Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het personeel van GGZ-instelling Reinier van Arkel in Vught alarm slaat over het tekort aan crisisbedden vanwege de bezuinigingen?1

Het bericht in het Brabants Dagblad van 22 maart jl. stelt uitdrukkelijk dat de Raad van Bestuur van Reinier van Arkel bestrijdt dat er sprake is van een structureel tekort aan crisisbedden. In hetzelfde artikel van het Brabants Dagblad is te lezen dat de medewerkers wel van opvatting zijn dat er sprake is van te weinig crisisbedden vanwege bezuinigingen.
Indien mensen zijn aangewezen op de intramurale GGZ, dan moet dit beschikbaar zijn. Uit het rapport van november 2015 van de NZa over de Inkoop en wachttijden GGZ kwam naar voren dat er op landelijk niveau voldoende bedden worden ingekocht. Knelpunt lijkt wel dat de budgetten niet goed verdeeld zijn tussen de verschillende zorgaanbieders waar een zorgverzekeraar een contract mee heeft. De NZa heeft nadere maatregelen op dit terrein getroffen om hierin verbeteringen te realiseren.
In de curatieve GGZ stel ik jaarlijks groeiruimte beschikbaar. Er dus geen sprake van bezuinigingen.

Vraag 2

Onderschrijft u de uitspraak van de Raad van Bestuur dat er een structureel tekort is aan crisisbedden? Zo nee, waarom zien zij het naar uw mening verkeerd?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Houdt het recent aangekondigde vertrek van de voorzitter van de Raad van Bestuur verband met de kritische uitlatingen in de media?2

Ik heb geen zicht op de motieven waarom bestuurders van zorginstellingen besluiten op te stappen. Ik heb begrepen dat de heer Heyne vrijwillig vertrekt en dat hij de raad van toezicht te kennen heeft gegeven het stokje door te willen geven aan een nieuwe bestuursvoorzitter. De raad van toezicht gaat de komende maanden op zoek naar een geschikte opvolger.

Vraag 4

Gaat de vertrekkend bestuursvoorzitter er, evenals zijn voorganger, ook met tonnen aan zorggeld van door? Zo nee, hoeveel krijgt hij dan wel mee?3

De Raad van Toezicht van het Reinier van Arkel heeft mij laten weten dat de heer Heyne vrijwillig vertrekt en geen ontslagvergoeding meekrijgt.

Vraag 5

Is volgens u door de zelfverrijking aan de top bij Reinier van Arkel de GGZ-instelling in de problemen gekomen, gelet op het gegeven dat een groeiend aantal gemeenten geen zaken doet met zorginstellingen waar boven de WNT-norm (Wet Normering Topinkomens) wordt verdiend?4 5

Ik kan dat niet beoordelen. Bestuurders die na 1 januari 2013 worden aangesteld vallen onder de WNT.

Vraag 6

Heeft u er zicht op hoe het staat met de met de sector afgesproken beddenafbouw? Hoeveel bedden zijn er inmiddels verdwenen? Wanneer verwacht u dat de volledige reductie van een derde van het aantal bedden een feit is?

Voor de beantwoording van deze vragen verwijs ik u naar mijn reactie op de uitkomsten van de Monitor Ambulantisering en hervorming langdurige GGZ, die u omstreeks deze tijd zult ontvangen. In die brief ga ik tevens in op de uitkomsten van de enquête die door de SP onder medewerkers van GGZ-instellingen is uitgezet.

Vraag 7

Verloopt de beddenafbouw in GGZ-instellingen volgens u in een verantwoord tempo? Zo ja, hoe komt het volgens u dat een overgrote meerderheid van het personeel dit anders ziet?6

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe staat het met de opbouw van ambulante voorzieningen? Zijn deze inmiddels voldoende om het aantal geschrapte instellingsplaatsen op te vangen? Zo nee, hoe gaat u voorkomen dat mensen tussen wal en schip vallen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Erkent u inmiddels minimaal de mogelijkheid dat de toename van het aantal verwarde personen op straat een gevolg kan zijn van het door u gevoerde beleid? Kunt u uw antwoord toelichten?

De toename van het aantal incidenten dat plaatsvindt met mensen die verward gedrag vertonen, is niet aan één oorzaak toe te wijzen. Aan de toename ligt een complex van factoren ten grondslag. Belangrijk is dat aan oplossingen van deze problematiek wordt gewerkt. Op 19 februari 2016 heeft u de tussenrapportage ontvangen van het aanjaagteam verwarde personen (Kamerstuk 25 424, nr. 304). Medio april zult u de reactie daarop ontvangen.

Vraag 1

Kent u de berichten «Erasmus redt ADRZ met overname» en «ADRZ in Rotterdamse handen»?1 2

Ja.

Vraag 2

Wat is uw mening over het feit dat het Erasmus MC een bedrag van 10 miljoen euro investeert in het ADRZ, en dat daarmee het ADRZ een dochteronderneming van het Erasmus MC wordt?

Er is op dit moment sprake van een voornemen tot overname, de beslissing dat ADRZ als zelfstandige holding binnen het Erasmus MC door gaat is nog niet definitief.
Het is aan de betrokken partijen om goed te kijken welke gevolgen overnameplannen hebben voor de betrokkenen zoals de patiënten, de kwaliteit en de continuïteit van het aanbod van ziekenhuiszorg en de samenwerking met de andere Zeeuwse zorgaanbieders. Dit zal de komende tijd duidelijk moeten worden. In dat verband zullen ook de Raden van Toezicht van beide ziekenhuizen, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in het kader van de zorgspecifieke fusietoets en de Autoriteit Consument en Markt (ACM) in het kader van haar concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet zich hierover moeten uitspreken. Ik wil daar niet op vooruitlopen.
Ik vind het voor de toekomst van de zorg in Zeeland van groot belang dat de Zeeuwse ziekenhuizen ADRZ en ZorgSaam, ook in geval van overname van ADRZ door het Erasmus MC, gezamenlijk de Visie Toekomstige Zorg Zeeland (Bijlage bij TK 2015–2016, 29 247, nr. 216) uitvoeren. Een belangrijk uitgangspunt van deze visie is dat de tweedelijnszorg, daar waar dat kwalitatief kan, zoveel mogelijk in Zeeland wordt verleend, en dat de Zeeuwse ziekenhuizen op verschillende terreinen gaan samenwerken. Dat betreft het in stand houden van de basiszorg, de beschikbaarheid en kwaliteit van zorg, en de complexe medisch specialistische zorg die niet op beide locaties kan worden behouden. De ziekenhuizen zijn hierover met elkaar in overleg sinds de visie afgelopen zomer is vastgesteld, en zullen hier naar verwachting voor de zomer uitsluitsel over geven. Ik zal dit traject en de samenwerking tussen de Zeeuwse ziekenhuizen nauwgezet blijven volgen.

Vraag 3

Wat zijn volgens u de gevolgen van deze voorgenomen overname voor het aanbod van ziekenhuiszorg in de Zeeuwse regio?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Welke invloed heeft de overname volgens u op de samenwerking met zorgverzekeraars en (eerstelijns-)zorgaanbieders in de regio, zoals Zorgsaam? Bent u het eens met de stelling in het artikel dat de overname de samenwerking met Zorgsaam niet in de weg staat en dat met de overname een bijdrage wordt geleverd aan het in stand houden van zorg in Zeeland?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat gaan patiënten van het ADRZ naar uw verwachting merken van deze overname door het Erasmus MC?

Hier kan ik nog niets over zeggen. Zoals ik in mijn antwoord op de vragen 2, 3 en 4 heb aangegeven is nog niet bekend of deze overname daadwerkelijk gaat plaatsvinden en hoe de samenwerking tussen ADRZ en Erasmus MC er in dat geval gaat uitzien. Het is aan partijen om dit inzichtelijk te maken.

Vraag 6

Op welke manier krijgen de inwoners van Zeeland inspraak over de inrichting van hun zorg? Op welke manier worden de patiënten van het ADRZ op de hoogte gehouden van de verwikkelingen rond het ADRZ? Op welke wijze is de cliëntenraad van het ADRZ betrokken geweest bij het besluit?

In het kader van de zorgspecifieke fusietoets moeten ADRZ en Erasmus een effectrapportage opstellen. In deze rapportage moeten zij uitleggen hoe zij cliënten, personeel en andere belanghebbenden hebben betrokken bij de besluitvorming. Dit wordt getoetst door de NZa. Indien cliënten, personeel en andere betrokkenen naar het oordeel van de NZa niet op een zorgvuldige wijze zijn betrokken, zal zij geen goedkeuring verlenen.
Zoals ik daarnaast in de Voortgangsbrief Curatieve zorg in krimpregio’s (Bijlage bij TK 2015–2016, 29 247, nr.216) heb aangegeven, zijn de inwoners van Zeeland betrokken bij het opstellen van de Visie Toekomstige Zorg Zeeland. Deze visie is vanuit het perspectief van de Zeeuwse burger geschreven. Dit heeft geleid tot een visie die de contouren schetst van de toekomstige zorg in Zeeland. Ook bij het uitvoeren van de acties die voortkomen uit de visie zal worden gemonitord of de plannen voldoende aansluiten bij de behoeften van de inwoners. Ook de zorgverzekeraars hebben hierin een belangrijke rol, want zij kunnen namens hun verzekerden keuzes maken over de inkoop van zorg.

Vraag 7

Op welke wijze wordt, als de fusie wordt doorgezet, de continuïteit en kwaliteit van ziekenhuiszorg en de spoedeisende hulp in Zeeuws-Vlaanderen gegarandeerd? Kunt u uw antwoord, gelet op de groeiende ongerustheid, zorgvuldig toelichten?

Zoals ik heb toegelicht in mijn antwoord op de vragen 2, 3 en 4 zal de voorgenomen overname in het kader van de zorgspecifieke fusietoets moeten worden voorgelegd aan de NZa. Zij toetst daarbij ook op de continuïteit van cruciale zorg en zal enkel goedkeuring verlenen als deze naar haar oordeel niet in gevaar komt als gevolg van een overname. Anderzijds kan versterking van ADRZ juist continuïteit van zorg garanderen, omdat het ziekenhuis een betere financiële basis krijgt.
Zorgverzekeraars hebben vanuit hun zorgplicht een belangrijke rol en verantwoordelijkheid hebben met betrekking tot de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg in de regio. Zorgverzekeraar CZ heeft daarom ook vorig jaar het initiatief genomen tot het instellen van de Commissie Toekomstige Zorg Zeeland en ook verzekeraars Achmea en VGZ hebben de visie van deze commissie ondertekend.

Vraag 1

Is u bekend hoeveel aanvragen voor de erkenning van een beroepskwalificatie voor beroepen in de zorg sinds 2010 zijn ingediend?1

Sinds februari 2014 kan worden aangegeven hoeveel aanvragen zijn ingediend voor erkenning van beroepskwalificaties in het kader van de richtlijn «Erkenning EG beroepskwalificaties» (de richtlijn)2. Vanaf dat moment wordt namelijk bij de registratie van buitenlandse diplomahouders bijgehouden of er sprake is van een erkenning in de zin van de richtlijn. In 2014 en 2015 zijn respectievelijk 719 en 790 aanvragen ingediend om in aanmerking te komen voor erkenning van een beroepskwalificatie conform de richtlijn.

Vraag 2

Kunt u een overzicht geven van de gemiddelde duur van deze aanvragen, rekenend vanaf de dag van indiening tot en met de dag van het definitieve besluit? Bent u bereid in dit overzicht in ieder geval per beroepsgroep aan te geven hoe vaak elke duur, gerekend in maanden, is voorgekomen? Zo nee, waarom kunt u dit niet?

In het kader van de richtlijn dienen aanvragen die voor automatische erkenning van het diploma in aanmerking komen te worden onderscheiden van aanvragen waarbij het diploma onder het zogenaamde algemeen stelsel kan vallen. Automatische erkenning geldt voor de beroepen arts, tandarts, apotheker verpleegkundige en verloskundige. Voor deze beroepen zijn binnen de Europese Economische Ruimte de opleidingen geharmoniseerd. Om die reden worden de kwalificaties van de aanvrager niet beoordeeld. De gemiddelde duur van aanvragen om voor automatische erkenning in aanmerking te komen was in 2014 en 2015 respectievelijk 1,6 en 1,2 maanden.
Het algemeen stelsel geldt voor de overige beroepen die vallen onder artikel 3 en 34 van de Wet BIG, zoals fysiotherapeuten en mondhygiënisten. Opleidingseisen voor deze beroepen verschillen per land. De Commissie Buitenslands Gediplomeerden Volksgezondheid (CBGV) beoordeelt of de betreffende opleidingen wezenlijk verschillen. Zo ja, dan dient de betreffende zorgverlener een proeve of stage af te ronden voordat hij of zij in Nederland in de zorg werkzaam kan zijn.
De gemiddelde duur van de aanvragen die onder het algemeen stelsel kunnen vallen was in 2014 en 2015 respectievelijk 5,7 en 4,5 maanden.
De gemiddelde duur van de aanvragen per beroep is in onderstaand overzicht opgenomen:
Beroep
Gemiddelde duur aanvragen voor automatische erkenning
(in maanden)
Gemiddelde duur aanvragen die onder het algemeen stelsel vallen
(in maanden)
2014
2015
2014
2015
Artsen
1,4
1,1
-
-
Tandartsen
1,8
1,3
-
-
Verloskundigen
1,0
1,2
-
-
Apothekers
1,7
1,3
-
-
Verpleegkundigen
2,3
1,6
-
-
Fysiotherapeuten
-
-
4,4
4,2
Psychotherapeuten
-
-
12,2
4,5
Gz-psychologen
-
-
6,6
4,9
Apothekersassistenten
-
-
6,5
3,4
Klinisch fysici
-
-
-
8,9
Verzorgenden individuele gezondheidszorg
-
-
5,2
4,2
Huidtherapeuten
-
-
5,6
1,3
Diëtisten
-
-
6,7
6,0
Ergotherapeuten
-
-
5,1
3,2
Logopedisten
-
-
6,7
4,7
Mondhygiënisten
-
-
7,5
5,7
Podotherapeuten
-
-
4,6
3,0
Radiodiagnostisch laboranten
-
-
1,8
5,3
Radiotherapeutisch laboranten
-
-
8,4
3,1
Tandprothetici
-
-
7,0
-
De duur van aanvragen hangt samen met de complexiteit. Bij aanvragen die onder het algemeen stelsel vallen, beoordeelt de CBGV en/of de NUFFIC of de opleiding van de betreffende zorgverlener voldoende overeenkomt met de vereiste Nederlandse opleiding3. Daarnaast komt het voor dat aanvullende informatie moet worden opgevraagd bij de aanvrager, een onderwijsinstelling of een bevoegde autoriteit. Deze informatie is noodzakelijk voor een zorgvuldige afhandeling van de aanvragen.
Ik vind het belangrijk dat aanvragen zo voortvarend mogelijk worden behandeld, zodat een zorgverlener binnen een redelijke termijn weet of hij of zij in Nederland in de zorg werkzaam kan zijn. Het Centraal Informatiepunt Beroepen in de Gezondheidszorg (CIBG) heeft daartoe samen met de CBGV diverse stappen gezet. Zo is het informatiseringsysteem van het CIBG verbeterd. Daarnaast is binnen het CIBG een accounthouder aangesteld die de beslistermijnen in de gaten houdt. Ook is er een reorganisatie doorgevoerd waarbij de ondersteuning van de CBGV en het CIBG is samengevoegd, zodat er een betere afstemming is tussen het CIBG en de CBGV.
Ik acht een verdere versnelling van het aanvraagproces noodzakelijk en gewenst. Daartoe zal de organisatie van het werk bij het CIBG en de CBGV nog verder worden geoptimaliseerd. Daarbij valt te denken aan het beter benutten van technologische mogelijkheden.

Vraag 3

Kunt u aangeven hoelang bij deze aanvragen de onderwijskundige beoordeling van de Nuffic respectievelijk de inhoudelijke beoordeling van de Commissie Buitenlands Gediplomeerden Volksgezondheid duurde? Zo nee, bent u bereid dit te onderzoeken?

Voor zover een onderwijskundige beoordeling van de EP-Nuffic noodzakelijk is, wordt deze op basis van afspraken tussen het CIBG en EP-Nuffic in een termijn van circa één week verstrekt. Het betreft hier een zogenaamd kort standaard- advies. Bij aanvragen waarin het standaard-advies niet voldoet, is de adviestermijn van het EP-Nuffic vier weken. Dit is overigens slechts in een beperkt aantal gevallen van toepassing. De gemiddelde duur van de inhoudelijke beoordeling van de CBGV bedroeg in 2014 en 2015 respectievelijk 4,1 en 2,9 maanden. Dit maakt onderdeel uit van de doorlooptijden van aanvragen die in aanmerking komen erkenning op basis van het algemeen stelsel, zoals opgenomen in bovenstaande tabel.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de antwoorden op bovenstaande vragen zich verhouden tot de bepaling in de Algemene Wet Erkenning EG-Beroepskwalificaties, die stelt dat de vakminister zo spoedig mogelijk en in elk geval binnen drie maanden (met eventueel een maand verlenging) op aanvragen reageert?

Het merendeel van de aanvragen (circa 85%) betrof automatische erkenning conform de richtlijn. Deze zijn afgehandeld binnen de wettelijke termijn van 3 maanden. Voor aanvragen om erkenning op basis van het algemeen stelsel gold dat niet, omdat daarbij een advies nodig is van de CBGV.
Gemiddeld is de doorlooptijd van aanvragen om in aanmerking te komen voor automatische erkenning in 2015 met 25% versneld ten opzichte van 2014. Voor aanvragen om erkenning op basis van het algemeen stelsel is de gemiddelde doorlooptijd in deze periode met 21% versneld. Zoals aangegeven bij vraag 2 is een verdere versnelling van het aanvraagproces van belang.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het voor de aanvrager van belang is om binnen een redelijke termijn te weten waar hij of zij aan toe is? Zo ja, op welke manier heeft u dat gewaarborgd?

Ik deel de mening dat het voor de aanvrager essentieel is om binnen een redelijke termijn te weten waar hij of zij aan toe is. Het aanvraagproces bij het CIBG en de CBGV is hier ook op ingericht. Eind 2014 is op mijn verzoek de toelatingsprocedure voor artsen van buiten de Europese Unie in Nederland onderzocht4. In mijn reactie op het rapport ben ik nader ingegaan op de aanbevelingen die in het kader van het onderzoek zijn gedaan5.
Aanvullend op de stappen die het CIBG samen met de CBGV heeft gezet om het aanvraagproces efficiënter in te richten (zie vraag 2), heeft het CIBG veel gedaan om de informatievoorziening richting aanvragers binnen en buiten de EU verder te verbeteren. Aanvragers ontvangen inmiddels bij aanvang van de aanvraag een brief waarin de procedure uitgebreid wordt omschreven. Tevens worden aanvragers standaard op de hoogte gehouden van het stadium waarin hun aanvraag zich bevindt. Het is voor een aanvrager ook mogelijk om in te loggen op een beveiligde omgeving om de stand van zaken van de aanvraag na te gaan. Zoals nader uiteen gezet bij vraag 2 acht ik een verdere versnelling van het aanvraagproces noodzakelijk en gewenst.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan een proeve van bekwaamheid of aanpassingsstage, als het diploma niet erkend wordt? Zo nee, waarom niet?

Als een diploma nog niet erkend kan worden, moet de aanvrager een proeve van bekwaamheid afleggen of een aanpassingsstage volgen. Indien de aanvrager kiest voor een proeve van bekwaamheid wordt de aanvrager verwezen naar een erkende opleidingsinstelling die de proeve afneemt. Bij niet slagen heeft de aanvrager recht op één herkansing. Voor enkele beroepen is inmiddels een proeve beschikbaar, bij andere beroepen wordt de proeve op maat gemaakt. Het CIBG geeft aan betrokken onderwijsinstellingen opdracht om de proeve (te ontwikkelen en) af te nemen.
Aanvragers die erkenning wensen voor een beroep op academisch- of HBO-niveau worden voor het volgen van een aanpassingsstage verwezen naar een opleidingsinstelling. De opleidingsinstelling selecteert een zorgorganisatie voor de aanpassingsstage. Aanvragers die erkend willen worden voor een beroep op MBO-niveau worden verwezen naar leerbedrijf dat erkend is door de Stichting Samenwerking Beroepsonderwijs Bedrijfsleven erkend leerbedrijf.

