Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat Meander Medisch Centrum verzekerden van zorgverzekeraar VGZ langer laat wachten?1

Ik betreur het dat deze burgers gedupeerd worden door een geschil tussen een ziekenhuis en een verzekeraar.

Vraag 2

Kunt u aangeven hoe groot het probleem precies is? Hoeveel verzekerden van VGZ hebben langer op zorg moeten wachten en hoeveel zijn dit er naar verwachting over heel 2016? Hoe groot is de overschrijding die Meander MC precies verwacht, in welke typen zorg zitten deze overschrijdingen met name?

Meander MC hanteert de langere toegangstijden sinds 6 juli 2016. Tot 22 augustus 2016 zijn 500 tot 600 patiënten geconfronteerd met deze maatregel.
Meander MC heeft mij laten weten dat de cijfers tot en met de maand juni als eindejaarsverwachting een overschrijding laten zien van ongeveer 7 miljoen euro voor het zorgkostenplafond van VGZ. Dat is ruim 12% boven het afgesproken maximaal te declareren bedrag. De overschrijding is ziekenhuisbreed, dus op alle specialismen.
VGZ ziet een toename van het aantal verzoeken van verzekerden om advies en (wachtlijst-) bemiddeling nu het ziekenhuis een wachtlijst voor verzekerden van VGZ heeft ingesteld. VGZ geeft aan dat het goed lukt om te bemiddelen naar andere kwalitatief hoogstaande ziekenhuizen in de regio. Volgens VGZ is er geen sprake van dat het budget voor 2016 nu al is uitgeput maar extrapoleert Meander MC het zorggebruik tot het eind van het jaar en heeft het vooruitlopend daarop voor verzekerden van VGZ een wachtlijst ingesteld. Vanwege diverse wijzigingen in de financieringsstructuur is het volgens VGZ echter op dit moment in het jaar onmogelijk om nu al uitspraken te doen over de ontwikkeling van de kosten voor het hele jaar.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat mensen die zorg nodig hebben de dupe zijn van een ruzie tussen het Meander MC ziekenhuis en zorgverzekeraar VGZ? Kan gegarandeerd worden dat iedereen die acute zorg nodig heeft die altijd krijgt?

Zowel VGZ als Meander MC hebben mij laten weten dat de gezondheid van patiënten niet in het geding komt. Alle patiënten die acute zorg nodig hebben, ongeacht welke zorgverzekering ze hebben, kunnen te allen tijde terecht in Meander Medisch Centrum. Verwijzingen van de huisarts met een spoedeisend karakter worden op de reguliere wijze (= met voorrang) verwerkt. Dit geldt ook voor VGZ-verzekerden.

Vraag 4

Vindt u het correct handelen van zorgverzekeraar VGZ dat zij zich aan het afgesproken budgetplafond houden ondanks dat dit bij lange na niet toereikend is gebleken? Vindt u het argument dat andere ziekenhuizen anders minder geld krijgen overtuigend? Kunt u uw antwoord toelichten?

VGZ spreekt, net als de meeste andere zorgverzekeraars, met zorgaanbieders af hoeveel zorg zij in een jaar gaan leveren. Op die manier kopen zorgverzekeraars zo breed mogelijk in, terwijl ze tegelijkertijd controle houden op de uitgaven. Dit is ook in lijn met de afspraken uit het Hoofdlijnenakkoord tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en het ministerie. VGZ heeft mij laten weten dat de afspraken die zij maken met ziekenhuizen, zijn gebaseerd op de cijfers van eerdere jaren, op de verwachte trends en op regionale ontwikkelingen. VGZ monitort voortdurend de zorgvraag en de aantallen behandelingen, en gebruikt deze actuele gegevens ook bij de gesprekken met de ziekenhuizen.
VGZ maakt in het algemeen de afspraak dat een ziekenhuis zich bij hen kan melden als gedurende het jaar blijkt dat er meer patiënten zijn dan verwacht. Er wordt dan gezamenlijk nagegaan wat de oorzaak is en als er goede reden is voor de groei, dan wordt bezien of een aanpassing van het budget nodig is, of dat het op een andere manier kan worden opgelost.
Uit de declaratiegegevens die bij VGZ tot nu toe beschikbaar zijn blijkt volgens VGZ niet dat er een grote toename zou zijn van het aantal behandelingen voor VGZ-verzekerden bij Meander.
Meander Medisch centrum geeft aan dat het beleid tot stand is gekomen in overleg- en met instemming van VGZ. Er hebben al sinds begin dit jaar meerdere gesprekken plaatsgevonden tussen Meander en VGZ. Op 1 juni zijn aanvullende afspraken gemaakt (in casu het laten oplopen van de toegangstijden) op het lopende contract. Meander Medisch Centrum is zich ervan bewust dat dit voor haar patiënten een onwenselijke situatie is. Meander Medisch Centrum heeft gedurende de afgelopen periode meerdere malen bij VGZ aangegeven bereid te zijn om in overleg te treden om te bezien of er een andere oplossing te vinden is.
Er is hier sprake van een verschil van inzicht tussen VGZ en Meander Medisch centrum. Ik betreur dat VGZ en Meander MC er niet samen uitkomen maar dit conflict op deze wijze op zijn beloop laten.

Vraag 5

Zijn er andere Nederlandse ziekenhuizen waarbij verzekerden van een bepaalde zorgverzekeraar langer moeten wachten op hun zorg dan verzekerden van andere zorgverzekeraars? Zo ja, om welke zorgverzekeraars en ziekenhuizen gaat het hierbij en hoe groot zijn de problemen precies?

Dit is mij op dit moment niet bekend.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de (tijdelijke) oplossing van het ziekenhuis om dan maar het gecontracteerde budget uit te smeren over het hele jaar, een oplossing die leidt tot langere wachttijden voor VGZ verzekerden?

Ik verwacht van zorgaanbieders en zorgverzekeraars dat zij heldere afspraken maken en als gedurende het jaar een conflict dreigt, zij dat samen op patiëntvriendelijke wijze oplossen.

Vraag 7

Wat vindt u van de reactie van VGZ, dat zij verbaasd zijn dat het ziekenhuis onderscheid gaat maken tussen patiënten van verschillende verzekeraars en dat dit niet getuigt van een klantvriendelijke opstelling? Vindt u de houding van VGZ zelf in deze situatie getuigen van een klantvriendelijke opstelling? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Is het waar dat voor patiënten van VGZ die een restitutiepolis hebben deze wachttijden niet gelden? Zo ja, is hier dan geen sprake van een onwenselijke inperking van de keuzevrijheid van verzekerden en voorrangszorg afhankelijk van de basispolis die men heeft?2 3

Meander MC heeft mij laten weten dat de oplopende toegangstijden voor nieuwe patiënten of nieuwe behandelingen van toepassing is op alle verzekerden van VGZ en de labels van VGZ. Zoals ik eerder al heb aangegeven, mag er geen onduidelijkheid zijn over wat het aanbod voor een polis inhoudt. In zijn zuivere vorm kan men bij een restitutiepolis zelf kiezen voor een aanbieder, waarvoor de verzekerden een marktconform tarief vergoed krijgen voor de behandeling. De NZa ziet hier op toe.
Verder verwijs ik u naar het antwoord op vraag 4.

Vraag 9

Is er inmiddels zicht op een oplossing in dit conflict tussen de zorgverzekeraar en het ziekenhuis? Zo ja, wat is de oplossing? Zo nee, bent u bereid de betrokken partijen aan te spreken om tot een spoedige oplossing te komen?

Het is aan VGZ en Meander om tot een oplossing komen. Indien nodig kan gebruik gemaakt worden van de «Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering». Als partijen er onderling niet uitkomen kan geschilbeslechting een eventuele impasse in de naleving van het contract doorbreken.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Het kabinet verrekent zich met toestroom Wlz»?1

Via mijn brief van 15 juli 2016 (Kamerstuk 34 104, nr.134) heb ik de Tweede Kamer geïnformeerd over mijn reactie op het rapport van het Zorginstituut Nederland, getiteld «Effecten Wlz, een kwalitatief en kwantitatief beeld van verschuivingen als gevolg van de Wlz-criteria». In lijn met deze brief is mijn reactie op het genoemde bericht dat het in het rapport gaat over de maximale verschuivingen, die op basis van een theoretische exercitie zijn bepaald. De mate waarin deze verschuivingen zich daadwerkelijk zullen voordoen, is afhankelijk van het concrete gedrag van gemeenten, zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en cliënten. De mate waarin cliënten daadwerkelijk een beroep doen op de Wlz wordt door het CBS gemonitord en deze monitor wordt bij de evaluatie van de Wlz betrokken.

Vraag 2

Deelt u de mening dat verschillen van respectievelijk 13% en 5% als het gaat om de instroom van gehandicapten en ouderen in de Wet langdurige zorg (Wlz) ten opzichte van de aantallen berekend in het Zorgakkoord grote verschillen zijn? Zo nee, waarom vindt u dit geen grote verschillen?

Nee. Zoals ik heb aangegeven bij antwoord 1 betreft het in het rapport de maximale verschuivingen, die op basis van een theoretische exercitie zijn bepaald.
Per saldo laten de resultaten zien dat mogelijk meer mensen toegang tot de Wlz zouden kunnen krijgen, dan in een situatie waarbij strikt wordt uit gegaan van de indeling in hoge en lage zorgzwaartepakketten. Voor de ouderenzorg betekent dit een stijging van 5%, voor de gehandicaptenzorg betekent dit een stijging van 13%. De mate waarin deze verschuivingen zich daadwerkelijk zullen voordoen, is afhankelijk van het concrete gedrag van gemeenten, zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en cliënten.

Vraag 3

Kunt u toelichten wat precies de financiële gevolgen zijn van deze misrekening?

Er is geen sprake van een misrekening. Het Zorginstituut Nederland heeft in het rapport de maximale verschuivingen in kaart gebracht, die op basis van een theoretische exercitie zijn bepaald. De mate waarin cliënten daadwerkelijk een beroep doen op de Wlz wordt door het CBS gemonitord en deze monitor wordt bij de evaluatie van de Wlz betrokken.

Vraag 4

Is het correct dat de kosten voor de gehandicaptenzorg 1% hoger uitvallen dan in het Zorgakkoord was geraamd? Gaat u extra budget ter beschikking stellen?

Nee. Het gaat in het onderzoek niet om de feitelijke ontwikkeling van de gehandicaptenzorg, maar om een theoretische exercitie ten opzichte van de veronderstellingen bij het Zorgakkoord. Het onderzoek heeft binnen dat perspectief in kaart gebracht wat theoretisch gezien de maximale verschuivingen zijn. De mate waarin deze verschuivingen zich daadwerkelijk zullen voordoen, is afhankelijk van het concrete gedrag van gemeenten, zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en cliënten. De vraag over het beschikbaar stellen van extra budget is daarmee op grond van dit onderzoek niet aan de orde. De NZa adviseert mij jaarlijks over de toereikendheid van het Wlz-kader aan de hand van de feitelijke ontwikkeling van het beroep op Wlz-zorg. De eventuele inzet van extra middelen baseer ik op het advies van de NZa.

Vraag 5

Is het correct dat de kosten voor de ouderenzorg lager uitvallen maar de instroom hoger? Kunt u dit toelichten?

Nee, het gaat in het onderzoek niet om de feitelijke ontwikkeling van de ouderenzorg, maar om een theoretische exercitie ten opzichte van de veronderstellingen bij het Zorgakkoord. Het onderzoek heeft binnen dat perspectief in kaart gebracht wat theoretisch gezien de maximale verschuivingen zijn. Voor de ouderenzorg gaat het volgens het onderzoek om een toename van het aantal cliënten met per saldo 5% en een afname van de kosten met per saldo 5%. De combinatie van lagere kosten en hogere instroom verklaart het onderzoek uit de verschuiving van een relatief grote aantal verzekerden met een «goedkope» extramurale zorgvraag richting de Wlz en een relatief kleine aantal verzekerden met een «duur» ZZP dat niet voldoet aan de Wlz-criteria.
De mate waarin de verschuivingen zich daadwerkelijk zullen voordoen, is afhankelijk van het concrete gedrag van gemeenten, zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en cliënten.

Vraag 6

Waarom reageert u op het bericht met de opmerking dat het «een theoretische exercitie» is terwijl Bureau HHM (verder: HHM) zegt ook concrete aanwijzingen te hebben dat de toestroom naar de Wlz daadwerkelijk groeit?

Bureau HHM geeft aan dat het om «theoretisch berekende maximale verschuivingen in aantal verzekerden en kosten» gaat. In hoeverre deze daadwerkelijk gaan plaatsvinden is volgens HHM daarnaast voor een groot deel afhankelijk van het gedrag van verzekerden, ClZ-onderzoekers, gemeenten, zorgkantoren, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Om goed zicht te houden op de daadwerkelijke verschuivingen beveelt HHM aan om de ontwikkelingen de komende jaren zorgvuldig te monitoren. Deze monitoring heb ik bij het CBS in gang gezet en deze monitor wordt bij de evaluatie van de Wlz betrokken.

Vraag 7

Kunt u aangeven welke concrete aanwijzingen HHM heeft met betrekking tot de groeiende toestroom naar de Wlz? Kunt u deze aanwijzingen voorzien van uw duiding? Neemt u deze aanwijzingen voldoende serieus?

Ja. In haar rapport heeft HHM aan de hand van een analyse van indicatiegegevens in beeld proberen te brengen in hoeverre de verschuivingen ook al kwantitatief zichtbaar zijn te maken. Voor alle sectoren komt in grote lijnen hetzelfde beeld naar voren. Sinds het derde kwartaal van 2013 is de instroom per kwartaal redelijk stabiel geweest en is sprake van een toename in het vierde kwartaal van 2014. De experts die HHM heeft geraadpleegd zien in die toename het gedrag van «zoeken naar zekerheid»: voordat de hervorming langdurige zorg (HLZ) plaatsvond hebben diverse verzekerden nog een zzp-indicatie aangevraagd zodat ze weten waar ze aan toe zijn. In het eerste kwartaal van 2015 is het aantal Wlz-indicaties fors gedaald, maar vanaf het tweede kwartaal nemen de aantallen weer toe, met name in de ouderensector. De aanwijzingen voor een groeiende toestroom neem ik uitermate serieus. De ontwikkelingen van het beroep op de Wlz en de toereikendheid van het budgettaire kader Wlz volg ik nauwgezet. De mate waarin cliënten daadwerkelijk een beroep doen op de Wlz wordt door het CBS gemonitord en deze monitor wordt bij de evaluatie van de Wlz betrokken. De NZa adviseert mij jaarlijks over de toereikendheid van het budgettaire kader.

Vraag 8

Heeft u deze aanwijzingen voor de groeiende toestroom naar de Wlz op andere wijze eerder ook gehad? Zo ja, wanneer kreeg u deze aanwijzingen, van wie en wat heeft u met die aanwijzingen gedaan?

Ja. Via verschillende kanalen ontvang ik sinds de invoering van de Wlz op 1 januari 2015 periodiek informatie over de feitelijke ontwikkeling van de Wlz (dus los van de theoretische exercitie van HHM). Het gaat dan onder meer over de feitelijke ontwikkeling van het aantal Wlz-indicaties volgens het CIZ en de feitelijke ontwikkeling van het zorggebruik in de Wlz op basis van de monitor langdurige zorg van het CBS. De NZa adviseert mij, mede op basis van deze feitelijke ontwikkelingen, over de toereikendheid van het budgettaire kader Wlz. Op grond van de adviezen van de NZa heb ik zowel in 20152 als in 20163 het Wlz-kader verhoogd om tegemoet te komen aan de toenemende instroom. Overigens stonden deze verhogingen los van het HHM-rapport. Het rapport van HHM geeft namelijk geen aanleiding om het budget voor de Wlz te verhogen. HHM merkt in haar rapport op dat bij de maximale verschuivingen de kosten in de ouderensector 5% lager uitvallen en de kosten voor de gehandicaptensector 1%. Omdat de ouderensector groter is dan de gehandicaptensector is er voor de Wlz als geheel geen sprake van hogere kosten.

Vraag 9

U geeft aan dat het een theoretische exercitie betreft en dat «de mate waarin deze verschuivingen zich daadwerkelijk zullen voordoen, afhankelijk is van het concrete gedrag van gemeenten, zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en cliënten, met name de mate waarin gemeenten mensen met een complexere zorgvraag verwijzen naar het CIZ», maar gaat het hier dan niet ook om de vraag of mensen wel de juiste zorg krijgen?

Inderdaad. Cliënten moeten de zorg krijgen die zij nodig hebben. Met de introductie van de Wlz is ervoor gekozen om andere toegangscriteria te hanteren dan voorheen in de AWBZ. Een cliënt dient blijvend te zijn aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, om toegang te krijgen tot de Wlz. Het kan enerzijds zijn dat iemand met een grote, blijvende zorgvraag niet in de Wlz komt, omdat hij of zij er voor kiest met veel mantelzorg thuis te blijven. Of er kan sprake zijn van een tijdelijke zorgvraag. Er zijn anderzijds ook cliënten met een laag ZZP die wel in aanmerking komen voor de Wlz. Het niet meewegen van de sociale context ligt hieraan vaak ten grondslag. Ook bij mensen die voorheen een extramurale indicatie kregen, kan sprake zijn van een noodzaak tot 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht. Een aantal van de mensen die voorheen een extramurale indicatie kreeg, zou daarom nu in aanmerking kunnen komen voor zorg uit de Wlz. Dit is door mij voorzien, aangezien deze groep mensen grotendeels onder de Wlz-indiceerbaren valt. Daarnaast is van belang dat door mij het meldpunt Juiste Loket is ingesteld, dat maandelijks aan de Implementatietafel HLZ rapporteert. Aan de hand van casuïstiek wordt dan naar oplossingen gezocht.
Overigens betekent een en ander niet dat door het toepassen van de Wlz-criteria, groepen mensen ontstaan die geen zorg ontvangen. Mensen met een zorgbehoefte die niet aan de Wlz criteria voldoen, ontvangen zorg uit de andere zorgdomeinen.

Vraag 10

Kunt u aangeven wat de stand van zaken is met betrekking tot het kunnen inroepen van hulp in relatie tot het krijgen van een Wlz-indicatie?

Cliënten hebben recht op ondersteuning in de procedure van de indicatiestelling voor de Wlz. Dat geldt ook bij een aanvraagt voor Wlz-zorg voor minderjarige kinderen. De gemeente moet ervoor zorgen dat een onafhankelijke cliëntondersteuner beschikbaar is. Het CIZ wijst de aanvragers voor Wlz-zorg op dit recht.

Vraag 11

U geeft aan dat de ontwikkelingen gemonitord worden en bij de evaluatie worden betrokken, maar bent u dan wel op tijd met het nemen van eventuele stappen, zeker nu HHM ook aangeeft dat een groter aantal cliënten wel degelijk impact kan hebben op individuele zorgaanbieders? Zal een grotere toestroom in de Wlz van gehandicapten en ouderen niet leiden tot verschraling van de zorg omdat het budget niet meegroeit?

Zoals ik hiervoor heb aangegeven monitor ik de ontwikkeling van de Wlz nauwgezet. Hierdoor ben ik staat om tijdig stappen te ondernemen bij een ontoereikend Wlz-kader. De NZa adviseert mij hierover. Overigens geeft het rapport van HHM geen aanleiding om het budget voor de Wlz te verhogen. Het rapport laat namelijk zien dat de kosten voor de Wlz per saldo niet hoger uitvallen. Tegenover het relatief grote aantal verzekerden met een «goedkope» extramurale zorgvraag die voldoen aan de Wlz-criteria staat namelijk ook een (kleiner) aantal verzekerden met een «duur» ZZP dat niet voldoet aan de Wlz-criteria. Per saldo vallen de kosten voor de Wlz niet hoger uit en is de vraag omtrent verschraling van de zorg in relatie tot het niet meegroeien van het budget dus niet aan de orde.

Vraag 12

Waarom stuurt het Zorginstituut u pas op 9 maart 2016 het rapport van HHM terwijl dat rapport al uit oktober 2015 stamt?2

Eind 2014 heb ik het Zorginstituut Nederland onder andere gevraagd om in beeld te brengen welke maximale verschuivingen tussen domeinen zullen optreden, te monitoren in hoeverre die zich nu al in de praktijk voordoen en inzicht te verschaffen in de financiële consequenties daarvan.
In de conclusie van het rapport over het afwegingskader Wlz heeft het Zorginstituut aangegeven dat voor bovenstaande vraag meer tijd nodig was en heeft daarbij geen termijn genoemd. Dit advies is u met de nazending op de voortgangsrapportage Wlz op 3 september 2015 toegezonden.5 Op 14 december heb ik u geïnformeerd over mijn beleidsreactie op het afwegingskader, daarin heb ik ook aangegeven dat het Zorginstituut verwachtte mij nog in december 2015 de conclusies te kunnen toesturen.6 Dat is uiteindelijk 9 maart geworden. Het Zorginstituut geeft daarbij aan dat het tijd heeft genomen om het advies zorgvuldig af te ronden.

