Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat duizenden kwetsbare patiënten slechtziend zullen worden door onverantwoorde bezuiniging van zorgverzekeraars?1

Ja, ik heb het bericht gelezen.

Vraag 2

Bent u ook zo enorm geschrokken van het bericht dat zorgverzekeraars oogartsen dwingen om uitsluitend goedkope injecties te gebruiken, die bij een deel van de patiënten niet werken en tot gevolg hebben dat zij maatschappelijk blind zullen worden?2

In het verleden heeft het Zorginstituut ranibizumab en bevacizumab (medicijnen die in het door u aangehaalde rapport ondermeer genoemd worden) meerdere keren beoordeeld3 , 4. De conclusie van het Zorginstituut was toen dat er geen therapeutische meerwaarde van het ene medicijn ten opzichte van het andere medicijn was. Ook was er toen geen wetenschappelijke bewijs dat als de patiënt faalt op het ene medicijn, de patiënt wel baat heeft bij het andere medicijn.
Het Zorginstituut heeft in het advies in 2012 aangegeven dat zij met de beroepsgroep hierover afspraken zal maken om inzicht te krijgen in de therapeutische waarde van ranibizumab als tweedelijnsbehandeling.Het Zorginstituut heeft hiervoor het initiatief bij de fabrikanten gelegd.
Navraag bij het Zorginstituut heeft aan het licht gebracht dat geen enkele fabrikant van alternatieven voor bevacizumab aan het Zorginstituut studies ter beschikking heeft gesteld die onderbouwen dat producten als aflibercept en ranibuzimab wel werken bij patiënten die niet reageren op bevacizumab.
Als er nieuwe goed onderbouwde wetenschappelijke studies zijn die een nieuw licht op de beoordelingen van het Zorginstituut kunnen werpen, dan lijkt mij de meest geëigende weg dat de fabrikanten van de betrokken medicijnen een dossier bij het Zorginstituut indienen. Dan kan het Zorginstituut op basis van dit dossier een oordeel vellen.

Vraag 3

Hoe kan het dat zorgverzekeraars bij onderhandelingen met ziekenhuizen en zorginstellingen eigenstandig kunnen afdwingen slechts 10% van de oogbehandelingen met dure injecties te vergoeden, terwijl de dure ooginjecties in het basispakket zitten en oogartsen volgens richtlijnen verplicht zijn deze voor te schrijven?3

De drie dure injecties zitten in het pakket. Onderzoek heeft aangetoond dat deze middelen min of meer gelijkwaardig zijn, zoals ondermeer ook in het eerder genoemde rapport van het Zorginstituut beschreven staat. Er is echter een fors prijsverschil tussen de middelen. Ik vind het daarom heel goed dat zorgverzekeraars gebruik maken van deze kennis, en dus afspraken maken met ziekenhuizen over de inzet van het meest doelmatige middel.
Als een patiënt met een goedkoop middel uitkomt in de behandeling, is het ondoelmatig als de patiënt met een even goed, maar duurder middel wordt behandeld.
Dat patiënten niet allemaal reageren op het goedkoopste middel, is bekend. Dat is precies de reden waarom er door zorgverzekeraars voor gekozen is om niet alleen het goedkoopste middel in te kopen, maar juist nog ruimte over te laten voor de inzet van het duurdere middel als daar in de behandeling behoefte aan is. Dit is niet hard wetenschappelijk onderbouwd, maar de praktijk leert dat het goed is voor patiënten en behandelaren om deze ruimte te hebben.

Vraag 4

Erkent u dat zorgverzekeraars hier hun zorgplicht ontduiken? Wat gaat u hieraan doen?

Op basis van de informatie die ik nu heb, kan ik niet stellen dat zorgverzekeraars hun zorgplicht ontduiken. De vraag is nu aan de orde of er wetenschappelijk bewijs is die aangeeft dat een patiënt die geen baat heeft bij behandeling met bevacizumab, wel baat heeft bij behandeling met de andere medicijnen.
Zoals ik hierboven aangegeven heb, zouden de fabrikant(en) dit in de vorm van een dossier bij het Zorginstituut moeten aanleveren. Pas als deze vraag beantwoord is, komt men aan de vraag toe over de zorgplicht.

Vraag 5

Bent u bereid een onderzoek in te stellen naar de alarmerende signalen dat zorgverzekeraars tijdens de onderhandelingen met instellingen percentages afdwingen over het aantal dure ooginjecties dat mag worden gebruikt?

Zie het antwoord op vraag vier.

Vraag 6

Bent u zich bewust van de maatschappelijke kosten van slechtziend- en blindheid door de dreigende onderhandeling van duizenden patiënten? Acht u dit wenselijk?

Zowel voor de individuele patiënt als voor de maatschappij is slechtziend- en blindheid onwenselijk.
De vraag is echter, gezien ook de rapporten die het Zorginstituut eerder over deze middelen heeft uitgebracht, of het therapeutisch zinvol is om een patiënt te behandelen met aflibercept en ranibuzimab als de patiënt niet reageert op bevacizumab.

Vraag 7

Wat gaat u doen om te garanderen dat zorgverzekeraars niet langer het verantwoorde gebruik van de meer kostbare ooginjecties kunnen beperken?

Als de fabrikanten in de vorm van een dossier nieuwe bewijslast overleggen, waardoor het Zorginstituut tot een ander oordeel komt dan een aantal jaren geleden, dan zullen zorgverzekeraars rekening houden met dit oordeel.

Vraag 1

Bent u bekend met de radiouitzending «Schimmige praktijken bij ZonMw»?1

Ja.

Vraag 2

Is bij de vijfjaarlijks evaluatie van ZonMw in 2016–2017 ook gezocht naar naleving van artikel 2.4 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bij de wijze van subsidieverstrekking, de samenstelling van expert- en programmacommissies, de omgang met bezwaren en enige andere activiteit die betrekking heeft op de subsidieverlening? In hoeverre had de evaluatiecommissie inzicht moeten zoeken of krijgen in de mate waarin de subsidieverlening van ZonMw voldoet aan de Awb, de eigen gedragscode van ZonMw en de gedragscode van de Koninlijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW)?

ZonMw is een zelfstandig bestuursorgaan (zbo). Zbo’s worden eens in de 5 jaar geëvalueerd. De meest recente evaluatie van ZonMw vond plaats in 2016–2017 en betrof de periode 2010–2015. Zowel het evaluatierapport als het verslag met de bevindingen zijn bij brief van 8 juni 2017 aan de Tweede en Eerste Kamer aangeboden (Kamerstukken II 2017/18, 30 850, nr. 44). Mijn reactie op de bevindingen volgt begin 2018. De evaluaties zijn verplicht op grond van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen.
De evaluatie was gericht op de doeltreffendheid en doelmatigheid van het zbo. Ook is beoordeeld of de aanbevelingen uit de vorige evaluatie zijn geïmplementeerd en op welke wijze de taakgebieden van ZonMw zich ontwikkelen. De aspecten zoals aan de orde gesteld in de radiouitzending waren geen onderwerp van de evaluatie. Daarvoor bestond destijds geen aanleiding.

Vraag 3

Klopt het dat de bezwarencommissie van ZonMw in de zaak, zoals besproken in de uitzending, constateert dat door ZonMw weliswaar dezelfde gedragscode belangenverstrengeling als de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) kent, maar evenwel sinds 2010 een onwettige uitzondering op de eigen gedragscode maakt door beoordelaars in commissies toe te staan zelf subsidieaanvragen in te dienen? Is deze of een vergelijkbare afwijking van de gedragscode belangenverstrengeling NWO ook gemaakt in enige code, voorschrift of structurele uitzondering bij NWO of NWO-instituten als SRON en NIOZ?

Tot eind 2015 kon het voorkomen dat commissieleden zelf aanvrager waren in een bepaalde subsidieronde door toepassing van een uitzonderingsclausule in de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw (artikel 4). Het betreffende commissielid verliet de vergadering zodra zijn of haar subsidieverzoek besproken werd en maakte nooit deel uit van de commissie die het pre-advies opstelde.
In genoemde bezwaarzaak van 2015 concludeerde de Commissie bezwaarschriften NWO/ZonMw dat de bestreden beslissing niet in stand kon blijven, vanwege strijdigheid met het bepaalde in artikel 2:4 Algemene wet bestuursrecht (Awb). Naar aanleiding daarvan is de toepassing van en het toezicht op naleving van de gedragscode voor alle ZonMw-commissies verscherpt. De uitzonderingsclausule is niet meer gebruikt.
NWO heeft naar aanleiding van de Argos uitzending ook een onderzoek uitgevoerd. Dat onderzoek heeft één individuele casus aan het licht gebracht waarbij sprake is geweest van een onvoldoende strikte hantering van de gedragscode (in de RAAK-PRO regeling). Een commissielid voor deze regeling diende in 2016 tevens een aanvraag in (maar was niet betrokken bij de beraadslagingen over het eigen voorstel). Naar aanleiding van dit onderzoek zijn met onmiddellijke ingang maatregelen getroffen om soortgelijke fouten in de toekomst te voorkomen.
Tevens is één specifieke call (Museumbeurzen ronde 2014–2015 en ronde 2015–2016) geïdentificeerd waarbij in sommige gevallen een bij een aanvraag betrokken persoon zitting had in een adviescommissie. In deze call werden aanvragen ingediend door individuele museummedewerkers. De directeur van de instelling van waaruit de aanvraag werd ingediend, trad als mede-aanvrager op. In de adviescommissie zaten vertegenwoordigers van de universiteiten en vertegenwoordigers vanuit het museale veld (dat waren in enkele gevallen de voornoemde museumdirecteuren die formeel mede-aanvrager waren) met aantoonbare wetenschappelijke onderzoekservaring. Bij de bespreking verliet de directeur van wie de kandidaat werd besproken, de zaal. De uiteindelijke beslissing over financiering van de aanvragen werd genomen door het toenmalige NWO-gebiedsbestuur Geesteswetenschappen. Voor deze gang van zaken is bewust gekozen vanwege het specifieke karakter en smalle omvang van het veld waarin dit onderzoek zich afspeelt. De werkwijze was vooraf met het veld gecommuniceerd via de call for proposals. Er zijn geen nieuwe calls voor Museumbeurzen.
De NWO-instituten (zoals SRON en NIOZ) voeren onderzoek uit en verdelen of verstrekken geen onderzoeksmiddelen. De Gedragscode Belangenverstrengeling is voor de medewerkers van deze instituten alleen van belang als deze zitting nemen in een adviescommissie van NWO of ZonMw die aanvragen voor financiering beoordeelt
Bij het onderzoek is ook gekeken naar de voormalige stichtingen die thans onder NWO vallen. Bij de voormalige Technologiestichting STW (STW), waarvan de taken thans onder het NWO-domein Toegepaste en Technische Wetenschappen vallen is van de ontheffingsmogelijkheid geen gebruik gemaakt.
Bij de voormalige Stichting voor Fundamenteel Onderzoek der Materie (FOM) waren bij rondes van het financieringsinstrument Vrije FOM-programma’s soms aanvragers in adviescommissies betrokken. De leden van deze adviescommissies waren niet uitgesloten van indiening. Het beoordelingspanel vroeg over elke ingediende aanvraag parallel advies aan een of meer relevante permanente adviescommissies. De uiteindelijke beslissing over financiering werd genomen door het beoordelingspanel. Op het optreden van mogelijke belangenverstrengeling werd door FOM scherp en geprotocolleerd toezicht gehouden. Zo was bij alle aanvragers (zoals bepaald in het reglement) vooraf bekend dat leden van de adviescommissies niet uitgesloten waren van indiening. Ook werd deze betrokkenheid bij de bespreking van aanvragen in de commissie geëxpliciteerd en waren leden van de adviescommissie niet aanwezig bij de bespreking van de aanvraag waar zij een betrokkenheid bij hadden. Deze instrumenten zijn in overleg met de onderzoeksgemeenschap vorm gegeven. De situatie waarin aanvragers in deze adviescommissies kunnen zijn betrokken komt sinds de overdracht van de granting-taken van FOM aan NWO in 2017 niet meer voor.
Van structureel gebruik van de uitzonderingsclausule van de Gedragscode Belangenverstrengeling was derhalve geen sprake. De Gedragscode Belangenverstrengeling biedt wel de mogelijkheid om uitzonderingen te maken. NWO zal de Gedragscode Belangenverstrengeling samen met ZonMw evalueren en vervolgens aanscherpen. Artikel 4 (uitzonderingsclausule) zal daarbij worden geschrapt.

Vraag 4

Worden door ZonMw voor alle categorieën subsidieprogramma’s dezelfde regels en richtlijnen aangaande subsidieverstrekking gehanteerd? Zo nee, welke verschillen bestaan er tussen de verschillende subsidieprogramma’s?

ZonMw kent twee typen programma’s: reguliere programma’s (waar ZonMw een besluitvormende rol heeft in het toekennen van subsidies) en programma’s waar ZonMw een meer faciliterende rol vervult. Bij de programma’s waar ZonMw een meer faciliterende rol speelt is geen sprake van competitie en/of neemt het bestuur van ZonMw niet het besluit over toekenning van de subsidie en/of is het bestuur van ZonMw niet de benoemer van de programmacommissie. Ook kan het gaan om toekenningen waaraan een al bestaande subsidierelatie ten grondslag ligt en/of om subsidierondes die alleen met particuliere middelen zijn gefinancierd.
Ik heb ZonMw inmiddels gevraagd om ook de zogenaamde niet-reguliere programma’s volgens de nieuwe standaarden en werkwijze uit te voeren.

Vraag 5

Wat is uw oordeel over de gang van zaken bij ZonMw zoals beschreven in het artikel?

Als zelfstandig bestuursorgaan is ZonMw uiteraard gebonden aan de eisen van de Awb. Een uitzonderingsbepaling bij de indiening en beoordeling van subsidieaanvragen (artikel 4 Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw) past daar niet bij. ZonMw heeft zich dit naar aanleiding van de bezwaarzaak eind 2015 gerealiseerd en heeft hier vervolgens naar gehandeld door de uitzonderingsbepaling met ingang van 2016 niet meer toe te passen. Deze verbetermaatregel kwam voort uit het advies van de onafhankelijke bezwaarschriftencommissie.
Ik vind mét ZonMW dat verdere aanscherping van de werkwijze en gedragscode noodzakelijk is om in de toekomst de schijn van belangenverstrengeling te voorkomen.
ZonMw treft de volgende maatregelen om de werkwijze verder te verbeteren:
Ik heb ZonMw in aanvulling hierop gevraagd om alle programma’s volgens de nieuwe standaarden en werkwijze uit te voeren.
Ik ga er vanuit dat de na 2015 aangepaste huidige werkwijze, inclusief de beschreven aanscherpingen, voldoende borging bieden voor een zorgvuldige wijze van subsidieverstrekking en het voorkomen van de schijn van belangenverstrengeling.

Vraag 6

Kunt u de antwoorden op bovenstaande vragen naar de Kamer sturen gelijk met de aanvullende informatie die u, zoals beschreven in uw brief d.d. 3 oktober 2017, aan ZonMw heeft gevraagd?

Ja.

Vraag 1

Kent u het bericht «Miljoenen aan subsidies onwettig verstrekt»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat belangenverstrengeling bij subsidieaanvragen te allen tijde voorkomen dient te worden?

Ja.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het niet toegestaan zou moeten zijn dat leden van een commissie die subsidieaanvragen beoordelen, zelf ook subsidieaanvragen kunnen indienen? Zo ja, hoe heeft dit dan toch kunnen gebeuren? Zo nee, waarom niet?

Wat mij betreft kan er geen misverstand over bestaan dat leden van een beoordelingscommissie niet betrokken kunnen zijn bij de beoordeling van hun eigen subsidieaanvragen. Artikel 4 van de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw (uitzonderingsclausule) maakte dit echter wel mogelijk. Naar aanleiding van een oordeel van de onafhankelijke bezwaarschriftencommissie van ZonMw in 2015 heeft ZonMw dan ook besloten om dit artikel met ingang van 2016 niet meer toe te passen. ZonMw zal de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw evalueren en vervolgens aanscherpen. Artikel 4 zal daarbij worden geschrapt.

Vraag 4

Dienen de betreffende aanvragen niet opnieuw beoordeeld te worden? Zo nee, waarom niet?

Door de uitzonderingsbepaling in de gedragscode van ZonMw is de schijn van belangenverstrengeling (conform artikel 2:4 Algemene wet bestuursrecht) onvoldoende bewaakt. Dat betekent echter niet zonder meer dat bij de besluitvorming door ZonMw over de toekenning van subsidies ook sprake is geweest van belangenverstrengeling.
Gelet op de checks and balances in het beoordelingsproces van subsidieaanvragen van ZonMw, zoals het referentenoordeel en het pre-advies, en het feit dat de uitzonderingsclausule vanaf 2016 niet meer is toegepast, bestaat er geen aanleiding om de betreffende aanvragen opnieuw te beoordelen. Ook praktisch gezien is het niet meer mogelijk om een subsidieronde uit 2015 over te doen aangezien de toegekende subsidie al aan onderzoek is besteed.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoeveel miljoenen aan subsidies op deze wijze verstrekt zijn en voor welke programma’s?

Uit het feitenrelaas van ZonMw, dat ik u tegelijkertijd met deze antwoorden toestuur, blijkt dat in een aantal gevallen de uitzonderingsclausule weliswaar is toegepast, maar dat was destijds conform de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw. Als de uitzonderingsclausule werd toegepast is in geen enkele van deze situaties een commissielid met directe betrokkenheid aanwezig geweest bij de bespreking van zijn of haar eigen aanvraag.
In de periode 2010–2015 is in 3.5% van het totale toegekende subsidiebudget van € 710 miljoen sprake geweest van directe betrokkenheid waarbij gebruik is gemaakt van de uitzonderingsclausule. In deze periode zijn een kleine 9.700 subsidieaanvragen in 316 subsidierondes ingediend. Van de 144 aanvragen waarbij sprake was van directe betrokkenheid zijn destijds 72 aanvragen (0,74% van 9.700) gehonoreerd.

Vraag 6

Bent u bereid ook andere jaren te laten onderzoeken bij ZonMw op deze onwettige toekenning van subsidies?

Er is geen sprake geweest van onwettige toekenning van subsidies. De analyse die ZonMw heeft uitgevoerd naar aanleiding van de berichtgeving over vermoedens van onrechtmatig verstrekte subsidies loopt van 2010 tot en met oktober 2017. Ik acht dit voldoende.

Vraag 7

Kunt u uitleggen waarom ZonMw deze werkwijze bij de programma’s Huisartsengeneeskunde en Ouderengeneeskunde nog steeds toestaat?

