Vraag 1

Herinnert u zich uw reactie op de petitie «Red levens, vernietig geen bruikbare medicijnen»? waarin u aangeeft dat u het verzoek in de petitie en de aangenomen motie Van Esch/Ellemeet hierover weigert uit te voeren, omdat hiermee Europese wetgeving zou worden overtreden?1, 2

Ja.

Vraag 2

Bent u het ermee eens dat in het belang van mens en milieu het belangrijk is dat ongebruikte geretourneerde geneesmiddelen niet worden vernietigd, maar worden heruitgegeven? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom weigert u dan de motie uit te voeren en zoekt u niet naar meer mogelijkheden om heruitgifte mogelijk te maken?

Het tegengaan van verspilling verkleint de milieuvoetafdruk van de zorg en is dus in het belang van mens en milieu. Dit geldt dus ook voor het tegengaan van verspilling van geneesmiddelen. Heruitgifte zou een van de manieren kunnen zijn om verspilling van geneesmiddelen tegen te gaan. Feit is echter dat heruitgifte van geneesmiddelen met de huidige Europese wetgeving niet is toegestaan en dat ik daarom deze motie niet kan uitvoeren. Zoals in mijn eerdere Kamerbrieven3 beschreven ga ik in de komende periode proberen draagvlak in Europa te vinden voor een juridische basis voor heruitgifte.
Het borgen van veiligheid en kwaliteit van medicatie is een absolute vereiste. Dat is onderwerp van het wetenschappelijke onderzoek naar heruitgifte van orale oncolytica. Ik bied extra ruimte om dit verder uit te breiden van vier naar veertien ziekenhuizen. Deze kennis is nodig als onderbouwing voor het gesprek in Europa over de belemmerende Europese wetgeving.

Vraag 3

Welke Europese wetgeving wordt precies overtreden als het project «Retourmedicatie» van Logistics Community Brabant (LCB) wordt doorgestart?

Heruitgifte van geneesmiddelen is nu wettelijk niet mogelijk vanwege de Europese Geneesmiddelenrichtlijn (2001/83/EG) die geïmplementeerd is in de Geneesmiddelenwet. Deze gaat uit van een gesloten keten door middel van een vergunningensysteem: het European Medication Verification System (EMVS). Dit uitgangspunt is aangescherpt door de komst van Richtlijn 2011/62/EU, de Falsified Medicines Directive (FMD). Hiermee is regelgeving ingevoerd om vervalsingen te bestrijden, om ervoor te zorgen dat geneesmiddelen veilig zijn en om de handel streng te controleren. De specifieke uitwerking van de FMD met betrekking tot het EMVS staat beschreven in de gedelegeerde verordening 2016/161. Heruitgifte is zowel in strijd met het doel en de systematiek van de Europese Geneesmiddelenrichtlijn, als specifiek met artikel 13 van de gedelegeerde verordening 2016/161.

Vraag 4

Welke reden heeft u om te veronderstellen dat bij heruitgifte van ongebruikte geretourneerde geneesmiddelen – ook als deze geneesmiddelen geen bijzondere bewaarcondities hebben, nog niet zijn aangebroken en nog niet over de datum zijn – de kwaliteit en de veiligheid niet is gegarandeerd?

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) beoordeelt de houdbaarheid van geneesmiddelen op basis van houdbaarheidsstudies. De farmaceutische industrie voert deze studies uit onder gestandaardiseerde bewaarcondities. Op basis daarvan wordt in de productinformatie een houdbaarheid en bewaarcondities vastgesteld. De gevoeligheid van het geneesmiddel en de verpakking voor onder meer temperatuur, licht, lucht, vocht en mechanische krachten verschilt per product. De condities na uitgifte bij de patiënt thuis worden niet gemonitord en daarom is niet bekend wat de invloed is op de kwaliteit en veiligheid van het geneesmiddel. Een apotheek beschikt niet over de informatie en mogelijkheden om de kwaliteit van een geretourneerd geneesmiddel opnieuw vast te stellen.
Daarom zijn de drie in de vraag genoemde voorwaarden niet afdoende om kwaliteit en veiligheid te kunnen garanderen. Ook voor een geneesmiddel zonder bijzondere bewaarcondities moet duidelijk zijn hoe het is bewaard. Dit kan van invloed zijn op de kwaliteit van het medicijn.
Buiten de vastgestelde en onder onbekende bewaarcondities opslaan van geneesmiddelen (bijvoorbeeld in een vochtige badkamer of op de vensterbank in de zon) kan leiden tot ongewenste chemische reacties, waardoor de werkzaamheid van de werkzame stof sneller achteruit gaat of erger, er giftige verbindingen ontstaan, waardoor het geneesmiddel niet veilig meer kan worden gebruikt. Binnen de bestaande pilot heruitgifte zijn strenge voorwaarden gesteld aan de kwaliteitsborging voordat een apotheker overgaat tot heruitgifte. De gevestigd apotheker is bij heruitgifte verantwoordelijk voor de kwaliteit van het heruitgegeven geneesmiddel.

Vraag 5

Kunt u de wetenschappelijke basis en bronnen delen die de bewering ondersteunen dat heruitgifte van geneesmiddelen de kwaliteit en veiligheid in gevaar brengt?

Voor zover bekend, zijn er geen onderzoeken die deze specifieke bewering ondersteunen of tegenspreken. In het lopende onderzoek naar de heruitgifte van orale oncolytica is het waarborgen van de kwaliteit en veiligheid uiteraard een belangrijk onderdeel.

Vraag 6

Waarom krijgt de heruitgifte van dure orale kankermedicijnen (oncolytica) wél een pilotstatus waarbij niet hoeft te worden gehandhaafd, maar kan heruitgifte van goedkope(re) geneesmiddelen – zoals in het project van LCB – niet via een pilot worden uitgezonderd van de regelgeving?

Heruitgifte van orale oncolytica is gekoppeld aan wetenschappelijk onderzoek dat nodig is om inzicht te krijgen in de haalbaarheid, veiligheid en effecten van heruitgifte van die medicatie. Om de veiligheid te garanderen in het onderzoek, worden de teruggebrachte orale oncolytica alleen opnieuw uitgegeven onder strenge voorwaarden. Er wordt onder andere gewerkt met een gestandaardiseerde werkwijze, een gesealde verpakking met een temperatuurlogger, een authentificatiecheck en de patiënt wordt geïnformeerd over het onderzoek. Dit kost extra tijd van het apotheekteam en vraagt om het gebruik van specifieke materialen. De extra tijd en kosten maken dat heruitgifte vooral financieel haalbaar is bij dure medicatie.
Als Nederland kunnen we geen uitzonderingspositie creëren voor Europese regelgeving. Ik vind het belangrijk dat we de kennis over heruitgifte van dure orale oncolytica opdoen als onderbouwing voor het gesprek in Europa over de belemmerende Europese wetgeving, en daarom heb ik de IGJ gevraagd om in de gecontroleerde setting van dat onderzoek niet te handhaven.

Vraag 7

Hoe gaat u ervoor zorgen dat het LCB-project voldoet aan de Europese wetgeving óf kan worden uitgezonderd van de Europese wetgeving, net zoals bij de pilot met oncolytica?

In Europa zoek ik de ruimte om de belemmerende regelgeving bij heruitgifte onder de aandacht te brengen. Dit is een langdurig, potentieel moeizaam, proces waar Nederland niet zelf regie over heeft. Ik ben bezig concrete stappen te zetten om medestanders te vinden in Europa (zie ook mijn antwoord op vraag 21). Het LCB zal, net als andere heruitgifte initiatieven moeten wachten, op de uitkomst van dit proces.
In afwachting van dit proces, kan het veld wel aan de slag met projecten die wel binnen de huidige (Europese) regelgeving vallen. Een mooi voorbeeld is het zorgplein van het LCB, een digitale omgeving voor het aanbieden en afnemen van ongebruikt incontinentiemateriaal, verband-, verpleeg- en verzorgingsartikelen.

Vraag 8

Gaat u met LCB in gesprek om te kijken hoe het project «Retourmedicatie» wél kan worden voortgezet? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Kunt u de kosten en baten van het project «Retourmedicatie» van LCB vergelijken met de kosten en baten van medicijnverspilling en -vernietiging, zowel op het gebied van gezondheidszorg als milieueffecten? Zo nee, waarom niet?

Ik heb geen inzicht in de kosten en baten van het project «Retourmedicatie». Bovendien is het (nog) niet mogelijk om de precieze kosten en baten ten gevolge van medicijnverspilling vast te stellen voor de gezondheidszorg en het milieu.

Vraag 10

Hecht u belang aan projecten waarmee de ecologische voetafdruk van de zorg wordt verminderd, zoals het project «Retourmedicatie» van LCB? Zo ja, hoe ondersteunt u dit soort projecten? Zo nee, waarom niet?

Het kabinet hecht aan het verminderen van de ecologische voetafdruk in de zorg. Naast alle grote opgaven op het gebied van toegankelijkheid, betaalbaarheid en uitvoerbaarheid van de zorg, is het belangrijk om in te zetten op een duurzamer en groener zorgstelsel. Zo hebben ik in de Green Deal Duurzame Zorg 3.0 samen met betrokken partijen doelen geformuleerd om de ecologische voetafdruk te verkleinen.
Ik zet mij op verschillende manieren in om projecten te ondersteunen. De expertise van het zorgveld is hiervoor essentieel. Daarom onderhoud ik actief contact met verschillende veldpartijen, zoals de Groene Zorgalliantie, om knelpunten te identificeren en waar mogelijk weg te nemen. Voorbeelden hiervan zijn het meldpunt van de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ)en de brede verkenning die ik momenteel laat uitvoeren naar knelpunten in wet- en regelgeving die het zorgveld ervaart bij het verduurzamen van de zorg. Daarnaast verstrekken we subsidie om initiatieven van de grond te helpen. Een voorbeeld hiervan is de subsidie voor de Groene OK om het gebruik van milieubelastende narcosegassen zoveel mogelijk te verminderen.

Vraag 11

Bent u ervan op de hoogte dat de Surinaamse Minister van Volksgezondheid aan heeft gegeven dat de Surinaamse bevolking erg gebaat is bij heruitgifte van Nederlandse geneesmiddelen, zoals bedoeld in de aangenomen motie Van Esch/Ellemeet over het LCB-project?3

Het is mij bekend dat deze brief is verstuurd.

Vraag 12

Heeft u contact gehad met de Surinaamse Minister van Volksgezondheid over het opnieuw opstarten van het LCB-project? Zo nee, waarom niet?

De betreffende brief was niet aan mij gericht. Ik heb daarover ook geen contact gehad.

Vraag 13

Wat vindt u ervan dat de belanghebbende farmaceutische industrie nu zelf de verloopdatum van hun geneesmiddelen bepaalt, terwijl er bewijs is dat bepaalde geneesmiddelen veel langer houdbaar zijn dan die verloopdatum?4

De farmaceutische industrie stelt de verloopdatum niet volledig zelf vast. De fabrikant is verplicht om houdbaarheidsonderzoeken voor het betreffende geneesmiddel uit te voeren volgens internationale regels. De houdbaarheidsdatum die op de verpakking van een geneesmiddel staat vermeld wordt door registratie-autoriteiten, zoals het CBG, beoordeeld en vastgesteld aan de hand van de resultaten van de houdbaarheidsonderzoeken.
Het uitgangspunt bij het vaststellen van de houdbaarheidstermijn is dat de algehele kwaliteit en daarmee de werkzaamheid en veiligheid van het geneesmiddel gewaarborgd zijn binnen deze periode. De vastgestelde houdbaarheidstermijn is meestal zo lang als mogelijk op basis van de overlegde resultaten van de houdbaarheidsonderzoeken. Voor producten die geen afname in kwaliteit laten zien, bestaat geen wettelijke verplichting om de studie te continueren tot er daadwerkelijk kwaliteitsverlies optreedt.
Verlengen of verkorten van de houdbaarheid van geneesmiddelen wordt door de farmaceutische industrie over het algemeen aangevraagd op basis van additionele houdbaarheidsgegevens die ten tijde van registratie niet beschikbaar waren. Het CBG beoordeelt de aanvraag volgens dezelfde criteria als bij de initiële aanvraag.

Vraag 14

Bent u ervan op de hoogte dat het mogelijk is om door middel van een volgsysteem uitgegeven medicijnen te traceren vanaf het moment dat ze door de apotheek worden ontvangen, tot aan het moment van heruitgifte, waardoor er een gedetailleerd overzicht is van de reis van het medicijn, inclusief informatie over de leverancier, opslagcondities, vervaldatum, datum van uitschrijven en datum van terugboeken? Zo ja, deelt u dan de mening dat een dergelijk volgsysteem de kans op vervalsing van medicijnen zeer klein maakt en de veiligheid van medicijnen daarmee waarborgt?

Ik ben niet op de hoogte van een volgsysteem, zoals u beschrijft, tenzij u doelt op het systeem dat volgt uit de FMD. Dit systeem traceert echter geen verpakkingen van apotheek tot moment van heruitgifte, maar van geneesmiddelenfabrikant tot aan uitgifte in de apotheek aan de patiënt.
Voor zover u doelt op het systeem van de FMD kan ik u meegeven dat sinds de introductie van het controleren van de veiligheidskenmerken in 2019 er in vier jaar (2019–2022) bij IGJ verschillende meldingen zijn ontvangen van vermoedelijke vervalste geneesmiddelen in de legale distributieketen die onderschept zijn voordat ze een Nederlandse patiënt hadden kunnen bereiken. Deze meldingen zijn door IGJ onderzocht en, waar nodig, is daar actie op ondernomen.

Vraag 15

Zijn er bij u voorbeelden van vervalsing bekend waarbij gebruik werd gemaakt van een dergelijk volgsysteem? Zo ja, kunt u hiervan een overzicht aan de Kamer sturen?

Zie antwoord vraag 14.

Vraag 16

Bent u ervan op de hoogte dat patiënten zelf op internet opzoek gaan naar restmedicatie die zij van andere patiënten kunnen overnemen?5

Naast de voorbeelden zoals verschenen in de media is mij via de IGJ bekend dat geneesmiddelen, waaronder restmedicatie, worden aangeboden via internet. Buiten de legale distributieketen aanbieden en verhandelen van geneesmiddelen is verboden en is in strijd met de Geneesmiddelenwet. De kwaliteit, veiligheid en echtheid kunnen niet worden gegarandeerd. Derhalve is heruitgifte niet toegestaan. Dit geldt ook voor geneesmiddelen die patiënten onderling uitwisselen.
Daarnaast is het niet verstandig om (receptplichtige) geneesmiddelen te gebruiken zonder arts en apotheker te raadplegen. Adequate geneesmiddelenzorg is alleen mogelijk als de behandelaars van de patiënt volledig zijn geïnformeerd.

Vraag 17

Zijn er bij u ook voorbeelden bekend van patiënten die zelf op internet opzoek gaan naar restmedicatie, terwijl de benodigde medicatie beschikbaar is maar wordt vernietigd omdat heruitgifte niet mag? Zo ja, hoe reflecteert u hierop?

Zie antwoord vraag 16.

Vraag 18

Bent u ervan op de hoogte dat in Griekenland medicijnen kunnen worden gedoneerd en vervolgens worden heruitgegeven aan mensen die deze nodig hebben? Zo ja, hoe verklaart u dat heruitgifte in Griekenland is toegestaan, terwijl u aangeeft dat heruitgifte in strijd is met de Europese wetgeving?6

Griekenland heeft (net als Italië) tot 2025 een uitzonderingspositie wat betreft de FMD. Dat wil zeggen dat zij tot die tijd niet aangesloten hoeven te zijn op het European Medication Verification System (EMVS). Zij werken nu met een eigen landelijk systeem, maar vanaf 2025 moet dit systeem voldoen aan de eisen van de FMD.
Heruitgifte naar het voorbeeld van Griekenland is hier dus niet mogelijk, omdat Nederland geen uitzonderingspositie op de FMD heeft en ook niet kan verkrijgen. De enige optie om heruitgifte mogelijk te maken is om de belemmerende wetgeving in Europa aan te passen.

Vraag 19

Gaat u contact opnemen met uw collega in Griekenland, om te bespreken hoe Griekenland heruitgifte mogelijk heeft gemaakt en wat Nederland hiervan kan leren? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 18.

Vraag 20

Kunt u, naar voorbeeld van Griekenland, heruitgifte ook in Nederland mogelijk maken?

Zie antwoord vraag 18.

Vraag 21

Bent u inmiddels in Europa al in gesprek gegaan om medestanders te vinden voor aanpassing van de belemmerede wet- en regelgeving voor heruitgifte? Zo ja, kunt u aangeven welke concrete stappen u al heeft gezet in Europa? Zo nee, waarom niet?

Het gesprek in Europa wordt op verschillende niveaus gevoerd.
Op 14 juli 2023 heb ik een brief verstuurd gericht aan de Europese Commissie8 ten behoeve van draagvlak voor heruitgifte van geneesmiddelen. In deze brief roep ik op het gesprek aan te gaan over de beperkende aspecten van de Europese wetgeving.
Verder organiseer ik een Europese ronde tafel over duurzame medische producten komend najaar. Er zijn in dit kader informele gesprekken gestart met een aantal lidstaten dat belangstelling heeft om hierover te spreken en van elkaar te leren
Een andere belangrijke route loopt via het veld via het (uitbreiden van) het contact dat de onderzoekers van de pilot en de beroepsvereniging hebben met hun collega’s in Europa om hen te informeren en enthousiasmeren voor de potentie van heruitgifte van bepaalde medicatie.

Vraag 22

Kunt u de Kamer periodiek op de hoogte houden van uw vorderingen in Europa ten aanzien van dit onderwerp?

Zodra er concrete vorderingen in Europa worden gemaakt, zal ik de Kamer hierover informeren.

Vraag 23

Kunt u al een inschatting maken van het krachtenveld en het draagvlak in Europa voor het wijzigen van belemmerende wet- en regelgeving voor heruitgifte?

Helaas kan ik die nog niet maken. Het is een spanningsveld tussen duurzaamheid en betaalbaarheid aan de ene kant en een veilige medicijnketen aan de andere kant. Ik heb op informele wijze vernomen dat een aantal lidstaten interesse hebben om hierover te spreken. Daarentegen zijn er ook lidstaten met sterke principes op het gebied van een gesloten medicatieketen.

Vraag 24

Hoe lang denkt u nodig te hebben voordat u in Europa genoeg medestanders heeft gevonden?

Hier kan ik moeilijk een inschatting van maken, maar ik hoop voor het einde van het jaar een beeld te hebben van hoe andere Europese landen aankijken tegen heruitgifte.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht inzake de komst van asielzoekers naar leeg Tergooi-ziekenhuis?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het onwenselijk is om ziekenhuizen te sluiten terwijl de bevolking groeit, er sprake is van vergrijzing en een toenemende zorgvraag? Zo ja, wilt u het Tergooi-ziekenhuis behouden en de komst van asielzoekers in het lege ziekenhuis in Blaricum voorkomen? Kunt u een gedetailleerd antwoord geven?

Het is van belang dat zowel de kwaliteit als de continuïteit van de zorg geborgd is bij wijzigingen in het zorgaanbod. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder, in dit geval het Tergooi MC, om te beslissen over de inrichting van de zorgorganisatie, mits dit binnen de geldende normen is, én op voorwaarde dat de kwaliteit en continuïteit van zorg geborgd zijn. Om te komen tot toekomstbestendige inrichting staan ziekenhuizen soms voor ingrijpende keuzes, waaronder ook het samengaan van twee ziekenhuis locaties.
Het Tergooi MC heeft in mei 2023 het nieuwe Tergooi MC in gebruik genomen, waarbij de twee locaties Blaricum en Hilversum samen zijn gegaan. Het Tergooi MC geeft aan vanuit dit ziekenhuis haar regionale verantwoordelijkheid in te kunnen vullen en zorg te dragen voor kwalitatief hoogwaardige zorg binnen de hiervoor gestelde wettelijke kaders.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het ondemocratisch is dat niemand in Blaricum heeft kunnen stemmen voor of tegen de opvang van asielzoekers? Zo ja, wilt u ophouden met dwang en drang bij de opvang van asielzoekers? Kunt u een gedetailleerd antwoord geven?

Nee ik deel de mening niet. Wel wil ik benadrukken dat ik hecht aan een goede samenwerking tussen overheden bij de realisatie van opvang asielzoekers. Nederland is op basis van internationale en Europeesrechtelijke verplichtingen verplicht om asielzoekers opvang te bieden. Nederland neemt deze internationaalrechtelijke verplichtingen serieus en wil asielzoekers op een humane wijze opvangen. Daar zijn alle Nederlandse overheden voor nodig.
Het Rijk is verantwoordelijk voor het opvangen van asielzoekers. Het COA voert dit in opdracht van het Ministerie van Justitie en Veiligheid uit.
Tegelijkertijd is er thans geen wettelijke taak voor gemeenten om de opvang van asielzoekers door het COA in gemeenten mogelijk te maken. De Raad van State heeft op 6 februari jl. haar advies gepubliceerd ten aanzien van het wetsvoorstel Gemeentelijke taak mogelijk maken asielopvangvoorzieningen. Dit wetsvoorstel geeft ook gemeenten een expliciete wettelijke taak bij de opvang van asielzoekers. Tevens wil het kabinet met dit wetsvoorstel komen tot een evenwichtigere verdeling van asielzoekers over gemeenten. Het wetsvoorstel is op 24 maart jl. in de ministerraad besproken en voorgelegd ter behandeling aan de Tweede en daarna de Eerste Kamer. Vanwege de demissionaire status van het kabinet en in afwachting van aanhangige voorstellen die de Kamer als controversieel beschouwt kan ik op dit moment geen uitspraken doen over de voortgang van de behandeling van de wet.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending «Leven na een amputatie» van de Publieke Tribune?1

Ja.

Vraag 2

Kent u de organisatie Korter maar Krachtig (vereniging voor mensen met een prothese c.q. orthese) alsmede hun magazine Kort & Krachtig?2

Ik ken de organisatie Korter maar Krachtig – ik voer daar met enige regelmaat overleg mee – en ik ben op de hoogte van het bestaan van het magazine, maar ik ken de inhoud ervan niet.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat iemand die al decennia in een huis woont en een amputatie moet ondergaan van de gemeente 2.000 euro krijgt om te «verkassen», maar dat de gemeente niet bereid is om een traplift te bekostigen?

Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wmo 2015, waarbij zij binnen het wettelijke kader beleidsvrijheid hebben t.a.v. deze uitvoering. De gemeenteraad controleert of het college het vastgestelde beleid op correcte wijze uitvoert. Gemeenten zijn verplicht een onderzoek te verrichten naar iemands ondersteuningsbehoefte en indien meerdere oplossingen passend zijn, kunnen zij voor de goedkoopste optie kiezen. Verhuizen naar een aangepaste woning, al dan niet met een verhuisvergoeding, kan in sommige gevallen een passende oplossing zijn. Mocht een cliënt het niet eens zijn met een dergelijk beluit van een gemeente, kan hij/zij daar bezwaar tegen maken. Ik ken deze specifieke situatie niet en kan er daarom geen uitspraken over doen.

Vraag 4

Wat vindt u van het feit dat revalidatiebedrijven een software blokkade inbouwen in bijvoorbeeld een dure kunstknie (prijs van een auto), terwijl de knie na zes jaar nog goed te gebruiken is?

Ik heb begrepen dat dit te maken heeft met veiligheidsredenen en onderhoud. Er zijn na deze periode soms updates nodig in de software en/of hardware, waar de fabrikant voor verantwoordelijk is. De gebruiker krijgt tijdens dit onderhoud een vervangende kunstknie in bruikleen. Kunstknieën worden vervolgens door de fabrikanten onderhouden en nagekeken, en waar nodig voorzien van updates in hard- en software. Een deel van deze kunstknieën is daarna weer opnieuw te gebruiken.

Vraag 5

Wat vindt u van het feit dat gemeenten weinig tot geen kennis hebben van sportrolstoelen waardoor nieuwe rolstoelen worden aangeschaft terwijl door lagers te vervangen, de stoel weer jarenlang te gebruiken is?

Mij is niet bekend of en hoe vaak dit voorkomt. Een gemeente moet zorgen dat de kennis voor doelmatig gebruik van hulpmiddelen beschikbaar is. Daarover maken gemeenten afspraken met o.a. hun gecontracteerde hulpmiddelenleverancier(s). Mijn indruk is dat over het algemeen voldoende kennis aanwezig is bij gemeenten en leveranciers om doelmatig gebruik van hulpmiddelen te bewerkstelligen.

Vraag 6

Wat vindt u van het feit dat bijdragen voor hulpmiddelen (sportrolstoel) uit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) bij de ene gemeente 1.500 euro is, bij een andere 2.500 euro en bij een derde 4.500 euro?

Een gemeente dient voor een inwoner de ondersteuningsbehoefte in kaart te brengen en maatwerk toe te passen t.b.v. het versterken van de zelfredzaamheid en participatie. Een maatwerkvoorziening kan ook bestaan uit een tegemoetkoming voor de aanschaf van een hulpmiddel. In het geval gemeenten een standaardvergoeding hanteren als tegemoetkoming op een sportrolstoel, is geen sprake meer van maatwerk en is dat niet in lijn met de Wmo 2015. Ik heb geen signalen ontvangen dat gemeenten gebruik maken van standaardvergoedingen.

Vraag 7

Wat vindt u van het feit dat bij verhuizing van gemeente A naar gemeente B betrokkene een nieuwe dure aangepaste fiets kreeg omdat er een ander contract was met een hulpmiddelenleverancier?

Deze specifieke casus is mij niet bekend. In het algemeen geldt dat er een verhuisconvenant bestaat met afspraken over het meeverhuizen van een op-maat-gemaakt hulpmiddel, waarbij gemeenten altijd in individuele gevallen een beoordeling maken of het hulpmiddel bijvoorbeeld al is afgeschreven. In dat geval zou het verstrekken van een nieuwe fiets een logisch besluit zijn. Ik ga ervan uit dat gemeenten goed inkoopbeleid hebben, waarbij zij gebruik maken van de «Handreiking inkoop hulpmiddelen» van de VNG.

Vraag 8

Wat vindt u ervan dat veel gemeenten geen beleid hebben voor mensen met een prothese?

Gemeenten hoeven niet voor iedere doelgroep specifiek doelgroepenbeleid te hebben. Als mensen met een prothese beperkt worden in hun vermogen om te participeren in de samenleving of in hun zelfredzaamheid, kunnen zij zich tot de gemeente wenden. Een gemeente onderzoekt of en welke voorziening er kan worden verstrekt.

Vraag 9

Wat vindt u van het feit dat in veel gemeenten onafhankelijke cliëntondersteuners niet bekend of niet aanwezig zijn?