Vraag 13

Was u al voor maart 2016 op de hoogte van het bestaan van dit rapport van HHM?

Zoals te doen gebruikelijk in dit soort adviesaanvragen is er overleg geweest tussen het Zorginstituut Nederland en mijn ministerie over de planning en inhoud van het onderzoek. Hierbij komen ook de voorlopige conclusies aan de orde. Het Zorginstituut Nederland heeft mijn ambtenaren daarvan ook schriftelijk op de hoogte gesteld. In de gesprekken over de adviesaanvraag is onder andere aan de orde geweest dat het onderzoek van HHM een theoretische verkenning is en niet ingaat op de mate waarin verschuivingen zich in de praktijk voordoen, terwijl dit laatste wel onderdeel was van mijn vraag aan het Zorginstituut Nederland. Dit heeft er mede toe geleid dat meer tijd nodig was om het onderzoek af te ronden. Over dat laatste bent u op 3 september en 14 december 2015 geïnformeerd.

Vraag 14

Was u al voor maart 2016 op de hoogte van de conclusies die in dit rapport worden getrokken?

Zie antwoord vraag 13.

Vraag 15

Waarom krijgt de Kamer vervolgens pas op 15 juli 2016, wederom ruim vier maanden later, het rapport van HHM toegezonden? Waarom heeft dit allemaal zo lang geduurd?

Bedoeling was het rapport aan te bieden voorzien van een beleidsreactie. Er is geen specifieke reden waarom dat langer heeft geduurd dan gebruikelijk. Het rapport was overigens al openbaar geworden door publicatie op de website van het Zorginstituut in maart 2016.

Vraag 16

Is het rapport van HHM wellicht zo lang blijven liggen in verband met de 500 miljoen euro bezuinigingsopdracht op de langdurige zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee. Het rapport van HHM staat hier los van. Zoals u in de aanbiedingsbrief van het Zorginstituut kunt lezen, komt in de sfeer van kosten een beeld naar voren dat goed strookt met het Zorgakkoord. Het rapport van HHM laat zien dat de financiële effecten van de (maximale) verschuivingen ten opzichte van het Zorgakkoord gering zijn en dat de kosten voor de Wlz niet hoger zullen uitvallen als de maximale verschuiving zich daadwerkelijk voordoet. Vanuit het rapport van HHM komt dus geen budgettair knelpunt voor de Wlz naar voren.
Het schrappen van de taakstelling van € 500 miljoen op de Wlz vanaf 2017 heb ik u 13 juni 2016 gemeld bij het versturen van de voorlopige kaderbrief Wlz 2017. Zorgaanbieders hebben hierdoor meer ruimte gekregen om kwalitatief goede zorg te leveren waarmee kwetsbare cliënten beter in staat worden gesteld om het leven te leiden zoals zij dat willen.

Vraag 1

Heeft u kennis genomen van het bericht «EU raadt beperkt gebruik glyfosaat aan in speeltuinen»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bereid om zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk dit jaar, over te gaan op een verbod op glyfosaat (RoundUp) in speeltuinen en op recratie- en sportterreinen?

Sinds 31 maart 2016 geldt een verbod op het professioneel gebruik van alle gewasbeschermingsmiddelen, dus inclusief middelen op basis van de werkzame stof glyfosaat, op verhardingen buiten de landbouw. Per 1 november 2017 geldt dit verbod ook voor de onverharde oppervlakken. Zoals in de brief van 6 februari 2014 (Kamerstuk 27 858, nr. 227) is toegelicht, is voor bepaalde sportvelden en recreatieterreinen nog een uitzondering van toepassing op het verbod. Om ook hier het gebruik van gewasbeschermingsmiddelen zo spoedig mogelijk af te bouwen, zijn met de betreffende sectoren in oktober 2015 Green Deals gesloten (Staatscourant 2016, 14022 en 14025). In samenwerking met de deelnemers worden acties uitgevoerd, zoals het verzamelen en uitdragen van voorbeelden van beheer zonder gewasbeschermingsmiddelen en waar nodig het initiëren van innovatie. Voor deze aanpak met de Green Deals heb ik tijdens recente AO’s steun mogen ervaren vanuit uw Kamer.

Vraag 3

Indien u niet tot een verbod bereid bent, welke beperkende maatregelen gaat u dan instellen teneinde te voorkomen dat kinderen met het waarschijnlijk kankerverwekkende glyfosaat in aanraking komen op sport-, recreatie- en speelgelegenheden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Welke garanties kunt u geven dat kinderen en andere gebruikers niet ziek worden indien u niet bereid bent om beperkende maatregelen te treffen betreffende glyfosaat op sport-, recreatie- en speelterreinen?

In de afgelopen periode is veel – soms tegenstrijdige – informatie verschenen over de werkzame stof glyfosaat2. Dit heeft geleid tot vragen van en discussies met uw Kamer hierover. Het is daarbij ook mijn zorg dat het gebruik van stoffen niet schadelijk is voor de gezondheid, zeker als het om kinderen gaat.
Het Europees geharmoniseerde systeem om stoffen te beoordelen is erop gericht om met grote zorgvuldigheid de veiligheid van mens, dier en milieu te borgen. Het voorzorgsprincipe staat daarom centraal in Verordening (EG) nr. 1107/2009 betreffende het op de markt brengen van gewasbeschermingsmiddelen. Dat betekent dat het gebruik van een middel is verboden, tenzij de werkzame stof is goedgekeurd en het middel is toegelaten. Onafhankelijke toetsing van de werkzame stof glyfosaat, conform de Europees geharmoniseerde beoordeling van stoffen, door EFSA, Duitsland en de lidstaatautoriteiten waaronder het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb; met ondersteuning van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) heeft opgeleverd dat glyfosaat met de juiste gebruiksvoorschriften verantwoord kan worden toegepast en veilig gebruik mogelijk is (Kamerstukken 27 858, nrs. 365, 366 en 369).
Conform de Nederlandse inzet om de registratie van glyfosaat beperkt te verlengen, heeft het Europese College van Commissarissen besloten om de goedkeuringsperiode niet voor 15 jaar te verlengen, maar te verlengen tot na het ECHA-classificatiebesluit en maximaal tot 31 december 2017. De Staatssecretaris van Economische Zaken heeft uw Kamer hierover op 23 augustus 2016 schriftelijk geïnformeerd (beantwoording overige Kamervragen gesteld tijdens SO Landbouw- en Visserijraad). Daarbij is onder andere aangegeven dat, als voorwaarde voor de verlenging van de registratie, de lidstaten de toelatingen moeten intrekken van glyfosaathoudende middelen met de hulpstof POE-tallowamine. Reden hiervoor is dat uit toxicologische onderzoeken een gezondheidsrisico blijkt bij middelen die de combinatie van glyfosaat en tallowamine bevatten. Het Ctgb heeft genoemde toelatingen inmiddels ingetrokken. Het Ctgb heeft mij daarnaast laten weten dat het gebruik van glyfosaat op sportvelden en in speeltuinen als veilig voor kinderen is beoordeeld.

Vraag 5

Wat is uw advies aan ouders: kunnen zij hun kinderen gerust laten spelen op met glyfosaat behandelde terreinen of moeten zij maatregelen nemen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Indien u niet bereid bent tot een verbod: wilt u gemeenten verplichten om borden neer te zetten, zodat ouders geïnformeerd zijn over de blootstelling aan deze stof?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Bent u, gezien het feit dat de Wereldgezondheidsorganisatie glyfosaat classificeert als «waarschijnlijk kankerverwekkend», bereid om dienaangaande te handelen vanuit het voorzorgprincipe?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het (mogelijke) faillissement van thuiszorgorganisatie Solace?1

De problemen bij thuiszorgorganisatie Solace ATC zijn voor alle betrokkenen een vervelende situatie. Nu het faillissement is uitgesproken door de rechtbank vind ik het belangrijk dat zo snel als mogelijk een oplossing wordt gerealiseerd voor de gevolgen van dit faillissement. De curator heeft mij inmiddels geïnformeerd dat hij overeenstemming heeft bereikt met de betrokken gemeenten. Op basis van de criteria continuïteit van ondersteuning, behoud van de relatie tussen de cliënt en de hulpverlener en behoud van de arbeidsvoorwaarden van de hulpverlener, is Tzorg door de curator beoordeeld als de aanbieder met het beste aanbod om de dienstverlening van Solace ATC aan cliënten te continueren en de hulpverleners in dienst te nemen. Alle betrokken gemeenten hebben inmiddels laten weten mee te willen werken aan deze overname van de dienstverlening.
Ik spreek mijn waardering uit voor de curator, de medewerkers, de gemeenten en Tzorg die op deze korte termijn tot deze oplossing zijn gekomen.

Vraag 2

Hoe kan het dat Solace grote schulden heeft bij de belastingdienst en bij pensioenfondsen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Het behoort tot de wettelijke opdracht2 van de curator om onderzoek te doen naar de oorzaken van het faillissement. Onderzoek naar het ontstaan van de schuldenpositie van de onderneming maakt onderdeel uit van dit onderzoek3 door de curator. Kortheidshalve verwijs ik daarom naar het faillissementsverslag dat de curator, nadat hij zijn onderzoek heeft afgerond, zal publiceren.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de uitspraak van directeur T. Zwienenberg: «In 2015 zijn de 14 gemeenten waar wij zorg aan leveren fors gaan bezuinigen. Alle cliënten kregen vanaf toen nog maar twee uur thuishulp per week, terwijl dat eerst vaak 6 of 7 uur was. Daardoor daalde onze omzet in een jaar met 50 procent, maar we hielden grotendeels dezelfde lasten»?2

De curator onderzoekt de oorzaken van het faillissement van Solace ATC. Het is niet aan mij om hierop vooruit te lopen.
Het doel van de Wmo 2015 is dat mensen ondersteuning aangeboden krijgen die passend is; ondersteuning die aansluit op de vastgestelde behoefte en hun persoonlijke omstandigheden. Artikel 2.3.2 van de Wmo 2015 voorziet in belangrijke wettelijke waarborgen voor het uitvoeren van een individueel onderzoek naar de ondersteuningsbehoeften van mensen. Van gemeenten wordt verwacht dat zij dit onderzoek uitvoeren in goede samenspraak met de mensen om wie het gaat en dat zij samen met betrokkenen komen tot een passende bijdrage aan de zelfredzaamheid en participatie van betrokkene zodat hij zo lang mogelijk in de eigen leefomgeving kan blijven.6 Het uitgangspunt van maatwerk op basis van de persoonlijke situatie van mensen vormt de kern van de Wmo 2015.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de uitspraak van directeur T. Zwienenberg: «Het systeem klopt niet. Gemeenten moeten realistischer indiceren; je kunt niet alle cliënten over een kam scheren en ze allemaal maar twee uur hulp geven. Zware cliënten zijn zo de dupe»?3

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Deelt u de mening dat deze 14 gemeenten in strijd met de Wmo 2015 hebben gehandeld door mensen zo rigoureus hun uren zorg af te pakken? Was in deze gemeenten sprake van maatwerk? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Thuiszorgorganisatie Solace ATC leverde ondersteuning aan cliënten in negen gemeenten. Er is contact opgenomen met deze negen gemeenten over de wijze waarop zij uitvoering geven aan de Wmo 2015. De gemeenten zijn bekend met de wettelijke kaders van de Wmo 2015 en de actuele jurisprudentie als de uitspraken van de Centrale Raad van Beroep van 18 mei 2016. Desgevraagd hebben de betrokken gemeenten mij aangegeven waar nodig het beleid aan te zullen passen om te voldoen aan het uitgangspunt van maatwerk.

Vraag 6

Hoeveel thuiszorgorganisaties staan net zoals Solace op het punt om failliet te gaan gezien het feit dat gemeenten zich nog steeds aan het beraden zijn op de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB)? Kunt u de Kamer hiervan een overzicht doen toekomen? Zo nee, hoeveel thuiszorgorganisaties wilt u nog failliet laten gaan doordat uw beleid in de praktijk niet deugt?

Het is mij niet bekend hoeveel thuiszorgorganisaties op het punt staan failliet te gaan. Ik kan u daarom geen overzicht toesturen. In antwoord op vraag twee is door mij toegelicht dat de curator onderzoek doet naar de oorzaken van het faillissement van thuiszorgorganisatie Solace ACT. Of en in welke mate de gewijzigde marktomstandigheden hebben bijgedragen aan het faillissement van deze onderneming zal moeten blijken uit het te verrichten onderzoek.

Vraag 7

Is u bekend of er eerder gekeken is naar oplossingen voor de financiële problemen van Solace zodat een faillissement voorkomen had kunnen worden? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Mij is niet bekend of eerder onderzoek is verricht naar de financiële problemen van Solace ATC. Het is aan de curator om onderzoek te verrichten naar de oorzaken van het faillissement.

Vraag 8

Waarom heeft Solace niet meer tijd gekregen om met gemeenten een oplossing te kunnen bedenken? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Is het waar dat niet alle thuiszorgmedewerkers akkoord waren om het vakantiegeld in termijnen uit te betalen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Ik beschik niet over informatie over de afspraken die zijn gemaakt met individuele medewerkers over betalingen. De curator verricht een onderzoek naar de handelingen die zijn verricht voorafgaand aan het faillissement. De curator onderzoekt onder meer of bestuurders, andere betrokkenen en rechtspersonen als aandeelhouders en kredietverstrekkers hebben gehandeld in ernstig verwijtbare zin. Hieronder valt ook het handelen in strijd met de cao.

Vraag 10

Deelt u de mening dat dit in strijd is met de cao? Zijn hier geen andere oplossingen te vinden zodat thuiszorgmedewerkers op een fatsoenlijke manier worden uitbetaald? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Is het waar dat in de afgelopen weken veel cliënten van Solace zijn overgeschreven naar een andere thuiszorgorganisatie te weten BiOns?

Het mogelijk overschrijven van cliënten van Solace ATC naar BiOns maakt onderdeel uit van het onderzoek dat de curator verricht naar de oorzaken van het faillissement.

Vraag 12

Is het waar dat thuiszorgmedewerkers hierdoor in een failliete bv. zijn achtergelaten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Indien er sprake is van een overschrijving van cliënten, is dit gebeurd met hun toestemming en waarom is niet gekeken naar het behouden van koppels van thuiszorgmedewerkers en hun cliënten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 14

Is het waar dat thuiszorgmedewerkers weer opnieuw moeten solliciteren en daardoor te maken krijgen met loondump? Wat gaat u hiertegen doen?

De medewerkers van Solace ATC worden uitgenodigd voor een sollicitatiegesprek. De geboden arbeidsvoorwaarden zijn conform de cao vvt. Zoals aangegeven in antwoord op vraag 1 is Tzorg door de curator gekozen als de beste overnamekandidaat op basis van de drie criteria continuïteit van ondersteuning, behoud van de relatie tussen de cliënt en de hulpverlener en behoud van de arbeidsvoorwaarden van de hulpverlener.

Vraag 15

Is het waar dat thuiszorgorganisatie BiOns in handen is van directeur T. Zwienenberg? Kunt u haar betrokkenheid met BiOns toelichten?1)

De curator onderzoekt alle voor het faillissement van Solace ATC relevante afspraken, gebeurtenissen en ontwikkelingen en de rol daarin van betrokkenen.

Vraag 16

Is het waar dat directeur T. Zwienenberg haar werkzaamheden gaat voortzetten/voortzet bij BiOns, zodra het faillissement van Solace is afgerond? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?4

Zie antwoord vraag 15.

Vraag 17

Indien er sprake is van wanbeleid en/of belangenverstrengeling tussen Solace en BiOns, welke maatregelen gaat u dan treffen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het gevoerde beleid van de directie van Solace ATC maakt onderdeel uit van het onderzoek van de curator naar de oorzaken van het faillissement van deze onderneming. Vermoedens van ernstig verwijtbaar handelen, meldt de curator bij de rechter-commissaris. Indien de curator of de rechter-commissaris dit nodig acht, wordt melding of aangifte van de onregelmatigheden gedaan. Het is aan de rechter om te beoordelen of de betrokken bestuurders en of toezichthouders persoonlijk aansprakelijk gesteld worden voor het faillissement.

Vraag 18

Welke rol hebben de leden van de Raad van Bestuur en de leden van de Raad van Toezicht gehad in de financiële problemen en het faillissement van Solace?

De curator betrekt bij zijn onderzoek alle bij Solace ATC betrokken functionarissen.

Vraag 19

Gaat u een onderzoek starten of Solace bestuurlijk en juridisch juist gehandeld heeft in de periode voor faillissement? Zo neen, waarom niet?

Nee. De verantwoordelijkheid hiertoe is wettelijk belegd bij de curator.8

Vraag 20

Is het mogelijk de Raad van Bestuur en/of de Raad van Toezicht persoonlijk aansprakelijk te stellen voor het faillissement vanwege het gevoerde (wan)beleid en (gebrekkig) toezicht? Kunt u dit toelichten?

De curator onderzoekt het handelen van de betrokken functionarissen bij Solace ATC. Vermoedens van wanbestuur meldt de curator bij de rechter-commissaris. Indien de curator of de rechter-commissaris dit nodig achten, wordt melding of aangifte van de onregelmatigheden gedaan bij de bevoegde instanties. Het is aan de rechter om te beoordelen of de betrokken bestuurders en toezichthouders persoonlijk aansprakelijk gesteld worden voor het faillissement.

Vraag 21

Bent u bereid alles op alles te zetten zodat cliënten hun zorg en hun vertrouwde thuiszorgmedewerker behouden en dat thuiszorgmedewerkers hun arbeidsvoorwaarden gegarandeerd krijgen? Zo ja, hoe gaat u dit aanpakken? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «NZa accordeert fusie Achterhoekse ziekenhuizen?1

Ik heb kennisgenomen van dit bericht en wacht het oordeel van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) af. Zij moet de voorgenomen fusie nu beoordelen op grond van de Mededingingswet.

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte wat de gevolgen van deze fusie zijn voor de zorg en het zorgaanbod van beide ziekenhuizen?

De ziekenhuizen hebben in hun aanvraagformulier voor de zorgspecifieke fusietoets die door de NZa is verricht, kenbaar gemaakt dat zij door de samenwerking hoogwaardige ziekenhuiszorg in de Achterhoek willen waarborgen en verder willen verbeteren. In dit formulier stellen partijen het uitgangspunt te hanteren dat de continuïteit van volwaardige algemene ziekenhuiszorg op beide locaties zonder organisatorische reorganisatie van de zorgprocessen is gewaarborgd. Ook hebben zij aangegeven de bestaande verbanden met grotere ziekenhuizen buiten de regio op het gebied van complexe zorg in tact te willen houden. Bovendien geven de ziekenhuizen aan dat de fusieplannen met de vakbonden zijn besproken.2
Met de zorgspecifieke fusietoets heeft de NZa getoetst op de continuïteit van cruciale zorg en de zorgvuldige betrokkenheid van cliënten, personeel en andere belanghebbenden. De ACM toetst op grond van de Mededingingswet of er na de fusie voldoende keuzemogelijkheden overblijven. Ik wil niet op deze beoordeling vooruitlopen. Mocht de fusie definitief doorgaan, dan is het aan het bestuur om duidelijkheid te geven over hoe zij invulling willen geven aan de fusie en wat de gevolgen zijn, zowel voor het personeel, de lokale bevolking als voor andere partijen zoals de betrokken gemeenten.

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte wat de gevolgen van deze fusie zijn voor het personeel van beide ziekenhuizen? Worden er gedwongen ontslagen verwacht? Zo ja, hoeveel en in welke mate? Is de vakbond erbij betrokken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte wat de gevolgen zijn van deze fusie voor de patiënten van beide ziekenhuizen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat is de precieze reden voor deze ziekenhuizen om te fuseren?

De ziekenhuizen hebben bij de aanvraag voor de fusie bij de NZa aangegeven te willen fuseren vanwege kwaliteitseisen en volumenormen, doelmatigheid en synergievoordeel, aantrekkelijk werkgeverschap, gezamenlijke innovatiekracht en gezamenlijke inrichting van het zorgaanbod. Door samen te werken menen de ziekenhuizen voor elk specialisme «goede zorg dichtbij» te kunnen garanderen.3

Vraag 6

Waarom hebben de ziekenhuizen besloten tot fuseren in plaats van het aangaan van een (intensieve) samenwerking?

