Nr. 6 HERDRUK1 LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN

De voorzitter van de commissie, Lodders

De griffier van de commissie, Teunissen

In ons verantwoordingsonderzoek 2015 bij het Ministerie van VWS hebben wij de verantwoording in vijf sectoren onderzocht: de ziekenhuiszorg, de GGZ, de wijkverpleging, het persoonsgebonden budget en de taken die via de Wmo 2015 en de Jeugdwet zijn overgeheveld. Wij constateren dat de verantwoording van de ziekenhuisuitgaven verbeterd is. De problemen in de verantwoording bij de andere sectoren zijn echter nog niet opgelost.

De oorzaken van deze problemen zijn divers. Wij zien dat de knelpunten ontstaan na grote beleidswijzigingen. Door de beleidslijn in 2015 en eerdere jaren, is de inrichting van het zorgstelsel veranderd. Beleid, inning en besteding van geld, uitvoering en verantwoording zijn verspreid over verschillende partijen. Dit maakt de verantwoording over de zorguitgaven een ingewikkeld geheel. Wij beschrijven in ons rapport voor de verschillende sectoren de problemen in de verantwoording van de zorguitgaven.

De problemen die wij hebben onderzocht bestaan voor de ziekenhuiszorg sinds 2012, voor de GGZ sinds 2013 en sinds 2015 voor de wijkverpleging, het pgb en de taken die via de Wmo 2015 en de Jeugdwet zijn overgeheveld. Dit geven wij weer in de figuur op pagina 5 van ons rapport.

Het is aan de Minister van VWS om aan te geven wat het kabinet doet om deze problemen op te lossen.

Wij hebben in het Verantwoordingsonderzoek 2015 geen specifieke aandacht besteed aan de doelmatigheid van de zorg in 2015. Binnen het verantwoordingsonderzoek hebben wij voor de onderzochte thema’s, naast de rechtmatigheid van de begrotingsgefinancierde uitgaven ook aandacht gevraagd voor het belang van een goede verantwoording over publieke middelen. Uitgaven in de zorgsector zouden zich sneller en eenvoudiger moeten laten vaststellen. Dan ontstaat meer ruimte en inzicht om de doelmatigheid van de zorg te versterken. In 2015 hebben we in separaat onderzoek wel de doelmatigheid van de zorg onderzocht. Zie hiervoor de onderzoeken «Regionale verschillen in de langdurige zorg» (2015)2 en «Basispakket zorgverzekering» (2015).3

Dit is niet in het algemeen te beantwoorden. Wij hebben in ons verantwoordingsonderzoek 2015 bij het Ministerie van VWS onderzoek gedaan naar de verantwoording van de ziekenhuiszorg, de GGZ, de wijkverpleging, het persoonsgebonden budget en de taken die via de Wmo 2015 en de Jeugdwet zijn overgeheveld. De ziekenhuiszorg en de GGZ hebben wij ook al eerder, in ons verantwoordingsonderzoek 2014,4 onderzocht. Wij constateren dat de verantwoording over de ziekenhuisuitgaven verbeterd is. De problemen in de GGZ zijn echter nog niet opgelost. Ook zijn er in 2015 nieuwe problemen ontstaan in de verantwoording van de wijkverpleging, het persoonsgebonden budget en de taken via de Wmo 2015 en de Jeugdwet.

Doelmatigheid gaat over de vraag of dezelfde prestaties of effecten met de inzet van minder middelen gerealiseerd kunnen worden, dan wel over de vraag of niet méér prestaties of effecten verwezenlijkt kunnen worden met dezelfde inzet van middelen.

Het is aan het kabinet om deze vraag te beantwoorden.

Er zijn verschillende problemen met betrekking tot de verantwoording over het pgb, die in 2016 waarschijnlijk niet worden opgelost.

Een belangrijk probleem is dat verschillende controles nog niet worden uitgevoerd. Een substantieel deel van de zorgovereenkomsten en declaraties die bij de SVB worden ingediend, voldoet nog niet aan de wettelijk vereisten. Uit een steekproef van de SVB (januari 2016) blijkt dat dit het geval is bij 44% van de zorgovereenkomsten en 81% van de declaraties en facturen. Om te voorkomen dat dit leidt tot problemen in de uitbetalingen hanteert de SVB een coulancebeleid, waarbij de controles niet volledig worden uitgevoerd. Wij verwachten dat er problemen ontstaan bij de verantwoording over de rechtmatigheid van de betalingen die zijn gedaan in de periode dat nog niet alle benodigde controles in het betaalproces uitgevoerd konden worden.

