Nr. 98 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 25 november 2015 overleg gevoerd met Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d.14 april 2015 houdende de aanbieding van het rapport van de Gezondheidsraad Neonatale screeningen, nieuwe aanbevelingen (Kamerstuk 29 323, nr. 93);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 6 mei 2015 houdende de aanbieding en reactie op het rapport van het Zorginstituut Nederland over kraamzorg (Kamerstuk 32 279, nr. 68);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 9 juli 2015 over neonatale hielprikscreening (Kamerstuk 29 323, nr.96);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 8 juli 2015 houdende de stand van zaken Zwangerschap en Geboorte (Kamerstuk 32 279, nr.69);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 1 september 2015 houdende een verslag van de vruchtbaarheidsbijeenkomst (Kamerstuk 30 486, nr.10);

• – de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 17 november 2015 over de Quickscan geboortezorg NZa en het plan van aanpak voor preventie van het College Perinatale Zorg (CPZ) (Kamerstuk 32 279, nr. 71).

Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk verslag uit.

Voorzitter: Lodders

Griffier: Sjerp

De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Elk jaar bevallen in Nederland ongeveer 175.000 vrouwen. Gelukkig gaat het meestal goed met moeder en kind, maar helaas overlijden ook elk jaar 1.700 baby's in Nederland. Daarvan zijn 400 overlijdens vermijdbaar. Er is dus nog veel te doen. Nederland is qua foetale en perinatale sterfte van een ongunstige naar een gemiddelde positie gestegen. Qua neonatale sterfte is de gemiddelde positie echter niet verbeterd, omdat andere Europese landen gemiddeld een sterkere afname van de neonatale sterfte kennen. Kan de Minister toelichten wat die landen hebben gedaan en wat wij hebben nagelaten, om die sterkere afname te realiseren?

Regionale samenwerking is belangrijk om een zo goed mogelijke zorg te kunnen bieden aan een vrouw met een zwangerschapswens of aan een vrouw die al zwanger is. Daar zijn we het over eens. Het College Perinatale Zorg (CPZ) beziet momenteel hoe zo'n samenwerkingsverband eruit kan zien. Zijn deze modellen inmiddels beschikbaar? Wat vindt de Minister van de onderzoeksresultaten waaruit blijkt dat er betere effecten worden verkregen als specialisten alleen in nood bij deze samenwerkingsverbanden worden betrokken?

De Minister stuurt sterk op integrale financiering. Er wordt gewerkt aan een advies om per 1 januari 2017 integrale bekostiging in te voeren, maar is de Minister het met mij eens dat de wijze van financiering de inhoud moet volgen? Is het niet van het grootste belang dat we eerst naar de uitkomsten van de experimenten kijken, alvorens de stap tot integrale bekostiging te zetten?

Weer gaat een klinisch verloskundige afdeling sluiten, en wel de kraamafdeling van het Vlietland Ziekenhuis. Er vinden jaarlijks 1.400 bevallingen plaats. De afdeling is belangrijk voor de inwoners van Schiedam en Vlaardingen. Is de Minister met ons van mening dat het vernietigen van de klinische verloskunde in het Vlietland de spreiding, kwaliteit en toegankelijkheid niet ten goede komt? Wat gaat de Minister eraan doen? Of blijft ze langs de zijlijn toekijken?

Ik ben overigens erg blij dat de kraamzorg niet uit het pakket wordt gehaald. Dit is een zeer verstandig besluit, want het is medisch noodzakelijke zorg met een groot preventief belang. De eigen bijdrage die men moet betalen als men om niet-medische redenen in het ziekenhuis wil bevallen, vormt wel een probleem. We hebben brieven van verzekeraars ontvangen, die een eigen bijdrage ongewenst vinden. Ook het CPZ vindt een eigen bijdrage in het geboortezorgtraject ongewenst. Is de Minister bereid om deze drempel te schrappen? Het moet toch een vrije keuze zijn of men thuis of in het ziekenhuis wil bevallen?

Volgens Metakids, een stichting die zich inzet voor kinderen met een stofwisselingsziekte, moet er een verbeterslag worden gemaakt in de kennis over deze ziektes. Is de Minister van plan om aan de weinige kennis op dit terrein te sleutelen en te bekijken hoe we deze kunnen verbeteren?

Er is een motie aangenomen die vraagt om op nationaal niveau zo snel mogelijk goede voorlichting te geven aan kwetsbare groepen, waaronder zwangere vrouwen, over hormoonverstorende stoffen. Welke maatregelen gaat de Minister nemen? We kunnen niet wachten op Europa en we moeten onze bevolking op dit moment al beschermen, zoals de landen om ons heen ook doen.

Verder denk ik dat het heel belangrijk is om meer in te zetten op preventie. In het CPZ moet volgens de SP ook een huisarts zitting nemen. Ik begrijp dat hierover discussie is. Een huisarts is bij uitstek geschikt om naar de preventieve kant te kijken. Ziet de Minister een rol voor zichzelf om hierin te bemiddelen, om het CPZ op deze wijze uit te breiden?

Is de Minister bereid het preconceptieconsult voor elke vrouw in te voeren? Uit onderzoek van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) blijkt dat dit nodig is.

Mijn laatste punt is dat het werk van een verloskundige mooi en waardevol is. Maar er kunnen ook ingrijpende gebeurtenissen plaatsvinden; denk aan sterfte van een kind of in een heel enkel geval de moeder. Is er op de werkvloer van de verloskundige voldoende aandacht voor de impact van deze ingrijpende gebeurtenissen?

Mevrouw Wolbert (PvdA): Hoe breder de doelgroep, hoe groter het resultaat. Ik snap de aanbeveling van de Gezondheidsraad. De PvdA is verklaard voorstander van het preconceptieconsult. Alles wat we kunnen doen om dit te verstevigen, juichen wij toe.

Iedere vrouw verdient complete zeggenschap over de plek van bevalling. Over een eigen bijdrage heb ik al eens een initiatiefnota ingediend. Die bijdrage moeten we snel afschaffen. Uit de scenarioberekeningen van de zorgverzekeraars blijkt dat er een kostenbesparing van 11% zou zijn. Het levert dus geld op, in plaats van dat het geld kost. Deze discussie heb ik een paar jaar geleden met de Minister gevoerd. Ik stel vast dat de laatste belemmeringen volgens de zorgverzekeraars kennelijk zijn weggenomen, maar dat de onderliggende analyses niet beschikbaar zijn. De PvdA wil dat de Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Minister die businesscases beschikbaar stellen en voor het einde van dit jaar openbaren. Wij weten dan allemaal waarop ze gebaseerd zijn. Waarom liggen deze businesscases al een jaar op de plank? Waarom houdt ZN een pleidooi voor afschaffen, maar komen verzekeraars niet over de brug? Wat is de rol van de Minister hierin? Kan zij hierin een rol spelen? Het is te gek voor woorden dat mensen een eigen bijdrage moeten betalen voor het bevallen in het ziekenhuis, terwijl het afschaffen ervan geld op zou leveren.

De kraamzorg is essentieel en hoort in het basispakket. Dat zegt de Minister ook. Ze laat het veld onderzoek doen naar meer maatwerk, maar dat is in haar woorden vooral de vraag waar het een onsje minder kan. Ik wil de Minister in de maatwerkdiscussie meegeven dat in kwetsbare gezinnen juist meer nodig kan zijn, en wil niet op voorhand beweren dat bezuinigingen mogelijk zijn op plekken waar het een onsje minder kan.

Mevrouw Pia Dijkstra (D66): Voorzitter. Er worden mooie stappen gezet in de geboortezorg. We zijn op weg naar integrale zorg, kraamzorg blijft in het basispakket en veel partijen werken samen aan een Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. Dit stemt mij allemaal positief. Zoals ook al door anderen genoemd, zijn er natuurlijk verbeterpunten. We zien in Nederland weliswaar een dalende trend in de babysterftecijfers, maar we staan niet aan de top in Europa, zoals we op andere onderdelen van de zorg wel doen. Het sterftecijfer kan dus lager worden. Op welke manier denkt de Minister dit het komende jaar te doen?

