Vraag 1

Heeft u het artikel «Europese kritiek op dodingsmethodes Nederlandse nertsenhouders» op de website van Bont voor Dieren gelezen?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de kritiek van het Europese Voedsel en Veterinaire Bureau FVO (Food and Veterinary Office) op de dodingsmethodes van de Nederlandse nertsenhouders?

De FVO signaleert dat een formeel meldingssysteem waarmee nertsenhouders van tevoren kunnen melden wanneer de dieren worden gedood, in Nederland ontbreekt. Daardoor kan de NVWA niet aanwezig zijn om te controleren of het dierenwelzijn wordt gerespecteerd.
De NVWA richt momenteel een meldingssysteem in. Ook de noodzakelijke aanpassing van de Nederlandse regelgeving vind momenteel plaats. Dit zal in de loop van 2015 afgerond worden.

Vraag 3

Bent u bereid om het rapport over en de inspectierapporten van de FVO naar de Kamer te sturen?

Het rapport is geplaatst op de website van de FVO. (http://ec.europa.eu/food/fvo/audit_reports/details.cfm?rep_id=3409)

Vraag 4

De kritiek van de FVO is dat er geen goed functionerend systeem is dat de slachting van nertsen aankondigt en controles op de slachting achtereenvolgens mogelijk maakt; hoe gaat u zorgen dat dit er wel komt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat gaat u doen om onnodig lijden van nertsen te voorkomen aangezien onbetrouwbare concentraties gas of onjuist gebruik het dierenwelzijn ernstig kan aantasten en resulteren in minutenlange pijnlijke doodsstrijd? Acht u dit in strijd met de intrinsieke waarde van het dier zoals beoogd in de Wet dieren?

Alle nertsenhouders hebben een instructie en training gevolgd over het juiste gebruik van de gassen en de dodingsmethode. Zij hebben hier een getuigschrift van vakbekwaamheid voor ontvangen. In de periode 2006 t/m 2009 zijn door de NVWA in totaal 30 inspecties op het doden van nertsen uitgevoerd. Tijdens deze inspecties zijn geen overtredingen geconstateerd. Dit was voor de NVWA aanleiding om vanaf 2010 niet meer jaarlijks te inspecteren op het doden van nertsen. Vanaf 2016 voert NVWA tijdens de periode waarin de dieren worden gedood steekproefsgewijs controles uit.

Vraag 6

Hoe heeft u zich ervan verzekerd de afgelopen jaren dat gas op de juiste manier en in de juiste concentraties door de nertsenhouders is gebruikt?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u bereid alle nertsenhouders te beboeten die de afgelopen jaren niet gemeld hebben dat er geslacht ging worden, aangezien het is vast te stellen hoeveel dieren er op het bedrijf waren en of er al dan niet gemeld is?

Omdat er nog geen meldingssysteem was, zullen de nertsenhouders niet worden beboet voor het niet van tevoren melden van dieren die zijn gedood.

Vraag 8

Wat gaat u doen om de controle capaciteit van de NVWA (Nederlandse Voedsel- e Warenautoriteit) op niveau te krijgen?

De werkzaamheden worden opgenomen in het Jaarplan 2016 van de NVWA.

Vraag 9

Welke NVWA kosten worden de nertsenhouders in rekening gebracht?

De kosten voor het toezicht op het doden van nertsen zijn niet retribueerbaar.

Vraag 10

Welke wetsartikelen zijn volgens de FVO overtreden?

Uit artikel 7, derde lid van EU-Verordening 1099/2009 vloeit voort dat nertsenhouders bij de bevoegde autoriteit moeten melden wanneer zij hun dieren doden. De FVO signaleert dat er geen systeem bestaat waarmee dergelijke meldingen kunnen worden gedaan.

Vraag 11

Hoeveel en welke controles zijn er de afgelopen jaren geweest bij nertsenhouders? Waarop is gecontroleerd? Betrof het aangekondigde of onaangekondigde controles? Hoe vaak wordt een gemiddelde nertsenhouderij bezocht door de NVWA? Hoeveel boetes zijn uitgedeeld en hoeveel waarschuwingen zijn gegeven?

De controles betreffen de vervoedering van dierlijke bijproducten aan nertsen, de huisvesting van nertsen en de inspecties in het kader van de Wet verbod pelsdierhouderij.
Tussen 2011 en 2013 zijn er 185 inspecties bij nertsenbedrijven uitgevoerd op het vervoederen van dierlijke bijproducten, het onthuiden van pelsdieren en het drogen van pelzen op nertsenhouderijen. Er zijn 2 schriftelijke waarschuwingen gegeven. In 2014 en 2015 heeft er een herprioritering van taken plaatsgevonden en zijn er, vanwege de hoge naleving, op dit onderdeel geen controles geweest.
De controles op de huisvesting (Verordening welzijnsnormen nertsen) zijn tot en met 2014 uitgevoerd door het productschap, waarbij alle bedrijven jaarlijks zijn gecontroleerd. Met ingang van 2015 vinden de inspecties op de welzijnsnormen plaats door de NVWA. In 2015 zijn 80 inspecties gepland.
Daarnaast zijn in 2013 en 2014 nagenoeg alle bedrijven bezocht in het kader van de Wet verbod pelsdierhouderij.

Vraag 12

Welke sancties zijn opgelegd voor het niet melden van slachtingen? Welke sancties zijn opgelegd voor fouten bij het slachtproces? Welke sancties zijn er mogelijk voor deze zaken en op basis van welk wetsartikel kunnen deze worden opgelegd? Hoe hoog zijn de boetes?

Voor het niet melden van het doden van nertsen verwijs ik u naar het antwoord op vraag 7. Bij het niet of te laat melden en bij overtredingen bij het doden van de nertsen zijn bestuursrechtelijke maatregelen op basis van de Wet Dieren mogelijk, zoals het geven van een boete van € 1.500, het opleggen van een last onder dwangsom en indien nodig zelfs het sluiten van het bedrijf.

Vraag 13

Is het mogelijk nertsenhouderijen te sluiten voor het niet naleven van regels rondom de slacht? Wanneer is het mogelijk om nertsenhouderij te sluiten?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Op basis van welk artikel is vergassing met koolstofdioxide (CO2) toegestaan? Onder welke voorwaarden moet dit gebeuren?

In Verordening 1099/2009 zijn de toegelaten dodingsmethodes, en de daarbij in acht te nemen gebruiksvoorschriften en cruciale parameters vastgelegd.
Doding met koolstofdioxide is één van de toegelaten methodes.
Nederlandse nertsenhouders doden de dieren met koolstofmonoxide. Dit is eveneens een toegelaten methode. De gebruikte methode en de daarbij in acht te nemen procedures en parameters zijn door Wageningen UR ontwikkeld. De nertsenhouders hebben instructie en training ontvangen in het juiste en veilige gebruik. Conform artikel 7 lid 3 van de Verordening is hen een getuigschrift van vakbekwaamheid verleend.

Vraag 15

Bent u bereid het doden van nertsen met koolstofdioxide te verbieden? Zo ja: per wanneer?

Zie antwoord vraag 14.

Vraag 1

Hoe beoordeelt u het handelen van het internationale farmaceutisch bedrijf Astra Zeneca dat Hartpatiënten Nederland, een belangenorganisatie voor hartpatiënten die niet gesponsord wordt door de farmaceutische industrie, het zwijgen probeert op te leggen via een juridische procedure?1

Wanneer er een verschil van mening bestaat over de voor- of nadelen van een geneesmiddel is het goed dat partijen hierover de dialoog met elkaar opzoeken. Ik begrijp van Hartpatiënten Nederland en Astra Zeneca dat die dialoog nu ook gevoerd wordt. Ik vind het voor de dialoog daarbij niet constructief wanneer er gelijktijdig met juridische procedures wordt gedreigd.

Vraag 2

Deelt u de mening dat een patiëntenvereniging haar mening over de waarde van bepaalde geneesmiddelen moet kunnen uitspreken? Zo nee, waarom niet?

Een patiëntenvereniging moet haar standpunt over de waarde van bepaalde geneesmiddelen kunnen uitspreken. Zij doet er daarbij goed aan, zoals dat voor iedereen geldt, te verifiëren dat het standpunt is gebaseerd op juiste informatie. Het staat andere betrokken partijen op hun beurt namelijk vrij om, wanneer sprake is van inhoudelijk onjuiste informatie, dat aan te geven en eventueel om een rectificatie te vragen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat, als een geneesmiddel risico’s met zich meebrengt, de patiënt het recht heeft hiervan op de hoogte te worden gesteld, en ook de kans dient te krijgen om een alternatief te zoeken in samenspraak met de behandelend arts? Mag Hartpatiënten Nederland in dit verband wijzen op de risico’s van Onglyza?

Elk geneesmiddel brengt risico’s met zich mee, het is de taak van de behandelend arts en de apotheker om de patiënt hierover te informeren. Op basis van deze informatie kan in goed overleg gezocht worden naar een alternatief waarbij dan natuurlijk ook de risico’s van het alternatief moeten worden meegewogen. Hartpatiënten Nederland mag wijzen op de risico’s van Onglyza, net zoals zij een standpunt mag hebben over de waarde van een geneesmiddel. Ik vind het van belang dat een patiëntenorganisatie zich hierin verantwoordelijk opstelt en haar achterban van juiste en verifieerbare informatie voorziet.

Vraag 4

Hoe oordeelt u over de vrijheid van meningsuiting van patiëntenverenigingen en medische vakbladen die waarschuwen over verhoogde risico’s van bepaalde geneesmiddelen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Partijen mogen hun mening of standpunt over geneesmiddelen uiten. Daarbij is het wel belangrijk dat zij hun standpunt goed onderbouwen, zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 ook aangaf. Er dient namelijk ook rekening gehouden te worden met de regels voor geneesmiddelenreclame: reclame voor receptgeneesmiddelen gericht op het algemeen publiek is verboden. Het geven van informatie is toegestaan. Er is sprake van reclame wanneer een boodschap een verkoopbevorderend effect heeft of beoogt. De beoordeling of iets reclame is of niet hangt voor een belangrijk deel af van de context van de uiting en van wie de uiting, of de opdracht daartoe, afkomstig is.

Vraag 5

Hoeveel mensen in Nederland krijgen het geneesmiddel Onglyza voorgeschreven? Klopt het dat mensen Onglyza voorgeschreven krijgen, terwijl dit geneesmiddel onbewezen effectief is, terwijl er andere geneesmiddelen beschikbaar zijn, waarvan de werking wel is aangetoond? Welke risico’s lopen Nederlandse patiënten die dit middel gebruiken?

In 2014 zijn er volgens cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) 2.387 gebruikers van Onglyza® (Saxaglibtine). Dit is 6% van het totaal aantal gebruikers van geneesmiddelen in die geneesmiddelgroep. In 2011 was dat nog 9,5%.
De beoordeling van de effectiviteit en veiligheid van dit geneesmiddel berust bij het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG). Er is op dit moment aandacht bij het CBG voor de veiligheid van Onglyza (saxagliptine). Aanleiding is een aanvullende analyse door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) van gegevens van een studie uit 2013, de SAVOR studie. In de SAVOR studie werden werkzaamheid en veiligheid op hart en vaten (cardiovasculaire effecten) van saxagliptine onderzocht onder ruim 16.000 patiënten met type 2-diabetes. Uit deze SAVOR studie bleek dat er een verhoogd risico is op ziekenhuisopnamen door hartfalen. In Europa is deze informatie al in 2014 beoordeeld en aan de productinformatie voor arts en apotheker (SmPC) en de bijsluiter toegevoegd.
In de aanvullende analyse concludeert de FDA nu dat er mogelijk een verhoging van het risico op sterfte is. Bij de eerdere beoordeling van de data van de SAVOR studie werd weliswaar ook een kleine toename gezien, maar deze werd niet als significant beoordeeld; het gaf geen aanleiding om in actie te komen.
Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) onderzoekt samen met het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA) wat deze aanvullende analyse van de FDA precies betekent en of er consequenties aan verbonden moeten worden. In mei zal op initiatief van het CBG deze zaak ook in het Europese geneesmiddelenbewakingscomité (PRAC) besproken worden.
Patiënten wordt door het CBG afgeraden om op eigen initiatief te stoppen met het gebruik van dit geneesmiddel. Als patiënten desondanks ongerust zijn, dan kunnen zij het gebruik van het geneesmiddel bespreken met hun behandelend arts.

Vraag 6

Hoe oordeelt het tuchtcollege over artsen die dit geneesmiddel voorschrijven zonder dat de patiënt bewust heeft toegestemd en op de hoogte is van de gevaren en de onbewezen effectiviteit van dit geneesmiddel?

Het is mij niet bekend dat het tuchtcollege hierover heeft geoordeeld.

Vraag 7

Gaat u nog stappen ondernemen in deze kwestie? Zo neen, waarom niet?

Nee, dat vind ik gezien de situatie onnodig.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het onderzoek dat BNR nieuwsradio heeft gedaan naar het betalen van goodwill door jonge huisartsen die een praktijk willen overnemen?1

Ik vind het betalen van goodwill door huisartsen zeer onwenselijk. In het verleden was dit een normale praktijk en deed de goodwill dienst als pensioenvoorziening voor de huisarts. Echter, met het goodwillfonds is tussen 1987 en 2002 de goodwill eenmalig afgekocht. Daarnaast is er sinds 1973 een verplichte pensioenregeling voor huisartsen via de Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen (SPH). Ik vind het ongewenst indien het betalen van goodwill zich weer zou gaan voordoen omdat goodwill in het verleden (deels) met publieke middelen is afgekocht en ik niet wil dat jonge huisartsen op kosten worden gejaagd en hun mogelijkheden om zich te vestigen worden beperkt.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over de resultaten van de enquête van LOVAH (Landelijke Organisatie Van Aspirant Huisartsen) waarbij duidelijk wordt dat slechts 3 procent van de aspirant huisartsen het betalen van goodwill niet bezwaarlijk vindt?2

Vraag 3

Kunt u aangeven welke bezwaren er aan kleven als er goodwill wordt betaald voor de overname van een huisartsenpraktijk?

Vraag 4

Heeft u er zicht op hoe groot deze problematiek thans is? Is er sprake van een toename in Nederland of bepaalde delen van het land? Om welke goodwillbedragen gaat het? Klopt het dat het om bedragen tot wel € 100 per patiënt gaat?

De omvang van de problematiek is mij niet bekend. Ik vind het principe van goodwill ongewenst, ongeacht de omvang.

Vraag 5

Hoe beoordeelt de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) deze problematiek? Wat is haar oordeel over de bestaande goodwillpraktijken? Neemt naar haar oordeel deze problematiek toe? Zo ja, in welke mate en waar? Op basis waarvan komen zij tot deze conclusie?

De LHV heeft aangegeven tegenstander te zijn van goodwill omdat dit ten koste gaat van de kwaliteit. Zij stelt dat het vragen van goodwill toeneemt, maar exacte cijfers zijn onbekend. De LHV geeft aan dat zij deze uitspraak doet met de kanttekening dat zij, gezien de Mededingingswet, nog niet weet of zij hierover met haar achterban kan communiceren, maar dat zij met de ACM in gesprek zal gaan om hierover een oordeel te vragen.

Vraag 6

Welke verzekeraars hebben thans in hun contracteringsvoorwaarden opgenomen dat bij het afsluiten van contracten er geen sprake mag zijn van het betalen van goodwill sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet? Hoe controleren zij, of kunnen zij dat controleren?

Bij mijn weten heeft op dit moment één verzekeraar een clausule in zijn contract opgenomen om goodwill bij een overdracht uit te sluiten. Als na het sluiten van het contract toch goodwill wordt gevraagd dan wordt het contract dat de huisartsenpraktijk heeft gesloten met de zorgverzekeraar geschonden. De zorgverzekeraar kan dan naar de civiele rechter stappen om een schadevergoeding te eisen. De verzekeraar is geen directe partij bij de overdracht van een huisartsenpraktijk, hij heeft geen direct zicht op de voorwaarden die gesteld worden bij de overdracht.

Vraag 7

Hebben verzekeraars hun rol opgepakt om goodwillpraktijken te voorkomen? Herinnert u zich uw antwoord op eerdere vragen dat verzekeraars deze rol moeten oppakken? Hebben zij dat gedaan?3

Ik ben van mening dat verzekeraars een belangrijke rol spelen bij het tegengaan van goodwillbetalingen. Maar primair is dit een zaak van de huisartsen die dit systeem niet moeten willen herinvoeren. Daar is ook geen noodzaak toe gezien de verplichte pensioenopbouw. Ik zal zowel aan de LHV als ZN de onwenselijkheid aangeven en met hen bekijken hoe we dit kunnen verhinderen.

Vraag 8

Bent u bereid wettelijke maatregelen te nemen om goodwillpraktijken bij huisartsen onmogelijk te maken? Zo neen, waarom niet?

Op dit moment analyseer ik welke mogelijkheden er zijn om goodwill te voorkomen. Na de zomer zal ik u per brief opnieuw over dit onderwerp informeren.

Vraag 1

Herinnert u zich het rapport «Fairfok, gezonde en sociale hond in Nederland» van de Raad van Beheer op Kynologisch gebied (hierna: Raad van Beheer)?1

Ja.

Vraag 2

Waarom denkt u dat het Fairfok plan van de Raad van Beheer nu wel succesvol zal zijn terwijl er al vanaf 1995 met de Raad van Beheer, als vertegenwoordiger van de rashondenwereld, afspraken zijn gemaakt over het terugdringen van erfelijke aandoeningen en het invoeren van certificering voor hondenfokkers, die echter nimmer tot enige vooruitgang hebben geleid?2

Zowel in de rashondenwereld als daarbuiten is er de laatste jaren een breder besef gekomen dat er zaken moeten veranderen. De Raad erkent en onderkent in het door haar geschreven projectplan «Fairfok» de problematiek in de (ras)hondenfokkerij die al jarenlang onderwerp is van politieke en maatschappelijke discussie en ook haar eigen rol daarin. Het Fairfok-plan om te komen tot een gezonde en sociale hond in Nederland is ambitieus en wordt breed door de sector gedragen. Het plan wordt door veel partijen ondersteund met deskundigheid op de betrokken thema’s. De Raad van Beheer op Kynologisch gebied nam in dit proces de voortrekkersrol op zich. Daarnaast namen de Faculteit Diergeneeskunde, Wageningen Universiteit, de Koninklijke Maatschappij voor Diergeneeskunde (KNMvD), het Landelijk InformatieCentrum Gezelschapsdieren (LICG), Dibevo, het Platform Verantwoord Huisdierenbezit, HAS Den Bosch en van Hall Larenstein, Citaverde College en de Hondenbescherming, deel aan dit proces. De Dierenbescherming heeft hieraan als kritische participant deelgenomen.
Het feit dat zoveel partijen de schouders eronder zetten geeft mij vertrouwen dat dit plan tot goede resultaten gaat leiden. In mijn brief over het Projectplan Gezonde en Sociale hond in Nederland (TK 28 286, nr. 782), heb ik aangegeven dat er in het najaar van 2015 een tussenevaluatie van het plan komt. Ik zal de resultaten van het plan kritisch volgen.

Vraag 3

Kunt u een garantie geven dat dit plan een einde maakt aan de hoge frequentie van erfelijke aandoeningen bij rashonden? Zo ja, op welke termijn?

Het Fairfok-programma van de Raad van Beheer zie ik als een ambitieuze, gezamenlijke aanpak van de sector met de stakeholders in de keten die, als alle partijen zich hier blijvend sterk voor maken, moet leiden tot een reductie van erfelijke aandoeningen bij rashonden – honden met een stamboom. In Nederland is het aandeel van honden met een stamboom ongeveer een derde van het totale aantal honden. De fokkers zonder stamboom zijn door de Raad van Beheer opgeroepen ook hun verantwoordelijkheid te nemen. Een breed resultaat is ook afhankelijk van deze groep fokkers. De ambitie genoemd in het fairfok-programma is dat er in 2019 er een reductie van zieke honden is gerealiseerd van 40% naar maximaal 25% en in 2024 naar maximaal 10%.

Vraag 4

Indien een koper een Fairfok-pup aanschaft, wat voor garantie kan de koper verwachten ten aanzien van erfelijke aandoeningen en de eventuele medische kosten? Indien de koper geen garanties kan verwachten dat de hond die hij koopt niet erfelijk ziek is en doorgefokt, deelt u de mening dat het woord «fair» bij Fairfok dan misleidend is? Zo nee, waarom niet?

In hoeverre garanties over afwezigheid van erfelijke aandoeningen bij aankoop van een Fairfok-pup kunnen worden gegeven, zal in de uitwerking van het projectplan «Fairfok» door Raad van Beheer en de andere betrokken organisaties moeten gaan blijken. De term «Fairfok» zegt iets over de inspanningsverplichting die een fokker c.q. een rasvereniging zich getroost de erfelijke aandoeningen aan te pakken en hoe transparant men daar in de communicatie over het fokbeleid over is. Verder blijft de aankoop van een pup bij een fokker een private transactie die partijen onderling overeenkomen. Afspraken over eventuele medische kosten passen daar in. Een garantie dat een pup te allen tijde leidt tot een gezonde, volwassen hond is niet te geven.

Vraag 5

Wat is uw mening over het feit dat de Raad van Beheer toestaat om te fokken met neef-nicht en halfbroer-halfzus? Leidt dit volgens u niet tot verhoogd risico van inteelt en erfelijke gebreken?

In het fairfok-plan staan een aantal inteeltkruisingen als verboden. Daarnaast zijn er voor veel rassen aanvullende, inteeltbeperkende regels gesteld. Denk aan het verbod om een teef te kruisen met een halfbroer, neef of oom. Het fokken met nauwe familierelaties leidt tot hoge inteelt, waarmee de kans op erfelijke gebreken groot is. Nauwe familierelaties kunnen echter ook zijn ontstaan door verwantschap verder terug in de stamboom. In het Fairfok-programma is daarom het verminderen van inteelt juist een belangrijk thema, waarbij verder wordt gekeken dan neef-nicht en halfbroer-halfzus combinaties. Om te zorgen dat er voldoende minder verwante dieren ook op de lange termijn beschikbaar zijn moet de inteelt en verwantschapstoename in rassen onder de 0,5% per generatie zijn met een streven onder 0,25% per generatie.

Vraag 6

Bent u er mee bekend dat de Raad van Beheer in haar Fairfok-plan erkent dat om erfelijke ziekten tegen te gaan, het noodzakelijk is nieuw bloed toe te laten (outcross), maar dat «de Raad van Beheer graag ziet dat hierbij druppelsgewijs honden van een ander ras ingekruist worden»?

Indien een populatie klein is en bestaat uit veel nauw verwante dieren is outcross noodzakelijk. De Raad van Beheer erkent dit. Zie bijvoorbeeld het outcross-programma bij de Saarlooswolfshond. Dit dient echter weloverwogen te gebeuren. Indien veel honden tegelijk worden gepaard met een hond van buiten het ras voor nieuw bloed, kunnen de goede raskenmerken verdwijnen en kan dit later ook leiden tot weer nieuwe problemen, bijvoorbeeld onvoorspelbare karaktereigenschappen. Het is dus een zorgvuldig proces waarbij enerzijds de typische raskenmerken niet te veel verloren mogen gaan, maar waar anderzijds erfelijke aandoeningen wel verdwijnen.

Vraag 7

Onderschrijft u dat als slechts druppelsgewijs nieuw bloed in een zieke rashondenpopulatie wordt toegestaan, dit slechts een druppel op gloeiende plaat is? Wilt u er bij de Raad van Beheer op aandringen om gezondheid boven uiterlijke raskenmerken te laten gaan?

Gezondheid (en welzijn) moet altijd voorop staan en dat is ook het uitgangspunt bij Fairfok. Het druppelsgewijs nieuw bloed inzetten is geen druppel op een gloeiende plaat. Het effect van outcross in combinatie met een zorgvuldige fokkerij, wat Fairfok ook voorstaat, kan bij kleine populaties binnen enkele jaren al verbetering geven. Dit wordt door deskundigen van WUR onderschreven die mede deel hebben genomen aan het projectplan, zoals aangegeven in antwoord op vraag 2. Zie ook het antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Bent u er bekend mee dat de Raad van Beheer in haar Fairfok-plan klinische ziektebeelden die het gevolg zijn van erfelijke aandoeningen bij rashonden met behulp van DNA-diagnostiek in enkele generaties wil terugdringen? Vindt u het acceptabel om hier enkele generaties de tijd voor te nemen? Vindt u het acceptabel dat DNA-diagnostiek als middel wordt gebruikt, terwijl dit volgens experts niet een adequaat middel is? Vindt u het acceptabel dat de simpele en snelle oplossing – namelijk a) aanpassen van de rasstandaarden (geen platte neuzen en te kleine hoofden e.d.) en b) het inmengen van nieuw bloed – hiermee in het Fairfok-plan genegeerd worden?

Er zijn enkele generaties nodig zijn om erfelijke gebreken terug te dringen. Ik acht dit acceptabel, maar verwacht wel alle inzet hiertoe van de betrokken partijen in de sector. Ik vind niet dat belangrijke oplossingen om tot een gezonde en sociale hond te komen in het Fairfok-programma genegeerd worden.
In de vraagstelling wordt ingegaan op twee verschillende problemen van de hondenfokkerij. Het gaat om erfelijke aandoeningen als gevolg van inteelt en erfelijke aandoeningen als gevolg van een verkeerd fokdoel of wel schadelijke (uiterlijke) raskenmerken. Beide problemen worden in Fairfok onderkend en kennen een eigen benadering. Het eerst probleem wordt aangepakt door het terugdringen van inteelt in de populatie en bijvoorbeeld via een outcross-programma en door de erfelijke aandoening uit het ras fokken, waarbij DNA diagnostiek behulpzaam kan zijn. Het tweede probleem wordt aangepakt door het herzien van het fokdoel. Door een minder extreem uiterlijk kenmerk na te streven bij het fokken zal er een afname zijn van erfelijke schadelijke raskenmerken.
Met name voor het terugdringen van de eerste soort erfelijke aandoeningen als gevolg van inteelt kan DNA-diagnostiek behulpzaam zijn. Een voorwaarde is dat het kenmerk op één gen is terug te herleiden – een enkelvoudig verervend gebrek. Massaal uitsluiten van veel honden van fokkerij op basis van DNA-diagnostiek, leidt echter weer tot meer inteelt, waardoor nieuwe gebreken te voorschijn zullen komen. Ook hier dient weloverwogen en zorgvuldig gehandeld te worden.
Zodra erfelijke aandoeningen te maken hebben met meerdere genen – polygenetisch vererven –, zoals bijvoorbeeld bij schadelijke raskenmerken als ademhalingsproblemen door platte neuzen of erfelijke aandoeningen als heupdysplasie heeft DNA-diagnostiek geen tot weinig waarde.
Deskundigen verschillen niet van mening over het gebruik en nut van DNA-diagnostiek in de fokkerij bij het elimineren van erfelijke gebreken gebaseerd op één gen. DNA-diagnostiek heeft een toegevoegde waarde, echter alleen DNA-diagnostiek is niet voldoende.
Het aanpassen van rasstandaarden, evenals outcross en toepassing van DNA-technologie, is een oplossingsrichting die expliciet in het Fairfok-programma is opgenomen. Binnen de rasstandaarden is er ook interpretatieruimte om gezondheid te laten prevaleren bij schadelijke raskenmerken. Gezondheid en welzijn van de hond is in 2015 is voor alle Nederlandse keurmeesters leidend waarbij het uiterlijk pas beoordeeld mag worden als gezondheid en welzijn geborgd zijn. Keurmeesters krijgen extra rasspecifieke instructies voorafgaand aan iedere hondententoonstelling en nemen daarnaast deel aan verplichte nascholing.

