Vraag 1

Klopt het dat er in Nederland jaarlijks 9.000 mensen vroegtijdig sterven door de gevolgen van fijnstof (PM2,5), en dat meer dan de helft van dit fijnstof te relateren is aan ammoniak?1, 2

Uit berekeningen van het RIVM voor het in 2020 afgesloten Schone Lucht Akkoord (SLA) blijkt dat ongeveer 7.500 vroegtijdige sterfgevallen aan fijn stof zijn toe te schrijven. Deze cijfers liggen in dezelfde orde van grootte als de door het Europese milieuagentschap (EMA) berekende aantal van 9.000. Het verschil ligt waarschijnlijk aan afwijkende uitgangspunten.
Fijn stof bestaat uit een primair en een secundair deel. Primair fijnstof is het deel van het fijnstof dat direct door menselijke activiteiten of natuurlijke bronnen in de atmosfeer wordt gebracht. Het secundaire deel wordt door chemische reacties in de atmosfeer gevormd, waarbij een deel ammoniak reageert met een deel nitraat of sulfaat, afkomstig van stikstofoxiden uit verkeer en industrie. Deze gevormde stofdeeltjes kunnen zich over honderden kilometers verplaatsen. Vorming van secundair fijnstof is niet mogelijk zonder ammoniak. Het totale secundaire deel vormt ongeveer 60% van de totale concentratie PM2.5en 50% van de totale concentratie PM10 in Nederland. Daarmee kan in principe gesteld worden dat de landbouwsector betrokken is bij (ruim) de helft van fijnstofconcentraties in Nederland.
Echter, omdat concentraties van stoffen in de lucht (en ook de normstelling voor luchtkwaliteit) worden uitgedrukt in massa (microgram per m3), worden ook de berekeningen van concentraties voor de Grootschalige Concentraties en Deposities Nederland (GCN/GDN) jaarlijks uitgevoerd op massabasis van stoffen. Bij een berekening op massabasis is het aandeel van de landbouw substantieel kleiner dan de ca 50% zoals berekend op basis van deeltjesaantallen. Dit komt doordat het ammoniakdeel veel lichter is dan het nitraat- of sulfaatdeel.
In het SLA is op basis van deze massamethode voor de sector landbouw een relatieve bijdrage aan levensduurverlies berekend van 11 á 12%. Op grond van bovenstaande kan dan ook niet worden gesteld dat de helft van het aantal vroegtijdig gestorven mensen als gevolg van blootstelling aan fijn stof toegeschreven kan worden aan (secundair) fijnstof waarbij ammoniakemissies uit de landbouw betrokken zijn.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat de landbouw met bijna 90% aandeel van de ammoniakuitstoot een grote bijdrage levert aan het luchtkwaliteitsprobleem?3, 4, 5

Volgens de Emissieregistratie6, bedroeg de uitstoot van ammoniak uit de landbouwsector in 2020 ruim 90% van de totale ammoniakuitstoot in Nederland. Een deel van deze ammoniak reageert tezamen met andere uitstoot (voornamelijk stikstofoxiden uit andere sectoren zoals wegverkeer) en vormt fijnstof dat inderdaad tot negatieve gezondheidseffecten kan leiden.
In de voortgangsrapportage van het Schone Lucht Akkoord heeft RIVM berekend dat de aan landbouw toe te rekenen relatieve bijdrage aan levensduurverlies van de bevolking voor zowel referentiejaar 2016 als voor het doeljaar 2030 ongeveer 11 á 12% bedraagt. Hierbij is ook de bijdrage van primair fijn stof uit stallen meegewogen.

Vraag 3

Erkent u dat de stikstofproblematiek daarmee niet alleen een natuurdiscussie is, maar ook een gezondheidsdiscussie? Zo nee, waarom niet?

Er is inderdaad een belangrijke samenhang tussen de effecten van de depositie van stikstof op natuur en biodiversiteit en de gezondheidseffecten van luchtvervuiling. De uitstoot van stikstofdioxide en ammoniak uit allerlei bronnen draagt bij aan de concentratie van stikstofdioxide en fijnstof in de lucht die wij inademen. Dit zorgt ook voor negatieve gezondheidseffecten.

Vraag 4

Kunt u een schatting maken van hoeveel winst geboekt kan worden in levensjaren en het terugdringen van vroegtijdige sterfte door middel van het terugdringen uit ammoniakemissies? Zo nee, waarom niet?

Het RIVM heeft in opdracht van mij een onderzoek gedaan naar welke maatregelen nodig zouden zijn om in 2030 aan de WHO-advieswaarden te voldoen. Dat onderzoek is 1 juli 2022 met de Tweede Kamer gedeeld7.
Voor het onderzoek heeft het RIVM gerekend met een realisatie van het in het regeerakkoord genoemde stikstofdoel, waarbij in 2030 in 74% van de stikstofgevoelige Natura2000 gebieden de depositie is teruggebracht tot onder de kritische depositiewaarde (KDW). Deze reductie in ammoniakemissies zou, volgens het RIVM, tot een aanvullende winst van 15.000 levensjaren kunnen leiden, ten opzichte van wat al zal worden bereikt door de maatregelen uit het Schone Lucht Akkoord8. Het aandeel van de landbouw daarin is ongeveer 15% (2.200 levensjaren).
Dit effect komt bovenop de gezondheidswinst in 2030 ten opzichte van 2016 van in totaal ongeveer 54.000 levensjaren die door het RIVM voor uitvoering van het Schone Lucht Akkoord is berekend. De bijdrage van de landbouw aan die gezondheidswinst, berekent het RIVM op ongeveer 6% (3.250 levensjaren). In het beleidspakket dat daarvoor is doorgerekend, zijn maatregelen opgenomen die leiden tot een emissiereductie van 8% van ammoniak in 2030 ten opzichte van het SLA referentiejaar 2016.

Vraag 5

Kunt u een schatting maken van hoe groot de jaarlijkse financiële schade is door de impact die fijnstof (PM2,5) heeft op onze gezondheid? Zo nee, waarom niet?

Volgens het RIVM-onderzoek naar het halen van de WHO-advieswaarden, zou het voldoen aan de WHO-advieswaarden voor fijn stof in 2030 tot maatschappelijk baten leiden in de orde grote van 3,8 tot 7,5 miljard Euro, afhankelijk van de methodiek voor waardering van een levensjaar.

Vraag 6

Kunt u aangeven of het nog steeds zo is dat verbeteringen in de luchtkwaliteit voornamelijk komen door emissiereducties in de industrie en het verkeer, terwijl de invloed van de landbouwsector toeneemt, zoals in 2016 het geval was?6

Uit cijfers van de emissieregistratie blijkt dat de grootste daling in emissies van NO2 en fijn stof toe te schrijven is aan de sector verkeer. Voor primair fijn stof geldt dat de landbouwemissies gedaald zijn sinds 2016. Doordat met name de verkeersemissies sterk dalen neemt de relatieve bijdrage van andere bronnen, waaronder landbouw, aan de fijn stof concentraties toe.

Vraag 7

Kunt u aangeven waarom de uitstoot van ammoniak sinds 2005 nauwelijks is verminderd ondanks het toenemend gebruik van stalsystemen vanaf die tijd?

Uit cijfers van de emissieregistratie blijkt dat de totale ammoniak uitstoot voor de landbouwsector tussen 2005 en 2020 is gedaald met 19% (van 140 kton naar 113 kton). Aan deze daling hebben volgens de emissieregistratie met name schonere stalsystemen voor varkens en pluimvee, afnemende aantallen varkens en pluimvee en de verplichte mestverdunning bij toepassing van mest op grasland op klei en veen bijgedragen. De daling werd deels te niet gedaan door de groei van de melkveestapel en de veranderde voersamenstelling voor het vee. Bij de berekening door de werkgroep NEMA10 (NEMA = National Emission Model for Agriculture) zijn correctiefactoren gehanteerd voor de ammoniakemissie per dierplaats van bepaalde emissiearme stallen. Dit is gebeurd naar aanleiding van onder meer de analyse van het Centraal Bureau voor de Statistiek11 naar het stikstofverlies uit stallen en mestopslagen.

Vraag 8

Hoeveel van het fijnstof in steden zoals Amsterdam is volgens u gemiddeld te relateren aan ammoniak dat bijvoorbeeld komt uit de landbouw? Hoeveel is te relateren aan industrie en verkeer?

Op basis van de eerder genoemde GCN/GDN rapportage, heeft RIVM de «GCN-tool» ontwikkeld12. Het betreft hier een vereenvoudigde en gelineariseerde rekenmethode die een eerste indruk kan geven over de bijdrage van binnenlandse bronnen (op gewichtsbasis). De berekende binnenlandse bijdrage van verschillende sectoren aan de concentraties op gemeenteniveau voor het jaar 2019 is hier voor verschillende stoffen te vinden.
Voor de totale PM2.5concentratie in Amsterdam gelden de volgende bijdragen:
Circa 48% van de totale concentratie is afkomstig uit Nederland.
Bijdrage diverse sectoren aan het Nederlandse aandeel:
Voor de totale PM10 concentratie in Amsterdam gelden de volgende bijdragen:
Circa 36% van de totale concentratie is afkomstig uit Nederland.
Bijdrage diverse sectoren aan het Nederlandse aandeel:

Vraag 9

Bent u op de hoogte van het advies van onze Gezondheidsraad uit 2018 dat met elke vermindering van 5 µg/m3 PM2,5 in de lucht, er gemiddeld drie maanden levensduurverlenging is te behalen? Op welke manier bent u sinds 2018 omgegaan met de aanbevelingen uit dit advies?7

Ja, ik ben op de hoogte van dat advies van de Gezondheidsraad. Het Schone Lucht Akkoord is voor een belangrijk deel gebaseerd op dat advies. Elke inwoner van Nederland moet in schone lucht kunnen leven. Met het SLA zetten wij in op een permanente verbetering van de luchtkwaliteit. De voortgangsmeting van het Schone Lucht Akkoord, die in maart aan de Tweede Kamer is gestuurd, laat zien dat als gevolg van het Schone Lucht Akkoord de luchtkwaliteit in Nederland verbetert. De concentratie van fijnstof (PM10) daalt van gemiddeld ongeveer 16,6 µg/m3 in 2016 naar ongeveer 12,7 µg/m3 in 2030 bij uitvoering van het vastgestelde, voorgenomen en SLA beleid, wat samen met het effect van minder stikstofdioxide zal betekenen dat mensen in Nederland gemiddeld 3,5 maand langer zullen leven.

Vraag 10

In hoeverre hebben de nieuwe normen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor fijnstof volgens u gevolgen voor de landbouw en de stikstofaanpak, en de emissiereductieplannen voor industrie en verkeer?

De WHO heeft geen normen vastgesteld maar advieswaarden. Deze advieswaarden hebben geen directe juridische gevolgen voor Nederland. Mijn streven is om eind 2023 bij het vaststellen van de SLA uitvoeringsagenda 2024–2030, op te nemen in welk tempo, en met welke tussenstappen, wij in Nederland naar de WHO-advieswaarden toe kunnen werken. Mijn besluit om toe te werken naar de WHO-advieswaarden staat toegelicht in de brief die ik u op 1 juli heb gestuurd14.

Vraag 11

Bent u bereid om zo spoedig mogelijk een reductie van ammoniak en stikstofoxiden te bewerkstelligen waardoor de veiligere grens van PM2,5 van 5 µg/m3, conform de WHO-richtlijn, bereikt kan worden? Zo ja, hoe gaat u dat aanpakken en welk tijdspad ziet u hiervoor? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in de brief van 1 juli heb aangegeven is de Nederlandse inzet erop gericht om stapsgewijs toe te werken naar de WHO-advieswaarden. Mijn streven is om eind 2023 bij het vaststellen van de SLA uitvoeringsagenda 2024–2030, op te nemen in welk tempo, en met welke tussenstappen, wij in Nederland naar de WHO-advieswaarden toe kunnen werken. Daartoe verken en bespreek ik met medeoverheden welke aanvullende maatregelen en activiteiten effectief kunnen zijn om aanvullende gezondheidswinst in Nederland te realiseren. Uiteraard zal ik daarbij rekening houden met de maatregelen die getroffen zijn en worden in het licht van de klimaat- en de stikstofopgaven, waarvan een positief effect verwacht wordt op de luchtkwaliteit in Nederland.

Vraag 12

Bent u van mening dat deze voldoende zijn om het aantal te voorkomen doden door een slechte luchtkwaliteit ook echt zoveel mogelijk te voorkomen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u toelichten waarom?

Het reduceren van stikstofuitstoot is een belangrijke stap om de negatieve effecten van luchtvervuiling, inclusief fijn stof, verder te verminderen. Echter, alleen het terugdringen van stikstofemissies is niet voldoende om naar de WHO-advieswaarde voor PM2,5toe te werken. Ook de uitstoot van primair fijnstof, zoals afkomstig van de uitstoot van roet, slijtage van banden en remmen van voertuigen, emissies van pluimvee en industrie, zal daarvoor omlaag moeten. Daarom werk ik in het Schone Lucht Akkoord met een breed pakket aan maatregelen om de emissies en concentraties te reduceren, en daarmee de negatieve gezondheidseffecten van zowel stikstofdioxide, als primair en secundair fijn stof te verminderen.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de berichtgeving «Vaccinwaakhond kijkt naar aangepaste coronavaccins» en «Omicron Boosters Are Coming, But They Weren’t Tested on People. Here’s What You Need to Know»?1 en 2

Ik heb kennisgenomen van beide nieuwsberichten. Ik wil daarbij opmerken dat beide artikelen verwijzen naar verschillende beoordelingstrajecten. Het artikel in De Telegraaf verwijst naar het oordeel van het EMA over de bivalente vaccins van BioNTech/Pfizer en Moderna dat op 1 september jl. verschenen is. Dit betreft vaccins die zijn aangepast op de omikron-BA.1-variant van het virus. Het artikel en de conclusie uit het artikel van Time verwijst naar de beoordeling door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) van vaccins die zijn aangepast op de BA.4- en BA.5-variant van het virus.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom er een noodzaak is voor aangepaste vaccins, terwijl de Omicronvariant van het coronavirus voor de volksgezondheid nauwelijks een risico vormt?

Het is niet correct dat de omikronvariant van het virus geen risico voor de volksgezondheid meer vormt. De varianten van het virus die op dit moment circuleren zijn weliswaar minder ziekmakend, maar ook een infectie met deze varianten kan leiden tot ernstige ziekte, langdurige klachten of zelfs sterfte. Daarnaast zijn omikronvarianten van het virus zeer besmettelijk gebleken en kan een stijging in het aantal besmettingen nog steeds leiden tot een verhoogde druk op de zorg.
De oorspronkelijke mRNA-vaccins bevatten alleen mRNA dat codeert met het spike-eiwit van het oorspronkelijke Wuhan SARS-CoV-2 virus. Omdat dit oorspronkelijke virus in de afgelopen jaren is gemuteerd, lijken de huidige varianten steeds minder op deze oorspronkelijke variant. Hierdoor wordt het voor het virus makkelijker om aan de bescherming van de huidige vaccins te ontsnappen. De bivalente vaccins bevatten naast het mRNA dat codeert voor het spike-eiwit van de Wuhanvariant, ook mRNA dat codeert voor het spike-eiwit van de omikronvariant. De bivalente vaccins wekken daarom een bredere immuniteit op dan de huidige vaccins. De verwachting is dan ook dat deze vaccins bijdragen aan een zo optimaal mogelijke bescherming tegen andere (nieuwe) varianten van het virus. Hiermee wordt ernstige ziekte en sterfte als gevolg van een SARS-CoV-2-besmetting zoveel mogelijk voorkomen.

Vraag 3

Kunt u uitleggen waarom er toch opnieuw een grootschalige vaccinatiecampagne op touw gezet wordt, aangezien inmiddels het overgrote deel van de bevolking besmet is geweest met een variant van het coronavirus, of zelfs met meerdere varianten, waardoor het overgrote deel van de bevolking dus ook natuurlijke afweer heeft opgebouwd, die aanzienlijk beter beschermt dan afweer opgebouwd door vaccins?

Het klopt niet dat een infectie zorgt voor een betere bescherming dan een vaccinatie. Uit recent onderzoek van het RIVM3 blijkt dat personen die een infectie hebben doorgemaakt én een vaccinatie hebben gehaald beter beschermd zijn tegen een SARS-CoV-2-infectie, in vergelijking met personen die alleen een infectie hebben doorgemaakt. Het is daarom ook voor mensen die eerder een infectie hebben doorgemaakt nog steeds belangrijk om zich te laten vaccineren. Daarnaast zien we zowel na vaccinatie als na infectie na verloop van tijd een afname van bescherming tegen het virus. Door vaccinatie wordt deze bescherming weer op peil gebracht. De kans dat mensen ernstig ziek worden wordt dan weer kleiner.

Vraag 4

Welke personen zijn de twee vertegenwoordigers van het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen in het comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA), en zijn zij volledig onafhankelijk?

Informatie over de samenstelling van het comité en de ondertekende belangenverklaringen van alle leden zijn openbaar en beschikbaar op de website van het EMA4.

Vraag 5

Wat zijn de criteria aan de hand waarvan het aangepaste coronavaccin als veilig wordt bestempeld? Hoe is dit onderzocht en wordt deze data openbaar en toegankelijk gemaakt voor onafhankelijke wetenschappers?

Net zoals bij de originele vaccins, moeten de fabrikanten de aangepaste vaccins indienen voor beoordeling door het EMA. Dit betekent dat de fabrikanten data moeten aanleveren conform de in Europa vastgestelde regels. De aangepaste vaccins zijn niet geheel nieuwe vaccins – er is sprake van een aanpassing in de samenstelling van het vaccin. Hierdoor is de veiligheidsdata die is verkregen met de originele vaccins nog altijd relevant. Bij de beoordeling van de aangepaste vaccins is specifiek gekeken naar de mogelijke impact van de aanpassing in de vaccins in vergelijking met de originele vaccins. Hieruit is geconcludeerd dat het bijwerkingenprofiel van de aangepaste vaccins vergelijkbaar is met die van de originele vaccins en dat de aangepaste vaccins dus voldoende veilig zijn. De beoordelingsdossiers van alle geregistreerde vaccins zijn openbaar en toegankelijk via de website van het EMA.

Vraag 6

Klopt het dat de aangepaste vaccins gericht op de BA.4 en BA.5 subvarianten van de Omicronvariant alleen voorlopig worden goedgekeurd voor «emergency use», net zoals het geval was bij het originele coronavaccin?

Nee, dit klopt niet. Dit klopt ook niet voor de originele vaccins. Alle COVID-19-vaccins die in Nederland worden gebruikt hadden in eerste instantie een voorwaardelijke vergunning voor de Europese markt. Dit is iets anders dan een vergunning voor gebruik in noodsituaties. Met een vergunning voor gebruik in noodsituaties wordt er geen daadwerkelijke vergunning verleend, maar wordt het gebruik van een vaccin zonder vergunning tijdelijk toegestaan voor zo lang de noodsituatie voortduurt. In de procedure voor een voorwaardelijke vergunning zijn alle verplichtingen met betrekking tot geneesmiddelenbewaking en productiecontroles, alsook de overige verplichtingen na de verlening van de vergunning wettelijk van toepassing. Een voorwaardelijke vergunning wordt alleen afgegeven als5 het vaccin een positieve risico-baten balans heeft,6 de vaccins een onvervulde medische behoefte in de context van een risico voor de volksgezondheid vervult en7 het waarschijnlijk is dat de fabrikant verdere data over effectiviteit en kwaliteit op een later moment kan leveren. De wetenschappelijke comités van het EMA controleren of deze verplichtingen worden nageleefd. Op het moment dat voldoende data beschikbaar is, kan een voorwaardelijke vergunning worden omgezet naar een reguliere vergunning. Het EMA heeft op 15 september jl. aanbevolen dat de voorwaardelijke vergunning van de vaccins van Moderna en BioNTech/Pfizer wordt omgezet naar een reguliere vergunning. Dit is van toepassing op zowel de originele vaccins van deze producenten als de nieuwe, bivalente vaccins.

Vraag 7

Klopt het dat het aangepaste coronavaccin niet is getest op mensen, maar slechts op dieren? Zo ja, waarom?

Zowel BioNTech/Pfizer als Moderna hebben vaccins ontwikkeld die naast de oorspronkelijke Wuhan-stam, ook zijn aangepast op de BA.1 Omikron variant. Deze vaccins zijn in klinische studies (met mensen) getest en hieruit is duidelijk geworden dat deze aangepaste vaccins een afweerreactie opwekken tegen zowel de oorspronkelijk stam als de BA.1-virusvariant. De bijwerkingen van dit aangepaste vaccin zijn vergelijkbaar met de bijwerkingen na een booster met het oorspronkelijke vaccin.
BioNTech/Pfizer heeft naast een aangepast vaccin op de BA.1 variant, ook een aangepast vaccin op de BA.4/5 variant ontwikkeld. De samenstelling van deze BA.4/5 versie lijkt heel sterk op de aangepaste BA.1 vaccins. Dit aangepaste vaccin is op 12 september jl. ook door het EMA goedgekeurd. Het beoordelingscomité van het EMA, waarin het CBG vertegenwoordigd is, concludeert dat de werkzaamheid, veiligheid en kwaliteit van dit vaccin voldoende onderbouwd zijn. In de aanbeveling voor de goedkeuring van dit vaccin heeft het comité alle beschikbare data beoordeeld van zowel het oorspronkelijke als de aangepaste vaccins, inclusief vaccins die ontwikkeld zijn tegen andere varianten. Klinische studies met het BA.4/5 vaccin waren voor de goedkeuring van deze vaccins niet nodig, omdat er voldoende zekerheid was dat de relatief kleine aanpassingen in de samenstelling van het vaccin geen grote impact hebben op de risico-baten balans van het vaccin. De klinische studies naar dit vaccin lopen nog en het beoordelingscomité ontvangt de gegevens zodra deze beschikbaar zijn.

Vraag 8

Is een zorgvuldige analyse gemaakt waaruit blijkt dat het risico op potentieel schadelijke gevolgen van vaccineren met een ontoereikend getest vaccin kleiner is dan het risico op ernstig verlopende Omicron-infecties? Zo ja, kunt u die risico-analyse openbaar maken?

Ik deel uw opvatting dat het vaccin «ontoereikend getest» zou zijn niet. Het is aan medische experts om dit te beoordelen en ik vertrouw op het oordeel van het EMA dat de vaccins voldoende veilig en effectief zijn, en dat de balans tussen werkzaamheid en bijwerkingen gunstig is voor alle doelgroepen die dit najaar in aanmerking komen voor een herhaalprik. In mijn antwoord op vraag 7 heb ik toegelicht waar dit oordeel op gebaseerd is en hoe de bijwerkingen van vaccinatie gemonitord worden.

Vraag 9

Is het niet aannemelijk dat deze nieuwe/aangepaste prik ook niet heel, of misschien zelfs nog minder effectief zal zijn dan de eerdere booster, aangezien eerder gepubliceerde data met betrekking tot de werkzaamheid van de Pfizer en Moderna BA.1 booster teleurstellend was in vergelijking met de data met betrekking tot de eerste vaccinatieronde? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat is dan de overweging om toch op grote schaal te gaan vaccineren?

Ik weet niet waar u deze conclusie op baseert. Het EMA concludeerde op 1 september jl. dat een booster met deze bivalente vaccins een sterke afweerreactie geeft tegen de oorspronkelijke stam van het coronavirus en zorgt voor een betere immuunrespons tegen de BA.1-variant dan het oorspronkelijke, monovalente vaccin. De bivalente vaccins zijn gebaseerd op een combinatie van de oorspronkelijke Wuhan-variant en een omikron-BA.1-variant van het virus. Daarmee verbreden de aangepaste vaccins de bescherming tegen verschillende varianten.

Vraag 10

Kunt u een uitgebreide veiligheidsanalyse geven van het blijven «stapelen» van vaccinaties? Is bekend wat het krijgen van zo veel vaccinaties in een dusdanig kort tijdsbestek voor gevolgen voor de gezondheid kan hebben? Wordt dit actief onderzocht?

Bij elke opvolgende vaccinaties wordt eerst onderzocht of het veilig is deze prik te geven. Dat personen al meerdere prikken hebben ontvangen wordt meegenomen in het onderzoek naar de veiligheid van de vaccins. De bijwerkingenprofielen die gemeten zijn na een vierde dosis, o.a. pijn op de plek van de prik, vermoeidheid of koorts, zijn vergelijkbaar met die na de eerdere prikken. Tot nu toe zijn er geen andere of ernstigere bijwerkingen aan het licht gekomen bij het «stapelen» van meerdere COVID-19 vaccinaties. Daarnaast worden ook de meldingen van bijwerkingen na de goedkeuring van een vaccin of dosis bijgehouden, zoals ik in het antwoord op eerdere vragen van 5 juli8, 6 juli9 en 25 juli jl.10 van het lid van Haga heb toegelicht. Tot dusver zijn er geen signalen van andere negatieve gezondheidseffecten na meerdere vaccinaties.
Er wordt actief onderzoek gedaan naar het effect van meerdere vaccinaties op het immuunsysteem, zowel door de fabrikanten zelf als door onafhankelijke onderzoeksgroepen. In deze studies zien we tot nu toe dat elke vaccinatie nog steeds veel toegevoegde waarde geeft in de afweerreactie. Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen voor een verzadiging of gewenning van de afweerreactie.

Vraag 11

Acht u het niet verstandiger op zijn minst een studie met menselijke proefpersonen te doen voor dit aangepaste vaccin (voorlopig) wordt goedgekeurd? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in het antwoord op vraag 7 heb toegelicht zijn de BA.1 vaccins getest op mensen. Daarnaast is de veiligheid, werkzaamheid en kwaliteit van de BA.4/5 vaccins volgens het EMA voldoende onderbouwd om ook deze vaccins goed te keuren. Ook het OMT-V heeft positief geadviseerd over de inzet van deze vaccins. Ik vertrouw op de zorgvuldige beoordeling door het EMA en het OMT-V en zie geen reden op dit moment te wachten met het aanbieden van de vernieuwde vaccins.

