Vraag 1

Kent u het bericht «Brabant Zorg sluit geen contract af met DSW en Menzis voor wijkverpleging in 2016» en zo ja, wat vindt u daarvan?1

Ik ken dit bericht. Daarnaast heb ik ook kennis genomen van de reactie van DSW en Menzis op dit bericht. In algemene zin is het jammer als twee partijen onderling niet tot een overeenstemming kunnen komen, in het belang van hun verzekerden. Het is aan partijen om hun eigen afwegingen te maken.

Vraag 2

Wijken de maximale tarieven van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) die volgend jaar voor wijkverpleging door zorgverzekeraars gehanteerd gaan worden af van die van dit jaar? Kunnen de verschillen inzichtelijk worden gemaakt?

De maximumtarieven die door de NZa zijn afgegeven voor zowel 2015 als 2016 zijn bekend. De tarieven voor 2016 zijn als gevolg van indexering naar beneden bijgesteld. Dit komt omdat de ontwikkeling van de kosten in 2015 lager is dan vooraf geraamd; daardoor zijn de tarieven voor 2016 ook neerwaarts bijgesteld. De tarieven zijn opgenomen in de tariefbeschikking Verpleging en Verzorging (voor 2015: TB-CU-7098–01 en voor 2016: TB-CU-7119–01).

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat BrabantZorg stelt dat de vergoeding van de verzekeraars niet toereikend is om cliënten goede zorg (hier wijkverpleging) te kunnen bieden?

In 2016 wordt de wijkverpleging door zorgverzekeraars ingekocht voor de eigen verzekerden en heeft elke zorgverzekeraar zijn eigen zorginkoopbeleid ingezet. Ik heb geen inzicht in de onderbouwing van het standpunt van BrabantZorg en vind het ook niet mijn taak daar een oordeel over te hebben. Ik constateer dat BrabantZorg met DSW en Menzis helaas niet tot een contract heeft kunnen komen. BrabantZorg heeft wel met andere verzekeraars contracten gesloten, net zoals DSW en Menzis ook met andere zorgaanbieders contracten hebben gesloten.

Vraag 4

Wat is de consequentie hiervan voor verzekerden bij DSW en Menzis die gebruik maken/moeten maken van wijkverpleging?

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Dat betekent dat een zorgverzekeraar voldoende zorg moet inkopen voor zijn verzekerden. Deze zorg moet bereikbaar zijn, tijdig geleverd kunnen worden en de kwaliteit dient op orde te zijn. Verzekerden van DSW en Menzis zijn dus altijd verzekerd van goede zorg.
BrabantZorg heeft haar klanten een brief gestuurd waarin wordt uitgelegd wat de gevolgen voor hen zijn. In deze brief worden de mogelijkheden geschetst om te zorgen dat de zorg die de klanten nodig hebben vergoed wordt via een zorgverzekeraar.
DSW heeft mij laten weten dat het feit dat BrabantZorg geen contract met DSW afsluit geen gevolgen heeft voor de zeven verzekerden van DSW. Deze verzekerden zijn door DSW gebeld om ze te informeren dat de zorg gecontinueerd kan worden. De verzekerden van DSW kunnen zorg van BrabantZorg ontvangen als niet-gecontracteerde zorgaanbieder. DSW zal de zorg van BrabantZorg aan haar verzekerden volledig vergoeden.
Menzis heeft mij laten weten dat zij in de regio waar BrabantZorg actief is voldoende zorgaanbieders gecontracteerd heeft voor wijkverpleging waar verzekerden terecht kunnen. Verzekerden die al gebruik maken van de diensten van BrabantZorg kunnen zorg blijven ontvangen van deze aanbieder tegen het restitutietarief. Daarnaast kunnen verzekerden vanuit Menzis bemiddeling ontvangen richting een andere gecontracteerde zorgaanbieder. Als verzekerden van Menzis toch gebruik willen maken van de zorg van BrabantZorg, dan zal hiervoor een vergoeding aan de verzekerde gegeven worden conform artikel 13 van de zorgverzekeringswet. Menzis houdt de ontwikkelingen in de wijkverpleging in deze regio nauwgezet in de gaten.

Vraag 5

In de brief van 2 november 2015 «Halfjaarcijfers Wijkverpleging» staat een kopje met de «ontvangen en gedeclareerde zorg»; kunt u omschrijven wat hier precies mee bedoeld wordt? Zit hier ook persoonsgebonden budget (pgb) zorg in en niet gecontracteerde zorg?2

Met ontvangen en gedeclareerde zorg wordt bedoeld dat deze zorg geleverd is en dat deze ook al gedeclareerd is bij de zorgverzekeraar. Daarbij kan het gaan om zorg die gedeclareerd is door gecontracteerde of niet-gecontracteerde zorgaanbieders of om uitgaven PGB’s. Deze uitgaven zijn dus inmiddels bekend bij de zorgverzekeraars. Daarnaast hebben de zorgverzekeraars een schatting gemaakt van de kosten die naar verwachting nog gedeclareerd zullen worden, zowel over de eerste zes maanden als de laatste maanden van 2015.

Vraag 6

Beschikt u inmiddels over meer definitieve cijfers wijkverpleging voor het eerste half jaar van 2015?

Onlangs zijn van het Zorginstituut geactualiseerde cijfers ontvangen, gebaseerd op opgaven van zorgverzekeraars. Deze opgaven betreffen de zorg die reeds gedeclareerd is over de eerste negen maanden van 2015 plus een door de verzekeraars gemaakte schatting van de kosten die nog gedeclareerd zullen worden.
(bedragen in € mln)
Opgave
Ontvangen en gedeclareerde zorg
Totaal te verwachten schadelast
O.b.v. de eerste zes maanden 2015
1.162,6
3.152,2
O.b.v. de eerste negen maanden 2015
2.003,9
3.211,8
NB Binnen het kader voor wijkverpleging worden ook uitgaven voor experimenten ketenzorg dementie gerekend. Deze worden nu geraamd op € 6,3 miljoen.
Aangezien het kader 2015 voor wijkverpleging € 3.167,3 miljoen bedraagt (zie VWS-begroting 2016, pagina 198), kan op basis van deze cijfers worden geconstateerd dat verzekeraars verwachten dat het kader met circa € 50 miljoen wordt overschreden. Het betreft echter nog steeds voorlopige cijfers. Pas in het voorjaar van 2016 zal meer zicht ontstaan op de daadwerkelijke realisatie van de uitgaven voor wijkverpleging in 2015.

Vraag 7

Kunt u vervolgens de verschillen per regio uiteenzetten, het aantal uren Intensieve Kindzorg (IKZ), het aantal uren palliatieve zorg, pgb-declaraties en niet-gecontracteerde zorg en het aantal uren casemanager dementie? Zo nee, waarom kan dat niet, en hoe kunt u dan in de brief van 2 november 2015 aangeven dat er 15 miljoen euro beschikbare ruimte is?

Er bestaat alleen inzicht in de totale declaraties verpleging en verzorging. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt naar IKZ, casemanagement dementie en palliatieve zorg. Voor deze onderdelen worden uren verpleging en verzorging gedeclareerd. De declaraties zijn niet op vooraf bepaalde regio’s ingedeeld. De in de brief gemelde ruimte van € 15 miljoen is berekend door het verschil te nemen tussen het kader wijkverpleging 2015 in de VWS-begroting 2016 en de totaal te verwachten schadelast. Uit de nieuwe informatie in het antwoord op vraag 6 kunt u lezen dat er inmiddels geen sprake meer is van een verwachte onderschrijding, maar dat op grond van de nieuwe cijfers verwacht wordt dat het kader met circa € 50 miljoen wordt overschreden.

Vraag 8

Hoe verklaart u het verschil met de Vektis-cijfers die 300 miljoen hoger zijn dan de cijfers in diezelfde brief?

De Vektis-cijfers en de opgave van het Zorginstituut verschillen omdat het peilmoment van het Zorginstituut verschilt van de Vektiscijfers. Ik heb meerdere keren aangegeven dat het lopende het jaar niet mogelijk is om conclusies te trekken op basis van voorlopige cijfers. Daarom ben ik ook uiterst voorzichtig met het interpreteren van de cijfers.

Vraag 9

Aangezien het inmiddels november 2015 is, het vierde kwartaal van 2015, kan de Kamer de cijfers van het eerste half jaar 2015 inclusief het derde kwartaal ontvangen? Zo nee, waarom niet?

De cijfers van het Zorginstituut tot en met het derde kwartaal zijn onlangs ontvangen en zijn in mijn reactie op bovenstaande vraag zes opgenomen.

Vraag 10

Bent u van mening dat zorg zodanig contracteren en inkopen dat de zorgplicht ook geëffectueerd wordt ook betekent dat er een bepaalde mate van keuzevrijheid is? Bent u van mening dat mensen moeten kunnen kiezen uit meerdere, minstens twee, aanbieders? Zo ja, waarom wel en zo nee, waarom niet?

Zorgverzekeraars moeten voldoende zorg inkopen voor hun verzekerden. Deze zorg moet tijdig geleverd kunnen worden, bereikbaar zijn en de kwaliteit moet op orde zijn. Voor verzekerden mag er geen hinderpaal zijn om zorg af te nemen bij de zorgaanbieder van zijn keuze. Zorgverzekeraars contracteren in de regel meerdere zorgaanbieders in elke regio om daarmee keuzemogelijkheden te bieden aan hun verzekerden.

Vraag 11

Hoe zorgt u ervoor dat de zorgverzekeraars ook hun zorgplicht voor de wijkverpleging kunnen invullen?

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht voor hun verzekerden, dat geldt voor de wijkverpleging net als voor andere zorg. De NZa houdt hier toezicht op.

Vraag 12

Hoe gaat u om met de werking van het Macrobeheersinstrument (MBI), indien de zorgverzekeraar niet in staat is om binnen het huidige budget zijn zorgplicht te vervullen?

De zorgplicht betekent dat iedereen die wijkverpleegkundige zorg nodig heeft, die ook krijgt. Aan de hand van de realisatiecijfers wordt gemonitord hoe het staat met de contractering en of de verwachte schadelast past binnen het kader voor de wijkverpleging. Op basis van de realisatiegegevens van 2015 wordt bekeken of er aanleiding is om het budgettaire kader voor de komende jaren te bespreken.
Voordat het MBI wordt ingezet zullen er verschillende stappen worden doorlopen. Als blijkt dat de som van de tarieven voor de betrokken prestaties over 2015 hoger is dan de vastgestelde grens, komt de toepassing van het MBI in beeld. Hiervoor moeten de realisatiecijfers definitief zijn.
Als eerste worden de oorzaken van de overschrijding geanalyseerd. Komt de overschrijding door een hogere zorgvraag, of zijn er andere oorzaken? Er zal bestuurlijk overleg plaatsvinden met alle partijen om te weten wat de oorzaken zijn voordat besluitvorming over het MBI zal plaatsvinden.

Vraag 13

Wanneer geeft u duidelijkheid over de toepassing van het MBI en welk afwegingskader gebruikt u hiervoor?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 1

Hebt u de uitzending van Radar «Hogere eigen bijdragen ziekenhuis» gezien? Zo ja, wat vond u daarvan?1

Ik heb de uitzending van Radar «Hogere eigen bijdragen ziekenhuis» met belangstelling bekeken.

Vraag 2

Deelt u de mening dat er over het zogenaamde hinderpaalcriterium en de budgetpolissen veel onduidelijkheid bestaat? Zo ja waarom wel, zo nee waarom niet?

De budget- en naturapolissen van verzekeraars bevatten informatie over de eigen bijdragen die verzekerden moeten betalen als ze gebruik maken van zorg van niet-gecontracteerde aanbieders met inachtneming van het hinderpaalcriterium. Dit houdt volgens de Zvw in dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet zo laag mag zijn dat dit een belemmering is voor de verzekerde om zorg te betrekken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Vraag 3

Deelt u de mening dat zorgverzekeraars meer duidelijkheid moeten geven over consequenties van het zogenaamde hinderpaalcriterium bij het afsluiten van een zorgpolis? Hoe wilt u dit bevorderen?

Zorgverzekeraars zijn uit hoofde van de Wet marktordening gezondheidszorg verplicht informatie openbaar te maken over de eigenschappen van aangeboden producten en diensten op zodanige wijze dat deze gegevens voor consumenten gemakkelijk vergelijkbaar zijn. Hieronder valt ook informatie over contractering bij zorgpolissen. Deze verplichting is uitgewerkt in de Regeling TH/NR-004 Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Deze regeling is onlangs aangescherpt; hierover heb ik u geïnformeerd in de voortgangsrapportage over Kwaliteit loont.
Zorgverzekeraars moeten kenbaar maken met welke zorgaanbieders voor welke vormen van zorg een contract is afgesloten voor de betreffende polis. Bovendien moet transparant worden of de keuze voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder leidt tot een vergoedingsbeperking en wat de hoogte van het percentage is van de vergoedingsbeperking.
Zoals aangekondigd in hun actieplan Kern-gezond wijzen de zorgverzekeraars dit jaar consumenten expliciet – via de zogenaamde bijsluiter – op de risico’s van polissen waarvoor een beperkt aantal zorgaanbieders gecontracteerd is (budgetpolissen). Zorgverzekeraars wijzen zowel op het risico dat de verzekerde met deze polis bij minder zorgaanbieders terecht kan, als op het financiële risico dat een verzekerde loopt bij het gebruik maken van niet-gecontracteerde zorg als hij deze zorg niet volledig vergoed krijgt. Hierover heb ik u geïnformeerd in mijn brief van 20 oktober jl. (Kamerstukken II 2015/16, 34 300 XVI, nr. 11).
Zorgverzekeraars gaan de werking van de bijsluiter na het overstapseizoen evalueren, waarbij ook zal worden nagegaan of aanvullende maatregelen noodzakelijk zijn. Zowel de NZa als VWS zullen ook onderzoek (laten) doen naar het verloop van het overstapseizoen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat zorgverzekeraars ook de juiste informatie over polissen en bijvoorbeeld het hinderpaalcriterium moeten verstrekken? Wat vindt u ervan dat dit op basis van bovengenoemde uitzending van Radar klaarblijkelijk niet gebeurt?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u net als de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) van mening dat er rekenmodellen beschikbaar zouden moeten zijn om te bepalen wat een geschikte vergoeding is? Zo ja, waarom wel, zo nee, waarom niet?

Het hinderpaalcriterium is niet te vervatten in een rekenmodel. De invulling van dat criterium en de jurisprudentie daarover is nog in ontwikkeling.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat uit het onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) van juni 2015 blijkt dat er nog budgetpolissen zijn die slechts 50% van de niet-gecontracteerde medisch-specialistische zorg vergoeden?

De NZa heeft recent besloten vast te houden aan het standpunt dat zorgverzekeraars, gegeven het hinderpaalcriterium, zelf een vergoeding mogen bepalen voor niet gecontracteerde zorg. Voor de duiding van het begrip hinderpaal verwijst de NZa naar de bestaande jurisprudentie. Deze jurisprudentie is nog niet uitgekristalliseerd.
De NZa maakt voorts kenbaar hoe zij als toezichthouder op dit onderdeel zal toezien en wil dat zorgverzekeraars een lager percentage dan 75 procent motiveren en zo nodig onderbouwen naar de NZa. Volgens de NZa kan het opnemen van een hardheidsclausule in de modelovereenkomst hierbij ook een rol spelen. Een dergelijke hardheidsclausule moet de verzekerde dan in een concreet geval de mogelijkheid geven om bij de zorgverzekeraar aanspraak te maken op een hogere vergoeding ingeval het in de modelovereenkomst opgenomen vergoedingspercentage vanwege de omstandigheden van het geval een feitelijke hinderpaal vormt voor de toegang tot niet gecontracteerde zorg.
De NZa beoordeelt bij de polissen die in 2016 op de markt worden gebracht of die voldoen aan de wet in het licht van staande jurisprudentie. Indien dat niet het geval is zal de NZa hiertegen optreden en indien nodig handhaven.

Vraag 7

Op welke manier heeft de NZa dit jaar er toezicht op gehouden dat een hinderpaal van 50% niet een te grote belemmering is voor patiënten voor het afnemen van niet-gecontracteerde zorg?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Welke zorgverzekeraars hanteren een vergoeding van 50% voor niet-gecontracteerde verslavingszorg? Zo ja, hoe verhoudt zich dat tot het arrest van het gerechtshof van ’s-Hertogenbosch van 9 juli 2013?

In 2015 worden door twee zorgverzekeringsconcerns acht polissen aangeboden waarbij voor de GGZ een vergoedingspercentage van minder dan 75% van het marktconforme tarief wordt gehanteerd. Voor 2016 heb ik op dit moment nog geen zicht op het aantal polissen met een vergoedingspercentage van minder dan 75%. Op grond van de huidige jurisprudentie valt niet met zekerheid te zeggen of deze vergoedingspercentages al dan niet een hinderpaal opleveren.

