Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat in Frankrijk wetgeving van kracht wordt die het aanmoedigen van anorexia strafbaar stelt?1

Het Franse initiatief is voor mij aanleiding geweest om te bezien of een verbod van pro-ana uitingen ook in Nederland wenselijk en juridisch mogelijk is.

Vraag 2

Is het in Nederland eveneens mogelijk dit soort websites actief op te sporen en te vervolgen als daarop wordt aangemoedigd tot extreem vermageren en deze niet meteen verwijderen? Tot in hoeverre is het volgens Nederlandse wetgeving mogelijk dergelijke informatie te laten verwijderen en zelfs tot strafrechtelijke vervolging over te gaan als dit niet gebeurt?

Het aanzetten tot extreem vermageren op bijvoorbeeld Pro-ana websites is op zich geen misdrijf volgens vigerende Nederlandse wetgeving. Het strafrecht stelt als regel het aanzetten tot een bepaalde gedraging pas strafbaar als de gedraging waartoe wordt aangezet zelf een strafbaar feit is. Zelfverminking en jezelf extreem vermageren zijn dat niet. Het aanzetten tot zelfdoding is wel strafbaar, indien de zelfdoding ook daadwerkelijk volgt. Degene die een ander opzettelijk aanzet tot extreem vermageren zou strafbaar kunnen zijn, indien de zelfdoding het directe gevolg is van het aanzetten tot extreem vermageren. Het causale, dat wil zeggen rechtstreekse verband tussen een pro-ana website, de ziekte anorexia en de opzet op het aanzetten tot zelfdoding in het concrete geval is echter zeer lastig te bewijzen. De inzet van het strafrecht tegen dergelijke websites en de bezoekers daarvan ligt bovendien niet voor de hand, omdat het daarbij veelal gaat om personen die zelf ziek zijn en de ernst van de ziekte niet kunnen of willen inzien. Hulpverlening aan deze personen dient dan ook voorop te staan. Zie ook mijn antwoord op de vragen 4, 5 en 6.

Vraag 3

Tot in hoeverre is anderen aanzetten tot extreem vermageren een misdrijf volgens vingerende Nederlandse wetgeving? Als dit in het huidige strafrecht het geval is, wordt hierop gehandhaafd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Heeft u plannen om de wetgeving in ons land op dit punt aan te passen? Zo ja, hoe zou vernieuwde wetgeving eruit moeten komen te zien?

Om een goed beeld te krijgen van de wenselijkheid van een verbod op pro ana uitingen, heb ik recent gesproken met de landelijke verenigingen voor behandelaars en patiënten op het gebied van eetstoornissen. Uit deze gesprekken komt het volgende beeld naar voren. Anorexia is geen doorgeschoten leefstijl maar een ernstige ziekte, waarbij de controlebehoefte over eten een uiting is van psychiatrische problematiek. Pro-ana uitingen zijn uitingen van anorexiapatiënten die nog niet inzien dat zij ziek zijn. Hulpverlening moet dan ook voorop staan. Het verbieden en strafbaar stellen van deze uitingen is een verkeerd signaal naar deze personen en bevordert niet dat zij hulp gaan zoeken.
Verder heeft het delen van pro-ana uitingen op websites zich inmiddels deels verplaatst naar sociale media. Meiden die bewust op zoek zijn naar pro-ana uitingen weten elkaar daar te vinden.
De landelijke patiëntenvereniging rond eetstoornissen «Weet» stelt dat ondanks het bovenstaande een verbod van pro-ana websites in principe wenselijk is, omdat websites die kinderen schade kunnen toebrengen, verboden moeten worden.
Uit het voorgaande concludeer ik echter dat een verbod van pro-ana uitingen geen effectieve maatregel zal zijn. Ik wil wel in gesprek gaan met providers en behandelaars. Het bezoek aan een pro-ana website wordt thans voorafgegaan door een pop-up waarschuwing die doorverwijst naar websites met objectieve informatie, die kunnen toeleiden naar behandeling. Mijn inzet bij de gesprekken met providers en behandelaars is het actualiseren van het bestaande pop-up systeem en het uitbreiden van de samenwerking tussen de partijen.

Vraag 5

Deelt u de mening dat met alleen het strafbaar stellen en/of vervolgen van de makers en/of hostingproviders van dergelijke sites, de problematiek volstrekt onvoldoende wordt aangepakt en dat hulpverlening vrijwel altijd voorop zou dienen te staan? Deelt u de mening dat er tegelijkertijd wel een waarschuwende werking kan uitgaan van duidelijke strafbaarstelling van het niet verwijderen van oproepen welke aanzetten tot streng vermageren?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Is bij u bekend of hulpverleners van anorexiapatiënten veelal voor- of tegenstander zijn van een verbod op uitingen die extreem vermageren aanmoedigen? Zo nee, bent u bereid u hiervan op de hoogte te stellen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Tot in hoeverre zijn bij u de effecten bekend van de Nederlandse aanpak, waarbij de bezoeker van een zogenaamde «pro-anasite» een waarschuwing te zien krijgt? Kunt u de Kamer over deze effecten informeren?

Onderzoek van het RIVM en de Universiteit van Maastricht uit 2009 laat zien dat één derde van de bezoekers van pro-anorexia websites na het lezen van een automatische waarschuwingstekst niet doorklikt naar de onderliggende website.
Uit recente gegevens van Stichting Human Concern, blijkt dat bijna de helft van de bezoekers van hun website www.humanconcern.nl, waarnaar de pop-up waarschuwingen verwijzen, ook afkomstig is van zo’n waarschuwing.

Vraag 8

Wat heeft het kabinet in de afgelopen jaren ondernomen om meer inzicht te krijgen in de effectiviteit van de huidige aanpak van anorexia? Heeft u onderzoek gedaan naar mogelijkheden en de wenselijkheid van een eventueel verbod naar Frans voorbeeld (hetgeen al sinds zeker 2008 in voorbereiding was) van websites bij duidelijke aanwijzingen van het aanzetten tot en aanmoedigen van extreem vermageren?

De vraag of er maatregelen moeten komen tegen pro-ana websites speelt al langere tijd. De Ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en voor Jeugd en Gezin hebben in het verleden al een moreel appel gedaan op providers om hun verantwoordelijkheid te nemen. In oktober 2006 heeft een grote web-provider in samenwerking met eetstoornistherapeuten het eerder genoemde initiatief genomen om automatische pop-up waarschuwingen te laten zien vóór het bezoek aan pro-ana websites.Daarnaast is er inmiddels een extra JGZ contactmoment gerealiseerd waarbij anorexia kan worden opgemerkt en doorverwezen kan worden naar professionele hulpverlening.
Verder wordt door de sector in het kader van de ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten GGZ ter verbetering van de zorg met inbreng van veldpartijen een zorgstandaard ontwikkeld voor eetstoornissen, die eind 2016 gereed zal zijn. De zorgstandaard zal elementen bevatten als: het betrekken van de hele keten inclusief cliënten en steunsystemen; verbinding van evidence en practice based aanpak; ketenregie (samenwerking tussen somatische zorg en tussen GGZ en 1e lijn en specialist) en vroegsignalering door het verkleinen van de tijd tussen ontstaan en constatering van de ziekte.
Zie verder mijn antwoord op de vragen 4, 5 en 6.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat de gemeenten Bergen op Zoom en Steenbergen de indicatie voor huishoudelijke verzorging hebben verlengd met een korting op het aantal uren, zonder dat er sprake is geweest van zorgvuldig onderzoek? Gaat u deze gemeenten alsnog verplichten onderzoek te verrichten onder alle cliënten?1

Ter beantwoording van uw vragen heb ik contact opgenomen met de betreffende gemeenten. Op basis van de mij nu ter beschikking staande informatie kan ik u het volgende mededelen. De gemeenten Bergen op Zoom en Steenbergen (en Woensdrecht) hebben een aanbestedingsprocedure doorlopen waarin is gekozen voor het uitgangspunt van resultaatfinanciering van voorzieningen van huishoudelijke ondersteuning.
De gemeenten hebben in verband daarmee bestaande cliënten, waarvan de indicatie niet voor 15 juni 2015 afloopt, uiterlijk 15 februari 2015 een nieuwe beschikking gestuurd met daarin informatie over de nieuwe werkwijze. In de beschikking is opgenomen dat een cliënt in aanmerking komt voor huishoudelijke ondersteuning, maar niet om hoeveel uur het gaat. In vervolg op deze beschikking beoordeelt de aanbieder samen met de cliënt wat er voor nodig is om in de betreffende situatie het resultaat «schoon huis» te bereiken. De door de gemeenten aangekondigde gesprekken, ter beantwoording van deze vraag, vinden plaats in de periode van 19 februari tot 15 juni. De nieuwe werkwijze gaat voor bestaande cliënten in op 15 juni 2015. De gemeenten hanteren derhalve een overgangsperiode van 4 maanden.
De gemeenten hebben mij desgevraagd toegelicht dat zij door cliënten uiterlijk 15 februari 2015 een beschikking te sturen, hen vroegtijdig duidelijk wilden maken, dat zij de noodzaak tot ondersteuning van de cliënt bij het verkrijgen van een schoon en leefbaar huis niet in twijfel wilden trekken. Verder beoogden de gemeenten maatwerk aan cliënten te bieden door aanbieders samen met de cliënt te laten bekijken wat nodig is om het resultaat «schoon huis» te bereiken. In deze werkwijze kan de cliënt, die niet tevreden is met de inzet van de aanbieder, dit kenbaar kan maken bij de gemeente. De gemeente zal dan samen met de aanbieder bekijken welke inzet nodig is.
Op basis van hetgeen hiervoor is geschetst heb ik het standpunt ingenomen dat de gemeenten weliswaar de intentie hebben om aan cliënten maatwerk te bieden, maar dat er door de gekozen procedure onvoldoende recht wordt gedaan aan de met de Wmo 2015 beoogde – en daarin ook nader uitgewerkte – rechtszekerheid van cliënten. Naar aanleiding hiervan hebben de gemeenten Bergen op Zoom, Steenbergen en Woensdrecht besloten om aan cliënten, in aansluiting op de beoordeling die de aanbieder samen met de cliënt maakt van wat er in de betreffende situatie nodig is om het resultaat een «schoon huis» te bereiken, een beschikking te sturen die open staat voor bezwaar en beroep. De gemeenten hebben mij aangegeven er op te zullen toezien dat het onderzoek dat de aanbieder in samenspraak met de cliënt uitvoert voldoet aan eisen die daaraan op basis van artikel 2.3.2 Wmo 2015 gesteld moeten worden. De aanbieder zal dit onderzoek uitvoeren op basis van mandaat dat door het college van B en W is verleend.
Op basis van het hiervoor weergegeven besluit van de gemeenten Bergen op Zoom, Steenbergen en Woensdrecht is mijn conclusie dat de gemeenten hun handelwijze in lijn brengen met de Wmo 2015.

Vraag 2

Vindt u het wenselijk dat deze gemeenten thuiszorgmedewerkers het mandaat hebben gegeven om de mededeling omtrent de bezuiniging op het aantal uren zorg tijdens werktijd over te brengen aan cliënten? Kunt u uw antwoord toelichten?

In artikel 2.6.4 Wmo 2015 is opgenomen dat het college de uitvoering van de Wmo 2015, behoudens de vaststelling van rechten en plichten, door derden kan laten verrichten. Ik stel vast dat de respectievelijke colleges de aan cliënten verstrekte beschikkingen hebben afgegeven, maar dat de wijze waarop het in de beschikking vastgelegde recht op een schoon huis in concreto vorm en inhoud krijgt is overgelaten aan de (medewerkers van de) aanbieders. Zo’n werkwijze past binnen de Wmo 2015. Voor het wettelijk kader met betrekking tot een zorgvuldige voorbereiding van de besluitvorming verwijs ik naar mijn antwoord onder 1.

Vraag 3

Hoe geven gemeenten invulling aan artikel 2.6.3 van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, en op welke wijze geven gemeenten uitvoering aan dit artikel? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Het college kan op grond van artikel 2.6.3. van de Wmo 2015 de vaststelling van de rechten en plichten van de cliënt mandateren aan een aanbieder. Dit ontslaat gemeenten niet van de hen bij wet opgedragen verantwoordelijkheden. Ik zie op dit moment geen reden om landelijk onderzoek naar te doen naar de wijze waarop gemeenten hier (eventueel) invulling aan geven.

Vraag 4

Hoeveel wijkverpleegkundigen worden door zorgverzekeraars – of via hun werkgever in opdracht van zorgverzekeraars – op pad gestuurd met beoogde indicatieresultaten voor de nieuwe indicaties wijkverpleging? Welke zorgverzekeraars betreft het?

Sinds 1 januari 2015 heeft, door de overheveling van de wijkverpleging naar de Zorgverzekeringswet (Zvw), de wijkverpleegkundige een belangrijke verantwoordelijkheid in het – vanuit de eigen professionaliteit – bepalen welke inzet van zorg in een bepaalde situatie nodig en gepast is. Daarin betrekt zij de mate van zelfredzaamheid, de thuissituatie en het sociale netwerk. De zorgbehoefte van de patiënt staat hiermee centraal. De ruimte als professional die de wijkverpleegkundige heeft gekregen is een zeer belangrijke randvoorwaarde voor de vernieuwing van de zorg. Er komt daarbij ook meer nadruk te liggen op wat mensen zelf nog wel kunnen. Wijkverpleegkundigen hebben een belangrijke rol bij realiseren van passende zorg, maar ook in het afbouwen van de zorg waar dit kan en verantwoord is. Dit is ook noodzakelijk opdat we ook in de toekomst betaalbare en toegankelijke zorg hebben voor iedereen. De wijkverpleegkundige krijgt dus de opdracht mee om de zorg meer af te stemmen op de daadwerkelijke zorgbehoefte in de betreffende situatie. Deze uitgangspunten zijn voor alle zorgverzekeraars leidend.

Vraag 5

Vindt u het wenselijk dat wijkverpleegkundigen moeten indiceren binnen opgelegde taakstellingen, waardoor niet de zorgbehoefte maar de taakstelling centraal staat? Hoe verhoudt dit zich met uw visie op het realiseren van een betere kwaliteit van zorg?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Vindt u het wenselijk dat de professional gaat indiceren, maar tegelijkertijd op pad wordt gestuurd met de opdracht minder zorg in te zetten? Zo ja, waarom? Zo nee, wat gaat u hiertegen doen?

Het is op basis van de Wmo 2015 de taak van het college van een gemeente om daar waar nodig een passende bijdrage te leveren aan de zelfredzaamheid en ondersteuning van mensen. Het is een belangrijke taak van professionals om het college hierover te adviseren; het wettelijk kader met betrekking tot een zorgvuldig onderzoek naar de ondersteuningsvraag en de kenmerken van de persoon en diens situatie vormen hierbij het uitgangspunt. Dit biedt de cliënt de noodzakelijke waarborgen. Het handelen van deze professionals wordt naast de inhoud van wet- en regelgeving ingegeven door de voor hen geldende professionele standaarden. Voor wat betreft de inzet van de wijkverpleegkundige verwijs ik u naar mijn antwoorden onder 4 en 5.

Vraag 7

Op welke wijze dienen professionals een eerlijke beoordeling te geven over de zorgbehoefte van een cliënt, met de wetenschap dat er te weinig budget is voor de benodigde zorg?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe oordeelt u over zorgconsulenten die advies geven over indicaties, en mensen wegwijs maken tussen alle verschillende wetten, maar hier ondertussen provisie voor vangen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind het van belang dat zorgverzekeraars, door middel van wijkverpleegkundigen en gemeenten, door inzet van de daartoe benodigde deskundigheid, in gesprek met de betrokken cliënt komen tot een passend aanbod van zorg en/of ondersteuning. Een cliënt kan zich hierbij laten bijstaan door een onafhankelijk cliëntondersteuner. Ik acht het onnodig en daarnaast ook ongewenst dat zorgconsulenten vanuit een eigen belang, een te behalen financieel voordeel, actief zijn in het beïnvloeden van de uitkomst van de vraag wat in een bepaalde situatie dient te worden aangemerkt als passende zorg en ondersteuning. Het is mij niet bekend of en zo ja, welke gemeenten en zorgaanbieders gebruik maken van zorgconsulenten die op provisiebasis werken. Op basis van het hier voorbeschreven wettelijk kader en de daarin verankerde waarborgen zie ik geen aanleiding om hier nu landelijk onderzoek naar in te stellen.

Vraag 9

Welke zorgaanbieders of gemeenten huren zorgconsulenten in die een indicatie stellen voor zorg, en daar zelf provisie over opstrijken? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?2

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden vóór het Algemeen overleg Voortgang decentralisatie Wmo/Wlz op 30 april 2015?

Ja

Vraag 1

Wat is uw reactie op het gegeven dat het tv-programma «Anita wordt opgenomen», waarbij de presentatrice eind vorig jaar in een ggz-instelling verbleef, alleen tot stand kon komen door stevige druk op de cliëntenraad uit te oefenen?1

Als de bestuurder daadwerkelijk druk heeft uitgeoefend op de cliëntenraad om het adviestraject te beëindigen ondanks de positieve uitspraak van de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden (LCvV), dan vind ik dat uiterst betreurenswaardig. De cliëntenraad moet eigenstandig een afweging kunnen maken, zeker wanneer het gaat om fundamentele zaken als de privacybescherming van kwetsbare cliënten.

Vraag 2

Klopt de bewering dat de cliëntenraad door de directie van GGz-Centraal onder druk is gezet om alsnog medewerking te verlenen aan de opnames van het tv-programma, ondanks bezwaren van personeel en patiënten? Kunt u uw antwoord toelichten?

De betreffende instelling heeft in een reactie op haar website aangegeven dat er rondom het adviestraject met de cliëntenraad is gesproken over mogelijke financiële consequenties. Het is niet aan mij om te beoordelen of de zorgaanbieder daarbij druk heeft uitgeoefend op de cliëntenraad om het adviestraject te beëindigen en of er daarbij gesproken is over (hoge) schadeclaims. Het is ook niet aan mij om dat nader te onderzoeken. Op verzoek van (een van de) partijen kan een dergelijk geschil worden voorgelegd aan de LCvV of de rechter.

Vraag 3

Klopt het dat producent Skyhigh-TV dreigde met een hoge schadeclaim, indien er geen medewerking zou worden verleend bij de productie en het uitzenden van het tv-programma? Om wat voor bedrag ging het daarbij?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is het inderdaad zo dat er door de directie gedreigd is dat de claim mogelijk ten koste zou gaan van de directe zorgverlening? Wat is hierop uw reactie? Bent u bereid de directie ter verantwoording te roepen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals hierboven aangegeven, is mij niet bekend of en zo ja, op welke wijze er druk is uitgeoefend door de zorgaanbieder op de cliëntenraad. Het is ook niet aan mij om de bestuurder ter verantwoording te roepen. Dat is aan de raad van toezicht. Zo’n dreiging zou ik overigens verwerpelijk vinden.

Vraag 5

Vindt u het wenselijk dat in een ggz-instelling medewerkers en patiënten onder druk gezet worden door directies en tv-producenten om medewerking aan een tv-programma af te dwingen? Zo nee, wat gaat u doen om dit in het vervolg te voorkomen?

Zoals hierboven aangegeven vind ik dat de cliënten en personeelsvertegen-woordiging eigenstandig een afweging moeten kunnen maken, zeker wanneer het gaat om fundamentele zaken als de privacybescherming van kwetsbare cliënten en medewerkers. GGZ Nederland heeft over het cameragebruik binnen GGZ instellingen bovendien branchenormen geformuleerd.
Zoals ik heb aangegeven in de beantwoording op vergelijkbare vragen van de leden Bouwmeester en Tamanal (beiden PvdA), ben ik voornemens de huidige medezeggenschapsregels in de zorg te verbeteren.2 Daarbij streef ik ernaar de medezeggenschapsregels aan te scherpen door onder andere een instemmingsrecht in te voeren voor zaken die direct het cliëntenbelang raken, en door de praktijk en het gebruik van de bestaande geschillenprocedure te verduidelijken en waar nodig te verbeteren.

Vraag 6

Doet dit voorval u ook zo denken aan de situatie destijds bij de Spoedeisende Hulp van het VUmc te Amsterdam waar tv-producent Eyeworks ongevraagd mensen filmde?2

Ik kan niet beoordelen in hoeverre deze zaak overeenkomt met de casus van het VuMC. De wettelijke regels zoals ik die in mijn reactie rondom de VuMC casus aangegeven heb, zijn onverminderd van kracht.5
Zoals ook in die reactie is aangegeven, volgt uit de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (Wgbo) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) dat patiënten alleen mogen worden gefilmd wanneer zij voorafgaand aan de opnames toestemming hebben gegeven. Deze toestemming moet vrijwillig en weloverwogen zijn, en ondubbelzinnig en uitdrukkelijk zijn gegeven op basis van juiste en volledige informatie. Ook moeten patiënten tijd hebben om die informatie te verwerken en de gevolgen van hun toestemming in te schatten. Zoals het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) rondom de VuMC-Eyeworks casus aangaf, kan er bij spoedeisende situaties, waarbij personen een dringende hulpvraag hebben – en dus ook bij crisissituaties in de GGZ – geen sprake zijn van welbewuste toestemming.

Vraag 7

Kunt u zich uw reactie nog herinneren op bepaalde moties3? Staat u nog steeds achter uw uitspraak dat patiënten alleen mogen worden gefilmd wanneer zij voorafgaand vrijwillig en weloverwogen toestemming hebben gegeven?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u van mening dat er bij het filmen in een ggz-instelling überhaupt geen sprake kan zijn van een weloverwogen besluit bij het geven van toestemming om te filmen? Zo ja, bent u van mening dat er sprake is van een overtreding? Kunt u uw antwoord toelichten?

Wanneer een zorgaanbieder zich houdt aan de hierboven vermelde wettelijke regels, alsook aan de geldende regels rondom medezeggenschap en eventuele branchenormen op dit vlak, dan zie ik geen bezwaar tegen het maken van tv-opnames, mits aan alle voorwaarden is voldaan.
Uit de uitspraak van de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden (LCvV) maak ik op dat de medezeggenschapsregels op de locatie Flevoland niet goed zijn gehanteerd. Echter, de cliëntenraad heeft vervolgens besloten het adviestraject niet verder te vervolgen en heeft ook geen beroep tegen de uitzendingen ingediend bij de rechter.

Vraag 9

Bent u van plan de Raad van Bestuur en/of de Raad van Toezicht van deze ggz-instelling tot de orde te roepen? Zo nee, hoe denkt u dan dat dergelijke ongewenste situaties in de toekomst voorkomen kunnen worden?

Zoals ook aangegeven op de vragen van de leden van de PvdA over deze zaak ben ik van mening dat de zorgaanbieder geen schoonheidsprijs verdient.6 Echter, in de zorg hebben we regels vastgesteld rondom medezeggenschapsgeschillen. Die zijn door beide partijen gevolgd. Ik heb daarin geen rol. Het aanspreken van de raad van bestuur is de taak van de raad van toezicht. Wanneer de kwaliteit of veiligheid van zorg – ten gevolge van deze zaak – in het geding komt, dan zal de IGZ optreden.

Vraag 10

Bent u bereid, evenals in de situatie destijds met Eyeworks in het VUmc, alles in het werk te stellen om het oneigenlijk verkregen beeldmateriaal te laten vernietigen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De uitzendingen van «Anita wordt opgenomen» zijn op televisie te zien geweest. De zorginstelling heeft in een reactie aangegeven dat alle betrokkenen voor het filmen om toestemming zijn gevraagd en voor de uitzending hebben kunnen aangeven welke beelden over hen persoonlijk mochten worden uitgezonden. Ik ga ervan uit dat beeldmateriaal waar cliënten geen toestemming voor hebben gegeven om uit te zenden, door de tv-producent is dan wel wordt vernietigd.

Vraag 11

Bent u bereid de Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoek te laten doen naar deze casus? Zo neen, waarom niet?

De IGZ heeft in oktober 2014 een anoniem signaal ontvangen over de aankondiging van de tv-opnames voor het programma «Anita wordt opgenomen». De IGZ heeft hierop contact opgenomen met de Raad van Bestuur van de instelling, om te verifiëren of in de besluitvorming rondom deelname aan het programma de privacy en de patiëntenrechten voldoende bewaakt werden. De toen bij IGZ bekende informatie gaf geen aanleiding voor nader onderzoek of ingrijpen in de handelwijze van de instelling.
De IGZ neemt op basis van recente berichtgeving in de pers rondom het tv-programma het nieuwe signaal in behandeling en doet zo nodig nader onderzoek.
De inspectie heeft overigens niet de taak om toe te zien op of te bemiddelen bij individuele geschillen rondom de medezeggenschap tussen een zorgaanbieder en diens cliëntenraad. De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz) bevat daarvoor een geschillenprocedure bij de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden en een weg naar de kantonrechter.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de politie steeds vaker te maken krijgt met verwarde en overspannen mensen?1

De toename van het aantal incidenten met verwarde personen waarbij de politie betrokken is, is mij bekend. In 2014 heeft het Wetenschappelijk Onderzoek- en Dienstencentrum van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (WODC) een onderzoek over het onderwerp Politie en Verwarde personen uitgevoerd. Dit onderzoek gaat in op de vraag of de politie en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) op een efficiënte en doeltreffende wijze gebruik maken van elkaars competenties en bevoegdheden en geeft een indicatie van de capaciteit die de politie besteedt aan het optreden rondom incidenten met verwarde personen. Het WODC rapport gaat niet in op een eventueel verband met de beddenafbouw in de GGZ. Naar aanleiding van het onderzoek heeft de toenmalige Minister van Veiligheid en Justitie uw Kamer zijn beleidsreactie gestuurd op 6 januari 20152 en gelet op de bevindingen heeft hij om een herhalingsonderzoek verzocht om te achterhalen of er een trend waarneembaar is in de capaciteitsbesteding bij de politie. Zoals reeds aangekondigd zal overleg gevoerd worden met de bij het onderwerp betrokken ketenpartners, waarin zowel aandacht zal zijn voor het ontlasten van de politie als voor het inventariseren van knelpunten en het aandragen van verbeteringen met betrekking tot de verwarde personen op straat.

