Kamervragen

Alle

19 december 2013 - 30 januari 2014

42 dagen

Het bericht dat huisartsen als strenge poortwachters bijdragen aan de hoge kankersterfte in Nederland
	Agnes Wolbert (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Volkskrant, 17-12-2013

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het opinieartikel «De huisarts als strenge poortwachter draagt bij aan hoge kankersterfte»?1

Ja, daar heb ik kennis van genomen.
Vraag 2

In hoeverre kunt u zich vinden in de stelling van de columnist dat kankerpatiënten door het strenge doorverwijsbeleid van de huisarts regelmatig te laat worden behandeld door een specialist en dat dit tot hoge kankersterfte in Nederland leidt?

Ik zie geen reden om aan te nemen dat kankerpatiënten door een streng doorverwijsbeleid van de huisarts regelmatig te laat worden behandeld door een specialist en dat dit leidt tot hoge kankersterfte in Nederland. Het onderzoek in de Lancet, waar de columnist in zijn opinie naar verwijst, betreft een onderzoek naar de kans op overleving bij kanker in de periode 1999–2007 in verschillende Europese landen. In alle Europese landen is de prognose bij kanker de afgelopen jaren verbeterd. Nederland scoort in het algemeen beter dan het Europese gemiddelde wat betreft de prognose van kankerpatiënten, met uitzondering van de overleving van nier- en maagkanker. Die ligt onder het Europese gemiddelde.
In het onderzoeksartikel van de Lancet worden mogelijke verklaringen gegeven voor de verschillen tussen de landen, zonder dat dit onderbouwd wordt met data, zoals het stadium van de kanker waarmee de patiënt binnenkomt, verschillen in aanpak bij diagnosestelling en screening en socio-economische factoren zoals leefstijl en de algemene gezondheid. In het artikel wordt aangegeven dat verder onderzoek nodig is om de bevindingen nader te duiden.
Vraag 3

Heeft u data tot uw beschikking om de stelling van de columnist te bevestigen dan wel te ontkrachten? Gaat u deze data analyseren?

Er zijn geen aanwijzingen dat de poortwachterrol van de huisarts een negatieve rol speelt bij de overleving van kanker. Nederlands onderzoek laat zien dat er wat betreft het zorgtraject bij colorectale kanker geen sprake is van vertraging in het zorgproces door de rol van de huisarts2.
Zoals ik in mijn beantwoording van vraag 2 heb aangegeven, geeft het onderzoek, dat gepubliceerd is in de Lancet, ook geen inzicht in factoren die de Europese verschillen verklaren. Diverse experts hebben in de media gereageerd op het onderzoek in de Lancet. Daarbij wordt onder andere gewezen op de relatief goede landelijke Nederlandse kankerregistratie, waardoor de vergelijking met andere landen voorzichtig moet worden geïnterpreteerd. Door minder goede registratie kan er sprake zijn van overschatting van de overleving in sommige andere landen3.
Vraag 4

Krijgt u van huisartsen signalen dat zij beschikken over onvoldoende instrumenten/vaardigheden om te beslissen over een eventuele doorverwijzing als er vermoedens bestaan over de aanwezigheid van kanker?

Het Nederlands huisartsen genootschap (NHG) geeft aan dat er geen signalen bekend zijn van huisartsen dat zij over onvoldoende instrumenten of vaardigheden beschikken om te beslissen over een eventuele doorverwijzing bij een vermoeden van kanker. Het verwijsbeleid van de huisarts is gebaseerd op medisch inhoudelijke gronden, met een zorgvuldige triage van de klachten en klachtpatronen, waarmee patiënten zich presenteren. Bij aspecifieke klachten en symptomen is het beloop daarbij een belangrijk gegeven. Diagnostiek, behandeling, begeleiding en verwijzing vinden plaats op basis van wetenschappelijk onderbouwde en landelijk gedragen richtlijnen voor oncologische zorg, zodat de juiste zorg door de juiste zorgverlener wordt geboden. Het beleid wordt in overleg met de patiënt bepaald. Bij twijfel of verdenking op kanker verwijst de huisarts altijd door voor nadere diagnostiek.
Vraag 5

Krijgt u vaker signalen van kankerpatiënten dat zij van mening zijn dat zij te laat zijn doorverwezen naar specialistische zorg?

De inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) heeft geen landelijk beeld over het al dan niet doorverwijzen van kankerpatiënten door de huisarts. De IGZ ontvangt incidenteel meldingen van patiënten of naasten die aangeven dat ze te laat zijn doorverwezen door de huisarts naar de tweede lijn. Er is hier echter geen trend uit op te maken. Ik zie dan ook geen reden om aan te nemen dat huisartsen in het algemeen te streng hun poortwachtersol vervullen.
Vraag 6

Wie dient naar uw mening de doorslaggevende stem te hebben in het huisartsconsult? Is dat de patiënt die zich zorgen maakt over de aanwezigheid van kanker, en wellicht al te maken heeft met relevante klachten/symptomen, of is dat de huisarts die rationeel tracht te handelen, conform richtlijnen vanuit zijn poortwachtersfunctie? Welke rol dient shared-decisionmaking te spelen in het huisartsenconsult?

Ik ben van mening dat de huisarts in goed overleg met de patiënt gezamenlijk tot een keuze moet komen over de gewenste te volgen behandeling. Het behoort tot de deskundigheid van de huisarts om een inschatting te maken of (diagnostische) verwijzing al dan niet geboden is. Hierbij wordt rekening gehouden met de persoonlijke situatie van de patiënt en diens (medische) voorgeschiedenis (zoals verhoogd risico op kanker vanwege erfelijkheid of familiaire belasting). Het behoort ook tot de taak van de huisarts om patiënten op te vangen en begeleiden, die zich zorgen maken over hun gezondheid. De besluitvorming moet dus afgestemd worden op het individuele risico en de verwachtingen van de patiënt.
Vraag 7

Acht u het opportuun om huisartsen beter te equiperen om verstandige keuzes te maken met betrekking tot doorverwijzing bij vermoedens van kanker, zonder daarbij overdiagnose en overbehandeling in de hand te werken? Zo ja, welke rol ziet u weggelegd voor opleidingen en richtlijnen? Zo nee, waarom niet?

Het NHG werkt voortdurend aan ondersteuning van de beroepsgroep met state-of-the art richtlijnen, implementatiematerialen en producten en scholing. Op gebied van oncologische zorg wordt hiervoor samengewerkt met andere partijen zoals het Integraal kankercentrum Nederland (IKNL). Binnenkort verschijnt er een NHG-standpunt over oncologische zorg door de huisarts. Daarnaast wordt om de kwaliteit van kankerzorg te bevorderen een zorgstandaard kanker ontwikkeld, deze zal dit jaar verschijnen.

19 december 2013 - 11 februari 2014

54 dagen

Het bericht dat er teveel dioxine gevonden is in eieren nabij de afvalverbrandingsoven Harlingen
	Yasemin Çegerek (PvdA), Sjoera Dikkers (PvdA)
	Wilma Mansveld (staatssecretaris infrastructuur en waterstaat) (PvdA), Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA)

Bronnen

1. Uitzending Nieuwsuur, 14 december 2013
2. Risicobeoordeling inzake aanwezigheid van dioxinen in eieren van leghennen met vrije uitloop (LOCATIE: Harlingen), oktober 2013

Vraag 1

Kent u het bericht «Teveel dioxine in eieren hobbyboeren»?1

Ja.
Vraag 2

Hoe verklaart u de hoge dioxinegehaltes in eieren?

Er zijn diverse oorzaken te noemen die kunnen bijdragen aan een verhoogd dioxine gehalte in eieren van hobbyboeren/particulieren. De belangrijkste zijn dat vrije uitloopkippen die buiten lopen een hogere inname hebben van dioxines. Dit wordt veroorzaakt door het oppikken van dioxines uit de grond, puinresten, insecten en wormen.
Over het algemeen leven deze dieren langer en daardoor zullen meer dioxines in hun lichaam ophopen. Een deel van de opgehoopte dioxines wordt vanuit de kip uitgescheiden via de eieren. Onderzoek heeft aangetoond dat het gehalte aan dioxines hoger wordt naarmate de kippen langer buiten verblijven.
Vraag 3

Klopt het bericht dat de eieren zoveel dioxine bevatten dat, als ze voor menselijke consumptie op de markt zouden komen, deze uit de markt zouden zijn gehaald?

Er bestaat een Europees geharmoniseerde norm voor dioxines in kippeneieren die bij de controle van bedrijfsmatig geproduceerde eieren als toetswaarde wordt gebruikt. Eieren die deze norm overschrijden, mogen niet verhandeld worden en moeten worden verwerkt conform regels die gelden voor dierlijke bijproducten. De eieren die het hier betreft zijn niet verhandeld.
Vraag 4

Klopt het dat de Nieuwe Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) verontruste burgers desondanks mededeelt geen probleem te zien in het consumeren van die eieren? Zo ja, waarom communiceert de NVWA dat zij «geen enkele reden ziet tot opwinding», terwijl in door NVWA uitgevoerd onderzoek geconstateerd wordt dat met de Nederlandse achtergrondconcentratie maximaal 2 van deze eieren per week geconsumeerd zouden mogen worden?

In 2001 is door het toenmalige ministerie van LNV en de NVWA vastgesteld dat kippen die buiten scharrelen toegang hebben tot in de bodem aanwezige dioxines en deze opnemen uit de grond, eventueel aanwezig puin, wormen en insecten. In het vervolgonderzoek zijn praktische maatregelen bij de pluimveermen en insecten. In het vervolgonderzoek zijn praktische maatregelen bij de pluimveebedrijven ontwikkeld om het gehalte dioxines in eieren te verlagen. De resultaten van dit onderzoek zijn in de periode tussen 2002 en 2007 in meerdere rapporten en artikelen gepubliceerd en aan de Europese Commissie gemeld. Ook zijn de maatregelen beschreven in diverse tijdschriften en flyers ten behoeve van pluimveehouders. Destijds is er een consumptieadvies2 ontwikkeld dat naar de mening van de NVWA nog steeds geldt, omdat er geen sprake is van nieuwe feiten.
Het consumptie advies van maximaal twee eieren per week is gebaseerd op consumenten die een hoge dioxine achtergrondblootstelling in het voedingspatroon hebben en eieren consumeren die in het onderzoek het hoogste niveau aan dioxine bevatten.
Vraag 5

In eerder door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en door het onderzoeksinstituut RIKILT van de Wageningen universiteit uitgevoerd onderzoek2 in opdracht van de NVWA wordt geconstateerd dat de door de Amerikaanse milieubeschermingsdienst (EPA) voorgestelde gezondheidskundige advieswaarde lager is dan de tot nu toe in Europa gebruikte norm (TWI), waarbij deze instituten aanbevelen om aan de Europese Voedselautoriteit (EFSA) te vragen om een herevaluatie van deze norm (TWI); is dit gebeurd? Zo nee, wilt u dit alsnog laten doen?

Ik heb hierover overleg gevoerd met deskundigen van het RIVM, RIKILT en NVWA. Het resultaat daarvan is dat ik er voor zal zorgen dat in het volgend expertwerkgroepoverleg in Europees kader zal worden aangedrongen op een herevaluatie van de tot nu toe in Europa gebruikte gezondheidskundige advieswaarde (TWI) door deskundigen van de EFSA.
Vraag 6

Is er ook onderzoek gedaan naar het dioxinegehalte in de melk van koeien rond de afvaloven? Zo ja, wat is hiervan de uitkomst? Zo nee, waarom niet?

Er is onderzoek gedaan naar dioxines in melk afkomstig van koeien uit de omgeving van Harlingen4 De dioxine gehaltes die zijn aangetroffen, liggen ruim onder de dioxine norm voor melk. De gemeten waarden zijn niet hoger dan de normaalwaarden die in Nederlandse melk worden waargenomen.
Vraag 7

Deelt u de mening dat als melk gevonden wordt met te hoge dioxineconcentratie, deze niet weggemengd zou mogen worden met zuivere melk, totdat de dioxine onder de norm voor menselijke consumptie komt? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dat voorkomen?

Het is niet toegestaan hoge concentraties van schadelijke residuen in melk teniet te doen door het mengen met melk dat lagere concentraties bevat. Tankmelk van een melkveehouder die niet aan geldende normen voldoet, moet gesepareerd en vernietigd worden. De tankmelk mag pas weer geleverd worden als deze voldoet aan de norm voor consumptiemelk.
Vraag 8

Klopt het dat eerder is geconstateerd dat de afvaloven teveel dioxine uitstootte (zie ook eerdere schriftelijke vragen hierover van de leden Jacobi en Samsom uit 2011), dat van vele stoffen dagelijks de uitstoot bij de afvalverbrandingsoven wordt bijgehouden, maar niet van dioxinen, welke maar 2x per jaar zou worden gemeten met aangekondigde controles? Zo ja, wat is daarvan de reden?

Zoals is opgenomen in de antwoorden op de in de vraag genoemde eerdere schriftelijke vragen (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 3460), zijn tijdens de inregelperiode (29 maart 2011 t/m 24 april 2011) van de afvalverbrandingsinstallatie in Harlingen bepaalde emissies boven de vergunde waarden gekomen. Dat is gebruikelijk bij het opstarten van een dergelijke installatie. Ingenieursbureau Tauw heeft destijds een onderzoek naar de emissies van onder meer dioxinen uitgevoerd en toen geconstateerd dat die emissies onmeetbaar laag waren.
De installatie is dusdanig ontworpen dat de uitstoot van dioxine (nagenoeg) nihil is. Om de goede werking van de installatie te controleren en te borgen, worden meerdere parameters continu gemonitord. Voor dioxine zijn daarbij de volgende parameters relevant: temperatuur, CxHy, CO, zuurstof en verblijfstijd. Mogelijke afwijkingen worden door de continue meting direct geconstateerd, waarop dan direct bijstelling kan plaatsvinden.
In opdracht van de provincie zijn in 2013 een viertal emissiemetingen uitgevoerd. Bij twee metingen zijn ook dioxinemetingen gedaan. De resultaten daarvan voldoen aan de gestelde emissiegrenswaarden. In 2014 worden er in opdracht van de provincie opnieuw twee emissiemetingen uitgevoerd.
De emissiemetingen worden altijd aangekondigd, dit in verband met de bereikbaarheid van de meetlocaties, het in bedrijf zijn van de installatie, de stroomvoorziening en bepaalde veiligheidseisen waaraan moet worden voldaan. Er wordt gemeten op basis van een representatieve bedrijfssituatie.
De installatie in Harlingen moet op basis van de Activiteitenregeling (artikel 5.12, lid 1) twee keer per jaar emissiemetingen laten uitvoeren. Ook hier zijn geen overschrijdingen van de emissiegrenswaarden geconstateerd.
Vraag 9

Bent u bereid onderzoek te doen naar de uitstoot van dioxinen door de afvalverbrandingsoven van Harlingen? Zo nee, waarom niet?

Zoals in het antwoord op vraag 8 is aangegeven, wordt de uitstoot van dioxines door de afvalverbrandingsinstallatie reeds gemeten, Ook worden continu parameters gemeten die gerelateerd zijn aan mogelijke dioxine emissies. Gelet hierop, zie ik op dit moment geen noodzaak om aanvullend onderzoek te doen naar de uitstoot van dioxines door de afvalverbrandingsinstallatie.
Vraag 10

Hoe beoordeelt u de situatie waarbij de afvaloven in eigendom is van Friese gemeenten, dezelfde die straks de eigenaar zijn van de regionale uitvoeringsdienst die verantwoordelijk is voor de handhaving?

De afvalverbrandingsinstallatie in Harlingen wordt geëxploiteerd door het bedrijf Omrin. Omrin is de handelsnaam van twee juridische entiteiten: Afvalsturing Friesland N.V. en N.V. Fryslân Miljeu. De aandelen van Afvalsturing Friesland zijn in handen van de participerende gemeenten en van de gemeenschappelijke regeling OLAF. De installatie valt juridisch onder Afvalsturing Friesland.
De FUMO (de Friese Uitvoeringsdienst Milieu en Omgeving) is de Friese regionale dienst voor de uitvoering van milieutaken. Dit is in Fryslân een op de Wet gemeenschappelijke regelingen (WGR) gebaseerde regeling van alle gemeenten, het wetterskip en de provincie.
De gemeenten hebben hun bevoegdheid niet overgedragen aan de FUMO. De FUMO geeft slechts advies aan de gemeenten.
De provincie is bevoegd gezag voor de afvalverbrandingsinstallatie en geen aandeelhouder. De milieutaken van de provincie voor toezicht en vergunningverlening zijn gemandateerd aan de FUMO. Handhaving is in beginsel niet gemandateerd. In de FUMO is een scheiding tussen vergunningverlening en toezicht aangebracht.
Vraag 11

Bent u bereid het onderzoek van het RIVM naar dioxine in eieren rond Harlingen aan de Kamer te zenden? Zo nee, waarom niet?

Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de gemeente Harlingen. De gemeente Harlingen heeft geen bezwaar dat het geanonimiseerde rapport van het onderzoek aan uw Kamer wordt aangeboden en het geanonimiseerde rapport is als bijlage bij deze antwoorden gevoegd. Het rapport is ook beschikbaar via de website van de gemeente Harlingen5

18 december 2013 - 30 januari 2014

43 dagen

Het bericht dat jonge medisch specialisten steeds vaker onbetaald werken in ziekenhuizen en maatschappen
	Linda Voortman (GL)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Volkskrant, 14 december 2013

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Jong, specialist en onbetaald aan het opereren»?1

Ja.
Vraag 2

Acht u het wenselijk dat medische handelingen worden uitgevoerd door medisch specialisten die daarvoor niet worden betaald?

