Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Veel transgenders gaan zelf aan de slag met hormonen, met alle risico’s van dien»?1

Ja.

Vraag 2

Begrijpt u dat transgenders zelf medicatie gaan toedienen als ze lang op de wachtlijst staan? Kunt u dit toelichten?

Als endocrinologische zorg niet snel genoeg beschikbaar is zijn er mensen die hun toevlucht nemen tot zelfmedicatie. Ik heb begrip voor de situatie waar deze mensen zich in bevinden, maar vind zelfmedicatie geen goede zaak, want dat brengt risico’s voor de gezondheid met zich mee. Ik wil deze mensen dan ook met klem adviseren om hun heil niet te zoeken in zelfmedicatie en in elk geval contact op te nemen met de huisarts. Dit kan helpen bij de overbrugging van de moeilijke wachttijd-periode. Daarnaast kan contact worden gezocht met Transvisie, de organisatie die staat voor mensen met vragen rond hun genderidentiteit en voor hun familie, naasten en relevante omgeving. Ook bieden verschillende organisaties zorg en ondersteuning aan, zoals bijvoorbeeld Stepwork Wmo en GGZ-organisatie PsyQ. PsyQ heeft onder meer contactgroepen voor transgender jongeren, maar ook voor personen die nog aan het begin van hun transitie staan, die als zeer steunend worden ervaren.

Vraag 3

Wat kan en gaat u extra doen om transgenders te ondersteunen die nu op een wachtlijst staan?

Ik ben momenteel, samen met mijn collega Blokhuis, in overleg met Transvisie en TNN om te kijken of ervaringsdeskundigen een rol kunnen krijgen binnen de (jeugd-)GGZ. Doel is dat transgender jongeren door de inzet van ervaringsdeskundigen binnen de jeugd-GGZ steun, herkenning en erkenning kunnen gaan vinden, antwoord kunnen gaan vinden op vragen over identiteit en hulpverlening, en de juiste hulp daarbij kunnen gaan vinden. De uitkomsten van een overleg dat ik op 24 juni 2019 met LHBT-jongeren heb gehad over de wachtlijsten en over zelfmedicatie, en het onderzoek van de kwartiermaker transgenderzorg naar ervaringen en behoeften van transgenders in de zorg (Kamerstuk 31 016, nr. 257), bevestigden namelijk dat hier (mede gezien de psychische impact die de lange wachttijden hebben) behoefte aan bestaat en dat een steunende omgeving het risico op suïcide kan beperken.

Vraag 4

Wat gaat u nog extra aan extra stappen zetten om de wachtlijsten in de transgenderzorg terug te dringen?

Zoals u weet zet ik, samen met de zorgverzekeraars, vol in op het terugdringen van de wachttijden voor transgenderzorg. Dit is één van de belangrijkste opdrachten voor de kwartiermaker transgenderzorg, die door mij en Zorgverzekeraars Nederland is aangesteld.
De kwartiermaker transgenderzorg is in gesprek met verschillende ziekenhuizen over het vergroten van de capaciteit voor endocrinologische zorg. Er is momenteel een aantal ziekenhuizen dat voorbereidingen treft voor een nieuw, uitgebreider aanbod van endocrinologische zorg aan jonge en/of volwassen transgender personen. De kwartiermaker heeft mij laten weten dat dit onder meer geldt voor het Rijnstate Ziekenhuis, het Zaans Medisch Centrum en het Maasstad Ziekenhuis. De verwachting is dat deze ziekenhuizen nog dit jaar zullen kunnen starten met het verlenen van deze zorg.
Daarnaast is het RadboudUMC Amalia Kinderziekenhuis op 2 maart 2020 gestart met een centrum voor transgenderzorg voor kinderen tot 16 jaar. Ik juich het toe dat er meer keuzevrijheid is gekomen voor kinderen en adolescenten, dat de wachtlijsten voor deze groep korter worden en dat sommigen nu ook zorg dichter bij huis kunnen krijgen. De eerste maanden zal de poli mensen uitnodigen die bij Amsterdam UMC op de wachtlijst staan, om de langst wachtende kinderen het eerst de gelegenheid te geven behandeling te krijgen in Nijmegen. Het gaat dan om ongeveer 16 personen per maand. Ook kunnen kinderen doorstromen, die onder begeleiding zijn bij de Mutsaersstichting en toe zijn aan medische behandeling met puberteitsremmers. Andere kinderen kunnen alvast via de huisarts naar het Radboud worden doorverwezen, zij komen dan op de wachtlijst van het Radboud. Vanaf 1 september 2020 zal het Radboud zowel kinderen van de wachtlijst van het Amsterdam UMC, als kinderen van de eigen wachtlijst uitnodigen.
De effecten van het nieuwe zorgaanbod zouden normaliter in de loop van dit jaar merkbaar moeten zijn; maar ik kan nog niet voorspellen wat de druk op zorginstellingen in verband met het coronavirus doet met de wachttijden voor andere vormen van zorg. Rond de zomer komt de kwartiermaker met nieuwe informatie over wachttijden en wachtlijsten in de transgenderzorg.

Vraag 5

Zijn er cijfers over het aantal medische complicaties bij transgenders doordat ze zelf medicatie toedienen? Zo ja, kunt u die delen? Zo nee, kunt u dat uitzoeken?

Ik beschik niet over cijfers over het aantal medische complicaties bij transgender personen ten gevolge van zelfmedicatie. Transvisie heeft in 2016 onderzoek gedaan naar transgenderzorg. Een kwart van de respondenten met zelfmedicatie meldde in het betreffende onderzoek dat men (ernstige) medische problemen ondervond: depressies, hartkloppingen, stress, slaapproblemen, angst- en paniekaanvallen en zelfs iemand met een herseninfarct (https://www.transvisie.nl/wp-content/uploads/2016/12/onderzoektransgenderzorgnederland.pdf).
Zoals ik de Kamer in mijn brief van 26 november 2019 (Kamerstuk 31 016, nr. 257) heb gemeld, zal ik het op mij nemen om ervoor te zorgen dat er een vervolgonderzoek wordt gedaan naar de ervaringen en behoeften van transgenders. In dat onderzoek, dat ik in 2021 zal laten uitvoeren, zal ik ook vragen meenemen met betrekking tot zelfmedicatie.

Vraag 6

Bent u bereid om met vertegenwoordigers van huisartsen in gesprek te gaan om te onderzoeken of een deel van de endocrinologiezorg bij de huisarts kan worden belegd, zodat transgenders op de wachtlijst wel de juiste begeleiding krijgen?

In november 2019 is de «kwaliteitsstandaard transgenderzorg somatisch» vastgesteld en gepubliceerd (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/kwaliteitsstandaard_transgenderzorg/startpagina_-_transgenderzorg.html).
In deze kwaliteitsstandaard staat over hormoonbehandeling het volgende:
«De hormoonbehandeling kent typisch twee fasen, de instelfase en de follow-up. Tijdens de instelfase wordt in nauwgezette, frequente monitoring de optimale hormoondosering bepaald totdat er een stabiele en passende hormoonsituatie is bereikt. Deze fase wordt door een endocrinoloog of gespecialiseerde gynaecoloog, in een geformaliseerd samenwerkingsverband met een psycholoog, opgestart. Follow–up op de hormoonbehandeling is op zijn plaats bij de huisarts met kennis van transgenderzorg in overleg met een endocrinoloog of bij een endocrinoloog in een perifeer ziekenhuis.»
De huisarts kan kortom ook een belangrijk deel van de endocrinologische zorg voor zijn rekening nemen. Het is nu aan de veldpartijen om hier gezamenlijk nadere afspraken over te maken.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Hoge werkdruk, regio’s zonder huisarts en gedigitaliseerde praktijken: huisartsentekort wordt steeds nijpender»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u van mening dat de zorgplicht vervuld kan worden onder de huidige omstandigheden? Zo ja, welke stappen moeten tekortregio’s volgens u zetten om de tekorten op te lossen? Zo nee, welke actie gaat u per direct ondernemen om dit zo snel mogelijk te veranderen?

De personeelstekorten in de gehele zorgsector zijn een van de belangrijkste uitdagingen waar we nu voor staan. In de regio’s waar nu al knelpunten worden ervaren, verwacht ik dat het voor zorgverzekeraars steeds meer zal vragen om aan de zorgplicht te voldoen. Ik verwacht van partijen in de regio dat zij zich inspannen om de continuïteit en toegankelijkheid van (huisartsen)zorg te borgen, nu en in de toekomst. De zorgverzekeraar heeft hier vanuit de zorgplicht een leidende rol. Taakherschikking om de huisarts te ontlasten of digitale zorg op afstand kunnen bijdragen aan het opvangen van de tekorten. Van de zorgaanbieders en overige partijen in de regio verwacht ik dat zij meewerken en zich samen met de zorgverzekeraar inspannen om tot oplossingen te komen.
Ik vind het positief om te zien dat in de regio’s oplossingen worden gezocht en gezamenlijke initiatieven ontstaan. Dit gebeurt vaak in overleg met de zorgverzekeraar. Ik zie ook dat het in sommige regio’s lastiger is om de continuïteit en toegankelijkheid voor de toekomst te blijven borgen, bijvoorbeeld vanwege beperkte capaciteit in de regio. Het Ministerie van VWS en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) gaan met medewerking van een bureau regio’s in om ondersteuning te bieden en regio’s te helpen met de toegankelijkheid van huisartsenzorg te verhogen voor zowel de korte als lange termijn. De regionale urgentie van de problematiek en de wijze waarop ondersteuning kan worden geboden wordt momenteel in kaart gebracht. Deze ondersteuning zal bijvoorbeeld worden geboden bij het opstellen van meerjarenplannen met maatregelen om de arbeidsmarktsituatie in de huisartsenzorg in de regio te verbeteren. Regio’s worden daarnaast gefaciliteerd om van elkaars inspanningen te leren en er worden handvaten geboden aan regio’s zodat zij de komende jaren verder aan de samenwerking rondom arbeidsvraagstukken in de huisartsenzorg kunnen werken.
De invulling van de geschetste aanpak zullen wij zorgvuldig bezien met het oog op de ontwikkelingen rondom COVID-19.

Vraag 3

Erkent u dat deze problematiek in Emmen zich in het bijzonder afspeelt in krimpregio’s? Zo ja, wat doet u eraan?

Het is mij bekend dat het op diverse plaatsen in Nederland nu al knelt of in de toekomst gaat knellen om voldoende huisartsen en ander personeel in de huisartsenzorg te vinden. In het najaar van 2018 heeft VWS samen met de LHV een onderzoek door Nivel en Prismant laten uitvoeren naar de regionale balans in vraag en aanbod in de huisartsenzorg2. Dit onderzoek heeft regionale beelden opgeleverd van huidige en toekomstige knelpunten op de arbeidsmarkt. Drenthe is een van de regio’s waar op basis van het onderzoek blijkt dat vraag en aanbod niet in balans zijn.
Naar aanleiding van het onderzoek heeft mijn ambtsvoorganger samen met de LHV een plan van aanpak opgesteld dat ik u in het voorjaar van vorig jaar heb aangeboden3. In dit plan van aanpak is onder andere afgesproken om extra in te zetten op taakherschikking, om de opleiding tot huisarts aan te passen en om in overleg te gaan met de opleidingsinstituten over hun werkwijze en beleid ten aanzien van spreiding, werving en selectie.
Daarnaast gaat het Ministerie van VWS samen met de LHV de regio’s in om daar waar de arbeidsmarktknelpunten het grootst zijn te ondersteunen. In die regio’s wordt met de relevante lokale partijen gekeken welke acties er lopen en wat aanvullend nodig is zodat in de regio’s sprake is van toegankelijke huisartsenzorg.

Vraag 4

Lijdt de kwaliteit van zorg eronder wanneer een huisarts haast niet de mogelijkheid heeft een huisbezoek te doen door een gebrek aan tijd?

Natuurlijk is het belangrijk dat mensen de juiste zorg krijgen wanneer zij deze nodig hebben. Om de disbalans in vraag en aanbod van huisartsenzorg in diverse regio’s de komende jaren het hoofd te bieden moet ook worden gekeken naar alternatieve zorgvormen en werkwijzen. Daarbij kan ik mij voorstellen dat huisartsen kritischer moeten kijken naar de noodzaak van bijvoorbeeld huisbezoeken. Tegelijkertijd zou ook meer nagedacht moeten worden over de inzet van ondersteuners en andere zorgverleners en bijvoorbeeld over meer inzet van digitale zorg en mogelijkheden tot zelfzorg. Daarbij moet ook worden gekeken hoe de zorglevering aan chronische patiënten het beste kan worden ingevuld. In bepaalde gevallen zal de noodzaak tot bepaalde zorg, bijvoorbeeld huisbezoeken, blijven bestaan en zoals nu ook al geldt kan iemand bij een acute zorgvraag altijd terecht bij de huisarts waar de patiënt is ingeschreven.

Vraag 5

Baart het u zorgen dat deze huisarts voorspelt dat het onontkoombaar is dat er minder chronische zorg zal worden verleend door een aanstaand personeelstekort?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kunt u zich voorstellen dat het beroep steeds minder aantrekkelijk wordt door de oplopende werkdruk? Acht u het aannemelijk dat hierdoor meer mensen het beroep verlaten en minder mensen het beroep gaan beoefenen?

Ik vind het belangrijk dat werken in de huisartsenzorg aantrekkelijk is en dit in de toekomst blijft. Voor de hele zorgsector geldt dat sprake is van een grote personele opgave en een hoge uitstroom van personeel, wat gepaard kan gaan met een hoge ervaren werkdruk. Aan de instroomzijde zien we gelukkig positieve trends: het aantal werknemers neemt toe en ook de instroom in de huisartsenopleiding is in de afgelopen jaren toegenomen.
Voor alle zorgbranches geldt echter dat alleen meer instroom niet voldoende is om de knelpunten op de arbeidsmarkt op te lossen. Voor de huisartsenzorg speelt bovendien dat in sommige gebieden het zeer lastig is voor praktijkhoudende huisartsen om opvolging te vinden. Daarom zet ik, samen met de Minister van VWS en de Staatssecretaris van VWS, zorgbreed vol in op behoud van personeel en anders werken. Met het veld werk ik aan het terugdringen van administratieve lasten. Daarnaast stimuleer ik de inzet van functies als de physician assistant en verpleegkundig specialist die bepaalde taken van de huisarts kunnen overnemen.
Tot slot dragen de afspraken in het hoofdlijnenakkoord bij aan het creëren van meer tijd voor de patiënt en het verlagen van de werkdruk. Hiervoor heb ik extra budgettaire ruimte beschikbaar gesteld. Het is aan partijen in de regio om hier samen passende afspraken over te maken.

Vraag 7

Kunt u een overzicht geven van de concrete maatregelen die worden getroffen om de administratieve last in deze specifieke cases te verlagen?

De administratieve lasten in de specifieke casus richten zich op de talloze instanties waar de huisarts als spil contact mee heeft, het starten van nieuwe samenwerkingsverbanden of het vinden van een crisisbed.
Op 31 januari 2020 heb ik een reactie op de commissiebrief naar de Tweede Kamer4 gestuurd over de aanbieding van het Rapport Patiënt tussen wal en schip. In deze brief ga ik in op de problemen waar huisartsen tegenaan lopen bij het doorverwijzen van (kwetsbare) patiënten naar andere zorgverleners.
Specifiek voor de huisartsen heb ik in het hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg afspraken gemaakt over meer tijd voor de patiënt en versterking van de organisatiekracht. De voortgang op de ambities in het hoofdlijnenakkoord worden besproken in bestuurlijk overleggen met de ondertekenaars van het akkoord.
Daarnaast heeft de zorgverzekeraar een belangrijke rol bij zorgbemiddeling vanuit de zorgplicht. Het is van belang dat zorgaanbieders de cliënt wijzen op de mogelijkheid van zorgbemiddeling door de zorgverzekeraar, maar niet alle cliënten en ook niet alle verwijzers lijken op de hoogte van deze mogelijkheid. Daarom is het goed dat er nu via Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een gezamenlijk initiatief van zorgverzekeraars komt dat verzekerden helpt om sneller en makkelijker contact op te nemen met hun zorgverzekeraar voor zorgbemiddeling.
Ook willen de zorgverzekeraars daarmee de bekendheid onder verwijzers vergroten. Met de LHV is daarbij afgesproken dat zij via haar eigen communicatiekanalen huisartsen extra gaat wijzen op zorgbemiddeling.

Vraag 8

Bent u van mening dat er genoeg artsen worden opgeleid en er momenteel een voldoende aantal basisartsen is?

Landelijk gezien stel ik al jaren meer opleidingsplaatsen beschikbaar voor huisartsen dan het Capaciteitsorgaan heeft geadviseerd. Sinds 2015 zien we dat er ook daadwerkelijk meer wordt opgeleid dan het Capaciteitsorgaan adviseert. In december 2019 heeft het Capaciteitsorgaan een nieuw integraal Capaciteitsplan met instroomadviezen voor de periode 2021–2024 gepubliceerd5. Het Capaciteitsorgaan adviseert voor de periode 2021–2024 meer opleidingsplaatsen beschikbaar te stellen (minimaal 822 en maximaal 935 opleidingsplaatsen). Ik streef ernaar u voor het zomerreces mijn standpunt op dit nieuwe advies te kunnen geven. Voor alle medische vervolgopleidingen zijn voldoende basisartsen beschikbaar op basis van de ramingen van het Capaciteitsorgaan.

Vraag 9

Bent u tevens van mening dat er voldoende praktijkplekken zijn om artsen op te leiden?

In de afgelopen jaren is door Huisartsen Opleiding Nederland een aantal acties opgezet om over voldoende praktijkopleidingsplekken en huisartsopleiders te beschikken, om zo het aantal opleidingsplekken dat beschikbaar wordt gesteld zo goed mogelijk op te vullen. Dit heeft ertoe geleid dat er thans voldoende praktijkopleidingsplekken zijn om huisartsen op te leiden en dat afgelopen jaar alle beschikbare opleidingsplaatsen zijn ingevuld.

Vraag 10

Welke additionele financiële middelen zijn volgens u nodig om deze problematiek te verhelpen zodat mensen tenminste de meest fundamentele zorg kunnen krijgen wanneer zij die nodig hebben?

Voor de ambities in het hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg heb ik extra middelen beschikbaar gesteld voor de huisartsenzorg. Dit kan o.a. worden ingezet voor extra ondersteuners in de praktijk. Denk aan ondersteuners voor jeugd, GGZ of bijvoorbeeld verpleegkundig specialisten. Het is aan partijen in de regio om samen binnen deze ruimte passende afspraken te maken ten behoeve van de continuïteit en kwaliteit van zorg. Met het beschikbaar stellen van additionele middelen zet ik mij ervoor in dat zorg zowel nu als op lange termijn zowel fysiek, tijdig als financieel toegankelijk blijft voor iedereen die dat nodig heeft.