Vraag 9

Wat vindt u ervan dat de NZa stelt dat mensen die van mening zijn dat de 25% of meer eigen bijdrage een te grote hinderpaal is naar de rechter of geschillencommissie van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) kunnen stappen?

Het klopt niet dat de NZa dit zo stelt. Zoals ik bij mijn antwoord op vraag 6 en 7 heb aangegeven stelt de NZa dat een zorgverzekeraar een vergoeding van minder dan 75% moet motiveren en zo nodig onderbouwen.
Wanneer verzekerden vinden dat de geboden vergoeding in hun specifieke situatie een hinderpaal vormt kan de verzekerde bezwaar maken bij de zorgverzekeraar. Indien de zorgverzekeraar daar negatief op antwoordt heeft de verzekerde altijd het recht om naar de geschillencommissie (SKGZ) of naar de civiele rechter te stappen. Mensen kunnen bij de geschillencommissie laagdrempelig met hun klachten terecht.

Vraag 10

Heeft u er zicht op of er ook voor 2016 nog budgetpolissen worden aangeboden? Als die worden aangeboden, zit er dan een duidelijke bijsluiter bij die te begrijpen is?

Zowel de NZa als VWS zullen het lopende overstapseizoen (laten) onderzoeken. Uit dit onderzoek zal blijken of er polissen met beperkende voorwaarden worden aangeboden voor 2016 en of daar een bijsluiter bij wordt aangeboden en welke informatie die bevat.

Vraag 11

Deelt u de mening dat ziekenhuizen en specialistische behandelcentra bij aanvang van de behandeling de plicht hebben om voor de patiënt na te gaan of het ziekenhuis of het specialistisch behandelcentrum ook gecontracteerd is?

Het is de taak van de patiënt zelf om na te gaan of het ziekenhuis of het specialistisch behandelcentrum gecontracteerd is. De patiënt kan dit nagaan door dit na te vragen bij zijn zorgverzekeraar. Ook moeten de zorgverzekeraars op hun website een actueel overzicht publiceren van de zorgaanbieders die gecontracteerd zijn. Dit is te vinden via bijvoorbeeld de «Zorgzoeker» of «Zorgvinder» op de websites van zorgaanbieders.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft een tool ontwikkeld die zorgaanbieders de mogelijkheid geeft om een polischeck te doen zodat de zorgaanbieder de patiënt/verzekerde voorafgaand aan een behandeling informatie kan geven over de mate van vergoeding op grond van de polis van de patiënt/verzekerde. Dit is de inkijkvoorziening polis verzekerden (IVP). De planning is dat de IVP vanaf 1 januari 2016 beschikbaar komt voor zorgaanbieders, te starten met ziekenhuizen. Ik vind het van belang dat zorgaanbieders met behulp van het IVP hun patiënten/verzekerden goed informeren over de mate van vergoeding op grond van de polis van de patiënt/verzekerde.

Vraag 12

Wat vindt u ervan om voor categorieën behandeling een vast percentage als hinderpaal vast te stellen, zodat patiënten niet langer een rechtszaak hoeven te voeren om te weten wat een passende en niet-belemmerende vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg is?

Zie mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het overhandigen van de petitie tot het openhouden van de kraamzorg van het Vlietland Ziekenhuis?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u het standpunt dat kwalitatief goede, bereikbare en doelmatige integrale zorg voor de zwangere vrouw centraal moet staan bij de inrichting van goede ziekenhuiszorg?

De stuurgroep Zwangerschap en Geboorte heeft in december 2009 een advies uitgebracht om de geboortezorg te verbeteren. Eén van de hoofdaanbevelingen was om moeder en kind in de hoofdrol te plaatsen. Ik heb dit advies van de stuurgroep onderschreven. De kwaliteit van zorg staat centraal, waarbij een goede bezetting 24/7 van groot belang is, evenals de aanwezige faciliteiten. Het gaat daarbij over integrale geboortezorg en niet alleen over ziekenhuiszorg.

Vraag 3

Deelt u voorts de mening dat bij een eventuele herschikking van het zorglandschap alle partijen in de verloskundige keten verantwoordelijk zijn voor de bereikbaarheid van kwalitatief goede zorg?

Het is de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur van het Franciscus Gasthuis en Vlietland ziekenhuis om, indachtig het advies van de stuurgroep en in overleg met betrokken partijen in de verloskundige keten, te zorgen voor een adequate infrastructuur die voldoet aan de relevante richtlijnen en regelgeving. Het is de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars om voldoende zorg in te kopen om jegens hun verzekerden aan de zorgplicht te kunnen voldoen.

Vraag 4

Heeft u kennisgenomen van de visie en conclusie van de Verloskundige Kring Rijnmond dat in de regio Rijnmond geboortecentra decentraal op de flanken van de regio moeten worden ingericht, en dat een anderhalvelijns werkwijze in de geboortecentra aanbevolen is? Wat vindt u hiervan?

Ik beschik niet over de visie en conclusie van de Verloskundige Kring Rijnmond. Het is ook niet aan mij om een oordeel te vormen over dergelijke regionale visies. Wat ik belangrijk vind, is dat alle partijen in de regio constructief met elkaar in overleg gaan, hun visies met elkaar delen en te komen tot kwalitatief goede en veilige zorg voor moeder en kind.

Vraag 5

Wordt bij de 45 minutennorm rekening gehouden met weigeringen tot spoedopname, files en financiële drempels? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, waarom niet?

In de bereikbaarheidsanalyses ga ik uit van het rijtijdenmodel voor de spoedeisende ambulancezorg dat het RIVM beheert. Dit model gaat uit van rijsnelheden van ambulances die met spoed naar een incident rijden. De snelheden zijn gebaseerd op metingen van werkelijke ambulancesnelheden over heel Nederland over de periode van een heel jaar. In het bereikbaarheidsmodel voor acute verloskunde wordt de integrale responstijd gehanteerd. Dat is de som van meld-, uitruk-, rij-, inlaad- en bezorgtijd. De door u genoemde filevertragingen zijn – voor zover deze daadwerkelijk in de meetperiode plaatsvonden – dus meegenomen in het rijtijdenmodel van het RIVM. De 45 minutennorm is een spreidingsnorm voor de ziekenhuizen in relatie tot de spreiding van ambulancestandplaatsen. Het gaat uit van het aanbod van 24/7 uurs acute verloskundige zorg door ziekenhuizen. Het model houdt geen rekening met weigeringen tot spoedopnames die zich bijvoorbeeld bij piekdrukte voordoen of met eventuele financiële drempels.

Vraag 6

Hoe kijkt u aan tegen de opvatting van de raad van bestuur dat het sluiten van de kraamzorg pas kan als de verlengde A4 geopend is en de filedruk tot het verleden behoort? Neemt de Inspectie voor de Gezondheidszorg de filedruk in haar toezicht mee in relatie tot het halen van de 45 minutennorm?

Het ligt voor de hand dat een extra snelweg leidt tot vermindering van files en dat vermindering van files een belangrijk criterium is voor de bereikbaarheid van een ziekenhuis. Het lijkt mij daarmee een relevant gegeven om in de afweging mee te nemen.

Vraag 7

Vindt u dat de raad van bestuur van het Vlietland Ziekenhuis eerst totale zekerheid moet hebben dat files in de regio wegblijven, omdat anders de kwaliteit van geboortezorg in gevaar komt? Zo nee, waarom niet?

Het lijkt vrij onwaarschijnlijk dat totale zekerheid kan worden gegeven dat in de regio Rijnmond files zullen wegblijven. Volgens de analyse gevoelige ziekenhuizen voor acute verloskunde van het RIVM zijn beide ziekenhuizen niet gevoelig. Dat betekent dat als één van deze ziekenhuizen haar aanbod van acute verloskunde sluit, er niet meer inwoners buiten de 45 minutennorm bereikbaarheid vallen omdat er voldoende aanbod van andere ziekenhuizen is.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het van belang is dat de partijen uit de geboortezorgketen, samen met de betrokken gemeentebesturen, moeten kijken naar wat een toekomstbestendige geboortezorg in de regio Rijnmond is?

Ik deel de mening dat het van belang is dat betrokken partijen serieus met elkaar in gesprek gaan. De verantwoordelijkheid voor het bieden van toegankelijke en verantwoorde zorg ligt immers bij zorgaanbieders zelf. De zorgverzekeraar is op basis van zijn zorgplicht verantwoordelijk voor een doelmatige inrichting van de zorg waarbij kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid uitgangspunt zijn. Partijen kunnen hierbij gebruik maken van de leidraad «concentratie van (acute) geboortezorg» van het College Perinatale Zorg. Ik zie hierbij niet direct een rol voor de betrokken gemeentebesturen. Zij hebben vooral een taak in het kader van de Wet Publieke Gezondheid (Wpg) als het gaat om prenatale voorlichting.

Vraag 1

Herinnert u zich dat u diverse keren heeft bevestigd dat geestelijke verzorging voor patiënten met een levensbedreigende ziekte in de thuissituatie sinds 1 januari 2015 onder de Zorgverzekeringswet valt?

Geestelijke verzorging is diverse malen aan de orde geweest in het gesprek met uw Kamer. Over geestelijke verzorging is in 2010 een brief aan de Kamer gestuurd1, waarin wordt ingegaan op de positie van geestelijke verzorging2 in het stelsel van de wettelijke verzekeringen. Deze uiteenzetting geldt nog steeds.
Alleen wanneer een interventie behoort tot de verzekerde aanspraken in de Zvw is een zorgverzekeraar gehouden deze te vergoeden. In de curatieve zorg is de begeleiding bij de verwerking en het omgaan met ziekte en behandeling, ook in de extramurale setting, onlosmakelijk onderdeel van de behandeling. Binnen de geneeskundige zorg zijn het vooral de huisarts, de verpleegkundige en de verzorgende die een rol spelen bij de palliatief terminale zorg in de thuissituatie. Er is een grens aan datgene wat de huisarts, de verpleegkundige en de verzorgende in deze fase aan begeleiding kunnen bieden. Waar die grens ligt wordt niet bepaald door de regelgeving, maar door de beroepsgroepen zelf. Zij geven immers inhoud aan de begrippen «zorg zoals huisartsen die plegen te bieden» en «zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden», die de basis vormen voor de palliatief terminale zorg binnen de basisverzekering.

Vraag 2

Krijgt u ook signalen dat zorgverzekeraars niet bereid zijn de geestelijke verzorging te vergoeden aan hen die de feitelijke prestatie leveren? Wat is volgens u hiervan de reden?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte dat de vergoeding van palliatieve zorg in de aanspraak wijkverpleging alleen de functies persoonlijke verzorging en verpleging omvat, waardoor palliatieve zorgverleners geen mogelijkheid hebben de geestelijke verzorging vergoed te krijgen?

Wijkverpleging bestaat onder andere uit persoonlijke verzorging en verpleging5. Onder de persoonlijke verzorging valt ook de ondersteuning en instructie rondom zaken die in directe relatie staan met de persoonlijke verzorging aan de patiënt en desgevraagd aan de naasten van de patiënt. Onder verpleging valt ook de met verpleging vervlochten regie en coördinatie bij multidisciplinaire zorgverlening, en ondersteuning en instructie rondom zaken die in directe relatie staan me de zorgbehoefte van de patiënt en desgevraagd aan naasten van de patiënt. Dit betekent dat met deze prestaties de palliatieve zorg, zoals de beroepsgroep «de zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden» beschrijft, bekostigd kan worden.

Vraag 4

Hoe komt het dat geestelijke verzorging, ondanks uw eerdere verzekering, blijkbaar nog steeds geen onderdeel is van een declarabel zorgproduct? Hoe gaat u er op zo kort mogelijke termijn voor zorgen dat dit wel het geval wordt?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de vergoeding niet mag stoppen op de dag van overlijden van de patiënt, zodat bijvoorbeeld ook een nazorggesprek met de familie nog wordt vergoed?

Ik ben van mening dat een afrondend gesprek vanzelfsprekend is en dat hiermee kwalitatief goede zorg wordt geboden.

Vraag 6

Deelt u – gelet op de IKNL-richtlijn Spirituele Zorg (Integraal Kankercentrum Nederland) – de mening dat gespecialiseerde kennis nodig is om de zingeving van de zieke te begeleiden, en dat zorgverzekeraars er daarom niet mee kunnen volstaan de geestelijke verzorging in te kopen bij niet daarvoor opgeleide zorgverleners, zoals verpleegkundigen of verzorgenden?

De Zvw kent functiegerichte aanspraken. Dit betekent dat niet op voorhand is vastgesteld dat een bepaalde beroepsgroep de zorg mag bieden. De zorgverzekeraar is vrij om andere beroepsbeoefenaren te contracteren voor het leveren van verzekerde prestaties voor zover zij bekwaam en bevoegd zijn (met uitzondering van de voorbehouden handelingen). De zorgverzekeraars dienen altijd aan hun zorgplicht jegens hun verzekerden te voldoen. Dat betekent dat als zorgverzekeraars zorg inkopen bij zorgaanbieders zij de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van deze (ingekochte) zorg moeten borgen.
Het is aan zorgprofessionals om in richtlijnen, zorgmodules en zorgstandaarden aan te geven wat kwalitatief goede zorg inhoudt. Dit betekent niet dat al deze beschreven goede zorg automatisch vergoed moet worden door de zorgverzekeraar. Mij zijn geen signalen bekend dat zorgverzekeraars de begeleiding bij de verwerking en het omgaan met ziekte en behandeling, zoals door de beroepsgroepen zelf beschreven binnen de grenzen van zorg zoals huisartsen en verpleegkundigen die plegen te bieden, niet inkopen en vergoeden en dus hun zorgplicht niet nakomen.

Vraag 7

Bent u, gelet op het voorgaande, van mening dat zorgverzekeraars hun zorgplicht op dit moment niet nakomen? Zo ja, welke maatregelen gaat u treffen om ervoor te zorgen dat zij hun zorgplicht wel nakomen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u ermee bekend dat de zorgverleners in de eerste lijn vaak onvoldoende, tot niet, op de hoogte zijn van de mogelijkheden rondom geestelijke begeleiding, en hoe de geestelijk verzorger zich als functie verhoudt tot andere functies, zoals de POH-GGZ (Praktijkondersteuner Huisarts – Geestelijke Gezondheidszorg) en maatschappelijk werk of eerstelijns psycholoog?

Ik kan me voorstellen dat de positie van geestelijke verzorging in het stelsel van de wettelijke verzekeringen bij andere zorgverleners in de eerste lijn onvoldoende bekend is. Omdat er de laatste jaren veel is veranderd in de (bekostiging van de) zorg, heb ik Agora6 gevraagd om samen met de betrokken partijen (zorgaanbieders, verzekeraars, gemeenten, Zorginstituut Nederland) te inventariseren welke verbeteringen mogelijk zijn. Dit past binnen het Nationaal Programma Palliatieve Zorg, waar expliciet aandacht wordt gevraagd voor de spirituele dimensie van palliatieve zorg.

Vraag 9

Vindt u het, gelet op de vorige vraag, eveneens belangrijk dat er bij eerstelijns zorgverleners een bewustwordingsproces op gang komt over de plek en de waarde van spirituele zorg in de laatste levensfase, zodat zij de vragen op dit gebied beter herkennen, en eerder geestelijke verzorgers inschakelen? Ziet u mogelijkheden voor uzelf weggelegd om dit bewustwordingsproces op gang te (laten) brengen?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Zou het mogelijk zijn deze vragen uiterlijk voor het binnenkort te plannen Algemeen overleg palliatieve zorg te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de tv-uitzending waarin de Koninklijke Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) de noodklok luidt over de beschikbaarheid van onder andere het antibioticum Penidural?1

Ja.

Vraag 2

Is het u bekend dat smalspectrum antibiotica, zoals Penidural (benzylpenicilline)injecties, Flucloxacilline capsules en Broxil (feneticilline) drank, in toenemende mate van de Nederlandse markt verdwijnen?

Voor zover bekend bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is er geen sprake van een toename in het verdwijnen van handelsvergunningen voor smalspectrum antibiotica op de Nederlandse markt. Wel is sprake van toenemende beschikbaarheidsproblemen van geneesmiddelen in het algemeen. Hoe ik daarmee omga heb ik u in mijn brief van 1 oktober 2015 (Kamerstuk 32 620, nr. 165) aangegeven. Wanneer sprake is van een tekort, wordt dit weergegeven op de website van Farmanco, een initiatief van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). De website www.farmanco.knmp.nl geeft aan waarom een product niet beschikbaar is, wanneer wordt verwacht dat het weer beschikbaar komt en wat eventuele alternatieven zijn.

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte dat de slechte beschikbaarheid van smalspectrum antibiotica antibioticaresistentie in de hand werkt?