Vanuit medisch inhoudelijk perspectief heb ik er geen problemen mee, dat men in het licht van het op peil houden van de beroepsvaardigheden, medische handelingen verricht. Wel dient er aan alle veiligheids- en wettelijke (onder andere cao-verplichtingen) normen te worden voldaan,
Vraag 3

Deelt u de mening dat het onwenselijk is dat maatschappen en ziekenhuizen jonge medisch specialisten onbetaald werkzaamheden laten verrichten waar deze maatschappen en ziekenhuizen een vergoeding voor ontvangen van zorgverzekeraars? Zo nee, waarom niet?

Er gelden prestaties met onderhandelbare prijzen (maximumtarieven in het gereguleerd segment en vrij overeen te komen prijzen in het vrije segment). In de afspraken met de verzekeraars kan dus rekening worden gehouden met de feitelijke kosten die het ziekenhuis maakt.
Vraag 4

Klopt het dat door het onbetaald aanstellen van medisch specialisten banen voor diezelfde jonge medisch specialisten wegvallen, en dat een mogelijk effect is dat jonge medisch specialisten moeilijker aan een baan zullen komen? Zo nee, waarom niet?

Het is onbekend hoeveel medisch specialisten onbetaald werken. Dit wordt niet geregistreerd. Volgens de enquête van de Jonge Specialisten zou het om tientallen gaan. Ook is de omschrijving van hun functie niet bekend. Daardoor kan geen oordeel worden gevormd of er sprake is van verdringing van reguliere werkzaamheden en van de inschaling van de functie.
Vraag 5

In welke maatschappen en ziekenhuizen zijn onbetaalde of onderbetaalde medisch specialisten aangesteld? Worden door deze medisch specialisten werkzaamheden uitgevoerd die normaal door betaalde specialisten worden uitgevoerd? Welke werkzaamheden vallen hieronder?

Er wordt geen registratie bijgehouden. Ik heb uit de media begrepen dat er bij twee ziekenhuizen zes beginnend medisch specialisten ervaring opdoen. In één van de zorginstellingen betreft het twee personen die voor respectievelijk één en twee dagen in de week ervaring opdoen. Deze afgestudeerde medisch specialisten voeren werkzaamheden uit, die binnen hun deskundigheid vallen.
Vraag 6

Wat gaat u ondernemen om tegen te gaan dat medische handelingen waar zorgverzekeraars vergoedingen voor uitkeren, uitgevoerd worden door medisch specialisten die daarvoor niet worden betaald?

Ziekenhuizen worden afgerekend op de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) die ze verrichten. Daarvoor gelden prestaties met onderhandelbare prijzen (maximumtarieven in het gereguleerd segment en vrij overeen te komen prijzen in het vrije segment). In de afspraken met de verzekeraars kan dus rekening worden gehouden met de feitelijke kosten die het ziekenhuis maakt. Daarom zal in dit verband de kwalificatie van fraude niet voor de hand liggen.
Vraag 7

Hoe verhoudt het feit dat net afgestudeerde medisch specialisten gedwongen worden onbetaald te werken om aan voldoende «vlieguren» te komen zich in uw ogen tot de exorbitante inkomens van andere medisch specialisten, die u weigert onder de Balkenendenorm te brengen?

Ik vind dat er geen relatie is tussen het ene en het andere onderwerp uit uw vraag. Het arbeidsrecht, de cao’s en het feit dat betrokkenen hier niet toe gedwongen worden, geeft de afgestudeerde medisch specialisten voldoende mogelijkheden om voor hun rechten op te komen.
Over de beloning van de medisch specialisten is in het regeerakkoord vastgelegd dat daarvoor het rapport van de commissie Meurs als uitgangspunt wordt gebruikt. Er is op dit punt ook een taakstelling ingeboekt van € 100 miljoen.

18 december 2013 - 7 februari 2014

51 dagen

Het Academisch Medisch Centrum (AMC) dat jonge werkloze medische specialisten met behoud van uitkering aan het werk zet
	Sadet Karabulut , Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Jetta Klijnsma (staatssecretaris sociale zaken en werkgelegenheid) (PvdA)

Bronnen

1. http://www.volkskrant.nl/vk/nl/5270/Zorg/article/detail/3561912/2013/…

Vraag 1

Acht u het wenselijk dat jonge medisch specialisten onbetaald werken in Nederlandse ziekenhuizen?1

Wie werkt dient daarvoor een passende beloning te ontvangen, dat wil zeggen dat het AMC zich aan de wettelijke en cao-verplichtingen moet houden. Vanuit medisch inhoudelijk perspectief heb ik er geen problemen mee, dat men in het licht van het op peil houden van de beroepsvaardigheden medische handelingen verricht. Wel dient aan alle veiligheids- en wettelijke normen en cao-verplichtingen te worden voldaan.
Vraag 2

Hoeveel medisch specialisten werken in Nederland on(der)betaald? Hoeveel medisch specialisten werken in Nederland voor een salaris boven de Balkendendenorm?

Het is onbekend hoeveel medisch specialisten onbetaald werken. Dit wordt niet geregistreerd. Volgens de enquête van de Jonge Specialisten waar in de berichten naar wordt verwezen, zou het om tientallen gaan.
Hoeveel medisch specialisten in loondienst meer verdienen dan de norm van de Wet normering topinkomens is op dit moment niet bekend. Dat gegeven komt eind dit jaar beschikbaar omdat het op grond van de Wet normering topinkomens gemeld moet worden. In 2014 komen eventuele meldingen binnen over 2013, het eerste jaar dat de Wet normering topinkomens van kracht is.
Vraag 3

Kunt u toelichten of de functie van «medische specialist» in Nederlandse ziekenhuizen regulier werk is? Zo ja, is er naar uw mening sprake van verdringing en uitbuiting van werknemers? Zo nee, waarom niet en hoe zou u het dan noemen?

De functie van medisch specialist in Nederlandse ziekenhuizen is regulier werk. Ik heb geen signalen dat er sprake is van verdringing en uitbuiting van werknemers.
Vraag 4

Is er naar uw mening in genoemde situaties sprake van ontduiking van het wettelijk minimumloon? Zo ja, ben u bereid om de arbeidsinspectie en de inspectie voor de gezondheidszorg onderzoek te laten doen naar onderbetaling van medisch specialisten en foute werkgevers op te sporen en te beboeten? Zo nee, waarom niet?

Of sprake is van ontduiking van het wettelijk minimumloon zal moeten worden vastgesteld op basis van de feiten en omstandigheden van het geval. Over het AMC zijn geen meldingen binnen gekomen bij genoemde inspecties. Indien een melding wordt ontvangen zal daar door de bevoegde inspectie naar gekeken worden. Er loopt thans geen onderzoek.
Vraag 5

Is het waar dat medisch specialisten dit onbetaalde werk moeten doen om hun kennis en kunde op peil te houden? Is het niet aannemelijker dat jonge specialisten die afgestudeerd zijn en bevoegd zijn volledig zelfstandig patiënten te behandelen de benodigde kennis en kunde reeds bezitten? Op welke wijze houden betaalde medische specialisten hun kennis en kunde op peil?

Het komt voor dat er medisch specialisten actief zijn in ziekenhuizen om hiermee de kennis en kunde op peil houden. Hierbij dient aan de veiligheids- en wettelijke normen te worden voldaan. De feiten en omstandigheden zijn daarbij bepalend. Daarnaast zullen zij volgens de normen van de beroepsgroep ook bij- en nascholing volgen om de kennis en kunde geactualiseerd te houden en dus gekwalificeerd te blijven. Het is inderdaad zo dat jonge medisch specialisten die met goed gevolg de opleiding hebben afgerond de benodigde kennis en kunde bezitten om patiënten te mogen behandelen.
Betaalde medisch specialisten houden de kennis en kunde op peil door te werken alsmede bij- en nascholing te volgen.
Vraag 6

Hoeveel hebben de ziekenhuizen die medisch specialisten onbetaald laten werken verdiend door deze constructies, doordat zij wel de volledige vergoedingen van de zorgverzekeraars ontvangen, maar de uitkeringsinstanties laten opdraaien voor de «loonkosten»? Is dit naar uw mening een vorm van fraude?

Ziekenhuizen worden afgerekend op basis van de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) die ze verrichten. Daarvoor gelden prestaties met onderhandelbare prijzen (maximumtarieven in het gereguleerd segment en vrij overeen te komen prijzen in het vrije segment). In de afspraken met de verzekeraars kan dus rekening worden gehouden met de feitelijke kosten die het ziekenhuis maakt. Daarom zal in dit verband de kwalificatie van fraude niet voor de hand liggen.
Vraag 7

Op welke wijze gaat u een einde maken van onderbetaling van medisch specialisten?

Op grond van de arbeidsvoorwaarden medisch specialisten is er in mijn ogen geen sprake van onderbetaling van medisch specialisten. Voor zover daar in individuele gevallen toch sprake van zou zijn verwijs ik u naar het antwoord op vraag 4.

17 december 2013 - 28 januari 2014

42 dagen

Prijsafspraken voor vruchtbaarheidsmiddelen
	Reinette Klever (PVV)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Telegraaf.nl, 16 december 2013

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Omstreden afspraken zwangerschapsmiddel»?1

Ik ben niet betrokken bij vermeende prijsafspraken en ben van de inhoud dan ook niet op de hoogte.
Ik heb uw Kamer in juni 2012 geïnformeerd over de alternatieve bezuinigingen op de vergoeding voor in-vitrofertilisatie (ivf). De sector had mij gevraagd om het aantal vergoedde IVF-pogingen niet te beperken maar de besparing op een andere manier te bereiken. Ik heb de voorstellen van de sector door het CVZ laten uitrekenen en het CVZ kwam op een besparingspotentieel van circa € 30 miljoen. Ik ben daarmee akkoord gegaan en heb die afspraak aan u gemeld. Ik vind het een goede zaak dat de sector zelf actief aan de slag gaat om zorg zinnig en zuinig te laten plaatsvinden en zo de betaalbaarheid van de zorg te bevorderen.
De gynaecologen hebben begin 2013 in een overleg aangegeven dat zij voldoende keuze in het gebruik van geneesmiddelen wilden houden en daarom hun keuze niet wilden beperken tot uitsluitend de goedkopere, urinaire middelen. Vervolgens is vanuit het ministerie van VWS aangegeven dat het hen vrij staat om eventueel te onderhandelen met de geneesmiddelenfabrikanten over de prijs van de duurdere middelen. Hierbij is ook duidelijk vermeld dat het ministerie van VWS geen partij is in eventuele onderhandelingen.
Onderhandelingen over prijzen worden door zorgaanbieders overigens vaker gevoerd bij het aanschaffen van geneesmiddelen en andere (medische) producten. Dergelijke onderhandelingen zijn van belang voor het betaalbaar houden van de zorg. Uiteraard moet bij het maken van dergelijke afspraken de wet- en regelgeving en in casu de Mededingingswet in acht worden genomen.
Vraag 2

Klopt het dat u op de hoogte was van deze prijsafspraken?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Klopt het dat hierdoor goedkopere middelen van de markt geweerd worden?

Zolang de afspraken het gebruik van andere effectieve middelen zoals het gebruik van urinaire hormonen niet uitsluiten, is er mijns inziens geen sprake van het weren van alternatieve middelen en behandelingen.
Vraag 4

Zijn er nog meer prijsafspraken gemaakt om bezuinigingen in te vullen?

Ik ben daarvan niet op de hoogte. Daarenboven ben ik ook geen partij in prijsonderhandelingen of prijsafspraken van zorgaanbieders en geneesmiddelenfabrikanten. Onderhandelingen tussen zorgaanbieders en geneesmiddelenfabrikanten over geneesmiddelenprijzen die resulteren in een afspraak over een prijs zijn toegestaan en zijn van belang voor het betaalbaar houden van de zorg, zolang de afspraken binnen de kaders van de Mededingingswet worden gemaakt. De Mededingingswet verbiedt prijsafspraken die er toe strekken of tot gevolg hebben dat de mededinging wordt beperkt.
Vraag 5

Bent u ervan op de hoogte dat prijsafspraken tussen fabrikanten volgens de Mededingingswet verboden zijn?

De Mededingingswet is mij bekend.
Vraag 6

Hoeveel duurder is de premiebetaler uit door deze prijsafspraken?

Zoals aangegeven ben ik niet op de hoogte van vermeende prijsafspraken.
Uit de berichtgeving maak ik op dat enkele fabrikanten hun prijzen hebben verlaagd. Dit zou betekenen dat de zorguitgaven lager uitvallen.
Ik kan geen uitspraak doen over de wijze waarop zorgverzekeraars dit in hun premiestelling meenemen en ik beschik ook niet over cijfers om een inschatting te maken van het effect op de premie. Zorgverzekeraars stellen de premie zelfstandig vast.
Vraag 7

Deelt u de mening dat de Autoriteit Consument en Markt (ACM) deze kwesties moet onderzoeken? Zo nee, waarom niet?

De Autoriteit Consument en Markt houdt toezicht op de naleving van de Mededingingswet. De ACM gaat over het eigen toezichtsbeleid en stelt haar eigen prioriteiten.

17 december 2013 - 23 januari 2014

37 dagen

Het bericht dat MC Zuiderzee BV nu de enige aandeelhouder is van het Slotervaartziekenhuis
	Renske Leijten , Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Zorgondernemer redt «Slotervaart»; Vorige directeur Aysel Erbudak verliest strijd om ziekenhuis, de Telegraaf, 13 december 2013,
2. «Slotervaart-soap» nadert ontknoping, NRC Handelsblad, 10 december 2013
3. http://www.nrc.nl/nieuws/2013/12/13/erbudak-legt-beslag-op-slotervaar…
4. Overname Slotervaart nog onzeker, het Parool, 12 december 2013
5. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 3168
6. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 3063

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat MC Zuiderzee BV nu de enige aandeelhouder van het Slotervaartziekenhuis is?1

Ik heb inderdaad kennis genomen van het feit dat de MC Groep het Slotervaartziekenhuis overneemt en daartoe overeenkomst heeft bereikt met de betrokken bestuurders van de partijen die nu de aandelen van het Slotervaartziekenhuis in bezit hebben. De aandelenoverdracht heeft 31 december 2013 plaatsgevonden. De MC Groep is hiermee de enige aandeelhouder van het Slotervaartziekenhuis geworden.
Vraag 2

Welke rol speelt het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL)? Is het waar dat het AVL delen van het Slotervaartziekenhuis overneemt?

Het Slotervaartziekenhuis werkt van oudsher nauw samen met het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis op een aantal specialistische gebieden zoals oncologie, microbiologie, spoedeisende eerste hulp, neurologie etc. en op het gebied van de apotheek. Het Slotervaartziekenhuis heeft laten weten voornemens te zijn deze samenwerking te versterken en uit te breiden ten behoeve van de patiënt. Het Slotervaartziekenhuis heeft bovendien laten weten voornemens te zijn de apotheek en bijbehorende onderzoeksactiviteiten, een stuk tussen beide ziekenhuizen in gelegen grond en de oncologische neurochirurgie aan het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis over te dragen. De apotheek werkt ook nu al in grote mate (> 80% van de omzet) voor het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. Het Slotervaartziekenhuis heeft laten weten met het bedrag dat met de overdracht gemoeid is zijn schuldpositie verder af te bouwen, zodat jaarlijks minder geld besteed wordt aan kapitaallasten/rente en meer geld besteed kan worden aan de zorg. Bovendien komt dit de solvabiliteit van het Slotervaartziekenhuis ten goede, zo stelt het Slotervaartziekenhuis.
Vraag 3

Is het waar dat met de nieuwe eigenaar van het Slotervaartziekenhuis overeen is gekomen dat de afdelingen oncologische neurochirurgie, verloskunde, gynaecologie en de apotheek overgaan naar het AVL? Zijn er naast deze afdelingen meer afdelingen die dreigen te sluiten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het Slotervaartziekenhuis heeft laten weten het voornemen te hebben om de bestaande samenwerking met het Antoni van Leeuwenziekenhuis te verdiepen. Ik heb begrepen dat alleen de apotheek en oncologische neurochirurgie wordt overgenomen, niet de verloskunde en gynaecologie. Van het sluiten van afdelingen is mij vooralsnog niets bekend.
Vraag 4

Vindt u het acceptabel dat de nieuwe eigenaar van plan is het Slotervaartziekenhuis uit te kleden? Welke gevolgen heeft dit voor patiënten en personeel?

Het is mij niet bekend dat de nieuwe eigenaar van het Slotervaartziekenhuis het ziekenhuis wil uitkleden. De nieuwe eigenaar geeft aan een «zo compleet mogelijk algemeen ziekenhuis» te willen behouden.2 Ik ga overigens niet over keuzes die ziekenhuizen maken om zich meer of minder op specifieke gebieden van zorg te concentreren.
Vraag 5

Kunt u volledige helderheid scheppen wie nu de nieuwe eigenaar is c.q. nieuwe eigenaren zijn van het Slotervaartziekenhuis?

