Vraag 1

Wat vindt u van het bericht dat dhr. van der V. op interim-basis toetreedt tot de raad van bestuur van het Kennemergasthuis?1

De Raden van Toezicht zijn verantwoordelijk voor het aanstellen van bestuurders, ook in het geval van het Kennemergasthuis. Ik heb daar geen mening over.

Vraag 2

Is de inschatting correct dat dhr van der V. voor zijn werk bij het Kennemergasthuis, net als bij zijn eerdere aanstelling als interim-bestuurder bij Orbis, 600.000 euro per jaar ontvangt?2

Daar hebben we nog geen kennis van. Zie ook het antwoord op vraag 3.

Vraag 3

Krijgt dhr van der V. bovenop zijn jaarinkomen extra vergoedingen? Zo ja, welke, en hoe hoog zijn deze vergoedingen?

De transparantie van de inkomens van de leden van de Raden van Bestuur van zorginstellingen is zodanig geregeld dat die in het jaarverslag moeten worden verantwoord. Het jaarverslag-2013 verschijnt in de eerste helft van 2014. Wanneer blijkt dat er in het Gasthuis sprake is van een overtreding van de WNT dan zal de accountant daar, uiterlijk bij zijn beoordeling van dat jaarverslag, melding van maken. Ik heb nu geen reden om te veronderstellen dat het Kennemergasthuis zich niet aan de WNT gaat houden.

Vraag 4

Is de inschatting juist dat dhr van der V. met name aangetrokken is om het Kennemergasthuis financieel gezond te maken? Gaat u er vanuit dat dhr van der V. daarom genoegen neemt met een beperkte beloning? Bent u van mening dat de beloning van dhr van der V. beperkt is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ken noch de overwegingen van de heer Van der V. om er te solliciteren, noch de overwegingen van de Raad van Toezicht om juist hem uit te kiezen.

Vraag 5

Bent u van mening dat de bezoldiging van dhr van der V. bijdraagt aan het financieel gezond maken van het Kennemergasthuis? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ben onvoldoende thuis in de bedrijfsvoering van het Kennemergasthuis om daar een antwoord op te kunnen geven. Zie ook mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Hoeveel geld uit de zorgruif heeft dhr van der V. in deze en eerdere functies op zijn bankrekening kunnen bijschrijven?

U zult er ongetwijfeld begrip voor hebben dat ik deze vraag niet kan beantwoorden.

Vraag 7

Bent u van mening dat dhr van der V. met dit bedrag een prototype graaier is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Met de invoering van de WNT heeft de wetgever een heldere norm vastgesteld wat het maximuminkomen is dat maatschappelijk verantwoord wordt geacht voor topfunctionarissen in de publiek en de semipubliek sectoren. In het Regeerakkoord zijn afspraken neergelegd over een nieuwe, lagere norm.

Vraag 8

Blijft u bij de stelling dat de bezoldiging van een interim-bestuurder een afweging betreft van de instelling zelf, waarvoor u niet verantwoordelijk bent? Kunt u uw antwoord toelichten?3

De honorering van de leden van de Raden van Bestuur is een verantwoordelijkheid van de Raden van Toezicht binnen de grenzen van zowel de WNT als de BBZ (beloningscode voor bestuurders in de zorg).

Vraag 9

Valt dhr van der V., net als alle zorgbestuurders, onder de Wet normering topinkomens? Zo nee, waarom niet?

Ja, kort gezegd: zodra hij langer dan 6 maanden interim-bestuurder is. Is deze periode korter en is de aanstelling anders dan op een arbeidsovereenkomst, dan is dat niet het geval. De exacte formulering staat in artikel 2.1, lid 4 van de WNT.

Vraag 10

Bent u van mening dat ook een interim-bestuurder als dhr van der V. onder deze wet zou moeten vallen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke actie gaat u ondernemen?

Zie mijn antwoord op vraag 9.

Vraag 11

Kunt u de garantie geven dat er bij de reorganisatie van het Kennemergasthuis geen gedwongen ontslagen vallen? Is er al een sociaal plan? Zo nee, wanneer is dat te verwachten? Vallen daarbij gedwongen ontslagen? Zo ja, hoeveel?4

Het bestuur van het Kennemergasthuis is verantwoordelijk voor de organisatie en dus ook voor de reorganisatie van het ziekenhuis. Ik heb daar geen rol in.

Vraag 12

Heeft de voorgenomen fusie tussen het Kennemergasthuis en het Spaarneziekenhuis gevolgen voor het aantal ziekenhuislocaties? Is er sprake van mogelijke sluiting van locaties? Zo ja, welke?5

De NMa heeft de fusie op 16 november 2012 goedgekeurd. Het is mij niet bekend of er sprake is van sluiting van locaties. De Raad van Bestuur van het gefuseerde ziekenhuis is verantwoordelijk voor de organisatie van het ziekenhuis en haar verschillende locaties.

Vraag 13

Deelt u de mening dat het van groot belang is dat er draagvlak is onder de bevolking en personeel voor de fusie tussen het Kennemergasthuis en het Spaarneziekenhuis? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind het belangrijk dat cliënten en personeel zorgvuldig worden betrokken bij een fusieproces. Met het wetsvoorstel waarmee ik de regels voor zorgspecifieke fusietoetsing aanscherp met de betrokkenheid van cliënten en personeel, faciliteer en stimuleer ik de verplichte fusie-effectrapportage.

Vraag 14

Is er al een behoefteonderzoek gedaan naar het aanbod van ziekenhuislocaties onder de bevolking? Zo ja, wat bleek uit dat onderzoek? Zo nee, waarom laat u een dergelijk onderzoek achterwege?

Het is mij niet bekend of er een behoefteonderzoek onder de bevolking is uitgevoerd. Het is aan de zorginstelling om te bepalen of een dergelijk onderzoek wenselijk is.

Vraag 15

Welke rol heeft zorgverzekeraar Achmea bij deze fusie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals blijkt uit het Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, nr. 7332/384 over de zaak Spaarne Ziekenhuis – Kennemer Gasthuis, kon Achmea onder voorwaarden instemmen met de fusie.
Van Achmea heb ik vernomen dat zij zich in het begin van het fusietraject terughoudend heeft opgesteld over de fusie, omdat onduidelijk was op welke termijn de inhoudelijke verbetering en doelmatigheidswinst die uit fusie voortvloeit, gerealiseerd zou worden. Nadat Achmea afspraken met beide ziekenhuizen had gemaakt over onder andere kwaliteit en doelmatigheid, kon Achmea de fusie ondersteunen.
Achmea beoordeelt de fusie positief vanuit het perspectief van haar verzekerde en de voordelen die de fusie de verzekerde oplevert. Volgens Achmea zal de gefuseerde entiteit makkelijker aan toekomstige minimum volumenormen kunnen voldoen en daardoor deze zorg kunnen blijven aanbieden in de regio. Achmea meent daarnaast dat de fusie schaalvoordelen biedt, waardoor de zorg doelmatiger geleverd kan worden.
Achmea heeft een convenant met de ziekenhuizen gesloten waarin de te behalen doelmatigheidswinst en de termijn waarop dat moet leiden tot lagere prijzen, is vastgelegd. Achmea ziet de fusie daardoor ook als een positieve prikkel voor de ziekenhuizen in de regio in het kader van de mededinging

Vraag 16

Hoe staat het met de contractering van het Kennemergasthuis en het Spaarneziekenhuis door zorgverzekeraars? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het Kennemergasthuis en het Spaarneziekenhuis voeren aparte contractonderhandelingen met de zorgverzekeraars. Twee grote zorgverzekeraars hebben inmiddels met het Spaarneziekenhuis overeenstemming bereikt over een contract voor 2013. Tenminste één grote verzekeraar heeft inmiddels met het Kennemergasthuis overeenstemming bereikt over een contract voor 2013.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat de Belgische Clinica Aesthetica reclame maakt voor cosmetische chirurgie via Groupon?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het bericht dat een Belgische kliniek in Nederland reclame maakt voor cosmetische ingrepen?

Sinds 2011 is het in België verboden om reclame te maken voor cosmetische chirurgie. Het maken van reclame voor cosmetische ingrepen is in Nederland niet bij wet verboden. De sector heeft zelf normen gesteld met betrekking tot publiciteit. Deze staan in de door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) opgestelde «Leidraad plastische chirurgie en esthetische behandelingen in particuliere klinieken» (hierna «Leidraad»)). Hierin staat onder andere dat publiciteit op welke wijze dan ook juridisch duidelijk, eerlijk, waarheidsgetrouw en maatschappelijk verantwoord moet zijn. De IGZ hanteert deze Leidraad als veldnorm in het kader van haar toezicht op naleving van de Wet BIG en de Kwaliteitswet Zorginstellingen.
De cosmetische ingrepen zullen bij de kliniek in België plaatsvinden. Hierop is dan ook de Belgische wet- en regelgeving wat betreft de kwaliteit van de geleverde zorg van toepassing. Dit geldt ook voor cosmetische ingrepen die in België worden uitgevoerd op Nederlandse klanten. Ik heb geen reden om aan te nemen dat de Belgische wet- en regelgeving onvoldoende waarborgen biedt.

Vraag 3

Deelt u de mening dat een cosmetische ingreep een onomkeerbare medische handeling is en dus nooit een impulsaankoop mag worden? Zo nee, waarom niet?

Tijdens de begrotingsbehandeling heb ik aangekondigd dat ik de risico’s in de cosmetische sector beter in kaart wil brengen. In de cosmetische sector gaat het om veel soorten ingrepen, zoals borstimplantaten, fillers en laseren. Ik maak mij zorgen om de vlucht die de cosmetische sector neemt in relatie tot de wettelijke waarborgen en de informatievoorziening. In het voorjaar zal ik de Kamer informeren over mijn voorstellen voor maatregelen om de risico’s in de cosmetische sector tegen te gaan. Naast de informatieplicht die artsen in ieder geval hebben, overweeg ik hierbij ook de nodige acties om de bewustwording bij het publiek te vergroten bij de keuze voor een cosmetische ingrepen.
Een cosmetische ingreep is een ingrijpende behandeling met de nodige risico’s. Iedereen die een cosmetische ingreep wil ondergaan moet zich dus goed kunnen informeren, zodat duidelijk is waar de behandeling uit bestaat en welke risico’s eraan verbonden zijn. De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) stelt eisen aan het juist en volledig informeren van cliënten. De hierboven genoemde Leidraad stelt ook eisen aan de voorlichting van cliënten, bijvoorbeeld over de bedenktijd. Uiteindelijk heeft een cliënt bij het besluit voor een behandeling een eigen verantwoordelijkheid voor het afwegen van deze risico’s.

Vraag 4

Deelt u de mening dat dergelijke kortingsacties voor cosmetische ingrepen zoals op Groupon het gevaar met zich meebrengen dat cosmetische chirurgie een impulsaankoop wordt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Is de beperkte geldigheid van dergelijke kortingsacties volgens u een probleem? Hebben mensen naar uw oordeel in zo’n geval voldoende tijd om een weloverwogen besluit te nemen over een cosmetische ingreep? Kunt u uw antwoorden toelichten?

De beperkte geldigheid van een bij een kortingsactie verkregen kortingsbon staat los van de eisen die aan klinieken worden gesteld in de Leidraad en op basis van de WGBO met betrekking tot goed informeren van cliënten, de «cooling off» periode en bedenktijd voor de cliënt.
Overigens gelden in het geval van verkoop op afstand, zoals verkoop via het internet, de bepalingen uit Boek 7 titel 9a van het Burgerlijk Wetboek. Hierin is onder meer geregeld dat consumenten een bedenktermijn van zeven werkdagen hebben wanneer zij een overeenkomst op afstand sluiten, zoals de koop van deze kortingsbon. De consument kan binnen deze termijn zonder opgaaf van reden de overeenkomst opzeggen. De handelaar, in dit geval Groupon, dient het door hem ontvangen bedrag dan terug te storten.

Vraag 6

Vormen mensen met een lager inkomen naar uw oordeel een risicogroep omdat zij wellicht meer gevoelig zijn voor kortingsacties? Kunt u uw antwoord toelichten?

Iedereen moet op basis van goede informatie over de risico’s een afweging kunnen maken voor een cosmetische ingreep. Hierbij maakt het wat mij betreft niet uit of de groep gevoelig is voor kortingsacties. In Nederland is de kliniek verplicht op basis van de Leidraad en de WGBO iedereen voor een ingreep goed te informeren.

Vraag 7

Vormen jongeren tussen de 16 en 18 jaar naar uw oordeel een risicogroep omdat zij wellicht meer gevoelig zijn voor kortingsacties? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik ook in antwoord op vragen van het lid Arib (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 223) van 5 oktober 2012 heb aangegeven, is in de eerder genoemde Leidraad nadrukkelijk vastgelegd dat er geen cosmetische ingrepen uitgevoerd mogen worden bij patiënten jonger dan 18 jaar, met uitzondering van flapoorcorrecties. De IGZ hanteert deze Leidraad als veldnorm in het kader van haar toezicht op naleving van de Wet BIG en de Kwaliteitswet Zorginstellingen.
Ik onderzoek momenteel de cosmetische sector om eventueel maatregelen te kunnen nemen tegen risico’s die aan cosmetische ingrepen zijn verbonden. Ik betrek de leeftijdsgrens hierbij.

Vraag 8

Blijft u ook na dit bericht van mening dat jongeren tussen de 16 en 18 jaar zelfstandig mogen beslissen over een cosmetische ingreep? Zo ja, waarom? Zo nee, wanneer kan een ophoging van die leeftijdsgrens worden verwacht?2

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Deelt u de mening dat er een reclameverbod voor cosmetische en plastische chirurgie zou moeten worden ingevoerd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn kan een dergelijk verbod worden verwacht?

Voor volwassenen is het in principe een eigen keuze of zij ingaan op een dergelijke kortingsactie. Zij hebben zelf een grote eigen verantwoordelijkheid om op basis van goede informatie het risico van een cosmetische ingreep af te wegen. In het lopende onderzoek naar de cosmetische sector zal ik de vraag meenemen of het verbieden van dit soort acties kan bijdragen aan het maken van de juiste afweging.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat de Isala Klinieken in Zwolle, het St Jansdal Ziekenhuis in Harderwijk en de Noorderboog in Meppel binnenkort toestemming vragen aan de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) voor een fusie?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat de kapitaalslasten als gevolg van nieuwbouw zwaar drukken op de begroting van de Isala Klinieken in Zwolle? Kunt u dit toelichten?

De Raad van Bestuur van de Isala Klinieken heeft mij laten weten dat ze in 2009 een financieringsovereenkomst hebben gesloten met een bankenconsortium met betrekking tot de nieuwbouw, op basis van een uitgewerkte business case. Daarnaast hebben ze met vergunning gebouwd onder het oude regime van kapitaallastenvergoeding en zijn ze in aanmerking gekomen voor diverse vigerende overgangsregelingen. Het ziekenhuis laat weten dat beide zaken ervoor zorgen dat Isala niet alleen nu financieel gezond is en voldoende kapitaalbuffers heeft opgebouwd, maar ook in de komende jaren volledig op eigen kracht aan haar financiële verplichtingen kan voldoen.