Vraag 2

Hoe verklaart u de forse stijging van het aantal verwarde mensen waar de politie mee te maken krijgt? Is hier volgens u een verband met het afschaffen van een derde van de plaatsen in klinieken? Denkt u werkelijk dat verwarde personen zich naar aanleiding van berichtgeving in de media verward gaan gedragen?2

De Federatie Opvang en het Leger des Heils hebben zich medio april 2014 gewend tot de Staatssecretaris van VWS met signalen over een vermoedelijke stijging van het aantal personen met psychiatrische problematiek dat zich zou melden bij de opvang. Er kon geen verband worden gelegd met de gemaakte afspraken over de afbouw van bedden. De Staatssecretaris van VWS heeft in zijn reactie aan het Leger des Heils aangegeven dat de monitor Ambulantisering zou worden verbreed met de expliciete opbouw van de ambulante zorg.
De Minister van VWS heeft uw Kamer op 19 januari 2015 geïnformeerd over de mate waarin de bedden in de intramurale GGZ worden afgebouwd.4 Uit de monitor van het Trimbos-instituut (cijfers 2013) blijkt dat de omvang van de op basis van de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten gefinancierde intramurale capaciteit afnam met 3%. De omvang van de capaciteit van het voortgezet verblijf nam af met 4%. De totale omvang van beschermd wonen bleef stabiel.
In het algemeen overleg GGZ op 21 januari 2015 is gesproken over dit rapport en over de signalen die uw Kamer had ontvangen over een stijging van het aantal verwarde personen als gevolg van de beddenreductie. De Minister van VWS heeft toen aangegeven dat er geen signalen zijn geweest dat de afbouw van de beddencapaciteit leidt tot een stijging van het aantal verwarde personen. Ook de uitkomsten van het Trimbos-onderzoek tonen geen causaal verband aan tussen de afbouw van de beddencapaciteit en de toename van het aantal verwarde personen op straat. In het algemeen overleg heeft de Minister van VWS aangegeven de signalen die uw Kamer uit het veld heeft ontvangen opnieuw te bekijken en met het veld in gesprek te gaan.
Met het oog op de ontwikkelingen rondom de ambulantisering heeft de Minister van VWS een aantal organisaties over de problematiek van verwarde personen benaderd. Het gaat om GGZ Nederland, Federatie Opvang, de VNG en de organisatie voor schuldhulpverlening. De uitkomst van deze gesprekken is op 27 maart 2015 aan uw Kamer gestuurd.5 Met uitzondering van laatstgenoemde organisatie geven zij aan zich zorgen te maken over de toename van het aantal verwarde personen in de maatschappij. Wij nemen dergelijke signalen uit het veld uiterst serieus, omdat verwarde personen gepaste zorg moeten krijgen. De geraadpleegde partijen geven echter ook aan dat het lastig is om te achterhalen wat de precieze oorzaak is van de toename. Daarbij speelt een belangrijke rol dat de groep van verwarde personen geen homogene groep is, maar uit verschillende categorieën mensen bestaat: dementerende ouderen, mensen met een licht verstandelijke handicap, personen met verslavingsproblematiek en mensen met psychische problematiek. GGZ Nederland heeft aangegeven dat de berichten in de media over bijvoorbeeld de verhoudingen tussen Oost en West en de terreur van IS in de wereld, veel onzekerheden met zich meebrengen. De inhoud en toonzetting van de berichtgeving kan van invloed zijn op het (geestelijk) welbevinden van kwetsbare mensen. Daarnaast kan ook de financiële crisis van invloed zijn.

Vraag 3

Op welk moment was er voor het eerst contact tussen het Ministerie van Veiligheid en Justitie en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over signalen van een stijging van het aantal meldingen van verwarde personen bij de politie? Welke informatie is toen gedeeld? Kunt uw antwoord toelichten?

De publicatie van het rapport van het WODC in het najaar van 2014 is aanleiding geweest om vanuit het Ministerie van Veiligheid en Justitie contact te leggen met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De uitkomsten van het rapport over de politie-inzet zijn op dat moment gedeeld en er is op ambtelijk niveau gesproken over de inzet van de politie rondom verwarde personen, de mogelijke oorzaken, de samenwerking in ketenverband en de beleidsreactie naar aanleiding van het WODC onderzoek aan de Kamer. Er zijn geen meldingen op dit terrein gedaan door andere ministeries.

Vraag 4

Is het waar dat de politie steeds vaker meldingen krijgt van mensen verwarde personen bij het spoor? Is hier melding van gemaakt door het Ministerie van Infrastructuur en Milieu bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport? Wanneer is dit gebeurd en welke informatie is toen gedeeld? Kunt uw antwoord toelichten?

Het aantal incidenten met verwarde personen rondom het spoor is blijkens gegevens van de Nationale Politie gestegen van 245 in 2011 naar 249 in 2012 en naar 352 in 2013. In 2014 was echter sprake van een daling van het aantal incidenten naar 218. Dit terwijl het totaal aantal incidenten met verwarde personen in dat jaar is gestegen met dertien procent. Het totaal aantal meldingen van incidenten met verwarde personen rondom spoorwegen, station, trein, tram en bushalte daalde licht. Dit was in 2014 1.097, ten opzichte van 1.103 in het jaar daarvoor. Of sprake is van verwarde personen wordt niet door ProRail en NS geregistreerd en kan ook niet door hen worden vastgesteld. Het Ministerie van Infrastructuur en Milieu maakt dan ook geen melding van verwarde personen aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Vraag 5

Heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport contact gehad met de Minister van Veiligheid en Justitie over de stijging van het aantal meldingen van verwarde personen bij de politie? Wanneer is dit contact geweest en welke informatie is daarbij gedeeld? Kunt uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Kunt u alle momenten waarop bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in welke vorm dan ook melding is gemaakt door andere ministeries van een toename van het aantal meldingen van verwarde personen bij de politie of verwarde personen die aan het spoor werden aangetroffen? Kunt uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Kunt u aangeven of er vanuit burgemeesters of gemeenten anderszins bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport melding is gemaakt van een toename van het aantal verwarde personen? Kunt uw antwoord toelichten?

Er is vanuit burgemeesters of gemeenten geen melding gemaakt bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van een toename van het aantal verwarde personen.

Vraag 8

Kunt u aangeven of er vanuit maatschappelijke organisaties, zorginstellingen en patiëntenorganisaties signalen zijn gekomen van een toename van het aantal verwarde personen dat op straat of thuis is aangetroffen? Welke signalen betrof dit en wanneer zijn deze voor het eerst binnengekomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 9

Hoeveel geld kost de stijging van het aantal meldingen van 40.000 in 2011 naar 52.000 in 2013 en 60.000 in 2014 de nationale politie? Kunt u dit afzetten tegen de besparing die de afbouw van het aantal bedden in de GGZ heeft opgeleverd?

De afbouw van het aantal bedden in de GGZ is niet bedoeld om een besparing op te leveren, maar om met dezelfde middelen meer mensen te kunnen helpen en meer maatwerk te kunnen leveren. De inzet is gericht op meer ambulante zorgverlening. De groep verwarde personen is daarnaast veel breder dan alleen de psychiatrische patiënt. Het gaat in het rapport van het WODC uitdrukkelijk ook om dementerende ouderen, mensen met een verstandelijke beperking en verslaafden.

Vraag 10

Deelt u de mening dat verwarde mensen niet bij de politie maar in de zorg thuishoren? Zo ja, betekent dit dat u de bezuinigingen op de GGZ ongedaan maakt? Zo nee, waarom niet?

Ik vind het uiteraard van groot belang dat mensen die zorg nodig hebben, gepaste zorg krijgen en niet bij de politie terechtkomen. Wanneer zich echter incidenten op straat voordoen is het logisch dat de politie vaak betrokken wordt, ook als het verwarde personen betreft. In de samenwerking tussen politie en zorginstanties is het van belang dat de betrokkene zo snel mogelijk door de zorginstelling wordt gezien en opgevangen. In het kader van het convenant tussen de Politie en GGZ Nederland in 2011 zijn in meerdere regio’s afspraken gemaakt tussen de politie en de zorgaanbieders om de hulpverlening rondom dergelijke incidenten met verwarde personen snel en goed te organiseren. Het doel van de recent ingezette veranderingen in de GGZ is dat met de beschikbare middelen meer mensen geholpen worden en meer maatwerk geleverd wordt. Dat er sprake zou zijn van bezuinigingen in de GGZ, berust dan ook op een misverstand. Er is juist sprake van een beheerste groei in de GGZ.

Vraag 1

Klopt het dat de Sociale Verzekeringsbank (SVB) pgb-zorgovereenkomsten en pgb-zorgcontracten die met blauwe inkt zijn geschreven niet kan verwerken omdat deze contracten na het scannen niet goed leesbaar blijken, waardoor de aangeleverde informatie onvolledig blijft?1

De SVB meldt mij dat er geen problemen zijn bij het verwerken van documenten van budgethouders (zoals zorgovereenkomsten en declaraties) doordat die met blauwe inkt zijn ingevuld. Volgens de SVB komt het incidenteel voor dat ingescande documenten slecht leesbaar zijn vanwege blauwe inkt of omdat het door de budgethouder toegestuurde document al een kopie is. Bij ingescande documenten die slecht leesbaar zijn, bekijkt de SVB aan de hand van het originele document of de aangeleverde informatie volledig (leesbaar) is. Als dit het geval is, wordt het document opnieuw leesbaar opgeslagen en verder in behandeling genomen. Bij documenten die onvoldoende leesbaar zijn of onvolledig zijn ingevuld wordt contact opgenomen met de budgethouder.

Vraag 2

Erkent u dat het geen pas geeft te communiceren dat pgb-houders zorgcontracten niet goed invullen, terwijl blijkt dat de SVB contracten met blauwe inkt niet goed kan verwerken? Kunt u uw antwoord toelichten? Bij hoeveel pgb-zorgovereenkomsten en pgb-zorgcontracten heeft dit probleem zich voorgedaan? Hoeveel overeenkomsten en contracten zijn niet goed verwerkt en niet goedgekeurd door het gebruik van blauwe inkt?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe lang is het probleem dat contracten met blauwe inkt niet goed verwerkt kunnen worden al bekend bij de SVB en bij het Ministerie van VWS? Waarom is de Kamer hierover niet direct op de hoogte gesteld, en waarom moet de Kamer deze informatie via de media vernemen? Erkent u dat dit het zoveelste lijk in de kast is dat naar buiten komt?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoeveel meer van dit soort organisatorisch problemen zijn u bekend, maar zijn nog niet aan de Kamer gecommuniceerd?

Het gebruik van blauwe inkt is geen (organisatorisch) probleem. Ik informeer uw Kamer periodiek over de uitbetaling van pgb’s, problemen die daarbij bestaan en het oplossen daarvan.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Kleine ziekenhuizen: Grote Financiële nood»?1

Ik ken het bericht en het BDO-rapport. Zoals ik heb aangegeven in de antwoorden op de vragen van de Kamerleden Dik-Faber (CU) en Slob (CU) over de financiële situatie van kleine ziekenhuizen (d.d. 25 maart 2015) is het belangrijk dat wanneer een ziekenhuis in financiële problemen verkeert, ziekenhuizen hun bedrijfsvoering snel op orde te krijgen. Bestuurders van zorginstellingen in Nederland hebben de vrijheid om keuzes te maken die bijdragen aan verantwoorde zorgverlening. Daarbij zijn de bestuurders ook verantwoordelijk voor de financiële consequenties van die keuzes.

Vraag 2

In totaal zijn 74 ziekenhuizen onderzocht; welke ziekenhuizen zijn niet in de analyse meegenomen en waarom niet?

BDO geeft in haar rapportage aan dat van een vijftal ziekenhuizen op 31 januari 2015 nog geen jaardocumenten beschikbaar waren. Daarnaast heeft de analyse van BDO enkel betrekking op de algemene ziekenhuizen, de UMC’s zijn niet meegenomen.

Vraag 3

Zijn er bepaalde regio’s in Nederland waar verhoudingsgewijs veel ziekenhuizen in de problemen zitten? Zo ja, welke regio’s zijn dat en wat zijn daar de voorspellingen als het gaat om het behoud van goede en goed bereikbare ziekenhuiszorg in die regio?

De ziekenhuizen die onderaan de lijst van het BDO-rapport staan, liggen verspreid over Nederland.

Vraag 4

Deelt u de mening van de accountantsorganisatie BDO, de organisatie die dit onderzoek uitvoerde, die in eerste aanleg positief is over de financiële prestaties van de ziekenhuizen, ondanks de constatering dat twintig procent van de ziekenhuizen in de gevarenzone verkeert? Zo ja, waarom? Is twintig procent van de ziekenhuizen dat in de problemen zit daadwerkelijk iets om positief over te zijn? Zo nee, waarom niet?

Dat 20% van de ziekenhuizen niet goed scoort in de rapportage van BDO is niet iets om positief over te zijn. Ook niet omdat het voor een groot deel kleine ziekenhuizen betreft. Algemene ziekenhuizen, vaak kleiner van omvang, hebben een belangrijke rol in de regio. Zij zijn doorgaans goed gepositioneerd voor het dichtbij leveren van medisch specialistische zorg. Deze regionale algemene ziekenhuizen kunnen zich nog meer ontwikkelen tot voorzieningen waarin, in samenspraak met ketenpartners in de buurt – de eerste lijn, de langdurige zorg en andere ziekenhuizen in de regio – een groot volume aan laag complexe (medisch specialistische) zorg geleverd wordt. Deze ontwikkeling is nodig om te voorkomen dat dergelijke kleinere algemene ziekenhuizen, die belangrijk zijn voor de bereikbaarheid van zorg, verdwijnen. Dat zou het geval kunnen zijn als ze niet meer kunnen voldoen aan de noodzakelijkerwijs steeds strenger wordende normen voor kwaliteit van complexe zorg en ze zich ook niet heroriënteren op hun profiel. Ik vind het essentieel dat er een stevige basisinfrastructuur in de regio is.

Vraag 5

Hoe verklaart u dat het gemiddelde cijfer van ziekenhuizen op de stresstest ten opzichte van 2012 een stuk gestegen is, hetgeen klinkt als een positieve ontwikkeling? Waren er toen dan ook meer ziekenhuizen die financieel in de problemen zaten? Kunt u deze ontwikkeling uitgebreid duiden?2

De BDO «stresstest» is een gewogen gemiddelde van vijf kengetallen. Het gaat daarbij om de solvabiliteit, current ratio, rendement, debt service coverage ratio en rentabiliteit. Ziekenhuizen scoren op basis van deze kengetallen gemiddeld genomen beter in 2013 in vergelijking met 2012. Belangrijke opmerking die hierbij gemaakt moet worden is dat dit een gemiddelde ontwikkeling is die voor elk ziekenhuis verschillend uitpakt. Zo zijn er aan de ene kant ziekenhuizen die in de BDO analyse 2012 een «onvoldoende» scoren en nu «voldoende» op basis van de gekozen kengetallen en aan de andere kant ziekenhuizen die op basis van de gekozen analyse minder goed scoren dan het jaar ervoor. Op basis van de analyse van BDO is het aantal ziekenhuizen met een «onvoldoende» afgenomen ten opzichte van 20123.
Het is relevant om op te merken dat BDO aangeeft dat er twee kanttekeningen moeten worden geplaatst bij het gebruik van de kengetallen. Ten eerste is een kengetal slechts een momentopname. Verder bieden de verslaggevingsregels diverse keuzemogelijkheden op het gebied van waardering van balansposten en bepaling van het resultaat, waardoor kengetallen niet zonder meer onderling vergelijkbaar zijn.

Vraag 6

Hoe reageert u op het advies van accountsorganisatie BDO aan de kleine ziekenhuizen «om zelf de regie in handen te nemen»? Bent u van mening dat kleine ziekenhuizen dat op dit moment nog onvoldoende doen? Hebben kleine ziekenhuizen hier wel voldoende mogelijkheden voor? Kunt u hierbij de conclusie uit het artikel meenemen dat «al hebben ziekenhuizen gemiddeld genomen hun financiële positie verbeterd, ze blijven sterk afhankelijk van andere partijen; feitelijk liggen veel ziekenhuizen aan het infuus van de zorgverzekeraars en de banken»?3

Bij kleine ziekenhuizen staat, gemiddeld genomen, de vermogens- en liquiditeitspositie meer onder druk. Door hun omvang zitten kleine ziekenhuizen relatief vaker in de «gevarenzone». Er zijn minder schaalvoordelen en kleinere buffers om tegenslagen op te vangen. Aan de andere kant: als ze zichzelf een goed, overzichtelijk profiel aanmeten en een goed (financieel) management hebben, dan is het zeker haalbaar om financieel gezond te blijven. Dat veel ziekenhuizen afhankelijk zijn van extern vermogen is geen nieuws. Het wetsvoorstel vergroting investeringsmogelijkheden in de zorg beoogt het eigen vermogen van ziekenhuizen te vergroten en zodoende de afhankelijkheid van banken te reduceren. Ik acht het van groot belang dat we ziekenhuizen daar voor meer mogelijkheden geven.

Vraag 7

Wat zegt de ranglijst van ziekenhuizen als in het onderzoeksrapport staat: «Een kengetal is slechts een momentopname, verder bieden de verslaggevingsregels diverse keuzemogelijkheden (...), waardoor kengetallen niet zonder meer onderling vergelijkbaar zijn»? Hoe serieus moet deze ordening van ziekenhuizen volgens u worden genomen? Welke harde conclusies kunnen op basis van het onderzoek worden getrokken?

Zoals het rapport al aangeeft: de analyse is een momentopname en zijn er keuzes binnen de verslaggevingregels die ziekenhuizen kunnen maken en die de vergelijkbaarheid tussen ziekenhuizen beïnvloeden. Ik heb aan deze kanttekeningen niets toe te voegen.

Vraag 8

Als de ranglijst van accountantsorganisatie BDO wordt aangehouden, zijn het dan enkel of vooral kleine ziekenhuizen die het slecht doen? Zijn er ook kleine ziekenhuizen die het juist erg goed doen, en zijn er bepaalde aspecten waarop deze kleine ziekenhuizen (opvallend vaak) verschillen van slechter scorende kleine ziekenhuizen?

Volgens het BDO rapport zijn kleinere ziekenhuizen meer dan gemiddeld vertegenwoordigd in de laagste regionen van de rangschikking: 6 van de 10 ziekenhuizen onderaan de ranking zijn kleine ziekenhuizen. Er zijn ook kleine ziekenhuizen die het goed doen op de ranglijst van het BDO-rapport, zoals het Bovenij ziekenhuis, het Wilhelmina ziekenhuis Assen en het Waterlandziekenhuis. Uit deze rapportage kan ik niet opmaken op welke aspecten deze goed en slecht presterende ziekenhuizen uit het BDO-rapport met elkaar verschillen.

Vraag 9

Er is nog veel onzekerheid in de (ziekenhuis)zorgsector, die mede wordt veroorzaakt doordat nog niet helder is wat u gaat doen op het gebied van het verrekenen van kosten voor overproductie en het al dan niet inzetten van het macrobeheersinstrument; wanneer gaat u duidelijkheid brengen in deze onzekerheden? Welke onzekerheden, die niet in het artikel worden genoemd, onderscheidt u verder?

Over het macrobeheersinstrument heb ik uw Kamer geïnformeerd met brief van 31 maart 2015.

Vraag 10

Op welke termijn komt meer duidelijkheid over de aanpassing van de regeling voor de beschikbaarheidstoelage, zoals genoemd in uw aanpak van «Curatieve zorg in krimpregio’s»? Hoeveel ziekenhuizen verwacht u dat er dan in aanmerking komen voor de beschikbaarheidsbijdrage, en zijn dat met name ziekenhuizen die nu in de problemen zitten? Gaat deze beschikbaarheidstoelage de (in het artikel genoemde) problemen oplossen?4

Ik zal uw Kamer nog in mei een voorhangbrief toezenden over de aanpassing van de criteria voor de beschikbaarheidbijdrage voor spoedeisende hulp en acute verloskunde. Ik kies er voor de beschikbaarheidbijdrage te behouden en zal de NZa een aanwijzing geven om in haar beleidsregel het criterium «overmachtsituatie zorgverzekeraars» te schrappen. Dit betekent dat enkel de voorwaarden zoals gehanteerd in het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG gelden voor het verkrijgen van een beschikbaarheidbijdrage. Maar het blijft de verantwoordelijkheid van de NZa om op basis van haar (aangepaste) beleidsregels individuele aanvragen voor een beschikbaarheidbijdrage te toetsen en indien aan de voorwaarden wordt voldaan een beschikbaarheidbijdrage toe te kennen. Ik ga niet over deze individuele beslissingen.

Vraag 11

Hoe reageert u op de opmerking van BDO «dat de Minister het macrobeheersinstrument kan gebruiken om het zorglandschap versneld te saneren; ze heeft dan wel wat uit te leggen, maar aan de andere kant is het de vraag of jarenlang doormodderen met slecht renderende ziekenhuizen in haar beleid past»?

Ik kan en ga het macrobeheersinstrument (mbi) niet gebruiken om, zoals BDO dit beschrijft, het «zorglandschap versneld te saneren». Het mbi is een instrument dat ik als «ultimum remedium» achter de hand heb om eventuele overschrijdingen van het beschikbare macrokader terug te halen. Hieraan gaat zorgvuldige besluitvorming aan vooraf, zoals afgesproken met veldpartijen in het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord. Ik verwijs hiertoe naar mijn brief van 31 maart 2015.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Reumazorg verdwijnt uit Bravis-ziekenhuis»?1

Ik heb kennisgenomen van het bericht dat de reumatologen van het Bravis-ziekenhuis hebben besloten per 1 juli 2015 te stoppen met de reumazorg in het Bravis-ziekenhuis en een zelfstandig behandelcentrum op te richten. Het Bravis ziekenhuis heeft aangegeven ook na 1 juli 2015 reumazorg te willen aanbieden en daarvoor ook nieuw reumatologen te werven. Patiënten kunnen straks kiezen waar zij hun zorg willen ontvangen.

Vraag 2

Hoe reageert u op de stelling dat het een ongunstige ontwikkeling is voor de ziekenhuizen in Zeeland, Roosendaal en Bergen op Zoom, als de reumatologen een zelfstandig specialistisch reumabehandelcentrum opzetten? Kunt u uw antwoord toelichten? Indien u het niet met deze stelling eens bent, waarin zit dan volgens u de gunstige ontwikkeling?

Voor de betreffende ziekenhuizen is het inderdaad een ongunstige ontwikkeling als de reumatologen een zelfstandig behandelcentrum opzetten. Het Bravis ziekenhuis heeft aangegeven het besluit van deze specialisten om een ZBC op te richten te betreuren.

Vraag 3

Wat zijn de gevolgen voor de ziekenhuizen, en het ziekenhuispersoneel, in Roosendaal en Bergen op Zoom nu de reumatologen voor zichzelf zijn begonnen in een nieuw behandelcentrum?

Het Bravis-ziekenhuis heeft aangegeven dat er met de zorgverzekeraars is afgesproken dat de reumatologische zorg in het Bravis-ziekenhuis tot 1 juli 2015 ingekocht wordt door de zorgverzekeraars. Het ziekenhuis streeft naar invulling van de vacatures voor reumatologen en continuering van de reumazorg. Indien het ziekenhuis daarin slaagt, zal de contractering door zorgverzekeraars worden voortgezet. Voor wat betreft het personeel zijn tussen het ziekenhuis en de ZBC Reumazorg Zuid West Nederland afspraken gemaakt dat deze medewerkers de mogelijkheid krijgen om over te stappen naar de ZBC. Het ziet er naar uit dat een aantal medewerkers deze stap ook zal zetten. Voor achterblijvende medewerkers wordt binnen het ziekenhuis een andere werkplek gezocht.

Vraag 4

Wat zijn de gevolgen voor de reumapatiënten nu reumazorg uit het Bravis-ziekenhuis verdwijnt? Kunnen zij nu nog in het ziekenhuis terecht voor hun behandeling of is alle expertise op het gebied van reuma vertrokken uit het ziekenhuis?

Gevolg voor de patiënten is dat reumazorg niet meer in het Bravis ziekenhuis kan worden aangeboden door de nu zittende reumatologen. Patiënten kunnen als zij dat willen naar ZBC Reumazorg Zuid West Nederland (RZWN) overstappen.
Het Bravis-ziekenhuis heeft mij laten weten dat zij zal blijven streven naar behoud van het specialisme reumatologie in het ziekenhuis. Liefst in de volle omvang van het specialisme, maar minimaal voor de multidisciplinaire behandelingen waarbij reumatologen betrokken zijn en voor intercollegiale consulten die andere specialisten aan reumatologen vragen. Het ziekenhuis werft op dit moment nieuwe reumatologen.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de mededeling van een van de reumatologen dat de reumapatiënten zonder problemen mee kunnen naar het nieuwe behandelcentrum? Dat het zonder problemen zou kunnen, wil dat ook zeggen dat de wijzigingen in het belang van de patiënt zijn?2

Het Bravis-ziekenhuis heeft aangegeven dat na opzegging van de toelating van de reumatologen er veelvuldig overleg plaats vindt met de reumatologen en aanverwante specialisten over het aanstaande vertrek van de reumatologen en de gevolgen daarvan voor de patiëntenzorg, zodat de gevolgen voor de patiënten zo beperkt mogelijk kunnen blijven. Reumazorg Zuid West Nederland zal alle reumabehandelingen uitvoeren, inclusief medicijnverstrekking en dagbehandeling. Het Bravis-ziekenhuis blijft bereid de achterwachtfunctie voor acute zorg te vervullen en maakt over de concrete invulling hiervan afspraken met Reumazorg Zuid West Nederland. De patiënten en huisartsen zijn door het Bravis-ziekenhuis en Reumzorg Zuid West Nederland gezamenlijk per brief geïnformeerd over de situatie die gaat ontstaan na 1 juli 2015.