Vraag 9

Kunt u aangeven hoe het staat met het bijstellen van rasstandaarden door de Raad van Beheer? Komt er een duidelijk plan van aanpak om de schadelijke raskenmerken te elimineren? Wanneer wilt u dat alle ongezonde rasstandaarden zijn bijgesteld? Kunt u bij de beantwoording ingaan op artikel 3.4 van het Besluit houders van dieren en op het praktijkvoorbeeld van de Franse Bulldog?3

Zie voor de beantwoording over het aanpassen van de rasstandaarden mijn antwoorden op de vragen 3 en 8. In vraag 8 heb ik ook aangegeven dat in het Fairfok-plan nadrukkelijk ook het terugdringen van schadelijke raskenmerken aan bod komt.
Artikel 3.4 is een verbod voor fokkers. Deze dienen zo te fokken dat het welzijn en de gezondheid van het ouderdier of de nakomelingen niet wordt benadeeld. En dat in ieder geval zover mogelijk moet worden voorkomen dat uiterlijke kenmerken
(voorgeschreven door een privaat voorgeschreven rasstandaard) worden doorgegeven aan of kunnen ontstaan bij nakomelingen die schadelijke gevolgen hebben voor welzijn of gezondheid van de dieren.

Vraag 10

Kunt u onderbouwen dat DNA-testen voor schadelijke raskenmerken zinvol zijn en kunt u bij uw beantwoording ingaan op de mening van experts zoals die van professor J. Rothuizen die DNA-testen voor schadelijke raskenmerken volkomen onzin noemt?4

Zie mijn antwoord op vraag 8.

Vraag 11

Bent u bekend met de 84 ziektes die het gevolg zijn van uiterlijkheden die gezondheidsproblemen geven en met het feit dat ook de Raad voor dierenaangelegenheden (RDA) van mening is dat deze rasstandaarden een belangrijke rol spelen in het ontstaan en instandhouden van erfelijke aandoeningen? Wat vindt u ervan dat deze rasstandaarden door de Raad van Beheer worden voorgeschreven?5 6

Zie mijn antwoorden op de vragen 3, 8 en 9.

Vraag 12

Kunt u onderbouwen dat investeren in DNA-tests een zinvolle besteding van geld is en wilt u hierbij ingaan op de mening van wetenschappers zoals o.a. naar voren gebracht door professor Spruijt, die zegt dat DNA-tests voor problemen door schadelijke raskenmerken onzinnig zijn en dat de oplossing eenvoudig is, namelijk het aanpassen van rasstandaarden? Kunt u tevens onderbouwen dat DNA-tests voor problemen veroorzaakt door inteelt zinvol zijn?7

Zie mijn antwoord op vraag 8. Het investeren in een DNA-diagnostiek is zinvol als daarmee een enkelvoudig verervend gebrek kan worden opgespoord. Een DNA-test voor een simpel verervende ziekte zal dat ras altijd beter maken mits je de genetische variatie kan bewaren. Maar ook dan zijn er enkele generaties nodig om de aandoening eruit te werken.

Vraag 13

Deelt u de mening van dierenarts Meijndert dat DNA-onderzoek geen oplossing zal bieden voor polygenetische aandoeningen als heupdysplasie? Zo nee, kunt u dit onderbouwen?8

Ik deel deze mening. Dit soort erfelijke aandoeningen, waarbij een duidelijke fenotypische herkenning moeilijk is, zullen alleen met zorgvuldige fokkerij, gebruikmakend van alle instrumenten aan te pakken zijn. Zie verder mijn antwoord op vraag 8.

Vraag 14

Wordt het onderzoek van professor J. Rothuizen gefinancierd door de overheid? Zo ja, zijn er deadlines en harde afspraken over de resultaten gemaakt?9

Het onderzoek waar in deze vraag op gedoeld wordt, is het incidentieonderzoek dat in 2013 is gestart. Dit onderzoek is door het Ministerie van Economische Zaken gefinancierd. Uw Kamer heeft de tussenrapportage ontvangen op 27 mei 2014, Kamerstuk 28 286, nr. 733. Het tweede en laatste rapport verwacht ik medio 2015 en zal naar uw Kamer worden gestuurd.

Vraag 15

Bent u bekend met de doelstelling in het plan Fairfok van de Raad van Beheer dat «er nog maar twee keizersneden per teef mogen worden uitgevoerd»? Hoe kunt u dit beleid rijmen met hetgeen er hierover in de nota van toelichting bij het Besluit gezelschapsdieren staat?10

Een keizersnede hoeft niet per se voort te komen uit een schadelijk raskenmerk, maar kan een zuivere medische oorzaak als reden hebben. Een tweede keizersnede bij een teef is echter een signaal dat dit het gevolg is van een schadelijk raskenmerk. Om die reden is het goed dat in het fairfok-plan een limiet is gesteld en dat daar scherp op gecontroleerd wordt.

Vraag 16

Hoe kunt u verklaren dat een aanzienlijk deel van de rashonden, zoals Franse en Engels Bulldog, Mopshond en Boxer, bij gespecialiseerde dierenartsenpraktijken veelal met de keizersnede ter wereld komen?11

Fokkers van genoemde rassen vragen vaak een keizersnede in verband met hun ervaringen met geboorteproblemen bij deze rassen en willen de beste specialistische zorg voor hun honden. Het is de verantwoordelijkheid van de dierenarts een afweging te maken of een keizersnede noodzakelijk is. Dit acht ik onderdeel van de Good Veterinairy Practice. Indien dierenartsen om andere dan medisch noodzakelijke redenen keizersnedes verrichten wijs ik dat af. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde heeft zich achter het Fairfok-plan gesteld en speelt tevens een actieve rol op het gebied van keuring van tophonden, voorlichting aan hondeneigenaren en registratie van erfelijke gebreken.

Vraag 17

Bent u van plan het verbod van artikel 3.4 van het Besluit houders van dieren op het fokken met gezelschapsdieren op een wijze waarop het welzijn en de gezondheid van het ouderdier of de nakomelingen wordt benadeeld, te handhaven? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe?

Ja. In 2015 is gestart met de voorbereiding van de controles op deze fokkerijregels. De NVWA werkt samen met de Landelijke Inspectiedienst Dierenbescherming (LID) aan een handhavingsstrategie hiervoor. De focus richt zich vooraleerst op de hondenfokkerij.

Vraag 18

In uw reactie op het plan Fairfok noemt u het verbod in artikel 3.4 van het Besluit houders van dieren een inspanningsverplichting voor fokkers; waar in de wetsgeschiedenis is terug te vinden dat dit verbod zou moet worden geïnterpreteerd als een inspanningsverplichting ofwel dat de Tweede Kamer in meerderheid van mening is dat dit verbod geen verbod is? Zo ja, wanneer is dit gebeurd?12

In het artikel 3.4 lid 1 is het verbod geformuleerd om te fokken met gezelschapsdieren op een wijze waarop welzijn en gezondheid van het ouderdier of zijn nakomelingen wordt geschaad. In het volgende lid wordt dit nader gepreciseerd. Omdat het hier gaat om niet scherp te trekken grenzen, wordt in dit lid gesteld dat bij het fokken in ieder geval, voor zover mogelijk, voorkomen moet worden dat ernstige erfelijke afwijkingen en ziekten worden doorgegeven aan nakomelingen etc.
Deze nadere precisering van het verbod («voor zover mogelijk») in het eerste lid was de aanleiding voor de formulering van «inspanningsverplichting» in de brief over het projectplan (TK 28 286, nr. 782). Een fokker dient daarbij aan te tonen wat hij doet om erfelijk aandoeningen te laten verdwijnen.

Vraag 19

Bent u bereid deze vragen vóór het Algemeen overleg Legaal en gezond fokbeleid voorzien op 22 april 2015 te beantwoorden?

Het Algemeen overleg is uitgesteld tot 25 juni a.s.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het gegeven dat het tv-programma «Anita wordt opgenomen», waarbij de presentatrice eind vorig jaar in een ggz-instelling verbleef, alleen tot stand kon komen door stevige druk op de cliëntenraad uit te oefenen?1

Als de bestuurder daadwerkelijk druk heeft uitgeoefend op de cliëntenraad om het adviestraject te beëindigen ondanks de positieve uitspraak van de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden (LCvV), dan vind ik dat uiterst betreurenswaardig. De cliëntenraad moet eigenstandig een afweging kunnen maken, zeker wanneer het gaat om fundamentele zaken als de privacybescherming van kwetsbare cliënten.

Vraag 2

Klopt de bewering dat de cliëntenraad door de directie van GGz-Centraal onder druk is gezet om alsnog medewerking te verlenen aan de opnames van het tv-programma, ondanks bezwaren van personeel en patiënten? Kunt u uw antwoord toelichten?

De betreffende instelling heeft in een reactie op haar website aangegeven dat er rondom het adviestraject met de cliëntenraad is gesproken over mogelijke financiële consequenties. Het is niet aan mij om te beoordelen of de zorgaanbieder daarbij druk heeft uitgeoefend op de cliëntenraad om het adviestraject te beëindigen en of er daarbij gesproken is over (hoge) schadeclaims. Het is ook niet aan mij om dat nader te onderzoeken. Op verzoek van (een van de) partijen kan een dergelijk geschil worden voorgelegd aan de LCvV of de rechter.

Vraag 3

Klopt het dat producent Skyhigh-TV dreigde met een hoge schadeclaim, indien er geen medewerking zou worden verleend bij de productie en het uitzenden van het tv-programma? Om wat voor bedrag ging het daarbij?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is het inderdaad zo dat er door de directie gedreigd is dat de claim mogelijk ten koste zou gaan van de directe zorgverlening? Wat is hierop uw reactie? Bent u bereid de directie ter verantwoording te roepen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals hierboven aangegeven, is mij niet bekend of en zo ja, op welke wijze er druk is uitgeoefend door de zorgaanbieder op de cliëntenraad. Het is ook niet aan mij om de bestuurder ter verantwoording te roepen. Dat is aan de raad van toezicht. Zo’n dreiging zou ik overigens verwerpelijk vinden.

Vraag 5

Vindt u het wenselijk dat in een ggz-instelling medewerkers en patiënten onder druk gezet worden door directies en tv-producenten om medewerking aan een tv-programma af te dwingen? Zo nee, wat gaat u doen om dit in het vervolg te voorkomen?

Zoals hierboven aangegeven vind ik dat de cliënten en personeelsvertegen-woordiging eigenstandig een afweging moeten kunnen maken, zeker wanneer het gaat om fundamentele zaken als de privacybescherming van kwetsbare cliënten en medewerkers. GGZ Nederland heeft over het cameragebruik binnen GGZ instellingen bovendien branchenormen geformuleerd.
Zoals ik heb aangegeven in de beantwoording op vergelijkbare vragen van de leden Bouwmeester en Tamanal (beiden PvdA), ben ik voornemens de huidige medezeggenschapsregels in de zorg te verbeteren.2 Daarbij streef ik ernaar de medezeggenschapsregels aan te scherpen door onder andere een instemmingsrecht in te voeren voor zaken die direct het cliëntenbelang raken, en door de praktijk en het gebruik van de bestaande geschillenprocedure te verduidelijken en waar nodig te verbeteren.

Vraag 6

Doet dit voorval u ook zo denken aan de situatie destijds bij de Spoedeisende Hulp van het VUmc te Amsterdam waar tv-producent Eyeworks ongevraagd mensen filmde?2

Ik kan niet beoordelen in hoeverre deze zaak overeenkomt met de casus van het VuMC. De wettelijke regels zoals ik die in mijn reactie rondom de VuMC casus aangegeven heb, zijn onverminderd van kracht.5
Zoals ook in die reactie is aangegeven, volgt uit de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (Wgbo) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) dat patiënten alleen mogen worden gefilmd wanneer zij voorafgaand aan de opnames toestemming hebben gegeven. Deze toestemming moet vrijwillig en weloverwogen zijn, en ondubbelzinnig en uitdrukkelijk zijn gegeven op basis van juiste en volledige informatie. Ook moeten patiënten tijd hebben om die informatie te verwerken en de gevolgen van hun toestemming in te schatten. Zoals het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) rondom de VuMC-Eyeworks casus aangaf, kan er bij spoedeisende situaties, waarbij personen een dringende hulpvraag hebben – en dus ook bij crisissituaties in de GGZ – geen sprake zijn van welbewuste toestemming.

Vraag 7

Kunt u zich uw reactie nog herinneren op bepaalde moties3? Staat u nog steeds achter uw uitspraak dat patiënten alleen mogen worden gefilmd wanneer zij voorafgaand vrijwillig en weloverwogen toestemming hebben gegeven?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u van mening dat er bij het filmen in een ggz-instelling überhaupt geen sprake kan zijn van een weloverwogen besluit bij het geven van toestemming om te filmen? Zo ja, bent u van mening dat er sprake is van een overtreding? Kunt u uw antwoord toelichten?

Wanneer een zorgaanbieder zich houdt aan de hierboven vermelde wettelijke regels, alsook aan de geldende regels rondom medezeggenschap en eventuele branchenormen op dit vlak, dan zie ik geen bezwaar tegen het maken van tv-opnames, mits aan alle voorwaarden is voldaan.
Uit de uitspraak van de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden (LCvV) maak ik op dat de medezeggenschapsregels op de locatie Flevoland niet goed zijn gehanteerd. Echter, de cliëntenraad heeft vervolgens besloten het adviestraject niet verder te vervolgen en heeft ook geen beroep tegen de uitzendingen ingediend bij de rechter.

Vraag 9

Bent u van plan de Raad van Bestuur en/of de Raad van Toezicht van deze ggz-instelling tot de orde te roepen? Zo nee, hoe denkt u dan dat dergelijke ongewenste situaties in de toekomst voorkomen kunnen worden?

Zoals ook aangegeven op de vragen van de leden van de PvdA over deze zaak ben ik van mening dat de zorgaanbieder geen schoonheidsprijs verdient.6 Echter, in de zorg hebben we regels vastgesteld rondom medezeggenschapsgeschillen. Die zijn door beide partijen gevolgd. Ik heb daarin geen rol. Het aanspreken van de raad van bestuur is de taak van de raad van toezicht. Wanneer de kwaliteit of veiligheid van zorg – ten gevolge van deze zaak – in het geding komt, dan zal de IGZ optreden.

Vraag 10

Bent u bereid, evenals in de situatie destijds met Eyeworks in het VUmc, alles in het werk te stellen om het oneigenlijk verkregen beeldmateriaal te laten vernietigen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De uitzendingen van «Anita wordt opgenomen» zijn op televisie te zien geweest. De zorginstelling heeft in een reactie aangegeven dat alle betrokkenen voor het filmen om toestemming zijn gevraagd en voor de uitzending hebben kunnen aangeven welke beelden over hen persoonlijk mochten worden uitgezonden. Ik ga ervan uit dat beeldmateriaal waar cliënten geen toestemming voor hebben gegeven om uit te zenden, door de tv-producent is dan wel wordt vernietigd.

Vraag 11

Bent u bereid de Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoek te laten doen naar deze casus? Zo neen, waarom niet?

De IGZ heeft in oktober 2014 een anoniem signaal ontvangen over de aankondiging van de tv-opnames voor het programma «Anita wordt opgenomen». De IGZ heeft hierop contact opgenomen met de Raad van Bestuur van de instelling, om te verifiëren of in de besluitvorming rondom deelname aan het programma de privacy en de patiëntenrechten voldoende bewaakt werden. De toen bij IGZ bekende informatie gaf geen aanleiding voor nader onderzoek of ingrijpen in de handelwijze van de instelling.
De IGZ neemt op basis van recente berichtgeving in de pers rondom het tv-programma het nieuwe signaal in behandeling en doet zo nodig nader onderzoek.
De inspectie heeft overigens niet de taak om toe te zien op of te bemiddelen bij individuele geschillen rondom de medezeggenschap tussen een zorgaanbieder en diens cliëntenraad. De Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz) bevat daarvoor een geschillenprocedure bij de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden en een weg naar de kantonrechter.

Vraag 1

Bent u bekend met het recent gepubliceerde rapport «Einde aan de kraambox; Een onderzoek naar het welzijn van zeugen in kraamboxen en alternatieve huisvestingsystemen» van de Stichting Varkens in Nood?1 2

Ja.

Vraag 2

Erkent u dat het van groot belang is dat er een alternatief komt voor deze dieronvriendelijke kraambox, nu uit dit rapport blijkt dat de kraamboxen, waarin één miljoen zeugen bijna een kwart van hun leven worden vastgezet, ernstig dierenleed veroorzaken?

Vanaf 1 januari 2013 is het houden van zeugen in groepshuisvesting verplicht.
In Nederland is de periode waarin de zeugen individueel in een hok worden gehouden verhoudingsgewijs kort. De belangrijkste reden om zeugen in kraamboxen te houden is het voorkomen van het doodliggen van biggen door de zeugen. Dit dient vanuit oogpunt van o.a. dierenwelzijn zoveel mogelijk te worden voorkomen. Uit onderzoek is gebleken dat de cruciale periode van doodliggen tot maximaal een week na geboorte is. Nu worden zeugen een week voor werpen tot 3 à 4 weken na werpen in een box geplaatst. Het huidige kraamhok is er niet opgebouwd om zeugen voor werpen en na de cruciale periode van doodliggen los te laten lopen. De afgelopen jaren is reeds een ontwikkeling ingezet waarbij een kraamhok nieuwe stijl ontwikkeld is, het zogenoemde Pro Dromi®kraamhok. Het gedrag en de behoeften van de zeug, biggen en zeugenhouder staan hier centraal. Zo wordt onder andere voorzien in het verstrekken van materiaal dat gebruikt kan worden om afleiding te verschaffen, maar ook als nestmateriaal kan worden gebruikt. Hiermee wordt voor de zeug de mogelijkheden om natuurlijk gedrag te vertonen verruimd. Het Ministerie van Economische Zaken heeft om die reden van 2010 tot en met 2013 de ontwikkeling van innovatieve huisvestingsconcepten financieel ondersteund.

Vraag 3

Is het u bekend dat er een veelbelovend alternatief bestaat voor de kraambox, namelijk het Pro Dromi kraamhok waarin de zeug samen met haar biggen veelal vrij kan rondlopen zonder dat dit de technische resultaten voor de boer negatief beïnvloedt? Deelt u de mening dat Pro Dromi 1,5 zowel voor het dierenwelzijn als voor de boeren een veelbelovende ontwikkeling is?

De Pro Dromi stalconcepten zijn een perspectiefvolle innovatieve ontwikkeling voor het dierenwelzijn, diergezondheid en economisch rendement in de zeugenhouderij, maar staat nog in de kinderschoenen. Enkele praktijkbedrijven zijn gestart met dit concept. Ook internationaal is er veel interesse. De praktijkbedrijven ondervinden echter nog diverse problemen, waaronder een verhoogd percentage doodgelegen biggen. Het houderijsysteem van Pro Dromi moet nog verder geoptimaliseerd worden onder praktijkomstandigheden voordat het breed in Nederland en andere landen kan worden uitgerold. Zoals ik heb aangegeven in het Algemeen Overleg Landbouw- en Visserijraad zal ik deze ontwikkeling ook tijdens de welzijnsconferentie Varken vandaag op 29 april in Kopenhagen onder de aandacht brengen van mijn Deense en Duitse collega’s.

Vraag 4

Deelt u de mening dat Nederland met deze uitvinding, die volgens onderzoekers niet alleen zorgt voor een sterke verbetering van dierenwelzijn maar ook economisch perspectiefvol is, een innovatie in handen heeft die voor het welzijn van de zeugen wereldwijd van grote betekenis kan zijn?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Onderschrijft u dat uw eerdere subsidie van € 350.000 weinig zinvol was indien het project niet afgerond kan worden?3

In goed overleg met het bedrijfsleven en Wageningen UR is besloten dat het onderzoekstraject eind 2013 zou worden afgerond omdat het Pro Dromi concept gereed was voor introductie in de markt. Op basis van de ervaringen tot nu toe van de eerste praktijkbedrijven blijkt dat het stalconcept nog verder geoptimaliseerd moet worden. Dit is primair de verantwoordelijkheid van het bedrijfsleven. Ik zal in gesprek gaan met de Producentenorganisatie Varkenshouderij (POV) en de betrokken ondernemers om na te gaan welke knelpunten er zijn bij de praktijkimplementatie en hoe ik het bedrijfsleven kan ondersteunen bij de optimalisering van Pro Dromi stallen via bestaande financiële regelingen van Rijk en provincies (Topsector Agri & Food, Plattelandsontwikkelingsprogramma (POP-3) van het Gemeenschappelijk Landbouwbeleid).

Vraag 6

Bent u bereid om dit onderzoek van Wageningen UR te helpen slagen zodat er een einde kan worden gemaakt aan het ernstige lijden van bijna één miljoen zeugen? Bent u bereid bij te dragen aan de circa € 160.000 die nog nodig is om het onderzoek naar Pro Dromi af te ronden? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom niet en op welke wijze bent u dan voornemens om dit ernstige dierenleed aan te pakken?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat varkensboeren die willen overschakelen naar Pro Dromi geen gebruik meer kunnen maken van de Integrale Duurzame Stal- en Houderijsystemen-investeringsregeling (in het kader van de plattelandsontwikkelingsprojecten-gelden) nu deze is overgeheveld naar de provincies die de investeringsregeling tot dusver niet hebben ingezet? Deelt u de mening dat dit soort investeringen van landelijk belang zijn en nauwelijks een provinciaal belang kennen?

Varkenshouders die investeren in Pro Dromi stallen of onderdelen hiervan kunnen in aanmerking komen voor landelijke fiscale regelingen en de Garantstelling Landbouw Plus op basis van de Maatlat Duurzame Veehouderij.
De regeling Integraal duurzame stallen (IDS) is de afgelopen periode onder andere gefinancierd uit de zogenoemde artikel 68 middelen vanuit de GLB periode 2007–2013. De IDS is in 2014 voor de laatste keer opengesteld omdat in het huidige GLB periode 2014–2020 de mogelijkheid van artikel 68 niet meer is opgenomen. In het kader van het nieuwe GLB is het Plattelandsontwikkelingsprogramma (POP-3) door de provincies opgesteld en goedgekeurd door de Europese Commissie. Ik heb met de provincies afspraken gemaakt over de thema's waarvoor de Europese middelen van het POP-3 kunnen worden ingezet met 50% cofinanciering van de provincies en waterschappen (Kamerstuk 28 625, nrs. 189 en 168). Een van de thema's is het versterken van innovatie, verduurzaming en concurrentiekracht in de landbouw. Onderdeel hiervan is het stimuleren van innovatieve investeringen in duurzame stallen. Op dit moment bereiden de provincies besluitvorming voor op welke thema’s en maatregelen zij de POP3-middelen willen inzetten. Ik zie geen aanleiding om de afspraken met de provincies over POP-3 te heroverwegen.

Vraag 8

Bent u bereid om de Integrale Duurzame Stal- en Houderijsystemen-investeringsregeling van de provincies terug te halen en te hervatten zodat boeren die vooruitstrevend zijn op gebied van dierenwelzijn weer financieel ondersteund worden bij dit soort investeringen?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid om vrijloop kraamboxen zoals Pro Dromi bij nieuwbouw verplicht te stellen, zodat zeugen het grootste gedeelte van de zoogperiode samen met hun biggen los kunnen lopen?

Mijn beleid is gericht op het stimuleren van innovaties die de mogelijkheid bieden voor het ontwikkelen van onderscheidende marktconcepten. Het verplichten van één stalsysteem of type kraamhok belet verdere innovatie. Zoals ik heb aangegeven tijdens het AO Landbouwraad op 15 april jl. wil ik het Pro Dromi stalsysteem dan ook niet verplichten. Wel pleit ik voor een Europese standaard voor kraamhokken waarbij zeugen meer onderling contact kunnen hebben.
Zoals aangegeven zal ik deze ontwikkeling ook tijdens de internationale welzijnsconferentie Varkens op vandaag 29 april in Kopenhagen onder de aandacht brengen van mijn Deense en Duitse collega’s.

Vraag 10

Bent u bereid om binnen tien jaar tot een verbod te komen van de reguliere kraambox? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Bent u ervan op de hoogte dat verplicht nestmateriaal veelal ontbreekt en zeugen daar ernstig onder lijden? Wat vindt u hiervan?

Het Besluit Houders van Dieren schrijft voor dat zeugen en geiten in de laatste week voor het werpen over voldoende en adequaat nestmateriaal beschikken, tenzij dit in verband met de op het bedrijf gebruikte mengmestmethode technisch niet uitvoerbaar is. Bijna alle varkensstallen zijn uitgerust met dergelijke mengmestsystemen en kunnen om die reden gebruik maken van de uitzonderingsclausule.

Vraag 12

Is u bekend dat een jute doek als nestmateriaal voor een zeug een interessant surrogaat is voor bijvoorbeeld balen stro en dat deze eenvoudige oplossing ervoor zorgt dat de zeug rustiger is, de bevalling soepeler verloopt, de biggen meer biest opnemen en het aantal doodgelegen biggen daalt?

Ja. Het aanbieden van nestmateriaal is een Europese verplichting tenzij de gebruikte mengmestmethode dit niet mogelijk maakt. Tot voor kort bestond nestmateriaal voornamelijk uit organisch materiaal als stro ed. Dit zorgt voor verstoppingen in de mestputten. Door Varkens Innovatie Centrum Sterksel is een toepassingsvorm ontwikkeld bestaande uit een jute zak wat geen gevaar vormt voor verstopping. Ik ga met de sector in gesprek over de verspreiding van de bestaande kennis en ervaringen van deze toepassingsvorm.

Vraag 13

Bent u bereid om u er op zeer korte termijn voor in te zetten dat het gebruik van nestmateriaal de standaard wordt, in plaats van de uitzondering? Zo ja, hoe gaat u dit doen? Zo niet, waarom niet?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Kunt u aangeven hoe vaak de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit de laatste vijf jaar controles heeft uitgevoerd bij Nederlandse zeugenhouders, hoe vaak er geconstateerd werd dat er geen nestmateriaal aanwezig was en hoe vaak hiervoor boetes of waarschuwingen zijn gegeven? Kunt u de betreffende inspectierapporten meesturen?