Mogelijke oplossingen voor babysterfte zijn te vinden op het terrein van preventie. Mooie initiatieven, zoals CenteringPregnancy, zorgen ervoor dat vrouwen met elkaar in contact komen en ervaringen en kennis delen over gezond zwanger zijn. Ook preconceptiezorg op vmbo-scholen kan een belangrijke bijdrage leveren aan meer kennis over zwanger worden en zwanger zijn. Dit is eigenlijk een antwoord op de vraag van de heer Rutte aan de PvdA. Heeft de Minister zicht op het aantal scholen waar dit wordt gefaciliteerd? Ziet zij mogelijkheden om deze programma's verder uit te rollen? Kan ze aangeven hoe het staat met Healthy Pregnancy 4 All? Werpt dit programma zijn vruchten af? Op hoeveel plaatsen wordt het uitgevoerd?

Het advies over integrale bekostiging van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) uit 2012 is helder: doe dit nog niet omdat de randvoorwaarden ontbreken. Op 28 oktober 2015 stelde de NZa dat de invoering van integrale bekostiging een omvangrijke transitie is, waarmee risico's gepaard gaan. De NZa is niet de enige partij die waarschuwt voor risico's. Laat er geen misverstand over bestaan: D66 begrijpt dat de huidige bekostigingssystematiek niet houdbaar is en dat we die moeten aanpassen. D66 is een voorstander van een integrale bekostiging, maar elke zorgaanbieder heeft nu een afzonderlijke financiële prikkel die niet altijd in lijn is met het belang van de zwangere vrouw. Dit is niet ideaal. Integrale bekostiging is daarom een goed alternatief en een middel om één integrale aanpak te faciliteren en samenwerking te bevorderen. De integrale bekostiging is echter geen doel waarop we blindelings moeten afstevenen. Ik hoor van diverse partijen dat sommige regio's nog helemaal niet klaar zijn, zelfs niet voor de eerste stappen naar integrale bekostiging. Heeft de Minister zicht op de gevolgen die het zou hebben voor deze regio's als het nieuwe systeem toch per 2017 wordt ingevoerd? Invoering is een ingrijpende beleidswijziging. Het lijkt me dat we de laatste tijd voldoende voorbeelden hebben gezien van de wijze waarop ingrijpende beleidswijzigingen kunnen misgaan. Daarom pleit D66 voor een gefaseerde invoering van de integrale bekostiging. Graag een reactie van de Minister.

In 1983 werd het eerste kind geboren dat met IVF was verwekt. Sindsdien zijn er vele IVF-baby's bij gekomen. Opvallend genoeg doen wij weinig tot geen onderzoek naar de langetermijneffecten voor kinderen die geboren zijn via IVF. Is de Minister bereid geld vrij te maken om onderzoek te doen naar de langetermijneffecten voor kinderen die op deze manier ter wereld zijn gekomen?

De Gezondheidsraad verwacht grote ontwikkelingen door screening op DNA-niveau en acht onderzoek hiernaar op korte termijn noodzakelijk. In zijn rapport vraagt de Gezondheidsraad om een verzoek van de Minister hiertoe. Het lijkt mij ook belangrijk dat dit gaat gebeuren. Is de Minister bereid om de Gezondheidsraad om dit onderzoek te vragen?

Mevrouw Bruins Slot (CDA): Af en toe slijten de afkortingen er zo in dat het huis-tuin-en-keukengebruik wordt.

Een ander belangrijk punt is dat er een vertegenwoordiger van de huisartsen zitting neemt in het CPZ. In de Kamer hebben we hierover al vaker gesproken. Het lijkt erop dat er nog steeds geen huisarts in het CPZ zit. Dit is wel van belang om een beeld te krijgen van de gehele geboortezorgketen, vooral ook van de rol die de huisarts bij preventie speelt. Zit die vertegenwoordiger er nu in of niet? Als dit niet het geval is, wat kan de Minister dan doen om ervoor te zorgen dat we wel iemand uit de eerste lijn, een huisarts, in het CPZ krijgen?

De NZa en ook de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen waarschuwen voor een overhaaste invoering van integrale bekostiging. Diverse regio's zijn nog niet in staat om tot integrale bekostiging van de geboortezorg over te gaan. Mijn collega van D66 heeft hierover de juiste opmerkingen gemaakt. Het advies van de NZa is dan ook om per 1 januari 2017 met een beheerst ingroeimodel te komen. Klopt het dat de Minister de integrale bekostiging niet per 1 januari 2017 oplegt, maar dat het een volwaardige keuzemogelijkheid wordt naast de huidige bekostiging?

Diverse partijen, onder wie de zorgverzekeraars, geven aan dat de eigen betaling voor poliklinische bevalling en de wettelijke eigen bijdrage voor kraamzorguren een belemmering voor de integrale bekostiging zijn. Het brengt een enorme hoeveelheid administratieve lasten met zich mee. De SP, de PvdA en D66 hebben er al iets over gezegd, maar ik heb een aanvullende vraag. De NZa geeft aan dat het de verzekeraars vrij staat om deze kosten vanuit een aanvullende polis of anderszins te vergoeden aan de patiënt, zolang deze kosten niet als uitgave in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) worden aangemerkt en niet ten laste van de verevening worden gebracht. Dit is een enigszins mistige omschrijving. Welke mogelijkheden zijn er voor zorgverzekeraars zodat zwangere vrouwen de eigen bijdrage niet hoeven te betalen?

De Gezondheidsraad heeft een afgewogen advies over de prenatale screenings uitgebracht. Bij screening op niet-behandelbare aandoeningen geeft de Gezondheidsraad aan dat de opname van bepaalde niet-behandelbare aandoeningen in het screeningsprogramma overwogen kan worden, indien wetenschappelijk onderbouwd is dat neonatale screening aanzienlijke gezondheidsschade door trage, foutieve of invasieve diagnostiek weet te voorkomen. Zolang dit niet het geval is, acht de raad een dergelijke uitbreiding van het screeningsprogramma onwenselijk. De Minister heeft een reactie gegeven op dit advies. Zij schrijft echter dat zij een neonatale hielprikscreening op onbehandelbare aandoeningen wil opzetten, waarvoor ouders kunnen kiezen. Het is mij niet duidelijk hoe deze reactie zich verhoudt tot het advies van de Gezondheidsraad. Wijkt de Minister van het advies af? Is zij van plan om naast het huidige screeningsprogramma een apart programma op te zetten?

We hebben net als andere fracties schriftelijke vragen gesteld over het Vlietland Ziekenhuis. De Minister onderstreept dat partijen uit de geboortezorgketen samen met betrokken gemeentebesturen de toekomstige geboortezorg in de regio Rijnmond moeten bekijken. Zijn de betrokken partijen inmiddels serieus in gesprek? Wat is de huidige stand van zaken?

De heer Rutte (VVD): Ik heb het op papier, met streepjes en zo, helemaal anders dan anders.

Het is mijn debuut in een algemeen overleg over de geboortezorg. Ik ben wel twee keer vader geworden, dus ik heb op afstand een beetje ervaring. Dat zegt niets over mijn kennis van de geboortezorg an sich. Ik heb me de afgelopen tijd stevig ingewerkt in het dossier en een aantal werkbezoeken afgelegd. Ik ben erg onder de indruk. Het vertrekpunt in de geboortezorg in Nederland was een aantal jaren geleden niet goed. We scoorden internationaal niet erg goed. Als je ziet hoe zaken nu lopen, hoe intensief wordt samengewerkt in de VSV's, hoe prachtig samenwerkingen kunnen lopen tussen verloskundigen en kraamverzorgenden, hoe kraamverzorgenden veel meer een-op-een optrekken met de verloskundige, hoe de verloskundigen en de gynaecologen elkaar eindelijk gevonden lijken te hebben en de Hoekse en Kabeljauwse twisten die jarenlang tussen deze beroepsgroepen hebben bestaan langzaam aan het verdampen zijn, dan zijn er enorme stappen gezet door alle spelers in het veld. Dit verdient een gigantisch groot compliment. De resultaten zijn er ook, want daar waar Nederland echt in de achterhoede zat wat betreft sterfte bij de geboorte schuiven we langzaam op in de goede richting. Ik heb er alle vertrouwen in dat we nog veel verder kunnen opschuiven en dat we tot de koplopers kunnen gaan behoren.