Vraag 3

Is het waar dat het St Jansdal Ziekenhuis en de Noorderboog er financieel solide voor staan? Kunt u dit toelichten?

De ziekenhuizen hebben mij laten weten dat ze niet willen fuseren om de kapitaalslasten te drukken. Het St Jansdal geeft aan dat ze er financieel solide voor staat en in staat is om uit eigen opbrengsten de benodigde investeringen te dekken. Het ziekenhuis in Meppel geeft aan dat het in het kader van een toekomstbestendige zorginfrastructuur van belang is dat er nieuwbouw wordt gerealiseerd in de regio Meppel. Het huidige ziekenhuis is sterk verouderd en voldoet niet meer aan de eisen die patiënten stellen aan een hoogwaardige ziekenhuisvoorziening. Als gevolg van de nieuwbouw zullen de exploitatie lasten van Noorderboog stijgen en zullen de financiers eisen stellen aan de omvang van de benodigde kapitaalbuffers.
Ook om deze reden is een fusie met de Isala Klinieken voor de hand liggend zodat zorgverlening in de regio Zuidwest Drenthe en Noordwest Overijssel geborgd blijft en de exploitatie toereikend is om de uit de nieuwbouw voortvloeiende lasten te dekken. De omvang van de kapitaallasten van de Isala Klinieken staat hierbuiten, die zijn gedekt uit het exploitatieresultaat van het Zwolse ziekenhuis.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het er alle schijn van heeft dat de Isala Klinieken fuseren met het St Jansdal Ziekenhuis en de Noorderboog om de kapitaalslasten te drukken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Deelt u de vrees dat het St Jansdal en het Noorderboog zullen worden uitgekleed ten faveure van de Isala Klinieken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee, deze vrees heb ik niet. De ziekenhuizen hebben mij laten weten dat de onderzochte fusie tussen Isala en Noorderboog is ingegeven door de gezamenlijk gevoelde maatschappelijke verantwoordelijkheid om in de regio Zuidwest Drenthe en Noordwest Overijssel een hoogwaardig ziekenhuiszorgaanbod te kunnen blijven bieden aan de bevolking, ook op het terrein van de laagvolume/hoogcomplexe zorg. Beide ziekenhuizen constateren dat op veel fronten al medisch inhoudelijk wordt samengewerkt. Verdergaande samenwerking in de vorm van een fusie ligt dan ook, volgens beide ziekenhuizen, voor de hand om zo een zorginfrastructuur te realiseren die toekomstbestendig is.
Het initiatief van St Jansdal om een gezamenlijke fusie te onderzoeken is ingegeven door medisch inhoudelijke overwegingen, te weten het handhaven en verder doorontwikkelen van een hoogwaardig ziekenhuiszorgaanbod in de regio Noord-Veluwe, met name op het vlak van laagvolume/hoogcomplexe zorg. Het St Jansdal ziekenhuis taxeert dat samenwerking met een topklinisch ziekenhuis voor de hand ligt om juist dit deel van het zorgaanbod veilig te stellen voor inwoners van het eigen verzorgingsgebied. Binnenkort wordt in uw Kamer het wetsontwerp aangaande zorgspecifieke fusietoets behandeld. Hierin wordt onder meer geregeld dat de meerwaarde van een fusie voor de betrokken ziekenhuizen wordt onderbouwd.

Vraag 6

Welke rol heeft Zorgverzekeraar Achmea gespeeld bij deze fusie en welk verband is er tussen deze fusie en de overstap van de voorzitter van de raad van bestuur van het St Jansdal naar Achmea?

De rol die zorgverzekeraar Achmea heeft gespeeld, is niet bekend. De Raad van Bestuur van het St Jansdal laat weten dat de overstap van de voorzitter van de Raad van Bestuur naar zorgverzekeraar Achmea veel later heeft plaatsgevonden dan de start van het onderzoek naar de mogelijke fusie. Deze overstap staat geheel buiten dit initiatief.

Vraag 7

Eerder schreef u dat de sluiting van de acute verloskundige hulp in de Noorderboog in Meppel per 1 januari 2013 vooral te maken heeft met een tekort aan gynaecologen; blijft u bij die stelling of deelt u de mening dat het er meer de schijn van heeft dat hiermee werd voorgesorteerd op een fusie? Kunt u uw antwoord toelichten?2

De Raad van Bestuur van Noorderboog laat weten dat het besluit om geen acute verloskunde meer te bieden, los staat van verkenning van een bredere samenwerking met de Isala Klinieken. Dit besluit is genomen naar aanleiding van gesprekken die hebben plaatsgevonden met alle betrokkenen van de gehele geboortezorgketen. Prof. Dr. G. Blijham heeft, mede op advies van het College Perinatale Zorg en op verzoek van de verloskundigenkring Meppel en omstreken, de problematiek van de huidige inrichting van de klinische verloskunde in Meppel met de betrokkenen besproken en alternatieven onderzocht. De conclusie die in het rapport wordt getrokken is dat, mits de nodige organisatorische maatregelen worden genomen, concentratie van de klinische verloskunde in Zwolle de enige oplossing is om in de toekomst verantwoorde en doelmatige zorg in de regio te kunnen waarborgen.

Vraag 8

Brengt deze voorgenomen fusie het risico met zich mee dat ook de afdeling acute verloskundige hulp in het St Jansdal Ziekenhuis in Harderwijk sluit? Zo ja, wat bent u van plan daartegen te ondernemen?

Het St Jansdal heeft mij laten weten dat ze niet zullen stoppen met de klinische verloskunde. Ze hebben op 1 februari 2013 een nieuw moeder en kind centrum geopend.

Vraag 9

Is deze fusie de voorbode van meer concentratie van zorg? Zijn er meer afdelingen die dreigen te verdwijnen waardoor de geboden zorg in deze landelijke gebieden verder dreigt te verschralen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb geen informatie dat er afdelingen dreigen te verdwijnen.

Vraag 10

Uit studies blijkt dat schaalvergroting in ziekenhuizen leidt tot bureaucratisering en schaalnadelen; bent u ermee bekend dat de ideale grootte van ziekenhuizen 200 tot 300 bedden is? Deelt u de mening dat naar het aantal van 200 tot 300 bedden zou moeten worden gestreefd?3

Optimale omvang is geen absoluut of eenduidig begrip. Omvang is een afgeleide van de vraag welke (soorten) zorg een ziekenhuis wil en kan leveren. Het streven moet altijd blijven de beste zorg te leveren voor de patiënt. Als het kan dichtbij, maar als het uit kwaliteitsoogpunt verstandig is, geconcentreerd. Het leveren van complexe zorg vraagt omvangrijke infrastructuur, aanzienlijke investeringen en (super)gespecialiseerd personeel. Sinds enige tijd krijgt ook het minimum aantal verrichtingen bij complexe zorg steeds meer gewicht. Al deze aspecten hebben consequenties voor de omvang van een ziekenhuis en dus ook voor de optimale omvang van elk specifiek, individueel ziekenhuis. Overigens onderschrijf ik uw stelling dat groter niet per definitie beter of meer kosteneffectief is.

Vraag 11

Tot hoeveel bedden leidt de fusie tussen de Isala klinieken, de Noorderboog en het St Jansdal Ziekenhuis? Vindt u het in het licht van dat aantal verstandig dat deze drie ziekenhuizen gaan fuseren? Deelt u de mening dat deze fusie niet door moet gaan en wat gaat u tegen de fusie ondernemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De ziekenhuizen geven aan dat de Isala klinieken in de nieuwbouw over 844 bedden beschikken. Het St Jansdal heeft 341 bedden en de Noorderboog heeft er 330.
Het besluit om te gaan fuseren laat ik over aan de Raden van Bestuur van de betreffende ziekenhuizen. Ik vind fusies en overnames niet per definitie ongewenst omdat zij leiden tot een omvang die boven de 300 bedden uitstijgt, fusies en overnames zijn ook niet per definitie gewenst, omdat het doelmatiger of beter zal worden. Fusies en overnames moeten goed onderbouwd zijn. Zolang het wetsontwerp dat de zorgspecifieke fusietoets nog niet is aangenomen schrijf ik alle ziekenhuizen die aangeven te willen fuseren aan en wijs ik hen op de bepalingen uit dat wetsontwerp. Ik vraag hen al te handelen alsof het wetsontwerp is aangenomen.

Vraag 12

Om goede zorg in de regio te garanderen is samenwerking een prima oplossing; waarom is er niet gekozen voor samenwerking in plaats van een fusie?

Samenwerking kan ook een goede oplossing zijn om zorg in een regio op peil te houden. De aanleiding voor de drie ziekenhuizen om een gezamenlijke fusie te onderzoeken ligt in het streven van alle drie de organisaties om voor hun patiënten de beste zorg zo dichtbij mogelijk toegankelijk te maken en te houden. Zij menen dat gezien de medisch inhoudelijke en maatschappelijke ontwikkelingen hiervoor intensieve, onomkeerbare samenwerking noodzakelijk is.

Vraag 13

Deelt u de mening dat een fusietoets volstrekt onvoldoende is om het proces van fusies te stoppen? Waarom kondigt u geen fusiestop af om verdere fusies tegen te gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het gaat mij er niet om om fusies te stoppen. Ik heb daarover ook geen bevoegdheden. Het is niet aan mij om een oordeel te vellen over fusies op zich. Het gaat mij erom dat bestuurders goed nadenken voordat zij een besluit nemen over een fusie en dat ze daarbij de relevante stakeholders (in ieder geval cliënten en personeel) betrekken. Daar zijn de aanscherpingen uit het wetsvoorstel dat thans in uw kamer ligt dan ook op gericht.

Vraag 14

Deelt u de mening dat in het publiek belang gewerkt zou moeten worden aan een Nationaal Ziekenhuis Netwerk gebaseerd op de behoefte per regio? Zo nee, waarom niet?

De zorgverlening per regio laat ik graag over aan de regio zelf en alle betrokkenen in de regio.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het nieuws dat het Vlietland Ziekenhuis in Schiedam winst maakt op de exploitatie van het parkeren om zo de patiëntenzorg te kunnen financieren?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de conclusie dat patiënten en bezoekers in veel gevallen afhankelijk zijn van het vervoer per auto? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik kan mij voorstellen dat patiënten en bezoekers, die bijvoorbeeld slecht ter been zijn, de voorkeur geven aan vervoer per auto.

Vraag 3

Deelt u de mening dat een extra zorgpremie door middel van parkeertarieven onwenselijk is en dat premies voldoende zouden moeten zijn voor het financieren van patiëntenzorg? Zo nee, waarom niet?

Ik ben van mening dat de overheid zich niet moet bezighouden met het parkeerbeleid van een ziekenhuis. Ik heb ook geen informatie beschikbaar over hoe ziekenhuizen hiermee omgaan. Het is aan het ziekenhuis om de hoogte van de parkeertarieven te bepalen en ingeval de inkomsten de kosten van exploitatie overstijgen het batig saldo aan te wenden voor doeleinden naar keuze van het ziekenhuis, bijvoorbeeld voor patiëntenzorg. Daarbij is het in het belang van het ziekenhuis om te zorgen voor goede bereikbaarheid met de auto en voldoende, betaalbare parkeergelegenheid. Ik zie ook niet waarom de solidariteit hier in het geding zou zijn. Ik ga ervan uit dat ziekenhuizen prima in staat zijn tot een goede afweging te komen ten aanzien van het parkeerbeleid rekening houdend met alle (lokale) omstandigheden. Ik zie geen aanleiding om maatregelen te nemen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat betaald parkeren bij ziekenhuizen alleen zou moeten worden toegepast om de schaarste te verdelen en om de daadwerkelijke voor parkeren gemaakte kosten te kunnen dekken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Deelt u voorts de mening dat hoge parkeerkosten bij ziekenhuizen en de toepassing daarvan als verdienmodel voor zorgkosten, voorbij gaat aan het uitgangspunt van solidariteit? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Zijn er meer ziekenhuizen die met de exploitatie van het parkeren de patiëntenzorg financieren? Zo ja, welke ziekenhuizen betreft het?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat het Vlietland Ziekenhuis, en andere ziekenhuizen, nu en in de toekomst geen gebruik meer maken van de parkeerexploitatie om de patiëntenzorg te financieren?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat er jaarlijks ongeveer 16.000 ouderen in het ziekenhuis worden opgenomen met medicijngerelateerde problemen?1

Ik heb begrepen dat in de uitzending van Radar van 7 januari jl. deze uitlatingen zijn gedaan en dat de Unie KBO een enquête onder 800 ouderen heeft gehouden.
Het aantal van 16.000 geneesmiddelengerelateerde ziekenhuisopnames kwam eerder naar voren uit de onderzoeksgegevens van de studie Hospital Admissions Related to Medication (Harmonderzoek) uit 2006.
Indien men refereerde aan dit onderzoek, dan is het genoemde aantal ziekenhuisopnames correct. Dit aantal heeft echter niet alleen betrekking op specifiek oudere patiënten, maar betrof alle patiëntengroepen. De uitkomsten van het onderzoek betreffen het meetjaar 2004.
Ik neem aan dat het getal van 14 ouderen die per dag worden opgenomen met een medicijnvergiftiging, afkomstig is uit de enquête van de Unie KBO. Ik heb geen andere gegevens over het aantal ouderen dat per dag wordt opgenomen.

Vraag 2

Klopt het dat jaarlijks ongeveer 16.000 ouderen in het ziekenhuis worden opgenomen met medicijngerelateerde problemen, en dat er 14 ouderen per dag in het ziekenhuis terecht komen met medicijnvergiftiging? Zo nee, om hoeveel gevallen gaat het dan?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u op de hoogte van het onderzoek van de Unie KBO waaruit blijkt dat slechts 37% van de apothekers vraagt welke medicijnen 65-plussers slikken, en dat slechts 22% van de huisartsen dit checkt bij hun oudere patiënten? Zijn die percentages juist? Zo nee, om welke percentages gaat het dan?

Ik heb begrepen dat dit de percentages zijn die in genoemde uitzending aan de orde zijn geweest. Dit zijn percentages op basis van de uitkomsten van de enquête door de Unie KBO. Bij mij zijn geen andere percentages bekend.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat het Instituut Verantwoord Medicijngebruik in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport onderzoek heeft gedaan onder 399 ouderen, op basis waarvan 650 doseringen werden aangepast en 362 medicijnen zijn geschrapt? Zijn deze cijfers juist? Zo nee, om welke aantallen gaat het dan?

