Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Ramp voor de patiëntjes», over het tekort aan kinderartsen in VUmc?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op dit specifieke bericht? Wat is uw reactie op de bredere problematiek – want ook elders is er een tekort aan kinderartsen en lijkt er dus geen sprake van een incident te zijn?

Uit het Capaciteitsplan 2016 (Kamerstuk 29 282, nr. 251) blijkt dat er landelijk gezien geen sprake is van een tekort aan kinderartsen. Het Capaciteitsorgaan merkt op dat de doelgroep (de patiëntenpopulatie) voor kindergeneeskunde iets krimpt en dat er nauwelijks sprake is van onvervulde vraag naar kinderartsen. Ook de meest recente Arbeidsmarktmonitor (mei 2018) van het Capaciteitsorgaan duidt niet op een tekort aan kinderartsen.
Het probleem uit het specifieke bericht betreft echter een tekort aan kinder-IC verpleegkundigen bij AUMC, locatie VUmc, niet kinderartsen.
VWS ondersteunt de opleiding van deze gespecialiseerde verpleegkundigen met ramingen door het Capaciteitsorgaan en kostendekkende financiering. Hoewel ziekenhuizen meer zijn gaan opleiden, is dit nog altijd minder dan dat het Capaciteitsorgaan adviseert. Omdat de ziekenhuizen in de afgelopen jaren te weinig hebben opgeleid, is in het Hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg 2019–2022 (hierna: Hoofdlijnenakkoord MSZ) onder andere afgesproken dat ziekenhuizen meer medisch ondersteunend personeel en gespecialiseerd verpleegkundigen gaan opleiden zodat in 2021 conform de ramingen van het Capaciteitsorgaan wordt opgeleid.

Vraag 3

Waar is op dit moment sprake van tekorten aan kinderartsen en waar leidt dit tot drastische maatregelen zoals het (tijdelijk) sluiten van afdelingen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat zijn de gevolgen van deze tekorten voor de patiëntjes, hun ouders en de volksgezondheid in meer algemene zin, maar ook in specifieke regio’s en/of steden? Is overal nog steeds sprake van zorg op redelijke afstand?

Iedereen die zorg nodig heeft, moet daarop een beroep kunnen doen. De noodzaak om planbare operaties uit te stellen is teleurstellend voor de patiënten en hun families.
De kwaliteit van zorg staat voorop. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ziet hier op toe. AUMC heeft de IGJ geïnformeerd over deze ontwikkeling en toegelicht hoe het ziekenhuis veilige zorg garandeert. AUMC heeft laten weten dat patiënten die in levensbedreigende situaties komen nog steeds in AUMC, locatie VUmc worden behandeld. In geval van operaties waarvan uitstel geen schadelijke gevolgen heeft voor de gezondheid van de patiënt, wordt een alternatief gezocht. AUMC, locatie VUmc zoekt hiervoor actief de samenwerking met andere ziekenhuizen en verzekeraars in de regio.
De organisatie van de zorg in een regio is primair de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Daar waar dreigt dat een patiënt niet binnen een redelijke tijd toegang heeft tot de zorg uit het basispakket van de Zorgverzekeringswet, kan hij contact opnemen met zijn zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben vervolgens op grond van hun zorgplicht de verantwoordelijkheid om te kijken of deze patiënt bij een andere zorgverlener sneller kan worden geholpen.

Vraag 5

Hoe helpt het actieprogramma «Werken in de zorg» om dit probleem op korte en lange termijn op te lossen? Welke structurele oplossingen zijn er voor het oplossen van het probleem?

De personele opgave in de gehele sector van zorg en welzijn vraagt om een aanpak gericht op de lange termijn en van alle partijen samen. Voor ziekenhuizen specifiek betreft het daar bovenop de beschikbaarheid van voldoende gespecialiseerd personeel. VWS ondersteunt de ziekenhuizen hier actief in.
Landelijk gezien stelt het Ministerie van VWS voldoende opleidingsplaatsen beschikbaar voor medisch specialisten. Voor het opleiden van medisch specialisten, medisch ondersteunend personeel en gespecialiseerd verpleegkundigen zorgt het Ministerie van VWS voor de juiste randvoorwaarden met kostendekkende financiering op basis van goede ramingen van het Capaciteitsorgaan (jaarlijks circa € 1.3 miljard). Landelijk gezien zijn er voldoende kinderartsen. Ziekenhuizen hebben in de afgelopen jaren te weinig medisch ondersteunend personeel en gespecialiseerd verpleegkundigen opgeleid. Daarom is in het Hoofdlijnenakkoord MSZ onder andere afgesproken dat ziekenhuizen meer gaan opleiden conform de ramingen van het Capaciteitsorgaan (zie mijn antwoord op vraag 2 en 3).
Het Ministerie van VWS investeert ongeveer € 200 miljoen per jaar in het strategisch personeelsbeleid van ziekenhuizen via de Kwaliteitsimpuls Personeel Ziekenhuiszorg (KiPZ-regeling). In het Hoofdlijnenakkoord MSZ is afgesproken om de middelen voor opleiden beschikbaar te houden.
Om de tekorten in de gehele sector van zorg en welzijn aan te pakken, is het Actieprogramma Werken in de Zorg gelanceerd. Langs de drie actielijnen 1) meer kiezen voor de zorg, 2) beter leren in de zorg, en 3) anders werken in de zorg, werken we samen met landelijke en regionale partijen in zorg, welzijn en onderwijs aan het terugdringen van personeelstekorten naar nul of dicht daarbij in 2022. In elke regio worden regionale actieplannen aanpak tekorten (RAATs) opgesteld. Zorginstellingen, onderwijs, medewerkers, inkopers en overheden werken in de regio aan het oplossen van hun knelpunten op de arbeidsmarkt. VWS ondersteunt deze actieplannen met de scholingsimpuls SectorplanPlus voor het opleiden van nieuwe medewerkers (€ 320 mln. in de periode 2017–2021). Ook ziekenhuizen kunnen hier een beroep op doen, mits zij zich verbinden aan een regionaal actieplan.

Vraag 6

Hoe kan het er nu op meerdere plekken tekorten aan kinderartsen zijn? Wat zegt dit over de capaciteitsramingen opgesteld door het Capaciteitsorgaan?

Zoals vermeld in het antwoord op vraag 2 en 3 is er, zowel landelijk gezien als in het specifieke geval van AUMC, locatie VUmc, geen sprake van een tekort aan kinderartsen.
Om inzichtelijk te maken in hoeverre er landelijk, regionaal en lokaal sprake is van onevenwichtigheden in de behoefte aan en de beschikbaarheid van medisch specialistische functies en wat daarvan oorzaken zijn, laat ik een onderzoek uitvoeren. Dit onderzoek zal na de zomer van start gaan en is naar verwachting begin 2019 gereed.

Vraag 7

Wanneer kunnen de problemen structureel opgelost zijn? Klopt het dat een structurele oplossing pas over tien jaar te verwachten valt, zoals in het artikel is vermeld? Deelt u de mening dat dit niet acceptabel is?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Welke oplossingen zijn voor de korte termijn mogelijk om het tekort op te lossen, dan wel de gevolgen van het tekort te beperken?

De personeelstekorten vragen om langere termijn oplossingen. Met maatregelen zoals het Actieprogramma Werken in de Zorg en de voor de ziekenhuizen specifieke afspraken uit het Hoofdlijnenakkoord MSZ gaan we de juiste kant op. De effecten zullen voor een deel pas merkbaar zijn op de langere termijn. Zeker waar het gaat om het meer opleiden van meer gespecialiseerd personeel. Tegelijkertijd gaan we ook voor korte termijneffecten die belangrijk zijn voor het lange termijnresultaat: steeds meer studenten die beginnen aan de opleiding hbo-verpleegkunde (van 5.088 studenten in schooljaar 2014–2015 naar 7.505 in schooljaar 2017–2018), met ook meer stages (zie antwoord op vraag 9). Daarnaast is het belangrijk dat instellingen goed samenwerken. Bijvoorbeeld om te zorgen voor voldoende stages, maar ook dat er voldoende gespecialiseerd personeel beschikbaar komt.
Voor de juiste zorg op de juiste plek is het ook van belang dat zorgmedewerkers op de juiste plek worden ingezet, waar zij optimaal tot hun recht komen en zij kunnen doen waarvoor zij zijn opgeleid. Dat betekent kijken naar de beste manier om functies, rollen, bevoegdheden en verantwoordelijkheden in te richten en ze waar nodig te herverdelen of op te splitsen met behoud van kwaliteit en patiëntveiligheid. Taakherschikking en het creëren van nieuwe functies (job-carving) kunnen hier een belangrijke bijdrage aan leveren.
Om op de korte termijn goede zorg te kunnen garanderen is samenwerking van groot belang. AUMC, locatie VUmc heeft dit gedaan om de zorg voor de patiënten te kunnen blijven bieden. Dit kan ook gaan, waar het kan, om het uitwisselen van personeel. In verschillende regio’s, zoals in Gelderland, werken werkgevers hierop samen.

Vraag 9

Welke mogelijkheden zijn er op de korte termijn mogelijk om meer stageplekken te creëren met de daarbij behorende begeleiding? Welke maatregelen worden er op dit moment genomen om dit voor elkaar te krijgen?

Het is van belang dat scholen en werkgevers goed samenwerken. In elke regio worden in het kader van de RAATs afspraken gemaakt om te komen tot een op de behoefte afgestemd aanbod van voldoende en goede stageplekken in de regio. VWS ondersteunt werkgevers in het aanbieden van stages en het opleiden van praktijk- en werkbegeleiders via de subsidieregeling stageplaatsen zorg II (Stagefonds, 112 mln per jaar) en de scholingsimpuls SectorplanPlus (€ 320 mln. in de periode 2017–2021). Dit is bovenop de middelen die het Ministerie van OCW biedt met de Regeling Praktijkleren en het Regionaal Investeringsfonds mbo (RIF) en Centres of Expertise in het hbo die actieve samenwerking tussen onderwijs en werkgevers bevorderen. Deze instrumenten dragen bij aan meer en beter aansluitende stages. Deze regelingen bieden mogelijkheden om, bijvoorbeeld bij een tekort aan praktijk- of werkbegeleiders op hbo-niveau onder de eigen medewerkers, de stagebegeleiding meer in samenwerking te doen met hogescholen. Voorlopige cijfers die in het kader van de subsidieregeling stageplaatsen zorg worden verzameld laten over het studiejaar 2017–2018 een positieve ontwikkeling zien in het aantal gerealiseerde stageplaatsen in zorg en welzijn.

Vraag 10

Bent u bereid om met de ziekenhuizen en zorgverzekeraars in gesprek te gaan over creatieve korte termijn oplossingen, zoals samenwerking en/of het uitlenen van kinderartsen? Zo nee, waarom niet?

Zie ook mijn antwoord op de vragen 5 en 7. Ik ben reeds in gesprek met ziekenhuizen en zorgverzekeraars. In het Hoofdlijnenakkoord MSZ heb ik onder meer met ziekenhuizen en zorgverzekeraars afspraken gemaakt op het gebied van arbeidsmarkt en opleiden. Omdat ziekenhuizen in de afgelopen jaren te weinig medisch ondersteunend personeel en gespecialiseerd verpleegkundigen hebben opgeleid, is in het Hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg onder andere afgesproken dat ziekenhuizen meer gaan opleiden zodat in 2021 conform de ramingen van het Capaciteitsorgaan wordt opgeleid. We zijn in gesprek over de verdere uitwerking van de gemaakte afspraken.
Daarnaast is in de totstandkoming en uitwerking van de RAATs ruimte voor innovatieve werkwijzen om de personeelstekorten in de regio gezamenlijk aan te pakken. Zorginstellingen, onderwijs, medewerkers, inkopers en overheden werken in de regio aan het oplossen van hun knelpunten op de arbeidsmarkt.
In het najaar wordt de Tweede Kamer geïnformeerd over de voortgang van het Actieprogramma Werken in de Zorg.

Vraag 1

Kent u het bericht «Levensgevaarlijk chloormiddel nog steeds te koop als «medicijn»»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat het middel Miracle Mineral Solution (MMS) in Nederland verboden is? Zo ja, per wanneer is dit middel verboden, welke communicatie heeft hierover en waar plaatsgevonden? Is met ingang van het verbod ook daadwerkelijk gehandhaafd op het verbod? Zo nee, waarom niet?

De wetgeving die op een product van toepassing is, is afhankelijk van de manier waarop dat product wordt aangeprezen en verkocht. MMS wordt in Nederland verkocht onder de namen Master Mineral Supplement, Mineral Miracle Supplement, Miracle Mineral Solution en Maltesian Mineral Solution. Er zijn twee soorten MMS gevonden die voor consumenten worden aangeprezen voor de bestrijding van allerlei kwalen: MMS1 en MMS2. Daarnaast zijn er twee soorten MMS gevonden die voor consumenten worden aangeprezen voor het zuiveren van drinkwater: No1 Classic en No3 CDS plus. MMS1, No1 Classic en No3 CDS moeten voor gebruik «geactiveerd» worden. Afhankelijk van de toepassing moeten van deze mengsels enige druppels oraal worden ingenomen of aan drinkwater worden toegevoegd om het water te zuiveren. MMS2 wordt ingenomen in de vorm van capsules.
Als het MMS-product wordt aangeprezen en verkocht als levensmiddel (bijvoorbeeld als voedingssupplement), dan is de levensmiddelenwetgeving van toepassing. Levensmiddelen moeten veilig zijn bij beoogd of te verwachten gebruik, dit is de verantwoordelijkheid van degene die het levensmiddel op de markt brengt. Tegen onveilige levensmiddelen waarvoor geen specifieke bepalingen bestaan, kan op basis van artikel 14 van de Algemene Levensmiddelen Verordening worden opgetreden. Als de NVWA wil optreden op basis van dit artikel, moet eerst worden vastgesteld dat het product onveilig is. Hiervoor is een risicobeoordeling nodig. In maart 2018 is de risicobeoordeling van het Bureau Risicobeoordeling & Onderzoek (bureau) van de NVWA gepubliceerd. Op basis hiervan heeft de NVWA direct een handhavingstraject in gang gezet. Tegelijkertijd heeft de NVWA een communicatietraject opgestart om via haar website te waarschuwen voor onveilige MMS-supplementen. Ook het Voedingscentrum heeft informatie hierover op zijn website geplaatst.
Als het MMS-product als geneesmiddel wordt aangeprezen en verkocht, geldt de situatie zoals vermeld in het antwoord op vraag 18.
MMS-producten worden ook aangeboden als waterzuiveringsmiddel. Op dit moment onderzoekt de NVWA de mogelijkheden om op basis van de Biocidenverordening handhavend te kunnen optreden tegen het gebruik van MMS-producten als waterzuiveringsmiddel.

Vraag 3

In 2010 heeft de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) gewaarschuwd voor het gebruik van MMS, waarom heeft de NVWA pas eind 2016 de hulp ingeroepen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) terwijl er in de tussenliggende periode al alarmerende signalen in Nederland en het buitenland zijn gemeld? Wanneer heeft de NVWA de meldingen van vergiftigingen in Nederland en de signalen vanuit het buitenland ontvangen? Zijn deze meldingen geregistreerd bij de NVWA? Zo nee, waarom niet?

Al in 2010 heeft de NVWA consumenten gewaarschuwd voor MMS-producten n.a.v. gezondheidsklachten door MMS-producten in de Verenigde Staten en Canada. Ook in het buitenland waarschuwen verscheidene instituten en overheidsorganisaties het publiek geen MMS-producten te gebruiken. MMS-producten worden voornamelijk als voedingssupplement via internet aangeboden ter bestrijding van diverse ziekten bij de mens. Aangezien het verboden is helende eigenschappen aan een levensmiddel (o.a. voedingssupplementen) toe te schrijven, heeft de NVWA sinds 2010 gehandhaafd op het ongeoorloofd gebruik van dergelijke claims om zo de verkoop van MMS-producten tegen te gaan.
Bij de NVWA zijn sinds de waarschuwing aan consumenten in 2010 16 meldingen binnengekomen die betrekking hadden op MMS-producten. Eén melding in 2016 betrof een schadelijk effect op de gezondheid na inname van het product. Deze melding is voor de NVWA aanleiding geweest om aan bureau een risicobeoordeling te vragen. Om op te kunnen treden tegen onveilige MMS-producten had de NVWA een gedegen onderbouwing nodig. Bureau kan het Front Office Voedsel- en Productveiligheid van het RIVM en het RIKILT vragen een risicobeoordeling uit te voeren. In november 2016 heeft bureau aan het RIVM gevraagd onderzoek te doen naar de schadelijkheid van MMS-producten. Bij de overige 15 meldingen betrof het vragen van een verkoper, de aanprijzing van het product en een klacht over het gebruik ervan door een therapeut.
Naast meldingen bij de NVWA zijn er bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht sinds 2008 vijf informatieverzoeken over MMS-producten binnen gekomen van artsen of paramedici. In één geval ging het om ouders die hun kind chronisch MMS gaven en wilden dat de instelling (dagbesteding) dit ook zou gaan doen. Verder waren er twee gevallen van volwassenen die na gebruik gezondheidsklachten kregen: in één geval was het klinisch beeld onbekend en in het andere geval was opname nodig op de intensive care vanwege acuut leverfalen en extreme lactaatacidose (melkzuurvergiftiging).

Vraag 4

Op basis van welke informatie heeft de NVWA het advies van het RIVM naast zich neergelegd? Zou dat met de wetenschap van vandaag alsnog kunnen gebeuren? Wat vindt u hiervan?