Een ander belangrijk probleem is dat het onbekend is in hoeverre de knelpunten in de interne bedrijfsvoering van de SVB op het gebied van het pgb worden opgelost in 2016. De Auditdienst van de SVB heeft al aangegeven dat zij in 2016, net als in 2015, geen zekerheid kan geven bij het pgb-betaalproces (via een zogenoemd «ISAE 3402 assurance rapport»). Hierdoor kunnen aan het eind van 2016 opnieuw rechtmatigheidsproblemen ontstaan in de verantwoording van de pgb-betalingen bij de SVB, gemeenten en zorgkantoren.

Uit ons onderzoek is naar voren gekomen dat er twee projecten zijn gestart om de beschikbaarheidbijdrage academische zorg (BBAZ) te verbeteren: ROBIJN en TopZorg.

Bij deze vraag beantwoorden we ook vraag 15, 38, 39 en 40.

Er is een start gemaakt met het oplossen van de problemen. Het plan van aanpak om de problemen op te lossen had twee doelen: het verduidelijken van declaratienormen om oude jaren af te wikkelen en het maken van afspraken om problemen in de toekomst te voorkomen. Het eerste doel is inmiddels behaald, het tweede doel nog niet.

Afwikkeling oude jaren (2008–2013)

In 2015 zijn de partijen aan de slag gegaan met het plan van aanpak. Op 2 april 2015 is door de verzekeraars invulling aan het plan van aanpak gegeven door het opstellen van een gezamenlijk controleplan. De kern van dit plan was een lijst met 27 groepen van formele- en materiële controlepunten en de processtappen (met tijdpad) die bij deze controle worden gevolgd. De processtappen startten met een zelfonderzoek door de instellingen. Vervolgens zijn de resultaten hiervan beoordeeld door een reviewteam van de gezamenlijke verzekeraars.

Eind oktober 2015 werd duidelijk dat er tussen individuele instellingen en zorgverzekeraars interpretatieverschillen waren ontstaan over vier controlepunten in de controle 2013. Dit kwam onder andere door verschillende interpretatie van de publieke regelgeving. Het Ministerie van VWS heeft in februari 2016 de NZa een aanwijzing gegeven om de regelgeving met terugwerkende kracht aan te passen. Uw Kamer is hierover in januari 2016 geïnformeerd. Op 1 maart 2016 hebben GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland een onderhandelaarsakkoord gesloten over de afhandeling van de resterende punten. Hiermee zijn de rechtmatigheidscontrole en materiële controle van de declaraties over 2013 afgerond. De GGZ-instellingen hebben hun jaarrekeningen over 2014, waarin de DBC-omzet over 2013 en eerdere jaren verantwoord wordt, gedeponeerd. Hiermee is het eerste doel van het plan van aanpak gerealiseerd.

Voorkomen van problemen in de toekomst

Er is nog geen sprake van een duurzame oplossing. Zo hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars nog geen gezamenlijk protocol voor de Administratieve Organisatie en Interne Controles (AO/IC) opgesteld. Met een goede AO/IC kunnen onrechtmatige declaraties worden voorkomen of tijdig worden gesignaleerd en gecorrigeerd.

Daarnaast hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars nog geen overeenstemming bereikt over het uitvoeren van de controles over de DBC-omzet over 2014. Voor de rechtmatigheidscontrole en de materiele controle van de declaraties 2014 zijn de controlepunten zijn nog niet vastgesteld. De gecontroleerde DBC-omzet over 2014 moet worden verantwoord in de jaarrekening 2015. De Minister van VWS heeft daarom instellingen in de curatieve GGZ opnieuw uitstel verleend voor het deponeren van hun jaarrekening 2015.5 Dit moeten deze instellingen nu uiterlijk 1 december 2016 doen.

Voor GGZ-instellingen speelt daarnaast de stelselherziening in het sociaal domein. De overheveling van Jeugd-GGZ en beschermd wonen naar de gemeenten in 2015 heeft grote invloed op de verantwoording van veel GGZ-instellingen.

Zie het antwoord op vraag 6.

Elke uitvoeringsvariant, ook het eventueel stoppen met het recent ingevoerde trekkingsrecht, vraagt realisme over het tijdpad van invoering. De belangrijkste les uit de afgelopen periode is dat er tijd nodig is voor een goede uitvoering van nieuwe plannen. Wij benadrukken dat alle betrokkenen zich bij de keuze voor een uitvoeringsvariant hiervan bewust moeten zijn. Risico’s voor de uitvoerbaarheid moeten in een vroeg stadium worden geïdentificeerd en er moeten maatregelen worden getroffen om deze te beheersen.

