Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Hoe een groen megaproject muurvast zit door ruzie Dow en overheid» gepubliceerd door EW op 5 april 2024?1

Ja, ik heb kennisgenomen van het artikel.

Vraag 2

Vindt u dat een schonere installatie met minder CO2-uitstoot, minder stikstofuitstoot, en minder uitstoot van vervuilende stoffen wenselijk is? Ziet u de maatwerkafspraak als een belangrijk instrument hiervoor?

Ja. Het adagium van de maatwerkaanpak «liever groen, hier dan grijs elders» ziet zowel op additionele CO2-reductie ten opzichte van de nationale CO2-heffing industrie, als op andere verbeteringen van de leefomgeving. Hieronder valt ook reductie van stikstofuitstoot. Zo wordt in de Expression of Principles (hierna: «EoP») met DOW ingezet op het reduceren van hun stikstofuitstoot van industriële emissies met 10% ten opzichte van de uitstoot in 2018.

Vraag 3

Hoe staat het met het afsluiten van de maatwerkafspraak met Dow Chemical? Klopt het dat de besprekingen tussen de overheid en Dow over mogelijke maatwerkafspraken stilliggen? Klopt het dat er bijna een doorbraak was waarbij het bedrijf meer dan € 1 miljard zou investeren, maar dat deze enorme investering is vastgelopen op vergunningsverlening zoals besproken in bovenstaand artikel?

In het kader van het maatwerktraject is in december 2022 een EoP met DOW gesloten.2 Hierna zijn de Staat, de Provincie Zeeland en DOW aan de slag gegaan om de ambities uit de EoP verder uit te werken in concrete, uitvoerbare verduurzamingsprojecten in een concept Joint Letter of Intent(hierna: JLoI). Tijdens de uitwerking werd duidelijk dat de beoogde verduurzamingsplannen van DOW mogelijk niet vergunbaar zouden zijn, vanwege een overschrijding van de geldende stikstof-emissiegrenswaarden (zie voor nadere duiding antwoord vraag 6).
DOW is momenteel bezig met de ontwikkeling van nieuwe verduurzamingsplannen. De eerste contouren van dit nieuwe plan zijn op 8 mei jl. aan ons gepresenteerd. We zijn in constructief overleg om deze plannen nader uit te werken. Gelijktijdig met de ontwikkeling van DOW’s aangepaste verduurzamingsplannen, zijn er op zeer regelmatige basis gesprekken gevoerd tussen de verschillende overheden en DOW. De inzet van deze gesprekken (tussen EZK, I&W, de Provincie Zeeland, DCMR en DOW) is steeds om tot een bestendige lange termijn oplossing te komen ten aanzien van de vergunningverlening.

Vraag 4

Indien u een schonere productie bij Dow Chemical als wenselijk ziet, waarom faciliteert u de noodzakelijke vergunningsverlening dan niet? Indien u dit niet wenselijk vindt, welke mogelijkheden heeft u dan onderzocht om het project toch door te laten gaan? Kunt u toelichten wat er momenteel wordt gedaan om de maatwerkafspraken met Dow Chemical zo snel mogelijk te realiseren?

DOW heeft reeds laten weten dat ook in de nieuwe verduurzamingsplannen een overgang naar waterstofverbranding wordt voorzien. Hiervoor dienen de bestaande (grote) stookinstallaties te worden aangepast. Bij de uitwerking van de initiële verduurzamingsplannen van DOW, kwam de vraag aan de orde wat de wettelijke eisen zijn waaraan het bedrijf moet voldoen op het gebied van waterstofverbranding (zie vraag 6). Voor de voorgenomen aanpassing van de installaties moet voldaan worden aan nationale- en Europeesrechtelijke concentratie-eisen voor stikstof. Op Europees niveau is een bandbreedte vastgesteld tussen de 60–100 mg/Nm3. In Nederland is dit omgezet naar een emissiegrenswaarde van 80mg/Nm3. De initiële verduurzamingsplannen van DOW gericht op waterstofverbranding overschrijden zonder additionele reducerende maatregelen zowel de Nederlandse als Europese emissiegrenswaarden.
Op dit moment wordt in gezamenlijkheid met de eerdergenoemde partijen naar een oplossing voor het vergunningsvraagstuk gezocht. In dit kader worden er vergunningsroutes onderzocht met behulp van expertsessies. Hierbij wordt ook het effect van technische aanpassingen op de installaties van DOW meegenomen, en in welke mate hiermee aan de wettelijke eisen kan worden voldaan.

Vraag 5

Heeft u onderzocht hoe het zit met de niet-CO2 vervuiling waar vooral de omwonenden mee te maken hebben? Zo ja, wat is hieruit gekomen? Zo nee, waarom niet?

DOW is de derde grootste industriële uitstoter van koolstofdioxide van Nederland. De stikstofuitstoot van DOW zorgt voor 22% van de stikstofuitstoot van de chemische industrie. De impact van DOW’s activiteiten op de leefomgeving is in opdracht van het Rijk onderzocht door Witteveen+Bos (zie bijlage 1). Op basis daarvan is duidelijk dat stikstof afkomstig van het bedrijf een grote impact heeft op de leefomgeving en is mede daarom ook onderwerp van de EoP in het kader van maatwerk.

Vraag 6

Kunt u reflecteren op de huidige voorwaarden voor vergunningverlening en hoe dit zich verhoudt tot Europese wet- en regelgeving? Heeft u in Europa getoetst of u niet doorslaat in hoe u zich hier opstelt? Hoe rijmt uw opstelling zich met het genoemde advies van de landsadvocaat dat flexibiliteit wel degelijk mogelijk is?

DOW wil verduurzamen door middel van een overstap op waterstofverbranding. Hiervoor moeten stookinstallaties worden aangepast. Na een intensief traject en met een uitgebreide toets door de Landsadvocaat is geconcludeerd dat de initiële verduurzamingsplannen van DOW dusdanige aanpassingen behelsden dat de stookinstallaties voor de overstap van verbranding van methaan op waterstofverbranding, moet worden beoordeeld als nieuwe grote stookinstallatie. Voor nieuwe grote stookinstallaties gelden er strengere stikstof-emissiegrenswaarden dan voor bestaande grote stookinstallaties, namelijk 80 mg/Nm3 stikstof. Het gaat hierbij om stikstofconcentratie en niet om de hoeveelheid (vracht). Ter verduidelijking van de toepasselijke stikstofregelgeving, zijn er tevens gesprekken gevoerd met de Europese Commissie over de interpretatie van de Richtlijn Industriële Emissies (hierna: «RIE»).
Nederland dient zich net als iedere andere lidstaat te houden aan de Europeesrechtelijke wet- en regelgeving. De Europese wetgever heeft ervoor gekozen om «nieuwe» (scherpere) normen van toepassing te maken, indien bepaalde wijzigingen worden gedaan aan industriële installaties. Op die manier wordt geborgd dat ook oude installaties op den duur onder scherpere normen vallen, waardoor innovatie wordt gestimuleerd. Dat is in lijn met aangenomen motie Van Esch Beckerman over oude installaties (Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 22 112, nr. 3445).
In Nederland geldt aldus een stikstofconcentratienorm van 80 mg/Nm3. De Landsadvocaat wijst er in zijn advies op dat het kabinet binnen de Europeesrechtelijke kaders de flexibiliteit heeft om de betreffende stikstofnormering te verruimen van 80 naar 100 mg/Nm3. Een dergelijke verruiming zou dienstig kunnen zijn om de nieuwe verduurzamingsplannen van DOW mogelijk te maken indien DOW aantoont niet aan 80 mg/Nm3 te kunnen voldoen, maar wel binnen 100 mg/Nm3 aan concentratie kan blijven met haar nieuwe plannen. Echter heeft het ook een keerzijde. Zo heeft Nederland een forse stikstofopgave en sturen we via de uitvoering van het Schone Lucht Akkoord op het zo scherp mogelijk vergunnen van projecten. Als er al sprake zou kunnen zijn van verruiming van deze norm, dan moet deze bovendien op een dusdanige manier ingeperkt zijn dat de verruiming alleen van toepassing is bij de verduurzaming van de industrie in het geval van een overstap naar waterstof. Over dit vraagstuk zal pas een besluit worden genomen als de nieuwe verduurzamingsplannen van DOW zijn beoordeeld. De betrokken ministeries zullen parallel verder praten met de Europese Commissie over de vergunningverleningsproblematiek met betrekking tot de overstap op waterstof als brandstof. Overigens zou een verhoging van de Nederlandse norm voor de initiële verduurzamingsplannen geen oplossing hebben geboden, aangezien DOW hiermee (ruim) boven de 100 mg/Nm3 zou uitkomen.

Vraag 7

Klopt de constatering dat een enorm verduurzamingsproject, met groot belang voor de regio Zeeland, vastloopt op een bureaucratische werkelijkheid? Beseft u hiermee dat deze grote verduurzamingsinvestering mogelijk in een ander land gaat plaatsvinden en niet meer in Nederland? Vindt u niet ook dat vergunningverlening niet in de weg zou mogen staan van ambitieuze verduurzaming als de bescherming van milieu en omgeving wordt geborgd en de investering leidt tot minder vervuiling (door CO2 en andere stoffen)?

De overheid zet er stevig op in om het verduurzamingsproject van Dow binnen Nederland mogelijk te maken, rekening houdend met de geldende wet- en regelgeving. Hierbij geldt dat het kabinet gebonden is aan nationale en Europese wet- en regelgeving. Dit neemt niet weg dat het kabinet de casuïstiek omtrent industriële waterstofverbranding op Europees niveau middels verschillende routes aankaart.
Vanuit de maatwerkaanpak is de overheid op verschillende niveaus volop in gesprek met Dow, en andere bedrijven, om op basis van wederkerigheid samen te werken. Met als uiteindelijk doel om de industriële bedrijven ervoor te laten kiezen om in Nederland een investeringsbeslissing te nemen, die ten goede komt aan de verduurzaming van de Nederlandse industrie. We hopen dat de nieuwe verduurzamingsplannen van DOW zodanig vorm zijn te geven dat ze en juridisch en financieel haalbaar zijn.

Vraag 8

Voor welke investeringen zou Dow subsidie krijgen? Is dit alleen voor duurzamere installaties of ook voor carbon capture storage (CCS) en de infrastructuur voor CCS? Wat zouden de verhoudingen van de bedragen voor verschillende verduurzamingsmaatregelen zijn?

DOW heeft in 2022 een SDE++-beschikking gekregen voor CCS. In deze subsidie wordt de onrendabele top vergoed voor de CO2-afvang, -transport en -opslag. Er is momenteel nog geen SDE++-subsidie uitgekeerd, omdat eventuele uitkering slechts aan de orde kan zijn na realisatie van een SDE++-project.
In het kader van de initiële verduurzamingsplannen is destijds nog geen overeenstemming bereikt over eventuele maatwerkfinanciering. Er zijn dan ook nog geen uitspraken te doen over de eventuele verhouding van de bedragen voor verschillende duurzaamheidsmaatregelen. Zoals beschreven werkt DOW momenteel nieuwe verduurzamingsplannen uit. Deze plannen zullen moeten worden beoordeeld, waarna kan worden vastgesteld of en vervolgens in welke mate daar financiële overheidsondersteuning voor noodzakelijk is.

Vraag 9

Deze maatwerkafspraak is een eerste stap in het klimaatneutraal maken van de installaties van Dow. Is het volledig klimaatneutraal maken ook onderdeel van de maatwerkafspraken met Dow? CCS wordt gezien als de eerste stap in de verduurzaming van Dow, hoe wordt gestimuleerd dat Dow uiteindelijk volledig overstapt op elektrisch kraken?

In de EoP erkent DOW dat de transitie naar een duurzame en klimaatneutrale productie het gebruik van andere materialen, productiemethoden en energiedragers vergt. Momenteel werkt DOW aan nieuwe verduurzamingsplannen (Path2Zero). Om die reden kan in deze fase niet worden gezegd op welke manier het volledig klimaatneutraal maken onderdeel zou kunnen zijn van eventuele bindende maatwerkafspraken met DOW. In lijn met motie 29 826, nr. 141 van de leden Kröger en Thijssen is een voorwaarde voor een JLoI ook een plan voor klimaatneutraliteit na 2030.

Vraag 10

Bent u bereid om vóór het zomerreces met een oplossing voor dit probleem te komen, ook gezien het feit dat deze maatwerkafspraak cruciaal is voor het halen van klimaatdoelen voor 2030?

Momenteel vindt overleg plaats tussen DOW, de betrokken departementen en de provincie Zeeland, om gezamenlijk verschillende vergunningsroutes te onderzoeken. Op basis van de nieuwe verduurzamingsplannen van DOW, de uitkomsten van de expertsessies en eventuele financiële steunmogelijkheden door de overheid, zullen conclusies getrokken moeten worden over de mogelijkheden om tot een (vergunbare) maatwerkafspraak te komen. Ik zal uw Kamer nader informeren over de voortgang via de voortgangsrapportage maatwerkaanpak.

Vraag 11

Speelt dit probleem breder bij andere grote verduurzamingsprojecten en andere maatwerkafspraken? Indien dat zo is, zou een generieke oplossing dan niet hoogstnoodzakelijk zijn aangezien de verduurzaming van onze industrie hier niet op mag vastlopen?

Door het kabinet is een eerste inventarisatie gemaakt of dit ook speelt bij andere maatwerkbedrijven. Hieruit blijkt dat dit vraagstuk minder lijkt te spelen bij andere maatwerkbedrijven die op waterstof overgaan. Er is een aantal bedrijven dat aangeeft te kunnen voldoen aan de huidige stikstofnormering, maar er zijn ook enkele bedrijven die aangeven dat het voor hen lastig wordt. Dit vergt een nadere concretisering en uitwerking om conclusies te kunnen trekken.

Vraag 12

Kunt u deze vragen ruim voorafgaand aan het geplande commissiedebat verduurzaming industrie beantwoorden?

Ja. Ik zorg dat u tijdig geïnformeerd bent.

Vraag 1

Kunt u een toelichting geven op de berichtgeving waarin wordt gesteld dat u voornemens bent om een aantal maatregelen uit te werken naar aanleiding van de aangenomen motie-Van Campen?1

Het kabinet wil voorkomen dat bedrijven, die passen in het landbouwsysteem van de toekomst, gaan omvallen vanwege de situatie op de mestmarkt en wil voorkomen dat er een ongecontroleerde koude sanering plaatsvindt en -conform de aangenomen motie Grinwis2- voorkomen dat er generieke kortingen plaats moeten gaan vinden. Het is onvermijdelijk dat er maatregelen worden getroffen om dit te voorkomen. De Kamer heeft daarnaast met de motie Van Campen3 het kabinet verzocht om een plan van aanpak te maken om een mogelijke mestcrisis het hoofd te bieden. Over de uitvoering van deze motie heb ik meerdere malen met de Kamer gesproken, en daarbij is door woordvoerders ingebracht dat er breed gekeken zou moeten worden naar alle mogelijk maatregelen om de situatie op de mestmarkt te verlichten. Er zijn noch in de motie Van Campen, noch in genoemde gedachtewisselingen daarover met de Kamer, voorbehouden gemaakt over de elementen die wel of geen onderdeel zouden mogen uitmaken van het plan van aanpak. Zoals ook door mij aangegeven in die wisselingen met de Kamer, zijn er geen simpele oplossingen voor de situatie op de mestmarkt, omdat met het vervallen van de derogatie, onder meer vanwege onvoldoende voortgang op de verbetering van de waterkwaliteit, de mestplaatsingsruimte substantieel afneemt. Het kabinet heeft de afgelopen maanden diepgaand en breed gekeken wat de inhoud van dit plan van aanpak zou kunnen en moeten zijn en wat daarvan de haalbaarheid en de effecten zouden kunnen zijn. Voor de situatie die gedurende vele decennia is ontstaan, zijn geen eenvoudige of pijnloze oplossingen, om de balans tussen mestproductie en mestplaatsing te herstellen. De afgelopen periode heb ik ook intensief gesproken met de agrarische sector, wetenschappers, de banken en de zuivelindustrie.
Ter uitvoering van de motie heeft het kabinet een samenhangend plan van aanpak in voorbereiding. Naar aanleiding van uw vraag 4 treft u in de bijlage de elementen van dit plan van aanpak. Het voorgenomen plan van aanpak is wel nadrukkelijk een samenhangend geheel aan gebalanceerde maatregelen, die elkaar versterken en niet los van elkaar kunnen worden gezien. Nadrukkelijk wordt daarbij aangetekend dat deze maatregelen ook Europeesrechtelijke dimensies kennen. Daar waar er middelen benodigd zijn voor maatregelen, zijn deze indicatief genoemd. Het plan van aanpak dat in overweging is, is breed en bevat verschillende elementen die de druk op de mestmarkt moeten verlichten. Een beëindigingsregeling is slechts één van de onderdelen van dit samenhangende pakket en vormt flankerend beleid bij de overige onderdelen van het pakket en is tegelijkertijd op zichzelf staand, zonder flankerende regelgeving, veel minder effectief. Het gaat hier nadrukkelijk om een samenhangend en integraal plan van aanpak met verschillende maatregelen die invloed hebben op mestproductie, mestplaatsing en mestverwerking/export.

Vraag 2

Deelt u de mening dat deze motie vraagt om een plan van aanpak om de mestcrisis het hoofd te bieden en niet in de eerste plaats om een uitkoopregeling voor boeren zoals de berichtgeving in de Telegraaf suggereert?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u bereid om tijdens deze formatiefase geen nieuw beleid met uitbreiding van uitkoopregelingen af te kondigen?

Er zijn grote zorgen in de agrarische sector over de druk op de mestmarkt en de stijgende mestafzetkosten. Met de afbouw van de derogatie neemt deze spanning op de mestmarkt, die boerenbedrijven en hun gezinnen stevig raakt, nog verder toe. Ook jonge boeren delen hun zorgen en zien de toekomst van hun bedrijf somber in. Het verdienvermogen van boeren staat met de uitdagingen op het boerenerf en deze oplopende kosten voor mestafzet, behoorlijk onder druk. De zorg bestaat dat deze situatie zal leiden tot ongerichte faillissementen van in de kerngezonde bedrijven. Veehouderijen met meer mest dan zij op eigen grond mogen plaatsen, uitgedrukt in stikstof en/of fosfaat, hebben een mestoverschot en moeten dat afvoeren van het bedrijf. In 2023 hebben veehouderijen met een mestoverschot veelal meer moeite gehad om hun mest af te zetten. Waar 2022 een relatief goed jaar was om dierlijke mest af te zetten tegen relatief lage kosten, omdat de kunstmestprijzen hoog waren en de weersomstandigheden goed, was dat in 2023 niet het geval. De mestafzetprijzen, de vergoeding om mest af te nemen, zijn in 2023 na een nat voorjaar fors gestegen. Door het natte voorjaar konden akkerbouwers niet of minder bemesten met drijfmest, maar kozen zij deels voor het gebruik van kunstmest. Daarnaast is door maatregelen samenhangend met de derogatiebeschikking, zoals de invoering van bufferstroken, de aanwijzing van nutriënten verontreinigde gebieden en (de eerste stap in) de afbouw van de dierlijke stikstof mestgift op derogatiebedrijven, de plaatsingsruimte voor dierlijke mest afgenomen.
Met name de verdere afbouw van de derogatie heeft een groot effect op de mestmarkt in de komende jaren. De plaatsingsruimte voor stikstof uit dierlijke mest neemt voor elke individueel bedrijf met een derogatievergunning af (tot 170 kilogram (kg). stikstof per hectare in 2026). De mate van afname van de plaatsingsruimte verschilt per bedrijf. Nationaal neemt hiermee de plaatsingsruimte voor stikstof uit dierlijke mest af. Het Nederlands Centrum voor Mestverwaarding (NCM) heeft een inschatting gemaakt van de totale hoeveelheid (uitgedrukt in miljoen kg stikstof). Deze vermindering van plaatsingsruime is ongeveer 65 miljoen kg stikstof in 2026 (53 miljoen kg stikstof door afbouw derogatie en naar schatting ongeveer 12 miljoen kg stikstof in verband met invoering bufferstroken). Wat betreft fosfaat heeft alleen de invoering van bufferstroken een effect op de plaatsingsruimte, waardoor de plaatsingsruimte voor fosfaat slechts in beperkte mate verandert. Kortom, de mestmarkt zal verder uit balans raken omdat de plaatsingsruimte voor stikstof uit dierlijke mest verder afneemt, terwijl de mestproductie zonder maatregelen niet evenredig zal afnemen. Dat heeft grote financiële gevolgen voor bedrijven die mest moeten afvoeren, met name voor melkveebedrijven en varkensbedrijven. Tot slot leidt de situatie zonder derogatie tot meer kunstmestgebruik, dat leidt tot CO2-emissie en hogere aankoopkosten voor agrarische ondernemers.
Gezien de moeilijke situatie op de mestmarkt en de wens vanuit sectorpartijen en de Tweede Kamer (motie Flach c.s., Kamerstuk 36 410 XIV, nr. 76) heb ik met de Europese Commissie besproken of een nieuw derogatieverzoek mogelijk is. Een hogere norm dan 170 kg stikstof uit dierlijke mest per hectare op grasland of voor bedrijven met grotendeels grasland is milieukundig vanuit de waterkwaliteit goed te onderbouwen, op basis waarvan de EC aan Nederland voorheen een derogatie heeft verleend. Hoewel de waterkwaliteit in Nederland nog niet aan de normen van de Nitraatrichtlijn en de Kaderrichtlijn Water voldeed, heeft de EC in 2022 nog éénmaal een derogatie verleend, mede tegen de achtergrond van de stikstofaanpak zoals gepresenteerd in het NPLG. In dit besef heb ik evengoed bij de EC, mede op verzoek van de Kamer en de sector, de mogelijkheden van een nieuwe, beperkte (grasland)derogatie besproken. De EC heeft mij duidelijk aangegeven hiervoor geen enkele ruimte te zien, ook niet voor een derogatie die zich zou beperken tot grasland en tot grondgebonden bedrijven, omdat er in Nederland geen verbetering is te zien in de waterkwaliteit. Hoewel ik de teleurstelling en het onbegrip van de agrarische sector over het verlies van derogatie begrijp, is er daarmee geen mogelijkheid om de plaatsingsruimte voor dierlijke mest groter te laten zijn dan het afbouwpad van de derogatie, dan – vanaf 2026 – 170 kg stikstof per hectare. Ik wil helder zijn dat er daarmee nu geen perspectief is op een nieuwe of aangepaste derogatie, om geen valse hoop te bieden aan de sector. Al zal ik mij in Europees verband blijven inzetten om verlichting te bieden voor de situatie op de mestmarkt.
De afbouw van de plaatsingsruimte voor dierlijke mest raakt veel familiebedrijven, onder meer in de melkveehouderij, die voorheen geen of nauwelijks mest hebben moeten afzetten, omdat zij met de derogatie (grotendeels) de mest op hun eigen grond konden plaatsen. En daarenboven een fors hogere prijs moeten betalen voor de mestafzet. Bedrijven waarvan de algemene consensus is dat zij horen bij een duurzaam toekomstperspectief van een grondgebonden melkveehouderij en dat zij mee moeten kunnen in de onvermijdelijke transitie van de landbouw. Zeker ook voor jonge boeren is dit een moeilijke situatie. Waar juist zij behoefte hebben aan toekomstperspectief, worden zij nu geconfronteerd met grote onzekerheid. Het kabinet wil voorkomen dat bedrijven, die passen in het landbouwsysteem van de toekomst, gaan omvallen wil voorkomen dat er een ongecontroleerde koude sanering plaatsvindt en -conform de aangenomen motie Grinwis4- voorkomen dat er generieke kortingen plaats moeten gaan vinden. Het kabinet meent dat de impact van een mogelijke generieke korting voor het voortbestaan van de (melkveehouderij)sector onvoorstelbaar groot is. Tot slot moet ook de mestproductie in balans worden gebracht met de mestplaatsingsruimte, vanuit het oogpunt van het behalen van de wettelijke doelen, zoals de KRW-doelen op het gebied van waterkwaliteit. Het nemen van maatregelen is daarbij onvermijdelijk, waarbij geen eenvoudige of pijnloze oplossingen zijn. Hoe langer hiermee wordt gewacht, hoe groter het probleem wordt, hoe langer de onzekerheid voortduurt voor agrarische bedrijven die juist vragen om een handelings- en toekomstperspectief.
Het is daarom volgens het kabinet noodzakelijk dat overheid en sector gezamenlijk de verantwoordelijkheid nemen om nu te handelen. Dit kabinet vindt de situatie zeer urgent en is voornemens om, na definitieve besluitvorming, op korte termijn een plan van aanpak aan de Kamer te sturen. Maatregelen uit het plan van aanpak vergen uitwerking, waarvan het nodig is deze zo spoedig mogelijk te starten en waar nodig zo snel mogelijk in procedure te brengen bij uw Kamer. Met vraag 3 vragen deze leden, waarvan de fracties waar zij onderdeel van zijn een meerderheid in de Kamer vormen, echter «of het kabinet bereid is om tijdens deze formatiefase geen nieuw beleid met uitbreiding van uitkoopregelingen af te kondigen». Het voorgenomen plan van aanpak is, zoals bovenstaand aangegeven, nadrukkelijk een samenhangend geheel aan gebalanceerde maatregelen die elkaar versterken en niet los van elkaar kunnen worden gezien. De beëindigingsregeling is één van de onderdelen van dit integrale en samenhangende pakket, vormt flankerend beleid bij de overige onderdelen van het pakket en is tegelijkertijd op zichzelf staand, zonder flankerende regelgeving, veel minder effectief. Ik constateer dat het verzoek in de Kamervragen van deze leden, wiens fracties een meerderheid hebben in de Kamer, wezenlijk anders is dan het verzoek van een meerderheid van de Kamer in de motie Van Campen, en dat er nu geen draagvlak lijkt te zijn voor het voorgenomen plan van aanpak van het kabinet. Hoewel ik de positie van de Kamer respecteer, is het kabinet van mening dat de urgentie groot is en daarom ga ik graag het gesprek aan met de Kamer over bijgaand samenhangend en integraal plan van aanpak. De Kamer heeft op 25 april a.s. een Commissiedebat mestbeleid gepland. Het kabinet ziet zich genoodzaakt de Kamer erop te wijzen dat door het niet-uitvoeren van de motie van Campen de zorgwekkende situatie op de mestmarkt gedurende de periode blijft bestaan, de kans op ongerichte en koude bedrijfsbeëindiging en de noodzaak van een generieke korting toenemen. Het is daarom noodzakelijk besluitvorming over de genoemde maatregelen zo snel mogelijk, maar in ieder geval voor het zomerrreces, te laten plaatsvinden, om deze tijdig te kunnen implementeren.
In de tussenliggende periode zal tevens de voorbereiding voortgaan van instrumenten, maatregelen en andere bouwstenen voor de vanwege de derogatiebeschikking verplichte verlaging van de mestproductieplafonds en andere dwingende (Europese) verplichtingen, bijvoorbeeld voortvloeiend uit het 7e Actieprogramma Nitraatrichtlijn. Dit komt voort uit de verantwoordelijkheden en verplichtingen die Nederland heeft onder nationale en Europese wetgeving, doet recht aan uitspraken van uw Kamer, en spaart het verloren gaan van kostbare tijd.
Wellicht ten overvloede wil ik uw Kamer erop wijzen dat dit demissionaire kabinet ook nog met een aantal andere voorstellen bij uw Kamer zal komen de komende maanden, onder andere rondom de Maatregel Gerichte Beëindiging (MGB) en de wijze waarop PAS-melders beter en sneller geholpen zullen worden. Dit demissionaire kabinet vindt het belangrijk om onverminderd vaart te houden op het behalen van de doelen van het NPLG voor natuur, stikstof, klimaat en water, en het bieden van een oplossing aan PAS-melders, en zodoende aan de wettelijk gestelde eisen te voldoen, enzal een voorstel aan uw Kamer sturen voor de WecR-II koploperstrajecten. Ook lopen er diverse juridische procedures die het belang onderstrepen van onverminderd vaart houden.