Gemeenten en zorgkantoren zijn ervoor verantwoordelijk dat inwoners en cliënten met hun naasten, wanneer zij daaraan behoefte hebben, cliëntondersteuning kunnen krijgen. Elke gemeente heeft cliëntondersteuning ingekocht. Op de website www.regelhulp.nl is een overzicht te vinden met contactgegevens van cliëntondersteuning in elke gemeente en van elk zorgkantoor. Uit de monitor van het RIVM over de ontwikkeling van clientondersteuning bleek echter dat de functie clientondersteuning nog onvoldoende bekend is.3 Om de bekendheid van clientondersteuning én het bereik te vergroten, heb ik met de VNG en Movisie afspraken gemaakt over hoe de ingezette beweging om cliëntondersteuning te versterken kan worden voortgezet en wat aanvullend nodig is.

Vraag 10

Wat vindt u van het feit dat veel zorgverzekeraars bij de jaarvergoeding (zie ook vraag 13) geen rekening houden met de aard en functionaliteit van de prothese waardoor er amper maatwerk voor cliënten mogelijk is?

Zorgverzekeraars zijn ervoor verantwoordelijk dat zij de zorg uit het basispakket van de Zorgverzekeringswet contracteren voor hun verzekerden. Inhoudelijke en financiële afspraken zijn daarbij tussen de zorgverzekeraar en leverancier.

Vraag 11

Wat kunt u eraan doen dat een relatief goedkope prothese zoals een doucheprothese geweigerd wordt maar dat onder de Wmo wel de gehele douche wordt aangepast?

In principe worden protheses vergoed die nat mogen worden. Het is aan verzekeraars om de beoordeling te maken of iemand hiervoor in aanmerking komt. Het is aan gemeenten en verzekeraars om de verstrekking van hulpmiddelen en andere voorzieningen op elkaar af te stemmen.

Vraag 12

Kunt u aangeven of bij de verstrekking van hulpmiddelen domeinoverstijgend wordt gewerkt?

Op grond van de Wmo 2015 zijn gemeenten verplicht om af te stemmen met aanpalende leefgebieden. Met de verbeteragenda hulpmiddelen heb ik samen met alle betrokken partijen in de hulpmiddelenverstrekking gewerkt aan een intensivering van de domeinoverstijgende samenwerking. Inmiddels weten hulpmiddelenverstrekkers en -leveranciers elkaar steeds beter te vinden.

Vraag 13

Kent u de brancheorganisatie NVSO Orthobanda?

Ja.

Vraag 14

Wat vindt u van het feit dat een prothese-ondernemer een jaarlijkse vergoeding krijgt waarbij alle kosten die hij heeft gemaakt in termijnen worden vergoed en dus bank van een lening is voor de zorgverzekeraar?

Zie antwoord op vraag 10.

Vraag 15

Waarom wordt de prothese niet in één keer vergoed door de zorgverzekeraars en wordt er een jaarlijkse betaling voor onderhoud gedaan in plaats van een jaarvergoeding waarbij de kosten voor aanschaf in termijnen worden vergoed en het risico van overlijden door de cliënt bij de ondernemer wordt gelegd?

Zie antwoord vraag 14.

Vraag 16

Kent u de brancheorganisatie F-med?

Ja.

Vraag 17

Klopt het dat het aantal mensen dat een stoma nodig heeft qua aantal een redelijk stabiele groep is?

Ja, het betreft hier ongeveer 66.000–74.000 gebruikers.4

Vraag 18

Kunt u een overzicht geven van de prijsontwikkeling van stoma-materiaal, alsmede de totale uitgaven aan stoma-materiaal over de laatste tien jaren?

Ik heb geen inzicht in deze prijsontwikkeling, want de contractering is een proces tussen zorgverzekeraars en leveranciers. De prijzen die zorgverzekeraars uiteindelijk betalen zijn niet openbaar. Gegevens over de totale uitgaven zijn wel te vinden in het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) van het Zorginstituut. Uit de gegevens over de periode 2017–2021 blijken de totale uitgaven van stoma-materiaal te variëren tussen € 105 miljoen en € 120 miljoen.

Vraag 19

Moeten medische bedrijven die dit soort gespecialiseerde hulpmiddelen leveren de data die ze over de patiënt bijhouden ook delen in een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO) en klopt het dat ze de data niet mogen delen met fabrikanten?

Nee, medische bedrijven hoeven en kunnen hun data over patiënten nu niet delen met PGO’s van deze patiënten. Op dit moment wordt met name gewerkt aan het ontsluiten van gegevens door de verschillende zorgsectoren. Het delen van gezondheidsgegevens is niet toegestaan tenzij er een uitzonderingsgrond van toepassing is (zoals toestemming of een wettelijke grondslag die dat mogelijk maakt). Het is aan de medische bedrijven om aan te tonen dat van een dergelijke uitzondering sprake is.

Vraag 20

Kunt u deze vragen beantwoorden voor 19 juni aanstaande?

Dat is helaas niet gelukt.

Vraag 1

Wanneer heeft u het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gevraagd te adviseren in hoeverre de volksgezondheid vordert de A-status voor COVID-19 te behouden en zo niet, of COVID-19 tot een andere in de Wet publieke gezondheid genoemde groep behoort en welke groep of status dat in dat geval zou moeten zijn?1

Ik heb het RIVM op 31 mei jl. gevraagd te adviseren over of het belang van de volksgezondheid vordert dat COVID-19 de A-status behoudt, en zo niet, of COVID-19 tot een andere in de Wet publieke gezondheid genoemde groep zou moeten behoren en welke groep dat in dat geval zou moeten zijn en waarom.

Vraag 2

Kunt u de brief waarmee u dat advies vraagt aan de Kamer doen toekomen?

Ik heb het advies van het RIVM op 12 juni jl. ontvangen en diezelfde dag met uw Kamer gedeeld.2 In het advies van het RIVM is ook de adviesaanvraag opgenomen.

Vraag 3

Indien de indeling van de groep bekend is, kan u dan aangeven wat het handelingsperspectief is in de betreffende groep of status?

In mijn brief van 16 juni heb ik uw Kamer geïnformeerd over mijn besluit om de A-status van COVID-19 te laten vervallen en de gevolgen van dit besluit.

Vraag 4

Kunt u aangeven in hoeverre de aanbevolen groep of status nog kan veranderen? Zo ja, wat zijn daar de voorwaarden van?

Ik heb besloten het advies van het RIVM van 12 juni jl. op te volgen. Dit betekent dat COVID-19 niet langer wordt aangemerkt als infectieziekte behorende tot groep A of één van de andere in de Wet publieke gezondheid genoemde groepen (B1, B2 of C). Hierover heb ik uw Kamer geïnformeerd in mijn brief van 16 juni.

Vraag 5

Kunt u bevorderen dat het RIVM binnen tien dagen advies uitbrengt en dat advies per ommegaande aan de Kamer doen toekomen?

Zoals beschreven in mijn antwoord op vraag 2, heb ik uw Kamer het advies van het RIVM zo spoedig mogelijk na ontvangst van het advies toegestuurd.

Vraag 6

Kunt u deze vragen binnen tien dagen beantwoorden ivm de plenaire behandeling van wetsvoorstel Wijziging van de Wet publieke gezondheid tot incorporatie van de Regeling mpox B1?2

Deze vragen zijn binnen de reguliere termijn van drie weken beantwoord en tijdig voor de plenaire behandeling van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet publieke gezondheid tot incorporatie van de Regeling mpox B1.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Zorgwekkend aniossentekort in ziekenhuizen»?1

Ja.

Vraag 2

Wanneer verwacht u de resultaten van het verdiepend onderzoek naar de omvang en dynamiek van de problematiek en de bijbehorende kabinetsreactie naar de Kamer te kunnen sturen?

Het Capaciteitsorgaan doet op dit moment onderzoek naar de concrete samenstelling van verschillende groepen basisartsen alsmede de redenen voor het wel of niet doorstromen van basisartsen naar bepaalde geneeskundige vervolgopleidingen. Het Capaciteitsorgaan voert deze taak onafhankelijk uit en informeert het Ministerie van VWS en het Ministerie van OCW regulier over de voortgang.

Vraag 3

Vindt u ook dat naast aniossen, ook physician assistants en verpleegkundig specialisten in de ziekenhuiszorg bijdragen aan de continuïteit en de kwaliteit van zorg? Welke stappen worden ondernomen om de effectiviteit van hun inzet te verhogen?

Allereerst wil ik graag benoemen dat alle zorgprofessionals van groot belang zijn en bijdragen aan de continuïteit van zorg, zo ook de physician assistant (PA) en de verpleegkundig specialist (VS). Iedere zorgprofessional heeft zijn eigen rol in het zorgsysteem. Het aantal werkzame PA’s en VS’en in de ziekenhuiszorg is de afgelopen jaren fors gestegen. Dit blijkt uit de nieuwe raming van het Capaciteitsorgaan. De positie van de PA/VS wordt versterkt, onder andere door toenemende taakherschikking. Het Capaciteitsorgaan adviseert dan ook om meer opleidingsplaatsen beschikbaar te stellen voor de PA’s en VS’en. Ik kom aan dat advies tegemoet. In de kabinetsreactie van 13 juni jl. heb ik aangegeven dat vanaf het studiejaar 2025–2026 gefaseerd wordt toegewerkt naar het voorkeursadvies van het Capaciteitsorgaan voor de PA en VS.

Vraag 4

Hoeveel physician assistants en verpleegkundig specialisten zijn er momenteel werkzaam in de ziekenhuizen in Nederland? En kunt u dit per specialisme uitsplitsen?

Dit blijkt uit het nieuwe advies van het Capaciteitsorgaan van januari 2023:

Vraag 5

Wat is de impact van aniossen op niet-ziekenhuiszorg en kunt u dat kwantificeren?

De term anios verwijst naar basisarts (nog) niet in een geneeskundige vervolgopleiding. Dat betekent dat aniossen niet alleen werkzaam kunnen zijn intramuraal maar ook extramuraal. Er is een tekort aan artsen in de sociale geneeskunde en de eerstelijnsgeneeskunde (verslavings-artsen, huisartsen, artsen VG (verstandelijk gehandicapten), specialisten ouderengeneeskunde). In het veranderende zorglandschap (IZA, WOZO) zijn de extramurale artsen (en dus ook anios) noodzakelijk om beweging te realiseren naar meer preventie en meer zorg in de thuissituatie.

Vraag 6

Gedurende hoeveel jaar aaneengesloten zijn artsen gemiddeld als anios werkzaam en bij gemiddeld hoeveel verschillende specialismen of in hoeveel verschillende ziekenhuizen is dat? Is dit gedurende de afgelopen jaren erg veranderd?

Er zijn geen duidelijke cijfers bekend. Voor een deel is dit afhankelijk van de voorkeur van de individuele arts. Dit volgt onder andere uit de Nationale a(n)ios enquête Gezond en veilig werken 2022 van De Jonge Specialist (DJS).2 Op dit moment is er onvoldoende duidelijkheid en inzicht in de achtergrondredenen voor het wel of niet doorstromen van basisartsen naar bepaalde geneeskundige vervolgopleidingen. Tegelijkertijd lijkt er een toename in tijd te zijn tussen afronden van de basisopleiding en het starten van een vervolgopleiding. Over de mogelijke oorzaken hiervan kan vooralsnog alleen maar gespeculeerd worden. Dit onderschrijft het belang van goed onderzoek. Het Capaciteitsorgaan doet op dit moment onderzoek naar het «reservoir» van basisartsen en informeert het Ministerie van VWS en het Ministerie van OCW regulier over de voortgang.

Vraag 7

Hoe is de deeltijdfactor onder aniossen? Deelt u de mening dat het uitgangspunt een (bijna-)voltijdsbaan zou moeten zijn? Wat is de reden dat dit nu niet zo is?

Uit de hiervoor genoemde enquête van De Jonge Specialist uit 2022 blijkt dat 79% van de aniossen fulltime werkt. De deeltijdfactor bij artsen ligt weliswaar hoger dan bij veel andere zorgberoepen, maar ook hier moedigt de Minister voor Langdurige Zorg en Sport (LZS) het aan om contractuitbreidingen van mensen die dat kunnen en willen te faciliteren. Zij heeft daarin echter enkel een stimulerende rol, de uiteindelijke beslissing over de grootte van een contract is tussen werkgever en werknemer.
Om contractuitbreiding te stimuleren ondersteunt de Minister voor LZS de stichting Het Potentieel Pakken. Met verandertrajecten proberen zij belemmeringen om meer uren werken weg te nemen binnen de zorg en welzijn. In deze verandertrajecten ligt de focus op het voeren van het goede gesprek over onder andere werk-privé balans en betere roostering, zodat naast contractuitbreiding ook behoud van medewerkers gestimuleerd wordt.

Vraag 8

Op welke manieren denkt u de deeltijdfactor onder aniossen te kunnen vergroten? Bent u van mening dat een meerurenbonus de deeltijdfactor daar een bijdrage aan kan leveren? Zo nee, waarom niet?

De hoeveelheid uren die een anios werkt is een aangelegenheid tussen werknemers en werkgevers. Een meerurenbonus is één van de manieren om meer uren werken in het algemeen te stimuleren. Om uit te zoeken wat de meeste effectieve vorm van zo’n bonus is, is door Berenschot een vignettenstudie uitgevoerd. Zoals op 6 juli jl. met uw Kamer gedeeld in de voortgangsrapportage van het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (TAZ), zal de Minister voor LZS regiobijeenkomsten voor werkgevers organiseren waarin de mogelijkheden en (juridische) onderbouwing van een meerurenbonus besproken worden.

Vraag 9

Hoe beoordeelt u de mate van «Goed werkgeverschap» jegens aniossen? Deelt u de mening dat voor aniossen vaak niet duidelijk is wie hun werkgever is en wie ze moeten aanspreken op «goed werkgeverschap»?

Goed werkgeverschap houdt in dat een organisatie zorg draagt voor een gezonde en veilige werkomgeving, luistert naar de wensen, behoeften en ambities van de medewerkers en het werk organiseert en faciliteert zodat dit passend is voor elke medewerker. De mate waarin aniossen dit ervaren, varieert binnen en tussen werkgevers. Ik kan daarom geen algemeen geldende beoordeling geven over de mate van goed werkgeverschap jegens aniossen. De verantwoordelijkheid voor goed werkgeverschap ligt primair bij de werkgever, oftewel de entiteit waarmee de anios een arbeidsovereenkomst heeft. Aniossen die in loondienst zijn van een ziekenhuis of maatschap, kunnen – afhankelijk van hun arbeidsovereenkomst – het ziekenhuis of de maatschap aanspreken op goed werkgeverschap.
Verschillende gremia denken na over de professionele begeleiding van de a(n)ios op de werkvloer. Op 22 juni 2023 heeft de NFU het visiedocument «Het opleidingscontinuüm van student tot geneeskundig specialist» gepubliceerd. Het doel van dit document is om een bijdrage te leveren aan het gesprek over een zinvolle en effectieve invulling of overbrugging van de periode tussen het afronden van de initiële geneeskundeopleiding en de start als geneeskundig specialist in opleiding. De professionele begeleiding van de anios op de werkvloer krijgt hierin een prominente rol.

Vraag 10

Deelt u de mening dat meer zeggenschap over de invulling van de werkzaamheden en meer inspraak in de werkroosters kunnen bijdragen aan het behoud van aniossen, alsmede de inzet van physician assistants en verpleegkundig specialisten? Kunt u toezeggen om samen met ziekenhuizen een plan op te stellen om via «goed werkgeverschap» de zorgwekkende tekorten te helpen oplossen?

Zeggenschap van zorgmedewerkers kan bijdragen aan de kwaliteit van zorg, meer waardering, werkplezier en behoud zorgmedewerkers. Het is dan ook belangrijk dat zorgmedewerkers zeggenschap ervaren en betrokken worden bij de besluitvorming over de inrichting van hun werk, onder andere als het gaat om werkroosters. De Minister voor LZS en ik vinden het belangrijk dat de aankomende jaren de zeggenschap van medewerkers in zorg en welzijn verder verbetert. Primair is dit een aangelegenheid tussen werkgevers en werknemers. Om zeggenschap duurzaam te verankeren in de arbeidsrelatie tussen werkgevers en werknemers is het belangrijk dat een cultuuromslag gestimuleerd wordt en het bestuur van zorgorganisaties, samen met hun zorgmedewerkers, de zorg voor de patiënt vormgeeft.
Op dit moment wordt vanuit het Ministerie van VWS binnen het arbeidsmarkprogramma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt in Zorg en Welzijn (TAZ) reeds samen met de sector, waaronder ook de ziekenhuizen, gewerkt aan het aanpakken van de tekorten in de zorg. Binnen het programma wordt met verschillende initiatieven ingezet op het behoud van zorgmedewerkers door het stimuleren van goed werkgeverschap en het verbeteren van de zeggenschap van zorgmedewerkers.
Voor de anios in het bijzonder geldt dat behoud van autonomie, flexibiliteit (in werkzaamheden en carrièreperspectief) en vermindering van regelgeving en registratielast belangrijke pijlers zijn. Op dit moment gaat een groot deel van de werkzaamheden op aan administratie met daarbij weinig regie en autonomie voor
de anios. Alle initiatieven die hier een positieve invloed op hebben en verbetering in geven, zullen logischerwijs een positieve uitwerking hebben op behoud van bevlogenheid en werkplezier en dus behoud van (alle) generaties zorgprofessionals, dus ook de toekomstige en jonge dokters.

Vraag 1

Bent u bekend met de brief die u heeft ontvangen van gemeenten in de Achterhoek over hun zorgen over het afschalen van de zorg in hun regio?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het verzoek van acht gemeenten in de Achterhoek om vertegenwoordigd te worden in het Regionaal Overleg Acute Zorgketen? Kunt u een gedetailleerd antwoord geven?

In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is geregeld dat bepaalde categorieën zorgaanbieders moeten voldoen aan eisen aan de beschikbaarheid en de bereikbaarheid van acute zorg en de voorbereiding op het verlenen van die zorg. In het Uitvoeringsbesluit Wkkgz (ook wel de algemene maatregel van bestuur (AMvB) acute zorg) is bepaald dat het traumacentrum een ROAZ organiseert dat tot doel heeft afspraken te maken over de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de acute zorg in de regio. De afspraken bevorderen op doelmatige wijze dat een persoon die binnen de regio acute zorg nodig heeft, die zorg tijdig ontvangt van een zorgaanbieder die daarvoor voldoende is toegerust en over de voor die zorg noodzakelijke deskundigheid beschikt. De zorgaanbieders moeten de door hen gemaakte afspraken nakomen. In de Uitvoeringsregeling Wkkgz (ook wel ministeriële regeling acute zorg) worden nadere eisen gesteld aan de organisatie van het ROAZ, wie daarvoor moeten worden uitgenodigd, wie daaraan moeten deelnemen of vertegenwoordigd moeten zijn. Zo moet de Directeur Publieke Gezondheid (DPG) die de leiding heeft over de gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) en de geneeskundige hulpverleningsorganisatie in de regio (GHOR) standaard uitgenodigd worden voor de ROAZ-vergaderingen. De DPG of een vertegenwoordiging van de DPG-en in de ROAZ-regio moet ook aanwezig zijn bij de vergadering. De DPG is dus enerzijds aanwezig als zorgaanbieder (de GGD is een zorgaanbieder) en anderzijds vanwege het belang van acute medische hulpverlening bij rampen en crises. De DPG legt verbindingen met het openbaar bestuur2. In de praktijk zit de DPG ook vaak in het dagelijks bestuur van het ROAZ. Vanwege hun zorgplicht voor onder andere voldoende goede acute zorg, sluit de grootste verzekeraar in de regio ook vaak aan bij het ROAZ, deze moet ook uitgenodigd worden.
In het ROAZ worden dus afspraken gemaakt over de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de acute zorg. Dit zijn gesprekken tussen zorgaanbieders onderling en met zorgverzekeraars. De gesprekken gaan over hoe en waar kwalitatief goede acute zorg geleverd kan worden, gegeven de beschikbaarheid van gekwalificeerde medewerkers. Zorg moet voldoen aan de kwaliteitseisen die het veld en de regelgeving stellen. Als bepaalde zorg ergens niet geleverd kan worden omdat niet aan de kwaliteitseisen kan worden voldaan, wordt in het ROAZ
bezien waar die zorg dan wel overeenkomstig de kwaliteitseisen aangeboden kan worden. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en moeten voldoende zorg van goede kwaliteit inkopen. In het samenspel tussen zorgaanbieders onderling en met zorgverzekeraars, wordt het aanbod van goede acute zorg in de regio zo goed mogelijk geborgd.
Het gaat hier om medisch inhoudelijke en capaciteitsoverwegingen. Dit zijn geen overwegingen voor gemeenten. Gemeenten kunnen een onderwerp agenderen voor het ROAZ, voor zover dat onderwerp past binnen de taken van het ROAZ3. Bij de bespreking dient dan ook de gemeente te worden uitgenodigd door het traumacentrum4. Indien gewenst kunnen gemeenten input voor gesprekken in het ROAZ meegeven aan de DPG. In mijn gesprek met het veld over de governance van het ROAZ (afgesproken in het IZA en de beleidsagenda Toekomstbestendige acute zorg) zal ik betrekken hoe alle belangen worden meegenomen in het ROAZ. Ik benadruk dat ik daarbij wel hecht aan rolvastheid. Het ROAZ zal in elk geval het gremium blijven waarin de verantwoordelijke partijen (zorgaanbieders en zorgverzekeraars) afspraken maken over de beschikbaarheid en bereikbaarheid van acute zorg. Gemeentebesturen hebben geen verantwoordelijkheid ten aanzien van de beschikbaarheid en bereikbaarheid van acute zorg. Ik zie geen meerwaarde in de standaard aanwezigheid in het ROAZ van partijen die geen verantwoordelijkheid hebben voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de acute zorg. Dat is niet rolvast en niet doelmatig.

Vraag 3

Bent u bereid om met de betreffende gemeenten om tafel te gaan over deze zorgen? Indien dit niet het geval is, zou u dat willen toelichten?

Ik heb via een brief gericht aan de betreffende gemeenten mijn reactie gegeven op de door hen benoemde zorgen. Deze brief heb ik in afschrift ook onlangs aan uw Kamer gezonden. Verder verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Wat is de reden om de Spoedeisende Hulp in Zutphen per 1 september enkel in kantooruren te bemannen?

De raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen heeft een voorgenomen besluit5genomen om toe te werken naar een reorganisatie van het aanbod van (acute) zorg op haar locaties in Zutphen en Apeldoorn.
De organisatie van de spoedeisende hulp in Zutphen is daar een onderdeel van. In Zutphen wordt toegewerkt naar een ziekenhuislocatie voor planbare zorg waar ook een locatie voor laagcomplexe spoedzorg aanwezig blijft. De hoogcomplexe spoedzorg en acute verloskunde worden geconcentreerd op de locatie in Apeldoorn. De raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen heeft eerder laten weten dat zij deze aanpassingen noodzakelijk achten om een hun organisatie toekomstbestendig te maken. De raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen heeft mij daarop laten weten dat er grondig is onderzocht hoe de zorg voor inwoners uit de regio toekomstbestendig kan worden ingericht, en hoe de zorg op beide locaties, dat wil zeggen Apeldoorn en Zutphen, het meest doelmatig georganiseerd kan worden. Er wordt zorg van Zutphen naar Apeldoorn verplaatst én er gaat zorg van Apeldoorn naar Zutphen. Doel hierbij is de kwaliteit van zorg verder te verhogen, het personeel op de beste manier in te zetten en de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Naast de zorg binnen de muren van Gelre Ziekenhuizen wordt ook volop ingezet op het bieden van zorg thuis of zo dicht mogelijk bij huis, in samenwerking met regionale zorgpartners, aldus de raad van bestuur.

Vraag 5

Hoe vaak is in de afgelopen twee jaar Spoedeisende Hulp nodig geweest buiten kantooruren?

Ik beschik niet over deze gegevens. Vanuit Gelre Ziekenhuizen heb ik eerder gegevens ontvangen over het aantal patiënten op de spoedeisende hulp (SEH) in Zutphen in de afgelopen drie jaar. Voor de jaren 2020, 2021 en 2022 waren dit respectievelijk 11.085, 11.384 en 12.467 gevallen.

Vraag 6

Kunt u de inwoners van de Achterhoek garanderen dat de twee resterende ziekenhuizen in de Achterhoek, het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk en het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem, niet worden afgeschaald in de komende jaren? Indien dit niet het geval is, wat is daar de reden voor?

Ik heb geen signalen vanuit de genoemde ziekenhuizen ontvangen dat zij voornemens zijn hun zorgaanbod op een andere wijze te organiseren. Het is verder aan de raden van bestuur van ziekenhuizen om zelf een afweging te maken over de inrichting van de eigen zorgorganisatie, daarbij rekening houdend met de aspecten kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid, en uiteraard met alle wettelijke vereisten.

Vraag 7

Beschikken bovenstaande ziekenhuizen over genoeg capaciteit om de verdere afschaling van het ziekenhuis in Zutphen op te vangen?

Er is voldoende capaciteit in de regio beschikbaar om de zorg vanuit Gelre Ziekenhuizen op te vangen. De raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen heeft daartoe ook een continuïteitsplan opgesteld. In het Regionaal Overleg Acute Zorg regio Zwolle zijn daarover afspraken gemaakt. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bevestigt dat er voldoende zorgcapaciteit in de omliggende ziekenhuizen aanwezig is.

Vraag 8

Is het verstandig om in een streek, waar het inwoners aantal toeneemt, die aan het vergrijzen is en waar de gezondheid afneemt, de zorg af te schalen? Kunt u een gedetailleerd antwoord geven waaruit blijkt dat u geen loopje neemt met de volksgezondheid van de mensen in de Achterhoek?

Zoals aangegeven in mijn beantwoording op vraag 7 blijft er voldoende zorgcapaciteit beschikbaar in de regio. Er is geen sprake van het afschalen van zorg.
Ik wil opmerken dat het aan de zorgverzekeraars is om, samen met de zorgaanbieders, problemen met toegankelijkheid van zorg te voorkomen, en om kwalitatief goede zorg in te kopen voor al hun verzekerden. Daarnaast hebben zorgaanbieders in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) in alle gevallen een verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg voor hun patiënten en cliënten. Dat neemt niet weg dat de uitdagingen die op de zorg afkomen groot zijn en dat het belangrijk is dat alle partijen daar goed op anticiperen. Daarom zijn in het IZA aanvullende afspraken gemaakt om regionale samenwerking en passende zorg vorm te geven. Het in kaart brengen van urgente zorguitdagingen in de regio door het opstellen van ROAZ-beelden is een belangrijke stap daarbij. Op basis van deze ROAZ-beelden worden door de regiopartijen gezamenlijk ROAZ-plannen opgesteld voor de meest urgente uitdagingen. Dit moet zich vertalen in specifieke, praktische transformatieplannen waarvoor ook transformatiemiddelen beschikbaar worden gesteld in het IZA. De ROAZ-beelden, ROAZ-plannen en transformatieplannen moeten helpen om grote veranderingen (zoals de groei van het aantal inwoners) in het zorgsysteem op te kunnen vangen.

