Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 8 februari 2018
In reactie op uw verzoek van 1 februari jl. bieden wij u hierbij het interne onderzoeksrapport uit mei 2017 van het Commando Luchtstrijdkrachten (CLSK) over voorvallen tijdens het vervoer van gevaarlijke stoffen aan1.
In algemene zin wensen wij te benadrukken dat dit rapport gezien dient te worden in het kader van een reguliere verbetercyclus (de Plan-Do-Check-Act-cyclus) die is bedoeld om de bedrijfsvoering te verbeteren. In 2017 zijn 4.884 meldingen van voorvallen in het systeem gedaan. Deze meldingen zijn van zeer uiteenlopende aard en worden ingedeeld naar ernst. Categorie 1 zijn voorvallen die bijvoorbeeld niet leiden tot verzuim. Meldingen in categorie 4 zijn de meldingen waarbij sprake is van ernstig blijvend letsel of dodelijke slachtoffers. Meldingen in de categorieën 1, 2 en 3 worden door het desbetreffende Defensieonderdeel afgehandeld. De Commandant der Strijdkrachten handelt meldingen in de categorie 4 af. Meldingen in categorie 3 en 4 worden intern onderzocht als er van het incident kan worden geleerd. Een incident waarbij een militair tijdens een oefening wordt opgenomen in het ziekenhuis vanwege een blindedarmontsteking wordt bijvoorbeeld wel opgenomen in het overzicht meldingen, maar niet nader onderzocht. De meldingen in deze categorieën hebben in 2017 geleid tot vijftien onderzoeken. Indien relevant worden voorvallen gemeld aan de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV).
Het rapport over het vervoer van gevaarlijke stoffen door de lucht moet in deze context worden geplaatst. Het uitvoeren van dit soort onderzoek maakt deel uit van de bedrijfsvoering. De organisatie leert hier van en treft verbetermaatregelen. Ook de commissie-Van der Veer onderstreept in haar recente rapport het belang van een dergelijke cyclus voor een lerende organisatie. Dit onderschrijven wij volledig. Wij hechten er belang aan om de meldings- en onderzoekscultuur die hiervoor noodzakelijk is te stimuleren, zodat de organisatie ook in de gelegenheid wordt gesteld te leren van fouten zonder dat deze direct ter verantwoording wordt geroepen.
Aan de aanbevelingen zoals verwoord in het rapport wordt op dit moment opvolging gegeven. Zo zijn er bij ieder luchtmachtonderdeel inmiddels Veiligheidsadviseurs Gevaarlijke Stoffen aangesteld. De aandacht voor het vervoer van gevaarlijke stoffen in het primair proces wordt zichtbaar in het toegenomen aantal ontheffingen dat bij de Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA) wordt aangevraagd en onder stringente voorwaarden door de MLA wordt toegewezen. De MLA heeft geen extra maatregelen op hoeven leggen.
Gelet op het grote belang dat wij hechten aan het verbeteren van het veiligheidsbewustzijn, zullen wij voortaan in het jaarverslag van Defensie een overzicht opnemen van het aantal en het type meldingen van voorvallen.
De Minister van Defensie, A.Th.B. Bijleveld-Schouten
De Staatssecretaris van Defensie, B. Visser