Nr. 30 BRIEF VAN DE ALGEMENE REKENKAMER

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 5 november 2014

Met deze brief ontvangt u enkele aandachtspunten van de Algemene Rekenkamer bij de begroting 2015 van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS).1 Een goede verantwoording begint bij een goede begroting. Het is van belang inzicht te hebben in hoe het kabinet uw Kamer informeert over bezuinigingen of intensiveringen en de bijbehorende maatregel(en) en effecten. Deze brief kan uw Kamer derhalve gebruiken bij de voorbereiding op de begrotingsbehandeling.

In deze brief gaan we in op de volgende onderwerpen:

• 1. Transparantie van de begroting.

• 2. Ontwikkelingen Financieel beeld zorg (FBZ).

• 3. Decentralisatie van de jeugdzorg en maatschappelijke ondersteuning.

• 4. Zorgfraude.

• 5. Jaarrekeningen ziekenhuizen en sector geestelijke gezondheidszorg.

• 6. Open data.

• 7. Opvolging aanbevelingen Algemene Rekenkamer.

Zorguitgaven: één na grootste uitgavenpost binnen totale rijksuitgaven

De begroting 2015 van het Ministerie van VWS omvat € 14,5 miljard euro aan uitgaven en € 82,6 miljoen euro aan ontvangsten. In het Financieel Beeld Zorg (FBZ) staan de ontwikkelingen van het Budgettair Kader Zorg (BKZ) centraal. In 2015 is in het BKZ € 71,3 miljard euro aan uitgaven en € 4,9 miljard euro aan ontvangsten begroot. De uitgaven in het BKZ van VWS zijn in 2015 de één na grootse uitgavenpost binnen de totale rijksuitgaven2 (28 procent).

In onderstaand figuur hebben we de begrotingsgefinancierde uitgaven van het Ministerie van VWS in kaart gebracht. Voor zover de onderwerpen uit deze brief betrekking hebben op een begrotingsartikel hebben wij dit in deze figuur opgenomen. De overige onderwerpen raken de begroting «in enge zin» niet maar hebben betrekking op het BKZ of zijn relevant omdat ze binnen de reikwijdte van de ministeriële verantwoordelijkheid van de Minister van VWS vallen.

1. Transparantie van de begroting

De begroting 2015 staat in het teken van de hervorming langdurige zorg en de decentralisaties van de jeugdzorg en de maatschappelijke ondersteuning. Dit leidt tot overhevelingen van middelen en bevoegdheden van het Rijk naar gemeenten en soms tot wijzigingen in wettelijke regimes. In het navolgende figuur zijn de overhevelingen tussen de wettelijke regimes in beeld gebracht. Wij zijn voor deze wijzigingen nagegaan hoe deze in de begroting 2015 zijn verwerkt. Dat brengt ons bij de volgende aandachtspunten.

We gaan hieronder in op de verschillen tussen deze begrotingen.

Bedragen voor 2015 x € miljoen

	Wmo 2015	Jeugdwet
Begroting VWS 2015	3.660	2.131
Begroting Gemeentefonds 2015	3.524	3.868

Wmo2015

• • In de begroting van VWS heeft het ministerie € 3.660 miljoen opgenomen. Dit bedrag bevat ook het budget voor de thuishulptoeslag van € 115 miljoen. Dit budget maakt geen onderdeel uit van het macrobudget Wmo2015. Voor de Wmo2015 resteert dan € 3.545 miljoen. Dit is echter niet het totale budget Wmo2015. Dat is namelijk € 3.630 miljoen. Dit bedrag is gelijk aan de genoemde € 3.545 plus € 70 miljoen voor mantelzorg plus € 15 miljoen voor de VNG voor uitvoeringstaken (niet in het gemeentefonds).

• • In de begroting van het Gemeentefonds is voor de Wmo2015 een bedrag van € 3.524 miljoen opgenomen. Dit is het totale budget van de integratie-uitkering Sociaal domein, onderdeel Wmo2015. Dit bedrag betreft het totale macrobudget (€ 3.630 miljoen) verminderd met de middelen voor nieuwe taken die worden toegevoegd aan de bestaande decentralisatie-uitkeringen vrouwenopvang en maatschappelijke opvang (€ 92 miljoen) en de middelen voor de VNG (€ 15 miljoen).

