Kamervragen

Alle

18 december 2013 - 7 februari 2014

51 dagen

Het Academisch Medisch Centrum (AMC) dat jonge werkloze medische specialisten met behoud van uitkering aan het werk zet
	Sadet Karabulut , Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Jetta Klijnsma (staatssecretaris sociale zaken en werkgelegenheid) (PvdA)

Bronnen

1. http://www.volkskrant.nl/vk/nl/5270/Zorg/article/detail/3561912/2013/…

Vraag 1

Acht u het wenselijk dat jonge medisch specialisten onbetaald werken in Nederlandse ziekenhuizen?1

Wie werkt dient daarvoor een passende beloning te ontvangen, dat wil zeggen dat het AMC zich aan de wettelijke en cao-verplichtingen moet houden. Vanuit medisch inhoudelijk perspectief heb ik er geen problemen mee, dat men in het licht van het op peil houden van de beroepsvaardigheden medische handelingen verricht. Wel dient aan alle veiligheids- en wettelijke normen en cao-verplichtingen te worden voldaan.
Vraag 2

Hoeveel medisch specialisten werken in Nederland on(der)betaald? Hoeveel medisch specialisten werken in Nederland voor een salaris boven de Balkendendenorm?

Het is onbekend hoeveel medisch specialisten onbetaald werken. Dit wordt niet geregistreerd. Volgens de enquête van de Jonge Specialisten waar in de berichten naar wordt verwezen, zou het om tientallen gaan.
Hoeveel medisch specialisten in loondienst meer verdienen dan de norm van de Wet normering topinkomens is op dit moment niet bekend. Dat gegeven komt eind dit jaar beschikbaar omdat het op grond van de Wet normering topinkomens gemeld moet worden. In 2014 komen eventuele meldingen binnen over 2013, het eerste jaar dat de Wet normering topinkomens van kracht is.
Vraag 3

Kunt u toelichten of de functie van «medische specialist» in Nederlandse ziekenhuizen regulier werk is? Zo ja, is er naar uw mening sprake van verdringing en uitbuiting van werknemers? Zo nee, waarom niet en hoe zou u het dan noemen?

De functie van medisch specialist in Nederlandse ziekenhuizen is regulier werk. Ik heb geen signalen dat er sprake is van verdringing en uitbuiting van werknemers.
Vraag 4

Is er naar uw mening in genoemde situaties sprake van ontduiking van het wettelijk minimumloon? Zo ja, ben u bereid om de arbeidsinspectie en de inspectie voor de gezondheidszorg onderzoek te laten doen naar onderbetaling van medisch specialisten en foute werkgevers op te sporen en te beboeten? Zo nee, waarom niet?

Of sprake is van ontduiking van het wettelijk minimumloon zal moeten worden vastgesteld op basis van de feiten en omstandigheden van het geval. Over het AMC zijn geen meldingen binnen gekomen bij genoemde inspecties. Indien een melding wordt ontvangen zal daar door de bevoegde inspectie naar gekeken worden. Er loopt thans geen onderzoek.
Vraag 5

Is het waar dat medisch specialisten dit onbetaalde werk moeten doen om hun kennis en kunde op peil te houden? Is het niet aannemelijker dat jonge specialisten die afgestudeerd zijn en bevoegd zijn volledig zelfstandig patiënten te behandelen de benodigde kennis en kunde reeds bezitten? Op welke wijze houden betaalde medische specialisten hun kennis en kunde op peil?

Het komt voor dat er medisch specialisten actief zijn in ziekenhuizen om hiermee de kennis en kunde op peil houden. Hierbij dient aan de veiligheids- en wettelijke normen te worden voldaan. De feiten en omstandigheden zijn daarbij bepalend. Daarnaast zullen zij volgens de normen van de beroepsgroep ook bij- en nascholing volgen om de kennis en kunde geactualiseerd te houden en dus gekwalificeerd te blijven. Het is inderdaad zo dat jonge medisch specialisten die met goed gevolg de opleiding hebben afgerond de benodigde kennis en kunde bezitten om patiënten te mogen behandelen.
Betaalde medisch specialisten houden de kennis en kunde op peil door te werken alsmede bij- en nascholing te volgen.
Vraag 6

Hoeveel hebben de ziekenhuizen die medisch specialisten onbetaald laten werken verdiend door deze constructies, doordat zij wel de volledige vergoedingen van de zorgverzekeraars ontvangen, maar de uitkeringsinstanties laten opdraaien voor de «loonkosten»? Is dit naar uw mening een vorm van fraude?

Ziekenhuizen worden afgerekend op basis van de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) die ze verrichten. Daarvoor gelden prestaties met onderhandelbare prijzen (maximumtarieven in het gereguleerd segment en vrij overeen te komen prijzen in het vrije segment). In de afspraken met de verzekeraars kan dus rekening worden gehouden met de feitelijke kosten die het ziekenhuis maakt. Daarom zal in dit verband de kwalificatie van fraude niet voor de hand liggen.
Vraag 7

Op welke wijze gaat u een einde maken van onderbetaling van medisch specialisten?

Op grond van de arbeidsvoorwaarden medisch specialisten is er in mijn ogen geen sprake van onderbetaling van medisch specialisten. Voor zover daar in individuele gevallen toch sprake van zou zijn verwijs ik u naar het antwoord op vraag 4.

17 december 2013 - 7 februari 2014

52 dagen

Het bericht dat ‘plain packaging’ als effect heeft dat sigaretten minder aantrekkelijk worden gevonden en rokers meer geneigd zijn te stoppen
	Henk van Gerven
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. Introduction effects of the Australian plain packaging policy on adul…
2. KWF wil af van misleidende sigarettenpakjes, Medical Facts 2 december…
3. Associaties kinderen en mooie sigarettenverpakkingen 2013, https://ww…

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat sigarettenpakjes zonder merksymbolen («plain packaging») als effect hebben dat rokers meer geneigd zijn om te stoppen met roken?1

Sinds 1 december 2012 worden sigarettenpakjes in Australië uitsluitend verkocht zonder merksymbolen (generieke verpakkingen of «plain packaging»).
In Australië is de maatregel onderdeel van de nationale tabaksstrategie die loopt van 2012 tot 2018 en die tot doel heeft de gezondheid van de Australiërs te bevorderen.
Ruim een jaar na invoering verschijnen de eerste onderzoeksresultaten, waaronder de door de heer Van Gerven aangehaalde onderzoeken, die lijken te wijzen op positieve effecten op zowel rokers als jongeren die nog niet roken.
In beide onderzoeken wordt echter ook opgemerkt dat verder onderzoek nodig is om te kunnen stellen dat de maatregel ook langetermijneffecten op rokers en jongeren heeft. Dat lijkt mij op dit moment ook de meest verstandige keuze. Tijdens het AO over de Europese Tabaksproductenrichtlijn van 28 februari 2013 heb ik al aangegeven dat we er nu nog te weinig van weten, maar dat ik de ontwikkelingen op de voet volg.
Vraag 2

Wat vindt u ervan dat de tabaksindustrie de merksymbolen op sigarettenpakjes gebruikt om goed zichtbaar te zijn in verkooppunten? Vindt u deze vorm van marketing voor dit dodelijke product wenselijk?

Pakjes sigaretten dienen voor jongeren niet extra aantrekkelijk te worden gemaakt. Om die reden zullen pakjes sigaretten, shagtabak en waterpijptabak binnen een paar jaar worden voorzien van grote gecombineerde gezondheidswaarschuwingen van tekst en foto. Deze waarschuwingen dienen volledig zichtbaar te zijn en daarom aan de bovenkant van de verpakking te worden geplaatst.
Deze maatregel vloeit voort uit de nieuwe Europese Tabaksproductenrichtlijn, waarin nog meer eisen worden gesteld ten aanzien van de etikettering en verpakking van tabaksproducten.
Zo worden bijvoorbeeld ook eisen gesteld aan hoe het product gepresenteerd moet worden: sigarettenpakjes mogen niet lijken op cosmetische producten of de schijn wekken dat het product minder schadelijk is dan andere tabaksproducten.
Vraag 3

Deelt u de mening dat het positief is dat sigarettenpakjes zonder merksymbolen het effect hebben op rokers dat zij sigaretten als kwalitatief minder goed beoordelen? Deelt u voorts de mening dat het positief is dat deze rokers hierdoor ook minder voldoening haalden uit het roken?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 4

Hoe reageert u op de studie van KWF Kankerbestrijding, waaruit duidelijk wordt dat kinderen sigarettenpakjes met verleidelijke, vrolijk gekleurde afbeeldingen associëren met gezond, vakantie en hun lievelingskleuren?2 3

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 5

Wat vindt u ervan dat er in Nederland dagelijks 200 kinderen beginnen met roken? Ziet u hier een verband met de aantrekkelijke verpakkingen van sigaretten?

Mijn beleid is erop gericht om roken onder jongeren tegen te gaan. De meeste jongeren beginnen wanneer ze 15 of 16 zijn. Na het 18e jaar zijn er nog maar weinig jongeren die beginnen met roken. Om die reden heb ik de minimumleeftijd voor de verkoop van tabak verhoogd van 16 naar 18 jaar en ben ik een meerjarige campagne gestart die rookgedrag verder moet helpen denormaliseren. Ook maatregelen specifiek gericht op de verpakking en samenstelling van het product horen maken hier deel van uit, zoals de grote gecombineerde gezondheidswaarschuwingen van tekst en foto en een verbod op kenmerkende aroma’s in tabaksproducten.
Vraag 6

Bent u van mening dat de maatregelen die nu worden ingevoerd (leeftijdsverhoging en sociale norm campagne en rookvrije horeca) afdoende zijn om substantieel verandering te brengen in het aantal kinderen dat begint met roken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik wil het aantal rokers verder terugdringen en voorkomen dat jongeren beginnen met roken. Daarvoor wordt een groot aantal instrumenten ingezet, zoals de hierboven genoemde maatregelen, maar ook andere wettelijke maatregelen (een algeheel rookverbod, het reclame- en sponsoringverbod), het accijnsbeleid, voorlichting via school en internet en verschillende acties die in het kader van het NPP in gang zijn gezet, zoals de rookvrije schoolpleinen en een versterkte handhaving van de leeftijdsgrens voor tabak. De combinatie van al deze maatregelen moet het aantal rokers verder terugdringen en voorkomen dat jongeren beginnen met roken.
Vraag 7

Deelt u voorts de mening dat de tabaksindustrie de mogelijkheid moet worden ontnomen sigaretten als aantrekkelijk te presenteren? Is dit voor u reden om in navolging van Australië en Ierland ook in Nederland «plain packaging» in te voeren?

Zoals aangegeven in antwoord op de vragen 1,2, 3 en 4 worden al diverse maatregelen genomen om de aantrekkelijkheid van de sigarettenpakjes te doen verminderen. Een maatregel als «plain packaging» dient eerst uitvoerig te worden geëvalueerd, in het bijzonder de effecten op de gezondheid en intellectuele eigendom.
Vraag 8

Deelt u de visie dat het beperken van de verkoop van sigaretten tot tabakspeciaalzaken als effect heeft dat sigaretten minder zichtbaar en grijpbaar zijn? Is genoemde berichtgeving voor u aanleiding uw standpunt te herzien, en te kiezen voor het beperken van verkoop van sigaretten tot tabakspeciaalzaken?

Tijdens het debat over de verhoging van de minimumleeftijd voor tabak heb ik de Tweede Kamer toegezegd om onderzoek te laten uitvoeren naar de effectiviteit van aanvullende maatregelen om tabaksgebruik verder terug te dringen, waaronder het terugdringen van het aantal verkooppunten. Mijn streven is de Tweede Kamer hier voor het Zomerreces over te informeren.

17 december 2013 - 23 januari 2014

37 dagen

Het bericht dat MC Zuiderzee BV nu de enige aandeelhouder is van het Slotervaartziekenhuis
	Renske Leijten , Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Zorgondernemer redt «Slotervaart»; Vorige directeur Aysel Erbudak verliest strijd om ziekenhuis, de Telegraaf, 13 december 2013,
2. «Slotervaart-soap» nadert ontknoping, NRC Handelsblad, 10 december 2013
3. http://www.nrc.nl/nieuws/2013/12/13/erbudak-legt-beslag-op-slotervaar…
4. Overname Slotervaart nog onzeker, het Parool, 12 december 2013
5. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 3168
6. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 3063

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat MC Zuiderzee BV nu de enige aandeelhouder van het Slotervaartziekenhuis is?1

Ik heb inderdaad kennis genomen van het feit dat de MC Groep het Slotervaartziekenhuis overneemt en daartoe overeenkomst heeft bereikt met de betrokken bestuurders van de partijen die nu de aandelen van het Slotervaartziekenhuis in bezit hebben. De aandelenoverdracht heeft 31 december 2013 plaatsgevonden. De MC Groep is hiermee de enige aandeelhouder van het Slotervaartziekenhuis geworden.
Vraag 2

Welke rol speelt het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL)? Is het waar dat het AVL delen van het Slotervaartziekenhuis overneemt?

Het Slotervaartziekenhuis werkt van oudsher nauw samen met het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis op een aantal specialistische gebieden zoals oncologie, microbiologie, spoedeisende eerste hulp, neurologie etc. en op het gebied van de apotheek. Het Slotervaartziekenhuis heeft laten weten voornemens te zijn deze samenwerking te versterken en uit te breiden ten behoeve van de patiënt. Het Slotervaartziekenhuis heeft bovendien laten weten voornemens te zijn de apotheek en bijbehorende onderzoeksactiviteiten, een stuk tussen beide ziekenhuizen in gelegen grond en de oncologische neurochirurgie aan het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis over te dragen. De apotheek werkt ook nu al in grote mate (> 80% van de omzet) voor het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. Het Slotervaartziekenhuis heeft laten weten met het bedrag dat met de overdracht gemoeid is zijn schuldpositie verder af te bouwen, zodat jaarlijks minder geld besteed wordt aan kapitaallasten/rente en meer geld besteed kan worden aan de zorg. Bovendien komt dit de solvabiliteit van het Slotervaartziekenhuis ten goede, zo stelt het Slotervaartziekenhuis.
Vraag 3

Is het waar dat met de nieuwe eigenaar van het Slotervaartziekenhuis overeen is gekomen dat de afdelingen oncologische neurochirurgie, verloskunde, gynaecologie en de apotheek overgaan naar het AVL? Zijn er naast deze afdelingen meer afdelingen die dreigen te sluiten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het Slotervaartziekenhuis heeft laten weten het voornemen te hebben om de bestaande samenwerking met het Antoni van Leeuwenziekenhuis te verdiepen. Ik heb begrepen dat alleen de apotheek en oncologische neurochirurgie wordt overgenomen, niet de verloskunde en gynaecologie. Van het sluiten van afdelingen is mij vooralsnog niets bekend.
Vraag 4

Vindt u het acceptabel dat de nieuwe eigenaar van plan is het Slotervaartziekenhuis uit te kleden? Welke gevolgen heeft dit voor patiënten en personeel?

Het is mij niet bekend dat de nieuwe eigenaar van het Slotervaartziekenhuis het ziekenhuis wil uitkleden. De nieuwe eigenaar geeft aan een «zo compleet mogelijk algemeen ziekenhuis» te willen behouden.2 Ik ga overigens niet over keuzes die ziekenhuizen maken om zich meer of minder op specifieke gebieden van zorg te concentreren.
Vraag 5

Kunt u volledige helderheid scheppen wie nu de nieuwe eigenaar is c.q. nieuwe eigenaren zijn van het Slotervaartziekenhuis?

Met ingang van 31 december 2013 is de MC Groep de enige aandeelhouder cq eigenaar van het Slotervaartziekenhuis.
Vraag 6

Hoeveel geld is er betaald voor de overname van het Slotervaartziekenhuis? Kunt u dat bedrag specificeren? Kunt u dat bedrag uitsplitsen per partij die heeft geparticipeerd in de overname?2

Het bedrag is mij niet bekend.
Vraag 7

Welke gevolgen heeft de beslaglegging van de familie Erbudak op de aandelen van het ziekenhuis?3

Het beslag is inmiddels opgeheven en de verkoop is geschied.
Vraag 8

Welke rol heeft zorgverzekeraar Achmea gespeeld bij de overname van het ziekenhuis? Is het waar dat Achmea heeft gedreigd niets meer voor te schieten? Wat zouden de gevolgen voor het Slotervaartziekenhuis zijn geweest? Bestaat deze dreiging nog steeds? Heeft Achmea op enigerlei andere wijze druk uitgeoefend om deze overname door te laten gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?4

Achmea, de gemeente Amsterdam en de ING bank hebben laten weten vertrouwen te hebben in de overnemende partij van het Slotervaartziekenhuis en daarmee in een stabiele toekomst voor het Slotervaartziekenhuis. Voor deze externe partijen met grote financiele belangen bij het Slotervaartziekenhuis is er als gevolg van de overname een einde gekomen aan de onzekerheid en relatieve instabiliteit van het Slotervaartziekenhuis. Wat er gebeurd zou zijn als de MC Groep niet voornemens zou zijn om het Slotervaartziekenhuis over te nemen, weet ik niet. In het algemeen is het zo dat schuldeisers en andere financieel belanghebbenden hun financiële belang proberen af te bouwen dan wel veilig te stellen als een onderneming in onrustig vaarwater komt.
Vraag 9

Welke rol heeft de ING Bank gespeeld bij de overname van het ziekenhuis? Is het waar dat de ING Bank de kredieten razendsnel heeft afgebouwd? Wat zouden de gevolgen voor het Slotervaartziekenhuis zijn geweest als dit was gebeurd? Bestaat deze dreiging nog steeds? Heeft de ING Bank op enigerlei andere wijze druk uitgeoefend om deze overname door te laten gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 8.
Vraag 10

Is het waar dat de gemeente Amsterdam heeft gedreigd haar lening aan het Slotervaartziekenhuis per direct terug te trekken? Wat zouden de gevolgen voor het Slotervaartziekenhuis zijn geweest als dit was gebeurd? Bestaat deze dreiging nog steeds? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 8.
Vraag 11

Kunt u duidelijkheid scheppen over de rol van de onafhankelijke bewindvoerder C.I. in deze overname? Waarom heeft zij besloten de deal tussen de erven Schram en MC Zuiderzee BV door te laten gaan?

De onafhankelijke bewindvoerder is door de rechter aangesteld. De rechter heeft in een procedure die door mevrouw Erbudak was gestart, geconcludeerd dat er mogelijkerwijs sprake is of is geweest van wanbeleid bij twee BV’s die aandelen van het Slotervaartziekenhuis hadden. Het betreft Jeemer B.V. en Meromi Holding B.V. Deze BV’s maakten onderdeel uit van de erfenis van de heer Jan Schram. Na deze erfenis is, zoals u weet, onenigheid tussen de erfgenamen ontstaan ten aanzien van deze BV’s. De onafhankelijke bewindvoerder die door de rechter is aangesteld heeft gemeld alle mogelijkheden zorgvuldig te hebben afgewogen en is tot de conclusie gekomen om de transactie met de MC Groep voort te zetten.
Vraag 12

In welke handen is op dit moment het vastgoed van het Slotervaartziekenhuis? Is dat ook volledig overgegaan naar MC Zuiderzee BV?

Het vastgoed van het Slotervaartziekenhuis is eigendom van het Slotervaartziekenhuis, de aandelen van het Slotervaartziekenhuis zijn in handen van de MC Groep.
Vraag 13

Wat is er waar van de berichten dat er wanbeleid is gevoerd bij het Slotervaartziekenhuis door Delta Onroerend Goed? Kunt u uw antwoord toelichten?

De rechter heeft vastgesteld dat er gegronde redenen zijn om aan te nemen dat Meromi Holding B.V. en/of Jeemer B.V. onzorgvuldig heeft gehandeld tegenover een of meerdere aandeelhouders van die B.V’s. De rechter heeft echter, voor zo ver mij bekend is, niet geconstateerd dat er gegronde redenen zijn om aan te nemen dat er sprake is van wanbeleid bij of door het Slotervaartziekenhuis of Delta Onroerend Goed.
Vraag 14

Is hiermee de machtsstrijd, die al bijna een jaar aan de gang is, binnen het Slotervaartziekenhuis afgesloten, of bestaat de kans dat deze voortwoedt? Kunt u uw antwoord toelichten?

De voormalige aandeelhouders waartussen, volgend op een erfenis, onenigheid is ontstaan zullen nu verder onderling hun meningsverschil moeten oplossen.
Vraag 15

Is de machtsstrijd binnen het Slotervaartziekenhuis volgens u ten goede gekomen aan de zorg die in het Slotervaartziekenhuis wordt geboden?

De IGZ ziet toe op randvoorwaarden voor verantwoorde zorg en heeft bij het Slotervaartziekenhuis niet geconstateerd dat gedurende de onenigheid tussen aandeelhouders sprake is geweest van onverantwoorde zorg.
Vraag 16

Hoe denkt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over de situatie in het Slotervaartziekenhuis? Is er sprake van extra controles op de kwaliteit van de zorg?

De IGZ heeft geen signalen ontvangen dat er door de situatie bij het Slotervaartziekenhuis risico’s voor patiëntveiligheid zijn ontstaan. De IGZ houdt zicht op de ontwikkelingen met betrekking tot veiligheid en kwaliteit via haar reguliere toezicht.
Vraag 17

Op welke manier zijn het personeel, de medische staf en patiënten betrokken bij de overname? Hebben zij ingestemd met de overname van het Slotervaartziekenhuis? Zo ja, deden zij dit van harte? Kunt u uw antwoord toelichten?

Volgens het bestuur van het Slotervaartziekenhuis steunen de raad van bestuur, de raad van commissarissen, het bestuur medische staf, de ondernemingsraad en cliëntenraad van het Slotervaart de transactie.
Vraag 18

Kunt u garanderen dat de kwaliteit van de zorg in het Slotervaartziekenhuis niet lijdt of heeft geleden onder de onduidelijke en onzekere situatie die nu al bijna een jaar bij het Slotervaartziekenhuis bestaat? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord 16. Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de door haar geleverde zorg. Naar het oordeel van de Raad van Bestuur van het Slotervaartziekenhuis heeft de kwaliteit van zorg niet geleden onder de bedoelde situatie.
Vraag 19

Wat gaat u ondernemen tegen de plannen om het Slotervaartziekenhuis uit te kleden?

