Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Binnenlopen met bejaarden»?1

Het artikel in de Groene Amsterdammer schetst een aantal mogelijke verdienmodellen voor private equity partijen in de zorg. Zoals ik uw Kamer eerder heb laten weten ben ik van mening dat commerciële activiteiten van zorgaanbieders positieve effecten kunnen hebben op de zorg. Daarbij mogen de financiële belangen van aandeelhouders en andere betrokkenen niet zwaarder wegen dan de maatschappelijke belangen bij het leveren van zorg die betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit is. Toezichthouders zoals de IGJ en NZa zien daarom ook toe op naleving van de bestaande wet- en regelgeving die is gericht op de waarborging van deze publieke belangen. Daarbij is relevant dat binnen de bestaande zorgstelsels zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten als inkopers van zorg een belangrijke rol hebben om kwalitatief goede en doelmatige zorg in te kopen tegen tarieven die daarbij passen.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat de zorg wordt gebruikt als verdienmodel door private equity-bedrijven en andere beleggers?

Aanbieders die zorg uitsluitend als verdienmodel zien horen wat mij betreft niet thuis in de zorg. Ik zie namelijk risico’s voor de kwaliteit of toegankelijkheid van zorg wanneer aan het realiseren van (uitkeerbare) winst een groter belang wordt gehecht dan aan de genoemde publieke belangen. Ook commerciële aanbieders dienen zich daarom, net als alle andere zorgaanbieders in Nederland, te houden aan de geldende regelgeving in de zorg. Zij dienen te allen tijde de belangen van de patiënten, cliënten en/of andere belanghebbenden en het maatschappelijk belang voorop te stellen. Dat vraagt om een integere bedrijfsvoering van zorgaanbieders waarbij zij ook verantwoord omgaan met keuzes rond winstuitkering. Om die reden wordt gewerkt aan een betere borging van die integere bedrijfsvoering van zorg- en jeugdhulpaanbieders door aanscherping van de publiekrechtelijke randvoorwaarden. Met deze doelstelling is het wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz) in voorbereiding.

Vraag 3

Hoe heeft het aandeel van commerciële partijen in de ouderenzorg zich de laatste jaren ontwikkeld en wat is uw verwachting voor de komende jaren?

Er wordt niet apart geregistreerd of de zorg wordt geleverd door commerciële partijen. De NZa publiceert elk anderhalf jaar de informatiekaart concentraties in de zorg, waarbij ook gekeken wordt naar concentraties waarbij private equity betrokken is. In de periode juli 2019 tot en met december 2020 zijn er negen concentraties in de langdurige zorg geweest en in de periode januari 2021 tot en met juni 2022 zijn dit er vijf geweest. Daarbij is er een aantal commerciële partijen (waaronder Dagelijks Leven) dat in de afgelopen jaren fors is gegroeid. Op basis daarvan neem ik aan dat het aandeel commerciële partijen in de ouderenzorg in de afgelopen jaren is gegroeid. Ik kan niet voorspellen of deze groei zich in de komende jaren ook verder doorzet.

Vraag 4

Is bekend hoeveel commerciële bedrijven in Nederland «too big to fail» zijn? Zo ja, hoeveel zijn dit er? Zo nee, kan daar onderzoek naar worden gedaan?

Mij is geen recent onderzoek bekend naar de omvang van commerciële bedrijven in Nederland die «too big to fail» zijn. De NZa geeft in haar «Informatiekaart Concentraties in de zorg 2022» aan dat ze in de periode januari 2021 t/m juni 2022 (anderhalf jaar) 149 gevallen van concentraties in de zorg heeft beoordeeld waarbij een private equity partij betrokken was. In de periode juli 2019 t/m december 2020 waren dit er 122 en tussen januari 2018 en juni 2019 gold dit voor 151 casussen. Het aangehaalde Deloitte rapport heeft het over 12 transacties in 2022 in de kern van de zorg. Hier wordt onder verstaan transacties van zorgaanbieders zelf, zoals ziekenhuizen, klinieken, GGZ en VVT-aanbieders, waarbij sprake is van ondernemingen met een omzet en/of ondernemingswaarde boven de 5 miljoen euro2.
Ik zie vooralsnog geen mogelijkheid voor een onderzoek naar hoeveel van deze private equity partijen «too big to fail» zijn. De NZa heeft aangegeven dat het begrip «too big to fail» niet eenduidig te definiëren is, omdat deze sectorspecifiek is en sterk afhangt van het beschikbare regionaal vervangend aanbod voor bepaalde typen zorg. Een grenswaarde voor «te groot» is daarom niet absoluut vast te stellen.
Mochten er bij een zorgaanbieder financiële problemen ontstaan waarbij de continuïteit van zorg mogelijk in het geding is, dan geldt het continuïteitsbeleid zoals dat eerder ook aan uw Kamer is gemeld3. In de eerste plaats is het de verantwoordelijkheid van de individuele zorgaanbieder en zorgverzekeraars om de problemen die mogelijk leiden tot discontinuïteit van zorg op te lossen. De zorgverzekeraar heeft hierbij een zorgplicht in de richting van de verzekerden om te zorgen voor goede en passende zorg en continuïteit van zorg. De NZa en de IGJ houden daarbij toezicht op de situatie vanuit het oogpunt van deze zorgplicht en de kwaliteit van zorg.

Vraag 5

Bent u het er mee eens dat de aanwezigheid van deze «too big to fail» bedrijven in de gezondheidszorg een gevaar kunnen vormen voor de Nederlandse zorg?

Voor verschillende aanbieders in de zorg, commercieel en niet commercieel, geldt dat deze een zodanige omvang hebben dat hun zorgaanbod moeilijk gemist kan worden. Daarom is het genoemde continuïteitsbeleid ook gericht op het garanderen van de toegankelijkheid van zorg. Daarbij gaat het om de toegankelijkheid van zorg en dat is zeker niet altijd hetzelfde als het «redden» van de zorginstellingen zelf.

Vraag 6

Welke stappen gaat u ondernemen om de risico’s van deze «too big to fail» bedrijven in de gezondheidszorg in Nederland te verminderen?

Zoals in mijn antwoord op vraag 2 aangegeven dienen alle zorgaanbieders in Nederland zich aan dezelfde regels te houden. Daarnaast borg ik onder andere via het continuïteitsbeleid de toegankelijkheid van zorg.

Vraag 7

Welk deel van de stijgende zorgkosten wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van private equity-bedrijven en andere beleggers in de zorg?

Mij is geen onderzoek bekend dat inzicht biedt in het deel van de stijging van de zorgkosten dat wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van private equity-bedrijven en andere beleggers in de zorg.

Vraag 8

Op welke manieren neemt u de aanwezigheid van private equity-bedrijven en andere beleggers in de zorg mee in de berekeningen van de stijgende zorgkosten?

Bij de berekening van de kosten van zorg wordt geen onderscheid gemaakt tussen zorgorganisaties op basis van hun eigendomsstructuur. De kostenontwikkeling van commerciële zorgorganisaties loopt dus mee in de berekening van de macro zorgkosten.

Vraag 9

Erkent u dat er mogelijk sprake kan zijn van belangenverstrengeling wanneer een adviesbureau dat adviseert over de indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz) eigendom is van een private equity-maatschappij (e.g. Argonaut en Bain Capital)?

Nee, Argonaut speelt geen rol in de indicatiestelling voor de Wet langdurige zorg. Het CIZ onderzoekt onafhankelijk en zorgvuldig wie recht heeft op zorg uit de Wet langdurige zorg (Wlz). Het CIZ en Argonaut hebben geen onderlinge afspraken in het kader van de indicatiestelling voor de Wlz.

Vraag 10

Erkent u dat er mogelijk sprake kan zijn van belangenverstrengeling wanneer bedrijven die patiënten adviseren over de aankoop van orthopedische hulpmiddelen in handen zijn van bedrijven die deze hulpmiddelen zelf produceren?

Ik heb van verzekeraars begrepen dat zij zich er terdege van bewust zijn dat leveranciers en fabrikanten van hulpmiddelen aandeelhouder gestuurd kunnen werken. Verzekeraars zijn overigens doorgaans niet vooraf geïnformeerd over en/of betrokken bij de in het artikel genoemde verticale integratie en/of overname door investeringsmaatschappijen. Voor verzekeraars is van belang dat de verzekerde een passend hulpmiddel krijgt, maar ook dat premiegeld doelmatig ingezet wordt. Dat betekent dat het ten goede komt aan een passend hulpmiddel voor een doelmatige prijs waarbij er buitensporig veel premiegeld naar aandeelhouders van de zorgaanbieders gaat zodat de zorg betaalbaar blijft. Passende zorg, betaalbaarheid en toegankelijkheid worden geborgd in de zorgovereenkomsten die verzekeraars met zorgaanbieders sluiten.

Vraag 11

Welke stappen gaat u ondernemen om dergelijke mogelijke belangenverstrengeling aan banden te leggen?

In het Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders wordt het externe toezicht voorzien van extra handvatten om zorgaanbieders aan te spreken op hun verantwoordelijkheid voor een integere financiële bedrijfsvoering. Bij twijfels over bijvoorbeeld tegenstrijdige belangen binnen een zorgorganisaties moet het externe toezicht in de toekomst sneller en voortvarender kunnen optreden.

Vraag 12

Welke mogelijkheden zijn er om commerciële bedrijven, die veel hogere prijzen rekenen voor de inzet van zorgverleners dan het bruto loon van deze zorgverleners, aan te pakken?

Het in rekening brengen van onredelijk hoge prijzen door aanbieders gaat ten koste van de houdbaarheid van de zorg. Het is daarbij primair de verantwoordelijkheid van de inkopende zorgverzekeraars om in de contractering kritisch te zijn over de hoogte van de overeen te komen tarieven. Daarnaast zijn zorgaanbieders in het kader van goed bestuur verantwoordelijk voor integere bedrijfsvoering, ook richting de medewerkers. Medewerkers dienen eerlijk betaald te worden binnen de geldende wet- en regelgeving en conform de van toepassing zijnde cao. Zorgaanbieders zijn daarbij vrij om gebruik te maken van detacheringsbureaus voor de inzet van personeel. Indien de tarieven van dergelijke bureaus te hoog zijn kan de zorgaanbieder dit betrekken bij het besluit om wel of niet gebruik te maken van een detacheringsbureau. Daarbij is het redelijkerwijs te verwachten dat detacheringsbureaus hogere tarieven in rekening brengen dan het brutoloon van de ingehuurde medewerker, vanwege o.a. de standaard werkgeverslasten.

Vraag 13

Hoe staat het met de uitvoering van de motie-Hijink/Van den Berg over onderzoeken wat nodig is om de kwalijke praktijken van commerciële overnames van huisartsenpraktijken aan te pakken?2

Ik ben momenteel bezig met de uitvoering van de motie Hijink-Van den Berg. Onlangs heb ik uw Kamer hierover geïnformeerd5. Uiterlijk voor het einde van dit jaar, wanneer ook de IGJ en de NZa het aangekondigde onderzoek naar innovatieve ketens hebben afgerond6 , zal ik zoals toegezegd de Tweede Kamer nader informeren over de uitvoering van deze motie.

Vraag 14

Zou het aanpakken van de in het artikel beschreven tactieken die private equity-bedrijven gebruiken om winst uit de zorg te trekken niet een topprioriteit moeten zijn voor de regering, gezien de focus van de regering op het tegengaan van de stijgende zorgkosten?

Zie hiervoor de antwoorden op de vragen 1 en 2.

Vraag 15

Beseft u na het lezen van dit artikel dat de markt de problemen in de zorg niet gaat oplossen, maar vaak juist veroorzaakt?

Vraag 16

Hoe kijkt u naar ontwikkelingen zoals in Schotland en Noorwegen, waar juist initiatieven zijn om de ouderenzorg meer publiek te organiseren?

Commerciële activiteiten van zorgaanbieders kunnen ook positieve effecten hebben op de zorg. Bijvoorbeeld omdat er meer prikkels ontstaan tot innovatie en efficiëntie. Of doordat commerciële partijen kunnen bijdragen aan de toegankelijkheid van zorg, zeker bij schaarste in het zorgaanbod. Tegelijk zie ik, zoals ook aangegeven in de antwoorden op de vragen 1 en 2, dat zich risico’s kunnen voordoen voor kwaliteit en toegankelijkheid van zorg als aan het realiseren van (uitkeerbare) winst een groter belang wordt gehecht dan aan de maatschappelijke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Juist om die redenen is in de zorg ook geen sprake van een vrije markt maar bestaat er veel regulering om die maatschappelijke belangen te waarborgen. De toezichthouders in de zorg zien erop toe dat partijen zich aan die regulering houden.

Vraag 17

Bent u bereid om het verbod op winstuitkering uit te breiden naar de gehele zorg, aangezien investeerders momenteel nog veel te veel mogelijkheden hebben om winst uit de zorg te trekken?

Met het in voorbereiding zijnde wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders wordt de mogelijkheid gecreëerd om voorwaarden aan winstuitkering te stellen voor die categorieën van zorgaanbieders die zijn uitgezonderd van het verbod op winstuitkering. Met deze voorwaarden kunnen de risico’s voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg worden beperkt. Gezien de in het antwoord op vraag 15 genoemde mogelijke positieve prikkels van commerciële activiteiten voor innovatie en toegankelijkheid van zorg acht ik een dergelijke benadering meer in balans dan een algemeen verbod op winstuitkering in de zorg.

Vraag 18

Bent u bereid om deze vragen één voor één te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Hoe werd/wordt de kwaliteit van de coronavaccins in Nederland gemonitord?

Wanneer fabrikanten een medicijn of vaccin indienen om goedgekeurd te worden voor toelating tot de Europese markt, moeten zij data aanleveren conform in Europa vastgelegde regels. Fabrikanten moeten een dossier aanleveren dat uit vijf onderdelen bestaat, waaronder het productieproces en kwaliteit (inclusief alle testen die de fabrikant uitvoert om de kwaliteit te waarborgen). In Europa beoordelen beoordelingscomités binnen het Europees Medicijn Agentschap (EMA) nieuwe medicijnen en vaccins. In deze comités zijn alle 27 nationale medicijnautoriteiten van de Europese Unie vertegenwoordigd, ook het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Na afloop van het registratieproces voor een nieuw vaccin, vindt er controle plaats van alle afzonderlijk geproduceerde batches (partijen). Voordat een partij vaccins voor gebruik wordt vrijgegeven, moet deze uitgebreid worden getest. Dit wordt niet alleen door de fabrikant gedaan, maar ook door een onafhankelijk nationaal controlelaboratorium (Official Medicines Control Laboratory, OMCL). In Nederland is het OMCL onderdeel van het RIVM. Het OMCL gaat aan de hand van productie- en controleprotocollen na of de fabrikant de partij heeft geproduceerd volgens de eisen die zijn vastgelegd in het registratiedossier en in de Europese Farmacopee. Daarnaast worden monsters van de betreffende partij in een onafhankelijk laboratoriumonderzoek (door een OMCL) gecontroleerd op hun kwaliteit. Het doel van deze zogenaamde partijgewijze vrijgifte («batch release») is het extra waarborgen van de kwaliteit en veiligheid van partijen. Een partij vaccins mag pas op de markt komen als alle controles door de fabrikant en het OMCL zijn uitgevoerd en als de resultaten voldoen aan de strenge kwaliteitseisen. Het OMCL verstrekt dan een batch releasecertificaat aan de fabrikant. Dit certificaat is geldig voor de gehele Europese Unie. Bovengenoemde procedure geldt ook voor COVID-19-vaccins. In de praktijk wordt dus iedere partij vaccins onafhankelijk onderzocht door een overheidslaboratorium. Informatie over de testen die de OMCL’s uitvoeren is voor ieder type vaccin te vinden in richtlijnen op de site van de European Directorate for the Quality of Medicines & Healthcare (EDQM). Het testen en vrijgeven van partijen vaccins is gespreid over laboratoria in Europa. Zo onderzoekt het OCML van het RIVM voor Europa de COVID-19-vaccins van AstraZeneca, het Duitse Paul Ehrlich Institute de COVID-19-vaccins van BioNTtech/Pfizer en het Oostenrijkse Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) onderzoekt de Moderna COVID-19-vaccins. Deze laboratoria leggen aan elkaar verantwoording af. Dit is al eerder vermeld in de antwoorden op de schriftelijke vragen van het lid Van Houwelingen (FVD) van 30 december 20211.

Vraag 2

Welke tests werden/worden uitgevoerd op elke batch van de coronavaccins, voordat deze werden/worden toegestaan voor gebruik?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wie was/is verantwoordelijk voor het uitvoeren van deze tests en hoe werden/worden de verantwoordelijke partijen gecontroleerd?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoe vaak werden/worden de tests uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de vaccins blijven voldoen aan de specificaties?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Was/is er een procedure voor het geval afwijkingen worden gevonden tijdens deze tests?

Als het resultaat van de controles niet voldoet aan de gestelde eisen, wordt de partij afgekeurd en wordt hiervoor geen Europees batchreleasecertificaat afgegeven. De partij mag dan niet op de Europese markt worden gebracht. Alle aangesloten OMCL-leden worden hiervan onmiddellijk op de hoogte gesteld.

Vraag 6

Werden/worden de resultaten van deze tests openbaar gemaakt? Zo ja, waar? Zo nee, waarom niet? Waar worden deze resultaten dan bewaard?

Vanwege de commercieel vertrouwelijke aard van deze informatie zijn testuitslagen en productiedetails niet deelbaar. Zie de antwoorden op schriftelijke vragen van het lid Van Houwelingen FvD van 9 december 20212.

Vraag 7

Op welke locatie(s) vond/vindt de productie van de vaccins die in Nederland zijn toegediend, plaats?

De vaccins die Nederland in het vaccinportfolio heeft, worden op verschillende locaties in verschillende landen geproduceerd. Deze informatie staat in het registratiedossier. Op iedere productielocatie gelden dezelfde wettelijke eisen en kwaliteitsnormen

Vraag 8

Hoeveel vaccinbatches en doseringen zijn er tot dusver voor Nederland geproduceerd?

COVID-19 vaccinbatches worden op basis van aankoopovereenkomsten met verschillende farmaceuten op Europees niveau afgenomen. De vaccins worden daardoor gezamenlijk geproduceerd voor de EU lidstaten en niet voor één specifiek land.

Vraag 9

Welke partijen waren/zijn betrokken bij het productieproces en welke kwalificaties hebben ze?

De Europese inspectiediensten houden doorlopend toezicht op de fabrikanten. In Nederland doet het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen dit.

Vraag 10

Wat zijn de precieze normen waaraan het productieproces van de vaccins moet voldoen en waar zijn deze gepubliceerd?

Het productieproces moet worden uitgevoerd zoals vastgelegd in het registratiedossier, welke is goedgekeurd door het Europees Medicijnagentschap (EMA). Dat registratiedossier is beoordeeld door de Europese geneesmiddelen autoriteiten en getoetst aan de Europese geneesmiddelen wet, de Europese Farmacopee, alsmede de verschillende richtsnoeren. Deze richtsnoeren zijn te vinden op de website van het EMA. Daarnaast is er een openbaar verslag van de overwegingen bij de beoordeling en vergunningverlening (European Public Assessment Report, EPAR) van elk van de toegelaten vaccins. De fabrikant moet bij de productie zich houden aan de Good Manufacturing Practice (GMP)-richtlijnen, zoals vastgelegd in Eudralex-Volume 43.

Vraag 11

Hoe worden de vervaldatums van de vaccins vastgesteld?

De houdbaarheid van de verschillende vaccins wordt vastgelegd in het registratiedossier aangeleverd door de Aanvrager/Registratiehouder. Deze claimt in het dossier een bepaalde houdbaarheid op basis van houdbaarheidsonderzoek; voor zulk onderzoek bestaan richtsnoeren die op de EMA website te vinden zijn4, 5. De houdbaarheid en bijbehorende onderzoeksgegevens worden door het EMA beoordeeld; de vastgestelde houdbaarheid zoals vermeld in de samenvatting van de productkenmerken (SmPC) is de door de EMA goedgekeurde houdbaarheid.