Met ingang van 31 december 2013 is de MC Groep de enige aandeelhouder cq eigenaar van het Slotervaartziekenhuis.
Vraag 6

Hoeveel geld is er betaald voor de overname van het Slotervaartziekenhuis? Kunt u dat bedrag specificeren? Kunt u dat bedrag uitsplitsen per partij die heeft geparticipeerd in de overname?2

Het bedrag is mij niet bekend.
Vraag 7

Welke gevolgen heeft de beslaglegging van de familie Erbudak op de aandelen van het ziekenhuis?3

Het beslag is inmiddels opgeheven en de verkoop is geschied.
Vraag 8

Welke rol heeft zorgverzekeraar Achmea gespeeld bij de overname van het ziekenhuis? Is het waar dat Achmea heeft gedreigd niets meer voor te schieten? Wat zouden de gevolgen voor het Slotervaartziekenhuis zijn geweest? Bestaat deze dreiging nog steeds? Heeft Achmea op enigerlei andere wijze druk uitgeoefend om deze overname door te laten gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?4

Achmea, de gemeente Amsterdam en de ING bank hebben laten weten vertrouwen te hebben in de overnemende partij van het Slotervaartziekenhuis en daarmee in een stabiele toekomst voor het Slotervaartziekenhuis. Voor deze externe partijen met grote financiele belangen bij het Slotervaartziekenhuis is er als gevolg van de overname een einde gekomen aan de onzekerheid en relatieve instabiliteit van het Slotervaartziekenhuis. Wat er gebeurd zou zijn als de MC Groep niet voornemens zou zijn om het Slotervaartziekenhuis over te nemen, weet ik niet. In het algemeen is het zo dat schuldeisers en andere financieel belanghebbenden hun financiële belang proberen af te bouwen dan wel veilig te stellen als een onderneming in onrustig vaarwater komt.
Vraag 9

Welke rol heeft de ING Bank gespeeld bij de overname van het ziekenhuis? Is het waar dat de ING Bank de kredieten razendsnel heeft afgebouwd? Wat zouden de gevolgen voor het Slotervaartziekenhuis zijn geweest als dit was gebeurd? Bestaat deze dreiging nog steeds? Heeft de ING Bank op enigerlei andere wijze druk uitgeoefend om deze overname door te laten gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 8.
Vraag 10

Is het waar dat de gemeente Amsterdam heeft gedreigd haar lening aan het Slotervaartziekenhuis per direct terug te trekken? Wat zouden de gevolgen voor het Slotervaartziekenhuis zijn geweest als dit was gebeurd? Bestaat deze dreiging nog steeds? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 8.
Vraag 11

Kunt u duidelijkheid scheppen over de rol van de onafhankelijke bewindvoerder C.I. in deze overname? Waarom heeft zij besloten de deal tussen de erven Schram en MC Zuiderzee BV door te laten gaan?

De onafhankelijke bewindvoerder is door de rechter aangesteld. De rechter heeft in een procedure die door mevrouw Erbudak was gestart, geconcludeerd dat er mogelijkerwijs sprake is of is geweest van wanbeleid bij twee BV’s die aandelen van het Slotervaartziekenhuis hadden. Het betreft Jeemer B.V. en Meromi Holding B.V. Deze BV’s maakten onderdeel uit van de erfenis van de heer Jan Schram. Na deze erfenis is, zoals u weet, onenigheid tussen de erfgenamen ontstaan ten aanzien van deze BV’s. De onafhankelijke bewindvoerder die door de rechter is aangesteld heeft gemeld alle mogelijkheden zorgvuldig te hebben afgewogen en is tot de conclusie gekomen om de transactie met de MC Groep voort te zetten.
Vraag 12

In welke handen is op dit moment het vastgoed van het Slotervaartziekenhuis? Is dat ook volledig overgegaan naar MC Zuiderzee BV?

Het vastgoed van het Slotervaartziekenhuis is eigendom van het Slotervaartziekenhuis, de aandelen van het Slotervaartziekenhuis zijn in handen van de MC Groep.
Vraag 13

Wat is er waar van de berichten dat er wanbeleid is gevoerd bij het Slotervaartziekenhuis door Delta Onroerend Goed? Kunt u uw antwoord toelichten?

De rechter heeft vastgesteld dat er gegronde redenen zijn om aan te nemen dat Meromi Holding B.V. en/of Jeemer B.V. onzorgvuldig heeft gehandeld tegenover een of meerdere aandeelhouders van die B.V’s. De rechter heeft echter, voor zo ver mij bekend is, niet geconstateerd dat er gegronde redenen zijn om aan te nemen dat er sprake is van wanbeleid bij of door het Slotervaartziekenhuis of Delta Onroerend Goed.
Vraag 14

Is hiermee de machtsstrijd, die al bijna een jaar aan de gang is, binnen het Slotervaartziekenhuis afgesloten, of bestaat de kans dat deze voortwoedt? Kunt u uw antwoord toelichten?

De voormalige aandeelhouders waartussen, volgend op een erfenis, onenigheid is ontstaan zullen nu verder onderling hun meningsverschil moeten oplossen.
Vraag 15

Is de machtsstrijd binnen het Slotervaartziekenhuis volgens u ten goede gekomen aan de zorg die in het Slotervaartziekenhuis wordt geboden?

De IGZ ziet toe op randvoorwaarden voor verantwoorde zorg en heeft bij het Slotervaartziekenhuis niet geconstateerd dat gedurende de onenigheid tussen aandeelhouders sprake is geweest van onverantwoorde zorg.
Vraag 16

Hoe denkt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over de situatie in het Slotervaartziekenhuis? Is er sprake van extra controles op de kwaliteit van de zorg?

De IGZ heeft geen signalen ontvangen dat er door de situatie bij het Slotervaartziekenhuis risico’s voor patiëntveiligheid zijn ontstaan. De IGZ houdt zicht op de ontwikkelingen met betrekking tot veiligheid en kwaliteit via haar reguliere toezicht.
Vraag 17

Op welke manier zijn het personeel, de medische staf en patiënten betrokken bij de overname? Hebben zij ingestemd met de overname van het Slotervaartziekenhuis? Zo ja, deden zij dit van harte? Kunt u uw antwoord toelichten?

Volgens het bestuur van het Slotervaartziekenhuis steunen de raad van bestuur, de raad van commissarissen, het bestuur medische staf, de ondernemingsraad en cliëntenraad van het Slotervaart de transactie.
Vraag 18

Kunt u garanderen dat de kwaliteit van de zorg in het Slotervaartziekenhuis niet lijdt of heeft geleden onder de onduidelijke en onzekere situatie die nu al bijna een jaar bij het Slotervaartziekenhuis bestaat? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord 16. Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de door haar geleverde zorg. Naar het oordeel van de Raad van Bestuur van het Slotervaartziekenhuis heeft de kwaliteit van zorg niet geleden onder de bedoelde situatie.
Vraag 19

Wat gaat u ondernemen tegen de plannen om het Slotervaartziekenhuis uit te kleden?

Zie mijn antwoord op vraag 4.
Vraag 20

Wat vindt u ervan dat er bijna een jaar een machtsstrijd heeft gewoed over het eigendom van het ziekenhuis? Vindt u dat in het belang van het ziekenhuis en haar patiënten en medewerkers? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is spijtig dat er onduidelijkheid is ontstaan over het eigenaarschap van het Slotervaartziekenhuis. Ik wijs u er echter op dat zakelijke meningsverschillen kunnen voorkomen en voor kunnen blijven komen, ook bij zorgaanbieders, ongeacht eigendomsstructuur of rechtsvorm.
Vraag 21

Blijft u erbij dat de aandeelhoudersconstructie in de zorg niet verboden moet worden? Zo ja, hoe kunt u die stelling volhouden, gezien de grote problemen bij het Slotervaartziekenhuis die hierdoor zijn veroorzaakt?5

Ja. Ik ben van mening dat aandeelhouders kunnen bijdragen aan het verbeteren van de gezondheidszorg in Nederland. Hun investeringen dragen namelijk bij aan de doelmatigheid van een zorgaanbieder en maken innovatie en kwaliteitsverbetering mogelijk. Bovendien komen investeringen van aandeelhouders de solvabiliteit en continuïteit van de instelling ten goede. Private investeerders hebben er immers belang bij dat hun zorgaanbieder uitblinkt, zodat het geïnvesteerd kapitaal de waarde behoudt. Dit is duidelijk in het belang van de patiënt.
Vraag 22

Wordt u gelukkig van wat er in Amsterdam rond het Slotervaartziekenhuis heeft plaatsgevonden? Vindt u dit een goed voorbeeld over de toekomst van de gezondheidszorg, waarin aandeelhouders gaan bepalen welke toekomst een ziekenhuis heeft? Kunt u uw antwoord toelichten?

De gebeurtenissen rondom het Slotervaartziekenhuis hebben enerzijds laten zien dat het systeem goed werkt en anderzijds dat er nog omissies zijn in de regelgeving. Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat zij zorg ontvangen die voldoet aan de daarvoor geldende eisen. De IGZ heeft nadat er onduidelijkheid ontstond over de situatie bij het Slotervaartziekenhuis, de naleving van de wetgeving en normen op het gebied van governance laten onderzoeken.
Mocht een ziekenhuis onverhoopt in surseance raken of failliet gaan dan ziet de IGZ toe op de naleving van randvoorwaarden voor verantwoorde zorg. De verzekeraars zijn verantwoordelijk voor het garanderen van continuïteit van zorg voor hun verzekerden. De NZa controleert of de zorgverzekeraars hun zorgplicht voldoende naleven.
Ik betreur het dat er onduidelijkheid is ontstaan over wie de eigenaar van het Slotervaartziekenhuis precies was. Onder de huidige wetgeving is niet openbaar wie de aandeelhouders van een besloten vennootschap (zoals het Slotervaart-ziekenhuis) zijn, tenzij er slechts één aandeelhouder is. Dit kabinet wil daar verandering in brengen. De Minister van Veiligheid en Justitie (V&J) heeft wetgeving in voorbereiding die strekt tot de instelling van een centraal aandeelhoudersregister. Dit register biedt de mogelijkheid eenvoudig vast te stellen wie de aandeelhouders zijn en welke aandelen (in welke rechtspersonen) bepaalde personen hebben.
Vraag 23

Erkent u dat de ruzie rond het Slotervaartziekenhuis laat zien dat het bij aandeelhouders gaat om een ordinaire centenkwestie, in plaats van inhoudelijke zorgkeuzes? Zo neen, waarom niet? Zo ja, kijkt u uit naar meer van dit soort conflicten in de zorg, nadat uw grootste wens om aandeelhouders toe te laten is uitgekomen?6

Inhoudelijke zorgkeuzes hangen vaak samen met financiële aspecten. Zo gaan verbeteringen in de zorg vaak gepaard met extra investeringen. Ik denk dat het één niet los gezien kan worden van het ander. Aandeelhouders zijn reeds toegelaten. Vrijwel alle zorgaanbieders in Nederland zijn private organisaties. Soms hebben zij aandeelhouders en soms niet. Het beleid van het kabinet brengt daar in beginsel geen verandering in.

13 december 2013 - 28 januari 2014

46 dagen

Het bericht Ombudsman: "fraude valt mee."
	Reinette Klever (PVV), Lilian Helder (PVV)
	Opstelten (minister justitie en veiligheid) (VVD), Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://nos.nl/artikel/585386-ombudsman-fraude-valt-mee.html …

Vraag 1

Kent u het bericht van de Nationale Ombudsman: «fraude valt mee»?1

Ja.
Vraag 2

Deelt u de mening dat elk geval van fraude keihard aangepakt moet worden en de aangekondigde fraudeaanpak dan ook zo spoedig mogelijk doorgang moet vinden? Zo nee, waarom niet?

Elke vorm van fraude is onacceptabel. Daarom wil het kabinet fraude zo veel mogelijk voorkomen en waar toch fraude plaatsvindt deze aanpakken. Uw kamer ontving op 20 december de Rijksbrede aanpak Fraude. Verder verwijs ik naar het plan van aanpak zorgfraude en de voortgangsrapportage daarover2.
Vraag 3

Onderschrijft u de stelling van de Nationale Ombudsman dat er zoiets bestaat als «fraude die wel meevalt»? Zo ja, welke fraude is hier mee bedoeld?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Deelt u de mening dat dit soort uitspraken van de Nationale Ombudsman een belediging is voor al diegenen die netjes hun belasting en/of premies betalen? Zo nee, waarom niet?

Nee, die mening deel ik niet. De Nationale Ombudsman heeft tot taak om toe te zien op de overheid en daarover uitspraken te doen.

12 december 2013 - 16 januari 2014

35 dagen

Bacteriën zonder vijand
	Henk van Gerven , Gerard Schouw (D66)
	Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA), Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. KRO Brandpunt. Bacterie zonder vijand. 8 december 2013
2. http://www.nature.com/nature/journal/v501/n7467/full/501316b.html …
3. Collignon Emerging Infectious Diseases nr 19. 1339–1340, 2013

Vraag 1

Kent u de tv-uitzending «Bacterie zonder vijand» van 8 december 2013?1

Ja.
Vraag 2

Kent u het artikel «Ban resistant strains from food chain» van 19 september 2013?2

Ja.
Vraag 3

Kunt u de consequenties schetsen, indien Carbapenem-resistente Enterobacteriën (CRE’s), zoals een variant van de Klebsiella Pneumoniae die resistent is tegen alle antibiotica, zich via voedsel in Nederland zou verspreiden?

Een en ander is al eerder gewisseld in het VSO antibioticaresistentie van donderdag 12 december jl. Carbapenems zijn antibiotica die – als een van de laatste redmiddelen – worden ingezet bij besmettingen met multiresistente bacteriën. Ik zie deze vorm van resistentie als een serieuze dreiging voor de volksgezondheid en neem dit probleem zeer serieus. De geuite zorgen deel ik. Het is van belang te voorkomen dat deze resistentie in Nederland via de veehouderij of langs andere wegen wordt geïntroduceerd in de voedselketen. Vanuit de overheid is en wordt er met wetenschappers uit verschillende domeinen overleg gevoerd over deze problematiek. Er is echter nog veel onbekend over het vóórkomen van deze vorm van resistentie o.a. in het milieu/het ecosysteem, over de wijze van verspreiding (transmissieroutes) en over de wijze en mogelijke bronnen van besmetting. Omdat we de carbapenemase problematiek uiterst serieus nemen, hebben de Staatssecretaris van EZ en ik het RIVM opdracht gegeven tot het opstellen van een integraal advies over deze problematiek, waar ook het effect van mogelijke maatregelen deel van uitmaakt. Humane en veterinaire experts zullen onder leiding van de directeur van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in gezamenlijkheid werken aan dit advies. In dit advies wordt gekeken naar het totaalbeeld van CRE risico’s in de veterinaire en humane gezondheidszorg en de vraag waar wij het beste maatregelen kunnen treffen om de volksgezondheid of de voedselveiligheid optimaal te waarborgen.
Vraag 4

Klopt het dat er recent in Duitsland CRE’s zijn aangetroffen in de voedselketen? Wanneer en waar zijn CRE’s in Europa in voedsel aangetroffen? Welke acties zijn daarop in Duitsland of andere landen ondernomen?

CRE's zijn in 2011 incidenteel aangetoond bij varkens en pluimvee in Duitsland. Ons is niet bekend welke acties er ondernomen zijn naar aanleiding van deze bevindingen. CRE's zijn voor zover ons bekend nog niet aangetoond op voedsel.
Vraag 5

Wat is uw reactie op uitspraken van hoogleraar microbiologie Kluytmans dat het slechts een kwestie van tijd is voordat CRE’s in Nederland in voedsel zullen verschijnen?

Zie het antwoord op vraag 3.
Vraag 6

Wat is uw reactie op de inschatting dat in 2007 1.500 doden vielen in Europa door Escherichia Coli, die resistent is tegen derde generatie antibiotica?3

Het aantal in 2007 in Europa overleden patiënten met een bloedbaaninfectie met de hier bedoelde resistente Escherichia coli (E. coli) werd geschat op 2.712. Het getal 1.500 wordt door de onderzoekers geschat als dat deel van de humane sterfgevallen dat zij relateren aan antibioticaresistentie bij pluimvee. De kans op sterfte wordt 2,5 keer hoger geschat bij een resistente E.coli in vergelijking met een gevoelige (bacteriën die nog wel reageren op antibiotica) E. coli. Overigens is het aantal sterfgevallen door gevoelige E. coli’s in absolute zin veel hoger dan het aantal sterfgevallen door resistente E. coli’s (in Europa 8.377 versus 2.712, in Nederland 267 versus4. Dit onderstreept dat niet alleen moet worden ingezet op het verminderen van resistentie en tijdige adequate antibiotische behandeling, maar ook het voorkómen van zorg gerelateerde infecties in algemene zin.
Door de lage incidentie van bloedbaaninfecties door derde generatie cephalosporinen resistente E. coli in Nederland, lag het aantal gerelateerde sterfgevallen relatief laag.
Vraag 7

In hoeverre wordt er gecontroleerd op CRE’s in voedsel door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA)? Gebeurt dit systematisch? Zo ja, met welke frequentie? Welk percentage wordt gecontroleerd?

Er wordt sinds 2011 systematisch gemonitord op CRE organismen in vlees en andere producten. Vanuit kaas, vlees, kruiden, groenten en fruit zijn ruim 4600 monsters en 1100 isolaten onderzocht. Hierin zijn tot nu toe geen bacteriestammen aangetroffen die resistent zijn tegen carbapenems.
Inmiddels zijn de eerste stappen voor een geharmoniseerde Europese monitoring van CRE’s door de lidstaten in een uitvoeringbesluit van de Europese Commissie opgenomen, dat afgelopen november is gepubliceerd. Hieraan zijn geen verdere handhavingmaatregelen gekoppeld zoals traceerbaarheid en vernietiging.
Vraag 8

Wordt er gecontroleerd op CRE’s door de voedingsindustrie? In hoeverre zijn bedrijven hiertoe verplicht?

Het bedrijfsleven is primair verantwoordelijk voor de voedselveiligheid, en zij voert de controles uit op microbiologische risico’s zoals in de Europese wet- en regelgeving zijn vastgesteld. Deze bevatten geen verplichtingen tot controle op CRE’s.
Vraag 9

Bent u bereid systematisch te laten controleren op de aanwezigheid van CRE’s in voedsel in Nederland, gezien de ernst van de gevolgen van een mogelijke besmetting?

Zie het antwoord op vraag 7.
Vraag 10

Wat is de huidige procedure, mochten CRE’s in voedsel worden aangetroffen? Is tracering en vernietiging verplicht? Zo neen, bent u bereid deze maatregel te nemen? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 7.
Vraag 11

Wilt u zich sterk maken voor een nul tolerantie beleid in Europa op deze zeer gevaarlijke multiresistente CRE’s in voedsel?

Zoals ik in de beantwoording van de vragen 3 en 5 heb aangegeven heb ik het RIVM gevraagd ons te adviseren over de effectiviteit van mogelijke maatregelen, onder andere op voedsel. Ik verwacht dit advies binnen 3 maanden. Zoals toegezegd in de brief van 16 december jl. zal uw Kamer naar aanleiding van dit advies nader worden geïnformeerd.
Vraag 12

Bent u bereid op korte termijn de mogelijkheid van het invoeren van een nul tolerantie beleid in Nederland van de gevaarlijke multiresistente CRE-bacterie te onderzoeken?