Zie mijn antwoord op vraag 4.
Vraag 20

Wat vindt u ervan dat er bijna een jaar een machtsstrijd heeft gewoed over het eigendom van het ziekenhuis? Vindt u dat in het belang van het ziekenhuis en haar patiënten en medewerkers? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is spijtig dat er onduidelijkheid is ontstaan over het eigenaarschap van het Slotervaartziekenhuis. Ik wijs u er echter op dat zakelijke meningsverschillen kunnen voorkomen en voor kunnen blijven komen, ook bij zorgaanbieders, ongeacht eigendomsstructuur of rechtsvorm.
Vraag 21

Blijft u erbij dat de aandeelhoudersconstructie in de zorg niet verboden moet worden? Zo ja, hoe kunt u die stelling volhouden, gezien de grote problemen bij het Slotervaartziekenhuis die hierdoor zijn veroorzaakt?5

Ja. Ik ben van mening dat aandeelhouders kunnen bijdragen aan het verbeteren van de gezondheidszorg in Nederland. Hun investeringen dragen namelijk bij aan de doelmatigheid van een zorgaanbieder en maken innovatie en kwaliteitsverbetering mogelijk. Bovendien komen investeringen van aandeelhouders de solvabiliteit en continuïteit van de instelling ten goede. Private investeerders hebben er immers belang bij dat hun zorgaanbieder uitblinkt, zodat het geïnvesteerd kapitaal de waarde behoudt. Dit is duidelijk in het belang van de patiënt.
Vraag 22

Wordt u gelukkig van wat er in Amsterdam rond het Slotervaartziekenhuis heeft plaatsgevonden? Vindt u dit een goed voorbeeld over de toekomst van de gezondheidszorg, waarin aandeelhouders gaan bepalen welke toekomst een ziekenhuis heeft? Kunt u uw antwoord toelichten?

De gebeurtenissen rondom het Slotervaartziekenhuis hebben enerzijds laten zien dat het systeem goed werkt en anderzijds dat er nog omissies zijn in de regelgeving. Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat zij zorg ontvangen die voldoet aan de daarvoor geldende eisen. De IGZ heeft nadat er onduidelijkheid ontstond over de situatie bij het Slotervaartziekenhuis, de naleving van de wetgeving en normen op het gebied van governance laten onderzoeken.
Mocht een ziekenhuis onverhoopt in surseance raken of failliet gaan dan ziet de IGZ toe op de naleving van randvoorwaarden voor verantwoorde zorg. De verzekeraars zijn verantwoordelijk voor het garanderen van continuïteit van zorg voor hun verzekerden. De NZa controleert of de zorgverzekeraars hun zorgplicht voldoende naleven.
Ik betreur het dat er onduidelijkheid is ontstaan over wie de eigenaar van het Slotervaartziekenhuis precies was. Onder de huidige wetgeving is niet openbaar wie de aandeelhouders van een besloten vennootschap (zoals het Slotervaart-ziekenhuis) zijn, tenzij er slechts één aandeelhouder is. Dit kabinet wil daar verandering in brengen. De Minister van Veiligheid en Justitie (V&J) heeft wetgeving in voorbereiding die strekt tot de instelling van een centraal aandeelhoudersregister. Dit register biedt de mogelijkheid eenvoudig vast te stellen wie de aandeelhouders zijn en welke aandelen (in welke rechtspersonen) bepaalde personen hebben.
Vraag 23

Erkent u dat de ruzie rond het Slotervaartziekenhuis laat zien dat het bij aandeelhouders gaat om een ordinaire centenkwestie, in plaats van inhoudelijke zorgkeuzes? Zo neen, waarom niet? Zo ja, kijkt u uit naar meer van dit soort conflicten in de zorg, nadat uw grootste wens om aandeelhouders toe te laten is uitgekomen?6

Inhoudelijke zorgkeuzes hangen vaak samen met financiële aspecten. Zo gaan verbeteringen in de zorg vaak gepaard met extra investeringen. Ik denk dat het één niet los gezien kan worden van het ander. Aandeelhouders zijn reeds toegelaten. Vrijwel alle zorgaanbieders in Nederland zijn private organisaties. Soms hebben zij aandeelhouders en soms niet. Het beleid van het kabinet brengt daar in beginsel geen verandering in.

13 december 2013 - 22 januari 2014

40 dagen

Het ontgassen van binnenvaartschepen
	Henk van Gerven
	Wilma Mansveld (staatssecretaris infrastructuur en waterstaat) (PvdA)

Bronnen

1. http://sargasso.nl/emissies-door-ontgassen-binnenvaart-veel-hoger-dan…

Vraag 1

Wat is uw reactie op de stelling dat het rapport van onderzoeksbureau CE Delft over de uitstoot van schadelijk stoffen als gevolg van het ontgassen door binnenvaartschepen, uitgaat van verkeerde aannames?1

Het rapport van CE is gebaseerd op andere aannamen voor het bepalen van de resterende dampen na het lossen van de lading bij binnenvaartschepen. Met deze aannamen en op basis van de analyse van een aantal verschillende vluchtige stoffen is tot een schatting van de totale ontgassingemissie gekomen.
Bij de cijfers van het RIVM is uitgegaan van andere aannamen en van een ander aantal schepen dat moet ontgassen om dampvrij te worden. Bij deze berekeningen zijn ook meerdere factoren betrokken zoals de manier van lossen, de eigenschappen van de betreffende vluchtige organische stof, de temperatuur en dergelijke.
Beide methoden zijn verdedigbare, maar andere benaderingen om de omvang van het ontgassen door binnenvaartschepen in Nederland in te schatten. Nu het CE rapport andere gegevens oplevert, zal ik het RIVM opdracht geven na te gaan welke bijdrage deze gegevens kunnen leveren aan een verdere verbetering van de bepaling van de emissies als gevolg van het ontgassen door binnenvaartschepen.
Vraag 2

Wat is de oorzaak van het verschil tussen de in het artikel aangehaalde rapporten van CE Delft en van het Rijksinstituut voor Veiligheid en Milieu (RIVM)?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Hoe is toezicht en handhaving in deze georganiseerd? Welke sanctiemogelijkheden zijn er op grond van welke wetten en regels? Hoe vaak zijn afgelopen twee jaar sancties opgelegd?

Op het ontgassen van lege ladingtanks van binnenvaartschepen is verschillende regelgeving van toepassing. Toezicht en handhaving is bij meerdere instanties belegd. Om de toezichtlast zo laag mogelijk te houden en het effect van toezicht te maximaliseren, werken de verschillende instanties samen om hun programma's af te stemmen en gezamenlijke thema acties uit te voeren.
In de havens is de plaatselijke Havenmeester op grond van de Regeling vervoer over de binnenwateren van gevaarlijke stoffen bevoegd locaties aan te wijzen waar een tankschip stilliggend mag worden ontgast. Buiten de havens is voor het ontgassen van schepen op een ligplaats toestemming van de bevoegde autoriteit vereist op grond van de scheepvaartreglementen (zoals onder andere het Binnenvaartpolitiereglement en het Rijnvaartpolitiereglement 1995) op basis van de Scheepvaartverkeerswet. Deze toestemming wordt verleend door de regionale Hoofdingenieur Directeur van Rijkswaterstaat.
De Inspectie Leefomgeving en Transport is door de Minister van Infrastructuur en Milieu aangewezen voor toezicht en handhaving van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen en de Regeling vervoer over de binnenwateren van gevaarlijke stoffen. In deze regelgeving is de internationale regelgeving met betrekking tot het vervoer van gevaarlijke stoffen, het ADN, geïmplementeerd. De toezichthouders van de Havenmeester zijn belast met het toezicht en de handhaving van de Havenbeheersverordening. De handhaving van de scheepvaartreglementen op basis van de Scheepvaartverkeerswet berust bij Rijkswaterstaat en de politie. De gemeente of de provincie is bevoegd gezag voor toezicht en handhaving van regelgeving voor ontgassen binnen een inrichting op grond van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht.
Overtredingen kunnen door de desbetreffende toezichthouder bestuursrechtelijk gehandhaafd worden met een last onder bestuursdwang of een last onder dwangsom op grond van de Algemene wet bestuursrecht. Overtredingen die strafbaar zijn gesteld kunnen door opsporingsambtenaren strafrechtelijk gehandhaafd worden. (De overtredingen worden primair strafrechtelijk gehandhaafd wegens het incidentele karakter van het illegaal ontgassen).
In 2012 en 2013 zijn door de samenwerkende toezichthouders thema-acties verricht op o.a. het ontgassen op de Zuid-Hollandse wateren en in de Rotterdamse haven. Dit gaf het volgende resultaat 2012: 38 waarschuwingen en 14 processen-verbaal; 2013: 6 waarschuwingen en 17 processen-verbaal.
Vraag 4

Acht u het nodig het RIVM-protocol waarmee de emissie van ontgassen wordt bepaald te laten herzien? Zo nee, waarom niet? Zo ja, moet RIVM bij herziening ook rekening houden met de daadwerkelijke emissies en ervaringscijfers van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) en Rijkswaterstaat (RWS)?

Nu er nieuwe gegevens omtrent het ontgassen beschikbaar zijn gekomen, zal ik het RIVM opdracht geven om na te gaan welke bijdrage deze gegevens kunnen leveren aan een verdere verbetering van de bepaling van de emissies als gevolg van het ontgassen door binnenvaartschepen.
Vraag 5

Bent u bereid om een meldingsplicht voor ontgassen in te stellen in Nederland? Zo nee, waarom niet en hoe wordt dan toezicht gehouden?

Bij de door mij voorgestelde aanpassing van het verdrag inzake de verzameling, afgifte en inname van afval in de Rijn- en binnenvaart (CDNI) komt er een verbod op het ontgassen door binnenvaartschepen.
Vraag 6

Welke installaties/instellingen in Nederland zijn aangegeven voor het ontgassen van toxische stoffen?

Het betreft installaties/instellingen die een milieuvergunning of omgevingsvergunning voor milieu hebben voor het verwerken van gevaarlijke stoffen. Aangezien het ontgassen door binnenvaartschepen op dit moment niet verboden is, behalve van aardoliedestillaten (soorten benzine) zijn er geen installaties/ instellingen aangegeven voor het ontgassen van toxische stoffen door binnenvaartschepen.
Vraag 7

Kunt u een overzicht geven van dampretourinstallaties in Nederland, die vanuit de milieuvergunning nog mogen emitteren naar de buitenlucht?

Een dergelijk overzicht is op dit moment niet aanwezig. Om dit overzicht te verkrijgen is nader onderzoek nodig bij het bevoegd gezag naar alle milieuvergunningen en omgevingsvergunningen voor milieu waarin een dampretourinstallatie is geregeld.
Alle dampretourinstallaties mogen in principe emitteren naar de buitenlucht.
Vraag 8

Wat betekent de hogere emissie voor de lokale luchtkwaliteit in de havensteden Rotterdam, Amsterdam, Dordrecht en Moerdijk?

Het gaat bij ontgassen om incidentele emissies op een beperkt aantal locaties. Lokaal kan daardoor een kortdurende verhoging van de concentratie in de leefomgeving zich voordoen waardoor bijvoorbeeld geurhinder kan optreden. Mede om deze reden werk ik aan een verbod op het ontgassen door binnenvaartschepen.
Vraag 9

Zijn de havengebieden van Rotterdam, Amsterdam, Dordrecht en Moerdijk in de buurt van woonkernen gelegen? Wat is daarbij de Nederlandse definitie voor woonkern?

Het begrip woonkern is in dit kader niet nader gedefinieerd. Ik deel de mening dat de genoemde havens grotendeels in de buurt van woonkernen zijn gelegen.

12 december 2013 - 16 januari 2014

35 dagen

Bacteriën zonder vijand
	Henk van Gerven , Gerard Schouw (D66)
	Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA), Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. KRO Brandpunt. Bacterie zonder vijand. 8 december 2013
2. http://www.nature.com/nature/journal/v501/n7467/full/501316b.html …
3. Collignon Emerging Infectious Diseases nr 19. 1339–1340, 2013

Vraag 1

Kent u de tv-uitzending «Bacterie zonder vijand» van 8 december 2013?1

Ja.
Vraag 2

Kent u het artikel «Ban resistant strains from food chain» van 19 september 2013?2

Ja.
Vraag 3

Kunt u de consequenties schetsen, indien Carbapenem-resistente Enterobacteriën (CRE’s), zoals een variant van de Klebsiella Pneumoniae die resistent is tegen alle antibiotica, zich via voedsel in Nederland zou verspreiden?

Een en ander is al eerder gewisseld in het VSO antibioticaresistentie van donderdag 12 december jl. Carbapenems zijn antibiotica die – als een van de laatste redmiddelen – worden ingezet bij besmettingen met multiresistente bacteriën. Ik zie deze vorm van resistentie als een serieuze dreiging voor de volksgezondheid en neem dit probleem zeer serieus. De geuite zorgen deel ik. Het is van belang te voorkomen dat deze resistentie in Nederland via de veehouderij of langs andere wegen wordt geïntroduceerd in de voedselketen. Vanuit de overheid is en wordt er met wetenschappers uit verschillende domeinen overleg gevoerd over deze problematiek. Er is echter nog veel onbekend over het vóórkomen van deze vorm van resistentie o.a. in het milieu/het ecosysteem, over de wijze van verspreiding (transmissieroutes) en over de wijze en mogelijke bronnen van besmetting. Omdat we de carbapenemase problematiek uiterst serieus nemen, hebben de Staatssecretaris van EZ en ik het RIVM opdracht gegeven tot het opstellen van een integraal advies over deze problematiek, waar ook het effect van mogelijke maatregelen deel van uitmaakt. Humane en veterinaire experts zullen onder leiding van de directeur van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in gezamenlijkheid werken aan dit advies. In dit advies wordt gekeken naar het totaalbeeld van CRE risico’s in de veterinaire en humane gezondheidszorg en de vraag waar wij het beste maatregelen kunnen treffen om de volksgezondheid of de voedselveiligheid optimaal te waarborgen.
Vraag 4

Klopt het dat er recent in Duitsland CRE’s zijn aangetroffen in de voedselketen? Wanneer en waar zijn CRE’s in Europa in voedsel aangetroffen? Welke acties zijn daarop in Duitsland of andere landen ondernomen?

CRE's zijn in 2011 incidenteel aangetoond bij varkens en pluimvee in Duitsland. Ons is niet bekend welke acties er ondernomen zijn naar aanleiding van deze bevindingen. CRE's zijn voor zover ons bekend nog niet aangetoond op voedsel.
Vraag 5

Wat is uw reactie op uitspraken van hoogleraar microbiologie Kluytmans dat het slechts een kwestie van tijd is voordat CRE’s in Nederland in voedsel zullen verschijnen?

Zie het antwoord op vraag 3.
Vraag 6

Wat is uw reactie op de inschatting dat in 2007 1.500 doden vielen in Europa door Escherichia Coli, die resistent is tegen derde generatie antibiotica?3

Het aantal in 2007 in Europa overleden patiënten met een bloedbaaninfectie met de hier bedoelde resistente Escherichia coli (E. coli) werd geschat op 2.712. Het getal 1.500 wordt door de onderzoekers geschat als dat deel van de humane sterfgevallen dat zij relateren aan antibioticaresistentie bij pluimvee. De kans op sterfte wordt 2,5 keer hoger geschat bij een resistente E.coli in vergelijking met een gevoelige (bacteriën die nog wel reageren op antibiotica) E. coli. Overigens is het aantal sterfgevallen door gevoelige E. coli’s in absolute zin veel hoger dan het aantal sterfgevallen door resistente E. coli’s (in Europa 8.377 versus 2.712, in Nederland 267 versus4. Dit onderstreept dat niet alleen moet worden ingezet op het verminderen van resistentie en tijdige adequate antibiotische behandeling, maar ook het voorkómen van zorg gerelateerde infecties in algemene zin.
Door de lage incidentie van bloedbaaninfecties door derde generatie cephalosporinen resistente E. coli in Nederland, lag het aantal gerelateerde sterfgevallen relatief laag.
Vraag 7

In hoeverre wordt er gecontroleerd op CRE’s in voedsel door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA)? Gebeurt dit systematisch? Zo ja, met welke frequentie? Welk percentage wordt gecontroleerd?

Er wordt sinds 2011 systematisch gemonitord op CRE organismen in vlees en andere producten. Vanuit kaas, vlees, kruiden, groenten en fruit zijn ruim 4600 monsters en 1100 isolaten onderzocht. Hierin zijn tot nu toe geen bacteriestammen aangetroffen die resistent zijn tegen carbapenems.
Inmiddels zijn de eerste stappen voor een geharmoniseerde Europese monitoring van CRE’s door de lidstaten in een uitvoeringbesluit van de Europese Commissie opgenomen, dat afgelopen november is gepubliceerd. Hieraan zijn geen verdere handhavingmaatregelen gekoppeld zoals traceerbaarheid en vernietiging.
Vraag 8

Wordt er gecontroleerd op CRE’s door de voedingsindustrie? In hoeverre zijn bedrijven hiertoe verplicht?

Het bedrijfsleven is primair verantwoordelijk voor de voedselveiligheid, en zij voert de controles uit op microbiologische risico’s zoals in de Europese wet- en regelgeving zijn vastgesteld. Deze bevatten geen verplichtingen tot controle op CRE’s.
Vraag 9

Bent u bereid systematisch te laten controleren op de aanwezigheid van CRE’s in voedsel in Nederland, gezien de ernst van de gevolgen van een mogelijke besmetting?

Zie het antwoord op vraag 7.
Vraag 10

Wat is de huidige procedure, mochten CRE’s in voedsel worden aangetroffen? Is tracering en vernietiging verplicht? Zo neen, bent u bereid deze maatregel te nemen? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 7.
Vraag 11

Wilt u zich sterk maken voor een nul tolerantie beleid in Europa op deze zeer gevaarlijke multiresistente CRE’s in voedsel?

Zoals ik in de beantwoording van de vragen 3 en 5 heb aangegeven heb ik het RIVM gevraagd ons te adviseren over de effectiviteit van mogelijke maatregelen, onder andere op voedsel. Ik verwacht dit advies binnen 3 maanden. Zoals toegezegd in de brief van 16 december jl. zal uw Kamer naar aanleiding van dit advies nader worden geïnformeerd.
Vraag 12

Bent u bereid op korte termijn de mogelijkheid van het invoeren van een nul tolerantie beleid in Nederland van de gevaarlijke multiresistente CRE-bacterie te onderzoeken?

Zie het antwoord op vraag 11.
Vraag 13

Kunt u uiteenzetten welke rol de intensieve veehouderij en het gebruik van de diverse soorten antibiotica in de veehouderij speelt bij het vraagstuk van de CRE’s? Kunnen er in dit verband preventieve maatregelen worden getroffen in de intensieve veehouderij? Zo ja, welke?

Carbapanems zijn in de EU niet toegelaten voor gebruik in voedselproducerende dieren. Dit gaat de ontwikkeling van CRE in de veehouderij tegen. Omdat resistentie (vanuit een ander domein, bijvoorbeeld via het milieu) mogelijk geïntroduceerd kan worden in de veehouderij, voeren we in de veehouderij systematische monitoring uit op CRE. De Europese overheden worden in een recent EFSA-advies (december 2013) aanbevolen om pro-actief beheersmaatregelen te formuleren die gericht zijn op het zo veel mogelijk voorkomen van de verspreiding van carbapenemase-producerende bacterien onder landbouwhuisdieren. Ik heb het RIVM gevraagd het EFSA advies mee te nemen in het door ons gevraagde advies.
Vraag 14

Welke niet vrijblijvende maatregelen gaat u nemen om de ontwikkeling van nieuwe antibiotica te bevorderen?

Zoals aangegeven in mijn brief aan de Kamer van 2 juli 2013 en in de beantwoording van het Schriftelijk Overleg naar aanleiding van deze brief, is de ontwikkeling van nieuwe antibiotica primair een zaak van de industrie. Echter wanneer marktwerking vooralsnog onvoldoende leidt tot benodigde producten dient de overheid stimulerend op te treden. Dit gebeurt al sinds 2009 met het ZonMw programma «Priority medicines antimicrobiële resistentie». Dit programma loopt vooralsnog tot 2018 en heeft een budget van ruim 14 miljoen euro. De focus van het programma ligt op antibioticaresistentie. In dat kader wordt primair bijgedragen aan de ontwikkeling van nieuwe technologieën, snellere vormen van diagnostiek, optimaliseren van de behandeling met antibiotica (dosis en gebruik) en het zoeken naar mechanismen en targets voor nieuwe antibiotica. ZonMw werkt daarbij nauw samen met ondermeer het Europese netwerk rond het Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance en met IMI, het Innovative Medicines Initiative (IMI). IMI betreft een groot Europees publiek-privaat initiatief voor onderzoek naar, en de ontwikkeling van geneesmiddelen (ruim € 2 miljard in de afgelopen periode). Ook in IMI2, waarvoor het programma thans wordt vormgegeven, krijgt antibioticaresistentie de nodige aandacht. De voorgenomen bijdrage van de industrie wordt hierbij 1 op 1 gematched met een bijdrage vanuit de Europese onderzoeksmiddelen. Naast de industrie, dragen ook academische en andere researchinstellingen bij. Binnen IMI wordt niet enkel gewerkt aan geheel nieuwe antibiotica. Ook bijvoorbeeld door een beter gecombineerd gebruik van bestaande middelen en een aanpassing van bestaande middelen, blijkt het mogelijk om bestaande resistentie teniet te doen.
Ik vind het belangrijk dat de industrie bezig blijft met de ontwikkeling van antibiotica. De industrie is immers voor de ontwikkeling en grootschalige productie van antibiotica prima geëquipeerd. Wat echter onvoldoende aanwezig is, zijn prikkels voor en bij de industrie en andere bij de ontwikkeling van antibiotica betrokken partijen om de schaarste aan effectieve antibiotica op te lossen. Met het oog daarop dienen naast het inzetten van push-factoren in grootschalige programma’s als het Innovative Medicines Initiative (IMI) ook de pullfactoren te worden versterkt. In mijn brief noem ik daarbij als voorbeeld de mogelijkheid van patentverlenging. Ik bespreek deze en andere mogelijkheden die ik daarvoor zie met de Europese Commissie. En zal blijvend nieuwe mogelijkheden om deze processen te versnellen verkennen.

10 december 2013 - 21 januari 2014

42 dagen

Munitiestortplaats Engelsmanplaat (Waddenzee)
	Paulus Jansen , Henk van Gerven
	Melanie Schultz van Haegen (minister infrastructuur en waterstaat) (VVD), Jeanine Hennis-Plasschaert (minister defensie) (VVD)

Bronnen

1. Een vandaag, 5 december 2013

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat er tussen Schiermonnikoog en Ameland – nabij de Engelsmanplaat- in de veertiger jaren van de vorige eeuw, vijfhonderd ton munitie uit de Tweede Wereldoorlog gestort is?1

Ja.
Vraag 2

Klopt het bericht dat de stortplaats in 2001 door TNO is onderzocht en dat TNO heeft geadviseerd iedere vijf jaar een controle uit te voeren? Op welke wijze, wanneer en door wie is deze controle de afgelopen jaren uitgevoerd? Wat is er tijdens deze controles geconstateerd?

Het desbetreffende TNO-rapport is op 22 augustus 2001 door de regering aan de Tweede Kamer aangeboden (TNO-PML 2001 A6). Daarin staat dat de munitiestortplaats in de Waddenzee onder een laag zand van circa 10 meter ligt. «Aangezien deze munitie geen gevaar oplevert is van verder onderzoek op die locatie afgezien», aldus TNO. In het verlengde hiervan adviseerde TNO deze locatie regelmatig te beoordelen op de aanwezigheid van voldoende zandafdekking. Rijkswaterstaat neemt dit gebied in het kader van de reguliere 6-jaarlijkse dieptemetingen van het Waddenzeegebied mee. De laatste bodemmetingen zijn uitgevoerd in 2012. Daaruit blijkt dat bij de munitiestortplaats geen grote veranderingen / wijzigingen zijn opgetreden, de munitiestortplaats ligt nog steeds onder voldoende zandafdekking. Daarnaast meet Rijkswaterstaat jaarlijks de waterkwaliteit op verschillende punten in de Waddenzee. Deze metingen laten zien dat de kwaliteit ruimschoots binnen de normen voor zware metalen blijft. Voor zover bekend is er geen munitie afkomstig van deze stortplaats aangespoeld en is dus ook op dit vlak geen sprake van toenemende risico’s.
Vraag 3

Is het waar dat, zoals de Waddenvereniging stelt, geen van de betrokken ministeries zich verantwoordelijk voelt voor de stortplaats? Zo nee, welke minister is er verantwoordelijk voor deze stortplaats?

