Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 28 september 2017
Hierbij bied ik u het rapport «Mortierongeval Mali» aan dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) eerder vandaag, 28 september, heeft gepubliceerd1. Ik ben de OvV erkentelijk voor dit onderzoek.
Het rapport is opgesteld naar aanleiding van het noodlottige ongeval op 6 juli 2016 in Kidal, Mali, waarbij twee Nederlandse militairen om het leven kwamen en een derde militair zwaar gewond raakte. Het ongeval heeft iedereen bij Defensie, hun directe collega’s in het bijzonder, diep geraakt. Defensie onderhoudt intensief contact met de nabestaanden.
Aanbevelingen OvV
De OvV stelt terecht dat de veiligheidscultuur en het veiligheidsbewustzijn belangrijke pijlers vormen voor een veilige defensieorganisatie. De Raad constateert ernstige tekortkomingen, zowel ten aanzien van het munitiebeheer als ten aanzien van de militaire gezondheidszorg. Allereerst adviseert de Raad ervoor te zorgen dat de risicobeheersing passend is bij de huidige en toekomstige inzet van Nederlandse militairen. Ten tweede raadt de OvV aan de waarborgen voor de veiligheid en gezondheid van uit te zenden militair personeel randvoorwaardelijk te maken bij een definitief besluit over deelname aan een internationale militaire missie. De derde aanbeveling van de Raad betreft het verbeteren van de zorg voor wapens en munitie zodanig dat zij geschikt zijn voor het gebruik onder de omstandigheden die zich kunnen voordoen tijdens missies. Ten slotte adviseert de OvV de acute medische zorg voor militaire missies te verbeteren. Defensie neemt deze aanbevelingen vanzelfsprekend over. Over de uitwerking daarvan informeer ik uw Kamer uitgebreid in de beleidsreactie die Defensie de OvV binnen zes maanden, en zoveel sneller als mogelijk, zal aanbieden.
Maatregelen Defensie
Direct na het ongeval in Kidal zijn diverse processen opgestart, procedures doorgelicht en maatregelen genomen.
Munitie
Het gebruik van het bewuste mortiertype en de drie typen 60mm granaten is onmiddellijk gestaakt.2 Vervolgens heeft de Explosieven Opruimingsdienst Defensie (EODD) in Kidal röntgenologisch onderzoek uitgevoerd op de daar nog aanwezige 60mm High Explosive mortiergranaten om te beoordelen of deze op scherp stonden. De EODD heeft vastgesteld dat dit niet het geval was.
Ook is de munitieopslag in Kidal aangepast. De munitiecontainer is geïsoleerd en voorzien van zonneschermen en temperatuurmeters. Voorts is de container verplaatst naar de buitenzijde van het kamp om de afstand tussen de woon- en werkgebieden te vergroten.
Voor de bewuste mortiergranaten constateert de OvV tekortkomingen in de gehele munitieketen. In relatie tot aanschaf, opslag en gebruik zijn inmiddels de volgende maatregelen afgekondigd en in uitvoering:
– De nog in voorraad zijnde 60mm mortiergranaten zijn geblokkeerd en worden niet meer gebruikt. De gehele landsvoorraad 60mm mortiergranaten zal worden vernietigd.
– Defensie gaat over op een nieuw type 60mm mortiergranaten. Nadat het typeclassificatie-proces is doorlopen, wordt de verwerving voltooid.
– De Auditdienst Rijk (ADR) is verzocht om een onderzoek in te stellen naar het functioneren van de munitieketen. Dit onderzoek is reeds opgestart.
– De Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen (MCGS) en het Korps Militaire Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KMCGS) intensiveren de inspecties van munitieopslagplaatsen in missiegebieden.
– Resultaten van alle vormen van munitie-inspecties (door de MCGS en het KMCGS, maar ook door de munitie-technische ondersteuning van het Defensie Munitiebedrijf) worden voortaan zowel aan de commandant in het missiegebied als aan de Commandant der Strijdkrachten gerapporteerd.
– Defensie neemt deel aan het MSIAC, een veiligheidsinformatie- en analysecentrum. Deelname bevordert de vroegtijdige signalering van kwetsbaarheden bij munitie.
– Defensie, de Defensie Materieel Organisatie (DMO) in het bijzonder, stelt extra personeel aan ten behoeve van typeclassificatie en de inspectie van munitieopslaglocaties.
Wel is het van belang te beseffen dat risico’s met munitie nooit volledig kunnen worden uitgesloten, ook niet met een sluitend typeclassificatie-programma. Een fabricagefout of de chemische degradatie van bijvoorbeeld een enkele mortiergranaat zal niet altijd worden opgemerkt.
