Nr. 87 LIJST VAN VRAGEN EN ANTWOORDEN

De voorzitter van de commissie, Ten Broeke

De adjunct-griffier van de commissie, Dekker

Met de term «groene zorg» wordt de operationele gezondheidszorg bedoeld. Dit is de gezondheidszorg in operationele omstandigheden, alsmede geneeskundige repatriëring en behandeling van gewonde militairen na uitzending. Met de term «witte zorg» wordt de vredesgezondheidszorg bedoeld. Overigens worden vormen van vredesgezondheidszorg ook in het missiegebied verleend en deze begrippen lopen daarom in elkaar over. Defensie gebruikt de termen «groene zorg» of «witte zorg» overigens niet. Defensie beschouwt de gezondheidszorg voor militairen als een keten van zorg die wordt verleend uiteenlopend van reguliere tot operationele omstandigheden. Omdat duidelijke definities van «groene» en «witte» zorg ontbreken, is het verschil niet in een percentage uit te drukken.

Door de reorganisatie bij Defensie neemt de krijgsmacht in omvang af. Dit heeft ook gevolgen voor de eerstelijns gezondheidszorg. Met de oprichting van het Eerstelijns Gezondheidszorg Bedrijf (EGB) en de Defensie Tandheelkundige Dienst (DTD) vermindert het aantal locaties. De geneeskundige verzorging zal na de reorganisatie op de 26 grootste defensielocaties zijn ondergebracht bij gezondheidscentra of dependances. De meeste militairen werken op een van deze locaties en voor hen verandert er weinig. In enkele gevallen zal (langer) gereisd moeten worden voor een bezoek aan de arts of tandarts. Door de spreiding van de gezondheidscentra en de inzet van mobiele tandheelkundige bussen wordt de reistijd zo veel mogelijk beperkt. Door een andere bedrijfsvoering van de zorg kan Defensie een uniforme en goed beschikbare zorg blijven aanbieden van hoog niveau.

Naar aanleiding van de door de IMG geconstateerde aandachtspunten op het gebied van de regie op de ketenzorg voor, tijdens en na missies is de kennis van de zorgverleners en de lijncommandanten op dit gebied verbeterd door scholing en ontwikkeling. De aanwijzingen van de Secretaris-generaal en de Directeur Militaire Gezondheidszorg (DMG) worden hierbij nadrukkelijk betrokken. Daarnaast heeft de Directeur Operaties van de Defensiestaf een standaard Formerings- en Gereedstellingsopdracht opgesteld voor uitzendingen. Met behulp daarvan kunnen de operationele commando’s de uitzendingen op uniforme wijze voorbereiden.

De operationele gezondheidszorg levert geneeskundige ondersteuning aan het eigen defensiepersoneel en aan personeel van coalitiepartners. Om in het missiegebied ook adequate zorg aan bejaarden en kinderen te kunnen verlenen is aanvullende scholing noodzakelijk. Ook het pakket ge- en verbruiksartikelen, zoals het medisch instrumentarium en verbandmiddelen, moet daaraan worden aangepast.

Op dit moment zijn de decentrale gezondheidscentra nog verantwoordelijk voor hun telefonische bereikbaarheid. Na de oprichting van het Eerstelijns Gezondheidszorg Bedrijf is dit centraal belegd. De telefonische bereikbaarheid van de gezondheidscentra is verbeterd door onder meer het gebruik van mobiele telefoons. De definitieve oplossing, een defensiebreed alarmnummer en de integratie van oude en nieuwe telefoniesystemen inclusief mobiele telefonie, wordt naar verwachting in 2014 ingevoerd. Om technische redenen is een centraal nummer op dit moment nog niet mogelijk.

Verwijzend naar zijn vorige jaarverslag (2011) heeft de IMG geconstateerd dat de registratie van letselincidenten nog steeds verbetering behoeft. Naar aanleiding hiervan heeft de DMG inmiddels een procedure opgesteld waardoor zorgverleners tijdens een operationele inzet kunnen beschikken over medische informatie over letsels. Ook voor de registratie van letsels handelen de zorgverleners volgens deze procedure.

