Nr. 8 LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN

De voorzitter van de commissie, Lodders

De griffier van de commissie, Teunissen

Het invoeren van de decentralisaties per 1 januari 2015 is een politiek besluit, waar wij niet in treden. Wij hebben in ons Verantwoordingsonderzoek 2013 wel gepleit voor een extra beoordelingsmoment, om vast te stellen of de overgang per 1 januari 2015 haalbaar en realistisch was (is iedereen er klaar voor?). Op basis hiervan had het kabinet waar nodig aanvullende maatregelen kunnen treffen dan wel kunnen komen met alternatieven voor de overgang (bijvoorbeeld een gefaseerde overgang en/of voor sommige gemeenten extra ondersteuning). De knelpunten die in 2015 zijn ontstaan, hadden daarmee deels voorkomen kunnen worden.

Bij het doorvoeren van een dergelijke omvangrijke operatie is doorlopend aandacht nodig voor de uitvoering. Het kabinet heeft in 2014 vooral gestuurd op het halen van de invoeringsdatum van 1 januari 2015. Daardoor is de vraag of de randvoorwaarden vervuld waren voor een verantwoorde en ordelijke overgang van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden en de uitvoering daarvan naar de achtergrond verschoven.

Wij zijn van mening dat er bij grote transformatie altijd voldoende tijd nodig is om de invoering goed te laten verlopen. Die voorbereiding betreft niet alleen de wet- en regelgeving maar ook de tijd die nodig is voor de uitvoering(sorganisaties) om zich op nieuwe taken voor te bereiden. Het is vanzelfsprekend van belang dat alle betrokken uitvoeringsorganisaties klaar zijn om nieuwe taken uit te voeren. Zeker waar het gaat om keten-samenwerking. Zie ook ons antwoord op vraag 1.

Wij hebben in dit verantwoordingsonderzoek niet gekeken naar de ramingen van de uitgaven medisch specialistische zorg. Of er sprake is van een verband tussen de onzekerheid over de rechtmatigheid van de DBC-omzet van de medisch specialistische zorg en de accuratesse van de raming uitgaven medisch specialistische zorg hebben wij niet onderzocht.

Met het herstelplan dat de Minister van VWS en veldpartijen hebben opgesteld, is het inzicht in de rechtmatigheid van de DBC-omzetcijfers verbeterd. Het herstelprogramma heeft echter niet geleid tot zekerheid over de rechtmatigheid van de DBC-omzetcijfers 2012 en 2013.

Op basis van het aanvullend omzetonderzoek heeft de expertgroep van zorgverzekeraars uiteindelijk bepaald welk bedrag ieder ziekenhuis moet terugbetalen aan de zorgverzekeraar. Hierdoor is het voor individuele ziekenhuizen duidelijk dat hun omzet niet meer betwist zal worden door de zorgverzekeraars. Doordat accountants de zekerheid hadden dat de omzet niet meer betwist gaat worden door de zorgverzekeraar, konden ze in de meeste gevallen een goedkeurende verklaring bij de jaarrekeningen van ziekenhuizen geven.

In ons rapport wijzen wij er op dat accountants niet hebben kunnen vaststellen dat de onderliggende DBC-omzetcijfers rechtmatig zijn (want voldoen aan wet- en regelgeving). Ook is een belangrijk deel van de DBC-omzet in 2012 niet onderzocht in het aanvullend onderzoek. Het algemeen belang van een goede verantwoording is hiermee niet geholpen.

De Minister geeft in haar reactie op ons rapport aan dat zij geen signalen heeft dat er in 2014 en 2015 dezelfde problemen zullen ontstaan. Wij wijzen er op dat accountants in de Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 van maart 2015 hebben aangegeven dat zij geen zekerheid kunnen geven over de rechtmatigheid van de DBC-omzet in 2014 en 2015. Voor 2016 zal opnieuw worden bekeken of accountants wel zekerheid kunnen bieden.

Nee, het betreft de verkoop van het Antonie van Leeuwenhoekterrein aan Bilthoven Biologicals.

Het Ministerie van VWS heeft dit aangegeven aan de Algemene Rekenkamer tijdens ons onderzoek.