Vraag 4

Kunt u per maatregel aangeven of u deze al dan niet in voorbereiding heeft? Zo ja, is dit een volledig beeld? Zo nee, aan welke regelingen werkt u aanvullend?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Kunt u de urgentie beschrijven die maakt dat besluitvorming over een dergelijk pakket noodzakelijk is?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Wat zijn de kritische beslismomenten voor het kabinet, de Tweede Kamer en de Europese Commissie over een dergelijk pakket?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Kunt u deze vragen per ommegaande, in ieder geval nog deze week, beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten: «Naaktbeelden borstkankerpatiënten VS gepubliceerd om ziekenhuis af te persen», en «Paspoorten van dokters op straat na hack bij oudereninstelling Gelderland»?1, 2

Ja.

Vraag 2

Is bekend of meer Nederlandse ziekenhuizen of zorginstellingen slachtoffer zijn (geweest), of doelwit zijn van ransomware-aanvallen waarbij patiëntgegevens en gegevens van (zorg)medewerkers zoals foto’s en persoonsinformatie buit zijn gemaakt? Om hoeveel gevallen gaat het? Welke stappen zijn gezet om de schade voor patiënten zo veel mogelijk te beperken?

De afgelopen jaren zijn meerdere ziekenhuizen en zorginstellingen slachtoffer geweest van ransomware-aanvallen. Uit het dreigingsbeeld cybersecurity van het Computer Emergency Response Team voor de zorg (Z-CERT) blijkt dat er in 2022 vijf ransomware-incidenten bij Nederlandse zorginstellingen zijn geregistreerd door Z-CERT.3 In het jaar 2021 betrof dit ook vijf geregistreerde ransomware incidenten. In 2023 is er voorlopig sprake van twee genoteerde incidenten.4 Het is mij niet bekend bij hoeveel van deze incidenten er gegevens van patiënten of (zorg-)medewerkers zijn ontvreemd.
Zorgaanbieders die geraakt worden door ransomware kunnen (technische) experts inzetten om de gevolgen van het incident te beperken. Zorgaanbieders die zijn aangesloten bij Z-CERT kunnen hierbij rekenen op ondersteuning door Z-CERT. Het is daarnaast van belang dat zorginstellingen contact opnemen met de betrokken patiënten of medewerkers om hen te informeren over de gevolgen die het incident voor hen heeft, en in overleg met de ICT-leverancier maatregelen treffen ten behoeve van de informatieveiligheid.

Vraag 3

Welke veiligheidsmaatregelen worden getroffen door Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen om patiëntgegevens, gegevens van (zorg)medewerkers en andere gevoelige data zo goed mogelijk te beschermen, de continuïteit van zorgprocessen te borgen en om cybercriminelen buiten de deur te houden? In hoeverre wordt de zorgsector hierbij ondersteund door Z-CERT? In hoeverre wordt Z-CERT ook actief benaderd en betrokken door de zorgsector zelf wanneer het gaat om bijstand bij cyberaanvallen? Is Z-CERT ook in het verleden betrokken geweest bij cyberaanvallen op Nederlandse ziekenhuizen en andere zorginstellingen? Zo ja, wat was hun rol?

Zorginstellingen nemen maatregelen om de gevolgen van cyberaanvallen te beperken en zo spoedig mogelijk te mitigeren. Deze maatregelen vloeien voort uit hun verantwoordelijkheden en zijn uitgewerkt in wettelijk verplicht gestelde normen voor informatiebeveiliging in de zorg. Dit betreft de NEN7510, 7512 en 7513. Kern hierbij is de NEN 7510 norm, die met name voorschrijft dat zorginstellingen de risico’s voor informatiebeveiliging in kaart brengen en hiervoor passende maatregelen nemen. De norm vereist ook beheersmaatregelen voor de bescherming van netwerken, bedrijfscontinuïteit en bereikbaarheid. De aanvullende normen NEN 7512 en 7513 zien er daarnaast op toe dat er wordt voldaan aan eisen voor veilige gegevensuitwisseling en logging.
Op dit moment zijn meer dan 300 instellingen uit verschillende sub-sectoren aangesloten bij Z-CERT. Z-CERT voorziet hun deelnemers van advies en dreigingsinformatie, en in het geval van een incident kan Z-CERT een zorginstellingen ondersteunen bij het mitigeren van de gevolgen van een cyberaanval. Z-CERT heeft dit in het verleden ook gedaan, bijvoorbeeld tijdens de recente DDoS-aanvallen op Nederlandse ziekenhuizen. Door gebruik te maken van de diensten van Z-CERT zoals het Zorgdetectienetwerk, kunnen zorginstellingen informatie over incidenten met elkaar delen. Z-CERT monitort daarnaast actief op signalen van incidenten bij haar deelnemers. Ook scant Z-CERT op internet naar kwetsbare systemen bij de deelnemers en informeert deze daarover om zo mogelijke incidenten te voorkomen.
Het Ministerie van VWS ondersteunt het gefaseerd aansluiten van de gehele zorgsector op basis van een risicogebaseerde aansluitstrategie, zodat steeds meer zorginstellingen deelnemer worden van Z-CERT. Het Ministerie van VWS blijft zich inzetten om de dienstverlening van Z-CERT zo breed mogelijk beschikbaar te stellen binnen de gehele zorgsector.

Vraag 4

Welke maatregelen worden genomen om te voorkomen dat een klik op een verkeerde link door een (zorg)medewerker cybercriminelen toegang geeft tot de meest gevoelige en kwetsbare informatie van patiënten?

Bewustwording van risico’s en het belang van zorgvuldig handelen door eigen medewerkers is essentieel voor goede informatieveiligheid, ook in de zorg. Het Ministerie van VWS zet daarom ten eerste in op het stimuleren van informatieveilig gedrag van zorgprofessionals. In de brief «Voortgang op elektronische gegevensuitwisseling» van 15 december 2022 heb ik u hier nader over geïnformeerd.5 In 2019 is het Ministerie van VWS het project informatieveilig gedrag gestart. Via dit project werkt het ministerie aan een gestructureerde methode voor gedragsverandering op het gebied van informatieveiligheid, toegespitst op de Nederlandse zorgsector. De methode is uitgewerkt in een Wegwijzer, waarin manieren zijn opgenomen om informatie veilig gedrag in de zorg te bevorderen. Hierin wordt onder andere ingegaan op welke interventies mogelijk zijn om te voorkomen dat (zorg)medewerkers slachtoffer worden van phishing.
Daarnaast heeft Z-CERT een publicatie over phishing gemaakt waarin maatregelen en een handelingsperspectief beschreven worden.6 Deze publicatie is terug te vinden op website van Z-CERT en is door Z-CERT verspreid onder haar deelnemers. Hierin staan naast bewustwordingsmaatregelen ook technische maatregelen die zorginstellingen kunnen toepassen om beter beschermd te zijn tegen phishing.

Vraag 5

Welke maatregelen neemt Z-CERT om de cyberbewustwording en weerbaarheid bij Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen te verhogen?

Z-CERT biedt hun deelnemers een breed pakket aan diensten om hun cybersecurity bewustwording en weerbaarheid te verhogen. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 3 heb aangegeven gaat het hierbij onder andere om het verspreiden van dreigingsinformatie, adviseren over preventieve maatregelen en het ondersteunen bij het mitigeren van de impact van een cyberaanval. Concreet gaat het bijvoorbeeld om adviezen over hoe te reageren op een ransomwareaanval, en hoe e-mailstandaarden en monitoring te implementeren.7 Z-CERT helpt hun deelnemers daarnaast bij het organiseren van cybercrisisoefeningen, en Z-CERT informeert deelnemers geregeld over cyberbewustwordingsonderwerpen. Op de website van Z-CERT is eveneens een kennisbank te vinden met daarin documentatie die informatie bevat over verschillende thema’s. Het doel van deze publicaties is om het zorgveld cyberweerbaar en cyberbewust te maken. Deze informatie is voor iedereen toegankelijk.

Vraag 6

Hoe hoog wordt het dreigingsniveau van eventuele aanvallen door cybercriminelen op Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen, maar ook breder dan deze sector, geschat? Hoe beoordeelt u de digitale weerbaarheid van Nederlandse sectoren in vergelijking met de huidige toenemende digitale dreiging waar Nederland nu mee te maken heeft? Welke maatregelen worden op dit moment in Nederland genomen om weerstand te bieden aan deze toenemende dreiging, ook in aanloop naar de implementatie van de NIS2?

In het dreigingsbeeld cybersecurity 2022 geeft Z-CERT per type cyberdreiging voor het zorgveld een risico-inschatting. Zo wordt het dreigingsniveau met betrekking tot de impact van ransomware-aanvallen op Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen aangemerkt als «hoog».8
In het meest recente Cybersecuritybeeld Nederland staat genoteerd dat er sprake is van een scheefgroei tussen de toenemende dreiging en de ontwikkeling van de weerbaarheid.9 Omdat digitale systemen het «zenuwstelsel» van onze maatschappij vormen, maakt het kabinet zich daarom hard voor de versterking van onze digitale weerbaarheid via de verschillende ambities die omschreven staan in de Nederlandse Cybersecuritystrategie (NLCS), zodat deze scheefgroei geadresseerd wordt.10 In het actieplan van de NLCS staan de maatregelen waarmee deze ambities worden gerealiseerd en wie daarvoor verantwoordelijk is.

Vraag 7

Hoe staat het met de toezegging dat Nederland zich inzet om de zwaarste cybercriminelen op Europese sanctielijsten te krijgen? Deelt u de mening dat de cybercriminelen van onder andere Black Cat en Qilin hier ook op thuishoren? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen om dit te bereiken?

Als internationaal recht en in VN-verband overeengekomen normen geschonden worden door cyberaanvallen, kunnen diplomatieke maatregelen in coalitieverband worden genomen. In EU-verband hebben we hiertoe de Cyber Diplomacy Toolbox, die mede door Nederland tot stand is gekomen. Het EU Cyber Sanctie Regime is onderdeel van deze Toolbox. Inmiddels zijn acht personen en vier entiteiten die verantwoordelijk zijn voor de meest schadelijke cyberaanvallen op de sanctielijst van de EU geplaatst. Op de sanctielijst staan onder andere de verantwoordelijken voor de verstoorde Russische cyberoperatie tegen de Organisatie voor het Verbod op Chemische Wapens (OPCW). Daarnaast kregen personen en entiteiten uit China en Noord-Korea sancties opgelegd. Op dit moment wordt de Cyber Diplomacy Toolbox herzien, met als doel daadkrachtiger op te kunnen treden tegen ontwrichtende cyberoperaties, hier speelt Nederland wederom een actieve rol in. Welke respons opportuun is, zal afhankelijk zijn van de ernst en impact van het incident. Voor inzet van het sanctiemiddel is bovendien unanimiteit vereist in de EU-besluitvorming.

Vraag 8

Hoe gaat u er zorg voor dragen dat de KopieID-app van de rijksoverheid, waarmee identiteitsbewijzen veilig gekopieerd, verstuurd en getraceerd kunnen worden, meer bekendheid en gebruikers krijgt, zodat in geval van diefstal en lekken locaties sneller te achterhalen zijn?

Vanaf juni dit jaar wordt de KopieID-app extra onder de aandacht gebracht. Dat zal gebeuren via social media, advertorials en bij bibliotheken waar de Informatiepunten Digitale Overheid zijn. De KopieID-app zelf zal in juni ook gebruiksvriendelijker zijn dan de huidige app. Zo is de app straks in meer talen te gebruiken en kunnen documenten automatisch worden herkend zodat men niet meer zelf met de vinger onderdelen onzichtbaar hoeft te maken te maken. De app herkent dan ook documenten als de Sédula, de identiteitskaarten die gebruikt worden in het Caribisch deel van het Koninkrijk.

Vraag 9

Hoe kan er zorg voor gedragen worden dat «vervuilde data», zoals verlopen paspoorten, sneller opgeruimd worden, zodat deze niet meer onderdeel kunnen worden van een cyberaanval? Hoe groot is het probleem van vervuilde data in Nederland?

De kopieën van de identiteitsbewijzen in het artikel en «Paspoorten van dokters op straat na hack bij oudereninstelling Gelderland» waren van werknemers. Die kopieën worden gemaakt als iemand in dienst treedt bij een werkgever. Werkgevers zijn verplicht om deze kopieën, zonder doorgestreepte elementen, te bewaren. Dat moet tot vijf jaar nadat een werknemer weg is bij deze werkgever. Het komt dus voor dat er terecht kopieën worden bewaard van identiteitsbewijzen die inmiddels zijn verlopen. Werkgevers dienen kopieën van oud-werknemers niet onnodig lang te bewaren. Of en hoeveel kopieën onnodig worden bewaard, is onbekend.11

Vraag 10

Ziet u mogelijkheden om, in het kader van de toenemende internationale cyberdreiging, aanvullende maatregelen te nemen op de korte termijn om de digitale weerbaarheid van de zorgsector en andere sectoren te vergroten? Zo ja, welke concrete maatregelen bent u bereid te treffen? Zo nee, waarom niet?

Zoals in het antwoord op vraag 6 is aangegeven staan in het actieplan van de NLCS alle acties die het kabinet uit zal voeren om de algehele digitale weerbaarheid van de maatschappij te versterken. Hierin vindt u dus ook welke concrete maatregelen op korte termijn getroffen (zullen) worden. Een voorbeeld van belangrijke maatregelen die de digitale weerbaarheid op korte termijn zullen vergroten is het bieden van meer zicht op cyberincidenten, -dreigingen en -risico’s aan organisaties door meer en efficiëntere informatie-uitwisseling. Daarnaast wordt er dit jaar geoefend met het Landelijk Crisisplan Digitaal middels de nationale oefening ISIDOOR.
Het actieplan 2022–2023 van de NLCS is het startpunt. Het actieplan wordt jaarlijks geactualiseerd, waardoor adequaat ingespeeld kan worden op de snelle ontwikkeling van het cybersecurity domein en bijgestuurd kan worden als hier aanleiding toe is. De komende jaren geeft het kabinet samen met medeoverheden, bedrijfsleven en wetenschap invulling aan de noodzakelijke vervolgstappen richting een digitaal veilig Nederland.

Vraag 11

Herinnert u zich de eerdere schriftelijke vragen over de Pro-Russische DDoS-aanval op Nederlandse ziekenhuizen? Kunt u toezeggen deze en bovenstaande schriftelijke vragen te beantwoorden vóór het aanstaande commissiedebat Cybercrime d.d. 30 maart 2023?3

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Animo voor test baarmoederhalskanker stagneert»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe kijkt u naar het afnemende percentage van vrouwen dat zich laat onderzoeken op baarmoederhalskanker? Deelt u de mening dat dit een zorgelijke trend is?

Het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker levert een bijdrage aan het terugdringen van ziekte en sterfte bij vrouwen. Ik vind het dan ook belangrijk dat vrouwen kunnen deelnemen aan dit bevolkingsonderzoek.
Met mijn brief van 20 december 2019 heb ik u de monitor baarmoederhalskanker toegestuurd en in de bijbehorende brief ben ik ingegaan op het bereik van bevolkingsonderzoek.
De deelnamepercentages over de laatste jaren waren 60,3% in 2016, 56,9% in 2017 en 57,6% in 2018. Uitgangspunt bij het bevolkingsonderzoek is dat deelname een vrije keuze is. Ik vind een daling in de deelname zorgelijk wanneer die veroorzaakt wordt door onnodige belemmeringen om deel te nemen. Voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is het overigens wel van belang om in het oog te houden dat vrouwen die klachten hebben ook buiten het bevolkingsonderzoek om gescreend worden. Hierdoor ligt het beschermingsniveau aanzienlijk hoger dan de deelnamegraad aan het reguliere bevolkingsonderzoek, namelijk 75,1% in 2016, 72,3% in 2017 en 71,7% in 2018.

Vraag 3

Is er onderzoek gedaan naar de beweegredenen van vrouwen om zich niet te laten onderzoeken? Zo ja, wat zijn voor vrouwen redenen om zich niet vrijwillig te melden voor het onderzoek, en zich bijvoorbeeld pas te laten testen na het krijgen van klachten? Zo nee, waarom niet?

De waargenomen daling is aanleiding geweest om in 2019 een doelgroepenonderzoek uit te laten voeren om zicht te krijgen op eventuele belemmeringen voor vrouwen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Het doelgroepenonderzoek inventariseert motieven van vrouwen om al dan niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek en belemmeringen die deelname in de weg staan. Voorlopige resultaten laten zien dat de meeste vrouwen het bevolkingsonderzoek kennen en dat zij hier ook belang aan hechten. De intentie om deel te nemen is hoog. De meest genoemde concrete redenen om niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek is dat het uitstrijkje vervelend lijkt, met angst voor gêne en pijn. Daarnaast wordt aangegeven «dat het er niet van komt» en dat men bang is voor de uitslag.

Vraag 4

Wat doet het kabinet op dit moment aan voorlichting over baarmoederhalskanker?

Meisjes en vrouwen krijgen voorlichting over baarmoederhalskanker wanneer zij worden uitgenodigd voor de HPV-vaccinatie en het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Daarnaast biedt de website van het RIVM informatie over baarmoederhalskanker (www.bevolkingsonderzoekbaarmoederhalskanker.nl, https://www.rivm.nl/hpv-humaan-papillomavirus, https://rijksvaccinatieprogramma.nl/vaccinaties/hpv). Op dit moment wordt de website van het RIVM vernieuwd om deze nog gebruikersvriendelijker te maken.

Vraag 5

De zelftest is nu alleen via DigiD aan te vragen; wat is de gedachte daarachter en zien vrouwen de aanvraag via DigiD als een drempel?

De zelfafnameset kan door alle vrouwen worden aangevraagd per telefoon, post, email of online. Online aanvragen lopen via het cliëntportaal «Mijn bevolkingsonderzoek». Voor het inloggen in het cliëntportaal wordt DigiD gebruikt omdat het cliëntportaal toegang biedt tot persoonlijke gegevens. Voor de andere manieren van aanvragen is geen DigiD nodig.

Vraag 6

Hoe zou het kabinet de aanvraag van de zelftest laagdrempeliger kunnen maken?

Het aanvragen van de zelfafnameset is in 2019 vergemakkelijkt. Er zijn diverse kanalen beschikbaar om de zelfafnameset aan te vragen en vrouwen ontvangen deze direct na de aanvraag (zie ook het antwoord op vraag 5).
Een andere mogelijkheid om het gebruik van de zelfafnameset toegankelijker te maken is bijvoorbeeld deze actief aan vrouwen toe te sturen. Op dit moment wordt onderzocht of, hoe en wanneer deze werkwijze in het bevolkingsonderzoek kan worden vormgegeven. De uitvoering brengt aanzienlijke vraagstukken met zich mee, die nog tijd vergen om op te lossen.

Vraag 7

Gaat het kabinet aanvullende acties nemen om het percentage vrouwen dat zich laat onderzoeken op baarmoederhalskanker te verhogen? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in mijn brief van 20 december 2019 heb aangegeven is de inzet van het kabinet dat vrouwen op basis van betrouwbare informatie een goede afweging kunnen maken om wel of niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Een hoog bereik als zodanig is niet het doel. In vervolg op het doelgroepenonderzoek wordt nagegaan hoe we belemmeringen om deel te nemen kunnen wegnemen.
Van belang is ook om op te merken dat de WHO het initiatief heeft genomen tot een wereldwijde eliminatie van baarmoederhalskanker. In vervolg hierop werken diverse partijen in Nederland samen aan bewustwording bij de doelgroep van het belang van preventieve interventies als HPV-vaccinatie, baarmoederhalskankerscreening en stoppen met roken, bijvoorbeeld in de beweging Nederland HPV Kankervrij en in het Nationaal Preventieakkoord.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel en onderliggend onderzoek «Minstens 172 mensen overleden door het innemen van zelfdodingspoeder middel X?»1

Vraag 2

Wat is uw eerste reactie op de uitkomsten van het onderzoek? Ziet u, net als 113, deze onderzoeksresultaten als het begin van uitvoeriger onderzoek? Zo nee, waarom niet?

Vraag 3

Hoe verhoudt de diversiteit van de mensen zich tot het door Coöperatie Laatste Wil in de media geclaimde mantra dat middel X voor «oude mensen met een voltooid leven» beschikbaar moet kunnen zijn? Deelt u de mening dat middel X voor niemand beschikbaar en toegankelijk zou moeten zijn? Zo ja, bent u voornemens het drempelverhogend beleid dat op dit moment gevoerd wordt aan te scherpen?

Vraag 4

Wanneer kan de Kamer de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging (Wtl) en de evaluatie van de in 2019 opgestelde code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen», tegemoet zien? Wat is er uit de evaluatie van de code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen» gekomen?

Vraag 5

Kunt u toezeggen dat ook psychiaters mee worden genomen in de volgende wetsevaluatie?

Vraag 6

Wat is de reden dat twee GGD-regio’s geen gegevens hebben aangeleverd? Bent u bereid ervoor te zorgen dat bij een volgend onderzoek deze gegevens wel kunnen worden meegenomen voor een compleet beeld?

Vraag 7

Hoe kijkt u naar het opnemen van een verplicht veld voor registratie van aanwijzingen voor het gebruik van zelfdodingspoeders, psychiatrische voorgeschiedenis en euthanasieaanvraag in het standaard lijkschouwverslag? Welke gevolgen zou dit hebben voor de administratieve lasten en hoe verhoudt dit zich tot het medisch beroepsgeheim en omgang met medische gegevens?

Vraag 8

Deelt u de opvatting dat onderregistratie ook kan ontstaan door onbekendheid van forensisch artsen met zelfdodingspoeders? Welke stappen worden gezet om de bekendheid bij forensisch artsen te vergroten?

Vraag 9

Zijn er uit de gesprekken met veldpartijen, naast informatie op www.rijksoverheid.nl, nog andere aanvullende mogelijkheden om het gebruik van stoffen voor suïcide te voorkomen naar voren gekomen? Zo ja, welke? Welke mogelijkheden overweegt u om dergelijke stoffen te verbieden?

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Hoe een groen megaproject muurvast zit door ruzie Dow en overheid» gepubliceerd door EW op 5 april 2024?1

Ja, ik heb kennisgenomen van het artikel.

Vraag 2

Vindt u dat een schonere installatie met minder CO2-uitstoot, minder stikstofuitstoot, en minder uitstoot van vervuilende stoffen wenselijk is? Ziet u de maatwerkafspraak als een belangrijk instrument hiervoor?

Ja. Het adagium van de maatwerkaanpak «liever groen, hier dan grijs elders» ziet zowel op additionele CO2-reductie ten opzichte van de nationale CO2-heffing industrie, als op andere verbeteringen van de leefomgeving. Hieronder valt ook reductie van stikstofuitstoot. Zo wordt in de Expression of Principles (hierna: «EoP») met DOW ingezet op het reduceren van hun stikstofuitstoot van industriële emissies met 10% ten opzichte van de uitstoot in 2018.

Vraag 3

Hoe staat het met het afsluiten van de maatwerkafspraak met Dow Chemical? Klopt het dat de besprekingen tussen de overheid en Dow over mogelijke maatwerkafspraken stilliggen? Klopt het dat er bijna een doorbraak was waarbij het bedrijf meer dan € 1 miljard zou investeren, maar dat deze enorme investering is vastgelopen op vergunningsverlening zoals besproken in bovenstaand artikel?

In het kader van het maatwerktraject is in december 2022 een EoP met DOW gesloten.2 Hierna zijn de Staat, de Provincie Zeeland en DOW aan de slag gegaan om de ambities uit de EoP verder uit te werken in concrete, uitvoerbare verduurzamingsprojecten in een concept Joint Letter of Intent(hierna: JLoI). Tijdens de uitwerking werd duidelijk dat de beoogde verduurzamingsplannen van DOW mogelijk niet vergunbaar zouden zijn, vanwege een overschrijding van de geldende stikstof-emissiegrenswaarden (zie voor nadere duiding antwoord vraag 6).
DOW is momenteel bezig met de ontwikkeling van nieuwe verduurzamingsplannen. De eerste contouren van dit nieuwe plan zijn op 8 mei jl. aan ons gepresenteerd. We zijn in constructief overleg om deze plannen nader uit te werken. Gelijktijdig met de ontwikkeling van DOW’s aangepaste verduurzamingsplannen, zijn er op zeer regelmatige basis gesprekken gevoerd tussen de verschillende overheden en DOW. De inzet van deze gesprekken (tussen EZK, I&W, de Provincie Zeeland, DCMR en DOW) is steeds om tot een bestendige lange termijn oplossing te komen ten aanzien van de vergunningverlening.

Vraag 4

Indien u een schonere productie bij Dow Chemical als wenselijk ziet, waarom faciliteert u de noodzakelijke vergunningsverlening dan niet? Indien u dit niet wenselijk vindt, welke mogelijkheden heeft u dan onderzocht om het project toch door te laten gaan? Kunt u toelichten wat er momenteel wordt gedaan om de maatwerkafspraken met Dow Chemical zo snel mogelijk te realiseren?