Vraag 12

Hoe wordt de kwaliteit van de vaccins na verloop van tijd en tijdens de opslag bewaakt?

Er bestaan strenge protocollen en eisen voor de bewaring van vaccins waar organisaties aan dienen te voldoen. Dit geldt overigens niet alleen voor de bewaring, maar ook voor de productie, vrijgifte en kwaliteitscontroles. Het naleven van deze protocollen en eisen wordt gecontroleerd door de relevante Supervisory Authority/Inspecties.

Vraag 13

Wie is verantwoordelijk voor het veilig toedienen van het vaccin?

De zorgverlener die de prik zet is verantwoordelijk voor het op de juiste manier toedienen van het vaccin volgens de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie van het RIVM.

Vraag 14

Hoe worden tegenstrijdige rapporten over de kwaliteit van het vaccin geverifieerd en door wie?

Ik ben niet bekend met tegenstrijdige officiële rapporten over de kwaliteit van vaccins.

Vraag 15

Welke maatregelen worden genomen in geval van een productieprobleem?

Zie mijn antwoord op vraag 5. Daarnaast ziet de Supervisory Authority erop toe dat productiefaciliteiten produceren volgens de GMP-richtlijnen, en dat alleen partijen/batches die voldoen aan de eisen, worden vrijgegeven voor gebruik.

Vraag 16

Hoe transparant is de regering over de kwaliteit van de vaccins?

Zie antwoord op vraag 6. Er is een openbaar verslag van de overwegingen bij de beoordeling en vergunningverlening (European Public Assessment Report, EPAR). Hierin is relevante informatie over de kwaliteit van vaccins samengevat.

Vraag 1

Bent u bekend met het volgende bericht, geplaatst op 31 maart 2023 door professor Meester op LinkedIn naar aanleiding van een onderzoeksvoorstel naar een mogelijk verband tussen vaccinaties en de hoge sterfte, dat professor Meester heeft ingediend bij – en is afgewezen door ZonMw, een afwijzing waar professor Meester op 19 december 2022 een bezwaar tegen heeft ingediend?1

Ja, daar ben ik mee bekend.

Vraag 2

Is het correct dat ZonMw een dergelijk bezwaar binnen tien weken moet afhandelen, met in uitzonderingsgevallen een verlengtijd van vier weken?

Dat is correct.

Vraag 3

Is het correct dat ZonMw, op het moment dat deze Kamervraag wordt gesteld (3 april 2023) en dus na het verstrijken van de uiterste termijn hiervoor van veertien weken in totaal, dit bezwaarschrift nog steeds niet heeft afgehandeld?

Dat is correct. De actuele stand van zaken is dat op 7 april jl. de beslissing op bezwaar is verstuurd.

Vraag 4

Is het correct dat ZonMw hiermee de wet overtreedt?

Het is correct dat ZonMw de wettelijke termijnen heeft overschreden.

Vraag 5

Heeft u wellicht een verklaring voor het feit dat na veertien weken ZonMw het bezwaar van professor Meester nog steeds niet heeft afgehandeld?

Ik merk op dat dit een kwestie is van ZonMw zelf. Ik heb geen betrokkenheid bij de beoordeling van onderzoeksvoorstellen noch bij de afhandeling van bezwaren daarover. Om de vraag te kunnen beantwoorden heb ik navraag gedaan bij ZonMw. Daaruit is naar voren gekomen dat het bezwaar deels zag op de motivering van de afwijzing van het onderzoeksvoorstel. Dit deel van het bezwaar is gegrond verklaard. Het advies van de commissie Bezwaarschriften NWO/ZonMw aan ZonMw was om het eerder genomen besluit beter te motiveren op twee punten en het van meer details te voorzien. ZonMw heeft het advies van de Commissie Bezwaarschriften NWO/ZonMw ontvangen op 3 maart 2023. Gelet op de inhoud daarvan, heeft ZonMw enige tijd nodig gehad om te komen tot een goed gemotiveerd besluit. Zo was o.a. consultatie nodig van de beoordelingscommissie om op een zorgvuldige wijze te komen tot een gedegen motivering. Een concept-besluit op bezwaar is daarna voorgelegd aan het ZonMw-bestuur ter accordering, waarna een getekende Beslissing op bezwaar op 7 april 2023 is verstuurd. Overigens heeft ZonMw daarbij aangegeven dat de reden waarom de aanvraag is afgewezen niet is veranderd. De inhoud van het eerdere besluit om de aanvraag af te wijzen is derhalve niet gewijzigd, maar wel beter gemotiveerd.

Vraag 6

Is het eerder voorgekomen dat een bezwaar tegen een afwijzing van een onderzoeksvoorstel niet binnen de uiterste termijn van veertien weken door ZonMw is afgehandeld?

Uit navraag bij ZonMw komt naar voren dat dit incidenteel voorkomt.

Vraag 7

Bent u, ook gezien het grote maatschappelijke belang, bereid bij ZonMw navraag te doen waarom na veertien weken professor Meester nog steeds geen reactie heeft ontvangen op zijn ingediende bezwaar bij ZonMw en bent u bereid het antwoord van ZonMw naar de Kamer te sturen? Indien u hier niet toe bereid bent, waarom niet?

Inmiddels is bij beschikking van 7 april 2023 door het bestuur van ZonMw beslist op het bezwaarschrift van prof. Meester.

Vraag 8

Tot slot, is dit onderzoeksvoorstel van professor Meester dat is ingediend bij en afgewezen door ZonMw het enige onderzoeksvoorstel waarbij expliciet wordt gekeken naar een mogelijke relatie tussen vaccinatie en (over)sterfte? Zo nee, kunt u de Kamer de andere onderzoeksvoorstellen ingediend bij ZonMw doen toekomen waar deze mogelijke relatie wordt onderzocht?

Nee. Binnen lijn 3 van het ZonMw oversterfte programma zijn inmiddels negen onderzoeken gehonoreerd. Zes van deze negen onderzoeken kijken (als primaire focus of als een van parameters) naar een relatie tussen vaccinatie en oversterfte. Meer informatie over de inhoud van de onderzoeken staat op de website van ZonMw.3

Vraag 9

Kunt u de bovenstaande vragen binnen drie weken en afzonderlijk beantwoorden?

Dit is helaas niet gelukt.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het bericht «WHO: extra coronaprik voor mensen met een kwetsbare gezondheid»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u het eens met dit advies en overweegt u naar aanleiding hiervan toch een extra vaccinatieronde in te voeren voor deze doelgroep?

In het door de indiener opgevoerde artikel staan geen bronnen die doorverwijzen naar directe informatie van de WHO. Ik vermoed dat het artikel is geschreven aan de hand van de uitgebrachte roadmap van de WHO2. In dit document geeft de WHO een algemeen advies, op basis waarvan landen een eigen afwegingkunnen maken ten behoeve van het nationale vaccinatieprogramma. In Nederland adviseert het OMT-V over het aanbieden van een herhaalprik aan specifieke doelgroepen. Gezien de epidemiologische situatie in Nederland heeft het OMT-V op 24 februari 2023 geadviseerd alleen mensen met ernstige immuunsuppressie een herhaalprik aan te bieden. Zij hebben vanwege hun kwetsbare gezondheid baat bij een extra vaccinatie en kunnen hiervoor na verwijzing door de behandelend specialist bij de GGD’en terecht. Deze doorverwijzing wordt per geval beoordeeld. Dit advies heb ik overgenomen en ik heb uw Kamer hierover op 10 maart 2023 geïnformeerd.3 Ik zie geen aanleiding om dit besluit te herzien.

Vraag 3

Kunt u reflecteren op dit advies van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), in het licht van de langdurige over/meersterfte in vele landen, die juist vooral veel oudere en/of kwetsbare mensen treft en waarvan de oorzaak nog steeds onbekend is?

Zoals ik ook in reactie op schriftelijke vragen van het lid Van Haga (Groep Van Haga) van 30 december jl.4 en 26 januari jl.5 en op schriftelijke vragen van het lid Van Houwelingen (FvD) van 19 december jl.6 heb aangegeven is er wereldwijde wetenschappelijke consensus over de veiligheid en effectiviteit van de COVID-19-vaccins. Instellingen als het CBG, het RIVM en Lareb houden nieuw onderzoek over veiligheid en effectiviteit nauwlettend in de gaten. Ik zie geen enkele aanleiding om hieraan te twijfelen. Voor ik inga op verdere duiding omtrent de oversterfte wacht ik eerst de resultaten van de onderzoeken naar oversterfte af.

Vraag 4

Acht u het niet verstandig om extra vaccinatierondes voorlopig af te wachten tot de reden van de aanhoudende oversterfte verder is onderzocht en er hopelijk meer duidelijk is over wat daaraan ten grondslag ligt?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Kunt u specificeren wat volgens het Nederlandse kabinet valt onder de classificatie «hoog-medisch risico», voor welke u eerder heeft aangegeven dat een extra coronaprik wel nodig kan zijn?

Naar aanleiding van het 2e OMT-V advies7 van 24 februari jl. is het voor individuele patiënten met een medisch hoog risico mogelijk om een herhaalprik te ontvangen na doorverwijzing door hun medisch specialist. Het betreft personen die door hun aandoening en/of behandeling een verhoogd risico lopen op een ernstig beloop van COVID-19. Dit wordt per geval beoordeeld door de behandelend medisch specialist en er is geen sprake van een specifieke classificatie van patiëntgroepen door het kabinet. Het RIVM stelt samen met beroepsgroepen generieke handvatten op voor de indicatiestelling en timing van een extra herhaalprik.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe u deze stelling rijmt met het feit dat juist mensen die ernstige aandoeningen hebben en (daardoor) kampen met een gecompromitteerd immuunsysteem, vaak geadviseerd worden om zich niet te laten vaccineren tegen het coronavirus, aangezien deze vaccins te boek staan als «reactogeen», zoals ook blijkt uit vrijgegeven Wet openbaarheid van bestuur (Wob)-documenten, wat betekent dat zij relatief veel bijwerkingen genereren, zoals bijvoorbeeld (hoge) koorts, waardoor immuun-gecompromitteerde mensen een relatief groot risico lopen op complicaties na/door vaccinatie?2

Het is niet juist dat immuun gecompromitteerde personen wordt geadviseerd om zich niet te laten vaccineren. Omdat immuun gecompromitteerde personen een groter risico lopen op een ernstig verloop van een SARS-CoV-2-infectie, is vaccineren juist belangrijk. Wel is mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immunosuppressief door de onderliggende ziekte of behandeling.

Vraag 7

Indien u toch besluit om het advies van de WHO op te volgen en mensen in deze doelgroep gaat oproepen om een extra coronavaccinatie te halen, gaat u deze doelgroep dan actief monitoren?

Zie mijn antwoord op vraag 2. De groep die op dit moment in aanmerking komt voor een extra COVID-19-vaccinatie staat onder behandeling van een medisch specialist en hun gezondheidssituatie wordt nauwlettend in de gaten gehouden. Verdere monitoring verloopt via de reguliere monitoring van instellingen als het CBG, het RIVM en Lareb.

Vraag 8

Blijft u nog altijd bij uw standpunt om niet ook de oversterfte over het jaar 2022 mee te nemen in het aanvullende onderzoek naar de oversterfte?

Het is niet het geval dat de oversterfte in 2020 en 2021 volledig is toegeschreven aan COVID-19. Het oversterfteonderzoek over de periode 2020 en 2021 wordt momenteel nog uitgevoerd. De resultaten van het CBS en het RIVM9 en de systematische literatuurstudie door Cochrane Netherlands10 in lijn 1 van traject 3 zijn inmiddels gepubliceerd. Het is van belang om de verder lopende onderzoeken naar 2020 en 2021 zo snel mogelijk af te ronden om zo beter inzicht te krijgen in de oorzaken van de oversterfte. Ondertussen kunnen onderzoekers zelf uiteraard met de beschikbare data onderzoek doen naar oversterfte in latere periodes.

Vraag 9

Bent u zich ervan bewust dat de oversterfte en het aantal COVID-19 doden uit elkaar begon te lopen vanaf eind 2021, na de derde vaccinatieronde? Zo ja, vindt u dan niet dat juist de oversterftecijfers van 2022 van groot belang zijn om een oorzaak te vinden voor de vooralsnog onverklaarbare oversterfte van 2022, aangezien de oversterfte uit 2020 en 2021 al vrijwel volledig is toegeschreven aan COVID-19?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Hoe reflecteert u op het feit dat inmiddels bekend is dat de bijwerkingen van mRNA-vaccinatie sterk toenemen naarmate personen meer prikken hebben ontvangen en het juist de ouderen en kwetsbare mensen in de samenleving zijn die de meeste prikken hebben gehad? Vindt u niet dat, zeker nu het coronavirus de endemische status heeft bereikt en het gevaar van dit virus ook voor de kwetsbare doelgroepen inmiddels steeds minder wordt, een extra «stapeling» van prikken een groter risico vormt dan het coronavirus zelf? Zo nee, waarom niet? Kunt u dat medisch onderbouwen?

Het is niet correct dat de bijwerkingen van mRNA vaccinatie sterk toenemen. In de basisserie zijn na de tweede prik meer bijwerkingen zoals hoofdpijn en vermoeidheid vastgesteld vergeleken met na de eerste prik. Dit is niet het geval voor de derde prik. Verder geven klinische studies met beide mRNA coronavaccins geen aanwijzingen voor een verandering in de frequentie of ernst van bijwerkingen na additionele herhaalprikken, 11, 12. Dit wordt continu nauwgezet in de gaten gehouden door onder andere het EMA. 13

Vraag 11

Klopt het dat nog steeds geen specifiek onderzoek gedaan gaat worden naar het eventuele causale verband tussen coronavaccinatie en de onverklaarbare meer/oversterfte? Zo nee, waarom acht u het niet van belang om deze eventuele relatie uit te sluiten?

Zoals reeds beschreven in de Kamerbrief van 9 februari jl.14 zal onderzoek worden gedaan naar onder meer de relatie tussen vaccinatie en oversterfte. Er zijn inmiddels 9 onderzoeken gehonoreerd waarbij er meerdere onderzoeken gebruik maken van beschikbare test – en vaccinatiegegevens. Deze onderzoeken zullen onder andere determinanten als vaccinatiestatus, type vaccin en aantal vaccinaties meenemen. Voor de verdere inhoud van deze onderzoeken verwijs ik u naar de website van ZonMW.

Vraag 12

Heeft het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) u inmiddels op de hoogte gesteld van de eventuele COVID-19 bias bij de doodsoorzakenclassificatie die het CBS toepast? Zo ja, kunt u het antwoord van het CBS delen? Zo nee, kunt u het CBS nogmaals verzoeken deze vraag te beantwoorden?

Zie hiervoor mijn antwoord op schriftelijke vragen van het lid Van Haga (Groep Van Haga) van d.d. 20 maart jl.15.

Vraag 1

Bent u bekend met de signalen dat gezichtsoperaties bij transgenders niet altijd vergoed worden door de zorgverzekeraar?

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven hoeveel gezichtsoperaties er jaarlijks verricht worden? Kunt u aangeven hoeveel aanvragen van transpersonen er jaarlijks afgewezen worden?

Hierover zijn geen gegevens beschikbaar.

Vraag 3

Kunt u uitleggen waarom er bij gezichtsoperaties gewerkt wordt met een machtigingssysteem in plaats van inkoop van zorg in natura?

Aangezichtsoperaties zijn plastisch-chirurgische verrichtingen.
Aanspraak op behandelingen van plastisch-chirurgische aard valt slechts gedeeltelijk onder de basisverzekering. Behandelingen die alleen cosmetisch van aard zijn en dus medisch gezien niet noodzakelijk zijn, zijn uitgesloten van het basispakket. Zorgverzekeraars hebben de wettelijke verplichting om vast te stellen of een vergoeding voldoet aan de voorwaarden.
Voorafgaand aan een behandeling van plastisch-chirurgische aard moet daarom in alle gevallen voorafgaand toestemming (een machtiging) door de zorgverzekeraar worden gegeven, zodat door de zorgverzekeraar vastgesteld kan worden of de aanspraak op de basisverzekering terecht is.
Door het werken met een machtiging wordt vooraf duidelijk of er sprake is van verzekerde zorg. Daardoor krijgt de verzekerde vooraf duidelijkheid over de vraag of zorgkosten worden vergoed. Hiermee wordt voorkomen dat de declaratie achteraf wordt afgekeurd en de verzekerde geconfronteerd wordt met onverwachte kosten.

Vraag 4

Kunt u aangeven bij welke andere ingrepen er gewerkt wordt met een machtiging? Kunt u uitleggen hoe het proces van aanvraag en toekenning daar werkt bij deze ingrepen?

De voorwaarden voor voorafgaande toestemming worden opgesteld door de wetenschappelijke verenigingen en vastgesteld door het Zorginstituut Nederland. De precieze voorwaarden voor vergoeding van behandelingen en een limitatieve lijst van ingrepen van plastisch-chirurgische aard staan beschreven in de Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard.
De limitatieve lijst is te vinden op: https://www.vecozo.nl/globalassets/documenten--downloads/diensten/machtigingenportaal/formulieren-medisch-specialisten/limitatieve-lijst-msz-2023.xlsx.
Sinds 2012 verloopt het machtigingenproces via het VECOZO portaal, waarbij gebruik gemaakt wordt van uniforme formulieren die door alle zorgverzekeraars worden gebruikt voor specifieke behandelingen met een aanspraakbeperking.
De zorgaanbieder vraagt de zorg aan via VECOZO en vult de vragenlijst behorend bij de gevraagde zorg in en verstuurd deze naar de zorgverzekeraar. Bij de zorgverzekeraar worden de aanvragen beoordeeld door medisch adviseurs. Deze adviserend geneeskundigen van de zorgverzekeraars hebben hun werkwijze voor de beoordeling van de machtigingen in 2021 vastgelegd in de «Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch chirurgische aard» (hoofdstuk 14). Deze is te vinden op de website van de VAV (Vereniging Artsen Volksgezondheid).

Vraag 5

Klopt het dat er gewerkt wordt aan een nieuw beoordelingskader voor gezichtsoperaties bij transpersonen door verzekeraars en de VAV Werkgroep plastische chirurgie?

Het beoordelingskader van de Werkwijzer van de VAV bestaat al sinds langere tijd en heeft geen grote inhoudelijke wijzigingen ondergaan. Het beoordelingskader is nog steeds gebaseerd op de internationale richtlijnen voor de behandeling en begeleiding van transseksuelen van de Standard of Care (SOC) van de WPATH (voorheen HBIGDA). Er zijn twee trajecten doorlopen die hebben geleid tot verbeteringen in Hoofdstuk 14 van de werkwijzer. Het nieuwe beoordelingskader is van recente datum (2021).
Er wordt op dit moment niet gewerkt aan verdere aanpassingen van het beoordelingskader. Ik heb begrepen dat er door de betrokken partijen ook nauw contact wordt onderhouden met de patiëntenverenigingen.

Vraag 6

Kunt u aangegeven wat de stand van zaken is van die beoordelingskader en of ook vertegenwoordigers van transpersonen betrokken zijn bij de totstandkoming hiervan?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kunt u aangeven in hoeverre de toets op het «passabiliteitsprobleem» door zorgverzekeraars bij transpersonen, als zij een afweging moeten maken voor het goedkeuren van de financiering voor deze operaties, tot willekeur kan leiden? Hoe wordt dit voorkomen?