Nee, het beheer van de Waddenzee is een Rijksverantwoordelijkheid. Vanuit de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu voert Rijkswaterstaat, zoals gesteld in het antwoord op de vragen 2, 4 en 5, reguliere metingen uit naar de bodemontwikkeling en de waterkwaliteit. Vanuit de verantwoordelijkheid van het Ministerie van Defensie is de Explosieven Opruimingsdienst (EOD) verantwoordelijk voor het ruimen van explosieven.
Vraag 4

Klopt het bericht dat het controleren van deze stortplaats niet opgenomen is in het meetprogramma van Rijkswaterstaat? Zo ja, binnen welk meetprogramma van welk ministerie is dit wel opgenomen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 5

Is er in de loop der jaren een toename aan risico’s waarneembaar, zoals het aanspoelen van munitie op het strand?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 6

Zijn er nog meer munitiestortplaatsen in Nederlandse wateren naast die in de Oosterschelde en in de Waddenzee? Zo ja, welke en hoe is hiervan de controle geregeld?

Ja, op twee locaties in de Noordzee ter hoogte van respectievelijk IJmuiden en Hoek van Holland, beide op ongeveer 30 kilometer uit de kust. De voormalige munitiestortplaatsen zijn afgesloten (area to be avoided) voor de scheepvaart, staan op de zeekaarten en zijn apart betond. Ook voor de Noordzee geldt dat Rijkswaterstaat reguliere metingen verricht naar de bodemontwikkelingen en waterkwaliteit.

5 december 2013 - 16 januari 2014

42 dagen

Het bericht dat de afdeling klinische verloskunde uit Hengelo dreigt te verdwijnen
	Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Hengelo verliest toch verloskunde, Tubantia, 29 november 2013
2. Protestactie tegen sluiting verloskunde, Tubantia, 28 november 2013
3. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 1382
4. Ziekenhuizen regio verdelen zorg, Tubantia, 19 november 2013
5. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 1382

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat de klinische verloskunde uit Hengelo dreigt te verdwijnen?1

De ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en het Medisch Spectrum Twente (MST) hebben aangekondigd de samenwerking op het terrein van de verloskundige zorg te willen verbeteren. Gynaecologen en kinderartsen van beide ziekenhuizen hebben samen met een vertegenwoordiging van de eerstelijns verloskundigen het plan «Een goed begin in Twente» ontwikkeld voor een gezamenlijke invulling van de geboortezorg in Twente. Het uitgangspunt hierbij is een effectievere en efficiëntere invulling van de verloskundige zorg in de regio met als doel invulling te geven aan de aanbevelingen uit het rapport «Een goed begin» van de landelijke stuurgroep Zwangerschap en geboorte. In de plannen is opgenomen dat vanaf september 2014 geen bevallingen meer plaatsvinden in Hengelo. Besluitvorming over het plan moet nog plaatsvinden. Voor mij is van belang dat in de regio verloskundige zorg wordt geboden die voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg en bereikbaarheid. De IGZ ziet erop toe dat zorgverleners in de regio verantwoorde zorg leveren. De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars zich aan hun zorgplicht houden en ervoor zorg dragen dat de bereikbaarheid in de regio geborgd is. Uit de laatste analyse gevoelige ziekenhuizen 2013 van het RIVM, die ik op 20 september 2013 aan uw Kamer heb aangeboden, blijkt dat geen van de ziekenhuislocaties van het MST en ZGT gevoelig is voor de 45 minutennorm.
Vraag 2

Deelt u de mening dat een plaats als Hengelo niet zonder een afdeling klinische verloskunde kan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Welke rol heeft zorgverzekeraar Menzis gespeeld in het besluit om de afdeling klinische verloskunde in Hengelo te sluiten? Vindt u het aan een zorgverzekeraar om Hengelo te ontdoen van klinische verloskunde? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in antwoord op vraag 1 en 2 heb beschreven is het plan «Een goed begin in Twente» ontwikkeld door de gynaecologen en kinderartsen van de betrokken ziekenhuizen in samenwerking met een vertegenwoordiging van de eerstelijns verloskundigen. Zorgverzekeraar Menzis is hierin betrokken en laat weten dat «zij er vertrouwen in heeft dat het organiseren van de klinische verloskunde en het poliklinisch bevallen in Almelo en Enschede ervoor zorgt dat goede kwaliteit van zorg voor de zwangere vrouw en haar kind in deze regio beschikbaar blijft, nu en in de toekomst».
Vraag 4

Denkt u dat de inwoners van Hengelo verheugd zijn dat de afdeling klinische verloskunde in hun woonplaats dreigt te sluiten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ga niet speculeren hoe inwoners van Hengelo in algemene zin reageren op de plannen met betrekking tot de geboortezorg in deze regio. Voor mij is het van groot belang dat inwoners van de regio goed worden geïnformeerd over de toekomstplannen en gebruik kunnen maken van goede zorg, die voldoet aan de richtlijnen en protocollen die er zijn. Feit is dat kwaliteitsverbetering al aan de orde was en is, gezien de te hoge babysterfte in Nederland. De stuurgroep zwangerschap en geboorte heeft hiervoor aanbevelingen gedaan. Het is in het belang van de inwoners van Nederland dat deze aanbevelingen zoveel mogelijk worden ingevoerd. Uiteraard dienen ziekenhuizen daarin de inwoners mee te nemen.
Vraag 5

Wat zegt het u dat er binnen twee en een half uur 500 handtekeningen zijn opgehaald tegen de sluiting van de afdeling klinische verloskunde? Bent u van mening dat Ziekenhuisgroep Twente dit signaal serieus moet nemen?2

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Herinnert u zich het volgende antwoord op eerdere schriftelijke vragen: «Van ZGT zijn de volgende cijfers ontvangen: ZGT Almelo: 1.399 klinische en 176 poliklinische bevallingen; ZGT Hengelo: 1.626 klinische en 98 poliklinische bevallingen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert geen minimumnorm voor het aantal bevallingen in relatie tot kwalitatief goede zorg. Het aantal bevallingen in de Nederlandse ziekenhuizen varieert van minder dan 500 tot 3.000. De meeste ziekenhuizen (55%) begeleiden tussen de 500 en de 1.500 bevallingen per jaar. Belangrijk is of er op beide locaties voldaan kan worden aan de veldnormen van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Als blijkt dat voor bepaalde ziekenhuizen de normen niet haalbaar zijn, kunnen zij geen veilige acute zorg aanbieden. In een dergelijke situatie is concentratie noodzakelijk?3

Ja.
Vraag 7

Is het mogelijk dat in beide ziekenhuizen in Hengelo en Almelo voldaan wordt aan de veldnormen van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte, aangezien de IGZ geen minimumnorm hanteert voor het aantal bevallingen in relatie tot kwalitatief goede zorg? Zo ja, is het niet in het belang van goed bereikbare zorg het aanbieden van klinische verloskunde op beide locaties te laten prevaleren? Zo neen, waarom niet?

Zoals ik in antwoord op vraag 1 en 2 heb beschreven is voor mij van belang dat in de regio verloskundige zorg wordt geboden die voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg en bereikbaarheid. Het is aan de zorgverzekeraar en de zorgaanbieders in de regio om binnen deze kaders de zorg in te richten. De IGZ ziet erop toe dat zorgverleners in de regio verantwoorde zorg leveren. De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars zich aan hun zorgplicht houden en ervoor zorg dragen dat de bereikbaarheid in de regio geborgd is. Tegelijkertijd mogen zorgaanbieders ook hogere kwaliteitseisen stellen, bovenop de minimumnormen. De stuurgroep zwangerschap en geboorte heeft aanbevelingen gedaan om de babysterfte in Nederland te laten dalen. Het is goed al aanbieders deze aanbevelingen oppakken.
Vraag 8

Is dit de voorbode voor de verdwijning van meer klinisch-medische specialismen in Hengelo, Enschede of Almelo? Zijn hier concrete of minder concrete plannen voor? Zo ja, welke klinisch-medische specialismen dreigen waar te verdwijnen?4

Het MST en de ZGT laten mij weten dat de landelijke ontwikkelingen van concentratie en spreiding van zorg worden gevolgd en dat als gevolg daarvan niet op elke ziekenhuislocatie alle zorg kan worden geboden in de toekomst. Daarom is de Twentse Medische Coöperatie (TMC) opgericht, om de zorg voor de regio Twente te behouden. Dus ook in de ziekenhuislocaties in Twente zullen verschuivingen plaatsvinden. Op dit moment is nog niet aan te geven welke dat zijn. ZGT en MST betrekken bij de ontwikkelingen vanzelfsprekend de relevante belangengroepen.
Vraag 9

Wat gaat u doen om te voorkomen dat de afdeling klinische verloskunde uit Hengelo verdwijnt?

Zie mijn antwoord op vraag 7.
Vraag 10

Op welke manier gaat u zich inzetten tegen de verdere verschraling van de ziekenhuiszorg in de regio Twente die dreigt wanneer medische specialismen uit Hengelo, Enschede of Almelo zouden verdwijnen?5

Zie mijn antwoorden op vraag 7 en 8.

2 december 2013 - 4 februari 2014

64 dagen

De gevolgen van het bestrijdingsmiddel metram-natrium op de volksgezondheid, het milieu en de natuur
	Lutz Jacobi (PvdA), Norbert Klein (50PLUS), Henk van Gerven , Dion Graus (PVV), Esther Ouwehand (PvdD), Jesse Klaver (GL), Gerard Schouw (D66)
	Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA)

Bronnen

1. Besluit van de Europese Commissie, 13 juli 2009, (2009/562/EC)
2. Incidenten met metam-natrium/metam-kalium: advies voor lokale hulpverleners en huisartsen, 2008
3. Kamerstuk 21 677, nr. 4, p. 90 en 91
4. Staatscourant 2011, nr. 16940
5. Bestrijdingsmiddelenatlas
6. Staatscourant 2013, nr. 23820

Vraag 1

Kunt u bevestigen dat metram-natrium, het grondontsmettingsmiddel dat gebruikt wordt bij onder meer de teelt van lelies, in 2010 door de Europese Commissie verboden is?1

Metam-natrium wordt gebruikt als grondontsmettingsmiddel voornamelijk tegen nematodenbesmetting in de teelt van bollen, pootaardappelen en vermeerderingsgewassen.
Ik hecht eraan te melden dat er op dit moment twee wettelijke regelingen zijn, die een toepassing van metam-natrium in Nederland mogelijk maken. De eerste betreft een EU-vrijstelling («essential use»), ten tweede op basis van een Nederlandse vrijstelling conform artikel 38, Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden. Dit licht ik hieronder toe:
In januari 2010 is door de Europese Commissie (EC) besloten om metam-natrium niet op te nemen in de Europese lijst van toegelaten werkzame stoffen (Annex I van de Richtlijn 91/414). De redenen hiervoor waren vooral:
De reden was niet dat er een ernstig vermoeden was dat deze stof kankerverwekkend is bij de mens.
Er werd tegelijkertijd een uitzonderingsclausule, de EU-vrijstelling, opgenomen voor landen die konden aantonen dat het gebruik van de stof onmisbaar was, conform EU-procedure.
Nederland heeft in 2010 deze EU-vrijstelling gekregen, nadat is aangetoond dat het middel in Nederland onmisbaar is voor de teelt van aardappelen, bollen en veel vermeerderingsgewassen vanwege nematodenproblematiek. Metam-natrium mag onder de EU-vrijstelling in Nederland alleen worden toegepast onder strikte wettelijke gebruiksvoorwaarden en na melding bij Dienst Regelingen en de NVWA (toepassing slechts eenmaal in een periode van 5 jaren op hetzelfde perceel; gebruik van grondinjectie-apparatuur, waarbij het middel op tenminste 10 cm diepte moet worden ingebracht; aanrollen van de grond direct na toepassing, en verder mag het middel niet worden gebruikt in grondwaterbeschermingsgebieden).
Deze EU vrijstelling loopt uiterlijk 31 december 2014 af.
Overigens is in 2012 op basis van een aangevuld Europees dossier, waarvan de wetenschappelijke onderbouwing met studies is aangevuld, metam-natrium als werkzame stof in Europa opnieuw goedgekeurd door de Europese Commissie en het Standing Committee on the Food Chain and Animal Health, op basis van een EFSA-beoordeling. Deze beoordeling leidt alleen dan tot goedkeuring als de risico’s voor mens, dier en milieu aanvaardbaar zijn, conform het toetsingskader. Dit goedkeuringbesluit kent voorwaarden, zoals een maximaal gebruik van eenmaal per 3 jaar en een maximale dosering van 153 kg/ha werkzame stof of het equivalent, namelijk 300 liter middel per ha. Binnen de risicobeoordeling ten behoeve van een toelating moet door de lidstaat specifiek aandacht worden besteed aan bescherming van omstanders en omwonenden.
Onder deze EU goedkeuring kan een toelatinghouder een aanvraag voor toelating van een middel op basis van metam-natrium indienen bij het College toelating gewasbeschermingsmiddelen en biociden, Ctgb (of bij een andere toelatingsautoriteit in een EU lidstaat). Een toelatingsaanvraag zal vervolgens door het Ctgb worden beoordeeld op de risico’s voor mens, dier en milieu. De toelatingen van middelen op basis van metam-natrium in de lidstaten, dus ook in Nederland, zullen tenminste aan Europees gestelde voorwaarden moeten voldoen. Op dit moment is bij het Ctgb nog geen toelating voor een middel op basis van metam-natrium aangevraagd.
Daarnaast verleent Nederland gerichte vrijstellingen op basis van artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden voor een zeer beperkt areaal. Met een artikel 38-vrijstelling mag metam-natrium een keer extra gebruikt worden. Deze vrijstelling kan worden verleend ter bestrijding van het quarantaine-organisme stengelaaltje (Ditylenchus dipsaci) in de bollenteelt. Nederland is gehouden aan de Europese fytosanitaire wetgeving die bepaalt dat verspreiding van het stengelaaltje moet worden voorkomen.
Als er een aantasting met stengelaaltjes binnen 5 jaar na de grondontsmetting met metam-natrium wordt geconstateerd, dan kan het stengelaaltje volgens de gebruiksvoorschriften van de onder a) genoemde EU-vrijstelling niet worden bestreden. Via een nationale artikel 38 vrijstelling kan het middel dan toch worden ingezet. Er mag dan één extra behandeling worden uitgevoerd om de verspreiding van het stengelaaltje te voorkomen en alleen op besmet verklaarde percelen. In 2013 is metam-natrium op 3,5 hectare onder deze artikel 38 vrijstelling toegepast.
Vraag 2

Kunt u bevestigen dat dit verbod is ingesteld vanwege de grote gevaren van dit middel voor milieu, flora- en fauna en de volksgezondheid, waaronder het ernstige vermoeden dat het kankerverwekkend is bij de mens?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Kunt u bevestigen dat blootstelling aan gasvormig Methyl Isothiocyanate (MITC), een afbraakproduct van metam-natrium, onder meer irritatie van de ogen, de huid en de bovenste luchtwegen kan veroorzaken, bestaande astma kan verergeren en acuut bronchospasme, Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS) en longoedeem kan veroorzaken?2

Deze mogelijke effecten zijn beschreven in een publicatie van het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid met het oog op mogelijke incidenten met metam-natrium. De EFSA noemt deze effecten niet, maar rapporteert wel over MITC dat het corrosief en sensibiliserend is voor de huid en irriterend voor de luchtwegen. Of deze effecten optreden is afhankelijk van de mate van blootstelling.
Vraag 4

Kunt u aangeven hoeveel incidenten met metam-natrium zich de afgelopen jaren hebben voorgedaan, waarbij mensen onwel en/of ziek zijn geworden door het gebruik van metam-natrium in hun leefomgeving en kunt u hierbij ook aangeven wat de mate en de aard van de blootstelling van omwonenden aan metam-natrium is geweest? Zo nee, waarom niet?

Er bestaat geen meldingsplicht voor incidenten met gewasbeschermingsmiddelen. Het Nederlands Vergiftigingen Informatie Centrum kan geconsulteerd worden door artsen (huisartsen, medisch specialisten in ziekenhuizen, GGD-artsen, bedrijfsartsen e.a.). Het NIVC houdt deze vragen bij.
Over metam-natrium is het NIVC vanaf 2005 zes maal geconsulteerd en het betrof de volgende meldingen:
2005:
Volwassene. Huidblootstelling aan Monam, 1 dag later bezoek aan arts in verband met zich uitbreidende chemische brandwonden.
2005:
Volwassene. Huidblootstelling aan Monam, brandwonden op buik na morsen van Monam op overall, overall niet direct uitgetrokken.
2006:
Volwassene. Huidblootstelling aan Metam-natrium, product over zijn schoenen gekregen, is daarna doorgelopen. 's Avonds pas voeten gewassen en 1 dag later blaren op voeten.
2008:
Schapen. Grond behandeld met Monam, weiland ingezaaid. Schapen zijn vrij vlug hierna op het land gezet, overlijden van schapen.
2009:
Volwassene. Inname van Metam-natrium, geen verdere gegevens over beloop.
2011:
Verontruste bewoner. Meerdere mensen wonen naast een bollenkweker die 1 week geleden zijn land heeft behandeld met Monam; de grond is deels afgedekt. Na 1 week ruikt de bewoner de gassen nog. Hij heeft irritatieklachten van de bovenste luchtwegen gehad (branderige neus, mond, tong en bovenste luchtwegen); gevoel van branderige tong houdt nog aan.
Bij de NVWA zijn daarnaast in 2013 twee incidenten gemeld met betrekking tot metam-natrium. Deze incidenten zijn door de NVWA onderzocht (Oudemirdum en Dwingeloo). Hierbij is gekeken of het wettelijk gebruiksvoorschrift is overtreden en of zorgvuldigheidseisen voldoende in acht zijn genomen. Bij deze inspecties zijn door de NVWA geen overtredingen bij het gebruik geconstateerd.
Vraag 5

Kunt u bevestigen dat al in het Nederlandse Meerjarenplan Gewasbeschermingsmiddelen van 1991 metam-natrium werd aangewezen als een te saneren middel, en dat dit inhield dat deze stof zo snel mogelijk, maar in ieder geval in 2000, verboden zou worden?3

De taakstelling van het Meerjarenplan Gewasbescherming betrof de reductie van het verbruik van grondontsmettingsmiddelen in de periode 1990–2000 met 80% (ten opzichte van de periode 1984–1988).
Door kennisontwikkeling, verspreiding van kennis en het instellen van de Regulering Grondontsmettingsmiddelen in 1993 is de taakstelling met een reductie van 86% ruimschoots gehaald. Door de genoemde Regulering Grondontsmettingsmiddelen mocht een perceel uiteindelijk maximaal één maal per 5 jaar worden ontsmet met een grondontsmettingsmiddel op basis van dichloorpropeen, cis-dichloorpropeen of metam-natrium (de «natte» grondontsmettingsmiddelen). Op dit moment zijn alleen nog middelen op basis van metam-natrium toegelaten.
Sanering van metam-natrium was aan de orde vanwege overschrijding van de concentratie van 0,1 ug/l in grondwater volgens het CTB-rekenmodel indertijd. De sanering is uitgevoerd door implementatie van de Regulering Grondontsmettingsmiddelen, dat betekent dat door de verplichte lagere toepassingsfrequentie geen normoverschrijding in het grondwater meer optreedt.
Vraag 6

Kunt u verklaren waarom deze stof in Nederland toch nooit is verboden en waarom er op het Europese verbod al sinds 2010 jaarlijks een tijdelijke vrijstelling wordt ontleend voor dit middel?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 7

Kunt u bevestigen dat het College voor toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (CTGB) negatief heeft geadviseerd over de ontheffingen op het verbod van metam-natrium, omdat de normen voor uitspoeling, vogels, zoogdieren, niet doelwit arthropoden en wormen aanzienlijk worden overschreden en kunt u uitleggen waarom u dit advies niet heeft opgevolgd en toch (opnieuw) de vrijstelling heeft verleend?4

De vrijstelling voor een extra toepassing van metam-natrium is nodig voor de bestrijding van een quarantaine-organisme, namelijk het stengelaaltje (Ditylenchus dipsaci). (Zie ook antwoord op vraag 12).
Bij vrijstellingen op grond van artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden en artikel 53 van de EU Verordening 1107/2009, wordt het Ctgb om advies gevraagd over de risico’s van het gebruik van de stof bij de aangevraagde toepassing. Daarnaast wordt de NVWA om advies gevraagd omtrent de vraag, zoals de wet voorschrijft, of er sprake is van een landbouwkundige noodzaak. In de afweging om een ontheffing voor maximaal 120 dagen te verlenen, dienen beide adviezen gewogen te worden.
Het Ctgb heeft in juli jongstleden inderdaad een negatief advies aan het Ministerie van Economische Zaken uitgebracht over een artikel 38-vrijstellingsaanvraag van Monam Cleanstart (metam-natrium) voor het gebruik als grondontsmettingsmiddel vaker dan eenmaal per 5 jaar. Dit negatieve advies is uitgebracht vanwege de risico’s voor uitspoeling naar het grondwater en de risico’s voor vogels, zoogdieren, niet- doelwit arthropoden en regenwormen conform huidig toetsingskader.
Gelet op het grote belang van het middel voor de betrokken bedrijven en de uitroeingsverplichting is besloten het vrijstellingsverzoek in te willigen, daarbij is meegewogen dat er slechts op een zeer beperkt areaal wordt vrijgesteld. In de vrijstelling zijn extra gebruiksvoorschriften ingesteld om het risico verder te verminderen. In 2013 is op 3,5 hectare metam-natrium onder de vrijstelling toegepast, conform de EU-wetgeving en slechts op besmet verklaarde percelen.
Vraag 8

Kunt u bevestigen dat jaarlijks circa 5.000 hectare landbouwgrond wordt ontsmet met metam-natrium, waarvan circa 2.700 hectare bloembollen? Zo nee, wat zijn dan de juiste cijfers?

Ja, hierbij de gegevens van de jaren 2008–2012 over de met metam-natrium ontsmette arealen conform de «essential use»:
Jaar
Totaal (ha)
Bloembollen (ha)
2008
5.637
2.845
2009
5.487
2.614
2010
4.650
2.693
2011
5.642
3.203
2012
5.603
3.306
Vraag 9

Kunt u de gevolgen daarvan voor mens, dier en milieu beschrijven?