Ja, zie ook mijn brief van 1 oktober 2015.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe het kan dat de smalspectrum antibiotica nog wel beschikbaar zijn in onze buurlanden?

Voor Penidural geld dat dit ook in buurlanden niet beschikbaar is. Een van de grondstoffen van dit geneesmiddel wordt niet meer geproduceerd. Voor de andere smalspectrumantibiotica geld dat het de keuze van de fabrikant is om voor een geneesmiddel al dan niet een handelsvergunning aan te vragen. Daarbij kunnen economische belangen een rol spelen, zoals ik ook heb aangegeven in mijn brief van 1 oktober jongstleden

Vraag 5

Bent u bereid de wet- en regelgeving zo aan te passen dat er geen vertraging voor de patiënt ontstaat door het toestemmingsvereiste op patiëntniveau bij het importeren van alternatieven voor niet-beschikbare medicijnen? Zo ja, op welke termijn kunt u deze aanpassing bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Niet elk geneesmiddelentekort leidt automatisch tot de import van alternatieve middelen op artsenverklaring. Vaak kan een tekort van een middel worden opgelost door substitutie of door een apotheekbereiding. Op de website van Farmanco, het onderdeel van de KNMP dat informatie geeft over tekorten, blijkt dat in de meeste gevallen substitutie mogelijk is. Voor die gevallen dat het tekort alleen kan worden opgelost door import van een middel uit het buitenland heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg mij verzekerd dat ze erop is ingericht om in spoedgevallen zeer snel toestemming te geven voor import op artsenverklaring. De toestemming voor leveren op artsenverklaring wordt aangevraagd door een groothandel, fabrikant of (ziekenhuis)apotheker. De wijze waarop een aanvraag kan worden gedaan, is uitgewerkt op de website van de IGZ. De toestemming wordt vervolgens door de IGZ gegeven per aanvraag en kan meerdere patiënten betreffen. De IGZ eist wel van de aanvrager dat hij een registratie van de artsenverklaringen op patiëntenniveau bijhoudt, maar er hoeft geen toestemming vooraf voor iedere patiënt gegeven te worden. De wettelijke afhandelingstermijn is acht weken, maar indien het een spoedaanvraag betreft wordt deze binnen enkele dagen afgehandeld, meestal nog dezelfde dag. Daarnaast bestaat nog de mogelijkheid om, indien noodzakelijk, gebruik te maken van de algemene ontheffing die het RIVM heeft om ongeregistreerde geneesmiddelen te importeren. Deze ontheffing wordt gebruikt om de volksgezondheid te beschermen in het geval van een uitbraak van besmettelijke ziekten, bij een incident waarbij radioactieve stoffen vrijkomen, of bij een individuele calamiteit met zeer ernstige gevolgen. Met dit instrumentarium denk ik dat er voldoende mogelijkheden voorhanden zijn om adequaat op tekorten te kunnen reageren. In lijn met mijn toezegging tijdens het AO infectiepreventie zal ik de werkgroep Geneesmiddelentekorten vragen of het noodzakelijk is om de procedures rond de import van ongeregistreerde geneesmiddelen te versnellen.

Vraag 6

Bent u bereid voor smalspectrum antibiotica, waarvoor Nederland een te kleine markt is met een te laag prijspeil, maatregelen te treffen die reguliere levering voor de kleine Nederlandse markt toch rendabel maken? Zo ja, welke maatregelen bent u voornemens te nemen? Zo nee, waarom niet?

In mijn ogen gaat het bij tekorten niet puur en alleen om de prijs van een geneesmiddel. De vraag is ook of er voldoende financiële middelen beschikbaar zijn voor farmaceutische zorg en voor het hebben van een gezonde farmaceutische keten in Nederland die tekorten kan opvangen. Het is de verantwoordelijkheid van verzekeraars om er binnen de wettelijke kaders voor te zorgen dat onder andere lage prijzen niet leiden tot beschikbaarheidsproblemen.

Vraag 7

Bent u van mening dat zorgverleners die met met kunst en vliegwerk oplossingen vinden voor dit probleem daarvoor financiële compensatie moeten ontvangen?1

Goede informatie aan de patiënt over het gebruik van geneesmiddelen door de farmaceutische zorgverlener is van groot belang en zal een positief effect hebben op de therapietrouw van de patiënt. Juist bij het switchen van medicatie, wat dikwijls het geval is bij een geneesmiddeltekort, is therapietrouw een belangrijk aandachtspunt. Het vinden van oplossingen voor een geneesmiddeltekort en het geven van informatie aan patiënten behoort tot de zorgtaak van apothekers.
Echter, buitensporige verhoging van de werklast van de apothekers door het ontstaan van geneesmiddelentekorten mag niet ten koste gaan van de kwaliteit van de overige dienstverlening van de apothekers. Ik ben dan ook van mening dat zorgverzekeraars oog dienen te hebben voor de gevolgen van tekorten voor de apothekers en niet alleen op prijs maar ook op kwaliteit van zorg dienen in te kopen, en daar dus ook een adequate financiële vergoeding voor moeten geven.

Vraag 8

Als apothekers erin slagen met kunst en vliegwerk een geneesmiddel bij tekorten uit het buitenland te betrekken, bent u dan van mening dat zorgverzekeraars gehouden zijn de prijs van het product volledig te vergoeden?

Zorgverzekeraars kennen een zorgplicht en dienen ervoor te zorgen dat hun verzekerden die zorg kunnen krijgen die ze nodig hebben en waar zij recht op hebben. Dit betekent dat zorgverzekeraars, wanneer een medicijn tijdelijk niet leverbaar is, binnen de wettelijke kaders een hoger tarief moeten vergoeden tot het maximale tarief, indien de patiënt daarmee de noodzakelijke zorg wel kan krijgen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat soms specialisten patiënten weigeren te opereren omdat het afgesproken budget met de zorgverzekeraar op is, waardoor er wachtlijsten ontstaan?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat in augustus 2015 in 317 ziekenhuisafdelingen door heel Nederland de Treeknorm niet gehaald werd? In hoeverre is dat te rijmen met uw antwoord op eerdere vragen waarin u stelt dat u geen risico ziet voor het ontstaan van wachtlijsten?2

De NZa monitort de wachttijdontwikkeling op landelijk niveau en rapporteert hierover in de jaarlijkse Marktscan medisch specialistische zorg. Naar aanleiding van het NRC artikel heeft de NZa een nadere analyse uitgevoerd voor de wachttijden. De NZa geeft aan dat de huidige wachttijden een vergelijkbaar beeld laten zien als dat van 2014. Tevens geeft de NZa aan dat de toegankelijkheid van zorg niet in gevaar komt vanwege het ruime aanbod van de meeste behandelingen. Patiënten die binnen de Treeknorm geholpen willen worden kunnen in de regel terecht bij een ziekenhuis in de buurt, dit kan soms gepaard gaan met extra reistijd.

Vraag 3

Is er een onderscheid te maken in het al dan niet halen van de Treeknorm per ziekenhuisafdeling, per zorgverzekeraar, zodat bekeken kan worden of de wachtlijst het gevolg is van een bepaald omzetplafond?

Zoals ik in mijn bief van 15 september naar aanleiding van dit artikel opmerk, is het publiceren van wachttijden per zorgverzekeraar niet uitvoerbaar, aangezien dit leidt tot veel administratieve lasten bij de aanbieders. Wat daarvoor nodig zou zijn is dat een aanbieder op ieder punt in de tijd moet kunnen bepalen in hoeverre het omzetplafond voor een bepaalde verzekeraar bereikt is. Gegeven het feit dat vooraf niet te bepalen is wat alle «lopende» behandelingen voor een bepaalde verzekeraar kosten (omdat op het moment van afsluiten pas via de Grouper bepaald wordt welk product er gedeclareerd wordt), kan een aanbieder niet op elk moment bepalen hoe hij precies zit ten opzichte van een bepaald omzetplafond. Bovendien zijn wachttijden per zorgverzekeraar niet relevant als ziekenhuizen en zorgverzekeraars doorleververplichtingen af spreken.
Wat betreft wachttijden per ziekenhuisafdeling merk ik op dat dit impliceert dat er afsprakenplafonds zijn per afdeling. Voor zover bekend bij de NZa, worden contractafspraken bijna altijd op een hoger niveau gemaakt (dus gehele gereguleerde segment, of gehele vrije segment, alle dure geneesmiddelen samen etc). Een uitsplitsing van langere wachttijd als gevolg van het uitgeput zijn van een plafond binnen een bepaalde afdeling is daarmee niet mogelijk en gelet op administratieve lasten ook niet wenselijk. Tot slot gelden de Treeknormen niet voor de instelling individueel. De Treeknorm is ingesteld als norm voor aanvaardbare wachttijd voor de patiënt. Als een patiënt per se in een bepaalde instelling wil worden behandeld, dan kan het zijn dat de wachtlijst veel langer is, terwijl in de sector de Treeknorm ruim wordt gehaald omdat een patiënt in een andere ziekenhuis wel terecht kan.

Vraag 4

In hoeverre is het zorgverzekeraars toegestaan wachtlijsten te gebruiken als middel om patiëntenstromen te sturen?

Zoals ik in mijn eerdergenoemde brief aangeef, zijn zowel zorgverzekeraars als aanbieders verantwoordelijk voor goede contractafspraken over de te leveren zorg waarbij het belang van de patiënt centraal moet staan. Omzetplafonds zijn daarbij voor zorgverzekeraars een belangrijk instrument. Door het afspreken van omzetplafonds kan de zorgverzekeraar de kosten beheersen door niet teveel in te kopen maar wel het aanbod breed en divers laten zijn. Op deze wijze dragen zorgverzekeraars bij aan de betaalbaarheid en een brede keuzevrijheid in de zorg. Dit is iets anders dan het gebruiken van wachtlijsten om patiëntenstromen te sturen.

Vraag 5

Mag het behalen van de Treeknorm door de zorgverzekeraar als voorwaarde worden gesteld in een contract met een zorginstelling? Is bij u bekend of dit vaak gebeurt?

Zorgverzekeraars kunnen in hun contractvoorwaarden verwijzen naar de Treeknorm. Het is mij niet bekend in weke mate dit voorkomt.

Vraag 6

Bent u nog steeds van mening dat in het geval van het bereiken van een omzetplafond de zorgverzekeraar altijd in overleg zal moeten gaan met de verzekerde om naar een oplossing te zoeken, waarbij de verzekerde zelf kan kiezen om liever even te wachten of juist niet?3

Ja.

Vraag 7

Hoe wordt erop toegezien dat zorgverzekeraars het gesprek met de verzekerde aangaat in het geval van het bereiken van een omzetplafond? Hoe vaak komt het voor dat een dergelijk gesprek wordt gevoerd?

Ik beschik niet over informatie over aantallen keren dat een verzekerde een gesprek heeft met zijn zorgverzekeraar vanwege het bereiken van een omzetplafond. Ik weet wel dat verzekerden in toenemende mate hun zorgverzekeraar benaderen met vragen over een behandeling en voor zorgbemiddeling. Ik vind dat een goede ontwikkeling.
De NZa houdt toezicht op de naleving van de zorgplicht door verzekeraars.

Vraag 8

Bent u nog steeds van mening dat als een zorgverzekeraar geen realistisch volume heeft ingekocht, verzekerden daarmee geen genoegen zullen nemen en naar een andere verzekeraar zullen overstappen?4

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 7 aangeef, houdt de NZa toezicht op de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars. Indien een verzekerde ontevreden is over het inkoopbeleid en de service van zijn zorgverzekeraar, heeft hij jaarlijks de mogelijkheid om over te stappen. Dit «stemmen met de voeten» houdt verzekeraars scherp en gericht op kwaliteit van hun zorgaanbod en polis.

Vraag 9

Hoe kunnen verzekerden weten dat de wachtlijst bij een bepaald ziekenhuis het gevolg is van een omzetplafond van hun zorgverzekering?

Indien verzekerden geconfronteerd worden met een wachtlijst zal niet altijd helder zijn dat deze het gevolg is van een omzetplafond. Ongeacht waardoor de wachtlijst wordt veroorzaakt, is het van belang dat de verzekerde zich tot zijn zorgverzekeraar wendt indien hij wordt geconfronteerd met een wachtlijst. De zorgverzekeraar zal dan samen met de verzekerde naar een passende oplossing zoeken.

Vraag 10

Bent u bereid te onderzoeken of transparant gemaakt kan worden wat de wachtlijsten zijn per zorgverzekeraar en polis, zodat verzekerden die informatie kunnen gebruiken in de beslissing om eventueel over te stappen naar een andere verzekeraar?

Zie hiervoor mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 11

Is het ziekenhuizen toegestaan om al in het begin van het jaar wachtlijsten te laten ontstaan zodat patiënten naar een ander ziekenhuis gaan? Zo nee, op welke wijze wordt erop toegezien dat dit niet gebeurt?

Indien al in het begin van het jaar wachtlijsten ontstaan, zou dit erop kunnen duiden dat zorgverzekeraars onrealistische volumes hebben ingekocht. In mijn brief van 2 juni 2014 over recht op gecontracteerde zorg heb ik aangegeven dat zorgverzekeraars realistische volumes dienen in te kopen. Het zou immers onwenselijk zijn wanneer zorgverzekeraars bij hun polisverkoop adverteren met een breed gecontracteerd aanbod, terwijl zij in de praktijk weinig volume bij zo’n instelling inkopen. Dat zou verzekerden op het verkeerde been kunnen zetten. Op grond van artikel 40 Wmg dragen verzekeraars zorg voor de door hen beschikbaar gestelde informatie waaronder ook reclame-uitingen. Deze informatie mag geen afbreuk doen aan de Zvw en mag ook niet misleidend zijn. De NZa houdt hier toezicht op.

Vraag 1

Heeft u de uitzending gezien van zaterdag 5 september jl. van «Dit is de Dag» over de zaak waarin vorig jaar oktober een baby in een vuilniscontainer werd gevonden»?1 2

Ja.

Vraag 2

Kunt u de stand van zaken weergeven ten aanzien van de stappen die het Openbaar Ministerie in deze zaak overweegt via de rechter om medisch gerelateerde informatie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) af te dwingen?

Het nemen van gerechtelijke stappen is op dit moment in het geheel niet aan de orde. Zoals het parket Amsterdam in een persbericht van 2 september 2015 heeft laten weten, gaat het Openbaar Ministerie in het kader van het strafrechtelijk onderzoek over deze zaak in gesprek met het RIVM. Als het RIVM besluit de gegevens niet te verstrekken, heeft het Openbaar Ministerie uiteindelijk de mogelijkheid om de zaak aan de rechter voor te leggen. Een beslissing daarover zal pas worden genomen, nadat de zaak inhoudelijk met het RIVM is besproken.

Vraag 3

Bent u van mening dat doorbreking van het medisch beroepsgeheim alleen mogelijk is wanneer het leven van het kind of de ouder op het spel staat, of gaat u uit van hetgeen is opgenomen in de factsheet «Medisch Beroepsgeheim» en de «Handreiking Beroepsgeheim en politie/justitie» dat ook bij verdenking van een ernstig strafbaar feit sprake kan zijn van «zeer uitzonderlijke omstandigheden» waardoor het medisch beroepsgeheim doorbroken kan worden?3 Zo nee, waarom niet?

Het medisch beroepsgeheim waarborgt niet alleen de privacy van de persoon wiens gegevens het betreft, maar ook de toegang tot zorg. Er moet daarom zorgvuldig met het beroepsgeheim worden omgegaan. Als het gaat om persoonsgegevens die verkregen worden uit een hielprik mag eventuele verstrekking van deze gegevens aan derden er niet toe leiden dat ouders zich laten weerhouden om bij hun pasgeboren kind een hielprik af te laten nemen.
Wanneer een arts wordt gevraagd informatie te verschaffen die onder zijn beroepsgeheim valt, kan hij zich onder andere daarom op zijn verschoningsrecht beroepen. Dit geldt ook in geval van een verzoek van het OM aan een arts tot verstrekking van bepaalde gegevens. Het verschoningsrecht van de arts is echter niet absoluut. De Hoge Raad heeft erkend dat er in strafzaken «zeer uitzonderlijke omstandigheden» kunnen zijn waarin de waarheidsvinding moet prevaleren boven de belangen die het verschoningsrecht beoogt te beschermen. Of sprake is van een «uitzonderlijke omstandigheid» is afhankelijk van de specifieke situatie. Onder een uitzonderlijke omstandigheid kan volgens de jurisprudentie van de Hoge Raad bijvoorbeeld worden verstaan dat het opvragen van de gegevens het laatste redmiddel is om een zeer ernstig misdrijf, zoals een moord, doodslag of een zedenmisdrijf op te lossen of het belang van het kind te dienen.5

Vraag 4

Kunt u bij de beantwoording van de vorige vraag betrekken de ogenschijnlijk ruime(re) uitleg van de Hoge Raad dat het belang van de waarheidsvinding kan prevaleren boven de belangen die het beroepsgeheim beoogt te beschermen en dat deze belangen dus ook kunnen bestaan uit het algemeen belang?4

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Zijn de medische gegevens binnen het RIVM enkel beschikbaar voor personen op wie het medisch beroepsgeheim van toepassing is? Bij wie rust het medisch beroepsgeheim dan? Indien er sprake is van personen met een medisch en/of /afgeleid beroepsgeheim, welke regels hanteert het RIVM dan omtrent de inzage van deze medische informatie?