Zie het antwoord op vraag 11.
Vraag 13

Kunt u uiteenzetten welke rol de intensieve veehouderij en het gebruik van de diverse soorten antibiotica in de veehouderij speelt bij het vraagstuk van de CRE’s? Kunnen er in dit verband preventieve maatregelen worden getroffen in de intensieve veehouderij? Zo ja, welke?

Carbapanems zijn in de EU niet toegelaten voor gebruik in voedselproducerende dieren. Dit gaat de ontwikkeling van CRE in de veehouderij tegen. Omdat resistentie (vanuit een ander domein, bijvoorbeeld via het milieu) mogelijk geïntroduceerd kan worden in de veehouderij, voeren we in de veehouderij systematische monitoring uit op CRE. De Europese overheden worden in een recent EFSA-advies (december 2013) aanbevolen om pro-actief beheersmaatregelen te formuleren die gericht zijn op het zo veel mogelijk voorkomen van de verspreiding van carbapenemase-producerende bacterien onder landbouwhuisdieren. Ik heb het RIVM gevraagd het EFSA advies mee te nemen in het door ons gevraagde advies.
Vraag 14

Welke niet vrijblijvende maatregelen gaat u nemen om de ontwikkeling van nieuwe antibiotica te bevorderen?

Zoals aangegeven in mijn brief aan de Kamer van 2 juli 2013 en in de beantwoording van het Schriftelijk Overleg naar aanleiding van deze brief, is de ontwikkeling van nieuwe antibiotica primair een zaak van de industrie. Echter wanneer marktwerking vooralsnog onvoldoende leidt tot benodigde producten dient de overheid stimulerend op te treden. Dit gebeurt al sinds 2009 met het ZonMw programma «Priority medicines antimicrobiële resistentie». Dit programma loopt vooralsnog tot 2018 en heeft een budget van ruim 14 miljoen euro. De focus van het programma ligt op antibioticaresistentie. In dat kader wordt primair bijgedragen aan de ontwikkeling van nieuwe technologieën, snellere vormen van diagnostiek, optimaliseren van de behandeling met antibiotica (dosis en gebruik) en het zoeken naar mechanismen en targets voor nieuwe antibiotica. ZonMw werkt daarbij nauw samen met ondermeer het Europese netwerk rond het Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance en met IMI, het Innovative Medicines Initiative (IMI). IMI betreft een groot Europees publiek-privaat initiatief voor onderzoek naar, en de ontwikkeling van geneesmiddelen (ruim € 2 miljard in de afgelopen periode). Ook in IMI2, waarvoor het programma thans wordt vormgegeven, krijgt antibioticaresistentie de nodige aandacht. De voorgenomen bijdrage van de industrie wordt hierbij 1 op 1 gematched met een bijdrage vanuit de Europese onderzoeksmiddelen. Naast de industrie, dragen ook academische en andere researchinstellingen bij. Binnen IMI wordt niet enkel gewerkt aan geheel nieuwe antibiotica. Ook bijvoorbeeld door een beter gecombineerd gebruik van bestaande middelen en een aanpassing van bestaande middelen, blijkt het mogelijk om bestaande resistentie teniet te doen.
Ik vind het belangrijk dat de industrie bezig blijft met de ontwikkeling van antibiotica. De industrie is immers voor de ontwikkeling en grootschalige productie van antibiotica prima geëquipeerd. Wat echter onvoldoende aanwezig is, zijn prikkels voor en bij de industrie en andere bij de ontwikkeling van antibiotica betrokken partijen om de schaarste aan effectieve antibiotica op te lossen. Met het oog daarop dienen naast het inzetten van push-factoren in grootschalige programma’s als het Innovative Medicines Initiative (IMI) ook de pullfactoren te worden versterkt. In mijn brief noem ik daarbij als voorbeeld de mogelijkheid van patentverlenging. Ik bespreek deze en andere mogelijkheden die ik daarvoor zie met de Europese Commissie. En zal blijvend nieuwe mogelijkheden om deze processen te versnellen verkennen.

12 december 2013 - 15 januari 2014

34 dagen

Het BNN-programma “Tot op het bot”
	Hanke Bruins Slot (CDA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. BNN, 21.40 uur, 5 december 2013

Vraag 1

Heeft u het programma «Tot op het bot» gezien?1

Ja, dit programma heb ik gezien.
Vraag 2

Klopt het dat ongeveer 10% van de veelal jonge patiënten met anorexia nervosa in Nederland overlijdt?

Het is juist dat 10% van de anorexia patiënten overlijdt. Dat zijn internationale cijfers.
Vraag 3

Bent u bekend met het feit dat een behandeling in het kader van een eetstoornis die alleen gericht is op het herstel van een gezond gewicht geen duurzame werking heeft, indien er geen adequate psychologische of psychiatrische interventies plaatsvindt?

Ik ben me er van bewust dat gewichtsherstel bij de behandeling van een eetstoornis op zich pas het begin is en dat de werkelijke uitdaging is om een adequate psychologische of psychiatrische interventie te bieden.
Vraag 4

Bent u op de hoogte van het feit dat er ziekenhuizen zijn die zich bij de opname van een anorexiapatiënt alleen focussen op het herstel van een gezond gewicht, al dan niet door het toedienen van sondevoeding?

Er is een multidisciplinaire richtlijn Eetstoornissen, die op initiatief en onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ is ontwikkeld. Ik vertrouw erop dat de betreffende behandelaren in de ziekenhuizen deze richtlijn kennen en hun behandeling inzetten volgens deze ontwikkelde richtlijn.
Vraag 5

Deelt u de mening dat het contraproductief is als een ziekenhuis zich bij de opname en ontslag van een anorexiapatiënt alleen focust op het herstellen van een gezond gewicht, in plaats van de onderliggende factoren aan te pakken die de eetstoornis veroorzaken? Zo ja, hoe kunnen ziekenhuizen hierop worden aangesproken?

Ik heb in antwoord op vraag 3 aangegeven dat ik van mening ben dat beide elementen, dus het herstellen van gezond gewicht in combinatie met het psychosociale element, onderdeel moeten zijn van de behandeling. De relatie psyche en somatiek is een essentieel onderdeel in de hele keten van zorg, zowel in de psychiatrie als in de ziekenhuiszorg en de huisartsenzorg. Dit houdt dus ook in dat er aandacht moet zijn voor de psychische component bij patiënten die primair met somatische klachten worden opgenomen of een zware behandeling ondergaan. Er is een medische richtlijn eetstoornissen, de beroepsgroep dient deze derhalve toe te passen.
Ik ben van mening dat aan de relatie tussen psyche en somatiek meer aandacht kan worden besteed in de zorg. In het bestuurlijk akkoord GGZ zijn daarom reeds afspraken gemaakt om de ziekenhuispsychiatrie verder te versterken en daarnaast wil ik in 2014 verkennen of er nog verdere stappen gezet kunnen worden op dit onderwerp.
Vraag 6

Deelt u mening dat er een goede en directe overdracht moet plaatsvinden van anorexia- en andere eetstoornispatiënten uit het ziekenhuis naar behandelende GGZ Eetstoornisklinieken, en niet – zoals nu voorkomt – dat bij gebrek aan adequate aansluitende behandeling patiënten weer in het ziekenhuis terecht komen?

Ik ben van mening dat het voor deze patiënten van groot belang is dat er een sluitende keten van zorg is, met een goede overdracht vanuit het ziekenhuis naar de ggz-zorg.
Vraag 7

Ziet u meerwaarde om te komen tot een algemene richtlijn voor opname van anorexia- en andere eetstoornispatiënten in ziekenhuizen, opgesteld door deskundige partijen, zoals de patiëntenorganisatie?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 4 al heb aangegeven, is er in 2006 al een multidisciplinaire richtlijn opgesteld. Verder verwijs ik naar de antwoorden op de vorige vragen.

10 december 2013 - 15 januari 2014

36 dagen

Multiresistente bacteriën bij deelnemers aan de jihad in Syrië
	Reinette Klever (PVV), Joram van Klaveren (PVV)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Israel Hayom, 26 november 2013

Vraag 1

Bent u bekend met berichten uit Israël dat jihadisten afkomstig uit Syrië besmet kunnen zijn met multiresistente bacteriën?1

Ja
Vraag 2

Wat is uw inschatting van het gevaar voor Nederland? Waarop baseert u dit?

De Werkgroep Infectiepreventie (WIP) stelt richtlijnen op voor infectiepreventie in ziekenhuizen. Deze richtlijnen zeggen onder andere dat mensen die in een buitenlands ziekenhuis opgenomen zijn geweest en vervolgens in een Nederlands ziekenhuis moeten worden opgenomen een risicogroep zijn en in isolatie moeten worden verpleegd totdat is onderzocht of de patiënt een resistente bacterie bij zich draagt. Wanneer dit niet het geval is kan de isolatie worden opgeheven.
Ook jihadisten die in een buitenlands ziekenhuis behandeld zijn en vervolgens in Nederland in een ziekenhuis worden opgenomen vallen onder deze richtlijnen.
Wanneer er geen ziekenhuisopname in het buitenland heeft plaatsgevonden worden de jihadisten (vanuit gezondheidsperspectief) beschouwd als «gewone» reizigers, waar het besmetting met multiresistente bacteriën betreft. Ook «gewone» reizigers kunnen namelijk multiresistente bacteriën oplopen. Het risico hierop is echter klein ten opzichte van het risico hierop tijdens een ziekenhuisopname in een buitenlands ziekenhuis. In tegenstelling tot patiënten die in een buitenlands ziekenhuis zijn behandeld, worden «gewone» reizigers volgens de huidige richtlijnen niet gezien als een risicogroep voor de verspreiding van multiresistente bacteriën. Ze worden dan ook niet standaard bij opname in een ziekenhuis in Nederland in isolatie verpleegd of gescreend op dragerschap.
Vraag 3

Worden naar Nederland terugkerende jihadisten gescreend op ziektes? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Deelt u de mening dat alle terugkerende jihadisten behalve opgepakt, ook in quarantaine moeten totdat duidelijk is dat ze niet besmet zijn met gevaarlijke ziektes en bacteriën? Zo nee, waarom niet?

Nee. Omdat het risico op verspreiding beperkt is en niet anders dan bij «gewone» reizigers is het onnodig deze persoon in quarantaine te plaatsen. Voor wat betreft het oppakken van terugkerende jihadisten, is het aan het openbaar ministerie om over te gaan tot strafrechtelijke vervolging. Ik verwijs u graag naar de brief aan uw Kamer met de beleidsopvolging op het 34e Dreigingsbeeld Terrorisme Nederland (DTN). Daarin worden de zorgen geuit over radicalisering en jihadgang van Nederlandse moslims en worden de maatregelen beschreven die ingezet worden tegen de dreiging van geradicaliseerde jihadisten (Kamerstuk 29 754-238).

9 december 2013 - 17 januari 2014

39 dagen

De levensomstandigheden van psychiatrische patiënten bij langdurige opname
	Pia Dijkstra (D66)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. NRC Handelsblad, 16 november 2013: «Joana in de GGZ»
2. Kamerstukken, 32 399

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Joana in de GGZ»?1

Ja.
Vraag 2

Wat vindt u van de kennelijke levensomstandigheden die in het artikel beschreven worden?

De in het artikel beschreven omstandigheden, waarin de moeder haar dochter aantreft, vind ik erg naar om te lezen. Als minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ben ik echter niet bevoegd om te bemiddelen in individuele gevallen. Ik ben verantwoordelijk voor het systeem van de gezondheidszorg en de beroepsgroepen en zorgaanbieders en behandelaars zijn in de eerste plaats verantwoordelijk voor de inhoud van de zorg. Dit neemt niet weg dat ik mij de gevoelens van onmacht en frustratie van de moeder goed kan voorstellen. Iedere ouder wenst dat zijn kind de beste zorg en behandeling krijgt die voorhanden is en dat die zorg ook aanslaat.
Vraag 3

Vormen de levensomstandigheden zoals die in het artikel beschreven worden volgens u een afspiegeling van de omstandigheden in de vijf Klinieken voor Intensieve behandeling (KIB's) en de andere instellingen waar zware psychiatrische patiënten langdurig worden opgenomen?

Nee. De vijf Klinieken voor Intensieve Behandeling (KIB) bieden een hoogwaardige en zeer specialistische behandelfunctie aan voor mensen die sterk ontregeld zijn en niet meer te behandelen zijn binnen de reguliere GGZ. De KIB’s zijn gespecialiseerd om cliënten weer in balans te krijgen en te stabiliseren. Tevens hebben de KIB’s veel expertise om goed om te gaan met ontwrichtend en zelfbeschadigend gedrag. Het zorgprogramma op de KIB’s voorziet enerzijds in de behandeling van de stoornis en anderzijds in het doen van een uitgebreide analyse van de ontwrichting. Hierbij dient de familie te worden betrokken. De behandeling van de stoornis is gebaseerd op de laatste state-of-the-art ontwikkelingen en richtlijnen. Er wordt gebruik gemaakt van medicatieprotocollen. Er is een uitgebreid therapie- en programma- aanbod en er is veel aandacht voor het leefklimaat. Hoewel veel aandacht wordt besteed aan het motiveren van mensen tot een gezond leefpatroon bij de doelgroep in de KIB’s, is dit in de praktijk moeilijk: het belang enerzijds voor respect voor de autonomie van de patiënt en anderzijds de behandel- en begeleidingsdoelen staan soms op gespannen voet met elkaar. De balans daartussen vinden is een dagelijkse uitdaging binnen de klinieken. De inhoud van de zorg en de keuzes daarbinnen vallen onder de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders, de zorgprofessionals en de wetenschappelijke verenigingen, net zoals dat in de somatische zorg is geregeld.
Vraag 4

Wat is het oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de levensomstandigheden van zware psychiatrische patiënten die intramuraal zorg ontvangen?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) besteedde in de Staat van de Gezondheidszorg 2012 aandacht aan een specifieke doelgroep binnen de GGZ: patiënten met anti-psychoticagebruik. De inspectie inventariseerde in dit rapport op basis van bestaande richtlijnen welke inspanningen GGZ-instellingen moeten leveren om somatische complicaties te voorkomen bij intramurale patiënten die langdurig anti-psychotica slikken. De inspectie constateerde dat de instellingen al goed op weg waren met een somatische screening, maar dat een integrale – preventieve – benadering voor leefstijlbegeleiding nog onvoldoende was. Zo hadden instellingen bijvoorbeeld wel aandacht voor gezond eten en bewegen, maar nauwelijks voor ondersteuning bij stoppen met roken. De inspectie verwacht dat instellingen in 2014 een integrale aanpak hebben geïnternaliseerd. Zij zal hier op toezien waarbij de aandacht specifiek uitgaat naar de somatische screening.
Vraag 5

Deelt u de opvatting dat gezonde voeding, lichaamsbeweging, fatsoenlijke leefomgeving en voldoende buitenlucht van evident belang zijn voor patiënten in de GGZ en basisvoorwaarden vormen voor gezondheid? Zo nee, waarom niet?

Een gezonde leefstijl is voor een ieder van belang dus ook voor patiënten in de GGZ.
De GGZ-instellingen dienen hier aandacht aan te besteden. De wijze waarop GGZ-instellingen daaraan invulling geven behoort tot het kwaliteitsbeleid van de betreffende GGZ-instelling. Vanzelfsprekend is het ook van belang dat de patiënt zelf tot inzicht komt dat hij moet letten op zijn voeding en dat hij voldoende moet bewegen. Zie ook mijn antwoord op vraag 3.
Vraag 6

In hoeverre kunt u garanderen dat GGZ-patiënten worden voorzien in deze basisvoorwaarden?

Zie mijn antwoord vraag 3.
Vraag 7

Deelt u de opvatting van onderzoeker Smilde dat het ontbreken van het eerder afgeschafte «bestwil criterium» goede zorg voor GGZ-patiënten in de weg staat?

Nee, deze opvatting deel ik niet. De zorgprofessionals zijn verantwoordelijk voor inhoud van de behandeling en voor de afweging wat het beste is voor de individuele patiënt. In welke gevallen zorg onder dwang effect kan hebben en wanneer dat juist contraproductief werkt is een zorginhoudelijke afweging. Ik ben er geen voorstander van om hiervan een politieke afweging te maken.
Vraag 8

Biedt het wetsvoorstel verplichte geestelijke gezondheidszorg mogelijkheden voor het opnieuw toepassen van het «bestwil criterium»?2 Zo ja, hoe is dat geborgd? Zo nee, waarom niet?

Het bestwil criterium lag ooit ten grondslag aan de Krankzinnigenwet (uit 1841). De wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (wet Bopz) gaat uit van het gevaarscriterium, waarin de autonomie van de patiënt centraal staat. De Wet verplichte GGZ hanteert het schadecriterium, waarmee aangesloten wordt bij de praktijk en internationale verdragen waar over «harm» wordt gesproken. Alleen indien er sprake is van een aanzienlijk risico op ernstige schade voor de patiënt zelf of voor anderen, kan verplichte zorg aan de orde zijn. Verschil met de Wet bopz is dat niet langer de opname van de cliënt centraal staat, maar zijn behandeling. De Wet verplichte GGZ kent daartoe meer interventiemogelijkheden dan de Wet Bopz, waardoor de cliënt zorg op maat wordt geboden. Hiermee kan nog nadrukkelijker dan onder de wet bopz ingezet worden op het verbeteren van de geestesstoornis zelf (inclusief herstel van autonomie) en kan de noodzakelijke zorg worden geboden. Voor alle verplichte zorg geldt echter dat deze getoetst moeten worden aan de beginselen subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en veiligheid. Daarnaast moet de cliënt altijd worden gehoord. Daarmee moet ook in de Wet verplichte GGZ een afweging worden gemaakt tussen de autonomie van cliënt en de zorg en bescherming die zij nodig hebben.
Vraag 9

Deelt u de mening van onderzoeker Smilde dat medewerkers werken in een «verantwoordingscultuur» waarbij talloze protocollen goede zorg en levensomstandigheden in de weg staan? Zo ja, hoe denkt u die cultuur te gaan doorbreken?