Zie het antwoord op vraag 6.

De Staatssecretaris van VWS heeft de Tweede Kamer toegezegd dat er geen onomkeerbare investeringen in de ICT van de SVB wordt gedaan tot de besluitvorming over eventuele alternatieven voor de uitvoering van het trekkingsrecht heeft plaatsgevonden. Dit heeft tot gevolg dat bepaalde ICT aanpassingen, die wel gewenst zijn, tijdelijk stilgezet worden. Dit betekent dat de SVB nog veel werk handmatig zal moeten uitvoeren. Dit vergt capaciteit van de SVB en brengt het risico op fouten met zich mee.

De veelheid van eisen en de diversiteit tussen gemeentelijke vereisten maakt de verantwoording over de geleverde zorg ingewikkeld. De gemeenten, de zorgaanbieders en hun accountants moeten naleving van deze eisen kunnen vaststellen en controleren. Een zorgaanbieder die voor verschillende gemeenten werkt, heeft te maken met een veelvoud aan voorschriften.

Het is belangrijk dat gemeenten en zorgaanbieders over de juiste informatie beschikken en hier onderling goede afspraken over maken. Gemeenten moeten met hun zorgaanbieders afspreken welke informatie zij van zorgaanbieders nodig hebben en op welke wijze zij deze informatie nodig hebben. Wij vinden het belangrijk dat voor toekomstige contractering lessen worden getrokken uit de ontstane situatie in 2015. Standaardisatie, van bijvoorbeeld contracteisen, zou hier goed bij kunnen helpen. Hierover moeten de partijen vroegtijdig met elkaar in gesprek. Wij hebben de Ministers van BZK en VWS aanbevolen om hier het voortouw in te nemen en in samenspraak met betrokken partijen tot oplossingen te komen conform de taken en bevoegdheden in de Gemeentewet. Zie hiervoor ook ons rapport bij het jaarverslag van het Ministerie van BZK.

De problemen bij de verantwoording van de curatieve zorg zijn nog niet opgelost. Hoewel wij dit jaar constateren dat de verantwoording van de ziekenhuisuitgaven verbeterd is, bestaan de problemen in de GGZ nog steeds. In 2015 zijn er nieuwe problemen bijgekomen, namelijk in de verantwoording van de uitgaven aan de wijkverpleging.

Zie verder het antwoord op vraag 8.

Zie het antwoord op vraag 8.

Uit ons verantwoordingsonderzoek bij het jaarverslag van het Ministerie van VWS (§4.1 «uitgaven extramurale geneesmiddelen») blijkt dat de gerapporteerde meevallers over de periode 2012 tot en met 2015 voor circa € 100 miljoen per jaar worden veroorzaakt door de zekerheidsmarge die de Minister van VWS hanteert bij het begroten van de uitgaven aan extramurale geneesmiddelen. Het aandeel van de zekerheidsmarge wisselt per jaar. In 2012 bedraagt deze 11%, in 2015 30%. Dit staat weergegeven in onderstaande tabel.

Tabel 1. Aandeel zekerheidsmarge bij onderschrijding extramurale geneesmiddelen (in € miljoen)

	2012	2013	2014	2015
Begroot in ontwerpwet	5.513	5.563	5.140	4.732
Meest recente realisatie	4.517	4.315	4.316	4.395
Verschil – waarvan door zekerheidsmarge	– 941 (– 100)	– 1.247 (– 100)	– 824 (– 100)	– 337 (– 100)
Aandeel zekerheidsmarge	11%	8%	12%	30%

Wij hebben niet onderzocht of deze wijze van ramen ook eerder en/of elders voorkomt.

Door de gewijzigde systematiek is het bedrag aan verplichtingen hoger dan het zou zijn onder de oude systematiek. Deze stijging wordt veroorzaakt doordat het Ministerie van VWS verplichtingen voor het komende jaar voortaan al vastlegt in het lopende jaar. Dit heeft volgens het Jaarverslag van het Ministerie van VWS over 2015 betrekking op de volgende mutaties:

• • Rijksbijdrage kinderen tot 18 jaar 2016 en demping premie Zvw als gevolg van invoering Hervorming langdurige zorg (circa € 4,1 miljard);

• • Bijdrage in de kosten van kortingen (BIKK) 2016 (circa € 3,4 miljard).