Vraag 11

Acht u het acceptabel dat mensen met een handicap de dupe zijn van ons falende zorgsysteem?2

Ik vind het onwenselijk dat niet alle patiënten met een Wlz-indicatie, zoals mensen met een beperking, 24-uur per dag bij een arts terecht kunnen. In december heeft mijn ambtsvoorganger de Kamer op de hoogte gesteld van zijn aanpak om zorg van de arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde en huisarts, voor ouderen en mensen met een beperking, te verbeteren7. Deze zorg noemen wij ook wel medisch-generalistische zorg. De aanpak bestaat onder andere uit het beter faciliteren van artsen door randvoorwaarden bij Wlz-aanbieders op orde te stellen. Ook is aan Vilans de opdracht gegeven aan de slag te gaan met het in kaart brengen van praktijkvoorbeelden van goed georganiseerde medisch-generalistische zorg. Tot vlak voor de corona-crisis zijn partijen in de gehandicaptenzorg tot een concept-convenant gekomen met daarin afspraken om medisch-generalistische zorg in de sector te faciliteren. VWS zal het definitieve convenant ondersteunen. Bovendien heeft de NZa dit voorjaar de afnemende beschikbaarheid en toegankelijkheid van medisch-generalistische zorg onderzocht. Dit onderzoek is recentelijk gepubliceerd en zal met de Kamer worden gedeeld.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat deze mevrouw de explantatie van haar borstimplantaten niet vergoed krijgt, terwijl drie medisch specialisten hebben gesteld dat hier een medische noodzaak voor is?1

Eerst wil ik benadrukken dat ik het vervelend vind voor mevrouw dat zij klachten heeft ervaren. Verder wil ik benadrukken dat het niet aan mij is om in een individueel geval te treden. Dit knelt te meer nu het lijkt te gaan om een zeer complexe casus met een lange voorgeschiedenis2. Wel wil ik graag de rol van de zorgverzekeraar bij vergoedingsvragen bij individuele verzekerden nader toelichten.
Het is primair de taak van zorgverzekeraars om te bepalen welke zorg tot verzekerde zorg gerekend mag worden. Zij beoordelen of de declaraties die worden ingediend voldoen aan de wettelijke criteria voor verzekerde zorg vanuit het basispakket. De wettelijke criteria worden door individuele zorgverzekeraars toegepast om te bepalen of zij een declaratie mogen vergoeden uit hoofde van het basispakket. Dit betreft in principe per casus een individuele beoordeling.
Zorginstituut Nederland heeft in 20183 een standpunt uitgebracht over situaties waarin sprake is van medische noodzaak voor het verwijderen van borstimplantaten en de verwijdering binnen het verzekerde basispakket van de Zorgverzekeringswet valt. In de beantwoording van uw kamervragen4 met betrekking tot de explantatie van borstimplantaten op 22 januari 2019 heb ik reeds naar dit standpunt van het Zorginstituut verwezen. Of sprake is van een situatie als omschreven in het standpunt van het Zorginstituut is ter beoordeling aan de zorgverzekeraar. Als de zorgverzekeraar in een individuele casus tot de conclusie komt dat dit niet het geval is, zal hij dat goed moeten motiveren.
Als de verzekerde het niet eens is met de beoordeling van de zorgverzekeraar, dan kan deze zich tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) wenden. Zij beoordelen onafhankelijk en onpartijdig in specifieke casuïstiek of het besluit van de zorgverzekeraar terecht is geweest.

Vraag 2

Hoe is het mogelijk dat vergoeding geweigerd wordt terwijl u heeft toegezegd dat de patiënt daar altijd recht op heeft als er een medische noodzaak bestaat?

Zie het antwoord op vraag 1. Het is aan de zorgverzekeraar om in individuele gevallen te toetsen of er sprake is van een medische indicatie die voor vergoeding op grond van de Zorgverzekeringswet in aanmerking komt.
Als een verzekerde het niet eens is met de beslissing van de zorgverzekeraar, kan deze altijd vragen om een herbeoordeling door de verzekeraar. Daarnaast kan de verzekerde terecht bij de SKGZ, die eventueel kan bemiddelen tussen de verzekerde en de verzekeraar of een bindend advies kan afgeven.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat zorgverzekeraars zichzelf en elkaar tegenspreken wat betreft het recht op vergoeding en zo de patiënt langer in onzekerheid laten?

Zie het antwoord op vraag 1. De ene patiënt is de ander niet. Waar het in eerste opzicht lijkt alsof het om vergelijkbare situaties gaat, kan blijken dat dat toch niet het geval is. Daarom moet de zorgverzekeraar in individuele gevallen toetsen of er sprake is van een medische indicatie die voor vergoeding in aanmerking komt.

Vraag 4

Deelt u de mening dat zorgverzekeraars op de stoel van de arts gaan zitten door te ontkennen dat er sprake van vergoeding moet zijn terwijl specialisten al hebben bevestigd dat er een medische indicatie is?

Ik kan geen oordeel vormen over een individueel geval, de verzekerde kan zich echter altijd richten tot de SKGZ voor het indienen van een klacht over de beslissing van de zorgverzekeraar.
De Zorgverzekeringswet heeft als doel om individuele verzekerden te verzekeren tegen de kosten van noodzakelijke en effectieve medische zorg. Om een behandeling voor vergoeding in aanmerking te laten kunnen komen moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. De zorgverlener kijkt aan de hand van medische criteria naar de gezondheidsklachten van de patiënt (artikel 14 Zvw) en stelt de medische indicatie vast. Vervolgens bekijkt de zorgverlener of de klachten van de patiënt dusdanig zijn, dat de patiënt redelijkerwijs op een bepaalde behandeling is aangewezen (artikel 2.1 Besluit Zorgverzekering). Ten slotte toetst de zorgverzekeraar of de declaratie rechtmatig en doelmatig is.

Vraag 5

Kunt u bevestigen dat deze mevrouw de explantatie van haar borstimplantaten vergoed moet krijgen?

Uit de informatie van de casus die ik toegestuurd heb gekregen, begrijp ik dat deze verzekerde geen volledige vergoeding heeft gekregen voor de explantatie van haar borstimplantaten. Dit heeft mogelijk te maken met het feit dat deze verzekerde ervoor heeft gekozen om haar borstimplantaten te verwijderen in een privé kliniek die niet gecontracteerd was door haar zorgverzekeraar. Het is mij niet bekend welk type polis deze verzekerde heeft afgesloten. Als verzekerden zeker willen zijn van volledige vergoeding bij niet gecontracteerde aanbieders, dan kunnen zij voor een restitutiepolis kiezen. Bij een naturapolis geldt de afspraak tussen de verzekeraar en de verzekerde dat de zorgkosten volledig worden vergoed als de cliënt naar een gecontracteerde aanbieder gaat. Echter, als het gaat om (hoge) zorgkosten die sterk afwijken van het gemiddelde tarief dan bepaalt de zorgverzekeraar dat de verzekerde een gedeelte van de rekening zelf moet betalen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onderzoek «Effecten van de frequentiereductie van langdurige fysiotherapeutische revalidatie bij ernstig COPD: een niet-gerandomiseerde multicenter effectstudie»?1

Het is belangrijk dat dit type onderzoek wordt verricht. Bij het uitbrengen van het advies over fysio- en oefentherapie bij COPD in 2018 is dit ook door het Zorginstituut geadviseerd. Helaas is van genoemd onderzoek alleen een kort abstract ter beschikking gesteld en niet het gehele onderzoeksrapport. Dat maakt het – ook voor het Zorginstituut – voorbarig om op de conclusies van dit onderzoek te reageren. Daarvoor is meer gedetailleerde informatie nodig over onder meer de onderzoeksgroepen en -methoden. Ik roep de onderzoekers daarom op de volledige onderzoekresultaten ter beoordeling aan het Zorginstituut te sturen.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de conclusie van het onderzoek dat de ziektesymptomen ernstiger zijn bij patiënten die minder fysiotherapie ontvangen?

Het Zorginstituut constateerde in 2018 dat fysio- en oefentherapie effectief is voor het verbeteren van de gezondheidstoestand van COPD-patiënten, maar dat de doelmatigheid van de inzet van fysiotherapie niet optimaal was. Er was geen wetenschappelijke onderbouwing voor het hoge aantal behandelsessies bij een aanzienlijk deel van de patiënten, in tegenstelling tot het geadviseerde lagere aantal behandelsessies waarvoor wel onderbouwing beschikbaar was.
Het Zorginstituut gaf in haar advies aan dat meer onderzoek naar de meest doelmatige inzet van fysio- of oefentherapie, zowel in de eerste behandelfase als in de continueringsfase gewenst is. Het is dus goed dat hier onderzoek naar wordt gedaan.
Zoals bij vraag 1 aangegeven, adviseer ik de onderzoekers om hun volledige onderzoek aan het Zorginstituut voor te leggen. Het Zorginstituut kan vervolgens beoordelen of dit aanleiding geeft opnieuw te adviseren over de aanspraak.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de conclusie van het onderzoek dat het ontvangen van minder fysiotherapie leidt tot meer medicijngebruik en ziekenhuisopnames?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de conclusie van het onderzoek dat de maximering van het aantal behandelingen waar Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)-patiënten recht op hebben, tot hogere zorgkosten leidt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Staat u ondanks de conclusies van dit onderzoek nog steeds achter uw uitspraak dat er geen directe relatie bekend is tussen het ontvangen van fysio- of oefentherapie en de frequentie van longaanvallen? Zo ja, waarom?2

De vragen van het lid Ploumen gingen over patiënten die vanwege een verbetering van de gezondheidssituatie geen of een lagere aanspraak krijgen op fysiotherapie. Vanuit dit perspectief – patiënten met een verbeterde gezondheidssituatie – heb ik aangegeven dat bij COPD veel fluctuaties in de ernst van de symptomen kunnen optreden en dat er geen directe relatie daarvan bekend is met het ontvangen van fysio- of oefentherapie. Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor de relatie tussen het opnieuw krijgen van longaanvallen en het ontvangen van fysio- of oefentherapie en de frequentie daarvan bij patiënten waarvan de gezondheidssituatie is verbeterd.
Het onderzoek van de Vereniging Fysiotherapie en Wetenschap gaat niet over de relatie tussen het wel/niet ontvangen van fysio- of oefentherapie en de frequentie van longaanvallen. Op basis van het abstract lijkt het onderzoek te gaan over de vraag of bij patiënten die meerdere behandelingen per week hebben ontvangen minder longaanvallen zijn voorgekomen dan bij patiënten die (gemiddeld) één behandeling per week hebben ontvangen. Alle patiënten in het onderzoek hebben dus fysiotherapie gehad. In hoeverre dit onderzoek gedegen wetenschappelijke onderbouwing levert met betrekking tot de noodzakelijke behandelfrequentie laat ik ter beoordeling aan het Zorginstituut.

Vraag 6

Deelt u de mening dat bovengenoemde uitspraak over het uitblijven van verbeterde behandeluitkomsten bij het ontvangen van fysiotherapie voor ernstig COPD, in strijd is met de actuele stand van de wetenschap en het recente Verbetersignalement «Zorgtraject van mensen met COPD» van het Zorginstituut Nederland?3

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u bereid de maximering op het aantal behandelingen oefen- en fysiotherapie voor COPD-patiënten los te laten? Zo nee, waarom niet?

Zoals hierboven aangegeven is het de rol van het Zorginstituut om te beoordelen of het onderzoek aanleiding geeft om het advies over de aanspraak te herzien.
Ik kan hier niet op vooruitlopen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Ziekenhuis laat hond afscheid nemen van overleden baasje»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het heel mooi is dat het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) het toeliet dat de hond afscheid kon nemen van zijn in het ziekenhuis overleden baasje?

Het is mooi dat er aandacht is voor de individuele omgeving en wensen van de patiënt en dat in dit geval dus wordt gedacht aan de hond van de patiënt. Veel mensen hebben een nauwe band met het huisdier en maken huisdieren deel uit van de naaste omgeving. Met voldoende aandacht en zorgvuldigheid voor de gezondheidsrisico’s voor kwetsbare patiënten kon in deze situatie de hond afscheid nemen van de patiënt.
Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) heeft mij laten weten dat vanuit infectiepreventie per casus in overleg met medisch verantwoordelijken wordt gekeken of het microbiologisch verantwoord is om dieren in het UMCG toe te laten en onder welke condities. In het UMCG worden vaker huisdieren toegelaten, maar dit is geen alledaagse gang van zaken. In een ziekenhuis moet de gezondheid en veiligheid van patiënten voorop staan. Het is belangrijk dat er een afweging wordt gemaakt tussen de individuele wensen van patiënten en de risico’s voor de gezondheid van (andere) patiënten.
Er zijn ook negatieve kanten aan het bezoek van huisdieren te noemen, zo stelt ook de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Huisdieren zijn namelijk dragers en overbrengers van pathogene micro-organismen en zorgen daarom voor infectiegevaar. Zij kunnen micro-organismen overbrengen via hun vacht van de ene naar de andere patiënt. De WIP geeft aan dat het bij honden (en katten) vooral gaat om besmettingen met staphylokokken, darmbacteriën zoals salmonella en campylobacter, parasieten en schimmels.

Vraag 3

Wat zijn de voorwaarden waaronder het UMCG huisdieren toelaat in het ziekenhuis en op de intensive care?

Het UMCG geeft aan dat het toelaten van specifieke diersoorten ter ondersteuning bij menselijke handicaps of tekortkomingen wordt toegestaan onder de hieronder beschreven condities. Voor specifieke en persoonlijke zorgsituaties wordt een afgeleid pakket aan voorwaarden geformuleerd en afgestemd. Voor een patiënt die afhankelijk is van een hulphond, wordt meestal wel een oplossing gevonden, waarbij de hond onder bepaalde omstandigheden zelfs samen met zijn eigenaar op een eenpersoonskamer mag worden opgenomen.
Minimale voorwaarden zijn:
Het wordt afgeraden dat medewerkers de hond aanhalen of aaien.

Vraag 4

Hanteren alle Nederlandse ziekenhuizen dergelijke voorwaarden, waardoor het dus in principe mogelijk is dat een huisdier toegelaten wordt? Zo nee, betekent dat dat er ziekenhuizen zijn waarin huisdieren principieel nooit toegelaten worden in het ziekenhuis en/of op de intensive care?

Op een aantal websites van ziekenhuizen, zoals het UMC Utrecht en het Medisch Spectrum Twente, is aangegeven dat huisdieren niet zijn toegestaan, met uitzondering van hulphonden. Ook voor de toegang van hulphonden gelden voorwaarden. Op bijvoorbeeld de website van het Medisch Spectrum Twente wordt vermeld dat afdelingen met kwetsbare patiëntengroepen, waaronder de IC, niet zijn toegestaan voor hulphonden. Voor speciale situaties, zoals die in het UMC Groningen, kan een uitzondering worden gemaakt. Het is aan de ziekenhuizen zelf om in specifieke gevallen de afweging te maken tussen de toegevoegde waarde van het toelaten van huisdieren en de risico’s ervan.
De beschreven situatie bij het UMCG is niet nieuw. Eerder heeft in het Laurentius Ziekenhuis in Roermond een hereniging plaatsgevonden tussen hond en baas. De betreffende vrouw lag op de IC en is naar de ambulancesluis gereden voor een ontmoeting met haar hond.

Vraag 5

Indien het laatste het geval is, deelt u de mening dat het wenselijk is dat er gestandaardiseerde voorwaarden komen waaronder het mogelijk is dat huisdieren toegelaten worden in het ziekenhuis en op de intensive care?

Op dit moment wordt in de huisregels van ziekenhuizen omtrent hulphonden en huisdieren, voor zover publiekelijk geëxpliciteerd, een afweging gemaakt tussen de risico’s voor de gezondheid en veiligheid van patiënten en de behoeftes van mensen in uitzonderlijke situaties. Dit betekent dat hulphonden dikwijls onder voorwaarden worden toegelaten. Soms laten ziekenhuizen bij wijze van uitzondering ook huisdieren toe onder toepassing van de nodige maatregelen omtrent de hygiëne, zoals in het UMCG en het Laurentius Ziekenhuis. Gezien de risico’s met betrekking tot hygiëne en gezondheid voor kwetsbare patiënten zal in elke situatie opnieuw de afweging wordt gemaakt door een ziekenhuis.

Vraag 6

Zo ja, gaat u zich hiervoor inzetten en hoe houdt u de Kamer daarvan op de hoogte?

Het is aan de individuele zorgaanbieders om te bezien of zij huisdieren kunnen en willen toelaten en hoe ze invulling geven aan de randvoorwaarden daarvoor. Met de IGJ ben ik van mening dat zorgaanbieders daar hun eigen verantwoordelijkheid in hebben. Het gaat om persoonsgerichte zorg en unieke ziekenhuizen waardoor het niet wenselijk is om gestandaardiseerde voorwaarden te hanteren.

Vraag 7

Indien het niet mogelijk mocht zijn om het te standaardiseren in ziekenhuizen, bent u dan bereid om in gesprek te gaan met rouwcentra/uitvaarcentra om het daar mogelijk te maken?

Rouwcentra en uitvaartcentra zijn private organisaties. Het is aan rouwcentra en uitvaartcentra zelf om in samenspraak met de nabestaanden de afweging te maken voor het faciliteren van afscheid voor huisdieren.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitspraak van de rechter over de marketing van geneesmiddelenfabrikant Boehringer Ingelheim en op het Signalement Farmamarketing?1 en2

De rechter heeft in deze zaak geoordeeld dat Boehringer Ingelheim reclame heeft gemaakt die het rationele gebruik van deze geneesmiddelen niet bevordert wegens het ontbreken van een objectieve voorstelling van zaken. In brieven waarin de voorschrijvende artsen op de hoogte worden gebracht van de terugbetalingsregeling van Boehringer Ingelheim wordt geen objectieve voorstelling van zaken gegeven. Hen wordt voorgehouden dat het rationele farmacotherapie is om Jardiance® en Synjardy® in te zetten bij patiënten met diabetes type 2 die insuline gebruiken, terwijl dit op grond van de huidige stand van de wetenschap (nog) niet is aangetoond. De voorschrijvende artsen worden hierdoor op het verkeerde been gezet ofwel misleid. Door in de brieven daarvan geen melding te maken, worden de verboden van artikel 84 lid 3 en ook van 84 lid 4 Geneesmiddelenwet overtreden. De terugbetalingsregeling is om die reden al ontoelaatbaar. Het toepassen van deze terugbetalingsregeling is onrechtmatig tegenover Novo Nordisk, die geneesmiddelen tegen diabetes type 2 in de markt brengt die wel worden vergoed.
Na dit vonnis is tussen partijen een schikking getroffen, en is een nieuwe terugbetaalregeling in het leven geroepen.
Ik heb dit onder de aandacht gebracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
Zie verder mijn antwoord op de vragen 3 en 4.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat artsen deze medicatie bleven voorschrijven vanwege wetenschappelijke artikelen die overmatig waren beïnvloed door de industrie?

Het is mij niet bekend dat artsen deze medicatie bleven voorschrijven vanwege artikelen die beïnvloed waren door de industrie.

Vraag 3

Zijn er meer gevallen waarbij volgens u de terugbetaalregeling van fabrikanten kan worden aangemerkt als reclame?

Er zijn mij geen gevallen bekend waarbij een terugbetaalregeling kan worden aangemerkt als reclame. Terugbetaalregelingen zijn als zodanig in principe niet verboden.
Bedacht moet worden het vonnis van de Rechtbank Midden Nederland een zeer specifieke casus betreft, waarbij de rechter oordeelde dat de door Boehringer verstrekte informatie onvolledig was. Deze uitspraak kan daarom niet zomaar worden vertaald naar terugbetalingsregelingen in het algemeen.