In december 2016 heeft ZonMw met de stichting SBOH besproken dat ook bij dit programma de uitzonderingsclausule uit de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw niet langer wordt toegepast. SBOH is een non-profit organisatie en vervult de rol van werkgever van artsen die in opleiding zijn tot huisarts, tot arts voor verstandelijk gehandicapten of tot specialist ouderengeneeskunde. De SBOH financiert hun opleiding.
De werkwijze in dit programma Huisartsengeneeskunde en Ouderengeneeskunde is aangepast. In de lopende ronde in 2017 mogen commissieleden die zelf (mede)aanvrager zijn niet meer deelnemen aan de beoordelingscommissie.

Vraag 8

Waarom zijn de betreffende leden van de commissie van ZonMw niet uit hun functie gezet, nu zij zichzelf op deze manier met subsidiegeld hebben verrijkt?

De analyse van ZonMw heeft geen aanleiding gegeven om aan te nemen dat er sprake is van persoonlijke verrijking van commissieleden met subsidiegeld.

Vraag 1

Kent u het bericht «Waterschappen onderzochten effect korrels in kunstgrasmat niet»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de berichtgeving dat er tientallen kunstgrasvelden zijn waar ernstige verontreiniging van de ondergrond kunnen optreden met potentiële ernstige risico’s voor het ecosysteem of de mens?

Ik ken de resultaten van de diverse onderzoeken van onder meer het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en INTRON naar de milieuaspecten van het gebruik van rubbergranulaat van autobanden bij kunstgrasvelden. Tevens ben ik bekend met de resultaten van het bij vijf kunstgrasvelden uitgevoerde indicatieve onderzoek (mei 2017) van de bureaus SWECO en INTRON in opdracht van BSNC (Branchevereniging Sport en Cultuurtechniek) en vier gemeenten. Ik herken mij op basis van die onderzoeken niet in de berichtgeving dat er tientallen kunstgrasvelden zijn waar ernstige verontreiniging van de ondergrond kan optreden met potentieel ernstige risico’s voor het ecosysteem of de mens.

Vraag 3

In hoeverre is onderzoek gedaan door waterschappen naar het water of slib van afwateringskanalen in de omgeving van kunstgrasvelden? Klopt het dat dit niet is gebeurd? Kunt u toelichten waarom niet?

Waterschappen doen als waterbeheerders veel verschillende metingen in de waterbodem en het oppervlaktewater om het algemene beeld van de kwaliteit in kaart te brengen, ook in de buurt van kunstgrasvelden. Speerpunten zijn nutriënten (fosfaat en stikstof), gewasbeschermingsmiddelen, zware metalen etc. Hiermee wordt een goed inzicht verkregen in de waterkwaliteit van de regionale wateren. Rapportages vinden onder andere plaats binnen de Kaderrichtlijn Water en de Atlas Bestrijdingsmiddelen in Oppervlaktewater.

Vraag 4

Wat voor stoffen kunnen in het milieu terecht komen bij het gebruik van rubbergranulaatkorrels in kunstgrasvelden, bijvoorbeeld als gevolg van regen of druk door bespeling? Klopt het dat zware metalen in water of slib van afwateringskanalen terecht kan komen?

Uit diverse onderzoeken komt naar voren dat het mogelijk is dat onder meer PAK’s en zware metalen worden gevonden in de onderlaag van een kunstgrasveld. Het is niet uit te sluiten dat deze stoffen in water of slib van afwateringskanalen kunnen worden gedetecteerd. Of deze stoffen daadwerkelijk in het water of slib terecht zijn gekomen, moet blijken uit de resultaten van de in antwoord 3 genoemde reguliere metingen die de waterschappen uitvoeren.

Vraag 5

Geeft de uitzending van Zembla u aanleiding extra onderzoek in te stellen en de normen voor het gebruik van kunstgraskorrels nader te beschouwen? Zo nee, waarom niet?2

Ik heb het RIVM opdracht gegeven de milieueffecten van de verspreiding van rubbergranulaat naar de omgeving in beeld te brengen. Op basis van dit onderzoek zal ik nader beschouwen of het beleid ten aanzien van rubbergranulaat aanpassing behoeft.

Vraag 6

Bent u bereid waterschappen aan te spreken op hun verantwoordelijkheid in deze zaak? Zo nee, waarom niet?

Als waterbeheerder en als bevoegd gezag voor het lozen van stoffen op oppervlaktewateren hebben de waterschappen een belangrijke rol bij de bescherming van de waterkwaliteit van sloten rondom sportvelden. Zoals aangegeven in antwoord 3 doen waterschappen als waterbeheerders veel verschillende metingen in de waterbodem en het oppervlaktewater om het algemene beeld van de kwaliteit in kaart te brengen. Er vindt regelmatig overleg plaats met de waterschappen. Ik zal in dat kader de zorg van uw Kamer onder de aandacht brengen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat duizenden kwetsbare patiënten slechtziend zullen worden door onverantwoorde bezuiniging van zorgverzekeraars?1

Ja, ik heb het bericht gelezen.

Vraag 2

Bent u ook zo enorm geschrokken van het bericht dat zorgverzekeraars oogartsen dwingen om uitsluitend goedkope injecties te gebruiken, die bij een deel van de patiënten niet werken en tot gevolg hebben dat zij maatschappelijk blind zullen worden?2

In het verleden heeft het Zorginstituut ranibizumab en bevacizumab (medicijnen die in het door u aangehaalde rapport ondermeer genoemd worden) meerdere keren beoordeeld3 , 4. De conclusie van het Zorginstituut was toen dat er geen therapeutische meerwaarde van het ene medicijn ten opzichte van het andere medicijn was. Ook was er toen geen wetenschappelijke bewijs dat als de patiënt faalt op het ene medicijn, de patiënt wel baat heeft bij het andere medicijn.
Het Zorginstituut heeft in het advies in 2012 aangegeven dat zij met de beroepsgroep hierover afspraken zal maken om inzicht te krijgen in de therapeutische waarde van ranibizumab als tweedelijnsbehandeling.Het Zorginstituut heeft hiervoor het initiatief bij de fabrikanten gelegd.
Navraag bij het Zorginstituut heeft aan het licht gebracht dat geen enkele fabrikant van alternatieven voor bevacizumab aan het Zorginstituut studies ter beschikking heeft gesteld die onderbouwen dat producten als aflibercept en ranibuzimab wel werken bij patiënten die niet reageren op bevacizumab.
Als er nieuwe goed onderbouwde wetenschappelijke studies zijn die een nieuw licht op de beoordelingen van het Zorginstituut kunnen werpen, dan lijkt mij de meest geëigende weg dat de fabrikanten van de betrokken medicijnen een dossier bij het Zorginstituut indienen. Dan kan het Zorginstituut op basis van dit dossier een oordeel vellen.

Vraag 3

Hoe kan het dat zorgverzekeraars bij onderhandelingen met ziekenhuizen en zorginstellingen eigenstandig kunnen afdwingen slechts 10% van de oogbehandelingen met dure injecties te vergoeden, terwijl de dure ooginjecties in het basispakket zitten en oogartsen volgens richtlijnen verplicht zijn deze voor te schrijven?3

De drie dure injecties zitten in het pakket. Onderzoek heeft aangetoond dat deze middelen min of meer gelijkwaardig zijn, zoals ondermeer ook in het eerder genoemde rapport van het Zorginstituut beschreven staat. Er is echter een fors prijsverschil tussen de middelen. Ik vind het daarom heel goed dat zorgverzekeraars gebruik maken van deze kennis, en dus afspraken maken met ziekenhuizen over de inzet van het meest doelmatige middel.
Als een patiënt met een goedkoop middel uitkomt in de behandeling, is het ondoelmatig als de patiënt met een even goed, maar duurder middel wordt behandeld.
Dat patiënten niet allemaal reageren op het goedkoopste middel, is bekend. Dat is precies de reden waarom er door zorgverzekeraars voor gekozen is om niet alleen het goedkoopste middel in te kopen, maar juist nog ruimte over te laten voor de inzet van het duurdere middel als daar in de behandeling behoefte aan is. Dit is niet hard wetenschappelijk onderbouwd, maar de praktijk leert dat het goed is voor patiënten en behandelaren om deze ruimte te hebben.

Vraag 4

Erkent u dat zorgverzekeraars hier hun zorgplicht ontduiken? Wat gaat u hieraan doen?

Op basis van de informatie die ik nu heb, kan ik niet stellen dat zorgverzekeraars hun zorgplicht ontduiken. De vraag is nu aan de orde of er wetenschappelijk bewijs is die aangeeft dat een patiënt die geen baat heeft bij behandeling met bevacizumab, wel baat heeft bij behandeling met de andere medicijnen.
Zoals ik hierboven aangegeven heb, zouden de fabrikant(en) dit in de vorm van een dossier bij het Zorginstituut moeten aanleveren. Pas als deze vraag beantwoord is, komt men aan de vraag toe over de zorgplicht.

Vraag 5

Bent u bereid een onderzoek in te stellen naar de alarmerende signalen dat zorgverzekeraars tijdens de onderhandelingen met instellingen percentages afdwingen over het aantal dure ooginjecties dat mag worden gebruikt?

Zie het antwoord op vraag vier.

Vraag 6

Bent u zich bewust van de maatschappelijke kosten van slechtziend- en blindheid door de dreigende onderhandeling van duizenden patiënten? Acht u dit wenselijk?

Zowel voor de individuele patiënt als voor de maatschappij is slechtziend- en blindheid onwenselijk.
De vraag is echter, gezien ook de rapporten die het Zorginstituut eerder over deze middelen heeft uitgebracht, of het therapeutisch zinvol is om een patiënt te behandelen met aflibercept en ranibuzimab als de patiënt niet reageert op bevacizumab.

Vraag 7

Wat gaat u doen om te garanderen dat zorgverzekeraars niet langer het verantwoorde gebruik van de meer kostbare ooginjecties kunnen beperken?

Als de fabrikanten in de vorm van een dossier nieuwe bewijslast overleggen, waardoor het Zorginstituut tot een ander oordeel komt dan een aantal jaren geleden, dan zullen zorgverzekeraars rekening houden met dit oordeel.

Vraag 1

Klopt het dat verloskundige praktijken die deelnemen aan het experiment integrale bekostiging wel van verzekeraars het maximum NZa-tarief ontvangen? Constateert u daarbij ook dat wanneer verzekeraars alleen het maximumtarief aan verloskundigen uitbetalen wanneer ze deelnemen aan een integrale geboortezorgorganisatie met integrale bekostiging, verloskundigen op die manier gestimuleerd worden om over te stappen op integrale bekostiging? Zo ja, deelt u de mening dat verzekeraars op deze wijze ingaan tegen de motie-Leijten c.s., waarin gesteld wordt dat een overgang op integrale bekostiging in alle gevallen alleen op basis van vrijwilligheid en lokale instemming plaats mag vinden en niet door zorgverzekeraars op enigerlei wijze mag worden afgedwongen? 1 2

Per 1 januari 2017 is het voor regio’s mogelijk om gebruik te maken van de beleidsregel integrale geboortezorg. Deze bekostigingssystematiek bestaat naast de monodisciplinaire beleidsregels. Het dus een vrijwillige keuze van de partijen in de regio’s of ze gebruik willen maken van de integrale bekostiging. Partijen in de regio kunnen daardoor kiezen voor één van de twee bekostigingssystemen. Voor de beleidsregel integrale geboortezorg moeten contracten worden gesloten, voor de monodiciplinaire beleidsregels is dat niet verplicht. De wijze waarop integrale bekostiging in de contracten is vormgegeven betekent overigens geen verandering van het recht van zwangere vrouwen om zelf een zorgaanbieder te kiezen.
Verloskundigen geven aan dat zorgverzekeraars bereid te zijn om de geboortezorg die binnen de integrale contracten wordt overeengekomen ruimer te vergoeden dan binnen monodisciplinaire contracten. Ik heb hier geen inzicht in. Zorgverzekeraars geven aan dat binnen de afspraken over integrale geboortezorg er integrale tarieven worden afgesproken. Het is niet zo dat als een verloskundige deelneemt aan een integrale geboortezorgorganisatie zij het maximum monodisciplinaire tarief zou kunnen krijgen; dat tarief geldt alleen voor monodisciplinaire zorg.
Het is aan zorgverzekeraars om te bepalen welke vergoeding zij willen betalen voor welke zorg. Zorgverzekeraars hebben de maatschappelijke verantwoordelijkheid om de zorgkosten beheersbaar te houden. Als verzekeraars verwachten dat zij binnen de integrale contracten betere afspraken kunnen maken over bijvoorbeeld de kwaliteit van zorg dan binnen monodisciplinaire contracten, dan is het denkbaar dat zij bereid zijn hiervoor ook meer te betalen.
Op die manier kunnen zij integrale contracten stimuleren. Het stimuleren van integrale bekostiging is iets anders dan het dwingen richting integrale bekostiging. Verzekeraars zijn immers ook binnen de monodisciplinaire beleidsregels bereid om contracten aan te gaan.
De NZa heeft de contractafspraken integrale bekostiging geboortezorg 2017 in kaart gebracht en zal dit de komende tijd ook blijven monitoren.

Vraag 2

Kunt u toelichten hoe verzekeraars zorgdragen voor een gelijk speelveld voor verloskundige praktijken? Kunt u toelichten hoe er geen financiële prikkels door verzekeraars worden aangebracht, zodat een eventuele overstap naar integrale bekostiging volledig op vrijwillige basis en lokale instemming plaatsvindt?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat Nederland een centrale rol speelt in een wereldwijd netwerk dat mensen helpt bij het kopen van euthanatica en die te gebruiken voor «humane zelfdoding»?1 Wat vindt u van dit gegeven?

Ja.

Vraag 2

Bent u ermee bekend dat de genoemde belangrijkste persoon in het mondiale netwerk, Nitschkes, vanuit Nederland opereert? Is u zijn werkwijze en die van zijn stichting Exit International bekend? Is er – net als in Australië gebeurd is – onderzoek gedaan naar zijn werkwijze en rond de vraag of hij zich schuldig maakt aan strafbare feiten? Zo ja, bent u bereid de Kamer over de uitkomsten daarvan te informeren? Zo nee, bent u bereid te bevorderen dat alsnog onderzoek wordt ingesteld?

Van een centrale rol van Nederland in een wereldwijd netwerk blijkt, ondanks de kop, in het artikel niet; het gaat voornamelijk over Nederlandse personen die in Nederland actief zijn. De in het bericht genoemde Australiër en zijn eveneens niet-Nederlandse partner zijn blijkens het artikel de enigen die wereldwijd actief zijn.
Mijn ambtsvoorganger heeft in het mondelinge vragenuur van 5 september jongstleden op vragen van het lid Van der Staaij al geantwoord dat het aan het OM is om te bepalen wanneer er sprake is van strafbaar handelen en daarbij zijn vertrouwen uitgesproken in het Openbaar Ministerie. Ik herhaal hier dat het Openbaar Ministerie nooit mededelingen kan doen over lopende zaken maar dat er vertrouwen is in het Openbaar Ministerie dat het doet wat het moet doen: de wet handhaven.
Zoals ook in het artikel gesteld wordt, is het uitgangspunt voor vervolging, zoals gevormd door de jurisprudentie, dat het verstrekken van algemene informatie over zelfdoding of het bieden van morele steun niet strafbaar is. De wet stelt alleen hulp bij zelfdoding strafbaar wanneer deze inderdaad leidt tot de dood. De jurisprudentie heeft ingevuld wat «hulp» is. Daarvoor verwijs ik naar de antwoorden op de vragen 4 en 9.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat Nederland zich de afgelopen jaren ontwikkeld heeft tot de spil van Nitschkes internationale beweging, onder meer doordat zijn handboek wordt gezet en gebonden in een Nederlandse drukkerij? Bent u bereid de aanschaf van dit boek, net als in Australië, te verbieden, mede in het licht dat de middelen ook gebruikt kunnen worden – en al zijn – voor het plegen van zelfmoord van kwetsbare mensen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat uit een voorzichtige schatting in de meest recente evaluatie van de Euthanasiewet blijkt dat ieder jaar 280 mensen zelfdoding plegen met medicatie die ze hebben opgespaard of in het buitenland hebben gekocht? Waarom is het nog nooit tot strafrechtelijke vervolging gekomen van degenen die hierin faciliterend hebben opgetreden, ondanks het feit dat het importeren van euthanatica wettelijk verboden en strafbaar is met een maximale gevangenisstraf van zes jaar, en ondanks het feit dat bij de lijkschouwing vaak blijkt of kan blijken dat er sprake was van zelfeuthanasie met een illegaal geïmporteerd middel? Bent u bereid dit gedoogbeleid krachtig tegen te gaan en vanaf nu de wet op dit punt te gaan handhaven?

Er is geen sprake van een gedoogbeleid. De wet wordt gehandhaafd, hulp bij zelfdoding is strafbaar en het regeringsbeleid is gericht op preventie van zelfdoding. Het Openbaar Ministerie treedt dan ook, op basis van het toetsingskader dat ik in het antwoord op vraag 2 noemde, op indien daarvoor aanleiding bestaat. Ik noem twee voorbeelden:
Het Openbaar Ministerie heeft in 2004 een consulent van Stichting De Einder gedagvaard. De rechtbank Amsterdam sprak betrokkene vrij aangezien niet kon worden uitgesloten dat sprake is geweest van een niet-strafbare wijze van hulp van betrokkene bij de zelfdoding (ECLI:NL:RBAMS:2007:AZ6713).
In een zaak uit 2006 tegen een andere consulent volgde wel veroordeling wegens hulp bij zelfdoding: het Hof Arnhem-Leeuwarden (ECLI:NL:GHAMS:2006:AY7270), later bekrachtigd door de Hoge Raad, overwoog in die zaak dat het de verdachte kon worden aangerekend dat hij zich niet had beperkt tot het verstrekken van algemene informatie en het verlenen van morele steun, maar het slachtoffer had geïnstrueerd over de wijze waarop zij een einde aan haar leven zou kunnen maken en haar daartoe actief een deel van de middelen had verschaft, terwijl hij onzorgvuldig had gehandeld door na te laten ook maar enig inzicht te verkrijgen in de ernst en de duurzaamheid van de door het slachtoffer geuite wens zichzelf van het leven te beroven.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat uit het onderzoek van de krant NRC blijkt dat mensen die interesse hebben in «humane zelfdoding» in ons land gebruik maken van een gedetailleerd netwerk van ongeveer zestig «levenseindebegeleiders»? Is u dat bekend? Zo ja, wat is u bekend over de werkwijze van deze zogenaamde «levenseindebegeleiders»? Maken zij zich bijvoorbeeld schuldig aan strafbare hulp bij zelfdoding? Wat vindt u ervan dat, zoals uit het artikel blijkt, mensen worden aangemoedigd om euthanasiemiddelen illegaal aan te schaffen vanuit het buitenland? Indien u de werkwijze niet of onvoldoende bekend is, bent u dan bereid hier onderzoek naar te (laten) instellen?