Bureau Risicobeoordeling (bureau) van de NVWA heeft het advies van het RIVM niet naast zich neergelegd; het heeft op basis daarvan een eigen risicobeoordeling uitgevoerd. Dit is een taak van de NVWA die is vastgelegd in de Wet onafhankelijke risicobeoordeling Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Bureau heeft de informatie van het RIVM zorgvuldig beoordeeld en vervolgens verwerkt in een bureau-beleidsadvies.
MMS1, «No1 Classic» en «No3 CDS plus» moeten voor gebruik «geactiveerd» worden. Er worden daarbij reactieve gechloreerde verbindingen gevormd (o.a. chloor, chloordioxide en chloriet). Afhankelijk van de toepassing moeten van deze mengsels dan enige druppels oraal worden ingenomen of aan drinkwater worden toegevoegd om het water te zuiveren.
In zijn risicobeoordeling van het gebruik van MMS als drinkwaterzuivering
concludeert het RIVM dat wanneer uitgegaan wordt van 3 g/L chloordioxide in de «geactiveerde» oplossing bij acute/kortdurende blootstelling het gebruik niet zal leiden tot gezondheidsrisico’s. Echter, omdat het roductinformatieblad niet weergeeft hoeveel druppels natriumchloriet en zoutzuur moeten worden gebruikt bij de bereiding van de «geactiveerde» oplossing, kan het zijn dat er hogere concentraties bereikt worden dan gewenst en kunnen de grenswaarden mogelijk overschreden worden. In dat geval kunnen gezondheidseffecten niet worden uitgesloten.
Bureau heeft deze opmerking van het RIVM niet overgenomen omdat het toevoegen van meer druppels dan de aannames waarop het RIVM haar eerste conclusie heeft gebaseerd volgens bureau niet per definitie leiden tot concentraties die mogelijk leiden tot gezondheidseffecten. Bureau schatte deze kans zodanig laag in bij gebruik van MMS als waterzuiveringsmiddel dat de opmerking van het RIVM niet overgenomen is.
Bij gebruik van MMS als voedingssupplement (MMS1 en MMS2) delen het RIVM en bureau dezelfde mening: dit is risicovol. Op basis van het bureau-advies heeft de NVWA direct een handhavingstraject in gang gezet. Tegelijkertijd heeft de NVWA een communicatietraject opgestart om via haar website te waarschuwen voor onveilige MMS-supplementen.

Vraag 5

Hoe duidt u: «Het gebruik is niet veilig. Ernstige gezondheidsrisico’s kunnen niet worden uitgesloten vanwege ruime tot zeer ruime overschrijving van de veilig geachte blootstelling»? Klopt het dat dit advies van het RIVM in de spreekwoordelijke la is beland? Wat vindt u hiervan?

Zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Hoe duidt u een aanvullend advies van het RIVM waarin wordt gemeld: «Het kan zijn dat er hogere concentraties worden bereikt dan gewenst. De grenswaarden kunnen mogelijk overschreden worden. In dat geval kunnen gezondheidseffecten niet worden uitgesloten»? Hoe duidt u dit advies in relatie tot het eerdere advies van het RIVM? Op basis van welke informatie en kennis heeft de NVWA haar eigen conclusie getrokken?

Zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 7

Deelt u de mening dat deze trage gang van zaken, het terzijde schuiven van uitkomsten van onderzoek door het RIVM en eigen conclusies trekken zeer zorgelijk is? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen neemt u om dit in de toekomst te verbeteren?

Nee. Bureau doet onafhankelijk onderzoek en brengt op basis daarvan wetenschappelijk onderbouwde risicobeoordelingen uit. Dit gebeurt zorgvuldig en dat kost tijd.

Vraag 8

Wanneer heeft de NVWA voor het eerst internationaal contact gehad over het middel MMS en wanneer zijn de volgende contacten geweest? Kunt u aangeven waarom de NVWA spreekt over een informeel contact? Welke bevindingen zijn tijdens dit informele contact met elkaar gedeeld? Waarom is er bij deze of soortgelijke signalen geen sprake van formeel contact?

Voor het maken van de risicobeoordeling heeft bureau tijdens de 58ste vergadering van het Advisory Forum van de European Food Safety Authority in het najaar van 2015 enkele EU-lidstaten gepolst of zij bekend waren met consumentenrisico’s van MMS-producten. Tijdens de 59ste vergadering van het Advisory Forum van de European Food Safety Authority (EFSA) in het voorjaar van 2016 heeft bureau breed navraag gedaan naar risicobeoordelingen, risicomanagement en voorlichtingsacties over MMS-producten in de verschillende landen (ongeveer2. Daaruit bleek dat in een aantal landen MMS-producten totaal onbekend waren, in andere landen wel bekend waren maar niet als probleem werden gezien en in een beperkt aantal landen wel als risicovol werden gezien maar dat het om een zeer klein probleem ging waar sporadisch mogelijk een individueel gebruiksrisico van bekend was. Voor zover de informatie toen strekte waren er geen systematische registraties van gezondheidsincidenten. Via het formele circuit van het Focal Point netwerk is daarna via EFSA aan de EU-lidstaten een verzoek om informatie over MMS-producten gestuurd. In Tabel 1 in het bureau-advies is de informatie over de indeling van MMS-producten in de EU-lidstaten verzameld.

Vraag 9

Kunt u aangeven hoe de risicobeoordeling normaliter plaatsvindt? Komt deze overeen met de risicobeoordeling van MMS? Zo ja, wat vindt u van de lange tijd die hiermee gepaard gaat waarbij er risico’s zijn voor de volksgezondheid?

Om mogelijke risico’s voor de volksgezondheid in beeld te brengen voert bureau een risicobeoordeling uit. Bureau kan het Front Office Voedsel- en Productveiligheid van het RIVM en het RIKILT vragen een risicobeoordeling uit te voeren, zoals is gebeurd voor MMS-producten. Deze risicobeoordeling bestaat uit verschillende stappen. De eerste stap is het verzamelen van informatie over de te beoordelen stof. De tweede stap is het vaststellen van gezondheidskundige grenswaarden voor deze stof. Blijft het gehalte van de stof beneden deze grenswaarde, dan zijn er geen negatieve gezondheidseffecten te verwachten. De derde stap is het bepalen van de blootstelling: hoeveel van een stof krijgt een consument op de huid of neemt deze stof in via inhalatie of orale inname? Als de blootstelling onder de vastgestelde grenswaarden blijft, worden negatieve effecten op de gezondheid niet verwacht. De vierde stap is de risicobeoordeling waarbij de resultaten van de voorgaande stappen tegen elkaar worden afgewogen. In de laatste fase van de risicobeoordeling vindt een toets plaats op relevantie voor de Nederlandse situatie. De conclusie hiervan is dat op basis van de vergelijking van de te verwachten blootstelling bij gebruik van MMS1 en MMS2 volgens de bijbehorende gebruiksadviezen met de toxiciteit van de relevante stoffen in beide producten er een acuut gezondheidsrisico bestaat voor de gebruikers van de «kuren». Ook bestaat er een chronisch gezondheidsrisico voor de gebruikers van een zogenaamde onderhoudsdosering. Het uitvoeren van een risicobeoordeling kost tijd, zeker in situaties waarbij het aantal meldingen van gezondheidsschade klein is, zoals bij MMS-producten.

Vraag 10

In 2010 heeft de NVWA gewaarschuwd voor het gebruik van MMS, waarom is de NVWA pas in 2018 gaan handhaven terwijl men wist dat het gebruik van MMS schadelijke gevolgen voor de volksgezondheid had?

Zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 11

Is er in de periode van 2010 tot begin 2018 gehandhaafd op het gebruik van de medische claim bij het product MMS? Zo ja, hoe vaak en wanneer? En welke maatregelen zijn genomen? Kunt u bij boetes ook de hoogte van het boetebedrag en bij waarschuwingen een overzicht van de waarschuwing en de vervolgactie geven?

Ja, in deze periode is gehandhaafd op het gebruik van niet-toegelaten medische claims voor MMS-producten. Als de NVWA niet-toegelaten medische claims aantrof heeft de NVWA het betrokken bedrijf een schriftelijke waarschuwing gegeven conform het interventiebeleid van de NVWA. Op basis van dit beleid heeft de NVWA aan vier bedrijven een schriftelijke waarschuwing gegeven. In 2011 één maal en in 2015 drie maal. De NVWA heeft in 2016 aan één van deze bedrijven een bestuurlijke boete opgelegd van € 9.333,–.

Vraag 12

Klopt het dat de NVWA al extra alert is op een webwinkel die het middel MMS nog steeds verkoopt voor het tegengaan van maag- en darmklachten? Zo ja, hoe vaak is er bij deze webwinkel gehandhaafd en welke maatregelen (zoals ook gevraagd onder vraag 11) zijn er opgelegd?

Vanzelfsprekend houdt de NVWA bedrijven die eerder een overtreding hebben begaan extra in de gaten. Over toezicht en handhaving bij individuele bedrijven verstrekt de NVWA geen informatie.

Vraag 13

De NVWA heeft aangegeven dat zij in maart 2018 gaan handhaven, waarom vindt de uiteindelijke handhaving pas plaats in juni? Kunt u een uitgebreide toelichting geven op het proces van het opzetten van een inspectietraject? Is er in alle gevallen waar een overtreding wordt geconstateerd en de NVWA gaat handhaven zo een uitgebreide opzet van een inspectietraject nodig? Ook als de volksgezondheid in het geding kan komen? Zo ja, wat vindt u hiervan?

Het opzetten van een inspectietraject is mede afhankelijk van de complexiteit van de te inspecteren bedrijven en producten. Direct na de publicatie van het bureau-advies is gestart met het opzetten van een handhavingswerkplan. Daarover is in april 2018 overleg gevoerd met de inspecteurs die de inspecties uitvoeren. De handhaving richt zich momenteel op het zoveel mogelijk beperken of voorkomen van intensief gebruik van MMS-producten als «kuur» in de toekomst om ook de specifieke gebruikers verder te beschermen. De verkoop van deze producten vindt voornamelijk plaats via internet. Met de uitvoering van inspecties is in mei gestart en dit loopt nog. De eerste maatregel is eind mei 2018 opgelegd.

Vraag 14

De NVWA heeft in 2010 gewaarschuwd voor het gebruik van MMS, op welke manier waarschuwt de NVWA de consumenten voor het gebruik van middelen die een risico zijn voor de volksgezondheid?

De NVWA waarschuwt de consumenten via haar website en eventueel via sociale media. De pers neemt dergelijke waarschuwingen vaak over omdat zij door een attenderingsmail door de NVWA hiervan op de hoogte worden gesteld.

Vraag 15

Kunt u een tijdlijn geven op welke manier en wanneer consumenten gewaarschuwd zijn voor deze middelen omdat de eerste waarschuwing al in 2010 heeft plaatsgevonden? Vindt u deze wijze van communiceren voldoende?

In 2010 heeft de NVWA op haar website gewaarschuwd voor het gebruik van MMS-producten. Na een melding in 2016 heeft zij bureau om een risicobeoordeling gevraagd. Deze risicobeoordeling is op de website van de NVWA gepubliceerd. Ook de pers en het Voedingscentrum hebben hier aandacht aan besteed. Dit vind ik voldoende.

Vraag 16

Kunt u ingaan op het in het artikel genoemde verwijt richting de NVWA dat de handleiding vol met medische claims is komen te vervallen nadat een aangepaste handleiding is gestuurd?

Een ondernemer brengt MMS op de markt als een product voor waterzuivering. De NVWA heeft geconstateerd dat de eerste handleiding die door het bedrijf werd voorgelegd niet paste bij een waterzuiveringsproduct. De ondernemer heeft daarna de handleiding aangepast.

Vraag 17

Kunt u ingaan op de stellingname in het RTL nieuws artikel door het Ministerie van VWS dat wetgeving tot verbod op het in de handel brengen van MMS niet nodig is omdat er al nationale wetgeving is die de verkoop van MMS verbiedt? Kunt u aangeven op basis van welke wetgeving de verkoop van MMS verboden is? En kunt u aangeven waarom de NVWA hier blijkbaar onvoldoende aan heeft om te handhaven?

Er is geen additionele wetgeving tegen MMS in de toepassingvorm van voedingssupplement nodig, omdat er al Europese wetgeving is op basis waarvan kan worden opgetreden, namelijk artikel 14 van de Algemene Levensmiddelen Verordening. Daarin staat dat levensmiddelen niet in de handel mogen worden gebracht als zij onveilig zijn. Ter onderbouwing daarvan en om vervolgens handhavend te kunnen optreden is een risicobeoordeling nodig. In maart 2018 is de bureau-risicobeoordeling verschenen, waarna de NVWA met het handhavingstraject is gestart.
MMS-producten worden ook aangeboden als waterzuiveringsmiddel. Op dit moment onderzoekt de NVWA de mogelijkheden om op basis van de Biocidenverordening handhavend te kunnen optreden tegen het gebruik van MMS-producten als waterzuiveringsmiddel.

Vraag 18

Wat kan er gedaan worden tegen het feit dat dit middel als «medicijn» wordt verkocht? Welke rol heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) hierbij en welke mogelijkheden tot handhaven zijn er vanuit deze kant?

Over het algemeen wordt het product MMS niet als «medicijn» verkocht, maar onder de vermelding dat het helpt tegen diverse aandoeningen. Hierdoor is het strikt genomen volgens de Geneesmiddelenwet te beschouwen als geneesmiddel op grond van het aandieningscriterium. De NVWA is op basis van artikel 100 van deze wet bevoegd om handhavend op te treden. De IGJ en de NVWA hebben samenwerkingsafspraken gemaakt waarin is afgesproken dat de NVWA o.b.v. artikel 100 van de Geneesmiddelenwet zelfstandig handhaaft op medische claims op levensmiddelen.

Vraag 19

Wilt u de vragen per vraag beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Kent u het artikel «Veel onduidelijkheden rond halen VIPP-deadlines»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het belangrijk is dat ziekenhuizen de deadlines van het Versnellingsprogramma voor Informatie-uitwisseling Patiënt en Professional (VIPP) halen?

Ja. Om de zorg echt toekomstbestendig en nog veiliger, patiëntgerichter en doelmatiger te maken, is het van belang dat alle ziekenhuizen dezelfde informatie ontsluiten en daarbij dezelfde standaarden gebruiken, zodat de informatie onderling, met de patiënt en met andere zorgverleners gedeeld kan worden. Dit draagt eraan bij dat mensen binnen digitale persoonlijke gezondheidsomgevingen over hun medische gegevens kunnen beschikken en deze veilig kunnen gebruiken. De in de regeling opgenomen deadlines zijn van belang omdat hierdoor op korte termijn daadwerkelijk een digitaliseringsslag wordt gemaakt bij de ziekenhuizen.

Vraag 3

Wat is de stand van zaken bij de verschillende ziekenhuizen voor het behalen van de VIPP-deadlines?

In het VIPP-programma hebben ziekenhuizen voor verschillende modules subsidie aan kunnen vragen. Een ziekenhuis kon in totaal voor maximaal 4 modules subsidie aanvragen. De ziekenhuizen die al verder waren met het ontsluiten van informatie konden een andere module aanvragen dan ziekenhuizen die nog minder ver waren. Hierdoor kunnen ook de voorlopers een stap vooruit zetten en worden zij er niet voor «gestraft» dat zij hier al in hadden geïnvesteerd. Per module gelden bepaalde resultaatsverplichtingen, een vast subsidiebedrag en een deadline om deze resultaten te behalen. In onderstaand overzicht is dit schematisch weergegeven.
Ziekenhuis kan patiënt download bieden van zijn medische gegevens, waaronder de elementen van de BasisGegevensset zorg (BGZ), specialistenbrieven, ontslagbrieven, laboratoriumuitslagen en gebruikte type implantaat.
Ziekenhuis heeft beveiligd portaal of kan gegevens direct via een Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO) aan de patiënt ter beschikking stellen. Dit betreft de gestandaardiseerde BGZ, specialistenbrieven, ontslagbrieven, laboratoriumuitslagen en gebruikte type implantaat.
Minimaal 10% van de patiënten heeft de afgelopen maand in het dossier gekeken.
Tenminste 3 van de volgende 5 resultaten zijn behaald:
– Output van medische interventies via het patiëntenportaal of PGO.
– Implementatie MedMij afsprakenstelsel.
– Tenminste 25% van de patiënten heeft in zijn dossier gekeken.
– Een overzicht van professionals die het EPD hebben geraadpleegd.
– De mogelijkheid om als patiënt medicatie-overzicht aan te passen.
1 juli 2018
31 december 2019
31 december 2019
Versnellingsoptie 1
Gecombineerde deadline op 1 juli 2019
Versnellingsoptie 2
Gecombineerde deadline op 1 juli 2019
Ziekenhuis heeft digitale basis op orde waardoor de arts digitaal een actueel medicatieoverzicht kan raadplegen, conform standaard veilige medicatieoverdracht.
Ziekenhuis kan medicatievoorschrift digitaal aanbieden aan patiënt en/of apotheek en biedt bij ontslag gestandaardiseerd de medicatieafspraken / het nieuwe actuele medicatieoverzicht.
Deadline regulier
1 december 2018 (was 1 juli)
31 december 2019
Versnellingsoptie 3
Gecombineerde deadline op 1 september 2019 (was 1 april 2019)
Er hebben 49 ziekenhuizen module A1 aangevraagd, 67 ziekenhuizen module A2, 20 ziekenhuizen A3, 57 ziekenhuizen module B1 en 62 ziekenhuizen module B2. Er hebben 2 ziekenhuizen versnellingsoptie 1 aangevraagd (A1&A2), 2 ziekenhuizen versnellingsoptie 2 (A2&A3) en 5 ziekenhuizen versnellingsoptie 3 (B1&B2).
De deadline voor het behalen van module A1 lag op 1 juli 2018. Dat betekent dat de ziekenhuizen die deze module toegekend hebben gekregen voor 1 juli 2018 een audit moeten hebben aangevraagd. Deze audit moet uitgevoerd worden door een in het register van gekwalificeerde IT-auditors (het Register EDP-Auditor, dat beheerd wordt door de NOREA) ingeschreven IT auditor. De IT auditor zal op basis van het Handboek Eindtoets en de handleiding voor de IT auditor onderzoeken of het resultaat behaald is. Als er dan nog kleine onvolkomenheden zijn, krijgt het ziekenhuis nog de mogelijkheid om die punten te verbeteren. Uiterlijk 2 december 2018 moet de audit afgerond zijn en de rapportage van de IT auditor, waaruit blijkt dat de resultaten gehaald zijn, bij VWS zijn ingediend. Als dit niet conform de gestelde deadline gebeurt zal het bedrag van de betreffende module worden teruggevorderd. Het is voor de ziekenhuizen duidelijk wanneer zij de resultaten bij de bijbehorende modules opgeleverd moeten hebben. Dit staat onder meer in de brief waarmee de subsidie is toegekend. De deadlines staan hiervoor in de tabel schematisch weergegeven.
We hebben nauw contact met de NVZ over de voortgang van VIPP-ziekenhuizen. We hebben geen signalen van de NVZ dat ziekenhuizen de deadline voor module A1 niet voor 1 juli 2018 hebben gehaald. Bij module B1 bleek de deadline voor meerdere ziekenhuizen niet haalbaar. Er is onder andere door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) per brief uitstel gevraagd, omdat het behalen van de eindresultaten complexer is gebleken dan vooraf ingeschat. Dit betreft onder meer afhankelijkheid van derde partijen bij veilige medicatieoverdracht in de keten. Naar aanleiding hiervan is overleg gevoerd en besloten om de deadline in de regeling aan te passen van 1 juli 2018 naar 1 december 2018.