Nee, deze mening deel ik niet. De laatste jaren wordt in de psychiatrie hard gewerkt om de diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen te verbeteren, ondermeer met behulp van multidisciplinaire GGZ richtlijnen. In toenemende mate worden door het veld protocollen ontwikkeld die bijdragen aan het behandelen van psychiatrische stoornissen en het leveren van goede zorg aan patiënten. Te denken valt onder andere aan de richtlijnen voor de behandeling van depressies en schizofrenie. Genoemde richtlijnen staan de levensomstandigheden in de klinieken niet in de weg.
Ook de KIB’s zullen voor de komende jaren een gezamenlijke agenda opstellen voor het ontwikkelen van veldnormen, prestatie-indicatoren en kennisdeling met andere organisaties. Op deze wijze wordt zoveel gewerkt aan verbetering en uniformering van de behandeling van psychiatrische ziekten.

6 december 2013 - 17 januari 2014

42 dagen

De hoge kankersterfte in Nederland
	Reinette Klever (PVV)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Telegraaf, 5 december 2013

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Kankersterfte Nederland hoger dan bij buren»?1

Ik heb met belangstelling kennis genomen van het bericht.
Vraag 2

Is er volgens u een relatie met het fenomeen «zorgmijden», waardoor mensen vanwege het hoge eigen risico of de eigen bijdrage niet of te laat naar de arts gaan?

Het onderzoek van de Lancet betreft cijfers over de jaren 2000 tot en met 2007. Gedurende deze periode waren de eigen bijdragen of eigen risico relatief beperkt. Daarnaast kennen veel landen behoorlijke eigen betalingen, daarin is Nederland zeker geen uitzondering.
Vraag 3

Is er volgens u een relatie met de discussie over de hoge prijzen voor kankermedicijnen in Nederland?

Ik zie geen verband tussen de prijzen van kankermedicijnen en kankersterfte in Nederland. Indien geneesmiddelen voor vergoeding uit het pakket in aanmerking komen, mogen de kosten van de behandeling voor de behandelaar geen reden zijn om medisch noodzakelijke zorg uit het basispakket te onthouden.
De kosten van nieuwe kankermedicijnen vragen zeker de aandacht. Ik constateer dat ook behandelaren zich zorgen maken over de hoge prijzen van deze middelen. Ik ga met hen daarover in gesprek.
Overigens is het zo dat deze medicijnen niet alleen in Nederland hoge prijzen kennen. Uit internationale uitwisseling blijkt dan ook dat in alle lidstaten overheden aandacht hebben voor de prijs- en kostenontwikkeling van nieuwe kankermedicijnen.
Vraag 4

Bent u van mening dat er een maximumvergoeding voor kankermedicijnen moet komen? Zo ja, hoe legt u dat uit aan mensen die hierdoor niet meer behandeld kunnen worden?

Ik hecht eraan om nieuwe effectieve en medisch noodzakelijke kankermedicijnen toegankelijk te maken voor artsen en patiënten, waarbij er ook aandacht moet zijn voor de betaalbaarheid ervan. De basisverzekering is juist bedoeld voor medisch noodzakelijke zorg die niet voor eigen rekening kan komen. Ik denk ook dat de verzekerde toegang tot deze zorg betaalbaar kan blijven mits er naast een redelijke prijsstelling ook sprake is van een gepaste en doelmatige inzet van deze geneesmiddelen. Wat dat laatste betreft ligt er een belangrijke taak bij behandelaren om deze behandelingen op effectieve en doelmatige wijze in te zetten. Wat de prijsstelling betreft voorziet de Wet Geneesmiddelenprijzen (WGP) erin dat de prijs in Nederland niet hoger kan zijn dan de gemiddelde lijstprijzen in onze buurlanden. In gevallen dat een nieuw kankermedicijn ondanks de WGP maximumprijs alsnog een hoog kostenbeslag met zich meebrengt kan ik gebruik maken van een prijsarrangement waarbij rekening kan worden gehouden met het volume, zodat ook bij grotere patiëntenaantallen het kostenbeslag van het betreffende geneesmiddel binnen de perken blijft. Over deze prijsarrangementen ontvangt u zoals eerder toegezegd van mij nog een brief. Zie verder ook het antwoord op vraag 3.
Vraag 5

Gaat u actie ondernemen naar aanleiding van dit onderzoek in The Lancet? Zo ja welke? Zo nee, waarom niet?

Ik zie geen reden om naar aanleiding van dit onderzoek specifieke actie te ondernemen. Het is aan de betrokken beroepsgroepen en de universitaire medische centra om kennis te nemen van dit onderzoek, het te duiden en daar zo nodig actie op te ondernemen. Ik heb er ook alle vertrouwen in dat de betreffende beroepsgroepen van behandelaren hiertoe het initiatief zullen nemen.

6 december 2013 - 22 januari 2014

47 dagen

Het bericht ‘tandarts maakte behandelingen niet duurder’
	Pia Dijkstra (D66)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. «Tandarts maakte behandelingen niet duurder», Algemeen Nederlands Persbureau, 3 december 2013
2. Visiedocument bekostigingsstructuur Mondzorg, NZa, 2009, p. 54

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Tandarts maakte behandelingen niet duurder»?1

Ik heb kennis genomen van de berichtgeving van de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) en het onderzoek van onderzoeksbureau Milliman.
Vraag 2

Hoe beoordeelt u de resultaten van onderzoeksbureau Milliman dat tandartsen in 2012 slechts een inflatiecorrectie hebben doorgevoerd tijdens het experiment met vrije tandartstarieven, in plaats van prijsstijgingen van meer dan 10%, zoals aangegeven door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)?

De NZa heeft in haar marktscans de prijsverandering tussen 2011 en 2012 onderzocht voor 26 meest voorkomende behandelingen in de mondzorg. Gezien de verandering van prestatielijst tussen deze twee jaren was het nodig om prestaties van 2011 te converteren naar die van 2012. De NZa heeft daarbij gekeken naar wat er in 2011 daadwerkelijk gedeclareerd is door mondzorgaanbieders. De NZa is transparant geweest over deze conversiemethode alsook over de daarbij geldende beperkingen en het effect van deze beperkingen. Daarnaast heeft zij brancheorganisaties de gelegenheid gegeven om alternatieven aan te dragen.
Onderzoeksbureau Milliman heeft op verzoek van de ANT een review uitgevoerd op de NZa-marktscan. De ANT en Milliman zelf geven aan dat het verschil in uitkomsten van de NZa-marktscans en het jongste onderzoek van Milliman voornamelijk veroorzaakt wordt door het feit dat de NZa de prijsverandering bij méér prestaties heeft onderzocht. Milliman heeft van de 26 door de NZa gebruikte prestaties slechts 5 meegenomen in de analyse.
Het kwantitatieve deel van het onderzoek van Milliman is daarnaast gebaseerd op een dataset van slechts één factoringmaatschappij, terwijl de NZa de gegevens gebruikt heeft van alle factoringmaatschappijen én van de verzekeraars. Dit verschil in methodische aanpak heeft geleid tot een afwijkende bevindingen door het bureau Milliman.
Vraag 3

Bent u van mening dat naar aanleiding van de bevindingen van onderzoeksbureau Milliman de NZa de marktscans inzake de vrije tandartstarieven moet herzien, en haar onderzoeksmethoden moet evalueren?

Op basis van de toelichtingen op de gebruikte methoden door Milliman en de NZa heb ik geen aanleiding te twijfelen aan de uitkomsten van de NZa-marktscans. Ik zie dan ook geen reden om de NZa te vragen haar onderzoeksmethoden te evalueren.
Vraag 4

Deelt u de mening dat het experiment met vrije tandartstarieven onnodig voortijdig is gestaakt op basis van onjuiste marktscans van de mondzorgmarkt?

Het experiment vrije tandartstarieven is op verzoek van de Tweede Kamer gestaakt ten aanzien van de marktscans.
Vraag 5

Wat is de stand van zaken van het mondzorgonderzoek dat onderzoeksbureau Deloitte uitvoert namens de NZa naar de opbrengsten, productie, praktijkkosten en tijdbesteding bij aanbieders van mondzorg?

Nu de mondzorgsector sinds 1 januari 2013 opnieuw gereguleerd is, is de NZa gestart met een onderzoek naar de kosten, opbrengsten en structuurkenmerken. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door onderzoeksbureau Deloitte. Dit bureau heeft bij een groot aantal praktijken gegevens opgevraagd, maar is aanmerkelijk meer tijd kwijt aan het verzamelen van gegevens dan verwacht. Om die reden is de rapportage van de resultaten later beschikbaar dan verwacht.
Vraag 6

Klopt het dat het onderzoek naar de mondzorgtarieven meer tijd en geld zal gaan kosten dan verwacht? Zo ja, om hoeveel extra tijd en geld gaat het naar verwachting?

Zie het antwoord op vraag 5. De NZa heeft op 11 oktober 2013 bekend gemaakt dat het onderzoek nog niet afgerond is en een eventuele tariefherijking daarom vooralsnog in de loop van 2014 kan worden doorgevoerd. Op 2 december 2013 heeft de NZa bericht dat het onderzoek meer tijd in beslag neemt doordat veel mondzorgaanbieders nog aanvullend benaderd zijn door Deloitte met het verzoek om toelichting te geven op ingediende gegevens of ontbrekende gegevens alsnog aan te leveren. Dit proces kost veel tijd, maar is in het belang van de betrouwbaarheid van het onderzoek cruciaal. Hoeveel tijd daarmee gemoeid is, is op dit moment niet bekend. Datzelfde geldt voor de kosten, maar wel is duidelijk dat het onderzoek meer geld zal gaan kosten dan aanvankelijk begroot.
Vraag 7

Wat is uw oordeel over de transparantie van de kosten, opbrengsten en kwaliteitsindicatoren van mondzorgaanbieders?

Ik vind het een ernstig signaal dat het opleveren van gegevens over kosten en opbrengsten door mondzorgpraktijken zo moeizaam verloopt.
Vraag 8

In hoeverre konden mondzorgaanbieders het afgelopen jaar met vragen over de vragenlijsten in het kader van het kostenonderzoek terecht bij de NZa?

Zoals genoemd onder vraag 5, wordt het onderzoek uitgevoerd door Deloitte. Dit bureau heeft een uitgebreide helpdesk opgezet gedurende de uitvraagperiode. In eerste instantie was die ook in de avonduren en op zaterdag open, zodat mondzorgpraktijken maximaal ondersteund werden bij het invullen van de vragenlijsten. De helpdesk bood zowel technische als inhoudelijke ondersteuning. De betrokken praktijken hebben ruimhartig gebruik gemaakt van deze ondersteuning.
Vraag 9

Bent u van mening dat de NZa over voldoende kennis beschikt om de tarieven van mondzorg aanbieders te monitoren en berekenen, wanneer u het rapport van onderzoeksbureau Milliman in ogenschouw neemt? Zo nee, welke mogelijkheden ziet u om dit te verbeteren?

Ik stel voorop dat de marktscans van de NZa en het onderzoek van Milliman in een ander kader hebben plaatsgevonden dan het nu lopende kostenonderzoek. In het eerste geval gaat het om de vraag of en in welke mate er prijsveranderingen hebben plaatsgevonden tijdens het experiment vrije prijsvorming («monitoring van de markt»). Bij het kostenonderzoek gaat het om het verzamelen van de gegevens die nodig zijn voor het herijken van de tarieven voor de mondzorg («reguleren»). Ik heb geen reden te twijfelen aan de beschikbaarheid van voldoende kennis bij de NZa voor deze taken.
Vraag 10

In hoeverre acht u het vaststellen van adequate landelijke tarieven in de mondzorg überhaupt mogelijk, gezien de constatering uit het «Visiedocument bekostigingsstructuur Mondzorg» dat de werkelijke kosten per aanbieder altijd zullen afwijken als gevolg van onder meer de lokale kostprijsverschillen en schaalverschillen?2

Op dit moment is er sprake van landelijk geldende tarieven. De NZa laat een kostenonderzoek uitvoeren om deze tarieven te «herijken». Daarvoor is het nodig om te bepalen of de huidige onderbouwing voldoende overeenstemt met de werkelijkheid.
Inherent aan het vaststellen van uniforme tarieven geldt dat de werkelijke, individuele kosten zullen afwijken. In hoeverre dat het geval is voor de mondzorg en welke gevolgen daaraan verbonden moeten worden, is de NZa nu nog niet bekend en ik wil daar niet op vooruitlopen. Op basis van het «Visiedocument bekostigingsstructuur Mondzorg» kan overigens niet de conclusie worden getrokken dat landelijk geldende tarieven voor de mondzorg niet mogelijk zijn.
Vraag 11

Bent u bereid, gezien de resultaten van onderzoeksbureau Milliman, de problemen rondom het huidige kostenonderzoek en de eerdere constateringen uit het Visiedocument, te onderzoeken of een nieuw experiment met vrije prijzen mogelijk is, om te beginnen met bijvoorbeeld de sector orthodontie? Zo nee, waarom niet?

We hebben van de sector veel gevraagd in aanloop naar en tijdens het experiment. Op verzoek van de Tweede Kamer is dit experiment vroegtijdig gestaakt. Ondanks mijn uitdrukkelijke advies om dit niet te doen, heeft de Tweede Kamer anders besloten. Gelet op de spanningen die zich rondom het experiment met de vrije prijzen hebben voorgedaan, zowel politiek/maatschappelijk als bij de betrokken beroepsgroepen, kies ik nu voor het creëren van rust en stabiliteit binnen de sector. Om die reden ben ik met de sector in gesprek om een meerjarenagenda op te stellen. Een nieuw experiment met vrije prijzen maakt daarvan geen onderdeel uit.

6 december 2013 - 28 januari 2014

53 dagen

Het gebruik van xtc onder jongeren
	Carla Dik-Faber (CU), Joël Voordewind (CU), Kees van der Staaij (SGP), Ard van der Steur (VVD)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Opstelten (minister justitie en veiligheid) (VVD)

Bronnen

1. http://www.nu.nl/binnenland/3643774/60-procent-van-uitgaande-jongeren…

Vraag 1

Kent u het bericht «60% procent van de uitgaande jongeren gebruikt xtc»?1

Ja.
Vraag 2

Wat is uw reactie op de conclusies van «Het Grote Uitgaansonderzoek 2013» van het Trimbos Instituut?

Allereerst merk ik op dat het «Grote Uitgaansonderzoek» uitgevoerd is onder een specifieke groep jongeren, namelijk frequente party- en clubbezoekers met een voorkeur voor techno- en hardhousemuziek. In deze groep is het middelengebruik veel hoger dan onder de jongeren die niet dergelijke evenementen bezoeken of die minder uitgaan.
Het middelengebruik onder deze specifieke groep vaak uitgaande jongeren vind ik absoluut zorgelijk, evenals het frequent voorkomen van riskant gezondheidsgedrag in relatie tot dergelijk middelengebruik. Mede om die reden heb ik het Trimbos-instituut opdracht gegeven om, zoals ook is aangekondigd in het Nationaal Programma Preventie (NPP), in 2014 te starten met het programma Veilige en Gezonde Horeca en Evenementen (VGHE). Doel is het middelengebruik (tabak, alcohol, drugs, inclusief roekeloos gedrag) en daarmee samenhangende problemen van jongeren in de leeftijd van 16 tot 24 jaar terug te dringen, in samenwerking met de instellingen voor verslavingszorg. Ik ben alert op ontwikkelingen in het middelen gebruik onder jongeren en heb het Trimbos-instituut gevraagd extra aandacht te hebben voor verschuivingen in de jongerencultuur in relatie tot middelengebruik. Dit kan leiden tot aanvullingen van het programma VGHE. In het programma VGHE worden gemeenten ondersteund bij het vormgeven van een gezond en veilig horeca- en evenementenbeleid. Onderdeel van dit programma is bovendien een goede voorlichting aan jongeren en hun ouders over de risico’s van middelengebruik. Het Trimbos-instituut gaat ook in overleg met relevante andere thema-instituten om te bezien of voorlichting over andere thema’s via VGHE kan worden ontsloten. Tot slot zal het Trimbos samenwerken met het door het Ministerie van VenJ gefinancierde Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid (CCV). Het bundelen van preventieve activiteiten op verschillende thema’s krijgt hiermee steeds meer vorm.
Het programma VGHE wordt een vervolg op het project Uitgaan Alcohol en Drugs. Binnen dit project staat voorlichting aan uitgaanders over alcohol en drugs en daarmee samenhangende risico’s zoals geweld centraal. Het programma VGHE gaat, anders dan het huidige project, gemeenten en lokale professionals ondersteunen bij de ontwikkeling van gezond en veilig horecabeleid (handhaving DHW, rookvrije horeca, faciliteren nieuwe leeftijdsgrens tabak, uitvoering Opiumwet) en legt ook meer relaties met andere leefstijlthema’s zoals seksuele gezondheid.
Daarnaast blijf ik natuurlijk doorgaan met het faciliteren van partijen als het Trimbos-instituut die zorg dragen voor voorlichting aan jongeren en hun ouders over middelengebruik via websites, schoolprogramma’s, informatielijnen e.d.
Vraag 3

Deelt u de opvatting dat het hoge percentage jongeren dat xtc gebruikt zorgwekkend is?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Kunt u aangeven of de problematiek van het hoge xtc-gebruik ook leidt tot meer ziekenhuisopnames?