Vraag 6

Hebben de reumapatiënten de mogelijkheid om te komen tot een eerlijke en voor hen beste keuze als het gaat om behandeling in het ziekenhuis of behandeling in het nieuwe behandelcentrum? Hebben de reumapatiënten überhaupt nog een keuze?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kunt u een uitgebreide analyse geven van de situatie die er uiteindelijke toe leidde dat de reumatologen voor zichzelf begonnen? Klopt het bijvoorbeeld dat de weigering van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis om de reumatologen meer zeggenschap en een eigen budget te geven, alsmede te kunnen beslissen over behandeling en apparaten een grote rol heeft gespeeld in de uiteindelijke beslissing?

Het is de keuze van de betreffende specialisten om deze stap te zetten. Ik heb begrepen dat er verschillende voorstellen over en weer gedaan zijn gedaan met als resultaat dat de specialisten deze keuze gemaakt hebben.

Vraag 8

Is dit, het vertrek van reumatologen uit het ziekenhuis om een eigen specialistisch centrum te starten, een ontwikkeling die op meer plekken in het land te zien is? Zo nee, verwacht u dat dit gaat gebeuren? Zo ja, kunt u aangeven waar deze ontwikkeling zich voordoet en wat daarvan de gevolgen zijn geweest voor het ziekenhuis, de (bereikbaarheid van) zorg in de regio en de patiënt? Is deze ontwikkeling ook bij andere specialisten dan de reumatologen te zien? Zo ja, bij welke specialisten is dit ook het geval? Zo ja, wat is uw inzet op deze ontwikkeling?

Ook reumatologen uit ZorgSaam en ADRZ zijn in ZBC Reumazorg Zuid West Nederland gestapt. Een dergelijke ontwikkeling is niet in het belang van het betreffende ziekenhuis en hoeft geen verbetering van de zorg te zijn. Ik ben niet op voorhand voorstander van dit soort afsplitsingen, omdat het de ziekenhuizen in de regio verzwakt, de zorg versnipperd en als daartegen geen maatregelen worden genomen de kwaliteit onder druk kan komen te staan.

Vraag 9

Is inmiddels met alle zorgverzekeraars een contract gesloten? Krijgen de patiënten in het nieuwe specialistisch centrum dezelfde zorg vergoed als in het ziekenhuis? Krijgen de reumapatiënten die besluiten in het ziekenhuis te blijven voor behandeling nog steeds dezelfde zorg vergoed?3

Het RZWN heeft met alle zorgverzekeraars een overeenkomst gesloten. Patiënten krijgen exact hetzelfde qua vergoeding als binnen de ziekenhuizen.
Ook het Bravis-ziekenhuis heeft met alle zorgverzekeraars voor 2015 een contract afgesloten inclusief reumatologische zorg. Reumapatiënten die besluiten in het ziekenhuis te blijven krijgen nog steeds dezelfde zorg vergoed.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Dakloze snel terug op straat door duur huis»?1 2

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat jaarlijks in de vier grote steden twaalfhonderd voormalig dak- en thuislozen in de problemen komen vanwege een te hoge huurprijs? Zo ja, tegen welke problemen lopen zij dan aan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Uit navraag bij Federatie opvang blijkt dat in de vier grote steden op jaarbasis 1200 personen doorstromen uit de maatschappelijke opvang naar een corporatiewoning. Hoeveel van deze personen een, in relatie tot hun inkomen te dure huurwoning krijgen toegewezen, waardoor er betalingsproblemen kunnen ontstaan, is niet bekend.
Ik heb overigens actie ondernomen op het signaal dat er te veel te dure huurwoningen worden toegewezen aan mensen met lage inkomens. De onlangs aanvaarde herziene Woningwet en het daarop gebaseerde ontwerpbesluit Toegelaten Instellingen Volkshuisvesting regelen de herinvoering van de passendheidstoets bij toewijzing van huurwoningen aan huurders die in aanmerking komen voor huurtoeslag. De norm bepaalt dat corporaties aan minstens 95 procent van de woningzoekenden die recht hebben op huurtoeslag een woning moeten toewijzen met een huur tot aan de aftoppingsgrens. Deze huurders worden hierdoor minder snel geconfronteerd met een te hoge huurprijs waardoor betalingsproblemen zouden kunnen ontstaan. Ik zal de door het lid Monasch ingediende en door de Tweede Kamer aangenomen motie om deze maatregel zo spoedig als mogelijk in te voeren, uitvoeren (TK 2014–2015, 32 847, 160).

Vraag 3

Hoe vaak komt het op jaarbasis voor dat een ex-dak- of thuisloze weer op straat of in de opvang belandt vanwege een te hoge huurprijs? Hoe vaak is dat het geval in de vier grote steden en landelijk gezien?

Hier zijn geen gegevens over bekend. Er wordt bij een huisuitzetting niet geregistreerd of de desbetreffende personen eerder dakloos waren.

Vraag 4

Hoe lang moeten dak- en thuislozen gemiddeld wachten voor ze in aanmerking komen voor een huurwoning? Wat zijn de regionale verschillen en hoe zijn deze ontstaan?

Hoe lang dak- en thuislozen moeten wachten om in aanmerking te komen voor een huurwoning verschilt per regio. Er zijn geen landelijke cijfers beschikbaar. De wachttijd is onder andere afhankelijk van de beschikbare woningvoorraad in de regio en de lokale afspraken die centrumgemeenten met woningcorporaties hebben kunnen maken over aantallen beschikbare woningen op jaarbasis voor de doelgroep.

Vraag 5

Kunt u een overzicht verschaffen van de hoeveelheid huurwoningen die jaarlijks aan dak- en thuislozen toegewezen wordt met een huur tot de kwaliteitskortingsgrens (403,06 euro prijspeil 2015), met een huur tot de aftoppingsgrens (576,87 euro), met een huur tot de huurtoeslaggrens (710,68 euro) en met een huur boven de huurtoeslaggrens? Kunt u uw antwoord toelichten?

Uit de verantwoordingsgegevens van corporaties is alleen af te leiden hoeveel woningen in een bepaalde prijsklasse worden toegewezen aan huishoudens met een inkomen onder en boven de huurtoeslaggrens. Aan welke type huishoudens deze woningen worden toegewezen wordt niet bijgehouden.

Vraag 6

Hoe kan een dakloze, die begint met huren en de volle huurprijs moet betalen, de periode overbruggen tot aan de uitbetaling van de huurtoeslag?

In de regel krijgt iemand acht weken na de aanvraag de huurtoeslag uitbetaald. Wanneer dit tot problemen zou kunnen leiden, kan in het kader van de verlening van bijzondere bijstand woonkostentoeslag worden aangevraagd. Het is echter aan het college van burgemeester en Wethouders om te beoordelen of en zo ja in welke mate in dit soort situaties ter overbrugging – al dan niet als lening- een tijdelijke woonkostentoeslag wordt verstrekt. Het betreft hier een strikt individuele beoordeling.

Vraag 7

Op welk manier tonen woningcorporaties coulance als ex-daklozen of ggz-patiënten, die voor het eerst zelfstandig wonen, in financiële problemen komen om hun huur te betalen?

Corporaties organiseren allerhande interventies om huurders met financiële problemen tegemoet te komen: (telefonische) gesprekken, Achter-de-Voordeurprojecten, budgetcoaches, actieve samenwerking met (schuld)hulpverlening, enz. Ex-daklozen of ggz-patiënten die in financiële problemen komen, maken bij corporaties veelal ook gebruik van «Het Tweede Kansbeleid». Dit geeft huurders waarvoor een ontruimingsvonnis is aangevraagd een laatste kans om ontruiming van hun woning te voorkomen door verplichte hulpverlening op maat te accepteren. Doel daarbij is dat de huurder de financiële problemen weer onder controle krijgt. Ook maken corporaties gebruik van «omklapcontracten»: de corporatiewoning wordt dan door een zorginstelling gehuurd die deze woning op haar beurt aan een ex-dakloze of ggz-patiënt doorverhuurt voor bepaalde tijd. Indien na deze periode blijkt dat de ex-dakloze of ggz-patiënt zelfstandig kan wonen, sluit de corporatie een reguliere huurovereenkomst met de huurder. Daarnaast worden er voor huurders met financiële problemen betalingsregelingen getroffen, waardoor de achterstallige betaling in termijnen kan worden voldaan.

Vraag 8

In 2013 is het aantal huisuitzettingen met 8% gegroeid naar 6.980, waarbij in 88% van de gevallen huurachterstand de oorzaak van de uitzetting was; wat is het beeld voor 2014?3

In 2014 vonden in totaal 5.900 huisuitzettingen bij corporaties plaats. Ten opzichte van het jaar daarvoor is dat een daling van 15%. Van deze uitzettingen lijkt 85% door huurachterstand te zijn veroorzaakt, 3% minder dan voorheen. In veel situaties blijkt er trouwens sprake te zijn van een combinatie van oorzaken. Het aantal ontruimingsvonnissen is in 2014 met 23.500 juist licht gestegen ten opzichte van 2013. Het lijkt erop dat de inspanningen van corporaties om het aantal huisuitzettingen te laten dalen succesvol zijn.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de pilot in Amsterdam bij woningcorporatie Rochdale waar de huur rechtstreeks van de uitkering wordt afgeschreven?4

Ik heb begrepen dat de gemeente Amsterdam en woningcorporatie Rochdale de afspraak hebben gemaakt dat bij huurders met een bijstandsuitkering en een huurachterstand van 2 maanden de huur en een bedrag voor een afbetalingsregeling in overleg met de klant door de gemeente Amsterdam wordt ingehouden op de bijstandsuitkering en direct wordt overgemaakt naar de woningcorporatie. Het doel achter dit beleid is het verminderen van het aantal woningontruimingen door financiële redenen.
Doorbetaling via de uitkering kan een goede oplossing zijn om problematische schulden en uiteindelijk huisuitzettingen te voorkomen. Het is aan
gemeenten en woningcorporaties om onderling afspraken te maken over het voorkomen van schulden en het terugdringen van het aantal huisuitzettingen. Voor doorbetaling vanuit de uitkering is uiteraard wel toestemming nodig van de desbetreffende burger.
Ik moedig gemeenten en woningcorporaties aan de handen in een te slaan en een gezamenlijke aanpak preventie en vroegsignalering van schulden te ontwikkelen, zodat huisuitzettingen zoveel mogelijk voorkomen kunnen worden.

Vraag 1

Kunt u zich voorstellen dat huisartsen grote behoefte hebben aan duidelijkheid over de uitvoeringspraktijk van euthanasie naar aanleiding van wat er gebeurd is in de casus Tuitjenhorn? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IGZ heeft naar aanleiding van de casus Tuitjenhorn op verschillende manieren aan huisartsen laten weten dat deze casus geen gevolgen heeft voor de uitvoeringspraktijk van euthanasie. De IGZ heeft huisartsen dan ook laten weten dat zij niets hoeven te vrezen wanneer zij zich aan de wetgeving en richtlijnen voor verantwoorde zorg rondom het levenseinde houden. En, evenmin als zij gefundeerd en op een acceptabele wijze afwijken van deze richtlijnen. Los van het feit dat er (vanuit de IGZ) al veel informatie gegeven is, kan ik mij voorstellen dat huisartsen ook met interesse hebben uitgekeken naar het rapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn. Het rapport wordt op 31 maart 2015 door de commissie uitgebracht.

Vraag 2

Kunt u zich voorts voorstellen dat, vooruitlopend op het uitgestelde rapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn, het gereed zijnde calamiteitenrapport van de IGZ alvast kan bijdragen aan het verkrijgen van die duidelijkheid? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Evaluatiecommissie Tuitjenhorn biedt haar rapport op 31 maart 2015 aan de Minister van Veiligheid en Justitie en mij aan. Conform het eerder aan uw Kamer gemelde voornemen, zullen de Minister van Veiligheid en Justitie en ik het calamiteitenrapport van de IGZ, gezamenlijk met het rapport van de commissie, aan uw Kamer toezenden. Aangezien het calamiteitenrapport ook gegevens over derden bevat, is – mede met het oog op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer – een aantal passages weggelakt.
De Minister van Veiligheid en Justitie en ik hebben uw Kamer eerder per brief2 laten weten wat de reden is dat we eerder niet zijn overgegaan tot verstrekking dan wel openbaarmaking van het rapport. De reden is namelijk dat het gebruikelijk is, dat zolang een zaak voorwerp is van onafhankelijk onderzoek, niet tussentijds stukken die relevant zijn voor dit onderzoek naar buiten worden gebracht. Openbaarmaking in dit stadium zou het onderzoek van de evaluatiecommissie belemmerd kunnen hebben. Tevens had het kunnen leiden tot conclusies die pas kunnen worden getrokken nadat het bredere onderzoek van de evaluatiecommissie heeft plaatsgevonden. Wij beschouwden het in het belang van het publieke debat dat dit debat gevoerd kan worden met een zo volledig mogelijk beeld van hetgeen zich heeft voorgedaan in deze zaak. Om de commissie ten volle in de gelegenheid te stellen haar werk te doen, achtten wij het van belang het IGZ-calamiteitenrapport niet voor de afronding van de evaluatiecommissie Tuitjenhorn aan u toe te zenden dan wel openbaar te maken.
Naast het bovengenoemde zijn er geen andere redenen geweest het calamiteitenrapport niet eerder aan uw Kamer toe te zenden.

Vraag 3

Waarom blijft u van mening dat het gereed zijnde calamiteitenrapport van de IGZ niet openbaar gemaakt hoeft te worden?1

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Op welke punten denkt u dat de Kamer niet in staat is het calamiteitenrapport van de IGZ op de juiste wijze te duiden en te beoordelen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Is het een gebruikelijke gang van zaken dat, alleen indien stukken niet relevant zijn, deze openbaar gemaakt worden of met de Kamer worden gedeeld? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Stuurt u aan op het niet of maar gedeeltelijk openbaar maken van het calamiteitenonderzoek van de IGZ? Zo ja, op welke wijze dient dit de waarheidsvinding en het proces van openbaarheid over wat er precies gebeurd is in de zomer van 2013? Zo neen, garandeert u dat het calamiteitenrapport van de IGZ integraal openbaar gemaakt wordt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Beschikt de commissie over het calamiteitenrapport van de IGZ? Zo nee, waarom niet? Is het rapport niet relevant voor de commissie? Zo ja, hoe kan publicatie de commissie dan nog beïnvloeden?

Ja, zoals de Minister van Veiligheid en Justitie en ik uw Kamer bij brief van 8 september 20143 hebben laten weten, heeft de commissie de beschikking gekregen over het calamiteitenrapport van de IGZ. Zie verder ons antwoord op de vragen 2 t/m 6.

Vraag 8

Op welke punten is het calamiteitenrapport van de IGZ relevant voor het onderzoek dat de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn doet? Baseert de Evaluatiecommissie zich op de conclusies van het calamiteitenonderzoek of doet zij ook nog eigenstandig onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Evaluatiecommissie Tuitjenhorn heeft mij laten weten dat zij het calamiteitenrapport van de IGZ gebruikt heeft als één van de bronnen voor het vaststellen van de handelwijze van de IGZ en de andere betrokkenen organisaties. De commissie heeft eigenstandig onderzoek gedaan door het analyseren van documenten en het voeren van gesprekken.

Vraag 9

Zal het concept- en/of eindrapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn worden voorgelegd aan de IGZ? Zo ja, waarom?

Ja. Conform het onderzoeksprotocol van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn (dat zij conform het instellingsbesluit van de commissie zelf heeft opgesteld), heeft de commissie haar concept-rapport aan het Ministerie van Veiligheid en Justitie en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd met het verzoek feitelijke onjuistheden aan de commissie te melden. Aangezien de IGZ onderdeel uitmaakt van het Ministerie van VWS, is het concept-rapport ook aan de IGZ voorgelegd met het verzoek om na te gaan of er feitelijke onjuistheden in stonden.

Vraag 10

Acht u het mogelijk dat de IGZ haar calamiteitenrapport aanpast na inzage of kennisneming van het rapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn? Zo neen, garandeert u dat dit niet gebeurt? Zo ja, wat vindt u daarvan en bent u bereid deze aanpassingen openbaar te maken?

Nee. De IGZ heeft haar definitieve calamiteitenrapport op 6 juni 2014 vastgesteld. Daarna heeft geen aanpassing meer plaatsgevonden en dat zal uiteraard ook niet gebeuren.

Vraag 11

Wat is precies de reden dat de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn extra gesprekken diende te voeren, en zodoende de aanvankelijke datum van 31 januari jl. niet haalde? Was het aantal gesprekken vooraf niet te voorzien, is het aantal gesprekken uitgebreid of is de capaciteit van de commissie onvoldoende gebleken?

Zoals de Minister van Veiligheid en Justitie uw Kamer bij brief van 23 januari 20154 mede namens mij heeft laten weten, heeft de commissie aanzienlijk meer gesprekken met betrokkenen gevoerd dan aanvankelijk gedacht. Het aantal gesprekken is gedurende het onderzoek dus uitgebreid.

Vraag 12

Hoe staat het overigens met de voortgang van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn? Ligt deze op koers om het rapport voor 31 maart 2015 uit te brengen? Zo ja, heeft u al een precieze datum? Zo nee, waarom is er dan wederom vertraging opgelopen?2

Het evaluatierapport wordt op 31 maart 2015 uitgebracht en op dezelfde dag aan uw Kamer aangeboden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de voorgenomen sluiting van de nachtapotheek in Waalwijk; de enige in de regio De Langstraat, met een verzorgingsgebied van ruim 90.000 inwoners?1 2

Ik heb kennis genomen van het bericht. Het feit dat er ’s nachts geen apotheek geopend is in Waalwijk c.q de regio De Langstraat betekent niet dat er ’s nachts geen spoedmedicatie beschikbaar is in deze plaats c.q. regio. Ten algemene geldt dat op zorgverzekeraars de plicht rust om voldoende verantwoorde zorg te contracteren voor hun verzekerden. Daaronder valt ook de farmaceutische zorg die in de avond, nacht en op zondag (ANZ) wordt geleverd. Er rust op apothekers de plicht om 7 dagen per week en 24 uur per dag toegang tot adequate farmaceutische zorg voor patiënten te organiseren. De vorm waarin apothekers de toegang tot farmaceutisch zorg in de avond, nacht en op zondagen organiseren, is vrij. Apothekers kunnen deze diensten zelf leveren dan wel in samenwerking met andere apotheken (rouleren) of uitbesteden aan een, al dan niet gezamenlijke, dienstapotheek. Of zorgverzekeraars zich aan hun zorgplicht houden staat ter beoordeling van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht of er verantwoorde zorg wordt geleverd.
Teneinde zorg te dragen dat farmaceutische spoedzorg voor alle Nederlandse ingezetenen beschikbaar en betaalbaar blijft, ook in minder bevolkte gebieden, kopen zorgverzekeraars vanaf 2014 de farmaceutische spoedzorg gezamenlijk in op basis van een representatiemodel. Dit is een uitvloeisel van de kwaliteitsagenda die is vastgesteld in het kader van het Bestuurlijk overleg farmacie naar aanleiding van de bevindingen van de verkenners extramurale farmacie, de heren Rinnooy Kan en Reibestein. Achterliggende gedachte hierbij is om een volledige spreiding en dekking van farmaceutische spoedzorg te bewerkstellingen en daarbij aansluiting te zoeken bij de reguliere acute zorgstructuur. Zorgverzekeraars werken aan een herinrichting van de acute zorg, waaronder basis spoedzorg. Regionaal wordt gekeken hoe deze het beste ingericht kan worden. Zorgverzekeraars zullen bezien of de spoedeisende farmaceutische zorg per 1 januari 2016 kan worden geïntegreerd in de basis spoedzorg.
Vorige week is door zorgverzekeraars VGZ en CZ besloten de dienstapotheek in Waalwijk vanaf 1 januari 2016 te sluiten. Deze dienstapotheek had maximaal drie receptregels per nacht.

Vraag 2

Klopt de berichtgeving dat zorgverzekeraars VGZ en CZ per 1 april 2015 een streep zetten door de nachtelijke service van de enige apotheek in de regio De Langstraat? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zeer recent is door zorgverzekeraars VGZ en CZ (namens alle verzekeraars) besloten de Dienstapotheek in Waalwijk vanaf 1 januari 2016 in de nachtelijke uren te sluiten. Dit besluit is gecommuniceerd naar de apotheek, de gemeente en de huisartsen. Door de nabijheid van De Dienstapotheek Tilburg en de Dienstapotheek in het Jeroen Bosch Ziekenhuis (Den Bosch) is de nachtelijke spoedeisende medicatievoorziening in de regio De Langstraat gewaarborgd. In uitzonderlijke situaties, zoals bij immobiele patiënten, bestaat de mogelijkheid om medicatie te laten bezorgen vanuit deze locaties. Daarnaast verstrekken huisartsen medicatie in noodsituaties. De aanrijtijden naar deze apotheken zijn voor de inwoners van de regio De Langstraat niet significant langer, zo geven de zorgverzekeraars aan.

Vraag 3

Acht u het wenselijk dat mensen die ’s nachts en in het weekend medicijnen nodig hebben, voortaan door moeten reizen naar het veel verder gelegen Tilburg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het verstrekken van spoedmedicatie betekent niet per definitie dat er door de patiënt of zijn vertegenwoordiger zal moeten worden gereisd. Enerzijds omdat spoedmedicatie veelal door de (huis)arts wordt verstrekt. Anderzijds omdat verstrekken van spoedmedicatie ook op een andere, meer klantvriendelijke, snellere en goedkopere manier kan worden georganiseerd waarbij de medicatie wordt thuisbezorgd.

Vraag 4

Deelt u de mening dat voor een gebied met ruim 90.000 inwoners en 50 huisartsen er tijdens de avonduren, in de nacht en in het weekend een apotheek in de buurt bereikbaar moet zijn? Zo ja, hoe gaat u dit garanderen? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Wordt er nog voldaan aan de daarvoor geldende norm van 45 minuten indien de nachtapotheek in regio De Langstraat gesloten wordt? Is er een wetenschappelijke onderbouwing voor die norm? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er zijn geen concrete wettelijke normen ten aanzien van een maximale afstand die patiënten of hun vertegenwoordigers mogen reizen om in de nachtelijke uren (of overdag) aan noodzakelijke geneesmiddelen te komen. In het algemeen overleg geneesmiddelenbeleid van 12 december 2012 heb ik aangegeven dat er geen afstandcriterium is vastgesteld maar dat wel een tijdscriterium van 45 minuten overeenkomstig het beleid bij ziekenhuizen geldt. Of de ontstane situatie strijd oplevert met deze norm staat ter beoordeling van de IGZ.
Betrokken veldpartijen hebben voor niet acute zorg streefnormen en maximale wachttijden (de zogenaamde Treeknormen) vastgesteld. Voor de toegangstijd tot een apotheek geldt hierbij een norm van «1 werkdag». Dit betekent dat patiënten niet zijn aangewezen op de dienstapotheek voor niet spoedeisende zorg. Tevens hebben zorgverzekeraars en individuele apothekers de plicht om toegang tot adequate farmaceutische zorg voor patiënten 7 dagen per week en 24 uur per dag te organiseren.

Vraag 6

Klopt het dat door het samenvoegen van de Huisartsenpost (HAP) en de Spoedeisende Hulp (SEH) ook de nachtapotheek in Tilburg binnen enkele jaren verplaatst zal worden van Tilburg-Noord naar het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg-Zuid?

Dit is mij nu niet bekend.

Vraag 7

Wordt er ook in dat geval nog voldaan aan de daarvoor geldende norm van 45 minuten voor mensen uit de regio De Langstraat die ook op deze nachtapotheek zijn aangewezen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Wordt met het verplaatsen van de HAP in Tilburg-Noord naar Tilburg-Zuid ook de gehele HAP in de regio De Langstraat bedreigd in verband met het halen van aanrijtijden voor huisbezoeken? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Vereniging Huisartsenposten Nederland, inmiddels gefuseerd in InEen, heeft een raamwerk kwaliteitsbeleid opgesteld waarin zij als streefwaarde voor visites stelt dat:
Bij zorgvragen met levensbedreigende spoed (U1 en U0) waarbij een huisarts wordt ingezet is de huisarts gemiddeld per jaar in 90% van de gevallen binnen 20 minuten bij de patiënt aanwezig en in 98% van de gevallen binnen 30 minuten.
Bij zorgvragen met spoed (U2) waarvoor een visite door een huisarts wordt afgesproken is de huisarts gemiddeld per jaar in 90% van de gevallen binnen 1 uur bij de patiënt aanwezig en in 98% van de gevallen binnen 2 uur.
Bij zorgvragen met levensbedreigende spoed kan, in plaats van dat een huisarts onmiddellijk naar de patiënt gaat, ook een ambulance worden ingeschakeld. Huisartsenposten hebben hiertoe samenwerkingsafspraken met de regionale ambulancedienst. Indien de ambulance wordt ingezet geldt de norm voor responstijd van de ambulancedienst.
Deze streefwaarden heeft het veld zelf opgesteld en zijn niet wettelijk vastgelegd. Wel gelden ze als toetssteen voor de IGZ.
In het kader van de zorgplicht ziet de NZa erop toe dat er binnen 30 minuten huisartsenzorg bereikbaar moet zijn.

Vraag 9

Herinnert u zich uw uitspraak dat de overheid een bijzondere verantwoordelijkheid draagt voor de continuïteit van cruciale zorg? Wat gaat u doen om dat voor regio De Langstraat te garanderen?3

Cruciale zorg is die zorg waarvoor geldt dat wanneer zij (tijdelijk) niet (voldoende dichtbij) beschikbaar is, cliënten ernstige gezondheidsschade kunnen oplopen of (bij langdurige zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijks functioneren. Op dit moment is dat Wlz-zorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde, ambulancezorg en crisis GGZ. Een nachtapotheek valt niet onder de definitie van cruciale zorg.