Vraag 1

Wat kunt u doen om ervoor te zorgen dat dimethylfumaraat kan worden voorgeschreven door neurologen in plaats van het peperdure Tecfidera? Bent u bereid af te spreken dat bereidingen door apothekers worden gerealiseerd, dan wel dat doorgeleverde bereidingen door zorgverzekeraars worden vergoed, conform de motie Leijten waarin de regering wordt verzocht: «te voorkomen dat uitsluitend Tecfidera voorgeschreven kan worden voor de behandeling van psoriasis en multiple sclerose»?1 2 3

Ik zie dat de markt voor apotheekbereidingen van dimethylfumuraat voor MS-patiënten niet tot stand komt. Apothekers kiezen er voor om Tecfidera af te leveren en niet zelf dimethylfumaraat te bereiden hoewel dit voor eigen patiënten wel is toegestaan.
Doorgeleverde bereidingen van dimethylfumuraat voor MS-patiënten zijn volgens de circulaire niet toegestaan als er een geregistreerd alternatief beschikbaar is. De vraag of zorgverzekeraars de doorgeleverde bereidingen van dimethylfumuraat willen vergoeden is hypothetisch van aard, omdat de circulaire uitsluit dat apothekers dimethylfumuraat bereid door een andere apotheker kunnen afleveren.
In antwoord op de motie Leijten heb ik al eerder aangegeven dat er meerdere behandelingen voor MS beschikbaar zijn. Er zit een scala aan MS-geneesmiddelen in het pakket. Maar als een patient met MS op dimethylfumuraat is aangewezen en er geen magistrale bereiding beschikbaar is, dan is in de praktijk alleen Tecfidera voor deze patiënt beschikbaar.
Zoals ik in mijn geneesmiddelenvisie heb aangegeven wil ik ervoor zorgen dat het registreren van bekende werkzame stoffen niet zal leiden tot onmaatschappelijk hoge prijsverhogingen van die werkzame stof. In een werkgroep met het College ter beoordeling van geneesmiddelen, het Zorginstituut en de IGZ onderzoek ik mogelijke oplossingen.

Vraag 2

Wat is uw definitie van een seeding trial? Bent u, evenals uw voorganger, nog steeds tegenstander van seeding trials? Zijn seeding trials verboden in Nederland? Wat is hieromtrent thans in de Geneesmiddelenwet geregeld?4 5

Met seeding trials wordt onderzoek bedoeld dat voornamelijk of alleen maar marketingdoeleinden kent (Kamerstuk, 29 477, nr. 205). Ik ben geen voorstander van seeding trials. Seeding trials worden door fabrikanten geïnitieerd en vaak onder het mom van Fase IV-onderzoek gedaan. Fase IV-onderzoek betreft in beginsel onderzoek dat niet onder de reikwijdte van de WMO valt. Voor dergelijk onderzoek gelden geen specifieke wettelijke eisen. Niet-WMO plichtig onderzoek met geneesmiddelen dat is geïnitieerd door farmaceutische industrie wordt verplicht preventief getoetst op grond van het Toetsingskader niet-WMO-plichtig onderzoek. In overleg met partijen is een kader opgesteld om te borgen dat dergelijk niet-WMO onderzoek om goede redenen en op een goede manier wordt uitgevoerd. Eén van de afspraken geeft aan dat deelname aan het niet-WMO onderzoek geen reden mag zijn voor het extra voorschrijven van het onderzochte geneesmiddel.

Vraag 3

Is het waar dat het bij het onderzoek naar de effectiviteit van fampridine (Fampyra) in het voorwaardelijke toelatingstraject om twee onderzoeken gaat, het ENHACE-onderzoek, hetgeen een gerandomiseerd dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek is, en het LIBERATE-onderzoek, dat een niet gerandomiseerd observationeel onderzoek betreft? Zo neen, hoe zit het dan?

In het voorwaardelijke toelatingstraject van Fampyra gaat het om drie onderzoeken. Naast het hoofdonderzoek «ENHANCE» en het eerste nevenonderzoek «LIBERATE», is er een tweede nevenonderzoek, «Fampyra Treatment Monitoring Program», bedoeld om gegevens te verzamelen over het gebruik van Fampyra in de dagelijkse klinische praktijk.

Vraag 4

Hoeveel neurologen doen thans mee aan deze twee onderzoeken van fabrikant Biogen Idec? Ontvangen zij hiervoor een vergoeding? Zo ja, hoe hoog is deze vergoeding, en welke activiteiten van de neuroloog staan daar tegenover? Zo ja, wat is uw oordeel over de hoogte van de vergoeding?

Aan het hoofdonderzoek nemen drie onderzoekers deel. Er zijn ongeveer 30 onderzoekers beoogd om deel te nemen aan de twee nevenonderzoeken.
Onderzoekers ontvangen een vergoeding voor de kosten die verbonden zijn aan deelname aan en uitvoering van het onderzoek. De vergoeding wordt vastgesteld in een contract. Voor de ENHANCE-studie krijgt een onderzoeker ongeveer € 5.300 per patiënt voor het uitvoeren van bepaalde handelingen per protocol. Voor de LIBERATE-studie is de vergoeding ongeveer € 1.250 per patiënt voor het per protocol uitvoeren van bepaalde handelingen die geen onderdeel zijn van het regulier medisch handelen in de dagelijkse klinische praktijk.
Deze vergoeding is passend wanneer deze onder één van de uitzonderingen van gunstbetoon (Artikel 94 Gnw) valt en als aan bepaalde voorwaarden is voldaan (beleidsregels gunstbetoon geneesmiddelen).

Vraag 5

Is er bij het LIBERATE-onderzoek sprake van een seeding trial? Zo neen, waarom niet? Zo ja, wat gaat u daartegen ondernemen?

Er is geen sprake van een seeding trial. Voorwaardelijke toelating heeft twee doelen: het doen van onderzoek naar veelbelovende, maar nog niet voldoende bewezen effectieve zorg en eerdere toegang van de patiënt tot veelbelovende medicijnen. Alle patiënten die een medische indicatie hebben voor Fampyra moeten kunnen deelnemen aan onderzoek tijdens de voorwaardelijke toelatingsperiode.
Naast het hoofdonderzoek «ENHANCE» zijn twee nevenonderzoeken toegevoegd, zodat in principe alle patiënten die in aanmerking komen voor behandeling met Fampyra kunnen deelnemen. Op die manier wordt voldaan aan het tweede doel van voorwaardelijke toelating: eerdere toegang voor de patiënten die hiervoor een medische indicatie hebben.
Met de drie verschillende onderzoeken wordt voldaan aan de criteria van een voorwaardelijke toelatingstraject. Het Zorginstituut heeft dit getoetst.

Vraag 6

Is het waar dat fabrikant Eurocerpt dexamfetamine 5 mg voor ADHD-patiënten door Eurocerpt onder de merknaam Amfexa tegen een veel hogere prijs dan het door de apotheek bereide dexamfetamine op de markt heeft gebracht?6 7 Zo ja, wat is daarover uw oordeel? Hoe verhouden de prijzen zich exact tot elkaar?

De fabrikant Eurocept Pharmaceuticals heeft dexamfetamine 5 mg geregistreerd voor de toepassing bij ADHD-patienten. Amfexa wordt aangeboden voor € 31 per 30 tabletten.
De prijs van 30 tabletten magistraal bereidt is € 8 per 30 tabletten (bron Zorginstituut).
Het uitgangspunt van beleid is het gebruik van geregistreerde geneesmiddelen. Immers, die zijn getoetst op veiligheid en werkzaamheid, en voor geregistreerde geneesmiddelen bestaat een goed systeem van geneesmiddelenbewaking. Na registratie blijkt de prijs van een geneesmiddel vaak hoger te liggen dan de prijs waarvoor de bereiding beschikbaar was. Voor zover de prijsverhoging verklaard kan worden uit de registratiekosten ten gevolge van het extra gedane onderzoek, is dat acceptabel.

Vraag 7

Is het waar dat circa 30.000 patiënten dexamfetamine 5 mg gebruiken, en dat de kosten voor deze patiënten kunnen oplopen tot 100 euro per maand, als alleen Amfexa nog mag worden afgeleverd door apothekers?

Amfexa is op dit moment nog niet opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Het dossier ligt ter beoordeling bij het Zorginstituut.
Volgens de GIP databank (bron: Zorginstituut) waren er in 2014 ongeveer 21.000 gebruikers van de doorgeleverde bereiding dexamfetamine. Op dit moment kost een doorgeleverde bereiding ongeveer € 32,– per maand (op basis van 3 tabletten van 5 mg/dag). De totale omzet van dexamfetamine was € 4,3 miljoen in 2014.
De kosten van Amfexa zullen liggen op ongeveer € 93,– per maand (op basis van 3 tabletten van 5 mg/dag).
De uitgaven voor Amfexa zullen afhangen van het advies van het Zorginstituut over de plaats in het pakket. Indien Amfexa geclusterd wordt met bestaande ADHD-medicatie zal er een bijbetaling op Amfexa komen en zullen de kosten voor het farmaciebudget niet stijgen.
In dit ADHD cluster zijn er verschillende geneesmiddelen die al vele jaren een bijbetaling kennen.

Vraag 8

Welke rol speelt het Zorginstituut Nederland in dezen? Welke rol speelt u daarin, of kunt u daarin spelen?

Amfexa is op dit moment nog niet opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Het dossier ligt ter beoordeling bij het Zorginstituut.
Indien het Zorginstituut een advies uitbrengt over de plaatsbepaling van Amfexa in het GVS dan zal ik dat advies overwegen en vervolgens een besluit nemen. Ik kan daar niet op vooruit lopen.

Vraag 9

Wat is uw oordeel over de zeer sterke toename van prescriptie van medicatie bij ADHD, de sterke betrokkenheid van de industrie door middel van sponsoring van vele onderzoeken, en de twijfels die het Geneesmiddelenbulletin uit over de NHG-standaard (Nederlands Huisartsen Genootschap), en het nut van medicatie bij ADHD?8

Voor mijn mening over de forse stijging in het gebruik en voorschrijven van medicatie bij ADHD verwijs ik naar het antwoord van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op vraag 1 van vragen van de leden Dijkstra en Bergkamp (D66) over de ADHD-epidemie (Tweede Kamer, vergaderjaar 2015 – 2016, 1411, Aanhangsel).
In de praktijk is vooral de producerende farmaceutische industrie betrokken bij onderzoek naar de werkzaamheid en bijwerkingen van geneesmiddelen. Hierover dient naar mijn mening transparantie te bestaan bij het opstellen van richtlijnen en standaarden.
Voor de gang van zaken bij het opstellen van de NHG -Standaard ADHD bij kinderen heb ik navraag gedaan bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Het NHG liet mij weten dat hiervan ook melding is gemaakt bij het opstellen van de NHG- Standaard ADHD bij kinderen. Het NHG heeft in de NHGStandaard terughoudendheid ten aanzien van het stellen van de diagnose en het starten met medicatie bij ADHD opgenomen. In de standaard is vermeld dat «De kwaliteit van het bewijs (ten aanzien van het effect van medicatie) is echter laag. De werkzaamheid en veiligheid op lange termijn zijn onbekend en niet onderzocht. Daarom beveelt de standaard medicamenteuze behandeling van ADHD conform de geregistreerde indicatie pas aan als psycho-educatie en gedragsmatige interventies onvoldoende effect hebben.»
Verder heeft het NHG mij laten weten dat ter voorkoming van belangenverstrengeling met de farmaceutische industrie het NHG de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) onderschrijft. Alle kandidaatwerkgroepleden van de op te stellen standaard dienen een belangenverklaring in te vullen. Indien sprake is van bezwaarlijke belangenverstrengeling worden zij uitgesloten van deelname aan de werkgroep of van de discussie en besluitvorming over de aanbevelingen met betrekking tot medicamenteus beleid. Deze belangenverklaringen zijn openbaar toegankelijk en opvraagbaar bij het NHG.
Tenslotte meldde het NHG dat de zeventien leden van de werkgroep die de NHG- Standaard ADHD bij kinderen heeft opgesteld, geen binding hadden met de farmaceutische industrie van geneesmiddelen op het gebied van ADHD. Eén lid van de werkgroep was op verzoek van de industrie, spreker geweest op een congres en deze persoon is dan ook uitgesloten van het leveren van een bijdrage aan de besluitvorming van het medicamenteuze beleid van de standaard.
De stelling zoals deze is verwoord in het artikel in Geneesmiddelenbulletin dat de diagnose ADHD onderhandelbaar is, het dubieus is of de behandeling nuttig is, terwijl werkzaamheid op lange termijn niet is aangetoond en dat deze standaard oproept tot een noodzakelijke maatschappelijke discussie over ADHD, onderschrijf ik dan ook niet.
Over de werkzaamheid en lange termijn effecten van ADHD medicatie verwijs ik bovendien nog naar antwoord op vraag 5 naar aanleiding van vragen van het Kamerlid Ziens (VVD) over het gebruik van ADHD-middelen voor recreatieve doeleinden (Tweede Kamer, vergaderjaar 2015 – 2016, 635, Aanhangsel) naar de aldaar vermelde onderzoeken in het kader van het ZonMw programma Goed Gebruik Geneesmiddelen en het programma Priority Medicines voor Kinderen.

Vraag 10

Wat is uw oordeel over de volgende stelling van het Geneesmiddelenbulletin: «De diagnose ADHD is onderhandelbaar, het is dubieus of de behandeling nuttig is, terwijl werkzaamheid op de langere termijn niet is aangetoond. Deze standaard roept op tot een noodzakelijke maatschappelijke discussie over ADHD.»?9 Gaat u een dergelijke maatschappelijke discussie bevorderen? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Kent u het bericht dat de overlast die verwarde personen in vooral de steden veroorzaken de pan uit rijst?1

Ja

Vraag 2

Onderschrijft u de cijfers die zijn opgevraagd bij de politie, die stijgingen van het aantal meldingen tot wel 96,8% laten zien? Kunt u de Kamer deze cijfers doen toekomen?

Het is van belang de cijfers van de politie in het volgende perspectief te zien. In februari 2016 heeft de politie een nieuwsbericht uitgebracht waarin melding wordt gemaakt van het aantal incidenten (met verwarde personen) op eenheidsniveau (over de jaren 2011 t/m 2015). De cijfers op gemeenteniveau zijn in maart 2016 via een WOB-verzoek openbaar gemaakt. Het nieuwsbericht en de cijfers zijn gepubliceerd op www.politie.nl en zijn bij de beantwoording van deze Kamervragen gevoegd. Uit deze cijfers blijkt dat er in 2015 opnieuw een toename van het aantal incidenten was waarbij verwarde personen zijn betrokken. Tussen 2011 en 2015 is jaarlijks sprake van een stijging met gemiddeld 13 procent. Uit de cijfers blijkt een stijging van 65% van het totale aantal registraties van overlast door verwarde personen (van 40.012 in 2011 naar 65.831 in 2015). Alle politie-eenheden volgen min of meer de landelijke trend.
Benadrukt moet worden dat het hier gaat om een toename van het aantal registraties van incidenten en niet zonder meer om een toename van het aantal verwarde personen. Eenzelfde persoon kan zorgen voor meerdere registraties en bij één registratie kunnen ook meerdere personen betrokken zijn.
Het aanjaagteam verwarde personen, dat ik samen met de Minister van VenJ en de VNG in september 2015 heb aangesteld, heeft naar aanleiding van de signalen over stijging van het aantal mensen met verward gedrag, door de Universiteit van Amsterdam onderzoek laten uitvoeren naar de aard en omvang. De opgevraagde politiecijfers zijn een belangrijk signaal en in dit onderzoek meegenomen. Zoals hiervoor aangegeven beperken de cijfers van de politie zich echter tot de registratie van het aantal incidenten en geven deze niet het aantal (unieke) personen weer.
De Universiteit van Amsterdam heeft diverse onderzoeken betrokken en geconcludeerd dat er trends te zien zijn die erop wijzen dat er een toename is van mensen met verward gedrag. Op basis van het huidige beschikbare onderzoeksmateriaal is echter nog geen compleet integraal beeld van de omvang van de problematiek beschikbaar. Het aanjaagteam is daarom in gesprek met wetenschappers en ketenpartners om te bekijken of, bijvoorbeeld op lokaal niveau, op basis van nader onderzoek, meer hardheid over de gegevens te krijgen is.

Vraag 3

Bent u evenals de politie van mening dat de toenemende overlast van verwarde personen vooral te wijten is aan de bezuinigingen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz)? Zo nee, waarom zien zij het verkeerd volgens u?

In het nieuwsbericht van de politie (februari 2016) wordt geen relatie gelegd met bezuinigingen en van een dergelijk causaal verband is geen sprake. Ik stel elk jaar groeiruimte beschikbaar voor de curatieve GGZ en bezuinig dus niet. In de monitor Ambulantisering en hervorming van langdurige GGZ2 stelt het Trimbos-instituut vast dat er geen causaal verband gelegd kan worden tussen de signalen over mensen met verward gedrag en de ambulantisering van de GGZ. Ook de Universiteit van Amsterdam trekt deze conclusie niet. Wel vragen zowel het Trimbos als de Universiteit van Amsterdam aandacht voor de noodzaak van een beter zicht op de noodzakelijke en beschikbare capaciteit in een regio. Naar aanleiding van de uitkomsten van de eerdergenoemde monitor zal ik een handvat laten ontwikkelen dat verzekeraars en gemeenten kunnen gebruiken om meer inzicht te krijgen in de lokale/regionale behoefte aan zorg, gegeven de omvang van de populatie en prevalentie. Ik zal tevens een verdiepingsonderzoek uitzetten naar de omvang van het probleem op regionaal niveau, opdat lokale bestuurders, instellingen, politie en anderen daarmee hun voordeel kunnen doen.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de veronderstelling dat het er komend jaar waarschijnlijk niet beter op gaat worden, gelet op het aantal recente incidenten?

Ook ik maak me zorgen over de stijging van het aantal incidenten van mensen met verward gedrag. Daarom heb ik samen met de Minister van VenJ en de VNG in september 2015 het aanjaagteam verwarde personen aangesteld. Inmiddels hebt u op 19 februari jongstleden de eerste tussenrapportage ontvangen van het aanjaagteam. De tussenrapportage meldt dat er overal in het land initiatieven zijn om mensen met verward gedrag te ondersteunen. Ook signaleert het aanjaagteam knelpunten die hierbij belemmerend werken. In april zal het kabinet u een reactie op deze tussenrapportage doen toekomen.

Vraag 5

Zijn er al concrete resultaten te melden van het vorig jaar geïnstalleerde aanjaagteam verwarde personen? Zo ja, wat zijn die resultaten? Zo nee, waarom niet?2

Ja, op 19 februari jongstleden heeft u de tussenrapportage ontvangen van het aanjaagteam verwarde personen. Zoals ik eerder aangaf zal het kabinet u in april een reactie doen toekomen.

Vraag 6

Hoe verklaart u dat, ondanks de installatie van het aanjaagteam, het aantal meldingen van verwarde personen vooralsnog alleen maar lijkt te stijgen?

De mate van de stijging moet, zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 2, nader onderzocht worden. Daarnaast kunnen mogelijke registratie effecten niet worden uitgesloten. Een toename van het aantal geregistreerde incidenten kan te maken hebben met toegenomen bewustzijn en daarmee verbeterde registratie door de politie. Ook kan de meldingsbereidheid door meer aandacht rondom verwarde personen in de samenleving zijn toegenomen.

Vraag 7

Verloopt de beddenafbouw in ggz-instellingen volgens u in een verantwoord tempo? Zo ja, hoe komt het volgens u dat een overgrote meerderheid van het personeel dit anders ziet?3

De inzet is erop gericht om ambulante zorgverlening op te bouwen en de intramurale capaciteit terug te dringen. Er zullen uiteraard altijd bedden nodig zijn en die moeten behouden blijven voor de mensen die daarop zijn aangewezen. Ik vind niet dat we moeten stoppen met de ingezette beweging om de intramurale capaciteit te vervangen voor extramurale capaciteit. Het is nodig om op beide onderdelen te blijven inzetten, juist omdat het langdurig opnemen van mensen vanwege een ernstige psychische aandoening niet de «beste zorg» is. Daarbij is het van belang dat partijen zicht hebben op wat er nodig is in een regio aan capaciteit en verschillende vormen van GGZ zorg, zodat zij daarover het gesprek met elkaar kunnen voeren. Om dat te ondersteunen vraag ik het Trimbos-instituut om, samen met partijen, een praktisch handvat te ontwikkelen en doe ik een verdiepingsonderzoek op regionaal niveau.
Ik heb u eind december 2015 de Monitor Ambulantisering en hervorming van langdurige GGZ aangeboden. Zeer binnenkort zullen de Staatssecretaris van VWS en ik onze uitgebreide reactie sturen op de uitkomsten van deze monitor. In deze brief zullen wij ook nader ingaan op de uitkomsten van de enquête van de SP over de GGZ.