Er zijn geen «harde» criteria voor het bepalen van een passabiliteitsprobleem. Dat geldt zowel voor zorgverzekeraars als zorgverleners en transpersonen. Het blijft daarmee een visuele beoordeling van foto’s en indien nodig op het spreekuur van meerdere artsen en/of medewerkers van de functionele eenheid. De medisch adviseur bij de zorgverzekeraar toetst zo zorgvuldig mogelijk de passabiliteit.
Als eerste beoordeelt de medisch adviseur de foto’s op passabiliteit. Bij vermoeden dat er sprake is van passabiliteit voor wens-geslacht, worden meerdere artsen of personen van de functionele eenheid gevraagd om een antwoord te geven op de algemene vraag of de persoon passabel is voor het wens-geslacht. Daarmee wordt willekeur zoveel mogelijk voorkomen en wordt gestreefd naar objectiviteit. Als de persoon passabel is voor het wens-geslacht, wordt er geen machtiging afgegeven.
Indien een persoon als niet-passabel wordt beoordeeld komt de volgende stap, waarin beoordeeld wordt welke aspecten van het gelaat in ernstige mate bijdrage aan het niet-passabel zijn. Voor deze aspecten wordt dan een machtiging gegeven voor vergoeding van correctie. Bij bezwaren kunnen verzekerden op het spreekuur van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar gezien worden.

Vraag 8

Kunt u aangeven in hoeverre zorgverzekeraars de criteria voor het beoordelen van de noodzaak voor een aanzicht operatie streng hanteren, waardoor er vaak afwijzingen zijn?

Zorgverzekeraars hebben mij laten weten dat zij beoordelen volgens de afspraken.

Vraag 9

Hoe en in hoeverre wordt gecontroleerd via bijvoorbeeld een second opinion of deze afwijzingen op inhoudelijk de juiste grond gebeurt?

Zoals bij het antwoord bij vraag 2 aangegeven, zijn hierover geen gegevens beschikbaar.
Zoals bij het antwoord bij vraag 7 aangegeven, wordt om de beoordeling zo objectief mogelijk te maken worden niet afgewezen dan na raadpleging van meerdere medisch adviseurs. Bij bezwaar worden de transpersonen indien nodig op het spreekuur van de medisch adviseur gezien, samen met een tweede persoon uit de functionele eenheid. De beoordeling wordt dus, indien nodig, niet alleen op basis van foto’s gedaan. Als een verzekerde het niet eens is met een beslissing van de zorgverzekeraar, kan de beslissing onafhankelijk door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) worden getoetst.

Vraag 10

Erkent u dat het doormaken van een transitie al een kwetsbare periode is in iemands leven, dat een operatie daarin een belangrijke stap is in de bevestiging van iemands gendernieuwe geslacht en dat het dus extra belangrijk is dat hier een goede en zorgvuldige afweging gemaakt wordt?

Ik realiseer mij zeker dat een transitie een kwetsbare en belangrijke aangelegenheid is. Zoals hiervoor aangegeven is de inzet om ervoor te zorgen dat iedereen de zorg krijgt die nodig is en om te voorkomen dat de verzekerde achteraf voor verrassingen komt te staan. Daarbij betekent niet dat iedere aanvraag goedgekeurd wordt.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichtgeving van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) over het diabetesmedicijn Ozempic, zoals dat op de website staat?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat er geen systematische monitoring is van off-labelgebruik? Kunt u aangeven hoe vaak medicijnen offlabel worden gebruikt en welke medicijnen dat vooral zijn? En hoe groot is het deel daarvan waar off-labelgebruik leidt tot tekorten?

Ja, er is geen systematische monitoring van off-labelgebruik. Voor het RIVM Briefrapport 2017–0110 «Off-labelgebruik van geneesmiddelen; Verkenning van de complexiteit en problematiek» heeft het RIVM wel een systematische literatuurstudie uitgevoerd om informatie te verzamelen over de aard (i.e. therapeutische gebieden en geneesmiddelen) en omvang van off-labelgebruik in Nederland. Zoals dit rapport aangeeft, komt off-label voorschrijven veelvuldig voor, zowel in de eerstelijnszorg als in de tweedelijnszorg. De gerapporteerde omvang varieert van <5% tot >90%. Studies beschreven in de literatuur beperken zich echter veelal tot een bepaalde setting (bv. ziekenhuis, huisartsenpraktijk, crisisdienst psychiatrie), een specifieke populatie (bv. kinderen of patiënten met een bepaalde aandoening) en/of een afgebakende groep geneesmiddelen (bv. respiratoire geneesmiddelen, antipsychotica). Het is dan ook niet goed mogelijk om een volledig beeld te krijgen wat betreft de omvang van off-labelgebruik, de geneesmiddelgroepen en de indicatiegebieden. Zo is er ook geen inzicht in de mate waarin off-labelgebruik leidt tot tekorten.

Vraag 3

Deelt u de mening dat off-labelgebruik een uitzondering is en moet blijven en dat off-labelgebruik van medicijnen in elk geval nooit mag leiden tot tekorten van medicijnen voor on-label gebruik? Zo ja, hoe kunt u ervoor zorgen dat dat in de praktijk ook gebeurt?

Off-label – het buiten de door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen geregistreerde indicaties – voorschrijven van geneesmiddelen is niet altijd een uitzondering. Zo zijn geneesmiddelen doorgaans getest op gezonde vrijwilligers tussen de 18 en 65 jaar. De registratie is hier vaak ook op gebaseerd. Kinderdoseringen en gebruik bij kinderen is dan ook grotendeels off-label.
Off-label voorschrijven is echter alleen geoorloofd wanneer daarover binnen de beroepsgroep protocollen of standaarden zijn ontwikkeld. Als de protocollen en standaarden nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen de behandelend arts en apotheker noodzakelijk. De arts moet ook nagaan of er een andere acceptabele behandeling mogelijk is met een geneesmiddel dat geregistreerd is voor de specifieke klachten. Verder moet de arts een goede afweging maken tussen eventuele risico’s en het nut van het off-label geneesmiddel. Ook moet de arts de patiënt informeren dat hij een off-label behandeling krijgt voorgeschreven, waarna de patiënt zelf ook moet instemmen met deze behandeling. Als de voorschrijvend arts niet de hoofdbehandelaar is, dient deze te overleggen met de hoofdbehandelaar voordat hij off-label voorschrijft.
Bij gerechtvaardigd off-label gebruik is niet geheel uit te sluiten dat de extra vraag boven op on-label gebruik leidt tot (extra) tekorten.
Het tekort aan Ozempic is feitelijk ontstaan door een snel gestegen vraag naar het medicijn. Het is daarbij niet duidelijk of het off-labelgebruik het tekort aan Ozempic veroorzaakt. Het gegeven dat in sommige landen in Europa veel Ozempic verkocht wordt zonder vergoeding door de verzekeraar kán echter wijzen op off-labelgebruik als afslankmiddel.
Het is goed dat het College ter beoordeling van geneesmiddelen (potentiële) gebruikers van Ozempic als afslankmiddel enerzijds wijst op de gezondheidsrisico’s die zij zelf lopen, anderzijds ook wijst op de gezondheidsrisico’s die mensen die leven met suikerziekte lopen als ze Ozempic niet (kunnen) krijgen. Ik onderstreep dan ook de oproep van de voorzitter van het College ter beoordeling van geneesmiddelen aan alle partijen, van fabrikant tot voorschrijvende artsen en medicijngebruikers, om mee te werken om Ozempic voor diabetespatiënten zo goed mogelijk beschikbaar te houden.
Ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd is alert op meldingen en signalen rondom het (online) illegaal voorschrijven van, aanbod van en reclame voor Ozempic als afslankmiddel. Zij heeft momenteel verschillende meldingen over dit geneesmiddel in onderzoek en treedt waar mogelijk handhavend op. Deze onderzoeken maken onderdeel uit van een bredere aanpak van illegaal aanbod van geneesmiddelen. Zo heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd al in december 2022 een aantal webshops in Nederland laten sluiten die geneesmiddelen illegaal aanboden.

Vraag 4

Wat bent u bereid te doen om het off-labelgebruik van Ozempic op korte termijn te stoppen? Wat kunt u doen om ervoor te zorgen dat diabetespatiënten zo snel mogelijk toegang hebben tot Ozempic als hun arts hen dit voorschrijft?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Bent u bekend met de brief «Stand van zaken moties en toezeggingen zomerreces 2022»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat er een verkenning is naar het eventueel betrekken van klim- en boulderwanden bij de nieuwe verplichtingen van het WAS en dat deze dan bestempeld zullen worden als speeltoestel? Wanneer is de verkenning afgerond?

Op dit moment wordt bekeken hoe eisen kunnen worden gesteld aan klim-en boulderwanden wanneer zij, behalve voor sportbeoefening, ook voor vermaak en ontspanning gebruikt worden. Te denken valt aan kinderfeestjes of recreatie. Het doel hiervan is het verhogen van de veiligheid van zowel bestaande als toekomstige faciliteiten. Het is echter niet zo dat hiermee direct besloten wordt dat deze toestellen aan dezelfde eisen zoals gesteld in het WAS moeten voldoen als bijvoorbeeld wipkippen en glijbanen. Onderdeel van het eerder genoemde onderzoek is bezien of de veiligheid van deze faciliteiten verhoogd kan worden wanneer zij gebruikt worden voor andere doeleinden dan sporten en wat daarvoor nodig is. De ontwikkeling van dit nieuwe beleid loopt al meerdere jaren en zal zeker nog enige tijd in beslag nemen. Bij de beleidsvorming zullen belanghebbenden betrokken worden.

Vraag 3

Bent u op de hoogte van de ontwikkelingen op het gebied van sportklimmen, dat sinds 2021 een Olympische sport is? Zo ja, herkent u de signalen dat klim- en boulderhallen zich zorgen maken over de consequenties van dit besluit? Wat is uw reactie op deze zorgen?

Ik ben op de hoogte van de ontwikkelingen en ik herken de signalen dat klim- en boulderhallen zich zorgen maken dat de toestellen in de klim- en boulderhallen als speeltoestel worden beschouwd. Ik zal bij de uitwerking van het reguleren van de veiligheid van klim- en boulderhallen rekening houden met de toepasselijkheid van de eisen. Dit betekent dat de eisen die aan speeltoestellen, zoals een glijbaan of een schommel in een speeltuin, worden gesteld niet één op één van toepassing hoeven te zijn op klim- en boulderwanden die geplaatst zijn op voor sportbeoefening bestemde locaties. Er is recent contact geweest met de branchevereniging en de bond van de klimsport. Gedurende de uitwerking van de regelgeving zal ik met hen in contact blijven over het reguleren van de veiligheid van klim- en boulderhallen die behalve voor sportbeoefening ook voor vermaak en ontspanning worden gebruikt.

Vraag 4

Wat zullen de gevolgen zijn voor de klimsport en klimsportaccommodaties wanneer klim- en boulderwanden worden bestempeld als speeltoestel in het kader van het WAS?

Zoals eerder benoemd wordt op dit moment bezien hoe de veiligheid van klim- en boulderwanden gereguleerd kan worden wanneer zij behalve voor sportbeoefening ook voor vermaak en ontspanning worden gebruikt. Ik wil niet vooruitlopen op de uitkomsten van dit inventarisatietraject.

Vraag 5

Hoe wordt er onderscheid gemaakt tussen sport en spel bij het WAS? Hanteert de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) bij het toezicht de regel dat, zodra er twijfel bestaat of er uitsluitend sprake is van sport, er sprake is van spelen?

Het WAS maakt onderscheid tussen sport- en speeltoestellen. Speeltoestellen worden omschreven als een inrichting bestemd voor vermaak of ontspanning. Sporttoestellen, zoals turntoestellen, voetbaldoelen en fitnessapparatuur, die primair zijn bestemd voor het uitoefenen of aanleren van een sport en geplaatst zijn op voor sportbeoefening bestemde locaties vallen niet onder het WAS, zolang de nadruk ligt op behendigheid, lichaamsoefening en training, in plaats van op vermaak en ontspanning.
Sporttoestellen zijn uitgesloten van het WAS en vallen daarom buiten het toezicht van de NVWA. De grens tussen sport- en speeltoestellen is onder de huidige regelgeving niet altijd even scherp. Er wordt verkend hoe er beter onderscheid tussen sport- en speeltoestellen kan worden gemaakt.
De NVWA gebruikt naast de wet- en regelgeving jurisprudentie over sport in relatie tot kinderfeestjes als leidraad bij toezicht en handhaving. De NVWA beschouwt recreatieve activiteiten zonder begeleiding en zonder duidelijk doel om prestaties te verbeteren als spel. Hierdoor worden toestellen bij sportactiviteiten of -locaties soms onder het WAS geplaatst. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het gebruik van toestellen op een (sport)locatie die hoofdzakelijk is opengesteld voor «vrij» spelen en feestjes en waar geen of nauwelijks sportbeoefening plaatsvindt. Toestellen geplaatst op een voor sportbeoefening bestemde locatie en die primair worden gebruikt voor sportbeoefening en af en toe opengesteld worden voor recreatieve activiteiten bedoeld als kennismaking met de sport (bijvoorbeeld kinderfeestjes), vallen niet onder het WAS.

Vraag 6

Bent u het eens dat sportklimmen (top)sport is en dus niet thuishoort bij het WAS, dat van toepassing is op speeltoestellen en niet op sportvoorzieningen?

Ik ben het eens dat sportklimmen (top)sport is. Klim- en boulderwanden die uitsluitend gebruikt worden voor sportbeoefening vallen niet onder het WAS, omdat het WAS over attractie- en speeltoestellen gaat en niet over sport. Zodra klimsporttoestellen naast sportbeoefening ter beschikking worden gesteld voor recreatie vervaagt echter het onderscheid tussen sport en spel. Daarom wordt op dit moment bezien of de veiligheid van deze toestellen verhoogd kan worden wanneer zij gebruikt worden voor andere doeleinden dan sporten en wat daarvoor nodig is.

Vraag 7

Wat gaat u doen om te voorkomen dat klim- en boulderwanden oneigenlijk bestempeld worden als speeltoestel?

Klim- en boulderwanden die primair zijn bestemd voor het uitoefenen of aanleren van een sport en geplaatst zijn op voor sportbeoefening bestemde locaties zijn op dit moment uitgezonderd van het WAS, omdat dit als sport wordt gezien en niet als spel. Ook in het nieuwe WAS blijft dit zo. Zodra klim- en boulderwanden ter beschikking worden gesteld voor recreatie vervaagt dit onderscheid. Ik ben aan het verkennen hoe het onderscheid tussen een sport- en een speeltoestel verduidelijkt kan worden in situaties waarin een toestel zowel voor sportbeoefening als voor vermaak of ontspanning wordt gebruikt, en welke veiligheidseisen er aan deze toestellen gesteld zouden moeten worden. Hierbij is het uitgangspunt zoveel mogelijk aan te sluiten bij de toepasselijke veiligheidsnormen voor klim- en boulderwanden. Ik kan echter niet uitsluiten dat hierdoor klim- en boulderwanden die primair bestemd zijn op voor sportbeoefening bestemde en ter beschikking worden gesteld voor recreatie onder de definitie van een speeltoestel komen te vallen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Gemeenteraad legt ziekenhuisdirecteur vuur aan de schenen»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de opmerking van de bestuursvoorzitter dat dit voorgenomen besluit «onoverkomelijk» is en «honderd procent zeker wordt uitgevoerd»?

Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder, in dit geval Gelre Ziekenhuizen, om te beslissen over de inrichting van de zorgorganisatie, mits dit binnen de geldende normen is, én op voorwaarde dat de kwaliteit en continuïteit van zorg geborgd zijn. Zoals eerder aan uw Kamer gemeld2, 3 is het bij een wijziging van het aanbod van acute zorg van belang dat de betreffende zorgaanbieder een zorgvuldig besluitvormingsproces doorloopt en alle stappen neemt zoals beschreven in de AMvB en ministeriële regeling acute zorg (Uitvoeringsbesluit Wkkgz, hoofdstuk 8a en Uitvoeringsregeling Wkkgz, hoofdstuk 3a). Gelre Ziekenhuizen is door zowel de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), het Regionaal Overleg Acute Zorgketen Zwolle en door mijzelf gewezen op het belang om dit proces zorgvuldig te doorlopen. Het betreft hier een voorgenomen besluit en dus een lopende procedure. Het voornemen van Gelre Ziekenhuizen om de acute en verloskundige zorg anders op haar locaties te organiseren is daarmee formeel gezien en per definitie nog niet definitief.

Vraag 3

Deelt u de mening dat dit informeren is en niet duidt op overleggen en consulteren van voorgenomen besluiten zoals de Uitvoeringsregeling Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) voorschrijft?2

Zorgaanbieders dienen de besluitvormingsprocedure te volgen die beschreven staat in het Uitvoeringsbesluit van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de daarop gebaseerde Uitvoeringsregeling Wkkgz als zij overwegen het aanbieden van acute zorg op een bepaalde locatie geheel of gedeeltelijk te beëindigen of op te schorten. Zoals duidelijk staat beschreven in de Wkkgz is het van belang dat betrokkenen, zoals inwoners en gemeenten, actief en voorafgaand aan de besluitvorming betrokken dienen te worden. De zorgaanbieder moet met hen in gesprek. Betrokkenen moeten de gelegenheid krijgen hun zorgen tijdig te uiten en ter overweging mee te geven aan de betreffende zorgaanbieder. Hier voorziet de wet ook in. Zoals vermeld in de Uitvoeringsregeling Wkkgz5 dienen betrokkenen en/of inwoners door de zorgaanbieder in een bijeenkomst geïnformeerd te worden over de voorgenomen plannen om het aanbod van acute zorg te wijzigen. Betrokkenen en/of inwoners moeten in de gelegenheid worden gesteld om hun visies, wensen en zorgen over een voorgenomen wijziging van het aanbod van acute zorg te uiten. Het is van wezenlijk belang dat een dusdanige bijeenkomst wordt georganiseerd op een zodanig tijdstip dat de inbreng van betrokkenen en/of inwoners van wezenlijke invloed kan zijn op de besluitvorming van de zorgaanbieder. De zorgaanbieder is ook verplicht om aan betrokkenen en/of inwoners een gemotiveerde terugkoppeling te delen waarin staat beschreven wat er met de naar voren gebrachte visies, wensen en zorgen zal worden gedaan.
In het geval van Gelre Ziekenhuizen Zutphen heeft de raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen op de raadsvergadering van 27 maart jl. aan de gemeenteraad en het college van B&W van de gemeente Zutphen haar voorgenomen besluit toegelicht. Tijdens de bijeenkomst is er ruime gelegenheid geboden aan raadsleden om hun zorgen te uiten en vragen te stellen aan de bestuursvoorzitter van Gelre Ziekenhuizen. De bestuursvoorzitter heeft daarop gereageerd. Dit is in lijn met de wettelijke verplichtingen zoals beschreven in de bovengenoemde regeling. De georganiseerde bijeenkomst van woensdag 5 april, tussen de raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen enerzijds, en de gemeentebesturen van zowel Zutphen als Apeldoorn anderzijds, is ook conform de wettelijke vereisten.
Tot slot kan ik in algemene zin nog zeggen dat het voorstelbaar is dat er situaties denkbaar zijn waarbij betrokkenen zich niet voldoende betrokken voelen, maar dat de zorgaanbieder zich wel degelijk heeft ingespannen om betrokkenen op een goede manier in het proces te betrekken. De uiteindelijke uitkomst van de procedure kan, ondanks alle inspanningen, anders zijn dan betrokkenen wensen.