Het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft gedurende de periode 2004–2008 in opdracht van een zorgverzekeraar een best practice op dit terrein ondersteund. Het aantal opgevoerde interventies vindt zijn grondslag in het eindrapport dat na afloop van deze best practice is opgeleverd. Er is in dit geval dus geen sprake van onderzoek dat in opdracht van VWS is uitgevoerd.
De resultaten waren aanleiding voor mijn ambtsvoorganger om op soortgelijke wijze in te zetten op verbetering van de medicatieveiligheid in verzorgings- en verpleeghuizen. Tijdens de looptijd van dit traject (2008–2011) bleek weinig belangstelling te bestaan onder de betrokken zorgverleners, zorginstellingen en zorgverzekeraars om op deze wijze tot verbetering te komen en tegelijkertijd doelmatigheidswinst te genereren.
IVM heeft een berekening gemaakt van de besparingen die bij uitrollen van de best practice in heel Nederland in theorie zouden kunnen worden gerealiseerd. Inhoudelijk erken ik het nut van een periodieke uitgebreide beoordeling van de medicatie bij oudere patiënten die meer dan vijf geneesmiddelen gebruiken. Dit zal zeker een besparing van de zorgkosten opleveren en daarnaast ook gezondheidswinst opleveren. Ik vind ook dat zorgverzekeraars in hun contractering van farmaceutische zorg hier nadrukkelijk op in moeten zetten. In de berekening van IVM worden echter aannames gedaan die ik niet reëel acht. Daarnaast zijn de kosten die gepaard gaan met de uitvoering van een dergelijke medicatiebeoordeling (werkzaamheden en capaciteit van arts/apotheker en mogelijk ondersteuning vanuit het betrokken instituut IVM zelf) niet meegenomen.

Vraag 5

Heeft u ervan kennisgenomen dat het Instituut Verantwoord Medicijngebruik inschat dat het een besparing van ongeveer 100 miljoen euro oplevert als de 65-plussers, die meer dan vijf pillen per dag slikken voor chronische aandoeningen, jaarlijks een medicatie-beoordeling zouden krijgen? Is dat bedrag juist? Zo nee, om welk bedrag gaat het dan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u ervan op de hoogte dat door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) samen met onder andere de beroepsvereniging van de klinische geriaters (de NVKG) en de Orde van medisch specialisten een richtlijn is opgesteld voor ouderen die meer dan vijf verschillende medicijnen slikken en dat deze richtlijn voorschrijft dat de patiënt, arts, apotheker, verpleegkundigen en verzorgenden samen moeten kijken naar het gebruik van medicijnen? Klopt het dat deze richtlijn vaak niet wordt nageleefd, omdat er niet genoeg geld, en dus tijd, voor beschikbaar is?

Deze richtlijn is medio 2012 opgeleverd. Ik heb op dit moment geen signalen dat de beroepsgroepen onvoldoende inzet plegen om tot naleving van deze richtlijn te komen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat een groot deel van dit geld beschikbaar komt door een medicijncheck in te voeren, omdat zo’n check een flinke besparing op de medicijnkosten zou opleveren? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik bij de beantwoording van vraag 5 heb aangegeven, acht ik de aannames die zijn gedaan bij de berekening van de besparingsmogelijkheden door IVM, niet reëel. Los daarvan, ben ik er wel voorstander van dat ouderen, zeker in het geval van polyfarmacie, goed begeleid worden bij hun medicatiegebruik. De NZa heeft bij de vaststelling van de zorgprestaties binnen de extramurale farmacie de randvoorwaarden geschapen om deze zorginhoudelijke interventie nader invulling te geven; er is voorzien in de mogelijkheid voor zorgverzekeraars en beroepsgroepen om hier nadere afspraken over te maken, inclusief afspraken over de bekostiging. Deze zorg maakt onderdeel uit van de aanspraken op farmaceutische zorg, waardoor de kosten nu al ten laste van de Zorgverzekering kunnen worden gebracht. Tot slot moeten richtlijnen worden nageleefd door de beroepsgroep.

Vraag 8

Deelt u voorts de mening dat een jaarlijkse medicijncheck de patiëntveiligheid ten goede zou komen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Deelt u tenslotte de mening dat bovenstaande cijfers alle reden zijn om de medicijncheck verplichtend op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering? Zo nee, waarom niet?

Vraag 10

Welke stappen bent u bereid te zetten om dit te realiseren?

Vraag 1

Is het bericht van het Duitse ziekenhuis Klinikum am Gesundbrunnen waar dat op maandag 7 januari in een persverklaring meldt dat de neuroloog Jansen Steur daar aan het werk kon omdat hij in 2006 een verklaring van geen bezwaar had gekregen met rechtsgeldige Duitse vertaling, afkomstig uit Nederland?1

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 2

Om wat voor een verklaring gaat het en door welke instantie is dit document uitgegeven?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe is het mogelijk dat een dergelijke verklaring is afgegeven?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u de uitspraak: «Dit ziekenhuis had de naam één keer in hoeven tikken en hoeven googelen en die had natuurlijk al een enorme ellende boven zien drijven» in het licht van het nieuws dat Jansen Steur een verklaring van geen bezwaar heeft gekregen? Blijft u bij die stellingname ondanks dat Jansen Steur klaarblijkelijk een verklaring van geen bezwaar heeft gekregen van een Nederlandse instantie?2

Ziekenhuizen in Duitsland nemen personen aan als arts indien die personen aan de eisen van de Duitse wet voldoen om het beroep van arts in Duitsland uit te mogen oefenen. Dat betekent dat de sollicitant de bevoegdheid tot beroepsuitoefening in Duitsland («Approbation») moet bezitten. Bij het aanvragen van de Approbation moet een buitenlandse aanvrager een op dat moment recente verklaring van geen bezwaar («certificate of good conduct») overleggen. In het kader daarvan is het bij een sollicitatie in 2011 overleggen van een verouderde verklaring van geen bezwaar van het BIG-register uit 2006 niet relevant. De datum van afgifte van de verklaring van het BIG-register strookt met de datum van de aanvraag van de bevoegdheid in Duitsland. In het algemeen acht ik het verstandig om bij sollicitaties andere bronnen dan nationale registers te raadplegen. Vooral als zij met behulp van bijvoorbeeld Google zeer eenvoudig te raadplegen zijn. En ik acht het verstandig om recente verklaringen te vragen aan sollicitanten. De Duitse bevoegde autoriteit accepteert geen verklaring die ouder is dan een maand.

Vraag 5

Hoe gaat u voorkomen dat er in de toekomst opnieuw een verklaring van geen bezwaar wordt afgegeven aan een arts die in Nederland zijn vak niet meer mag uitoefenen?

Dat is in het geval van de heer Jansen Steur ook niet gebeurd. De heer Jansen Steur was in 2006 toen het BIG-register de Duitstalige verklaring van geen bezwaar afgaf bevoegd om zijn beroep uit te oefenen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het onverstandig is dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) geen tuchtzaak tegen Jansen Steur heeft aangespannen om hem zo te laten schrappen uit het BIG-register? Waarom heeft de inspectie namens u ervoor gekozen om Jansen Steur zich vrijwillig uit het BIG-register te laten uitschrijven?

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 1

Is het bericht waar dat steeds meer gemeenten geld verdienen door het openbaar aanbesteden van inzameling van tweedehandskleding? Onderkent u dat hier een prijsopdrijvend effect vanuit gaat en het dus nadelige effecten heeft voor charitatieve instellingen?1

Zoals ik in mijn antwoorden op de vragen van het lid Dik-Faber (CU) over kledinginzamelaars heb aangegeven, weet ik van de afzonderlijke gemeenten in Nederland niet wat hun beleid is voor textielinzameling. Daarom heb ik geen overzicht van inzamelmethoden, aanbestedingen, kosten en inkomsten.

Vraag 2

Kunt u aangeven hoe de inzameling van tweedehandskleding in Nederland is georganiseerd en welke rol de gemeenten daarin spelen?

De gemeente is op grond van de Wet milieubeheer en het Landelijk afvalbeheerplan 2009–2021 (LAP) verplicht om de (gescheiden) inzameling van textiel te organiseren. De wijze waarop men aan die verplichting uitvoering geeft, behoort tot de autonome bevoegdheid en verantwoordelijkheid van de gemeente. Vanwege die autonomie heb ik geen totaalbeeld over hoe de inzameling van textiel is vorm gegeven.

Vraag 3

Kunt u aangeven wat het verschil is tussen inzameling van kleding door charitatieve instellingen en commerciële inzamelaars?

Charitatieve instellingen en commerciële inzamelaars moeten allen toestemming hebben van de gemeente om op het grondgebied van de gemeente textiel te mogen inzamelen. Het vormgeven van een overeenkomst tussen gemeenten en inzamelaar en het in rekening brengen van de kosten die met de inzameling zijn gemoeid, is een verantwoordelijkheid van de afzonderlijke gemeenten.
Er is geen verschil in inzamelmiddelen, omdat allen gebruik kunnen maken van dezelfde typen verzamelcontainers, zakken voor huis-aan-huis inzameling, voertuigen, enz.
Er kan wel een verschil zijn in personeel: charitatieve instellingen maken vaak gebruik van vrijwilligers, terwijl commerciële inzamelaars in het algemeen gebruik maken van betaalde arbeidskrachten.
Uiteraard zit er een duidelijk verschil in de bestemming van de opbrengst van de ingezamelde kleding: een charitatieve instelling zal de opbrengst ten goede laten komen aan het belang van een ander (een goed doel), terwijl een commerciële inzamelaar de opbrengst ten goede zal laten komen aan het eigen voortbestaan.

Vraag 4

Op grond van welke wetten en regels is ingezamelde kleding een afvalstof? Bent u bereid tot heroverweging van de definitie van afval voor kleding die voor hergebruik wordt ingezameld? Zo nee waarom niet?

Op grond van de Europese Kaderrichtlijn afvalstoffen (2008/98/EG) en de Wet milieubeheer zijn alle stoffen, preparaten of voorwerpen, waarvan de houder zich ontdoet, voornemens is zich te ontdoen of zich moet ontdoen, afvalstoffen.
Omdat deze definitie in Europese regelgeving is vastgelegd, is het niet zo maar mogelijk daar als lidstaat van af te wijken en een bepaalde afvalstof ineens niet meer als afvalstof te benoemen. In het kader van het verder vorm geven aan de circulaire economie, zal ik bezien wat de mogelijkheden zijn om afval steeds meer als grondstof te gaan benoemen.

Vraag 5

Vindt u het een achtenswaardige manier om de inkomsten van gemeenten te verhogen ten koste van charitatieve instellingen? Zo nee, welke middelen heeft u ter beschikking om gemeenten tot een ander beleid voor inzameling van kleding te bewegen?

Zoals ik in mijn antwoorden op de vragen van het lid Dik-Faber over kledinginzamelaars heb aangegeven, ben ik van mening dat een gemeente aan derden een vergoeding in rekening mag brengen die noodzakelijk is voor het voldoen van de kosten die de gemeente moet maken. Dat geldt dus ook voor textielinzameling. Ik vind het niet gepast dat voor textielinzameling een vergoeding in rekening wordt gebracht, waarmee ook andere kosten van de gemeente worden voldaan.
Verder heb ik in de genoemde antwoorden aangegeven dat het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties hierover in overleg zal treden met de VNG en de Kamer over het resultaat zal informeren.

Vraag 6

Bent u bereid gemeenten te verplichten aan hun inwoners kenbaar te maken hoe in de betreffende gemeente wordt omgegaan met inzamelen van kleding en aan wie de opbrengsten ten goede komen?

Nog afgezien van de vraag of ik een dergelijke verplichting kan opleggen, wil ik die verplichting niet opleggen vanwege de autonomie van de gemeenten op dit punt.
Ik ga er overigens vanuit dat gemeenten hun inwoners actief informeren over hoe de afvalinzameling in de gemeente is geregeld, want anders weten de burgers immers niet hoe en wanneer ze hun afvalstoffen voor inzameling moeten aanbieden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat dokter Jansen Steur aan het werk zou zijn/is geweest in een ziekenhuis in Heilbronn?1 Welke acties heeft u ondernomen richting Duitse (toezichts)autoriteiten sinds het bekend worden van dit nieuws?

De IGZ heeft contact gehad met de Bezirksregierung in Arnsberg om te achterhalen welke documenten de heer Jansen Steur in het kader van zijn aanvraag van de bevoegdheid in Duitsland in 2006 heeft overgelegd.
Ik verwijs u voorts naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 2

Welke bemoeienis heeft u gehad om te voorkomen dat Jansen Steur niet meer als neuroloog werkzaam kan zijn in zowel Nederland als het buitenland?

De IGZ heeft in 2006 de toenmalige werkgever van de heer Jansen Steur in Duitsland geïnformeerd over de reden waarom de heer Jansen Steur uit het ziekenhuis in Enschede was weggegaan.
Zie verder het antwoord op vraag 3.

Vraag 3

Is het onmogelijk dat hij in Nederland nog aan het werk gaat? Wilt u dit toelichten?

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 4

Wat gaat u/kunt u ondernemen om te voorkomen dat Jansen Steur nog artsactiviteiten ontwikkelt in welk land in Europa dan ook?

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 5

Is herhaling ook met andere notoir disfunctionerende artsen te voorkomen? Zo ja, op welke wijze?

Door middel van een bevoegdheidsbeperkende maatregel opgelegd door de tuchtrechter of de IGZ via het bevel bij onverantwoorde zorg kan herhaling bij andere notoir disfunctionerende beroepsbeoefenaren worden voorkomen. Dergelijke bevoegdheidsbeperkende maatregelen worden openbaar gemaakt via het BIG-register en via de online lijst met maatregelen Wet BIG (in de volksmond de «zwarte lijst» genoemd), en door bekendheid te geven aan het openbare register en de lijst met maatregelen Wet BIG en de betekenis daarvan. Ik zal de bevoegde autoriteiten in de lidstaten van de EU uitdrukkelijk wijzen op de lijst met maatregelen Wet BIG op de website van het BIG-register en hen daarbij wijzen op de wijzigingen van de Wet BIG sinds juli 2012.
Ik verwijs u voorts naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 6

Hoe groot is het aantal artsen en andere hulpverleners waarop een dergelijke problematiek als bij Jansen Steur van toepassing is?

Op het aantal in het buitenland werkzame, disfunctionerende artsen en andere beroepsbeoefenaren die hun registratie zich in Nederland hebben laten doorhalen, heb ik geen zicht.
Ik verwijs u voorts naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 7

Hoe is de stand van zaken met betrekking tot Europese regulering van adequaat toezicht inzake de patiëntveiligheid waar Nederland in 2004 bij het Europees Voorzitterschap een belangrijke rol heeft gespeeld bij het initiatief Healthcare Professionals Crossing Borders?2

Healthcare Professionals Crossing Borders (HPCB) is een Europees samenwerkingsverband van bevoegde autoriteiten (registers en toezichthouders). Deze uitvoeringsorganisaties maken binnen HPCB-verband afspraken over uitwisseling van gegevens in het kader van migratie van beroepsbeoefenaren binnen Europa. De Europese regelgeving bepaalt daarbij de randvoorwaarden. Nederland heeft altijd een actieve rol gespeeld binnen de HPCB en geeft uitvoering aan de gemaakte afspraken. De uitvoeringsorganisaties hebben afspraken gemaakt over een format dat zij hanteren voor de verklaring van geen bezwaar die wordt afgegeven in het kader van toelating van buitenlands gediplomeerden tot de beroepsuitoefening.