Vraag 8

Bent u, indien de opbouw van ambulante voorzieningen en de afbouw van instellingsplaatsen niet in een gelijktijdig tempo verlopen, bereid een pas op de plaats te maken met de afbouw van bedden? Kunt u uw antwoord nader toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoeveel FACT-teams zijn er inmiddels actief in het land? Hoeveel dienen dat er uiteindelijk te worden? Loopt deze opbouw omgekeerd evenredig met de afbouw van instellingsplaatsen?

Uit de eerdergenoemde Monitor Ambulantisering en hervorming van de langdurige GGZ blijkt dat in de afgelopen tien tot vijftien jaar het aantal teams dat volgens de FACT-principes werkt, gestaag is gegroeid, tot circa 300. Daarvan beschikken 245 teams inmiddels over het CCAF-kwaliteitskeurmerk. In totaal bedienen deze gecertificeerde teams ongeveer 50.000 mensen met ernstige psychische aandoeningen. Gemiddeld is er 10 fte beschikbaar voor ruim 200 cliënten en ontvangen cliënten van FACT-teams één contact per week. In tijden van crisis wordt de zorg opgeschaald. Wat de precieze caseload van een FACT-team zal moeten zijn, is aan de zorgprofessional zelf. Zij kunnen dit vastleggen in hun richtlijnen en standaarden. Ik heb u op 28 oktober 2015 de tussenanalyse van het Trimbos-instituut aangeboden. Op pagina 10 van dit document treft u de figuren 5 en 6 aan die de ontwikkeling in beeld brengen van de spreiding van de FACT-teams in Nederland (2013 en 2014) en de bezettingsgraad.
Uit de monitor Ambulantisering is op te maken dat het goed zou zijn als de FACT-teams voor een bredere groep mensen met ernstige psychische aandoeningen beschikbaar zou komen. Zoals gezegd zal ik een handvat laten ontwikkelen dat inzicht aan verzekeraars en gemeenten kan geven wat nodig is om in goede zorg te voorzien bij een bepaalde omvang van populatie en prevalentie. Daar hoort ook de afweging bij hoeveel FACT-teams zij zullen inzetten. Ook zal ik nader onderzoek doen op regionaal niveau.

Vraag 10

Hoe staat het met de verspreiding van het aantal FACT-teams over het land? Is er een verband tussen de uit het onderzoek gebleken regionale spreiding van het toegenomen aantal meldingen en het achterblijven van het aantal FACT-teams?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Wat is de gemiddelde «caseload» van de personen die actief zijn in deze FACT-teams? Heeft u signalen dat de «caseload» te hoog is? Zo ja, bent u bereid het aantal of de omvang van FACT-teams te laten doen toenemen?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

Is het volgens u mogelijk dat het stoplichtenmodel dat gebruikt wordt voor het zo optimaal mogelijk declareren, eraan bijdraagt dat mensen te snel ontslagen worden uit een ggz-instelling? Kunt u uw antwoord toelichten?4

Er zijn voldoende mogelijkheden voor verzekeraars en aanbieders om in contracten gepast gebruik te stimuleren. Bijvoorbeeld door gebruik te maken van spiegelinformatie en het bespreken van uitkomsten van zogenaamde ROM-gegevens. In de agenda voor de GGZ die ik op 26 november 2015 heb toegezonden aan uw Kamer (Kamerstukken II 2015/2016, 25 424, nr. 292) is opgenomen dat de sector samen met de NZa toewerkt naar een nieuw bekostigingssysteem per 2019 volgens het zogenaamde «Engelse model», waarbij gepaste zorg nog sterker het uitgangspunt is.

Vraag 13

Erkent u dat de capaciteit van de politie al zwaar onder druk staat en dat door de forse toename van het aantal verwarde personen deze capaciteit nog verder onder druk komt te staan? Zo nee, waarom niet?

Uit onderzoek door het WODC dat in 2014 is uitgevoerd, blijkt dat in totaal circa 20 procent van het politiewerk gerelateerd is aan mensen met verward gedrag en hier een aanzienlijke capaciteitsinzet voor de politie mee gemoeid is. De Minister van Veiligheid en Justitie heeft in zijn beleidsreactie6 op dit onderzoek aangegeven dat hij een herhaling van dit onderzoek wil om te achterhalen of er inderdaad een stijgende trend is in de capaciteitsbesteding bij de politie rond mensen met verward gedrag.
Met de ontwikkeling naar een sluitende en duurzame aanpak van zorg en ondersteuning van mensen met verward gedrag, is de verwachting dat de capaciteit van de politie in de toekomst minder belast wordt. In samenspraak met het lokaal gezag bouwt de politie de opvang in politiecellen en het (politie)vervoer van mensen met verward gedrag die geen strafbaar feit hebben gepleegd, af. Uiteraard moet dan een goed alternatief beschikbaar zijn. Het aanjaagteam geeft aanbevelingen voor passende beoordelingsvoorzieningen en vervoer.

Vraag 14

Bent u bereid de capaciteit van de politie niet verder te verlagen tot 49.500 fte in 2019/2020, zoals u nu van plan bent? Zo nee, waarom niet?

Met uw kamer is een operationele sterkte van de politie afgesproken van 49.500 fte. Die is er en blijft er. Wel is er op dit moment sprake van een operationele sterkte die per 1 januari 2016 circa 1000 fte hoger is dan afgesproken. Met het oog op de betaalbaarheid van de politie wordt de omvang van de operationele sterkte teruggebracht tot de afgesproken omvang. Deze afname is in de meerjarenraming van de begroting 2016 van de politie opgenomen.

Vraag 15

Is er een inschatting te maken wat de opvang en begeleiding van verwarde mensen de samenleving kost, zowel bij de politie als bij woningbouwcorporaties, zorginstellingen, gemeenten en andere sectoren? Zo nee, waarom niet?

Zoals eerder al gemeld is het op basis van het huidige beschikbare onderzoeksmateriaal niet mogelijk om een compleet integraal beeld te krijgen van de omvang van de problematiek. Daarmee is het op dit moment ook niet mogelijk een inschatting te maken van de maatschappelijke kosten. De komende maanden zal het aanjaagteam experimenteren in de verdiepingsregio's met het in kaart brengen van de omvang van het vraagstuk, met alle betrokken partners.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Meer longkanker in Brabant door intensieve veeteelt»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bekend met het hoge aantal longkankerpatiënten in de regio en de vermeende relatie met ammoniak- en fijnstofuitstoot als gevolg van de intensieve veeteelt?

Momenteel loopt het grootschalige onderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden (VGO) waarin wordt onderzocht wat de gevolgen zijn van de intensieve veehouderij voor de gezondheid van omwonenden. Over de resultaten zal ik u rond de zomer nader informeren.
De mogelijke relatie tussen intensieve veehouderij en longkanker is niet meegenomen in het VGO onderzoek. Bij de start van het onderzoek was er geen aanleiding deze mogelijke relatie nader te onderzoeken. Naar aanleiding van het genoemde bericht start de GGD in de regio Brabant per direct een verkennend onderzoek naar de relatie longkanker en veehouderij. De GGD geeft aan eind april a.s. met resultaten van dit onderzoek te komen. Deze resultaten wacht ik af.
In het verlengde hiervan is de Staatssecretaris van EZ voornemens de Gezondheidsraad te vragen een herijking uit te voeren van het advies uit 2012 inzake «Gezondheidsrisico rond veehouderijen», op basis van de resultaten van het VGO-onderzoek. Afhankelijk van de resultaten van het GGD-onderzoek zal worden bezien of het mogelijke risico op longkanker daarin meegenomen zal worden.

Vraag 3

Klopt het dat er op dit moment nog geen onderzoek is gedaan naar de relatie tussen de uitstoot van de intensieve veeteeltsector en het verhoogd aantal longkankerpatiënten in de regio Brabant? Bent u bereid het mogelijke verband tussen intensieve veeteelt en longkanker te registeren? Zo ja, hoe en door wie wilt u dit laten doen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is er aanleiding om naast registratie ook nader onderzoek te laten uitvoeren? Zo ja, bent u bereid de Gezondheidsraad te vragen om het advies uit 2012 omtrent de gezondheidsrisico’s rond boerderijen te herzien, en om aanvullend het risico op longkanker te onderzoeken? Zo ja, hoe lang zal dit onderzoek nodig hebben en kunt u de resultaten met de Kamer delen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat, met in achtneming van het voorzorgsprincipe en het verhoogd aantal longkankerpatiënten, er scherp moet worden gekeken naar het verstrekken van nieuwe vergunningen voor het houden van vee afwachtende het onderzoek?

Uit voorgaande antwoorden blijkt dat wij de signalen serieus nemen. Voor toepassing van het voorzorgbeginsel gelden namelijk algemene uitgangspunten, zoals wetenschappelijke aanwijzingen voor risico’s. Deze zijn bij ons op dit moment niet bekend. Zoals aangegeven in antwoord op vraag 4 is de GGD een verkennend onderzoek gestart en is de Staatssecretaris van EZ voornemens de Gezondheidsraad te vragen een herijking uit te voeren.

Vraag 1

Kent u het bericht «Meer geweld in amateurvoetbal»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u het beeld dat er sprake is van een stijging van het aantal geweldsincidenten in het amateurvoetbal? Zo ja, waarom?

De politie registreert niet specifiek op geweld in het amateurvoetbal. Wel is een koppeling te maken van geweldsincidenten op sportlocaties, waaronder voetbalvelden. Op basis van deze koppeling in de politiesystemen ligt de politie-inzet tussen 2011 en 2015 tussen de 105 tot 125 keer per jaar en het aantal aangiften/meldingen tussen de 400 tot 520 per jaar. Het gaat dan om incidenten uiteenlopend van ruzie, mishandeling tot vechtpartijen. De cijfers fluctueren van jaar tot jaar, hierdoor kan er geen trend worden afgeleid.

Vraag 3

Beschikt u over gegevens over het aantal keren dat de politie het afgelopen jaar ingezet moest worden in verband met geweldsincidenten bij het amateurvoetbal? Hoe verhouden die gegevens zich tot die van de voorgaande jaren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Beschikt u over gegevens over het aantal meldingen of aangiftes van het afgelopen jaar in verband met geweldsincidenten bij het amateurvoetbal? Hoe verhouden die gegevens zich tot die van de voorgaande jaren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe verhoudt het bericht, dat er sprake zou zijn van meer geweldsincidenten bij het amateurvoetbal, zich tot de gegevens zoals die in het kader van de voortgangsrapportage Actieplan «Naar een veiliger sportklimaat» zijn verzameld?

In de Monitor van het actieplan «Naar een veiliger sportklimaat» worden jaarlijks de cijfers van het aantal gemelde excessen weergegeven. De cijfers van de KNVB over het aantal excessen in het voetbal laten zien dat het aantal gerapporteerde excessen de afgelopen jaren is gedaald. Waren er in seizoen 2012/2013 nog 414 excessen, in 2013/2014 waren dit 363 en in 2014/2015 is dit gedaald naar 319 excessen. De cijfers van het lopende seizoen worden in augustus bekend gemaakt. Op basis van de beschikbare cijfers lijkt van een stijging van geweld in het amateurvoetbal vooralsnog geen sprake. Dit neemt niet weg dat ieder exces is er een te veel is. Bovendien blijken uit de cijfers alleen de gemelde excessen. Al met al is er nog een weg te gaan om iedereen ieder weekend veilig en met plezier te laten sporten. Daarom blijf ik ook onverminderd inzetten op een veiliger sportklimaat.

Vraag 6

Acht u het wenselijk extra aandacht te vragen voor de toename van het aantal geweldsincidenten bij het amateurvoetbal in het kader van het Actieplan «Naar een veiliger sportklimaat»? Zo ja, waar zal die aandacht zich dan op moeten gaan richten? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik u afgelopen najaar heb laten weten2, zal ik het actieplan «Naar een Veiliger Sportklimaat» twee jaar voortzetten. In dit actieplan zet ik samen met NOC*NSF, de KNVB en de KNHB in op het voorkomen en bestrijden van geweld op en rond het sportveld. De komende twee jaar zal er een extra versterkte inzet plaatsvinden op de begeleiding van die verenigingen waar een verhoogd risico is op incidenten of waar incidenten hebben plaatsgevonden. Dit is een verdere intensivering en uitbreiding van het traject dat de KNVB in samenwerking met Halt in 2014 is gestart.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het faillissement van Freecare dat in mei 2015 opgericht werd voor re-integratie, dagbesteding en het verlenen en begeleiden van zorg en leerwerktrajecten?1

Ik heb kennisgenomen van het faillissement van de Stichting Freecare. Ik heb tevens begrepen dat de B.V. die diensten aanbiedt voor de dagbesteding van ouderen niet failliet is verklaard, maar dat de gemeente Heerhugowaard wel het contract met Freecare B.V. heeft opgezegd. De gemeente heeft mij laten weten dat dit het gevolg is van niet nagekomen afspraken. Ook heeft de gemeente mij laten weten dat de continuïteit van de ondersteuning van de zes cliënten die ondersteuning ontvingen van Freecare is gegarandeerd.

Vraag 2

Wat waren de exacte redenen op basis waarvan ex-personeelsleden om een faillissement hebben verzocht? Komt dit vaker voor in de zorgsector? Bent u bereid dit uit te zoeken, en de Kamer hierover te informeren?

Uit informatie van de curator van het faillissement Stichting Freecare blijkt dat het faillissement is aangevraagd door personen die werkzaam waren bij Stichting Freecare. Zij hebben, ondanks verschillende verzoeken, niet hun gehele salaris ontvangen. Op basis van deze vorderingen is het faillissement aangevraagd. Of deze gang van zaken vaker voorkomt in de zorg is mij niet bekend. Ik zie nu geen noodzaak om dat te onderzoeken. Er kunnen talloze aanleidingen zijn voor een faillissement. Waar het mij om gaat is dat bij een faillissement de continuïteit van de ondersteuning voor cliënten wordt gegarandeerd. De gemeente Heerhugowaard heeft aangegeven de ondersteuning te kunnen garanderen. Daarnaast moeten de inspanningen erop gericht zijn om de mensen die hun baan verliezen aan ander werk te helpen.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat personeel naar de rechter is gestapt, omdat salarissen en rekeningen gedeeltelijk of helemaal niet zijn uitbetaald? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind dat een voor de betrokkenen begrijpelijke stap die past binnen het systeem van wet- en regelgeving.

Vraag 4

Hoeveel personeelsleden hebben (een deel van) hun salaris niet ontvangen? Bent u bereid ervoor te laten zorgen dat deze personeelsleden alsnog hun salaris ontvangen? Zo neen, waarom niet?

Uit informatie van de curator blijkt dat er ten tijde van de faillietverklaring drie personeelsleden in dienst waren bij Stichting Freecare. Geen van allen had per datum faillissement hun volledige salaris ontvangen. Voor datum faillissement waren er meer personeelsleden in dienst. De curator heeft echter (nog) geen zicht op wie er voor datum faillissement precies in dienst is geweest, of deze personen nog vorderingen hebben op de stichting en zo ja, hoe hoog deze vorderingen zijn.

Vraag 5

Zijn vakbonden betrokken bij dit faillissement? Zo neen, waarom niet?

Uit informatie van de curator blijkt dat zich geen vakbonden bij hem hebben gemeld.

Vraag 6

Hebben de mensen die dagbesteding ontvingen van Freecare inmiddels vervangende zorg gekregen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo neen, waarom niet?

Uit informatie van de gemeente Heerhugowaard blijkt dat de continuïteit van de ondersteuning van de zes cliënten die diensten afnamen van Freecare is gewaarborgd. Ten tijde van het faillissement waren er naast de genoemde zes cliënten geen andere cliënten die ondersteuning van Freecare ontvingen.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat eigenaar Rene van L. en zijn levenspartner Remco H. eerder betrokken waren bij twee faillissementen, waardoor werknemers en andere bedrijven de dupe werden, en er een schuld van bijna € 4,5 miljoen ontstond, en nu zelfs een derde faillissement hebben veroorzaakt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik beschik over te weinig feitelijke informatie om een oordeel daarover te kunnen uitspreken. Ik ben er van overtuigd dat de maatregelen in mijn agenda goed bestuur de kwaliteit van het bestuur en het interne toezicht in de zorgsector verder verbeteren. Voor ondersteuning die door gemeenten wordt ingekocht moet de gemeente in de verordening opnemen welke eisen worden gesteld aan de kwaliteit van voorzieningen, eisen met betrekking tot de deskundigheid van beroepskrachten daaronder begrepen. Daarnaast heeft de aanbieder een eigen op de wet gebaseerde verantwoordelijkheid om er voor te zorgen dat de geboden voorziening van goede kwaliteit is. Verder moet het college van B en W personen aanwijzen die zijn belast met het houden van toezicht op de naleving van het bepaalde bij of krachtens de Wmo 2015.

Vraag 8

Hoe getuigt dit van goed bestuur en van cultuurveranderingen die u beoogt? Denkt u daadwerkelijk dat draaideurbestuurders, zoals Rene van L. en Remco H., door uw beleid ineens goed bestuur gaan uitoefenen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Waarom is hier niet eerder ingegrepen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is de taak van de gemeente om de continuïteit van ondersteuning te waarborgen. Ik stel vast dat dit in het geval van het faillissement van de stichting Freecare gebeurt.

Vraag 10

Op welke wijze gaat/kan het wetsvoorstel over het civielrechtelijk bestuursverbod2 voorkomen dat recidivisten, zoals Rene van L. en Remco H., zorgorganisaties over de rand van de afgrond duwen, en mensen hiermee duperen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het wetsvoorstel Civielrechtelijk bestuursverbod maakt het mogelijk om een bestuurder gedurende een periode van vijf jaar te verbieden om een bestuurs- of toezichtsfunctie te vervullen. Dat kan alleen in een situatie waarin de rechter heeft geoordeeld dat een faillissement het gevolg is van onbehoorlijk bestuur of dat er sprake is van het opzettelijk verzwijgen van informatie in de richting van de curator. Een dergelijk verbod kan ook worden opgelegd als de bestuurder in kwestie in de drie jaren voorafgaand aan het faillissement op een kwalijke manier betrokken is geweest bij twee eerdere faillissementen. Ik kan niet beoordelen of dit faillissement voldoet aan deze criteria. Dat moet de rechter toetsen.
Overigens bestaat er voor stichtingsbestuurders ook al een bestuursverbod op basis van het Burgerlijk Wetboek. Dat kan ook weer alleen door de rechter worden opgelegd vanwege wanbeleid en/of handelingen in strijd met de wet of statuten.

Vraag 11

Welke maatregelen kunt u nu al inzetten om te voorkomen dat Rene van L. en Remco H. opnieuw een publieke organisatie oprichten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Is u bekend of deze zaak aan de Ondernemingskamer wordt voorgelegd? Kunt u de Kamer hierover informeren? Zo neen, waarom niet?

De oorzaak van het faillissement wordt door de curator nog onderzocht. Op basis hiervan zal door de curator worden beoordeeld of er vervolgstappen gewenst zijn en welke vervolgstappen dit zullen zijn.

Vraag 1

Kent u het bericht «Einde innovatieve waterzuivering», waarin wordt bericht over het stopzetten van een nieuwe waterzuiveringsinstallatie van het Isala-ziekenhuis?1

Ja.

Vraag 2

Hoe belangrijk acht u de zuivering op medicijnresten bij grote puntbronnen zoals een ziekenhuis? Welke maatregelen treft u of bent u bereid te treffen om deze zuivering verder te bevorderen?