Vraag 1

Klopt het dat de Europese Commissie een wetenschappelijke beoordeling van het Europees Medicijnagentschap (EMA) terzijde schuift waardoor het monopolie op het oude en dure multiple sclerose (MS)-medicijn Tecfidera nog zeker twee jaar langer zal blijven bestaan?1

In de Standing Committee for medicinal products for human use (in dit comité zijn alle lidstaten vertegenwoordigd, het assisteert de Europese Commissie bij beslissingen over geneesmiddelen) wordt momenteel besproken wat de gevolgen zijn van een uitspraak van het Europese Hof3 van 16 maart 2023. Deze recente uitspraak van het Europese Hof heeft tot gevolg dat een eerder arrest uit 2021 is verworpen. In dit eerdere arrest uit 2021 (van het General Court) was het besluit van de Europese Commissie, dat Tecfidera en Fumaderm niet tot dezelfde «general marketing authorisation» behoren, als onvoldoende onderbouwd verklaard. Dit had indertijd tot gevolg dat een generieke aanvraag voor een handelsvergunning kon worden ingediend en in behandeling kon worden genomen. Generieke geneesmiddelen met dimethylfumeraat zijn sindsdien, na het verkrijgen van een handelsvergunning, op de markt gekomen.
De jaarlijkse Nederlandse uitgaven aan dimethylfumeraat voor MS betreffen ongeveer € 47 miljoen. Als alle patiënten die de generieke versie gebruiken over worden gezet op Tecfidera zouden de jaarlijkse uitgaven ongeveer € 57 miljoen zijn. Dat betekent een kostenstijging van € 10 miljoen.
Er is op dit moment nog geen besluit genomen over de gevolgen van de uitspraak van het Europese Hof op de afgegeven handelsvergunningen voor generieke producten. Deze discussie vindt nu plaats in de Standing Committee, daar wil ik dan ook niet op vooruit lopen.

Vraag 2

Klopt het dat met dit besluit alleen al voor Nederland een besparing van bijna 45 miljoen euro per jaar teniet wordt gedaan, ten gunste van de Amerikaanse fabrikant Biogen? Zo ja, wat vindt u hiervan?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Op basis van welke inhoudelijke argumenten heeft volgens u de Europese Commissie de beoordeling van het EMA om het monopolie op Tecfidera acuut stop te zetten, teruggedraaid? Welk bewijs is er dat Tecfedera en Fumaderm daadwerkelijk verschillende medicijnen met een verschillende werking zijn?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Wat is uw reactie op dit besluit van de Europese Commissie?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Deelt u de mening dat als de Europese Commissie een wetenschappelijke beoordeling van het EMA terugdraait, zonder daarbij volledig transparant te zijn over het waarom, dit ten koste kan gaan van het aanzien van (de onafhankelijke advisering van) het EMA? Zo nee, waarom niet? Zo ja, deelt u dat de Europese Commissie alleen daarom al zeer terughoudend zou moeten zijn bij het niet overnemen van wetenschappelijke beoordelingen van het EMA?

Op dit moment ligt de vraag voor hoe de Europese Commissie recht moet doen aan de genoemde uitspraak van het Europese Hof uit 2023. Dit vraagstuk raakt niet aan de onafhankelijke advisering van het EMA.

Vraag 6

Bent u in staat het besluit van de Europese Commissie ter discussie te stellen en/of te laten heroverwegen? Zo ja, bent u hiertoe bereid actie te ondernemen? Zo nee, waarom niet?

Nederland kan, als deelnemer in de Standing Committee, vragen stellen over voorgenomen besluiten van de Europese Commissie, en heeft dit inmiddels ook gedaan. Mede hierom loopt deze discussie momenteel nog.

Vraag 7

Klopt het dat Nederland in de standing committee van DG Santé geweigerd heeft om het besluit van de Europese Commissie over te nemen? Klopt het dat daarover is gestemd? Zo ja, wat is de uitkomst?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Klopt het dat Nederland in de «standing committee on medical products for human use» op 12 mei geweigerd heeft het commissiebesluit over te nemen? Zo ja, op basis van welke argumenten? Op basis van welke argumenten heeft Nederland uiteindelijk ingestemd?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Klopt het dat het een unicum is dat de Europese Commissie in een dergelijke geschil over monopolies tegen het EMA in gaat? Zo niet, kunt u voorbeelden geven van andere zaken waarin een voorstel van het EMA om een monopolie acuut stop te zetten is teruggedraaid door de Europese Commissie?

De Europese Commissie heeft een voorstel gedaan voor de gevolgen van de uitspraak van het Europese Hof op de afgegeven handelsvergunningen voor generieke producten. Deze uitspraak is gebaseerd op juridische en regulatoire argumenten.

Vraag 10

Als hier inderdaad sprake is van een unicum, ziet u dan ook het gevaar dat dit ook een precedentwerking zal hebben, waarbij farmaceuten vaker zullen proberen om via Brussel monopolies te behouden? Deelt u de mening dat dit volstrekt onwenselijk is en dat we dit moeten voorkomen?

Het gaat hier om een unieke situatie. Ik wil wel opmerken dat ik in algemene zin geen voorstander ben van het oprekken van exclusiviteit waarbij dit niet ten goede komt aan de toegankelijkheid van een, al dan niet innovatief, geneesmiddel voor de patiënt. Het is van belang dat de wettelijke marktexclusiviteit wordt gerespecteerd.

Vraag 11

Laat deze casus wat u betreft zien dat Europese geneesmiddelenwetgeving niet voldoet en/of niet voldoende helder is in het geval van de beoordeling of er sprake is van een nieuw medicijn? Zo ja, wat zou veranderd/verhelderd moeten worden en hoe gaat u ervoor zorgen dat hier werk van wordt gemaakt?

Op dit moment kan ik hier nog geen uitspraak over doen. Ik zal deze casus nauwkeurig bestuderen en indien er aanleiding is om de herziening van de farmaceutische wetgeving te benutten om mogelijke negatieve effecten te corrigeren dan zal ik mij hier zeker voor inzetten.

Vraag 12

Bent u bereid deze casus te bespreken tijdens de formele EU-Gezondheidsraad van 13 juni aanstaande en de Kamer hierover achteraf te informeren?

De discussie loopt op het moment van schrijven nog in de Standing Committee daarom heb ik dit niet in de gezondheidsraad besproken.

Vraag 13

Klopt het dat enkele generieke varianten van dimethylfumaraat (DMF) in Nederland op de markt zijn gekomen via het College ter beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) in plaats van via de centrale procedure via het EMA? Bent u bereid deze middelen op de markt te houden? Zo nee, waarom niet?

Het CBG heeft inderdaad ook handelsvergunningen verleend voor generiek DMF. Deze geneesmiddelen zijn op dit moment niet in de handel in Nederland.

Vraag 1

Kent u de stichting SBOH, waar artsen in opleiding buiten het ziekenhuis in dienst zijn zoals huisartsen, arts maatschappij & gezondheid, et cetera?1

Ja.

Vraag 2

Gaat u het onderzoek dat u gaat uitvoeren naar de loopbaanwensen en carrièreperspectieven onder de circa 7.500 basisartsen om te achterhalen wat de achtergrondredenen zijn voor het wel of niet doorstromen naar een medische vervolgopleiding uitvoeren met behulp van de gegevens uit het Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)-register? Wanneer kunt u de Kamer hierover informeren?

Het Capaciteitsorgaan zal als onafhankelijke partij onderzoek gaan doen naar zowel kwantitatieve als ook kwalitatieve inzichten in ontwikkeling op de arbeidsmarkt en loopbaan van basisartsen, waarbij we op dit moment bezien op welke wijze het BIG-register hierbij kan worden benut. Het Capaciteitsorgaan informeert de Ministeries van VWS en OCW regulier over de voortgang.

Vraag 3

Kunt u in kaart brengen wat momenteel de precieze procedure en kosten zijn voor het herregistreren in het BIG-register? Bent u bereid het Periodiek Registratie Certificaat-traject (PRC) om te herregistreren te vereenvoudigen en goedkoper te maken?

In de verzamelbrief Wet BIG2, die op 26 juni jl. naar uw Tweede Kamer is gestuurd, bent u over de PRC-trajecten geïnformeerd. Om te waarborgen dat BIG-geregistreerde zorgverleners over actuele werkervaring beschikken, dienen zij hun registratie elke vijf jaar te vernieuwen. Wanneer dit niet het geval is, kan de zorgverlener zich laten herregistreren door een Periodiek Registratie Certificaat (PRC) te behalen. Een (her)registratie bij het CIBG in het BIG-register kost € 85. De kosten van de scholingsprogramma’s en examens variëren per beroepsgroep. Het is mogelijk om afspraken te maken met de werkgevers over een financiële bijdrage voor herregistratie. Om het herregistreren eenvoudiger te maken is vorig jaar de drempel voor de herregistratie verlaagd met het afschaffen van de tweejaar-werkonderbrekingeis.3 Hiernaast ben ik in gesprek gegaan met een aantal PRC-aanbieders om te onderzoeken of het wenselijk is om hun PRC-trajecten te herzien zodat voormalige BIG zorgmedewerkers zonder onnodige drempels weer kunnen toetreden tot de arbeidsmarkt.

Vraag 4

Deelt u de mening dat er de facto sprake is van een dubbele bekostiging wanneer een omzet van € 0 tot € 250.000 per jaar wordt gedeclareerd via een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) van de zorgverzekeraar bovenop de beschikbaarheidsbijdrage per aios voor een medisch specialistische vervolgopleiding tussen € 158.000 en € 190.000 en dat daarom de beschikbaarheidsbijdrage voor medisch-specialistische zorg (MSZ) aangepast moet worden?

De NZa voert periodiek een kostenonderzoek uit naar de hoogte van de beschikbaarheidbijdrage (medische) vervolgopleiding, met als doel een kostendekkende vergoeding vast te stellen. In de kostenonderzoeken wordt rekening gehouden met zowel de kosten als de baten. Om dubbele bekostiging te voorkomen haalt de NZa – bij het berekenen van de tarieven van de DBC’s – de opbrengsten van de beschikbaarheidbijdrage af van de totale kosten. Bovendien is bij de invoering van het opleidingsfonds in 2007 het budget voor opleiden apart gezet, waardoor zorgverzekeraars geen middelen ontvangen om de opleidingen te betalen.

Vraag 5

Waarom is er voor een aios buiten het ziekenhuis een veel lagere beschikbaarheidsbijdrage vastgesteld dan voor de medisch specialistische vervolgopleiding? Deelt u de mening dat – onder andere in het licht van het artsentekort buiten het ziekenhuis – er sprake is van oneigenlijke prikkels, en dat hierdoor ondoelmatig gebruik wordt gemaakt van publieke middelen c.q.verzekeringspremie? Zo ja, welke acties gaat u ondernemen? Zo nee waarom niet?

De beschikbaarheidbijdrage voor zowel opleidingen van aios buiten het ziekenhuis én voor medisch specialistische vervolgopleidingen wordt kostendekkend vastgesteld op basis van een kostenonderzoek. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de NZa. Hierbij wordt rekening gehouden met inkomsten uit de geleverde dienstverlening. De NZa heeft de vergoedingsbedragen voor de aiossen huisartsen, specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten onderzocht en de bedragen per 2021 daarop aangepast. Per 2022 zijn deze bedragen bijgesteld vanwege de Wet Arbeidsmarkt In Balans (WAB). De huidige bedragen zijn passend voor de kosten van de opleidingen.

Vraag 6

Zijn u en de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap bereid regie te nemen om het basiscurriculum Geneeskunde in lijn te brengen met de afgesproken zorgakkoorden (het Integraal Zorgakkoord (IZA), het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) en het Programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO), aangezien, zo wordt vernomen, het huidige curriculum in de basisopleiding Geneeskunde voor minstens 80% bestaat uit ziekenhuisgerelateerde onderwerpen?

In de Kamerbrief van 13 juni jl. over het Capaciteitsplan 2023–2027 heb ik u geïnformeerd over het feit dat de instroom in de opleidingen en op de arbeidsmarkt voor extramurale artsen al enige tijd achter blijft bij het aantal dat, op advies van het Capaciteitsorgaan, nodig is en beschikbaar kan worden gesteld4. Dit is zorgelijk omdat juist deze beroepen noodzakelijk zijn om de beweging te realiseren naar meer preventie en passende zorg in lijn met de afgesproken zorgakkoorden en programma’s.
Mogelijke oplossingen liggen bijvoorbeeld in het creëren van meer ruimte in het basiscurriculum voor extramurale vakken, het verbreden van het aantal coschappen naar andere vakgebieden buiten het ziekenhuis en in het algemeen meer aandacht besteden aan deze vakgebieden in de opleiding Geneeskunde. De universitair medische centra bepalen in samenspraak met relevante partijen in het veld de inhoud van het basiscurriculum Geneeskunde. Het is niet aan het kabinet om deze regie over te nemen, maar het kabinet spoort de betrokken veldpartijen wel aan om de inhoud van de zorgopleidingen door te ontwikkelen in lijn met de verschillende inhoudelijke programma’s en akkoorden in de zorg. In het bijzonder gaat het dan om het programma Wonen en Zorg voor Ouderen (WOZO), het Integraal Zorgakkoord (IZA), het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) en het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en welzijn (TAZ).
Met het oog op de inhoud in het basiscurriculum Geneeskunde zijn er verschillende werkgroepen (geweest) vanuit de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Deze werkgroepen hebben tot doel om het basiscurriculum door te ontwikkelen, zodat deze beter aansluit op hoe zorg en ondersteuning in de toekomst er uit gaat zien en wat dit vraagt van de zorgprofessional. Deze ontwikkelingen volgt het kabinet nauwlettend en de voortgang wordt ook periodiek met partijen besproken.
Daarnaast wordt binnen het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en welzijn ingezet op het maken van afspraken tussen zorginkopers, werkgevers, brancheorganisaties en onderwijs om samen te zorgen voor een meer passende instroom in extramurale opleidingen. In het kader hiervan heeft de Minister op 7 juni jl. een bijeenkomst «toe naar meer artsen in het extramurale veld» georganiseerd samen met de NFU en de artsenfederatie KNMG. Geconcludeerd is dat een integrale aanpak nodig is op dit brede vraagstuk, waar aanpassing van het curriculum in de basisopleiding Geneeskunde een onderdeel is.
De arts zal in de toekomst steeds vaker een extramurale arts zijn. Het is daarom ook van belang dat voor de studie Geneeskunde een selectiemethodiek wordt gehanteerd die ervoor zorgt dat de juiste student wordt geselecteerd met het oog op de beweging die de zorg maakt. De Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap gaat na de zomer nader in op de vraag hoe opleidingen rekening kunnen houden met kansengelijkheid bij het vormgeven van selectieprocedures.

Vraag 7

Waarom is er geen verplichting om algemene ziekenhuizen en topklinische ziekenhuizen in de opleiding te betrekken, zoals u beschrijft in antwoord op eerdere Kamervragen? Kunt u bevestigen dat dit veel meer regiocontact zou opleveren? Gaat u dat veranderen naar aanleiding van de brief van premier Rutte d.d. 31 maart jl. met onder andere reactie op de rapporten Eigentijdse Ongelijkheid en Elke regio telt waarin staat dat deze rapporten belangrijke uitgangspunten voor het kabinet zijn bij het vormgeven van beleid?2, 3

Ik vind het belangrijk dat er een goede afstemming is tussen alle opleidingspartners in een regio, zodat aios optimaal gebruik kunnen maken van alle beschikbare kennis en expertise binnen de verschillende opleidingsinstellingen in de regio. Hier wordt door verschillende gremia actief over nagedacht. Ik ga echter niet over de inhoud van de opleidingen. De verantwoordelijkheid daarvoor ligt bij andere partijen: wetenschappelijke verenigingen, het College Geneeskundige Specialismen en de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten van de KNMG en de visitatiecommissie.

Vraag 8

Waarom laat u de verdeling van opleidingsplaatsen niet bepalen door SBOH, die bij de verdeling geen eigen belang heeft, in plaats van door de hoofden van de huisartseninstituten en de universitair medisch centra (umc’s)? Hoe borgt u de eerdere toezegging dat de capaciteit per regio veel duidelijker in beeld wordt gebracht en hier rekening mee wordt gehouden?4

De verdeling van opleidingsplaatsen huisartsgeneeskunde wordt bepaald door de hoofden van de huisartsinstituten (Huisartsopleiding Nederland). De SBOH speelt geen rol bij deze verdeling. De SBOH is werkgever, financier en partner voor artsenberoepen buiten het ziekenhuis.

Vraag 9

Klopt het dat de verdeling van Aios huisartsgeneeskunde over de opleidingsinstituten als volgt is (cijfers van 2022)? AMC – UvA 305 aios, oftewel 12,7% (van het totaal van 2.404 aios) VU medisch centrum 267 aios, oftewel 11,1% VU Twente 36 aios, oftewel 1,5% Erasmus MC Rotterdam 353 aios, oftewel 14,7% LUMC 247 aios, oftewel 10,3% Universiteit Maastricht 258 aios, oftewel 10,7% Radboudumc 343 aios, oftewel 14,3% UMC Groningen 306 aios, oftewel 12,7% UMC Utrecht 289 aios, oftewel 12,0%

Ja. Dit is echter de verdeling van opleidingsplaatsen huisartsengeneeskunde over de instituten van de gehele opleiding, niet de nieuwe instroom.

Vraag 10

Waarom vindt u de huidige verdeling van de opleidingsplaatsen in de Randstad adequaat en in lijn met de omvang van de regio, aangezien de umc’s in de Randstad beschikken over 60% van de opleidingsplaatsen terwijl minder dan 50% van het totaal aantal inwoners van Nederland woonachtig is in de Randstad?

Elk jaar wordt door de huisartsenopleidingen, op basis van bevolkingsaantal, berekend wat de meest optimale spreiding is van de opleidingsplekken. De doelstelling is om een zo evenredig mogelijk spreiding van opleidingsplekken voor huisartsen te realiseren. Hierbij wordt per gemeente bekeken hoeveel inwoners er zijn. Elke gemeente valt in een regio van een opleidingsinstituut. De omvang van regio's van opleidingsinstituten in de Randstad is niet beperkt tot gemeentes in de Randstad. Zo gaat de regio van het UMC Utrecht van Biddinghuizen tot Tilburg en alles daar tussen.
Vervolgens wordt naar rato het aantal opleidingsplekken verdeeld. In een overleg met de hoofden van de 8 opleidingsinstituten wordt de verdeling per locatie besproken. In totaal zijn er 12 opleidingslocaties en er is een pilot voor een opleidingslocatie in Zeeland. Een hoofd kan aangeven dat er voor een locatie meer opleidingsplekken gewenst zijn, bijvoorbeeld in verband met een huisartsentekort in een regio. Met de hoofden van de opleidingsinstituten wordt bekeken of dit aantal opleidingsplekken per locatie te realiseren is. Na de instroom van maart wordt zo nodig de verdeling van het aantal opleidingsplekken voor september bijgesteld. Overigens is het geen garantie dat een huisarts in opleiding na de opleidingsperiode gaat werken in de regio waar de opleiding genoten is.

Vraag 11

Bent u bereid opleidingsinstituten van de umc’s te verplichten dependances te openen zodat de opleidingsplaatsen eerlijker over Nederland worden verdeeld? Zo ja, hoe gaat u dit realiseren? Zo nee, waarom niet?

«Dependances» zijn volwaardige opleidingslocaties die vallen onder de verantwoordelijkheid van een umc. Het wordt daarom ook geen dependance genoemd. Er zijn op dit moment 3 opleidingslocaties, (Zwolle, Twente, Eindhoven) naast de 8 instituten. Ook is er een pilot in Zeeland.
De hoofden van de huisartsopleidingen en werkgever van huisartsen in opleiding (SBOH) zijn van mening dat de spreiding van de instituten in combinatie met de opleidingslocaties in Zwolle, Twente en Eindhoven redelijk optimaal is. Verdere uitbreiding is uit bedrijfseconomisch oogpunt (op dit moment) niet mogelijk. Er regelmatig contact met de LHV over o.a. werving van nieuwe aios en knelpunten van de groei van de opleiding. Nieuwe ontwikkelingen die van belang zijn voor de opleiding worden beoordeeld in dit Concilium voor de Huisartsopleiding. Dit is het overlegplatform van de beroepsorganisaties NHG en LHV, de opleidingsinstituten en de belangenverenigingen LOVAH en LHOV.

Vraag 12

Wordt gekeken naar samenwerking om het aantal dependances uit te breiden? Hoe wordt bepaald of het aantal dependences wordt uitgebreid? Waarom moeten er zo veel huisartseninstituten zijn? Wordt de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) hierbij betrokken?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Wie benoemt de leden van de Raad van Commissarissen (RvC) bij SBOH en wie benoemt de hoofden van de huisartseninstituten?

De Raad van Commissarissen van de zelfstandige stichting SBOH benoemt de leden van de Raad van Bestuur van SBOH en houdt toezicht op de vervulling van hun statutaire taak. Het mandaat van de stichting wordt bepaald door de statuten en de beleidsregel Beschikbaarheidsbijdrage medische vervolgopleidingen van de NZa (artikel 1.20 sub a) en de subsidiebeschikkingen van de Minister van VWS (instellingsubsidie en projectsubsidies).
Indien er een nieuw hoofd gezocht wordt dan wordt er een vacature opgesteld door het afdelingshoofd van afdeling huisartsgeneeskunde van de faculteit geneeskunde in samenspraak met het MT van het betreffende huisartseninstituut. Daarna volgt de sollicitatieprocedure samen met andere stakeholders, zoals bijvoorbeeld opleiders, aios, hogere bestuurslagen binnen het UMC, een hoofd van een ander huisartseninstituut. Uiteraard moet een hoofd voldoen aan de eisen zoals vermeld in het kaderbesluit van de CGS (E10 en E11).

Vraag 14

Kunt u deze vragen per vraag beantwoorden en voor 20 juni aanstaande?

Nee, ik heb daarom op 20 juni 2023 een uitstelbrief verzonden. De reden is dat er voor deze beantwoording afstemming nodig was met verschillende interne en externe partijen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Ouders eisen verbod op autismebehandeling voor kinderen»?1

Ja.

Vraag 2

Hoeveel aanbieders van behandelingen die vallen onder de noemer Applied Behavior Analysis (ABA) zijn er momenteel in Nederland? Hoeveel meer zijn dat er dan in 2020 en in 2015? Klopt het dat er speciale ABA-scholen zijn? Waaraan moeten professionals voldoen om dit soort behandelingen te mogen uitvoeren?

ABA is niet één behandeling. Op basis van ABA en de uitgangspunten van ABA zijn meerdere behandelingen ontstaan, die onderling van elkaar kunnen verschillen. Zo kan bijvoorbeeld de intensiteit van de behandeling verschillen van zeer intensief (20–40 uur per week) tot meer ambulante vormen van behandelingen. Ook het doel van de behandelingen en de betrokkenheid van ouders bij behandelingen kan verschillen per afgeleide behandeling.
Het is niet bekend hoeveel aanbieders ABA gebruiken. Er zijn aanbieders met «ABA» in hun naam, maar er zijn ook reguliere ggz-instellingen die behandelingen aanbieden die afgeleid zijn van ABA en/of waarbij elementen van ABA onderdeel kunnen zijn van de behandeling. Het is daarom niet zonder meer mogelijk te bepalen hoeveel aanbieders onder de noemer ABA zijn.
Met betrekking tot ABA-scholen heeft het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) navraag gedaan bij de Inspectie van het Onderwijs. De Inspectie geeft aan dat zij geen beeld heeft van de aard van de interventies die plaatsvinden in het kader van een behandeling tijdens onderwijstijd. Zij heeft ook geen wettelijke basis om dat te doen. Het is daarom niet bekend of er speciale ABA-scholen zijn.
Zoals hierboven uitgelegd zijn er veel verschillende behandelingen die in meer of mindere mate zijn afgeleid van ABA en/of waarbij elementen van ABA onderdeel kunnen zijn van de behandeling. Jeugdigen die zorg nodig hebben, kunnen deze ontvangen vanuit de Jeugdwet of de Wlz. Passende zorg wordt ingezet op basis van de hulpvraag van een jeugdige en het gezin, onderdeel hiervan kan zijn dat er behandeling wordt ingezet met elementen vanuit de ABA visie. Om vergoede zorg aan te bieden in het kader van de Jeugdzorg vragen gemeenten doorgaans om een BIG of SKJ-geregistreerde professional. Daarbij wordt uitgegaan van de norm verantwoorde werktoedeling. Daarin wordt gesteld dat een werkgever «verantwoorde hulp» moet bieden. In het kwaliteitskader Jeugd wordt uitgelegd wanneer een geregistreerd professional moet worden ingezet.
Bij zorg vanuit de Wlz is de professionele standaard leidend. In deze situatie zijn de Zorgstandaard Autisme en het Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ relevant. Daarin staat dat behandelingen altijd moeten worden uitgevoerd door bekwame en bevoegde behandelaren. De verantwoordelijkheid ligt bij de regiebehandelaar: een GZ-psycholoog, orthopedagoog of vergelijkbare deskundige. Medebehandelaars, zoals een ABA- of PRT-therapeut, voeren hun aandeel in de behandeling en begeleiding uit zoals vooraf vastgelegd in het individuele behandelplan, het zorgprogramma of voortvloeiend uit de wet- en regelgeving.

Vraag 3

Zijn er – naast de 450 klachten die het Leerlingen Belang Voortgezet Speciaal Onderwijs (LBVSO) heeft ontvangen – meer klachten binnengekomen bij andere instanties, zoals de inspecties, over deze behandelingen? Hoeveel zijn dat er en wat is de aard van deze klachten? Wat wordt er met deze klachten gedaan?

De IGJ meldt dat zij recent 1 signaal heeft ontvangen waarbij de ABA methode onderdeel was van het signaal. De IGJ kan niet op de inhoud van signalen ingaan.
Bij de inspectie van het onderwijs zijn geen signalen specifiek over ABA-behandelingen bekend.

Vraag 4

Zijn er signalen dat deze behandelingen worden aangeboden op, door of via scholen? Bent u bereid dit te onderzoeken?