Zestig procent van de ziekenhuizen heeft een goedkeurende verklaring bij de jaarrekening 2013. Bij de ziekenhuizen die een verklaring met beperking hebben komt dit voornamelijk doordat de jaarrekening is gedeponeerd voor de uitvoering van het herstelprogramma (30% van de ziekenhuizen). Bij de overige 10% spelen er andere zaken die van invloed zijn op de jaarrekeningen. Een voorbeeld hiervan is een (dreigend) faillissement.

Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 6 hebben accountants in de Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 van maart 2015 aangegeven dat zij geen zekerheid kunnen geven over de rechtmatigheid van de DBC-omzet in 2014 en 2015. Gezien het grote belang van een rechtmatige besteding van de zorgpremies moeten accountants als onafhankelijke controleur zekerheid kunnen geven.

In de open brief van mei 2015 geeft de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) aan dat de complexiteit van het systeem zo groot is geworden, dat het leidt tot grote onzekerheid over de rechtmatigheid van de ziekenhuisuitgaven. Wij vinden dat een belangrijk signaal voor de Minister van VWS om de complexiteit van de financiering aan te pakken, waartoe wij ook opriepen in ons rapport «Transparantie Ziekenhuisuitgaven» uit oktober 2013.

Dit punt is uitgebreid beschreven in ons rapport «Transparantie Ziekenhuisuitgaven» uit oktober 2013. De wijze waarop de contracten van de zorgverzekeraars met de zorgaanbieders op dit moment vorm krijgen is een belangrijke oorzaak. In de meeste afgesloten contracten zijn plafondafspraken gemaakt. Daardoor lopen de zorgverzekeraars weinig risico op ongewenste overschrijdingen en vermindert de controlebehoefte navenant. Wij vinden het daarom des te belangrijker dat de accountant als onafhankelijke controleur de rechtmatigheid van de DBC-omzet beoordeelt. Zie ook ons antwoord op vraag 11.

Wij hebben geen onderzoek gedaan welke gevolgen dit heeft voor de zorgverzekeraars zelf. Door de getrapte informatievoorziening in de zorg heeft dit wel gevolgen voor het jaarverslag van het Zorgverzekeringsfonds en de cijfers in het Financieel Beeld Zorg. De Minister heeft geen volledig inzicht in hoeverre alle zorguitgaven die gefinancierd worden vanuit de Zorgverzekeringswet rechtmatig zijn besteed.

Accountants hebben dit aangegeven in de Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 van maart 2015. Binnen het verantwoordingsonderzoek hebben wij hier verder geen onderzoek naar gedaan. Zie ook ons antwoord op vraag 11.

De DBC-omzet van een ziekenhuis is – naast het aantal DBC-declaraties – afhankelijk van verdere afspraken die zijn gemaakt tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraars, bijvoorbeeld een omzetplafond. Bij een omzetplafond is de DBC-omzet van te voren begrensd. De omzet boven het plafond wordt dan in principe niet meer vergoed door de zorgverzekeraar. Wanneer wij in het rapport schrijven over de «DBC-omzet» hebben wij het over de daadwerkelijk betaalde declaraties nadat er met een omzetplafond rekening is gehouden.

De schadelast van de zorgverzekeraar wat betreft de medisch specialistische zorg is gelijk aan het totaal aan DBC-facturaties van de zorgaanbieders nadat er rekening is gehouden met verdere afspraken tussen zorgaanbieders en verzekeraars bijvoorbeeld een plafondafspraak. Zie ook het antwoord bij vraag 15.

De 460 miljoen euro betreft geen raming, maar was het bedrag horende bij de voorlopige vaststelling. De Minister heeft ervoor gekozen om de transitiebedragen twee keer te bepalen: een voorlopige vaststelling eind 2013/begin 2014 en een definitieve vaststelling eind 2014/begin 2015. Bij de voorlopige vaststelling zijn er voorlopige beschikkingen afgegeven, die op dat moment bij elkaar circa 460 miljoen euro bedroegen. Deze cijfers waren met veel onzekerheden omgeven, bijvoorbeeld doordat de DBC-omzet 2012 niet was beoordeeld door de NZa en doordat ziekenhuizen en zorgverzekeraars nog bezwaar konden maken tegen de voorlopige beschikkingen. Bij de definitieve bepaling van de transitiebedragen bleek dat de totale uitgaven circa 820 miljoen euro zijn.