De ziekenhuizen hebben bij de aanvraag aangegeven een voorkeur te hebben voor fusie omdat dit volgens hen «de toereikende kaders schept voor een intensieve samenwerking op de algemene en de medisch ondersteunende bedrijfsvoering en voor de uitvoering van eenduidig beleid ten aanzien van regionale zorginnovaties.»4

Vraag 7

Kan gegarandeerd worden dat er na de fusie tussen het Slingelandziekenhuis in Doetinchem en het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk twee volwaardige ziekenhuizen blijven bestaan?

De ziekenhuizen geven in hun fusieaanvraag bij de NZa aan dat het behoud van twee volwaardige ziekenhuizen voor hen een belangrijk uitgangspunt is. Op de gevolgen voor de keuzemogelijkheden en daarmee het op de patiëntenbelangen gericht zijn van het ziekenhuis wordt op grond van de Mededingingswet getoetst door de ACM. Mocht de fusie definitief doorgaan dan is het aan het bestuur om duidelijkheid te geven over hoe zij concreet invulling geven aan de fusie. Ik heb hier geen rol in.

Vraag 8

Kan gegarandeerd worden dat de opmerking dat er twee volwaardige ziekenhuizen blijven bestaan niet alleen is gedaan om voor nu een fusie goedgekeurd te laten krijgen en dat men over een paar jaar ziet dat toch een van beide ziekenhuizen uitgekleed wordt?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Deelt u de vrees dat het ziekenhuis in Winterswijk uiteindelijk zal worden uitgekleed ten faveure van het ziekenhuis in Doetinchem? Betekent dit dat op korte dan wel langere termijn de klinische verloskunde, 24-uurs intensive care (IC) en 24-uurs spoedeisende eerste hulp (SEH) verdwijnen? Of blijft het Streekziekenhuis Koningin Beatrix een gevoelig ziekenhuis dat recht houdt op een beschikbaarheidstoeslag om spoedeisende eerste hulp voorzieningen in stand te houden? Betekent de analyse van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) dat het ziekenhuis in Winterswijk zowel de klinische verloskunde als IC als SEH in de lucht moet houden? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Er zijn twee vormen van zorg waarvoor de zogenaamde »45 minuten norm» geldt, te weten de SEH en de acute verloskunde. Het RIVM analyseert op mijn verzoek jaarlijks de bereikbaarheid van SEH’s en afdelingen voor acute verloskunde. In dat kader benoemt het RIVM SEH’s en afdelingen voor acute verloskunde die gevoelig zijn voor de 45 minuten norm, wat betekent dat het aantal mensen dat niet binnen 45 minuten bij een SEH dan wel afdeling voor acute verloskunde kan zijn toe zou nemen als de betreffende afdeling zou verdwijnen. Uit het meest recente rapport van het RIVM van begin 2016 blijkt dat het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk een gevoelig ziekenhuis is voor zowel de SEH als de afdeling voor acute verloskunde.
Bij het uitvoeren van de zorgspecifieke fusietoets toetst de NZa de voorgenomen fusie inhoudelijk op de continuïteit van cruciale zorg (conform onder meer de 45 minuten norm) en procedureel op de zorgvuldige betrokkenheid van cliënten, medewerkers en andere betrokken partijen. Volgens de NZa komt de cruciale zorg, waaronder spoedeisende hulp, acute verloskunde en crisisopvang GGZ, door de voorgenomen fusie niet in gevaar.
Wat de toekomst betreft is van belang dat mijn beleid erop is gericht om de spoedeisende hulp en acute verloskunde op gevoelige locaties beschikbaar te houden. Indien een ziekenhuis ertoe wil overgaan om een dergelijke gevoelige SEH of afdeling voor acute verloskunde te sluiten, dan kan ik zo’n ziekenhuis in het uiterste geval bijvoorbeeld, op grond van de Wet toelating zorginstellingen, verplichten om de betreffende zorg op het niveau van een basisziekenhuis op deze gevoelige locatie te continueren.
De 45 minuten norm geldt alleen voor de betreffende vormen van acute zorg, niet voor IC’s. De IC-zorg moet in de regio goed georganiseerd worden conform de Kwaliteitsstandaard Organisatie van IC, die begin juli door Zorginstituut Nederland is vastgesteld.
Ziekenhuizen kunnen onder bepaalde voorwaarden een beschikbaarheidbijdrage krijgen voor een gevoelige SEH en afdeling voor acute verloskunde. De status van gevoelige afdeling is gebonden aan de locatie van de betreffende zorg en wijzigt dan ook niet door een fusie.

Vraag 10

Bent u van mening dat er voor patiënten in de Achterhoek voldoende keuze beschikbaar blijft na goedkeuring van deze fusieplannen, gelet op de beantwoording van eerdere vragen waarin u heeft aangegeven dat uw beleid erop gericht is dat patiënten voldoende alternatieven hebben in een regio, opdat ze kunnen kiezen?3

Ik vind het belangrijk dat patiënten en verzekerden iets te kiezen hebben, ook in de Achterhoek. Of er na deze fusie voldoende keuze beschikbaar blijft, is aan de ACM om te beoordelen. De ACM zal de voorgenomen fusie beoordelen op grond van de Mededingingswet. Daarbij toetst de ACM of er als gevolg van de fusie voldoende alternatieven overblijven.

Vraag 11

Welk advies geeft de Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ) over deze fusieplannen?

De ACM toetst de voorgenomen fusie op grond van de Mededingingswet. De NZa kan een zienswijze afgeven aan de ACM over de gevolgen van de voorgenomen fusie voor de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg. De IGZ kan daarbij de NZa haar zienswijze meegeven over de kwaliteit van zorg. Bij deze fusiemelding zag de IGZ vanuit kwaliteitsoptiek in deze fase van het fusieproces geen reden tot het afgeven van een zienswijze aan de NZa omdat de fuserende partijen hebben aangeven niet voornemens te zijn tot samenvoeging of reorganisatie van zorgfuncties en -processen. De IGZ volgt de fusie en eventuele gevolgen hiervan voor de kwaliteit van zorg met het reguliere risicogestuurde toezicht.

Vraag 12

Hoeveel fusies tussen ziekenhuizen hebben de NZa en de Autoriteit Consumenten en Markt (ACM) de afgelopen vijf jaar goedgekeurd? Hoeveel fusies staan er voor de komende tijd nog op de planning? Welke mogelijke fusies betreffen dat? Wat is uw oordeel hierover?

De NZa heeft mij laten weten dat zij sinds de inwerkingtreding van de zorgspecifieke fusietoets in 2014, 11 overnames en fusies van ziekenhuizen heeft goedgekeurd. De ACM heeft mij laten weten dat zij sinds 2012, 16 fusies tussen ziekenhuizen heeft goedgekeurd. Op dit moment7 heeft ACM 3 fusiezaken van ziekenhuizen in behandeling: Stichting Waterlandziekenhuis en Stichting Algemeen Ziekenhuis Westfries Gasthuis, Streekziekenhuis Koningin Beatrix en Stichting Slingeland Ziekenhuis en het Academisch Medisch Centrum en Stichting VUmc. Het is niet aan mij maar aan de NZa en aan de ACM om, als onafhankelijk toezichthouders, fusievoornemens te beoordelen op grond van de door ons als wetgevers vastgestelde kaders.

Vraag 13

Hoeveel verzoeken tot een fusie in de ziekenhuiswereld hebben de NZa en de ACM de afgelopen vijf jaar afgewezen? Kan per afwijzing aangegeven worden wat de reden was om de vraag tot fusie af te wijzen?

De NZa heeft mij laten weten dat zij sinds de inwerkingtreding van de zorgspecifieke fusietoets in 2014 geen fusies tussen ziekenhuizen heeft afgewezen. De ACM heeft mij laten weten dat zij sinds 2012 bij 1 fusie tussen ziekenhuizen geen vergunning heeft verleend. Dit was de voorgenomen fusie tussen stichting Albert Schweizer Ziekenhuis en de Rivas Zorggroep. De ACM concludeerde na onderzoek dat door de voorgenomen fusie een belangrijk deel van de concurrentiedruk op de fusiepartners zou wegvallen, ondanks de aanwezigheid van enkele andere ziekenhuizen in de omgeving. Dit kan negatieve effecten voor patiënten en verzekerden hebben. De ziekenhuizen zijn in beroep gegaan tegen het besluit van de ACM om een vergunning te weigeren. Deze beroepsprocedure loopt nog.

Vraag 14

Hoe reageert u op de suggestie die in het bericht «NZa accordeert fusie Achterhoekse ziekenhuizen» wordt gewekt dat de eisen die aan ziekenhuizen worden gesteld zo streng zijn dat om goede zorg te kunnen leveren er gefuseerd moet worden, aangezien u eerder heeft aangegeven dat het u niet bekend was dat grote instellingen in de zorg per definitie efficiënter zijn of betere zorg leveren? Kunt u uw antwoord toelichten?4

Zoals ik heb geantwoord op vraag 5 hebben de betrokken ziekenhuizen aangegeven dat kwaliteitseisen, volumenormen, doelmatigheid en synergievoordeel, aantrekkelijk werkgeverschap en gezamenlijke innovatiekracht motieven voor de fusie zijn. Ik vind het van belang dat fusies vooraf goed worden doordacht en de continuïteit van cruciale zorg en keuzemogelijkheden voor patiënten niet in het gedrang komen. Daarop wordt getoetst door de NZa en de ACM.
Ik ben beleidsmatig van mening dat samenwerking tussen ziekenhuizen ook kan resulteren in een kwalitatief goed zorgaanbod. En dat grotere instellingen niet per definitie beter of efficiënter zorg leveren. Ik bied daarom beleidsmatig ook ruimte aan deze samenwerking. Het besluit om al dan niet samen te werken of te fuseren is aan instellingen zelf en het toezicht daarop aan de NZa en de ACM.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over de contracten van de voorzitter en de leden van de Raad van Bestuur van Amstelring die een deeltijdfactor van 111% hebben? Is dit legitiem in dit geval? Wordt de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT) niet overtreden?1

Er is in dit geval geen sprake van overtreding van de WNT. Volgens de WNT mag de totale bezoldiging (ook al werkt men meer dan 100%) niet meer bedragen dan het voor die bestuurder geldende bezoldigingsmaximum op basis van een dienstverband van 100%.
Uit het jaarverslag van Amstelring over 2015 blijkt dat de voorzitter en leden van de Raad van Bestuur een deeltijdfactor van 111% hebben voor hun functie. Echter, hun uiteindelijke salaris ligt onder de voor hen geldende maximum norm op basis van de voor 2015 geldende regeling bezoldigingsmaxima topfunctionarissen zorg- en welzijnssector. Voor deze instelling geldt klasse G (maximum bezoldiging € 188.660,00).

Vraag 2

Is de deeltijdfactor ingedeeld op 111% vanwege meer gewerkte uren of is hiervoor een andere verklaring?

Een bestuurder kan een dienstverband hebben dat boven de 100 procent uitkomt indien er meer uren worden gewerkt. Dit is het geval als: de instelling aantoonbaar heeft ingestemd met deze uren én aantoonbaar is dat een prestatie is geleverd voor deze uren én door de instelling beloning is uitbetaald voor deze uren.
Echter, zoals ook aangegeven in het antwoord op vraag 1, voor de maximum bezoldiging die verdiend mag worden heeft dit geen gevolgen.

Vraag 3

Is de deeltijdfactor conform de voorwaarden bepaald, dus heeft Amstelring hiermee ingestemd, is er een prestatie geleverd en is dit als beloning uitbetaald?2

De accountant ziet hier op toe bij de controle van het jaarverslag.

Vraag 4

Vindt u het acceptabel dat deze bestuurders zichzelf hoog (laten) inschalen, terwijl Amstelring op de lijst staat met verpleeghuizen die onder verscherpt toezicht zijn gesteld door de Inspectie voor de Gezondheidszorg? Zo ja, waarom? Zo neen, welke maatregelen gaat u treffen?3

Zie het antwoord op vraag 1 en 2.

Vraag 5

Is u bekend hoeveel bestuurders een contract hebben van meer dan 100%? Zo ja, welke bestuurders zijn dit? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Het is niet zinvol een dergelijk overzicht te maken, want de bezoldigingsmaxima (voor bestuurders met een dienstverband van meer dan 100%) mogen de bezoldigingsmaxima die zijn vastgesteld op basis van een dienstverband van 100% niet overschrijden. Wel doet het CIBG doorlopend onderzoek naar naleving van de WNT door zorginstellingen. Indien er sprake is van een overtreding van deze norm bij een instelling, dan zal het CIBG handhavend optreden.

Vraag 1

Welke partij heeft bezwaar gemaakt tegen het openbaar maken van het Thyrax rapport? Is het waar dat dit de firma Aspen betreft?1 2

De inspectie is voornemens dit rapport openbaar te maken. De inspectie is op basis van de Wet openbaarheid van bestuur (Wob), bij actieve openbaarmaking van documenten gehouden aan het in acht nemen van belangen van de betrokkenen. Eén van de betrokken partijen heeft bedenkingen geuit tegen de actieve openbaarmaking van het toezichtsrapport. Zodoende dat op dit moment de aangevoerde bedenkingen worden gewogen en dat ik hier vervolgens een besluit over zal nemen. Zoals gebruikelijk doe ik geen uitlatingen zolang dit proces nog loopt.
Ik zal uw Kamer op de hoogte houden van het verloop van de verdere procedure.

Vraag 2

Sinds wanneer kunnen partijen de openbaarmaking van een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) tegenhouden? Is dit legitiem? En indien dit legitiem is, wat vindt u van een dergelijke houding van de bezwaarmaker? Hoe vaak komt het voor dat geprobeerd wordt de openbaarmaking van een rapport van de IGZ tegen te houden?

Op basis van het bepaalde in artikel 8 van de Wob kan de IGZ een inspectierapport actief openbaar maken. Openbaarmaking op grond van de Wob dient het publieke belang van een goede en democratische bestuursvoering. Wel is hierbij een nadere afweging van belangen geboden. Deze nadere afweging houdt in dit geval in dat het algemeen belang dat door onverkorte openbaarmaking wordt gediend, wordt afgewogen tegen de door de geïnspecteerde aangevoerde belangen. In 2016 hebben tot nu toe zestien geïnspecteerden bezwaren geuit tegen openbaarmaking van een inspectierapport.

Vraag 3

Wilt u de IGZ verzoeken het rapport per direct openbaar te maken? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat zwaar getraumatiseerde volwassenen de dupe dreigen te worden van de ophanden zijnde sluiting van het PTC van ggz-instelling Rivierduinen in Leiden?1

Ik heb kennisgenomen van de berichtgeving in het Leidsch Dagblad. Bij navraag heeft Rivierduinen het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport laten weten dat er sprake is van een organisatorische en een zorginhoudelijke wijziging in hun manier van werken, waarbij de behandeling van psychotrauma overigens gewoon beschikbaar blijft. Deze verdwijnt dus niet.
Organisatorisch is er voor gekozen om verschillende teams die nu aandoeninggericht werken samen te voegen en om te vormen naar teams die poliklinisch werken. Zorginhoudelijk is ervoor gekozen om de intensieve en langdurige behandeling («deeltijd») voor psychotrauma te veranderen in poliklinisch aanbod (individueel en in groepen) en het aanbod de komende periode af te stemmen op nieuwe inzichten in de behandeling van psychotrauma. Zowel afname van vraag naar intensieve en langdurige deeltijdbehandeling, als zorginhoudelijke overwegingen liggen aan deze verandering ten grondslag. Volgens Rivierduinen sluit deze wijziging van behandelvorm namelijk aan bij de laatste inzichten over de behandeling van psychotrauma die bewezen effectief is en van kortere duur.
Rivierduinen heeft laten weten dat met de huidige patiënten individuele afspraken zijn gemaakt over hoe, via het individuele behandelplan, de overgang gemaakt wordt van deeltijdbehandeling naar poliklinische behandeling. Maatwerk staat hierbij voorop. Voor de behandeling van heel specifiek psychotrauma en specifieke posttraumatische stressstoornis (PTSS) wordt, mede naar aanleiding van overleg met cliënten en medewerkers, nog nader doorgesproken hoe ook de behandeling van deze aandoeningen verbeterd kan worden.
Ik vind het van belang dat mensen met een trauma op tijd de juiste hulp en zorg krijgen, bewezen effectief, ambulant waar het kan, klinisch als het moet, en niet langer dan noodzakelijk. Hoe daar organisatorisch of zorginhoudelijk invulling aan wordt gegeven, is niet aan mij. Wel kan ik me voorstellen dat verandering van behandeling of behandelaar moeilijk kan zijn voor cliënten die al in behandeling zijn. Daarom vind ik het goed dat de betrokken GGZ-instelling hierover op individueel niveau afspraken heeft gemaakt.

Vraag 2

Wat is de reden dat onder andere de langdurige maar bewezen effectieve therapie voor mensen met een Post Traumatisch Stress Stoornis (PTSS) wordt beëindigd?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Is het waar dat de sluiting van het PTC volgens het bestuur van Rivierduinen nodig is omdat er geen vraag zou zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Is de werkelijke reden van sluiting wellicht niet dat er geen vraag is maar omdat deze vorm van zorg onrendabel is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Bent u van mening dat een langdurige behandeling in een gespecialiseerde instelling op een verantwoorde wijze vervangen kan worden door een poliklinische behandeling? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is niet aan mij om een oordeel te hebben over wat een juiste behandeling is. Daar zijn zorgstandaarden en behandelrichtlijnen voor die de sector zelf opstelt. Van belang is dat elke patiënt een op de eigen situatie afgestemde behandeling krijgt. In algemene zin geldt dat zorg die vergoed wordt vanuit de basisverzekering bewezen effectief moet zijn en moet voldoen aan stand van wetenschap en praktijk. Inzichten daaromtrent kunnen wijzigen in de loop van de tijd. Ik vind het belangrijk dat zorgaanbieders en professionals die nieuwe kennis en inzichten ook verwerken en toepassen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat uitwijken naar Centrum ’45 in Oegstgeest geen optie is voor deze veelal kwetsbare vrouwen, omdat deze instelling – zoals de naam al doet vermoeden – vooral gericht is op veteranen?

Indien sprake is van PTSS kan iemand, afhankelijk van de zwaarte van de aandoening, bij tal van aanbieders terecht, zowel in de generalistische basis ggz, als de gespecialiseerde ggz of bij zeer gespecialiseerde aanbieders. De eigen huisarts en de eigen zorgverzekeraar kunnen helpen met het vinden van een juiste aanbieder.
Om de beste individuele oplossing te vinden voor huidige patiënten van Rivierduinen waarbij verandering van de behandeling aan de orde is, zijn waar nodig ook contacten gelegd met Centrum »45. Deze instelling heeft inderdaad veel kennis en expertise op het gebied van zorg voor veteranen, maar zet zijn kennis en expertise rond psychotrauma inmiddels veel breder in. Ook mensen die om andere redenen dan oorlog getraumatiseerd zijn geraakt, kunnen er worden behandeld.

Vraag 7

Zijn er in de regio naast Centrum ’45 nog andere ggz-instellingen waar mensen met een PTSS terechtkunnen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Is er inderdaad sprake van een wachtlijst bij ggz-instelling Rivierduinen? Zo ja, hoe valt dit te rijmen met de bewering dat er geen vraag zou zijn?

Conform de verplichting per 1 april 2016 publiceert Rivierduinen de wachttijden voor alle vormen van ggz op de website2. Daaruit is op te maken dat voor de locatie Leiden de aanmeldwachttijd hoger en de behandelwachttijd lager is dan de Treeknorm. Rivierduinen heeft laten weten dat indien de wachttijd voor een individuele patiënt te lang is, er wordt gekeken of behandeling op een andere locatie mogelijk is. Ook wordt een patiënt geadviseerd contact op te nemen met de eigen verzekeraar voor eventuele wachtlijstbemiddeling.
Zorgverzekeraars moeten voldoende zorg inkopen voor al hun verzekerden. Verzekeraars kunnen bemiddelen in geval er sprake is van gebrek aan plaatsen of eventuele wachttijden, door een patiënt naar een geschikte aanbieder te verwijzen waar nog plaats is, of door aanvullende (contract)afspraken te maken met een specifieke aanbieder waar geen plaats meer is.
Te lange wachttijden in de ggz zijn onwenselijk en ik heb u voor de zomer geïnformeerd over de acties die ik met partijen onderneem om die tegen te gaan3. Naast de verplichting voor aanbieders om alle wachttijden van alle vormen van ggz te publiceren, beziet de NZa op dit moment met voorrang of de geldende Treeknormen nog actueel zijn. Tevens hebben alle verzekeraars bij de NZa verbeterplannen moeten indienen die meer inzicht in wachttijden moet geven voor hun verzekerden.