Vraag 10

Hoe staat het eigenlijk met de regioplannen? Zijn bovengenoemde ontwikkelingen daar onderdeel van, of zijn zij op zichzelf staand? Bent u bereid de Kamer over de stand van de regioplannen te informeren? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Autoriteit Consument & Markt (ACM) heeft zorgverzekeraars er in de zomer 2014 op gewezen dat hun gezamenlijke plannen voor de concentratie van spoedeisende ziekenhuiszorg de keuzemogelijkheden voor patiënten en verzekerden te veel kunnen verminderen. Op basis hiervan heeft Zorgverzekeraars Nederland op 16 juli 2014 laten weten het gezamenlijke traject rond complexe spoedeisende zorg voor dit moment af te ronden. Er is op dit moment dus geen sprake meer van een gezamenlijk traject van de zorgverzekeraars. Het is nu aan iedere zorgverzekeraar afzonderlijk om hier het eigen inkoopbeleid op te formuleren. Het inkoopbeleid van zorgverzekeraars is een individuele verantwoordelijkheid, waarbij een zorgverzekeraar moet voldoen aan de zorgplicht jegens zijn verzekerden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de rechterlijke uitspraak inzake Montferland, waarin wordt geoordeeld dat deze gemeente inwoners geen huishoudelijke verzorging mag ontzeggen, met de gedachte dat de eerste drie uren huishoudelijke verzorging per week algemeen gebruikelijk zouden zijn?1

De voorzieningenrechter stelt in zijn voorlopige oordeel dat, door zonder meer te stellen dat de eerste drie uur huishoudelijke hulp algemeen gebruik zijn, de gemeente Montferland ten onrechte niet de individuele omstandigheden van de inwoners bij de beoordeling van de aanvraag heeft betrokken. De voorzieningenrechter concludeert dat er geen afdoende op de persoon toegespitst onderzoek heeft plaatsgevonden, dat rechtvaardigt dat voor de betrokken personen de voorziening als algemeen gebruikelijk kan worden aangemerkt.
De rechtbank Midden-Nederland heeft een tussenuitspraak gedaan waarin zij bepaalt dat de gemeente Utrecht voldoende heeft gemotiveerd dat voor de «collectieve voorziening», met als resultaat een schoon huis, de norm van 78 uur (1,5 uur per week) op jaarbasis in beginsel voldoende kan worden geacht. De rechtbank komt tot het oordeel dat in dit geval de aanpassing van 5,5 uur huishoudelijke hulp per week naar 1,5 uur per week geen afbreuk doet aan het begrip «ondersteuning» zoals dat in de Wmo 2015 is bedoeld. Wel komt de rechtbank tot het oordeel dat de gemeente niet naar alle beperkingen van deze persoon voldoende onderzoek heeft gedaan.
In de gedane uitspraken wordt het belang van een zorgvuldig onderzoek benadrukt, zoals dat ook nadrukkelijk verankerd is in de Wmo 2015. De wet expliciteert de elementen die de gemeente ten minste in het onderzoek moet betrekken hetgeen de zorgvuldigheid van de besluitvorming over de ondersteuning, de omvang ervan en de vorm waarin moet waarborgen. De rechters benadrukken dit uitgangspunt in hun uitspraken en stellen het belang van een op de persoon toegespitst zorgvuldig onderzoek voorop.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de uitspraak van de rechter dat, zelfs als huishoudelijke verzorging als algemeen gebruikelijke voorzieningen wordt gezien, deze in financiële zin passend moet zijn voor mensen met een inkomen op het niveau van het sociaal minimum? Is de eigen bijdrage van de huishoudelijke hulp toeslag hiermee nog wel houdbaar? Kunt u uw antwoord toelichten?

In de twee voorlopige voorzieningen stond de vraag centraal of in voldoende mate is beoordeeld of voor de cliënt in dit geval de voorziening als algemeen gebruikelijk kan worden aangemerkt, waarbij de individuele omstandigheden van belang zijn. De voorzieningenrechter komt tot het oordeel dat de gemeente niet zonder meer had kunnen concluderen, zonder daarbij een op de persoon toegespitst onderzoek te verrichten, dat de eerste 3 uur huishoudelijke hulp, ook voor deze cliënt, algemeen gebruikelijk zijn. Als gevolg hiervan luidt het oordeel dat het bestreden besluit een deugdelijke grondslag mist, op grond waarvan het besluit geen stand kan houden.
Vervolgens toetst de voorzieningenrechter of het aanmerken van de eerste drie uur huishoudelijke hulp als een algemeen gebruikelijke voorziening past binnen de kaders van de Wmo 2015. Het is in eerste instantie aan de gemeente om te bepalen of een voorziening algemeen gebruikelijk is. Daar waar een gemeente een voorziening wil aanmerken als algemeen gebruikelijk, zal zij dit mede moeten baseren op wat maatschappelijk aanvaardbaar is en wat de jurisprudentie van o.a. de Centrale Raad van Beroep ter zake zegt. Eén van die uitgangspunten is dat een gemeente zich bij de vaststelling van de vraag of een voorziening algemeen gebruikelijk is, er ook rekenschap van moet geven of het voor betrokkenen met een inkomen op het niveau van sociaal minimum ook in financiële zin passend is om gebruik te kunnen maken van die voorziening. De rechter overweegt in dit geval niet van het uitgangpunt overtuigd te zijn om de eerste drie uur huishoudelijke hulp als een algemeen gebruikelijke voorziening aan te merken. De voorzieningenrechter toetst het beleid aldus aan de vaste jurisprudentie op dit punt.
Ook bij het heffen van een eigen bijdrage dient een gemeente er rekening mee te houden dat het beleid in een individueel geval passend dient te zijn. Bij het onderzoek op grond van artikel 2.3.2 van de Wmo 2015 zal de gemeente ook oog moeten hebben voor de financiële situatie van een cliënt. Indien de uitkomst van het onderzoek is dat ondersteuning van de cliënt noodzakelijk is en de cliënt of zijn sociale omgeving dit niet kan organiseren, dan moet het college een passende ondersteuning bieden.
De rechterlijke uitspraken brengen geen veranderingen in de hiervoor beschreven uitgangspunten ten aanzien van het heffen van een eigen bijdrage, zoals vastgelegd in de Wmo 2015. Het heffen van een eigen bijdrage bij de huishoudelijke hulp toeslag is goed mogelijk mits rekening wordt gehouden met de financiële positie van de cliënt. Evenzo geldt dat voor de inzet van dienstencheques. De Wmo 2015 biedt daarvoor ook mogelijkheden.

Vraag 3

Hoe verhoudt deze uitspraak van de rechter zich tot gemeenten die gebruik maken van dienstencheques en te hoge eigen bijdrages vragen? Gaat u deze gemeenten hierop aanspreken? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom volgt u het oordeel van de rechter niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de rechterlijke uitspraak, waarin de rechter bepaalde dat de gemeente Utrecht niet voldoende onderzoek heeft gedaan naar de situatie van de twee eisers, die stelden onterecht gekort te zijn in het aantal uren huishoudelijke verzorging? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Hoe oordeelt u over de gemeente Utrecht die niet voornemens is de huishoudelijke verzorging voor alle betrokken inwoners opnieuw te beoordelen, nu gebleken is dat niet bij iedereen zorgvuldig onderzoek is gedaan? Betekent dit dat iedereen afzonderlijk naar de rechter moet? Wat kost dit precies?3

Op grond van de twee tussenuitspraken van de rechtbank Midden-Nederland komt de rechter tot de conclusie dat in deze zaken niet afdoende onderzoek heeft plaatsgevonden. De rechter komt in de ene zaak tot de conclusie dat de gemeente de beperkingen van de cliënt niet voldoende heeft meegewogen en in de andere uitspraak oordeelt de rechter dat op basis van stukken die in de beroepsfase zijn overgelegd nog nader onderzoek dient plaats te vinden. In beide zaken gaat het om verschillende aspecten die nader onderzoek vergen van de gemeente, waarbij de gemeente de opdracht heeft gekregen om het gebrek te herstellen. Niet gezegd is dat in alle gevallen waarin de gemeente huishoudelijke verzorging heeft toegekend dit niet zorgvuldig zou zijn gebeurd. Het is aan de gemeente Utrecht om, op basis van de uitspraken van de rechtbank Midden-Nederland, te beoordelen of zij genoodzaakt is om in alle gevallen opnieuw het onderzoek uit te voeren. Ik ga er van uit dat de gemeente Utrecht hierin haar verantwoordelijkheid neemt en gerechtelijke procedures voor cliënten waar mogelijk voorkomt.

Vraag 6

Hoeveel gemeenten hebben naar aanleiding van rechterlijke uitspraken hun beleid aangepast? Hoeveel gemeenten hebben gehoor gegeven aan uw oproep de uitspraak over het bejaarde echtpaar in Dantumadeel goed te bestuderen? Kunt u uw antwoord toelichten?4

Er is geen centrale registratie van gemeenten die op basis van de gedane rechterlijke uitspraken hun beleid hebben aangepast. Ik ben in mijn brief van 22 december 2014 aan alle voor de uitvoering van de Wmo 2015 verantwoordelijke wethouders uitgebreid ingegaan op het belang van genoemde uitspraak. Ook de uitspraken van de voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland en van de rechtbank Midden-Nederland zal ik in samenspraak met de VNG onder de aandacht brengen van de verantwoordelijke wethouders. Ik ga ervan uit dat colleges hun beleid, indien de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland, inzake het echtpaar Dantumadeel, daar aanleiding toegaf hebben bestudeerd en daar waar nodig hebben aangepast en dat de gemeenteraden daarbij hun controlerende rol vervullen.

Vraag 7

Wilt u de Kamer een overzicht doen toekomen van welke gemeenten die besloten hebben de huishoudelijke verzorging te versoberen of te beëindigen, en of zij daadwerkelijk voldoen aan de wettelijke regelgeving en de rechterlijke uitspraken? Kunt u uw antwoord toelichten?

In het kader van de decentralisatiegedachte is het aan gemeenten om hun beleid op grond van de Wmo 2015 vorm te geven. Ik houd dan ook geen lijst bij van gemeenten die de huishoudelijke verzorging hebben versoberd of hebben beëindigd. Dit is ook niet mogelijk, omdat op grond van de Wmo 2015 een besluit tot aanpassing van bestaande voorzieningen een individuele benadering, waaronder onderzoek naar de kenmerken van de persoon en diens situatie, vraagt.

Vraag 8

Kunt u aangeven hoe vaak u heeft moeten ingrijpen bij gemeenten die zich niet houden aan deze wetgeving en rechterlijke uitspraken? Zo ja, welke gemeenten betrof dit? Zo nee, waarom niet?

Signalen over gemeenten die mogelijk duiden op een onzorgvuldige uitvoering en rechterlijke uitspraken die wijzen op een onzorgvuldige uitvoering van de wet hebben mijn aandacht. Daar waar mogelijk en nodig informeer ik gemeenten hierover en spreek ik hen daarop aan. Mij hebben geen signalen bereikt van gemeenten die rechterlijke uitspraken naast zich neerleggen.
Een dezer dagen zal ik alle wethouders Wmo en Jeugd wijzen op de recente uitspraken van de voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland en van de rechtbank Midden-Nederland. Ik wijs de wethouders er in deze brief op dat de rode draad in de uitspraken is, het benadrukken van het belang van het zorgvuldig onderzoek waarbij de individuele situatie van de onderzochte persoon voorop staat. Hiermee sluiten de uitspraken van de rechters aan bij hetgeen ik met de Wmo 2015 beoog.

Vraag 9

Welke maatregelen gaat u treffen ten aanzien van gemeenten die momenteel verzuimen te voldoen aan de Wmo 2015 en de rechterlijke uitspraken die zijn gedaan, en op welke termijn?

In het kader van een goede uitvoering van de Wmo 2015 ben ik van mening dat het belangrijk is dat gemeenten voldoende ruimte en tijd krijgen om hun beleid dienovereenkomstig aan te passen en uit te voeren. De gemeenteraad is primair verantwoordelijk om het college te controleren of zij de wet zorgvuldig uitvoert en in actie te komen daar waar dat nodig is. Voor zover een gemeente meer dan incidenteel afwijkt van de wettelijke kaders en de gemeenteraad haar verantwoordelijkheid niet neemt, heb ik de mogelijkheid om gebruik te maken van de mij in het kader van het bestuurlijk toezicht toekomende bevoegdheden als bedoeld in artikel 2.6.8 van de Wmo 2015 en de Wet revitalisering generiek toezicht.

Vraag 10

Wat is uw reactie op de uitspraak van wethouder uit Franekeradeel die het niet nodig vind om een keukentafelgesprek te voeren en het afdoende vindt om mensen per brief te informeren over de veranderingen met de huishoudelijke verzorging? Kunt u uw antwoord toelichten?5

De gemeente Franekeradeel, evenals de andere gemeenten in regio Noordwest Friesland, werken sinds 2013 volgens het principe van «de kanteling». Vanaf maart 2014 tot en met november 2014, heeft de gemeente keukentafelgesprekken gevoerd, waarbij de individuele omstandigheden van de cliënten beoordeeld zijn en de op handen zijnde veranderingen zijn besproken. Op basis van deze gesprekken heeft de gemeente de beschikkingen getroffen. Alle cliënten met een HH1-indicatie zijn in juli 2014 per brief geïnformeerd over de wijzigingen van de huishoudelijke hulp per 2015. Nadat de besluitvorming in november 2014 van de gemeenteraden in de regio had plaatsgevonden, zijn er brieven verzonden aan de HH1-cliënten waarbij werd vermeld dat er een overgangstermijn zou gelden tot en met 31 maart 2015. Vervolgens zijn alle HH1-cliënten in december of januari gebeld. In dit telefoongesprek is het besluit voor de betreffende cliënt toegelicht, waarbij tijd was ingeruimd voor de persoonlijke omstandigheden en individuele behoeften aan de hand van het complete cliëntendossier.
De gemeente Franekeradeel heeft haar cliënten door middel van telefoon en brieven geïnformeerd over de veranderingen, dit conflicteert niet met de rechterlijke uitspraken. De rechter benadrukt het belang van een zorgvuldig onderzoek; de gemeente Franekeradeel heeft in de jaren 2013 en 2014 «keukentafelgesprekken» gevoerd met haar cliënten. In februari en maart jl. hebben medewerkers van de gemeente Franekeradeel bezoeken thuis gebracht aan cliënten, voor zover clienten op basis van de telefoongesprekken hadden aangegeven daar gebruik van te willen maken.

Vraag 11

Hoe verhoudt de werkwijze in Noordwest Friesland om mensen via een telefoongesprek of brief mee te delen dat de thuiszorg is wegbezuinigd zich met de rechterlijke uitspraken dat gemeenten verplicht zijn een individuele afweging te maken op basis van zorgvuldig onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Hoe oordeelt u over de uitspraak van de wethouder van Harlingen die het volgende stelt: «deze thuiszorg van het eerste drie uur zien wij dus niet als maatwerk, waarvoor wij de zorg moeten betalen» en dat de uitspraak in de situatie van Dantumadeel niet voor zijn beleid van toepassing is? Kunt u uw antwoord toelichten?6

In de gemeente Harlingen worden de eerste drie uren huishoudelijke hulp als «algemene voorziening» aangemerkt. De eerste 3 uren enkelvoudige huishoudelijke hulp 1 (HH1) dient de cliënt zelf te betalen, of te regelen. In 2015 kunnen deze cliënten bij de zorgaanbieder HH1 inkopen voor € 8,50 per uur, waarbij de gemeente Harlingen gebruik maakt van de huishoudelijke hulp toelage. Cliënten met een inkomen tot 120% van het sociaal minimum die deze € 8,50 niet kunnen betalen, kunnen gebruik maken van de Compensatieregeling HH1. Ik heb de gemeente Harlingen gewezen op de uitspraak van de rechtbank Gelderland, zij volgen deze ontwikkelingen nauwlettend en onderzoeken of de rechterlijke uitspraken consequenties hebben voor hun beleid.

Vraag 13

Wilt u deze vragen zo spoedig mogelijk beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van VPRO’s Argos over onder andere het uitblijven van onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van de sinds ruim twee jaar vergoede Nieuwe Orale Anti Coagulantia (NOAC's) (antistollingsmedicijnen)?1

Ten eerste wil ik opmerken dat eerdere verwachtingen dat grote aantallen patiënten direct zouden worden overgezet op deze middelen niet zijn uitgekomen. Dit komt door de behoedzame introductie van de nieuwe middelen en het behoudend voorschrijven door artsen. Dit is iets waar u en andere Kamerleden destijds terecht aandacht voor vroegen. De behoedzame introductie van de NOAC’s vond ik in de uitzending onderbelicht.
Het is niet zo dat het onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid uitgebleven is. De berichtgeving in de uitzending was hier naar mijn mening onduidelijk in. Het onderzoek is twee jaar geleden door ZonMw uitgezet en er is een pilot gestart. In goed overleg tussen ZonMw en de onderzoekers is afgesproken dat de methodologie eerst in een pilot getest zou worden. Dit is de afgelopen twee jaar gebeurd. De pilot toont echter aan dat de methodologie verbeterd kan worden. De hoofdonderzoekers inventariseren op dit moment of een studie met een verbeterde methodologie haalbaar is. De verbeterde methodologie is namelijk ook intensiever in de uitvoering.

Vraag 2

Herinnert u zich de uitspraak van de Gezondheidsraad uit 2012 dat de introductie van de NOAC’s gepaard moet gaan met nader onderzoek naar de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van de middelen?2

Ja, dat herinner ik me en ik heb ZonMw ook in 2013 de opdracht gegeven om een studie uit te voeren. Bij mijn brief over de vergoeding van de NOAC’s (Kamerstuk 29 477-207) heb ik ook al geschreven dat ZonMw samen met de voorschrijvers en het toenmalige CVZ (nu het Zorginstituut Nederland) heeft bekeken welke onderzoeksvraag moet worden beantwoord om de zorgvuldige introductie te ondersteunen. En dat het onderzoek pragmatisch aangepakt zou worden.
De pilot van het onderzoek door ZonMw is twee jaar geleden gestart en eind vorig jaar geëvalueerd. Naast de pilot zijn vanuit het GGG-programma van ZonMw twee studies gehonoreerd die een link hebben met NOAC’s.
Daarnaast heeft Lareb een intensieve monitoring opgezet om actief de bijwerkingen van de NOAC’s te monitoren. En vanuit de registratieautoriteiten zijn post-marketing studies opgelegd aan de firma’s van de NOAC’s om de werkzaamheid en bijwerkingen in de praktijk te volgen.
Ook internationaal zijn er vele publicaties en onderzoeken naar de NOAC’s. Om een idee te geven, als er binnen de zoekmachine van PubMed (PubMed is een database met referenties van wetenschappelijke artikelen) een zoekactie wordt verricht met de trefwoorden safety en de drie NOAC’s dan zijn er 1300 treffers. Het is een geneesmiddelengroep die zeer in de onderzoeksbelangstelling staat.

Vraag 3

Kunt u aangeven wat er sinds de introductie van de antistollingsmedicijnen Pradaxa en Xarelto twee jaar geleden, gedaan is aan onderzoek in Nederland met zijn bijzondere situatie van trombosediensten om de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van deze middelen aan te tonen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de dure NOAC’s scoren op het gebied van werkzaamheid en kosteneffectiviteit ten opzichte van de veel goedkopere antistollingsmiddelen van het type vitamine K-antagonist (VKA)?

De werkzaamheid van de NOACs ten opzichte van de VKA’s is indertijd beoordeeld door Zorginstituut Nederland. Hierbij werd bijvoorbeeld bij dabigatran vastgesteld dat de verlaging van de kans op intracraniële bloedingen (populair gezegd: hersenbloedingen) een belangrijke reden is geweest om dabigatran (en in het verlengde daarvan de andere NOAC’s) een farmacotherapeutische meerwaarde toe te kennen ten opzichte van de VKAs bij patiënten met atriumfibrilleren. Anderzijds is er een wat grotere kans op gastro-intestinale bloedingen gezien. De conclusie van het Zorginstituut was dat het voor de patiënt belangrijker is om de (mogelijk onomkeerbare) gevolgen van hersenbloedingen te vermijden dan de over het algemeen beter omkeerbare gevolgen van gastro-intestinale bloedingen. In grote lijnen laten gegevens die tot nu toe zijn verzameld in de dagelijkse internationale praktijk zien dat deze conclusies intact blijven.
De kosteneffectiviteit van de NOAC’s is door het Zorginstituut beoordeeld bij de pakkettoelating. De kostenutiliteitsratio van dagibatran bij atriumfibrileren is toen bepaald op € 13.332 per QALY.3
Of de meting van bloedspiegels een zinvolle bijdrage gaat leveren aan de veiligheid van het gebruik van de NOAC’s is een vraag waar de wetenschap nog geen definitief antwoord op heeft. Wel is bij voorschrijvers bekend welke categorieën patiënten extra risico lopen op het krijgen van hoge bloedspiegels, en zij handelen daar ook naar. Een eventuele lagere dosis bij dergelijke patiënten zou daarom mogelijk even effectief zijn als het routinematig meten van de bloedspiegel. Inmiddels worden ook vorderingen gemaakt in het ontwikkelen van en het werken met middelen waarmee de gevolgen van te hoge plasmaconcentraties kunnen worden bestreden. Ook op de langere termijn mag dus verwacht worden dat het betrekkelijk gunstige veiligheidsprofiel van deze middelen zich in de praktijk zal bewijzen.

Vraag 5

Kunt u aangeven of de NOAC’s inderdaad veiliger zijn dan vitamine K-antagonisten en er derhalve geen noodzaak is voor controle van de bloedspiegels?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Indien u vraag 4 en 5 ontkennend moet beantwoorden, kunt u dan aangeven waarom dit ruim twee jaar na dato nog altijd niet is onderzocht ondanks het uitdrukkelijke advies van de Gezondheidsraad en uw toezegging dat het zou gebeuren, sterker nog dat dit onderzoek reeds in gang was gezet (zomer 2013)?3 4

Zoals ik in voorgaande antwoorden heb aangegeven, lopen er verschillende studies en monitors op het gebied van de NOAC’s. En ook de pilot is gestart en afgerond. Het klopt dat we nu in de fase zitten dat ZonMw gaat beslissen hoe een verbeterde methodologie t.o.v. de pilot vorm gegeven kan worden. De multidisciplenaire werkgroep van onderzoekers doet hier een voorstel voor.

Vraag 7

Acht u het ook van het grootste belang dat de meerwaarde van NOAC’s op het gebied van veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit aangetoond wordt, gelet op het feit dat de kwaliteit van trombosebehandeling in Nederland al hoog was en de enorme kosten die gemoeid zijn met het gebruik van NOAC’s?

Er komt een studie naar een goede plaatsbepaling van de NOAC’s in Nederland. De plaatsbepaling is, zoals altijd, afhankelijk van de werking, effectiviteit, bijwerkingen en kosteneffectiviteit. Maar ook zonder dit onderzoek kunnen de NOAC’s ingezet worden bij die behandelingen. De therapeutische meerwaarde is immers vastgesteld. De gegevens die over de NOAC’s in de praktijk bekend zijn geven geen aanleiding om nu andere conclusies te trekken.

Vraag 8

Wat zijn de meest actuele cijfers over ernstige bijwerkingen met ernstig letsel of de dood tot gevolg van zowel NOAC’s als de VKA’s? Waarom wordt er geen vergelijking gemaakt van de kans op bloedingen tussen de NOAC’s en de VKA’s, immers deze cijfers zijn bekend ofwel bij Lareb of bij de trombosediensten? Hoe verhouden die zich tot elkaar en wat is hierop uw visie?

Lareb heeft tot 13 maart 2015 in totaal 711 meldingen van vermoede bijwerkingen ontvangen waarbij de NOAC’s dabigatran, rivaroxaban of apixaban gebruikt werd. Van deze meldingen waren er 429 ernstig. In totaal werd 45 maal een overlijden gemeld van een patiënt bij het gebruik van deze geneesmiddelen. Dit wil echter niet zeggen dat er ook daadwerkelijk een oorzakelijk verband is tussen het gebruik van het geneesmiddel en het overlijden van de patiënt.
Antistollingsmiddelen worden voorgeschreven om ernstige complicaties die op kunnen treden wanneer het bloed te snel stolt te voorkomen. Het optreden van bijwerkingen moet ook tegen deze achtergrond gezien worden. Daarom kunnen, zowel bij de oudere antistollingsmiddelen (VKA’s) als de nieuwe middelen (NOAC’)s, patiënten overlijden ten gevolge van een bloeding.
Een vergelijking tussen het aantal meldingen van bijwerkingen, zoals bloedingen, tussen de oudere en nieuwere antistollingsmiddelen, om de veiligheid te vergelijken, is wetenschappelijk niet verantwoord.
Allereerst omdat allerlei factoren het melden beïnvloeden, en het derhalve niet mogelijk is om incidentiecijfers te berekenen en dus te vergelijken op basis van het aantal meldingen. Daarnaast omdat voor de traditionele antistollingsmedicatie de trombosediensten de complicaties in een apart register hebben bijgehouden. Deze zijn vaak niet ook nog bij Lareb gemeld. Het minder melden van complicaties op cumarines bij Lareb betekent dus niet dat deze veiliger zijn.
Ook vergelijking van dit complicatieregister met de meldingen bij Lareb is niet wetenschappelijk verantwoord. Dit register heeft een ander karkater dan een spontaan meldsysteem zoals dat van Lareb. Complicaties die samenhangen met het gebruik van de VKAs worden op een andere, niet vergelijkbare wijze bijgehouden door de trombosediensten. Het Lareb en vertegenwoordigers van de trombosediensten zijn met elkaar in overleg hoe de uitwisseling van de bijwerkingen van de antistollingsmiddelen verbeterd kan worden.