De medisch adviseurs van het RIVM beoordelen de analyses van het hielprikbloed en verwijzen in voorkomende gevallen door. De medisch adviseurs zijn artsen en als zodanig gebonden aan het medisch beroepsgeheim. Zoals in elke grotere zorgorganisatie worden ook uitvoerend medewerkers betrokken bij de gegevensverwerking. Deze medewerkers hebben een afgeleid beroepsgeheim naast de ambtelijke geheimhoudingsplicht.
De inzage in het informatiesysteem waarin de gegevens van de hielprikscreening worden opgenomen is in overeenstemming met vigerende wet- en regelgeving. Alleen medewerkers van het RIVM die de inzage nodig hebben ten behoeve van de invoer van de gegevens, de medische beoordeling en de eventuele doorverwijzing, hebben toegang tot het systeem.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe vaak het RIVM gevolg heeft gegeven aan het doorbreken van het medisch beroepsgeheim op verzoek van politie en justitie, sinds het verschijnen van de herziening «Handreiking Beroepsgeheim en politie/justitie» in februari 2012? Kunt u aangeven hoe vaak dat uit eigen beweging is geweest en hoe vaak dankzij tussenkomst van de rechter?

Het RIVM krijgt zelden dergelijke verzoeken. Sinds 2012 is geen sprake geweest van doorbreking van het beroepsgeheim door geheimhoudingsplichtigen bij het RIVM op verzoek van politie of justitie of door tussenkomst van de rechter.

Vraag 7

Kunt u aangeven hoe de implementatie van de «Handreiking Beroepsgeheim en politie/justitie» uit 2012 is geborgd bij instanties die te maken kunnen krijgen met verzoeken om het medisch beroepsgeheim te doorbreken, in het bijzonder bij het RIVM?

De handreiking is opgesteld door het Koninklijke maatschappij ter bevordering van de geneeskunde (KNMG). De KNMG besteedt in nascholingen voor alle artsen aandacht aan het beroepsgeheim en de handreiking. Artsen van het RIVM zijn, net als alle andere artsen, gehouden zorg te dragen voor voldoende nascholingspunten teneinde hun inschrijving in de diverse (specialisten)registers te behouden. Daarnaast vormt de omgang met het beroepsgeheim een vast onderdeel van de vereisten van de artsopleiding, zoals vastgelegd in het Raamplan artsopleiding uit 2009 van de Nederlandse Federatie voor Universitaire medische centra.

Vraag 1

Kent u het position paper van de Europese overkoepelende organisatie van consumentenorganisaties (BEUC) over het TTIP en gezondheidszorg?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening van de BEUC dat Europese nationale overheden volledige autonomie moeten behouden met betrekking tot het in het publieke belang nemen van besluiten rond prijs en vergoeding van genees- en hulpmiddelen? Zo nee, waarom niet?

Ja.

Vraag 3

Hoe staat u tegenover de wens vanuit de farmaceutische industrie om de transparantie over onderzoek naar medicijnen te begrenzen (12 jaar gegevensexclusiviteit voor biologicals), zoals uit de uitgelekte wensenlijst van de farmaceutische industrie zou blijken?2 3

TTIP is een belangrijke overeenkomst voor Nederland voor wat betreft de internationale handel. Ten aanzien van de intellectuele eigendomsrechten (waaronder het octrooirecht dat over de verlening van patenten gaat) zijn er nog geen concept onderhandelingsteksten beschikbaar. In het onderhandelingsmandaat4 dat de Commissie van de lidstaten heeft gekregen worden op het vlak van intellectuele eigendomsrechten alleen de geografische aanduidingen expliciet genoemd. De Commissie heeft aangegeven op de andere onderdelen van intellectueel eigendom zeer terughoudend te zijn. Bij consultaties met lidstaten zal Nederland, net als andere lidstaten, erop aandringen dat de Commissie binnen haar mandaat blijft.

Vraag 4

Deelt u de mening van de BEUC dat door het beleid van de European Medicines Agency (EMA) rond de publicatie van en toegang tot klinische onderzoeksgegevens, Europa voorop loopt met betrekking tot transparantie? Deelt u de mening dat afspraken in het kader van het TTIP deze hoge standaard niet mogen schaden?

Ja, Nederland is voorstander van grotere transparantie ten aanzien van onderzoeksgegevens en registraties in plaats van beperking daarvan.

Vraag 5

Hoe staat u tegenover de wens van de farmaceutische industrie om in het handelsverdrag afspraken op te nemen over intellectueel eigendom, waardoor generieke medicijnen in verdragslanden niet toegestaan zijn, zolang er nog discussie is over patenten, zoals blijkt uit uitgelekte conceptteksten rond het TTIP?4

De uitgelekte teksten waarnaar u verwijst, gaan niet over TTIP. De website Politico claimt dat dit een hoofdstuk is uit de onderhandelingen van het handelsverdrag tussen de VS en 11 andere landen, het Trans-Pacific Partnership. Voor de inzet in TTIP wordt verwezen naar het antwoord op vraag 3.

Vraag 6

Kunt u bevestigen dat het uitbreiden van de bescherming van intellectueel eigendom, waardoor patenten verlengd worden, en generieke medicijnen minder snel op de markt komen, tot aanzienlijk hogere kosten voor geneesmiddelen kan leiden? Op welke wijze zal bijvoorbeeld het preferentiebeleid hieronder te lijden hebben?5

Met bescherming van intellectueel eigendom wordt beoogd een evenwicht te vinden tussen beloning voor gedane onderzoeksinvesteringen en het beschikbaar komen van de resultaten daarvan voor anderen. Zowel een te grote beperking als een te ruime bescherming van intellectueel eigendom kan nadelig zijn voor dat evenwicht en voor de beschikbaarheid van medicijnen. In zijn algemeenheid geldt dat een ruime beschikbaarheid van generieke geneesmiddelen een prijsdrukkend effect heeft.

Vraag 7

Deelt u de mening van de BEUC dat het TTIP geen uitbreiding van de bescherming van intellectueel eigendom voor farmaceuten mag inhouden? Zo nee, waarom niet?

Voor dat antwoord wordt verwezen naar het antwoord op vraag 3.

Vraag 8

Op welke wijze zet u zich in om er voor te zorgen dat er geen afspraken in het TTIP zullen worden gemaakt, waardoor het moeilijker wordt generieke geneesmiddelen op de Europese markt te brengen? Bent u bereid hierover in contact te treden met de Europese Commissie? Op welke wijze houdt u de Kamer op de hoogte van de ontwikkelingen?

Nederland is, net als andere lidstaten, nauw betrokken bij de onderhandelingen die de Europese Commissie voert. Als er nieuwe EU-tekstvoorstellen komen, dan worden die met de lidstaten besproken.
Zoals in antwoord op vraag 3 is aangegeven, dringt Nederland aan op terughoudendheid als het gaat om afspraken over intellectueel eigendom.
Er zijn echter nog geen tekstvoorstellen over dit onderwerp gedaan. Wel heeft de Europese Commissie in een openbaar factsheet7 aangegeven dat er geen afspraken gemaakt worden die de bestaande balans tussen de belangen van bedrijven en burgers kan verstoren.
De Tweede Kamer vergadert vier keer per jaar over buitenlandse handel in de Algemene Overleggen (AO’s) voorafgaand aan elke (informele) Raad Buitenlandse Zaken over Handel in Brussel. Er is de afgelopen twee jaar in deze AO’s steeds over TTIP gesproken. De laatste overleggen vonden plaats op 11 maart, 9 april en 30 april. Op 30 september 2014 is een AO geheel gewijd aan TTIP en op 7 oktober jongstleden is ook een AO over TTIP in de Tweede Kamer gehouden. Door middel van moties geeft de Kamer een oordeel over de beleidsinzet van het kabinet.

Vraag 9

Kunt u uw toezegging tijdens het Algemeen overleg EU-Gezondheidsraad van 17 juni jl. bevestigen dat in de TTIP-onderhandelingen het Nederlandse gemengde stelsel (privaat stelsel met publieke randvoorwaarden) op dezelfde wijze behandeld wordt als de zorgstelsels die publiek zijn, en dus uitgesloten wordt van de onderhandelingen?

In TTIP komt, zoals in alle EU vrijhandelsverdragen, een algemene bepaling die publieke diensten uitzondert van nieuwe verplichtingen in het vrijhandelsverdrag. Het staat de EU en lidstaten vrij om zelf te bepalen welke diensten zij als «publiek» beschouwen en zij hebben de vrijheid deze diensten in te richten zoals zij zelf willen, ook in de toekomst.
Daarnaast heeft de Commissie in Annex II van het voorstel voor het dienstenhoofdstuk een additionele uitzonderingsbepaling opgenomen. Het gaat daarbij om «alle gezondheidsdiensten die publieke financiering of enige vorm van ondersteuning van de Staat ontvangen».
Het kabinet bestudeert nog of het noodzakelijk is meer bepalingen op te nemen, zodat het Nederlandse zorgstelsel op gelijke wijze wordt uitgezonderd als geheel publieke zorgstelsels. Mocht dit het geval zijn, dan zullen we dat ook in de tekst opgenomen willen zien. In lijn met het antwoord op vraag 8 zal de Kamer op de hoogte worden gehouden van nieuwe ontwikkelingen.

Vraag 10

Op welke wijze heeft u de zorgen die de Kamer tijdens het Algemeen overleg EU-Gezondheidsraad van 17 juni jl. overgebracht aan de mensen die betrokken zijn bij het TTIP en de onderhandelingen?

De Nederlandse inbreng voor de TTIP-onderhandelingen wordt in de Raad Buitenlandse Zaken Handel overgebracht aan de Europese Commissie en de andere lidstaten. Daarnaast is er op ambtelijk niveau continu contact met de Europese Commissie over de verschillende zorgen en belangen die Nederland in TTIP heeft.

Vraag 1

Kent u het bericht «Dorpsapotheek 's nachts soms tien keer duurder dan in de stad»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat de prijs voor spoedmedicatie ’s nachts voor patiënten in bepaalde regio’s vele malen hoger is dan in andere regio’s?

Er zijn signalen dat patiënten wachten op de reguliere openingstijden om het hogere tarief van bepaalde dienstapotheken te omzeilen. De dienstverlening in deze gebieden kan daar in een negatieve spiraal komen. Doordat minder mensen gebruik maken van de dienstapotheek als gevolg van de hoge tarieven, moeten de tarieven omhoog waardoor weer minder mensen er gebruik van maken.

Vraag 3

Deelt u de mening dat patiënten in spoedsituaties geen reële keuze in apotheker hebben, vanwege de spoedsituatie en aangezien de patiënt vaak door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorg bij de dienstapotheek in de eigen regio moet afnemen?

Ja.

Vraag 4

Klopt het dat de grote prijsverschillen per receptregel bij dienstapotheken in de nacht en het weekend het gevolg zijn van de wijze van financiering die in 2014 is ingevoerd (het representatiemodel)?

In de marktscan van de NZa met betrekking tot de Extramurale Farmaceutische zorg (d.d. oktober 2014) wordt aangegeven dat de stijging van het tarief en de toegenomen verschillen zeer waarschijnlijk het gevolg zijn van de nieuwe contracteerwijze. Voor 2014 droegen de openbare apotheken in het adherentiegebied van de dienstapotheek bij aan het in de lucht houden van de dienstapotheek, wat ook zijn nadelen had (in verband met contractonderhandelingen tussen verzekeraars en apothekers en sturingsrelatie richting dienstapotheken).

Vraag 5

Ziet u het risico dat patiënten zorg zullen mijden vanwege de veel te hoge kosten voor spoedmedicatie, met alle gevolgen van dien? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het ontoelaatbaar is dat bijvoorbeeld in de Hoeksche Waard € 82 voor een medicijn betaald moet worden, waarvoor in Rotterdam slechts € 10 wordt betaald? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de oplossing voor dit probleem niet moet liggen in het ’s nachts sluiten van de apotheek in de regio, zoals in de Hoeksche Waard wordt overwogen?2 Zo nee, waarom niet?

Dat verzekerden in bepaalde gebieden fors meer betalen voor de Avond, Nacht en Zondag-dienstverlening dan in andere gebieden vind ik een probleem. Vanaf 2016 is dit opgelost. Ik ben hierover eerder dit jaar in gesprek gegaan met de NZa en veldpartijen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat de wijze van financiering van apotheken zou moeten veranderen, zodanig dat in alle dienstapotheken ’s nachts en in het weekend een redelijke prijs per receptregel voor medicijnen wordt gerekend? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoe staat het met uw voornemen – dat u reeds op 6 maart in uw visie op curatieve zorg in de krimpregio's aan de Kamer hebt gemeld – om te bekijken hoe er een oplossing gevonden kan worden voor het probleem dat in krimpregio’s kosten voor farmaceutische spoedzorg veel hoger zijn dan in stedelijk gebied?3 Welke acties heeft u voor spoedzorg bij apotheken sindsdien ondernomen om deze situatie te wijzigen?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Bent u bereid om de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) te vragen om samen met zorgverzekeraars tot een landelijke tariefstelling te komen voor de extra kosten per receptregel bij dienstapotheken in de nacht en in het weekend? Zo nee, waarom niet?

Hierover heb ik overleg gevoerd met de NZa en zorgverzekeraars. De vraag is of een dergelijk instrument (afspreken van landelijke tarieven) qua subsidiariteit (er zijn andere mogelijkheden) en proportionaliteit (het gaat om een beperkt aantal apotheken) de voorkeur heeft.

Vraag 11

Bent u, als tariefstelling via de NZa en zorgverzekeraars niet mogelijk of haalbaar blijkt te zijn, bereid te onderzoeken of via een beschikbaarheidsbijdrage deze zorg betaalbaar gehouden kan worden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Heeft u kennis genomen van de berichtgeving dat het Nationaal Fonds voor Vrede, Vrijheid en Veteranenzorg (vfonds) het 90e verjaardagsfeestje van de VARA financiert?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat het vfonds een half miljoen euro aan de VARA geeft voor een vanaf komend najaar uit te zenden televisieserie over geschiedenis van de arbeider? Zo ja, hoe beoordeelt u dit?

Het Nationaal Fonds voor Vrede, Vrijheid en Veteranenzorg (vfonds) is een onafhankelijke stichting, met autonome zeggenschap over haar uitgaven. De directeur van het vfonds heeft namens de Raad van Bestuur desgevraagd bevestigd dat er sprake is van een subsidie voor twee afleveringen van een televisieserie van de VARA. Defensie subsidieert het vfonds niet.

Vraag 3

Wat heeft de geschiedenis van de arbeider volgens u te maken met de doelstelling van het vfonds, namelijk inzet voor de erkenning en waardering van geüniformeerden die in dienst zijn van de Nederlandse overheid waar ook ter wereld? Herkent u zich in het geschetste beeld dat deze omvangrijke subsidie in kringen rond Defensie «met argusogen» wordt bezien?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Klopt het dat het subsidiebeleid van vfonds ondersteuning van producties in het algemeen en documentaires in het bijzonder uitsluit? Zo ja, hoe kan deze subsidie dan verleend zijn?

De subsidierichtlijnen van het vfonds worden vastgesteld door de Raad van Bestuur. Voor de precieze interpretatie daarvan verwijs ik naar de stichting.

Vraag 5

Klopt het dat een subsidieverzoek voor een film over de slag om de Grebbeberg, een initiatief waarvoor de Commandant Landstrijdkrachten al steun toegezegd heeft middels materieel en logistieke hulp, door het vfonds is afgewezen? Staat de film door het uitblijven van steun van het vfonds op losse schroeven?

Voor de afhandeling van dit subsidieverzoek verwijs ik naar het vfonds. De initiatiefnemers van de speelfilm De Grebbeberg hebben laten weten door te gaan met hun initiatief.

Vraag 6

Herinnert u zich uw uitspraak: «Daar waar het vfonds herprioriteert en dat eventueel gevolgen heeft voor de financiering van activiteiten of direct zorgtaken raakt, heb ik daar altijd overleg over met het vfonds. Het is dus nadrukkelijk niet zo dat het vfonds geïsoleerd optreedt en dat we straks out of the blue met de gevolgen daarvan worden geconfronteerd.»?2

Ja. Ik heb dat gezegd tijdens het notaoverleg over veteranen van 23 juni 2014, in relatie tot de financiering van veteranenactiviteiten en -zorg door het vfonds.