Risicobeheersing en veiligheidsbewustzijn
Afgelopen zomer hebben de Secretaris-generaal en de Commandant der Strijdkrachten een beleidsverklaring Veiligheid-Gezondheid-Milieu ondertekend. Doel hiervan is onder meer het verder verbeteren van het meldingssysteem, zodat veiligheidsrisico’s direct kunnen worden gemeld, en indien nodig, direct maatregelen kunnen worden genomen. Verder inventariseert de Veiligheidsraad Defensie, onder leiding van de Secretaris-generaal, momenteel met urgentie de mogelijke risico’s in de bedrijfsveiligheid en volgt hij de uitvoering van de te nemen en genomen maatregelen.
Mede naar aanleiding van onderzoeken van de ADR en het advies- en ingenieursbureau RoyalHaskoning/DHV3 is er reeds een actieplan met maatregelen opgesteld om (onder meer) de besturing, het leiderschap, het veiligheidsbewustzijn en de kennis op veiligheidsgebied verder te versterken. Ook het OvV-rapport «Veilig oefenen, lessen uit schietongeval Ossendrecht» heeft het belang hiervan onderstreept. De uitvoering van dit actieplan is in volle gang. Zo zijn Risico Inventarisaties en Evaluaties (RI&E’s)4 geactualiseerd en worden commandanten en leidinggevenden getraind in bedrijfsveiligheid.
Medische keten
Defensie neemt de zorgen van de OvV over onder meer de initiële opvang in de tweede lijn zeer serieus. De wil tot systematische evaluatie en heroverweging is nadrukkelijk aanwezig. Dat neemt niet weg dat het Togolese hospitaal in Kidal, voor en tijdens de missie, herhaaldelijk is beoordeeld. Op grond van deze beoordeling is het gebruik van de chirurgische afdeling toegestaan in uitzonderlijke situaties, bijvoorbeeld wanneer een ernstig gewonde militair niet door de lucht kan worden vervoerd, of wanneer hij/zij niet op tijd kan worden vervoerd om in het beter uitgeruste Franse hospitaal in Gao te worden behandeld.
Na het schietongeval was er voor Defensie geen reden om de medische keten te herzien. Militaire medici constateerden dat de afvoer in deze uitzonderlijke situatie had gefunctioneerd en dat het Togolese Role-2 hospitaal de patiënt succesvol had behandeld. Ook na het schietongeval is het Togolese hospitaal periodiek bezocht en beoordeeld. Op 30 juli jl. heeft een team van Nederlandse artsen, met daarin een ervaren anesthesist, het hospitaal voor het laatst beoordeeld.
De Inspecteur Militaire Gezondheidszorg (IMG) houdt als onafhankelijke autoriteit toezicht op de militaire gezondheidszorg in Nederland en in missiegebieden. Hij heeft de medische keten in Mali, ook in de periode voor het schietongeval, beoordeeld en geen aanleiding gezien de opname van het Togolese hospitaal in de medische keten ter discussie te stellen.
Bij het plannen van missies, waaraan Nederlandse militairen deelnemen, is een functionerende medische keten een van de randvoorwaarden voor inzet. In het licht van het OvV-rapport zal de wijze waarop medische inspecties worden uitgevoerd kritisch tegen het licht worden gehouden en waar nodig verder worden aangescherpt.
Tot slot
Nederlandse militairen opereren overal ter wereld, vaak onder uitzonderlijke omstandigheden. Een zo veilig mogelijke werkomgeving is daarbij van groot belang. Verschillende onderdelen, elk met hun eigen specialisme en aandachtsgebied, werken daar hard aan. De bevindingen en aanbevelingen van de OvV worden vanzelfsprekend gebruikt om verdere verbeteringen te bewerkstelligen. De Veiligheidsraad Defensie, onder leiding van de Secretaris-generaal, zal de ontwikkelingen nauwgezet volgen en monitoren. Kennis, leiderschap en veiligheidsbewustzijn zijn elementen in de bedrijfsvoering die onafgebroken aandacht behoeven.
De veiligheid en gezondheid van onze militairen staan bij iedereen voorop. Het ongeval in Kidal, waarbij twee militairen zijn omgekomen en een derde militair zwaar gewond raakte, heeft ons allemaal, zoals gezegd, diep geraakt. Ook nu is alles erop gericht om herhaling te voorkomen en volledige openheid van zaken te bieden aan de nabestaanden.
Defensie zal de OvV binnen de gestelde termijn van zes maanden, en zoveel sneller als mogelijk, een uitgebreide beleidsreactie aanbieden, waarbij nader wordt ingegaan op alle constateringen, conclusies en aanbevelingen evenals de genomen en nog te treffen maatregelen. Uiteraard wordt uw Kamer tegelijkertijd geïnformeerd.
De Minister van Defensie, J.A. Hennis-Plasschaert