Vraag 12

Wordt een onderzoek ingesteld naar de effecten en gevolgen van deze aangepaste prik? Zo ja, hoe gaat dit onderzoek eruit zien? Zo nee, waarom niet?

De vernieuwde vaccins worden op dezelfde manier gemonitord als de huidige vaccins. In mijn antwoorden op uw schriftelijke vragen3/4/5 ben ik meermaals ingegaan op de zorgvuldige wijze waarop (mogelijke) bijwerkingen van COVID-19-vaccinaties in Nederland worden gemonitord. Ik zie geen reden om hierin aanpassingen te maken of aanvullend onderzoek te doen.

Vraag 13

Betekent de aannemelijkheid dat het coronavirus zich zal blijven muteren dan dus ook dat er aanhoudend aangepaste vaccins zullen worden geproduceerd die mensen periodiek zullen moeten nemen? Is er zicht op hoe vaak jaarlijks de medische wetenschap denkt te moeten gaan vaccineren tegen COVID-19?

Het is inderdaad aannemelijk dat het coronavirus zal blijven muteren, zoals we van andere virussen ook gewend zijn. Het is daarmee ook aannemelijk dat de vaccins tegen het coronavirus steeds aangepast zullen worden aan nieuwe (dominante) varianten. Dit wordt bijvoorbeeld bij de griepvaccinatie ook gedaan. Het is op dit moment nog niet te zeggen hoe vaak het nog nodig zal zijn mensen te vaccineren tegen het coronavirus en of dit geldt voor de gehele populatie of slechts een deel daarvan. Ik heb de Gezondheidsraad gevraagd mij te adviseren over de vaccinatiestrategie op de langere termijn. Dit advies wordt in het najaar van 2023 verwacht.

Vraag 14

Kunt u inzichtelijk maken hoeveel deze aanhoudende vaccinatiestrategie en de daarbij behorende logistiek en uitvoering Nederland zullen gaan kosten? Waar worden deze kosten door gedekt?

Voor het jaar 2022 heb ik in mijn begroting rekening gehouden met de uitvoering van meerdere vaccinatierondes, namelijk de eerste boostercampagne in de winter, een herhaalprik voor ouderen en kwetsbaren in het voorjaar en een herhaalprik voor de gehele bevolking in het najaar. Ook voor het jaar 2023 heb ik een budget geraamd voor de COVID-19-vaccinatiestrategie. Hier heb ik de Kamer met de 6e incidentele suppletoire begroting over geïnformeerd11. De hiervoor benodigde middelen komen ten laste van het generale Rijksbrede beeld. Er wordt nog bezien of en in welke vorm structurele inbedding in mijn begroting nodig wordt geacht.
Afhankelijk van de opkomst, kan het voorkomen dat de uitvoeringskosten van de eerdere vaccinatierondes en de najaarsronde anders zijn dan ik aanvankelijk heb geraamd. Indien dit zo is zal ik dit de Kamer, conform de reguliere begrotingssystematiek, melden met een suppletoire begroting. Dit geldt ook voor wijzigingen in mijn begroting ten behoeve van eventuele toekomstige vaccinatierondes.

Vraag 15

Kunt u reflecteren op de vraag hoe zinvol het is om grootschalig te blijven vaccineren tegen een muterend virus, waarvan wij bovendien inmiddels weten dat het voor het overgrote deel van de populatie geen enkel risico vormt? Betekent dat niet dat wij eigenlijk continu achter de feiten aan lopen?

Dit heb ik in het antwoord op vraag 2 toegelicht.

Vraag 16

Bent u voornemens om ook kinderen en jongeren te gaan vaccineren met dit aangepaste vaccin? Zo ja, kunt u uitleggen hoe dat medisch-ethisch verantwoord is, aangezien er nog maar marginaal getest is op veiligheid en effectiviteit?

De vernieuwde vaccins zijn geregistreerd voor gebruik als booster bij mensen vanaf 12 jaar oud. Dit betekent dat het EMA de vernieuwde vaccins voldoende veilig en effectief beschouwt voor deze groep, en dat de balans tussen werkzaamheid en bijwerkingen gunstig is. Iedereen ouder dan 12 jaar die dat wil, kan daarom dit najaar een herhaalprik met een vernieuwd vaccin krijgen. Er zijn op dit moment nog geen vernieuwde vaccins geregistreerd voor gebruik als booster voor kinderen jonger dan 12 jaar. Kinderen in de leeftijdsgroep van 5 tot en met 11 jaar kunnen, als zij dit willen, een basisserie met het speciale kindervaccin van Pfizer ontvangen. Wanneer de vernieuwde vaccins voor kinderen jonger dan 12 jaar door het EMA beoordeeld zijn en tot de markt worden toegelaten, zal de Gezondheidsraad of het OMT-V adviseren over de inzet daarvan.

Vraag 17

Kunt u uitleggen hoe u het doorgaan met vaccineren met opnieuw een marginaal getest vaccin verantwoord vindt ten opzichte van de steeds verder oplopende meldingen van bijwerkingen van de coronavaccinaties en de aanhoudende oversterfte die nog altijd niet goed verklaard kan worden? Acht u het niet verstandig eerst onderzoek te doen naar het mogelijke verband voordat opnieuw grootschalig gevaccineerd gaat worden?

Ik onderschrijf uw stellingname dat het vaccin onvoldoende getest zou zijn niet. Daarbij is het niet opmerkelijk dat het aantal meldingen van vermoedelijke bijwerkingen oploopt. Dit komt omdat mensen zich nog steeds laten vaccineren, waarbij de kans op het optreden van bijwerkingen bestaat. Mensen weten Bijwerkingencentrum Lareb steeds beter te vinden. Het is dus niet zo dat het aantal bijwerkingen in verhouding tot het aantal vaccinaties oploopt. Het is ook niet zo dat het bij elke melding van een vermoedelijke bijwerking ook daadwerkelijk om een bijwerking gaat.
De oversterfte kan op verschillende manieren verklaard worden. Hier wordt op dit moment onderzoek naar gedaan. Daarnaast monitort Lareb ook de meldingen van overlijden na vaccinatie. Overlijden na vaccinatie betekent overigens niet dat een bijwerking van het vaccin de oorzaak is van het overlijden. Lareb geeft aan dat bij een groot deel van de meldingen een al bestaand gezondheidsprobleem de meest voor de hand liggende verklaring voor het overlijden is. Bij een aantal meldingen hebben bijwerkingen mogelijk bijgedragen aan het verslechteren van een al kwetsbare gezondheidssituatie of sluimerende onderliggende conditie, al dan niet door hoge leeftijd. Het gaat om bekende bijwerkingen van de coronavaccins, zoals koorts, misselijkheid en algemene malaise. In een aantal gevallen was COVID-19 de oorzaak van het overlijden. Het betrof vaak mensen van boven de 80 jaar die al voor de vaccinatie besmet waren geraakt met COVID-19. Drie mensen overleden vrijwel zeker aan de zeldzame bijwerking trombose met trombocytopenie syndroom (TTS) na AstraZeneca vaccinatie. Bij sommige meldingen van overlijdens was er sprake van een andere ernstige bekende bijwerking, zoals bijvoorbeeld myocarditis. Dat myocarditis ná vaccinatie optreedt, betekent niet dat het vaccin altijd de oorzaak is. Het kan ook een andere oorzaak hebben.

Vraag 1

Heeft u kennis genomen van het bericht dat het Diakonessenhuis in Utrecht, Zeist en Doorn samen met de medisch specialisten in een joint-venture nieuwe behandelingen, diensten en producten gaat aanbieden?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat zorggeld besteed moet worden aan zorg, en niet aan commerciële activiteiten? Deelt u dat dit betekent dat artsen en zorginstellingen zich via onderlinge samenwerking zouden moeten richten op betaalbare kwaliteitszorg voor hun patiënten in plaats van het verder medicaliseren van de samenleving door het opzetten van nieuwe bedrijfjes en het aanboren van nieuwe markten? Zo nee, waarom niet?

Zorgaanbieders dienen te allen tijde de belangen van de patiënten, cliënten en/of andere belanghebbenden, en de zorgorganisatie en het maatschappelijk belang voorop te stellen. Zij mogen zichzelf niet verrijken ten koste van de patiënten- en cliëntenzorg, en dienen zorggeld doelmatig te besteden.

Vraag 3

Deelt u de mening dat door het aanbieden van bijvoorbeeld «comfort-echo’s» voor zwangere vrouwen het gevaar bestaat dat mensen die op zich gezond zijn alsnog onnodig een (regulier) zorgtraject aangeboden krijgen? Ziet u het risico dat met dit soort bedrijven daarmee extra zorgvraag voor het ziekenhuis gecreëerd kan worden? Zo nee, waarom niet?

Zwangeren die onder begeleiding van een verloskundige of gynaecoloog zijn, krijgen vanuit het reguliere programma van prenatale screening twee echo’s aangeboden. Deze 13 wekenecho en 20 wekenecho2 zijn gericht op het opsporen van lichamelijke afwijkingen bij het ongeboren kind en worden voor de zwangere kosteloos aangeboden. Er zijn daarnaast aanbieders van zogenoemde pretecho’s of comfortecho’s, die door toekomstige ouders zelf worden betaald. Dit is dus niet nieuw. Deze echo’s zijn niet gericht op het opsporen van afwijkingen, hoewel een vermoeden op een lichamelijk afwijking wel als een toevalsbevinding kan voorkomen. Als er iets afwijkends wordt gezien, wordt doorverwezen naar de verloskundige en wordt bepaald of er een medische indicatie is voor nader onderzoek. In geval medisch nader onderzoek nodig is, wordt dat vergoed vanuit het basispakket. Het is echter niet aannemelijk dat bij deze pretecho’s afwijkingen bij het ongeboren kind worden gezien, die tijdens de 13 of 20 wekenecho over het hoofd zijn gezien. Het ligt daarmee niet in de lijn der verwachting dat hiermee een aanvullende zorgvraag wordt gecreëerd.
Belangrijk vind ik vooral dat zorgaanbieders inzetten op passende zorg. Passende zorg is waarde gedreven. Dat betekent allereerst dat zorg in de eerste plaats effectief is, meerwaarde heeft voor de patiënt, met daarnaast een doelmatige inzet van mensen, middelen en materialen. Passende zorg komt samen met en gezamenlijk rondom de patiënt tot stand, is ook de juiste zorg op de juiste plek en passende zorg gaat over gezondheid in plaats van over ziekte.
Wanneer commerciële activiteiten van zorgaanbieders hier aan bijdragen, dan juich ik dat toe. Als deze activiteiten de beweging naar passende zorg juist tegenwerken, dan vind ik dat geen goede zaak.

Vraag 4

Kunt u aangeven of de constructie die het Diakonessenhuis en de medisch specialisten hierin hebben gekozen – waarbij geld dat bedoeld is voor zorg wordt besteed aan commerciële activiteiten – wettelijk toegestaan is? Zo ja, wat vindt u hiervan?

Er bestaat geen algemeen wettelijk verbod voor zorgaanbieders om deel te nemen in een joint-venture. Vanzelfsprekend moeten alle zorgaanbieders die in Nederland zorg leveren, ongeacht het eigenaarschap, voldoen aan de Nederlandse wet- en regelgeving. Dat geldt onder andere voor de eisen rond kwaliteit van zorg en de bestuursstructuur zoals wettelijk vastgelegd in respectievelijk de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet toelating zorgaanbieders (Wtza). Het is aan de toezichthouder om te bepalen of de gekozen constructie die het Diakonessenhuis en de medisch specialisten hebben gekozen in overeenstemming met de wet- en regelgeving is. Over concrete casussen kan ik geen uitspraak doen.
In algemene zin geldt dat er goede redenen kunnen zijn voor het opsplitsen van activiteiten in meerdere aparte rechtspersonen. De gebruikte bedrijfsstructuren kunnen bijdragen aan betere en efficiëntere zorgverlening of de continuïteit van de organisatie. Het uitbesteden van bepaalde activiteiten aan dochterondernemingen of derden kan bijvoorbeeld helpen om risico’s te spreiden of focus aan te brengen rond de zorgactiviteiten. Daar staat tegenover dat diverse casuïstiek doet vermoeden dat er ook niet-integere zorgaanbieders zijn die organisatorische en/of financiële constructies hanteren om regelgeving te ontwijken of voor persoonlijk gewin van bij de zorgaanbieder betrokken personen, zoals bestuurders, interne toezichthouders of aandeelhouders. Dit is ongewenst, omdat dit kan raken aan of zelfs tegenstrijdig zijn met de maatschappelijke doelstelling van de organisatie.
Daarnaast is de afgelopen jaren veel media-aandacht geweest voor winstuitkeringen in de zorg. Financiële belangen van aandeelhouders en andere betrokkenen mogen niet zwaarder wegen dan de maatschappelijke belangen bij het leveren van zorg, die betaalbaar, toegankelijk en van voldoende kwaliteit is.
Voor de intramurale en de medisch specialistische zorg geldt overigens een winstuitkeringsverbod op grond van de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi). De NZa ziet hier op toe sinds de inwerkingtreding van de Wtza op 1 januari 2022.

Vraag 5

Waar ligt wettelijk gezien de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid voor activiteiten die bij dergelijke bedrijfjes worden verricht? Hoe houdt de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd hier toezicht op?

Wie aansprakelijk is voor activiteiten van een joint venture hangt af van de gekozen rechtsvorm. In het geval van de vennootschap onder firma (vof) is iedere vennoot hoofdelijk aansprakelijk voor alle verplichtingen die de vof aangaat.
Op grond van de Wkkgz houdt de IGJ toezicht of een zorgaanbieder de zorgverlening dusdanig organiseert dat dit redelijkerwijs leidt tot het verlenen van goede zorg. De zorgactiviteiten van de joint venture vallen onder het toezicht van de IGJ, mits het gaat om zorg die valt onder de reikwijdte van de Wkkgz.

Vraag 6

Bent u bereid om dergelijke commerciële activiteiten met zorggeld onmogelijk te maken? Zo nee, waarom niet?

Commerciële activiteiten van zorgaanbieders kunnen positieve effecten hebben op de zorg, doordat er meer prikkel ontstaat tot innovatie. Er kunnen zich echter ook risico’s voordoen, bijvoorbeeld het risico dat het realiseren van winst een groter belang gaat krijgen dan de kwaliteit van zorg. Dat is uiteraard onwenselijk. Daarom is van belang dat iedere zorgaanbieder die in Nederland zorg levert, voldoet aan de Nederlandse wet- en regelgeving onder meer op het gebied van kwaliteit en besturing van de zorginstelling. Dat geldt onder andere voor de eisen rond kwaliteit van zorg door zorgaanbieders zoals vastgelegd in de Wkkgz, de bepalingen rond het winstuitkeringsverbod in de Wtzi en de bepalingen over bestuursstructuur zoals vastgelegd in de Wtza. Bovendien leven veel zorginstellingen in de praktijk de bepalingen uit de Governancecode Zorg 2022 na. De code is een instrument om de governance zo in te richten dat deze bijdraagt aan het waarborgen van goede zorg, aan het realiseren van de maatschappelijke doelstelling van zorgorganisaties en het maatschappelijk vertrouwen.
Eerder heb ik aangegeven dat het belangrijk is dat de integere bedrijfsvoering van zorgaanbieders beter geborgd wordt en dat de publiekrechtelijke randvoorwaarden aan de bedrijfsvoering worden aangescherpt. Met deze doelstelling heb ik het wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorgaanbieders (Wibz) in voorbereiding. Hier ga ik in mijn brief aan uw Kamer over de aanpak van niet-integere zorgaanbieders nader op in.3

Vraag 7

Wilt u deze vragen uiterlijk eind september beantwoorden?

Dat is helaas niet gelukt. Zoals ik uw Kamer op 23 september jongstleden heb geïnformeerd was meer tijd nodig voor afstemming om deze vragen te kunnen beantwoorden.

Vraag 1

Bent u ermee bekend dat ziekenhuizen in Suriname kampen met een ernstig tekort aan (specialistisch) personeel, dat onder andere op de Neonatale Intensive Care Unit code zwart van toepassing is, en dit tot schrijnende situaties leidt?1

Ja. De regering is bekend met de precaire situatie in de Surinaamse gezondheidszorg.

Vraag 2

Bent u bereid om Suriname te vragen waar Nederland kan ondersteunen op zowel personeel als materieel gebied en expertise-uitwisseling?

De crisis in de gezondheidszorg in Suriname is ruim aan bod gekomen in de gesprekken die de Minister-President en de Minister voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking hebben gevoerd tijden hun bezoek aan Suriname op 12 en 13 september jl. Een verslag van deze reis zal separaat aan de Kamer worden verstuurd.
Nederland draagt reeds via het Makandra-programma, dat is opgezet om technische assistentie uit te wisselen tussen Nederland en Suriname, bij aan de Surinaamse gezondheidszorg. Voormalig Directeur-Generaal van het RIVM de heer Sprenger is gedetacheerd bij de Surinaamse regering om te adviseren over de duurzame hervorming van de Surinaamse gezondheidszorg.
Om uit de huidige gezondheidscrisis te komen heeft de heer Sprenger bijgedragen aan het opstellen van een Herstelplan Gezondheidszorg dat recent door de Surinaamse regering is goedgekeurd. Om dit herstelplan te kunnen implementeren zijn financiële middelen nodig voor het Zorg Transitie Fonds. Suriname heeft tijdens de gesprekken met de Minister-President en de Minister voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking aangegeven een gedeelte van de nog beschikbare Verdragsmiddelen in te willen zetten voor de gezondheidszorg. Concreet betekent dit dat ca. € 8 mln. zal worden ingezet voor dit Fonds.
Ook heeft Nederland tijdens de Covid-pandemie Suriname bijgestaan, door middel van het verstrekken van medicijnen, vaccins, beschermingsmateriaal en het faciliteren van de inzet van Nederlandse gezondheidsexperts.

Vraag 3

Bent u ermee bekend dat Nederlandse ziekenhuizen of zorgorganisaties direct of indirect schaars (specialistisch) personeel werven uit Suriname om in Nederland te werken en hierdoor een «braindrain» ontstaat? Bent u het ermee eens dat dit, gelet op de reeds ernstige tekorten aan zorgpersoneel, onwenselijk en schadelijk is voor de volksgezondheid in Suriname? Bent u bereid om Nederlandse ziekenhuizen hierop aan te spreken?

Suriname kampt met een tekort aan zorgpersoneel. Volgens onbevestigde berichten worden er door diverse partijen uit verschillende landen verpleegkundigen geworven in Suriname.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is er mee bekend dat Surinaamse zorgmedewerkers in de Nederlandse gezondheidszorg werken. Het kabinet zet echter niet actief in op arbeidsmigratie van buiten de EER (met uitzondering van kennismigratie). Zo is er in Nederland nog onbenut arbeidsmarktpotentieel van mensen met een zorgachtergrond of affiniteit met zorg die in de Nederlandse gezondheidszorg kunnen worden ingezet. Ook wordt gekeken naar de mogelijkheden van urenuitbreiding voor zorgmedewerkers met een deeltijdcontract. Daarnaast is er nog onbenut arbeidsmarktpotentieel in de Europese Unie.
Het staat zorgorganisaties echter vrij om Surinaamse verpleegkundigen en artsen in te zetten als zij voldoen aan de voorwaarden die worden gesteld in de Wet arbeid vreemdelingen en in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Het UWV toetst per aanvraag onder andere of er prioriteitsgenietend aanbod aanwezig is en of de werkgever voldoende heeft gedaan om binnen Nederland, de Europese Economische Ruimte en Zwitserland personeel te vinden. Ook moet worden aangetoond dat de randvoorwaarden op orde zijn zoals huisvesting en een marktconform salaris.

Vraag 4

Bent u bereid om gezien de financiële situatie van Suriname en gezien de historische banden (tijdelijk) de reis- en verblijfskosten en kosten voor coördinatie over te nemen van het Nederlands zorgpersoneel en experts, die zich bereid hebben geacht om Suriname te ondersteunen? En bent u bereid hiervoor een budget beschikbaar te stellen?

Er is reeds een budget beschikbaar voor het bekostigen van reiskosten van experts, via het Programma Uitzending Managers (PUM). Vooralsnog wordt dit budget toereikend geacht. Ook wordt via het reeds genoemde Makandra-programma technische assistentie geleverd.
Voor de eventuele inzet van Nederlands zorgpersoneel dat op vrijwillige basis naar Suriname wil gaan kan Suriname ervoor kiezen het Zorg Transitiefonds aan te wenden (zie ook antwoord op vraag 2).

Vraag 5

Bent u bereid te bezien hoe Nederland, indien daar behoefte aan is, kan helpen met het opleiden en ondersteunen van instanties die bezig zijn geschoold medisch personeel op te leiden dan wel te specialiseren? Bent u bereid om hiervoor in samenwerking met de Minister van VWS een fonds in te richten?

Sinds 2012 ondersteunt Nederland Suriname bij het opleiden van Surinaamse basisartsen tot medisch specialist. In de samenwerkingsovereenkomst is de afspraak gemaakt dat Surinaamse basisartsen in de gelegenheid worden gesteld om het gedeelte van hun specialistische opleiding te volgen in Nederland. Voor de periode dat zij in Nederland verblijven worden zij geclausuleerd ingeschreven in het BIG-register. In 2022 is deze overeenkomst voor een periode van vijf jaar verlengd aangezien de samenwerking naar tevredenheid verloopt.
Daarnaast zijn er, zoals ik heb aangegeven in het antwoord op vraag 2, recent afspraken gemaakt tussen de Nederlandse en Surinaamse regering over de inzet van de laatste tranche Verdragsmiddelen. De Surinaamse autoriteiten hebben besloten ca € 8 mln aan te wenden voor het Zorg Transitie Fonds in het kader van het zogenaamde Herstelplan Zorg Suriname. Het opleiden van medisch personeel is onderdeel van dit Herstelplan. Het inrichten van een apart fonds is derhalve niet opportuun.
Ook hebben in het kader van de Twinningfaciliteit Suriname-Nederland, waarmee samenwerking tussen maatschappelijke partners uit beide landen wordt gefaciliteerd en gefinancierd, diverse samenwerkingsprojecten in de zorgsector plaats gevonden, zoals een project rond de opleiding van huisartsen met het Radboud UMC.

Vraag 6

Bent u bereid om bijv. stageplaatsen en samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen in Nederland en Suriname te stimuleren en zou u dit financieel willen ondersteunen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Toezichthouder: inhaalzorg na corona blijft een probleem» van 30 augustus jl.?1

Ja.

Vraag 2

Hoe kwalificeert u het feit dat er nog steeds 120.000 patiënten wachten op behandelingen die tijdens de pandemie zijn uitgesteld? Hoe kan het dat dit enorme aantal wachtende patiënten in de afgelopen maanden niet is afgenomen?

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft in de monitor «Toegankelijkheid van de zorg» van 30 augustus jongstleden aangegeven dat het aantal extra mensen dat wacht op een behandeling in een ziekenhuis in augustus relatief gelijk is aan het aantal wachtenden in juni. De lengte van de gemiddelde wachttijden blijft stabiel hoog en hoger dan de Treeknorm. Kanttekening bij deze cijfers is dat de aanlevering van de data verbeterd is waardoor het lijkt alsof er nu meer wachtenden zijn. Ik vind het belangrijk dat de uitgestelde zorg zo snel mogelijk wordt ingehaald. Zorgprofessionals doen hun uiterste best om patiënten zo snel mogelijk te helpen en toch lukt het niet om de wachtlijsten weg te werken. De NZa noemt in de monitor een aantal oorzaken zoals een hoog ziekteverzuim en corona. Verder geeft de NZa aan dat de verschillen in wachttijden tussen regio’s duidelijk maken dat samenwerking kan bijdragen aan kortere wachttijden en wachtlijsten.

Vraag 3

Wat is er terecht gekomen van uw oproep aan de zorg om «een tandje bij te zetten» voor de inhaalzorg? Wat heeft u eraan gedaan om dat mogelijk te maken?

Ik vind het zorgelijk dat er nog steeds veel patiënten wachten op een behandeling. Dit is ook de reden dat ik regelmatig met partijen om tafel zit en afspraken heb gemaakt om ervoor te zorgen dat deze zorg zo snel mogelijk wordt ingehaald. U bent hierover geïnformeerd in mijn brief aan de Kamer op 5 juli jongstleden.2 Daarnaast heb ik hier onlangs overleg ook over gehad met de Patiëntenfederatie Nederland. De Patiëntenfederatie heeft aangegeven nog steeds signalen te ontvangen van mensen die al lang wachten op een ingreep en als gevolg daarvan hinder ondervinden. Het blijft van belang dat zorgaanbieders goed communiceren met de patiënten over de wachttijd en de mogelijkheid voor zorgbemiddeling onder de aandacht brengen. Ik heb de ziekenhuizen daarom ook gevraagd om onverminderd in te zetten op het actief bijhouden van de wachtlijsten en patiënten te wijzen op de mogelijkheid van zorgbemiddeling zodat zij mogelijk sneller binnen hun eigen regio geholpen kunnen worden. Zo blijkt bijvoorbeeld dat zorgbemiddeling in het overgrote deel van de aanvragen effectief is en patiënten ook daadwerkelijk sneller geholpen kunnen worden. Ik informeer u op korte termijn per brief over de stand van zaken uitgestelde zorg en de voortgang op de bestuurlijke afspraken.

Vraag 4

In welke mate zijn de genoemde oorzaken, respectievelijk 1 ziekteverzuim, 2 medewerkers die geen avond-/weekenddiensten draaien, 3 IC-capaciteit, 4 capaciteit in revalidatiecentra en 5 capaciteit in verpleeghuizen van invloed op de inhaalzorg? Kunt u dat kwantitatief maken?

Alle genoemde oorzaken hebben invloed op de mate waarin de (planbare) zorg geleverd kan worden. Het staat vast, zoals ook uit de monitor van de NZa blijkt, dat het ziekteverzuim hoger is dan normaal. Het is echter niet één op één aan te wijzen welk stukje hoeveel invloed heeft, het is een samenhangend geheel van aspecten die elkaar beïnvloeden.