Vraag 9

Hebben zorgverzekeraars wel voldoende zorg ingekocht voor deze vorm van zorg in de desbetreffende regio? Zo ja, hoe verklaart u dan de wachtlijsten?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Bent u bereid zorgverzekeraars aan te spreken op hun zorgplicht om voldoende gespecialiseerde zorg in te kopen? Zo nee, hoe zorgt u dan voor de continuïteit van zorg in de regio?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

Hoeveel mensen dreigen hun baan te verliezen? Worden gedwongen ontslagen uitgesloten? Is er contact met de vakbond over een sociaal plan?

Rivierduinen heeft laten weten dat circa 2 FTE van de behandelaren met expertise op het gebied van psychotrauma boventallig kunnen worden en dat gedwongen ontslagen niet zijn uit te sluiten. Daarnaast heeft Rivierduinen aangegeven reeds over een sociaal plan te beschikken, conform hetgeen daarover gesteld is in de geldende CAO voor de GGZ-sector.

Vraag 12

Zijn de cliëntenraad, ondernemingsraad en familieraad betrokken bij het besluit van de Raad van Bestuur om het PTC te sluiten? Kunt u uw antwoord toelichten?

De medezeggenschaporganen van Rivierduinen zijn begin juni gevraagd te reageren op het voorgenomen besluit van de directie van het centrum waar het psychotraumateam onder valt. Mede naar aanleiding van de reacties is geconstateerd dat wat betreft de zorg voor specifieke PTTS nader overleg plaats moet vinden over de vraag hoe deze zorg op een goede manier verbeterd kan worden. Inmiddels heeft de Raad van Bestuur eind juli een definitief besluit genomen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Jongere zit zich ziek»?1

Ik heb kennis genomen van het bericht in de Telegraaf, naar aanleiding van een nieuwsbericht van het RIVM van 11 juli 20162.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het een slechte zaak is dat tieners gemiddeld meer dan tien uur per dag zittend doorbrengen, en nog maar zo weinig bewegen? Deelt u voorts de mening dat deze nieuwe cijfers schokkend zijn, en dat zitten «het nieuwe roken» kan worden genoemd?

De cijfers van het CBS en het RIVM over het zitgedrag in 2015 zijn hoger dan de meerjarencijfers in de Trendrapporten Bewegen en Gezondheid die u reeds heeft onvangen (Kamerstuk 30 234, nr. 136)3. De meerjarencijfers lieten geen duidelijke positieve of negatieve trend zien vanaf 2006 toen voor het eerst naar zitgedrag werd gevraagd. Daarbij werd vanaf 2012 duidelijk dat op school- of werkdagen aanzienlijk meer uren zittend worden doorgebracht dan op weekenddagen. Vanaf 2015 wordt het zitgedrag uitgevraagd als onderdeel van de Leefstijlmonitor4. Omdat het gaat om een andere manier van bevragen is niet duidelijk of we in Nederland in 2015 daadwerkelijk meer zijn gaan zitten. Volgens de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014 veroorzaakt te weinig bewegen (waaronder te veel zitten) ongeveer 3,5% van de ziektelast in Nederland terwijl roken voor ongeveer 13% van de ziektelast verantwoordelijk is5.
Nieuw is dat het RIVM nu voor het eerst zitgedrag gedetailleerder heeft uitgevraagd. Gezien de toenemende inzichten dat langdurig zitten schadelijk kan zijn voor de gezondheid, geven bovenstaande cijfers aanleiding na te gaan op welke wijze (te) lang zitten kan worden doorbroken, zowel bij jeugd als bij volwassenen en ouderen.

Vraag 3

Hoe komt het volgens u dat Nederlanders zoveel zitten, en met name jongeren te weinig bewegen? Wat is uw analyse van dit probleem?

Vergeleken met een groep EU landen, scoren Nederland en een aantal andere Noord-Europese landen hoog in aantal uren zitten6. Dit onderzoek (Eurobarometer) geeft evenwel geen nadere verklaringen voor deze verschillen tussen landen. Mogelijk spelen verschillen in welvaart, gezondheid en klimaat een rol. Zo blijkt uit de Nederlandse cijfers dat hoger opgeleiden en mensen met kantoorbanen meer zitten7. Het wetenschappelijk onderzoek naar oorzaken van zitgedrag is echter nog steeds schaars en versnipperd8. Het Kenniscentrum Sport en het RIVM werken momenteel aan een actueel overzicht (factsheet) van dat wat we al wel weten over zitgedrag. Ik verwacht dit overzicht voor eind 2016.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de gevolgen van langdurig zitten, zoals minder oud worden en toegenomen risico op ziektes zoals diabetes, nu voldoende in kaart zijn gebracht, en dat langdurig zitten een bedreiging voor de volksgezondheid kan worden genoemd?

Het RIVM geeft aan dat langdurig zitten risico’s heeft voor de gezondheid1. Er zijn aanwijzingen dat veel zitten kan leiden tot bijvoorbeeld overgewicht, type 2 diabetes en vervroegde sterfte. Er loopt reeds onderzoek dat een scherper beeld kan geven over de impact van langdurig zitten op de volksgezondheid en van de effecten van interventies gericht op minder zitten. Bij het actualiseren van de beweegnormen door de Gezondheidsraad heb ik gevraagd om specifieke aandacht voor (onder meer) zitgedrag.

Vraag 5

Deelt u eveneens de mening dat het noodzakelijk is beleid te ontwikkelen om langdurig zitten op o.a. school en werk tegen te gaan? Zo nee, waarom niet?

Op basis van het huidige wetenschappelijk bewijs lijkt het voor de gezondheid en concentratie belangrijk om langdurig zitten te verminderen en/of geregeld te onderbreken.
In het kader van Alles is Gezondheid wordt aandacht besteed aan bewegen, ook bewegen als onderdeel van het dagelijks leven. Er zijn veel ontwikkelingen terzake, zoals de desk bike voor achter het bureau, het verstelbare bureau zodat je overdag soms zittend, soms staand kunt werken, de hulpmiddelen die aangeven dat je even moet bewegen, de bedrijfsfitness, maar ook beleid gericht op bewegen na school.
Het programma Sport en Bewegen in de Buurt bevat de buurtsportcoach-regeling, waarbij de inbreng van de rijksoverheid door VWS en OCW wordt gefinancierd, en sportimpuls-subsidies, welke door VWS en SZW worden gefinancierd, waarbij het SZW-budget is bestemd voor projecten gericht op jeugd in lage inkomens buurten.
OCW en VWS werken verder samen in de Gezonde School, een samenwerkingsverband dat scholen ondersteunt om structureel aan gezondheid te werken. Het ondersteunen van sport en bewegen in de school, het bevorderen van sport en bewegen buiten schooltijd en het zorg dragen voor een gezonde leefstijl in het algemeen, begint bij de houding van de ouders. Daarnaast is bewegingsonderwijs de basis voor het leren van motorische vaardigheden van kinderen en daarom opgenomen in de kerndoelen voor het primair en voortgezet onderwijs. Samen met mijn collega van OCW bekijk ik momenteel op welke wijze Gezonde School de komende periode voortgezet kan worden.
De verantwoordelijkheid voor een gezonde en veilige werkplek ligt op basis van de Arbowetgeving bij de individuele werkgever en werknemer. Via het door SZW ondersteunde Arboportaal wordt informatie over veilig en gezond werken gedeeld. Er wordt bijvoorbeeld verwezen naar de Multidisciplinaire richtlijn Computerwerk waarin interventies worden genoemd om zittend werk te verminderen, zoals het creëren van beweegmomenten. Ook ontwikkelt TNO in opdracht van SZW een nieuw risicobeoordelingsinstrument voor beeldschermwerk waarbij de beschikbare kennis over het onderbreken van zitten wordt meegenomen. Verder stimuleert SZW via het programma Duurzame Inzetbaarheid het bevorderen van een gezonde en veilige bedrijfscultuur, waar ook een gezonde levensstijl onderdeel van kan zijn.
Met het netwerk van Alles is gezondheid, dat wordt afgestemd met met mijn collega’s van SZW en OCW, zoek ik naar mogelijkheden om een beweging op gang te brengen voor het verminderen van langdurig zitten op het werk en op school. Het voorstel vanuit het topsportnetwerk een inspiratie-toolbox voor werkgevers te ontwikkelen sluit hier goed op aan. VWS zal de ontwikkeling van de toolbox financieel ondersteunen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat er meer aandacht moet komen voor sport en bewegen op scholen? Zo ja, hoe gaat u dit samen met de Staatssecretaris van OCW bevorderen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Wat is uw reactie op het voorstel van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en sportarts Van der Meulen om, naast de «beweegnorm» die we al kennen, ook een «zitnorm» in te voeren, bijvoorbeeld het advies om niet langer dan twee uur achter elkaar te zitten, om de bewustwording te bevorderen?

Graag verwijs ik naar de adviesaanvraag aan de Gezondheidsraad over de evaluatie van beweegnormen. Dat advies wil ik afwachten.

Vraag 8

Welke acties gaat u naar aanleiding hiervan uitvoeren? Bent u bereid met (organisaties van) scholen en werkgevers in gesprek te gaan om dit onder de aandacht te brengen, en afspraken te maken om meer beweeggedrag te bevorderen in het belang van de volksgezondheid? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u de Kamer van de voortgang op de hoogte houden?

Zie het antwoord op de vragen 5 en 6. Over de uitkomst van het komende Gezondheidsraadadvies en de voortgang c.q. opbrengsten van «Sport en Bewegen in de Buurt», «Gezonde School» en «Alles is Gezondheid» zal ik uw Kamer berichten.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van EenVandaag waaruit blijkt dat een bestuurder van een niet nader genoemd ziekenhuis een intern «onafhankelijk» calamiteitenrapport op wezenlijke punten herschrijft voordat het naar de IGZ gaat ter beoordeling?1

Op basis van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) zijn bestuurders van zorginstellingen er verantwoordelijk voor dat ongewenste uitkomsten van zorg binnen hun instelling op een grondige en geloofwaardige wijze worden onderzocht door een calamiteitencommissie en dat de nodige verbetermaatregelen worden getroffen. Dat zij een rol spelen in het proces van de calamiteitenrapportage is dan ook logisch.
Echter, wanneer de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) erachter komt dat bestuurders hoofdoorzaken van een calamiteit in een calamiteitenrapport verhullen om reputatieschade te voorkomen, dan grijpt zij in. Het rapport is dan immers niet meer geloofwaardig. Hetzelfde geldt voor gevallen waarbij er een conflict is geweest tussen de calamiteitencommissie die een calamiteit heeft onderzocht, en het bestuur van een zorginstellingen waar de betreffende calamiteit zich heeft voortgedaan.

Vraag 2

Is het volgens u wenselijk dat ziekenhuisbestuurders, uit angst voor reputatieschade, calamiteitenrapporten herschrijven voordat deze naar de IGZ gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe kan volgens u het toezicht functioneren wanneer de IGZ zich in haar oordeel baseert op rapporten die «gestyled» kunnen zijn door de bestuurders van een ziekenhuis?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Kunt u nog eens uitleggen in welke situaties de IGZ direct zelf onderzoek instelt?

De inspectie doet direct zelf onderzoek naar aanleiding van de melding van een calamiteit als de aard van de melding of andere informatie over het betrokken ziekenhuis aanleiding geeft dit te doen. Dit zal bijvoorbeeld het geval zijn als een calamiteit zich heeft afgespeeld in een situatie waarin een cliënt in een individueel gesloten setting is opgenomen – zoals in een separeerruimte – en is komen te overlijden.

Vraag 5

Bent u bereid een 24 uursteam samen te stellen dat na melding van een ernstige calamiteit en een onverwacht en/of verdacht overlijden direct zelf ter plaatse gaat om de situatie te bekijken, eventueel bewijsmateriaal veilig te stellen en te bezien wie het meest verantwoord het nader onderzoek kan doen? Zo ja, per wanneer zijn deze teams inzetbaar? Zo neen, waarom niet?

Hoe de IGZ omgaat met meldingen, en daarmee calamiteiten, is vastgelegd in het Uitvoeringsbesluit Wkkgz.
Het huidige toezichtbeleid bij calamiteiten, het incidententoezicht, is erop geënt het lerend vermogen te vergroten bij zorgverleners en -aanbieders, opdat herhaling zoveel mogelijk wordt voorkomen. Het door de zorgaanbieder uitvoeren van het onderzoek verhoogt het lerend vermogen en het eigenaarschap van verbeterpunten. De IGZ beoordeelt het onderzoeksrapport en doet zo nodig zelf onderzoek (zie het antwoord op vraag 4).
Het instellen van een «24 uursteam» dat de regie na een calamiteitenmelding op zich neemt en deze op een forensische wijze invult, vind ik geen goed idee. Wanneer we het hebben over «verdachte situaties» dan schakelt de gemeentelijk lijkschouwer het Openbaar Ministerie (OM) in wanneer hij niet overtuigd is van het natuurlijk karakter van het overlijden. Het OM kan dan een onderzoek instellen.

Vraag 6

Erkent u dat het risicogestuurd toezicht uitermate kwetsbaar is, omdat het bepalen van het risicoprofiel van een zorginstelling in hoge mate afhangt van de informatie die de IGZ van bestuurders van de instelling krijgt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Door middel van risicotoezicht signaleert de IGZ de grootste risico’s in de zorg en waar deze zich voordoen, vervolgens zet zij zorgaanbieders gericht aan tot een adequate risicobeheersing en het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Zorgaanbieders dragen immers de wettelijke verantwoordelijkheid (volgens de Wkkgz) voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. Juist door zich regelmatig een beeld te vormen waar mogelijk verhoogde risico’s zijn, wil de inspectie voorkomen dat er zaken mis gaan. Daarbij grijpt de inspectie in wanneer er sprake is van onveilige zorg.
De voor het risicotoezicht gebruikte informatie is afkomstig uit externe en interne bronnen, bijvoorbeeld uit de eigen kwaliteitssystemen van zorginstellingen, uit onaangekondigde bezoeken van de IGZ maar ook uit signalen die de IGZ van het Landelijk Meldpunt Zorg (LMZ) ontvangt. Zowel de veronderstelde risico’s als de (aangeleverde) informatie worden door de IGZ geverifieerd, hetzelfde geldt voor eventuele verbetermaatregelen waaraan zorginstellingen zich hebben gecommitteerd. Het beeld dat een risicoprofiel louter tot stand komt met (subjectieve) informatie die bestuurders met de IGZ wensen te delen is dan ook niet correct.
Om gericht en doeltreffend toezicht te kunnen houden hanteert de IGZ zowel risicotoezicht en incidententoezicht, dat gebaseerd is op meldingen van incidenten en calamiteiten, en brengt zij deze met elkaar in verbinding. Wanneer het gaat om de signalering van risico’s is er allerminst sprake van een «blinde vlek» maar juist van een completer beeld van een zorginstelling.

Vraag 7

Erkent u dat met het risicogestuurd toezichthouden pas zaken écht aan het licht komen als er sprake is van langdurige falen, terwijl de bestuurders de IGZ een papieren werkelijkheid voorschotelden? Kunt uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wat vindt u ervan dat de inspecteur-generaal van de IGZ zich niet bewust lijkt van deze blinde vlek in het toezicht? Is dat niet zeer zorgelijk?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Vindt u het een goed verweer dat de inspecteur-generaal stelt dat dergelijke praktijken – het aanpassen van interne calamiteitenrapporten – vroeger nog «veel vaker» voorkwamen? Is zo'n observatie van enig belang, als het uitgangspunt moet zijn dat dit überhaupt niet voorkomt?

In de televisie-uitzending van EenVandaag stelt de Inspecteur Generaal (IG) van de IGZ dat het aanpassen van calamiteitenrapporten door bestuurders teneinde reputatieschade te voorkomen «nooit mag». In de radiouitzending2 van EenVandaag over dit onderwerp geeft zij aan dat dit niet betekent dat er in de praktijk nooit belangrijke informatie met betrekking tot een calamiteit bedekt wordt. Zij roept zorgverleners en patiënten in dezelfde uitzending dan ook op om zich respectievelijk tot de IGZ en het LMZ te wenden wanneer zij het vermoeden hebben dat dit wel degelijk het geval is.
De in deze vraag aangehaalde observatie heeft betrekking op een gesignaleerde verbetering in kwaliteit van calamiteitenrapportages als gevolg van een toegenomen geboden openheid door zorginstellingen en een intensievere betrokkenheid van patiënten en diens naasten bij onderzoeken naar calamiteiten. Deze trend wordt in de radiouitzending bevestigd door hoogleraar gezondheidsrecht prof. dr. Legemaate.

Vraag 10

Kunt u de Kamer informeren over alle situaties waarin de IGZ heeft geweten dat er aangepaste – en daarmee onvolledig waarheidsgetrouwe – rapporten werden gepresenteerd? Door wie gebeurde dit en wat was hierop het antwoord van de IGZ?

De inspectie houdt geen lijst bij van zaken waarbij zij heeft geconstateerd dat calamiteitenrapporten van zorginstellingen, op welke manier dan ook, ondermaats zijn. Noch is haar informatievoorzieningsysteem erop toegespitst om deze gegevens op te vragen en te verstrekken. Indien zij deze constatering doet dan zal de IGZ van het bestuur van een zorginstelling eisen dat zij het calamiteitenrapport, en/of het onderzoek dat hieraan vooraf gaat, qua volledigheid, kwaliteit en geloofwaardigheid op orde worden gebracht. Indien zij dit nodig acht kan de IGZ in zo’n geval ook besluiten zelf een onderzoek te verrichten.

Vraag 11

Tegen hoeveel bestuurders of artsen is een maatregel ingesteld op basis van het falsificeren van onderzoeksrapporten aangaande een medische misser?

De inspectie heeft tot op heden nog geen maatregel opgelegd aan een arts of bestuurder, waar het aanpassen van een calamiteitenrapport aan ten grondslag heeft gelegen.

Vraag 12

Acht u het aannemelijk dat juist door het huidige stelsel van onderlinge concurrentie de transparantie afneemt omdat het de concurrentiepositie kan verzwakken en de reputatie kan schaden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Allereerst ga ik ervan uit dat de intrinsieke motivatie van zorgprofessionals om goede zorg en de juiste informatie te leveren ten alle tijden voorop staat. Verder zie ik geen aanleiding om te vermoeden dat het huidige zorgstelsel zorginstellingen motiveert om minder transparant te zijn. Integendeel; de patiënt en de cliënt eisen juist meer dan ooit openheid en transparantie van zorginstelling, en zien met de invoering van de Wkkgz hun mogelijkheden uitgebreid om de informatie te krijgen waar zij recht op hebben. Tegelijkertijd weten zij de weg naar het LMZ steeds beter te vinden wanneer zij constateren dat zorginstellingen op dit vlak tekortschieten. Meer dan ooit zal de reputatieschade voor een zorginstelling uiteindelijk het grootst zijn wanneer ervoor wordt gekozen om essentiële informatie, hetzij voor de inspectie, hetzij voor de patiënt of cliënt, achter te houden.

Vraag 13

Hoe vaak hoort de IGZ dat ziekenhuisbestuurders of artsen fouten bij medische missers niet mogen erkennen van de letselschadeverzerkeraar?

Het past niet bij de taken en verantwoordelijkheden van de IGZ om zich bezig te houden met zaken aangaande financiële aansprakelijkheden in de civielrechtelijke sfeer. Zij richt zich als toezichthouder op de kwaliteit en veiligheid van zorg. Bovendien zijn in ziekenhuizen calamiteitenprocedures en claimafhandelingen strikt gescheiden.

Vraag 14

Wat vindt u ervan dat nabestaanden via de media hun situatie aan de kaak moeten stellen omdat zij zich door de IGZ niet gehoord voelen?

Om het overlijden van een geliefd familielid te moeten verwerken is intens pijnlijk en verdrietig. Dat er een calamiteit aan het overlijden is voorafgegaan, is des te verdrietiger. Van zorgaanbieders mogen wij verwachten dat zij open zijn over calamiteiten richting de nabestaan, die ook worden meegenomen bij het onderzoek dat zorgvuldig moet worden verricht en waar verbetermaatregelen uit voortkomen. De IGZ ziet toe op de wijze waarop zorginstellingen calamiteiten onderzoeken en informeert de patiënt of nabestaanden over (haar rol in) dit proces wanneer hier behoefte aan is.