Het Ctgb maakt een risico-inschatting van de effecten van een middel op mens, dier en milieu voor het aangevraagde gebruik. Bij gebruik, conform gebruiksvoorschrift, van metam-natrium van hoogstens eenmaal per vijf jaar blijven de risico’s voor mens, dier en milieu binnen de hiervoor wettelijk gestelde kaders. Bij gebruik vaker dan eenmaal per 5 jaar, bestaat een verhoogd risico voor uitspoeling naar het grondwater en een verhoogd risico voor vogels, zoogdieren, niet-doelwit arthropoden en regenwormen.
Vraag 10

Kunt u bevestigen dat metam-natrium op meerdere locaties in Nederland het Maximale Toelaatbare Risico (MTR) overschrijdt, waarbij op een aantal locaties deze norm zelfs vijf keer wordt overschreden?5

Uit de bestrijdingsmiddelenatlas op het internet6 blijkt dat waterschappen voor metam-natrium geen analyses uitvoeren in oppervlaktewater. Hier liggen technische oorzaken aan ten grondslag. Metam-natrium is namelijk dermate vluchtig en snel afbreekbaar dat het vrijwel niet aantoonbaar is in oppervlaktewater. Het door metam-natrium gegenereerde MITC (de werkzame stof) is in de periode 2009–2011 variërend van 6 tot 36 locaties teruggevonden in het oppervlaktewater. Bij alle overschrijdingen lagen de gevonden concentraties onder de MTR7 waarden.
Vraag 11

Kunt u bevestigen dat een tijdelijke vrijstelling op basis van artikel 38 van de wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden alleen in noodsituaties mag worden verleend?

Zie antwoord vraag 7.
Vraag 12

Deelt u de mening dat wanneer er sprake is van een jarenlange gedoogsituatie van een middel dat in Europees verband is verboden, er geen sprake meer kan zijn van een noodsituatie? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u uitleggen waarom deze vrijstelling dan toch is verleend?

Zie ook de beantwoording van van vraag 1 waarbij wordt ingegaan op de reguliere toelating van metam-natrium op basis van de EU-vrijstelling «essential use» en de NL-vrijstelling op basis van artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden. Overigens is in 2012, op basis van een aangevuld Europees dossier, waarvan de wetenschappelijke onderbouwing met studies is aangevuld, metam-natrium als werkzame stof in Europa opnieuw goedgekeurd door de Europese Commissie en het Standing Committee on the Food Chain and Animal Health, op basis van een EFSA-beoordeling.
De artikel 38 vrijstelling betreft een bijzondere noodsituatie, waarbij metam-natrium wordt gebruikt voor het voorkomen van verspreiding van een EU-quarantaineorganisme: het stengelaaltje (Ditylenchus dipsaci). Metam-natrium mag alleen worden gebruikt op met dit aaltje besmetverklaarde percelen. Verspreiding van dit aaltje dient vanwege EU fytosanitaire wetgeving te worden voorkomen (Richtlijn 2000/29/EG van de Raad, Bijlage II, Deel A, Rubriek II, a-4). Bloembollen mogen alleen in de handel worden gebracht als ze vrij zijn van dit aaltje. Door de NVWA wordt op besmette percelen een teeltverbod van 6 tot 10 jaar opgelegd voor waardplanten van stengelaaltjes. Door bestrijdingsmaatregelen (zoals grondontsmetting) kan de besmetting eerder worden opgeruimd en is de teelt van bloembollen weer mogelijk.
Vraag 13

Kunt u bevestigen dat er werkbare alternatieven zijn voor de bestrijding van stengelaaltjes, zoals inundatie en het afdekken van het land met folie voor een periode van zes weken?

Inundatie (het onder water zetten van een perceel) is goed werkzaam tegen aaltjes, maar deze maatregel is niet op alle grondsoorten en in alle situaties toepasbaar (vanwege de helling van het perceel, beschikbaarheid van water en diepte van het grondwater). De maatregel van afdekken met folie in combinatie met inwerken van organisch materiaal biedt nog onvoldoende zekerheid over een afdoende werking tegen stengelaaltjes (rapport PPO-AGV, Lelystad, Molendijk et. al, 2008: «Studie naar perspectieven van biologische grondontsmetting»). Ook groenbemesters die tegelijkertijd nematoden aantrekken en «wegvangen» uit het gewas is een alternatief dat wordt onderzocht en in de toekomst (gedeeltelijk) kan worden ingezet tegen sommige van de nematoden.
Onderzoek wijst tot op heden uit dat er onvoldoende alternatieven beschikbaar zijn om de gewassen voldoende tegen nematoden te beschermen, met name ook tegen quarantaine-organismen.
Vraag 14

Kunt u uiteenzetten hoeveel meldingen de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) heeft gekregen in respectievelijk 2010, 2011, 2012 en 2013 van telers, die gebruik willen maken van metam-natrium en kunt u tevens aangeven hoeveel vrijstellingen er zijn verleend aan telers, die binnen vijf jaar na een grondontsmetting het middel wederom wilden gebruiken?

jaar
Areaal totaal ontsmet met metam-natrium (ha)
Areaal vrijstelling art 38 Wgb (ha)
2010
4.650
16,1
2011
5.642
9,2
2012
5.603
9,4
2013
Nog niet geïnventariseerd
3,5
Vraag 15

Kunt u bevestigen dat op dit moment de laatste afgegeven tijdelijke vrijstelling is verlopen per 31 oktober 2013?6 Zo nee, hoe zit het dan?

Ja, de 120 dagen vrijstelling voor de toepassing van metam-natrium conform artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden is per 31 oktober 2013 verlopen.
Vraag 16

Wilt u toezeggen geen nieuwe vrijstelling meer te verlenen voor het gebruik van metam-natrium?

Ik heb begrip voor de zorgen van omwonenden in verband met mogelijke blootstelling aan metam-natrium. In het kader van het advies van de Gezondheidsraad inzake omwonenden zal het kabinet uw Kamer zeer binnenkort in zijn algemeenheid over gewasbeschermingsmiddelen en blootstelling aan omwonenden informeren. Ik erken ook dat de sector veel belang heeft bij de huidige vrijstelling onder de genoemde strenge voorwaarden, omdat er geen afdoende alternatieven voorhanden zijn om nematoden te bestrijden in de pootaardappelen, bollen en in vermeerderingsgewassen. Intrekking van de vrijstellingen zal er toe leiden dat in deze teelten schade zal worden opgelopen, ook ten aanzien van export van deze gewassen naar derde landen. Dit overwegende zeg ik toe om specifiek voor het gebruik van metam-natrium afspraken te maken om blootstelling van omwonenden te beperken. Ik zal op korte termijn over de mogelijkheden van het verder reguleren van de blootstelling van metam-natrium aan omwonenden in overleg treden met LTO en de relevante partij in de gewasbeschermingsmiddelenindustrie. Bij de beperking van blootstelling van omwonenden denk ik bijvoorbeeld aan een extra teeltvrije zone en het verplicht stellen van blootstellingsreducerende maatregelen. Ik zal uw Kamer hiervan op de hoogte stellen.

28 november 2013 - 16 januari 2014

49 dagen

Het bericht dat de Nuvaring een verhoogde kans op trombose geeft
	Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Nuvaring weggezet als gevaarlijk, de Volkskrant 27 november 2013, pagina 1 en pagina 10–11

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat de Nuvaring, net als de Diane-35 pil en andere derde en vierde generatie anticonceptiepillen, een verhoogde kans op trombose geeft?1

Vrijwel alle geneesmiddelen hebben bijwerkingen. De kans op trombosevorming is een bekend risico bij het gebruik van anticonceptiemiddelen. Het risico op trombose bij gebruik van de Nuvaring (de Nuvaring behoort tot de categorie derde generatiepillen) is gelijk aan dat van de (overige) derde en vierde generatiepillen, namelijk 6 tot 12 op de 10.000 gebruiksters. Bij de tweede generatie pil is het risico op trombose 5 tot 7 op de 10.000 gebruiksters.
In de NHG-Standaard Anticonceptie uit 2011 is daarom de volgende zin opgenomen over de Nuvaring; «Voor de vaginale ring of pleister kan worden gekozen indien de vrouw een voorkeur heeft voor deze toedieningsvorm. De vrouw dient op de hoogte te zijn van het verhoogde tromboserisico en de hogere prijs van de vaginale ring en pleister.»
Het is belangrijk dat artsen vrouwen expliciet wijzen op het verhoogde risico op trombose en de bijbehorende symptomen. Artsen dienen individuele risicofactoren na te gaan wanneer zij de Nuvaring of een ander anticonceptiemiddel voorschrijven.
Vraag 2

Wat vindt u ervan dat er in Nederland 31 embolieën zijn gemeld die in verband worden gebracht met het gebruik van de Nuvaring?

Uit gegevens van het Nederlands Bijwerkingen centrum Lareb blijkt dat sinds Nuvaring op de Nederlandse markt is 417 meldingen zijn gedaan, waaarvan er 78 betrekking hebben op een veneuze trombose of longembolie. Deze gegevens betreffen de meldingen die op 13 januari 2014 ontvangen waren. Het Lareb heeft inmiddels laten weten één melding van een mogelijke bijwerking van Nuvaring te hebben ontvangen waarbij er sprake is geweest van overlijden. Het is de taak van het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) om deze informatie te wegen en te beslissen of er op basis van die informatie aanvullende maatregelen nodig zijn.
Vraag 3

Hoe kan het dat de Nuvaring in Nederland, ondanks dat de richtlijn anders voorschrijft, jaarlijks 170 duizend keer wordt verstrekt?

De Nuvaring wordt in verpakkingen van 1 of 3 maanden afgeleverd, in tegenstelling tot de orale anticonceptiepillen die in de regel 1x per 6 tot 12 maanden afgeleverd worden. Het aantal verstrekkingen (bijna 170.000 in 2012) komt daarmee overeen met een gemiddeld aantal gebruiksters van rond 69.500 per jaar. Dit geldt zowel voor 2012 als 2013. Dit betekent dat bijna 4% van het aantal gebruiksters van hormonale anticonceptiepillen gebruik maakt van de Nuvaring als anticonceptiemiddel.
Het gebruik van de ring wordt in de NHG-Standaard Anticonceptie niet afgeraden. Er wordt wel een duidelijke voorkeur aangegeven voor de tweede generatiepil. Deze anticonceptiepil wordt volgens recente cijfers in ruim driekwart van de gevallen voorgeschreven: het aantal gebruiksters van een tweede generatiepil, is volgens recente cijfers van SFK 1.416.800.
Arts en patiënt hebben de keuzemogelijkheid uit de in Nederland geregistreerde anticonceptiva. In verband met mogelijke bijwerkingen, onvermogen om de pil dagelijks te slikken of voorkeur van de patiënt kan de Nuvaring een alternatief zijn, onder de genoemde voorwaarden.
Vraag 4

Is het waar dat huisartsen niet goed op de hoogte zijn van de risico’s die de Nuvaring met zich meebrengt? Houdt dit verband met de effectieve marketing van farmaceut MSD?

Het enkele feit dat er marketing plaatsvindt voor receptgeneesmiddelen, zoals de Nuvaring, ontslaat artsen natuurlijk niet van hun plicht op de hoogte te zijn van de risico’s van de producten die zij hun patiënten voorschrijven, hun patiënten hierover te informeren en dit mee te wegen bij het voorschrijfgedrag.
Ik heb overigens van het CBG begrepen dat de productinformatie van de gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen – waaronder de Nuvaring – op basis van een advies van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) wordt aangescherpt. Doel van de aanscherping is om meer gerichte en actuele risico-informatie te geven over trombose en de verschillende pillen. Artsen en apothekers zullen hier binnenkort een brief over ontvangen.
Vraag 5

Hoe reageert u op de uitspraak van Miranda Kurver van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) dat, als een fabrikant zijn verhaal sterk verkoopt, het NHG daar niet altijd tegen opgewassen is? Is dat voor u reden om artsenbezoeken en gesponsorde nascholingen verder aan banden te leggen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zorgprofessionals, niet alleen huisartsen, moeten zich niet laten misleiden door de marketing van een fabrikant. Het is algemeen bekend dat artsenbezoekers, die informeren over nieuwe middelen en nieuwe mogelijkheden, commerciële doelen hebben. Ik verwacht dat onze zorgprofessionals zich dat realiseren en daarom een kritische houding hebben ten opzichte van artsenbezoekers en gesponsorde nascholingen, ook wanneer deze nascholingen geaccrediteerd zijn.
In hoofdstuk negen van de Geneesmiddelenwet zijn regels opgenomen waar artsenbezoekers en nascholingsbijeenkomsten aan dienen te voldoen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de naleving van deze regels. Uit het rapport over nascholingen voor medisch specialisten, waar ik u op 1 november 2012 schriftelijk over heb geïnformeerd (zie Tweede Kamer 2012–2013, 29 477 nr. 206), blijkt dat het goed is dat de IGZ hier aandacht aan besteedt. Zij inspecteerde tien nascholingen onaangekondigd, onderzocht documentatie en interviewde vijf wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten. Zij legde in één geval een corrigerende maatregel op. De IGZ blijft in 2013 en 2014 actief toezien op nascholingen en let daarbij onder meer op de verleende gastvrijheid. Zij deed ook aanbevelingen voor verbeteringen van het systeem, waar partijen mee aan de slag zijn gegaan. Uit het toezicht van de IGZ blijkt niet dat er sprake is van misstanden die scherpere regels voor artsenbezoekers en gesponsorde nascholingen noodzakelijk maken. Ik zie vooralsnog geen reden voor een dergelijke aanscherping.
Vraag 6

Wat vindt u ervan dat MSD (destijds Organon) onderzoek liet doen door TNS Nipo naar het gebruik van de anticonceptiepil, om zo de Nuvaring in de markt te zetten? Is deze manier van marketing bedrijven voor geneesmiddelen wat u betreft acceptabel? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind het vanzelfsprekend dat een bedrijf bij het in de markt zetten van een product zich bedient van de instrumenten die daarvoor, binnen de geldende regelgeving, ter beschikking staan. Het inschakelen van een bekend onderzoeksbureau is niet strijdig met de regels voor geneesmiddelenreclame. Wel illustreert dit voorbeeld wat mij betreft nogmaals de noodzaak van een kritische houding van artsen die deze producten mogelijk gaan voorschrijven en waarop deze marketing om die reden gericht zal zijn. De gezondheidsbelangen van de betreffende patiënt, de richtlijnen voor voorschrijven van de eigen beroepsgroep en resultaten van wetenschappelijk onderzoek moeten voor artsen het uitgangspunt zijn voor het voorschrijven van geneesmiddelen.
Vraag 7

Hoe oordeelt u over het gegeven dat MSD de Nuvaring aanprijst door in te spelen op het gevoel van vrouwen dat het geleidelijk afgeven van hormonen een voordeel is, terwijl dit onbewezen en hoogstwaarschijnlijk irrelevant is? Is dat wat u betreft acceptabel? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is niet acceptabel als receptgeneesmiddelen, zoals de Nuvaring, rechtstreeks bij de gebruikers worden aangeprijsd. Er is namelijk sprake van een verbod op publieksreclame voor receptgeneesmiddelen, wat inhoudt dat deze producten op generlei wijze aangeprijsd mogen worden bij het algemeen publiek.
Het is tevens niet acceptabel wanneer voorschrijvers worden misleid met reclame voor receptgeneesmiddelen die op hen is gericht. Reclame voor receptgeneesmiddelen gericht op voorschrijvers dient in overeenstemming te zijn met de regels voor geneesmiddelenreclame, wat onder andere inhoudt dat de boodschap niet misleidend mag zijn en inhoudelijk in lijn moet zijn met hetgeen over de werking en toepassing in het dossier voor markttoelating van het geneesmiddel is onderbouwd.
De IGZ houdt toezicht op de naleving van deze regels, die zijn neergelegd in hoofdstuk negen van de Geneesmiddelenwet.
Vraag 8

Heeft MSD invloed (gehad) op de optimistische verhalen over de Nuvaring die in vrouwenbladen zijn gepubliceerd? Zo ja, waar bestond die invloed uit?

Ik kan op basis van uw vragen niet duiden welke «verhalen in vrouwenbladen» u bedoelt. Ten algemene wil ik daarover wel melden dat er een verbod is op het maken van reclame voor receptgeneesmiddelen gericht op het algemene publiek. Reclame voor deze groep producten mag alleen aan zorgprofessionals met voorschrijfbevoegdheid worden gericht. De IGZ ziet op de naleving van dit verbod toe. Het verstrekken van informatie over deze groep producten is echter wel toegestaan. De sector heeft daartoe enige jaren geleden zelf een leidraad opgesteld, om te verduidelijken welke zaken er wel en niet zijn toegestaan. Daarin geldt bijvoorbeeld dat informatie die wordt verstrekt over receptgeneesmiddelen zo volledig mogelijk en objectief is. Die eis geldt ook voor informatie die over receptgeneesmiddelen in tijdschriften verschijnt, hetzij in artikelen, advertorials of anderszins.
Vraag 9

Bent u bereid onderzoek te doen naar de wijze waarop farmaceutische bedrijven marketing bedrijven om geneesmiddelen in de markt zetten?

De IGZ houdt al toezicht op de marketing van farmaceutische bedrijven en geeft dat vorm door waar nodig marketingplannen op te vragen en te toetsen aan de regels voor geneesmiddelenreclame.
Vraag 10

Wat gaat u ondernemen om ervoor te zorgen dat artsen tegen de richtlijn in de Nuvaring voorschrijven?

Het is de verantwoordelijkheid van de beroepsgroep zelf om op basis van de geldende behandelrichtlijnen, geneesmiddelen voor te schrijven. De huidige richtlijn geeft duidelijk aan dat de voorkeur wordt gegeven aan de tweede generatiepil. Mogelijk is de aanvullende risico-informatie vanuit de PRAC aanleiding voor de beroepsgroepen om hun richtlijnen nader aan te scherpen.
Vraag 11

Bent u bereid onderzoek te doen of de Nuvaring in Nederland van de markt moet worden gehaald vanwege het verhoogde risico op trombose?

Het is niet aan de Minister van VWS om dergelijk onderzoek te initiëren. Het CBG is verantwoordelijk voor de toelating van geneesmiddelen en voor de geneesmiddelenbewaking. In dat verband valt op te merken dat de Nuvaring meegenomen is in de recente herbeoordeling van de gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen. De conclusie van deze herbeoordeling is dat de voordelen van gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen, ter preventie van ongewenste zwangerschap, opwegen tegen de risico’s. Het reeds bekende risico op trombose is 6–12 gevallen per 10.000 vrouwen per jaar. Voor vrouwen die geen anticonceptiemiddelen gebruiken is dit 2 gevallen per 10.000.

28 november 2013 - 18 december 2013

20 dagen

Het bericht dat de acute zorgpost in Oldenzaal mogelijk sluit
	Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://www.rtvoost.nl/nieuws/default.aspx?cat=1&nid=176841 …

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat de acute zorgpost in Oldenzaal mogelijk sluit?1

Ik heb van het Medisch Spectrum Twente (MST) begrepen dat het een acute zorgpost (AZP) betreft die als eerstelijnsvoorziening functioneert voor acute zorg. Deze AZP is een samenwerkingsverband tussen het MST en de huisartsen. De dagsituatie valt onder verantwoordelijkheid van het MST en in de avond, nacht en weekenden is het een huisartsenpost. Het is een voorgenomen besluit. Een reactie van mijn kant zou ook om die reden prematuur zijn, maar los daarvan is dit een verantwoordelijkheid van partijen in de regio zelf.
Vraag 2

Vindt u het acceptabel dat bewoners van de gemeenten Oldenzaal, Dinkelland en Losser, met samen ruim 80.000 inwoners, hierdoor naar Enschede moeten reizen voor acute zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals in antwoord 1 aangegeven betreft het een voorgenomen besluit voor de opvang van acute patiënten overdag door het MST. Van MST heb ik begrepen dat het gaat om gemiddeld zo’n acht personen per dag, die ook door de huisarts geholpen kunnen worden. Deze patiënten worden doorgeleid naar hun eigen huisarts. Slechts een enkele patiënt moet voor medisch specialistische zorg worden doorverwezen naar Enschede.
Vraag 3

Is het waar dat de sluiting mede wordt veroorzaakt door het wegvallen van de beschikbaarheidsbijdrage van ruim 1,5 miljoen euro? Zo ja, waarom valt de beschikbaarheidsbijdrage voor deze acute zorgpost weg?

Uit de analyse gevoelige ziekenhuizen die het RIVM in 2011 en 2013 heeft uitgebracht, blijkt dat de locatie Oldenzaal niet gevoelig is voor de 45 minuten norm. Locatie Oldenzaal krijgt deze beschikbaarheidbijdrage op basis van een overgangsregeling tot 2014. Het MST geeft twee redenen aan voor dit voorgenomen besluit. Ten eerste het beperkte aantal personen dat zich overdag meldt (gemiddeld acht personen), die ook door hun huisarts geholpen kunnen worden. Ten tweede het feit dat mogelijk geen beroep meer kan worden gedaan op een beschikbaarheidbijdrage voor de locatie Oldenzaal, waardoor het lastiger wordt de financiering van de AZP rond te krijgen.
Ziekenhuizen komen in aanmerking voor een beschikbaarheidbijdrage wanneer ze voldoen aan drie criteria:
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zal toetsen of de aanvragers aan deze eisen voldoen. Uw Kamer is hier bij brief op 12 november 2013 over geïnformeerd.
De locatie Oldenzaal voldoet op basis van de eerste twee criteria niet aan de eisen om in aanmerking te komen voor een beschikbaarheidbijdrage.
Vraag 4

Wat vindt u ervan dat het Medisch Spectrum Twente van mening is dat de acute zorgpost in Oldenzaal niet meer in het profiel past van deze locatie? Denkt u dat de inwoners van Oldenzaal en omgeving deze mening delen?

MST geeft aan dat de locatie van MST in Oldenzaal het profiel heeft van een decentrale poliklinische faciliteit met adequate mogelijkheden voor diagnostiek, onderzoek, poliklinische behandelingen en eerstelijnsvoorzieningen. De locatie beschikt niet over een IC, OK en klinisch beddenhuis. De kwaliteit van zorg blijft volgens MST gewaarborgd door de goede poliklinische faciliteiten. Het is volgens MST niet de bedoeling de poliklinische faciliteit te verplaatsen naar Enschede.
Ik ga er overigens wel van uit dat de inwoners van Oldenzaal en omgeving over dit profiel van het ziekenhuis Oldenzaal en het voorgenomen besluit over de AZP goed geïnformeerd worden.
Vraag 5

Is dit besluit na het verplaatsen van de bedden naar de locatie in Enschede de volgende stap in het uitkleden van de zorg in Oldenzaal? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Is het logisch te verwachten dat binnenkort ook de poliklinische zorg naar het Medisch Spectrum Twente in Enschede wordt verplaatst, omdat de zorg hoegenaamd uit Oldenzaal is verdwenen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 7

Gaat de zorg in de regio Oldenzaal u aan het hart? Zo ja, betekent dit dat u de acute zorg in Oldenzaal weer voorziet van een beschikbaarheidsbijdrage? Kunt u uw antwoord toelichten?