De aanwezigheid van stoffen als (dier)geneesmiddelen in het water, gekoppeld aan het toenemende gebruik van medicijnen door een vergrijzende bevolking en antibioticaresistentie, geven reden om deze problematiek serieuze aandacht te geven in het waterkwaliteitsbeleid. In de ketenaanpak geneesmiddelen in water verken ik de opgave en mogelijke oplossingen voor de problematiek van restanten van geneesmiddelen in water. Zuivering aan het einde van de keten is één van de oplossingsrichtingen die daarbij in beeld is, naast maatregelen voorin de keten.
De zuiveringsinstallaties van de waterschappen zijn momenteel niet volledig ingericht op de verwijdering van geneesmiddelen uit het afvalwater. Dit vergt andere, verdergaande en kostbare zuiveringstechnieken dan de gangbare technieken. Op dit moment lopen er diverse onderzoeken naar zuiveringstechnieken, zowel in Nederland als in Duitsland en Zwitserland.
De keuze voor zuivering op de rioolwaterzuiveringsinstallatie (RWZI) of bij grote puntbronnen hangt af van de locale omstandigheden. Wanneer een puntbron bijvoorbeeld een relatief grote bijdrage heeft in een zuiveringskring, kan aanpak van die bron kosteneffectiever zijn dan zuivering op de RWZI. Het is daarom belangrijk om dit per geval te bekijken; gemiddeld over Nederland dragen ziekenhuizen ongeveer 10% bij aan de medicijnenlast van rioolwater.
Naast de vraag welk aandeel een ziekenhuis heeft op de RWZI, moet worden bezien waar het gezuiverde rioolwater een relatief groot aandeel heeft in het oppervlaktewater (waar treedt effect op). Dit jaar werken de waterschappen aan een zogeheten hotspot-analyse, zoals aangekondigd in het «Plan van aanpak geneesmiddelen in de waterketen»2 van de Unie van Waterschappen en de VEWIN, om duidelijk te krijgen welke RWZI’s een zogenaamde hotspot voor medicijnresten zijn.
De onderzoeken naar zuiveringstechnieken en deze hotspot-analyse van de waterschappen zijn input voor de ketenaanpak geneesmiddelen in water, waarover u bent geïnformeerd in de brief over het waterbeleid van 25 november 2015 Vragen uit de ketenaanpak rond financiering van de zuivering en financiële prikkels, zijn onderdeel van het onderzoek naar de duurzame en toekomstbestendige financiering van het waterbeheer dat de Minister van Infrastructuur en Milieu nu laat uitvoeren.
Binnenkort informeer ik uw Kamer over de stand van zaken van deze ketenaanpak voor het Algemeen Overleg Waterbeleid dat staat gepland voor juni van dit jaar.

Vraag 3

Is het waar dat het aanvankelijk de bedoeling was om de zuiveringsinstallatie bij het Isala-ziekenhuis na de onderzoeksperiode langdurig in gebruik te houden? Zo ja, waarom is het gebruik van deze zuiveringsinstallatie dan toch stopgezet?

Nee, het was nooit de intentie om de zuiveringsinstallatie bij het Isala-ziekenhuis langdurig in gebruik te houden. De installatie was een onderzoeksinstallatie op praktijkschaal, bedoeld om meer inzicht te krijgen in de werking, kosten en operationele aspecten van verschillende technieken voor verwijdering van medicijnresten uit het afvalwater van ziekenhuizen. Dit was het eerste project in Nederland op deze schaal en was onderdeel van een internationaal onderzoeksprogramma (Interreg IVb Pills).
Zoals u heeft gelezen is het onderzoek afgerond. De demo-installatie is omgebouwd tot een fullscale onderzoeksinstallatie en is daarna 2 jaar in bedrijf geweest om ervaring op te doen met het bedrijven van een dergelijke installatie. De installatie is stopgezet omdat er op dit moment geen nieuwe onderzoeksvragen in relatie tot deze installatie zijn en de exploitatiekosten van de installatie aanzienlijk zijn. De locatie is nog wel beschikbaar voor ander onderzoek, tot uiterlijk 31-12-2017.

Vraag 4

Hoe verhoudt de stopzetting van deze waterzuiveringsinstallatie zich tot uw streven naar de ontwikkeling van meer kosteneffectieve rioolwaterzuiveringsinstallaties om resten van geneesmiddelen uit het oppervlaktewater te houden?

Die past daar goed in. Uit het onderzoek bleek de bij Isala geteste opzet geen kosteneffectieve aanpak te zijn om medicijnresten uit het oppervlaktewater te weren. Inmiddels zijn er concepten in de markt die wel positieve business cases lijken te bieden.

Vraag 5

Is het waar dat het Drents-Overijsselse waterschap en het Isala-ziekenhuis de waterzuivering tot 2018 «gebruiksklaar» houden, om zodoende toch Europese subsidiegelden te kunnen blijven ontvangen? Wat is uw oordeel hierover?

Voor het onderzoeksproject is vanuit Interreg IVb NWE een subsidie ontvangen, welke inmiddels volledig is afgewikkeld met de EU. Het gebruiksklaar houden van de installatie en het beschikbaar stellen voor eventueel vervolgonderzoek is een voorwaarde voor de EU subsidie die is toegekend voor het afgeronde onderzoek. Er worden nu geen subsidiegelden meer ontvangen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het onderzoek naar deze waterzuiveringsinstallatie beter draaiend gehouden kan worden om zodoende te werken aan een meer kosteneffectieve geneesmiddelenzuivering én Europese gelden te besteden aan de doelen waar ze in eerste instantie voor beschikbaar waren gesteld?

Het onderzoek was onderdeel van een groot internationaal onderzoeksprogramma waarvan de resultaten en kennis uitgebreid in Europa gedeeld zijn. Zoals u in uw vragen ook aangeeft, zijn er inmiddels nieuwe totaalconcepten voor de behandeling van ziekenhuisafvalwater die een compleet ander «businessmodel» kennen. Het concept van de Isala zuivering is daarmee inmiddels niet meer actueel, maar heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van andere technieken.
Er is thans geen onderzoeksvraag waarvoor de Isala installatie ingezet kan worden en daarmee is er geen reden om de installatie langer in productie te houden. De zuivering is niet ontworpen vanuit het perspectief van een lange technische levensduur. Naast de hoge exploitatiekosten zou dit een aanzienlijke aanvullende investering vragen.
Isala loost via de RWZI Zwolle op de IJssel. Uit de voorlopige hotspot-analyse van het waterschap komt de RWZI Zwolle niet als hotspot naar voren. Daarom overweegt het waterschap momenteel geen aanvullende zuivering voor medicijnresten, noch op de RWZI, noch bij Isala.

Vraag 7

Hoeveel geld is (nog) nodig om deze zuiveringsinstallatie weer in gebruik te nemen? Bent u bereid u ervoor in te spannen om partijen ertoe te bewegen om bij te dragen aan het dichten van het financiële gat?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

In hoeverre heeft men reeds zijn voordeel gedaan met de resultaten van de waterzuivering bij het Isala-ziekenhuis?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Is het waar dat in het ziekenhuis in Delft succesvol met een filter gewerkt wordt waardoor medicijnresten uit het water gehaald worden (Pharmafilter)? Kunt u de Kamer informeren over de reden waarom het in Delft wel economisch haalbaar is om medicijnresten uit het water te zuiveren en in andere ziekenhuizen niet? Ziet u kansen om de methode die in Delft toegepast wordt, op meerdere plekken in Nederland toe te passen? Zo nee, waarom niet?

Bij het Reinier de Graaf ziekenhuis in Delft wordt inderdaad gewerkt met het Pharmafilter. Dit is echter een totaalconcept voor de logistiek van voedsel en afval in en om het ziekenhuis en daarmee meer dan alleen een afvalwaterzuivering. De methode kan interessant zijn op andere plekken in Nederland, maar dat moet per geval bekeken worden door waterschappen en ziekenhuizen.

Vraag 10

Wat is de stand van zaken van de pilot om een Pharmafilter bij het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam te realiseren?

AGV/Waternet (de waterbeheerder) en het AMC-ziekenhuis hebben recentelijk een gezamenlijk haalbaarheidsonderzoek gedaan naar de implementatie van Pharmafilter. Momenteel overleggen de partijen over de vervolgstappen en welke vorm van samenwerking daarbij past. Later dit jaar wordt besloten of er tot de aanleg van een Pharmafilter zal worden overgegaan.

Vraag 11

Welke andere proeven met waterzuiveringstechnieken bij Nederlandse verpleeg- en ziekenhuizen lopen momenteel? Kunt u de Kamer nader informeren over deze projecten?

Er is geen nationaal overzicht van wat er bij alle Nederlandse verpleeg- en ziekenhuizen aan initiatieven loopt op dit gebied (dit zijn er ongeveer 2450). Wel zijn er individuele gevallen bekend. Daarbij is duidelijk geworden dat er niet één oplossing is voor de zuivering van het afvalwater van deze instellingen. In de ketenaanpak onderzoek ik met de ketenpartijen en de waterschappen de oplossing voor deze problematiek. Zie ook het antwoord op vraag twee.

Vraag 12

In hoeverre is bij de genoemde initiatieven (waterzuivering bij het Isala-ziekenhuis, Pharmafilter in Delft, Pharmafilter in het AMC), gezien het Zweedse voorbeeld, sprake van het online beschikbaar stellen van de resultaten, dan wel van het voornemen dat te doen, zodat meer helderheid kan worden verkregen over de milieueffecten van specifieke geneesmiddelen?

Het Zweedse voorbeeld waar naar gerefereerd wordt is het online systeem FASS. In dit systeem is informatie over geneesmiddelen opgenomen, inclusief mogelijke milieueffecten van het middel. Het systeem richt zich op artsen die het systeem kunnen gebruiken om, indien beschikbare alternatieven bestaan, middelen voor te schrijven die minder effect op het milieu hebben. In principe staat dit los van initiatieven van waterzuivering bij ziekenhuizen. De Nederlandse farmaceutische industrie onderzoekt op dit moment in hoeverre een vergelijkbaar initiatief als FASS ook voor de Nederland interessant kan zijn. Overigens zet ik me ervoor in dat milieu-informatie van geneesmiddelen op Europees niveau ontsloten wordt, zodat dit direct voor alle lidstaten beschikbaar is.

Vraag 13

Is het waar dat de tarieven die waterschappen rekenen aan een ziekenhuis (verontreinigingsheffing) gebaseerd zijn op waterverontreiniging door stikstof en fosfaat? Deelt u de mening dat stikstof en fosfaat geen volledig beeld geven van de verontreiniging van het water, aangezien agressievere medicijnresten niet worden meegenomen? Acht u stikstof en fosfaat (nog) een goede grondslag voor de verontreinigingsheffing? Zo nee, welke maatregelen bent u bereid te nemen?

De waterschappen werken met een verontreinigingsheffing, voor rechtstreekse lozingen op oppervlaktewater, en met een zuiveringsheffing voor lozingen op de zuiveringsinstallaties van die waterschappen.
Inderdaad worden niet alle stoffen in de maatstaf van de zuiveringsheffing betrokken. Dit is wettelijk geregeld in artikel 122f van de Waterschapswet. Daarin staat welke stoffen of groepen van stoffen bij het bepalen van de vervuilingswaarde door de waterschappen moeten worden meegenomen en voor welke stoffen dat facultatief is. Tot de verplichte categorie stoffen behoren zuurstofbindende stoffen, zoals stikstof. De facultatieve groep te zuiveren stoffen is beperkt en bestaat met name uit zware metalen.
Zoals onder vraag twee aangegeven zijn deze aspecten onderwerp in het onderzoek naar de duurzame en toekomstbestendige financiering van het waterbeheer.

Vraag 14

Bent u bekend met het feit dat in de Delftse casus de filter die het rioolwater schoonmaakt, daarbij veel verdergaat dan de wettelijke normen? Deelt u de mening dat deze zuivering grote maatschappelijke baten tot gevolg heeft, zowel voor de mens als voor het leven in het water? Zo ja, bent u bereid te onderzoeken of aan deze zuivering een (financiële) prikkel kan worden gekoppeld?

Ja. Inderdaad kan een dergelijke zuivering baten hebben voor de mens en voor het leven in het water. Binnen het bredere kader van de ketenaanpak medicijnen en het lopende onderzoek naar een toekomstbestendige en duurzame financiering laat ik nu onderzoeken wat mogelijke oplossingsrichtingen zijn en welke (financiële) prikkels daaraan gekoppeld kunnen worden. Zie ook het antwoord onder vraag twee.

Vraag 15

In hoeverre ziet u in meer algemene zin mogelijkheden om via wet- en regelgeving zuivering op medicijnresten te bevorderen? Bent u bereid deze mogelijkheden nader te verkennen?

In de ketenaanpak geneesmiddelen in water verken ik de opgave en mogelijke oplossingen voor de problematiek van restanten van geneesmiddelen in water. Wet- en regelgeving, financiële instrumenten en communicatie zijn daarin alle in beeld om de oplossingen te bevorderen. Zie verder het antwoord op vraag twee.

Vraag 1

Kent u de open brief van de Autoriteit Persoonsgegevens aan de raden van bestuur van zorginstellingen, waarin zij aandacht vraagt voor de bescherming van patiëntgegevens?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de zorgen van de Autoriteit Persoonsgegevens dat intensieve verbetertrajecten nodig waren om overtredingen van de Wet bescherming persoonsgegevens te beëindigen?

Zie voor een uitgebreide reactie mijn brief van 16 maart 20162.

Vraag 3

Bent u voornemens zorginstellingen die niet in staat zijn deze intensieve verbetertrajecten zelf door te voeren daarbij te steunen? Zo ja, op welke manier? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in mijn brief van 16 maart jongstleden aangeef, zal ik om het grote belang van de zorgvuldige omgang met persoonsgegevens te benadrukken en om zaken (verder) te verbeteren, zelf ook onderzoek laten doen naar de vraag op welke wijze zorginstellingen (ziekenhuizen en instellingen voor geestelijke gezondheidszorg) in de dagelijkse praktijk omgaan met de beveiliging van hun patiëntgegevens en hoe hierin verbetering kan worden aangebracht. Ik zal zeer binnenkort overleggen met de koepels van de ziekenhuizen en GGZ-instellingen over welke exacte onderzoeksvraag het meest behulpzaam zal zijn om het doel te realiseren. De onderzoeksvraag zal aansluiten op de resultaten uit de campagne van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) die liep van 26 oktober tot 6 november 2015. De NVZ-campagne met de naam ZEKER stimuleerde bewustwording en eigen verantwoordelijkheid bij het omgaan met gevoelige informatie. In ieder geval vind ik het belangrijk dat in het onderzoek specifiek aandacht wordt besteed aan de wijze van omgaan met incidenten van schending van de bescherming van patiëntgegevens, die zich nu eenmaal altijd onverhoopt voor kunnen doen. Ook zal -naar aanleiding van de specifieke berichtgeving- aandacht geschonken worden aan de situaties waarin gewerkt wordt met onderaannemers, bijvoorbeeld voor het digitaliseren van patiëntgegevens, en aan de bescherming van gegevens die worden gebruikt ten bate van wetenschappelijk onderzoek. Ik zal uw Kamer over de uitkomsten van dit onderzoek eind 2016 informeren.
Om het onderwerp zorgbreed onder de aandacht te brengen worden de waarborgen rond de bescherming van patiëntgegegevens besproken in een werkgroep met de leden van het Informatieberaad3.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de bevinding van de Autoriteit Persoonsgegevens dat WhatsApp niet voldoet aan de norm om gevoelige gegevens uit te wisselen, en dat artsen op zoek moeten naar een alternatief?2

In zijn algemeenheid geldt dat uitwisseling van persoonsgegevens moet voldoen aan de bestaande wet- en regelgeving. De Autoriteit Persoonsgegevens (AP) ziet hierop toe. De AP heeft in februari 2013 richtsnoeren vastgesteld waaraan de beveiliging van persoonsgegevens moet voldoen.
Gelet op het oordeel van de AP is het belangrijk dat veiligere alternatieven voor WhatsApp, specifiek voor medisch gebruik, worden ontwikkeld en onder de aandacht van zorgverleners worden gebracht. Het veelvuldig gebruik ervan in de praktijk duidt erop dat een berichtenservice zoals WhatsApp van grote waarde is in de medische wereld. Bovendien kan snelle uitwisseling van medische gegevens de medische behandeling ook veiliger maken. Mij is bekend dat er meerdere initiatieven zijn die mogelijk kunnen dienen als veiliger alternatief voor WhatsApp.
Artsen die online gegevens over patiënten met elkaar willen delen moeten zich er van vergewissen dat uitwisseling van medische gegevens gebeurt met een veilige techniek, waarmee medische gegevens goed beveiligd zijn tegen toegang van derden en gegevens in geen geval zijn terug te herleiden tot individuele patiënten.

Vraag 5

Bent u van mening dat WhatsApp niet gebruikt moet worden in de zorg?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u bereid te kijken op welke wijze het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport minder privacygevoelige alternatieven voor bijvoorbeeld WhatsApp kan stimuleren?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Kent u de pilot van de Huisartsen Kring Amsterdam/Almere met het Whitebox waarneemsysteem?3

Ja.

Vraag 8

Deelt u de mening dat dergelijke initiatieven, waarbij ervaringen opgedaan worden met privacy-vriendelijke vormen van gegevensuitwisseling in de zorg, zoveel mogelijk ondersteuning verdienen? Zo ja, op welke wijze wilt en kunt u deze en mogelijk vergelijkbare initiatieven steunen?

De Nederlandse zorg kent vele inspirerende initiatieven op het gebied van elektronische gegevensuitwisseling, zowel voor verbeterde communicatie tussen zorgverleners onderling als tussen zorgverlener en patiënt. Dit sluit goed aan bij één van de drie doelstellingen uit de Tweede Kamer brief «eHealth en zorgverbetering» van juli 2014: binnen 5 jaar heeft 80% van de chronisch zieken direct toegang tot bepaalde medische gegevens, waaronder medicatie-informatie, vitale functies en testuitslagen, en kan deze desgewenst gebruiken in mobiele apps of internetapplicaties. Van de overige Nederlanders betreft dit 40%. Dit heeft tot effect dat mensen bewuster zijn van hun eigen gezondheid en dat fouten in dossiers bij zorgverleners sneller gedetecteerd kunnen worden.
De leden van het Informatieberaad werken samen aan verbetering van de informatie-uitwisseling in de zorg. Recentelijk heeft het Informatieberaad besloten om onder trekkerschap van patiëntenfederatie NPCF het programma «Meer regie over gezondheid» te starten. In dit programma wordt uitgewerkt welke afspraken, standaarden en basiseisen er nodig zijn voor het gebruiksvriendelijk, veilig en betrouwbaar uitwisselen van gezondheidsinformatie. Hierbij wordt nadrukkelijk gewerkt op basis van de ervaringen van koplopers, zodat bestaande initiatieven zich ook gesteund voelen in ervaren drempels en kansen. Momenteel ligt in de Eerste Kamer ter behandeling de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg van waar privacy en beveiligingseisen fors worden aangescherpt en overtredingen veel zwaarder worden beboet. Deze wet bindt de randvoorwaarden ter bescherming van de patiënt waarbinnen elektronische gegevensuitwisseling plaats kan hebben.