Met betrekking tot vervolging van levenseindebegeleiders verwijs ik naar het antwoord op vraag 4. Uit dat antwoord blijkt de complexiteit van de materie: steun en algemene informatie geven mag, maar niet het geven van een instructie aan een persoon wanneer die instructie is gericht op een concrete handeling of vaardigheid gekoppeld aan de uitvoering daarvan. Levenseindebegeleiders die zich houden aan de in de hierboven genoemde jurisprudentie gevormde kaders kunnen derhalve niet succesvol worden vervolgd.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat de Nederlandse douane bij het verzenden van de euthanatica blijkbaar structureel om de tuin worden geleid doordat afzenders uit deze schaduwwereld net doen of er een ander product in de envelop zit? Welke mogelijkheden ziet u om hier effectiever op te controleren en dit omzeilen van de wet tegen te gaan?

Het opgeven van een onjuiste goederenomschrijving of goederencode is een bekende modus operandi voor de Douane. De Douane voert risicogericht fysieke controles uit op van buiten de EU binnenkomende post en koerierszendingen. Bij deze controles kunnen x-ray apparatuur en speurhonden worden ingezet.

Vraag 7

Is het u bekend dat er in Nederland langere tijd een laboratorium was dat jarenlang illegaal geïmporteerde dodelijke middelen getest heeft op zuiverheid? Waarom hebben de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en Openbaar Ministerie (OM) niet ingegrepen?

Zowel Het Openbaar Ministerie als de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o. geeft aan niet bekend te zijn geweest met de in het artikel genoemde zuiverheidstesten. Het testen van middelen buiten de Geneesmiddelenwet valt niet onder het toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o.

Vraag 8

Is het u bekend dat er op dit moment een Spaans laboratorium zou zijn dat dezelfde tests uitvoert? Welke mogelijkheden ziet u om het illegale exporteren van de middelen naar dit laboratorium strafrechtelijk aan te pakken? Zijn er (Europees)rechtelijke mogelijkheden om dit bedrijf aan te pakken?

Nee, dat is mij niet bekend en ik weet ook niet welk laboratorium het betreft. Ik wijs erop dat Spanje zowel EU-lidstaat als een Schengenland is en er met dat land derhalve sprake is van vrij verkeer van personen- en goederenvervoer. Zie verder het antwoord op vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid het al dan niet bewuste gedoogbeleid rond deze zelfmoordschaduwwereld te beëindigen en vanaf nu de wetten te gaan handhaven?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «PSV-spelers racistisch bejegend in Venlo»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat PSV-spelers in een voetbalstadion, wat in alle gevallen een veilige omgeving zou moeten zijn waar voetballiefhebbers en gezinnen van een voetbalwedstrijd genieten, massaal walgelijke uitingen zoals «kankerneger» en «kanker Marokkaan» naar hun hoofd geslingerd kregen? Bent u bereid om dit op de meest krachtige wijze te veroordelen?

Racistische, antisemitische en anderszins discriminerende spreekkoren zijn ontoelaatbaar.

Vraag 3

Welke maatregelen zijn er door de betreffende clubs, de arbitrage en de Koninklijke Nederlandse Voetbalbond (KNVB) genomen naar aanleiding van deze gebeurtenissen? Voldoen deze maatregelen naar uw mening?

In algemene zin geldt dat clubs en KNVB stadionverboden kunnen opleggen naar aanleiding van discriminerende spreekkoren. De KNVB kan voorts via het tuchtrecht sancties opleggen aan clubs, die onvoldoende maatregelen nemen om spreekkoren tegen te gaan. Ik heb van de KNVB begrepen dat de zaak momenteel bij de onafhankelijke aanklager van de KNVB ligt. De aanklager zal na onderzoek de vraag beantwoorden of VVV Venlo voldoende heeft opgetreden.

Vraag 4

Hoe staat het met de strafrechtelijke vervolging van de daders? Bent u zo nodig bereid om hierin te assisteren?

VVV Venlo heeft aangifte gedaan van de racistische uitlatingen aan het adres van de PSV-spelers. Volgens de club zijn er aanknopingspunten voor de identificatie van de personen die zich racistisch hebben uitgelaten.
Op dit moment loopt er onder leiding van het Openbaar Ministerie een strafrechtelijk onderzoek naar de verdachten. Zoals te doen gebruikelijk doe ik, gaande het strafrechtelijk onderzoek, geen uitspraken over het verloop van dit strafrechtelijk onderzoek en de vervolging.

Vraag 5

Wordt er bij dit soort gebeurtenissen standaard aangifte gedaan door betrokkenen en betrokken organisaties? Zo nee, waarom niet?

Bij het vermoeden van racisme adviseert de KNVB altijd aangifte te doen. VVV Venlo heeft dat in dit specifieke geval, zoals reeds vermeld in antwoord op vraag 3, ook gedaan.

Vraag 6

Zijn de afspraken tussen de betaald voetbalclubs, KNVB en Eredivisie CV om sneller en kordater op te treden tegen scheldkoren in het voetbal2 bij deze specifieke gebeurtenis opgevolgd? Waarom wel/niet?

Er bestaan duidelijke regels voor de aanpak van kwetsende uitingen en afspraken met clubs en scheidsrechters hoe er dient te worden omgegaan met verbaal geweld. Deze afspraken staan in de Richtlijn bestrijding verbaal geweld, zoals opgenomen in paragraaf 3.10 van het handboek competitiezaken betaald voetbal 2017/»18.
De KNVB heeft mij laten weten tevreden te zijn over de naleving van de afspraken.

Vraag 7

Voldoet de implementatie van de bovengenoemde afspraken tussen de betaald voetbalclubs, KNVB en Eredivisie CV naar uw mening in de praktijk en worden de afspraken in de praktijk nageleefd? Waarom wel/niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wat gaat u doen met de conclusie die het Auditteam Voetbal en Veiligheid3 onlangs trok, namelijk dat er wat betreft scheldkoren veel ongebruikte mogelijkheden zijn? Bent u bereid om hier blijvend over met relevante partijen in gesprek te treden?

Het rapport van het Auditteam Voetbal en Veiligheid is besproken in de landelijke Regiegroep Voetbal en Veiligheid, welke bestaat uit vertegenwoordigers van het Ministerie van Justitie en Veiligheid, burgemeesters, politie, KNVB, OM en het Auditteam Voetbal en Veiligheid. De Regiegroep Voetbal en Veiligheid ontwikkelt beleid om het aantal incidenten rondom het betaald voetbal terug te dringen en schept randvoorwaarden om voetbal een feest te laten zijn. In het landelijke Kader voor beleid Voetbal en Veiligheid stellen de samenwerkende partners dat het bij goed gastheerschap hoort om ongewenst gedrag van supporters, zoals racistische, antisemitische en anderszins discriminerende spreekkoren, tegen te gaan. Hierover wordt met regelmaat gesproken in de Regiegroep Voetbal en Veiligheid.
Betaald voetbalclubs en KNVB hebben afspraken gemaakt sneller en kordater op te treden tegen kwetsende spreekkoren in het voetbal. Clubs zijn hierover ook in gesprek met de supportersverenigingen om normen en waarden in het stadion gezamenlijk vast te leggen en uit te spreken.

Vraag 9

Voorziet het strafrecht op dit moment in de mogelijkheid tot strafverhoging voor het geval groepsbelediging (artikel 137c Sr), aanzetten tot haat, discriminatie of geweld (artikel 137d Sr) en belediging met een discriminatoir aspect (artikel 266 jo 137c Sr) verband houden met een voetbalevenement? Zo ja, op welke wijze?

Ja, op grond van de OM-richtlijnenbundel levert overtreding van de genoemde discriminatieartikelen, indien dit voetbal gerelateerd is, een strafverzwarende omstandigheid op. Het Openbaar Ministerie kan in dergelijke gevallen de strafeis met 50% verhogen.

Vraag 10

Indien uw antwoord op de voorgaande vraag ontkennend luidt, bent u dan bereid om een wetswijziging voor te stellen om bij de strafmaat voor groepsbelediging (artikel 137c Sr), aanzetten tot haat, discriminatie of geweld (artikel 137d Sr) en belediging met een discriminatoir aspect (artikel 266 jo 137c Sr) te voorzien in een algemene strafverhoging voor het geval het delict verband houdt met een voetbalevenement? Zo nee, waarom niet?

Ik verwijs naar mijn antwoord op vraag 9.

Vraag 1

Deelt u de mening dat met het geneesmiddel Orkambi voor het eerst bij een erfelijke ziekte als Cystic Fibrosis (CF) de omslag gemaakt kan worden van symptoombestrijding naar oorzakelijke therapie?

Het klopt dat de werking van Orkambi gericht is op het opheffen van een verstoorde functionaliteit van de cel. Er is dus inderdaad sprake dat de behandeling zich richt op de oorzaak van de ziekte. Dit is niet de eerste keer, ook voor andere erfelijke ziekten bestaan geneesmiddelen die op de oorzaak zijn gericht. Voorbeelden daarvan zijn middelen voor hemofilie, ziekte van Gaucher, de ziekte van Hunter en hypofosfatasia.

Vraag 2

Hoe kan het dat u in uw eerste termijn tijdens het vragenuur stelde dat de prijs van Orkambi niet in verhouding staat tot de ontwikkelkosten en dat u daarna na een vraag van een collega-Kamerlid antwoordde dat u de ontwikkelkosten van Orkambi niet weet?1 2 3

Zoals ik in mijn eerste termijn van het debat al aangaf weten wij inderdaad niet of de prijs zich verhoudt tot de ontwikkelkosten. Ik heb aangegeven dat als Vertex kan aantonen dat de prijs zo hoog is vanwege de ontwikkelkosten dat natuurlijk verdisconteerd wordt in wat wij bereid zijn te betalen. Vertex heeft echter geen inzage gegeven in hun ontwikkelingskosten. Daarnaast heb ik aangegeven dat de exorbitante hoge prijs zich niet verhoudt met wat de fabrikant er al mee verdient. Omdat Orkambi levenslang moet worden gebruikt is dat uit te rekenen. Verder in het debat heb ik gesteld dat volgens het Zorginstituut, en andere collega instituten de prijs niet in verhouding staat tot de effecten van het medicijn.

Vraag 3

Hoe kan het dat u doet alsof de werking van Orkambi een «betrekkelijk bescheiden effect» betreft, waar het een oordeel naar aanleiding van een subjectieve (welke criteria en wie stelt die?) kosten-baten analyse van het Zorginstituut betreft? Deelt u de mening dat dit misinformatie betreft omtrent de spectaculaire «lifechanger» die Orkambi voor CF-patiënten is?

Ik verwijs hiervoor naar het oordeel van het Zorginstituut Nederland over de therapeutische waarde van Orkambi en het advies dat zij aan mij heeft uitgebracht. Het Zorginstituut heeft dit advies gepubliceerd op haar website.
Het Zorginstituut heeft Orkambi beoordeeld op beschikbare medisch-wetenschappelijke gegevens over de effecten van Orkambi. Die gegevens betreffen o.a. het effect op de longfunctie, de kwaliteit van leven, opvlammingen van de ziekte en het voorkomen van ziekenhuisbezoek. Er zijn over Orkambi door de fabrikant geen gegevens geleverd over andere effecten.
Het Zorginstituut spreekt in haar adviezen over betrekkelijk bescheiden effecten van Orkambi. Er is sprake van enkele procenten verbetering van de longfunctie. De verbetering van de kwaliteit van leven komt bij de meeste patiënten niet boven de grens van klinische relevantie uit. Er is inderdaad sprake van een vermindering van het ziekenhuisbezoek.
Wat betreft de gunstige effecten op de longfunctie en op de kwaliteit van leven stelt het Zorginstituut op basis van studiegegevens van Orkambi dat deze na twee jaar weer wegzakken; er is volgens het Zorginstituut sprake van een tijdelijk effect.
Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over het effect van Orkambi op de overleving, heeft het Zorginstituut bij de berekening van de kosteneffectiviteit (de kosten-batenanalyse waarnaar u refereert) wel rekening gehouden met de mogelijkheid dat er gunstige effecten op de overleving kunnen zijn. Dit is gebaseerd op extrapolaties waarbij wordt aangenomen dat het vertragen van de verslechtering van de longfunctie leidt tot een langere overleving. Het zorginstituut heeft dus met beduidend meer eindpunten rekening gehouden dan alleen de longfunctie.

Vraag 4

Het klopt toch dat u tijdens het vragenuur antwoordde: «Er komt een reeks aan medicijnen aan waarbij we voor hetzelfde dilemma staan»? Is dit de ware reden waarom u, terwijl Orkambi in december al twee jaar toegelaten is, nu uw poot stijf houdt?

In mijn brief aan de Tweede Kamer heb ik mijn beweegredenen bij dit besluit uiteengezet waaruit blijkt welk dilemma er voor ligt. Deze brief staat niet op zich zelf maar moet worden gelezen in het kader van mijn geneesmiddelenvisie (899467145972 – GMT). Het is niet verantwoord om de exorbitant hoge prijs voor Orkambi zomaar te honoreren. Als ik dat wel zou doen dan zou dit voor mij persoonlijk een gemakkelijker weg zijn. Tegelijkertijd zou dat ook een, in mijn ogen onhoudbare weg zijn omdat we kunnen verwachten dat steeds meer nieuwe innovatieve geneesmiddelen op de markt worden gebracht tegen exorbitante prijzen waarmee deze goede zorg onbereikbaar wordt voor patiënten of dat de financiering van andere zorg in het geding komt. Mijn besluit over Orkambi stond op zich zelf. Ik heb inmiddels met 23 fabrikanten eenzelfde traject doorlopen met succesvolle afloop. Het gaat hier niet om het stellen van een voorbeeld: de prijs en de macrokosten van Orkambi zijn buitengewoon hoog en staan volgens het Zorginstituut niet in verhouding met de effecten.
Vandaag heb ik alsnog een aanvaardbare prijs kunnen overeenkomen met de leverancier van Orkambi. Daarom heb ik vandaag besloten om Orkambi alsnog en per 1 november a.s. tot het basispakket toe te laten. Ik heb daarover uw Kamer zojuist geïnformeerd.

Vraag 5

Had u voor deze zeer ver strekkende politieke lijn niet gewoon de steun van een Kamermeerderheid moeten vragen? Welke Kamermeerderheid gaf u het recht een spectaculair levensreddend medicijn twee jaar lang te onthouden aan ernstig zieke kinderen en jongeren?

Als Minister neem ik besluiten over welke extramurale geneesmiddelen ik opneem in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) van het basispakket. De procedure om opgenomen te worden in het GVS is vastgelegd in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering van de Zorgverzekeringswet. Een onderdeel van de procedure is dat het Zorginstituut mij adviseert over het betreffende geneesmiddel, zo ook bij Orkambi. Het Zorginstituut adviseert hierbij aan de hand van de pakketcriteria. Ik neem bij mijn besluit het advies van het Zorginstituut mee en tevens ook de uitkomsten van de onderhandelingen. Overigens zou ook een besluit om Orkambi wel in het pakket op te nemen ver strekkende gevolgen hebben, zie daarvoor mijn antwoord op vraag 4. Overigens heeft de termijn ook te maken met het uiterst moeizame onderhandelingstraject.
Voor de volledigheid wijs ik erop dat de eerste vergoedingsaanvraag van de fabrikant in februari 2016 is ingediend. Nadat het Zorginstituut vaststelde dat de onderbouwing van de kosteneffectiviteitsberekening door de fabrikant niet op orde was heeft de fabrikant in oktober 2016 een nieuwe aanvraag gedaan. Nadat het Zorginstituut op 15 december 2016 advies aan mij uitbracht zijn de onderhandelingen (samen met België) in februari 2017 gestart. Afgelopen mei volgde een negatief vergoedingbesluit in Nederland en België waarna ik in juli een nieuwe onderhandeling heb gestart. Ook heeft het Zorginstituut eind deze zomer op mijn verzoek nog eens de meest recente beschikbare onderzoeksgegevens over Orkambi bekeken en mij daarover geïnformeerd zoals ik u ook met mijn brief over het vergoedingsbesluit heb laten weten.

Vraag 6

Heeft u ook tientallen brieven van ouders van CF-patiënten gekregen? Wat doet het met u, dat ze door uw koppigheid ernstig ziek blijven en al twee jaar langer dan nodig geen betere kwaliteit van leven hebben?

Ja ik ontvang deze brieven ook en ik hoef u niet uit te leggen dat ik zeer begaan ben met deze ouders en mij hun situatie zeer aantrek. Ik ben dan ook zeer verheugd dat ik het middel alsnog tot het basispakket heb kunnen toelaten

Vraag 7

Kreeg u de brief van een vader die een dochter van dertien verloor toen ze stikte in haar slaap in een tijd dat er nog geen medicijn was? Hoe denkt u dat al die ouders die nu elke nacht weer vrezen dat hun kind stikt, terwijl er nu wel een medicijn is, oordelen over uw weigering om dit te vergoeden?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Al deze CF-patiënten zijn allemaal verplicht meeverzekerd voor de zorgverzekering en een arts schrijft dit middel voor, wie bent u of het Zorginstituut om dit te blokkeren?

Zie mijn antwoord op vraag 5. Per 1 november wordt Orkambi dus alsnog tot het pakket toegelaten.

Vraag 9

Hoe verantwoordt u aan CF-patiënten dat lotgenoten in Duitsland, Denemarken, Ierland, Amerika, etc. Orkambi wel krijgen?

Het is onjuist dat alle collega EU ministers eerst vergoeden en dan onderhandelen. Orkambi is momenteel in zeven EU landen in het pakket, derhalve in 21 van de EU lidstaten niet. Bovendien ga ik niet over de beslissingen die sommigen mijn collega ministers in andere landen nemen. Het inrichten van een zorgstelsel is een nationale aangelegenheid waarbij ieder land zijn eigen keuzes maakt ten aanzien van de betaalbaarheid en houdbaarheid van het zorgstelsel. Ik heb ervaren dat mijn collega’s in diverse andere landen net zo goed worstelen met deze kwestie en dezelfde bezwaren en kritiek hebben wat betreft de hoge en niet onderbouwde prijs van Orkambi. Zo hebben in Ierland onderhandelingen tot twee keer toe niet tot een acceptabele uitkomst geleid en pas daarna wel.

Vraag 10

Waarom vergoedde u niet eerst, net zoals uw Europese collega-ministers, het middel Orkambi en bent u daarna een robbertje gaan vechten met de fabrikant?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Waarom is uw reflex op dure geneesmiddelen (waarvan er kennelijk nog zoveel aankomen?) zo verschrikkelijk? Waarom bent u niet heel erg blij voor al die ernstig zieke mensen in ons land die weer hoop kunnen krijgen?