DOW heeft reeds laten weten dat ook in de nieuwe verduurzamingsplannen een overgang naar waterstofverbranding wordt voorzien. Hiervoor dienen de bestaande (grote) stookinstallaties te worden aangepast. Bij de uitwerking van de initiële verduurzamingsplannen van DOW, kwam de vraag aan de orde wat de wettelijke eisen zijn waaraan het bedrijf moet voldoen op het gebied van waterstofverbranding (zie vraag 6). Voor de voorgenomen aanpassing van de installaties moet voldaan worden aan nationale- en Europeesrechtelijke concentratie-eisen voor stikstof. Op Europees niveau is een bandbreedte vastgesteld tussen de 60–100 mg/Nm3. In Nederland is dit omgezet naar een emissiegrenswaarde van 80mg/Nm3. De initiële verduurzamingsplannen van DOW gericht op waterstofverbranding overschrijden zonder additionele reducerende maatregelen zowel de Nederlandse als Europese emissiegrenswaarden.
Op dit moment wordt in gezamenlijkheid met de eerdergenoemde partijen naar een oplossing voor het vergunningsvraagstuk gezocht. In dit kader worden er vergunningsroutes onderzocht met behulp van expertsessies. Hierbij wordt ook het effect van technische aanpassingen op de installaties van DOW meegenomen, en in welke mate hiermee aan de wettelijke eisen kan worden voldaan.

Vraag 5

Heeft u onderzocht hoe het zit met de niet-CO2 vervuiling waar vooral de omwonenden mee te maken hebben? Zo ja, wat is hieruit gekomen? Zo nee, waarom niet?

DOW is de derde grootste industriële uitstoter van koolstofdioxide van Nederland. De stikstofuitstoot van DOW zorgt voor 22% van de stikstofuitstoot van de chemische industrie. De impact van DOW’s activiteiten op de leefomgeving is in opdracht van het Rijk onderzocht door Witteveen+Bos (zie bijlage 1). Op basis daarvan is duidelijk dat stikstof afkomstig van het bedrijf een grote impact heeft op de leefomgeving en is mede daarom ook onderwerp van de EoP in het kader van maatwerk.

Vraag 6

Kunt u reflecteren op de huidige voorwaarden voor vergunningverlening en hoe dit zich verhoudt tot Europese wet- en regelgeving? Heeft u in Europa getoetst of u niet doorslaat in hoe u zich hier opstelt? Hoe rijmt uw opstelling zich met het genoemde advies van de landsadvocaat dat flexibiliteit wel degelijk mogelijk is?

DOW wil verduurzamen door middel van een overstap op waterstofverbranding. Hiervoor moeten stookinstallaties worden aangepast. Na een intensief traject en met een uitgebreide toets door de Landsadvocaat is geconcludeerd dat de initiële verduurzamingsplannen van DOW dusdanige aanpassingen behelsden dat de stookinstallaties voor de overstap van verbranding van methaan op waterstofverbranding, moet worden beoordeeld als nieuwe grote stookinstallatie. Voor nieuwe grote stookinstallaties gelden er strengere stikstof-emissiegrenswaarden dan voor bestaande grote stookinstallaties, namelijk 80 mg/Nm3 stikstof. Het gaat hierbij om stikstofconcentratie en niet om de hoeveelheid (vracht). Ter verduidelijking van de toepasselijke stikstofregelgeving, zijn er tevens gesprekken gevoerd met de Europese Commissie over de interpretatie van de Richtlijn Industriële Emissies (hierna: «RIE»).
Nederland dient zich net als iedere andere lidstaat te houden aan de Europeesrechtelijke wet- en regelgeving. De Europese wetgever heeft ervoor gekozen om «nieuwe» (scherpere) normen van toepassing te maken, indien bepaalde wijzigingen worden gedaan aan industriële installaties. Op die manier wordt geborgd dat ook oude installaties op den duur onder scherpere normen vallen, waardoor innovatie wordt gestimuleerd. Dat is in lijn met aangenomen motie Van Esch Beckerman over oude installaties (Tweede Kamer, vergaderjaar 2021–2022, 22 112, nr. 3445).
In Nederland geldt aldus een stikstofconcentratienorm van 80 mg/Nm3. De Landsadvocaat wijst er in zijn advies op dat het kabinet binnen de Europeesrechtelijke kaders de flexibiliteit heeft om de betreffende stikstofnormering te verruimen van 80 naar 100 mg/Nm3. Een dergelijke verruiming zou dienstig kunnen zijn om de nieuwe verduurzamingsplannen van DOW mogelijk te maken indien DOW aantoont niet aan 80 mg/Nm3 te kunnen voldoen, maar wel binnen 100 mg/Nm3 aan concentratie kan blijven met haar nieuwe plannen. Echter heeft het ook een keerzijde. Zo heeft Nederland een forse stikstofopgave en sturen we via de uitvoering van het Schone Lucht Akkoord op het zo scherp mogelijk vergunnen van projecten. Als er al sprake zou kunnen zijn van verruiming van deze norm, dan moet deze bovendien op een dusdanige manier ingeperkt zijn dat de verruiming alleen van toepassing is bij de verduurzaming van de industrie in het geval van een overstap naar waterstof. Over dit vraagstuk zal pas een besluit worden genomen als de nieuwe verduurzamingsplannen van DOW zijn beoordeeld. De betrokken ministeries zullen parallel verder praten met de Europese Commissie over de vergunningverleningsproblematiek met betrekking tot de overstap op waterstof als brandstof. Overigens zou een verhoging van de Nederlandse norm voor de initiële verduurzamingsplannen geen oplossing hebben geboden, aangezien DOW hiermee (ruim) boven de 100 mg/Nm3 zou uitkomen.

Vraag 7

Klopt de constatering dat een enorm verduurzamingsproject, met groot belang voor de regio Zeeland, vastloopt op een bureaucratische werkelijkheid? Beseft u hiermee dat deze grote verduurzamingsinvestering mogelijk in een ander land gaat plaatsvinden en niet meer in Nederland? Vindt u niet ook dat vergunningverlening niet in de weg zou mogen staan van ambitieuze verduurzaming als de bescherming van milieu en omgeving wordt geborgd en de investering leidt tot minder vervuiling (door CO2 en andere stoffen)?

De overheid zet er stevig op in om het verduurzamingsproject van Dow binnen Nederland mogelijk te maken, rekening houdend met de geldende wet- en regelgeving. Hierbij geldt dat het kabinet gebonden is aan nationale en Europese wet- en regelgeving. Dit neemt niet weg dat het kabinet de casuïstiek omtrent industriële waterstofverbranding op Europees niveau middels verschillende routes aankaart.
Vanuit de maatwerkaanpak is de overheid op verschillende niveaus volop in gesprek met Dow, en andere bedrijven, om op basis van wederkerigheid samen te werken. Met als uiteindelijk doel om de industriële bedrijven ervoor te laten kiezen om in Nederland een investeringsbeslissing te nemen, die ten goede komt aan de verduurzaming van de Nederlandse industrie. We hopen dat de nieuwe verduurzamingsplannen van DOW zodanig vorm zijn te geven dat ze en juridisch en financieel haalbaar zijn.

Vraag 8

Voor welke investeringen zou Dow subsidie krijgen? Is dit alleen voor duurzamere installaties of ook voor carbon capture storage (CCS) en de infrastructuur voor CCS? Wat zouden de verhoudingen van de bedragen voor verschillende verduurzamingsmaatregelen zijn?

DOW heeft in 2022 een SDE++-beschikking gekregen voor CCS. In deze subsidie wordt de onrendabele top vergoed voor de CO2-afvang, -transport en -opslag. Er is momenteel nog geen SDE++-subsidie uitgekeerd, omdat eventuele uitkering slechts aan de orde kan zijn na realisatie van een SDE++-project.
In het kader van de initiële verduurzamingsplannen is destijds nog geen overeenstemming bereikt over eventuele maatwerkfinanciering. Er zijn dan ook nog geen uitspraken te doen over de eventuele verhouding van de bedragen voor verschillende duurzaamheidsmaatregelen. Zoals beschreven werkt DOW momenteel nieuwe verduurzamingsplannen uit. Deze plannen zullen moeten worden beoordeeld, waarna kan worden vastgesteld of en vervolgens in welke mate daar financiële overheidsondersteuning voor noodzakelijk is.

Vraag 9

Deze maatwerkafspraak is een eerste stap in het klimaatneutraal maken van de installaties van Dow. Is het volledig klimaatneutraal maken ook onderdeel van de maatwerkafspraken met Dow? CCS wordt gezien als de eerste stap in de verduurzaming van Dow, hoe wordt gestimuleerd dat Dow uiteindelijk volledig overstapt op elektrisch kraken?

In de EoP erkent DOW dat de transitie naar een duurzame en klimaatneutrale productie het gebruik van andere materialen, productiemethoden en energiedragers vergt. Momenteel werkt DOW aan nieuwe verduurzamingsplannen (Path2Zero). Om die reden kan in deze fase niet worden gezegd op welke manier het volledig klimaatneutraal maken onderdeel zou kunnen zijn van eventuele bindende maatwerkafspraken met DOW. In lijn met motie 29 826, nr. 141 van de leden Kröger en Thijssen is een voorwaarde voor een JLoI ook een plan voor klimaatneutraliteit na 2030.

Vraag 10

Bent u bereid om vóór het zomerreces met een oplossing voor dit probleem te komen, ook gezien het feit dat deze maatwerkafspraak cruciaal is voor het halen van klimaatdoelen voor 2030?

Momenteel vindt overleg plaats tussen DOW, de betrokken departementen en de provincie Zeeland, om gezamenlijk verschillende vergunningsroutes te onderzoeken. Op basis van de nieuwe verduurzamingsplannen van DOW, de uitkomsten van de expertsessies en eventuele financiële steunmogelijkheden door de overheid, zullen conclusies getrokken moeten worden over de mogelijkheden om tot een (vergunbare) maatwerkafspraak te komen. Ik zal uw Kamer nader informeren over de voortgang via de voortgangsrapportage maatwerkaanpak.

Vraag 11

Speelt dit probleem breder bij andere grote verduurzamingsprojecten en andere maatwerkafspraken? Indien dat zo is, zou een generieke oplossing dan niet hoogstnoodzakelijk zijn aangezien de verduurzaming van onze industrie hier niet op mag vastlopen?

Door het kabinet is een eerste inventarisatie gemaakt of dit ook speelt bij andere maatwerkbedrijven. Hieruit blijkt dat dit vraagstuk minder lijkt te spelen bij andere maatwerkbedrijven die op waterstof overgaan. Er is een aantal bedrijven dat aangeeft te kunnen voldoen aan de huidige stikstofnormering, maar er zijn ook enkele bedrijven die aangeven dat het voor hen lastig wordt. Dit vergt een nadere concretisering en uitwerking om conclusies te kunnen trekken.

Vraag 12

Kunt u deze vragen ruim voorafgaand aan het geplande commissiedebat verduurzaming industrie beantwoorden?

Ja. Ik zorg dat u tijdig geïnformeerd bent.

Vraag 1

Kunt u een toelichting geven op de berichtgeving waarin wordt gesteld dat u voornemens bent om een aantal maatregelen uit te werken naar aanleiding van de aangenomen motie-Van Campen?1

Het kabinet wil voorkomen dat bedrijven, die passen in het landbouwsysteem van de toekomst, gaan omvallen vanwege de situatie op de mestmarkt en wil voorkomen dat er een ongecontroleerde koude sanering plaatsvindt en -conform de aangenomen motie Grinwis2- voorkomen dat er generieke kortingen plaats moeten gaan vinden. Het is onvermijdelijk dat er maatregelen worden getroffen om dit te voorkomen. De Kamer heeft daarnaast met de motie Van Campen3 het kabinet verzocht om een plan van aanpak te maken om een mogelijke mestcrisis het hoofd te bieden. Over de uitvoering van deze motie heb ik meerdere malen met de Kamer gesproken, en daarbij is door woordvoerders ingebracht dat er breed gekeken zou moeten worden naar alle mogelijk maatregelen om de situatie op de mestmarkt te verlichten. Er zijn noch in de motie Van Campen, noch in genoemde gedachtewisselingen daarover met de Kamer, voorbehouden gemaakt over de elementen die wel of geen onderdeel zouden mogen uitmaken van het plan van aanpak. Zoals ook door mij aangegeven in die wisselingen met de Kamer, zijn er geen simpele oplossingen voor de situatie op de mestmarkt, omdat met het vervallen van de derogatie, onder meer vanwege onvoldoende voortgang op de verbetering van de waterkwaliteit, de mestplaatsingsruimte substantieel afneemt. Het kabinet heeft de afgelopen maanden diepgaand en breed gekeken wat de inhoud van dit plan van aanpak zou kunnen en moeten zijn en wat daarvan de haalbaarheid en de effecten zouden kunnen zijn. Voor de situatie die gedurende vele decennia is ontstaan, zijn geen eenvoudige of pijnloze oplossingen, om de balans tussen mestproductie en mestplaatsing te herstellen. De afgelopen periode heb ik ook intensief gesproken met de agrarische sector, wetenschappers, de banken en de zuivelindustrie.
Ter uitvoering van de motie heeft het kabinet een samenhangend plan van aanpak in voorbereiding. Naar aanleiding van uw vraag 4 treft u in de bijlage de elementen van dit plan van aanpak. Het voorgenomen plan van aanpak is wel nadrukkelijk een samenhangend geheel aan gebalanceerde maatregelen, die elkaar versterken en niet los van elkaar kunnen worden gezien. Nadrukkelijk wordt daarbij aangetekend dat deze maatregelen ook Europeesrechtelijke dimensies kennen. Daar waar er middelen benodigd zijn voor maatregelen, zijn deze indicatief genoemd. Het plan van aanpak dat in overweging is, is breed en bevat verschillende elementen die de druk op de mestmarkt moeten verlichten. Een beëindigingsregeling is slechts één van de onderdelen van dit samenhangende pakket en vormt flankerend beleid bij de overige onderdelen van het pakket en is tegelijkertijd op zichzelf staand, zonder flankerende regelgeving, veel minder effectief. Het gaat hier nadrukkelijk om een samenhangend en integraal plan van aanpak met verschillende maatregelen die invloed hebben op mestproductie, mestplaatsing en mestverwerking/export.

Vraag 2

Deelt u de mening dat deze motie vraagt om een plan van aanpak om de mestcrisis het hoofd te bieden en niet in de eerste plaats om een uitkoopregeling voor boeren zoals de berichtgeving in de Telegraaf suggereert?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u bereid om tijdens deze formatiefase geen nieuw beleid met uitbreiding van uitkoopregelingen af te kondigen?

Er zijn grote zorgen in de agrarische sector over de druk op de mestmarkt en de stijgende mestafzetkosten. Met de afbouw van de derogatie neemt deze spanning op de mestmarkt, die boerenbedrijven en hun gezinnen stevig raakt, nog verder toe. Ook jonge boeren delen hun zorgen en zien de toekomst van hun bedrijf somber in. Het verdienvermogen van boeren staat met de uitdagingen op het boerenerf en deze oplopende kosten voor mestafzet, behoorlijk onder druk. De zorg bestaat dat deze situatie zal leiden tot ongerichte faillissementen van in de kerngezonde bedrijven. Veehouderijen met meer mest dan zij op eigen grond mogen plaatsen, uitgedrukt in stikstof en/of fosfaat, hebben een mestoverschot en moeten dat afvoeren van het bedrijf. In 2023 hebben veehouderijen met een mestoverschot veelal meer moeite gehad om hun mest af te zetten. Waar 2022 een relatief goed jaar was om dierlijke mest af te zetten tegen relatief lage kosten, omdat de kunstmestprijzen hoog waren en de weersomstandigheden goed, was dat in 2023 niet het geval. De mestafzetprijzen, de vergoeding om mest af te nemen, zijn in 2023 na een nat voorjaar fors gestegen. Door het natte voorjaar konden akkerbouwers niet of minder bemesten met drijfmest, maar kozen zij deels voor het gebruik van kunstmest. Daarnaast is door maatregelen samenhangend met de derogatiebeschikking, zoals de invoering van bufferstroken, de aanwijzing van nutriënten verontreinigde gebieden en (de eerste stap in) de afbouw van de dierlijke stikstof mestgift op derogatiebedrijven, de plaatsingsruimte voor dierlijke mest afgenomen.
Met name de verdere afbouw van de derogatie heeft een groot effect op de mestmarkt in de komende jaren. De plaatsingsruimte voor stikstof uit dierlijke mest neemt voor elke individueel bedrijf met een derogatievergunning af (tot 170 kilogram (kg). stikstof per hectare in 2026). De mate van afname van de plaatsingsruimte verschilt per bedrijf. Nationaal neemt hiermee de plaatsingsruimte voor stikstof uit dierlijke mest af. Het Nederlands Centrum voor Mestverwaarding (NCM) heeft een inschatting gemaakt van de totale hoeveelheid (uitgedrukt in miljoen kg stikstof). Deze vermindering van plaatsingsruime is ongeveer 65 miljoen kg stikstof in 2026 (53 miljoen kg stikstof door afbouw derogatie en naar schatting ongeveer 12 miljoen kg stikstof in verband met invoering bufferstroken). Wat betreft fosfaat heeft alleen de invoering van bufferstroken een effect op de plaatsingsruimte, waardoor de plaatsingsruimte voor fosfaat slechts in beperkte mate verandert. Kortom, de mestmarkt zal verder uit balans raken omdat de plaatsingsruimte voor stikstof uit dierlijke mest verder afneemt, terwijl de mestproductie zonder maatregelen niet evenredig zal afnemen. Dat heeft grote financiële gevolgen voor bedrijven die mest moeten afvoeren, met name voor melkveebedrijven en varkensbedrijven. Tot slot leidt de situatie zonder derogatie tot meer kunstmestgebruik, dat leidt tot CO2-emissie en hogere aankoopkosten voor agrarische ondernemers.
Gezien de moeilijke situatie op de mestmarkt en de wens vanuit sectorpartijen en de Tweede Kamer (motie Flach c.s., Kamerstuk 36 410 XIV, nr. 76) heb ik met de Europese Commissie besproken of een nieuw derogatieverzoek mogelijk is. Een hogere norm dan 170 kg stikstof uit dierlijke mest per hectare op grasland of voor bedrijven met grotendeels grasland is milieukundig vanuit de waterkwaliteit goed te onderbouwen, op basis waarvan de EC aan Nederland voorheen een derogatie heeft verleend. Hoewel de waterkwaliteit in Nederland nog niet aan de normen van de Nitraatrichtlijn en de Kaderrichtlijn Water voldeed, heeft de EC in 2022 nog éénmaal een derogatie verleend, mede tegen de achtergrond van de stikstofaanpak zoals gepresenteerd in het NPLG. In dit besef heb ik evengoed bij de EC, mede op verzoek van de Kamer en de sector, de mogelijkheden van een nieuwe, beperkte (grasland)derogatie besproken. De EC heeft mij duidelijk aangegeven hiervoor geen enkele ruimte te zien, ook niet voor een derogatie die zich zou beperken tot grasland en tot grondgebonden bedrijven, omdat er in Nederland geen verbetering is te zien in de waterkwaliteit. Hoewel ik de teleurstelling en het onbegrip van de agrarische sector over het verlies van derogatie begrijp, is er daarmee geen mogelijkheid om de plaatsingsruimte voor dierlijke mest groter te laten zijn dan het afbouwpad van de derogatie, dan – vanaf 2026 – 170 kg stikstof per hectare. Ik wil helder zijn dat er daarmee nu geen perspectief is op een nieuwe of aangepaste derogatie, om geen valse hoop te bieden aan de sector. Al zal ik mij in Europees verband blijven inzetten om verlichting te bieden voor de situatie op de mestmarkt.
De afbouw van de plaatsingsruimte voor dierlijke mest raakt veel familiebedrijven, onder meer in de melkveehouderij, die voorheen geen of nauwelijks mest hebben moeten afzetten, omdat zij met de derogatie (grotendeels) de mest op hun eigen grond konden plaatsen. En daarenboven een fors hogere prijs moeten betalen voor de mestafzet. Bedrijven waarvan de algemene consensus is dat zij horen bij een duurzaam toekomstperspectief van een grondgebonden melkveehouderij en dat zij mee moeten kunnen in de onvermijdelijke transitie van de landbouw. Zeker ook voor jonge boeren is dit een moeilijke situatie. Waar juist zij behoefte hebben aan toekomstperspectief, worden zij nu geconfronteerd met grote onzekerheid. Het kabinet wil voorkomen dat bedrijven, die passen in het landbouwsysteem van de toekomst, gaan omvallen wil voorkomen dat er een ongecontroleerde koude sanering plaatsvindt en -conform de aangenomen motie Grinwis4- voorkomen dat er generieke kortingen plaats moeten gaan vinden. Het kabinet meent dat de impact van een mogelijke generieke korting voor het voortbestaan van de (melkveehouderij)sector onvoorstelbaar groot is. Tot slot moet ook de mestproductie in balans worden gebracht met de mestplaatsingsruimte, vanuit het oogpunt van het behalen van de wettelijke doelen, zoals de KRW-doelen op het gebied van waterkwaliteit. Het nemen van maatregelen is daarbij onvermijdelijk, waarbij geen eenvoudige of pijnloze oplossingen zijn. Hoe langer hiermee wordt gewacht, hoe groter het probleem wordt, hoe langer de onzekerheid voortduurt voor agrarische bedrijven die juist vragen om een handelings- en toekomstperspectief.
Het is daarom volgens het kabinet noodzakelijk dat overheid en sector gezamenlijk de verantwoordelijkheid nemen om nu te handelen. Dit kabinet vindt de situatie zeer urgent en is voornemens om, na definitieve besluitvorming, op korte termijn een plan van aanpak aan de Kamer te sturen. Maatregelen uit het plan van aanpak vergen uitwerking, waarvan het nodig is deze zo spoedig mogelijk te starten en waar nodig zo snel mogelijk in procedure te brengen bij uw Kamer. Met vraag 3 vragen deze leden, waarvan de fracties waar zij onderdeel van zijn een meerderheid in de Kamer vormen, echter «of het kabinet bereid is om tijdens deze formatiefase geen nieuw beleid met uitbreiding van uitkoopregelingen af te kondigen». Het voorgenomen plan van aanpak is, zoals bovenstaand aangegeven, nadrukkelijk een samenhangend geheel aan gebalanceerde maatregelen die elkaar versterken en niet los van elkaar kunnen worden gezien. De beëindigingsregeling is één van de onderdelen van dit integrale en samenhangende pakket, vormt flankerend beleid bij de overige onderdelen van het pakket en is tegelijkertijd op zichzelf staand, zonder flankerende regelgeving, veel minder effectief. Ik constateer dat het verzoek in de Kamervragen van deze leden, wiens fracties een meerderheid hebben in de Kamer, wezenlijk anders is dan het verzoek van een meerderheid van de Kamer in de motie Van Campen, en dat er nu geen draagvlak lijkt te zijn voor het voorgenomen plan van aanpak van het kabinet. Hoewel ik de positie van de Kamer respecteer, is het kabinet van mening dat de urgentie groot is en daarom ga ik graag het gesprek aan met de Kamer over bijgaand samenhangend en integraal plan van aanpak. De Kamer heeft op 25 april a.s. een Commissiedebat mestbeleid gepland. Het kabinet ziet zich genoodzaakt de Kamer erop te wijzen dat door het niet-uitvoeren van de motie van Campen de zorgwekkende situatie op de mestmarkt gedurende de periode blijft bestaan, de kans op ongerichte en koude bedrijfsbeëindiging en de noodzaak van een generieke korting toenemen. Het is daarom noodzakelijk besluitvorming over de genoemde maatregelen zo snel mogelijk, maar in ieder geval voor het zomerrreces, te laten plaatsvinden, om deze tijdig te kunnen implementeren.
In de tussenliggende periode zal tevens de voorbereiding voortgaan van instrumenten, maatregelen en andere bouwstenen voor de vanwege de derogatiebeschikking verplichte verlaging van de mestproductieplafonds en andere dwingende (Europese) verplichtingen, bijvoorbeeld voortvloeiend uit het 7e Actieprogramma Nitraatrichtlijn. Dit komt voort uit de verantwoordelijkheden en verplichtingen die Nederland heeft onder nationale en Europese wetgeving, doet recht aan uitspraken van uw Kamer, en spaart het verloren gaan van kostbare tijd.
Wellicht ten overvloede wil ik uw Kamer erop wijzen dat dit demissionaire kabinet ook nog met een aantal andere voorstellen bij uw Kamer zal komen de komende maanden, onder andere rondom de Maatregel Gerichte Beëindiging (MGB) en de wijze waarop PAS-melders beter en sneller geholpen zullen worden. Dit demissionaire kabinet vindt het belangrijk om onverminderd vaart te houden op het behalen van de doelen van het NPLG voor natuur, stikstof, klimaat en water, en het bieden van een oplossing aan PAS-melders, en zodoende aan de wettelijk gestelde eisen te voldoen, enzal een voorstel aan uw Kamer sturen voor de WecR-II koploperstrajecten. Ook lopen er diverse juridische procedures die het belang onderstrepen van onverminderd vaart houden.

Vraag 4

Kunt u per maatregel aangeven of u deze al dan niet in voorbereiding heeft? Zo ja, is dit een volledig beeld? Zo nee, aan welke regelingen werkt u aanvullend?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Kunt u de urgentie beschrijven die maakt dat besluitvorming over een dergelijk pakket noodzakelijk is?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Wat zijn de kritische beslismomenten voor het kabinet, de Tweede Kamer en de Europese Commissie over een dergelijk pakket?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Kunt u deze vragen per ommegaande, in ieder geval nog deze week, beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten: «Naaktbeelden borstkankerpatiënten VS gepubliceerd om ziekenhuis af te persen», en «Paspoorten van dokters op straat na hack bij oudereninstelling Gelderland»?1, 2

Ja.

Vraag 2

Is bekend of meer Nederlandse ziekenhuizen of zorginstellingen slachtoffer zijn (geweest), of doelwit zijn van ransomware-aanvallen waarbij patiëntgegevens en gegevens van (zorg)medewerkers zoals foto’s en persoonsinformatie buit zijn gemaakt? Om hoeveel gevallen gaat het? Welke stappen zijn gezet om de schade voor patiënten zo veel mogelijk te beperken?

De afgelopen jaren zijn meerdere ziekenhuizen en zorginstellingen slachtoffer geweest van ransomware-aanvallen. Uit het dreigingsbeeld cybersecurity van het Computer Emergency Response Team voor de zorg (Z-CERT) blijkt dat er in 2022 vijf ransomware-incidenten bij Nederlandse zorginstellingen zijn geregistreerd door Z-CERT.3 In het jaar 2021 betrof dit ook vijf geregistreerde ransomware incidenten. In 2023 is er voorlopig sprake van twee genoteerde incidenten.4 Het is mij niet bekend bij hoeveel van deze incidenten er gegevens van patiënten of (zorg-)medewerkers zijn ontvreemd.
Zorgaanbieders die geraakt worden door ransomware kunnen (technische) experts inzetten om de gevolgen van het incident te beperken. Zorgaanbieders die zijn aangesloten bij Z-CERT kunnen hierbij rekenen op ondersteuning door Z-CERT. Het is daarnaast van belang dat zorginstellingen contact opnemen met de betrokken patiënten of medewerkers om hen te informeren over de gevolgen die het incident voor hen heeft, en in overleg met de ICT-leverancier maatregelen treffen ten behoeve van de informatieveiligheid.