Ik heb in gesprek met de LBVSO toegezegd om in het algemeen een onderzoek te starten naar de effecten die ABA behandelingen kunnen hebben op jongeren. Het Ministerie van OCW neemt de signalen over ABA serieus sluit daarom vanuit de verantwoordelijkheid voor het onderwijs aan bij de stappen die vanuit VWS genomen worden.
Jeugdhulp of zorg uit de WLZ kan geboden worden op school, hierbij kan de behandeling zich richten op het kind in de schoolcontext.
De LBVSO heeft aangegeven signalen te ontvangen over ABA-behandelingen die worden aangeboden op school. Zoals ook aangegeven in de beantwoording van vraag 2 is er geen (systematisch) zicht op welke type behandelingen er op scholen worden gegeven.
Het is belangrijk dat er altijd samen met ouders en de jeugdige wordt gekeken naar welke vorm van ondersteuning het meest passend is. Ook als daar zorg bij nodig is. Daarbij is maatwerk en keuzevrijheid ontzettend belangrijk. En er kan dus nooit sprake zijn van enige dwang vanuit de school en het is ook niet goed wanneer ouders of het kind zich onder druk gezet voelen voor een bepaalde behandeling te kiezen als voorwaarde om toegelaten te worden tot of onderwijs te mogen volgen op school.

Vraag 5

Hoe kijkt u na publicatie van dit bericht terug op uw werkbezoek aan een ABA-huis in Rotterdam vorig jaar? Zijn deze behandelingen en de zorgen van ouders toen ter sprake gekomen?

Ik vind het belangrijk om jeugdigen en ouders te spreken. Daarom leg ik regelmatig werkbezoeken af. In het kader van de Onderwijs en Zorg proeftuinen (inmiddels overal afgerond) ben ik vorig jaar, samen met de Minister voor Primair en Voortgezet Onderwijs op bezoek geweest bij het ABA-huis in Rotterdam omdat zij deelnamen aan zo’n proeftuin. Ik heb toen ook met een jongere en met twee ouders gesproken. Op het moment van het werkbezoek waren mij nog geen negatieve signalen bekend over ABA en op ABA gebaseerde behandelingen. Indien dit wel het geval was geweest had ik ze tijdens dat werkbezoek geagendeerd.

Vraag 6

Hoe worden ouders geïnformeerd over deze behandeling? Worden zij voldoende op de hoogte gesteld dat het om een ABA-behandeling gaat?

In de jeugdhulp is door beroepsverenigingen en het NJi een richtlijn opgesteld «samen beslissen». Daarin staat dat jeugdprofessionals samen met de ouders en jeugdige moeten beoordelen wat de aard en ernst van hun vraag of probleem is en samen moeten beslissen over passende hulp. Ik vind het zeer belangrijk dat dit proces wordt gevolgd en dat samen met ouders en met de jeugdige gekeken wordt naar een behandeling die past bij de zorgvraag van de jongere.
Kortom, wanneer hulp op de goede manier wordt ingezet, dan zijn ouders niet alleen op de hoogte van een behandeling, maar worden daar ook actief bij betrokken door de zorgprofessional.

Vraag 7

Klopt het dat in sommige situaties een ABA-behandeling vergoed wordt? Zo ja, in welke situaties en via welke stelselwet?

In de Jeugdwet is bepaald dat zorg en ondersteuning wordt ingezet wanneer dit nodig is. Hiervoor zorgen gemeenten voor een dekkend aanbod van jeugdhulp. Gemeenten sluiten hiervoor contracten met aanbieders die voldoen aan de wettelijke kwaliteitseisen. Wanneer deze aanbieders de ABA behandeling of elementen hiervan aanbieden, is er in dat geval sprake van een vergoeding vanuit de Jeugdwet. Welke zorg en ondersteuning er nodig is, bepaalt een professional samen met de jeugdige en het gezin, waarna de gemeente hiervoor een beschikking afgeeft en de zorg vergoedt.
Daarnaast kan vanuit de Wet Langdurige Zorg een ABA behandeling of elementen daarvan vergoed worden. Zie daarvoor ook het antwoord op vraag 2.

Vraag 8

Op welke manier heeft de beoordeling plaatsgevonden om deze behandeling aan te merken als te vergoeden zorg?

Binnen de Jeugdwet zijn gemeenten gebonden aan de jeugdhulpplicht en hebben zij daarbinnen de vrijheid om te bepalen wat passende hulp is voor jongeren. Voor Jeugdhulp bestaat geen landelijk vastgesteld pakket. Wel gelden wettelijke kwaliteitseisen. Gemeenten sluiten contracten af met aanbieders die voldoen aan
deze wettelijke eisen. Daarnaast beslissen professionals gezamenlijk welke kwaliteitsstandaarden leidend zijn binnen hun vakgebied. Zo is er o.a. een GGZ standaard voor autisme en een richtlijn autismespectrumstoornissen bij jongeren in de richtlijndatabase van de federatie van medisch specialisten.

Vraag 9

Welke (wetenschappelijke) onderzoeken zijn reeds gedaan naar deze behandelingen? Hoe verhouden deze behandelingen zich tot de stand van wetenschap en praktijk? Is er naar uw oordeel voldoende bewijs dat het hier om effectieve en veilige behandelingen gaat? Zo nee, vindt u dat dit soort behandelingen tot een vorm van kwakzalverij kunnen worden gerekend? Zo niet, waarom niet?

De afgelopen tijd zijn er signalen geweest over de negatieve effecten van ABA behandelingen op jongeren. Deze signalen neem ik heel serieus en vind ik zorgelijk. Mogelijk hangt dit af van de soort behandeling en de deskundigheid van de professional, maar er is op dit moment nog niet voldoende informatie om daar een uitspraak over te doen. Ik ga daarom onderzoek laten doen naar de impact van ABA en behandelingen waar elementen van ABA in zitten op jongeren. Dit heb ik ook toegezegd tijdens een recent gevoerd gesprek met de voorzitter van de LBVSO.
Het onderzoeken van de effectiviteit van behandelingen is een taak die bij het veld zelf ligt. Er zijn meerdere wetenschappelijke onderzoeken gedaan naar ABA behandelingen, vooral in de Verenigde Staten, naar de effecten van ABA bij jongeren met o.a. een licht verstandelijke beperking, jongeren met autisme en jongeren met een combinatie van gedragsstoornissen2. Deze onderzoeken zijn gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften. Uit het onderzoek blijkt dat deze behandelingen effectief kunnen zijn bij het aanleren van bepaalde vaardigheden en gedrag. Er is ook specifiek onderzoek gedaan naar de Nederlandse context en de behandelingen die in Nederland effectief zijn.
Er is wetenschappelijk discussie over de lange termijn effecten van ABA behandelingen en van ABA afgeleide behandelingen. Sommige wetenschappers zijn van mening dat de lange termijn effecten er zijn, andere wetenschappers zijn daar kritisch over. Dit is een discussie die in het veld zelf en door middel van wetenschappelijk onderzoek beslecht moet worden.

Vraag 10

Op welke manier wordt de veiligheid van kinderen die deze behandeling ondergaan geborgd? En hoe zorgt u ervoor dat aanbieders geen misbruik maken van de soms wanhopige zoektocht van ouders naar oplossingen voor hun kinderen?

Aanbieders zijn gehouden aan kwaliteitseisen die genoemd staan in de Jeugdwet en voor de Wlz de eisen zoals genoemd in Wkkgz. De IGJ houdt toezicht op zowel aanbieders die jeugdhulp als Wlz bieden. In de toetsingskaders die zij gebruiken zijn kwaliteitseisen uit de wetten en ook veldnormen verwerkt. Een professional die behandeling biedt of kinderen met complexe problematiek begeleidt, moet beschikken over een SKJ en/of BIG registratie, beschikken over de juiste opleidingen en daarnaast zijn professionals gehouden aan hun professionele standaard.

Vraag 11

Wat bent u bereid te doen om te voorkomen dat dergelijke onbewezen en potentieel onveilige behandelingen worden aangeboden?

Jeugdigen en ouders moeten erop kunnen vertrouwen dat de zorg die zij ontvangen passend is en hen daadwerkelijk helpt. Zoals genoemd bij vraag 10 zijn aanbieders gehouden aan kwaliteitseisen die genoemd staan in de Jeugdwet en voor de Wlz de eisen zoals genoemd in Wkkgz. De IGJ houdt toezicht op aanbieders die zowel jeugdhulp als Wlz bieden. In de toetsingskaders die zij gebruiken zijn kwaliteitseisen uit de wetten en ook veldnormen verwerkt en professionals zijn gehouden aan hun professionele standaard. Daarnaast is de kwaliteit van de jeugdhulp een belangrijk thema in de Hervormingsagenda. Er wordt een gezamenlijke werkstructuur ingericht door en voor partners in het jeugdveldom om er onder andere voor te gaan zorgen dat voor het brede veld van de jeugdhulp kwaliteitskaders bestaan die de laatste stand van de kennis weergeven en die gebruikt worden in de praktijk.
Zoals aangegeven bij het antwoord op vraag 9 zijn meerdere wetenschappelijke onderzoeken verricht en gepubliceerd, vooral in de Verenigde Staten naar de effecten van ABA bij jongeren. Uit deze onderzoeken blijkt dat deze behandelingen effectief kunnen zijn bij het aanleren van bepaalde vaardigheden en gedrag. Er is ook specifiek onderzoek gedaan naar de Nederlandse context en de behandelingen die in Nederland effectief zijn. Er is echter weinig inzicht op in de (langere termijn) impact van ABA en behandelingen waar elementen van ABA in zitten op jongeren. Hiernaar ga ik een onderzoek uitzetten.

Vraag 12

Hoe is het toezicht op deze behandelingen geregeld? Vindt u ook dat het toezicht geïntensiveerd dient te worden en dat inspecties meer moeten doen met meldingen?

De bestuurder van een instelling of organisatie is verantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de geboden zorg en behandeling. De IGJ doet geen uitspraken over de (on)wenselijkheid van specifieke behandelmethodes zoals de ABA-methodiek. Het is aan het veld/zorgaanbieders om te bepalen of deze methodiek wenselijk is en te reflecteren op de manier waarop de ABA-methodiek professioneel ingezet kan worden. De IGJ kijkt (op basis van signalen en meldingen) in het toezicht wel naar de deskundigheid van personeel en of ze bevoegd en bekwaam zijn om een gekozen behandelmethode op professionele wijze toe te passen.

Vraag 13

Wat is uw reactie op de vraag in de petitie om over te gaan tot een verbod op ABA-behandelingen voor kinderen met autisme?

Ik neem de 450 signalen heel serieus, deze verhalen raken mij. Jongeren moeten zichzelf kunnen zijn en zich uiten zoals zij dat prettig vinden. Een eventuele behandeling moet altijd een vrije keuze zijn, in samenspraak met ouders.
Tegelijkertijd is, zoals ik heb beschreven onder vraag 9, wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van deze behandelingen. Daarnaast zijn er ook signalen van ouders dat hun kind baat heeft gehad bij een behandeling die van ABA is afgeleid, en stellen professionals dat ervaringen afhankelijk kunnen zijn van de specifieke behandelingen die jongeren ondergaan en de deskundigheid van de professional.
Ik wil recht doen aan al deze signalen en deze beter kunnen duiden. Daarom ga ik onderzoek laten doen naar het effect van behandelingen die afgeleid zijn van ABA op kinderen en jongeren. Ik wil weten of deze behandelingen schadelijke effecten kunnen hebben op jongeren.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichtgeving met betrekking tot de coronasterftecijfers ten opzichte van de normale griepcijfers, naar aanlediding van vrijgegeven Wet openbaarheid van bestuur (Wob)-documenten?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, aangezien de Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS)-cijfers in juni 2020 al aangaven dat de coronasterfte vergelijkbaar was met die van een regulier influenzaseizoen en de toenmalig Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport daarvan op de hoogte was gesteld, toch doorzette met verregaande maatregelen?

Uw suggestie dat de sterfte aan COVID-19 vergelijkbaar is met sterfte aan Influenza is niet juist. In de mailwisseling waar u naar verwijst staat beschreven dat COVID-19 in 9 weken (week 11 t/m 19 2020) al tot net zo veel oversterfte had geleid als de griep in 2017/2018 in 18 weken. De vergelijking van de twee periodes laat vooral zien dat het aantal sterftegevallen juist ongebruikelijk hoog was door COVID-19, terwijl er al maatregelen getroffen waren.
Ik wijs u tevens op de volgende publicaties2 van het CBS waarin de vergelijking met griep expliciet wordt gemaakt

Vraag 3

Was de overheid op dat moment al in onderhandeling met partijen, bijvoorbeeld vaccinproducenten en/of producenten van medische hulpmiddelen et cetera, over de levering van producten en/of campagnes et cetera, die gestoeld waren op de voortzetting van het coronabeleid? Zo ja, kunt u gedetailleerd aangeven met welke producenten/leveranciers/partijen en waarvoor en om welke bedragen/tijdspaden/afnames het gaat?

Zoals gezegd in mijn antwoord op vraag 2, zorgde het COVID-19 virus voor ernstige ziekte en sterfte in de samenleving. Het voortzetten van de maatregelen was daarom van belang om de negatieve gevolgen van het virus zo veel mogelijk te beperken. Ik verwerp de suggestie dat het voortzetten van de maatregelen iets te maken had met mogelijke onderhandelingen op dat moment. Er heeft voortdurend gesprek plaatsgevonden met verschillende partijen om ervoor te zorgen dat essentiële medische producten beschikbaar zijn voor Nederlandse patiënten. Mogelijke COVID-19 medicijnen, vaccins en persoonlijke beschermingsmiddelen zijn daarop geen uitzondering. Het openbaar maken van de overeenkomsten omtrent de COVID-19-vaccins met farmaceuten is echter een vorm van contractbreuk. Over mijn inzet om de noodzakelijke geneesmiddelen en persoonlijke beschermingsmiddelen beschikbaar te maken heb ik uw Kamer voortdurend geïnformeerd in die periode middels de COVID-19 stand van zaken brieven, die op enig moment wekelijks aan uw Kamer zijn verstuurd.

Vraag 4

Was de overheid op dat moment bezig met het voorbereiden van nieuwe maatregelen, zoals het coronapaspoort? Zo ja, kunt u uitleggen waarom daar, met de kennis van de CBS-cijfers, niet (tijdelijk) mee gestopt is om de epidemiologische situatie naar aanleiding van de nieuwe data te herevalueren?

Voor zover mij bekend zijn er medio 2020 nog geen voorbereidingen getroffen voor wat later het coronatoegangsbewijs zou worden.

Vraag 5

Kunt u uitleggen waarom het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport/het kabinet liever koos voor het doorzetten van beleid waarvan de effectiviteit niet wetenschappelijk onderbouwd kon worden, terwijl wel al vaststond dat de maatregelen veel schade zouden aanrichten? Kunt u de overwegingen van deze keuze delen en beargumenteren?

Gedurende de gehele coronaperiode zijn maatregelen getroffen wanneer de volksgezondheid dat vergde. Deze maatregelen zijn noodzakelijk en proportioneel geacht op basis van de meest recente adviezen van het OMT en later ook het MIT.

Vraag 6

Wanneer is het Outbreak Managenent Team (OMT) en zijn andere bij het coronabeleid betrokken personen/organisaties/gremia op de hoogte gebracht van deze CBS-cijfers?

De Kamer is vanaf de start van de pandemie op de hoogte gebracht van de epidemiologische situatie. Ook sterftecijfers en de duiding daarvan zijn bijvoorbeeld meegenomen in de technische briefings zoals verzorgt door de voorzitter van het OMT Jaap van Dissel, aan de Tweede Kamer. Daarnaast zijn de sterftecijfers van CBS en RIVM openbaar toegankelijk. Het CBS heeft de sterfteberichten op weekbasis vanaf week 11 2020 gepubliceerd.

Vraag 7

Waarom is de Kamer over deze data en de duiding daarvan niet actief op de hoogte gebracht?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bestond in het OMT en het kabinet consensus over het doorzetten van het coronabeleid en de maatregelen nadat deze CBS-data met betrekking tot de sterftecijfers bekend was, of was hierover discussie? Zo ja, op basis waarvan is toch besloten tot voortzetting/uitbreiding van de maatregelen en welke personen/gremia waren daarin leidend, op basis van welke (wetenschappelijke) overwegingen?

In juni 2020 werden de maatregelen ter bestrijding van het COVID-19 virus juist versoepeld gegeven de informatie over de ontwikkelingen van de pandemie. Op 1 juni 2020 ging de horeca weer open en een kwart van het middelbaar onderwijs. Op 8 juni gingen ook de basisscholen weer volledig open. Pas in augustus 2020 werden maatregelen opnieuw strenger vanwege het oplopend aantal besmettingen, ziekenhuisopnames, IC-opnames en sterfte.

Vraag 9

Hoe reflecteert u achteraf bezien op de stelling van prof. Schetters die naar aanleiding van een grafiek van de heer van Dissel concludeerde dat de pandemie in mei 2020 al voorbij was?

Uw veronderstelling dat COVID-19 sterfte vergelijkbaar was met sterfte aan Influenza en dat de pandemie eigenlijk al voorbij was is niet juist, zie ook vraag 2. Ik heb hierover uw Kamer in eerdere beantwoording van vragen al uitgebreid geïnformeerd3, 4.

Vraag 10

Waarom heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport/het kabinet nooit publiekelijk gecommuniceerd dat de oversterfte door corona nagenoeg gelijk was aan die van een zwaar griepseizoen?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Is deze informatie bewust achtergehouden om draagvlak voor de coronamaatregelen te creëren/te behouden?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

Zo nee, denkt u dan niet dat deze duiding en het in perspectief plaatsen van de oversterftecijfers van corona had bijgedragen aan het verminderen van de angst, paniek en de polarisatie in de samenleving?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 13

Denkt u niet dat daardoor zowel veel maatschappelijke, economische, maar ook mentale en fysieke schade voorkomen had kunnen worden?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 14

Wat was het antwoord op de vraag van de voormalig Minister of «andere infectieziekten minder kans krijgen»? Kunt u aantonen of dat inderdaad het geval was en zo ja, waarop is die analyse dan gebaseerd? Heeft u hiervoor medische/epidemiologische bewijslast?

In de mailwisseling waar u aan refereert wordt aangegeven dat er eerst sprake was van een forse stijging van de sterfte om daarna voor een bepaalde periode terug te keren naar een normaal tot zelfs lager niveau. De Minister vraagt zich af of, naast het feit dat bepaalde mensen waarschijnlijk eerder zijn overleden, dit deels ook verklaard kan worden doordat andere infectieziekten nu minder kans krijgen.
Dat is inderdaad mogelijk. Generieke maatregelen kunnen de overdracht van verschillende acute respiratoire luchtweginfecties met vergelijkbare verspreidingswijze beperken. Daarnaast beperken COVID-19 specifieke maatregelen de overdracht van SARS-CoV-2.

Vraag 15

Indien u hierover geen wetenschappelijk gestaafde gegevens heeft, waarom is hier dan geen onderzoek naar gedaan, teneinde de crisissituatie en de maatregelen zo snel mogelijk te beëindigen?

Voor dit antwoord verwijs ik naar mijn antwoorden op vragen 2. en 5.

Vraag 16

Was het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op het moment dat de CBS-cijfers bekend waren al bezig met het vormgeven van de «pandemiewet»?

Nee, het voorbereiden van de pandemiewet, oftewel, de ‘Eerste tranche wijziging Wet publieke gezondheid’ is gestart in de tweede helft van april 2022.

Vraag 17

Kunt u uitleggen waarom u de wijziging van de Wet publieke gezondheid (Wpg) toch heeft doorgezet, terwijl de oversterftecijfers door corona al vroeg lieten zien dat daar helemaal geen noodzaak toe was en de coronamaatregelen geen aantoonbaar effect hebben gehad op de verspreiding van het virus?

Voor dit antwoord verwijs ik naar het antwoord op vragen 2. en 5.

Vraag 1

Bent u bekend met het Coordination Center for Effects (CCE)? Kunt u uitleggen wat het CCE is? Wat is de taak en functie van het CCE? Wat is de juridische status van het CCE?

Ja, het CCE is een wetenschappelijk adviesorgaan waarin deskundigen uit landen die zijn aangesloten bij het UNECE Verdrag betreffende grensoverschrijdende luchtverontreiniging over lange afstand (UNECE Luchtverdrag), advies uitbrengen over de manier waarop deze landen – gegeven de actuele wetenschappelijke inzichten – de depositiewaarde kunnen bepalen waaronder geen nadelige veranderingen optreden in bodem en vegetatie. CCE-adviezen zijn niet bindend. Ze worden voor goedkeuring voorgelegd aan het Uitvoerend Orgaan van het verdrag (Executive Body), het uitvoerend orgaan waarin de delegatieleiders van alle landen vertegenwoordigd zijn. Landen kunnen de aanbevolen berekeningsmethode in nationale wetgeving vastleggen en aangeven voor welke natuurgebieden kritische depositiewaarden worden berekend.

Vraag 2

Klopt het dat de kritische depositiewaarden die sinds 2021 in de Wet natuurbescherming (Wnb) zijn opgenomen, (indirect) voortkomen uit de kritische depositiewaarden die zijn vastgesteld door het CCE? Zo ja, waaruit blijkt dat en waarom zijn de Nederlandse kritische depositiewaarden hierop gebaseerd? Zo nee, waarop zijn de Nederlandse kritische depositiewaarden dan wel gebaseerd?

De kritische depositiewaarden waar de Wet stikstofreductie en natuurverbetering (Wsn) naar verwijst, zijn de KDW’n uit het Alterra-rapport 2397 «Overzicht van kritische depositiewaarden voor stikstof, toegepast op habitattypen en leefgebieden van Natura 2000» (Van Dobben e.a., 2012). Deze KDW’n zijn specifiek opgesteld voor de habitats zoals deze in Nederland voorkomen. Een groot aantal daarvan is mede vastgesteld met behulp van de Europese bandbreedtes zoals vastgesteld door de UNECE, op basis van het door de CCE uitgegeven rapport «Review and revision of empirical critical loads and dose-response relationships» (Bobbink & Hettelingh (eds.), 2011). De wetenschappelijke methode voor het opstellen van KDW’n gaat namelijk zoveel mogelijk uit van de Europese bandbreedtes; daarbinnen wordt via een model een concreet getal berekend. In die zin zijn veel van de KDW’n dus inderdaad indirect voortgekomen uit het door het CCE opgestelde rapport.

Vraag 3

Waar werden de kritische depositiewaarden van het CCE vóór 2021 voor gebruikt? Hadden zij een bindend karakter en zo ja, kunt u de Kamer alle documentatie sturen waaruit dit blijkt? Kunt u een lijst opstellen met alle (internationale) bindende afspraken die zijn gebaseerd op de kritische depositiewaarden die door het CCE zijn vastgesteld?

De kritische depositiewaarden werden (en worden) gebruikt in integrale beoordelingsmodellen. De gegevens zijn een basisonderdeel voor het berekenen van een kosteneffectieve verdeling van beleidsinspanningen over landen in Europa; dat wil zeggen een internationale verdeling van emissiebeperkingen, waarbij tegen de laagste kosten de beoogde vermindering van de overschrijding van kritische depositiewaarden wordt bereikt. Zulke berekeningsresultaten vormen het startpunt voor politieke onderhandelingen binnen het UNECE Luchtverdrag. Zie hiervoor ook de beantwoording van vraag 2 (vanwege de berekening van Nederlandse KDW'n), 16, 20 en 21.

Vraag 4

Klopt het dat Nederland «een voortrekkersrol» op zich heeft genomen bij het bepalen van internationale kritische depositiewaarden (critical loads), zoals de toenmalig Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) beweerde (Kamerstuk 21 234, nr. 10 van 25 november 1991)? Wat hield deze voortrekkersrol precies in en welke Nederlandse belangen waren hiermee gediend?

Na de erkenning van het verzuringsvraagstuk in de jaren 1980 heeft Minister Winsemius het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gevraagd een onderzoekprogramma op zetten en daarbij afstemming te zoeken met andere landen en organisaties die zich met het vraagstuk bezig hielden. Bodemverzuring en vermesting houdt niet op bij de grenzen van lidstaten en de oplossing vraagt om internationale samenwerking, zowel politiek als wetenschappelijk. Zoals gebruikelijk in VN-verband komen activiteiten tot stand doordat landen aanbieden bepaalde activiteiten te doen of te financieren. In het kader van de samenwerking rond grensoverschrijdende luchtverontreiniging heeft Nederland in 1990 aangeboden de werkzaamheden van het CCE en de leiding van de Task Force on Integrated Assessment Modelling (TFIAM) op zich te nemen. Net zoals Scandinavische landen de luchtmetingen en modellering financieren, Duitsland de bosmonitoring, Oostenrijk de emissieregistratie, Zwitserland het gezondheidsonderzoek, en Frankrijk en Italië de inventarisatie van best beschikbare emissiebeperkende technieken.

Vraag 5

Wat wordt bedoeld met de bewering dat de Nederlandse voortrekkersrol «bestaat uit het instellen van het Coördinatie Centrum voor Effecten (CCE) op het RIVM en het voorzitterschap van de Task Force on Integrated Assessment Modelling (TFIAM)», zoals de toenmalig Minister van VROM beweerde (Kamerstuk 21 234, nr. 10 van 25 november 1991)?

Bedoeld wordt dat Nederland zich aansloot bij de landen die actief willen meewerken aan onderzoek naar de oplossing van het verzurings- en vermestingsvraagstuk. Zie ook antwoord 4.

Vraag 6

Wat wordt bedoeld met de bewering dat het CCE «op initiatief van het Ministerie van VROM in 1990 is opgezet bij het RIVM», zoals de toenmalig Minister van VROM beweerde (Kamerstuk 18 225, nr. 61 van 20 juni 1994)? Waar, wanneer en waarom heeft het Ministerie van VROM hiertoe het initiatief genomen? Kunt u de Kamer alle documentatie sturen waaruit dit blijkt?

De opdracht maakte onderdeel uit de reguliere jaaropdrachten aan het RIVM en vloeide voort uit de wens van VROM om via onderzoek in de UNECE samen te werken aan oplossing van het verzurings- en vermestingsvraagstuk. Zie ook antwoord 4.

Vraag 7

Wat was de rol van oud-minister van VROM Ed Nijpels in de totstandkoming van het CCE? Kunt u uw antwoord toelichten en de Kamer alle documentatie sturen die hiermee verband houdt?

Er was geen directe rol. De totstandkoming van het CCE is in ambtelijke en wetenschappelijke gremia afgesproken, zoals de Executive Body van het UNECE Luchtverdrag en de wetenschappelijke Werkgroep voor de Effecten van luchtverontreiniging. De CCE-website geeft een overzicht van de rapporten die sinds 1991 zijn verschenen: https://www.umweltbundesamt.de/en/cce-status-reports?parent=68093.