Vraag 1

Kunt u de lasten Budgettair Kader Zorg (BKZ) «Overheid en overige» (tabel 1) uitsplitsen? Welk deel van deze uitgaven is opgebracht door burgers, en welk deel door bedrijven?1

Onder de lasten die worden aangemerkt als «Overheid en overige» vallen in tabel 1 de rijksbijdragen, de IAB die de overheid en de sociale zekerheidsfondsen afdragen voor ambtenaren en uitkeringsgerechtigden, de zorgtoeslag, de begrotingsgefinancierde zorg en de tekorten en overschotten van de zorgfondsen. Deze posten worden betaald uit algemene middelen, waardoor er geen specifieke uitsplitsing valt te maken tussen burgers en bedrijven.
Ten aanzien van de lasten op arbeid, besteedt het kabinet ieder jaar aandacht aan de koopkracht- en lastenontwikkeling bij de augustusbesluitvorming. Daarover rapporteert het kabinet bij de Miljoenennota. Het kabinet deelt uw aandacht voor de lasten op arbeid. Bij het Belastingplan 2016 heeft het kabinet daarom de lasten op arbeid structureel verlaagd door middel van maatregelen uit het vijfmiljardpakket.
Lasten burgers
Lasten bedrijven
Overheid en overig
Aandeel burgers
Aandeel bedrijven
2004
28,2
7,3
9,2
63%
16%
2012
34,7
12,1
24,5
49%
17%
2016
34,9
12,8
24,7
48%
18%

Vraag 2

Kunt in dat licht ook ingaan op de CBS-publicatie waaruit blijkt dat op Zweden na er momenteel geen land in Europa is dat relatief zoveel belasting op arbeid heft, en dat het aandeel ervan in de totale belastingopbrengsten nergens zo hard steeg als in Nederland?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat zouden de getallen in tabel 1 zijn, wanneer de kolom «Overheid en overig» ook wordt verdeeld over de kolommen «Lasten burgers» en «Lasten bedrijven», uitgaande van het gewijzigde aandeel van de sectoren in het netto nationaal beschikbaar inkomen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Vindt u het terecht dat de inmiddels ruim één miljoen ZZP’ers (zelfstandigen zonder personeel) in Nederland die op persoonlijke titel belastingaangifte doen, en inkomstenbelasting betalen, worden aangemerkt als bedrijf? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IAB van zelfstandigen wordt zeker niet standaard toegerekend aan bedrijven.
In de bovenstaande tabel 1 (gelijk aan tabel 1 in de vorige set antwoorden) staan de lasten van het BKZ uitgesplitst naar burgers, bedrijven en overheid. Hierbij wordt de IAB, betaald door zzp’ers, meegeteld bij de lasten voor burgers. Elk jaar in augustus toetst het kabinet of de actuele lastenontwikkeling bij burgers en werkgevers in lijn is met de in het regeerakkoord afgesproken ontwikkeling. Ook daarbij wordt de IAB die zelfstandigen betalen toegerekend aan huishoudens.
Het CBS maakt voor verschillende doeleinden, vanuit verschillende oogpunten verschillende statistieken. Ook over een zelfde thema; in dit geval de zorg. Bij het samenstellen van statistieken wordt waar mogelijk aangesloten bij internationale richtlijnen, afhankelijk van het doel waarvoor de cijfers worden opgesteld. In het geval van de zorg gaat het dan om ESA en SHA. Het stelsel van Nationale Rekeningen (ESA) heeft tot doel om de omvang en de ontwikkelingen in de economie en haar deelsectoren te meten. Het System of Health Accounts (SHA) heeft tot doel de uitgaven aan gezondheidszorg internationaal vergelijkbaar te maken en stelt de consumptie centraal.
Zelfstandigen worden bij het samenstellen van statistieken van de Nationale Rekeningen onder huishoudens geschaard. Bij statistieken over de uitgaven en financiering van zorg volgens het System of Health Accounts worden zelfstandigen tot bedrijven gerekend.
Lasten Burgers
Lasten Bedrijven
Overheid en overig
Aandeel burgers
Aandeel bedrijven
2004
28,2
7,3
9,2
63%
16%
2005
29,0
7,3
10,0
63%
16%
2006
26,7
7,9
15,1
54%
16%
2007
26,7
8,4
16,8
52%
16%
2008
31,0
9,6
16,4
54%
17%
2009
29,0
9,5
22,9
47%
15%
2010
30,5
9,8
23,8
48%
15%
2011
32,1
11,0
23,6
48%
17%
2012
34,6
12,1
24,5
49%
17%
2013
38,2
12,7
21,0
53%
18%
2014
37,6
13,5
21,4
52%
19%
2015
34,5
12,8
24,2
48%
18%
2016
34,9
12,8
24,7
48%
18%
Bron: (onderbouwing) Begroting VWS, CPB en CBS

Vraag 5

Wat zouden de getallen zijn in de op basis van vraag 3 gewijzigde tabel 1, wanneer de lasten voor ZZP’ers niet in de kolom «Lasten bedrijven» worden verrekend maar in de kolom «Lasten burgers»?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kunt u de op basis van vraag 3 gewijzigde tabel 1 zo uitbreiden dat de cijfers voor de jaren 2004 tot en met 2016 zichtbaar zijn?

Vraag 7

Is het zo dat bij de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) werknemers het voormalige werknemersdeel van de Ziekenfondswet (Zfw) bij hun inkomen hebben gekregen? Zo nee, vindt u het dan terecht dat in tabel 3 en 4 deze lasten wel staan vermeld?

Voor de introductie van de Zorgverzekeringswet moesten werknemers uit hun brutoloon een nominale premie plus een inkomensafhankelijke werknemerspremie betalen. Met de komst van de Zorgverzekeringswet is het brutoloon niet aangepast. Het vervallen van de inkomensafhankelijke werknemerspremie leidde dus tot een koopkrachtvoordeel van burgers. Daar tegenover stond dat de nominale premie hoger werd en dat voor huishoudens met een laag inkomen recht op zorgtoeslag ontstond. Om een goede vergelijking te kunnen maken tussen de werknemerslasten is het noodzakelijk om al deze lasten naast elkaar te zetten die door de werknemer worden betaald. Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet is heel uitgebreid gekeken naar de inkomensgevolgen. Daarbij is naast de afschaffing van de werknemersbijdrage, de verhoging van de nominale premie, de introductie van de zorgtoeslag en de verlaging van de AWBZ-premie ook rekening gehouden met een pakket fiscale maatregelen dat zodanig is vormgegeven dat zo min mogelijk mensen een inkomensachteruitgang zouden ondervinden van de introductie van de Zorgverzekeringswet.

Vraag 8

Wat zouden de getallen in tabel 3 en 4 zijn, wanneer de destijds door de werkgever betaalde premie voor de Zfw niet zou worden toegekend aan de werknemer? Kunt u bovendien tabel 3 en 4 uitbreiden, zodat beiden de cijfers voor de jaren 2004 tot en met 2016 bevatten?

De cijfers waar u om vraagt, zijn in beginsel voor de meeste groepen te bepalen, maar vergen uitgebreid nader onderzoek. Het is derhalve niet mogelijk deze cijfers te leveren binnen de gestelde termijn voor Kamervragen. Deze cijfers zijn wel te geven, maar daarvoor is meer tijd nodig. Desgewenst kan ik die voor de zomer leveren.

Vraag 9

Kunt u in aanvulling op tabel 3 en 4 aangeven wat de zorgkosten waren voor de jaren 2004 tot en met 2016 voor de gangbare inkomensgroepen?3

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Vindt u het terecht dat bij de beantwoording van vraag 10 de verlaging van de AWBZ-premie als een lastenverlichting wordt aangemerkt? Is het niet zo dat de burger hier linksom of rechtsom alsnog zelf de prijs voor betaalt? Kunt u uw antwoord toelichten?

De vraag ging over de kosten van zorg voor een gezin met een minimuminkomen en een gezin met een modaal inkomen voor en na de invoering van de Zvw. Deze kosten staan vermeld in tabellen 3 en 4 (gelijk aan tabellen 3 en 4 uit de vorige set antwoorden).
De AWBZ-premie is destijds verlaagd vanwege de overheveling van de ggz naar de Zvw. Dit leidde aan de ene kant tot een lastenverzwaring voor burgers vanwege een hogere nominale Zvw-premie. Aan de andere kant leidde dit tot een lastenverlichting vanwege een lagere AWBZ-premie. Aangezien het lastenverzwarende effect wel te zien valt in het overzicht en het lastenverlichtende effect van de AWBZ-premie niet, is het van belang dit effect wel te vermelden zodat een goede vergelijking over de jaren mogelijk is.
2005
2005
2016
2016
Gemiddeld
Chr. ziek
Gemiddeld
Chr. Ziek
Proc. Werknemerspremie Zfw
237
237
Nominale premie
130
130
1204
1204
No-claim
177
255
Gemiddeld eigen risico
240
385
Zorgtoeslag
–998
–998
Premielast werknemer
544
622
446
591
2004
2005
2006
2012
Proc. Werknemerspremie Zfw
353
407
Nominale premie
616
260
1546
2452
No-claim
354
306
Gemiddeld eigen risico
298
Zorgtoeslag
–557
-970
Premielast werknemer
969
1021
1295
1780

Vraag 11

Kunt u aangeven waaraan sinds 2001 de heffingskortingen zijn besteed; uitgesplitst naar burgers en hun inkomen en bedrijven?

Heffingskortingen zijn geen uitgaven maar zijn kortingen op de inkomstenbelasting en premie volksverzekeringen. Hierdoor betalen particulieren en zogenaamde IB-ondernemers minder belasting en premies. Hieronder treft u een overzicht van alle heffingskortingen in de inkomstenbelasting en premies volksverzekeringen in 2016.
Algemene heffingskorting als uw inkomen uit box 1 niet meer is dan € 19.992
€ 2.242
€ 1.145
Algemene heffingskorting als uw inkomen uit box 1 meer is dan € 19.922 en niet meer dan € 66.417
Bedrag afhankelijk van uw inkomen
Bedrag is afhankelijk van uw inkomen
Algemene heffingskorting als uw inkomen uit box 1 meer is dan € 66.417
€ 0
€ 0
Maximum uitbetaling algemene heffingskorting als u bent geboren na 31 december 1962 en in 2016 de niet- of weinig verdienende fiscale partner bent
€ 1.047
n.v.t.
Werkbonus (maximaal)
€ 1.119
n.v.t.
Inkomensafhankelijke combinatiekorting (maximaal)
€ 2.769
€ 1.413
Ouderenkorting bij een inkomen niet meer dan € 35.949
n.v.t.
€ 1.187
Ouderenkorting bij een inkomen meer dan € 35.949
n.v.t.
€ 70
Alleenstaande ouderenkorting
n.v.t.
€ 436
Jonggehandicaptenkorting
€ 719
n.v.t.
Levensloopverlofkorting
€ 209
n.v.t.
Korting groene beleggingen
0,7% van de vrijstelling in box 3
0,7% van de vrijstelling in box 3
Bij een arbeidsinkomen tot en met € 34.015
Bij een arbeidsinkomen meer dan € 111.590
U bent het hele jaar jonger dan de AOW-leeftijd
€ 3.103
€ 0
U heeft de hele jaar door de AOW-leeftijd
€ 1.585
€ 0

Vraag 1

Wat is uw reactie op de tv-uitzending over patiëntengegevens die op straat liggen (deel 2)?1

In mijn eerdere antwoorden op verschillende Kamervragen heb ik reeds aangegeven, dat ik uitvoering van deze werkzaamheden door Belgische gevangenen, hoewel in principe legaal, een onwenselijke situatie vind. Zie voor een uitgebreide reactie mijn brief van 16 maart 2016 over dit zelfde onderwerp2.
De Autoriteit Persoonsgegevens (AP) laat zich over de gang van zaken in de Belgische gevangenis (specifiek inzake de zogenoemde bewerkersovereenkomsten) nader informeren om te bezien of er sprake is van overtredingen. De AP heeft ook contact gehad met de Belgische toezichthouder, die eerder al een onderzoek startte.

Vraag 2

Kunt u, wanneer alle ziekenhuizen hun onderzoek hebben afgerond, aangeven van hoeveel ziekenhuizen de patiëntendossiers door gevangenen zijn verwerkt, en welke ziekenhuizen het betreft? Kunt u daarbij ook aangeven welke ziekenhuizen ervan op de hoogte waren dat hun dossiers door gevangenen zouden worden verwerkt, en of dat puur was om de profiteren van de lage prijs?

Zoals ik in mijn brief van 16 maart jl. heb aangekondigd, moet dit nader onderzocht worden.

Vraag 3

Is inzichtelijk hoeveel dossiers of stukken van dossiers er exact zijn verdwenen? Is duidelijk waar de 9 (delen van) dossiers nu zijn? Gaat het inderdaad om zo’n 900.000 medische dossiers?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat gevangenen medische dossiers hebben behandeld? Deelt u de mening dat dit geen taak is die we aan gevangenen over zouden moeten laten, ook al staat wellicht niet expliciet in de wet dat dit niet is toegestaan?

Zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat bij de verwerking van de dossiers regels met betrekking tot privacy en medische geheimhouding zijn geschonden? Het is toch wettelijk verplicht dat iedereen die deze taken vervult een verklaring van geheimhouding ondertekent? Het is toch vervolgens zo dat de gevangenen een dergelijke verklaring niet hebben ondertekend? Wat vindt u hiervan? Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Gaat u, of de Autoriteit Persoonsgegevens, hierop actie ondernemen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Waren er naast commerciële redenen nog andere redenen om gevangenen de medische dossiers te laten verwerken?

Zoals ik in mijn brief van 16 maart jl. heb aangekondigd, moet dit nader onderzocht worden.

Vraag 7

Is het bedrijf Iguana volgens u, of de Autoriteit Persoonsgegevens, in gebreke gebleven? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Zijn de mensen van wie de dossiers door gevangenen zijn verwerkt hiervan op de hoogte gesteld? Zo nee, zullen zij hier alsnog van op de hoogte worden gesteld? Zo ja, is hun excuses en uitleg aangeboden?

Zorgaanbieders moeten op de hoogte zijn door wie en op welke wijze werkzaamheden door derde partijen worden uitgevoerd. Dit moet vastgelegd zijn in een bewerkersovereenkomst. Patiënten moeten er op kunnen vertrouwen dat de bescherming van medische informatie is gegarandeerd door de ziekenhuizen. Indien de geheimhouding is geschonden, is het aan zorgaanbieders om patiënten hierover te informeren. Daarnaast geldt ook de meldplicht datalekken die sinds 1 januari jl. van kracht is.

Vraag 9

Gaat u ervoor zorgen dat medische dossiers nooit meer behandeld worden door mensen die geen geheimhoudingsplicht hebben ondertekend?

Zoals ik in mijn brief van 16 maart jl. aangeef zal ik bezien of de regelgeving ter zake aanscherping behoeft. Bewerking van de dossiers door gevangenen acht ik onwenselijk.

Vraag 10

Deelt u de mening dat er de laatste tijd wel erg vaak berichten naar buiten komen over ziekenhuizen die onvoorzichtig omgaan met de privacy en de medische dossiers van patiënten? Leren ziekenhuizen wel van hun eigen en elkaars fouten op dit terrein? Zo nee, wat gaat u hieraan doen?2

Zoals ik in mijn brief van 16 maart jl. aangeef, zal ik om het grote belang van de zorgvuldige omgang met persoonsgegevens te benadrukken en om zaken (verder) te verbeteren, zelf ook onderzoek laten doen naar de vraag op welke wijze zorginstellingen (ziekenhuizen en instellingen voor geestelijke gezondheidszorg) in de dagelijkse praktijk omgaan met de beveiliging van hun patiëntgegevens en hoe hierin verbetering kan worden aangebracht. Ik zal zeer binnenkort overleggen met de koepels van de ziekenhuizen en GGZ-instellingen over welke exacte onderzoeksvraag het meest behulpzaam zal zijn om het doel te realiseren. De onderzoeksvraag zal aansluiten op de resultaten uit de campagne van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) die liep van 26 oktober tot 6 november 2015. De NVZ-campagne met de naam ZEKER stimuleerde bewustwording en eigen verantwoordelijkheid bij het omgaan met gevoelige informatie. In ieder geval vind ik het belangrijk dat in het onderzoek specifiek aandacht wordt besteed aan de wijze van omgaan met incidenten van schending van de bescherming van patiëntgegevens, die zich nu eenmaal altijd onverhoopt voor kunnen doen. Ook zal -naar aanleiding van de specifieke berichtgeving- aandacht geschonken worden aan de situaties waarin gewerkt wordt met onderaannemers, bijvoorbeeld voor het digitaliseren van patiëntgegevens, en aan de bescherming van gegevens die worden gebruikt ten bate van wetenschappelijk onderzoek. Ik zal uw Kamer over de uitkomsten van dit onderzoek eind 2016 informeren.
Om het onderwerp zorgbreed onder de aandacht te brengen worden de waarborgen rond de bescherming van patiëntgegegevens besproken in een werkgroep met de leden van het Informatieberaad4.

Vraag 11

Wat vindt u, in het licht van alle berichten over de geschonden privacy van patiënten en het niet goed omgaan met medische dossiers door ziekenhuizen, van het plan dat elke Nederlander over een paar jaar een eigen profielpagina op internet moet hebben waar allerlei informatie over de gezondheid van een persoon verzameld moet worden?3

Ik zie geen directe relatie tussen de wijze waarop ziekenhuizen nu de digitalisering van hun papieren administratie hebben vormgegeven en het streven om Nederlanders in de toekomst meer regie te geven door hen toegang te geven tot hun gezondheidsinformatie via een Persoonlijke Gezondheidsdossier (PGD). Deze ontwikkeling ondersteun ik juist van harte. Dat ziekenhuizen – zorgaanbieders in zijn algemeenheid – zorgvuldig omgaan met beveiliging en privacy van gegevens is een cruciale randvoorwaarde om stappen te kunnen zetten richting een geïnformeerde patiënt die een actieve regierol heeft over eigen gezondheid en zorgproces. Hiertoe dient het zorgveld met leveranciers afspraken te maken over zaken als privacy, beveiliging en interoperabiliteit. De wet op elektronische gegevensuitwisseling die ter behandeling in de Eerste Kamer ligt, scherpt beschermings- en beveiligingseisen van elektronische medische gegevens fors aan en verhoogt de boetes, als die eisen worden overtreden, sterk.

Vraag 1

Op welke wijze wilt u de spelregels en criteria bij de toewijzing van grote sportevenementen vormgeven? Hoe gaat u zich er voor inzetten dat, wie zich hier niet aan houdt niet in aanmerking komt voor een groot sportevenement, en dat overheidsfinanciering afhankelijk kan worden of voldaan wordt aan deze criteria? Kunt u dit uiteenzetten?1

De toewijzing van sportevenementen is de verantwoordelijkheid van (internationale) sportorganisaties. Mijn inzet is om vanuit de Europese Unie druk uit te oefenen om toewijzing zo transparant mogelijk te maken en te laten verlopen volgens principes van goed bestuur, waarbij ook aandacht is voor criteria ten aanzien van (o.a.) mensenrechten. Ik vind het een goede ontwikkeling dat bij verschillende internationale sportkoepels steeds duidelijker wordt onderkend dat zij een verantwoordelijkheid hebben als het gaat om mensenrechten. Zo heeft de FIFA onlangs John Ruggie, opsteller van de UN Guiding Principles on Business and Human Rights, in de arm genomen.2
Tijdens het Nederlands Voorzitterschap van de EU zet ik me in om raadsconclusies op te stellen over transparantie en goed bestuur van grote sportevenementen. Het betreft hier alle fasen van het proces, van haalbaarheidsstudie en bidprocedure tot voorbereiding, organisatie en legacy van grote sportevenementen. In deze raadsconclusies wordt ook aandacht gevraagd voor criteria voor mensenrechten. Daarnaast ben ik in overleg met internationale sportorganisaties om te bezien of we vanuit het kader van deze raadsconclusies afspraken kunnen maken om de integriteit rondom sportevenementen te verbeteren. Hiermee zet ik integriteit van de sport op de Europese agenda. Uiteindelijk zijn de lidstaten ieder voor zich verantwoordelijk voor de financiering van sportevenementen en de voorwaarden waaronder dit gebeurt.

Vraag 2

Welke stappen gaat u zetten tijdens het Nederlands EU-voorzitterschap als het gaat om de toewijzing van sportevenementen, en het voorkomen van mensenrechtenschendingen tijdens grote sportevenementen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hebben lidstaten en sportbonden in de huidige EU-richtsnoeren voldoende verplichtingen en verantwoordelijkheden om mensenrechtenschendingen te voorkomen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De richtsnoeren waar u naar verwijst, zijn opgesteld door experts uit de 28 EU-lidstaten. Ik ben bekend met de richtsnoeren. Deze hebben geen verplichtende werking maar zijn de adviezen van experts aan lidstaten en sportorganisaties. Ik zet me in om transparantie en goed bestuur bij grote sportevenementen te verbeteren door het op de EU-agenda te zetten, raadsconclusies op te stellen met adviezen aan lidstaten en internationale sportfederaties en de dialoog aan te gaan met een aantal internationale sportorganisaties. Het is niet mogelijk om binnen de EU bindende afspraken te maken over dit thema, omdat de EU op het terrein van sport alleen een ondersteunende bevoegdheid heeft.
Verder is er vanuit de Europese Dienst voor Extern Optreden nadrukkelijk aandacht voor mensenrechten en wordt er zowel door de Europese Unie als door de lidstaten druk uitgeoefend op landen waar schendingen van mensenrechten plaatsvinden.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat in de EU-richtsnoeren vooral wordt gekeken naar het «hosting contract», dat regelt dat internationale sportbonden bij gaststeden en landen moeten afdwingen dat zij mensenrechten accepteren? In hoeverre heeft dit bij vorige grote sportevenementen adequaat plaatsgevonden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Zijn de EU-richtsnoeren naar uw mening afdoende om mensenrechtenschendingen te voorkomen, te zorgen voor sancties in het geval van niet-naleving, de instelling van een mechanisme om te zorgen voor toezicht, alsmede te zorgen voor compensatie van slachtoffers? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de thans voorliggende EU-richtsnoeren beperkt zijn, en dat samen met andere sportministers gekeken zou moeten worden naar betere regels om de schending van mensenrechten te voorkomen? Kunt u uw antwoord toelichten? Hoe gaat u zich hiervoor inzetten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Hoe wordt omgegaan met mensenrechtenschendingen die buiten grote sportevenementen plaatsvinden, maar die hier wel direct relatie mee hebben, zoals bijvoorbeeld de kritische activisten die in 2008 een meldplicht en reisverbod opgelegd kregen, waardoor zij voorafgaand aan de Olympische Spelen niet zonder toestemming de stad mochten verlaten of naar Beijing mochten reizen?2

Nederland zet zich wereldwijd in voor mensenrechten, ongeacht of er een relatie is met grote sportevenementen. Het mensenrechtenbeleid is vastgelegd in de nota «Respect en recht voor ieder mens». Hierin is ook de prioriteit weergegeven die Nederland geeft aan de ondersteuning en bescherming van mensenrechtenverdedigers. Hoe Nederland zich inspant voor mensenrechtenverdedigers is te lezen in de jaarlijkse Mensenrechtenrapportage van het Ministerie van Buitenlandse Zaken.