De NZa heeft ten tijde van ons onderzoek bijna alle transitiebedragen definitief vastgesteld. De vastgestelde bedragen zullen, afgezien van eventuele bezwaar- en beroepsprocedures, niet meer wijzigen. Voor instellingen betekent dit dat het bedrag dat zij ontvangen of moeten betalen vanuit het transitiemodel vast staat. In deze zin zijn de vastgestelde transitiebedragen zelf niet meer onzeker. Hierbij moet de kanttekening worden gemaakt dat, ten tijde van ons onderzoek, nog niet alle transitiebedragen definitief waren vastgesteld en dat de bezwaar- en beroeptermijnen voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars nog niet waren afgelopen.

Daarnaast geldt dat de beschikkingen voor de transitiebedragen wel zijn afgegeven, maar dat de onderliggende cijfers onzeker zijn. Dit geldt voornamelijk voor de DBC-omzet: het deel van de DBC-omzet dat relevant is voor het transitiemodel is niet onderzocht in het herstelprogramma. Accountants hebben ook geen zekerheid gegeven over de juistheid en volledigheid van deze omzet. Daarnaast zijn er ook onzekerheden in het schaduwbudget. Dit lichten wij in ons rapport verder toe.

Dit is geen onderdeel geweest van ons onderzoek. In haar brief van 10 december 20141 geeft de NZa aan dat zij op dat moment met 15 instellingen nog in gesprek zijn, die nog geen adequaat antwoord hebben gegeven op vragen van de NZa.

Er moet bijvoorbeeld nog overeenstemming worden bereikt over het opstellen van een protocol voor de Administratieve Organisatie en Interne Controle door zorgaanbieders in de GGZ, het opstellen van normen voor gepast gebruik en het tijdig invullen van de materiële controles door zorgverzekeraars. Voor een overzicht verwijzen wij in ons rapport naar het Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32.

Idealiter worden voorafgaand aan het jaar heldere afspraken gemaakt over de omzetverantwoording. Voor 2015 zijn de afspraken om deze knelpunten op te lossen nog niet volledig gemaakt (zie ook ons antwoord op vraag 20). Het is van groot belang dat deze afspraken er zo snel mogelijk komen.

Hier hebben wij geen onderzoek naar gedaan.

In ons rapport hebben wij de Minister aanbevolen om over het jaar 2013 mogelijke oorzaken van de overschrijdingen van het budgettaire kader van de ziekenhuizen te onderzoeken. Een stap in de goede richting zou zijn wanneer de belangrijkste oorzaken worden onderzocht en aan de Tweede Kamer worden gerapporteerd.

Wanneer de transitiebedragen niet worden meegerekend komt de totale werkelijke groei in 2012 uit op 2,9% en in 2013 3,8% (NB. de cijfers over 2013 zijn nog voorlopig). Inclusief de transitiebedragen was de totale groei in 2012 5,5% en in 2013 5,8%.

In de reactie op ons rapport heeft de Minister laten weten uiterlijk voorjaar 2017 te beslissen over de inzet van het MBI 2014.

In het Financieel Beeld Zorg in het jaarverslag 2014 zijn geen realisatiecijfers over 2014 opgenomen omdat deze nog onzeker zijn. Er is momenteel geen inzicht in de mate waarin het budgettaire kader voor ziekenhuizen in 2014 wordt onder- of overschreden. In algemene zin geldt dat er langdurig onzekerheid is in de bedrijfsvoering van ziekenhuizen wanneer deze beslissing na drie jaar wordt genomen. Wij hebben niet onderzocht welke gevolgen dit heeft voor toekomstige jaarrekeningen en de kans dat accountants de jaarrekening 2014 niet dan wel met beperkingen zal goedkeuren.

De Minister van VWS heeft de taak om goede (wettelijke) kaders te scheppen, waarbinnen andere partijen hun taak tijdig en goed kunnen voorbereiden en uitvoeren. De Minister van VWS heeft ten opzichte van de SVB een «opdrachtgeversrol».