Doelmatige, bereikbare en kwalitatief goede zorg vind ik voor alle Nederlanders belangrijk. In het kader van de houdbaarheidsdiscussie is het belangrijk de (acute) zorg doelmatig en verantwoord in te richten. Dit is de verantwoordelijkheid van veldpartijen (zorgverzekeraars, zorgaanbieders en ketenpartners in het regionaal overleg acute zorg). De locatie Oldenzaal is, zoals gezegd op grond van de analyse gevoelige ziekenhuizen van het RIVM, niet gevoelig voor de 45 minuten norm en derhalve niet cruciaal. De NZa en de Inspectie voor de Gezondheidszorg zullen de uiteindelijke inrichting van de zorg in deze regio toetsen aan de normen voor bereikbaarheid en kwaliteit.
Vraag 8

Wat gaat u doen om het Medisch Spectrum Twente te bewegen de locatie voor acute zorg open te houden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord 7. Het is niet mijn verantwoordelijkheid om een besluit te nemen over de toekomst van deze locatie.

27 november 2013 - 20 december 2013

23 dagen

De tijgermug en de Aziatische bosmug
	Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA)

Bronnen

1. Vakblad voor de Bloemisterij
2. http://www.nu.nl/algemeen/3536841/overheid-laks-in-aanpak-gevaarlijke…
3. AgriHolland.nl
4. Vakblad voor de Bloemisterij
5. De Stentor
6. http://www.euro.who.int/en/who-we-are/governance/regional-committee-f…
7. http://www.vwa.nl/onderwerpen/plantenziekten-en-plagen/dossier/aziati…
8. Kamerstuk, 32 793. nr. 104
9. http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/arbor/japonicus.htm …
10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3366101/ …

Vraag 1

Kent u de artikelen «Verbod VectoBac bedreigt import Lucky bamboo»1, «Overheid laks in aanpak gevaarlijke tijgermug»2, «Import tijgermuggen met Lucky bamboo kan gewoon doorgaan»3, «Importstop Lucky bamboo ver weg»4 en «Aziatische bosmug wordt niet bestreden»?5?

Ja.
Vraag 2

Bent u het eens met de stelling dat droge import en opslag van gebruikte banden onvoldoende is om de invoer en verspreiding van tijgermuggen te voorkomen, omdat de eitjes maandenlang kunnen overleven en dat de banden mogelijk kort na de opslag bij het importbedrijf vervoerd worden naar een afnemer (zoals een speeltuin, landbouwbedrijf of bandenverwerkingsbedrijf) waar de banden in de regen komen te staan?

Mijn beleid richt zich op de grootste risico’s van introductie en verspreiding van tijgermuggen in Nederland. Dit is een bewuste keuze. In mijn Kamerbrief van 25 juni 2013 (Kamerstuk 32 793 nr. 96) zet ik uiteen hoe ik tot deze keuze ben gekomen. Overigens heb ik geen aanwijzingen dat de tijgermug op andere locaties wordt aangetroffen dan bij bedrijven die handelen in Lucky bamboo planten of gebruikte banden.
Vraag 3

Waarom eist u niet van de bandenbedrijven dat de banden vrij van tijgermuggen worden ingevoerd, terwijl in het onlangs aangenomen Raamwerk van de Wereldgezondheidsorganisatie de preventie van de import van de tijgermug voorop staat en in onder meer Australië tijgermugvrije import mogelijk gebleken is?6

In de Kamerbrief van 25 juni 2013 (Kamerstuk 32 793 nr. 96) beschrijf ik hoe ik een afweging heb gemaakt bij de afspraken over preventieve maatregelen voor bedrijven die handelen in gebruikte banden. Ik werk samen met de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en financier de ontwikkeling van een Europese aanpak door de Europese afdeling van de WHO. Nederland vraagt hier met name aandacht voor preventie van insleep van tijgermuggen. Europese landen passen preventieve maatregelen bij bandenbedrijven vooralsnog niet in alle gevallen toe. Een vergelijking met Australië is niet op zijn plaats; Australië is een afgezonderd continent waar nog geen tijgermuggen gevestigd zijn en waar bijvoorbeeld andere biocideregelgeving geldt.
Vraag 4

Waarom eist u niet van de importeurs van Lucky bamboo dat de plantjes vrij van tijgermuggen worden ingevoerd, terwijl in het onlangs aangenomen Raamwerk van de Wereldgezondheidsorganisatie de preventie van de import van de tijgermug voorop staat en het in de praktijk mogelijk blijkt dat een importeur met zijn Chinese leverancier sluitende afspraken maakt om te voorkomen dat de tijgermuggen bij de plantjes kunnen komen?

In reactie op het eerste deel van uw vraag; zie mijn antwoorden op eerdere Kamervragen (vergaderjaar 2012–2013, aanhangselnummer 3174). In reactie op het tweede deel van uw vraag; ik juich het toe dat importeurs van Lucky bamboo planten afspraken maken met Chinese leveranciers om de import van tijgermuggen te minimaliseren. Desondanks blijft er altijd een risico dat er toch onbedoeld tijgermuggen meekomen. Dit is in het verleden ook gebleken. Daarom gelden er preventieve maatregelen zoals opgenomen in het Warenwetbesluit Lucky bamboo.
Vraag 5

Voldoet het convenant dat u afgelopen juni sloot met de bandenbranche-organisatie VACO aan de Aanwijzingen voor convenanten? Zo nee, waarom niet, en doet dit geen afbreuk aan de effectiviteit en handhaafbaarheid van het convenant? Zijn alle importeurs van gebruikte banden lid van de VACO? Zo nee, is het correct dat deze bedrijven niet aan het convenant gebonden zijn, waardoor zij geen preventieve maatregelen hoeven te nemen, een verhoogd risicoprofiel houden en financieel in het voordeel zijn ten opzichte van de VACO-leden?

Het convenant voldoet aan de Aanwijzingen voor convenanten, met dien verstande dat het convenant zelfregulering beoogt. Niet alle maar wel het overgrote deel van importeurs, en zeker van importeurs van gebruikte banden uit risicogebieden, zijn lid van VACO. Ik verwacht dan ook dat ik met de gemaakte afspraken over preventieve maatregelen de belangrijkste risico’s op insleep en verspreiding van tijgermuggen via handel in gebruikte banden aanpak. Daarnaast verwacht ik ook dat de overheid er via de branche op wordt gewezen indien er bedrijven bekend zijn die risicovolle banden importeren. Tot nu toe heb ik overigens geen aanwijzingen dat er elders in Nederland tijgermuggen worden ingevoerd of verspreid. De vondsten uit afgelopen jaren waren alle gerelateerd aan bedrijven die lid zijn van de VACO.
Vraag 6

Waarom is voor gebruikte banden een convenant opgesteld, terwijl er voor Lucky bamboo een wettelijke regeling is? Waarom zijn importeurs van gebruikte banden niet verplicht om de tijgermuggen preventief te bestrijden, en importeurs van Lucky bamboo wel? Waarom wordt de bestrijding bij bandenbedrijven onder uw verantwoordelijkheid en voor uw rekening uitgevoerd, en zijn bij Lucky bamboo de importeurs hiervoor verantwoordelijk gesteld?

Voor Lucky bamboo zijn maatregelen opgelegd op basis van de Warenwet. Hoe ik uiteindelijk ben gekomen tot maatregelen voor gebruikte banden zoals vastgelegd in het convenant met de VACO, heb ik uitgebreid toegelicht in de Kamerbrief van 25 juni 2013 (Kamerstuk 32 793 nr. 96) en in de antwoorden op schriftelijke vragen over deze Kamerbrief (Kamerstuk 32 793 nr. 104). Er is een onderscheid tussen preventieve maatregelen en actieve bestrijding. De sectoren zijn verantwoordelijk voor het nemen van preventieve maatregelen. Bij Lucky bamboo bedrijven houdt dit onder andere in dat er altijd biociden moeten worden toegepast die zowel larven als volwassen muggen doden. Actieve bestrijding bij bandenbedrijven vindt pas plaats vanaf het moment dat er tijgermuggen worden aangetroffen. De aanwezigheid van deze muggen in de openbare ruimte vormen een risico voor de volksgezondheid. Bestrijding door de overheid vindt plaats op basis van de Wet publieke gezondheid.
Vraag 7

Bent u ervan op de hoogte dat uit berichtgeving van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) blijkt dat dit jaar verbeterde vallen zijn geplaatst bij de bandenbedrijven, en dit zou kunnen verklaren waarom er deze zomer bij maar liefst 8 bedrijven tijgermuggen zijn gevonden, terwijl dat aantal vorige jaren schommelde tussen 3 en 5? Betekent dit dat de afgelopen jaren feitelijk bij meer bedrijven tijgermuggen aanwezig waren dan door u bekend is gemaakt? Zo ja, welke aanvullende maatregelen gaat u nemen, en wat is daarbij de planning? Zijn de verbeterde vallen nu zo goed dat op elk bedrijf waar tijgermuggen aanwezig zijn, die ook in de val terecht komen?7

De oorzaak van het aantreffen van tijgermuggen op verschillende bedrijven deze zomer wordt nog door de NVWA onderzocht. De rol van de verbeterde vallen wordt daarbij meegenomen. Indien tijgermuggen worden aangetroffen maken wij dat altijd bekend.
Vraag 8

Waar liggen in Nederland exact de locaties (naam, adres, woonplaats) van alle bedrijven die Lucky bamboo importeren, en van alle bedrijven die gebruikte banden importeren? Wat is uw reactie op onderzoek waaruit is gebleken dat de Aziatische bosmug diverse virussen kan overbrengen die schadelijk zijn voor mensen en dieren? Waarom stelt u in uw brief van 18 oktober 20138 dat er geen aanwijzingen zijn dat de Aziatische bosmug een risico vormt voor de volks- en diergezondheid? Welke opties zijn er voor de algehele verwijdering van de Aziatische bosmug uit Lelystad, en welke milieu-effecten hebben die opties?9 10

Zie mijn antwoorden op eerdere Kamervragen (vergaderjaar 2012–2013, aanhangselnummer 2046). Er zijn op dit moment 5 bedrijven die Lucky bamboo importeren. Bedrijven die handelen in gebruikte banden zijn ingedeeld in een risicocategorie. Er vindt monitoring plaats naar invasieve exotische muggen op 26 bedrijven. Locaties waar tijgermuggen zijn aangetroffen publiceren wij op de website van de NVWA.
In de antwoorden op schriftelijke vragen over de Kamerbrief (Kamerstuk 32 793 nr. 104) meldde ik dat nader onderzoek naar een eerste vondst van een Aziatische bosmug (Aedes japonicus) uitwees dat deze mug al langere tijd en wijder verspreid voorkomt. Een team van experts onder leiding van het Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu heeft mij geadviseerd dat uitroeiing in dit geval niet mogelijk is zonder naar verhouding veel schade aan het milieu. De bron van de aangetroffen Aziatische bosmuggen is niet te achterhalen. Hoewel bekend is dat deze mug in een experimentele opzet in het laboratorium ziekteverwekkers kan overbrengen, is deze mug in de praktijk geen relevante verspreider van ziektes.
Mijn beleid richt zich op preventie en bestrijding van invasieve exotische muggen die een risico vormen voor de volksgezondheid, en daarbij concentreer ik mij nu op de tijgermug omdat die het grootste risico vormt op infectieziekte-uitbraken. Het is wel mogelijk om de populaties van de Aziatische bosmug te beheersen, door bijvoorbeeld het verwijderen van broedplaatsen en toepassing van bestrijdingsmiddelen, om overlast door steekmuggen te reduceren. Het Centrum Monitoring Vectoren van de NVWA stelt informatie beschikbaar die burgers en professionals kunnen gebruiken.

26 november 2013 - 28 januari 2014

63 dagen

Gecoupeerde paardenstaarten binnen de geledingen van de Koninklijke Vereniging "Het Nederlandse Trekpaard en De Haflinger"
	Henk van Gerven
	Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA)

Bronnen

1. «De paardenkrant» (Eisma media groep) van woensdag 13 november
2. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2013–2014, nr. 368
3. http://www.hafaro.nl/index.php?page=maaskanthoeve-merries …
4. http://stalnieuwleven.weebly.com/trekpaarden.html …
5. zie ook http://www.kvthzuidholland.nl/fotos.php?view=preview&category…

Vraag 1

Kent u het artikel «Kwaliteit van het paard zit niet in de staart/ Koninklijke Vereniging «Het Nederlandse Trekpaard en De Haflinger» (KVTH) weigert gecoupeerde paarden op de keuring te benadelen», waarin wordt gesteld: «De Koninklijke Vereniging van het Nederlandse Trekpaard en de Haflinger peinst er niet over om paarden met gecoupeerde staarten lager te plaatsen op keuringen» en «Staatssecretaris Sharon Dijksma drong er bij de KVTH vergeefs op aan dat gecoupeerde paarden niet langer door juryleden worden beloond met een hoge plaats op de keuring» en waarin dhr.Van Rossum, secretaris KVTH, de uitspraak doet «keuringen verlopen conform de regels van het beoordelen. Daarbij zal de beoordeling van de paarden, met of zonder staart, op gelijke wijze worden gedaan»?1

Ja.
Vraag 2

In uw antwoorden op eerdere schriftelijke vragen over gecoupeerde staarten bij de KVTH schrijft u over de gesprekken die u met hen gevoerd heeft: «Ook de suggestie om gecoupeerde paarden bij jurering niet meer te belonen met de eerste plaats(en) is daarbij expliciet genoemd»; voelt u zich serieus genomen?2

Met betrekking tot het punt van de jurering heeft de KVTH in het gesprek geen inhoudelijke toezegging gedaan. Het bestuur van de KVTH heeft wel toegezegd met de groep fokkers met de coupeerovertuiging opnieuw in gesprek te gaan om hen te bewegen om de staart aan de paarden te laten zitten.
Vraag 3

In uw antwoorden op eerdere schriftelijke vragen over gecoupeerde staarten bij de KVTH schrijft u over de gesprekken die u met hen gevoerd heeft: «Ook de suggestie om gecoupeerde paarden bij jurering niet meer te belonen met de eerste plaats(en) is daarbij expliciet genoemd»; kunt u dit nader specificeren door aan te geven wat de KVTH hier precies over gezegd heeft en welke stappen er precies genomen gaan worden door de KVTH?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Wanneer gaat vastgelegd worden dat het hebben van een staart een positief criterium wordt voor jurering en staartloze paarden geen kampioen meer kunnen worden en is er een tijdpad afgesproken of is de suggestie gedaan door het Ministerie van Economische Zaken en is deze vervolgens genegeerd door de KVTH?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 5

Past dit artikel in het communicatiebeleid van de KVTH om het tegengaan van couperen actief uit te dragen?

Nee. Het couperen van paardenstaarten is, vanuit het welzijn van de paard, sinds 2001 verboden. Ook de KVTH heeft zich daaraan te houden.
Vraag 6

Hoe verklaart u dat op de website, waar de secretaris van de KVTH, dhr. Van Rossum, zijn paarden te koop aanbiedt, alle trekpaarden (inclusief veulens) gecoupeerde staarten hebben en wat is uw mening hierover?3

Het te koop aanbieden van paarden met gecoupeerde staarten is niet strafbaar. Wel is het strafbaar om een ingreep uit te voeren die verboden is in Nederland, zoals het couperen van paardenstaarten zonder dat daar een medische indicatie aan ten grondslag ligt. De NVWA voert in dit kader een aantal acties uit. Lopende het onderzoek kan ik daarover geen nadere mededelingen doen. Ik ben van mening dat van de voorzitter en de secretaris van de KVTH een voorbeeldfunctie mag worden verwacht. In die zin lijkt een dergelijke presentatie niet te passen bij de voorbeeldfunctie van de persoon die uit zou moeten dragen dat het couperen van paardenstaarten vanuit het welzijn van het paard al sinds 2001 verboden is.
Vraag 7

Past dit in het actief uitdragen dat het couperen van paardenstaarten maatschappelijk ongewenst is en een overtreding van de wet, en lijkt u dit toevallig? Is wel eens onderzocht door politie of Landelijke Inspectiedienst Dierenbescherming (LID) of hier tegen de wet is gehandeld en vervolging mogelijk is?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 8

Hoe verklaart u dat op de website4, waar de voorzitter van de KVTH, dhr. Van der Pols, zijn paarden te koop aanbiedt, alle trekpaarden gecoupeerde staarten hebben?5 Wat is uw mening hierover, en lijkt u dit toevallig en is wel eens onderzocht door politie of de LID of hier tegen de wet is gehandeld en vervolging mogelijk is?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 9

Hebben de gesprekken die u gevoerd heeft met de KVTH plaatsgevonden met bovengenoemde personen, die tevens belangrijke handelaren in paarden met gecoupeerde staarten zijn?

Ja.
Vraag 10

Welke vervolgcommunicatie tussen het Ministerie van Economische Zaken en de KVTH vindt er plaats volgens welk tijdpad?

Ik vind het teleurstellend dat er na 12 jaar nog steeds geen cultuuromslag heeft plaatsgevonden binnen bepalende geledingen in de fokkerij van de Nederlandse trekpaarden.
Ik zal het bestuur van de KVTH uitnodigen voor een gesprek en hen vragen om mij binnen afzienbare termijn te informeren over de maatregelen die zij gaan nemen en mij een datum gaan noemen vanaf welke zij gecoupeerde paarden niet meer toe zullen laten op tentoonstellingen en keuringen. Ik ga er vanuit dat een dergelijk voorstel de paarden betreft die bijvoorbeeld na 1 januari 2014 geboren zijn.
Vraag 11

Klopt het dat de secretaris van de KVTH, dhr. Van Rossum in de koepel van de stamboeken (koepelfokkerij) secretaris is of een andere relevante functie vervult en zijn bestuursleden van de KVTH vertegenwoordigd in andere belangrijke paardenorganisaties waar het Ministerie van Economische Zaken nauwe banden mee heeft?

Tot enige tijd geleden werd het secretariaat van de Koepel Fokkerij, waarin de meeste stamboeken voor paarden zijn vertegenwoordigd, uitgevoerd door de heer Van Rossum. Thans wordt het door een andere persoon uitgevoerd.
Via een vertegenwoordiging vanuit de Koepel Fokkerij is de paardenfokkerij ook vertegenwoordigd in de Sectorraad Paarden, maar in deze vertegenwoordiging zit geen bestuurslid van de KVTH.
Vraag 12

Wat doet het naar uw mening voor het vertrouwen in de rechtsstaat dat sinds 2001 couperen verboden is en het toch nog systematisch gebeurt binnen de KVTH?

In Nederland is het couperen van paardenstaarten een verboden ingreep, tenzij er een diergeneeskundige noodzaak is. In mijn brief van 21 maart 2013 (TK 31 389, nr. 124) heb ik u geïnformeerd over de reikwijdte van dit verbod in relatie tot de uitspraak van het college van beroep voor het Bedrijfsleven. Indien een dier legaal in Nederland (diergeneeskundig) danwel in het buitenland is gecoupeerd, mag het toch in Nederland tentoongesteld worden. Illegaal gecoupeerde paardenstaarten is zeer moeilijk te bewijzen. Ook omdat het in de ons omringende landen danwel volledig is toegestaan, danwel vanwege medische noodzaak is toegestaan om staarten te couperen. De paardensector kan echter zelf aanvullende maatregelen nemen. Ik vind het teleurstellend dat er na 12 jaar nog geen cultuuromslag heeft plaatsgevonden binnen bepaalde geledingen van de Nederlandse trekpaarden. En betreurenswaardig dat deze paarden een ingreep moeten ondergaan.
Vraag 13

Wat vindt u ervan dat alle kampioenen op http://www.kvthgelderland.nl/fotos.html geen staart hebben en keurt u dit af?

Zie antwoord vraag 12.
Vraag 14

Indien er een nieuwe vereniging voor trekpaarden ontstaat die wel het couperen van paardenstaarten actief tegengaat en het hebben van een staart als criterium bij keuringen voert, bent u dan bereid hen een stamboekerkenning te geven?

De erkenning van stamboeken vindt plaats op basis van Europees vastgestelde voorwaarden; het wel of niet hebben van een staart bij een paard is geen erkenningsvoorwaarde. Erkenning en het toezicht daarop wordt op dit moment in medebewind uitgevoerd door het Productschap voor Vee, Vlees en Eieren.
In de regelgeving van het productschap staat een bepaling dat de erkenning voor een nieuw stamboek van een bepaald ras niet verleend wordt, indien er voor dat ras al een stamboek erkend is. Dus de erkenning van dat nieuwe stamboek ligt niet in de rede.
Vraag 15

Bent u bereid de stamboekerkenning van de KVTH te laten vervallen, als zij in 2014 nog steeds niet heeft opgenomen dat het hebben van een staart een criterium is bij jurering conform de regel van de Koninklijke Nederlandse Hippische Sportbond (KNHS)?

Jaarlijks worden alle erkende stamboeken getoetst op het voldoen aan de erkenningsvoorwaarden. Zolang de KVTH daaraan voldoet kan de erkenning volgens de Europese fokkerijregelgeving niet worden ingetrokken.
Vraag 16

Bent u bereid de stamboekerkenning van de KVTH te laten vervallen als er een andere vereniging opstaat die op een betere wijze couperen tegengaat?

Zie mijn antwoord op de vragen 14 en 15.

21 november 2013 - 22 januari 2014

62 dagen

Beleggingen in tabaksaandelen door pensioenfondsen en banken
	Henk van Gerven
	Jeroen Dijsselbloem (minister financiën) (PvdA), Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. http://www.tabaknee.nl/nieuws/nieuws/33-nieuws/242-pensioenfondsen-in…

Vraag 1

Onderschrijft u de conclusie in het artikel «Pensioenfondsen investeren miljarden in tabaksaandelen» dat Nederlandse pensioenfondsen 3 tot 4 miljard euro beleggen in de tabaksindustrie? Zo neen, waarom niet?1

Het is niet de taak van het kabinet specifieke beleggingen van individuele fondsen te monitoren en te beoordelen. De wijze waarop pensioenfondsen hun beleggingsbeleid vormgeven, is een verantwoordelijkheid van de pensioenfondsen zelf en van de daarin participerende werkgevers en werknemers. De Nederlandsche Bank (DNB) houdt toezicht op pensioeninstellingen. Ik kan geen uitspraken doen over de omvang van de beleggingen van de Nederlandse pensioenfondsen in de tabaksindustrie.
Vraag 2

Is de staatssecretaris bekend met de navolgende bepaling uit de Framework Conventionon Tobacco Control (verder: het FCTC-verdrag) en de navolgende twee Recommendations voor de desbetreffende bepaling? «5.3. In setting and implementing their public health policies with respect to tobacco control, Parties shall act to protect these policies from commercial and other vested interests of the tobacco industry in accordance with national law.» Recommendation 4.7. «Government institutions and their bodies should not have any financial interest in the tobacco industry, unless they are responsible for managing a Party’s ownership interest in a State-owned tobacco industry.» Recommendation 7.2 «Parties that do not have a State-owned tobacco industry should not invest in the tobacco industry and related ventures (...).»