Dit is mede afhankelijk van de keuze voor een uitvoeringsvariant. Zie verder het antwoord op vraag 12.

Wij hebben in ons verantwoordingsonderzoek 2015 bij het Ministerie van VWS aangegeven dat de invulling van de opdrachtgeversrol ten aanzien van de SVB nog onvoldoende duidelijk is. Het gaat hierbij om de wijze waarop gemeenten en zorgkantoren het opdrachtgeversschap ten opzichte van de SVB invullen.

De Staatssecretaris van VWS is verantwoordelijk voor het stelsel van trekkingsrecht PGB en heeft, vanuit zijn rol als wetgever, de SVB aangesteld als uitvoerder van de pgb’s die onder het regime van trekkingsrecht vallen. De SVB voert de pgb-betalingen uit. Het geld is afkomstig van gemeenten en zorgkantoren. In de wetgeving is geregeld dat de gemeenten en de zorgkantoren de opdrachtgevers zijn van de SVB om uitvoerende taken voor hen te verrichten in het kader van het pgb.

In de praktijk heeft het Ministerie van VWS in 2015 het opdrachtgeverschap voor de uitvoering van het trekkingsrecht door de SVB op zich genomen. In 2016 gaan de ketenpartijen samen onderzoeken hoe gemeenten en zorgkantoren meer kunnen worden betrokken bij het opdrachtgeverschap. De rol van het Ministerie van VWS zal dan mogelijk afnemen ten gunste van de opdrachtgevende rol van zorgkantoren en gemeenten. In ons rapport noemen wij als aandachtspunt hierbij het vinden van een goede wijze van vertegenwoordiging van een groot aantal opdrachtgevers. Als gemeenten en zorgkantoren de rol van opdrachtgever op zich gaan nemen, krijgt de SVB te maken met 390 gemeenten en 8 concessiehouders voor 32 zorgkantoren als opdrachtgever.

Het Ministerie van VWS moet duidelijk en transparant afbakenen wat de opdrachtgevende rol inhoudt. Wanneer het de gemeenten betreft, hebben wij de Minister van VWS aanbevolen de Minister van BZK hierbij te betrekken, gegeven diens wettelijke taak met betrekking tot de inrichting van het openbaar bestuur.

Wij hebben hier geen onderzoek naar gedaan.

Het Ministerie van VWS en de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) zijn overeengekomen deze bedragen niet te verrekenen. In de meicirculaire wordt aangegeven dat het verrekenen van deze overschrijdingen (en onderschrijdingen) veel werk en tijd kost, tot verdere onzekerheid leidt en de situatie voor de budgethouder niet veranderd. Het Ministerie van VWS en de VNG zijn daarom overeengekomen dat «overschrijdingen naar aanleiding van onrechtmatige pgb-betalingen niet uitgezonderd worden van de afrekening door de SVB met gemeenten, en dat wordt afgezien van een vordering van deze overschrijdingen door gemeenten op de SVB of VWS.»6

De decentralisatie van taken via de Jeugdwet en Wmo 2015 per 1 januari 2015 is een ingrijpende stelselwijziging, die nieuwe eisen stelt aan de samenwerking en uitwisseling van informatie tussen gemeenten en zorgaanbieders. In 2015 waren de administratieve processen tussen gemeenten en zorgaanbieders nog onvoldoende op orde. Hierdoor kwam het declaratieverkeer moeilijk op gang. Daarnaast is er sprake van een veelheid en diversiteit aan gemeentelijke vereisten in contracten. Hierdoor wordt het declareren en het verantwoorden van geleverde zorg ingewikkeld. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten beschrijft de wijze waarop gemeenten en zorgaanbieders de geleverde zorg kunnen afrekenen in de «Handreiking Toelichting finale afrekening bij natura contracten Wmo en Jeugd 2015».7

Zie ook het antwoord op vraag 23. Een voorbeeld is het ontbreken van een goed werkend geautomatiseerd berichtenverkeer tussen gemeenten en zorgaanbieders. Een ander voorbeeld is dat sommige zorgaanbieders niet alle informatie uitwisselen met gemeenten, vanuit privacy overwegingen, waardoor gemeenten niet altijd in staat zijn om vast te stellen of de zorg conform afspraken is geleverd.