Vraag 8

Wat was en is het precieze verband tussen het CCE en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)? Viel of valt het CCE onder directe verantwoordelijkheid van het RIVM? Zo ja, kunt u de Kamer alle documentatie sturen waaruit dit blijkt? Zo nee, onder wiens verantwoordelijk viel of valt het CCE dan wel en kunt u de Kamer alle documentatie sturen waaruit dit blijkt? Kunt u deze vraag zo gedetailleerd mogelijk beantwoorden en hierin ook de juridische status van het CCE meenemen?

Inhoudelijk was er geen betrokkenheid of verantwoordelijkheid van het RIVM. Het werkplan van het CCE wordt vastgesteld door de Executive Body van het UNECE Luchtverdrag die ook de definitieve rapportages goedkeurt. Het RIVM was wel verantwoordelijk voor voldoende personele en materiële capaciteit.

Vraag 9

Klopt het dat het CCE onder de Convention on Long-range Transboundary Air Pollution (CLRTAP) van de United Nations Economic Commission for Europe (UNECE) valt? Wat is het precieze verband tussen het CCE en de Verenigde Naties (VN)? Valt het CCE onder directe verantwoordelijkheid van de VN? Zo ja, kunt u de Kamer alle documentatie sturen waaruit dit blijkt? Zo nee, onder wiens verantwoordelijk valt het CCE dan wel en kunt u de Kamer alle documentatie sturen waaruit dit blijkt? Kunt u deze vraag zo gedetailleerd mogelijk beantwoorden en hierin ook de juridische status van het CCE meenemen?1

Ja. Zie antwoorden 1 en 7. Voor gedetailleerde documentatie over jaarlijkse werkplannen en het vaststellen van rapportages verwijs ik door naar de UNECE, waar het CCE juridisch onder valt.

Vraag 10

Wat is de (juridische) verhouding tussen het CCE, het RIVM en de VN? Kunt u de Kamer alle documentatie sturen waaruit dit blijkt?

Zie de antwoorden 1, 8 en 9.

Vraag 11

Is er een (juridische) verhouding tussen het CCE en de Europese Unie (EU)? Kunt u uw antwoord toelichten en dit zo mogelijk met documentatie ondersteunen?

Nee, de Europese Unie is als internationale organisatie een van de partijen bij het UNECE Luchtverdrag. De Europese Commissie kan er voor kiezen de CCE-aanbevelingen te gebruiken bij het opstellen van eigen (wetgevende) voorstellen om deze vervolgens voor te leggen aan de Raad van Ministers en het Europees Parlement. Dit is bijvoorbeeld het geval geweest voor Richtlijn 2016/2284 van 14 december 2016 betreffende de vermindering van de nationale emissies van bepaalde luchtverontreinigende stoffen (NEC-richtlijn).

Vraag 12

Welke bindende afspraken zijn er onder de CLRTAP, en specifiek die van 1988 in Sofia, gemaakt? Is de Kamer hierover destijds geraadpleegd of geïnformeerd? Zo nee, waarom niet? Kunt u alle documentatie met betrekking tot deze bindende afspraken aan de Kamer sturen?

In 1988 is in Sofia het eerste NOx-protocol getekend, waarin twaalf landen afspraken de NOx-emissies met 30% te verminderen tussen 1980 en 1998. De andere landen zegden toe de NOx-emissies te stabiliseren op het niveau van 1987. Ook werd vastgelegd de best beschikbare technieken toe te passen voor nieuwe stookinstallaties en voertuigen. Zie de communicatie over de internationale strategie in paragraaf 4.7 van het bestrijdingsplan verzuring (Tweede Kamer, vergaderjaar 1988–1989, p 74–80). Net als andere afspraken in VN-kader zijn de toezeggingen niet juridisch afdwingbaar. Landen worden verondersteld de afspraken te vertalen in hun nationale wetgeving.

Vraag 13

Door wie is het CCE sinds de oprichting gefinancierd? Klopt het dat het centrum (onder andere) is gefinancierd door het Nederlandse Ministerie van VROM en het RIVM, zoals vermeld in het RIVM-rapport «Mapping critical loads for Europe» uit juli 1991? Zo ja, waarom nam Nederland deze financiering op zich? Welke Nederlandse belangen waren hiermee gediend? Wie droeg(en) nog meer bij aan de financiering van dit centrum? Kunt u een gedetailleerd overzicht verstrekken van de financiering van het CCE in het algemeen en het Nederlandse aandeel in het bijzonder, vanaf de oprichting van het centrum?2

Het ging om 3 fte per jaar. Vanwege het belang om in Europa een oplossing te vinden voor de bodemverzuring en vermesting financierde Nederland, zoals was afgesproken, het CCE. Andere landen namen de financiering van andere activiteiten op zich. Zie ook antwoord 4.

Vraag 14

Waarom is het CCE in 2018 van het Nederlandse RIVM naar het Duitse Umweltbundesamt (UBA) verplaatst? Welke gevolgen, zowel positief als negatief, had deze overplaatsing voor Nederland? Kunt u alle documentatie met betrekking tot deze overplaatsing aan de Kamer sturen?

In het kader van bezuinigingen bij het toenmalige Ministerie van Infrastructuur en Milieu is de financiering van het CCE door Nederland beëindigd. In goed overleg is de Nederlandse verantwoordelijkheid voor het CCE overgedragen aan Duitsland en ondergebracht bij het Umwelt Bundesamt in Dessau.

Vraag 15

Waarom is in Kamerstukken nauwelijks informatie terug te vinden over het CCE? Is het parlement destijds geraadpleegd over de oprichting van het CCE of hierover tenminste geïnformeerd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waaruit blijkt dat? Kunt u alle documentatie met betrekking tot de oprichting van het CCE en de rol die Nederland daarin heeft gespeeld aan de Kamer sturen?

Zie antwoord 7. CCE-documentatie valt onder de verantwoordelijkheid van de UNECE. Zoals u zelf in vraag 5 ook noemt is de kamer geïnformeerd. Zie kamerstuk 21 234, nr. 10 van 25 november 1991.

Vraag 16

Wat is de taak en de juridische status van de Task Force on Integrated Assessment Modelling (TFIAM)? Waarom werd Nederland voorzitter van deze Task Force, zoals de toenmalig Minister van VROM vermeldde (Kamerstuk 21 234, nr. 10 van 25 november 1991)? Welke Nederlandse belangen waren hiermee gediend?

De Task Force on Integrated Assessment Modelling (TFIAM) is een wetenschappelijk adviesorgaan dat de actuele kennis over emissieprojecties, grensoverschrijdende luchtverspreiding, effecten voor volksgezondheid en natuur, alsmede de kosten van mogelijke maatregelen, samenbrengt in een integraal afwegingskader. TFIAM beoordeelt de kwaliteit van het integrale afwegingsmodel GAINS en de daarmee gemaakte scenarioberekeningen en rapporteert daarover aan de Executive Body van het UNECE Luchtverdrag en de wetenschappelijke en ambtelijke voorportalen daarvan. TFIAM rapporteert ook over de onzekerheden en benodigd aanvullend onderzoek. Aanvullend onderzoek kan worden gefinancierd uit een VN-trustfund of uit vrijwillige bijdragen van landen. De Executive Body stelt het werkplan van TFIAM vast en kan verzoeken om aanvullende berekeningen. TFIAM is van belang om tot een kosteneffectieve aanpak van luchtverontreinigingsproblemen te komen, wat in het belang is van alle landen, omdat niemand de problemen alleen kan oplossen. Bijkomend voordeel van het voorzitterschap is dat Nederland op deze wijze vroegtijdig inzicht krijgt in de internationale beleidsontwikkeling en de standpunten van landen.

Vraag 17

Door wie is de TFIAM sinds de oprichting gefinancierd?

Deelname aan TFIAM-activiteiten komt voor rekening van de deelnemers. VROM/IenW financiert alleen de deelname van RIVM-deelnemers, inclusief de voorzitter. De personele inzet bedroeg ongeveer 10 werkweken per jaar. Sinds 2011 worden het voorzitterschap en de kosten gedeeld met Zweden. Vanaf 2024 zal Frankrijk de Nederlandse rol overnemen.

Vraag 18

Waarom is in Kamerstukken nauwelijks informatie terug te vinden over de TFIAM? Is het parlement destijds geraadpleegd over het Nederlandse voorzitterschap van de TFIAM of hierover tenminste geïnformeerd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waaruit blijkt dat? Kunt u alle documentatie met betrekking tot het Nederlandse voorzitterschap van de TFIAM aan de Kamer sturen?

De Kamer is in 1991 geïnformeerd (Kamerstuk 21 234, nr. 10 van 25 november 1991). De TFIAM-voorzitter rapporteert aan de ambtelijke (en wetenschappelijke) werkgroepen van het UNECE Luchtverdrag. De Nederlandse ambtelijke vertegenwoordigers in de UNECE-werkgroepen rapporteren – wanneer daar aanleiding toe is – over de beleidsmatige gevolgtrekkingen aan (inter-)departementale overlegteams en aan vertegenwoordigers van medeoverheden. De Tweede Kamer wordt ingelicht wanneer het kabinet een politiek standpunt heeft ingenomen.

Vraag 19

Wat is het verband tussen de TFIAM en het CCE?

Landen stellen – al dan niet met gebruikmaking van de door het CCE geadviseerde methodologie – kaarten samen met kritische depositiewaarden. De door landen gerapporteerde kaarten vormen de input voor berekening van de overschrijding van kritische depositiewaarden bij verschillende beleidsscenario’s. De resultaten daarvan worden beoordeeld in de TFIAM voordat zij worden voorgelegd aan ambtelijke landenvertegenwoordigers in de Werkgroep voor Strategie en Evaluatie (WGSR) en de Executive Body van het UNECE Luchtverdrag.

Vraag 20

Klopt het dat het vaststellen van kritische depositiewaarden door het CCE heeft geleid tot een aanscherping van het zwaveldioxide (SO2)- en stikstofoxide (NOx)-protocol van de UNECE, zoals de toenmalig Minister van VROM beweerde (Kamerstuk 21 234, nr. 10 van 25 november 1991)? Zijn deze protocollen bindend en zo ja, kunt u de Kamer alle documentatie sturen waaruit dit blijkt? Klopt het dat de aanscherping van deze protocollen vergaande reducties met zich mee heeft gebracht, zoals de toenmalig Minister van VROM in datzelfde Kamerstuk beweerde? Waren deze reducties verplicht en zo ja, kunt u de Kamer alle documentatie sturen waaruit dit blijkt?

In het eerste Zwavelprotocol (Helsinki 1985) hebben alle landen zich gecommitteerd aan een emissiereductie met 30% ten opzichte van 1980, ongeacht de verschillen in kosten en de milieuwinst die ermee werd bereikt. Bij de voorbereiding van het tweede Zwavelprotocol (Oslo, 1994) werd voor het eerst overgeschakeld op een effectgerichte kosteneffectieve aanpak. Daarbij werd gebruik maakt van de kritische depositiekaarten voor verzuring en het integrale afwegingsmodel GAINS (toen nog RAINS geheten). Om bodemverzuring tegen te gaan, zijn de politieke ambities aangescherpt, waarbij het uitgangspunt was dat in alle landen sprake zou zijn van een gelijke mate van milieuverbetering en de totale kosten zo laag mogelijk zouden zijn. Uit optimalisatieberekeningen werden voor elk land de benodigde emissiereducties berekend, die voor het ene land een aanscherping ten opzichte van het eerste Zwavelprotocol inhielden en voor het andere land een afzwakking. Deze optimalisatieberekeningen vormden de input voor de politieke onderhandelingen. Het UNECE Luchtverdrag heeft als lange-termijndoel het voldoen aan de kritische depositiewaarden en de WHO-advieswaarden voor de volksgezondheid. Aan dat lange-termijndoel is geen jaartal gekoppeld, maar het streven is wel om bij elke vernieuwing van een protocol de lange-termijndoelen voor gezondheid en natuur dichterbij te brengen.
De VN kan de afgesproken emissiereducties niet afdwingen. Het is aan de landen om de afspraken te verankeren in nationale wetgeving.

Vraag 21

Bestaan er gelijksoortige protocollen en reductiepercentages voor ammoniak? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u de Kamer alle documentatie sturen waaruit dit blijkt?

Bij de vernieuwing van het eerste NOx-protocol is onderkend dat voor een kosteneffectieve aanpak alle verzurende stoffen tegelijk in beschouwing moeten worden genomen, dus ook ammoniak. De afgesproken emissieverminderingen van ammoniak maken deel uit van het «Multi-pollutant Multi-effect» Protocol (Gotenburg 1999), waarin de aanpak van verzuring, vermesting en zomersmog (ozon) integraal is meegenomen. Bij de update daarvan in 2013 zijn ook de gezondheidseffecten van fijnstof meegenomen. Ammoniak speelt een belangrijke rol bij de vorming van fijnstofdeeltjes in de atmosfeer.

Vraag 22

Klopt het dat er richtlijnen zijn opgesteld om de reductiepercentages te bereiken, zoals de toenmalig Minister van VROM beweerde (Kamerstuk 21 234, nr. 10 van 25 november 1991)? Zo ja, om welke richtlijnen gaat het? Waarom was de Nederlandse inbreng bij het tot stand komen van deze richtlijnen «gericht op het zo ver mogelijk terug brengen van de emissies en dus zo streng mogelijke emissie-eisen»? Is dit nog steeds de Nederlandse inbreng? Zo nee, waarom is deze veranderd? Zo ja, klopt het dus dat de Nederlandse inbreng erop is gericht de emissies van SO2 en NOx tot nul te reduceren? Kunt u uw antwoord toelichten en daarin ook het Nederlandse belang meenemen?

In bovengenoemde UNECE-protocollen zijn voor veel UNECE-landen emissiereductiepercentages vastgelegd. De Nederlandse inzet was steeds het bereiken van zoveel mogelijk vermindering van de schade aan gezondheid en natuur tegen aanvaardbare kosten en het bereiken van gelijke emissie-eisen voor bedrijven en mobiele bronnen.

Vraag 23

Bestaan er gelijksoortige richtlijnen voor ammoniak? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke en is de Nederlandse inbreng met betrekking tot ammoniak hetzelfde als voor SO2 en NOx? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord 21.

Vraag 24

Kunt u deze vragen zo spoedig mogelijk, zo gedetailleerd mogelijk en afzonderlijk van elkaar beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met de twee gesprekken die onlangs door Ad Verbrugge zijn gevoerd bij De Nieuwe Wereld, namelijk met arts Jona Walk en rechtsfilosoof Christiaan Alting von Geusau, over de Wet publieke gezondheid?1, 2

Ik heb hier kennis van genomen.

Vraag 2

Erkent u dat er in de samenleving veel onrust was en nog steeds is over de Wet publieke gezondheid?

Het beeld dat er nu sprake zou zijn van veel onrust over de Wpg herken ik niet. Wel is het begrijpelijk dat er kritische tegengeluiden zijn in de samenleving over de Eerste tranche wijziging Wet publieke gezondheid. Die ruimte is er ook. Bij de bestrijding van een epidemie van infectieziekten behorend tot groep A1, of een directe dreiging daarvan, kan het immers noodzakelijk zijn om contactbeperkende maatregelen te nemen. Ik kan mij voorstellen dat mensen zich daar verschillende meningen over kunnen vormen.

Vraag 3

Zou u daarom wellicht, bijvoorbeeld in een brief, de handschoen willen en kunnen oppakken en ondanks dat deze wet inmiddels al door de Staten-Generaal is aangenomen, kort kunnen reflecteren op de belangrijkste zorgen – waaronder het gebrek aan wetenschappelijke consensus, onvoldoende ruimte voor tegenspraak, te weinig aandacht voor het belang van grondrechten en een te grote concentratie van macht in de handen van de staat en (ongekozen) internationale instellingen zoals de Wereldgezondheidsorganisatie – die, met betrekking tot deze wet, in deze twee gesprekken door deze deskundigen te berde worden gebracht?

De door u genoemde onderwerpen zijn reeds gedurende de wetsbehandeling uitvoerig en zorgvuldig achtereenvolgens in de Tweede Kamer en de Eerste Kamer aan de orde geweest.

Vraag 4

Staat u er misschien voor open over dit onderwerp (en andere coronagerelateerde onderwerpen, bijvoorbeeld de effectiviteit en veiligheid van de coronavaccins) met deskundigen bij De Nieuwe Wereld, indien u hiervoor zou worden uitgenodigd, in discussie te gaan?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Kunt u de bovenstaande vragen wellicht voor het volgende coronadebat beantwoorden?

De vragen zijn binnen de gestelde termijn van drie weken beantwoord.

Vraag 1

Bent u bekent met het bericht van de Engelse overheid waaruit blijkt dat er in Engeland twee gevallen van de vogelgriep bij mensen zijn vastgesteld?1

Ja, ik heb dit bericht gezien.

Vraag 2

Op welke wijze wordt in Nederland gemonitord of de vogelgriep overslaat op mensen?

In Nederland houden we de situatie in de gaten door verdenkingen van infecties bij gehouden dieren en wilde dieren te onderzoeken op vogelgriep. In gehouden dieren (pluimvee) wordt bij verdenking van infectie een steekproef gedaan of worden dieren bemonsterd door middel van een steekproef en indien positief bevonden wordt de virusvariant vastgesteld. Bij varkens is een pilot surveillance project gaande naar de aanwezigheid van varkensinfluenza varianten in Nederland. Zieke of dode wilde dieren (vogels en soms zoogdieren) worden verzameld en onderzocht op vogelgriepvirus aanwezigheid en type, individueel, of steekproefsgewijs als het om een groter aantal gaat.
Mensen, die zijn blootgesteld aan (potentieel) besmette dieren, worden bemonsterd, indien zij luchtweg gerelateerde klachten hebben; dit gaat met name om medewerkers van pluimveebedrijven en ruimers bij uitbraken van vogelgriep. Pluimveehouders en personen, die betrokken zijn bij een ruiming, worden gemonitord op griepachtige verschijnselen. De surveillance in deze groep wordt uitgebreid naar proactieve surveillance, conform het advies van het DB-Z dat ik uw Kamer in mijn Kamerbrief van 8 mei heb aangeboden.2 Dat wil zeggen dat ook mensen zonder klachten met (risico op) blootstelling getest kunnen worden. Onder de groep personen, die wegens klachten werden getest, zijn tot nu toe geen infecties vastgesteld. In het algemeen geldt dat mensen, die klachten hebben nadat zij in contact zijn geweest met zieke of dode dieren, zich kunnen laten testen. De huisarts of een andere zorgverlener kan hiervoor verwijzen naar een GGD.

Vraag 3

Zijn er signalen dat ook ik Nederland mensen (asymptomatisch) zijn besmet met vogelgriep?

Nee, er zijn geen humane besmettingen geconstateerd in Nederland bij de huidige (H5N1) vogelgriep uitbraken. We hebben naast monitoring bij mensen, die beroepsmatig zijn blootgesteld, ook informatie over het voorkomen van influenza van dierlijke oorsprong uit andere monitoringsystemen. Zo worden van de Nivel huisartsenpeilstation surveillance monsters, die positief zijn voor de generieke test, maar bij doortesten negatief blijken voor het humane subtype, met sequencing nader getypeerd. Ditzelfde gebeurt voor monsters verzameld via de Infectieradar surveillance en ook voor een groot gedeelte van de influenza A virussen, die vanuit ziekenhuislaboratoria naar het Nationaal Influenza Centrum worden gestuurd worden. Er zijn in deze surveillance tot op heden geen gevallen van vogelgriep gevonden. Asymptomatische gevallen pikken we hiermee niet op; daarvoor gaan we de proactieve surveillance bij potentieel blootgestelde personen, die nu wordt opgezet, gebruiken. Tijdens de vogelgriepuitbraak in 2003 in Nederland (variant H7N7) is wel een aantal ruimers besmet geraakt en overleed een dierenarts, die werkzaamheden had verricht op een besmet bedrijf.

Vraag 4

Worden er in Nederland, net als in het Verenigd Koninkrijk, ook mensen getest die met besmette vogels hebben gewerkt? Zo ja, zijn er al positieve tests afgenomen? Zo nee, bent u bereid om zo’n testprogramma op te zetten?

Momenteel worden mensen, die beroepsmatig zijn blootgesteld aan (potentieel) besmette dieren, zoals ruimers en pluimveehouders, gemonitord op griepachtige verschijnselen. Ze worden getest als zij luchtwegklachten hebben. Tot nu toe zijn geen infecties vastgesteld bij deze groep.
De surveillance in deze risicogroep wordt uitgebreid naar proactieve surveillance, vergelijkbaar met de aanpak in het Verenigd Koninkrijk. Dit is in overeenstemming met het hierboven genoemde advies van het DB-Z: ook mensen zonder klachten, maar met een potentieel (risico op) blootstelling aan besmette dieren zullen getest worden. Naar verwachting is deze surveillance vanaf de zomer van 2023 operationeel.

Vraag 5

Bent u bekend met het hoge risico van nieuwe zoönosen in Nederland doordat veel boerderijen dieren gemengd hebben?2

Mogelijk wordt gedoeld op het risico van bedrijven, waar varkens en pluimvee beiden worden gehouden. Dit risico is bekend en daarom worden op deze bedrijven bij een uitbraak onder pluimvee altijd de varkens onderzocht op vogelgriep. Op dit moment zijn er 100 bedrijven met varkens en pluimvee; bij de varkens op besmette pluimveebedrijven zijn geen positieve varkens gevonden. Het risico wordt ook door het DB-Z geagendeerd. Het DB-Z advies geeft aan dat varkens worden gezien als dieren, waar potentieel vermenging van influenzavirussen van verschillende diersoorten (waaronder de mens) kan plaatsvinden. Het DB-Z adviseert surveillance bij varkensbedrijven op te zetten en deze te richten op bedrijven met het grootste risico, waaronder gemengde pluimvee-/ varkensbedrijven. De Minister van LNV en ik pakken dit samen op. Er loopt al een pilot onderzoek naar varkensinfluenzastammen op varkensbedrijven; de resultaten verwachten we in het najaar.

Vraag 6

Zijn deze nieuwe gevallen van vogelgriep bij mensen aanleiding voor u beiden om het risico op zoönosen in Nederland verder in te perken via het verbieden van gemengde boerderijen?

Het DB-Z heeft in zijn laatste twee adviezen over vogelgriep gewezen op de (potentiële) risico’s van varkensbedrijven en bedrijven waar gemengd varkens en pluimvee worden gehouden. Ik neem dat signaal serieus. Het intensiveringsplan preventie vogelgriep bevat een aantal acties en maatregelen, die zijn gericht op deze bedrijven. Na de evaluatie van de bovengenoemde pilot zal de surveillance naar influenzavirussen op varkensbedrijven worden ingericht. Er is nog meer onderzoek gepland naar (risicogebaseerde) surveillance van buitengehouden varkens (RIVM) en influenza-virustransmissie bij varkens, binnen en tussen varkensbedrijven (WVBR). Op basis van dit onderzoek kunnen mogelijk effectieve beheerstrategieën worden ontwikkeld om het risico op introductie en transmissie van influenza-stammen te verkleinen en de gevolgen van een eventuele introductie te minimaliseren. Ook levert het onderzoek input op, die gebruikt wordt voor het ontwikkelen van een bio-veiligheidsplan voor de varkenshouderij. Daarnaast is een advies over gemengde bedrijven opgenomen in de meekoppelende structurerende keuze dierziekten en zoönosen in het Nationaal Programma Landelijk Gebied (NPLG). Op basis van de resultaten van deze onderzoeken zal worden afgewogen of er nog meer of andere maatregelen nodig zijn op deze gemengde bedrijven.

Vraag 7

Waarom is ervoor gekozen om alleen vrijblijvend om te gaan met de adviezen van de commissie Bekedam uit 2021, alsmede dat van de Advies Deskundigenberaad Zoönosen (DB-Z), waarin wordt geadviseerd veehouderijen ruimtelijk te scheiden van elkaar, met name tussen soorten, van waterrijke natuur en menselijke bewoning? Is een meekoppelkans, zoals voorgegeven in het Nationaal Programma Landelijk Gebied (NPLG) en verwoord in de Kamerbrief van 29 maart, niet veel te vrijblijvend?

Ik neem deze adviezen serieus. In de meekoppelende structurerende keuze gezondheid omwonenden in het NPLG zijn adviezen geformuleerd, die toezien op afstandsnormen tussen veehouderijen en woonkernen en specifieke (zorg)instellingen. Provincies kunnen deze adviezen gebruiken bij de totstandkoming van hun plannen ten aanzien van het inrichten van hun gebieden. Dat geldt ook voor de meekoppelende structurerende keuze dierziekten en zoönosen. Daarin zijn adviezen geformuleerd, die toezien op bedrijfs- en dierdichte gebieden, op specifieke risicofactoren voor vogelgriep (waterrijke gebieden) en gemengde bedrijven met varkens en pluimvee.
Daarnaast is een aantal ontwikkelingen gaande in de landbouw, die invloed zullen hebben op de veehouderij en naar verwachting bijdragen aan een afname van het risico op vogelgriep in onder andere pluimveedichte en waterrijke gebieden; ook in gebieden waar de risico’s op (onderlinge) besmetting relatief groter zijn. In het intensiveringsplan preventie vogelgriep, dat u voor de zomer ontvangt, wordt nader ingegaan op maatregelen voor pluimveedichte en waterrijke gebieden.

Vraag 8

Ben u van plan om de adviezen verder uit te werken naar daadwerkelijk structurerende ruimtelijke voorwaarden, met effectieve afstandscriteria en veiligheidszones, zoals bijvoorbeeld gebruikelijk voor risicovolle industriële bedrijven?

Zoals eerder aangegeven wordt een verkenning uitgevoerd naar een verbod op nieuwvestiging en uitbreiding in waterrijke en pluimveedichte gebieden. In het intensiveringsplan preventie vogelgriep, dat uw Kamer voor de zomer ontvangt, wordt nader ingegaan op deze verkenning.

Vraag 9

Kunt u de Kamer informeren hoe voor omwonenden de risico’s van het oplopen van gezondheidsschade door de intensieve veehouderij zich verhoud tot gezondheidsschade door ongelukken met bijvoorbeeld chemische industrie of omwonenden van luchthavens? Is hier dezelfde systematiek van risicocontouren van toepassing?

