Kamervragen

Alle

13 maart 2015 - 1 april 2015

19 dagen

Het uitblijven van het openbaar maken van het calamiteitenrapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over de casus Tuitjenhorn
	Renske Leijten , Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Kamerstuk 32 647, nr. 42
2. Kamerstuk 32 647, nr. 41

Vraag 1

Kunt u zich voorstellen dat huisartsen grote behoefte hebben aan duidelijkheid over de uitvoeringspraktijk van euthanasie naar aanleiding van wat er gebeurd is in de casus Tuitjenhorn? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IGZ heeft naar aanleiding van de casus Tuitjenhorn op verschillende manieren aan huisartsen laten weten dat deze casus geen gevolgen heeft voor de uitvoeringspraktijk van euthanasie. De IGZ heeft huisartsen dan ook laten weten dat zij niets hoeven te vrezen wanneer zij zich aan de wetgeving en richtlijnen voor verantwoorde zorg rondom het levenseinde houden. En, evenmin als zij gefundeerd en op een acceptabele wijze afwijken van deze richtlijnen. Los van het feit dat er (vanuit de IGZ) al veel informatie gegeven is, kan ik mij voorstellen dat huisartsen ook met interesse hebben uitgekeken naar het rapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn. Het rapport wordt op 31 maart 2015 door de commissie uitgebracht.
Vraag 2

Kunt u zich voorts voorstellen dat, vooruitlopend op het uitgestelde rapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn, het gereed zijnde calamiteitenrapport van de IGZ alvast kan bijdragen aan het verkrijgen van die duidelijkheid? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Evaluatiecommissie Tuitjenhorn biedt haar rapport op 31 maart 2015 aan de Minister van Veiligheid en Justitie en mij aan. Conform het eerder aan uw Kamer gemelde voornemen, zullen de Minister van Veiligheid en Justitie en ik het calamiteitenrapport van de IGZ, gezamenlijk met het rapport van de commissie, aan uw Kamer toezenden. Aangezien het calamiteitenrapport ook gegevens over derden bevat, is – mede met het oog op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer – een aantal passages weggelakt.
De Minister van Veiligheid en Justitie en ik hebben uw Kamer eerder per brief2 laten weten wat de reden is dat we eerder niet zijn overgegaan tot verstrekking dan wel openbaarmaking van het rapport. De reden is namelijk dat het gebruikelijk is, dat zolang een zaak voorwerp is van onafhankelijk onderzoek, niet tussentijds stukken die relevant zijn voor dit onderzoek naar buiten worden gebracht. Openbaarmaking in dit stadium zou het onderzoek van de evaluatiecommissie belemmerd kunnen hebben. Tevens had het kunnen leiden tot conclusies die pas kunnen worden getrokken nadat het bredere onderzoek van de evaluatiecommissie heeft plaatsgevonden. Wij beschouwden het in het belang van het publieke debat dat dit debat gevoerd kan worden met een zo volledig mogelijk beeld van hetgeen zich heeft voorgedaan in deze zaak. Om de commissie ten volle in de gelegenheid te stellen haar werk te doen, achtten wij het van belang het IGZ-calamiteitenrapport niet voor de afronding van de evaluatiecommissie Tuitjenhorn aan u toe te zenden dan wel openbaar te maken.
Naast het bovengenoemde zijn er geen andere redenen geweest het calamiteitenrapport niet eerder aan uw Kamer toe te zenden.
Vraag 3

Waarom blijft u van mening dat het gereed zijnde calamiteitenrapport van de IGZ niet openbaar gemaakt hoeft te worden?1

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Op welke punten denkt u dat de Kamer niet in staat is het calamiteitenrapport van de IGZ op de juiste wijze te duiden en te beoordelen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 5

Is het een gebruikelijke gang van zaken dat, alleen indien stukken niet relevant zijn, deze openbaar gemaakt worden of met de Kamer worden gedeeld? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 6

Stuurt u aan op het niet of maar gedeeltelijk openbaar maken van het calamiteitenonderzoek van de IGZ? Zo ja, op welke wijze dient dit de waarheidsvinding en het proces van openbaarheid over wat er precies gebeurd is in de zomer van 2013? Zo neen, garandeert u dat het calamiteitenrapport van de IGZ integraal openbaar gemaakt wordt?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 7

Beschikt de commissie over het calamiteitenrapport van de IGZ? Zo nee, waarom niet? Is het rapport niet relevant voor de commissie? Zo ja, hoe kan publicatie de commissie dan nog beïnvloeden?

Ja, zoals de Minister van Veiligheid en Justitie en ik uw Kamer bij brief van 8 september 20143 hebben laten weten, heeft de commissie de beschikking gekregen over het calamiteitenrapport van de IGZ. Zie verder ons antwoord op de vragen 2 t/m 6.
Vraag 8

Op welke punten is het calamiteitenrapport van de IGZ relevant voor het onderzoek dat de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn doet? Baseert de Evaluatiecommissie zich op de conclusies van het calamiteitenonderzoek of doet zij ook nog eigenstandig onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Evaluatiecommissie Tuitjenhorn heeft mij laten weten dat zij het calamiteitenrapport van de IGZ gebruikt heeft als één van de bronnen voor het vaststellen van de handelwijze van de IGZ en de andere betrokkenen organisaties. De commissie heeft eigenstandig onderzoek gedaan door het analyseren van documenten en het voeren van gesprekken.
Vraag 9

Zal het concept- en/of eindrapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn worden voorgelegd aan de IGZ? Zo ja, waarom?

Ja. Conform het onderzoeksprotocol van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn (dat zij conform het instellingsbesluit van de commissie zelf heeft opgesteld), heeft de commissie haar concept-rapport aan het Ministerie van Veiligheid en Justitie en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd met het verzoek feitelijke onjuistheden aan de commissie te melden. Aangezien de IGZ onderdeel uitmaakt van het Ministerie van VWS, is het concept-rapport ook aan de IGZ voorgelegd met het verzoek om na te gaan of er feitelijke onjuistheden in stonden.
Vraag 10

Acht u het mogelijk dat de IGZ haar calamiteitenrapport aanpast na inzage of kennisneming van het rapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn? Zo neen, garandeert u dat dit niet gebeurt? Zo ja, wat vindt u daarvan en bent u bereid deze aanpassingen openbaar te maken?

Nee. De IGZ heeft haar definitieve calamiteitenrapport op 6 juni 2014 vastgesteld. Daarna heeft geen aanpassing meer plaatsgevonden en dat zal uiteraard ook niet gebeuren.
Vraag 11

Wat is precies de reden dat de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn extra gesprekken diende te voeren, en zodoende de aanvankelijke datum van 31 januari jl. niet haalde? Was het aantal gesprekken vooraf niet te voorzien, is het aantal gesprekken uitgebreid of is de capaciteit van de commissie onvoldoende gebleken?

Zoals de Minister van Veiligheid en Justitie uw Kamer bij brief van 23 januari 20154 mede namens mij heeft laten weten, heeft de commissie aanzienlijk meer gesprekken met betrokkenen gevoerd dan aanvankelijk gedacht. Het aantal gesprekken is gedurende het onderzoek dus uitgebreid.
Vraag 12

Hoe staat het overigens met de voortgang van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn? Ligt deze op koers om het rapport voor 31 maart 2015 uit te brengen? Zo ja, heeft u al een precieze datum? Zo nee, waarom is er dan wederom vertraging opgelopen?2

Het evaluatierapport wordt op 31 maart 2015 uitgebracht en op dezelfde dag aan uw Kamer aangeboden.

13 maart 2015 - 15 april 2015

33 dagen

De voorgenomen sluiting van de enige nachtapotheek in de regio De Langstraat
	Renske Leijten , Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Zie artikel Brabants Dagblad «Huisartsen in De Langstraat vrezen sluiting dienstapotheek», d.d. donderdag 5 maart 2015
2. Zie artikel Brabants Dagblad «Huisartsen in bres voor apotheek», d.d. vrijdag 6 maart 2015
3. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2013–2014, nr. 2896

Vraag 1

Wat is uw reactie op de voorgenomen sluiting van de nachtapotheek in Waalwijk; de enige in de regio De Langstraat, met een verzorgingsgebied van ruim 90.000 inwoners?1 2

Ik heb kennis genomen van het bericht. Het feit dat er ’s nachts geen apotheek geopend is in Waalwijk c.q de regio De Langstraat betekent niet dat er ’s nachts geen spoedmedicatie beschikbaar is in deze plaats c.q. regio. Ten algemene geldt dat op zorgverzekeraars de plicht rust om voldoende verantwoorde zorg te contracteren voor hun verzekerden. Daaronder valt ook de farmaceutische zorg die in de avond, nacht en op zondag (ANZ) wordt geleverd. Er rust op apothekers de plicht om 7 dagen per week en 24 uur per dag toegang tot adequate farmaceutische zorg voor patiënten te organiseren. De vorm waarin apothekers de toegang tot farmaceutisch zorg in de avond, nacht en op zondagen organiseren, is vrij. Apothekers kunnen deze diensten zelf leveren dan wel in samenwerking met andere apotheken (rouleren) of uitbesteden aan een, al dan niet gezamenlijke, dienstapotheek. Of zorgverzekeraars zich aan hun zorgplicht houden staat ter beoordeling van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht of er verantwoorde zorg wordt geleverd.
Teneinde zorg te dragen dat farmaceutische spoedzorg voor alle Nederlandse ingezetenen beschikbaar en betaalbaar blijft, ook in minder bevolkte gebieden, kopen zorgverzekeraars vanaf 2014 de farmaceutische spoedzorg gezamenlijk in op basis van een representatiemodel. Dit is een uitvloeisel van de kwaliteitsagenda die is vastgesteld in het kader van het Bestuurlijk overleg farmacie naar aanleiding van de bevindingen van de verkenners extramurale farmacie, de heren Rinnooy Kan en Reibestein. Achterliggende gedachte hierbij is om een volledige spreiding en dekking van farmaceutische spoedzorg te bewerkstellingen en daarbij aansluiting te zoeken bij de reguliere acute zorgstructuur. Zorgverzekeraars werken aan een herinrichting van de acute zorg, waaronder basis spoedzorg. Regionaal wordt gekeken hoe deze het beste ingericht kan worden. Zorgverzekeraars zullen bezien of de spoedeisende farmaceutische zorg per 1 januari 2016 kan worden geïntegreerd in de basis spoedzorg.
Vorige week is door zorgverzekeraars VGZ en CZ besloten de dienstapotheek in Waalwijk vanaf 1 januari 2016 te sluiten. Deze dienstapotheek had maximaal drie receptregels per nacht.
Vraag 2

Klopt de berichtgeving dat zorgverzekeraars VGZ en CZ per 1 april 2015 een streep zetten door de nachtelijke service van de enige apotheek in de regio De Langstraat? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zeer recent is door zorgverzekeraars VGZ en CZ (namens alle verzekeraars) besloten de Dienstapotheek in Waalwijk vanaf 1 januari 2016 in de nachtelijke uren te sluiten. Dit besluit is gecommuniceerd naar de apotheek, de gemeente en de huisartsen. Door de nabijheid van De Dienstapotheek Tilburg en de Dienstapotheek in het Jeroen Bosch Ziekenhuis (Den Bosch) is de nachtelijke spoedeisende medicatievoorziening in de regio De Langstraat gewaarborgd. In uitzonderlijke situaties, zoals bij immobiele patiënten, bestaat de mogelijkheid om medicatie te laten bezorgen vanuit deze locaties. Daarnaast verstrekken huisartsen medicatie in noodsituaties. De aanrijtijden naar deze apotheken zijn voor de inwoners van de regio De Langstraat niet significant langer, zo geven de zorgverzekeraars aan.
Vraag 3

Acht u het wenselijk dat mensen die ’s nachts en in het weekend medicijnen nodig hebben, voortaan door moeten reizen naar het veel verder gelegen Tilburg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het verstrekken van spoedmedicatie betekent niet per definitie dat er door de patiënt of zijn vertegenwoordiger zal moeten worden gereisd. Enerzijds omdat spoedmedicatie veelal door de (huis)arts wordt verstrekt. Anderzijds omdat verstrekken van spoedmedicatie ook op een andere, meer klantvriendelijke, snellere en goedkopere manier kan worden georganiseerd waarbij de medicatie wordt thuisbezorgd.
Vraag 4

Deelt u de mening dat voor een gebied met ruim 90.000 inwoners en 50 huisartsen er tijdens de avonduren, in de nacht en in het weekend een apotheek in de buurt bereikbaar moet zijn? Zo ja, hoe gaat u dit garanderen? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 5

Wordt er nog voldaan aan de daarvoor geldende norm van 45 minuten indien de nachtapotheek in regio De Langstraat gesloten wordt? Is er een wetenschappelijke onderbouwing voor die norm? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er zijn geen concrete wettelijke normen ten aanzien van een maximale afstand die patiënten of hun vertegenwoordigers mogen reizen om in de nachtelijke uren (of overdag) aan noodzakelijke geneesmiddelen te komen. In het algemeen overleg geneesmiddelenbeleid van 12 december 2012 heb ik aangegeven dat er geen afstandcriterium is vastgesteld maar dat wel een tijdscriterium van 45 minuten overeenkomstig het beleid bij ziekenhuizen geldt. Of de ontstane situatie strijd oplevert met deze norm staat ter beoordeling van de IGZ.
Betrokken veldpartijen hebben voor niet acute zorg streefnormen en maximale wachttijden (de zogenaamde Treeknormen) vastgesteld. Voor de toegangstijd tot een apotheek geldt hierbij een norm van «1 werkdag». Dit betekent dat patiënten niet zijn aangewezen op de dienstapotheek voor niet spoedeisende zorg. Tevens hebben zorgverzekeraars en individuele apothekers de plicht om toegang tot adequate farmaceutische zorg voor patiënten 7 dagen per week en 24 uur per dag te organiseren.
Vraag 6

Klopt het dat door het samenvoegen van de Huisartsenpost (HAP) en de Spoedeisende Hulp (SEH) ook de nachtapotheek in Tilburg binnen enkele jaren verplaatst zal worden van Tilburg-Noord naar het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg-Zuid?

Dit is mij nu niet bekend.
Vraag 7

Wordt er ook in dat geval nog voldaan aan de daarvoor geldende norm van 45 minuten voor mensen uit de regio De Langstraat die ook op deze nachtapotheek zijn aangewezen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.
Vraag 8

Wordt met het verplaatsen van de HAP in Tilburg-Noord naar Tilburg-Zuid ook de gehele HAP in de regio De Langstraat bedreigd in verband met het halen van aanrijtijden voor huisbezoeken? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Vereniging Huisartsenposten Nederland, inmiddels gefuseerd in InEen, heeft een raamwerk kwaliteitsbeleid opgesteld waarin zij als streefwaarde voor visites stelt dat:
Bij zorgvragen met levensbedreigende spoed (U1 en U0) waarbij een huisarts wordt ingezet is de huisarts gemiddeld per jaar in 90% van de gevallen binnen 20 minuten bij de patiënt aanwezig en in 98% van de gevallen binnen 30 minuten.
Bij zorgvragen met spoed (U2) waarvoor een visite door een huisarts wordt afgesproken is de huisarts gemiddeld per jaar in 90% van de gevallen binnen 1 uur bij de patiënt aanwezig en in 98% van de gevallen binnen 2 uur.
Bij zorgvragen met levensbedreigende spoed kan, in plaats van dat een huisarts onmiddellijk naar de patiënt gaat, ook een ambulance worden ingeschakeld. Huisartsenposten hebben hiertoe samenwerkingsafspraken met de regionale ambulancedienst. Indien de ambulance wordt ingezet geldt de norm voor responstijd van de ambulancedienst.
Deze streefwaarden heeft het veld zelf opgesteld en zijn niet wettelijk vastgelegd. Wel gelden ze als toetssteen voor de IGZ.
In het kader van de zorgplicht ziet de NZa erop toe dat er binnen 30 minuten huisartsenzorg bereikbaar moet zijn.
Vraag 9

Herinnert u zich uw uitspraak dat de overheid een bijzondere verantwoordelijkheid draagt voor de continuïteit van cruciale zorg? Wat gaat u doen om dat voor regio De Langstraat te garanderen?3

Cruciale zorg is die zorg waarvoor geldt dat wanneer zij (tijdelijk) niet (voldoende dichtbij) beschikbaar is, cliënten ernstige gezondheidsschade kunnen oplopen of (bij langdurige zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijks functioneren. Op dit moment is dat Wlz-zorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde, ambulancezorg en crisis GGZ. Een nachtapotheek valt niet onder de definitie van cruciale zorg.
Vraag 10

Hoe staat het eigenlijk met de regioplannen? Zijn bovengenoemde ontwikkelingen daar onderdeel van, of zijn zij op zichzelf staand? Bent u bereid de Kamer over de stand van de regioplannen te informeren? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Autoriteit Consument & Markt (ACM) heeft zorgverzekeraars er in de zomer 2014 op gewezen dat hun gezamenlijke plannen voor de concentratie van spoedeisende ziekenhuiszorg de keuzemogelijkheden voor patiënten en verzekerden te veel kunnen verminderen. Op basis hiervan heeft Zorgverzekeraars Nederland op 16 juli 2014 laten weten het gezamenlijke traject rond complexe spoedeisende zorg voor dit moment af te ronden. Er is op dit moment dus geen sprake meer van een gezamenlijk traject van de zorgverzekeraars. Het is nu aan iedere zorgverzekeraar afzonderlijk om hier het eigen inkoopbeleid op te formuleren. Het inkoopbeleid van zorgverzekeraars is een individuele verantwoordelijkheid, waarbij een zorgverzekeraar moet voldoen aan de zorgplicht jegens zijn verzekerden.

12 maart 2015 - 20 april 2015

39 dagen

Late abortussen in België
	Carla Dik-Faber (CU)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Radio 1, 11 maart 2015: http://www.radio1.nl/item/277893-Nederlanders…

Vraag 1

Kent u het bericht «Nederlanders steeds vaker naar België voor late abortus»?1 Bent u ook geschrokken van deze berichtgeving?

Het is niet wenselijk dat stellen naar het buitenland afreizen om daar hun zwangerschap af te breken. Het gaat hier over het algemeen om een zeer emotionele periode, die zoveel mogelijk in de vertrouwde omgeving zou moeten kunnen worden verwerkt.
Vraag 2

Signaleert u dezelfde trend die in het artikel en in de uitzending van Radio 1 naar voren komt, namelijk dat er meer Nederlandse stellen naar België afreizen voor een late abortus? Om hoeveel stellen gaat dit?

Dergelijke gegevens worden niet bijgehouden. Maar in het evaluatierapport over de Regeling late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen2 is beschreven dat in sommige gevallen naar het buitenland wordt uitgeweken voor late zwangerschapsafbreking.
Vraag 3

Worden er in België steeds meer abortussen uitgevoerd voor aandoeningen waarover medisch gezien discussie is over een mogelijke behandeling?

Gegevens hierover zijn mij niet bekend.
Vraag 4

Wat zijn de meest recente cijfers over late zwangerschapsafbrekingen in Nederland?

Er zijn cijfers beschikbaar van twee commissies: de centrale deskundigencommissie Late zwangerschapsafbreking in categorie 2 gevallen en levensbeëindiging bij pasgeborenen; en de commissie Late zwangerschapsafbreking in categorie 1 gevallen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).3 In 2007 waren er voor categorie 1 late zwangerschapsafbrekingen 15 meldingen en in 2012 2 meldingen. In categorie 2 zijn er tussen 2007 en 2012 in totaal 6 meldingen geweest van late zwangerschapsafbrekingen.
Vraag 5

Welke gegevens zijn er bekend over het aantal late zwangerschapsafbrekingen in België? Om hoeveel situaties gaat dit? In welke week van de zwangerschap vinden deze late zwangerschapsafbrekingen plaats? Om welke redenen wordt er een late zwangerschapsafbreking overwogen?

Dergelijke gegevens zijn bij mij niet bekend. In het eerdergenoemde evaluatierapport van de Regeling late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging pasgeborenen is hierover opgenomen: «In hoeverre abortus na het bereiken van de levensvatbaarheidsgrens plaatsvindt is niet op te maken uit de tweejaarlijkse verslagen van de bij Wet van 13 augustus 1990 ingestelde Nationale evaluatiecommissie inzake de toepassing van de wetgeving betreffende de zwangerschapsafbreking. Deze verslagen vermelden in een bijlage slechts het aantal gemelde afbrekingen na twaalf weken zwangerschap (gerekend vanaf de conceptie). In de praktijk lijken echter ook afbrekingen ruim na het bereiken van de levensvatbaarheidsgrens voor te komen.»4
Vraag 6

Wat zijn de Nederlandse richtlijnen voor artsen om door te verwijzen naar het buitenland voor een late zwangerschapsafbreking? Op welke wijze worden stellen hierin begeleid, zowel voor als na de zwangerschapsafbreking?

Er zijn geen richtlijnen van de beroepsgroep voor de specifieke omstandigheden als een vrouw haar zwangerschap in het buitenland wil laten afbreken. In het evaluatierapport van de Regeling schrijven de onderzoekers dat «de geïnterviewde perinatologen een verwijzing voor LZa naar het buitenland veelal ervaren als slechte medische zorgverlening, omdat het belastend is voor ouders, er tijd over heen gaat en ouders het gevoel kunnen krijgen dat ze «crimineel bezig zijn».5
Vraag 7

Is er voldoende voorlichting, bijvoorbeeld in persoonlijke gesprekken of via voorlichtingsmateriaal, om stellen te infomeren over mogelijke medische behandelingen wanneer er een aandoening wordt geconstateerd tijdens de (late) zwangerschap?

De beroepsgroepen geven aan dat stellen uitgebreid geïnformeerd worden in persoonlijke gesprekken, meestal door verschillende betrokken disciplines. Ook worden stellen ondersteund door een medisch-maatschappelijk werker. Omdat het doorgaans om zeer specifieke en uitzonderlijke gevallen gaat, is er echter niet altijd (standaard) voorlichtingsmateriaal beschikbaar.
Vraag 8

Wat onderneemt u om te voorkomen dat stellen vanwege een late zwangerschapsonderbreking naar België afreizen?

In het eerdergenoemde evaluatierapport werd reeds beschreven dat de wetgeving in België in bepaalde, strikt omschreven omstandigheden meer ruimte laat voor late zwangerschapsafbrekingen. Dit kan een van de reden zijn voor stellen om naar België af te reizen. Uit de evaluatie is verder gebleken dat de Nederlandse regeling in de praktijk knelpunten kent en niet altijd aansluit bij de medische praktijk. Daarom heb ik in mijn standpunt op het evaluatierapport (Kamerstuk 33 750 XVI, nr. 110) aangegeven de huidige regeling aan te zullen passen. Met die aanpassing wil ik recht doen aan de in de evaluatie gesignaleerde knelpunten, waaronder het feit dat stellen nu naar België reizen voor een late zwangerschapsafbreking. De wijzigingen zien met name op de verduidelijking van de regeling waarbij tevens bestaande lacunes worden opgevuld en het strafrecht op termijn meer op afstand wordt geplaatst. Ik hoop dat dit zal leiden tot meer transparantie en duidelijkheid voor de artsen en de ouders, waardoor er in de praktijk beter mee gewerkt kan worden.

11 maart 2015 - 20 april 2015

40 dagen

Het bericht ‘Aantal abortussen in Duitsland weer gedaald’
	Kees van der Staaij (SGP)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://www.refdag.nl/nieuws/buitenland/aantal_abortussen_duitsland_we…

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht van het Duitse bureau voor de statistiek dat het aantal abortussen in tien jaar met 25 procent is gedaald?1 Zo ja, wat vindt u daarvan?

Ja. Ik heb er kennis van genomen.
Vraag 2

Vindt u het gewenst als ook in Nederland een dergelijke forse daling van het aantal abortussen zou optreden?

Het streven is dat er zo min mogelijk vrouwen ongewenst zwanger zijn en dat zo min mogelijk vrouwen zich in een noodsituatie bevinden waardoor zij zich genoodzaakt voelen om een abortus te laten uitvoeren.
Vraag 3

Hoe is het mogelijk dat het aantal abortussen in Duitsland veel sterker daalt dan in Nederland? Wat zijn hiervan de oorzaken?

Het is mij onbekend wat de exacte reden is van het dalen van het aantal abortussen in Duitsland. De demografische ontwikkeling kan hierin een rol spelen. Wanneer gekeken wordt naar het abortuscijfer (aantal abortussen per 100 vrouwen in de leeftijd van 15–44 jaar) dan blijkt dat de daling minder sterk is dan 25%. In 2004 was het abortuscijfer 6.6 en in 2014 5.5. Mogelijk andere oorzaken zijn niet gedefinieerd. Ik kan dit dan ook niet voor de situatie in Duitsland invullen.
Vraag 4

Op welke punten is het beleid rond ongewenste zwangerschap in Duitsland anders georganiseerd dan in Nederland? Welke maatregelen in adviserende, financiële of andere zin worden daar genomen die in Nederland niet worden getroffen? Wordt er ook meer aandacht besteed aan alternatieven voor het afbreken van de zwangerschap?