Vraag 4

In hoeverre kunnen de ziekenhuizen die nu de deadlines en doelen nog niet halen, dit uiteindelijk weer inhalen en tijdig gereed zijn voor 1 juli 2020?

De einddatum om de resultaatsverplichtingen van de modules A2, B2 en A3 te halen is 31 december 2019. Er is op dit moment geen reden om aan te nemen dat ziekenhuizen deze deadline niet halen.

Vraag 5

Wat zijn de gevolgen voor de gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieders van het niet halen van de deadlines van VIPP?

Als de VIPP-deadlines niet worden gehaald, dan betekent dit dat het betreffende ziekenhuis op dat moment nog niet in staat is gegevens gestandaardiseerd te wisselen met de patiënt of andere professionals. Dat zou kunnen betekenen dat niet wordt voldaan aan de verplichting voor zorgaanbieders om in 2020 digitaal met de patiënt uit te kunnen wisselen. Deze verplichting geldt dan, omdat op 1 juli 2020 het artikel van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg in werking treedt, waarmee het recht van de patiënt op digitaal afschrift geregeld wordt. Daarnaast zou het kunnen betekenen dat de informatie nog op andere fysieke manieren (bijvoorbeeld per fax) van het ene naar het andere ziekenhuis moet worden overgebracht of dat de patiënt nog niet kan beschikken over een actueel medicatieoverzicht als hij het ziekenhuis verlaat.

Vraag 6

Hoe wordt ingespeeld dan wel gestuurd op de drempels die in het artikel worden genoemd?

Het artikel laat zien dat ziekenhuizen een inspanning moeten leveren om de resultaatsverplichtingen te halen, de gewenste standaardisatie en digitale ontsluiting komt niet vanzelf tot stand. Om deze ontwikkeling te stimuleren is besloten hiervoor een subsidie ter beschikking te stellen. Het is primair de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis om vervolgens de resultaatsverplichtingen te realiseren. Als de ziekenhuizen knelpunten ervaren die buiten hun invloedssfeer liggen, dan kunnen zij VWS vragen om te helpen om die belemmeringen weg te nemen. Signalen op dit gebied krijg ik voornamelijk via de NVZ. Dat heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat besloten is om de deadline voor B1 uit te stellen en om in gesprek te gaan met de leveranciers van EPD-systemen in de ziekenhuizen.

Vraag 7

Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat de ziekenhuizen op schema blijven?

Zie het antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Hoe lopen de andere VIPP-versnellingsprogramma’s?

Er zijn twee VIPP-regelingen gepubliceerd, dit betreft naast de VIPP-regeling voor ziekenhuizen ook de VIPP-regeling voor overige instellingen voor medisch specialistische zorg (uitgezonderd zijn de umc’s en ggz-instellingen). Deze overige instellingen voor medisch specialistische zorg zijn bijvoorbeeld revalidatiecentra, dialysecentra en zelfstandige behandelcentra die verzekerde zorg leveren. Hiervoor is totaal een budget van € 105 miljoen beschikbaar.
Er zijn daarnaast nog meerdere programma’s in ontwikkeling:

Vraag 1

Bent u bekend met het feit dat veel huisartsen nog onbekend zijn met de declaratiemogelijkheden voor een e-mail-consult?1

Uit de eHealth-monitor2 van Nictiz uit 2017 blijkt dat huisartsen niet op de hoogte zijn van de mogelijkheden en ruimte die de beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bieden. Een derde van de huisartsen heeft toen aangegeven dat zij niet bekend zijn met de regels voor vergoeding van het e-mailconsult of deze duidelijk genoeg vinden.
Daarnaast hebben software leveranciers het e-mailconsult soms verkeerd ingebouwd in de software. Hierdoor wordt bij een e-mailconsult direct een (kort) e-mailcontact gedeclareerd.

Vraag 2

Wat is de reden dat veel huisartsen nog onbekend zijn met de declaratiemogelijkheden voor een e-mail-consult?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Deelt u de mening dat in de huidige tijd een e-mail-consult bij de huisarts een waardevolle aanvulling is en kan zijn?

Ik zie het e-mailconsult zeker als een meerwaarde, voor zowel huisarts als zorggebruiker, in de dagelijkse praktijk. Dit wordt onderschreven door de jaarlijkse eHealth-monitor van Nictiz. Uit de monitor van 2017 is gebleken dat 62 procent van de huisartsen het e-mailconsult makkelijk kan combineren met overige werkzaamheden en dat het eenvoudig te doen is (65 procent (helemaal) eens). Daarnaast zie ik het e-mailconsult als een van de oplossingen om meer tijd voor de patiënt te creëren doordat de huisarts efficiënter kan werken. Ook voor de zorggebruiker is er sprake van een duidelijke meerwaarde. Patiënten hebben aangegeven dat het hen ruimte geeft goed na te denken over de vragen die hij/zij wil stellen (60 procent (helemaal) eens). Tot slot is het e-mailconsult een service die de huisarts aan patiënten kan aanbieden zodat zij niet naar de praktijk hoeven komen en verbetert het de toegankelijkheid van de praktijk.

Vraag 4

Hoeveel % van de huisartsen bieden inmiddels de mogelijkheid van een e-mail-consult aan?

Volgens de eHealth-monitor 20171 biedt op dit moment 62 procent van de huisartsen een e-mailconsult aan. Het gaat dan om zowel het actief aanbieden en promoten van het e-mailconsult en het passieve aanbod, zoals het op de website hebben van het e-mailadres van de praktijk.

Vraag 5

Wat gaat u doen om de bekendheid van de declaratiemogelijkheden van een e-mail-consult te vergroten?

Mijn ambtsvoorganger heeft Nictiz gevraagd om via een actieagenda meer aandacht te vragen voor (de toepassing van) het e-mailconsult. Dit heeft geresulteerd in een handboek voor huisartsen dat binnen enkele weken verschijnt. Hierin is duidelijk opgenomen wat de huidige regels zijn en welke ruimte de NZa beleidsregels bieden. In diverse vakbladen en online omgevingen is er aandacht voor geweest. De NZa heeft aanbieders en verzekeraars voorgesteld om de beleidsregels voor 2019 aan te passen. De besluitvorming hierover vindt in juni plaats. Bij de presentatie van het handboek wordt de besluitvorming van de NZa meegenomen. Het handboek gaat in op huidige NZa-beleidsregels en de wijzigingen, uitgaande van aanpassing van deze regels. Als de NZa de beleidsregels niet aanpast, bevat het handboek uiteraard alleen een verduidelijking van de huidige regels. Daarnaast geeft de NZa Wegwijzer bekostiging e-health informatie over de declaratiemogelijkheden van e-health voor onder andere huisartsen. De nieuwe Wegwijzer bekostiging e-health van de NZa is als bijlage toegevoegd.3

Vraag 6

Wat is de reden dat nog maar weinig huisartsen een e-mail-consult aanbieden?

Zoals eerder aangegeven maakt al 62 procent van de huisartsen gebruik van het e-mailconsult. Het gebruik blijft wel duidelijk achter bij het aanbod. Uit de eHealth-monitor4 blijkt dat relatief weinig patiënten (17 procent) op de hoogte zijn van de mogelijkheid, en maar 4 procent er daadwerkelijk gebruik van maakt. Daarnaast is het ook noodzakelijk dat huisartsen het e-mailconsult actief promoten en aanbieden om het gebruik daarvan te verhogen. Het animo onder zorggebruikers voor het gebruiken van het e-mailconsult (42 procent) is aanwezig. Vanuit de praktijken is het mogelijk dit bewustzijn te vergroten. Uit ervaring blijkt dat huisartsen continue aandacht moeten hebben voor het bij patiënten onder de aandacht brengen van de mogelijkheden van een e-mailconsult. Patiënten zien niet altijd direct de voordelen en mogelijkheden, of kunnen opzien tegen een digitale communicatie. Het handboek beschrijft mogelijkheden voor uitbreiding van het gebruik van e-mailconsulten bij patiënten.

Vraag 7

In hoeverre zijn patiënten op de hoogte van de mogelijkheid van een e-mailconsult? Ziet u mogelijkheden om mensen meer bewust te maken van deze mogelijkheden?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe kan het aanbieden van een e-mail-consult gestimuleerd worden?

Bij huisartsen ontbreekt het vaak aan kennis en tijd om het e-mailconsult in te zetten, of op zijn minst is het idee dat het veel tijd kost. Naast een technische implementatie van een nieuwe functie en het waarborgen van de beveiliging hiervan, is er sprake van een verandering in de praktijkvoering. Om dat goed te laten verlopen zijn er verschillende keuzes en mogelijkheden voor de inrichting van dat proces. Als het dan aangeboden wordt is het ook van belang dat patiënten op de hoogte gebracht worden van de mogelijkheid en voor welke vragen het e-mailconsult geschikt is. Daarvoor is het van belang dat huisartsenpraktijken hierover communiceren.
Om huisartsen hierbij te ondersteunen, heeft mijn ambtsvoorganger Nictiz gevraagd een handboek te ontwikkelen. Dit handboek is gebaseerd op de actie-agenda die Nictiz het afgelopen jaar uitvoerde. Hiervoor zijn bijna vijftig huisartspraktijken geïnterviewd en gevraagd naar hun ervaringen. Daarnaast zijn patiënten bevraagd over hun wensen en inbreng. Het handboek beantwoordt onder andere vragen van huisartsen, geeft argumentenwijzers voor inrichtingskeuzes, geeft tips en tricks voor de toepassing en opschaling van het e-mailconsult en bevat een communicatietoolkit. Het handboek is een uitgave van Nictiz in samenwerking met de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG).

Vraag 9

Ziet u mogelijkheden om ook via andere communicatiemiddelen een consult op afstand te faciliteren? Zo ja, op welke wijze kan dit gestimuleerd worden? Zo nee, waarom niet?

Op dit moment is het al mogelijk om via beeldbellen/videoconsult een consult op afstand te faciliteren. Dit gebeurt al tussen huisarts en medisch specialist via het meekijkconsult. Ook kan een patiënt een vervolgconsult hebben met de medisch specialist via een videoconsult. Op dit moment is er echter weinig animo voor videobellen tussen huisarts en patiënt. Uit de eHealth-monitor blijkt dat 74 procent van de huisartsen heeft aangegeven geen plannen te hebben om deze optie aan te bieden en nog niet te weten of ze dit willen danwel geven zij aan hier geen interesse in te hebben. Ook onder zorggebruikers is er weinig animo voor beeldbellen, 79 procent heeft aangegeven het niet te willen of niet te weten of ze het willen. Aangezien ik voorstander ben van het aanjagen van zorg op afstand, en de hiervoor genoemde cijfers laten zien dat er nog weinig animo is voor alternatieve vormen van communicatie op afstand tussen huisarts en patiënt, wil ik nu vooral de focus leggen op het stimuleren van een vorm die wel bij zowel patiënten als huisartsen op draagvlak kan rekenen, te weten het gebruik van het e-mailconsult bij de huisarts op een goede, veilige en gebruiksvriendelijke manier.

Vraag 10

Deelt u de mening dat het e-mailconsult en de inzet van andere communicatiemiddelen op afstand, zoals een chat of het gemakkelijk delen van zelfgemaakte foto’s behoren bij de zorg van de toekomst en bijdragen aan de betaalbaarheid van de zorg?

Alle communicatiemiddelen die tussen mensen worden gebruikt hebben per definitie (potentieel) ook een plek in de zorg. Binnen de medisch-specialistische zorg is het afgelopen jaar al een aantal wijzigingen gemaakt in de bekostiging om zorg op afstand te bevorderen. Ook worden voor het komende jaar een aantal wijzigingen verwacht. Daarnaast volgt ook uit het rapport «De juiste zorg op de juiste plek»5 dat eHealth en zorg op afstand naar de toekomst toe een belangrijke(re) rol gaan spelen. Hierbij moeten wel randvoorwaarden worden meegenomen, zoals vertrouwelijkheid en integriteit van de communicatie en het gemak. Zo is het gebruik van e-mail gemakkelijk, maar zonder speciale maatregelen niet veilig. Goede, veilige, gebruiksvriendelijke communicatiemiddelen moeten ontwikkeld en aangeboden worden. Uiteindelijk kan daarmee de kwaliteit van de zorg verbeteren en kan dat naar verwachting ook leiden tot lagere kosten.

Vraag 11

Bent u bereid om met de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) in gesprek te gaan over het stimuleren dan wel bevorderen van e-mail-consulten door de huisarts, en de Tweede Kamer daarover te rapporteren?

De resultaten van de «Actieagenda e-mailconsult» zijn de basis geweest voor het eerder genoemde handboek. Dit handboek is het resultaat van een nauwe samenwerking tussen LHV, NHG en Nictiz. Alle partijen gaan zich inzetten om het handboek te verspreiden onder de huisartsen. Daarnaast is de LHV in overleg met de NZa over zowel het verduidelijken als het aanpassen van de mogelijkheden om te declareren voor e-(mail)consulten. Ik blijf deze ontwikkeling stimuleren.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «LNV overrompelt schapenboeren: zeedijk telt maar half voor Mestwet»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven waarom u de schapenboeren overrompelt heeft met een aanscherping van de Mestwet?

Er is geen sprake van aanscherping van de mestregelgeving. Vanwege een aantal gerechtelijke uitspraken, waaronder van het College van Beroep voor het bedrijfsleven, kunnen de dijken niet als tot het landbouwbedrijf behorende gronden worden gezien omdat de pachters niet de feitelijke beschikkingsmacht hebben. Deze grond kan derhalve niet als tot het pachtende bedrijf behorende landbouwgrond worden aangemerkt. Naar aanleiding van deze uitspraken is, na overleg met LTO, Wetterskip Fryslân en Unie van Waterschappen, een beleidsregel opgesteld met als doel dat het mogelijk bleef om de waterkeringen te zien als grond die wel meetelt voor het Gemeenschappelijk Landbouwbeleid (betalingsrechten), de Mestverwerkingsplicht en de Grondgebonden Groei Melkveehouderij, namelijk door daarop de regels van natuurterrein van toepassing te laten zijn. Deze beleidsregel bleek echter tot onduidelijkheid te leiden voor de gebruikers van de primaire waterkeringen, mede ten aanzien van het begrip «feitelijke beschikkingsmacht». Daarom zal in 2018 de beleidsregel niet worden uitgevoerd. Ik ben in gesprek met betrokken partijen om na te gaan hoe met waterkeringen en de beperkingen daarop in het mestbeleid moet worden omgegaan, mede gezien de gerechtelijke uitspraken.

Vraag 3

Kunt u aangeven op welke wijze, met wie en wanneer u overleg heeft gevoerd om de aanpassing van de Mestwet vorm te geven?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Zijn er meer gebieden en boeren in Nederland die door deze aanscherping in de knel komen?

Vraag 5

Wat vindt u van de gevolgen van deze maatregel dat pachters de schapen waarschijnlijk weg moeten doen en dat de dijkhectares weer door het waterschap beheerd moeten gaan worden, wat tot een kostenstijging voor het waterschap en daarmee de burgers zal leiden?

Vraag 6

Klopt het, zoals in het artikel omschreven, dat deze ingreep een reactie is op de ontdekking van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) van afzet van koeienmest op sommige dijken? Kunt u in beide gevallen een toelichting geven waar de ingreep dan vandaan komt?

Vraag 7

Deelt u de mening dat als de NVWA een constatering doet, de NVWA dan moet handelen en overgaan tot het bestraffen van niet toegestane activiteiten in plaats van de wetgeving aan te passen?

Vraag 8

Kunt u aangeven waar deze reflex vandaan komt?

Vraag 9

Bent u bekend met het feit dat als mensen overtredingen op de Mestwet willen melden bij de NVWA, zij hier niet terecht kunnen?

Ik vind het positief dat mensen die overtredingen van de Meststoffenwet zien in hun omgeving, dit melden bij de brancheorganisatie en bij de NVWA. Dit draagt bij aan de benodigde cultuuromslag in de sector. Het beeld dat mensen hiervoor niet terecht zouden kunnen bij de NVWA, herken ik niet. De NVWA staat open voor signalen of meldingen die betrekking hebben op overtredingen of fraude met mest in brede zin. Dat betekent niet dat alle meldingen door de NVWA zelf kunnen worden opgepakt middels toezichts- of handhavingsacties. Na een melding vindt een risicobeoordeling plaats om na te gaan welke actie nodig is. Zolang een melding niet anoniem is gedaan, zet de NVWA zich ervoor in om de afhandeling van een melding altijd terug te koppelen aan degene die de melding heeft gedaan. Als uit een reactie blijkt dat iets toch niet goed is gegaan, dan wordt de melding opnieuw in behandeling genomen.

Vraag 10

Wat vindt u van het feit dat meldingen worden doorverwezen naar andere instanties?