Vraag 15

Op welke wijze worden familieleden nu beter betrokken bij calamiteitenonderzoek?

De IGZ heeft vastgesteld dat het percentage calamiteitenonderzoeken waarin de patiënt of nabestaanden ook gehoord zijn, is gestegen van 15% in 2013 naar 70% in 2015. Ook krijgen patiënten steeds vaker inzage in het calamiteitenrapport.

Vraag 16

De betreffende chirurg is berispt, maar heeft het onvolledige calamiteitenonderzoek betreffende de dood in het Waterlandziekenhuis in Purmerend ook consequenties gehad voor de toenmalige Raad van Bestuur? Zo ja, wat waren die consequenties?

De IGZ heeft in deze zaak geen onrechtmatig handelen van de raad van bestuur geconstateerd. De raad van toezicht van een ziekenhuis is verantwoordelijk voor het functioneren van een bestuurder. De bestuurder in kwestie is inmiddels bij een ander ziekenhuis werkzaam als voorzitter van de raad van bestuur. De IGZ is hiervan op de hoogte.
Mede naar aanleiding van de calamiteit heeft de IGZ het toezicht op het Waterlandziekenhuis geïntensiveerd. De inhoud van de calamiteit en de door het ziekenhuis te nemen verbeteracties liggen hieraan ten grondslag. De inspectie kijkt in deze periode niet alleen zorginhoudelijk maar ook bestuurlijk. Zo vinden er vaker onaangekondigde inspectiebezoeken plaats en is er intensiever contact met de raad van bestuur. Daarbij toetst de IGZ onder andere of de afgesproken verbetermaatregelen daadwerkelijk worden uitgevoerd.
De IGZ zal een rapport opstellen over de bevindingen die zij doet naar aanleiding van het geïntensiveerde toezicht. Dit rapport wordt openbaar gemaakt.

Vraag 17

Klopt het dat de bestuurder waarover wordt gesproken in de uitzending, die een calamiteitenrapport op wezenlijke onderdelen herschreef teneinde de IGZ om de tuin te leiden, nog steeds werkzaam is als bestuurder van een ziekenhuis? Hoe is dit mogelijk?

Zie antwoord vraag 16.

Vraag 18

Is het mogelijk om tegen bestuurders en artsen die rapporten inhoudelijk wijzigen aangifte te doen van valsheid in geschrifte? Zo neen, waarom niet? Zo ja, waarom doet de IGZ dit niet?

De IGZ heeft in deze zaak geen onrechtmatig handelen van de raad van bestuur geconstateerd. Zie ook mijn antwoord op vraag 16 en 17. Mocht de IGZ constateren dat bestuurders hoofdoorzaken van een calamiteit in een calamiteitenrapport bewust verhullen – waardoor de inspectie haar toezichttaak niet adequaat kan uitvoeren – dan zal ze ingrijpen.

Vraag 19

Wilt u aan de cultuur van toedekken en bagatelliseren van medische missers een einde maken? Zo ja, wat gaat u ondernemen om de IGZ te doordringen van de ernst van deze cultuur? Zo neen, waarom niet?

Ik kan me niet vinden in het beeld dat er een cultuur bestaat van toedekken en bagatelliseren van ongewenste uitkomsten van zorg. Zoals ook aangegeven bij het antwoord op vraag 12 gaan we juist toe naar een zorgcultuur waar openheid en transparantie in toenemende mate centraal staan. Dit wil dat wil niet zeggen dat het achterhouden van essentiële informatie over het verloop van zorg aan de patiënt of diens nabestaanden, dan wel aan de inspectie, nooit voorkomt. De IGZ treedt handhavend op wanneer zij constateert dat calamiteiten niet of te laat worden gemeld.

Vraag 1

Welke acties onderneemt u of gaat u ondernemen in opvolging van de grote schade door noodweer bij particulieren en boeren; welk overleg heeft u reeds met de provincie?1

Met de provincies Noord-Brabant en Limburg, de gemeenten, waterschappen, banken en verzekeraars en de departementen Infrastructuur en Milieu (I&M), Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Veiligheid en Justitie werk ik samen in de landelijke werkgroep water- en supercelschade Zuidoost-Nederland om de negatieve gevolgen van de water- en hagelschade zoveel als mogelijk te beperken. In de werkgroep draagt ieder vanuit eigen rol en verantwoordelijkheid bij aan de inzet gericht op concrete mogelijkheden om getroffen bedrijven te ondersteunen. Hiervoor verwijs ik u tevens naar mijn brieven aan uw Kamer d.d. 1 juli 2016 (Kamerstuk 31 710, nr. 51) en 29 juli 2016 (Kamerstuk 31 710, nr. 61), waarin wordt gerapporteerd over de stand van zaken van verschillende acties.

Vraag 2

Bent u bereid met de verzekeraars en de getroffen ondernemers om de tafel te gaan zitten met de insteek om spoedige uitbetaling te bevorderen en onnodige afwijzingen van claims te voorkomen teneinde een spoedige herstart van (agrarische) bedrijvigheid mogelijk te maken?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u bereid de grote schade aan daken en gebouwen aan te grijpen om asbest te saneren in het getroffen gebied?

Asbestsanering is één van de aandachtsgebieden van de landelijke werkgroep. Er is in de regio een protocol gemaakt hoe hiermee om te gaan, onder meer ook over hoe om te gaan met mest waar asbest in terecht is gekomen. De landelijke subsidieregeling voor verwijdering van asbestdaken wordt onder de aandacht van burgers en bedrijven gebracht. Gemeenten en omgevingsdiensten ondersteunen burgers en bedrijven. Hiervoor verwijs ik u tevens naar mijn brieven aan uw Kamer d.d. 1 juli 2016 (Kamerstuk 31 710, nr. 51) en 29 juli 2016 (Kamerstuk 31 710, nr. 61).

Vraag 4

Welke subsidies zijn er momenteel in het getroffen gebied voor asbestsanering?

Er is de landelijke Subsidieregeling verwijdering asbestdaken (regeling Ministerie van I&M, uitvoering door RVO.nl). In de door mij toegezegde komende rapportage naar uw Kamer in de tweede helft van augustus ga ik hier nader op in.

Vraag 5

Bent u bereid met de provincie te bezien hoe asbest regelingen voor het getroffen gebied uitgebreid kunnen worden teneinde van de nood een deugd te maken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u bereid met de provincie te bezien hoe regelingen voor zonnepanelen in het getroffen gebied uitgebreid kunnen worden, zodat herstelwerkzaamheden gecombineerd kunnen worden met de installatie van zonnepanelen?

In de regio worden de mogelijkheden onderzocht om bij herstel van daken dit, waar mogelijk, te combineren met duurzame energieproductie. Hiervoor is een integrale gebiedsbenadering nodig. Hiervoor verwijs ik u tevens naar mijn brief aan uw Kamer d.d. 29 juli 2016 (Kamerstuk 31 710, nr. 61).

Vraag 7

Wilt u inventariseren welke voor- en nadelen het heeft om het gebied tot rampgebied uit te roepen zoals de Land- en Tuinbouworganisatie (LTO) voorstelt, en wilt u hierbij ingaan op de gevolgen voor verschillende soorten verzekeringsclaims van particulieren en bedrijven?

In het Algemeen Overleg van 7 juli 2016 is hier uitgebreid over gesproken met uw Kamer. Hoewel deze situatie ingrijpend is voor betrokken ondernemers, is de Wet tegemoetkoming schade bij rampen niet van toepassing.

Vraag 8

Zijn er schrijnende gevallen waar u wat voor kunt en wilt betekenen?

In situaties als deze kunnen er door samenloop van omstandigheden gevallen ontstaan, die door bedrijven als zeer lastig worden ervaren. Alle partijen in de werkgroep geven aan hier oog voor te hebben en hierbij passend te handelen.

Vraag 1

Kunt u de Kamer het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ} over het experimenteren met psychiatrische patiënten openbaar (laten) sturen? Zo neen, waarom niet?1

Dit rapport is niet openbaar. Voordat ik informatie uit het rapport naar Uw Kamer kan sturen is de inspectie gehouden de belangen van de bij de aangelegenheid betrokkenen te wegen. De inspectie zal betrokkenen benaderen zodat zij hun reactie kunnen geven.

Vraag 2

Wanneer heeft de IGZ de overtredingen gemeld bij het Openbaar Ministerie en wat geeft het OM er voor vervolg aan? Wilt u de Kamer op de hoogte houden van het verdere verloop van deze zaak?

Op 17 mei 2016 is, conform het samenwerkingsprotocol OM-IGZ, over dit dossier contact geweest tussen de IGZ en het Openbaar Ministerie (OM). De IGZ maakt op dit moment het dossier compleet en legt vervolgens het dossier ter beoordeling aan het OM voor. Ik zal de Minister van VenJ vragen uw Kamer te zijner tijd op de hoogte te stellen van het verloop van deze zaak.

Vraag 3

Erkent u dat noch de instelling noch de begeleidingscommissie van het mensgebonden onderzoek melding hebben gedaan bij de IGZ van mogelijke overtreding van de wet, maar dat dit pas in onderzoek is genomen na media-aandacht voor dit onderzoek?2

In februari 2015 informeerde de instelling de inspectie dat zij, naar aanleiding van een melding van een klokkenluider over vermoedens van misstanden bij de uitvoering van een studie, externe deskundigen hadden gevraagd onderzoek te doen naar de uitvoering van de studie. De IGZ ontving het onafhankelijk onderzoeksrapport naar deze zaak van de instelling op 10 maart 2015. Daarnaast ontving de inspectie op 23 maart 2015 informatie van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) over deze casus. De IGZ stelde een onderzoek in. De uitzending van Zembla was op 15 april 2015 en informatie uit deze uitzending is vervolgens onderdeel geworden van het onderzoek van de inspectie. De conclusie dat de meldingen van de CCMO en van de instelling direct te herleiden zijn naar de aandacht van Zembla voor deze casus is niet te trekken, maar het heeft vermoedelijk wel bijgedragen. Recent heb ik uw Kamer geïnformeerd over de resultaten van het onderzoek van de inspectie3.
Ik betreur het dat een medewerker van de instelling en familieleden van de patiënt blijkbaar hebben gemeend dat het delen van informatie aan Zembla de enige manier was om deze situatie aan te kaarten en tot de bodem uit te zoeken. Dat is zorgelijk. De inspectie heeft de instelling gevraagd om een plan van aanpak hoe de geconstateerde bevindingen en overtredingen uit dit onderzoek bij toekomstige klinische studies voorkomen kunnen worden. In reactie op het conceptrapport heeft de instelling laten zien op een proactieve wijze aan de slag te zijn gegaan met het opstellen en implementeren van verbeteracties. De IGZ ziet hier op toe.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat medewerkers van een instelling en familieleden van de patiënten zich moeten wenden tot de media alvorens zij worden gehoord? Op welk moment had de IGZ dit op kunnen (en moeten) pakken om de gang naar de publiciteit te voorkomen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Klopt het dat de melding van de klokkenluider en de omgang met de klokkenluider door GGZ Noord-Holland-Noord (NHN) geen onderdeel is geweest van het IGZ onderzoek? Hoe is dat te verklaren?3

Het onderzoek van de IGZ betrof de vermeende tekortkomingen op het gebied van de geneesmiddelenstudie met psychiatrische patiënten. Daar zijn de verschillende meldingen, zoals onder andere door de klokkenluider gedaan in april 2015, tevens in meegenomen. De overeenkomst tussen de klokkenluider en GGZ NHN is hierin destijds niet meegenomen.
In het Algemeen Overleg IGZ van 7 april 2016 heb ik nadrukkelijk verzocht om mogelijke contracten die openheid en transparantie belemmeren bij de IGZ te melden. De klokkenluider heeft zodoende ook dit aspect van de melding opnieuw bij de IGZ gemeld en dit onderzoek loopt nog. Over de meldingen die de IGZ heeft gekregen naar aanleiding van deze oproep zal ik u nog voor het zomerreces op basis van een tussenrapportage van de IGZ informeren.

Vraag 6

Denkt u dat het uitnodigend is voor personeel in zorginstellingen om misstanden te melden als zij niet gehoord worden of monddood worden gemaakt met een zwijgcontract, en dat de IGZ bij onderzoek naar de situatie de positie van personeel niet meeneemt in het onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Vindt u het vervolgoptreden van de IGZ op de ernstige overtredingen adequaat? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IGZ is naar aanleiding van de melding een onderzoek gestart. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft de IGZ de instelling opgedragen om een plan van aanpak op te stellen en de inspectie legt de casus voor aan het OM vanwege een mogelijke overtreding van de Wet medisch wetenschappelijk onderzoek (WMO). Overtredingen van de WMO kunnen niet bestuursrechtelijk gehandhaafd worden, maar zijn wel strafbaar. Het OM gaat over de opsporing en vervolging ervan. Overigens ligt op dit moment bij de Tweede Kamer het voorstel wijziging Wet medisch wetenschappelijk onderzoek ter inwerkingtreding van de EU verordening 536/2014 op het gebied van klinische proeven met geneesmiddelen voor menselijk gebruik, waarin een uitbreiding van de bestuurlijke handhavingsinstrumenten voor de IGZ is opgenomen. De IGZ kan op basis daarvan ook bestuursrechtelijk handhaven.

Vraag 8

Wie deed het onafhankelijk onderzoek waarbij geconcludeerd werd dat er geenszins sprake was van misstanden bij het onderzoek?4

Het onafhankelijke onderzoek naar de mogelijke misstanden zoals verwoord in de melding van de klokkenluider is uitgevoerd in opdracht van de GGZ instelling. Twee hoogleraren, niet in dienst van de instelling, op het terrein van de psychiatrie en openbare geestelijke gezondheidszorg hebben dat onderzoek uitgevoerd. In het kader van de bescherming van persoonsgegevens worden de namen van de beide onderzoekers niet openbaar gemaakt.

Vraag 9

Kunt u een overzicht maken van alle betrokkenen bij deze zaak (onderzoekers, begeleiders van onderzoek, bestuurders, degenen die het onafhankelijk onderzoek in opdracht van GGZ NHN uitvoerden)? Zo neen, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 10

Gaat de IGZ de vervolgstudie ook onderzoeken op overtredingen van de wet? Zo neen, waarom niet?

De IGZ ziet uitsluitend toe op WMO-plichtig onderzoek. De IGZ heeft, naar aanleiding van eerdere Kamervragen, het protocol van de vervolgstudie opgevraagd bij de onderzoeker en voorgelegd aan de CCMO ter toetsing of het een WMO-plichtig onderzoek betrof. Dit bleek niet het geval.

Vraag 11

Zijn de uitkomsten van het onderzoek met de psychiatrische patiënten al gepubliceerd? Mogen onderzoeksresultaten, die verkregen zijn door de wet te overtreden en waarbij onterecht gebruik is gemaakt van psychiatrische patiënten, überhaupt gepubliceerd worden?

Onlangs is het artikel gepubliceerd in Psychological Medicine. In het algemeen is er geen norm in de WMO die stelt dat als er tekortkomingen zijn bij (onderdelen van) het onderzoek, het onderzoek niet gepubliceerd mag worden.

Vraag 12

Zijn er patiënten die op enigerlei wijze schade hebben ondervonden door dit mensgebonden onderzoek bij GGZ NHN? Zo ja, kunt u dit nader toelichten? Zo neen, waaruit blijkt dat?

Zoals ik ook in mijn brief6 aan uw kamer heb laten weten heeft de inspectie tekortkomingen geconstateerd in de uitvoering van de studie. De IGZ heeft in haar onderzoek met name gekeken of het onderzoek is uitgevoerd conform de daarbij geldende normen. De IGZ heeft daarbij directe schade aan patiënten niet kunnen vaststellen.

Vraag 1

Kunt u reageren op de bijgevoegde documenten uit het Wob-verzoek?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw appreciatie van het feit dat in een e-mail d.d. 26-2-2010 uw ministerie letterlijk aan het Landbouw Economisch Instituut (LEI) dicteert hoe bepaalde cruciale alinea’s van het «onafhankelijke» LEI-rapport moeten gaan luiden? Is hier sprake van WC eend-wetenschap?

Het genoemde document betreft een interne e-mailwisseling tussen medewerkers van het ministerie en dus niet een e-mail van een medewerker van het ministerie aan het LEI. Het is overigens niet ongebruikelijk dat concept-rapporten worden voorgelegd aan het Ministerie van Economische Zaken (EZ) als opdrachtgever. Hierbij wordt vooral gekeken of de onderzoeksvraag helder en duidelijk is beantwoord en niet voor meerdere interpretaties vatbaar is.
In dat kader kunnen verhelderende vragen worden gesteld en opmerkingen worden gemaakt die leiden tot een duidelijkere formulering. Het is aan het onderzoeksinstituut om eventuele opmerkingen al dan niet over te nemen.
Inmiddels heb ik vernomen dat het LEI naar aanleiding van deze vragen van uw Kamer een intern onderzoek heeft ingesteld naar de onafhankelijkheid van dit rapport. De resultaten daarvan zijn door het college van bestuur van de stichting Wageningen University & Research (WUR, voorheen de stichting Dienst Landbouwkundig Onderzoek) voorgelegd aan een hiervoor ingestelde onafhankelijke Commissie Wetenschappelijke Integriteit. Ik heb daarover contact gehad met de WUR die, gelet op de vertrouwelijkheid bij lopende integriteitsonderzoeken, waarover landelijk afspraken zijn gemaakt in het belang van onderzoekers en andere betrokkenen, geen verdere mededelingen kan doen over het onderzoek. Ik wacht de uitkomsten van dat onderzoek af.

Vraag 3

Wat zegt het gemak waarmee dit gebeurt u over het respect dat er bij uw ministerie is voor de onafhankelijkheid van de wetenschap?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Onderschrijft u dat de schaapachtige wijze waarop het LEI de formuleringen van haar onderzoek laat aanpassen een onafhankelijk wetenschappelijk instituut niet waardig is?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat is uw mening over het manipuleren van de uitkomsten van het LEI-onderzoek teneinde de rechtszaak te beïnvloeden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Was de oorspronkelijke intentie van de subsidieregeling dat de gesubsidieerde bedrijfsactiviteiten niet mogen concurreren met bestaande bedrijfsactiviteiten?

Ik verwijs u voor de beantwoording naar de brief inzake subsidie ontwikkeling aquacultuur, die op 27 oktober 2014 aan uw Kamer is verzonden (Kamerstuk 21 501-32, nr. 812). Onlangs was er wederom een rechtszaak bij de rechtbank Oost-Brabant tegen de Staat aangespannen, waarbij de eiser eist dat de Staat schuld erkent voor het benadelen van de eiser en zijn onderneming als gevolg van een subsidie aan een ander bedrijf. De rechtbank van Oost-Brabant heeft op 18 mei 2016 de eis afgewezen. Tegen deze uitspraak is eiser in hoger beroep gegaan.

Vraag 7

Vindt u dat in dit geval sprake was van subsidie voor activiteiten die concurreren met bestaande bedrijfsactiviteiten? Zo nee, hoe verklaart u dat uw ministerie schrijft (d.d. 23 april 2010): «In het geval van Z <naam subsidie ontvanger> was er echter wel degelijk sprake van een (behoorlijke) restwaarde waardoor ze inderdaad een voordeel hebben ten opzichte van anderen in de sector»?

Zie ook mijn antwoord op vraag 6. Ik verwijs u ook naar de eerdere beantwoording van vraag 2 en vraag 10 van de vragen inzake het bericht «Krijgt vermeende subsidiefraude in vissector toch een strafrechtelijke staartje» (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr. 977).

Vraag 8

Hoe verklaart u de bereidheid om subsidievoorwaarden aan te passen teneinde de subsidieaanvraag «tailormade» voor een specifiek bedrijf te maken (interne memo d.d. 21 september 2009)? Hoe vaak gebeurt het dat subsidievoorwaarden worden aangepast om aan een specifiek iemand subsidie te kunnen verstrekken?

Er is geen sprake van aanpassen van subsidievoorwaarden voor specifieke bedrijven of personen.
Bij het openstellen van nieuwe subsidieregelingen wordt zoveel mogelijk kennis en ervaring opgedaan van voorgaande openstellingen. De interne memo uit 2009 was, voor zover ik die kan beoordelen, bedoeld om te leren van ervaringen uit voorgaande openstellingen en die mee te nemen bij nieuwe openstellingen. EZ heeft overigens geen enkel belang bij het aanpassen van subsidievoorwaarden om specifiek aan één ondernemer subsidie te kunnen verlenen.