In Duitsland en Nederland is een grote hoeveelheid maatregelen beschikbaar voor ongewenst zwangere vrouwen. Deze maatregelen kunnen specifiek gericht zijn op ongewenst zwangere vrouwen maar kunnen ook generiek van aard zijn waar deze groep ook gebruik van kan maken. Rekening houdend met de sociaal demografische en culturele verschillen tussen de twee landen, en de grote hoeveelheid van maatregelen die verdeeld zijn over verschillende terreinen, is het voor mij moeilijk om een vergelijking te maken tussen alle maatregelen die in Duitsland gelden en in Nederland.
Vraag 5

Welke invloed zou uit kunnen gaan van het gegeven dat het plegen van de abortus in Duitsland uitdrukkelijk is voorbehouden aan een arts die niet betrokken is geweest bij het adviesgesprek?

Het uitgangspunt van de abortuswetgeving is dat een vrouw in vrijheid en goed geïnformeerd een beslissing neemt. De uitvoerend arts moet zich hiervan vergewissen. Het is naar mijn mening niet noodzakelijk dat de arts waarmee het adviesgesprek wordt gevoerd een andere arts is dan de arts die de behandeling uitvoert. In Nederland geldt de verplichte beraadtermijn van 5 dagen. Deze begint te lopen op het moment dat de vrouw haar eerste gesprek met een arts heeft gehad. Dikwijls is dit een arts die de vrouw verwijst naar een ziekenhuis of kliniek. In dit gesprek kunnen ook alternatieven besproken worden.
Vraag 6

Zou een dergelijke wettelijk gegarandeerde, los van de bij de abortuskliniek functionerende advisering van onbedoeld zwangere vrouwen en hun partners, ook in Nederland geen belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het terugdringen van abortussen?

Zie antwoord vraag 5.
Vraag 7

Welke concrete maatregelen gaat u nemen om in Nederland eveneens een daling van het aantal abortussen te bewerkstelligen?

Het is onbekend wat de daling in Duitsland heeft veroorzaakt. Ik ben niet voornemens om extra maatregelen te nemen. Het streven is dat er zo min mogelijk vrouwen ongewenst zwanger zijn en dat zo min mogelijk vrouwen zich in een noodsituatie bevinden waardoor zij zich genoodzaakt voelen om een abortus te laten uitvoeren.
Vraag 8

Wat is de stand van zaken ten aanzien van de richtlijn voor adviesgesprekken bij ongewenste zwangerschappen, waarin ook nadrukkelijk aandacht is voor het volledig informeren van vrouwen over alle mogelijkheden die er zijn als er sprake is van ongewenste zwangerschap?

In 2011 heeft het Nederlandse Genootschap van abortusartsen een richtlijn tot stand gebracht aangaande de begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen. In deze richtlijn wordt ook aandacht besteed aan het informeren van de ongewenst zwangere vrouw over mogelijke alternatieven.
Vraag 9

Deelt u de opvatting dat het financiële motief voor vrouwen om tot abortus over te gaan, mogelijk toch nader onderzoek en aanpak verdient, teneinde het aantal abortussen in Nederland te laten dalen?

In 2008 heeft het toenmalige kabinet opdracht verleend voor onderzoeken naar abortus bij ZonMw. Het laatste onderzoek over de motieven voor abortus wordt halverwege 2016 opgeleverd. Ik zie geen aanleiding om de oplevering van het onderzoek naar voren te halen.
Vraag 10

Bent u bereid te bewerkstelligen dat het voor 2016 voorziene onderzoek naar de motieven voor een abortus naar voren wordt gehaald?

Zie antwoord vraag 9.

11 maart 2015 - 20 april 2015

40 dagen

Het dopingrapport van de Internationale Wielrenunie (UCI)
	Hanke Bruins Slot (CDA), Tjeerd van Dekken (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Cycling Independent Reform Commission, Report to the president of de Union Cycliste Internationale, februari 2015

Vraag 1

Kent u het rapport van de Cycling Independent Reform Commission van de UCI, waarin onder andere wordt geconstateerd dat er vandaag de dag nog steeds een dopingcultuur in het internationale wielrennen heerst?1

Ja.
Vraag 2

Deelt u de constatering van de commissie dat, ondanks dat de verantwoordelijkheid voor anti-dopingbeleid primair bij de sport ligt, ook overheden een ondersteunende verantwoordelijkheid hebben bij het bestrijden van dopinggebruik?

Ja. Zie ook het antwoord op de vragen 3 en 4.
Vraag 3

Op welke wijze worden onderzoeksmiddelen, die exclusief in handen zijn van de overheid (zoals de mogelijkheid van telefoontaps en financiële onderzoeken), gebruikt in de strijd tegen doping?

Indien sprake is van een verdenking van het plegen van strafbare feiten kunnen onder gezag van het OM opsporingsmiddelen, zoals het plaatsen van een telefoontap, worden ingezet bij de opsporing van deze strafbare feiten, onder de voorwaarden zoals opgenomen in het Wetboek van Strafvordering. Voor de productie en het in het handelsverkeer brengen van geneesmiddelen, waaronder dopinggeduide middelen, is een vergunning nodig. Als geneesmiddelen worden vervaardigd of verhandeld zonder vergunning, te koop worden aangeboden of ter hand worden gesteld door een ander dan een daartoe bevoegde (zoals een apotheker of een arts), is dit een overtreding van de Geneesmiddelenwet. De handhaving van de Geneesmiddelenwet kent in combinatie met de Wet op de economische delicten een duaal stelsel; er kan een bestuursrechtelijke sanctie door een van de toezichthouders (IGZ en NVWA) worden opgelegd of er kan strafrechtelijk worden opgetreden. Handhavend optreden is overigens ook mogelijk in de situatie dat de desbetreffende geneesmiddelen niet zijn toegelaten tot de Nederlandse markt.
Verder kunnen handelingen ten aanzien van de grondstoffen (werkzame stoffen) voor geneesmiddelen, waaronder dopinggeduide middelen, een overtreding inhouden. Krachtens artikel 38 van de Geneesmiddelenwet is voor deze handelingen een registratie vereist. Het verrichten van dergelijke handelingen zonder registratie is eveneens bestuurs- of strafrechtelijk te handhaven. Voorts is strafrechtelijk optreden mogelijk voor zover die stoffen voorkomen op lijst I of lijst II van de Opiumwet, of vallen onder de Wet voorkoming misbruik chemicaliën.
Vraag 4

Bent u bereid de aanbeveling onder 3.1.1 uit het commissierapport, waarin wordt gesteld dat onderzoeksmiddelen van de overheid en structurele informatie-uitwisseling tussen overheid en sportbonden noodzakelijk zijn om moderne dopingtechnieken (zoals microdosing) op te sporen, mee te nemen in het beleid?

Zoals bij het antwoord op vraag 3 is aangegeven, kunnen opsporingsmiddelen al worden ingezet bij strafrechtelijk optreden tegen strafbaar gestelde gedragingen met betrekking tot doping. Deze opsporingsmiddelen worden niet ingezet ten aanzien van het gebruik van doping, zoals microdosing. Het gebruik van doping is immers niet strafbaar in Nederland, en opsporingsmiddelen mogen daarom niet worden ingezet ten aanzien van dopinggebruik.
Vraag 5

Wat is uw mening voor wat aanbeveling 3.1.3 betreft, waaruit in de Nederlandse situatie afgeleid kan worden dat de Dopingautoriteit gevallen van artsen die schuldig zijn bevonden aan een overtreding van anti-dopingregels standaard door zou moeten geven aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), waarna mogelijk een doorhaling in het BIG-register kan volgen?

Wanneer een arts of andere BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar schuldig wordt bevonden aan een overtreding van antidopingregels van een sportorganisatie dan kan deze beroepsbeoefenaar daar in beginsel ook door de tuchtrechter nog op worden aangesproken. Voor een gang naar de tuchtrechter is melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) niet noodzakelijk. Het staat namelijk iedere rechtstreeks belanghebbende vrij om het handelen van een ingeschreven beroepsbeoefenaar ter toetsing voor te leggen aan de tuchtrechter. De zwaarste maatregel die een tuchtrechter kan opleggen is doorhaling in het BIG-register van de betreffende beroepsbeoefenaar.
Wanneer een melding van een dergelijke overtreding bij de IGZ wordt gedaan dan zal de IGZ een inschatting maken of voldaan is aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg. Indien noodzakelijk dan zal de IGZ overgaan tot het opleggen van een bestuursrechtelijke maatregel of de casus ter toetsing voorleggen aan de tuchtrechter.
Vraag 6

Deelt u de mening dat doping ook in Europees verband aangepakt dient te worden? Zo ja, hoe wilt u deze Europese aanpak bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Het tegengaan van dopinggebruik wordt reeds in Europees verband aangepakt via de Anti-dopingconventie van de Raad van Europa en CAHAMA, het Europese afstemmingsorgaan voor de samenwerking met het Wereld Anti-doping Agentschap (WADA).

11 maart 2015 - 20 april 2015

40 dagen

Psychiaters en psychotherapeuten die weigeren contracten te tekenen met zorgverzekeraars
	Hanke Bruins Slot (CDA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Volkskrant, maandag 23 februari 2015
2. J. van Os e.a. «ROM: gedragsmaatregel of dwangmaatregel? Overwegingen bij het themanummer over routine outcome monitoring» in: Tijdschrift voor psychiatrie 54 (2012), p. 245–253.
3. TK 2014–2015, 31 765, nr. 116
4. Volkskrant, maandag 23 februari 2015
5. Radar TV – Uitzending 23 februari 2015
6. ECLI:NL:RBAMS:2013:7480
7. Kamerstukken 33 980

Vraag 1

Wat is uw reactie op het feit dat honderden psychotherapeuten en psychiaters weigeren contracten te tekenen, zodat ze niet vastzitten aan behandelplafonds en regelzucht van zorgverzekeraars?1

Zoals ik reeds in mijn brief van 6 februari jongstleden. (TK 2014–15, 31 765, nr. 116) heb aangegeven is naar mijn oordeel contractering hèt vehikel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de betaalbaarheid te vergroten. De ruggengraat van het systeem is dat zorgverzekeraars met de zorgaanbieders afspraken maken over kwaliteit en prijs. In het belang van patiënten en premiebetalers is het zaak om de motivatie daarvoor hoog te houden, bij zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders. Het risico bestaat dat de motivatie aan beide zijden afneemt, waardoor zowel de verbetering van de kwaliteit alsook die van doelmatigheid stokt.
Daarom moet de prikkel om een contract met elkaar te willen sluiten worden vergroot. De maatregelen die ik in de genoemde brief aankondigde zijn daarop gericht.
Vraag 2

Vindt u het juist dat zorgverzekeraars zich bemoeien met welke behandelingstechnieken wel en niet gebruikt mogen worden? Waar ligt wat u betreft primair de verantwoordelijkheid voor het besluit om een bepaalde behandelingstechniek al dan niet te gebruiken? Kunt u uw reactie van onderbouwing voorzien?

De basis voor een behandeling is een adequate diagnose en/of triage, waarbij een valide screeningsinstrumentarium is toegepast. Afhankelijk van aard en ernst van de problematiek en persoonskenmerken en achtergrond van de hulpvrager wordt een behandelplan opgesteld. Dit behandelplan bepaalt de indicatie voor zorg. Dit professionele oordeel van de bevoegd behandelaar vormt voor zorgverzekeraars het uitgangspunt. De zorgverzekeraar heeft de wettelijke taak te controleren of de gedeclareerde behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en of deze het meest was aangewezen gelet op de stand van de gezondheid van de patiënt (zorgvraag). Dat is een van de vereisten voor een behandeling om rechtmatig gedeclareerd te worden.
Een zorgverzekeraar heeft geen bevoegdheid om het professioneel oordeel van een bevoegd behandelaar – indien de behandelaar de geldende richtlijnen volgt – naast zich neer te leggen. Het is wel van belang dat de behandelaar niet alleen de richtlijn volgt, maar in de behandeling ook interventies (technieken) hanteert die bewezen effectief zijn en voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Alleen als dat het geval is, kan de behandeling in aanmerking komen voor vergoeding vanuit het verzekerde basispakket.
Vraag 3

Klopt het dat Routine Outcome Monitoring (ROM) een overkoepelende term is voor uiteenlopende methoden die als primaire doelstelling hebben de kwaliteit van de zorg te verbeteren, en daarmee vooral een behandeltool is? Zo ja, wat betekent dat voor de geschiktheid van ROM-gegevens voor een benchmark? Kunt u uw reactie onderbouwen?

Aanvullend levert deze methodiek echter ook gegevens op om de uitkomst van zorg bij groepen patiënten te evalueren en hiervan te leren: benchmarken. Door centraal – bij Stichting Benchmark GGZ (SBG) – de begin- en eindmetingen van de toestand van cliënten te verzamelen, ontstaat de mogelijkheid om geaggregeerde uitkomsten bij groepen cliënten te vergelijken. Zo’n groep kan bijvoorbeeld een diagnostische zuivere groep zijn (alle cliënten met een diagnose depressie), een bepaald zorgdomein binnen de geestelijke gezondheidszorg betreffen, of de caseload van één behandelaar (alle afgesloten behandelingen in een bepaalde periode), etc. De begin- en eindmetingen van behandelingen worden geaggregeerd tot spiegelinformatie.
Zorgaanbieders kunnen met deze spiegelinformatie rapportages maken op het niveau van de instelling als geheel, per locatie, per afdeling en per behandelaar. Op deze manier wordt voor een aanbieder inzichtelijk hoe deze presteert ten opzichte van andere aanbieders of ten opzichte van een landelijk gemiddelde (de SBG-benchmark). Voor de zorgaanbieder wordt daardoor duidelijk wat het beste werkt bij wie en waar kansen voor verbetering liggen in het eigen proces van zorgverlening.
Zorgverzekeraars krijgen via de benchmark in principe alleen inzicht in het landelijk gemiddelde. Van ggz-instellingen waarmee de zorgverzekeraar een overeenkomst tot inkoop van zorg heeft, of van ggz-instellingen die een zorgverzekeraar daartoe geautoriseerd hebben, kan de zorgverzekeraar ook inzicht krijgen op instellingsniveau. Zorgverzekeraars kunnen die aanbieders daardoor onderling vergelijken. Er is een aantal pilotprojecten gaande waarin zorgverzekeraars en zorgaanbieders samen, onder externe projectbegeleiding, ervaring op doen met de benchmarkresultaten. Het doel is om eventuele verschillen in behandeluitkomst tussen zorgaanbieders te verklaren en/of nader te onderzoeken.
Vraag 4

Klopt het dat de ROM-gegevens die door zorgverzekeraars gevraagd worden een «one-size-fits-all»-verplichting is?2 Zo ja, bestaat er naar uw mening een risico dat dit opleggen van een eenheidsproduct positieve ontwikkelingen kan doorkruisen, waarbij beroepsgroepen in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) ROM-activiteiten ontwikkelen met door hen gekozen instrumenten, die geschikt zijn voor de specifieke setting en patiëntengroep?

Nee, er wordt geen eenheidsproduct opgelegd: ROM wordt in het veld divers toegepast. De zorgverzekeraars verplichten alleen tot het aanleveren van de eerste en laatste meting rondom de behandeling met meetinstrumenten die zijn afgestemd op de betreffende setting of patiëntengroep. Er geldt een aantal regels en afspraken om uniformiteit in de verzamelde gegevens te bevorderen zodat wordt voorkomen dat «appels met peren worden vergeleken». Die afspraken zijn tot stand gebracht door SBG in overleg met zorgverzekeraars en professionals uit het veld en ondersteund door een wetenschappelijke adviesraad, en door expertraden voor de verschillende zorgdomeinen in de GGZ. Deze raden werken samen met SBG aan een onderzoeksagenda die erop gericht is de benchmark verder te verbeteren. Besluitvorming hierover vindt plaats in het bestuur van SBG, dat bestaat uit verzekeraars, aanbieders en patiëntenorganisaties.
Vraag 5

Zal de verplichting om ROM-gegevens aan te leveren aan de Stichting Benchmark GGZ, zoals u aangekondigd heeft in uw brief van 6 februari 20153, voor de gehele GGZ-sector gaan gelden, ongeacht of de zorgverlener wel of niet gecontracteerd is?

De uitwerking van de kwaliteitseisen uit de genoemde brief zal gedeeltelijk worden vervat in de algemene maatregel van bestuur (AMvB) op grond van de nog te aanvaarden Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. De concept AMvB zal na de zomer aan de Tweede Kamer worden voorgelegd.
De administratieve lasten van de kwaliteitseisen en de uitwerking ervan zullen worden onderzocht. Ik zal Actal daarbij betrekken.
Vraag 6

Bent u bereid bij de uitwerking van het plan om ROM-gegevens verplicht aan te leveren Actal te laten onderzoeken welke administratieve lasten deze verplichting met zich mee brengen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.
Vraag 7

Herkent u het beeld, dat de psychiater in het artikel signaleert, dat zorgverzekeraars informatie over cliënten misbruiken, waardoor bijvoorbeeld hypotheken worden geweigerd omdat de cliënt ooit voor een depressie behandeld is?4 Wat is uw oordeel als een dergelijke situatie zich voordoet?

Ik herken dit beeld niet. De Wet op de medische keuringen staat niet toe dat het medische dossier van een cliënt – dat is ingericht ten behoeve van een zorgverzekering – wordt gebruikt voor de verstrekking van een hypotheek. Tevens worden dossiers binnen één verzekeringskantoor strikt gescheiden behandeld.
Bij het afsluiten van een arbeidsongeschiktheidsverzekering of levensverzekering – zoals de overlijdensrisicoverzekering voor een hypotheek – kan het wel zo zijn dat aan een verzekeringsnemer gegevens over de gezondheid worden gevraagd. De verzekeringnemer moet deze zelf en naar waarheid beantwoorden.
Vraag 8

Op welke wijze kan iemand bezwaar maken als bijvoorbeeld een hypotheek of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd wordt op basis van medische gegevens die de betreffende financiële instelling niet had mogen hebben?

Indien een consument een klacht heeft die ziet op het weigeren van het aangaan van de relatie met een financieel dienstverlener of van het uitbreiden van dienstverlening, kan deze zijn klacht voorleggen aan het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, kortweg Kifid.
Voor klachten over een zorgverzekering is er de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF).
Vraag 9

Herkent u het signaal uit de uitzending van Radar TV5, waaruit blijkt dat zorgverzekeraars de materiële controle ook aan het begin van de behandeling doen, terwijl dit wettelijk gezien alleen achteraf mag, bij signalen dat er mogelijk gefraudeerd is?

Materiële controle kan per definitie alleen achteraf plaats vinden. Er zijn echter meerdere momenten waarop de zorgverzekeraar medische informatie van de verzekerde patiënt kan verwerken, ook vooraf en zonder dat er signalen zijn dat er mogelijk gefraudeerd is: bij een aanvraag van een machtiging, bij het verwerken van de declaratie en bij de controle op de ingediende declaratie. Te allen tijde geschiedt dit ten behoeve van de uitvoering van de zorgverzekering en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Om het verzekerd recht van de verzekerde vast te stellen, kunnen zorgverzekeraars bij het uitvoeren van de formele controle gebruik maken van de verwijzing en de verleende machtiging. Dat geeft ook zekerheid voor de verzekerde vooraf of de declaratie voor vergoeding in aanmerking komt. Medische informatie wordt bij verzekeraars verwerkt onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur.
Vraag 10

Welke wettelijke waarborgen zijn er om te voorkomen dat medische gegevens gebruikt worden voor oneigenlijke doelen door derden? Hoe wordt hier toezicht op gehouden?

Privacyregels (onder andere het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM), de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp), de Wet beroepen individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)) stellen zware eisen aan een inperking van privacy door bijvoorbeeld het verwerken van persoonsgegevens. Artikel 8 van het EVRM bepaalt dat een ieder recht heeft op respect voor zijn privéleven. Bij een inperking van dat recht moet de noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit worden aangetoond.
De Wbp verbiedt de verwerking van persoonsgegevens met betrekking tot de gezondheid van personen. Artikel 21 Wbp bevat uitzonderingen voor hulpverleners, instellingen of voorzieningen voor gezondheidszorg en zorgverzekeraars.
De mogelijkheden van zorgverzekeraars om controle uit te voeren zijn met veel waarborgen omkleed en uitgewerkt in hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekeringen (op basis van artikel 87 en 88 van de Zorgverzekeringswet) en in het daarop gebaseerde Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Dat protocol maakt weer onderdeel uit van de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars van ZN6.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet toe op de uitvoering van de wettelijke verzekeringen en het College bescherming persoonsgegevens (CBP) ziet toe op de juiste uitvoering van de Wbp.
Een belangrijke waarborg is dat alleen de medisch adviseur, of iemand onder zijn verantwoordelijkheid, na het doorlopen van alle stappen van de materiële controle, gegevens uit het medisch dossier mag inzien, voor zover dat nodig is voor de materiële controle op de specifieke declaratie. De medisch adviseur (bijvoorbeeld een arts of psychotherapeut) is bovendien gehouden aan de wet- en regelgeving en beroepscodes (zoals medisch beroepsgeheim). Voor medewerkers bij zorgverzekeraars is nog een aanvullende geheimhoudingsbepaling in artikel 21 lid 2 Wbp opgenomen.
Vraag 11

Hoe wordt voorkomen dat een verzekeraar die zowel zorgverzekeringen als andere verzekeringen zoals hypotheken aanbiedt, de gegevens van de zorgverzekeraar zonder toestemming van de cliënt gebruikt voor de andere verzekeringen?

In de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars van ZN is opgenomen hoe persoonsgegevens binnen een zorgverzekeraar worden verwerkt en welke personen in welke gevallen geautoriseerd zijn om die gegevens te verwerken. In de Regeling zorgverzekeringen en de voornoemde gedragscode is het systeem van «Chinese muren» gehandhaafd zoals dat sinds de totstandkoming van de Zvw wordt gehanteerd. Die «Chinese muren» zijn voorzieningen die moeten voorkomen dat de medische gegevens die een verzekeraar verwerkt in het kader van de basisverzekering, verder worden gebruikt binnen het concern ten behoeve van andere verzekeringen (zoals een levensverzekering of een arbeids-ongeschiktheidsverzekering) en diensten.
Vraag 12

Kent u de uitspraak van de Rechtbank in Amsterdam uit november 2013, waarin is geoordeeld dat bij het verstrekken van diagnose-informatie over individuele patiënten aan zorgverzekeraars, uitzonderingsregels moeten gelden die de vertrouwelijkheid en geheimhouding bij de behandeling van psychische klachten waarborgen?6 Herkent u de signalen dat zorgverzekeraars op zoek zijn naar manieren om zich hier niet aan te hoeven houden? Hoe wordt hier toezicht op gehouden?

De uitspraak van de Rechtbank Amsterdam uit november 2013 vernietigde het besluit van het CBP om de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars van ZN goed te keuren. De rechtbank kwam tot dit oordeel omdat in die gedragscode nog niet het oordeel van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) was meegenomen. Het CBb heeft geoordeeld dat de NZa in de regels de mogelijkheid moest opnemen dat individuele patiënten op hun verzoek geen diagnosegegevens hoefden te verstrekken bij de declaratie. De NZa heeft nadien de regeling als volgt vorm gegeven: binnen de curatieve GGZ (GGZ ten laste van de Zvw) is het mogelijk om de informatie over de diagnose niet op de declaratie te zetten (oftewel de factuur van de zorgaanbieder voor de verzekerde ten behoeve van de verzekering) als de zorgaanbieder en cliënt hiertoe een privacyverklaring tekenen. Informatie die niet aan verzekeraars wordt doorgegeven, komt ook niet op de nota van de verzekeraar aan de cliënt of in de «mijnomgeving».
De privacyregeling is door de NZa geëvalueerd waaruit bleek dat er weinig gebruik van wordt gemaakt: in 2013 ongeveer twintig keer8. Begin 2014 heeft de NZa de verzekeraars aangesproken op het correct gebruik van de privacyregeling. De zorgverzekeraars hebben hierop aangegeven de regeling juist toe te zullen passen en in een enkel geval de procedures aan te scherpen9.
Ik heb geen signalen dat zorgverzekeraars op zoek zijn naar manieren om zich niet aan de vigerende wet- en regelgeving te houden omtrent het waarborgen van de privacy.
Vraag 13

Klopt het dat prijzen van behandelingen in de GGZ zodanig specifiek zijn dat zorgverzekeraars vaak ook aan de rekeningen kunnen zien welke behandeling er gedeclareerd wordt? Zo ja, vindt u dit wenselijk? Bent u bereid actie te ondernemen om declaraties niet-herleidbaar tot bepaalde diagnoses te maken? Zo nee, waarom niet?