Dat sommige meldingen worden doorgezet naar andere instanties heeft te maken met de belegde verantwoordelijkheden in het toezicht. Bepaalde meldingen, zoals over stankoverlast bij het uitrijden vanuit de opslag van mest, worden doorgezet naar de Omgevingsdiensten of de politie, omdat het geurbeleid en het toezicht op de inrichting een gemeentelijke verantwoordelijkheid is. In sommige gevallen worden meldingen over het uitrijden van mest doorgezet naar de politie, omdat die daarin ook handhavend kan optreden; daarover bestaan afspraken tussen de NVWA en de politie. Meldingen die onder de verantwoordelijkheid van de NVWA vallen, worden uiteraard niet doorverwezen naar een andere instantie maar na een risicobeoordeling door de NVWA zelf opgepakt.

Vraag 11

Kunt u een overzicht geven van het aantal meldingen inzake mestfraude over de afgelopen 12 maanden?

De afgelopen 12 maanden zijn circa 30 signalen van vermoedelijke mestfraude binnengekomen. Daarnaast komen diverse signalen over mestzaken binnen die niet meteen op fraude hoeven te duiden.

Vraag 1

Kent u het bericht «Thuismedicatie in ziekenhuis scheelt kosten en fouten»?1

Ja, ik ken het bericht.

Vraag 2

Deelt u de mening dat verspilling in de zorg moet worden tegen gegaan?

Ja, ik deel deze mening. Het aanpakken van verspilling kan een bijdrage leveren aan het in de hand houden van de zorgkosten. En voor geneesmiddelen geldt dat het terugdringen van verspilling ook uit milieuoogpunt belangrijk is. Zoals het bericht waar u naar verwijst laat zien, gaat het terugdringen van verspilling in het geval van het doorgebruiken van thuismedicatie bovendien hand in hand met een hoge patiënttevredenheid.

Vraag 3

Wat is uw reactie op het bericht en op het rapport «Doorgebruik van Thuismedicatie in het Ziekenhuis»?

Voor mijn reactie op het rapport, en het daarover verschenen artikel, verwijs ik u graag naar de brief «resultaten projecten farmacie» die ik u op 3 april 2018 toegezonden heb (Kamerstuk 29 477, nr. 477).

Vraag 4

Wat kunt u doen om de implementatie van Doorgebruik Thuismedicatie (DGTM) te stimuleren, gezien het rapport stelt dat het lastig is om het concept van DGTM in ziekenhuizen te implementeren?

Er zijn inderdaad nog praktische belemmeringen. Ik ga binnenkort in gesprek met onder andere apothekers, voorschrijvers en zorgverzekeraars. Doel is te bepalen welke vervolgstappen nodig zijn om doorgebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis op grotere schaal toe te passen. Ondertussen kunnen ziekenhuizen al aan de slag met de praktische aanbevelingen die in het onderzoek gedaan worden.

Vraag 5

Wat zijn de voordelen voor de patiënt bij DGTM, aangezien de patiënttevredenheid volgens het onderzoek bij doorgebruik van thuismedicatie hoog is?

De onderzoekers geven een aantal mogelijke verklaringen voor de hoge patiënttevredenheid bij doorgebruiken van thuismedicatie (DGTM). Allereerst geeft het patiënten een gevoel van veiligheid dat zij dezelfde medicatie krijgen als in de thuissituatie. In de enquêtes gaven patiënten zelf aan minder medicatiefouten te verwachten bij doorgebruik van thuismedicatie. Ook wisselen patiënten bij doorgebruiken van thuismedicatie minder vaak van middel, waardoor ze minder bang hoeven te zijn voor bijwerkingen van (nieuwe) middelen. Een ander voordeel is dat het bij doorgebruik van thuismedicatie voor patiënten duidelijker is welke farmacotherapeutische behandelingen tijdens de opname worden voortgezet. Tot slot is voor veel mensen het behouden van hun zelfstandigheid erg belangrijk. Bij doorgebruik van thuismedicatie houden mensen meer grip op hun medicatiegebruik.

Vraag 6

Hoe kunnen de problemen rondom de digitale informatievoorziening en informatiedeling opgelost worden? Welke e-Health mogelijkheden zijn daarvoor (mogelijk)?

Hierbij zijn twee aspecten te onderscheiden. De logistieke processen binnen het ziekenhuis, en de informatie uitwisseling tussen verschillende zorgaanbieders en de patiënt.
Ten aanzien van het eerste aspect merken de onderzoekers op dat de bestaande logistieke infrastructuur, ook op het gebied van ICT en informatie-uitwisseling, ingericht is op het huidige systeem. In hoeverre deze infrastructuur ook aansluit op doorgebruik van thuismedicatie zal van ziekenhuis tot ziekenhuis verschillen. Daarom bevelen de onderzoekers ziekenhuizen aan om voor de eigen situatie na te gaan in hoeverre, met de huidige inrichting van de (ICT) infrastructuur, het logistieke proces rondom het leveren van medicatie bij implementatie van DGTM ondersteund kan worden. De benodigde aanpassingen zullen dan ook van ziekenhuis tot ziekenhuis verschillen.
Ten aanzien van het tweede aspect, de informatie-uitwisseling tussen ziekenhuizen, andere zorgaanbieders en patiënten, wil ik u wijzen op de initiatieven van het informatieberaad zorg. Het realiseren van de doelen van het informatieberaad, met name op het gebied van digitale gegevensontsluiting in een persoonlijke digitale gezondheidsomgeving, zal bijdragen aan het oplossen van de problemen. In het informatieberaad worden in het programma MedMij afspraken gemaakt om gezondheidsgegevens op een veilige manier te verzamelen en te gebruiken, voor iedereen die dat wil, binnen een zelf gekozen persoonlijke gezondheidsomgeving, een website of app. In het persoonlijk gezondheidsdossier beheert de patiënt zelf de informatie en deelt die met zijn zorgaanbieders.

Vraag 7

Welke mogelijkheden ziet u om nu al aan patiënten zelf te vragen bij ziekenhuisopname (of opname in verpleeghuis/eerstelijns verblijf/geriatrische revalidatiezorg) om medicijnen die worden gebruikt mee te nemen, zodat het gebruik kan worden voortgezet?

Ik zie in zijn algemeenheid geen belemmeringen om patiënten te vragen de medicijnen die zij thuis gebruiken mee te nemen bij opname. Het is essentieel dat bij opname met de patiënt een medicatieverificatiegesprek wordt gevoerd. Het gebruik van een actueel medicatieoverzicht en het delen en overdragen van deze informatie is nodig om medicatiefouten te voorkomen (zie de Richtlijn «Overdracht van medicatiegegevens in de keten»).
Of het verstandig is om de thuismedicatie tijdens de opname door te gebruiken dient medisch inhoudelijk beoordeeld te worden, waarbij ook patiëntkenmerken meegewogen worden. Bovendien vraagt het dat de processen bij de zorgaanbieder zo zijn ingericht dat thuismedicatie op een efficiënte, effectieve en verantwoorde wijze kan worden doorgebruikt. De onderzoekers hebben een blauwdruk opgesteld voor ziekenhuizen die doorgebruik thuismedicatie willen implementeren. Ziekenhuizen kunnen daarmee nu al aan de slag.
Voor eerstelijns verblijf geldt dat medicatie niet inbegrepen is bij het verblijf, met andere woorden, daar is doorgebruik van thuismedicatie de praktijk. Voor de sector geriatrische revalidatiezorg zijn mij geen onderzoeken of pilots bekend met doorgebruik van thuismedicatie. Ik zal de mogelijkheden van doorgebruik thuismedicatie onder de aandacht brengen van de koepel Actiz. Tot slot, voor verpleeghuizen zijn mij evenmin onderzoeken bekend naar het doorgebruik van thuismedicatie. Daar bij is het goed om op te merken dat de situatie in verpleeghuizen verschilt van die in ziekenhuizen. Het merendeel van de opnames in verpleeghuizen is niet tijdelijk, zoals in ziekenhuizen, maar permanent. Dan wordt ook overgeschakeld op medicatieverstrekking door de instelling. Bij een opname in een verpleeghuis wordt de medicatie vaak kritisch bekeken en herzien. Vaak wordt dan wel gebruik gemaakt van de medicatie die de nieuwe bewoner meebrengt, omdat het verpleeghuis deze medicijnen vrijwel nooit in voorraad heeft. De verspilling zoals die in ziekenhuizen plaats vindt en die behalve met kosten van medicijnen, ook te maken heeft met acties om medicatie te starten en te stoppen, is in verpleeghuizen minder aan de orde.

Vraag 8

Hoe is het probleem rondom de financiering van de medicijnen op te lossen, dat de grootste drempel in de nieuwe aanpak vormt door het verschil tussen medicijnen in intramurale en extramurale setting binnen het huidige systeem?

De onderzoekers hebben mij er op geattendeerd dat de financieringsstructuur gezien wordt als een belemmering. Ik heb hierover gesproken met de NZa. Ik kan melden dat de regelgeving van de NZa geen belemmeringen voor doorgebruik van thuismedicatie beoogt op te werpen. De NZa heeft aangegeven haar regelgeving op dit punt te zullen verhelderen. In het vervolggesprek met partijen zal ik nagaan in hoeverre daarmee de ervaren belemmeringen in de financieringsstructuur weggenomen zijn.

Vraag 9

Is het waar dat het gebruiken van thuismedicatie tijdens ziekenhuisopname landelijk een kostenbesparing van 15 miljoen euro per jaar kan opleveren? Zo nee, wat is dan het bedrag?

Het onderzoek laat zien dat op de afdelingen waar de pilots werden uitgevoerd een aanzienlijke besparing werd behaald als gevolg van het terugbrengen van de spillage. Het ligt in de lijn der verwachting dat wanneer landelijk ingezet wordt op het doorgebruiken van thuismedicatie een aanzienlijke besparing te behalen is. Het bedrag van 15 miljoen euro is echter niet meer dan een ruwe schatting op basis van een extrapolatie van de uitkomsten van de pilots. Mij zijn geen andere schattingen bekend.

Vraag 10

In hoeverre wordt ook onderzoek gedaan naar het gebruik van thuismedicatie in verpleeghuizen, eerstelijns verblijven etc., gezien dit rapport alleen in gaat op het gebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis? Welke kostenbesparing kan dat opleveren?

Zie mijn antwoord op vraag 7. Gezien de afwezigheid van onderzoek is het niet mogelijk een inschatting te geven van de eventuele kostenbesparing van het gebruik van thuismedicatie in andere sectoren.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Versnelde toelating medicijnen nauwelijks beter»?1 Wat vindt u van dit bericht?

Ja, ik ben bekend met het bericht. Ik vind het belangrijk om continu kritisch te kijken of het beoogde doel van de versnelde toelating wordt bereikt. Het artikel geeft het dilemma weer van het zo snel mogelijk ter beschikking willen stellen van een veelbelovend geneesmiddel en de gewenste zekerheid over de kwaliteit, werkzaamheid, veiligheid en therapeutische waarde van een geneesmiddel.

Vraag 2

Deelt u de visie dat gekeken moet worden naar een effectieve manier van versnelde toelating van geneesmiddelen, zoals weesgeneesmiddelen of medicijnen voor ernstige, levensbedreigende ziekten, zowel op Europees niveau bij de EMA (European Medicine Agency) als in Nederland, om patiënten snel toegang te kunnen geven tot medicijnen? Zo nee, waarom niet?

Ik deel de visie dat gekeken moet worden naar een effectieve manier van versnelde toelating van geneesmiddelen, terwijl ook de kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid van het geneesmiddel voldoende moeten zijn gewaarborgd. In Europa en Nederland is een aantal initiatieven genomen om te zorgen voor een versnelde toelating tot de markt.
Concrete initiatieven om het ontwikkelingstraject van een geneesmiddel tot het moment van de handelsvergunning te verkorten zijn het Adaptive Pathways proefproject en het PRIME programma. Beide initiatieven zijn geïnitieerd door de EMA. In het Adaptive Pathways proefproject2 is tussen 2014 en 2016 beoogd om op verschillende manieren geneesmiddelen sneller beschikbaar te krijgen. Hier lag de focus vooral op het sneller verkrijgen van een handelsvergunning.
In 2016 is het Adaptive Pathways proefproject beëindigd en op basis van de resultaten is het PRIME (PRIority MEdicines) programma3 gestart. In dit programma is sprake van intensievere interactie tussen firma’s en registratieautoriteiten gedurende de ontwikkeling van een geneesmiddel, met als doel om het ontwikkelingstraject van het geneesmiddelen te optimaliseren en de beoordeling van het geneesmiddel te versnellen. Dit lijkt op de wijze waarop de FDA overlegt met de firma tijdens het ontwikkelingstraject van een geneesmiddel. Tot nu toe zijn 35 geneesmiddelen toegelaten tot het PRIME programma. Deze geneesmiddelen zijn nog in ontwikkeling, er is nog geen aanvraag voor een handelsvergunning ingediend.
Eén van de conclusies van het Adaptive Pathways proefproject was dat het belangrijk is dat de Health Technology Assessment (HTA) autoriteiten al in een vroeg stadium betrokken worden bij de discussie over de ontwikkeling van een geneesmiddel. Dit levert meer kansen op een verantwoorde snellere toegang van een geneesmiddel met goede voorwaarden voor de vergoeding. Daarom is het mogelijk voor firma’s om een gecombineerd wetenschappelijk advies met registratieautoriteiten en HTA autoriteiten te verkrijgen, zowel op Europees als nationaal niveau. Dit kan voor alle geneesmiddelen, dus ook voor geneesmiddelen die geen onderdeel zijn van het PRIME programma. Hiermee zijn de HTA autoriteiten al in een vroeg stadium betrokken bij de discussie over de ontwikkeling van een geneesmiddel.
Tenslotte wil ik het Adapt-Smart Initiative4 noemen. Hierin vindt regulatoir wetenschappelijk onderzoek plaats met als doel te komen tot een verantwoorde versnelde ontwikkeling van nieuwe therapieën voor patiënten. Dit initiatief is onderdeel van het Innovative Medicines Intiative (IMI) onder het Horizon 2020 programma van de Europese Unie.
Voordat de patiënt daadwerkelijk toegang heeft tot deze middelen, moet het nationale vergoedingstraject worden doorlopen. Naast de samenwerking op het gebied van wetenschappelijk advies, zijn het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en het Zorginstituut Nederland vorig jaar een proefproject gestart rondom centrale registratieaanvragen. Het levert tijdswinst op door in een vroegtijdig stadium zowel het registratietraject als het vervolgtraject van Zorginstituut Nederland op elkaar af te stemmen. Met als resultaat dat patiënten eerder toegang krijgen tot nieuwe geneesmiddelen.
Het CBG en Zorginstituut Nederland dragen actief bij aan alle genoemde initiatieven. Alle betrokken partijen werken aan het vinden van een zo goed mogelijke manier om potentieel beloftevolle geneesmiddelen op verantwoorde wijze zo vroeg mogelijk ter beschikking te stellen aan behandelaars en patiënten. Daarbij is sprake van een balans tussen de (on)zekerheid over de kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid van een geneesmiddel en de duur van het ontwikkelings-, registratie- en vergoedingstraject.
De laatste jaren zijn er veel ontwikkelingen die een versnelling in het ontwikkelings-, registratie- en vergoedingstraject van een geneesmiddel beogen, waarvan de resultaten worden gebruikt ter verbetering van de bestaande procedures. Alle ervaringen uit het Adaptive Pathways proefproject en de 10 jaar ervaring met de conditionele marktautorisatie (zie vraag 4 en 6) zijn verwerkt in de opzet van het PRIME programma. Ik wil dat de huidige mogelijkheden voor versnelde toelating binnen de wettelijke kaders eerst maximaal worden ingezet. Pas als blijkt dat dit onvoldoende resultaat oplevert, zal ik nieuwe initiatieven onderzoeken waarvoor grotere systeem- of wetswijzigingen nodig zijn. Hierover blijf ik in overleg met het CBG en Zorginstituut Nederland.

Vraag 3

Klopt het dat er feitelijk weinig verschil is tussen de snelle en de reguliere procedure voor markttoelating van een potentieel medicijn op Europees niveau?

De verschillen tussen de wettelijke termijnen van een regulier beoordelingsproces (210 dagen) en het versnelde beoordelingsproces (150 dagen) zijn beperkt. Deze perioden van 210 dagen of 150 dagen zijn de termijnen zonder klokstops. Een klokstop is een stopmoment in het beoordelingsproces waarbij de firma de tijd heeft om vragen van geneesmiddelenautoriteiten te beantwoorden. In een beoordelingsproces zijn veelal twee klokstops, waarbij de firma binnen 90 dagen de antwoorden moeten indienen. De totale periode kan dus met maximaal 180 dagen worden verlengd.
Echter, de winst bij de versnelde toelating zit in het hele ontwikkelingstraject van een geneesmiddel: van fundamenteel onderzoek tot aan de vergoeding. Firma’s hoeven minder gegevens vóór de beoordeling in te leveren bij de registratieautoriteiten maar moeten dit na markttoelating doen. Geneesmiddelen komen hierdoor jaren eerder beschikbaar voor patiënten. De tijdswinst die wordt verkregen door het snellere beoordelingsproces is relatief klein, maar wel belangrijk.

Vraag 4

Hoe vaak is vanaf 2006 tot nu toe gebruik gemaakt van de zogenoemde conditionele marktautorisatie (CMA) op Europees niveau, waarbij veelbelovende medicijnen de markt op mogen met nog onvolledige gegevens? Waarom wordt er relatief weinig gebruik gemaakt van deze mogelijkheid?

Tussen 2006 en 2016 zijn 30 geneesmiddelen geregistreerd met gebruikmaking van de conditionele marktautorisatie procedure, 22 aanvragen voor de conditionele marktautorisatie zijn afgewezen. Niet in alle gevallen had de firma zelf om een conditionele marktautorisatie gevraagd, veelal waren het de registratieautoriteiten zelf die dit tijdens de beoordeling als een mogelijkheid inbrachten. Dit blijkt uit een EMA-rapport5 over 10 jaar conditionele marktautorisatie.
Op Europees niveau wordt nog beperkt gebruik van gemaakt van deze procedure, maar er is wel een toename zichtbaar. De mogelijkheid van een conditionele marktautorisatie moet bij voorkeur al worden meegenomen tijdens de ontwikkeling van een geneesmiddel in de opzet van de klinische studies. Daarom is het van belang dat firma’s al vroeg in de ontwikkeling van een geneesmiddel in overleg gaan met de registratie- en HTA autoriteiten. Dit levert meer kansen op een verantwoorde snellere toegang van een geneesmiddel met goede voorwaarden voor de vergoeding. Dat is ook het doel van het PRIME programma dat in 2016 van start is gegaan.