Uit de incidentenmonitor van het Trimbos-instituut komt inderdaad een toename naar voren. In deze monitor worden in 8 regio’s gegevens van hulpdiensten, waaronder spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen, verzameld. Over de periode 2009–2012 steeg daar het percentage XTC-incidenten van 3 naar 11% van het totaal aantal geregistreerde drugsincidenten.
Meer dan door ziekenhuizen worden incidenten na XTC-gebruik gemeld door de deelnemende EHBO-posten op grootschalige evenementen. Het aandeel XTC-incidenten binnen deze diensten is toegenomen van 39% in 2009 naar 61% in 2012.
Vraag 5

Hoe is het mogelijk dat xtc ogenschijnlijk zo gemakkelijk te verkrijgen is?

Synthetische drugs zijn, na cannabis, nog steeds de op één na meest gebruikte drugssoort ter wereld. De vraag naar dergelijke drugs tijdens festivals en party’s is groot, ook in Nederland. Dat leidt ertoe dat dealers in deze middelen zich juist op deze plekken richten.
Ondanks de maatregelen die worden genomen is het lastig om deze middelen helemaal buiten de deur te houden. Dat onderstreept het belang van een forse inzet op het aanpakken van de productie en handel in deze middelen. Ik verwijs naar mijn antwoord op vraag 6 en 7.
Vraag 6

Op welke wijze worden jongeren gecontroleerd op het bezit van harddrugs in het uitgaansleven? Op welke gegevens baseert u dit antwoord?

De zorg voor de orde en veiligheid tijdens een evenement is in beginsel een verantwoordelijkheid van de betreffende organisator. Het is van belang dat organisatoren in overleg met plaatselijke instanties als de GGD, politie en de brandweer de veiligheidsmaatregelen rond grootschalige evenementen voorbereiden. Veelal is dat ook een eis voordat een vergunning wordt afgegeven. Bij grootschalige evenementen zoals party’s, festivals en concerten is bij de ingang vrijwel altijd security aanwezig en moet elke bezoeker zijn tas laten onderzoeken en door een poortje lopen. XTC-pillen zijn echter van een dermate kleine omvang dat het ondanks de security en fouillering bij de ingang mogelijk is dat mensen in bezit van drugs ertussendoor glippen. Bovendien kan het XTC-gebruik ook buiten het terrein van het evenement plaatsvinden. Daarom is het van groot belang om naast de controles bij grootschalige evenementen fors in te zetten op de aanpak van de productie van en de handel in synthetische drugs. Het kabinet doet dit onder andere door de opsporing en ontmanteling van XTC-labs en vervolging van de daders. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de inspanningen op dit vlak verwijs ik naar de brief aan uw Kamer van 13 maart 2013 over de bestrijding van de georganiseerde criminaliteit2.
Vraag 7

Deelt u voorts de opvatting, aangezien het bezit van harddrugs strafbaar is en de percentages van het bezit van xtc schrikbarend hoog zijn, er beter gecontroleerd moet worden op het bezit van xtc? Zo ja, hoe wilt u zich hiervoor inzetten?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 8

Deelt u bovendien de opvatting dat de risico’s die gepaard gaan met het nemen van één of twee pillen anno 2013 veel groter zijn dan enkele jaren geleden?

Die mening deel ik zeker. Eind 2009 bedroeg volgens het Drugs Informatie en Monitoring Systeem (DIMS) het gemiddelde gehalte aan MDMA van de XTC-pillen die om te testen werden aangeboden 70 mg, eind 2013 ligt dit gemiddelde op 140 mg. Deze ontwikkeling verhoogt vanzelfsprekend de gezondheidsrisico’s bij gelijksoortig gebruik.
Vraag 9

Op welke manier kunnen volgens u ouders, evenementenorganisatoren en gemeenten een intensievere rol spelen bij drugspreventie?

Zie het antwoord op vraag 2. Daarnaast kunnen ouders een belangrijke rol vervullen als het gaat om voorlichting aan hun kinderen over de risico’s van drugs. Voor betrouwbare informatie kunnen zij terecht bij het Trimbos-instituut. Voor opvoedtips kunnen zij terecht op de website www.hoepakjijdataan.nl . Ook is het bijvoorbeeld mogelijk een gratis cursus «Praten met uw kind» te volgen.

5 december 2013 - 28 januari 2014

54 dagen

De toename van het aantal drugsslachtoffers bij ziekenhuizen
	Marith Volp (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Uitzending Nieuwsuur, 29 november 2013
2. http://nos.nl/op3/artikel/581999-vooral-festivalbezoeker-gaat-hard-op…

Vraag 1

Bent u bekend met de tv-uitzending waarin drugshulpverleners alarm slaan over het flink gestegen aantal drugsbehandelingen op de eerste hulp van ziekenhuizen?1, en kent u het bericht «Vooral festival-bezoeker gaat hard op xtc»? 2

Ja.
Vraag 2

Maakt u zich eveneens ernstig zorgen over de enorme toeloop van synthetische drugs in het uitgaanscircuit, het feit dat driekwart van de patiënten zich meldt met serieuze vergiftigingsverschijnselen, en dat het meestal jonge patiënten betreft? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Ik maak mij inderdaad zorgen. Volgens VeiligheidNL, dat de cijfers uit het registratiesysteem LIS publiceerde3, kan de toename vooral toegeschreven worden aan de stijging van het aantal SEH-behandelingen in de algemene ziekenhuizen als gevolg van GHB-gebruik. Van dit middel is bekend dat het lastig te doseren is en dat overdosering een coma tot gevolg kan hebben. Dat GHB-gebruikers dit als vanzelfsprekend voor lief lijken te nemen, terwijl GHB bovendien een hoog verslavingsrisico vormt vind ik zeer zorgelijk.
Dat door bepaalde groepen uitgaanders, in het bijzonder frequente bezoekers van zogenaamde techno en hardhouse party’s, het gebruik van XTC als normaal wordt beschouwd baart mij eveneens zorgen, te meer daar de gemiddelde XTC-pil tegenwoordig twee maal zoveel van de werkzame stof MDMA bevat als enkele jaren geleden.
Ik ben alert op ontwikkelingen in het middelen gebruik onder jongeren en heb het Trimbos-instituut gevraagd extra aandacht te hebben voor verschuivingen in de jongerencultuur in relatie tot middelengebruik. Dit kan leiden tot aanvullingen van het programma Veilig en Gezonde Horeca en Evenementen (VGH) dat dit voorjaar van start gaat in vervolg op het project Veilig en Gezond Uitgaan.
Vraag 3

Deelt u de mening dat bovenstaande berichten aantonen dat het gebruik van synthetische drugs, waaronder xtc, steeds omvangrijker en problematischer wordt? Zo nee, waarom niet? Over welke cijfers ten aanzien van het gebruik van synthetische drugs beschikt u?

In het Jaarbericht 2012 van de Nationale Drug Monitor (NDM)4 wordt het aantal actuele GHB-gebruikers geschat op 22.000 en het aantal XTC-gebruikers op 44.000. Duidelijke trends in gebruik zijn moeilijk aan te geven. XTC wordt in het bijzonder door bepaalde groepen uitgaanders gebruikt. GHB wordt steeds meer thuis gebruikt in plaats van tijdens uitgaan.
Uit de Kerncijfers Verslavingszorg 20125 van het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS) is af te leiden dat de hulpvraag vanwege problematisch XTC-gebruik gering is en sinds 2005 is afgenomen. Voor GHB is de hulpvraag sinds 2006 juist toegenomen.
Uit het Jaarbericht 2012 van de NDM blijkt, dat het merendeel van de XTC-incidenten gemeld wordt op de EHBO’s van grootschalige evenementen en dat de incidenten overwegend mild van aard zijn. Niettemin blijkt de ernst van de incidenten toegenomen: in 2009 viel 7% in de categorie matige of ernstige intoxicatie, in 2012 was dat 20%. Incidenten als gevolg van XTC-gebruik vinden meestal hun oorzaak in oververhitting als gevolg van een hoge dosering MDMA.
Het aandeel matige en ernstige GHB-intoxicaties, waarbij relatief vaak hulp door ambulancediensten en spoedeisende hulp (SEH) moet worden verleend, steeg van 34% in 2009 naar 68% in 2012.
Op grond van deze gegevens stel ik vast dat met name het gebruik van GHB problematischer lijkt te worden.
Vraag 4

Wat gaat u doen om er voor te zorgen dat het aantal drugsgebruikers dat zich bij de eerste hulp meldt zo spoedig mogelijk drastisch teruggedrongen wordt? In hoeverre heeft u daarbij zowel aandacht voor de acute gevaren van synthetische drugs als de verslavende werking?

Van GHB is bekend dat het lastig te doseren is en dat overdosering een coma tot gevolg kan hebben. Bij GHB-gebruik is niet alleen de kans op acute gezondheidsschade hoog, ook treedt bij frequent gebruik snel verslaving op en is afkicken moeilijk. Door de instellingen voor verslavingszorg is via medisch-wetenschappelijk onderzoek met steun van VWS recent een protocol ontwikkeld om het proces van ontgifting, afkicken, goed en veilig te behandelen. Inmiddels is gebleken dat relatief veel GHB-verslaafden na hun ontgifting en behandeling vrij snel terugvallen in het gebruik van GHB, waarschijnlijk vanwege de onweerstaanbare «trek of craving». Ik heb de verslavingszorginstellingen daarom opnieuw steun verleend om samen met het wetenschappelijk verslavingsinstituut van de Radboud Universiteit, het NISPA, een adequate vervolgbehandeling, waarbij terugval wordt gereduceerd, te ontwikkelen. Dit protocol zal naar verwachting in 2015 worden opgeleverd.
Daarnaast is ook een protocol ontwikkeld voor behandeling van patiënten die GHB hebben gebruikt bij de SEH, zodat acute gezondheidsrisico’s worden onderkend en behandeld.
Ik ben inderdaad van mening dat zoveel mogelijk voorkomen moet worden dat jongeren deze drugs gaan gebruiken. Voorlichting en preventie zijn de laatste jaren aangepast. Nadrukkelijk wordt gewezen op de gevaren van gebruik, zoals out gaan, (hoge) dosering, sterk verslavende werking. Ik ben in overleg met het Trimbos instituut om te bepalen welke aanvullingen op of veranderingen in de huidige preventieve aanpak effectief zouden kunnen zijn.
Vraag 5

Deelt u de mening dat sterker ingezet dient te worden op het voorkomen dat jongeren deze drugs gaan gebruiken, omdat dit gezondheidsschade bij jongeren kan voorkomen, en omdat dit, gezien de hoge opnamegraad van patiënten die zich melden op de eerste hulp, een kosteneffectieve inzet van middelen is? Zo ja, hoe gaat u hier concreet gevolg aan geven? Zo nee, waarom niet? Hoe kan, zonder een sterkere nadruk op preventie, dit groeiende probleem dan wel worden aangepakt?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Deelt u de mening van het Trimbos Instituut dat er meer incidenten met xtc zijn, onder andere omdat «er meer vervuilde pillen zijn en de werkende stof veel hoger is dan vier jaar geleden»? Zo ja, wat betekent dat voor uw beleid? Zo nee, waarom niet?

Door het Drugs Informatie en Monitoring Systeem (DIMS) is in voorkomende gevallen van vervuilde pillen direct het waarschuwingssysteem van DIMS geactiveerd. Naar aanleiding van de signalen van DIMS over vervuilde pillen en de hogere dosis MDMA in XTC-pillen zijn de preventieboodschappen aangepast, zodatnog nadrukkelijker wordt gewezen op de gevaren van gebruik. Die preventie-boodschappen worden ook op party’s en festivals actief uitgedragen.
Zie verder het antwoord op de vragen 4 en 5.
Vraag 7

Beschikken gemeenten over voldoende financiële middelen om een effectief preventiebeleid vorm te geven? Zo ja, waar blijkt dat uit? Zo nee, waarom niet? Wat kunt u doen om gemeenten te helpen?

Zoals aangekondigd in het Nationaal Programma Preventie (NPP) start het Trimbos-instituut in april 2014 met steun van VWS het project Veilige en Gezonde Horeca en Evenementen (VGHE). Het project VGHE wordt een vervolg op het project Uitgaan Alcohol en Drugs. Doel van het programma is het middelengebruik (tabak, alcohol, drugs, inclusief roekeloos gedrag) en daarmee samenhangende problemen van jongeren in de leeftijd van 16 tot 24 jaar, terug te dringen. Daarbij worden ook gemeenten ondersteund bij het vormgeven van een gezond en veilig horeca- en evenementenbeleid. Onderdeel van dit project is bovendien een goede voorlichting aan jongeren en hun ouders over de risico’s van middelengebruik.
Ouders kunnen een belangrijke rol vervullen als het gaat om voorlichting aan hun kinderen over de risico’s van drugs. Voor betrouwbare informatie kunnen zijn terecht bij websites met betrouwbare informatie over de risico’s van middelengebruik (zoals drugsenuitgaan.nl en drugsinfo.nl), een informatielijn en factsheets en folders van zowel het Trimbos als verslavingszorginstellingen. Voor opvoedtips kunnen ze terecht op de website hoepakjijdataan.nl. Ook is het bijvoorbeeld mogelijk een gratis cursus Praten met uw kind te volgen.
Verslavingszorginstellingen hebben een samenwerkingsverband, Verslavings-Preventie Nederland (VPN). Zij hebben gezamenlijk een geïntegreerd pakket aan verslavingspreventie-interventies samengesteld, met behulp waarvan zij gemeenten een maatwerkaanpak kunnen bieden, afhankelijk van de lokale situatie.
Vraag 8

Welke actoren dienen nog meer hun verantwoordelijkheid te nemen betreffende drugspreventie, en hoe worden zij gefaciliteerd?

Zie antwoord vraag 7.

5 december 2013 - 16 januari 2014

42 dagen

Het bericht dat de afdeling klinische verloskunde uit Hengelo dreigt te verdwijnen
	Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Hengelo verliest toch verloskunde, Tubantia, 29 november 2013
2. Protestactie tegen sluiting verloskunde, Tubantia, 28 november 2013
3. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 1382
4. Ziekenhuizen regio verdelen zorg, Tubantia, 19 november 2013
5. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 1382

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat de klinische verloskunde uit Hengelo dreigt te verdwijnen?1

De ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en het Medisch Spectrum Twente (MST) hebben aangekondigd de samenwerking op het terrein van de verloskundige zorg te willen verbeteren. Gynaecologen en kinderartsen van beide ziekenhuizen hebben samen met een vertegenwoordiging van de eerstelijns verloskundigen het plan «Een goed begin in Twente» ontwikkeld voor een gezamenlijke invulling van de geboortezorg in Twente. Het uitgangspunt hierbij is een effectievere en efficiëntere invulling van de verloskundige zorg in de regio met als doel invulling te geven aan de aanbevelingen uit het rapport «Een goed begin» van de landelijke stuurgroep Zwangerschap en geboorte. In de plannen is opgenomen dat vanaf september 2014 geen bevallingen meer plaatsvinden in Hengelo. Besluitvorming over het plan moet nog plaatsvinden. Voor mij is van belang dat in de regio verloskundige zorg wordt geboden die voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg en bereikbaarheid. De IGZ ziet erop toe dat zorgverleners in de regio verantwoorde zorg leveren. De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars zich aan hun zorgplicht houden en ervoor zorg dragen dat de bereikbaarheid in de regio geborgd is. Uit de laatste analyse gevoelige ziekenhuizen 2013 van het RIVM, die ik op 20 september 2013 aan uw Kamer heb aangeboden, blijkt dat geen van de ziekenhuislocaties van het MST en ZGT gevoelig is voor de 45 minutennorm.
Vraag 2

Deelt u de mening dat een plaats als Hengelo niet zonder een afdeling klinische verloskunde kan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Welke rol heeft zorgverzekeraar Menzis gespeeld in het besluit om de afdeling klinische verloskunde in Hengelo te sluiten? Vindt u het aan een zorgverzekeraar om Hengelo te ontdoen van klinische verloskunde? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in antwoord op vraag 1 en 2 heb beschreven is het plan «Een goed begin in Twente» ontwikkeld door de gynaecologen en kinderartsen van de betrokken ziekenhuizen in samenwerking met een vertegenwoordiging van de eerstelijns verloskundigen. Zorgverzekeraar Menzis is hierin betrokken en laat weten dat «zij er vertrouwen in heeft dat het organiseren van de klinische verloskunde en het poliklinisch bevallen in Almelo en Enschede ervoor zorgt dat goede kwaliteit van zorg voor de zwangere vrouw en haar kind in deze regio beschikbaar blijft, nu en in de toekomst».
Vraag 4

Denkt u dat de inwoners van Hengelo verheugd zijn dat de afdeling klinische verloskunde in hun woonplaats dreigt te sluiten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ga niet speculeren hoe inwoners van Hengelo in algemene zin reageren op de plannen met betrekking tot de geboortezorg in deze regio. Voor mij is het van groot belang dat inwoners van de regio goed worden geïnformeerd over de toekomstplannen en gebruik kunnen maken van goede zorg, die voldoet aan de richtlijnen en protocollen die er zijn. Feit is dat kwaliteitsverbetering al aan de orde was en is, gezien de te hoge babysterfte in Nederland. De stuurgroep zwangerschap en geboorte heeft hiervoor aanbevelingen gedaan. Het is in het belang van de inwoners van Nederland dat deze aanbevelingen zoveel mogelijk worden ingevoerd. Uiteraard dienen ziekenhuizen daarin de inwoners mee te nemen.
Vraag 5

Wat zegt het u dat er binnen twee en een half uur 500 handtekeningen zijn opgehaald tegen de sluiting van de afdeling klinische verloskunde? Bent u van mening dat Ziekenhuisgroep Twente dit signaal serieus moet nemen?2

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Herinnert u zich het volgende antwoord op eerdere schriftelijke vragen: «Van ZGT zijn de volgende cijfers ontvangen: ZGT Almelo: 1.399 klinische en 176 poliklinische bevallingen; ZGT Hengelo: 1.626 klinische en 98 poliklinische bevallingen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert geen minimumnorm voor het aantal bevallingen in relatie tot kwalitatief goede zorg. Het aantal bevallingen in de Nederlandse ziekenhuizen varieert van minder dan 500 tot 3.000. De meeste ziekenhuizen (55%) begeleiden tussen de 500 en de 1.500 bevallingen per jaar. Belangrijk is of er op beide locaties voldaan kan worden aan de veldnormen van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Als blijkt dat voor bepaalde ziekenhuizen de normen niet haalbaar zijn, kunnen zij geen veilige acute zorg aanbieden. In een dergelijke situatie is concentratie noodzakelijk?3

Ja.
Vraag 7

Is het mogelijk dat in beide ziekenhuizen in Hengelo en Almelo voldaan wordt aan de veldnormen van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte, aangezien de IGZ geen minimumnorm hanteert voor het aantal bevallingen in relatie tot kwalitatief goede zorg? Zo ja, is het niet in het belang van goed bereikbare zorg het aanbieden van klinische verloskunde op beide locaties te laten prevaleren? Zo neen, waarom niet?