Vraag 4

Kunt u aangeven welke acties de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd neemt om handhavend op te treden conform uw brief van 22 augustus 2022 waarin staat: «Ten aanzien van regionale bestuurders geldt volgens de besluitvormingsprocedure dat zij voorafgaand aan de besluitvormingsprocedure betrokken dienen te worden»?3

De IGJ is op grond van artikel 24 in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) belast met het toezicht op het bepaalde bij en krachtens de AMvB acute zorg. De IGJ verwacht van zorgaanbieders dat zij oog hebben voor de maatschappelijke impact van hun keuzes op het gebied van acute zorg en hun communicatie daarover. Zorgaanbieders zijn wettelijk verplicht om met inwoners, gemeenten en veiligheidsregio in gesprek te gaan als zij voornemens zijn hun aanbod van acute zorg te wijzigen, dan wel deze partijen hierover te informeren. Hiermee wordt geborgd, en de IGJ ziet daarop toe, dat een zorgvuldig proces wordt doorlopen bij wijzigingen van het aanbod acute zorg, waarbij door zorgaanbieders rekening wordt gehouden met de maatschappelijke impact van hun keuzes.
De handhavingsinstrumenten op overtreding van het bepaalde bij en krachtens de AMvB acute zorg zijn geregeld in de artikelen 27, 29 en 30 van de Wkkgz. Dit handhavingsinstrumentarium wordt op gepaste en proportionele wijze ingezet. Indien een zorgaanbieder in de naleving van de verplichtingen tekortschiet, kan aan de zorgaanbieder op grond van artikel 27 Wkkgz een aanwijzing of bevel worden gegeven. Op grond van artikel 29 Wkkgz kan worden overgegaan tot het opleggen van een last of dwangsom om alsnog naleving af te dwingen. Op grond van artikel 30 Wkkgz kan een bestuurlijke boete worden opgelegd ter zake van een handelen of nalaten in strijd met het bepaalde of krachtens artikel 3a Wkkgz.
De IGJ heeft aangegeven dat zij door Gelre Ziekenhuizen tijdig en op de juiste wijze is geïnformeerd over het voorgenomen besluit om de acute zorg op haar locaties anders te organiseren. In hun toezichthoudende rol houdt de IGJ een vinger aan de pols. Ik heb tot op heden geen signalen vanuit de IGJ ontvangen dat er sprake zou zijn van het niet op juiste wijze volgen van de besluitvormingsprocedure door Gelre Ziekenhuizen. Ook de IGJ benadrukt dat hier gaat om een voorgenomen besluit en dus nog lopende procedure.

Vraag 5

Klopt het dat het zowel voor het Regionaal Overleg Acute Zorgketen Zwolle als voor het Regionaal Overleg Acute Zorgketen Nijmegen een verrassing was dat Apeldoorn dit besluit wil nemen en dat er ook met hen geen enkele afstemming was over wat dit betekent voor de andere ziekenhuizen in de regio?

Ik heb contact opgenomen met beide genoemde ROAZ-regio’s.
De Acute Zorg Regio Oost (Nijmegen) heeft mij laten weten dat er geen contact is geweest met Gelre Ziekenhuizen over het voorgenomen besluit om de verloskunde en acute zorg op de locaties in Zutphen en Apeldoorn te reorganiseren. Gelre Ziekenhuizen maakt ook geen onderdeel uit van deze ROAZ-regio.
Het Netwerk Acute Zorg Zwolle heeft mij laten weten door Gelre Ziekenhuizen over haar voorgenomen besluit te zijn geïnformeerd. Als reactie op het voorgenomen besluit heeft de regio Zwolle de raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen geattendeerd op het volgen van de leidraad wijziging acuut zorgaanbod. Zoals ook al aangegeven in de beantwoording op vraag 2 is er sprake van een nog lopend proces. Onderdeel van dit proces is het nog verder afstemmen tussen Gelre Ziekenhuizen en partnerziekenhuizen in de regio over de mogelijke gevolgen voor het acute zorgaanbod en de acute zorgverlening in de regio. Het Netwerk Acute Zorg Zwolle verwacht op korte termijn het continuïteitsplan voor de acute zorg en verloskunde van Gelre Ziekenhuizen te ontvangen. Dit plan zal vervolgens met de ketenpartners in een ingelast ROAZ-overleg worden besproken.

Vraag 6

Kunt u aangeven wat dit betekent voor deze ziekenhuizen in de regio?

Zoals ook blijkt uit de beantwoording op vraag 5 moeten de details en verdere gevolgen voor de ziekenhuizen in de regio nog verder in kaart gebracht worden. In het eerstvolgende ROAZ-overleg dienen er afspraken gemaakt te worden om de kwaliteit, continuïteit en toegankelijkheid van de acute zorg in de regio te waarborgen. Zoals reeds eerder toegelicht7 staat mijns inziens de kwaliteit en toegankelijkheid van de acute en verloskundige zorg in de regio niet onder druk. Alle inwoners voor wie de locatie in Zutphen het dichtstbijzijnde ziekenhuis is, kunnen binnen de geldende norm van 45 minuten per ambulance naar minstens vier andere SEH’s of afdelingen acute verloskunde vervoerd worden, aldus de RIVM bereikbaarheidsanalyse uit 2022.

Vraag 7

Kunt u deze vragen ieder afzonderlijk en voor 5 april 2023 beantwoorden?

Tot mijn spijt en ondanks mijn inspanningen om hieraan te voldoen, is het niet gelukt om de vragen binnen de gevraagde termijn te beantwoorden.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het artikel «Afschaffing btw op groente en fruit dreigt te sneuvelen1»?

Ja.

Vraag 2

Kunt u de voorspelde kosten, tussen de 550 en 950 miljoen euro, voor het afschaffen van de btw op groente en fruit gespecificeerd inzichtelijk maken? Kunnen deze kosten niet gecompenseerd worden door te snijden in andere overheidsuitgaven, die niet ten goede komen aan de verbetering van de volksgezondheid en het verminderen van de sociale ongelijkheid?

Er heeft nog geen besluitvorming plaatsgevonden over het al dan niet invoeren van een btw-nultarief op groente en fruit en/of alternatieve gezondheidsmaatregelen. Besluitvorming hierover, en over de bekostiging, is aan een volgend kabinet.
De kosten voor het eventueel afschaffen van de btw op groente en fruit zijn afhankelijk van de variant die gekozen wordt. Onderstaande tabel toont voor de door SEO onderzochte varianten een inschatting van de budgettaire kosten.
Variant Budgettaire impact (miljoen)
Variant 1 (beste aansluiting bij Schijf van Vijf) 600–650
Variant 2 (onbewerkte groente en fruit in Schijf van Vijf zonder toevoegingen) 550–600
Variant 3 (onbewerkte groente en fruit in de Schijf van Vijf, geen restricties op toevoegingen) 550–600
Variant 4 (groente en fruit in originele vorm en in de Schijf van Vijf) 500–550
Variant 5 (hoofdstuk 7 en 8 uit GN) 650–700
Variant 6 (hoofdstuk 7, 8 en 20 uit GN) 900–950

Vraag 3

Waarom is het zo’n ontzettend ingewikkeld probleem om te definiëren wat valt onder de noemer «groente en fruit»? Vindt u het niet volstrekt absurd dat de Nederlandse overheid de regulering van beleid en bestuur dusdanig ver heeft doorgevoerd dat er hele onderzoeksrapporten gewijd moeten worden aan de vraag wat groente en fruit is, hoe het «neutraliteitsprincipe» daarop van toepassing is en of daaraan allerlei verregaande criteria, zoals de bereidingswijze, of het «maatschappelijk spraakgebruik» ten grondslag zouden moeten liggen

Een btw-nultarief voor groente en fruit vereist een duidelijk wettelijk en houdbaar onderscheid tussen groente en fruit enerzijds en andere voedingsmiddelen die belast zijn tegen het verlaagde btw-tarief van 9% anderzijds. Dit is van belang om te voorkomen dat steeds meer (ongezonde) voedingsmiddelen onder het nultarief gaan vallen. Als ook ongezonde producten onder het nultarief kunnen vallen zal het beoogde gezondheidseffect afnemen. Overheidsmiddelen worden dan ondoelmatig en ondoeltreffend besteed.
Het externe onderzoek heeft dan ook niet zozeer betrekking op de vraag wat «groente» en «fruit» is. Voor de begrippen «groente» en «fruit» bestaan diverse tuinbouwkundige, plantkundige, culinaire en culturele interpretaties. Het onderzoek is met name gericht op het in kaart brengen van wat een juridisch houdbaar onderscheid zou kunnen zijn tussen producten die wel en niet bij de gezondheidsdoelstellingen van de maatregel passen. Bij deze juridische houdbaarheid speelt met name het Unierechtelijk neutraliteitsbeginsel een rol. Uiteraard zijn daarnaast ook de effectiviteit (leidt een btw-verlaging daadwerkelijk tot een prijsverlaging en zo ja, leidt deze dan tot een toename in de consumptie van groente en fruit), uitvoerbaarheid, handhaafbaarheid en het budgettaire beslag van de maatregel van groot belang.
Om tot zorgvuldige besluitvorming te komen heeft het kabinet er dan ook voor gekozen om niet één afbakeningsvariant in kaart te brengen maar een aantal en die op de genoemde aspecten te beoordelen.

Vraag 4

Waarom spelen de belangen van producenten en de vrees voor «juridisch getouwtrek» zo’n grote rol? Vindt u niet dat de politiek leidend zou moeten zijn in de besluitvorming over een dergelijke beleidsbepaling en dat de angst voor rechtszaken van commerciële partijen daarin geen rol zou moeten spelen?

Een niet-juridisch houdbare maatregel vergroot het risico op onbedoelde verruiming van de reikwijdte van de maatregel, doordat steeds meer ongezonde voedingsmiddelen onder het btw-nultarief kunnen gaan vallen. Dit doet af aan de doeltreffendheid en doelmatigheid van de maatregel, heeft tot gevolg dat het budgettaire beslag van de maatregel steeds verder toeneemt en zorgt voor rechtsonzekerheid bij ondernemers. Dit laatste heeft mede tot gevolg dat ondernemers procedures kunnen starten over het neutraliteitsbeginsel. Deze procedures zijn naar verwachting niet eenmalig, maar zullen zich blijven voortzetten omdat door elke procedure de afbakening van «groente en fruit» verandert. De bereidheid bij belastingplichtigen om te procederen wordt versterkt door het directe financiële voordeel dat zij bij een gewonnen procedure behalen. Dit zorgt voor sterk verhoogde uitvoeringslasten voor de Belastingdienst en belast de rechterlijke macht. De juridische houdbaarheid van deze maatregel heeft dus brede gevolgen en gaat niet alleen over het belang van commerciële partijen. Daarom is het een belangrijk aspect om in kaart te brengen ten behoeve van de besluitvorming.

Vraag 5

Bent u niet van mening dat het heffen van btw op primaire voedingsmiddelen zoals groente en fruit überhaupt vreemd is?

De Europese BTW-richtlijn 2006 heeft als uitgangspunt dat alle goederen en diensten in de heffing worden betrokken. (Super)verlaagde btw-tarieven en vrijstellingen worden beperkt toegepast omdat ze het systeem complexer maken en (daarmee) verstorend werken. Voor bepaalde primaire levensbehoeften als voedingsmiddelen wordt sinds jaar en dag het verlaagde btw-tarief (op dit moment 9%) toegepast.

Vraag 6

Kunt u de conclusie uit het onderzoeksrapport2 dat het afschaffen van btw op groente en fruit slechts een «beperkt effect» heeft op de eetgewoonten van mensen rijmen met het feit dat meermaals is aangetoond dat de leefstijl binnen bevolkingsgroepen met lagere inkomens slechter is, omdat gezond eten voor deze populatie vaak te duur is en dat dit grote gevolgen heeft voor de gezondheid van deze mensen en daarmee samenhangend met de sociale en economische positie van deze groepen in de samenleving? Vindt u dit niet contrasterend?

Nee, beide conclusies kunnen tegelijkertijd juist zijn: dat gezond eten relatief duurder is, maar dat het geschatte effect van een btw-nultarief op groente en fruit een gemiddelde toename van 4% aan groente- en fruitconsumptie is. Volgens SEO zal de impact beperkt zijn omdat de vraag naar groente en fruit relatief ongevoelig is voor prijsveranderingen en omdat doorvertaling naar lagere prijzen niet gegarandeerd is. Daarbij komt dat de maatregel ongericht is voor ondersteuning van de lagere inkomensgroepen omdat, aangenomen dat een btw-verlaging wordt doorberekend in de prijs, iedereen van een verlaging profiteert, dus ook de hogere inkomens die relatief meer fruit eten. Als je specifiek lagere inkomensgroepen wilt ondersteunen moet worden nagedacht over een meer gerichte maatregel.
Overigens is prijs niet de enige factor die aankoopgedrag bepaalt. Ook in welke mate mensen als gewoonte hebben groente en fruit te kopen, bereiden en eten speelt bijvoorbeeld een rol.

Vraag 7

Denkt u niet dat het beperkte effect dat het afschaffen van de btw op groente en fruit misschien heeft op de korte termijn, naar alle waarschijnlijkheid steeds groter wordt op de langere termijn, aangezien het niet alleen gaat om bestedingspatronen en financiële keuzes van mensen, maar vooral ook om een cultuuromslag in het leef- en eetpatroon, die tijd nodig heeft?

Nee, uit het onderzoek blijkt dat een juridisch houdbare afbakening niet mogelijk is en naar verwachting zal de categorie producten waar het btw-nultarief voor geldt steeds verder uitbreiden. Mogelijkerwijs zal het nultarief dan ook gelden voor producten die niet vallen onder de Schijf van Vijf. Bovendien is het, ook gezien de beantwoording op vraag 6, de vraag of het effect van een btw-verlaging sterk genoeg is om – ook door het kabinet – een gewenste cultuuromslag tot stand te brengen.

Vraag 8

Denkt u niet dat de positieve gevolgen van zo’n cultuuromslag, bijvoorbeeld doordat volgende generaties opgroeien met gezondere voeding omdat hun ouders gaandeweg «geleerd» hebben dat dit voor hen financieel beschikbaar is en gezondheidswinst oplevert, op de langere termijn dusdanig positieve gevolgen heeft voor de algemene volksgezondheid, dat het effect van deze maatregelen steeds groter wordt en de kosten die voor de initiële afschaffing van de btw gemaakt zullen moeten worden, ruimschoots zullen worden terugverdiend, onder andere door een vermindering van de zorgkosten door mensen met obesitas, diabetes, kanker en andere leefstijlgerelateerde aandoeningen?

Nee, verwezen wordt naar het antwoord op vraag 7.

Vraag 9

Kunt u, de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, een schatting doen van de gezondheidswinst op de langere termijn die de in het onderzoek genoemde initiële vier procent stijging van groente en fruit zal opleveren? Hoeveel kinderen groeien hierdoor gezonder op? Hoeveel ziektelast en zorgkosten voor de maatschappij zal dit schelen? Indien u hiervan geen analyse kunt maken, bent u dan bereid om dit in kaart te gaan brengen?

Een schatting van de gezondheidswinst op langere termijn is niet onderzocht. Wel constateert SEO dat de gezondheidseffecten onder meer kunnen verwateren als de afbakening niet juridisch houdbaar is en als daardoor steeds meer producten aan de afbakening worden toegevoegd. Het is aan een volgend kabinet om besluiten te nemen over nadere vervolgacties omtrent het btw-nultarief op groente en fruit. In het verleden is echter wel reeds in het kader van de Brede Maatschappelijke Heroverweging een berekening gemaakt naar de verwachtte daling in ziektekosten en de verhouding tot de budgettaire derving bij een btw-verlaging van 9% naar 5% op leveringen van groente en fruit.

Vraag 10

Wat vindt u ervan dat de uitvoeringsproblemen bij de Belastingdienst inmiddels zorgen voor de frustratie van verschillende beleidsmaatregelen, die kunnen bijdragen aan de financiële, economische en sociaal-maatschappelijke gezondheid van ons land? Hoe lang mag het tekortschieten van deze overheidsinstantie nog een excuus zijn voor het niet doorvoeren van noodzakelijk beleid en het tegenhouden van goed bestuur van ons land?

Er heeft nog geen besluitvorming plaatsgevonden over het al dan niet invoeren van een btw-nultarief op groente en fruit en/of alternatieve gezondheidsmaatregelen. Besluitvorming hierover is aan een volgend kabinet. Hierop kan niet vooruit worden gelopen. Dat geldt ook voor wat betreft de reden(en) waarom de maatregel al dan niet wordt genomen. De maatregel is op verzoek van het demissionaire kabinet uitdrukkelijk niet alleen beoordeeld op uitvoerbaarheid en handhaafbaarheid, maar ook op diverse andere belangrijke aspecten.
De Belastingdienst heeft zorgen over de uitvoerbaarheid en handhaafbaarheid van de maatregel. Het beeld dat deze zorgen ongegrond zijn, doet het kabinet nadrukkelijk van de hand. De risico’s die de Belastingdienst ziet, hangen samen met de beperkte juridische houdbaarheid van de maatregel.
Overigens heeft hetgeen dat in dit onderzoek naar voren is gekomen over de uitvoerbaarheid geen betrekking op de uitdagingen waarvoor de Belastingdienst zich, met name op ICT-gebied, gesteld ziet. Het uitbreiden van het btw-nultarief naar groente en fruit is ICT-technisch mogelijk, maar stuit op de andere, reeds genoemde, uitvoeringsbezwaren. Die bezwaren hangen samen met de maatregel zelf, niet met de stand van de ICT-voorzieningen van de Belastingdienst.

Vraag 11

Bent u het eens met de stelling van het onderzoek dat andere maatregelen, zoals bijvoorbeeld het invoeren van een suikertaks, geschikter zijn voor het ontmoedigen van ongezond eten? Zo ja, denkt u niet dat dergelijke vormen van overheidsbetutteling en dwang en drang juist aversie oproepen bij mensen en bovendien de burger laten opdraaien voor het feit dat de overheid zelf jarenlang heeft verzaakt om goed voor de bevolking en de volksgezondheid te zorgen, door niet eerder in te zetten op leefstijlverbetering, preventie en educatie, met betrekking tot gezond eten en leven?

SEO heeft geconcludeerd dat er alternatieve instrumenten zijn om burgers aan te zetten tot een gezonder voedingspatroon. SEO heeft echter niet onderzocht of deze instrumenten inderdaad effectiever en efficiënter zijn. Het is aan een volgend kabinet om te beoordelen of nader onderzoek naar deze maatregelen nodig is. Het ontmoedigen van ongezond eten en het stimuleren van gezond eten vraagt een pakket aan maatregelen. Met de brief van 9 december jl. heeft het kabinet haar pakket van maatregelen aangekondigd op het gebied van leefstijl, overgewicht en voeding.

Vraag 12

Wat heeft het onderzoek naar het afschaffen van de btw op groente en fruit gekost?

Het onderzoek is na aanbesteding door SEO uitgevoerd voor € 110.322 exclusief btw.