Vraag 5

Hoeveel van deze veelbelovende geneesmiddelen hebben inderdaad geleid tot een doorbraak?

De conditionele marktautorisatie is mogelijk voor drie categorieën van geneesmiddelen. Allereerst voor geneesmiddelen voor de behandeling, preventie of diagnose voor ernstig invaliderende of levensbedreigende ziekten, voor geneesmiddelen voor gebruik in noodsituaties in verband met een bedreiging van de volksgezondheid en tenslotte voor weesgeneesmiddelen (geneesmiddelen voor een zeldzame ziekte).
Tot nu toe is in EU-verband nog niet systematisch beoordeeld wat de toegevoegde waarde is van elk geneesmiddel dat via een conditionele marktautorisatie is goedgekeurd. Het CBG doet daar momenteel zelf onderzoek naar als onderdeel van een promotietraject dat in 2020 zal zijn afgerond. In de Verenigde Staten is een evaluatieonderzoek uitgevoerd naar de verschillende wijzen voor een versnelde markttoelating door de Amerikaanse registratieautoriteiten. Van de in dat onderzoek betrokken geneesmiddelen zijn er zes ook in Europa via de conditionele marktautorisatie toegelaten. Deze werden in het evaluatieonderzoek positief beoordeeld wat betreft de bijdrage van die middelen aan de kwaliteit van leven.

Vraag 6

Wat zijn de knelpunten bij de CMA procedure voor bedrijven? Welke verbeterpunten zijn er mogelijk, zodat bedrijven meer gebruik gaan maken van de CMA?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Waar verschilt de Europese (versnelde) toelatingsprocedure van de Amerikaanse toelatingsprocedure? Hoe lang is de procedure in Europa en in Verenigde Staten?

Europa en de Verenigde Staten hebben vergelijkbare versnelde toelatingsprocedures, zowel op het gebied van intensievere interactie tussen firma’s en registratieautoriteiten gedurende de ontwikkeling van een geneesmiddel, als een versnelde beoordelingstermijn. De Verenigde Staten lopen meestal enkele maanden voor in procedures, omdat de afstemming in Europa anders georganiseerd is dan in de Verenigde Staten. De registratieautoriteiten in de Verenigde Staten werken met kortere tijdslijnen en in kleinere
beoordelingsteams, terwijl in Europa alle EU-lidstaten bij de beoordeling betrokken zijn. Overigens maakt het ook uit op welk moment een bedrijf het verzoek tot registratie indient. Veel bedrijven doen dat eerst in de VS en pas daarna in Europa.

Vraag 8

Wetende dat in november 2017 de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA heeft aangegeven meer ruimte te geven aan versnelde toegang van geneesmiddelen, met het oog een boost te geven aan versnelde goedkeuring van medicijnen en de ontwikkeling van nieuwe antibiotica, de weg vrij te maken voor nieuwe biomarkers en een pathway te creëren voor regulering van diagnostiek, inclusief zogenaamde laboratory-developed tests (LDT’s), wat gebeurt er op dit moment op Europees niveau met betrekking tot versnelde toegang van geneesmiddelen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 9

Welke lidstaten hebben op dit moment een eigen versnelde toelatingsprocedure voor geneesmiddelen? In hoeverre kunnen soortgelijke procedures ook meer worden ingezet in Nederland?

De mogelijkheid van een handelsvergunning onder voorwaarden is opgenomen in de Europese regelgeving (Richtlijn 2001/83) en moet door alle landen in de nationale wetgeving worden opgenomen. In Nederland is dit geïmplementeerd in artikel 45.b van de Geneesmiddelenwet. Het CBG heeft één keer een voorwaardelijke handelsvergunning afgegeven, in mei 2015 voor het geneesmiddel Thiosix (thioguanine).

Vraag 10

Welke mogelijkheden ziet u om de toelatingsprocedure zowel op Europees als nationaal niveau (verder) te verkorten en te versnellen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 11

Bent u bereid om deze vragen voor het eerstvolgende algemeen overleg Gezondheidsraad te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending «Willekeur bij publicatie voedselveiligheidswaarschuwingen» van Kassa?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op deze uitzending?

Zodra consumenten levensmiddelen gekocht kunnen hebben dat een mogelijk volksgezondheidsrisico met zich meebrengt, moet door het betrokken bedrijf een publiekswaarschuwing worden verstrekt. Het betrokken bedrijf is hiertoe verplicht op grond van wettelijke voorschriften. De NVWA stelt hierbij eisen aan de wijze waarop deze waarschuwing is opgesteld en neemt de publiekswaarschuwing over zodra zij deze van het bedrijf heeft ontvangen. De NVWA kan echter niet afdwingen dat bedrijven waarschuwingen aan de NVWA verstrekken.
In de Tv-uitzending heeft de NVWA toegezegd dat ze haar interne werkwijze gaat aanscherpen zodat publiekswaarschuwingen sneller worden gepubliceerd, maar dat bedrijven ook aangespoord moeten worden om waarschuwingen sneller aan de NVWA te verstrekken.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het belangrijk is dat consumenten zo snel mogelijk en zo duidelijk mogelijk op de hoogte moeten worden gebracht van voedselveiligheidswaarschuwingen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom worden sommige waarschuwingen laat dan wel niet gepubliceerd?

Ja, ik ben het ermee eens dat consumenten zo snel en duidelijk mogelijk op de hoogte moeten worden gebracht van levensmiddelen die niet voldoen aan de voedselveiligheidsvoorschriften. Conform de Warenwet artikel 21 en de Algemene Levensmiddelenwetgeving ((EG) nr. 178/2002 artikel2 is het betrokken levensmiddelenbedrijf verplicht om consumenten op een adequate wijze hierover te waarschuwen. Deze waarschuwing moet dan door het betrokken bedrijf zo snel mogelijk worden verspreid via relevante kanalen zoals kranten, sociale media en in het winkelschap.
Dit is niet alleen belangrijk omdat het bedrijf daarmee zijn verantwoordelijkheid neemt, maar ook omdat doorgaans het betrokken bedrijf het beste in staat is om consumenten zo snel mogelijk te bereiken.
De waarschuwing dient daarbij te voldoen aan een aantal voorwaarden die de NVWA heeft gesteld (onder meer dat bovenaan de tekst moet staan: «belangrijke veiligheidswaarschuwing» in voldoende groot lettertype, het merk, partijnummer, duiding van het risico en een duidelijke afbeelding van het product). De NVWA toetst of de waarschuwing door het bedrijf daaraan voldoet.
De NVWA plaatst deze publiekswaarschuwing op haar website zodra van het bedrijf de publiekswaarschuwing is ontvangen en deze aan de gestelde voorwaarden voldoet.
Publicatie van de waarschuwing door de NVWA is niet wettelijk verplicht. In de meeste gevallen neemt de NVWA de publiekswaarschuwing over op haar website, om zo meer bekendheid te geven aan de actie van het betrokken bedrijf. Het levensmiddelenbedrijf moet de NVWA de relevante en juiste informatie leveren, zodat de NVWA deze kan overnemen en op haar website kan plaatsen.
De NVWA heeft in de Tv-uitzending aangekondigd deze werkwijze te zullen aanscherpen, om ervoor te zorgen dat de relevante publiekswaarschuwingen sneller op de website van de NVWA geplaatst kunnen worden.

Vraag 4

Waarom wordt er door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) blijkbaar eerst gewacht op een formeel persbericht van het bedrijf en wordt er niet direct na de melding door het bedrijf bij de NVWA gepubliceerd? Wat is er nodig om dit wel mogelijk te maken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Waarom is er zo’n onduidelijke lijn als het gaat om de publiceren van voedselveiligheidswaarschuwingen door de NVWA, aangezien 25 waarschuwingen in 2017 pas laat werden gepubliceerd door de NVWA en 28 gevallen werden helemaal niet gepubliceerd?

De NVWA kan wettelijk uitsluitend afdwingen dat het bedrijf zelf de relevante publiekswaarschuwing publiceert, maar niet dat deze ook aan de NVWA wordt verstrekt.
De NVWA plaatst op haar website alleen de publiekswaarschuwingen over levensmiddelen die een mogelijk voedselveiligheidsrisico met zich mee kunnen brengen. Publicatie op de NVWA-website van waarschuwingen waarbij geen sprake is van een voedselveiligheidsrisico, zouden onnodig maatschappelijke onrust veroorzaken.

Vraag 6

Hoe kan het dat voedselveiligheidswaarschuwingen helemaal niet worden gepubliceerd door de NVWA?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Welke overwegingen liggen ten grondslag aan de verschillende zaken die niet of te laat gemeld zijn?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Deelt u de mening dat consumenten eenvoudig voedselveiligheidswaarschuwingen moeten kunnen checken op één logische plek? Zo nee, waarom niet? Zo ja, deelt u de mening dat via de NVWA (website en sociale media) de meest logische plek is? Zo nee, waarom niet?

Zodra consumenten een product gekocht kunnen hebben dat niet aan de voedselveiligheidsvoorschriften voldoet, moet het betrokken bedrijf alles in het werk stellen om ervoor te zorgen dat de consumenten bereikt worden. Consumenten kijken niet actief op één centrale plek naar een eventuele publiekswaarschuwing. Het is dus zaak dat de consument via zo veel mogelijk relevante media bereikt kan worden. Publicatie van de waarschuwingen op de website van de NVWA is daarbij één van de plekken. Daarbij is het goed als de informatie op de NVWA-website actueel en volledig is. Media nemen namelijk de informatie over voedselveiligheidsrisico’s ook over van de NVWA-website.
Ook het Voedingscentrum plaatst relevante waarschuwingen op haar website en geeft hierbij voor de consument een nadere duiding en een handelingsperspectief.

Vraag 9

Hoe (volgens welke lijn) en wanneer gaat de NVWA ervoor zorgen dat voedselveiligheidswaarschuwingen nu direct en duidelijk op de website van NVWA worden gepubliceerd (en in het verlengde ook op de social media van de NVWA)?

Zie het antwoord op de vragen 3. en 4. De NVWA zal werk maken van het aanscherpen van haar interne werkwijze en het bedrijfsleven aansporen om hun publiekswaarschuwingen ook te melden bij de NVWA.

Vraag 10

Bent u bereid om deze vragen te beantwoorden voorafgaand aan het debat naar aanleiding van het verslag van het algemeen overleg NVWA?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Heerenveen wil stil asfalt op snelweg A32» in de Leeuwarder Courant d.d. 13 februari 2018?

Ja

Vraag 2

Bent u bekend met de klachten over geluid van de omwonenden rond snelweg A32? Zo ja, wat is daar tot nu toe mee gedaan?

Ik ben op de hoogte van de klachten van twee omwonenden langs de snelweg A32. Rijkswaterstaat heeft de omwonenden inzicht gegeven in de maximaal toelaatbare geluidsbelasting ter hoogte van hun woning en het huidige geluidsniveau. Ook zijn er tijdens de informatiebijeenkomsten van het project Bereikbaarheid Heerenveen vragen gesteld over geluidhinder rond de snelweg A32. Deze vragen zijn op een vergelijkbare manier beantwoord.

Vraag 3

In hoeverre klopt het dat het geluid nog binnen de maximaal toegestane geluidsplafonds past? Wanneer zijn de laatste metingen daarvoor verricht? Wanneer staat een nieuwe, actuele meting in de planning?

Hoe hoog het geluidniveau langs een rijksweg mag zijn, hangt af van de locatie. Aan weerszijden van de rijkswegen zijn hiervoor ongeveer 60.000 referentiepunten ingesteld. De referentiepunten liggen steeds op 50 meter afstand van de weg, op 4 meter hoogte en 100 meter uit elkaar. Voor ieder referentiepunt geldt een eigen geluidsproductieplafond, passend bij de situatie ter plekke.
Rijkswaterstaat zorgt als wegbeheerder voor de naleving van de geluidsproductieplafonds. De ontwikkeling van de geluidsituatie wordt jaarlijks gemonitord. Indien een geluidsproductieplafond dreigt te worden overschreden, dan onderzoekt Rijkswaterstaat of maatregelen zoals stiller asfalt of geluidschermen doelmatig zijn.
Op basis van het meest recente nalevingsverslag Geluidproductieplafonds 2016, ligt het geluidsniveau langs de A32 ter hoogte van Heerenveen onder de geldende geluidproductieplafonds. Ook op de middellange termijn wordt langs de A32 ter hoogte van Heerenveen geen overschrijding van de geluidsproductieplafonds verwacht. In de tweede helft van 2018 komt opnieuw een nalevingsverslag uit. Hierin wordt de geluidsituatie in het jaar 2017 beschreven.
Onderstaande tabel laat de geluidruimte onder de geluidsproductieplafonds in 2016 en het jaar van volledige benutting van de geluidsproductieplafonds voor de wegvakken van de A32 ter hoogte van Heerenveen zien:
Bron: Nalevingsverslag Geluidsproductieplafonds 2016

Vraag 4

Welke werkzaamheden zullen rond Heerenveen sowieso al verricht worden aan de op- en afrittenstructuur van de A32 voor het verbeteren van de bereikbaarheid van Heerenveen en wanneer vinden deze werkzaamheden plaats?

Momenteel wordt door de gemeente Heerenveen in samenwerking met de provincie Fryslân en Rijkswaterstaat gewerkt aan het project Bereikbaarheid Heerenveen. Dit regionale project behelst een aantal veranderingen op en rond de aansluitingen van de A32 bij Heerenveen om de doorstroming van en naar de aansluitingen te verbeteren.
Bij de aansluiting Heerenveen-Centrum wordt de oprit vanaf de KR Poststraat richting het knooppunt A7/A32 vervangen door een oprit in de vorm van een lus aan de zuidzijde. Daarbij wordt de oostelijke afrit verschoven. Daarnaast wordt bij zowel de aansluiting Heerenveen als bij de aansluiting Heerenveen-Centrum op een aantal wegvakken capaciteit (extra opstelruimte, extra rijstrook) toegevoegd of voor een andere kruispuntvorm gekozen.
Door de wijziging van de ligging van de op- en afrit bij de aansluiting Heerenveen-Centrum is er sprake van een toename van de geluidbelasting op een aantal woningen. Hiervoor worden geluidsbeperkende maatregelen genomen. De maatregelen bestaan uit het aanbrengen van twee-laags ZOAB op beide hoofdrijbanen van de A32 over een lengte van 730 meter en de aanleg van een nieuw geluidsscherm langs de nieuwe oostelijke afrit ter hoogte van aansluiting Heerenveen-Centrum.
De werkzaamheden rond de aansluiting Heerenveen Centrum starten in de tweede helft van 2019. Na afronding van deze werkzaamheden zullen de werkzaamheden bij de aansluiting Heerenveen plaatsvinden. Deze zijn naar verwachting in 2021/2022 gereed.

Vraag 5

Bent u bereid om in overleg te gaan met het gemeentebestuur van Heerenveen over de situatie rondom de A32? Zo nee, waarom niet?

Ik ben met de gemeente Heerenveen reeds in overleg in het kader van het project Bereikbaarheid Heerenveen.

Vraag 1

Kent u de berichten «Honderdduizenden ouderen houden dure ziekenhuisbedden bezet» in de Telegraaf en «Veel 65-plussers liggen onnodig in ziekenhuis» in de Leeuwarder Courant d.d. 6 februari 2018?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening van de VVD-leden dat dure ziekenhuisbedden niet gebruikt moeten worden indien daarvoor geen medische noodzaak is? Zo nee, waarom niet?

Daar zijn wij het mee eens. In de praktijk blijkt het niet altijd even makkelijk te zijn om op het juiste moment op de juiste plek de zorg of ondersteuning voor mensen te krijgen die zij nodig hebben. Daardoor komt het inderdaad voor dat mensen die geen medisch-specialistische zorg nodig hebben (tijdelijk) in een ziekenhuisbed belanden. Hoewel er daardoor wel voor wordt gezorgd dat deze patiënten zorg ontvangen en tijdelijk worden opgevangen, vinden wij dit net als u een onwenselijke situatie. Ervoor zorgen dat mensen op het juiste moment de juiste zorg op de juiste plek krijgen is een belangrijk speerpunt van ons beleid en dit is benoemd als een uitgangspunt in het regeerakkoord. Dit onderwerp heeft momenteel ook de aandacht in onder meer de gesprekken over de hoofdlijnenakkoorden en het ouderenpact.

Vraag 3

Welke mogelijkheden heeft een huisarts als hij van mening is dat alleen thuis blijven, bijvoorbeeld voor ouderen, even niet meer verantwoord is?

Er zijn meerdere mogelijkheden, afhankelijk van de situatie van de patiënt. De huisarts kan met de wijkverpleging overleggen of (meer) thuiszorg en/of ondersteuning geleverd kan worden. Bij medische noodzaak is er de mogelijkheid van eerstelijnsverblijf (gericht op herstel zodat iemand weer naar huis kan) of Wlz-logeeropvang (wanneer de oudere een Wlz-indicatie heeft). In het kader van de Wmo, waarin maatwerk voorop staat, bieden gemeenten verschillende vormen van respijtzorg voor de mantelzorger. Dit kan ook kortdurende opvang buiten de thuissituatie inhouden. Voor spoedeisende situaties kent de Wmo spoedzorg, die snelle opschaling van ondersteuning thuis of tijdelijk verblijf buitenshuis in kan houden. Wanneer het vermoeden bestaat dat de oudere blijvend 24 uur per dag toezicht nodig heeft, dan is er de mogelijkheid om een Wlz-indicatie aan te vragen, zodat de oudere ontvangen kan worden in een Wlz-instelling. Mocht het gaan om een crisissituatie, dan is er de mogelijkheid van Wlz-crisisopvang.

Vraag 4

Hoeveel bedden zijn er momenteel in het Eerstelijns Verblijf (ELV), geriatrische revalidatiezorg (GRZ) en kortdurende opvang (KDO) in heel Nederland en hoeveel per regio voor tijdelijke opvang? En wat is de behoefte per regio?