Zoals ik in antwoord op vraag 1 en 2 heb beschreven is voor mij van belang dat in de regio verloskundige zorg wordt geboden die voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg en bereikbaarheid. Het is aan de zorgverzekeraar en de zorgaanbieders in de regio om binnen deze kaders de zorg in te richten. De IGZ ziet erop toe dat zorgverleners in de regio verantwoorde zorg leveren. De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars zich aan hun zorgplicht houden en ervoor zorg dragen dat de bereikbaarheid in de regio geborgd is. Tegelijkertijd mogen zorgaanbieders ook hogere kwaliteitseisen stellen, bovenop de minimumnormen. De stuurgroep zwangerschap en geboorte heeft aanbevelingen gedaan om de babysterfte in Nederland te laten dalen. Het is goed al aanbieders deze aanbevelingen oppakken.
Vraag 8

Is dit de voorbode voor de verdwijning van meer klinisch-medische specialismen in Hengelo, Enschede of Almelo? Zijn hier concrete of minder concrete plannen voor? Zo ja, welke klinisch-medische specialismen dreigen waar te verdwijnen?4

Het MST en de ZGT laten mij weten dat de landelijke ontwikkelingen van concentratie en spreiding van zorg worden gevolgd en dat als gevolg daarvan niet op elke ziekenhuislocatie alle zorg kan worden geboden in de toekomst. Daarom is de Twentse Medische Coöperatie (TMC) opgericht, om de zorg voor de regio Twente te behouden. Dus ook in de ziekenhuislocaties in Twente zullen verschuivingen plaatsvinden. Op dit moment is nog niet aan te geven welke dat zijn. ZGT en MST betrekken bij de ontwikkelingen vanzelfsprekend de relevante belangengroepen.
Vraag 9

Wat gaat u doen om te voorkomen dat de afdeling klinische verloskunde uit Hengelo verdwijnt?

Zie mijn antwoord op vraag 7.
Vraag 10

Op welke manier gaat u zich inzetten tegen de verdere verschraling van de ziekenhuiszorg in de regio Twente die dreigt wanneer medische specialismen uit Hengelo, Enschede of Almelo zouden verdwijnen?5

Zie mijn antwoorden op vraag 7 en 8.

3 december 2013 - 22 januari 2014

50 dagen

Het bericht dat behandelingen tegen vliegangst vergoed worden uit de basisverzekering
	Johannes Sibinga Mulder , Lea Bouwmeester (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. De Telegraaf d.d. 28 november 2013, artikel «Cursus vliegangst zelf betalen»

Vraag 1

Kent u het bericht «Cursus vliegangst zelf betalen»?1

Ja.
Vraag 2

Deelt u de kritische houding van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) over het vergoeden van behandelingen tegen vliegangst door PsyQ vanuit de basisverzekering?

Het CVZ geeft in zijn advies Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg deel 2 aan dat de behandeling van vliegangst niet tot de verzekerde geestelijke gezondheidszorg behoort, maar onderdeel is van de huisartsenzorg (Kamerstukken II 2012/2013, 29 689, nr. 470). Hiervoor refereert het CVZ aan de bestaande richtlijn van de beroepsgroep.
Ook de GGZ instellingen kunnen huisartsenzorg leveren. Dit moet echter wel afgesproken zijn met de zorgverzekeraar. Het staat aanbieders van GGZ, zoals PsyQ, vrij om een behandeling tegen vliegangst aan te bieden. Deze behandeling mag echter niet als GGZ zorg ten laste van de Zorgverzekeringswet worden gebracht, maar wel als het als huisartsenzorg wordt berekend zo niet dan komt het voor de rekening van de patiënt of een eventuele aanvullende verzekering.
Vraag 3

Klopt het dat behandeling van vliegangst geen verzekerde zorg is? Zo ja, hoe kan het dan dat PsyQ dit wel zo aanbiedt?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Wat kunnen zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) samen doen om dit soort praktijken te voorkomen en aan te pakken?

Het zorgstelsel is zo ingericht dat alle participanten een eigen verantwoordelijkheid hebben om er voor te zorgen, dat zorg die niet verzekerd is onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) ook niet ten laste van de Zvw wordt vergoed. Een zorgaanbieder is, op basis van artikel 39 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), verplicht er zorg voor te dragen dat de informatie die hij/zij verstrekt klopt. Voor zorgverzekeraars geldt dezelfde verplichting.
De NZa ziet er op toe dat zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraar aan deze verplichtingen voldoen. De NZa kan regelgeving verhelderen en waar nodig toelichten. Mocht er sprake zijn van een situatie waarbij een zorgaanbieder ten onrechte richting een consument aangeeft dat de geleverde zorg onder het basispakket valt, is er sprake van misleiding en kan de NZa handhavend optreden door het opleggen van bijvoorbeeld een aanwijzing of een bestuurlijke boete.
Zorgverzekeraars mogen alleen zorg ten laste van de Zvw brengen die ook daadwerkelijk verzekerd is onder de Zvw. Zij kunnen in het inkooptraject aan zorgaanbieders duidelijk maken dat de behandeling van vliegangst door aanbieders van GGZ alleen verzekerde zorg is onder de Zvw wanneer deze onderdeel is van huisartsenzorg. Daarnaast dienen zorgverzekeraars declaraties van zorgaanbieders te controleren.
De NZa ziet er op toe dat zorgverzekeraars alleen gedeclareerde zorg ten laste van de Zvw vergoeden die ook daadwerkelijk verzekerd is onder de Zvw. Voor zover er sprake is van een situatie waarbij zorg die niet behoort tot het basispakket, wel gedeclareerd wordt als zodanig, kan de NZa handhavend optreden richting zorgverzekeraars. De NZa kan hiervoor bijvoorbeeld een aanwijzing of een bestuurlijke boete opleggen. Ook is aangifte bij het Openbaar Ministerie mogelijk.
Zorgverzekeraars zijn echter van mening dat er te weinig informatie op de declaraties van zorgaanbieders in de geestelijke gezondheidszorg staat om deze efficiënt en effectief te controleren en eventuele fouten te ontdekken. Inmiddels is in NZa verband met zorgaanbieders en zorgverzekeraars afgesproken dat vanaf 2014 meer informatie op de factuur komt te staan. Afgesproken is dat onder andere de volgende zaken op de factuur zullen worden vermeld:
Daarnaast onderzoekt de NZa of, gezien privacyregelgeving, de diagnose op de factuur mag worden vermeld. Wanneer dit mogelijk blijkt te zijn, zal ook de diagnose vanaf 2015 op de factuur worden vermeld.
Vraag 5

Hoe oordeelt u over de opmerking van het bestuurslid van het CvZ die stelt dat het CvZ in het algemeen vaak geen weet heeft welke therapieën er bij verschillende behandelcentra worden bedacht en aangeboden, en wat de effectiviteit hiervan is, terwijl deze therapieën wel uit het basispakket worden vergoed?

In eerste instantie beoordelen zorgaanbieders en zorgverzekeraars of zorg effectief is. Dit is het effect van de open omschrijving van de aanspraken van een groot deel van het basispakket. Wanneer vanuit de praktijk blijkt dat er twijfel bestaat of bepaalde zorg effectief is en daarmee niet tot het basispakket zou moeten behoren, doet het CVZ hierover een gezaghebbende uitspraak. Het is dan ook niet de rol van het CVZ om zicht te houden op welke zorg in de praktijk door zorgaanbieders wordt geleverd.
Vraag 6

Deelt u de mening van het CvZ, die absolute transparantie over het zorgaanbod ziet als een middel dat kan voorkomen dat zorg, welke niet voldoet aan de stand van medische wetenschap en praktijk, op kosten van de basisverzekering wordt aangeboden? Zo ja, welke instrumenten heeft u waarmee u deze transparantie kan bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Ja, meer transparantie zoals deze wordt geboden met de in het antwoord op vraag 4 genoemde maatregelen, zal er toe leiden dat behandelaars bewuster declareren en zorgverzekeraars beter kunnen controleren. Hierdoor wordt het moeilijker om niet verzekerde zorg ten laste van de Zorgverzekeringswet te brengen.
Vraag 7

Deelt u voorts de mening dat meer transparantie over het zorgaanbod ook fouten, fraude en overbehandeling kan voorkomen? Welke maatregelen gaat u nemen om zorgverzekeraars meer inzicht te geven in de declaraties en bijbehorende diagnoses?

De maatregelen die ik in het antwoord op vraag 4 heb genoemd zullen fouten, fraude en overbehandeling sneller zichtbaar maken. Zoals gesteld, onderzoekt de NZa de mogelijkheden om de diagnose op de factuur te zetten waar dit nu nog niet het geval is.

2 december 2013 - 14 februari 2014

74 dagen

De betaalbaarheid van kankermedicijnen
	Tunahan Kuzu (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Volkskrant, 29 november 2013

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bericht dat kankermedicijnen onbetaalbaar dreigen te worden?1 Wat is uw reactie op dit bericht?

Ja, ik heb het artikel van de oncologen en de patiëntenbeweging met veel interesse gelezen. Ik vindt dat kankerzorg/geneesmiddelen in principe voor iedereen beschikbaar moet(en) zijn en dat de medische vooruitgang ook toegankelijk moet zijn voor mensen met een smalle beurs. Voor hele dure behandelingen die wij zelf niet kunnen betalen hebben wij daarom de ziektekostenverzekering die wij met zijn allen betalen. Maar het is duidelijk dat wij naast toegankelijkheid ook moeten kijken naar de betaalbaarheid. Daarom heb ik de oncologen en de patiëntenorganisatie uitgenodigd om verder te praten hoe dit complexe vraagstuk in goede banen kan worden geleid.
Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat in het afgelopen half jaar zes nieuwe middelen op de markt kwamen, en er nog honderden in de pijplijn zitten? Op welke wijze gaat u ervoor zorgen dat deze middelen niet door te hoge prijzen het beschikbare budget te zwaar zullen belasten? Is het enige instrument dat u daarvoor wil inzetten de geheime prijsonderhandeling met de fabrikant? Welke andere middelen zouden mogelijk zijn? Waarom kiest u niet voor deze instrumenten?

Het is verheugend en hoopgevend dat er nieuwe behandelmogelijkheden beschikbaar komen voor artsen en patiënten. Het is van groot belang dat nieuwe effectieve geneesmiddelen toegankelijk worden gemaakt voor patiënten. Om dit ook voor langere termijn mogelijk te maken en te financieren vanuit collectieve middelen is het zaak dat de nieuwe behandelingen niet met bovenmatig hoge kosten gepaard gaan en op een effectieve en doelmatige wijze in de praktijk worden toegepast. Prijzen dienen dus niet onredelijke hoog te zijn, ook in relatie tot de relatieve toegevoegde waarde van de middelen, en de middelen moeten worden toegepast bij patiënten die daar echt baat bij hebben en erop zijn aangewezen. Ik zie hier een gedeelde verantwoordelijkheid voor behandelaren, farmaceutische bedrijven en, waar noodzakelijk, de overheid.
Het in goede banen leiden van de toestroom van nieuwe geneesmiddelen en de opname daarvan in het pakket, vraagt dus zowel aandacht voor de prijsstelling als voor het gepast gebruik. Om de nieuwe geneesmiddelen betaalbaar en toegankelijk te houden zet ik daarom in op een mix van waarborgen en maatregelen gericht op de prijzen dan wel het gepast gebruik van de geneesmiddelen, waaraan zowel overheid als partijen zelf invulling geven:
Vooralsnog wil ik inzetten op het verder ondersteunen, versterken en ruimte bieden aan voorgaande mix van maatregelen en waarborgen. Op dit moment zie ik geen aanleiding om aanvullende maatregelen te treffen.
Vraag 3

Wat is uw reactie op het verzoek van veel artsen om een prijsplafond in te stellen? Wat is uw reactie op het voorstel om een Europees prijsplafond in te stellen? Hoe lang zou het duren voordat een Europees prijsplafond is gerealiseerd en toegepast zou kunnen worden in de praktijk?

Voorop staat dat ik de betrokkenheid van de oncologen bij dit vraagstuk zeer waardeer. Bij het beteugelen van de uitgaven spelen niet alleen de prijzen van geneesmiddelen een rol maar ook de afgezette aantallen (de volumes). Met het inzetten van het instrument van prijsarrangementen kunnen afspraken over de prijzen (al dan niet gerelateerd aan de volumes) worden gemaakt en kunnen voorwaarden worden gesteld ten aanzien van het bijhouden van registraties. Met dit instrument kan maatwerk worden geleverd en kan tegenwicht worden geboden daar waar veldpartijen en zorgverzekeraars onvoldoende «countervailing power» hebben om lagere prijzen uit te onderhandelen dan de bruto-lijstprijzen van de fabrikant. Het instellen van nieuwe, generieke prijsplafonds of budgetten is hiervoor mijn inziens geen alternatief. Te meer daar er geen twee kankers gelijk zijn en er steeds meer sprake is van «personalized medicine (s)» die zich per definitie minder goed lenen voor een generieke aanpak.
Artsen moeten in staat worden gesteld om op basis van de medische behoefte een goede keuze te maken voor de individuele patiënt. Met een nog betere zorginhoudelijke toepassing van oncologische geneesmiddelen dan nu al plaatsvindt en het gebruik maken van de opgedane ervaringen met de inzet van deze geneesmiddelen (aan de hand van registraties), kan zowel gezondheidswinst worden geboekt als winst op het gebied van de kwaliteit van het leven van de patiënt. Een optimale inzet van deze geneesmiddelen zal behulpzaam zijn bij het beteugelen van de uitgaven daarvoor tot maatschappelijk aanvaardbare proporties.
Als met Europees prijsplafond wordt bedoeld om een Europese prijsbeleid in te voeren voor kankergeneesmiddelen, merk ik op dat de meeste Lidstaten op dit moment geen afstand willen doen van hun bevoegdheden op het gebied van de prijsvorming en vergoeding van geneesmiddelen in hun sociale stelsels. Ik kan daarom geen reële inschatting maken ten aanzien van de vraag hoe lang het zou duren voordat een Europees prijsniveau is gerealiseerd en toegepast zou kunnen worden in de praktijk. Nederland zoekt wel de samenwerking en zal zo mogelijk samenwerken met landen die hiertoe wel bereid zijn (meestal kleine landen).
Vraag 4

Wat is uw mening over de wijze waarop het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in het Verenigd Koninkrijk de hoogte van de vergoeding bepaalt? Waarom denkt u dat uw systeem van geheime prijsonderhandeling tot betere resultaten leidt wat betreft de prijsstelling en de kosteneffectiviteit?

In het Verenigd Koninkrijk (VK) wordt de hoogte van de vergoeding van een interventie onder meer vastgesteld met behulp van het criterium «kosteneffectiviteit» (kosten per QALY) Indien de kosteneffectiviteit boven een zeker niveau uitkomt is de betreffende leverancier in de gelegenheid om een vertrouwelijke kostenverlaging aan te bieden die zij vervolgens verplicht dienen door te berekenen aan lokale of regionale zorgaanbieders of zorginkopers.
De benadering die ik op dit moment voor geneesmiddelen voorzie in Nederland wijkt mijn inziens niet sterk af van die in het VK. Ook hier kan een door het CVZ vastgestelde evident ongunstige kosteneffectiviteit aanleiding geven voor een prijsarrangement bij het pakketbesluit. Dit was bijvoorbeeld het geval bij de casus Pompe en Fabry, waarbij de kosteneffectiviteit en het macrokostenbeslag van de betreffende middelen aanleiding vormden om een kostenreductie met de leveranciers overeen te komen. In het VK vormt overigens uitsluitend de kosteneffectiviteit van een geneesmiddel aanleiding voor een arrangement. Het feitelijke macro kostenbeslag van een individueel product speelt in het VK geen rol bij de overweging om een arrangement aan te gaan. In Nederland ben ik voornemens om juist ook het absolute macrokostenbeslag te betrekken bij de overweging om een arrangement aan te gaan. Behalve de casus bij Pompe en Fabry noem ik als voorbeeld het prijs-volume arrangement bij de antistollingsmedicatie (NOACs). Volgens het CVZ was de kosteneffectiviteit van deze geneesmidden relatief gunstig maar ging vergoeding van de middelen mogelijk gepaard met een kostenbeslag van meer dan € 150 mln. per jaar.
Overigens hanteer ik geen expliciete criteria ten aanzien van kosteneffectiviteit en het absolute kostenbeslag van een geneesmiddel bij mijn overweging om een prijsarrangement te betrekken bij een pakketbesluit. Ik vind het van belang om individuele gevallen op hun merites te beoordelen en verlaat me daarbij ook op de adviezen van het CVZ.
Ik heb geen zicht op de resultaten van de wijze waarop NICE in het VK de hoogte van de vergoeding bepaalt. Doordat, zoals gezegd, de door leveranciers toegezegde kortingen in het VK niet openbaar zijn, heb ik geen inzicht in de hoogte van die kortingen die de leveranciers in het VK aan NICE hebben toegezegd, of in de kosteneffectiviteitsniveaus die daardoor uiteindelijk zijn bereikt. Zoals ik u reeds eerder heb laten weten onderzoekt het CVZ momenteel op mijn verzoek of (en zo ja, in hoeverre) in Nederland bij het beheren van het basispakket gebruik kan worden gemaakt van de wijze waarop NICE het criterium kosteneffectiviteit hanteert. Het CVZ zal hierop ingaan in zijn tweede rapport over kosteneffectiviteit, dat dit najaar wordt verwacht.
Vraag 5

Kunt u een overzicht geven van geneesmiddelen die vanwege ingrijpen door NICE in prijs zijn verlaagd?