Zoals ik in mijn geneesmiddelenvisie ook heb gesteld is het geweldig nieuws dat er nieuwe geneesmiddelen beschikbaar komen voor kwetsbare en ernstig zieke mensen. Ik ben dan ook heel blij voor deze mensen. Daarom doe ik een uiterste inspanning om deze nieuwe geneesmiddelen zo veel mogelijk toe te laten tot het basispakket en bijna in alle gevallen tegen hogere kosten dan bestaande behandelingen, al dan niet na een prijsonderhandeling. Het is mijn verantwoordelijkheid om goede zorg betaalbaar en toegankelijk te houden voor mensen in Nederland. Daar handel ik naar en in de meeste gevallen met succes.

Vraag 12

Is het bod voor Orkambi met een bandbreedte tussen de 34 en 46 miljoen euro afhankelijk van het aantal patiënten afkomstig van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport of van de fabrikant?

Zoals ik in het vragenuur heb aangegeven betreft dit het laatste bod van het ministerie. Het gaat om een prijs/volume bod waarbij als 444 mensen Orkambi zouden gebruiken 34 miljoen euro en als alle patiënten Orkambi zouden gebruiken 46 miljoen euro zou zijn gemoeid.

Vraag 13

Hoelang lag dit bod al op de onderhandelingstafel? Kunt u dit aantonen?

Dit schriftelijk bod is uitgebracht op 1 september jl.

Vraag 14

Is dit bod, wat een prijsreductie betekent van 63%, voor beide partijen acceptabel? Zo ja, waarom is er dan toch geen overeenstemming over de vergoeding? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in het debat heb vermeld heeft de prijsreductie van 63% betrekking op het scenario dat er 750 patiënten behandeld zouden worden; in dat geval was ik bereid 46 miljoen euro per jaar te betalen. Het bedrag van 34 miljoen (een gemiddelde korting van 54%) euro heeft betrekking op het scenario dat 444 patiënten in behandeld zouden worden. Er was geen sluitende overeenstemming over deze bandbreedte en ook niet over onderliggende prijs/volume kortingen.

Vraag 15

Klopt het dat het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, nadat er overeenkomst was over het bod, met aanvullende voorwaarden is gekomen waaraan de fabrikant niet kan of wil voldoen? Zo ja, wat zijn die voorwaarden? Zo nee, waar zijn de onderhandelingen dan op afgehaakt?

Dit is niet juist. Zie ook mijn antwoorden op vraag 12 en 13.

Vraag 16

Hoe zag het «pay-for-performance» voorstel van de fabrikant er uit, welke rol speelde het Hubrecht Instituut hierbij en waarom heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport dit afgewezen? Is dit niet juist een voorbeeld van de samenwerking tussen patiënten, deskundigen en fabrikanten waar we met z’n allen naar streven?

Ik heb geen pay for performance voorstel ontvangen van de fabrikant. Ik sta open voor een dergelijke aanpak bij financiële arrangementen. Daarbij is het wel noodzakelijk dat tijdens de behandeling eenduidig vast gesteld kan worden dat een behandeling bij een patiënt aanslaat of niet. Dit is in de praktijk vaak lastig, ook bij CF. Ook is het zo dat een pay for performance afspraak niet per se een garantie geeft op redelijke of aanvaardbare macrokosten dan wel op een kosteneffectieve prijs. Overigens is zoals ik in het debat heb vermeld in mijn laatste voorstel een clausule opgenomen dat erin voorziet dat Vertex een wat hogere prijs dan mijn voorgestelde prijs gehonoreerd krijgt in het geval en vanaf het moment dat er een voorspellende diagnostische test (van Hubrecht) beschikbaar zou komen en alleen die patiënten behandeld zouden worden waarvan op basis van de test verwacht wordt dat die baat zouden hebben bij de behandeling. Het betreft een bonus van 10%.

Vraag 17

Herinnert u zich dat u in het mondelinge vragenuur van dinsdag 10 oktober 2017 benadrukte dat Orkambi niet geschikt is voor kleine kinderen maar alleen voor kinderen vanaf 12 jaar? Het is toch zo dar er een Europese registratie voor kinderen van 6–11 jaar ligt, in navolging van de Verenigde Staten waar Orkambi al voor deze kinderen beschikbaar is. Wanneer verwacht u dat deze Europese registratie goedgekeurd wordt en verandert dit iets aan uw beoordeling?

Op dit moment is er sprake van een lopende Europese registratieaanvraag voor de behandeling van kinderen van 6 – 11 jaar. Eventuele goedkeuring van deze indicatie wordt verwacht in de eerste helft van 2018. Zodra deze registratie een
feit is zal bij een nieuwe vergoedingsaanvraag door de fabrikant het Zorginstituut mij adviseren over de vergoeding ervan via het basispakket.

Vraag 18

Deelt u de mening dat voor de beoordeling van de kosteneffectiviteit van een geneesmiddel structureel patiënten en behandelaars moeten worden betrokken? Zo ja, waarom is dat niet gebeurd bij Orkambi? Zo nee, waarom niet?

Het Zorginstituut berekent de kosteneffectiviteit als de balans tussen alle kosten van het middel en alle opbrengsten van het middel, afgezet tegen de effecten op de gezondheid van de patiënten. Die opbrengsten omvatten bijvoorbeeld ook de financiële baten van (gedeeltelijke) terugkeer naar werk. In klinische studies kunnen patiënten zelf aangeven in hoeverre hun kwaliteit van leven verbetert. Bij de gezondheidseffecten weegt het Zorginstituut ook deze verbeteringen in de kwaliteit van leven mee. Op dit punt is de inbreng van patiënten dan ook structureel geregeld. Dit is ook het geval geweest bij de beoordeling door het Zorginstituut van Orkambi.
Behandelaars zijn uiteraard betrokken bij de klinische studies waarop het Zorginstituut zijn berekeningen baseert. In de aanpak van het Zorginstituut worden behandelaren en patiënten ook actief betrokken. Enerzijds omdat zij bij iedere wetenschappelijke beoordeling van het Zorginstituut geconsulteerd worden en anderzijds om dat deze betrokkenen ook ruimte krijgen voor inbreng en inspraak in de maatschappelijke toetsing door de Adviescommissie Pakket (ACP). In het geval van Orkambi heeft de Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting daar ook gebruik van gemaakt.

Vraag 19

Waarom spreekt het Zorginstituut Nederland over slechts enkele percentages verbetering van de longfunctie, terwijl het in werkelijkheid gaat om een aanzienlijke verbetering van de levensverwachting en de kwaliteit van leven voor kinderen van wellicht tientallen jaren?

Volgens het Zorginstituut berusten alle uitspraken over langer leven door Orkambi op extrapolaties. Er zijn nog geen gegevens die onderbouwen dat gebruik van Orkambi leidt tot een verlengd leven. Er wordt dan aangenomen dat een gunstig effect op de longfunctie (dan wel een vertraagde verslechtering van de longfunctie) een indicatie is voor een langere overleving. Deze aanname heeft het Zorginstituut wel degelijk meegenomen in haar analyse van de kosteneffectiviteit van Orkambi.

Vraag 20

Wanneer verloopt het patent op Orkambi en welke prijsreductie treedt er gemiddeld op nadat een patent op een duur geneesmiddel verloopt?

De exacte datum van het patentverloop is mij niet bekend. Uit het vergoedingsaanvraag van de fabrikant kan worden afgeleid dat er nog vele jaren sprake zal zijn van een unieke marktpositie voor Orkambi. Kortingen bij patentverloop over generieke alternatieven voor biologische geneesmiddelen (biosmilars) zullen per product verschillen en zijn niet openbaar. Bij de zogenaamde chemische generieke geneesmiddelen daalt de prijs vaak aanzienlijk (met wel 80–90%).

Vraag 21

Kunt u uitleggen waarom u zich juist bij dit geneesmiddel zo hard opstelt terwijl andere dure geneesmiddelen zonder veel discussie zijn vergoed?

Zie mijn antwoorden op vragen 3 en 4. Ik heb me bij dit geneesmiddel niet anders op dan bij andere geneesmiddelen.

Vraag 22

Wat is uw finale beoordeling van de gevoerde onderhandeltactiek,waarbij veel patiënten langdurig en onnodig medicatie is onthouden? Ging het hier om een politieke of om een inhoudelijke beslissing?

Zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 23

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden voor uw vertrek of schuift u dit liever door naar de volgende Minister(s) van Volksgezondheid, Welzijn en Sport?

Bijgaand treft u mijn antwoorden aan.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat verloskundigen massaal hun contract opzeggen bij zorgverzekeraars, omdat zorgverzekeraars weigeren het vastgestelde tarief uit te betalen aan verloskundigen?1

Ik vind het zeer onwenselijk als discussies rondom de contractering tot onzekerheid bij patiënten leiden. Voorop moet staan dat de patiënten de zorg krijgen die ze nodig hebben. Ik verwacht dat zorgverzekeraars en aanbieders hun verantwoordelijkheid nemen om in het belang van de patiënt te handelen.
De totstandkoming van afspraken over de kwaliteit en prijs van de zorg is een proces dat plaatsvindt tussen een zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De zorgverzekeraar heeft in dit proces de plicht om kwalitatief goede zorg in te kopen voor patiënten die tijdig en op redelijke afstand toegankelijk is. Het tarief van de NZa is een maximum tarief; zorgverzekeraars kunnen daar onder contracteren.

Vraag 2

Kunt u aangeven waarom zorgverzekeraars precies bezwaar aantekenen tegen de door de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) afgegeven tariefverhoging voor verloskundige zorg voor 2018?2

Zorgverzekeraars hebben mij laten weten dat zij verbaasd zijn dat de NZa heeft besloten tot een tariefstijging van 13% voor verloskundige zorg. De NZa heeft volgens de zorgverzekeraars geen afdoende onderbouwing gegeven op de opzet en uitvoering van het kostenonderzoek en waarom in 2018 de tarieven zo hard moeten stijgen. Temeer omdat het onderzoek van de NZa laat zien dat het aantal geboortes in Nederland structureel afneemt en het aantal verloskundigen structureel toeneemt. Om deze redenen hebben de leden van ZN bezwaar ingediend bij de NZa.

Vraag 3

Klopt het dat de procedure van bezwaar door de zorgverzekeraars bij de NZa zo lang duurt dat er pas een uitspraak van de NZa is na de contracteerperiode van verloskundigen? Zo ja, is het dan niet begrijpelijk dat verloskundigen weigeren te tekenen? Wat gaat u doen om hen te helpen?

Voor de behandeling van een bezwaarschrift kent de NZa een vaste procedure met vastgestelde termijnen, als bepaald in de Algemene wet bestuursrecht. De NZa zal de betrokken partijen uitnodigen voor een hoorzitting en vervolgens tot een uitspraak komen. Deze uitspraak wordt medio december verwacht.
Op basis van de huidige vastgestelde maximum tarieven zullen zorgverzekeraars en verloskundigen onderling afspraken moeten maken over de contractering. Partijen kunnen ook na medio december een contract afsluiten; in dat geval moet daarover wel helder gecommuniceerd worden naar (potentiële) verzekerden.

Vraag 4

Wat vind u van de situatie dat er geen mogelijkheid is voor verloskundigen om te onderhandelen, daar zij moeten teken bij het kruisje? Vindt u dit acceptabel? Hoe gaat u deze impasse doorbreken?

De NZa stelt regels voor het zorginkoopproces; deze regels schrijven voor dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders gedurende het proces van contractering voldoende beschikbaar moeten zijn voor vragen en opmerkingen over de contractering. De NZa houdt daar toezicht op. Daarnaast kunnen partijen gebruik maken van de «Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering» die op 1 april 2016 is opgericht en ondertussen beschikbaar voor alle sectoren in de zorg. Daar kunnen partijen terecht voor bemiddeling of geschilbeslechting, zowel in de fase waarin de contractonderhandelingen plaatsvinden als wanneer het lopende contract wordt uitgevoerd.

Vraag 5

Wat betekent het bezwaar van zorgverzekeraars tegen de tariefstijging voor verloskundige praktijken die een meerjarencontract hebben getekend? Ontvangen zij daardoor ook geen tariefstijging? Vindt u dit eerlijk? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders maken in hun contracten onderling afspraken over de gevolgen van tussentijdse wijzigingen – zoals bijvoorbeeld tariefstijging – voor de contracten.

Vraag 6

Deelt u de mening dat indien niet genoeg contracten worden afgesloten, zorgverzekeraars te maken krijgen met regio’s waar zij een tekort aan zorg hebben ingekocht. Dit is in strijd met hun zorgplicht. Wat is uw oordeel hierover?

Het kan niet zo zijn dat zorgverzekeraars onvoldoende zorg inkopen; zorgverzekeraars hebben de plicht om voldoende zorg in te kopen. Verzekerden met een naturapolis kunnen daardoor altijd terecht bij een gecontracteerde aanbieder. Bijbetaling is daarvoor niet aan de orde. Voor ongecontracteerde aanbieders dienen verzekeraars transparant te zijn over de vergoedingen. Verzekerden met een restitutiepolis krijgen de kosten vergoed.
Verplaatsing van zorg uit de eerste naar de tweede lijn past niet in het streven van zorgverzekeraars om te bevorderen dat er doelmatige zorg wordt geleverd.

Vraag 7

Hoe gaat u ervoor zorgen dat basiszorg behouden blijft in plaats dat zwangeren moeten bij betalen bij de verloskundige?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Is het mogelijk dat zorgverzekeraars die geen contracten aangaan met verloskundige praktijken, deze zorg gaan inkopen bij ziekenhuizen, waardoor de geboortezorg verschuift naar de tweede lijn? Hoe kijkt u hier tegenaan?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Wat is uw reactie op het gegeven dat zwangere vrouwen flink kunnen bijbetalen voor basiszorg indien zij zorg ontvangen van niet gecontracteerde verloskundige praktijken, zij de rekening moeten pinnen in de praktijk en maar moeten afwachten of de zorgverzekeraar het vergoed? Vindt u dit wenselijk?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 10

Hoe verhoudt de post verhoogde tarieven van de NZa, zoals opgenomen in de begroting, zich tot het bezwaar van de zorgverzekeraars? Kunt u garanderen dat de verhoging van het tarief van verloskundigen in de begroting gehandhaafd blijft voor de verloskundigen en niet wordt bestemd voor andere doeleinden binnen of buiten de geboortezorg (zoals de door zorgverzekeraars zo gewenste integrale bekostiging)?3

Ik geef in het kader ruimte voor het contracteren binnen de nieuwe maximum tarieven voor de eerstelijns verloskunde per 2018. Dat wil niet zeggen dat het kader ook uitgeput moet worden.

Vraag 11

Welke maatregelen zult u op korte termijn treffen om ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars tarieven vergoeden, conform de tariefstijging die de Nza heeft aangegeven, om grote problemen in de verloskundige zorg te voorkomen? Hoe gaat u dit bewerkstelligen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het kan niet zo zijn dat mensen met een naturapolis niet binnen een redelijke termijn de zorg krijgen die zij nodig hebben. Zorgverzekeraars dienen ervoor te zorgen dat er voldoende zorg gecontracteerd is. De NZa ziet daarop toe en zal ook ingrijpen als niet geval is.

Vraag 12

Wat is de rol van de NZa in deze? Hoe gaat u ervoor zorgen dat verloskundigen, voordat de nieuwe contracteerperiode voorbij is, een uitspraak kunnen verwachten van de NZA?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 1

Kent u het bericht «Waterschappen onderzochten effect korrels in kunstgrasmat niet»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de berichtgeving dat er tientallen kunstgrasvelden zijn waar ernstige verontreiniging van de ondergrond kunnen optreden met potentiële ernstige risico’s voor het ecosysteem of de mens?

Ik ken de resultaten van de diverse onderzoeken van onder meer het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en INTRON naar de milieuaspecten van het gebruik van rubbergranulaat van autobanden bij kunstgrasvelden. Tevens ben ik bekend met de resultaten van het bij vijf kunstgrasvelden uitgevoerde indicatieve onderzoek (mei 2017) van de bureaus SWECO en INTRON in opdracht van BSNC (Branchevereniging Sport en Cultuurtechniek) en vier gemeenten. Ik herken mij op basis van die onderzoeken niet in de berichtgeving dat er tientallen kunstgrasvelden zijn waar ernstige verontreiniging van de ondergrond kan optreden met potentieel ernstige risico’s voor het ecosysteem of de mens.

Vraag 3

In hoeverre is onderzoek gedaan door waterschappen naar het water of slib van afwateringskanalen in de omgeving van kunstgrasvelden? Klopt het dat dit niet is gebeurd? Kunt u toelichten waarom niet?

Waterschappen doen als waterbeheerders veel verschillende metingen in de waterbodem en het oppervlaktewater om het algemene beeld van de kwaliteit in kaart te brengen, ook in de buurt van kunstgrasvelden. Speerpunten zijn nutriënten (fosfaat en stikstof), gewasbeschermingsmiddelen, zware metalen etc. Hiermee wordt een goed inzicht verkregen in de waterkwaliteit van de regionale wateren. Rapportages vinden onder andere plaats binnen de Kaderrichtlijn Water en de Atlas Bestrijdingsmiddelen in Oppervlaktewater.

Vraag 4

Wat voor stoffen kunnen in het milieu terecht komen bij het gebruik van rubbergranulaatkorrels in kunstgrasvelden, bijvoorbeeld als gevolg van regen of druk door bespeling? Klopt het dat zware metalen in water of slib van afwateringskanalen terecht kan komen?

Uit diverse onderzoeken komt naar voren dat het mogelijk is dat onder meer PAK’s en zware metalen worden gevonden in de onderlaag van een kunstgrasveld. Het is niet uit te sluiten dat deze stoffen in water of slib van afwateringskanalen kunnen worden gedetecteerd. Of deze stoffen daadwerkelijk in het water of slib terecht zijn gekomen, moet blijken uit de resultaten van de in antwoord 3 genoemde reguliere metingen die de waterschappen uitvoeren.

Vraag 5

Geeft de uitzending van Zembla u aanleiding extra onderzoek in te stellen en de normen voor het gebruik van kunstgraskorrels nader te beschouwen? Zo nee, waarom niet?2

Ik heb het RIVM opdracht gegeven de milieueffecten van de verspreiding van rubbergranulaat naar de omgeving in beeld te brengen. Op basis van dit onderzoek zal ik nader beschouwen of het beleid ten aanzien van rubbergranulaat aanpassing behoeft.

Vraag 6

Bent u bereid waterschappen aan te spreken op hun verantwoordelijkheid in deze zaak? Zo nee, waarom niet?