De DMG heeft inmiddels de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de «Senior Medical Officer» in het uitzendgebied en het proces van geneeskundige repatriëringen vastgelegd in aanwijzingen. Het is gebleken dat een enkele centrale ketenregie niet goed werkt. Vooralsnog blijven daarom twee ketens in stand, te weten een in het uitzendgebied en een vanaf vertrek uit het uitzendgebied tot en met de aankomst in Nederland.

De nieuwbouw van beide gezondheidscentra zal volgens plan beginnen in 2014. Naar verwachting kunnen de gebouwen in 2015 in gebruik worden genomen.

De reorganisatie van de militaire gezondheidszorg, die leidt tot veranderingen in de bedrijfsvoering, heeft betrekking op meerdere defensieonderdelen. Voor een goed verloop van de reorganisatie is het zaak zoveel mogelijk draagvlak te creëren bij het personeel. Om die reden zijn de Tijdelijke Reorganisatie Medezeggenschap Commissies (TRMC’s) betrokken bij de reorganisatieplannen. Het streven is in samenwerking met de TRMC’s spoedig tot definitieve reorganisatieplannen te komen.

In- of externe audits en visitaties maken deel uit van het kwaliteitssysteem van de zorgaanbieder. Bij de uitoefening van zijn toezicht op de zorgaanbieders maakt de IMG onder meer gebruik van bestaande rapporten van audits en visitaties. Met behulp van de rapporten kan de IMG zich een beeld vormen van de tekortkomingen, alsmede van de feitelijke uitvoering van de zorg. Daarnaast richt de IMG zich op de vastlegging van procedures, de waarborging van processen en het goed functioneren van het kwaliteitssysteem. De IMG stimuleert daarbij het gebruik van audits en visitaties door de zorgaanbieder.

Audits en visitaties zijn van groot belang voor de waarborging van de kwaliteit van de zorg en maken daarom deel uit van het kwaliteitssysteem. De «Kwaliteitswet zorginstellingen» is onverkort van toepassing op de door Defensie geleverde zorg. Deze wet eist dat de zorgaanbieder kwalitatief verantwoorde zorg levert en op gestructureerde wijze de kwaliteit van de zorg bewaakt, beheerst en verbetert.

De Commando’s Zeestrijdkrachten, Landstrijdkrachten en Luchtstrijdkrachten (CZSK, CLAS en CLSK) hebben zich in de afgelopen jaren ingespannen een eigen kwaliteitssysteem in te richten. Het CLSK heeft als enige een extern gecertificeerd systeem.

Het EGB zal de zorgverlening opzetten in overeenstemming met de wettelijke vereisten die gelden voor de civiele gezondheidszorg. Daartoe wordt een uniform kwaliteitssysteem ontwikkeld en gecertificeerd. De commandant van het EGB en zijn staf houden toezicht op de kwaliteit en de veiligheid van de zorg.

Voor de operationele geneesmiddelenvoorziening is het soms nodig geneesmiddelen aan te schaffen die in Nederland niet zijn geregistreerd. Het Militair Geneeskundig Logistiek Centrum beschikt inmiddels over de benodigde ontheffingen en vergunningen om ook ongeregistreerde geneesmiddelen te kopen of te importeren voor eigen gebruik. Indien noodzakelijk gebeurt dat in samenspraak met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Verder is onlangs een structurele regeling voor de operationele geneesmiddelenvoorziening opgesteld die op dit moment wordt gevalideerd. Er is hierbij geen sprake van vertraging. Daarnaast wordt per product bezien of de aanschaf ervan noodzakelijk is of dat alternatieven beschikbaar zijn. Defensie overlegt regelmatig met de IGZ over mogelijke knelpunten en hoe deze weg te nemen.

De operationele commando’s hebben op dit moment een aantal openstaande vacatures voor medisch personeel maar naar verwachting zullen na de reorganisatie van de militaire gezondheidszorg geen tekorten meer bestaan.

De geneeskundige ondersteuning bij de operationele inzet heeft altijd prioriteit. Deze kan steeds worden gewaarborgd.

