg van bestaande afrondingsregels niet.
De Afdeling haalt haar advies over de Miljoenennota 2018 aan, waarin wordt gewezen op de noodzaak de zorguitgaven te beheersen, aangezien deze leiden tot verdringing van andere noodzakelijke uitgaven en tot beperking van de vrij besteedbare inkomens. Terecht wordt er op gewezen dat de opgaven waarvoor een nieuw kabinet zich op deze terreinen geplaatst ziet er, mede gelet op het structurele effect van de maatregel in het wetsvoorstel, niet minder op worden.
Zoals reeds opgemerkt in het nader rapport naar aanleiding van het advies van de Afdeling over de Miljoenennota 2018, begrijpt het kabinet dat er op verschillende terreinen uitdagingen bestaan als het gaat om de financiële houdbaarheid. Het kabinet deelt de mening van de Afdeling dat de stijging van de zorguitgaven daarbij in het oog springt. Het is aan een volgend kabinet om te beslissen in welke mate het aanvullende maatregelen zal nemen om de stijging van de zorguitgaven te beperken. Bij die invulling kunnen ook afweging worden gemaakt over de rol van het eigen risico en de nominale premie en de solidariteit in de zorg.
De memorie van toelichting is naar aanleiding van het advies van de Afdeling aangevuld met een passage over de structurele effecten van de maatregel op de totale (zorg)uitgaven, de collectieve lastendruk en het vrij besteedbare inkomen van huishoudens. Er is van de gelegenheid gebruik gemaakt om het opschrift van het voorstel van wet beter te doen aansluiten bij de inhoud daarvan.
De Afdeling adviseert in de toelichting nader op vorenstaande aspecten in te gaan.
De Afdeling advisering van de Raad van State geeft U in overweging het voorstel van wet te zenden aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal, nadat aan het vorenstaande aandacht zal zijn geschonken.
De waarnemend vicepresident van de Raad van State,
S.F.M. Wortmann
Ik moge U verzoeken het hierbij gevoegde gewijzigde voorstel van wet en de gewijzigde memorie van toelichting aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal te zenden.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, E.I. Schippers