Vraag 3

Welke veiligheidsmaatregelen worden getroffen door Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen om patiëntgegevens, gegevens van (zorg)medewerkers en andere gevoelige data zo goed mogelijk te beschermen, de continuïteit van zorgprocessen te borgen en om cybercriminelen buiten de deur te houden? In hoeverre wordt de zorgsector hierbij ondersteund door Z-CERT? In hoeverre wordt Z-CERT ook actief benaderd en betrokken door de zorgsector zelf wanneer het gaat om bijstand bij cyberaanvallen? Is Z-CERT ook in het verleden betrokken geweest bij cyberaanvallen op Nederlandse ziekenhuizen en andere zorginstellingen? Zo ja, wat was hun rol?

Zorginstellingen nemen maatregelen om de gevolgen van cyberaanvallen te beperken en zo spoedig mogelijk te mitigeren. Deze maatregelen vloeien voort uit hun verantwoordelijkheden en zijn uitgewerkt in wettelijk verplicht gestelde normen voor informatiebeveiliging in de zorg. Dit betreft de NEN7510, 7512 en 7513. Kern hierbij is de NEN 7510 norm, die met name voorschrijft dat zorginstellingen de risico’s voor informatiebeveiliging in kaart brengen en hiervoor passende maatregelen nemen. De norm vereist ook beheersmaatregelen voor de bescherming van netwerken, bedrijfscontinuïteit en bereikbaarheid. De aanvullende normen NEN 7512 en 7513 zien er daarnaast op toe dat er wordt voldaan aan eisen voor veilige gegevensuitwisseling en logging.
Op dit moment zijn meer dan 300 instellingen uit verschillende sub-sectoren aangesloten bij Z-CERT. Z-CERT voorziet hun deelnemers van advies en dreigingsinformatie, en in het geval van een incident kan Z-CERT een zorginstellingen ondersteunen bij het mitigeren van de gevolgen van een cyberaanval. Z-CERT heeft dit in het verleden ook gedaan, bijvoorbeeld tijdens de recente DDoS-aanvallen op Nederlandse ziekenhuizen. Door gebruik te maken van de diensten van Z-CERT zoals het Zorgdetectienetwerk, kunnen zorginstellingen informatie over incidenten met elkaar delen. Z-CERT monitort daarnaast actief op signalen van incidenten bij haar deelnemers. Ook scant Z-CERT op internet naar kwetsbare systemen bij de deelnemers en informeert deze daarover om zo mogelijke incidenten te voorkomen.
Het Ministerie van VWS ondersteunt het gefaseerd aansluiten van de gehele zorgsector op basis van een risicogebaseerde aansluitstrategie, zodat steeds meer zorginstellingen deelnemer worden van Z-CERT. Het Ministerie van VWS blijft zich inzetten om de dienstverlening van Z-CERT zo breed mogelijk beschikbaar te stellen binnen de gehele zorgsector.

Vraag 4

Welke maatregelen worden genomen om te voorkomen dat een klik op een verkeerde link door een (zorg)medewerker cybercriminelen toegang geeft tot de meest gevoelige en kwetsbare informatie van patiënten?

Bewustwording van risico’s en het belang van zorgvuldig handelen door eigen medewerkers is essentieel voor goede informatieveiligheid, ook in de zorg. Het Ministerie van VWS zet daarom ten eerste in op het stimuleren van informatieveilig gedrag van zorgprofessionals. In de brief «Voortgang op elektronische gegevensuitwisseling» van 15 december 2022 heb ik u hier nader over geïnformeerd.5 In 2019 is het Ministerie van VWS het project informatieveilig gedrag gestart. Via dit project werkt het ministerie aan een gestructureerde methode voor gedragsverandering op het gebied van informatieveiligheid, toegespitst op de Nederlandse zorgsector. De methode is uitgewerkt in een Wegwijzer, waarin manieren zijn opgenomen om informatie veilig gedrag in de zorg te bevorderen. Hierin wordt onder andere ingegaan op welke interventies mogelijk zijn om te voorkomen dat (zorg)medewerkers slachtoffer worden van phishing.
Daarnaast heeft Z-CERT een publicatie over phishing gemaakt waarin maatregelen en een handelingsperspectief beschreven worden.6 Deze publicatie is terug te vinden op website van Z-CERT en is door Z-CERT verspreid onder haar deelnemers. Hierin staan naast bewustwordingsmaatregelen ook technische maatregelen die zorginstellingen kunnen toepassen om beter beschermd te zijn tegen phishing.

Vraag 5

Welke maatregelen neemt Z-CERT om de cyberbewustwording en weerbaarheid bij Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen te verhogen?

Z-CERT biedt hun deelnemers een breed pakket aan diensten om hun cybersecurity bewustwording en weerbaarheid te verhogen. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 3 heb aangegeven gaat het hierbij onder andere om het verspreiden van dreigingsinformatie, adviseren over preventieve maatregelen en het ondersteunen bij het mitigeren van de impact van een cyberaanval. Concreet gaat het bijvoorbeeld om adviezen over hoe te reageren op een ransomwareaanval, en hoe e-mailstandaarden en monitoring te implementeren.7 Z-CERT helpt hun deelnemers daarnaast bij het organiseren van cybercrisisoefeningen, en Z-CERT informeert deelnemers geregeld over cyberbewustwordingsonderwerpen. Op de website van Z-CERT is eveneens een kennisbank te vinden met daarin documentatie die informatie bevat over verschillende thema’s. Het doel van deze publicaties is om het zorgveld cyberweerbaar en cyberbewust te maken. Deze informatie is voor iedereen toegankelijk.

Vraag 6

Hoe hoog wordt het dreigingsniveau van eventuele aanvallen door cybercriminelen op Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen, maar ook breder dan deze sector, geschat? Hoe beoordeelt u de digitale weerbaarheid van Nederlandse sectoren in vergelijking met de huidige toenemende digitale dreiging waar Nederland nu mee te maken heeft? Welke maatregelen worden op dit moment in Nederland genomen om weerstand te bieden aan deze toenemende dreiging, ook in aanloop naar de implementatie van de NIS2?

In het dreigingsbeeld cybersecurity 2022 geeft Z-CERT per type cyberdreiging voor het zorgveld een risico-inschatting. Zo wordt het dreigingsniveau met betrekking tot de impact van ransomware-aanvallen op Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen aangemerkt als «hoog».8
In het meest recente Cybersecuritybeeld Nederland staat genoteerd dat er sprake is van een scheefgroei tussen de toenemende dreiging en de ontwikkeling van de weerbaarheid.9 Omdat digitale systemen het «zenuwstelsel» van onze maatschappij vormen, maakt het kabinet zich daarom hard voor de versterking van onze digitale weerbaarheid via de verschillende ambities die omschreven staan in de Nederlandse Cybersecuritystrategie (NLCS), zodat deze scheefgroei geadresseerd wordt.10 In het actieplan van de NLCS staan de maatregelen waarmee deze ambities worden gerealiseerd en wie daarvoor verantwoordelijk is.

Vraag 7

Hoe staat het met de toezegging dat Nederland zich inzet om de zwaarste cybercriminelen op Europese sanctielijsten te krijgen? Deelt u de mening dat de cybercriminelen van onder andere Black Cat en Qilin hier ook op thuishoren? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen om dit te bereiken?

Als internationaal recht en in VN-verband overeengekomen normen geschonden worden door cyberaanvallen, kunnen diplomatieke maatregelen in coalitieverband worden genomen. In EU-verband hebben we hiertoe de Cyber Diplomacy Toolbox, die mede door Nederland tot stand is gekomen. Het EU Cyber Sanctie Regime is onderdeel van deze Toolbox. Inmiddels zijn acht personen en vier entiteiten die verantwoordelijk zijn voor de meest schadelijke cyberaanvallen op de sanctielijst van de EU geplaatst. Op de sanctielijst staan onder andere de verantwoordelijken voor de verstoorde Russische cyberoperatie tegen de Organisatie voor het Verbod op Chemische Wapens (OPCW). Daarnaast kregen personen en entiteiten uit China en Noord-Korea sancties opgelegd. Op dit moment wordt de Cyber Diplomacy Toolbox herzien, met als doel daadkrachtiger op te kunnen treden tegen ontwrichtende cyberoperaties, hier speelt Nederland wederom een actieve rol in. Welke respons opportuun is, zal afhankelijk zijn van de ernst en impact van het incident. Voor inzet van het sanctiemiddel is bovendien unanimiteit vereist in de EU-besluitvorming.

Vraag 8

Hoe gaat u er zorg voor dragen dat de KopieID-app van de rijksoverheid, waarmee identiteitsbewijzen veilig gekopieerd, verstuurd en getraceerd kunnen worden, meer bekendheid en gebruikers krijgt, zodat in geval van diefstal en lekken locaties sneller te achterhalen zijn?

Vanaf juni dit jaar wordt de KopieID-app extra onder de aandacht gebracht. Dat zal gebeuren via social media, advertorials en bij bibliotheken waar de Informatiepunten Digitale Overheid zijn. De KopieID-app zelf zal in juni ook gebruiksvriendelijker zijn dan de huidige app. Zo is de app straks in meer talen te gebruiken en kunnen documenten automatisch worden herkend zodat men niet meer zelf met de vinger onderdelen onzichtbaar hoeft te maken te maken. De app herkent dan ook documenten als de Sédula, de identiteitskaarten die gebruikt worden in het Caribisch deel van het Koninkrijk.

Vraag 9

Hoe kan er zorg voor gedragen worden dat «vervuilde data», zoals verlopen paspoorten, sneller opgeruimd worden, zodat deze niet meer onderdeel kunnen worden van een cyberaanval? Hoe groot is het probleem van vervuilde data in Nederland?

De kopieën van de identiteitsbewijzen in het artikel en «Paspoorten van dokters op straat na hack bij oudereninstelling Gelderland» waren van werknemers. Die kopieën worden gemaakt als iemand in dienst treedt bij een werkgever. Werkgevers zijn verplicht om deze kopieën, zonder doorgestreepte elementen, te bewaren. Dat moet tot vijf jaar nadat een werknemer weg is bij deze werkgever. Het komt dus voor dat er terecht kopieën worden bewaard van identiteitsbewijzen die inmiddels zijn verlopen. Werkgevers dienen kopieën van oud-werknemers niet onnodig lang te bewaren. Of en hoeveel kopieën onnodig worden bewaard, is onbekend.11

Vraag 10

Ziet u mogelijkheden om, in het kader van de toenemende internationale cyberdreiging, aanvullende maatregelen te nemen op de korte termijn om de digitale weerbaarheid van de zorgsector en andere sectoren te vergroten? Zo ja, welke concrete maatregelen bent u bereid te treffen? Zo nee, waarom niet?

Zoals in het antwoord op vraag 6 is aangegeven staan in het actieplan van de NLCS alle acties die het kabinet uit zal voeren om de algehele digitale weerbaarheid van de maatschappij te versterken. Hierin vindt u dus ook welke concrete maatregelen op korte termijn getroffen (zullen) worden. Een voorbeeld van belangrijke maatregelen die de digitale weerbaarheid op korte termijn zullen vergroten is het bieden van meer zicht op cyberincidenten, -dreigingen en -risico’s aan organisaties door meer en efficiëntere informatie-uitwisseling. Daarnaast wordt er dit jaar geoefend met het Landelijk Crisisplan Digitaal middels de nationale oefening ISIDOOR.
Het actieplan 2022–2023 van de NLCS is het startpunt. Het actieplan wordt jaarlijks geactualiseerd, waardoor adequaat ingespeeld kan worden op de snelle ontwikkeling van het cybersecurity domein en bijgestuurd kan worden als hier aanleiding toe is. De komende jaren geeft het kabinet samen met medeoverheden, bedrijfsleven en wetenschap invulling aan de noodzakelijke vervolgstappen richting een digitaal veilig Nederland.

Vraag 11

Herinnert u zich de eerdere schriftelijke vragen over de Pro-Russische DDoS-aanval op Nederlandse ziekenhuizen? Kunt u toezeggen deze en bovenstaande schriftelijke vragen te beantwoorden vóór het aanstaande commissiedebat Cybercrime d.d. 30 maart 2023?3

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «14 doden per dag: «Verlaag leeftijd oproep darmkankeronderzoek naar 50 jaar»»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat een Europese richtlijn voorschrijft dat het darmkankeronderzoek vanaf een leeftijd van 50 jaar zou moeten starten? Zo nee, wat schrijft de Europese richtlijn darmkankeronderzoek wel voor?

De Raad van de Europese Unie heeft in 2003 aanbevelingen opgesteld voor de screening op kanker. Voor drie typen worden screeningstests benoemd die voldoen aan de vereisten van de aanbevelingen. Voor darmkanker is dat de fecal occult blood screening test (FOBT) voor mannen en vrouwen in de leeftijd van 50 tot 74 jaar. Daarbij moeten de leeftijden worden gezien als grenswaarden voor de doelgroep. Afhankelijk van nationaal epidemiologische bevindingen en prioriteitstelling kan een smallere band meer van toepassing zijn.
In 2010 heeft de Europese Commissie verdere uitwerking gegeven aan deze aanbevelingen met de opstelling van een richtlijn voor de kwaliteitsbewaking voor de screening en diagnose van darmkanker.
Bovengenoemde richtlijn geeft voor de in Nederland gehanteerde screeningsmethode aan dat de doelgroep in ieder geval personen tussen 60 en 64 jaar moet bevatten.

Vraag 3

Waarom is er in Nederland voor gekozen om het darmkankeronderzoek te starten van een 55-jarige leeftijd?

De leeftijdsgrens voor de doelgroep van het bevolkingsonderzoek darmkanker is gehanteerd op basis van een advies van de Gezondheidsraad uit 2009 waarin de leeftijdgrens van 55–75 jaar wordt aanbevolen.

Vraag 4

Wat zijn de voor- en nadelen van een verlaging van de leeftijd waarop het darmkankeronderzoek zou moeten starten naar 50 jaar?

In algemene zin bestaat de kans dat door het verruimen van de leeftijdsgrens mensen onnodig worden doorverwezen en onnodig ongerust worden gemaakt.
De Gezondheidsraad adviseert mij over voor- en nadelen van ingrijpende wijzigingen in de bevolkingsonderzoeken naar kanker. In 2021 is een integrale evaluatie naar het lopende darmkankeronderzoek gepland. Ik sta ervoor open de leeftijdsgrens te verlagen mits de voordelen in termen van geredde levens ook opwegen tegen de nadelen van overbodig vervolgonderzoek en behandeling. Op basis van de evaluatie van het programma zal ik de Gezondheidsraad vragen hier een oordeel over te geven.

Vraag 5

Kunt u deze vragen voorafgaand aan het algemeen overleg Medische preventie/Infectieziekten op 6 februari 2020 beantwoorden?

Bij deze is aan het verzoek voldaan.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Nieuwe Wuhan-virus overdraagbaar van mens op mens»?1

Ja. Ik heb uw Kamer over de uitbraak van het nieuwe coronavirus in Wuhan en elders op de hoogte gehouden middels verschillende Kamerbrieven, die u op 22 januari (Kamerstuk 25 295, nr. 75), 24 januari (Kamerstuk 25 295, nr. 76), 27 januari (Kamerstuk 25 295, nr. 77), 28 januari (kamerstuk 25 295, nr. 78), en 31 januari jl. (Kamerstuk 25 295, nr. 80) heeft ontvangen.

Vraag 2

Hoe laat u zich informeren omtrent het nieuwe Coronavirus in China? Welke partijen (in binnen- en buitenland) spelen daarbij een rol?

Het RIVM houdt de situatie scherp in de gaten. Het Ministerie van VWS staat permanent met het RIVM in contact. Het RIVM ontvangt doorlopend up-to-date informatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Europees Centrum voor ziektepreventie en bestrijding (ECDC). Op zijn beurt informeert het RIVM ziekenhuisspecialisten en GGD’en in Nederland over de situatie, via speciale berichtgeving en de RIVM-website. Bij verdenking van een besmetting in Nederland wordt direct contact opgenomen met het RIVM. De meldplicht die op 28 januari is ingesteld, onderstreept het belang hiervan, en zorgt dat eventuele maatregelen, die genomen moeten worden bij een vastgestelde besmetting, van een wettelijke basis zijn voorzien.
Ook in het Health Security Committee, georganiseerd door de Europese Commissie, bespreken lidstaten internationale gezondheidsdreigingen en de maatregelen die zij hierop nemen, met als doel een afgestemde aanpak. Ook via dit gremium houden lidstaten elkaar op de hoogte. Tenslotte deelt het Ministerie van Buitenlandse Zaken informatie van de verschillende ambassades en permanente vertegenwoordiging met het Ministerie van VWS.

Vraag 3

Welke stappen zet u om het risico op besmettingen in ons land zo klein mogelijk te houden, in het algemeen en meer in het bijzonder ten aanzien van reizen naar China, Japan, Thailand en Zuid-Korea, en weer terug naar Nederland? Worden er bijvoorbeeld, net als in Australië, voorzorgsmaatregelen op de Nederlandse luchthavens genomen? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

Om het risico van besmetting in Nederland zo klein mogelijk te houden, is het van groot belang om iemand die uit Wuhan of elders komt met het virus zo snel mogelijk te ontdekken. Dit is ook de reden dat ik dit virus meldingsplichtig heb gemaakt en het RIVM alle zorgpartners actief informeert over de laatste stand van zaken en de protocollen die gelden bij een mogelijke besmetting.
Zoals ik u gemeld heb in mijn brieven van maandag 27 en dinsdag 28 januari, adviseren het Outbreak Management Team (OMT) en het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) geen entry screening en geen gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen voor passagiers op luchthavens. Zij adviseren wel om te zorgen voor goede informatievoorziening. Reizigers krijgen informatie te zien via de schermen boven de bagagebanden op Schiphol Airport. Ook is voorzien in informatie voor de douane over het nieuwe coronavirus en wat te doen als mensen klachten ontwikkelen in de twee weken nadat ze regio Wuhan in China hebben verlaten. Overigens zat dit door de «lockdown» van een aantal steden in de regio Wuhan voor steeds minder mensen gelden.
Het «epicentrum» van de uitbraak ligt in regio Wuhan in China. In de landen eromheen zijn wel importgevallen gemeld, net als in een aantal landen in Europa. Het is niet proportioneel om reizen van of naar landen als Japan, Thailand en Zuid-Korea af te raden.

Vraag 4

Wat gebeurt er met reizigers vanuit de genoemde landen die terugkomen in Nederland of enige tijd in Nederland zullen verblijven?

Het OMT adviseert geen specifieke maatregelen voor mensen die in Wuhan zijn geweest. Wel is het belangrijk dat deze mensen alert zijn op symptomen en weten wat zij moeten doen als ze ziek worden. Deze informatie staat op de website van het RIVM, ook in het Engels en in het Chinees, en wordt aangeboden op Schiphol.
Het Ministerie van Buitenlandse Zaken heeft het vertrek van een groep Nederlanders uit Wuhan begeleid, in samenwerking met Frankrijk. Voor deze mensen gelden de eisen die de Chinese en Franse overheid stellen.

Vraag 5

Worden reizigers naar de genoemde landen bij vertrek geïnformeerd? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?

Reizigers kunnen zich voor vertrek informeren via het reisadvies van het Ministerie van Buitenlandse Zaken (beschikbaar via website en Reisapp), via de website van het RIVM, via de reizigersklinieken en de reizigersspreekuren bij de GGD’en en via de website van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering.

Vraag 6

Worden mensen die van plan zijn te reizen naar een van de betreffende landen, zoals ondernemers op zakenreis, sporters voor wedstrijden, toeristen of mensen die hun familie opzoeken voor het Chinese nieuwjaar, actief geïnformeerd of voorgelicht? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?

Er is niet voorzien in actieve voorlichting voor specifieke groepen, anders dan de onder 5 genoemde informatiekanalen gericht op alle Nederlanders. De aandacht die dit het nieuwe coronavirus in de pers heeft gekregen, samen met de beschikbare informatie op de diverse websites, is op dit moment voldoende. Op de website van het RIVM is een speciale publiekspagina ingericht met actuele informatie en antwoorden op veelgestelde vragen. Deze webpagina https://www.rivm.nl/coronavirus/nieuw-coronavirus-in-China wordt doorlopend geactualiseerd. Het RIVM heeft daarnaast een telefoonnummer beschikbaar (030–2749111) voor publieksvragen. Bij Buitenlandse Zaken kunnen reizigers 24/7 terecht met vragen over het reisadvies (+31 247 247 247).

Vraag 7

Wordt het reisadvies China aangepast nu bekend is dat het virus van mens op mens overdraagbaar is?

Het Ministerie van Buitenlandse Zaken is verantwoordelijk voor het reisadvies. Voor de gezondheidsrisico’s baseren zij zich daarbij op de adviezen van het RIVM, het ECDC en de WHO. Het reisadvies voor China is recent enkele malen aangepast in het licht van de ontwikkelingen. Vanwege het Corona-virus heeft de overheid in China strenge maatregelen genomen die een grote invloed hebben op het dagelijks leven. Scholen, toeristische locaties, openbare voorzieningen en veel bedrijven en overheidsorganisaties zijn tot nader order gesloten en voor veel gebieden zijn reisbeperkingen ingevoerd. Ook zijn er steeds minder (internationale) vluchten beschikbaar.

Vraag 8

Hoe vindt de brede, algemene informatievoorziening over het Coronavirus naar de samenleving plaats? Als mensen vragen hebben, waar kunnen zij dan terecht? Hoe is dat geregeld wanneer dergelijke (nieuwe) virussen opduiken? Welke stappen op het gebied van voorlichting zijn voor de komende tijd voorzien?

Op de website van het RIVM is een speciale publiekspagina gestart met actuele informatie en «Vragen en Antwoorden». Deze webpagina https://www.rivm.nl/coronavirus/nieuw-coronavirus-in-China wordt doorlopend geactualiseerd. Ook heeft het RIVM voor publieksvragen een telefoonnummer beschikbaar (030–2749111). Tevens voorziet het RIVM in informatie via social media, en worden interviews gegeven op radio en tv. Ten slotte zijn GGD’en bereikbaar voor publieksvragen.

Vraag 9

Welke processen worden in gang gezet, mocht er een Nederlander met het Coronavirus besmet raken? Worden daar al voorbereidingen voor getroffen? Wat is daarbij de rol van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en ziekenhuizen?

In Nederland zijn tot dusver geen gevallen bekend, maar zijn wel enkele mensen getest op het virus. We zijn als Nederland goed voorbereid en alert. De meldplicht voor een infectie met het 2019-nCoV in categorie A is in werking. De laatste stand van zaken wordt regelmatig via speciale berichtgeving naar de medische beroepsgroepen en de GGD’en gecommuniceerd.
Er zijn protocollen ontwikkeld voor isolatie van de patiënt in het ziekenhuis of in de thuissituatie, afhankelijk van de conditie van de patiënt, en voor contactopsporing en monitoring door de GGD. Uit de inventarisatie is gebleken dat er minstens 250 IC-bedden met strikt aërogene isolatie, dus met onderdruk en een luchtsluis, beschikbaar zijn.
In het geval van een eerste patiënt in Nederland met het coronavirus zal het RIVM de woordvoering verzorgen. Tevens zal er een melding gedaan worden via de het Europese Early Warning and Response System (EWRS) en aan de WHO.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Animo voor test baarmoederhalskanker stagneert»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe kijkt u naar het afnemende percentage van vrouwen dat zich laat onderzoeken op baarmoederhalskanker? Deelt u de mening dat dit een zorgelijke trend is?

Het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker levert een bijdrage aan het terugdringen van ziekte en sterfte bij vrouwen. Ik vind het dan ook belangrijk dat vrouwen kunnen deelnemen aan dit bevolkingsonderzoek.
Met mijn brief van 20 december 2019 heb ik u de monitor baarmoederhalskanker toegestuurd en in de bijbehorende brief ben ik ingegaan op het bereik van bevolkingsonderzoek.
De deelnamepercentages over de laatste jaren waren 60,3% in 2016, 56,9% in 2017 en 57,6% in 2018. Uitgangspunt bij het bevolkingsonderzoek is dat deelname een vrije keuze is. Ik vind een daling in de deelname zorgelijk wanneer die veroorzaakt wordt door onnodige belemmeringen om deel te nemen. Voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is het overigens wel van belang om in het oog te houden dat vrouwen die klachten hebben ook buiten het bevolkingsonderzoek om gescreend worden. Hierdoor ligt het beschermingsniveau aanzienlijk hoger dan de deelnamegraad aan het reguliere bevolkingsonderzoek, namelijk 75,1% in 2016, 72,3% in 2017 en 71,7% in 2018.

Vraag 3

Is er onderzoek gedaan naar de beweegredenen van vrouwen om zich niet te laten onderzoeken? Zo ja, wat zijn voor vrouwen redenen om zich niet vrijwillig te melden voor het onderzoek, en zich bijvoorbeeld pas te laten testen na het krijgen van klachten? Zo nee, waarom niet?

De waargenomen daling is aanleiding geweest om in 2019 een doelgroepenonderzoek uit te laten voeren om zicht te krijgen op eventuele belemmeringen voor vrouwen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Het doelgroepenonderzoek inventariseert motieven van vrouwen om al dan niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek en belemmeringen die deelname in de weg staan. Voorlopige resultaten laten zien dat de meeste vrouwen het bevolkingsonderzoek kennen en dat zij hier ook belang aan hechten. De intentie om deel te nemen is hoog. De meest genoemde concrete redenen om niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek is dat het uitstrijkje vervelend lijkt, met angst voor gêne en pijn. Daarnaast wordt aangegeven «dat het er niet van komt» en dat men bang is voor de uitslag.

Vraag 4

Wat doet het kabinet op dit moment aan voorlichting over baarmoederhalskanker?

Meisjes en vrouwen krijgen voorlichting over baarmoederhalskanker wanneer zij worden uitgenodigd voor de HPV-vaccinatie en het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker. Daarnaast biedt de website van het RIVM informatie over baarmoederhalskanker (www.bevolkingsonderzoekbaarmoederhalskanker.nl, https://www.rivm.nl/hpv-humaan-papillomavirus, https://rijksvaccinatieprogramma.nl/vaccinaties/hpv). Op dit moment wordt de website van het RIVM vernieuwd om deze nog gebruikersvriendelijker te maken.

Vraag 5

De zelftest is nu alleen via DigiD aan te vragen; wat is de gedachte daarachter en zien vrouwen de aanvraag via DigiD als een drempel?