Vraag 8

Welke stappen gaat u ondernemen om de vrijblijvendheid met betrekking tot patiëntveiligheid die er kennelijk op dit punt nog bestaat in Europees verband te stoppen? Dient er niet een formele Europese regeling te komen die voorkomt dat artsen die «grenzen overschrijden» patiënten schade kunnen toebrengen?

Ik verwijs u naar de paragraaf «3. Transparantie in de EU over onbevoegde zorgverleners» in de begeleidende brief.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) de verkoop van grootverpakkingen paracetamol aan banden legt?1

Ja. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) heeft de verpakkingsgrootte van paracetamol 500 mg gemaximeerd tot 50 stuks per verpakking. Dit besluit is al genomen eind 2011, maar de fabrikanten en detailhandel hebben een jaar de tijd gekregen om de verpakkingen aan te passen en oude voorraden te verkopen.
Paracetamoltabletten van 500 mg zijn verkrijgbaar in de algemene verkoop (AV) in verpakkingen van maximaal 20 tabletten. In grotere verpakkingen is paracetamol 500mg alleen verkrijgbaar bij drogist en apotheek (UAD). Met de vaststelling van een maximale verpakkingsgrootte in het UAD-kanaal beoogt het CBG de risico’s te minimaliseren die bij gebruik van deze geneesmiddelen gelopen worden, en een signaal af te geven dat deze geneesmiddelen slechts voor kortdurend gebruik bestemd zijn.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat volgens de gegevens van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) paracetamol al jaren de meest voorkomende medicijnen overdosis is?

Het is bekend dat paracetamol het zelfzorggeneesmiddel is waarmee de meeste overdoseringen plaatsvinden. Paracetamol is een pijnstiller met een breed indicatiegebied: «Koorts en pijn bij griep, verkoudheid en na vaccinatie, hoofdpijn, kiespijn, zenuwpijn, spit, spierpijn en menstruatiepijn». Paracetamol is ook de meest verkochte pijnstiller in Nederland: volgens gegevens die in 2010 aan de Tweede Kamer zijn verstrekt, ging het toen om circa 33 miljoen verpakkingen pijnstillers, waarvan 24 miljoen verpakkingen paracetamol (TK 2009–2010, 22 894, nr. 265, blz. 8).

Vraag 3

Het stijgend aantal zelfmoordpogingen met paracetamol brengt het CBG ertoe de grootverpakkingen vanaf 10 januari a.s. uit de drogisterij te weren, wat vindt u van die beslissing?

Vanuit het oogpunt van risicominimalisatie acht het CBG het aangewezen om de verpakkingsgrootte van paracetamol in het UAD-kanaal te limiteren. Het toenemend gebruik van paracetamol en de gesignaleerde toegenomen incidentie van paracetamolvergiftigingen waren de aanleiding om de verpakkingsgrootte opnieuw te beoordelen. Een beperking van de grootte van de paracetamol-verpakkingen in het UAD-afleverkanaal kan een bijdrage leveren in de afname van het aantal gevallen van ernstige overdosering.
Naar aanleiding van de uitkomsten van een evaluatie van het Nivel over de indeling van zelfzorggeneesmiddelen in Nederland, heb ik in november 2010 het CBG verzocht de verpakkingsgrootte van paracetamol te bezien, (TK 2010–2011, 29 477, nr. 138, blz. 3). Ik ondersteun dus de beslissing van het CBG.

Vraag 4

Sinds 2007 is de verkoop van paracetamol toegestaan in bijvoorbeeld supermarkten en benzinestations; deelt u de mening dat paracetamol sindsdien te gemakkelijk verkrijgbaar is? Zo nee, waarom niet?

Deze mening deel ik niet. De verschillende varianten van afleverstatus (AV, UAD of UA) vormen een spectrum van risicominimalisatie, dat op hoofdlijnen is verwoord in artikelen 4.1 en 4.2 van de Regeling Geneesmiddelenwet (Rgnw) en in artikel 58 van de Geneesmiddelenwet. Het CBG heeft in 2007 gekeken naar de mogelijkheid om paracetamol de AV-afleverstatus te verlenen, en een besluit genomen hieromtrent. Als gevolg hiervan zijn paracetamoltabletten van 500 mg verkrijgbaar in de algemene verkoop in verpakkingen van maximaal 20 tabletten. Voor kleine verpakkingen van maximaal 20 stuks geldt dat deze limiet is gesteld vanuit het oogpunt van kortdurend gebruik. Deze indeling is in lijn met de criteria vastgelegd voor de indeling van een geneesmiddel in de AV-categorie volgens artikel 4.2 van de Rgnw. Het CBG is dit oordeel nog steeds toegedaan. Er zijn volgens het CBG op dit moment geen wetenschappelijke data of signalen dat een verlaging van de grens van maximaal 20 paracetamoltabletten van 500 mg in de algemene verkoop zou leiden tot een verdere risicominimalisatie.

Vraag 5

Deelt u de mening van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en het Centraal Bureau Drogisterijbedrijven (CBD) dat op de huidige lijst van AV-middelen (algemene verkoop) een aantal middelen staan die geen verwaarloosbaar risico hebben? Zij refereren hierbij naar antihistaminica die van invloed kunnen zijn op de rijvaardigheid; het CBD geeft aan dat zeker vier veel verkochte stoffen op de AV-lijst niet veilig genoeg hiervoor zijn: paracetamol, ibuprofen, loperamide en cetirizine; dient van deze middelen niet de AV status te worden gewijzigd in een UAD status (verkoop uitsluitend in apotheek en drogisterij)?2

Op de huidige lijst van AV-middelen staan alleen geneesmiddelen die een verwaarloosbaar risico hebben. Deze toekenning van de AV-afleverstatus is gebaseerd op een wetenschappelijke beoordeling en zorgvuldige afweging door het CBG binnen de kaders en criteria van de wet. Het CBG is in Nederland de instantie die hierover beslist. Over de in de vraag genoemde middelen is een juridische procedure gevoerd tegen de indelingsbeslissing, waarbij de Rechtbank het CBG in het gelijk heeft gesteld (Rb Utrecht 5-7-2012, LJN BX0955).

Vraag 6

Geldt dit niet temeer voor paracetamol, gezien de mogelijke relatie tussen de sterkere stijging van het aantal vergiftigingen na invoering van de AV status in 2007 en de toename van de vrije verkoop sinds 2007?3

In de bij vraag 3 genoemde brief over de evaluatie van het Nivel ben ik ook ingegaan op het verband tussen de AV-categorie en de stijging van meldingen van vergiftigingen. Ik heb toen aangegeven dat dat verband niet aantoonbaar is. Ik wijs er nog eens op dat die stijging van meldingen al plaatsvindt sinds 2001.

Vraag 7

Is het bericht dat grootverpakkingen paracetamol voortaan niet meer verkocht mogen worden voor u aanleiding om paracetamol voortaan helemaal te weren uit de supermarkt en het benzinestation en de verkoop voortaan alleen nog toe te staan in apotheek of dan tenminste enkel nog vanachter de toonbank van de drogisterij? Zo nee, waarom niet?

Het is niet aan mij om hierover besluiten te nemen. Dit is de taak van het CBG. Er zijn naar het oordeel van het CBG geen wetenschappelijke data bekend, noch signalen uit de geneesmiddelbewaking, die herindeling van deze geneesmiddelen noodzakelijk of wenselijk maken. Ik hoop wel dat de maximering van de verpakkingsgrootte zal bijdragen aan het terugdringen van vergiftigingen met paracetamol.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de vertrekkend bestuursvoorzitter van het Erasmus Medisch Centrum, de heer Büller, heeft bedongen dat zijn salaris tot januari 2015 wordt doorbetaald, hij tot zijn pensionering 226 000 euro per jaar krijgt aangevuld met een persoonlijke toelage en bovendien beschikking blijft houden over een mobiele telefoon, laptop en een eerste klas NS-jaartrajectkaart?1

Ik heb in het bericht aanleiding gezien om navraag te doen bij het EMC. Volgens het EMC verlaat de bestuursvoorzitter de dienst bij het EMC niet. Hij legt per 1 juni 2013 de functie van bestuursvoorzitter neer en gaat daarna weer zijn eerdere functie van hoogleraar uitoefenen. Voor zijn nieuwe functie gelden dan volgens het EMC de arbeidsvoorwaarden die de cao voor de UMC’s (universitair medische centra) voorschrijft voor die nieuwe functie. Het EMC bevestigt de aanvulling op het salaris als hoogleraar tot zijn inkomen als bestuurder tot 2015, maar verwijst daarvoor naar de cao waarin het recht van behoud van inkomen bij demotie geregeld is (art. 4.3 lid 6).2
Mijns inziens is dat een onterechte verwijzing. Als bestuurder kan betrokkene daar namelijk geen recht aan ontlenen omdat hij niet onder de cao valt (art. 1a.10, lid 2).3 Pas nadat hij de functie van hoogleraar heeft opgenomen, wordt de cao op hem van toepassing. Daarmee vervalt dus de formele grondslag voor de aanvulling en is het toekennen ervan dus als te ruimhartig te kwalificeren.

Vraag 2

Wat houdt de «onbekende persoonlijke toelage» precies in, die de heer Büller heeft bedongen als aanvulling op zijn hoogleraarbezoldiging?2

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Waarom krijgt een vertrekkend bestuursvoorzitter een eerste klas NS-jaartrajectkaart vergoed voor woon-werkverkeer, terwijl hij zelf heeft gekozen om te stoppen met het werk?

Volgens het EMC zijn deze (werknemers)faciliteiten in de cao geregeld. Omdat hij in dienst is van het EMC als hoogleraar kan hij een beroep doen op dergelijke faciliteiten.

Vraag 4

Waarom krijgt een vertrekkend bestuursvoorzitter een mobiele telefoon of een laptop mee voor een sabbatical? Kunnen medewerkers van het Erasmus Medisch Centrum ook gebruik maken van dergelijke regelingen als zij met (onbetaald) verlof gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe verhoudt de vorstelijke regeling van de vertrekkend voorzitter zich tot de tekst van het Erasmus Medisch Centrum zelf dat de jaren 2011 en 2012 in het teken hebben gestaan van (het doorvoeren van) bezuinigingen?3

Gezien het feit dat zijn inschaling boven de BBZ-normen lag en sinds 1 januari 2013 ook boven de WNT-norm, is een relatieve achteruitgang in inkomens van bestuurders naar mijn mening ook wenselijk. Verschillende leden van het kabinet hebben al vaker bestuurders opgeroepen om hun inkomen al vrijwillig terug te brengen naar de nieuwe normen.
Uit de bovenstaande antwoorden kunt u ook afleiden dat ik van mening ben dat in dit geval een soberder afspraak op zijn plaats was geweest.

Vraag 6

Bent u van mening dat de bezoldiging en de afgesproken regeling passen binnen de Beloningscode Bestuurders in de Zorg (BBZ), waar het Erasmus Medisch Centrum in 2011 voor heeft gekozen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De arbeidsovereenkomst van de bestuursvoorzitter is van vóór de inwerkingtreding van de BBZ (die is eind 2009 in werking getreden). Wanneer hij bestuurder zou zijn gebleven, zou (zowel onder de BBZ als onder de WNT) gelden dat de bestaande arbeidsvoorwaarden in het kader van het overgangsregime zouden worden gerespecteerd.
In dit geval is de BBZ niet van toepassing op betrokkene vanaf het tijdstip waarop hij geen bestuurder meer is, namelijk 1 juni 2013. Na zijn vertrek als bestuurder valt hij niet onder de BBZ, maar valt hij als hoogleraar onder de cao.
Er bestaat echter nu geen instrument om die hoogleraarsbeloning te normeren, want de WNT voorziet daar niet in. Pas wanneer de in het regeerakkoord opgenomen afspraak voor een verscherping van de WNT wettelijk is geformaliseerd, vallen ook niet-bestuurders onder het normeringsbeleid.

Vraag 7

Bent u van mening dat de bezoldiging en de afgesproken regeling passen binnen de Wet Normering Topinkomens die van kracht is? Op welke wijze gaat u deze wet handhaven naar aanleiding van de berichten over deze kwestie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie het antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Vindt u dat hier sprake is van exhibitionistische zelfverrijking waar iets tegen moet worden ondernomen vanwege algemeen maatschappelijk belang? Zo nee, waarom niet?

Ik ben van mening dat hier sprake is van een te ruimhartige regeling.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het Franse ministerie van Gezondheid vanaf maart 2013 de derde generatie anticonceptiepil niet langer vergoedt vanwege een twee keer zo grote kans op trombose?1

Elk land maakt zijn eigen keuzes wat betreft de vergoeding van geneesmiddelen.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het oordeel van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dat bij de orale hormonale anticonceptiva de voorkeur uitgaat naar de tweede generatie anticonceptiepil vanwege de «toenemende kans op veneuze trombo-embolieën zonder dat er voordelen tegenover staan» bij de derde generatie anticonceptiva?2

Zowel het Farmacotherapeutisch Kompas van het CVZ als de NHG-standaard geven aan dat de voorkeur wordt gegeven aan de tweede generatie anticonceptiepil. In de praktijk wordt deze ook het meeste voorgeschreven. Het is echter niet zo dat het voorschrijven van de derde generatie anticonceptiepil geheel ontraden wordt.
Ik vind het belangrijk dat artsen voorschrijven conform richtlijnen. Daarnaast vind ik het ook belangrijk dat artsen de mogelijkheid hebben om een keuze te maken die op een individuele patiënt afgestemd is. Het is van belang dat er meerdere pillen op de markt zijn, omdat niet elke vrouw goed reageert op de tweede generatie anticonceptiva. Vandaar dat een (heel klein) verhoogd risico op trombose geaccepteerd wordt van een alternatief waarvan de balans baten/risico’s positief is. Het oordeel daarover is aan het CBG, het CVZ en de beroepsgroep die in de richtlijnen verantwoordelijk is voor de plaatsbepaling van het geneesmiddel. In individuele gevallen is het oordeel aan de arts die de keuze dient te maken aan de hand van deze richtlijnen.