De vergelijking van gezondheidsschade door de uiteenlopende oorzaken die genoemd worden, kan ik niet maken. Er is geen onderzoek bekend, waarin de gezondheidseffecten van de veehouderij worden afgezet tegen gezondheidseffecten van andere sectoren of incidenten. De afgelopen jaren is veel onderzoek gedaan naar relaties tussen veehouderijen en de gezondheid van omwonenden. Grootschalige Nederlandse onderzoeken zijn het onderzoek Intensieve Veehouderij en Gezondheid (IVG) en daarna het onderzoeksprogramma Veehouderij en Gezondheid Omwonenden (VGO). Over de uitstoot van ultrafijnstof door vliegtuigen en het effect van geluid op de gezondheid ontbreekt kennis. Het RIVM onderzoekt op verzoek van het Ministerie van IenW de uitstoot van ultrafijnstof door vliegtuigen en het effect van geluid op de gezondheid deze onderwerpen. Momenteel loopt bijvoorbeeld de Programmatische aanpak van het Meten van Vliegtuiggeluid. Dat wil echter niet zeggen dat uitkomsten van verschillende onderzoeksprogramma’s zonder meer met elkaar vergeleken kunnen worden.

Vraag 10

Als na afloop van het NPLG alsnog verplicht moet worden gedaan, wat nu een vrijblijvende meekoppelkans is, wat zouden hiervan de meerkosten zijn? En is dat dan aan de betreffende provincies die nu niet hebben gestuurd op die meekoppelkans?

De meekoppelende structurerende keuzes zijn geen hoofddoel binnen het NPLG. In de Tijdelijke wet transitiefonds landelijk gebied en natuur is opgenomen dat alleen voor de hoofddoelen van het NPLG-geld is gereserveerd in het Transitiefonds. Er is geen reden om aan te nemen dat de meekoppelende structurerende keuzes op een later moment een hoofddoel binnen het NPLG zullen worden.
Met de adviezen in de meekoppelende structurerende keuze dierziekten en zoönosen krijgen decentrale overheden handvatten voor hun besluitvormingsproces binnen het NPLG, zoals in situaties waarin keuzes gemaakt worden over bedrijfsbeëindiging of vergunningverlening bij nieuwvestiging, uitbreiding, of omschakeling. Door middel van deze adviezen kunnen decentrale overheden, als bijvoorbeeld binnen de gebiedsplannen een verplaatsing van een veehouderij opportuun wordt, verstandige keuzes maken. Het kabinet faciliteert kennisuitwisseling tussen decentrale overheden en kennispartners op deze onderwerpen, zoals onderzoeksinstituten en GGD’en.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Kinderen moeten langer wachten op plekje in ziekenhuis»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is momenteel de landelijk gemiddelde wachttijd van de kinderafdelingen in ziekenhuizen? Hoe verhoudt deze zich tot de wachttijd van een jaar geleden en tot de wachttijd vóór de COVID-pandemie? Wat is het landelijk gemiddelde aan verwijzingen voor kinderen? Kunt u eventuele verschillen tussen regio’s duiden?

Volgens gegevens2 van de NZa is de gemiddelde (algemene) wachttijd voor een polikliniekafspraak op de afdeling kindergeneeskunde 47 dagen. Dit is een indicatie voor de wachttijd; er zijn ook ziekenhuizen waar sneller een plek is. Dit is mede afhankelijk van de urgentie van de patiënt en de inschatting van de behandelend arts. De wachttijden verschillen per ziekenhuis, de kortste wachttijd is 1 dag en de langste 257 dagen (namelijk het ziekenhuis dat in het bericht genoemd wordt). Ik beschik niet over gegevens over het landelijk gemiddelde aan verwijzingen. De wachttijden zijn over de jaren heen niet één op één te vergelijken met elkaar. Er is namelijk een nieuwe regeling wachttijden3 ingetreden waardoor het niet mogelijk is om een betrouwbare vergelijking te maken. Het is niet precies duidelijk waarom de wachttijd in de ene regio hoger is dan in andere regio’s. Dit heeft waarschijnlijk te maken met verschillende oorzaken zoals een tekort aan beschikbaar personeel, het aantal kinderen dat een behandeling nodig heeft en of het ziekenhuis gespecialiseerde zorg levert die elders niet beschikbaar is.

Vraag 3

In hoeverre is de trend in de wachttijd ook zichtbaar bij ziekenhuizen in landen buiten Nederland?

Ik beschik niet over informatie over (actuele) wachttijden in het buitenland. Op basis van cijfers van OECD over planbare zorg4 had Nederland in 2022 vergeleken met andere landen nog steeds korte(re) wachttijden. Er blijkt echter ook dat in de overige landen sprake is van een verstoring van de zorg vanwege de covid-pandemie, waardoor in de meeste landen sprake is van een stijging van de wachttijden.

Vraag 4

In hoeverre is de COVID-pandemie de oorzaak van de langere wachttijd? Welke aspecten spelen volgens u nog meer een rol in de oplopende wachttijden van de kinderafdelingen in ziekenhuizen?

In algemene zin zijn de werkvoorraad en de wachttijden na covid opgelopen. Hierop zijn ook verschillende acties ondernomen waarover ik u regelmatig hebt geïnformeerd.5 Signalen die specifiek voor de kinderafdelingen spelen, zijn mij niet bekend. Zie hiervoor ook het antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Op welke manier kunnen andere domeinen, zoals het sociale domein en onderwijs, een rol spelen in het voorkomen van ziekenhuisopnamen bij klachten met in eerste instantie een niet-medische oorzaak?

Het sociale domein en onderwijs spelen een belangrijke rol door in te zetten op preventie en ondersteuning zodat mensen zo gezond mogelijk zijn en blijven. Hierdoor wordt zwaardere zorg voorkomen of wordt zorg zelfs geheel voorkomen. Het gaat dan om zowel gezondheidsbevordering en gezondheidsvaardigheden als om het versterken van de sociale omgeving. Het al op jonge leeftijd bevorderen van mentale gezondheid en het inzetten op preventie van mentale klachten is zeer waardevol. In het Integraal Zorgakkoord (IZA) en het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) zijn hierover ook afspraken gemaakt. Een concreet voorbeeld is één van de actielijnen «mentaal gezond onderwijs» in de «Aanpak Mentale gezondheid: van ons allemaal». Het doel van deze actielijn is: «We willen dat zoveel mogelijk jonge mensen zich optimaal kunnen ontwikkelingen in een veilig en kansrijk school/studieklimaat, waarbij ze voldoende weerbaar zijn om goed om te kunnen gaan met alledaagse uitdagingen en de toenemende prestatiedruk om». Hierbinnen wordt bijvoorbeeld (net als binnen het IZA) ingezet op laagdrempelige inloopmogelijkheden en een stevige sociale en pedagogische basis in onder andere lokale verenigingen.
Daarnaast is er in het jeugddomein de Aanpak Wachttijden van het Ondersteuningsteam Zorg voor de Jeugd. Deze aanpak richt zich op het regionaal en structureel aanpakken van oorzaken van wachttijden. Zo blijkt onder andere dat het belangrijk is om bij de toegang goed te analyseren wat de hulpvraag is, om te voorkomen dat een kind wacht op hulp die daar niet bij aansluit. Daarbij helpt een goed beeld van hulp die in de regio beschikbaar is. Ook heeft de Staatssecretaris van VWS in de Hervormingsagenda afspraken gemaakt met aanbieders en gemeenten om de beschikbaarheid van zorg voor de meest kwetsbare kinderen en gezinnen te verbeteren. Onder andere door wettelijk vast te leggen dat gemeenten de inkoop en organisatie van specialistische jeugdzorg op regionaal niveau moeten organiseren. Naar verwachting wordt dit wetsvoorstel einde van het jaar aan de uw Kamer aangeboden.

Vraag 6

Bent u op de hoogte van de signalen dat zorgbemiddeling nog steeds moeizaam van de grond komt en dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft geconcludeerd dat zorgverzekeraars actiever kunnen sturen op het wegwerken van wachtlijsten? Deelt u de mening dat zorgaanbieders zelf ook een rol hebben in zorgbemiddeling en doorverwijzen naar aanbieders met kortere wachttijden? Zo ja, in hoeverre hebben zorgverzekeraars en zorgaanbieders concrete resultaatafspraken gemaakt over wachtlijsten sinds de uitspraak van de NZa eind 2022?2

Ik heb op dit moment geen signalen dat de zorgbemiddeling moeizaam van de grond komt. De NZa heeft onderzocht in welke mate zorgverzekeraars sturen op het verkorten van de wachtlijsten en wachttijden in de medisch specialistische zorg (msz) en concludeerde dat het proces van zorgbemiddeling juist goed georganiseerd is.
Partijen hebben gezamenlijk ingezet op het wegwerken van de wachtlijsten en hierover heb ik met NVZ, NFU, ZKN en ZN ook afspraken gemaakt. Binnen de regio moet worden meegenomen waar beschikbare capaciteit zit en actieve overdracht van patiënten naar andere zorgaanbieders in de regio moet daarbij vanuit patiëntbelang nadrukkelijk aan de orde komen. De NZa zal de pro-activiteit van de zorgverzekeraars dit jaar in een vervolgonderzoek toetsen. In zijn algemeenheid hebben zorgaanbieders de taak om patiënten te wijzen op de mogelijkheden van zorgbemiddeling door de zorgverzekeraar (artikel 4 van de Regeling transparantie zorgaanbieders van de NZa7).

Vraag 7

Wanneer wordt het NZa-vervolgonderzoek naar het proactief handelen van zorgverzekeraars bij zorgbemiddeling verwacht?

De NZa is op dit moment bezig met de voorbereiding van dit onderzoek. Voor het zomerreces informeer ik u nader hierover.

Vraag 8

Welke stappen zijn al gezet om bijvoorbeeld wachtlijstbemiddeling en inzicht in wachttijden te optimaliseren? Kan de NZa toestemming geven aan zorgverzekeraars om wachtende ouders actief te benaderen en hen een aanbod doen om te bemiddelen? Zo nee, waarom niet?

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben verschillende acties ondernomen om het inzicht in wachttijden te optimaliseren. Hierover heb ik uw Kamer ook geïnformeerd8. Zo is er vanuit zorgverzekeraars aandacht gevraagd voor zorgbemiddeling, bijvoorbeeld via een actie in de landelijke dagbladen en filmpjes in de wachtkamer (narrow casting). Daarnaast draag ik ook bij aan de doorontwikkeling van de informatie over wachttijden op Zorgkaart NL. Patiëntenfederatie Nederland (PFN) zet zich in voor makkelijker werkbare en beter vindbare wachttijden voor de patiënten zodat zij zelf een beter geïnformeerde beslissing kunnen nemen. Ik heb hiervoor een subsidie verstrekt aan PFN en ik verwacht dat dit voor patiënten bijdraagt aan een beter inzicht in de wachttijden.
Voor actieve zorgbemiddeling is nodig dat zorgverzekeraars weten wie van hun verzekerden zorgbemiddeling wensen of nodig hebben. Dit kan in eerste instantie doordat mensen zelf contact opnemen met het verzoek om zorgbemiddeling. Verzekeraars moeten hun verzekerden over deze optie informeren9 en doen dat ook met regelmaat. Zoals ik ook in het antwoord op vraag 6 heb benoemd, constateerde de NZa dat dit proces goed georganiseerd is en wijzen zorgverzekeraars hun verzekerden actief op zorgbemiddeling. Zorgverzekeraars kunnen via Zorgdomein.com, na toestemming van de zorgaanbieder, actuele wachttijden inzien en zo hun verzekerden direct adviseren. Daarnaast kan een zorgaanbieder de vraag om zorgbemiddeling – mits met toestemming van de patiënt in verband met doorbreking van het medisch beroepsgeheim – doorgeven aan een zorgverzekeraar zodat deze contact op kan nemen met de verzekerde. Zorgverzekeraars beschikken weliswaar over persoons- en declaratiegegevens van hun verzekerden, maar aan declaratiedata (lees: de rekening van de zorgaanbieder) is op zichzelf niet te zien dat iemand zorgbemiddeling behoeft.

Vraag 9

Hoe kan de rol van zorgverzekeraars in deze kwestie worden geactiveerd? Is het mogelijk om in de jaarlijkse contracten tussen zorgverzekeraars en verzekerden de mogelijkheid op te nemen dat verzekerden toestemming geven – in geval van lange wachttijden – aan de verzekeraar om hen proactief te benaderen met een aanbod voor wachtlijstbemiddeling? Zo nee, wat is nodig om dat mogelijk te maken? Zo ja, bent u bereid in overleg te gaan met de zorgverzekeraars om deze mogelijkheid in de praktijk te brengen?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Inspectie: te weinig aandacht ziekenhuizen voor bijverdiensten artsen?1

Ja

Vraag 2

In hoeverre is uw reactie op de voorlopige uitkomst van het onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) verwerkt in uw brief van 13 maart jongstleden? Hoe verhoudt de uitkomst van het onderzoek van de IGJ zich tot de implementatie van de Governancecode Zorg 2022?2

In mijn brief van 13 maart jl.3 is de voorlopige uitkomst van het IGJ-onderzoek niet verwerkt, want deze volgde een maand later. De berichtgeving van de IGJ sluit desondanks aan op mijn brief. De voorlopige conclusie van de IGJ is dat raden van bestuur niet altijd voldoende zicht hebben op de financiële relaties tussen medisch specialisten en leveranciers. Ik zie dat veel zorginstellingen hier inmiddels actief mee bezig zijn en steeds vaker verplicht stellen dat raden van bestuur vanaf 1 januari 2024 goedkeuring moeten geven op dit soort financiële transacties. Dit wordt ook opgenomen in de gedragscodes GMH en CGR. De Governancecode Zorg is hierbij een hulpmiddel voor het zodanig inrichten en organiseren van de zorg dat (de schijn van) belangenverstrengeling voorkomen wordt. De IGJ betrekt de governancecode ook in haar toezicht. Daarnaast verwijs ik in dit verband ook naar de «handreiking Governance financiële relaties zorgprofessionals en industrie»4, op initiatief NVZ en FMS.

Vraag 3

Herinnert u zich het antwoord op eerder gestelde schriftelijke vragen over de situatie bij de afdeling cardiologie in het Isala waarin u stelde dat u de effectiviteit van toezicht op zorg niet kon beoordelen op basis van die casus en het artikel? Hoe zou u de effectiviteit van toezicht nu beoordelen op basis van de meest recente informatie? Hoe kan het dat toezicht in de zorg op zoveel verschillende manieren is belegd en dat desondanks toch tientallen cardiologen buiten het zicht van hun ziekenhuis sponsorgeld kregen van leveranciers van medische hulpmiddelen?3

Het onderzoek van de IGJ naar de casus van het Isala loopt nog en de IGJ werkt waar nodig samen met het FIOD en het OM. Ik wacht de uitkomsten van dit onderzoek af, voor ik kan beoordelen hoe het toezicht is verlopen.

Vraag 4

Wat is de invloed geweest van de ontdekte gevallen van bijverdiensten op de patiëntenzorg, de kwaliteit van zorg en de onderlinge samenwerking?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Kunt u – mede op basis van de uitkomsten van het onderzoek van de IGJ – inmiddels definiëren wanneer bijverdiensten vanuit de industrie kunnen worden aangemerkt als oneigenlijk gebruik, misbruik of fraude?

De wet bevat op dit moment al een verbod op gunstbetoon, namelijk artikel 1, eerste lid, onderdeel zz, en tweede lid, en artikel 84 van de Geneesmiddelenwet en artikel 6 van de Wet medische hulpmiddelen. Bedrijven en zorgaanbieders moeten wel diensten aan elkaar kunnen verlenen. Dit is belangrijk voor kennisontwikkeling en innovatie. Hiermee gaan financiële transacties gepaard. Daarom zijn er vier uitzonderingen op het verbod op gunstbetoon van kracht: vergoeding van deelnamekosten aan bijeenkomsten; dienstverleningsrelaties; geschenken van geringe waarde, bruikbaar in de beroepsuitoefening; kortingen en bonussen die betrekking hebben op de inkoop van genees- en hulpmiddelen.
Het IGJ-onderzoek is momenteel nog bezig en duurt tot minimaal het einde van dit jaar. Maar zoals aangekondigd in mijn brief van maart jl., onderzoek ik waar het nodig is om de regulering van de overheid te versterken, ongeacht de uitkomst van het onderzoek. In deze afweging kijk ik ook naar bestaande wetgeving, en of het nodig is daar iets in te veranderen. Zoals toegezegd in de Kamerbrief zal ik de contouren voor nieuwe regelgeving eind dit jaar met uw Kamer delen.

Vraag 6

Welke andere instanties zijn momenteel – naast de IGJ – bezig met opsporing en handhaving bij oneigenlijk gebruik, misbruik of fraude? Hebben deze instanties voldoende zicht op de financiële transacties tussen artsen en de medische industrie? Zo nee, wat is nodig om voldoende zicht te krijgen?

De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de zorg. De NZa doet dit voor de bekostiging van de zorg. Wanneer er sprake lijkt van misbruik of fraude, komen andere instanties in beeld, zoals het OM of het FIOD. De aanscherping van de regelgeving op gebied van gunstbetoon en transparantie uit mijn brief zal ook de Inspectie meer handvatten geven om te kunnen handhaven. Hierdoor verwacht ik dat het zicht op de financiële transacties in de zorg zal verbeteren.

Vraag 7

Heeft u inmiddels het aangekondigde gesprek met de Vereniging voor Cardiologie gehad? Zo ja, wat is er uit dit gesprek gekomen? Zo nee, op welke termijn vindt dit gesprek plaats en wanneer is daar een terugkoppeling op?

Ja, over de uitkomsten van dit gesprek heb ik uw Kamer geïnformeerd in mijn brief van maart jl. In het gesprek heb ik De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) (en andere partijen) laten weten de achterliggende onderzoeken serieus te nemen en ik heb hen aangesproken op hun verantwoordelijkheid in dezen. We hebben de signalen besproken en geconstateerd dat daar lessen uit moeten worden getrokken om tot betere transparantie op het gebied van gunstbetoon te komen. Ook is benadrukt dat de beroepsgroepen zelf al veel kunnen doen aan bewustwording, verbetering van transparantie en het naleven van de regels. De NVVC onderneemt naar aanleiding van de berichtgeving actie om het bewustzijn over de regels onder de leden te vergroten en bekijkt op welke manier met de bestaande instrumenten transparantie over de uitzonderingen op gunstbetoon verbeterd kan worden.

Vraag 8

Hoe verhoudt uw reactie op het «Rapport «Evaluatie Transparantieregister Zorg 2021», dat het rapport aantoont dat zelfregulering goed functioneert, zich tot het verleggen van het zwaartepunt van zelfregulering naar overheidsregulering?

Ik zou dit graag voortschrijdend inzicht willen noemen. De zelfregulering heeft de afgelopen jaren in hoofdlijnen goed gefunctioneerd. Maar onder de huidige zelfregulering vallen alleen zorgaanbieders die zijn aangesloten bij de gedragscodestichtingen; niet iedere zorgaanbieder is aangesloten. Daarnaast bleek het afgelopen jaar bij een aantal incidenten dat er te vaak zaken niet vermeld stonden in het transparantieregister. Dit heeft verschillende oorzaken en komt lang niet altijd door kwade wil. Maar, zoals ik in mijn brief heb geschreven, ben ik het met uw Kamer eens dat ongewenste beïnvloeding zoveel als mogelijk moet worden voorkomen. Daarom denk ik dat het nu tijd is voor een volgende stap, met een grotere rol voor de overheid in regulering, toezicht en handhaving.
Tot die tijd verwacht ik dat de genoemde verbeteracties binnen de huidige zelfregulering al tot een verbetering van de transparantie en naleving van de regels leiden, in afwachting van nieuwe wettelijke kaders.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Artsen gaan minder nieuwe medicijnen tegen kanker voorschrijven»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u het ermee eens dat medisch specialisten gaan over de toepassing van medicijnen en niet over de toelating van medicijnen?

Ja, het klopt dat de Nederlandse beroepsgroep geen rol speelt bij de toelating van geneesmiddelen tot de Nederlandse markt.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat criteria die bedoeld zijn/waren om de stand der wetenschap en praktijk weer te geven en daarmee gebruikt konden worden voor de plaatsbepaling en aanbeveling in de richtlijnen, gebruikt gaan worden als markttoelatingsinstrument? Gaan artsen nu op de stoel van zorgverzekeraars zitten?

Het besluit van de beroepsgroep heeft geen relatie tot de markttoelating van deze geneesmiddelen. Nadat een geneesmiddel een handelsvergunning heeft verkregen, is het mogelijk om dit geneesmiddel in Nederland op de markt te brengen, mag een arts het voorschrijven en mag een apotheker het aan een patiënt afleveren. Een ander vraagstuk is of een geneesmiddel ook wordt ingezet in de praktijk. Ik begrijp dat oncologische artsen hebben besloten om uit beroepsmatige overwegingen strenger te gaan kijken naar de meerwaarde van geneesmiddelen. Als zij de meerwaarde te beperkt vinden, zullen zij dit geneesmiddel niet of zeer beperkt voorschrijven. Dat staat los van de rol van zorgverzekeraar.
Een zorgverzekeraar kan op grond van de Zorgverzekeringswet een geneesmiddel alleen vergoeden als het geneesmiddel aantoonbaar effectief is voor de patiënt en daarmee voldoet aan het wettelijke vereiste van «de stand van de wetenschap en praktijk». Deze beoordeling vindt plaats op basis van een weging van het beschikbare bewijs uit wetenschap en praktijk. Het besluit van de beroepsgroep vormt een onderdeel van die weging.
Indien er onzekerheid is over de effectiviteit van het geneesmiddel of wanneer verschillende studies andere uitkomsten laten zien, kan het Zorginstituut door veldpartijen gevraagd worden om een duiding. Als de effectiviteit van het geneesmiddel niet kan worden vastgesteld, kan het geneesmiddel in beginsel niet worden vergoed vanuit het basispakket.
Dat vind ik een goede onderlinge samenhang.

Vraag 4

Deelt u de mening dat aanscherping van deze criteria ertoe kan leiden dat zorgverzekeraars middelen helemaal niet meer vergoeden? Zo ja, hoe taxeert u die ontwikkeling? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat met de aanscherping van de «Palliatief, Adjuvant, Specifieke bijwerkingen, Kwaliteit van leven, Impact van de behandeling en Level of evidence» (PASKWIL)-criteria medisch specialisten, in dit geval de oncologen, beslissen over de toegankelijkheid van bepaalde middelen voor patiënten?

Het is belangrijk dat de beroepsgroep het gesprek voert over wat zij passende zorg vinden en te beslissen over de inzet van een geneesmiddel. Ik ben blij dat de beroepsgroep voor oncologen en longoncologen dat gesprek voert en daarvoor een vertaalslag heeft gemaakt naar haar eigen criteria.
Ik vind het daarbij van groot belang dat de beroepsgroep goede toetsingscriteria toepast en daar transparant over is, zodat nieuwe geneesmiddelen langs dezelfde meetlat worden gelegd.

Vraag 6

Realiseert u zich dat, met de beslissing om de PASKWIL-criteria aan te scherpen, Nederland scherpere grenzen stelt dan het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA)? Zo ja, wat vindt u daarvan?

Het EMA is verantwoordelijk voor de toelating van nieuwe innovatieve geneesmiddelen tot de Europese markt en bepaalt of een geneesmiddel van goede kwaliteit is, of het werkzaam is (treedt er een effect op) en of het veilig is (staan de risico’s op bijwerkingen in verhouding tot de kans dat er een effect optreedt?). Na het verlenen van een handelsvergunning voor de Europese markt, heeft elke lidstaat een eigen procedure om te bepalen of het geneesmiddel ook wordt vergoed voor patiënten. In Nederland is dat aan zorgverzekeraars en/of het Zorginstituut. Daarbij wordt primair getoetst of een geneesmiddel voldoet aan «de stand van wetenschap en praktijk». Hierbij wordt gekeken naar de relatieve effectiviteit, waarin wordt beoordeeld of de nieuwe interventie in vergelijking met de huidige standaardbehandeling even goed of beter werkt.
De beroepsgroep beoordeelt hoe een geneesmiddel in de praktijk moet worden ingezet. De oncologische artsen gebruiken voor deze beoordeling de PASKWIL-criteria. De beoordelingscriteria zijn van tevoren bij iedereen bekend doordat deze in alle transparantie worden weergegeven op de website.

Vraag 7

Bent u zich ervan bewust dat het aanscherpen van de criteria het onderzoeksklimaat in Nederland zal doen veranderen, waarbij er een aanzienlijk risico is dat er minder klinische studies met nieuwe behandelingen in Nederland uitgezet gaan worden, vooral voor de groep patiënten voor wie er geen alternatieven meer zijn?

Het is mij niet duidelijk waar deze causaliteit op zou zijn gebaseerd, dit komt ook niet naar voren in het artikel dat u aanhaalt. Naar mijn weten is er beperkt onderzoek gedaan naar deze causaliteit.
Ik ben wel bekend met een studie van Copenhagen Economics2 waarin wordt geconcludeerd dat de besluitvorming rondom de locatie van farmaceutisch onderzoek en ontwikkeling multi-factoriaal is, maar dat vooral factoren zoals de lokale arbeidsmarkt, belastingniveau, en subsidies een rol spelen. Nederland wordt gezien als een aantrekkelijk land voor klinisch onderzoek door de goede infrastructuur, kwaliteit van zorg en kennis op het gebied van geneesmiddelenontwikkeling.

Vraag 8

Realiseert u zich dat dit betekent dat er aanzienlijk minder onderzoeksgelden beschikbaar zullen zijn in Nederland en patiënten de kans mislopen om kosteloos een nieuwe behandeling te mogen ontvangen in studieverband?

Voor deze vraag geldt hetzelfde antwoord als op vraag 7. Met de toevoeging dat ik uw kwalificatie rondom deelname aan een klinische studie niet deel. Deelname aan een klinische studie is een besluit dat weloverwogen moet worden gemaakt. Ik onderschrijf het belang van klinische studies en onderken dat deelname voor veel patiënten als een welkome optie wordt ervaren. Daarbij moeten we ervoor waken valse verwachtingen te wekken bij patiënten. Zo kan een patiënt ook nadelige effecten ondervinden van zijn of haar deelname.

Vraag 9

Wat vindt u ervan dat Nederlandse patiënten, mogelijk meer dan nu het geval is, hulp gaan zoeken in de ons omringende landen, waar bepaalde behandelingen wél beschikbaar zullen zijn?

In algemene zin wil ik opmerken dat zorg die in Nederland niet wordt vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering, ook niet wordt vergoed als de behandeling in het buitenland plaatsvindt.

Vraag 10

Bent u het ermee eens dat er betere en veel effectievere oplossingen zijn om de kosten in de zorg in te beperken?

De aanscherping van de PASKWIL-criteria is niet ingegeven uit betaalbaarheidsoverwegingen, maar vanuit de bijdrage aan passende zorg en de vraag of nieuwe geneesmiddelen passende zorg zijn. Kosten van behandelingen worden slechts benoemd en zijn geen besluitvormend criterium.