In de periode 2010- 2014 heeft de NVWA in totaal 1318 inspecties op zeugenbedrijven uitgevoerd. Zoals aangegeven in antwoord op vraag 11 kunnen de meeste zeugenbedrijven gebruik maken van de uitzonderingsclausule. De NVWA heeft geen waarschuwingen gegeven of boetes opgelegd voor het niet verstrekken van nestmateriaal.

Vraag 15

Hoe en met welke snelheid geeft u uitvoering aan de motie Van Gerven over implementatie van de Europese richtlijn voor natuurlijk afleidingsmateriaal in varkensstallen?4

Hiervoor verwijs ik u naar mijn brief van 2 december 2014 (Kamerstuk 28 286 nr. 773).

Vraag 16

Hoe staat het met invulling van de ontwerprichtsnoeren voor de uitwerking van de Varkensrichtlijn waar met de Dierenbescherming en varkenssector aan wordt gewerkt? Kan de Kamer op korte termijn resultaten verwachten zoals ook reeds aan de orde kwam tijdens het Algemeen overleg Dierenwelzijn op 4 september 2014? Zo nee, waarom duurt het zo lang?

Deze richtsnoeren die door de Europese Commissie worden opgesteld en waar Nederland actief betrokken is, zijn tot op heden niet door de Commissie afgerond en gepubliceerd. Ik zal mij ervoor inzetten dat tot vaststelling en publicatie van de richtsnoeren wordt overgegaan.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Kleine ziekenhuizen: Grote Financiële nood»?1

Ik ken het bericht en het BDO-rapport. Zoals ik heb aangegeven in de antwoorden op de vragen van de Kamerleden Dik-Faber (CU) en Slob (CU) over de financiële situatie van kleine ziekenhuizen (d.d. 25 maart 2015) is het belangrijk dat wanneer een ziekenhuis in financiële problemen verkeert, ziekenhuizen hun bedrijfsvoering snel op orde te krijgen. Bestuurders van zorginstellingen in Nederland hebben de vrijheid om keuzes te maken die bijdragen aan verantwoorde zorgverlening. Daarbij zijn de bestuurders ook verantwoordelijk voor de financiële consequenties van die keuzes.

Vraag 2

In totaal zijn 74 ziekenhuizen onderzocht; welke ziekenhuizen zijn niet in de analyse meegenomen en waarom niet?

BDO geeft in haar rapportage aan dat van een vijftal ziekenhuizen op 31 januari 2015 nog geen jaardocumenten beschikbaar waren. Daarnaast heeft de analyse van BDO enkel betrekking op de algemene ziekenhuizen, de UMC’s zijn niet meegenomen.

Vraag 3

Zijn er bepaalde regio’s in Nederland waar verhoudingsgewijs veel ziekenhuizen in de problemen zitten? Zo ja, welke regio’s zijn dat en wat zijn daar de voorspellingen als het gaat om het behoud van goede en goed bereikbare ziekenhuiszorg in die regio?

De ziekenhuizen die onderaan de lijst van het BDO-rapport staan, liggen verspreid over Nederland.

Vraag 4

Deelt u de mening van de accountantsorganisatie BDO, de organisatie die dit onderzoek uitvoerde, die in eerste aanleg positief is over de financiële prestaties van de ziekenhuizen, ondanks de constatering dat twintig procent van de ziekenhuizen in de gevarenzone verkeert? Zo ja, waarom? Is twintig procent van de ziekenhuizen dat in de problemen zit daadwerkelijk iets om positief over te zijn? Zo nee, waarom niet?

Dat 20% van de ziekenhuizen niet goed scoort in de rapportage van BDO is niet iets om positief over te zijn. Ook niet omdat het voor een groot deel kleine ziekenhuizen betreft. Algemene ziekenhuizen, vaak kleiner van omvang, hebben een belangrijke rol in de regio. Zij zijn doorgaans goed gepositioneerd voor het dichtbij leveren van medisch specialistische zorg. Deze regionale algemene ziekenhuizen kunnen zich nog meer ontwikkelen tot voorzieningen waarin, in samenspraak met ketenpartners in de buurt – de eerste lijn, de langdurige zorg en andere ziekenhuizen in de regio – een groot volume aan laag complexe (medisch specialistische) zorg geleverd wordt. Deze ontwikkeling is nodig om te voorkomen dat dergelijke kleinere algemene ziekenhuizen, die belangrijk zijn voor de bereikbaarheid van zorg, verdwijnen. Dat zou het geval kunnen zijn als ze niet meer kunnen voldoen aan de noodzakelijkerwijs steeds strenger wordende normen voor kwaliteit van complexe zorg en ze zich ook niet heroriënteren op hun profiel. Ik vind het essentieel dat er een stevige basisinfrastructuur in de regio is.

Vraag 5

Hoe verklaart u dat het gemiddelde cijfer van ziekenhuizen op de stresstest ten opzichte van 2012 een stuk gestegen is, hetgeen klinkt als een positieve ontwikkeling? Waren er toen dan ook meer ziekenhuizen die financieel in de problemen zaten? Kunt u deze ontwikkeling uitgebreid duiden?2

De BDO «stresstest» is een gewogen gemiddelde van vijf kengetallen. Het gaat daarbij om de solvabiliteit, current ratio, rendement, debt service coverage ratio en rentabiliteit. Ziekenhuizen scoren op basis van deze kengetallen gemiddeld genomen beter in 2013 in vergelijking met 2012. Belangrijke opmerking die hierbij gemaakt moet worden is dat dit een gemiddelde ontwikkeling is die voor elk ziekenhuis verschillend uitpakt. Zo zijn er aan de ene kant ziekenhuizen die in de BDO analyse 2012 een «onvoldoende» scoren en nu «voldoende» op basis van de gekozen kengetallen en aan de andere kant ziekenhuizen die op basis van de gekozen analyse minder goed scoren dan het jaar ervoor. Op basis van de analyse van BDO is het aantal ziekenhuizen met een «onvoldoende» afgenomen ten opzichte van 20123.
Het is relevant om op te merken dat BDO aangeeft dat er twee kanttekeningen moeten worden geplaatst bij het gebruik van de kengetallen. Ten eerste is een kengetal slechts een momentopname. Verder bieden de verslaggevingsregels diverse keuzemogelijkheden op het gebied van waardering van balansposten en bepaling van het resultaat, waardoor kengetallen niet zonder meer onderling vergelijkbaar zijn.

Vraag 6

Hoe reageert u op het advies van accountsorganisatie BDO aan de kleine ziekenhuizen «om zelf de regie in handen te nemen»? Bent u van mening dat kleine ziekenhuizen dat op dit moment nog onvoldoende doen? Hebben kleine ziekenhuizen hier wel voldoende mogelijkheden voor? Kunt u hierbij de conclusie uit het artikel meenemen dat «al hebben ziekenhuizen gemiddeld genomen hun financiële positie verbeterd, ze blijven sterk afhankelijk van andere partijen; feitelijk liggen veel ziekenhuizen aan het infuus van de zorgverzekeraars en de banken»?3

Bij kleine ziekenhuizen staat, gemiddeld genomen, de vermogens- en liquiditeitspositie meer onder druk. Door hun omvang zitten kleine ziekenhuizen relatief vaker in de «gevarenzone». Er zijn minder schaalvoordelen en kleinere buffers om tegenslagen op te vangen. Aan de andere kant: als ze zichzelf een goed, overzichtelijk profiel aanmeten en een goed (financieel) management hebben, dan is het zeker haalbaar om financieel gezond te blijven. Dat veel ziekenhuizen afhankelijk zijn van extern vermogen is geen nieuws. Het wetsvoorstel vergroting investeringsmogelijkheden in de zorg beoogt het eigen vermogen van ziekenhuizen te vergroten en zodoende de afhankelijkheid van banken te reduceren. Ik acht het van groot belang dat we ziekenhuizen daar voor meer mogelijkheden geven.

Vraag 7

Wat zegt de ranglijst van ziekenhuizen als in het onderzoeksrapport staat: «Een kengetal is slechts een momentopname, verder bieden de verslaggevingsregels diverse keuzemogelijkheden (...), waardoor kengetallen niet zonder meer onderling vergelijkbaar zijn»? Hoe serieus moet deze ordening van ziekenhuizen volgens u worden genomen? Welke harde conclusies kunnen op basis van het onderzoek worden getrokken?

Zoals het rapport al aangeeft: de analyse is een momentopname en zijn er keuzes binnen de verslaggevingregels die ziekenhuizen kunnen maken en die de vergelijkbaarheid tussen ziekenhuizen beïnvloeden. Ik heb aan deze kanttekeningen niets toe te voegen.

Vraag 8

Als de ranglijst van accountantsorganisatie BDO wordt aangehouden, zijn het dan enkel of vooral kleine ziekenhuizen die het slecht doen? Zijn er ook kleine ziekenhuizen die het juist erg goed doen, en zijn er bepaalde aspecten waarop deze kleine ziekenhuizen (opvallend vaak) verschillen van slechter scorende kleine ziekenhuizen?

Volgens het BDO rapport zijn kleinere ziekenhuizen meer dan gemiddeld vertegenwoordigd in de laagste regionen van de rangschikking: 6 van de 10 ziekenhuizen onderaan de ranking zijn kleine ziekenhuizen. Er zijn ook kleine ziekenhuizen die het goed doen op de ranglijst van het BDO-rapport, zoals het Bovenij ziekenhuis, het Wilhelmina ziekenhuis Assen en het Waterlandziekenhuis. Uit deze rapportage kan ik niet opmaken op welke aspecten deze goed en slecht presterende ziekenhuizen uit het BDO-rapport met elkaar verschillen.

Vraag 9

Er is nog veel onzekerheid in de (ziekenhuis)zorgsector, die mede wordt veroorzaakt doordat nog niet helder is wat u gaat doen op het gebied van het verrekenen van kosten voor overproductie en het al dan niet inzetten van het macrobeheersinstrument; wanneer gaat u duidelijkheid brengen in deze onzekerheden? Welke onzekerheden, die niet in het artikel worden genoemd, onderscheidt u verder?

Over het macrobeheersinstrument heb ik uw Kamer geïnformeerd met brief van 31 maart 2015.

Vraag 10

Op welke termijn komt meer duidelijkheid over de aanpassing van de regeling voor de beschikbaarheidstoelage, zoals genoemd in uw aanpak van «Curatieve zorg in krimpregio’s»? Hoeveel ziekenhuizen verwacht u dat er dan in aanmerking komen voor de beschikbaarheidsbijdrage, en zijn dat met name ziekenhuizen die nu in de problemen zitten? Gaat deze beschikbaarheidstoelage de (in het artikel genoemde) problemen oplossen?4

Ik zal uw Kamer nog in mei een voorhangbrief toezenden over de aanpassing van de criteria voor de beschikbaarheidbijdrage voor spoedeisende hulp en acute verloskunde. Ik kies er voor de beschikbaarheidbijdrage te behouden en zal de NZa een aanwijzing geven om in haar beleidsregel het criterium «overmachtsituatie zorgverzekeraars» te schrappen. Dit betekent dat enkel de voorwaarden zoals gehanteerd in het Besluit beschikbaarheidbijdrage WMG gelden voor het verkrijgen van een beschikbaarheidbijdrage. Maar het blijft de verantwoordelijkheid van de NZa om op basis van haar (aangepaste) beleidsregels individuele aanvragen voor een beschikbaarheidbijdrage te toetsen en indien aan de voorwaarden wordt voldaan een beschikbaarheidbijdrage toe te kennen. Ik ga niet over deze individuele beslissingen.

Vraag 11

Hoe reageert u op de opmerking van BDO «dat de Minister het macrobeheersinstrument kan gebruiken om het zorglandschap versneld te saneren; ze heeft dan wel wat uit te leggen, maar aan de andere kant is het de vraag of jarenlang doormodderen met slecht renderende ziekenhuizen in haar beleid past»?

Ik kan en ga het macrobeheersinstrument (mbi) niet gebruiken om, zoals BDO dit beschrijft, het «zorglandschap versneld te saneren». Het mbi is een instrument dat ik als «ultimum remedium» achter de hand heb om eventuele overschrijdingen van het beschikbare macrokader terug te halen. Hieraan gaat zorgvuldige besluitvorming aan vooraf, zoals afgesproken met veldpartijen in het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord. Ik verwijs hiertoe naar mijn brief van 31 maart 2015.

Vraag 1

Kunt u zich voorstellen dat huisartsen grote behoefte hebben aan duidelijkheid over de uitvoeringspraktijk van euthanasie naar aanleiding van wat er gebeurd is in de casus Tuitjenhorn? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IGZ heeft naar aanleiding van de casus Tuitjenhorn op verschillende manieren aan huisartsen laten weten dat deze casus geen gevolgen heeft voor de uitvoeringspraktijk van euthanasie. De IGZ heeft huisartsen dan ook laten weten dat zij niets hoeven te vrezen wanneer zij zich aan de wetgeving en richtlijnen voor verantwoorde zorg rondom het levenseinde houden. En, evenmin als zij gefundeerd en op een acceptabele wijze afwijken van deze richtlijnen. Los van het feit dat er (vanuit de IGZ) al veel informatie gegeven is, kan ik mij voorstellen dat huisartsen ook met interesse hebben uitgekeken naar het rapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn. Het rapport wordt op 31 maart 2015 door de commissie uitgebracht.

Vraag 2

Kunt u zich voorts voorstellen dat, vooruitlopend op het uitgestelde rapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn, het gereed zijnde calamiteitenrapport van de IGZ alvast kan bijdragen aan het verkrijgen van die duidelijkheid? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Evaluatiecommissie Tuitjenhorn biedt haar rapport op 31 maart 2015 aan de Minister van Veiligheid en Justitie en mij aan. Conform het eerder aan uw Kamer gemelde voornemen, zullen de Minister van Veiligheid en Justitie en ik het calamiteitenrapport van de IGZ, gezamenlijk met het rapport van de commissie, aan uw Kamer toezenden. Aangezien het calamiteitenrapport ook gegevens over derden bevat, is – mede met het oog op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer – een aantal passages weggelakt.
De Minister van Veiligheid en Justitie en ik hebben uw Kamer eerder per brief2 laten weten wat de reden is dat we eerder niet zijn overgegaan tot verstrekking dan wel openbaarmaking van het rapport. De reden is namelijk dat het gebruikelijk is, dat zolang een zaak voorwerp is van onafhankelijk onderzoek, niet tussentijds stukken die relevant zijn voor dit onderzoek naar buiten worden gebracht. Openbaarmaking in dit stadium zou het onderzoek van de evaluatiecommissie belemmerd kunnen hebben. Tevens had het kunnen leiden tot conclusies die pas kunnen worden getrokken nadat het bredere onderzoek van de evaluatiecommissie heeft plaatsgevonden. Wij beschouwden het in het belang van het publieke debat dat dit debat gevoerd kan worden met een zo volledig mogelijk beeld van hetgeen zich heeft voorgedaan in deze zaak. Om de commissie ten volle in de gelegenheid te stellen haar werk te doen, achtten wij het van belang het IGZ-calamiteitenrapport niet voor de afronding van de evaluatiecommissie Tuitjenhorn aan u toe te zenden dan wel openbaar te maken.
Naast het bovengenoemde zijn er geen andere redenen geweest het calamiteitenrapport niet eerder aan uw Kamer toe te zenden.

Vraag 3

Waarom blijft u van mening dat het gereed zijnde calamiteitenrapport van de IGZ niet openbaar gemaakt hoeft te worden?1

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Op welke punten denkt u dat de Kamer niet in staat is het calamiteitenrapport van de IGZ op de juiste wijze te duiden en te beoordelen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Is het een gebruikelijke gang van zaken dat, alleen indien stukken niet relevant zijn, deze openbaar gemaakt worden of met de Kamer worden gedeeld? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Stuurt u aan op het niet of maar gedeeltelijk openbaar maken van het calamiteitenonderzoek van de IGZ? Zo ja, op welke wijze dient dit de waarheidsvinding en het proces van openbaarheid over wat er precies gebeurd is in de zomer van 2013? Zo neen, garandeert u dat het calamiteitenrapport van de IGZ integraal openbaar gemaakt wordt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Beschikt de commissie over het calamiteitenrapport van de IGZ? Zo nee, waarom niet? Is het rapport niet relevant voor de commissie? Zo ja, hoe kan publicatie de commissie dan nog beïnvloeden?

Ja, zoals de Minister van Veiligheid en Justitie en ik uw Kamer bij brief van 8 september 20143 hebben laten weten, heeft de commissie de beschikking gekregen over het calamiteitenrapport van de IGZ. Zie verder ons antwoord op de vragen 2 t/m 6.

Vraag 8

Op welke punten is het calamiteitenrapport van de IGZ relevant voor het onderzoek dat de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn doet? Baseert de Evaluatiecommissie zich op de conclusies van het calamiteitenonderzoek of doet zij ook nog eigenstandig onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Evaluatiecommissie Tuitjenhorn heeft mij laten weten dat zij het calamiteitenrapport van de IGZ gebruikt heeft als één van de bronnen voor het vaststellen van de handelwijze van de IGZ en de andere betrokkenen organisaties. De commissie heeft eigenstandig onderzoek gedaan door het analyseren van documenten en het voeren van gesprekken.

Vraag 9

Zal het concept- en/of eindrapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn worden voorgelegd aan de IGZ? Zo ja, waarom?

Ja. Conform het onderzoeksprotocol van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn (dat zij conform het instellingsbesluit van de commissie zelf heeft opgesteld), heeft de commissie haar concept-rapport aan het Ministerie van Veiligheid en Justitie en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd met het verzoek feitelijke onjuistheden aan de commissie te melden. Aangezien de IGZ onderdeel uitmaakt van het Ministerie van VWS, is het concept-rapport ook aan de IGZ voorgelegd met het verzoek om na te gaan of er feitelijke onjuistheden in stonden.

Vraag 10

Acht u het mogelijk dat de IGZ haar calamiteitenrapport aanpast na inzage of kennisneming van het rapport van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn? Zo neen, garandeert u dat dit niet gebeurt? Zo ja, wat vindt u daarvan en bent u bereid deze aanpassingen openbaar te maken?

Nee. De IGZ heeft haar definitieve calamiteitenrapport op 6 juni 2014 vastgesteld. Daarna heeft geen aanpassing meer plaatsgevonden en dat zal uiteraard ook niet gebeuren.

Vraag 11

Wat is precies de reden dat de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn extra gesprekken diende te voeren, en zodoende de aanvankelijke datum van 31 januari jl. niet haalde? Was het aantal gesprekken vooraf niet te voorzien, is het aantal gesprekken uitgebreid of is de capaciteit van de commissie onvoldoende gebleken?

Zoals de Minister van Veiligheid en Justitie uw Kamer bij brief van 23 januari 20154 mede namens mij heeft laten weten, heeft de commissie aanzienlijk meer gesprekken met betrokkenen gevoerd dan aanvankelijk gedacht. Het aantal gesprekken is gedurende het onderzoek dus uitgebreid.

Vraag 12

Hoe staat het overigens met de voortgang van de Evaluatiecommissie Tuitjenhorn? Ligt deze op koers om het rapport voor 31 maart 2015 uit te brengen? Zo ja, heeft u al een precieze datum? Zo nee, waarom is er dan wederom vertraging opgelopen?2

Het evaluatierapport wordt op 31 maart 2015 uitgebracht en op dezelfde dag aan uw Kamer aangeboden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de voorgenomen sluiting van de nachtapotheek in Waalwijk; de enige in de regio De Langstraat, met een verzorgingsgebied van ruim 90.000 inwoners?1 2

Ik heb kennis genomen van het bericht. Het feit dat er ’s nachts geen apotheek geopend is in Waalwijk c.q de regio De Langstraat betekent niet dat er ’s nachts geen spoedmedicatie beschikbaar is in deze plaats c.q. regio. Ten algemene geldt dat op zorgverzekeraars de plicht rust om voldoende verantwoorde zorg te contracteren voor hun verzekerden. Daaronder valt ook de farmaceutische zorg die in de avond, nacht en op zondag (ANZ) wordt geleverd. Er rust op apothekers de plicht om 7 dagen per week en 24 uur per dag toegang tot adequate farmaceutische zorg voor patiënten te organiseren. De vorm waarin apothekers de toegang tot farmaceutisch zorg in de avond, nacht en op zondagen organiseren, is vrij. Apothekers kunnen deze diensten zelf leveren dan wel in samenwerking met andere apotheken (rouleren) of uitbesteden aan een, al dan niet gezamenlijke, dienstapotheek. Of zorgverzekeraars zich aan hun zorgplicht houden staat ter beoordeling van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht of er verantwoorde zorg wordt geleverd.
Teneinde zorg te dragen dat farmaceutische spoedzorg voor alle Nederlandse ingezetenen beschikbaar en betaalbaar blijft, ook in minder bevolkte gebieden, kopen zorgverzekeraars vanaf 2014 de farmaceutische spoedzorg gezamenlijk in op basis van een representatiemodel. Dit is een uitvloeisel van de kwaliteitsagenda die is vastgesteld in het kader van het Bestuurlijk overleg farmacie naar aanleiding van de bevindingen van de verkenners extramurale farmacie, de heren Rinnooy Kan en Reibestein. Achterliggende gedachte hierbij is om een volledige spreiding en dekking van farmaceutische spoedzorg te bewerkstellingen en daarbij aansluiting te zoeken bij de reguliere acute zorgstructuur. Zorgverzekeraars werken aan een herinrichting van de acute zorg, waaronder basis spoedzorg. Regionaal wordt gekeken hoe deze het beste ingericht kan worden. Zorgverzekeraars zullen bezien of de spoedeisende farmaceutische zorg per 1 januari 2016 kan worden geïntegreerd in de basis spoedzorg.
Vorige week is door zorgverzekeraars VGZ en CZ besloten de dienstapotheek in Waalwijk vanaf 1 januari 2016 te sluiten. Deze dienstapotheek had maximaal drie receptregels per nacht.

Vraag 2

Klopt de berichtgeving dat zorgverzekeraars VGZ en CZ per 1 april 2015 een streep zetten door de nachtelijke service van de enige apotheek in de regio De Langstraat? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zeer recent is door zorgverzekeraars VGZ en CZ (namens alle verzekeraars) besloten de Dienstapotheek in Waalwijk vanaf 1 januari 2016 in de nachtelijke uren te sluiten. Dit besluit is gecommuniceerd naar de apotheek, de gemeente en de huisartsen. Door de nabijheid van De Dienstapotheek Tilburg en de Dienstapotheek in het Jeroen Bosch Ziekenhuis (Den Bosch) is de nachtelijke spoedeisende medicatievoorziening in de regio De Langstraat gewaarborgd. In uitzonderlijke situaties, zoals bij immobiele patiënten, bestaat de mogelijkheid om medicatie te laten bezorgen vanuit deze locaties. Daarnaast verstrekken huisartsen medicatie in noodsituaties. De aanrijtijden naar deze apotheken zijn voor de inwoners van de regio De Langstraat niet significant langer, zo geven de zorgverzekeraars aan.

Vraag 3

Acht u het wenselijk dat mensen die ’s nachts en in het weekend medicijnen nodig hebben, voortaan door moeten reizen naar het veel verder gelegen Tilburg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het verstrekken van spoedmedicatie betekent niet per definitie dat er door de patiënt of zijn vertegenwoordiger zal moeten worden gereisd. Enerzijds omdat spoedmedicatie veelal door de (huis)arts wordt verstrekt. Anderzijds omdat verstrekken van spoedmedicatie ook op een andere, meer klantvriendelijke, snellere en goedkopere manier kan worden georganiseerd waarbij de medicatie wordt thuisbezorgd.

Vraag 4

Deelt u de mening dat voor een gebied met ruim 90.000 inwoners en 50 huisartsen er tijdens de avonduren, in de nacht en in het weekend een apotheek in de buurt bereikbaar moet zijn? Zo ja, hoe gaat u dit garanderen? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Wordt er nog voldaan aan de daarvoor geldende norm van 45 minuten indien de nachtapotheek in regio De Langstraat gesloten wordt? Is er een wetenschappelijke onderbouwing voor die norm? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er zijn geen concrete wettelijke normen ten aanzien van een maximale afstand die patiënten of hun vertegenwoordigers mogen reizen om in de nachtelijke uren (of overdag) aan noodzakelijke geneesmiddelen te komen. In het algemeen overleg geneesmiddelenbeleid van 12 december 2012 heb ik aangegeven dat er geen afstandcriterium is vastgesteld maar dat wel een tijdscriterium van 45 minuten overeenkomstig het beleid bij ziekenhuizen geldt. Of de ontstane situatie strijd oplevert met deze norm staat ter beoordeling van de IGZ.
Betrokken veldpartijen hebben voor niet acute zorg streefnormen en maximale wachttijden (de zogenaamde Treeknormen) vastgesteld. Voor de toegangstijd tot een apotheek geldt hierbij een norm van «1 werkdag». Dit betekent dat patiënten niet zijn aangewezen op de dienstapotheek voor niet spoedeisende zorg. Tevens hebben zorgverzekeraars en individuele apothekers de plicht om toegang tot adequate farmaceutische zorg voor patiënten 7 dagen per week en 24 uur per dag te organiseren.

Vraag 6

Klopt het dat door het samenvoegen van de Huisartsenpost (HAP) en de Spoedeisende Hulp (SEH) ook de nachtapotheek in Tilburg binnen enkele jaren verplaatst zal worden van Tilburg-Noord naar het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg-Zuid?

Dit is mij nu niet bekend.

Vraag 7

Wordt er ook in dat geval nog voldaan aan de daarvoor geldende norm van 45 minuten voor mensen uit de regio De Langstraat die ook op deze nachtapotheek zijn aangewezen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Wordt met het verplaatsen van de HAP in Tilburg-Noord naar Tilburg-Zuid ook de gehele HAP in de regio De Langstraat bedreigd in verband met het halen van aanrijtijden voor huisbezoeken? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Vereniging Huisartsenposten Nederland, inmiddels gefuseerd in InEen, heeft een raamwerk kwaliteitsbeleid opgesteld waarin zij als streefwaarde voor visites stelt dat:
Bij zorgvragen met levensbedreigende spoed (U1 en U0) waarbij een huisarts wordt ingezet is de huisarts gemiddeld per jaar in 90% van de gevallen binnen 20 minuten bij de patiënt aanwezig en in 98% van de gevallen binnen 30 minuten.
Bij zorgvragen met spoed (U2) waarvoor een visite door een huisarts wordt afgesproken is de huisarts gemiddeld per jaar in 90% van de gevallen binnen 1 uur bij de patiënt aanwezig en in 98% van de gevallen binnen 2 uur.
Bij zorgvragen met levensbedreigende spoed kan, in plaats van dat een huisarts onmiddellijk naar de patiënt gaat, ook een ambulance worden ingeschakeld. Huisartsenposten hebben hiertoe samenwerkingsafspraken met de regionale ambulancedienst. Indien de ambulance wordt ingezet geldt de norm voor responstijd van de ambulancedienst.
Deze streefwaarden heeft het veld zelf opgesteld en zijn niet wettelijk vastgelegd. Wel gelden ze als toetssteen voor de IGZ.
In het kader van de zorgplicht ziet de NZa erop toe dat er binnen 30 minuten huisartsenzorg bereikbaar moet zijn.