Vraag 9

Wat is uw mening over het feit dat vanuit uw ministerie wordt voorgesteld de subsidievoorwaarden (zoals beschreven in de bijlage, artikel 4:40 lid 3: «Geen subsidie wordt verstrekt voor een project dat ... bijdraagt aan een vergroting van de productie van forel, paling, meerval») aan te passen teneinde de Claresse (een soort meerval) te kunnen subsidiëren?

Zie mijn antwoord op vraag 8.

Vraag 10

Uiteindelijk zijn de voorwaarden niet aangepast, maar is wel kort hierna € 345.045,- subsidie gegeven voor het in de markt zetten van de Claresse; wat was het maatschappelijk nut hiervan? Waarom is subsidie gegeven voor promotie van de Claresse en onderzoek daartoe? Is onderzocht of bestaande bedrijven hiervan nadeel zouden ondervinden? Is het promoten van een merknaam (Claresse) in overeenstemming met de subsidievoorwaarden?

Dit betreft een subsidie uit het Europees Visserij Fonds (EVF) programmaperiode 2007–2013. Bij het EVF zijn er subsidieregelingen opengesteld die passen onder het communautair visserijbeleid. Deze openstellingen worden gepubliceerd en zijn voor iedere ondernemer toegankelijk. De aanvragen voor subsidie worden inhoudelijk beoordeeld door een beoordelingscommissie.
Bij de inhoudelijke beoordeling is juist door deze commissie aangegeven dat de subsidie niet aangewend mag worden voor promotie van de merknaam Claresse. Bij de vaststelling van de subsidie is er ook gekeken of er sprake was van promotie van de merknaam Claresse. Dit blijkt niet het geval te zijn.

Vraag 11

Onderschrijft u de woorden van uw ministerie in de e-mail d.d. 21 september 2009: «De Claresse blijft een meerval»?

Zie ook mijn antwoord op vraag 8. In 2009 was er nog onduidelijkheid of Claresse een meervalsoort is. Overigens is er in de rechterlijke uitspraken in latere jaren steeds van uitgegaan dat Claresse een meervalsoort is. Dit is voor EZ geen punt van discussie meer.

Vraag 12

Uw ministerie schrijft (e-mail d.d. 23 april 2010) dat zij de subsidie niet terug wil vorderen «omdat dit te veel heibel geeft»; is dit een gebruikelijke redenatie om al dan niet terug te vorderen? Onderschrijft u dat dit geen valide argument is om al dan niet terug te vorderen? Zo ja, gaat u alsnog terugvorderen? Zo nee, geldt de redenatie dat er niet teruggevorderd wordt als het te veel heibel geeft ook voor andere ministeries, zoals bijvoorbeeld bij strafkortingen op de bijstand voor fraude of fouten bij uitkeringen?

Voor de redenen waarom er niet is teruggevorderd verwijs ik u naar de eerdere beantwoording van vraag 2 en vraag 6 van de vragen inzake het bericht «Krijgt vermeende subsidiefraude in vissector toch een strafrechtelijke staartje» (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr. 977).

Vraag 13

In hoeverre is het aanpassen van subsidievoorwaarden ten bate van een specifiek persoon en het manipuleren van onderzoeksuitkomsten van het LEI conform interne gedragscodes op het ministerie? Zijn dit veelvoorkomende praktijken?

Zie mijn antwoord op vraag 2 en vraag 8.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het nieuwe bevolkingsonderzoek 108 kankergevallen per jaar voorkomt? Kunt u daarbij tevens specifiek ingaan op het aspect dat voorkomen iets anders is dan vroegtijdig ontdekken?1

Vraag 2

Hoe verhouden de getallen van 108 voorkomen kankergevallen en 30 voorkomen sterfgevallen uit het artikel zich tot de door u in het debat genoemde 75 voorkomen gevallen van baarmoederhalskanker, en het voorkomen van 18 extra sterfgevallen? Hoe is deze ruis ontstaan?2

Vraag 3

Kunt u de wetenschappelijke onderbouwing toesturen aan de Kamer van zowel de 108 voorkomen kankergevallen en 30 voorkomen sterfgevallen, genoemd door het RIVM, als de 75 extra voorkomen gevallen van baarmoederhalskanker en de 18 voorkomen extra sterfgevallen die u noemde, gebaseerd op voorspellingen van de heer Meijer? Zo nee, waarom niet?

Hiervoor verwijs ik u naar het advies van de Gezondheidsraad «Screening op baarmoederhalskanker»:
en naar het rapport van ErasmusMC «Kosteneffectiviteitsanalyse primaire hrHPV screening zonder versus met hrHPV-zelftest»:

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) aangeeft dat de kogel door de kerk is, en het nieuwe bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker er per 2017 definitief gaat komen? Is de kogel door de kerk? Er komt toch nog een kosteneffectiviteitsstudie?

In mijn brief van 17 oktober 2013 aan uw Kamer heb ik mijn besluit kenbaar gemaakt de hrHPV screening in te voeren. Dit heb ik gedaan op basis van het advies van de Gezondheidsraad (die een kosteneffectiviteitsstudie omvatte) en de Uitvoeringstoets naar de haalbaarheid van het nieuwe bevolkingsonderzoek. De kosteneffectiviteitsanalyse die nu wordt uitgevoerd is bedoeld om, nu de meeste voorbereidingen nagenoeg afgerond zijn, de uitvoeringsconsequenties in kaart te brengen zodat ook de laatste details van het nieuwe bevolkingsonderzoek hier op afgestemd kunnen worden.

Vraag 5

Kunt u aangeven welke inputparameters voor de kosteneffectiviteitsstudie worden gebruikt? Vindt u niet dat die gegevens openbaar zouden moeten zijn, gezien de discussie in de beroepsgroep? Zo nee, waarom niet?

De inputparameters worden afgestemd met leden van de programmacommissie. De resultaten van de kosteneffectiviteitsstudie met daarbij de inputparameters worden openbaar gemaakt. Kostprijzen van de aanbestedingen worden niet in detail vrijgegeven omdat het gaat om concurrentie gevoelige gegevens.

Vraag 6

Bent u het ermee eens dat de stelling dat een zelftest net zo betrouwbaar is als een uitstrijkje, afgenomen door een professional, nogal prematuur is? Deelt u vervolgens de mening dat ook de IMPROVE-studie op deze vraag geen helder antwoord zal geven vanwege de opzet van de studie? Zo nee, waarom bent u het hier niet mee eens?

Voor de inzet van de zelfafnameset bij non-responders zijn wetenschappelijke studies verricht. De zelfafnameset is bij non-responders met de juiste combinatie zelfafnameset en hrHPV-test voor wat betreft de klinische sensitiviteit en specificiteit net zo betrouwbaar als een uitstrijkje. In het nieuwe bevolkingsonderzoek wordt de juiste combinatie gebruikt. Voor de inzet van de zelfafnameset bij de uitnodiging voor responders moet eerst nog een studie plaatsvinden. Die wordt nu uitgevoerd. Het gaat om de zogenaamde Improve-studie. Ik ga ervan uit dat deze studie een helder antwoord kan geven op de betrouwbaarheid van zelf afgenomen materiaal in vergelijking tot een uitstrijkje. De Gezondheidsraad heeft de uiteindelijke onderzoeksopzet van de Improve-studie beoordeeld en positief geadviseerd over het ontwerp van de studie en of dit betrouwbare resultaten oplevert.

Vraag 7

Vindt u niet dat het wenselijk zou zijn als het RIVM zich onafhankelijker zou opstellen, en eerst de resultaten van de studies naar de zelftest zou moeten afwachten, alvorens in de publiciteit te treden met de stelling dat deze net zo betrouwbaar is als een uitstrijkje door de huisarts?

De uitspraak van het RIVM is gebaseerd op de inzet van de zelfafnameset bij de herinnering voor non-responders. Zie ook het antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Hoe verhoudt deze uitspraak van mevrouw Van der Veen zich met het advies van de Gezondheidsraad om de zelftest niet tegelijk met de invoering van het nieuwe bevolkingsonderzoek aan te bieden, aangezien de gelijkwaardigheid eerst goed moest worden uitgezocht?

De zelfafnameset wordt in het vernieuwde bevolkingsonderzoek ingezet bij de herinnering voor non-responders. Zij kunnen de zelfafnameset op verzoek ontvangen. De Gezondheidsraad heeft aangegeven dat voor de inzet van de zelfafnameset als primaire screening nader onderzoek nodig is. Zoals ik bij vraag 6 heb aangegeven wordt dit onderzoek nu uitgevoerd.

Vraag 9

Erkent u dat het bericht van het RIVM dat de kosten voor het nieuwe bevolkingsonderzoek niet hoger liggen dan die van het oude bevolkingsonderzoek misleidend is, aangezien de kosten van de gezondheidszorg bij het nieuwe bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker wel op zullen lopen vanwege meer onnodige doorverwijzingen, en de belasting op het eigen risico van de vrouwen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het RIVM ziet blijkbaar geen aanleiding om ervan uit te gaan dat de kosten voor het vernieuwde bevolkingsonderzoek hoger liggen dan die van het huidige bevolkingsonderzoek.
Zoals ik in de beantwoording van eerdere Kamervragen hierover (TK 20156–2016 2089 Aanhangsel van de Handelingen) heb aangegeven worden de kosten van het vernieuwde bevolkingsonderzoek bepaald door verschillende factoren zoals het aantal keer dat vrouwen een test ondergaan, de kosten van de testmaterialen en de kosten van een eventuele doorverwijzing. In het vernieuwde bevolkingsonderzoek worden vrouwen minder vaak uitgenodigd. De aanbestedingen voor de hrHPV test en de zelfafnameset hebben een lagere prijs opgeleverd dan vooraf werd ingeschat. Het aantal vervolgonderzoeken en verwijzingen is in het vernieuwde bevolkingsonderzoek de eerste vijf jaar hoger. Het onderzoek van de Erasmus MC naar de kosteneffectiviteit van het vernieuwde bevolkingsonderzoek zal over de totale kosten meer duidelijkheid geven.
In het huidige bevolkingsonderzoek brengt het uitstrijkje bij de huisarts geen kosten voor vrouwen met zich mee. Eventuele vervolgonderzoeken op 6 en 12 maanden en verwijzing naar de gynaecoloog vallen onder de zorgverzekering. Het kan zijn dat de kosten daarvan geheel of gedeeltelijk zelf betaald moeten worden. Dat hangt af van de hoogte van het eigen risico en hoeveel daarvan al is gebruikt.
In het vernieuwde bevolkingsonderzoek brengt het uitstrijkje én het vervolgonderzoek op 6 maanden geen kosten voor de vrouw met zich mee. Er is geen vervolgonderzoek op 12 maanden. Verwijzing naar de gynaecoloog valt net als in het huidige bevolkingsonderzoek onder de zorgverzekering. Hierdoor zijn er, ondanks de hogere verwijzingen, in totaal minder vrouwen die geheel of gedeeltelijk de kosten die voortvloeien uit het eigen risico zelf moeten betalen.

Vraag 10

Wat is uw reactie op de opmerking van de medewerkster van het RIVM «Maar ik vlak niet uit dat de ongerustheid onder vrouwen iets kan toenemen, doordat ze worden doorverwezen naar een gynaecoloog of worden opgeroepen voor een herhaling van de test»?

Bij de uitvoering van bevolkingsonderzoek moet altijd een afweging plaats vinden tussen de gezondheidswinst en eventuele nadelen zoals onnodig ongerustheid bij vrouwen die positief testen op hrHPV maar waarbij geen sprake is van celafwijkingen. Omdat het vernieuwde bevolkingsonderzoek meer gezondheidswinst oplevert vind ik een kleine toename van ongerustheid onder vrouwen daar tegen opwegen.

Vraag 11

Wat is uw reactie op het artikel Verzwijgen is zilver?3

Ik heb het artikel met belangstelling gelezen.

Vraag 12

Wat is uw standpunt over het adviesrapport van de Commissie Wetenschappelijke Integriteit van het VU-VUMC over de Conflicts of Interest?4

Ik vind het een taak van de raad van bestuur van VUmc om zich een oordeel te vormen over de belangenverstrengeling van de heer Meijer. Zij hebben de Commissie Wetenschappelijke Integriteit gevraagd om zich hierover te buigen en hierover te adviseren. De raad van bestuur heeft daar vervolgens zijn eigen conclusies uit getrokken. Ik laat dit bij de raad van bestuur van VUmc.

Vraag 13

Begrijpt u de verbazing van integriteitsdeskundigen over het oordeel van de Commissie Wetenschappelijke Integriteit? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u toelichten waarom u deze verbazing deelt, en wat u hieraan gaat doen?

Ik vind het positief dat wetenschappers met elkaar het gesprek aangaan over wat wordt verstaan onder wetenschappelijke integriteit. Ik ga er van uit dat verbazing leidt tot verdere discussie. Discussie leidt ertoe dat normen op dit terrein zich verder ontwikkelen. Ik vind het de verantwoordelijkheid van de academische wereld om de inhoud van het begrip wetenschappelijke integriteit verder te ontwikkelen en de wetenschappelijke integriteit te bewaken.

Vraag 14

Vindt u ook niet dat wetenschappers open en transparant moeten zijn over hun zakelijke belangen bij onderzoek? Zo ja, deelt u dan de mening dat die transparantie niet afhankelijk kan zijn van de resultaten van het onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het uitgangspunt dat wetenschappers open en transparant moeten zijn over hun zakelijke belangen bij onderzoek wordt breed gedragen. Dit is een van de aspecten die aan de orde zijn als het gaat om wetenschappelijke integriteit. De beoordeling van wetenschappelijke integriteit op dit punt vind ik een zaak van de Wetenschappelijke Commissie Integriteit van, in dit geval, VU-VUmc.

Vraag 15

Wat is uw reactie op de vaststelling van de integriteitscommissie dat de heer Meijer zijn zakelijke belangen meermaals niet had vermeld, maar dat hij dit veelal ook niet had hoeven te doen, bijvoorbeeld omdat het «niet duidelijk was» of de hoogleraar deze had moeten melden?

Ik laat het oordeel hierover aan de Wetenschappelijke Commissie Integriteit van VU-VUmc.

Vraag 16

Wat is uw reactie op de uitkomsten van de rondgang langs deskundigen, waaruit blijkt dat de opvattingen van de Commissie Wetenschappelijke Integriteit van het VU-VUMC in de academische wereld niet breed worden gedeeld? Welke conclusies trekt u op basis hiervan met betrekking tot de betrouwbaarheid van het adviesrapport?

Ik vind het positief dat het rapport van de Commissie Wetenschappelijke Integriteit van VU-VUmc aandacht krijgt in de academische wereld. Zie ook mijn antwoord op vraag 13. Ik zie geen aanleiding om te twijfelen aan de betrouwbaarheid van het rapport van de commissie.

Vraag 17

Bent u van mening dat de integriteitscommissie ook het niet melden van zakelijke belangen bij wetenschappelijk advieswerk had moeten onderzoeken, met name ook tijdens de totstandkoming van het advies van de Gezondheidsraad Screening op baarmoederhalskanker (2011), aangezien de heer Meijer zijn belangen niet meldde bij de Gezondheidsraad, maar wel mee deed met de aanbesteding voor de HPV-testen?

Het bestuur van VU-VUMC is verantwoordelijk voor het geven van opdrachten aan de Wetenschappelijke Commissie Integriteit. Ik heb de Gezondheidsraad vorig jaar gevraagd opnieuw te kijken naar de inbreng van de heer Meijer en zijn invloed op het advies over de baarmoederhalskankerscreening. De Gezondheidsraad heeft mij daarover gerapporteerd en ik heb u op de hoogte gebracht van de uitkomst.

Vraag 18

Bent u er van op de hoogte dat naast de heer Meijer een andere adviseur van de commissie van de Gezondheidsraad die het Raadsadvies opstelde, de heer W. Quint, ook zijn belangen niet meldde en zijn laboratorium 1 van de 5 laboratoria is die de gunning van het RIVM heeft gekregen? Hoe verhoudt zich dit tot het «grondige» onderzoek dat de Gezondheidsraad uitvoerde n.a.v. het artikel in de NRC van 13-6-2015?

Het is mij bekend dat de heer Quint eveneens adviseur was van de betreffende commissie van de Gezondheidsraad. De heer Quint heeft in de belangenverklaring zijn zakelijke en vrijwillige relaties vermeld. Het oordeel van de leiding van de Gezondheidsraad daarover luidde destijds als volgt: «Na beoordeling van de verstrekte informatie en overleg hierover met dr. Quint, is hij benoemd tot niet-stemhebbend adviseur, zonder medezeggenschap over de inhoud van het advies.»

Vraag 19

Wat is het oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) betreffende het document dat u is overhandigd tijdens het debat5 over het nieuwe bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker inzake de mogelijke belangenverstrengeling van de heer Meijer bij het Pobascam onderzoek, waarbij het bedrijf Self-Screen, waarvan de heer Meijer aandeelhouder was, verdiende aan validatietesten die de Commissie Wetenschappelijke Integriteit van het VU-VUMC niet heeft geconstateerd, en dat dit bovendien gebeurde met patiëntenmateriaal uit bevolkingsonderzoekcohorten, en dat dit patiëntenmateriaal selectief beschikbaar werd gesteld voor commerciële bedrijven? Welke vervolgstappen gaat de IGZ hierop ondernemen? Wat is uw oordeel over deze mogelijke belangenverstrengeling?

De IGZ heeft mij laten weten in de informatie geen aanleiding te zien om nader onderzoek te doen naar de vraag of er sprake is geweest van belangenverstrengeling. Over het signaal van het patiëntenmateriaal merk ik het volgende op: Vanuit het perspectief van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen is het van belang dat de patiënten die hebben deelgenomen aan de (WMO-plichtige) Pobascam studie en in het kader daarvan lichaamsmateriaal hebben afgestaan uitdrukkelijk zijn geïnformeerd over het gebruik van dat materiaal voor andere doeleinden dan de studie zelf. Hiervoor dient expliciet toestemming door de patiënt te worden gegeven. Om vast te stellen of aan die eis is voldaan zal de IGZ nader onderzoek verrichten. Lopende het onderzoek van de IGZ kan ik geen uitspraken daarover doen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) «Voorkomen van infecties in ziekenhuizen kan echt nog beter»?1

Ik heb uw Kamer mijn reactie op het rapport «Infectiepreventie in ziekenhuizen moet toch nog beter» van de IGZ op 19 mei 2016 gezonden (Kamerstuk 32 620, nr. 171).

Vraag 2

Wat is uw reactie op de conclusies uit het inspectierapport dat de reiniging en desinfectie een punt van zorg zijn, de isolatiekamers in de ziekenhuizen technisch niet goed zijn, het personeel de werking onvoldoende kent, en de risico-inventarisatie voor Bijzonder Resistent Micro-organisme (BRMO) onder de maat is? Erkent u dat dit ernstig is, en juist in tijden van een wereldwijde toename van resistentie van bacteriën tegen steeds meer verschillende antibiotica reden is tot grote zorg? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Ik onderschrijf de conclusies van de IGZ dat hier meer aandacht voor nodig is. De IGZ beveelt in het rapport aan dat de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) de ziekenhuizen zouden moeten ondersteunen bij het inrichten van regionale zorgnetwerken, zodat zij, met verpleeghuizen, GGD’s, huisartsen en andere betrokken partijen deze netwerken gezamenlijk kunnen vormgeven. Deze aanbeveling sluit volledig aan op mijn beleid om zorgnetwerken op te richten (zie brief aanpak antibioticaresistentie 24 juni 20152), evenals de aanbevelingen van de IGZ aan het adres van bestuurders om veel actiever te sturen op infectiepreventie en BRMO beleid. Ik ben hierover momenteel ook in gesprek met de relevante partijen.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de uitzending van Smerige Zaken van 22 mei j.l. over vieze ziekenhuizen? Als u de beelden ziet van vuile infuuspalen, vieze wc’s en uitpuilende afvalbakken, kunt u dan begrijpen dat patiënten hierover klagen? Kunt u uw antwoord toelichten?2 3

Ik kan mij goed voorstellen dat patiënten en hun naasten klagen als zij onhygiënische toestanden in een ziekenhuis aantreffen. De beelden uit de uitzending laten zien dat de hygiëne in dit ziekenhuis op de getoonde plekken in ieder geval te wensen overlaat. Ook dit ziekenhuis moet blijvend aandacht hebben voor schoonmaak en desinfectie, ongeacht of de IGZ een toezichtbezoek uitvoert op een specifieke afdeling. Patiënten die hier klachten over hebben, kunnen zich in eerste instantie tot de zorgverlener zelf en vervolgens zo nodig tot de klachtencommissie van het ziekenhuis wenden. Als dat niet tot verbetering leidt kan dit worden gemeld bij het landelijk meldpunt zorg. Op die manier kan het ziekenhuis direct aangesproken worden om er iets aan te doen.
Daarbij sluit de oproep van het programma om meer aandacht te besteden aan schoonmaak en desinfectie, aan bij de beleidsbrief inzake aanpak van antibioticaresistentie en bij de aanbevelingen die de IGZ in haar rapport doet. De IGZ zal daarom toezicht blijven houden op de hygiëne en infectiepreventie in ziekenhuizen.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het verhaal van de patiënt die bacterie na bacterie oploopt in het ziekenhuis, waardoor hij steeds langer in het ziekenhuis moet blijven, en dus eerder zieker dan beter wordt in het ziekenhuis?