Al die samenwerking vraagt wel heel veel van alle partijen. Het gaat een beetje op zijn Nederlands. Innovatie in de zorg in Nederland is «laat duizend bloemen bloeien», met overal mooie projecten en initiatieven. Op zich is dat heel goed, want het sluit aan bij de lokale situatie, bij de wijze waarop mensen de zorg georganiseerd willen hebben. De vraag is of het nu niet tijd is om de volgende stap te zetten. Zo ja, hoe doen we dat dan? Hoe zorgen we dat er echt regie komt, zodat de beste initiatieven, de beste manieren van samenwerken de nieuwe norm worden en dat deze verankerd worden in de nieuwe zorgstandaard? Ik heb er wel dingen over gelezen, maar een echt tijdpad en het keuzemoment voor initiatieven en werkwijzen in de nieuwe standaard ontbreken. Wanneer is dit gerealiseerd?

De integrale bekostiging helpt deels bij het ontwikkelen van goede nieuwe werkwijzen. Een aantal collega's sprak hier al over. Dat is een goed idee. Ik sluit me aan bij de woorden van mevrouw Dijkstra. Er zijn echter wel degelijk zorgen over het feit dat de stap voor sommigen op dit moment te groot is. Moeten we per 2017 allemaal integraal over naar integrale bekostiging, of is er ruimte voor een ingroeimodel? Als we kiezen voor een ingroeimodel, wanneer moet iedereen dan daadwerkelijk ingegroeid zijn?

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie): Voorzitter. Tijdens het debat vorig jaar vroeg ik veel aandacht voor de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT). Ik wil de Minister danken voor het constructieve gesprek dat ik naar aanleiding van dat overleg heb gehad met haar, de stichting De Upside van Down en de Stichting Downsyndroom. Ook is er naar aanleiding van dat overleg een gesprek geweest tussen de Minister en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, over de signalen die ik van ouders had gekregen over het sturend handelen van artsen bij prenatale screening. De Minister geeft aan dat de gynaecologen dit niet herkennen. Daarom lijkt het me goed om ook de ouders aan het woord te laten. De ouders verzamelen hun verhalen in een zwartboek. Ik kan de Minister al verklappen dat ze hierover binnenkort meer hoort.

Op dit moment werkt de Gezondheidsraad aan een advies over de gehele prenatale screeningsketen. Mijn fractie heeft grote behoefte aan dit advies. De wetenschap ontwikkelt zich in rap tempo. Voor je het weet is het onderscheid tussen therapie en verbetering verdwenen. Ik sprak onlangs met studenten. Die hadden het over de designerbaby. De mens is geen project van een ander mens. Genetische kennis zegt nooit alles over iemand, ziekte is vaak een samenspel van genetische factoren en omgevingsfactoren. Genetische kennis bepaalt nooit de levensloop van mensen. Ik hoop dat de Minister zich er heel goed van bewust is dat de manier waarop de overheid een screening opzet, aanbiedt en evalueert, impact heeft op de keuzes die mensen maken, keuzes over leven en dood. Ik verwijs bijvoorbeeld naar de twintigwekenecho. Zo lang is het nog niet geleden dat deze echo niet standaard aan alle vrouwen werd aangeboden.

De ChristenUnie is blij met het vergunningensysteem voor vruchtbaarheidstechnieken in ons land. In tegenstelling tot de landen om ons heen zijn vruchtbaarheidsbehandelingen geen commerciële business. Wat ons betreft, blijft dat ook zo. Wel vragen we of kinderen die door middel van zogenaamde geassisteerde voortplanting zijn geboren, beter gevolgd kunnen worden. We weten namelijk nog heel veel niet. Medisch-technologisch kan er steeds meer, ook als het gaat om vruchtbaarheidstechnieken. Ik denk dat het van groot belang is dat wordt bekeken hoe deze kinderen zich medisch en psychosociaal ontwikkelen. Dan is het essentieel om ook te kijken naar de effecten als kinderen 5 of 10 of nog ouder zijn. Wil de Minister dit onderzoek faciliteren?

In de rapporten zien we een dalende trend in babysterfte. Dat is positief. Toch behoren we internationaal gezien tot de middenmoot. Daarom een aanmoediging voor de Minister om door te gaan met het ingezette beleid.

Bij een integrale geboortezorg hoort integrale bekostiging. De Minister wil dit vanaf 2017 laten ingaan. Er lopen nu pilots voor integrale zorg. Wanneer kunnen we de uitkomsten van deze pilots verwachten? De ChristenUnie vindt integrale bekostiging wel een einddoel, maar wil hier pragmatisch mee omgaan. Volgens mij signaleerden D66 en het CDA al dat niet alle regio's er op tijd klaar voor zijn. Ook mijn fractie pleit dus voor gefaseerde invoering. Ziet de Minister met de ChristenUnie een kans om preventie, ook preconceptiezorg, mee te nemen in de integrale bekostiging? Hoe verhoudt de rol van de Autoriteit Consument & Markt (ACM) zich tot de samenwerking in de geboortezorg? Wordt het afschaffen van de eigen bijdrage meegenomen bij het uitwerken van de integrale bekostiging?

We zien al een tijdje dat een toenemend aantal geboortes plaatsvindt in ziekenhuizen. Terecht wijst de KNOV op het unieke systeem dat we in Nederland hebben: verloskundig als het kan, specialistisch als het moet. Ik denk dat dit ook het antwoord is op de vraag hoe we om moeten gaan met de stijgende kosten in de geboortezorg. Laten we niet vergeten dat een geboorte een heel natuurlijk proces is. De professionaliseringsslag in de geboortezorg is heel goed, maar die professionalisering moet niet leiden tot medicalisering.

Minister Schippers: Voorzitter. Ik heb een lange inleiding en die ga ik niet uitspreken, omdat ik denk dat de commissieleden het wel weten. De vraag is of het glas halfvol of halfleeg is. Ik ben het eens met de mensen die het gevoel hebben dat het urgentiegevoel een beetje wegebt. Dat gevoel deel ik en daarom heb ik de integrale bekostiging veel meer naar voren getrokken. Ik kan luisteren naar allerlei adviezen met de strekking dat het heel moeilijk is, dat er allerlei hobbels zijn, maar de nieuwe bekostiging is wel de focus die we moeten hebben. Ik ga de integrale bekostiging niet met een big bang invoeren. Het wordt een optie, want ik wil de VSV's die wel klaar zijn voor de nieuwe bekostiging niet laten wachten op diegenen die er niet klaar voor zijn. Nee, ik ga geen grote hobbels en ellende veroorzaken met nieuwe big bangs in bekostigingssystemen, maar ik ga integrale bekostiging wel als alternatief aanbieden. Ik krijg daarover nog advies. Daar kom ik zo op terug. Ik wil heel graag dat de integrale bekostiging zo aantrekkelijk is dat het voor degenen die er nog niet klaar voor zijn een motivatie is om zo snel mogelijk over te stappen.