Vraag 1

Waarom komt u niet tegemoet aan mijn verzoek om de conclusie uit het artikel van Cochrane Library, namelijk dat het dragen van mondneusmaskers voor het tegengaan van de verspreiding tegen luchtwegvirussen nihil of zelfs niet-bestaand is, en de analyse van de onderzoekers, gefundeerd te weerleggen? Waarom geeft u alleen aan dat de verplichting om mondneusmaskers te dragen tijdens de coronacrisis «in lijn was met algemeen aanvaarde standaarden van de WHO, het ECDC en een groot aantal landen in de wereld», terwijl dat de vraag niet was? Daarom nogmaals de vraag: kunt u de analyse en de conclusie van de onderzoekers uit artikel van Cochrane Library onderbouwd weerleggen en daarmee het effect van het dragen van mondneusmaskers op de verspreiding van respiratoire virussen aantonen en dus de verplichting ervan tijdens de coronacrisis verantwoorden? Kunt u een antwoord met wetenschappelijke, epidemiologische bronnen geven?1

Ik kom terug op een soortgelijk antwoord dat ik u eerder gegeven heb. Tijdens de pandemie was er geen wetenschappelijke consensus over de effectiviteit van mondneusmakers voor de hele samenleving. Wetenschappelijk onderzoek gaf geen eenduidige uitkomsten. Daarom hebben het kabinet en uw Kamer over de inzet van mondneusmaskers in het najaar van 2020 verschillende debatten met elkaar gevoerd. De afweging is toen gemaakt de bijdrage van het dragen van mondneusmaskers niet onbenut te laten. Dit was in lijn met algemeen aanvaarde standaarden van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) en een groot aantal landen in de wereld. Uit verschillende wetenschappelijke bronnen blijkt namelijk dat mondneusmaskers, in combinatie met een aantal andere maatregelen, een functie kunnen hebben in het tegengaan van verspreiding van het coronavirus. Zie hiervoor bijvoorbeeld de verschillende wetenschappelijke referenties die de WHO benoemt in de bronnenlijsten bij haar adviezen.2

Vraag 2

Als u geen wetenschappelijke onderbouwing kunt geven voor de effectiviteit van de afzonderlijke maatregel van de mondkapjesplicht, bent u dan bereid om te erkennen dat het inzetten van mondneusmaskers om transmissie van een respiratoir virus te voorkomen inderdaad zinloos is en dat dat een foute keuze was in het coronabeleid? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Waarom blijft u steeds volhouden dat het dragen van mondneusmaskers «in combinatie met andere maatregelen» effectief was bij de bestrijding van het coronavirus, terwijl dat effect dus helemaal niet kan worden aangetoond? Moet een afzonderlijke maatregel niet op z’n minst enige meetbare, verifieerbare effectiviteit hebben om te kunnen zeggen dat deze maatregel een bijdrage kan leveren aan een combinatie van maatregelen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Bent u zich ervan bewust dat de uitzonderingsbepaling voor het dragen van een mondneusmasker regelmatig niet werd gehonoreerd, bijvoorbeeld op scholen en in het openbaar vervoer, waardoor mensen die fysieke en psychische last ondervonden van het dragen van een mondneusmasker deze alsnog moesten dragen om te kunnen participeren in de samenleving en om hun dagelijkse bezigheden voort te kunnen zetten? Realiseert u zich dat dit deze mensen aanzienlijke schade heeft toegebracht?

De uitzonderingsbepaling voor het dragen van een mondneusmasker voor mensen die een beperking hebben of aan een aandoening lijden was juist bedoeld om schade te voorkomen. Op scholen, in het openbaar vervoer en op andere plaatsen waar een mondkapje verplicht was, hoefden deze mensen dus geen mondkapje te dragen. Mij zijn geen frequente problemen in de honorering van deze uitzonderingsbepaling ter ore gekomen.

Vraag 5

Waarom heeft u het in uw beantwoording van mijn eerdere schriftelijke vragen als het gaat over schadelijke gevolgen van het dragen van mondneusmaskers alleen over het draagvlak voor de mondkapjesplicht en mensen die vanwege een beperking of aandoening geen mondneusmasker konden dragen, terwijl de vraag daar niet over ging? Kunt u alsnog antwoorden op de vraag wat u vindt van de conclusie van de onderzoekers uit het artikel van Cochrane Library dat er aan de schadelijke gevolgen van mondneusmaskers weinig ruchtbaarheid wordt gegeven en dat de nadelige effecten slecht worden gemeten en gerapporteerd?

Ik vind het goed dat er in wetenschappelijke studies aandacht is voor verschillende perspectieven. Daarbij merk ik op dat de conclusies van het betreffende artikel van Cochrane Library, waar u in uw vragen naar verwijst, toeziet op het gebruik van fysieke interventies in den brede, om de spreiding van acute respiratoire virussen te voorkomen of verminderen. Voor mondneusmaskers geldt dat de onderzoeken die de onderzoekers van Cochrane Library betrokken hebben, toezien op het gebruik van mondneusmaskers door verschillende specifieke groepen, zoals ziekenhuismedewerkers en studenten. Daarnaast is slechts een beperkt aantal van de onderzoeken uitgevoerd tijdens de coronapandemie; de meeste onderzoeken zijn uitgevoerd in de periode daaraan voorafgaand. Overigens deel ik de stelling dat er geen aandacht zou zijn voor de nadelige gevolgen van mondneusmaskers niet. Zo verwacht ik op korte termijn een publicatie van het RIVM over de risico’s bij massale inzet van mondneusmaskers

Vraag 6

Realiseert u zich dat ook voor mensen zonder fysieke en/of emotionele aandoeningen en/of beperkingen het verplicht moeten dragen van een mondneusmasker een grote belasting is geweest en dat vele gezonde mensen hiervan (langdurig) klachten hebben ondervonden? Bent u nog altijd van mening dat deze schade onderschikt was aan het inzetten van een maatregel die niet effectief was?

Er zijn mij geen gevallen bekend van langdurige klachten door het op de juiste wijze dragen van een mondneusmasker.

Vraag 7

Waarom zegt u in uw antwoord op mijn vraag of u voornemens bent om onderzoek te doen naar hoe groot de schade is van de invoering van de mondkapjesplicht in Nederland dat gedragsonderzoek van het RIVM laat zien dat het draagvlak voor deze maatregel hoog was en de naleving goed, terwijl dat de vraag helemaal niet was? Kunt u uitleggen waarom u «geen meerwaarde» ziet in een onderzoek, als er significante aanwijzingen zijn dat een mondkapjesplicht aanzienlijke schade veroorzaakt? Is onderzoek hiernaar niet belangrijk voor de evaluatie van het coronabeleid en om lessen te trekken voor de toekomst?

Zoals aangegeven in mijn vorige antwoord, heb ik geen aanwijzingen dat mensen aanzienlijke en langdurige schade hebben ondervonden door het op de juiste wijze dragen van mondneusmaskers. Mensen die vanwege een beperking of aandoening geen mondneusmasker kunnen dragen, waren uitgezonderd van de mondkapjesplicht. Mocht een vergelijkbare maatregel in de toekomst overwogen worden op basis van de Eerste tranche wijziging Wet publieke gezondheid, zal het Maatschappelijk Impact Team (MIT) gevraagd worden te adviseren over de sociaal-maatschappelijke impact.

Vraag 8

Aangezien u niet voornemens bent om de mondkapjesplicht te schrappen uit de wijziging van de Wet publieke gezondheid (Wpg), bent u dan in ieder geval bereid om werk te maken van het wetenschappelijk, epidemiologisch staven van uw stelling dat het dragen van mondneusmaskers wel degelijk effect heeft op de verspreiding van luchtwegvirussen? Of blijft u genoegen nemen met uw stelling dat een mondkapjesplicht «in combinatie met andere maatregelen» epidemiologisch effectief en dus te rechtvaardigen is?

Ik heb uw Kamer over de effectiviteit van maatregelen geïnformeerd in mijn brief van 11 november jl., in reactie op het verzoek van uw Kamer om een reactie op de conclusies over maatregelen tegen het coronavirus naar aanleiding van het tweede deelrapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.3 Zie ook mijn antwoord op vragen 1, 2 en 3.

Vraag 9

Wanneer bent u wel bereid om de mondkapjesplicht te schrappen uit de Wpg? Wanneer bent u wel overtuigd dat deze maatregel geen noemenswaardige invloed heeft op de bestrijding van een infectieziekte en/of een door een virusuitbraak veroorzaakte gezondheidscrisis?

De mondkapjesplicht is op dit moment niet van toepassing. De discussie over grondslagen in de Wet publieke gezondheid (Wpg) is met uw Kamer gevoerd in het kader van de behandeling van de Eerste tranche wijziging Wpg.

Vraag 10

Bent u niet van mening dat door van de effectiviteit van restrictieve maatregelen een soort «paraplubegrip» te maken dat alleen kan worden aangesproken door een combinatie van niet-toetsbare maatregelen te bekijken, bovendien zonder daarvoor wetenschappelijke, meetbare criteria te hanteren, de overheid een vrijbrief krijgt om, zonder gedegen onderbouwing, burgers grondrechten en vrijheden af te nemen en diep in te grijpen op het maatschappelijke en persoonlijke leven? Zo nee, waarom niet?

Ik deel deze mening niet. Ik heb uw Kamer over de effectiviteit van maatregelen geïnformeerd in mijn brief van 11 november jl., in reactie op het verzoek van uw Kamer om een reactie op de conclusies over maatregelen tegen het coronavirus naar aanleiding van het tweede deelrapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.4

Vraag 1

Weet u dat de kritiek op de Dutch Approach in de transgenderzorg voor minderjarigen toeneemt?1

Ik heb het artikel in de Volkskrant getiteld «De behandeling van transgender jongeren in Nederland werd geprezen. Nu groeit de kritiek op «the Dutch approach» gelezen.

Vraag 2

Bent u bekend met de opvatting van de Zweedse Nationale Raad voor Gezondheid en Welzijn dat «the risks of puberty suppressing treatment with GnRH-analogues and gender-affirming hormonal treatment currently outweigh the possible benefits, and that the treatments should be offered only in exceptional cases»? Hoe verhoudt deze opvatting zich met de in Nederland gehanteerde Dutch Approach?2

Het is aan veldpartijen om gezamenlijk, middels professionele standaarden en richtlijnen, invulling te geven aan de vraag wat goede zorg is en aan de manier waarop zij medisch inhoudelijke zorg verlenen. In de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch4 is bepaald wat goede transgenderzorg is. Daarin is ook aangegeven dat hormonen onder voorwaarden onderdeel kunnen uitmaken van de behandeling van transgender personen (ook bij een deel van de minderjarigen). De criteria waaraan moet worden voldaan zijn samengevat in tabel 2.2 van de Kwaliteitsstandaard. De Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch wordt op dit moment geëvalueerd. Internationale richtlijnen en wetenschappelijke literatuur worden meegenomen in de actualiteitsbepaling van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. Volgens het Amsterdam UMC en het Radboud UMC dient het Nederlandse model nog altijd als voorbeeld voor veel landen en onderzoekers, waaronder de Britse en de Zweedse. De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit van de zorg en baseert haar toezicht op de richtlijnen. De IGJ heeft recent nog aangegeven dat er bij hen geen signalen bekend zijn over onveilige transgenderzorg.

Vraag 3

Bent u ook bekend met de opvatting van de Engelse National Institute for Health and Care Excellence dat voor zowel puberteitsremmers als cross-sekse hormonen het bewijs voor de effectiviteit en veiligheid «very low certainty» heeft? Hoe verhoudt deze opvatting zich met de in Nederland gehanteerde Dutch Approach?3

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u in het licht van het gestelde in vraag 2 en 3 aangeven of volgens u de Nederlandse genderzorg voldoet aan het criterium «Stand van wetenschap en praktijk»?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Is op basis van deze nieuwe Internationale inzichten de tijd aangebroken om de Dutch Approach, die erop is gericht om een paar jaar tijd te kopen en reeds op jonge leeftijd ingrijpen bij kinderen behelst, te heroverwegen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Wat heeft het voor Nederland te zeggen dat in het Verenigd Koninkrijk en in Zweden de wetenschappelijke consensus is dat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat de medische behandeling, waarvoor de Dutch Approach de basis vormt, veilig en effectief is?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Zou u in het licht van de totaal verschillende duidingen van dezelfde wetenschappelijke evidentie het Zorginstituut Nederland willen vragen om een onafhankelijke systematische review uit te voeren en zodoende te beoordelen of de Dutch Approach voldoet aan het criterium «Stand van wetenschap en praktijk», aangezien uit het artikel in de Volkskrant blijkt dat de VU genderkliniek tot een hele andere weging van het wetenschappelijke bewijs komt («Maar onder de Nederlandse aanpak ligt toch echt een stevig fundament, benadrukt De Vries»)?

Het Zorginstituut Nederland (ZIN) vervult onder andere voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz) de functie van pakketbeheerder. Dit houdt onder meer in dat het ZIN aan de hand van de geldende wet- en regelgeving kan beoordelen welke zorg deel uitmaakt van het basispakket. Eén van de wettelijke vereisten in de Zvw is dat zorg alleen vergoed wordt uit het basispakket als de zorg voldoet aan «de stand van de wetenschap en praktijk». Het ZIN kan besluiten om deze zorg te beoordelen als er voldoende onderzoek is uitgevoerd en gepubliceerd op basis waarvan een uitspraak over de stand van de wetenschap en praktijk gedaan kan worden. De verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van het onderzoek op basis waarvan het ZIN een duiding kan doen, is aan de praktijk, aldus het ZIN. Het is dan ook niet aan het ZIN om een onafhankelijke systematische review uit te voeren van de onderbouwing en effectiviteit van het Nederlandse model voor transgenderzorg.

Vraag 8

Deelt u de vaststelling dat de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg – Somatisch uit 2018 twee belangrijke lacunes kent (op basis van de 2012 richtlijn voor het ontwikkelen van richtlijnen), namelijk dat de voorgeschreven systematische review niet is uitgevoerd en de relatie tussen de kracht van het wetenschappelijk bewijs en de gedane aanbevelingen niet is geëxpliciteerd? Welke consequenties verleent u hieraan?4, 5

Het is niet aan mij om een oordeel te hebben over de inhoud van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. Momenteel vindt er een evaluatie plaats van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch die wordt uitgevoerd door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (KIMS) uitgevoerd in opdracht van ZonMw en met subsidie van het Ministerie van VWS. Het KIMS kijkt naar de richtlijn conform de methodiek die zij ook hanteert bij de ontwikkeling van andere medische richtlijnen, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers conform de Richtlijn voor Richtlijnen 2012 en de Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. De richtlijn zal nadien worden gepubliceerd op richtlijnendatabase.nl. Daarnaast is het streven dat er jaarlijks modulair onderhoud plaatsvindt van de richtlijn, zodat nieuwe kennis sneller verwerkt wordt in de richtlijn en geïmplementeerd kan worden in de praktijk. Te zijner tijd zal de nieuwe richtlijn moeten voldoen aan het Toetsingskader om in het Register van het ZIN te kunnen worden opgenomen.

Vraag 9

Wilt u nagaan of, en erop (laten) toezien dat, de herziening van deze standaard die momenteel gaande is volgens de richtlijn verloopt? Kunt u daarbij specifiek aangeven of er nu een systematische review van de literatuur wordt uitgevoerd en of bij de aanbevelingen wordt aangegeven wat de kwaliteit is van het onderliggende wetenschappelijke bewijs en hierover aan de Kamer rapporteren?

Zie het antwoord op vraag 8

Vraag 10

Deelt u de opvatting dat het proces van diagnosestelling door een genderpsycholoog bedoeld is om bij meisjes zoals Iris te onderkennen dat er sprake is van andere en/of bijkomende problematiek en hen te behoeden voor een medische transitie die hen niet helpt maar schaadt?

Ik ga niet over de medische inhoud van de zorg en daarom is het niet aan mij om een oordeel te hebben over het inhoudelijk proces van diagnosestelling. Het is aan veldpartijen om gezamenlijk, in professionele standaarden en richtlijnen, invulling te geven aan de manier waarop zij medisch inhoudelijke zorg verlenen. In de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch worden duidelijke voorwaarden voor indicatiestelling beschreven (hoofdstuk 1.1), die per voorwaarde ook uitgebreid worden toegelicht. Ook in de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg7 wordt probleemverkenning benadrukt als belangrijke allereerste stap bij personen die zich melden bij een GGZ-hulpverlener binnen de transgenderzorg. Hier wordt ook expliciet benoemd dat het belangrijk is om te beseffen dat er een grote variatie aan hulpvragen is. Tevens wordt er hier benoemd dat indien psychische problemen een goede beoordeling van de genderdysfore gevoelens in de weg staan, dit allereerst goed moet worden uitgezocht.

Vraag 11

Hoe kijkt u er tegenaan dat de Dutch Approach is ontwikkeld voor een kleine groep jongeren met duidelijk afgebakende genderdysforie die op jonge leeftijd presenteert, maar dat deze wordt toegepast op een inmiddels veel bredere groep met een andere presentatie en bovendien uitgebreidere problematiek?

Het is aan veldpartijen om gezamenlijk, middels professionele standaarden en richtlijnen, invulling te geven aan de manier waarop zij medisch inhoudelijke zorg verlenen. Zoals ook in het Volkskrant-artikel wordt benoemd, is het belangrijk te ontwarren wat de genderdysforie is en wat de psychische klacht en of die los van elkaar staan. Dat probeert men zo goed mogelijk te doen door middel van zorgvuldige diagnostiek, op basis richtlijnen en de wetenschap. Zoals ook beschreven in de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg is een goede probleemverkenning hierbij van groot belang. Zie aanvullend ook het antwoord op vraag 10. Daarnaast vindt er momenteel ook onderzoek plaats in het Amsterdam UMC naar de minder afgebakende populatie met genderdysforie en of een medische behandeling bij deze groep ook zinvol is.

Vraag 12

Onderkent u dat jongeren die zich melden in een genderpoli in een zeer kwetsbare positie verkeren, dat ze op deze leeftijd niet in staat zijn de gevolgen te overzien van een transitie en dat ze zich laten sturen door inzichten van volwassen adviseurs?

Jongeren die zich melden op een genderpoli verkeren in een kwetsbare positie. Zoals beschreven in de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg is een probleemverkenning een belangrijke eerste stap. Dit is een zorgvuldig proces met onder andere gesprekken waarbij ook ouders en/of verzorgers worden betrokken (zie bijvoorbeeld ook website van transgenderpoli Radboud UMC8). Daarnaast zijn er in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch ook duidelijke voorwaarden voor indicatiestelling beschreven. Hierin wordt onder andere beschreven dat de voorgenomen behandeling voldoende passend is (gezamenlijke beoordeling door een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog en de transgender als ook door de somatisch behandelaar), er geen medische en/of psychische contra-indicaties zijn, er voldoende draagkracht is bij de transgenderpersoon als ook dat er «informed consent» wordt verkregen waarbij er voldoende informatie is uitgewisseld over de achtergronden van de zorgvraag en consequenties en risico’s van behandeling.

Vraag 13

Vindt u het verstandig dat er een grondige evaluatie van de Dutch Approachplaatsvindt, zoals die in internationale richtlijnen is uitgewerkt, nu duidelijk is wat deze aanpak betekent voor de praktijk?

Zie het antwoord op vraag 8

Vraag 14

Wilt u de Kamer informeren welke landen de zorg voor jongeren met transproblematiek hebben hervormd, waarvan Zweden een voorbeeld is, en wilt u in beeld brengen wat deze wijzigingen exact behelzen voor de medische behandelingen?

Over de vraag welke landen de zorg hebben hervormd, heb ik contact gehad met het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (KIMS) dat momenteel de evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch uitvoert. Zij zijn op de hoogte van een aantal landen waar het beleid/richtlijnen herzien wordt (Zweden, Finland en Engeland) of herzien is (bijvoorbeeld Duitsland). Recent is ook in Nieuw-Zeeland een nieuwe richtlijn opgeleverd. Al deze richtlijnen als ook de internationale richtlijn Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People (SOC) door de World Professional Association for Transgender Health (WPATH) (versie 8, 2022/9) worden meegenomen in de evaluatie door het KIMS.

Vraag 15

Wilt u de verschillende genderklinieken vragen om te inventariseren hoeveel «detransitioners» zich hebben gemeld?

Er is onderzoek gedaan naar het continueren dan wel stoppen met behandeling, detransitie en spijt (Wiepjes et al., 2018 J Sex Med 2018; Brik et al., Arch Sex Behav 2020; van der Loos et al., Lancet Child Adolesc Health 2022). Ook wordt het wel of niet voortzetten van behandeling continu gemonitord. De hierboven aangehaalde studie van Wiepjes et al. 2018 toonde in een retrospectieve studie van het Amsterdamse Cohort dat 0.6% van transvrouwen en 0.3% van transmannen spijt hadden van een gonadectomie.

Vraag 16

Wilt u de Kamer actief informeren over oorzaken van de tot op heden onverklaarde groei van het aantal transgender jongeren, zodra hierover wetenschappelijke inzichten bekend worden? En bent u bereid om het onderzoek hiernaar actief te monitoren?