Vraag 5

Op welke manier gaat u deze oorzaken aanpakken om de inhaalzorg weer op gang te brengen? Welke stappen zijn er bijvoorbeeld gezet om wachtlijstbemiddeling en inzicht in wachtlijsten te optimaliseren?

Er is niet één oplossing die ervoor kan zorgen dat uitgestelde zorg wordt weggewerkt. Er worden langs meerdere wegen verschillende acties ingezet door diverse partijen.
Allereerst zijn het de zorgprofessionals die zich inzetten om patiënten zo snel mogelijk te helpen. Zij hebben contact met de patiënten, maken een urgentie-inschatting en kunnen patiënten wijzen op de mogelijkheden op zorgmiddeling naar een andere aanbieder waardoor een patiënt mogelijk sneller geholpen kan worden. Daarnaast worden er ook vanuit de zorgverzekeraars verschillende acties in gang gezet.
In het veld worden goede voorbeelden ontwikkeld die weer andere zorgprofessionals kunnen inspireren en ondersteunen in het contact met hun patiënt waardoor beter zicht is op de wachtlijsten. Het OLVG in Amsterdam maakt bijvoorbeeld gebruik van een wachtlijstapp. De ervaring daar leert dat met een goede wachtlijstplanning onnodig wachten voorkomen kan worden. Met behulp van een app kan het ziekenhuis contact onderhouden met patiënten op de wachtlijst. Daar bleek dat een derde van die patiënten op dit moment niet op de wachtlijst hoort. Voor de overige patiënten geldt dat beter inzichtelijk is wat hun huidige zorgvraag en de urgentie van die vraag is. De patiënten voelen zich door deze werkwijze ook beter gehoord en weten beter waar zij aan toe zijn.
Ik heb daarom met de ziekenhuizen afgesproken dat zij inzetten op het actueel houden van hun wachttijden en dat ze daarbij kijken naar manieren om dit slimmer in te richten, zoals dit voorbeeld van het OLVG, om zo van elkaar te leren.
Om beter inzicht te krijgen in de cijfers over de werkvoorraden heeft de NZa samen met de partijen binnen de medisch-specialistische zorg afspraken gemaakt over de nieuwe wijze van aanlevering van deze cijfers aan de NZa. Dit heeft geleid tot een sterke toename in aanlevering.
Verder heeft de NZa controlebezoeken uitgevoerd bij de vier grootste zorgverzekeraars om vast te stellen of zij maximaal hun rol pakken in het wegwerken van de uitgestelde zorg. Waar nodig neemt de NZa aanvullende maatregelen. Ook bekijkt de NZa samen met de Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) hoeveel extra zorg de zelfstandig behandelcentra (zbc’s) binnen de bestaande capaciteit kunnen leveren. Over de uitkomsten van deze onderzoeken zal ik u op korte termijn nader informeren.
Daarnaast heeft de NZa samen met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Patiëntenfederatie Nederland (PFN) gekeken naar mogelijkheden om zorgbemiddeling nog meer onder de aandacht te brengen. Dit heeft ertoe geleid dat ZN hier landelijk aandacht aan heeft besteed via advertenties in kranten. Daarnaast worden in de filmpjes in de wachtkamer (narrow casting), bij bijvoorbeeld de huisarts, de mogelijkheden van zorgbemiddeling ook onder de aandacht gebracht.

Vraag 6

In hoeverre is inmiddels geregeld dat de capaciteit van zelfstandige klinieken wordt ingezet voor inhaalzorg? Wat doet u eraan om deze capaciteit zoveel als mogelijk in te zetten?

Zelfstandige behandelcentra (zbc’s) leveren al veel meer zorg dan voor de coronapandemie. Uit de monitor van de NZa blijkt dat zbc’s in de eerste helft van 2022 25% meer productie hebben gedraaid dan in 2019. ZN geeft aan te zien dat patiënten ook zelf de zbc’s beter weten te vinden en met zorgbemiddeling daar ook sneller geholpen worden. In de regio’s zijn zorgverzekeraars in gesprek met elk ziekenhuis waarbij ook het nabellen van wachtenden, ook over de mogelijkheden van een sneller alternatief elders, aan de orde komt. Voor de acties die ingezet zijn om zorgbemiddeling beter onder de aandacht te brengen, verwijs ik naar het antwoord op vraag 5.

Vraag 7

Betreurt u niet dat u voor de zomer niet in bent gegaan op het aanbod van de Duitse ziekenhuizen om een deel van de inhaalzorg voor Nederlandse patiënten over te nemen, ondanks de oproep van onder andere de VVD om hier wel op in te gaan? Bent u bereid alsnog contact op te nemen met de Duitse ziekenhuizen om afspraken te maken die de inhaalzorg helpen versnellen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u de Kamer op korte termijn informeren over deze afspraken?

In de eerste plaats moeten we alle mogelijkheden in Nederland zo goed mogelijk benutten om patiënten zo snel mogelijk te helpen. Ook uit de monitor van de NZa blijkt dat er regionaal verschillen zitten in de wachtlijsten waaruit blijkt dat betere samenwerking (in de regio) nog tot verbetering kan leiden. Ik zie de volgende stapsgewijze aanpak:
Ziekenhuizen zetten maximaal in om de zorg binnen het eigen ziekenhuis in te halen.
Ziekenhuizen kunnen onderling patiënten doorverwijzen en moeten samen goed kijken waar de patiënt het beste (elders in de regio) geholpen kan worden.
Zelfstandige behandelcentra hebben capaciteit om uitgestelde zorg te leveren.
Patiënten kunnen, op individuele basis, bemiddeld worden voor zorg naar het buitenland.
In alle gevallen hebben zorgverzekeraars hierin een belangrijke rol waar het gaat zorgbemiddeling. Het aanbod uit Duitsland klinkt ideaal, maar we moeten ook oog hebben voor de mogelijke beperkingen bij zorgbemiddeling naar het buitenland. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de nazorg die patiënten nodig hebben. Daarvoor moet óf capaciteit zijn in Nederland, óf een patiënt moet voor alle vervolgafspraken afreizen naar het buitenland. Ook zijn er veel patiënten die niet in het buitenland geholpen willen worden, bijvoorbeeld vanwege een bestaande langdurige behandelrelatie in Nederland of vanwege de taalbarrière. In grensregio’s zijn overigens al langer bestaande samenwerkingsverbanden met ziekenhuizen over de grens. Deze moeten zo goed mogelijk benut worden door de ziekenhuizen.

Vraag 8

Bent u het ermee eens dat het heel belangrijk is dat mensen die wachten op behandelingen, proactief en compleet worden geïnformeerd over waar ze terecht kunnen voor de benodigde zorg, ook als dat van een andere dan hun reguliere zorgverlener is? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat zowel zorgverzekeraars als zorgverleners dit doen?

Zoals ik ook in mijn antwoord op vraag 5 heb toegelicht zijn er verschillende acties ingezet om zorgbemiddeling beter onder de aandacht te brengen bij zowel zorgverleners als de patiënten zelf.
Daarnaast is voor deze vorm van wachtlijstbemiddeling door zorgverzekeraars inzicht in en delen van persoonlijke gegevens met zorgverzekeraars nodig. Ik vind het van belang om beschikbare gegevens waar mogelijk te benutten om mensen de juiste zorg op de juiste plek te bieden, maar wel altijd met inachtneming van de regelgeving rondom privacy en gegevensbescherming. Daarom verkennen we dit najaar vanuit het Ministerie van VWS samen met Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Vektis en de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) welke ruimte de huidige wetgeving biedt en hoe we hieraan praktisch nadere invulling kunnen geven, ook ten aanzien van wachtlijstbemiddeling. Hiermee geven we tevens uitvoering aan de motie De Haan/Kuzu3.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat sinds week tien van dit jaar wekelijks meer mensen overlijden dan op basis van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS)-model verwacht werd? Zo ja, heeft u hiervoor een verklaring en/of gaat u hier onderzoek naar doen?

Uit de sterftecijfers van het CBS kan geconstateerd worden dat er in het begin van 2022 geen sprake was van oversterfte. Sinds week 10 lag volgens het CBS het aantal overledenen boven de verwachte sterfte, maar binnen het interval van gewoonlijke fluctuaties. Hierdoor was er tot week 13 geen sprake van oversterfte. Vanaf week 13 tot week 33 is er in iedere week sprake van oversterfte (alleen week 21 ligt net onder de grens) volgens de berekeningen van het CBS. Om deze oversterfte nader te duiden, zijn onder andere de doodsoorzakenstatistieken nodig. Op dit moment zijn de doodsoorzakenstatistieken beschikbaar bij het CBS tot en met mei 2022 (voorlopige cijfers)1. Hierbij is het belangrijk om aan te geven dat hoeveel mensen overlijden afhankelijk is van een groot aantal factoren. De oorzaak voor een periode van oversterfte is daarom niet eenduidig aan te wijzen (zie ook het antwoord op vraag 3).

Vraag 2

Bent u op de hoogte van het feit dat sinds week dertien van dit jaar elke week sprake is van oversterfte, de weken 21 en 31 uitgezonderd? Deelt u de mening dat dit hoogst ongebruikelijk is, zeker omdat na een periode van oversterfte vaak een periode van ondersterfte volgt?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte dat deze toename in aantallen overlijdens niet toegeschreven kan worden aan corona-infecties, aangezien de meer dan verwachte sterfte veel hoger is dan de sterfte die corona-gerelateerd is? Zo ja, hoe verklaart u deze sterfte dan? Gaat u onderzoek doen naar de mogelijke andere oorzaken van deze sterfte, bijvoorbeeld naar een eventuele, onverwachte toename van bepaalde aandoeningen?

De cijfers over de (over)sterfte zijn gebaseerd op de berichten over het aantal overledenen die het CBS dagelijks van gemeenten ontvangt. Deze berichten bevatten geen informatie over de doodsoorzaak. Die informatie ontvangt het CBS later via een doodsoorzakenverklaring. Voor alle overledenen tot en met mei 2022 is op dit moment de doodsoorzaak bekend (voorlopige cijfers). In de periode januari 2022 tot en met april 2022 overleden circa 4.400 personen aan COVID-19. Naast de COVID-19-epidemie is er vanaf half maart 2022 dertien weken lang een griepepidemie in Nederland geweest2. Ook waren er aanzienlijk lange, zeer warme, zelfs hete perioden in de zomer. Net als in veel andere landen overleden veel mensen extra in vooral juli, mogelijk door de hittegolf. In landen waar het koeler was, was de sterfte toen niet verhoogd. Hierover is meer te lezen in het laatste verschenen nieuwsbericht van het CBS3.

Vraag 4

Bent u op de hoogte van het feit dat de toename van overlijdens direct volgt op de start van de nieuwe vaccinatiecampagne en het zetten van herhaalprikken? Houdt u er rekening mee dat deze nieuwe ronde vaccinaties van invloed zou kunnen zijn op de toename van sterfte? Zo nee, waarom niet? Kunt u een uitgebreide analyse geven waarom u dit verband uitsluit?

In het oversterfteonderzoek van het CBS en het RIVM4 is gekeken naar het risico op overlijden binnen acht weken na COVID-19 vaccinatie. Uit dit onderzoek blijkt voor geen enkele leeftijdsgroep of vaccindosis een verhoogd risico op overlijden aan andere oorzaken dan COVID-19 gevonden na COVID-19 vaccinatie. Onderzoeken in andere landen met nog grotere populaties, zoals de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk, laten ook geen verhoogd sterfterisico na vaccinatie zien. Vaccinatie heeft een sterk beschermend effect tegen overlijden aan COVID-19 en heeft daardoor veel (over)sterfte voorkomen. Uiteraard hecht ik belang aan verder onderzoek naar mogelijke oorzaken van de oversterfte en stimuleer dit door middel van de uitvoering van traject 3 van het oversterfte onderzoek via ZonMw5.

Vraag 5

Hoe verklaart u het feit dat er een correlatie is tussen het aantal vaccinaties dat per week toegediend wordt en het aantal extra overlijdens in de week daaropvolgend? Kunt u inzichtelijk maken welke andere oorzaken behalve vaccinatie aannemelijk zijn en waar u deze vermoedens op baseert?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Hoe verhoudt het gegeven dat wereldwijd het aantal mensen dat sterft met/aan een corona-infectie is gedaald tot op het niveau van voor de eerste coronagolf en op dit moment dus niet langer sprake is van een epidemie, zich tot de aanhoudende oversterfte van de afgelopen tijd?

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is COVID-19 nog steeds een pandemische ziekte. In lijn daarmee, is COVID-19 in Nederland nog steeds een epidemische ziekte. De oversterfte van de afgelopen tijd is (nog) niet (volledig) onderzocht. Volgens de laatste publicaties van het CBS is er in 2022 sprake van oversterfte (zie antwoord 1 en 2). Cijfers over doodsoorzaken zijn op dit moment tot en met mei 2022 beschikbaar bij het CBS. Om een beeld te krijgen van de redenen en oorzaken van de oversterfte in 2022 dienen naast deze gegevens ook andere bronnen gebruikt te worden. Ik vind het belangrijk dat ook hier gedegen onderzoek naar gedaan gaat worden. In het huidige oversterfte onderzoek, waarbij traject 3 recentelijk van start is gegaan, wordt gekeken naar de oversterfte in de periode 2020–20216.

Vraag 7

Is, gezien de onzekerheid rondom de veiligheid van de coronavaccins, de afname van de werkzaamheid van vaccinatie en de ontwikkeling van het coronavirus wereldwijd, niet een herijking van het beleid gewenst? Waarom wordt het vaccinatieprogramma niet (tijdelijk) gestaakt, bijvoorbeeld om te meten of de oversterfte na het stoppen met vaccineren afneemt?

Zoals aangegeven in mijn antwoorden op uw schriftelijke vragen van 25 juli jl.7, worden vaccins alleen goedgekeurd door het EMA en het CBG als de werkzaamheid, kwaliteit én veiligheid voldoende zijn aangetoond. Dat is voor alle COVID-19-vaccins die in Nederland worden gebruikt het geval. Als er twijfel is over de kwaliteit, werkzaamheid of veiligheid van vaccins, is dat reden om het zekere voor het onzekere te nemen. Op dit moment is dat niet aan de orde. Door te vaccineren voorkomen we juist dat mensen ernstig ziek worden of overlijden door COVID-19. Ik zie dan ook geen aanleiding om het vaccinatieprogramma (tijdelijk) te staken.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de update van de «Summary of the Public Assessment Report for Covid-19 Vaccine» van Pfizer/BioNTech van 16 augustus 2022?1

De webpagina waar u naar verwijst is een samenvatting van het Britse beoordelingsrapport (Public Assessment Report) van het COVID-19-vaccin van BioNTech/Pfizer, welke dateert uit december 2020. Hoewel op de webpagina wordt vermeld dat deze op 16 augustus 2022 is geüpdatet, gaat het hier niet om een inhoudelijke aanpassing van de samenvatting en/of het rapport. Uit een gearchiveerde versie van de webpagina van 24 juli jl.2 valt namelijk op te maken dat er ten opzichte van de vorige versie geen tekstuele wijzigingen in de samenvatting zijn gemaakt. De enige wijziging is de toevoeging van een kennisgeving bovenaan de pagina, waarin wordt aangegeven dat de tekst van het beoordelingsrapport uit december 2020 ongewijzigd blijft en dat de geüpdatete adviezen van het Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) elders te vinden zijn. De samenvatting waar u naar verwijst geeft dus niet de huidige inzichten weer.
In de meest recente versie van de bijsluiter (Summary of Product Characteristics) van het vaccin van BioNTech/Pfizer3 schrijft het MHRA dat uit een grote hoeveelheid observationele data blijkt dat vaccinatie van zwangeren niet heeft geleid tot een toename van het aantal complicaties in het tweede en derde trimester. Ook is er geen verhoogd risico op een miskraam in het eerste trimester gezien. Er zijn daarnaast geen aanwijzingen dat het geven van borstvoeding na vaccinatie met het BioNTech/Pfizer-vaccin negatieve effecten heeft op de gezondheid van zuigelingen. Naast updates van de bijsluiters, rapporteert het MHRA regelmatig over de veiligheidsmonitoring van COVID-19-vaccins in het Verenigd Koninkrijk. In deze rapportages4 vindt u een uitgebreid en actueel overzicht van de beschikbare informatie over de veiligheid van COVID-19-vaccins voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven. Er zijn geen aanwijzingen dat vaccinatie tegen COVID-19 het risico op een miskraam, doodgeboorte, foetale afwijkingen of zwangerschapscomplicaties vergroot.
Hierbij dient wel de kanttekening te worden geplaatst dat het gaat om publicaties van de Britse overheid. Verantwoordelijkheid voor de inhoud van deze webpagina’s berust dan ook bij de regering van het Verenigd Koninkrijk. De adviezen en besluiten van het MHRA hebben geen betrekking op het Nederlandse beleid.

Vraag 2

Kunt u aangeven of het hier slechts een update betreft van een oud rapport, waarin de gegevens overwegend ongewijzigd zijn gebleven, ondanks eventuele nieuwe wetenschappelijke inzichten en data, of dat alle onderzoeksresultaten die in dit rapport staan overeenkomen met de huidige werkelijkheid en recente inzichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u op de hoogte van het feit dat in deze update van het rapport nog altijd staat dat de veiligheid van het coronavaccin van Pfizer/BioNTech voor zwangere vrouwen niet gegarandeerd kan worden en dat de overheid Britse artsen oproept tot grote terughoudendheid met het vaccineren van zwangere en borstvoedende vrouwen? Is deze bevinding inmiddels herzien en op basis van welke wetenschappelijke bewijzen en onafhankelijke toetsing kan dan nu met zekerheid gesteld worden dat het vaccin absoluut veilig is voor zwangere en borstvoedende vrouwen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Blijft men in Nederland actief zwangere vrouwen het coronavaccin van Pfizer/BioNTech – en andere farmaceuten – aanbieden? Zo ja, waarom? Kunt u een een uitgebreide uitleg geven over waarom u dit nog steeds verantwoord en veilig acht?

Vaccinatie tegen COVID-19 is erg belangrijk voor zwangere vrouwen. Zoals ik ook in de antwoorden op de schriftelijke vragen van het lid Van Meijeren (FvD) van 6 oktober 20215 heb aangegeven, geeft zwangerschap een sterk verhoogd risico op ernstige ziekte door COVID-19, met name in het derde trimester. Verschillende internationale onderzoeken6 laten zien dat zwangeren vaker door COVID-19 moeten worden opgenomen op de intensive care en vaker aan COVID-19 komen te overlijden. Ook is bekend dat COVID-19 schade aan de placenta kan toebrengen, wat de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen aan het ongeboren kind in gevaar brengt en waarschijnlijk een hogere kans op doodgeboorte geeft. Daarnaast leidt een SARS-CoV-2-infectie tijdens de zwangerschap tot een hoger risico op vroeggeboorte en daarmee samenhangende gezondheidsproblemen voor het kind. Het is aangetoond dat vaccinatie het risico op ernstige complicaties door COVID-19 verlaagt en daarmee van potentieel levensreddend belang is voor moeder en kind. Om deze reden geldt voor alle zwangeren het advies om zich tegen COVID-19 te laten vaccineren, ongeacht het aantal weken zwangerschap.
Wereldwijd zijn al grote aantallen zwangeren gevaccineerd tegen COVID-19. Uit studies onder ongeveer 65.000 zwangere vrouwen blijkt dat de mRNA-vaccins van Pfizer en Moderna geen ernstige bijwerkingen veroorzaken bij zwangeren en hun baby’s. Ook laat onderzoek geen ernstige nadelige gevolgen zien na vaccinatie in de borstvoedingsperiode. Wel is een verhoogde of verminderde moedermelkproductie gemeld als mogelijke bijwerking van COVID-19-vaccinatie, wat kan samenhangen met systemische bijwerkingen zoals vermoeidheid, koorts en braken. Vaak herstelde dit binnen enkele dagen. Bij zwangeren zijn eventuele bijwerkingen overwegend mild en tijdelijk van aard, vergelijkbaar met bijwerkingen bij niet-zwangeren.
Voor meer informatie over de veiligheid van COVID-19-vaccins voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, verwijs ik u naar de actuele versies van de bijsluiters op de websites van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA)7 en College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)8, en de kennispagina’s van Bijwerkingencentrum Lareb9. Ik acht het op basis van deze informatie medisch-ethisch verantwoord om zwangere vrouwen, vrouwen in het kraambed en vrouwen die borstvoeding geven de mogelijkheid te bieden om zich tegen COVID-19 te laten vaccineren en zo zwangerschapscomplicaties en ernstige ziekte door COVID-19 te voorkomen.

Vraag 5

Hoe is het mogelijk dat de data over de toxiciteit van deze vaccins en de invloed op de voortplanting en de gezondheid van vrouwen en hun (ongeboren) baby’s dusdanig ontoereikend is, dat nog steeds weinig harde garantie kan worden gegeven over de veiligheid voor zwangere en borstvoedende vrouwen (op de lange termijn), terwijl deze vaccins al geruime tijd en op grote schaal aan zwangere vrouwen worden gegeven?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kunt u aangeven op welke manier het überhaupt medisch-ethisch verantwoord is om kwetsbare groepen zoals zwangere en borstvoedende vrouwen te vaccineren met een nieuw en experimenteel middel, zonder dat de gevolgen daarvan op de langere termijn duidelijk zijn?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Is het niet zo dat er op het moment van (voorlopige) goedkeuring voor zwangere en borstvoedende vrouwen eigenlijk veel te weinig data was om deze goedkeuring op te baseren? Zo nee, hoe kan veiligheid op de lange termijn voor deze groep dan gegarandeerd worden als deze data simpelweg nog niet bestaat?

Voorafgaand aan EMA-goedkeuring zijn voor alle geregistreerde COVID-19-vaccins onderzoeken naar reproductietoxiciteit uitgevoerd. Dit zijn dierproeven die kijken naar de effecten van een geneesmiddel op de vruchtbaarheid, de zwangerschap en de ontwikkeling van foetussen en nakomelingen. Ten tijde van EMA-goedkeuring waren deze data beschikbaar voor de vaccins van BioNTech/Pfizer, Moderna en Janssen, en deels beschikbaar voor het vaccin van AstraZeneca. Uit de studies kwamen geen aanwijzingen naar voren dat er schadelijke effecten zouden zijn op de vrouwelijke vruchtbaarheid, zwangerschap of ontwikkeling van foetussen en nakomelingen. De studies lieten ook zien dat het onwaarschijnlijk was dat bestanddelen van het vaccin bij het ongeboren kind zouden komen.
Op basis van de beschikbare data uit dierproeven, alsook de theoretische kennis van de werkingsmechanismen en ingrediënten van de vaccins en de ervaring met vaccins in het algemeen, was ten tijde van de EMA-goedkeuring van de eerdergenoemde COVID-19-vaccins al duidelijk dat de risico’s van vaccinatie tijdens de zwangerschap beperkt zouden zijn. Er waren op dat moment echter te weinig klinische data beschikbaar om de veiligheid van gebruik tijdens de zwangerschap te bevestigen. Tijdens de klinische studies voorafgaand aan de markttoelating waren zwangere vrouwen namelijk uitgesloten van deelname. Het advies van de EMA was daarom om vaccinatie van zwangere vrouwen alleen te overwegen als de te behalen gezondheidswinst voldoende opweegt tegen de potentiële risico’s (zie bijvoorbeeld de bijsluiter van het BioNTech/Pfizer-vaccin10 uit december 2020). In Nederland wordt door de Gezondheidsraad over dergelijke afwegingen met betrekking tot de inzet van COVID-19-vaccins geadviseerd. Vanwege het ontbreken van klinische data adviseerde de raad destijds om te wachten met het vaccineren van zwangeren totdat in voldoende mate kon worden aangetoond dat de COVID-19-vaccins veilig zijn voor gebruik tijdens de zwangerschap. De toenmalige Minister van VWS heeft de Kamer in zijn brief van 24 december 202011 over het Gezondheidsraadadvies over de inzet van het vaccin van BioNTech/Pfizer geïnformeerd.
Vanaf eind april 2021 is in Nederland begonnen met het vaccineren van zwangeren tegen COVID-19 met de mRNA-vaccins van BioNTech/Pfizer en Moderna. Data van circa 90.000 zwangeren die in de periode daarvoor in de Verenigde Staten al met deze vaccins werden gevaccineerd lieten namelijk geen nadelige bevindingen zien. Ook is gebleken dat zwangeren een aanzienlijk hoger risico hebben op ernstige ziekte door COVID-19 dan niet-zwangeren, zoals ik in het antwoord op vraag 4 t/m 6 heb toegelicht. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) adviseerde daarom eind april 2021 om zwangeren de mogelijkheid te bieden om zich tegen COVID-19 te laten vaccineren.12 Op basis van dit advies en de eerste observationele data die de veiligheid van de vaccins voor gebruik tijdens de zwangerschap bevestigden, is het vaccinatiebeleid voor zwangeren in de uitvoeringsrichtlijn van het RIVM aangepast. Sinds begin 2022 adviseert de NVOG zelfs nadrukkelijk alle zwangere vrouwen om zich tegen COVID-19 te laten vaccineren, omdat dit van potentieel levensreddend belang is voor moeder en kind.13
Hoewel de vaccins van BioNTech/Pfizer, Moderna, AstraZeneca, Janssen en Novavax op het moment van EMA-goedkeuring ook nog niet op vrouwen die borstvoeding geven waren getest, achtte de Gezondheidsraad deze vaccins – op basis van bestaande kennis van andere niet-replicerende vaccins – wel voldoende veilig voor gebruik bij deze groep. Onderzoek heeft daarnaast uitgewezen dat de overdracht van bestanddelen van de mRNA-vaccins naar de moedermelk verwaarloosbaar laag is, en dat het mRNA in de meeste gevallen helemaal niet in de moedermelk terechtkomt.14 Aan te nemen is dat de zeer kleine hoeveelheid mRNA die eventueel in de moedermelk terechtkomt wordt afgebroken in het verteringsstelsel van het kind.15 Dit in tegenstelling tot de door de moeder aangemaakte antistoffen, die juist wel via de borstvoeding aan het kind worden meegegeven. Het is dus niet zo dat zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven door zich te laten vaccineren deelnemen aan een medisch experiment.