Vraag 4

Wat zegt het vonnis volgens u over terugbetaalregelingen door fabrikanten in het algemeen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Is het waar dat de voorzitter van de recente richtlijnencommissie inzake cardiovasculair risicomanagement (CVRM) directeur is van een contract research organisation (CRO), die afhankelijk is van onderzoeksopdrachten van de farmaceutische industrie? Zo ja, wat is uw oordeel daarover?3

Voor zover ik heb kunnen nagaan is de voorzitter van deze richtlijncommissie niet verbonden aan een CRO.

Vraag 6

Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat de farmaceutische industrie geen invloed kan uitoefenen op richtlijnen, met als resultaat dat rationeel gebruik van een geneesmiddel niet wordt bevorderd of dat wordt aangezet tot off-label gebruik van een geneesmiddel?

Dat is de taak van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd. Deze heeft voldoende handvatten om op te treden tegen wetsovertredingen.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat deze uitspraak pas kwam nadat de concurrent een kort geding had aangespannen? Wordt er voldoende toezicht gehouden op onrechtmatige marketingpraktijken door fabrikanten?

De handelwijze van Boehringer werd door de rechter onrechtmatig geacht jegens Novo Nordisk. Het is begrijpelijk dat dit aan het licht komt na een kort geding.
Ik vind dat de IGJ voldoende toezicht houdt en ook dat zij voldoende wettelijke handvatten heeft. Zoals gezegd in mijn antwoord op vraag 1 onderzoekt de IGJ de terugbetaalregeling van Boehringer.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de situatie van de passagiers op het schip «de Westerdam» van de Holland America Line, waar toch een Amerikaanse passagiere besmet bleek te zijn met het Coronavirus?

Ja.

Vraag 2

Bent u op de hoogte van het feit dat veel passagiers die nu nog in Cambodja zijn, vinden dat ze niet duidelijk geïnformeerd worden?

Deze vragen heb ik reeds beantwoord in de Kamerbrief van 17 februari jl. (kenmerk 1653733-202415-PG) over de situatie van passagiers op de cruiseschepen en de wijze waarop zij kunnen terugkeren naar Nederland. Met betrekking tot vraag 7 kan ik u in aanvulling daarop informeren dat inmiddels zo’n 30 Nederlanders zijn teruggekeerd uit Cambodja.

Vraag 3

Bent u op de hoogte dat de Holland America Line tickets terugboekt via Kuala Lumpur (waar passagiers niet toegelaten zullen worden) en via China?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Op welke manier werken het Ministerie van Buitenlandse Zaken en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) samen om ervoor te zorgen dat deze passagiers naar Nederland komen, maar dat het risico op besmettingen nu zo veel mogelijk beperkt wordt? Kunt u hier een uitgebreid antwoord op geven? Kunt u aangeven waar de passagiers voor hulp terechtkunnen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hebben de Nederlandse autoriteiten een passagierslijst van het schip?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Hebben alle Nederlandse passagiers van het schip zich bij thuiskomst gemeld?

Met de passagiers waarvan bekend is dat deze zijn teruggekeerd in Nederland is contact geweest met de lokale GGD. Zij worden allemaal gedurende 14 dagen gemonitord. Daarnaast zijn er op dit moment nog enkele passagiers onderweg naar Nederland, zodra deze zijn teruggekeerd zal de GGD ook met hen contact opnemen.

Vraag 7

Wanneer en hoe zullen de Nederlanders die nog in Cambodja zijn, naar huis kunnen komen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Is er enig verschil in risico op besmetting tussen de passagiers die al teruggekeerd zijn in Nederland en de groepen die nog in de hotels en op het schip in Cambodja zijn?

Op het moment dat de passagiers het schip verlieten, bestonden er geen verdenkingen van besmettingen met of ziektegevallen door het nieuwe coronavirus op het schip. Mensen mochten dus gewoon van boord af en hun reis naar Nederland, of elders, vervolgen. Vervolgens bleek zaterdag 15 februari jl. een niet-Nederlandse toerist die aan boord was van het cruiseschip de Westerdam, na onderzoek in Maleisië, besmet te zijn met het nieuwe coronavirus. Pas daarna zijn de resterende personen door de Cambodjaanse overheid in quarantaine geplaatst op het cruiseschip of in een hotel. Deze passagiers zijn allemaal getest op het nieuwe coronavirus. Alle testuitslagen zijn negatief. De personen mogen van de lokale overheid naar huis vliegen.
De personen die nog in Cambodja zijn hebben geen groter risico op ziekte dan de personen die het schip al eerder verlaten hebben.

Vraag 9

Acht u het nog verstandig dat mensen op cruiseschepen door Azië trekken? Indien er beperkingen zijn, hoe gaat u dit duidelijk maken in uw reisadvies?

De reisadviezen van het Ministerie van Buitenlandse Zaken gaan over de veiligheidssituatie per land, ongeacht het vervoersmiddel. Indien Nederlanders van plan zijn naar het buitenland te reizen is het raadzaam de reisadviezen goed in de gaten te houden. Veel landen in de Aziatische regio, maar ook daarbuiten nemen strenge maatregelen om de verspreiding van het nieuwe coronavirus tegen te gaan. Die maatregelen kunnen invloed hebben op het verloop van de reis. Het Ministerie van Buitenlandse Zaken houdt dit in de gaten en neemt indien nodig hierover informatie op in het reisadvies. We raden mensen ook altijd aan contact op te nemen met hun reisorganisatie.
Voor adviezen over persoonlijke gezondheid kunnen mensen terecht bij het RIVM, dat een uitbereide informatiepagina heeft met adviezen over het nieuwe coronavirus op de website.

Vraag 10

Herinnert u zich dat RIVM op 6 februari 2020 tweette: «De teruggekeerde Nederlanders hadden geen ziekteverschijnselen en pas als ze ziek worden zijn ze besmettelijk ^MS»?1

Ja, ik herinner mij deze tweet.

Vraag 11

Klopt deze tweet – en dan met name het deel dat mensen pas besmettelijk zijn als ze ziek zijn? Zo nee, is er dan op meer momenten te stellig gecommuniceerd in de eerste weken? Zo ja, op welke momenten?2 en3

Ja, op dit moment nemen wij op basis van de ons beschikbare wetenschappelijke informatie van het RIVM aan dat een persoon pas besmettelijk is vanaf het moment dat er symptomen zijn (hoesten, koorts, luchtwegklachten) en iemand in China is geweest, of een persoon in contact is geweest met iemand met een bevestigde infectie van het nieuwe coronavirus.

Vraag 12

Wat is volgens het RIVM op dit moment de maximale incubatieperiode van het Coronavirus?

Het RIVM geeft aan dat voor het nieuwe coronavirus een gemiddelde incubatietijd van 7 dagen geldt, met een maximum van 14 dagen.

Vraag 13

Wat zijn volgens het RIVM de transmissiemechanismes van het Coronavirus?

Op basis van beschikbare wetenschappelijke informatie geeft het RIVM aan dat het nieuwe coronavirus kan worden verspreid via druppeltjes bij hoesten en waarschijnlijk via handen en oppervlakken van voorwerpen die recent zijn aangeraakt (zoals deurknoppen). Waarschijnlijk is het virus oorspronkelijk afkomstig van dieren. Of dieren nog een rol spelen in de transmissie in China is nog in onderzoek. De bron is nog niet gevonden. De voornaamste overdracht vindt op dit moment plaats van mens op mens. Buiten China spelen dieren geen rol in de transmissie van het virus.

Vraag 14

Kunt u deze vragen afzonderlijk en binnen een week beantwoorden? Kunt u de derde vraag zo spoedig mogelijk beantwoorden (het liefst per ommegaande)?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met de waarschuwing die onderzoekers van de Universiteit van Amsterdam geven over de gevaren van ADHD-medicatie om studieprestaties te verbeteren en de zorgen van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) over gebruik van modafinil bij studenten?1 2

Ja, daar ben ik mee bekend.

Vraag 2

Bent u het eens met de onderzoekers uit Amsterdam die stellen dat door de toegenomen prestatiedruk in het hoger onderwijs en het leenstelsel studenten steeds meer ADHD-medicatie nemen, terwijl zij geen ADHD-patiënten zijn?

Het genoemde onderzoek is kwalitatief en gebaseerd op gesprekken met een beperkte groep experts in Amsterdam. Een directe link tussen toenemende prestatiedruk en het leenstelsel wordt in dit onderzoek niet aangetoond. Mentale druk onder studenten wordt door verschillende factoren veroorzaakt. Deze factoren worden in onderlinge samenhang door het RIVM onderzocht.
I.v.m. de Coronacrisis wordt het onderzoek naar mentale gezondheid van het RIVM verschoven naar 2021. Dit betekent dat de vragenlijst in mei/juni 2021 wordt uitgezet en het rapport eind 2021 zal verschijnen.
Momenteel zijn er geen landelijk representatieve cijfers over het middelengebruik onder studenten. Naar aanleiding van de motie van het lid Özdil3, wordt een grootschalig kwantitatief onderzoek naar mentale gezondheid en middelengebruik opgezet door Het Trimbos Instituut en GGD GHOR Nederland, i.s.m. het RIVM. In de toekomst gaan we de onderzoeken integreren in één monitor mentale gezondheid en middelengebruik.
Hierin wordt ook gevraagd naar het gebruik van prestatieverhogende middelen onder studenten, zoals ritalin of modafinil. Over deze twee onderzoeken wordt afzonderlijk door VWS en OCW in 2020 en 2021 gerapporteerd. Op basis van de resultaten zullen aanvullende maatregelen worden overwogen.
Mocht uit deze cijfers blijken dat sprake is van een stijging, of een grote groep deze medicijnen oneigenlijk gebruikt, dan zal worden nagedacht over preventiemaatregelen. Naast voorlichting zou een preventieaanpak ook gericht kunnen worden op de achterliggende redenen van het gebruik. Verder hebben Verslavingspreventie Nederland (VPN) en het Trimbos-instituut richtlijnen ontwikkeld voor middelenpreventie binnen het onderwijs. De richtlijnen zijn bedoeld voor preventieprofessionals van instellingen voor verslavingszorg en GGD’en, die vervolgens adviseren aan onderwijsinstellingen. Voor de factsheet over het gebruik van ritalin door studenten zie: https://www.trimbos.nl/aanbod/webwinkel/product/af1717-factsheet-ritalin. Dit is openbare informatie op de website van het Trimbos Instituut. Deze informatie wordt gebruikt ten behoeve van studiemiddagen en nieuwsbrieven voor de onderwijsinstellingen.
In het gecombineerde Trimbos, GGD/GHOR en RIVM zal worden gevraagd naar ADHD-medicijnen (zoals ritalin en concerta) zonder doktersvoorschrift, en slaap- of kalmeringsmiddelen (zoals benzodiazepinen, diazepam, oxazepam). Daarnaast krijgen studenten de mogelijkheid om nog andere middelen toe te voegen. Andere middelen waar specifiek naar wordt gevraagd, zijn cannabis, XTC, LSD, paddo’s en/of truffels, cocaïne, 2C-B, GHB, Ketamine, 4-fluoramfetamine en lachgas.

Vraag 3

Bent u het eens met de zorgen die het IVM stelt dat studenten naast het gebruiken van ADHD-medicatie als ritalin, nu ook hun heil zoeken bij slaapstoornismedicatie als modafinil?

Modafinil is een geneesmiddel dat enkel op recept verkrijgbaar is en voor medische doeleinden wordt voorgeschreven door een arts. Het wordt verstrekt door een apotheker. Modafinil is een middel dat wordt voorgeschreven bij slaapstoornissen (narcolepsie). Als studenten dit middel ook voor niet-medische doeleinden en dus zonder voorschrift van een arts gebruiken, is dat onwenselijk en zijn de zorgen van het IVM terecht. Alle geneesmiddelen die zonder medische indicatie en zonder tussenkomst van een arts en apotheker worden verkregen en gebruikt, brengen immers gezondheidsrisico’s met zich mee voor de gebruiker en gebruik zonder medische indicatie is om die reden onverantwoord.

Vraag 4

Hoe verhoudt dit onderzoek uit Amsterdam zich tot het onderzoek dat het IVM eerder heeft uitgevoerd? Is het onderzoek van de wetenschappers van de Universiteit van Amsterdam wel representatief voor alle studenten in Nederland?3

Het onderzoek van de Universiteit van Amsterdam betreft een kwalitatief onderzoek naar het perspectief van huisartsen, psychiaters en studentenpsychologen over het gebruik en misbruik van methylfenidaat door studenten in het hoger onderwijs. Alle geïnterviewde professionals werkten in Amsterdam. Het onderzoek van het IVM is uitgevoerd in kader van een stageopdracht waarbij gekeken is naar de voorspellende factoren van oneigenlijk gebruik van methylfenidaat onder studenten in het hoger onderwijs. Hiertoe is een online vragenlijst uitgezet onder studenten. Qua methodiek en opzet gaat het hier om twee verschillende onderzoeken.
Aan de basis van het onderzoek van de Universiteit van Amsterdam liggen de ervaringen en meningen van professionals werkzaam in Amsterdam. Hieruit kan worden opgemaakt dat het vooral gaat over de studenten uit die regio en kan op basis hiervan niet worden vastgesteld dat het onderzoek representatief is voor alle studenten in Nederland.

Vraag 5

Heeft u inmiddels onderzocht of en zo ja, aan welke wetenschappelijke kennis op het gebied van de effecten van het gebruik van methylfenidaat er nog meer behoefte is, zoals u eerder aangaf in uw beantwoording op schriftelijke vragen van het lid Kuik?4

Binnen ZonMw zijn er verschillende onderzoeksprogramma’s opgezet op het gebied van ADHD en geneesmiddelen. Binnen deze programma’s zijn en worden diverse onderzoeken op het gebied van (de lange termijn effecten van) methylfenidaat gestimuleerd. Met behulp van subsidies van ZonMW wordt voldoende wetenschappelijk onderzoek mogelijk gemaakt en is er geen aanleiding om de mogelijkheden hiertoe verder uit te breiden.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het zorgelijk is als er van ADHD-medicatie ritalin onderwijsbreed gebruik gemaakt wordt? Zo ja, wat zou daar onderwijsbreed tegen gedaan kunnen worden? Zo nee, waarom deelt u deze zorgen niet?

Als dit het geval is, is dat inderdaad zorgelijk. Voor de opzet van het geciteerde onderzoek is gebruik gemaakt van semi-gestructureerde interviews. In totaal zijn één onderzoeker, drie huisartsen, drie psychiaters en twee studentenpsychologen geïnterviewd. Alle geïnterviewde professionals werken in Amsterdam. Niet duidelijk is of het middelbaar beroeps onderwijs (mbo) hierin ook is gehoord. Zoals ook al in antwoord op vraag 4 is geconcludeerd, is de representativiteit van een onderzoek dat is gebaseerd op de bevindingen van deze zeer beperkte groep respondenten uit één stad, te betwijfelen.
Als de uitkomsten van het RIVM-onderzoek bekend zijn, zal de noodzaak tot het nemen van aanvullende maatregelen worden overwogen, zie ook het antwoord op vraag 7.

Vraag 7

Bent u bereid stappen te zetten studenten voor te lichten over de gevaren van zogenaamde «studiedrugs», zoals modafinil? Zo ja, wat gaat u concreet doen en op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Verslavingspreventie Nederland (VPN) en het Trimbos-instituut hebben richtlijnen ontwikkeld voor middelenpreventie binnen het onderwijs. De richtlijnen zijn bedoeld voor preventieprofessionals van instellingen voor verslavingszorg en GGD’en, die vervolgens adviseren aan onderwijsinstellingen. Voor de factsheet over het gebruik van ritalin door studenten zie: https://www.trimbos.nl/aanbod/webwinkel/product/af1717-factsheet-ritalin.
Zie ook het antwoord op vraag 2 betreffende het RIVM-onderzoek. Mocht uit de cijfers van dit onderzoek inderdaad blijken dat sprake is van een stijging, of een grote groep die deze medicijnen oneigenlijk gebruikt, dan zal nagedacht worden over aanvullende preventiemaatregelen. Vanuit het Rijk worden geen voorlichtingscampagnes opgezet, om risicogedrag te voorkomen en daarmee ongewild mensen op ideeën te brengen. Een preventieaanpak, die we wel ondersteunen, zou gericht kunnen worden op achterliggende redenen van het gebruik.
OCW zal hierover, binnen het verband van de Landelijke Werkgroep Studentenwelzijn, verder in gesprek gaan met VWS op basis van resultaten van het RIVM-onderzoek die eind 2020 beschikbaar zijn. De noodzaak tot een bredere aanpak van het voorkomen en tegengaan van het gebruik van stimulerende middelen zullen dan worden geregistreerd in de Landelijke Werkgroep Studentenwelzijn.

Vraag 8

Bent u bereid nader onderzoek te (laten) doen naar de exacte schaal en omvang van de handel dan wel het oneigenlijk gebruik van ADHD-medicatie en modafinil door leerlingen en studenten? Zo ja, wanneer gaat u dit uitvoeren? Zo nee, waarom niet?

Zoals in het antwoord op vraag 2 al is aangegeven, lopen er verschillende onderzoeken om meer inzicht krijgen in de omvang van het oneigenlijk gebruik van onder andere ADHD-medicatie en modafinil. Er is op dit moment geen noodzaak tot het doen van aanvullend onderzoek.

Vraag 9

Herkent u het beeld dat door de Amsterdamse onderzoekers geschetst wordt dat in de praktijk huisartsen vaak afwijken van richtlijnen, waardoor medicatie voorgeschreven wordt zonder diagnose of zonder voorafgaande stap van gedragstherapie? Wat kan u doen om dit soort misstanden te voorkomen?

Het beeld dat door de Amsterdamse onderzoekers wordt geschetst herken ik niet. Huisartsen werken volgens strikte richtlijnen en die zij hanteren bij hun diagnostiek en behandeling. Richtlijnen zijn voor professionals een belangrijke richtsnoer op basis waarvan zij handelen en beoordeeld worden op onder andere het leveren van kwalitatief goede zorg.
Het voorschrijven van ADHD-medicatie aan patiënten zonder ADHD, met het doel de prestaties verhogen, is een niet-medische toepassing, die niet tot de taken van de huisarts behoort. Daarnaast is het voorschrijven van ADHD-medicatie zonder aandacht voor gedragsmatige aspecten van ADHD niet conform de zorgstandaard ADHD. Verder is bij het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) het uitgangspunt dat de huisarts in het algemeen ADHD-medicatie alleen herhaalt, na een eerste start in de 2e lijn. Daarover geeft het NHG-Standpunt «Herhalen gespecialiseerde GGZ-medicatie» aanbevelingen. Bijvoorbeeld de aanbeveling om gespecialiseerde GGZ-medicatie (hieronder valt ook ADHD-medicatie) alleen te herhalen bij duidelijke diagnose (uit de 2e lijn), en onder goede voorwaarden (bijvoorbeeld een goede instructie vanuit de 2e lijn, met informatie over noodzakelijke controles en de mogelijkheid om bij vragen te overleggen dan wel terug te verwijzen zonder wachttijd). Het NHG werkt momenteel aan een aparte bijlage over herhalen van methylfenidaat door de huisarts.

Vraag 10

Klopt het dat er in sommige (studenten)steden aanzienlijke wachtlijsten zijn voor cognitieve gedragstherapie? Zo ja, waar worden deze wachtlijsten door veroorzaakt?

Cognitieve gedragstherapie kan bij meerdere psychische aandoeningen worden ingezet. Het klopt dat er langere tijd sprake is van wachttijden in de GGZ. Door alle betrokkenen wordt hard gewerkt om deze wachttijden terug te dringen. Ik verwijs u naar de meest recente brief die hierover naar uw Kamer is gezonden (Kamerstuk 25 424, nr. 504).