We hebben een behoorlijk been bijgetrokken, maar we zijn er nog niet. Dat is eigenlijk de samenvatting van mijn spreektekst. We zitten nu in de lastige situatie dat alle informatie die relevant is voor dit overleg, de komende weken beschikbaar komt. Ik had het overleg liever in januari gehad, maar lieverkoekjes worden nooit gebakken. De evaluatie van Healthy Pregnancy 4 All komt begin 2016. Eind van deze week krijgen we de nieuwe sterftecijfers over 2014, zeer relevant voor dit overleg. In januari 2016 komt het advies over de integrale bekostiging. Het onderzoek naar de dertienwekenecho komt in de zomer van 2016. Dat duurt dus nog iets langer. Het rapport van de IGZ over de VSV's komt in april 2016. Het onderzoek van het RIVM naar de uitkomsten van de pilot met integrale bekostiging komt in de zomer van 2016. Eind deze week komen dus de sterftecijfers, dan in januari een clustertje onderzoeken, en dan wat in april en in de zomer. Er zitten gegevens in de pijplijn op basis waarvan ik met de commissieleden de urgentie deel. Daar waar ik er vaart achter kan zetten, zal ik het zeker niet laten. Dat zeg ik de commissie toe.

Het lijkt me goed met preventie te beginnen, want voorkomen is beter dan genezen. Ik heb het CPZ gevraagd om een plan van aanpak te maken. Dat plan van aanpak bestaat uit drie elementen: het oprichten van een expertgroep die een breed gedragen beleid uitoefent, het vergroten van de vindbaarheid van onderzoeksresultaten en het bedenken van een passende bekostiging. Ik ondersteun deze activiteiten. Ik zal het CPZ overbrengen dat ook deze Kamercommissie de urgentie hiervan zeer benadrukt. Ik vraag het CPZ alles net zo grondig te doen als ze al van plan waren, maar wel iets sneller.

Overigens heb ik begrepen dat ook de samenstelling van het CPZ momenteel aan verandering onderhevig is. Ik zal onder de aandacht brengen dat nu het moment is om een huisarts toe te voegen.

Minister Schippers: Dat klopt. Het CPZ moet op zijn minst op zoek gaan en bezien of het een huisarts kan interesseren om zitting te nemen in het college, eentje die ook wat heeft met verloskundige zorg. Daarvan zijn er 77 in Nederland. Een daarvan moet bereid gevonden worden om zitting te nemen in het CPZ. Ik vraag dit aan het CPZ. Het centrum werkt nu aan de vervanging.

Het CPZ komt met een actieplan preventie langs drie lijnen. Ik heb de urgentie aangegeven en zal die overbrengen aan het CPZ. Het college moet het werk net zo zorgvuldig doen als het van plan was, maar met wat meer tempo dan in de oorspronkelijke planning om de door ons gewenste vaart erin te houden.

In onderzoeksverband wordt geëxperimenteerd met het geven van voorlichting over preconceptie op scholen. ZonMw rapporteert hierover in 2017. Die informatie laat dus nog wel even op zich wachten. Sommige gemeenten vinden het van belang dergelijke voorlichting te geven op scholen. Ik beschik niet over gegevens over het aantal scholen waarop dit plaatsvindt, maar ik zal het idee expliciet onder de aandacht van het CPZ brengen, om de scholen niet te vergeten. Ik weet overigens dat scholen er een enorme hekel aan hebben als we aan hun lesprogramma's komen, maar ze kunnen het misschien integreren in een reeds bestaand lesprogramma.

Het programma Healthy Pregnancy 4 All I is uitgevoerd in veertien gemeenten. Programma II wordt uitgevoerd in negen, mogelijk tien gemeenten. De eerste resultaten komen begin 2016.

Minister Schippers: Uiteindelijk moeten evidencebased acties in richtlijnen komen. Dan kan men er niet meer van afstappen. We hebben nu pilots en experimenten. Ik deel met mevrouw Wolbert het gevoel dat het goed is dat we die hebben, dat het goed is dat het Erasmus MC grondig evalueert, dat het goed is dat we die doorzetten, maar dat we dit stadium wel uit moeten. Om dit te realiseren heb ik het CPZ gevraagd hoe het kan borgen dat beleid goed vindbaar is, zodat ook andere VSV's hun handelwijze kunnen aanpassen. Dat is de stap die het CPZ nu moet zetten. Van pilots naar breedgedragen beleid in een zorgstandaard, dat is de stap. Er is hard gewerkt aan de zorgstandaard. Mijn complimenten aan alle betrokkenen, maar het valt mij tegen dat het nu weer lang duurt voordat het is afgerond. We moeten het belang van afronding blijven benadrukken.

We vragen het CPZ om te borgen en in beleid uit te brengen wat er al uit pilots en andere experimenten is gekomen. Tegelijkertijd investeren we nog steeds in verschillende programma's. We ontwikkelen een screenings- en interventie-instrument via het ZonMw-programma Zwangerschap en Geboorte, maar ook het programma Healthy Pregnancy 4 All loopt door. Dit laatste programma richt zich op screening en begeleiding van kwetsbare zwangeren. Het wordt uitgevoerd door het Erasmus MC. Het programma VoorZorg wordt landelijk geïmplementeerd door het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Daarbij worden prenatale huisbezoeken bij risicogroepen ingezet. Er zijn in veel gemeenten initiatieven rond kwetsbare zwangeren. In de gemeente Rotterdam is bijvoorbeeld het project Moeders van Rotterdam van start gegaan. Gezien alle initiatieven op preventie bij risicogroepen zitten we op de goede weg. Preventie is iets van lange adem. We moeten een cyclus realiseren van experiment naar beleid. Er lopen allerlei dingen in allerlei gemeenten. Daar waar ze doorgezet moeten worden, omdat we er meer informatie uit kunnen halen, moeten we dat doen. Ze moeten echter ook hun weg vinden in beleid. Dat is de tweede stap. Dit moet een lopende cyclus worden. We moeten deze programma's niet stopzetten. Die moeten vooral doorgaan, maar wel in een lopende cyclus zodat de resultaten breed worden geïmplementeerd of, zoals hier staat, worden uitgerold. Maar dat is ambtenarentaal voor «we gaan het doen».

Minister Schippers: Dat heb ik net aangegeven. Een zorgstandaard gaat uit van de goede zorg van het begin tot het einde. Die zorgstandaard wordt vertaald in de integrale bekostiging. Ik heb het CPZ er bovendien expliciet naar gevraagd met betrekking tot hun derde stap. Het centrum bekijkt niet alleen het beleid en de vindbaarheid, waardoor toepassing ervan in de praktijk wordt vergroot, maar kijkt ook naar een passende bekostiging. We krijgen het advies over integrale bekostiging in januari 2016. Het is allemaal in beweging.

Ik kom bij de neonatale screening op onbehandelbare aandoeningen. Ik heb wetenschappers met relevante kennis en vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties en ouderorganisaties gevraagd om met mij mee te denken over de manier waarop een screening op niet-behandelbare aandoeningen kan worden vormgegeven. Ik zie de nadelen die de Gezondheidsraad noemt en de risico's van opname in de neonatale hielprikscreening. Daarom heb ik een ander traject gestart. Voor de behandelbare aandoeningen neem ik het advies van de Gezondheidsraad over. Voor de niet-behandelbare aandoeningen zie ik dat kennis daarover handelingsopties kan geven die veel narigheid kunnen voorkomen. Daarom wil ik hier nader onderzoek naar laten doen. Het advies van de Gezondheidsraad maakt een tweedeling: als je een handelingsoptie hebt, moet het in de hielprikscreening; als er geen handelingsoptie is, moet dat niet. Ik vind dat te digitaal. Ik ben niet zelf tot deze conclusie gekomen. Ik heb massaal reacties gekregen van ouders die andere beslissingen hadden genomen als ze het hadden geweten. Daaraan moeten we ook waarde hechten. Daarom laat ik de deskundigen onderzoeken wat het kan toevoegen en hoe belangrijk de informatie kan zijn. Het is niet zo dat ik het al ga doen. Ik heb er geen beleid op uitgezet.