Vraag 8

Hoe is het mogelijk dat de Food and Drug Administration (FDA) en het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) deze goedkeuring toch hebben verleend en waarom hebben uw departement en het kabinet hier destijds geen vragen over gesteld? Kunt u dit uitgebreid verklaren?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Kan worden geconcludeerd dat de zwangere en borstvoedende vrouwen die tot nu toe zijn gevaccineerd met het vaccin van Pfizer/BioNTech fungeren als deelnemers aan een real time medisch experiment, zonder dat zij dat op voorhand wisten en dus ook zonder dat zij hiervoor toestemming hebben gegeven? Kunt u reflecteren op welke wijze dit medisch-ethisch verantwoord is?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Zijn deze zwangere en borstvoedende vrouwen na het ontvangen van hun coronavaccinatie(s) actief gevolgd door medische professionals om in kaart te brengen hoe de zwangerschappen, hun baby’s en hun eigen gezondheid zich ontwikkelden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe dan en wat zijn de bevindingen tot nu toe?

Naast reguliere pre- en postnatale zorg (bijvoorbeeld bij de gynaecoloog, neonatoloog en het consultatiebureau) worden zwangeren en pasgeboren baby’s niet actief gemonitord op bijwerkingen van COVID-19-vaccinaties. Zoals ik in reactie op uw motie van 24 mei jl.16 in de Verzamelbrief van 4 juli jl.17 ook heb toegelicht, zijn zorgverleners volgens de Geneesmiddelenwet (artikel 78:3) verplicht om bij Lareb melding te maken van ernstige vermoedelijke bijwerkingen. Ook kunnen mensen zelf vermoedelijke bijwerkingen melden bij Lareb. Wanneer een nieuwe bijwerking wordt gevonden, of nieuwe kennis van bestaande bijwerkingen wordt opgedaan, wordt dit door Lareb onderzocht. Bevindingen worden met het CBG, en waar nodig met het EMA en de WHO, gedeeld.
Wel kunnen zwangeren vrijwillig deelnemen aan onderzoek van Moeders van Morgen (onderdeel van Lareb). Uit onderzoek van Moeders van Morgen bij inmiddels ruim 10.000 zwangere vrouwen in Nederland blijkt dat er geen aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico op miskramen, vroeggeboortes of andere nadelige uitkomsten van de zwangerschap of bij het kind na vaccinatie tegen COVID-19.

Vraag 11

Welke acties gaat u ondernemen op het gegeven dat de afgelopen jaren veel zwangere vrouwen zijn gevaccineerd tegen het coronavirus met een nog altijd potentieel onveilig en ontoereikend getest middel? Wordt er een onderzoek gestart naar de gevolgen van deze medische misser en zo ja, hoe gaat dit onderzoek eruit zien? Op welke termijn wordt dit onderzoek gestart en door wie wordt het uitgevoerd? Gaat u de (destijds) zwangere vrouwen en moeders die zich hebben laten vaccineren met het vaccin van Pfizer/BioNTech actief opsporen/benaderen en informeren over de bevindingen uit het bovengenoemde veiligheidsrapport? Zo ja, hoe wordt dat gedaan en door wie? Kunnen deze vrouwen aanspraak maken op slachtofferhulp en/of compensatie voor misleiding en/of de eventueel/potentieel geleden schade veroorzaakt door deze vaccinatie?

Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 7 t/m 9, is in Nederland met het vaccineren van zwangeren gewacht totdat in voldoende mate kon worden aangetoond dat de COVID-19-vaccins veilig zijn voor gebruik tijdens de zwangerschap. In de periode daaraan voorafgaand konden zwangeren hier alleen voor in aanmerking komen als vaccinatie tegen COVID-19 door een behandelend arts medisch noodzakelijk werd geacht. Er is nooit sprake van geweest dat de gezondheid van zwangeren door middel van vaccinatie in gevaar is gebracht en het klopt niet dat de vaccins waarmee zwangeren worden gevaccineerd (nog altijd) potentieel onveilig zijn. Integendeel: door middel van vaccinatie wordt juist voorkomen dat zwangere vrouwen en/of hun ongeboren kinderen aan de gevolgen van een SARS-CoV-2-infectie komen te overlijden.

Vraag 12

Gaat u met terugwerkende kracht een onderzoek starten naar de veiligheid van het coronavaccin van Pfizer/BioNTech – en de coronavaccins van andere farmaceuten – voor zwangere en borstvoedende vrouwen? Wat gaat u doen als uit dergelijk onderzoek blijkt dat het vaccin (op de langere termijn) onveilig/schadelijk is voor deze doelgroep?

Door Lareb wordt al onderzoek gedaan naar bijwerkingen onder vrouwen die tijdens de zwangerschap zijn gevaccineerd. In mijn antwoorden op uw schriftelijke vragen van 5 juli18, 6 juli19 en 25 juli jl.20 ben ik daarnaast meermaals ingegaan op de zorgvuldige wijze waarop (mogelijke) bijwerkingen van COVID-19-vaccinaties in Nederland worden gemonitord. Ik acht het niet nodig om hierin aanpassingen te maken.

Vraag 13

Worden de (ongeboren) baby’s van (destijds) zwangere vrouwen en (destijds) borstvoedende moeders opgespoord en actief gevolgd om in kaart te brengen wat de gevolgen en schade van deze vaccins zijn voor hun gezondheid? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Kunt u uitleggen waarom maandenlang actief campagne is gevoerd om zwangere en borstvoedende vrouwen aan te sporen zich te laten vaccineren, terwijl toereikende data over de veiligheid van het coronavaccin van Pfizer/BioNTech (op de lange termijn) ontbrak en nog altijd ontbreekt? Deelt u de mening dat de Nederlandse overheid hiermee willens en wetens een groot risico heeft genomen met de gezondheid van deze vrouwen en hun baby’s?

Vraag 15

Kunt reflecteren op het feit dat het vaccin door de overheid en betrokken partners bij deze campagnes expliciet is aangemerkt als veilig voor zwangere en borstvoedende vrouwen en dat deze doelgroep zelfs is verteld dat niet vaccineren een groot risico voor hun gezondheid met zich meebracht? Deelt u de mening dat dit misleiding is?

Vraag 16

Als er niet voldoende data is over de veiligheid van dit vaccin voor zwangere en borstvoedende vrouwen, terwijl wij wel weten dat het coronavirus zelf voor de meeste mensen nauwelijks een gevaar vormt, kan dan worden geconcludeerd dat de gezondheidsrisico’s van het nemen van een potentieel onveilig vaccin groter zijn dan het doorlopen van een natuurlijke infectie? Deelt u de mening dat uw departement hiermee bewust de gezondheid van een grote groep mensen in gevaar heeft gebracht? Zo nee, kunt u dan uitgebreid verklaren waarom er volgens u niet gespeeld is met gezondheid en in potentie met levens?

Vraag 17

Heeft u kennisgenomen van het feit dat in veel landen de geboortecijfers de laatste maanden drastisch zijn afgenomen? Is het mogelijk dat het vaccineren van zwangere vrouwen hiermee te maken heeft? Heeft u inzicht in hoeveel miskramen, vroeg- en stilgeboortes er sinds de start van het vaccinatieprogramma hebben plaatsgevonden? Zo nee, gaat u hier met terugwerkende kracht onderzoek naar doen?

Uit meerdere (internationale) wetenschappelijke studies blijkt dat na vaccinatie geen sprake is van een verhoogd risico op miskramen, vroeg- en doodgeboortes of andere nadelige effecten op de zwangerschap. Ook heeft vaccinatie geen invloed op de vruchtbaarheid of de werking van vrouwelijke en mannelijke geslachtsorganen. Het is dus uiterst onwaarschijnlijk dat er een causaal verband bestaat tussen vaccinatie tegen COVID-19 en afnemende geboortecijfers. Ook is bekend dat zeer weinig tot geen bestanddelen van de vaccins in de borstvoeding terechtkomen, en zijn in verschillende studies geen nadelige gevolgen bij kinderen van gevaccineerde moeders gezien.22
In mijn antwoorden op uw schriftelijke vragen van 5 juli23, 6 juli24 en 25 juli jl.25 ben ik meermaals ingegaan op de zorgvuldige wijze waarop (mogelijke) bijwerkingen van COVID-19-vaccinaties in Nederland worden gemonitord. Ik zie geen reden om hierin aanpassingen te maken of aanvullend onderzoek te doen.

Vraag 18

Gaat u onderzoek doen naar de kwaliteit van moedermelk van moeders die gevaccineerd zijn met het Pfizer/BioNTech vaccin en de ontwikkeling van hun baby’s ten opzichte van die van flesgevoede kinderen en kinderen van borstvoedende moeders die niet gevaccineerd zijn?

Zie antwoord vraag 17.

Vraag 19

Gaat u onderzoek doen naar het verloop van de zwangerschappen van gevaccineerde moeders, de complicaties waar zij tijdens hun zwangerschappen mee te maken krijgen, hun bevallingen, de conditie van hun baby’s direct na de bevalling (APGAR scores) en de hoeveelheid zorg die zowel moeders als baby’s na de zwangerschap en bevalling vereisen, afgezet tegen moeders en baby’s die niet zijn blootgesteld aan het vaccin?

Zie antwoord vraag 17.

Vraag 20

Wordt er prenataal en in vivo onderzoek gestart naar de effecten, gevolgen en schade die de coronavaccins mogelijk veroorzaakt bij foetussen en ongeboren baby’s?

Zie antwoord vraag 17.

Vraag 21

U bent zelf arts van origine, hoe rijmt u het vaccineren van een kwetsbare groep mensen met een experimenteel en mogelijk onveilig middel met de Eed van Hippocrates die u heeft afgelegd?

In mijn antwoorden op voorgaande vragen heb ik in voldoende mate onderbouwd waarom ik het medisch-ethisch verantwoord acht om zwangere vrouwen, vrouwen in het kraambed en vrouwen die borstvoeding geven de mogelijkheid te bieden om zich tegen COVID-19 te laten vaccineren. Hierbij wil ik nogmaals benadrukken dat vaccinatie voor zwangere vrouwen en vrouwen in het kraambed van potentieel levensreddend belang is, gezien het feit dat zij per definitie tot een risicogroep behoren.

Vraag 1

Kent u de websites van zorgverzekeraars waarin wordt aangegeven welke vergoeding wordt gegeven bij gebruik van zuurstofapparatuur?1, 2, 3, 4

Ja

Vraag 2

Bent u bekend met het feit dat er zieke mensen zijn die hun energierekening niet meer kunnen betalen maar wel een torenhoge energierekening ontvangen door het gebruik van zuurstofapparatuur?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Klopt het dat een zuurstofconcentrator een vermogen van een paar honderd Watt vraagt wanneer deze gebruikt wordt? Klopt het dat, wanneer deze 24 uur per dag wordt gebruikt, een elektriciteitsverbruik heeft van duizenden kilowatturen per jaar (bijvoorbeeld: 400 W x 24 uur x 365 dagen = ca. 3.500 kWh per jaar) en dus extra elektriciteitskosten van duizenden euro’s met zich mee kan brengen?

Naar aanleiding van uw vraag en eerdere signalen over dit onderwerp, ben ik bij leveranciers van zuurstofapparatuur en bij het UMC Utrecht nagegaan wat het verbruik is van deze appratuur. Op basis van drie bronnen kom ik tot de conclusie dat een zuurstofconcentrator 0,31 kilowatt (310 watt) per uur verbruikt. Uitgaande van de elektriciteitsprijs die CBS rapporteert over het aanbod van energiecontracten aan nieuwe klanten in augustus 2022 (€ 0,58 cent per kWh), kost dit 18 cent per uur. Gemiddeld wordt deze 12 uur per dag gebruikt. Gerekend met deze elektriciteitsprijs en dit verbruik zijn de kosten € 65 euro per maand; € 780 per jaar. Wanneer iemand deze 24 uur per dag gebruikt, zijn de kosten het dubbele. De energieprijzen zijn echter zeer volatiel en het is niet mogelijk om te voorspellen hoe deze zich de komende maanden zullen ontwikkelen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de vergoedingen die door zorgverzekeraars worden uitgekeerd in verhouding moeten staan met de daadwerkelijke energiekosten en dat dat nu niet het geval is? Bent u er zich van bewust dat deze hoge energiekosten voor sommige mensen niet meer betaalbaar zijn?

Zorgverzekeraars dienen op grond van de Zorgverzekeringswet een passende vergoeding te bieden voor zowel mechanische ademhalingsondersteuning in de thuissituatie als voor het gebruik van zuurstofapparatuur thuis. Zorgverzekeraars vergoeden dit rechtstreeks door middel van een declaratieformulier. Uitgaande van websites van verzekeraars wordt vaak 6 cent per uur vergoed, waar de huidige elektriciteitskosten bij zuurstofapparatuur gemiddeld 18 cent per uur is voor huishoudens die net een nieuw energiecontract hebben afgesloten (zie antwoord vraag5. De vergoeding lijkt dus niet in alle situaties passend te zijn.

Vraag 5

Hoe gaat u deze schrijnende situatie aankaarten bij de zorgverzekeraars? Bent u bereid op zeer korte termijn met de zorgverzekeraars afspraken te maken over een realistische vergoeding door alle zorgverzekeraars voor het elektriciteitsverbruik van medische apparatuur in de thuissituatie, ook en met terugwerkende kracht voor dit jaar 2022 nog?

Ik heb zorgverzekeraars gewezen op deze kwestie en hen voorzien van de berekening zoals weergegeven in het antwoord op vraag 3. Ik ga ervan uit dat zorgverzekeraars deze informatie betrekken bij hun vergoedingenbeleid en zal monitoren of dit inderdaad gebeurt.

Vraag 1

Herinnert u zich dat op 5 juli 2022 een motie is aangenomen waarvan het dictum luidt: «(...) verzoekt de regering te bevorderen dat er structureel meer onderzoek gedaan wordt naar Long COVID, de diagnose, de biomedische oorzaak van Long COVID, de frequentie en de mogelijke behandelmethodes; verzoekt de regering de Kamer daarover binnen ongeveer een maand te informeren»?1

Ja

Vraag 2

Bent u bekend met het feit dat het Amerikaanse volkstellingsbureau nu vragen over Long COVID in haar vragenlijsten meeneemt en dat de uitkomst is dat 16 miljoen Amerikanen in de leeftijdscategorie 18–65 vertellen dat ze Long COVID hebben en twee tot vier miljoen van deze mensen niet kunnen werken?2

Ja

Vraag 3

Is het u bekend dat het ook in Nederland om aanzienlijke aantallen mensen moet gaan, zoals bijvoorbeeld blijkt uit het feit dat het UWV in de eerste helft van 2022 731 keuringen had met hoofddiagnose COVID en dat 62% volledig arbeidsongeschikt bleek te zijn? Bent u bekend met het feit dat dit nog waarschijnlijk nog maar het begin is, omdat iemand normaal gesproken pas twee jaar na ziek worden, gekeurd wordt voor de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)?

Dit aantal is mij bekend. Van de mensen die met hoofddiagnose «COVID-19» werden gekeurd voor de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) werd volgens het UWV3 8% duurzaam en volledig arbeidsongeschikt verklaard. Van de gekeurden kreeg 54% een Werkhervatting Gedeeltelijk Arbeidsgeschikten (WGA) 80–100 uitkering. Dit betekent dat op het moment van keuring sprake is van (bijna) volledig verlies van arbeidscapaciteit, maar verbetering van de belastbaarheid niet wordt uitgesloten.
Ik ben ermee bekend dat niet alle mensen die gedurende de pandemie langdurige klachten hebben ontwikkeld in dit aantal zijn meegerekend. Pas na twee jaar ziekte volgt een WIA-beoordeling.
Deze cijfers hebben betrekking op mensen die de delta-variant van COVID-19 hebben doorgemaakt. Mogelijk is er een verschil tussen de delta- en de omikron-variant wat betreft de kans op langdurige klachten. Dit is een onderwerp van onderzoek binnen het lopende LongCOVID-onderzoek van het RIVM.

Vraag 4

Heeft u een inschatting van de omvang van Long COVID in Nederland? Zo nee, bent u bereid om daar onderzoek naar te doen?

Uit een recent onderzoek4 blijkt dat één op de acht mensen die een COVID-infectie hebben doorgemaakt aangeven langdurig klachten te ervaren. Verder onderzoekt het RIVM met het LongCOVID-onderzoek5 onder meer hoeveel mensen na corona langdurige gezondheidsklachten krijgen.
Mensen met klachten die langer dan drie maanden aanhouden kunnen terecht bij C-support voor een integrale aanpak (het medisch domein, het domein van werk en inkomen en het (psycho-)sociale domein). Inmiddels hebben circa 18.000 mensen met langdurige klachten na een COVID-infectie zich gemeld bij C-support.

Vraag 5

Kunt u een brief over de uitvoering van deze motie binnen twee weken aan de Kamer doen toekomen en daarin ingaan op elk van de genoemde aspecten in het dictum?

Ik verwijs hiervoor naar de bijlage «Voorbereiding en bescherming – andere relevante onderwerpen die verband houden met de langetermijnaanpak van het coronavirus»6 bij de Kamerbrief langetermijnaanpak COVID-19.
Post-COVID is een belangrijk onderwerp. Veel mensen ervaren langdurig klachten na het doormaken van een COVID infectie en dit heeft grote invloed op degenen die het treft en hun omgeving. Op dit moment is er helaas nog geen pasklaar oplossing, omdat er nog veel onduidelijk is over diagnose en mogelijke behandeling van post-COVID.
Ik ben daarom blij dat er snel gestart is met onderzoek naar post-COVID en dat er op dit moment blijvend en ruime aandacht is binnen de wetenschap voor onderzoek naar alle aspecten van post-COVID. Zo lopen via ZonMw achttien studies naar het verloop van post-COVID, het mechanisme achter post-COVID, mogelijkheden voor herstel- en nazorg, en behandeling. Twaalf van deze onderzoeken zijn biomedisch van aard.
Tevens onderzoekt het RIVM met het LongCOVID-onderzoek onder meer hoeveel mensen na corona langdurige gezondheidsklachten ervaren, wat deze klachten zijn en hoe lang deze klachten aanhouden. Daarnaast doen verschillende ziekenhuizen onderzoek naar de oorzaak en mogelijke behandeling van post-COVID. Naast al dit nationale onderzoek loopt er internationaal ook zeer veel onderzoek naar alle aspecten van post-COVID.
Vanwege de veelvoud aan onderzoeken, bereiden de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een overkoepelende kennisagenda voor, waarbij nationale en internationale onderzoeken op het gebied van post-COVID worden samengebracht en geanalyseerd op hun toepassing in Nederland. Hieruit zal blijken of en welk aanvullend onderzoek nodig is. Ik juich dit initiatief toe.
Ten aanzien van de vormgeving van een expertisecentrum post-COVID hebben NFU en C-support toegezegd om de komende maanden gezamenlijk uit te werken op welke wijze kennis en ervaring uit de wetenschap, onderzoek en praktijk op het gebied van post-COVID structureel bijeengebracht kunnen worden om binnen afzienbare termijn toepassing te krijgen in praktijk.

Vraag 6

Kunt u vooral ingaan op het biomedische onderzoek dat in Nederland gedaan wordt, de wijze waarop dat nu gefinancierd wordt en de wijze waarop u gaat bevorderen dat dat structureel en grondig gaat gebeuren?

Zoals hierboven beschreven financiert het Ministerie van VWS via ZonMw onderzoek naar de diagnostiek, behandeling en organisatie van post-COVID. Op dit moment worden achttien onderzoeken gedaan, waarvan twaalf onderzoeken biomedische van aard zijn.
Biomedisch onderzoek is een belangrijk onderdeel van de kennisagenda die de NFU, de FMS en het NHG voorbereiden. Uit deze kennisagenda zal blijken of er hiaten zijn waarvoor aanvullend onderzoek nodig is.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Ziekenhuizen kwetsbaar voor fraude door neveninkomsten artsen»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de opvatting van de hoogleraar Integriteit en de integriteitsadviseur van KPMG die stelt dat de huidige werkwijze omtrent neveninkomsten voor medisch specialisten veel ruimte over laat voor slordigheid ofwel kwade wil?

Zoals in het nieuwsbericht is genoemd, is het zo dat als iemand kwaad wil doen, diegene activiteiten, belangen en inkomsten zal (proberen te) verhullen. Hierna licht ik het huidige kader van ziekenhuizen toe om zicht te krijgen op nevenfuncties en neveninkomsten van medisch specialisten.
Ik wijs op hetgeen op het gebied van reclame en gunstbetoon is geregeld in de Geneesmiddelenwet, de Wet Medische Hulpmiddelen en de Beleidsregels gunstbetoon,2 het Transparantieregister Zorg3 en het laatste evaluatierapport daarover,4 de door de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) opgestelde Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling5 en de door Brancheorganisaties Zorg (BoZ) opgestelde Governancecode zorg 2022.
Zoals de Minister voor LZS ook in de brief van 29 juni jongstleden over de aanpak niet-integere zorgaanbieders heeft aangegeven,6 is het noodzakelijk dat wordt ingegrepen wanneer personen misbruik maken van collectieve middelen en de belangen van patiënten en cliënten en de zorg in het algemeen ernstig schaden. Tegelijkertijd kunnen we nooit alle mazen voor niet-integere zorgaanbieders dichten, als we ons zorgsysteem toegankelijk en de werkdruk werkbaar willen houden. Het bestrijden van niet-integere zorgaanbieders vraagt daarom om een gerichte en effectieve aanpak door alle betrokken partijen. Ik verwijs u naar voornoemde brief voor informatie over de brede aanpak van niet-integere zorgaanbieders.

Vraag 3

Bent u het eens met de opvatting dat de huidige situatie rondom het Isala-ziekenhuis in Zwolle, waarbij de toegang tot goede zorg in het geding is gekomen door het op non-actief stellen van twee medisch specialisten ten alle tijden voorkomen dient te worden?

Ik vind dat patiënten en cliënten toegang moeten hebben tot goede zorg. De raad van bestuur van een zorginstelling is verantwoordelijk voor het organiseren van de zorg. Dit betekent dat de raad van bestuur soms moet optreden, bijvoorbeeld als zorgverleners mogelijk ontoelaatbaar hebben gehandeld. Vervolgens moeten maatregelen worden genomen om de mogelijke risico’s ten aanzien van kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg te beheersen. De IGJ ziet in voorliggend geval op dit moment geen risico’s voor de kwaliteit van zorg.

Vraag 4

Hoe wordt onderzocht en voorkomen dat er nog meer van dit soort gevallen spelen?

Wat er wel en niet mag op het gebied van reclame en gunstbetoon is geregeld in de Geneesmiddelenwet, de Wet Medische Hulpmiddelen en in de Beleidsregels gunstbetoon.7 De farmaceutische sector en de hulpmiddelensector hebben in aansluiting op de beleidsregels gedragscodes geformuleerd. Wanneer een vergoeding van een farmaceutisch bedrijf of hulpmiddelenbedrijf aan zorgverleners is toegestaan, moet deze vergoeding in de meeste gevallen geregistreerd worden in het Transparantieregister Zorg.8 Het Transparantieregister berust op zelfregulering en er is een gedragscode, de Gedragsregels openbaarmaking financiële relaties.9 Alle bedrijven die zijn aangesloten bij de betrokken koepelorganisaties,10 waaronder ziekenhuizen, moeten zich houden aan deze gedragsregels. Door het register is het inzichtelijk in hoeverre een behandelaar een financiële relatie heeft met een bedrijf. Uit de jaarlijkse evaluatie van het register, die ik u op 31 januari 2022 heb toegestuurd, blijkt dat het register doeltreffend en effectief is.11 Tevens vraag ik de onderzoekers om de rapportage van de specifieke artsengroep en het specifieke ziekenhuis expliciet te betrekken bij de rapportage die u begin 2023 ontvangt.
Daarnaast is mede door de Federatie van Medisch Specialisten de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling opgesteld. De code wordt onderschreven door organisaties die verantwoordelijk zijn voor de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen. Tot slot is er de Governancecode zorg 2022, een door Brancheorganisaties Zorg opgestelde privaatrechtelijke vorm van zelfregulering. De leden van ActiZ, de Nederlandse ggz, NFU, NVZ en VGN verplichten zichzelf met hun lidmaatschap tot toepassing en naleving van deze code. Daarnaast kunnen zorgaanbieders die niet lid zijn van één van bovenstaande brancheorganisaties er ook gebruik van maken. Het committeren aan en implementeren van de code is onder andere voor ziekenhuizen een instrument om niet-integere activiteiten te voorkomen.
Het toezicht van de IGJ is gericht op de kwaliteit en veiligheid van zorg en in dat kader bijvoorbeeld op de naleving van de Beleidsregels gunstbetoon. Daar waar de IGJ risico’s ziet, treedt zij op.

Vraag 5

Deelt u de overtuiging dat ziekenhuizen betere afspraken met medisch specialisten over neveninkomsten kunnen maken als de specialisten in vaste dienst treden? Hoe gaat u ervoor zorgen dat medische specialisten in de Federatie Medisch Specialisten (MSB) op korte termijn verbetering laten zien en welke stappen worden anders ondernomen om regelgeving voor te bereiden om medisch specialisten in loondienst te laten gaan?

Zowel medisch specialisten in loondienst als vrijgevestigden hebben conform de geldende gedragsregels een meldplicht voor neveninkomst in het Transparantieregister Zorg. Het is aan de partijen om hier in gezamenlijkheid goede afspraken over te maken. Echter, wanneer sprake is van kwade wil kan het in zowel in loondienst als bij vrijgevestigden voorkomen dat nevenfuncties en neveninkomsten niet gemeld worden. Over de verschillende meldingen/signalen die nu bekend zijn, ga ik ook met de IGJ en betreffende wetenschappelijke vereniging (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie) in gesprek.
Gegeven de verantwoordelijkheid die de medisch specialisten hebben om de gewenste transformatie naar passende zorg, de bestuurbaarheid en het afremmen van perverse prikkels maximaal te ondersteunen en te versterken, ga ik deze kabinetsperiode de werking van de belemmeringen en verkeerde prikkels nader analyseren, monitoren en concrete acties formuleren en uitvoeren. In het najaar zal ik u nader informeren over het tijdspad met alle relevante aspecten en stappen rondom de transformatie naar passende zorg van medisch specialistische bedrijven.