Vraag 9

Hoe oordeelt u over het feit dat professor M. Huisman van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) het (nog niet gestarte) onderzoek naar de NOAC’s leidt terwijl hij onderzoeksgeld ontvangt van onder andere farmaciegigant Boehringer Ingelheim, fabrikant van Pradaxa?5

Ik heb hierover contact gehad met prof. Huisman. Het onderzoek wat u noemt is een afgerond onderzoek. Het was een contract tussen Boehringer Ingelheim en het LUMC. De gelden voor de studie zijn direct aan het LUMC overgemaakt. In dit onderzoek heeft prof. Huisman een op de nierfunctie getitreerde dosis van Pradaxa onderzocht. Momenteel lopen er geen studies van NOAC fabrikanten bij prof. Huisman.
Naar aanleiding van uw vraag heeft prof. Huisman ook aangegeven dat hij, ondermeer in 2012, advies werk heeft gedaan en als spreker heeft opgetreden voor Boehringer Ingelheim en als spreker heeft opgetreden voor de firma Bayer. Prof. Huisman heeft aangegeven dat deze gelden aan wetenschappelijk onderzoek (bijvoorbeeld aan promovendi en bezoeken van congressen) ten goede zijn gekomen.
Het is aan ZonMw om te beoordelen of een onderzoeker geschikt is om een onderzoek wetenschappelijk verantwoord uit te voeren. Daar meng ik mij niet in.
In recente Kamervragen (Kamerstuk 2015D096727) ben ik uitgebreid ingegaan op de «Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw». Deze gedragscode hanteert ZonMw om te waarborgen dat het besluitvormingsproces over toekenning van onderzoek en onderzoeksgelden zorgvuldig verloopt.

Vraag 10

Getuigt het niet van groot onvermogen binnen cardiologische kringen dat ruim twee jaar na introductie er niet een valide observationeel onderzoek is gestart? Het monitoren en evalueren van de bijwerkingen van de NOAC’s is toch niet zo ingewikkeld?6

Het onderzoek dat ik gevraagd heb is niet eenvoudig. Dat heeft de pilot ons geleerd.
Om u een indruk te geven, ga ik onderstaand wat uitgebreider in op wat er bij een onderzoek als dit komt kijken. Om een valide onderbouwing te geven voor de plaatsbepaling van de NOAC’s ten opzichte van andere antistollingsbehandelingen, in Nederland, moet een representatief beeld worden gekregen op basis van o.a. gegevens over het gebruik, het type patiënt dat de middelen heeft gekregen (zoals leeftijd en ziektegeschiedenis), en bijwerkingen zoals bloeding of trombose. De pilot die is uitgevoerd door Prof. Huisman betreft een inventarisatie van deze observationele data in de vorm van declaratiedata. De gegevens bij Vektis betreffen alle verzekerden en kunnen daardoor een goed beeld schetsen. Deze data zijn in de pilot geanalyseerd. Daarnaast is bekeken of op basis van bestaande cohorten de benodigde data kunnen worden verzameld. Uit de pilot blijkt dat een deel van de antwoorden rondom veiligheid en kosteneffectiviteit die nodig zijn voor de plaatsbepaling, op basis van deze data kunnen worden verkregen. Het goed in beeld brengen van het type patiënt dat een bepaald antistollingsmiddel heeft gekregen, blijkt onvoldoende specifiek uit de data te kunnen worden gehaald.

Vraag 11

Is deze vertraging te wijten aan de bestaande tegenstellingen tussen cardiologen en de bestaande (schijn van) belangenverstrengeling van cardiologen met NOAC-producenten?

Het ontwerpen en opstarten van het onderzoek wordt begeleid door de werkgroep van de Federatie van Medisch Specialisten waarin gemandateerde afgevaardigden van de diverse beroepsgroepen zitting hebben, waaronder de cardiologie maar ook de interne en neurologie. Het ontwerpen, starten en uitvoeren van dergelijk onderzoek vergt zorgvuldige afstemming om uitkomsten te generen die bruikbaar zijn voor de klinische praktijk.
Ik heb nu geen aanwijzingen dat het verloop van de pilot een gevolg is van uw suggestie dat dit te wijten is aan een tegenstelling tussen cardiologen en, zoals u het formuleert, schijn van belangenverstrengeling van cardiologen met NOAC-producenten.
Voor de zorgvuldigheid wil ik aangeven dat de hoofdonderzoeker geen cardioloog is. Hij is internist.

Vraag 12

Is het niet in het belang van de volksgezondheid dat een onafhankelijk onderzoeker, bijvoorbeeld een epidemioloog, dit onderzoek gaat leiden?

Om uiteindelijk gegevens te generen die van meerwaarde zijn voor de patiënt in de klinische praktijk wordt gewerkt met een onderzoekteam vanuit de betrokken disciplines (interne, cardiologie, huisarts, neurologie), en een epidemioloog. Aanvragen voor onderzoek worden via ZonMw door referenten getoetst op hun kwaliteit. De samenstelling van de onderzoeksgroep is onderdeel van deze toetsing. Deze toets zal onderdeel zijn van de besluitvorming over de studie met de verbeterde methodologie.

Vraag 13

Is het niet zo dat, als het onderzoek ook met de introductie van de NOAC’s in 2013 was gestart, er nu al wellicht conclusies hadden kunnen worden getrokken met betrekking tot de bijzondere Nederlandse situatie?

Zoals al eerder aangeven, de pilot op basis van declaratiedata is wel gestart. Als de declaratiedata voldoende waren geweest om de vragen rondom de plaatsbepaling te onderbouwen dan was er in 2015 nog geen conclusie geweest. Dit omdat er nog maar een relatief beperkt aantal patiënten met NOAC’s behandeld zijn en er zodoende een onvoldoende grote populatie kan worden bestudeerd om een valide conclusie te trekken. Ook wanneer een ander type studie was gekozen, had de tijd benodigd voor het opstarten van een dergelijke studie en de door de GR en de Leidraad geadviseerde voorzichtige introductie ertoe geleid dat in 2015 de onderzoekspopulatie onvoldoende groot was geweest voor conclusies.

Vraag 14

Wat gaat u doen om onafhankelijk onderzoek zo snel mogelijk van de grond te laten komen, temeer daar het gebruik van de NOAC’s aan een snelle groei onderhevig is met alle onzekerheden van dien?

Zoals uit voorgaande beantwoording blijkt, kijk ik anders tegen die onzekerheden aan dan u. Ik heb aan ZonMw in 2013 de opdracht gegeven om de studie uit te laten voeren. Deze opdracht staat nog steeds. Ik vind het van belang dat nu de resultaten van de pilot bekend zijn, de onderzoekers met draagvlak van het veld tot een verbeterde studiedesign komen. Dit heb ik ook tegen ZonMw gezegd. Het is nu aan ZonMw om te besluiten hoe de studie uitgevoerd kan worden.

Vraag 15

Heeft het College ter Beoordeling van Geneeesmiddelen (CBG) u inmiddels geïnformeerd over het onderzoek dat door de European Medicines Agency (EMA) gedaan is naar het door Boehringer Ingelheim in Amerika afkopen van rechtszaken die betrekking hadden op 500 sterfgevallen? Kunt u uw antwoord toelichten?7

Het onderzoek van het Europees geneesmiddelenagentschap EMA richt zich, zoals ook vermeld in mijn antwoorden uit september 2014, alleen op de bevindingen uit het artikel verschenen in het British Medical Journal (BMJ Editorial. The trouble with dabigatran. 23 juli 2014; BMJ Analysis. Dabigatran bleeding and its regulators. 23 juli 2014). Dat onderzoek loopt nog. Er zijn aanvullende vragen gesteld aan de betrokken firma. De EMA zal de antwoorden zodra deze binnen zijn, beoordelen. Verwacht wordt dat dit nog enige op tijd op zich laat wachten.

Vraag 16

Zijn de uitkomsten van dit onderzoek inmiddels bekend? Zo ja, kunt u die de Kamer doen toekomen? Zo nee, op wat voor termijn verwacht u de uitkomsten van dit onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 15.

Vraag 17

Is uw boodschap aan patiënten nog steeds dat ze rustig door kunnen gaan met het gebruiken van NOAC’s terwijl zij niet weten dat ze deelnemen aan een therapeutisch experiment?

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) laat mij weten de meest recente meldingen van Lareb te hebben bestudeerd. Het is begrijpelijk dat zowel de ernst als de aantallen tot verontruste reacties leiden. Maar het CBG zegt dat als deze gegevens wat meer precies en in hun context worden bekeken, het belangrijk is om vast te stellen:
Samenvattend, alles wat we nu zien, ook de Lareb meldingen, past in het beeld van een afgewogen introductie van de NOACs, met een patroon van bijwerkingen (ernst en aantallen) dat is zoals verwacht.
Zoals ook uit bovenstaande blijkt, is er geen aanleiding om dit een therapeutisch experiment te noemen. Ik vind dat u met deze term gebruikers van deze middelen onterecht ongerust maakt. Verschillende overheidsinstanties zien de meerwaarde in van deze geneesmiddelen. Een multidisciplinaire werkgroep van behandelaren heeft in de Leidraad een verantwoorde introductie van de NOAC’s beschreven. Het Geneesmiddelenbulletin geeft aan dat: «Artsen dienen, als zij dabigatran willen voorschrijven, nauwgezet de indicatie, de contra-indicaties alsmede de noodzaak van het voorschrijven van dit nieuwe middel te overwegen, en dit af te zetten tegen de bijwerkingen».10
De antistollingsmiddelen, zowel de NOAC’s als de VKA’s, zijn geneesmiddelen die altijd verantwoord ingezet en gebruikt moeten worden. Het is bekend dat hun bijwerkingen akelig kunnen zijn. Maar als de middelen verantwoord worden ingezet, dan wegen de baten op tegen de risico’s.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onderzoek dat gedaan is onder de Nederlandse Straatdokters Groep die dak- en thuislozen zien en verzorgen? Kunt u uw antwoord toelichten?1

Ik vind het een positieve ontwikkeling dat de artsen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare groepen, zich hebben verenigd om laagdrempelige sociaal-medische zorg voor deze groepen te bevorderen. Het is goed dat hier aandacht voor wordt gevraagd. Met de resultaten van het onderzoek wordt een eerste inzicht gegeven in door wie deze laagdrempelige zorg nu wordt geboden en tegen welke barrières men hierbij oploopt. In mijn beantwoording van vraag 2 tot en met 15 reageer ik op meer specifieke onderwerpen uit het onderzoek.

Vraag 2

Schrikt u ook van de veel lagere gemiddelde levensverwachting van dak- en thuislozen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is al langer bekend dat de gemiddelde levensverwachting van dak- en thuislozen lager is dan die van de gemiddelde populatie. Het gaat hier dan ook om een zeer kwetsbare groep. Nederlandse studies onder dak- en thuislozen (buitenslapers en gebruikers van nachtopvang en ziekenboeg) in Amsterdam, Rotterdam en Utrecht tonen een gemiddelde levensverwachting onder daklozen van 53–55 jaar, waarmee daklozen ongeveer 25 jaar korter leven. De cijfers komen overeen met internationale studies. Dit onderstreept het belang van het voorkomen van dakloosheid.

Vraag 3

Herkent u het versnipperde beeld dat naar voren komt in de zorg voor dak- en thuislozen? Hoe verklaart u dat? Wat vindt u ervan?

Doordat er bij dak- en thuislozen vaak sprake is van multiproblematiek hebben zij inderdaad zorg en ondersteuning nodig uit verschillende sectoren. Dit is ten principale niet anders dan voor andere personen met multiproblematiek. Het is aan de betrokken zorgaanbieders om de zorg en ondersteuning zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de verantwoordelijkheid voor artsen precies is vormgegeven in de Wet publieke gezondheidszorg en/of de Stedelijke Kompassen en/of het Plan Maatschappelijke Opvang? Vindt u de positie van medici voldoende gewaarborgd?

Er bestaat in Nederland het recht op medisch noodzakelijke zorg voor een ieder die in Nederland verblijft, ongeacht zijn of haar verblijfstatus. De wet basisregistratie personen maakt het mogelijk voor dak- en thuislozen die ingezetene zijn om bij de gemeenten waar zij verblijven een briefadres aan te vragen. Een verzekeraar kan dan op basis van dit briefadres vaststellen dat iemand verzekeringsplichtig is en dan kan een dak- en thuisloze worden ingeschreven bij een zorgverzekeraar. Daarmee hebben zij toegang tot de zorg uit het basispakket. Er zijn gemeenten waar personen met bijstand gebruik kunnen maken van een collectieve zorgverzekering en de betaling direct wordt ingehouden van de bijstand.
Als het niet mogelijk is om een zorgverzekering af te sluiten omdat de dak- en thuisloze een onverzekerbare vreemdeling is en het voor hem/haar niet mogelijk is om zelf de ontvangen zorg te betalen, dan is het voor zorgverleners mogelijk om deze gemaakte kosten te declareren bij het Zorginstituut op grond van artikel 122a van de Zorgverzekeringswet.
Artsen hebben op basis van de Wet publieke gezondheid een meldplicht om bij de GGD aan te geven als er sprake is van bepaalde infectieziekten. Voor het plan van aanpak maatschappelijke opvang, dat afliep in februari 2014, en de stedelijke kompassen, geldt dat zij beide gericht zijn op de verantwoordelijkheden van gemeenten en zorgkantoren op het gebied van onder andere opvangen, ondersteunen en in zorg brengen van daklozen. Deze zijn dan ook gebaseerd op een sociaal en financieel perspectief. Sommige gemeenten hebben in het kader van de stedelijke kompassen beleid gemaakt met betrekking tot de beschikbaarheid van medische basiszorg voor dak- en thuislozen.

Vraag 5

Erkent u dat bij dak- en thuislozen vele problemen voorkomen, vaak in combinatie, zoals somatische aandoeningen, verslavingen en psychiatrische problemen, verstandelijke beperking en gebrek aan kennis van de Nederlandse taal? Is er voldoende capaciteit om deze ingewikkelde en complexe doelgroep van goede medische zorg te voorzien? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, er is bij dak- en thuislozen vaak sprake van multiproblematiek. Er bestaat in Nederland het recht op medisch noodzakelijke zorg voor een ieder die in Nederland verblijft, ongeacht zijn of haar verblijfstatus. Ik heb geen signalen dat hiervoor onvoldoende capaciteit beschikbaar is. Wanneer er sprake is van multiproblematiek is het van belang dat de verschillende zorgverleners de zorg goed afstemmen. Dit geldt voor dakloze personen net zo zeer als voor andere burgers met multiproblematiek.

Vraag 6

Baart het u ook zorgen dat buiten de randstad GGD-spreekuren voor dak- en thuislozen beperkt of niet (meer) plaatsvinden? Denkt u dat dit bijdraagt aan het herkennen en kunnen hanteren van multiple (medische en sociale) problematiek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Navraag bij centrumgemeenten levert een wisselend beeld op. In sommige gemeenten worden de spreekuren onverminderd gehandhaafd, soms vinden spreekuren nog beperkt plaats bij de nachtopvanglocaties en soms zijn er afspraken met huisartsen over het leveren van basis medische zorg. Overigens is het niet zo dat een medisch spreekuur vanuit de GGD het enige instrument is om multiproblematiek tijdig te herkennen en hanteren. In vrijwel alle centrumgemeenten is sprake van multidisciplinaire teams, waar (onder andere) dak- en thuislozen kunnen worden aangemeld, die erop gericht zijn een zo compleet mogelijk beeld van de problematiek te krijgen en daar acties op uit te kunnen zetten. Voorbeelden hiervan zijn buurt- en wijkteams, OGGZ-netwerken, en veldtafeloverleggen. Gemeenten die signaleren dat er door het wegvallen van de medische dak- en thuislozen spreekuren problemen ontstaan, geven aan dat er actief naar een oplossing wordt gezocht. Ik heb dus niet de indruk dat de ontwikkeling van de GGD-spreekuren voor dak- en thuislozen tot problemen leidt en grote gevolgen heeft voor het herkennen en kunnen hanteren van medische en sociale problematiek voor deze specifieke doelgroep.

Vraag 7

Hoe verklaart u dat een verstandelijke beperking bij dak- en thuislozen onvoldoende herkend wordt?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar mijn brief van 2 september 20132, waarin ik uitgebreid in ben gegaan op het herkennen van licht verstandelijk beperkingen bij personen in de maatschappelijke opvang naar aanleiding van de tweede tussenrapportage van het langdurig cohortonderzoek onder daklozen in de G4 dat ik financier.

Vraag 8

Is bekend hoe vaak dak- en thuislozen worden weggestuurd bij ggz-instellingen en ziekenhuizen, omdat zij onverzekerd zijn, geen vast adres of identificatiebewijs kunnen voorleggen? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Nee, dit is niet bekend. Navraag leert dat ook niet iedere GGZ-instelling onverzekerden wegstuurt. Ook niet iedere instelling houdt een registratie bij. Daardoor wordt het lastig om door onderzoek een goed en volledig beeld daarover te krijgen.

Vraag 9

Hoe oordeelt u over de berichtgeving dat mensen met een verslaving vaak geweigerd worden door ggz-instellingen, en bij behandeling aandacht voor somatische problemen onder de maat is? Hoe vaak komt dit voor, en welke maatregelen neemt u om dit op te lossen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het komt voor dat mensen met een verslaving worden geweigerd bij een GGZ-instelling met als reden dat de verslaving voorop ligt en een verslavingsinstelling meer geëigend is voor een behandeling. Ook dit wordt niet door iedere instelling geregistreerd. Er zijn echter GGZ-instellingen die dubbele problematiek kunnen behandelen. Wat betreft de aandacht voor somatische problematiek hanteert de Inspectie voor de Gezondheidszorg vanaf 2014 het toetsingskader somatische complicaties. De IGZ toetst of GGZ-instellingen somatische incidenten registeren en of de incidenten volgens een vastgestelde methodiek worden geanalyseerd en opgevolgd door toetsbare verbetermaatregelen. GGZ-instellingen moeten voldoen aan 6 bouwstenen waaronder de somatische screening, waarbij er systematische somatische screening moet worden uitgevoerd bij risicogroepen volgens een protocol en multidisciplinaire rechtlijnen. Indien nodig treedt de IGZ handhavend op.

Vraag 10

Is u bekend hoeveel dak- en thuislozen zorg mijden vanwege het verplichte eigen risico en de hoge eigen bijdrage voor zorg? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Nee, het is niet bekend hoeveel dak- en thuislozen zorg mijden vanwege het verplichte eigen risico en de eigen bijdrage voor zorg. Dit wordt niet geregistreerd. Daardoor kan ik daar geen volledig beeld over te krijgen.

Vraag 11

Kunt u aangeven wat de laatste stand is van het aantal dak- en thuislozen? Hoe verklaart u de vele uiteenlopende cijfers die in omloop zijn? Hoe worden dak- en thuislozen geregistreerd, en door wie?

De cijfers die bekend zijn over het aantal dak- en thuislozen worden op verschillende bronnen gebaseerd en tevens zijn er verschillende definities. Omdat niet alle daklozen in beeld zijn bij de opvanginstellingen, is een deel van de cijfers ook gebaseerd op schattingen. Hieronder geef ik twee voorbeelden van de meest recente beschikbare cijfers en de daarvoor gebruikte bronnen.
Uit de Monitor plan van aanpak maatschappelijke opvang Rijk-G4 2014 van het Trimbos-instituut blijkt dat 5905 personen zich in de G4 in 2013 hebben gemeld bij de maatschappelijke opvang. Uit de monitor Stedelijke kompassen van het Trimbos-instituut 2014 bleek dat er in de andere 39 centrumgemeenten naar schatting in totaal 16.900 daklozen zijn. Het Trimbos instituut baseerde deze schattingen op gegevens die centrumgemeenten aanleveren. Centrumgemeenten baseren deze gegevens op de gegevens van de centrale meldpunten voor dak- en thuislozen, de administratie van de opvang instellingen of soms ook op tellingen die plaatsvinden tijdens de winterkouderegelingen.
Ook het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) bericht jaarlijks over het aantal daklozen. Op 4 maart 2015 berichtte het CBS dat er 1 januari 2013 naar schatting 25 duizend daklozen in Nederland zijn. Het CBS baseert deze cijfers op:

Vraag 12

Wat vindt u van het voorstel om landelijk te coördineren en uniform te registreren hoe het dak- en thuislozen gaat, inclusief de zorg voor hen?

De verantwoordelijkheid voor de opvang en ondersteuning van dak- en thuislozen ligt bij de (centrum)gemeenten en het is hun taak om dit zo goed mogelijk af te stemmen op de lokale situatie. Het is dan ook hun verantwoordelijkheid om goed zicht te hebben op lokale oorzaken van dakloosheid, om daar goed op in te kunnen spelen qua preventie en het bieden van passende ondersteuning. Ten tijde van het plan van aanpak maatschappelijke opvang heb ik het Trimbos-instituut opdracht gegeven om jaarlijks een landelijke monitor maatschappelijke opvang uit te brengen. Ook in 2015 brengt het Trimbos nog een monitor uit over dak- en thuisloosheid. Het is de bedoeling om vanaf 2016 de monitor te integreren in de gemeentelijke monitor sociaal domein.
Daarnaast wordt elke vier jaar door de GGD’en de volksgezondheidsmonitor uitgevoerd. Met deze monitor worden data verzameld over een aantal gezondheid- en leefstijlgerelateerde onderwerpen, waar onder ervaren gezondheid, langdurige aandoeningen, functiebeperkingen en lichamelijke activiteit.

Vraag 13

Welke maatregelen gaat u nemen om de toegang tot en de kwaliteit van de gezondheidszorg voor dak- en thuislozen te verbeteren? Hoe kunnen de Nederlandse Straatdoktoren een rol spelen in het delen van kennis en het opzetten van medische zorg en preventie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Hieronder beantwoord ik zowel vraag 13 als 14. De sleutel tot het verbeteren van de toegang tot medische zorg is het hebben van een zorgverzekering. Op alle rechtmatig in Nederland verblijvende personen die ingezetene zijn rust de plicht zich te verzekeren voor zorg. Hiermee ontstaat ook direct toegang tot medische zorg. Wanneer een persoon niet verzekerd is en toch zorg nodig heeft, kunnen zorgaanbieders deze persoon helpen om (eventueel ter plekke) een zorgverzekering af te sluiten. Voor het kunnen afsluiten van een zorgverzekering dient met in het bezit te zijn van een identiteitsbewijs, ingeschreven te zijn in de basis registratie personen en te beschikken over een briefadres. Dit valt onder de verantwoordelijkheid van gemeenten. Zorgaanbieders die vaststellen dat iemand geen zorgverzekering heeft kunnen in voorkomende gevallen helpen bij het sluiten van een zorgverzekering.
De Nederlands straatdokters Groep heeft aangegeven onder andere een rol te kunnen vervullen bij delen van kennis, bijvoorbeeld als vraagbaak voor professionals en beleidsmakers, het ontwikkelen van workshops en symposia op het gebied van risicogroepen en sociaal medische zorg en data te kunnen verzamelen over knelpunten in de medische zorg voor dak- en thuislozen. De Nederlandse straatdoktersgroep geeft aan dat hier wel coördinatie voor nodig is.
Vanwege de complexere problematiek ben ik van mening dat er een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor deze problematiek is voor meerdere partijen. Dit zijn partijen op zowel lokaal niveau maar ook in de eerste en tweedelijns zorgverlening. Op korte termijn zal met de Nederlandse straatdoktersgroep in gesprek worden gegaan om nader van gedachten te wisselen over de knelpunten die zij in de praktijk tegen komen bij medische zorg voor daklozen op lokaal niveau, maar ook in de eerste en tweedelijns zorgverlening.

Vraag 14

Erkent u dat het noodzakelijk is voorwaarden scheppende zaken, zoals het hebben van een postadres voor de zorgverzekering, het aanpakken van schuldenproblematiek, het voorkomen van uitval uit hulptrajecten door (te) strenge regels, voor toegang tot zorg goed helder te hebben? Bent u bereid deze zaken op een rij te zetten en te verankeren in beleid, ten einde de toegang tot medische zorg voor dak- en thuislozen te vergroten?

Zie antwoord vraag 13.

Vraag 15

Is bekend op welke wijze ondermaatse of afwezige toegang tot medische zorg voor dak- en thuislozen de publieke gezondheid kan beïnvloeden? Kunt u de Kamer hierover informeren?

Vanwege de kwetsbare positie waarin dak- en thuislozen zich bevinden, hun over het algemeen slechtere gezondheid en complicerende factoren zoals verslaving leiden zij vaker dan anderen aan infectieziekten. Bekende voorbeelden zijn hepatitis, tuberculose en schurft. Zij kunnen deze infectieziekten ook overbrengen op anderen waarmee zij in direct contact komen, zoals mensen die werken in de opvang. Daarom is voorzien in een meldplicht door artsen aan GGD’en. Gemeenten en GGD’en hebben daarom vanuit de infectieziektebestrijding een taak in de bron- en contactopsporing van infectieziekten. Daarnaast worden instellingen vanuit het RIVM ondersteund met hygiëne richtlijnen en moeten uitbraken binnen instellingen voor dak- en thuislozen gemeld worden zodat gerichte actie ondernomen kan worden. Ik heb vooralsnog geen signalen dat dit onvoldoende is en dat daardoor de publieke gezondheid nadelig zou worden beïnvloed.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Persoonlijke Gezondheidscheck gelanceerd?1

Ik vind het positief dat partijen hun krachten bundelen op het gebied van preventie, en dat ieder daar vanuit zijn eigen invalshoek kennis over bijvoorbeeld richtlijnen inbrengt. Dat mensen in staat worden gesteld om meer grip te krijgen op hun eigen gezondheid, begint bij inzicht in hun gezondheid en leefstijl. Een laagdrempelig advies waarmee iemand zijn leefstijl kan aanpassen, zoals het preventief medisch onderzoek waar de Persoonlijke Gezondheidscheck in voorziet, kan hiervoor waardevol zijn. Het is begrijpelijk dat – nu het steeds meer over preventie gaat – meer mensen ook medisch onderzoek op dit gebied verlangen. Tegelijkertijd moeten we ook kritisch blijven op een goede afweging van voor- en nadelen van preventief medisch onderzoek. Naast de voordelen van vroegdetectie kunnen er ook nadelen zitten aan preventief medisch onderzoek. De patiënt moet goed voorgelicht worden over de betekenis van de uitkomsten: het is geen absolute zekerheid dat er geen sprake is van een aandoening en ook een signaal dat een patiënt een bepaald risico loopt, betekent niet dat deze een aandoening heeft en een medisch traject zal moeten doorlopen. Dit kan leiden tot mensen die onterecht gerustgesteld worden of tot onnodige zorgkosten. Daarom heb ik de Gezondheidsraad gevraagd om mij advies te geven over de criteria voor health checks. En ook tegen welke risico’s de overheid in dit verband haar burgers moet beschermen. Het advies van de Gezondheidsraad is op 5 maart jl verschenen. Momenteel beraad ik mij op mijn reactie op dit advies.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u het risico op schijnzekerheid dat de Persoonlijke Gezondheidscheck op kan roepen?