Voor ELV en GRZ kopen zorgverzekeraars capaciteit in bij aanbieders. Voor 2018 is daarvoor 1.065 miljoen euro beschikbaar. In 2017 hebben over de eerste 11 maanden ruim dertigduizend personen gebruik gemaakt van ELV, in 2016 waren dit zo’n 27.000 personen. Zo’n 54.000 personen maakten in 2016 gebruik van de GRZ. De cijfers over 2017 zijn nog niet compleet.
Wij gaan ervan uit dat u met kortdurende opvang de Wlz-logeeropvang, Wlz-spoedzorg en de Wmo-voorzieningen voor opvang en verblijf bedoelt.
Wlz-spoedzorg wordt ingekocht door zorgkantoren. In de verpleging & verzorging (V&V) gaat het om ca. € 30 mln.
Ten aanzien van de Wmo heeft u op 22 december 2017 het SCP-onderzoek Voor Elkaar? Stand van de informele hulp in 20162 ontvangen. Uit deze evaluatie van de Herziening Langdurige Zorg blijkt dat één op de 5 mantelzorgers gebruik maakt van respijtzorg. Een derde van de mantelzorgers die geen respijtzorg krijgen, maar hier wel behoefte aan hebben, geven aan dat de hulpbehoevende dit niet wil. Bij één op de acht spelen de kosten een rol. De Minister van VWS neemt de bevindingen van dit rapport mee in de brief waarin hij u informeert over het programma Langer Thuis dat binnen het Pact voor de ouderenzorg ontwikkeld zal worden. Dit kunt u in het eerste kwartaal van 2018 verwachten. De Minister van VWS betrekt hierbij de inschatting over het gebruik van de Wmo-maatwerkvoorzieningen in 2016 en 2017, die het CBS heeft becijferd.
Het is niet bekend wat de behoefte is aan tijdelijk verblijf per regio. De regionale coördinatiepunten, die per april dit jaar volledig werkzaam zullen zijn, leveren inzicht in de beschikbaarheid van deze zorg per regio. Vooralsnog alleen voor eerstelijnsverblijf, wij hopen dat dit op afzienbare termijn ook zal gelden voor alle (vervolg)zorg waarvoor tijdelijk verblijf noodzakelijk is.

Vraag 5

Kloppen de aantallen die worden genoemd in de artikelen en het onderliggende onderzoek dat ActiZ heeft laten uitvoeren?2 Klopt het dat bij 40 procent van de SEH-opnamen het niet gaat om noodzakelijke medisch-specialistische zorg? Hoe groot is het aantal mensen dat wordt opgenomen in een ziekenhuis zonder dat een medische noodzaak bestaat en opname dus feitelijk onnodig is?

In het onderzoek wordt gesproken over 800.000 ouderen die jaarlijks een afdeling voor spoedeisende hulp (SEH) bezoeken. In de marktscan acute zorg heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aangegeven dat er ongeveer 2,4 miljoen keer per jaar iemand op een SEH komt.4 Daarvan was in 2016 14,1% tussen de 65 en 74, en 18,9% 75 jaar en ouder. Het aantal SEH-bezoeken door 65+ers lag daarmee in 2016 op 792.000, en komt ongeveer overeen met het aantal van 800.000 dat in het onderzoek wordt genoemd. Overigens gaat het niet om 792.000 ouderen, maar om 792.000 SEH-bezoeken door ouderen.
De andere cijfers uit het onderzoek dat ActiZ heeft laten uitvoeren kunnen wij niet verifiëren. In het onderzoek staat niet welke bronnen het onderzoeksbureau heeft gebruikt en ook niet hoe het tot deze cijfers is gekomen. Ook de NZa kan de genoemde cijfers over het percentage ouderen dat «ten onrechte» op de SEH komt en de «onnodige zorgkosten» niet thuisbrengen. Wij willen wel opmerken dat het achteraf altijd makkelijker is om te zeggen dat een probleem had kunnen worden voorkomen, dan dit vooraf te constateren. Zo is het maar de vraag of door preventie en vroegsignalering in 100% van de gevallen een SEH-bezoek kan worden voorkomen.
De NZa geeft in de marktscan acute zorg aan dat er bij (in ieder geval) 0,5% van de patiënten die op een SEH is geweest sprake is van een patiënt op het «verkeerde bed»; dat zijn ongeveer 4.000 patiënten per jaar. Het gaat daarbij om patiënten met een indicatie voor de Wet langdurige zorg die in het ziekenhuis zijn opgenomen en (nog) niet kunnen worden overgeplaatst naar een Wlz-instelling, terwijl een medisch-specialistische behandeling niet meer nodig is. De NZa tekent daarbij aan dat er mogelijk meer patiënten zijn die eerder ontslagen hadden kunnen worden, omdat uit gesprekken met ziekenhuizen is gebleken dat sommige instellingen niet consequent een «verkeerde bed» declareren, en omdat voor patiënten die moeten uitstromen naar een bed in het eerstelijnsverblijf geen «verkeerd bed» kan worden gedeclareerd.

Vraag 6

Klopt het dat er 1,4 miljard euro onnodige zorgkosten worden gemaakt? Zo nee, wat is dan het bedrag? In hoeverre gaat hier op «penny wise, pound foolish»? Wat kost gemiddeld een dag ziekenhuisbed en wat kost een dag eerstelijnsverblijf?

De maximumtarieven voor een dag in het eerstelijnsverblijf zijn € 124 (laagcomplex) respectievelijk € 181 (hoogcomplex). Wij beschikken niet over een overzicht van de kosten van een dag in een ziekenhuisbed; deze kosten verschillen per ziekenhuis en per specialisme. De prijzen komen in de medisch specialistische zorg voor een groot deel tot stand via onderhandeling over vrije prijzen, waarvoor dus geen maximum prijs is vastgesteld. Ter vergelijking: voor de kosten van een zogenaamd «verkeerd bed» in een ziekenhuis is een maximumtarief van € 373,58 per dag vastgesteld.
Zoals in het antwoord op vraag 5 is aangegeven, kunnen wij de meeste cijfers uit het onderzoek dat ActiZ heeft laten uitvoeren niet verifiëren. Dat geldt daarom ook voor de conclusie dat er voor 1,4 miljard euro onnodige zorgkosten zouden worden gemaakt.
Dat neemt niet weg dat er, zoals in het antwoord op vraag 2 ook is aangegeven, zeker patiënten zijn die in een ziekenhuisbed liggen terwijl zij geen medisch-specialistische zorg (meer) nodig hebben, en dat wij van het onderwerp «de juiste zorg op de juiste plek» een speerpunt van ons beleid hebben gemaakt. Ook hechten wij veel belang aan onderwerpen als preventie en vroegsignalering, met name bij kwetsbare ouderen die nog thuis wonen, om te voorkomen dat hun gezondheidstoestand onnodig verslechtert. In dit kader verwijzen wij ook graag naar de brieven die in 2016 en 2017 de afgelopen jaren naar de Kamer hebben gestuurd over de aanpak van de drukte in de acute zorg, en de maatregelen die daarin zijn genoemd.5
Ervoor zorgen dat er bijvoorbeeld voldoende capaciteit beschikbaar is in het eerstelijnsverblijf is dan ook één van de maatregelen die onze ambtsvoorganger en de Minister voor MZS hoog op de prioriteitenlijst hebben staan om ervoor te zorgen dat patiënten de benodigde zorg en ondersteuning ontvangen, en daarvoor niet in het ziekenhuis hoeven te worden opgenomen. Daarom is het budget voor de ELV structureel verhoogd met € 55 mln per jaar en is Zorgverzekeraars Nederland gevraagd regionale coördinatiepunten op te zetten voor alle vervolgzorg, zodat de huisarts of transferverpleegkundige via 1 telefoonnummer de juiste en beschikbare opvang voor de oudere kan (laten) organiseren. Dit netwerk van regionale coördinatiepunten zal per 1 april dit jaar landelijk dekkend zijn voor in eerste instantie het eerstelijnsverblijf. Naast eerstelijnsverblijf zijn er ook andere vormen van tijdelijke opvang, zoals respijtzorg, Wmo-spoedzorg en de Wlz-logeervoorziening. Het blijkt dat de Wmo-vormen van kortdurende opvang nog weinig bekend zijn in de praktijk. Dit punt wordt ook meegenomen in het programma Langer Thuis dat binnen het Pact voor de ouderenzorg ontwikkeld wordt. Voor de wijkverpleging tot slot heeft het kabinet in 2018 ruim € 3,7 miljard beschikbaar gesteld; dat is € 250 miljoen meer dan in 2017 en ruim € 600 miljoen meer dan in de 2015 (overigens is het budget voor wijkverpleging in de afgelopen jaren nooit volledig benut).
Om ervoor te zorgen dat mensen in goede omstandigheden zo lang mogelijk in hun eigen omgeving kunnen blijven wonen gaan we de woon- en leefomgeving van ouderen optimaliseren, de mantelzorger helpen en de zorg en ondersteuning verbeteren. Dit is onderdeel van het programma «Langer Thuis» dat de Minister van VWS u in het 2e kwartaal 2018 zal toesturen.
Daarnaast worden er in het land verschillende mooie projecten opgezet waarbij bijvoorbeeld een wijkverpleegkundige op de SEH meeloopt om te bevorderen dat een (oudere) patiënt na een SEH-bezoek zo snel mogelijk en op een veilige manier weer naar huis kan, of waarbij een wijkverpleegkundige, huisartsenpost en ambulancedienst gezamenlijk de triage doen bij hulpvragen om te beoordelen door welke zorgaanbieder een patiënt het beste kan worden geholpen. Wij hechten veel belang aan het verspreiden van dergelijke goede voorbeelden. Daarom heeft de Minister voor MZS eind januari de conferentie Acuut Beter georganiseerd. Dit was een informatieve en succesvolle dag. Meer dan 350 professionals uit de zorg hebben die dag met elkaar gesproken over projecten (waaronder de twee die net zijn genoemd) waarmee kan worden bevorderd dat patiënten de juiste zorg op de juiste plek ontvangen.

Vraag 7

Welke acties onderneemt u om een oplossing te zoeken voor dit probleem voor de ouderen, maar ook om onnodige zorgkosten te voorkomen, bijvoorbeeld door meer plekken voor tijdelijke opvang of acute wijkverpleging op de spoedeisende hulp? Zijn er knelpunten in de regelgeving of financiering die een goede oplossing in de weg staan?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u bereid om deze vragen te beantwoorden voor het algemeen overleg Ouderenmishandeling/Ouderenzorg/Verpleeghuiszorg van 15 februari 2018?

Ja.

Vraag 1

Wat zijn de oorzaken van de wachttijden in de verschillende sectoren?1 In hoeverre zijn de oorzaken, zoals genoemd in het verdiepende onderzoek «Wachttijden medisch specialistische zorg» uit juli 2017 nog actueel?

Het klopt dat in verschillende sectoren sprake is van wachttijden. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft hiervoor een actieplan opgesteld met projecten in vijf sectoren: medisch specialistische zorg (msz), ambulancezorg, wijkverpleging, langdurige zorg, geestelijke gezondheidszorg (ggz). Bij de oorzaken van de wachttijden ziet de NZa een aantal overeenkomsten tussen de sectoren. Er is onder andere te weinig bekendheid bij mensen over wachtlijstbemiddeling, een gebrek aan inzicht in wachttijden en over het algemeen wordt op dit vlak te weinig samengewerkt tussen zorgverzekeraars/zorgkantoren en zorgaanbieders. Hieronder wordt ingegaan op oorzaken van wachttijden per sector.
Uit het verdiepend onderzoek van de NZa bleek dat sprake is van een veelvoud factoren die invloed hebben op de wachttijden. Deze staan beschreven in de rapportage wachttijden msz2.
Sinds het verdiepende onderzoek uit juli 2017 heeft de NZa acties ondernomen, vooral gericht op het aanscherpen van het inzicht in de wachttijden, het bevorderen van wachttijdbemiddeling en het tot stand brengen van samenwerkingsafspraken. De NZa richt zich hier ook op in 2018 en stimuleert dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders, en andere betrokken partijen die kunnen bijdragen aan het terugdringen van wachttijden, hun verantwoordelijkheid nemen. Overigens is van belang dat voor patiënten bij de meeste specialismen die de Treeknorm3 overschrijden een passend en tijdig alternatief in de regio beschikbaar is.
De NZa heeft de verzekeraars en Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV’en) begin 2016 gevraagd naar de oorzaken voor de normoverschrijdingen van de responstijden ambulances. De oorzaken die door de gesprekspartners zijn genoemd zijn divers en kunnen worden onderverdeeld in financiële, geografische, procesmatige en productiestijgingen. Kort samengevat is genoemd een tekort aan ambulances, tekort aan goed opgeleid personeel, de mate waarin partijen gebruik maken van de bewegingsruimte in het bekostigingsmodel, belemmeringen door geografie en infrastructuur, grensregio’s met België en Duitsland die minder gebruik kunnen maken van burenhulp, uitdagingen bij landelijke gebieden, de mate waarin de RIVM-modellen rekening houden met de lokale en huidige omstandigheden, de rol van de meldkamer, de organisatie en aansturing van de ambulancevoorziening, de extramuralisering van zorg in de Wlz en ggz, en onverwachte hoge productiestijgingen, die deels verkaard worden door demografische ontwikkelingen. De door partijen genoemde oorzaken staan uitgebreid beschreven in het rapport normoverschrijdingen responstijden ambulances4.
Voor de ggz-sector geldt dat er veel verschillende oorzaken van (te) lange wachttijden bestaan. Deze staan beschreven in de Marktscan ggz 2016 van de NZa5.
Voor casemanagement dementie – een onderdeel van de wijkverpleging – heeft de NZa geconstateerd dat er sprake is van wachttijden die in sommige gevallen de maximaal aanvaardbare wachttijd overschrijden. De oorzaken van deze wachtlijsten zijn vaak complex en nog altijd actueel. Zo leiden personeelstekorten maar ook verschillende visies op de uitvoering van casemanagement tot situaties waarbij extra financiering alleen niet tot de oplossing leidt. In deze gevallen moet de NZa met alle betrokken partijen in de regio in overleg, zodat zij gezamenlijk tot oplossingen komen. De eerste successen van deze methode zijn inmiddels behaald; de Gooi en Vechtstreek is hiervan een goed voorbeeld.
De oorzaken voor wachttijden in de langdurige zorg staan beschreven in het rapport wachtenden in de langdurige zorg van de NZa6.

Vraag 2

Wanneer moeten de wachttijden weer voldoen aan de afgesproken maximaal aanvaardbare wachttijden (Treeknormen)?

De aanpak van wachttijden zal onverminderd aandacht nodig hebben van alle betrokken partijen. De NZa werkt en blijft werken aan een structureel, actueel inzicht van wachttijden en heeft er ook in 2018 prioriteit van gemaakt de wachttijden en responstijden terug te dringen. Ik blijf dit dan ook nauwgezet volgen.
Voor wat betreft de afspraken in de ggz heeft mijn ambtsvoorganger in de zomer van 2017 bestuurlijke afspraken met het veld gemaakt om de wachttijden in de ggz weer binnen de Treeknormen te krijgen7. Doel van deze afspraken is om met een gezamenlijke aanpak uiterlijk op 1 juli 2018 de wachttijden binnen de afgesproken normen te hebben teruggebracht. De NZa monitort de uitvoering van deze afspraken. De eerste tussenrapportage van de NZa is op 22 december 2017 naar de Kamer gestuurd8. In de begeleidende brief zijn daarnaast aanvullende acties beschreven die door partijen zullen worden ingezet om binnen de gestelde termijn aan het doel van de afspraken te voldoen.

Vraag 3

In hoeverre hebben zorgverzekeraars en aanbieders afspraken gemaakt over het terugdringen van en omgaan met wachttijden? Welke concrete afspraken zijn uit het overleg voortgekomen? Welke sanctiemogelijkheden heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in het geval dat verzekeraars en aanbieders onvoldoende afspraken hebben gemaakt dan wel deze vervolgens niet uitvoeren?

De NZa heeft mij laten weten dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars over het algemeen contact hebben als wachttijden overschreden worden en dat zij gezamenlijk naar oplossingen zoeken die passen bij die specifieke situatie. De NZa spreekt met verzekeraars over lopende alternatieven om waar mogelijk goede voorbeelden te stimuleren.
Zorgverzekeraars moeten zich inspannen om ervoor te zorgen dat hun verzekerden kwalitatief goede, bereikbare en tijdige zorg ontvangen. Dit is onderdeel van hun zorgplicht. Indien de zorgplicht niet wordt nageleefd, dan kan de NZa handhaven. De NZa maakt onderscheid tussen formele en informele instrumenten tot handhaving. Bij informele maatregelen kan gedacht worden aan voorlichting, communicatie of «wenkbrauwgesprekken». De NZa kan als formele maatregel een aanwijzing opleggen aan de zorgverzekeraar. Indien de zorgverzekeraar de aanwijzing niet of niet binnen de gegeven termijn naleeft, kan de NZa dit feit of het handhavingsbesluit openbaar maken of een last onder bestuursdwang opleggen.
Indien zorgaanbieders transparantieverplichtingen niet nakomen, kan de NZa ook handhavend optreden richting de zorgaanbieders door middel van een aanwijzing, last onder dwangsom of bestuursdwang, of via een bestuurlijke boete.

Vraag 4

Wat vindt u van de suggestie dat een van de oorzaken is dat ziekenhuizen de afgelopen jaren 1% per jaar mochten groeien? Wat is over de wachttijden afgesproken in relatie tot de hoofdlijnenakkoorden? Welke aandacht gaat er in de nieuwe hoofdlijnenakkoorden besteed worden aan de wachttijden, naast de beheersing van de kosten?