Zie bijgevoegd overzicht.2
Vraag 6

Waarom wordt in Nederland niet gekozen voor een systeem waarbij, voordat een duur geneesmiddel wordt vergoed, eerst wordt bepaald of het middel wel een meerwaarde heeft ten opzichte van al bestaande middelen en daarnaast of het middel een prijs heeft die in verhouding staat tot de resultaten die met het middel worden bereikt?

Wij hebben een dergelijk systeem in Nederland. Nieuwe unieke geneesmiddelen die meerkosten brengen worden door het CVZ getoetst op hun therapeutische (meer)waarde en kosteneffectiviteit in relatie tot bestaande behandelingen. Als er een therapeutische minderwaarde is, wordt het middel niet tot het pakket toegelaten. Indien de kosteneffectiviteit of het macrokostenbeslag uit de pas dreigt te lopen kan dit aanleiding zijn een prijsarrangement te betrekken bij het pakketbesluit of het middel niet op te nemen in het pakket.
Vraag 7

Waarom wordt er in Nederland niet voor gekozen een onafhankelijk instituut in te stellen dat geneesmiddelen beoordeelt op meerwaarde ten opzichte van bestaande middelen, en kosteneffectiviteit en vervolgens een maximumvergoeding instelt? Is het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) daartoe in staat? Zou een onafhankelijk instituut als NICE of het Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (Iqwig) gegevens kunnen aanleveren wanneer het CvZ onvoldoende is geëquipeerd om de meerwaarde van geneesmiddelen te bepalen? Waarom wordt daar geen gebruik van gemaakt?

Zie mijn antwoord op vraag 6. Het CVZ is als onafhankelijk adviseur prima geëquipeerd voor deze taak.
Vraag 8

Welke rol zou aanpassing van de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp) met het Noorse systeem en de Noorse berekeningswijze kunnen spelen in het beperken van de prijzen van nieuwe kankermedicijnen? Kunt u, wanneer u geen effect van aanpassing van de Wgp ziet, aangeven waarom? Kunt u uitgebreid beargumenteren waarom geheime prijsafspraken met een fabrikant volgens u meer effect hebben?

Over aanpassing van de Wgp heb ik in het algemeen overleg geneesmiddelenbeleid van 6 juni 2013 al eerder met de Tweede Kamer gediscussieerd aan de hand van mijn brief van 31 mei 2013 met het standpunt over het onderzoek naar de werking en de toekomstbestendigheid van de Wgp. Ik heb daarbij aangeven dat een verlaging van de bruto-prijzen niet noodzakelijkerwijs een besparing op zal leveren omdat de daadwerkelijk uitonderhandelde en in rekening gebrachte prijzen lager zijn dan de op basis van de Wgp vastgestelde maximumprijzen. Dat geldt ook indien een aanpassing van de Wgp plaatsvindt naar Noors voorbeeld. Prijsafspraken of financiële arrangementen met fabrikanten leiden er toe dat de afgesproken prijzen lager zijn dan de door wetgeving vastgestelde maximumprijzen en dat ook afspraken kunnen worden gemaakt waarbij rekening wordt gehouden met het toenemend volume (afzet) van het desbetreffende geneesmiddel. Zoals al eerder is aangeven zijn fabrikanten bereid om dergelijke prijsafspraken te maken op voorwaarde dat de openbare lijstprijs, die opgenomen is in talloze prijsreferentiesystemen, niet wordt verlaagd. Zou dit wel het geval zijn dan worden fabrikanten niet alleen in Nederland met verlies aan inkomsten geconfronteerd maar ook in de landen die Nederland als prijsreferentie gebruiken.
Zo wordt ook voorkomen dat fabrikanten geneesmiddelen door een lagere openbare prijs niet op de Nederlandse markt zullen introduceren of van de Nederlandse markt zullen halen. Deze arrangementen worden op dezelfde voorwaarden door meerdere landen afgesloten. Zie ook het antwoord op vraag 3.

2 december 2013 - 17 januari 2014

46 dagen

Euthanasie bij kinderen
	Ockje Tellegen (VVD)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://nieuwsuur.nl/onderwerp/580273-euthanasie-voor-alle-leeftijden.…

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Euthanasie voor alle leeftijden»?1

Ja.
Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat België de leeftijdsgrens voor euthanasie wil loslaten?

Nederland, België en Luxemburg zijn de enige landen waar euthanasie door middel van nationale wetgeving is toegestaan. Deze wetgeving is na uitvoerig beraad en zorgvuldige afweging tot stand gekomen. Niettemin kunnen er ontwikkelingen zijn waardoor een wijziging in deze wetgeving wenselijk of noodzakelijk is. Het is aan landen zelf om hier afwegingen in te maken.
De leeftijdsgrens in België voor het inwilligen van een verzoek om euthanasie lag tot nu toe hoger dan in Nederland. In Nederland is deze grens 12 jaar, waarbij er wel aanvullende waarborgen zijn. Als een patiënt tussen de 12 en 16 jaar is, dient hij ten tijde van het verzoek in staat te zijn om zijn of haar belangen ter zake te beoordelen. Bovendien moeten de ouder, ouders of voogd zich met de levensbeëindiging kunnen verenigen. Als de patiënt tussen de 16 en 18 jaar is, moeten de ouder, ouders of voogd bij de besluitvorming worden betrokken. In de nieuwe Belgische wetgeving zijn nog enkele voorwaarden gesteld die de Nederlandse wetgeving niet kent, onder meer dat het verzoek schriftelijk moet zijn vastgelegd. In de Belgische praktijk kan het loslaten van de grens van handelingsbekwaamheid tot gevolg hebben dat een handelingsbekwaam kind van 11 jaar een verzoek om euthanasie doet en dit ingewilligd krijgt. In Nederland is dit niet mogelijk. In Nederland zijn sinds 2002 vijf meldingen getoetst van euthanasie bij minderjarigen. Hierbij was één melding van euthanasie bij een kind jonger dan 16 jaar. Uiteraard zal ik in nauw contact met het Belgische Ministerie deze ontwikkelingen blijven volgen.
Vraag 3

Welk verschil blijft er in de praktijk over tussen de aanstaande nieuwe Belgische wetgeving en de huidige Nederlandse wetgeving? Klopt het dat, doordat de grens «handelingsbekwaam» niet wordt losgelaten, in België de facto dezelfde wetgeving ontstaat zoals deze in Nederland al bestaat?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat In een gerelateerde tv-uitzending van Nieuwsuur (d.d. 28 november 2013) werd gesteld dat er in Nederland een «gat» zit tussen wat we geregeld hebben voor pasgeborenen en voor kinderen vanaf 12 jaar? Hoe beoordeelt u dat? Bent u van mening dat er sprake is van een groep kinderen, te weten van 1 tot 12 jaar, waarvoor in Nederland tot op heden niets is geregeld?

Op verschillende manieren kunnen deze groep kinderen en de betrokken ouders en artsen steun en advies ontvangen bij behandelingen en behandelbeslissingen rondom het levenseinde. Zo kunnen kinderartsen terecht bij consultatieteams of functionarissen palliatieve zorg. Ook zijn er verschillende handelingsmogelijkheden, waaronder vormen van palliatieve zorg zoals palliatieve sedatie. Op die manier kan het lijden van deze jonge patiënten verlicht worden aan het einde van hun leven. Niettemin hebben onderzoekers recent aanbevolen dat de beroepsgroep een steun- en adviespunt of expertisecommissie in moet richten specifiek voor vragen op het gebied van levenseindezorg bij kinderen.2 Ik steun het instellen hiervan.
Vraag 5

Kunt u, indien mogelijk, aangeven hoeveel kinderen tussen 1 en 12 jaar, of hun ouders namens deze kinderen, in Nederland jaarlijks geen euthanasieverzoek kunnen indienen, terwijl er wel sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden van deze kinderen? Klopt het geschatte aantal in de genoemde uitzending van 10 kinderen?

Er worden geen gegevens bijgehouden van niet ingediende verzoeken. Hierover zijn mij dan ook geen aantallen bekend.
Vraag 6

Vindt u het een probleem dat er in Nederland geen wetgeving bestaat die euthanasie mogelijk maakt voor kinderen tussen de 1 en 12 jaar? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat kan en wilt u hier aan doen?

Goede levenseindezorg voor ongeneeslijk zieke kinderen acht ik van zeer groot belang. Daarom zal ik in gesprek gaan met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde om te bezien welke behoefte er is aan verdere ondersteuning van betrokkenen in dergelijke situaties en in hoeverre de huidige regelgeving op dit punt belemmerend werkt. Het is een complex vraagstuk, dat grote zorgvuldigheid behoeft.

28 november 2013 - 20 december 2013

22 dagen

Het bericht dat scholen steeds minder vaak schoolzwemmen aanbieden
	Renske Leijten , Jasper van Dijk
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Sander Dekker (staatssecretaris onderwijs, cultuur en wetenschap) (VVD)

Bronnen

1. Trouw, 13 november 2013
2. «Zwemmen in Nederland», Mulier Instituut en Vereniging Sport en Gemeenten, 2013
3. Ester Wisse: «Schoolzwemmen ter discussie», Mulier Intituut, 2009, p18

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat gemeenten massaal stoppen met de financiering van schoolzwemmen?1

Hiervan heb ik kennis genomen. In antwoord op eerdere Kamervragen (kamerstukken 2009Z14143, 2010Z10598 en 2013Z15435) heb ik aangegeven dat de verantwoordelijkheid bij het leren zwemmen als volgt is verdeeld: de zwemvaardigheid van kinderen is in de eerste plaats een verantwoordelijkheid van ouders, daarbij ondersteund door scholen en gemeenten. Scholen zijn sinds 1983 niet meer verplicht om schoolzwemmen aan te bieden.
Vraag 2

Hoe verklaart u de enorme daling van het aantal kinderen dat deelneemt aan schoolzwemmen, van 90% in 1991 naar 43% in 2012? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Volgens de Vereniging Sport en Gemeenten komt dit mede door bezuinigingen bij gemeenten. Veel kinderen in de schoolzwem-leeftijd kunnen al zwemmen en gemeenten zien daarom te weinig toegevoegde waarde in het subsidiëren van schoolzwemmen. Dat blijkt ook uit het feit dat 94% van alle kinderen een zwemdiploma haalt (Zwemmen in Nederland, Mulier Instituut, 2013).
Vraag 3

Vindt u het niet ook schokkend dat 1 op de drie gemeenten de afgelopen collegeperiode bezuinigd heeft op schoolzwemmen? Hoe verklaart u dit? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie het antwoord op vraag 1 en 2. Het bedrag dat de Rijksoverheid aan gemeenten overmaakt (via het gemeentefonds) voor schoolzwemmen is de afgelopen jaren ongeveer hetzelfde gebleven. Dit bedrag is niet geoormerkt.
Vraag 4

Is het waar dat 35 procent van de leerlingen aan het eind van groep 8 geen zwemdiploma heeft gehaald als de zwemles niet via school wordt aangeboden? Wat is uw reactie hierop?3

Nee, uit de rapportage «Zwemmen in Nederland» blijkt dat 94% van alle kinderen een zwemdiploma haalt.
Vraag 5

Is het waar dat in Maastricht scholen bestaan waar 45–71% van de leerlingen geen zwemdiploma meer haalt? Wat is uw reactie hierop?

Er wordt geen landelijke, verplichte registratie bijgehouden over hoe het diplomabezit verdeeld is over steden en regio’s. De Vereniging Sport en Gemeenten heeft met financiële steun van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap een registratiesysteem ontwikkeld genaamd «Waterdicht». Aangezien Maastricht niet meedoet aan deze zwemmonitor, kan ik daar geen uitspraken over doen.
Vraag 6

Hoe verhouden deze cijfers zich tot andere steden/regio’s wat betreft het aantal zwemdiploma’s dat behaald wordt? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.
Vraag 7

Deelt u de mening dat het pijnlijk is dat vooral kinderen uit achterstandsgezinnen geen zwemdiploma halen als gevolg van het feit dat schoolzwemmen steeds minder wordt aangeboden? Zo ja, welke maatregelen gaat u treffen? Zo nee, waarom niet?

Binnen de groep allochtonen blijkt dat met name kinderen uit Marokkaanse, Turkse, Surinaamse en Antilliaanse gezinnen relatief minder vaak een zwemdiploma halen. Dit betekent overigens niet automatisch dat deze kinderen geen zwemles krijgen of hebben gehad.
Om de zwemvaardigheid te stimuleren onder kinderen uit achterstandsgezinnen heeft de Rijksoverheid van 2002 tot 2005 een stimuleringsregeling zwemvaardigheid opgezet. In 2005 en 2006 is uw Kamer geïnformeerd over het stopzetten van deze zogenaamde «vangnetregeling» (2005–2006, 30 300 VIII, nr. 85 en 30 800 XVI en 2006–2007, 30 800 VIII, nr. 28). Een van de redenen hiervoor was dat de meerwaarde ervan niet kon worden aangetoond.
Het is aan gemeenten zelf of zij wel of niet de zwemvaardigheid en het schoolzwemmen stimuleren. Ik zie geen aanleiding om de huidige verantwoordelijkheidsverdeling aan te passen.
Vraag 8

Zijn het tevens relatief veel kinderen van nieuwkomers die geen zwemles krijgen? Zo ja, hoe verklaart u dat?

Zie antwoord vraag 7.
Vraag 9

Wat is uw reactie op de constatering van het Mulier Instituut, dat volgens SCP-cijfers «vangnetgemeenten» met name succesvol zijn in het vergroten van het aantal behaalde zwemdiploma’s onder allochtone kinderen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.
Vraag 10

Hoeveel verdrinkingsdoden vallen er jaarlijks in Nederland en hoeveel in de afgelopen 10 jaar? Welk deel daarvan betreft kinderen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie figuur 1. Volgens het rapport «Zwemmen in Nederland» ligt het gemiddeld aantal verdrinkingen met dodelijke afloop, afhankelijk van de definitie en de bron, tussen de tientallen en enkele honderden mensen per jaar. Als we kijken naar de historische ontwikkeling dan blijkt dat het aantal jonge slachtoffers zich gunstig heeft ontwikkeld ten opzichte van eind jaren negentig.
Bron: Statistiek niet-natuurlijke dood 1995–2012, Centraal Bureau voor de Statistiek.
Vraag 11

Deelt u de mening dat schoolzwemmen bijdraagt aan vermindering van het aantal verdrinkingsdoden? Zo ja, waarom onderneemt u dan geen actie om het schoolzwemmen te stimuleren? Zo nee, waarom niet?

Ik deel de mening dat leren zwemmen bijdraagt aan vermindering van het aantal verdrinkingen met dodelijke afloop. Zoals de schrijvers van het rapport «Zwemmen in Nederland» echter aangeven, geeft schoolzwemmen, of het hebben van een zwemdiploma nog steeds geen garantie dat een kind zich te allen tijde weet te redden in onverwachte situaties in het water. Vaardigheden op peil houden en conditie zijn minstens even belangrijk. Het is ook belangrijk dat ouders zich realiseren dat je jonge kinderen niet alleen kunt laten zwemmen. Daarom is ouderlijk toezicht zo belangrijk. Daarnaast draagt het organiseren van professioneel toezicht in zwembad, aan het strand of bij ander open water bij aan het verhogen van de veiligheid.
Vraag 12

Erkent u het grote belang van schoolzwemmen voor leerlingen die van huis uit geen zwemles krijgen? Zo ja, waarom heeft u de enorme bezuinigingen op het schoolzwemmen de afgelopen jaren laten passeren? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 1, 7 t/m 9 en 11.
Vraag 13

Ziet u het zelf leren zwemmen als een goed voorbeeld van de participatiesamenleving of erkent u dat zwemvaardigheid een kwestie van leven en dood kan zijn waarbij u ook een verantwoordelijkheid heeft?

Zie het antwoord op vraag 1, 7 t/m 9 en 11.
Vraag 14

Gaat u zich ervoor inspannen dat meer scholen schoolzwemmen aanbieden, nu blijkt dat veel gemeenten daarin niet hun verantwoordelijkheid nemen? Zo ja, wat gaat u hiertoe ondernemen? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 1 en 7 t/m 9: de zwemvaardigheid van kinderen is in de eerste plaats een verantwoordelijkheid van ouders, daarbij ondersteund door scholen en gemeenten. Aangezien 94% van alle kinderen een zwemdiploma haalt, zie ik geen aanleiding om de huidige verantwoordelijkheidsverdeling aan te passen.

Titel

Status

Indiener (persoon)

Indiener (partij)

Onderwerpen

1845 kamervragen gevonden

beantwoord onbeantwoord uitgesteld

Alle

19 december 2013 - 30 januari 2014

42 dagen

Agnes Wolbert (PvdA)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

19 december 2013 - 11 februari 2014

54 dagen

Yasemin Çegerek (PvdA), Sjoera Dikkers (PvdA)

Wilma Mansveld (staatssecretaris infrastructuur en waterstaat) (PvdA), Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

Vraag 11

18 december 2013 - 30 januari 2014

43 dagen

Linda Voortman (GL)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

18 december 2013 - 7 februari 2014

51 dagen

Sadet Karabulut , Henk van Gerven

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Jetta Klijnsma (staatssecretaris sociale zaken en werkgelegenheid) (PvdA)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

17 december 2013 - 28 januari 2014

42 dagen

Reinette Klever (PVV)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

17 december 2013 - 23 januari 2014

37 dagen

Renske Leijten , Henk van Gerven

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2