Minister Schippers: Ik ben niet van plan om aan het recht op niet-weten te tornen. Het zal altijd iets zijn waar mensen zelf voor kiezen. Voor de zomer kom ik er bij de Kamer op terug. Dan kunnen we bezien of we er verder over van gedachten kunnen wisselen.

Ik kom bij het verbeteren van de kennis over stofwisselingsziekten. Bij het uitbreiden van de hielprikscreening met veertien aandoeningen worden ook stofwisselingsziekten aan de screening toegevoegd. Over deze ziekten hebben we voldoende kennis om dit te doen. Zodra over andere stofwisselingsziekten voldoende kennis is vergaard, zal over het toevoegen van die ziekten advies worden gevraagd aan de Gezondheidsraad.

We wisselen regelmatig via schriftelijke vragen van gedachten over hormoonverstorende stoffen. Er wordt internationaal onderzoek gedaan naar de effecten van hormoonverstorende stoffen. Wij hebben daar in Nederland ook extra aandacht voor. Er is nog geen duidelijkheid over de effecten die deze stoffen hebben en welke alternatieven er zijn. Dat is het risico. Als we iets verbieden, moeten we oppassen dat het alternatief niet slechter is. In een literatuurstudie van het RIVM in het kader van het preventieplan CPZ zal dit worden meegenomen. Als het nodig is, passen we de voorlichting hier uiteraard op aan.

Dit was het einde van het blokje Preventie.

Minister Schippers: Wij hebben destijds gekozen voor deze route met een splitsing. De ene variant zetten we in waar het effect het grootste is. Die zit ook in Healthy Pregnancy 4 All. De dertigwekenecho zetten we in een gelijktijdig traject uit. We zitten ongeveer aan het einde van het traject. We krijgen komende zomer de resultaten van beide trajecten. Dat is het moment om te bezien wat we doen en niet nu, een paar maanden voordat de evaluatie van de derde echo wordt opgeleverd. Als we in de zomer de resultaten van beide lijnen bij elkaar kunnen brengen, is het tijd om te besluiten en te bepalen waar we voor kiezen, als we aanpassingen willen doen.

De integrale bekostiging heb ik al genoemd. Het is niet zo dat de gehele sector per 2017 overgaat op integrale bekostiging. Het wordt een volwaardige en aantrekkelijke optie, zodat mensen gestimuleerd worden om deze stap te zetten. Natuurlijk wacht ik het advies over de integrale bekostiging af. Dit komt in januari 2016. Het is wel van belang dat we ook hier doorpakken. We zijn al tien jaar bezig. Ik begrijp dat men zegt dat we moeten oppassen, dat er hobbels op de weg zijn en dat we het zorgvuldig moeten doen. Dat vind ik ook. Daarom is het aanbieden als een volwaardige optie een belangrijke manier om over te gaan naar een ander financieringssysteem. Zo zorgen we dat we geen ongelukken krijgen bij diegenen die er echt niet klaar voor zijn, waar het echt niet goed zou lopen als we het doorzetten, terwijl de voortrekkers die de integrale bekostiging wel aankunnen, niet hoeven te wachten tot de laatste er klaar voor is. Ik zal dit heel zorgvuldig doen.

Minister Schippers: Om dat te beoordelen moet ik echt het advies afwachten. Ik wil technisch geen financieringsbekostigingsstructuur inrichten die ongelukken veroorzaakt. We zijn het erover eens dat we geen ongelukken veroorzaken, maar we faciliteren wel diegenen die al klaar zijn.

Ik ga over naar de eigen bijdrage. De businesscases van de zorgverzekeraars ken ik niet. Ik ben daar benieuwd naar, dus ik zal ze opvragen. Een ziekenhuisbevalling is onverzekerde zorg als je geen indicatie hebt. Daar hebben we al eerder over gesproken naar aanleiding van de initiatiefnota van mevrouw Wolbert. Als je zonder indicatie toch in het ziekenhuis wilt bevallen, betaal je een eigen bijdrage. Die eigen bijdrage is een soort tegemoetkoming in de kosten van het gebruik van de verloskamer. Verzekeraars kunnen er overigens gewoon vanaf als er goede businesscase is. Het is moeilijk als verzekeraars tegen mij zeggen dat ik het eigen risico moet verlagen, want dat kunnen zij ook. In dit geval kunnen zij bij een goede businesscase iedereen die bij hen verzekerd is, laten bevallen in het ziekenhuis. Het enige is dat verzekeraars dit niet ten koste van de schadelast mogen brengen. Dat mogen ze met het eigen risico ook niet. Ik ken de businesscase niet. Ik ben er wel benieuwd naar, dus ik ga hem opvragen. Onze berekeningen komen op 9 miljoen per jaar, oplopend tot 14 miljoen. Die heb ik al eerder met de Kamer gedeeld. Als de businesscase andersom is, begrijp ik niet waarom verzekeraars de eigen bijdrage niet allemaal al hebben afgeschaft.

Minister Schippers: We kunnen een discussie voeren over eigen betalingen. Eigen betalingen zijn gedeeltelijk geënt op «de gebruiker betaalt». Daar kunnen we ideologisch verschillend over denken. Iets zit in het pakket als iemand er een indicatie voor heeft, als er sprake is van noodzakelijke zorg. Zo hebben we het afgesproken. Dat wil niet zeggen dat men nooit een eigen bijdrage hoeft te betalen voor noodzakelijke zorg. Mogelijk heel noodzakelijke zorg – een gebroken arm die in het gips moet – vraagt toch om betaling van een eigen risico. Zo hebben we allerlei vormen van eigen bijdragen en eigen risico, ook in de ouderenzorg. We kunnen hier verschillend over denken. Er zit echter wel een logica achter, die je niet hoeft te delen.

Mevrouw Wolbert vraagt of ik bij maatwerk in de kraamzorg niet alleen de nadruk wil leggen op bezuiniging. Dat doe ik niet, want ik heb niet als doel om te bezuinigen. Het bedrag blijft gelijk, maar de verdeling kan anders. Die mensen die meer nodig hebben, zouden meer moeten krijgen. Die mensen die met minder toekunnen, krijgen minder. Daar gaat het om. Het gaat om maatwerk in de kraamzorg. Minder is niet altijd beter. Het kan zijn dat iemand meer nodig heeft om een beter resultaat te krijgen.

Wat hebben andere landen gedaan om de neonatale sterfte te verlagen? We zien heel verschillende situaties in de verschillende landen, die heel lastig te vergelijken zijn. Waar mogelijk wordt internationaal samengewerkt. Beroepsbeoefenaren, verloskundigen en gynaecologen, halen effectieve maatregelen uit andere landen en brengen onze effectieve maatregelen daarheen. Er is professionele uitwisseling van kennis. Als het bewezen wordt, wordt het toegepast. Ik kan de commissie niet vertellen welke maatregelen dit precies zijn, maar het is aan de beroepsgroep om te werken volgens de gouden standaard. Daar is internationaal ruim uitwisseling over.

Onderzoek naar kinderen die met vruchtbaarheidstechnieken tot leven komen vindt internationaal plaats. Op dit moment financier ik onderzoek naar kinderen die met behulp van PGD (Pre-implantatie Genetische Diagnostiek) tot leven zijn gekomen. Dit onderzoek is gestart in 2012 en eindigt in mei 2016. Ik heb onlangs besloten dit onderzoek te verlengen via het ZonMw-programma Ethiek en Gezondheid. Daarmee levert Nederland een mooie bijdrage aan de internationale stand van de wetenschap op dit terrein.

Minister Schippers: Ik zal het antwoord in de maandelijkse veegbrief van januari meenemen. ZonMw kan in december bekijken waar wat wordt onderzocht. Ik wil het goed weten. Het is voor mij heel gemakkelijk om toe te zeggen, maar dan kan ander onderzoek niet plaatsvinden. Ik zet nu veel druk op onderzoek naar de verschillen tussen mannen en vrouwen bij bijvoorbeeld hartfalen. Daar wil ik een programma op. Dan moet ik capaciteit van dit onderzoek afhalen. Als dat onderzoek niet nodig zou zijn omdat het internationaal goed wordt gedaan, wil ik dat zeker weten.