De zelfafnameset kan door alle vrouwen worden aangevraagd per telefoon, post, email of online. Online aanvragen lopen via het cliëntportaal «Mijn bevolkingsonderzoek». Voor het inloggen in het cliëntportaal wordt DigiD gebruikt omdat het cliëntportaal toegang biedt tot persoonlijke gegevens. Voor de andere manieren van aanvragen is geen DigiD nodig.

Vraag 6

Hoe zou het kabinet de aanvraag van de zelftest laagdrempeliger kunnen maken?

Het aanvragen van de zelfafnameset is in 2019 vergemakkelijkt. Er zijn diverse kanalen beschikbaar om de zelfafnameset aan te vragen en vrouwen ontvangen deze direct na de aanvraag (zie ook het antwoord op vraag 5).
Een andere mogelijkheid om het gebruik van de zelfafnameset toegankelijker te maken is bijvoorbeeld deze actief aan vrouwen toe te sturen. Op dit moment wordt onderzocht of, hoe en wanneer deze werkwijze in het bevolkingsonderzoek kan worden vormgegeven. De uitvoering brengt aanzienlijke vraagstukken met zich mee, die nog tijd vergen om op te lossen.

Vraag 7

Gaat het kabinet aanvullende acties nemen om het percentage vrouwen dat zich laat onderzoeken op baarmoederhalskanker te verhogen? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in mijn brief van 20 december 2019 heb aangegeven is de inzet van het kabinet dat vrouwen op basis van betrouwbare informatie een goede afweging kunnen maken om wel of niet deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Een hoog bereik als zodanig is niet het doel. In vervolg op het doelgroepenonderzoek wordt nagegaan hoe we belemmeringen om deel te nemen kunnen wegnemen.
Van belang is ook om op te merken dat de WHO het initiatief heeft genomen tot een wereldwijde eliminatie van baarmoederhalskanker. In vervolg hierop werken diverse partijen in Nederland samen aan bewustwording bij de doelgroep van het belang van preventieve interventies als HPV-vaccinatie, baarmoederhalskankerscreening en stoppen met roken, bijvoorbeeld in de beweging Nederland HPV Kankervrij en in het Nationaal Preventieakkoord.

Vraag 1

Bent u bekend met het nieuwsbericht: «Minder papierwerk voor gedeeltelijk verblijf zorginstelling»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven wat de laatste stand van zaken is van de pilots «Logeerzorg», zoals dit concept is voorgesteld door de fracties van D66 en VVD?2 Bieden de pilots deze «Logeerzorg», zoals bedoeld in het genoemde voorstel, dus niet alleen incidenteel maar ook structureel aan (bijvoorbeeld wekelijks twee nachtjes)? Zo ja, wat zijn de ervaringen? Zo nee, waarom niet?

Sinds de lancering van de 10 beste voorstellen logeerzorg zijn gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders verder gegaan met het door ontwikkelen van de logeerzorgvoorzieningen. Het feit dat in deze voorstellen al een goede samenwerking was met zorgverzekeraars en zorgaanbieders maakt dat de logeerzorg ook na de pilotfase doorontwikkeld kan worden. Er zijn nu op 10 plekken in het land duurzame logeervoorzieningen waar mantelzorgers op «adem kunnen komen» doordat degene voor wie zij zorgen op een reguliere basis tijdelijk buitenshuis logeert en daar goed wordt verzorgd.
Uit gesprekken met betrokken partijen blijkt dat de behoefte onder cliënten en mantelzorgers aan deze specifieke vorm van respijtzorg landelijk en lokaal nog onvoldoende bekend is. Om die reden wordt momenteel onderzocht via het landelijke panel van MantelzorgNL en ANBO wat de behoefte is aan structurele logeerzorg. Ook wordt dit specifiek in de 10 pilots onderzocht. De uitkomsten hiervan zijn eind november beschikbaar.
Op basis van de uitkomsten uit de pilots en het behoefteonderzoek zal ik samen met gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders bepalen hoe wij in 2020 nieuwe pilots kunnen starten die onderzoeken of en hoe structurele logeerzorg daadwerkelijk kan bijdragen aan het ontlasten van mantelzorgers en het uitstellen van zwaardere zorg.

Vraag 3

Klopt het dat, mede aan de hand van deze pilots, onderzocht wordt hoe regeldruk en bureaucratie rond mantelzorgondersteuning of respijtzorg verminderd kunnen worden zodat ondersteuning aanvragen gemakkelijker en sneller kan?

Ja, veel pilots bevatten acties om de toegang tot logeerzorg te verbeteren door vereenvoudiging van de procedures. Ik onderneem daarnaast nog andere acties gericht op het terugdringen van regeldruk en bureaucratie voor mantelzorgers. Zo heeft een Denktank Ontregel de mantelzorg schrapsessies gehouden over administratieve lastenvermindering voor mantelzorgers. Mantelzorgers zijn nu circa 17% van hun tijd kwijt aan administratieve taken (niet alleen voor respijtzorg). De afgelopen maanden is er daarom gesproken met mantelzorgers, experts, gemeenten, verzekeraars en is afgesproken om 9 actiepunten gezamenlijk aan te pakken. Deze punten hebben onder andere betrekking op de aanvraag van een mantelzorgverklaring of parkeervergunning, de reparatie van een hulpmiddel of het declareren van vervoerskosten.
Verder is mijn verwachting dat de landelijk aanjager respijtzorg in haar eindrapport eind dit jaar ook in zal gaan op het aanpakken van regeldruk en bureaucratie bij het aanvragen van respijtzorg.

Vraag 4

Klopt het dat het voorstel voor een vaste eigen bijdrage, waarmee de ministerraad op 6 september jongstleden heeft ingestemd, een gevolg is van de onderzoeken en pilots?3 Bieden de onderzoeken en de resultaten van de pilots ook andere nuttige inzichten om het aanvragen van mantelzorgondersteuning of respijtzorg te vergemakkelijken? Zo ja, welke zijn dat?

Nee, het voorstel waarmee de ministerraad heeft ingestemd, heeft betrekking op cliënten met een Wlz-indicatie waarvoor logeren in een logeervoorziening geen passende oplossing is. Een relatief klein deel van cliënten heeft behoefte aan wekelijks afwisselend verblijf in een instelling en zorg thuis (bijvoorbeeld: week op – week af). Het gaat vooral om gezinnen met een kind met een verstandelijke beperking dat niet alle etmalen thuis kan zijn maar waarvoor 7 etmalen per week in de instelling niet nodig is. Deeltijdverblijf begint waar logeren ophoudt. Vaak heeft men bijvoorbeeld behoefte aan een vast team begeleiders en een eigen kamer. Slechts enkele instellingen in de gehandicaptenzorg bieden deeltijdverblijf aan. Dit hangt samen met de administratieve handelingen die gepaard gaat met het wekelijks omzetten van de leveringsvorm. Daarnaast verdient de exploiteerbaarheid van deeltijdverblijf aandacht vanwege een lagere bezettingsgraad.
Slechts weinig ouderen in de Wlz maken gebruik van logeeropvang. Deeltijdverblijf is in de ouderenzorg een relatief onbekend fenomeen. De verwachting is dat resultaten van de pilots logeerzorg ook van belang zijn voor de thuiswonende ouderen die toegang hebben tot de Wlz. De pilots zullen uitwijzen in hoeverre deze ouderen behoefte hebben aan logeren en deeltijdverblijf als tussenvorm tussen thuis wonen en een voltijds verpleeghuisopname.

Vraag 5

Kunt u aangeven op welke wijze een vaste eigen bijdrage precies bij gaat dragen aan het verminderen van administratie voor zorgaanbieders?

In de Wlz is de eigen bijdrage gekoppeld aan de manier waarop de cliënt het zorgprofiel verzilvert. De Wlz kent 4 leveringsvormen: verblijf, MPT, pgb en VPT. Als een cliënt kiest voor afwisselend verblijf en pgb voor zorg thuis (bijvoorbeeld week op- week af), moet de zorgaanbieder wekelijks het zorgkantoor verzoeken de leveringsvorm administratief om te zetten van verblijf naar pgb. Het zorgkantoor moet deze aanvragen vervolgens verwerken. Een week later moet er opnieuw een aanvraag naar het zorgkantoor waarna de aanbieder de cliënt weer in zorg kan melden voor leveringsvorm verblijf. Het CAK verwerkt al deze mutaties. Voor zorgaanbieders scheelt het veel werk als per 1 januari 2020 voor het construct een eigen bijdrage gaat gelden die niet wekelijks wisselt en deeltijdverblijf herkenbaar is in het berichtenverkeer.

Vraag 6

Draagt deze maatregel, die per 1 januari 2020 ingaat, ook bij aan het verminderen van (onnodige) administratie en regeldruk voor mensen die gebruik willen maken van het deeltijdverblijf? Zo nee, welke maatregelen treft u om dit voor de mensen zelf, alsmede hun mantelzorgers, gemakkelijker te maken?

Ja, een cliënt kan dan volstaan met een eenmalige aanvraag bij het zorgkantoor. Op basis van het aantal etmalen verblijf waarvoor de cliënt opteert, stelt het CAK de eigen bijdrage vast. Ook ontvangt de cliënt nu minder post van het CAK omdat de hoogte van de eigen bijdrage niet meer verandert bij de wekelijkse wisselingen.

Vraag 7

Klopt het dat de maatregel alleen geldt voor mensen die vallen onder de Wet langdurige zorg (Wlz)?

Ja, dat klopt.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het voor zorgaanbiedersaanbieders zo gemakkelijk mogelijk moet zijn om deze deeltijdverblijfplekken aan te bieden, ongeacht vanuit welk wettelijk regime deze aangeboden worden? Zo ja, bent u bereid om samen met de VNG te bezien hoe eenzelfde stap ook gemaakt kan worden voor de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015)? Zo nee, waarom niet?

Als deeltijdverblijf passend is bij de situatie van een cliënt, vind ik het van belang dat er geen onnodige belemmeringen in de weg staan om dit mogelijk te maken. Wettelijk gezien zijn er geen belemmeringen om deeltijdverblijf aan te bieden vanuit de Wmo 2015. Ten tijde van het opstellen van de maatregel heb ik contact gehad met de VNG. De VNG heeft na een korte rondvraag onder gemeenten aangegeven dat er – voor zover bekend – onder de Wmo 2015 nauwelijks deeltijdverblijfplekken zijn ingekocht. Ook zijn er geen problemen met de eigen bijdrage die samenhangen met deeltijdverblijfplekken. Indien er problemen gaan spelen, dan ben ik bereid daarover in overleg te treden met de VNG.

Vraag 9

Hoe verhouden de pilots logeerzorg zich tot deeltijdverblijf in de Wlz, wat per 1 januari 2020 mogelijk wordt gemaakt? Hoe is bij deeltijdverblijf in de Wlz rekening gehouden met de organisatorische en financiële aspecten omtrent bedden die niet altijd bezet zijn?

Voor de relatie tussen de pilots logeerzorg en deeltijdverblijf verwijs ik u naar het antwoord op vraag 4. Voor het jaar 2020 gelden in de Wlz voor deeltijdverblijf dezelfde tarieven als voor voltijdverblijf. De NZa zal in het najaar nader onderzoek doen naar passende tarieven voor 2021. Hierbij wordt ook gekeken naar de een hogere kans op incidentele leegstand bij deeltijdverblijf.

Vraag 10

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het plenaire debat over het actieprogramma Langer Thuis?

Dat is helaas net niet gelukt, maar uit het debat is (terecht) duidelijk geworden dat we over deze en andere onderwerpen ook de komende tijd van gedachten zullen blijven wisselen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Vrouwen hebben genoeg aan veel lagere dosis medicijn tegen hartfalen»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de richtlijn moet worden aangepast zodra blijkt dat de optimale dosering van een geneesmiddel bij vrouwen anders is dan bij mannen? Zo ja, op welke wijze kunt u de aanpassing van de richtlijnen bevorderen?

Het opstellen en naleven van behandelrichtlijnen behoort tot de verantwoordelijkheid van de betreffende beroepsgroepen. Ik ga ervan uit dat de beroepsgroepen actuele onderzoeken – zoals waaraan nu wordt gerefereerd – nader zullen bestuderen en zullen betrekken bij de verdere richtlijnontwikkeling.

Vraag 3

Op welke wijze spelen inzichten in sekseverschillen een rol in de ontwikkeling en het gebruik van gepersonaliseerde geneesmiddelen?

Uit klinische ervaring weten we dat patiënten niet allemaal op dezelfde manier op een behandeling reageren. Het is daarom van belang om bij de ontwikkeling en toepassing van geneesmiddelen rekening te houden met eventuele subpopulaties (inclusief mannen/vrouwen verschil) bij welke de werkzaamheid en/of risico’s kunnen verschillen en zo nodig anders te doseren. Waar duidelijk wordt dat sekseverschillen bij de behandeling van belang zijn, biedt dat ook mogelijke aangrijpingspunten voor de ontwikkeling en meer gerichte toepassing van geneesmiddelen voor een bepaalde subpopulatie.

Vraag 4

Wat zijn de resultaten van de uitwerking van de motie van het lid Arno Rutte (Kamerstuk 29 477, nr. 379) over een leidende rol voor Nederland bij klinisch geneesmiddelenonderzoek met vrouwen en comorbide patiënten? Ziet u mogelijkheden hier een extra impuls aan te geven?

Zoals ik tijdens het algemeen overleg geneesmiddelenbeleid van 6 juni jl. heb aangegeven, verwacht ik u nog dit jaar te kunnen informeren over een concreet voorstel van de Dutch Clinical Research Foundation en de topsector Life Science and Health voor het wegnemen van knelpunten, die een sterke positie van Nederland als onderzoeksland in Europa in de weg staan.
Tevens heb ik toen aangegeven dat het klinische onderzoek waar de motie van de heer Rutte op doelt, een plaats zal hebben in een nieuw voorstel om Nederland een aantrekkelijk onderzoeksland te laten zijn of te laten blijven, waaraan ik nog samen met de collega’s van EZK en OCW werk.

Vraag 5

Valt het onderzoek waar het artikel naar verwijst ook onder de kennisagenda Gender en Gezondheid? Zo nee, krijgt dit onderwerp ook aandacht in een van de onderzoeken in dit programma en hoe wordt gezorgd voor het verbinden en delen van kennis?

Het gerefereerde onderzoek past prima binnen deze kennisagenda. Dit specifieke onderzoek is echter niet gefinancierd door het ZonMw Kennisprogramma Gender en Gezondheid, maar financieel ondersteund door de Europese Commissie2. Dit illustreert dat gender en gezondheid bredere aandacht krijgt. Ik verwijs verder naar mijn antwoord op vragen 6 en 7.

Vraag 6

Kunt u een update geven van de stand van zaken van het programma Gender en Gezondheid? Lopen de verschillende onderzoeken op schema? Volgt er nog een nieuwe subsidieronde binnen dit programma?

Het ZonMw Kennisprogramma Gender en Gezondheid richt zich op 12 thema’s ten behoeve van het verkleinen van de kennisachterstand over m/v-verschillen in gezondheid en zorg. Sinds de start in zomer 2016 zijn 6 open rondes uitgezet voor onderzoeks- en implementatieprojecten, al dan niet in samenwerking met andere programma’s binnen en buiten ZonMw. In totaal zijn er 213 aanvragen ingediend, waarvan er 143 van goede kwaliteit en relevantie waren en er inmiddels 49 projecten zijn toegekend.
Geneesmiddelen is één van de twaalf thema’s en krijgt specifiek aandacht vanwege de onduidelijkheid waar de grootste m/v-verschillen liggen bij veelgebruikte medicijnen en wat de achterliggende reden is voor de geobserveerde verschillen.
Binnen het programma zijn, voor een deel in samenwerking met de Hartstichting, 5 onderzoeksprojecten gericht op Geneesmiddelen toegekend.
De meeste onderzoeken lopen op schema, enkele onderzoeken hebben enige maanden vertraging opgelopen. Twaalf projecten zijn afgerond, waaronder zeven kennissyntheses over psychische problemen, reuma, migraine, geneesmiddelen en drie over hart- en vaatziekten. De resultaten van de overige onderzoeks- en implementatieprojecten zullen naar gelang de startdatum en loopduur tussen nu en begin 2022 vrijkomen.
In het najaar zal, in samenwerking met het ZonMw Preventie Programma een laatste subsidieronde uitgezet worden gericht op onderzoek naar m/v-verschillen bij preventie op basis van bestaande databases.

Vraag 7

Hoe is voorzien in het borgen en delen van opgedane kennis na 2021, aangezien de kennisagenda Gender en Gezondheid een looptijd heeft tot de zomer van 2021?

Het programma heeft de noodzaak van aandacht voor sekse en gender in al het gezondheids(zorg)onderzoek (mede) geagendeerd.
Het is van belang dat binnen toekomstig onderzoek (ook als dat niet binnen het Kennisprogramma Gender en Gezondheid wordt uitgevoerd) op een goede manier aandacht wordt besteed aan relevante verschillen tussen vrouwen en mannen.
Binnen het Kennisprogramma is nadrukkelijk ingezet op het verbinden en delen van kennis.
Dit moet primair een plaats krijgen in de opleidingscurricula. Het vaststellen daarvan is een verantwoordelijkheid van de UMC’s (als het gaat om de artsenopleiding) en van de wetenschappelijke verenigingen (als het gaat om specialistische vervolgopleidingen en postacademisch onderwijs).

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Zorgfraudeurs hebben vaak al een strafblad»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe kijkt u naar de resultaten van het onderzoek van het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ), die lijken te suggereren dat er sprake is van een verband tussen frauderen in de zorg en de aanwezigheid van strafrechtelijke antecedenten? Deelt u de mening dat het onderzoek waardevol is voor het verbeteren van de kwaliteit van de zorg voor kwetsbare mensen? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?

Ik vind het waardevol dat het IKZ heeft onderzocht of fraudeurs in de zorg ook een strafblad hebben. Het is schokkend om te lezen dat er een verband lijkt te zijn tussen bestuurders die frauderen met geld dat bedoeld is voor zorg aan kwetsbare mensen en de aanwezigheid van strafrechtelijke antecedenten. Er zijn personen die willens en wetens misbruik maken van zorggelden en frauderen. Dit dupeert patiënten, verzekerden en de belastingbetaler en zet de solidariteit en betaalbaarheid van het zorgstelsel onder druk. Wij zien het vervolgonderzoek van het IKZ dan ook graag tegemoet.

Vraag 3

Hoe spelen strafrechtelijke antecedenten van zorgbestuurders op dit moment een rol bij de vergunningsprocedure voor nieuwe zorgaanbieders? Brengt de invoering van de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) daar verandering in? Geven de resultaten van het IKZ onderzoek aanleiding om de Wtza verder aan te scherpen? Zo ja, waarom en hoe? Zo nee, waarom niet?

Bij de huidige WTZi-toelating spelen strafrechtelijke antecedenten van zorgbestuurders geen rol. Met de invoering van de Wtza bestaat de mogelijkheid de Wtza-vergunning te weigeren of in te trekken als de bestuurder na een verzoek geen VOG kan verstrekken. Deze mogelijkheid tezamen met de mogelijkheid om de vergunning te weigeren of in te trekken op basis van de Wet bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur (Wet Bibob), voorkomen dat door het verlenen van vergunningen fraude wordt gefaciliteerd. De resultaten van het IKZ-onderzoek geven geen aanleiding om de Wtza aan te scherpen.
Zoals aangegeven in de brief van 9 juli 20192 zullen we de vergunningplicht in de Wtza in de toekomst wel verder uitbreiden. Gezien de complexiteit en impact pakken we dit op in een apart traject dat moet uitmonden in een nieuw aanvullend wetsvoorstel dat voortbouwt op de Wtza. Bij deze verdere uitbreiding en inrichting is van belang een goede balans te vinden tussen regeldruk en uitvoeringslasten en de effectiviteit van de vergunningplicht.

Vraag 4

Hoe spelen strafrechtelijke antecedenten van zorgbestuurders een rol bij de bestrijding van fraude met PGB’s? Mag de inspectie SZW om strafrechtelijke antecedenten vragen? Zo nee, waarom niet?

De bestrijding van fraude met Pgb’s vindt in eerste aanleg plaats door verstrekkers (gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars). Het Pgb kenmerkt zich door het feit dat de cliënt een overeenkomst sluit met een zorgaanbieder. De verstrekker is geen partij bij deze overeenkomst. Indien er sprake is van fraude waarbij de cliënt het slachtoffer is van de zorgaanbieder kan de verstrekker een civielrechtelijke procedure starten teneinde het geld dat niet is besteed aan zorg terug te vorderen van de zorgaanbieder. De ISZW verricht strafrechtelijk onderzoek onder gezag van het Functioneel Parket van het Openbaar Ministerie (OM). Het OM kan een strafrechtelijke procedure starten als de cliënt of zorgaanbieder strafbare feiten heeft gepleegd, zoals valsheid in geschrifte, oplichting, witwassen, fiscale delicten. Daarbij kunnen door de ISZW strafrechtelijke antecedenten worden opgevraagd.

Vraag 5

Hoe worden zorgbestuurders die eerder bewezen zorgfraude hebben gepleegd gecontroleerd als zij elders in de zorg opnieuw aan de slag willen bij een bestaande zorgorganisatie of een nog op te richten zorgorganisatie? Indien die controle niet plaatsvindt, deelt u dan de mening dat dit wel zou moeten? Vindt u dat het mogelijk moet zijn om mensen die zijn veroordeeld voor bepaalde delicten te verbieden om een zorgbedrijf te starten? Kunt u uitleggen waarom wel of niet?

De raad van toezicht van een zorginstelling dient op basis van de Governancecode Zorg 2017 zich voorafgaand aan de benoeming van een bestuurder te vergewissen van het werkverleden van de bestuurder, diens integriteit, kwaliteit en geschiktheid voor de functie. Zoals in het antwoord op vraag 3 is toegelicht, is in de Wtza de mogelijkheid opgenomen de Wtza-vergunning te weigeren of in te trekken als de bestuurder na een verzoek geen VOG kan verstrekken. Deze wet biedt tevens de mogelijkheid om een onderzoek te starten op grond van de Wet Bibob, waarna ook op basis van die bevindingen tot weigering of intrekking van een vergunning kan worden overgegaan. Daarnaast geldt onder de Wet kwaliteit, klachten geschillen zorg (Wkkgz) een vergewisplicht voor zorgaanbieders. Zij dienen zich ervan te vergewissen dat de wijze waarop zorgverleners in het verleden hebben gefunctioneerd niet in de weg staat aan het inzetten van de zorgverleners bij het verlenen van zorg. Tot slot moeten zorgaanbieders op grond van de Wkkgz een VOG overleggen voor alle zorgverleners en andere personen die met cliënten in contact kunnen komen, indien zij langdurige zorg leveren of ggz zorg verlenen in een instelling waar mensen ook ’s nachts kunnen verblijven.

Vraag 6

Hoe kan de Wet Bevordering integriteitsbeoordelingen door het openbaar bestuur (Bibob) bijdragen aan de aanpak van zorgfraude? Wat kan de zorg daarbij leren van het onderwijs als het gaat om het inzetten van de Wet Bibob, waar het instrument onlangs is ingezet (in geval van het Haga lyceum) maar wel als ongebruikelijk werd gezien?

Met het wetsvoorstel Wtza en bijbehorend wetsvoorstel Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders wordt de Wet Bibob van toepassing op de vergunningverlening voor het leveren van zorg (artikel 5, tweede lid Wtza). Daarnaast wordt het met het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet Bibob mogelijk om de Wet Bibob toe te passen op alle overheidsopdrachten, waaronder ook die in de zorgsector.3 Dit wetsvoorstel is op 4 maart 2019 aan uw Kamer verzonden. De toepassing van de Wet Bibob geeft bestuursorganen de mogelijkheid om haar eigen integriteit te beschermen door te voorkomen dat zij ongewild criminele activiteiten faciliteert. Een Bibob-onderzoek kan gestart worden wanneer een bestuursorgaan een vermoeden heeft dat er een risico bestaat op misbruik van een vergunning of een subsidie, een overheidsopdracht of een vastgoedtransactie. Als er een ernstig gevaar dreigt dat bijvoorbeeld een vergunning wordt misbruikt, kan het bevoegde bestuursorgaan de aanvraag weigeren of de afgegeven vergunning intrekken. Het toepassen van de Wet Bibob is een discretionaire bevoegdheid van bestuursorganen en geeft hen ruimte om in concrete individuele gevallen naar eigen inzicht een besluit te nemen.
Wat betreft het leren van de inzet van de Wet Bibob op andere domeinen kan ik in algemene zin opmerken dat bestuursorganen zich hierbij kunnen laten voorlichten, adviseren en/of ondersteunen door het Landelijk Bureau Bibob (LBB). Het LBB heeft een belangrijke rol in het bewaken en waarborgen van een uniforme toepassing van de Wet Bibob en de kwaliteit van het onderzoek door bestuursorganen en heeft daarmee in de loop der tijd veel kennis, expertise en ervaring opgebouwd. Voorts valt ook onderwijsbekostiging onder de reikwijdte van de Wet Bibob. Met het voorliggende voorstel tot wijziging van de Wet Bibob wordt dit voor de rechtszekerheid geëxpliciteerd.4

Vraag 7

Neemt u de aanbevelingen van het IKZ over vervolgonderzoek over? Zo ja, hoe gaat dit vervolgonderzoek er uit zien en wanneer kunnen we de publicatie hiervan verwachten? Zo nee, waarom niet?

Ik neem de aanbevelingen van het IKZ over een vervolgonderzoek over. Het IKZ beslist echter zelf wanneer en in welke vorm zij tot publicatie van dit vervolgonderzoek zullen overgaan.
Desgevraagd heeft het IKZ aangegeven dat zij ernaar streven om deze zomer een voorstel voor een vervolgonderzoek uit te werken en dat dit voorstel in het najaar van 2019 aan haar partners zal worden voorgelegd. Zodra de uitkomsten van dit vervolgonderzoek bekend zijn, zullen wij dit delen met uw Kamer.

Vraag 1

Herinnert u zich dat de Kamer tijdens de behandeling van het Belastingplan 2019 heeft gevraagd de effecten van het afschaffen van de BPM-teruggaveregeling op het zorg- en doelgroepenvervoer en de aanschaf van nieuwe (nulemissie-)taxibusjes voor het doelgroepenvervoer te monitoren? Kunt u aangeven welke stappen/gesprekken er in het afgelopen half jaar zijn gezet/gevoerd in het kader van deze monitor? Welke inzichten heeft de monitor tot nu toe opgeleverd?