Als waterbeheerder en als bevoegd gezag voor het lozen van stoffen op oppervlaktewateren hebben de waterschappen een belangrijke rol bij de bescherming van de waterkwaliteit van sloten rondom sportvelden. Zoals aangegeven in antwoord 3 doen waterschappen als waterbeheerders veel verschillende metingen in de waterbodem en het oppervlaktewater om het algemene beeld van de kwaliteit in kaart te brengen. Er vindt regelmatig overleg plaats met de waterschappen. Ik zal in dat kader de zorg van uw Kamer onder de aandacht brengen.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het onderzoek «Onvoldoende doelmatigheid en transparantie in klinisch geneesmiddelenonderzoek» van de Universiteit Utrecht?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat een (deelse) verspilling van meer dan de helft van alle klinische geneesmiddelenstudies schokkend is? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe bent u van plan hierop te reageren?

Het bericht verwijst naar het proefschrift «Trials & Tribulations. Studies on the fate, transparency and efficiency of clinical drug trials»2. In het proefschrift wordt een «gouden standaard» aangehouden: publicatie in een peer-reviewed tijdschrift.
Dit is een streng academisch criterium. Als (nog) niet aan dit criterium wordt voldaan, betekent dit in de praktijk niet dat het geld en de energie verspild is. Resultaten zijn ook op andere wijze beschikbaar.
Zo is publiek maken van de resultaten van geneesmiddelenonderzoek3 sinds 2014 niet langer een keuze. Resultaten4 moeten binnen 12 maanden na het einde van de studie worden opgenomen in de Europese EudraCT-databank en vervolgens binnen 15 dagen in het openbare EU Clinical Trial Register.
Daarnaast geldt in Nederland sinds eind 20155 dat de resultaten van het onderzoek door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) openbaar toegankelijk worden gemaakt, tenzij daartegen bezwaar wordt gemaakt door de opdrachtgever van het wetenschappelijk onderzoek.
Dit biedt ruimte voor peer-review, ook buiten de gebruikelijke route van wetenschappelijke tijdschriften. De gegevens kunnen worden gebruikt voor het ontwerpen van toekomstige geneesmiddelenonderzoeken, het beperken van ongewenste beïnvloeding van evidence-based behandelrichtlijnen en klinische besluitvorming.
De CCMO heeft een statement over publicatiebeleid gepubliceerd, waarin onder meer is opgenomen dat afspraken over openbaarmaking/ publicatie tussen opdrachtgever en uitvoerder tevoren in het onderzoeksprotocol en onderzoekscontract moeten worden vastgelegd. Erkende METC’s zien er bij de beoordeling op toe dat afspraken tussen partijen over publicatie in het onderzoeksprotocol en contract zijn vastgelegd. Tot slot biedt het proefschrift handvatten voor het voorkomen van ontijdig en niet verantwoord stoppen van onderzoek. Verdere maatregelen lijken mij dan ook niet nodig.

Vraag 3

Waarom worden veel studies niet gepubliceerd? Heeft dit te maken met resultaten die onvoordelig zijn voor de onderzoekers of sponsor? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat een bias in de wetenschap over geneesmiddelen niet voor mag komen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, aan welke aanvullende maatregelen denkt u om dit te voorkomen?

Met de verplichting om alle geneesmiddelenonderzoek transparant en publiek toegankelijk te maken in databases wordt de publication bias tegengegaan. Resultaten zijn breder beschikbaar voor peer-review, het ontwerpen van toekomstige geneesmiddelenonderzoeken, het tegengaan van ongewenste beïnvloeding van evidence-based behandelrichtlijnen en klinische besluitvorming.

Vraag 5

Welke verdere maatregelen acht u nodig om de transparantie van klinisch geneesmiddelenonderzoek te verbeteren? Voor welke instanties ziet u hierin een rol weggelegd? Kan bijvoorbeeld een Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) ervoor zorgen dat studieresultaten en -protocollen op tijd transparant worden gemaakt? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u toelichten op welke termijn dit gaat gebeuren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Ziet u ook dat er verbeteringen bij de beloningsstructuur binnen academische en commerciële onderzoeksinstellingen mogelijk zijn? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke verbeteringen wilt u hierbij gaan aanbrengen?

De KNAW, NWO en de VSNU hebben in 2014 het Standard Evaluation Protocol 2015–2021 (SEP)6 voor de beoordeling van wetenschappelijk onderzoek vastgesteld. Het SEP biedt richtlijnen voor het evalueren en verbeteren van onderzoek en onderzoeksbeleid. Daarbij is duidelijk dat wetenschappelijke kwaliteit zich niet alleen laat meten aan de hand van wetenschappelijke publicaties en citatie-impact. De drie organisaties zijn verantwoordelijk voor het SEP en zijn eventuele opvolger in 2021. Ik ga er vanuit dat noties als in het onderhavige proefschrift worden meegenomen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Miljoenen aan subsidies onwettig verstrekt»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat belangenverstrengeling bij subsidieaanvragen te allen tijde voorkomen dient te worden?

Ja.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het niet toegestaan zou moeten zijn dat leden van een commissie die subsidieaanvragen beoordelen, zelf ook subsidieaanvragen kunnen indienen? Zo ja, hoe heeft dit dan toch kunnen gebeuren? Zo nee, waarom niet?

Wat mij betreft kan er geen misverstand over bestaan dat leden van een beoordelingscommissie niet betrokken kunnen zijn bij de beoordeling van hun eigen subsidieaanvragen. Artikel 4 van de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw (uitzonderingsclausule) maakte dit echter wel mogelijk. Naar aanleiding van een oordeel van de onafhankelijke bezwaarschriftencommissie van ZonMw in 2015 heeft ZonMw dan ook besloten om dit artikel met ingang van 2016 niet meer toe te passen. ZonMw zal de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw evalueren en vervolgens aanscherpen. Artikel 4 zal daarbij worden geschrapt.

Vraag 4

Dienen de betreffende aanvragen niet opnieuw beoordeeld te worden? Zo nee, waarom niet?

Door de uitzonderingsbepaling in de gedragscode van ZonMw is de schijn van belangenverstrengeling (conform artikel 2:4 Algemene wet bestuursrecht) onvoldoende bewaakt. Dat betekent echter niet zonder meer dat bij de besluitvorming door ZonMw over de toekenning van subsidies ook sprake is geweest van belangenverstrengeling.
Gelet op de checks and balances in het beoordelingsproces van subsidieaanvragen van ZonMw, zoals het referentenoordeel en het pre-advies, en het feit dat de uitzonderingsclausule vanaf 2016 niet meer is toegepast, bestaat er geen aanleiding om de betreffende aanvragen opnieuw te beoordelen. Ook praktisch gezien is het niet meer mogelijk om een subsidieronde uit 2015 over te doen aangezien de toegekende subsidie al aan onderzoek is besteed.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoeveel miljoenen aan subsidies op deze wijze verstrekt zijn en voor welke programma’s?

Uit het feitenrelaas van ZonMw, dat ik u tegelijkertijd met deze antwoorden toestuur, blijkt dat in een aantal gevallen de uitzonderingsclausule weliswaar is toegepast, maar dat was destijds conform de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw. Als de uitzonderingsclausule werd toegepast is in geen enkele van deze situaties een commissielid met directe betrokkenheid aanwezig geweest bij de bespreking van zijn of haar eigen aanvraag.
In de periode 2010–2015 is in 3.5% van het totale toegekende subsidiebudget van € 710 miljoen sprake geweest van directe betrokkenheid waarbij gebruik is gemaakt van de uitzonderingsclausule. In deze periode zijn een kleine 9.700 subsidieaanvragen in 316 subsidierondes ingediend. Van de 144 aanvragen waarbij sprake was van directe betrokkenheid zijn destijds 72 aanvragen (0,74% van 9.700) gehonoreerd.

Vraag 6

Bent u bereid ook andere jaren te laten onderzoeken bij ZonMw op deze onwettige toekenning van subsidies?

Er is geen sprake geweest van onwettige toekenning van subsidies. De analyse die ZonMw heeft uitgevoerd naar aanleiding van de berichtgeving over vermoedens van onrechtmatig verstrekte subsidies loopt van 2010 tot en met oktober 2017. Ik acht dit voldoende.

Vraag 7

Kunt u uitleggen waarom ZonMw deze werkwijze bij de programma’s Huisartsengeneeskunde en Ouderengeneeskunde nog steeds toestaat?

In december 2016 heeft ZonMw met de stichting SBOH besproken dat ook bij dit programma de uitzonderingsclausule uit de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw niet langer wordt toegepast. SBOH is een non-profit organisatie en vervult de rol van werkgever van artsen die in opleiding zijn tot huisarts, tot arts voor verstandelijk gehandicapten of tot specialist ouderengeneeskunde. De SBOH financiert hun opleiding.
De werkwijze in dit programma Huisartsengeneeskunde en Ouderengeneeskunde is aangepast. In de lopende ronde in 2017 mogen commissieleden die zelf (mede)aanvrager zijn niet meer deelnemen aan de beoordelingscommissie.

Vraag 8

Waarom zijn de betreffende leden van de commissie van ZonMw niet uit hun functie gezet, nu zij zichzelf op deze manier met subsidiegeld hebben verrijkt?

De analyse van ZonMw heeft geen aanleiding gegeven om aan te nemen dat er sprake is van persoonlijke verrijking van commissieleden met subsidiegeld.

Vraag 1

Bent u bekend met de radiouitzending «Schimmige praktijken bij ZonMw»?1

Ja.

Vraag 2

Is bij de vijfjaarlijks evaluatie van ZonMw in 2016–2017 ook gezocht naar naleving van artikel 2.4 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bij de wijze van subsidieverstrekking, de samenstelling van expert- en programmacommissies, de omgang met bezwaren en enige andere activiteit die betrekking heeft op de subsidieverlening? In hoeverre had de evaluatiecommissie inzicht moeten zoeken of krijgen in de mate waarin de subsidieverlening van ZonMw voldoet aan de Awb, de eigen gedragscode van ZonMw en de gedragscode van de Koninlijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW)?

ZonMw is een zelfstandig bestuursorgaan (zbo). Zbo’s worden eens in de 5 jaar geëvalueerd. De meest recente evaluatie van ZonMw vond plaats in 2016–2017 en betrof de periode 2010–2015. Zowel het evaluatierapport als het verslag met de bevindingen zijn bij brief van 8 juni 2017 aan de Tweede en Eerste Kamer aangeboden (Kamerstukken II 2017/18, 30 850, nr. 44). Mijn reactie op de bevindingen volgt begin 2018. De evaluaties zijn verplicht op grond van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen.
De evaluatie was gericht op de doeltreffendheid en doelmatigheid van het zbo. Ook is beoordeeld of de aanbevelingen uit de vorige evaluatie zijn geïmplementeerd en op welke wijze de taakgebieden van ZonMw zich ontwikkelen. De aspecten zoals aan de orde gesteld in de radiouitzending waren geen onderwerp van de evaluatie. Daarvoor bestond destijds geen aanleiding.

Vraag 3

Klopt het dat de bezwarencommissie van ZonMw in de zaak, zoals besproken in de uitzending, constateert dat door ZonMw weliswaar dezelfde gedragscode belangenverstrengeling als de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) kent, maar evenwel sinds 2010 een onwettige uitzondering op de eigen gedragscode maakt door beoordelaars in commissies toe te staan zelf subsidieaanvragen in te dienen? Is deze of een vergelijkbare afwijking van de gedragscode belangenverstrengeling NWO ook gemaakt in enige code, voorschrift of structurele uitzondering bij NWO of NWO-instituten als SRON en NIOZ?

Tot eind 2015 kon het voorkomen dat commissieleden zelf aanvrager waren in een bepaalde subsidieronde door toepassing van een uitzonderingsclausule in de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw (artikel 4). Het betreffende commissielid verliet de vergadering zodra zijn of haar subsidieverzoek besproken werd en maakte nooit deel uit van de commissie die het pre-advies opstelde.
In genoemde bezwaarzaak van 2015 concludeerde de Commissie bezwaarschriften NWO/ZonMw dat de bestreden beslissing niet in stand kon blijven, vanwege strijdigheid met het bepaalde in artikel 2:4 Algemene wet bestuursrecht (Awb). Naar aanleiding daarvan is de toepassing van en het toezicht op naleving van de gedragscode voor alle ZonMw-commissies verscherpt. De uitzonderingsclausule is niet meer gebruikt.
NWO heeft naar aanleiding van de Argos uitzending ook een onderzoek uitgevoerd. Dat onderzoek heeft één individuele casus aan het licht gebracht waarbij sprake is geweest van een onvoldoende strikte hantering van de gedragscode (in de RAAK-PRO regeling). Een commissielid voor deze regeling diende in 2016 tevens een aanvraag in (maar was niet betrokken bij de beraadslagingen over het eigen voorstel). Naar aanleiding van dit onderzoek zijn met onmiddellijke ingang maatregelen getroffen om soortgelijke fouten in de toekomst te voorkomen.
Tevens is één specifieke call (Museumbeurzen ronde 2014–2015 en ronde 2015–2016) geïdentificeerd waarbij in sommige gevallen een bij een aanvraag betrokken persoon zitting had in een adviescommissie. In deze call werden aanvragen ingediend door individuele museummedewerkers. De directeur van de instelling van waaruit de aanvraag werd ingediend, trad als mede-aanvrager op. In de adviescommissie zaten vertegenwoordigers van de universiteiten en vertegenwoordigers vanuit het museale veld (dat waren in enkele gevallen de voornoemde museumdirecteuren die formeel mede-aanvrager waren) met aantoonbare wetenschappelijke onderzoekservaring. Bij de bespreking verliet de directeur van wie de kandidaat werd besproken, de zaal. De uiteindelijke beslissing over financiering van de aanvragen werd genomen door het toenmalige NWO-gebiedsbestuur Geesteswetenschappen. Voor deze gang van zaken is bewust gekozen vanwege het specifieke karakter en smalle omvang van het veld waarin dit onderzoek zich afspeelt. De werkwijze was vooraf met het veld gecommuniceerd via de call for proposals. Er zijn geen nieuwe calls voor Museumbeurzen.
De NWO-instituten (zoals SRON en NIOZ) voeren onderzoek uit en verdelen of verstrekken geen onderzoeksmiddelen. De Gedragscode Belangenverstrengeling is voor de medewerkers van deze instituten alleen van belang als deze zitting nemen in een adviescommissie van NWO of ZonMw die aanvragen voor financiering beoordeelt
Bij het onderzoek is ook gekeken naar de voormalige stichtingen die thans onder NWO vallen. Bij de voormalige Technologiestichting STW (STW), waarvan de taken thans onder het NWO-domein Toegepaste en Technische Wetenschappen vallen is van de ontheffingsmogelijkheid geen gebruik gemaakt.
Bij de voormalige Stichting voor Fundamenteel Onderzoek der Materie (FOM) waren bij rondes van het financieringsinstrument Vrije FOM-programma’s soms aanvragers in adviescommissies betrokken. De leden van deze adviescommissies waren niet uitgesloten van indiening. Het beoordelingspanel vroeg over elke ingediende aanvraag parallel advies aan een of meer relevante permanente adviescommissies. De uiteindelijke beslissing over financiering werd genomen door het beoordelingspanel. Op het optreden van mogelijke belangenverstrengeling werd door FOM scherp en geprotocolleerd toezicht gehouden. Zo was bij alle aanvragers (zoals bepaald in het reglement) vooraf bekend dat leden van de adviescommissies niet uitgesloten waren van indiening. Ook werd deze betrokkenheid bij de bespreking van aanvragen in de commissie geëxpliciteerd en waren leden van de adviescommissie niet aanwezig bij de bespreking van de aanvraag waar zij een betrokkenheid bij hadden. Deze instrumenten zijn in overleg met de onderzoeksgemeenschap vorm gegeven. De situatie waarin aanvragers in deze adviescommissies kunnen zijn betrokken komt sinds de overdracht van de granting-taken van FOM aan NWO in 2017 niet meer voor.
Van structureel gebruik van de uitzonderingsclausule van de Gedragscode Belangenverstrengeling was derhalve geen sprake. De Gedragscode Belangenverstrengeling biedt wel de mogelijkheid om uitzonderingen te maken. NWO zal de Gedragscode Belangenverstrengeling samen met ZonMw evalueren en vervolgens aanscherpen. Artikel 4 (uitzonderingsclausule) zal daarbij worden geschrapt.

Vraag 4

Worden door ZonMw voor alle categorieën subsidieprogramma’s dezelfde regels en richtlijnen aangaande subsidieverstrekking gehanteerd? Zo nee, welke verschillen bestaan er tussen de verschillende subsidieprogramma’s?

ZonMw kent twee typen programma’s: reguliere programma’s (waar ZonMw een besluitvormende rol heeft in het toekennen van subsidies) en programma’s waar ZonMw een meer faciliterende rol vervult. Bij de programma’s waar ZonMw een meer faciliterende rol speelt is geen sprake van competitie en/of neemt het bestuur van ZonMw niet het besluit over toekenning van de subsidie en/of is het bestuur van ZonMw niet de benoemer van de programmacommissie. Ook kan het gaan om toekenningen waaraan een al bestaande subsidierelatie ten grondslag ligt en/of om subsidierondes die alleen met particuliere middelen zijn gefinancierd.
Ik heb ZonMw inmiddels gevraagd om ook de zogenaamde niet-reguliere programma’s volgens de nieuwe standaarden en werkwijze uit te voeren.

Vraag 5

Wat is uw oordeel over de gang van zaken bij ZonMw zoals beschreven in het artikel?

Als zelfstandig bestuursorgaan is ZonMw uiteraard gebonden aan de eisen van de Awb. Een uitzonderingsbepaling bij de indiening en beoordeling van subsidieaanvragen (artikel 4 Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw) past daar niet bij. ZonMw heeft zich dit naar aanleiding van de bezwaarzaak eind 2015 gerealiseerd en heeft hier vervolgens naar gehandeld door de uitzonderingsbepaling met ingang van 2016 niet meer toe te passen. Deze verbetermaatregel kwam voort uit het advies van de onafhankelijke bezwaarschriftencommissie.
Ik vind mét ZonMW dat verdere aanscherping van de werkwijze en gedragscode noodzakelijk is om in de toekomst de schijn van belangenverstrengeling te voorkomen.
ZonMw treft de volgende maatregelen om de werkwijze verder te verbeteren:
Ik heb ZonMw in aanvulling hierop gevraagd om alle programma’s volgens de nieuwe standaarden en werkwijze uit te voeren.
Ik ga er vanuit dat de na 2015 aangepaste huidige werkwijze, inclusief de beschreven aanscherpingen, voldoende borging bieden voor een zorgvuldige wijze van subsidieverstrekking en het voorkomen van de schijn van belangenverstrengeling.