Vraag 7

Heeft u overleg gehad met het vfonds over de financiering van de televisieserie van de VARA? In hoeverre heeft de subsidieverstrekking van een half miljoen euro gevolgen voor andere activiteiten of directe zorgtaken van het vfonds voor veteranen en andere Defensiegerelateerde activiteiten?

Neen, het vfonds is een onafhankelijke stichting en ik heb geen overleg gehad over deze subsidieverstrekking. Deze subsidieverstrekking heeft geen gevolgen voor de financiering van veteranenactiviteiten en -zorg door het vfonds. Er is daarom geen aanleiding voor overleg.

Vraag 8

Herinnert u zich uw uitspraak: «Er kan geen sprake van zijn dat het vfonds geïsoleerd opereert en stappen zet zonder dat Defensie daar iets van weet terwijl het eventuele belangrijke taken van ons raakt. Als dat wel zo is, zal ik daar altijd op acteren.»?3

Ja. Ook dit heb ik gezegd tijdens het notaoverleg van 23 juni 2014, in relatie tot activiteiten van en zorg voor veteranen die het vfonds financiert.

Vraag 9

Bent u bereid deze uitspraak gestand te doen?

Ja. Zoals vermeld in mijn brief over de financiering van de nuldelijnsondersteuning van veteranen van 26 januari jl. (Kamerstuk 30 139, nr. 143) en in de Veteranennota 2015 (Kamerstuk 30 139, nr. 148), ben ik in goed overleg met het vfonds op het gebied van de financiering van activiteiten inzake erkenning en waardering voor veteranen en inzake veteranenzorg.

Vraag 10

Bent u bereid zich te distantiëren van de subsidieverstrekking van het vfonds aan de VARA en hierover tekst en uitleg te vragen? Zo nee, waarom niet?

Het vfonds is een onafhankelijke stichting.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het opinieonderzoek dat door EenVandaag en tijdschrift VIVA is uitgevoerd met betrekking tot een mogelijk verbod op extreem magere modellen?1

Ja. Het opinieonderzoek van EenVandaag en tijdschrift Viva is mij bekend.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het onwenselijk is dat de mode-industrie gebruik maakt van extreem magere modellen, aangezien dit tot ongezond gezondheidsgedrag van de modellen zelf kan leiden en de modellen daarnaast vaak een voorbeeldfunctie voor met name jonge vrouwen vervullen?

Ik deel de mening dat het gebruik van te magere modellen in de modewereld ongewenste effecten kan hebben.

Vraag 3

Wat is de stand van zaken van het gesprek dat u voornemens was te houden met de modebranche, behandelaars en patiënten over mogelijke en zinvolle maatregelen die de branche zelf zou kunnen ondernemen?2

In mijn antwoord op de eerdere vragen van de leden Bruins Slot en Oskam (beiden CDA) over het verbieden van de verheerlijking van anorexia heb ik toegezegd in gesprek te gaan met de modewereld, behandelaars en patiënten. Dit loopt nog en ik zal u over de uitkomsten informeren zodra deze bekend zijn. Zo mogelijk voor het algemeen overleg Preventiebeleid van 14 oktober a.s.
Inzet is om te bezien welke maatregelen van de modebranche zelf mogelijk en zinvol zijn. Het Deense convenant zal als voorbeeld worden ingebracht.

Vraag 4

Is bij u bekend welke effecten het wettelijke verbod op het gebruik van extreem magere modellen heeft gehad in Spanje, Italië, Israël en/of Frankrijk?

De vraag naar effecten in deze landen staat nog uit. Ik zal u informeren over de uitkomsten daarvan. Zoals ik in de eerdere antwoorden heb aangegeven is er voor zover ons bekend geen directe relatie aangetoond tussen modehuizen en reclamemakers die met modellen met ondergewicht werken en anorexia. Bovendien is het veranderen van ideaalbeelden in de modewereld, de doorwerking daarvan op het ideaalbeeld van jonge vrouwen en vervolgens de effecten daarvan op hun gezondheidsgedrag een langdurig proces dat niet op korte termijn te realiseren is. De Franse wetgeving is bijvoorbeeld nog veel te kort van kracht om al zichtbare effecten te kunnen hebben.

Vraag 5

Wat vindt u van de aanpak die in Denemarken is gekozen, waarbij met ongeveer 300 organisaties afspraken zijn gemaakt over onder andere het fysiek en psychologisch testen van extreem magere modellen?3

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Bent u bereid om met vertegenwoordigers van de mode-industrie, modebladen, modellenbureaus, patiëntenorganisaties voor anorexia en andere betrokken organisaties die zich inzetten voor een positief zelfbeeld van (jonge) vrouwen een convenant af te sluiten om extreem magere modellen te gaan weren, bijvoorbeeld naar Deens voorbeeld? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Als het antwoord op vraag 6 positief is, kunt u dan de Kamer voor het algemeen overleg Preventiebeleid van 14 oktober a.s. informeren over de uitkomsten van dit overleg?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Welke lessen trekken de Nederlandse regering, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en GGD-en en ziekenhuizen uit de recente grootschalige uitbraak van Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus (MERS-CoV) sinds mei 2015 in Zuid-Korea?1

Zuid-Korea heeft op 20 mei 2015 het eerste geval van MERS-CoV gemeld aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Volgens de meest recente melding op 25 juli, zijn er 186 patiënten besmet met MERS-CoV (waarvan 1 in China vastgesteld), hiervan zijn er 36 overleden. Er zijn enkele weken verstreken sinds het laatste ziektegeval werd vastgesteld. Aan deze epidemie lijkt een einde gekomen.
Een gezamenlijke missie van de WHO en het Ministerie van Gezondheid van Zuid-Korea concludeerden dat de volgende factoren hebben bijgedragen aan de snelle en uitgebreide uitbraak: dat (1) de meeste artsen in Zuid-Korea onbekend waren met de ziekte MERS-CoV, (2) de aandoening zich onverwacht aandiende, (3) onvoldoende infectiepreventie maatregelen in sommige ziekenhuizen werden genomen op de eerste hulp afdelingen, (4) patiënten achtereenvolgens verschillende klinieken bezochten voor dezelfde aandoening, en (5) familieleden en vrienden in het ziekenhuis bij patiënten verbleven zonder persoonlijke beschermende maatregelen in acht te nemen. Daarnaast zou op sommige locaties de kamerventilatie tekort hebben geschoten wat de verspreiding van het virus bevorderde.
De WHO heeft aangegeven dat de uitbraak een vergelijkbaar epidemiologisch patroon vertoonde als eerdere ziekenhuisuitbraken in Saoedi-Arabië en de Verenigde Arabische Emiraten. Er zijn geen aanwijzingen dat het virus is gemuteerd en meer ziekmakend zou zijn, of dat er aanhoudende besmetting van mens-op-mens gaande is.
Deze uitbraak toont het belang aan van vroegsignalering van de ziekte door artsen (huisartsen en tweedelijns specialisten), het uitvoeren van de juiste preventiemaatregelen (zoals isolatie van de zieke) bij een verdenking van MERS-CoV en het inventariseren en blijven monitoren van contacten.
Het is om deze reden dat MERS-CoV in Nederland sinds juli 2013 als groep A meldingsplichtige ziekte is aangemerkt en dat huisartsen en tweedelijns specialisten door het RIVM, in samenwerking met de GGD’en en het Nederlands Huisartsen Genootschap, regelmatig worden geïnformeerd over de stand van zaken omtrent MERS-CoV. Het RIVM heeft een aparte richtlijn MERS-CoV ontwikkeld voor zorgverleners en afgestemd met de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Ook wordt in voorlichtingsmateriaal aan reizigers naar het Midden Oosten apart aandacht geschonken aan MERS-CoV en het belang om bij ziekte na terugkomst de reisgeschiedenis te vermelden aan de arts.

Vraag 2

Welke risico’s ziet u in het feit dat bij de uitbraak in Zuid-Korea veel tweede generatie besmettingen – oftewel een besmetting niet door primaire bron, maar door iemand die zelf besmet is door de primaire bron – hebben plaatsgevonden?

Zie ook het antwoord op vraag 1. Tweede generatie besmettingen kunnen optreden indien een blootgestelde persoon klachten krijgt en er niet de juiste beschermende maatregelen worden genomen om verdere verspreiding te voorkomen. Dit toont het belang van goede contactopsporing en blijvende monitoring door de GGD en ziekenhuizen aan, zodat direct adequate maatregelen genomen kunnen worden als contacten klachten krijgen. Een dergelijk contactonderzoek heeft zich voorgedaan in mei 2014 toen in Nederland twee gevallen van MERS-CoV uit Saoedi-Arabië werden vastgesteld. Het RIVM heeft dit contactonderzoek gecoördineerd. Er is toen geen verdere verspreiding onder familieleden en gezondheidswerkers vastgesteld.

Vraag 3

Hoe is in Nederlandse ziekenhuizen het beleid rond infectiepreventiemaatregelen bij een mogelijke besmetting met MERS-CoV? Zijn er specifiek ziekenhuizen aangewezen voor veilige triage en beoordeling van verdachte gevallen van MERS-CoV, zoals dat blijkbaar in Zuid-Korea niet het geval was en wat een van de aanjagers van de uitbraak is geweest volgens de World Health Organization (WHO)?2

Bij een vermoede MERS-CoV dient een patiënt in strikte isolatie te worden opgenomen. Hiertoe zijn de bij antwoord 2 genoemde richtlijnen ontwikkeld.
Er zijn geen specifieke ziekenhuizen aangewezen voor triage en beoordeling van verdachte gevallen van MERS-CoV. Elk ziekenhuis is in staat een patiënt in strikte isolatie op te nemen.

Vraag 4

Deelt u de mening van de WHO dat de uitbraak van MERS-CoV in Zuid-Korea laat zien dat er noodzaak is om de samenwerking tussen de gezondheidssector en andere sectoren, zoals de luchtvaart, te versterken?3 Zo nee, kunt u uitleggen waarop u baseert dat deze samenwerking nu afdoende is? Zo ja, op welke wijze onderneemt de regering actie om deze samenwerking te versterken?

Samenwerking tussen de gezondheidssector en andere sectoren, zoals de luchtvaart, is in preventie en bestrijding van infectieziekten belangrijk. Dit belang is nadrukkelijk geïllustreerd in de reactie op de ebola uitbraak in West-Afrika. Zo neemt het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM regelmatig met GGD Kennemerland deel aan oefeningen op Schiphol waarbij onder andere de contactopsporing bij een geval van ebola of MERS-CoV wordt geoefend.

Vraag 5

In uw beantwoording van eerdere vragen over de (dreigende) uitbraak van MERS-CoV schrijft u dat in de folder die speciaal is opgesteld voor personen die naar de Hadj gaan informatie is opgenomen over het MERS-virus en voorzorgsmaatregelen4; kunt u aangeven of dergelijke informatie ook wordt verstrekt aan mensen die naar Zuid-Korea reizen, zoals ook aanbevolen door het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)?5

Het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering(LCR) heeft informatie over de uitbraak op hun website geplaatst voor reizigers naar Zuid-Korea.
Verblijf in ziekenhuizen in Zuid-Korea is als criterium toegevoegd aan de zogenoemde casusdefinitie voor een verdacht geval. Hierover zijn betrokken ziekenhuisspecialisten en GGD’en geïnformeerd op 8 juni jl.

Vraag 6

Als het antwoord op vraag 5 negatief is, kunt u dan aangeven of u overweegt deze informatievoorziening wel te verzorgen? Zo ja, hoe gaat u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Wordt er op Schiphol informatie over MERS-CoV verstrekt aan mensen die uit landen komen waar een uitbraak is geweest en waar men zich kan melden bij verdachte symptomen? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, waarom niet?

Reizigers worden geïnformeerd via de vaccinatiecentra en via informatie op websites van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering.
De procedure na het ontwikkelen van klachten en symptomen verschilt niet met die van andere ziekten: men wendt zich tot huisarts of spoedeisende hulp arts. Deze beroepsgroepen worden door het RIVM met regelmaat geattendeerd op en geïnformeerd over MERS-CoV (zie antwoorden op vraag 1 en6. Het gericht informeren van reizigers uit landen waar een uitbraak gaande is op Schiphol is volgens de experts voor MERS-CoV niet nodig en complex omdat reizigers via verschillende landen en met tussenstops reizen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Tientallen miljoenen in zorg aan onnodig fiscaal advies verspild»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat het oprichten van medisch specialistische bedrijven om te voorkomen dat medisch specialisten door veranderende declaratieregels hun ondernemersstatus zouden verliezen, achteraf bezien niet nodig is geweest?

In het hoofdlijnenakkoord medisch specialisten is afgesproken in de medisch specialistische zorg een systeem van integrale bekostiging in te voeren. Deze afspraak is in het Regeerakkoord bekrachtigd, in lijn met de zienswijze van de commissie Meurs. Met de invoering van integrale tarieven werd beoogd om de gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en medisch specialisten te bevorderen. Door die wijziging is met ingang van 2015 onder andere het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialisten bij de zorgverzekeraars komen te vervallen. Het Ministerie van Financiën is van mening dat met het vervallen van het zelfstandig declaratierecht en het daarmee verband houdende debiteurenrisico de voor de medisch specialisten resterende risico’s ceteris paribus in de regel van te geringe importantie zijn om tot fiscaal ondernemerschap te kunnen concluderen.
Integrale bekostiging houdt in dat het ziekenhuis de volledige vergoeding van de verzekeraar ontvangt voor het totaal van de geleverde zorgprestaties. De medisch specialistische zorg uitgevoerd door medisch specialisten die in loondienst bij het ziekenhuis zijn of door gecontracteerde vrijgevestigd medisch specialisten, maakt onderdeel uit van de totale zorgprestatie. Op welke wijze de zakelijke relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist verder wordt vormgegeven, is overgelaten aan de sector. Daarbij heeft voor het kabinet steeds keuzevrijheid voorop gestaan: specialisten moeten een keuze hebben tussen werken in loondienst of in vrije vestiging. Voor een overstap naar werken in loondienst is een subsidieregeling in het leven geroepen die deze stap financieel ondersteunt.
Voor het blijven werken in vrije vestiging is zoals aangegeven het behoud van fiscaal ondernemerschap een relevant element. Mede om te voorkomen dat iedere specialist individueel duidelijkheid moet zoeken over de fiscale aspecten, maar eveneens om te voorkomen dat ieder ziekenhuis met elke maatschap individueel contractbesprekingen moest voeren, is op initiatief van de Federatie Medisch Specialisten (FMS), destijds nog de Orde van Medisch Specialisten, en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) een aantal organisatie- en besturingsmodellen ontwikkeld. De NVZ en de FMS hebben deze modellen vooraf bij het Ministerie van Financiën en de Belastingdienst voorgelegd. Daarbij is besproken welke (fiscale) gevolgen daaraan zouden zijn verbonden. In het vooroverleg tijdens het tweede halfjaar van 2013 zijn door de veldpartijen modellen met een nadere uitwerking daarvan aangereikt op basis waarvan ziekenhuizen en medisch specialisten met inachtneming van hun wensen zelfstandig een modelkeuze kunnen maken. Men zocht zekerheid vooraf. Ik hecht eraan nadrukkelijk op te merken dat de Belastingdienst geen enkele druk op partijen heeft gezet om een bepaald model over te nemen.
In de gezamenlijke brief van NVZ en (toen nog) de Orde van Medisch Specialisten (OMS) van 17 december 2013 aan het Ministerie van Financiën zijn de diverse organisatie- en besturingsmodellen uitgebreid beschreven en nader uitgewerkt. Bij de »transparante» modellen gaat het erom dat de ondernemersrisico’s van voldoende substantie en gewicht zijn om het oordeel «fiscaal ondernemerschap» te kunnen dragen. Het Ministerie van Financiën is zoals reeds eerder vermeld van mening dat met het vervallen van het zelfstandig declaratierecht en het daarmee verband houdende debiteurenrisico de voor de medisch specialisten resterende risico’s ceteris paribus in de regel van te geringe importantie zijn om tot fiscaal ondernemerschap te kunnen concluderen. Dit standpunt is richting de betrokken partijen steeds toegelicht, en ook als uitgangspunt genomen in bovenvermelde brief van de NVZ en de OMS (zie hoofdstuk 1 van die brief).
In het krantenbericht waarnaar de vraagstellers verwijzen, wordt terecht erkend dat voor artsen die in één ziekenhuis werken, geen investeringen doen en geen personele kosten dragen, niets doen geen optie was. In deze gevallen zijn er namelijk na de wijziging in de bekostigingsstructuur onvoldoende risico’s om tot ondernemerschap te komen. Dat is in besprekingen met de veldpartijen zoals hiervoor al opgemerkt ook aangegeven en kon op hun instemming rekenen. Ik sluit aan de andere kant ook niet uit dat er in een enkel geval samenwerkingsverbanden kunnen bestaan waarbij ook na 1 januari 2015 sprake is van fiscaal ondernemerschap waarbij voorheen al voldoende ondernemersrisico’s werden gelopen. In een dergelijke situatie kan worden volstaan met noodzakelijke juridische aanpassingen voortvloeiend uit de gewijzigde juridische verhoudingen tussen ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialisten.
Als partijen er niet in slagen het verlies van het declaratierecht te compenseren, al dan niet binnen de bestaande organisatiestructuur (veelal een maatschapstructuur), kiezen zij in de meeste gevallen voor een niet-transparante structuur (een coöperatiemodel). Ik merk wellicht ten overvloede nog op dat voor het oordeel over het fiscaal ondernemerschap wordt gekeken naar het totaalbeeld dat ontstaat bij toetsing aan alle relevante criteria zoals die in de jurisprudentie zijn ontwikkeld.
In onderdeel 2.1.1. van de hiervoorgenoemde brief van 17 december 2013 is een model beschreven waarbij ook na het vervallen van het zelfstandig declaratierecht de reeds eerder bestaande maatschap gewoon intact blijft. Oprichting van een nieuw Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) is niet noodzakelijk, mits de bestaande maatschap na het verlies van het zelfstandig declaratierecht en het daarmee verband houdende debiteurenrisico voldoende ondernemersrisico’s loopt zodat sprake is van fiscaal ondernemerschap.
Overigens merk ik op dat een MSB op basis van bedrijfseconomische en juridische aspecten, los van de fiscale aspecten, een zorgvuldige afweging moet maken voor het meest geschikte organisatiemodel in het kader van de integrale bekostiging. Het is aan de professionaliteit van partijen om hier op een adequate wijze invulling aan te geven. Ook op dit punt gold dat niets doen derhalve geen optie was. De suggestie als zou de wijziging van de organisatiestructuur – en de daarmee gepaard gaande kosten – louter en alleen zijn ingegeven door de fiscaliteit is derhalve onjuist. Het is verstandig dat veldpartijen zich goed hebben voorbereid op de invoering van integrale bekostiging, ook als het gaat om de fiscale consequenties. Het is niet aan mij om te oordelen of en in hoeverre zij daar externe partijen bij moesten inschakelen.