Als het maximumtarief van een behandeling op de declaratie wordt vermeld, is deze herleidbaar naar de diagnosehoofdgroep van de diagnose behandelcombinatie (dbc). Dat heeft de NZa in 2013 in de evaluatie van de privacyregeling reeds geconstateerd. De diagnosehoofdgroep van de dbc geeft doorgaans inzicht in het type stoornis, maar niet in de specifieke diagnose van de cliënt. Voorbeelden van diagnosehoofdgroepen in het dbc-systeem zijn: depressieve stoornissen, angststoornissen, aan alcohol gebonden stoornissen, maar bijvoorbeeld ook «restgroep diagnoses».
De NZa heeft geregeld dat als zorgaanbieder en cliënt gezamenlijk een privacyverklaring ondertekenen, cliënt en zorgaanbieder gerechtigd zijn om een afwijkend tarief te declareren (niet hoger dan het geldende maximumtarief) zodanig, dat dit afwijkende tarief niet herleidbaar is naar de diagnosehoofdgroep.
De zorgaanbieder, al dan niet samen met de cliënt, moet in dit geval in overleg met de zorgverzekeraar tot een afwijkende, maar voor beide partijen aanvaardbare betalingsprocedure komen. De zorgverzekeraar is gehouden om binnen redelijke grenzen medewerking te verlenen aan de totstandkoming van zo’n betalingsprocedure.
Vraag 14

Wanneer wordt de nota naar aanleiding van het verslag bij het wetsvoorstel Wijziging van de wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met het verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving naar de Kamer gestuurd?7

De nota naar aanleiding van het verslag bij het wetsvoorstel wordt dit voorjaar aan de Tweede Kamer gezonden.

11 maart 2015 - 25 maart 2015

14 dagen

Het plotseling niet meer vergoeden van een aantal geneesmiddelen
	Lea Bouwmeester (PvdA), Otwin van Dijk (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Haarlems Dagblad, 7 maart 2015

Vraag 1

Bent u op de hoogte van berichten dat per 1 maart jl. een aantal geneesmiddelen niet meer wordt vergoed?1

Ja. Naar aanleiding hiervan heb ik op 12 maart jl. een brief aan de Tweede Kamer gestuurd
Vraag 2

Wat vindt u van de communicatie van verzekeraars naar apotheken, en met name naar verzekerden/patiënten? Op welk moment konden apothekers weten dat de vergoeding van deze geneesmiddelen zou worden stop gezet? Op welk moment konden verzekerden/patiënten dit weten?

Zoals ik in mijn brief van 12 maart jl. heb aangegeven, werd eind februari 2015 voor apotheekhoudenden en patiënten duidelijk dat circa 300–400 doorgeleverde geneesmiddelen door verschillende verzekeraars per 1 maart 2015 niet meer vergoed worden. Dit is gebeurd na een intensief traject waarbij door verzekeraars gekeken is naar diverse criteria. Verzekeraars hebben dit echter eenzijdig en laat gecommuniceerd. Apothekers en patiënten voelen zich overvallen. Apotheekhoudenden hebben hun patiëntenpopulatie niet kunnen voorlichten.
Het is de wettelijke plicht van de verzekeraars om precies te definiëren welke interventies vergoed worden binnen de functionele omschrijvingen van het basispakket. Ik ben echter van mening dat dit proces niet goed is verlopen. Er is door zorgverzekeraars onvoldoende overlegd met apotheekhoudenden. En bovendien zijn apotheekhoudenden en patiënten overvallen door dit besluit, dat op zo’n late termijn in is gegaan. Ik vind dit zeker voor de patiënten, die aan de desbetreffende bereidingen zijn gewend en daarop vertrouwen, niet behoorlijk. Maar ook vind ik het niet getuigen van goede samenwerking met apotheekhoudenden. Juist het reguliere Bestuurlijk Overleg Eerstelijn leent zich goed voor tijdige uitwisseling van dit soort voornemens.
U vraagt wanneer apothekers, verzekerden en patiënten het konden weten dat de vergoeding zou worden stop gezet. Zij hadden het kunnen weten op het moment dat zorgverzekeraars deze partijen informeren over dit voornemen. Dit communicatieproces is niet goed verlopen.
Ik heb Zorgverzekeraars Nederland hierop aangesproken. De zorgverzekeraars hebben aangegeven in de toekomst tijdig in overleg te gaan met beroepsbeoefenaren, bijvoorbeeld via de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), zodat men zich kan voorbereiden en patiënten kan informeren.
Vraag 3

Deelt u de mening dat voor middelen, waarover discussie over vergoeding bestaat tussen verzekeraar en apotheker, het Zorg Instituut Nederland (ZiN) een eindoordeel zou moeten uitspreken, zodat alle zorgverzekeraars hetzelfde beleid voeren, en dit met alle partijen op tijd gecommuniceerd kan worden? Wat gaat u doen om dit te bewerkstelligen?

Het is primair aan zorgverzekeraars om te beoordelen of bepaalde zorg voldoet aan de criteria van het basispakket. De politiek bepaalt de criteria voor het basispakket. Een belangrijke vraag in dat kader is of de zorg voldoet aan het wettelijk criterium «stand van de wetenschap en praktijk». Indien verzekeraars hier vragen over hebben kunnen zij zich wenden tot Zorginstituut Nederland, dat risicogericht bepaalt over welke zorgvormen het een «duiding» (richtinggevende uitspraak over de inhoud van het basispakket) uitbrengt.
Indien een patiënt zich niet kan vinden in het oordeel van zijn verzekeraar kan hij zich wenden tot de rechter of de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). De SKGZ kan zorgen voor bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen of, als dat niet helpt of als de Ombudsman geen mogelijkheid ziet tot bemiddeling, voor een bindende uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Ook de SKGZ kan zich voor advies tot het Zorginstituut wenden.
Inmiddels heeft, in het kader van het Bestuurlijk Overleg Eerstelijn, onder voorzitterschap van het Ministerie van VWS overleg plaatsgevonden over de ontstane situatie. De betrokken partijen (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), InEen, KNMP, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en Zorgverzekeraars Nederland) gaan over de huidige situatie op korte termijn in gesprek. Het is goed dat verzekeraars, apotheekhoudenden en patiënten deze lijst nog eens gezamenlijk doorlopen en dat dit snel tot duidelijkheid leidt voor alle partijen.
Gelet op het bovenstaande ben ik van oordeel dat het niet is aangewezen om het Zorginstituut te vragen de hele lijst van de onderhavige middelen te beoordelen, maar alleen de middelen waar na het overleg verschil van mening over blijft bestaan.
U vraagt ook wat ik ga doen om te bewerkstelligen dat het beleid tijdig met alle partijen kan worden gecommuniceerd. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 heb aangegeven, ben ik van oordeel dat de betreffende verzekeraars in de onderhavige situatie te laat hebben gecommuniceerd over de maatregel. Ik heb Zorgverzekeraars Nederland hierop aangesproken. De zorgverzekeraars hebben aangegeven in de toekomst tijdig in overleg te gaan met beroepsbeoefenaren, bijvoorbeeld via de KNMP, zodat men zich kan voorbereiden en patiënten kan informeren.
Vraag 4

Bent u bereid het ZiN te vragen de middelen waarvan de vergoeding nu is stop gezet te beoordelen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.
Vraag 5

Klopt het dat er overleg plaats vindt tussen enkele zorgverzekeraars en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) om de impasse te doorbreken? Deelt u de mening dat het wenselijk is dat dit voor alle zorgverzekeraars geldt, zo nodig onder leiding van het ZiN?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Worden de middelen die door de verzekeraars nu op «niet vergoeden» zijn gezet, bereid door een zo genaamde «grootbereidende apotheek», en doorgeleverd aan de apotheek waar het recept wordt aangeboden? Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) voorwaarden gesteld aan het gedogen van doorleveren van niet geregistreerde middelen? Is een van de voorwaarden van deze gedoogsituatie dat de bereidende en doorleverende apotheek aan GMP-voorwaarden (Goede Manier van Produceren) moet voldoen? Behoort tot de GMP-voorwaarden dat er van het doorgeleverde middel een dossier betreffende de farmacotherapeutische rationale moet zijn?

Het overgrote deel van de producten lijkt afkomstig te zijn van doorleverende apotheken. De Inspectie heeft voorwaarden gesteld aan het gedogen van doorleveren van niet geregistreerde middelen en deze zijn opgenomen in de circulaire grootschalig bereiden van de IGZ. Zolang aan deze voorwaarden wordt voldaan, treedt IGZ niet op tegen het doorleveren van deze bereidingen. Een van deze voorwaarden is dat de bereidende en doorleverende apotheken aan GMP-voorwaarden moeten voldoen. De eis betreffende de onderbouwing van de farmacotherapeutische rationale staat niet expliciet genoemd in de GMP-voorwaarden, maar is wel genoemd in de circulaire grootschalig bereiden.
Vraag 7

Wat is uw mening over de rol van de IGZ in deze? In hoeverre heeft de IGZ systematisch de dossiers van doorgeleverde bereidingen beoordeeld op hun farmacotherapeutische rationale? In hoeverre is dat gebeurd bij de dossiers van de nu door de verzekeraars niet meer vergoede middelen?

De circulaire van de IGZ geeft aan dat collegiale levering, dat volgens de Geneesmiddelenwet niet is toegestaan, bij patiënten met specifieke behoeften zal worden geaccepteerd mits voldaan is aan de voorwaarden genoemd in de circulaire. Hiermee maakt de IGZ het op verantwoorde wijze mogelijk dat voor deze patiënten speciaal bereide geneesmiddelen beschikbaar zijn.
Bij inspectiebezoeken toetst de IGZ of doorleverende apotheken aan de voorwaarden genoemd in de circulaire voldoen (de voorwaarden zijn op hoofdlijnen: geen geregistreerd alternatief; productdossier inclusief farmacotherapeutische rationale; apotheek voldoet aan GMP).
De IGZ toetst de rationaliteit door te beoordelen of doorleverende apothekers een systeem hebben om te beoordelen of de apotheker aantoonbaar onderzoek verricht naar de afwezigheid van geregistreerde alternatieven en of de farmacotherapeutische rationale is onderbouwd. De doelmatigheid toetst de IGZ niet.
De IGZ neemt tijdens inspectiebezoeken bij doorleverende apotheken een steekproef uit de productdossiers om te beoordelen of deze aanwezig zijn en aan de eisen voldoen. Uit de bezoeken blijkt dat het merendeel van de bezochte apotheken het systeem voor de beoordeling van geregistreerde alternatieven en de onderbouwing van de farmacotherapeutische rationale op orde heeft.
Op grond van bovenstaande heeft de IGZ het vertrouwen dat de voorwaarden genoemd in de circulaire in belangrijke mate worden nageleefd. De IGZ blijft prioriteit geven aan toezicht op de naleving van de circulairevoorwaarden.
Ik hecht eraan te benadrukken dat de toets van IGZ of een bereiding op de markt mag zijn niet dezelfde is als de toets of een bereiding ook vergoed dient te worden uit de basisverzekering. Zoals al aangegeven, de IGZ toetst niet op doelmatigheid.
Daarnaast bevat de lijst van de zorgverzekeraars ook bereidingen voor zelfzorgindicaties en namaak van warenwetproducten. Geneesmiddelen in het kader van zelfzorgmedicatie worden sinds 2004, op enkele uitzonderingen na, niet meer vergoed uit het basispakket. Ik vind dan ook dat dit type geneesmiddelen niet vergoed zouden moeten worden via de weg van doorgeleverde bereidingen. Namaak van warenwetproducten, bijvoorbeeld shampoos voor kaalheid, zonnebrand en depigmentatie cremes zijn vormen van bereidingen die ook niet onder het basispakket vallen. Het kan wel zijn dat deze bereidingen voldoen aan de circulaire van de IGZ, en dus ook uitgeleverd mogen worden. Ze worden alleen niet meer ten laste van het basispakket vergoed.
Vraag 8

Vindt u dat de IGZ een (meer) actieve rol zou moeten hebben bij het beoordelen of van een kwalitatief voldoende dossier farmacotherapeutische rationale van doorgeleverde bereidingen aanwezig is? Zo nee, in hoeverre bent u van plan dit te verbeteren? Zijn er middelen opgenomen in de taxe waarvoor geen farmacotherapeutische rationale in het dossier is opgenomen?

Als onderdeel van het toezicht op de naleving van de circulaire, naast het toezicht op systeemniveau, beoordeelt IGZ productdossiers op de vraag of de farmacotherapeutische rationale is onderbouwd. De IGZ heeft vanwege risico-inschatting en prioritering ervoor gekozen niet alle productdossiers te beoordelen maar te toetsen via de genoemde steekproefsgewijze aanpak.
Ik meen dat deze systematiek voldoende garanties biedt voor verantwoorde farmacotherapie, met name in de bijzondere gevallen waar in de circulaire sprake van is. De IGZ geeft daarbij aan prioriteit te blijven geven aan het toezicht op de naleving van de voorwaarden genoemd in de circulaire.
Gelet op het bovenstaande, zijn veranderingen in de aanpak door de IGZ op het toezicht rondom de circulaire vooralsnog niet aangewezen.
Gegeven het feit dat de IGZ bij het toezicht op de naleving van de circulaire een handelwijze hanteert op basis van systeemtoezicht gecombineerd met steekproefsgewijze beoordeling van de dossiers, is niet met zekerheid te zeggen of er middelen in de taxe zijn opgenomen waarvoor geen farmacotherapeutische rationale in het dossier is opgenomen.
Vraag 9

Vindt u dat de afleverende apotheker een rol heeft bij de beoordeling van de farmacotherapeutische rationale van een recept? Vindt u dat dit in voldoende mate wordt gedaan, gezien het verschil in interpretatie tussen verzekeraars en apothekers?

Apothekers hebben een rol in de beoordeling van de farmacotherapeutische rationele van het middel dat zij aan de patiënt afleveren. Het feit dat de beoordeling door zorgverzekeraars bij een aantal bereidingen tot een andere uitkomst leidt dan die van de apothekers geeft aan dat apothekers hier ook een rol in spelen. Zoals ik bovenstaand heb aangeven, partijen zijn over de verschillen in de beoordeling in overleg.

9 maart 2015 - 25 maart 2015

16 dagen

Het uitblijven van onderzoek naar effectiviteit en veiligheid van nieuwe antistollingsmiddelen
	Henk van Gerven , Renske Leijten
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Zie uitzending VPRO’s Argos «Antistollingsmiddelen blijven omstreden», d.d. 28 februari 2015
2. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/samenvatting__antis…
3. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/samenvatting__antis…
4. http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/documenten-en-publicaties…
5. http://www.nvpc.nl/uploads/stand/NVPC121117DOC-MW-Orde_Leidraad+NOAC_…
6. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/samenvatting__antis…
7. Aanhangsel Handelingen II, 2014–2015, nr. 136

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van VPRO’s Argos over onder andere het uitblijven van onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van de sinds ruim twee jaar vergoede Nieuwe Orale Anti Coagulantia (NOAC's) (antistollingsmedicijnen)?1

Ten eerste wil ik opmerken dat eerdere verwachtingen dat grote aantallen patiënten direct zouden worden overgezet op deze middelen niet zijn uitgekomen. Dit komt door de behoedzame introductie van de nieuwe middelen en het behoudend voorschrijven door artsen. Dit is iets waar u en andere Kamerleden destijds terecht aandacht voor vroegen. De behoedzame introductie van de NOAC’s vond ik in de uitzending onderbelicht.
Het is niet zo dat het onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid uitgebleven is. De berichtgeving in de uitzending was hier naar mijn mening onduidelijk in. Het onderzoek is twee jaar geleden door ZonMw uitgezet en er is een pilot gestart. In goed overleg tussen ZonMw en de onderzoekers is afgesproken dat de methodologie eerst in een pilot getest zou worden. Dit is de afgelopen twee jaar gebeurd. De pilot toont echter aan dat de methodologie verbeterd kan worden. De hoofdonderzoekers inventariseren op dit moment of een studie met een verbeterde methodologie haalbaar is. De verbeterde methodologie is namelijk ook intensiever in de uitvoering.
Vraag 2

Herinnert u zich de uitspraak van de Gezondheidsraad uit 2012 dat de introductie van de NOAC’s gepaard moet gaan met nader onderzoek naar de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van de middelen?2

Ja, dat herinner ik me en ik heb ZonMw ook in 2013 de opdracht gegeven om een studie uit te voeren. Bij mijn brief over de vergoeding van de NOAC’s (Kamerstuk 29 477-207) heb ik ook al geschreven dat ZonMw samen met de voorschrijvers en het toenmalige CVZ (nu het Zorginstituut Nederland) heeft bekeken welke onderzoeksvraag moet worden beantwoord om de zorgvuldige introductie te ondersteunen. En dat het onderzoek pragmatisch aangepakt zou worden.
De pilot van het onderzoek door ZonMw is twee jaar geleden gestart en eind vorig jaar geëvalueerd. Naast de pilot zijn vanuit het GGG-programma van ZonMw twee studies gehonoreerd die een link hebben met NOAC’s.
Daarnaast heeft Lareb een intensieve monitoring opgezet om actief de bijwerkingen van de NOAC’s te monitoren. En vanuit de registratieautoriteiten zijn post-marketing studies opgelegd aan de firma’s van de NOAC’s om de werkzaamheid en bijwerkingen in de praktijk te volgen.
Ook internationaal zijn er vele publicaties en onderzoeken naar de NOAC’s. Om een idee te geven, als er binnen de zoekmachine van PubMed (PubMed is een database met referenties van wetenschappelijke artikelen) een zoekactie wordt verricht met de trefwoorden safety en de drie NOAC’s dan zijn er 1300 treffers. Het is een geneesmiddelengroep die zeer in de onderzoeksbelangstelling staat.
Vraag 3

Kunt u aangeven wat er sinds de introductie van de antistollingsmedicijnen Pradaxa en Xarelto twee jaar geleden, gedaan is aan onderzoek in Nederland met zijn bijzondere situatie van trombosediensten om de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van deze middelen aan te tonen?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de dure NOAC’s scoren op het gebied van werkzaamheid en kosteneffectiviteit ten opzichte van de veel goedkopere antistollingsmiddelen van het type vitamine K-antagonist (VKA)?

De werkzaamheid van de NOACs ten opzichte van de VKA’s is indertijd beoordeeld door Zorginstituut Nederland. Hierbij werd bijvoorbeeld bij dabigatran vastgesteld dat de verlaging van de kans op intracraniële bloedingen (populair gezegd: hersenbloedingen) een belangrijke reden is geweest om dabigatran (en in het verlengde daarvan de andere NOAC’s) een farmacotherapeutische meerwaarde toe te kennen ten opzichte van de VKAs bij patiënten met atriumfibrilleren. Anderzijds is er een wat grotere kans op gastro-intestinale bloedingen gezien. De conclusie van het Zorginstituut was dat het voor de patiënt belangrijker is om de (mogelijk onomkeerbare) gevolgen van hersenbloedingen te vermijden dan de over het algemeen beter omkeerbare gevolgen van gastro-intestinale bloedingen. In grote lijnen laten gegevens die tot nu toe zijn verzameld in de dagelijkse internationale praktijk zien dat deze conclusies intact blijven.
De kosteneffectiviteit van de NOAC’s is door het Zorginstituut beoordeeld bij de pakkettoelating. De kostenutiliteitsratio van dagibatran bij atriumfibrileren is toen bepaald op € 13.332 per QALY.3
Of de meting van bloedspiegels een zinvolle bijdrage gaat leveren aan de veiligheid van het gebruik van de NOAC’s is een vraag waar de wetenschap nog geen definitief antwoord op heeft. Wel is bij voorschrijvers bekend welke categorieën patiënten extra risico lopen op het krijgen van hoge bloedspiegels, en zij handelen daar ook naar. Een eventuele lagere dosis bij dergelijke patiënten zou daarom mogelijk even effectief zijn als het routinematig meten van de bloedspiegel. Inmiddels worden ook vorderingen gemaakt in het ontwikkelen van en het werken met middelen waarmee de gevolgen van te hoge plasmaconcentraties kunnen worden bestreden. Ook op de langere termijn mag dus verwacht worden dat het betrekkelijk gunstige veiligheidsprofiel van deze middelen zich in de praktijk zal bewijzen.
Vraag 5

Kunt u aangeven of de NOAC’s inderdaad veiliger zijn dan vitamine K-antagonisten en er derhalve geen noodzaak is voor controle van de bloedspiegels?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Indien u vraag 4 en 5 ontkennend moet beantwoorden, kunt u dan aangeven waarom dit ruim twee jaar na dato nog altijd niet is onderzocht ondanks het uitdrukkelijke advies van de Gezondheidsraad en uw toezegging dat het zou gebeuren, sterker nog dat dit onderzoek reeds in gang was gezet (zomer 2013)?3 4

Zoals ik in voorgaande antwoorden heb aangegeven, lopen er verschillende studies en monitors op het gebied van de NOAC’s. En ook de pilot is gestart en afgerond. Het klopt dat we nu in de fase zitten dat ZonMw gaat beslissen hoe een verbeterde methodologie t.o.v. de pilot vorm gegeven kan worden. De multidisciplenaire werkgroep van onderzoekers doet hier een voorstel voor.
Vraag 7

Acht u het ook van het grootste belang dat de meerwaarde van NOAC’s op het gebied van veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit aangetoond wordt, gelet op het feit dat de kwaliteit van trombosebehandeling in Nederland al hoog was en de enorme kosten die gemoeid zijn met het gebruik van NOAC’s?

Er komt een studie naar een goede plaatsbepaling van de NOAC’s in Nederland. De plaatsbepaling is, zoals altijd, afhankelijk van de werking, effectiviteit, bijwerkingen en kosteneffectiviteit. Maar ook zonder dit onderzoek kunnen de NOAC’s ingezet worden bij die behandelingen. De therapeutische meerwaarde is immers vastgesteld. De gegevens die over de NOAC’s in de praktijk bekend zijn geven geen aanleiding om nu andere conclusies te trekken.
Vraag 8

Wat zijn de meest actuele cijfers over ernstige bijwerkingen met ernstig letsel of de dood tot gevolg van zowel NOAC’s als de VKA’s? Waarom wordt er geen vergelijking gemaakt van de kans op bloedingen tussen de NOAC’s en de VKA’s, immers deze cijfers zijn bekend ofwel bij Lareb of bij de trombosediensten? Hoe verhouden die zich tot elkaar en wat is hierop uw visie?

Lareb heeft tot 13 maart 2015 in totaal 711 meldingen van vermoede bijwerkingen ontvangen waarbij de NOAC’s dabigatran, rivaroxaban of apixaban gebruikt werd. Van deze meldingen waren er 429 ernstig. In totaal werd 45 maal een overlijden gemeld van een patiënt bij het gebruik van deze geneesmiddelen. Dit wil echter niet zeggen dat er ook daadwerkelijk een oorzakelijk verband is tussen het gebruik van het geneesmiddel en het overlijden van de patiënt.
Antistollingsmiddelen worden voorgeschreven om ernstige complicaties die op kunnen treden wanneer het bloed te snel stolt te voorkomen. Het optreden van bijwerkingen moet ook tegen deze achtergrond gezien worden. Daarom kunnen, zowel bij de oudere antistollingsmiddelen (VKA’s) als de nieuwe middelen (NOAC’)s, patiënten overlijden ten gevolge van een bloeding.
Een vergelijking tussen het aantal meldingen van bijwerkingen, zoals bloedingen, tussen de oudere en nieuwere antistollingsmiddelen, om de veiligheid te vergelijken, is wetenschappelijk niet verantwoord.
Allereerst omdat allerlei factoren het melden beïnvloeden, en het derhalve niet mogelijk is om incidentiecijfers te berekenen en dus te vergelijken op basis van het aantal meldingen. Daarnaast omdat voor de traditionele antistollingsmedicatie de trombosediensten de complicaties in een apart register hebben bijgehouden. Deze zijn vaak niet ook nog bij Lareb gemeld. Het minder melden van complicaties op cumarines bij Lareb betekent dus niet dat deze veiliger zijn.
Ook vergelijking van dit complicatieregister met de meldingen bij Lareb is niet wetenschappelijk verantwoord. Dit register heeft een ander karkater dan een spontaan meldsysteem zoals dat van Lareb. Complicaties die samenhangen met het gebruik van de VKAs worden op een andere, niet vergelijkbare wijze bijgehouden door de trombosediensten. Het Lareb en vertegenwoordigers van de trombosediensten zijn met elkaar in overleg hoe de uitwisseling van de bijwerkingen van de antistollingsmiddelen verbeterd kan worden.
Vraag 9

Hoe oordeelt u over het feit dat professor M. Huisman van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) het (nog niet gestarte) onderzoek naar de NOAC’s leidt terwijl hij onderzoeksgeld ontvangt van onder andere farmaciegigant Boehringer Ingelheim, fabrikant van Pradaxa?5

Ik heb hierover contact gehad met prof. Huisman. Het onderzoek wat u noemt is een afgerond onderzoek. Het was een contract tussen Boehringer Ingelheim en het LUMC. De gelden voor de studie zijn direct aan het LUMC overgemaakt. In dit onderzoek heeft prof. Huisman een op de nierfunctie getitreerde dosis van Pradaxa onderzocht. Momenteel lopen er geen studies van NOAC fabrikanten bij prof. Huisman.
Naar aanleiding van uw vraag heeft prof. Huisman ook aangegeven dat hij, ondermeer in 2012, advies werk heeft gedaan en als spreker heeft opgetreden voor Boehringer Ingelheim en als spreker heeft opgetreden voor de firma Bayer. Prof. Huisman heeft aangegeven dat deze gelden aan wetenschappelijk onderzoek (bijvoorbeeld aan promovendi en bezoeken van congressen) ten goede zijn gekomen.
Het is aan ZonMw om te beoordelen of een onderzoeker geschikt is om een onderzoek wetenschappelijk verantwoord uit te voeren. Daar meng ik mij niet in.
In recente Kamervragen (Kamerstuk 2015D096727) ben ik uitgebreid ingegaan op de «Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw». Deze gedragscode hanteert ZonMw om te waarborgen dat het besluitvormingsproces over toekenning van onderzoek en onderzoeksgelden zorgvuldig verloopt.
Vraag 10

Getuigt het niet van groot onvermogen binnen cardiologische kringen dat ruim twee jaar na introductie er niet een valide observationeel onderzoek is gestart? Het monitoren en evalueren van de bijwerkingen van de NOAC’s is toch niet zo ingewikkeld?6

Het onderzoek dat ik gevraagd heb is niet eenvoudig. Dat heeft de pilot ons geleerd.
Om u een indruk te geven, ga ik onderstaand wat uitgebreider in op wat er bij een onderzoek als dit komt kijken. Om een valide onderbouwing te geven voor de plaatsbepaling van de NOAC’s ten opzichte van andere antistollingsbehandelingen, in Nederland, moet een representatief beeld worden gekregen op basis van o.a. gegevens over het gebruik, het type patiënt dat de middelen heeft gekregen (zoals leeftijd en ziektegeschiedenis), en bijwerkingen zoals bloeding of trombose. De pilot die is uitgevoerd door Prof. Huisman betreft een inventarisatie van deze observationele data in de vorm van declaratiedata. De gegevens bij Vektis betreffen alle verzekerden en kunnen daardoor een goed beeld schetsen. Deze data zijn in de pilot geanalyseerd. Daarnaast is bekeken of op basis van bestaande cohorten de benodigde data kunnen worden verzameld. Uit de pilot blijkt dat een deel van de antwoorden rondom veiligheid en kosteneffectiviteit die nodig zijn voor de plaatsbepaling, op basis van deze data kunnen worden verkregen. Het goed in beeld brengen van het type patiënt dat een bepaald antistollingsmiddel heeft gekregen, blijkt onvoldoende specifiek uit de data te kunnen worden gehaald.
Vraag 11

Is deze vertraging te wijten aan de bestaande tegenstellingen tussen cardiologen en de bestaande (schijn van) belangenverstrengeling van cardiologen met NOAC-producenten?