Zie antwoord bij 1.

Vraag 3

Is de Persoonlijke Gezondheidscheck toegestaan binnen de Wet op het bevolkingsonderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de Persoonlijke Gezondheidscheck in de huidige vorm is geen sprake vergunningplichtig bevolkingsonderzoek conform de WBO. De Persoonlijke Gezondheidscheck is in de huidige vorm dus toegestaan volgens de WBO.

Vraag 4

Is de Persoonlijke Gezondheidscheck goedgekeurd in het kader van het programma voor Bevolkingsonderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Persoonlijke Gezondheidscheck is niet opgenomen in het programmatisch aanbod van bevolkingsonderzoeken dat wordt uitgevoerd door het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM. De initiatiefnemers van de Persoonlijke Gezondheidscheck hebben elk vanuit hun eigen professie en richtlijnen dit initiatief opgezet.

Vraag 5

Past de Persoonlijke Gezondheidscheck binnen de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)? Zo ja, is de check al opgenomen in de richtlijnen, of wordt deze check spoedig opgenomen? Zo nee, hoe moeten huisartsen met deze check omgaan?

Het NHG is mede-initiatiefnemer. De Persoonlijke Gezondheidscheck is een doorontwikkeling van de NHG-Standaard PreventieConsult cardiometabol risico, en verwijst alleen die mensen door naar de huisarts die volgens de richtlijnen van het NHG een indicatie hiervoor hebben. Huisartsen zijn door de NHG en de LHV zelf geïnformeerd voorafgaande aan de lancering.

Vraag 6

Welke (industriële) partijen zijn er allemaal betrokken geweest bij het bedenken, en de ontwikkeling van de Persoonlijke Gezondheidscheck?

De Persoonlijke Gezondheidscheck komt voort uit de samenwerking van de Hartstichting, Diabetesfonds, Longfonds, Nierstichting, de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskundigen (NVAB), GGD GHOR Nederland met het Netherlands Institute for Prevention and E-health Development (NIPED) Instituut. De ontwikkeling van het NIPED E-health platform dat de basis vormt voor de Persoonlijke Gezondheidscheck is gefinancierd door een groep Nederlandse informele investeerders. Daarnaast heeft het NIPED financiële ondersteuning gehad van gezondheidsfondsen en diverse wetenschappelijke toelages (waaronder van ZonMW) gekregen. Verschillende bedrijven, particuliere collectieven, zorg- en inkomensverzekeringen hebben tijdens de ontwikkeling en in de pilotfase bijgedragen door de check aan respectievelijk medewerkers, leden van het collectief en aangesloten verzekerden ter beschikking te stellen.

Vraag 7

Wat denkt u dat deze preventieve screening uiteindelijk op gaat leveren? Wat is het primaire doel, een verlaging van de zorgkosten of het voorkomen dan wel vroeg opsporen van gezondheidsproblemen?

Het instrument is door de initiatiefnemers ontwikkeld om persoonlijke preventie op een laagdrempelige, demedicaliserende wijze concreet te maken voor alle burgers. Het instrument maakt bewust en stimuleert om op eigen kracht een gezondere leefstijl te kiezen, aldus de betrokken partijen. Of grootschalig toepassen van een dergelijk instrument ook daadwerkelijk gezondheidswinst oplevert, weten we nog niet. Dat zal de praktijk uitwijzen.

Vraag 8

Bent u ervan op de hoogte dat uit de proef blijkt dat mensen op basis van het gekregen advies actief aan de slag gaan met hun eigen leefstijl? Wordt er na de lancering ook gemonitord of de Persoonlijke Gezondheidscheck dit effect heeft?

De inititatiefnemers hebben aangegeven dat de eerste resultaten positief zijn. Ik heb ook begrepen dat voortdurend zal worden gemonitord. Ik wacht de resultaten met dit instrument op de langere termijn af.

Vraag 9

Bent u er voorts van op de hoogte dat een van de doelen van de Persoonlijke Gezondheidscheck is gezondheidsverschillen tussen groepen mensen te verkleinen? Op welke wijze draagt de Persoonlijke Gezondheidscheck bij aan het verkleinen van deze verschillen? Is de verwachting dat vooral de groepen mensen met een naar vergelijking slechte gezondheid gebruik gaan maken van deze check? Is de verwachting dat vooral de groepen mensen die op dit moment een naar vergelijking slechte gezondheid hebben de adviezen van de check op gaan volgen? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

In kwetsbare groepen speelt complexe problematiek. Geen enkel instrument lost dat zomaar op. De Persoonlijke Gezondheidscheck is volgens de initiatiefnemers voor alle Nederlanders, maar zo gemaakt dat ook mensen met een lage SES (sociaal economische status) er gebruik van kunnen maken. In diverse regio’s worden voorbereidingen getroffen om in 2015 met de persoonlijke gezondheidscheck aan de slag te gaan. Wat dat eventueel aan gezondheidswinst oplevert, zal op termijn moeten blijken.

Vraag 10

Is u bekend dat er wordt aangegeven dat alleen mensen met een hoog risico volgens de medische richtlijnen worden doorverwezen naar een (huis/bedrijfs-)arts? Is de ervaring dat mensen deze adviezen opvolgen?

De ervaring van de initiatiefnemers is dat deelnemers die een verhoogd risico uit de check krijgen en daarbij het advies de (huis)arts te bezoeken, dit in een hoog percentage (>85%) ook daadwerkelijk doen. De opzet is dat het gezondheidsrapport primair demedicaliserend werkt; 60% van de deelnemers gaat zelf of met (online) hulp met de leefstijl aan de slag. Ca.10% van de mensen wordt verwezen naar de huisarts omdat ze volgens de NHG richtlijnen bedoelde indicatie voor een medische interventie hebben.

Vraag 11

Worden mensen die de test invullen en een hoog risico blijken te hebben op een bepaalde aandoening direct of indirect gestimuleerd de aanvullende online modules aan te schaffen?

Daarover is mij niets bekend.

Vraag 12

Bent u ervan op de hoogte dat voor een groep mensen de aanvullende module wordt vergoed, en een ander deel deze uit eigen zak zal moeten betalen? Hoeveel en welke gemeenten vergoeden de Gezondbon? Hoeveel en welke verzekeraars vergoeden de Gezondbon? Hoeveel en welke werkgevers vergoeden de Gezondbon?

Voor de aanvullende modules moet worden betaald. De Gezondbon maakt de positionering buiten de verzekerde basiszorg, als voorzorg (voor de zorg) en als 0e-lijnsdiagnostiek duidelijk. Persoonlijke preventie is in de eerste plaats de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Steeds meer werkgevers, gemeenten en verzekeraars kiezen er voor de aanvullende modules door middel van de Gezondbon (gedeeltelijk) te vergoeden. Zij hebben ook belang bij gezonde medewerkers, verzekerden en inwoners. Voor een actueel overzicht van de werkgevers, verzekeraars en gemeentes die meedoen zie de website www.persoonlijkegezondheidscheck.nl.

Vraag 13

Is de kans groter voor iemand die werkloos is dat hij of zij de aanvullende module uit eigen zak moet betalen? Zo ja, vindt u dit een wenselijke situatie?

Diverse gemeentes werken (samen met aanbieders van zorgpolissen voor minima) aan een arrangement voor hun lage SES populatie. Opname van de betaalde Persoonlijke Gezondheidscheck modules in de aanvullende verzekering van de minima polis kan daarbij een optie zijn.

Vraag 14

Waar gaat het bedrag van € 59 naar toe als iemand de aanvullende module aan wil schaffen? Welke partijen verdienen geld met de aanvullende module van de Persoonlijke Gezondheidscheck?

Volgens de initiatiefnemers gaat dit bedrag naar laboratoria, prikpunten, leveranciers van biometrie-, laboratorium benodigdheden, print, IT partijen (hosting, security, development), NIPED (project management en -ondersteuning, service desk, wetenschappelijk onderzoek, doorontwikkeling), distributiepartners (communicatie, projectacquisitie).

Vraag 15

In hoeverre is de Persoonlijke Gezondheidscheck een commercieel initiatief? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

De Persoonlijke Gezondheidscheck is een gezamenlijk initiatief van diverse private organisaties (zie antwoord op vraag2. Deze partners hebben geen financieel belang in de Persoonlijke Gezondheidscheck. De uitvoerende organisatie NIPED streeft zowel gezondheidswinst als financieel rendement na. NIPED bestaat uit een stichting voor wetenschappelijk onderzoek en een bedrijfsmatige entiteit die het E-health platform heeft ontwikkeld en exploiteert.

Vraag 16

Bent u ervan op de hoogte dat mensen die gebruik maken van de aanvullende modules bijvoorbeeld labonderzoek of metingen kunnen laten verrichten of bloed laten prikken? Als deze mensen op basis van de uitslag vervolgens naar de huisarts gaan, worden dan de gedane testen gebruikt, of worden deze door de huisarts herhaald?

De gedane testen worden door de huisarts gebruikt, aldus de initiatiefnemers. Het programma werkt volgens de richtlijnen en de kwaliteitseisen van de beroepsgroep. Deelnemers worden conform de richtlijnen verwezen. Daarnaast wordt het laboratorium onderzoek verricht met behulp van een landelijk prikpuntennetwerk waarin alle huisartsen laboratoria zijn betrokken. Hier laat de huisarts normaliter ook het onderzoek verrichten met een electronische koppeling naar het huisartsen informatie systeem. Daarom hoeft het onderzoek in beginsel niet herhaald te worden.

Vraag 17

Als iemand de test invult, en een matig risico op een bepaalde aandoening blijkt te hebben, is dan de ervaring dat mensen ook contact opnemen met een arts, omdat zij zich toch zorgen maken?

Uit de eerste resultaten blijkt volgens de initiatiefnemers dat mensen goed met de uitslag om kunnen gaan. Het rapport geeft inzicht. Inzicht maakt bewust en bewustzijn zet aan tot actie. Als deelnemers zelf of met hulp aan de slag kunnen en er geen medische indicatie is, dan worden gerichte leefstijladviezen gegeven via de website, en een overzicht van de regionaal beschikbare leefstijlprogramma’s waarvan men gebruik kan maken (online en offline). Bij een hoog risico op een aandoening volgt verwijzing naar de huisarts voor medische ondersteuning, volgens de richtlijnen.

Vraag 18

Zet de Persoonlijke Gezondheidscheck aan tot onnodig zorggebruik?

Volgens de initiatiefnemers gaat ongeveer 60% van de deelnemers zelf met de leefstijl aan de slag en ongeveer 10% van de deelnemers wordt verwezen naar de huisarts omdat ze volgens de NHG richtlijnen een indicatie voor een medische interventie hebben.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat de eigen bijdrage voor de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wlz) tot 50% hoger uitvalt komend jaar? Heeft u deze verhoging verwacht? Kunt u uw antwoord toelichten?1

Het gaat hier om het vervallen van de korting van 33% op de maximale eigen bijdrage die van toepassing was op alle extramurale eigen bijdragen (extramuraal AWBZ en individuele voorzieningen op grond van de Wmo). Het vervallen van deze korting, ook wel bekend als de Wtcg-korting, is een maatregel uit het Regeerakkoord. Het vervallen van de korting is dus geen nieuw feit en is ook veelvuldig aan de orde geweest bij onder andere de behandeling van de Wmo 2015 in uw Kamer en de Eerste Kamer. In verband met de inkomenseffecten door het vervallen van de 33%-korting is eerder ook besloten om de eigen bijdragesystematiek voor de Wmo 2015 (AMvB) ongewijzigd te laten en af te zien van het eerdere voornemen om een verruiming van de waarden van de parameters ten behoeve van de berekening van de maximale eigen bijdrage door te voeren.
Het CAK heeft op 19 februari een extra nieuwsbericht naar belangenorganisaties en patiëntenfederaties gestuurd ten behoeve van communicatie met hun leden/achterbannen. Het CAK heeft dit op dat moment gedaan omdat cliënten nu de eerste facturen over 2015 ontvangen waarop de effecten zichtbaar zijn. Voorts hebben alle cliënten met een extramurale eigen bijdrage eind oktober/november vorig jaar, in de vorm van een leaflet bij de factuur, een vooraankondiging ontvangen over het vervallen van de korting op de extramurale eigen bijdrage per 2015. Het CAK heeft alle cliënten in de periode van 3 tot en met 24 februari nogmaals gericht geïnformeerd over het vervallen van de korting van 33% per 1 januari 2015 door het leaflet nogmaals mee te sturen met de factuur over periode 13 van 2014.
Zoals hiervoor aangegeven gaat het om het vervallen van de korting op de maximale eigen bijdrage met 33% en niet om het verhogen van de eigen bijdrage met 50%. Het effect van het vervallen van de korting verschilt vervolgens per persoon omdat de hoogte van de eigen bijdrage voor extramurale zorg afhankelijk is van het inkomen, vermogen, de gezinssituatie en de leeftijd van een persoon. Voor lage inkomens betekent het vervallen van 33% korting daarom relatief een minder groot effect. Iemand die in 2014 bijvoorbeeld € 19,– per periode van vier weken verschuldigd was, betaalde door de korting van 33% feitelijk € 12,73. Vanaf dit jaar zal deze persoon – zonder wijziging in persoonlijke situatie, de ondersteuningsbehoefte en zonder rekening te houden met ondersteuning/maatregelen vanuit de gemeente – feitelijk 100% moeten betalen, te weten € 19,– plus indexering. Het CAK noemt in haar bericht een stijging tot 50% vanuit de beredenering dat iemand die eerder € 12,73 betaalde en nu € 19 moet betalen iets meer dan € 6,– meer betaalt (ofwel de helft van € 12,73). Of iemand ook daadwerkelijk meer aan eigen bijdragen moet betalen hangt af van de persoonlijke situatie, de ondersteuningsbehoefte en of sprake is van ondersteuning/maatregelen vanuit de gemeente waar iemand woont. Daarbij geldt ook dat niet standaard sprake is van een eigen bijdrage, maar dat gemeenten – zoals ook onder de oude Wmo gold – een eigen bijdrage kunnen vragen.

Vraag 2

Hoeveel mensen worden geconfronteerd met een hogere eigen bijdrage? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Kunt u ook aangeven hoe dit procentueel zit? Zo neen, waarom niet?

De korting was is 2014 van toepassing op alle cliënten met extramurale AWBZ-zorg, een AWBZ-pgb, of met een individuele Wmo-voorziening. In totaal gaat het om circa 700.000 mensen waarvan een groot deel al onder de Wmo viel, een deel nieuw vanuit de AWBZ onder de Wmo 2015 is komen te vallen en een deel onder de Wlz valt (en op grond daarvan zorg met een MPT ontvangt). Er is geen inzicht in de huidige feitelijke situatie gezien dit wat betreft Wmo-cliënten afhangt van de wijze waarop gemeenten nu de ondersteuning inrichten.

Vraag 3

Is het zo dat gemeenten voormalige maatwerkvoorzieningen inzetten als algemene voorzieningen? Moet voor die algemene voorziening ook een eigen bijdrage worden betaald, en hoe verhoudt die zich in hoogte tot de maatwerkvoorziening?

Gemeenten kunnen ervoor kiezen om naast of in plaats van maatwerkvoorzieningen, algemene voorzieningen aan te bieden en daar een passend eigen bijdragebeleid voor te voeren. Er gelden geen landelijke maxima voor de eigen bijdragen die gemeenten voor een algemene voorziening kunnen vragen. Gemeenten hebben er echter zelf belang bij om een algemene voorziening (financieel) laagdrempelig te maken, zodat de druk op vaak duurdere maatwerkvoorzieningen beperkt wordt en een meer inclusieve samenleving ontstaat. Voorts controleert de gemeenteraad of sprake is een passend eigen bijdragebeleid.
Signalen dat mensen de eigen bijdrage voor een algemene voorziening niet kunnen betalen zijn mij onbekend en ik zie geen causaliteit tussen het betalen van een eigen bijdrage en zwaardere zorg. Indien een ingezetene zich bij de gemeente meldt met een behoefte aan maatschappelijke ondersteuning, is het aan de gemeente om een onderzoek in te stellen dat moet voldoen aan de vereisten genoemd in artikel 2.3.2. van de Wmo 2015. Dit onderzoek brengt onder meer met zich mee dat een gemeente ook oog heeft voor de financiële situatie van de cliënt, waaronder de effecten van het gebruik van algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen op diens situatie. De gemeente is gehouden de cliënt in het kader van het onderzoek te informeren over de hoogte van de verschuldigde eigen bijdrage voor het gebruik van een voorziening. De gemeente beschikt vervolgens over de ruimte en het instrumentarium om tot maatwerk te komen. Mocht de gemeente van mening zijn dat de algemene voorziening tot passende ondersteuning leidt en de cliënt is deze mening niet toegedaan, dan kan hij een aanvraag voor een maatwerkvoorziening indienen. Tegen een afwijzing staat voor de cliënt bezwaar en beroep open. Ik heb er vertrouwen in dat gemeenten hierin hun verantwoordelijkheid nemen en op basis van het voorgaande zie ik geen aanleiding voor nader onderzoek. Dat neemt niet weg dat ik de landelijke uitvoering en signalen vanuit de diverse kanalen volg.

Vraag 4

Heeft u signalen dat mensen niet kunnen deelnemen aan algemene Wmo-voorzieningen, omdat zij de eigen bijdrage niet kunnen betalen? Leidt dit tot situaties dat mensen aangewezen zijn op zwaardere (geïndiceerde) zorg? Bent u bereid dit uit te zoeken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe gaat u er zorg voor dragen dat mensen hun zorg kunnen blijven behouden, indien zij de eigen bijdrage niet kunnen betalen, en de desbetreffende gemeente geen tegemoetkoming verstrekt vanuit de maatwerkvoorziening? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voorop staat dat iedereen die ondersteuning nodig heeft ondersteuning moet krijgen. Gemeenten dienen bij het ondersteuningsaanbod oog te hebben de gehele persoonlijke situatie waaronder de financiële situatie van iemand. De wettelijke voorgeschreven opzet van het onderzoek waarborgt dat er voldoende oog dient te zijn voor de specifieke situatie en de passendheid van de eventuele voorziening. Gemeenten beschikken vervolgens over een breed instrumentarium waaronder de mogelijkheid tot financieel maatwerk. Daarnaast geldt dat gemeenten terughoudend zijn bij het vragen van een te hoge bijdrage voor een algemene voorziening, omdat laagdrempeligheid en toegankelijkheid nu juist de kern is van een algemene voorziening. Deze uitgangspunten staan los van het gegeven of een gemeente wel of niet een financiële tegemoetkoming op grond van de Wmo 2015 aanbiedt.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de berichtgeving van het Centraal Administratie Kantoor (CAK) dat nu al waarschuwt voor fouten in de beschikkingen? Worden mensen voldoende gewezen op hun mogelijkheid tot bezwaar? Is een administratieve chaos te voorzien? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Voor gemeenten en aanbieders geldt dat in veel gevallen sprake is van nieuwe afspraken en werkwijzen. Aanpassingen en onbekendheden vormen een risico op de gegevensaanlevering door zowel gemeenten als aanbieders richting het CAK, waardoor de gegevensaanlevering kan worden vertraagd of onjuist kan verlopen. Om gemeenten hierbij te ondersteunen heeft het CAK vorig najaar themabijeenkomsten georganiseerd en stuurt het CAK ook periodiek nieuwsbrieven. In verband met het naderende aanlevermoment van gegevens voor de eerste zorgperiode zijn de afgelopen weken extra nieuwsbrieven en rekentools aangereikt. Gemeenten en aanbieders, waarvan bekend werd dat zij tegen problemen aanliepen, zijn ook gericht benaderd. Het CAK geeft aan dat circa tweederde van de gemeenten en aanbieders ten behoeve van de eerste zorgperiode de benodigde gegevens volledig en tijdig heeft aangeleverd. In vergelijking tot vorig jaar had vorig jaar voor de eerste facturering over 2014 85% van de gemeenten en aanbieders tijdig aangeleverd. Door de overgang naar de nieuwe afspraken en werkwijzen is dit percentage bij deze eerste aanlevering vanzelfsprekend lager. CAK, VWS, gemeenten en aanbieders werken eraan dit in te halen.
De beschikkingen voor de Wmo 2015 zijn van 28 februari tot 7 maart gestuurd. Het CAK heeft hier meer dan gebruikelijk telefonische vragen over gehad. Uit de vraagstelling zijn geen grote onvolkomenheden op de inhoud naar voren gekomen. De eerste facturen voor de extramurale eigen bijdragen Wmo 2015 worden momenteel in tranches gestuurd tot en met 24 maart en de facturen pgb Wlz in tranches tot en met 20 maart. Het CAK ontvangt in verband met de verzending van de eerste facturen over 2015 evenals bij de beschikkingen, telefonisch meer vragen dan gebruikelijk, maar heeft hier ook extra mankracht voor ingezet. De meeste vragen gaan over de factuur en de betaling van de eigen bijdrage. Indien mensen vragen hebben over de mogelijkheid tot bezwaar dan wijst het CAK conform haar taak op de mogelijkheid om bezwaar maken tegen de vastgestelde eigen bijdrage op de beschikking.

Vraag 7

Is de verwachte opbrengst van de hogere eigen bijdrage (door het vervallen van de korting in het kader van de Wtcg) gelijk aan de besparing die beoogd is met het afschaffen van de Wtcg (Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten)?

De verwachte opbrengst bedraagt conform het Regeerakkoord € 180 miljoen. Daarbij geldt dat gemeenten als onderdeel van het vervallen van de Wtcg en CER extra middelen hebben gekregen. Gemeenten kunnen met deze extra middelen maatregelen nemen binnen de eigen bijdragen (bijvoorbeeld een lagere kostprijs of het toepassen van het minimabeleid van het CAK), maar ook door andere instrumenten toe te passen zoals het verstrekken van een financiële tegemoetkoming op grond van de Wmo 2015 of het aanbieden van een collectieve zorgverzekering.

Vraag 8

Erkent u dat het zuur is voor mensen dat zij 33% korting kregen, maar dat dit leidt tot 50% verhoging? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het vervallen van een korting is voor mensen uiteraard vervelend. Zoals in voorgaande antwoorden aangegeven is het precieze effect voor ieder persoon verschillend en ook afhankelijk van de (financiële) maatregelen die een gemeente neemt. Daarbij geldt, zoals ook in het antwoord op vraag 1 is opgenomen, dat de inkomenseffecten door het vervallen van de 33%-korting aanleiding zijn geweest om de eigen bijdragesystematiek voor de Wmo 2015 ongewijzigd te laten.

Vraag 9

Wordt goed in de gaten gehouden of mensen zak- en kleedgeld overhouden? Welke waarborgen zijn daarvoor getroffen? Zo ja, welke? Zo neen, waarom niet?

Gemeenten dienen oog te hebben voor de financiële situatie van een cliënt, waaronder de effecten van het gebruik van algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen op diens situatie. In het kader van de zorgplicht op grond van de Wmo 2015 en de Participatiewet dienen de gemeenten zorg te dragen dat iemand niet onder het bestaansminimum zakt door het opleggen van een eigen bijdrage. Voor de eigen bijdragen voor maatwerkvoorzieningen voor minima geldt vervolgens landelijk dit jaar een maximale eigen bijdrage van € 19,40 indien het een alleenstaande betreft en € 27,60 indien sprake is van een meerpersoonshuishouden.

Vraag 10

Bent u bereid de Kamer periodiek te informeren over de ontwikkelingen met betrekking tot de hogere eigen bijdrage? Zo neen, waarom niet?

Uiteraard zal ik de landelijke uitvoering volgen aan de hand van signalen van gemeenten en cliënten. Bij de koopkrachtberekeningen van het kabinet wordt inzicht gegeven in de koopkrachtontwikkeling van huishoudens van jaar op jaar. Hierbij wordt waar mogelijk rekening gehouden met de (stapeling van) maatregelen van het kabinet. De Kamer ontvangt deze informatie, zoals gebruikelijk, op Prinsjesdag.

Vraag 1

Bent u er ook trots op dat Buurtzorg een voorbeeld is tot ver over onze landsgrenzen?1

Het is goed dat Buurtzorg een positief voorbeeld is, buiten Nederland maar zeker ook in Nederland.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom het zo ingewikkeld is om – ondanks het evidente kwalitatieve succes van Buurtzorg – de werkwijze van Buurtzorg de norm te laten zijn in de Nederlandse thuiszorg? Hoeveel echt zelfsturende teams, dus zonder manager en hiërarchie, zijn er te vinden buiten Buurtzorg Nederland?