Op 15 november 2018 heeft uw Kamer de motie van het lid Van Weyenberg aangenomen.1 Deze motie is tweeledig. Ten eerste verzoekt uw Kamer het kabinet te monitoren of er voldoende en tijdig aanbod is van zeer zuinige en emissievrije voertuigen voor het zorg- en doelgroepenvervoer. Daarnaast verzoekt uw Kamer het kabinet om samen met relevante departementen, waaronder het Ministerie van VWS en partijen zoals gemeenten en aanbieders van zorg- en doelgroepenvervoer, de effecten van deze maatregel te monitoren, maatregelen te nemen als sprake is van onvoorziene effecten en uw Kamer hier voor de behandeling van het wetsvoorstel pakket Belastingplan 2020 over te informeren. De afschaffing van de BPM-teruggaafregeling voor taxi’s en openbaar vervoer treedt op 1 januari 2020 in werking. Het is niet mogelijk om onvoorziene effecten te monitoren van een maatregel die nog in werking moet treden. In deze beantwoording kan het kabinet daar dan ook nu niet op ingaan.
Ten behoeve van de monitoring van het aanbod heb ik inmiddels contact gelegd met relevante partijen waaronder het Ministerie van VWS, het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat, Rijkswaterstaat en het Gemeentelijk Netwerk voor Mobiliteit en Infrastructuur (GNMI). Daarnaast is contact gelegd met Koninklijk Nederlands Vervoer (KNV). Uit deze gesprekken kwam naar voren dat er voor taxivervoer met reguliere straattaxi’s en personenbusjes voldoende zeer zuinige en emissievrije alternatieven lijken te zijn. Het aanbod van elektrische auto’s is immers goed en neemt toe.2 Voor specifiek taxibusjes met rolstoelplaatsen zijn de eerste inzichten dat het aanbod van zeer zuinige of emissievrije voertuigen beperkter is maar wel aanwezig. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk om onder meer de elektrische Volkswagen E-Crafter, de Nissan Evalia E-NV200 en de Mercedes eVito geschikt te maken voor het vervoer van personen in een rolstoel. De aanschafkosten van deze voertuigen zijn hoger, tegelijkertijd kunnen de verbruikskosten lager uitvallen door lagere onderhoudskosten en omdat elektrisch laden in de meeste gevallen goedkoper is dan rijden op benzine of diesel. Deze volledig elektrische alternatieven voor rolstoelvervoer hebben een actieradius van zo’n 150 km per batterijlading. Tevens is het voor veel taxi-exploitanten van belang dat het totaalgewicht van het voertuig niet hoger is dan 3.500 kg, anders is voor de chauffeur een ander type rijbewijs noodzakelijk. Een regulier B-rijbewijs volstaat dan niet meer. Het gewicht van de accu kan ertoe leiden dat, om onder 3.500 kg te blijven, het aantal rolstoelplaatsen in een elektrisch voertuig lager is, bijvoorbeeld twee in plaats van drie. Voor de behandeling van het Belastingplan 2020 komt het kabinet uitgebreider terug op het aanbod van zeer zuinige en emissievrije voertuigen voor doelgroepenvervoer.
Het afschaffen van de BPM-teruggaaf voor taxi’s en openbaar vervoer per 2020 betekent dat bij aanschaf en eerste registratie van een nieuw voertuig BPM verschuldigd is. De maatregel raakt niet het bestaande wagenpark maar alleen aanschaf en registratie van een nieuw voertuig. Ook verplicht deze maatregel taxi-exploitanten niet tot het vervangen van voertuigen. Het is aan individuele taxi-exploitanten om, bij een natuurlijke vervangingsmoment, aan de hand van hun specifieke business case te bepalen welk voertuig het beste kan worden aangeschaft vanaf 2020.

Vraag 2

Kunt u zich herinneren dat u bij de behandeling van het Belastingplan 2019 in de Eerste Kamer heeft aangegeven: «Het gaat hier om taxibedrijven en niet om het vervoer van en naar het ziekenhuis. Alleen voor het ziekenhuis blijft gewoon vrijgesteld»?1 Kunt u aangeven op welke manier u dit onderscheid heeft geregeld of gaat regelen?

Tijdens de behandeling van het Belastingplan 2019 heb ik aangegeven dat de teruggaafregeling voor rolstoelbusjes, die worden gebruikt voor rolstoelvervoer van en naar zorginstellingen in groepsverband, in stand blijft. Dit betreft een wezenlijk andere regeling dan de teruggaafregeling voor taxi’s en openbaar vervoer, die met ingang van 1 januari 2020 wordt afgeschaft. De teruggaafregeling voor rolstoelbusjes is geregeld in artikel 15, lid 1, onderdeel g van de Wet BPM 1992 en artikel 11 van het Uitvoeringsbesluit BPM 1992. Voor de toepassing van deze regeling geldt een aantal cumulatieve voorwaarden. Zo dient de auto te beschikken over voorzieningen voor rolstoelen en mag het voertuig enkel worden gebruikt voor het vervoer van rolstoelgebruikers van en naar een zorginstelling. Bij deze regeling zijn geen taxi-exploitanten betrokken, maar dient de zorginstelling die in het bezit is van een rolstoelbusje zelf het teruggaafverzoek in bij de Belastingdienst.

Vraag 3

Kunt u aangeven wat het aanbod is van nulemissievoertuigen voor het zorg- en doelgroepenvervoer? Kunt u tegelijkertijd aangeven welke bereikbaarheidsrange deze voertuigen hebben?

Zie antwoord op vraag 1.

Vraag 4

Bent u bekend met de situatie dat, door het beschikbaar maken van een elektrisch rijdende bus voor rolstoelgebruikers, het totaalgewicht van de bus boven de 3.500 kg komt (door de lift en stellage om de rolstoel vast te zetten en door de benodigde accu’s) en de chauffeurs daarmee een ander rijbewijs nodig hebben om deze bus te mogen besturen? Heeft u met deze situatie en met de extra kosten rekening gehouden bij de implementatie van het voorstel? Zo ja, op welke manier? Zo nee, waarom niet?

Zoals in het antwoord op vraag 1 is beschreven is het aan individuele taxi-exploitanten om, op een natuurlijk vervangingsmoment, te bepalen welk voertuig het beste past bij de specifieke business case rekening houdend met de afschaffing van de BPM-teruggaafregeling per 1 januari 2020.

Vraag 5

Kunt u toelichten waarom de vergroeningsopgave ontbreekt in de onlangs door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gepresenteerde vernieuwingsagenda voor doelgroepenvervoer en openbaar vervoer «Iedereen Onderweg»2? Hoe wordt ervoor gezorgd dat de vergroeningsopgave onderdeel wordt van de uitvoering van de agenda?

De focus van Iedereen Onderweg ligt op de reiziger en het bereiken van merkbare verbetering op een zestal thema’s die door reizigers zelf zijn aangekaart. Aan vergroening van het openbaar vervoer en het doelgroepenvervoer wordt reeds gewerkt, bijvoorbeeld via het Bestuursakkoord en convenant Zero-emissie doelgroepenvervoer, die door het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat, gemeenten, aanbieders doelgroepenvervoer én producenten van vervoersmiddelen zijn ondertekend. In dit convenant en bijbehorende bestuursakkoord hebben verschillende aanbieders van doelgroepenvervoer, voertuigleveranciers en gemeentelijke koepelorganisaties zich gecommitteerd aan de doelstelling dat het doelgroepenvervoer in 2025, of zoveel eerder als mogelijk, volledig emissievrij is. Deze partijen zijn ook grotendeels betrokken bij Iedereen Onderweg, hetgeen voor verbinding tussen beide trajecten zorgt. Het kabinet ziet daarom geen aanleiding om de vergroeningsopgave als expliciet doel in de vernieuwingsagenda voor doelgroepenvervoer en openbaar vervoer «Iedereen Onderweg» mee te nemen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Misdaad ontdekt nieuw verdienmodel: zorgfraude (en het uitbuiten van bewoners van zorgboerderijen)»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u het beeld van de misstanden dat in het artikel wordt geschetst?

Er zijn personen die willens en wetens misbruik maken van zorggelden en frauderen. Dit dupeert patiënten, verzekerden en de belastingbetaler en zet de solidariteit en betaalbaarheid van het stelsel onder druk. Geld voor de zorg moet besteed worden aan zorg en aan niets anders. Daarom heb ik ervoor gekozen om in de agenda PGB en in het programmaplan rechtmatige zorg een aparte actielijn voor het bestrijden van PGB-fraude op te nemen. PGB-fraude wordt aangepakt langs meerdere sporen, zoals:

Vraag 3

Deelt u de mening dat misbruik van zorggelden een klap in het gezicht is voor alle mensen die dagelijks worden geholpen met een persoonsgebonden budget (PGB)?

Ja.

Vraag 4

Hoe is het mogelijk dat dat kwetsbare mensen geronseld worden bij drugshulpverlening en methadonverstrekking en hoe gaat u dit voorkomen?

Voorop staat dat de mensen de zorg en ondersteuning krijgen die nodig is. Zorggeld is bedoeld voor zorg. Het is schokkend om te moeten lezen dat geld dat bedoeld is voor zorg aan kwetsbare mensen wordt besteed aan andere zaken. Ondanks het feit dat er de afgelopen jaren tal van maatregelen zijn ingezet, zoals de introductie van bewust keuze gesprekken, huisbezoeken, keukentafelgesprekken, ondersteuning van de budgethouder in de vorm van het trekkingsrecht en het versterken van de opsporingsfunctie, zien we nog steeds dat er nieuwe budgethouders komen voor wie het PGB niet geschikt is. Daarom zetten we in op het nog beter toerusten van de verstrekker zodat deze tot een onderbouwd oordeel kan komen of iemand PGB-vaardig is. In de agenda PGB is om die reden een actielijn PGB-vaardigheid en verantwoordelijkheid opgenomen. Ik ben voor verstrekkers een domeinoverstijgend uniform kader voor PGB-vaardigheid aan het ontwikkelen. In dat kader zijn tien taken, kennis en vaardigheden opgenomen die voor PGB-vaardigheid staan. Ter illustratie licht ik er drie taken uit:
Indien een budgethouder of zijn vertegenwoordiger niet in staat wordt geacht om een PGB te beheren moet met hem een gesprek worden gevoerd of zorg in natura niet een betere en adequatere oplossing is.

Vraag 5

Hoe gaat u voorkomen dat als voorwaarde voor de verlening van zorg cliënten hun DigID moeten inleveren en op welke wijze gaat u hierop toezien?

Het gebruik van DigID (gebruikersnaam en wachtwoord) is strikt persoonlijk. Het afgeven van een DigID voor het verkrijgen van dienstverlening is in strijd met het persoonlijke karakter van DigID. Het afgeven van een DigID (gebruikersnaam en wachtwoord) door een PGB-budgethouder aan een zorgverlener kan niet worden voorkomen. Door een verstrekker kan wel (bij aanvang en in periodieke controles) worden getoetst of een PGB-budgethouder digitaal vaardig is. Is een PGB-budgethouder in staat om te werken met het digitaal portaal en zo niet, is zijn vertegenwoordiger daartoe in staat? Blijkt uit het onderzoek dat noch de PGB-budgethouder noch zijn vertegenwoordiger weet hoe het PGB-portaal werkt, dan moet dit aanleiding voor een verstrekker zijn om nader onderzoek te verrichten en te achterhalen wie dan wel de facturen heeft ingediend. In het pgb2.0 zal het IP-adres van degene die inlogt bij declaraties worden vastgelegd. Indien een budgethouder regelmatig vanaf totaal verschillende IP-adressen inlogt, kan dat voor een verstrekker aanleiding zijn om nader onderzoek te verrichten.

Vraag 6

Welke rol ziet u voor de gemeentes bij het voorkomen dat er misbruik wordt gemaakt van mensen met een PGB?

Als cliënten in aanmerking komen voor maatschappelijke ondersteuning of jeugdhulp hebben zij zelf de keuze om deze te ontvangen in natura of zelf in te kopen met een persoonsgebonden budget (PGB). Wanneer een cliënt kiest voor een PGB hebben gemeenten, op grond van de Wmo 2015 en de Jeugdwet, een aantal limitatieve weigeringsgronden (bijvoorbeeld in staat tot regie/beheer of de waarborg van kwaliteit van veiligheid van de geleverde ondersteuning en hulp) op basis waarvan getoetst wordt of een cliënt hiertoe in staat is. Wanneer dit niet het geval is hebben gemeenten de bevoegdheid om een PGB te weigeren en wordt de ondersteuning of hulp in natura geleverd. Over het verbeteren van dit proces ben ik continue in gesprek met VNG en Per Saldo. Daarnaast stimuleer ik de verbetering hiervan door bijvoorbeeld het ontwikkelen van een kader op grond waarvan de taken, kennis en vaardigheden van een budgethouder worden getoetst. Om misbruik en oneigenlijk gebruik te detecteren wordt er door de SVB een PGB-risicoscan ontwikkeld. De PGB-risicoscan bestaat uit een set met indicatoren van mogelijk misbruik of oneigenlijk gebruik. De indicatoren van de PGB-risicoscan van de SVB geven gemeenten inzicht in risicovolle situaties die aanleiding kunnen zijn voor nader onderzoek.

Vraag 7

Wat is ervoor nodig om te zorgen dat signalen over misstanden die binnenkomen bij politie, gemeente en het Openbaar Ministerie vaker en sneller leiden tot onderzoek en vervolging?

De zorg is verdeeld in verschillende domeinen, en op ieder domein is een andere instantie belast met handhaving van de toepasselijke regelgeving. Onder handhaving valt zowel het toezicht en het bestuursrechtelijk sanctioneren als de strafrechtelijke opsporing en vervolging. Op het terrein van het PGB hebben de gemeenten een rol, maar ook voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), zorgverzekeraars, zorgkantoren en de Inspectie SZW kan een taak weggelegd zijn. Omdat fraude in de zorg zich niet binnen de afgebakende zorgdomeinen afspeelt, is het essentieel dat de verschillende instanties samenwerken. In deze tijd van digitalisering en informatisering kan dat alleen met behulp van een zorgvuldige informatie-uitwisseling tussen de betrokken partijen. Om fraudeurs zo snel en zo stevig mogelijk aan te pakken moeten de krachten nog beter gebundeld kunnen worden. Informatie in concrete casussen moet gedeeld kunnen worden zodat een concreet geval van fraude eerder gesignaleerd kan worden en vaker en sneller onderzocht en vervolgd kan worden. Daarom heb ik het wetsvoorstel bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg opgesteld. Met dit wetsvoorstel krijgen verschillende partijen, waaronder toezichthouders, opsporingsdiensten en zorgverzekeraars, de mogelijkheid om een signaal over fraude in de zorg in te brengen bij een nieuwe rechtspersoon met een wettelijke taak. Dit signaal wordt door deze rechtspersoon aangevuld met gegevens van andere partijen, waardoor een sterker signaal ontstaat. De rechtspersoon geeft dit versterkte signaal vervolgens door aan de partij die met dit signaal verder kan. Daarnaast wordt in dit wetsvoorstel geregeld dat zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten gegevens over een rechtspersoon of natuurlijke persoon in een Waarschuwingsregister kunnen registreren zodat voorkomen wordt dat fraudeurs zich van de ene gemeente naar de andere verplaatsen of van het ene naar het andere zorgdomein verplaatsen.

Vraag 8

Ziet u belemmeringen voor bijvoorbeeld het Informatie Knooppunt Zorgfraude, Inspectie SZW, Regionaal Inlichtingen- en Informatiecentrum of gemeentes? Zo ja, bent u voornemens met voorstellen te komen om deze weg te nemen?

Op dit moment is het uitwisselen van informatie tussen handhaving, opsporing en toezichtspartijen voor de opsporing van fraude tijdrovend en vindt het ook niet altijd plaats, puur omdat men niet altijd weet bij wie welke informatie beschikbaar is. Om hieraan tegemoet te komen wil ik het Informatie Knooppunt Zorgfraude omvormen tot een rechtspersoon met een wettelijke taak. Hiervoor heb ik het wetsvoorstel bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg opgesteld, waarin de taken van het Informatie Knooppunt Zorgfraude wettelijk worden vastgelegd. Dit wetsvoorstel voorziet in een wettelijke grondslag voor het uitwisselen van gegevens tussen toezichthouders en opsporingsdiensten, waar onder gemeenten en de Inspectie SZW. Daardoor kan fraude in het zorgdomein sneller en effectiever aangepakt worden. In de Eerste Voortgangsrapportage Rechtmatige Zorg heb ik aangegeven er naar te streven het wetsvoorstel voor de zomer van 2019 naar de Tweede Kamer te versturen. De reacties naar aanleiding van de internetconsultatie onderstrepen dat gegevensuitwisseling een gevoelig onderwerp is waarmee zorgvuldig omgegaan moet worden. Omdat wij deze reacties serieus nemen en dit wetsvoorstel zorgvuldig willen voorbereiden, is verzending voor de zomer van 2019 niet haalbaar. Het streven is nu om het wetsvoorstel begin 2020 aan de kamer te verzenden.

Vraag 9

Wat gaat u er concreet aan doen om onder andere gemeentes te versterken in het tegengaan van deze misstanden?

Gemeenten zijn vanaf 1 januari 2015 verantwoordelijk voor de rechtmatige uitvoering van de Wmo 2015 en Jeugdwet. Daardoor krijgen zij te maken met vraagstukken rondom het voorkomen en bestrijden van fouten en fraude. Deze vragen spelen zowel op het niveau van de cliënt als van de zorgaanbieder. Om gemeenten hierbij te ondersteunen voert de VNG sinds september 2015 – op verzoek van – en met subsidie vanuit mijn ministerie een ondersteuningsprogramma ten behoeve van gemeenten uit. De doelstelling van dit programma is: Het faciliteren van kennisopbouw door gemeenten vanuit de VNG op het gebied van fraudepreventie, controle en handhaving bij de uitvoering van de Jeugdwet en de Wmo 2015. Een concreet onderdeel van het programma is het aansluiten van gemeenten op het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ). Onlangs is de 125e gemeente op het IKZ aangesloten. Ook is in de agenda PGB de actielijn opgenomen dat gemeenten bij PGB gefinancierde collectieve woonvormen meer handvatten krijgen om de kwaliteit en rechtmatigheid bij PGB-aanbieders te onderzoeken op het moment dat ze al zorg/ondersteuning leveren. Over de voortgang van deze en andere actielijnen zal uw Kamer na de zomer worden geïnformeerd.

Vraag 10

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden voor het algemeen overleg PGB op 4 april 2019?

Ja.

Vraag 1

Kent u het artikel «Of mevrouw Bastiaansen (93) uit Breda maar even 20 mille wil terugbetalen»?1

Ja.

Vraag 2

Hoeveel gevallen van mensen die in de schulden zitten door een foute verwerking van gegevens bij het Centraal Administratie Kantoor (CAK) zijn er bij u en het CAK bekend? Hoe groot is het totale bedrag dat bij het CAK openstaat aan terug te vorderen, te laag betaalde eigen bijdragen? Is dat bedrag toegenomen over de afgelopen jaren (sinds 2015)? Kunt u dit kwantificeren? In hoeveel gevallen viel de terugvordering van het CAK binnen de herzieningstermijn van 24 maanden? Wat is de gemiddelde termijn waarbinnen het CAK een terugvordering oplegt?

Uit een recente gegevensanalyse is gebleken, dat er vijf vergelijkbare gevallen bij het CAK bekend zijn. Vier van de vijf kennen een herzieningstermijn van 24 maanden en één kent een herzieningstermijn van twaalf maanden. Omdat deze eigen bijdragen nog opnieuw moeten worden vastgesteld is het totaalbedrag dat open staat om terug te vorderen nog onbekend. Bij de debiteurenregistratie wordt geen registratie bijgehouden over de oorzaak van een schuld. Er is daarom geen rapportage beschikbaar.

Vraag 3

Komt het omgekeerde ook voor, dat wil zeggen dat het CAK mensen geld terugbetaalt omdat zij te veel eigen bijdrage betaald hebben? Zo ja, hoe vaak is dat voorgekomen in de afgelopen jaren (sinds 2015)? Wat is de totale omvang van dat bedrag?

Ja. Niet in alle gevallen is er voor een eerste vaststelling van de eigen bijdrage een verzamelinkomen van de Belastingdienst beschikbaar. Om toch tot een eerste tijdige vaststelling te komen wordt dan het belastbaar loon door het CAK gebruikt. Als later in de tijd alsnog een (lager) verzamelinkomen door de Belastingdienst wordt vastgesteld, volgt er een restitutie van het teveel betaalde. Het komt ook voor dat er door het zorgkantoor een verkeerde leveringsvorm van de zorg aan het CAK wordt aangereikt. Ook hier geldt dat na correctie het teveel betaalde wordt gerestitueerd. Naast een veranderend inkomen of verkeerde leveringsvorm zijn er nog meer oorzaken die ten grondslag aan een restitutie kunnen liggen. Het CAK registreert bij een restitutie geen reden waarom. Dit heeft tot gevolg dat er geen rapportage beschikbaar is.

Vraag 4

Weet u dat op de website van het CAK staat «De klant moet verzekerd zijn van tijdige en correcte informatie»? Als dan blijkt dat het CAK, ondanks het feit dat de juiste informatie bij het CAK bekend was, een verkeerde eigen bijdrage rekent, deelt u de mening dat het niet juist en niet correct is dat dan een terugvordering wordt opgelegd?

Ja. Daarom heb ik besloten de terugwerkende kracht van herzieningen, welke ontstaan naar aanleiding van een ernstige tekortkoming of ernstige vertraging aan de kant van het CAK zijnde, te verkorten naar twaalf maanden. Daarnaast ga ik meer ruimte voor het CAK creëren om in zeer specifieke gevallen maatwerk te leveren.

Vraag 5

Hoe is de discretionaire bevoegdheid van het CAK geregeld en in welke gevallen kan het CAK die bevoegdheid gebruiken? Hoe vaak is die bevoegdheid in de afgelopen jaren gebruikt? Deelt u de mening dat in het kader van de beweging in de zorg «van systemen naar mensen» de inzet van de discretionaire bevoegdheid hier op zijn plek zou zijn?

Ten aanzien van de formele handelingsruimte van het CAK verwijs ik naar antwoord 3 uit de beantwoording van de vragen van mevrouw Van Brenk (50PLUS). Verder gaat het in dit soort zaken altijd om een individuele belangenafweging, waarbij eventueel de discretionaire bevoegdheid, nadat het CAK en de (vertegenwoordiger van) de cliënt met elkaar in gesprek zijn geweest, kan worden ingezet. Er is geen registratie m.b.t. de discretionaire bevoegdheid. Er zijn dus geen getallen beschikbaar.
Ik deel de mening dat een proactieve inzet van discretionaire bevoegdheid hier op zijn plek is. Momenteel heeft het CAK deze ruimte alleen wanneer blijkt dat sprake is van bijzondere omstandigheden of beperkte financiële draagkracht. Hiervoor is een gesprek nodig. Dat heeft ondertussen plaatsgevonden.
Om deze situatie te voorkomen heb ik met het CAK bekeken hoe in dit soort gevallen, waarbij een cliënt zo erg nadeel ondervindt door een ernstige tekortkoming of ernstige vertraging aan de kant van het CAK zijnde, gehandeld dient te worden. Daarom heb ik besloten de terugwerkende kracht van herzieningen, die ontstaan naar aanleiding van een ernstige tekortkoming of ernstige vertraging aan de kant van het CAK, te verkorten naar twaalf maanden. Daarnaast geef ik het CAK meer ruimte om in zeer specifieke gevallen maatwerk te leveren.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel »Aantal ZZP’ers in de zorg neemt sterk toe»?1

Ja

Vraag 2

Hoe duidt u deze ontwikkeling in het licht van het grote arbeidsmarktvraagstuk in de zorg?

Het is lastig voor veel zorgorganisaties om voldoende zorgpersoneel te krijgen. Bemiddelingsbureaus spelen hier op in. Dat geldt overigens niet alleen voor de zorg, maar speelt in tijden van hoogconjunctuur economiebreed. Wat ik daarbij van belang vind, is:

Vraag 3

Zijn er nog andere redenen bekend naast werkdruk, administratieve lasten en omstandigheden binnen de organisatie, waarom mensen kiezen zelfstandige zonder personeel (zzp’er te worden? Welke redenen zijn in welke sector de belangrijkste?

De keuze om al dan niet ZZP’er te willen worden vergt voor iedereen een eigen afweging, waarbij allerlei factoren een rol kunnen spelen. Ik heb geen uitputtend overzicht van de redenen per sector. Voor wat betreft ZZP’ers in de zorg: naast de in de vraag genoemde redenen wordt door hen ook wel aangegeven dat autonomie en vrijheid in het bepalen van werktijden van belang zijn. In sommige gevallen speelt ook het benutten van fiscale faciliteiten of de hoogte van de vergoeding een rol. Overigens is het uurtarief van een ZZP’er niet zo maar te vergelijken met een netto of bruto uurtarief van een medewerker. Een ZZP’er is zelf verantwoordelijk voor afdracht pensioenpremie, premie voor
arbeidsongeschiktheidsverzekering etc. ZZP’ers krijgen bij ziekte en vakantie niet doorbetaald. Een ZZP’er moet dat allemaal betalen uit het uurtarief voor de uren die hij daadwerkelijk werkt. Per definitie moet het uurtarief van een ZZP-er dus hoger liggen dan het brutoloon van een werknemer. Een medewerker moet derhalve goed nadenken over de consequenties op de korte en langere termijn.

Vraag 4

Welke administratieve lasten worden met name bedoeld om de overstap naar het zzp-schap te maken? Waarom gelden bepaalde administratieve handelingen wel voor mensen die vast in dienst zijn en niet voor mensen die als zzp’er in de zorg werken?

Op niveau van de wet is er geen verschil tussen administratieve lasten die gelden voor mensen die vast in dienst zijn en zzp’ers. Op aanvullende administratieve lasten die gelden vanuit de verschillende zorginstellingen heb ik geen zicht.

Vraag 5

Deelt u het uitgangspunt dat voor mensen die afhankelijk zijn van zorg, of dat nu in de GGZ, de gehandicaptenzorg of de ouderenzorg is, het niet mag uitmaken of zij zorg krijgen van iemand die in dienst is bij de zorgorganisatie of een zelfstandige? Hoe wordt de kwaliteit van zorg gegarandeerd, ongeacht het dienstverband?

Op grond van de Wet kwaliteit klachten geschillen zorg (Wkkgz) dienen zorgaanbieders goede zorg te leveren. Goede zorg is zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. De wettelijke verplichting zorg van goede kwaliteit te leveren geldt evenzeer voor ZZP’ers als voor zorginstellingen. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de zorg en maakt daarbij geen onderscheid naar de aard van het dienstverband.
Daarnaast is de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) bedoeld om de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bevorderen en te bewaken en de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren. De bepalingen in de Wet BIG over zaken als titelbescherming, registratie, herregistratie, voorbehouden handelingen en tuchtrecht gelden voor alle BIG-geregistreerden, ongeacht of ze in loondienst zijn of als ZZP’er werken.