De zorgstandaard ligt voor autorisatie voor bij de beroepsgroepen. Ik hoop dat de standaard op korte termijn wordt afgerond. De laatste plooien moeten nog gladgestreken worden. Het is mooi als we dit op korte termijn als volgende stap kunnen markeren.

Over de verloskundeafdeling in Schiedam heb ik al een aantal schriftelijke vragen beantwoord. Schriftelijke vragen en antwoorden zijn altijd ongeveer van hetzelfde kaliber. Als de commissieleden iets nieuws vragen, bekijk ik of ik iets nieuws kan antwoorden. Het is van groot belang dat we de geboortezorg goed regelen, maar ik stuur dat niet vanuit Den Haag. De regio heeft zelf een belangrijke «say» in wat een adequate infrastructuur is. Er zijn wel landelijke normen waaraan voldaan moet worden. Zolang dat het geval is, is het prima. Het is wel van groot belang dat in een regio de betrokken partijen heel serieus in gesprek zijn. De zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor de zorgverlening in hun regio. Het CPZ heeft een leidraad gemaakt voor dit soort gevallen, omdat we ervaring hebben opgedaan in regio's waar dit proces eerder heeft plaatsgevonden. Het is van groot belang dat de zorgaanbieders met de zorgverzekeraar, die zijn zorgplicht heeft, goed doorspreken hoe de regionale zorg eruit moet zien.

De heer Van Gerven (SP): Voorzitter. Ik wil doorgaan waar de Minister is geëindigd, met de casus van het Vlietland Ziekenhuis. Als de fusie met het Sint Franciscus Gasthuis er niet was geweest, was de verloskundeafdeling gewoon in Schiedam-Vlaardingen gebleven. Er vinden op jaarbasis 1.400 bevallingen plaats. Er werken veel gynaecologen. Openhouden had gemakkelijk gekund. Nu vindt er een fusie plaats en het komt economisch beter uit om verloskunde naar het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam te verplaatsen. De gynaecologen vinden het wellicht prettiger om allemaal bij elkaar te zitten, om wat voor reden dan ook, maar ze veronachtzamen daarbij wat de maatschappij, de samenleving in Schiedam en Vlaardingen vraagt. Men wil de afdeling behouden. Het is een druk bereden gebied, de adherentie is 150.000 mensen. Het kan prima op die plek. Waarom blijft de Minister bij al deze zaken steeds aan de zijlijn toekijken en zich verschuilen achter weet ik wat allemaal? Dit is voorbeeld nummer zoveel. De maatschappelijke behoefte is evident. Er is geen enkele dreiging dat de kwaliteit onder druk staat. Waarom doorbreekt de Minister haar afzijdigheid niet en denkt ze nog eens terug aan een rapport dat ze ooit heeft geschreven met haar collega Van Miltenburg, over zorg en ziekenhuiszorg dichtbij? We hebben samen ziekenhuizen bezocht en bepleit om die overeind te houden. Denkt ze daar nog eens aan terug? Wil ze haar invloed gebruiken om deze gang van zaken te doorbreken, om te beginnen in het Vlietland Ziekenhuis? Ik wil over het Vlietland Ziekenhuis een motie indienen.

Dit geldt ook voor de eigen bijdrage. Ik vind dat we daar een klap op moeten geven in de goede richting.

Mevrouw Wolbert (PvdA): Ik ga niet voor mijn eigen initiatiefnota stemmen. Dan had ik die niet hoeven indienen.

Ik dank de Minister voor haar antwoorden in eerste termijn. De Minister constateert dat het vaststellen van de standaard lang duurt. De PvdA is het hierover van harte met haar eens. De Minister heeft allerlei wortels in de aanbieding gedaan om het zover te laten komen: ze heeft initiatieven, pilots en experimenten gefinancierd. Ik vraag me af of ze niet ook een stok heeft om een harde deadline te stellen aan de besluitvorming hierover. We wachten daarop. Het onderlinge geharrewar en getouwtrek is niet in het belang van moeders en kinderen. Kan de Minister hier op een andere manier druk op zetten dan met het financieren van allerlei experimenten?

Ik wacht de reactie van de Minister op de eigen betaling voor bevallen in het ziekenhuis af, maar bekijk ondertussen of ik mijn initiatiefnota moet herijken en opnieuw in de aanbieding moet doen.

Over de kraamzorg zegt de Minister dat men niet alleen hoeft te bezuinigen, maar waar nodig ook extra kan intensiveren. Wil de Minister bezien hoe de kraamzorg beter ingebed kan worden in de eerstelijnszorg, bijvoorbeeld in signalering en preventie bij de Centra voor Jeugd en Gezin, of überhaupt in de eerste lijn een wat minder geïsoleerde positie kan krijgen?

We hebben gediscussieerd over de 45-minutennorm. Ik zag in de stukken een kaartje, waaruit blijkt dat er steeds meer gebieden zijn waar die norm aan het randje komt. Hoe monitort de Minister dit? We moeten extra goed opletten of dit goed komt. Welke instrumenten heeft de Minister om dit goed te doen?

Mevrouw Pia Dijkstra (D66): Voorzitter. Ook ik dank de Minister voor haar antwoorden. Het is goed dat zij de urgentie nogmaals wil benadrukken. Bij preventie noemde ik voorlichting en preconceptiezorg op vmbo-scholen. De Minister zei dat scholen niet blij zijn met alles wat ze wordt opgelegd. Ik denk dat scholen wel blij zijn met een oplossing zoals die in Wageningen is gevonden, waar een verloskundige op school les komt geven. Ik denk dat ze blij zijn als ze deze mogelijkheid krijgen.

Ik dank de Minister voor haar antwoord over de integrale bekostiging. Ze geeft de garantie dat dit een heel zorgvuldig traject wordt. We zijn er al tien jaar mee bezig en ze wil vooral degenen die eraan toe zijn de gelegenheid geven. Ik deel met haar de hoop dat dan ongeduld ontstaat. Ik ben benieuwd naar de manier waarop ze het aantrekkelijk wil maken, om er zo een versnelling in aan te brengen. Ze informeert de Kamer hierover als ze er zelf duidelijkheid over heeft. Ik onderstreep dat het een heel zorgvuldig traject moet zijn.

Ik heb een vraag gesteld over de Gezondheidsraad en screening op DNA-niveau. Hiernaar moet volgens de raad op korte termijn onderzoek worden gedaan. De Gezondheidsraad geeft aan dat het mooi is als de Minister de raad verzoekt om zo'n onderzoek te doen. Is de Minister van plan dit verzoek te doen?

Mevrouw Bruins Slot (CDA): Voorzitter. Het is goed dat de Minister bij het CPZ aangeeft dat er veel aandacht voor preventie moet zijn, maar ook dat de snelheid van het ambitieniveau wat omhoog kan zodat we eerder resultaten zien. Dit sluit ook aan bij het onderzoek van de IGZ, die duidelijk aangeeft dat we fantastische stappen voorwaarts hebben gemaakt in de kwaliteit van de geboortezorg in de afgelopen jaren. Tegelijkertijd blijven we achter op het gebied van het verbeteren van de leefstijl van zwangeren. Daarom is het CDA bij de begrotingsbehandeling gekomen met het actieplan Stop roken bij zwangerschap. Daar kunnen we veel gezondheidswinst behalen. Ik ben benieuwd wat het ministerie op dit vlak kan en wil doen.

De Minister geeft aan dat ze de businesscase van verzekeraars voor de eigen bijdrage wil bezien. Ik deel haar nieuwsgierigheid. Het is heel interessant om te bekijken wat eruit komt. Ik heb niet van de Minister gehoord wanneer zij de Kamer informeert over haar oordeel over de businesscase en welke mogelijkheden zij ziet voor de invulling van de eigen bijdrage.