Vraag 3

Klopt de stelling van Ivo Knotnerus uit het bericht dat «die veranderende declaratieregels irrelevant zijn voor de vraag of een medisch specialist kwalificeert als ondernemer of niet»?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening van Nika Stegeman uit het bericht dat er genoeg maatschappen zijn die al genoeg ondernemersrisico liepen of met minimale aanpassingen aan de eisen hadden kunnen voldoen en die zich nu onder druk in onnodig ingewikkelde fiscale constructies hebben gewrongen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Is de Belastingdienst van mening dat vanwege het verdwijnen van het declaratierecht de medisch specialist moet compenseren op het gebied van inkomensrisico’s, investeringen in personeel en investeringen in materieel?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Hoe verhoudt artikel 3.5 Wet IB 2001 zich tot artikel 3.4 Wet IB 2001? Wordt aan artikel 3.5 Wet IB 2001 slechts toegekomen indien men niet voldoet aan de voorwaarden uit artikel 3.4 Wet IB 2001?

Bij de uitleg van het begrip «onderneming» wordt bij artikel 3.4 Wet IB 2001 door de wetgever aangesloten bij de definitie van een duurzame organisatie van kapitaal en arbeid waarmee wordt beoogd door deelneming aan het maatschappelijke productieproces winst te behalen. Vervolgens heeft de wetgever invulling van dit begrip bewust overgelaten aan de jurisprudentie. Bij het zelfstandig uitgeoefend beroep zoals bedoeld in artikel 3.5 Wet IB 2001 is het element «kapitaal» in de hiervoor vermelde definitie van minder importantie. Volgens de jurisprudentie, zowel die over artikel 3.4 als die over 3.5, is relevant dat er risico’s dienen te worden gelopen die verbonden zijn aan het ondernemerschap. Zoals opgemerkt, kan voor de aanwezigheid van een zelfstandig uitgeoefend beroep de inzet van «kapitaal» (waarbij kan worden gedacht aan het investeren in bedrijfsmiddelen) beperkt blijven.
Bij de te lopen risico’s tellen alle reële ondernemersrisico’s (personeel, investeringen, debiteuren, etc.) mee voor het oordeel omtrent het fiscaal ondernemerschap. Ik merk hierbij op dat in de praktijk enige onduidelijkheid is gerezen over de omvang van de te lopen personeelsrisico’s. De praktijk wijst uit dat dienstverbanden van personeel bij het ziekenhuis niet direct beëindigd kunnen worden en aansluitend weer worden aangevangen bij het MSB. Ik kan mij daarom – gelet op de juridische complicaties – voorstellen dat een meer economische benadering mogelijk is. Dat wil zeggen dat het MSB materieel volledig de werkgeversrisico’s draagt voor het bestaande personeel. Zoals hiervoor al is opgemerkt, gaat het er om of alle risico’s gezamenlijk voldoende gewicht in de schaal leggen.
Het valt niet in het algemeen aan te geven welke eisen specifiek voor de medisch specialisten gelden om als fiscaal ondernemer te worden aangemerkt. De relevante feiten en omstandigheden zijn doorslaggevend. Wel kan worden gezegd dat deze eisen voor iedereen gelijk zijn: medisch specialist of niet. De voor het ondernemerschap relevante aspecten zijn ontwikkeld in de jurisprudentie en staan opgesomd in de brief van 17 december 2013. In ieder geval geldt ook voor een zelfstandig beroepsbeoefenaar dat deze voldoende ondernemersrisico’s moet lopen wil hij fiscaal als ondernemer kunnen worden gekwalificeerd. De in diverse media verkondigde andersluidende opvatting (elke medisch specialist is reeds op grond van art. 3.5 Wet IB 2001 fiscaal ondernemer) is dan ook onjuist. In de besprekingen met de veldpartijen is dit standpunt door het Ministerie van Financiën ook altijd ingenomen.

Vraag 7

Welke eisen gelden er voor de medisch specialist op grond van artikel 3.5 Wet IB 2001 om als ondernemer te worden aangemerkt?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Is bij de onderhandelingen tussen het Ministerie van Financiën, de Nederlandse Verenigng van Ziekenhuizen (NVZ) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) en een aantal grote belastingadvieskantoren tevens artikel 3.5 Wet IB 2001 aan de orde geweest? Zo ja, wat is daarover tijdens die overleggen geconcludeerd?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Kunnen medisch specialisten hun contract met een dan wel meerdere ziekenhuizen aan de Belastingdienst voorleggen op dezelfde wijze als de opdrachtgever en opdrachtnemer dat kunnen conform de Wet deregulering arbeidsrelaties? Zo ja, is het mogelijk dat een door de Belastingdienst goedgekeurde overeenkomst op de website van de Belastingdienst wordt gepubliceerd conform genoemde wet?

Ja, opdrachtgevers en opdrachtnemers kunnen ongeacht de sector waarin wordt gewerkt hun overeenkomst(en) aan de Belastingdienst voorleggen. Dit is voor medisch specialisten en voor ziekenhuizen niet anders. De Belastingdienst kan sectorale beoordeelde voorbeeldovereenkomsten en individueel beoordeelde overeenkomsten anoniem en na toestemming van de individuele belastingplichtige op zijn website plaatsen. Ik merk hierbij nog wel op dat binnen sommige sectoren, zoals die waarin een medisch specialist zijn werkzaamheden verricht, de besturings- en organisatiemodellen zodanig complex kunnen zijn dat ook de beoordeling van overeenkomsten vooraf erg feitelijk van aard is, waardoor de beoordeling maatwerk vereist.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat uit cijfers van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) blijkt dat de tekorten aan medicijnen in Nederland het afgelopen jaar zijn opgelopen tot recordhoogte?1

Ja.

Vraag 2

Waarop baseert u uw reactie dat de gevolgen voor patiënten in Nederland vooralsnog «niet al te groot» zijn?2 Kunt u in uw antwoord het feit meenemen dat in 2014 in 3% van de gevallen geen goed alternatief gevonden kon worden?

Om meer inzicht te krijgen in hoeverre de gevolgen van geneesmiddelentekorten voor patiënten tot schade hebben geleid, heb ik in 2014 Berenschot gevraagd hier onderzoek naar te doen. Op 18 september 2014 heb ik u het onderzoeksrapport met mijn standpunt toe gestuurd (Kamerstuk 29 477, nr. 293). Volgens het onderzoek van Berenschot lijkt het vooralsnog mee te vallen wat betreft de impact van geneesmiddelentekorten voor patiënten. Uit het onderzoek komt naar voren dat in een beperkt aantal gevallen tekorten van geneesmiddelen wel kunnen leiden tot gezondheidsschade.
Daarnaast blijkt uit de cijfers van Farmanco dat mede door de grote inspanningen van farmaceutische zorgverleners in 97% van de gevallen een oplossing wordt gevonden voor de patiënt. In de andere gevallen wordt er geen goed alternatief gevonden. Dat betreur ik en ik realiseer me dat het niet (tijdig) beschikbaar zijn van een geneesmiddel kan leiden tot uitgestelde, onderbroken of suboptimale behandeling van patiënten. Het is echter ook niet zo dat ieder geneesmiddelentekort noodzakelijkerwijs een direct risico vormt voor de patiënt en gezondheidsschade tot gevolg heeft. Dit zal mede afhangen van onder andere de aandoening en de duur van het tekort.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u de aanhoudende stijging van tekorten aan medicijnen (van 91 middelen in 2004 naar 426 in 2013 en 526 in 2014)? Bent u van mening dat met deze forse stijging uw huidige inzet (instelling werkgroep) afdoende is? Zo nee, op welke wijze wilt u uw beleid om medicijnentekorten tegen te gaan intensiveren?

De aanhoudende stijging van geneesmiddelentekorten baart me zorgen. Ik vind het heel onwenselijk voor patiënten wanneer zij niet hun medicijnen kunnen krijgen. Geneesmiddelentekorten betreffen een internationaal probleem en de toename van geneesmiddelentekorten geldt niet specifiek voor Nederland. De tekorten blijven helaas stijgen. Daaraan gemeten is de inzet van de werkgroep nog niet voldoende.
De oorzaken van geneesmiddeltekorten zijn divers en oplossingen complex. Als een tekort al voorkomen kan worden, is er niet één partij die dit kan realiseren.
Dat maakt het lastig. Met de oprichting van de werkgroep heb ik een impuls willen geven aan partijen om gezamenlijk op te trekken wat betreft de aanpak van geneesmiddelentekorten. Ook heb ik door middel van het instellen van de werkgroep het onderwerp een prominente plek willen geven op de agenda van alle betrokken partijen zodat iedere partij zijn eigen rol kan oppakken en zich maximaal zal inspannen bij de aanpak van tekorten. Ik zie binnen de werkgroep dat partijen elkaar bij geneesmiddeltekorten steeds beter weten te vinden. Dat vind ik een goede ontwikkeling. Wel ben ik van mening dat partijen nog meer hun verantwoordelijkheid kunnen nemen om tekorten op te lossen, daar waar de oplossing binnen het bereik van een Nederlandse partij ligt.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe het kan dat in bijna 20% van de tekorten hetzelfde product nog wel verkrijgbaar is in onze buurlanden?

Er kunnen verschillende redenen zijn waarom hetzelfde geneesmiddel met dezelfde werkzame stof, maar mogelijk van een andere producent, wel in het buitenland verkrijgbaar is. Factoren die daarin een rol spelen zijn onder andere de grootte van de markt, de prijs van geneesmiddel en het aantal aanbieders. Nederland is een klein land met een relatief laag medicijn gebruik en lage prijzen. Dat maakt dat de afzetmarkt in Nederland voor fabrikanten gering is. Indien het aantal aanbieders van geneesmiddelen beperkt is, kan bij verhoogde vraag of productieproblemen een acuut probleem ontstaan doordat er geen alternatieve aanbieders op de Nederlandse markt zijn die het geneesmiddel kunnen leveren waardoor uitgeweken moet worden naar het buitenland.

Vraag 5

Klopt het dat één van de middelen waar nu een tekort aan is (digoxine drank voor kinderen met hartafwijkingen), wel verkrijgbaar is in onze buurlanden bijv. Duitsland)? Zo ja, deelt u dan de mening dat de oorzaak van het tekort in Nederland ligt en niet mondiaal is?

Ja. In dit specifieke geval ligt de oorzaak van het tekort in Nederland.

Vraag 6

Kunt u aangeven waarin de Nederlandse markt verschilt ten opzichte van die in de ons omringende landen waardoor een imperfecte markt ontstaat?

Geneesmiddelentekorten zijn niet specifiek een Nederlands probleem ook omringende landen kampen met geneesmiddelentekorten. Wel is het zo dat Nederland ten opzichte van omringende landen een relatief laag medicijn gebruik heeft en lage geneesmiddelenprijzen (zie ook antwoord3. Afgelopen jaren is door zorgverzekeraars veel nadruk gelegd op het beperken van de uitgaven aan geneesmiddelen. En met succes. De farmaceutische sector draagt bovengemiddeld bij aan deze doelstellingen. Echter, de veranderende marktomstandigheden hebben ook een keerzijde en zijn van invloed op de beschikbaarheid van geneesmiddelen. Lage (verlieslatende) prijzen en distributiemarges kunnen er toe leiden dat voorraden beperkt zijn en fabrikanten zich van de markt terugtrekken.

Vraag 7

Welke maatregelen (beleidsaanpassingen) bent u bereid te treffen om verantwoordelijkheid te nemen voor de problemen die op de Nederlandse markt ontstaan?

Als Minister heb ik een systeemverantwoordelijkheid en reken ik het tot mijn taak zorg te dragen voor een goede infrastructuur voor het melden van tekorten en het uitwisseling van informatie tussen alle partijen. Daar mag u mij op aanspreken. Binnen het systeem hebben fabrikanten, groothandels, farmaceutische zorgverleners en zorgverzekeraars ieder een eigen verantwoordelijkheid als het gaat om geneesmiddelentekorten. Ik breng partijen samen en roep partijen op om zich maximaal inspannen om tekorten daar waar mogelijk te voorkomen. Dit doe ik onder andere in de werkgroep geneesmiddelentekorten.
Dat zorgverzekeraars nadruk hebben gelegd op het beperken van de uitgaven aan geneesmiddelen vind ik een positieve ontwikkeling maar dit mag niet de geneesmiddelenvoorziening in gevaar brengen. Afgezet tegen het grote aantal van duizenden geneesmiddelen, komen geneesmiddelentekorten nog relatief weinig voor maar de stijging van het aantal tekorten baart mij zorgen. Zorgverzekeraars dienen dan ook vanuit hun zorgplicht oog te hebben voor de lange termijn effecten van hun inkoopbeleid. In de gesprekken die ik regelmatig voer hierover met zorgverzekeraars komt dit punt ook vaak aan de orde. Ik zal ook de komende tijd met zorgverzekeraars blijven spreken over de juiste balans tussen scherp inkopen en lange termijn effecten. Overigens zie ik op dit moment dat enkele zorgverzekeraars een nieuwe invulling geven aan het preferentiebeleid zodat er ruimte kan ontstaan voor meerdere aanbieders die geneesmiddelen mogen leveren. De kans op tekorten kan hiermee verkleinen. Dat vind ik een positieve ontwikkeling.

Vraag 1

Welke consequenties voor de zorginkoop voor 2016 trekt u uit uw conclusie dat de huidige regelgeving rond het hoofdbehandelaarschap in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) niet altijd patiëntvriendelijk is en voor hoog opgeleide beroepsbeoefenaren teveel administratieve en pro forma taken oplevert?1

Uit het feit dat de huidige regelgeving met betrekking tot hoofdbehandelaarschap in de ggz niet altijd patiëntvriendelijk is en administratieve en pro forma taken oplevert trek ik vooral conclusies voor 2017. Het advies van de commissie Meurs is gericht op 2017 en het vergt de nodige actie en voortvarendheid van veldpartijen om vóór de zorginkoop voor 2017 het advies geïmplementeerd te hebben. Wellicht zijn in 2016 reeds enige experimenten mogelijk. Het is aan veldpartijen om daar voorstellen voor te doen.

Vraag 2

Welke ruimte biedt de regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) momenteel op het gebied van hoofdbehandelaarschap in de GGZ om maatwerk te bieden bij het bepalen wie hoofdbehandelaar kan zijn?

De huidige regelgeving van de NZa biedt binnen de limitatieve lijsten van hoofdbehandelaars voor de generalistische basis ggz en voor de gespecialiseerde ggz alle ruimte om maatwerk te bieden.