Vraag 9

Herinnert u zich uw uitspraak dat de overheid een bijzondere verantwoordelijkheid draagt voor de continuïteit van cruciale zorg? Wat gaat u doen om dat voor regio De Langstraat te garanderen?3

Cruciale zorg is die zorg waarvoor geldt dat wanneer zij (tijdelijk) niet (voldoende dichtbij) beschikbaar is, cliënten ernstige gezondheidsschade kunnen oplopen of (bij langdurige zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijks functioneren. Op dit moment is dat Wlz-zorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde, ambulancezorg en crisis GGZ. Een nachtapotheek valt niet onder de definitie van cruciale zorg.

Vraag 10

Hoe staat het eigenlijk met de regioplannen? Zijn bovengenoemde ontwikkelingen daar onderdeel van, of zijn zij op zichzelf staand? Bent u bereid de Kamer over de stand van de regioplannen te informeren? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Autoriteit Consument & Markt (ACM) heeft zorgverzekeraars er in de zomer 2014 op gewezen dat hun gezamenlijke plannen voor de concentratie van spoedeisende ziekenhuiszorg de keuzemogelijkheden voor patiënten en verzekerden te veel kunnen verminderen. Op basis hiervan heeft Zorgverzekeraars Nederland op 16 juli 2014 laten weten het gezamenlijke traject rond complexe spoedeisende zorg voor dit moment af te ronden. Er is op dit moment dus geen sprake meer van een gezamenlijk traject van de zorgverzekeraars. Het is nu aan iedere zorgverzekeraar afzonderlijk om hier het eigen inkoopbeleid op te formuleren. Het inkoopbeleid van zorgverzekeraars is een individuele verantwoordelijkheid, waarbij een zorgverzekeraar moet voldoen aan de zorgplicht jegens zijn verzekerden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van VPRO’s Argos over onder andere het uitblijven van onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van de sinds ruim twee jaar vergoede Nieuwe Orale Anti Coagulantia (NOAC's) (antistollingsmedicijnen)?1

Ten eerste wil ik opmerken dat eerdere verwachtingen dat grote aantallen patiënten direct zouden worden overgezet op deze middelen niet zijn uitgekomen. Dit komt door de behoedzame introductie van de nieuwe middelen en het behoudend voorschrijven door artsen. Dit is iets waar u en andere Kamerleden destijds terecht aandacht voor vroegen. De behoedzame introductie van de NOAC’s vond ik in de uitzending onderbelicht.
Het is niet zo dat het onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid uitgebleven is. De berichtgeving in de uitzending was hier naar mijn mening onduidelijk in. Het onderzoek is twee jaar geleden door ZonMw uitgezet en er is een pilot gestart. In goed overleg tussen ZonMw en de onderzoekers is afgesproken dat de methodologie eerst in een pilot getest zou worden. Dit is de afgelopen twee jaar gebeurd. De pilot toont echter aan dat de methodologie verbeterd kan worden. De hoofdonderzoekers inventariseren op dit moment of een studie met een verbeterde methodologie haalbaar is. De verbeterde methodologie is namelijk ook intensiever in de uitvoering.

Vraag 2

Herinnert u zich de uitspraak van de Gezondheidsraad uit 2012 dat de introductie van de NOAC’s gepaard moet gaan met nader onderzoek naar de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van de middelen?2

Ja, dat herinner ik me en ik heb ZonMw ook in 2013 de opdracht gegeven om een studie uit te voeren. Bij mijn brief over de vergoeding van de NOAC’s (Kamerstuk 29 477-207) heb ik ook al geschreven dat ZonMw samen met de voorschrijvers en het toenmalige CVZ (nu het Zorginstituut Nederland) heeft bekeken welke onderzoeksvraag moet worden beantwoord om de zorgvuldige introductie te ondersteunen. En dat het onderzoek pragmatisch aangepakt zou worden.
De pilot van het onderzoek door ZonMw is twee jaar geleden gestart en eind vorig jaar geëvalueerd. Naast de pilot zijn vanuit het GGG-programma van ZonMw twee studies gehonoreerd die een link hebben met NOAC’s.
Daarnaast heeft Lareb een intensieve monitoring opgezet om actief de bijwerkingen van de NOAC’s te monitoren. En vanuit de registratieautoriteiten zijn post-marketing studies opgelegd aan de firma’s van de NOAC’s om de werkzaamheid en bijwerkingen in de praktijk te volgen.
Ook internationaal zijn er vele publicaties en onderzoeken naar de NOAC’s. Om een idee te geven, als er binnen de zoekmachine van PubMed (PubMed is een database met referenties van wetenschappelijke artikelen) een zoekactie wordt verricht met de trefwoorden safety en de drie NOAC’s dan zijn er 1300 treffers. Het is een geneesmiddelengroep die zeer in de onderzoeksbelangstelling staat.

Vraag 3

Kunt u aangeven wat er sinds de introductie van de antistollingsmedicijnen Pradaxa en Xarelto twee jaar geleden, gedaan is aan onderzoek in Nederland met zijn bijzondere situatie van trombosediensten om de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van deze middelen aan te tonen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de dure NOAC’s scoren op het gebied van werkzaamheid en kosteneffectiviteit ten opzichte van de veel goedkopere antistollingsmiddelen van het type vitamine K-antagonist (VKA)?

De werkzaamheid van de NOACs ten opzichte van de VKA’s is indertijd beoordeeld door Zorginstituut Nederland. Hierbij werd bijvoorbeeld bij dabigatran vastgesteld dat de verlaging van de kans op intracraniële bloedingen (populair gezegd: hersenbloedingen) een belangrijke reden is geweest om dabigatran (en in het verlengde daarvan de andere NOAC’s) een farmacotherapeutische meerwaarde toe te kennen ten opzichte van de VKAs bij patiënten met atriumfibrilleren. Anderzijds is er een wat grotere kans op gastro-intestinale bloedingen gezien. De conclusie van het Zorginstituut was dat het voor de patiënt belangrijker is om de (mogelijk onomkeerbare) gevolgen van hersenbloedingen te vermijden dan de over het algemeen beter omkeerbare gevolgen van gastro-intestinale bloedingen. In grote lijnen laten gegevens die tot nu toe zijn verzameld in de dagelijkse internationale praktijk zien dat deze conclusies intact blijven.
De kosteneffectiviteit van de NOAC’s is door het Zorginstituut beoordeeld bij de pakkettoelating. De kostenutiliteitsratio van dagibatran bij atriumfibrileren is toen bepaald op € 13.332 per QALY.3
Of de meting van bloedspiegels een zinvolle bijdrage gaat leveren aan de veiligheid van het gebruik van de NOAC’s is een vraag waar de wetenschap nog geen definitief antwoord op heeft. Wel is bij voorschrijvers bekend welke categorieën patiënten extra risico lopen op het krijgen van hoge bloedspiegels, en zij handelen daar ook naar. Een eventuele lagere dosis bij dergelijke patiënten zou daarom mogelijk even effectief zijn als het routinematig meten van de bloedspiegel. Inmiddels worden ook vorderingen gemaakt in het ontwikkelen van en het werken met middelen waarmee de gevolgen van te hoge plasmaconcentraties kunnen worden bestreden. Ook op de langere termijn mag dus verwacht worden dat het betrekkelijk gunstige veiligheidsprofiel van deze middelen zich in de praktijk zal bewijzen.

Vraag 5

Kunt u aangeven of de NOAC’s inderdaad veiliger zijn dan vitamine K-antagonisten en er derhalve geen noodzaak is voor controle van de bloedspiegels?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Indien u vraag 4 en 5 ontkennend moet beantwoorden, kunt u dan aangeven waarom dit ruim twee jaar na dato nog altijd niet is onderzocht ondanks het uitdrukkelijke advies van de Gezondheidsraad en uw toezegging dat het zou gebeuren, sterker nog dat dit onderzoek reeds in gang was gezet (zomer 2013)?3 4

Zoals ik in voorgaande antwoorden heb aangegeven, lopen er verschillende studies en monitors op het gebied van de NOAC’s. En ook de pilot is gestart en afgerond. Het klopt dat we nu in de fase zitten dat ZonMw gaat beslissen hoe een verbeterde methodologie t.o.v. de pilot vorm gegeven kan worden. De multidisciplenaire werkgroep van onderzoekers doet hier een voorstel voor.

Vraag 7

Acht u het ook van het grootste belang dat de meerwaarde van NOAC’s op het gebied van veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit aangetoond wordt, gelet op het feit dat de kwaliteit van trombosebehandeling in Nederland al hoog was en de enorme kosten die gemoeid zijn met het gebruik van NOAC’s?

Er komt een studie naar een goede plaatsbepaling van de NOAC’s in Nederland. De plaatsbepaling is, zoals altijd, afhankelijk van de werking, effectiviteit, bijwerkingen en kosteneffectiviteit. Maar ook zonder dit onderzoek kunnen de NOAC’s ingezet worden bij die behandelingen. De therapeutische meerwaarde is immers vastgesteld. De gegevens die over de NOAC’s in de praktijk bekend zijn geven geen aanleiding om nu andere conclusies te trekken.

Vraag 8

Wat zijn de meest actuele cijfers over ernstige bijwerkingen met ernstig letsel of de dood tot gevolg van zowel NOAC’s als de VKA’s? Waarom wordt er geen vergelijking gemaakt van de kans op bloedingen tussen de NOAC’s en de VKA’s, immers deze cijfers zijn bekend ofwel bij Lareb of bij de trombosediensten? Hoe verhouden die zich tot elkaar en wat is hierop uw visie?

Lareb heeft tot 13 maart 2015 in totaal 711 meldingen van vermoede bijwerkingen ontvangen waarbij de NOAC’s dabigatran, rivaroxaban of apixaban gebruikt werd. Van deze meldingen waren er 429 ernstig. In totaal werd 45 maal een overlijden gemeld van een patiënt bij het gebruik van deze geneesmiddelen. Dit wil echter niet zeggen dat er ook daadwerkelijk een oorzakelijk verband is tussen het gebruik van het geneesmiddel en het overlijden van de patiënt.
Antistollingsmiddelen worden voorgeschreven om ernstige complicaties die op kunnen treden wanneer het bloed te snel stolt te voorkomen. Het optreden van bijwerkingen moet ook tegen deze achtergrond gezien worden. Daarom kunnen, zowel bij de oudere antistollingsmiddelen (VKA’s) als de nieuwe middelen (NOAC’)s, patiënten overlijden ten gevolge van een bloeding.
Een vergelijking tussen het aantal meldingen van bijwerkingen, zoals bloedingen, tussen de oudere en nieuwere antistollingsmiddelen, om de veiligheid te vergelijken, is wetenschappelijk niet verantwoord.
Allereerst omdat allerlei factoren het melden beïnvloeden, en het derhalve niet mogelijk is om incidentiecijfers te berekenen en dus te vergelijken op basis van het aantal meldingen. Daarnaast omdat voor de traditionele antistollingsmedicatie de trombosediensten de complicaties in een apart register hebben bijgehouden. Deze zijn vaak niet ook nog bij Lareb gemeld. Het minder melden van complicaties op cumarines bij Lareb betekent dus niet dat deze veiliger zijn.
Ook vergelijking van dit complicatieregister met de meldingen bij Lareb is niet wetenschappelijk verantwoord. Dit register heeft een ander karkater dan een spontaan meldsysteem zoals dat van Lareb. Complicaties die samenhangen met het gebruik van de VKAs worden op een andere, niet vergelijkbare wijze bijgehouden door de trombosediensten. Het Lareb en vertegenwoordigers van de trombosediensten zijn met elkaar in overleg hoe de uitwisseling van de bijwerkingen van de antistollingsmiddelen verbeterd kan worden.

Vraag 9

Hoe oordeelt u over het feit dat professor M. Huisman van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) het (nog niet gestarte) onderzoek naar de NOAC’s leidt terwijl hij onderzoeksgeld ontvangt van onder andere farmaciegigant Boehringer Ingelheim, fabrikant van Pradaxa?5

Ik heb hierover contact gehad met prof. Huisman. Het onderzoek wat u noemt is een afgerond onderzoek. Het was een contract tussen Boehringer Ingelheim en het LUMC. De gelden voor de studie zijn direct aan het LUMC overgemaakt. In dit onderzoek heeft prof. Huisman een op de nierfunctie getitreerde dosis van Pradaxa onderzocht. Momenteel lopen er geen studies van NOAC fabrikanten bij prof. Huisman.
Naar aanleiding van uw vraag heeft prof. Huisman ook aangegeven dat hij, ondermeer in 2012, advies werk heeft gedaan en als spreker heeft opgetreden voor Boehringer Ingelheim en als spreker heeft opgetreden voor de firma Bayer. Prof. Huisman heeft aangegeven dat deze gelden aan wetenschappelijk onderzoek (bijvoorbeeld aan promovendi en bezoeken van congressen) ten goede zijn gekomen.
Het is aan ZonMw om te beoordelen of een onderzoeker geschikt is om een onderzoek wetenschappelijk verantwoord uit te voeren. Daar meng ik mij niet in.
In recente Kamervragen (Kamerstuk 2015D096727) ben ik uitgebreid ingegaan op de «Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw». Deze gedragscode hanteert ZonMw om te waarborgen dat het besluitvormingsproces over toekenning van onderzoek en onderzoeksgelden zorgvuldig verloopt.

Vraag 10

Getuigt het niet van groot onvermogen binnen cardiologische kringen dat ruim twee jaar na introductie er niet een valide observationeel onderzoek is gestart? Het monitoren en evalueren van de bijwerkingen van de NOAC’s is toch niet zo ingewikkeld?6

Het onderzoek dat ik gevraagd heb is niet eenvoudig. Dat heeft de pilot ons geleerd.
Om u een indruk te geven, ga ik onderstaand wat uitgebreider in op wat er bij een onderzoek als dit komt kijken. Om een valide onderbouwing te geven voor de plaatsbepaling van de NOAC’s ten opzichte van andere antistollingsbehandelingen, in Nederland, moet een representatief beeld worden gekregen op basis van o.a. gegevens over het gebruik, het type patiënt dat de middelen heeft gekregen (zoals leeftijd en ziektegeschiedenis), en bijwerkingen zoals bloeding of trombose. De pilot die is uitgevoerd door Prof. Huisman betreft een inventarisatie van deze observationele data in de vorm van declaratiedata. De gegevens bij Vektis betreffen alle verzekerden en kunnen daardoor een goed beeld schetsen. Deze data zijn in de pilot geanalyseerd. Daarnaast is bekeken of op basis van bestaande cohorten de benodigde data kunnen worden verzameld. Uit de pilot blijkt dat een deel van de antwoorden rondom veiligheid en kosteneffectiviteit die nodig zijn voor de plaatsbepaling, op basis van deze data kunnen worden verkregen. Het goed in beeld brengen van het type patiënt dat een bepaald antistollingsmiddel heeft gekregen, blijkt onvoldoende specifiek uit de data te kunnen worden gehaald.

Vraag 11

Is deze vertraging te wijten aan de bestaande tegenstellingen tussen cardiologen en de bestaande (schijn van) belangenverstrengeling van cardiologen met NOAC-producenten?

Het ontwerpen en opstarten van het onderzoek wordt begeleid door de werkgroep van de Federatie van Medisch Specialisten waarin gemandateerde afgevaardigden van de diverse beroepsgroepen zitting hebben, waaronder de cardiologie maar ook de interne en neurologie. Het ontwerpen, starten en uitvoeren van dergelijk onderzoek vergt zorgvuldige afstemming om uitkomsten te generen die bruikbaar zijn voor de klinische praktijk.
Ik heb nu geen aanwijzingen dat het verloop van de pilot een gevolg is van uw suggestie dat dit te wijten is aan een tegenstelling tussen cardiologen en, zoals u het formuleert, schijn van belangenverstrengeling van cardiologen met NOAC-producenten.
Voor de zorgvuldigheid wil ik aangeven dat de hoofdonderzoeker geen cardioloog is. Hij is internist.

Vraag 12

Is het niet in het belang van de volksgezondheid dat een onafhankelijk onderzoeker, bijvoorbeeld een epidemioloog, dit onderzoek gaat leiden?

Om uiteindelijk gegevens te generen die van meerwaarde zijn voor de patiënt in de klinische praktijk wordt gewerkt met een onderzoekteam vanuit de betrokken disciplines (interne, cardiologie, huisarts, neurologie), en een epidemioloog. Aanvragen voor onderzoek worden via ZonMw door referenten getoetst op hun kwaliteit. De samenstelling van de onderzoeksgroep is onderdeel van deze toetsing. Deze toets zal onderdeel zijn van de besluitvorming over de studie met de verbeterde methodologie.

Vraag 13

Is het niet zo dat, als het onderzoek ook met de introductie van de NOAC’s in 2013 was gestart, er nu al wellicht conclusies hadden kunnen worden getrokken met betrekking tot de bijzondere Nederlandse situatie?

Zoals al eerder aangeven, de pilot op basis van declaratiedata is wel gestart. Als de declaratiedata voldoende waren geweest om de vragen rondom de plaatsbepaling te onderbouwen dan was er in 2015 nog geen conclusie geweest. Dit omdat er nog maar een relatief beperkt aantal patiënten met NOAC’s behandeld zijn en er zodoende een onvoldoende grote populatie kan worden bestudeerd om een valide conclusie te trekken. Ook wanneer een ander type studie was gekozen, had de tijd benodigd voor het opstarten van een dergelijke studie en de door de GR en de Leidraad geadviseerde voorzichtige introductie ertoe geleid dat in 2015 de onderzoekspopulatie onvoldoende groot was geweest voor conclusies.

Vraag 14

Wat gaat u doen om onafhankelijk onderzoek zo snel mogelijk van de grond te laten komen, temeer daar het gebruik van de NOAC’s aan een snelle groei onderhevig is met alle onzekerheden van dien?

Zoals uit voorgaande beantwoording blijkt, kijk ik anders tegen die onzekerheden aan dan u. Ik heb aan ZonMw in 2013 de opdracht gegeven om de studie uit te laten voeren. Deze opdracht staat nog steeds. Ik vind het van belang dat nu de resultaten van de pilot bekend zijn, de onderzoekers met draagvlak van het veld tot een verbeterde studiedesign komen. Dit heb ik ook tegen ZonMw gezegd. Het is nu aan ZonMw om te besluiten hoe de studie uitgevoerd kan worden.

Vraag 15

Heeft het College ter Beoordeling van Geneeesmiddelen (CBG) u inmiddels geïnformeerd over het onderzoek dat door de European Medicines Agency (EMA) gedaan is naar het door Boehringer Ingelheim in Amerika afkopen van rechtszaken die betrekking hadden op 500 sterfgevallen? Kunt u uw antwoord toelichten?7

Het onderzoek van het Europees geneesmiddelenagentschap EMA richt zich, zoals ook vermeld in mijn antwoorden uit september 2014, alleen op de bevindingen uit het artikel verschenen in het British Medical Journal (BMJ Editorial. The trouble with dabigatran. 23 juli 2014; BMJ Analysis. Dabigatran bleeding and its regulators. 23 juli 2014). Dat onderzoek loopt nog. Er zijn aanvullende vragen gesteld aan de betrokken firma. De EMA zal de antwoorden zodra deze binnen zijn, beoordelen. Verwacht wordt dat dit nog enige op tijd op zich laat wachten.

Vraag 16

Zijn de uitkomsten van dit onderzoek inmiddels bekend? Zo ja, kunt u die de Kamer doen toekomen? Zo nee, op wat voor termijn verwacht u de uitkomsten van dit onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 15.

Vraag 17

Is uw boodschap aan patiënten nog steeds dat ze rustig door kunnen gaan met het gebruiken van NOAC’s terwijl zij niet weten dat ze deelnemen aan een therapeutisch experiment?

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) laat mij weten de meest recente meldingen van Lareb te hebben bestudeerd. Het is begrijpelijk dat zowel de ernst als de aantallen tot verontruste reacties leiden. Maar het CBG zegt dat als deze gegevens wat meer precies en in hun context worden bekeken, het belangrijk is om vast te stellen:
Samenvattend, alles wat we nu zien, ook de Lareb meldingen, past in het beeld van een afgewogen introductie van de NOACs, met een patroon van bijwerkingen (ernst en aantallen) dat is zoals verwacht.
Zoals ook uit bovenstaande blijkt, is er geen aanleiding om dit een therapeutisch experiment te noemen. Ik vind dat u met deze term gebruikers van deze middelen onterecht ongerust maakt. Verschillende overheidsinstanties zien de meerwaarde in van deze geneesmiddelen. Een multidisciplinaire werkgroep van behandelaren heeft in de Leidraad een verantwoorde introductie van de NOAC’s beschreven. Het Geneesmiddelenbulletin geeft aan dat: «Artsen dienen, als zij dabigatran willen voorschrijven, nauwgezet de indicatie, de contra-indicaties alsmede de noodzaak van het voorschrijven van dit nieuwe middel te overwegen, en dit af te zetten tegen de bijwerkingen».10
De antistollingsmiddelen, zowel de NOAC’s als de VKA’s, zijn geneesmiddelen die altijd verantwoord ingezet en gebruikt moeten worden. Het is bekend dat hun bijwerkingen akelig kunnen zijn. Maar als de middelen verantwoord worden ingezet, dan wegen de baten op tegen de risico’s.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Persoonlijke Gezondheidscheck gelanceerd?1

Ik vind het positief dat partijen hun krachten bundelen op het gebied van preventie, en dat ieder daar vanuit zijn eigen invalshoek kennis over bijvoorbeeld richtlijnen inbrengt. Dat mensen in staat worden gesteld om meer grip te krijgen op hun eigen gezondheid, begint bij inzicht in hun gezondheid en leefstijl. Een laagdrempelig advies waarmee iemand zijn leefstijl kan aanpassen, zoals het preventief medisch onderzoek waar de Persoonlijke Gezondheidscheck in voorziet, kan hiervoor waardevol zijn. Het is begrijpelijk dat – nu het steeds meer over preventie gaat – meer mensen ook medisch onderzoek op dit gebied verlangen. Tegelijkertijd moeten we ook kritisch blijven op een goede afweging van voor- en nadelen van preventief medisch onderzoek. Naast de voordelen van vroegdetectie kunnen er ook nadelen zitten aan preventief medisch onderzoek. De patiënt moet goed voorgelicht worden over de betekenis van de uitkomsten: het is geen absolute zekerheid dat er geen sprake is van een aandoening en ook een signaal dat een patiënt een bepaald risico loopt, betekent niet dat deze een aandoening heeft en een medisch traject zal moeten doorlopen. Dit kan leiden tot mensen die onterecht gerustgesteld worden of tot onnodige zorgkosten. Daarom heb ik de Gezondheidsraad gevraagd om mij advies te geven over de criteria voor health checks. En ook tegen welke risico’s de overheid in dit verband haar burgers moet beschermen. Het advies van de Gezondheidsraad is op 5 maart jl verschenen. Momenteel beraad ik mij op mijn reactie op dit advies.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u het risico op schijnzekerheid dat de Persoonlijke Gezondheidscheck op kan roepen?

Zie antwoord bij 1.

Vraag 3

Is de Persoonlijke Gezondheidscheck toegestaan binnen de Wet op het bevolkingsonderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de Persoonlijke Gezondheidscheck in de huidige vorm is geen sprake vergunningplichtig bevolkingsonderzoek conform de WBO. De Persoonlijke Gezondheidscheck is in de huidige vorm dus toegestaan volgens de WBO.

Vraag 4

Is de Persoonlijke Gezondheidscheck goedgekeurd in het kader van het programma voor Bevolkingsonderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Persoonlijke Gezondheidscheck is niet opgenomen in het programmatisch aanbod van bevolkingsonderzoeken dat wordt uitgevoerd door het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM. De initiatiefnemers van de Persoonlijke Gezondheidscheck hebben elk vanuit hun eigen professie en richtlijnen dit initiatief opgezet.

Vraag 5

Past de Persoonlijke Gezondheidscheck binnen de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)? Zo ja, is de check al opgenomen in de richtlijnen, of wordt deze check spoedig opgenomen? Zo nee, hoe moeten huisartsen met deze check omgaan?

Het NHG is mede-initiatiefnemer. De Persoonlijke Gezondheidscheck is een doorontwikkeling van de NHG-Standaard PreventieConsult cardiometabol risico, en verwijst alleen die mensen door naar de huisarts die volgens de richtlijnen van het NHG een indicatie hiervoor hebben. Huisartsen zijn door de NHG en de LHV zelf geïnformeerd voorafgaande aan de lancering.

Vraag 6

Welke (industriële) partijen zijn er allemaal betrokken geweest bij het bedenken, en de ontwikkeling van de Persoonlijke Gezondheidscheck?

De Persoonlijke Gezondheidscheck komt voort uit de samenwerking van de Hartstichting, Diabetesfonds, Longfonds, Nierstichting, de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskundigen (NVAB), GGD GHOR Nederland met het Netherlands Institute for Prevention and E-health Development (NIPED) Instituut. De ontwikkeling van het NIPED E-health platform dat de basis vormt voor de Persoonlijke Gezondheidscheck is gefinancierd door een groep Nederlandse informele investeerders. Daarnaast heeft het NIPED financiële ondersteuning gehad van gezondheidsfondsen en diverse wetenschappelijke toelages (waaronder van ZonMW) gekregen. Verschillende bedrijven, particuliere collectieven, zorg- en inkomensverzekeringen hebben tijdens de ontwikkeling en in de pilotfase bijgedragen door de check aan respectievelijk medewerkers, leden van het collectief en aangesloten verzekerden ter beschikking te stellen.

Vraag 7

Wat denkt u dat deze preventieve screening uiteindelijk op gaat leveren? Wat is het primaire doel, een verlaging van de zorgkosten of het voorkomen dan wel vroeg opsporen van gezondheidsproblemen?

Het instrument is door de initiatiefnemers ontwikkeld om persoonlijke preventie op een laagdrempelige, demedicaliserende wijze concreet te maken voor alle burgers. Het instrument maakt bewust en stimuleert om op eigen kracht een gezondere leefstijl te kiezen, aldus de betrokken partijen. Of grootschalig toepassen van een dergelijk instrument ook daadwerkelijk gezondheidswinst oplevert, weten we nog niet. Dat zal de praktijk uitwijzen.