Vraag 11

Kunt u bevestigen dat er handel is in ADHD-medicatie en modafinil? Zo ja, deelt u de zorgen dat de handel in ADHD-medicatie en modafinil een groot probleem is? Zo nee, waaruit blijkt dat dit niet het geval is, ondanks vermoedens uit de samenleving?

Uit meldingen en signalen bij de IGJ is bekend dat er illegale handel is in ADHD-medicatie en modafinil. Dit is zeer zorgelijk. De IGJ werkt waar mogelijk samen met andere handhavende diensten om hier stevig tegen op te treden.

Vraag 12

Bent u bereid te onderzoeken hoe de handel in ADHD-medicatie en modafinil tegengegaan kan worden en wat de oorzaken zijn? Zo nee, waarom niet?

Veel van het aanbod van ADHD-medicatie en modafinil verloopt via websites. Naar aanleiding van ontvangen meldingen inspecteert de IGJ websites die (illegale) geneesmiddelen aanbieden en daarvoor reclame maken. Bij deze inspecties gaat het vooral om websites die geneesmiddelen aanbieden waarvoor een recept verplicht is, of die (nog) niet geregistreerd zijn. Het risico op gezondheidsschade door gebruik van recept-plichtige geneesmiddelen is namelijk het grootst. Als de inspectie een website aantreft die illegale medicijnen aanbiedt of daarvoor reclame maakt, kan ze maatregelen nemen. Bijvoorbeeld door een waarschuwing te geven of een boete op te leggen. Steeds vaker is het voor de inspectie echter niet te achterhalen wie de exploitant is van de website. De reden hiertoe is dat de websitehouder bewust gegevens afschermt of vanuit het buitenland opereert. In het laatste geval heeft de IGJ geen zeggenschap meer. De IGJ kan wel collega-inspectiediensten in het buitenland informeren over de website en vragen om op te treden tegen de houder van de website (registrant), het bedrijf dat de domeinnaam registreert of het bedrijf dat de website oplaadt op een computersysteem (host). Dit kan uiteraard alleen als deze partijen zich op hun grondgebied bevinden, als de identiteit te achterhalen is en als de wetgeving in dat land hier mogelijkheden voor biedt.
Zie ook het antwoord op vraag 8.

Vraag 13

Kunt u cijfers geven omtrent de illegale handel in ADHD-medicatie en modafinil?

De exacte schaal en omvang van de handel in ADHD-medicatie en modafinil is onvoldoende bekend. Exacte cijfers zijn dan ook niet te geven. Wel verzamelt het RIVM jaarlijks de meldingen van geneesmiddelen van illegale oorsprong die bekend zijn bij de IGJ, de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), Lareb, het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC), de Dopingautoriteit, de Douane en het RIVM. Deze meldingen laten de trends en nieuwe ontwikkelingen zien, maar geven geen volledig beeld van de omvang van de ADHD-medicatie en modafinil die illegaal worden verhandeld.

Vraag 14

Wat vindt u van de voorstellen van de Amsterdamse onderzoekers om ADHD-patiënten nauwkeuriger te monitoren om misbruik van ADHD-medicatie te voorkomen, niet klakkeloos herhaalrecepten op te volgen en jaarlijks te evalueren of ADHD-medicatie nog werkt bij de patiënt of een stoppoging gedaan moet worden?

De voorstellen van de Amsterdamse onderzoekers vallen onder de professionele verantwoordelijkheid van de voorschrijvers. Zoals in antwoord op vraag 9 is aangegeven, heeft de beroepsgroep richtlijnen ontwikkeld die misbruik van ADHD-medicatie voorkomt door een gepast en verantwoord voorschrijfbeleid.
Zie ook het antwoord op vraag 9.

Vraag 15

Bent u bereid een voorlichtingscampagne te starten om het probleem rondom «studiedrugs» onder studenten tegen te gaan, zoals ook de onderzoekers uit Amsterdam voorstellen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dat aanpakken en op welke termijn? Gaat u dit ook onderwijsbreed optuigen?

Zie het antwoord op vraag 7.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht: «Stel dat mijn kind ziek wordt, en de stamcellen zijn kwijt...»?1

Ja, dit bericht is mij bekend.

Vraag 2

Kunt u aangeven op welke manier patiënten in aanraking komen met commerciële stamcelbanken zoals Cryo-save? Kunt u daarbij toelichten welke rol artsen spelen bij de beslissing om lichaamseigen materiaal te doneren aan dergelijke stamcelbanken?

Ouders of aanstaande ouders kunnen op allerlei manieren in aanraking komen met commerciële stamceldatabanken, bijvoorbeeld middels (sociale) media, internet of de «9 maanden beurs». Ik heb verder geen inzicht in de communicatie tussen arts en cliënt. Uit oogpunt van privacy is dit niet toegestaan en dit vind ik ook niet wenselijk.

Vraag 3

Kunt u toelichten op welke manier de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) toezicht houdt op commerciële stamcelbanken? Kunt u daarbij aangeven hoe lang al bekend was dat Cryo-save financieel verlies draaide, in sommige landen verboden is en organisatorisch ongeordend is?

Handelingen met menselijk lichaamsmateriaal dat bestemd is voor toepassing op de mens is uitsluitend toegestaan aan instellingen die erkend zijn door de Minister van VWS op basis van de Wet Veiligheid en Kwaliteit Lichaamsmateriaal (Wvkl, artikel 9, eerste lid). Zonder deze erkenning is het verboden om het lichaamsmateriaal in ontvangst te nemen, het op enig manier te bewerken, het te bewaren en het vervoeren en afleveren van het lichaamsmateriaal. IGJ houdt toezicht op de uitvoering van deze wet door de weefselinstellingen regelmatig te inspecteren. De Wet Veiligheid en Kwaliteit Lichaamsmateriaal stelt eisen aan bijvoorbeeld het kwaliteitssysteem, de documentatie en administratie van het lichaamsmateriaal, de apparatuur en de opleiding van het personeel.
Mij is niet bekend hoe lang Cryo-Save al verlies leed. Cryo-Save in Nederland was onderdeel van een grotere internationale onderneming. IGJ heeft alleen de bevoegdheid tot het inspecteren van Cryo-Save in Nederland. In 2016 is Cryo-Save in Nederland aangesproken op diverse tekortkomingen. Het ging om tekortkomingen in procedures, werkwijze, documentatie en taken en verantwoordelijkheden van personeel. In 2018 heeft Cryo-Save het Ministerie van VWS verzocht zijn erkenning als orgaanbank in te trekken. De erkenning is daarmee per 1 januari 2019 komen te vervallen.
Ik ben niet op de hoogte in welke landen Cryo-Save verboden is.

Vraag 4

In welke landen is Cryo-save verboden?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe kijkt u aan tegen de omstreden methode van Cryo-save om lichaamseigen materiaal af te nemen, terwijl de beroepsorganisatie van gynaecologen, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de beroepsorganisatie van verloskundigen, de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), medewerking afraden?

Bij de plenaire wetsbehandeling van de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal indertijd heeft de Kamer er op aangedrongen om het bestaan van bedrijven zoals Cryo-Save mogelijk te maken.2 Daarmee zijn weefselinstellingen zoals Cryo-Save in Nederland toegestaan.
Overigens is er in Nederland geen noodzaak voor (aanstaande) ouders om de stamcellen van hun eigen kinderen op te slaan. Mocht het kind onverhoopt ooit stamcellen nodig hebben dan zijn er in Nederland verschillende behandelmogelijkheden voorhanden.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe donoren geïnformeerd zijn toen Cryo-save in 2019 stamcelmateriaal overdroeg aan branchegenoot PBKM/Famicord in het Poolse Warschau?

Via een bericht op de website van Esperite3 heb ik vernomen dat alle donoren door middel van een e-mailbericht zijn geïnformeerd over de overdracht van het stamcelmateriaal naar een branchegenoot. Dit bericht is op 1 juli 2019 gepubliceerd in twaalf verschillende talen.
Het lichaamsmateriaal is verzonden vanuit Zwitserland, België en Duitsland naar Polen (Warschau) en een zeer klein deel is van Zwitserland naar Portugal verplaatst.

Vraag 7

Kunt u toelichten of de overdracht van het stamcelmateriaal aan de wettelijke vereisten van veiligheid en privacy voldeed?

Ik leef mee met de ouders die in onzekerheid verkeren en hoop dat er snel duidelijkheid komt over waar de stamcellen van hun kinderen zijn opgeslagen.
In het voorjaar van 2019 heeft Cryo-Save het stamcelmateriaal overgebracht naar PBKM/FamiCord in Polen en een klein deel naar Portugal. Als de stamcellen inderdaad zijn overgebracht naar het Poolse bedrijf PBKM/Famicord, dan zijn dezelfde Europese veiligheids- en kwaliteitseisen van toepassing als in Nederland, waaronder een adequate administratie.
Ik heb geen zeggenschap over stamcelmaterialen die in het buitenland zijn opgeslagen. Het gaat hier om een privaatrechtelijke overeenkomst die tussen het bedrijf en de ouders is afgesloten.

Vraag 8

Kunt u aangeven welke maatregelen nu worden genomen om ervoor te zorgen dat zoekgeraakt stamcelmateriaal weer herleid wordt?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u bereid het Openbaar Ministerie (OM) te verzoeken om – naar analogie van wat in California is gebeurd – te onderzoeken of ook in Nederland sprake is geweest van misleidende en onwettige praktijken door Johnson & Johnson omdat implantatentak Ethicon van meet af aan op de hoogte was van de gezondheidsrisico’s die de bekenbodemmatjes op zouden leveren voor vrouwen, maar ze toch op de markt bracht met verzwijging van die risico’s?1

Nee. Het Openbaar Ministerie bepaalt zelf of een aangifte tot een strafrechtelijk onderzoek moet leiden. Ik heb daar als Minister voor Medische Zorg geen rol in.

Vraag 2

Bent u ermee bekend dat de fabrikant van het polypropyleen dat gebruikt werd voor de productie van bekkenbodemmatjes in diens productinformatie waarschuwde tegen implantatie in het menselijk lichaam?2

Ja, dat heb ik recent gehoord.

Vraag 3

Wat betekent de uitspraak in Californië voor het gebruik van bekenbodemmatjes in Nederland?

In Nederland is het gebruik van vaginale implantaten alleen nog toegestaan in streng gereguleerde onderzoeksetting. Dit heb ik toegelicht in mijn brief van 17 februari 2020 (Kamerstuk 32 805, nr. 104). Inmiddels heb ik hierover ook een gesprek gevoerd met de patiëntenvereniging Bekkenbodem4all. In dit gesprek gaven zij aan zich te kunnen vinden in deze maatregel.

Vraag 4

Bent u ermee bekend dat de Nederlandse gynaecoloog professor Roovers als getuige-deskundige is gehoord in de Australische zaak die aldaar heeft geleid tot het uitvoerige vonnis van 21 november 2019, waarin hij in alinea 3772 als volgt wordt geciteerd: «...I believe that patients have suffered from the over-rushed introduction of vaginal mesh surgery ...»? Deelt u de mening van professor Roovers?3

Ik ben hiermee bekend. Deze uitspraak komt overeen met het standpunt dat de Nederlandse Vereniging voor Gynaecologen heeft uitgedragen in aanloop naar de hoorzitting van 25 november 2019 over implantaten in de Vaste Kamercommissie Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ik deel deze mening.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat slachtoffers van ondeugdelijke implantaten vaak dubbel slachtoffer zijn, allereerst van de klachten die het implantaat oplevert en vervolgens omdat het voor hen nauwelijks mogelijk is hun recht te behalen omdat artsen zijn uitgezonderd van de algemene aansprakelijkheidsregel en patiënten moeten aantonen dat hun klachten worden veroorzaakt door het implantaat?

Patiënten met medische letselschade hebben via het reguliere aansprakelijkheidsrecht de mogelijkheid om hun recht te halen indien er sprake is van een toerekenbare tekortkoming in de behandeling of van een ondeugdelijk implantaat. Zorgaanbieders kunnen aansprakelijk worden gesteld als er in de behandeling sprake is van een toerekenbare tekortkoming of onrechtmatige daad. Als de arts wist of had kunnen weten dat er iets mis is met het implantaat, kan de arts wel degelijk aansprakelijk worden gesteld. De fabrikant kan aansprakelijk worden gesteld als het implantaat dat hij op de markt brengt gebrekkig is.
Het klopt dat duidelijk moet zijn dat de schade het gevolg is van het handelen van de arts dan wel van het implantaat, voordat patiënten hun recht kunnen halen. Omdat het moeilijk kan zijn dit aan te tonen kan de rechter ervoor kiezen om de bewijslast om te draaien, bijvoorbeeld als gegevens in het dossier ontbreken. De arts heeft dan de optie om de rechter te overtuigen dat hij niet aansprakelijk kan worden gehouden voor de schade.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Acuut gevaar» voor zorg door tekort aan medische hulpmiddelen»?1

Ja.

Vraag 2

Acht u het een risico dat van de 55 bureaus die vorig jaar medische hulpmiddelen keurden er op dit moment nog maar negen zijn toegelaten voor keuring volgens de aanstaande nieuwe regels?

Op dit moment zijn er 11 notified bodies aangewezen om hulpmiddelen te beoordelen naar de nieuwe eisen uit de verordening. Naar verwachting komt daar op korte termijn nog één bij. Het is van belang hierbij niet alleen te kijken naar aantallen maar ook naar capaciteit. De notified bodies die nu zijn aangewezen, zijn bijna allemaal grote notified bodies die veel capaciteit hebben om producten te beoordelen. Daarnaast zijn er overgangstermijnen, waardoor niet alle hulpmiddelen voor mei 2020 al beoordeeld hoeven zijn. Op dit moment voorzie ik geen grote risico’s in het aantal aangewezen notified bodies, maar ik volg de situatie nauwlettend om te voorkomen dat de beschikbaarheid van hulpmiddelen voor de patiënt in het gedrang komt.

Vraag 3

Hoe verhoudt zich volgens u de beoogde toename van veiligheid en effectiviteit van medische hulpmiddelen door de strengere regelgeving tot de veiligheid en effectiviteit die een goede toegang tot (nieuwe) hulpmiddelen borgt?

Al tijdens de onderhandelingen over de nieuwe wet- en regelgeving heb ik flink geïnvesteerd in het betrekken van veldpartijen bij de ontwikkelingen. Aan veldpartijen is ook verschillende keren gelegenheid geboden om inbreng te leveren op de Nederlandse positie in de onderhandelingen. De nieuwe verordeningen zijn in mei 2017 gepubliceerd en vanaf de publicatie heb ik een intensief implementatietraject gestart om alle partijen die geraakt worden door de verordeningen, gedegen voor te bereiden. Daarbij heb ik ook ruimte geboden voor zowel fabrikanten/leveranciers en zorgaanbieders om met elkaar de dialoog aan te gaan over de aankomende veranderingen op de markt van hulpmiddelen en hoe partijen zich hierop kunnen voorbereiden.
Ik heb geen aanwijzingen dat er op korte termijn een dreigend tekort aan medische hulpmiddelen ontstaat als gevolg van de nieuwe Europese wet- en regelgeving. Er gelden overgangstermijnen zodat hulpmiddelen met een geldig CE-certificaat ook na mei 2020 op de markt gebracht mogen worden.
Indien er toch een tekort dreigt, heb ik verschillende oplossingen tot mijn beschikking. Ten eerste heb ik de mogelijkheid om de notified bodies te verzoeken een bepaald hulpmiddel met prioriteit te beoordelen. Ten tweede kan ik op aanvraag van de fabrikant een ontheffing verlenen als er tijdelijk een gat ontstaat in de geldigheid van een CE-certificaat, bijvoorbeeld omdat de notified body niet tijdig kan hercertificeren. Deze ontheffing kan ingezet worden in het belang van de volksgezondheid. Dit is het geval wanneer er in de EU geen of onvoldoende alternatieven beschikbaar zijn van een product en er risico’s bestaan voor de continuïteit van zorg in Nederland. Ik benadruk dat dit een noodmaatregel is, waar ik slechts prudent gebruik van zal maken.

Vraag 4

Wanneer heeft u voor het eerst signalen ontvangen dat door de aanstaande regelgeving een tekort aan medische hulpmiddelen dreigt te ontstaan?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Welke stappen heeft u vanaf dat moment gezet om te voorkomen dat door een tekort aan medische hulpmiddelen de goede zorg voor patiënten in het gedrang kan komen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Deelt u de opvatting dat het geen zin heeft om naar elkaar te blijven wijzen over de oorzaak, maar dat alle partijen in het belang van de patiënt snel gezamenlijk op zoek moeten naar een passende oplossing? Welke oplossingen ziet u? Welke stappen gaat u in dat kader nog ondernemen?

Als veldpartijen zich zorgen maken over de beschikbaarheid van een specifiek product, ga ik hierover graag met hen in gesprek. Fabrikanten/leveranciers en zorgaanbieders kunnen ook zelf een bijdrage leveren aan de oplossing, door vroegtijdig met elkaar in gesprek te gaan over de gevolgen van de nieuwe wet- en regelgeving op het aanbod medische hulpmiddelen. In deze dialoog kan in ieder geval aandacht worden besteed aan de vraag welke hulpmiddelen voor een zorginstelling essentieel zijn, welke toekomstplannen de fabrikant heeft met het hulpmiddel en welke alternatieven er voor dit product beschikbaar zijn. Branchevereniging Nefemed heeft u recent in een brief van 11 februari jl. laten weten open te staan voor die dialoog.

Vraag 7

Hoe kijkt u aan tegen de mogelijkheid voor fabrikanten om voor de datum van inwerkingtreding – 26 mei 2020 – nog een certificaat voor een periode van vier à vijf onder de huidige regels aan te vragen, bij de daartoe bevoegde 55 keuringsinstanties? Klopt het dat de werklast van keuringsinstanties daardoor momenteel extra toeneemt?2

Vanwege de hoeveelheid hulpmiddelen die opnieuw getoetst moeten worden aan de nieuwe verordeningen, zijn er wettelijke overgangstermijnen opgenomen waarmee een hulpmiddel tot uiterlijk 2025 op de markt kan blijven onder de voorwaarden van de huidige Europese richtlijnen. Deze maatregel is bedoeld om de overgang naar de verordeningen soepel te laten verlopen en notified bodies voldoende tijd en ruimte te geven om de werklast over de komende jaren te verdelen. Recent heeft Nefemed u in bovengenoemde brief ook laten weten voor de hoogrisico hulpmiddelen van die overgangstermijnen gebruik te zullen maken. Het is aan de notified body om te bezien hoeveel capaciteit hij, los van deze transitietermijn, nog beschikbaar heeft om bepaalde certificaten kort voor de datum van inwerkingtreding in mei 2020 nog voor meerdere jaren te verlengen onder de oude regelgeving.

Vraag 8

Bent u bereid een oproep te doen aan alle fabrikanten die nu – drie maanden van tevoren – al voorzien dat ze niet tijdig aan de nieuwe keuringsplicht kunnen voldoen, om met u in gesprek te treden over de voorwaarden voor een tijdelijke opschorting van de keuringsplicht?