Vraag 3

Kunt u specifiek aangeven welke ruimte zorgverzekeraars hebben om Artsen Verstandelijk Gehandicapten (AVG-artsen) als hoofdbehandelaar in de GGZ aan te merken bij de zorginkoop voor 2016?

Ik heb de NZa gevraagd voor 2016 de huidige regels voor het hoofdbehandelaarschap te verlengen. De huidige regels bieden zorgverzekeraars niet de ruimte om Artsen Verstandelijk Gehandicapten als hoofdbehandelaar in de ggz aan te merken.

Vraag 4

Waarom is een inhoudelijke reactie op het verzoek van de Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO) om de orthopedagogen-generalist op te nemen als artikel 3 Wet BIG beroep vooralsnog uitgebleven?2

Ik heb besloten een wetsvoorstel voor te leggen aan het parlement om de orthopedagoog-generalist op te nemen in artikel 3 van de Wet BIG.

Vraag 5

Ziet u het belang van een snelle, maar uiteraard zorgvuldige, inhoudelijke reactie op de aanvraag van de NVO om de beroepsorthopedagogen-generalist op te nemen in de Wet BIG als artikel 3 beroep?

Ja dit belang zie ik. Verder verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Welke gevolgen heeft het uitblijven van een BIG-registratie voor de beroepsgroep orthopedagogen-generalist en (mogelijke) cliënten?

Voor het hoofdbehandelaarschap in 2016 heeft het uitblijven van een BIG-registratie voor de orthopedagogen-generalist geen consequenties. De commissie Meurs adviseert dat een regiebehandelaar een BIG-geregistreerde moet zijn. Mocht het wetsvoorstel dat ertoe strekt de orthopedagoog-generalist op te nemen in de Wet BIG niet (tijdig) door het parlement worden aanvaard, dan heeft dit mogelijk tot consequentie dat de orthopedagoog-generalist geen regiebehandelaar kan zijn vanaf 2017. Ik zal u dit wetsvoorstel in 2016 doen toekomen.

Vraag 7

Bent u voornemens de orthopedagogen-generalist op te nemen in de Wet BIG, zodat zij ook aangemerkt kunnen worden als hoofdbehandelaar (of t.z.t. regiebehandelaar)? Zo ja, wanneer wordt de procedure daartoe in gang gezet en wanneer is opname gerealiseerd? Op welke wijze kunt u bevorderen dat vooruitlopend hierop in de onderhandelingen over de zorginkoop voor het overbruggingsjaar 2016 ook maatwerk voor de beroepsgroep orthopedagoog-generalist mogelijk wordt gemaakt?

In de zorginkoop voor 2016 is in de generalistische basis ggz voor de orthopedagogen-generalist, net zoals nu, maatwerk mogelijk. Verder verwijs ik u naar mijn antwoorden op de vragen 4 t/m 6.

Vraag 8

Kunt u deze vragen, gezien de tijdigheid van de onderhandelingen over de zorginkoop voor 2016, binnen drie weken beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Heeft u het artikel «Ik wil niet dood, ik wil alleen hulp» gelezen? Wat vindt u van de daarin geschetste problemen?1

Ja. Ik vind het heel erg dat iemand geen toekomstperspectief meer ziet en uit het leven wil stappen.

Vraag 2

Herkent u dit signaal? Zo nee, waarom niet?

Uit het artikel komt het beeld naar voren van iemand die hulp zoekt, daarvoor in contact is met verschillende zorgverleners die de gevraagde hulp bieden of in ieder geval proberen te bieden en tegelijkertijd niet aan de door haar gewenste zorg lijken te kunnen voldoen. De beoordeling van hoe met de hulpvraag van betrokkene in het artikel moet worden omgegaan ligt bij de zorgprofessional. Vrijwillige of gedwongen opname kan daar onderdeel van uitmaken, wanneer dat noodzakelijk is, op basis van het professionele oordeel van een arts (psychiater). Van een gedwongen opname kan alleen sprake zijn wanneer de patiënt voldoet aan de criteria van de Wet bopz, betrokkene vormt daarbij een gevaar voor zichzelf of zijn omgeving en verzet zich tegen een vrijwillige opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Dat neemt overigens niet weg dat onder sommige patiënten de wens leeft om opgenomen te worden vanuit de gedachte dat een bed in de kliniek de definitieve oplossing biedt voor de problematiek, ook wanneer het professionele oordeel anders luidt.
De geschetste aanpak waarbij een korte opname van een paar maanden in de GGZ-instelling, gevolgd wordt door zorg thuis via Assertive community treatment (ACT) of in een polikliniek herken ik. Dat past ook bij de in gang gezette en breed ondersteunde beweging in de GGZ, waarbij mensen alleen dan worden opgenomen wanneer daarvoor uitdrukkelijk de noodzaak toe bestaat.
Het signaal in het artikel dat wordt bezuinigd in de GGZ herken ik niet. In de GGZ is nog steeds ruimte voor een jaarlijkse groei van 1%.

Vraag 3

Hoe kan iemand goede zorg krijgen in zo’n situatie? Bij wie kan iemand in zo’n situatie terecht?

De zorgverlener is als professional bepalend voor de behandeling die wordt ingezet. Behandeling van een borderlinestoornis kan ambulant plaatsvinden op een polikliniek, bij vrijgevestigde psychologen/psychiaters of thuis via ACT dan wel via deeltijdbehandeling, waarbij een aantal dagdelen in de week behandeling plaatsvindt.
Bij ernstige problematiek kan het aangewezen zijn behandeld te worden met behulp van een gespecialiseerd programma dat uitgevoerd wordt door een GGZ instelling met vrijwillige opname of onder dwang zoals ik heb toegelicht in het antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Hoort u meer signalen dat er geen of onvoldoende overbruggingszorg voorhanden is voor mensen met een ggz-problematiek (geestelijke gezondheidszorg)?

Onder het regime van de Zvw is er geen sprake van overbruggingszorg. Bij verzekeraars ligt de wettelijke verplichting om ervoor te zorgen dat verzekerden binnen een bepaalde tijd een behandeling kunnen krijgen. Verzekerden kunnen bij de verzekeraar om bemiddeling vragen voor het ontvangen van de benodigde zorg.
In die gevallen, waar een patiënt moet wachten totdat deze in behandeling kan worden genomen, is sprake van een wachtlijst. Hiervoor zijn zogenaamde Treeknormen afgesproken met de zorgsector GGZ. De Treeknormen gaan uit van een maximale wachttijd van 4 weken tussen aanmelding en intake, 4 weken tussen intake en diagnose en 6 weken tussen het stellen van de diagnose en de aanvang van de behandeling. De instellingen zijn verplicht de informatie over wachttijden op hun website te plaatsen.

Vraag 5

Ben u ervan op de hoogte dat door instellingen (zoals dak- thuislozenopvang of ggz-instellingen) eisen worden gesteld aan opname voor overbruggingszorg (tijdelijke zorg)? Wat vindt u daarvan?

Wat betreft toegang tot de maatschappelijke opvang geldt dat gemeenten op basis van de Wmo 2015 een gedegen onderzoek moeten doen naar de ondersteuningsbehoefte van de cliënt en de mogelijkheden die benut kunnen worden binnen zijn of haar netwerk. Op basis daarvan wordt een passend ondersteuningsaanbod gedaan door gemeenten. Ik sta achter deze onderzoeksbepaling en merk daarbij op dat de maatschappelijke opvang niet is bedoeld om de wachttijd voor een GGZ-kliniek te overbruggen. Overigens is mij op basis van het artikel niet gebleken dat een aanvraag om ondersteuning is ingediend bij de gemeente.
Wat betreft de GGZ verwijs ik u naar het antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Kunt u uitgebreid toelichten wie er op welk moment (gemeenten of zorgverzekeraar of instelling) verantwoordelijk is voor overbruggingszorg als mensen wachten op opname voor behandeling, plaatsing in een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW), of in afwachting zijn van een rechterlijke machtiging?

Wanneer er sprake is van een behandeling in het kader van de Zvw, zal betrokkene moeten wachten op een oproep als er sprake is van een wachtlijst. Daarnaast kan verzekerde de zorgverzekeraar verzoeken om voor deze Zvw-zorg te bemiddelen bij een gecontracteerde aanbieder.
Wanneer iemand in aanmerking komt voor een maatwerkvoorziening beschermd wonen, bijvoorbeeld in een RIBW, op basis van de Wmo 2015 is het de verantwoordelijkheid van gemeenten om daarin te voorzien. Wanneer er niet direct een plek beschikbaar is en het wel noodzakelijk is dat deze persoon ondersteuning op basis van de Wmo 2015 krijgt, is de gemeente verantwoordelijk voor overbruggingszorg.
Bij een rechterlijke machtiging moet iemand zo snel mogelijk opgenomen worden. Indien in de eerste week na afgifte van de voorlopige machtiging betrokken niet is opgenomen, kan de officier van justitie, na overleg met de inspecteur, een ziekenhuis bevelen betrokkene op te nemen. Het betrokken ziekenhuis is vervolgens verplicht om degene op te nemen.

Vraag 7

Kunt u ook aangeven waar en hoe dat in de huidige wetgeving (Wet maatschappelijke ondersteuning, Wet langdurige zorg en Zorgverzekeringswet) is geregeld?

In de verschillende wetten zijn de volgende regels van toepassing:
Wmo 2015:
In de Wmo 2015 is bepaald dat het college van burgemeester en wethouders na aanmelding van een cliënt met een ondersteuningsbehoefte een onderzoek moet instellen en moet aangeven waar dat onderzoek aan moet voldoen. Het college moet binnen zes weken na aanmelding de cliënt schriftelijk op de hoogte stellen van de uitkomsten van het onderzoek. Met deze uitkomsten kan een cliënt vervolgens een aanvraag doen voor een maatwerkvoorziening. Het college dient binnen 2 weken na ontvangst van de aanvraag een besluit te nemen. In de Wmo is geregeld dat in spoedeisende gevallen het college na een melding onverwijld beslist tot verstrekking van een tijdelijke maatwerkvoorziening in afwachting van de uitkomst van het onderzoek en de aanvraag van de cliënt.
Wlz:
Wanneer er sprake is van een Wlz-indicatie voor zorg met verblijf, of de definitieve toekenning van een persoongebonden budget, een volledig pakket thuis of een modulair pakket thuis, kan er sprake zijn van overbruggingszorg. De zorginstelling waarvoor betrokkene heeft gekozen heeft geen plaats en komt op een wachtlijst te staan. Zolang er geen plaats is, verblijft betrokkene op de plaats van de uitgangspositie. In overleg met het zorgkantoor wordt besproken hoe overbruggingszorg wordt geleverd. Betrokkene houdt recht op een opname in een zorginstelling.
Zvw:
De Zvw kent geen zorg onder de noemer overbruggingszorg. Dit is bij het antwoord op vraag 4 verwoord. De verzekeraar kent dus wel een zorgplicht die onder meer inhoudt dat de zorg tijdig geleverd moet worden.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de tv-uitzending over de negatieve impact van de zonnebank op huidkanker?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat u samen met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) in gesprek bent met de «Samenwerking Verantwoord Zonnen» over de invoer van een identificatieplicht en een vergunningstelsel voor de zonnebankbranche? Kunt u aangeven wat de stand van zaken van deze gesprekken is?

Vraag 3

Op welke termijn dient naar uw oordeel een vergunningstelsel voor de zonnebankbranche te worden ingevoerd, en op welke wijze worden de hiervoor geldende criteria opgesteld?

Vraag 4

Op welke termijn dient naar uw oordeel een identificatieplicht voor de zonnebankbranche te worden ingevoerd, waarmee voorkomen wordt dat jonge meiden en jongens gebruik maken van zonnebanken?

Vraag 5

Acht u het noodzakelijk een identificatieplicht voor de zonnebankbranche via wet- en regelgeving te regelen, of heeft het uw voorkeur dat de branche deze regelgeving zelf opstelt, om op zo kort mogelijke termijn te kunnen voorkomen dat jonge meiden en jongens gebruik maken van de zonnebank?

Vraag 6

Overweegt u het gebruik van zonnebanken te verbieden, zoals ook in andere landen gebeurt?

Nee.

Vraag 7

Wilt u zich inspannen om jongeren meer en gerichter te informeren over de gevaren van zonnebanken en zonnen in het algemeen? Zo ja, op welke wijze?

Personen onder de 18 jaar en personen met kwetsbare huidtypen lopen het meest gevaar door het gebruik van zonnebanken of zonnen. Ik vind het belangrijk dat er goede informatie voorhanden is over de gevaren van zonnebanken en zonnen in het algemeen. Consumenten moeten weten waar ze terecht kunnen voor betrouwbare informatie over dit onderwerp.
Ook aanbieders van zonnebanken hebben een belangrijke rol bij het wijzen van consumenten op deze risico’s. Ik zal nagaan of deze informatie afdoende voorhanden is en hoe dit zo nodig nog verbeterd kan worden.

Vraag 8

Waarom overweegt u nu aanpassing van de regels door middel van een vergunningstelsel en een identificatieplicht, terwijl u dat in antwoord op eerdere vragen onnodig achtte?2 Welke omstandigheden zijn zodanig gewijzigd dat u tot een ander oordeel bent gekomen?

De NVWA heeft mij, gebaseerd op onderzoek met «mystery kids», het signaal afgegeven dat sinds 2013 de naleving van de leeftijdsgrens van 18 jaar bij aanbieders van zonnebanken, zowel de bij de SVZ aangesloten aanbieders als de niet aangesloten aanbieders, lijkt te zijn verslechterd. Minder personen onder de 18 jaar worden geweigerd, ondanks zelfregulering binnen de branche. Daarom ben ik voornemens te onderzoeken welke mogelijkheden er zijn om de naleving onder aanbieders van zonnebanken te verbeteren.

Vraag 9

Op welke wijze wordt nu toezicht gehouden door de NVWA, en op welke wijze kan dit toezicht verbeterd worden door invoering van een vergunningstelsel en een identificatieplicht?

Sinds 2008 past de NVWA een gefaseerde handhavingsaanpak toe.
Deze aanpak gaat van voorlichting en waarschuwen tot een strikt regime van handhaven met boetes en verzegeling van zonnebanken. Dit toezicht richt zich met name op de maximaal toegestane stralingslimiet en op de mate waarin een aanbieder van een zonnebank aannemelijk kan maken dat de leeftijd van de consument een aandachtspunt in de bedrijfsvoering is.
In het eerder genoemde onderzoek zal ik de mogelijkheden van een vergunningplicht en een identificatieplicht nader bezien.

Vraag 1

Kent u het bericht «Matchfixing in amateurvoetbal aan orde van de dag»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het ongeoorloofd beïnvloeden van sportwedstrijden, zowel in het betaald voetbal als in het amateurvoetbal, bijzonder ongewenst is, en het imago van de sport onherstelbaar kan beschadigen?

Ja, het manipuleren van sportwedstrijden is ongewenst, ongeacht of het topsport of amateursport betreft. Sportwedstrijden zijn juist aantrekkelijk om naar te kijken omdat de uitkomst ongewis is. Indien wedstrijden worden beïnvloed, tast dit de kern van de sport aan.

Vraag 3

Welke acties onderneemt u momenteel om matchfixing te bestrijden? Welke extra acties ziet u voor u, en bent u bereid deze in te zetten ter bestrijding van matchfixing in het amateurvoetbal?

Matchfixing kan alleen worden bestreden door nauwe samenwerking tussen de sectoren sport, kansspel en opsporing en vervolging. Daarbij moet het gehele spectrum van preventie en signalering tot repressie op orde zijn. Dit geldt zowel voor de topsport als de amateursport en zowel voor gokgerelateerde als niet-gokgerelateerde matchfixing. De afgelopen jaren is stevig ingezet om matchfixing te bestrijden. Dat heeft geleid tot onderstaande maatregelen waarvan de meeste primair zijn gericht op het aanpakken van gokgerelateerde matchfixing in de topsport.
De KNVB en NOC*NSF treffen preventieve maatregelen zoals voorlichting en educatie aan (top)sporters en scheidsrechters en de inrichting van een vertrouwensloket in de sport, waar alle sporters melding kunnen doen van integriteitskwesties zoals matchfixing.
Specifiek ten aanzien van het amateurvoetbal heeft de KNVB, in reactie op de rondvraag van RTL Nieuws die aanleiding is voor de berichtgeving, geschreven2 dat ook veel scheidsrechters en hun assistenten in de top van het amateurvoetbal voorlichting krijgen over dit onderwerp. Op dit moment denkt de KNVB na over de optie om in bredere zin de top van het amateurvoetbal te informeren over alles met betrekking tot manipulatie en de regels op dat gebied.
De KNVB en NOC*NSF werken aan het verbeteren van de tuchtrechtelijke aanpak van matchfixing. Opsporingsdiensten werken nauw samen bij het onderzoeken van signalen van voetbalfraude die tot strafrechtelijke vervolging kunnen leiden. Beide instrumenten kunnen zowel ten aanzien van de topsport als de amateursport worden ingezet.
Om de samenwerking tussen de verschillende betrokken partners te realiseren, is er een nationaal platform ingericht, onder coördinatie van het functioneel parket. Dit platform handelt zowel over topsport als amateursport. Deze samenwerking zal de komende jaren verder worden uitgebouwd.
Door de Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie worden in het kader van het wetsvoorstel Kansspelen op afstand maatregelen getroffen om gokgerelateerde matchfixing te voorkomen en te bestrijden.
Ook heeft Nederland het verdrag van de Raad van Europa ondertekend ter bestrijding van matchfixing. Met dit verdrag wordt beoogd de samenwerking tussen Europese en niet-Europese landen in de strijd tegen matchfixing te versterken.