Vraag 3

Hoeveel extra ernstige bijwerkingen zoals trombose worden jaarlijks veroorzaakt door het gebruik van derde generatie anticonceptiepillen? Hoeveel vrouwen betreft het jaarlijks in Nederland? Welke extra onderzoeksgegevens zijn er bekend geworden sinds 2000, toen het British Medical Journal melding maakte van een daling van 26% van veneuze trombose door derde generatie anticonceptiepillen door overheidsingrijpen?3 4

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geeft aan dat de cijfers laten zien dat de bijwerking zoals trombose heel erg zeldzaam is bij het gebruik van derde generatie anticonceptiepillen. Ten opzichte van niet-gebruiksters gaat het om 15 tot 20 extra gevallen bij gebruik van de derde generatie anticonceptiva per 100.000 gebruiksjaren in vergelijking tot 10 extra gevallen bij gebruik van de tweede generatie anticonceptiva.
Voor Nederland zijn er geen specifieke cijfers. Dat anticonceptiepillen als zeer zeldzame bijwerking trombose kunnen geven is al bekend sinds 1961 en artsen moeten dergelijke bijwerkingen melden; als een nieuwe anticonceptiepil op de markt is gekomen, is het aantal meldingen hoger.
Wat betreft de onderzoeksgegevens, zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 4

Kloppen de gegevens zoals verwoord in de Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) standaard anticonceptie, waar ook gerept wordt over een verdubbeling van het risico op veneuze trombose van de derde generatie anticonceptiva?5

Van het CBG heb ik begrepen dat dit ook zo verwoord is in de productinformatie voor arts en apotheker van de derde generatiepillen sinds 1996, na de publicaties van epidemiologische studies in de Lancet. Er zijn tot nu toe geen nieuwe data die dit inzicht hebben veranderd. Wel zijn er ook de laatste jaren nog weer nieuwe epidemiologische studies gepubliceerd waarin dit verschil nog weer eens wordt bevestigd.
Ik heb begrepen dat de NHG al 15 jaar als eerste voorkeursmiddel een combinatiepil van de tweede generatie adviseert omdat de meerwaarde van de derde generatiepillen niet is aangetoond. Het risico betreft minder dan 1 per 1000 vrouwen per jaar. Het risico op veneuze trombose blijkt vooral in het eerste jaar van gebruik verhoogd te zijn. Daarom raadt het NHG het overstappen van een derde of vierde generatiepil naar een tweede generatiepil af. Volgens cijfers van het SFK slikt ongeveer een half miljoen Nederlandse vrouwen een derde of vierde generatiepil (25% van de gebruikers) maar het aandeel gebruikers neemt per jaar af. Bij jonge vrouwen tot 25 jaar is het percentage lager: het gaat dan om 14%.

Vraag 5

Als sprake is van een verdubbeling van het risico op veneuze trombose door de derde generatie anticonceptiepil ten opzichte van de even werkzame tweede generatie anticonceptiepil, is hier dan geen sprake van het nemen van onverantwoorde gezondheidsrisico’s als deze middelen worden voorgeschreven? Zo nee, waarom niet?

Op dit moment is er geen nieuw bewijs dat het risicoprofiel van de huidige beschikbare tweede en derde generatie anticonceptiemiddelen is veranderd. Zowel het Farmacotherapeutisch Kompas van het CVZ als de NHG standaard geven aan dat de voorkeur wordt gegeven aan de tweede generatie anticonceptiepil. In de praktijk wordt deze richtlijn goed gevolgd want de tweede generatiepil wordt ook het meeste voorgeschreven, met name bij starters. De deskundigen die adviseren over toelating en vergoeding (CVZ en CBG) en de beroepsgroep die zich bezighoudt met de plaatsbepaling van deze geneesmiddelen (NHG) hebben geoordeeld dat de derdegeneratie anticonceptiepil gebruikt kan worden als er voor een individueel geval aanleiding voor is. Ik zie dus geen reden om de derde generatie anticonceptiepil niet meer te vergoeden.

Vraag 6

Deelt u de mening dat ook in Nederland de derde generatie anticonceptiepil niet langer vergoed moet worden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Klopt het dat de heer Velzel voor zijn werk voor VZVZ een auto met chauffeur heeft bedongen als secundaire arbeidsvoorwaarde? Zo ja, wat is daarover uw oordeel?

Zie het antwoord op vraag 6 van de leden Van Gerven (SP) en Voortman (GroenLinks), ingezonden 28 december 2012 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 1149):
De werkzaamheden worden door de heer E. Velzel uitgevoerd op basis van een consultantcontract. Ik heb geen inzicht in dit contract en beschik dan ook niet over de door u gevraagde informatie.

Vraag 1

Wat is precies de relatie tussen de Vereniging Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ) en het Nationaal ICT Instituut in de Zorg (Nictiz)? In hoeverre zijn deze relaties juridisch gescheiden?

De VZVZ is een vereniging van zorgaanbieders, opgericht op initiatief van de koepels van huisartsen (Landelijke Huisartsen Vereniging, LHV), huisartsenposten (Vereniging Huisartsenposten Nederland, VHN), apotheken (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, KNMP) en ziekenhuizen (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, NVZ). Het Nictiz is een private stichting. Deze twee organisaties staan juridisch volledig los van elkaar.

Vraag 2

Is het waar dat het copyright van de VZVZ-site bij het het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) ligt?

Nee.

Vraag 3

Door wie wordt de VZVZ gefinancierd?

Voor het overgangsjaar 2012 hebben de koepels van zorgaanbieders (LHV, VHN, KNMP en NVZ) met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) afgesproken dat de verzekeraars de VHN in staat stellen de VZVZ te financieren. Naast de financiering via de VHN zijn in 2012 aansluitkosten in rekening gebracht bij de apotheken (ca. € 1,3 miljoen).
In het convenant dat is afgesloten op 5 november 2012 door de bij de doorstart betrokken partijen1 zijn afspraken gemaakt over de financiering van de VZVZ voor 2013 tot en met 2015. De VZVZ sluit privaatrechtelijke overeenkomsten met zorgaanbieders voor de aansluiting op het LSP. Vanaf 2013 worden geen aansluitkosten meer aan zorgaanbieders in rekening gebracht voor het LSP door de VZVZ. In verband met efficiency is met zorgaanbieders afgesproken dat de kosten voor de exploitatie en doorontwikkeling van het LSP door verzekeraars direct worden vergoed aan de VZVZ.

Vraag 4

Is het waar dat de VZVZ een soort window-dressing-organisatie is, die in feite wordt aangestuurd door het ministerie van VWS?

Nee, de VZVZ is een zelfstandige vereniging en initiatief van zorgaanbieders.

Vraag 5

Wordt de VZVZ gebruikt als dekmantel om het elektronisch patiëntendossier/ landelijk schakelpunt (EPD/LSP) er alsnog vanuit het ministerie door te drukken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat bedraagt het salaris van de heer E. Velzel voor zijn werkzaamheden voor de VZVZ? Hoeveel uren per week is hij werkzaam voor de VZVZ?

De werkzaamheden worden door de heer E. Velzel uitgevoerd op basis van een consultantcontract. Ik heb geen inzicht in dit contract en beschik dan ook niet over de door u gevraagde informatie.

Vraag 7

Welke opdrachten heeft het Nictiz?

Met de motie X van het lid Tan heeft de Eerste Kamer de regering verzocht de betrokkenheid bij het LSP af te bouwen.
In het overgangsjaar 2012 heeft Nictiz dan ook geen instellingsubsidie meer ontvangen voor het LSP. Nictiz heeft in 2012 eenmalig een subsidie ontvangen voor het klantenloket voor een zorgvuldige invulling van de rechten van de patiënt in de overgangsfase, zoals ook gemeld in mijn brief aan uw Kamer d.d. 8 december 2011 (Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 27 529, nr. 90). Daarnaast heeft Nictiz voor 2012 een instellingssubsidie ontvangen voor het uitvoeren van taken rondom standaardisatie van gegevensuitwisseling in de zorg en bewaking van eenheid van taal.
Voor het jaar 2013 is aan Nictiz een instellingssubsidie toegekend van ca € 5 mln. Nictiz richt haar werkzaamheden in 2013 op generieke standaardisatie-taken van beheer en onderhoud, ondersteunende activiteiten in het kader van de Nationale Implementatie Agenda eHealth (NIA), de totstandkoming van informatiestandaarden in het kader van de zorgstandaarden/Zorginstituut Nederland en standaardisatietrajecten rond de gegevensuitwisseling van patiënteninformatie die op initiatief van het veld zijn of worden gestart. De kerntaken van Nictiz zijn in te delen naar activiteiten op het terrein van kennis en expertise, standaardisatie en het bevorderen van het gebruik.

Vraag 8

Bestaat er een jaarverslag van het Nictiz?

De stichting Nictiz stelt jaarlijks een jaarverslag op. Dit jaarverslag wordt gepubliceerd op de website van het Nictiz: http://jaarverslag.nictiz.nl

Vraag 9

Is het waar dat het Nictiz voor 2013 een subsidie krijgt van bijna € 22 mln, die met name wordt geïnvesteerd in het LSP? Zo ja, wie kent deze subsidie toe? Zo ja, hoe verhoudt zich dit tot de afwijzing van het EPD door de Eerste Kamer?

Zie het antwoord op vraag 7.

Vraag 10

Van wie is het Nictiz? Is het Nictiz eigendom van het ministerie van VWS?

Nictiz is een private stichting. Het Nictiz is niet het eigendom van het Ministerie van VWS.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Brabantse ziekenhuizen melden fusie bij Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)»?1

Ik heb hier kennis van genomen.

Vraag 2

Wat zijn de uitkomsten van de onderzoeken naar de mogelijke concentratie van afdelingen en de voorwaarden waaraan daarbij moet worden voldaan , waarnaar u in antwoord op schriftelijke vragen van het lid Kooiman (SP) verwijst2, en kunt u deze aan de Kamer doen toekomen?

Aanleiding voor de concentratie is volgens de raden van bestuur van de betreffende ziekenhuizen het advies «Een goed begin» van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte geweest. Door de bevallingen te concentreren op één locatie zijn de ziekenhuizen in staat om 24 uur per dag een deskundig team paraat te hebben in een setting die is uitgerust om deze specifieke zorg te verlenen. Al sinds vorig jaar hebben de ziekenhuizen en verloskundigen in de regio afspraken gemaakt om tot één verloskundig samenwerkingsverband (VSV) te komen. Concentratie is volgens de besturen nodig om aan de kwaliteitseisen te voldoen.
Voor mij is in het bijzonder van belang of de bereikbaarheidsnorm van 45 minuten is geborgd. Het RIVM heeft in 2011 onderzocht welke ziekenhuizen gevoelig zijn voor de 45-minutennorm. Hieruit blijkt dat het Lievensberg ziekenhuis in Bergen op Zoom gevoelig is voor de 45 minutennorm en het Sint Fransiscus ziekenhuis niet. Op verzoek van de ziekenhuizen heeft Kiwa Prismant aanvullend onderzoek gedaan naar de bereikbaarheid. Deze onderzoeken leidden tot de conclusie dat de locatie Lievensberg het meest gunstig voor concentratie is. De specifieke onderzoeken heb ik niet laten uitvoeren en kan ik u dus niet doen toekomen.

Vraag 3

Wat is de uitkomst van beide onderzoeken wat betreft de bereikbaarheid van acute verloskunde in de desbetreffende regio en kunnen ook deze uitkomsten worden gedeeld met de Kamer? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat zijn de redenen om de klinische verloskunde en zuigelingenzorg niet vervroegd te concentreren?

De ziekenhuizen geven mij aan dat in de afgelopen maanden verdere planvorming heeft plaatsgevonden voor de bouw van een gezamenlijk moeder-kind centrum voor de klinische verloskunde en zuigelingenzorg. In dezelfde periode is ook de melding bij de NMa voor een algehele concentratie van de twee ziekenhuizen verder uitgewerkt en per december 2012 ingediend bij de NMa. Omdat de ziekenhuizen onzeker waren over de vraag of concentratie van klinische verloskunde en zuigelingenzorg voorafgaand aan een algehele fusie volgens de NMa zou zijn toegestaan, is besloten concentratie hiervan uit te stellen totdat een uitspraak van de NMa is verkregen.

Vraag 5

Bent u met de leden van de SP-fractie van mening dat beter helemaal afgezien kan worden van concentratie?

Soms is concentratie van zorg nodig omwille van de kwaliteit van de zorgverlening. Dat betekent overigens niet dat daar altijd een fusie voor nodig is. Fusies kunnen leiden tot beperking van de keuzevrijheid van de patiënt. Het is aan de NMa om over de mededingingsrechtelijke aspecten een oordeel te vellen.

Vraag 6

Welke financiële gevolgen heeft de voorgenomen fusie van Brabantse ziekenhuizen, gelet op het antwoord op schriftelijke vragen van de leden Kooiman en Van Gerven (beiden SP) dat de financiële positie van beide ziekenhuizen solide is?3

Beide besturen geven aan dat zij verwachten dat door de fusie de solide financiële positie van de ziekenhuizen wordt bestendigd en mogelijk verbeterd.

Vraag 7

Kunt u nog steeds garanderen dat de poliklinische spreekuren gehandhaafd blijven op beide locaties, zoals eerder door u vermeld in antwoord op schriftelijke vragen? Zo nee, waarom niet?3

Het is niet aan mij om te beslissen welke functie waar wordt aangeboden. Ik sta wel voor de borging van de 45-minuten norm bij de acute zorg. De ziekenhuizen geven zelf aan dat alleen de klinische bevallingen worden geconcentreerd in het Lievensberg ziekenhuis en dat alle overige zorg voor en na de bevalling gewoon op beide locaties zal worden blijven aangeboden.

Vraag 8

Kunt u garanderen dat de acute zorg en de intensive care niet worden geconcentreerd in Bergen op Zoom en dat beide ziekenhuislocaties blijven beschikken over een spoedeisende hulp/operatiekamer/intensive care (SEH/OK/IC)-functie? Zo nee, waarom niet?

Zie ook mijn antwoord op vraag 7. De ziekenhuizen geven zelf aan dat deze zorg op beide locaties zal worden blijven aangeboden zolang kan worden voldaan aan vigerende richtlijnen en kwaliteitseisen.

Vraag 9

Wat is het oordeel van het College Perinatale Zorg (CPZ) en het Regionale Overleg Acute Zorg (ROAZ) over het voornemen tot fusie van de ziekenhuizen?

Voor het CPZ is concentratie niet een doel op zich, maar staat goede zorg voor moeder en kind centraal. De wijze waarop de bestuurders van de ziekenhuizen en de specialisten in samenspraak met de eerstelijns professionals kiezen voor optimalisering van de inzet van mensen en middelen is aan henzelf.
Het regionale samenwerkingsverband geboortezorg in Roosendaal/Bergen op Zoom is volgens het CPZ een van de best practices als het gaat om de vernieuwende aanpak van de geboortezorg in de regio. Alle betrokkenen in deze regio zijn al jaren in goede samenwerking bezig de aanbevelingen van het Stuurgroepadvies en daarmee de uitgangspunten van het CPZ uit te voeren. Er wordt in beide ziekenhuizen gewerkt volgens een door alle partijen vastgesteld zorgpad: daarmee weet elke zwangere en elke professional waar men op welk tijdstip aan toe is. Die beleidslijn is in beide ziekenhuizen hetzelfde. Voor het geval er behoefte of noodzaak is voor klinische zorg en acute zorg van moeder en kind wordt aan de landelijke 45 minutennorm voldaan. De afspraken over de zogenaamde parallelle acties zijn geïmplementeerd in het samenwerkingsverband.
Het ROAZ heeft in de vergadering van 22 november 2012 de plannen besproken. Die bespreking is naar verluid positief verlopen. Er volgt nog een officieel advies van het ROAZ.