Jeugdwet

• • Voor de Jeugdwet zijn in de begroting van VWS alleen de deelbudgetten opgenomen die in het BKZ zitten (€ 2.131,5 miljoen). Het gaat om middelen die oorspronkelijk uit de AWBZ en Zorgverzekeringswet (Zvw) afkomstig zijn. Het deel van het macrobudget Jeugd dat vorig jaar nog op de begroting van het ministerie stond (€ 1.367 miljoen3) staat er dit jaar vanzelfsprekend niet meer op. Bij het beleidsartikel 5 Jeugd in de begroting wordt wel melding gemaakt van de overheveling van het begrotingsgeld, maar een één op één aansluiting met de brief uit mei is niet opgenomen. Dit komt onder meer doordat de oorspronkelijke doeluitkering ook bedragen bevat die niet overgeheveld worden. Bijvoorbeeld een technische overboeking in het kader van de kinderbijslagwet4.

• • In de begroting van het Gemeentefonds is het volledige budget Jeugdwet opgenomen inclusief de deelbudgetten die afkomstig zijn van de begrotingen van VWS en van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (VenJ).

Nieuwe rijksbijdrage hervorming langdurige zorg

De invoering van de nieuwe rijksbijdrage hervorming langdurige zorg roept vragen op die wij eerder gesteld hebben5. Bij beleidsartikel 2 Curatieve zorg van de begroting introduceert de Minister een nieuwe, tijdelijke rijksbijdrage hervorming langdurige zorg. Deze rijksbijdrage is bedoeld om de verwachte premie-effecten op de Zvw te dempen die zich voordoen na de overhevelingen van de AWBZ naar de Zvw. Tegenover een daling van de AWBZ premie (vanaf 1 januari 2015 de premie voor de Wet langdurige zorg (Wlz)) verwacht de Minister een stijging van de Zvw premie. Tussen 2015 en 2019 worden de premiegevolgen verzacht door een tijdelijke aanvullende rijksbijdrage aan het Zorgverzekeringsfonds (Zvf). De rijksbijdrage bedraagt in 2015 € 1,8 miljard en zal in stappen worden afgebouwd naar nul in 20196. Een permanente rijksbijdrage zou in strijd zijn met het uitgangspunt van de Zvw dat de premies lastendekkend moeten zijn. Ook de invoering van deze tijdelijke rijksbijdrage aan het Zvf vergt een wijziging van de Zvw. In het wetsvoorstel Wmo2015 is een artikel opgenomen waarin deze wetswijziging van de Zvw wordt geregeld.

Wij willen uw aandacht vragen voor het feit dat deze rijksbijdrage aan het Zvf een integrale afweging tussen enerzijds de heffing van premies (bestemmingsheffing) en anderzijds de heffing van belastingen (algemene middelen) voor uw Kamer belemmert. De informatiewaarde van de begroting zou toenemen als er een relatie kan worden gelegd tussen de (benodigde) inkomsten en uitgaven.

2. Ontwikkelingen Financieel beeld zorg

Groei zorguitgaven neemt na 2015 weer toe

De voorlopige realisatiecijfers in het FBZ 2015 laten een «nul-groei» van de netto-uitgaven in 2015 zien. Gezien de verwachte toename van de groei tot 4,6 procent in 2019 blijft financiële houdbaarheid een belangrijk aandachtspunt.

Versnelling informatievoorziening vanaf medio 2016

In de derde tussenrapportage7 die de Minister in juli 2014 naar de Tweede Kamer stuurde, geeft zij aan dat het volledige effect van de maatregelen om de informatie over zorguitgaven te versnellen na twee tot drie jaar zichtbaar zijn. Vanaf medio 2016 zullen de realisatiecijfers sneller voor het FBZ beschikbaar komen.