Vraag 8

Wanneer spreekt u met de andere 27 EU-lidstaten over transparantie en goed bestuur van grote sportevenementen?3 Kunt u de Kamer informeren over de uitkomsten van dit overleg? Zo nee, waarom niet?

De richtsnoeren van de experts worden gepubliceerd op de website van de Europese Commissie. Deze richtsnoeren zullen, samen met andere documenten over dit thema zoals de Olympische Agenda 2020, als input dienen voor de discussie met de andere lidstaten. Hierbij worden ook integriteitkwesties betrokken, zoals de mensenrechten, uitsluiting van alle vormen van discriminatie en het voorkomen van doping en matchfixing.
Tijdens de OJCS-raad in mei zullen raadsconclusies over dit thema worden besproken en vastgesteld. Daarna kan ik u deze raadsconclusies sturen.

Vraag 9

Wilt u uw reactie op de nieuwe EU-richtsnoeren voor sportevenementen de Kamer doen toekomen? Zo ja, wanneer kan de Kamer uw reactie verwachten? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Kent u het bericht «Harkemase boys hopen straf KNVB te ontlopen»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat een supporter racistische geluiden maakt naar een donker gekleurde speler?

Ik vind dit afschuwelijk en niet acceptabel.

Vraag 3

In hoeverre gebeuren dit soort praktijken vaker op amateurvelden? Heeft u daar voldoende zicht op? Zo ja, welke trend neemt u waar? Zo nee, bent u voornemens clubs te stimuleren dergelijke praktijken te melden en spelers te stimuleren altijd aangifte te doen?

Er zijn geen cijfers beschikbaar over het aantal keer dat incidenten van deze aard plaatsvinden op het amateurveld. In voorkomende gevallen wordt, net als in dit geval, direct en hard opgetreden door de KNVB. Tegelijkertijd zijn er situaties waarin dit soort gedrag niet meteen wordt gesignaleerd, of niet als probleem wordt ervaren door omstanders en betrokkenen. In die situaties kunnen mensen melding maken via het nummer van het meldpunt Sport en Geweld of de hulplijn wanordelijkheden van de KNVB zodat er tegen opgetreden kan worden.

Vraag 4

Deelt u de mening dat beide clubs goed gehandeld hebben? Bent u ook blij met de correcties van omstanders die de dader maanden te stoppen met zijn daden?

Ja, ik ben blij dat omstanders de dader corrigeerden. Ook de sterke en gezamenlijke rol van de besturen van de betrokken verenigingen laat zien dat ook zij vinden dat dit over de grens van het acceptabele is.

Vraag 5

Wat doet u binnen het programma «Naar een veiliger sportklimaat» om clubs te helpen dergelijke situaties te voorkomen? Waaruit blijkt dat deze inspanningen voldoende zijn? Wat doet u binnen dit programma om clubs te leren omgaan met situaties waarin individuele supporters zich ondanks goede inspanningen van de club misdragen? Waaruit blijkt dat deze inspanningen voldoende zijn?

Het actieplan «Naar een Veiliger Sportklimaat» biedt bestuurders, coaches en arbiters concrete interventies hoe zij ongewenst gedrag kunnen voorkomen en wanneer het toch plaatsvindt daar in de praktijk mee om kunnen gaan. Daar waar incidenten zoals deze voorkomen wordt ingezet op het maken van gedragen afspraken. Binnen het actieplan doet de KNVB dit in samenwerking met HALT.
Samen met een groot deel van de leden van de vereniging volgen zij het proces van:
Uit de Monitor VSK2 die ik u eerder heb toegezonden bleek dat onder alle groepen mensen die betrokken zijn bij sport het gevoel van onveiligheid in 2015 ten opzichte van 2013 kleiner is geworden. Het gevoel van sociale veiligheid in de sport lijkt onder diverse groepen stabiel te blijven of zelfs te verbeteren. Zeker onder de sporters zelf is een positieve ontwikkeling te zien; het aandeel dat zich onveiliger voelt is afgenomen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Onderzoek baarmoederhalskanker mogelijk veel duurder; veel meer vrouwen met hpv besmet dan gedacht»?1

Ik heb er met belangstelling kennis van genomen.

Vraag 2

Bent u geschrokken van de uitkomst van het onderzoek van het Jeroen Bosch Ziekenhuis dat de kosten van het nieuwe bevolkingsonderzoek waarschijnlijk een stuk hoger uitvallen dan tot nu toe was begroot? Zo nee, waarom niet?

Nee, ik ben niet geschrokken van de uitkomst van het onderzoek van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. De onderzoeksresultaten in het bericht over een hogere HPV-besmetting heeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis weliswaar recent naar buiten gebracht, maar waren al eerder bekend.
De kosten van het vernieuwde bevolkingsonderzoek worden bepaald door verschillende factoren zoals het aantal keer dat vrouwen een test ondergaan, de kosten van de testmaterialen en de kosten van een eventuele doorverwijzing. In het vernieuwde bevolkingsonderzoek worden vrouwen minder vaak uitgenodigd. De aanbestedingen voor de HPV-test en de zelfafnameset hebben een lagere prijs opgeleverd dan vooraf werd ingeschat. Meer vrouwen met een HPV-besmetting kan leiden tot meer vervolgonderzoeken en mogelijk meer verwijzingen. Omdat hier tegengestelde effecten aan de orde zijn, kan geen conclusie worden getrokken over de uiteindelijke kosten. Het onderzoek van het Erasmus MC naar de kosteneffectiviteit van het vernieuwde bevolkingsonderzoek moet hier meer duidelijkheid over geven.
In het huidige bevolkingsonderzoek brengt het uitstrijkje bij de huisarts geen kosten voor vrouwen met zich mee. Eventuele vervolgonderzoeken op 6 en 12 maanden en verwijzing naar de gynaecoloog vallen onder de zorgverzekering. Het kan zijn dat de kosten daarvan geheel of gedeeltelijk zelf betaald moeten worden. Dat hangt af van de hoogte van het eigen risico en hoeveel daarvan al is gebruikt.
In het vernieuwde bevolkingsonderzoek brengt het uitstrijkje én het vervolgonderzoek op 6 maanden geen kosten voor de vrouw met zich mee. Er is geen vervolgonderzoek op 12 maanden. Verwijzing naar de gynaecoloog valt net als in het huidige bevolkingsonderzoek onder de zorgverzekering. Hierdoor zijn er, ondanks de hogere HPV-besmetting, in totaal minder vrouwen die de kosten die voortvloeien uit het eigen risico zelf moeten betalen.

Vraag 3

Kunt u helder inzicht geven in de oorzaken van de mogelijk hogere kosten, en hoeveel meer het zou gaan kosten? Wat betekenen deze mogelijk hogere kosten voor het eigen risico dat vrouwen moeten betalen? Vindt u die extra kosten wenselijk?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wanneer zijn de resultaten van de nieuwe berekening van de kosteneffectiviteit dat het Rotterdams Erasmus MC op dit moment uitvoert in opdracht van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bekend? Kunnen deze resultaten nog dit jaar worden verwacht? Zo nee, gaat u de invoering van het nieuwe bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in ieder geval uitstellen totdat deze resultaten bekend zijn?

De resultaten van het onderzoek van het Erasmus MC worden dit jaar verwacht.

Vraag 5

Kunt u de onderzoeksopdracht die door het RIVM aan het Rotterdams Erasmus MC is gegeven aan de Kamer sturen? Zo ja, kunt u dit zo spoedig mogelijk doen? Zo nee, waarom niet?

Het Erasmus MC is al langer betrokken bij de monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. In dit kader is ook een opdracht verleend die een kosteneffectiviteitsanalyse omvat. Het offerteverzoek van het RIVM, met daarin de onderzoeksopdracht, is bijgevoegd.2

Vraag 6

Is het waar dat de aanbesteding van het nieuwe bevolkingsonderzoek vooruitloopt op de evaluatie van de thuistest? Klopt het dat het RIVM om financiële redenen de controlegroep uit de studie heeft geschrapt? Is de IMPROVE-studie daardoor mogelijk onvoldoende betrouwbaar? Zo neen, waarom niet?

De aanbesteding van het nieuwe bevolkingsonderzoek gaat uit van de inzet van de zelfafnameset voor vrouwen die moeite hebben met het onderzoek bij de huisarts en aangegeven hebben de zelfafnameset te willen gebruiken. Op basis van deze inzet is een verwacht aantal zelfafnamesets in de aanbesteding opgenomen.
De IMPROVE studie onderzoekt of de resultaten van het onderzoek met de zelfafnameset tenminste net zo betrouwbaar zijn als onderzoek waarbij het materiaal door de huisarts wordt afgenomen. Dit moet duidelijk maken of onderzoek met de zelfafnameset geschikt is als primaire screening voor alle vrouwen. In de aanbesteding van de zelfafnameset is aangegeven dat, afhankelijk van de resultaten van deze studie en hierop volgende besluitvorming over de inzet van de zelfafnameset bij primaire screening, het benodigde aantal zelfafnamesets hoger kan worden. Hiermee is dit onderdeel van de overeenkomst voor de levering van de zelfafnameset.
De onderzoekers zijn verantwoordelijk voor de opzet van het onderzoek. RIVM heeft hen gevraagd om ervoor te zorgen dat de impact van het onderzoek op het lopende bevolkingsonderzoek zo beperkt mogelijk is. De Gezondheidsraad heeft de uiteindelijke onderzoeksopzet beoordeeld en positief geadviseerd over het ontwerp van de studie en of dit betrouwbare resultaten oplevert.

Vraag 7

Bent u het met de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) eens dat de nieuwe gegevens die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen een ander licht kunnen werpen op de keuzes die zijn gemaakt in het kader van de wijziging van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker? Zo nee, waarom bent u het daar niet mee eens? Zo ja, welke invloed hebben deze gegevens op uw besluit om per 1 januari 2017 het nieuwe bevolkingsonderzoek in te voeren?

De invoering van het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is gebaseerd op het advies van de Gezondheidsraad dat aangeeft dat dit meer gezondheidswinst voor vrouwen oplevert. De nieuwe onderzoeksgegevens hebben daar geen invloed op. De kosteneffectiviteitsanalyse is bedoeld om, nu de meeste voorbereidingen nagenoeg afgerond zijn, de uitvoeringsconsequenties in kaart te brengen zodat ook de laatste details van het nieuwe bevolkingsonderzoek hier op afgestemd kunnen worden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de tv-uitzending over verontrustende klachten over de sterilisatiemethode Essure?1

Ik heb kennisgenomen van de uitzending. De uitzending onderstreept het belang van lerend vermogen in de zorg en dat we open moeten staan voor signalen van patiënten.

Vraag 2

Wat is de reden dat de gynaecologenvereniging NVOG nu bezorgd is over de Essure-sterilisatie, en artsen gaat trainen in het verwijderen van Essure als vrouwen daarom vragen, terwijl de methode al meer dan 10 jaar geleden is ingevoerd?2

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft aangegeven nog steeds achter de methode te staan. Na verloop van jaren blijkt een klein aantal patiënten klachten te hebben, soms ernstig. De NVOG geeft aan dat het niet zeker is of deze klachten direct verband houden met de Essure methode, maar dat dit ook niet uit te sluiten valt. De NVOG heeft overigens contact gehad met de Facebookgroep «Essureproblemen in Nederland». Hieruit bleek dat deze groep er niet op uit is om de methode uit de zorgpraktijk te halen. Wat zij wel graag wil is: serieus worden genomen en dat, als de veertjes worden verwijderd, dit op een adequate wijze gebeurt. De NVOG wijst er overigens op dat zij er niet geheel zeker van zijn dat de klachten zullen verdwijnen als de veertjes worden verwijderd.
Dit alles in aanmerking genomen heeft de NVOG besloten om op korte termijn een scholing te organiseren om de techniek van het verwijderen van de veertjes te bespreken. Op deze manier – zo is de gedachte – wordt extra geborgd dat de kennis over de verwijdertechniek snel goed verspreid is.

Vraag 3

Wanneer en onder welke voorwaarden is de Essure-sterilisatie destijds toegelaten? Is dit gebeurd op basis van deugdelijk onderzoek? Is het waar dat de Essure-methode is ingevoerd zonder dat er sprake is van gerandomiseerd onderzoek? Zo ja, is het niet wenselijk dat dit alsnog gebeurt? Zo ja, kunt u bevorderen dat dit ook gaat gebeuren?3

Essure is een sterilisatiemethode die sinds 2001 op de Europese markt verkrijgbaar is en sinds 2003 in Nederland wordt toegepast. Het gaat om een hoog-risico medisch hulpmiddel (klasse III) dat onder de eisen die daarvoor gelden door een Ierse Notified Body is gecertificeerd en tot de markt is toegelaten.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft van de Ierse inspectie bevestiging ontvangen dat de fabrikant daartoe ondermeer klinisch onderzoek heeft verricht. De IGZ heeft zelf niet direct toegang tot de dossiers van de Ierse Notified Body.
De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA), heeft op 29 februari 2016 het bericht naar buiten gebracht dat zij de fabrikant van Essure (Bayer) de opdracht heeft gegeven om een post-market surveillance studie uit te voeren om meer informatie te krijgen over de actuele risico’s van Essure.
De FDA richt zich op de post-market surveillance, omdat deze methode de werking en bijwerkingen van een geneesmiddel registreert en evalueert. Een gerandomiseerd klinisch onderzoek betekent meestal een gestandaardiseerde onderzoeksgroep om de benodigde objectiviteit van het onderzoek te waarborgen. Zo’n onderzoek is van beperkte waarde als het gaat om het traceren van bijwerkingen.
Het is daarom zaak dat fabrikanten hun producten systematisch en continu blijven monitoren en daarover rapporteren. Bij de Europese onderhandelingen voor een nieuwe verordening voor medische hulpmiddelen heb ik mij dan ook hard gemaakt voor verbeteringen op dit punt. In het kader van het thans lopende Raadsvoorzitterschap van Nederland bij de Europese Unie (EU), richt ik mij op dit moment op het afronden van deze onderhandelingen.
In de aanloop naar de nieuwe regelgeving ontwikkelt de IGZ dit jaar risocogestuurd toezicht op Post Market Surveilance bij fabrikanten van hoogrisico producten.

Vraag 4

Hoeveel en welke bijwerkingen zijn er sinds de introductie van Essure jaarlijks gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Bijwerkingencentrum Lareb (het kenniscentrum op het gebied van veiligheid van geneesmiddelen?

De IGZ heeft sinds 2011 zowel van de fabrikant zelf als van vrouwen die de Essure sterilisatie hebben ondergaan meldingen ontvangen. Lareb is het centrum voor bijwerkingen van geneesmiddelen en niet voor medische hulpmiddelen, zoals Essure. Wanneer Lareb incidenteel meldingen ontvangt die voor de IGZ bedoeld zijn, dan zet Lareb deze meldingen aan de IGZ door.
De door de inspectie ontvangen meldingen gaan onder andere over klachten die vrouwen hebben ondervonden tijdens en/of na de plaatsing van Essure. In de meldingen worden met name lichamelijke klachten benoemd zoals rugpijn, buikpijn, spier- en gewrichtspijn, bloedingen en vermoeidheid. Er zijn ook meldingen over gebroken veertjes of klachten over de behandeling zelf. Daarnaast ontvangt de inspectie meldingen van vrouwen die aangeven dat zij nikkelallergie hebben. Nikkelallergie wordt benoemd in de richtlijn «Sterilisatie van de vrouw» van de NVOG. Op dit moment is nikkelallergie geen contra-indicatie voor de Essure sterilisatie. De NVOG heeft aandacht voor dit onderwerp en benoemt dit ook in de voorlichtingsfolder.

Vraag 5

Hoe verhoudt zich dit tot de in uitzending van Radar genoemde aantal bijwerkingen die hebben geleid tot het verwijderen van hun veertjes bij tenminste 180 vrouwen op een totaal van 30.000 plaatsingen? Is er sprake van onderregistratie door de IGZ en/of het Lareb?

Het klachtenbeeld dat in de uitzending wordt geschetst komt overeen met het beeld dat de inspectie heeft. De inspectie registreert alle meldingen die zij ontvangt van zowel vrouwen als de fabrikant. Naar aanleiding van de uitzending heeft de IGZ via haar website vrouwen die klachten hebben opgeroepen om dit bij het Landelijk Meldpunt Zorg te melden. Sinds die oproep op 8 maart jl. hebben ca. 408 vrouwen (stand per 1 april jl.), zich aldaar gemeld. Het RIVM heeft van de Inspectie opdracht gekregen deze klachten te inventariseren op bijwerkingen, waarna deze klinisch zullen worden geduid. De inspectie vindt het belangrijk dat de balans tussen de voordelen en de risico’s van de Essure sterilisatie goed wordt bewaakt en daar goed over wordt gecommuniceerd.

Vraag 6

Hoe staat het met de plannen om een bijsluiter bij medische hulpmiddelen die in het lichaam worden ingebracht te verplichten naar aanleiding van het Burgerinitiatief Schriftelijke Informatievoorziening?4

Naar aanleiding van dit burgerinitiatief zijn het afgelopen jaar door mijn medewerkers gesprekken gevoerd met de wetenschappelijke verenigingen en met NFU/NVZ en de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Hieruit komt naar voren dat alle partijen het belang onderschrijven van correcte productinformatie over het ingebrachte implantaat, maar ook dat die informatievoorziening nog niet overal goed is geborgd.
Op dit moment ligt een wetsvoorstel voor de instelling van een implantatenregister bij de Raad van State voor advies. In dat wetsvoorstel is ook de verplichting voor zorgverleners opgenomen om patiënten van schriftelijke informatie over hun implantaat te voorzien en in de reeds genoemde Europese verordening wordt naar verwachting een verplichting voor de fabrikant opgenomen om informatie voor de patiënt mee te leveren met zijn implantaat.
In de eerder genoemde gesprekken naar aanleiding van het burgerinitiatief heb ik laten benadrukken dat, vooruitlopend op het wetsvoorstel implantatenregister en op de Europese verordening, die informatie ook nu al zou moeten worden verstrekt.

Vraag 7

Hoe kan de veiligheid voor patiënten worden gegarandeerd bij het aanbieden van de Essure-sterilisatiemethode?

Aan elke medische ingreep zijn risico’s verbonden. Ik vind het dan ook belangrijk dat vrouwen een goede afweging kunnen maken voor zij overgaan tot deze behandeling. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), schrijft voor dat het de verantwoordelijkheid van de behandelend arts is om de patiënt goed voor te lichten over een behandeling, inclusief mogelijk nadelige gevolgen, zodat de patiënt een weloverwogen keus kan maken.

Vraag 8

Welke rol kan de IGZ spelen om ervoor te zorgen dat vrouwen die zich willen laten steriliseren adequaat worden voorgelicht, een adequate registratie van de bijwerkingen van de Essure-sterilisatie plaatsvindt, en patiënten die ernstige schade hebben ondervonden op een adequate wijze worden gecompenseerd door Bayer? Gaat u dit bevorderen?

De voorlichting van de patiënt is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts (zie ook mijn antwoord op vraag 7). De inspectie heeft hierover ook contact gehad met de NVOG en geadviseerd om haar voorlichtingsfolder aan te passen. Dit advies heeft de NVOG inmiddels opgevolgd.
Een fabrikant is civielrechtelijk aansprakelijk voor schade als gevolg van gebreken van een product. Wanneer bij patiënten die ernstige schade hebben ondervonden van Essure kan worden vastgesteld dat dit een gevolg is van een gebrek aan het product, dan kan op basis van de civielrechtelijke aansprakelijkheid van de fabrikant compensatie aan de orde zijn. Het bevorderen van compensatie zie ik niet als mijn taak of die van de IGZ. Zie voorts mijn antwoord op vraag 9.
De IGZ ziet toe op de naleving van de Europese Richtlijn voor medische hulpmiddelen, waaronder de verplichting tot post marketing surveillance door fabrikanten. De IGZ is daarnaast mede betrokken bij de opstart van een expertcentrum voor de analyse en duiding van productgerelateerde klachten over implantaten. Het Landelijk Meldpunt Zorg fungeert daarbij als meldpunt». Over dit expertcentrum heb ik de Kamer ingelicht bij brief van 8 oktober 2015 (Kamerstukken 32 805, nr. 43). Naar verwachting kan de IGZ door de bevindingen van dit expertcentrum eerder gebreken in implantaten signaleren.