Uitgangspunt van de Hoofdlijnenakkoorden is dat partijen zich tot het uiterste inspannen om zorg binnen de Treeknormen te (blijven) leveren. Zorgverzekeraars moeten uit hoofde van hun zorgplicht zo nodig actie ondernemen. De NZa heeft verschillende verbeterpunten genoemd voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In het Addendum 2018 bij het Hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg 2014 t/m 20179 is de aanpak van wachttijden als specifiek aandachtspunt opgenomen en zijn afspraken gemaakt over de aanpak hiervan. Eén van de oorzaken was de druk op de Spoed Eisende Hulp (SEH) en de verschuiving van planbare zorg naar acute zorg. Juist daarom heeft mijn voorganger in het Addendum 2018 bij het Hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg voor 2017 en 2018 € 55 miljoen extra vrijgemaakt voor het versterken van het eerstelijns verblijf. In het Addendum bij het bestuurlijk akkoord huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2018 en het Addendum 2018 bij het onderhandelaarsakkoord 2014 t/m 2017 zijn ook afspraken gemaakt over het bevorderen van substitutie. De NZa monitort in 2018 of dit werkelijk leidt tot verplaatsing van de zorg van tweede naar de eerste lijn.1
Zoals ik u eerder10 heb laten weten, streef ik ernaar ook in de nieuwe Hoofdlijnenakkoorden, te sluiten in het voorjaar van 201811, afspraken te maken over de aanpak van wachttijden.

Vraag 5

Welke acties onderneemt u richting de zorgverzekeraars om de wachttijden bij de medisch specialistische zorg terug te dringen in het kader van de zorgplicht?

Ik spreek zorgverzekeraars aan op hun zorgplicht. Dit gebeurt onder andere in de diverse bestuurlijke overleggen die ik regelmatig heb. Ook ben ik van plan hierover afspraken te maken in de hoofdlijnenakkoorden die ik met de sectoren wil gaan afsluiten, zie hiervoor ook mijn antwoord op vraag 4.
Formeel is de NZa de instantie die toezicht houdt op de wachttijden. De NZa heeft een toezichtkader zorgplicht dat zij kunnen handhaven en de NZa zet actief in op de aanpak van wachttijden. Daarom vind ik het ook goed dat de NZa mij hierover regelmatig rapporteert.

Vraag 6

Wat gaat u doen om de wachttijden in specifieke regio’s op te lossen, zoals in Noord-Oost-Nederland?

Vorig jaar12 is uw Kamer geïnformeerd dat voor de opleiding van onder andere medisch specialisten voor 2018 meer plaatsen beschikbaar gesteld werden dan het maximum aantal plaatsen dat het Capaciteitsorgaan adviseert. Ook heeft mijn voorganger in het Addendum aandacht gevraagd voor knelpunten in specifieke regio’s (De juiste zorg op de juiste plek).
Daarnaast heeft de NZa gesprekken gevoerd met zorgaanbieders, zorgverzekeraars, brancheorganisaties en patiëntenverenigingen waarbij zij aanstuurde op het tot stand brengen van samenwerkingsverbanden.
Door de maatregelen van de NZa zijn zorgaanbieders verplicht hun actuele wachttijden te registreren en publiceren en hun patiënten daarover actief te informeren en te wijzen op wachttijdbemiddeling. Dit en het in kaart brengen van het zorgaanbod van zelfstandige behandelcentra heeft een positief effect op de wachttijd. De NZa monitort deze acties.

Vraag 7

Kunt u toezeggen om medio 2018 de Tweede Kamer te rapporteren over de uitkomsten van de bijeenkomsten die NZa organiseert met onder andere zorgverzekeraars, zorgaanbieders en ketenpartners die kunnen bijdragen aan het terugdringen van wachttijden in de medisch specialistische zorg?

Ja. De NZa start op korte termijn met deze bijeenkomsten en kijkt daarbij samen met de sector hoe specialisme-specifieke problemen het beste kunnen worden aangepakt.

Vraag 8

Aangezien u ervoor wil ervoor zorgen dat ambulancediensten voldoende personeel en voertuigen kunnen inzetten en daarvoor in 2018 extra budget beschikbaar is, in hoeverre zijn daar de belemmeringen door geografie, infrastructuur en landelijke ligging ook in meegenomen? Hoe worden deze knelpunten specifiek opgelost?

In 2018 is onder andere 5,7 miljoen beschikbaar gesteld voor meer ambulances. Deze 5,7 miljoen is beschikbaar gesteld op basis van het Referentiekader Spreiding en beschikbaarheid. Dit kader definieert het aantal ambulances waarmee de ambulancezorg in Nederland kan worden uitgevoerd, gegeven een aantal randvoorwaarden. Zoals de tijd na een melding waarbinnen een ambulance ter plaatse moet zijn en de spreiding van de standplaatsen. Dit Referentiekader gaat uit van de regionaal verschillende toename in de vraag naar ambulancezorg en op basis van onder andere geografie wordt bezien of die toename noodzaakt tot extra ambulances (auto’s met personele bezetting) in de verschillende regio’s.

Vraag 9

Kunt u de Tweede Kamer informeren over de uitkomsten van het overleg met de voorzitter van Ambulancezorg Nederland (AZN) en de voorzitters van het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) over het verbeteren van de responstijden in de ambulancezorg?

Ik zal de Tweede Kamer in maart informeren over de uitkomsten van dit overleg.

Vraag 10

Aangezien het kabinet de intentie heeft uitgesproken de toegang tot informatie over vraag en aanbod bij zorgkantoren wie er op de wachtlijst staan en hoe dringend hun zorgvraag is te verbeteren, kunt u aangeven wat die intentie concreet betekent? Hoe gaat de uitvoering daarvan in de praktijk vorm krijgen?

Waar het om gaat is dat mensen zich eerder en beter kunnen oriënteren op het zorgaanbod, opdat het verhuizen naar een instelling meer planmatig verloopt en spoedopnames worden gereduceerd. Om goed te kunnen anticiperen, is het van belang dat er informatie beschikbaar is over wat mensen zelf willen (wens om te verhuizen, voorkeur voor een bepaalde instelling) en hoe hun sociale context is (hoe het thuis gaat, mate van urgentie). Ook informatie over het zorgaanbod is relevant, zoals beschikbare plaatsen, alternatieve mogelijkheden en verwachtingen omtrent wachttijden van locaties. Dit soort informatie is momenteel niet op een gestructureerde manier beschikbaar en er zijn geen landelijke afspraken gemaakt over de wijze waarop deze informatie wordt vastgelegd en uitgewisseld.
Ik heb het Zorginstituut, vanwege hun taak in het beheer van de landelijke standaarden van iWLZ, gevraagd na te gaan welke mogelijkheden er zijn om de informatievoorziening te verbeteren. Het Zorginstituut maakt eerst een analyse van enkele regionale initiatieven, om te bezien of daar oplossingen zijn bedacht die kunnen worden opgeschaald naar landelijk niveau. Op korte termijn stelt het Zorginstituut een plan op dat de komende jaren concrete verbeteringen gaat opleveren in de manier waarop informatie in de langdurige zorg wordt uitgewisseld.

Vraag 11

Kunt u aangeven wat er precies verstaan wordt onder de trekkersrol van de twee zorgkantoren, de zogenaamde koplopers?

De NZa heeft het afgelopen jaar haar toezicht op de zorgkantoren geïntensiveerd op de vlakken wachtlijstbeheer en zorgbemiddeling. De zorgkantoren hebben verbeterplannen moeten aanleveren. De NZa heeft deze beoordeeld en heeft onderzoek ter plaatse gedaan om de uitvoering van de verbeterplannen te beoordelen. Daarbij zijn verschillen geconstateerd tussen de zorgkantoren. Deze verschillen bieden de basis voor onze vervolgaanpak. De (twee) zorgkantoren die het volgens de NZa het beste doen, kunnen een trekkersrol vervullen: zij kunnen hun werkwijze delen met de andere zorgkantoren en hen zo nodig adviseren. Zij zijn een voorbeeld voor de andere zorgkantoren wat betreft het beheer van wachtlijsten en actieve zorgbemiddeling.

Vraag 12

Kunt u inzichtelijk maken hoe de ontwikkeling is van de wachtlijsten voor casemanagement dementie in de afgelopen paar jaar?

Vanuit het actieplan casemanagement zijn in 2016 en 2017 een tweetal wachtlijstmetingen uitgevoerd. In december 2016 stonden 1.346 mensen op de wachtlijst voor casemanagement; in juli 2017 waren dit er 1.322. De wachtlijst is in dat jaar dus vrijwel stabiel gebleven. Aangezien casemanagement – als onderdeel van de aanspraak Wijkverpleging – landelijk op verschillende manieren wordt geregistreerd, zijn deze metingen niet volledig betrouwbaar. De NZa stelt daarom een regeling op, waardoor aanbieders worden verplicht maandelijks geüniformeerde wachtlijstgegevens aan te leveren. Hierdoor zullen de wachtlijsten, inclusief wachttijden, voortaan structureel in kaart worden gebracht. Aangezien het uitvoeren van deze regeling aanpassingen vraagt in ICT- en administratie systemen – en ik wil voorkomen dat deze wachtlijstregistratie leidt tot nieuwe administratieve lasten – worden aanbieders naar verwachting vanaf juli aan deze regeling gehouden.

Vraag 13

Kunt u inzichtelijk maken welke acties door de zorgverzekeraars worden ondernomen om aan de verzekerden doeltreffender informatie te verstrekken rond wachtlijstbemiddeling in het kader van het terugdringen van de wachtlijsten binnen de verschillende sectoren?

Recent heb ik geïnventariseerd welke acties zorgverzekeraars ondernemen om hun verzekerden te adviseren over het gebruik van zorg (de zorgverzekeraar als zorgadviseur). Daarbij heb ik ook gekeken naar de acties van zorgverzekeraars op het gebied van wachtlijstbemiddeling. Alle zorgverzekeraars bieden via een zorgcoach, een zorgadviseur, een zorgconsulent of een verpleegkundige persoonlijk hulp bij het vinden van een geschikte zorgaanbieder die plaats heeft.
Vanaf januari 2018 is er een aangepaste regeling13 over publiceren van wachttijden en het informeren van patiënten over wachtlijstbemiddeling in de medisch specialistische zorg. De NZa ziet hierop toe.

Vraag 14

Wat is uw oordeel over de conclusie van de NZA dat niet elke zorgverzekeraar alle mogelijkheden benut om de wachttijden aan te pakken? Welke bevoegdheden heeft de NZA om op dit gebied eenduidigheid af te dwingen? Zo ja, worden die dan ook ingezet?

Ik vind dat niet goed. Zorgverzekeraars worden geacht zorg voor hun verzekerden te regelen. En zij moeten zich dus tot het uiterste inspannen om dat te doen. De NZa kan handhavend optreden richting zorgverzekeraars indien zij niet voldoen aan de zorgplicht in de Zvw. (zie ook het antwoord op vraag 3). Daarnaast heeft de NZa de bevoegdheid om transparantieverplichtingen op te leggen over de wachttijden, dit heeft zij in verschillende sectoren ook gedaan. Op deze manier verplicht zij zorgaanbieders om wachttijden eenduidig en uniform vast te leggen en kenbaar te maken aan patiënten en zorgverzekeraars. Hierdoor is het voor iedereen duidelijk hoe lang de wachttijden zijn bij een zorgaanbieder en kan eventueel ook bemiddeld worden naar een andere zorgaanbieder door de zorgverzekeraar. De NZa heeft het richtinggevend kader voor de verdere ontwikkeling op het toezien van de zorgplicht. Hierin is opgenomen dat op grond van artikel 16, b, Wmg, de NZa is belast met het toezicht op de rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars van wat bij of krachtens de Zorgverzekeringswet is geregeld. Op grond hiervan heeft de NZa de bevoegdheid om toe te zien op de naleving van de uitvoering van de zorgplicht door zorgverzekeraars. De NZa kan een aanwijzing opleggen op grond van artikel 77 Wmg. De NZa zal dit doen indien dit nodig is.

Vraag 1

Kent u het bericht «Ambulance laat Lies (91) uren lijden»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u onderzoeken wat hier precies is gebeurd en hoe deze situatie voorkomen had kunnen worden? Hoe vaak komt dit soort situaties voor?

Deze mevrouw heeft – blijkens het artikel – veel pijn geleden in de uren dat zij op een moest ambulance wachten. Dat vind ik erg naar voor mevrouw. Ik betreur het dat dit deze mevrouw is overkomen.
Bij de betreffende ambulancevoorziening Ambulancezorg Rotterdam-Rijnmond (AZRR), Ambulancezorg Nederland (AZN) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd io (IGJ i.o.) heb ik navraag gedaan over wat er precies gebeurd is. Hierbij zijn aan mij alleen gegevens verstrekt, waarmee de zoon al in de openbaarheid is getreden, gezien de wettelijke bepaling dat aan anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt worden verstrekt dan met diens toestemming.
Het is bekend dat er op dit moment problemen zijn met de beschikbaarheid van voldoende ambulancepersoneel, zowel landelijk als ook in de regio Rotterdam Rijnmond, waardoor de aanrijtijden onder druk staan. Ik heb u daarover in brieven van 21 november 20172 en 15 januari jongstleden geïnformeerd3. Dat betekent dat ambulancevoorzieningen de capaciteit die ze hebben, zo efficiënt mogelijk moeten inzetten, waarbij spoedritten (A1- en A2-urgentie) altijd prioriteit hebben over het planbaar en besteld vervoer (B-urgentie). Het vervoer van deze mevrouw viel, zo is door AZRR gemeld, onder B-urgentie en is uitgevoerd zodra er een ambulance beschikbaar was. Er was, naar het oordeel van betrokkenen, geen reden een ambulance met spoed te sturen, ook niet met A2-urgentie, aangezien er geen sprake was van ernstige gezondheidsschade. Dit is door de meldkamer centralist besproken en overeengekomen met de aanvrager van de ambulance. De zorg voor de patiënt blijft tot het moment van overdracht de verantwoordelijkheid van de zorgverlener die de patiënt instuurt; in dit geval het woonzorgcentrum De Vijverhof.
Een eerste stap in het vinden van oplossingen hoe deze situatie voorkomen had kunnen worden is dat betrokken professionals de zorg evalueren (zoals trouwens ook vanuit de wetgeving van hen verwacht wordt). Het lijkt mij dan ook zinvol dat de regionale ambulancevoorziening RAV, de betrokken arts en het woonzorgcentrum zich samen over deze situatie buigen met de vraag of zaken in de zorgverlening, op basis van deze nare ervaring, anders aangepakt hadden moeten worden. Zeker ook bij deze kwetsbare patiëntengroep, de oudere dementerenden, is het noodzaak dat de verschillende onderdelen van de zorg goed op elkaar aansluiten. Of deze mevrouw adequate pijnstilling heeft gekregen is daarbij ook een belangrijke vraag.
U vraagt hoe vaak dit soort situaties voorkomt (dat patiënten lang op een ambulance moeten wachten indien er sprake is van B-vervoer, dus niet van spoedvervoer). Dit wordt door de sector niet systematisch landelijk bijgehouden. Voor B-vervoer gelden geen landelijk bindende tijdsnormen. Van AZN heb ik begrepen dat het helaas voorkomt dat de afgesproken afhaaltijdstip bij B-vervoer soms niet gehaald wordt. Voor zover AZN weet, gaat dit om geringe aantallen. Vanuit de meldkamer wordt gestuurd op het zo min mogelijk overschrijden van het beoogde afhaaltijdstip van patiënten bij B-inzetten.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het niet uit te leggen is dat iemand met een gebroken heup vijf uur moet wachten op vervoer naar het ziekenhuis?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Had deze mevrouw ook vijf uuur moeten wachten als ze was gevallen in het winkelcentrum of op straat? Zo nee, deelt u de mening dat dit verschil niet uit te leggen is?

Het is aan de zorgverleners (in dit geval de aanwezige arts in het woonzorgcentrum en de verpleegkundig centralist op de meldkamer) om een verantwoorde inschatting te maken van het mogelijke letsel als iemand gevallen is en daarbij passende zorg te bieden. Daarbij is ook aandacht voor de omgeving waarin iemand zich bevindt. Het is zodoende waarschijnlijk dat een vergelijkbaar letsel, indien opgelopen in de openbare ruimte, een hogere urgentie had gekregen, namelijk een A-urgentie. Het verschil wordt verklaard doordat er van uit wordt gegaan dat er in de openbare ruimte, gedurende de wachttijd, geen adequate zorg (waaronder observatie, verpleging en pijnstilling) aan de patiënt had kunnen worden verleend.

Vraag 5

Zijn er normen of regels voor situaties waarin geen sprake is van spoedzorg, maar waarin iemand wel direct medische zorg nodig heeft?

Ja. De normen voor het leveren van goede zorg zijn vastgelegd in de «Nota verantwoorde ambulancezorg» van AZN. Daarnaast is er op de meldkamer een verpleegkundig centralist die uitvoering geeft aan de triage; het proces van ontvangst van de melding, indicatiestelling, zorgtoewijzing en -coördinatie en zorginstructie. De verpleegkundig centralist is bekwaam om te bepalen of en op welke wijze ambulancezorg ingezet wordt, waarbij de urgentie van de zorgvraag op verantwoorde wijze wordt ingeschat.

Vraag 6

Zijn er alternatieven mogelijk om in dit soort situaties liggend vervoer op een goede, veilige en tijdige manier te organiseren? Als dit soort situaties vaker voorkomen bent u dan bereid om in overleg met het regionale overleg acute zorgketen (ROAZ) te treden om met een gerichte oplossing te komen voor dit soort situaties?

Als de verpleegkundig centralist bij de triage bepaalt dat de aanvraag om ambulancezorg niet medisch noodzakelijk vervoer betreft, dan kunnen anderen dan de regionale ambulancevoorziening (RAV) het liggend vervoer verzorgen. Alleen het medisch noodzakelijk vervoer is voorbehouden aan de RAV.
Indien er knelpunten worden ervaren in de spoedzorg, dient hierover in het ROAZ ketenbreed en instellingoverstijgend naar oplossingen worden gezocht. Ik heb begrepen dat alle ketenpartners in de regio Rotterdam Rijnmond via het ROAZ door AZRR op de hoogte zijn gesteld dat vanwege personeelskrapte de spoedritten prioriteit hebben boven het niet urgente B-vervoer. Helaas betekent dit dus dat er lange wachttijden bij niet levensbedreigende situaties voor kunnen komen. Zoals ik u in de brief van 15 januari jongstleden2 heb gemeld heb ik komende maand overleg met de voorzitters van het ROAZ, waar ik het verbeteren van de responstijden met hen zal bespreken. Ik vind het van groot belang dat iedereen goede en tijdige ambulancezorg krijgt. Daarom moeten partijen samen, in het ROAZ met onder andere de ziekenhuizen, de RAV’en en de verzekeraars, alles op alles zetten om de meest optimale regionale situatie te bereiken.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de berichten «Wie wil de huisarts van Balk worden?» in de NRC d.d. 20 december 2017 en het bericht «Acuut tekort aan huisartsen in Leeuwarden: «Het is crisis» in de Leeuwarder Courant» d.d. 30 september 2017?