Ik kan over dit individuele verhaal geen uitspraken doen, maar ik ben met de IGZ van mening dat bestuurders meer aandacht moeten hebben voor het voorkomen van infecties. Zie daarvoor ook de brief over antibioticabeleid van 24 juni 2015. Het aantal zorginfecties in ziekenhuizen is 5,5 per 100 patiënten. (Bron: Staat van volksgezondheid en Zorg) Ieder ziekenhuis zou zich ten doel moeten stellen dit aantal te verlagen.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de verpleegkundige die bij een melding over een zeer vies toilet aangeeft hier niets aan te kunnen doen, omdat er ‘s avonds geen schoonmaak aanwezig is? Vindt u een dergelijke houding acceptabel?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Erkent u dat bacteriën juist voor zieke mensen extra gevaarlijk zijn, en uiteindelijk zelfs het overlijden van een patiënt tot gevolg kunnen hebben? Zo ja, vindt u het dan niet schandalig dat zoveel ziekenhuizen in Nederland niet naar deze kennis handelen?

Het is van groot belang dat er zoveel mogelijk word gedaan om zorginfecties te voorkomen. Goede infectiepreventie en surveillance zijn hiervoor cruciaal. Dit is ook de reden om het beleid aan te scherpen (brief aanpak antibioticaresistentie 24 juni 2015, Kamerstuk 32 620, nr. 159).
De IGZ zal haar toezicht naar aanleiding van dit onderzoek blijven vervolgen. De eerdere toezichtonderzoeken die de IGZ deed, laten zien dat verbetering mogelijk is. Zie ook mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 7

Erkent u dat het geen nieuw probleem is dat ziekenhuizen de infectiepreventie niet op orde hebben, dat eerdere onthullingen op dit terrein blijkbaar weinig effect hebben gehad, en niet hebben geleid tot een cultuurverandering?4

Deze conclusie deel ik niet. Uit het inspectieonderzoek blijkt dat er een verbetering en een cultuuromslag lijkt te hebben plaatsgevonden. De richtlijnen op het gebied van persoonlijke hygiëne werden in alle bezochte ziekenhuizen namelijk aanmerkelijk beter nageleefd. De IGZ heeft minder maatregelen hoeven opleggen dan in 2013. Wel was op belangrijke aspecten nog steeds verbetering nodig. Dit laat zien dat blijvende aandacht nodig is. De IGZ zal haar toezicht bij de bezochte ziekenhuizen voortzetten tot zij voldoende verbeterd zijn. IGZ volgt daarnaast in haar reguliere toezicht de infectiepreventie in alle ziekenhuizen en heeft voor 2016 haar focus gelegd op infectiepreventie in de particuliere klinieken. Ook is het landelijk beleid aangescherpt.

Vraag 8

Wat vindt u van de reactie van het ziekenhuis op de beschuldigingen over de onhygiënische situatie «dat zij zich niet herkennen in het beeld dat de schoonmaak onvoldoende is», ondanks de voorbeelden die hen zijn getoond, maar dat zij tegelijkertijd wel verbeteringen door gaan voeren? Wat is uw mening hierover na het zien van de beelden in het tv-programma? Worden de genoemde problemen door het ziekenhuis volgens u gebagatelliseerd?

Het is goed en noodzakelijk dat het betreffende ziekenhuis de noodzakelijke verbeteringen doorvoert. Het is niet aan mij om in dit individuele geval een oordeel te vellen over de aard en de ernst van de problemen.

Vraag 9

Wat vindt u van de reactie van de IGZ dat het niet aan hen is de beelden te bekijken? Zij moeten toch toezicht houden?

Het ziekenhuis is in eerste instantie verantwoordelijk voor hygiëne in het ziekenhuis. Is er een individuele klacht over de zorg in het ziekenhuis, dan is het eerst de aangewezen route om dit met de zorgverlener te bespreken en eventueel een klacht in te dienen bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. Zo ook met deze beelden. Het is eerst aan het ziekenhuis om deze beelden te bekijken en daarop verbeteringen door te voeren. Als het ziekenhuis na een klacht geen verbetering laat zien staat uiteindelijk ook de weg via het landelijk meldpunt zorg open.

Vraag 10

Is het toeval dat drie dagen voor de uitzending van Smerige Zaken de IGZ opeens het rapport «Voorkomen van infecties in ziekenhuizen kan echt nog beter» publiceert? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, dat was uiteraard toeval. Publicatiedatum van dit soort rapporten wordt niet ad hoc gepland, maar staat al langere tijd vast. In dit geval voor donderdag 19 mei. Dit is desgevraagd ook doorgegeven aan de redactie van het programma.

Vraag 11

Bent u nog steeds van mening dat de IGZ geen nadere specifieke rol heeft in dit soort zaken? Zo nee, gaat u de IGZ hier nu wel een rol in geven? Zo ja, hoe gaat u dan garanderen dat de ziekenhuizen nu wel echt actie ondernemen terwijl sancties bij falen wederom uit zullen blijven?

Vraag 12

Wat vindt u ervan dat de IGZ dit soort gevaarlijke situaties keer op keer constateert, maar geen acties onderneemt en daarmee de situatie lijkt te tolereren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 13

Wat gaat u doen om deze problemen op te lossen? Welke maatregelen gaat u nemen opdat de veiligheid van patiënten serieus wordt genomen?

Vraag 1

Kent u het bericht «Animal Rights wil pensioen voor proefapen Radboud»?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat de apen na hun laatste onderzoek een spuitje krijgen? Zo ja, wanneer?

De Radboud Universiteit Nijmegen heeft aangegeven dat er nog geen besluit over de toekomst van deze apen is genomen. Voor het huidige onderzoek is een vergunning afgegeven tot en met 2017. Als het onderzoek is afgerond en er geen nieuw onderzoek plaatsvindt, zal de Radboud Universiteit, na een zorgvuldige afweging, besluiten wat er met de resusapen gebeurt. De afweging wordt steeds gemaakt in samenspraak met diergedragsdeskundigen en dierenartsen.

Vraag 3

Bent u bereid te onderzoeken of de resusapen een tweede leven kunnen krijgen, bijvoorbeeld via Stichting Aap?

De beslissing of een voormalig proefdier in aanmerking komt voor herplaatsing/adoptie wordt genomen door de vergunninghoudende instelling. Voorwaarde hiervoor is dat de gezondheidstoestand van het dier dit toelaat en het welzijn van het dier kan worden gewaarborgd.

Vraag 4

Is het waar dat de Radboud Universiteit Nijmegen proeven doet met het uitdorsten van apen? Zo ja, betreft dat deze twee apen en klopt het dat ze nog geen glas water per dag krijgen?

De Radboud Universiteit Nijmegen heeft aangegeven dat de apen voorafgaand aan een experiment beperkt toegang tot water hebben, maar wel altijd voldoende te drinken krijgen zodat de apen geen gezondheidsschade ondervinden. De gezondheid van de apen wordt voortdurend bewaakt door dierenartsen en dierverzorgers en de NVWA ziet toe op de naleving van de protocollen.
Op 18 december jl. heb ik, samen met de staatsecretaris van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW), uw Kamer geïnformeerd over de onderzoeksmethode van gecontroleerde vochtopname (Kamerstuk 32 336 nr. 44). Ik heb vervolgens het Nationaal Comité advies dierproevenbeleid (NCad) gevraagd om mij te adviseren over verbeteringen van deze onderzoeksmethode en over de inzet van alternatieven. Het NCad zal voor het gebruik van deze onderzoeksmethode «best practices» opstellen en deze ook in Europa onder de aandacht brengen.

Vraag 5

In hoeverre is het standaardpraktijk om proefdieren te doden na afloop van een proef? In hoeveel procent van de gevallen gebeurt dit? Kunt u dit specificeren voor apen, voor katten en voor honden?

Uit het jaarverslag «Zo Doende» van de NVWA blijkt dat in 2014 87,4% van de proefdieren die gebruikt zijn in dierproeven zijn gestorven of gedood tijdens of in het kader van de proef (Kamerstuk 32 336, nr. 46). In 2014 zijn 74 klauwaapjes, 79 resusapen, 10 katten en 439 honden gestorven of gedood tijdens of in het kader van de proef. In hetzelfde jaar zijn 3 klauwaapjes, 64 resusapen en 18 Java-apen in leven gelaten na het einde van de proef en 93 honden en 52 katten zijn geregistreerd in de categorie «adoptie of terug naar eigenaar».

Vraag 6

Wat is er de afgelopen jaren gebeurd om te bevorderen dat proefdieren na afloop een nieuw tehuis krijgen in plaats van een spuitje? Welke maatregelen bent u van plan te nemen om dit te bevorderen?

Op 9 juni jl. heb ik uw Kamer geïnformeerd over het advies van het NCad «Herplaatsing voormalige proefdieren» (Kamerstuk 32 336, nr. 61). De kern van dit advies is een Code of Practice, die onderzoeksinstellingen per
diersoort gedetailleerde informatie aanreikt over het herplaatsingsproces en de aspecten die daarbij in overweging moeten worden genomen. Deze Code of Practice moet bijdragen aan een attitudeverandering waardoor instellingen proefdieren die niet geëuthanaseerd hoeven te worden in principe beschikbaar stellen voor adoptie/herplaatsing. De Centrale Commissie Dierproeven (CCD) heeft naar aanleiding van het advies van het NCad een vraag over herplaatsing toegevoegd aan het in het nieuwe format voor het advies van de Dierexperimentencommissie (DEC). Daarmee wordt aan de vergunninghouder vroeg in het proces gevraagd om gemotiveerd aan te geven of herplaatsing van honden, katten en apen toe mogelijk is.

Vraag 7

Hoe is het financieel geregeld indien een ex-proefdier wordt opgevangen door een stichting?

De vergunninghouder is verantwoordelijk voor het maken van financiële afspraken met de ontvangende partij. Voormalige proefapen kunnen alleen worden geplaatst bij inrichtingen die gespecialiseerd zijn om deze dieren te huisvesten. Opvang en verzorging van deze dieren kan tot aanzienlijke kosten leiden voor de onderzoeksinstellingen die de apen willen herplaatsen.
Het NCad heeft geadviseerd om een omgeving te creëren waarbij verschillenden partijen zich inspannen om herplaatsing mogelijk te maken inclusief een evenwichtige verdeling van de daarbij behorende kosten. Ik zal met de betreffende partijen in overleg gaan om gezamenlijk te bezien op welke manier aan dit deel van het advies invulling kan worden gegeven.
Voor de financiering van proefdiervrije alternatieven ben ik bezig om een fonds op te richten dat zich gaat richten op de ontwikkelingen en het gebruik van proefdiervrije innovaties waardoor de afhankelijkheid van dierproeven afneemt.

Vraag 8

Is het waar dat in veel gevallen de betreffende stichting niet uit de kosten komt?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid maatregelen te treffen om te zorgen dat kosten van deze opvang in principe betaald worden door de proefdierinstantie?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Bent u bereid een heffing op proefdieren in te voeren, om uit de opbrengsten de opvang van ex-proefdieren te betalen en tevens de ontwikkeling van dierproefvrije alternatieve testmethoden?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 11

Voor welke concrete aandoeningen heeft apenonderzoek van de Radboud Universiteit Nijmegen de afgelopen veertig jaar welke concrete oplossing gegenereerd?

De Radboud Universiteit Nijmegen heeft aangegeven dat er in 2012 is besloten alleen nieuw onderzoek met apen te doen als er een mogelijke wetenschappelijke of medische doorbraak te verwachten is en er geen alternatieven voorhanden zijn.
De resusapen worden ingezet voor neurocognitief onderzoek. Hierbij wordt belangrijke kennis opgedaan die neurologen helpt om hersenaandoeningen zoals Alzheimer en Parkinson goed te diagnosticeren en/of te behandelen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat farmaceutische bedrijven via een sluiproute artsen veel meer betalen dan het officiële Transparantieregister Zorg aantoont?1

Het Transparantieregister is bedoeld om openheid te geven in financiële relaties tussen farmaceutische bedrijven en artsen. Dat er nu constructies blijken te zijn die niet gemeld worden in het Transparantieregister Zorg, vind ik onwenselijk.
Er zijn onafhankelijke bureaus die zelf nascholing organiseren en zij kunnen daar sponsoring voor vragen bij farmaceutische bedrijven. De CGR beoordeelt de situatie rondom het inhuren van artsen als sprekers via een bureau als volgt.
Als er bij het betrokken bureau beroepsbeoefenaren zijn betrokken, dan dient in ieder geval de sponsoring aan dit bureau zelf aan het Transparantieregister Zorg te worden gemeld.
Een dergelijk bureau kan zelf artsen benaderen om te spreken, zonder dat farmaceutische bedrijven daar invloed op of weet van hebben. In dat geval ziet de CGR geen directe financiële relatie tussen de betrokken arts en het farmaceutische bedrijf en wordt de relatie niet in het Transparantieregister zorg gemeld.
Indien een dergelijk bureau artsen benadert om te spreken en een farmaceutisch bedrijf heeft daar weet van of invloed op, dan vindt de CGR dat er wel sprake is van een directe financiële relatie en moet deze worden gemeld aan het Transparantieregister Zorg, ook al krijgt de arts zijn betaling via het bureau.
De CGR heeft laten weten na te gaan op welke wijze de financiële relaties die via onafhankelijke bureaus lopen, toch openbaar gemaakt kunnen worden.

Vraag 2

Vindt u dat het via een commercieel (scholings)bureau verhullen van financiële banden tussen artsen en de farmaceutisch industrie, bijdraagt aan het doel van het Transparantieregister? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kunt u zich een reden voorstellen voor de sluiproute via dergelijke bureaus, zoals Olio Educatie, dat geld krijgt van Boehringer Ingelheim, Pragmascoop van Ger Prins, oud-marketeer van Astra Zeneca, MarkTwo van Willem Korteling, ex-voorlichter in de farmaceutische industrie en Health Investment van Evert Jan Cremers, en Mark Dobbelaar afkomstig van GlaxoSmithKline, anders dan het verhullen van financiële banden tussen artsen en de farmaceutische industrie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het gaat mij erom dat financiële relaties worden gemeld in het Transparantieregister Zorg.

Vraag 4

Heeft u er, gelet op de reacties van de farmaceutische industrie en koepelorganisatie Nefarma, nog vertrouwen in dat zij onderdeel zijn van de oplossing? Zo ja, waar is dat vertrouwen eigenlijk op gebaseerd?

Er is in Nederland sprake van zelfregulering. Nefarma is aangesloten bij de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) en valt daarom onder de voorwaarden van deze gedragscode. Zelfregulering stelt eisen aan de eigen verantwoordelijkheid van zowel beroepsbeoefenaren als de farmaceutische industrie. Partijen moeten hun verantwoordelijkheid hierin nemen om het gat te dichten. Het is goed dat Nefarma heeft aangegeven ook op dit punt haar verantwoordelijkheid te nemen.

Vraag 5

Bent u, gelet op het vrijblijvende karakter en het feit dat het Transparantieregister op grote schaal wordt omzeild, van mening dat het register in de huidige vorm functioneert? Wat is er precies verbeterd aan het Transparantieregister Zorg sinds de eerdere vragen van 18 mei 2015? Is het waar dat de farmaceutische industrie, de communicatie-/scholingsbureau’s en artsen zich nog steeds niet houden aan hetgeen u heeft gesteld in antwoord op vraag 2, namelijk dat als artsen daarbij zijn betrokken dat dan moet worden vermeld in het Transparantieregister?2

Er is strikt genomen geen wettelijke plicht voor het melden van bepaalde financiële relaties in het Transparantieregister Zorg, maar het register kent wel een verplicht karakter. In de gedragscode van de CGR is deze verplichting tot melden opgenomen. De code is daarmee bindend voor de partijen die hierbij zijn aangesloten.
Zoals ik aangaf in de nota naar aanleiding van het verslag (Kamerstukken II 2015–2016, 34 330, nr. 5), is de toegankelijkheid (zoekfunctie) en bekendheid van het Transparantieregister Zorg verbeterd en moeten er nu meer soorten financiële relaties worden gemeld. Ook wordt voor het registreren van financiële relaties met beroepsbeoefenaren gebruik gemaakt van het BIG-register op basis van het Registratiebesluit BIG.

Vraag 6

Bent u bereid het Transparantieregister per direct aan te laten passen, zodat voortaan ook de betalingen van reclame-/scholingsbureaus aan artsen inzichtelijk worden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 7

Bent u tevens bereid deelname aan het Transparantieregister Zorg verplicht te stellen, zodat alle banden tussen artsen en de farmaceutische industrie zichtbaar worden?

Het Transparantieregister Zorg functioneert naar behoren op basis van de huidige gedragscode. De gedragscode is onderschreven door de relevante partijen en is daarmee de norm geworden. De gedragscode voorziet ook in een toezichtmechanisme.
In de geneesmiddelensector is dat de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR), die toeziet op reclame voor receptgeneesmiddelen, en samenwerking tussen zorgverleners en farmaceutische bedrijven. In de medische hulpmiddelensector is het de Code Commissie van de Stichting Gedragscode Medische Hulpmiddelen (GMH), die op grond van die gedragscode belast is met de behandeling van klachten van partijen en ook adviezen geeft over de interpretatie van de gedragscode. Voor overtredingen van de bepaling uit de Gedragscode over openbaarmaking van financiële relaties kan de Code Commissie naar aanleiding van een klacht sancties opleggen.
Los van de afspraken binnen de sector zelf, zal de IGZ handhaven dat partijen binnen de kaders van de Geneesmiddelenwet opereren.
Daarom zie ik in dit stadium geen reden om deelname aan het register in de wet op te nemen. Niettemin houd ik het draagvlak en de naleving van de gedragscode nauwlettend in de gaten.

Vraag 8

Bent u bereid de vergoedingen die de farmaceutische industrie aan artsen betaalt aan banden te leggen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat zou volgens u een redelijke vergoeding zijn?

Dit wordt gedaan door het verbod op gunstbetoon dat geregeld is in artikel 94 van de Geneesmiddelenwet. Wat wordt verstaan onder een redelijke vergoeding staat uitgewerkt in de gedragscode van de CGR en de Beleidsregels Gunstbetoon Geneesmiddelenwet.

Vraag 9

Bent u bereid adviesbureaus aan te pakken die artsen tot wel tienduizenden euro's betalen voor lezingen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IGZ ziet toe op naleving van de Geneesmiddelenwet en het toezichtskader. Het is aan de IGZ om te bepalen of er sprake is van ongeoorloofd gunstbetoon. Het maakt daarbij niet uit of het om een farmaceutisch bedrijf of een onafhankelijk adviesbureau gaat.

Vraag 10

Past het via betalingen beïnvloeden van artsen, en zodoende het vergroten van de omzet, bij uw streven naar zinnige en zuinige zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Volgens de definitie van gunstbetoon (artikel 94 van de Geneesmiddelenwet) is het beïnvloeden van artsen door betalingen met een verkoopbevorderend doel, verboden. Betalingen aan artsen zijn alleen onder voorwaarden toegestaan. Deze voorwaarden zijn bij geneesmiddelen vastgelegd in de gedragscode van de CGR. Bij medische hulpmiddelen zijn deze voorwaarden vastgelegd in de gedragscode van de GMH.
We verwachten van artsen dat zij medicijnen zinnig en zuinig voorschrijven op basis van de behoefte van de patiënt en de door de beroepsgroepen opgestelde richtlijnen.