De Minister van SZW is eigenaar van de SVB. Zowel de Kaderwet zbo’s als de Wet SUWI geeft de Minister een aantal taken en bevoegdheden ten aanzien van de SVB (zie ook de brief van 29 januari 2008 van de Minister van SZW). Ten minste mag van de eigenaar worden verwacht dat hij nagaat of de reguliere taken van het zbo niet in het geding komen, en meer in het algemeen dat hij de continuïteit en positie van het zbo bewaakt. In de Wet SUWI (art. 34) is daarnaast expliciet bepaald dat de SVB aan de Minister van SZW op diens verzoek inlichtingen verstrekt die nodig zijn voor de beoordeling van de uitvoerbaarheid van beleidsvoornemens en wettelijke voorschriften. Het Ministerie van SZW heeft in de Beleidslijn andere taken en werkzaamheden UWV en SVB (2010) ook nadrukkelijk aangegeven dat SZW de uitvoeringstoets coördineert als via een andere Minister taken aan de SVB worden toebedeeld.

De SVB is opdrachtnemer en daarmee uitvoerder van de trekkingsrechten. Het is de eigen verantwoordelijkheid van de SVB als zbo om aan te geven of een regeling uitvoerbaar is, ook gegeven de beschikbare tijd. Ondanks het feit dat bij de SVB signalen bekend waren, heeft de SVB niet op tijd aangegeven dat de invoering per 1 januari 2015 niet zou lukken.

Het is belangrijk dat de Ministers de sturing, het toezicht en de verantwoording, die zij elk vanuit hun eigen taak uitoefenen, goed afstemmen.

Het kabinet heeft recentelijk een circulaire naar de Tweede Kamer gestuurd, waarin het beleid ten aanzien van de governance van zbo’s nader uitgewerkt wordt. Hierin wordt aandacht besteed aan eigenaarschap en opdrachtgeverschap2. Op 30 juni 2015 zal de Kamercommissie Wonen en Rijksdienst deze circulaire behandelen in een Algemeen Overleg privatisering, verzelfstandiging en toezicht van overheidsdiensten.

Ondanks alle inspanningen waar de bewindspersonen in hun reacties op wijzen, is het de realiteit dat de invoering van de trekkingsrechten niet zorgvuldig is verlopen. Ook bestudering van de op 28 april jl. nog aan de Tweede Kamer gezonden grote hoeveelheid informatie leverde voor ons geen andere of nieuwe feiten op. Wij blijven dan ook bij ons oordeel, dat sprake is van een onvolkomenheid zowel bij VWS als bij SZW.

Met het oog op het aantal resterende knelpunten en de vraagstukken – ook financiële – die in 2015 een oplossing behoeven, zullen wij hier ook in het Verantwoordingsonderzoek 2015 aandacht aan besteden, onder meer aan de rechtmatigheid van de betalingen. Daarnaast starten wij binnenkort een onderzoek naar de invoering van de trekkingsrechten bij de SVB. Wij werken dit momenteel nader uit met als streven hierover in het lopende jaar te publiceren.

De Algemene Rekenkamer spreekt geen oordeel uit over gemeenten en provincies. Dat valt niet binnen onze wettelijke taak en bevoegheden. Het oordeel over de rechtmatigheid van de uitgaven van decentrale overheden is een taak voor de controlerend accountant.

De Algemene Rekenkamer spreekt geen oordeel uit over de rechtmatigheid van de uitgaven van gemeenten en provincies. Dat valt niet binnen onze wettelijk mandaat. Wij hebben in ons onderzoek benadrukt dat totdat de uitkomsten van het onderzoek van de Staatssecretaris van VWS bekend worden (verwachting is 1 juli 2015) er onzekerheid en onduidelijkheid is bij ouders, gemeenten en zorgaanbieders over de ouderbijdrage jeugdhulp.

Nee, wij hebben hier geen onderzoek naar gedaan. Dat valt buiten onze wettelijke taak en bevoegdheden.

Nee, wij hebben hier geen onderzoek naar gedaan. Dat valt buiten onze wettelijke taak en bevoegdheden.

Zie beantwoording onder vraag 36.

Ministeries dienen zich aan de Financiële verhoudingswet te houden. In het geval van de huishoudelijke hulp toelage heeft de Staatssecretaris van VWS abusievelijk gehandeld in strijd met artikel 13, lid 1 van deze wet. Dit betekent dat de toekenningen van 246 miljoen euro voor 2015 en 2016 op onrechtmatige wijze tot stand zijn gekomen. Wij hebben het kabinet aanbevolen deze onrechtmatigheid te herstellen.

