Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 23 december 2011
Hierbij bied ik u mijn reactie aan op het onderzoeksrapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid «Val uit klimtoren Schaarsbergen». Het verzoek hiertoe werd ingezonden op 8 december jl. door de vaste commissie voor Defensie.
De minister van Defensie,
J. S. J. Hillen
Inleiding
De Onderzoeksraad heeft een onderzoek ingesteld naar aanleiding van een dodelijk ongeval op 13 februari 2010 waarbij een militair van de luchtmacht tijdens een oefening uit de klimwand van de klimtoren op de Oranjekazerne in Schaarsbergen is gevallen en ter plaatse aan zijn verwondingen is overleden. In zijn rapport komt de Onderzoeksraad tot de volgende conclusies:
1. De Commandant der Luchtstrijdkrachten mocht erop vertrouwen dat de risico’s van het beklimmen en afdalen van klimtorens afdoende door het Commando Landstrijdkrachten (CLAS) werden beheerst;
2. De mini-traxion werd tijdens het voorval niet gebruikt voor het doel waarvoor deze door de fabrikant was bestemd; de gebruiksrisico’s waren ten tijde van het voorval geruime tijd bekend;
3. Naast het feit dat de mini-traxion in gebruik bleef voor een doel waarvoor deze niet geschikt was, werd bij het treffen van beheersmaatregelen geen specifieke aandacht besteed aan de categorie militairen die voor de eerste maal een klimtoren beklimmen of daarin geen routine hebben opgebouwd;
4. Het onveilige gebruik van de mini-traxion heeft kunnen voortduren doordat de gerapporteerde incidenten alleen op uitvoerend niveau werden beoordeeld en daar alleen naar het actuele gevolg werd gekeken in plaats van naar potentiële gevolgen.
De Onderzoeksraad meldt dat Defensie gedurende de periode van het onderzoek van de Raad reeds een aantal maatregelen heeft genomen. Ook vermeldt de Onderzoeksraad dat hij kennis heeft genomen van de nieuwe procedure voor het melden van onveilige situaties. De Onderzoeksraad dringt er op aan dat dergelijke meldingen op de juiste niveaus op potentieel gevaar worden beoordeeld. Gezien de maatregelen die Defensie heeft genomen, doet de Onderzoeksraad geen nadere aanbevelingen.
Maatregelen Defensie
Het ongeval is direct onderzocht door een Commissie van Onderzoek van het Commando Luchtstrijdkrachten (CLSK). Op basis van het onderzoeksrapport van het CLSK is een aantal maatregelen voorgesteld om het risico op ongevallen tijdens klimactiviteiten zoveel mogelijk te verminderen. Deze maatregelen zijn onder te verdelen in maatregelen die defensiebreed worden genomen en maatregelen die intern het CLSK en het CLAS zijn genomen.
De defensiebrede maatregelen:
– Het door de Arbeidsinspectie ingestelde verbod op het gebruik van de mini-traxion is met onmiddellijke ingang defensiebreed van toepassing verklaard. Tevens is de defensieonderdelen opgedragen alle mini-traxions preventief te controleren op tekortkomingen. Er zijn naar aanleiding van deze controle geen tekortkomingen aangetroffen.
– Momenteel loopt binnen Defensie een verwervingstraject voor een alternatief voor de mini-traxion dat dienst kan doen als stijgklem tijdens klimactiviteiten en dat gecertificeerd is of kan worden als persoonlijk beschermingsmiddel bij een val (valbescherming). In de periode dat er nog geen alternatief en derhalve geen mechanische valbeveiliging voorhanden is, worden de klimactiviteiten uitgevoerd met een ander middel ter beveiliging tegen een val, zoals een «top-rope» (touw bovenlangs vastgemaakt).
– Momenteel stelt Defensie de Arbocatalogus «Werken op Hoogte» op. Hiertoe wordt een defensiebrede risicoanalyse over werken op hoogte, waaronder klimactiviteiten, uitgevoerd. Ook wordt benoemd welke beheersmaatregelen kunnen worden genomen om het risico tijdens opleiden, trainen en oefenen tot een acceptabel niveau te reduceren. Onderliggende bedrijfsvoeringsdocumenten gaan in op de kwaliteitseisen van opleidingen, de inhoud van opleidingstrajecten en de ervaringseisen voor onder andere instructeurs.
De Arbocatalogus Werken op Hoogte ontslaat de desbetreffende commandanten en leidinggevenden1 niet van de wettelijke verplichting een actuele risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) te hebben. Omdat de Arbocatalogus al risico’s en beheersmaatregelen bevat, moeten commandanten de catalogus als kapstok gebruiken om de eigen RI&E uit te voeren. De uitvoering van een defensiebrede RI&E (op alle gevaarsaspecten) voor de activiteiten op klimtorens heeft nu geen toegevoegde waarde. Na toetsing door de Arbeidsinspectie zal de Arbocatalogus het uitgangspunt vormen voor het toezicht en de handhaving door de Arbeidsinspectie.
– Formeel behoeven klimtorens geen valdemping. Niettemin wordt bezien in hoeverre aanpassing van de ondergrond van de klimtorens wenselijk is.
– Alle defensieonderdelen nemen inmiddels deel aan het periodieke overleg van het Kenniscentrum Militair Optreden bij Extreme Omstandigheden (KC MOX). Dit centrum is verantwoordelijk voor het beheer van klimvoorschriften en -opleidingen. Hierdoor wordt alle informatie, waaronder de nieuwsbrief «rotsklimmen en werken op hoogte», aan elk defensieonderdeel beschikbaar gesteld. De samenwerking tussen het KC MOX en het Kenniscentrum Lichamelijke Opvoeding en Sport is hiermee ook verder versterkt.
De Commissie van Onderzoek van het CLSK deed ook een aantal waarnemingen die niet direct verband hielden met het ongeval maar wel relevant zijn om het risico van ongelukken zo klein mogelijk te houden. Daartoe zijn intern het CLSK de onderstaande maatregelen genomen.
– In het opleidingsprogramma zijn de lesplannen van werken op hoogte aangevuld met een bewustwordingsles. Tijdens deze les worden deelnemers voorafgaand aan de uitvoering van de activiteit gewezen op de risico’s van het onjuiste gebruik van materiaal en procedures.
– De procedure voor het scheiden en afvoeren van afgekeurd klimmateriaal is verbeterd om vergissingen te voorkomen.
– Bij het gebruik van meer klimpunten wordt een extra instructeur/toezichthouder aangesteld als aanvulling op de begeleidende kliminstructeurs om zo permanent toezicht op de klimmers te kunnen houden.
– Er is een tabel beschikbaar gesteld met gevoelstemperaturen op basis van de wind chill factor.
Verder heeft het CLAS de hulpdiensten geïnformeerd over de juiste aanrijroute en toegangsweg tot de kazerne in Schaarsbergen.
In overeenstemming met een aanwijzing van de Secretaris-Generaal inzake het melden van voorvallen worden de meldingen van onveilige situaties nu ingediend in een daarvoor speciaal ontworpen softwaremodule in Peoplesoft. Hierdoor komen deze meldingen automatisch terecht bij de verantwoordelijken voor de verdere afhandeling, waarmee de meldingen ook op het juiste niveau worden beoordeeld.
Ik zal de voortgang van de nog lopende maatregelen volgen.