Voor een succesvol reorganisatietraject is een breed draagvlak onder het personeel van groot belang. Draagvlak kan alleen tot stand komen door het personeel tijdig en duidelijk te informeren over de voorgenomen reorganisatieplannen en de mogelijke gevolgen daarvan. Daarom informeert de commandant het personeel regelmatig over de gevolgen van de reorganisatie, de hieruit voortvloeiende organisatorische wijzigingen en de laatste stand van zaken over bijvoorbeeld het tijdschema. Daarnaast zijn de TRMC’s vanaf het begin betrokken bij de opstelling van de reorganisatieplannen. De TRMC’s spelen een belangrijke rol bij een goede communicatie met en het wegnemen van onzekerheid bij het personeel.

Het overige Defensiepersoneel wordt via onder meer de Defensiekrant en intranet geïnformeerd over de gevolgen van de reorganisatie.

Met de oprichting van de DTD beschikt Defensie vanaf begin 2014 over zeven tandheelkundige regiocentra in Nederland met zes dependances. Met deze indeling in regio’s blijft de voor kwaliteitsverbetering benodigde concentratie van tandheelkundige zorg behouden, terwijl tegelijkertijd met behulp van de dependances de reistijd voor cliënten zoveel mogelijk wordt beperkt.

Ter aanvulling worden nog drie mobiele tandheelkundige bussen aangeschaft. Deze zullen worden ingezet bij voorziene pieken in de behoefte aan tandheelkundige zorg. Het kan bijvoorbeeld gaan om tandheelkundige controles bij alle militairen van een eenheid die op uitzending gaat.

Een klacht heeft betrekking op een concrete handeling van een zorgverlener, of het achterwege blijven daarvan. De CKC beoordeelt of de klacht gegrond is en stelt de klager, de aangeklaagde en de zorgaanbieder op de hoogte van haar oordeel. Daarnaast kan de CKC aanbevelingen doen aan de zorgaanbieder of de aangeklaagde over de kwaliteit van de zorg.

Een melding gaat over een ernstig of structureel tekortschieten van verleende zorg. Het meldingsonderzoek van de IMG heeft tot doel de kwaliteit van de militaire gezondheidszorg en gezondheidsbescherming te bevorderen door de signalering en analyse van tekortkomingen, waarop vervolgens actie wordt ondernomen.

Het verschil tussen een klacht en een melding is dat bij een klacht tevens een oordeel wordt geveld of de klacht gegrond is. Op grond van de wet behandelt de CKC individuele klachten. De IMG richt zich op ernstige klachten met een structureel karakter. Beide instanties hebben hierover regelmatig overleg. De CKC behandelt geen meldingen, dat is voorbehouden aan de IMG.

De ambtelijke ondersteuning van de CKC is inmiddels versterkt met een administratieve kracht en een ambtelijk secretaris voor ondersteunende werkzaamheden bij het klachtenonderzoek en de verslaglegging.

De aanbevelingen zijn nogmaals onder de aandacht gebracht van de verantwoordelijke commandant van het gezondheidscentrum. Bij de oprichting van het EGB zal dit centrum overigens een dependance worden.

De huidige locatie voldoet voor de uitvoering van de taken.

Ja, de automatiseringsproblemen bij de reguliere zorg worden aangepakt. Eind 2011 is het project «Integrale IV-ondersteuning Militaire Gezondheidzorg» begonnen.

Ja. Het maken van deze herkenningsplaatjes is inmiddels geen taak meer van de Militaire Bloedbank omdat de bloedgroep van de militair niet meer op deze plaatjes wordt vermeld.

Een goed functionerend Geneeskundig Informatiesysteem Defensie (GIDS) is van belang voor de kwaliteit van de zorg. GIDS is toereikend voor de ondersteuning van de eerstelijns militaire gezondheidszorg, maar veel gebruikers vinden wel dat het informatiesysteem onvoldoende gebruikersvriendelijk is. Het gevolg is dat de zorgverleners onvoldoende eenduidig hun gegevens in GIDS vastleggen. Inmiddels wordt de vervanging van GIDS voorbereid in het kader van het project «Integrale IV-ondersteuning Militaire Gezondheidzorg».

De oprichting van de defensiebrede organisaties EGB en DTD zal reeds op korte termijn leiden tot meer eenduidige processen op medisch gebied. In de wat verdere toekomst komt alle militaire gezondheidszorg onder eenhoofdige leiding. In 2016, na de voltooiing van de nu lopende reorganisaties, komt er een Defensie Gezondheidzorg Organisatie. Dit leidt tot een duidelijke aansturing en een betere waarborging van de kwaliteit.