Op dit moment lopen verschillende onderzoeken naar transgenderzorg. In dit kader zijn relevant het onderzoek naar de prognose van de vraag naar transgenderzorg de komende jaren, dat wordt uitgevoerd door SiRM; en het onderzoek naar de redenen en achterliggende oorzaken van de toename van transgenderzorgvraag in de afgelopen jaren, dat wordt uitgevoerd door het Radboud UMC. Op korte termijn zal ik beide rapporten aan uw Kamer toesturen. U ontvangt daarbij dan ook mijn reactie op de rapporten.

Vraag 17

Wat betekent de constatering van de Finse arts Laura Takala, gespecialiseerd in de behandeling van transgender jongeren, dat het na jaren ervaring langzaam duidelijk begint te worden dat er een groep is ontstaan voor wie genderidentiteit niet zozeer een biologisch probleem is, maar vooral een maatschappelijke kwestie waarvoor de Dutch Approach niet is bedoeld?

De constatering van Takala onderstreept het belang van een zorgvuldige probleemverkenning al eerste stap bij personen die zich melden bij een GGZ-hulpverlener binnen de transgenderzorg. Zoals ook benoemd in de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg, is het belangrijk is om te beseffen dat er een grote variatie aan hulpvragen is en niet elke vraag een medisch antwoord behoeft. Daarnaast is het belangrijk onderzoek te doen naar de bredere groep aan zorgvragers binnen de transgenderzorg en of een medische behandeling zinvol is bij de minder duidelijk afgebakende populatie met genderdysforie die zich meldt. Dit onderzoek loopt momenteel in het Amsterdam UMC.

Vraag 18

Hoe rijmt u deze constatering van Laura Takala met de wens van diverse politieke partijen en organisaties (zoals Transvisie) om de rol van de psycholoog in het diagnostisch traject te verkleinen? Wijzen de Finse constateringen niet eerder op een noodzaak voor een uitbreiding van de rol van de psycholoog?6

Indicatiestelling maakt onderdeel uit van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch en is daarmee ook onderdeel van de huidige evaluatie van de kwaliteitsstandaard. De eerste resultaten van de evaluatie tonen aan dat dit onderdeel van de standaard herziening behoeft. De optie van meer maatwerk wordt meegenomen in de evaluatie. De omvang, de betrokkenheid en rol van de psycholoog bij transgenderzorg zal ook een onderwerp zijn van de herziening van de standaard.

Vraag 19

Deelt u de mening dat het stellen van goede differentiaaldiagnose bij meisjes zoals Iris onvermijdelijk betekent dat zij geen toegang krijgen tot medische genderzorg, omdat die hen zou schaden, en dat het dus de professionele verantwoordelijkheid is van genderpsychologen om wél poortwachter te zijn, gelet op het feit dat de VU in het Volkskrantartikel het volgende zegt: «Wij willen niet meer aan de poort staan om jongeren tegen te houden. Dan komen we nooit tot een eerlijk gesprek. En dat hebben we wel nodig om samen die spannende beslissing te nemen.»?7

Voor een volledige duiding van de geciteerde tekst herhaal ik hier de volledige alinea: «Waar de behandelaars vroeger bepalend waren, is de laatste jaren de nadruk steeds meer komen te liggen op zelfbeschikking. De term genderdysforie is vervangen door genderincongruentie: er is geen sprake meer van een psychische ziekte, maar van een diepgevoeld «weten» dat lichaam en identiteit van elkaar afwijken. Jongeren krijgen een belangrijkere stem in hun behandeling. Of, zoals De Vries zegt: «Wij willen niet meer aan de poort staan om jongeren tegen te houden. Dan komen we nooit tot een eerlijk gesprek. En dat hebben we wel nodig om samen die spannende beslissing te nemen.» De uitspraak van het VU in de Volkskrant gaat er dus om dat jongeren meer stem krijgen in het behandeltraject. Dit staat los van voorafgaande zorgvuldige probleemverkenning en diagnostiek.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van de wetenschappelijke factsheets van zowel prof. mr. Corette Ploem als van prof. mr. dr. Martin Buijsen, het advies van de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) en de beantwoording van vragen door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) ter zake van het gebruik van gezondheidsdata ten behoeve van onderzoek naar oversterfte, waarin overeenstemming bestaat dat gezondheidsdata ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek gebruikt mogen worden?1, 2, 3, 4

Ja.

Vraag 2

Op welke manier gaat u ervoor zorgen dat het door ZonMW gesubsidieerde onderzoek naar oversterfte op zeer korte termijn, binnen maximaal twee weken, kan plaatsvinden en de wetenschappers over de noodzakelijke data van onder andere het CBS, RIVM (vaccinatie) en Vektis kunnen beschikken over de jaren 2020, 2021 en 2022?

Zoals aangegeven in de Kamerbrief van d.d. 9 februari jl.5 kon voor de laatste onderdelen van het oversterfteonderzoek, met o.a. de vaccinatie- en testgegevens, tot 31 januari een aanvraag worden ingediend bij ZonMw. De aanvragen zijn door de onafhankelijke begeleidingscommissie beoordeeld en de gehonoreerde projecten zijn op de website van ZonMw gepubliceerd.6 De onderzoeken kunnen hiermee inmiddels worden gestart. De onderzoeken worden naar verwachting voor het einde van dit jaar afgerond.

Vraag 3

Bent u het ermee eens dat de voor het onderzoek naar oversterfte noodzakelijke data gratis of tegen een geringe vergoeding aan de wetenschappers ter beschikking moeten worden gesteld, aangezien de bedragen per onderzoeksvoorstel relatief laag zijn en het maatschappelijk belang om de oorzaken van oversterfte te kennen erg groot?

Ik vind het belangrijk dat onderzoekers in staat worden gesteld om onderzoek te doen naar de oorzaken van de oversterfte. Daartoe heb ik subsidie vrijgemaakt die via ZonMw wordt toegekend. Kosten die worden gemaakt om toegang tot de data te krijgen die nodig zijn voor het onderzoek naar oversterfte zijn subsidiabel bij ZonMw. ZonMw heeft het maximale bedrag per onderzoeksvoorstel opgehoogd van €50.000,- naar €100.000,- na het ontvangen van signalen over de kosten voor de benodigde data. De inschatting van ZonMw is dat de meeste onderzoeken met de huidige subsidietoekenningen zo voldoende worden gestimuleerd en gefaciliteerd.
De kosten die het CBS doorberekent voor de toegang tot en het gebruik van data hangen samen met een aantal werkzaamheden die nodig zijn voor het gereed maken van de data en verlenen van toegang in de remote access omgeving. Het CBS is op grond van de Beleidsregel Taakuitoefening CBS verplicht om voor deze werkzaamheden de integrale kostprijs in rekening te brengen.
Eventuele kosten die voortvloeien uit de door onderzoekers aangevraagde extra datasets bij private partijen, kan ik op dit moment niet beïnvloeden. Zoals gezegd is de inschatting van ZonMw dat de meeste onderzoeken met de huidige subsidietoekenningen voldoende worden gestimuleerd.

Vraag 4

Hoe gaat u regelen dat de voor het onderzoek naar oversterfte noodzakelijke data gratis of tegen geringe vergoeding aan de wetenschappers ter beschikking worden gesteld?

Onderzoekers waarvan het projectvoorstel is gehonoreerd kunnen data aanvragen doen bij de voor hen relevante partijen, zoals het RIVM, het CBS, of private partijen. Het CBS en het RIVM stellen data beschikbaar tegen een kostprijs. Private partijen kunnen een marktconforme vergoeding vragen.
Kosten die worden gemaakt om toegang tot de data te krijgen zijn subsidiabel via bijvoorbeeld ZonMW.

Vraag 5

Hoe gaat u bevorderen dat de data die in hoofdstuk 9 van het CBS-onderzoek genoemd worden en die genoemd zijn in het data-overzicht bij de klankbordgroep alsnog beschikbaar gesteld worden voor oversterfte onderzoek?5

Zoals aangegeven in mijn brief aan uw Kamer van 18 november jl.8 heb ik mij, samen met onze partners, ingezet om de vaccinatie- en testgegevens beschikbaar te krijgen voor het oversterfteonderzoek over de jaren 2020 en 2021. Dit is inmiddels gerealiseerd.
Zoals reeds aangegeven in mijn antwoord op Kamervragen van 16 december 20229 zijn sommige datasets die genoemd zijn in het data-overzicht bij de klankbordgroep bij het CBS beschikbaar na een aanvraag bij de bronhouder. Onderzoekers kunnen tevens zelf aan bronhouders verzoeken of zij de databronnen mogen inbrengen in de beveiligde microdataomgeving van het CBS.

Vraag 6

Kunt u aangeven welk onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek er gedaan wordt naar een mogelijke relatie tussen vaccinatie en oversterfte in spoor 3, zoals beoogd was? Indien zulk onderzoek niets plaatsvindt, hoe gaat u dan bevorderen dat dit alsnog gebeurt?

Op de website van ZonMw zijn de honoreringen t.a.v. lijn 3 gepubliceerd.10 In dit overzicht is te zien dat meerdere toegekende onderzoeken onderzoek doen naar de relatie tussen vaccinatie en oversterfte. Ik zie de uitkomsten van deze onderzoeken met belangstelling tegemoet.

Vraag 7

Kunt u deze vragen ieder afzonderlijk en binnen twee weken beantwoorden?

Ik streef naar tijdige beantwoording.

Vraag 1

Bent u bekend met het verhoor van Moderna Chief executive officer (CEO) Bancel onlangs door senator Rand Paul?1

Ja.

Vraag 2

Klopt de bewering van senator Paul, gebaseerd aldus senator Paul, op zes peer-reviewed wetenschappelijke publicaties, dat mannelijke adolescenten van zestien tot vierentwintig jaar een grotere kans hebben op myocarditis na een injectie met het (Moderna)-vaccin in vergelijking met mannelijke adolescenten van zestien tot vierentwintig jaar die de injectie niet hebben ontvangen en besmet raken met COVID?

Uit verschillende wetenschappelijke onderzoeken blijkt dat de kans op myocarditis en pericarditis aanzienlijk groter is bij een infectie met het SARS-CoV-2-virus dan na vaccinatie met een COVID-19-vaccin. Voor een uitgebreide toelichting, verwijs ik naar mijn antwoorden op de schriftelijke vragen van het lid Van Haga (Groep Van Haga) van 25 augustus jl.2 en 8 september jl.3, en van het lid Van Houwelingen (FvD) van 19 december jl.4

Vraag 3

Indien deze bewering volgens u incorrect is, waarop baseert u dit oordeel? Kunt u in dat geval de zes wetenschappelijke publicaties waar senator Paul naar verwijst ter onderbouwing van zijn bewering naar de Kamer sturen, inclusief een korte uitleg waarom deze zes publicaties de bewering van senator Paul in uw ogen niet of niet voldoende onderbouwen?

Zie mijn antwoord op vraag 2. Het is mij niet bekend aan welke wetenschappelijke publicaties wordt gerefereerd.

Vraag 4

Is de conclusie van Tuvali e.a. dat besmetting met COVID bij ongevaccineerden geen extra kans geeft op myocarditis volgens u correct? Zo nee, waarom niet?2

Dit is geen correcte weergave van de resultaten van deze studie. In dit onderzoek is alleen gekeken naar gevallen van myocarditis en pericarditis waarbij de diagnose minimaal tien dagen na een positieve test werd gesteld. Hierdoor zijn gevallen van myocarditis en pericarditis die ontstaan tijdens de SARS-CoV-2-infectie niet in het onderzoek meegenomen. Andere beperkingen van deze studie zijn onder meer het kleine aantal patiënten en dat er alleen naar in het ziekenhuis opgenomen patiënten is gekeken.
Een onderzoek dat is gepubliceerd in The New England Journal of Medicine 6 analyseert net als Tuvali et al. data van Clalit Health Services (CHS), maar hanteert een opvolgtijd van 42 dagen na een positieve test. Net als vele andere onderzoeken, komt hieruit naar voren dat een SARS-CoV-2-infectie wel degelijk geassocieerd is met een substantieel verhoogd risico op myocarditis.

Vraag 5

Bent u bekend met het betoog, onlangs gegeven door de heer Bridgen in het Britse Lagerhuis, waarin hij stelt dat de (mRNA-)vaccins per saldo de volksgezondheid schaden omdat de positieve effecten van de vaccins (waaronder het voorkomen van ziekenhuisopnames) in het niet vallen bij de negatieve effecten (dat wil zeggen de ernstige bijwerkingen van de vaccins) die de (mRNA-)vaccins op de volksgezondheid hebben? Deelt u deze zorgen? Zo nee, waarom niet?3

Ik heb hier kennis van genomen en deel de genoemde zorgen niet. Wereldwijd bestaat brede wetenschappelijke consensus over het gegeven dat de gezondheidswinst van vaccinatie tegen COVID-19 opweegt tegen de geringe kans op (ernstige) bijwerkingen.

Vraag 6

Kunt u, op basis van de laatste inzichten, een schatting geven, liefst per leeftijdsgroep van tien jaar, van het aantal mensen dat gevaccineerd moet worden (met een mRNA-(Pfizer)-vaccin) om één ziekenhuisopname vanwege COVID te voorkomen? Zo nee, bent u bereid hier onderzoek naar te laten verrichten?

Voor een schatting van de number needed to vaccinate (NNV) per leeftijdsgroep verwijs ik naar recent gepubliceerde berekeningen uit het Verenigd Koninkrijk8. Hierbij merk ik op dat het risico op ernstige ziekte door COVID-19 voor niet-gevaccineerden nu lager is dan aan het begin van de pandemie, onder meer vanwege de opgebouwde immuniteit door infecties en de minder ziekmakende omikronsubvarianten van het virus. Deze berekeningen veranderen dus niets aan het belang van vaccinatie in het verleden. Een voorzichtige schatting van het RIVM laat zien dat in de periode augustus 2021 tot en met augustus 2022 bijna 88.000 ziekenhuisopnames als gevolg van COVID-19 zijn voorkomen door vaccinaties9.

Vraag 7

Kunt u, op basis van de laatste inzichten, een schatting geven, liefst per leeftijdsgroep van tien jaar, van het aantal mensen dat gevaccineerd moet worden (met een mRNA-(Pfizer)-vaccin) voor het optreden van gemiddeld één «ernstige bijwerking» of «serious adverse event», volgens de definitie van de Food and Drug Administration (FDA) of wellicht een andere definitie die hiervoor door het ministerie gehanteerd wordt? Zo nee, bent u bereid hier onderzoek naar te laten verrichten?4

Ik beschik niet over een dergelijke schatting en zie geen aanleiding om hier gericht aanvullend onderzoek naar te laten doen. Er is brede wetenschappelijke consensus over het gegeven dat de kans op ernstige bijwerkingen na vaccinatie zeer klein is. Volgens bijwerkingencentrum Lareb geven onderzoeken aan dat myo- en pericarditis bij ongeveer 3 tot 10 mensen per miljoen gezette COVID-19-vaccinaties voorkomt11. Anafylaxie is bij Lareb ongeveer 1 tot 8 keer gemeld per miljoen gezette eerste COVID-19-vaccinaties12. Zoals meermaals aangegeven, worden meldingen van vermoedelijke bijwerkingen doorlopend gemonitord en onderzocht, en worden vaccinaties alleen aangeboden als de voordelen van de vaccinatie voldoende opwegen tegen het risico op (ernstige) bijwerkingen.

Vraag 8

Kunt u deze vragen afzonderlijk en voor het volgende commissiedebat over de Ontwikkelingen rondom het coronavirus / Pandemische paraatheid beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Begrijpt u de zorgen van 29 burgemeesters over het mogelijk verdwijnen van de spoedeisende hulpposten uit hun gemeenten?1

Ja, ik heb er begrip voor dat wijzigingen in het zorgaanbod, zoals bij het voorgenomen besluit over Gelre Ziekenhuizen in Zutphen, kunnen leiden tot emoties en zorgen. Een zorgvoorziening zoals een spoedeisende hulppost (SEH) nabij geeft een gevoel van veiligheid, dus ik snap dat burgemeesters de SEH in hun gemeente willen behouden. Ik wil benadrukken dat het geen doel op zich is van het acute zorgbeleid om SEH’s te sluiten en ik heb ook geen aanleiding om te denken dat SEH’s op grote schaal zullen sluiten. We hebben immers alle capaciteit in de acute zorg hard nodig. Het zorgaanbod is echter geen statisch gegeven en bewegingen zullen aan de orde blijven om ervoor te zorgen dat de zorg voor alle Nederlanders kwalitatief hoogwaardig, toegankelijk en betaalbaar blijft.

Vraag 2

Kunt u reflecteren op hoe leefbaarheid in de regio en toegankelijkheid tot (acute) zorg zich tot elkaar verhouden?

Kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van acute zorg zijn alle drie van belang en al deze aspecten moeten voldoende geborgd zijn. Bij keuzes rondom de inrichting van de zorg (wat samenhangt met de mate van nabijheid van een zorglocatie) is altijd een afweging van deze aspecten aan de orde. En daarbij moet er ook rekening worden gehouden met de schaarste aan zorgpersoneel. Nabijheid van een ziekenhuis of huisartsenpost kan een positief effect hebben op de leefbaarheid van een regio, bijvoorbeeld omdat het voor werkgelegenheid zorgt en het inwoners een gevoel van veiligheid geeft.

Vraag 3

Wanneer verwacht u met een nieuwe kwaliteitsnorm te komen ter vervanging van de 45-minutennorm?

Ik stuur uw Kamer binnenkort meer informatie over het proces om te komen tot een alternatief voor de 45-minutennorm, inclusief het tijdspad. In dit proces zal ik het perspectief van inwoners en van gemeenten zorgvuldig betrekken. In het derde kwartaal van 2023 komt Zorginstituut Nederland op mijn verzoek met een rapportage over tijdkritische aandoeningen. Deze rapportage kan de basis vormen voor nieuwe kwaliteitsnormen. Het traject zal echter breder zijn dan alleen normen voor tijdkritische aandoeningen, maar ook ingaan op nabijheid van acute zorg en leefbaarheid in de regio.

Vraag 4

Is er een minimum aan spoedeisende hulp (SEH)-posten dat u in ieder geval wil open houden?

Nee, er is geen minimumaantal SEH’s dat ik open wil houden. Het is ook niet het doel om tot een bepaald minimaal niveau te komen. We hebben alle capaciteit in de acute zorg hard nodig. Via het Integraal Zorgakkoord zet ik in op verdere samenwerking in de acute zorgketen en mede daardoor, goede toegankelijkheid en kwaliteit van de SEH’s.

Vraag 5

Bent u het eens dat er een noodplan moet komen om acute zorgvoorzieningen open te houden, gelet op het feit dat we deze voorzieningen zien verdwijnen en burgemeesters door heel Nederland hierover de noodklok luiden?

Een noodplan lijkt mij niet het juiste instrument. Er wordt op allerlei verschillende manieren gewerkt aan het waarborgen van de toegankelijkheid en kwaliteit van de acute zorg, zoals beschreven in het Integraal Zorgakkoord (IZA)2 en de beleidsagenda toekomstbestendige acute zorg3.

Vraag 6

Vindt u het ook onwenselijk dat er gemeenten zijn die via de krant moeten vernemen dat er een verandering in het acute zorgaanbod in hun gemeenten plaatsvindt?