Vraag 10

Hoe is het mogelijk dat u keer op keer stelt «geen fan van fusies» te zijn, maar dat fusies telkens niet worden tegengehouden?

Zie ook mijn eerdere antwoorden. In aanvulling hierop het volgende. Met het wetsvoorstel waarmee de regels voor zorgspecifieke fusietoetsing worden aangescherpt faciliteer en stimuleer ik bestuurders met een fusievoornemen om hun plannen goed te doordenken. Zo kunnen slecht doordachte fusies naar mijn mening beter worden voorkomen. Tevens wordt met dit wetsvoorstel de betrokkenheid van cliënten en personeel extra kracht bij gezet door dit onderdeel te laten zijn van het procedurele gedeelte van de toets door de NZa. Bestuurders van ziekenhuizen zijn en blijven eindverantwoordelijk met betrekking tot de keuze om wel of niet te gaan fuseren en de NMa toetst een en ander aan de Mededingingswet. Het is van groot belang om rollen en verantwoordelijkheden in deze niet door elkaar te halen.

Vraag 11

Waarom wordt, in het kader van het wetsvoorstel om te komen tot een fusietoets in de zorg, niet geanticipeerd op de fusietoets en worden besluiten van de NMa over het al dan niet fuseren op pauze gezet in afwachting van de besluitvorming van de Kamer?

De NMa-toets betreft een mededingingstoets en heeft een andere invalshoek dan de aanscherping van de regels uit het wetsvoorstel dat in uw Kamer ligt. Daarbij is het, totdat het wetsvoorstel van kracht is, uitsluitend aan de NMa om fusies al dan niet tegen te houden. De NMa volgt bij de beoordeling van concentraties de Mededingingswet en de daarin vastgelegde procedure. Een pauze maakt daar geen onderdeel van uit. Ik kan ook geen pauze afkondigen, daar heb ik simpelweg de bevoegdheden niet voor.

Vraag 12

Bent u bereid om met de NMa de afspraak te maken om geen fusies meer te accorderen tot de Kamer zich heeft uitgesproken over de fusietoets? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn?

Nee. Ondernemingen, zoals ziekenhuizen, hebben de vrijheid en bevoegdheid om zelfstandig te beslissen om wel of niet te willen fuseren. Totdat het wetsvoorstel om te komen tot een fusietoets in de zorg in werking is getreden, is alleen de NMa bevoegd om deze fusies te beoordelen en dient zij dat op grond van haar wettelijke taken ook te doen. Het is van groot belang om rollen en verantwoordelijkheden in het oog te houden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Vrije markt voor vaginaal antischimmelmiddel»?1

In dit artikel uit het «Pharmaceutisch Weekblad», wordt aan de hand van cijfers over gebruik en verkoop van vaginale antischimmelmiddelen de verhouding getoond in de verstrekking van middelen die mét en zonder recept verkrijgbaar zijn.
Ik heb over dit artikel navraag gedaan bij het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG). Het CBG is de instantie die beslist over de toelating tot de markt en over de afleverstatus van geneesmiddelen. De antwoorden op deze Kamervragen berusten daarom in belangrijke mate op informatie die ik van het CBG heb gekregen.
Door de beslissing van het CBG is dit antischimmelmiddel verkrijgbaar bij apotheek en drogist (afgekort UAD). Het artikel meldt dat niet alle bekende «alarmsymptomen» in de bijsluiter van deze antischimmelmiddelen zouden staan. Dit is volgens het CBG niet het geval; de bijsluiter bevat alle alarmsymptomen omdat dit bij uitstek nuttig is om vrouwen aan te sporen alsnog hun huisarts te raadplegen. Daarnaast wordt volgens het CBG in het artikel de dosering van deze geneesmiddelen, als een van de bepalende factoren voor de behandelduur, onvoldoende benadrukt.

Vraag 2

Welke studie(s) lag(en) ten grondslag aan het besluit in 2010 van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) om de uitsluitend-recept-status te handhaven?

Het CBG vindt een laagdrempelige beschikbaarheid van antischimmelmiddelen van belang voor vrouwen, dus zonder dat tussenkomst van een huisarts noodzakelijk is.
Echter in 2010 besloot het CBG toch de uitsluitend-recept-status (UR) te handhaven, omdat er een risico is dat vrouwen zelf een verkeerde diagnose zouden stellen en daarmee de juiste behandeling zouden uitstellen. Uit een kleine studie bleek dat zelfdiagnose vaak incorrect was, zelfs bij vrouwen bij wie een eerdere infectie is vastgesteld. (zie openbaar Collegeverslag 3 juni 2010). Bij de totstandkoming van dit besluit zijn verschillende publicaties meegenomen:

Vraag 3

Welke studie lag ten grondslag aan het besluit van het CBG om de afleverstatus te wijzigen naar uitsluitend-Apotheek-en-Drogist (UAD), zoals beschreven in het artikel?

Nadat het CBG in 2010 de UR-status had vastgesteld vanwege verkeerde zelfdiagnose, bleek uit onderzoek dat het stellen van een verkeerde zelfdiagnose bij de eerste symptomen – en daarmee een vertraging in het verkrijgen van de juiste behandeling – hoe dan ook voorkomt, of het geneesmiddel nu wel of niet UR is.
Ook bleek dat de risico’s op complicaties niet vergroot worden door de UAD-afleverstatus van Canesten gyno (studie van Becker NH, Gessner U. «Canesten® in vaginal mycosis: Therapeutic experience with 3784 patients.» Maternal & Child Health, 1996: Special Edition Canesten: 18–23).
Daarnaast bleek uit onderzoek van Becker en Gessner dat er bij vrouwen terughoudendheid bestaat om advies te vragen aan een arts bij het optreden van symptomen van vaginale infectie. De studie liet zien dat vrouwen gemiddeld vijf dagen wachtten, voordat zij contact opnamen met een arts. In deze tijd werden verschillende andere middelen uitgeprobeerd. Het verdient dan volgens het CBG de voorkeur om in de periode vóór raadpleging van een arts, gebruik te maken van een geregistreerd zelfzorggeneesmiddel met deze indicatie, ten opzichte van niet geregistreerde middelen.
Het CBG heeft vervolgens op basis hiervan in 2011 de afleverstatus van antischimmelmiddelen gewijzigd van UR naar UAD. In de overweging nam het CBG mee dat in de bijsluiter duidelijk wordt gewaarschuwd de huisarts te raadplegen wanneer de klachten niet overgaan.
Overigens wijst het CBG er op dat in de desbetreffende Nederlandse behandelrichtlijn Fluor vaginalis (NHG standaard M38) ruimte wordt gegeven voor zelfdiagnose, en voorts dat dit geneesmiddel in veel andere lidstaten van de EU ook zonder recept verkrijgbaar is.

Vraag 4

Waarom zouden vrouwen juist eerder naar een arts gaan bij klachten als vaginale antischimmelmiddelen zonder recept verkrijgbaar zijn, en welke risico's zijn hieraan verbonden?

De studie van Becker & Gessner gaf inzicht in de handelwijze van vrouwen met vaginale klachten. Ook in Nederland worden producten gebruikt voor de zelfbehandeling van vaginale schimmelinfectie, onder andere «tea tree olie» en ook probiotica. Het is niet bekend hoeveel vrouwen in Nederland deze middelen gebruiken, maar het vormt wel een aanwijzing dat ook in Nederland vrouwen eerst overgaan tot zelfmedicatie voordat zij contact opnemen met een arts.
In de bijsluiter wordt verwezen naar alle symptomen en wordt erop gewezen wanneer de huisarts moet worden bezocht. Hierdoor is het mogelijk dat vrouwen eerder naar een arts gaan dan thans het geval is.

Vraag 5

Waarom verplichtte het CBG de fabrikant alleen de belangrijkste alarmsymptomen op te nemen in de bijsluiter? Om welke alarmsymptomen gaat het? Welke (alarm)symptomen zijn niet opgenomen in de bijsluiter, en waarom niet?

Het CBG heeft de firma verplicht alle alarmsymptomen op te nemen in de bijsluiter. Deze bijsluiter maakt duidelijk in welke situaties er contact opgenomen moet worden met de huisarts: door meisjes jonger dan 16 jaar, door zwangere vrouwen, door vrouwen met een verhoogd risico op een seksueel overdraagbare aandoening, bij lichamelijke klachten die duiden op een ernstige aandoening (sterk ruikende afscheiding, koorts of koude rillingen, rugpijn, buikpijn, onregelmatige of abnormale bloedingen, zweren of blaren in het genitale gebied, misselijkheid of braken, diarree, pus), wanneer klachten vaker dan drie keer in het afgelopen jaar zijn waargenomen, of indien de symptomen verergeren dan wel zeven dagen na start van de behandeling aanblijven. Ook wordt er aangegeven dat het mogelijk is dat bij terugkerende klachten dat candida via een partner wordt overgedragen, en in dat geval de partner moet worden behandeld.

Vraag 6

Acht u het opnemen van de belangrijkste alarmsymptomen in de bijsluiter een voldoende waarborg om vrouwen te waarschuwen voor mogelijke risico's?

Het CBG is van oordeel dat de informatie in de bijsluiter een voldoende waarborg is voor veilig gebruik. Het is echter ook de verantwoordelijkheid van vrouwen die dit middel gebruiken, om de bijsluiter goed te lezen en de instructies op te volgen.

Vraag 7

Voor welke druk is het CBG gezwicht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het CBG beoordeelt een aanvraag tot wijziging van een afleverstatus – waarvan studies onderdeel kunnen zijn – in volstrekte onafhankelijkheid op grond van de Geneesmiddelenwet en op basis van wetenschappelijke deskundigheid. Het CBG heeft geen enkel belang bij de besluiten die het neemt, niet materieel noch immaterieel.

Vraag 8

Deelt u de mening dat onafhankelijk onderzoek moet bepalen of geneesmiddelen al dan niet uitsluitend op recept verkrijgbaar moeten zijn? Zo nee, waarom niet?

Ja. Ik heb in het antwoord op vraag 7 aangegeven dat het CBG onafhankelijk oordeelt. Het CBG is uiteindelijk de instantie die hierover beslist.

Vraag 9

Deelt u de mening dat het onwenselijk is dat het CBG mogelijk is gezwicht voor druk? Wat gaat u eraan doen om ervoor te zorgen dat het niet meer voorkomt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er is geen sprake van dat het CBG is gezwicht voor welke druk dan ook. Zie hiervoor het antwoord op vraag 1, 7 en 8.

Vraag 10

Hoe worden de gevolgen van het vrijgeven van de vaginale antischimmelmiddelen gemonitord? Hoe wordt de Kamer hiervan op de hoogte gesteld?

Het CBG is belast met geneesmiddelenbewaking. Voor alle in Nederland geregistreerde geneesmiddelen, en dus ook antischimmelmiddelen, verzamelt en beheert het CBG systematisch gegevens over bijwerkingen en het gebruik en misbruik. Deze gegevens zijn onder meer afkomstig van houders van handelsvergunningen, van de stichting Lareb, van spontane meldingen (wereldwijd) en van alle relevante gepubliceerde studies uit de wetenschappelijke literatuur.
Het CBG kan nieuwe besluiten nemen, bijvoorbeeld over de verkrijgbaarheid, indien de gegevens uit de geneesmiddelenbewaking van vaginale antischimmelmiddelen daartoe aanleiding geven.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het ontslag van de directeur van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) door de Raad van Toezicht in relatie tot de kamerdebatten, die de afgelopen dagen hebben plaatsgevonden, waarbij unaniem door de Kamer en door u is uitgesproken dat de-escalatie van het conflict inzake de fusie met het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) wenselijk is?

Het ontslag van de directeur van het IKZ is een interne aangelegenheid, ik ga daar niet over. De-escalatie van het conflict vind ik nog steeds noodzakelijk. Om die reden heeft er op het departement een gesprek plaatsgevonden met de door het personeel voorgedragen en inmiddels benoemde bestuurder van het IKZ.

Vraag 2

Is het waar dat één van de leden van de Raad van Toezicht tot interim-bestuurder is benoemd? Zo ja, hoe beoordeelt u dit in relatie tot de vigerende Zorgbrede Governancecode?

Op 21 december 2012 is de bestuurder van het IKZ ontslagen. De Raad van Toezicht meldt mij dat omdat niet direct in de vacature kon worden voorzien, in afwachting van de benoeming van een interim-bestuurder, een lid van de Raad van Toezicht tijdelijk tot gedelegeerd bestuurder is benoemd. Na het kerstreces zijn gesprekken gevoerd met kandidaten voor de functie van interim- bestuurder en begin januari is de door de personeelsvertegenwoordiging voorgedragen kandidaat benoemd. Hierop is de gedelegeerd bestuurder afgetreden. De benoeming betreft de heer W. van der Ham. Hij is geen lid geweest van de Raad van Toezicht van het IKZ.

Vraag 3

Als blijkt dat bestuurders of leden van de Raad van Toezicht kennis hebben van het overtreden van de Zorgbrede Governancecode voor toezichthouders in de zorg, welke sancties zijn er dan, en welke inspanningen getroost u zich in dat geval om ervoor te zorgen dat deze code geen «dode code» is?

Zie het antwoord op vraag 2. De Governancecommissie van het Scheidsgerecht Gezondheidszorg buigt zich over mogelijke schendingen van de Zorgbrede Governancecode. Belanghebbenden kunnen zich in specifieke casussen tot de Governancecommissie wenden. De betrokken brancheverenigingen kunnen naar aanleiding van de uitspraak van de Governancecommissie sancties opleggen bij overtredingen van de Zorgbrede Governancecode. In het uiterste geval kan de zorgaanbieder het lidmaatschap van de brancheorganisatie worden ontnomen.

Vraag 4

In hoeverre handelt de Raad van Toezicht van het IKZ in strijd met de Zorgbrede Governancecode en in strijd met de statuten van het IKZ? Indien dit het geval is, op welke punten? Indien dit niet het geval is, waaruit blijkt dat dit niet zo is?

Het is aan de Governancecommissie Gezondheidszorg om te beoordelen of al dan niet in strijd is gehandeld met de Zorgbrede Governancecode. Volgens mijn informatie is deze vraag inmiddels aan deze commissie voorgelegd.