Vraag 6

Hoe kan verder de controle op integriteit nog verbeterd worden?

Diverse casuïstiek12 heeft laten zien dat twijfel kan bestaan of financiële belangen van individuen binnen een zorgorganisatie, zoals bestuurders en aandeelhouders, wel te verenigen zijn met het belang van de zorgorganisatie als geheel en met de maatschappelijk belangen in de zorg. Toezichthouders13 hebben gesignaleerd dat zij in dergelijke gevallen onvoldoende bevoegdheden hebben om in te grijpen. Het uitgangspunt is dat zorgaanbieders hun organisatie en bedrijfsvoering integer inrichten. Zij moeten de vrijheid houden om hun bedrijfsvoering in te richten passend bij het doel van de organisatie. Echter, daar waar bedrijfsmatige keuzes een risico kunnen vormen voor de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg, kan van zorgaanbieders worden gevraagd om de keuzes te verantwoorden. Bij risico’s voor de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg en onrechtmatig handelen moet de externe toezichthouder in kunnen grijpen. Het wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorgaanbieders (Wibz) bevat daarom aanscherpingen van bestaande regels op het terrein van winstuitkering en vergunningsvoorwaarden, de introductie van publiekrechtelijk toezicht op onderdelen van de bedrijfsvoering die raken aan de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg en de intrekking van verouderde regels. Met dit wetsvoorstel wordt geregeld dat de NZa ook direct kan optreden bij excessen die voortvloeien uit een niet-integere besluitvormingsprocedure bij tegenstrijdige belangen en waarborging van normale marktvoorwaarden bij bepaalde transacties.

Vraag 7

Hoe kijkt u tegen de stelling dat met het in loondienst treden van medisch specialisten ook meer grip komt op de woekerende winstuitkeringen binnen de zorg, zoals bij de recente financiële misstanden bij MartiniZorg?

Wanneer personen misbruik maken van collectieve middelen en de belangen van patiënten en cliënten en de zorg schaden, moet worden ingegrepen. Op de aanpak van niet-integere zorgaanbieders is de Minister voor LZS nader ingegaan in de brief van 29 juni jongstleden aan uw Kamer.14 Over de concrete casus van MartiniZorg doe ik geen uitspraken. Het is aan de toezichthouders hier een oordeel over te vellen. Zoals in het Coalitieakkoord is vastgelegd, is het kabinet voornemens het in de Wibz mogelijk te maken (nadere) voorwaarden aan winstuitkering te stellen. Hierdoor kan excessieve winstuitkering door zorgaanbieders worden tegengegaan dan wel voorkomen. Zorgaanbieders dienen te allen tijde de belangen van de patiënten, cliënten en/of andere belanghebbenden en de zorgorganisatie voorop te stellen.

Vraag 8

Welke instrumenten biedt het aankomende wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorgaanbieders (Wibz) om fraude onder medisch specialisten te bestrijden?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de recent openbaar gemaakte WOB-verzoeken met betrekking tot de grote uitgaven van het Rijk in verband met de coronapandemie?1

Ja. De fragmenten van Wob-documenten die in het artikel worden getoond zijn afkomstig uit de deelbesluiten aangaande de Inclusieve Vaccin Alliantie (periode maart-augustus 2020)2 en scenario’s en maatregelen (periode augustus 2020)3. De volledige documenten zijn via WOBCovid19.rijksoverheid.nl te raadplegen.

Vraag 2

Kunt u uitleggen hoe het mogelijk is dat er honderden miljoenen zijn uitgegeven in het kader van de coronapandemie, terwijl niemand op uw departement echt lijkt te weten waar deze gelden precies naartoe zijn gegaan en aan besteed zijn?

Ik ben als Minister verantwoordelijk voor de uitgaven van het Ministerie van VWS. Over de uitgaven aan de bestrijding van de COVID-19-pandemie en de doelstellingen hiervan is de Kamer, conform de reguliere begrotingssystematiek, regelmatig geïnformeerd. Investeringen en donaties ten behoeve van de wereldwijde aanpak van de pandemie maken hier onderdeel van uit. Het Ministerie van VWS werkt hierin nauw samen met het Ministerie van Buitenlandse Zaken.
Door de Minister voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking is de Kamer regelmatig geïnformeerd over de uitgaven in het kader van de wereldwijde aanpak van COVID-19, onder meer in de Kamerbrieven van 14 april 20204, 10 juli 20205, 6 december 20216 en 1 maart jl.7 De inzet van Official Development Assistance-middelen (ODA) voor de wereldwijde bestrijding van COVID-19 is gedocumenteerd en in verslagen vastgelegd via de reguliere middelen voor monitoren en evalueren. Hierover is middels de gangbare wegen aan de Kamer gerapporteerd, bijvoorbeeld in de jaarverslagen Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking. Daarnaast zijn deze documenten inzichtelijk gemaakt op de website www.nlontwikkelingssamenwerking.nl.

Vraag 3

Wie waren er direct verantwoordelijk voor het uitgeven van de gelden en zijn er afspraken gemaakt met de ontvangende partijen over doelstellingen, tijdslijnen, betrokkenen, verslaglegging, etc.? Zo ja, kunnen die afspraken inzichtelijk en openbaar worden gemaakt voor de Tweede Kamer? Zo nee, waarom zijn deze afspraken niet gemaakt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u inzichtelijk maken op welke manier de Nederlandse bevolking direct geprofiteerd heeft van de uitgave van deze grote sommen gemeenschapsgeld? Graag een uitgebreide uiteenzetting van welke doelen door deze investeringen voor Nederland zijn bereikt. Welke concrete resultaten zijn bereikt? Zo nee, waarom weet u niet wat de investeringen hebben opgeleverd?

Pandemieën zijn per definitie grensoverschrijdend en vergen een internationale aanpak. Zo kunnen vaccins, therapieën en behandelwijzen beter in internationaal verband ontwikkeld worden dan dat ieder land zijn eigen vaccins, therapieën en behandelwijzen ontwikkelt. Dit laatste zou een inefficiënte besteding van middelen zijn. Daarnaast is het voor het bestrijden van de pandemie, en dus ook voor de gezondheid van Nederlandse burgers, noodzakelijk dat het virus overal ter wereld effectief wordt aangepakt. Zolang het virus nog vrij rond kan gaan, kunnen er namelijk nieuwe mutaties optreden die besmettelijker zijn of waartegen de huidige vaccins minder goed beschermen. Alleen als vaccins en behandelingen wereldwijd beschikbaar zijn, waaronder in lage- en middeninkomenslanden, kan de pandemie (in Nederland) worden ingedamd.

Vraag 5

Waarom heeft Nederland, op Duitsland na, de grootste financiële bijdrage geleverd aan onderzoek en innovatie voor COVID-19 aan de Europese Commissie? Waar is dit geld precies naartoe gegaan? Welk onderzoek is hiermee gefinancierd en wat zijn de uitkomsten van dit onderzoek?

De Europese Commissie is geen onderzoeksinstelling en er is dan ook geen geld direct naar de Europese Commissie gegaan specifiek voor onderzoek en innovatie voor COVID-19, zoals in de vraagstelling wordt beweerd. In algemene zin vind ik het verstandig om te investeren in onderzoek en innovatie, zoals het kabinet heeft gedaan in het kader van de COVID-19-pandemie. Dit leidt tot inzicht in hoe het virus beter te bestrijden is en hoe behandelwijzen ingezet kunnen worden bij patiënten.

Vraag 6

Is de verantwoording voor de honderden miljoenen die door Nederland aan verschillende organisaties gedoneerd zijn ergens inzichtelijk gemaakt? Zo ja, kunt u de Tweede Kamer deze verantwoording doen toekomen? Zo nee, waarom is dit niet gebeurd en kan dit alsnog vastgelegd en openbaar gemaakt worden?

Zie mijn antwoord op vragen 2 en 3.

Vraag 7

Hoe verhoudt zich het bedrag dat door het Rijk is uitgegeven voor de coronapandemie tot de financiële schade die Nederland geleden heeft door de coronamaatregelen en het coronabeleid? Bent u van mening dat de uitgaven in dat opzicht gerechtvaardigd zijn geweest? Zo ja, hoe dan? Graag een uitgebreide analyse.

De COVID-19-pandemie was een ongekende periode met veel onbekendheden die vroeg om snel handelen. Bij het nemen van maatregelen in de strijd tegen COVID-19 zijn verschillende belangen – waaronder ook financiële en economische belangen – meegewogen. De genomen maatregelen zijn aan de Kamer voorgelegd en kenden draagvlak in de Kamer. Daarbij is, door middel van bijvoorbeeld de omvangrijke steunpakketten, de economische schade beperkt gebleven, zo blijkt ook uit onderzoek van het Centraal Planbureau (CPB)8. In de besluitvorming is steeds toegezien op een zo doelmatig mogelijke besteding van benodigde middelen uit het generale Rijksbrede beeld. Ik ben daarom van mening dat deze uitgaven gerechtvaardigd zijn geweest.

Vraag 8

De coronamaatregelen hebben tenminste 320.000 gezonde levensjaren gekost en op dit moment kampen wij met aanhoudende oversterfte, waarvan wij niet weten of de coronavaccins, waaraan Nederland aanzienlijke bedragen heeft uitgegeven, daarbij een rol spelen, kunt u reflecteren op deze enorme uitgaven aan farmaceuten in het licht van de huidige kennis over de gebrekkige werking van deze vaccins en de vermoedens van (ernstige) schade en sterfte veroorzaakt door deze vaccins?

In de antwoorden op schriftelijke vragen van 5 juli9, 6 juli10, 25 juli11 en 25 augustus jl.12 van het lid Van Haga (Groep Van Haga) ben ik meermaals uitgebreid ingegaan op de effectiviteit en veiligheid van de in Nederland ingezette COVID-19-vaccins. Er is brede wetenschappelijke consensus over de effectiviteit van deze vaccins in het voorkomen van ernstige ziekte en sterfte door COVID-19 en de geringe kans op ernstige bijwerkingen na vaccinatie. Voor de aankoop en inzet van COVID-19-vaccins is in de Kamer altijd breed draagvlak geweest. Ik vind de uitgaven die zijn gedaan voor de aankoop van COVID-19-vaccins dan ook gerechtvaardigd.

Vraag 9

Bent u zich ervan bewust dat de exorbitante bedragen die aan de coronapandemie zijn uitgegeven ervoor hebben gezorgd dat het Rijk op dit moment geen financieel vlees meer op botten heeft? Zo ja, hoe reflecteert u op het feit dat vele economen en andere financiële experts hiervoor al waarschuwden aan het begin van de coronacrisis?

Zie het antwoord op vraag 7. In de besluitvorming is steeds toegezien op een zo doelmatig mogelijke besteding van benodigde middelen uit het generale Rijksbrede beeld. Ik deel de mening dat de huidige economische situatie het gevolg is van onzorgvuldig financieel beleid ten tijde van de coronacrisis dan ook niet.

Vraag 10

Nederland kampt op dit moment met een grote koopkrachtcrisis en een naderende recessie, hoe reflecteert u daarop in het licht van de gigantische uitgaven die gedaan zijn voor de coronapandemie? Bent u het ermee eens dat het kabinet door onzorgvuldig financieel beleid in coronatijd nu moet verzaken de Nederlandse burgers door deze economische crisis heen te slepen? Zo nee, graag een uitgebreide uiteenzetting van de rechtvaardiging van deze financiële keuzes.

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Kunt u verklaren waarom er zoveel geld is weggevloeid naar buitenlands beleid voor bestrijding van de coronapandemie, maar er voor Nederland zelf geen geld was voor het structureel ophogen van de zorgcapaciteit, wat voor ons land het grootste probleem vormde? Waarom is er niet voor gekozen prioriteit te leggen bij onze eigen, al jaren noodlijdende zorg?

Pandemieën zijn per definitie grensoverschrijdend en vergen een internationale aanpak. Nederland heeft daarom weloverwogen geïnvesteerd in internationale samenwerking voor de bestrijding van de COVID-19-pandemie, zoals ik ook in mijn antwoord op vraag 4 heb toegelicht.
Het kabinet zet daarnaast volop in op het optimaliseren van de zorgcapaciteit. Zo is met de subsidieregeling IC-opschaling (2020–2022) € 450 miljoen beschikbaar gesteld om de uitbreiding van IC-bedden mogelijk te maken, in aanvulling op de financiering van de reeds beschikbare IC-bedden die door zorgverzekeraars wordt vergoed. Het budget is beschikbaar gesteld voor verbouwingskosten, kosten voor de medische inventaris, het opbouwen van de crisisvoorraad geneesmiddelen, opleidingskosten en de kosten voor extra inzet van zorgverleners. Over de financiering van een basiscapaciteit van 1.150 IC-bedden vanaf 2023 maken zorgverzekeraars en ziekenhuizen via reguliere contractering afspraken. In het Integraal Zorgakkoord (IZA) is afgesproken dat het MSZ-kader vanaf 2023 wordt opgehoogd, onder meer om eventuele meerkosten van IC-opschaling tot 1.150 bedden te bekostigen. Het tekort aan flexibel in te zetten zorgpersoneel vormde afgelopen jaren het grote knelpunt in de benutting van de beschikbare IC-capaciteit. De stijgende zorgvraag in combinatie met de brede arbeidsmarktkrapte maakt het niet realistisch om in te zetten op het vergroten van het aantal zorgmedewerkers. De komende tijd zal daarom ten behoeve van de flexibele opschaling ingezet worden op het optimaal benutten van sociale en technologische innovatie en het flexibel opleiden van medewerkers zodat brede inzetbaarheid wordt geborgd. Een en ander is ook expliciet onderdeel van het programmaplan Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (TAZ) dat door de Minister voor Langdurige Zorg en Sport op 30 september jl.13 aan de Kamer is gestuurd. Op grond van het voorgaande investeert het kabinet € 20 miljoen om meer instroom in de opleidingen Basis Acute Zorg in de tweede helft van 2022 mogelijk te maken.

Vraag 12

Weet u hoeveel eventuele winst de organisaties waaraan Nederlands geld is gedoneerd gemaakt hebben dankzij de gelden die zij van het Rijk hebben ontvangen? Zo ja, kunt u dit inzichtelijk en openbaar maken voor de Tweede Kamer?

Nederland heeft alleen donaties gedaan aan organisaties zonder winstoogmerk.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de studie «Cardiovascular Manifestation of the BNT162b2 mRNA COVID-19 Vaccine in Adolescents»?1

Ja, ik heb kennisgenomen van deze studie.

Vraag 2

Wat vindt u van de bevindingen in deze studie, die laten zien dat 3,5 procent van de gevaccineerde jongens in dit onderzoek last kreeg van hartschade na Pfizer mRNA-vaccinatie? Hoe reflecteert u op het feit dat dit een aanzienlijk hoger percentage is dan de tot nu toe bekende frequentie van hartschade na coronavaccinatie bij jongens en jonge mannen?

Het percentage van 3,5% wordt niet in het artikel genoemd. Door de meldingen bij Lareb en de aanvullende wetenschappelijke onderzoeken naar bijwerkingen zoals myocarditis en pericarditis die zijn gedaan, weten we dat er een zeer kleine kans op myocarditis en pericarditis na vaccinatie met een mRNA-vaccin bestaat. Verschillen tussen dit onderzoek en andere onderzoeken kunnen komen door verschillen in de opzet van een onderzoek of de populatie waarin het onderzoek verricht is, zoals ook de auteurs van het door u aangehaalde onderzoek vermelden.

Vraag 3

Deelt u de mening dat, aangezien uit eerdere medische publicaties ook al is gebleken dat hartschade relatief vaak voorkomt na inenting met een mRNA coronavaccin, inmiddels duidelijk is dat deze vaccinaties, zeker bij jonge mensen, dus niet zo veilig zijn als lange tijd werd beweerd? Zo nee, waarom niet? Kunt u een uitgebreide analyse geven?2

Ik ben mij bewust van het zeer kleine risico op myocarditis en pericarditis, zoals ik ook in het antwoord op vraag 2 heb genoemd. Myocarditis en pericarditis zijn dan ook opgenomen als mogelijke zeer zeldzame bijwerkingen in de bijsluiters van de COVID-19-vaccins. Echter is het nog steeds zo dat de kans op deze aandoeningen aanzienlijk hoger is bij een infectie met SARS-CoV-2 in vergelijking tot een vaccinatie met een mRNA-vaccin. Dit wordt ook onderschreven door de auteurs van het door u aangedragen artikel. Bijwerkingencentrum Lareb stelt dat het risico op myocarditis na een SARS-CoV-2-infectie 19 keer groter is dan na coronavaccinatie. Voor pericarditis is het risico 5 keer groter na een infectie dan na een vaccinatie. Het risico op myocarditis voor mannen tussen de 12 en 17 jaar is 6 keer groter na een infectie dan na een vaccinatie. Het gezondheidsvoordeel van een vaccinatie weegt daarom zwaarder dan het risico op eventuele bijwerkingen na de vaccinatie. Er is brede wetenschappelijke consensus over de veiligheid en effectiviteit van de COVID-19-vaccins, ook bij jonge mensen. Ik zie op dit moment geen aanleiding om hieraan te twijfelen.

Vraag 4

Zijn deze recente studie en de conclusies daaruit reden voor u om ook in Nederland onderzoek te gaan doen naar hartschade bij jongeren na coronavaccinatie? Zo ja, wie gaat dit onderzoek uitvoeren en wanneer start dit? Worden de methodieken en de data toegankelijk en openbaar gemaakt voor onafhankelijke wetenschappers? Zo nee, waarom wordt dit niet in Nederland onderzocht?

De onderzoekers concluderen in het artikel dat het bij jonge mensen van belang is alert te zijn op bijwerkingen aan het hart na een vaccinatie met een mRNA-vaccin. In Nederland wordt hier bij alle doelgroepen al veel aandacht aan besteed. Ik hecht veel waarde aan de zorgvuldige monitoring van eventuele bijwerkingen en ik vertrouw daarbij op de deskundigheid van Lareb en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG).
Zoals ik in reactie op uw motie van 24 mei jl.3 in de Verzamelbrief van 4 juli jl.4 ook heb toegelicht, zijn zorgverleners volgens de Geneesmiddelenwet (artikel 78:3) verplicht om bij Lareb melding te maken van ernstige vermoedelijke bijwerkingen. Ook kunnen mensen zelf vermoedelijke bijwerkingen melden bij Lareb. Niet alle gemelde vermoedens van bijwerkingen zijn ook daadwerkelijk bijwerkingen die door vaccinatie worden veroorzaakt. Wanneer een nieuwe bijwerking wordt gevonden, of nieuwe kennis van bestaande bijwerkingen wordt opgedaan, wordt dit door Lareb onderzocht en de bevindingen worden gedeeld met het CBG. Zij bekijken of het inderdaad gaat om een bijwerking en delen de bevindingen met de EudraVigilance-databank van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) en vanuit daar met VigiBase, de databank van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Deze databanken maken het mogelijk om internationaal informatie over bijwerkingen uit te wisselen. Ze zijn voor iedereen toegankelijk en worden door zorgverleners en medische instanties uit de hele wereld geraadpleegd om bijwerkingen in een vroeg stadium te signaleren. Op dit moment zie ik er daarom geen reden toe nieuwe onderzoeken te starten.

Vraag 5

Weet u hoeveel jongeren in Nederland hartschade hebben opgelopen na coronavaccinatie? Zo ja, hoeveel zijn dat er, welke vaccins hebben deze personen gekregen en na hoeveel tijd/doses traden de klachten op? Zo nee, waarom zijn hierover geen cijfers bekend?

Bij jongeren tot 20 jaar zijn in Nederland tot nu toe bijna 2,1 miljoen vaccinaties in totaal gezet. Bijwerkingencentrum Lareb heeft tot 1 september jl. 14 meldingen van myocarditis en 12 meldingen van pericarditis ontvangen bij jongeren tot 20 jaar. Bij 15 van de meldingen trad de vermoedelijke bijwerking binnen 5 dagen op, bij 2 meldingen trad de vermoedelijke bijwerking tussen de 5 en 13 dagen op en bij 9 meldingen trad de vermoedelijke bijwerking langer dan 14 dagen na de vaccinatie op.

Vraag 6

Weet u wat de lange termijngevolgen zijn van dergelijke hartschade? Wordt hier, aangezien de coronavaccins pas korte tijd worden gebruikt, onderzoek naar gedaan? Worden gediagnosticeerde gevallen in Nederland de komende jaren gevolgd en gemonitord in het kader van onderzoek naar en effecten en verbetering van de coronavaccins Zo nee, waarom niet?

De meeste mensen bij wie myocarditis of pericarditis optreedt na vaccinatie herstellen binnen enkele dagen tot weken na behandeling en houden hier geen blijvende schade aan over. Meldingen van (vermoedelijke) bijwerkingen van COVID-19-vaccinatie worden gemonitord door Bijwerkingencentrum Lareb, het CBG en het EMA. In de antwoorden op de door u gestelde schriftelijke vragen van 5 juli5, 6 juli6 en 25 juli jl.7 ben ik uitgebreid ingegaan op de zorgvuldige wijze waarop zij dit doen. Ik zie dan ook geen reden om hierin aanpassingen te maken of aanvullend onderzoek te doen.

Vraag 7

Vindt u het in het licht van deze recente onderzoeksdata nog verantwoord dat op dit moment (jonge) kinderen in Nederland opnieuw uitnodigingen ontvangen voor het halen van een (herhaal)coronavaccinatie? Zo ja, waarom? Is het niet beter om het vaccinatieprogramma voor kinderen en jongeren voorlopig stop te zetten, temeer daar zij van het coronavirus nauwelijks iets te vrezen hebben en het risico op complicaties na vaccinatie weleens groter zou kunnen zijn dan complicaties na natuurlijke infectie?

Ik vind het nog steeds verantwoord om de eerder vastgelegde vaccinatiestrategie uit te voeren. Zoals ik in het antwoord op vraag 3 heb toegelicht, wegen de voordelen van een vaccinatie nog steeds op tegen het zeer kleine risico op ernstige bijwerkingen, omdat de kans op complicaties na een infectie groter is dan de kans op complicaties na een vaccinatie.

Vraag 8

Deelt u de mening dat, aangezien het grootste deel van de jeugd in Nederland inmiddels is blootgesteld aan het coronavirus en daardoor veelal al een infectie op natuurlijke manier heeft doorlopen, zij dus al immuniteit hebben opgebouwd, waardoor een coronavaccinatie sowieso overbodig is? Zo nee, waarom niet, aangezien uit onderzoek ook blijkt dat natuurlijke afweer beter is dan afweer door vaccinatie?3

Ik deel de mening dat een COVID-19-vaccinatie na infectie overbodig is niet. Over het algemeen zien we bij zowel vaccinaties als doorgemaakte infecties na verloop van tijd een afname van bescherming tegen een SARS-CoV-2-infectie (bij alle varianten). Dit geldt ook voor jongeren. Ook mensen die een infectie met een eerdere variant hebben doorgemaakt kunnen opnieuw besmet raken met een nieuwe variant en daar mogelijk ernstig ziek van worden. Vaccinatie is dus belangrijk om de bescherming op peil te houden. Zoals ik ook in reactie op uw schriftelijke vragen van 26 juli jl.9 heb toegelicht, is uit recent onderzoek van het RIVM10 gebleken dat personen die een infectie hebben doorgemaakt én een vaccinatie hebben gehaald beter beschermd zijn tegen een SARS-CoV-2-infectie in vergelijking met personen die alleen een infectie hebben doorgemaakt of alleen een vaccinatie hebben gekregen.

Vraag 9

Bent u voornemens kinderen, jongeren en ouders actief te informeren over de recente bevindingen omtrent hartschade na coronavaccinatie? Zo ja, hoe gaat u dat doen? Zo nee, waarom niet en vindt u niet dat mensen recht hebben op volledige informed consent voor zij zich laten vaccineren?

Via verschillende (online) kanalen kunnen ouders, kinderen en jongeren informatie vinden over de COVID-19-vaccins. Hiertoe zijn ook speciale informatiematerialen voor kinderen en jongeren in begrijpelijke taal ontwikkeld. De informatiematerialen zijn onder andere te vinden op de websites van de rijksoverheid, Lareb, het RIVM en het CBG. Er wordt daarin ook aandacht besteed aan de risico’s op eventuele bijwerkingen, waaronder de kleine kans op meer ernstige bijwerkingen zoals myocarditis en pericarditis. Algemene informatie over bijwerkingen is daarnaast te vinden in de bijsluiters van de vaccins. Deze zijn online te vinden op de website van het CBG.

Vraag 10

Mocht in de toekomst duidelijk worden dat de coronavaccinaties inderdaad op grote schaal hartschade hebben toegebracht aan kinderen en jongeren, komt er daarvoor dan vanuit het Rijk een compensatie voor de getroffenen?

COVID-19-vaccins mogen in de EU alleen worden gebruikt als ze voldoen aan alle eisen van kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid die zijn vastgelegd in de Europese wetgeving. Zoals ik in het antwoord op vraag 4 heb toegelicht ziet het EMA hierop toe. Op basis van de wetenschappelijke beoordeling door het EMA krijgt de producent een vergunning om het vaccin in de EU op de markt te brengen. In Nederland wordt het vaccin vervolgens geregistreerd bij het CBG. Voorafgaand aan vergunningverlening en registratie zijn de werkzaamheid en veiligheid van het vaccin derhalve uitgebreid beoordeeld in klinische studies. Mocht onverhoopt duidelijk worden dat, na grondige beoordeling, een duidelijk (causaal) verband bestaat tussen enig gebrek van het vaccin en de betreffende bijwerking dan zal moeten worden onderzocht of de producent van het vaccin in dit kader een toerekenbaar verwijt kan worden gemaakt. Als dat zo is, dan kan de producent onder omstandigheden worden aangesproken voor de gevolgen van daaruit voortvloeiende bijwerkingen. In die situatie kan de overheid onder specifieke en strikte voorwaarden de aansprakelijkheid overnemen van de producent. Deze voorwaarden zijn geregeld in de aankoopcontracten van de vaccins tussen de overheid en de producenten. Mocht iemand ervoor kiezen de overheid hiervoor aansprakelijk te stellen dan zal aan de hand van de geldende wettelijke criteria per individueel geval beoordeeld worden of de overheid aansprakelijk kan worden geacht.