Gemeenten kunnen zelf bepalen voor welke taken zij samenwerken met andere gemeenten, maar voor sommige taken wordt dit gestimuleerd vanuit het Rijk en de VNG. Bijvoorbeeld wanneer het gaat over het AMHK, de kindertelefoon, jeugdreclassering en jeugdbescherming en specialistische vormen van jeugdhulp en gesloten jeugdhulp in het kader van ernstige opgroei- en opvoedingsproblemen. Centrumgemeenten voeren daarnaast beschermd wonen en opvang uit. Het College van B&W moet zich verantwoorden aan de gemeenteraad, ook over taken die in samenwerkingsverbanden zijn uitgevoerd. Het gemeentebestuur is hierbij afhankelijk van de informatie uit het samenwerkingsverband of uit de centrumgemeente. Wanneer hierover geen goede afspraken zijn gemaakt, of als de afspraken onvoldoende uitvoerbaar zijn, kan dit ertoe leiden dat het gemeentebestuur niet de informatie krijgt die ze nodig heeft om goede verantwoording af te leggen en dat daardoor de gemeenteraad de controlerende functie niet goed kan uitoefenen.

Wij hebben hier geen onderzoek naar gedaan.

Wij hebben geen onderzoek gedaan naar de veelheid aan productcodes. In het algemeen kan worden gesteld dat een veelheid en diversiteit in productcodes het administratief proces tussen gemeenten en zorgaanbieders ingewikkelder maakt. Standaardisatie kan helpen om deze complexiteit te reduceren. Hierover moeten de partijen met elkaar in gesprek. Wij hebben de Ministers van BZK en VWS aanbevolen om hierbij het voortouw te nemen en in samenspraak met betrokken partijen tot oplossingen te komen conform de taken en bevoegdheden in de Gemeentewet.

Dit wordt duidelijk wanneer de gemeenten hun jaarrekening 2015 opleveren. Dan is zichtbaar in hoeveel gevallen de problemen met de verantwoording zo groot waren, dat deze invloed hebben gehad op het oordeel van de accountant bij de jaarrekening. Bij hoeveel gemeenten dit ook speelt over 2016, zal pas duidelijk worden bij het opleveren van de jaarrekening 2016, uiterlijk in juli 2017.

De knelpunten die hebben gespeeld in 2015 zijn niet opgelost nu het invoeringsjaar voorbij is. Het gaat daarbij om de knelpunten die wij beschrijven op pagina 17 van ons rapport, zoals de contracteisen van gemeenten, het administratief proces tussen gemeenten en zorgaanbieders en de problemen in de verantwoording van het pgb. Deze kunnen ook ontstaan in de verantwoording van de uitgaven over 2016.

We hebben in ons verantwoordingsonderzoek van de afgelopen jaren meermalen aandacht besteed aan de decentralisaties sociaal domein. Ook dit jaar gaan wij in ons rapport bij het jaarverslag van het Ministerie van BZK in op de financiële verantwoording van gemeenten over 2015, ontwikkelingen in de gemeentelijke accountantscontrole, integraal toezicht sociaal domein en de herziening stelsel financiële verhoudingen. In het rapport bij het jaarverslag van het Ministerie van SZW gaan we in op de Wet banenafspraak en quotum arbeidsbeperkten, de ministeriële verantwoordelijkheid in het kader van de Participatiewet en de eigenaarsrol van de Minister ten opzicht van de SVB. In het rapport bij het jaarverslag van het Ministerie van VWS gaan we in op het functioneren van de keten trekkingsrecht pgb, verantwoording over de pgb-uitgaven en de verantwoording over de taken Wmo 2015 en Jeugdwet. Wij wijzen u ook op onze brief inzake het deelfonds sociaal domein uit 2014.8

Wij hebben geen onderzoek naar gedaan naar deze problemen, zie ook vraag 31. Daarnaast is het aan het kabinet en de gemeenten om voor ontstane problemen een oplossing te zoeken.

Allereerst vinden wij het belangrijk dat de opgetreden knelpunten in 2015 goed geanalyseerd worden. Een goede analyse geeft elke partij informatie over op welk gebied de eigen processen en informatie nog ontoereikend zijn voor een goede verantwoording. De partijen kunnen hier vervolgens gerichte verbetermaatregelen treffen.

Daarnaast is relevant dat gemeenten afspraken maken welke informatie zij van samenwerkingsgemeenten of zorgaanbieders nodig hebben en op welke wijze zij deze informatie nodig hebben om op gemeentelijk niveau goede verantwoording af te kunnen leggen aan de gemeenteraad. Standaardisatie, bijvoorbeeld van contracteisen, zou hier goed bij kunnen helpen.

De partijen moeten over deze punten met elkaar in gesprek. De Ministers van BZK en VWS moeten het voortouw hierin nemen en in samenspraak met betrokken partijen tot oplossingen komen, conform de taken en bevoegdheden in de Gemeentewet.