Vraag 11

Bent u zich ervan bewust dat het aanscherpen en gebruiken van de criteria voor markttoelatingsdoeleinden, de vrijheid van arts en patiënt ontneemt om te kiezen voor een voor passende behandeling? Zo ja, wat vindt u daarvan?

In het Integraal Zorgakkoord (IZA) is afgesproken om de beweging naar passende zorg in te zetten. Passende zorg is waardegedreven, komt samen met en rondom de patiënt tot stand, vindt plaats op de juiste plek en gaat over gezondheid in plaats van ziekte. Afspraken in het IZA gaan dus ook over het pakketbeheer. Het eindelijke doel is dat alleen (de meest) effectieve zorg binnen het basispakket wordt vergoed. Op deze manier is de patiënt verzekerd van goede zorg.
Het is aan de beroepsgroep om te bepalen of zij een geneesmiddel wel of niet opnemen in de richtlijn. Ik vind het bovenal belangrijk dat alle artsen, dus ook de beroepsgroep voor oncologen, passende zorg verlenen aan patiënten. Hierdoor wordt effectieve verzekerde zorg bevorderd.

Vraag 12

Kunt u toelichten waarom dit besluit is genomen zonder afstemming met vertegenwoordigers van patiënten?

Naar ik heb begrepen, zijn vertegenwoordigers in een eerder stadium ingelicht over het voorgenomen besluit en hebben zij daarop hun zienswijze gegeven aan de beroepsgroep. Zo zijn meerdere stakeholders geraadpleegd, en zijn de conceptcriteria aangepast. Dat lijkt mij een passende rolverdeling.

Vraag 13

Bent u bereid de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) op te roepen een pas op de plaats te maken en eerst de resultaten van de uitgebreide sluis af te wachten?

Het past niet bij mijn rol als Minister om mij te mengen in een discussie die, ook in juridische zin, van de beroepsgroep is. De aanscherping van de PASKWIL-criteria ziet toe op het verlenen van passende zorg. Daarom zie ik geen relatie met de aanscherping van de sluiscriteria, aangezien ik met dat instrument beoog om kostenbesparingen te realiseren voor geneesmiddelen.

Vraag 14

Welk effect heeft de aanscherping van NVMO-criteria op de precaire balans van toegankelijkheid en betaalbaarheid van intramurale geneesmiddelen?

De aanscherping van de PASKWIL-criteria is ingegeven uit het doel van de beroepsgroep om passende zorg te verlenen.

Vraag 15

Welke partijen zijn betrokken bij het proces vanaf EMA-goedkeuring tot aan het gebruik van een nieuw oncologisch middel bij een patiënt? Welke rollen, bevoegdheden en verantwoordelijkheden hebben die partijen?

Dat is een omvangrijk proces, dat een gedegen beantwoording behoeft. Uw Kamer heeft met de motie van het lid Den Haan c.s. van 8 juli 2021, mij eerder gevraagd u daar nader over te informeren.3 In mijn Kamerbrief, en met name de bijlage van die Kamerbrief, heb ik deze routes uitgetekend.4 Graag verwijs ik daarom naar deze bijlage voor een uitgebreid antwoord op deze vraag.

Vraag 16

Wie is volgens u verantwoordelijk voor tijdige en voldoende toegang tot nieuwe geneesmiddelen voor mensen met kanker?

Zie antwoord vraag 15.

Vraag 17

Hoe ziet u uw eigen rol bij de toegang van nieuwe geneesmiddelen tegen kanker voor behandelaars en patiënten?

Ik heb geen rol bij het vaststellen van richtlijnen en toetsingscriteria van de beroepsgroep, zoals bij de PASKWIL-criteria.

Vraag 18

Hoe gaat u de onzekerheid over toegang bij patiënten en behandelaars ná de sluis beperken?

Ik zie geen relatie tussen de beschikbaarheid van een oncologisch sluisgeneesmiddel en de aanscherping van de PASKWIL-criteria. Voordat een sluisgeneesmiddel wordt toegelaten tot het basispakket, adviseert het Zorginstituut Nederland eerst over de pakketwaardigheid van een sluisgeneesmiddel. Bij de totstandkoming van de adviezen, worden zowel de beroepsgroep als patiënten gevraagd naar hun perspectief op de meerwaarde van een sluisgeneesmiddel. Het komt af en toe voor dat de beroepsgroep in dat stadium al te kennen geeft geen meerwaarde te zien in een sluisgeneesmiddel. In dat geval veronderstel ik dat het bij patiënten en behandelaren al tijdens de sluisperiode bekend zal zijn dat dat geneesmiddel niet in de richtlijn belandt, en in beginsel niet voorgeschreven gaat worden.

Vraag 19

Hoe denkt u op te vangen dat er naar verwachting zo’n 20% minder (of zelfs nog minder) nieuwe geneesmiddelen beschikbaar komen voor behandeling?

Ik vind het belangrijk om op te merken dat de aanscherping van de PASKWIL-criteria vooral betrekking heeft op geneesmiddelen bij patiënten die niet kunnen genezen van hun ziekte. De beroepsgroep stelt zich op het standpunt dat een behandeling ook echt levensverlenging hoort te geven en niet alleen verlenging van de duur waarop de ziekte niet verergert op een CT-scan. Daarmee geeft de beroepsgroep invulling aan het gedachtengoed van passende zorg. De standaardbehandeling blijft voor deze patiënten beschikbaar.

Vraag 20

Hoe waarborgt u dat het gehele traject vanaf EMA-goedkeuring tot gebruik bij patiënten zorgvuldig en voortvarend verloopt en niet alleen de sluis? Welke eisen worden gesteld aan die post-sluisperiode en wie handhaaft deze?

In een recente Kamerbrief heb ik u geïnformeerd over mijn stappen om nieuwe geneesmiddelen zo snel als mogelijk beschikbaar te krijgen, inclusief in de periode na de sluis.5 In de periode na de sluis is het aan de beroepsgroepen om te beoordelen of zij een nieuw geneesmiddel opnemen in hun richtlijnen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg handhaaft door toezicht en opsporing de naleving van richtlijnen.

Vraag 21

Is dit besluit van de NVMO conform haar eigen statuten?

Daar kan ik niet over oordelen.

Vraag 22

Hoe verhoudt het strikter beoordelen van nieuwe oncologische middelen (die al uit de sluis zijn na het bereiken van een prijsakkoord) zich tot de ambities van het Nederlands Kankercollectief om de impact van kanker op de samenleving te verminderen?

Op dit moment wordt door het Nederlands Kankercollectief (NKC) in co-creatie gewerkt aan het opstellen van de Nederlandse Kanker Agenda (NKA). De NKA gaat een overzicht omvatten van de belangrijkste doelen en initiatieven op het gebied van kanker in Nederland, brengt prioriteiten aan en biedt een integrale lange termijn aanpak voor de komende 10 jaar. De agenda bouwt voort op belangrijke bestaande initiatieven. De verwachting is dat de NKA eind van dit kalenderjaar wordt opgeleverd. Omdat op dit moment het proces van het in co-creatie opstellen van de NKA volop in gang is, wil ik niet vooruitlopen op het eindresultaat.

Vraag 23

Welke rol speelt de NVMO bij het tot stand brengen van de Nationale Kankeragenda?

De Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) werkt mee aan de totstandkoming van de Nationale Kanker Agenda. De NVMO is vertegenwoordigd in SONCOS.

Vraag 24

Welke rol speelt de Kamer bij de invulling en implementatie van de Nationale Kankeragenda?

Ik vind het goed dat KWF Kankerbestrijding, het Integraal Kankercentrum Nederland en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties het initiatief hebben genomen om het Nederlands Kanker Collectief op te richten. Ik ondersteun ook de aanpak om dit in co-creatie te doen. Ik ben stevig bij het proces betrokken en ben met de partijen aan het verkennen welke rol VWS inneemt in het vervolg. Ik informeer uw Kamer over de voortgang hiervan, zoals toegezegd in de Kamerbrief van 16 december 2022 (Kamerstuk, 36 200, nr. 191).

Vraag 25

Heeft u zicht op welke besparing dit besluit oplevert, maar ook welke kosten er op langetermijn bijkomen? Zo niet, bent u bereid dat te onderzoeken? Zo niet, waarom niet?

De aanscherping van de PASKWIL-criteria is ingegeven uit de overweging om passende zorg te leveren. Ik ga er daarom vanuit dat dit de klinische relevante zorg is die de beroepsgroep wenst te leveren aan patiënten. Aangezien de beroepsgroep geen betaalbaarheidsoverwegingen maakt, acht ik een dergelijk onderzoek niet nodig.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Opnieuw wanbeheer bij VWS: honderden miljoenen onrechtmatig besteed» van Follow The Money?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u uitleggen wat het «uitwerken van verschillende verbetervoorstellen in de processen van het financieel beheer» concreet en gedetailleerd betekent?

In 2022 zijn verschillende producten ontwikkeld die kwetsbaarheden in de verschillende processen (inkoop, materieel beheer en subsidiebeheer) ondervangen. In de Kamerbrieven voortgang financieel beheer Ministerie van VWS van afgelopen oktober en april heb ik uiteengezet welke verbeteringen in de processen rondom het financieel zijn en worden aangebracht. (Kamerstukken II, 2022–23, 36 200-XVI, nr. 11 & Kamerstukken II, 2022–23, 36 200-XVI, nr. 216). Voor een gedetailleerde uitwerking verwijs ik naar deze rapportages.

Vraag 3

Waarom was het niet mogelijk voor uw departement om zich tijdens dat «uitwerken van de verbetervoorstellen» aan de geldende regels van fatsoenlijk financieel beheer te houden? Kunt u beargumenteerd uitleggen waarom er blijkbaar geen andere mogelijkheid was dan het overtreden van de Aanbestedingswet en het niet deugdelijk verantwoorden van aankopen? Kwam de noodzakelijke taakuitvoering en het functioneren van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in gevaar als de financiële regels waren nageleefd? Zo ja, op welke manier exact? Zo nee, waarom is dan toch gekozen voor clandestien handelen?

In de bedrijfsvoeringsparagraaf van het jaarverslag 2022 verantwoordt het ministerie zich over uitgaven die onrechtmatig zijn gedaan en wat hier de oorzaken van zijn. De onrechtmatigheden voor wat betreft inkoop heeft met name betrekking op een bewuste keuze om af te wijken van aanbestedingswetgeving, verlengingen van reeds eerder onrechtmatig afgesloten contracten en het niet grondig genoeg onderbouwen van de uitzonderingsgrond dwingende spoed in de aanbestedingswet. De door het Ministerie van VWS in 2021 afgesloten en verlengde contracten met laboratoria voor de analyse van afgenomen coronatesten waren met een beroep op dwingende spoed aanbesteed. Vanwege het ontbreken van jurisprudentie over de vraag wanneer er sprake is van een onvoorziene omstandigheid maakt dat geen volledige zekerheid kan worden gegeven. Dit leidt nog tot een onrechtmatigheid in 2022 van € 255 miljoen. Het Ministerie van VWS heeft in februari 2022 een aanvullende inkoop van zelftesten gedaan om een dreigend tekort aan testen te voorkomen. Deze zelftesten zijn ingezet voor het openhouden van het onderwijs in verband met de omikronvariant en de snelle verspreiding van het virus eind 2021 en begin 2022. Door o.a. uitbreiding van het testbeleid dreigde er een tekort aan zelftesten waarop het Ministerie van VWS gehandeld heeft door bij de bestaande raamcontract partijen met een beroep op dwingende spoed opdrachten te plaatsen. Het Ministerie van VWS heeft het beroep op dwingende spoed onvoldoende gemotiveerd en is met de inkoop over de maximale waarde van de raamovereenkomst gegaan. Dit leidt tot een fout van € 84 miljoen. In de tweede helft van 2022 heeft het Ministerie van VWS geen beroep meer gedaan op dwingende spoed vanwege COVID-19.

Vraag 4

Kunt u alsnog de rechtmatigheid geven voor de 350 miljoen euro aan «Covid-gerelateerde inkopen», die de Auditdienst Rijk (ADR) niet kon vaststellen? Kunt u voor deze bedragen specificaties overleggen en concreet de doelmatigheid en de bestemming/inzet van de aangekochte producten en/of diensten verantwoorden? Zo nee, waarom niet?

In de bedrijfsvoeringsparagraaf in het jaarverslag van het Ministerie van VWS worden de belangrijkste tekortkomingen en risico's in het begrotingsjaar beschreven en verantwoord. Belangrijk onderdeel is de rechtmatigheidsparagraaf. Hierin worden financiële transacties beschreven die niet in overeenstemming zijn met de begrotingswetten en met de in internationale regelgeving, Nederlandse wetten, algemene maatregelen van bestuur en ministeriële regelingen opgenomen bepalingen. De Auditdienst Rijk en de Algemene Rekenkamer controleren hetgeen dat is opgenomen in de bedrijfsvoeringsparagraaf. Ook de specifieke onrechtmatigheden voor wat betreft inkoop vallen hieronder. De onderbouwing en oorzaken zijn ook beschreven bij vraag 3.

Vraag 5

Kunt u uitleggen waarom er in 2022 voor zo’n groot bedrag aan «Covid-gerelateerde inkopen» moest worden gedaan, terwijl de pandemie naar verwachting op zijn eind liep?

Deze covid-gerelateerde inkopen zijn gedaan op basis van contracten afgesloten in 2021, tijdens de opkomst van de omikronvariant. De onzekerheid die deze variant met zich meebracht hebben geleid tot extra inkopen die met de beschikbare kennis van toen nodig waren voor de bestrijding van het virus.

Vraag 6

Hoeveel van de aangekochte «Covid-gerelateerde» producten en diensten zijn daadwerkelijk gebruikt/ingezet voor het doel waarvoor deze waren aangekocht? Hoeveel van deze producten/diensten zijn niet gebruikt/ingezet en hoeveel verlies is daarop geleden? Wat gaat u doen met het surplus van deze producten/diensten?

COVID-19 aankopen in 2022 bestonden uit vaccins, diensten voor testen van labs, en inkopen van zelftesten. In het tweede halfjaar zijn er geen extra inkopen geweest.
Alle ingezette analysediensten zijn daadwerkelijk ingezet waarvoor ze ingekocht waren omdat in de contracten met laboratoria voor Moleculaire diagnostiek SARS-COV-2 geen afnameverplichtingen zijn/waren opgenomen. De analyses zijn achteraf betaald op basis van in CoronIT geregistreerde testuitslagen.
In 2022 zijn ruim 92 miljoen zelftesten ingekocht. Hiervan zijn er 48 miljoen gebruikt. Nu zijn er nog 44,3 miljoen zelftesten in voorraad. Een deel hiervan zal duurzaam worden vernietigd omdat de THT datum van de testen verlopen of bijna verlopen is. Het overige deel zal via rijksdienst Domein Roerende Zaken worden aangeboden voor verkoop. Als verkoop niet lukt voordat de THT verloopt/bijna verlopen is, zullen ook deze zelftesten duurzaam vernietigd worden. Een beleidswijziging van maart 2023 stelt dat er nog 2 miljoen zelftesten aangehouden moet worden voor sociale minima en medisch kwetsbare in thuisisolatie t/m december 2023.

Vraag 7

Onder wiens verantwoordelijkheid vielen de «Covid-gerelateerde» aankopen? Wie tekende er voor deze aankopen?

Alle COVID-gerelateerde inkopen zijn gebeurd onder de verantwoordelijk van mijzelf.

Vraag 8

Waarom deed uw ministerie voor veel van bovengenoemde aankopen een beroep op de uitzonderingsgrond van «dwingende spoed» in de Aanbestedingswet, terwijl deze spoed er niet (meer) was? Kunt u de noodzaak en doelmatigheid van deze vermeende spoed concreet beargumenteren?

Zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 9

Waarom blijft uw departement de interne afwijkings- en uitzonderingsprocedure voor het niet aanbesteden van uitgaven schenden en waarom wordt het niet gedocumenteerd als er van de procedure wordt afgeweken? Gebeurt dit bewust, of wordt er door ambtenaren onzorgvuldig en/of onbekwaam gehandeld?

Het ministerie heeft afwijkingsprocedures die worden gevolgd. Deze procedure voor wat betreft inkoop houdt onder andere in dat indien een onrechtmatigheid wordt begaan er beargumenteerd dient te worden waarom dit gebeurt. Deze afwijkingsnota’s worden voorgelegd aan de ambtelijke top en boven de Europese aanbestedingsgrens aan de bewindspersonen.

Vraag 10

Welke contracten die al eerder als onrechtmatig afgesloten werden aangemerkt zijn onrechtmatig verlengd, waarom en door wie is hiervoor getekend? Kunt u al deze contracten openbaar maken?

Er zijn diverse contracten in 2022 afgesloten die eerder als onrechtmatig zijn geclassificeerd. In totaal gaat het om € 54 miljoen. Voor de urgentie om deze contracten wel af te sluiten verwijs ik u naar het antwoord op vraag 3. Ik licht t.a.v. het openbaar maken en de context voor u het volgende voorbeeld toe. De begin 2021 onder dwingende spoed (versnelde aanbestedingsprocedure) afgesloten contracten voor COVID-19 PCR RT testen (NAAT) hadden oorspronkelijk als einddatum 1 april 2021. Deze zijn met een addendum verlengd, in verband met schaarste en Europese samenwerking en de voorbereiding van een Europese Aanbesteding. De einddatum werd toen als volgt geformuleerd: «15 juli 2021, of indien later 21 dagen nadat de aanbesteding voor de uitvoering van de diensten zoals vermeld in de overeenkomst wordt gegund.»
De aanbesteding (NAAT II) is uiteindelijk op 24 januari 2022 gegund. Waardoor de einddatum van de NAAT contracten 14 februari 2022 werd.
De addenda voor de verlenging zijn namens de Minister ondertekend door de directeur van Dienst Testen.
De originele contracten met de laboratoria bevatten bedrijfsvertrouwelijke gegevens zoals de tarieven. De concept overeenkomsten, aanbestedingsdocumenten en de Nota’s van Inlichtingen zijn openbaar en destijds op een aanbestedingsplatform gepubliceerd.

Vraag 11

Op basis waarvan hebben de bedrijven/personen waarmee door uw departement contracten zijn gesloten en/of verlengd deze overeenkomsten kunnen sluiten? Wat waren hiervoor de (doorslaggevende) criteria?

Volgens het toenmalig beleid in 2021 en 2022 dat iedere Nederlander met klachten zich snel en betrouwbaar moest kunnen laten testen op het coronavirus zijn laboratoria gecontracteerd die deze testen onderzoeken op de aanwezigheid van het virus. Het ministerie is in april 2021 begonnen met een Europese aanbesteding van de PCR testen. De Aanbesteding is eind juni 2021 gepubliceerd. Voorafgaand deze periode (dus tijdens de eerste periode van de coronacrisis) zijn laboratoria onder dwingende spoed (versnelde procedure) gecontracteerd. Zie ook vraag 10. Ik geef u hieronder een voorbeeld over de PCR-testen voor context.

Vraag 12

Kunt u van alle leveranciers waarmee door uw ministerie overeenkomsten zijn gesloten openbaar maken wat hun eventuele verwevenheid met en belangen bij de Nederlandse Staat, politieke partijen, belangenorganisaties en/of commerciële partijen is?

De inkoopuitgaven – waaronder de namen van de leveranciers – worden jaarlijks door het Ministerie van VWS openbaar gemaakt. De inkoopuitgaven zijn de uitgaven die door de rijksoverheid aan goederen en diensten worden gedaan bij leveranciers. Eenmaal per jaar krijgt de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties informatie over de inkoopuitgaven van het voorafgaande jaar van alle ministeries en daaronder ressorterende dienstonderdelen. Sinds 2012 wordt deze inkoopinformatie ook gebruikt om de Tweede Kamer te informeren over de inkoop door het Rijk en over het aandeel van het midden- en kleinbedrijf daarin. Dit gebeurt in de Jaarrapportage Bedrijfsvoering Rijk. Deze informatie is beschikbaar op de website https://data.overheid.nl/

Vraag 13

Kunt u nader toelichten wat de «culturele aspecten» van het «veranderproces» waarover u het heeft in uw reactie op het ADR precies inhouden? Wat zit er volgens u dan niet goed in de «cultuur» van uw departement en wat is daar de oorzaak van? En waarom moet het veranderen van die cultuur «de nodige tijd» kosten en hoeveel tijd voorziet u daarvoor dan nodig te hebben?

De veranderingen in de cultuur vraagt de komende jaren blijvende aandacht van het ministerie. De politieke en ambtelijke top van het ministerie onderschrijft dit en draagt dit ook uit. In de kern betekent dit dat meer aandacht moet komen voor een gedegen financieel beheer in alle lagen van het departement. Hiertoe wordt gewerkt via de soft-controls die in de rapportage van KPMG staan die al eerder met u is gedeeld (Kamerstukken II, 2021–22, 35 925-XVI, nr. 28). Hierbij moet u denken aan voorbeeldgedrag door de ambtelijke leiding, bespreken waar dilemma’s zitten en medewerkers aanspreken bij ontoereikende kwaliteit van het financieel beheer. De oorzaak ligt aan verschillende zaken. Belangrijk onderdeel hierbij is ook kennis, expertise en deskundigheid. Dit jaar zijn opleidingen ontwikkeld en worden gegeven over Rechtmatig financieren. Ook is een robuuste financiële functie nodig. Momenteel wordt gekeken naar de inrichting van de financiële functie.

Vraag 14

Hoe gaat u er in de tussentijd voor zorgen dat het uw departement niet nog een jaar van financieel wanbeheer tegemoet gaat? Hoe gaat u dit concreet waarborgen en hoe gaat u dit monitoren en toetsen?

De verbetervoorstellen uit 2022 moeten zorgen voor een verbeterd proces van het financieel beheer in 2023. Er worden meerder interne controles uitgevoerd om gedurende het jaar de kwaliteit te toetsen en daarmee gemonitord. Ook wordt er momenteel gewerkt met periodieke rapportages richting beleidsdirecties omtrent de financiële administratie om eventuele problemen in de verantwoording eerder te signaleren. Hierdoor kan er sneller geacteerd worden door het jaar heen en wordt het opstellen van de jaarcijfers aan het einde van het jaar vergemakkelijkt. Doel is om op alle onderkende onvolkomenheden in 2023 significante voortgang te boeken en daarmee zo veel als mogelijk onvolkomenheden op te lossen.

Vraag 15

Heeft u een concreet plan van aanpak voor de benodigde cultuurverandering op uw departement? Zo ja, kunt u dit plan delen? Zo nee, waarom heeft u geen concreet plan en hoe gaat u die cultuurverandering dan bewerkstelligen?

Zie het antwoord op vraag 13.

Vraag 16

Bent u bereid om alle facturen waarvan de juistheid wordt betwist te overleggen aan een onafhankelijke financiële controleur? Zo nee, waarom niet?

In de controlesystematiek van het Rijk zijn de ADR en Algemene Rekenkamer de onafhankelijke financiële controleurs. Aan hen zijn alle facturen beschikbaar gesteld. De uitkomsten van deze controles staan in het Auditrapport van de ADR dan wel het Verantwoordingsonderzoek van de Algemene Rekenkamer.

Vraag 1

Kunt u aangeven of Bureau Hoffman op enigerlei wijze onderzoek heeft gedaan naar het bestaan van eventuele transacties van Stichting Open Nederland (SON) via/naar buitenlandse bankrekeningen, die worden genoemd in het rapport van Interludium en zo ja, op welke manier Bureau Hoffmann dat heeft gedaan? Kunt u de discrepanties die Bureau Hoffmann eventueel heeft geconstateerd en de analyses daarvan ook (vertrouwelijk) delen?

Ja, Hoffmann Recherche heeft administratief onderzoek gedaan bij SON. Voor de methode van het administratief onderzoek en de resultaten hiervan verwijs ik naar het vertrouwelijk met de Tweede Kamer gedeelde rapport van Hoffmann Recherche. Het onderzoek heeft plaatsgevonden volgens de kaders van de Wet particuliere beveiligingsorganisaties en recherchebureaus (Wpbr), de Regeling en Beleidsregels particuliere beveiligingsorganisaties en recherchebureaus (Rpbr en Bpbr) en de Privacygedragscode.

Vraag 2

Kunt u (vertrouwelijk) transcripties/notulen overleggen van eventuele overleggen die Bureau Hoffman heeft gevoerd met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport? Zo nee, waarom niet?

Er zijn geen notulen gemaakt van deze overleggen.

Vraag 3

Kunt u wel (vertrouwelijk) openbaren wie binnen het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport betrokken waren bij overleggen met Bureau Hoffmann en op welke manier?

Zie het vertrouwelijk met uw Tweede Kamer gedeelde rapport van Hoffmann Recherche.

Vraag 4

Kunt de conclusie van Bureau Hoffmann over het rapport van Interludium (vertrouwelijk) toelichten?

De belangrijkste bevindingen zijn dat de in het Interludium rapport aangegeven overboekingen en afschrijvingen niet blijken te bestaan c.q. niet hebben plaatsgevonden. Ook acht het rapport tal van andere beweringen zoals het bestaan van offshore vennootschappen en buitenlandse bankrekeningen niet bewezen en niet geloofwaardig. Zie voor verdere details op bovenstaande punten het vertrouwelijk met uw Tweede Kamer gedeelde rapport van Hoffmann Recherche.

Vraag 5

Zijn de verklaringen en de informatieverstrekking van personen die Bureau Hoffman heeft gebruikt voor het onderzoek geverifieerd en zo ja, op welke manier en door wie? Kunt u de bewijslast hiervoor (vertrouwelijk) overleggen?

Het doel van het onderzoek van Hoffmann Recherche was vaststellen of de informatie uit het Interludium rapport betrouwbaar was. Voor informatie over de door Hoffmann gedane verificatie verwijs ik u naar het vertrouwelijk met uw Tweede Kamer gedeelde rapport van Hoffmann Recherche.

Vraag 6

Weet u op welke manier Bureau Hoffman onderzoek heeft gedaan naar de rollen van personen in deze kwestie? Hoe moeten deze rollen geïnterpreteerd worden? Kunt ook de onderzoeksanalyse op basis waarvan de conclusies over personen in het Hoffmann-rapport zijn getrokken (vertrouwelijk) delen?

Voor een beschrijving van de reikwijdte van het onderzoek van Hoffmann Recherche, verwijs ik u naar het vertrouwelijk met uw Tweede Kamer gedeelde rapport van Hoffmann Recherche.