Afwikkeling tekort Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten: circa € 19 miljard extra begrotingsuitgaven nodig in 2020

Het verwachte tekort in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) bedraagt eind 2014 € 19 miljard. In de VWS begroting 2015 is aangekondigd dat, conform de Wlz, dit negatieve vermogen via een rijksbijdrage in 2020 wordt aangezuiverd en het AFBZ vervolgens wordt geliquideerd. Strikt genomen is de begrotingsbehandeling 2020 daarmee de mogelijkheid voor de Tweede Kamer om te stemmen over de uitgaven die in de periode 2006–2014 uit het AFBZ zijn gedaan.

In eerdere publicaties8 hebben wij reeds aandacht gevraagd voor het gebrek aan transparantie over de financiering van de AWBZ. Sinds 2007 zijn de uitgaven in de AWBZ groter dan de inkomsten van het AFBZ. Het fonds kent daardoor inmiddels jaarlijks een exploitatietekort, dat onderdeel is van het EMU-saldo. De overheid vult het tekort in de lopende uitgaven aan uit de schatkist. Het AFBZ betaalt in ruil hiervoor rente aan de overheid. De opeenvolgende exploitatietekorten van de afgelopen jaren hebben inmiddels geleid tot een negatief vermogen in het AFBZ van € 19 miljard9

Bij de opvolger van het AFBZ, het Fonds Langdurige Zorg (FLZ) speelt deze problematiek momenteel nog niet. De Minister geeft in de begroting aan dat het vermogen van het fonds ultimo 2017 ongeveer op nul uitkomt. Hiervan staat in de begroting geen onderbouwing omdat een meerjarige raming van de grootste post, de premieontvangsten van het fonds, ontbreekt.

3. Decentralisaties jeugdzorg en maatschappelijke ondersteuning

Parlementaire behandeling afgerond, nadere regelgeving nog niet gereed

De parlementaire behandeling van de zowel de Jeugdwet als de Wmo2015 zijn afgerond: beide wetten zijn gepubliceerd in het Staatsblad. De nadere regelgeving is nog niet gereed: de uitvoeringsbesluiten voor de Jeugdwet en de Wmo2015 hebben (begin oktober 2014) nog de status van ontwerpbesluit.

Budget 2015 bevat nog enkele onzekerheden

Gezien alle wijzigingen na mei 2014 geven wij u in overweging om de Staatssecretaris van VWS te vragen om de nieuwe budgetten Jeugdwet en Wmo 2015 in het voorjaar van 2015 opnieuw te laten toetsen door de Auditdienst Rijk, alvorens de meicirculaire 2015 wordt uitgebracht.

Nog geen duidelijkheid over budget 2016

Zowel voor de Jeugdwet als voor de Wmo2015 geldt dat de budgetten voor 2015 zijn verdeeld op basis van historische gronden. Voor de budgetten voor 2016 en verder is het de bedoeling om geleidelijk een verdeelmodel op basis van objectieve factoren in te voeren. Voor de Wmo2015 is het nieuwe objectieve verdeelmodel in opzet gereed en vindt nog bestuurlijk overleg plaats tussen het Rijk en de VNG over hoe dit model ingevoerd zal worden. Voor de Jeugdwet is het nieuwe objectieve verdeelmodel nog niet gereed. Het is verstandig om gemeenten snel duidelijkheid te geven over hun budgetten voor 2016, zodat de inkoop voor 2016 tijdig kan starten en de daarmee samenhangende continuïteit van zorg kan worden geboden.

Continuïteit van maatschappelijke ondersteuning en jeugdzorg nog niet zeker

De Staatssecretaris verwacht dat alle regio’s voor 1 november 2014 het inkoopproces hebben afgerond. De Staatssecretaris overweegt een meldpunt in te stellen voor cliënten die vrezen dat de continuïteit van hun zorg in het gedrang komt. Wij adviseren de Staatssecretaris van VWS om een dergelijk meldpunt niet zelf landelijk te gaan organiseren maar om – in lijn met het uitgangspunt van de decentralisaties – gemeenten te stimuleren en waar nodig te ondersteunen om op gemeentelijk niveau meldpunten te organiseren. Deze meldpunten zouden dan voor het gehele sociale domein kunnen functioneren.