Ik heb de mogelijkheid om op aanvraag van de fabrikant een ontheffing te verlenen als er tijdelijk een gat ontstaat in de geldigheid van een CE-certificaat, bijvoorbeeld omdat de notified body niet tijdig kan hercertificeren. Deze ontheffing kan ingezet worden in het belang van de volksgezondheid. Ik verleen de ontheffing wanneer er in de EU geen of onvoldoende alternatieven beschikbaar zijn van een product en er risico’s bestaan voor de continuïteit van zorg in Nederland. Ik benadruk dat dit een noodmaatregel is, waar ik prudent gebruik van zal maken. Als zich een situatie voordoet waar fabrikanten/leveranciers of ziekenhuizen zich zorgen maken over de beschikbaarheid van een specifiek product, ga ik hierover graag met hen in gesprek.

Vraag 9

Bent u daarnaast bereid om er bij de Eurocommissaris voor Gezondheid en Voedselveiligheid, Stella Kyriakides, op aan te dringen (meer) prioriteit te geven aan het toelatingstraject voor keuringsbureaus, daar nu nog tientallen bureaus op goedkeuring wachten?

De Europese Commissie is voor de voortgang van de aanwijzing afhankelijk van zowel de notified bodies zelf als de lidstaten, omdat een notified body wordt aangewezen door de bevoegde autoriteit van de lidstaat waar deze gevestigd is. De voortgang van de aanwijzing van notified bodies, en de mogelijkheden tot versnelling is voortdurend onderwerp van gesprek in de Medical Devices Coordination Group (het besluitvormende Europese orgaan voor de verordeningen) en de bijbehorende werkgroepen.

Vraag 10

Hoe kijkt u voorts aan tegen de door ziekenhuizen geopperde meldplicht, waarbij fabrikanten ruim van tevoren zouden moeten melden dat een product niet langer leverbaar is?

Zoals toegelicht tijdens het mondelinge vragenuur van 12 februari jl. ben ik geen voorstander van een meldplicht omdat ik vind dat er efficiëntere en meer pragmatische oplossingen zijn om mogelijke tekorten aan te pakken. Ik doel daarbij op de bovengenoemde mogelijkheid om notified bodies te vragen prioriteit aan te brengen in hun herkeuring en als sluitstuk de mogelijkheid om een ontheffing te verlenen als er tijdelijk een gat ontstaat in de geldigheid van een CE-certificaat, bijvoorbeeld omdat de notified body niet tijdig kan hercertificeren.

Vraag 11

Hoe beoordeelt u de stelling van hoogleraar Ruud Verdaasdonk dat door het tekort aan keuringsbureaus innovatie in de medische industrie van Europa de komende jaren stagneert?

Voor mij staat de veiligheid van hulpmiddelen voor de patiënt voorop en ik hecht daarom het grootste belang aan een tijdige en soepele implementatie van de verordeningen. De Nederlandse notified bodies hebben mij laten weten er alles aan te doen om hun capaciteit te vergroten, o.a. door meer experts aan te nemen. Deels is het huidige tekort aan capaciteit het gevolg van de implementatie van de nieuwe verordeningen in hun eigen organisatie, en dus naar verwachting tijdelijk. Ik vind dat de verordeningen, inclusief de keuring door notified bodies, voldoende ruimte overlaten voor innovatie in de toekomst.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Patiëntenorganisaties: zorgen om verantwoord wisselen medicijnen?» uit het Nederlands Dagblad?1

Ja, ik ben bekend met dit bericht.

Vraag 2

Klopt het dat partijen uit het overleg over «verantwoord wisselen» zijn gestapt? Zo ja, waarom heeft u de Kamer daar niet direct over geïnformeerd?

Het klopt niet dat partijen uit het overleg over «verantwoord wisselen» zijn gestapt. Het is partijen niet gelukt om over alle afspraken overeenstemming te bereiken. Alle bemiddelingspogingen ten spijt heb ik eind januari moeten vaststellen dat de standpunten van partijen te ver uiteen lagen voor een bestuurlijke lijn rondom het thema verantwoord wisselen van geneesmiddelen. Aansluitend hierop heb ik de Tweede Kamer bij brief van 10 februari 20202 geïnformeerd over de uitkomst van het traject.

Vraag 3

Klopt het dat het overleg over «verantwoord wisselen» is gestopt in dezelfde week dat u besloot het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) te herzien? Zo ja, houden deze twee zaken met elkaar verband?

Bij brief van 27 januari 20203, 2019–2020, 29 477, nr. 644, informeerde ik u over mijn plan tot modernisering van het geneesmiddelenvergoedingssysteem. In die week heb ik helaas ook moeten vaststellen dat de standpunten van partijen over de laatste inhoudelijke punten te ver uiteen lagen voor het bereiken van een bestuurlijke lijn rondom het thema verantwoord wisselen van geneesmiddelen. Beide ontwikkelingen vielen samen in die week, maar houden geen verband met elkaar.

Vraag 4

Hoe kunnen patiënten straks verantwoord van medicijn wisselen, als ze geen eigen bijdrage willen of kunnen betalen?

In eerste instantie doe ik bij een herberekening van de vergoedingslimieten (in het kader van de modernisering van het GVS) een beroep op de fabrikant om bijbetalingen voor patiënten te voorkomen door de prijzen van geneesmiddelen te matigen in lijn met de nieuwe vergoedingslimieten. In dat geval hoeft de patiënt dus ook niet te wisselen naar een geneesmiddel zonder eigen bijdrage. In het geval fabrikanten hun prijzen niet matigen en dus een bijbetaling voor de patiënt ontstaat, kunnen patiënten wisselen naar een geneesmiddel zonder bijbetaling. Een belangrijk onderdeel van het gemoderniseerde GVS is immers dat in elk cluster met geneesmiddelen een «bijbetalingsvrije» optie bestaat voor de patiënt.
Ik begrijp dat het wisselen van geneesmiddelen voor patiënten vervelend en belastend kan zijn, maar als de patiënt op een begrijpelijke manier wordt geïnformeerd en goed wordt begeleid, kan dit veilig en verantwoord plaatsvinden.
Het is de verantwoordelijkheid van de voorschrijver en de apotheker om met het oog op het leveren van goede en veilige zorg deze taak goed op te pakken en uit te voeren. Gelukkig pakken partijen deze rol in de praktijk goed op. Om dit proces verder te verbeteren ben ik bereid partijen te ondersteunen en zal ik partijen benaderen om te vernemen op welke onderdelen er behoefte is aan verdere ondersteuning. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan een publiekscampagne over de uitwisselbaarheid van geneesmiddelen.

Vraag 5

Wat gaat u doen om toch afspraken te maken over het verantwoord wisselen van medicijnen?

Nu er geen bestuurlijk akkoord ligt over het verantwoord wisselen van geneesmiddelen, verwacht ik dat partijen in het belang van goede en veilige zorg voor de patiënt wel de positieve resultaten uit het traject voortvarend oppakken. Het gaat hierbij onder andere om de afspraken met betrekking tot goede voorlichting en begeleiding van patiënten bij het wisselen en het verder uitrollen van de regionale formularia voor longmedicatie. Dit laatste leidt onder andere tot verbetering van inhalatietechniek door consistent gebruik van hetzelfde hulpmiddel en een verbeterde overdracht van inhalatie medicatie tussen eerste en tweede lijn. Een onderdeel van het bestuurlijk traject was een lijst met geneesmiddelen waarvan het wisselen gepaard gaat met gezondheidsrisico’s voor de patiënt. Ik wil deze lijst een meer bindend karakter geven. Ik ga na hoe dit het beste kan. In het kader van de modernisering van het GVS wil ik ook regelen dat in het geval een patiënt om strikt medische redenen alleen gebruik kan maken van een geneesmiddel met een bijbetaling deze bijbetaling dan niet wordt gevraagd. Daarmee voorkom ik dat patiënten vanwege de bijbetaling zouden moeten wisselen van geneesmiddel terwijl dat medisch onverantwoord is.

Vraag 6

Lag er al een conceptlijst met medicijnen waarbij nooit gewisseld zou mogen worden? Zo ja, kan deze dan alsnog gebruikt worden om te voorkomen dat patiënten verplicht worden andere medicatie te gebruiken, met alle gevolgen van dien?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat tijdens de wedstrijd Ajax-PSV op 2 februari 2020 honderden mensen meermaals luidkeels een spreekkoor zongen met de tekst: «Wie niet springt, die is geen Jood en alle Joden moeten dood»?1

Ja, ik ben op de hoogte van de antisemitische spreekkoren van een deel van het publiek tijdens de wedstrijd.

Vraag 2

Deelt u de mening dat dergelijke uitingen verwerpelijk zijn en zeker niet als «normaal» geaccepteerd moeten worden? Zo ja, waarom is er dan klaarblijkelijk niets tegen gedaan?

Ja, ik vind deze uitingen zeker verwerpelijk. Discriminatie en racisme horen niet thuis in onze samenleving en dus ook niet in het voetbal. Elke uiting hiervan is er één te veel. Ik heb hierover meermaals met de KNVB contact gehad.
Het kabinet heeft samen met de KNVB in het plan «Ons voetbal is van iedereen. Samen zetten we racisme en discriminatie buitenspel» maatregelen aangekondigd om iedere vorm van racisme en discriminatie bij het voetbal uit te bannen. Uw Kamer is op 8 februari 2020 over deze aanpak geïnformeerd2. De KNVB is hierover in gesprek met belangengroeperingen zoals de Anne Frank Stichting, het CIDI en het Supporterscollectief. Deze gesprekken zijn bedoeld om kennis en ervaringen uit te wisselen en samen op te trekken in de strijd tegen discriminatie.
Van de KNVB heb ik begrepen dat meegereisde PSV-stewards direct hebben ingegrepen door de eigen aanhang op hun gedrag aan te spreken. Dit heeft ertoe geleid dat de spreekkoren zijn gestopt.
De veiligheidsorganisatie van Ajax heeft tijdens de uitstroom één persoon aangehouden en overgedragen aan de politie als verdachte van discriminatie/belediging als gevolg van uitlatingen die deze supporter deed na de wedstrijd.

Vraag 3

Zijn dergelijke uitingen strafbaar? Zo ja, is het u bekend of er aangifte is gedaan dan wel strafrechtelijk onderzoek is ingesteld of mogelijk gaat worden? Zo nee, waarom niet?

Het Wetboek van Strafrecht (Sr) kent verschillende artikelen waarin uitingen strafbaar zijn gesteld. Denk aan: eenvoudige belediging (art. 266 Sr), groepsbelediging (137c Sr) aanzetten tot haat, geweld of discriminatie (art. 137d Sr), bedreiging (art. 285 Sr) en opruiing tot een strafbaar feit (art. 131 Sr).
Er is geen aangifte bekend bij het Openbaar Ministerie (OM). Zoals gebruikelijk doet het OM op voorhand geen uitspraken over de vraag of bepaalde uitlatingen strafbaar zijn onder andere omdat dit per geval afhankelijk is van de feiten en omstandigheden.

Vraag 4

Waarom is deze wedstrijd niet stilgelegd vanwege deze antisemitische uitingen?

In het handboek competitiezaken betaald voetbal van de KNVB is vastgesteld dat bij discriminatoire, racistische en/of antisemitische spreekkoren direct wordt overgegaan tot het door de speaker oproepen tot stoppen met spreekkoren en dat bij herhaling de wedstrijd wordt stilgelegd. In dit geval grepen de stewards van PSV direct in waardoor de spreekkoren stopten.

Vraag 5

Worden er naar aanleiding van deze uitingen stadionverboden opgelegd? Zo nee, waarom niet?

Indien betrokkenen zoals clubs, politie/OM dossiers aanleveren bij de KNVB waaruit blijkt welke personen zich schuldig hebben gemaakt aan deze spreekkoren, zal de KNVB overgaan tot het opleggen van landelijke stadionverboden.
Ook kan de KNVB aan clubs, waarbij supporters zich schuldig hebben gemaakt aan kwetsende spreekkoren, voorstellen om een alternatief traject – zoals deelname aan het Spreekkoren project van de Anne Frank stichting – te volgen in ruil voor strafvermindering. Deze vermindering geldt alleen voor de straf die vanuit de KNVB wordt opgelegd (civielrecht).
Ten aanzien van de persoon die aangehouden is, heeft de politie de zaak overgedragen aan het OM. Het OM beoordeelt op dit moment het dossier.
Als een persoon wordt veroordeeld vanwege het doen van een strafbare uitlating, dan kan de strafrechter ook een strafrechtelijke gedragsaanwijzing ex art 38v Sv geven, zoals een stadionverbod of meldplicht. De strafrechter kan daarbij verzocht worden om het vonnis uitvoerbaar bij voorraad te verklaren, zodat de veroordeelde persoon meteen aan de gedragsaanwijzing gehouden kan worden, ook al wordt beroep ingesteld.

Vraag 6

Hebben de KNVB en PSV publiekelijk op deze uitingen gereageerd? Zo ja, in welke zin? Zo nee, waarom niet? En kunt u uw oordeel hierover geven?

Uit de informatie die ik van de KNVB heb ontvangen, is niet gebleken dat beide clubs publiekelijk op deze uitingen hebben gereageerd. De KNVB en PSV keuren echter iedere vorm van antisemitische uitingen af. In het verleden heeft de KNVB in de media al meerdere malen hun afschuw uitgesproken over dergelijke uitlatingen. Het is aan de KNVB en clubs om te bepalen of ze publiekelijk op uitingen willen reageren.

Vraag 7

Wat is de stand van zaken van het aanvalsplan tegen racisme in het voetbal?2 Waarop is het nog wachten alvorens daadwerkelijk opgetreden gaat worden tegen dergelijke spreekkoren?

Op 8 februari 2020 heeft de voormalig Minister van Medische Zorg en Sport mede namens mij uw Kamer het plan «Ons Voetbal is van iedereen. Samen zetten wij racisme en discriminatie buitenspel» toegestuurd. In het plan, dat samen met de KNVB is opgesteld, staan diverse maatregelen genoemd die ingezet worden om racisme en discriminatie in het voetbal te voorkomen, signaleren en sanctioneren. De bijdrage vanuit JenV bestaat uit:
In overleg met de KNVB, politie, OM en gemeenten wordt de afstemming tussen de verschillende soorten maatregelen aangescherpt zodat de meeste effectieve maatregel kan worden genomen om discriminatie en racisme te voorkomen en te bestrijden. Zo werkt de KNVB aan een aanpassing van het Handboek Competitiezaken op het terrein van het doen van aangifte van strafbare feiten door de club (of speler).
Gebleken is inmiddels dat de bekendheid met de bestaande mogelijkheden van de verschillende sanctiemogelijkheden onvoldoende bij de verschillende partners bekend zijn. Voetbalprofessionals blijven uitgenodigd worden voor bijeenkomsten over de verschillende sanctiemogelijkheden en de samenhang hiertussen.
Zo is op 3 maart jl. een bijeenkomst in Utrecht georganiseerd waar meer dan 140 voetbalprofessionals uit het hele land aanwezig waren. Tijdens de bijeenkomst is het onderwerp racisme aan bod gekomen en is een workshop gegeven over de samenhang tussen civiel, bestuurs- en strafrechtelijke mogelijkheden.
Partijen constateren dat de inzet van de (digitale) meldplicht relatief klein is. Een meldplicht kan in het civiel- (vrijwillige basis), straf- en bestuursrecht worden opgelegd. Met onder andere het OM, de Nationale politie, gemeenten en de KNVB wordt besproken hoe de meldplicht bij het voorkomen en bestrijden van discriminatie en racisme beter in te zetten zijn.
De persoonsgerichte aanpak is bedoeld om met repressieve en preventieve interventies hardnekkige patronen van ordeverstoorders in het voetbal te doorbreken. Geprioriteerde personen worden naar een zorg- en/of justitieel traject geleid. Daarbij is aandacht voor de persoon zelf en voor zijn (gezins)systeem. Het bevoegd gezag (openbaar bestuur en/of openbaar ministerie) voert de regie over de persoonsgerichte aanpak. De werkgroep heeft als doel om voor eind 2020 de persoonsgerichte aanpak in alle bvo-gemeenten te realiseren.
Politie en OM zetten ook nu al stevig in om discriminatie en racisme in en rondom stadions aan te pakken. Het is en blijft een aandachtspunt. Ook is recherchecapaciteit beschikbaar voor dergelijke overtredingen.
Voor wat betreft de aanpak van daders; individuen die zich schuldig maken aan groepsbelediging en/of discriminatie worden gestraft met een stadionverbod van vijf jaar (dat wordt vanaf volgend seizoen 10 jaar) en kunnen hoge boetes krijgen. Ook kan de KNVB aan clubs, waarbij supporters zich schuldig hebben gemaakt aan kwetsende spreekkoren, voorstellen om een alternatief traject – zoals deelname aan het Spreekkoren project van de Anne Frank stichting – te volgen in ruil voor strafvermindering.
Daarnaast kunnen OM en politie een strafrechtelijk onderzoek starten.
In het plan «Ons voetbal is van iedereen» is aangekondigd om in stadions meer gebruik te maken van slimme technologieën. Slimme technologieën kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de strafrechtelijke vervolging van racisme en discriminatie. Clubs kunnen aangifte doen bij de politie en daarbij bijvoorbeeld beelden aan hen overdragen. Op dit moment doet een aantal clubs dat al. De beelden alleen zijn niet altijd voldoende voor een strafrechtelijke vervolging omdat geluid ontbreekt of de beelden niet scherp genoeg zijn. Juist bij de opsporing én vervolging van discriminatoire uitlatingen is het van belang om vast te stellen wat de precieze uitlating is en door wie deze gedaan wordt. Met de huidige middelen (oa. reguliere camera’s en inzet stewards) is voldoende strafrechtelijk bewijs vaak lastig rond te krijgen.
Rondom de slimme technologie wordt vanuit het plan een challenge georganiseerd waarbij het beste voorstel in de praktijk zal worden getest. De resultaten zullen inzicht geven in hoeverre speciale technologieën kunnen bijdragen aan de opsporing van daders. Op voornoemde wijze geef ik invulling aan de motie van Dijk en Yeşilgöz-Zegerius (Kamerstuk 35 300 XV, nr. 22).

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Schaf de zorgtoeslag af, zonder inkomenseffecten»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van het plan van de professoren Van de Ven en Schut?