Vraag 4

Welke strafrechtelijke en/of tuchtrechtelijke instrumenten, dan wel protocollen, reglementen en/of codes bestaan er om matchfixing in het amateurvoetbal te bestrijden?

De KNVB heeft, evenals de verenigingen die zijn aangesloten bij de KNVB, een belangrijke rol bij het voorkomen en bestrijden van het onrechtmatig beïnvloeden van voetbalwedstrijden. Zo heeft de KNVB in zijn algemeen reglement voor alle leden een aantal bepalingen opgenomen om het risico op matchfixing te beperken, zoals een gokverbod voor trainers, spelers, coaches en scheidsrechters en een meldplicht aan de KNVB ten aanzien van handelingen die gericht zijn op het onrechtmatig beïnvloeden van uitslagen van wedstrijden. Verenigingen moeten zorg dragen voor een sportief klimaat waarin het onrechtmatig beïnvloeden van wedstrijden niet wordt getolereerd.
Melden bij de KNVB kan desgewenst anoniem. Elke melding wordt door de KNVB onderzocht en per geval wordt bekeken welke vervolgactie kan worden genomen. Wanneer er sprake is van concrete bewijzen kan de tuchtcommissie van de KNVB stappen ondernemen. Bij een eerste overtreding kan de KNVB de betreffende club een boete opleggen, drie punten aftrekken en de wedstrijd over laten spelen. Bij meerdere overtredingen kan een team uit de competitie worden genomen. De KNVB roept benaderde verenigingen en spelers dan ook op hier een gedegen rapportage van te maken. Alles staat of valt namelijk met de bewijsvoering. Vaak is het lastig om voldoende bewijs te verzamelen doordat afspraken niet worden vastgelegd en op grond van de eventuele beelden van een wedstrijd moeilijk is vast te stellen of bijvoorbeeld sprake is van een doelpunt dat niet voortkomt uit natuurlijk spelverloop. Voor wat betreft de voorlichting die de KNVB geeft, verwijs ik naar het antwoord op vraag 3.
Uit het onderzoek naar matchfixing in Nederland (2013) blijkt dat het beschikbare strafrechtelijke instrumentarium, zoals de strafbaarstelling van oplichting of omkoping, voldoende aanknopingspunten biedt om gokgerelateerde matchfixing te vervolgen in zowel de top- als amateursport. Voor niet-gokgerelateerde matchfixing is dat minder evident. Of deze vormen van wedstrijdvervalsing onder bestaande delictsomschrijvingen vallen, zal uit een toekomstige toets door de rechter moeten blijken. Het is dus van groot belang dat aangifte wordt gedaan.

Vraag 5

Welke voorlichtende en tuchtrechtelijke taak heeft de KNVB volgens u in dezen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Welke mogelijkheden ziet u voor de sport om amateurvoetballers te stimuleren matchfixing eerder en meer bij de KNVB te melden?

De KNVB heeft in zijn reactie op de rondvraag door RTL nieuws ook een oproep aan het amateurvoetbal gedaan om verdachte zaken te melden. Daartoe is het van belang dat spelers, trainers, coaches, scheidsrechters en clubbestuurders voldoende bewust zijn van de negatieve effecten van matchfixing. Door de in mijn antwoord op vraag 3 beschreven voorlichting door de KNVB kan de bewustwording binnen de top van het amateurvoetbal worden vergroot. Verenigingen en voetballers hebben een grote verantwoordelijkheid om verdachte zaken te melden.

Vraag 7

Wanneer is sprake van zo’n ernstig geval van matchfixing in het amateurvoetbal dat het Openbaar Ministerie er bij betrokken wordt?

Deze vraag valt niet in zijn algemeenheid te beantwoorden. Factoren zoals de ernst van de gedraging en het al dan niet aanwezig zijn van bewijsmateriaal zijn relevant.

Vraag 8

Deelt u de mening dat onvoldoende prioriteit van het OM voor aanpak van matchfixing in het profvoetbal ook een verkeerd signaal afgeeft naar amateurvoetballers?

Zoals aan uw Kamer toegelicht in de brief van 11 maart 20153, neemt het OM signalen van mogelijke matchfixing serieus. Als dergelijke signalen bekend worden bij de politie en het OM, zullen zij overgaan tot onderzoek mits daartoe voldoende aanknopingspunten bestaan.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Een snee, een cup, en bloed vloeit?»1

Ja.

Vraag 2

Is u bekend hoeveel praktijken voor cupping er in Nederland zijn, en hoeveel patiënten hier gebruik van maken? Is er sprake van een toename, zoals in het artikel wordt beweerd?

Nee, mij zijn noch exacte cijfers bekend van het aantal cuppingtherapeuten, noch van het aantal mensen dat cupping ondergaat.

Vraag 3

Welke gezondheidsrisico’s zijn er bekend bij cupping, en specifiek bij Hijama?

De GGD en het RIVM hebben aangegeven dat wet cupping risico geeft op besmetting en infectie.

Vraag 4

Deelt u de mening van de in het artikel genoemde hoogleraar gezondheidsrecht van het Academisch Medisch Centrum dat cupping een voorbehouden handeling is, en dat het daarmee strafbaar is als deze handeling wordt uitgevoerd door cuppingtherapeuten die daar niet voor zijn opgeleid?2

Ja, ik deel de mening van hoogleraar Legemaate.
Cupping valt onder de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Voor zover bij cupping de samenhang van lichaamweefsels wordt verstoord en deze zich niet direct herstelt is sprake van heelkundige handelingen. Ik heb kennis genomen van de berichten. Ik maak mij zorgen over de gezondheidsrisico’s van »wet cupping».
Cupping valt, als voorbehouden heelkundige behandeling, onder de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Alleen daartoe aangewezen en bekwame zorgverleners, zoals artsen, zijn formeel bevoegd deze handeling uit te voeren. De IGZ houdt hier toezicht op.
Indien deze voorbehouden handeling wordt uitgevoerd door iemand die niet BIG-geregistreerd is, kan hier door de IGZ een bestuurlijke boete worden opgelegd.
Indien deze voorbehouden handeling wordt uitgevoerd door iemand die wel BIG-geregistreerd is, bijvoorbeeld een arts, kan deze handeling tuchtrechtelijk worden getoetst.
Ook kan er in beide gevallen sprake zijn van een strafbaar feit, zoals mishandeling of het buiten noodzaak toebrengen van schade, waarop het Openbaar Ministerie kan handhaven. Als de IGZ bij haar toezicht een strafbaar feit constateert, kan zij daarvan aangifte doen.

Vraag 5

Zit er onderscheid tussen dry-cupping en wet-cupping, voor zover het gaat om de vraag of er al dan niet sprake is van een voorbehouden handeling?

Voor zover bij cupping de samenhang van lichaamsweefsels wordt verstoord en deze zich niet direct herstelt is sprake van een heelkundige handeling en daarmee van een voorbehouden handeling.

Vraag 6

Als er sprake is van een voorbehouden handeling, moet een Hijama- of cuppingkliniek dan voldoen aan de eisen van de Wet toelating zorginstellingen?

Aangezien geen sprake is van zorg in de zin van de Zorgverzekeringswet of de Wet langdurige zorg is de Wet toelating zorginstellingen niet van toepassing.
De Wet BIG is wel van toepassing. Zie het antwoord op vraag 4.

Vraag 7

Welke instantie houdt er toezicht op dat voorbehouden handelingen niet worden toegepast buiten het reguliere circuit? In hoeverre is er een toezichtsrol weggelegd voor de GGD, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en/of de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA)?

Zie het antwoord op vraag 4. Een persoon is strafbaar op grond van artikel 96 wet BIG indien hij buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaakt.
Daarnaast heeft de gemeente in het kader van de Wet publieke gezondheid als taak de technische hygiënezorg te bevorderen. De uitvoerende instantie is doorgaans de GGD. De GGD kan in geval van een besmetting maatregelen nemen in het belang van de volksgezondheid en een melding doen bij de IGZ.

Vraag 8

Kan de GGD tijdens een locatiebezoek oordelen dat er sprake is van het (illegaal) verrichten van een voorbehouden handeling? Zo ja, wat kan de GGD met een dergelijk oordeel doen?3

Zie antwoord op vraag 7.

Vraag 9

Is er, net als bij tattoo- en piercingshops, sprake van een vergunningplicht voor Hijama- en cuppingklinieken? Zo nee, wat maakt dat er voor het zetten van een tattoo of piercing wel een vergunningplicht is, en voor Hijama niet?

Nee, voor Hijama- en cuppingklinieken bestaat geen vergunningsplicht. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 4 biedt de Wet BIG de mogelijkheid om op te treden tegen het onbevoegd uitvoeren van voorbehouden handelingen. Ook wanneer de voorbehouden handelingen plaatsvinden in een onderwijssetting. Tevens geldt dat als een zorgverlener buiten noodzaak schade (of een aanmerkelijke kans op schade) veroorzaakt aan de gezondheid van de patiënt hij strafbaar is op grond van artikel 96 Wet BIG.
Bij tatoeëren en piercen wordt de huid doorboord en kunnen er bloedoverdraagbare ziekten (hepatitis, aids) worden overgebracht. Er bestond destijds geen wettelijk kader hiervoor. Anders dan hijama zijn tatoeëren en piercen geen voorbehouden handelingen volgens de Wet BIG. Daarom is ervoor gekozen om het gebruik van tatoeage- en piercingmateriaal onder de Warenwet te brengen en hiervoor een vergunningplicht te introduceren.

Vraag 1

Kent u het bericht «Medisch specialist mag van Belastingdienst zelfstandig ondernemer blijven»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat de medisch specialist ook vanaf 1 januari 2015 zelfstandig ondernemer is volgens de Belastingdienst, ook al heeft de medisch specialist in het nieuwe stelsel geen zelfstandig declaratierecht?

In de brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten (inmiddels de Federatie van Medisch Specialisten) van 17 december 2013 is in paragraaf 1 kort gezegd aangegeven dat met name door het vervallen van het zelfstandig declaratierecht van specialisten, het fiscaal ondernemerschap in beginsel komt te vervallen. Namens de Staatssecretaris van Financiën is die lezing per brief van 18 december 2013 bevestigd.2 Vervolgens zijn in eerstgenoemde brief fiscaal transparante en niet-transparante modellen uitgewerkt. Bij de transparante modellen (zoals de maatschap) kan mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan, het fiscaal ondernemerschap behouden blijven. Gegeven het verlies van het zelfstandig declaratierecht moet het ondernemerschap – bij voorbeeld bij zo’n maatschap – dan uit andere factoren blijken. Voor de in de brief beschreven modellen heeft de Belastingdienst op hoofdlijnen de fiscale consequenties vooraf duidelijk gemaakt, zodat specialisten en ziekenhuizen van daaruit hun eigen keuzes konden maken. Zoals de Staatssecretaris van Financiën reeds eerder heeft aangegeven, kan de medisch specialist ook buiten de beschreven modellen in fiscale zin ondernemer blijven indien de medisch specialist het verlies van het zelfstandig declaratierecht compenseert doordat hij andere ondernemersrisico’s gaat lopen. Daarbij kan worden gedacht aan het investeren in bedrijfsmiddelen (apparatuur), het in dienst nemen van personeel of het anderszins lopen van financiële risico’s. Deze risico’s dienen reële en substantiële betekenis te hebben. Dat vloeit ook voort uit de jurisprudentie. Het is aan de professionaliteit van partijen om daar concreet en adequaat invulling aan te geven. Uiteindelijk gaat het om een totaalbeeld van risico’s die gelopen gaan worden. Bij de beoordeling van het ondernemerschap worden alle relevante feiten en omstandigheden in de beschouwing betrokken. Daarbij wegen niet alle aspecten van het ondernemerschap zoals die in de jurisprudentie zijn ontwikkeld even zwaar. Ook als men op één element minder «scoort», kan dat worden gecompenseerd door op een ander element beter te «scoren», zodat het totaalbeeld wat betreft het ondernemerschap per saldo toch positief kan uitvallen. Zie in dat verband onder meer mijn brief aan de Tweede Kamer van 18 december 2013, kenmerk 184690–115598-C2.

Vraag 3

Klopt het dat de verplichting voor medisch specialisten om te voldoen aan allerlei constructies, zoals het onderdeel worden van een coöperatie, nu niet langer houdbaar is?2 Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke gevolgen heeft dit voor de praktische uitvoerbaarheid van integrale bekostiging van de zorg?

Binnen de medische sector worden verschillende organisatie- en besturingsmodellen gehanteerd. Het gaat daarbij om enerzijds fiscaal transparante en niet-transparante modellen en anderzijds om samenwerkings- en participatiemodellen. Het al dan niet gebruik maken van een coöperatie kan deel uitmaken van de keuze voor een bepaald besturingsmodel waarvoor ziekenhuis en medisch specialisten kiezen. Van een verplichting tot het vormen van een coöperatie is nooit sprake geweest. Zoals bij de beantwoording van vraag 2 is aangegeven kan – afhankelijk van de gekozen structuur – worden voldaan aan de criteria van fiscaal ondernemerschap (zoals deze voor iedere ondernemer in Nederland gelden). In de praktijk komt dat er op neer dat specialisten zich op andere wijze moesten organiseren, maar niet uitgesloten is dat zij toch fiscaal ondernemer kunnen blijven of worden door bijvoorbeeld een maatschap op te richten.

Vraag 4

Betekent de kwalificatie van de medisch specialist als ondernemer door de Belastingdienst dat het kabinet zijn standpunt heeft gewijzigd of wijkt de Belastingdienst af van het regeringsstandpunt?

Vraag 5

Indien sprake is van een gewijzigd regeringsstandpunt waarom heeft de regering het parlement dat niet meegedeeld?

Vraag 6

Indien het regeringsstandpunt niet gewijzigd is, hoe is het dan mogelijk dat de Belastingdienst daarvan afwijkt?

Vraag 7

Welke kosten brengt het standpunt van de Belastingdienst dat medisch specialisten ondernemer zijn met zich mee voor de overheid?

Zoals hiervoor al is aangegeven, hangt het van de feiten en omstandigheden af of medisch specialisten als ondernemer kunnen worden aangemerkt.
Het is verstandig dat veldpartijen zich goed hebben voorbereid op de invoering van integrale bekostiging. Het was aan de veldpartijen zelf om te beslissen of en zo ja in welke mate zij daarbij de hulp van externe deskundigen inriepen. Het is niet aan mij om te oordelen of het inschakelen van externe deskundigen noodzakelijk was.

Vraag 8

Deelt u de mening dat deze wijzigingen in de zorg miljoenen euro's aan adviezen over coöperatiemodellen gekost hebben, terwijl dat fiscaal onnodig was?3

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Als medisch specialisten toch zelfstandig ondernemers zijn wat is dan nog het nut van de subsidieregeling overgang integrale tarieven medisch specialistische zorg van € 125 miljoen?

De vraagstelling suggereert dat medisch specialisten sowieso fiscaal ondernemer zijn en blijven. Zoals ik hiervoor heb aangegeven, is die suggestie niet juist. Bovendien is het uitgangspunt van het kabinet dat ziekenhuizen en vrijgevestigd medisch specialisten zelf afspraken dienen te maken over de positie van de medisch specialist in het ziekenhuis, op basis van lokale en individuele overwegingen. Loondienst is daarbij één van de opties. Het kabinet acht het van belang dat de verschillende opties allen een reële keuzemogelijkheid zijn voor de betrokken partijen. De subsidieregeling «overgang integrale tarieven medisch specialistische zorg» beoogt om hieraan bij te dragen door de financiële belemmeringen voor overstap naar loondienst voor ziekenhuizen en vrijgevestigde medisch specialisten te verminderen. Daarmee is tevens invulling gegeven aan de afspraak in het «Onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014 t/m 2017» dat er middelen beschikbaar worden gesteld om de transitie naar integrale bekostiging te faciliteren.