Vraag 5

Is het waar dat het IKNL op 20 december 2012 de door de heer E. voorgelegde letter of intent heeft getekend? Zo ja, wat is de waarde daarvan sinds u zich op 19 december 2012 hiervan distantieerde en met de IKZ-medewerkers, inclusief de Raad van Bestuur is afgesproken dat over de fusievoorwaarden en de borging van de expertise en de regionale verankering van het IKZ nog verder gesproken gaat worden?1

De letter of intent is op 28 januari 2013 door beide partijen ondertekend. Hierbij is ook afgesproken dat er voor de periode 2014–2018 een gezamenlijk meerjarenbeleidsplan wordt gemaakt. Ik heb mij op 19 december niet gedistantieerd van het ondertekenen van de letter of intent, wel heb ik aangegeven dat ik bereid was in januari een de-escalerend gesprek te voeren waarbij gesproken zou worden over de subsidievoorwaarden voor 2013 en de borging van de expertise van het IKZ. In januari heeft een gesprek op mijn departement plaatsgevonden met de door het personeel naar voren geschoven bestuurder, de heer Van der Ham die aangaf ook namens het personeel te spreken. De personeelsvertegenwoordiging heeft mij per brief van 7 februari laten weten geen behoefte te hebben aan een gesprek met een de-escalerend karakter, maar wel graag met mij in gesprek te gaan over de toekomst van de kankerzorg in Nederland en de rol van integrale kankercentra hierbij. Uiteraard zal ik graag zo’n gesprek voeren.

Vraag 6

Wordt de directeur van het IKNL ook ontslagen zoals «bemiddelaar» E. heeft bepleit? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat is hiervan de reden?

Net zomin als ik over het ontslag van de directeur van het IKZ ga, ga ik over een mogelijk ontslag van de directeur van het IKNL. Volgens mijn informatie is de leiding van de fusieorganisatie ook een onderwerp in de letter of intent.

Vraag 7

Is de heer E. de beoogde directeur voor beide organisaties in de toekomst?

Ik ga als minister van VWS niet over de benoeming van de directeur van deze organisatie(s), noch nu noch in de toekomst. Voor uw informatie wil ik er wel aan toevoegen dat er geen sprake van is dat dhr. E. in beeld was, is of wilde zijn voor deze functie.

Vraag 8

Wat is de inhoud en de stand van zaken van het nieuwe wetsvoorstel (wetsvoorstel overtreding governancecode) om het mogelijk te maken om niet-functionerende Raden van Toezicht uit hun functie te ontheffen?

Ik heb geen wetsvoorstel overtreding governancecode in voorbereiding. Wel ben ik aan het onderzoeken of aanvullende maatregelen op het gebied van governance wenselijk zijn. U ontvangt hierover in het voorjaar een brief. Overigens heb ik in het wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg2 al de mogelijkheid gecreëerd om toezichthouders die hun taak verwaarlozen via de rechter te ontslaan.

Vraag 9

Denkt u dat het langer aanblijven van de heer H. als bestuurder van het IKNL, in weerwil van de door het IKNL reeds getekende letter of intent het de-escalerende gesprek op uw ministerie gaat bemoeilijken?

Op mijn departement heeft op 23 januari het bedoelde gesprek plaatsgevonden met de door het personeel voorgedragen en inmiddels benoemde bestuurder van het IKZ. Het gesprek is in goede verstandhouding verlopen en werd niet bemoeilijkt.

Vraag 10

Helpt het de toenadering tussen IKZ en IKNL als de heer H. benoemd wordt tot interimmanager van het IKZ of van de hele organisatie? Zo ja, kunt u dit toelichten?

De heer Van der Ham is benoemd als interim--bestuurder van het IKZ. De Raden van Toezicht van IKZ en IKNL, respectievelijk de Raad van toezicht van de gefuseerde organisatie, gaat over de benoeming van de directeur de nieuwe organisatie.

Vraag 11

Hoe verhoudt zich de financiële situatie bij het IKNL tot die van het IKZ? Is deze slechter dan bij het IKZ?

Voor zover mij bekend is de financiële situatie van zowel het IKNL als het IKZ toereikend.

Vraag 12

Hoe beoordeelt u de volgende analyse van de heer Chavannes over de ontwikkelingen bij het IKZ: «De VVD heeft nu lokaal en landelijk op zo veel plaatsen de macht dat ze in staat is haar wil op te leggen met complete minachting voor echte deskundigheid. Voorbeeld van gisteren: het ontslag van de alom geprezen bestuurder van het Integraal Kankercentrum Zuid in Eindhoven. Haar enige fout was dat ze niet klakkeloos meewerkte aan het door minister Schippers, haar ambtenaren en twee, niet wegens deskundigheid, erbij betrokken VVD-burgemeesters doorgedramde samengaan met het Integraal Kankercentrum Nederland. Dat IKNL is een management- en IT-droom waar geld zoek is, en niet-artsen iets medisch willen uitvinden dat al bestaat. Het IKZ is een fijnmazig netwerk van medische beroepsbeoefenaars dat een Europese reputatie heeft op het gebied van zorgvuldig registreren van kankerbehandelingen en het snel zichtbaar maken van de beste methodes. Dat moet kapot vanwege de dwangdroom van landelijke unificatie.» Herkent u zich in deze analyse? Zo nee, wat is dan uw oordeel over de analyse?2

Voor zover ik van mening zou zijn dat in bovenstaande sprake is van een analyse, herken ik mij er niet in. Mijn oordeel is dat de heer Chavannes zich voor zijn column gebaseerd moet hebben op onvolledige en (deels) onjuiste informatie.

Vraag 1

Wat is de stand van zaken met betrekking tot de oprichting van een stichting inzake Q-koorts die een bedrag van tien miljoen euro ter beschikking zal stellen voor onder andere onderzoeksdoeleinden?

Ik verwijs naar mijn brief van 21 december 2012 (Tweede Kamer 2012–2013, 28 286 nr. 610).

Vraag 2

Bent u van plan positief te reageren op bijgevoegd verzoek tot populatieonderzoek betreffende Q-koorts in Herpen, opgesteld onder supervisie van de provinciale gezondheidsautoriteiten, mede ook om te voorkomen dat onderzoeksgegevens van de afgelopen jaren verloren gaan? Kunt u hier op zo kort mogelijke termijn over besluiten?1

Het onderzoeksvoorstel is één van de voorstellen rond onderzoek naar chronische Q-koorts. Het RIVM brengt op dit moment de verschillende onderzoeken in kaart. De experts hebben mij geadviseerd dat het screenen van de algemene bevolking op chronische Q-koortsinfectie in alle gebieden waar zich Q-koorts heeft voorgedaan niet zinvol is, maar dat een kleinschalig en gericht onderzoek, zoals door de GGD Hart voor Brabant voorgesteld in Herpen, meer inzicht zou kunnen geven. Omdat de stichting inzake Q-koorts nog in oprichting is en er een breed gedragen wens is om snel met dit onderzoek te starten, zal ik dit als een incidenteel project financieren, onder voorwaarden dat het voorstel voldoet aan de (ethische) normen die bij dit soort bevolkingsonderzoeken horen.

Vraag 3

Kunt u deze vragen zo spoedig mogelijk beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de noodkreet van logopedisten die aangeven dat de zorgverzekeraars tarieven bieden die 6,5 tot 13% onder het tarief van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) liggen?1

Ik heb er kennis van genomen dat er in de onderhandelingen tussen een aantal logopedisten en een aantal verzekeraars meningsverschillen zijn over de hoogte van de vergoeding voor de prestaties 2013.

Vraag 2

Vindt u het terecht dat er enerzijds verruiming van budgettaire ruimte voor logopedie is opgenomen in de begroting (€ 8 miljoen) en dat anderzijds zorgverzekeraars die ruimte niet toekennen aan de hulpverleners? Kunt u uw antwoord toelichten?

De budgettaire verruiming is het gevolg van een raming van het verwachte volume en de nieuw vastgestelde maximumtarieven. Net zo min als de nieuw vastgestelde maximumtarieven taakstellend zijn, is ook het geraamde budget niet taakstellend.
Mede op basis van kostenonderzoek stelt de NZa maximumtarieven vast. Het doel daarvan is niet om een norminkomen voor logopedisten vast te stellen maar om een geobjectiveerde bovengrens te markeren voor de prijsontwikkeling op een deelmarkt van de gezondheidszorg.
De keuze voor maximumtarieven betekent dat het zorgverzekeraars vrij staat om onder het maximum te gaan zitten. Via het concurrentiemechanisme bepalen kwaliteitsverschillen en relatieve schaarste uiteindelijk de prijs.

Vraag 3

Welke zin heeft de budgettaire verruiming en de verhoging van het NZa-maximumtarief, wanneer zorgverzekeraars dit naast zich neerleggen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Erkent u dat de NZa tot het verhogen van het maximumtarief heeft besloten na uitgebreid kostenonderzoek, waaruit bleek dat er feitelijk een te lage vergoeding gold voor logopedie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Acht u het mogelijk dat de tariefverruiming ten goede zal komen aan de opbouw van eigen vermogen van zorgverzekeraars, in plaats van dat het gaat zitten in de nodig geachte hogere vergoeding voor logopedisten? Zo nee, waarom knijpen zorgverzekeraars het tarief zo fors af? Zo ja, acht u dit een juiste bestemming voor de tariefverruiming?

Het is de rol van de zorgverzekeraars om de kosten van de zorg beheersbaar te houden. Het past in die rol dat zij, waar maximum tarieven gelden, lagere tarieven bedingen. Een doelmatige inkoop door verzekeraars die leidt tot een kostenbesparing zal ten goede komen aan de verzekerde door een lagere premie.

Vraag 6

Bent u van mening dat zorgverzekeraars, omdat zij een aanmerkelijke marktmacht hebben daar zij de tarieven vaststellen, behoedzaam om moeten gaan met het toepassen van kortingen op de zorgvuldig vastgestelde tarieven? Kunt u uw antwoord toelichten?

De NZa is een zelfstandig bestuursorgaan dat het algemeen consumentenbelang voorop stelt. Dat algemeen consumentenbelang wordt gediend wanneer zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderling met elkaar concurreren op prijs en kwaliteit. Toezicht op de werking van de zorgmarkten is dan ook de hoofdtaak van de NZa. Beoordeling van de behoedzaamheid van zorgverzekeraars hoort daar niet bij. Wel daarbij hoort corrigerend optreden tegen omstandigheden en/of gedragingen van zorgaanbieders of zorgverzekeraars met aanmerkelijke marktmacht die de publieke belangen (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid) schaden. Dat kan het geval zijn als zij de concurrentie belemmeren. Of zorgverzekeraars beschikken over aanmerkelijke marktmacht is op voorhand niet te zeggen en kan alleen vastgesteld worden door onderzoek van de NZa. Het feit dat zorgverzekeraars de partij zijn die een contractvoorstel doen aan logopedisten maakt nog niet dat zij beschikken over aanmerkelijke marktmacht. Logopedisten zijn vrij om het contractvoorstel van zorgverzekeraars af te slaan. Aangezien zorgverzekeraars zorgplicht hebben en dus voldoende zorg moeten inkopen voor hun verzekerden, wordt de vrijheid die zorgverzekeraars hebben in het opstellen van contracten beperkt. De NZa kan ingrijpen wanneer zorgverzekeraars te weinig contracten sluiten met logopedisten of deze zorg niet (voldoende) vergoeden waardoor zij niet meer voldoen aan deze zorgplicht. De NZa heeft op dit moment geen reden om aan te nemen dat dit aan de orde is.

Vraag 7

Deelt u de stelling dat zorgverzekeraars enkel gemotiveerd zouden mogen afwijken van de NZa-tarieven? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit afdwingen?

Beneden de maximumtarieven is de contractering een vrije decentrale aangelegenheid die op veel verschillende locaties onder verschillende omstandigheden plaatsvindt. Verzekeraars hoeven zich, gelet op de gekozen sturingsfilosofie in de zorg, hierover tegenover de overheid niet te verantwoorden.
Zoals bij antwoord 6 is aangegeven is de NZa de bevoegde instantie om op te treden indien gedragingen van zorgverzekeraars met aanmerkelijke marktmacht de werking van de betreffende zorgmarkt zouden belemmeren.

Vraag 8

Wat is uw reactie op de klacht dat logopedisten zich in de kou voelen staan, omdat de NZa totaal niet optreedt tegen het structureel lagere tarieven bieden voor de zorg?

Zoals in het antwoord op vraag 6 is duidelijk gemaakt, laat de NZa zich primair leiden door het algemeen consumentenbelang en niet primair door het belang van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Dat partijen zich beklagen over de uitkomst van de werking van de markt wil niet zeggen dat de toezichthouder zijn werk niet doet. Ik merk graag op dat er ook logopedisten zijn die wel een overeenkomst hebben gesloten met verzekeraars. De NZa heeft verder goed naar de klachten gekeken en ook met vertegenwoordigers van de logopedisten gesproken. De NZa heeft geen indicaties dat er corrigerend tegen verzekeraars moet worden opgetreden omdat zij de concurrentie zouden belemmeren door misbruik te maken van hun veronderstelde inkoopmacht. Integendeel, zolang eventuele inkoopmacht wordt gebruikt om de voordelen van het scherp inkopen van zorg door te geven aan de consument, is het juist te waarderen.

Vraag 9

Wie anders dan de NZa zou zorgverleners met klachten over de betaling van tarieven door zorgverzekeraars moeten bijstaan, wanneer de NZa haar toezichthoudende taak verzuimt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Passen zorgverzekeraars ook voor andere disciplines in de eerste lijn standaardtariefkortingen op het maximumtarief toe? Kunt u een overzicht geven van de contractering van fysiotherapie, apothekers en logopedie?

Ook in andere eerstelijnssectoren worden tarieven onder het maximum afgesproken. Ik kan daarvan geen overzicht geven. Alleen de beleidsregel logopedie bevat al een twintigtal maximum deeltarieven.

Vraag 11

Hoeveel klachten van zorgverleners heeft u nodig om te erkennen dat de marktmacht van zorgverzekeraars grenzen heeft?

Relevant voor mij is dat zorgverzekeraars niet zodanig misbruik maken van hun marktmacht dat ze de concurrentie op de zorgmarkten belemmeren en daarmee de publieke belangen schaden. De NZa ziet daarop toe, mede op basis van klachten en meldingen.

Vraag 12

Erkent u uw systeemverantwoordelijkheid voor voldoende beschikbare zorg, wanneer u en uw toezichthouders structureel wegkijken bij het misbruiken van inkoopmacht door zorgverzekeraars? Kunt u uw antwoord toelichten?

Uiteraard erken ik mijn systeemverantwoordelijkheid voor voldoende beschikbare zorg. Ik heb geen aanwijzing dat er onvoldoende logopediezorg beschikbaar is. Ik stel vast dat er overleg is geweest tussen NZa/NMa en de logopedisten over de tarieven en dat uit dat gesprek naar voren is gekomen dat partijen niet dezelfde zienswijze hebben. Het hebben van een andere zienswijze is echter iets anders dan wegkijken.