Het ontwerpen en opstarten van het onderzoek wordt begeleid door de werkgroep van de Federatie van Medisch Specialisten waarin gemandateerde afgevaardigden van de diverse beroepsgroepen zitting hebben, waaronder de cardiologie maar ook de interne en neurologie. Het ontwerpen, starten en uitvoeren van dergelijk onderzoek vergt zorgvuldige afstemming om uitkomsten te generen die bruikbaar zijn voor de klinische praktijk.
Ik heb nu geen aanwijzingen dat het verloop van de pilot een gevolg is van uw suggestie dat dit te wijten is aan een tegenstelling tussen cardiologen en, zoals u het formuleert, schijn van belangenverstrengeling van cardiologen met NOAC-producenten.
Voor de zorgvuldigheid wil ik aangeven dat de hoofdonderzoeker geen cardioloog is. Hij is internist.
Vraag 12

Is het niet in het belang van de volksgezondheid dat een onafhankelijk onderzoeker, bijvoorbeeld een epidemioloog, dit onderzoek gaat leiden?

Om uiteindelijk gegevens te generen die van meerwaarde zijn voor de patiënt in de klinische praktijk wordt gewerkt met een onderzoekteam vanuit de betrokken disciplines (interne, cardiologie, huisarts, neurologie), en een epidemioloog. Aanvragen voor onderzoek worden via ZonMw door referenten getoetst op hun kwaliteit. De samenstelling van de onderzoeksgroep is onderdeel van deze toetsing. Deze toets zal onderdeel zijn van de besluitvorming over de studie met de verbeterde methodologie.
Vraag 13

Is het niet zo dat, als het onderzoek ook met de introductie van de NOAC’s in 2013 was gestart, er nu al wellicht conclusies hadden kunnen worden getrokken met betrekking tot de bijzondere Nederlandse situatie?

Zoals al eerder aangeven, de pilot op basis van declaratiedata is wel gestart. Als de declaratiedata voldoende waren geweest om de vragen rondom de plaatsbepaling te onderbouwen dan was er in 2015 nog geen conclusie geweest. Dit omdat er nog maar een relatief beperkt aantal patiënten met NOAC’s behandeld zijn en er zodoende een onvoldoende grote populatie kan worden bestudeerd om een valide conclusie te trekken. Ook wanneer een ander type studie was gekozen, had de tijd benodigd voor het opstarten van een dergelijke studie en de door de GR en de Leidraad geadviseerde voorzichtige introductie ertoe geleid dat in 2015 de onderzoekspopulatie onvoldoende groot was geweest voor conclusies.
Vraag 14

Wat gaat u doen om onafhankelijk onderzoek zo snel mogelijk van de grond te laten komen, temeer daar het gebruik van de NOAC’s aan een snelle groei onderhevig is met alle onzekerheden van dien?

Zoals uit voorgaande beantwoording blijkt, kijk ik anders tegen die onzekerheden aan dan u. Ik heb aan ZonMw in 2013 de opdracht gegeven om de studie uit te laten voeren. Deze opdracht staat nog steeds. Ik vind het van belang dat nu de resultaten van de pilot bekend zijn, de onderzoekers met draagvlak van het veld tot een verbeterde studiedesign komen. Dit heb ik ook tegen ZonMw gezegd. Het is nu aan ZonMw om te besluiten hoe de studie uitgevoerd kan worden.
Vraag 15

Heeft het College ter Beoordeling van Geneeesmiddelen (CBG) u inmiddels geïnformeerd over het onderzoek dat door de European Medicines Agency (EMA) gedaan is naar het door Boehringer Ingelheim in Amerika afkopen van rechtszaken die betrekking hadden op 500 sterfgevallen? Kunt u uw antwoord toelichten?7

Het onderzoek van het Europees geneesmiddelenagentschap EMA richt zich, zoals ook vermeld in mijn antwoorden uit september 2014, alleen op de bevindingen uit het artikel verschenen in het British Medical Journal (BMJ Editorial. The trouble with dabigatran. 23 juli 2014; BMJ Analysis. Dabigatran bleeding and its regulators. 23 juli 2014). Dat onderzoek loopt nog. Er zijn aanvullende vragen gesteld aan de betrokken firma. De EMA zal de antwoorden zodra deze binnen zijn, beoordelen. Verwacht wordt dat dit nog enige op tijd op zich laat wachten.
Vraag 16

Zijn de uitkomsten van dit onderzoek inmiddels bekend? Zo ja, kunt u die de Kamer doen toekomen? Zo nee, op wat voor termijn verwacht u de uitkomsten van dit onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 15.
Vraag 17

Is uw boodschap aan patiënten nog steeds dat ze rustig door kunnen gaan met het gebruiken van NOAC’s terwijl zij niet weten dat ze deelnemen aan een therapeutisch experiment?

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) laat mij weten de meest recente meldingen van Lareb te hebben bestudeerd. Het is begrijpelijk dat zowel de ernst als de aantallen tot verontruste reacties leiden. Maar het CBG zegt dat als deze gegevens wat meer precies en in hun context worden bekeken, het belangrijk is om vast te stellen:
Samenvattend, alles wat we nu zien, ook de Lareb meldingen, past in het beeld van een afgewogen introductie van de NOACs, met een patroon van bijwerkingen (ernst en aantallen) dat is zoals verwacht.
Zoals ook uit bovenstaande blijkt, is er geen aanleiding om dit een therapeutisch experiment te noemen. Ik vind dat u met deze term gebruikers van deze middelen onterecht ongerust maakt. Verschillende overheidsinstanties zien de meerwaarde in van deze geneesmiddelen. Een multidisciplinaire werkgroep van behandelaren heeft in de Leidraad een verantwoorde introductie van de NOAC’s beschreven. Het Geneesmiddelenbulletin geeft aan dat: «Artsen dienen, als zij dabigatran willen voorschrijven, nauwgezet de indicatie, de contra-indicaties alsmede de noodzaak van het voorschrijven van dit nieuwe middel te overwegen, en dit af te zetten tegen de bijwerkingen».10
De antistollingsmiddelen, zowel de NOAC’s als de VKA’s, zijn geneesmiddelen die altijd verantwoord ingezet en gebruikt moeten worden. Het is bekend dat hun bijwerkingen akelig kunnen zijn. Maar als de middelen verantwoord worden ingezet, dan wegen de baten op tegen de risico’s.

6 maart 2015 - 10 april 2015

35 dagen

Het bericht dat basiszorg voor daklozen een urgent probleem is
	Renske Leijten
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. «Basiszorg voor daklozen is urgent probleem», Medisch Contact, 19 feb…

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onderzoek dat gedaan is onder de Nederlandse Straatdokters Groep die dak- en thuislozen zien en verzorgen? Kunt u uw antwoord toelichten?1

Ik vind het een positieve ontwikkeling dat de artsen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare groepen, zich hebben verenigd om laagdrempelige sociaal-medische zorg voor deze groepen te bevorderen. Het is goed dat hier aandacht voor wordt gevraagd. Met de resultaten van het onderzoek wordt een eerste inzicht gegeven in door wie deze laagdrempelige zorg nu wordt geboden en tegen welke barrières men hierbij oploopt. In mijn beantwoording van vraag 2 tot en met 15 reageer ik op meer specifieke onderwerpen uit het onderzoek.
Vraag 2

Schrikt u ook van de veel lagere gemiddelde levensverwachting van dak- en thuislozen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is al langer bekend dat de gemiddelde levensverwachting van dak- en thuislozen lager is dan die van de gemiddelde populatie. Het gaat hier dan ook om een zeer kwetsbare groep. Nederlandse studies onder dak- en thuislozen (buitenslapers en gebruikers van nachtopvang en ziekenboeg) in Amsterdam, Rotterdam en Utrecht tonen een gemiddelde levensverwachting onder daklozen van 53–55 jaar, waarmee daklozen ongeveer 25 jaar korter leven. De cijfers komen overeen met internationale studies. Dit onderstreept het belang van het voorkomen van dakloosheid.
Vraag 3

Herkent u het versnipperde beeld dat naar voren komt in de zorg voor dak- en thuislozen? Hoe verklaart u dat? Wat vindt u ervan?

Doordat er bij dak- en thuislozen vaak sprake is van multiproblematiek hebben zij inderdaad zorg en ondersteuning nodig uit verschillende sectoren. Dit is ten principale niet anders dan voor andere personen met multiproblematiek. Het is aan de betrokken zorgaanbieders om de zorg en ondersteuning zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen.
Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de verantwoordelijkheid voor artsen precies is vormgegeven in de Wet publieke gezondheidszorg en/of de Stedelijke Kompassen en/of het Plan Maatschappelijke Opvang? Vindt u de positie van medici voldoende gewaarborgd?

Er bestaat in Nederland het recht op medisch noodzakelijke zorg voor een ieder die in Nederland verblijft, ongeacht zijn of haar verblijfstatus. De wet basisregistratie personen maakt het mogelijk voor dak- en thuislozen die ingezetene zijn om bij de gemeenten waar zij verblijven een briefadres aan te vragen. Een verzekeraar kan dan op basis van dit briefadres vaststellen dat iemand verzekeringsplichtig is en dan kan een dak- en thuisloze worden ingeschreven bij een zorgverzekeraar. Daarmee hebben zij toegang tot de zorg uit het basispakket. Er zijn gemeenten waar personen met bijstand gebruik kunnen maken van een collectieve zorgverzekering en de betaling direct wordt ingehouden van de bijstand.
Als het niet mogelijk is om een zorgverzekering af te sluiten omdat de dak- en thuisloze een onverzekerbare vreemdeling is en het voor hem/haar niet mogelijk is om zelf de ontvangen zorg te betalen, dan is het voor zorgverleners mogelijk om deze gemaakte kosten te declareren bij het Zorginstituut op grond van artikel 122a van de Zorgverzekeringswet.
Artsen hebben op basis van de Wet publieke gezondheid een meldplicht om bij de GGD aan te geven als er sprake is van bepaalde infectieziekten. Voor het plan van aanpak maatschappelijke opvang, dat afliep in februari 2014, en de stedelijke kompassen, geldt dat zij beide gericht zijn op de verantwoordelijkheden van gemeenten en zorgkantoren op het gebied van onder andere opvangen, ondersteunen en in zorg brengen van daklozen. Deze zijn dan ook gebaseerd op een sociaal en financieel perspectief. Sommige gemeenten hebben in het kader van de stedelijke kompassen beleid gemaakt met betrekking tot de beschikbaarheid van medische basiszorg voor dak- en thuislozen.
Vraag 5

Erkent u dat bij dak- en thuislozen vele problemen voorkomen, vaak in combinatie, zoals somatische aandoeningen, verslavingen en psychiatrische problemen, verstandelijke beperking en gebrek aan kennis van de Nederlandse taal? Is er voldoende capaciteit om deze ingewikkelde en complexe doelgroep van goede medische zorg te voorzien? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, er is bij dak- en thuislozen vaak sprake van multiproblematiek. Er bestaat in Nederland het recht op medisch noodzakelijke zorg voor een ieder die in Nederland verblijft, ongeacht zijn of haar verblijfstatus. Ik heb geen signalen dat hiervoor onvoldoende capaciteit beschikbaar is. Wanneer er sprake is van multiproblematiek is het van belang dat de verschillende zorgverleners de zorg goed afstemmen. Dit geldt voor dakloze personen net zo zeer als voor andere burgers met multiproblematiek.
Vraag 6

Baart het u ook zorgen dat buiten de randstad GGD-spreekuren voor dak- en thuislozen beperkt of niet (meer) plaatsvinden? Denkt u dat dit bijdraagt aan het herkennen en kunnen hanteren van multiple (medische en sociale) problematiek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Navraag bij centrumgemeenten levert een wisselend beeld op. In sommige gemeenten worden de spreekuren onverminderd gehandhaafd, soms vinden spreekuren nog beperkt plaats bij de nachtopvanglocaties en soms zijn er afspraken met huisartsen over het leveren van basis medische zorg. Overigens is het niet zo dat een medisch spreekuur vanuit de GGD het enige instrument is om multiproblematiek tijdig te herkennen en hanteren. In vrijwel alle centrumgemeenten is sprake van multidisciplinaire teams, waar (onder andere) dak- en thuislozen kunnen worden aangemeld, die erop gericht zijn een zo compleet mogelijk beeld van de problematiek te krijgen en daar acties op uit te kunnen zetten. Voorbeelden hiervan zijn buurt- en wijkteams, OGGZ-netwerken, en veldtafeloverleggen. Gemeenten die signaleren dat er door het wegvallen van de medische dak- en thuislozen spreekuren problemen ontstaan, geven aan dat er actief naar een oplossing wordt gezocht. Ik heb dus niet de indruk dat de ontwikkeling van de GGD-spreekuren voor dak- en thuislozen tot problemen leidt en grote gevolgen heeft voor het herkennen en kunnen hanteren van medische en sociale problematiek voor deze specifieke doelgroep.
Vraag 7

Hoe verklaart u dat een verstandelijke beperking bij dak- en thuislozen onvoldoende herkend wordt?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar mijn brief van 2 september 20132, waarin ik uitgebreid in ben gegaan op het herkennen van licht verstandelijk beperkingen bij personen in de maatschappelijke opvang naar aanleiding van de tweede tussenrapportage van het langdurig cohortonderzoek onder daklozen in de G4 dat ik financier.
Vraag 8

Is bekend hoe vaak dak- en thuislozen worden weggestuurd bij ggz-instellingen en ziekenhuizen, omdat zij onverzekerd zijn, geen vast adres of identificatiebewijs kunnen voorleggen? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Nee, dit is niet bekend. Navraag leert dat ook niet iedere GGZ-instelling onverzekerden wegstuurt. Ook niet iedere instelling houdt een registratie bij. Daardoor wordt het lastig om door onderzoek een goed en volledig beeld daarover te krijgen.
Vraag 9

Hoe oordeelt u over de berichtgeving dat mensen met een verslaving vaak geweigerd worden door ggz-instellingen, en bij behandeling aandacht voor somatische problemen onder de maat is? Hoe vaak komt dit voor, en welke maatregelen neemt u om dit op te lossen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het komt voor dat mensen met een verslaving worden geweigerd bij een GGZ-instelling met als reden dat de verslaving voorop ligt en een verslavingsinstelling meer geëigend is voor een behandeling. Ook dit wordt niet door iedere instelling geregistreerd. Er zijn echter GGZ-instellingen die dubbele problematiek kunnen behandelen. Wat betreft de aandacht voor somatische problematiek hanteert de Inspectie voor de Gezondheidszorg vanaf 2014 het toetsingskader somatische complicaties. De IGZ toetst of GGZ-instellingen somatische incidenten registeren en of de incidenten volgens een vastgestelde methodiek worden geanalyseerd en opgevolgd door toetsbare verbetermaatregelen. GGZ-instellingen moeten voldoen aan 6 bouwstenen waaronder de somatische screening, waarbij er systematische somatische screening moet worden uitgevoerd bij risicogroepen volgens een protocol en multidisciplinaire rechtlijnen. Indien nodig treedt de IGZ handhavend op.
Vraag 10

Is u bekend hoeveel dak- en thuislozen zorg mijden vanwege het verplichte eigen risico en de hoge eigen bijdrage voor zorg? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Nee, het is niet bekend hoeveel dak- en thuislozen zorg mijden vanwege het verplichte eigen risico en de eigen bijdrage voor zorg. Dit wordt niet geregistreerd. Daardoor kan ik daar geen volledig beeld over te krijgen.
Vraag 11

Kunt u aangeven wat de laatste stand is van het aantal dak- en thuislozen? Hoe verklaart u de vele uiteenlopende cijfers die in omloop zijn? Hoe worden dak- en thuislozen geregistreerd, en door wie?

De cijfers die bekend zijn over het aantal dak- en thuislozen worden op verschillende bronnen gebaseerd en tevens zijn er verschillende definities. Omdat niet alle daklozen in beeld zijn bij de opvanginstellingen, is een deel van de cijfers ook gebaseerd op schattingen. Hieronder geef ik twee voorbeelden van de meest recente beschikbare cijfers en de daarvoor gebruikte bronnen.
Uit de Monitor plan van aanpak maatschappelijke opvang Rijk-G4 2014 van het Trimbos-instituut blijkt dat 5905 personen zich in de G4 in 2013 hebben gemeld bij de maatschappelijke opvang. Uit de monitor Stedelijke kompassen van het Trimbos-instituut 2014 bleek dat er in de andere 39 centrumgemeenten naar schatting in totaal 16.900 daklozen zijn. Het Trimbos instituut baseerde deze schattingen op gegevens die centrumgemeenten aanleveren. Centrumgemeenten baseren deze gegevens op de gegevens van de centrale meldpunten voor dak- en thuislozen, de administratie van de opvang instellingen of soms ook op tellingen die plaatsvinden tijdens de winterkouderegelingen.
Ook het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) bericht jaarlijks over het aantal daklozen. Op 4 maart 2015 berichtte het CBS dat er 1 januari 2013 naar schatting 25 duizend daklozen in Nederland zijn. Het CBS baseert deze cijfers op:
Vraag 12

Wat vindt u van het voorstel om landelijk te coördineren en uniform te registreren hoe het dak- en thuislozen gaat, inclusief de zorg voor hen?

De verantwoordelijkheid voor de opvang en ondersteuning van dak- en thuislozen ligt bij de (centrum)gemeenten en het is hun taak om dit zo goed mogelijk af te stemmen op de lokale situatie. Het is dan ook hun verantwoordelijkheid om goed zicht te hebben op lokale oorzaken van dakloosheid, om daar goed op in te kunnen spelen qua preventie en het bieden van passende ondersteuning. Ten tijde van het plan van aanpak maatschappelijke opvang heb ik het Trimbos-instituut opdracht gegeven om jaarlijks een landelijke monitor maatschappelijke opvang uit te brengen. Ook in 2015 brengt het Trimbos nog een monitor uit over dak- en thuisloosheid. Het is de bedoeling om vanaf 2016 de monitor te integreren in de gemeentelijke monitor sociaal domein.
Daarnaast wordt elke vier jaar door de GGD’en de volksgezondheidsmonitor uitgevoerd. Met deze monitor worden data verzameld over een aantal gezondheid- en leefstijlgerelateerde onderwerpen, waar onder ervaren gezondheid, langdurige aandoeningen, functiebeperkingen en lichamelijke activiteit.
Vraag 13

Welke maatregelen gaat u nemen om de toegang tot en de kwaliteit van de gezondheidszorg voor dak- en thuislozen te verbeteren? Hoe kunnen de Nederlandse Straatdoktoren een rol spelen in het delen van kennis en het opzetten van medische zorg en preventie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Hieronder beantwoord ik zowel vraag 13 als 14. De sleutel tot het verbeteren van de toegang tot medische zorg is het hebben van een zorgverzekering. Op alle rechtmatig in Nederland verblijvende personen die ingezetene zijn rust de plicht zich te verzekeren voor zorg. Hiermee ontstaat ook direct toegang tot medische zorg. Wanneer een persoon niet verzekerd is en toch zorg nodig heeft, kunnen zorgaanbieders deze persoon helpen om (eventueel ter plekke) een zorgverzekering af te sluiten. Voor het kunnen afsluiten van een zorgverzekering dient met in het bezit te zijn van een identiteitsbewijs, ingeschreven te zijn in de basis registratie personen en te beschikken over een briefadres. Dit valt onder de verantwoordelijkheid van gemeenten. Zorgaanbieders die vaststellen dat iemand geen zorgverzekering heeft kunnen in voorkomende gevallen helpen bij het sluiten van een zorgverzekering.
De Nederlands straatdokters Groep heeft aangegeven onder andere een rol te kunnen vervullen bij delen van kennis, bijvoorbeeld als vraagbaak voor professionals en beleidsmakers, het ontwikkelen van workshops en symposia op het gebied van risicogroepen en sociaal medische zorg en data te kunnen verzamelen over knelpunten in de medische zorg voor dak- en thuislozen. De Nederlandse straatdoktersgroep geeft aan dat hier wel coördinatie voor nodig is.
Vanwege de complexere problematiek ben ik van mening dat er een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor deze problematiek is voor meerdere partijen. Dit zijn partijen op zowel lokaal niveau maar ook in de eerste en tweedelijns zorgverlening. Op korte termijn zal met de Nederlandse straatdoktersgroep in gesprek worden gegaan om nader van gedachten te wisselen over de knelpunten die zij in de praktijk tegen komen bij medische zorg voor daklozen op lokaal niveau, maar ook in de eerste en tweedelijns zorgverlening.
Vraag 14

Erkent u dat het noodzakelijk is voorwaarden scheppende zaken, zoals het hebben van een postadres voor de zorgverzekering, het aanpakken van schuldenproblematiek, het voorkomen van uitval uit hulptrajecten door (te) strenge regels, voor toegang tot zorg goed helder te hebben? Bent u bereid deze zaken op een rij te zetten en te verankeren in beleid, ten einde de toegang tot medische zorg voor dak- en thuislozen te vergroten?

Zie antwoord vraag 13.
Vraag 15

Is bekend op welke wijze ondermaatse of afwezige toegang tot medische zorg voor dak- en thuislozen de publieke gezondheid kan beïnvloeden? Kunt u de Kamer hierover informeren?

Vanwege de kwetsbare positie waarin dak- en thuislozen zich bevinden, hun over het algemeen slechtere gezondheid en complicerende factoren zoals verslaving leiden zij vaker dan anderen aan infectieziekten. Bekende voorbeelden zijn hepatitis, tuberculose en schurft. Zij kunnen deze infectieziekten ook overbrengen op anderen waarmee zij in direct contact komen, zoals mensen die werken in de opvang. Daarom is voorzien in een meldplicht door artsen aan GGD’en. Gemeenten en GGD’en hebben daarom vanuit de infectieziektebestrijding een taak in de bron- en contactopsporing van infectieziekten. Daarnaast worden instellingen vanuit het RIVM ondersteund met hygiëne richtlijnen en moeten uitbraken binnen instellingen voor dak- en thuislozen gemeld worden zodat gerichte actie ondernomen kan worden. Ik heb vooralsnog geen signalen dat dit onvoldoende is en dat daardoor de publieke gezondheid nadelig zou worden beïnvloed.