In het rapport9 van de NZa is aangegeven dat het algemeen beeld van de uitgevoerde controles door zorgverzekeraars en de financiële verantwoording over 2014 positief is. De NZa heeft de jaarstaten van zorgverzekeraars over 2014 goedgekeurd. De landelijke onzekerheden die vorig jaar speelden zijn weggenomen door bijvoorbeeld verduidelijking van de normen voor materiele controles door de NZa.

Evenals de NZa hechten wij veel belang aan een structurele oplossing van de problemen door uitvoering van tijdige en goede controles op zorgdeclaraties door zorgverzekeraars. Ook is het belangrijk dat registratie aan de bron betrouwbaar is en adequate maatregelen voor (interne) controle worden uitgevoerd om dit te waarborgen.

In ons verantwoordingsonderzoek bij het Ministerie van VWS over 201410 en ons onderzoek «Transparantie Ziekenhuisuitgaven»11 hebben wij hiervoor aanbevelingen gedaan.

Om de risicoverevening op juiste wijze te kunnen uitvoeren is het van belang dat informatie over de zorguitgaven juist, volledig en rechtmatig is. Op grond hiervan en het toezichtsoordeel van de NZa kan het Zorginstituut overgaan tot risicoverevening. Wanneer er onzekerheden zijn in de GGZ-uitgaven werken die ook door in de risicoverevening.

De ramingen voor GGZ uitgaven zijn vooral gebaseerd op afspraken uit het Bestuurlijk akkoord GGZ. Wel is ook hierbij van belang dat er een actueel en betrouwbaar beeld beschikbaar is van de (ontwikkelingen) in de uitgaven.

Het is aan de Minister van VWS om deze vraag te beantwoorden.

Zoals ook de NZa rapporteert in haar rapport rechtmatige uitvoering Zorgverzekeringswet 2014 (deel 2)12, vinden wij het belangrijk dat de uitkomsten van het zelfonderzoek op juiste en voldoende toegankelijke wijze worden gedocumenteerd. Het belang hiervoor is dat zowel de interne controlefunctie als externe controleurs een goed beeld kunnen vormen over de uitkomsten van de controles op declaraties en waar in het proces knelpunten zitten die verbetering behoeven.

Zie het antwoord op vraag 8.

Zie het antwoord op vraag 8.

Zie het antwoord op vraag 8.

Op grond van ons onderzoek constateren wij dat partijen in de GGZ nog onvoldoende overeenstemming bereiken met elkaar. De GGZ-keten werkt nog niet optimaal en momenteel heeft niemand hierbinnen doorzettingsmacht. Wij hebben de Minister van VWS aanbevolen zich te richten op het beter laten functioneren van de GGZ-keten. Wanneer dit niet mogelijk blijkt, dient de Minister te borgen dat zij alsnog het parlement een goed beeld kan geven van de GGZ-uitgaven. Het is aan de Minister van VWS om te bepalen hoe zij dit inricht.

Het is aan de Minister van VWS om deze vraag te beantwoorden.

De Marktscan GGZ 2015, die verschenen is op 24 mei 2016, laat zien dat de uitgaven voor de curatieve GGZ in 2014 vergelijkbaar waren met de uitgaven in 2012. De uitgaven in de curatieve GGZ zijn in 2015 gedaald ten opzichte van 2014, wat onder andere verklaard kan worden door de overheveling van de Jeugd-GGZ uit de Zorgverzekeringswet naar de Jeugdwet.

Om een uitspraak te kunnen doen over de totale ontwikkeling van de uitgaven en de redenen voor deze ontwikkelingen, is meer onderzoek nodig.

Tabel 2. Uitgaven curatieve GGZ tussen 2012–20141

Jaar	2012	2013	20142
Uitgaven in € miljard	4.114	4.070	4.121

Wij hebben hier geen onderzoek naar gedaan.

Wij vinden het belangrijk dat de partijen in het derde kwartaal van 2016 besluiten op welke manier er meer duidelijkheid komt over waar de BBAZ aan wordt besteed. Bij publiek geld moet sprake zijn van publieke verantwoording. De relatie tussen de financiering en de prestaties van de BBAZ is wat ons betreft belangrijk. Dit is nodig om het mogelijk te maken om te sturen op doelmatige zorg.