Vraag 8

Bent u ervan op de hoogte dat uit de proef blijkt dat mensen op basis van het gekregen advies actief aan de slag gaan met hun eigen leefstijl? Wordt er na de lancering ook gemonitord of de Persoonlijke Gezondheidscheck dit effect heeft?

De inititatiefnemers hebben aangegeven dat de eerste resultaten positief zijn. Ik heb ook begrepen dat voortdurend zal worden gemonitord. Ik wacht de resultaten met dit instrument op de langere termijn af.

Vraag 9

Bent u er voorts van op de hoogte dat een van de doelen van de Persoonlijke Gezondheidscheck is gezondheidsverschillen tussen groepen mensen te verkleinen? Op welke wijze draagt de Persoonlijke Gezondheidscheck bij aan het verkleinen van deze verschillen? Is de verwachting dat vooral de groepen mensen met een naar vergelijking slechte gezondheid gebruik gaan maken van deze check? Is de verwachting dat vooral de groepen mensen die op dit moment een naar vergelijking slechte gezondheid hebben de adviezen van de check op gaan volgen? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

In kwetsbare groepen speelt complexe problematiek. Geen enkel instrument lost dat zomaar op. De Persoonlijke Gezondheidscheck is volgens de initiatiefnemers voor alle Nederlanders, maar zo gemaakt dat ook mensen met een lage SES (sociaal economische status) er gebruik van kunnen maken. In diverse regio’s worden voorbereidingen getroffen om in 2015 met de persoonlijke gezondheidscheck aan de slag te gaan. Wat dat eventueel aan gezondheidswinst oplevert, zal op termijn moeten blijken.

Vraag 10

Is u bekend dat er wordt aangegeven dat alleen mensen met een hoog risico volgens de medische richtlijnen worden doorverwezen naar een (huis/bedrijfs-)arts? Is de ervaring dat mensen deze adviezen opvolgen?

De ervaring van de initiatiefnemers is dat deelnemers die een verhoogd risico uit de check krijgen en daarbij het advies de (huis)arts te bezoeken, dit in een hoog percentage (>85%) ook daadwerkelijk doen. De opzet is dat het gezondheidsrapport primair demedicaliserend werkt; 60% van de deelnemers gaat zelf of met (online) hulp met de leefstijl aan de slag. Ca.10% van de mensen wordt verwezen naar de huisarts omdat ze volgens de NHG richtlijnen bedoelde indicatie voor een medische interventie hebben.

Vraag 11

Worden mensen die de test invullen en een hoog risico blijken te hebben op een bepaalde aandoening direct of indirect gestimuleerd de aanvullende online modules aan te schaffen?

Daarover is mij niets bekend.

Vraag 12

Bent u ervan op de hoogte dat voor een groep mensen de aanvullende module wordt vergoed, en een ander deel deze uit eigen zak zal moeten betalen? Hoeveel en welke gemeenten vergoeden de Gezondbon? Hoeveel en welke verzekeraars vergoeden de Gezondbon? Hoeveel en welke werkgevers vergoeden de Gezondbon?

Voor de aanvullende modules moet worden betaald. De Gezondbon maakt de positionering buiten de verzekerde basiszorg, als voorzorg (voor de zorg) en als 0e-lijnsdiagnostiek duidelijk. Persoonlijke preventie is in de eerste plaats de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Steeds meer werkgevers, gemeenten en verzekeraars kiezen er voor de aanvullende modules door middel van de Gezondbon (gedeeltelijk) te vergoeden. Zij hebben ook belang bij gezonde medewerkers, verzekerden en inwoners. Voor een actueel overzicht van de werkgevers, verzekeraars en gemeentes die meedoen zie de website www.persoonlijkegezondheidscheck.nl.

Vraag 13

Is de kans groter voor iemand die werkloos is dat hij of zij de aanvullende module uit eigen zak moet betalen? Zo ja, vindt u dit een wenselijke situatie?

Diverse gemeentes werken (samen met aanbieders van zorgpolissen voor minima) aan een arrangement voor hun lage SES populatie. Opname van de betaalde Persoonlijke Gezondheidscheck modules in de aanvullende verzekering van de minima polis kan daarbij een optie zijn.

Vraag 14

Waar gaat het bedrag van € 59 naar toe als iemand de aanvullende module aan wil schaffen? Welke partijen verdienen geld met de aanvullende module van de Persoonlijke Gezondheidscheck?

Volgens de initiatiefnemers gaat dit bedrag naar laboratoria, prikpunten, leveranciers van biometrie-, laboratorium benodigdheden, print, IT partijen (hosting, security, development), NIPED (project management en -ondersteuning, service desk, wetenschappelijk onderzoek, doorontwikkeling), distributiepartners (communicatie, projectacquisitie).

Vraag 15

In hoeverre is de Persoonlijke Gezondheidscheck een commercieel initiatief? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

De Persoonlijke Gezondheidscheck is een gezamenlijk initiatief van diverse private organisaties (zie antwoord op vraag2. Deze partners hebben geen financieel belang in de Persoonlijke Gezondheidscheck. De uitvoerende organisatie NIPED streeft zowel gezondheidswinst als financieel rendement na. NIPED bestaat uit een stichting voor wetenschappelijk onderzoek en een bedrijfsmatige entiteit die het E-health platform heeft ontwikkeld en exploiteert.

Vraag 16

Bent u ervan op de hoogte dat mensen die gebruik maken van de aanvullende modules bijvoorbeeld labonderzoek of metingen kunnen laten verrichten of bloed laten prikken? Als deze mensen op basis van de uitslag vervolgens naar de huisarts gaan, worden dan de gedane testen gebruikt, of worden deze door de huisarts herhaald?

De gedane testen worden door de huisarts gebruikt, aldus de initiatiefnemers. Het programma werkt volgens de richtlijnen en de kwaliteitseisen van de beroepsgroep. Deelnemers worden conform de richtlijnen verwezen. Daarnaast wordt het laboratorium onderzoek verricht met behulp van een landelijk prikpuntennetwerk waarin alle huisartsen laboratoria zijn betrokken. Hier laat de huisarts normaliter ook het onderzoek verrichten met een electronische koppeling naar het huisartsen informatie systeem. Daarom hoeft het onderzoek in beginsel niet herhaald te worden.

Vraag 17

Als iemand de test invult, en een matig risico op een bepaalde aandoening blijkt te hebben, is dan de ervaring dat mensen ook contact opnemen met een arts, omdat zij zich toch zorgen maken?

Uit de eerste resultaten blijkt volgens de initiatiefnemers dat mensen goed met de uitslag om kunnen gaan. Het rapport geeft inzicht. Inzicht maakt bewust en bewustzijn zet aan tot actie. Als deelnemers zelf of met hulp aan de slag kunnen en er geen medische indicatie is, dan worden gerichte leefstijladviezen gegeven via de website, en een overzicht van de regionaal beschikbare leefstijlprogramma’s waarvan men gebruik kan maken (online en offline). Bij een hoog risico op een aandoening volgt verwijzing naar de huisarts voor medische ondersteuning, volgens de richtlijnen.

Vraag 18

Zet de Persoonlijke Gezondheidscheck aan tot onnodig zorggebruik?

Volgens de initiatiefnemers gaat ongeveer 60% van de deelnemers zelf met de leefstijl aan de slag en ongeveer 10% van de deelnemers wordt verwezen naar de huisarts omdat ze volgens de NHG richtlijnen een indicatie voor een medische interventie hebben.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de situatieschets van huisarts Van het Zandt en de materiële controles die Achmea uitvoert?1 Vindt u de wijze waarop materiële controles door Achmea worden uitgevoerd te rechtvaardigen, nu Achmea kennelijk controles uitvoert op basis van statistische gegevens, in plaats van vermoeden of concrete aanwijzingen voor fraude?

Om de zorg en de zorgverzekeringspremie voor de verzekerden betaalbaar te houden, controleren de NZa en zorgverzekeraars of de door zorgaanbieders gedeclareerde zorg wel verzekerd is conform de Zorgverzekeringswet. Dat is alleen het geval, indien de zorg aan een aantal in de wet- en regelgeving gestelde formele en materiële eisen voldoet. Bij de materiële eisen wordt door de zorgverzekeraar nagegaan of de zorg daadwerkelijk geleverd is (opsporen van spooknota’s) en of de geleverde zorg wel redelijkerwijs was aangewezen gezien de medische situatie van de verzekerde (passende zorg/doelmatigheid). In zijn algemeenheid dienen zorgverzekeraars bij het uitvoeren van de controles rekening te houden met de persoonlijke situatie van de zorgaanbieder, vooral als de zorgaanbieder hier een beroep op doet. Communicatie hierover is in dit proces van groot belang. In het aangehaalde geval van huisarts Van het Zandt had dit beter gekund. Zorgverzekeraar Achmea heeft hierover ook contact gehad met de huisarts en aangegeven hierin te kort te zijn geschoten.
Zorgverzekeraar Achmea baseert zijn controles op de praktijkvariatie die zij constateert. Dit is in overeenstemming met de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de daarop gebaseerde Regeling zorgverzekering (Regeling). Deze regeling schrijft voor dat de zorgverzekeraars hun controles stapsgewijs moeten uitvoeren en slechts in het uiterste geval toegang mogen hebben tot medische informatie.
Conform de Regeling voeren de zorgverzekeraars de controles in voorgeschreven stappen uit: eerst een algemeen onderzoek en daarna in het uiterste geval indien noodzakelijk een detailonderzoek. Als eerste stap in het algemeen onderzoek voeren de zorgverzekeraars een algemene risicoanalyse uit. Op basis daarvan stellen zij een algemeen controle-plan vast en bepalen zij welke controle-instrumenten (waaronder datamining/ statistisch onderzoek) wanneer worden ingezet om vast te stellen of er voldoende zekerheid bestaat dat de zorg waarvoor een declaratie is ingediend ook Zvw verzekerde zorg is (controledoel). Het gaat daarbij vooral om de vragen of aan de materiële eisen van de Zvw wordt voldaan. Tijdens deze algemene controle worden nog geen medische gegevens ingezien. Onderzoek op basis van statistische gegevens en eventueel andere aanvullende informatie kan inzicht geven in de wijze van praktijkvoering ten opzichte van gelijksoortige zorgaanbieders en kunnen leiden tot een vermoeden van een bijzondere situatie (praktijkvariatie) en een mogelijke onregelmatigheid. Een sterk afwijkend declaratiepatroon kan aanleiding zijn voor de zorgverzekeraar om hier via een detailonderzoek nader naar te kijken. De zorgverzekeraar kan op basis van eigen criteria een selectie maken van zorgaanbieders waarbij hij – na weer een aantal stappen – een detailonderzoek noodzakelijk vindt. Tijdens dit detailonderzoek kunnen onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar medische gegevens worden beoordeeld.

Vraag 2

Vindt u het acceptabel dat bij declaraties boven tweemaal de standaarddeviatie dan een mogelijke terugvordering aan de orde is, of dat een detailcontrole volgt, en de betrokken huisarts moet uitleggen waarom hij of zij zoveel afwijkt van de gemiddelde declaraties?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Betekent een dergelijk statistisch uitgangspunt voor de controlesystematiek niet dat per definitie altijd 2,5% van de huisartsenpraktijken in de beklaagdenbank zit vanwege «hun» te hoge omzet?

Zoals bij de antwoorden op de vragen 1, 2 en 4 al is aangegeven, staat het de zorgverzekeraar vrij om zelf een norm te kiezen (bijvoorbeeld tweemaal de standaarddeviatie) om op basis van statistisch onderzoek te bepalen welke zorg of zorgaanbieder via een materiële controle in aanmerking komt om eventuele uitschieters in het declaratiepatroon te verklaren. Het kan daarbij gaan om zowel zorgaanbieders met uitschieters omhoog (veel meer declaraties dan het gemiddelde) als uitschieters omlaag (veel minder declaraties dan het gemiddelde) in hun declaratiepatroon.
Overigens is het niet zo dat deze zorgaanbieders meteen in de beklaagdenbank zitten. Wel is het zo, dat hun declaratiepatroon opvalt en de zorgverzekeraar daarom daarover nader uitleg vraagt.

Vraag 4

Klopt het dat voor een materiële controle een aanleiding moet zijn, en een louter «hoge» omzet een gelegitimeerde aanleiding tot het uitvoeren van een materiële controle? Zo ja, op basis van welk wetsartikel?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Is het waar dat door Achmea dergelijke materiële controles alleen worden uitgevoerd bij praktijken die het meest declareren, en de hoogste omzet hebben? Worden er ook controles uitgevoerd bij die praktijken die het minst declareren, en de laagste omzet hebben? Zou bij deze laatste groep sprake kunnen zijn van onder behandeling, hetgeen nader onderzoek vergt? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Hoe verhouden de materiële controles van Achmea zich tot het beroepsgeheim? Dient niet het beroepsgeheim te worden gerespecteerd, wanneer er alleen maar sprake is van een declaratieafwijking boven tweemaal de standaarddeviatie? Zo neen, kunt u dit toelichten?

Achmea respecteert het beroepsgeheim door het wettelijk kader te volgen.
Met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt, het beroepsgeheim en het verschoningsrecht van de zorgaanbieder en de verplichting tot het verrichten van formele en materiële controles door zorg-verzekeraars is een zorgvuldige procedure tot stand gebracht die rekening houdt met alle belangen. De stapsgewijze procedure geschiedt op basis van hoor en wederhoor tussen zorgaanbieder en de onderzoekende zorgverzekeraar. Hij is tot stand gekomen in overleg met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Geestelijke Gezondheidszorg Nederland (GGZ Nederland), de Nederlands Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het College bescherming persoonsgegevens (Cbp). De procedure is neergelegd in hoofdstuk 7 van de Regeling en verder uitgewerkt in het Protocol Materiële controle, dat behoort bij de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars. In de Regeling is neergelegd dat zorgverzekeraars ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de patiënt/verzekerde bij het indienen van declaraties slechts stapsgewijs controles (eerst een algemene controle en daarna eventueel een detailcontrole) mogen uitvoeren. De zorg-aanbieder is verplicht tot medewerking indien de zorgverzekeraar zich houdt aan de voorgeschreven procedure. Die procedure is voor de zorgaanbieder per stap controleerbaar.
De verplichting in de Zvw en de daarop gebaseerde Regeling bieden de wettelijke grondslag die volgens het Europese verdrag voor de rechten van de mens (EVRM) en de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) noodzakelijk is voor de zorg-aanbieder om zijn beroepsgeheim te mogen doorbreken. De Zvw en Regeling bieden voor zorgverzekeraar de noodzakelijke wettelijke grondslag om de medische persoonsgegevens te verwerken in het kader van de door hem uit te voeren formele en materiële controle.
Op basis van controlevoorschriften van de toezichthouder op de uitvoering van de zorgverzekering en de Zvw, de NZa, dient de zorgverzekeraar controles uit te voeren over de gegevens in zijn administratie om de juistheid en volledigheid van de informatie die hij in zijn uitvoeringsverslag opneemt te kunnen borgen. Het Protocol vereveningsonderzoek Zvw van de NZa bevat de nadere voorschriften voor de uitvoering van de controles. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt naar de mate van afwijking van de standaarddeviatie.
Als de zorgverzekeraar na de algemene controle nog onvoldoende zekerheid heeft of er (gezien de statistische afwijking) sprake is van een declaratie waaraan verzekerde zorg ten grondslag ligt, mag hij overgaan tot detailcontrole als aan de eisen als genoemd in artikel 7.8 van de Regeling is voldaan.
Voor detailcontrole staan zorgverzekeraars diverse controle-instrumenten ter beschikking. Deze moeten proportioneel worden ingezet. Dat betekent dat de zorgverzekeraar eerst het minst ingrijpende middel inzet, bijvoorbeeld het opvragen van persoonsgegevens van verzekerden zonder dat de verzekeraar inzage heeft in de administratie van de zorgaanbieder of het inzien van de administratie van de zorgaanbieder zonder dat de verzekeraar kennis neemt van de diagnosegegevens van zijn verzekerde. Als ultimum remedium mag onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar het medische dossier van zijn verzekerde worden ingezien.
De NZa houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de zorgverzekering en de Zvw; het Cbp ziet toe op de naleving van de Wbp.

Vraag 7

Heeft Achmea hierover contact gehad met de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en beroepsorganisaties? In hoeverre, en op welke wijze, zijn de materiële controles betrokken bij de onderhandelaarsafspraken van 16 juli 2013? Wat is daar destijds over afgesproken?2

Nee, Achmea heeft over de invulling van de door haar gehanteerde statistische norm geen contact gehad met de KNMG en de beroepsorganisatie. Zoals is aangegeven in het antwoord op vraag 6 is de KNMG wèl betrokken geweest bij de totstandkoming van de daar beschreven procedure. Over de wijze waarop zorgverzekeraars materiële controles uitvoeren, zijn geen afspraken gemaakt in het «Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017» van 16 juli 2013.

Vraag 8

Dient niet het beroepsgeheim te worden gerespecteerd, dus geen detailcontrole, wanneer er alleen sprake is van een declaratievariantie boven tweemaal de standaarddeviatie, in plaats van concrete aanwijzingen voor fraude? Zo neen, kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Is een detailcontrole met het doorbreken van het beroepsgeheim toegestaan, louter om de statistische afwijking, de variantie, toe te lichten en daarmee de onschuld te bewijzen, ook al is er geen concrete aanwijzing voor of vermoeden van fraude? Wanneer is de inzet van een detailcontrole proportioneel?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 10

Hoe verhoudt zich dit tot de regelgeving rondom het beroepsgeheim en de privacy van patiënten? (Art. 8, EVRM)3

De verplichting tot het verstrekken en verwerken van informatie op persoons-niveau ten behoeve van formele4 en materiële5 controle moet aan een aantal eisen op grond van privacywetgeving voldoen. Het gaat hier om persoons-gegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in artikel 16 Wbp. Artikel 16 van de Wbp verbiedt de verwerking van persoonsgegevens met betrekking tot de gezondheid van personen. Artikel 21 Wbp bevat een uitzondering voor hulp-verleners, instellingen of voorzieningen voor gezondheidszorg en zorg-verzekeraars. Tevens vallen deze gegevens onder het medisch beroepsgeheim van de individuele zorgaanbieder6 respectievelijk de geheimhoudingsplicht van de zorgaanbieder7.
Omdat het gaat om medische informatie over patiënten moet worden voldaan aan hetgeen vereist is krachtens artikel 8 van het EVRM, artikel 8 van het Handvest van de grondrechten van Europese Unie, evenals aan Richtlijn 95/46/EG van het Europees parlement en de Raad van 24 oktober 1995, waarvan de Wbp een uitwerking vormt en artikel 10 Grondwet. Vereist is dat voor elke bij of krachtens wet opgelegde verplichting tot doorbreking van de medische geheimhoudingsplicht de noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit wordt aangetoond.
Artikel 8 van het EVRM bepaalt dat een ieder recht heeft op respect voor zijn privéleven. Een inperking van dat recht moet ingevolge het tweede lid van dat artikel:
In casu is dit het geval, zie artikelen 87 Zvw, 9.2.1 Wet langdurige zorg (Wlz) en 68a Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de daarop gebaseerde regelingen. Die regelingen zijn voor een ieder kenbaar bekendgemaakt in het Staatsblad respectievelijk de Staatscourant;
In casu is dit het geval want het gaat om het economisch welzijn van Nederland, het voorkomen van strafbare feiten en bescherming van de rechten van de mens (i.c. verzekerden).
de inperking voorziet in een dringende maatschappelijke behoefte;
In casu is dit het geval want het gaat om de goede uitvoering van de zorgverzekeringsovereenkomst en van de Zvw, de Wlz of de aanvullende en vrijwillige ziektekostenverzekeringen.
de inperking geschikt is om het te dienen belang te realiseren;
In casu is dit het geval want met de formele en materiële controles kan worden nagegaan of aan de wettelijke eisen wordt voldaan en verzekerden hebben gekregen waar zij recht op hebben.
en de inperking voldoet aan de eisen van subsidiariteit en proportionaliteit;
In casu is dit het geval want de wettelijke procedure is afgesproken met een groot aantal belangenorganisaties en het Cbp, en houdt een stapsgewijze uitvoering in die voldoende waarborgen bevat.

Vraag 11

Hoe mogen medische gegevens, verkregen door middel van detailcontrole, verwerkt worden door zorgverzekeraars? Hoe lang mogen deze verkregen gegevens worden bewaard? Wie bewaart deze gegevens?

Uitgangspunt is dat zorgverzekeraars enkel persoonsgegevens mogen verwerken voor zover noodzakelijk voor de uitvoering van de zorgverzekering of de Zvw (artikel 8 Wbp jo. artikel 87 Zvw jo. 7.1 Regeling). Hierbij spelen subsidiariteit en proportionaliteit een rol. Persoonsgegevens mogen enkel worden verwerkt voor het doel waarvoor ze zijn verkregen.
Indien bij de uitvoering van detailcontrole persoonsgegevens van verzekerden worden verwerkt, geschiedt dit onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur. Medische persoonsgegevens worden bewaard in een medisch archief onder zijn verantwoordelijkheid op zorgvuldige wijze bewaard en beheerd. Blijkens de Gedragscode worden gegevens na het beëindigen van de overeenkomst gedurende een periode van maximaal zeven jaar bewaard. Daarbij geldt dat als zorgverzekeraars persoonsgegevens niet meer noodzakelijkerwijs nodig hebben voor het doel waarvoor zij zijn verkregen, zij die gegevens niet langer mogen bewaren.

Vraag 12

Is er op dit moment een onafhankelijke instelling die toezicht houdt op de uitvoering van deze bescherming van persoonsgegevens? Zo ja, welke?

De NZa houdt toezicht op de uitvoering van de zorgverzekering en het bij of krachtens de Zvw bepaalde door de zorgverzekeraars. Het Cbp houdt toezicht op de naleving van de Wbp.

Vraag 13

Wanneer verschijnt de nieuwe goedgekeurde «Gedragscode materiële controle» van de Zorgverzekeraars?4 5 Verschilt deze van de medewerkingsplicht, zoals verwoord door de KNMG?6

Er is geen «Gedragscode materiële controle». Wel heeft ZN het Protocol materiële controle opgesteld. Dit is onderdeel van de Gedragscode verwerking persoons-gegevens zorgverzekeraars. Nu het goedkeuringsbesluit daarvan is ingetrokken heeft dat automatisch gevolgen voor de goedkeuring van het Protocol. ZN is op dit moment met het Cbp in overleg en zal weer een goedkeuring aanvragen. Over de doorlooptijd daarvan valt op dit moment weinig te zeggen.

Vraag 14

Past Achmea bij haar materiële controle ook het stappenplan toe met eerst de inzet van lichtere instrumenten?7

Ja, dat doet Achmea.

Vraag 15

Wanneer een zorgverzekeraar via een materiële controle volledig inzicht kan eisen in de gedeclareerde zorg, en daarmee in het medisch dossier kan kijken, waarom is het wetsvoorstel met betrekking tot strengere regels voor handhaving dan nodig?8

Het wetsvoorstel13 is noodzakelijk om de verplichting voor zorgaanbieders om informatie te leveren ten behoeve van formele en materiële controle uit te breiden. De uitbreiding beperkt zich tot twee situaties. Een situatie waarin het tarief in rekening gebracht is aan een verzekerde en die verzekerde aan zijn zorgverzekeraar verzoekt om betaling van dat tarief aan de zorgaanbieder of om een vergoeding van dat tarief (restitutie). En de situatie waarin die verzekerde verantwoording aflegt aan zijn zorgverzekeraar van de besteding van een ontvangen voorschot ter betaling van een tarief. Voorts wordt in dat wetsvoorstel naar aanleiding van uitspraken van het College van Beroep voor het bedrijfsleven in de wet vastgelegd dat diagnose-informatie moet worden verstrekt indien dat noodzakelijk is voor de formele en materiële controle. In de nota naar aanleiding van het verslag over onderhavig wetsvoorstel wordt hier verder op ingegaan.

Vraag 16

Vindt u het terecht dat de vier grote zorgverzekeraars nog steeds 13 weken voor de duur van terminale begeleiding rekenen, terwijl de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) deze voor 2015 juist heeft geschrapt?9

De onderhavige materiële controle betreft een periode voor 2015, toen de NZa de 13 wekentermijn voor de duur van terminale zorg nog niet had geschrapt. Gelet daarop is het goed voorstelbaar dat de zorgverzekeraars bij hun materiële controle over jaren voor 2015 de termijn van 13 weken als aandachtspunt gebruiken.

Vraag 17

Vindt u het terecht dat, wanneer iemand langer dan 13 weken terminaal is, de begeleiding van de huisarts als verdacht wordt gezien? Kunt u uw antwoord toelichten?

Met terminale begeleiding wordt gedoeld op zorg die in rekening gebracht kan worden met de NZa-prestatie «intensieve zorg». Naast terminale begeleiding kan met «intensieve zorg» de zorg thuis in rekening worden gebracht aan mensen met een verpleeghuisindicatie. Het gaat om een tarief per visite in de vorm van een Modernisering & Innovatie-verrichting (M&I-verrichting). De M&I-verrichting «intensieve zorg» is in het verleden tot stand gekomen in onderling overleg tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De omschrijving van terminale zorg binnen intensieve zorg, met inbegrip van de maximale termijn van 13 weken en het maximale aantal van 40 visites, is een definitie die zorgaanbieders en zorg-verzekeraars in het verleden zijn overeengekomen. Gelet op het antwoord op vraag 16 kan ik me voorstellen dat zorgverzekeraars bij huisartsen die onevenredig vaak terminale zorg langer dan 13 weken declareren, hierover in het kader van de materiële controle nadere toelichting bij die betreffende huisartsen vragen. Het is mogelijk dat dergelijke declaraties, waarvan de frequentie aanzienlijk afwijkt van het gemiddelde, goed verklaard kunnen worden. Het is gebruikelijk dat bij (materiële) controle vooral de aandacht uitgaat naar uitschieters en aanzienlijke afwijkingen van het gemiddelde; dan wordt daarvoor een toelichting en verklaring gevraagd aan de betreffende huisarts(en). Ik vind de stelling in de vraagstelling dat elke terminale zorg door huisartsen die langer duurt dan 13 weken als verdacht wordt gezien, dan ook niet terecht.

Vraag 18

Wat vindt u ervan dat de verzekeraars zelfs verder gaan, door het aantal bezoeken te maximeren op 40? Vindt u het terecht dat een huisarts na 40 bezoeken tegen een stervende patiënt moet zeggen «Nu wordt het voor eigen rekening?»

Zoals aangeven bij het antwoord op vraag 17 is de omschrijving van terminale zorg binnen intensieve zorg, met inbegrip van de maximale termijn van 13 weken en het maximale aantal van 40 visites, een definitie die zorgaanbieders en zorgverzekeraars eerder met elkaar zijn overeengekomen.
Van belang is verder dat artsen altijd een reguliere lange visite kunnen declareren in geval van terminale begeleiding, zowel in het geval ze wel als niet een overeenkomst met de zorgverzekeraars hebben voor «intensieve zorg». Er is dus geen sprake van dat een huisarts tegen een stervende patiënt moet zeggen: «nu wordt het voor eigen rekening».