4 maart 2015 - 25 maart 2015

21 dagen

Het betrekken van ouders bij beslissing levenseinde kind
	Khadija Arib (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Het Parool, «Betrek ouders meer bij beslissing levenseinde kind», 28 februari 2015.
2. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2013–2014, nr. 2532. …

Vraag 1

Kent u het bericht «Betrek ouders meer bij beslissing levenseinde kind»1, en herinnert u zich uw antwoorden op eerdere vragen over actieve levensbeëindiging bij kinderen tussen 1 en 12 jaar?2

Ja.
Vraag 2

Deelt u de conclusie van bovengenoemd bericht dat ouders van heel zieke kinderen, veel meer dan nu gebeurt, betrokken zouden moeten worden bij beslissingen aan het einde van het leven van hun kind? Zo ja, hoe gaat u dit in de praktijk bewerkstelligen? Zo nee, waarom deelt u deze conclusie niet?

Ik vind het van groot belang dat ouders betrokken worden bij beslissingen rondom het levenseinde van hun kind. Ik begrijp dat uit recent onderzoek is gebleken dat artsen ouders meer bij deze beslissingen zouden kunnen betrekken dan nu het geval is.
De afgelopen jaren hebben de beroepsgroepen verschillende beroepsnormen opgesteld voor beslissingen rondom het levenseinde van een kind en de rol van de ouders hierbij. Het gaat onder meer om het KNMG-standpunt «Medische beslissingen rond het levenseinde van pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen» en de richtlijn «Palliatieve zorg voor kinderen» van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). De NVK werkt daarnaast aan een standpunt over levensbeëindiging bij kinderen. Naar verwachting is het standpunt binnen afzienbare tijd gereed. Ook zal de NVK een onderzoek opzetten om de levenseindezorg bij kinderen in kaart brengen.
Vraag 3

Wanneer kan het standpunt van de Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK) over euthanasie bij kinderen, en de uitkomsten van het onderzoek dienaangaande, verwachten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Hoe staat het met de instelling van een steun- en adviespunt voor vragen op het gebied van levenseindezorg bij kinderen?

Tijdens het Algemeen Overleg over euthanasie op 19 december 20133 heb ik aangegeven dat als er in het veld behoefte zou bestaan aan een steunpunt voor beslissingen rondom levenseindezorg bij kinderen, een dergelijk steunpunt zou moeten worden opgezet. Daarom zal in het kader van het hierboven genoemde NVK-onderzoek ook worden gekeken naar de behoefte bij zorgprofessionals aan nadere ondersteuning, bijvoorbeeld in de vorm van een steunpunt.

3 maart 2015 - 15 april 2015

43 dagen

De gezondheidsrisico’s van de intensieve veehouderij
	Agnes Wolbert (PvdA), Henk Leenders (PvdA), Tjeerd van Dekken (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA)

Bronnen

1. http://www.anp360.nl/nieuws/article/13441930?h=71d16ee33676f5eeba57a8…
2. http://www.ed.nl/regio/kempen/reusel-de-mierden/artsen-reusel-alarm-o…

Vraag 1

Kent u de berichten «Tijdbom of apocalyptische mantra»?1 en «Artsen Reusel: alarm over toename besmettingen MRSA?»2

Ja.
Vraag 2

Deelt u de zorgen van alle huisartsen in Reusel-De Mierden, waarin zij aangeven een toename te zien in het aantal multiresistente infecties? Zo ja, welke problemen en oplossingen ziet u hiervoor? Zo nee, waarom niet?

Medische microbiologische laboratoria stellen gegevens over resistentie beschikbaar aan het RIVM zodat landelijke trends in Nederland gemonitord kunnen worden. Deelname aan dit systeem is nu nog vrijwillig en niet geheel landelijk dekkend. Laboratoria uit Brabant zijn daarin goed vertegenwoordigd. De beschikbare gegevens in het systeem leveren een goed beeld van het resistentie patroon in Nederland en worden gebruikt om landelijke en regionale resistentie trends te volgen.
Aparte gegevens voor Reusel-De Mierden zijn bij ons op dit moment niet beschikbaar. Op basis van de laboratoriumanalyses, blijkt dat mensen in Brabant niet vaker de huisarts hebben bezocht met infecties zoals wond- of blaasontsteking door MRSA of een ESBL producerende bacterie, dan in de rest van Nederland. Ook is er in de afgelopen vier jaar geen toename gemeten. Een tabel met het overzicht van de aantallen infecties van MRSA en ESBL in enterobacteriaceae in zowel Brabant als in heel Nederland is opgenomen in de bijlage.3
Op basis van deze bevindingen is er volgens het RIVM op dit moment geen aanleiding voor extra zorgen over het voorkomen van infecties door MRSA of ESBL in de regio Brabant.
De toenemende dreiging van antibioticaresistentie vind ik een groot probleem. Daarom wordt hard gewerkt aan de aanpak van deze problematiek. Zo is het antibioticagebruik in de veehouderij in 2013 inmiddels met 57% gedaald ten opzichte van 2009. Samen met mijn collega van EZ en I&M werk ik aan een integrale aanpak van antibioticaresistentie. Naast de humane aanpak en de milieukant, maakt transmissie via dieren hier onderdeel van uit. Over deze integrale aanpak van antibioticaresistentie ontvangt u voor de zomer een brief.
Vraag 3

Kunt u een overzicht maken en aan de Kamer doen toekomen van de toename in besmettingen met multiresistente infecties in de afgelopen jaren in de provincie Noord-Brabant?

Zie antwoord vraag 2.

3 maart 2015 - 25 maart 2015

22 dagen

Het bericht ‘Persoonlijke Gezondheidscheck gelanceerd’
	Renske Leijten , Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. https://www.lhv.nl/actueel/nieuws/persoonlijke-gezondheidscheck-gelan…

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Persoonlijke Gezondheidscheck gelanceerd?1

Ik vind het positief dat partijen hun krachten bundelen op het gebied van preventie, en dat ieder daar vanuit zijn eigen invalshoek kennis over bijvoorbeeld richtlijnen inbrengt. Dat mensen in staat worden gesteld om meer grip te krijgen op hun eigen gezondheid, begint bij inzicht in hun gezondheid en leefstijl. Een laagdrempelig advies waarmee iemand zijn leefstijl kan aanpassen, zoals het preventief medisch onderzoek waar de Persoonlijke Gezondheidscheck in voorziet, kan hiervoor waardevol zijn. Het is begrijpelijk dat – nu het steeds meer over preventie gaat – meer mensen ook medisch onderzoek op dit gebied verlangen. Tegelijkertijd moeten we ook kritisch blijven op een goede afweging van voor- en nadelen van preventief medisch onderzoek. Naast de voordelen van vroegdetectie kunnen er ook nadelen zitten aan preventief medisch onderzoek. De patiënt moet goed voorgelicht worden over de betekenis van de uitkomsten: het is geen absolute zekerheid dat er geen sprake is van een aandoening en ook een signaal dat een patiënt een bepaald risico loopt, betekent niet dat deze een aandoening heeft en een medisch traject zal moeten doorlopen. Dit kan leiden tot mensen die onterecht gerustgesteld worden of tot onnodige zorgkosten. Daarom heb ik de Gezondheidsraad gevraagd om mij advies te geven over de criteria voor health checks. En ook tegen welke risico’s de overheid in dit verband haar burgers moet beschermen. Het advies van de Gezondheidsraad is op 5 maart jl verschenen. Momenteel beraad ik mij op mijn reactie op dit advies.
Vraag 2

Hoe beoordeelt u het risico op schijnzekerheid dat de Persoonlijke Gezondheidscheck op kan roepen?

Zie antwoord bij 1.
Vraag 3

Is de Persoonlijke Gezondheidscheck toegestaan binnen de Wet op het bevolkingsonderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de Persoonlijke Gezondheidscheck in de huidige vorm is geen sprake vergunningplichtig bevolkingsonderzoek conform de WBO. De Persoonlijke Gezondheidscheck is in de huidige vorm dus toegestaan volgens de WBO.
Vraag 4

Is de Persoonlijke Gezondheidscheck goedgekeurd in het kader van het programma voor Bevolkingsonderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Persoonlijke Gezondheidscheck is niet opgenomen in het programmatisch aanbod van bevolkingsonderzoeken dat wordt uitgevoerd door het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM. De initiatiefnemers van de Persoonlijke Gezondheidscheck hebben elk vanuit hun eigen professie en richtlijnen dit initiatief opgezet.
Vraag 5

Past de Persoonlijke Gezondheidscheck binnen de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)? Zo ja, is de check al opgenomen in de richtlijnen, of wordt deze check spoedig opgenomen? Zo nee, hoe moeten huisartsen met deze check omgaan?

Het NHG is mede-initiatiefnemer. De Persoonlijke Gezondheidscheck is een doorontwikkeling van de NHG-Standaard PreventieConsult cardiometabol risico, en verwijst alleen die mensen door naar de huisarts die volgens de richtlijnen van het NHG een indicatie hiervoor hebben. Huisartsen zijn door de NHG en de LHV zelf geïnformeerd voorafgaande aan de lancering.
Vraag 6

Welke (industriële) partijen zijn er allemaal betrokken geweest bij het bedenken, en de ontwikkeling van de Persoonlijke Gezondheidscheck?

De Persoonlijke Gezondheidscheck komt voort uit de samenwerking van de Hartstichting, Diabetesfonds, Longfonds, Nierstichting, de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskundigen (NVAB), GGD GHOR Nederland met het Netherlands Institute for Prevention and E-health Development (NIPED) Instituut. De ontwikkeling van het NIPED E-health platform dat de basis vormt voor de Persoonlijke Gezondheidscheck is gefinancierd door een groep Nederlandse informele investeerders. Daarnaast heeft het NIPED financiële ondersteuning gehad van gezondheidsfondsen en diverse wetenschappelijke toelages (waaronder van ZonMW) gekregen. Verschillende bedrijven, particuliere collectieven, zorg- en inkomensverzekeringen hebben tijdens de ontwikkeling en in de pilotfase bijgedragen door de check aan respectievelijk medewerkers, leden van het collectief en aangesloten verzekerden ter beschikking te stellen.
Vraag 7

Wat denkt u dat deze preventieve screening uiteindelijk op gaat leveren? Wat is het primaire doel, een verlaging van de zorgkosten of het voorkomen dan wel vroeg opsporen van gezondheidsproblemen?

Het instrument is door de initiatiefnemers ontwikkeld om persoonlijke preventie op een laagdrempelige, demedicaliserende wijze concreet te maken voor alle burgers. Het instrument maakt bewust en stimuleert om op eigen kracht een gezondere leefstijl te kiezen, aldus de betrokken partijen. Of grootschalig toepassen van een dergelijk instrument ook daadwerkelijk gezondheidswinst oplevert, weten we nog niet. Dat zal de praktijk uitwijzen.
Vraag 8

Bent u ervan op de hoogte dat uit de proef blijkt dat mensen op basis van het gekregen advies actief aan de slag gaan met hun eigen leefstijl? Wordt er na de lancering ook gemonitord of de Persoonlijke Gezondheidscheck dit effect heeft?

De inititatiefnemers hebben aangegeven dat de eerste resultaten positief zijn. Ik heb ook begrepen dat voortdurend zal worden gemonitord. Ik wacht de resultaten met dit instrument op de langere termijn af.
Vraag 9

Bent u er voorts van op de hoogte dat een van de doelen van de Persoonlijke Gezondheidscheck is gezondheidsverschillen tussen groepen mensen te verkleinen? Op welke wijze draagt de Persoonlijke Gezondheidscheck bij aan het verkleinen van deze verschillen? Is de verwachting dat vooral de groepen mensen met een naar vergelijking slechte gezondheid gebruik gaan maken van deze check? Is de verwachting dat vooral de groepen mensen die op dit moment een naar vergelijking slechte gezondheid hebben de adviezen van de check op gaan volgen? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

In kwetsbare groepen speelt complexe problematiek. Geen enkel instrument lost dat zomaar op. De Persoonlijke Gezondheidscheck is volgens de initiatiefnemers voor alle Nederlanders, maar zo gemaakt dat ook mensen met een lage SES (sociaal economische status) er gebruik van kunnen maken. In diverse regio’s worden voorbereidingen getroffen om in 2015 met de persoonlijke gezondheidscheck aan de slag te gaan. Wat dat eventueel aan gezondheidswinst oplevert, zal op termijn moeten blijken.
Vraag 10

Is u bekend dat er wordt aangegeven dat alleen mensen met een hoog risico volgens de medische richtlijnen worden doorverwezen naar een (huis/bedrijfs-)arts? Is de ervaring dat mensen deze adviezen opvolgen?

De ervaring van de initiatiefnemers is dat deelnemers die een verhoogd risico uit de check krijgen en daarbij het advies de (huis)arts te bezoeken, dit in een hoog percentage (>85%) ook daadwerkelijk doen. De opzet is dat het gezondheidsrapport primair demedicaliserend werkt; 60% van de deelnemers gaat zelf of met (online) hulp met de leefstijl aan de slag. Ca.10% van de mensen wordt verwezen naar de huisarts omdat ze volgens de NHG richtlijnen bedoelde indicatie voor een medische interventie hebben.
Vraag 11

Worden mensen die de test invullen en een hoog risico blijken te hebben op een bepaalde aandoening direct of indirect gestimuleerd de aanvullende online modules aan te schaffen?

Daarover is mij niets bekend.
Vraag 12

Bent u ervan op de hoogte dat voor een groep mensen de aanvullende module wordt vergoed, en een ander deel deze uit eigen zak zal moeten betalen? Hoeveel en welke gemeenten vergoeden de Gezondbon? Hoeveel en welke verzekeraars vergoeden de Gezondbon? Hoeveel en welke werkgevers vergoeden de Gezondbon?

Voor de aanvullende modules moet worden betaald. De Gezondbon maakt de positionering buiten de verzekerde basiszorg, als voorzorg (voor de zorg) en als 0e-lijnsdiagnostiek duidelijk. Persoonlijke preventie is in de eerste plaats de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Steeds meer werkgevers, gemeenten en verzekeraars kiezen er voor de aanvullende modules door middel van de Gezondbon (gedeeltelijk) te vergoeden. Zij hebben ook belang bij gezonde medewerkers, verzekerden en inwoners. Voor een actueel overzicht van de werkgevers, verzekeraars en gemeentes die meedoen zie de website www.persoonlijkegezondheidscheck.nl.
Vraag 13

Is de kans groter voor iemand die werkloos is dat hij of zij de aanvullende module uit eigen zak moet betalen? Zo ja, vindt u dit een wenselijke situatie?

Diverse gemeentes werken (samen met aanbieders van zorgpolissen voor minima) aan een arrangement voor hun lage SES populatie. Opname van de betaalde Persoonlijke Gezondheidscheck modules in de aanvullende verzekering van de minima polis kan daarbij een optie zijn.
Vraag 14

Waar gaat het bedrag van € 59 naar toe als iemand de aanvullende module aan wil schaffen? Welke partijen verdienen geld met de aanvullende module van de Persoonlijke Gezondheidscheck?

Volgens de initiatiefnemers gaat dit bedrag naar laboratoria, prikpunten, leveranciers van biometrie-, laboratorium benodigdheden, print, IT partijen (hosting, security, development), NIPED (project management en -ondersteuning, service desk, wetenschappelijk onderzoek, doorontwikkeling), distributiepartners (communicatie, projectacquisitie).
Vraag 15

In hoeverre is de Persoonlijke Gezondheidscheck een commercieel initiatief? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

De Persoonlijke Gezondheidscheck is een gezamenlijk initiatief van diverse private organisaties (zie antwoord op vraag2. Deze partners hebben geen financieel belang in de Persoonlijke Gezondheidscheck. De uitvoerende organisatie NIPED streeft zowel gezondheidswinst als financieel rendement na. NIPED bestaat uit een stichting voor wetenschappelijk onderzoek en een bedrijfsmatige entiteit die het E-health platform heeft ontwikkeld en exploiteert.
Vraag 16

Bent u ervan op de hoogte dat mensen die gebruik maken van de aanvullende modules bijvoorbeeld labonderzoek of metingen kunnen laten verrichten of bloed laten prikken? Als deze mensen op basis van de uitslag vervolgens naar de huisarts gaan, worden dan de gedane testen gebruikt, of worden deze door de huisarts herhaald?

De gedane testen worden door de huisarts gebruikt, aldus de initiatiefnemers. Het programma werkt volgens de richtlijnen en de kwaliteitseisen van de beroepsgroep. Deelnemers worden conform de richtlijnen verwezen. Daarnaast wordt het laboratorium onderzoek verricht met behulp van een landelijk prikpuntennetwerk waarin alle huisartsen laboratoria zijn betrokken. Hier laat de huisarts normaliter ook het onderzoek verrichten met een electronische koppeling naar het huisartsen informatie systeem. Daarom hoeft het onderzoek in beginsel niet herhaald te worden.
Vraag 17

Als iemand de test invult, en een matig risico op een bepaalde aandoening blijkt te hebben, is dan de ervaring dat mensen ook contact opnemen met een arts, omdat zij zich toch zorgen maken?

Uit de eerste resultaten blijkt volgens de initiatiefnemers dat mensen goed met de uitslag om kunnen gaan. Het rapport geeft inzicht. Inzicht maakt bewust en bewustzijn zet aan tot actie. Als deelnemers zelf of met hulp aan de slag kunnen en er geen medische indicatie is, dan worden gerichte leefstijladviezen gegeven via de website, en een overzicht van de regionaal beschikbare leefstijlprogramma’s waarvan men gebruik kan maken (online en offline). Bij een hoog risico op een aandoening volgt verwijzing naar de huisarts voor medische ondersteuning, volgens de richtlijnen.
Vraag 18

Zet de Persoonlijke Gezondheidscheck aan tot onnodig zorggebruik?

Volgens de initiatiefnemers gaat ongeveer 60% van de deelnemers zelf met de leefstijl aan de slag en ongeveer 10% van de deelnemers wordt verwezen naar de huisarts omdat ze volgens de NHG richtlijnen een indicatie voor een medische interventie hebben.

3 maart 2015 - 23 maart 2015

20 dagen

Het bericht “Sociale Dienst eist van huisartsen dossier op”
	Henk Krol (50PLUS)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Eindhovens Dagblad, 28 februari 2015

Vraag 1

Kent u het artikel «Sociale Dienst eist van huisartsen dossier op»?1

Ja.
Vraag 2

Hoe beoordeelt u het bericht dat enkele huisartsen in een rondetafelgesprek met de Eindhovense wethouder van Jeugd en onderwijs verklaard hebben dat zij, en hun patiënten, in enkele gevallen onder druk zijn gezet door de lokale sociale dienst om (delen van) hun medisch dossier te overleggen?

Deze zaak is primair de verantwoordelijkheid van de gemeente Eindhoven. Vandaar dat ik dan ook verwijs naar de beantwoording van raadsvragen over het zelfde onderwerp door het college van burgemeester en Wethouders van de gemeente Eindhoven. Onderstaande link betreft een verwijzing naar deze antwoorden.
Uit het antwoord kan worden afgeleid dat het in deze casus niet ging om het opvragen van medische dossiers, maar om een verklaring van de huisarts in het kader van de Participatiewet. Het college van burgemeester en Wethouders is van oordeel dat haar handelwijze past binnen de huidige wet- en regelgeving.
Vraag 3

Deelt u de mening dat deze handelwijze indruist tegen de huidige wetgeving? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Hoe beoordeelt u het bericht dat vooral cliënten onder druk worden gezet, onder dreiging van juridische stappen of het stopzetten van hun uitkering? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 5

Deelt u de mening dat mensen in een financieel kwetsbare positie op deze wijze op ontoelaatbare wijze onder druk worden gezet? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 6

Bent u bereid na te gaan om welke ambtenaren het gaat, om hen hierop aan te spreken, en waar nodig maatregelen te nemen?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 7

Deelt u de vrees dat, als dit in Eindhoven voorkomt, deze praktijken mogelijk ook elders in het land plaatsvinden? Bent u bereid te onderzoeken in hoeverre dit gebeurt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 8

Welke stappen gaat u verder nemen om te voorkomen dat dit soort zaken plaatsvindt?

Zie antwoord vraag 2.

2 maart 2015 - 14 april 2015

43 dagen

Het TTIP- vrijhandelsverdrag en het Nederlandse zorgstelsel (Trans-Atlantisch Vrijhandels- en Investeringsverdrag/Transatlantic Trade and Investment Partnership)
	Joram van Klaveren (GrBvK)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Lilianne Ploumen (minister zonder portefeuille buitenlandse zaken) (PvdA)

Bronnen

1. http://www.bbc.com/news/uk-scotland-scotland-politics-31631461

Vraag 1

Kent u het bericht «TTIP: Transatlantic trade deal text leaked to BBC»?1

Ja.
Vraag 2

Klopt het dat de EU in het TTIP-vrijhandelsverdrag tussen de EU en de VS stelt dat zij «het recht voorbehoudt om iedere noodzakelijke maatregel te nemen met betrekking tot gezondheidsdiensten, die publieke financiering ontvangen»? Zo ja, wat betekent dit concreet voor ons zorgstelsel?

Ja, in het TTIP concept-vrijhandelsverdrag stelt de EU dat zij «het recht voorbehoudt om iedere noodzakelijke maatregel te nemen met betrekking tot gezondheidsdiensten, die publieke financiering ontvangen». Dit is een standaard voorbehoud dat de EU in haar vrijhandelsakkoorden heeft om onder meer gezondheidsdiensten te beschermen. Hierdoor kunnen EU Lidstaten zelf bepalen hoe zij hun publieke diensten inrichten. Zo kunnen de lidstaten bijvoorbeeld in de gezondheidszorg er voor kiezen het systeem geheel publiek te laten zijn of exclusieve rechten te verlenen aan private aanbieders. Concreet betekent dit dat de EU in TTIP geen verplichtingen zal aangaan op het gebied van de publieke gezondheid en de gezondheidszorggezondheidszorg.
Bovenstaande werd onlangs ook bevestigd door Europees Commissaris Cecilia Malström en US-Trade Representative Michael Froman in een gezamenlijke verklaring over publieke diensten (http://europa.eu/rapid/press-release_STATEMENT-15–4646_en.htm)
Vraag 3

In hoeverre bent u bekend met de zorg van politieke partijen in Groot-Brittannië, waaronder UKIP, dat de EU buitenlandse organisaties in staat stelt – door middel van het TTIP-verdrag – om nationale overheden aan te klagen wanneer die als autonoom land hun zorgsysteem vormgeven?

De zorg van UKIP en andere politieke partijen in Groot-Brittannië is mij bekend. Zij werpen de vraag op of TTIP in de praktijk kan leiden tot hoge juridische (schade)claims als een overheid bijvoorbeeld besluit om een private dienst (weer) publiek te maken.
Investeerders kunnen aanspraak maken op schadevergoeding indien zij schade lijden aan hun investering door overheidshandelen in strijd met de gemaakte internationale afspraken. Hierbij gaat het om basisregels voor de behandeling van buitenlandse investeerders en hun investeringen, zoals wij die ook onder het nationale recht kennen. Deze basisregels zien op een eerlijke en billijke behandeling van buitenlandse investeerders, non-discriminatoire behandeling, het onbeperkt overmaken van kapitaal en stellen voorwaarden op basis waarvan onteigend mag worden (alleen met gepaste schadevergoeding). Mogelijke betaling van compensatie zal alleen van toepassing zijn indien er sprake is van schending van die standaarden. Het is hierbij voor Nederland van belang dat het recht van staten om in het publieke belang non-discriminatoire maatregelen te nemen wordt gewaarborgd zonder daarbij het risico van schadeclaims te lopen. Op dit moment is er over investeringsbescherming in TTIP een proces van reflectie gaande, zowel op nationaal als op EU-niveau.
In de TTIP onderhandelingen ijvert Nederland voor maximale beleidsvrijheid voor overheden.
Vraag 4

Bent u van plan verschillende opt-outs te realiseren, waardoor onder andere de organisatie van het Nederlandse zorgstelsel een nationale aangelegenheid blijft, en niet bepaald kan worden door de EU? Zo neen, waarom niet?

Zoals hierboven is beschreven, staat het de EU-Lidstaten vrij om hun publieke diensten vorm te geven zoals zij dat wensen. Opt-outs zullen daarom niet nodig zijn. Het EU-werkingsverdrag stelt verder in art. 168 dat gezondheidszorg een nationale aangelegenheid is met alleen aanvullende bevoegdheden van de EU. Dat wil zeggen dat de overheid zelf het zorgsysteem inricht binnen de kaders van de EU-richtlijnen zoals bijvoorbeeld de Patiëntenrichtlijn en de Schaderichtlijn. Nederland zal hier scherp op blijven toezien om belangrijke waarborgen over de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg te blijven hanteren.
Vraag 5

Bent u bereid binnen het Nederlandse zorgstelsel meer individuele keuzevrijheid te realiseren, waardoor de nominale premie daalt, het eigen risico kan zakken en de zorg betaalbaarder wordt? Zo neen, waarom niet?

De kaders van de zorg worden door de Nederlandse politiek gesteld. De Nederlandse politiek gaat bijvoorbeeld over de omvang van het pakket. De Nederlandse politiek kan besluiten tot verkleining van het basispakket (met als uitzondering een aantal voorzieningen zoals verloskundige zorg en kraamzorg). Ook de hoogte van het verplicht eigen risico en het vrijwillig eigen risico worden door de Nederlandse politiek bepaald.