Vraag 11

Waarom is de Kamer niet actief ingelicht over dit onderzoek? Bent u niet van mening dat dergelijke informatie van belang is voor de beleidsvoering op het gebied van de volksgezondheid en de controlerende taak van de Kamer op dat beleid?

Wereldwijd wordt er ontzettend veel onderzoek gedaan naar COVID-19 en aan COVID-19 gerelateerde onderwerpen. Het is onmogelijk om de Kamer actief te informeren over ieder onderzoek. De huidige vaccinatiestrategie is tot stand gekomen op basis van de wetenschappelijke adviezen van o.a. de Gezondheidsraad. De raad maakt voor zijn adviezen steeds gebruik van de meest recente (internationale) wetenschappelijke inzichten. Daarnaast wegen experts van onder andere het RIVM, Lareb en CBG regelmatig relevante onderzoeken en informeren mij op het moment dat daar voldoende aanleiding toe is. Uiteraard informeer ik de Kamer hier dan ook over.

Vraag 12

Gaat u dit najaar opnieuw ongevaccineerde jongeren uitsluiten van publieke plaatsen, ondanks het feit dat inmiddels wijdverspreid bekend is dat er geen medische rechtvaardiging is voor (indirecte) dwang en/of drang bij jongeren om zich te laten vaccineren? Zo ja, hoe rechtvaardigt u dit? Kunt u een uitgebreide uitleg geven?

Het kabinet hoopt dat de inzet van ingrijpende interventiemaatregelen, zoals het coronatoegangsbewijs (CTB), niet meer nodig zal zijn. Echter, een aantal sectoren die de afgelopen twee jaar zwaar getroffen zijn door het coronavirus geeft aan dat het CTB een wenselijke – en in een aantal gevallen zelfs de enige werkbare – maatregel is om renderend open te kunnen blijven tijdens een zware opleving van het virus. Voor onder andere de culturele sectoren, de evenementensector en veel recreatieve sectoren leidt een afstandsnorm tot ingrijpend capaciteitsverlies met de facto sluiting als gevolg. Deze sectoren willen het CTB als instrument in kunnen zetten in het geval dat er bij een opleving van het virus zwaardere interventiemaatregelen nodig zijn. Daarom hebben deze sectoren het CTB in de vorm van 3G of 1G (Testen voor Toegang) opgenomen in hun sectorplan. Bij beide vormen geldt dat mensen die ervoor kiezen zich niet te laten vaccineren een geldig CTB kunnen krijgen met een negatieve testuitslag. Een alternatief voor vaccinatie is bij deze toepassingen van het CTB dus altijd mogelijk.
Het kabinet begrijpt deze wens vanuit de sectoren, aangezien het alternatief bij een zware opleving voor deze sectoren zeer ingrijpend is. Tegelijkertijd bestaat op dit moment geen wettelijke grondslag voor de inzet van het CTB en heeft zowel de Tweede als de Eerste Kamer bedenkingen geuit bij de mogelijke inzet van een CTB in de toekomst. Het kabinet heeft om deze reden het CTB niet meegenomen in de eerste tranche van de wijziging van de Wet publieke gezondheid (Wpg), maar ziet ook dat het op voorhand uitsluiten van maatregelen bij een mogelijke opleving in de toekomst de mogelijke interventiemaatregelen beperkt, waardoor ingrijpendere maatregelen sneller in beeld komen. Hiertoe valt een wetsvoorstel te overwegen ter ondersteuning van de sectorplannen, waaronder onder voorwaarden de inzet van een CTB, mits daarvoor in de Kamer draagvlak is. Wij gaan hierover graag met de Kamer in gesprek.

Vraag 1

Hoe oordeelt over de financiële crisis bij het Ikazia ziekenhuis?1 2

Het is altijd zorgelijk als een zorginstelling in financieel zwaar weer verkeert.
Het Ikazia ziekenhuis werkt momenteel aan een herstelplan samen met de stakeholders. Het is nu niet aan mij om een oordeel te hebben over de financiële situatie. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en ook de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ) volgen de situatie nauwgezet en informeren mij daar actief over.

Vraag 2

Met welke redenen heeft het Ikazia te weinig compensatie gekregen voor de covidkosten over 2020? Kunt u uw antwoord toelichten?

De NZa heeft mij laten weten dat het Ikazia ziekenhuis een beroep heeft gedaan op de hardheidsclausule, dat is een extra compensatie naast de reguliere COVID-19 compensatieregelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Het moet dan gaan om bijzondere omstandigheden, waardoor het ziekenhuis niet uit komt met de reguliere COVID-19 compensatieregelingen.
De Commissie Hardheidsclausule (hierna Commissie) beoordeelt of een ziekenhuis in aanmerking komt voor extra financiële compensatie. De Commissie is een gedifferentieerde commissie met afgevaardigden vanuit de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De Commissie is ook een initiatief van deze voornoemde partijen.
Op de aanvraag van het Ikazia ziekenhuis heeft de Commissie besloten een gedeeltelijke toekenning te geven voor de door zorgverzekeraars in de contracten van 2020 geaccommodeerde groei die bij de oorspronkelijke vaststelling van de compensatie niet meegenomen kon worden. Hiervoor heeft de Commissie gebruik gemaakt van een geobjectiveerde kwantificering door een onafhankelijk bureau.

Vraag 3

Het resultaat van het Ikazia ziekenhuis werd vorig jaar onder andere negatief beïnvloed door het hoge ziekteverzuim, maar ook door lage tarieven en tegenvallende volumeafspraken met zorgverzekeraars, kunt u nagaan met welke redenen er lage tarieven zijn gehanteerd en waarom de volumeafspraken met zorgverzekeraars tegenvielen?

De NZa heeft aangegeven dat het Ikazia ziekenhuis voorafgaand aan COVID-19, tijdens de contractering voor het jaar 2020 met een aantal zorgverzekeraars een volumevrij contract heeft afgesloten waarin groei mogelijk is tegen een lager tarief. Dit was destijds op basis van de verwachte groei een logische keus, maar heeft verkeerd uitgepakt gezien de onverwachte intrede van COVID-19 en de daardoor uitgebleven groei. De Commissie Hardheidsclausule heeft in de extra toekenning voor 2020 gecompenseerd voor de in de contracten geaccommodeerde groei.

Vraag 4

Welke andere ziekenhuizen hebben ook financiële problemen door tegenvallende coronacompensatie en afspraken met zorgverzekeraars? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de NZa zijn er geen andere ziekenhuizen bekend die financiële problemen hebben mede vanwege een nadelig besluit door de Commissie. De situatie bij het Ikazia ziekenhuis lijkt daarmee een unieke situatie. Er zijn andere ziekenhuizen die voor de Commissie zijn gekomen omdat ze het oneens zijn met de toekenning, maar hier is geen sprake van financiële problemen zoals het Ikazia ziekenhuis die nu kent. Er zijn bij de NZa ook geen ziekenhuizen bekend waarbij door afspraken met zorgverzekeraars financiële problemen zijn ontstaan.

Vraag 5

Welke consequenties heeft het voorgenomen besluit van de ING om het rekening- courantkrediet en de lening per 1 oktober stop te zetten en het voorgenomen besluit van zorgverzekeraars om tijdelijke financiële ondersteuning per 1 oktober te stoppen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De NZa geeft aan dat als zorgverzekeraars en de banken per 1 oktober 2022 de financiering stopzetten er sprake zal zijn van een faillissement. De NZa heeft daarom nauw contact met zorgverzekeraar Zilveren Kruis (als representant namens de andere zorgverzekeraars) over een oplossing voor de liquiditeit vanaf 1 oktober. De banken en zorgverzekeraars zijn in gesprek met het Ikazia ziekenhuis en werken nauw samen aan een plan voor de toekomst. Op basis van de huidige berichten hieromtrent verwacht de NZa dat de financiering niet per 1 oktober stopgezet zal worden. De verwachting is dat partijen hierover begin september met een gezamenlijk standpunt naar buiten treden.

Vraag 6

Wilt u informeren welke bezuinigingen het Ikazia ziekenhuis voornemens is in te stellen en de Kamer hierover informeren?

Momenteel werkt het Ikazia ziekenhuis samen met zorgverzekeraars en banken aan een gezamenlijk herstelplan. Op de korte termijn hopen zij te kunnen bezuinigen door verzuimreductie en een efficiëntere planning. Daarnaast worden investeringen uitgesteld. Ook wordt er aan zorgverzekeraars gevraagd om een deel van het verwachte verlies te compenseren.
Een extern bureau is ingeschakeld door het Ikazia ziekenhuis om naast deze korte termijn oplossingen, ook te kijken naar mogelijkheden die meer toekomstbestendig zijn, zoals betere samenwerking in de regio. In september zal hierover meer duidelijkheid komen. Wanneer nodig zal ik uw Kamer hierover informeren.

Vraag 7

Op welke wijze wordt de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid geborgd met de huidige financiële verliezen van het Ikazia ziekenhuis? Kunt u uw antwoord toelichten?

De raad van bestuur van het Ikazia ziekenhuis heeft zicht op de mogelijke risico’s voor kwaliteit en veiligheid van zorg en treft indien nodig maatregelen. De IGJ ziet hier op toe. De financiële situatie van het Ikazia ziekenhuis heeft op dit moment geen gevolgen voor de kwaliteit en veiligheid van zorg, heeft de IGJ mij laten weten.

Vraag 8

Hebben de financiële verliezen consequenties voor het personeel in het Ikazia ziekenhuis? Kunt u ervoor zorgen dat zorgverleners hun baan behouden bij eventuele bezuinigingsrondes? Kunt u uw antwoord toelichten?

Aan een herstelplan wordt nog gewerkt en daar ken ik de inhoud niet van, maar ik ga ervan uit dat het Ikazia ziekenhuis dit uiterst zorgvuldig zal doen. Daarbij volgen zowel de NZa en de IGJ de situatie nauwgezet en houd ik via hen vinger aan de pols.

Vraag 9

Welke maatregelen kunt en/of gaat u treffen om te voorkomen dat het Ikazia ziekenhuis omvalt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Wanneer de continuïteit van zorg in het geding is geldt het continuïteitsbeleid (dat ook aan de Tweede Kamer is gemeld)3, waarbij in de eerste plaats de zorgaanbieder en zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid hebben om de problemen die mogelijk leiden tot discontinuïteit van zorg op te lossen. De zorgverzekeraar heeft hierbij een zorgplicht in de richting van de verzekerden om te zorgen voor goede en passende zorg en continuïteit van zorg. De NZa en de IGJ houden daarbij toezicht op de situatie vanuit het oogpunt van deze zorgplicht en de kwaliteit van zorg.
Het beleid is gericht op continuïteit van zorg en niet op continuïteit van een zorgaanbieder. Hoe vervelend het ook is voor alle betrokkenen, een ziekenhuis is een private instelling en kan failliet gaan. Wat wel helder is, is dat ongecontroleerde faillissementen, welke tot chaotische situaties leiden, voorkomen moeten worden. Het Ministerie van VWS, de NZa, de IGJ en zorgverzekeraars hebben de afgelopen tijd veel stappen gezet om zo’n situatie in de toekomst te voorkomen. Zo is het systeem van vroegsignalering, dat via de toezichthouders NZa en IGJ loopt, versterkt. We zien het nu eerder als een belangrijke zorgaanbieder, zoals een ziekenhuis, in financiële problemen komt. En eerder zien betekent, indien nodig, eerder handelen, met het oog op de continuïteit van zorg voor patiënten.
Dat betekent niet dat we een zorgaanbieder in financiële problemen koste wat kost overeind zullen houden. Het kan ook betekenen, dat de zorg op een gecontroleerde manier wordt overgedragen aan een andere instelling. Zoals uit eerdere antwoorden blijkt is dit op dit moment niet aan de orde bij het Ikazia ziekenhuis.

Vraag 10

Welke lessen zijn te trekken over de wijze waarop de covidkosten voor ziekenhuizen zijn geregeld, maar ook de problemen die ziekenhuizen ervaren met afspraken met zorgverzekeraars? Wilt u uw analyse hierop geven?

Allereerst wil ik benoemen dat vanaf het moment dat de corona pandemie uitbrak er door verschillende partijen onder hoge druk en met man en macht gewerkt is om de continuïteit van zorg zo goed mogelijk te waarborgen. De regelingen die zorgverzekeraars en ziekenhuizen hebben getroffen voor de omgang met COVID-kosten in 2020, en in aangepaste vorm in 2021 en 2022, hebben daar zeker ook in grote mate aan bijgedragen. Ik ben ziekenhuizen en zorgverzekeraars erkentelijk voor hun inspanningen.
Ik vind het niet passend om als Minister van VWS hieruit lessen te trekken. Het gaat immers om regelingen tussen private partijen, namelijk zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Uiteraard staan binnen het Ministerie van VWS wel de algemene lessons learned rondom COVID-19 op de agenda als het gaat om de organisatie en inrichting van COVID-zorg; regie en sturing in crisistijd en bijbehorende (crisis)financiering.

Vraag 1

Bent u zich ervan bewust dat de wieken van windturbines bestaan uit glasvezel die met epoxy worden geïmpregneerd? Zo ja, weet u dan ook dat epoxy circa 30–40% Bisfenol A (BPA) bevat en bent u zich ervan bewust dat dit een zeer schadelijke stof is?

Het klopt dat er bij de productie van de bladen van windturbines een epoxy wordt gebruikt. Een component voor het maken van deze epoxy is inderdaad Bisfenol A (BPA). BPA wordt echter vrijwel volledig omgezet tijdens het chemische proces dat plaatsvindt. In het eindproduct kan een kleine hoeveelheid niet-omgezette BPA aanwezig blijven. Deze overgebleven hoeveelheid BPA verschilt per product, maar ligt in de ordegrootte van 0,001 tot 0,01%. Dit is beduidend lager dan de 30–40% BPA die in de vraag wordt genoemd.
Er is Europese wet- en regelgeving (REACH-verordening) voor het gebruik van BPA in producten. Dit is de laatste jaren ingesteld en wordt de komende jaren nog verder aangescherpt. Deze wet- en regelgeving moet ervoor zorgen ervoor dat mensen niet worden blootgesteld aan schadelijke hoeveelheden. BPA wordt namelijk niet alleen gebruikt in windturbines, maar ook in tal van andere producten zoals bijvoorbeeld plastics die worden toegepast in bijvoorbeeld bouwmaterialen, elektronica, plastic flessen, (voedsel) verpakkingsmateriaal, implantaten, infuusapparatuur en speelgoed. Daarnaast wordt BPA onder meer gebruikt in bepaalde tandheelkundige materialen, in inkt, in thermisch papier waaronder kassabonnen en dus als basis voor epoxy-verven en -lijmen. Daarnaast is het correct dat bisfenol A tot de zeer zorgwekkende stoffen (ZZS) wordt gerekend vanwege hormoonverstorende eigenschappen en schadelijkheid voor het immuunsysteem.

Vraag 2

Heeft u kennisgenomen van de Noorse studie «Leading Edge erosion and pollution from wind turbine blades», uit 2021?1

Ja.

Vraag 3

Bent u zich ervan bewust dat de wieken van windturbines zeer slijtagegevoelig zijn, waarbij hevige erosie optreedt en er daardoor aanzienlijke hoeveelheden BPA in het milieu (bijvoorbeeld in het (drink)water) terechtkomen?

Het is bekend dat de bladen van windturbines slijten tijdens het gebruik. De (hoeveelheden van) stoffen die hierbij in het milieu terechtkomen zijn op dit moment nog niet exact bekend. Op dit moment doet het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) hier onderzoek naar in de quickscan «Inzicht in emissies van stoffen bij de winning van energie met windturbines op land» (hierna quickscan). Dit betreft een verkennend onderzoek waarbij de gebruikte materialen, mogelijke emissies, een eerste inschatting van mogelijke risico’s en aanleidingen voor vervolgonderzoek in kaart worden gebracht. De resultaten hiervan worden in het eerste kwartaal van 2023 verwacht.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat BPA in verband gebracht wordt met verstoring van de hormoonhuishouding en ernstige gezondheidsproblemen zoals kanker, obesitas en voortplantingsstoornissen? Zo ja, waarom is het gebruik hiervan dan nog altijd toegestaan bij het maken van windturbines?

Ik ben ervan op de hoogte dat BPA in verband wordt gebracht met de verstoring van de hormoonhuishouding van mens en milieu en een ZZS is. Om deze reden is de stof ook in de Europese REACH-verordening opgenomen als zeer zorgwekkende stof voor autorisatie (SVHC). De overgebleven hoeveelheid BPA verschilt per product, maar ligt in de ordegrootte van 0,001 tot 0,01% (zie antwoord vraag 1).

Vraag 5

Bent u ervan op de hoogte dat het neerslaan van BPA op/in water de kwaliteit van water ernstig aantast? Zo ja, kunnen wij dan dus concluderen dat veel water in Nederland ernstig verontreinigd is?

De kwaliteit van het oppervlakte-, grond- en drinkwater wordt in Nederland uitgebreid gecontroleerd op chemische verontreinigingen. Er zijn geen aanwijzingen dat de stof BPA een bedreiging vormt voor de kwaliteit hiervan.

Vraag 6

Heeft u inzicht in welke gevolgen de vervuiling van het (drink)water heeft op de volksgezondheid? Zo ja, kunt u openbaar maken wat deze gevolgen zijn? Hoeveel mensen ondervinden hier schade van en wat houdt deze schade in? Zo nee, waarom zijn hierover geen gegevens beschikbaar?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Heeft u inzicht in de hoeveelheid BPA die in het milieu terechtkomt door erosie van windturbines? Zo nee, waarom niet en gaat u daar onderzoek naar doen?

Op dit moment wordt hier onderzoek naar gedaan door het RIVM in de quickscan.

Vraag 8

Hoeveel windturbines staan er in totaal in Nederland?

In Nederland staan op dit moment 2679 windturbines op land (waarvan 138 in het IJsselmeer) en 462 op zee. Dit is gebaseerd op beschikbare data van Rijksdienst voor Ondernemend Nederland (RVO). Daarnaast is op dit moment een windpark in aanbouw. Van de 160 zijn er nu ongeveer 60 inmiddels gebouwd.

Vraag 9

Kunt u aangeven na welk aantal jaren er gemiddeld erosie optreedt aan windturbines op zee en op land?

Erosie is een continu proces en begint dus nagenoeg gelijk na plaatsing van de windturbines. Wel neemt de mate van erosie exponentieel toe in de tijd. De locatie heeft een sterke invloed op erosie. Zo hebben op zee geplaatste windturbines meer slijtage dan op land geplaatste windturbines, omdat de (weers)omstandigheden op zee extremer zijn.

Vraag 10

Wordt er regelmatig gecontroleerd of erosie niet eerder dan verwacht voorkomt?

Erosie is een continu proces en begint nagenoeg gelijk na plaatsing van de windturbines. Het is niet bekend hoe vaak er op (de mate van) erosie bij windturbinebladen gecontroleerd wordt. Dit kan verschillen per windmolenpark. Exploitanten hiervan controleren en onderhouden deze parken zelf.

Vraag 11

Bent u bekend met voorbeelden waarbij er veel eerder erosie waar te nemen is dan de verwachting was? Zo ja, kunt u aangeven wat de gevolgen hiervan waren?

Nee.

Vraag 12

Wordt er onderzoek gedaan naar de potentiële gezondheidsschade die de BPA die in het milieu terechtkomt veroorzaakt? Zo ja, hoe is dit onderzoek gedaan en kunt u de bevindingen van dit onderzoek met ons delen? Zo nee, waarom niet en kan dit in kaart gebracht worden?

Momenteel wacht ik de resultaten af van de quickscan van het RIVM. Naar aanleiding hiervan kan besloten worden of vervolgonderzoek en/of verdere stappen noodzakelijk zijn.

Vraag 13

Waarom wordt er nog steeds gekozen voor het bouwen van nieuwe windturbines in Nederland, als deze zoveel schadelijke stoffen uitstoten?

Windturbines dragen bij aan de transitie naar een duurzaam energiesysteem en zijn onmisbaar in de huidige en toekomstige energiemix. Op dit moment doet het RIVM onderzoek naar schadelijke stoffen die mogelijk vrijkomen bij de productie van energie met windturbines op land in de quickscan. Volgens een onderzoek van het RIVM is de transitie naar hernieuwbare bronnen beter voor de gezondheid en veiligheid in Nederland dan het gebruik blijven maken van fossiele brandstoffen2.

Vraag 14

Hoe rijmt u de klimaatlobby die actief pleit voor het inzetten van windturbines bij de energietransitie, met de milieuvervuilende en daarmee volksgezondheidschadende gevolgen van de erosie van deze windturbines?

Zie antwoord vraag 13.

Vraag 15

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft in 2012 al gewaarschuwd voor de schadelijke gevolgen van BPA voor de volksgezondheid, waarom heeft dat niet geleid tot uitgebreid onderzoek naar deze stof in windturbines? Waarom is de Tweede Kamer niet attent gemaakt op deze waarschuwing? Zijn artsen in Nederland actief attent gemaakt op deze waarschuwing, zodat zij hiermee rekening kunnen houden in hun diagnostiek bij een patiënt?

De Tweede Kamer is herhaaldelijk geïnformeerd over de risico’s van BPA en stoffen die erop lijken (Kamerstuk 32 793, nr. 370; Kamerstuk 32 793, nr. 296; Kamerstuk 32 793, nr. 208). Ook is er publieksinformatie beschikbaar over de risico’s van BPA via de website www.waarzitwatin.nl, een website gemaakt door VeiligheidNL en het RIVM. Daarnaast wordt BPA zoals eerder aangegeven bij de beantwoording onder vraag 1 ook toegepast in tal van andere producten.
Het gebruik van BPA is nader gereguleerd via de REACH-verordening voor het gebruik van BPA in producten. Het gaat dan met name om producten die bedoeld zijn voor baby’s en peuters. Dit is de laatste jaren ingesteld en wordt de komende jaren nog aangescherpt.
De richtlijnen voor diagnostiek worden door artsen(verenigingen) zelf opgesteld, op basis van de beschikbare wetenschappelijke kennis. Ook WHO-publicaties en de daaraan ten grondslag liggende onderzoeken kunnen daarbij gebruikt worden. De rijksoverheid heeft daar verder geen rol in. Het is voor artsen niet goed mogelijk om bij individuele gezondheidsklachten een directe link te leggen met BPA.

Vraag 16

Hebben artsen en andere gezondheidsprofessionals al eerder aan de bel getrokken over de mogelijke gezondheidsschade door eroderende windturbines? Zo ja, wat is er gebeurd met deze meldingen en is de Tweede Kamer hierover geïnformeerd? Zo nee, waarom niet?

Het Ministerie van EZK is met verschillende gezondheidsprofessionals in gesprek geweest over de signalen die zij hebben afgegeven over eroderende windturbines. Naar aanleiding van deze gesprekken is bij het RIVM de quickscan uitgezet om in kaart te brengen welke (schadelijke) stoffen vrij komen. De Kamer wordt geïnformeerd zodra de quickscan is afgerond over welke vervolgonderzoeken en/of stappen noodzakelijk worden geacht.

Vraag 17

Kunt u in kaart brengen hoeveel de gezondheidsschade die wordt veroorzaakt door eroderende windturbines de samenleving kost?

Ik wacht de quickscan naar het vrijkomen van (schadelijke) stoffen bij eroderende windturbines af. Naar aanleiding hiervan kan besloten worden of verder onderzoek en/of stappen noodzakelijk worden geacht.

Vraag 18

Als de erosie van windturbines inderdaad leidt tot zoveel vervuilende en schadelijke stoffen in het milieu, kunnen wij daaruit dan concluderen dat de energietransitie en de klimaatlobby de afgelopen jaren hebben geleid tot een toename van zorgkosten en druk op de zorg? Wat gaat u eraan doen om dat te bestrijden?

Zoals eerder aangegeven wordt de kwaliteit van het oppervlakte-, grond- en drinkwater in Nederland uitgebreid gecontroleerd op chemische verontreinigingen. Er zijn geen aanwijzingen dat de stof BPA een bedreiging vormt voor de kwaliteit hiervan. Daarnaast wacht ik de uitkomsten van de quickscan af. De Kamer wordt geïnformeerd over de resultaten zodra de quickscan is afgerond en naar aanleiding hiervan welke vervolgonderzoeken en/of stappen noodzakelijk worden geacht.

Vraag 19

Kunt u aangeven of windturbines ook kunnen worden geproduceerd zonder dat BPA of andere schadelijke stoffen hierin worden verwerkt? Zo niet, zijn hiervoor wel mogelijkheden in de toekomst?

Op dit moment is niet bekend of windturbines ook zonder het gebruik van BPA geproduceerd kunnen worden.

Vraag 20

Kunt u aangeven of er andere vormen van energiewinning zijn waarbij het risico op milieuvervuiling en schade aan de volksgezondheid kleiner zijn?

Het opwekken van groene stroom door middel van windturbines draagt bij aan schonere lucht. Volgens een onderzoek van het RIVM is de transitie naar hernieuwbare bronnen beter voor de gezondheid en veiligheid in Nederland dan het gebruik blijven maken van fossiele bronnen.

Vraag 1

Bent u bekend met het nieuws «Ziekenhuizen kwetsbaar voor fraude door neveninkomsten artsen»?1

Ja.