Mede vanwege het succes van de werkwijze van Buurtzorg zijn er inmiddels meerdere andere aanbieders die er voor hebben gekozen om te werken met zelfsturende teams. Dat stimuleer ik ook via programma’s als In Voor Zorg!; het programma waaraan ook Buurtzorg heeft meegedaan. Of via de experimenten Regelarme instellingen, waaraan Buurtzorg heeft meegedaan. Voorbeelden hiervan zijn Zorgaccent, Omring, Thuiszorg Rotterdam en Vierstroom. Er is geen registratie van «echt zelfsturende teams».

Vraag 3

Hoeveel mensen zijn er in zowel de wijkverpleging als in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) druk met controle van de werkzaamheden van wijkverpleegkundigen en/of wijkteams? Kunt u deze kwantitatieve gegevens aan de Kamer sturen?

Ik laat hier geen registratie over bijhouden, dat zou – evenals bovengenoemde registratie – extra onnodige lasten met zich meebrengen.

Vraag 4

Werken de nieuwe wijkverpleging en de Wmo in voldoende mate volgens het adagium van directeur Jos de Blok «Hoe minder je organiseert, hoe beter», met andere woorden de professional weet zelf goed te handelen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Binnen de wettelijke kaders van de Wmo 2015 hebben gemeenten de beleidsruimte om op eigen manier invulling te geven aan het bieden van maatschappelijke ondersteuning. De afgelopen periode hebben de betrokken partijen veel energie gestoken in een zorgvuldige transitie om de continuïteit van zorg en ondersteuning te waarborgen. De komende periode staat in het teken van de doorontwikkeling van de Wmo, waarin gemeenten ook andere mogelijkheden van sturing, bekostiging en het anders organiseren van zorg en ondersteuning bezien. Het platform directeuren sociale pijler (PDSP) heeft een werkgroep ingericht om de komende periode stappen te maken op dit onderwerp. Daarnaast evalueert het Ondersteuningsteam Decentralisaties (OTD) de eerste gemeentelijke ervaringen met resultaatbekostiging in de Wmo 2015. Deze ervaringen kunnen andere gemeenten verder helpen bij de doorontwikkeling van opdrachtgeverschap.

Vraag 5

Herkent u de stelling dat mannen niet gemakkelijk managementtaken schrappen, in ieder geval minder gemakkelijk dan vrouwen? Is de verhouding uitvoerende krachten en leidinggevend/management/bestuurlijk in de zorg niet juist andersom? Zou dit volgens u de verklaring kunnen zijn dat er onvoldoende in management wordt gesneden?

Deze stelling heb ik eerder gehoord. Ik zou er alleen geen conclusies aan kunnen en willen verbinden, zeker gezien het succes van Buurtzorg. Vanwege de hervormingen en de taakstellingen die daarmee gepaard gaan, is de prikkel voor zorgaanbieders om te kijken naar de mogelijkheden om de kosten te beperken groot. Ik ga er dan ook van uit dat deze prikkel ertoe bijdraagt dat onnodige managementlagen zullen verdwijnen. Zoals eerder geschetst zien we dat ook steeds vaker terug in de organisaties die werken met wijkverpleegkundige zelfsturende teams.

Vraag 6

Bent u ervan op de hoogte dat een van de zaken die Buurtzorg wil voorkomen het «achter elkaar racen» van verschillende zorgverleners bij één persoon is? Lukt dit voldoende met de nieuwe wijkverpleging? Wordt er niet meer afgerekend op minuten en opleiding van een medeweker per handeling per patiënt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Alle partijen die zijn betrokken bij wijkverpleegkundige zorg vinden het van belang dat een patiënt niet onnodig met verschillende gezichten wordt geconfronteerd. Dat geldt niet alleen voor Buurtzorg. Indien een persoon heeft gekozen voor een aanbieder zal de betrokken wijkverpleegkundige de indicatie stellen. Op basis daarvan wordt een zorgplan opgesteld waarin meerdere zorgverleners een rol kunnen spelen. Het behoort tot de professionele autonomie van de zorgverlener om de afstemming te zoeken met elkaar.
De bekostiging zoals die in 2014 was in de AWBZ met prestaties verpleging en verzorging geldt in 2015 ook in de Zvw. Daar waar prestaties gebundeld konden worden is dat ook gebeurd om de administratieve lasten te beperken. Bij de uitwerking van de toekomstige bekostiging, waar ik u zo spoedig mogelijk over zal berichten, geldt als uitgangspunt dat de registratieverplichtingen worden verminderd.

Vraag 7

Bent u ervan op de hoogte dat uit het onderzoek van Plexus blijkt dat Buurtzorg op de lange termijn de zorg goedkoper maakt, zeker omdat zij inzet op herstel van zelfstandigheid van de patiënt of het fors verminderen van de zorgafhankelijkheid? Zo ja, waarom stelt u in uw brief dat dit enkel leidt tot een «dialoog met het veld»? Vindt u een dialoog voldoende? Kunt u uw antwoord toelichten?2 3

Uit het onderzoek blijkt dat de ervaren kwaliteit die Buurtzorg levert hoog is en dat 62% van alle thuiszorgaanbieders duurder is per cliënt dan Buurtzorg. Dit komt door de combinatie van een relatief hoog uurtarief terwijl er sprake is van een relatief beperkt aantal uren zorg per cliënt (terwijl de ervaren kwaliteit hoog is). Dit is wezenlijke informatie voor zowel de zorgaanbieders als de
zorgverzekeraars om (inkoop)afspraken te maken over hoe de kwaliteit/kostenverhouding ook bij andere zorgaanbieders kan worden verbeterd. Deze afspraken worden gemaakt in dialoog tussen genoemde partijen.

Vraag 8

Welke andere thuiszorgorganisaties zijn in het vergelijkende onderzoek van KPMG Plexus meegenomen en vergeleken met Buurtzorg? Waarom blijven deze onbenoemd in het onderzoek?

Het onderzoek is een vergelijkende studie naar de waarde van ca. 600 thuiszorginstellingen, waartegen Buurtzorg is afgezet. In § 2.5 van het onderzoek is aangegeven hoe de aanbieders zijn geselecteerd in deze vergelijkende studie. De namen van deze zorgaanbieders mogen alleen met toestemming van deze zorgaanbieders worden gepubliceerd. VWS beschikt niet over de namen van de zorgaanbieders of hun scores in de vergelijking. Buurtzorg is wel zichtbaar omdat het een studie naar de doelmatigheid van Buurtzorg betrof en Buurtzorg expliciet heeft ingestemd met de publicatie op deze manier.

Vraag 9

Bent u van mening dat het gemiddelde kwaliteitsniveau, op basis van 179 aanbieders – dat te zien is in de figuur op pagina 3 – niet te laag ligt, wanneer u kijkt naar het kwaliteitsniveau van Buurtzorg (respectievelijk iets hoger dan 15 ten opzichte van het niveau van Buurtzorg net onder de 23)? Hoe hoog zou u het gemiddelde willen zien? Kunt u uw antwoord toelichten?

De CQ-index betreft ervaren kwaliteit. Uiteraard is het streven om de ervaren kwaliteit van de geleverde thuiszorg over de gehele linie zo hoog mogelijk te hebben. Het is aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars om goede afspraken te maken om streefwaardes voor wat betreft de ervaren kwaliteit. Ik stimuleer dat via verschillende wegen.

Vraag 10

Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het overzicht van aanbieders dat onder het gemiddelde kwaliteitsniveau valt? Zou zij die niet moeten hebben voor haar toezicht? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IGZ beschikt over de gegevens in de CQ-index en benut deze ook bij haar toezicht.

Vraag 11

Kunt u aangeven welke aanbieder onder het gemiddelde scoort, en welke daarboven? Vindt u dat deze informatie openbaar beschikbaar moet zijn voor zowel de zorginkoper als de patiënt die toch keuzevrijheid heeft?

Ik verwijs naar het antwoord op vraag 8.

Vraag 12

Denkt u dat u met «dialoog» het gemiddelde kwaliteitsniveau omhoog gaat brengen, of denkt u aan andere maatregelen om de kwaliteit (fors) omhoog te brengen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de inkoop van de wijkverpleegkundige zorg is het aan verzekeraars om ook de kwaliteit van de geleverde zorg als vertrekpunt voor de contractbespreking mee te nemen. Verzekeraars geven aan de bestaande praktijkvariatie terug te willen dringen. Ik ben van mening dat ook in de toekomstige bekostiging ruimte gecreëerd moet worden voor het belonen van kwaliteit en uitkomsten van zorg om op die manier de prikkel voor kwaliteit en innovatie in te bouwen.
Daarnaast is het zo dat ook verpleegkundigen werken volgens richtlijnen. V&VN is momenteel bezig met de ontwikkeling van een aantal nieuwe richtlijnen, zoals een richtlijn voor intensieve kindzorg.

Vraag 13

Welke andere middelen wilt u inzetten – naast de dialoog met het veld – om in de thuiszorg enerzijds een kwalitatieve slag te maken, en anderzijds een organisatorische slag (in casu minder management en overhead) voor elkaar te krijgen?

Een toenemende kwaliteit staat niet geheel los van de wijze waarop aanbieders zijn georganiseerd. Eerder heb ik al aangegeven dat aanbieders noodgedwongen naar de kostenkant moeten kijken. Onnodig management en overhead zal daarbij ook punt van discussie zijn.
Daarnaast hebben partijen in het onderhandelaarsresultaat transitie verpleging en verzorging een kwaliteitsagenda opgesteld. Het tot stand brengen van zorgvernieuwing is een van de onderwerpen van de agenda. Dit gebeurt onder andere uit ervaringen die zijn opgedaan in de experimenten regelarme instellingen (ERAI) en «In Voor Zorg!» projecten. Verder maakt het ontwikkelen van richtlijnen deel uit van de agenda, kwaliteitsmeting en keuze-informatie is een belangrijk speerpunt en het ontwikkelen van nieuwe vaardigheden en competenties bij wijkverpleegkundigen.

Vraag 14

Vindt u het uit te leggen dat er zorgverzekeraars zijn die Buurtzorg passeren in hun zorginkoop, terwijl Buurtzorg zowel kwalitatief, als kosteneffectief, zeer hoog scoort?4 Kunt u uw antwoord toelichten?

Uit het artikel waarnaar wordt verwezen, komt naar voren dat Buurtzorg niet is gecontracteerd voor de activiteiten die niet direct te koppelen zijn aan een individueel zorgtraject van een patiënt (en vallen binnen de prestatie «wijkgericht werken». Verzekeraars (en aanbieders) zijn vrij om hier een eigen afweging in te maken. Voor het overgrote deel van de zorg die valt onder de aanspraak wijkverpleging, namelijk de verpleging en verzorging die te herleiden is naar individuele patiënten is Buurtzorg wel gecontracteerd. Ook daar zijn verzekeraars vrij om de beste keuze voor hun cliënten te maken.

Vraag 1

Heeft u met uw wenkbrauwen gefronst toen u het voornemen van zorginstelling Thebe zag om met een eigen televisiekanaal te beginnen? Kunt u uw antwoord toelichten?1 2

Vraag 2

Denkt u dat bewoners en cliënten van Thebe behoefte hebben aan een televisiekanaal, of denkt u dat ze eigenlijk liever wat extra handen aan het bed willen zien? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 3

Welke programma’s gaat Thebe maken en uitzenden? Is er behoefte-onderzoek gedaan naar deze programma’s en uitzendingen?

Vraag 4

Wat gaat de televisiezender Thebe kosten? Vindt u dit een zinnige besteding van geld dat eigenlijk is bedoeld voor het verlenen van zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 5

Vindt u het uit te leggen aan de 2.000 ontslagen medewerkers, de 6.700 cliënten die hun vaste medewerker verloren en de tal van gedupeerde gemeenten, dat Thebe blijkbaar wel geld heeft voor een prestigeproject, zoals een eigen televisiezender? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 6

Heeft u de indruk dat de bestuurders en toezichthouders van Thebe de juiste prioriteiten stellen wanneer zij in tijden van enorme veranderingen en bezuinigingen in de ouderenzorg voorstellen om met een eigen televisiekanaal te komen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de wens van een groep inwoners van Vinkeveen die graag verzorgingshuis Vinkenoord zou willen voortzetten als ouderenzorgvoorziening?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven welke belemmeringen er wettelijk zijn om een gebouw over te nemen en de zorg voort te zetten via financiering uit de gemeenschap (dan wel via de gemeente)?

Er zijn in beginsel geen wettelijke belemmeringen die het onmogelijk maken dit te regelen.

Vraag 3

Klopt het dat de huidige eigenaar, zorginstelling Careyn, liever het pand wil gunnen aan een GGZ-instelling (Amerpoort)?

Volgens informatie van Careyn onderzoeken partijen de mogelijkheid om naast de huidige bewoners van het verzorgingshuis een aantal cliënten van Amerpoort te huisvesten. Het huidige plan is dat Amerpoort de vrijgekomen appartementen huurt van Careyn. Zorginhoudelijk blijven beide organisaties verantwoordelijk voor hun eigen cliënten, maar in avond-, nacht- en weekenddienst wordt samengewerkt.

Vraag 4

Klopt het tevens dat Careyn stelt dat er geen vraag is naar een woon/zorgplek in Vinkenoord, waardoor er leegstand is? Wat zijn de wachtlijstcijfers precies voor Vinkenoord?

Door de uitstroom van de verzorgingshuiszorg neemt de vraag af. Zorgkantoor Utrecht, waaronder Vinkenveen valt, heeft volgens de cijfers van het Zorginstituut per 1 oktober 2014, 4 intramuraal wachtenden in de ouderenzorg sector. www.zorgopdekaart.nl

Vraag 5

Klopt het dat Careyn zelf behoefteonderzoek heeft gedaan waaruit blijkt dat die er is? Kunt u dat onderzoek opvragen en naar de Kamer sturen? Zo nee, waarom niet?

Volgens informatie van Careyn heeft de organisatie geen behoeftenonderzoek gedaan.

Vraag 6

Koopt het zorgkantoor minder zorgplaatsen in bij Careyn, en zo ja, hoeveel minder zijn dat er? Kunt u dat zowel als percentage van de zorginkoop als in absolute plekken aangeven?

Ik verwijs u naar mijn antwoord op vraag 3 over de plannen van partijen met deze locaties. Als ministerie heb ik verder geen gegevens over de inkoop van pakketten op locatie of concernniveau.

Vraag 7

Erkent u dat voor een grote instelling als Careyn, met meer dan 90 locaties, de locatie maar een pionnetje in het grote schaakspel is, terwijl voor Vinkeveen de locatie van groot belang is voor de leefbaarheid van het plaatsje?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe heeft Careyn in het verleden deze locatie verworven? Hoeveel geld is er betaald voor het overnemen van dit verzorgingshuis en het vastgoed?

Als een instelling voor gezondheidszorg (mits deze valt onder de WTZi) zijn onroerende zaken wil verkopen, verhuren of onderwerpen aan een beperkt recht (b.v. erfpacht of opstal), dan kan dat alleen als daar van te voren goedkeuring voor is verleend door het College sanering zorginstellingen. De instelling dient zich zo spoedig mogelijk te wenden tot het College sanering, opdat het College in een zo vroeg mogelijk stadium betrokken is bij het verkoopproces. De betrokkenheid van het College sanering is er opgericht te voorkomen, dat middelen die zijn opgebracht met publieke gelden weglekken uit de zorg en dat wordt voorkomen, dat de verkopende zorginstelling te weinig geld binnen krijgt en op die manier de continuïteit van de zorgverlening door de instelling in gevaar komt. Om dit te bereiken houdt het College sanering toezicht op het vervreemdingsproces. Het College ziet er op toe, dat dit proces open en transparant is en dat er uiteindelijk een marktconforme prijs wordt betaald aan de instelling. Het staat iedere partij vrij om een bieding te doen. Dus ook de bewoners van Vinkeveen. Ik ga er bovendien van uit dat de gemeente bij deze ontwikkeling betrokken zal willen zijn. Het College sanering publiceert de besluiten die het heeft genomen op haar website. Navraag bij het College sanering wijst uit, dat Vinkenoord zich (nog) niet gemeld heeft bij het College. Er kan dus (nog) niets gezegd worden over de waarde van het vastgoed en of de locatie is opgebouwd met geld van de kerk. Overigens is het laatste niet van belang gelet op het proces waar het College toezicht op houdt en dat gericht is op het behalen van een marktconforme prijs.

Vraag 9

Klopt het dat de locatie is opgebouwd met geld van de kerk en de gemeenschap en dat Careyn de locatie «om niet» heeft verworven? Vindt u het terecht dat Careyn nu over de hoofden van de Vinkeveense gemeenschap heen kan beslissen over deze voorziening?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Welke instrumenten kunt u inzetten om het lokale belang bij het sluiten van verzorgingshuizen mee te laten wegen?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

Kunt u de Kamer laten weten wat het vastgoed van de te sluiten verzorgingshuizen in totaal waard is? Heeft het College Sanering Zorginstellingen hier zicht op?

De waarde van een vastgoedobject is onder meer afhankelijk en de gebruiksmogelijkheden van het object, van de lokale markt en de mogelijkheden die het lokale bestemmingsplan biedt, dan wel de wijzigingen die de gemeenteraad bereid of voornemens is te maken. Daarover heeft mijn ministerie geen informatie.

Vraag 12

Acht u het mogelijk dat vele verzorgingshuislocaties die met publiek geld opgezet zijn – al dan niet uit de kerk, gemeenschap of vanuit AWBZ-gelden – verkocht zullen worden en dat de revenuen van dit vastgoed verdwijnen in grote zorginstellingen? Wat vindt u daarvan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie mijn antwoorden op de vragen 8, 9 en 10.

Vraag 13

Is het College Sanering Zorginstellingen altijd betrokken bij het vervreemden van verzorgingshuisvastgoed?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de situatieschets van huisarts Van het Zandt en de materiële controles die Achmea uitvoert?1 Vindt u de wijze waarop materiële controles door Achmea worden uitgevoerd te rechtvaardigen, nu Achmea kennelijk controles uitvoert op basis van statistische gegevens, in plaats van vermoeden of concrete aanwijzingen voor fraude?

Om de zorg en de zorgverzekeringspremie voor de verzekerden betaalbaar te houden, controleren de NZa en zorgverzekeraars of de door zorgaanbieders gedeclareerde zorg wel verzekerd is conform de Zorgverzekeringswet. Dat is alleen het geval, indien de zorg aan een aantal in de wet- en regelgeving gestelde formele en materiële eisen voldoet. Bij de materiële eisen wordt door de zorgverzekeraar nagegaan of de zorg daadwerkelijk geleverd is (opsporen van spooknota’s) en of de geleverde zorg wel redelijkerwijs was aangewezen gezien de medische situatie van de verzekerde (passende zorg/doelmatigheid). In zijn algemeenheid dienen zorgverzekeraars bij het uitvoeren van de controles rekening te houden met de persoonlijke situatie van de zorgaanbieder, vooral als de zorgaanbieder hier een beroep op doet. Communicatie hierover is in dit proces van groot belang. In het aangehaalde geval van huisarts Van het Zandt had dit beter gekund. Zorgverzekeraar Achmea heeft hierover ook contact gehad met de huisarts en aangegeven hierin te kort te zijn geschoten.
Zorgverzekeraar Achmea baseert zijn controles op de praktijkvariatie die zij constateert. Dit is in overeenstemming met de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de daarop gebaseerde Regeling zorgverzekering (Regeling). Deze regeling schrijft voor dat de zorgverzekeraars hun controles stapsgewijs moeten uitvoeren en slechts in het uiterste geval toegang mogen hebben tot medische informatie.
Conform de Regeling voeren de zorgverzekeraars de controles in voorgeschreven stappen uit: eerst een algemeen onderzoek en daarna in het uiterste geval indien noodzakelijk een detailonderzoek. Als eerste stap in het algemeen onderzoek voeren de zorgverzekeraars een algemene risicoanalyse uit. Op basis daarvan stellen zij een algemeen controle-plan vast en bepalen zij welke controle-instrumenten (waaronder datamining/ statistisch onderzoek) wanneer worden ingezet om vast te stellen of er voldoende zekerheid bestaat dat de zorg waarvoor een declaratie is ingediend ook Zvw verzekerde zorg is (controledoel). Het gaat daarbij vooral om de vragen of aan de materiële eisen van de Zvw wordt voldaan. Tijdens deze algemene controle worden nog geen medische gegevens ingezien. Onderzoek op basis van statistische gegevens en eventueel andere aanvullende informatie kan inzicht geven in de wijze van praktijkvoering ten opzichte van gelijksoortige zorgaanbieders en kunnen leiden tot een vermoeden van een bijzondere situatie (praktijkvariatie) en een mogelijke onregelmatigheid. Een sterk afwijkend declaratiepatroon kan aanleiding zijn voor de zorgverzekeraar om hier via een detailonderzoek nader naar te kijken. De zorgverzekeraar kan op basis van eigen criteria een selectie maken van zorgaanbieders waarbij hij – na weer een aantal stappen – een detailonderzoek noodzakelijk vindt. Tijdens dit detailonderzoek kunnen onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar medische gegevens worden beoordeeld.

Vraag 2

Vindt u het acceptabel dat bij declaraties boven tweemaal de standaarddeviatie dan een mogelijke terugvordering aan de orde is, of dat een detailcontrole volgt, en de betrokken huisarts moet uitleggen waarom hij of zij zoveel afwijkt van de gemiddelde declaraties?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Betekent een dergelijk statistisch uitgangspunt voor de controlesystematiek niet dat per definitie altijd 2,5% van de huisartsenpraktijken in de beklaagdenbank zit vanwege «hun» te hoge omzet?

Zoals bij de antwoorden op de vragen 1, 2 en 4 al is aangegeven, staat het de zorgverzekeraar vrij om zelf een norm te kiezen (bijvoorbeeld tweemaal de standaarddeviatie) om op basis van statistisch onderzoek te bepalen welke zorg of zorgaanbieder via een materiële controle in aanmerking komt om eventuele uitschieters in het declaratiepatroon te verklaren. Het kan daarbij gaan om zowel zorgaanbieders met uitschieters omhoog (veel meer declaraties dan het gemiddelde) als uitschieters omlaag (veel minder declaraties dan het gemiddelde) in hun declaratiepatroon.
Overigens is het niet zo dat deze zorgaanbieders meteen in de beklaagdenbank zitten. Wel is het zo, dat hun declaratiepatroon opvalt en de zorgverzekeraar daarom daarover nader uitleg vraagt.

Vraag 4

Klopt het dat voor een materiële controle een aanleiding moet zijn, en een louter «hoge» omzet een gelegitimeerde aanleiding tot het uitvoeren van een materiële controle? Zo ja, op basis van welk wetsartikel?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Is het waar dat door Achmea dergelijke materiële controles alleen worden uitgevoerd bij praktijken die het meest declareren, en de hoogste omzet hebben? Worden er ook controles uitgevoerd bij die praktijken die het minst declareren, en de laagste omzet hebben? Zou bij deze laatste groep sprake kunnen zijn van onder behandeling, hetgeen nader onderzoek vergt? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Hoe verhouden de materiële controles van Achmea zich tot het beroepsgeheim? Dient niet het beroepsgeheim te worden gerespecteerd, wanneer er alleen maar sprake is van een declaratieafwijking boven tweemaal de standaarddeviatie? Zo neen, kunt u dit toelichten?

Achmea respecteert het beroepsgeheim door het wettelijk kader te volgen.
Met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt, het beroepsgeheim en het verschoningsrecht van de zorgaanbieder en de verplichting tot het verrichten van formele en materiële controles door zorg-verzekeraars is een zorgvuldige procedure tot stand gebracht die rekening houdt met alle belangen. De stapsgewijze procedure geschiedt op basis van hoor en wederhoor tussen zorgaanbieder en de onderzoekende zorgverzekeraar. Hij is tot stand gekomen in overleg met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Geestelijke Gezondheidszorg Nederland (GGZ Nederland), de Nederlands Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het College bescherming persoonsgegevens (Cbp). De procedure is neergelegd in hoofdstuk 7 van de Regeling en verder uitgewerkt in het Protocol Materiële controle, dat behoort bij de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars. In de Regeling is neergelegd dat zorgverzekeraars ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt/verzekerde bij het indienen van declaraties slechts stapsgewijs controles (eerst een algemene controle en daarna eventueel een detailcontrole) mogen uitvoeren. De zorg-aanbieder is verplicht tot medewerking indien de zorgverzekeraar zich houdt aan de voorgeschreven procedure. Die procedure is voor de zorgaanbieder per stap controleerbaar.
De verplichting in de Zvw en de daarop gebaseerde Regeling bieden de wettelijke grondslag die volgens het Europese verdrag voor de rechten van de mens (EVRM) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) noodzakelijk is voor de zorg-aanbieder om zijn beroepsgeheim te mogen doorbreken. De Zvw en Regeling bieden voor zorgverzekeraar de noodzakelijke wettelijke grondslag om de medische persoonsgegevens te verwerken in het kader van de door hem uit te voeren formele en materiële controle.
Op basis van controlevoorschriften van de toezichthouder op de uitvoering van de zorgverzekering en de Zvw, de NZa, dient de zorgverzekeraar controles uit te voeren over de gegevens in zijn administratie om de juistheid en volledigheid van de informatie die hij in zijn uitvoeringsverslag opneemt te kunnen borgen. Het Protocol vereveningsonderzoek Zvw van de NZa bevat de nadere voorschriften voor de uitvoering van de controles. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt naar de mate van afwijking van de standaarddeviatie.
Als de zorgverzekeraar na de algemene controle nog onvoldoende zekerheid heeft of er (gezien de statistische afwijking) sprake is van een declaratie waaraan verzekerde zorg ten grondslag ligt, mag hij overgaan tot detailcontrole als aan de eisen als genoemd in artikel 7.8 van de Regeling is voldaan.
Voor detailcontrole staan zorgverzekeraars diverse controle-instrumenten ter beschikking. Deze moeten proportioneel worden ingezet. Dat betekent dat de zorgverzekeraar eerst het minst ingrijpende middel inzet, bijvoorbeeld het opvragen van persoonsgegevens van verzekerden zonder dat de verzekeraar inzage heeft in de administratie van de zorgaanbieder of het inzien van de administratie van de zorgaanbieder zonder dat de verzekeraar kennis neemt van de diagnosegegevens van zijn verzekerde. Als ultimum remedium mag onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar het medische dossier van zijn verzekerde worden ingezien.
De NZa houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de zorgverzekering en de Zvw; het Cbp ziet toe op de naleving van de Wbp.