27 februari 2015 - 25 maart 2015

26 dagen

Het feit dat geneesmiddelenfabrikanten de prijzen van geneesmiddelen hebben opgedreven, en de kosten voor geneesmiddelen hebben verhoogd
	Otwin van Dijk (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Autoriteit Consument & Markt, «Farmacie onder de loep», februari 2015

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de bijdrage van de Autoriteit Consument & Markt (ACM), waarin wordt geconcludeerd dat fabrikanten van chemische merkgeneesmiddelen de toetreding en het gebruik van goedkopere generieke middelen hebben belemmerd?1 Wat is uw reactie?

Ik ken de bijdrage van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) waarin het belang van een gelijk speelveld in de farmacie wordt onderstreept. Ik onderstreep dit belang ook en juich de toegenomen aandacht bij de ACM voor de farmacie van harte toe.
De ACM beschrijft in het rapport gedragingen die kunnen leiden tot een ongelijke kans voor generieke geneesmiddelen en het hoog houden van prijzen voor geneesmiddelen.
Ik heb eerder aangegeven het af te keuren indien fabrikanten zouden kiezen voor het nastreven van onevenredig hoge winstmarges boven het nemen van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid om een bijdrage aan zorg voor patiënten te leveren voor aanvaardbare prijzen. Het legt een enorme druk op ons zorgsysteem en bedreigt op termijn ook hun eigen positie. De belangen van patiënten bij de beschikbaarheid en toegankelijkheid van geneesmiddelen zijn groot. Tegelijkertijd is het van groot belang dat de best mogelijke zorg zo doelmatig mogelijk geleverd kan worden. Juist daarom is een gelijk speelveld binnen de farmacie gewenst, waarin ook elke partij zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid neemt. Eventueel ongewenst gedrag van fabrikanten keur ik ten zeerste af. Het mag niet zo zijn dat merkfabrikanten misbruik maken van hun positie op de markt en goedkopere maar even goede generieke geneesmiddelen actief proberen te weren. Patiënten en premiebetalers mogen niet de dupe van worden van dergelijk onaanvaardbaar gedrag.
De ACM geeft aan dat niet alle onwenselijke gedragingen met behulp van het mededingingsrecht kunnen worden bestreden. Men heeft in haar bijdrage diverse suggesties gedaan, onder meer rond het bevorderen van de toepassing van generieke geneesmiddelen. Veel van deze suggesties raken lopende beleidsdiscussies. Aangezien mijn beleid erop gericht is het gebruik van identieke, goedkopere generieke geneesmiddelen waar medisch mogelijk te stimuleren en doelmatige inzet van premiemiddelen te vergroten, zie ik de conclusies van de ACM als ondersteuning van mijn beleid.
Vraag 2

Wat is uw mening over het feit dat fabrikanten hoge kortingen bieden aan ziekenhuizen om een middel in de pen te krijgen, terwijl extramuraal, in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) een veel hogere prijs geldt? Bent u bereid over te gaan tot de door de ACM genoemde aanpassing van het systeem, waarbij beperkingen aan de prijsvorming worden opgelegd, zodat de prijs van een geneesmiddel binnen en buiten een ziekenhuis gelijk is? Zo nee, waarom niet?

Geneesmiddelen worden in het huidige systeem door verschillende partijen ingekocht. Dit brengt met zich mee dat de inkooppprijs per partij kan verschillen. Hoewel de macht van de farmaceutische industrie groot is en in een dergelijk geval zelfs lijkt te reiken tot aan te pen van de voorschrijver, is het de taak van de arts zowel in het ziekenhuis, als in de eerste lijn, doelmatig voor te schrijven en conform de geldende behandelrichtlijnen. In tegenstelling tot de ACM ben ik van mening dat artsen zich wel degelijk bewust zijn van de consequenties van hun voorschrijfgedrag.
De verzekeraar heeft op zijn beurt de taak om hier ook op te letten. Voor de patiënt is het uiteindelijk van belang dat hij het juiste werkzame geneesmiddel krijgt, ongeacht de merknaam op het doosje. In het onderhandelingsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017 tussen huisartsen, zorgverzekeraars en het Ministerie van VWS zijn tevens afspraken opgenomen over doelmatig voorschrijven (Kamerstukken 2013–2014, 29 248, nr. 257).
Ook zijn er afspraken gemaakt met de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) over generiek voorschrijven. Deze afspraken zijn vastgelegd in het Bestuurlijk akkoord Medisch Specialistische Zorg (2014 – 2017) respectievelijk in het Bestuurlijk Akkoord Eerste Lijnszorg (2014 – 2017).
Als deze afspraken met de voorschrijvers en verzekeraars onvoldoende resultaat hebben zal ik een prijsregime overwegen.
Vraag 3

Welke rol zou een aanpassing van de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp) kunnen spelen, door de berekeningswijze van Noorwegen toe te passen, en het aantal referentielanden uit te breiden naar de landen die Noorwegen gebruikt?

De prijsvorming in Nederland vindt met name plaats via toepassing van de Wgp en de prijsafspraken die apotheekhoudenden met zorgverzekeraars maken ten behoeve van de verzekerden over de te declareren prijzen. Vanaf 2012 gelden deze vrij onderhandelbare «consumentenprijzen». Met de Wgp worden maximum-apotheek-inkoopprijzen vastgesteld op basis van het rekenkundig gemiddelde van de prijzen van, op werkzame stof, farmaceutische zorg en sterkte, vergelijkbare geneesmiddelen in vier referentielanden (België, Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk en Duitsland).
Apotheek-inkooppprijzen (AIP) zijn de prijzen die een geneesmiddelenfabrikant of farmaceutische groothandel ten hoogste aan een apotheker in rekening mogen brengen. De fabrikant stelt de apotheekinkoopprijs vast. Het zijn brutoprijzen. Dat wil zeggen: inclusief de distributiemarges voor de farmaceutische groothandel en de kortingen die apotheekhoudenden bedingen bij de groothandel. Dit zijn niet de prijzen die gedeclareerd worden. De prijzen die gedeclareerd worden zijn prijzen die apotheekhoudenden en zorgverzekeraars met elkaar afspreken dan wel de restitutievergoeding voor die geneesmiddelen als er geen prijsafspraken tot stand komen. Deze prijzen liggen, zeker voor generieke geneesmiddelen, ruim onder de op basis van de Wgp vastgestelde prijzen.
In de prijsonderhandelingen romen zorgverzekeraars door apotheekhoudenden bedongen kortingen af, onder meer via een door hen gehanteerde «clawback» of via «pakjesmodellen» met een gemiddelde prijs per afgeleverd geneesmiddel.
Zoals ik uw Kamer eerder heb gemeld geeft Conquaestor in haar onderzoek uit 2013 (Kamerstukken 2012–2013, 29 477 nr. 245) aan dat het Noorse model ten opzichte van het Nederlandse model wellicht beter uitvalt ten aanzien van de brutoprijsvorming van spécialités. Het effect van het Noorse model op de netto-prijzen is, met name door de overhevelingen van specialistische middelen naar de aanspraak op geneeskundige zorg, in mijn ogen gering. Door de overheveling zijn meer spécialités dan voorheen intramuraal en bestaat er geen aanspraak meer op via de extramurale aanspraak op farmaceutische zorg. Onder invloed van zowel het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord voor de ziekenhuizen als de overheveling van dure, door de medisch specialist voorgeschreven geneesmiddelen, die is gestart in 2012 met de TNF Alfaremmers, beginnen ziekenhuizen en ziekenhuisapothekers in toenemende mate werk te maken van het zo scherp mogelijk inkopen van (dure) intramurale geneesmiddelen. Dat leidt er op dit moment reeds toe dat de werkelijk overeengekomen prijzen van deze middelen lager liggen dan de officiële inkoopprijzen. Ik verwacht dat dit verschijnsel de komende jaren in belang zal toenemen. Net zoals het belang van zowel het Geneesmiddelenvergoedingssysteem als de WGP voor de prijsstelling van veel gebruikte extramurale geneesmiddelen sterk is afgenomen door het actieve inkoopbeleid van zorgverzekeraars, zal het belang van de Wgp afnemen voor de dure intramurale middelen. Ik zie dan ook geen nut in het invoeren van de Noorse berekeningswijze.
Voorts wacht ik het debat af over het Initiatief wetsvoorstel tot wijziging van de Wet geneesmiddelenprijzen van het lid de heer Kuzu. Tijdens het debat zal ik mijn standpunt over dit wetsvoorstel uiteenzetten.
Vraag 4

Welke rol zou een actualisering c.q. herberekening van het GVS hierbij kunnen spelen? Is de proefberekening GVS (zie Kamerstuk 29 477, nr. 252) reeds uitgevoerd en in uw bezit? Zo ja, kan deze per ommegaande aan de Kamer worden gezonden?

Het rapport met de proefberekeningen van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is 10 maart 2015 naar de leden van de Tweede Kamer gezonden (Kamerstukken 2014–2015, 29 477 nr. 310). Zoals ik heb aangekondigd in het begeleidend schrijven bij het rapport ontvangt u mijn standpunt hierover binnen enkele weken. In het standpunt zal ik ingaan op de mogelijke gedragingen van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en fabrikanten als gevolg van het eventueel herberekenen van de GVS-vergoedingslimieten
Vraag 5

Wat is uw mening over de mogelijkheden die fabrikanten hebben om hun marktexclusiviteit te behouden en te verlengen? Op welke manier zou ingegrepen kunnen worden op de door de ACM genoemde drie strategieën van de fabrikanten? Bent u van plan daadwerkelijk in te grijpen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer en hoe?

De door de ACM beschreven suggesties, die stoelen op de praktijk waarbij fabrikanten het geldende octrooirecht gebruiken om hun marktexclusiviteit te verlengen, vallen binnen de reikwijdte van die wet. Dit leidt in voorkomende gevallen tot een langere periode waarover geen alternatief is voor het merkgeneesmiddel. De ACM merkt op dat het op nationaal niveau niet of nauwelijks mogelijk is om in te grijpen in het octrooisysteem. Deze praktijken strekken ook verder dan Nederland alleen. De Nederlandse geneesmiddelenmarkt maakt immers slechts zo’n 1% van de wereldmarkt uit.
Dat neemt niet weg dat ik op andere vlakken wel degelijk acties neem om onnodig hoge prijzen (zoals bijvoorbeeld bij «Me-Too») te beheersen.
Ik ben het overigens eens met de opvatting van de ACM dat de Marktautoriteit, in Nederland het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), zich primair moet richten op de beoordeling van de werkzaamheid en veiligheid van geneesmiddelen en geen rol heeft in afwegingen ten aanzien van kosten en kwaliteit.
In de situatie die de ACM beschrijft als «Pay for Delay» schikkingen van octrooirechtzaken, zie ik geen taak voor de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ik ben verheugd dat de ACM deze tactieken, waarvan de gevolgen overigens eveneens niet uitsluitend voor Nederland gevolgen hebben, met aandacht volgt en indien hiertoe aanleiding is, optreedt.
Zoals ik u eerder mededeelde2, zal ik de komende periode bezien in hoeverre ik ongewenste praktijken rond prijsstelling van geneesmiddelen actief kan aanpakken. Dit vergt een brede aanpak, waarbij uiteraard ook aandacht moet uitgaan naar Europese regelgeving en mededingingsrechtelijke aspecten.
Vraag 6

Welke rol zou het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) naar uw mening kunnen en moeten spelen om evergreening tegen te gaan? Welk instrumentarium zou ingezet kunnen worden tegen evergreening?

Zie antwoord vraag 5.
Vraag 7

Bent u bereid over te gaan tot de door de ACM genoemde aanpassing ten aanzien van de toelating van geneesmiddelen tot het basispakket, door de therapeutische waarde ten opzichte van bestaande behandelingen te koppelen aan de vergoeding? Zo nee, waarom niet?

Bij pakkettoelating wordt wel degelijk rekening gehouden met therapeutische waarde van geneesmiddelen ten opzichte van de bestaande situatie. In zijn pakketadvies spreekt het Zorginstituut Nederland zich immers uit over de waarde van een product. Indien sprake is van gelijke waarde van een nieuw product ten opzichte van bestaande producten, dan leidt dat in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS) zelfs tot het gelijkstellen van de maximum vergoedingen, bij een mindere therapeutische waarde wordt het middel niet in het pakket opgenomen, bij een therapeutische meerwaarde wordt gekeken of aan het kosteneffectiviteitscriterium wordt voldaan. Kosteneffectiviteit is een voorwaarde voor vergoeding. In de lopende beleidsvorming rond het borgen van de betaalbaarheid en toegankelijkheid van geneesmiddelen zal ik de overwegingen van de ACM meenemen.
Vraag 8

Welke rol zou het Zorginstituut Nederland naar uw mening kunnen en moeten spelen ten aanzien van de vergoeding van geneesmiddelen van fabrikanten die de door ACM genoemde strategieën toepassen?

Zie antwoord vraag 7.
Vraag 9

Op welke wijze zouden artsen, meer dan nu het geval is, in hun voorschrijfgedrag bewust gemaakt kunnen worden van doelmatig voorschrijven? Welke initiatieven om meer doelmatig voor te schrijven worden nu in de praktijk toegepast? Welke aanvullingen hierop zijn mogelijk? Op welke wijze kunt u dit krachtiger stimuleren?

Om artsen meer doelmatig te laten voorschrijven heb ik met zowel de FMS, als met de LHV op bestuurlijk niveau afspraken gemaakt. Deze afspraken zijn vastgelegd in het Bestuurlijk akkoord Medisch Specialistische Zorg (2014 – 2017) respectievelijk in het Bestuurlijk Akkoord Eerste Lijnszorg (2014 – 2017). In deze akkoorden is onder meer vastgelegd dat medisch specialisten en huisartsen goedkopere geneesmiddelen voorschrijven, waardoor jaarlijks een besparing van 50 miljoen voor de huisartsen en jaarlijks 25 miljoen door de medisch specialisten, gerealiseerd wordt. Indien deze besparingsopbrengst niet gerealiseerd wordt, wordt een korting toegepast in de tarieven en/of het financieel kader van de voorschrijvers voor het volgende jaar.
De realisatie van de taakstelling om doelmatiger voor te schrijven wordt gedurende het jaar gemonitord op basis van gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen en besproken met de LHV en de FMS. Gelet op deze huidige wijze van monitoring en bespreking ben ik van mening dat de voorschrijvers in voldoende mate bewust worden gemaakt om doelmatig voor te schrijven.
Vraag 10

Bent u bereid de Kamer zo snel mogelijk, doch in ieder geval voor 1 mei 2015 een uitgebreide reactie te zenden op de rapportage van de ACM, zodat deze kan worden besproken tijdens het reeds geagendeerde Algemeen overleg over geneesmiddelen op 27 mei a.s?

Met mijn beantwoording van deze Kamervragen ben ik van mening dat ik in eerste aanleg heb gereageerd op de relevante observaties uit het bericht van de ACM. Ik zal de aanbevelingen van ACM betrekken bij de bredere aanpak waar ik in mijn antwoord op vragen 5 en 6 naar verwees. Ik zal in het najaar met voorstellen richting uw kamer komen.

26 februari 2015 - 27 maart 2015

29 dagen

De verkoop van bedorven slavinken
	Sjoera Dikkers (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://www.telegraaf.nl/uitwinkelen/23723224/___Slavinken_vaak_bedorv…

Vraag 1

Kent u het bericht «Slavinken van supermarkten verre van vers»?1

Ja. het bericht in de Telegraaf, maar ook het achterliggende artikel in de Consumentengids2 is mij bekend.
Vraag 2

Onderschrijft u de uitkomsten van het onderzoek van de Consumentenbond? Zo ja, wat gaat u doen met de uitkomsten van dit onderzoek? Zo nee, waarom niet?

Uit het onderzoek van de Consumentenbond blijkt dat sommige slavinken al ruim voor de uiterste consumptiedatum bedorven zijn. Daarnaast constateert de Consumentenbond dat veel producten veel verzadigd vet en zout bevatten. Ik deel de mening van de Consumentenbond dat dit ongewenst is.
Wat betreft de verkoop van bedorven producten merk ik op dat de NVWA passende maatregelen neemt als zij dit aantreft tijdens de uitvoering van haar toezichtstaak.
De Consumentenbond constateert dat het gehalte aan zout en verzadigd vet sterk varieert tussen verschillende merken slavinken. Door de verplichte vermelding op het etiket kan de consument onder meer zien hoeveel zout en verzadigd vet de betreffende slavinken bevatten. De door de Consumentenbond geconstateerde grote spreiding van zout- en vetgehalten geeft aan dat er voor vele producten ruimte is voor verbetering. Afspraken voor dergelijke verbeteringen worden gemaakt in het kader van het Akkoord Verbetering Productsamenstelling3. Met de vleessector zijn al eerder afspraken gemaakt over de reductie van het gehalte aan zout en verzadigd vet in vleeswaren4. In 2015 is een uitbreiding van de afspraken gepland met een maximaal zoutgehalte voor vleesproducten gericht op kinderen. Ik zal de resultaten van het onderzoek in de stuurgroep van het Akkoord bespreken.
Vraag 3

Kunt u aangeven welke controles ten aanzien van versheid en bacteriën de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) uitvoert op vleesproducten, met welke frequentie, welk percentage van de producten het betreft en in welke stappen van de productketen?

De NVWA voert controles uit in alle stadia van de productieketen.
Primair controleert de NVWA of de bedrijven voldoen aan de voorschriften van kwaliteitsborging, die inhouden dat de producenten zelf regelmatig producten op de aanwezigheid van bacteriën controleren en zelf actie ondernemen bij overschrijding van de normen. Het gaat hierbij om de wettelijk voorgeschreven testen op Salmonella en E. coli. Ook gaat de NVWA na of op de verpakking opgegeven houdbaarheidstermijnen met testen zijn onderbouwd.
Daarnaast onderzoekt de NVWA steekproefsgewijs zelf producten; hiermee wordt nagegaan of het onderzoek van de bedrijven betrouwbaar is. Hierbij heeft het bacteriologische onderzoek prioriteit. Dit onderzoek vindt steekproefsgewijs plaats én wanneer inspectieresultaten daartoe aanleiding geven; een frequentie hiervan is niet te geven.
Vraag 4

Kunt u aangeven wat het sanctieregime is dat wordt gebruikt wanneer de door de NVWA gecontroleerde producten niet aan de normen voldoen?

Voor de overtreding van microbiologische normen heeft de NVWA het specifiek interventiebeleid levensmiddelen microbiologie5 opgesteld. Per norm wordt daarin aangegeven welke maatregelen bij overschrijding worden genomen. Het zou te ver voeren hierbij alle normen en interventies op te noemen, daarom volsta ik hier met een voorbeeld. Bij de aanwezigheid van Salmonella in slavinken (vleesbereiding) zijn de aangewezen interventies een boeterapport, het uit de handel nemen, tracering van het product, een openbare recall en eventueel de nodige nalevingshulp. In het kader van de follow-up vindt herbemonstering plaats.
Vraag 5

Deelt u de mening dat de bedrijven waarvan de Consumentenbond heeft geconstateerd dat ze niet aan de kwaliteitseisen voldoen scherper gecontroleerd moeten worden door de NVWA? Zo ja, hoe gaat u dat aanpakken? Zo nee, waarom niet?

De bedrijven die door de Consumentenbond zijn genoemd, maken onderdeel uit van de doelgroepen waarop de NVWA toezicht houdt. In de methode van toezicht is ingebouwd dat bedrijven die niet voldoen aan de wettelijke normen, scherper worden gecontroleerd. De NVWA past hierbij het specifiek interventiebeleid inspectie levensmiddelen voedselveiligheid geregistreerde bedrijven6 toe. De NVWA stelt dit interventiebeleid in werking op basis van eigen waarnemingen, niet op basis van waarnemingen van derden. Waarnemingen van derden kunnen wel aanleiding vormen een extra inspectie uit te voeren; bij overtreding is dan alsnog het interventiebeleid van toepassing.
Vraag 6

Bent u ervan op de hoogte dat de supermarkten aangeven interne controlesystemen te hebben die versheid, bacteriën en andere ziekteverwekkers moeten signaleren, evenals de juistheid van de productinformatie op de verpakkingen? Wat is uw oordeel over het feit dat, ondanks deze controlesystemen, de door de Consumentenbond geconstateerde misstanden hebben kunnen plaatsvinden?

Het is mij bekend dat bedrijven systemen van kwaliteitsbeheersing hebben; de wetgeving verplicht hen daartoe. De NVWA is op de hoogte van de controlesystemen die de individuele bedrijven hanteren. De opzet van deze systemen en de resultaten ervan neemt zij mee bij de uitvoering van haar toezicht. Algemeen is aan te geven dat de systemen zich ten minste richten op de veiligheid van de levensmiddelen.
Vraag 7

Op welke wijze maakt de NVWA gebruik van deze controlesystemen?

De NVWA kan in haar risicogebaseerde onderzoek rekening houden met de bevindingen van de bedrijven zelf, maar zal altijd zelf steekproefsgewijs onderzoek blijven doen.
Vraag 8

Welke rol speelt de overheid bij het accrediteren van de controlesystemen bij de vleessector, en in het bijzonder bij de supermarkten?

De overheid speelt geen rol bij het accrediteren van controlesystemen.
Vraag 9

Is er naar uw oordeel iets misgegaan bij de controles van de NVWA, waardoor bedorven en verkeerd geëtiketteerde producten in de supermarkt kwamen te liggen, en ook bleven liggen? Zo ja, wat is dan mis gegaan, en wat gaat u er aan doen om dit in de toekomst te voorkomen? Zo nee, waarom niet?

Nee. Ik wil benadrukken dat de wijze waarop de NVWA haar controles uitvoert, nooit de oorzaak van een tekortkoming is. Het bedrijf en niet de NVWA is verantwoordelijk voor de kwaliteit en de veiligheid van voedingsmiddelen. Voor mij staat vast dat er iets is misgegaan in het proces van productie, verpakking, vervoer en opslag van de betreffende slavinken; zonder nader onderzoek is niet te zeggen wat er is misgegaan. Als dit soort problemen zich voordoet, zal de NVWA optreden. Ondanks het gedetailleerde toezichts- en sanctieregime van de NVWA is het echter ondenkbaar dat toezicht van de NVWA deze problemen in alle gevallen kan voorkomen.
Als fouten optreden, is het ten eerste van belang dat gevaar voor de volksgezondheid wordt voorkomen of geminimaliseerd. Ten tweede moet herhaling worden voorkomen. De NVWA heeft aangegeven deze informatie mee te nemen in haar toezicht, de bedrijven op hun verantwoordelijkheid aan te spreken en daar waar nodig handhavend op te treden.

26 februari 2015 - 10 april 2015

43 dagen

Het artikel 'Ouderen in problemen door budgetpolis'
	Henk Krol (50PLUS)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. gepubliceerd op de website www.bnr.nl d.d. 23 februari 2015 …

Vraag 1

Kent u het bericht «Ouderen in problemen door budgetpolis»?1

Ja.
Vraag 2

Hoe beoordeelt u het signaal van de Landelijke Huisartsenvereniging dat veel (met name) ouderen met een budgetpolis in de problemen komen, doordat zij hun medicijnen in de praktijk eigenlijk alleen nog maar via internet kunnen bestellen, aangezien er geen gecontracteerde apothekers in de directe omgeving zijn?

Inmiddels zijn er twaalf budgetpolissen op de markt. Deze polissen kunnen de verplichting inhouden dat geneesmiddelen of hulpmiddelen alleen via internet zijn te bestellen. Zo kunnen bij een aantal budgetpolissen herhaalrecepten alleen worden besteld via een internetapotheek. Medicijnen via internet bestellen voor mensen die niet goed overweg kunnen met internet kan lastig zijn. Het is daarom van belang dat verzekerden die kiezen voor een budgetpolis (die overigens vaak ook via internet afgesloten wordt), zich op de hoogte stellen van eventuele consequenties van het afsluiten van een budgetpolis. Daarnaast hebben zorgverzekeraars de verplichting verzekerden goed te informeren over hun polis. De NZa ziet hier op toe.
In mijn brief Kwaliteit loont en in mijn brief van 27 februari jl. (Kamerstukken 2014–15, 29 689, nr. 590) heb ik aangegeven dat NZa extra onderzoek doet naar de budgetpolis in relatie tot de zorgplicht en in relatie tot het inkopen op kwaliteit of prijs. De NZa verwacht de uitkomst van het onderzoek in het voorjaar van 2015 af te ronden.
Vraag 3

Hoe beoordeelt u dit bericht in het licht van de recent door UnieKBO geconstateerde cijfers dat ca. 600.000 ouderen niet op internet actief (kunnen) zijn?