Ja.
Vraag 3

Bent u het ermee eens dat het ABP zonder de bij wet van 21 december 1995 (Stb. 639, 1995) gerealiseerde privatisering, gelet op het bepaalde in artikel 5.3. van het FCTC-verdrag gehouden zou zijn de door het pensioenfonds beheerde gelden niet te beleggen in de tabaksindustrie? Zo niet, waarom niet?

De FCTC aanbevelingen zelf zijn geen onderdeel van het verdrag en zijn, ook in de geschetste fictieve situatie niet juridisch bindend. Deze zijn bedoeld als een hulpmiddel voor de verdragssluitende staten bij het implementeren van het verdrag. Artikel 5.3 is bedoeld te voorkomen dat de tabaksindustrie invloed kan uitoefenen op het tabaksbeleid van landen. Tegen die achtergrond roepen de aanbevelingen 4.7 en 7.2 op geen financiële belangen te hebben in de tabaksindustrie. Die aanbevelingen zijn dus bedoeld om te voorkomen dat de overheid zijn onafhankelijke positie verliest ten opzichte van de tabaksindustrie, met consequenties voor het tabaksbeleid van de Nederlandse staat. Van een dergelijke situatie is hier geen sprake.
Vraag 4

In welke mate dient het bepaalde in artikel 5.3. van het FCTC-verdrag en de zojuist aangehaalde Recommendations ook nu nog medebepalend te zijn voor het beleggingsbeleid van het ABP?

Pensioenfondsen zijn zelf verantwoordelijk voor hun beleggingsbeleid. Het ABP belegt volgens de ESG-criteria. ESG staat voor Environment (milieu), Social (sociale omstandigheden) en Governance (ondernemingsbestuur). ABP geeft in haar verantwoording over haar beleggingsbeleid aan, dat zij vooraf toetst of een bedrijf aan de ESG-criteria voldoet. Daarnaast investeert ABP in beleggingen met een uitgesproken duurzaam karakter. ABP belegt niet in ondernemingen die betrokken zijn bij producten of diensten die onder de Nederlandse wetgeving of het internationale recht verboden zijn. Daarom belegt ABP niet in bedrijven die zijn betrokken bij de productie van landmijnen, clustermunitie of chemische en biologische wapens. Beleggingen in de tabaksindustrie behoren daar niet toe.
Het ABP is een zelfstandige pensioenuitvoerder en geen onderdeel van de staat. Het beleggen in bedrijven die tabak produceren is in Nederland legaal. Het FCTC verdrag is niet van toepassing op zelfstandige ondernemingen en, zoals beschreven in het antwoord op vraag drie, zijn de recommendations niet juridisch bindend. Het bestuur van ABP legt over het beleggingsbeleid verantwoording af aan de achterban en de stakeholders, waaronder de overheidswerkgevers. Het beleggingsbeleid wordt regelmatig besproken. Het kabinet ziet er gezien bovenstaande en het antwoord op vraag drie geen reden toe een oproep te doen aan het ABP.
Vraag 5

Bent u bereid het ABP-bestuur op te roepen zich te gedragen naar de inhoud van het bepaalde in artikel 5.3. van het FCTC-verdrag, met inbegrip van de zojuist aangehaalde Recommendations?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Kunt u aangeven wat het beleid is van de SNS Bank inzake beleggingen in de tabaksindustrie? In welke mate belegt zij daarin?

De verantwoordelijkheid voor het opstellen van een beleggingsbeleid en het beheren van een beleggingsportefeuille is bij een staatsdeelneming, net als bij iedere andere onderneming, belegd bij de raad van bestuur van de onderneming. De raad van commissarissen houdt hierop toezicht. Het vennootschapsrecht biedt geen rechtstreekse aanknopingspunten voor een aandeelhouder om invloed uit te oefenen op de keuzes die de raad van bestuur maakt ten aanzien van het beleggingsbeleid van de onderneming.
Desgevraagd meldt SNS Reaal dat SNS Asset Management N.V, de institutionele vermogensbeheerder die onderdeel uitmaakt van SNS Reaal, als belegger beleid heeft ontwikkeld voor investeringen in ondernemingen, overheden en instellingen betreffende hun omgang met het milieu, maatschappelijke kwesties en ondernemingsbestuur. Meer specifiek gaat het om rechten van de mens, fundamentele arbeidsrechten, corruptie, milieu, wapens, en klant- en productintegriteit. Dat beleid komt voort uit internationale verdragen, conventies en «best practices», waaronder het Global Compact van de Verenigde Naties. Het beleid wordt door SNS Asset Management toegepast op al haar beleggingen. Beleggingen in tabak zijn op basis van dit beleid niet uitgesloten bij SNS Asset Management, mits deze passen binnen het voornoemde beleid. ASN Bank, ook onderdeel van SNS REAAL, heeft een ander beleggingsbeleid geformuleerd. ASN Bank investeert niet in de productie van tabak of daaraan gerelateerde nevenproducten en sluit beleggingen in tabak ten principale uit.
Op haar website maakt ABN AMRO melding van het beleid voor haar activiteiten in de tabaksindustrie, waarbij duurzaamheid voorop staat. Beleggingen in de tabaksindustrie worden hiermee niet per definitie uitgesloten. ABN AMRO financiert echter geen tabaksondernemingen die zich in hun marketing rechtstreeks op minderjarigen richten, de verkoop van hun producten via de zwarte markt bevorderen, zich bij hun productie schuldig maken aan ernstige schendingen van de mensenrechten of de rechten van inheemse volkeren of in strijd handelen met internationale milieu- of arbeidsregels waaraan de betrokken lidstaat zich heeft verbonden of die sociale of milieuwetten overtreden.
Vraag 7

In welke mate belegt ABN AMRO in de tabaksindustrie? Wat is het beleid van ABN AMRO in deze?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 8

Bent u het ermee eens dat de Staat der Nederlanden als eigenaar van ABN AMRO, respectievelijk SNS Bank invloed kan uitoefenen op de keuze die elk van beide banken maken in hun financierings- en beleggingsbeleid? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 9

Indien u het eens bent met het eerste deel van de voorgaande vraag, bent u het er dan ook mee eens dat beide banken, mede gelet op het bepaalde in de hiervóór aangehaalde Recommendation 4.7. (... should not have any financial interest in the tobacco industry ...), niet dienen te investeren in de tabaksindustrie? Zo neen, waarom niet? Zo ja, welke stappen heeft u tot nu toe ter zake genomen, ten einde een en ander te bewerkstelligen?

Staatsdeelnemingen zijn zelfstandige, private ondernemingen en maken geen deel uit van de (semi-)publieke sector. Het FCTC verdrag is niet van toepassing op zelfstandige ondernemingen. Zoals bij antwoord vier is gemeld, is het in Nederland legaal te beleggen in bedrijven die tabak produceren; er bestaat geen wet- of regelgeving die dergelijke investeringen verbiedt. Onder één van mijn voorgangers is in 2009 beleid van de staat als aandeelhouder geïntroduceerd ten aanzien van maatschappelijk verantwoord ondernemen2. Met dit beleid wordt ingezet op transparantie van staatsdeelnemingen in hun verslaggeving over maatschappelijk verantwoord ondernemen. Om die reden is door de staat als aandeelhouder aan alle staatsdeelnemingen gevraagd om te rapporteren conform de standaarden van het Global Reporting Initiative en mee te doen aan de jaarlijkse Transparantiebenchmark die door het ministerie van Economische Zaken is geïnitieerd.
Vraag 10

Als u tot nu toe ter zake nog geen stappen in de richting van het bestuur van beide banken hebt genomen, wat gaat u in dit verband dan ondernemen ten einde te bewerkstelligen dat Nederland op het punt van zijn uit het eigenaarschap in beide banken voortvloeiende positie op de kortst denkbare termijn aan de hier in het geding zijnde verplichtingen uit het FCTC-verdrag voldoet?

Zie antwoord vraag 9.

1 november 2013 - 13 december 2013

42 dagen

Het handhaven van de Wet Verbod Pelsdierhouderij
	Henk van Gerven
	Wilma Mansveld (staatssecretaris infrastructuur en waterstaat) (PvdA), Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA)

Bronnen

1. De mail over deze situatie wordt onderhands doorgestuurd aan de bewindspersoon
2. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 2559

Vraag 1

Wordt het verbod op de pelsdierhouderij gehandhaafd door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) en door de Dienst Regelingen?

Ja.
Vraag 2

Hoe verklaart u dat een gemeente per e-mail schrijft over de NVWA: «Met handhaving wordt echter gewacht tot duidelijk is of de Wet verbod pelsdierhouderij nog bij de rechter kan worden aangevochten en hierdoor mogelijk nog zou kunnen wijzigen. Bij dergelijke acties als bedrijfssluiting is het van groot belang dat zekerheid hierover van belang is. De belangen en financiële gevolgen zijn hiervoor te groot.»? Is dit het officiële beleid van de NVWA en wordt de Wet dus feitelijk niet gehandhaafd? Zo ja, waarom is de Kamer hiervan niet op de hoogte gesteld? Zo nee, kunt u dit met documentatie en bewijzen staven?1

Het door u opgevoerde citaat geeft geen correcte weergave van het handhavingsbeleid van de NVWA.
In de eerste fase van het handhavingsbeleid van de NVWA is een team van 8 inspecteurs ingezet. Er zijn tot nu toe 17 inspecties in de afrondende fase, waarbij nog geen overtredingen zijn geconstateerd. Alle uitgevoerde inspecties zullen nog nader geëvalueerd worden.
Op basis van een handhavingsverzoek is een bedrijf in beeld, dat niet voldoet aan de voorwaarden om deel te nemen aan de overgangstermijn en wel pelsdieren houdt. Dit bedrijf is geïnspecteerd en aan de nertsenhouder is proces-verbaal aangezegd, omdat hij op het moment dat de Wet verbod pelsdierhouderij van kracht werd niet beschikte over de benodigde omgevingsvergunning om nertsen te houden. Deze zaak ligt voor onderzoek bij het Openbaar Ministerie, omdat overtredingen van de Wet verbod pelsdierhouderij strafrechtelijk worden vervolgd. In het belang van het onderzoek kan ik over deze zaak geen verdere mededelingen doen.
Een ander nertsenbedrijf wordt momenteel door de NVWA onderzocht naar aanleiding van een melding over een mogelijke overtreding.
Vraag 3

Op welke wijze wordt er gehandhaafd, hoeveel menskracht is hier op gezet, hoeveel bedrijfsbezoeken hebben plaatsgevonden, hoeveel overtredingen zijn geconstateerd en bij hoeveel zaken zijn juridische stappen gezet?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Zijn gemeenten verplicht te melden als een nertsenhouderij een vergunning aanvraagt dan wel vermoedelijk de Wet Verbod Pelsdierhouderij overtreedt? Zo nee, wordt dit wel gemeld op vrijwillige basis, hoeveel meldingen zijn er geweest, wat is hiermee gebeurd, waar kunnen overtredingen gemeld worden en is er een speciaal meldpunt?

Nee, gemeenten zijn niet verplicht om vergunningaanvragen of vermoedens van overtredingen bij de NVWA te melden. De Wet verbod pelsdierhouderij bevat geen grondslag om gemeenten daartoe te verplichten. Gemeenten kunnen vrijwillig melding doen bij de NVWA via de meldkamer (info@NVWA.nl, tel: 0900–0388). Handhavingsverzoeken worden door de NVWA altijd nader onderzocht en indien dit aan de orde is treedt de NVWA op.
Bij de NVWA zijn tot op dit moment tien meldingen in relatie tot nertsenhouderij danwel de Wet verbod pelsdierhouderij binnengekomen. Daar zijn drie handhavingsverzoeken uit voortgekomen.
Vraag 5

Welke communicatie is er uitgegaan richting gemeenten en wat is er gedaan om duidelijkheid te verschaffen en een eenduidige uitvoering van beleid te garanderen?

Ten behoeve van de eenduidige uitvoering van beleid verstrekt de Dienst Regelingen (DR) algemene informatie over de Wet verbod pelsdierhouderij. Daarnaast worden DR en de NVWA door gemeenten benaderd met specifieke vragen, meldingen en informatieverzoeken over de Wet verbod pelsdierhouderij.
Over de relatie tussen de Wet verbod pelsdierhouderij en het verlenen van omgevingsvergunningen door gemeenten wordt informatie verschaft door het Kenniscentrum InfoMil, het informatieloket voor gemeenten van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu.
Ik verwijs u verder naar de antwoorden op Kamervragen van lid Thieme (Aanhangsel van de Handelingen vergaderjaar 2012–2013, aanhangselnummer 2559) van 12 juni jl.
Vraag 6

Klopt het dat er een schrijven uitgegaan is naar gemeenten dat zij niet hoeven te controleren en te handhaven?

Nee. Overigens kunnen gemeenten niet controleren en handhaven op de Wet verbod pelsdierhouderij, omdat de gemeenten hiertoe niet het bevoegd gezag zijn.
Vraag 7

Wat is het verloop en de huidige status van de pelsdierhouderij in Bladel die een omgevingsvergunning heeft gekregen maar de betreffende uitbreiding niet mag realiseren? Welke acties van de NVWA hebben hier plaatsgevonden?2

Over de casus in Bladel verwijs ik kortheidshalve naar de antwoorden op de Kamervragen van het lid Thieme (Aanhangsel van de Handelingen vergaderjaar 2012–2013, aanhangselnummer 2559) door het parlement ontvangen op 12 juni 2013.
In het geval van het bedrijf in Coevorden heeft de NVWA geïnspecteerd en opgetreden naar aanleiding van een handhavingsverzoek. Aan het bedrijf in Coevorden is een omgevingsvergunning verleend. Echter dit bedrijf voldoet niet aan de voorwaarden voor deelname aan de overgangstermijn van de Wet verbod pelsdierhouderij. De NVWA heeft proces verbaal aangezegd.
Vraag 8

Klopt het dat er in Coevorden een omgevingsvergunning voor een pelsdierhouderij is verleend (Publicatiedatum: 21 maart 2013)? Is het waar dat hier niet aan de voorwaarden van de Wet Pelsdierhouderij voldaan wordt omdat de vergunningen en de hokcapaciteit niet op de in de Wet genoemde deadline aanwezig waren?

Zie antwoord vraag 7.
Vraag 9

Wat heeft de NVWA gedaan om hier handhavend op te treden? Heeft de NVWA meldingen gekregen vanuit de gemeente Coevorden? Zo ja, wat is hiermee gedaan en wat is het verloop en de huidige status van deze casus in Coevorden?

Zie antwoord vraag 7.
Vraag 10

Herkent u het beeld dat gemeenten aangeven het onbegrijpelijk te vinden dat er niet gehandhaafd wordt?

Zoals ik heb aangegeven in de antwoorden op de vragen één tot en met drie klopt dit beeld niet.
Uitbreidingen in aantallen nertsen zijn niet toegestaan. Illegale uitbreidingen worden door de NVWA opgespoord door de situatie op de bedrijven te vergelijken met de situatie op het peilmoment 15 januari 2013. Bij constatering van een illegale uitbreiding is de interventiestrategie dat de feitelijke situatie teruggebracht moeten worden naar de situatie ten tijde van de melding Wet verbod pelsdierhouderij. Van elke overtreding wordt proces verbaal opgemaakt en aan het Openbaar Ministerie voorgelegd. Kortheidshalve verwijs ik u naar de antwoorden op de vragen van de vaste commissie van Economische Zaken (Kamerstuk 30 826 nr. 33).
Vraag 11

Wat gaat u doen om te zorgen dat de Wet Verbod Pelsdierhouderij wordt gehandhaafd en hoe gaat u garanderen dat er geen illegale uitbreidingen meer plaats zullen vinden?

Zie antwoord vraag 10.
Vraag 12

Welke juridische acties gaat u ondernemen tegen bedrijven die afgelopen jaar illegaal (tegen de Wet Verbod Pelsdierhouderij) hebben uitgebreid of zijn gevestigd?

Zie antwoord vraag 10.
Vraag 13

Wilt u deze vragen voor de begrotingsbehandeling Economische Zaken 2014 beantwoorden?

Ik heb uw Kamer op 5 november jl. een uitstelbrief verzonden.

29 oktober 2013 - 19 november 2013

21 dagen

Het bericht dat een jong gezin 800 euro parkeerkosten maakte na de te vroege geboorte van een kind, omdat de parkeerkosten bij het VUmc (VUmedisch centrum) en bij het OLVG (Onze Lieve Vrouwe Gasthuis) buitensporig hoog zijn
	Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Uitzending Vara’s Kassa, 26 augustus 2013
2. Aanhangsel Handelingen vergaderjaar 2012–2013, nr. 1193

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat een jong gezin 800 euro parkeerkosten maakte na de te vroege geboorte van een kind, omdat de parkeerkosten bij het VUmc en bij het OLVG buitensporig hoog zijn?1

Ik vind de parkeerkosten voor dit jonge gezin hoog en begrijp hun reactie. In het geval dat een patiënt of bezoeker door omstandigheden gebonden is aan vervoer per auto en voor een langere periode gebruik moet maken van een parkeerplaats, kunnen de kosten bij sommige ziekenhuizen oplopen. Ziekenhuizen hebben de mogelijkheid om in deze gevallen een korting te geven. Ik ben van mening dat ziekenhuizen in overleg met de gemeente zelf het beste kunnen bepalen welk beleid zij op dit punt moeten volgen. Wanneer een burger het hier niet mee eens is, moet hij of zij zich wenden tot de gemeente en het ziekenhuis. Kritische geluiden, zoals in de onderhavige casus, stimuleert ziekenhuizen om tot goed beleid te komen rond hun parkeervoorzieningen. Ik vind dat het te ver gaat om landelijke maatregelen te nemen en blijf van mening dat het gaat om een interne bedrijfsvoeringsaangelegenheid.
Vraag 2

Deelt u de mening dat zorg voor mensen die verder bij een ziekenhuis vandaan wonen onbetaalbaar wordt door dergelijke buitensporig hoge parkeertarieven? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Bent u na het zien van de voorbeelden in de uitzending van Kassa nog steeds van mening dat parkeertarieven van ziekenhuizen uw zaak niet zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 4

Is er sprake van dat het VUmc, het OLVG en het Erasmus Medisch Centrum winst maken op de exploitatie van het parkeren? Zo ja, kunt u aangeven hoeveel zij daarop verdienen? Zo ja, wat gaat u doen om er zorg voor te dragen dat het VUmc, het OLVG en andere ziekenhuizen in de toekomst geen gebruik meer maken van de parkeerexploitatie om de patiëntenzorg te dekken, c.q. het parkeren als melkkoe te gebruiken?

Ik heb geen overzicht van alle parkeertarieven, de kosten van parkeervoorzieningen, de winst of verlies op parkeervoorzieningen en de wijze waarop de winstgevendheid wordt verwerkt in de totale begroting. Ten algemene kan ik mij voorstellen dat de kosten voor parkeervoorzieningen in drukke gebieden dikwijls hoger liggen dan in minder drukke gebieden. Soms moeten er dure ondergrondse parkeervoorzieningen worden gerealiseerd. Om deze kosten niet ten koste te laten gaan van de patiëntenzorg worden tarieven hier doorgaans op aangepast. De parkeertarieven van ziekenhuizen verschillen daardoor. Het is aan ziekenhuizen (in overleg met gemeenten) om te bepalen hoe zij hier mee omgaan. Ik ga daarom geen onderzoek doen hier naar.
Ik zal wel de casus onder de aandacht brengen van RvB van het OLVG met het verzoek hier nog eens naar te kijken en hierover contact te zoeken met de cliënt/patiënt in kwestie. De cliënt/patiënt in kwestie krijgt een afschrift van dit verzoek.
Vraag 5

Bent u nu wel bereid in te gaan op de vraag of er naast de genoemde ziekenhuizen meer ziekenhuizen zijn die met de exploitatie van het parkeren patiëntenzorg financieren? Zo ja, welke ziekenhuizen zijn dit? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Leidt voortschrijdend inzicht er bij u toe dat u de visie deelt dat patiënten en bezoekers een zo laag mogelijk tarief, maar ten hoogste een kostendekkend tarief, mag worden gevraagd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, tot welke actie van uw kant leidt dat?

Ziekenhuizen maken hun eigen afwegingen afhankelijk van de omstandigheden en hebben de mogelijkheid om een korting aan te bieden. Ziekenhuizen kunnen hier afspraken over maken met de gemeente. Ik ben van mening dat ziekenhuizen en gemeenten hier het beste zicht op hebben en wil daarom geen landelijke verplichting voor de maximale hoogte van een parkeertarief. Zo kan ik mij voorstellen dat ziekenhuizen vanwege beperkte parkeervoorzieningen niet iedere bezoeker deze korting willen geven. Om voldoende parkeergelegenheid te behouden is het wenselijk om patiënten en bezoekers die niet gebonden zijn aan vervoer per auto (bijvoorbeeld vanwege medische redenen), te stimuleren om met het openbaar vervoer te reizen.
Vraag 7

Bent u bereid ervoor zorg te dragen dat bij alle ziekenhuizen in Nederland voor patiënten en bezoekers die frequent een ziekenhuis bezoeken een fatsoenlijke kortingsregeling wordt aangeboden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

28 oktober 2013 - 19 november 2013

22 dagen

Het bericht dat er 27 fatale gevallen zijn gemeld bij het Lareb die mogelijk verband houden met het gebruik van de Diane-35-pil
	Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Fatale pil, Zembla 24 oktober, http://zembla.incontxt.nl/seizoenen/20…
2. Fatale pil, Zembla 24 oktober, http://zembla.incontxt.nl/seizoenen/20…
3. www.eerstepil.nl, 24 oktober 2013

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat er 27 fatale gevallen zijn gemeld bij het Lareb die mogelijk verband houden met het gebruik van de Diane-35-pil?1

Het afgelopen jaar is er veel publiciteit geweest over het geneesmiddel Diane-35. De eerste meldingen over bijwerkingen, waaronder meldingen met een fatale afloop, dateren van februari 2013. Het aantal meldingen over bijwerkingen van Diane-35 is verder gestegen. Volgens gegevens van het Nederlands bijwerkingcentrum zijn er thans 27 meldingen van overlijden waarbij een (mogelijk) verband is gelegd met het gebruik van het middel Diane-35. De meldingen betreffen de periode van 1987 tot heden. Er kan niet van al die meldingen een hard oorzakelijk verband meer worden vastgesteld, maar een mogelijk verband kan niet uitgesloten worden. Bij een aantal van deze tragische gebeurtenissen ligt de oorzaak in het te laat onderkennen van de zeldzame bijwerking trombose.
Vraag 2

Is er een dalende trend te zien in het gebruik van de Diane-35-pil en generieke varianten? Zo ja, is die dalende trend het gevolg van de negatieve publiciteit?