Zorgaanbieders dienen de besluitvormingsprocedure te volgen die beschreven staat in het Uitvoeringsbesluit van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de daarop gebaseerde Uitvoeringsregeling Wkkgz als zij overwegen het aanbieden van acute zorg op een bepaalde locatie geheel of gedeeltelijk te beëindigen of op te schorten.4 Hierin staat duidelijk beschreven dat colleges van burgemeesters en wethouders (hierna: colleges van B&W) in de omgeving voorafgaand aan de besluitvorming betrokken moeten worden. Dit zal in beginsel plaats moeten vinden via een door de zorgaanbieder te organiseren bijeenkomst, waarin gemeenten – als zij dat wensen – in gesprek kunnen gaan met de zorgaanbieder, om bijvoorbeeld nadere toelichting te vragen op de (onderbouwing van de) plannen, vragen te stellen over alternatieven en het toekomstige aanbod van acute zorg, suggesties te doen en risico’s te schetsen. Deze bijeenkomst dient plaats te vinden op een moment dat de betrokken gemeente nog invloed kan hebben op de besluitvorming van de zorgaanbieder. De zorgaanbieder deelt de colleges van B&W schriftelijk of elektronisch mee wat met de door hen naar voren gebrachte visies, wensen en zorgen zal worden gedaan. Indien een zorgaanbieder een definitief besluit neemt, maar het college van burgemeesters en wethouders niet heeft betrokken, dan is dat niet conform regelgeving en onwenselijk.
Wanneer de (gedeeltelijke) opschorting ten hoogste twee weken zal duren, of wanneer de gedeeltelijke beëindiging of opschorting een afname van minder dan 25% van de behandelcapaciteit voor de acute zorg inhoudt, geldt een andere procedure. In die gevallen hoeft er geen bijeenkomst te worden georganiseerd, maar worden de colleges van B&W wel schriftelijk of elektronisch geïnformeerd en in de gelegenheid gesteld desgewenst te reageren richting de zorgaanbieder.

Vraag 7

Hoe zou de betrokkenheid van gemeenten bij veranderingen in het zorgaanbod (zoals staat beschreven in de AMvB Acute Zorg) er naar uw mening moeten uitzien?

Zie het antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Worden gemeenten nu voldoende betrokken in besluitvorming omtrent veranderingen in het zorgaanbod? Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet? En wat kunt u doen om die betrokkenheid te verbeteren?

De IGJ heeft geen signalen ontvangen dat gemeenten niet conform de geldende procedure worden betrokken bij beëindiging of opschorting van acuut zorgaanbod. In procedures waar nog geen definitief besluit is genomen, ga ik ervan uit dat zorgaanbieders alle stappen zorgvuldig volgen.
Dat neemt niet weg dat gemeenten aangeven dat zij zich onvoldoende betrokken voelen. Dat blijkt onder andere uit de berichten van de 29 burgemeesters uit de gemeenten met een regionaal ziekenhuis en van de burgemeester van Zutphen. Het is daarbij overigens voorstelbaar dat er situaties zijn waarbij het lokaal bestuur zich niet voldoende betrokken voelt, maar dat de zorgaanbieder zich wel degelijk heeft ingespannen om het lokaal bestuur goed te betrekken. De uiteindelijke uitkomst van de procedure kan, ondanks inspanningen van zorgaanbieders om gemeenten te betrekken, anders zijn dan de gemeente wenst.
Ik ben blij dat de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) heeft aangegeven deel te willen nemen aan de IZA-thematafel samenwerking in de acute zorg. Op deze manier kunnen we er gezamenlijk op letten dat het perspectief van lokale bestuurders wordt meegenomen bij het uitvoeren van de acties uit het IZA.

Vraag 9

Deelt u de mening dat betrokkenheid van gemeenten in besluitvorming over het zorgaanbod belangrijk is, omdat het zorgaanbod direct impact heeft op de leefbaarheid van een gemeente?

Ja. Daarom is het goed dat de verplichting om colleges van B&W en inwoners te betrekken sinds 1 januari 2022 is opgenomen in de procedure voor het beëindigen of opschorten van acuut zorgaanbod.

Vraag 10

Ziet u het belang van inspraak van gemeenten in het acute zorgaanbod ook in relatie tot de afstand tussen gemeenten, hun inwoners en de nationale overheid?

Ja, dat belang zie ik. Daarom dienen zorgaanbieders de geldende procedure te volgen bij opschorting of beëindiging van acuut zorgaanbod. Op het moment dat ik uw Kamer informeer over het proces om te komen tot een alternatief voor de 45-minutennorm, zal ik toelichten hoe het perspectief van inwoners en gemeenten daarbij wordt betrokken.

Vraag 1

Bent u bekend met het arrest van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden over de vergoeding van een door een apotheker bereid ADHD-geneesmiddel?1

Ja.

Vraag 2

Zijn de argumenten die het Gerechtshof in dit arrest gebruikt voor de vergoeding van magistraal bereide dexmethyfenidaat aan individuele patiënten niet ook van toepassing op de vraag wanneer taperingstrips aan individuele patiënten vergoed zouden moeten worden?

Nee. De argumenten van het Gerechtshof gaan over de vergoeding van de apotheekbereiding zelf en zijn niet zomaar van toepassing op een bepaalde verpakkingsvorm van apotheekbereidingen zoals taperingstrips.

Vraag 3

Herinnert u zich de antwoorden van de voormalig Minister voor Medische Zorg op eerdere schriftelijke vragen over dit onderwerp, waarin hij stelt dat «Apotheekbereidingen, zoals verwerkt in een taperingstrip, […] alleen voor vergoeding in aanmerking [komen] als er geen (nagenoeg) gelijkwaardig geregistreerd geneesmiddel voorhanden is en de behandeling aan te merken is als rationele farmacotherapie»?2

Ja.

Vraag 4

Deelt u de mening dat deze uitspraak van de voormalig Minister op losse schroeven komt te staan door het arrest, aangezien het Gerechtshof in punt 20 stelt dat «aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk is voldaan indien de behandeling qua effectiviteit in ieder geval gelijk is aan de behandeling met methylfenidaat» en dat «daarvoor dus niet nodig [is] dat de behandeling met dexmethylfenidaat een meerwaarde heeft ten opzichte van de behandeling met methylfenidaat»?

Nee, die mening deel ik niet. In punt 4.20 van het arrest van het hof gaat het om de vraag of dexmethylfenidaat voldoet aan het criterium «stand van de wetenschap en praktijk» zoals opgenomen in artikel 2.1, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering (Bzv). De uitspraak van de toenmalige Minister voor Medische Zorg over apotheekbereidingen betrof het criterium dat is opgenomen in artikel 2.8, tweede lid, onderdeel d, Bzv, namelijk of een geneesmiddel gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig is aan enig niet aangewezen, geregistreerd geneesmiddel; in dat geval is de apotheekbereiding immers uitgesloten van farmaceutische zorg.

Vraag 5

Betekent het feit dat het gerechtshof in punt 4.24 van het arrest stelt dat «het oordeel van de behandelend arts het uitgangspunt is bij het antwoord op de vraag of in een concreet geval de verzekerde redelijkerwijs op een bepaalde vorm van zorg is aangewezen' volgens u dat het oordeel van de behandelend arts ook het uitgangspunt zou moeten zijn bij de vraag of taperingstrips voor een individuele patiënt zouden moeten worden vergoed?

Nee. De stelling van het hof in punt 2.24 betreft het vereiste dat de verzekerde slechts recht op zorg uit het basispakket heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Dit vereiste van – kortweg – een medische indicatie is neergelegd in artikel 2.1, derde lid, Bzv. Het oordeel van de behandelend arts bepaalt echter niet wat de inhoud en omvang van het basispakket is. Daarvoor gelden onder meer ook de criteria die in de bovenstaande antwoorden aan de orde waren, zoals de «stand van de wetenschap en praktijk» en rationele farmacotherapie. Wat betreft de «stand van de wetenschap en praktijk» wordt opgemerkt dat een taperingstrip te vergelijken is met een baxterrol. Het is een verpakkingsvorm die het gebruik van medicatie voor de patiënt eenvoudiger maakt. Volgens bijna alle veldpartijen is er op dit moment onvoldoende wetenschappelijk bewijs over de meest effectieve manier van het afbouwen van medicatie en dus ook geen bewijs dat een taperingstrip het afbouwproces van een patiënt beter laat verlopen dan bij het niet gebruiken van een taperingstrip.

Vraag 6

Wat zeggen de volgende uitspraken van het Gerechtshof, te weten: «dat niet op dat groepsniveau, maar op het niveau van de individuele verzekerde bepaald dient te worden of sprake is van uitwisselbaarheid» en dat de door de zorgverzekeraars bepleite systematiek waarin «aan een verzekerde (de vergoeding van) een vorm van zorg [wordt] onthouden alleen in verband met de hoogte van de daaraan verbonden kosten, wat in strijd is met het stelsel van de Zvw» volgens u over het gebruik van het argument van kosteneffectiviteit op groepsniveau in andere contexten? Betekent dit dat het argument van kosteneffectiviteit op groepsniveau ook niet langer kan worden gebruikt om het niet vergoeden van taperingstrips of andere typen zorg aan individuele patiënten te legitimeren?

Kosteneffectiviteit is één van de pakketcriteria die gehanteerd worden bij adviezen van het Zorginstituut Nederland over beslissingen van rijkswege met betrekking tot de samenstelling van het basispakket van de zorgverzekering. De andere pakketcriteria zijn noodzakelijkheid, effectiviteit en uitvoerbaarheid. Alleen de effectiviteit is wettelijk vastgelegd, te weten door het vereiste dat voldaan moet worden aan de «stand van de wetenschap en praktijk» (artikel 2.1, tweede lid, Bzv). Net als de effectiviteit wordt de kosteneffectiviteit altijd op groepsniveau beoordeeld.
Zoals in het antwoord op de vorige vraag opgemerkt, zijn taperingstrips niet bewezen effectief. Dat wil zeggen dat zij niet voldoen aan de «stand van de wetenschap en praktijk».
Volledigheidshalve wordt opgemerkt dat het pakketcriterium kosteneffectiviteit onderscheiden dient te worden van het vereiste van de «meest economische keuze voor de zorgverzekeraar onderscheidenlijk de patiënt» zoals dat geldt bij de beoordeling van rationele farmacotherapie.

Vraag 7

Bent u bereid om met de zorgverzekeraars die taperingstrips aan individuele patiënten momenteel (grotendeels) niet vergoeden op basis van generieke overwegingen op groepsniveau in gesprek te gaan over wat deze uitspraak betekent voor de vergoeding van taperingstrips?

Ik ga ervanuit dat zorgverzekeraars kennis hebben genomen van het arrest van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden en de consequenties daarvan bezien voor de uitvoering die zij aan hun zorgverzekeringen geven. Het is hun verantwoordelijkheid om eventuele verzoeken van individuele verzekerden om vergoeding van taperingstrips te beoordelen.

Vraag 8

Is het arrest van het Hof aanleiding voor u om in gesprek te gaan met het Zorginstituut Nederland en de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) over het feit dat zij tot nog toe altijd generieke negatieve adviezen hebben gegeven over vergoeding van taperingstrips, op basis van overwegingen op groepsniveau, waarbij zij aan het oordeel van de behandelaar over de individuele patiënt geen waarde hechten?

Tot nu toe heeft Zorginstituut Nederland geen advies gegeven over de vergoeding van taperingstrips. Het Zorginstituut ziet daar ook geen aanleiding toe omdat veldpartijen in 2018 een multidisciplinair document hebben opgesteld dat handvatten geeft over de afbouw van twee veelgebruikte groepen antidepressiva (SSRI’s en SNRI’s). Zoals ik in mijn recente Kamerbrief3 over dit onderwerp heb aangegeven, spreekt het Zorginstituut op dit moment met betrokken partijen over de evaluatie van dit document en zal het Zorginstituut daar binnenkort een veldbijeenkomst over organiseren.
De SKGZ brengt geen generieke adviezen uit over de vergoeding van taperingstrips, maar oordeelt per definitie in een individuele casus tussen een verzekeraar en een verzekerde.
Het Zorginstituut en de SKGZ voeren hun taken onafhankelijk uit. Het is niet gepast dat ik met hen in gesprek ga om inhoudelijke aanwijzingen te geven hoe zij hun taken moeten uitvoeren.

Vraag 9

Bent u bereid om deze vragen ieder afzonderlijk te beantwoorden?

Ja, dat heb ik gedaan.

Vraag 1

Hoeveel Automatische Externe Defibrillators (AED’s) zijn er in Nederland?

Op dit moment zijn er ongeveer 25.800 actieve AED’s aangemeld bij HartslagNU, waarvan er ruim 20.000 24/7 beschikbaar zijn en ruim 5.000 overdag. HartslagNU is het reanimatie-oproepsysteem wat ervoor zorgt dat er zo snel mogelijk burgerhulpverleners worden ingezet bij een reanimatie. HartslagNU registreert de AED’s en koppelt deze aan AED-beheerders. Bij het registreren van AED’s houdt HartslagNU vooral rekening met de dekking, de bereikbaarheid van de AED’s en de toegankelijkheid van AED’s. Alle door HartslagNU geregistreerde AED’s zijn publiek toegankelijk, worden onderhouden en bevinden zich op locaties waar dat van toegevoegde waarde is voor burgerhulpverlening.

Vraag 2

Hoe heeft het aantal AED’s zich afgelopen jaren ontwikkeld?

In 2019 waren er al 17.779 AED’s, in 2020 23.778, in 2021 24.557, en in 2022 25.800. Daarnaast zijn er nu landelijk 220.000 actieve burgerhulpverleners.

Vraag 3

Heeft u een specifiek doel voor het aantal AED’s of de bereikbaarheid daarvan in Nederland? Zo nee, bent u bereid een doelstelling te formuleren?

Er is geen doelstelling geformuleerd over het aantal AED’s of de bereikbaarheid daarvan. Ik heb een instellingsubsidie verleend aan HartslagNU. Het uitgangspunt van HartslagNU bij de start in 2018 was om bij een reanimatiemelding binnen 500 meter een AED beschikbaar te hebben in Nederland. De gemiddelde afstand tot een AED bij een alarmering, waarbij drie AED’s worden gealarmeerd in een straal van maximaal twee kilometer en minimaal nul meter, was in 2022 491 meter. In ruim 99% van de gevallen wordt de AED ook daadwerkelijk gevonden.

Vraag 4

Bent u het eens met de Hartstichting die aangeeft dat er op veel plekken in Nederland dringend een AED nodig is?1

Op basis van de uitgangspunten van HartslagNU zijn er nog plekken in Nederland waar de dekking nog niet optimaal is. Dagelijks worden circa 10 nieuwe AED’s aangemeld bij HartslagNU. De focus van HartslagNU ligt niet alleen op het plaatsen van AED’s, maar daarnaast ook op het aanmelden van burgerhulp-verleners. Beide moeten op orde zijn om de AED snel ter plaatse te krijgen. Gemeenten kunnen HartslagNU vragen hen te adviseren over waar AED’s te plaatsen.

Vraag 5

Kunt u een beeld geven van de regionale spreiding van de AED’s in Nederland? Wat is de kans dat er een AED in de buurt is als je in een kleine gemeente woont, vergeleken met een grote gemeente?

HartslagNU werkt samen met lokale stichtingen en verenigingen. Inmiddels nemen organisaties uit ruim 145 gemeenten deel aan de organisatie van HartslagNU.2 HartslagNU geeft aan dat deze gemeenten een betere dekking hebben van gemeenten die niet deelnemen. Er zijn zowel grote als kleine gemeenten die niet deelnemen.

Vraag 6

Vindt u het ook belangrijk dat er ook in dunbevolkte gebieden een AED in de buurt is?

Ja. Aanvullend daarop is het ook belangrijk dat er voldoende opgeleide burgerhulpverleners zijn. Dat er verschillen zijn in de beschikbaarheid van AED’s heeft vooral te maken met de variatie in betrokkenheid en deelname van een gemeente aan HartslagNU en het beschikbaar budget voor dit onderwerp binnen een gemeente.

Vraag 7

Welke acties onderneemt u om tot een landelijk dekkend netwerk te komen?

Ik ondersteun de stichting HartslagNU middels een instellingssubsidie, waardoor HartslagNU het beheer en de organisatie van het reanimatie-oproepsysteem en burgerhulpverlening kan uitvoeren. HartslagNU stimuleert gemeenten om zich aan te sluiten en adviseert gemeenten over dit onderwerp.

Vraag 8

Hoeveel verschillende soorten en merken AED’s zijn er in Nederland?

Er zijn 28 verschillende merken en 64 verschillende types AED’s opgenomen in de registratie van HartslagNU. Alle AED’s die opgenomen zijn in het systeem van HartslagNU hebben een keurmerk.

Vraag 9

Bent u ermee bekend dat de bediening van verschillende soorten/merken AED’s kan verschillen, bijvoorbeeld in de manier waarop ze geopend moeten worden, opgestart en/of de elektrodestickers opgeplakt dienen te worden?

Ja.

Vraag 10

Ziet u ook een risico in de verschillen tussen verschillende soorten AED’s, gezien de hulpverlener vaak met één soort heeft geoefend en elke seconde telt?

HartslagNU herkent dit risico niet. Zij hebben hier in de afgelopen jaren geen klachten over ontvangen. Burgerhulpverleners worden daarnaast veelal getraind met de eigen AED.

Vraag 11

Bent u bereid om te onderzoeken of meer uniformiteit in het aanbod van AED’s kan bijdragen aan de publieke gezondheid en op welke manier dit bewerkstelligd kan worden?

Juist om een zekere mate van uniformiteit ten aanzien van de belangrijke kwaliteits- en veiligheidsaspecten te borgen, is het verplicht en van belang dat alle AED’s een kwaliteitskeurmerk hebben. Alleen AED’s met een keurmerk worden door HartslagNU opgenomen. Hoe de vormgeving van de AED’s er verder uit ziet, is aan de producenten.

Vraag 1

Bent u bekend met de Radar-uitzending van maandag 13 maart waaruit blijkt dat de chemotherapiebehandeling ongevraagd werd stopgezet door een zorgaanbieder in Duitsland1?

Ja.

Vraag 2

Kunt u zich voorstellen wat het plotseling stopzetten van een kankerbehandeling bij ernstig zieke patiënten teweeg brengt?

Een behandeling die al gestart is, mag niet worden onderbroken door onduidelijkheden over de vergoeding. Daarom is in art. 13 lid 5 van de Zorgverzekeringswet bepaald dat als een overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een aanbieder wordt beëindigd, een verzekerde die op dat moment al zorg ontvangt van deze aanbieder, recht houdt op zorgverlening door die aanbieder voor rekening van deze zorgverzekeraar.
In deze casus was er sprake van een misverstand. Omdat er verschillen zijn tussen het Nederlandse en Duitse zorgsysteem, zijn er tussen de zorgaanbieder en zorgverzekeraar afspraken dat voor een beperkt aantal specifieke behandelingen vooraf toestemming dient te worden aangevraagd. Dit om te toetsen of deze behandelingen voor vergoeding vanuit de Nederlandse Zorgverzekeringswet in aanmerking komen.
Bij de aanvang van de behandeling in 2022 is deze toestemming niet gevraagd, maar pas in januari 2023. Bij de zorgverzekeraar was in januari 2023 niet bekend dat deze patiënt al in behandeling was bij deze zorgaanbieder; daarom is deze aanvraag door de zorgverzekeraar behandeld als een aanvraag voor een nieuwe behandeling in plaats van voor een vervolgbehandeling.
Na de opheldering van dit misverstand is de behandelaanvraag door de zorgverzekeraar alsnog goedgekeurd en wordt deze vergoed. Tevens heeft overleg plaatsgevonden met de Duitse partijen om ervoor te zorgen dat in het vervolg de toestemming tijdig aangevraagd wordt zodat voorkomen wordt dat patiënten hierdoor gedupeerd worden.

Vraag 3

Vindt u het normaal dat een kankerbehandeling wordt onderbroken als er onduidelijkheden optreden over de vergoeding tussen een zorgaanbieder en een zorgverzekeraar?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u het eens dat de zorgverzekeraar zich in deze casus niet aan zijn zorgplicht heeft gehouden? Zo ja, heeft u de zorgverzekeraar daar al op aangesproken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Waarom accepteert u dat zorgverzekeraars niet tijdig duidelijkheid verschaffen over hun zorgcontracteringen? Hoe gaat u dit verbeteren en wat worden de consequenties voor verzekeraars die niet tijdig (dus vóór het overstapseizoen) duidelijk maken welke zorgaanbieders wel en niet gecontracteerd zijn?