Bij het aangaan van een verzekering hebben verzekeraars en verzekerden hierin ieder hun eigen verantwoordelijkheid. De verzekerde moet zich voordat hij een bepaalde polis afsluit goed informeren over de inhoud van de polis en de polisvoorwaarden waaronder mede begrepen de wijze waarop de rechten en verplichtingen die voortvloeien uit de verzekeringsrelatie tot gelding worden gebracht. Dat betekent ook dat de verzekerde zich ervan moet vergewissen of van het internet gebruik moet worden gemaakt voor het uitoefenen van zijn rechten onder zijn verzekering. Overigens worden veel budgetpolissen ook via internet afgesloten.
Vraag 4

Hoe beoordeelt u het bericht dat dit probleem vooral buiten grotere steden speelt, aangezien daar veel minder apotheken gecontracteerd zijn door zorgverzekeraars, waardoor deze met name voor minder mobiele ouderen moeilijk bereikbaar zijn?

Een zorgverzekeraar die zorg in natura levert moet voor de verzekerden die kiezen voor de budgetpolis voldoende zorg hebben ingekocht om aan zijn zorgplicht te kunnen voldoen: binnen redelijke afstand en redelijke termijn. Bovendien voorzien in beginsel alle apotheken erin dat medicijnen thuisbezorgd worden wanneer de arts of de apotheker beoordeelt dat dit noodzakelijk is in verband met medische en/of sociale redenen.
Vraag 5

Deelt u de constatering dat dit een gevaarlijke ontwikkeling betreft voor ouderen of chronisch zieken die vanwege hun laag inkomen noodgedwongen een goedkope polis hebben afgesloten, die medicijnen nodig hebben en weinig mobiel zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee, deze constatering deel ik niet. Ook mensen met een laag inkomen kunnen een gewone naturapolis afsluiten. Via de zorgtoeslag worden zij immers grotendeels gecompenseerd voor de kosten van de polis.
Vraag 6

Bent u bereid verzekeraars nogmaals te wijzen op het belang van duidelijke communicatie naar de cliënt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 aangeef, hebben zorgverzekeraars de verplichting om verzekerden goed te informeren over de polis.
In de in het antwoord op vraag 2 genoemde brieven Kwaliteit loont en de brief van 27 februari jl. gaf ik ook aan dat naast de vraag of zorgverzekeraars met alle budgetpolissen voldoen aan hun zorgplicht, de NZa ook zal beoordelen of zorgverzekeraars de verzekerden voldoende informeren over de voor- en nadelen van een budgetpolis en of aanscherping van de NZa-beleidsregel «informatieverstrekking ziektekosten-verzekeraars en volmachten 2014» voor 2016 noodzakelijk is. Indien nodig zal de NZa deze beleidsregel in de loop van 2015 aanpassen. Dit past in mijn streven om verzekerden meer inzicht te bieden in de inhoud van de polis.
In mijn brief van 2 maart jl. waarin ik het jaar 2015 heb uitgeroepen tot het jaar van de transparantie, heb ik dat nog eens bevestigd door aan te geven dat onder transparantie mede moet worden verstaan het verstrekken van helderheid over de verschillende polissen.

26 februari 2015 - 18 maart 2015

20 dagen

Willekeur bij toetsing euthanasie
	Khadija Arib (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, «Beoordeling van euthanasieverzoek door SCEN-artsen», Ned Tijdschr Geneesk. 2015;159:A8135.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel over willekeur bij toetsing van euthanasie?1

Ja.
Vraag 2

Wat vindt u ervan dat SCEN-artsen niet uniform oordelen over casussen van patiënten die geen – op korte termijn – terminale ziekte hebben?

Ik vind het positief dat SCEN-artsen in Drenthe reflecteren op hun eigen advisering en hier zelf een onderzoek naar hebben uitgevoerd. In het onderzoek zijn drie complexe casussen schriftelijk voorgelegd aan 20 SCEN-artsen uit Drenthe. De omstandigheid dat het niet mogelijk was de patiënt te zien kan, zeker bij de complexe casussen die gebruikt zijn in het onderzoek, eraan hebben bijgedragen dat er niet voldoende uniform is geadviseerd. Een goede en gedegen advisering over een euthanasieverzoek door de onafhankelijke arts is niettemin van groot belang.
Vraag 3

Deelt u de mening dat uniforme omgang met de zorgvuldigheidseisen een voorwaarde is om rechtsongelijkheid te voorkomen bij patiënten die met de behandelend arts tot de conclusie zijn gekomen dat euthanasie de beste oplossing is? Zo ja, welke mogelijkheden ziet u om meer uniformiteit te bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

De onafhankelijke arts geeft advies over de zorgvuldigheidscriteria en is vrijwel altijd een SCEN-arts. Dit zijn artsen met een extra «Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland» (SCEN) opleiding, verzorgd door de KNMG. Een opleiding specifiek gericht op onafhankelijke steun en consultatie bij euthanasieverzoeken. Hierdoor kunnen zij een kwalitatief goede consultatie uitvoeren. Vanuit het SCEN-programma zijn richtlijnen opgesteld voor goede steun en consultatie en voor duidelijke en complete verslagen.
Echter, volledig gelijke beoordeling door SCEN-artsen is niet reëel. De behandelend arts en de patiënt moeten samen overtuigd zijn dat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Het advies van de SCEN-arts is daarbij belangrijk. Maar de behandelend arts kan beargumenteerd besluiten om bij een negatief advies toch de euthanasie uit te voeren.
Ik besef ook dat de advisering over de zorgvuldigheidscriteria complex is voor een arts. Het blijft een menselijke beoordeling van individuele situaties en dus zal er enige ongelijkheid blijven bestaan. Dit geldt echter ook voor normaal medisch handelen. Niettemin zal de KNMG zich blijven inzetten voor goede en gedegen consultatie. Zo heeft de KNMG aangegeven het signaal uit dit onderzoek mee te nemen en er onder meer aandacht aan te schenken op het symposium voor SCEN-artsen op 23 april.
Ik heb alles beziend geen reden om aan te nemen dat de artsen niet over voldoende kennis beschikken.
Vraag 4

Hoe beoordeelt u de aanbeveling de SCEN-arts een meer verifiërende taak te geven bij de beoordeling van een euthanasieverzoek, waarbij de nadruk ligt op de beoordeling of de patiënt daadwerkelijk uitzichtloos lijdt?

De SCEN-arts beziet de zorgvuldigheidscriteria uit de wet en geeft schriftelijk aan of naar zijn oordeel aan de criteria is voldaan. De SCEN-arts spreekt zich in alle gevallen helder, eenduidig en in formele zin volledig uit over alle zorgvuldigheidscriteria, zoals de KNMG-richtlijn voor SCEN-artsen voorschrijft. De SCEN-arts dient alle zorgvuldigheidscriteria in samenhang te bezien. Dit heeft de KNMG ook beschreven in haar standpunt «De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde». Slechts verifiëren van uitzichtloos lijden is onvoldoende en te beperkt.
Vraag 5

Bent u, net als de onderzoekers, van mening dat aanpassing van de KNMG-richtlijn «Euthanasie bij een verlaagd bewustzijn» nodig is, zodat deze beter aansluit bij de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, en kan bijdragen aan meer uniformiteit?

De KNMG-richtlijn «Euthanasie bij een verlaagd bewustzijn» is door de KNMG in 2010 opgesteld op verzoek van het College van procureurs-generaal van het Openbaar Ministerie (OM) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het OM, IGZ en Regionale toetsingcommissies euthanasie (Rte) zijn betrokken bij de totstandkoming van deze richtlijn. De richtlijn is opgesteld in het verlengde van de oordelen van de Rte en is in overeenstemming met de jurisprudentie van de Hoge Raad. De richtlijn biedt artsen bij dilemma’s en complexe situaties in de praktijk goede handvatten en verhoogt de uniformiteit. Ik zal met de KNMG in gesprek gaan of de richtlijn nog voldoende aansluit bij de huidige wijze waarop invulling wordt gegeven aan de wet en daarbij de resultaten van het onderzoek betrekken.

25 februari 2015 - 10 april 2015

44 dagen

Materiële controles door zorgverzekeraars bij huisartsen
	Renske Leijten , Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Medisch Contact «De materiele controle van een huisarts» http://medis…
2. http://www.google.nl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=1&v…
3. http://wetten.overheid.nl/BWBV0001000/geldigheidsdatum_23-02-2015#Ver…
4. http://www.vphuisartsen.nl/wordpress/wp-content/uploads/2015/02/Wette…
5. Bij besluit van 13 december 2011 (gepubliceerd in Staatscourant 2012 …
6. http://knmg.artsennet.nl/Diensten/KNMG-Artseninfolijn-10/Casus-Artsen…
7. http://knmg.artsennet.nl/Diensten/KNMG-Artseninfolijn-10/Casus-Artsen…
8. 33 980 Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele a…
9. «Materiële controle? Bel de LHV» https://www.lhv.nl/actueel/nieuws/ma…
10. Casus onderhands verstrekt
11. https://www.cooperatievgz.nl/sitecollectiondocuments/d0183–201406%20a…
12. Antwoorden op Kamervragen van Leijten over de inkoop van huisartsenzo…

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de situatieschets van huisarts Van het Zandt en de materiële controles die Achmea uitvoert?1 Vindt u de wijze waarop materiële controles door Achmea worden uitgevoerd te rechtvaardigen, nu Achmea kennelijk controles uitvoert op basis van statistische gegevens, in plaats van vermoeden of concrete aanwijzingen voor fraude?

Om de zorg en de zorgverzekeringspremie voor de verzekerden betaalbaar te houden, controleren de NZa en zorgverzekeraars of de door zorgaanbieders gedeclareerde zorg wel verzekerd is conform de Zorgverzekeringswet. Dat is alleen het geval, indien de zorg aan een aantal in de wet- en regelgeving gestelde formele en materiële eisen voldoet. Bij de materiële eisen wordt door de zorgverzekeraar nagegaan of de zorg daadwerkelijk geleverd is (opsporen van spooknota’s) en of de geleverde zorg wel redelijkerwijs was aangewezen gezien de medische situatie van de verzekerde (passende zorg/doelmatigheid). In zijn algemeenheid dienen zorgverzekeraars bij het uitvoeren van de controles rekening te houden met de persoonlijke situatie van de zorgaanbieder, vooral als de zorgaanbieder hier een beroep op doet. Communicatie hierover is in dit proces van groot belang. In het aangehaalde geval van huisarts Van het Zandt had dit beter gekund. Zorgverzekeraar Achmea heeft hierover ook contact gehad met de huisarts en aangegeven hierin te kort te zijn geschoten.
Zorgverzekeraar Achmea baseert zijn controles op de praktijkvariatie die zij constateert. Dit is in overeenstemming met de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de daarop gebaseerde Regeling zorgverzekering (Regeling). Deze regeling schrijft voor dat de zorgverzekeraars hun controles stapsgewijs moeten uitvoeren en slechts in het uiterste geval toegang mogen hebben tot medische informatie.
Conform de Regeling voeren de zorgverzekeraars de controles in voorgeschreven stappen uit: eerst een algemeen onderzoek en daarna in het uiterste geval indien noodzakelijk een detailonderzoek. Als eerste stap in het algemeen onderzoek voeren de zorgverzekeraars een algemene risicoanalyse uit. Op basis daarvan stellen zij een algemeen controle-plan vast en bepalen zij welke controle-instrumenten (waaronder datamining/ statistisch onderzoek) wanneer worden ingezet om vast te stellen of er voldoende zekerheid bestaat dat de zorg waarvoor een declaratie is ingediend ook Zvw verzekerde zorg is (controledoel). Het gaat daarbij vooral om de vragen of aan de materiële eisen van de Zvw wordt voldaan. Tijdens deze algemene controle worden nog geen medische gegevens ingezien. Onderzoek op basis van statistische gegevens en eventueel andere aanvullende informatie kan inzicht geven in de wijze van praktijkvoering ten opzichte van gelijksoortige zorgaanbieders en kunnen leiden tot een vermoeden van een bijzondere situatie (praktijkvariatie) en een mogelijke onregelmatigheid. Een sterk afwijkend declaratiepatroon kan aanleiding zijn voor de zorgverzekeraar om hier via een detailonderzoek nader naar te kijken. De zorgverzekeraar kan op basis van eigen criteria een selectie maken van zorgaanbieders waarbij hij – na weer een aantal stappen – een detailonderzoek noodzakelijk vindt. Tijdens dit detailonderzoek kunnen onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar medische gegevens worden beoordeeld.
Vraag 2

Vindt u het acceptabel dat bij declaraties boven tweemaal de standaarddeviatie dan een mogelijke terugvordering aan de orde is, of dat een detailcontrole volgt, en de betrokken huisarts moet uitleggen waarom hij of zij zoveel afwijkt van de gemiddelde declaraties?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Betekent een dergelijk statistisch uitgangspunt voor de controlesystematiek niet dat per definitie altijd 2,5% van de huisartsenpraktijken in de beklaagdenbank zit vanwege «hun» te hoge omzet?

Zoals bij de antwoorden op de vragen 1, 2 en 4 al is aangegeven, staat het de zorgverzekeraar vrij om zelf een norm te kiezen (bijvoorbeeld tweemaal de standaarddeviatie) om op basis van statistisch onderzoek te bepalen welke zorg of zorgaanbieder via een materiële controle in aanmerking komt om eventuele uitschieters in het declaratiepatroon te verklaren. Het kan daarbij gaan om zowel zorgaanbieders met uitschieters omhoog (veel meer declaraties dan het gemiddelde) als uitschieters omlaag (veel minder declaraties dan het gemiddelde) in hun declaratiepatroon.
Overigens is het niet zo dat deze zorgaanbieders meteen in de beklaagdenbank zitten. Wel is het zo, dat hun declaratiepatroon opvalt en de zorgverzekeraar daarom daarover nader uitleg vraagt.
Vraag 4

Klopt het dat voor een materiële controle een aanleiding moet zijn, en een louter «hoge» omzet een gelegitimeerde aanleiding tot het uitvoeren van een materiële controle? Zo ja, op basis van welk wetsartikel?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 5

Is het waar dat door Achmea dergelijke materiële controles alleen worden uitgevoerd bij praktijken die het meest declareren, en de hoogste omzet hebben? Worden er ook controles uitgevoerd bij die praktijken die het minst declareren, en de laagste omzet hebben? Zou bij deze laatste groep sprake kunnen zijn van onder behandeling, hetgeen nader onderzoek vergt? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.
Vraag 6

Hoe verhouden de materiële controles van Achmea zich tot het beroepsgeheim? Dient niet het beroepsgeheim te worden gerespecteerd, wanneer er alleen maar sprake is van een declaratieafwijking boven tweemaal de standaarddeviatie? Zo neen, kunt u dit toelichten?

Achmea respecteert het beroepsgeheim door het wettelijk kader te volgen.
Met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt, het beroepsgeheim en het verschoningsrecht van de zorgaanbieder en de verplichting tot het verrichten van formele en materiële controles door zorg-verzekeraars is een zorgvuldige procedure tot stand gebracht die rekening houdt met alle belangen. De stapsgewijze procedure geschiedt op basis van hoor en wederhoor tussen zorgaanbieder en de onderzoekende zorgverzekeraar. Hij is tot stand gekomen in overleg met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Geestelijke Gezondheidszorg Nederland (GGZ Nederland), de Nederlands Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het College bescherming persoonsgegevens (Cbp). De procedure is neergelegd in hoofdstuk 7 van de Regeling en verder uitgewerkt in het Protocol Materiële controle, dat behoort bij de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars. In de Regeling is neergelegd dat zorgverzekeraars ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt/verzekerde bij het indienen van declaraties slechts stapsgewijs controles (eerst een algemene controle en daarna eventueel een detailcontrole) mogen uitvoeren. De zorg-aanbieder is verplicht tot medewerking indien de zorgverzekeraar zich houdt aan de voorgeschreven procedure. Die procedure is voor de zorgaanbieder per stap controleerbaar.
De verplichting in de Zvw en de daarop gebaseerde Regeling bieden de wettelijke grondslag die volgens het Europese verdrag voor de rechten van de mens (EVRM) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) noodzakelijk is voor de zorg-aanbieder om zijn beroepsgeheim te mogen doorbreken. De Zvw en Regeling bieden voor zorgverzekeraar de noodzakelijke wettelijke grondslag om de medische persoonsgegevens te verwerken in het kader van de door hem uit te voeren formele en materiële controle.
Op basis van controlevoorschriften van de toezichthouder op de uitvoering van de zorgverzekering en de Zvw, de NZa, dient de zorgverzekeraar controles uit te voeren over de gegevens in zijn administratie om de juistheid en volledigheid van de informatie die hij in zijn uitvoeringsverslag opneemt te kunnen borgen. Het Protocol vereveningsonderzoek Zvw van de NZa bevat de nadere voorschriften voor de uitvoering van de controles. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt naar de mate van afwijking van de standaarddeviatie.
Als de zorgverzekeraar na de algemene controle nog onvoldoende zekerheid heeft of er (gezien de statistische afwijking) sprake is van een declaratie waaraan verzekerde zorg ten grondslag ligt, mag hij overgaan tot detailcontrole als aan de eisen als genoemd in artikel 7.8 van de Regeling is voldaan.
Voor detailcontrole staan zorgverzekeraars diverse controle-instrumenten ter beschikking. Deze moeten proportioneel worden ingezet. Dat betekent dat de zorgverzekeraar eerst het minst ingrijpende middel inzet, bijvoorbeeld het opvragen van persoonsgegevens van verzekerden zonder dat de verzekeraar inzage heeft in de administratie van de zorgaanbieder of het inzien van de administratie van de zorgaanbieder zonder dat de verzekeraar kennis neemt van de diagnosegegevens van zijn verzekerde. Als ultimum remedium mag onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar het medische dossier van zijn verzekerde worden ingezien.
De NZa houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de zorgverzekering en de Zvw; het Cbp ziet toe op de naleving van de Wbp.
Vraag 7

Heeft Achmea hierover contact gehad met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en beroepsorganisaties? In hoeverre, en op welke wijze, zijn de materiële controles betrokken bij de onderhandelaarsafspraken van 16 juli 2013? Wat is daar destijds over afgesproken?2

Nee, Achmea heeft over de invulling van de door haar gehanteerde statistische norm geen contact gehad met de KNMG en de beroepsorganisatie. Zoals is aangegeven in het antwoord op vraag 6 is de KNMG wèl betrokken geweest bij de totstandkoming van de daar beschreven procedure. Over de wijze waarop zorgverzekeraars materiële controles uitvoeren, zijn geen afspraken gemaakt in het «Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017» van 16 juli 2013.
Vraag 8

Dient niet het beroepsgeheim te worden gerespecteerd, dus geen detailcontrole, wanneer er alleen sprake is van een declaratievariantie boven tweemaal de standaarddeviatie, in plaats van concrete aanwijzingen voor fraude? Zo neen, kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 9

Is een detailcontrole met het doorbreken van het beroepsgeheim toegestaan, louter om de statistische afwijking, de variantie, toe te lichten en daarmee de onschuld te bewijzen, ook al is er geen concrete aanwijzing voor of vermoeden van fraude? Wanneer is de inzet van een detailcontrole proportioneel?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 10

Hoe verhoudt zich dit tot de regelgeving rondom het beroepsgeheim en de privacy van patiënten? (Art. 8, EVRM)3

De verplichting tot het verstrekken en verwerken van informatie op persoons-niveau ten behoeve van formele4 en materiële5 controle moet aan een aantal eisen op grond van privacywetgeving voldoen. Het gaat hier om persoons-gegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in artikel 16 Wbp. Artikel 16 van de Wbp verbiedt de verwerking van persoonsgegevens met betrekking tot de gezondheid van personen. Artikel 21 Wbp bevat een uitzondering voor hulp-verleners, instellingen of voorzieningen voor gezondheidszorg en zorg-verzekeraars. Tevens vallen deze gegevens onder het medisch beroepsgeheim van de individuele zorgaanbieder6 respectievelijk de geheimhoudingsplicht van de zorgaanbieder7.
Omdat het gaat om medische informatie over patiënten moet worden voldaan aan hetgeen vereist is krachtens artikel 8 van het EVRM, artikel 8 van het Handvest van de grondrechten van Europese Unie, evenals aan Richtlijn 95/46/EG van het Europees parlement en de Raad van 24 oktober 1995, waarvan de Wbp een uitwerking vormt en artikel 10 Grondwet. Vereist is dat voor elke bij of krachtens wet opgelegde verplichting tot doorbreking van de medische geheimhoudingsplicht de noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit wordt aangetoond.
Artikel 8 van het EVRM bepaalt dat een ieder recht heeft op respect voor zijn privéleven. Een inperking van dat recht moet ingevolge het tweede lid van dat artikel:
In casu is dit het geval, zie artikelen 87 Zvw, 9.2.1 Wet langdurige zorg (Wlz) en 68a Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de daarop gebaseerde regelingen. Die regelingen zijn voor een ieder kenbaar bekendgemaakt in het Staatsblad respectievelijk de Staatscourant;
In casu is dit het geval want het gaat om het economisch welzijn van Nederland, het voorkomen van strafbare feiten en bescherming van de rechten van de mens (i.c. verzekerden).
de inperking voorziet in een dringende maatschappelijke behoefte;
In casu is dit het geval want het gaat om de goede uitvoering van de zorgverzekeringsovereenkomst en van de Zvw, de Wlz of de aanvullende en vrijwillige ziektekostenverzekeringen.
de inperking geschikt is om het te dienen belang te realiseren;
In casu is dit het geval want met de formele en materiële controles kan worden nagegaan of aan de wettelijke eisen wordt voldaan en verzekerden hebben gekregen waar zij recht op hebben.
en de inperking voldoet aan de eisen van subsidiariteit en proportionaliteit;
In casu is dit het geval want de wettelijke procedure is afgesproken met een groot aantal belangenorganisaties en het Cbp, en houdt een stapsgewijze uitvoering in die voldoende waarborgen bevat.
Vraag 11

Hoe mogen medische gegevens, verkregen door middel van detailcontrole, verwerkt worden door zorgverzekeraars? Hoe lang mogen deze verkregen gegevens worden bewaard? Wie bewaart deze gegevens?

Uitgangspunt is dat zorgverzekeraars enkel persoonsgegevens mogen verwerken voor zover noodzakelijk voor de uitvoering van de zorgverzekering of de Zvw (artikel 8 Wbp jo. artikel 87 Zvw jo. 7.1 Regeling). Hierbij spelen subsidiariteit en proportionaliteit een rol. Persoonsgegevens mogen enkel worden verwerkt voor het doel waarvoor ze zijn verkregen.
Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, geschiedt dit onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. Medische persoonsgegevens worden bewaard in een medisch archief onder zijn verantwoordelijkheid op zorgvuldige wijze bewaard en beheerd. Blijkens de Gedragscode worden gegevens na het beëindigen van de overeenkomst gedurende een periode van maximaal zeven jaar bewaard. Daarbij geldt dat als zorgverzekeraars persoonsgegevens niet meer noodzakelijkerwijs nodig hebben voor het doel waarvoor zij zijn verkregen, zij die gegevens niet langer mogen bewaren.
Vraag 12

Is er op dit moment een onafhankelijke instelling die toezicht houdt op de uitvoering van deze bescherming van persoonsgegevens? Zo ja, welke?

De NZa houdt toezicht op de uitvoering van de zorgverzekering en het bij of krachtens de Zvw bepaalde door de zorgverzekeraars. Het Cbp houdt toezicht op de naleving van de Wbp.
Vraag 13

Wanneer verschijnt de nieuwe goedgekeurde «Gedragscode materiële controle» van de Zorgverzekeraars?4 5 Verschilt deze van de medewerkingsplicht, zoals verwoord door de KNMG?6

Er is geen «Gedragscode materiële controle». Wel heeft ZN het Protocol materiële controle opgesteld. Dit is onderdeel van de Gedragscode verwerking persoons-gegevens zorgverzekeraars. Nu het goedkeuringsbesluit daarvan is ingetrokken heeft dat automatisch gevolgen voor de goedkeuring van het Protocol. ZN is op dit moment met het Cbp in overleg en zal weer een goedkeuring aanvragen. Over de doorlooptijd daarvan valt op dit moment weinig te zeggen.
Vraag 14

Past Achmea bij haar materiële controle ook het stappenplan toe met eerst de inzet van lichtere instrumenten?7

Ja, dat doet Achmea.
Vraag 15

Wanneer een zorgverzekeraar via een materiële controle volledig inzicht kan eisen in de gedeclareerde zorg, en daarmee in het medisch dossier kan kijken, waarom is het wetsvoorstel met betrekking tot strengere regels voor handhaving dan nodig?8

Het wetsvoorstel13 is noodzakelijk om de verplichting voor zorgaanbieders om informatie te leveren ten behoeve van formele en materiële controle uit te breiden. De uitbreiding beperkt zich tot twee situaties. Een situatie waarin het tarief in rekening gebracht is aan een verzekerde en die verzekerde aan zijn zorgverzekeraar verzoekt om betaling van dat tarief aan de zorgaanbieder of om een vergoeding van dat tarief (restitutie). En de situatie waarin die verzekerde verantwoording aflegt aan zijn zorgverzekeraar van de besteding van een ontvangen voorschot ter betaling van een tarief. Voorts wordt in dat wetsvoorstel naar aanleiding van uitspraken van het College van Beroep voor het bedrijfsleven in de wet vastgelegd dat diagnose-informatie moet worden verstrekt indien dat noodzakelijk is voor de formele en materiële controle. In de nota naar aanleiding van het verslag over onderhavig wetsvoorstel wordt hier verder op ingegaan.
Vraag 16

Vindt u het terecht dat de vier grote zorgverzekeraars nog steeds 13 weken voor de duur van terminale begeleiding rekenen, terwijl de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) deze voor 2015 juist heeft geschrapt?9

De onderhavige materiële controle betreft een periode voor 2015, toen de NZa de 13 wekentermijn voor de duur van terminale zorg nog niet had geschrapt. Gelet daarop is het goed voorstelbaar dat de zorgverzekeraars bij hun materiële controle over jaren voor 2015 de termijn van 13 weken als aandachtspunt gebruiken.
Vraag 17

Vindt u het terecht dat, wanneer iemand langer dan 13 weken terminaal is, de begeleiding van de huisarts als verdacht wordt gezien? Kunt u uw antwoord toelichten?