Het Advanced Resuscitation Team (ART) is een medisch-specialistisch team aan boord van een marineschip dat wordt uitgezonden naar een gebied op grote afstand van een ziekenhuis. Het ART kan door zijn medische kennis en ervaring en het uitgebreide behandelpakket de overlevingskansen van een ernstig gewond slachtoffer verhogen. Het ART bestaat uit ten minste een traumachirurg, een anesthesioloog, twee operatiekamerassistenten, een anesthesiemedewerker, een Intensive Care of SEH-verpleegkundige en klinisch-chemische analytische capaciteit.

Defensie heeft kaders en richtlijnen voor het ART ontwikkeld in goed overleg met de specialistenvakgroep van het Instituut Defensie Samenwerking Relatieziekenhuizen (IDR), de operationele commando’s en de IMG. Deze kaders en richtlijnen zijn door het CZSK verwerkt in gedetailleerde instructies, de Standard Operational Instruction ART (SOI ART). De kaders, richtlijnen en instructies zijn sinds maart jl. van toepassing bij het voorbereidingstraject voor de missie van het M-fregat Zr.Ms. van Speijk bij Somalië.

De militaire gezondheidszorg hanteert tijdslimieten voor de zorg die de kansen op herstel van het slachtoffer zo groot mogelijk maken. Deze tijdslimieten vormen het uitgangspunt voor de inrichting van de geneeskundige keten bij militair optreden. Vooral bij maritieme operaties kan het voorkomen dat de tijdslimieten niet haalbaar zijn. De geneeskundige keten moet dan zodanig zijn ingericht dat ernstige traumapatiënten toch de benodigde geavanceerde hulp krijgen.

Op een fregat ontbreekt de infrastructuur voor een volledige chirurgische capaciteit (Role 2). Indien de inzet van deze capaciteit niet mogelijk is, wordt aan het medische element van het fregat een ART toegevoegd. Dit ART vervult een brugfunctie tussen de eerste geneeskundige opvang en de uitgebreidere opvang op bijvoorbeeld een ziekenhuis op het land.

Ook bij de inzet van een ART blijft het noodzakelijk binnen twaalf uur een Role 2 hospitaal of hoger te kunnen bereiken. Bij het ontbreken van eigen helikoptercapaciteit wordt in voorkomend geval gebruik gemaakt van transportcapaciteit van bondgenoten, of moet het marineschip zelf binnen twaalf uur een Role 2 faciliteit kunnen bereiken.

In 2012 zijn minder meldingen ontvangen over tekortschietend medisch-technisch handelen, dossiervoering, zorg en begeleiding. Daarentegen zijn meer meldingen gedaan over de toegankelijkheid van de zorg. Dit laatste houdt vermoedelijk verband met de reorganisatie. Ook zijn meer meldingen ontvangen over de opvang en begeleiding in de keten, vooral na repatriëring. Dit is een al langer bestaand probleem waaraan nu extra aandacht wordt geschonken.

Het personeelsaspect dat aandacht blijft vragen betreft het aannemen en de inhuur van hooggeschoold personeel. Ten behoeve van de patiëntenzorg moet het CMH snel kunnen reageren op ontstane vacatures. Het gevraagde personeel is echter schaars. Naar verwachting zullen vraag en aanbod van personeel in de civiele gezondheidszorg echter beter in evenwicht komen en zal het CMH daarom beter in de behoefte aan hooggeschoold personeel kunnen voorzien.

De longartsen van het CMH ondervonden problemen bij de onderlinge samenwerking. Goed overleg heeft geleid tot het vertrek van een van hen. Voor de werving van een nieuwe longarts is de vacature inmiddels gepubliceerd.

Het IMG-onderzoek naar de operatiekamers heeft allereerst geleid tot de inhuur van een tweede anesthesioloog. Deze vacature is inmiddels vervuld. Het UMC Utrecht zal op dit vakgebied een ondersteunende rol vervullen. De aanbevelingen van de IMG voor verbetering zijn opgevolgd en daarop heeft de IMG het verscherpte toezicht opgeheven.