Vraag 11

Welke wapenfeiten heeft de door uzelf uitgeroepen «oorlog» tegen de farmaceutische industrie tot op heden opgeleverd?3

Zoals ik in de geneesmiddelenvisie heb aangekondigd, vind ik het van belang om de balans in het farmaceutisch systeem te herzien. Daarvoor zijn op nationaal en internationaal niveau acties nodig. Op internationaal niveau zijn de resultaten tot uitdrukking gekomen in de recent aangenomen raadsconclusies op geneesmiddelen zoals vrijwillige samenwerking tussen landen. Zo is recent Oostenrijk toegetreden tot het samenwerkingsverband van de BeNeLux. Daarnaast wordt aan een analyse en aanpassing van marktprikkels in het EU wetgevingssysteem gewerkt, en zijn we gestart met een dialoog over de toekomst van de farmaceutische sector. Ik ben ervan overtuigd dat er veranderingen gaan komen in deze sector. Op al deze thema’s is brede steun op internationaal niveau maar we zullen deze discussie ook samen met de farmaceutische industrie moeten vormgeven. Ik heb derhalve niemand de oorlog verklaard. Wel ben ik van mening dat de huidige business modellen, regulering en markttoelating niet duurzaam zijn en dus moeten veranderen.

Vraag 12

Bent u daadwerkelijk bereid de farmaceutische industrie een gevoelige slag toe te brengen, en de financiële banden tussen hen en artsen door te snijden? Kunt u uw antwoord toe lichten?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Kunt u een inschatting maken, op basis van het aantal betalingen van reclame-/scholingsbureau’s aan artsen, hoeveel geld er direct dan wel indirect van de farmaceutische industrie naar artsen stroomt? Zo ja, hoeveel is dit? Zo nee, erkent u dan dat er helemaal geen sprake is van transparantie?

Ik beschik niet over de gegevens om een dergelijke inschatting te maken.

Vraag 14

Wat is de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de afgelopen jaren geweest betreffende het functioneren van het Transparantieregister? Wat is thans de mening van de IGZ over het functioneren van het Transparantieregister?

De inspectie houdt toezicht op de Geneesmiddelenwet en heeft geen formele titel voor toezicht op het functioneren van het Transparantieregister Zorg. Zij onderhoudt ook geen hiërarchisch-bestuurlijke relatie met het Transparantieregister Zorg, en is derhalve niet in de positie om het functioneren te beoordelen. Wel zijn er werkafspraken gemaakt tussen de CGR en de IGZ5.

Vraag 15

Hoe is de financiering van het Transparantieregister onder de hoede van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) thans geregeld? Wat is het aandeel van de farmaceutische industrie en/of de overheid daarin?

VWS heeft bij de opzet van het Transparantieregister Zorg in 2012/2013 eenmalig een bedrag van € 232.378 bijgedragen. Verder financiert het Transparantieregister Zorg zichzelf. De jaarlijkse kosten van het register bedragen circa € 60.000 per jaar. De KNMG neemt circa 10% voor haar rekening. De rest komt van bedrijven die relaties hebben gemeld, waarbij bedrijven per melding betalen.

Vraag 16

Is transparantie van de financiële banden tussen artsen en de farmaceutische industrie vanwege het systeem van zelfregulering niet een wassen neus? Zo neen, wanneer is voor u de grens bereikt dat u overgaat tot de invoering van een publiek geborgd verplicht systeem; bijvoorbeeld onder de hoede van de IGZ?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat behandelaars in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) volgens onderzoek «heel flexibel» om zouden gaan met declaratieregels?1

Op 3 mei 2016 heb ik het onderzoek van de NZa dat door TNS is uitgevoerd naar de Kamer gestuurd.2 De NZa heeft dit onderzoek laten uitvoeren in het kader van haar toezicht op correct declareren in de curatieve ggz. Uit het onderzoek blijkt dat behandelaars correct declareren belangrijk vinden en fraude afkeuren. Toch gaan behandelaars volgens dit onderzoek heel flexibel om met de declaratieregels en vinden zij veel situaties die de NZa afkeurt acceptabel. Er is in dit onderzoek geen sprake van verdachtmaking van de sector. Het onderzoek gaat in op de achterliggende motieven, meningen en behoeften rondom de (naleving van) declaratieregels. Inzicht hierin helpt de NZa om behandelaars in staat te stellen de regels over het declareren beter na te leven. Dat draagt bij aan de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de conclusies en aanbevelingen van het onderzoek van TNS naar declaratieregelnaleving in de ggz?2

Het onderzoek laat zien dat behandelaars om verschillende redenen (in)correct declareren. De NZa gaat komende maanden in gesprek met zorgverzekeraars en behandelaars om incorrect declareren terug te dringen. De NZa organiseert daartoe themabijeenkomsten over onder andere de moeilijkheden die behandelaars ervaren bij de regelgeving en welke vervolgstappen door welke partijen kunnen worden gezet.

Vraag 3

Onderschrijft u de conclusie dat behandelaars in de ggz «heel flexibel» omgaan met de declaratieregels? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Bent u gelukkig met de gekozen bewoording «heel flexibel» in de conclusies van het onderzoek en de mogelijke verdachtmaking die dat tot gevolg heeft voor de sector? Zo nee, bent u bereid hier afstand van te nemen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Onderschrijft u eveneens conclusie drie van het onderzoek dat incorrect declareren ook komt door het werkbaar maken van de declaratieregels in de praktijk?

Eén van de conclusies van het onderzoek is dat incorrect declareren deels ook komt door het werkbaar maken van de declaratieregels in de praktijk. Uit het rapport blijkt dat behandelaars daarbij vooral last hebben van de wisselende eisen die zorgverzekeraars aan hen stellen. Dit is een van de punten die aan de orde kan komen in de vervolggesprekken van de NZa met partijen.
Waar het gaat om de controles op declaraties in de ggz, werken zorgverzekeraars overigens met ingang van de controles over 2013, zo veel mogelijk met een uniforme controleaanpak.4 GGZ Nederland en ZN hebben afgesproken om vóór 2017 ook een dergelijke controleaanpak op te stellen voor de jaren 2014, 2015, 2016 en 2017.5

Vraag 6

Bent u van mening dat de zorgpraktijk zich naar de bureaucratie en declaratieregels van de zorgverzekeraars moet schikken? Of juist andersom?

In ons zorgstelsel hebben partijen ieder hun eigen rol. Het is belangrijk dat de geldende regelgeving wordt nageleefd. Daarvoor is het noodzakelijk dat regelgeving, inclusief regels vanuit zorgverzekeraars, in de praktijk werkbaar is. Zoals ik hiervoor reeds heb opgemerkt, gaat de NZa de komende maanden in gesprek met behandelaars en zorgverzekeraars over de uitkomsten van dit onderzoek om gezamenlijk stappen ter verbetering te zetten.

Vraag 7

Erkent u dat door de complexiteit van declaratieregels er enorme ruimte ontstaat voor zorgconsultants om te adviseren? Vindt u dit gewenst?

Eén van de conclusies van het onderzoek is dat de vele regels en de (bijbehorende) gedetailleerde administratie volgens behandelaars soms lastig toepasbaar zijn in de ggz. Aanbevelingen uit het onderzoek gaan onder andere over de ruimte voor (verdere) kennisoverdracht vanuit de NZa en het beter werkbaar maken van de eisen die zorgverzekeraars aan behandelaars stellen. Dit onderzoek gaat niet in op de rol van zorgconsultants.

Vraag 8

Is ook de rol onderzocht van zorgconsultants, zoals die van P5COM, bij het naleven van declaratieregels in de ggz?

Het onderzoek is uitgevoerd op initiatief en in opdracht van de NZa. Uit het rapport van TNS maak ik op dat de mogelijke rol van zorgconsultants geen onderdeel uitmaakte van de vraagstelling van het onderzoek.

Vraag 9

Denkt u dat zorgconsultants die instellingen helpen met correct declareren een positief of een negatief effect hebben op de naleving van declaratieregels? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Denkt u dat zorgconsultants die instellingen helpen met correct declareren een positief of een negatief effect hebben op de kostenbeheersing in de zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

Waarom en door wie is besloten de dubieuze rol van zorgconsultants die helpen met correct declareren niet te onderzoeken ondanks herhaaldelijke vragen hierover vanuit de Kamer?3

In de beantwoording op de Kamervragen waarnaar u verwijst, is uitvoerig antwoord gegeven op door de SP-fractie gestelde vragen over onderzoek naar zorgconsultants. Onderhavig onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de NZa.

Vraag 12

Bent u bereid de rol van zorgconsultants, zoals die van P5COM, bij het naleven van declaratieregels alsnog te laten onderzoeken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden vóór het Algemeen overleg GGZ voorzien op 26 mei a.s?

Dat is niet gelukt.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat de Erasmus Universiteit onderzoek doet in opdracht van en betaald door de AmCham, de farmaceutische afdeling van de Amerikaanse Kamer van Koophandel in Nederland?1

Het staat partijen vrij om binnen de wettelijke kaders, zoals het verbod op gunstbetoon in de Geneesmiddelenwet, een overeenkomst te sluiten voor het verrichten van een onderzoek naar het markt- en mededingingstoezicht in de zorg. Het is mij niet bekend wat is betaald voor het onderzoek. Dat is onderdeel van de overeenkomst tussen partijen zelf.

Vraag 2

Kunt u aangeven wat AmCham heeft betaald voor het onderzoek?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kunt u zich een belang voorstellen van AmCham om te investeren in een dergelijk onderzoek, anders dan die van de Amerikaanse farmaceutische industrie? Zo ja, welk?

Op haar website licht AmCham toe wat haar motieven zijn: Zij wil bijdragen aan de toegang tot innovatieve medicijnen en de bevordering van onderzoek en ontwikkeling.2 Ook staat op de website (en in het onderzoeksrapport zelf) dat AmCham het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam in 2014, 2015 en 2016 heeft gevraagd een analyse te maken van onderdelen van het stelsel van gereguleerde concurrentie in de Zorgverzekeringswet.3 Dit waren respectievelijk de risicoverevening, de transparantie van zorguitkomsten en het markt- en mededingingstoezicht.

Vraag 4

Vindt u deze inmenging van AmCham in het politieke debat wenselijk, gelet op de grote maatschappelijke verontwaardiging rondom het handelen van de farmaceutische industrie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is iedereen toegestaan om zich binnen de wettelijke kaders te mengen in maatschappelijk en politiek relevante vraagstukken. AmCham heeft een onderzoek uit laten voeren door iBMG, maar is niet de enige partij die zich bezighoudt met vraagstukken rondom het Nederlandse zorgstelsel.

Vraag 5

Vreest u niet voor uw geloofwaardigheid in internationaal verband, wanneer in uw «achtertuin» de Amerikaanse farmaceutische industrie het debat domineert?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Hoe kwalificeert u, los van uw formele beleidsreactie, het onderzoek van de Erasmus Universiteit, waarin onder andere wordt geconcludeerd dat huisartsen eerder teveel dan te weinig macht zouden hebben ten opzichte van verzekeraars?

Het onderzoek gaat in op het markt- en mededingingstoezicht zoals dat wordt verricht door de NZa en de ACM. Effectief markt- en mededingingstoezicht is een belangrijke voorwaarde om voor patiënten en verzekerden de beschikbaarheid te waarborgen van betaalbare, kwalitatief goede en toegankelijke zorg. Zoals ik in mijn reactie op het rapport heb toegelicht, benadrukt het onderzoeksrapport dat het markt- en mededingingstoezicht maatwerk is en geeft het in dat verband enkele aandachtpunten.4 Het is bij het beoordelen van de relatie tussen bijvoorbeeld zorgaanbieders en zorgverzekeraars aan de betrokken onafhankelijke toezichthouders om binnen hun wettelijke kaders rekening te houden met de feitelijke omstandigheden van het individuele geval.

Vraag 7

Vindt u dat een dergelijk beperkt onderzoek, waarvoor slechts elf mensen zijn geïnterviewd, dusdanige vergaande conclusies zou kunnen opleveren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is aan iBMG (onderdeel van de Erasmus Universiteit Rotterdam) om zich te verantwoorden over de wijze waarop zij hun onderzoek hebben verricht. In paragraaf 1.4 van de eindrapportage hebben de onderzoekers hun onderzoeksmethode kort toegelicht. In het rapport staat dat de onderzoekers zich hebben gebaseerd op bureauonderzoek (regelgeving, rechtspraak, beleids- en andere relevante documenten, wetenschappelijke en vakliteratuur, gepubliceerde standpunten en andere relevante achtergronddocumenten) en interviews. In de bijlage van het rapport is een overzicht opgenomen van de geraadpleegde gesprekpartners.

Vraag 8

Bent u het ermee eens dat, gekeken naar de samenstelling van de lijst van geïnterviewde personen, de zorgverleners er bekaaid van afkomen, en er wel erg veel geïnterviewden betrokken zijn bij Achmea?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoe kwalificeert u de uitspraak dat de vertrouwensrelatie tussen huisarts en patiënt huisartsen meer marktmacht zou geven? Vindt u dit een gepaste manier om over de zorg te praten?

De analyse van iBMG heeft betrekking op het markt- en mededingingstoezicht. In die context wordt over marktmacht gesproken indien een partij invloed kan uitoefenen op de contractvoorwaarden, zoals het tarief. De onderzoekers concluderen dat dominante percepties over machtsverhoudingen tussen aanbieders en verzekeraars niet altijd stroken met de feitelijke machtsverhoudingen. Zo zorgt de sterke vertrouwensrelatie tussen patiënt en huisarts, ten opzichte van de vertrouwenrelatie tussen verzekerde en zorgverzekeraar, er volgens iBMG onder meer voor dat de marktmacht van zorgverzekeraars aanzienlijk kleiner is dan in bepaalde gevallen alleen op grond van het marktaandeel van die zorgverzekeraars zou kunnen worden verwacht.
Ik zie geen aanleiding om afstand te doen van (onderdelen van) het onderzoek. Het is aan de NZa en de ACM om als onafhankelijke toezichthouders binnen hun wettelijke kaders rekening te houden met de feitelijke omstandigheden van het individuele geval.

Vraag 10

Bent u bereid krachtig afstand te nemen van de conclusie van het onderzoek dat huisartsen eerder teveel dan te weinig macht zouden hebben ten opzichte van zorgverzekeraars? Zo nee, waarom?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Waren er, behalve uw ambtsvoorganger, op 30 maart jl. ook ambtenaren van het Ministerie van VWS of zelfstandige bestuursorganen op het terrein van VWS op het AmCham Zorgforum in Den Haag? Zo ja, kunt u daar een overzicht van geven?

Zoals nog op de website van AmCham valt te zien, bestond het programma van het zorgforum op 30 maart uit een introductie, een presentatie door de onderzoekers en reacties op het onderzoek vanuit het perspectief van ziekenhuizen, huisartsen, zorgverzekeraars, de ACM, VWS en de patiëntenfederatie NPCF.5 AmCham heeft geen lijst openbaar gemaakt met alle (overige) deelnemers aan het zorgforum. Vanuit VWS was 1 ambtenaar in het panel en 3 ambtenaren waren in het publiek aanwezig.

Vraag 12

Wat is uw reactie op de tijdens deze bijeenkomst gedane uitspraak van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) dat «mensen nog beter uitgelegd moet worden hoe marktwerking bijdraagt aan betere kwaliteit en de betaalbaarheid van zorg»?2

Het systeem van gereguleerde concurrentie en het markt- en mededingingstoezicht zijn van groot belang om voor patiënten en verzekerden de beschikbaarheid te waarborgen van betaalbare, kwalitatief goede en toegankelijke zorg. Tegelijkertijd kunnen deze begrippen voor veel mensen abstract overkomen. De NPCF doet de nuttige aanbeveling om daarmee rekening te houden.

Vraag 13

Vindt u het wenselijk, ondanks dat u het hier inhoudelijk wellicht mee eens bent, dat de NPCF dergelijke politieke uitspraken doet? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is aan de NPCF zelf om te besluiten of en op welke wijze zij zich wil mengen in maatschappelijke en politieke vraagstukken. Inbreng van organisaties zoals de NPCF bij beleidsvraagstukken zijn naar mijn oordeel zeer waardevol.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat naast de Ondernemingsraad nu ook het managementteam van Daelzicht het vertrouwen heeft opgezegd in de leden van de Raad van Bestuur?1

Ik heb kennis genomen van de motieven en overwegingen van het managementteam. Het managementteam geeft in de brief van 24 april 2016 helder aan waarom zij het vertrouwen in de Raad van Bestuur opzegt. Het betreft primair een zaak tussen de Raad van Toezicht, de bestuurders en de Ondernemingsraad. Inmiddels heeft de Raad van Bestuur aangekondigd zich per 1 juni 2016 terug te trekken.
De Inspectie voor de gezondheidszorg ziet erop toe dat de kwaliteit en de veiligheid van de zorg die door Dealzicht wordt geleverd op orde is. Op dit moment ziet de IGZ geen aanleiding om handhavend op te treden. De IGZ volgt nauwgezet de ontwikkelingen bij Daelzicht.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de brief van het managementteam die aangeeft dat de crisis binnen Daelzicht voortwoekert en dreigt te escaleren, wat slecht is voor betrokkenen, cliënten, hun families en personeelsleden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe oordeelt u over de berichtgeving van het managementteam die aangeeft dat indringende focus op de zorg voor cliënten nodig is, omdat dit nu onvoldoende is?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoe is het gesteld met de zorg voor cliënten en de omstandigheden waaronder personeelsleden moeten werken? Is deze situatie verergerd nu de plannen omtrent het belevenispark zijn stopgezet? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet toe op de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. Indien de kwaliteit van zorg bij Daelzicht niet op orde is, zal de IGZ handhavend optreden. De IGZ heeft mij laten weten dat zij op dit moment geen aanwijzing heeft dat de kwaliteit van zorg in het geding is. De IGZ blijft de ontwikkelingen bij Daelzicht nauwgezet volgen.

Vraag 5

Hoe oordeelt u over de berichtgeving van het managementteam, dat aangeeft dat de leden van de Raad van Bestuur machtsvertoon uitten, intimideren, de managers persoonlijk geschoffeerd en onder druk gezet hebben? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ben van mening dat in geen enkele organisatie sprake mag zijn van machtsvertoon, intimidatie of andere onheuse bejegening door bestuurders. Dit geldt zeker bij zorgorganisaties waar professionals zorg bieden aan kwetsbare mensen. De omstandigheden waaronder zij werken, moeten hen motiveren de wensen en behoeften van de cliënt centraal te stellen. Een cultuur waar sprake is van machtsvertoon, afhankelijkheid en onheuse bejegening is daar contrair aan. Inmiddels is bekend geworden dat de Raad van Bestuur per 1 juni 2016 opstapt en dat door de Raad van Toezicht een interim- bestuurder is benoemd die op 13 mei 2016 start.
Het is nu aan de Raad van Toezicht en de nieuwe bestuurder om in overleg met de cliënten- en familieraad, de Ondernemingsraad en het personeel er voor te zorgen dat er weer een cultuur ontstaat waar sprake is van onderling vertrouwen.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat de leden van de Raad van Bestuur grote druk uitoefenen op het managementteam om geen objectief werkbelevenisonderzoek te doen bij medewerkers, wat het managementteam nu dringend noodzakelijk acht?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Deelt u de mening van het managementteam dat de crisis binnen Daelzicht teveel afleidt waar het in de organisatie om draait, namelijk goede cliëntenzorg en betrokken en tevreden medewerkers? Zo ja, gaat u nu eens ingrijpen? Zo neen, waarom niet?

Zoals aangegeven is inmiddels is bekend geworden dat de Raad van Bestuur per 1 juni 2016 opstapt en dat door de Raad van Toezicht een interim- bestuurder is benoemd die op 13 mei 2016 start.
Volgens de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur is dit besluit genomen in het belang van de bestuurbaarheid van de organisatie, de continuïteit van de onderneming en de kwaliteit van zorg voor cliënten en medewerkers. Het is nu aan de interim--bestuurder en de Raad van Toezicht om daar goed op toe te zien.
Zoals eerder aangegeven ziet de IGZ toe op de kwaliteit en de veiligheid van de zorg die door Dealzicht wordt geleverd. Indien de kwaliteit niet op orde is, zal de IGZ handhavend optreden. De IGZ heeft mij laten weten dat dit laatste op dit moment niet aan de orde is, maar de ontwikkeling bij Daelzicht op de voet te volgen.

Vraag 8

Kunt u aangeven of de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezicht houdt op de veiligheid van bewoners en cliënten? Erkent u dat verscherpt toezicht geen onlogische stap zou zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.