De kern van hun voorstel is:
De zorgtoeslag wordt afgeschaft.
Burgers gaan maandelijks een heffing betalen aan de belastingdienst ter hoogte van € 85 minus de zorgtoeslag.
De opbrengst van de heffing plus het budget van de huidige zorgtoeslag worden ter beschikking gesteld aan de verzekeraars, waardoor de nominale premie € 85 per maand lager uitvalt.
Dit heeft de volgende effecten:
Inkomenseffecten: De gemiddelde nominale premie bedraagt € 1.415 in 2020. De zorgtoeslag bedraagt € 1.250 voor alleenstaande minima, waardoor zij per saldo € 165 betalen.2 Bij een verlaging van de premie met € 85 per maand, wordt de nominale premie € 395, waardoor alleenstaanden met een inkomen op of onder het minimumloon (circa 3 miljoen huishoudens) er ruim € 200 op achteruit gaan (een koopkrachtachteruitgang van 1%). Het voorstel is onduidelijk over of/hoe deze mensen zouden worden gecompenseerd. Hiervoor zijn verschillende maatregelen denkbaar, maar complicerende factor daarbij is dat de zorgtoeslag een tegemoetkoming op huishoudinkomen is en het huidige fiscale stelsel gebaseerd is op individueel inkomen. Daarom zullen er altijd zowel positieve als negatieve inkomenseffecten optreden bij het afschaffen van de zorgtoeslag in combinatie met compensatie binnen het bestaande instrumentarium. De verdeling van de effecten hangt uiteraard af van de precieze vormgeving van een variant.
In het voorstel moet in plaats van de zorgtoeslag een fiscale heffing worden berekend. Deze maandelijkse heffing moet ingepast worden in het belastingstelsel dat werkt met voorlopige en definitieve aanslagen. Het voorstel is niet duidelijk over welke belastingparameters (heffingskortingen, tarieven) gewijzigd zouden moeten worden. Als de hoogte van de heffing net als die van de zorgtoeslag gebaseerd moet zijn op het actuele inkomen van het huishouden, dan blijven de complicaties die zich bij de zorgtoeslag voordoen bij het vaststellen van het inkomen bestaan. Correctie achteraf blijft nodig als blijkt dat er verkeerde inschatting is gemaakt.
Er zou verder uitgewerkt moeten worden hoe de belastingplichtige te kennen moet geven dat hij/zij in aanmerking wil komen voor vermindering van de maandelijkse heffing. Als dit moet gebeuren via een aanpassing van een voorlopige aanslag, zijn de effecten op administratieve lasten en doenvermogen vergelijkbaar met die van het aanvragen van de zorgtoeslag.
Gezien bovenstaande kunnen wij niet goed inschatten of het voorstel uitvoerbaar is voor de belastingdienst.

Vraag 3

Wat is het effect op het aantal ontvangers van zorgtoeslag bij een verlaging van de nominale premie met 85 euro per maand? Deelt u de conclusie dat deze verlaging van de nominale premie en de zorgtoeslag inkomensneutraal kan worden gecompenseerd via een fiscalisering of verhoging van de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet (bijdrage Zvw)?

Na een verlaging van de nominale premie met € 85 per maand zou er in 2020 nog recht bestaan op zorgtoeslag voor alleenstaanden met een inkomen onder de € 23.000 en voor stellen met een inkomen tot € 24.000. In 2019 zijn er ongeveer 3,0 miljoen alleenstaanden en 0,2 miljoen stellen die onder deze grenzen vallen, waardoor het aantal zorgtoeslaggerechtigde huishoudens met circa 1 miljoen (24%) daalt. Zoals bij vraag 1 is aangegeven zal compensatie nader moeten worden uitgewerkt, maar is het niet op voorhand zeker dat hiermee alle inkomenseffecten budgettair neutraal kunnen worden gerepareerd.

Vraag 4

Met welk bedrag zou de nominale premie moeten worden verlaagd om het aantal ontvangers van zorgtoeslag te verminderen tot nul?

De maximale zorgtoeslag bedraagt in 2020 € 1.250 voor alleenstaanden en
€ 2.397 voor paren. In 2020 zou het aantal ontvangers van zorgtoeslag derhalve verminderen tot nul bij een premiedaling van € 1.250 op jaarbasis.

Vraag 5

Hoe groot is de groep voor wie het beschreven plan een negatief inkomenseffect kan hebben, uitgaande van een verlaging van de nominale zorgpremie met 85 euro per maand en de verplichte betaling van alle verzekerden van 85 euro per maand min de gederfde zorgtoeslag zoals beschreven in het artikel?

In het voorstel gaan ruim 3 miljoen huishoudens op achteruit, ervan uitgaande dat deze groep niet op een andere manier in wordt gecompenseerd (hier geeft het voorstel geen informatie over).

Vraag 6

Wat zou de verhouding tussen de nominale zorgpremie en de inkomensafhankelijke bijdrage worden bij een verlaging met 85 euro per maand?

Door een verschuiving van € 85 per maand door 14 miljoen verzekerden verschuift er € 15 miljard. Het aandeel dat niet door de nominale zorgpremie wordt gefinancierd stijgt daardoor van circa 50% naar circa 80%.

Vraag 7

Hoe hoog zijn de uitvoeringskosten van de Wet op de Zorgtoeslag? Zouden deze volledig verdwijnen bij het overbodig worden van de zorgtoeslag via een verlaging van de nominale premie?

De uitvoeringskosten van de zorgtoeslag bedragen in 2017 circa 74 miljoen.3 Een deel van deze kosten betreft de bijdrage van de zorgtoeslag aan de vaste kosten van de dienst toeslagen. Die vervallen niet in zijn geheel als er één toeslag wordt afgeschaft. Daar komt bij dat de wegvallende uitvoeringskosten bij de dienst toeslagen worden gemitigeerd door hogere kosten bij het deel van de belastingdienst dat er weer extra taken bij krijgt.

Vraag 8

Deelt u de analyse van de professoren dat de premieconcurrentie tussen verzekeraars wordt vergroot bij een lagere nominale premie, zoals eerder ook geconcludeerd door het Centraal Planbureau (CPB)? Klopt het dat consumenten door de grotere relatieve verschillen juist meer gevoelig zullen zijn voor verschillen in premies? Wat zou dit betekenen voor de hoogte van de nominale premie? Welke andere gevolgen verwacht u van grotere relatieve prijsverschillen in de nominale premie?2

Douven et al. (2020)5 laten inderdaad zien dat naarmate de nominale premie lager wordt verzekerden meer gevoelig zullen zijn voor verschillen in premies. Door grotere concurrentie zal er dan druk ontstaan op verzekeraars om de premie iets te verlagen.
Bij het gebruik van een lagere nominale premie moet ook het oogpunt van de verzekeraar worden meegenomen. Een risico is volgens het CPB dat een premie rond de nul ook kan leiden tot hogere premies omdat verzekeraars niet snel een negatieve premie zullen aanbieden. Zie voor andere effecten vraag 9.

Vraag 9

Hoe verhoudt dat zich tot de analyse van het CPB dat het kostenbewustzijn bij burgers juist afneemt?3

Met betrekking tot kostenbewustzijn en de hoogte van de nominale premie spelen twee aspecten7 (ZIK1, 2015, pag.135). Enerzijds kan een lagere nominale premie leiden tot minder kostenbewustzijn bij mensen. Bij een lage nominale premie kan het lijken alsof de zorg niets kost.
Een hoge premie kan ook leiden tot een gevoel bij mensen dat men «er voor betaald heeft» en dus alle recht heeft op veel zorg.
Hoe groot beide effecten in de praktijk zijn is niet nader onderzocht.

Vraag 10

Hoe ontwikkelt het aantal wanbetalers in de Zvw zich? Hoe groot is de premiederving die optreedt door wanbetaling? Deelt u de conclusie dat een verlaging van de nominale zorgpremie leidt tot een vermindering van het aantal wanbetalers?

Het aantal wanbetalers is gedaald van 325.000 eind 2015 naar 202.000 eind 2019 doordat zorgverzekeraars op grote schaal betalingsregelingen aanbieden. Verzekerden betalen dan direct weer de normale premie. In de onderstaande tabel is de ontwikkeling van het aantal wanbetalers opgenomen sinds 2014.
Per ultimo
Aantal wanbetalers
325.810
312.037
277.023
249.044
223.714
202.207
Zorgverzekeraars kunnen verzekerden met een betalingsachterstand ter hoogte van zes maanden zorgpremie aanmelden bij het CAK voor het bestuursrechtelijke premieregime (wanbetalersregeling). De wanbetalersregeling beperkt daarmee de premiederving. Deze betalingsachterstanden worden deels ook weer voldaan. Het is niet bekend hoe hoog de premiederving is.
Een lagere zorgpremie kan een preventieve werking hebben op nieuwe wanbetalers dan wel recidive. Daar staat tegenover dat een verlaging van de nominale premie met een navenante verlaging van de zorgtoeslag, per saldo geen wijziging in het inkomen van huishoudens met lage inkomens betekent en het in vraag 1 genoemde voorstel zelfs negatieve inkomenseffecten kan hebben voor lage inkomens.

Vraag 11

Bij welke hoogte van de nominale premie ontstaat het risico dat een aantal verzekeraars een negatieve premie zouden moeten hanteren bij collectieve kortingen, uitgaande van het wettelijk verplicht eigen risico? Bij welke hoogte ontstaat het risico op een negatieve premie uitgaande van een hoger vrijwillig eigen risico?

Dit hangt af van de verwachte uitgaven van verzekeraars en hun financiële positie (reserves). Op basis van huidige inzichten kan gesteld worden dat bij een premie van lager dan circa € 460 per jaar, het risico ontstaat dat de premie negatief kan worden.
In 2020 bedroeg de bandbreedte tussen de hoogste en laagste nominale premie € 280 euro. Als men kiest voor het hoogste vrijwillige eigen risico van € 500 per jaar bovenop het verplicht eigen risico van € 385, bedraagt de korting bij de laagste premie circa € 180 per jaar. Dit betekent dat bij een nominale premie die lager is dan € 460 verzekerden, die kiezen voor de goedkoopste verzekeraar met het hoogste wettelijke minimum een negatieve premie betalen.

Vraag 12

Heeft u sinds het uitkomen van de Studiegroep Duurzame Groei in juli 2016 de Europese Commissie de vraag voorgelegd of er sprake is van ongeoorloofde staatssteun als de nominale premie wordt verlaagd? Zo nee, waarom niet?4

Een verlaging van de nominale premie leidt tot een verhoging van de staatssteunmiddelen en dient dit te worden genotificeerd bij de Europese Commissie. Dat heeft de Europese Commissie mij recent bevestigd. De Europese Commissie zal vervolgens de Zvw toetsen aan de Europese staatssteunregels.

Vraag 13

Wat is daarvan de uitkomst, gezien het feit dat bij het publiceren van het rapport van de Studiegroep Duurzame Groei de verwachting was dat de Commissie twee jaar nodig zou hebben om een oordeel te geven?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Op welke wijzen zou een significante verlaging van de nominale premie mogelijk zijn met lagere risico’s op staatssteun, zonder het eigen risico te verhogen of de uitvoering van de Zvw weg te halen bij private verzekeraars?

Het verlagen van de nominale premie, zonder dat een notificatie bij de Europese Commissie is vereist, is mogelijk door het verlagen van de Zvw-kosten. Bijvoorbeeld door doelmatigheidsverbeteringen of door zorg over te hevelen naar andere domeinen. Andere mogelijkheden om de Zvw-kosten te verlagen zijn bijvoorbeeld het verkleinen van het verzekerde pakket door behandelingen niet meer te vergoeden. Het verbeteren van inzicht in gepast gebruik van zorg en daarmee het terugdringen van zorg waarvan de effectiviteit niet vaststaat, zijn ook vormen van pakketbeheer die tot lagere kosten van de Zvw kunnen leiden.

Vraag 15

Wordt de mogelijkheid van het verlagen van de nominale premie en het afschaffen van de zorgtoeslag ook betrokken bij de uitvoering van de motie-Bruins/Van Weyenberg over varianten waarbij het toeslagenstelsel verdwijnt?5

Het kabinet zal meerdere alternatieven verkennen binnen het bestaande zorgverzekeringsstelsel. Met de kabinetsreactie op het IBO-toeslagen, die in maart naar uw Kamer zal worden verstuurd, zal uw Kamer hierover worden geïnformeerd.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het feit dat de Zwitserse farmaceut Novartis het middel Zolgensma via een verloting gratis wil verstrekken aan honderd baby’s met de dodelijke spierziekte Spinale musculaire atrofie (SMA)?

Ja.

Vraag 2

Deelt u het standpunt dat het handelen van Novartis volstrekt onethisch is, tot valse hoop kan leiden bij wanhopige ouders met doodzieke kinderen en niet slechts in bewoordingen zou moeten worden veroordeeld?

Ik deel uw standpunt dat hier morele waarden uit het oog zijn verloren.
Mijn standpunt over de aanpak van Novartis heb ik in een gezamenlijke en openbare verklaring met mijn collega’s uit België, Luxemburg, Oostenrijk en Ierland aan de fabrikant medegedeeld.1 In de gezamenlijke verklaring hebben mijn collega’s en ik onze bezorgdheid uitgesproken over het feit dat Novartis en Avexis voor de vormgeving van een programma voor vroegtijdige toegang tot Zolgensma hebben gekozen voor een soort loterij voor patiënten waarvan de ouders en naasten reikhalzend uitkijken naar een mogelijke behandeling. Het getuigt niet van betrokkenheid bij de patiënten. Het zorgt alleen maar voor onzekerheid en meer leed bij de betrokken families.
Het staat fabrikanten vrij om hun producten aan patiënten ter beschikking te stellen voordat deze middelen worden vergoed. De praktische inrichting van een dergelijk programma is niet aan kaders gebonden maar moet in mijn ogen altijd in nauwe samenwerking met artsen gebeuren, op basis van objectieve medische criteria en medische noodzaak. Voor zover ik kan overzien is er in gevallen dat een fabrikant een geneesmiddel vroegtijdig beschikbaar stelt doorgaans inderdaad sprake van nauwe betrokkenheid van (behandelende) artsen. In dit geval concludeer ik dat hier niet of volstrekt onvoldoende sprake van is geweest.
In de hiervoor genoemde gezamenlijke verklaring heb ik met mijn collega’s Novartis en Avexis opgeroepen om hun systeem voor het bieden van vroegtijdige behandeling aan Europese patiënten, te herzien. Ik heb signalen opgevangen dat de bedrijven op grond van de commotie die is ontstaan, het programma overwegen aan te passen. In een persbericht heeft de fabrikant verklaard op de hoogte te zijn van het Beneluxa statement en overweegt om op basis van input van patientengroepen en behandelaren het ontwerp van de regeling aan te passen.2 Op dit moment overweeg ik geen nadere stappen.

Vraag 3

Heeft u, naast uw gezamenlijke verklaring met collega-ministers uit de Benelux, ook contact opgenomen met alle andere Europese gezondheidsministers?

Ik heb vooralsnog geen andere collega’s benaderd over dit onderwerp. Hoewel ik de kracht zie in een EU-brede stellingname, vond ik het belangrijk om op korte termijn, voorafgaand aan de start van het programma, een krachtig signaal te geven. Daarom hebben mijn collega’s en ik ons beperkt tot een gezamenlijk Beneluxa statement. Door onze goede samenwerking was dit ook binnen de tijd mogelijk.

Vraag 4

Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom is het niet gelukt om in deze kwestie in groter, EU-breed verband op te trekken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Welke concrete stappen wilt u in Europees verband zetten om te voorkomen dat farmaceuten in de toekomst ongestraft kunnen blijven overgaan tot zulke onethische acties?

Inmiddels hebben patiëntenorganisaties, behandelaren, meerdere landen en ook Eurocommissaris Kyriakides zich tegen het karakter van de regeling gekeerd3. De brede maatschappelijke afkeuring van het kans-element zonder transparante, medisch inhoudelijke selectiecriteria vormt mijns inziens een duidelijk en afdoende signaal dat naar ik verwacht op zichzelf bedrijven zal ontmoedigen in toekomstige gevallen voor een dergelijke aanpak te kiezen. Zie ook mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 6

Welke sancties op zulk onethisch handelen door farmaceuten zijn in uw optiek mogelijk? Denkt u bijvoorbeeld dat (tijdelijke) opschorting van de toelatingsprocedure tot de Europese markt een effectief pressiemiddel kan zijn?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Hoe verhoudt de verloting van honderd Zolgensma-injecties per jaar zich volgens u tot de door Novartis gevraagde prijs van 1,9 miljoen euro per injectie, waarmee dit het geneesmiddel het duurste ter wereld is?

Ik vind dat de fabrikant van een dergelijk veelbelovend geneesmiddel zijn product breed en tegen een aanvaardbare prijs beschikbaar moet stellen zodra het geregistreerd is. En gezien de hoge verwachtingen die met het product gemoeid zijn, zowel bij patiënten als in de markt, zou het goed zijn als de fabrikant uit maatschappelijke verantwoordelijkheid een programma op zou zetten dat meer patiënten toegang zou bieden en waarbij behandelende artsen beter betrokken zouden worden bij de selectie van patiënten.
Samen met patiënten en artsen wacht ik op markttoelating zodat snel gesproken kan worden over de prijs en vergoeding van Zolgensma. Ik ga ervan uit dat het product aan alle patiënten geleverd kan worden zodra een positief vergoedingsbesluit is genomen. Bij een product met een zo hoge prijs verwacht ik dat de fabrikant verantwoording aflegt over de noodzaak van de hoogte ervan. Hiervoor is inzage in de prijsopbouw noodzakelijk. Ik roep de fabrikant daar dan ook toe op.

Vraag 8

Verwacht u van Novartis enige transparantie over de prijsopbouw van het geneesmiddel?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het feit dat Italië alle vluchten tussen Italië en China heeft opgeschort?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u kennisgenomen van het feit dat in Italië Chinese toeristen hebben rondgereisd die waren besmet met het Coronavirus? Wat is de procedure van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) als een soortgelijke situatie zich in Nederland voordoet?

Ja. In Rome is bij twee mensen het nieuwe coronavirus vastgesteld. Het betreft inderdaad toeristen uit Wuhan die een rondreis door Italië maakten. Zij worden in isolatie verpleegd in een ziekenhuis in Rome. De contactpersonen, zoals de reisgenoten, worden door de Italiaanse gezondheidsautoriteiten gecontroleerd. Als een soortgelijke situatie zich in Nederland voordoet, is de procedure hetzelfde. De besmette mensen worden in isolatie verpleegd, de GGD doet, ondersteund door het RIVM, contactopsporing en de gevonden personen worden gecontroleerd en worden, indien zij verschijnselen vertonen, getest.

Vraag 3

Heeft u kennisgenomen van het feit dat KLM alle vluchten naar China nu heeft opgeschort, maar dat er nog wel rechtstreekse vluchten tussen Nederland en China zijn met andere maatschappijen?

De KLM heeft aangekondigd vanaf maandag 3 februari tot in ieder geval zondag 9 februari alle vluchten naar China op te schorten. De WHO roept expliciet op geen disproportionele maatregelen te nemen. Restricties op reizen of handel moeten aan de WHO gemeld worden met een onderbouwing en de WHO kan de lidstaat, als zij de onderbouwing onvoldoende vinden, vragen deze maatregelen terug te draaien.

Vraag 4

Klopt het dat de Nederlandse regering nu een negatief reisadvies gegeven heeft voor heel China vanwege het Coronavirus?

Het Ministerie van Buitenlandse Zaken adviseert niet naar de provincie Hubei te reizen en alleen naar het Chinese vasteland (m.u.v. Hong Kong en Macau) af te reizen als dit noodzakelijk is.

Vraag 5

Wilt u ervoor zorgen dat er met grote spoed Europees beleid komt ten aanzien van vluchten tussen China en de EU, omdat die allemaal hetzelfde besmettingsrisico met zich meebrengen? Wilt u zich ervoor inzetten dat die er nog dit weekend komt?

Er wordt in Europa in diverse gremia gesproken over het nieuwe coronavirus. Daarbij worden de maatregelen onderling afgestemd. Maatregelen ten aanzien van de gezondheid zijn voorbehouden aan de lidstaten. De Europese Commissie kan dus geen eenduidig beleid afdwingen. De WHO adviseert geen restricties op reizen. Verschillende lidstaten maken, vanuit hun specifieke situatie en cultuur, verschillende afwegingen. Ook luchtvaartmaatschappijen kunnen verschillende afwegingen maken.

Vraag 6

Vindt u het een aanvaardbaar risico dat er nog steeds directe vluchten tussen Nederland en China zijn, terwijl Nederlanders die uit Wuhan terugkeren verplicht veertien dagen in quarantaine moeten?