Het gebruik van Diane-35 en generieke varianten daalt sterk. Het aantal gebruiksters van de Diane-35-pil en generieke varianten bedroeg in de eerste helft van 2013 ruim 100.000. Dat aantal ligt een derde lager dan in 2012. Het aantal gebruiksters in 2013 nam iedere maand verder af, in augustus en september was aan aantal verstrekkingen per maand minder dan de helft van die van vorig jaar.
Als gekeken wordt naar het aantal nieuwe gebruikers (het aantal eerste verstrekkingen) is de daling nog sterker. Het aantal eerste verstrekkingen in augustus en september is slechts een kwart van het aantal een jaar geleden.
Het ligt voor de hand dat de drastische daling in het gebruik van Diane-35 mede een gevolg is van de publiciteit in het afgelopen jaar.
Door het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) is benadrukt dat Diane-35 alleen moet worden gebruikt voor ernstige acne en zware overbeharing, als andere behandelingen hebben gefaald. Ook is aangegeven dat uiterste terughoudendheid moet gelden bij het voorschrijven van Diane-35 aan nieuwe patiënten.
Vraag 3

Wat vindt u ervan dat negatieve publiciteit de oorzaak is van een dalend gebruik van de risicovolle Diane-35-pil en generieke varianten in plaats van de beslissing van de bevoegde autoriteiten om de Diane-35-pil niet meer op de markt toe te laten?

Ik vind het een goede zaak als media aandacht er toe leidt dat geneesmiddelen rationeler (volgens de juiste indicatie) worden voorgeschreven en verstandiger worden gebruikt. Diane-35 is een middel tegen acne en overbeharing en moet niet primair worden gebruikt als anticonceptiemiddel. Door de bevoegde autoriteiten is dat het afgelopen jaar benadrukt. Dit komt nu ook tot uiting in de cijfers over het gebruik van Diane-35.
Vraag 4

Hoeveel Nederlandse vrouwen gebruiken op dit moment de Diane-35-pil of een generieke variant? In hoeveel van deze gevallen wordt deze pil op dit moment in hoofdzaak als anticonceptiepil voorgeschreven in plaats van enkel tegen zware acne? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voor de aantallen gebruiksters verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 2. Er is geen informatie over de reden van voorschrijven van Diane-35, want dit wordt niet op het recept van de arts vermeld.
Vraag 5

Hoeveel vrouwen gebruiken op dit moment een anticonceptiepil van de derde of vierde generatie? Wat is uw oordeel over dit aantal?

Zo’n 500.000 vrouwen gebruiken een anticonceptiepil van de derde of vierde generatie. Dit komt overeen met 28% van het totaal aantal gebruiksters van hormonale anticonceptiva, 1,8 miljoen. Bij de verstrekkingen van de derde en vierde generatiepil is vrijwel geen daling waarneembaar. Als gekeken wordt naar het aantal eerste verstrekkingen (dus nieuwe gebruikers) is er wel een verschuiving te zien: 80% van de nieuwe gebruikers krijgt een tweede generatiepil voorgeschreven, vergeleken met 75% een jaar geleden.
De afweging welke anticonceptiepil het meest geschikt is, blijft een zaak tussen patiënt en voorschrijver. Het lijkt er op dat bij nieuwe gebruikers redelijk conform de richtlijnen voorgeschreven wordt, maar er is ruimte voor verdere verbetering. Daarom blijf ik voorschrijvers oproepen om de patiënt goed voor te lichten over de bestaande risico’s
Vraag 6

Wat zegt het u dat er tot februari geen enkel fataal Nederlands geval was gemeld en nu al 27? Deelt u onze vrees dat dit mogelijk slechts het topje van de ijsberg is? Kunt u uw antwoord toelichten?

De gemelde bijwerkingen bestrijken een periode van 25 jaar, van de introductie in 1987 tot februari 2013. Ik hoop dat de casus van Diane-35 het bewustzijn heeft verhoogd dat het wel degelijk belang is om bijwerkingen te blijven melden. Daardoor krijgen de autoriteiten die besluiten over de toelating beter zicht op de aard en omvang van problemen met een geneesmiddel, waardoor zij eerder en adequater kunnen optreden.
Het CBG heeft mij verzekerd dat het aantal meldingen van vermoedelijke bijwerkingen van Diane-35 nauwlettend in de gaten gehouden wordt. Dit gebeurt ondermeer door aanvullende monitoring waaronder Diane-35 onderworpen is hetgeen betekent dat het geneesmiddel onder extra toezicht staat (de zgn. «zwarte driehoek»). Zie http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/geneesmiddelenbew/Geneesmiddelen_onder_aanvullende_monitoring/default.htm
Vraag 7

Deelt u de conclusie dat het schrappen van de anticonceptiepil uit het verzekerd pakket er mede de oorzaak van is dat vrouwen overstapten op of begonnen aan de Diane-35-pil of een generieke variant in plaats van te kiezen voor een veiliger tweede generatie pil? Vindt u het schrappen van de anticonceptiepil uit het verzekerd pakket in dat licht een verantwoorde beslissing?

De anticonceptiepil wordt sinds 1 januari 2011 alleen nog vergoed voor vrouwen jonger dan 21 jaar. Er is in dat jaar geen stijging te zien in het aantal gebruiksters van de Diane-35 pil. In die periode is er zelfs sprake geweest van een gestage daling (2010: ongeveer 170.000 gebruiksters; 2011: ongeveer 160.000 gebruiksters en 2012 ongeveer 155.000 gebruiksters)
Uit de cijfers is dus niet af te leiden dat deze maatregel ertoe heeft geleid dat patiënten zijn overgestapt naar de Diane-35-pil.
Vraag 8

Wat zegt het u dat deze gevallen in hoofdzaak werden gemeld door patiënten? Melden artsen volgens u voldoende actief bijwerkingen? Wat gaat u doen om dit bevorderen? Welke sancties staan er op het niet melden van bijwerkingen en hoe vaak worden die opgelegd?

Ik constateer dat artsen onvoldoende actief ernstige bijwerkingen aan Lareb hebben gemeld, hoewel een duidelijke verplichting daartoe sinds 2007 bestaat op grond van de Geneesmiddelenwet. Ik vind dat uiteraard een slechte zaak. Ook ten aanzien van middelen die al langer op de markt zijn, is het van belang (ernstige) bijwerkingen door te geven. Daarmee wordt het CBG in de gelegenheid gesteld om te kunnen beoordelen of de balans tussen de werkzaamheid en de risico’s van de desbetreffende geneesmiddelen nog positief is, of dat er specifieke maatregelen moeten worden getroffen. Zoals ik eerder heb aangegeven, ben ik inmiddels in gesprek met de beroepsgroepen, ook ten aanzien van het belang om ernstige bijwerkingen te melden. Dit heeft inmiddels geleid tot een gezamenlijke publicatie over dit onderwerp van Lareb en het NHG in het Medisch Contact.
Ik ga ervan uit dat de casuistiek van de Diane-35 pil de beroepsgroepen zal aanzetten het belang van het melden te borgen in hun dagelijks handelen.
Diane-35 is onderworpen aan aanvullende monitoring, hetgeen betekent dat het middel onder extra toezicht staat. Daarnaast is recent door de Europese registratieautoriteiten besloten een tekst op te nemen in de productinformatie waarin het melden van bijwerkingen wordt aanbevolen. Voor Nederland wordt daarin verwezen naar de website van Lareb.
Vraag 9

Wat zegt het u dat in Canada bij de toelating van de Diane-35-pil weinig diepgaand is gekeken naar het tromboserisico? Is daar in Nederland op dat moment wel diepgravend onderzoek naar gedaan? Kunt u volledige openheid geven op welke manier de Diane-35-pil toegang heeft gekregen tot de Nederlandse markt? Kunt u daarbij specifiek ingaan op de rol van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)?

Het CBG heeft ten tijde van de registratie van Diane-35 in 1987 de balans tussen de werkzaamheid en risico’s beoordeeld en heeft daarbij het risico op trombose meegewogen. In de bijsluiter van 1987, behorend bij de handelsvergunning, waren reeds contra-indicaties en waarschuwingen opgenomen, die gerelateerd zijn aan het risico op trombose. Bovendien was het geneesmiddel ook destijds alleen bedoeld voor vrouwen met hormonaal gerelateerde huidaandoeningen zoals acne, vette huid en overmatige beharing.
Vraag 10

Hoe reageert u op de uitspraak van hoogleraar gezondheidszorg Wolffers dat het CBG van de risico's van de Diane-35-pil had kunnen weten en dat het systeem faalt?

Het CBG was, zoals gezegd, op de hoogte van het zeldzame tromboserisico bij gebruik van Diane-35. Dit risico is meegewogen bij de registratie van Diane-35 in 1987 en dit risico is sinds de registratie vermeld in de productinformatie en de bijsluiter van Diane-35. Daarnaast is er een contra-indicatie voor het gebruik van Diane-35 als patiënten een trombose hebben doorgemaakt dan wel als het in de familie voorkomt.
Alle geneesmiddelen, ook Diane-35, hebben bijwerkingen. De risico’s van bijwerkingen zijn te beperken door, voordat een geneesmiddel wordt voorgeschreven, een goede afweging te maken van de individuele voordelen en risico’s voor de patiënt bij gebruik van het betreffende geneesmiddel.
Om meer te weten te komen over risico’s van geneesmiddelen en hierop actie te kunnen nemen, is het noodzakelijk dat artsen vermoedelijke bijwerkingen melden. Het melden van ernstige bijwerkingen is sinds 2007 zelfs verplicht voor artsen. In 2013 zijn maatregelen genomen door het Europese Geneesmiddelen Agentschap (EMA) om het bewustzijn bij artsen, apothekers en patiënten over het melden van geneesmiddelen te vergroten. Geneesmiddelen die onder aanvullend toezicht staan, waaronder Diane-35, krijgen een omgekeerde zwarte driehoek bovenaan de bijsluiter met daarbij informatie over het melden van vermoedelijke bijwerkingen.
Vraag 11

Zijn de nu 27 fatale gevallen die mogelijk verband houden met het gebruik van de Diane-35-pil voor u reden om de Diane-35-pil alsnog van de markt te halen of daar in Europees verband voor te pleiten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer wordt de Diane-35-pil alsnog van de markt gehaald?

Ik ben niet bevoegd maatregelen nemen terzake van individuele geneesmiddelen. Die bevoegdheid berust bij de Europese geneesmiddelenautoriteiten. In Europees verband is dit jaar opnieuw naar de balans tussen de werkzaamheid en risico’s van Diane-35 gekeken. Daarbij zijn alle wereldwijd bekende gegevens over het geneesmiddel herbeoordeeld. De conclusie van deze Europese herbeoordeling is dat de balans positief is, mits goed gebruikt en voorgeschreven volgens de bijsluiter. Op Europees niveau is wel besloten dat er extra maatregelen noodzakelijk zijn om diagnose en tijdige behandeling van de trombose verder te bevorderen. Diane-35 wordt zoals gezegd onderworpen aan aanvullende monitoring.
Vraag 12

Is het niet verstandig de vergoeding van de Diane pil en de generieke varianten te staken vanwege de bijwerkingen en veiliger alternatieven voor de behandeling van acne? Zo neen, waarom niet?

Op zeer korte termijn zal ik de Tweede Kamer een brief sturen om u, zoals ik toegezegd heb tijdens het VSO Diane-35 op 12 maart 2013, te informeren over de gesprekken die ik heb gehad met de voorschrijvers over het voorschrijven conform richtlijnen van de Diane-35 pil en van de derde en vierde generatiepil. Ik zal hierin ook de vergoeding van de Diane-35 pil bespreken.
Vraag 13

Wat is uw oordeel over het handelen van www.dokteronline.nl die een variant van de Diane-pil kennelijk als anticonceptiemiddel verkoopt, terwijl de Diane-pil daarvoor niet is geregistreerd?2 Welke maatregelen gaat de Inspectie voor de Gezondheidszorg nemen om herhaling te voorkomen? Wat zijn de mogelijkheden om www.dokteronline.nl uit de lucht te halen?

Ik ga ervan uit dat gedoeld wordt op de website www.dokteronline.com . De website www.dokteronline.nl is al enige tijd uit de lucht. Verkoop van de Diane-35 pil via www.dokteronline.com acht ik een groot risico voor de volksgezondheid omdat het product via internet en op afstand wordt voorgeschreven door een arts die de gebruikster niet kent. In Nederland is dat verboden. Mijn ambtsvoorganger en ik zijn in het verleden al ingegaan op de mogelijkheden om de website www.dokteronline.com aan te pakken3. Omdat deze website vanuit het buitenland opereert is zij niet zomaar «uit de lucht te halen». Wel is het voor de inspectie mogelijk om op te treden tegen artsen en apothekers die in Nederland samenwerken met deze website en waarvan zij de identiteit kan achterhalen. In het verleden is dit ook gebeurd en voorzover mij bekend zijn er thans geen Nederlandse beroepsbeoefenaren meer die met dit soort websites samenwerken.
Omdat de onderhavige website in Nederland werkt met zogenaamde «affiliates» die in ruil voor een vergoeding reclame maken voor receptgeneesmiddelen zoals Diane-35 en een link plaatsen naar een bestelpagina op www.dokteronline.com , overtreden deze affiliates daarmee mogelijk de reclameregels in de Geneesmiddelenwet. De inspectie houdt ook hierop actief toezicht en legt – wanneer zij affiliates heeft kunnen identificeren – hoge bestuurlijke boetes op.
Vraag 14

Wat is uw oordeel over het feit dat MSD op de site www.eerstepil.nl aangeeft dat de Diane-35 als anticonceptiemiddel werkt/kan worden gebruikt, terwijl de Diane-35 daarvoor niet meer is geregistreerd? Is hier geen sprake van ongeoorloofd off label-gebruik en overtreding van de Geneesmiddelenwet? Welke stappen gaat u ondernemen om deze misleiding een halt toe te roepen?3

Ik vind de website op dit punt onzorgvuldig en onwenselijk. De website www.eerstepil.nl is gericht op beginnende gebruikersters van de anticonceptiepil. Het al verhoogde risico op veneuze trombose bij Diane-35 is het hoogst gedurende de eerste maanden van het gebruik. In lijn met de NHG Richtlijn zou het middel niet aan nieuwe gebruiksters moeten worden voorgeschreven. Daarnaast is Diane-35 een middel tegen acne, en niet primair bedoeld als anticonceptiemiddel.
Met het oog hierop vindt ik de verwijzing naar deze pil op deze website onwenselijk. De website beschrijft Diane-35 als traditionele combinatiepil en verwijst naar productinformatie op www.anticonceptie.nl . De officiële (goedgekeurde) productinformatie van Diane-35 vermeldt onder indicaties dat Diane-35 tevens een hormonaal anticonceptivum is. De Geneesmiddelenwet verbiedt reclame die niet in overeenstemming is met de productinformatie van een geneesmiddel. Verder moet reclame het rationeel gebruik van een geneesmiddel bevorderen. De inspectie beoordeelt momenteel of er sprake is van reclame of van informatieverstrekking. Wanneer er naar oordeel van de inspectie sprake is van een reclame-uiting dan zal zij handhavend optreden tegen de houder van de website.

24 oktober 2013 - 18 december 2013

55 dagen

Munitiestortplaats Oosterschelde
	Henk van Gerven , Jasper van Dijk
	Melanie Schultz van Haegen (minister infrastructuur en waterstaat) (VVD), Jeanine Hennis-Plasschaert (minister defensie) (VVD)

Bronnen

1. EenVandaag, 21 oktober 2013

Vraag 1

Onderschrijft u de risico's van de munitiestortplaats Oosterschelde?1

De risico’s van spontane ontploffing en massadetonatie zijn door TNO in de periode 1999–2004 uitgebreid onderzocht. Daaruit bleek dat de kans op een spontane explosie praktisch nihil is en dat massadetonatie kan worden uitgesloten (TNO PML2003-A60). Verder heeft onderzoek ter plaatse geen negatieve effecten op het milieu aangetoond (TNO PML 2004 A40). De corrosie van de gestorte munitie is een buitengewoon traag proces dat honderden jaren zal duren. De daarbij vrijkomende metalen en andere stoffen komen sterk verdund in het water. Directe negatieve effecten op het watermilieu worden niet verwacht en zijn tot op heden niet aangetoond. De waarden van de jaarlijkse metingen die Rijkswaterstaat in het kader van de Kaderrichtlijn Water op verschillende meetpunten in de Oosterschelde uitvoert, blijven binnen de geldende normen voor zware metalen en laten afnemende concentraties zien. Voor zover bekend is in de omgeving van de voormalige munitiestortplaats geen fosfor aangespoeld. Op de voormalige munitiestortplaats geldt een duik-, vis- en ankerverbod om risico’s te vermijden. In 2014 zal de waterkwaliteit boven de voormalige munitiestortplaats maandelijks worden gemeten. Tevens wordt een onderzoek uitgevoerd naar de concentratie van zware metalen en energetische stoffen (van munitie en explosieven) in mosselvlees. Zo nodig wordt de Tweede Kamer over de resultaten hiervan nader geïnformeerd.
Vraag 2

Op welke wijze wordt toezicht gehouden op deze munitiestort? Hoe vaak en door wie? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Is er in de loop der jaren een toename aan risico's waarneembaar, zoals het aanspoelen van fosfor en het vrijkomen van schadelijke stoffen in het water?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 4

Welke saneringsvarianten zijn mogelijk en welke kosten zijn daarmee gemoeid?

Op 9 juni 2004 is tijdens een algemeen overleg met uw Kamer gesproken over de mogelijkheid om de munitiestort in de Oosterschelde met een laag zand af te dekken. De kosten hiervan werden destijds geraamd op ongeveer € 7 miljoen. Vanwege de geringe risico’s is hier toen van afgezien. Om dezelfde reden is ook geen onderzoek uitgevoerd naar saneringsvarianten en de kosten daarvan. Zoals hierboven is gesteld, wordt de waterkwaliteit op verschillende meetlocaties gemonitord en is het risico van spontane explosies praktisch nihil.
Vraag 5

Deelt u de mening dat er grote risico's verbonden zijn aan niet ingrijpen?

Nee. Volgens verschillende TNO-onderzoeken zijn er geen grote risico’s verbonden aan de voormalige munitiestortplaats. De jaarlijkse metingen van Rijkswaterstaat op verschillende meetpunten in de Oosterschelde laten afnemende concentraties van zware metalen zien.
Vraag 6

Gaat u over tot sanering? Zo nee, hoe voorkomt u de genoemde risico's, zoals het gevaar van explosies?

Zie antwoord vraag 4.

21 oktober 2013 - 27 november 2013

37 dagen

Het bericht dat logopedisten, fysio- en ergotherapeuten fors gekort worden op hun tarieven
	Henk van Gerven , Renske Leijten
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Logopedisten, fysio- en ergotherapeuten fors gekort op hun tarieven, De Volkskrant vrijdag 18 oktober 2013, pagina 1
2. Alarmfase rood fysiotherapie in nood, Zorg geen markt, april 2013, pagina 117

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat logopedisten, fysio- en ergotherapeuten fors worden gekort op hun tarieven?1

Zorgverzekeraars hebben de vrijheid om in het onderhandelingsproces met eerstelijns zorgaanbieders een tarief af te spreken. Voor eerstelijns vrijgevestigde fysiotherapie en ergotherapie gelden vrije tarieven. Voor logopedie gelden maximumtarieven. Zorgverzekeraars zijn vrij om logopedisten voor een lager tarief te contracteren.
Als zorgverzekeraars een aanleiding zien voor kostenmatiging binnen de logopedie, fysiotherapie en ergotherapie door middel van een scherper inkoopbeleid vind ik dat passen bij de rol die zij op grond van de Zorgverzekeringswet vervullen. Zorgverzekeraars hebben immers een belangrijke rol toegewezen gekregen om de zorg in Nederland betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit te houden. Het staat zorgverzekeraars en aanbieders vrij contracten af te sluiten met tarieven die lager zijn dan de maximumtarieven die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vast stelt.
Overigens heeft de NZa ten behoeve van het onderhandelingsproces een handreiking geformuleerd (Good Contracting Practices) waarin de voornaamste knelpunten bij het contracteren met vrije beroepsbeoefenaren in kaart zijn gebracht en aanbieders en zorgverzekeraars aangeven hoe die opgelost kunnen worden. De NZa verwacht dat partijen zich aan de geschetste kaders houden. Indien dat niet gebeurt, kan de NZa optreden door nadere regels te stellen.
Vraag 2

Kunt u per zorgverzekeraar een overzicht verstrekken van de tarieven die zij de logopedisten, fysio- en ergotherapeuten voorleggen? Zijn deze tarieven in uw ogen redelijk?

Nee, dat kan ik niet. Ten eerste beschik ik niet over dergelijke gegevens, zorgverzekeraars maken ieder voor zich afspraken over tarieven met zorgaanbieders. Daarnaast is het publiceren van dergelijke gegevens uit concurrentie oogpunt ongewenst. Zie verder mijn reactie op vraag 1.
Vraag 3

Wat vindt u van de uitspraak van bestuursvoorzitter Oomen van zorgverzekeraar DSW dat «als de tarieven zo dalen logopedisten te weinig geld over hebben om van te leven»?

De uitspraak van de heer Oomen laat ik aan hem. Het kan voorkomen dat bepaalde logopedisten, fysio- en ergotherapeuten niet de contracten krijgen die zij graag hadden willen hebben, dit kan voor betrokken zorgaanbieders vervelende gevolgen hebben. Wat we echter beogen te bereiken is betaalbare, toegankelijke zorg van goede kwaliteit, waarin de patiënt en verzekerde centraal staat.
Vraag 4

Is het in uw ogen redelijk dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een maximaal tarief voor logopedisten heeft vastgesteld van 38,03 euro per half uur omdat het eerdere tarief van 28,05 euro te laag bleek en zorgverzekeraar Achmea nu 29,22 euro per sessie biedt? Kunt u uw antwoord toelichten?

De NZa heeft een maximum tarief vastgesteld van 38,03 euro, dat wil niet zeggen dat zorgverzekeraars dit maximum tarief ook moeten vergoeden. Zoals aangegeven in mijn reactie op vraag 1 zijn zorgverzekeraars vrij om lagere tarieven af te spreken in onderhandeling met de zorgaanbieders. Via het concurrentiemechanisme bepalen kwaliteitsverschillen en relatieve schaarste uiteindelijk de prijs. Overigens zijn er zorgverzekeraars die gedifferentieerde tarieven hanteren. Indien de zorgaanbieder voldoet aan bepaalde kwaliteits- en/of servicecriteria kan er een hoger tarief worden toegepast.
Vraag 5

Wat vindt u ervan dat 52% van de fysiotherapeuten stelt dat het «Het basistarief is te laag en al jaren niet verhoogd» en dat slechts 2,5% van de fysiotherapeuten het basistarief voldoende vindt?2

Zoals reeds aangegeven in mijn reactie op vraag 1 en vraag 3 hebben zorgverzekeraars de vrijheid om in het onderhandelingsproces met eerstelijns zorgaanbieders een tarief af te spreken. De tarieven voor eerstelijns fysiotherapie zijn vrij. Zorgverzekeraars onderhandelen scherp. Dit past bij hun rol om onder andere te sturen op betaalbaarheid van zorg.
Vraag 6

Vindt het wenselijk dat zorgverzekeraars zoveel marktmacht hebben dat de praktijk is dat logopedisten, fysio- en ergotherapeuten geen andere keus hebben dan tekenen bij het kruisje wanneer een zorgverzekeraar hen een contract voorlegt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vanwege de relatief grote omvang van het aantal paramedici (zoals fysiotherapeuten, logopedisten en ergotherapeuten) is het voor zorgverzekeraars erg lastig om met elke aanbieder individuele contractonderhandelingen te voeren, vandaar dat de contractering veelal digitaal verloopt. Dit kan door zorgaanbieders worden ervaren als dat er geen andere keuze is dan te tekenen bij het kruisje. Uiteraard is het wel van belang dat de zorgverzekeraar goed bereikbaar is voor de zorgaanbieder, dit is ook een aandachtspunt in de «Good contracting practices», waarnaar ik in vraag 1 verwees. Naast de digitale contractering wordt door zorgverzekeraars ook scherp onderhandeld, dit past bij hun rol om onder andere te sturen op betaalbaarheid van zorg. Mocht er echter eventuele marktmacht worden aangewend ten nadele van de patiënt of verzekerde, dan kunnen de ACM en de NZa hierin optreden op basis van de Mededingingswet of de Wet Marktordening Gezondheidszorg.
Vraag 7

Is het waar dat individuele logopedisten, fysio- en ergotherapeuten niet mogen oproepen om een contract van een zorgverzekeraar niet te tekenen omdat ze dan het risico lopen op een boete vanwege overtreding van de mededingingswet? Hoe oordeelt u daarover?