Vraag 19

Kunt u begrijpen dat de huisarts die een paar tientjes moet terug betalen omdat deze volgens de zorgverzekeraar teveel zorg verleend zou hebben aan terminale patiënten, verbolgen is? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord op vraag 18.

Vraag 20

Op welke wijze voeren andere zorgverzekeraars materiële controles uit?

Zorgverzekeraars bepalen zelf hoe zij binnen de geldende wet- en regelgeving de materiële controles uitvoeren. Zij kunnen hier o.a. spiegelinformatie en datamining bij gebruiken.

Vraag 21

Kunt u de Kamer een overzicht sturen van het aantal materiële controles door alle zorgverzekeraars, en op welke grond tot die controle is besloten?

ZN heeft hier geen overzicht van. Wel maken zorgverzekeraars voorafgaand aan een jaar op hoofdlijnen hun geplande materiele controles kenbaar. De meeste zorgverzekeraars hebben deze geplande materiele controles op hun website gepubliceerd staan.

Vraag 22

Kunt u de Kamer tevens laten weten wat de verwachte kosten zijn van de materiële kosten, alsmede de geraamde opbrengsten?

ZN heeft geen inzicht in de kosten die gemoeid zijn met het uitvoeren van de materiele controles bij huisartsen. Wel wordt door ZN in het jaarlijkse persbericht bekend gemaakt wat de zorgverzekeraars aan euro’s terugvorderen in de huisartsensector. In 2013 hebben de zorgverzekeraars voor € 329 miljoen teruggevorderd door controle (materieel en formeel) achteraf. Hiervan is 2% (€ 6,6 miljoen) door zorgverzekeraars bij huisartsen teruggevorderd.

Vraag 23

Hoe hoog schatten de zorgverzekeraars het percentage (en of bedrag) dat gemoeid is met onterechte of frauduleuze declaraties in de huisartsenzorg?

Ik verwijs u hiervoor naar het persbericht van ZN en de toelichting hierop15. Hierin staat per zorgsoort aangegeven hoeveel zorgverzekeraars daadwerkelijk door controles vooraf hebben afgewezen en hoeveel zij daadwerkelijk hebben teruggevorderd door controles achteraf.

Vraag 24

Wat zijn de macro-opbrengsten die bij huisartsen bij materiële controles de afgelopen jaren zijn teruggevorderd? Hoe zijn deze opbrengsten verdeeld over de zorgverzekeraars? Hoe is het verloop van deze opbrengsten de laatste vijf jaar? In hoeverre is de toezichthouder NZa op de hoogte van deze bedragen? In welke publicaties van de NZa is dit terug te vinden?

Voor wat betreft de macro-opbrengsten die bij huisartsen bij materiële controles door zorgverzekeraars de afgelopen jaren zijn teruggevorderd, verwijs ik u naar de jaarlijkse persberichten hierover van ZN16. Gegevens over hoe deze opbrengsten verdeeld zijn over de zorgverzekeraars zijn concurentieel en daarom niet openbaar. Uit deze persberichten is vrijwel geen trend over het verloop van deze opbrengsten te destilleren. De reden hiervan is dat de definitie die gehanteerd wordt in de uitvraag meerdere malen is aangepast.
De NZa is op de hoogte van deze bedragen omdat zij een kopie krijgt van de resultaten van de jaarlijkse uitvraag die ZN bij de zorgverzekeraars doet. De bedragen zijn in het «Samenvattend rapport Rechtmatige uitvoering Zorgverzekeringswet Deel 2, onderdelen financiële verantwoordingen, controle declaratiestromen en Compensatie Eigen Risico» dat de NZa jaarlijks uitbrengt.

Vraag 25

Vindt u de inzet van (materiële) controle bij huisartsen in verhouding met bijvoorbeeld controles en opsporing van fraude of onterechte declaraties in de medisch specialistische zorg? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

Zorgverzekeraars controleren risicogericht ofwel op basis van de omvang van het risico. De soort sector (bijvoorbeeld de huisartsensector of de medisch specialistische zorg) speelt daarin geen rol. Indien is gebleken dat er binnen de huisartsensector risico’s bestaan dan zullen zorgverzekeraars daar op controleren.

Vraag 26

Is het terecht dat, naast het Macrobeheersingsinstrument (MBI) waarbij bij overschrijding van het voor huisartsenzorg geraamde budget een korting voor alle huisartsen kan plaatsvinden, ook nog een individueel tweede omzetplafond door verzekeraars wordt gecreëerd, waarbij huisartsen gekort kunnen worden op basis van statistische gegevens; in concreto: wanneer declaraties boven tweemaal de standaarddeviatie plaatsvinden – terwijl van fraude geen sprake is?10

Het is aan de individuele zorgverzekeraars om voor hun verzekerden zorg in te kopen op basis van prijs, kwaliteit en doelmatigheid. In de inkoopcontracten maken zorgverzekeraars afspraken met de huisartsen hoe zij invulling hieraan geven. Dit zijn privaatrechterlijke overeenkomsten. Dit heeft niets te maken met fraude.
Indien er vervolgens onverhoopt achteraf toch blijkt dat er een overschrijding op het kader huisartsenzorg of het kader multidisciplinaire zorg is, zal ik altijd een beheersinstrument (zoals het mbi) achter de hand moeten hebben om de overschrijding op macro-niveau te redresseren.

Vraag 27

Worden op een dergelijke wijze niet bezuinigingen die zorgverzekeraars moeten realiseren onterecht afgewenteld op een bepaalde groep huisartsen, omdat zorgverzekeraars contractuele betalingsverplichtingen niet nakomen? Zo neen, waarom niet?

Voor de huisartsenzorg geldt niet dat zorgverzekeraars moeten bezuinigen, sterker nog in het Bestuurlijk Akkoord eerste lijn is afgesproken dat huisartsen ten opzichte van andere sectoren mogen groeien met 2,5%. Daarbij ga ik er vanuit dat zorgverzekeraars zich wel aan de contractuele betalingsverplichtingen houden. Echter, als in het contract is opgenomen dat in bepaalde gevallen een bedrag weer moet worden terugbetaald, dan moet de huisarts deze verplichting wel nakomen.

Vraag 28

Vindt u het ook vreemd dat zorgverzekeraars enerzijds aangeven dat zij niet met individuele huisartsen onderhandelingen kunnen voeren over de zorginkoop, maar dat zij wel individuele huisartsen onderwerpen aan een intensieve materiële controle? Vindt u dat met elkaar in verhouding? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

Zodra er een overeenkomst is gesloten tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder hebben beiden het recht om na te gaan of de andere partij zich aan de afspraken houdt. Hoe de overeenkomst tot stand is gekomen speelt daarbij geen rol. Dat neemt niet weg dat ik het door huisartsen geschetste beeld van het «tekenen bij het kruisje» serieus neem. Om die reden heb ik in mijn brief van 20 maart 2015 (met kenmerk 738097-134299-CZ) aangegeven dat ik de NZa heb gevraagd om samen met de Autoriteit Consument en Markt (ACM) te inventariseren en te toetsen welke inkoopmodellen gebruikt worden bij de inkoop van huisartsenzorg. Ook heb ik in deze brief de sector uitgenodigd om nieuwe vormen en modellen voor zorginkoop aan te dragen die passen binnen de geldende wet- en regelgeving, zodat deze kunnen bijdragen aan een betere machtsbalans tussen zorgverzekeraars en (individuele) aanbieders bij de zorginkoop voor 2016.

Vraag 29

Klopt het dat verzekeraar VGZ een zwijgclausule in haar huisartsencontract heeft opgenomen, waarmee zij de huisarts verbiedt – op straffe van een som van 1.000 euro – met patiënten over het contract met de zorgverzekeraar te spreken? Wat vindt u hiervan? Wat gaat u daaraan doen?11

In artikel 16 van de Algemene Inkoopvoorwaarden van zorgverzekeraar VGZ staat het volgende: «Voor berichten aan meerdere verzekerden tegelijk waarbij de merknaam van de Zorgverzekeraar wordt genoemd, behoeft de Zorgaanbieder de schriftelijke goedkeuring van de Zorgverzekeraar. Indien de Zorgaanbieder in strijd met het voorgaande handelt, is hij een direct opeisbare boete van EUR 1.000,0 aan de Zorgverzekeraar verschuldigd. De Zorgverzekeraar kan dan tevens deze overeenkomst beëindigen.»
VGZ heeft mij laten weten dat deze bepaling oorspronkelijk was bedoeld om het merk VGZ te beschermen tegen het ongeoorloofd en niet geautoriseerd gebruiken van de merknaam en het logo voor bijvoorbeeld eigen gewin en commerciële doelstellingen. Deze bepaling is opgenomen in alle contracten die VGZ sluit met zorgaanbieders en niet enkel van toepassing op contracten met huisartsen.
In de afgelopen periode kreeg deze bepaling een andere lading, omdat een aantal huisartsen zich jegens hun patiënten over VGZ had uitgelaten in bijvoorbeeld een brief die in de spreekkamer is uitgereikt. Onder huisartsen was vervolgens onrust en onduidelijkheid ontstaan over de toepassing van de clausule. VGZ heeft aan de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) nadrukkelijk bevestigd dat zij niet van plan is om de clausule ten aanzien van huisartsen toe te passen. Tevens heeft zij toegezegd de bepaling helderder te formuleren.
Overigens is het mij niet bekend of andere zorgverzekeraars ook een dergelijke bepaling in hun inkoopvoorwaarden hebben opgenomen. Gezien de situatie vind ik dat ook niet noodzakelijk om dit uit te zoeken.

Vraag 30

Hoe verhoudt deze clausule zich tot de vrijheid van meningsuiting van de huisarts? Vindt u dit ook behoren tot het communicatiebeleid van de zorgverzekeraar waar u geen oordeel over heeft?12

Zie antwoord vraag 29.

Vraag 31

Hebben meerdere zorgverzekeraars zulke zwijgmodules opgenomen in hun contracten? Wilt u dit uitzoeken als het u niet bekend is? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 29.

Vraag 32

Bent u bereid de zorgverzekeraars aan te spreken op hun gedrag bij de inkoop van huisartsenzorg, alsmede de wijze waarop zij materiële controle uitvoeren? Zo neen, waarom niet? Zo ja, kunt u een afschrift aan de Kamer sturen?

Ik vind het belangrijk dat kwaliteit en doelmatigheid van de zorg in het inkoopproces de aandacht krijgen die zij verdienen. Ik praat met zorgverzekeraars en zorgaanbieders over de vraag of dit het geval is. Naar mijn mening kan het inkoopproces verder verbeterd worden, met name waar het gaat om de wijze waarop de contractonderhandelingen in de praktijk verlopen. Om te borgen dat deze verbeteringen op een goede en snelle manier worden doorgevoerd, zal de NZa met nadere regelgeving opstellen die de planning van het inkoopproces verbeterd en de transparantie rond de inkoopprocedure en het inkoopbeleid vergroot.
De NZa houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door de zorgverzekeraars. Primair is het dan ook de taak van de NZa om te beoordelen of het gedrag van zorgverzekeraars geoorloofd is. Indien nodig kan de NZa ingrijpen door zorgverzekeraars aan te spreken op hun gedrag of door handhavingsinstrumenten in te zetten.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de onafhankelijkheid van het commissielid Wilschut bij het advies «Grip op Griep», terwijl uit zijn verklaring blijkt dat hij financieel betrokken is bij allerlei farmaceutische industrieën die zich bezig houden met vaccinontwikkeling, in het bijzonder bij Sanofi Pasteur, waar hij betaald lid was van een wetenschappelijke adviesraad op het gebied van specifieke aspecten van influenzavaccinatie?1 2

Het hebben van belangen betekent niet automatisch een belangenconflict. Deskundigen die lid zijn van commissies van de Gezondheidsraad leveren geregeld ook hun specifieke expertise aan anderen, waaronder de farmaceutische industrie. Het zou onverstandig zijn om de kennis van desbetreffende deskundigen niet te gebruiken. Ik vind het wel belangrijk dat hierover volledige transparantie betracht wordt. Dat is ook in dit geval gebeurd. Prof. Wilschut is een vooraanstaand hoogleraar moleculaire virologie, die een deel van zijn activiteiten heeft ondergebracht in door hem zelf opgerichte biotechnologie bedrijven. Deze activiteiten hebben geen betrekking op het influenzavirus, maar op vaccins tegen het Respiratoir Syncytieel virus, Humane Immunodeficiëntie virus en malaria en op de ontwikkeling van immunotherapie tegen tumoren, in het bijzonder therapeutische vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.
Daarnaast heeft prof. Wilschut volgens de daartoe geëigende procedure bij de eerste vergadering van de commissie «Grip op Griep» aangegeven tweemaal, op ad hoc basis deelgenomen te hebben aan vergaderingen van een wetenschappelijke adviesraad, op uitnodiging van Sanofi Pasteur. Deze bijeenkomsten gingen over technische aspecten van de griepvaccinatie. In beide gevallen werd een vergoeding betaald voor de aan de voorbereiding van de adviesraad en de bijeenkomst zelf bestede tijd. Ook werden reis- en verblijfkosten vergoed.
De Gezondheidsraad heeft naar mijn mening goede en betrouwbare procedures om belangenverstrengeling te voorkomen. Elke deskundige die bijdraagt aan het werk van de raad vult de belangenverklaring in die onderdeel is van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling. Ook verstrekt hij of zij informatie over verkregen onderzoeksgelden en mogelijke persoonlijke financiële belangen. Op basis hiervan besluit de leiding van de Gezondheidsraad of iemand wel of niet kan deelnemen. Als uit de belangenverklaring blijkt dat er een belangenconflict kan optreden, kan worden besloten iemand niet tot lid maar tot adviseur te benoemen. In de beraadsgroepen en commissies worden de verklaringen van alle leden besproken, zodat men op de hoogte is van elkaars nevenfuncties en belangen. De belangenverklaringen worden periodiek geactualiseerd en op deze website van de Gezondheidsraad openbaar gemaakt.

Vraag 2

Is al bekend welke personen zitting hebben in de commissie die een nieuw advies advies gaat uitbrengen, door u gevraagd aan de Gezondheidsraad, inzake het nut van antivirale middelen als de neuraminidaseremmers oseltamivir en zanamivir? Kent deze adviescommissie, in tegenstelling tot de (schijn van) belangenverstrengeling bij de adviescommissie Grip op Griep», geen (schijn van) belangenverstrengeling? Kunt u de Kamer de samenstelling van de commissie kenbaar maken?3

Nee, deze commissie is nog niet geïnstalleerd. De samenstelling van de commissie zal na installatie op de website van de Gezondheidsraad worden gepubliceerd. Uiteraard wordt daar ook de procedure die bij antwoord 1 is beschreven gevolgd.

Vraag 3

Mag worden aangenomen dat er door u geen nieuwe voorraad neuraminidaseremmers wordt aangeschaft voordat er een nieuw oordeel ligt van de Gezondheidsraad, en ook de Kamer zich daarover een oordeel heeft kunnen vormen? Zo neen, waarom niet?

Ja. Er zijn echter omstandigheden denkbaar waarbij de aankoop van vaccins of antivirale middelen niet op het oordeel van de kamer kan wachten.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de berichtgeving dat ziekenhuizen steeds vaker te maken krijgen met patiënten met een armenpolis, die zij achteraf een rekening van de behandelkosten moeten sturen?1

In Nederland kennen wij geen armenpolis. Alle polissen moeten het verzekerde basispakket leveren met zorg van goede kwaliteit die binnen redelijke afstand en tijd wordt geleverd. De verzekeraar moet iedereen accepteren voor dezelfde premie. Als mensen kiezen voor een naturapolis is het belangrijk dat ze weten waarvoor ze kiezen. De verzekeraar moet goede informatie leveren aan de verzekerde over zijn polis en welke zorg wordt vergoed. Deze informatie moet expliciet aan de (potentiële) verzekerde worden voorgelegd. Ook als de verzekerde al een polis heeft en deze polis verandert qua inhoud en vergoeding, moet de verzekeraar de verzekerde wijzen op de verschillen tussen de polissen.
Het is onwenselijk en onnodig dat verzekerden voor onaangename verrassingen komen te staan. Daarom ben ik positief over het initiatief van de zorgverzekeraars om een portal te maken opdat aanbieders kunnen zien welke polis de verzekerde heeft en of de geleverde zorg van de betreffende aanbieder wordt vergoed. De aanbieder zal dan de verzekerde daarvan actief informeren.

Vraag 2

Onderschrijft u de uitspraak van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) dat het een landelijk probleem is dat naar verwachting alleen maar zal toenemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voor elke verzekerde dient de inhoud van de polis, het gecontracteerde aanbod, de consequenties indien men kiest voor niet-gecontracteerd aanbod transparant te zijn. Dit wordt belangrijker naarmate men kiest voor een polis waarbij selectiever wordt gecontracteerd, zoals bij een aantal naturapolissen het geval is. Het aantal budgetpolissen is gestegen en ook het aantal verzekerden dat voor een budgetpolis kiest is gestegen (overigens zijn de cijfers over 2015 nog niet bekend). In 2014 werden 12 budgetpolissen aangeboden, in 2010 waren dit er 5. Ongeveer 4,5% van de verzekerden had in 2014 een budgetpolis, in 2010 was dit 0,5%. Verzekerden die kiezen voor een budgetpolis moeten goede informatie krijgen, zodat verzekerden niet met onverwachte rekeningen worden geconfronteerd.

Vraag 3

Heeft u zicht op de omvang van dit probleem? Hoeveel mensen worden achteraf geconfronteerd met een onverwachte rekening na afloop van een ziekenhuisopname? Is dat aantal stijgende? Gaat het hier om tienduizenden mensen of meer in het hele land?

Uw Kamer heeft mij eind december verzocht een overzicht te geven van «het aantal personen dat als gevolg van hun budgetpolis een eigen bijdrage hebben moeten betalen c.q. zorgrekeningen zelf hebben moeten betalen». Ik heb de betreffende informatie uitgevraagd bij de zorgverzekeraars. Ik verwacht medio maart de betreffende informatie te ontvangen. Op basis daarvan zal ik uw vragen beantwoorden. Hiernaast heeft de NVZ onlangs een enquête gedaan onder 80 ziekenhuizen (respons 47 ziekenhuizen) over de budgetpolis. Hieruit is gebleken dat bij 73% van de ziekenhuizen sprake was van 1 of meerdere patiënten waarbij zorg deels of niet wordt vergoed als gevolgd van de budgetpolis.

Vraag 4

Wat is de invloed van deze onverwachte – vaak hoge – rekeningen op het aantal mensen dat een betalingsregeling moet treffen of zelfs als wanbetaler te boek komt te staan? Is dat aantal eveneens stijgende?

Ik heb geen gegevens over het aantal mensen dat gebruik maakt van de mogelijkheid tot gespreid betalen, dat samenhangt met rekeningen die niet vergoed worden door de zorgverzekeraar omdat er geen sprake is van gecontracteerde zorg. Ook de relatie tot het aantal wanbetalers is mij niet bekend.

Vraag 5

Heeft u zicht op de extra kosten die hiermee gemoeid zijn voor ziekenhuizen? Hoeveel tijd en geld zijn zij kwijt aan het versturen van rekeningen en betalingsherinneringen? Hoeveel tijd en geld zijn zij kwijt aan het (telefonisch) te woord staan van mensen met vragen?

Ziekenhuizen worden geconfronteerd met declaraties die niet (geheel) vergoed worden door de zorgverzekeraar en de kosten dienen zij te verhalen op de verzekerden. Het is onbekend hoeveel tijd en geld dit exact kost. Het is veel beter als ziekenhuizen vooraf de patiënt beter kunnen voorlichten. De eerder genoemde portal kan hieraan een belangrijke bijdrage leveren.

Vraag 6

Bent u evenals de NVZ van mening dat het met 3.500 mogelijke poliscombinaties voor ziekenhuizen geen doen is om iedere patiënt te informeren of de voorgenomen behandeling wel of niet volledig vergoed wordt door hun zorgverzekeraar?

Er zijn op dit moment 70 verschillende polissen op de markt. Door de grote verscheidenheid aan collectiviteiten, marketinguitingen en de veel gemaakte koppeling met aanvullende verzekeringen lijkt de keuze veel groter. Ik heb de aandacht van de NZa gevraagd voor het groeiend aantal polissen dat beschikbaar is en hun gevraagd of dit aantal recht doet aan de verschillende voorkeuren van de verzekerden of dat dit wijst op een gebrek aan concurrentie.
Verzekerden, zorgverzekeraars en zorgverleners hebben ieder hun eigen verantwoordelijkheid als het gaat om het inwinnen en verstrekken van informatie over vergoeding van zorg. De verzekerde moet zich voordat hij een bepaalde polis afsluit, goed informeren over de inhoud van de polis en welke gevolgen dit voor hem kan hebben. Ook doet een verzekerde er verstandig aan contact op te nemen met zijn zorgverzekeraar alvorens naar een ziekenhuis of andere zorgaanbieder te gaan. De verzekeraar heeft de plicht om een verzekerde te informeren over het gecontracteerde aanbod, de financiële consequenties van niet-gecontracteerd aanbod en de gevolgen voor het eigen risico voorafgaand aan een behandeling.
Zorgverleners moeten zich er op hun beurt ook voor inspannen om hun patiënten te informeren, omdat als zij niet zijn gecontracteerd de patiënt de kosten aan hen moet betalen. Als zij de patiënt hierover niet informeren, lopen zij een debiteurenrisico.
Om het voor zorgverleners gemakkelijker te maken hun patiënten direct te informeren over de vergoeding van de te leveren zorg, heb ik eerder in mijn brief van 17 december 20142 aangegeven dat zorgverzekeraars met ziekenhuizen de mogelijkheid bekijken om bij afsprakenbureau’s in ziekenhuizen een portal te implementeren waarmee het ziekenhuis bij het inplannen van een afspraak op basis van de polis van de verzekerde kan zien of er sprake is van een contract.

Vraag 7

Bent u net als de NVZ van mening dat het de verantwoordelijkheid is van verzekeraars om voor hun verzekerden volstrekt helder te maken wat wel en wat niet vergoed wordt met de polis die zij hebben afgesloten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u van mening dat het momenteel voor iedere zowel hoog- als laagopgeleide Nederlander volstrekt helder is welke zorg hij wel of niet vergoed krijgt bij de behandeling in een ziekenhuis? Kunt u uw antwoord toelichten?

De verzekeraar heeft de plicht om een verzekerde te informeren over het gecontracteerde aanbod, de financiële consequenties van niet-gecontracteerd aanbod en de gevolgen voor het eigen risico voorafgaand aan een behandeling. Op deze verplichting houdt de NZa toezicht en zij kan handhavende maatregelen treffen indien de zorgverzekeraar deze verplichtingen niet nakomt. De informatie die een verzekerde kan vinden in zijn polisvoorwaarden of op de website kan als ingewikkeld worden ervaren, in dat geval doet een verzekerde er verstandig aan contact met de verzekeraar op te nemen voor nadere toelichting en uitleg.

Vraag 9

Is het naar uw mening terecht dat zolang het niet voor iedereen volstrekt helder is wat wel en wat niet wordt vergoed, een groeiend aantal mensen geconfronteerd wordt met onverwachte bijbetalingen na een behandeling in het ziekenhuis? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 6, 7 en 8 hebben zowel verzekerden, verzekeraars als aanbieders hun eigen verantwoordelijkheid als het gaat om het inwinnen en verstrekken van informatie over vergoeding van zorg. De NZa heeft zorgverzekeraars informatieverplichtingen opgelegd en kan handhavend optreden indien deze niet worden nageleefd. Ik acht het van belang dat de NZa hier strikt op toe ziet. Maar ook verzekerden zelf moeten zich goed informeren over hun polis voordat zij gebruik maken van zorg. Ik juich het initiatief van de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen toe om bij afsprakenbureaus in ziekenhuizen een systeem te implementeren waarmee het ziekenhuis bij het inplannen van een afspraak op basis van de polis van de verzekerde kan zien of er sprake is van een contract.

Vraag 10

Bent u bereid zorgverzekeraars te wijzen op hun verantwoordelijkheden verzekerden beter in te lichten over wat wel en wat (deels) niet wordt vergoed? Dienen zij niet per ziekenhuis aan te geven welke zorg wel of niet wordt vergoed en wat de reden daarvan is?

Zorgverzekeraars hebben de verplichting om aan te geven welke zorgaanbod is gecontracteerd en wat de consequenties zijn voor de vergoeding indien men naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaat. Zoals aangegeven houdt de NZa hier toezicht op en kan zij handhavend optreden indien zorgverzekeraars onvoldoende transparantie bieden.

Vraag 11

Bent u bereid zorgverzekeraars aan te sporen om coulant om te gaan met verzekerden van wie redelijkerwijs niet verwacht kan worden dat zij weten of een behandeling wel of niet vergoed wordt? Kunt u uw antwoord toelichten?

In hoeverre zorgverzekeraars coulance verlenen is hun eigen verantwoordelijkheid. Als de informatievoorziening aantoonbaar niet op orde is, dient de verzekeraar de zorg te vergoeden.

Vraag 12

Ziet u een rol weggelegd voor de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) in het beoordelen of verzekerden redelijkerwijs konden weten of een behandeling wel of niet zou worden vergoed? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, voor de SKGZ kan een rol zijn weggelegd. Als een verzekerde het niet eens is met een beslissing van zijn zorgverzekeraar, dient de verzekerde eerst contact met de zorgverzekeraar op te nemen. Leidt dit niet tot het gewenste resultaat, kan de verzekerde de SKGZ vragen om te bemiddelen. Leidt bemiddeling ook niet tot het gewenste resultaat, dan kan de verzekerde een klacht indienen bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. In dat geval wordt de klacht een geschil en doet de geschillencommissie een bindende uitspraak («bindend advies»). Is de verzekerde of de zorgverzekeraar het niet eens met het bindend advies, dan kan dit ter toetsing worden voorgelegd aan de bevoegde rechter.

Vraag 13

Is het niet veel beter de contracteerplicht van zorgverzekeraars voor alle hulpverleners in te voeren als de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft aangegeven dat de zorg die zij bieden adequaat is? Is dit niet veel rechtvaardiger en efficiënter en biedt dit niet de keuzevrijheid die patiënten willen? Wilt u dit systeem zo snel als mogelijk invoeren? Zo nee, waarom niet?

In Nederland heeft een contracteerplicht bestaan. Die is niet voor niets afgeschaft. Het budgetteringssysteem dat daarmee samenhing leidde tot wachtlijsten, gebrek aan innovatie en achterblijvende kwaliteit van zorg. Herinvoering van de contracteerplicht acht ik derhalve zeer onwenselijk. Zorgverzekeraars maken keuzes op basis van kwaliteit en prijs. Na de afschaffing van de contracteerplicht is de prijsontwikkeling gematigd, terwijl tegelijkertijd de kwaliteit van de zorg is gestegen.