Vraag 7

Maakten onderzoek / interviews bij bepaalde bedrijven, naast SON zelf, die in het onderzoek van Interludium worden genoemd, deel uit van het onderzoek van Bureau Hoffman?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Kunt u de transscripties/notulen van de gesprekken die ten behoeve van dit onderzoek door Bureau Hoffman met verscheidene personen, zijn gevoerd (vertrouwelijk) delen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Op basis waarvan komt Bureau Hoffman tot de conclusie van haar rapport, als Bureau Hoffman niet beschikt over alle informatie en informatie (deels) niet heeft kunnen verifiëren? Hoe kan dan toch een conclusie worden getrokken?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 10

Op welke manier is de informatie die Bureau Hoffmann heeft vergaard voor het onderzoek geverifieerd en door wie?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 11

Kunt u uitleggen waarom de inhoud van het rapport van Bureau Hoffman geheim moet blijven en alleen op aanvraag voor Kamerleden in te zien is, aangezien het rapport geen dusdanig gevoelige informatie bevat dat openbaarmaking de betrokken personen en/of de Nederlandse staat zou kunnen schaden? Kunt u concreet en beargumenteerd onderbouwen wat de redenen zijn om dit onderzoeksrapport geheim te verklaren?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 12

Vindt u niet dat een onderzoek naar de financiële gangen van een organisatie die is ingezet ter bestrijding van een landelijke crisis, waarbij de overheid nauw betrokken was en waarmee veel gemeenschapsgeld gemoeid was, in verband met (maatschappelijke en politieke) twijfels en vragen die zijn gerezen bij het opereren en de integriteit van deze organisatie en de Nederlandse overheid, te allen tijde openbaar zou moeten zijn? Zo nee, waarom niet?

Mijn conclusie, op basis van juridisch advies is, dat hier wel sprake is van gevoelige informatie die betrokken personen kunnen schaden. Er is sprake van het herhaaldelijk en opzettelijk in diskrediet brengen en beschadigen van de eer en goede naam van deze individuen. Daarom is het belangrijk zorgvuldig om te gaan met de persoonlijke levenssfeer van de in het Interludium rapport genoemde individuen. Om die reden is na zorgvuldige overweging besloten het onderzoeksrapport alleen vertrouwelijk met uw Kamer te delen.

Vraag 13

Bent u bereid om dit onderzoek alsnog openbaar te maken? Zo nee, op basis van welke juridische gronden blijft u bij geheimhouding van dit onderzoek?

De financiële gang van zaken bij SON is reeds beoordeeld door een externe accountant die hierover verslag heeft gedaan bij het jaarverslag van SON en deze informatie is openbaar.
Het onderzoek naar het rapport van Interludium door Hoffmann Recherche betreft geen onderzoek naar de financiële gangen van een organisatie. Gezien de bevindingen van Hoffmann Recherche (zie antwoord vraag 4 voor een samenvatting) heb ik het rapport van Hoffmann Recherche vertrouwelijk met uw Tweede Kamer gedeeld.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Contactonderzoek GGD en corona-app dempten epidemie maar matig»?, van de Volkskrant en het onderzoek waarop dit artikel gebaseerd is?1, 2

Ja.

Vraag 2

Is voordat het bron- en contactonderzoek-stramien van kracht werd een impactanalyse gemaakt van de effectiviteit van dit programma? Zo ja, wat waren de resultaten daarvan en in hoeverre weken die af van de conclusies die nu uit bovengenoemd onderzoek komen? Indien deze erg afweken, kunt u dan beargumenteren hoe dit kan? Waarom is vooraf ingeschat dat de invloed op het in kaart brengen en indammen van het coronavirus zoveel groter zou zijn dan uiteindelijk daadwerkelijk het geval bleek?

Nee, er is geen impactanalyse gedaan.

Vraag 3

Wie hebben de vermeende en beoogde impact van het bron- en contactonderzoek in kaart gebracht en volgens welke methodiek?

Vanuit internationale organisaties werden aanbevelingen gedaan voor de inzet van bron- en contactonderzoek (BCO) voor de bestrijding van COVID-19. Zie bijvoorbeeld: Contact tracing for COVID-19: current evidence, options for scale-up and an assessment of resources needed (europa.eu) en WHO-2019-nCoV-Contact_Tracing-2020.1-eng.pdf. Daarnaast was er een Nederlandse studie, die op 16 april 2020 al als preprint beschikbaar was: Frontiers | Isolation and Contact Tracing Can Tip the Scale to Containment of COVID-19 in Populations With Social Distancing (frontiersin.org).

Vraag 4

Hoe reflecteert u op het feit dat er 23 miljoen euro aan gemeenschapsgeld is gespendeerd aan – opnieuw – een ineffectieve coronamaatregel? Staat u, in retrospectief, nog altijd achter dit programma?

Vraag 5

Wat zijn de gevolgen (maatschappelijk, financieel, economisch) geweest van het bron- en contactonderzoek voor de arbeidsmarkt en de werkgelegenheid, aangezien voor dit programma veel mensen moesten worden aangetrokken, die werden weggehaald uit andere sectoren, waarin niet zelden al personeelstekorten waren? Kunt u een kosten-baten analyse geven?

De periode dat BCO grootschalig werd ingezet viel grotendeels in een lockdown periode. In die periode waren sectoren (gedeeltelijk) gesloten.

Vraag 6

Was op enig moment gedurende de coronacrisis ook al duidelijk dat het bron- en contactonderzoek weinig bijdroeg aan de bestrijding van het virus? Zo ja, op welk moment bleek dat dit programma niet het beoogde en gewenste effect had, wie/wat kwam initieel tot deze conclusie en wanneer is uw ministerie en/of het kabinet hiervan op de hoogte gebracht? Waarom is het programma op dat moment niet heroverwogen en/of gestaakt? Hoeveel geld is daardoor onnodig uitgegeven aan een ineffectieve maatregel?

De focus van het BCO is in de loop van de pandemie veranderd van het zicht houden op en indammen van het virus, naar het beschermen van kwetsbaren en het signaleren van uitbraken in een bijzondere setting (bijv. de zorg). Door het invoeren van het zelfzorgadvies, waaronder het advies om een zelftest te doen bij klachten, is de grootschalige inzet van het BCO in het voorjaar van 2022 gestopt. Wel kon BCO nog worden ingezet voor het adviseren bij specifieke uitbraken. In het najaar van 2022 is gestart met het verder afschalen de capaciteit van BCO. De resterende beperkte werkzaamheden vallen onder het regulier BCO werk van de GGD’en.

Vraag 7

Waarom is de Kamer niet geïnformeerd over de tegenvallende effectiviteit van het bron- en contactonderzoek en de CoronaMelder en heeft daarover geen parlementair debat plaatsgevonden?

CoronaMelder is voorafgaand en gedurende de inzet hiervan geëvalueerd en gemonitord. Ook de uitvoering van het BCO is voortdurend geanalyseerd en gemonitord. Over de uitkomsten van deze onderzoeken is uw Kamer geïnformeerd.6 Een overzicht van alle onderzoeken is tevens terug te vinden op rijksoverheid.nl.

Vraag 8

Vindt u het, achteraf gezien, niet logisch dat het bron- en contactonderzoek ineffectief was, aangezien het moeten inventariseren van coronabesmette personen, het in kaart moeten brengen van hun contacten en het vervolgens op de hoogte stellen van deze mensen door derden logischerwijs dusdanig veel tijd en moeite in beslag neemt dat de maatregel zijn doel al mist voor er überhaupt geschoten kan zijn?

Zie het antwoord op vraag 4.

Vraag 9

Wat gaat u bij eventuele toekomstige infectieziektebedreigingen doen ten aanzien van bron- en contactonderzoek? Bent u voornemens om een andere strategie te gaan hanteren? Zo ja welke, of gaat u deze maatregel schrappen?

Zie antwoord op vraag 4. Ik heb het RIVM in het kader van pandemische paraatheid advies gevraagd over landelijke en regionale aanpak van infectieziektebestrijding, waarin lessen van COVID-19 worden meegenomen. Een onderdeel hiervan betreft BCO. Hierover zal ik uw Kamer binnenkort nader informeren.

Vraag 10

Hoe reflecteert u op het feit dat veel mensen het bron- en contactonderzoek ervoeren als een inbreuk op hun privacy en die van hun omgeving en daarom ook niet bereid waren om bij de GGD te melden met wie zij in contact geweest waren en/of überhaupt niet meldden dat zij een vermeende coronabesmetting onder de leden hadden teneinde bron- en contactonderzoek te vermijden?

Recht op privacy en het beschermen van de volksgezondheid zijn beide belangrijke pijlers voor het werk van VWS. In de COVID-19 pandemie hebben we gezien dat hier spanning op kan zitten en dat daarin afwegingen gemaakt dienen te worden. Tijdens de COVID-19 pandemie hebben we als overheid, en ook als maatschappij onderling, elkaar nodig gehad. Omdat we samen het virus onder controle wilden krijgen. Een groot deel van de maatschappij heeft de maatregelen gevolgd, waaronder ook deelname aan BCO. Deelname aan BCO was niet verplicht.

Vraag 11

Hoe reflecteert u op de conclusie van de onderzoekers dat de CoronaMelder onderhevig was aan zoveel restricties dat hij niet meer effectief was? Onderschrijft u deze conclusies en kunt u dan verklaren waarom op voorhand niet duidelijk was dat deze app niet het beoogde resultaat zou boeken?

Voordat CoronaMelder landelijk werd geïntroduceerd was er nog geen empirisch bewijs beschikbaar over de werking en effectiviteit van de app. Wel zijn continu de wetenschappelijke ontwikkelingen in zowel binnen- als buitenland nauwlettend gevolgd waarbij in simulatiestudies de positieve bijdrages van een dergelijke applicatie zijn aangetoond.7, 8
Voorafgaand aan, maar ook na de landelijke introductie in Nederland is CoronaMelder op diverse vlakken geëvalueerd en gemonitord. Naar aanleiding hiervan is ook gekeken naar de proportionaliteit van de inzet van het instrument. Maatregelen binnen het testbeleid zoals inzet van de CoronaMelder moeten daarbij worden bezien in de context van een totaalpakket aan coronamaatregelen, in combinatie met de specifieke context op dat moment. Evaluatieonderzoek tijdens de pandemie constateerde al dat de CoronaMelder een kleine, maar merkbare toegevoegde waarde had als aanvulling op het BCO bij het bestrijden van het virus. Door de app zijn er sneller, meer mensen gevonden die contact hadden gehad met een besmet persoon.

Vraag 12

Kunt u uitleggen waarom deze app er per se moest komen, terwijl tijdens de ontwikkeling ervan al veel problemen ontstonden en veel (digitale) experts de effectiviteit, ontwikkelingswijze en wenselijkheid ervan al betwistten?

Op voorhand waren er diverse redenen en adviezen om een dergelijke app te ontwikkelen. Het Outbreak Management Team (OMT) adviseerde op 6 april 2020 om zo spoedig mogelijk de mogelijkheden voor ondersteuning van bron- en contactopsporing met behulp van mobiele applicaties (apps) te onderzoeken, teneinde de belasting van de GGD te reduceren. Daarnaast onderschreef ook de Begeleidingscommissie DOBC (Digitale Ondersteuning Bestrijding Covid-19) de noodzaak om de opsporingsketen significant te versnellen. Deze commissie heeft in adviezen meermaals de toegevoegde waarde van de inzet van een notificatie-app benadrukt waarbij er sneller, meer besmette mensen gevonden zouden kunnen worden. Ook werd aangegeven dat de CoronaMelder mensen de motivatie zou kunnen geven om zich eerder te laten testen, ook als er nog geen symptomen zijn. Zo werd CoronaMelder op dat moment gezien als een kansrijke digitale aanvulling op het reguliere proces van bron- en contactonderzoek, omdat zo ook onbekende contacten, in bijvoorbeeld de trein, werden opgespoord en geïnformeerd. Ook uw Kamer verzocht met de motie Jetten c.s.9 om snel duidelijkheid te geven over een app die zou kunnen bijdragen aan het beheersen van het coronavirus.

Vraag 13

Bent u nog altijd van mening dat een «meld-app» waarmee mensen dus kunnen worden aangemerkt als potentieel «gevaar» voor de samenleving en de overheid de populatie op basis van een vermeende dreiging in kaart kan brengen en in de gaten kan houden, wenselijk is?

Ik deel de aanname in de vraagstelling niet. Een notificatieapplicatie zoals CoronaMelder is een digitale aanvulling op het reguliere BCO proces welke als doel had om met een notificatie bij te dragen aan het sneller opsporen of voorkomen van mogelijke besmettingen en daarmee het tegengaan van verdere verspreiding van het coronavirus. Gebruik van de app was vrijwillig en meldingen waren anoniem.

Vraag 14

Vindt u achteraf gezien niet dat een dergelijke app inbreuk maakt op de bewegingsvrijheid en anonimiteit van burgers, op oneigenlijke en speculatieve gronden en bovendien kan leiden tot maatschappelijke onrust en polarisatie? Zo nee, waarom niet?

Zoals gezegd was gebruik van de app vrijwillig en waren de meldingen anoniem om zo meer mensen sneller te kunnen bereiken en opsporen. CoronaMelder is in alle openheid met een brede community van diverse experts ontwikkeld. Hierbij werd vanaf de ontwerpfase al nagedacht over gegevensbescherming en informatiebeveiliging.

Vraag 15

Kunt u de onderzoeksanalyse delen waarin wordt beweerd dat de CoronaMelder toch nog vijftien duizend besmettingen, 200 ziekenhuisopnamen en tussen de 110 en 250 sterfgevallen zou hebben gescheeld? Op basis waarvan zijn deze cijfers tot stand gekomen? Waarom is de Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)-studie met deze berekeningen niet langer online beschikbaar?3

Mijn ambtsvoorganger heeft uw Kamer over de studie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) waaraan wordt gerefereerd in mei 2021 reeds geïnformeerd.11 Het onderzoek is daarnaast nog altijd te vinden op rijksoverheid.nl en de website van het RIVM: CoronaMelder – modelstudie naar effectiviteit. Digitaal contactonderzoek in de bestrijding van COVID-19 | RIVM.

Vraag 16

Kunt u de modellen van het RIVM delen waarop deze berekeningen zijn gebaseerd?

De uitleg van het model is te vinden in hetzelfde rapport: CoronaMelder – modelstudie naar effectiviteit. Digitaal contactonderzoek in de bestrijding van COVID-19 | RIVM. De broncode is te vinden op de github-website van het RIVM: GitHub – rivm-syso/cm-evaluation.

Vraag 17

Hoeveel verlies heeft Nederland geleden op de CoronaMelder? Hoe verhoudt zich dat tot de winst die ermee is geboekt?

De totale kosten voor CoronaMelder in 2020, 2021 en 2022 bedroegen ongeveer 19,7 miljoen euro. Over deze kosten is uw Kamer geïnformeerd. Sinds de landelijke introductie is CoronaMelder bijna 6 miljoen keer gedownload. In de periode van 10 oktober 2020 tot 12 april 2022 hebben daarnaast in totaal 450.735 mensen via CoronaMelder hun positieve test gedeeld en daarmee andere gebruikers van de app gewaarschuwd voor een mogelijke besmetting. Vooral bij hoge besmettingsaantallen en versoepelingen van de maatregelen was de kans aanmerkelijk dat mensen in aanraking kwamen met iemand die later besmet bleek. De inzet van de app was mijns inziens daarom noodzakelijk en proportioneel: CoronaMelder heeft aangetoond een kleine maar wel degelijk merkbare toegevoegde waarde te hebben gehad in het voorkomen van de verdere verspreiding van het virus. Zo zijn er (mogelijk post-covid)besmettingen en ziekenhuisopnames voorkomen en levensjaren gered, zoals ook beschreven in de modelstudie van het RIVM (zie vraag12.

Vraag 18

Bent u voornemens om bij toekomstige gezondheidscrises opnieuw een dergelijke app in te zetten? Zo ja, waarom en op welke manier denkt u zo’n applicatie dan dusdanig te verbeteren dat deze wel tot het gewenste resultaat leidt?

Er zijn diverse onderzoeken die aantonen dat digital contact tracing ook bij volgende pandemieën waarde kan hebben. Het is niet zinvol om op dit moment vooruit te lopen op de eventuele inzet van een dergelijke app bij een volgende pandemie.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten «Pier Eringa: «Macht verzekeraars en banken bij ziekenhuizen is te groot»», «Kraamafdeling Gelre Ziekenhuis in Zutphen gaat per direct dicht» en «Hoogzwangere Rianne uit Zutphen in tranen tegenover ziekenhuisbaas» van respectievelijk 26 december 2022, 24 april 2023 en 25 april 2023?1, 2, 3

Ja.

Vraag 2

Bent u het er mee eens dat met een plotselinge directe sluiting van de kraamafdeling het Gelre Ziekenhuis in Zutphen hun plicht om zwangere vrouwen goed voor te lichten als het gaat over de mogelijkheden ten aanzien van de bevallocatie, heeft verzaakt? Zo nee, kunt u dit standpunt onderbouwen?

Gelre Ziekenhuizen heeft aangegeven dat het door acute capaciteitsproblemen niet langer lukt een personele bezetting te organiseren die nodig is om de veiligheid, kwaliteit en continuïteit van de zorg te waarborgen. Er is dus in zekere zin sprake van een situatie van overmacht. De raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen gaat over haar eigen personeelsbeleid en is zelf verantwoordelijk om de bezetting op haar afdelingen rond te krijgen. Gelre Ziekenhuizen heeft direct na haar besluit informatiebrieven naar buiten gebracht, onder andere naar eerstelijnsverloskundigen en naar zwangere vrouwen die bij het Gelre in beeld zijn. In deze communicatie is medegedeeld dat zwangeren voor poliklinische zwangerschapscontroles nog steeds terecht kunnen op de locatie in Zutphen. Bovendien kunnen vrouwen onverminderd in Zutphen terecht voor alle gynaecologische (spoed)zorg. Tevens laat Gelre Ziekenhuizen weten dat in de informatiebrief wordt aangegeven dat voor een bevalling of spoedopname vanwege de zwangerschap patiënten worden doorverwezen naar de locatie van Gelre Ziekenhuizen in Apeldoorn, of eventueel naar een van de omliggende ziekenhuizen. Met deze inspanningen geeft Gelre Ziekenhuizen invulling aan de informatieplicht richting de patiënten en betrokkenen.

Vraag 3

In hoeverre is er bij de sluiting van de kraamafdeling rekening gehouden met de mogelijkheid dat meer zwangere vrouwen zullen kiezen voor een bevalling in het ziekenhuis in plaats van voor een thuisbevalling, omdat ze de grotere afstand te risicovol vinden? Hebben de omliggende ziekenhuizen voldoende capaciteit om deze eventuele toename op te vangen?

De raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen laat weten dat zij rekening heeft gehouden met de verwachting dat meer vrouwen voor een ziekenhuisbevalling zullen willen kiezen in plaats van een thuisbevalling. Deze verwachting is ook beschreven in het opgestelde continuïteitsplan, dat is vastgesteld in het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) regio Zwolle. Dit plan is eveneens gedeeld met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen laat weten dat omringende ziekenhuizen hebben aangegeven klaar te staan om de acute verloskundige zorg over te nemen. Er is daar voldoende capaciteit voor.

Vraag 4

Vindt u dat deze zorgaanbieder met de plotselinge sluiting van de kraamafdeling de kwaliteit en continuïteit van de zorg nog steeds voldoende geborgd heeft? Kunt u uw antwoord toelichten?

De beschikbaarheid van de zorg moet altijd voldoende verzekerd zijn. Zoals reeds eerder toegelicht4 staat mijns inziens de kwaliteit, continuïteit en toegankelijkheid van de acute en verloskundige zorg in de regio niet onder druk. Alle inwoners voor wie de locatie in Zutphen het dichtstbijzijnde ziekenhuis is, kunnen binnen de geldende norm van 45 minuten per ambulance naar minstens vier andere SEH’s of afdelingen acute verloskunde vervoerd worden. De meest recente bereikbaarheidsanalyse van het RIVM5 bevestigt dit. Verder verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 5

In hoeverre voldoet het Gelre ziekenhuizen met deze plotselinge sluiting nog aan de eisen voor een zorgvuldige besluitvormingsprocedure, zoals die gesteld worden in het Uitvoeringsbesluit van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de daarop gebaseerde Uitvoeringsregeling Wkkgz?

Zoals ook al aangegeven bij de beantwoording van vraag 2 laat Gelre Ziekenhuizen weten dat het door acute capaciteitsproblemen niet langer lukte een personele bezetting te organiseren die nodig is om de veiligheid, kwaliteit en continuïteit van de zorg te waarborgen. In een dergelijk geval voorziet het Uitvoeringsbesluit Wkkgz in de mogelijkheid om af te wijken van de vereiste besluitvormingsprocedure. Deze uitzonderingsgrond staat beschreven in artikel 8a.4, het vierde lid. Het eerder ingezette traject om het aanbod van de acute zorg op de locatie in Zutphen te wijzigen staat los van het besluit om per direct de afdeling verloskunde te sluiten. De raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen laat weten alle door de wet voorgeschreven stappen zorgvuldig te blijven doorlopen bij de verdere uitwerking van haar voorgenomen besluit6 om de (acute) zorg op de locaties in Zutphen en Apeldoorn anders te organiseren.

Vraag 6

Hebben de toezichthouders (nog) voldoende zicht op de besluitvormingsprocedure door Gelre Ziekenhuizen? Kunt u uw antwoord op deze vraag toelichten?

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houden als toezichthouders een vinger aan de pols, respectievelijk op de kwaliteit en veiligheid, en op de toegankelijkheid van de zorg. Zowel de IGJ als de NZa hebben voldoende zicht op de ontwikkelingen bij Gelre Ziekenhuizen en worden tijdig en actief door de raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen geïnformeerd. Ik heb tot op heden geen signalen vanuit de IGJ of NZa ontvangen dat er sprake zou zijn van het niet op juiste wijze volgen van de besluitvormingsprocedure door Gelre Ziekenhuizen.

Vraag 7

Erkent u dat prijs en efficiëntie een grote invloed hebben op het wel of niet in stand houden van afdelingen binnen een ziekenhuis? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij keuzes rondom de inrichting van een zorgorganisatie spelen aspecten als betaalbaarheid en organiseerbaarheid een belangrijke rol. Het sturen op een efficiënt ingerichte ziekenhuisorganisatie is daar ook een onderdeel van. Daarnaast zijn ook de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg van groot belang. Deze dienen altijd voldoende geborgd te worden. In het algemeen geldt dat bij keuzes rondom de inrichting van de zorg er altijd een afweging van de aspecten kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid aan de orde is. Het is in dit geval de verantwoordelijkheid van het bestuur van Gelre Ziekenhuizen om een balans te vinden tussen deze drie aspecten.

Vraag 8

Bent u het er mee eens dat deze focus op prijs en efficiëntie negatieve gevolgen kan hebben voor de toegankelijkheid en bereikbaarheid van onze zorg, nu en in de toekomst? Kunt u uw antwoord toelichten?

Overwegingen rond betaalbaarheid, en organiseerbaarheid, van de zorg spelen altijd een rol bij de inrichting van het zorglandschap. Echter, naast betaalbaarheid behoort de zorg ook toegankelijk en van goede kwaliteit te zijn. Betaalbaarheid alleen kan dus nooit het enige belang zijn, en dat is gelukkig ook niet het geval. In Nederland hebben we een solidair zorgstelsel met daarin gereguleerde marktwerking waarin zorgverzekeraars een wettelijke zorgplicht hebben. Het is aan de zorgverzekeraars om samen met de zorgaanbieders alles in het werk te stellen om problemen met toegankelijkheid van zorg te voorkomen. De NZa ziet daar ook op toe.

Vraag 9

Hoe wordt voorkomen dat het aanbod van zorg in de toekomst verder verschraald en de toegankelijkheid en bereikbaarheid van deze zorg in het geding komt? Welke stappen zijn hiervoor nodig?

Ik vind het belangrijk dat er een (basis)niveau van kwalitatief goede (acute) zorg in elke regio aanwezig is, niet alleen vanwege de nabijheid en toegankelijkheid, maar ook vanwege de leefbaarheid van een regio. Maar de zorg staat ook onder druk en staat voor grote uitdagingen. Juist vanwege de veranderingen die nu al plaatsvinden in het zorglandschap, en die ook de komende jaren zullen doorzetten, is het van belang dat we met elkaar aan de slag gaan om de zorg toekomstbestendig te maken. Ook in de toekomst moet de toegankelijkheid van de (acute) zorg geborgd zijn. Dat betekent ook dat we keuzes moeten maken, want niet alles kan altijd en overal. We hebben daartoe ook verschillende afspraken gemaakt in het Integraal Zorgakkoord (IZA). Ook heb ik met dezelfde invalshoek de beleidsagenda toekomstbestendige acute zorg7 opgesteld, dat op 3 oktober 2022 aan uw Kamer is aangeboden. Op dit moment wordt er hard gewerkt aan de uitvoering van de gemaakte afspraken uit het IZA en de beleidsagenda.

Vraag 10

Wat vindt u van de uitspraak van de ziekenhuisdirecteur Eringa dat ziekenhuizen financieel kwetsbaar zijn en nauwelijks tegenslagen aankunnen door de manier waarop verzekeraars contracten afsluiten? Herkent u deze signalen, ook bij andere directies van (streek)ziekenhuizen?

De ziekenhuissector in Nederland ziet er op sectorniveau financieel gezond uit. Er is sprake van een solvabele sector die tot 2021 gemiddeld een positief rendement haalt. Ik ben mij wel bewust dat er grote verschillen kunnen bestaan tussen ziekenhuizen onderling, waarbij met name de kleine en middelgrote ziekenhuizen het financieel zwaarder hebben. Ik heb verder geen signalen ontvangen dat er op dit moment sprake is van acute financiële problemen bij andere (streek)ziekenhuizen.

Vraag 11

Is het huidige systeem van financiering en contractering van ziekenhuiszorg nog houdbaar als we de kwaliteit, bereikbaarheid en toegankelijkheid van ziekenhuiszorg willen waarborgen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De kwaliteit, bereikbaarheid en toegankelijkheid van ziekenhuiszorg zijn geborgd binnen ons huidige stelsel. In Nederland kennen we een zorgstelsel met daarin private partijen die werken binnen een gereguleerde context, ik verwijs daarbij ook naar mijn antwoord op vraag 8. Het huidige stelsel geeft mensen de vrijheid om te kiezen voor de zorgverzekeraar en zorgaanbieder van hun keuze. Deze keuzevrijheid zorgt voor de benodigde prikkels voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg te borgen. Desalniettemin ben ik wel van mening dat we meer moeten inzetten op samenwerking in plaats van concurrentie om zo de zorg toekomstbestendig te maken. En daar hebben we de kennis, kunde en expertise van diverse partijen, verenigd in het Integraal Zorgakkoord, voor nodig.

Vraag 12

Bent u bereid om deze vragen ieder afzonderlijk te beantwoorden?

Ik heb aan dit verzoek voldaan.