Vraag 13

Wat betekent een en ander voor de keuzevrijheid van patiënten als artikel 13 van de Zorgverzekeringswet wordt geschrapt en de restitutiepolis uit de basisverzekering verdwijnt? Wordt dan niet het fundamentele recht op keuzevrijheid aangetast? Kunt u uw antwoord toelichten?

Deze vraag doelt waarschijnlijk op het regeerakkoord voornemen om onder de Zorgverzekeringswet alleen nog de verzekering van zorg in natura toe te staan.
Ook de naturaverzekering zal voldoende keuzemogelijkheden moeten bieden. Ik zal hierover nader uitwijden als de concrete wijze van uitwerking bekend is.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het voornemen dat de provincie Overijssel een verkleinde Ecologische Hoofdstructuur (EHS) wil realiseren en de robuuste verbindingen wil schrappen?1

Ja, ik ben bekend met dit artikel.

Vraag 2

Wat is uw mening hierover? Hoe verhoudt zich dit tot de navolgende afspraak in het regeerakkoord: »De ecologische hoofdstructuur wordt uitgevoerd, inclusief de verbindingszones, maar we nemen er meer tijd voor.»

Tijdens het vorige kabinet hebben het Rijk en de provincies het bestuursakkoord natuur gesloten. Onderdeel van dit akkoord is de afspraak dat de ecologische hoofdstructuur (EHS) wordt herijkt en dat de herijkte EHS uiterlijk in 2021 door de provincies wordt gerealiseerd. De provincie Overijssel doorloopt momenteel in overleg met de relevante gebiedspartijen de procedure tot begrenzing van de herijkte EHS.
Zoals in de brief van 16 november 2012 (Kamerstukken II, 30 825, nr. 186) door mijn voorganger is aangegeven, staan voor dit kabinet de doelen van de EHS centraal. In overleg met alle betrokkenen, in het bijzonder de provincies, zullen afspraken worden gemaakt over het tempo, tijdpad, begrenzing en de inzet van de middelen. Vertrekpunt hierbij is de herijkte EHS zoals overeengekomen in het bestuursakkoord natuur. Deze wordt, waar nodig om een robuuste EHS te realiseren, aangevuld en versterkt door het vergroten en verbeteren van natuurgebieden en verbindingszones.
Deze robuuste EHS resulteert in een duidelijke «plus» ten opzichte van het natuurbeleid van het voorgaande kabinet. In het vervolgtraject zullen in samenspraak met provincies, en met betrokkenheid van terreinbeheerders en andere maatschappelijke organisaties, de kaders en ambities worden geconcretiseerd zodat zichtbaar wordt waar deze EHS «plus» uit zal bestaan. Het realiseren van internationale doelen is hierbij leidend. Mijn voornemen is voorjaar 2013 een brief naar uw Kamer te sturen met daarin de kaders en ambities voor deze robuuste EHS. Op basis van deze kaders en ambities nodig ik de provincies uit om een aanbod te doen op welke wijze zij denken tot een robuuste ecologische hoofdstructuur te komen. In dit traject zal ook de provincie Overijssel haar plannen kenbaar maken.

Vraag 3

Bent u van mening dat verbindingszones een essentieel onderdeel zijn van het regeringsbeleid om het uitsterven van planten en dieren tegen te gaan?

Ja, in het geval verbindingszones in belangrijke mate bijdragen aan het realiseren van de internationale verplichtingen, kunnen zij deel uitmaken van de robuuste EHS die dit kabinet nastreeft.

Vraag 4

Bent u van plan de provincie tot de orde te roepen en op te dragen alsnog de EHS en de verbindingszones uit te voeren?

Dit is niet aan de orde. In het overleg van 23 november jl. is door mijn voorganger met de gedeputeerden landelijk gebied de afspraak gemaakt om een gezamenlijk traject te starten om de robuuste EHS vorm te geven. Zie ook het antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Zo nee, wanneer bent u dan wel bereid een provincie tot de orde te roepen? In welke mate mag een provincie afbreuk doen aan de oorspronkelijke EHS plannen? Is dit feitelijk een breuk met het regeerakkoord?

Zie antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Betekent het achterblijven van inspanningen en resultaat in de provincie Overijssel dat andere provincies nu extra inspanning moeten leveren? Zo nee, hoe komt Nederland dan aan het beoogde eindresultaa? Hoe wilt u de internationale verplichting om biodiversiteitsverlies te stoppen volgens het biodiversiteitsverdrag en de Europese natuurbeschermingsregels van de Vogel- en Habitatrichtlijn gestalte doen geven als een of meer provincies de EHS natuur verkleinen en geen verbindingszones aanleggen? Welke communicatie is er met Europa geweest over de verkleining over gewijzigde natuurplannen?

Rijk en provincies gaan ervan uit dat met het bestuursakkoord natuur een wezenlijke bijdrage wordt geleverd aan de realisatie van de internationale doelen. Met de extra middelen die in het Regeerakkoord ter beschikking zijn gesteld, zal deze bijdrage toenemen. Het kabinet heeft de ambitie om tot een robuust netwerk van natuurgebieden te komen dat de ruggengraat vormt van het beleid om de biodiversiteit op peil te houden. Realisatie van de EHS is echter niet het enige instrument om het verlies aan biodiversiteit tegen te gaan. Het beleid om biodiversiteit op peil te houden bestaat o.a. ook uit de inzet op groene groei en het (generieke) soortenbeleid.
Bij de realisatie van de EHS zet Overijssel de beschikbare rijksmiddelen maximaal in voor realisatie van Natura 2000 en het uitvoeren van maatregelen in het kader van de Programmatische Aanpak Stikstof (PAS). Daarnaast investeert de provincie zelf in realisatie van de EHS; er is ruim € 40 mln geïnvesteerd in uitbreiding van bestaande natuurgebieden en ruim € 260 mln gereserveerd voor realisatie van een robuuste EHS, waarmee de Natura 2000-doelen zijn geborgd.

Vraag 7

In hoeverre wordt met de herziening van de plannen de ruimtelijke claim voor natuur losgelaten en wat is het tijdstraject hierbij? Bent u bereid er zorg voor te dragen dat de provincies geen ruimtelijke claims loslaten alvorens het totale natuurbeleid rondom de EHS vorm heeft gekregen?

In de afspraken die ik op korte termijn wil maken met de provincies over de realisatie van een robuuste EHS zal ook worden ingegaan op de planologische vastlegging van deze EHS.

Vraag 8

Waar zijn de Overijsselse natuurplannen verweven met aangrenzende provincies? Zijn er provincieoverschrijdende natuurgebieden of verbindingszones binnen de oorspronkelijke EHS, waar zijn deze en wat zijn de gevolgen voor huidige en toekomstige natuurontwikkeling in aangrenzende provincies?

Ja, er bestaan inderdaad provinciegrensoverschrijdende ecologische relaties. De begrenzing van de herijkte EHS is een verantwoordelijkheid van de provincie(s). Op basis van de afspraken in het bestuursakkoord natuur heeft de provincie een voorbereidend proces doorlopen om medio 2013 tot een herijkte EHS te komen. Over de wijze waarop de robuuste EHS tot stand komt, vindt nog overleg met provincies plaats. Zie ook het antwoord op vraag 2.

Vraag 9

Bent u van plan om de provincie op te dragen alsnog de gehele EHS inclusief robuuste verbindingszones uit te voeren? Welke mogelijkheden heeft u hiervoor binnen het met de provincies gesloten akkoord en welk sanctiemechanisme heeft u indien een provincie onwillig is?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 10

Ziet u uw afspraken met de provincies als een resultaatverplichting van de provincies? Zo ja, op welke resultaten wilt u afrekenen? Wat als het resultaat betreffende het tegengaan van biodiversiteitsverlies niet bereikt wordt, welke maatregelen treden dan in werking en welke budgetten horen er bij die maatregelen?

Uw Kamer heeft kennis genomen van de afspraken uit het bestuursakkoord natuur die de toenmalige ministers van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en mijn ambtsvoorganger met het IPO hebben gemaakt, en het karakter van deze afspraken. In de afspraken die ik wil maken met provincies over onder andere de robuuste EHS zal aandacht zijn voor het karakter van de afspraken, de monitoring van de resultaten, de wijze van evaluatie en sturing en de financiering van de maatregelen.

Vraag 11

Welke financiële/ budgettaire consequenties heeft de keuze van de provincie Overijssel voor de goedkoopste variant betreffende verdeling provinciefondsen en rijksbijdragen en voor de provincie zelf?

In het bestuursakkoord natuur zijn met de provincies afspraken gemaakt over de te realiseren ontwikkelopgave en de hiervoor beschikbaar zijnde middelen. Het is aan provincies om deze onderling te verdelen. De provincies hebben hiervoor het rapport van de commissie Jansen benut. Over de verdeling van de extra middelen uit het Regeerakkoord vindt nog overleg plaats. Zie ook het antwoord op vraag 6.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitvoering van de financieringsregeling schaapskuddes? Kunt u bevestigen dat de berichtgeving over de nieuwe subsidieregeling zeer kort voor de uiterste aanvraagdatum openbaar werd?

Ja.
De regeling is bekend gemaakt in de Staatscourant van 26 juli 2012 (nr. 15514). Aanvragen in het kader van deze regeling konden worden ingediend van 3 september 2012 tot en met 1 oktober 2012. Zoals te doen gebruikelijk is na publicatie van de regeling informatie over deze regeling eveneens verstrekt via de website van Dienst Regelingen.
Voorafgaand aan de publicatie van de regeling zijn contouren van de subsidieregeling besproken met de sector tijdens een bijeenkomst op 27 juni 2012. Op basis hiervan is ook de Tweede Kamer op 9 juli 2012 nader geïnformeerd over de beoogde invulling van de subsidieregeling (TK 33 000-XIII, nr. 194).

Vraag 2

Welke acties onderneemt u om te voorkomen dat schapenhouders die op dit moment nog niet aan landschapsbeheer doen en bedrijven waarvan het hoofddoel dierlijke productie is, niet snel een paar heideschapen kopen om ook van deze regeling gebruik te maken?

Door de in de regeling opgenomen vereisten zullen de in de vraag beschreven gevolgen niet optreden. Zo moet sprake zijn van een gescheperde (rondtrekkende) schaapskudde, van één van de vijf in de regeling genoemde zeldzame Nederlandse schapenrassen en moet een begrazingsplan worden ingediend. Bovendien kan alleen subsidie worden verstrekt aan kuddes die bestaan uit tenminste honderd ooien van een zeldzaam ras.

Vraag 3

Welke acties onderneemt u om te bewerkstelligen dat de subsidie daadwerkelijk uitsluitend terechtkomt bij schaapskuddes die bijdragen aan landschapsbeheer en niet bij intensieve veehouderij, waar toevallig enkele heideschapen tussen lopen?

Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat er ook schaapskuddes zijn, met zeldzame schapenrassen anders dan die genoemd in de huidige regeling, die ook een functie in landschapsbeheer vervullen?1 Bent u bereid ook deze zeldzame schapenrassen op te nemen in de regeling, als er bewijs is dat deze goed in het bestemde natuurgebied passen?

Ik ben mij ervan bewust dat ook schapen van andere dan de in de regeling genoemde rassen een nuttige functie in de natuur en/of het landschapsbeheer kunnen vervullen. De subsidieregeling is echter beperkt tot gescheperde schaapskuddes met zeldzame Nederlandse rassen. Daarbij is nauw aansluiting gezocht bij de toelichting van het amendement Jacobi/Koopmans (TK 33 000-XIII, nr. 140), waarin onder andere wordt gesproken over «bijzondere rassen, zoals het Drentse schaap».
Het begrip «bijzondere rassen» uit het amendement is in de regeling vertaald als «zeldzame rassen». De keuze voor de vijf zeldzame rassen in de regeling is ontleend aan informatie van de Stichting Zeldzame Huisdierrassen (SZH). De beoogde keuze voor de zeldzame rassen is bovendien besproken tijdens het overleg met de sector op 27 juni 2012. Ook kwamen alleen deze vijf schapenrassen in het verleden in aanmerking voor subsidie op basis van de toenmalige Subsidieregeling zeldzame landbouwhuisdierrassen.
De openstellingperiode van de regeling liep af op 1 oktober 2012. Er kunnen geen aanvragen meer worden ingediend voor de regeling. Voor wat betreft 2013 verwijs ik u naar het antwoord op vraag 6.

Vraag 5

Kunt u uitleggen waarom de honoreringen van de zogenaamde «Vaarvergoeding»-regeling, zonder verdere mededelingen, uitgesteld is tot januari 2013 en eventuele uitbetaling tot juni 2013? Onderschrijft u het belang van deze regeling in het onderhouden van o.a. natuur op de eilanden in de Friese meren? Onderkent u dat het voor schaapherders lastig is het hoofd financieel boven water te houden wanneer dergelijke vergoedingen dusdanig lang op zich laten wachten?

Voor de vaarvergoeding geldt dat de steun mag worden uitbetaald vanaf 1 december 2012 tot uiterlijk 30 juni 2013. Dienst Regelingen maakt jaarlijks een planning van de uitbetalingen. De betaling van de vaarvergoeding 2012 zal plaats vinden in de periode april / mei 2013.
De vaarvergoeding is thans van toepassing in drie gebieden: Laag Holland, Weerribben/Wieden en de Biesbosch. De vraag of voortzetting en/of uitbreiding van de vaarvergoeding naar andere gebieden aan de orde is, zal worden meegenomen in de besluitvorming over het nieuwe gemeenschappelijk landbouwbeleid (GLB).
Ik onderken het belang van tijdige en adequate voorlichting over subsidieregelingen en het (verwachte) moment van uitbetaling van de subsidie.

Vraag 6

Bent u bereid om in de uitvoering van de beide regelingen, bijvoorbeeld in de aanvraagtermijn, rekening te houden met individuele omstandigheden, bijvoorbeeld wanneer een schaapskudde het hele jaar rond buiten staat en de herder het dus op andere momenten van het jaar druk heeft dan de meeste andere herders?

De subsidieregeling gescheperde schaapskuddes met zeldzame rassen is, als uitwerking van het amendement Jacobi/Koopmans (TK 3000-XIII, nr. 140) op de begroting 2012, een éénmalige regeling. Alleen in 2012 is hiervoor geld beschikbaar. Mede vanwege de decentralisatie van het natuur- en landschapsbeleid is het aan provincies om al dan niet subsidie te verstrekken ten behoeve van (natuur- en landschapsbeheer door) schaapskuddes.
De regeling voor de vaarvergoeding is voor iedereen gelijk. In de uitvoering is niet mogelijk om bij bijvoorbeeld de aanvraagtermijn rekening te houden met individuele omstandigheden. De uitvoering van de vaarvergoedingsregeling maakt deel uit van de Gecombineerde Data Inwinning (GDI) van Dienst Regelingen. De Europese Commissie schrijft voor dat aanvragen in het kader van de GDI uiterlijk op 15 mei van het betreffende kalenderjaar moeten worden ingediend.