Onzekerheden in de DBC-omzet van zorgaanbieders en de jaarrekeningen, hebben gevolgen voor zorgverzekeraars, het Zorginstituut en de Minister van VWS. De onzekerheden werken door in de «schadelastcijfers» van de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars sturen hun schadelast naar het Zorginstituut Nederland. Het Zorginstituut voert op basis van een deel van de schadelast de risicoverevening uit. Wanneer de schadelast onzeker is, heeft dit gevolgen voor de risicoverevening. Het Zorginstituut aggregeert daarnaast de schadelastcijfers van zorgverzekeraars en rapporteert hierover aan de Minister van VWS, die deze cijfers gebruikt voor het Financieel Beeld Zorg. Wanneer er onzekerheden zijn, werken deze dus ook door in de geaggregeerde cijfers die de Minister presenteert in het jaarverslag.

In ons verantwoordingsonderzoek van 201413 en ons rapport «Transparantie Ziekenhuisuitgaven»14 hebben wij beschreven op welke wijze de cijfers in de curatieve zorg tot stand komen.

In de huidige beleidsregel van de NZa gelden afzonderlijke (maximum) tarieven voor verpleging en verzorging, die om afzonderlijke registratie/verantwoording vragen om te bepalen of een declaratie past binnen het geldende tarief. Wij hebben geen onderzoek gedaan naar de mogelijkheid van het invoeren van een integraal tarief.

We hebben geen advies willen geven over het al dan niet invoeren van een nieuwe bekostiging voor de wijkverpleging. Uit ons onderzoek is naar voren gekomen dat de nieuwe bekostiging voor de wijkverpleging, die ingevoerd moet worden per 2017, een bijdrage moet leveren aan het bereiken van een groot aantal beleidsdoelen. De Minister wil in 2018 de wijkverpleging evalueren. Als de bekostiging in 2017 wordt ingevoerd, zal het vermoedelijk te vroeg zijn om de effecten van de bekostiging op de doelbereiking mee te nemen in de evaluatie van 2018.

Het streven om het nieuwe bekostigingssysteem eenvoudig te houden kan op gespannen voet staan met het grote aantal beleidsdoelen dat de Minister van VWS met het nieuwe bekostigingssysteem wil bereiken. Voorbeelden van doelen die de Minister noemt zijn: het financieel belonen van innovatie, het beperken van administratieve lasten, het bijdragen aan betere uitkomsten van de zorg en het voorkomen van afwenteling van patiënten met een zware zorgvraag.15

Het is nog niet bekend hoe dit bekostigingssysteem eruit gaat zien. Wij vinden het belangrijk dat de Minister met het nieuwe bekostigingssysteem de manier van werken van de wijkverpleegkundige als uitgangspunt neemt, namelijk het leveren van vraaggestuurde zorg en de integrale manier van werken.

Wij hebben hier geen onderzoek naar gedaan.

In ons rapport «Indicatoren voor kwaliteit in de zorg» (2013)16 hebben wij de Minister van VWS aanbevolen het Kwaliteitsinstituut te belasten met het om de tafel krijgen van de betrokken partijen en te bezien of voortgang geboekt kan worden bij het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren. In haar reactie op ons rapport is de Minister niet expliciet ingegaan op deze aanbeveling. In de Opvolgmonitor17 (peildatum augustus 2015) heeft het Ministerie van VWS aangegeven geen actie te hebben ondernomen op deze aanbeveling.

Wij hebben hier geen onderzoek naar gedaan.

De beleidsdirecties binnen het Ministerie van VWS zijn verantwoordelijk voor de juistheid, tijdigheid en volledigheid van de informatie in het jaarverslag. Ze dienen hiertoe een jaarverslagdossier bij te houden, waaruit navolgbaar en onderbouwd blijkt hoe de informatie tot stand is gekomen. Uit ons onderzoek is gebleken dat de dossiervorming bij de beleidsdirecties voor verbetering vatbaar is. Zo ontbreekt over het algemeen een «audit trail», die het mogelijk maakt het proces van totstandkoming van de informatie te kunnen volgen. De beleidsdirecties moeten hun jaarverslagdossiers verbeteren.

De directie FEZ heeft een coördinerende en een toezichthoudende rol. Daarnaast zou de directie FEZ vanuit haar toezichtsrol een procedure moeten opstellen die waarborgt dat de informatie in het jaarverslag juist en volledig is.