Vraag 6

Kunt u de antwoorden op bovenstaande vragen naar de Kamer sturen gelijk met de aanvullende informatie die u, zoals beschreven in uw brief d.d. 3 oktober 2017, aan ZonMw heeft gevraagd?

Ja.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Voetbalverzorgers denken te laat aan hartprobleem»?1

Ja.

Vraag 2

Is er beleid of zijn er landelijke richtlijnen ten aanzien van de medische kennis die aanwezig dient te zijn bij sportverenigingen? Zo ja, waar is dat te vinden? Zo nee, acht u het wenselijk dat er richtlijnen komen en zo ja, welke?

Er is geen landelijk beleid of wettelijke regels voor medische kennis bij sportverenigingen. Dit is in principe de verantwoordelijkheid van de sportbonden en de verenigingen zelf. Betaald voetbalorganisaties hanteren wel richtlijnen.
Voor fulltime werknemers van sportverenigingen is de Arbowet van toepassing. De werkgever dient ook voor een veilige werkplek te zorgen voor werknemers die minder dan 40 uur per week werken, op grond van Burgerlijk Wetboek, titel 2.
In trainersopleidingen wordt aandacht besteed te worden aan voorkomen en behandelen van blessures2.

Vraag 3

Dienen trainers van (lagere) jeugdelftallen bijvoorbeeld in het bezit te zijn van een (kinder-)EHBO-diploma? Zo nee, waarom niet?

Nee, zie antwoord 2.
De KNVB heeft aangegeven dat zij in het amateurvoetbal een verplichting daartoe niet realistisch vinden. Dit zou de beschikbaarheid van vrijwilligers verder onder druk zetten.

Vraag 4

Bij hoeveel amateursportclubs zijn er automatische externe defibrillatoren (AED’s) aanwezig en hoeveel van deze AED’s zijn ook gecontroleerd?

Uit onderzoek van het Mulier Instituut blijkt dat in 2016 in totaal 44 procent van alle sportverenigingen een AED heeft. Zo heeft 82 procent van de grote verenigingen een AED-apparaat op de vereniging en bij kleine verenigingen is dit 27 procent. Daarnaast hebben veldsportverenigingen vaker een AED-apparaat dan zaalsporten.3
Uit een KNVB-enquête uit 2014 bleek 85 procent van de voetbalverenigingen in bezit van een AED. 80 procent hiervan werd regelmatig gecontroleerd.

Vraag 5

Klopt het dat het niet verplicht is om een AED op een sportvereniging te hebben? Zo ja, deelt u de mening dat het hebben van een AED op een sportvereniging wenselijk is? Zo nee, waarom niet?

Het is inderdaad niet wettelijk verplicht voor een sportvereniging om een AED te bezitten. Ik ben van mening dat het aanbeveling verdient dat bij sportaccommodaties zoveel mogelijk een AED beschikbaar is.

Vraag 6

Kunt u een inschatting maken van het aantal amateursporters dat te maken krijgt met hartproblemen en bij welke sport dit risico het hoogst is? Zo ja, hoeveel? Zo nee, waarom niet?

Nee. De Hartstichting, RIVM, CBS, NOC*NSF en VeiligheidNL hebben hierover geen specifieke gegevens noch is er een landelijke registratie van acute hartdood bij sport en/of voetbal. Het is mij hierdoor niet bekend wat het aantal sporters met hartproblemen is.

Vraag 7

Worden sportverenigingen vanuit de overheid ondersteund bij het verlenen van basale medische zorg? Zo ja, hoe en zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) betreurt dat het belang van patiënten amper is meegewogen bij de fusietoets van de Autoriteit Consument & Markt (ACM) als het gaat om de fusie tussen het AMC en VUmc?1 2

In haar zienswijze licht de NZa toe niet ervan overtuigd te zijn dat de betaalbaarheid en kwaliteit van zorg zijn gediend met de fusie tussen het AMC en het VUmc.3 Volgens de NZa kan de eventuele macht van partijen leiden tot hogere prijzen en verminderde kwaliteit. Ook noemt de NZa risico’s voor de bestuurbaarheid van de organisatie en schat zij in dat de organisatie na de concentratie «too big to fail» wordt. De zienswijze van de NZa is uitgebracht als input voor het fusietoezicht door de ACM op grond van de Mededingingswet en richt zich dus niet op de wijze waarop de ACM de fusie heeft beoordeeld. De NZa merkt daarbij op dat de huidige wetgeving niet een alles dekkend kader biedt voor de geschetste risico’s.
Voor mij staat voorop dat fusies alleen zinvol zijn als de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg wordt verbeterd. Veel fusies die in het verleden zijn gerealiseerd om deze betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid te bevorderen zijn daar in de praktijk niet in geslaagd. Scherp fusietoezicht is dan ook noodzakelijk om de belangen van patiënten en verzekerden te beschermen. Daarom heb ik de afgelopen jaren verschillende maatregelen genomen om het fusietoezicht te versterken. Op 8 april 2016 heb ik terzake ook het wetsvoorstel «Herpositionering taken NZa en deregulering» naar uw Kamer gestuurd. Hierin heb ik maatregelen voorgesteld om het markt- en mededingingstoezicht te versterken, onder meer door bevoegdheden, kennis en expertise bij de ACM te bundelen.4 In dat wetsvoorstel heb ik ook de mogelijkheid opgenomen om bij ministeriële regeling nadere eisen in het kader van de zorgspecifieke fusietoets te kunnen stellen die effectief zijn in het waarborgen van publieke belangen en ook objectief en praktisch uitvoerbaar en handhaafbaar zijn.5 Ik heb dat wetsvoorstel bij uw Kamer ingediend omdat ik van mening ben dat de overheid meer eisen aan fusies zou moeten kunnen stellen. Helaas is dat wetsvoorstel door de Tweede Kamer controversieel verklaard.
Ter versterking van het toezicht van de ACM op de zorg heb ik een impuls gegeven aan de capaciteit van de ACM voor haar taken van de zorg, zodat zij kan investeren in meer kennis en expertise van de zorg. Ook heb ik de ACM specifiek verzocht om een analyse en suggesties voor beleid om machtsconcentraties in de zorg tegen te gaan.6 Ik ga er vanuit dat de ACM en de NZa in dit verband samen optrekken. Indien daarbij lacunes in wet- en regelgeving naar voren komen, acht ik het raadzaam dat een nieuw kabinet deze zal ondervangen.
Daarnaast zie ik de zienswijze van de NZa als een serieus signaal naar de raden van bestuur van de ziekenhuizen zelf. Zij dragen de verantwoordelijkheid om een goede kwaliteit van zorg te waarborgen, en dienen er dus ook voor te zorgen dat de fusie de positie van patiënten bevordert of op z’n minst niet verslechtert. Ik ga er ook vanuit dat de ziekenhuizen tevens de door de NZa geschetste zorgen rond de bestuurbaarheid serieus nemen en daar waar nodig maatregelen nemen. Ook verwacht ik dat zorgverzekeraars in de regio het gesprek aangaan om te waarborgen dat zij nu en in de toekomst aan hun zorgplicht kunnen voldoen. Veelal geven de verzekeraars een positief advies op een verzoek tot fuseren. De mogelijkheden voor zorgverzekeraars om voldoende divers in te kopen en niet afhankelijk te zijn van één zorgaanbieder vraagt ook om een kritische blik op voorgenomen fusies. Overigens houdt de NZa toezicht op de naleving van de zorgplicht.

Vraag 2

Hoe oordeelt u over de waarschuwing van de NZa dat door de fusie het megaziekenhuis «too big to fail» wordt en bij het omvallen van het ziekenhuis de kosten en negatieve consequenties veel groter zullen zijn dan bij twee afzonderlijke ziekenhuizen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Vindt u het terecht dat de fusie doorgang vindt, aangezien de NZa er niet van overtuigd is dat de publieke belangen zijn gediend met de fusie van AMC en VUmc? Kunt u dit toelichten?3

Het fusietoezicht is wettelijk belegd bij de NZa en de ACM. Het is aan de NZa om in het kader van de zorgspecifieke fusietoets en aan de ACM om in haar concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet te beoordelen of individuele fusies doorgang mogen vinden.

Vraag 4

Kunt u uitgebreid ingaan op de risico’s van de fusie die de NZa in haar zienswijze noemt ten aanzien van de publieke belangen betaalbaarheid en kwaliteit?4

In mijn antwoord op vragen 1 en 2 heb ik de zorgen die de NZa in haar zienswijze noemt samengevat. De volledige zienswijze van de NZa is te vinden op haar website.9

Vraag 5

Hoe oordeelt u over de voorspelling van de NZa dat de ziekenhuiscombinatie zoveel marktmacht krijgt, dat prijzen zullen stijgen door de fusie? Vindt u dit wenselijk?

Ik vind het zeer onwenselijk als fusies leiden tot een zodanige mate van marktmacht dat daardoor de prijs van zorg stijgt en of de kwaliteit en toegankelijkheid dalen. De ACM toetst daarom met haar concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet of de marktmacht van partijen als gevolg van de fusie significant zal toenemen. De zienswijze die de NZa heeft uitgebracht dient als input voor die toets van de ACM.
De ACM heeft de voorgenomen fusie onderzocht en in haar analyse onderscheid gemaakt tussen de verschillende activiteiten van de fusieziekenhuizen. Ten aanzien van de basiszorg die partijen verlenen blijven er volgens de ACM door de aanwezigheid van andere ziekenhuizen in de regio voldoende keuzemogelijkheden over. Ook ten aanzien van topzorg concludeerde de ACM dat er voldoende alternatieven in de regio overblijven. De ACM heeft geoordeeld dat de fusie de mededinging niet significant zal beperken en heeft daarom een vergunning verleend.
Wel heeft de ACM toegelicht dat zij gedurende haar onderzoek signalen heeft ontvangen over risico’s die voortkomen uit de positie van AMC en VUmc op het terrein van zeer specialistische en unieke topzorg waarop zowel voor als na de fusie geen alternatieve keuzemogelijkheden bestaan. Ziekenhuizen zouden hun positie op unieke zorg mogelijk gebruiken om onderhandelingen met zorgverzekeraars op het terrein van basiszorg en topzorg, waar wel alternatieve keuzemogelijkheden bestaan, te beïnvloeden ten nadele van patiënten en verzekerden. Op haar website licht de ACM toe samen met de NZa een verkennend onderzoek naar dit risico te starten op grond van de verschillende bevoegdheden waarover zij beschikken. Zie verder antwoord 2, waar ik beschrijf dat ik met het wetsvoorstel «Herpositionering taken NZa en deregulering», dat door de Tweede Kamer controversieel is verklaard, het toezicht had willen versterken.

Vraag 6

Erkent u dat ingrijpen van de overheid nodig is om te voorkomen dat de patiënt de dupe wordt van stijgende prijzen door de fusie? Op welke manier bent u voornemens in te grijpen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Met welke redenen heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) geen informatie of instrumenten om vast te stellen wat de effecten van de megafusie zijn op de kwaliteit van zorg? Gaat u ervoor zorgen dat de IGZ hier direct mee begint?5

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: IGJ (i.o.)) heeft toegelicht dat niet vooraf is te voorspellen wat de effecten van een fusie op de kwaliteit en veiligheid van zorg zullen zijn, maar dat een ingrijpende organisatiewijziging als een fusieproces per definitie risico’s met zich brengt voor onder meer kwaliteit en veiligheid van zorg. De IGJ (i.o.) heeft toegelicht daarom in aanloop naar, tijdens en na een fusie intensief toezicht op de fuserende zorginstellingen te houden. Als er een negatief effect op de kwaliteit en/of de veiligheid van zorg is, grijpt de IGJ (i.o.) in.

Vraag 8

De IGZ meldt dat zij tijdens het fusieproces in nauw contact blijven met de NZa en ACM voor informatie uitwisseling en afstemming, kunt u toelichten waar precies over wordt afgestemd?

Bij de uitvoering van de verschillende taken van de toezichthouders ontvangen zij elk verschillende informatie, die mogelijk ook relevant is voor de andere toezichthouders. Deze informatie wordt dan uitgewisseld. Ook hebben de toezichthouders afgesproken gebruik te maken van elkaars deskundigheid. Zo adviseert de IGJ (i.o.) de ACM en NZa bij zorginhoudelijke kwesties. De toezichthouders hebben hiertoe onder meer samenwerkingsprotocollen opgesteld.

Vraag 9

Wie van de betrokken toezichthoudende partijen (ACM, NZa, IGZ) is eindverantwoordelijke voor de fusie en op welk moment wordt er door wie ingegrepen als de fusie niet goed verloopt?

De raden van bestuur en toezicht van de fusieziekenhuizen zijn zelf verantwoordelijk voor het besluit om te fuseren en het is dan ook aan hen om nadere invulling te geven aan de fusie en te waarborgen dat de kwaliteit van zorg voor patiënten en de bestuurbaarheid van de organisatie als geheel op orde zijn.
Wat het fusietoezicht door de overheid betreft, is de NZa verantwoordelijk voor de zorgspecifieke fusietoets en is de ACM verantwoordelijk voor het concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet. Buiten het fusietoezicht hebben de verschillende toezichthouders diverse andere wettelijke bevoegdheden. Zo houdt de NZa toezicht op de naleving van de zorgplicht van zorgverzekeraars. De IGJ (i.o.) houdt toezicht op de kwaliteit van zorg. Als de kwaliteit en/of veiligheid van zorg niet (meer) op orde is of onder de kwaliteitsnormen raakt, dan grijpt de IGJ (i.o.) in.

Vraag 10

Vindt u het acceptabel dat de ACM de fusie enkel goedkeurt op concurrentiepositie en mededinging, maar niet kijkt naar bestuurbaarheid en mogelijke risico’s voor patiëntveiligheid, zoals de NZa wel doet? Deelt u de mening dat het onacceptabel is dat een dergelijke grootste fusie goedgekeurd wordt op marktredenen en dat patiëntveiligheid daaraan ondergeschikt is? Zo ja, waarom? Zo nee, wat gaat u hieraan veranderen?

In het fusietoezicht worden verschillende aspecten meegenomen. Met de zorgspecifieke fusietoets toetst de NZa op de continuïteit van cruciale zorg en op de zorgvuldige betrokkenheid van cliënten, medewerkers en andere betrokken partijen. Partijen dienen in dat verband een effectrapportage in te dienen die inzicht biedt in onder meer de redenen van concentratie, de financiële gevolgen, de gevolgen voor de cliënt en mogelijke risico’s. Met het concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet toetst de ACM op de mededinging. In haar toets kijkt de ACM of er na een fusie voldoende keuzemogelijkheden overblijven voor patiënten en zorgverzekeraars.
Ik sta uiteraard open voor verdere aanpassingen in het fusietoezicht als de belangen van patiënten en verzekerden daarmee beter zijn gediend. Aanscherpingen van het fusietoezicht zijn ook in lijn met mijn beleid. Zie hierover mijn antwoord op vragen 1 en 2.

Vraag 11

Erkent u dat in het huidige stelsel ziekenhuizen geprikkeld worden tot fusie, zodat het aantal «too big too fail» ziekenhuizen ook de komende jaren nog zullen toenemen?

Vraag 12

Erkent u dat door de toename van «too big too fail» ziekenhuizen de financiële kwetsbaarheid van het zorgstelsel zal toenemen en de patiënt hier uiteindelijke de dupe van zal worden?

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «André Rouvoet voorzitter Platform Divorce Challenge»?1

Ja.

Vraag 2

Waarom is ervoor gekozen om iemand speciaal aan te stellen voor de uitkomsten van de Divorce Challenge? Wat is uw rol hierin? Was dit eerder voorzien? Waarom heeft u zelf als bewindspersoon niet de regie hierover?

In de brief die ik uw Kamer op 14 september jl. heb gestuurd en die vergezeld is gegaan van het persbericht waarnaar u verwijst, heb ik het vervolgproces van de Divorce Challenge beschreven.2
Ruim een jaar geleden is de Divorce Challenge gestart. Het expertpanel heeft op 14 december 2016 de vijf koplopers bekendgemaakt. Het Ministerie van VWS en mijn ministerie hebben deze koplopers geholpen bij het verder brengen van hun plannen.
Bij het voorstel van één van de koplopers, The Hague Institute for Innovation of Law (HiiL), heeft het expertpanel aanbevolen om een verkenningscommissie in te stellen met als taak om te onderzoeken welke elementen uit het voorstel nadere uitwerking verdienen. Conform de aanbeveling heb ik een verkenningsproces ingericht. Dit proces is in januari gestart met een reeks gesprekken met HiiL en met verschillende andere actoren uit het veld. De rechtspraak heeft, los van de Divorce Challenge, een visiedocument (echt) scheiding ouders met kinderen gepresenteerd. Naast het plan HiiL en de andere inzendingen van de Divorce Challenge is ook dit document betrokken bij de diverse gesprekken. Uit deze gesprekken kwam een gezamenlijke ambitie naar voren: scheiden zonder schade. Vervolgens hebben Staatssecretaris Van Rijn en ik voor de zomer besloten tot de inrichting van een Platform van betrokken partijen, onder leiding van de heer André Rouvoet.
Rouvoet heeft het Platform ingericht. Het bestaat uit alle instellingen die te maken hebben met een scheiding, zoals rechters, de advocatuur, hulpverlening, de Kinderombudsman en de gemeenten, maar ook maatschappelijke organisaties, wetenschappers en ervaringsdeskundigen. Het Platform gaat zich de komende drie maanden beraden op oplossingsrichtingen om de schade bij kinderen als gevolg van een scheiding te beperken. Begin 2018 zal Rouvoet de resultaten van zijn Platform presenteren. Die zullen vervolgens richting kunnen geven aan het beleid van het nieuwe Kabinet.
Er is voor deze aanpak gekozen, omdat het gaat om een complex maatschappelijk probleem dat de overheid niet alleen kan oplossen. Daarom moet ruimte worden gegeven aan de betrokken partijen. Centrale gedachte hierachter is dat het mobiliseren van de maatschappelijke krachten meer variëteit oplevert en rijkere inzichten, en dus een beter resultaat. Bovendien leren de betrokken partijen van elkaar, ontstaan nieuwe inzichten, raken ze meer genegen om elkaars standpunten te waarderen en aan te vullen en om samen te werken wanneer het aankomt op de uitvoering. Dit past geheel in de nieuwe manier van werken van mijn departement.

Vraag 3

Kunt u toelichten waarom er een jaar gewacht is van de van de start van de divorce challenge tot nu? Wat is er in de tussenliggende periode gebeurd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u toelichten welke concrete doelen worden nagestreefd door het platform en hoe het vervolgproces er uit ziet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de overheid geen rol zou moeten hebben in een beslissing tot scheiden, maar wel in een betere afdoening van complexe conflictscheidingen, in het belang van het kind?