Vraag 2

Erkent u dat ook met de genoemde maatregelen het lastig blijft voor ziekenhuizen om de nevenfuncties van medisch specialisten in zicht te krijgen? Zo nee, waarom niet?2

Streven naar een compleet overzicht van nevenfuncties van medisch specialisten is goed. Echter, zoals in het nieuwsbericht is genoemd, is het zo dat als iemand kwaad wil doen, diegene activiteiten, belangen en inkomsten zal (proberen te) verhullen. Hierna licht ik het huidige kader van ziekenhuizen toe om zicht te krijgen op de nevenfuncties en neveninkomsten van medisch specialisten.
Wat er wel en niet mag op het gebied van reclame en gunstbetoon is geregeld in Geneesmiddelenwet, de Wet Medische Hulpmiddelen en in de Beleidsregels gunstbetoon.3 De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de naleving van deze beleidsregels. De farmaceutische sector en de hulpmiddelensector hebben in aansluiting op de beleidsregels gedragscodes geformuleerd. Wanneer een vergoeding van een farmaceutisch bedrijf of hulpmiddelenbedrijf aan zorgverleners is toegestaan, moet deze vergoeding in de meeste gevallen geregistreerd worden in het Transparantieregister Zorg.4 Het Transparantieregister berust op zelfregulering en er is een gedragscode, de Gedragsregels openbaarmaking financiële relaties.5 Alle bedrijven die zijn aangesloten bij de betrokken koepelorganisaties,6 waaronder ziekenhuizen, moeten zich houden aan deze gedragsregels. Door het register is het inzichtelijk in hoeverre een behandelaar een financiële relatie heeft met een bedrijf. Uit de jaarlijkse evaluatie van het register, die ik u op 31 januari 2022 heb toegestuurd, blijkt dat het register doeltreffend en effectief is.7
Daarnaast is mede door de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling opgesteld.8 De code wordt onderschreven door organisaties die verantwoordelijk zijn voor de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen.
Tot slot is er de Governancecode zorg 2022, een door Brancheorganisaties Zorg (BoZ) opgestelde privaatrechtelijke vorm van zelfregulering. De leden van ActiZ, de Nederlandse ggz, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) verplichten zichzelf met hun lidmaatschap tot toepassing en naleving van deze code. Daarnaast kunnen zorgaanbieders die niet lid zijn van één van bovenstaande brancheorganisaties er ook gebruik van maken. Het committeren aan en implementeren van de code is onder andere voor ziekenhuizen een instrument om niet-integere activiteiten te voorkomen.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u de uitspraak van de hoogleraar integriteit Van Eijbergen dat het makkelijker is om afspraken te maken over nevenactiviteiten bij medisch specialisten in loondienst, omdat het melden van nevenactiviteiten bij een medisch specialistisch bedrijf (msb) op basis van vrijwilligheid is?

Zoals ik in het antwoord op vraag 2 ook heb toegelicht gelden het Transparantieregister en de Gedragsregels openbaarmaking financiële relaties9 voor alle bedrijven die zijn aangesloten bij de betrokken koepelorganisaties10, waaronder ziekenhuizen. Daarnaast is mede door de FMS de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling11 opgesteld. De code wordt onderschreven door organisaties die verantwoordelijk zijn voor de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en richtlijnen. Zowel voor medisch specialisten die in loondienst werken als vrijgevestigde medisch specialisten geldt een meldplicht voor nevenactiviteiten bij het Transparantieregister. Echter, wanneer sprake is van kwade wil kan het in zowel loondienst als bij vrijgevestigden voorkomen dat nevenfuncties en neveninkomsten niet gemeld worden.

Vraag 4

Wat betekent dit voor uw keuze om al dan niet regelgeving in te voeren zodat alle medisch specialisten in loondienst gaan?

Gegeven de verantwoordelijkheid die de medisch specialisten hebben om de gewenste transformatie naar passende zorg, de bestuurbaarheid en afremmen van perverse prikkels maximaal te ondersteunen en te versterken, ga ik deze kabinetsperiode de werking van de belemmeringen en verkeerde prikkels nader analyseren, monitoren en concrete acties formuleren en uitvoeren. Ik kijk daarbij breed naar de prikkels en de aspecten die van invloed zijn op de transformatie naar passende zorg en de bestuurbaarheid. Indien bij de medisch-specialistische bedrijven onvoldoende verbetering optreedt zal er regelgeving komen zodat alle medisch specialisten in loondienst gaan.

Vraag 5

Wanneer is er voldoende verbetering opgetreden in de transformatie naar passende zorg, de bestuurbaarheid van ziekenhuizen en het afremmen van perverse prikkels binnen msb’s om geen regelgeving in te voeren waarmee alle medisch specialisten in loondienst gaan? Welke concrete en meetbare doelen stelt u voor de msb’s?

De precieze monitoring wordt op dit moment nog uitgewerkt. In het najaar zal ik u nader informeren over het tijdspad met alle relevante aspecten en stappen rondom de transformatie naar passende zorg van medisch specialistische bedrijven.

Vraag 6

In hoeverre is het, aangezien in het regeerakkoord de verantwoordelijkheid van msb’s in de transformatie naar passende zorg, bestuurbaarheid van ziekenhuizen en het afremmen van perverse prikkels wordt genoemd, realistisch dat msb’s deze verantwoordelijkheid kunnen nemen nu experts vermoeden dat er meer zaken zullen zijn zoals de cardiologen fraude in het Zwolse Isala-ziekenhuis?

Ik wil op dit moment nog niet vooruitlopen op de verbetering die medisch specialistische bedrijven wel of niet gaan laten zien. Passende zorg vraagt om samenwerking en om de transformatie te bereiken, hebben ook de medisch specialistische bedrijven een rol. Ik verwacht dat alle partijen in gezamenlijkheid, en dus ook de msb’s, zich inzetten om de gewenste beweging maximaal te ondersteunen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de vele kritiek op de kabinetsplannen voor het afschaffen van de vrije artsenkeuze in Nederland?1 2 Hoe reflecteert u op die kritiek?

Ik heb kennis genomen van deze berichtgeving. De berichten zijn gebaseerd op het onderhandelaarsakkoord van het Integraal Zorgakkoord (hierna IZA), dat nog geconsulteerd moest worden bij de verschillende achterbannen. Op 16 september heb ik uw Kamer geïnformeerd over het definitieve IZA3 dat ik samen met de Minister voor LZS en de Staatssecretaris van VWS met partijen heb gesloten. Op 12 oktober zijn wij met u in gesprek gegaan over het IZA. Wij zijn ook graag bereid om waar nodig een nadere toelichting en duiding te geven over de afspraken, bijvoorbeeld door een technische briefing.

Vraag 2

Kunt u beamen dat deze maatregel voornamelijk uit bezuinigingsoogpunt wordt genomen? Zo nee, kunt u dan gedetailleerd uiteenzetten hoe de zorg voor individuele patiënten wordt verbeterd door de vrije artsenkeuze van mensen in te perken?

De ambitie van het IZA is om samen met partijen de zorg voor iedereen toegankelijk, kwalitatief goed en betaalbaar te houden. Redenen om hierop in te zetten zijn divers. Ten eerste staat de toegankelijkheid van de zorg staat onder druk; in alle zorgsectoren zien we nu de spanning tussen vraag en aanbod toenemen. Daarnaast stellen we vast dat er te veel versnippering van ondersteuning en zorg bestaat dat soms leidt tot moeizame samenwerking tussen (zorg)aanbieders uit verschillende (zorg)sectoren. We hebben met elkaar vastgesteld dat de kwaliteit van de zorg onder druk staat, dat de kwaliteit beter kan en moet. Aan de andere kant stellen we vast dat de zorgaanbieders onder druk staan, de werkdruk is hoog en de uitval onder zorgmedewerkers is groot, terwijl de zorg ook nog een opgave heeft om te verduurzamen. Tot slot moet de stijging van de uitgaven voor de zorg worden teruggedrongen; we blijven de komende jaren meer geld uitgeven aan de zorg, maar die stijging moet minder snel gaan om de zorg ook straks betaalbaar te houden.
Samen met partijen is vastgesteld dat de zorg daarom meer gericht moet zijn op gezondheid en op wat we kunnen en minder gericht moet zijn op ziekte. Samen met partijen is vastgesteld dat we de zorg ook anders moeten organiseren, als gevolg van arbeidsmarktkrapte, de complexiteit van de zorg, de beoogde kwaliteit en vanwege de uitgaven. Daarbij is ook vastgesteld dat we de zorg ook anders kunnen organiseren, daar zijn al vele goede voorbeelden voor beschikbaar.

Vraag 3

Kunt u beamen dat het vooral de verzekeraars zijn die garen spinnen bij deze maatregel, aangezien dit hen een vrijbrief geeft patiënten te verplichten de goedkoopst mogelijke zorg en zorgverlener te gebruiken, welke eenzijdig is gekozen door de zorgverzekeraar?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunnen wij hieruit concluderen dat niet de kwaliteit, maar de kosten leidend zijn in het verlenen van zorg aan patiënten? Zo nee, waarom niet? Graag een gedetailleerde analyse. Zo ja, kunt u reflecteren op de Eed van Hippocrates die artsen moeten afleggen en hoe dit te rijmen valt met deze maatregel?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bent u zich ervan bewust dat patiënten die complexe, gespecialiseerde, zorg nodig hebben deze vaak niet in hun eigen regio, of bij de goedkoopste aanbieder, kunnen krijgen? Bent u zich er daarnaast van bewust dat deze zorg onontbeerlijk is voor hun welzijn en kwaliteit van leven? Zo ja, waarom kiest u er dan voor om niet de zorgprofessional, maar de verzekeraar leidend te laten zijn in de behandeling van deze patiënten?

In het IZA staat het waarborgen van een gelijke toegang tot zorg van goede kwaliteit voor alle groepen in de samenleving centraal, zodat mensen tijdig de zorg krijgen die ze nodig hebben. Dat is dus precies wat we met dit akkoord willen bereiken. Daarbij gaan we inzetten op gezondheid en welzijn door middel van (wijkgerichte) preventie en ondersteuning, zodat mensen zo gezond en vitaal mogelijk zijn en zorgvragen worden voorkomen of minder zwaar worden. We gaan inzetten op vroege signalering en waar nodig een brede en snelle probleemverheldering om bij een hulpvraag de juiste vorm van ondersteuning te bepalen. We gaan ervoor zorgen de beschikbare capaciteit die we hebben optimaal wordt ingezet, zonder verspilling van de tijd en energie van mensen en geld. We gaan inzetten op het verminderen van de administratieve lasten om zorgprofessionals te ontlasten en op het behouden van de beschikbare zorgprofessionals door het werkplezier te vergroten. We gaan inzetten op het verder verbeteren van de uitkomsten van zorg. Alle maatregelen in het IZA zijn erop gericht om de zorg voor de patiënt te waarborgen en verbeteren en om de zorg houdbaar te maken voor de toekomst.

Vraag 6

Realiseert u zich dat ontoereikende medische kennis, ervaring en specialisatie bij de behandeling van (complexe) patiënten leidt tot verslechtering van de gezondheidssituatie van deze mensen, meer, langere en duurdere zorg en (onnodige) complicaties en sterfte? Zo ja, bent u zich ervan bewust dat dit extra druk geeft op de toch al overbelaste zorg en een stijging van zorgkosten voor de samenleving zal betekenen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Realiseert u zich dat vertrouwen in een medisch behandelaar en lichamelijke autonomie van groot belang zijn voor patiënten in een behandeltraject? Zo ja, hoe rijmt u dit met het wegnemen van de vrije artsenkeuze voor patiënten, die daardoor noodgedwongen bij behandelaars terechtkomen waarin zij te weinig vertrouwen hebben, wat hun behandeling, welzijn en eventuele genezing nadelig zal beïnvloeden?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Bent u zich ervan bewust dat er in veel ziekenhuizen geen hooggespecialiseerde kennis van bepaalde aandoeningen aanwezig is, waardoor patiënten die daar gedwongen terechtkomen niet de juiste zorg krijgen? Zo ja, waarom kiest u er dan toch voor dergelijke patiënten niet naar behoren te laten behandelen en kunt u uiteenzetten welke gevolgen u denkt dat dit zal hebben?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 9

Toegang tot adequate medische zorg is geborgd in de Grondwet, hoe rijmt u dit met het wegnemen van de vrije artsenkeuze, aangezien de expertise in de zorg lang niet overal in het land gelijk verdeeld is?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 10

Bent u het ermee eens dat door het wegnemen van de vrije artsenkeuze de zo geroemde toegankelijkheid van de Nederlandse zorg significant zal verslechteren? Tenslotte zullen slechts nog de beter bedeelden in dit land de extra kosten kunnen opbrengen van het gebruik maken van «niet gecontracteerde zorg», kunt u uiteenzetten hoe dit past in het inclusiviteitsstreven van dit kabinet?

Zoals u in het IZA kunt lezen is er geen sprake van het wegnemen van de vrije artsenkeuze. Ook is er geen sprake van een tweedeling in de zorg door het IZA. De afspraken zijn er juist op gericht dat iedereen in Nederland de beste zorg krijgt en dat iedereen een ruime keuze heeft aan zorgverleners. Voor de huisartsenzorg en de als hoogcomplex benoemde derdelijnszorg die geleverd wordt in Universitair Medisch Centra wordt bovendien een volledige keuzevrijheid gegarandeerd.

Vraag 11

Als hoogwaardige zorg een privilege wordt van de rijkeren in Nederland, kunnen we dan niet beter het stelsel van het ziekenfonds en de particuliere zorgverzekering weer terugbrengen? Zo nee, waarom niet en wat is dan het verschil?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Bent u het ermee eens dat de medische wetenschap onderhevig is aan voortdurend voortschrijdend inzicht? Zo ja, kunt u dan ook beamen dat de ene arts een andere conclusie kan trekken dan de ander en dat dat bijvoorbeeld kan betekenen dat de ene arts een patiënt als uitbehandeld bestempelt, terwijl een andere arts nog mogelijkheden ziet? Is het in dat licht niet van groot belang dat een patiënt de mogelijkheid heeft zelf te kiezen voor een bepaalde arts en/of behandeling en/of een second opinion, niet in de laatste plaats aangezien de integriteit en autonomie van het eigen lichaam een belangrijk grondrecht is?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Heeft u inzicht in hoeveel mensen er fysieke en/of psychische schade zullen oplopen van het wegnemen van de vrije artsenkeuze? Zo ja, kunt u die cijfers inzichtelijk maken? Zo nee, waarom niet en gaat u daar onderzoek naar doen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 14

Kunt u inzichtelijk maken hoeveel de zorgverzekeraars verdienen aan het besparen op «te dure» zorg aan patiënten?

Het is de taak van de zorgverzekeraar om namens zijn verzekerden zorg van goede kwaliteit zo doelmatig mogelijk in te kopen. Daarmee wordt de zorg in het belang van ons allen betaalbaar gehouden en kan voorkomen worden dat de premies voor de zorgverzekering onnodig hoog worden.

Vraag 15

Kunt u reflecteren op het wegnemen van de vrije artsenkeuze en de daaraan inherente overheidsbemoeienis, in verhouding tot het grondrecht van lichamelijke integriteit en het recht op toereikende medische zorg?

Zie antwoord 10, 11, 12 en 13

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Britse CBS: lockdown blijkt dodelijker dan corona»?1

Ja.

Vraag 2

Kunnen wij aannemen dat ook in Nederland een aanzienlijk aantal mensen is gestorven als (indirect) gevolg van de lockdowns en alle beperkingen die daarbij kwamen kijken? Zo nee, waarom niet? Graag een uitgebreide analyse.

In Nederland kunnen we (nog) geen direct verband leggen tussen de lockdowns en het overlijden van mensen. In het recent uitgevoerde oversterfte onderzoek, dat uitgevoerd is door het CBS en het RIVM, is onder meer gekeken naar de hoogte van de oversterfte in 2020 en 2021 en de doodsoorzaken in die periode. De (indirecte) gevolgen van lockdowns op (over)sterfte zijn daarin niet onderzocht.
Aanvullend op het bovengenoemde oversterfte onderzoek is recentelijk een derde traject gestart. Gedurende dit traject zal via een subsidieprogramma van ZonMw onderzoek gedaan kunnen worden door onafhankelijke academische wetenschappers, die niet gelieerd zijn aan het RIVM of het CBS. ZonMw heeft een beoordelings- en begeleidingscommissie ingesteld om de uitvoering van dit traject te ondersteunen. Zij hebben een onderzoeksagenda opgesteld voor het vervolg van het oversterfte onderzoek en hierin is onder andere uitgestelde zorg en het effect van lockdowns meegenomen als belangrijk thema. Een deel van dit onderzoek is uitvoerbaar op basis van de op dit moment beschikbare data en is reeds van start gegaan. Voor het andere deel wordt gewacht op de analyse van de mogelijkheden om data toegankelijk te maken binnen de geldende privacy- en wettelijke kaders. Op de website van ZonMw is verdere informatie te vinden over het vervolg van het oversterfte onderzoek en de opgestelde onderzoeksagenda2.

Vraag 3

In het Verenigd Koninkrijk wachten 6,7 miljoen mensen op een ziekenhuisbehandeling, die zij eerder hadden moeten krijgen, maar door de lockdowns werd vertraagd, hoe verhouden deze cijfers zich ten opzichte van de cijfers in Nederland? Hoeveel mensen wachten hier op een behandeling in het ziekenhuis, die is uitgesteld door de lockdowns?

Het is goed te beseffen dat het niet de lockdowns zijn die hebben geleid tot uitgestelde zorg. Door de corona-pandemie is de zorg onder grote druk komen te staan. Er was niet altijd genoeg plek en personeel voor de zorg die niet direct met corona te maken had. De zorg voor niet-levensbedreigende aandoeningen, zoals bepaalde operaties, werd vaak uitgesteld.3 De collectieve maatregelen die tijdens de crisis zijn genomen, waren erop gericht om de hoeveelheid coronabesmettingen te beperken en daarmee ook de druk op de zorg te verlichten. Dat er sprake zou zijn geweest van uitgestelde zorg ten gevolge van lockdowns, zoals de vraagsteller suggereert, deel ik dan ook niet.
Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 2, heb ik op dit moment geen inzicht in de precieze aantallen sterfgevallen als gevolg van uitgestelde zorg en lockdowns. Ik vind het dan ook belangrijk dat de begeleidingscommissie van ZonMw dit onderwerp op de onderzoeksagenda van het vervolgtraject van het oversterfte onderzoek heeft geplaatst. Wat betreft de gezondheidsgevolgen van uitgestelde operaties tijdens de coronapandemie heeft het RIVM onlangs een rapport gepubliceerd4. Daarin geeft het RIVM aan dat door de uitgestelde operaties in totaal in 2020 en 2021 ongeveer 320.000 levensjaren in goede gezondheid verloren zijn gegaan. Dit is een gezondheidsverlies van 18 procent ten opzichte van de gezondheid die de operaties hadden opgeleverd als ze waren doorgegaan. Voor meer informatie hierover verwijs ik u graag naar het door het RIVM gepubliceerde rapport.
Momenteel is het zo dat het overgrote deel van de uitgestelde zorg planbare, niet-urgente zorg betreft met een laag risico op verdere verslechtering. De druk op de zorg neemt toe door de werkvoorraad die de zorg nu nog heeft door de uitgestelde zorg, maar het risico op verdere verslechtering van deze patiënten (en daarmee ook een grotere belasting van de zorg) is klein. Een deel van de zorg die niet is gerealiseerd, is ondertussen opgelost of niet meer nodig, bijvoorbeeld doordat een patiënt met meniscusproblematiek ondertussen naar tevredenheid geholpen is door de fysiotherapeut.
Het beleid was, en is er nog steeds op gericht om de reguliere zorg zoveel mogelijk doorgang te laten vinden. Daar werd, en wordt, hard aan gewerkt. Hierover heb ik u geïnformeerd in mijn brief aan uw Kamer op 5 juli 2022.

Vraag 4

Heeft u inzicht in hoeveel sterfgevallen er de afgelopen twee jaar in Nederland zijn geweest als gevolg van uitgestelde zorg door de lockdowns? Zo ja, kunt u deze cijfers openbaar maken? Zo nee, waarom zijn deze cijfers er niet en gaat u daar onderzoek naar doen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Heeft u inzicht in hoeveel mensen op dit moment kampen met een verslechterde gezondheidssituatie en/of misschien zullen komen te overlijden als gevolg van uitgestelde zorg, of te laat verleende zorg, door de lockdowns? Zo ja, kunt u deze cijfers openbaar maken? Zo nee, waarom zijn deze cijfers er niet en gaat u daar onderzoek naar doen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Kunt u inzichtelijk maken hoeveel levens er in Nederland zijn gered door de lockdowns, afgezet tegen het aantal levens dat door de lockdowns en de neveneffecten daarvan verloren is? Zo nee, waarom is deze analyse er niet en gaat u deze nog maken? Wat gaat u doen als de conclusie van deze analyse is dat er ook in Nederland meer mensen gestorven zijn aan de (indirecte) gevolgen van de lockdowns dan aan het coronavirus?

Er is (nog) geen direct verband te leggen tussen het aantal levens dat is gered, afgezet tegen het aantal levens dat verloren is gegaan. Het derde traject van het oversterfte onderzoek moet hier meer inzicht in gaan bieden. Ik verwijs hiervoor naar het antwoord op vraag 2.

Vraag 7

Weet u hoeveel mensen door de lockdowns geen contact hebben gezocht met een arts voor klachten die zij hadden?

Het RIVM en NIVEL hebben een analyse gemaakt van mijding van de huisartsenzorg in 20205. Hieruit bleek dat voornamelijk tijdens de eerste golf (maart tot juni 2020) het aantal reguliere consulten bij de huisarts lager was dan in dezelfde periode in 2019 (gemiddeld 11%). Daar tegenover staat dat het aantal consulten in de zomer van 2020 en in de tweede golf gelijk was aan dezelfde periode in 2019. Het aantal korte consulten lag gedurende de eerste golf juist 14% hoger dan in dezelfde periode in 2019. De verklaring hiervoor is waarschijnlijk dat kortere telefonische consulten de reguliere fysieke consulten deels vervingen gedurende de eerste golf. Er is nog geen analyse gemaakt van zorgmijding over 2021 en 2022. De afname in het aantal consulten in 2020 is zowel het gevolg van afschaling van de zorg, als het mijden van zorg door patiënten. Op dit moment voeren het RIVM en NIVEL verdere analyses uit om de beweegredenen van patiënten bij het mijden van zorg verder in beeld te krijgen.

Vraag 8

Weet u of huisartsen, ziekenhuizen en andere zorgverleners actief mensen die contact zochten voor medische vragen en/of hulp hebben geweerd, in verband met de lockdowns en de daarbij behorende restricties? Zo ja, op basis van welke criteria is dat gebeurd? Welke assessments zijn hierbij gemaakt, op basis waarvan? Zijn deze afwegingen in retrospectief juist gebleken, of moeten wij concluderen dat er, wellicht onder overheidsdruk, verzaakt is om mensen adequaat en op tijd te helpen?

Tijdens de crisis en verschillende golven is het nooit het beleid geweest om patiënten actief te weren van zorg die op dat moment medisch noodzakelijk was. Conform het LNAZ opschalingsplan COVID-19 zorg werd de COVID-19 capaciteit opgeschaald en zorg die medisch verantwoord kon wachten werd afgeschaald. Patiënten met planbare behandelingen moesten daardoor langer wachten of de behandeling werd uitgesteld. De acute zorg heeft wel doorgang kunnen vinden.

Vraag 9

Ook in Nederland hebben veel mensen zich niet gemeld bij de huisarts en/of een andere zorgverlener met klachten, omdat zij zich daarin door de lockdowns beperkt voelden, wat naar alle waarschijnlijkheid heeft geleid tot gemiste diagnoses en gezondheidsschade bij patiënten, hoe reflecteert u hierop?

Alle inzet is er steeds op gericht om de medische zorg zoveel mogelijk doorgang te kunnen laten vinden. Hierbij is het cruciaal dat er goede triage plaatsvindt, zodat mensen die risico lopen op verdere achteruitgang bij uitstel van behandeling tijdig de benodigde zorg krijgen. Het is aan de ziekenhuizen/zorgverleners om deze triage uit te voeren en te beoordelen welke patiënten als eerste geholpen moeten worden om verdere gezondheidsschade te voorkomen. Zoals hiervoor aangegeven, worden op dit moment verdere analyses uitgevoerd om de beweegredenen van patiënten bij het mijden van zorg verder in beeld te krijgen.

Vraag 10

Bent u het ermee eens dat de opgelopen gezondheidsschade zal leiden tot meer en complexere zorg voor veel patiënten, aangezien hun aandoeningen door gemiste zorg verergerd zullen zijn? Hoe reflecteert u daarop?

Ik verwijs hiervoor naar het antwoord op vragen 3, 4 en 5.

Vraag 11

Bent u het ermee eens dat dit zal leiden tot een nog grotere druk op de zorg en bovendien hogere zorgkosten? Zo ja, hoe reflecteert u daarop en hoe gaat u dit ondervangen? Hoe gaat deze grotere en duurdere zorgvraag worden bekostigd?

Zoals ik in het antwoord op vragen 3, 4 en 5 heb toegelicht, wordt de zorg nog steeds belast door het inhalen van uitgestelde zorg, maar is tegelijkertijd het risico klein dat verslechtering van deze patiënten tot grotere belasting van de zorg leidt. Zoals eveneens toegelicht, is het kabinetsbeleid, en de inzet van contactbeperkende maatregelen daarbinnen specifiek, steeds primair gericht geweest op het verlichten van de druk op de zorg, zodat reguliere zorg zo veel mogelijk doorgang kon vinden.

Vraag 12

Worden de mensen die zorg zijn misgelopen door de lockdowns en daardoor ernstige, permanente gezondheidsschade hebben opgelopen daarvoor gecompenseerd? Zo ja, hoe en waarvan wordt dit bekostigd?

Mensen moeten de zorg krijgen die ze nodig hebben, dat is en blijft een topprioriteit. Om dit te borgen en uitgestelde zorg weg te werken lopen verschillende acties. Ik verwijs u hiervoor naar mijn brief aan uw Kamer van 5 juli 2022.6

Vraag 13

Wordt er in Nederland ook een onderzoek ingesteld naar de sterfte als gevolg van de lockdowns? Zo ja, hoe en door wie wordt dit onderzoek gedaan? Welke gegevens worden hiervoor gebruikt en worden deze toegankelijk en openbaar gemaakt? Zo nee, waarom niet?