Het oproepen tot een gezamenlijke leveringsweigering zou kunnen leiden tot een verslechtering van de kwaliteit en een verhoging van de kosten ten nadele van de patiënt en de verzekerde. Afhankelijk van de exacte feiten kan het daarom verboden zijn op grond van de nationale en Europese mededingingsregels. Deze regelgeving is er om te voorkomen dat patiënten of verzekerden worden gedupeerd. Individuele beroepsbeoefenaren kunnen hun zaak voorleggen aan de zorgspecifieke toezichthouder, de NZa. Overigens heb ik bij de begrotingsbehandeling 2014 aangekondigd samen met de ACM en de NZa een «rondgang samenwerkingen» te maken in het veld. Binnenkort ontvangt Uw Kamer hierover een brief. Tijdens de «rondgang samenwerkingen» kunnen partijen uit het veld rechtstreeks vertellen tegen welke belemmeringen zij aanlopen, terwijl de marktmeesters veldpartijen informeren over waar zij op letten. Ik heb toegezegd uw Kamer voor de zomer te informeren over mijn bevindingen.
Vraag 8

Waarom kiest u er niet voor een vast tarief vast te stellen op basis van een redelijk inkomen op basis waarvan logopedisten, fysio- en ergotherapeuten hun praktijk kunnen voortzetten en een redelijk bestaan hebben?

Het stelsel daagt zorgaanbieders uit om zich te onderscheiden door goede kwaliteit tegen een goede prijs te leveren en zich te onderscheiden door in te spelen op de eisen van de tijd en de wensen van de patiënt. Daarmee houden we de zorg betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit. Het stellen van een vast tarief past daar mijn inziens niet bij. Een vast tarief dat garandeert dat zorgaanbieders hun praktijk kunnen voortzetten kan aanbod dat niet aansluit bij de vraag in de hand werken en zorgen voor onnodig hoge kosten voor de verzekerde en patiënt. Een zorgverzekeraar zal doorgaans bereid zijn in te gaan op een kwalitatief onderscheidend aanbod dat aansluit op de vraag en kan daarbij kwaliteit en service met een hoger tarief belonen. Immers, de zorgverzekeraar moet op haar beurt weer rekening houden met de mogelijkheid dat verzekerden stemmen met de voeten en overstappen naar een andere verzekeraar.

18 oktober 2013 - 6 november 2013

19 dagen

De luchtkwaliteit langs wegen
	Henk van Gerven
	Melanie Schultz van Haegen (minister infrastructuur en waterstaat) (VVD)

Bronnen

1. Trouw, 15 oktober 2013
2. http://www.eea.europa.eu/publications/air-quality-in-europe-2013

Vraag 1

Onderschrijft u de conclusie dat door het verhogen van de maximumsnelheid de luchtkwaliteit langs wegen verslechtert?1 Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u aangeven voor welke wegen dat precies geldt?

Het effect van de snelheidsverhoging op de luchtkwaliteit is beperkt. Uit onderzoek van RWS (november 2011) is naar voren gekomen dat de toename tot 1.000 meter van de weg in 2015 maximaal 1,1 microgram/m3 bedraagt. Dit is slechts enkele procenten van de wettelijke grenswaarde voor NO2. Het gaat hier om de directe wegbijdrage, die locatiespecifiek kan verschillen.
Verder heeft in 2012 het RIVM een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd. Volgens het RIVM is de bijdrage van de snelheidsverhoging aan de luchtvervuiling in de Randstad in 2015 beperkt. De toename van de NO2-concentraties voor Rotterdam (gemiddeld voor regio, dus niet locatiespecifiek) is in deze analyse minder dan 0,04 microgram/m3. Ook hier geldt dat is gekeken naar het effect in 2015, wanneer aan de NO2-norm moet worden voldaan.
Vraag 2

Onderkent u dat de werkelijkheid uit modellen afwijkt van de dagelijkse werkelijkheid langs de wegen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke consequentie verbindt u daaraan?

Het RIVM heeft vastgesteld dat berekeningen en metingen in het algemeen gemiddeld goed met elkaar overeenkomen, maar ook aangegeven dat op specifiek individuele locaties afwijkingen kunnen voorkomen. Bij het maken van prognoses, die nodig zijn om de luchtkwaliteit in de toekomst te kunnen berekenen, moet hier dus rekening mee worden gehouden. Indien generiek grote afwijkingen tussen metingen en berekeningen worden vastgesteld, dan kan dat aanleiding zijn de rekenmethodiek aan te passen.
Vraag 3

Onderschrijft u dat de verslechtering van de luchtkwaliteit langs wegen gevolgen heeft voor de gezondheid van mensen die nabij die wegen wonen, met name voor mensen met luchtwegaandoeningen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke gezondheidseffecten vindt u acceptabel?

De wettelijke normen voor luchtkwaliteit zijn in Europees verband vastgesteld op basis van een afweging van verschillende belangen, waaronder het effect ervan op de gezondheid. Deze normen zijn voor mij het uitgangspunt, en daaraan wordt voldaan.
Vraag 4

Onderschrijft u dat de verslechtering van de luchtkwaliteit levensverkortend werkt voor mensen die nabij die wegen wonen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke gezondheidseffecten vindt u acceptabel?

Ik verwijs u naar mijn antwoord op vraag 3.
Vraag 5

Bent u bereid, met het oog op de volksgezondheid van de omwonenden, de maximumsnelheid weer terug te brengen naar de oude situatie? Zo nee, waarom niet en hoe gaat u dan zorgen dat de omwonenden niet ongezonder en korter leven vanwege de luchtvervuiling door het autoverkeer dat van u harder mag rijden dan goed voor hen is?

Nee. Ik blijf binnen de wettelijk vastgestelde normen, die mede zijn gebaseerd op de effecten voor de gezondheid. Met de jaarlijkse monitoring van het NSL houd ik continu een vinger aan de pols. Indien de normen onverhoopt toch zouden worden overschreden, dan neem ik passende maatregelen.
Vraag 6

Vindt u de Nederlandse positie in het rapport «Air quality in Europe – 2013 report» van de European Environment Agency2 acceptabel? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Het rapport is bedoeld om een beeld te geven over trends met betrekking tot luchtkwaliteit in Europa, niet om landen op individuele basis te beoordelen. Het rapport is dan ook niet geschikt om een conclusie over afzonderlijke landen te trekken. Daarvoor hebben we in Nederland het jaarlijkse monitoringsrapport NSL, dat een veel gedetailleerder beeld geeft over de luchtkwaliteit in Nederland.
Vraag 7

Klopt het dat Nederland bij voortzetting van het huidige beleid, ondanks de derogatie, de doelen voor uitstoot van fijnstof niet gaat halen? Zo ja, welke maatregelen gaat u nemen om dit beleid aan te vullen? Zo nee, op welke gegevens baseert u zich?

Over 2012, het eerste volle kalenderjaar dat de derogatie van Brussel niet meer geldt voor de fijn stof norm (PM10), zijn er langs Rijkssnelwegen geen fijn stof knelpunten geconstateerd. De wettelijke norm wordt hier dus niet overschreden. Ik baseer mij op de gegevens uit de NSL-monitoringsrapportage, die in het najaar door de Staatssecretaris aan de Kamer wordt aangeboden.

9 oktober 2013 - 24 oktober 2013

15 dagen

Het bericht dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de afgelopen vier jaar bijna een ton heeft geschonken aan het Apollo Netwerk
	Renske Leijten , Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. Ministerie spekt club farmaceuten, De Telegraaf, 4 oktober 2013, pagina 1
2. Sharing risks sharing benefits, Conditional Reimbursement Working Group, Apollo Network, 8 maart 2011

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat uw ministerie de afgelopen vier jaar bijna een ton heeft uitgegeven aan de organisatie van het Apollo netwerk?1

Bij de totstandkoming van consistent beleid is het uitwisselen van standpunten, expertise en praktijkkennis en het op uitvoerbaarheid toetsen van beleid van essentieel belang. Dit is noodzakelijk vanwege de complexiteit van de zorg en de samenleving waarin deze wordt geleverd.
Ministeries hebben niet alle kennis in huis maar zoeken bij hun beleidsthema’s de dialoog met partijen die betrokken zijn bij het beleid en die een belangrijke rol hebben bij de uitvoering ervan. Zij beschikken immers over de praktijkkennis met betrekking tot de uitvoering en kunnen vanuit praktijksituaties de realiteit en effectiviteit van beleidsvoornemens inschatten en toetsen.
Ik betrek bij mijn overwegingen bij beleid voortdurend partijen uit de zorg (patiënten, zorgaanbieders, zorgprofessionals, zorgverzekeraars, fabrikanten, deskundigen, onderzoekers etc.). Dit gebeurt aan officiële overlegtafels, op meer informele basis en op basis van individuele expertise van gesprekspartners.
Als ik dat niet zou doen, zou mij terecht het verwijt treffen dat ik mij zou afsluiten van de buitenwereld en van de realiteit en dat ik vanuit een ivoren toren beleid maak.
Vraag 2

Welke ambtenaren van uw ministerie nemen of namen deel aan het Apollo netwerk? Kunt u een lijst opstellen waarin is opgenomen in welke periode zij onderdeel waren van het Apollo netwerk?

Aan het Apollo netwerk zelf hebben sinds de start in 2007 vanuit VWS de Directeur Generaal Curatieve Zorg (achtereenvolgens drs. M.J. van Rijn, mw. drs. D.M.J.J. Monissen en drs. L.A.M. van Halder) en de directeur Geneesmiddelen en Medische Technologie (drs. H.R. Hurts) deelgenomen. De directeur Curatieve zorg (mw. drs. V.J.W.C. Esman-Peeters) treedt sinds kort, indien nodig, als plaatsvervanger op van de Directeur Generaal Curatieve Zorg. In enkele werkgroepen van het Apollo netwerk hebben verspreid over de jaren in totaal 5 medewerkers van de directie Geneesmiddelen en Medische Technologie, respectievelijk de directie Curatieve Zorg deelgenomen.
Vraag 3

Wat is de reden dat ambtenaren van uw ministerie deelnemen aan het Apollo netwerk? Kunt u daarbij aangeven wat de aard was van die deelname?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 4

Vindt u het acceptabel dat hoge ambtenaren van uw ministerie deelnemen aan het Apollo netwerk? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 5

Deelt u de mening dat het onbestaanbaar is dat de directeur geneesmiddelen van uw ministerie in een netwerk deelneemt waarin ook vertegenwoordigers van farmaceutische bedrijven zitting hebben? Zo nee, waarom niet? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik verwacht van mijn ambtenaren dat zij een relevant netwerk onderhouden van contacten met partijen die betrokken zijn bij terreinen waarop mijn ministerie beleid maakt. Daaronder valt ook de farmaceutische industrie. Ik verwijs naar mijn antwoord op de vragen 1,3 en 4 om te onderstrepen dat het zonder dit niet mogelijk is om effectief beleid te maken.
Vraag 6

Is het waar dat de huidige staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport één van de oprichters was van het Apollo netwerk? Hoe oordeelt de staatssecretaris over zijn deelname aan deze schimmige overlegclub?

Ja, de huidige staatssecretaris was een van de initiatiefnemers. De staatssecretaris is net als ik van mening dat bij de totstandkoming van consistent beleid het uitwisselen van praktijkkennis, expertise en van standpunten van de diverse betrokken partijen en het op uitvoerbaarheid toetsen van beleid van essentieel belang is. Dit is niet exclusief voor het Apollo netwerk. Ook andere vormen van overleg met betrokken partijen leidden tot input voor beleid. Uiteindelijk staan de minister en staatssecretaris van VWS te allen tijde voor de volledige verantwoordelijkheid voor beleidskeuzes.
Vraag 7

Waarom is de uitvoering aan Accenture gegund? Wat is de kostprijs per persoon per uur die Accenture in rekening heeft gebracht?

De oorspronkelijke initiatiefnemers van het Apollo netwerk (GSK en Janssen-Cilag) hebben destijds Accenture in de arm genomen voor het regelen van de organisatie van het netwerk en voor het co-voorzitterschap. Er bestaan transparante begrotingen en verantwoordingen van de organisatiekosten van het Apollo netwerk. Accenture neemt een deel van de kosten voor eigen rekening en werkt voor de wel gedeclareerde dagen tegen een gereduceerd tarief. Ik voel mij echter niet vrij om dit bekend te maken, omdat ik daarmee de belangen raak van andere betrokken partijen die daarvoor geen toestemming hebben gegeven.
Vraag 8

Welke opdrachten heeft het ministerie in de afgelopen jaren aan Accenture gegund?

Er zijn geen opdrachten aan Accenture verstrekt op het gebied van de geneesmiddelenvoorziening. VWS-breed zijn tussen 2007 en heden in totaal drie opdrachten aan Accenture gegeven:
Het gaat bij deze opdrachten om relatief bescheiden bedragen die een zeer klein aandeel hebben in het totaal van opdrachten dat VWS in de betreffende jaren heeft verstrekt.
Vraag 9

Kunt u een overzicht verstrekken van de bedragen die het ministerie heeft bijgedragen aan het Apollo netwerk? Kunt u dat overzicht uitsplitsen per jaar? Met welk doel werd dit geld overgemaakt?

Het Apollo netwerk is sinds 2007 actief. Met een geleidelijke verbreding van de agenda van het netwerk die in 2009 en 2010 zijn beslag kreeg, is in het netwerk besproken of de tot dan toe geldende financiering (uitsluitend door de fabrikanten GSK en Janssen-Cilag) zou moeten worden voortgezet. VWS heeft zich toen op het standpunt gesteld, juist vanuit het principe dat de overheid onafhankelijk is en om het gezamenlijke karakter van het netwerk beter tot uitdrukking te laten komen, dat het niet wenselijk zou zijn indien de twee farmaceutische bedrijven zouden blijven optreden als enige financiers van het netwerk. Logische consequentie van deze opstelling was dat VWS ook zelf zou gaan bijdragen aan de financiering van het netwerk. In het netwerk is afgesproken dat bijdragen van de leden vrijwillig zijn. VWS is vanaf 2010 financieel gaan bijdragen. Naast VWS dragen op dit moment zeven andere deelnemers financieel bij. Deze bijdragen zijn niet ten behoeve van een of enkele van de partijen van het netwerk maar worden besteed aan de organisatie van het netwerk door Accenture.
Onderstaande tabel geeft de bijdragen van VWS over de jaren weer. Deze bedragen zijn inclusief BTW.
2010
€ 20.000
2011
€ 23.800
2012
€ 23.800
2013
€ 24.200
Vraag 10

Deelt u de mening dat het zeer onwenselijk is dat een netwerk, waar miljardenconcerns in vertegenwoordigd zijn, wordt gesponsord door het ministerie van VWS? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 9.
Vraag 11

Is er in het Apollo netwerk, formeel of informeel, gesproken over de financiering van geneesmiddelen tegen de ziektes Pompe en Fabry? Zo ja, wat was de inhoud van die gesprekken?

Daarover is niet gesproken.
Vraag 12

Is er in het Apollo netwerk, formeel of informeel, gesproken over de toelating en voorwaarden van financiering van nieuwe antistollingsmiddelen (NOAC’s)? Zo ja, wat was de inhoud van die gesprekken?

Daarover is evenmin gesproken.
Vraag 13

Is er in het Apollo netwerk, formeel of informeel, gesproken over de aanschaf van vaccins tegen het H1N1-virus? Zo ja, wat was de inhoud van die gesprekken?

Ook hierover is niet gesproken.
Vraag 14

Is er binnen het Apollo netwerk, formeel of informeel, gesproken over het preferentiebeleid? Zo ja, wat is de inhoud van die gesprekken?

Uiteraard wel. Het is evident dat als wordt gesproken over geneesmiddelen en geneesmiddelenbeleid daarbij het preferentiebeleid ter sprake komt. Dat is dan ook zeker wel gebeurd in het Apollo netwerk.
Vraag 15

Kunt u alles dat in het Apollo netwerk werd en wordt gewisseld openbaar maken? Zo nee, waarom niet?

In het Apollo netwerk is afgesproken om niet naar buiten te treden behoudens met eventuele afgeronde rapporten van het netwerk. Voor het functioneren van het netwerk is het van groot belang dat leden in vrijheid kunnen praten en niet gehouden zijn aan de standpunten van organisaties waarvoor zij werken.
De activiteiten van het Apollo netwerk hebben twee afgeronde publicaties opgeleverd.
Deze publicaties zijn terug te vinden op de website van het netwerk (www.apollonetwerk.nl).
Ter voorbereiding van deze rapporten is een aantal deelrapportages gemaakt en zijn tal van presentaties door zowel deelnemers als niet deelnemers aan het Apollo netwerk gegeven. Het uitbrengen van publicaties is geen doel op zichzelf van het Apollo netwerk.
Vraag 16

Vindt u het acceptabel dat er in het kader van het Apollo netwerk door ambtenaren van uw ministerie in gezamenlijkheid met vertegenwoordigers van farmaceutische bedrijven een rapport is opgesteld over de voorwaardelijke toelating van geneesmiddelen? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Dat vind ik zeker acceptabel. De oorsprong van voorwaardelijke vergoeding lag in de wens om innovatie te bevorderen en patiënten snel toegang tot innovatieve middelen te geven. Ik wijs er graag op dat de Tweede Kamer al vóór de oprichting van het Apollo netwerk over dit onderwerp sprak. Ik vraag in dit verband aandacht voor een motie van het lid Agema en mijzelf over voorwaardelijke toelating die met ruime meerderheid door de Tweede Kamer is aanvaard3. De motie richtte zich vooral op het belang van voorwaardelijke toelating en/of vergoeding bij medische hulpmiddelen, maar ook voor geneesmiddelen was dit onderwerp toen al zeer actueel. Voor operationalisering van deze motie is de kennis van de praktijk onontbeerlijk.
In de betrokken werkgroep van het Apollo netwerk is een zogenaamde droogzwemoefening gedaan met betrekking tot voorwaardelijke vergoeding. Daarbij is met gebruikmaking van gegevens over bestaande geneesmiddelen die reeds de normale vergoedingsprocedure hadden doorlopen, gesimuleerd wat er zou gebeuren bij toepassing van een voorwaardelijke procedure. Deze exercitie heeft veel waardevolle informatie opgeleverd over de toepasbaarheid en uitvoerbaarheid van het instrument Voorwaardelijke vergoeding.
Vraag 17

Deelt u de mening dat het zeer onwenselijk is dat ambtenaren van uw ministerie gezamenlijk adviezen opstellen met een partij waarmee in een later stadium onderhandeld moet worden? Vindt u niet dat hierdoor belangenverstrengeling optreedt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik draai het graag om. Het zou onwenselijk zijn dat ambtenaren van VWS, omdat ze soms onderhandelingen voeren over financiële arrangementen, zoiets als het uitvoeren van een droogzwemoefening als genoemd in het antwoord op vraag 16 niet zouden kunnen doen in een setting waarin ook farmaceutische bedrijven deelnemen. Ik denk dat er dan én niets terecht komt van het geneesmiddelenbeleid én niets van financiële arrangementen. Ik benadruk wel dat alle contacten zorgvuldig moeten zijn, met grote alertheid op het voorkomen van ongewenste beïnvloeding. Die alertheid is er.
Overigens betroffen de reeds afgesloten arrangementen niet de farmaceuten in het netwerk.
Vraag 18

Hoe oordeelt u erover dat in het rapport «Sharing risks sharing benifits» zelfs een modelovereenkomst is opgenomen betreffende de voorwaardelijke toelating van geneesmiddelen?

De in het rapport opgenomen modelovereenkomst betreft een vingeroefening en geeft aan met welke elementen in ieder geval rekening moet worden gehouden bij «risk» en «benefit sharing» met betrekking tot voorwaardelijke toelating van geneesmiddelen.
Vraag 19

Deelt u de mening dat de deelname van ambtenaren van uw ministerie aan het Apollo netwerk onmiddellijk dient te stoppen? Zo nee, waarom niet?

Nee, die mening deel ik niet. Zoals ik al aangaf is bij de totstandkoming van consistent beleid het uitwisselen van praktijkkennis, expertise en standpunten van de diverse betrokken partijen en het op uitvoerbaarheid toetsen van beleid van essentieel belang. Deelname aan het Apollo netwerk draagt daar aan bij, maar dit is allerminst exclusief. Dit is een van de vele vormen van overleg die leiden tot input voor beleid en uitvoering en daar moeten ambtenaren van VWS mee door blijven gaan. Uiteindelijk sta ik als minister van VWS te allen tijde voor de volledige verantwoordelijkheid voor beleidskeuzes.
Vraag 20

Bent u, of een andere bewindspersoon, aanwezig geweest bij bijeenkomsten van of georganiseerd door het Apollo netwerk? Zo ja, welke rol heeft u daar gespeeld?

Nee.
Vraag 21

Wilt u deze vragen beantwoorden voor maandag 14 oktober a.s. 18.00 uur?

De beantwoording van deze Kamervragen is helaas niet mogelijk gebleken vóór het gevraagde tijdstip.

Titel

Status

Indiener (persoon)

Indiener (partij)

Onderwerpen

928 kamervragen gevonden

beantwoord onbeantwoord uitgesteld

Alle

18 december 2013 - 7 februari 2014

51 dagen

Sadet Karabulut , Henk van Gerven

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Jetta Klijnsma (staatssecretaris sociale zaken en werkgelegenheid) (PvdA)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

17 december 2013 - 7 februari 2014

52 dagen

Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

17 december 2013 - 23 januari 2014

37 dagen

Renske Leijten , Henk van Gerven

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

Vraag 11

Vraag 12

Vraag 13

Vraag 14

Vraag 15

Vraag 16

Vraag 17

Vraag 18

Vraag 19

Vraag 20

Vraag 21

Vraag 22

Vraag 23

13 december 2013 - 22 januari 2014

40 dagen

Wilma Mansveld (staatssecretaris infrastructuur en waterstaat) (PvdA)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

12 december 2013 - 16 januari 2014

35 dagen

Henk van Gerven , Gerard Schouw (D66)

Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA), Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1