Vraag 9

Vindt u dat de bewijslast dat een medisch hulpmiddel verantwoordelijk is voor schade aan een patiënt niet bij een patiënt hoort te liggen, maar dat de fabrikant de veiligheid dient aan te tonen? Zo ja, wat gaat u hierop ondernemen? Zo neen, waarom niet?5 Ziet u mogelijkheden in Europees verband ervoor te zorgen dat medische hulpmiddelen die permanent in het lichaam verblijven (klasse III hulpmiddelen en implantaten), zoals de veertjes bij de Essure-sterilisatie, slechts op de markt mogen komen als hoogwaardig klinisch onderzoek met randomisatie heeft plaatsgevonden, vergelijkbaar met de introductie van geneesmiddelen? Zo ja, wilt u dit bevorderen? Zo neen, waarom niet?

De fabrikant van een medisch hulpmiddel heeft de verantwoordelijkheid om de veiligheid van zijn product aan te kunnen tonen en is ook civielrechtelijk aansprakelijk voor schade als gevolg van gebreken aan een product. Aan het gebruik van een medisch hulpmiddel zit altijd een zeker risico. Sommige risico’s worden pas na verloop van tijd, soms na jaren, zichtbaar. Daarom is het van belang dat de risico’s blijvend in kaart worden gebracht, de patiënt over de risico’s steeds vooraf aan de behandeling goed is geïnformeerd over de laatste stand van zaken om samen met de behandelend arts een goede afweging te kunnen maken.
Het is overigens niet altijd makkelijk te concluderen of klachten rechtstreeks toe te schrijven zijn aan een medisch hulpmiddel. Vaak ligt het ook aan de toepassing, de nazorg of aan een combinatie daarvan. Daarom is het van belang dat signalen worden gehoord en geanalyseerd. De fabrikant heeft daarin een rol te vervullen (zie ook mijn antwoord op vraag 3), maar ook de beroepsgroep heeft daarin een taak, zoals de NVOG ook duidelijk erkent en oppakt.

Vraag 1

Kunt u concreet aangeven welke nationale maatregelen u gaat nemen om de blootstelling aan Bisfenol (BPA) A te verlagen, zoals u bekend maakte op 3 maart 2016, en op welke termijn u dit wilt realiseren? Op welke termijn wilt u bij de Europese Commissie en de Europese Autoriteit voor voedselveiligheid aandringen om de geldende Europese normen aan te passen? Kunt u aangeven welk concreet voorstel u daar gaat doen? Zo nee, waarom kunt u dit niet?

In de brief van 3 maart 2016 (Kamerstuk 32 793, nr. 208) heb ik, mede namens de Staatssecretaris van I&M en de Minister van SZW een aantal nationale maatregelen aangekondigd.
Inmiddels heb ik de ziekenhuizen en relevante beroepsverenigingen uitgenodigd voor een eerste overleg om afspraken te maken over het op een verantwoorde manier terugdringen van de blootstelling aan BPA op de kinderafdelingen en intensive care units voor pasgeborenen.
Tijdens dit overleg staat ook de voorlichting aan vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven op de agenda. Het RIVM wordt betrokken bij de nadere uitwerking en wetenschappelijke onderbouwing van de informatievoorziening.
Begin april is een Regulier Overleg Warenwet (ROW) aangekondigd, waarin met de industrie wordt gesproken over het terugdringen van het gebruik van BPA en de ontwikkeling van veiligere alternatieven.
Ik heb het RIVM-rapport aan de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) aangeboden en er op aangedrongen de norm voor de toelaatbare dagelijkse inname (Tolerabele Daily Intake, TDI) op grond van de nieuwe inzichten opnieuw te bezien.

Vraag 2

Kunt u aangeven wat de huidige voorlichting aan vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven behelst als het gaat om BPA, en op welke manier u dit wilt uitbreiden?

Er zijn vele vormen van voorlichting voor zwangeren, aangeboden door zowel professionals, organisaties en bedrijven als door particulieren.
Via het RIVM en het Voedingscentrum wordt informatie over BPA aangeboden die door deze groepen kan worden overgenomen.
Het Voedingscentrum heeft naar aanleiding van het RIVM-rapport over BPA de informatie op haar website op sommige punten uitgebreid. Zo is nadrukkelijk het advies toegevoegd dat borstvoeding de beste voeding voor baby’s blijft.
In mijn brief van 3 maart 2016 aan uw Kamer (Kamerstuk 32 793, nr. 209) heb ik aangegeven dat het «Plan van Aanpak Preventie» van het College Perinatale Zorg (CPZ), dat in oktober 2015 aan de Kamer is aangeboden (bijlage bij Kamerstuk 32 279, nr. 71), initiatieven bevat om voorlichting aan zwangere vrouwen over mogelijk schadelijke effecten van hormoonverstorende stoffen te verbeteren.
In de Kabinetsreactie (Kamerstuk 32 793, nr. 208) heb ik aangegeven dat ik samen met het RIVM, VeiligheidNL en het Voedingscentrum de voorlichting aan vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven verder zal uitbreiden ter bescherming van de foetus en baby’s.
In beide gevallen wordt gebruik gemaakt van de laatste informatie over schadelijke stoffen, waar hormoonverstorende stoffen ook onder vallen. In mijn antwoord bij vraag één heb ik aangegeven dat de informatievoorziening samen met professionals en wetenschappers wordt vormgegeven.

Vraag 3

Op welke termijn verwacht u de resultaten van het onderzoek dat gedaan wordt waaruit moet blijken welke producten in Nederland het meest bijdragen aan de blootstelling aan BPA?

Op dit moment ben ik bezig met het formuleren van de onderzoeksopdracht en moet worden bekeken welke organisatie, of combinatie van organisaties, het onderzoek het beste kan uitvoeren. Het is daarom nog te vroeg om te kunnen zeggen wanneer de onderzoeksresultaten kunnen worden verwacht.

Vraag 4

Kunt u aangeven in hoeverre u weet of er in andere Europese landen gebruik wordt gemaakt van alternatieven voor BPA als het gaat om blootstelling hieraan in ziekenhuizen, en dan specifiek voor jonge kinderen en pasgeborenen? Zo nee, bent u bereid dit mee te nemen in uw overleggen met de Europese Commissie en de Europese Autoriteit, zodat Europese landen van elkaars best practices kunnen leren als het gaat om het terugdringen van BPA en andere hormoon verstorende stoffen?

Op Europees niveau zijn verschillende ontwikkelingen gaande ten aanzien van het terugdringen van het gebruik en de blootstelling aan deze stoffen in medische hulpmiddelen en ziekenhuizen.
Ik ben ervan op de hoogte dat er in een aantal lidstaten verschillende initiatieven genomen zijn om de blootstelling aan dergelijke stoffen in ziekenhuizen te verminderen. De meeste van deze initiatieven zijn op vrijwillige basis.
Daarnaast zijn er op Europees niveau ontwikkelingen gaande om het gebruik van BPA door fabrikanten van medische hulpmiddelen terug te dringen. Op dit moment wordt er nog onderhandeld over de toekomstige verordeningen voor de markttoelating van medische hulpmiddelen. Het ziet ernaar uit dat de vereisten aan het gebruik van deze stoffen in medische hulpmiddelen veel stringenter zullen worden.
De verwachting is dat de toekomstige vereisten een effectieve prikkel zullen zijn voor fabrikanten om het gebruik van deze stoffen in medische hulpmiddelen verder terug te brengen.
Ook de Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR) geeft in haar opinie over BPA van februari 2015 aan, dat waar mogelijk medische hulpmiddelen moeten worden gebruikt waaruit geen BPA lekt. Het vervangen van de stof BPA voor een andere chemische stof moet volgens SCENIHR worden afgewogen tegen de efficiëntie van het medische hulpmiddel, en daarmee de behandeling, en het toxicologische profiel van de alternatieve stof.
In Nederland zal ik mij inzetten om met ziekenhuizen en relevante beroepsverenigingen afspraken te maken over het op een verantwoorde manier terugdringen van de blootstelling aan BPA op de kinderafdelingen en intensive care units voor pasgeborenen. Ik hecht eraan om hierover ook in gesprek te blijven met de relevante stakeholders, waaronder bijvoorbeeld het Westfries Gasthuis, en hun kennis en expertise mee te wegen.

Vraag 5

Bent u bekend met de uitspraken van de Wereldgezondheidsorganisaties dat hormoonverstoorders een «Global Threat» zijn? Kunt u aangeven wat u heeft gedaan naar aanleiding van deze uitspraken?1

Ja, ik ben bekend met het rapport over hormoonverstorende stoffen waaraan deze uitspraak wordt ontleend. Dit rapport constateert aan de hand van epidemiologische gegevens een toename van diverse ziekten en neemt aan dat deze toename mede door hormoonverstorende chemische stoffen wordt veroorzaakt.
Nederland zet zich, ook al voordat de WHO dit rapport publiceerde, op diverse fronten in om de risico’s van hormoonverstorende stoffen te verminderen. Zo werkt Nederland actief mee aan betere testmethoden. Dit heeft onder andere geleid tot een (mede door Nederlandse inzet tot stand gekomen) toxicologische test, de Extended One Generation Reproduction Toxicity test die effecten kan opsporen die wijzen op verstoring van het hormoonsysteem.
Eerder heb ik in mijn brief van 3 maart (Kamerstuk 32 793, nr. 209) al aangegeven dat Nederland is aangesloten bij de zogenaamde REACH-UP landen, voorstellen van de Europese Commissie steunt die bijdragen aan een verlaging van de blootstelling aan BPA, en partijen (Zweden en ECHA) steunt in Europese rechtszaken om hormoonverstorende stoffen beter te kunnen reguleren.
Nederland zet zich ervoor in om bij de Europese Commissie aan te dringen op het zo snel mogelijk vaststellen van criteria om hormoonverstorende biociden en gewasbeschermingsmiddelen te kunnen identificeren. Een verklaring met deze strekking is onder Nederlands voorzitterschap in de Milieuraad van 4 maart jl. aangenomen. Ook steunt Nederland het identificeren van hormoonverstorende stoffen onder de Europese verordening inzake chemische stoffen (REACH).

Vraag 6

Kent u de uitspraken van de FIGO (een internationaal netwerk waarin 125 beroepsorganisaties van gynaecologen en verloskundigen vertegenwoordigd zijn) dat de blootstelling aan schadelijke chemische stoffen, waar hormoon verstorende stoffen onder vallen, in de baarmoeder een ernstige bedreiging kan vormen voor de gezondheid, een ondersteuning die gesteund werd door meerdere Europese gezondheids- en milieugroepen? Kunt u aangeven in hoeverre u de voorlichting aan zwangere vrouwen heeft aangescherpt naar aanleiding van deze bevindingen die Europees brede steun kregen?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Kunt u uiteenzetten wat uw specifieke beleid is geweest, en welke veranderingen u de afgelopen jaren heeft doorgevoerd naar aanleiding van de steeds toenemende bewijzen dat hormoon verstorende stoffen schadelijk zijn voor de volksgezondheid?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Kunt u aangeven in welke mate u een verklaring heeft voor de toename van borstkanker met ruim dertig procent in Nederland, sinds 1989? Is u bekend of hier een relatie met hormoon verstorende stoffen, zoals bijvoorbeeld voedselverpakkingen, bestaat? Indien u die niet heeft, bent u dan bereid deze te onderzoeken?3

Ondanks de vele wetenschappelijke onderzoeken is het nog niet duidelijk waardoor borstkanker ontstaat. Er is wel een aantal risicofactoren beschreven, waarvan men denkt dat die mogelijk invloed kunnen hebben op het ontwikkelen van borstkanker. Deze factoren zijn onder andere: erfelijkheid, langdurige menstruele activiteit, overgewicht, voeding, blootstelling aan straling, kinderloosheid of late geboorte van het eerste kind (na het 35e levensjaar).
Blootstelling aan specifieke chemische stoffen, waaronder hormoonverstorende stoffen, wordt ook in relatie gebracht met borstkanker. Omdat in het dagelijks leven blootstelling aan diverse stoffen plaatsvindt en er veelal geen gegevens zijn aan welke stoffen de mens precies wordt blootgesteld, is het lastig om voor specifieke stoffen een oorzakelijk verband vast te stellen. Ik volg het onderzoek op de voet en zal, indien meer helderheid wordt verkregen, zo nodig beleidsmaatregelen voorstellen.
Ook naar de mogelijke oorzaken van zaadbalkanker wordt veel wetenschappelijk onderzoek verricht. Ik volg dat op de voet en zal, indien meer helderheid wordt verkregen, zo nodig beleidsmaatregelen voorstellen.
RIVM draagt in opdracht van de overheid bij aan diverse onderzoeken en ontwikkelingen die het mogelijk moeten maken meer over hormoonverstorende stoffen te weten te komen en deze te kunnen identificeren

Vraag 9

Kunt u aangeven in hoeverre de verklaring bij vraag 5 ook van toepassing is op de stijgende toename van borstkanker bij relatief jonge vrouwen? Kunt u uitsluiten dat hier een relatie met hormoon verstorende stoffen is? Zo nee, waarom kunt u dit niet? Bent u bereid dit te onderzoeken, en waar nodig voorlichting hierop af te stemmen?4

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

In hoeverre bent u bereid de toename van o.a. zaadbalkanker, waarover weinig bekend is, maar waar wel een toename van 4% per jaar te signaleren is, te laten onderzoeken, en specifiek in relatie tot hormoon verstorende stoffen? Zo nee, kunt u uitleggen waarom niet?5

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

Wat is uw reactie op het feit dat de Europese Unie, naar aanleiding van de Nordic Council of Ministers, liet weten dat de kosten die hormoon verstorende stoffen met zich meebrengen in relatie tot zaadbalkanker en infertiliteit minimaal 59 miljoen euro zijn en maximaal 1184 miljoen euro per jaar? Heeft u zicht op deze kosten in Nederland? Zo nee, bent u bereid deze te onderzoeken en de Kamer hierover te informeren? 6

Het is belangrijk om zicht te hebben op de kosten van ziekten die mogelijk veroorzaakt worden door hormoonverstorende stoffen en op de kosten van maatregelen om blootstelling aan deze stoffen te verminderen. Het rapport van de Nordic Council maakt een inschatting van de bijdrage van hormoonverstorende stoffen aan het optreden van een bepaalde ziekte en berekent daar de kosten van.
Recent zijn meerdere studies gedaan, gericht op Europa, naar de kosten van ziekten die in verband worden gebracht met hormoonverstorende stoffen. In opdracht van het Ministerie van I&M heeft het Institute for Risk Assessment Sciences (IRAS), een overzichtsstudie uitgevoerd naar de sociaaleconomische kosten van hormoonverstorende stoffen. Dit rapport zal u binnenkort door de Staatssecretaris van I&M worden aangeboden.

Vraag 12

Kunt u aangeven welke stappen u de komende maanden, in het kader van het Europees voorzitterschap, specifiek gaat zetten om de relatie tussen hormoon verstorende stoffen en de volksgezondheid scherp op zowel de Europese als nationale agenda te zetten?

Onder Nederlands voorzitterschap heeft de Milieuraad op 4 maart 2016 een verklaring aangenomen waarin er bij de Europese Commissie op wordt aangedrongen zo snel mogelijk criteria voor hormoonverstorende stoffen vast te stellen. Zodra die beschikbaar zijn kunnen de lidstaten en het Europees parlement beoordelen of zij vinden dat deze afdoende zijn.
In het kader van REACH heeft Denemarken voorgesteld vier zogenoemde ftalaten (weekmakers) op grond van hun hormoonverstorende werking bij de mens te gaan reguleren. Nederland zal dit steunen. Wat betreft de nationale en Europese acties op BPA verwijs ik naar mijn brieven van 3 maart (Kamerstuk 32 793, nr. 208 en Kamerstuk 32 793, nr. 209).
De Minister van SZW heeft als een van de speerpunten het aanpakken van kankerverwekkende stoffen op de werkplek. Deze aanpak heeft ook een effect op hormoonverstorende stoffen, aangezien een aantal van deze stoffen kan leiden tot kanker.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat zorginstellingen zich laten adviseren over «slimmer declareren»?1

Ik ben niet bekend met het begrip «slim» declareren. Ik hanteer de begrippen correct declareren of niet-correct declareren. Om correct te declareren is het slim om zo dicht mogelijk bij de bron te blijven («registratie aan de bron»), zodat fouten worden voorkomen en administratieve overhead zo laag mogelijk blijft. Het is aan zorgaanbieders zelf om te bepalen of zij zich daarover laten adviseren.

Vraag 2

Deelt u de mening dat financiële motieven niet leidend mogen zijn voor het behandelen van patiënten?

De zorgvraag van de patiënt en de daarbij meest passende behandeling zijn wat mij betreft leidend in de zorg. De zorg moet daarbij wel zinnig en zuinig zijn zodat we de zorg toegankelijk en betaalbaar kunnen houden voor iedereen die de zorg nodig heeft.

Vraag 3

Deelt u voorts de mening dat «slimmer declareren» leidt tot onzinnige en niet zuinige zorg, en dus in tegenspraak is met uw beleid?

Zie mijn antwoord op vraag 1. Mijn beleid is gericht op correct declareren.

Vraag 4

Vindt u het een goede ontwikkeling dat zorgconsulenten zorginstellingen adviseren welke patiënten veel geld opleveren, en welke patiënten financieel zijn uitbehandeld? Zo ja, waarom? Zo nee, hoe gaat u hier een eind aan maken?

Nee, zie mijn antwoord op vraag 7. Advies en consultancy kunnen bijdragen aan een betere patiëntenzorg, organisatie en bedrijfsvoering en kan daarmee ook bijdragen aan een betere kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. Het is een afweging van de instelling zelf of het doelmatiger is om de benodigde expertise tijdelijk in te huren via een adviesbureau of deze zelf in dienst te nemen. Zorgorganisaties zijn en blijven zelf verantwoordelijk voor correct declareren. De zorgverzekeraars controleren of de declaraties rechtmatig zijn. De NZa ziet hier op toe. Eventuele fraude wordt aangepakt. Dit is een sluitende aanpak die ervoor zorgt dat gedeclareerd wordt conform de beleidsregels van de NZa.

Vraag 5

Kunt u van de genoemde instellingen in het FTM artikel een overzicht geven van hun omzet over de afgelopen 5 jaar, uitgesplitst per instelling per jaar?

Ik beschik niet over een dergelijk overzicht.

Vraag 6

Bent u bereid de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onderzoek te laten doen naar de declaraties van de genoemde ggz-instellingen in het FTM-artikel? Zo nee, waarom niet?

Ik heb in het door u aangehaalde artikel geen feiten aangetroffen die aanleiding geven om de NZa te vragen nader onderzoek te laten doen. Bovendien zitten er op dit moment voldoende checks en balances in het systeem van beleidsregels, declaratieregels, controles door verzekeraars, toezicht door NZa en de reguliere aanpak van fouten en fraude.

Vraag 7

Wanneer gaat u de perverse prikkels in het systeem, zoals vergoeding per tijdvak, aanpakken?

In de agenda voor de GGZ die ik op 26 november 2015 heb toegezonden aan uw Kamer (Kamerstuk 25 424, nr. 292) is opgenomen dat de sector samen met de NZa toewerkt naar een nieuw bekostigingssysteem per 2019 volgens het zogenaamde «Engelse model», waarbij gepaste zorg nog sterker het uitgangspunt is. In de periode tot aan 2019 zijn er overigens ook voldoende mogelijkheden voor verzekeraars en aanbieders om in contracten gepast gebruik te stimuleren door bijvoorbeeld gebruik te maken van spiegelinformatie en het bespreken van uitkomsten van zogenaamde ROM-gegevens.

Vraag 8

Deelt u de mening dat slimmer declareren door gebruik te maken van upcoding fraude is? Welke maatregelen gaat u hiertegen treffen?

In mijn brief van 5 juli 2015 inzake de Marktscan GGZ 2014 deel B (Kamerstuk 31 765, nr. 161), ben ik uitvoerig ingegaan op het thema upcoding in de GGZ en welke maatregelen er in de afgelopen tijd door mij, door verzekeraars en door de NZa zijn genomen om upcoding tegen te gaan. Over maatregelen om fraude tegen te gaan rapporteer ik u regelmatig. Recent nog in mijn brief van 29 oktober 2015 over Voortgang programma rechtmatige zorg (Kamerstuk 28 828, nr. 93).