Zorgverzekeraars moeten hun (aspirant) verzekerden goed informeren voor welke zorgaanbieders de zorg wel en voor welke (nog) niet volledig vergoed wordt. In de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (TH/NR-022) van de NZa is bepaald dat zorgverzekeraars hun verzekerden goed moeten informeren over de vergoedingen van zorg die voor de polis gelden.
Deze informatieverplichting betreft onder meer informatie over gecontracteerd zorgaanbod en de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders. Ook moeten zij hun verzekerden tijdig informeren over eventuele nadelige wijzigingen in de polisvoorwaarden die voor de verzekerden van belang zijn. Tevens is in de Regeling transparantie zorgaanbieders (TH/NR-018) bepaald dat zorgaanbieders de consument moeten informeren over datgene wat voor de consument van belang is om een weloverwogen keuze te maken voor zorg. Daarbij kan worden gedacht aan eventuele eigen betalingen, indien er geen contract is met de zorgverzekeraar.
Zowel de zorgverzekeraar als de zorgaanbieder hebben een rol bij het informeren van de verzekerden en patiënten. Dat gaat helaas nog niet altijd goed. In het Ingegraal Zorgakkoord (IZA) zijn daarom afspraken gemaakt om de informatie aan verzekerden te verbeteren. Daarbij is bijvoorbeeld afgesproken dat de IZA-partijen samen een voorlichtingsprogramma organiseren dat er op gericht is verzekerden voor te lichten over de financiële risico’s als zij kiezen voor niet-gecontracteerde zorg. Als zij kiezen voor gecontracteerde zorg zijn deze risico’s niet aanwezig. In de voorlichting wordt de nadruk gelegd op situaties en locaties waar het financiële risico van niet-gecontracteerde zorg zich voor de verzekerde voor kan doen, zoals bij verwijzers en tijdens het overstapseizoen. Ook zijn in IZA afspraken gemaakt om het contracteerproces te verbeteren, waarmee partijen inmiddels gezamenlijk aan de slag zijn gegaan.

Vraag 6

Waarom lukt het zorgverzekeraars en zorgaanbieders niet om hun financiële belangen en conflicten op te lossen zonder dat de patiënt hiervan de dupe wordt en wat kunt u hieraan doen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Wat voor gevolgen heeft deze casus voor de zorgverzekeraar en het Zorgloket Duitsland?

Zie mijn antwoord op vraag 2, 3 en 4.

Vraag 8

Deelt u de mening dat de behandeling van ernstig zieke patiënten voorop moet staan en dat geschillen over betaling opgeschort dienen te worden totdat de behandeling achter de rug is?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Wat vindt u van een zorgstelsel waarbij de vergoeding van een kankerbehandeling uit het basispakket blijkbaar niet altijd gegarandeerd is?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Wat kunt u doen om deze patiënt en eventuele andere patiënten in dezelfde situatie te helpen, anders dan ze weer terugverwijzen naar de zorgverzekeraar of zorgaanbieder?

In dit geval was er sprake van een misverstand dat door de zorgverzekeraar en zorgaanbieder zelf is opgelost. Normaal gesproken zal een behandeling die al gestart is niet worden onderbroken door onduidelijkheden over de vergoeding. Het is wettelijk vastgelegd dat als een overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een aanbieder wordt beëindigd, een verzekerde die op dat moment al zorg ontvangt van deze aanbieder, recht houdt op zorgverlening door die aanbieder voor rekening van deze zorgverzekeraar (art. 13 lid 5 van de zorgverzekeringswet).

Vraag 1

Kunt u wellicht één voorbeeld geven van een wetenschappelijk onderzoek dat al is verricht óf van een wetenschappelijk onderzoek dat op dit moment wordt uitgevoerd naar een mogelijke oorzakelijke relatie tussen de (mRNA-)coronavaccins en de oversterfte in Nederland?

Ik heb uw Kamer op 22 juni jl.1 geïnformeerd over de resultaten van het onderzoek van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en het RIVM naar oversterfte in 2020 en 2021. In dit onderzoek is onder meer het risico op overlijden kort na vaccinatie onderzocht. Geconcludeerd wordt dat er geen aanwijzingen zijn voor het bestaan van een verhoogd risico op overlijden aan andere doodsoorzaken dan COVID-19 na het ontvangen van een COVID-19-vaccinatie. Verder loopt op dit moment traject 3 van het oversterfte onderzoek, zoals beschreven in de Kamerbrief van 9 februari jl.2, onder begeleiding van ZonMW en de onafhankelijke begeleidingscommissie. In lijn 3 van dit traject wordt onderzoek gedaan naar de relatie tussen vaccinatie en oversterfte. Inmiddels zijn er 9 onderzoeken gehonoreerd, hiervoor verwijs ik u naar de website van ZonMW3. Ik zie de uitkomsten van deze onderzoeken met belangstelling tegemoet.

Vraag 2

Indien dit het geval is, welk onderzoek betreft dit?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kunt u de bovenstaande twee vragen binnen de gebruikelijke termijn van drie weken beantwoorden?

Mijn streven is om de vragen binnen de gebruikelijke termijn te beantwoorden.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het bericht «Verontrustende signalen bij start vaccinatiecampagne», op basis van vrijgegeven Wet open overheid / Wet openbaarheid van bestuur (Woo / Wob)-documenten?1, 2

Ja.

Vraag 2

Kunt u beamen dat de initiële vaccinatiebereidheid onder zorgpersoneel laag was? Weet u waarom zorgmedewerkers weinig vertrouwen hadden in de coronavaccinaties? Kunt u analyseren waarom juist de mensen die hard geraakt werden door de gevolgen van de coronapandemie en die dagelijks geconfronteerd werden met de mogelijk ernstige gevolgen van COVID-19 voor sommige mensen, toch niet onverdeeld positief stonden tegenover het grootschalig vaccineren tegen het coronavirus?

Peilingen voorafgaand aan de start van de COVID-19-vaccinatiecampagne lieten wisselende beelden zien. Uit een ledenpeiling van NU’91 bleek de vaccinatiebereidheid onder zorgpersoneel bijvoorbeeld laag3, terwijl kort daarna uit een onderzoek van I&O Research naar voren kwam dat de vaccinatiebereidheid onder zorgpersoneel net zo hoog was als gemiddeld4. De peiling van NU’91 liet zien dat zorgmedewerkers met name twijfelden over vaccinatie vanwege een gebrek aan (deskundige) informatie over het vaccin. Om een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad te behalen, is door het Ministerie van VWS gekeken hoe in deze informatiebehoefte kon worden voorzien en hoe eventuele drempels konden worden weggenomen, onder meer door inzet van experts en wetenschappers.
Inmiddels blijkt uit cijfers van het RIVM tot en met 2 maart 2022 dat 83% van de werknemers in de zorgsector tenminste één vaccinatie tegen COVID-19 heeft ontvangen5. De opkomst onder zorgpersoneel is daarmee allerminst laag. Dat een deel van de zorgmedewerkers ervoor kiest om zich niet te laten vaccineren verandert niets aan de wetenschappelijk vastgestelde veiligheid en effectiviteit van vaccinatie.

Vraag 3

Hoe reflecteert u op de weerstand tegen het influenzavaccin die bij veel zorgmedewerkers al jaren leeft, in relatie tot de weerstand die vele zorgmedewerkers voelden jegens de nieuwe coronavaccins? Bent u niet van mening dat juist zorgprofessionals bij uitstek bij machte zijn om vanuit hun kennis en ervaring een risico-afweging te maken met betrekking tot het nut, de noodzaak en de veiligheid van medische behandelingen, zoals vaccinatie? Waarom is, in plaats van deze signalen van zorgmedewerkers serieus te nemen, ingezet op het onderdrukken van deze geluiden in/van de zorg, teneinde de vaccinatiebereidheid in de rest van de samenleving niet nadelig te beïnvloeden?

Zie mijn antwoord op vraag 2. In het verleden is gebleken dat zorgmedewerkers niet optimaal gebruikmaakten van de griepvaccinatie die vanuit de werkgevers gratis wordt aangeboden. Vaccinatie van zorgmedewerkers is belangrijk, omdat zij werken met kwetsbare patiënten. Als een medewerker griep (of COVID-19) krijgt, kan hij het virus overdragen aan kwetsbare patiënten. Daarnaast kan de vaccinatie onnodige uitval door ziekte voorkomen. Dit is belangrijk voor de continuïteit van zorg. De afgelopen jaren hebben zorginstellingen daarom ingezet op informatievoorziening en bewustwording bij zorgmedewerkers over het nut, de noodzaak en de veiligheid van de griepvaccinatie, bijvoorbeeld door middel van campagnes die zijn afgestemd op de behoeften van de doelgroep. Zowel bij de griepvaccinatie als bij de COVID-19-vaccinatie is op geen enkele manier sprake geweest van onderdrukking van signalen.

Vraag 4

Vindt u het medisch-ethisch verantwoord dat, zoals blijkt uit Wob-documentatie, in ieder geval is overwogen, zij het als «grap», om de financiële bonus voor zorgpersoneel te koppelen aan het nemen van een coronavaccinatie?

Het kabinet heeft zich verschillende malen uitgesproken tegen het gebruik van vaccinatiedwang of -drang. Het eventueel invoeren van een financiële prikkel om vaccinatie aan te moedigen is dan ook niet aan de orde geweest.

Vraag 5

Kunt u uitleggen waarom stug werd doorgezet met de vaccinatiecampagne, terwijl het aantal meldingen van (ernstige) bijwerkingen die snel na de start van de vaccinatiecampagne binnenkwamen bij het Lareb aanzienlijk hoger waren dan werd verwacht? Waarom is het vaccineren destijds niet (tijdelijk) stilgelegd, aangezien dat bij vaccinatiecampagnes voor andere nieuwe infectieziekten in het verleden wel gebeurde, na veel minder meldingen?

Voor antwoorden op deze vragen verwijs ik naar de op 29 augustus jl. gegeven antwoorden op de schriftelijke vragen van het lid Van Haga (Groep Van Haga) van 25 juli jl.6

Vraag 6

Waarom was het kennelijk belangrijker dat er «geen onrust» ontstond over de coronavaccinaties, dan transparant te zijn over de mogelijk relatief hoge kans op bijwerkingen en daarnaar gedegen onderzoek te doen? Waarom is actief ingezet op het niet volledig informeren van de bevolking over de coronavaccinatie en het daarmee ontnemen van informed consent? Kunt u onderbouwd uitleggen welke afwegingen en belangen hieraan ten grondslag lagen en waarom?

Ik neem nadrukkelijk afstand van de stellingname dat er geen gedegen onderzoek zou worden gedaan naar de kans op bijwerkingen en dat er niet transparant zou worden gecommuniceerd over de potentiële risico’s van vaccinatie tegen COVID-19. In de beantwoording van eerdere schriftelijke vragen van het lid Van Haga ben ik al meerdere malen uitgebreid ingegaan op de monitoring van en communicatie over (mogelijke) bijwerkingen. Ik heb hier niets aan toe te voegen.

Vraag 7

Hoe reflecteert u in retrospectief op de uitspraken van de voormalig Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport dat coronavaccinatie «veilig en effectief» was, terwijl hij en het kabinet toen al op de hoogte waren van het relatief grote aantal meldingen van ernstige bijwerkingen? Vindt u zijn uitspraken in dat licht bezien niet misleidend en zo nee, waarom niet?

Nee, zijn uitspraken vind ik niet misleidend. Er is geen sprake van gedragsbeïnvloeding, medische misleiding of het verspreiden van desinformatie door mijn ambtsvoorganger of ambtenaren van mijn departement. Er is altijd transparant gecommuniceerd over de kans op bijwerkingen na vaccinatie.

Vraag 8

Deelt u de mening dat dergelijke uitspraken nooit gedaan zouden mogen worden in het kader van gedragsbeïnvloeding, zoals Minister De Jonge deed om de afnemende vaccinatiebereidheid onder Nederlanders te ondervangen, zoals blijkt uit Wob-documentatie? Vindt u niet dat er dan sprake is van medische misleiding en het verspreiden van desinformatie? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoe werd er binnen uw departement en het kabinet gereageerd op het feit dat er onder zorgmedewerkers, bijvoorbeeld bij huisartsenpraktijken, grootschalig uitval plaatsvond door bijwerkingen na coronavaccinatie? Waarom is dat, blijkbaar, geen »safety signal» geweest, of werden de vele bijwerkingen bij zorgmedewerkers in ieder geval niet belangrijk genoeg geacht om de grootschalige vaccinatiestrategie te heroverwegen? Had er, als reactie op de grote uitval niet juist gestopt moeten worden met prikken, in plaats van het vaccineren van zorgmedewerkers te spreiden, om het prikken koste wat het kost doorgang te laten vinden? Waarom was het doorgaan met prikken zoveel belangrijker dan de veiligheid en de gezondheid van de zorgmedewerkers?

Zie het antwoord op vraag 5.

Vraag 10

Waarom was een van de functies van het Lareb om onrust over de coronavaccinaties weg te nemen? Hoe is dat te verenigen met de signaalfunctie van dit instituut om onafhankelijk bijwerkingen te registreren en te beoordelen?

Het is niet de functie van Lareb om onrust weg te nemen. Het is belangrijk dat men er vertrouwen in heeft dat de veiligheid van vaccins wordt bewaakt. Het is de taak van Lareb deze bewaking goed en onafhankelijk uit te voeren. Daarnaast is het delen van transparante, betrouwbare kennis over (mogelijke) bijwerkingen essentieel. Deze kennis, die berust op wetenschappelijke literatuur, draagt bij aan duidelijkheid over de veiligheid van geneesmiddelen en vaccins, waaronder ook de COVID-19-vaccins. Het beschikbaar stellen van betrouwbare informatie over de vaccins kan bijdragen aan het wegnemen van eventuele onrust.

Vraag 1

Bent u bekend met het gegeven dat het btw-tarief op 21% ligt voor menselijke geslachtscellen zoals zaad- en eicellen, bijvoorbeeld bij donatie om een kinderwens te vervullen?

Ja.

Vraag 2

Waarom ligt het btw-tarief (21%) voor geslachtscellen die voor reproductieve doeleinden bij mensen worden ingezet, hoger dan het btw-tarief (9%) van dierlijke geslachtscellen (bijvoorbeeld bij sperma van paarden)? Wat vindt u hiervan?

Het uitgangspunt van de Europese Btw-richtlijn is dat goederenleveringen en diensten belast zijn tegen het algemene tarief. De Btw-richtlijn biedt lidstaten daarnaast de ruimte om op bepaalde goederenleveringen en diensten een verlaagd tarief toe te passen.1 Dit is bijvoorbeeld mogelijk op goederenleveringen die normaal bestemd zijn voor gebruik in de landbouw.
In Tabel I bij de Wet op de omzetbelasting 1968 is gebruik gemaakt van de ruimte die de Btw-richtlijn biedt voor een verlaagd tarief op goederenleveringen die normaal bestemd zijn voor het gebruik in de landbouw. Hieronder zijn begrepen goederen (waaronder sperma) die bestemd zijn voor de voortplanting van de in de tabelpost genoemde dieren. De Btw-richtlijn biedt echter geen ruimte om het verlaagde tarief toe te passen op geslachtscellen die voor reproductieve doeleinden bij mensen worden geleverd, waardoor hierop het algemene tarief van 21% van toepassing is.

Vraag 3

Kunt u aangeven waarom het btw-tarief voor menselijke geslachtscellen zoals zaad- en eicellen niet valt onder de vrijstelling zoals voor ander menselijk lichaamsmateriaal zoals voor menselijke organen, menselijk bloed en moedermelk?1

De Btw-richtlijn voorziet in een aantal vrijstellingen die, als uitzondering op de hoofdregel, strikt moeten worden uitgelegd. De Btw-richtlijn staat enkel toe om de levering van menselijke organen, menselijk bloed en moedermelk vrij te stellen van btw. De levering van menselijke geslachtscellen valt daarmee niet onder de reikwijdte van deze bepaling.

Vraag 4

Deelt u de mening dat kosten voor mensen met een kinderwens die afhankelijk zijn van geslachtsceldonatie en kunstmatige inseminatie niet onnodig hoger moeten liggen dan ze nu al zijn?

Ja. In de Embryowet is het bedrag dat gevraagd mag worden door eicelbanken en spermabanken voor het verstrekken van geslachtscellen al gemaximaliseerd, omdat het niet gewenst is dat winst wordt gemaakt op handel in geslachtscellen. Er is vastgelegd dat het verboden is om voor geslachtscellen die gedoneerd zijn ten behoeve van een zwangerschap van een ander een bedrag te vragen dat hoger is dan de kosten die rechtsreeks het gevolg zijn van de handelingen die daarmee (ten behoeve van de donatie) zijn verricht. In de praktijk gaat het dan voornamelijk om de kosten voor invriezen en bewaren van de geslachtscellen.

Vraag 5

Kunt u toelichten hoeveel mensen jaarlijks gebruik maken van zaad- of eiceldonatie om een kinderwens te kunnen vervullen?

Figuur 1 tot en met 3 geven weer hoeveel registraties van behandelingen met donorzaadcellen, donoreicellen en donorembryo’s in het registratiesysteem van de Stichting donorgegevens kunstmatige bevruchting (Sdkb) staan. De cijfers staan gesorteerd op het jaar waarin de behandeling heeft plaatsgevonden. Het meetpunt voor deze cijfers is januari 2023. Alleen de behandelingen die uiteindelijk leidden tot een doorgaande zwangerschap worden geregistreerd.
Het totale aantal geregistreerde behandelingen over 2022 is nog niet bekend. Vanwege de registratietermijn van 24 weken voor het aanleveren van gegevens, kunnen klinieken ook nog in 2023 gegevens over behandelingen van 2022 aanleveren.
Figuur 1: Aantal geregistreerde behandelingen met donorzaadcellen van de afgelopen 10 jaar, in het jaar dat de behandeling is uitgevoerd.
* Nog niet compleet i.v.m. de registratietermijn van 24 weken.
Figuur 2: Aantal geregistreerde behandelingen met donoreicellen van de afgelopen 10 jaar, per jaar dat de behandeling is uitgevoerd.
* Nog niet compleet i.v.m. de registratietermijn van 24 weken.
Figuur 3: Aantal geregistreerde behandelingen met donorembryo's van de afgelopen 10 jaar, per jaar dat de behandeling is uitgevoerd.
* Nog niet compleet i.v.m. de registratietermijn van 24 weken.

Vraag 6

Bent u voorts van mening dat het binnen de btw-richtlijn mogelijk is om geslachtscellen zoals zaad- en eicellen voor donatie voor reproductieve doeleinden bij mensen vrij te stellen van btw? Zo ja, bent u bereid te onderzoeken of en hoe hier uitvoering aan kan worden gegeven? Zo nee, waarom niet?

Zoals aangegeven in de beantwoording van vraag 3, biedt de Btw-richtlijn niet de ruimte om de vrijstelling zodanig uit te breiden dat ook de levering van menselijke geslachtscellen daaronder kan worden gebracht. Een eventuele aanpassing van de Btw-richtlijn vergt de instemming van alle lidstaten en vergt in de regel een langdurig Europees wetgevingstraject die op dit moment niet wordt voorzien. Een btw-vrijstelling zou overigens slechts gedeeltelijk of mogelijk in het geheel niet tot een lagere prijs leiden. Ten eerste omdat de leverancier die de vrijstelling toepast bij gevolg ook geen recht meer heeft op aftrek van btw op zijn kosten en ten tweede omdat in het algemeen blijkt dat een btw-verlaging niet altijd (volledig) worden doorberekend.

Vraag 7

Bent u bereid deze schriftelijke vragen te beantwoorden voorafgaand aan de plenaire behandeling van de Wijziging van de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting in verband met de tweede evaluatie van de wet, het actieplan ter ondersteuning van donorkinderen en de omvorming van de Stichting donorgegevens kunstmatige bevruchting tot publiekrechtelijk zelfstandig bestuursorgaan?2