Wij volgen hierin de adviezen van de WHO. De WHO roept expliciet op geen disproportionele maatregelen te nemen. Restricties op reizen of handel moeten aan de WHO gemeld worden met een onderbouwing en de WHO kan de lidstaat, als zij de onderbouwing onvoldoende vinden, vragen deze maatregelen terug te draaien.
De terugkeer van de groep Nederlanders waaraan wordt gerefereerd is afhankelijk van de voorwaarden die de Chinese overheid en Frankrijk stellen. Daarom worden aan deze groep van overheidswege quarantainemaatregelen opgelegd. Afhankelijk van de persoonlijke situatie van mensen (een eigen plek of huis om te verblijven) is bekeken waar dat goed georganiseerd kon worden. Deze mensen vertonen geen ziekteverschijnselen, het is een voorzorgsmaatregel.

Vraag 7

Is er internationaal voldoende samenwerking om de verspreiding van het Coronavirus tegen te gaan? Wilt u met name ingaan op de risico’s in Afrika, vanwege de sterke banden met China, een aantal relatief zwakke zorgstelstelsels en daardoor een hoog risico?

De WHO heeft, bij het uitroepen van de Public Health Emergency of International Concern (PHEIC), de internationale gemeenschap opgeroepen om landen met kwetsbare gezondheidssystemen te helpen bij de bestrijding van het nieuwe coronavirus. De WHO kijkt naar mogelijkheden om onder andere een aantal landen in Afrika te ondersteunen bij de voorbereiding op de bestrijding van het nieuwe coronavirus. De WHO heeft dit weekend een Strategisch Respons Plan gepubliceerd. De WHO heeft eerder deze week al 1,8 mln. USD uit het Contingency Fund for Emergencies (CFE) vrijgemaakt. Die middelen zijn bedoeld om verschillende regio’s in de wereld te helpen bij voorbereiding voor en reactie op het nieuwe coronavirus. Nederland draagt in 2020 1 mln. EUR bij aan het CFE. Er zijn geen aanwijzingen dat de WHO in het CFE onvoldoende middelen heeft, additionele middelen van Nederland lijken op dit moment niet noodzakelijk.

Vraag 8

Kunt u deze vragen voor dinsdag 4 februari 2020 beantwoorden?

Deze vragen zijn zo spoedig mogelijk beantwoord. Helaas was het niet mogelijk deze voor dinsdag 4 februari te beantwoorden.

Vraag 1

Kent u het bericht «China verbiedt per direct de handel in slangen, dassen en andere dieren»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat het nieuwe coronavirus hoogstwaarschijnlijk afkomstig is van een vismarkt in Wuhan, waar ook (illegaal) andere wilde dieren, zoals slangen en vleermuizen, werden verkocht voor consumptie?

Onderzoek van het Chinese Center for Disease Control and Prevention heeft het nieuwe coronavirus kunnen traceren tot een voedselmarkt in Wuhan, waar naast vis ook levende wilde dieren werden verhandeld.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat wetenschappers aanwijzingen hebben dat de ziekte overgedragen is van een slang of een vleermuis op een mens?2

Er zijn inderdaad aanwijzingen dat vleermuizen een rol spelen als reservoir voor het nieuwe coronavirus.

Vraag 4

Kunt u bevestigen dat de SARS-pandemie uit 2003 eveneens veroorzaakt werd door een coronavirus van dierlijke oorsprong?3

De bron van het SARS-coronavirus is tot op heden nog niet onomstotelijk vastgesteld. Er zijn zeer sterke aanwijzingen dat hoefijzervleermuizen het reservoir waren. Inmiddels is een groot aantal SARS-gerelateerde coronavirussen gedetecteerd in verschillende vleermuissoorten over de hele wereld. Een coronavirus dat bijna identiek is aan het SARS-coronavirus is daarnaast geïsoleerd uit civetkatten in de Chinese plaats Guangdong.

Vraag 5

Deelt u de mening dat dergelijke zoönosen, veroorzaakt door de legale en/of illegale handel en consumptie van wilde dieren, een gevaar voor de volksgezondheid vormen?

Zoönosen die via de handel en consumptie van wilde dieren bij de mens terecht komen kunnen een probleem vormen voor de gezondheid van individuele mensen. Zo’n virus is nieuw voor mensen en hierdoor kan de weerstand van mensen voor dit specifieke virus minder zijn. Heel soms kan het virus zich vervolgens onder mensen verspreiden, dan kan, afhankelijk van de ernst van de ziekte, een gevaar voor de volksgezondheid ontstaan.

Vraag 6

Wist u dat de Wildlife Conservation Society China heeft opgeroepen het verbod op de handel in bedreigde dieren permanent te maken?4

De Wildlife Conservation Society heeft China opgeroepen het ingestelde verbod op markten waar levende wilde dieren worden verkocht permanent te maken.

Vraag 7

Bent u bereid u bij die oproep aan te sluiten en dit kenbaar te maken aan uw Chinese ambtsgenoot? Zo nee, waarom niet?

Het gaat hier om een belangrijke nationale maatregel die genomen is door de Chinese autoriteiten in het licht van de uitbraak. Er is nog veel onderzoek naar de uitbraak en de oorzaken daarvan. Er is geen aanleiding om nu een dergelijke oproep te doen.

Vraag 8

Bent u bereid het toezicht en de handhaving op de import van dieren en dierlijke producten afkomstig uit China aan te scherpen? Zo nee, waarom niet?

Er zijn geen aanwijzingen dat de verspreiding van het nieuwe coronavirus komt door de internationale handel in dieren en dierlijke producten. Dieren en producten van dierlijke oorsprong die vanuit derde landen, zoals China, in de Europese Unie worden geïmporteerd, dienen te voldoen aan de voorwaarden m.b.t. diergezondheid, voedselveiligheid en etikettering. Hiertoe worden alle zendingen dieren en producten conform Verordening (EU) 2017/625 in grenscontroleposten gecontroleerd. Na toelating zijn deze dieren en producten vrij verhandelbaar binnen de gehele Europese Unie. Aanscherpen van deze controles in Nederlandse grensinspectieposten heeft geen toegevoegde waarde als de dieren en producten via grenscontroleposten in andere EU-lidstaten op de Nederlandse markt kunnen komen. Eventuele aanscherping van de grenscontroles bij import van dieren en producten van dierlijke oorsprong zal dan ook in EU-verband moeten plaatsvinden. Er is geen reden om nu tot een aanscherping van toezicht en handhaving op de import van dierlijke producten en dieren uit China over te gaan.

Vraag 9

Bent u bereid een importstop in te voeren op alle beschermde dieren en dierlijke producten afkomstig uit China, waaronder de traditionele Chinese medicijnen waarin dieren verwerkt zijn? Zo nee, waarom niet?

Dierlijke producten die voldoen aan de EU-regelgeving op het gebied van diergezondheid, voedselveiligheid en volksgezondheid kunnen op de EU-markt gebracht worden. Dat geldt ook voor de producten van soorten beschermd onder CITES, mits deze handel vanuit CITES is toegestaan en aan de CITES regelgeving wordt voldaan. Er is nu geen reden voor een importstop.

Vraag 10

Bent u bereid de huidige CITES-wetgeving (Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora) te evalueren in het kader van het risico op verspreiding van zoönosen zoals het nieuwe coronavirus? Zo nee, waarom niet?

Zoals gezegd zijn er geen aanwijzingen dat de verspreiding van het nieuwe coronavirus komt door de internationale handel in (bedreigde) diersoorten. Het beeld is dat de besmetting van dier op mens lokaal heeft plaatsgevonden. De Chinese autoriteiten hebben daartoe de consumptie en de handel van wilde dieren verboden. De internationale verspreiding van het virus komt door verspreiding van mens tot mens waarbij dieren geen rol spelen. Er is dan ook geen reden om de huidige CITES wetgeving op dit punt te evalueren.

Vraag 11

Bent u bereid het initiatief te nemen tot aanvullende wetgeving voor een totaalverbod op de handel in bedreigde diersoorten? Zo nee, waarom niet?

Er is geen aanleiding nu aanvullende wetgeving voor een totaalverbod in de handel van bedreigde diersoorten – welke vele soorten omvat – in te stellen, zie ook het antwoord op vraag 10.

Vraag 1

Kent u de artikelen «Dodental Wuhan-virus loopt op, nu ook zieke in Canada», 'Minister Bruins: Nederland houdt Chinees virus goed in de gaten» en «Infectie-experts: pandemie coronavirus ligt op de loer»?1 2 3

Ja

Vraag 2

Kan worden aangegeven wat de mortaliteit en het ziektepercentage van het Coronavirus is ten opzichte van het Ebolavirus, aangezien de Chinese overheid aangeeft dat het virus zich sneller ontwikkelt dan verwacht en mogelijk muteert?

Het nieuwe coronavirus (2019-nCoV) heeft een veel lagere mortaliteit dan het Ebolavirus. Op basis van de nu beschikbare informatie is de mortaliteit (het sterftecijfer) ongeveer 2%. De mortaliteit bij ebola is vele malen hoger, bij de huidige uitbraak in de democratische republiek Congo is deze bijvoorbeeld 66%. Het nieuwe coronavirus, is genetisch nauw verwant aan het SARS-virus dat in 2003 uitbrak. Het nieuwe virus lijkt ook voor een deel dezelfde karakteristieken te hebben, maar de data zijn nog te schaars om hierover met zekerheid uitspraken te kunnen doen. Van wat we nu weten lijkt het virus milde, griepachtige verschijnselen te geven, maar kan het ook zeer ernstige longontsteking veroorzaken. Dit laatste lijkt vooral voor te komen bij mensen die al andere gezondheidsproblemen hebben. Het is nog onduidelijk hoe hoog het ziektepercentage is, daarvoor moet ook gekeken worden of mensen die niet ziek zijn het virus dragen. De WHO werkt samen met de Chinese overheid en experts van over de hele wereld om zo snel mogelijk de wetenschappelijke kennis over dit virus uit te breiden en meer te kunnen zeggen over deze aspecten van dit virus.
Virussen veranderen in de loop van tijd, maar dat betekent niet altijd dat ze daardoor gevaarlijker worden voor mensen. Mutaties kunnen er ook voor zorgen dat een virus minder gevaarlijk wordt. Virussen die nog maar kortgeleden van dieren op mensen over zijn gegaan, worden uit voorzorg heel goed in de gaten gehouden omdat mutaties er dan bijvoorbeeld ook voor kunnen zorgen dat het virus besmettelijker wordt voor mensen.

Vraag 3

Klopt het dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) nog geen internationale maatregelen heeft genomen en nog niet heeft besloten de coördinatie te voeren?

Het klopt dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) op het moment dat u de vraag stelde het nieuwe coronavirus nog niet had uitgeroepen tot een Public Health Emergency of International Concern (PHEIC). Zoals ik u in mijn brief van 31 januari (kamerstuk 2020Z01716) heb gemeld, heeft de WHO de uitbraak donderdagavond 30 januari tot PHEIC verklaard. Overigens heeft de WHO ook al voor het uitroepen van de PHEIC de bestrijding van de uitbraak gecoördineerd, onder andere door de lidstaten op te roepen tot maatregelen ter voorbereiding.

Vraag 4

Welke andere bronnen over de situatie in China zijn beschikbaar naast de formele informatie van de Chinese overheid?

In haar verklaring laat de WHO weten tevreden te zijn met de aanpak van de uitbraak in China. De WHO spreekt zich ook positief uit over het delen van kennis van de Chinese overheid met de WHO. Ook wetenschappers spreken zich positief uit over de openheid van de Chinese overheid en wetenschappers en het delen van kennis. Prof. Dr. M.P.G. Koopmans, hoogleraar virologie bij het de Erasmus universiteit is, als adviseur bij de WHO, sterk betrokken bij de internationale informatie uitwisseling.
Het Ministerie van Buitenlandse Zaken deelt daarnaast, via de verschillende ambassades en permanente vertegenwoordigingen, informatie met betrokken instellingen in Nederland.

Vraag 5

Kunt u nader toelichten waaruit blijkt dat Nederland goed is voorbereid? Welke voorzorgsmaatregelen worden genomen? Is het noodziekenhuis bijvoorbeeld gereed gemaakt?

Zoals ik u eerder heb laten weten is Nederland goed voorbereid op een besmette patiënt. Het RIVM, Erasmus MC (als ons referentielaboratorium voor nieuwe en onbekende virusinfecties) en de GGD-en zijn voorbereid op het diagnosticeren van patiënten, monitoring en contactopsporing. De partners in de acute zorg, zoals het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ), de ziekenhuizen en huisartsen, zijn voorbereid op isolatie en patiëntenzorg. Uit een inventarisatie van de ziekenhuizen blijkt dat er in Nederland tenminste 250 bedden beschikbaar zijn om patiënten op de intensive care in isolatie op te vangen. Ieder ziekenhuis in Nederland kan een patiënt die besmet is met het nieuwe coronavirus opvangen. Het is daarom vooralsnog onnodig om het calamiteiten hospitaal, dat overigens altijd gereed is om patiënten op te vangen, in te zetten.

Vraag 6

Vindt u het verstandig dat er op de voorpagina van de website van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bij «nieuws» geen melding/advies/bericht wordt gemaakt over het Coronavirus? Wordt dat nog aangepast?

Op de voorpagina van de website van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) staat bij «nieuws» een bericht en een link naar de actuele informatie over het nieuwe coronavirus. Ook zijn er antwoorden op veel gestelde vragen te vinden. Verder is informatie opgenomen over de meldingsplicht en is er informatie beschikbaar voor professionals in de LCI richtlijn 2019-nCoV.

Vraag 7

Waarom staat bij de reisadviezen van Buitenlandse Zaken naar China bij Wuhan nog steeds het advies 'alleen noodzakelijke reizen» in plaats van het advies «niet reizen»?

In de reisadviezen wordt inzicht gegeven in de actuele stand van zaken; deze worden aangepast in functie van de ontwikkelingen. Dat geldt voor China en voor andere landen die te maken hebben met het nieuwe coronavirus. Op 30 januari jl. is het reisadvies voor de provincie Hubei, waar Wuhan ligt, aangepast; het advies is nu om niet naar deze provincie te reizen. Voor de rest van het Chinese vasteland (m.u.v. Hong Kong en Macau) is het advies alleen te reizen als dit noodzakelijk is.

Vraag 8

Is er al een advies van het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding? Hoe luidt dit advies?

Het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) heeft diverse adviezen uitgebracht. De belangrijkste daarvan is de zogenaamde Risk Assessment, waarvan 31 januari een derde update is gepubliceerd. Het ECDC is, op basis van de huidige informatie, van mening dat de impact van het nieuwe coronavirus groot kan zijn, het risico op infectie voor iemand in de provincie Hubei hoog is, het risico voor infectie in andere provincies van China matig maar stijgend is, dat er een matig tot hoog risico is dat er meer besmette mensen in de EU zullen arriveren en dat het risico op verspreiding van mens op mens in de EU heel laag tot laag is, mits besmette mensen op tijd worden gevonden en de bijpassende isolatie maatregelen worden genomen.

Vraag 9

Welke maatregelen nemen buurlanden in Europa, aangezien het virus ook al in Frankrijk is vastgesteld?

Het virus is in Europa inmiddels vastgesteld in Frankrijk, Duitsland, Italië, Finland, Zweden en het Verenigd Koninkrijk. De maatregelen die de landen in Europa nemen zijn gebaseerd op de adviezen van de WHO en het ECDC. Zoals eerder gemeld gaat het vooral om het snel ontdekken van besmette mensen, het nemen van bijpassende isolatie maatregelen, contactopsporing en -monitoring.

Vraag 10

Hoe duidt u de zorg die vooraanstaande virologen hebben uitgesproken tegen persbureau Reuters, dat als er geen strenge (quarantaine-)maatregelen worden genomen er een wereldwijde pandemie van het coronavirus op de loer ligt?

Inmiddels zijn er ingrijpende maatregelen genomen in China. Het is van groot belang dat daar de verspreiding van de ziekte tot stilstand wordt gebracht. In andere landen is het van belang te voorkomen dat de ziekte zich daar gaat verspreiden. De WHO roept landen daarom op om voorzorgsmaatregelen te nemen, bijvoorbeeld maatregelen om een besmette patiënt snel te ontdekken en om te zorgen dat isolatie en contactonderzoek snel uitgevoerd kunnen worden. In veel landen zijn deze maatregelen genomen. Mogelijk besmette patiënten in de Europese lidstaten worden snel gemeld en gediagnostiseerd, en indien nodig geïsoleerd. Tot nu toe is er vanuit deze besmette patiënten geen, of zeer beperkte, verspreiding naar bijvoorbeeld huisgenoten geconstateerd.

Vraag 11

Op welke manier kan in Nederland het besmettingsgevaar zo klein mogelijk gemaakt worden?

Nederland is goed voorbereid en volgt hierbij de adviezen van de WHO en het ECDC. Het nieuwe coronavirus is nu een meldingsplichtige ziekte, wat helpt bij snelle ontdekking van besmette patiënten. Wanneer een besmetting is vastgesteld kunnen we een patiënt goed in isolatie behandelen. Alle ziekenhuizen in Nederland zijn hierop toegerust.

Vraag 12

In hoeverre is er een wereldbrede strategie om een pandemie te voorkomen?

De WHO heeft verschillende protocollen om grootschalige verspreiding van ziektes te voorkomen. Bij een uitbraak kan de WHO landen adviseren en ondersteunen bij het nemen van maatregelen. Veel van deze adviezen en maatregelen zijn erop gericht om een pandemie te voorkomen. Wereldwijde afspraken over de aanpak van infectieziekten zijn vastgelegd in de International Health Regulations(Internationale Gezondheidsregeling), die door 194 landen is onderschreven.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het feit dat de gemiddelde wachttijd voor nieuwe, levensreddende geneesmiddelen voor ernstige en zeldzame aandoeningen gemiddeld 410 dagen bedraagt?1

De conclusie dat de wachttijden zijn opgelopen en gemiddeld 410 dagen bedragen onderschrijf ik niet. De gemiddelde tijd voor afgeronde sluisprocedures is op dit moment circa 340 dagen (13 sluisprocedures), voor nog lopende procedures die voor 1 december 2019 zijn gestart (12 sluisprocedures) is dat circa 280 dagen. Dat leidt tot een gemiddelde van 310 dagen, niet 410.
De cijfers die ik heb gedeeld in de voortgangsbrief financiële arrangementen 20192 betroffen de afgeronde sluisprocedures. Het FD heeft ook de lopende procedures meegenomen en in de gemiddelden die in het betreffende artikel worden genoemd zijn ook casussen meegenomen die nog in de sluis zitten nadat het Zorginstituut daarover een negatief advies heeft afgegeven. Deze casussen blijven technisch gezien in de sluis tot er nieuwe gegevens zijn en er een herbeoordeling kan plaatsvinden.
In zowel de cijfers van het FD als de cijfers die ik hiervoor noem is overigens niet meegenomen dat waar mogelijk bij een onderhandeling ook al financiële afspraken worden gemaakt over nieuwe behandelindicaties die voor het geneesmiddel verwacht worden binnen een termijn van twee jaar. Deze aanvullende indicaties stromen dan dus later direct, zonder vertraging en mét afgedekte financiële risico’s in het pakket. Daarvoor hanteren we niet opnieuw een sluis.
Een sluisprocedure kan grofweg worden opgedeeld in drie fases. De eerste fase is tussen marktregistratie van het geneesmiddel en indiening van een volledig dossier door de fabrikant, de tweede fase is de beoordeling door het Zorginstituut en de derde fase betreft de onderhandeling en het vergoedingsbesluit. Zolang een bedrijf geen dossier indient kan fase 2 (en 3) niet starten.
Van de nu actieve sluisprocedures die voor 1 december 2019 zijn gestart is de gemiddelde looptijd 280 dagen. Ook bij een deel van die procedures heeft het Zorginstituut nog geen volledig dossier van de fabrikant ontvangen om de beoordeling te kunnen starten. Op de website van het Zorginstituut staat bij een aantal sluismiddelen ook wanneer er na sluisplaatsing een volledig dossier was ingediend. Dat is soms pas meer dan een half jaar nadat een product in Europa is geregistreerd. Ik kan een bedrijf niet dwingen om direct na registratie ook in Nederland een vergoedingsvraag in te dienen. Soms is een klein bedrijf ook niet in staat om direct in heel Europa op de markt te komen.
Er past ook een relativering bij de doorlooptijd van de sluis. Gedurende de sluisperiode toetst het Zorginstituut de effectiviteit van het geneesmiddel en maakt daarbij inzichtelijk of het middel voldoet aan «de stand van de wetenschap en de praktijk», een voorwaarde voor vergoeding door zorgverzekeraars. Veel geneesmiddelen komen niet in de sluis maar voor deze geneesmiddelen geldt dat niet het Zorginstituut maar het veld (beroepsgroep en zorgverzekeraars) de stand van de wetenschap moet vaststellen voordat de nieuwe behandeling als verzekerde zorg beschikbaar gemaakt kan worden.