Vraag 1

Wat is uw reactie op de tv-uitzending over calamiteiten binnen het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU)?1

Ik heb de uitzending van het tv-programma Zembla (d.d. 2 maart 2016) gezien. Het beeld dat in de uitzending wordt geschetst is zorgwekkend. Zoals ik ook in mijn brief van 7 maart jl.2 heb aangegeven heeft de inspectie onderzoek ingesteld naar de afdeling KNO en de afdeling HHCO (hoofd-hals chirurgische oncologie) van het UMC Utrecht. Dit onderzoek loopt en de IGZ laat zich daarin bijstaan door een externe commissie. Daarnaast heeft de inspectie in algemene zin haar toezicht op het ziekenhuis geïntensiveerd. Het onderzoek van de IGZ zal halverwege dit jaar gereed zijn, waarna ik u informeer over de uitkomsten.

Vraag 2

Is het waar dat bij de behandeling van een ernstige syndromale vorm van craniostenose de helmtherapie niet werkt maar een reconstructieve ingreep noodzakelijk is? Wat vindt u ervan dat het UMCU operaties heeft uitgevoerd zonder daar de geldende richtlijn bij te volgen? Kunt u uw antwoord toelichten?2

In de richtlijn «Behandeling en zorg voor craniosynostose» staat het volgende: «Milde vormen van craniosynostose zoals de metopic ridge en de partiële synostose van de sagittaalnaad met weinig morfologische afwijkingen zijn in principe geen indicatie voor chirurgische correctie. Bij alle andere vormen is operatieve correctie van de afwijking geïndiceerd zowel om functionele als cosmetische redenen.»
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar zijn wel op wetenschappelijk bewijs gebaseerd. Zorgverleners kunnen op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Beargumenteerd afwijken van richtlijnen kan, als de situatie van de patiënt dat vereist.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat het UMCU dreigbrieven stuurt naar de bronnen van het programma Zembla, omdat zij vertrouwelijk informatie zouden hebben gedeeld? Zou het UMCU niet meer energie moeten steken in het aanpakken van de problemen die zich voordoen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord op vraag 1. Ik beschik niet over deze informatie. Het onderzoek van de inspectie loopt, ik wacht haar oordeel af.

Vraag 4

Hoe kan het dat het UMCU tot laat in 2014 op haar website heeft staan dat zij 1 van de 3 centra is die een bepaald type craniosynostose behandelingen en operaties aanbiedt, terwijl er al sinds 2012 afspraken liggen dat er 2 ziekenhuizen gespecialiseerd zijn in dit soort operaties, namelijk het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen en het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam? Vindt u dit wenselijk? Waren de in 2012 gemaakte afspraken bindend? Heeft het UMCU hiermee haar patiënten (doelbewust) verkeerd geïnformeerd? Kunt u uw antwoord toelichten?3

De constatering dat er in het UMC Utrecht nog ingrepen zijn uitgevoerd na de bevindingen van de auditcommissie in 2013 is correct. De inspectie heeft naar aanleiding van twee calamiteitenmeldingen in 2014 geconstateerd dat de richtlijn onvoldoende duidelijkheid bood over de plaats van behandeling en heeft hierover in maart 2015 duidelijkheid gevraagd aan de betrokken partijen. Deze is geboden en op aanwijzing van de IGZ is het ziekenhuis in juni 2015 definitief gestopt met deze ingrepen.

Vraag 5

Klopt het dat in maart 2013 een onafhankelijke auditcommissie nogmaals heeft gesteld dat Nijmegen en Rotterdam de twee universitaire centra zijn waar dergelijke behandelingen behoren plaats te vinden volgens de afgesproken richtlijnen? Klopt het dat twee craniosynostose operaties met ernstige medische schade in september en oktober 2013 hebben plaatsgevonden in het UMCU? Klopt het dat ook in 2014 nog een dergelijke operatie in strijd met de richtlijnen heeft plaatsgevonden?4 5

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat is uw reactie op het feit dat het ziekenhuis na een klacht van een vader bij de Raad van Bestuur geen afspraak maakt voor een gesprek, maar iemand langs stuurt van een medisch letselschadebureau? Is dit een normale gang van zaken? Wat vindt u er vervolgens van dat het medisch letselschadebureau gelijk aan de ouders aangeeft dat ze maar niet al te hoge verwachtingen moeten hebben met betrekking tot een vergoeding (ook al was dat niet eens de insteek van de ouders)?

Het beleid dat ik met de inwerkingtreding van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) nastreef, is dat zorgaanbieders bij onvrede in een vroeg stadium een goed gesprek aangaan met de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. Centraal staat de klacht, de oplossing ervan, verbetering van de kwaliteit van de (na)zorg en begrip.

Vraag 7

Bent u van mening dat het UMCU moet leren van haar fouten, maar dat het UMCU niets heeft geleerd van de gemaakte fouten? Kunt u uw antwoord toelichten?

De wijze waarop calamiteiten al dan niet zijn gemeld, evenals het lerend vermogen van het UMCU, zijn onderwerp van het lopende onderzoek van de IGZ waar ik in mijn brief (dd. 7 maart 2016) naar heb verwezen. Ik wacht de resultaten van dit onderzoek af.

Vraag 8

Wat vindt u ervan dat de ouders van drie kinderen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben moeten informeren, omdat het ziekenhuis de calamiteiten daar zelf niet heeft gemeld? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de opmerking van mevrouw Schneider dat het afdelingshoofd de calamiteiten heeft gemeld bij de calamiteitencommissie, en besloten heeft dat melden bij de IGZ niet nodig was? Is dit een correct besluit geweest?6

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Is het correct dat het UMCU van alle academische ziekenhuizen al de meeste calamiteiten meldt? Is dit sinds 2015, of was dit ook al in eerdere jaren? Wat zegt dit precies in vergelijking met andere ziekenhuizen?

De IGZ heeft mij geïnformeerd dat het UMC Utrecht geen opvallend hoog of laag aantal calamiteiten meldt in vergelijking met andere (academische) ziekenhuizen.
In algemene zin is een hoog aantal calamiteitenmeldingen op zich geen indicatie dat de zorg onveilig of slecht is. Het kan ook een indicatie van de (gewenste) transparantie van een zorginstelling over ongewenste uitkomsten van zorg.

Vraag 11

Is de bewering van Zembla juist dat de IGZ de verklaring van het UMCU weerspreekt dat de gemeentelijke lijkschouwer geen verklaring van natuurlijke dood heeft afgegeven bij een patiënt die na een ernstige calamiteit is overleden op de operatietafel? Hoe zit het dan precies?7

De IGZ heeft aangegeven dat hoewel de gemeentelijk lijkschouwer conform de geldende procedure is geconsulteerd, de inspectie nog geen uitspraak kan doen of in deze casus ook «alles» conform de richtlijn is gegaan. Het inspectieonderzoek naar de mogelijke calamiteit bij deze operatieve ingreep loopt nog. Ik kan niet op conclusies van het dit onderzoek vooruitlopen.

Vraag 12

Wat heeft ervoor gezorgd dat de alinea over het feit dat de operaties onder «beperkte supervisie» zijn uitgevoerd wel in het voorlopige calamiteitenrapport stond, maar niet in de definitieve versie? Waarom stond dit in de voorlopige versie? Waarom is dit aspect in de definitieve versie geschrapt? Is het niet zo dat de hoofdbehandelaar tijdens een aantal van die operaties gewoon poli liep in een ander deel van het ziekenhuis?

Het inspectieonderzoek naar deze zaak loopt nog, zie ook het antwoord op vraag 1. Het calamiteitenrapport, evenals de informatie uit de Zembla-uitzending van 2 maart 2016, wordt meegenomen bij dit onderzoek. Ik kan momenteel niet op conclusies van dit onderzoek vooruitlopen.

Vraag 13

Wat vindt u ervan dat een van de oorzaken van het doorverwijzen van patiënten naar een ander ziekenhuis een tekort aan budget voor die specifieke operatie is? Welke zorgverzekeraar was/waren hierbij betrokken? Is er overleg geweest met deze zorgverzekeraar(s)? Hoe beoordeelt u de handelwijze van de verzekeraar(s)?

Op 13 januari 2016 heb ik vragen van het lid Bruins Slot (CDA) beantwoord over budgetplafonds (vergaderjaar 2015–2016, nr. 1123). In de antwoorden ben ik uitgebreid ingegaan op de vraag welke maatregelen zorgverzekeraars kunnen nemen om bij een budgetplafond te blijven voldoen aan de zorgplicht, zodat iedere patiënt verzekerd is van goede en tijdige zorg. Ik verwijs u daarvoor naar deze antwoorden.
Het is mij niet bekend welke zorgverzekeraars in deze casus patiënten hebben doorverwezen.

Vraag 14

Wat vindt u ervan dat er voorafgaand aan de operatie bij meerdere kinderen geen gesprek is geweest met de arts? Wat vindt u er vervolgens van dat de ouders door het ziekenhuis in de waan zijn gelaten dat de operatie uitgevoerd zou worden door een topchirurg, terwijl deze operatie in werkelijkheid door minder ervaren chirurgen is uitgevoerd, en zij dit niet van een arts maar uit het calamiteitenrapport moesten vernemen? Dit is toch niet de standaard werkwijze? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie het antwoord op vraag 12. Van deze gebeurtenissen is melding gemaakt bij de IGZ en het inspectieonderzoek naar deze operaties loopt nog.

Vraag 15

Wat is uw reactie op de constatering dat het streven naar efficiëntie leidt tot meer problemen? Waar ligt volgens u de grens?

Financiële motieven mogen niet ten koste gaan van de kwaliteit van zorg aan patiënten. Wanneer patiënten worden doorverwezen dan moeten zij er op kunnen vertrouwen dat de zorg kwalitatief goed en veilig is. Het uitgangspunt bij elke indicatiestelling moet natuurlijk het belang van de patiënt zijn.

Vraag 16

Bent u het met het UMCU eens dat maatregelen op dit moment nog niet aan de orde zijn, en het Inspectie-onderzoek afgewacht kan worden? Kunt u uw antwoord toelichten?8

De verbetering van de kwaliteit van zorg behoort permanent tot de verantwoordelijkheid van het bestuur van een zorgaanbieder. Zo ook van het UMCU. De IGZ heeft mij geïnformeerd dat het UMC Utrecht haar medewerking verleent aan het inspectieonderzoek, op dit moment verbetermaatregelen neemt naar aanleiding van calamiteiten en inspectiebezoeken en dat zodoende (bestuursrechtelijke) handhavingsmaatregelen op dit moment niet aan de orde zijn.

Vraag 17

Vindt u dat het UMCU onder verscherpt toezicht moet worden geplaatst, mede ook gezien de ontkennende houding die nog steeds heerst bij de Raad van Bestuur van het UMCU? Herinnert u zich dat u in antwoord op eerdere vragen het volgende stelde «wanneer tijdens of na het onderzoek van de IGZ blijkt dat er sprake is van onverantwoorde risico’s, dan grijpt de inspectie in», is het aan het licht komen van deze nieuwe calamiteiten reden voor de inspectie om direct in te grijpen? Zo ja, heeft de IGZ ingegrepen? Zo nee, waarom niet?9

De IGZ is onafhankelijk toezichthouder en het is niet aan mij om te bepalen welke instrumenten zij moet inzetten of welke maatregelen de IGZ moet treffen. Zie ook het antwoord op vraag 16

Vraag 18

Wanneer rondt de IGZ haar onderzoek naar het UMCU af, en wanneer zijn de resultaten van dat onderzoek bekend?

De IGZ heeft op 11 december 2015 een externe commissie ingesteld ter ondersteuning van haar onderzoek naar de patiëntveiligheid en kwaliteit op de afdeling KNO en de afdeling Hoofd Hals Chirurgische Oncologie (HHCO) van het UMC Utrecht. De externe commissie verwacht haar advies voor 1 juli 2016 aan de IGZ te overhandigen. Dan volgt een periode waarin de IGZ het advies van de externe commissie samenvoegt met haar eigen bevindingen en komt tot een integraal conceptrapport over de situatie op de afdelingen KNO en HHCO van het UMC Utrecht. Het conceptrapport van de inspectie dient vervolgens ter controle op feitelijke onjuistheden voorgelegd te worden aan alle betrokkenen. De inspectie verwacht haar onderzoek in de zomer af te ronden. Ik zal het eindrapport aan uw Kamer doen toekomen.

Vraag 19

Wat is de stand van zaken van het onderzoek naar deze situatie dat de externe commissie (ingesteld door de IGZ) uitvoert?10

Zie antwoord vraag 18.

Vraag 20

Kunt u aangeven hoe met de slachtoffers van de fouten door het UMCU wordt omgegaan? Worden zij met fatsoen bejegend? Indien zij door de fouten medisch letsel hebben opgelopen, kunt u dan garanderen dat zij geen zwaar juridisch traject in moeten gaan, maar een respectvol traject met adequate genoegdoening?

Het UMC Utrecht wordt geacht te voldoen aan de geldende wetgeving op het gebied van klacht- en geschilafhandeling.
Verder is de nazorg voor de betrokken patiënt, familie en nabestaanden onderdeel van het toetsingskader van de inspectie bij de beoordeling van meldingen.

Vraag 21

Wordt ook de rol van de IGZ bij de UMCU-problematiek onderzocht door de externe commissie? Is het niet gewenst, nu de ernst van de situatie op de KNO afdeling van UMCU en de betrokkenheid van de IGZ daarbij steeds duidelijker wordt, de handelwijze van de IGZ in deze kwestie onafhankelijk te laten toetsen door een onafhankelijke commissie? Zo neen, waarom niet?

Nee, dat is geen onderdeel van het onderzoek door de externe commissie. Zie mijn brief van 16 november 2015 hierover12. Ik zie ook geen aanleiding tot een dergelijk onderzoek. De IGZ is onafhankelijk toezichthouder en het is niet aan mij om te bepalen welke instrumenten zij moet inzetten of welke maatregelen de IGZ moet treffen.

Vraag 1

Kunt u in aanvulling op uw beantwoording van eerdere vragen de kapitaallasten van zorginstellingen over de periode 2008 tot 2013 uitsplitsen naar afschrijvingen, huurkosten en financieringslasten (rente en aflossing)?1

De onderstaande tabel toont de gevraagde uitsplitsing van de kapitaallasten van zorginstellingen in de periode 2008–2013.
Afschrijvingen
2.438
2.720
3.490
3.051
3.142
3.219
Financieringslasten
891
813
855
937
985
994
Huur
1.144
1.209
1.276
1.324
1.378
1.379
4.473
4.742
5.621
5.312
5.505
5.591
Bron: CBS
Het CBS hanteert daarbij de volgende definities:

Vraag 2

Kunt u toelichten waarom u in de beantwoording spreekt over een bevinding van Plexus en BKB dat het beleid tot doelmatiger bouw en gebruik van vastgoed leidt, terwijl zij zelf spreken van een schatting?2

In het rapport «Bouw en Diversiteit van Wonen» 3 van Plexus en BKB worden de effecten inzichtelijk gemaakt van onder meer het afschaffen van het bouwregime en de introductie van risicodragendheid van zorgaanbieders voor vastgoedinvesteringen. Volgens Plexus en BKB leidt dit beleid tot doelmatiger bouw en gebruik van vastgoed. Instellingen worden aangezet tot optimaal gebruik van vierkante meters en streven naar een efficiënter bouwvolume. Een kleinere omvang betekent, naast lagere kapitaallasten, ook lagere exploitatiekosten door minder uitgaven aan energie, onderhoud en schoonmaak.
De exacte hoogte van de uiteindelijke besparing hangt uiteraard samen met een groot aantal factoren en toekomstige ontwikkelingen, zowel op macroniveau als binnen zorginstellingen en is om die reden aangemerkt als een onderbouwde schatting.

Vraag 3

Kunt u de Kamer het rapport van Plexus en BKB, waar u naar verwijst, doen toekomen?

Het rapport van Plexus en BKB is publiek toegankelijk en te raadplegen via de volgende link4

Vraag 4

Op welke cijfers is het rapport van Plexus en BKB uit 2010 gebaseerd, gelet op het gegeven dat het bouwregime pas in 2008/2009 is afgeschaft?

Plexus en BKB baseren zich op kwantitatieve trendanalyses op basis van data van TNO Bouw, het CBS en de NZa. Deze trendanalyses zijn aangevuld met kwalitatieve interviews onder zorgaanbieders en andere betrokken actoren, zoals het Waarborgfonds voor de zorgsector (WFZ) en financiers.

Vraag 5

Kunt u uw appreciatie uitspreken over het rapport van Plexus en BKB uit 2010? Hoe betrouwbaar is de schatting dat het afschaffen van het regime, een jaar ervoor, heeft geleid tot een besparing?

Ik heb geen reden om te twijfelen aan de conclusies van het onderzoek: De afschaffing van het bouwregime geeft zorginstellingen de juiste prikkels bij het maken van keuzes rondom vastgoed. Zoals eerder aangegeven hangt de hoogte van de uiteindelijke besparing samen met een groot aantal factoren en ontwikkelingen, zowel op macroniveau als binnen zorginstellingen, zodat het altijd lastig zal zijn om tot een exacte berekening ervan te komen.

Vraag 6

Vindt u het niet vreemd dat u in de beantwoording van vraag 9 enerzijds stelt dat u geen overzicht heeft van de marktrenteontwikkelingen bij zorginstellingen, maar anderzijds in een schatting uit 2010 wel de bevestiging ziet dat uw beleid heeft geleid tot een besparing?

Nee, dat vind ik niet vreemd. Volgens Plexus en BKB zet de beëindiging van het bouwregime zorginstellingen aan tot doelmatiger bouw en gebruik van vastgoed. Optimaal gebruik van vierkante meters en het streven naar een efficiënter bouwvolume resulteert in lagere kosten voor zorginstellingen. Bij de raming van de hieruit volgende besparingen is rekening gehouden met een eventuele stijging van de risico-opslag voor ziekenhuizen.

Vraag 7

Zijn er sinds het afschaffen van het bouwregime in 2008/2009 ook nog recentere onderzoeken gedaan naar de ontwikkeling van de kapitaallasten van zorginstellingen? Zo ja, kunt u die de Kamer per ommegaande doen toekomen?

Het CBS doet jaarlijks onderzoek naar de renteontwikkelingen bij de WLZ-zorginstellingen, laatstelijk gepubliceerd als «Rente ontwikkelingen AWBZ zorginstellingen 1987–2013»5. Deze rapportage verschaft ook inzicht in de kapitaallasten van zorginstellingen in zowel cure als care. De rapportages zijn publiek toegankelijk. De meest recente rapportage kunt u raadplegen via de volgende link6

Vraag 8

Kunt u de ontwikkeling van gemiddelde rentes die zorginstellingen betalen over de periode 2008 tot 2013 afzetten tegenover de rentes die reguliere bedrijven betalen?

Nee, een overzicht van de gemiddelde rentetarieven die «reguliere bedrijven» betalen voor hun financiering, is er niet. De hoogte van de rentetarieven bij «reguliere bedrijven» hangt samen met een groot aantal factoren en verschilt sterk per type investering, looptijd van de lening en kredietwaardigheid van de aanvrager.

Vraag 9

Bent u het eens met de veronderstelling dat juist vanwege de borging van investeringen door het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ), de rentes die zorginstellingen betalen op de kapitaalmarkt lager zouden moeten zijn dan die van reguliere bedrijven?

Van de totale langlopende financiering in de zorg (exclusief de UMC’s) is circa 50% geborgd door het WFZ. In 2015 is de werking van het WFZ geëvalueerd.7 Uit deze evaluatie bleek dat de borging van financiering door het WFZ inderdaad leidt tot lagere rentelasten voor zorginstellingen ten opzichte van niet geborgde leningen in de zorg. Het voordeel van borging werd daarbij geschat op 1 à 2 procent, afhankelijk van de inschatting van de kredietrisico’s.
Vergelijking met het bedrijfsleven is niet mogelijk wegens het ontbreken van inzicht in de gemiddelde rentetarieven die «reguliere bedrijven» betalen voor hun financiering.

Vraag 10

Zijn de rentes die zorginstellingen betalen voor hun vastgoedactiviteiten inderdaad lager dan die van reguliere bedrijven? Zo ja, wat bedragen die dan? Zo nee, hoe verklaart u het dan dat, ondanks dat er door het WfZ minder risico is, er toch sprake is van een hogere rente?

Zie antwoord vraag 9.