Een punt van zorg bij het realiseren van de zorgcontinuïteit is de vraag in hoeverre gemeenten de beschikking hebben over de juiste en volledige informatie over de cliëntgroepen. Inmiddels hebben diverse gemeenten aangegeven dat de data die zij hebben ontvangen over de omvang en kenmerken van hun doelgroep niet betrouwbaar zijn. Ook de Transitiecommissie jeugd wijst hierop in de vierde rapportage net als de rekenkamers van Amsterdam, Den Haag, Rotterdam en Utrecht die onderzoek hebben gedaan naar de voorbereidingen op de decentralisatie van de jeugdzorg. De Staatssecretaris van VWS heeft op 24 september bij de beantwoording van Kamervragen hierover aangegeven dat de gegevens in lijn zijn met de eerder verstrekte beleidsinformatie. De belangrijkste verklaring voor de verschillen die de gemeenten constateren, is dat de beleidsinformatie inzicht geeft in een jaarperiode en de cliëntgegevens informatie geven over AWBZ-cliënten op een peildatum. De Staatssecretaris heeft de gemeenten ondersteuning toegezegd bij de interpretatie van de gegevens. Daarnaast heeft hij voor de jeugdzorg toegezegd dat bij grote verschillen met de nieuwe realisatiecijfers compensatie mogelijk is.

Toezicht vraagt nog nadere uitwerking

De inrichting van het toezicht op de kwaliteit van de geleverde zorg en ondersteuning van de Wmo2015 moet nog nader uitgewerkt worden. Zo hebben wij al eerder vragen aan de Minister van VWS gesteld over de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bij de Wmo201515. De Staatssecretaris heeft ons te kennen gegeven dat de adviesfunctie van de IGZ zich zal richten op de transitiefase en geen structureel karakter zal hebben16. Het wetsvoorstel gaat, volgens de Staatssecretaris, voorts uit van een jaarlijkse rapportage over het gemeentelijk toezicht, opgesteld door de (gezamenlijke) rijksinspecties op landelijk niveau. Het betreft hier volgens de Staatssecretaris geen toezicht op individuele gemeenten, maar een landelijk beeld op stelselniveau. Hoe dit in de praktijk vorm gegeven gaat worden, is nog in ontwikkeling. Ten aanzien van het gemeentelijk toezicht op de Wmo2015 constateren wij dat dit geen onderwerp is van de vijf focuspunten die de Staatssecretaris voor de Wmo2015 monitort in zijn transitie volgsysteem. Hoever gemeenten zijn met de ontwikkeling van hun toezicht op de instellingen die ondersteuning verlenen, is om die reden nog niet bekend. Wij zijn van mening dat de Staatssecretaris bij het volgen van de gemeentelijke voorbereidingen ook zicht moet hebben op de ontwikkeling van gemeentelijk toezicht, omdat toezicht een belangrijke waarborg is voor naleving van de wet- en regelgeving en de daarin opgenomen kwaliteitseisen.

Aansturing van en het toezicht op de SVB en het CAK: onvoldoende helder

Huishoudelijke hulp: decentralisatie-uitkering met niet afdwingbare voorwaarden

De door de Staatssecretaris van VWS voorgestelde decentralisatie-uitkering voor de HH-Toelage is een voorbeeld van een mengvorm. Deze uitkering is bedoeld voor gemeenten om arbeidsplaatsen in de huishoudelijke hulp langer te behouden dan de Wmo 2015 toestaat. Uw Kamer heeft te kennen gegeven dat de middelen voor dit doel moeten worden ingezet. Wij wijzen u erop dat bestedingsvoorwaarden bij een decentralisatie-uitkering niet afdwingbaar zijn. Gemeenten die voldoen aan de gestelde voorwaarden en de middelen ontvangen, zijn niet verplicht deze middelen te besteden aan het doel van de uitkering. Over de besteding van deze middelen verantwoorden gemeentebesturen zich immers aan gemeenteraden en niet aan de Minister c.q. uw Kamer. Deze mengvorm draagt niet bij aan een heldere bevoegdheids- en verantwoordelijkheidsverdeling.