Ik verwijs hiervoor naar het antwoord op vraag 2.

Vraag 14

Indien blijkt dat de lockdowns ook in Nederland meer levens hebben gekost dan zij hebben bespaard, wat is daarvan dan het gevolg voor de verantwoordelijke beleidsmakers?

Op grond van artikel 22, eerste lid, van de Grondwet is de overheid verplicht maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Aan deze verplichting is uitvoering gegeven door collectieve maatregelen te treffen. De collectieve maatregelen waarmee de lockdowns zijn gerealiseerd hadden een wettelijke grondslag in de Tijdelijke wet maatregelen (hierna: de Twm). De Twm is op een democratische wijze tot stand gebracht, en daarmee zijn de getroffen maatregelen democratisch gelegitimeerd. De Twm kende een democratisch gelegitimeerd besluitvormingsproces waarbij zowel de Tweede als de Eerste Kamer waren betrokken en waarbij de Tweede Kamer een beslissende stem had. De verantwoordelijke Ministers leggen over gevoerd beleid verantwoording af aan het Parlement. Dit zal in de door vragensteller geschetste situatie niet anders zijn.

Vraag 15

Kunt u, nu steeds duidelijker wordt dat de coronamaatregelen en de lockdowns allesbehalve het gewenste effect hebben gehad en zelfs op vele fronten aanzienlijke schade hebben aangericht, garanderen dat Nederland nooit meer in lockdown gaat? Zo nee, waarom niet? Kunt u uitleggen welke proportionaliteit u nog ziet voor deze vergaande maatregel ten opzichte van alle aantoonbaar geleden schade van de afgelopen twee jaar?

De stelling dat het nu steeds duidelijker wordt dat de coronamaatregelen en de lockdowns allesbehalve het gewenste effect hebben gehad, deel ik niet, aangezien de werkzaamheid van deze pakketten aannemelijk is gemaakt door experts van het RIVM. De effectiviteit van maatregelen bij toekomstige epidemieën is afhankelijk van verschillende factoren. De verspreiding van dergelijke infectieziekten levert een gevaar op voor de volksgezondheid. Het is dan zaak om snel te kunnen handelen en, indien noodzakelijk en proportioneel, ook verplichtende collectieve maatregelen te kunnen nemen om de (verdere) verspreiding te voorkomen. Ik ben voornemens in het wetsvoorstel Eerste tranche wijziging Wet publieke gezondheid te verankeren dat bij het nemen van maatregelen steeds de noodzakelijkheid en proportionaliteit moeten worden afgewogen. Hierbij wordt vanzelfsprekend ook de epidemiologische situatie in ogenschouw genomen.

Vraag 1

Welke signalen krijgt u van de (beroepsorganisaties van) huisartsen, medisch-specialisten, apothekers en apothekersassistenten over de door u geplande modernisering van het Geneesmiddelvergoedingssysteem? Kunt u beschrijven of deze overwegend positief danwel kritisch van aard zijn? En gaan deze signalen over het algemene beleidsvoornemen of over specifieke clusters van geneesmiddelen?

Vanuit het veld ontving en ontvang ik geregeld (zeer) kritische signalen over de modernisering van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). In mijn brief van 27 september 2022, waarin ik bekend maakte de invoering van de GVS-modernisering uit te stellen tot 1 januari 2024, heb ik aangegeven dat ik de aankomende tijd wil gebruiken om de signalen die ik heb ontvangen nader te bestuderen, dat ik intensief in gesprek met partijen ben en dat ik dat de komende maanden blijf doen.1 In reactie op de internetconsultatie van de ministeriele regeling waarmee de GVS-modernisering vastgelegd zou worden en ook in twee bijeenkomsten op 8 en 9 september 2022 naar aanleiding van de motie Den Haan2, hebben partijen hun zorgen recentelijk nog toegelicht. Ik haal vier elementen uit de reactie van veldpartijen. Allereerst hebben partijen voorbeelden gegeven waarin kwetsbare patiënten geraakt worden door de GVS-modernisering. Dat kan gebeuren door zorgmijding, verminderde therapietrouw en uitstel van zorg als gevolg van bijbetaling, en door (ernstige) bijwerkingen wanneer patiënten wisselen van geneesmiddel. Ten tweede spreken partijen hun zorgen uit over de beschikbaarheid van geneesmiddelen, in het bijzonder de beschikbaarheid van geneesmiddelen met specifieke toedieningsvormen en lage sterktes die voor specifieke patiëntgroepen op de markt gebracht zijn. Eén fabrikant stelt toekomstige geneesmiddelen, die een incrementele innovatie betekenen ten opzichte van het bestaande aanbod (zoals een geneesmiddel met dezelfde uitkomsten maar bijvoorbeeld een verbeterd gebruiksgemak), niet meer in Nederland aan te bieden. Ten derde noemen met name zorgverleners de mogelijke extra werkdruk en verwijzen zij daarbij naar het onderzoek van SIRA Consulting en het advies van het Adviescollege Toetsing Regeldruk3. Zo zijn zij van mening dat in de proportionaliteitsafweging van de GVS-modernisering onvoldoende rekening wordt gehouden met de kosten van mogelijke negatieve neveneffecten, zoals in het eerste element hierboven genoemd. Tot slot uiten voorschrijvers en apothekers, fabrikanten en patiëntenverenigingen in het algemeen kritiek op de clustercriteria en daarmee de clusterindeling van het GVS, met name daar waar deze niet aansluiten op behandelrichtlijnen, waaronder ook de Leidraad Verantwoord Wisselen.

Vraag 2

Wat heeft u gedaan met het signaal dat als noot 23 is opgenomen in het rapport van SIRA-consulting «Regeldruk modernisering GVS»1, waarin het NHG schrijft dat «artsen en apothekers duidelijk aangeven zich niet gehoord te voelen in het traject van modernisering van het GVS»?

Voorschrijvers, apothekers en fabrikanten geven dit signaal ook aan in de informatiebijeenkomsten over de GVS-modernisering die op regelmatige basis met alle genoemde partijen plaatsvinden, meest recentelijk zoals gezegd in het kader van de motie Den Haan. Ik vind het vervelend dat deze partijen zich niet gehoord voelen en vind het uiteraard belangrijk om voor zoveel mogelijk draagvlak te zorgen.
Vanaf de start van de GVS-modernisering, dat wil zeggen, sinds dit beleidsvoornemen is opgenomen in het Regeerakkoord van het Kabinet Rutte III in 2017, is het veld regelmatig op de hoogte gehouden en ook betrokken en om input gevraagd in verschillende bijeenkomsten. Ik vind dat van groot belang en blijf dat doen. Ik heb ook gezorgd voor tijdige publicatie van de nieuwe vergoedingslimieten (in concept), mede op verzoek van veldpartijen, en ik heb alle partijen nadrukkelijk uitgenodigd om samen met mij een communicatieplan op te stellen. Via verschillende wegen hebben partijen regelmatig hun zorgen en onvrede geuit. Ik ben hiermee niet lichtvoetig omgegaan. Ik kijk serieus naar de mogelijke negatieve gevolgen van de GVS-modernisering. Zo zijn de signalen dat het risico op beschikbaarheidsproblemen groter zijn dan eerder gedacht mijn primaire motivatie om de invoering van de GVS-modernisering met één jaar uit te stellen6.
Ik wil er tegelijk op wijzen dat het feit dat ik een andere afweging maak in antwoord op de vraag of een herberekening van het GVS nodig en gewenst is, niet betekent dat ik partijen niet hoor. Het is mijn taak om de uitgaven aan receptgeneesmiddelen te beheersen en daarmee bij te dragen aan de houdbaarheid van de Nederlandse zorg. Ik vind het in dat kader onwenselijk als patiënten onnodig relatief dure geneesmiddelen gebruiken, daar waar zij ook met goedkopere middelen uit de voeten kunnen. En naast andere instrumenten om doelmatigheid te stimuleren en prijzen te matigen zoals de Wet geneesmiddelenprijzen en inkoop- en preferentiebeleid van zorgverzekeraars en zorgaanbieders, vind ik het GVS en de daarin gehanteerde vergoedingslimieten voor op populatieniveau vergelijkbare producten nog steeds van meerwaarde.
Ook de WRR wijst op de spanning tussen het maatschappelijk draagvlak en de noodzaak tot het maken van scherpe keuzes door de politiek. Partijen erkennen overigens wel dat de met de GVS-modernisering te realiseren doelmatigheid nastrevenswaardig is, en dat er een gezamenlijke opdracht ligt om niet meer te betalen voor geneesmiddelen dan nodig. Zij vinden echter een herberekening van de vergoedingslimieten van het GVS niet het geschikte instrument, omdat zij zoals gezegd de mogelijke nadelige gevolgen niet vinden opwegen tegen de baten.

Vraag 3

Bent u het ermee eens dat – hoe groot of klein de keuze ook is – het van belang is dat keuzes binnen de zorg worden gesteund door (maatschappelijk) draagvlak, zoals overigens ook de WRR bepleit in haar rapport «Kiezen voor houdbare zorg»?2 Zo ja, op welke wijze heeft u voor de modernisering van het GVS aan draagvlak gewerkt bij de betrokken beroepsbeoefenaars? En bij patiënten, verzekerden en zorgverzekeraars?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u de afweging tussen de verwachte financiële baten van de modernisering van het GVS (ongeveer 140 miljoen euro) enerzijds en de te verwachten kosten, zoals berekend door Sira (in het berekende scenario 55 miljoen euro) plus de nog niet berekende kosten voor bijvoorbeeld het opnieuw instellen van diabetespatiënten ten behoeve van nieuwe medicatie, anderzijds?

De verwachte besparing is structureel, terwijl de kosten eenmalig zijn. Stel dat gerekend wordt met een periode van 10 jaar, dan ligt de verwachte besparing dus fors hoger dan de kosten. Daarnaast is het zo dat als patiënten van geneesmiddel wisselen om een bijbetaling te voorkomen, de eenmalige kosten voor met name zorgverleners inderdaad toenemen, maar daarmee ook de structurele besparing. Met andere woorden, het bedrag van € 140 miljoen is geen maximumbesparing, maar is de uitkomst van een conservatieve inschatting van de gevolgen waarbij voor verschillende factoren correcties zijn toegepast, zoals voor de kosten van de maximeringsregeling en de invloed van prijsarrangementen, inkoopbeleid verzekeraars, prijsaanpassingen en overstapgedrag. Ik wijs er daarnaast op dat een minder hoge premie als gevolg van de GVS-modernisering ook baten oplevert voor de premiebetaler. Ik ben van mening dat de structurele baten van een GVS-modernisering daarom opwegen tegen de kosten, ook al besef ik dat die kosten, zoals het rapport van SIRA Consulting ook aangeeft, incidenteel fors kunnen zijn. Omdat ik op basis van recente signalen concludeer dat het risico op problemen met de beschikbaarheid van geneesmiddelen als gevolg van de modernisering groter is dan eerder gedacht en het niet mogelijk is hiervoor een oplossing uit te werken in de korte tijd die nog beschikbaar is tot 1 januari 2023, heb ik echter wel de ingangsdatum van de modernisering heroverwogen en besloten de invoering van de GVS-modernisering uit te stellen tot 1 januari 2024.

Vraag 5

Bent u het ermee eens dat het van belang is dat betrokkenen inzicht hebben in de afweging van baten en kosten bij het maken van keuzes in de zorg, omdat dat bijdraagt aan het benodigde draagvlak? Zo ja, hoe borgt u dat structureel inzicht in de afwegingen mogelijk is?

Ja, daar ben ik het mee eens. Ik heb daar bij de GVS-modernisering naar gestreefd en dat blijf ik doen. In de afgelopen jaren is er veelvuldig contact geweest met de betrokken partijen over de GVS-modernisering. In dit contact heb ik niet alleen om input gevraagd, maar heb ik ook inzicht gegeven in de verwachte effecten van de modernisering. Ook in brieven over de stand van zaken aan uw Kamer en in antwoord op vragen van uw Kamer heb ik dat gedaan, omdat ik het belangrijk vind te laten zien wat mijn afwegingen zijn. En nog voor het zomerreces heb ik het SIRA-rapport over regeldruk gedeeld met uw Kamer en de betrokken veldpartijen. Daarnaast heb ik het veld nadrukkelijk betrokken bij de verschillende waarden die ik nastreef in mijn beleid ten aanzien van de extramurale geneesmiddelenzorg (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid), en de balans daartussen. De modernisering betreft een maatregel die primair de betaalbaarheid te goede moet komen, andere maatregelen zijn weer gericht op de kwaliteit en de toegankelijkheid. Ik blijf daarbij benadrukken dat het de verantwoordelijkheid van ons allemaal is om de zorg houdbaar en betaalbaar te houden.

Vraag 6

Is het mogelijk om (maatschappelijk) draagvlak mee te nemen als factor bij de afwegingen die ten grondslag liggen aan (beleids)keuzes voor de zorg? Zo ja, kunt u de Kamer informeren op welke wijze u hieraan invulling gaat geven?

Dat draagvlak mee wordt gewogen bij het maken van beleidskeuzes is staand beleid en al jaren een vast onderdeel van beslisnota’s. Niet alleen in het kader van de Wet open overheid kan uw Kamer kennisnemen van de weging van het draagvlak bij beleidskeuzes, maar ook in Kamerbrieven heb ik daar aandacht voor. Het is, gelet op de grote uitdagingen die er op het terrein van de zorg liggen (zie ook het in vraag 3 genoemde WRR-rapport), mijn verwachting dat er de komende jaren soms scherpe keuzes gemaakt moeten worden. Ik kan daardoor, net zoals bij de GVS-modernisering, niet toezeggen dat elke keuze altijd op veel steun kan rekenen. Wel kan ik toezeggen het veld altijd te betrekken bij afwegingen die tot een beleidskeuze leiden.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport van CBA/RIVM van 23 juni 2022 dat verslag doet van het onderzoek naar de oversterfte?

Ja. Dit onderzoek is op mijn verzoek uitgevoerd door RIVM en CBS en ik heb uw Kamer over het rapport geïnformeerd (Kamerstuk 25 295, nr. 1886).

Vraag 2

Bent u bekend met de volgende bevinding in paragraaf 7.4 van dat rapport: «Het onderzoek van de doodsoorzaakverklaringen geeft geen beeld van de kwantitatieve en kwalitatieve bijdrage van het vaccineren tegen COVID-19 aan overlijden [...] Het beeld dat uit de beschrijving naar voren komt moet dus met grote voorzichtigheid geïnterpreteerd worden en levert geen representatieve kwantitatieve inzichten»?

Ja.

Vraag 3

Kunt u gemotiveerd aangeven of u de conclusie van de onderzoekers zelf deelt dat dit onderzoek niet de vraag heeft beantwoord of vaccinaties iets met de oversterfte te maken hebben? Zo nee, waarom niet?

De conclusie zoals u die beschrijft deel ik niet omdat het over een deel van het onderzoek gaat en niet het volledige onderzoeksrapport. U verwijst naar een conclusie uit de deelanalyse die het CBS in het onderzoek heeft verricht. Het CBS schetst in deze deelanalyse een beschrijvend beeld van meldingen van mogelijk overlijden als gevolg van COVID-19-vaccinatie op de doodsoorzaakverklaringen. Op basis van deze meldingen van COVID-19-vaccinatie in de doodsoorzaakverklaringen, is de bijdrage van COVID-19-vaccinatie aan overlijden niet aan te tonen. Reden hiervoor is dat de beschikbare informatie in deze verklaringen hiervoor te beperkt is. De mogelijke rol van COVID-19-vaccinatie bij overlijden, op basis van de doodsoorzaakverklaringen, dient daarom met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, zoals door CBS in het rapport beschreven. Daarbij is het van belang om bewust te zijn van het feit dat het doodsoorzakenformulier niet als registratie voor bijwerkingen dient. Hiervoor is Lareb de aangewezen bron. In het oversterfteonderzoek van het CBS en het RIVM is gebruik gemaakt van de doodsoorzakenstatistieken, en niet de data van Lareb.
In het onderzoeksdeel dat uitgevoerd is door het RIVM is gekeken naar het risico op overlijden kort na COVID-19 vaccinatie, en hieruit is geconcludeerd dat er geen oorzakelijk verband tussen vaccinaties en een verhoogde kans op overlijden kon worden aangetoond. Deze conclusie onderschrijf ik.

Vraag 4

Erkent u dat er volgens het CBS en RIVM 3400 onverklaarbare sterfgevallen in 2021 zijn en dat de oversterfte tot op de dag van vandaag nog steeds aanhoudt? Zo nee, waarom niet? Bent u het met eens dat we nu werkelijk alles moeten doen om de oorzaken hiervan te achterhalen?

Zoals eerder aangegeven vind ik het heel belangrijk om de oorzaken en redenen van oversterfte te onderzoeken. Vandaar ook dat ik bezig ben met de uitvoering van de motie Omtzigt aangaande een onderzoek naar de redenen en oorzaken van oversterfte in 2020–2021.
Het CBS en het RIVM concluderen op basis van hun onderzoek dat gedurende de eerste oversterftegolf de oversterfte even groot is als het aantal mensen dat het CBS registreerde met als doodsoorzaak COVID-19. In de tweede oversterftegolf overleden meer mensen aan COVID-19 dan er oversterfte was. Tijdens de derde oversterftegolf was de oversterfte juist hoger dan het aantal mensen dat aan COVID-19 overleed. Dit betrof circa 3.400 overledenen en was vooral zichtbaar bij de leeftijdsgroep 65- tot 80-jarigen. Er zijn in het onderzoek geen grote veranderingen in de hoofdgroepen van doodsoorzaken anders dan COVID-19 gevonden in 2020 en 2021. Daarmee wordt aangegeven dat in deze periode andere doodsoorzaken die niet tot een van de hoofdgroepen behoren mogelijk bijdroegen aan de oversterfte.
Het is niet zo dat de oversterfte tot op de dag van vandaag nog steeds aanhoudt. Uit de sterftecijfers van het CBS kan geconstateerd worden dat er in het begin van 2022 geen sprake was van oversterfte. Sinds eind maart is er sprake van oversterfte volgens het CBS. Om deze oversterfte nader te duiden, zijn onder andere de doodsoorzakenstatistieken nodig. Op dit moment zijn de doodsoorzakenstatistieken beschikbaar bij het CBS t/m mei 20221. Uit deze cijfers blijkt dat in de laatste twee weken van maart de sterfte als gevolg van vermoedelijke of vastgestelde COVID-19 iets hoger lag dan in de weken ervoor. In april nam de COVID-19-sterfte weer af. Hierbij is het belangrijk om aan te geven dat hoeveel mensen overlijden afhankelijk is van een groot aantal factoren. De oorzaak voor een periode van oversterfte is daarom niet eenduidig aan te wijzen. Voor verdere toelichting verwijs ik u graag naar mijn antwoorden op de schriftelijke vragen die gesteld zijn door het lid van Haga (Groep van Haga) op 22 september2.

Vraag 5

Sluit u de vaccinaties als mogelijke oorzaak van de oversterfte uit? Zo ja, waarom?

Op basis van hun onderzoek concluderen het CBS en het RIVM dat er geen oorzakelijk verband tussen vaccinatie en een verhoogde kans op overlijden kon worden aangetoond. Ik onderschrijf de conclusies van dit onderzoek. Voor verdere toelichting verwijs ik u naar mijn antwoorden op de schriftelijke vragen van het lid Van Haga (Groep Van Haga) van 5 juli3 en 25 juli jl.4

Vraag 6

Erkent u dat volgens verschillende wetenschappers de benodigde data om een eventueel verband tussen vaccinaties en oversterfte aan te tonen wel voorhanden zijn, maar deze data niet beschikbaar worden gemaakt voor onderzoek? Zo nee, waarom niet? Bent u ervan op de hoogte dat volgens verschillende onderzoekers geanonimiseerde data nodig zijn die de genoemde gegevens (per persoon) bevatten:

Ik onderschrijf het belang van de beschikbaarheid van data voor wetenschappelijk onderzoek in het algemeen, en het oversterfteonderzoek in het bijzonder. Op dit moment is de voor het oversterfteonderzoek gewenste toegang tot databronnen nog niet volledig ingeregeld. Ik verwijs naar mijn brief van 27 september 2022 voor mijn inzet om dit mogelijk te maken.

Vraag 7

Kunt u exact aangeven waarom deze data niet geanonimiseerd kunnen worden aangeleverd en beschikbaar worden gesteld voor alle wetenschappers, ook in het licht van de vorige vragen?

Momenteel worden verscheidene datasets gepseudonimiseerd al beschikbaar gesteld, bij het CBS, voor onderzoek wanneer een aanvraag voor deze dataset ingediend wordt. Echter is het bij een deel van de onderzoeken belangrijk dat de data eerst gekoppeld wordt aan andere datasets voordat deze gepseudonimiseerd beschikbaar gesteld kan worden. Bij het koppelen van datasets is zorgvuldigheid van groot belang. Ik verwijs naar mijn brief van 27 september 2022 voor mijn inzet om dit mogelijk te maken.

Vraag 8

Kunt u beloven dat u alles in het werk zal stellen om deze gegevens beschikbaar te maken en in het geval dat dit niet lukt, exact en concreet zal aan te geven waarom dit niet mogelijk is?

Zoals eerder aangegeven doe ik er alles aan om verdiepend vervolgonderzoek naar oversterfte mogelijk te maken door te faciliteren dat alle brondata die hiervoor nodig is beschikbaar gesteld wordt aan wetenschappers (ook diegene die niet gelieerd zijn aan het CBS of het RIVM). Uiteraard moet dit wel binnen de geldende wettelijke kaders gebeuren. Ik verwijs naar mijn brief van 27 september 2022 voor mijn inzet om dit mogelijk te maken.

Vraag 9

Kunt u de bovenstaande vragen ieder afzonderlijk beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Erkent u dat het een moeizaam en tijdrovend proces voor de GGD is om in kaart te brengen wie er risico loopt op apenpokken en daarom in aanmerking komt voor vaccinatie, bijvoorbeeld omdat er geen centrale database bestaat voor wie er PrEP gebruikt? Zo ja, klopt het dat dit proces de vaccinatiesnelheid vertraagd?

De uitvoeringsrichtlijn monkeypox-vaccinatie van het Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziektebestrijding van het RIVM definieert de te vaccineren hoog risicogroep voor de GGD’en. Voor de vaccinatie tegen apenpokken komen de volgende groepen in aanmerking:
Daarnaast hebben GGD’en de mogelijkheid om hoog risico MSM die geen uitnodiging voor vaccinatie hebben ontvangen maar wel van mening zijn dat zij tot de hoog risicogroep behoren omdat zij veel wisselende contacten hebben, ook te vaccineren.
Het in beeld brengen van deze groepen kost inderdaad tijd, maar heeft op dit moment geen invloed op de vaccinatiesnelheid.
Er is inderdaad geen centrale database voor PrEP-gebruikers. De personen, die via een CSG PrEP-zorg ontvangen of die daarvoor op de wachtlijst staan, zijn echter bij de afzonderlijke centra doorgaans bekend en bereikbaar. Voor cliënten, die buiten de GGD als risicogroep bekend staan (hiv-behandelaren en huisartsen), geldt in verband met de privacywetgeving dat de uitnodiging via de primaire behandelaar moet lopen. Overleg en afstemming tussen de GGD’en als vaccinerende instantie en deze groepen behandelaren kostte tijd bij aanvang van de vaccinatiecampagne.

Vraag 2

Is het voor de GGD mogelijk om de gehele risicogroep voor apenpokken in kaart brengen, overwegende dat het belangrijk is dat mensen zich anoniem kunnen registreren voor een soa-test en hier ook gebruik van wordt gemaakt? Zo ja, hoe dan?

Het is voor de GGD’en niet mogelijk een volledig beeld te hebben van de gehele risicogroep. Personen, die bij het CSG soa-zorg ontvangen, kunnen er inderdaad voor kiezen om anoniem te blijven of een alias te gebruiken.
Er zijn personen, die bewust hiervoor kiezen; voor het grootste deel zijn zij overigens wel bereikbaar via een emailadres of een telefoonnummer.

Vraag 3

Deelt u de mening dat, gezien de GGD geen compleet overzicht heeft van de risicogroep, mensen die zelf inschatten dat ze risico lopen op een apenpokken-infectie toegang zouden moeten krijgen tot een vaccin? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit realiseren?

Voor de omvang van de risicogroep, die gevaccineerd zou moeten worden in het kader van de uitbraakbestrijding, laat ik mij adviseren door het Deskundigenberaad (DB) en het RIVM. In het kader van uitbraakbestrijding is het volgens het DB niet nodig om de doelgroep uit te breiden. Modellering heeft aangegeven dat vaccinatie van de nu afgebakende hoogrisicogroepen het meest bijdraagt aan de bestrijding van deze uitbraak. Van verruiming van de doelgroepen voor vaccinatie zou beperkte invloed op het beloop van de huidige uitbraak te verwachten zijn.
Overigens heeft de GGD de mogelijkheid om, zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb aangegeven, hoog risico MSM die geen uitnodiging voor vaccinatie hebben ontvangen maar wel van mening zijn dat zij tot de hoog risicogroep behoren omdat zij veel wisselende contacten hebben, ook te vaccineren.

Vraag 4

Heeft u voldoende vaccins om de doelgroep uit te breiden? Zo nee, speelt dit mee in de overweging om de doelgroep niet uit te breiden?

Voor het bepalen van de te vaccineren doelgroep laat ik mij leiden door het advies van het Deskundigenberaad, dat zich richt op uitbraakbestrijding. Uit dat advies blijkt niet dat schaarste van het vaccin een overweging in de advisering is geweest. Zie ook het antwoord op vraag 3.

Vraag 5

Bent u bereid om extra vaccins in te kopen om een eventuele uitbreiding van de doelgroep te faciliteren? Zo ja, wanneer gaat u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Via een gezamenlijke aankoop in EU-verband wordt op dit moment gewerkt aan de beschikbaarheid van extra vaccin. De verwachting is dat deze in het derde kwartaal van 2023 worden geleverd. Deze aankoop staat los van een eventuele uitbreiding van de doelgroep en is mede bedoeld als aanvulling van de strategische voorraad.