Wij spreken van een onvolkomenheid wanneer een beheerdomein niet goed wordt beheerst. Er is dan sprake van een departementsonderdeel dat een bedrijfsvoeringsproces niet goed heeft ingericht of uitgevoerd. Het gaat dan om problemen die meer zijn dan een incident en ook enig (financieel) gewicht hebben. Wij constateren al 10 jaar dat het Ministerie van VWS er niet in slaagt om het inkoopbeheer van het kerndepartement goed uit te voeren. Het Ministerie werkt voortdurend aan de verbetering van de inrichting van het inkoopproces. Desondanks slaagt het Ministerie van VWS er niet in om het inkoopproces in de praktijk goed uit te voeren. Elk jaar worden er teveel fouten gemaakt bij het goed in de praktijk uitvoeren van de maatregelen van de inrichting van het inkoopproces. Dat is nodig om de onvolkomenheid op te lossen.

In het Rijksinkoopstelsel zijn de Ministers verantwoordelijk voor hun eigen inkopen. Voor het oplossen van de specifieke problemen in het inkoopbeheer bij het Ministerie van VWS is de Minister van VWS verantwoordelijk. Voor de verduidelijking van de toepassing van de Rijksbrede inkoopkaders is de Minister voor WenR verantwoordelijk. Zie verder ons antwoord op vraag 57.

In het inkoopproces zijn er fouten gemaakt bij de dossiervorming, bij de vaststelling van de prestaties en in het contractbeheer.

Wat betreft de dossiervorming zien we dat documenten in de dossiers ontbreken, waardoor wij de rechtmatigheid van de verrichte handelingen niet altijd kunnen controleren.

Wat betreft de vaststelling van de prestaties moet het Ministerie van VWS vaststellen dat de geleverde goederen of diensten voldoen aan de gemaakte afspraken. Dit moet controleerbaar vastgelegd worden in het dossier. Controleerbare vastleggingen van de geleverde prestaties zijn niet in alle dossiers aanwezig.

Wat betreft het contractbeheer, moet het Ministerie van VWS het uitvoeren van de contractafspraken rond het gebruikmaken en het verlengen van raamovereenkomsten verbeteren. Wij constateren bijvoorbeeld dat er ten onrechte niet of niet juist gebruik is gemaakt van raamovereenkomsten. Door deze handelwijze worden partijen ten onrechte betrokken of uitgesloten bij inkopen.

Deze informatie hebben wij niet voorhanden. Overigens gaat het bij een onvolkomenheid, in casu in het inkoopbeheer, niet alleen om de rechtmatigheid van de onderliggende transacties maar vooral om het beheer van het proces. Wij spreken van een onvolkomenheid wanneer een ministerie een (bedrijfsvoerings)proces niet goed heeft ingericht of uitgevoerd.

Het Ministerie van VWS besteedt sinds 1 januari 2012 een deel van hun inkopen uit aan de Haagse Inkoopsamenwerking (HIS), die onder de Minister voor Wonen en Rijksdienst valt. De aanbestedingen van alle inkopen boven de € 25.000 worden door de HIS verricht voor het Ministerie van VWS. In ons rapport bij de Minister voor Wonen en Rijksdienst geven wij aan dat ook het inkoopbeheer van de HIS nog steeds niet op orde is. Van alle inkopen blijft het Ministerie van VWS echter zelf verantwoordelijk voor het uitvoeren van de contractafspraken en het betalen van de facturen. Met name op die aspecten moet het Ministerie van VWS het beheer nog verbeteren.

Wij hebben de Minister van VWS aanbevolen om goed toe te zien op een goede invulling en op de juiste naleving van de afspraken met de HIS om zo tijdig bij te kunnen sturen.

In ons rapport geven wij aan dat wij de rechtmatigheid van de schadevergoeding niet hebben kunnen vaststellen. Wij merken het bedrag van de schadevergoeding daarom aan als onzeker (en op dit moment niet rechtmatig en niet onrechtmatig). De onzekerheid komt doordat wij niet weten hoe de Europese Commissie oordeelt, wanneer de schadevergoeding wordt voorgelegd. De Europese Commissie is de enige instantie die bevoegd is om te beslissen of de schadevergoeding verenigbaar is met de interne (Europese) markt of niet.

De schadevergoeding aan het Erasmus MC bevat ons inziens mogelijk elementen van staatssteun die ter goedkeuring vooraf aan de EC gemeld hadden moeten worden. Juist omdat de Minister van VWS de oorspronkelijke toezegging niet uitvoert omdat het mogelijk staatssteun was, vinden wij het van belang zekerheid te verkrijgen over de rechtmatigheid van de schadevergoeding door deze alsnog aan te melden bij de Europese Commissie.

Zie het antwoord op vraag 63.