Ja.

Vraag 6

Bent u bekend met het visiedocument Rechtspraak over scheidingen? Zo ja, hoe beoordeelt u dit visie document?2 Welke acties gaat u ondernemen?

Het visiedocument van de Rechtspraak levert belangrijke bouwstenen op voor een betere omgang met conflictscheidingen. In Noord-Nederland zijn goede ervaringen opgedaan met het uniforme hulpaanbod.
Ook de Divorce Challenge heeft verschillende voorstellen opgeleverd, waaronder het voorstel van HiiL, rechtszorg bij scheiding. Gemeenten oriënteren zich daarnaast op het aandeel dat zij kunnen leveren. Daarom is het zo mooi dat al deze actoren in het Platform zitten en gezamenlijk kunnen optrekken bij het uitwerken en invoeren van oplossingen.

Vraag 7

Hoe beoordeelt u het uniforme hulpaanbod, dat in het visiedocument wordt beschreven en waarmee in Noord-Nederland al succesvolle pilots zijn gedaan?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u bereid in overleg te treden met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) om te kijken hoe dit uniforme hulpaanbod kan worden uitgerold over heel Nederland?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Hoe beoordeelt u de rol van de bijzonder curatoren die in het stuk genoemd worden?

De rechter kan een bijzondere curator benoemen bij een belangenconflict tussen het kind en zijn ouders of voogd, zie artikel 250 Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek. Een bijzondere curator komt dan op voor de belangen van het kind. Zoals gezegd in mijn brief van 21 februari jl. juich ik de ontwikkelingen toe die bijdragen aan verdere professionalisering, uniformering en toepassing van de bijzondere curator. Naar mijn mening kan een bijzondere curator in een complexe scheidingszaak in bepaalde gevallen meerwaarde hebben. Het is in de praktijk de rechter die per geval beoordeelt of benoeming van een bijzondere curator het meest effectieve instrument is.
In het visiedocument van de Rechtspraak wordt verwezen naar de pilot bij de rechtbank Zeeland en West-Brabant, zittingsplaats Breda, waarin een gedragsdeskundige de kinderen heeft bijgestaan. Rechters, ouders en kinderen zijn over het algemeen positief over de inzet van de gedragskundige als bijzondere curator. Een gedragsdeskundige heeft volgens de rechters beter oog voor wat van essentieel belang is voor de kinderen, met inachtneming van de ontwikkelfasen. Uit de pilot werd als knelpunt gesignaleerd dat de vergoeding niet in verhouding staat tot het aantal uren dat daaraan door de bijzondere curator besteed wordt. Ik ben niet bekend met het feit dat de huidige vergoeding ervoor zorgt dat de interesse vermindert en het aantal bijzondere curatoren afneemt. Wat betreft de vergoeding wacht ik de uitkomsten van Commissie Van der Meer af. Deze Commissie doet onderzoek naar het vergoedingenstelsel gefinancierde rechtsbijstand, waaronder de vergoedingen van de bijzondere curator vallen.
De rol van de bijzondere curator en meer in den brede de positie en de belangen van het kind in het scheidingsproces, zijn onderwerp van bespreking van het Platform. Ik zie dan ook uit naar de uitkomsten van het Platform.

Vraag 10

Deelt u de mening dat het meerwaarde heeft dat een bijzonder curator de belangen van het kind behartigt?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Klopt het dat de matige vergoeding voor de bijzonder curator ervoor zorgt dat er niet voldoende interesse is voor deze functie en dat de uitstroom hoog is?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

Bent u bereid de rol van de bijzonder curator nader te onderzoeken?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Op welke wijze controleert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) binnen Treant? Heeft de IGZ wel aandacht voor «goed bestuur» en toetst zij op het kader Toezicht op goed bestuur»?1 2 3 4 5

Omdat bestuurlijke instabiliteit een risico kan vormen voor de bestuurbaarheid van een zorginstelling en daarmee indirect voor de patiëntenzorg, houdt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: de inspectie) intensief toezicht op Treant. Dat houdt in dat zij extra (onaangekondigde) inspectiebezoeken uitvoert en regelmatig met de raad van bestuur, raad van toezicht, vertegenwoordigers van de medische staf en Verpleegkundige Adviesraad spreekt. Ook moet de raad van bestuur rapporteren over de voortgang met betrekking tot een aantal verbetermaatregelen. Goed bestuur is een belangrijk onderdeel van dit intensieve toezichttraject en uiteraard wordt het kader Toezicht op Goed Bestuur daarbij toegepast.

Vraag 2

Hoe kan het dat Treant een experimenteel bestuursmodel voorstelt in de huidige crisis en is het waar dat de IGZ op geen enkele wijze is nagegaan of Treant dit goed heeft uitgewerkt en onderbouwd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zorginstellingen zijn zelf verantwoordelijk voor de inrichting van hun organisatie. Dat betekent dat de inspectie een voorgenomen besturingsmodel niet vooraf toetst of hier goedkeuring aan verleent. De inspectie ziet er wel op toe dat de wijze waarop een Treant wordt bestuurd, voldoet aan de vereisten van wet- en regelgeving, waaronder de De Wet toelating zorginstellingen (WTZi), Wet kwaliteit en geschillen zorg (Wkkgz) en de Governancecode zorg 2017.

Vraag 3

Voldoet het nieuwe bestuursmodel aan de Governancecode Zorg? Is hierop getoetst en is goedkeuring gegeven aan het bestuursmodel? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de IGZ meer en beter moet gaan controleren en ingrijpen bij Treant? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

Ik heb geen enkele reden om te veronderstellen dat de inspectie onvoldoende toezicht houdt bij Treant. Indien de inspectie een negatief effect van het bestuursmodel op de kwaliteit en/of veiligheid van zorg vaststelt, grijpt de inspectie hierop in.

Vraag 5

Wanneer is het onderzoek van de IGZ afgerond? Kunt u de bevindingen van de IGZ aan de Kamer doen toekomen? Zo nee, waarom niet?

De inspectie blijft de ontwikkelingen op het gebied van het bestuur van deze zorginstelling intensief volgen, totdat de rust aantoonbaar is weergekeerd en de inspectie oordeelt dat het intensieve toezicht kan overgaan in regulier toezicht. De verslagen worden inclusief bevindingen van inspectiebezoeken -onder voorbehoud van bezwaar hiertegen van betrokkenen- door de inspectie actief openbaar gemaakt op haar website. Mocht de inspectie op enig moment een (bestuurlijke) maatregel nemen, dan zal deze -inclusief achterliggende rapporten- ook actief openbaar worden gemaakt.

Vraag 6

Kunt u bevestigen dat Treant door de aanhoudende rode cijfers in 2018 € 15 miljoen moet bezuinigen? Hoe verhouden het realiseren van de fusiedoelstellingen en de voorgestelde bezuinigingen zich tot elkaar? Is het realistisch beide programma’s tegelijkertijd in een jaar in te voeren, zeker gezien het experimenteel bestuursmodel wat gehanteerd wordt?

Treant heeft mij desgevraagd laten weten dat het inderdaad € 15 miljoen moet besparen om in 2018 zwarte cijfers te kunnen schrijven. Zoals ik eerder heb aangegeven zijn ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor het inrichten van hun organisatie en een financieel gezonde bedrijfsvoering. Ik heb daarbij geen rol en kan dus niet oordelen over de afwegingen die het bestuur van Treant hierin maakt.

Vraag 7

Vindt u het verantwoord dat er het bestuur van Treant gaat sturen op financieel beleid, terwijl de machtsstrijd die gaande is nog steeds niet is opgelost?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Kunt u ingaan op constateringen dat de ondernemingsraad (OR) van Treant monddood wordt gemaakt? Vindt u dit acceptabel? Zo ja, waarom? Zo nee, welke maatregelen gaat u hier treffen?

Ik kan daar niet over oordelen. Van Treant heb ik begrepen dat raad van toezicht, raad van bestuur en ondernemingsraad met elkaar in gesprek zijn over het voorgenomen bestuursmodel en de achterliggende voorwaarden. Dit heeft er inmiddels toe geleid dat de ondernemingsraad afziet van een gang naar de Ondernemingskamer.

Vraag 9

Begrijpt u dat de OR een zaak bij de Ondernemingskamer aanspant, omdat zij vinden dat zij geen goede informatie hebben gehad om een goede afweging te maken en geen voorstander is van de aanpassing van het bestuursmodel? Wilt u de Kamer op de hoogte stellen van de uitspraak van de Ondernemingskamer? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Deelt u de mening dat adviesraden binnen zorgorganisaties instemmingsrecht behoren te krijgen over alle zaken die raken aan goed bestuur in plaats van enkel adviesrecht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind het van belang dat zorgorganisaties een actief en transparant beleid voeren rondom de omgang met advies- en medezeggenschapsorganen. De belangen van medewerkers en cliënten moeten te allen tijde worden meegewogen in de uiteindelijke besluiten van bestuurders. De rechten van medezeggenschapsorganen voor medewerkers en cliënten zijn vastgelegd in respectievelijk de Wet op de ondernemingsraden (WOR) en de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ).
De WOR voorziet nu al in instemmingsrecht voor ondernemingsraden (OR) bij het wijzigen of intrekken van personele regelingen. Voor andere besluiten die mogelijk gevolgen hebben voor werknemers, zoals reorganisaties, een fusie of grote investeringen, heeft de OR adviesrecht. Wanneer het bestuur een advies niet overneemt, kan een OR beroep aantekenen bij de Ondernemingskamer. Die beoordeelt dan uiteindelijk of dat besluit redelijk is.
Op grond van de WMCZ moeten bestuurders van zorgorganisaties daarnaast rekening houden met het advies van hun cliëntenraden. Voor zover besluiten van een raad van bestuur naar hun aard aan de kern van de zorgverlening raken dan wel direct de leefsfeer van de cliënten betreffen, vind ik dit adviesrecht inderdaad te beperkt. Het aan uw Kamer toegezegde Wetsvoorstel medezeggenschap cliënten zorginstellingen beoogt de medezeggenschap te verbeteren door de rechten van cliëntenraden te versterken en een aantal belemmeringen waar cliëntenraden in hun werk tegenaan lopen aan te pakken. Het wetsvoorstel wordt naar verwachting door het volgend kabinet bij uw Kamer ingediend (zie Kamerstukken II, 2016/17, 34 550, 6 juli 2017).

Vraag 1

Hoe oordeelt u over de uitspraken van bestuurders van Ziekenhuis Groep Twente (ZGT) die mogelijk patiëntenstops willen invoeren, vanwege de financiële situatie?1 2 3 4

Inmiddels heeft ZGT bekend gemaakt welke maatregelen het zal nemen om te komen tot een financieel gezond ziekenhuis. In het ziekenhuis zal een reductie van 150 FTE aan arbeidsplaatsen plaatsvinden in de periode 2017 tot en met 2019; grotendeels via natuurlijk verloop maar gedwongen ontslagen worden niet uitgesloten.
Het ziekenhuis heeft nog geen beslissing genomen over het zorgaanbod op beide locaties van het ziekenhuis. ZGT geeft aan hierover nog met de zorgverzekeraars in gesprek te zijn. Hiervoor wordt nog een apart traject doorlopen waarbij kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid voorop staan, aldus ZGT.
In vraag 1 refereert u aan een bericht van RTV Oost, waarin staat dat de bestuursvoorzitter van ZGT heeft aangegeven dat hoe dan ook bezuinigd zou gaan worden op het aanbieden van de ziekenhuiszorg, «desnoods via een patiëntenstop». ZGT heeft mij laten weten dat dit geen correcte weergave is van de uitlatingen van de bestuursvoorzitter van ZGT. ZGT heeft aangegeven dat patiëntenstops niet worden nagestreefd. Daarnaast heeft ZGT aangegeven dat het ziekenhuis van de zorgverzekeraars eerlijke prijzen wil krijgen voor de zorg die het levert, en dat het de zorg die het levert, ook vergoed wil krijgen.
Ik waardeer het dat de Raad van Bestuur van ZGT ervoor heeft gekozen om in een vroeg stadium zo transparant mogelijk te zijn over de situatie. Het gebeurt te vaak dat dergelijke besluitvormingsprocessen zich jarenlang volledig achter de gesloten deuren van de zorgaanbieder afspelen, wat tot veel meer onrust onder de partijen en burgers in de regio leidt. Ik vind, evenals mijn ambtsvoorganger u eerder heeft bericht, echter wel dat discussies over de contractering niet via de media moeten worden uitgevochten. De contractering is een zaak tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en eventuele onderlinge discussies hierover dienen aan andere tafels plaats te vinden, ook om onrust onder patiënten te voorkomen (zie ook Kamerstuk 29 689, nr. 860).

Vraag 2

Vindt u het wenselijk dat de bestuurders van ZGT de Hengelose gemeenteraad wél hebben geïnformeerd, maar dat ze de Hengelose bevolking, waarvan duizenden mensen hun handtekening hebben gezet voor het behoud van een volwaardig ziekenhuis in Hengelo, niet hebben geinformeerd?

Zoals mijn ambtsvoorganger u in antwoord op uw eerdere vragen over ZGT heeft laten weten, is het van belang dat bij beslissingen die invloed hebben op de bereikbaarheid en beschikbaarheid van het zorgaanbod in de regio sprake is van een zorgvuldig gezamenlijk proces en een gezamenlijke dialoog. Daarbij zouden alle relevante regionale partijen, waaronder ook de inwoners uit de omgeving, al dan niet via de betrokken gemeenten, betrokken moeten zijn (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 2528).
Ik vind de communicatie van ZGT over de stand van zaken richting betrokken partijen, waaronder ook de cliëntenraad en de gemeenten Almelo en Hengelo, positief. Ik hoop dat de zorgaanbieder de inwoners bij een dergelijk proces betrekt. Ik zie daarin voor mijzelf op dit moment geen rol. Eerder dit jaar heeft mijn ambtsvoorganger ZGT al gesproken over het betrekken van onder meer de inwoners bij dit proces, en daarbij onder meer het advies gegeven hiertoe ook (één of meerdere) bewonersavonden te organiseren. Het ziekenhuis heeft daarop laten weten op andere manieren met de inwoners uit de omgeving in gesprek te zijn: het ziekenhuis heeft informatiebijeenkomsten gepland met onder meer de gemeenteraden van Almelo en Hengelo, en is in gesprek met de Cliëntenraad.

Vraag 3

Bent u bereid deze bestuurders hierop aan te spreken en te zorgen dat besluitvorming aangaande de bezuinigingsplannen voor iedereen tegelijkertijd openbaar wordt gemaakt? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe oordeelt u over de berichtgeving van wethouder Bron van de gemeente Hengelo, huisartsen en zorgverzekeraar Menzis die vinden dat acute zorg en spoedeisende hulp een basisvoorziening is in dit ziekenhuis en dit niet mag worden onthouden aan de Hengelose bevolking?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb aangegeven heeft het ziekenhuis nog geen beslissing genomen over het zorgaanbod op de locaties van ZGT in Hengelo en Almelo. Ik meng mij hier echter niet in. Mijn beleid is erop gericht dat de voor de «45-minutennorm» «gevoelige» afdelingen voor Spoedeisende Hulp (SEH’s) niet verdwijnen. Aangezien de SEH op locatie Hengelo niet «gevoelig» is voor de 45 minuten norm is de organisatie van de zorg in de regio een zaak van het ziekenhuis en de betrokken zorgverzekeraars, in overleg met alle betrokken partijen. Ik vind wel, zoals ik heb aangegeven, dat het ziekenhuis hierover goed met iedereen moet communiceren.

Vraag 5

Deelt u de mening dat huisartsen, de gemeente Hengelo en zelfs zorgverzekeraar Menzis die vinden dat het ZGT ziekenhuis in Hengelo volwaardig behouden moet blijven, de bestuurders een pas op de plaats moeten maken en de plannen moeten wijzigen, zodat het ziekenhuis niet uitgekleed wordt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Welke invloed heeft de gemeente Hengelo om te voorkomen dat de spoedeisende hulppost komt te sluiten en/of dat er patiëntenstops worden ingevoerd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in mijn antwoord op de vragen 4 en 5 heb aangegeven is de organisatie van de zorg in de regio een zaak van het ziekenhuis en de betrokken zorgverzekeraars, in overleg met alle betrokken partijen. In mijn antwoord op vraag 1 heb ik aangegeven dat voor het vaststellen van de locatieprofielen voor de beide ziekenhuislocaties van ZGT nog een apart traject wordt doorlopen. Ik ga ervan uit dat de gesprekken hierover met alle betrokken partijen worden voortgezet. De gemeenteraad kan in deze gesprekken zijn mening aan het ziekenhuis geven. Ik neem aan dat het ziekenhuis ook deze mening meeweegt om tot een gedegen besluit te kunnen komen over de uiteindelijke locatieprofielen.

Vraag 7

Wilt u de Kamer per direct informeren als de bezuinigingsplannen van de bestuurders van het ZGT bekend worden? Zo nee, waarom niet?

Zoals mijn ambtsvoorganger in haar antwoord op uw vragen van 30 juni jongstleden (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 2528, antwoord op vraag5 heeft aangegeven, is dit niet de verantwoordelijkheid van de Minister. In mijn antwoord op vraag 1 vindt u desalniettemin wel de informatie waarover ik op dit moment beschik.

Vraag 8

Deelt u de mening dat als er zoveel zorgen, onzekerheid en woede is onder de Hengelose bevolking over het uitkleden van hun ziekenhuis, er gekeken moet worden naar alternatieven om te zorgen dat het ziekenhuis behouden blijft in plaats van dat de beslissing ligt bij bestuurders die duidelijk voorstander zijn van het uitkleden van het Hengelose ziekenhuis? Welke rol ziet u hierin als systeemverantwoordelijke Minister? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie mijn antwoord op de vragen 4 en 5.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Slimme deal tussen farmaceut en indianen houdt medicijn duur»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat de Amerikaanse farmaceut Allergan via een bizarre constructie met een Indianenreservaat de winsten op medicijnen probeert te vergroten?