4. Zorgfraude

Meer focus nodig in aanpak: aandacht voor preventie is cruciaal

Het Ministerie van VWS heeft de aanpak van zorgfraude tot topprioriteit benoemd. In de afgelopen jaren heeft het ministerie diverse inspanningen geleverd om de fraude in de zorg aan te pakken. De komende jaren zal de Minister van VWS extra middelen inzetten voor de aanpak van de fraude in de zorg. Zo is vanaf 2015 € 10 miljoen structureel begroot voor het verscherpen van het toezicht en fraudebestrijding in de zorg.

Wij constateren dat de meeste maatregelen gericht zijn op de opsporing en vervolging van fraude. Wij vinden het belangrijk dat het Ministerie van VWS prioriteit geeft aan preventieve maatregelen. Door aan de voorkant zaken goed te regelen, kan fraude, misbruik en oneigenlijk gebruik voorkomen worden. Hierbij dient gedacht te worden aan een goede afbakening en definiëring van zorgbegrippen, vereenvoudiging van wet- en regelgeving en bekostigingsregels.

Invoering trekkingsrechten PGB behoeft aandacht

In ons verantwoordingsonderzoek 2013 hebben we aandacht besteed aan de aanpak van fraude, misbruik en oneigenlijk gebruik van het PGB. Eén van de belangrijkste maatregelen om het PGB fraudebestendig te maken, is de invoering van de trekkingsrechten voor PGB’s vanuit de Jeugdwet, de Wmo 2015 en de Wlz. In het verantwoordingsonderzoek 2013 hebben we geconcludeerd dat de invoering van de trekkingsrechten een jaar vertraging opgelopen had en dat de nodige inspanningen en coördinatie van het Ministerie van VWS nodig zijn om invoering per 1 januari 2015 te laten slagen.

Wij signaleren risico’s rondom de noodzakelijke gegevensoverdracht. De SVB krijgt bijvoorbeeld pas in december 2014 de afgegeven beschikkingen voor 2015 door van gemeenten. Deze beschikkingen zijn nodig om tot uitbetaling van zorgdeclaraties van PGB-houders over te gaan. Door de late aanleveringsdatum is er zeer waarschijnlijk geen tijd meer om vòòr 1 januari 2015 te corrigeren wanneer er iets mis gaat. Wanneer de benodigde systemen en gegevens niet op tijd aanwezig zijn, heeft dit grote gevolgen voor de circa 120.000 PGB-houders die hiermee zullen gaan werken. Wij vinden het belangrijk dat het Ministerie van VWS toeziet op de voortgang van de invoering.

5. Jaarrekeningen 2013 ziekenhuizen en GGZ-sector

In ons rapport «Transparantie Ziekenhuisuitgaven» (december 2013)23 constateerden wij dat de financiering van de zorg zeer ingewikkeld is. Dit heeft als gevolg dat accountants de juistheid van de ingediende declaraties in 2013 niet goed kunnen vaststellen. Bij instellingen in de medisch specialistische zorg en de curatieve GGZ is de omzetverantwoording over 2013 nog omgeven met onzekerheden. Voor ziekenhuizen zijn er nog geen goedkeurende controleverklaringen bij de jaarrekeningen over 2013. De Minister van VWS heeft in haar brief aan de Tweede Kamer van 22 mei 2014 een herstelprogramma aangekondigd dat er toe moet leiden dat de jaarrekeningen van de ziekenhuizen in december 2014 alsnog van een goedkeurende verklaring kunnen worden voorzien. Uit de brief van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen van 28 augustus 2014 blijkt echter dat dit programma met tenminste twee weken is vertraagd. Wij vragen aandacht voor de tijdigheid van de afronding van het herstelprogramma. Voor de curatieve GGZ wordt een vergelijkbaar plan opgesteld. Wij signaleren dat GGZ-instellingen waarschijnlijk geen goedkeurende verklaring zullen ontvangen bij de jaarrekeningen 2013. Dit heeft mogelijk (grote) gevolgen voor de instellingen, bijvoorbeeld in hun positie tegenover banken.

Wij vinden het van groot belang dat de complexiteit in de financiering van de zorg wordt teruggedrongen, zodat de rechtmatige en doelmatige besteding van de zorggelden inzichtelijker wordt en goed te controleren is.