Met terminale begeleiding wordt gedoeld op zorg die in rekening gebracht kan worden met de NZa-prestatie «intensieve zorg». Naast terminale begeleiding kan met «intensieve zorg» de zorg thuis in rekening worden gebracht aan mensen met een verpleeghuisindicatie. Het gaat om een tarief per visite in de vorm van een Modernisering & Innovatie-verrichting (M&I-verrichting). De M&I-verrichting «intensieve zorg» is in het verleden tot stand gekomen in onderling overleg tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De omschrijving van terminale zorg binnen intensieve zorg, met inbegrip van de maximale termijn van 13 weken en het maximale aantal van 40 visites, is een definitie die zorgaanbieders en zorg-verzekeraars in het verleden zijn overeengekomen. Gelet op het antwoord op vraag 16 kan ik me voorstellen dat zorgverzekeraars bij huisartsen die onevenredig vaak terminale zorg langer dan 13 weken declareren, hierover in het kader van de materiële controle nadere toelichting bij die betreffende huisartsen vragen. Het is mogelijk dat dergelijke declaraties, waarvan de frequentie aanzienlijk afwijkt van het gemiddelde, goed verklaard kunnen worden. Het is gebruikelijk dat bij (materiële) controle vooral de aandacht uitgaat naar uitschieters en aanzienlijke afwijkingen van het gemiddelde; dan wordt daarvoor een toelichting en verklaring gevraagd aan de betreffende huisarts(en). Ik vind de stelling in de vraagstelling dat elke terminale zorg door huisartsen die langer duurt dan 13 weken als verdacht wordt gezien, dan ook niet terecht.
Vraag 18

Wat vindt u ervan dat de verzekeraars zelfs verder gaan, door het aantal bezoeken te maximeren op 40? Vindt u het terecht dat een huisarts na 40 bezoeken tegen een stervende patiënt moet zeggen «Nu wordt het voor eigen rekening?»

Zoals aangeven bij het antwoord op vraag 17 is de omschrijving van terminale zorg binnen intensieve zorg, met inbegrip van de maximale termijn van 13 weken en het maximale aantal van 40 visites, een definitie die zorgaanbieders en zorgverzekeraars eerder met elkaar zijn overeengekomen.
Van belang is verder dat artsen altijd een reguliere lange visite kunnen declareren in geval van terminale begeleiding, zowel in het geval ze wel als niet een overeenkomst met de zorgverzekeraars hebben voor «intensieve zorg». Er is dus geen sprake van dat een huisarts tegen een stervende patiënt moet zeggen: «nu wordt het voor eigen rekening».
Vraag 19

Kunt u begrijpen dat de huisarts die een paar tientjes moet terug betalen omdat deze volgens de zorgverzekeraar teveel zorg verleend zou hebben aan terminale patiënten, verbolgen is? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord op vraag 18.
Vraag 20

Op welke wijze voeren andere zorgverzekeraars materiële controles uit?

Zorgverzekeraars bepalen zelf hoe zij binnen de geldende wet- en regelgeving de materiële controles uitvoeren. Zij kunnen hier o.a. spiegelinformatie en datamining bij gebruiken.
Vraag 21

Kunt u de Kamer een overzicht sturen van het aantal materiële controles door alle zorgverzekeraars, en op welke grond tot die controle is besloten?

ZN heeft hier geen overzicht van. Wel maken zorgverzekeraars voorafgaand aan een jaar op hoofdlijnen hun geplande materiele controles kenbaar. De meeste zorgverzekeraars hebben deze geplande materiele controles op hun website gepubliceerd staan.
Vraag 22

Kunt u de Kamer tevens laten weten wat de verwachte kosten zijn van de materiële kosten, alsmede de geraamde opbrengsten?

ZN heeft geen inzicht in de kosten die gemoeid zijn met het uitvoeren van de materiele controles bij huisartsen. Wel wordt door ZN in het jaarlijkse persbericht bekend gemaakt wat de zorgverzekeraars aan euro’s terugvorderen in de huisartsensector. In 2013 hebben de zorgverzekeraars voor € 329 miljoen teruggevorderd door controle (materieel en formeel) achteraf. Hiervan is 2% (€ 6,6 miljoen) door zorgverzekeraars bij huisartsen teruggevorderd.
Vraag 23

Hoe hoog schatten de zorgverzekeraars het percentage (en of bedrag) dat gemoeid is met onterechte of frauduleuze declaraties in de huisartsenzorg?

Ik verwijs u hiervoor naar het persbericht van ZN en de toelichting hierop15. Hierin staat per zorgsoort aangegeven hoeveel zorgverzekeraars daadwerkelijk door controles vooraf hebben afgewezen en hoeveel zij daadwerkelijk hebben teruggevorderd door controles achteraf.
Vraag 24

Wat zijn de macro-opbrengsten die bij huisartsen bij materiële controles de afgelopen jaren zijn teruggevorderd? Hoe zijn deze opbrengsten verdeeld over de zorgverzekeraars? Hoe is het verloop van deze opbrengsten de laatste vijf jaar? In hoeverre is de toezichthouder NZa op de hoogte van deze bedragen? In welke publicaties van de NZa is dit terug te vinden?

Voor wat betreft de macro-opbrengsten die bij huisartsen bij materiële controles door zorgverzekeraars de afgelopen jaren zijn teruggevorderd, verwijs ik u naar de jaarlijkse persberichten hierover van ZN16. Gegevens over hoe deze opbrengsten verdeeld zijn over de zorgverzekeraars zijn concurentieel en daarom niet openbaar. Uit deze persberichten is vrijwel geen trend over het verloop van deze opbrengsten te destilleren. De reden hiervan is dat de definitie die gehanteerd wordt in de uitvraag meerdere malen is aangepast.
De NZa is op de hoogte van deze bedragen omdat zij een kopie krijgt van de resultaten van de jaarlijkse uitvraag die ZN bij de zorgverzekeraars doet. De bedragen zijn in het «Samenvattend rapport Rechtmatige uitvoering Zorgverzekeringswet Deel 2, onderdelen financiële verantwoordingen, controle declaratiestromen en Compensatie Eigen Risico» dat de NZa jaarlijks uitbrengt.
Vraag 25

Vindt u de inzet van (materiële) controle bij huisartsen in verhouding met bijvoorbeeld controles en opsporing van fraude of onterechte declaraties in de medisch specialistische zorg? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

Zorgverzekeraars controleren risicogericht ofwel op basis van de omvang van het risico. De soort sector (bijvoorbeeld de huisartsensector of de medisch specialistische zorg) speelt daarin geen rol. Indien is gebleken dat er binnen de huisartsensector risico’s bestaan dan zullen zorgverzekeraars daar op controleren.
Vraag 26

Is het terecht dat, naast het Macrobeheersingsinstrument (MBI) waarbij bij overschrijding van het voor huisartsenzorg geraamde budget een korting voor alle huisartsen kan plaatsvinden, ook nog een individueel tweede omzetplafond door verzekeraars wordt gecreëerd, waarbij huisartsen gekort kunnen worden op basis van statistische gegevens; in concreto: wanneer declaraties boven tweemaal de standaarddeviatie plaatsvinden – terwijl van fraude geen sprake is?10

Het is aan de individuele zorgverzekeraars om voor hun verzekerden zorg in te kopen op basis van prijs, kwaliteit en doelmatigheid. In de inkoopcontracten maken zorgverzekeraars afspraken met de huisartsen hoe zij invulling hieraan geven. Dit zijn privaatrechterlijke overeenkomsten. Dit heeft niets te maken met fraude.
Indien er vervolgens onverhoopt achteraf toch blijkt dat er een overschrijding op het kader huisartsenzorg of het kader multidisciplinaire zorg is, zal ik altijd een beheersinstrument (zoals het mbi) achter de hand moeten hebben om de overschrijding op macro-niveau te redresseren.
Vraag 27

Worden op een dergelijke wijze niet bezuinigingen die zorgverzekeraars moeten realiseren onterecht afgewenteld op een bepaalde groep huisartsen, omdat zorgverzekeraars contractuele betalingsverplichtingen niet nakomen? Zo neen, waarom niet?

Voor de huisartsenzorg geldt niet dat zorgverzekeraars moeten bezuinigen, sterker nog in het Bestuurlijk Akkoord eerste lijn is afgesproken dat huisartsen ten opzichte van andere sectoren mogen groeien met 2,5%. Daarbij ga ik er vanuit dat zorgverzekeraars zich wel aan de contractuele betalingsverplichtingen houden. Echter, als in het contract is opgenomen dat in bepaalde gevallen een bedrag weer moet worden terugbetaald, dan moet de huisarts deze verplichting wel nakomen.
Vraag 28

Vindt u het ook vreemd dat zorgverzekeraars enerzijds aangeven dat zij niet met individuele huisartsen onderhandelingen kunnen voeren over de zorginkoop, maar dat zij wel individuele huisartsen onderwerpen aan een intensieve materiële controle? Vindt u dat met elkaar in verhouding? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

Zodra er een overeenkomst is gesloten tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder hebben beiden het recht om na te gaan of de andere partij zich aan de afspraken houdt. Hoe de overeenkomst tot stand is gekomen speelt daarbij geen rol. Dat neemt niet weg dat ik het door huisartsen geschetste beeld van het «tekenen bij het kruisje» serieus neem. Om die reden heb ik in mijn brief van 20 maart 2015 (met kenmerk 738097-134299-CZ) aangegeven dat ik de NZa heb gevraagd om samen met de Autoriteit Consument en Markt (ACM) te inventariseren en te toetsen welke inkoopmodellen gebruikt worden bij de inkoop van huisartsenzorg. Ook heb ik in deze brief de sector uitgenodigd om nieuwe vormen en modellen voor zorginkoop aan te dragen die passen binnen de geldende wet- en regelgeving, zodat deze kunnen bijdragen aan een betere machtsbalans tussen zorgverzekeraars en (individuele) aanbieders bij de zorginkoop voor 2016.
Vraag 29

Klopt het dat verzekeraar VGZ een zwijgclausule in haar huisartsencontract heeft opgenomen, waarmee zij de huisarts verbiedt – op straffe van een som van 1.000 euro – met patiënten over het contract met de zorgverzekeraar te spreken? Wat vindt u hiervan? Wat gaat u daaraan doen?11

In artikel 16 van de Algemene Inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraar VGZ staat het volgende: «Voor berichten aan meerdere verzekerden tegelijk waarbij de merknaam van de Zorgverzekeraar wordt genoemd, behoeft de Zorgaanbieder de schriftelijke goedkeuring van de Zorgverzekeraar. Indien de Zorgaanbieder in strijd met het voorgaande handelt, is hij een direct opeisbare boete van EUR 1.000,0 aan de Zorgverzekeraar verschuldigd. De Zorgverzekeraar kan dan tevens deze overeenkomst beëindigen.»
VGZ heeft mij laten weten dat deze bepaling oorspronkelijk was bedoeld om het merk VGZ te beschermen tegen het ongeoorloofd en niet geautoriseerd gebruiken van de merknaam en het logo voor bijvoorbeeld eigen gewin en commerciële doelstellingen. Deze bepaling is opgenomen in alle contracten die VGZ sluit met zorgaanbieders en niet enkel van toepassing op contracten met huisartsen.
In de afgelopen periode kreeg deze bepaling een andere lading, omdat een aantal huisartsen zich jegens hun patiënten over VGZ had uitgelaten in bijvoorbeeld een brief die in de spreekkamer is uitgereikt. Onder huisartsen was vervolgens onrust en onduidelijkheid ontstaan over de toepassing van de clausule. VGZ heeft aan de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) nadrukkelijk bevestigd dat zij niet van plan is om de clausule ten aanzien van huisartsen toe te passen. Tevens heeft zij toegezegd de bepaling helderder te formuleren.
Overigens is het mij niet bekend of andere zorgverzekeraars ook een dergelijke bepaling in hun inkoopvoorwaarden hebben opgenomen. Gezien de situatie vind ik dat ook niet noodzakelijk om dit uit te zoeken.
Vraag 30

Hoe verhoudt deze clausule zich tot de vrijheid van meningsuiting van de huisarts? Vindt u dit ook behoren tot het communicatiebeleid van de zorgverzekeraar waar u geen oordeel over heeft?12

Zie antwoord vraag 29.
Vraag 31

Hebben meerdere zorgverzekeraars zulke zwijgmodules opgenomen in hun contracten? Wilt u dit uitzoeken als het u niet bekend is? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 29.
Vraag 32

Bent u bereid de zorgverzekeraars aan te spreken op hun gedrag bij de inkoop van huisartsenzorg, alsmede de wijze waarop zij materiële controle uitvoeren? Zo neen, waarom niet? Zo ja, kunt u een afschrift aan de Kamer sturen?

Ik vind het belangrijk dat kwaliteit en doelmatigheid van de zorg in het inkoopproces de aandacht krijgen die zij verdienen. Ik praat met zorgverzekeraars en zorgaanbieders over de vraag of dit het geval is. Naar mijn mening kan het inkoopproces verder verbeterd worden, met name waar het gaat om de wijze waarop de contractonderhandelingen in de praktijk verlopen. Om te borgen dat deze verbeteringen op een goede en snelle manier worden doorgevoerd, zal de NZa met nadere regelgeving opstellen die de planning van het inkoopproces verbeterd en de transparantie rond de inkoopprocedure en het inkoopbeleid vergroot.
De NZa houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Primair is het dan ook de taak van de NZa om te beoordelen of het gedrag van zorgverzekeraars geoorloofd is. Indien nodig kan de NZa ingrijpen door zorgverzekeraars aan te spreken op hun gedrag of door handhavingsinstrumenten in te zetten.

25 februari 2015 - 1 april 2015

35 dagen

Het onderzoek van ActiZ naar de inkoop wijkverpleging 2015
	Hanke Bruins Slot (CDA), Mona Keijzer (CDA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het ActiZ-onderzoek Inkoop Wijkverpleging 2015?

Ja.
Vraag 2

Wat vindt u ervan dat 73 van de 144 zorgorganisaties die aan het onderzoek hebben deelgenomen te maken hebben met een volumekorting van 15% of meer, en dat deze soms meer dan 40% bedraagt?

Het betaalbaar houden van de zorg is een van de pijlers van de hervormingen van de langdurige zorg. Ook voor wijkverpleging geldt een financiële taakstelling. Met aanbieders, de beroepsgroep, verzekeraars en de cliëntenorganisaties heb ik een onderhandelaarsresultaat verpleging en verzorging gesloten, onder andere over het realiseren van de taakstelling en de inspanningsverplichting die ermee samenhangt. Hiermee komt tot uitdrukking dat we het met elkaar eens zijn dat het anders en goedkoper kan. Ook is in dit onderhandelaarsresultaat vastgelegd dat verzekeraars in 2015 aanbieders contracteren voor wijkverpleging niet boven de financiële omvang van 2014 minus de afgesproken taakstelling 2015, met ruimte voor differentiatie tussen zorgaanbieders. De taakstelling is hiermee zo veel mogelijk bij de inkoop van wijkverpleging gerealiseerd. Dit kan een (grote) impact hebben op zorgaanbieders.
Verzekeraars herkennen zich overigens niet in de geschetste volumekorting van 40%. Zij hebben aangegeven dat de afspraken die zij gemaakt hebben maken per zorgaanbieder kunnen verschillen, omdat verzekeraars er soms voor hebben gekozen om de taakstelling gedifferentieerd toe te delen. Zo zijn er verzekeraars die er voor hebben gekozen om organisaties die in het verleden al sterk hebben ingezet op het beperken van het zorgvolume, nu een relatief kleiner deel van de taakstelling toe te delen dan organisaties die deze omslag nog niet gemaakt hebben.
Vraag 3

Bent u het ermee eens dat hiermee de gemaakte afspraken uit het Onderhandelaarsresultaat transitie Verpleging en Verzorging geschonden worden, waarin geregeld is dat de volumekorting maximaal 12% zou bedragen, en dat er geen korting op tarieven zou plaatsvinden? Op welke wijze kan er actie ondernomen worden als de deelnemers van het onderhandelaarsresultaat zich niet aan de afspraken houden?

In het onderhandelaarsresultaat is geen percentage van 12% afgesproken. Hierin is opgenomen dat de opgelegde taakstelling in de regel via het volume wordt gerealiseerd. De korting op de tarieven is hierbij niet uitgesloten. Verzekeraars geven aan dat aanbieders hadden verwacht dat bij de inkoop van wijkverpleging het maximumtarief van de NZa zou worden gehanteerd. Zorgverzekeraars hebben er echter voor gekozen om aan te sluiten bij het gehanteerde beleid van de afgelopen jaren binnen de AWBZ door zorgkantoren. Concreet betekent dit dat als er een korting op het tarief is doorgevoerd, dit in lijn is met het beleid van de voorgaande jaren. Het maximumtarief van de NZa is daarmee niet het uitgangspunt voor zorgverzekeraars geweest, maar het in 2014 overeengekomen tarief.
Vraag 4

Wat vindt u ervan dat zorgaanbieders als gevolg van deze kortingen wachtlijsten moeten gaan instellen, en cliënten (bijvoorbeeld) onnodig lang een duurder ziekenhuisbed bezet houden?

Op dit moment zijn er geen tekenen van wachtlijsten. Daarbij wil ik hier wijzen op de zorgplicht van zorgverzekeraars. In de Zvw is vastgelegd dat zorgverzekeraars moeten zorgen dat verzekerden toegang hebben tot voldoende, kwalitatief goede en betaalbare zorg. Verzekerden hebben recht op tijdige hulp. Tevens zijn er normen vastgesteld voor wachttijden. De NZa houdt toezicht op de uitvoering van de Zvw door zorgverzekeraars en handhaaft wanneer noodzakelijk.
Daarbij zijn met het onderbrengen van de wijkverpleging in de eerste lijn de juiste (financiële) prikkels voor zorgverzekeraars ontstaan. Zij zijn nu verantwoordelijk voor de zorg voor mensen thuis tot en met het ziekenhuis. Zorgverzekeraars kunnen dus goed sturen op het zo kort mogelijk bezet houden van een (duurder) ziekenhuisbed.
Vraag 5

Hoe gaat u realiseren dat de zorg aan specifieke doelgroepen en specifieke zorgvormen (beschikbaarheidsvoorzieningen, palliatief terminale thuiszorg, ketenzorg dementie, etc.) gecontinueerd wordt?

In het onderhandelaarsresultaat is vastgelegd dat de beschikbaarheidvoorzieningen in 2015 worden gecontinueerd. Ik ga er van uit dat partijen zich houden aan de afspraken uit dit onderhandelaarsresultaat. Indien dit niet het geval is, spreek ik partijen hierop aan.
Daarbij hebben zorgverzekeraars een zorgplicht, ook voor mensen met palliatief terminale zorg of dementiezorg. Zij moeten dus de zorg krijgen die ze nodig hebben. Dit betekent niet dat de zorg niet zou kunnen veranderen. We hebben juist met elkaar geconstateerd dat de zorg beter en goedkoper kan en moet.
Vraag 6

Bent u ervan op de hoogte dat de zorgaanbieders met de eis geconfronteerd worden dat zij onvoorwaardelijk akkoord moeten gaan met alle inkoopdocumenten en bijlagen? Wat vindt u hiervan? Hoe kan hier actie tegen worden genomen?

Om de continuïteit van zorg zoveel mogelijk te borgen is in het onderhandelaarsresultaat verpleging en verzorging overeen gekomen dat met alle zorgaanbieders die in 2014 de extramurale verpleging en verzorging binnen de AWBZ context verleenden, ook afspraken zijn gemaakt voor 2015. Daarbij verschilt de procedure van inkopen per verzekeraar, maar de overeenkomst dient altijd te worden voorgelegd aan de aanbieder. Indien een aanbieder het niet eens is met het contract, moet de mogelijk bestaan om hierover in gesprek gaan met de verzekeraar. Echter uiteindelijk blijft het in de zorgverzekeringswet mogelijk om geen contract af te sluiten indien de aanbieder het niet eens is met de contractvoorwaarden.
Zorgverzekeraars moeten uiteindelijk voldoende zorg bij aanbieders gecontacteerd hebben om aan hun zorgplicht te voldoen.
Vraag 7

Bent u ervan op de hoogte dat zorgverzekeraars voortzetting van zorglevering eisen, die voor eigen rekening is na bereiken van het budgetplafond? Vindt u dit een redelijke eis? Bent u bereid zorgverzekeraars hierop aan te spreken?

In het onderhandelaarsresultaat is opgenomen dat partijen een uiterste inspanning leveren om overschrijding te voorkomen. Deze verantwoordelijkheid ligt dus zowel bij zorgaanbieders, als zorgverzekeraars en is dus een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Bij de inkoop hebben verzekeraars een budgetplafond afgesproken, om invulling te geven aan de inspanningsverplichting om het macrobudget te beheersen. Daarbij zijn ze echter wel gehouden invulling te geven aan hun zorgplicht jegens hun verzekerden. Dat betekent dat zij ervoor moeten zorgen dat verzekerden (een vergoeding van) zorg krijgen als zij daar recht op hebben.
Vraag 8

Deelt u de mening van de ondervraagden dat het budget voor de inkoop van wijkverpleging voor 2015 niet kostendekkend is? Zo nee, waarom niet?

Die mening deel ik niet. We zijn het met elkaar eens dat de zorg op een andere manier georganiseerd worden waarbij het accent ligt op zelfredzaamheid, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. Zorgaanbieders hebben een belangrijke rol bij het afbouwen van zorg waar dit kan en verantwoord is. Het komende jaar volg ik samen met partijen de uitgaven aan wijkverpleging nauwgezet. Zo heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een productiemonitor opgezet die op aanbieder niveau aangeeft of de gecontracteerde zorg vol loopt. Daarnaast is er de zorgkostenmonitor die inzicht zal geven in alle gedeclareerde zorg, namelijk zorg in natura, pgb en restitutie. De uitkomsten hiervan bespreek ik periodiek met partijen.
Vraag 9

Heeft u gezien dat er – ondanks de motie-Wolbert (Kamerstuk 31 839 nr. 444) – als gevolg van de inkoop door zorgverzekeraars nog steeds een knip wordt gemaakt tussen segment 1 en segment 2? Wat gaat u hieraan doen?

De prestatie «wijkgericht werken» waar een bedrag van € 40 miljoen voor beschikbaar is, wordt benut om afspraken te maken met de gemeenten. Samen met de gemeenten wordt bekeken hoe de invulling van wijkgericht werken wordt vormgegeven. De integrale uitvoering van de wijkverpleegkundige functie is het uitgangspunt geweest bij de inkoop en gemaakte afspraken. Dat is over het algemeen ook gebeurd.
Toch hebben mij ook signalen bereikt dat aparte prestaties in de bekostiging wijkverpleging van de niet-toewijsbare zorg in S1 en de toewijsbare zorg in S2 leidt tot onbedoelde neveneffecten. Dat is niet alleen het gevolg van het inkoopbeleid van zorgverzekeraars. Soms hebben zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten hier samen afspraken over gemaakt. Ik ben met partijen in overleg om te kijken hoe we daar verandering in kunnen brengen. In de voorhangbrief die ingaat op de bekostiging van de wijkverpleging in 2016, kom ik daar op terug.
Vraag 10

Bent u ervan op de hoogte dat zorgaanbieders door zorgverzekeraars gedwongen worden de wijkverpleegkundigen, die wijkgericht werken, onder te brengen in een aparte organisatie? Wat gaat u doen om aan deze ongewenste situatie een einde te maken?

Zie antwoord vraag 9.

Titel

Status

Indiener (persoon)

Indiener (partij)

Onderwerpen

1845 kamervragen gevonden

beantwoord onbeantwoord uitgesteld

Alle

13 maart 2015 - 1 april 2015

19 dagen

Renske Leijten , Henk van Gerven

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

Vraag 11

Vraag 12

13 maart 2015 - 15 april 2015

33 dagen

Renske Leijten , Henk van Gerven

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

12 maart 2015 - 20 april 2015

39 dagen

Carla Dik-Faber (CU)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

11 maart 2015 - 20 april 2015

40 dagen

Kees van der Staaij (SGP)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

11 maart 2015 - 20 april 2015

40 dagen

Hanke Bruins Slot (CDA), Tjeerd van Dekken (PvdA)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6