In het antwoord van de Minister op mijn vragen over de hielprikscreening voor onbehandelbare aandoeningen merk ik dat zij zorgvuldig aan het werk wil. Ze bekijkt zeer zorgvuldig wat de voors en tegens zijn om hierin meer te doen dan de Gezondheidsraad adviseert. De Gezondheidsraad wil een uitzondering toestaan om te voorkomen dat kinderen en ouders later in een diagnostische odyssee terechtkomen. De Minister wil ook het feit meenemen dat er geen handelingsopties voor dit ongeboren kind zijn, maar dat die er misschien wel zijn voor volgende kinderen. Het CDA vindt het van belang dat dit een heel zorgvuldig traject is, waarbij de Minister goed bekijkt welke aspecten meespelen. Ik ben het ermee eens dat we dit bij een algemeen overleg over medisch-ethische onderwerpen opnieuw moeten agenderen. De Minister wil voor de zomer met een stand van zaken komen. Ik denk ook aan de pakketdiscussie, die we tegen die tijd voeren. We kunnen op dat moment zorgvuldig bezien of we bepaalde zaken meenemen.

De Minister vindt de discussie over het Vlietland Ziekenhuis terecht, maar in de praktijk zien we nog steeds dat er vaak dingen niet goed lopen in de samenwerking. Er is een leidraad van het CPZ, maar wie ziet erop toe dat mensen echt in gesprek gaan? Ook dat ging weer niet goed bij het Vlietland Ziekenhuis. Hierop hoor ik graag een reactie van de Minister.

Mevrouw Dik-Faber (ChristenUnie): Voorzitter. Ik dank de Minister voor haar antwoorden. Ik begin met het onderwerp waarmee ik mijn betoog eindigde. Ik concludeerde dat geboorte een heel natuurlijk proces is en deed de oproep om ervoor te zorgen dat professionalisering niet leidt tot medicalisering. Het baart mij dus wel zorgen dat er steeds meer geboortes in het ziekenhuis plaatsvinden. Het is eigenlijk een natuurlijk proces, dat je in de thuissituatie wilt uitvoeren. Ik verwijs naar de brief van de NZa, waarin staat dat de kosten stijgen door de tariefstijging en de verschuiving van de eerste naar de tweede lijn. Daarnaast wordt een deel van de stijging veroorzaakt door de financiering van de transitie naar integrale geboortezorg. Die verschuiving van eerste naar tweede lijn baart mij zorgen. Ik ben benieuwd hoe de Minister dit ziet.

Er is een vraag blijven liggen over de ACM. Hoe verhoudt de ACM zich tot de samenwerking in de geboortezorg? Gaat de mededingingsautoriteit daar niet tussen zitten?

Ik ben net zo benieuwd naar de businesscase van de zorgverzekeraars in relatie tot de eigen bijdrage als de andere commissieleden.

Ik dank de Minister voor het antwoord over integrale bekostiging. Ik begrijp dat het voor haar geen doel op zich is, maar dat ze er pragmatisch mee omgaat en het gefaseerd wil invoeren.

Ik dank haar voor de toezegging om ZonMw te vragen naar een inventarisatie of er voldoende onderzoek wordt gedaan naar kinderen die met geassisteerde voortplanting zijn geboren. Excuus voor het woord, maar zo wordt het door de artsen genoemd. Ik ben benieuwd naar de stand van zaken, waarbij ik uiteraard niets ten nadele van het werk van de Groningen Universiteit wil zeggen.

Ik heb enkele opmerkingen gemaakt in de richting van medische ethiek. Daar is dit debat niet voor bedoeld. Ik heb gesignaleerd dat er medisch gezien steeds meer mogelijk is, maar dat dit wel ethische vragen oproept. Ik zie uit naar de komende debatten met de Minister hierover.

Minister Schippers: Voorzitter. Om met het laatste punt te beginnen: we hebben dit uiterst zorgvuldig en daarmee zeer traag geregeld. Ik weet dat mevrouw Dik-Faber een slagje anders denkt over de NIPT dan ik. Het zijn heel lange processen. Er gebeurt van alles in de samenleving. Dan willen we beleid eigenlijk sneller op de samenleving kunnen aanpassen, maar zo hebben we het niet geregeld. Ik accepteer dat en wacht braaf het advies af. Het feit dat de Gezondheidsraad eind 2016 komt met het advies over de screeningsketen zit me soms toch als een graatje in mijn keel. Ik zou dit een beetje sneller willen doen, want de wereld verandert snel. De wet staat dit echter niet toe. Maar goed, dit is even een hartenkreet.

Het proces in het Vlietland Ziekenhuis loopt. Zo'n proces verloopt soms heel moeilijk. Er zijn veel partijen bij betrokken: de verloskundigen, maar ook de gynaecologen, de zorgverzekeraars en de gemeenten. Ik kan niet vooruitlopen op de conclusie uit het proces, want ik weet dat in dit geval de zorgverzekeraar heel kritisch is. Het is maar de vraag of het überhaupt gebeurt. De zorgverzekeraar is daar in ieder geval niet van overtuigd. Er wordt nu gedaan alsof alles al besloten is, maar zo ver is het proces helemaal nog niet. Mijn rol is duidelijk. We hebben een systeem met normen ingezet. Op basis van die normen en allerlei criteria wordt getoetst door de NZa. Mevrouw Wolbert vraagt of de 45-minutennorm niet steeds meer onder druk komt. Deze norm wordt gemonitord door de NZa, niet zomaar, maar om in beeld te brengen of de zorgplicht vervuld kan worden. De NZa toetst ook daarop. Het is geen vrijblijvende monitor. Ik ben er nog niet van overtuigd dat de verloskundeafdeling in het Vlietland wordt gesloten. Ik kan daar niet zomaar iets over zeggen, want het proces loopt.

Minister Schippers: De betreffende zorgverzekeraar is DSW. Los van dit traject is het van belang dat in deze processen goed in ogenschouw wordt genomen hoe de situatie nu is en hoe de ontwikkeling naar de toekomst is. Ik ben er zelf geen partij in, omdat we ervoor hebben gekozen om er geen politiek proces maar een regionaal proces van te maken. In de ene regio verloopt dit anders dan in de andere.

Het RIVM doet de bereikbaarheidsanalyse. Daarmee houdt het RIVM in de gaten hoe de situatie op wegen is en wordt gemeten in hoeverre aan de 45-minutennorm wordt voldaan. De NZa meet of aan de zorgplicht kan worden voldaan. Daar ligt mijn verantwoordelijkheid. Zodra daaraan niet wordt voldaan, is het evident dat we via de toezichthouders ingrijpen.

Minister Schippers: Dat laatste zou ikzelf nooit bevestigen. Wij stellen allerlei eisen: bereikbaarheids-, toegankelijkheids- en kwaliteitseisen. Uiteindelijk is het de situatie in de regio die de beste zorg bepaalt. De kwaliteitseisen zijn behoorlijk aangescherpt. Daar heeft de stuurgroep een enorme bijdrage aan geleverd, met een eisenpakket dat veel op gang heeft gebracht in de geboortezorg in Nederland. Dat is maar goed ook, want we hadden wel wat in te halen. Ik denk dat de eis om 24/7 gynaecologen aanwezig te hebben en andere eisen die via de stuurgroep veel pregnanter naar voren zijn gekomen, heel belangrijke kwaliteitseisen zijn. De zorg moet daaraan voldoen. We hebben een verschil van inzicht over de vraag of ik eigenaar ben van ziekenhuizen en dus kan afdwingen hoe en waar zij hun zorg invullen. Dat kan ik niet. We hebben wel eisen gesteld aan bereikbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit. Het is mijn verantwoordelijkheid om erop toe te zien dat aan die eisen wordt voldaan.