Vraag 7

Heeft Achmea hierover contact gehad met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en beroepsorganisaties? In hoeverre, en op welke wijze, zijn de materiële controles betrokken bij de onderhandelaarsafspraken van 16 juli 2013? Wat is daar destijds over afgesproken?2

Nee, Achmea heeft over de invulling van de door haar gehanteerde statistische norm geen contact gehad met de KNMG en de beroepsorganisatie. Zoals is aangegeven in het antwoord op vraag 6 is de KNMG wèl betrokken geweest bij de totstandkoming van de daar beschreven procedure. Over de wijze waarop zorgverzekeraars materiële controles uitvoeren, zijn geen afspraken gemaakt in het «Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017» van 16 juli 2013.

Vraag 8

Dient niet het beroepsgeheim te worden gerespecteerd, dus geen detailcontrole, wanneer er alleen sprake is van een declaratievariantie boven tweemaal de standaarddeviatie, in plaats van concrete aanwijzingen voor fraude? Zo neen, kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Is een detailcontrole met het doorbreken van het beroepsgeheim toegestaan, louter om de statistische afwijking, de variantie, toe te lichten en daarmee de onschuld te bewijzen, ook al is er geen concrete aanwijzing voor of vermoeden van fraude? Wanneer is de inzet van een detailcontrole proportioneel?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 10

Hoe verhoudt zich dit tot de regelgeving rondom het beroepsgeheim en de privacy van patiënten? (Art. 8, EVRM)3

De verplichting tot het verstrekken en verwerken van informatie op persoons-niveau ten behoeve van formele4 en materiële5 controle moet aan een aantal eisen op grond van privacywetgeving voldoen. Het gaat hier om persoons-gegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in artikel 16 Wbp. Artikel 16 van de Wbp verbiedt de verwerking van persoonsgegevens met betrekking tot de gezondheid van personen. Artikel 21 Wbp bevat een uitzondering voor hulp-verleners, instellingen of voorzieningen voor gezondheidszorg en zorg-verzekeraars. Tevens vallen deze gegevens onder het medisch beroepsgeheim van de individuele zorgaanbieder6 respectievelijk de geheimhoudingsplicht van de zorgaanbieder7.
Omdat het gaat om medische informatie over patiënten moet worden voldaan aan hetgeen vereist is krachtens artikel 8 van het EVRM, artikel 8 van het Handvest van de grondrechten van Europese Unie, evenals aan Richtlijn 95/46/EG van het Europees parlement en de Raad van 24 oktober 1995, waarvan de Wbp een uitwerking vormt en artikel 10 Grondwet. Vereist is dat voor elke bij of krachtens wet opgelegde verplichting tot doorbreking van de medische geheimhoudingsplicht de noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit wordt aangetoond.
Artikel 8 van het EVRM bepaalt dat een ieder recht heeft op respect voor zijn privéleven. Een inperking van dat recht moet ingevolge het tweede lid van dat artikel:
In casu is dit het geval, zie artikelen 87 Zvw, 9.2.1 Wet langdurige zorg (Wlz) en 68a Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de daarop gebaseerde regelingen. Die regelingen zijn voor een ieder kenbaar bekendgemaakt in het Staatsblad respectievelijk de Staatscourant;
In casu is dit het geval want het gaat om het economisch welzijn van Nederland, het voorkomen van strafbare feiten en bescherming van de rechten van de mens (i.c. verzekerden).
de inperking voorziet in een dringende maatschappelijke behoefte;
In casu is dit het geval want het gaat om de goede uitvoering van de zorgverzekeringsovereenkomst en van de Zvw, de Wlz of de aanvullende en vrijwillige ziektekostenverzekeringen.
de inperking geschikt is om het te dienen belang te realiseren;
In casu is dit het geval want met de formele en materiële controles kan worden nagegaan of aan de wettelijke eisen wordt voldaan en verzekerden hebben gekregen waar zij recht op hebben.
en de inperking voldoet aan de eisen van subsidiariteit en proportionaliteit;
In casu is dit het geval want de wettelijke procedure is afgesproken met een groot aantal belangenorganisaties en het Cbp, en houdt een stapsgewijze uitvoering in die voldoende waarborgen bevat.

Vraag 11

Hoe mogen medische gegevens, verkregen door middel van detailcontrole, verwerkt worden door zorgverzekeraars? Hoe lang mogen deze verkregen gegevens worden bewaard? Wie bewaart deze gegevens?

Uitgangspunt is dat zorgverzekeraars enkel persoonsgegevens mogen verwerken voor zover noodzakelijk voor de uitvoering van de zorgverzekering of de Zvw (artikel 8 Wbp jo. artikel 87 Zvw jo. 7.1 Regeling). Hierbij spelen subsidiariteit en proportionaliteit een rol. Persoonsgegevens mogen enkel worden verwerkt voor het doel waarvoor ze zijn verkregen.
Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, geschiedt dit onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. Medische persoonsgegevens worden bewaard in een medisch archief onder zijn verantwoordelijkheid op zorgvuldige wijze bewaard en beheerd. Blijkens de Gedragscode worden gegevens na het beëindigen van de overeenkomst gedurende een periode van maximaal zeven jaar bewaard. Daarbij geldt dat als zorgverzekeraars persoonsgegevens niet meer noodzakelijkerwijs nodig hebben voor het doel waarvoor zij zijn verkregen, zij die gegevens niet langer mogen bewaren.

Vraag 12

Is er op dit moment een onafhankelijke instelling die toezicht houdt op de uitvoering van deze bescherming van persoonsgegevens? Zo ja, welke?

De NZa houdt toezicht op de uitvoering van de zorgverzekering en het bij of krachtens de Zvw bepaalde door de zorgverzekeraars. Het Cbp houdt toezicht op de naleving van de Wbp.

Vraag 13

Wanneer verschijnt de nieuwe goedgekeurde «Gedragscode materiële controle» van de Zorgverzekeraars?4 5 Verschilt deze van de medewerkingsplicht, zoals verwoord door de KNMG?6

Er is geen «Gedragscode materiële controle». Wel heeft ZN het Protocol materiële controle opgesteld. Dit is onderdeel van de Gedragscode verwerking persoons-gegevens zorgverzekeraars. Nu het goedkeuringsbesluit daarvan is ingetrokken heeft dat automatisch gevolgen voor de goedkeuring van het Protocol. ZN is op dit moment met het Cbp in overleg en zal weer een goedkeuring aanvragen. Over de doorlooptijd daarvan valt op dit moment weinig te zeggen.

Vraag 14

Past Achmea bij haar materiële controle ook het stappenplan toe met eerst de inzet van lichtere instrumenten?7

Ja, dat doet Achmea.

Vraag 15

Wanneer een zorgverzekeraar via een materiële controle volledig inzicht kan eisen in de gedeclareerde zorg, en daarmee in het medisch dossier kan kijken, waarom is het wetsvoorstel met betrekking tot strengere regels voor handhaving dan nodig?8

Het wetsvoorstel13 is noodzakelijk om de verplichting voor zorgaanbieders om informatie te leveren ten behoeve van formele en materiële controle uit te breiden. De uitbreiding beperkt zich tot twee situaties. Een situatie waarin het tarief in rekening gebracht is aan een verzekerde en die verzekerde aan zijn zorgverzekeraar verzoekt om betaling van dat tarief aan de zorgaanbieder of om een vergoeding van dat tarief (restitutie). En de situatie waarin die verzekerde verantwoording aflegt aan zijn zorgverzekeraar van de besteding van een ontvangen voorschot ter betaling van een tarief. Voorts wordt in dat wetsvoorstel naar aanleiding van uitspraken van het College van Beroep voor het bedrijfsleven in de wet vastgelegd dat diagnose-informatie moet worden verstrekt indien dat noodzakelijk is voor de formele en materiële controle. In de nota naar aanleiding van het verslag over onderhavig wetsvoorstel wordt hier verder op ingegaan.

Vraag 16

Vindt u het terecht dat de vier grote zorgverzekeraars nog steeds 13 weken voor de duur van terminale begeleiding rekenen, terwijl de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) deze voor 2015 juist heeft geschrapt?9

De onderhavige materiële controle betreft een periode voor 2015, toen de NZa de 13 wekentermijn voor de duur van terminale zorg nog niet had geschrapt. Gelet daarop is het goed voorstelbaar dat de zorgverzekeraars bij hun materiële controle over jaren voor 2015 de termijn van 13 weken als aandachtspunt gebruiken.

Vraag 17

Vindt u het terecht dat, wanneer iemand langer dan 13 weken terminaal is, de begeleiding van de huisarts als verdacht wordt gezien? Kunt u uw antwoord toelichten?

Met terminale begeleiding wordt gedoeld op zorg die in rekening gebracht kan worden met de NZa-prestatie «intensieve zorg». Naast terminale begeleiding kan met «intensieve zorg» de zorg thuis in rekening worden gebracht aan mensen met een verpleeghuisindicatie. Het gaat om een tarief per visite in de vorm van een Modernisering & Innovatie-verrichting (M&I-verrichting). De M&I-verrichting «intensieve zorg» is in het verleden tot stand gekomen in onderling overleg tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De omschrijving van terminale zorg binnen intensieve zorg, met inbegrip van de maximale termijn van 13 weken en het maximale aantal van 40 visites, is een definitie die zorgaanbieders en zorg-verzekeraars in het verleden zijn overeengekomen. Gelet op het antwoord op vraag 16 kan ik me voorstellen dat zorgverzekeraars bij huisartsen die onevenredig vaak terminale zorg langer dan 13 weken declareren, hierover in het kader van de materiële controle nadere toelichting bij die betreffende huisartsen vragen. Het is mogelijk dat dergelijke declaraties, waarvan de frequentie aanzienlijk afwijkt van het gemiddelde, goed verklaard kunnen worden. Het is gebruikelijk dat bij (materiële) controle vooral de aandacht uitgaat naar uitschieters en aanzienlijke afwijkingen van het gemiddelde; dan wordt daarvoor een toelichting en verklaring gevraagd aan de betreffende huisarts(en). Ik vind de stelling in de vraagstelling dat elke terminale zorg door huisartsen die langer duurt dan 13 weken als verdacht wordt gezien, dan ook niet terecht.

Vraag 18

Wat vindt u ervan dat de verzekeraars zelfs verder gaan, door het aantal bezoeken te maximeren op 40? Vindt u het terecht dat een huisarts na 40 bezoeken tegen een stervende patiënt moet zeggen «Nu wordt het voor eigen rekening?»

Zoals aangeven bij het antwoord op vraag 17 is de omschrijving van terminale zorg binnen intensieve zorg, met inbegrip van de maximale termijn van 13 weken en het maximale aantal van 40 visites, een definitie die zorgaanbieders en zorgverzekeraars eerder met elkaar zijn overeengekomen.
Van belang is verder dat artsen altijd een reguliere lange visite kunnen declareren in geval van terminale begeleiding, zowel in het geval ze wel als niet een overeenkomst met de zorgverzekeraars hebben voor «intensieve zorg». Er is dus geen sprake van dat een huisarts tegen een stervende patiënt moet zeggen: «nu wordt het voor eigen rekening».

Vraag 19

Kunt u begrijpen dat de huisarts die een paar tientjes moet terug betalen omdat deze volgens de zorgverzekeraar teveel zorg verleend zou hebben aan terminale patiënten, verbolgen is? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord op vraag 18.

Vraag 20

Op welke wijze voeren andere zorgverzekeraars materiële controles uit?

Zorgverzekeraars bepalen zelf hoe zij binnen de geldende wet- en regelgeving de materiële controles uitvoeren. Zij kunnen hier o.a. spiegelinformatie en datamining bij gebruiken.

Vraag 21

Kunt u de Kamer een overzicht sturen van het aantal materiële controles door alle zorgverzekeraars, en op welke grond tot die controle is besloten?

ZN heeft hier geen overzicht van. Wel maken zorgverzekeraars voorafgaand aan een jaar op hoofdlijnen hun geplande materiele controles kenbaar. De meeste zorgverzekeraars hebben deze geplande materiele controles op hun website gepubliceerd staan.

Vraag 22

Kunt u de Kamer tevens laten weten wat de verwachte kosten zijn van de materiële kosten, alsmede de geraamde opbrengsten?

ZN heeft geen inzicht in de kosten die gemoeid zijn met het uitvoeren van de materiele controles bij huisartsen. Wel wordt door ZN in het jaarlijkse persbericht bekend gemaakt wat de zorgverzekeraars aan euro’s terugvorderen in de huisartsensector. In 2013 hebben de zorgverzekeraars voor € 329 miljoen teruggevorderd door controle (materieel en formeel) achteraf. Hiervan is 2% (€ 6,6 miljoen) door zorgverzekeraars bij huisartsen teruggevorderd.

Vraag 23

Hoe hoog schatten de zorgverzekeraars het percentage (en of bedrag) dat gemoeid is met onterechte of frauduleuze declaraties in de huisartsenzorg?

Ik verwijs u hiervoor naar het persbericht van ZN en de toelichting hierop15. Hierin staat per zorgsoort aangegeven hoeveel zorgverzekeraars daadwerkelijk door controles vooraf hebben afgewezen en hoeveel zij daadwerkelijk hebben teruggevorderd door controles achteraf.

Vraag 24

Wat zijn de macro-opbrengsten die bij huisartsen bij materiële controles de afgelopen jaren zijn teruggevorderd? Hoe zijn deze opbrengsten verdeeld over de zorgverzekeraars? Hoe is het verloop van deze opbrengsten de laatste vijf jaar? In hoeverre is de toezichthouder NZa op de hoogte van deze bedragen? In welke publicaties van de NZa is dit terug te vinden?

Voor wat betreft de macro-opbrengsten die bij huisartsen bij materiële controles door zorgverzekeraars de afgelopen jaren zijn teruggevorderd, verwijs ik u naar de jaarlijkse persberichten hierover van ZN16. Gegevens over hoe deze opbrengsten verdeeld zijn over de zorgverzekeraars zijn concurentieel en daarom niet openbaar. Uit deze persberichten is vrijwel geen trend over het verloop van deze opbrengsten te destilleren. De reden hiervan is dat de definitie die gehanteerd wordt in de uitvraag meerdere malen is aangepast.
De NZa is op de hoogte van deze bedragen omdat zij een kopie krijgt van de resultaten van de jaarlijkse uitvraag die ZN bij de zorgverzekeraars doet. De bedragen zijn in het «Samenvattend rapport Rechtmatige uitvoering Zorgverzekeringswet Deel 2, onderdelen financiële verantwoordingen, controle declaratiestromen en Compensatie Eigen Risico» dat de NZa jaarlijks uitbrengt.

Vraag 25

Vindt u de inzet van (materiële) controle bij huisartsen in verhouding met bijvoorbeeld controles en opsporing van fraude of onterechte declaraties in de medisch specialistische zorg? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

Zorgverzekeraars controleren risicogericht ofwel op basis van de omvang van het risico. De soort sector (bijvoorbeeld de huisartsensector of de medisch specialistische zorg) speelt daarin geen rol. Indien is gebleken dat er binnen de huisartsensector risico’s bestaan dan zullen zorgverzekeraars daar op controleren.

Vraag 26

Is het terecht dat, naast het Macrobeheersingsinstrument (MBI) waarbij bij overschrijding van het voor huisartsenzorg geraamde budget een korting voor alle huisartsen kan plaatsvinden, ook nog een individueel tweede omzetplafond door verzekeraars wordt gecreëerd, waarbij huisartsen gekort kunnen worden op basis van statistische gegevens; in concreto: wanneer declaraties boven tweemaal de standaarddeviatie plaatsvinden – terwijl van fraude geen sprake is?10

Het is aan de individuele zorgverzekeraars om voor hun verzekerden zorg in te kopen op basis van prijs, kwaliteit en doelmatigheid. In de inkoopcontracten maken zorgverzekeraars afspraken met de huisartsen hoe zij invulling hieraan geven. Dit zijn privaatrechterlijke overeenkomsten. Dit heeft niets te maken met fraude.
Indien er vervolgens onverhoopt achteraf toch blijkt dat er een overschrijding op het kader huisartsenzorg of het kader multidisciplinaire zorg is, zal ik altijd een beheersinstrument (zoals het mbi) achter de hand moeten hebben om de overschrijding op macro-niveau te redresseren.

Vraag 27

Worden op een dergelijke wijze niet bezuinigingen die zorgverzekeraars moeten realiseren onterecht afgewenteld op een bepaalde groep huisartsen, omdat zorgverzekeraars contractuele betalingsverplichtingen niet nakomen? Zo neen, waarom niet?

Voor de huisartsenzorg geldt niet dat zorgverzekeraars moeten bezuinigen, sterker nog in het Bestuurlijk Akkoord eerste lijn is afgesproken dat huisartsen ten opzichte van andere sectoren mogen groeien met 2,5%. Daarbij ga ik er vanuit dat zorgverzekeraars zich wel aan de contractuele betalingsverplichtingen houden. Echter, als in het contract is opgenomen dat in bepaalde gevallen een bedrag weer moet worden terugbetaald, dan moet de huisarts deze verplichting wel nakomen.

Vraag 28

Vindt u het ook vreemd dat zorgverzekeraars enerzijds aangeven dat zij niet met individuele huisartsen onderhandelingen kunnen voeren over de zorginkoop, maar dat zij wel individuele huisartsen onderwerpen aan een intensieve materiële controle? Vindt u dat met elkaar in verhouding? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

Zodra er een overeenkomst is gesloten tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder hebben beiden het recht om na te gaan of de andere partij zich aan de afspraken houdt. Hoe de overeenkomst tot stand is gekomen speelt daarbij geen rol. Dat neemt niet weg dat ik het door huisartsen geschetste beeld van het «tekenen bij het kruisje» serieus neem. Om die reden heb ik in mijn brief van 20 maart 2015 (met kenmerk 738097-134299-CZ) aangegeven dat ik de NZa heb gevraagd om samen met de Autoriteit Consument en Markt (ACM) te inventariseren en te toetsen welke inkoopmodellen gebruikt worden bij de inkoop van huisartsenzorg. Ook heb ik in deze brief de sector uitgenodigd om nieuwe vormen en modellen voor zorginkoop aan te dragen die passen binnen de geldende wet- en regelgeving, zodat deze kunnen bijdragen aan een betere machtsbalans tussen zorgverzekeraars en (individuele) aanbieders bij de zorginkoop voor 2016.

Vraag 29

Klopt het dat verzekeraar VGZ een zwijgclausule in haar huisartsencontract heeft opgenomen, waarmee zij de huisarts verbiedt – op straffe van een som van 1.000 euro – met patiënten over het contract met de zorgverzekeraar te spreken? Wat vindt u hiervan? Wat gaat u daaraan doen?11

In artikel 16 van de Algemene Inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraar VGZ staat het volgende: «Voor berichten aan meerdere verzekerden tegelijk waarbij de merknaam van de Zorgverzekeraar wordt genoemd, behoeft de Zorgaanbieder de schriftelijke goedkeuring van de Zorgverzekeraar. Indien de Zorgaanbieder in strijd met het voorgaande handelt, is hij een direct opeisbare boete van EUR 1.000,0 aan de Zorgverzekeraar verschuldigd. De Zorgverzekeraar kan dan tevens deze overeenkomst beëindigen.»
VGZ heeft mij laten weten dat deze bepaling oorspronkelijk was bedoeld om het merk VGZ te beschermen tegen het ongeoorloofd en niet geautoriseerd gebruiken van de merknaam en het logo voor bijvoorbeeld eigen gewin en commerciële doelstellingen. Deze bepaling is opgenomen in alle contracten die VGZ sluit met zorgaanbieders en niet enkel van toepassing op contracten met huisartsen.
In de afgelopen periode kreeg deze bepaling een andere lading, omdat een aantal huisartsen zich jegens hun patiënten over VGZ had uitgelaten in bijvoorbeeld een brief die in de spreekkamer is uitgereikt. Onder huisartsen was vervolgens onrust en onduidelijkheid ontstaan over de toepassing van de clausule. VGZ heeft aan de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) nadrukkelijk bevestigd dat zij niet van plan is om de clausule ten aanzien van huisartsen toe te passen. Tevens heeft zij toegezegd de bepaling helderder te formuleren.
Overigens is het mij niet bekend of andere zorgverzekeraars ook een dergelijke bepaling in hun inkoopvoorwaarden hebben opgenomen. Gezien de situatie vind ik dat ook niet noodzakelijk om dit uit te zoeken.

Vraag 30

Hoe verhoudt deze clausule zich tot de vrijheid van meningsuiting van de huisarts? Vindt u dit ook behoren tot het communicatiebeleid van de zorgverzekeraar waar u geen oordeel over heeft?12

Zie antwoord vraag 29.

Vraag 31

Hebben meerdere zorgverzekeraars zulke zwijgmodules opgenomen in hun contracten? Wilt u dit uitzoeken als het u niet bekend is? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 29.

Vraag 32

Bent u bereid de zorgverzekeraars aan te spreken op hun gedrag bij de inkoop van huisartsenzorg, alsmede de wijze waarop zij materiële controle uitvoeren? Zo neen, waarom niet? Zo ja, kunt u een afschrift aan de Kamer sturen?

Ik vind het belangrijk dat kwaliteit en doelmatigheid van de zorg in het inkoopproces de aandacht krijgen die zij verdienen. Ik praat met zorgverzekeraars en zorgaanbieders over de vraag of dit het geval is. Naar mijn mening kan het inkoopproces verder verbeterd worden, met name waar het gaat om de wijze waarop de contractonderhandelingen in de praktijk verlopen. Om te borgen dat deze verbeteringen op een goede en snelle manier worden doorgevoerd, zal de NZa met nadere regelgeving opstellen die de planning van het inkoopproces verbeterd en de transparantie rond de inkoopprocedure en het inkoopbeleid vergroot.
De NZa houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Primair is het dan ook de taak van de NZa om te beoordelen of het gedrag van zorgverzekeraars geoorloofd is. Indien nodig kan de NZa ingrijpen door zorgverzekeraars aan te spreken op hun gedrag of door handhavingsinstrumenten in te zetten.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat thuiszorgorganisatie Laurens niet kan vaststellen op welk loon medewerkers recht hebben, omdat de «Planapp» niet werkt?1

Met het oog op de door uw Kamer gestelde vragen heb ik contact opgenomen met thuiszorgorganisatie Laurens. Laurens heeft aangegeven dat er inderdaad een probleem is met betrekking tot de uitbetaling van salarissen aan de medewerkers. Dat is zeer vervelend voor betrokken medewerkers. Dit is volgens de zorgaanbieder echter niet te wijten aan de Planapp waar naar wordt verwezen, maar aan de integratie van diverse ICT-systemen. Het bestuur van thuiszorgorganisatie Laurens zegt het ontstane probleem opgelost te hebben door alle medewerkers te voorzien van een voorschot op het loon, dat bij benadering overeenkomt met het reguliere salaris dat medewerkers normaal gesproken ontvangen. Daarnaast heeft thuiszorgorganisatie Laurens naar eigen zeggen haar medewerkers de mogelijkheid geboden, als zij een tekort constateerden op het salaris, een aanvulling te krijgen op het berekende salaris. Het betreft hier de interne bedrijfsvoering van een individuele zorgorganisatie, waaronder de afweging of een aanpassing van een ICT-systeem aan de orde is. Op basis van de mij ter beschikking gestelde informatie constateer ik dat het bestuur haar verantwoordelijkheid heeft genomen voor de salarisbetaling van het personeel.

Vraag 2

Vindt u het netjes van een werkgever om een systeem in te voeren om uren te registreren dat niet blijkt te werken, met als gevolg dat personeel niet het salaris krijgt waarvoor het gewerkt heeft? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoeveel heeft thuiszorgorganisatie Laurens geïnvesteerd in verschillende systemen als «Planapp», «mijnCaress» en «Monaco»?

Daar heb ik geen inzicht in. De Raad van Bestuur van Laurens legt, ondermeer via de jaarrekening, als onderdeel van het Jaardocument maatschappelijke verantwoording, verantwoording af over de inzet en besteding van middelen. De accountant van Laurens controleert de jaarrekening. De jaarrekening treft u aan op www.jaarverslagenzorg.nl.

Vraag 4

Maken meer thuiszorgorganisaties gebruik van deze minutenregistratiesystemen? Zo ja, welke?

In mijn brief van 29 augustus 2013 aan o.a. zorgaanbieders, zorgkantoren, zorgbranches en cliëntenorganisaties heb ik geconcludeerd dat er geen verplichtingen zijn opgenomen in de vigerende wet- en regelgeving om met een minutenregistratiesysteem in de extramurale zorg te werken. Ik heb partijen in deze brief voorts gewezen op de mogelijkheid om te gaan werken aan de hand van het model «planning = realisatie», gezien de positieve ervaringen met deze systematiek. Het is echter de keuze van zorgaanbieder zelf om al dan niet een minutenregistratiete voeren, zoals ik heb aangegeven in mijn brief van 29 augustus 2013. Ik heb geen beeld welke thuiszorgorganisaties wel of niet een minutenregistratie voeren. Laurens heeft bij mij aangegeven dat zij niet werken met een minutenregistratie, maar met een zorgplan en van daaruit de afgesproken zorg leveren aan de patiënt/cliënt.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u de minutenregistratiesystemen, terwijl u eerder heeft aangegeven af te willen van de stopwatch zorg?2

Zie antwoord vraag 4.