Het farmaceutisch bedrijf Allergan heeft onlangs diverse patenten, betrekking hebbend op het product Restasis, verkocht aan de Saint Regis Mohawk indianenstam. De stam heeft vervolgens een licentieovereenkomst gesloten met Allergan voor het alleenrecht op de productie van Restasis voor de duur van de patenten.
In de Verenigde Staten kan een octrooi op een geneesmiddel worden aangevochten bij de «Patent Trial and Appeal Board», een administratieve commissie. Deze doet een bindende uitspraak. Daarnaast is het mogelijk om een octrooi bij een federale rechter aan te vechten. Indianenstammen genieten bijzondere immuniteit in de VS, waardoor een octrooi in handen van een indianenstam niet door de «Patent Trial and Appeal Board» vernietigd zou kunnen worden.
Naar ik begrijp heeft Allergan voor deze patentconstructie gekozen om te voorkomen dat de «Patent Trial and Appeal Board» in een ontstaan conflict over Restasis al een (voor Allergan negatieve) uitspraak doet voorafgaand aan de behandeling door een federale rechter. Deze praktijk zou het voor generieke fabrikanten moeilijker maken om een patent aan te vechten. Op deze manier wordt potentieel een mogelijkheid geblokkeerd om goedkopere medicijnen eerder op de Amerikaanse markt te brengen.
Overigens is deze specifieke casus juridisch nog niet getoetst. Het is dus niet duidelijk of de patenten op het product Restasis daadwerkelijk niet meer aangevochten zullen worden bij de «Patent Trial and Appeal Board».

Vraag 3

Op welke manier gaat dit precies in zijn werk? Op welke wijze wordt deze monopolypositie versterkt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Vindt u het ook ongehoord dat na schandalen waarin farmaceuten tot duizenden procenten prijsverhogingen doorvoerden (bijvoorbeeld Dararim van Turing Pharmaceuticals en Slow K van Novartis) nu weer een nieuwe lood aan de stam van onethisch uitwinnen van monopolyposities lijkt te zijn gevonden?

Deze specifieke casus betreft het Amerikaanse patentsysteem. De casus heeft wederom de (internationale) aandacht gevestigd op het gedrag van de farmaceutische industrie en helpt niet bij de ook door de farmaceutische bedrijven geuite wens om gezamenlijk te komen tot oplossingen voor het betaalbaar houden van geneesmiddelen nu en in de toekomst.
Voor zover ik kan overzien heeft deze casus geen gevolgen voor de Europese situatie, waarbij de nietigheid van een octrooi kan worden gevorderd in een beroepsprocedure voor het Europees Octrooibureau of voor de nationale rechter. Indianenstammen genieten daarbij geen immuniteit. De door Allergan in de VS toegepaste constructie is in Nederland dus niet mogelijk. Ik zie dan ook geen noodzaak en gelegenheid om hiertegen op te treden.

Vraag 5

Deelt u de mening dat dit onethische praktijken zijn? Zo ja, wat kunt en gaat u hieraan doen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat eigenaar investeringsmaatschappij Advent vorig jaar zo’n half miljard euro heeft onttrokken aan farmaceutische groothandel Mediq?1

Ik ben op de hoogte van de berichtgeving. Mediq heeft mij het volgende laten weten. Advent is een Amerikaanse investeringsmaatschappij die in maart 2013 het beursgenoteerde Mediq overnam. In juni 2016 zijn de apotheken van Mediq en de aan deze apotheken leverende groothandel Mediq Farma verkocht aan Brocacef Groep. De groothandel die leverde aan ziekenhuizen, Distrimed B.V. is omstreeks dezelfde tijd verkocht aan Pluripharm Groep B.V.
De farmaceutische groothandel en apotheken zijn verkocht vóórdat de uitkering aan Advent waarnaar u verwijst heeft plaatsgevonden. Er is daarom feitelijk geen sprake van een uitkering aan Advent die is onttrokken aan een farmaceutische groothandel. Mediq heeft aan mij toegelicht zich momenteel niet meer bezig te houden met geneesmiddelen, maar zich vooral te richten op medische hulpmiddelen.

Vraag 2

Klopt het dat Advent zich daarnaast nog een lening van 61 miljoen dollar liet geven?

Mediq heeft mij gemeld dat het klopt dat de onderneming een lening van 61 miljoen dollar aan Advent heeft verstrekt. Deze lening is volgens Mediq inmiddels conform de leenafspraken afgelost.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat de solvabiliteit van Mediq daarmee van 20 naar 8 procent daalde? Wat betekent een te lage solvabiliteit voor de continuiteit van de geneesmiddelenvoorziening?

Het vennootschapsrechtelijk systeem is zo ingericht dat private partijen winst mogen maken en (delen van) ondernemingen mogen kopen en verkopen. Een onderneming in de farmacie is binnen de grenzen van de wettelijke kaders zelf verantwoordelijk voor de eigen financiering en continuïteit.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb toegelicht, speelt Mediq na de verkoop van de groothandel en de apotheken geen rol meer in de beschikbaarheid en voorziening van geneesmiddelen in Nederland; die rol is immers overgenomen door Brocacef en Pluripharm. De continuïteit van de geneesmiddelenvoorziening is nooit in het gevaar geweest. Mediq richt zich nu vooral op medische hulpmiddelen.

Vraag 4

Welke risico’s zijn er bij een te lage solvabiliteit van Mediq voor de beschikbaarheid van geneesmiddelen in Nederland? Welke tekorten dreigen als Mediq omvalt? Hoeveel patiënten zouden daarmee dan gedupeerd worden en welke klinische gevolgen zijn denkbaar?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Vindt u het een gewenste situatie dat met winsten op het doorverkopen van geneesmiddelen zo veel geld te verdienen valt dat een investeerder dit soort uitkeringen van een half miljard aan zichzelf kan doen? Zo nee, welke maatregelen zijn (theoretisch en in de praktijk) mogelijk om hier een eind aan te maken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het artikel «SCP: Nederlandse topsport dreigt internationaal weg te zakken»?1

Ja.

Vraag 2

In hoeverre herkent u het trendscenario dat het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) in haar onderzoek schetst?

De Sport Toekomstverkenning verkent studiematig de toekomst van sport en bewegen in Nederland en is bedoeld om gedachten over de toekomst van sport en bewegen aan te scherpen en discussies te verhelderen en te ondersteunen. Het is uitdrukkelijk geen voorspelling. De verkenning is opgesteld voor ministeries en landelijke sportorganisaties, verenigingen, gemeenten en andere belanghebbenden. Ik herken de verschillende perspectieven en opgaven voor de sport. Welke beleidsconclusies verbonden worden aan deze inzichten laat ik aan mijn ambtsopvolger.

Vraag 3

In hoeverre herkent u de vier opgaven voor de sport die het SCP samen met stakeholders heeft gesignaleerd, te weten meedoen en verenigingsleven bevorderen, gezondheid bevorderen door te bewegen, talenten ontwikkelen, presteren en prijzen winnen, meeleven met onze sporters en evenementen beleven.

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u een overzicht geven van de ontwikkeling van budgetten op lokaal en regionaal niveau voor sport? Herkent u het beeld dat het SCP schetst dat de budgetten dalen?

Op 29 augustus jl. heb ik aan uw Kamer een brief gestuurd over diverse sportgerelateerde rapporten en adviezen (Kamerstuk 30 234, nr. 165). Als bijlage bij die brief treft u het recente rapport van het Mulier Instituut «Sportuitgaven van gemeenten» met een overzicht van de uitgaven van gemeenten aan sport in de periode 2010–2016.
Over deze periode is te zien dat de uitgaven van gemeenten op jaarbasis rond de 1,1 miljard euro zijn en al een aantal jaar stabiel. Dit betekent dat de gemeenten gemiddeld 64,5 euro per persoon uitgeven aan sport. Wel zijn er tussen gemeenten grote verschillen zo geven meerdere gemeenten meer dan 100 euro en sommigen minder dan 20 euro uit per persoon.

Vraag 5

In hoeverre is het beeld van een toekomstige dalende medailleoogst van Nederland het gevolg van een inhaalslag met betrekking tot sportparticipatie onder vrouwen in andere landen?

Opkomende economieën hebben een grotere bevolkingsomvang en halen daar steeds meer voordeel uit. Simpelweg: een jongere bevolking brengt meer topsporters voort dan een vergrijzende bevolking. Wanneer de proportie van deelnemende vrouwen ook daar toeneemt heeft dat ook zijn effect op de Nederlandse kansen. Maar ook andere factoren spelen een rol. Zo lopen concurrerende landen ook in op de kennisvoorsprong van landen als Australië, Groot-Brittannië, Nieuw-Zeeland, Verenigde Staten en Nederland.

Vraag 1

Kent u het bericht «Arts doet greep naar de macht»?1

Ja, ik ken het bericht.

Vraag 2

Deelt u het in het artikel geschetste beeld van een machtsstrijd tussen de vrijgevestigde artsen aan de ene kant en de Ondernemingsraad en Cliëntenraad aan de andere kant?

Ik kan daar niet over oordelen. Van Treant heb ik begrepen dat de raad van toezicht, raad van bestuur en ondernemingsraad nog met elkaar in gesprek zijn over het voorgenomen bestuursmodel en de achterliggende (juridische) voorwaarden. Mochten de betrokken partijen er niet uitkomen dan is het uiteindelijk aan de ondernemingskamer om een uitspraak toe doen. Vanzelfsprekend hoop ik dat het niet zo ver zal hoeven komen.

Vraag 3

Deelt u de zorg dat de voortdurende onrust over de besturing van de Treant Zorggroep ten koste kan gaan van de kwaliteit van de zorg?

Bestuurlijke instabiliteit kan inderdaad een risico vormen voor de bestuurbaarheid van een zorginstelling en daarmee indirect voor de patiëntenzorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) staat daarom in nauw contact met de raad van bestuur en de raad van toezicht. De IGZ heeft op dit moment geen signalen dat de ontstane bestuurlijke situatie gevolgen heeft voor de kwaliteit van zorg.

Vraag 4

Wat vindt u van een bestuursmodel waarin vrijgevestigde medisch specialisten meebesturen in een ziekenhuis?

Ziekenhuizen zijn private partijen en in dat kader zelf verantwoordelijk voor de besturing van hun organisatie. Ik ga daar niet over. Wel ben ik voorstander van het zoveel mogelijk bevorderen van de gelijkgerichtheid van belangen tussen ziekenhuis en medisch specialisten en tussen medisch specialisten onderling. Deelname van medische specialisten in de raad van bestuur van het ziekenhuis kan hieraan bijdragen en voorzien in een meer integrale afweging ten aanzien van de bedrijfsvoering en kwaliteit van zorg. Uiteindelijk moet een ziekenhuis zelf afwegen hoe zij haar governance inricht. Wel acht ik het van belang dat er goede afspraken worden gemaakt over het scheiden van rollen en verantwoordelijkheden. Iedere vorm van belangenverstrengeling binnen een raad van bestuur moet daarbij worden vermeden.

Vraag 5

Komt het voorgestelde bestuursmodel van de Treant Zorggroep waarbij vrijgevestigde medisch specialisten zitting nemen in de Raad van Bestuur overeen met het «participatiemodel»? Zo nee, van welke bestuursvariant is hier sprake?

Nee. Van het participatiemodel wordt gesproken als vrijgevestigd medisch specialisten naast zeggenschap ook een financieel belang krijgen in het ziekenhuis en zo (mede) risico lopen. Bij Treant Zorggroep is dit niet aan de orde. Het ziekenhuis heeft het voornemen twee praktiserende medisch specialisten toe te laten treden tot de raad van bestuur. Treant heeft mij overigens laten weten dat dit zowel vrijgevestigde als medisch specialisten in loondienst kunnen zijn, waarbij een bestuurder van het medisch specialistisch bedrijf (msb) of toezichthouder statutair zijn uitgesloten. Met het oog op mogelijke belangenverstrengeling vind ik dat een goede zaak. Deze door Treant beoogde bestuursvariant zou aangeduid kunnen worden als duaal leiderschap.

Vraag 6

Komt deze bestuursvariant al op andere plekken in Nederland voor? Zo ja, kunt u een voorbeeld geven?

Ik ga ervan uit dat u doelt op de voorgestelde bestuursvariant binnen Treant Zorggroep. Er zijn zeker ziekenhuizen in Nederland waar praktiserend artsen zitting hebben in de raad van bestuur, als voorbeeld noem ik de Saxenburgh Groep.

Vraag 7

Deelt de u de mening dat een dergelijk bestuursmodel een bijdrage kan leveren aan een goede integrale besturing van een ziekenhuis en daarmee aan een goede kwaliteit van zorg?

Ja, die mening deel ik, mits heldere afspraken worden gemaakt over rollen en verantwoordelijkheden en iedere vorm van belangenverstrengeling binnen een raad van bestuur wordt vermeden. Zie ook mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 8

Deelt u de mening dat mensen moeten kunnen rekenen op goede en tijdige zorg ongeacht de wijze waarop het bestuur van het ziekenhuis wordt vormgegeven?

Ja, die mening deel ik. Een zorgaanbieder is op grond van de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verantwoordelijk voor het leveren van kwalitatief goede en veilige zorg. Patiënten moeten daar op kunnen vertrouwen, ongeacht de wijze waarop het bestuur van een ziekenhuis is ingericht. De IGZ ziet daar ook op toe.

Vraag 9

Wat is de rol van de toezichthouders, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bij het tot stand brengen en toetsen van een nieuwe bestuursstructuur bij ziekenhuizen? Zijn deze toezichthouders op dit moment ook betrokken bij de ontwikkelingen binnen de Treant Zorggroep?

Zorgaanbieders zijn zelf eindverantwoordelijk voor het inrichten van een bestuursstructuur die voldoet aan de wettelijke verplichtingen en transparantie-eisen met betrekking tot een ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering, die zijn opgenomen in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en het daarop gebaseerde Uitvoeringsbesluit. De IGZ houdt toezicht op de naleving van de WTZi, maar toetst niet vooraf een beoogde bestuursstructuur. Zoals reeds gemeld in de beantwoording van vraag 3, staat IGZ momenteel in nauw contact met de raad van bestuur en de raad van toezicht.

Vraag 1

Kent u het bericht «Dokter Sander is kwaad: Deze stervende vrouw heeft goede zorg nodig»?1

Ik heb kennisgenomen het artikel van Sander de Hosson. Ziekenhuizen zijn sinds 2013 verplicht hun sterftecijfers te publiceren. Het doel daarvan is kwaliteitsverbetering. Ziekenhuizen registreren sterfte van patiënten en berekenen de zogenaamde HSMR2- en SMR3-scores. De HSMR geeft de verhouding weer tussen het werkelijk aantal overleden patiënten in een ziekenhuis ten opzichte van het verwachte aantal te overlijden patiënten in een ziekenhuis. De SMR geeft net als de HSMR aan hoe hoog de sterfte in een ziekenhuis is vergeleken met het landelijk gemiddelde, maar dan voor specifieke groepen patiënten. De HSMR is gebaseerd op een groot aantal diagnosegroepen. HSMR dient genuanceerd te worden bekeken. Het sterftecijfer geeft inzicht in slechts één onderdeel van de totale kwaliteit van een ziekenhuis. Deze analyse van sterfte levert voor het ziekenhuis waardevolle informatie op, waarmee de zorg nog verder verbeterd kan worden. Vergelijken van ziekenhuizen onderling enkel op basis van dit sterftecijfer gaat niet. Als redenen daarvoor (bron: zie4) worden onder meer aangevoerd dat:
Veel ziekenhuizen geven zelf een toelichting op hun sterftecijfers als deze hoger of lager zijn dan verwacht. Deze toelichting staat meestal op de website van het ziekenhuis, bijvoorbeeld in het kwaliteitsvenster.
De IGZ ziet ziekenhuissterfte (HSMR) als een indicator voor mogelijk suboptimale kwaliteit van zorg. Bij een significant hoog sterftecijfer is het van belang dat het ziekenhuis onderzoek doet naar mogelijk structurele redenen voor de hoger dan verwachte sterfte en risico’s voor kwaliteit en veiligheid. Het doel van het monitoren van deze gegevens is juist het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor iedere patiënt. Indicatoren dienen ondersteunend te zijn. Artsen en verpleegkundigen moeten keuzes maken die in het belang zijn van de patiënt en angst voor een hoger sterftecijfer mag daar geen rol bij spelen. De IGZ spreekt ziekenhuizen dus niet aan op een hoog sterftecijfer, maar vraagt hen om nader onderzoek te doen. Ook besteedt de IGZ veel energie aan uitleg geven aan zorgaanbieders over het doel van bijvoorbeeld indicatoren.
Juist omdat inmiddels wel bekend is welke nuances er rond de HSMR spelen, heeft dit artikel mij verrast. Ik zie het artikel vooral als een «cri de coeur» van een betrokken behandelaar die zich kritisch uitlaat over de toepassing van de HSMR. De auteur suggereert dat de HSMR door het overplaatsingsbeleid van een ziekenhuis gemanipuleerd wordt om zo de (HSMR)resultaten van een ziekenhuis te verbeteren. Uit het artikel blijkt gelukkig dat ook patiënten in het Wilhelmina ziekenhuis kunnen rekenen op menswaardige zorg en dat zij kunnen sterven waar zij willen. Dit laatste is ook mijn uitgangspunt, namelijk dat goede en menswaardige zorg voor alles komt en dat zorgprofessionals de vrijheid moeten hebben om te doen wat noodzakelijk is om die zorg te verlenen, binnen of buiten het ziekenhuis. Hiertoe zijn bestuurders van ziekenhuizen en artsen zelfs gehouden. Het publiceren van sterftecijfers, of andere cijfers, in het kader van transparantie, mag hierin geen enkele invloed hebben. Als zorgprofessionals of bestuurders concrete aanwijzingen hebben dat goede zorg aan patiënten onthouden wordt, zijn zij gehouden om in te grijpen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het schokkend is dat er door ziekenhuizen met stervende patiënten wordt gezeuld om het sterftecijfer laag te houden?

Concrete aanwijzingen voor tekortschietende zorg bij stervende patiënten zijn aan het artikel niet te ontlenen. Zie verder mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Deelt u de mening dat hiermee weer een mantra van u, dat iedereen mag sterven waar hij of zij wenst, naar het rijk der fabelen is verwezen? Zo nee, waarom regelt u dan niet goed dat stervenden niet tussen de spaken van het systeem vallen als ze nog steeds niet mogen sterven waar ze wensen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Blijkt hieruit niet dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) tekort schiet in haar toezicht op palliatieve zorg? Zo nee, waarom niet?

Nee. De auteur spreekt zich niet uit over de kwaliteit van de palliatieve zorg op enige locatie.

Vraag 5

Wat gaat u doen om dit soort beschamende situaties te voorkomen?

Concrete aanwijzingen dat ziekenhuizen concreet tekortschieten, zijn aan het artikel niet te ontlenen. Ik zie onder die omstandigheden geen aanleiding voor verdere acties, laat staan speculeren over sanctionering.

Vraag 6

Welke sancties kunt u ziekenhuizen opleggen die op deze manier de sterftecijfers proberen te beïnvloeden?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u bereid te onderzoeken hoe vaak deze praktijken voorkomen en in welke ziekenhuizen? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.