Hoewel het niet mijn directe verantwoordelijkheid is, vind ik wel dat het proces fatsoenlijk moet verlopen en dat men iedereen erbij moet betrekken. Daarop heb ik inderdaad ingegrepen. Alle partijen moeten betrokken zijn en ook de bevolking moet worden gehoord.

Heb ik een stok achter de deur met een deadline voor de standaard? Zolang er voortgang is, is het wat mij betreft positief. Zodra het stokt, komt het Kwaliteitsinstituut in actie. Voorlopig zien wij voortgang bij de zorgstandaard. Dat is heel mooi. Het is niet acceptabel als het stokt doordat men in een patstelling belandt. Dan vraag ik het Kwaliteitsinstituut om besluiten te nemen.

Minister Schippers: Met het CPZ hoef je niet over urgentie te praten. Het heeft dit hoog in het vaandel. Ik kan niet anders doen dan aangeven dat ik ingrijp als de ontwikkelingen stokken. Het kan geen geheim zijn, en dat is het ook niet, dat het Kwaliteitsinstituut ingrijpt als de beroepsgroepen het zelf niet voor elkaar krijgen. Dat zijn de mensen die er verstand van hebben.

Het is inderdaad zo dat we een betere positie van de kraamzorg moeten hebben, beter ingebed. De integrale keten moet daarop gericht zijn. Ik weet niet hoe de banden tussen de kraamzorg en de Centra voor Jeugd en Gezin zijn. Dat ga ik na, ook voor de signaleringsfunctie. Ik neem deze informatie in de veegbrief mee.

Voorlichting over preconceptie op scholen vind ik een goed idee. Ik heb gezegd dat ik dit idee aan het CPZ zal doorgeven, zodat het meekan in het actieplan. Ik weet alleen dat ik vaak nul op het rekest krijg, omdat ik ook weleens probeer iets met sport te doen op scholen. Scholen hebben in die zin gelijk dat er veel goede doelen op hen afkomen. Het kan op een goede manier. Het gaat inderdaad om leeftijdsgroepen waar we dan op tijd bij zijn. Het is een goede suggestie en ik neem deze mee.

De invoering van de integrale bekostiging doe ik zorgvuldig. Ik kan de commissie geruststellen: ik ga het niet met een big bang doen. Daar heb ik mijn bekomst van. De regio's die eraan toe zijn kunnen we omzetten, waardoor we een natuurlijke overgang krijgen naar deze nieuwe manier van financiering.

Ik neem contact op met de Gezondheidsraad over het onderzoek op DNA-niveau. Het is mij niet bekend, maar ik vraag wat er precies is en zal de raad verzoeken om dit onderzoek te doen als daarvoor mogelijkheden zijn. Ik heb het niet scherp op mijn netvlies.

Minister Schippers: Het worden wel dikke brieven. Ik vraag dit en begrijp dat de commissie een bevestiging wil als ik het gevraagd heb.

Ik zal de CDA-nota doorsturen aan het CPZ. Het centrum werkt aan zijn programma. Leefstijl zit in de portefeuille van de Staatssecretaris. We hebben een programma op leefstijl, niet alleen Alles is gezondheid, maar ook de nota voor de gemeenten waarin het terugdringen van roken nog steeds als een van de prioriteiten staat. Daar waar ik in het beleid voor geboortezorg iets kan doen, breng ik dit bij het CPZ onder de aandacht.

Ik weet niet of de zorgverzekeraars businesscases hebben over de eigen bijdrage. Ik ga ze opvragen. Zodra ik ze heb, kom ik er bij de Kamer op terug. Ik weet niet hoeveel tijd het me kost om deze informatie naar boven te krijgen.

Ik kan mevrouw Bruins Slot geruststellen. Ik ga niet halsoverkop iets doen aan de hielprikscreening. Het is informatie waar zo ongelooflijk veel aan vastzit, dat ik er diep op in wil gaan. Ik doe dit heel zorgvuldig en stuur de Kamer in de zomer de stand van zaken toe.

De leidraad voor samenwerking is van de inspectie, dus de inspectie bekijkt dit. Heel veel mensen bekijken dit proces. Het loopt niet altijd goed. We hebben er eerder over gesproken. De inspectie moet het aangeven als zij van mening is dat het proces niet goed loopt.

Minister Schippers: Dit is de verantwoordelijkheid van CPZ. Het CPZ zit hier bovenop en spreekt partijen aan als het proces niet op de goede manier verloopt. Over het Vlietland weet ik dat de zorgverzekeraar nog niet overtuigd is van de verplaatsing. We zitten in een fase waarin we niet moeten doen alsof het een afgerond traject is. Het is een soort «onderhanden werk».

De druk op de ketel van de zorgstandaard heb ik met het Kwaliteitsinstituut voorhanden. Het instituut wordt ingezet, mocht dat nodig zijn.

Ik heb geen oordeel over de verschuiving van de eerste naar de tweede lijn voor bevallingen. Ik wil de juiste zorg op de juiste plek. Ik wil ook integrale zorg. Als iemand er zelf voor kiest om thuis te bevallen, moeten we bekijken hoe we dat op een kwalitatief goede manier kunnen doen. Als iemand daar bang voor is of om een andere reden naar het ziekenhuis wil, kan dat. De natuurlijke manier, zoals we dit in Nederland doen, is best iets waar we trots op mogen zijn. Overdrachtsmomenten blijven in de zorg altijd een precair iets. Dat is ook in deze zorg het geval. Ik zet in op integrale zorg.

Minister Schippers: Ik hoor van mijn deskundigen dat de bekostiging daaraan bijdraagt. Ik vraag me dit overigens af, want er is ook een eigen betaling. Die draagt daar dan weer niet aan bij. Ik kan me ook voorstellen dat het iets is wat verandert in een samenleving. De bekostiging moet er in ieder geval aan bijdragen dat we de juiste zorg op de juiste plek krijgen en dat we niet opschalen als het niet nodig is. Daarvoor moeten we een goede keten hebben. Als die goede keten goed samenwerkt, kunnen we het met een gerust hart daar laten en hoef je niet op te schalen. We hebben een ongelooflijk goede beroepsgroep, die heel deskundig is. Mijn ervaring is dat men zijn hand nooit overspeelt. We moeten het wel een slag beter organiseren. Ik hoop met de integrale bekostiging die slag te kunnen maken.

De ACM heeft de organisatiemodellen bekeken. Die zijn ingegeven vanuit kwaliteit. Daar zie ik geen hobbel op de weg voor de integrale bekostiging.

De voorzitter: Hiermee zijn we aan het einde van dit debat. Ik heb de volgende toezeggingen genoteerd:

• – De Kamer ontvangt in januari, mei en medio zomer een aantal specifieke brieven. Moet ik ze herhalen? We hebben er voldoende over gezegd.

De voorzitter: De evaluaties die zijn toegezegd komen direct door naar de Kamer, in januari en de zomer.

• – In de veegbrief van januari wordt de Kamer bericht over onder meer het oordeel van ZonMw inzake eventueel onderzoek naar de langetermijneffecten bij kinderen die via IVF dan wel geassisteerde voortplanting zijn verwekt, informatie over de businesscase van zorgverzekeraars in relatie tot de eigen bijdrage, het verband tussen kraamzorg en het Centrum Jeugd en Gezin en onderzoek op DNA-niveau, conform het verzoek in het rapport van de Gezondheidsraad op pagina 84.

Ik zie dat mevrouw Bruins Slot een laatste toevoeging heeft.

De voorzitter: Dat is een van de onderzoeken. Ik heb ze niet allemaal genoemd, maar het staat hier wel op het lijstje.

De heer Van Gerven heeft een VAO aangevraagd. Wij zullen dit aanmelden bij de centrale griffie, met als eerste spreker de heer Van Gerven. Ik dank de Minister, de ambtelijke ondersteuning en de Kamerleden voor hun inbreng en de mensen die het debat gevolgd hebben, hier of op een andere manier, voor hun belangstelling.