Vraag 1

Wat is uw mening over het feit dat een minderheid (44%) van de visverwerkende bedrijven in de categorie «groen» scoort qua voedselveiligheidssysteem?

Dat percentage is te laag en moet omhoog.

Vraag 2

Hoe lang was het bij u al bekend dat het zo slecht gesteld is met de voedselveiligheid in de visverwerkende sector in den brede en welke acties zijn er ingezet om dit te verbeteren?

Het bestaan van overtreders in de sector van de visverwerkende industrie was uit de rapportages van de NVWA bekend. De rapportage van de inspectieresultaten bij visverwerkende bedrijven die ik u op 10 februari 2015 heb toegestuurd1, was het eerste expliciete rapport over de situatie in deze sector.
Voorop staat dat bij alle overtredingen wordt opgetreden en dat bij een direct risico voor de volksgezondheid onmiddellijk wordt ingegrepen. Voor de aanpak van «notoire overtreders» heeft de NVWA de «hard waar het moet aanpak» ontwikkeld.
Uit de rapportage blijkt dat veel bedrijven in de kleurcategorie «oranje» zijn geplaatst. Bij deze bedrijven wordt corrigerend opgetreden (in de vorm van een schriftelijke waarschuwing of een boeterapport). Dit betekent niet dat deze afwijkingen direct een gevaar voor de volksgezondheid met zich meebrachten en/of dat dit structurele afwijkingen waren.
Het percentage «oranje» bedrijven moet verminderd worden ten gunste van het percentage «groene» bedrijven. De daartoe genomen en te nemen maatregelen staan verwoord in de hierboven genoemde Kamerbrief. De NVWA voert in 2015 extra inspecties uit bij de «oranje» bedrijven. Daarnaast zal zij herinspecties sneller uitvoeren om na te gaan of de tekortkomingen zijn opgeheven. Hiervoor is de bestaande capaciteit van zeven inspecteurs uitgebreid met twee inspecteurs.

Vraag 3

Waarop wordt de conclusie gebaseerd dat de voedselveiligheid niet in het geding is geweest?

Een bedrijf wordt in de «rode» categorie geplaatst als gedurende een periode van twee jaar drie boeterapporten zijn opgemaakt. Diverse overtredingen kunnen leiden tot een boeterapport. Hieronder kunnen overtredingen zijn die een gevaar hebben opgeleverd voor de volksgezondheid. In dat geval worden altijd direct maatregelen genomen om dit gevaar weg te nemen zoals het stilleggen van het productieproces of het terughalen van producten. Hierop baseer ik mijn conclusie dat de volksgezondheid niet in het geding is geweest.

Vraag 4

Waarom is, gezien het feit dat het bedrijf Foppen in de categorie «rood» (onvoldoende naleving voedselveiligheid) blijkt te vallen, niet eerder aan de Kamer gecommuniceerd dat het bedrijf opnieuw in de fout is gegaan?

Op basis van een vooraf vastgesteld interventiebeleid neemt de NVWA maatregelen bij de individuele bedrijven. Dit geldt ook het in de brief vermelde «rode» bedrijf. Dit interventiebeleid staat gepubliceerd op de website van de NVWA. Ik informeer de Kamer niet over de individuele inspectieresultaten. De indeling in de categorie «rood» is, conform het interventiebeleid, gebaseerd op drie boeterapporten in twee jaar tijd. In dit geval waren dit de inspectiebevindingen tijdens de afwikkeling van het Salmonella-incident en daarna.
Ik ben overigens van mening dat de kleur «rood» verwarrend kan werken. Ik bekijk hoe deze systematiek kan worden aangepast opdat het voor iedereen helder is wat de kleuren inhouden2.

Vraag 5

Welke overtredingen zijn er bij Foppen geconstateerd in 2014 en 2015? Waarop is de indeling in de categorie «rood» gebaseerd?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Hoe kunt u het rijmen dat Foppen nu onder verscherpt toezicht staat en onder «code rood» valt, terwijl de Onderzoeksraad voor de Veiligheid het bedrijf in zijn rapport kwalificeerde als een bedrijf dat «een kwaliteitssysteem hanteert dat voldoet aan de eisen die worden gesteld» en over Foppen schreef: «Bij de Nederlandse en Griekse toezichthouders stond het bedrijf bekend als een modern bedrijf en zij rekenden het bedrijf binnen de vissector tot de betere bedrijven met betrekking tot de voedselveiligheid»? Had de Onderzoeksraad voor de Veiligheid toegang tot dezelfde stukken als die waar de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) zich op baseerde?

De Onderzoeksraad voor de Veiligheid (OvV) heeft zich gebaseerd op informatie die destijds bekend was over Foppen. Dit betrof informatie tot kort na het Salmonella incident. Ook uit de inspectieresultaten van de NVWA komt naar voren dat Foppen tot het moment van het incident bekend stond als een normaal functionerend visverwerkend bedrijf. Voor de NVWA viel het bedrijf onder het reguliere toezicht. In het licht van deze inspectieresultaten had ik geen reden te twijfelen aan de conclusie van de OvV dat Foppen een normaal functionerend bedrijf was.

Vraag 7

Kunt u schetsen in hoeverre de situatie bij Foppen verslechterd dan wel verbeterd is de afgelopen jaren?

Tijdens de inspecties na het Salmonella-incident, heeft de NVWA geconstateerd dat Foppen zijn voedselveiligheidssysteem heeft verbeterd. Toch zijn boeterapporten opgemaakt – voor andere overtredingen – en is Foppen in het traject «hard waar het moet» beland. Foppen wordt nauwlettend gevolgd tot zij weer volledig aan de voorschriften voldoet.

Vraag 8

Welke streefcijfers voor inspectiefrequenties hanteert de NVWA en waarop zijn die gebaseerd?

De NVWA streeft ernaar om alle visproductiebedrijven minimaal eenmaal per jaar te bezoeken. Deze inspectiefrequentie is gebaseerd op een risico-inschatting. Bedrijven waar tekortkomingen worden vastgesteld, worden vaker bezocht.
De ervaring in de praktijk leert dat een inspectiefrequentie van eenmaal per jaar bij goed functionerende bedrijven verantwoord is.

Vraag 9

Hoe kunt u onderbouwen dat een inspectiefrequentie van eenmaal per jaar voldoende is voor de visbedrijven?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Hoe was de inspectiefrequentie bij visbedrijven in 1995, 2000, 2005, 2008, 2010 en 2012?

De inspectiefrequenties van vóór 2006 zijn niet meer exact te achterhalen. In 2006 zijn nieuwe Europese verordeningen van kracht geworden voor de voedselveiligheid. Sindsdien zijn de inspectiefrequenties op deze wetgeving gebaseerd.
Eenmaal per drie jaar wordt een systeemaudit uitgevoerd, waarbij het volledige voedselveiligheidssysteem wordt doorgelicht. Daarnaast voert de NVWA in de andere jaren een systeeminspectie uit. Deze systeeminspectie richt zich op onderdelen van de na te leven wetgeving.

Vraag 11

Hebben alle openstaande herinspecties – waar volgens het rapport geen opvolging aan gegeven is wegens capaciteitsproblemen – bij de visbedrijven inmiddels plaatsgevonden? Zo ja, wat waren de resultaten? Zo nee, waarom niet? Wanneer heeft u ervoor gezorgd dat de herinspecties wel hebben plaatsgevonden?

In 2014 werd bij 28% van de bedrijven de maximale herinspectietermijn van vier maanden gehaald. De gemiddelde herinspectietermijn bij de overige bedrijven ligt tussen vier maanden en een jaar. Zoals in de Kamerbrief aangegeven zullen de achterstanden in 2015 worden weggewerkt en zullen alle visproductiebedrijven bezocht zijn.

Vraag 12

Hoeveel tijd verstreek er in 2014 gemiddeld voordat een herinspectie plaatsvond? Hoe was dit in voorgaande jaren? Kunt u een overzicht geven van de tijden waarbinnen herinspecties bij de NVWA plaatsvinden per bedrijfsonderdeel?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Hoe is berekend dat met de ingezette extra inspecteurs, het achterstallige werk en de gewenste inspectiecapaciteit wel plaats kunnen hebben?

De NVWA heeft met de huidige beschikbare capaciteit de extra benodigde inzet berekend op basis van de omvang van de geconstateerde achterstanden en het aantal inspecties dat een inspecteur kan uitvoeren. Op basis van deze berekening zal het komend jaar, aanvullend op de huidige capaciteit, de formatie nog eens met twee inspecteurs worden uitgebreid om de achterstanden weg te werken.

Vraag 14

Waarom worden de inspectierapporten van visverwerkende bedrijven pas in 2016 openbaar gemaakt, terwijl de rapporten van de visafslagen wel al in 2015 openbaar worden gemaakt?

Individuele inspectieresultaten van de NVWA vergezeld van de bedrijfsnamen worden alleen gepubliceerd als aan voorwaarden, zoals de privacywetgeving, is voldaan.
Daarom moet actieve openbaarmaking van individuele inspectiegegevens goed worden voorbereid. Werkprocessen moeten hierop ingeregeld zijn. Zo moeten de openbaar te maken inspectiegegevens eerst aan het betrokken bedrijf kenbaar worden gemaakt en moet het bedrijf de gelegenheid krijgen hierop te reageren. Ook moet per sector de vormgeving van de openbaarmaking worden vastgesteld. De boodschap moet voor de gebruiker van de informatie helder en eenduidig zijn.
Om bovenstaande redenen wordt in 2015 gestart met het openbaar maken van de inspectierapporten van veertien visafslagen. De ervaringen die daarmee worden opgedaan, worden in 2016 gebruikt bij het openbaar maken van de inspectiebevindingen van de overige visverwerkende bedrijven.
De informatie zal openbaar gemaakt worden op de website van de NVWA.

Vraag 15

Bent u bereid de rapportage van de NVWA over de resultaten van inspecties bij de visbedrijven van de namen van de betreffende bedrijven te voorzien? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 14.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de berichtgeving dat de griepprik die drie miljoen Nederlanders gekregen hebben, slechts 10 tot 20% bescherming biedt, in plaats van de 70 tot 80% die deze behoort te bieden?1

Omdat het griepvirus voortdurend verandert, wordt elk jaar nagegaan of de samenstelling van virusstammen in het griepvaccin aangepast moet worden. Deskundigen analyseren eind februari tijdens een vergadering van de World Health Organisation (WHO) welke griepvirussen op dat moment circuleren en stellen op basis daarvan de verwachting op welke griepvirussen de komende winter op het noordelijk halfrond waarschijnlijk het meest voor zullen komen. Op basis van deze voorspelling bepaalt de WHO welke drie virusstammen worden opgenomen in het griepvaccin voor het komende seizoen. Farmaceutische bedrijven hebben dan zes maanden nodig om voldoende vaccins te maken. De inschatting tegen welke virustypes het griepvaccin in het komende seizoen moet beschermen, moet dus in februari plaatsvinden om tijdig productie mogelijk te maken en voorafgaande aan het griepseizoen de doelgroep te vaccineren. Na februari kan de samenstelling van het griepvaccin niet meer worden aangepast.
In de meeste gevallen komt de verwachting uit, maar omdat het influenzavirus zo veranderlijk is, komt het soms ook voor dat het virus verandert in de tijd die nodig is voor vaccinproductie. Dat is nu ook gebeurd: het virus dat nu in Nederland het meest circuleert is een variant van het A(H3N2) virus dat het vorige winterseizoen 2013/2014 circuleerde en op basis waarvan de WHO haar vaccinselectie had gebaseerd. Het influenzavirus type A(H3N2) in het vaccin is daardoor niet precies hetzelfde als het nu rondwarende type A(H3N2) virus. Daardoor zijn mensen die dit jaar de griepprik hebben gekregen minder goed beschermd tegen deze variant. Dat komt gelukkig zelden voor, maar is door de eigenschappen van het influenzavirus en de tijd die nodig is om voldoende vaccin te maken niet uit te sluiten.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de berichtgeving dat het deze zomer al bekend was dat de samenstelling van het griepvaccin naar alle waarschijnlijkheid onvoldoende zou aansluiten bij de te verwachten griepvariant van deze winter?2

Internationaal wordt continu vastgesteld welke virusstammen er circuleren. In de zomer was de nieuwe variant van het A(H3N2) virus gedetecteerd op het zuidelijk halfrond en nam de proportie van deze variant toe. Daarom heeft de WHO in haar september vergadering besloten om de A(H3N2) component in het 2015 vaccin voor het zuidelijk halfrond, waar het griepseizoen een half jaar later start, aan te passen. Op dat moment was de productie van het vaccin voor het noordelijk halfrond al afgerond. Begin december kwamen de eerste indicaties vanuit Amerika dat vooral deze variant ging circuleren op het noordelijk halfrond en dat er dus een mismatch was met het vaccin voor het noordelijk halfrond. Pas in januari kon dit worden bevestigd in Nederland en andere Europese landen. Zoals in antwoord 1 toegelicht kan het vaccin, als eenmaal de samenstelling is gekozen, door het jaar heen niet meer gewijzigd worden.

Vraag 3

Was er ook in Nederland, voorafgaand aan de aanschaf, al twijfel over de mate waarin het griepvaccin zou aansluiten bij de te verwachten griepvariant, en daarmee over de bescherming die het zou bieden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee. Ten behoeve van het Nationale Programma Grieppreventie worden de griepvaccins voor het komende griepseizoen uiterlijk 1 mei besteld bij de leveranciers. Ten tijde van het plaatsen van de bestelling van de griepvaccins bij de leveranciers was er nog geen informatie of indicatie over de mate waarin het griepvaccin zou aansluiten op de verwachte griepvariant.

Vraag 4

Is overwogen de vaccinatie te annuleren, gelet ook op het feit dat het toedienen niet zonder risico is, omdat er twijfels waren over de mate van bescherming van het griepvaccin? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee. Van tevoren is het onbekend welk virustype de overhand gaat nemen tijdens het seizoen. Bij het annuleren van de vaccinatie op basis van voortijdige gegevens, kan de keuze onjuist uitvallen als toch een ander type dominant zou worden. Pas in januari 2015 kon in Europa op basis van patiëntgegevens geconstateerd worden of er sprake was van een mismatch met het dominante type. Daarnaast kan bij een mismatch het vaccin nog steeds een positief effect hebben op voorkomen van complicaties van influenza. In dit geval sluiten de overige twee virustypes wel goed aan bij de eveneens circulerende virustypes.

Vraag 5

Wat is uw reactie op het feit dat viroloog dhr. Osterhaus in de media mensen oproept direct bij de eerste verschijnselen antivirale middelen te slikken, terwijl er grote twijfel bestaat over de effectiviteit van die middelen?3

Welke therapie een grieppatiënt nodig heeft is een zaak tussen arts en patiënt. Professionele standaarden ondersteunen de arts hierbij. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een standaard influenza en influenzavaccinatie waarin omschreven staat bij welke patiënten het gebruik van antivirale middelen te overwegen is. De NHG heeft deze standaard afgelopen maanden extra onder de aandacht gebracht van hun achterban.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoeveel extra ziektegevallen er dit jaar zijn ten opzichte van voorgaande jaren, en tot hoeveel extra sterfgevallen dit heeft geleid? Zo nee, bent u bereid dit alsnog te onderzoeken en de Kamer hierover te informeren?

Nee, niet exact. Niet elke grieppatiënt meldt zich bij de huisarts en niet iedereen met griepachtige verschijnselen heeft de griep. Het is ook niet nodig om bij iedereen laboratorium diagnostiek in te zetten om dat vast te stellen, laat staan dit centraal te registreren. Er wordt dus geschat. Op basis van de gegevens van patiënten die zich met een griepachtig ziektebeeld bij een huisarts melden voor een consult, is de huidige epidemie (2014/2015) wat omvang betreft tot nu toe vergelijkbaar met de epidemie van 2012/2013. De epidemieën van 2010/2011, 2011/2012 en 2013/2014 hebben een kleinere omvang. Of de omvang van de 2014/2015 epidemie uiteindelijk die van 2012/2013 zal gaan overtreffen is niet te voorspellen.
Directe, betrouwbare informatie over het aantal sterfgevallen door griep is niet beschikbaar. Bij de meeste patiënten die mogelijk door griep zijn overleden wordt achteraf geen onderzoek verricht om vast te stellen ze griep hadden. Om toch in te kunnen schatten welk deel van de totale sterfte in Nederland door influenza wordt veroorzaakt, worden statistische modellen gebruikt. Samen met het Centraal Bureau Statistiek volgt het RIVM wekelijks de totale sterftecijfers in Nederland en wordt de mate van oversterfte geschat. We weten dus niet direct hoeveel personen aan griep zijn overleden, maar deze schattingen geven een indruk van de ernst van het griepseizoen en eventueel gelijktijdige gebeurtenissen die ook met sterfte verband kunnen houden (bijvoorbeeld extreme koude).
De geschatte oversterfte in de eerste tien weken van de griepepidemie dit winterseizoen bedraagt ruim 3.000 sterfgevallen. Dat is ongeveer de helft van de geschatte oversterfte van twee jaar geleden (2012/2013) toen er een langdurige griepepidemie heerste van 18 weken met een geschatte oversterfte van ruim 6.000 sterfgevallen. Vorig jaar (2013/2014) was er een vrij kort griepseizoen zonder oversterfte.
Het RIVM volgt dit seizoen ook een cohort van 2.500 thuiswonende zestigplussers. Aan het eind van het seizoen kan worden vastgesteld wat de impact van de vaccinmismatch in dit cohort zal zijn geweest, waarbij kan worden vergeleken met de gegevens van de cohorten uit de seizoenen 2011/12 en 2012/13, waarin er geen mismatch was.

Vraag 7

Kunt u aangegeven welke kosten er gemoeid zijn met de aanschaf van de griepvaccins, het gebruik van extra antivirale middelen en tot slot het aantal extra ziektegevallen? Zo nee, bent u bereid dit alsnog uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Voor het griepseizoen 2014–2015 is € 52,3 miljoen beschikbaar gesteld voor de inkoop van vaccins en uitvoering van Nationaal Programma Grieppreventie. Dat bedrag is de afgelopen jaren ongeveer gelijk gebleven.
Ik heb geen overzicht van de kosten die gemoeid zijn met het gebruik van extra antivirale middelen. Antivirale middelen worden maar weinig voorgeschreven en ze vallen niet onder het geneesmiddelenvergoedingssysteem. Het aantal extra ziektegevallen is niet vast te stellen (zie antwoord4.

Vraag 8

Bent u bereid de gang van zaken rondom de samenstelling en inkoop van het griepvaccin van dit griepseizoen te evalueren, en de Kamer hierover – voorafgaand aan de aanschaf voor komend seizoen – te informeren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee, ik zie daar reden toe. Zoals in de antwoorden op de vragen 1 tot en met 4 staat beschreven, kan een mismatch tussen een van de virustypes uit het vaccin en het dominante circulerende virus ontstaan. Die onzekerheid is met de huidige productiewijze van vaccins en de stand van de wetenschap niet weg te nemen.

Vraag 9

Wilt u zich inspannen om goed gerandomiseerd onderzoek in te stellen naar de effectiviteit van griepvaccinaties, gezien de wetenschappelijke discussie die er bestaat inzake het nut van griepvaccinaties en de hoge kosten die gemoeid zijn met griepvaccinatie?4 5

Gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek geeft over het algemeen het sterkste bewijs voor de werkzaamheid van medicijnen en vaccins. Echter, zoals ook beschreven in het rapport van de Gezondheidsraad «Grip op griep» (11 juni 2014) is het toepassen van deze methode om de werkzaamheid van influenza vaccins te bepalen, problematisch. Daarom wordt door Europese instellingen, waaronder het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Nivel) en het RIVM andere methoden gebruikt en samengewerkt om jaarlijks betrouwbare schattingen van de vaccineffectiviteit te krijgen. Dit gebeurt onder de vlag van het I-MOVE («Influenza Monitoring Vaccine Effectiveness») programma. Voor een nieuw aanvullend project (I-MOVE-plus) dat in 2015 van start gaat is vanuit het Horizon2020 programma van de Europese Commissie € 7,5 miljoen beschikbaar gesteld.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de therapeutische effecten van de behandelingen die plaatsvinden door Barry W. in het AOT instituut dat claimt goede resultaten te behalen met antiverslavingstherapieën bij roken en alcohol?1 2

Bewezen resultaten en aantoonbare werkzaamheid moeten de basis zijn van medisch handelen. Voor zover ik kan beoordelen volgt het AOT Instituut niet de bestaande voorschriften en richtlijnen voor het stoppen of ontmoedigen van roken en alcoholgebruik zoals die zijn vastgelegd in bijvoorbeeld de CBO-Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving of de NHG-standaard Problematisch alcoholgebruik.

Vraag 2

Handelt de heer Barry W. met zijn zogenaamde handinstralingstherapie binnen de grenzen van de wet? Is het toegestaan dat dergelijke mensen voor grof geld pseudobehandelingen uitvoeren? Bent u bereid de Inspectie voor de Gezondheidszorg een onderzoek te laten instellen? Zo neen, waarom niet?

De heer Wentzel bezit geen BIG-registratie. Alternatieve behandelaars die niet BIG-geregistreerd zijn en die geen zorg verlenen op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) of de Wet langdurige zorg (Wlz), staan niet onder actief toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Op grond van de huidige wetgeving heeft de IGZ geen aangrijpingspunt om in deze casus te grijpen. De IGZ kan alleen dan optreden tegen onverantwoorde behandelwijzen, als er sprake is van een aantoonbare relatie tussen ontstane schade en de (alternatieve) behandeling.
Het veroorzaken van (een aanmerkelijke kans op) schade aan iemands gezondheid door ondeskundig te handelen kan worden aangemerkt als (lichamelijke) mishandeling en is in dat geval een strafbaar feit. In zo'n geval kan de IGZ onderzoek doen en zo nodig aangifte doen bij de officier van justitie. Deze bepaalt of de zaak aan de strafrechter wordt voorgelegd. De IGZ heeft zelf geen instrumenten om de praktijken van alternatieve behandelaars die niet BIG-geregistreerd zijn te stoppen. De IGZ is daarbij afhankelijk van het Openbaar Ministerie.
Als een cliënt financiële schade leidt als gevolg van de behandeling, terwijl die schade aan de behandeling kan worden toegerekend, kan de cliënt in een civiele procedure bij de civiele rechter op grond van het Burgerlijk wetboek proberen zijn schade vergoed te krijgen.

Vraag 3

Wat is uw oordeel over het gegeven dat zorgverzekeraars dergelijke behandelingen met onbewezen werking vergoeden via de aanvullende verzekering? Gooien zorgverzekeraars niet hun naam te grabbel als ze dergelijke charlatanerie vergoeden?

Zorgverzekeraars mogen zelf de samenstelling van het aanvullende pakket bepalen, aangezien dit een volledig particuliere verzekering is en de overheid geen zeggenschap heeft over de inhoud ervan. Zorgverzekeraars zullen ieder om hen moverende redenen keuzes maken voor wat betreft de inhoud en vorm van de aanvullende verzekering. Ik ben niet voornemens verzekeraars daar verder op aan te spreken, maar ben wel van mening dat verzekeraars kritisch naar de medische waarde van hun aanbod in de aanvullende verzekering moeten kijken.
Ik zal Zorgverzekeraars Nederland de antwoorden op deze Kamervragen ter informatie toesturen en vragen haar leden hierover te informeren en hen vragen dit als signaal mee te nemen in de bestaande inspanningen op het gebied van bestrijding van ondoelmatige zorg en fraude.

Vraag 4

Bent u bereid de zorgverzekeraars daar op aan te spreken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Opereert het AOT instituut met zijn reclameactiviteiten en niet onderbouwde claims binnen de toegestane reclameregelgeving? Wilt u daarnaar laten kijken?3

In de Nederlandse Reclame Code (NRC) zijn de regels vastgelegd waar reclame aan moet voldoen. De regels zijn opgesteld in overleg met partijen die samen het adverterend bedrijfsleven vormen namelijk: adverteerders, reclameadviesbureaus en media. Op deze wijze nemen zij hun verantwoordelijkheid voor de inhoud en verspreiding van reclame-uitingen.
De NRC bestaat uit een algemeen gedeelte met regels waaraan alle reclame-uitingen moeten voldoen en Bijzondere Reclame Codes die gelden voor specifieke producten en diensten. De reclamecode is voor iedereen toegankelijk en inzichtelijk op de website www.reclamecode.nl
Volgends de reclame code mag reclame niet nodeloos kwetsend zijn, noch een bedreiging inhouden voor de geestelijke en/of lichamelijke volksgezondheid (artikel 4). Daarnaast mag reclame niet oneerlijk zijn (artikel 7): «Reclame is oneerlijk wanneer zij in strijd is met de vereisten van professionele toewijding en het economische gedrag van de gemiddelde consument die zij bereikt of op wie zij gericht is met betrekking tot het product wezenlijk verstoort of kan verstoren. Misleidende reclame en agressieve reclame zijn in ieder geval oneerlijk.» Artikel 8 van de reclame code gaat specifiek in op misleidende reclame.
Het is niet aan mij te beoordelen of de reclameactiviteiten van het AOT instituut binnen deze regels vallen. Het staat iedereen vrij een klacht in te dienen bij de Reclame Code Commissie (RCC) indien iemand de mening is toegedaan dat de betreffende reclame niet voldoet aan de regels van de reclame code. De RCC toetst dan of de reclame-uiting voldoet aan de regels.

Vraag 6

Wat kunt en wilt u doen tegen pseudobehandelaars die misbruik maken van de verslaving van mensen?

Voor zorg van alternatieve zorgaanbieders waarvoor geen bewijs is, is in het Wetsvoorstel Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz, 32 402) voorzien in een extra artikellid dat de IGZ aangrijpingspunt biedt om in te grijpen bij excessen. Het wetsvoorstel regelt eisen op het gebied van kwaliteit, klachten en geschillen voor aanbieders van Zvw-, Wlz- en andere zorg. Onder andere zorg wordt onder meer de zorg verstaan die alternatieve zorgaanbieders verlenen. Het AOT instituut lijkt onder de toekomstige reikwijdte van de Wkkgz te vallen. Dit betekent dat, na aanvaarding van de Wkkgz door de Eerste Kamer en inwerkingtreding van de wet, het AOT Instituut zich moet houden aan de kwaliteitseisen uit de Wkkgz en een klachten- en geschillenregeling moet hebben die voldoet aan de eisen van de Wkkgz.
Verder geldt dat de huisarts over het algemeen een belangrijke rol kan spelen waar het gaat om het aanbieden of doorverwijzen naar effectieve behandelingen voor het stoppen met roken of alcoholgebruik. Ik raad patiënten aan om bij twijfels over het kiezen van een geschikte behandeling contact op te nemen met hun huisarts of de praktijkondersteuner.
Daarnaast werk ik met partijen continue aan het bevorderen van transparantie van de zorg en aan het ontwikkelen van betrouwbare keuzeondersteunende informatie, zoals ik uw Kamer onlangs heb gemeld in mijn brief over het jaar van de transparantie.4
Tot slot, het is ook de verantwoordelijkheid van de cliënt zelf om zich goed te informeren over de aard en de effectiviteit van de gekozen behandeling. Websites als www.rokeninfo.nl en www.alcoholinfo.nl geven daartoe goede en betrouwbare informatie.