6. Open data

De overheid moet méér het voortouw nemen in het actief digitaal beschikbaar stellen van de openbare data waar zij over beschikt. Daarmee neemt het inzicht in de besteding van belastinggeld toe, ontstaan kansen voor hergebruik van data en wordt de overheid gestimuleerd om te innoveren en efficiënter te werken. Hiervoor is het van belang dat de departementen weten over welke data zij beschikken en welk deel daarvan openbaar is en dus als open data kan worden aangeboden. Een en ander constateerden wij in ons Trendrapport open data (maart 2014).24

De Minister van VWS heeft op 18 juli 2014 de Tweede Kamer geïnformeerd over de stand van zaken om meer zorgdata als open data beschikbaar te stellen.25Zo zijn op basis van een in 2013 uitgevoerde inventarisatie naar het ontsluiten van zorgdata inmiddels enkele datasets als open data beschikbaar gesteld. Daarnaast zijn in overleg met bestuursorganen afspraken gemaakt over het moment waarop hun gegevens als open data beschikbaar komen, naast de gegevens die al beschikbaar zijn. Ook is de Minister in gesprek met de private sector om te kijken waar mogelijkheden liggen voor het openen van zorgdata.

Wij zijn van mening dat duidelijk moet worden welke datasets zowel door VWS zelf als door derden op korte termijn als open data kunnen worden aangeboden. Daarnaast wijzen wij op het belang dat op korte termijn in het Informatieberaad afspraken worden gemaakt over het publiceren van de belangrijkste datasets die bij private zorgpartijen aanwezig zijn.

7. Opvolging aanbevelingen Algemene Rekenkamer

We wijzen de Tweede Kamer op de stand van zaken met betrekking tot het opvolgen van de aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer door het Ministerie van VWS. Tot voor kort was er geen goed inzicht in de mate waarin de ministeries onze aanbevelingen opvolgen. Sinds 2013 vragen wij daarom de ministeries om ons te rapporteren welke acties zij hebben ondernomen naar aanleiding van onze onderzoeken. Voor het Ministerie van VWS betreft het voor de periode van januari 2012 tot en met juni 2014 10 rapporten met daarin 45 aanbevelingen. Op 35 van deze aanbevelingen hebben de bewindspersonen van VWS actie ondernomen, op de overige 10 dus niet, hoewel zij in 1 geval daartoe wel een toezegging hadden gedaan26. In de bijlage staat een uitgebreidere rapportage van de resultaten voor het Ministerie van VWS27. Ook hebben wij in een bijlage per rapport de stand van zaken in kaart gebracht28. Deze zijn ook digitaal te vinden op http://www.rekenkamer.nl/Publicaties/Opvolging_aanbevelingen. Zo kan de Kamer zicht houden op de mate waarin ministeries daadwerkelijk aan de slag gaan met onze aanbevelingen en indien gewenst de bewindspersonen daarop aanspreken.

8. Recente en te verwachten onderzoeken

Met deze brief wijzen we op enkele relevante onderzoeken van de Algemene Rekenkamer:

Hervorming AWBZ: een simulatie van de gevolgen. Gepubliceerd op 22 april 2014.

• • Macrobudgetten Jeugdwet en Wet maatschappelijke ondersteuning 2015. Toets op de berekening. Gepubliceerd op 13 mei 2014.

• • De Staat van de Rijksverantwoording 2013. Gepubliceerd op 21 mei 2014.

• • Verantwoordingsonderzoek 2013 Ministerie van VWS. Gepubliceerd op 21 mei 2014.

Daarnaast verwachten we op het terrein van dit ministerie de volgende onderzoeken te publiceren:

• • Uitgavenbeheersing III: Pakketbeheer. Publicatie verwacht in vierde kwartaal 2014. In dit derde onderzoek richten we ons op het beheer van het verzekerde pakket als instrument voor de beheersing van de zorguitgaven. We richten ons hierbij op de Zorgverzekeringswet.

Tot slot

Wij gaan graag met u in gesprek over de door ons geconstateerde aandachtspunten bij de begroting 2015.

Algemene Rekenkamer

A.P. Visser, wnd. president

Ellen M.A. van Schoten RA, secretaris