Vraag 6

Deelt u de mening dat juist voor bijvoorbeeld mensen met dementie of mensen met een handicap iedere dag hetzelfde gezicht een belangrijke bijdrage kan leveren aan de ervaren kwaliteit van de zorg? Zo ja, op welke wijze kan dit worden geborgd met de inzet van vele zzp’ers?

Met u ben ik van mening dat in bepaalde deelsectoren van de zorg het aantal gezichten van zorgverleners bijdraagt aan de ervaren kwaliteit van de zorg. Daar is echter geen eensluidende conclusie aan te verbinden over de wenselijkheid van de inzet van ZZP’ers. In de palliatief terminale zorg is namelijk de conclusie dat juist door de inzet van ZZP’ers het aantal gezichten voor de patiënt beperkt kan blijven.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de inzet van vele zzp’ers in één team kan leiden tot mindere kwaliteit van zorg en afnemende patiëntveiligheid, omdat de teamleden onvoldoende op elkaar zijn ingespeeld of zzp’ers ervoor kiezen meerdere diensten achter elkaar te draaien? Zo nee, waarom niet?

Een dergelijke conclusie is niet zonder meer te trekken zonder de specifieke aspecten van de individuele casus te kennen. Het is in zijn algemeen belangrijk dat teamleden goed op elkaar zijn ingespeeld.

Vraag 8

Bent u al in gesprek met de diverse zorgsectoren om scenario’s te ontwikkelen hoe met de groei van het aantal zzp’ers wordt omgegaan en wat voor consequenties dit heeft op de continuïteit van de zorg en de werkdruk voor het vaste personeel. Zo ja, kunt u inzicht geven in de resultaten en oplossingsrichtingen. Zo nee, waarom niet en gaat u dit alsnog doen?

Via het actieprogramma Werken in de Zorg zijn we met alle zorgsectoren in overleg om het tekort aan medewerkers in de sector zorg en welzijn terug te dringen. De groei van het aantal ZZP’ers en de werkdruk zijn daarbij enkele van de vele onderwerpen waaraan aandacht wordt besteed.
Het zwaartepunt van de aanpak van het actieprogramma ligt in de regio's met de regionale actieplannen aanpak tekorten (RAAT). Via de RAAT worden ambities neergezet en concrete acties afgesproken zodat samenwerkende zorginstellingen in de regio aantrekkelijke werkgevers kunnen zijn. We ondersteunen de regionale aanpak met een actie-leer-netwerk waarin goede voorbeelden podium wordt gegeven en knelpunten worden aangepakt.

Vraag 9

Wat doet u om ervoor te zorgen dat personeel in loondienst bij zorginstellingen niet onder de werkdruk bezwijkt nu het aantal onprettige diensten en onderbezetting verder toenemen?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Wat zijn redenen voor mensen die werken in de zorg om juist niet als zelfstandige verder te gaan?

Er is mij geen onderzoek bekend waarin de vraag aan de orde is gekomen waarom medewerkers in de zorg besluiten niet langer als zelfstandige verder te gaan. Anders dan de te maken persoonlijke afweging zoals beschreven bij het antwoord op vraag 3 heb ik hierover geen inzicht.

Vraag 11

Wat gaat u eraan doen om de uitstroom van verpleegkundigen en de overstap naar het zzp-schap een halt toe te roepen?

Zie hiervoor het antwoord op vraag 8.

Vraag 12

Klopt de bewering dat het de zzp-vertegenwoordigers niet lukt om met werkgevers in de zorg in gesprek te komen over de problemen die mensen die besluiten zelfstandig door te gaan ervaren? Zo ja, bent u bereid de werkgevers daarop aan te spreken? Zo nee, wat voor gesprekken worden hierover gevoerd?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Kunt u in dit kader een stand van zaken geven van de uitvoering van het programma Ontregel de zorg?

Eind mei lanceerden mijn collega’s en ik samen met alle betrokken organisaties het programma (Ont)Regel de Zorg, dat als doel heeft om de ervaren regeldruk in de zorg merkbaar terug te dringen. Dat is een ambitieus en concreet programma, waarin zo’n 160 maatregelen beschreven staan die aan dat doel moeten bijdragen, door knelpunten weg te nemen die zorgprofessionals en patiënten dagelijks ervaren. Een substantiële vermindering van de regeldruk is essentieel voor het oplossen van de arbeidsmarktproblematiek, het terugdringen van wachtlijsten en het vergroten van het werkplezier van zorgprofessionals.
Het programma is momenteel volop in uitvoering. De eerste resultaten zijn al zichtbaar: voor huisartsen is er een vereenvoudigd formulier voor het vergoeden van zorg aan onverzekerden. Het invullen van dit formulier kostte de huisarts veel tijd. En voor de wijkverpleegkundigen bevat het programma een actie om het niet meer standaard afvinken van een risicosignaleringslijst uit de praktijk te bannen. Ook dat heeft een groot bereik onder wijkverpleegkundigen. Om het effect van de maatregelen te monitoren, wordt gebruik gemaakt een merkbaarheidsscan per sector. Met de merkbaarheidsscan wordt de ervaren regeldruk zowel met een door zorgverleners gegeven rapportcijfer als in tijdsbesteding per maatregel uitgedrukt. De eerste 0-meting van de merkbaarheidsscan vindt begin 2019 plaats.

Vraag 1

Kent u het bericht «Haperende ICT in de Zorg: verkeerde medicatie, foute beslissingen»?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening dat als de NOS na een rondgang bijna tweehonderd reacties krijgt van zorgmedewerkers die voorbeelden geven van hachelijke situaties als gevolg van haperende ICT in de zorg, er sprake is van een ernstig en wijd verspreid probleem?

Ik wil graag dat zorgverleners afspraken maken over in welke taal en op welke manier ze aan elkaar (elektronisch) gegevens overdragen. Door de huidige digitaliseringslag wordt de noodzaak daartoe steeds meer en beter transparant. Ik vind inderdaad dat de mogelijkheden van ICT om de juiste informatie op het juiste moment bij de juiste zorgverlener te hebben nog beter benut kunnen worden.

Vraag 3

Hoe kan het dat gebrekkige ICT in de gezondheidszorg zoveel voorkomt? Wie draagt de verantwoordelijkheid voor het goed functioneren van ICT in zorgorganisaties? Wie draagt de verantwoordelijkheid voor het goed aansluiten van ICT tussen zorgorganisaties? Wie ziet toe op de kwaliteit in en tussen zorgorganisaties?

Ik constateer tot mijn genoegen dat zorgverleners steeds meer samen werken in ketens, daarbij worden patiënten overgedragen en ook hun gegevens. Die overdracht ging altijd op papier. Veel zorgprofessionals hebben hun eigen werk al gedigitaliseerd en daarom neemt de behoefte om dat ook elektronisch uit te wisselen met anderen sterk toe. Daardoor wordt meer dan voorheen duidelijk welke inhoudelijke en technische hiaat er bij overdracht nu is. Afspraken zijn nodig «in welke taal en op welke manier» we met elkaar praten zodat de verschillende beroepsgroepen elkaar begrijpen.
De zorgaanbieders zijn zelfstandige partijen die zelf verantwoordelijk zijn voor informatievoorziening en bijbehorende ICT. Daarbij zie ik het verbeteren van communicatie en informatieoverdracht als een gezamenlijke verantwoordelijkheid waaraan ik via het Informatieberaad een actieve bijdrage wil blijven leveren.
In het Informatieberaad worden afspraken gemaakt over terminologie in overdracht en waar nodig ook over de technische standaarden. Zo zijn er afspraken over een basisset van gegevens die met de patiënt meereist bij overdracht, over medicatie-informatie en over verpleegkundige overdracht.
ICT-leveranciers moeten die afspraken inbouwen in de systemen. De zorgverleners – vaak op koepelniveau – zijn daarvoor de contracterende partij. Of de overheid hierin meer regie zou moeten nemen is eerder aan de orde geweest in het Algemeen Overleg van 30 mei jl. en vormt ook onderwerp van de moties van het Kamerlid Ellemeet (Kamerstuk 29 515, nr. 427) en van het Kamerlid De Vries (29 515, nr. 432). Ik kom hier uitgebreid op terug in mijn tijdens dat AO toegezegde brief over elektronische gegevensuitwisseling in de zorg die u voor het einde van dit jaar een brief ontvangt. Ik zal u daarin ook informeren over de uitkomsten van het onderzoek dat VWS uitvoert naar de vraag of het nodig is het naleven van afspraken rondom elektronische gegevensuitwisseling wettelijk te verplichten, zoals eerder bijvoorbeeld al gebeurde bij de invoering van het Implantatenregister.

Vraag 4

Kunt u aangeven in welke mate ICT-gerelateerde problemen in de verschillende zorgorganisaties (ziekenhuizen, verpleeghuizen, wijkverpleging, GGZ, etc.) aan de orde zijn?

Er is geen overzicht van hoe vaak bepaalde problemen per sector optreden, de indruk is dat bovengenoemd vraagstuk voor elke sector geldt.

Vraag 5

Deelt u de mening dat een adequaat functionerende ICT in de zorg van cruciaal belang is voor de patiëntveiligheid? Zo ja, op welke wijze gaat u borgen dat de kwaliteit van de ICT op orde komt? Zo nee, waarom niet?

Goede informatieoverdracht is cruciaal voor patiëntveiligheid. De zorg is mensenwerk en veel overdracht gaat nog niet digitaal. De zorg kan nog veiliger worden als informatie digitaal kan worden uitgewisseld en beide kanten elkaar ook echt goed begrijpen.
Afspraken over digitale overdracht komen stap voor stap tot stand in het Informatieberaad. Zo zijn er afspraken over een basis gegevensset die met de patiënt meereist bij overdracht, over medicatie-informatie en over verpleegkundige overdracht. VWS levert op grond van de motie Tan2 (Eerste Kamerstuk 31 466, X) geen bijdrage aan de ICT infrastructuur. Zorgsectoren moeten daarvoor zelf of in samenwerking met andere zorginstellingen zorgen. Over de vraag of de overheid op dit punt meer regie zou moeten voeren kom ik terug in de brief die u aan het eind van dit jaar ontvangt over elektronische gegevensuitwisseling (zie ook antwoord 33Om tot versnelling van digitalisering te komen heeft het kabinet budget beschikbaar gesteld voor versnellingsprogramma’s voor informatie-uitwisseling in ondermeer ziekenhuizen, ggz, care sector, geboortezorg en huisartsenzorg. Instellingen die in dit kader nu subsidie ontvangen moeten uiterlijk 2020 resultaatsverplichtingen halen. Het resultaat houdt in dat mensen gestandaardiseerd over hun medische gegevens kunnen beschikken, conform de basisgegevensset zorg, dat het actuele medicatie overzicht zowel klinisch als poliklinisch voor behandeling gecontroleerd wordt en dat bij ontslag een geactualiseerd en volledig medicatie-informatie overzicht digitaal wordt meegegeven.

Vraag 6

Beschikt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) over voldoende kennis en kunde om te controleren of de ICT in de gezondheidszorg voldoende is? Zo ja, hoe kan het dat er bijna tweehonderd voorbeelden zijn van zorgmedewerkers die hachelijke situaties ervaren? Zo nee, waarom niet?

Het toenemend belang van ICT in de zorg heeft geleid tot een intensivering van het toezicht op dit punt. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft in 2017 verkennende inspectiebezoeken over e-health bij zorgaanbieders gedaan. E-health omvat daarbij de zorg-ICT van de zorgaanbieder, zoals de elektronische patiëntendossiers die instellingen gebruiken en elektronische gegevensuitwisseling. De IGJ heeft hierover in mei 2018 een factsheet «Verkennend toezicht op e-health bij zorgaanbieders» gepubliceerd. Hieruit komt naar voren dat e-health in de zorginstellingen de bestuurlijke aandacht heeft, maar dat er wel aandachtspunten zijn. Dit zijn o.a. de onduidelijkheid van de inrichting van het besluitvorming over e-health, het ontbreken van een overkoepelende aanpak voor implementeren van nieuwe e-health toepassingen en de kleinschaligheid van elektronische gegevensuitwisseling. Ook is extra aandacht nodig voor informatiebeveiliging, aldus de factsheet. De IGJ blijft inspecties uitvoeren op het gebied van e-health. De IGJ maakt de resultaten van afzonderlijke inspectiebezoeken openbaar via haar website, zodat ook andere zorginstellingen hieruit lering kunnen trekken. Daarnaast voert de inspectie op basis van meldingen haar toezicht uit. Het is de verantwoordelijkheid van het veld en de bestuurders van de zorginstellingen om ICT op een juiste en veilige wijze in te zetten. Hiertoe zijn diverse richtlijnen en veldnormen beschikbaar, die in het toezicht zijn opgenomen. De 200 voorbeelden zijn niet gelieerd aan de inzet van de IGJ.

Vraag 7

Kunt u de actuele stand van zaken rondom het halen van de deadlines van het «Versnellingsprogramma voor Informatie-uitwisseling Patiënt en Professional» (VIPP) toelichten? Moet op basis van deze berichtgeving worden geconcludeerd dat de reeds verschoven deadline (van 1 juli naar 1 december) mogelijk niet gehaald gaat worden?

Nee dat laatste moet niet worden geconcludeerd. Op basis van de berichtgeving kan geconcludeerd worden dat deadlines van het VIPP-programma extra inzet vragen van het veld. Zij moeten een extra inspanning leveren om aan de resultaatsverplichtingen te kunnen voldoen. Dat is ook de intentie: door dit programma krijgen patiënten sneller en gestandaardiseerd toegang tot hun informatie. Eén deadline bleek te uitdagend, daarom is die verschoven naar een – naar verwachting – haalbare deadline. Tot slot is de realisatie van de doelstellingen voor een ieder transparant te volgen op https://www.vipp-programma.nl/over-vipp-monitor.

Vraag 8

Heeft u in de afgelopen maand signalen of vragen gekregen van ziekenhuizen of andere zorgorganisaties voor hulp bij het wegnemen van belemmeringen in het proces van standaardiseren en digitale ontsluiting, aangezien u aangeeft dat zorgorganisaties die knelpunten ervaren bij het behalen van de VIPP-deadlines hulp kunnen vragen bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)?2

Ja. Ik heb nauw contact met de NVZ (Nederlandse Verenigingen van Ziekenhuizen) en de ZKN (Zelfstandige Klinieken Nederland) over het VIPP-programma. ZKN heeft bijvoorbeeld aangegeven dat een enkele ICT-leverancier van de zelfstandige klinieken onvoldoende wilde meewerken om de patiënt gestandaardiseerd over zijn gegevens te laten beschikken of de afspraken over een veilig medicatieproc5te implementeren. Om die reden is er een uitstelmogelijkheid geschapen voor klinieken die willen overstappen naar een ICT-leverancier die hen wel helpt bij het realiseren van de VIPP-doelstellingen. ZKN heeft daarnaast aangegeven dat ook voor zelfstandige klinieken de B1 deadline – dat daadwerkelijk per 1 januari 2019 bij 25% van de poliklinische patiënten en bij 70% van de klinische patiënten een actueel medicatieoverzicht wordt geraadpleegd waarbij de verstrekkingsinformatie van de apotheek geïntegreerd in het elektronisch patiëntendossier wordt weergegeven – lastig haalbaar is. Dit is zowel een technische uitdaging als een grote gedragsverandering voor de betrokken zorgverleners.
Wij zijn nog in gesprek over de vraag of er extra actie nodig is, en zo ja, welke. Ik wil niet te snel uitstel geven omdat ik van instellingen daadwerkelijk een extra inspanning verwacht. Uitstel van de deadline betekent dat het nog langer duurt voor de afspraken over een veilig medicatieproces worden geïmplementeerd in de praktijk.

Vraag 9

Kunt u deze vragen beantwoorden voor de behandeling van de begroting van het Ministerie van VWS?

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Ouderen niet bewust van toeslagen» en het onderliggende onderzoek van de ouderenbonden?1

Ja.

Vraag 2

Onderschrijft u de conclusies uit het onderzoek dat veel ouderen onterecht geen beroep doen op toeslagen waar zij wel recht op hebben?

Zoals reeds hierboven bij vergelijkbare vragen van leden Van Rooijen en Van Brenk (50PLUS) is geantwoord herkent en onderkent het kabinet dat er sprake is van niet-gebruik van toeslagen. De percentages voor het niet-gebruik van de zorgtoeslag kan het kabinet niet bevestigen. Die voor het niet-gebruik van huurtoeslag liggen in lijn met de conclusies van het IBO Sociale Huur uit 2016. Het kabinet zal, zoals hierboven reeds vermeld, een IBO onderzoek starten naar het toeslagenstelsel. Het niet-gebruik van toeslagen zal hier onderdeel van uitmaken.

Vraag 3

Wat betekent dit voor de inkomenspositie van ouderen? Hoeveel lopen zij mis wanneer zij geen gebruik maken van hun toeslagen?

Zoals hiervoor in antwoord op vraag 5 van de leden Van Rooijen en Van Brenk (50PLUS) is aangeven verschilt dit per aanvrager, omdat de hoogte van de toeslagen afhankelijk is van diverse variabelen, zoals inkomen, vermogen, gezinssamenstelling of huur.

Vraag 4

Welke stappen heeft het kabinet gezet om deze onwenselijke situatie te voorkomen?

Zoals in antwoorden op vragen van leden Van Rooijen en Van Brenk (50PLUS) en Van Weyenberg en Raemakers (D66) is aangegeven, heeft het stimuleren van het gebruik van de toeslagen voortdurend de aandacht.

Vraag 5

Welke stappen is het kabinet voornemens te zetten om te voorkomen dat een op de zes ouderen onterecht geen beroep doet op de huurtoeslag en een op de tien ouderen geen beroep op de zorgtoeslag?

Zoals in antwoorden op de vragen van de leden van de fracties van 50PLUS en D66 is aangegeven wacht het kabinet de conclusies van het in de Miljoenennota 2019 aangekondigde IBO-onderzoek naar het toeslagenstelsel af ten einde te bezien wat er aanvullend nodig is om het gebruik van toeslagen te stimuleren.

Vraag 6

Zijn er mogelijkheden om ouderen en kwetsbare groepen actief te herinneren aan hun recht op toeslagen, bijvoorbeeld bij het aanvragen van hun paspoort, bij het aanvragen van voorzieningen op grond van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), bij de cliëntenondersteuning of elders? Zo ja, kan hier actiever op ingezet worden? Zo nee, waarom niet?

Uit bovengenoemd onderzoek uit 2011 blijkt dat kwetsbare groepen de weg naar de toeslagen relatief goed weten te vinden. Zoals in het vorig antwoord aangegeven zal het kabinet na ommekomst van het IBO-onderzoek bepalen of er aanvullende maatregelen nodig zijn om het gebruik van de toeslagen te stimuleren.

Vraag 7

Zijn er mogelijkheden om ouderen en kwetsbare groepen actief digitaal te herinneren aan hun recht op toeslagen, bijvoorbeeld als extra melding wanneer zij hun belastingaangifte doen?

Zie het antwoord op de vorige vraag. Het kabinet zal na onderzoek bezien of er aanvullende maatregelen nodig zijn om het gebruik van toeslagen verder te stimuleren.

Vraag 8

Zijn er meer groepen die disproportioneel weinig beroep doen op toeslagen of regelingen waar zij wel recht op hebben? Zo ja, welke? Wat wordt er gedaan om ook bij deze groepen deze situatie te voorkomen?

Uit het bovengenoemde onderzoek uit 2011 blijkt dat zelfstandigen relatief vaak tot de niet-gebruikers van de toeslagen behoren. In het komende IBO-onderzoek zullen de huidige stand van zaken voor deze groep worden onderzocht. Het kabinet zal daarna bezien of er aanleiding is voor aanvullende maatregelen.

Vraag 9

Welke stappen zet u om het toeslagenstelsel eenvoudiger te maken? Wanneer bent u voornemens de eerder beschreven brief met stappen om het stelsel eenvoudiger te maken naar de Kamer te sturen?

Zoals in de Miljoenennota 2019 aangekondigd zal er een IBO worden gehouden naar het toeslagenstelsel. Het onderzoek zal bestaan uit twee delen. Oplevering van het eerste deel, waar het niet-gebruik van toeslagen een onderdeel van is, is voorzien in het voorjaar van 2019, het meer fundamentele deel twee zal in het najaar van 2019 worden afgerond.

Vraag 10

Welke stappen zet u om het toeslagenstelsel naast eenvoudiger ook gebruiksvriendelijker te maken? Deelt u de mening dat dit twee gescheiden trajecten zijn, omdat een eenvoudiger stelsel niet noodzakelijkerwijs gebruiksvriendelijker is?

Zie het antwoord op de vorige vraag. Gebruiksvriendelijkheid en eenvoud van de toeslagen zijn voor dit kabinet geen tegengestelde begrippen.

Vraag 1

Deelt u de mening dat mensen die afhankelijk zijn van ondersteuning thuis, altijd moeten kunnen rekenen op goede en veilige ondersteuning?

Ja.

Vraag 2

Heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in het licht van de bevindingen van de Consumentenbond voldoende interventiemogelijkheden met het huidige handhavingsinstrumentarium? Klopt het dat de IGJ na het vaststellen van tekortkomingen, sommige thuiszorgorganisaties heeft overgedragen aan een andere afdeling? Wat is daarvan de reden? Hebben deze afdelingen dezelfde tekortkomingen geconstateerd? Wat is daarna gebeurd?1

De werkwijze van de IGJ is als volgt: De IGJ heeft een team van experts dat het toezicht op de nieuwe en op de relatief onbekende zorgaanbieders uitvoert. Dit team toetst de zorgaanbieder op vijftien randvoorwaarden voor veilige en goede zorg. De inspecteurs stellen vervolgens een bezoekrapport op. Hierin staat in welke mate de zorgaanbieder voldoet aan de vijftien onderwerpen. Als blijkt dat hij niet (volledig) aan alle randvoorwaarden voldoet, moet hij binnen zes weken verbetermaatregelen treffen en deze beschrijven. De inspecteurs beoordelen deze en stellen op basis hiervan een hertoetsrapport op. Voldoet de zorgaanbieder daarna nog niet aan de vijftien onderwerpen, dan volgt overdracht aan het reguliere risico gestuurde toezicht. Deze afdeling voert vervolgtoezicht uit bij de organisaties die nog niet aan de normen voldoen. Als er ernstige risico’s zijn, pakt de IGJ deze met spoed op. Bij een zorgaanbieder die niet in staat is of niet bereid is om de zorg te verbeteren, kan de IGJ een zwaardere maatregel nemen. De IGJ heeft voldoende mogelijkheden om in te grijpen wanneer zij tekortkomingen constateert. Zoals ik in mijn brief van 26 juni 2018 toelichtte3, maakt de IGJ altijd een afweging met welk instrument zij de benodigde verandering het best kan realiseren.
Dat de IGJ meer op de thuiszorg focust in haar toezicht wordt onderbouwd doordat deze sector in afgelopen jaren een grote ontwikkeling doormaakte, met veel nieuwe toetreders en organisatievormen. Zulke ingrijpende veranderingen gaan vaak gepaard met risico’s voor de kwaliteit van zorg. Het is goed dat de IGJ inspeelt op deze ontwikkelingen. Dit is een al langer bestaande wens en het artikel heeft de IGJ in deze wens bevestigd.

Vraag 3

Is de ambitie die de IGJ heeft aangegeven, namelijk om een aparte risico-afdeling voor thuiszorg in te willen stellen, naar aanleiding van dit nieuwsbericht ontstaan of is deze ambitie al langer een wens en een concreet voornemen? Is voor het oprichten en bemensen van deze aparte risico-afdeling voldoende budget en mankracht beschikbaar?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aangeven welk criterium door de IGJ wordt gehanteerd om vast te stellen of sprake is van ernstige risico’s voor de cliënten en wanneer wordt besloten om al dan niet in te grijpen? Worden alle 15 voorwaarden door de IGJ op dezelfde manier meegenomen in het toezicht?

De mate waarin de 15 voorwaarden direct risico’s opleveren voor de geleverde patiëntenzorg is context afhankelijk. Zaken die directe patiëntenzorg betreffen wegen zwaarder dan bijvoorbeeld het in orde hebben van de medezeggenschap. Maar de zorgaanbieders moeten aan alle voorwaarden voldoen en pas wanneer de IGJ voldoende vertrouwen heeft dat de zorgaanbieder voldoet sluit de inspectie het toezichttraject af.

Vraag 5

Waarom hoeven niet alle zorginstellingen aan de 15 voorwaarden te voldoen?

Alle zorgaanbieders moeten aan de wettelijke vereisten en veldnormen voldoen, zo ook deze aanbieders. De 15 voorwaarden zijn daaruit afgeleid. Alleen wanneer een bepaalde voorwaarde niet van toepassing is, wordt die niet getoetst. Bijvoorbeeld wanneer een zorgaanbieder geen voorbehouden handelingen uitvoert.

Vraag 6

Hoe past het beoordelen van zorgaanbieders op 15 criteria bij de nieuwe manier van toezicht en handhaving door de IGJ?

De IGJ gaat uit van «gezond vertrouwen»: de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg ligt bij zorgaanbieder zelf. De IGJ stimuleert het lerend vermogen van de zorgaanbieder. Niet voldoen aan de randvoorwaarden voor veilige en goede zorg is een risico, maar aanbieders krijgen van de IGJ ook de kans te verbeteren. Als de IGJ geen vertrouwen (meer) heeft dat de zorgaanbieder zelf kan verbeteren dan krijgt die zorgaanbieder prioriteit in het risicotoezicht en volgen zo nodig handhavingsmaatregelen.

Vraag 7

Hoe controleert de IGJ op welke wijze de thuiszorginstelling zelf geleerd heeft van de tekortkomingen? Wordt deze voortgang door de IGJ gerapporteerd? Zo ja, kunt u dit inzichtelijk maken? Zo nee, waarom niet?

Na het initiële bezoek aan de nieuwe of onbekende zorgaanbieder rapporteert de zorgaanbieder aan de IGJ over haar verbeteractiviteiten. Deze informatie leidt tot een nieuwe beoordeling van de normen. Die beoordeling wordt in het hertoetsrapport opgenomen en op de IGJ website gepubliceerd. Het hertoetsrapport en de door de zorgaanbieder aangeleverde informatie gebruikt de IGJ wanneer zij haar risicogestuurde toezicht bij de zorgaanbieder vormgeeft. De bezoeken vanuit het risicogestuurde toezicht zijn diepgaander en bevatten meer zorginhoudelijke normen. De rapporten met de resultaten van deze bezoeken staan op de website van de IGJ. Het betreft hier nog lopende toezichttrajecten, waarvan doorlopend nieuwe rapportages op de IGJ-website verschijnen.