Vraag 1

Klopt het dat de medewerkers van AquaPurga geen beschermende kleding en gasmaskers dragen of hebben gedragen tijdens hun werkzaamheden aan installaties van AquaPurga?1

Het klopt dat betreffend bedrijf is onderzocht door de Inspectie SZW onder meer over het beschikbaar stellen van persoonlijke beschermingsmiddelen. Inspectie SZW maakt de resultaten van een inspectie bij een individueel bedrijf niet openbaar.

Vraag 2

Klopt het dat er een verzoek ligt bij de rechtbank van Rotterdam voor een faillissementsverklaring van AquaPurga?2

Verzoeken tot faillissementsverklaringen zijn niet openbaar. Daarover kan ik uw Kamer geen mededelingen doen.

Vraag 3

Is het waar dat AquaPurga in 2013 een waarschuwing heeft gehad van de Inspectie SZW, gevolgd door een boete een half jaar later in verband met de onveilige werkomstandigheden van de werknemers?3 Hoeveel controles zijn er geweest en welke overtredingen zijn geconstateerd?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Klopt het dat de Inspectie SZW momenteel wederom een boete aan het voorbereiden is betreffende onveiligheid bij AquaPurga?4

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Hoeveel arbeidsongevallen bij werknemers van AquaPurga en werknemers van de agrarische bedrijven zijn er bij u bekend en wanneer vonden deze ongevallen plaats?

Inspectie SZW maakt de ongevalgegevens van een individueel bedrijf niet openbaar. In het algemeen kan worden gemeld dat sinds 1998 door Inspectie SZW bij agrarische bedrijven 14 arbeidsongevallen, waarbij biogas betrokken was, zijn onderzocht. Hierbij vielen 26 slachtoffers waarvan 9 slachtoffers zijn overleden. De oorzaak van deze ongevallen zijn blootstelling aan een gevaarlijke stof in een afgesloten ruimte of een explosie.

Vraag 6

Hebben de installaties van AquaPurga risico’s voor de gezondheid van omwonenden met zich meegebracht, bijvoorbeeld door uitstoot van schadelijke gassen? Als dat zo is, zijn er installaties die momenteel nog een risico vormen voor omwonenden? Zo ja, welke actie gaat u hierop ondernemen?

Er is geen situatie bekend met de installaties van AquaPurga die heeft geleid tot risico’s voor de gezondheid voor omwonenden. Mestverwerking moet op een verantwoorde manier gebeuren. Regionale uitvoeringdiensten geven aan dat mestverwerking van Aquapurga heeft plaatsgevonden binnen de vigerende regelgeving op het gebied van ruimtelijke ordening en milieu. Om de veiligheid van omwonenden te borgen geldt onder andere de bepaling dat er voldoende afstand moet zijn tussen mestverwerkingsinstallaties en omwonenden.

Vraag 7

Hoe vaak is er door installaties vervuild afvalwater in sloten geloosd en is er bekend wat voor schade dat heeft gegeven aan de omgeving? Wie is er aansprakelijk voor deze schade? Wat gaat u hiermee doen?

Op een varkensbedrijf in Heeswijk-Dinther is in 2013 bij een controle door Waterschap Aa en Maas een overschrijding van de vergunningsnormen geconstateerd. Hierop heeft het bedrijf direct de lozing beëindigd en deze niet meer hervat. De overtreding is tijdig geconstateerd. Er is geen schade aan het milieu ontstaan.
Andere bedrijven waar mestverwerking met installaties van AquaPurga plaatsvindt of heeft plaatsgevonden lozen volgens informatie van waterschap Aa en Maas niet op het oppervlaktewater. Op een aantal locaties zijn de mestverwerkinginstallaties nooit daadwerkelijk in gebruik genomen. Bij een installatie in Lithoijen wordt proefgedraaid. Daar vinden nog geen lozingen plaats, maar wordt bekeken of het proces voldoende wordt beheerst en het te lozen water aan de normen kan voldoen. Het water wordt vooralsnog opgevangen en als dierlijke meststof uitgereden over het land.

Vraag 8

Zijn er subsidies en belastingvoordelen gegeven aan AquaPurga of investeerders? Zo ja, aan wie zijn deze subsidies verstrekt? Hoe beoordeelt u deze subsidies?

Het bedrijf AquaPurga en haar investeerders ontvangen geen Europese subsidies.
Het is mogelijk dat bepaalde technische modules die het bedrijf AquaPurga verkoopt voor agrarisch ondernemers wel subsidiabel zijn. De subsidie wordt dan verstrekt aan de agrariër, niet aan het bedrijf AquaPurga of haar investeerders.
Op grond van artikel 67 van de Algemene wet inzake rijksbelastingen (Awr) worden geen gegevens verstrekt over fiscale regelingen.

Vraag 9

Waarom zijn de installaties, aangezien er meerdere keren alarmerendere gasconcentraties zijn gemeten, niet eerder door de Inspectie SZW stilgelegd?

Tijdens de diverse inspecties werden tekortkomingen geconstateerd, waarop handhavend is opgetreden, maar kon niet worden geconcludeerd dat er op dat moment ernstig gevaar voor personen was. Derhalve werden de werkzaamheden niet stilgelegd.

Vraag 10

Is bij u bekend dat bronnen van het Brabants Dagblad stellen dat het personeel van AquaPurga sinds november geen salaris meer heeft ontvangen? Is deze informatie juist?5 Zo ja, wat gaat u hieraan doen?

Ik heb kennisgenomen van het artikel in het Brabants Dagblad, die dit stelt. Ik zie op dit moment geen rol voor de rijksoverheid.

Vraag 11

Is AquaPurga aansprakelijk voor de blijvende gezondheidsschade die is ontstaan door haar installaties? Zo ja, welke actie onderneemt u hierop? Zo nee, wie is er wel aansprakelijk?

De Arbeidsomstandighedenwet stelt dat een werkgever zorgt voor de veiligheid en gezondheid van de werknemer inzake alle met de arbeid verbonden aspecten. Indien bij een werknemer door het werk toch blijvende gezondheidsschade ontstaat dan is het aan de werkgever en werknemer om samen de aansprakelijkheid en mogelijke compensatie te bepalen. Als een werkgever en werknemer er samen niet uit komen dan is het aan een rechter om te bepalen wie aansprakelijk is en de rechter kan een compensatie toekennen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het drankje tegen Alzheimer, Souvenaid, te snel op de markt is gebracht?1

Souvenaid is in 2013 op de markt gebracht als dieetvoeding voor medisch gebruik tegen geheugenverlies voor patiënten in het beginstadium van dementie. Er is daarna discussie ontstaan over de wetenschappelijke onderbouwing, over de werking en de status van Souvenaid.
Bij dieetvoeding voor medisch gebruik is het aan de fabrikant om aan te tonen dat sprake is van een speciale voedingsbehoefte, dat het product het effect geeft zoals wordt beweerd, en dat dit effect niet is te verkrijgen met gewone gevarieerde voeding (inclusief verrijkte voeding en voedingssupplementen).
De NVWA is echter van oordeel dat Souvenaid niet voldoet aan de definitie van dieetvoeding voor medisch gebruik (zie het antwoord op vraag 4 en 5).

Vraag 2

Wat is uw reactie op de stelling van onderzoeker de heer Scheltens dat het bedrijf Nutricia zo «eager» was het product op de markt te brengen dat ze de uitkomsten van het onderzoek niet heeft afgewacht?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Erkent u dat er hier sprake is geweest van gemixte en door elkaar lopende belangen van de industriële partijen en het onderzoeksveld? Zo neen, waarom niet? Zo ja, wat gaat u er aan doen om dit in de toekomst te voorkomen?

Het is reeds lang zo dat zowel de industrie als wetenschappers betrokken zijn bij (wetenschappelijk) onderzoek met voeding of geneesmiddelen bij mensen. Dit is op zichzelf genomen niet onwenselijk en het hoeft ook niet te leiden tot belangenverstrengeling. Ik verwijs naar mijn antwoord op de vragen 4 en 5 voor het verdere traject bij Souvenaid.

Vraag 4

Is het correct dat het onderzoek naar de vraag of Souvenaid voldoet aan de regelgeving voor dieetvoeding nog steeds niet is afgerond? Kunt u aangeven wanneer dit onderzoek is afgerond?

Het onderzoek van de NVWA is afgerond. De NVWA heeft geconcludeerd dat Souvenaid niet voldoet aan de definitie van dieetvoeding voor medisch gebruik. In vervolg hierop is de NVWA een handhavingstraject gestart.
Nutricia heeft wel de mogelijkheid om het product Souvenaid als voedingssupplement in de markt te zetten of als een levensmiddel verrijkt met vitaminen en mineralen. Hierbij moet Nutricia rekening houden met de daarvoor geldende regelgeving en dient het etiket te worden aangepast.
Een andere mogelijk is het op de markt brengen van Souvenaid als geneesmiddel tegen geheugenverlies bij beginnende dementie, maar dan dient het middel wel vooraf te worden getoetst door het College ter beoordeling van geneesmiddelen.

Vraag 5

Verandert de waarschuwing van de onderzoeker iets aan het onderzoek van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit?

Nee, de waarschuwing van de onderzoeker verandert niets aan het handhavingstraject van de NVWA. De NVWA was al overtuigd van het feit dat het product Souvenaid niet voldeed aan de regelgeving over dieetvoeding voor medisch gebruik.

Vraag 6

Hoe verhouden de prevalentiecijfers dementie, zoals deze worden weergegeven door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), zich tot de prevalentiecijfers zoals genoemd in het Deltaplan Dementie?2 3

De schatting van 230.000 à 250.000 mensen met dementie in Nederland, waarop ook de analyse in het Deltaplan Dementie is gebaseerd, komt globaal overeen met internationale studies die cijfers geven voor West-Europa. Het RIVM baseert het aantal van 80.000 op een steekproef in de huisartsenregistratie. Het RIVM geeft echter zelf aan dat dit geen volledig beeld geeft, omdat het een steekproef is en omdat de huisartsen geen volledige registratie hebben van mensen met dementie.

Vraag 7

Herinnert u zich dat het Deltaplan Dementie voor zo’n 32 miljoen euro is gesubsidieerd? Kunt u aangeven op welke aannames qua aantallen dementiepatiënten het Deltaplan is opgezet? Kunt u tevens aangeven hoe deze cijfers zich vergelijken tot cijfers van het RIVM?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u ervan op de hoogte dat Nutricia volgens het bericht het product Souvenaid op de markt heeft gebracht zonder het onderzoek en de resultaten af te wachten, en dat Nutricia ook betrokken is bij het Deltaplan Dementie? Vindt u deze betrokkenheid nog wenselijk? Zo neen, wat gaat u hier aan doen? Zo ja, kunt u toelichten waarom u deze mening bent toegedaan?

Nutricia Advanced Medical Nutrition heeft Souvenaid op de markt gebracht en is ook lid van de coöperatie Deltaplan Dementie. Het door het Ministerie van VWS mede-gefinancierde onderzoeksprogramma Memorabel heeft via de door ZonMw gehanteerde gedragscodes voldoende waarborgen dat
Het gezondheidsbelang van patiënten moet voorop staan, dus niet de commerciële belangen van de industrie.
Als er sprake is van sponsoring kan dit alleen als het een medisch belang dient en men moet daar open over zijn: sponsoring van onderzoek moet gemeld worden in het Transparantieregister Zorg.
Er moet kritisch worden gekeken naar het onderzoek en de opzet daarvan: wordt hier wel een medisch belang gediend? Arts en bedrijf zijn daarbij samen verantwoordelijk voor een goede wetenschappelijke onderzoeksopzet.
We kennen in Nederland een systeem van zelfregulering als het gaat om relaties tussen artsen en de farmaceutische industrie. Onderdeel daarvan is het openbaar maken van bepaalde financiële relaties in het Transparantieregister Zorg. Daarnaast houdt de IGZ toezicht op de naleving van reclameregels. Waar zij overtredingen ziet grijpt zij in met de instrumenten die haar daarvoor ter beschikking staan. Als aan deze voorwaarden wordt voldaan, vind ik dat de industrie betrokken moet kunnen zijn bij medisch-wetenschappelijk onderzoek.
Met het oog op de kwaliteit en onafhankelijkheid van onderzoek dat in het kader van Memorabel wordt uitgevoerd, hanteert ZonMw een «Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw» om te waarborgen dat het besluitvormingsproces objectief verloopt. Deze gedragscode heeft in beginsel betrekking op de advisering en besluitvorming over alle onder verantwoordelijkheid van ZonMw verstrekte onderzoeksmiddelen. ZonMw onderschrijft een aantal gedragscodes voor zover deze niet in tegenspraak met wet- en regelgeving zijn. Deze codes zijn onderdeel van de voorwaarden op basis waarvan projecten kunnen worden ingediend.
Voor alle onderzoeken is goedkeuring door een medisch-ethische toetsingscommissie vereist. Daarnaast dienen de onderzoekers een samenwerkingsovereenkomst met de private partij(en) ter toetsing aan ZonMw voor te leggen.
Controle op ongeoorloofde beïnvloeding zit besloten in het systeem van onafhankelijke selectie van te honoreren onderzoeksvoorstellen en de peer review bij publicatie van de onderzoeksresultaten.
Alle onderzoeksresultaten komen ten goede aan het publieke domein (standaardvoorwaarde ZonMw).
Met al deze waarborgen zie ik daarom geen reden om aan te nemen dat bij deze onderzoeken de onafhankelijkheid van de onderzoekers zou worden aangetast of dat er sprake zou zijn van ongeoorloofde beïnvloeding.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de veronderstelling dat door de grote financiële bijdragen van commerciële partijen aan het Deltaplan Dementie, en andere onderzoeksprojecten, de commerciële partijen een grote invloed hebben op het onderzoek en de resultaten daarvan?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Wat is uw reactie op de vraag of deze invloed op de resultaten door de commerciële partijen er toe kan leiden dat onderzoeken onvoldoende onafhankelijk worden uitgevoerd, waardoor onderzoeksresultaten aan betrouwbaarheid verliezen, of dat resultaten bijvoorbeeld niet bekend worden gemaakt als deze de industrie niet bevallen?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

Deelt u de mening dat onderzoek naar dementie te belangrijk is om inmenging van de industrie toe te laten?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 12

Herinnert u zich uw antwoorden op eerdere vragen over dit onderwerp? Zou u met de huidige kennis van zaken nog dezelfde antwoorden vertrekken als op de vragen 5, 6 en 7? Zo ja, waarom? Zo neen, wat zouden nu uw antwoorden zijn?4

Ja, mijn inzichten over (geneesmiddelen)onderzoek zijn sindsdien niet gewijzigd.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de tv-uitzending waaruit blijkt dat, wanneer je op medische indicatie plastische chirurgie nodig hebt, het zeer lastig blijkt te zijn de kosten daarvan vergoed te krijgen?1

In de tv-uitzending is een correct beeld geschetst van de vergoedingsmogelijkheden voor plastische chirurgie zoals die in de Zorgverzekeringswet gelden.
De aanspraak op plastisch-chirurgische behandeling is per 2005 – nog in de ziekenfondsverzekering – fors aangescherpt. De reden hiervoor was dat artsen in veel gevallen geen onderscheid maakten tussen ingrepen die wel en ingrepen die niet medisch noodzakelijk waren. Het (over-)grote deel van de plastisch-chirurgische ingrepen was niet medisch noodzakelijk maar cosmetisch en werd echter toch als medisch noodzakelijk gedeclareerd. Daarom is de vergoeding van plastische chirurgie zoveel mogelijk beperkt tot ingrepen die vaak medisch noodzakelijk zijn. Ingrepen die soms noodzakelijk zijn maar vaak niet, zijn uit het verzekerde pakket verwijderd om te voorkomen dat ze toch als medisch noodzakelijk gedeclareerd zouden worden.
Deze aanscherping van de aanspraak op plastische chirurgie is per 2006 met de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) ongewijzigd overgenomen en geldt sindsdien nog steeds. Enkel bij de buikwandcorrectie is per 2007 een beperkte versoepeling doorgevoerd.
Ik heb in 2013 in het hoofdlijnenakkoord met de medisch specialisten afgesproken dat zij veel beter gaan letten op wat wel en wat niet medisch noodzakelijk is. Kernpunt van die afspraken is dat medisch specialisten veel meer aandacht zullen gaan geven aan de invulling van gepast gebruik van zorg, zodat uitsluitend behandelingen die medisch noodzakelijk zijn zullen worden gedeclareerd. Als blijkt dat medisch specialisten zich in de toekomst aan deze afspraken houden, hoeft niet meer besloten te worden tot dergelijke beperkingen als bij plastische chirurgie zijn ingevoerd. Wellicht is het dan ook mogelijk de beperkingen op het terrein van de plastische chirurgie enigszins te versoepelen zodat in die gevallen waarin deze ingrepen echt medisch noodzakelijk zijn, deze toch uit de basisverzekering kunnen worden vergoed. Dit vereist wel dat de plastisch chirurgen kunnen aantonen dat zij zich strikt aan de gemaakte afspraken over gepast gebruik houden, om te voorkomen dat ingrepen worden gedeclareerd die niet echt medisch noodzakelijk zijn. Ik heb momenteel geen plannen om de vergoeding van plastische chirurgie in de zorgverzekering uit te breiden of de bestaande beperkte vergoeding te versoepelen.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het verhaal van Manon, een 14-jarige meid, die vanwege het aangeboren syndroom van Poland geen borstgroei heeft aan één zijde van haar lichaam? Wat vindt u ervan dat haar zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid weigert een prothese te vergoeden?

De vergoeding van plastisch-chirurgische behandelingen uit het basispakket houdt in dat het operatief plaatsen van borstimplantaten uitsluitend wordt vergoed na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie. In andere gevallen vindt geen vergoeding uit het basispakket, ook niet voor vrouwen of meisjes die geen, nauwelijks of een eenzijdige borstontwikkeling hebben. Dat neemt niet weg dat ik mij de emoties van Manon en haar moeder kan voorstellen.

Vraag 3

Ligt het niet in de rede om bij kinderen met een aangeboren afwijking, waarbij een plastische chirurgie ingreep op medische indicatie gewenst is om een normaal leven te kunnen leiden, de kosten daarvan te vergoeden? Kunt u uw antwoord gedegen motiveren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat denkt u dat een aandoening als deze doet met een opgroeiende puber? Kunt u zich voorstellen wat voor psychisch lijden dit teweeg brengt? Vindt u dit opwegen tegen de kosten van een relatief eenvoudige operatie?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Kunt u zich voorstellen dat Manon en haar moeder de wijze waarop de zorgverzekeraar zich opstelt in deze situatie als harteloos ervaren? Handelt de zorgverzekeraar volgens u in lijn met uw beleid? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Wat is uw reactie op het verhaal van mevrouw H., een oudere vrouw waarbij haar oogleden dichtvallen vanwege te lange spieren? Wat vindt u ervan dat haar zorgverzekeraar Menzis weigert de operatie te betalen omdat dit volgens uw beleid niet zou mogen?

De vergoeding van plastisch-chirurgische behandelingen uit het basispakket houdt in dat ooglidcorrecties uitsluitend worden vergoed als deze medisch noodzakelijk
zijn als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening. Ooglidcorrecties vanwege verslapte of hangende oogleden die het gevolg zijn van een gevorderde leeftijd, worden in geen enkel geval uit het basispakket vergoed. Dit zou namelijk ook het risico inhouden van het vergoeden van voornamelijk cosmetische ingrepen die op oneigenlijke gronden als medisch noodzakelijk worden gedeclareerd. Dat was namelijk de praktijk die heeft geleid tot de aanscherping van de aanspraak op plastisch-chirurgische ingrepen per 2005.
Hoewel ik mij de reactie van mevrouw H. kan voorstellen, is vergoeding van een ooglidcorrectie uit de basisverzekering in haar situatie niet mogelijk.

Vraag 7

Kunt u zich de verontwaardiging voorstellen bij mevrouw H. die niet meer kan lezen, puzzelen, tv kijken of überhaupt iemand aankijken zonder haar hoofd in haar nek te leggen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Kunt u aan mevrouw H. uitleggen dat de behandeling van de nekklachten die zij heeft door het in haar nek moeten leggen van haar hoofd wel vergoed wordt, maar het aanpakken van de oorzaak van het probleem niet?

De behandeling van de nekklachten van mevrouw H. met fysiotherapie vindt niet plaats uit de basisverzekering maar zal uit de aanvullende verzekering worden vergoed. De inhoud en polisvoorwaarden van aanvullende verzekeringen behoren volledig tot de bevoegdheden van de verzekeraars zelf. Ik heb daarmee geen bemoeienis. Voor uitleg waarom de fysiotherapie voor de nekklachten van mevrouw H. wel wordt vergoed, zal zij zich tot haar verzekeraar dienen te wenden. Ik kan daar geen uitspraak over doen.

Vraag 9

Klopt het dat in de situatie van mevrouw H., ondanks dat zorgverzekeraar Menzis begrip zegt te hebben voor de situatie en erkent dat het medisch noodzakelijk is, het wettelijk niet is toegestaan de operatie te vergoeden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 10

Wat is uw reactie op de uitspraak van professor Van der Hulst dat er sprake is van onduidelijkheid en willekeur bij zorgverzekeraars, en dat het voor zorgverleners onmogelijk is voor iedere verzekeraar en polis aan te geven of een behandeling wel of niet vergoed wordt? Wat gaat u hieraan doen?

Zoals ik hiervoor heb uiteengezet is de vergoeding van plastisch-chirurgische ingrepen in het kader van de Zvw helder. Over de vraag welke ingrepen uit de basisverzekering worden vergoed bestaat naar mijn mening geen onduidelijkheid. Daarbij is geen sprake van willekeur bij zorgverzekeraars. Ik neem daarom aan dat professor Van der Hulst doelde op vergoeding voor plastisch-chirurgische ingrepen uit de aanvullende verzekeringen. Aanvullende verzekeringen en de daarvoor geldende polisvoorwaarden behoren geheel tot de bevoegdheden van de verzekeraars zelf en ik kan daar dan ook niet in treden.

Vraag 11

Bent u, evenals professor Van der Hulst, ook van mening dat er een belangrijk onderscheid is tussen cosmetische chirurgie en medisch noodzakelijke plastische chirurgie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, ik ben het met professor Van der Hulst eens dat er een belangrijk onderscheid is tussen cosmetische chirurgie en medisch noodzakelijke plastische chirurgie. In het verleden is echter gebleken dat de beroepsgroep zelf dit onderscheid vaak niet strikt hanteerde en in aanzienlijke mate cosmetische ingrepen declareerde als medisch noodzakelijke plastische chirurgie. Juist om dergelijke oneigenlijke declaraties voor cosmetische behandelingen tegen te gaan is per 2005 de aanspraak op plastisch-chirurgische ingrepen beperkt.

Vraag 12

Bent u van mening dat het in bovengenoemde en soortgelijke situaties niet gaat om het mooier maken van de patiënt, maar om hem of haar heel te maken, zodat betrokkene een normaal leven kan leiden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in het antwoord op vraag 1 heb aangegeven is meer aandacht voor de vraag wat wel en wat niet medisch noodzakelijke zorg is, een kernpunt van de afspraken die ik met medisch specialisten heb gemaakt. Hier ligt derhalve een belangrijke verantwoordelijkheid voor -in casu- de plastisch chirurgen zelf.

Vraag 13

Vindt u het huidige onderscheid: behandelingen van niet-aangeboren afwijkingen wel vergoeden en van aangeboren afwijkingen niet, uit te leggen aan patiënten zoals Manon of mevrouw H.? Kunt u uw antwoord toelichten?

Anders dan in de vraagstelling wordt gesuggereerd wordt bij de vergoeding van plastisch-chirurgische ingrepen niet het onderscheid gehanteerd dat niet-aangeboren afwijkingen wel worden vergoed en aangeboren afwijkingen niet. Zo worden ooglidcorrecties juist uitsluitend vergoed als deze medisch noodzakelijk zijn als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening.
In de antwoorden op de vragen 1 t/m 7 en 9 heb ik uiteengezet wat de redenen zijn geweest voor beperking van de vergoeding van plastische chirurgie.

Vraag 14

Om hoeveel medisch noodzakelijke plastisch chirurgische ingrepen gaat het op jaarbasis? Kunt u hierbij een onderscheid maken in een aantal belangrijke categorieën, zoals buikwandcorrectie, ooglidcorrectie en borstprothese? Wat zijn de kosten die hiermee gemoeid zijn? Wat zijn de indirecte kosten, zoals psychische hulp of medicijnkosten, die dank zij deze operaties uitgespaard kunnen worden?

Gegevens over hoeveel medisch noodzakelijke plastisch-chirurgische ingrepen het op jaarbasis betreft, zijn mij niet bekend. Ik heb dan ook geen informatie over de gevraagde categorieën ingrepen noch over de daarmee gemoeide directe en indirecte kosten.

Vraag 15

Bent u bereid Zorginstituut Nederland opnieuw advies uit te laten brengen over de in 2005 uit het basispakket geschrapte medisch noodzakelijke plastische chirurgie, inclusief de financiële implicaties? Wilt u daarbij ook laten onderzoeken of bij het al dan niet vergoeden van medisch noodzakelijke plastische chirurgie in het basispakket bepaalde criteria gehanteerd kunnen worden, als bijvoorbeeld leeftijd, waarbij vergoeding in het basispakket wel redelijk te achten is voor bijvoorbeeld kinderen en 65-plussers, evenals het feit of een aandoening al dan niet aangeboren is? Kunt u dit advies, voorzien van uw standpunt, de Kamer doen toekomen ruim voor de parlementaire behandeling van het basispakket 2016?

In het hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg is afgesproken dat medisch specialisten zich meer zouden inzetten voor gepast gebruik van zorg, zodat de doelmatigheid van de zorg verbeterd wordt. In het verleden is gebleken dat plastische chirurgie niet doelmatig werd toegepast. Om die reden is besloten om plastische chirurgie in het verzekerde pakket per 2005 te beperken. Het is daarom nu expliciet aan de plastisch chirurgen om invulling te geven aan de afspraken uit het hoofdlijnenakkoord en te laten zien hoe ze werk gaan maken van gepast gebruik.