Het terugvorderen van budget voor de huishoudelijke hulp toelage is binnen het huidige wettelijk kader niet mogelijk. Het is in strijd met de uitgangspunten voor een decentralisatie-uitkering, namelijk beleids- en bestedingsvrijheid. Als het terugstorten een mogelijkheid had moeten zijn dan had voor een specifieke uitkering gekozen moeten worden.

In ons onderzoek bevelen we aan de drie succesfactoren uit ERAI vast te houden voor de gehele langdurige zorg (ruimte voor initiatieven van instellingen zelf, ondersteuning van het ministerie en een werkwijze op basis van vertrouwen). Dit kan in verschillende vormen. Zo kan ERAI worden verlengd, maar kunnen de drie succesfactoren ook worden verwerkt in de aangekondigde vernieuwingsagenda voor de langdurige zorg.

In ons onderzoek geven we aan dat de huidige berekening van regeldruk twee begrenzingen kent. Deze zijn: de eenmalige veranderkosten zijn niet meegenomen in de berekening van regeldruk en de berekening gaat alleen over rijkswetten en -regels. Het is staand beleid om eenmalige veranderkosten te berekenen en mee te nemen in de besluitvorming rond nieuwe regelgeving (zie Voorjaarsrapportage regeldruk uit 20143). Deze kosten kunnen eenvoudigweg worden meegenomen in de berekening van regeldruk (zie hiervoor ook de verschillende adviezen van Actal uit maart 2014 aan de Minister van EZ4, april 2014 aan de Staatssecretaris van VWS5 en november 2014 aan de Tweede Kamer6). Hierdoor ontstaat beter inzicht in de omvang van regeldruk.

De Minister heeft nu alleen zicht op regeldruk die wordt veroorzaakt door rijkswetten en -regels. Voor een totaal overzicht zou zij ook op hoofdlijnen zicht moeten hebben op regeldruk die wordt veroorzaakt door: partijen die een wettelijke taak uitvoeren, zorginstellingen, brancheverenigingen, Europese verordeningen en decentrale overheden. Een mogelijkheid om dit inzicht te verkrijgen is het (laten) uitvoeren van een steekproefsgewijs onderzoek onder zorgprofessionals binnen zorginstellingen. Hiermee kan een beter beeld gevormd worden van de totale regeldruk die zorgprofessionals ervaren en in welke mate die veroorzaakt wordt door de verschillende partijen.

In ons onderzoek hebben we ons voornamelijk gericht op de uitkomsten van ERAI. De uitkomsten van ERAI zijn veelbelovend voor de aanpak van regeldruk. Zie verder ons antwoord op vraag 40.

In ons onderzoek hebben we ons voornamelijk gericht op de uitkomsten van ERAI. De uitkomsten van ERAI zijn veelbelovend voor de aanpak van regeldruk. Zie verder ons antwoord op vraag 40.

Het Zorgverzekeringkantoor in Caribisch Nederland heeft in 2014 veel aandacht besteed aan het opvolgen van de aanbevelingen uit de management letter van 2013, waaronder de aspecten op het gebied van rechtmatigheid. Daarnaast heeft het Zorgverzekeringskantoor samen met zijn accountant veel aandacht besteed aan het opstellen van nieuwe contracten en controleprotocollen, het uitvoeren van rechtmatigheidscontroles en zijn afrekeningsafspraken aangescherpt.

In het beleidsartikel Jeugd hebben wij de rechtmatigheid niet kunnen vaststellen van één verplichting ad. 195.000 euro. Het betrof een eenmalige verhoging van de kapitaallasten van de instellingssubsidie voor een stichting vanwege een investering in de alarminstallatie van het gebouw. De uitvoeringseenheid Gesloten Jeugdzorg van het Ministerie van VWS heeft hiervoor in een gesprek met de Raad van Bestuur van deze stichting toestemming gegeven. Om de lasten van de alarminstallatie te kunnen bepalen dienen het bedrag van de aan te schaffen alarminstallatie en de afschrijvingstermijn duidelijk te zijn. Hiervan zijn geen bewijsstukken in het dossier aangetroffen.