Vraag 2

Op welke wijze heeft u de criteria voor de sluis aangescherpt?

Op 1 juli 2018 is de sluis verankerd in artikel 2.4a van het Besluit Zorgverzekering (Staatsblad 2018, 131). Daarvoor werd de sluis toegepast bij middelen die meer dan € 40 miljoen per indicatie en in totaal € 100 miljoen per jaar zouden gaan kosten. De criteria die sinds 1 juli 2018 gelden zijn:
het verwacht macrokostenbeslag van de verstrekking van het geneesmiddel voor de behandeling van één nieuwe indicatie of van meerdere nieuwe (toekomstige) indicaties samen bedraagt € 40 miljoen of meer per jaar. Alle nieuwe indicaties worden in de sluis geplaatst;
de verwachte kosten van de verstrekking van het geneesmiddel voor de behandeling van een nieuwe indicatie zijn € 50.000 of meer per jaar en het verwachte macrokostenbeslag van die verstrekkingen bedraagt € 10 miljoen of meer per jaar. Ook deze indicatie wordt in de sluis geplaatst.

Vraag 3

Wat is volgens u de oorzaak voor het oplopen van de wachttijden ten opzichte van de beginperiode van de sluisprocedure in 2015?

Zoals hiervoor al benoemd deel ik de conclusie van oplopende doorlooptijden niet. In 2015 en 2016 was er bovendien een beperkt aantal producten in de sluis. De sluis was toen nog een noodmaatregel voor middelen die naar verwachting meer dan € 40 miljoen per indicatie en in totaal € 100 miljoen per jaar zouden gaan kosten. Halverwege 2018 is de sluis verankerd in het Besluit Zorgverzekering en zijn scherpere criteria gaan gelden. Daarmee is het aantal sluizen toegenomen en ook de variatie in doorlooptijden.
Daarnaast wil ik benadrukken dat alleen de nieuwe middelen met aanzienlijk hoge prijzen en verwachte kostenbeslagen in de sluis worden geplaatst. Als die financiële risico’s er niet zouden zijn dan was er ook geen sluis nodig. De meeste nieuwe middelen stromen nog steeds zonder sluis het basispakket in onder de aanspraak op geneeskundige zorg.

Vraag 4

Bent u bereid om gebruik te maken van dwanglicenties bij geneesmiddelen die meer dan 50.000 euro per patiënt per jaar kosten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Door de Minister van EZK is, in overleg met mij, een commissie ingesteld om de inzet van dwanglicenties in een breder kader te beschouwen vanuit een juridisch en economisch perspectief, met aandacht voor de consequenties van het verlenen van een dwanglicentie voor de geneesmiddelenmarkt en het innovatie- en vestigingsklimaat in algemene zin. Ik wil nu niet vooruitlopen op bevindingen van de commissie en de reactie vanuit het Kabinet op hun rapport. Ik verwacht dat de commissie binnenkort tot een afronding zal komen, waarna de Minister van EZK en ik het rapport zullen bestuderen en met een beleidsreactie naar uw Kamer zullen sturen.

Vraag 5

Hoe gaat u ervoor zorgen dat de industrie het middel vergoedt zolang het in de sluis zit?

In december 20193 heb ik uw Kamer geïnformeerd over beschikbaarheid van geneesmiddelen tijdens de sluis. Daarin heb ik aangegeven dat het aan de fabrikant is om, indien een gratis verstrekking een gezonde bedrijfsvoering in de weg zou staan, ook deze kosten – net als andere kosten die zijn gemaakt bij de ontwikkeling en productie van het geneesmiddel – mee te wegen in haar bereidheid om in de onderhandeling tot een resultaat te komen. Daarin heb ik aangegeven dat vanuit de kant van de overheid de opstelling voortaan zal zijn dat daar in de onderhandeling rekening mee gehouden kan worden. Door dit kenbaar te maken, verwacht ik dat fabrikanten bereidwilliger zijn om hun geneesmiddelen tijdens de sluisperiode aan patiënten te verstrekken. Bij veel sluismiddelen waarbij de fabrikant het middel niet beschikbaar stelt is er overigens een alternatieve behandeling beschikbaar.

Vraag 6

In welke gevallen is de fabrikant bereid het middel gratis ter beschikking te stellen zolang het middel in de sluis zit? Bij welke meespelende factoren is een fabrikant geneigd om hier wel of niet voor te kiezen?

Ik kan hier geen antwoord op geven. Dat is een keuze die de fabrikant maakt, ik ben geen deelgenoot van die keuze en hun afweging daarvoor.

Vraag 7

Hoe kan het dat het geneesmiddel Yescarta al ruim 550 dagen in de sluis zit en dus niet beschikbaar is voor Nederlandse patiënten, terwijl patiënten in omliggende landen het wel krijgen?

Yescarta is een nieuw soort therapie die veelbelovend is en tegelijkertijd ook omringd is met veel onzekerheden. Het middel heeft een vraagprijs van meer dan 300 honderd duizend euro per behandeling en er is over de gezondheidsuitkomsten op lange termijn nog weinig bekend. Daarom is dit een casus die extra zorgvuldigheid vraagt en inderdaad langer dan gemiddeld in de sluis zit. In een aantal landen in Europa is inmiddels inderdaad toegang voor patiënten, waarbij ook afspraken zijn gemaakt die rekening houden met de genoemde onzekerheden. Denk daarbij aan betalen voor uitkomsten of elk jaar opnieuw bekijken of de afspraken nog dekkend zijn.
Het Zorginstituut adviseerde mij om Yescarta niet op te nemen in het basispakket, tenzij er een prijsverlaging overeengekomen kan worden. Mede vanwege de onzekerheden over de lange termijn effectiviteit van de behandeling kon het Zorginstituut echter niet aangeven met welk percentage de prijs zou moeten dalen om een kosteneffectieve inzet mogelijk te maken. Vanwege de onzekerheid over het effect op de langere termijn en omdat het gaat om een eenmalige behandeling gaf het Zorginstituut verder aan dat een «pay for performance» afspraak een goede optie lijkt. Zoals u weet ben ik al geruime tijd met de fabrikant van dit middel in onderhandeling om tot afspraken te komen die met al het bovenstaande rekening houden. Deze onderhandelingen verlopen moeizaam en duren langer dan gemiddeld. Er wordt zoals hierboven vermeld veel geld gevraagd voor deze behandeling zonder dat de leverancier hiervoor een solide rechtvaardiging overlegt.
Voor patiënten is het vreselijk dat ze langer moeten wachten. Ik wil deze behandeling graag duurzaam toegankelijk maken voor patiënten, dat kan alleen als we goede afspraken over de prijs kunnen maken.
De fabrikant stelt Yescarta, sinds de Europese registratie, al wel voor een aantal patiënten ter beschikking in overleg met de behandelende artsen. De onderhandelingen lopen nog, dus ik kan er niet meer over zeggen nu, maar u kunt ervan uitgaan dat ik mijn uiterste best doe om deze behandeling toegankelijk te maken.

Vraag 8

Hoe kan het dat het onderzoek van het Financieel Dagblad op een aanzienlijk langere wachttijd uitkomt dan u?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 9

Heeft de introductie van de sluis de beschikbaarheid van geneesmiddelen verslechterd? Welke gevallen kent u van patiënten die levensreddende middelen niet ontvingen vanwege de sluisprocedure?

Ik ken deze gevallen niet.

Vraag 10

Wat vindt u van het Duitse model, waar geneesmiddelen direct beschikbaar zijn voor de patiënt en de prijs achteraf tijdens onderhandelingen wordt bepaald?

Ik ben van mening dat er diverse nadelen zouden kleven aan de invoering van een dergelijk model in Nederland.
In Duitsland wordt in eerste instantie de door de fabrikant gestelde prijs vergoed en wordt pas gedurende het eerste jaar ook een pakkettoets voor geneesmiddelen uitgevoerd. Achteraf worden er dan afspraken gemaakt over de prijs. In Nederland en in veel andere landen wordt deze toets gedaan voorafgaand aan de vergoedingsbeslissing.
Door dit model wordt Duitsland door fabrikanten gebruikt als één van de eerste landen van Europa om een product te lanceren. De prijzen van geneesmiddelen liggen (in ieder geval gedurende het eerste jaar) hoger dan in andere Europese landen. Met name geneesmiddelen met een hoog kostenbeslag zullen daarom bij een dergelijk systeem ook in Nederland eerder worden geïntroduceerd. Dat leidt wel tot een hogere prijs, omdat dit voor de fabrikant een gunstigere prijs in andere landen oplevert vanwege het internationale web van naar elkaar verwijzende referentieprijzensystemen.
De onderhandelingspositie voor nieuwe unieke geneesmiddelen wordt in deze situatie wel slechter omdat geneesmiddelen zonder toetsing in het pakket instromen, dit in tegenstelling tot huidige situatie met de «sluis» en financiële arrangementen, en er dan pas tijdens het eerste jaar terwijl het middel al vergoed wordt een beoordeling plaatsvindt. Het product wordt dan al gebruikt door patiënten, waardoor de discussie over de prijs met de fabrikant naar verwachting ook moeizamer zal verlopen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Wachttijd nieuwe levensreddende medicijnen loopt op tot meer dan een jaar»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe verklaart u het feit dat de gemiddelde doorlooptijd voor dure medicijnen in de sluis over de jaren 2015 en 2016 nog 312 dagen bedroeg, maar de gemiddelde doorlooptijd in 2018 tot maar liefst 410 dagen is gestegen en dat deze momenteel nog altijd verder stijgt?

De conclusie dat de wachttijden zijn opgelopen en gemiddeld 410 dagen bedragen onderschrijf ik niet. De gemiddelde tijd voor afgeronde sluisprocedures is op dit moment circa 340 dagen (13 sluisprocedures), voor nog lopende procedures die voor 1 december 2019 zijn gestart (12 sluisprocedures) is dat circa 280 dagen. Dat leidt tot een gemiddelde van 310 dagen, niet 410.
Het FD heeft ook de lopende procedures meegenomen en in de gemiddelden die in het betreffende artikel worden genoemd zijn ook casussen meegenomen die nog in de sluis zitten nadat het Zorginstituut daarover een negatief advies heeft afgegeven. Deze casussen blijven technisch gezien in de sluis tot er nieuwe gegevens zijn en er een herbeoordeling kan plaatsvinden.
In zowel de cijfers van het FD als de cijfers die ik hiervoor noem is overigens niet meegenomen dat waar mogelijk bij een onderhandeling ook al financiële afspraken worden gemaakt over nieuwe behandelindicaties die voor het geneesmiddel verwacht worden binnen een termijn van twee jaar. Deze aanvullende indicaties stromen dan dus later direct, zonder vertraging en mét afgedekte financiële risico’s in het pakket. Daarvoor hanteren we niet opnieuw een sluis.

Vraag 3

Verwacht u dat de gemiddelde doorlooptijd de komende jaren zal blijven stijgen, mede gelet op de toename van het aantal dure behandelmethoden?

Dit verwacht ik niet. De sluis zoals we die nu hebben bestaat nog maar een paar jaar, zoals al eerder toegezegd monitor ik de doorlooptijden en ik blijf de Kamer daar ook over informeren in de jaarlijkse voortgangsbrieven financiële arrangementen.
De inzet van alle partijen is noodzakelijk om een geneesmiddel snel uit de sluis te krijgen. Het Zorginstituut kan bijvoorbeeld pas starten als hij beschikt over een volledig dossier van een fabrikant. Helaas zien we ook dat onderhandelingen soms langer duren dan wij zouden willen. Er is elk jaar een beperkt aantal onderhandelingen waarbij er sprake is van een sterke spreiding in onderhandelduur. Er zijn grote verschillen in financiële impact van deze individuele geneesmiddelen, daarmee verschilt ook de inzet en aard van de verschillende onderhandelingen. De onderhandelingen zijn en blijven maatwerk.
In de data is niet meegenomen dat vaak bij een onderhandeling ook al financiële afspraken worden gemaakt over nieuwe behandelindicaties die voor het geneesmiddel verwacht worden in een termijn van 2 jaar. Deze aanvullende indicaties stromen dan dus later direct, zonder vertraging, in het pakket.

Vraag 4

Komt de tijdige beschikbaarheid van dure, potentieel levensreddende geneesmiddelen volgens u inmiddels te ver in het gedrang, of acht u de balans tussen beschikbaarheid en betaalbaarheid nog op orde?

Zoals u weet is de sluis een instrument om de beschikbaarheid en betaalbaarheid voor de lange termijn te borgen. Hoewel er nu sinds 2018 meer middelen in de sluis gaan, stroomt het merendeel van nieuwe middelen nog in zonder sluis. In december 2019 heb ik uw Kamer geïnformeerd over beschikbaarheid van geneesmiddelen tijdens de sluis (Kamerstuk 35 300-XVI, nr. 150).

Vraag 5

Onderschrijft u de stelling van de medisch directeur van het Prinses Maxima Centrum, dat het uitstel van de introductie van het geneesmiddel Yescarta mensenlevens kost?

De fabrikant stelt Yescarta, sinds de Europese registratie, voor een aantal patiënten ter beschikking in overleg met de behandelende artsen. Ik ken geen gevallen waarbij patiënten levensreddende middelen niet ontvingen vanwege de sluisprocedure.

Vraag 6

Kunt u toelichten hoe het komt dat Yescarta wel al wordt vergoed in onder meer Engeland, Duitsland, Spanje, Italië en Frankrijk, maar nog niet in Nederland? Zijn zij bereid het geneesmiddel te vergoeden tegen een prijs die u er niet voor wilt betalen?

Ik heb geen inzicht in de afwegingen die andere landen maken bij hun individuele vergoedingsbesluiten, ik heb dan ook geen zicht op de voorwaarden die zij hebben afgesproken met de betreffende fabrikant. Het is mij dus ook onbekend voor welke prijs Yescarta beschikbaar is in andere landen aangezien de industrie weigert te onderhandelen over de prijs als niet van tevoren een geheimhoudingsovereenkomst wordt getekend.

Vraag 7

Waarom is het u niet gelukt fabrikant Gilead bereid te vinden om Yescarta voorlopig beschikbaar te stellen?

Vraag 8

Hoe verhoudt dit zich tot uw eerdere verwachting dat fabrikanten voortaan bereidwilliger zouden zijn om hun geneesmiddelen tijdens de sluisperiode aan patiënten te verstrekken, doordat u kenbaar had gemaakt dat de overheid rekening zou houden met de daarmee gepaard gaande kosten?2

De fabrikant heeft Yescarta beschikbaar gesteld in een programma voor patiënten met medische noodzaak. Daarnaast zijn er ook patiënten behandeld in medisch onderzoek.

Vraag 9

Welke maatregelen gaat u concreet ondernemen om de doorlooptijden te verbeteren van medicijnen die in de sluis zijn geplaatst?

Ik zie op dit moment geen aanleiding om maatregelen te nemen. Ik wil benadrukken: het is de hoge prijs die snelle toegang in de weg staat, niet de sluis. Uiteraard is het wel van belang dat we scherp blijven op vlotte beoordelingen en onderhandelingen, echter zonder in te boeten op zorgvuldigheid en uitkomsten.

Vraag 10

Ziet u ook het gezamenlijk onderhandelen in Europees verband als potentiële accelerator waardoor dure geneesmiddelen sneller beschikbaar kunnen komen tegen aanvaarbaardere prijzen? Zo ja, welke stappen gaat u concreet zetten om in het vervolg vaker gezamenlijk te onderhandelen in Europees verband?

In de toekomst kan dit mogelijk voor snellere toegang zorgen. Echter wil ik hier wel aan verwachtingsmanagement doen. Ook in dat geval geldt dat fabrikanten op tijd hun dossier op orde moeten hebben en zal een inhoudelijke beoordeling aan dezelfde eisen moeten voldoen als bij een nationale procedure. Vanuit het Beneluxa initiatief worden gesprekken gevoerd met meerdere fabrikanten voor mogelijke pilots in het komende jaar.

Vraag 11

Vindt u het wenselijk dat bij een aantal sluizen farmaceuten pas na bijna een half jaar het vereiste dossier gereed hadden, op basis waarvan de beoordeling door het Zorginstituut Nederland kon starten? Zo niet, ziet u mogelijkheden om te bewerkstelligen dat farmaceuten dit dossier voortaan standaard sneller op orde hebben bij een sluisprocedure?3

Een sluis start nu op het moment van Europese registratie. Dat een middel in Europa is geregistreerd betekent niet dat een fabrikant het middel ook direct in Nederland gaat aanbieden. Voor een aantal middelen geldt dat hier door de leverancier nog geen dossier is ingediend bij het Zorginstituut. Op de website van het Zorginstituut staat bij een aantal sluismiddelen ook wanneer er na sluisplaatsing een volledig dossier was ingediend. Dat is soms pas meer dan een half jaar nadat een product in Europa is geregistreerd. Dit betekent overigens niet dat er in die gevallen in andere landen wel al een dossier was ingediend. Ik kan een bedrijf niet dwingen om direct na registratie in Nederland hun middel aan te bieden.

Vraag 12

Zou voorts de gemiddelde beoordelingstijd door het Zorginstituut Nederland, die vier maanden bedraagt, kunnen worden versneld door een herziene prioritering of vergroting van de capaciteit?

Deze tijd is niet alleen afhankelijk van capaciteit maar heeft ook te maken met inbreng vanuit de wetenschappelijke adviesraad en de adviescommissie pakket van het Zorginstituut. Ook wordt aan diverse partijen (leverancier, zorgverzekeraars, patiëntenvereniging, beroepsvereniging) om inbreng gevraagd gedurende het beoordelingsproces. Ik vind het van belang dat er een zorgvuldige weging wordt gemaakt. Zo snel als mogelijk uiteraard, maar niet ten koste van zorgvuldigheid.