Vraag 8

De IGJ start eind dit jaar met een uitgebreider toezichtstraject bij nieuwe zorginstellingen om in detail duidelijk te krijgen «hoe de zorg er echt uitziet» en waar het mis gaat; vindt de uitbreiding van dit toezichtstraject alleen bij de thuiszorg plaats of breder in de ouderenzorg? Wat is de aanleiding om eind dit jaar te starten met een uitgebreider toezichtstraject?

De IGJ gaat dit jaar en komende jaren meer toezicht houden op de thuiszorg omdat deze sector de afgelopen jaren een grote ontwikkeling doormaakte met veel nieuwe toetreders en organisatievormen. Zulke ingrijpende veranderingen gaan vaak gepaard met risico’s voor de kwaliteit van zorg, vandaar dat de IGJ hier meer aandacht aan gaat besteden.

Vraag 9

Uit de tabel van de Consumentenbond blijkt dat de in het onderzoek betrokken zorgaanbieders onderling erg variëren in het aantal cliënten waarvoor zij (zouden moeten) zorgen: kunt u aangeven hoeveel van deze zorgaanbieders gecontracteerde zorg leveren en hoeveel aanbieders ongecontracteerde zorg leveren?

Van de 50 zorgaanbieders uit het onderzoek waren in 2017 drie zorgaanbieders gecontracteerd door één zorgverzekeraar en twee zorgaanbieders gecontracteerd door meerdere zorgverzekeraars, zo blijkt uit een analyse die ik Vektis heb laten uitvoeren. Voor de vijf zorgaanbieders met een contract in 2017 geldt dat vier daarvan bij de herbeoordeling door de inspectie een voldoende oordeel kregen. Over 2018 kan Vektis geen uitspraak doen omdat daarover geen gegevens in de databank beschikbaar zijn.

Vraag 10

Kunt u aangeven hoeveel van deze 50 zorgaanbieders cliënten hebben die hun zorg zelf inkopen middels het persoonsgebonden budget? Om hoeveel cliënten gaat het? Op welke wijze zijn deze cliënten door de IGJ gewezen op de geconstateerde tekortkomingen?

Van deze 50 hebben 28 zorgaanbieders cliënten die zorg inkopen via het persoonsgebonden budget. Het is mij niet bekend om hoeveel cliënten het in totaal gaat.
De IGJ publiceert haar bevindingen in een rapport dat via haar website voor een ieder en daarmee ook cliënten inzichtelijk is. Cliënten van zorgorganisaties waar tekortkomingen worden gesignaleerd worden niet actief door de IGJ geïnformeerd.

Vraag 11

Hoe gaat u ervoor zorgen dat signalen over het achterblijven van verbetering bij thuiszorgorganisaties ook opgepakt worden als de Consumentenbond of een andere organisatie niet aan de bel trekt?

Het is belangrijk dat, wanneer mensen signalen hebben over risico’s bij een zorgaanbieder, zij deze signalen doorgeven aan het Landelijk Meldpunt Zorg zodat de IGJ die signalen kan meewegen voor welke vorm van (vervolg) toezicht nodig is. Dat geldt in algemene zin en ook voor signalen over de thuiszorg.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Buurtzorg sluisde miljoen naar privébedrijven oprichter Jos de Blok»?1

Ja, ik heb kennisgenomen van de berichtgeving.

Vraag 2

Klopt het dat de Stichting Buurtzorg meer dan een miljoen euro aan publiek zorggeld heeft overgemaakt aan Buurtzorg Concepts BV? Zo ja, wat vindt u ervan dat publiek zorggeld besteed wordt aan het verspreiden van het gedachtegoed van Buurtzorg naar andere landen?

Zorgaanbieders zijn private instellingen en daarmee zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering. Binnen de daarvoor geldende wet- en regelgeving hebben ze de vrijheid om hun organisatie naar eigen inzicht in te richten. Daarbij is van belang dat de bedrijfsvoering ordelijk en controleerbaar is en bijdraagt aan de maatschappelijke doelstelling van de organisatie: het leveren van goede zorg. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna IGJ of inspectie), heeft mij laten weten dat zij op dit moment geen signalen heeft dat de door Buurtzorg geleverde zorg niet op orde zou zijn voor wat betreft kwaliteit en veiligheid.
Het is vanzelfsprekend dat bij de organisatie van de zorg iedere (schijn van) belangenverstrengeling moet worden vermeden. Vanuit mijn positie kan ik niet beoordelen of met de door Stichting Buurtzorg gekozen constructie (governance)regels zijn overtreden. Het is in eerste instantie aan de raad van toezicht van Buurtzorg om toe te zien of de bestuurders zich hieraan houden. Daarnaast kan iedere belanghebbende een overtreding van Governancecode Zorg voorleggen aan de Governancecommissie Gezondheidszorg van Scheidsgerecht gezondheidszorg.
De IGJ gebruikt de Governancecode Zorg als breed gedragen veldnorm bij haar toezicht op de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Dat betekent dat wanneer de IGJ een overtreding van de WTZi of Wkkgz constateert en vervolgens grond van de betreffende wet handhavend optreedt, zij de bepalingen van de Governancecode Zorg kan gebruiken ter onderbouwing dat er sprake is van een wettelijke overtreding. Zie voorts mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 3

Is het doorsluizen van zorggeld, voor eigen doeleinden, van een stichting naar bedrijven waarvan de bestuurder van de stichting zelf (deels) eigenaar in strijd met de Governancecode zorg2, zeker gezien artikel 2.6 waarin staat:«Elke vorm van persoonlijke bevoordeling dan wel belangenverstrengeling van enig lid van de raad van bestuur of van de raad van toezicht en de zorgorganisatie wordt voorkomen en de schijn hiervan wordt vermeden»? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe is het toezicht van de Nederlandse Zorgautoriteit geregeld op de geldstromen van publiek zorggeld naar aparte aan de organisatie gelieerde bv’s, en in dit geval van de Stichting Buurtzorg naar bv’s zoals Buurtzorg Concepts BV, Ecare en Buurtzorg Consultancy & Advies? Welke rol spelen hier de Raad van Toezicht enerzijds en betrokken accountants anderzijds?

Op grond van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) ziet de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) toe op de rechtmatigheid van zorgdeclaraties. De NZa houdt geen toezicht op geldstromen tussen zorgaanbieders en gelieerde rechtspersonen. De IGJ heeft hier een rol vanuit haar toezicht op grond van de WTZi. Het betreft het toezicht op 1) transparante bedrijfsvoering/bestuursstructuur, 2) het jaarlijks door zorgaanbieders deponeren van het Jaarverslag Maatschappelijke Verantwoording (JMV) alsmede 3) het verbod op winstuitkering.
Het verbod op winstuitkering is overigens niet van toepassing op aanbieders van thuiszorg zoals Buurtzorg. De inspectie heeft mij laten weten dat Buurtzorg aan haar verplichtingen ten aanzien van het JMV voldoet. Ten aanzien het toezicht van de IGJ op transparante bedrijfsvoering/bestuursstructuur bij Buurtzorg heeft de IGJ bij mij aangegeven dat zij naar aanleiding van de recente berichtgeving nadere informatie verzamelt.
Wat betreft de rol van de accountants heeft Stichting Buurtzorg mij laten weten dat er bij de jaarrekeningen door de accountants tot nu toe geen vragen zijn gesteld bij de door Buurtzorg gehanteerde handelwijze.

Vraag 5

Zijn er financiële middelen gebruikt die onttrokken zijn aan de Stichting Buurtzorg om deze privé bv's op te richten? Zo ja, om welk bedrag gaat het?

Desgevraagd heeft Stichting Buurtzorg mij hierover laten weten dat het Buurtzorg-concept in 2005/2006 is ontwikkeld door de oprichters van Buurtzorg Concepts BV en Buurtzorg Consultancy en Advies BV, in eerste instantie als een franchiseconcept om aan bestaande thuiszorgorganisaties te verkopen. In 2006 zijn bij circa acht zorgorganisaties door de Consultancy & Advies BV in Nederland opdrachten uitgevoerd. In datzelfde jaar is met de inkomsten uit deze activiteiten, een bancaire lening aan de Buurtzorg Consultancy & Advies BV en door inbreng van privé middelen van de oprichters de Stichting Buurtzorg Nederland opgericht.

Vraag 6

Klopt het dat er sprake is van een terugbetalingsregeling met de Belastingdienst? Zo ja, kan deze deal openbaar worden gemaakt? Zo nee, waarom niet?

Over belastingaangelegenheden van een individuele belastingplichtige kunnen gelet op de geheimhoudingsplicht van artikel 67 van de Algemene wet inzake rijksbelastingen (AWR) door mij geen mededelingen worden gedaan.

Vraag 7

Is het een standaardonderdeel van de afspraken tussen privé personen en de Belastingdienst die in zijn algemeenheid niet openbaar worden gemaakt dat de Belastingdienst een privé persoon verbiedt deze afspraken openbaar te maken?

De fiscale geheimhoudingsplicht verbiedt de Belastingdienst afspraken met belastingplichtigen openbaar te maken. Artikel 67 van de Algemene wet inzake rijksbelastingen houdt niet in dat de belastingplichtige niet zelf de afspraken openbaar mag maken.

Vraag 8

Heeft Buurtzorg Concepts BV reële (zorg)activiteiten ontwikkeld in Zweden en de Verenigde Staten?

Stichting Buurtzorg heeft mij desgevraagd laten weten dat in Zweden en de VS, conform het Buurtzorg-concept, kleine organisaties zijn opgestart om te leren van de gezondheidszorgsystemen daar. Hiervoor zijn leningen verstrekt vanuit de Stichting Buurtzorg Nederland die deels al terugbetaald zijn. Beide organisaties leveren zorgactiviteiten die inmiddels zijn overgedragen aan de Stichting Buurtzorg Nederland.

Vraag 1

Kent u de berichten «Honderdduizenden ouderen houden dure ziekenhuisbedden bezet» in de Telegraaf en «Veel 65-plussers liggen onnodig in ziekenhuis» in de Leeuwarder Courant d.d. 6 februari 2018?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening van de VVD-leden dat dure ziekenhuisbedden niet gebruikt moeten worden indien daarvoor geen medische noodzaak is? Zo nee, waarom niet?

Daar zijn wij het mee eens. In de praktijk blijkt het niet altijd even makkelijk te zijn om op het juiste moment op de juiste plek de zorg of ondersteuning voor mensen te krijgen die zij nodig hebben. Daardoor komt het inderdaad voor dat mensen die geen medisch-specialistische zorg nodig hebben (tijdelijk) in een ziekenhuisbed belanden. Hoewel er daardoor wel voor wordt gezorgd dat deze patiënten zorg ontvangen en tijdelijk worden opgevangen, vinden wij dit net als u een onwenselijke situatie. Ervoor zorgen dat mensen op het juiste moment de juiste zorg op de juiste plek krijgen is een belangrijk speerpunt van ons beleid en dit is benoemd als een uitgangspunt in het regeerakkoord. Dit onderwerp heeft momenteel ook de aandacht in onder meer de gesprekken over de hoofdlijnenakkoorden en het ouderenpact.

Vraag 3

Welke mogelijkheden heeft een huisarts als hij van mening is dat alleen thuis blijven, bijvoorbeeld voor ouderen, even niet meer verantwoord is?

Er zijn meerdere mogelijkheden, afhankelijk van de situatie van de patiënt. De huisarts kan met de wijkverpleging overleggen of (meer) thuiszorg en/of ondersteuning geleverd kan worden. Bij medische noodzaak is er de mogelijkheid van eerstelijnsverblijf (gericht op herstel zodat iemand weer naar huis kan) of Wlz-logeeropvang (wanneer de oudere een Wlz-indicatie heeft). In het kader van de Wmo, waarin maatwerk voorop staat, bieden gemeenten verschillende vormen van respijtzorg voor de mantelzorger. Dit kan ook kortdurende opvang buiten de thuissituatie inhouden. Voor spoedeisende situaties kent de Wmo spoedzorg, die snelle opschaling van ondersteuning thuis of tijdelijk verblijf buitenshuis in kan houden. Wanneer het vermoeden bestaat dat de oudere blijvend 24 uur per dag toezicht nodig heeft, dan is er de mogelijkheid om een Wlz-indicatie aan te vragen, zodat de oudere ontvangen kan worden in een Wlz-instelling. Mocht het gaan om een crisissituatie, dan is er de mogelijkheid van Wlz-crisisopvang.

Vraag 4

Hoeveel bedden zijn er momenteel in het Eerstelijns Verblijf (ELV), geriatrische revalidatiezorg (GRZ) en kortdurende opvang (KDO) in heel Nederland en hoeveel per regio voor tijdelijke opvang? En wat is de behoefte per regio?

Voor ELV en GRZ kopen zorgverzekeraars capaciteit in bij aanbieders. Voor 2018 is daarvoor 1.065 miljoen euro beschikbaar. In 2017 hebben over de eerste 11 maanden ruim dertigduizend personen gebruik gemaakt van ELV, in 2016 waren dit zo’n 27.000 personen. Zo’n 54.000 personen maakten in 2016 gebruik van de GRZ. De cijfers over 2017 zijn nog niet compleet.
Wij gaan ervan uit dat u met kortdurende opvang de Wlz-logeeropvang, Wlz-spoedzorg en de Wmo-voorzieningen voor opvang en verblijf bedoelt.
Wlz-spoedzorg wordt ingekocht door zorgkantoren. In de verpleging & verzorging (V&V) gaat het om ca. € 30 mln.
Ten aanzien van de Wmo heeft u op 22 december 2017 het SCP-onderzoek Voor Elkaar? Stand van de informele hulp in 20162 ontvangen. Uit deze evaluatie van de Herziening Langdurige Zorg blijkt dat één op de 5 mantelzorgers gebruik maakt van respijtzorg. Een derde van de mantelzorgers die geen respijtzorg krijgen, maar hier wel behoefte aan hebben, geven aan dat de hulpbehoevende dit niet wil. Bij één op de acht spelen de kosten een rol. De Minister van VWS neemt de bevindingen van dit rapport mee in de brief waarin hij u informeert over het programma Langer Thuis dat binnen het Pact voor de ouderenzorg ontwikkeld zal worden. Dit kunt u in het eerste kwartaal van 2018 verwachten. De Minister van VWS betrekt hierbij de inschatting over het gebruik van de Wmo-maatwerkvoorzieningen in 2016 en 2017, die het CBS heeft becijferd.
Het is niet bekend wat de behoefte is aan tijdelijk verblijf per regio. De regionale coördinatiepunten, die per april dit jaar volledig werkzaam zullen zijn, leveren inzicht in de beschikbaarheid van deze zorg per regio. Vooralsnog alleen voor eerstelijnsverblijf, wij hopen dat dit op afzienbare termijn ook zal gelden voor alle (vervolg)zorg waarvoor tijdelijk verblijf noodzakelijk is.

Vraag 5

Kloppen de aantallen die worden genoemd in de artikelen en het onderliggende onderzoek dat ActiZ heeft laten uitvoeren?2 Klopt het dat bij 40 procent van de SEH-opnamen het niet gaat om noodzakelijke medisch-specialistische zorg? Hoe groot is het aantal mensen dat wordt opgenomen in een ziekenhuis zonder dat een medische noodzaak bestaat en opname dus feitelijk onnodig is?

In het onderzoek wordt gesproken over 800.000 ouderen die jaarlijks een afdeling voor spoedeisende hulp (SEH) bezoeken. In de marktscan acute zorg heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aangegeven dat er ongeveer 2,4 miljoen keer per jaar iemand op een SEH komt.4 Daarvan was in 2016 14,1% tussen de 65 en 74, en 18,9% 75 jaar en ouder. Het aantal SEH-bezoeken door 65+ers lag daarmee in 2016 op 792.000, en komt ongeveer overeen met het aantal van 800.000 dat in het onderzoek wordt genoemd. Overigens gaat het niet om 792.000 ouderen, maar om 792.000 SEH-bezoeken door ouderen.
De andere cijfers uit het onderzoek dat ActiZ heeft laten uitvoeren kunnen wij niet verifiëren. In het onderzoek staat niet welke bronnen het onderzoeksbureau heeft gebruikt en ook niet hoe het tot deze cijfers is gekomen. Ook de NZa kan de genoemde cijfers over het percentage ouderen dat «ten onrechte» op de SEH komt en de «onnodige zorgkosten» niet thuisbrengen. Wij willen wel opmerken dat het achteraf altijd makkelijker is om te zeggen dat een probleem had kunnen worden voorkomen, dan dit vooraf te constateren. Zo is het maar de vraag of door preventie en vroegsignalering in 100% van de gevallen een SEH-bezoek kan worden voorkomen.
De NZa geeft in de marktscan acute zorg aan dat er bij (in ieder geval) 0,5% van de patiënten die op een SEH is geweest sprake is van een patiënt op het «verkeerde bed»; dat zijn ongeveer 4.000 patiënten per jaar. Het gaat daarbij om patiënten met een indicatie voor de Wet langdurige zorg die in het ziekenhuis zijn opgenomen en (nog) niet kunnen worden overgeplaatst naar een Wlz-instelling, terwijl een medisch-specialistische behandeling niet meer nodig is. De NZa tekent daarbij aan dat er mogelijk meer patiënten zijn die eerder ontslagen hadden kunnen worden, omdat uit gesprekken met ziekenhuizen is gebleken dat sommige instellingen niet consequent een «verkeerde bed» declareren, en omdat voor patiënten die moeten uitstromen naar een bed in het eerstelijnsverblijf geen «verkeerd bed» kan worden gedeclareerd.

Vraag 6

Klopt het dat er 1,4 miljard euro onnodige zorgkosten worden gemaakt? Zo nee, wat is dan het bedrag? In hoeverre gaat hier op «penny wise, pound foolish»? Wat kost gemiddeld een dag ziekenhuisbed en wat kost een dag eerstelijnsverblijf?

De maximumtarieven voor een dag in het eerstelijnsverblijf zijn € 124 (laagcomplex) respectievelijk € 181 (hoogcomplex). Wij beschikken niet over een overzicht van de kosten van een dag in een ziekenhuisbed; deze kosten verschillen per ziekenhuis en per specialisme. De prijzen komen in de medisch specialistische zorg voor een groot deel tot stand via onderhandeling over vrije prijzen, waarvoor dus geen maximum prijs is vastgesteld. Ter vergelijking: voor de kosten van een zogenaamd «verkeerd bed» in een ziekenhuis is een maximumtarief van € 373,58 per dag vastgesteld.
Zoals in het antwoord op vraag 5 is aangegeven, kunnen wij de meeste cijfers uit het onderzoek dat ActiZ heeft laten uitvoeren niet verifiëren. Dat geldt daarom ook voor de conclusie dat er voor 1,4 miljard euro onnodige zorgkosten zouden worden gemaakt.
Dat neemt niet weg dat er, zoals in het antwoord op vraag 2 ook is aangegeven, zeker patiënten zijn die in een ziekenhuisbed liggen terwijl zij geen medisch-specialistische zorg (meer) nodig hebben, en dat wij van het onderwerp «de juiste zorg op de juiste plek» een speerpunt van ons beleid hebben gemaakt. Ook hechten wij veel belang aan onderwerpen als preventie en vroegsignalering, met name bij kwetsbare ouderen die nog thuis wonen, om te voorkomen dat hun gezondheidstoestand onnodig verslechtert. In dit kader verwijzen wij ook graag naar de brieven die in 2016 en 2017 de afgelopen jaren naar de Kamer hebben gestuurd over de aanpak van de drukte in de acute zorg, en de maatregelen die daarin zijn genoemd.5
Ervoor zorgen dat er bijvoorbeeld voldoende capaciteit beschikbaar is in het eerstelijnsverblijf is dan ook één van de maatregelen die onze ambtsvoorganger en de Minister voor MZS hoog op de prioriteitenlijst hebben staan om ervoor te zorgen dat patiënten de benodigde zorg en ondersteuning ontvangen, en daarvoor niet in het ziekenhuis hoeven te worden opgenomen. Daarom is het budget voor de ELV structureel verhoogd met € 55 mln per jaar en is Zorgverzekeraars Nederland gevraagd regionale coördinatiepunten op te zetten voor alle vervolgzorg, zodat de huisarts of transferverpleegkundige via 1 telefoonnummer de juiste en beschikbare opvang voor de oudere kan (laten) organiseren. Dit netwerk van regionale coördinatiepunten zal per 1 april dit jaar landelijk dekkend zijn voor in eerste instantie het eerstelijnsverblijf. Naast eerstelijnsverblijf zijn er ook andere vormen van tijdelijke opvang, zoals respijtzorg, Wmo-spoedzorg en de Wlz-logeervoorziening. Het blijkt dat de Wmo-vormen van kortdurende opvang nog weinig bekend zijn in de praktijk. Dit punt wordt ook meegenomen in het programma Langer Thuis dat binnen het Pact voor de ouderenzorg ontwikkeld wordt. Voor de wijkverpleging tot slot heeft het kabinet in 2018 ruim € 3,7 miljard beschikbaar gesteld; dat is € 250 miljoen meer dan in 2017 en ruim € 600 miljoen meer dan in de 2015 (overigens is het budget voor wijkverpleging in de afgelopen jaren nooit volledig benut).
Om ervoor te zorgen dat mensen in goede omstandigheden zo lang mogelijk in hun eigen omgeving kunnen blijven wonen gaan we de woon- en leefomgeving van ouderen optimaliseren, de mantelzorger helpen en de zorg en ondersteuning verbeteren. Dit is onderdeel van het programma «Langer Thuis» dat de Minister van VWS u in het 2e kwartaal 2018 zal toesturen.
Daarnaast worden er in het land verschillende mooie projecten opgezet waarbij bijvoorbeeld een wijkverpleegkundige op de SEH meeloopt om te bevorderen dat een (oudere) patiënt na een SEH-bezoek zo snel mogelijk en op een veilige manier weer naar huis kan, of waarbij een wijkverpleegkundige, huisartsenpost en ambulancedienst gezamenlijk de triage doen bij hulpvragen om te beoordelen door welke zorgaanbieder een patiënt het beste kan worden geholpen. Wij hechten veel belang aan het verspreiden van dergelijke goede voorbeelden. Daarom heeft de Minister voor MZS eind januari de conferentie Acuut Beter georganiseerd. Dit was een informatieve en succesvolle dag. Meer dan 350 professionals uit de zorg hebben die dag met elkaar gesproken over projecten (waaronder de twee die net zijn genoemd) waarmee kan worden bevorderd dat patiënten de juiste zorg op de juiste plek ontvangen.

Vraag 7

Welke acties onderneemt u om een oplossing te zoeken voor dit probleem voor de ouderen, maar ook om onnodige zorgkosten te voorkomen, bijvoorbeeld door meer plekken voor tijdelijke opvang of acute wijkverpleging op de spoedeisende hulp? Zijn er knelpunten in de regelgeving of financiering die een goede oplossing in de weg staan?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u bereid om deze vragen te beantwoorden voor het algemeen overleg Ouderenmishandeling/Ouderenzorg/Verpleeghuiszorg van 15 februari 2018?

Ja.

Vraag 1

Kent u het artikel «Zorg heeft te kampen met verlies»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de stijging van bedrijfskosten in de geestelijke gezondheidszorg (ggz), gehandicaptenzorg en verpleeg- verzorgingshuizen en thuiszorg?

Ik herken het beeld. In 2016 is wel sprake van een extra kostenpost, doordat een onregelmatigheidstoeslag met terugwerkende kracht is betaald. De NZa is momenteel bezig met een onderzoek naar de uitgaven in de langdurige zorg. Dit zal leiden tot nieuwe tarieven per 2019.

Vraag 3

Zit de stijging van de bedrijfskosten alleen in een stijging van de personeelskosten? Welk aandeel hebben de vastgoedkosten in de stijging van bedrijfskosten?

Naast de personeelskosten zijn ook de overige bedrijfskosten licht gestegen.
De vastgoedkosten hebben echter geen aandeel in de stijging van de bedrijfskosten en zijn zelfs licht gedaald ten opzichte van 2015. Bij het maken van deze vergelijking heb ik de posten «afschrijvingen op vaste activa» en «huur/operationele leasing van kapitaalgoederen» bij elkaar opgeteld.

Vraag 4

Is een deel van de rode cijfers te verklaren uit meer accountantskosten in relatie tot (toegenomen) registratie en administratie?

Ik heb geen aanwijzingen dat een toename van accountantskosten een deel van de rode cijfers verklaren.

Vraag 5

Kunt u een uitsplitsing maken van verliesgevende zorginstellingen in de verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg (VVT) naar sector? Dus naar verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorgorganisaties?

Het onderscheid tussen verpleeg- en verzorgingshuizen vervaagt steeds meer. Ook in verzorgingshuizen verblijven steeds meer mensen met hogere zorgprofielen. Veelal heeft een instelling meer vestigingen van zowel verpleeg- als verzorgingshuizen, al dan niet gecombineerd met thuiszorg. In de jaarrekeningen worden de resultaten geconsolideerd waarmee deze niet apart zichtbaar zijn. Zoals bij vraag 2 aangegeven doet de NZa momenteel onderzoek naar de kostprijzen van de diverse zorgprofielen in de Wlz.

Vraag 6

Ho verklaart u de sterkste stijging van de bedrijfskosten bij de verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg?

Een belangrijk deel van de stijging heeft te maken met stijging van de CAO-lonen en daarnaast een uitkering van een onregelmatigheidstoeslag met terugwerkende kracht.

Vraag 7

Deelt u de mening dat dit soort cijfers aantonen hoe belangrijk het is dat er goede afspraken komen over hoe te voorkomen dat het extra geld dat beschikbaar komt voor verpleeghuizen wordt gebruikt om gaten in de begroting mee te vullen?

Het is belangrijk dat verpleeghuizen de extra middelen gebruiken om – op basis van een strategische personeelsplanning – te investeren in voldoende zorgpersoneel. Er zijn ook middelen beschikbaar voor andere investeringen die eraan bijdragen dat de zorgverleners goede zorg conform het kwaliteitskader kunnen verlenen. Het kan daarbij gaan om ondersteunend personeel, maar ook om ondersteunende technologie, zoals domotica. Momenteel ben ik met alle partijen, waaronder de zorgkantoren, in gesprek over de wijze waarop het kwaliteitskader een rol zal spelen bij de zorginkoop 2019. Dit omvat logischerwijs ook afspraken over de inzet van de extra middelen om een stap te kunnen zetten richting de personeelsnormen uit het kwaliteitskader en de voorwaarden die daarbij gelden. De basis daarvoor ligt in de contractafspraken tussen zorgkantoor en zorgaanbieder. De contracten moeten met ingang van de zorginkoop 2019 mogelijk maken dat de middelen worden teruggevorderd, indien deze niet zijn ingezet voor de afgesproken investeringen in de implementatie van het kwaliteitskader.