Ik ben van mening dat iedereen met zijn zorgvraag bij een huisarts terecht moet kunnen. In Nederland hebben wij voldoende huisartsen opgeleid. Mijn ambtsvoorganger heeft de afgelopen jaren zelfs meer opleidingsplaatsen voor huisartsen beschikbaar gesteld dan het Capaciteitsorgaan adviseerde.
Daar waar het lastiger is om een huisarts te vinden, vind ik het een verantwoordelijkheid van de regio om naar een oplossing te zoeken. Zorgverzekeraars hebben hierbij, mede vanwege hun zorgplicht, een belangrijke rol. Zij bemiddelen bijvoorbeeld wanneer een patiënt zich in de situatie bevindt waarbij het niet lukt om een nieuwe huisarts te vinden.
Ik acht het daarnaast van belang dat huisartsen de tijd die zij hebben zoveel mogelijk kunnen besteden aan patiëntenzorg. Hier geven we invulling aan door ons met de sector onverminderd in te blijven zetten op het verlagen van de regeldruk en het bijvoorbeeld mogelijk te maken in de bekostiging dat huisartsen een praktijkmanager kunnen aanstellen voor het overnemen van niet-patiëntgebonden taken. Daarnaast hebben we mogelijkheden gecreëerd dat de huisarts bepaalde vormen van zorg (de relatief eenvoudige zorgvragen en de geprotocolleerde chronische zorg) binnen de eigen praktijk kan overdragen aan praktijkondersteuners, physician assistants en verpleegkundig specialisten. Tot slot dragen goede samenwerkingsafspraken tussen bijvoorbeeld huisartsen, andere eerstelijnszorgverleners en gemeenten er aan bij dat de huisarts er niet alleen voor staat en de patiënt gericht kan verwijzen naar een andere zorg- of hulpverlener. Ik ben met het veld in gesprek over hoe we het beste uitvoering kunnen geven aan de juiste zorg op de juiste plek.

Vraag 2

Deelt u de zorg dat patiënten straks mogelijkerwijs geen huisarts meer kunnen krijgen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe wordt voorkomen dat patiënten niet meer bij een huisarts terecht kunnen vanwege bijvoorbeeld een patiëntenstop, dan wel hoe wordt voorkomen dat zittende huisartsen niet overbelast raken?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Welke acties ondernemen de zorgverzekeraars teneinde het probleem in de regio op te lossen en tegelijkertijd te kunnen blijven voldoen aan hun zorgplicht?

De preferente zorgverzekeraar in Friesland, De Friesland Zorgverzekeraar (hierna DFZ), heeft mij te kennen gegeven dat zij al een aantal jaren concrete acties onderneemt om de continuïteit van huisartsenzorg op lange termijn te waarborgen. DFZ investeert bijvoorbeeld in de inzet van praktijkmanagers die de samenwerking tussen de praktijken moeten gaan realiseren.
Om de continuïteit in de toekomst verder te borgen zijn er in 2017 op initiatief van DFZ meerdere sessies georganiseerd waarbij alle stakeholders (huisartsen, opleidingsinstituten, gemeente, provincie, waarneemhuisartsen, ROS Friesland en GGD Fryslân) aanwezig waren. Zij streven ernaar om dit voorjaar een gezamenlijk actieplan gereed te hebben dat ingaat op: hoe ziet een moderne huisartsenpraktijk eruit, hoe kan de vestiging van huisartsen worden vergemakkelijkt, hoe kan een huisarts ondersteund worden bij de start van een nieuwe praktijk en welke technologische middelen kunnen worden ingezet. Op korte termijn ondersteunt DFZ zoveel mogelijk bij acute problemen. De afdeling Wachtlijstbemiddeling van DFZ brengt verzekerden (ook van andere verzekeraars) onder bij verschillende huisartsenpraktijken.

Vraag 5

Welk overleg voert u met de Landelijke Huisartsenvereniging en de zorgverzekeraars teneinde het tekort aan huisartsen in de regio’s op te lossen?

Op dit moment voer ik geen overleg met de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) en zorgverzekeraars om specifiek het tekort aan huisartsen in de regio’s op te lossen. Juist ook omdat er landelijk geen tekort aan huisartsen is, maar dat in enkele regio’s problemen met opvolging zich voordoen. De regio is zelf aan zet om het aantrekkelijk te maken dat huisartsen daar willen komen werken. Daarnaast hebben verzekeraars een zorgplicht en daarmee een belangrijk rol in het toegankelijk houden van de huisartsenzorg.

Vraag 6

Hoe wordt het overschot en tekort aan huisartsen bijgehouden c.q. gemonitord? Kunt u een overzicht geven van de regio’s waar een tekort aan huisartsen is dan wel een tekort aan huisartsen in de komende vijf tot tien jaar wordt verwacht, en waar er overschotten zijn? Klopt het dat bijvoorbeeld 20% van de 340 Friese huisartsen in de komende zeven jaar stoppen, omdat zij de pensioengerechtigde leeftijd bereiken en de komende tien tot vijftien jaar bijna de helft van de Friese huisartsen verdwijnen en dat eenderde van de 250 Zeeuwse huisartsen de komende jaren met pensioen gaat?

Het Capaciteitsorgaan raamt hoeveel huisartsen er in de (nabije) toekomst landelijk nodig zijn en dientengevolge moeten worden opgeleid, waarbij op landelijk niveau gekeken wordt naar zaken die te maken hebben met de zorgvraag, het zorgaanbod en het werkproces (bijvoorbeeld de takenverdeling binnen de huisartsenpraktijk). Het Capaciteitsorgaan heeft een model ontwikkeld om het aantal benodigde huisartsen zo goed mogelijk te ramen. Daarvoor wordt gebruik gemaakt van indicatoren zoals de demografie, epidemiologie en sociaal-culturele ontwikkelingen, de openstaande vacatures in de regio, eventuele wachttijden en de NIVEL zorgregistratie wat betreft het aantal fte huisartsen, het huisartstype en het aantal huisartsen per provincie.
Door het NIVEL wordt jaarlijks gerapporteerd over de verhouding tussen het aantal FTE van huisartsen en het aantal inwoners per provincie en per COROP-gebied1. Daarmee wordt zicht gekregen op de vraag of er op dit moment grote tekorten of overschotten zijn aan huisartsen.
Daarnaast biedt de NIVEL Zorgmonitor Krimpgebieden2 de mogelijkheid om de ontwikkeling in het zorggebruik, zorgaanbod en zorgkosten in de krimp- en anticipeerregio’s met elkaar te vergelijken.
Volgens de meest recente peiling van het NIVEL3, was er nauwelijks sprake van verschillen tussen de provincies in het aantal FTE van huisartsen per 10.000 inwoners in 2016. Gemiddeld voor geheel Nederland zijn er 4,3 FTE huisartsen per 10.000 inwoners. Dit varieert van 4,2 FTE per 10.000 inwoners in bijvoorbeeld Zuid-Holland tot 4,7 FTE per 10.000 inwoners in Drenthe. Voor Friesland en Zeeland gaat het overigens om 4,5 FTE per 10.000 inwoners. De huisartsen zijn dus redelijk verspreid over het land en op basis daarvan zijn er zeker geen provincies met grote tekorten of overschotten.
Op COROP-niveau was de regionale spreiding in 2016 eveneens redelijk verdeeld. Voor de 40 COROP-gebieden geldt dat in de meeste van deze gebieden er tussen de 4,2 en 4,4 FTE huisartsen zijn per 10.000 inwoners. De gebieden met het geringste aantal huisartsen zijn Groot Rijnmond, Delft en Westland en de Zaanstreek. Deze hebben alle drie 4,0 FTE per 10.000 inwoners. Gebieden met een relatief groot aantal huisartsen, zijn vaak de wat perifere gebieden, zoals Delfzijl en omgeving (5,5), Zuidwest Drenthe (5,1) en Zuidwest Friesland (5,0).
Uitstroomverwachtingen voor de huisartsen per provincies of regio, zijn geen onderdeel van de jaarlijkse NIVEL-rapportage. Naar aanleiding van deze Kamervragen heeft het NIVEL wel de leeftijdsverdeling van de huisartsen in Friesland en Zeeland vergeleken met de landelijke verdeling. De leeftijdsverdeling van de huisartsen in Friesland blijkt slechts in geringe mate af te wijken van het landelijke gemiddelde. Het aandeel 55-plussers is daar 34%, tegen 31% landelijk. Voor Zeeland geldt daarentegen dat daar momenteel wel sprake is van een opvallend hoog aantal 55-plussers, namelijk 46%. Deze percentages zijn daarbij een grove indicatie van wat er aan uitstroom op basis van pensioen verwacht mag worden in de komende 10–12 jaar.

Vraag 7

Klopt het dat niet overal wordt gemonitord of er een overschot of tekort aan huisartsen is? Zo ja, deelt u de mening dat er in ieder geval monitoring moet plaatsvinden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe wordt het tekort aan huisartsen in de regio meegenomen in de brede arbeidsmarktagenda die begin 2018 wordt gepresenteerd? Welke oplossingsrichtingen ziet u daarvoor? Welke maatregelen kunt u inzetten en helpen het huisartsentekort in de regio op te lossen?

De regionale tekorten aan huisartsen maken deel uit van de brede opgave van voldoende goed opgeleide, tevreden en gezonde medewerkers in zorg en welzijn. Zoals ik in mijn brief van 1 december (Kamerstuk 29 282, nr. 292) heb vermeld, vraagt dit om een zorgbrede aanpak. De start van de brede aanpak is gemaakt met de vorming van regionale actieplannen aanpak tekorten. Deze richten zich op de regionale opgave als geheel, en niet specifiek op de tekorten van huisartsen. Wij ondersteunen deze actieplannen financieel via het SectorplanPlus. Werkgevers in zorg en welzijn kunnen al gebruik maken van deze meerjarige subsidie om een impuls te geven aan opleidingsprojecten gericht op onder andere het aantrekken van nieuwe medewerkers en opscholing binnen de organisatie. Deze subsidie is ook toegankelijk voor de huisartsenzorg en zij maken hier reeds goed gebruik van voor bijvoorbeeld het versterken van praktijkondersteuning. Op dit moment werken we aan een verdere versteviging van de aanpak. In het voorjaar van dit jaar zal ik u zoals toegezegd in mijn brief van 1 december een uitgewerkte aanpak doen toekomen.

Vraag 9

Op welke wijze speelt bij deze problematiek mee dat 67% van alle huisartsen parttime werkt? Zo ja, is hiervoor een verklaring te geven? Wordt er met de beroepsgroep naar mogelijkheden gekeken teneinde het fulltime werken aantrekkelijker te maken?

Het is niet meer van deze tijd dat je kan verwachten dat alle mensen, en dus ook huisartsen, fulltime werken. Afgelopen tien jaar is het aantal huisartsen met 21% gestegen. Het aantal FTe huisartsen is in diezelfde periode met 9% gestegen. Daaruit blijkt dat in verhouding meer huisartsen parttime zijn gaan werken.
Daarnaast is in de afgelopen tien jaar het aantal vrouwelijke huisartsen sterk gegroeid (75%) en het aantal mannelijke huisartsen gedaald (10%). Ik zie geen reden waarom dit een probleem zou zijn. Het Capaciteitsorgaan houdt in zijn ramingen expliciet rekening met de ontwikkelingen binnen de samenstelling van de beroepsgroep.

Vraag 10

Op welke wijze worden huisartsen in opleiding gestimuleerd ervaring op te doen in huisartspraktijken buiten de Randstad? Hoe zou dit verder kunnen worden geïntensiveerd?

Bij inschrijving voor de opleiding moet de betreffende arts een voorkeurslijst van instituten/dependances opgeven. Hoe meer plaatsen op deze lijst worden ingevuld, hoe groter de kans wordt dat de betreffende persoon wordt geplaatst. Wanneer inschrijving niet heeft geleid tot plaatsing op een opleidingsplaats, dan kan de geschikte en niet-geplaatste arts binnen de geldigheidsduur van de selectie-uitkomst nog maximaal één keer meedoen aan de plaatsingsprocedure. Op deze manier worden artsen die de opleiding tot huisarts willen volgen gestimuleerd om opleidingsplaatsen buiten de Randstad op te geven en daar hun opleiding te volgen. Voor 2018 is door de opleidingsinstituten een voorstel gedaan om de opleidingsplaatsen optimaal te spreiden. Hierbij wordt ernaar gestreefd dat de opleidingscapaciteit in relatie wordt gebracht met het inwonertal van een opleidingsgebied. Op korte termijn zal de Huisartsen Opleiding Nederland samen met de Universitair Medische Centra bezien of de opleidingsplaatsen in het Noorden, Oosten en Zuiden nog beter zouden kunnen worden gevuld.
Daarnaast is een aantal concrete voorbeelden te noemen van manieren waarop in bepaalde regio’s buiten de Randstad wordt getracht huisartsen in opleiding aan te trekken. In Zeeland is een aparte website gemaakt om de aantrekkelijkheid van de huisartsopleiding in Zeeland onder de aandacht te brengen. Daarnaast geldt voor een huisarts in opleiding die een opleidingsplaats in Zeeland heeft, dat een deel van de reistijd als werktijd kan worden gezien en hotelovernachtingen kunnen worden gedeclareerd. Huisartsen in opleiding die hun opleiding willen volgen in Zeeuws-Vlaanderen krijgen een toeslag op het salaris, in de hoop dat Zeeuws-Vlaanderen zo goed bevalt dat ze daar willen blijven. Huisartsen in opleiding op de Waddeneilanden krijgen een vergoeding voor extra woonlasten.

Vraag 11

Welke oplossingen c.q. mogelijkheden ziet u voor het overschot aan huisartsen in de Randstad voor het invullen van het tekort aan huisartsen in gebieden buiten de Randstad?

Ik heb bij zorgverzekeraars nagevraagd wat zij doen in situaties waarin een tekort aan huisartsen gesignaleerd wordt. Meerdere zorgverzekeraars geven aan het probleem van huisartsen op regionaal niveau te herkennen. Dit speelt zowel in krimpgebieden als in achterstandswijken in grote steden.
Om vestiging in krimpgebieden aantrekkelijker te maken of onder de aandacht te brengen nemen zorgverzekeraars verschillende maatregelen. Ik noem enkele voorbeelden.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Consumentenbond bezorgd over groot aantal «kloonpolissen»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat transparantie over de verschillen tussen polissen belangrijk is om mensen een keuze te laten maken voor een polis die past bij hun behoeften?

Ja.

Vraag 3

Zijn de geconstateerde verschillen tussen polissen binnen hetzelfde verzekeringsconcern duidelijk zichtbaar op de website dan wel verzekeringskaart voor basisverzekeringen? Zo nee, waarom niet?

Vorig jaar werden 58 modelovereenkomsten aangeboden, een soort standaardpolis. Dit werd gedaan door 24 zorgverzekeraars. Voor 2018 worden nog 55 modelovereenkomsten aangeboden. Deze modelovereenkomsten zijn binnen één concern soms nagenoeg identiek, maar worden door verschillende risicodragers van dat concern aangeboden. Daarnaast worden ze aangeboden als label, via een volmacht of via een collectiviteit. De verzekerde is over het algemeen niet in staat om te beoordelen of hij van doen heeft met een nagenoeg identieke of unieke modelovereenkomst, label, volmacht of collectiviteit.
De NZa heeft in de «Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten» daarom opgenomen dat een concern, dat bestaat uit meerdere verzekeraars en dat polissen aanbiedt die nagenoeg gelijk zijn, de betrokken in een overzicht op de website vermeldt dat deze polissen nagenoeg gelijk zijn. Vanaf 1 november 2017 heeft de NZa in de regeling opgenomen dat alle informatie op een logische, toegankelijke en relevante plek moet staan.
Formeel mag een zorgverzekeraar een andere premie vragen voor een polis die ook elders binnen het concern wordt aangeboden. De afwijkende premie kan veroorzaakt worden door de reserves die per zorgverzekeraar kunnen verschillen of het serviceniveau dat de zorgverzekeraar biedt. Zo worden bepaalde polissen binnen een concern goedkoper aangeboden als het product bijvoorbeeld alleen online-faciliteiten biedt.
Vorig jaar heeft de NZa een zorgverzekeraar aangesproken die als zorgverzekeraar een nagenoeg identieke polis aanbood als label met een andere premie. De zorgverzekeraar heeft hierna enkele aanspraken in de modelovereenkomst gewijzigd.
Ten aanzien van labels, volmachten en collectiviteiten heeft de NZa op verzoek van mijn ambtsvoorganger de regelgeving met ingang van november 2017 aangepast. Het collectief moet aan de verzekerde duidelijk maken op welke modelovereenkomst de collectiviteit is gebaseerd en wat de eventuele verschillen zijn ten opzichte van die modelovereenkomst. Ook moeten zorgverzekeraars op hun website een overzicht publiceren met de collectiviteiten waarmee zij een overeenkomst hebben. Hiermee moet het voor verzekerden eenvoudiger worden om te herkennen met welke modelovereenkomst zij van doen hebben en of ze deze elders met een betere premie of betere voorwaarden kunnen vinden. De handhavingsinstrumentaria van de NZa zijn van toepassing op deze regeling.

Vraag 4

Hoe verhoudt het bestaan van «kloonpolissen» zich tot de verscherpte regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om verzekerden beter te informeren over de inhoud van de polis en transparant te zijn over (nagenoeg) gelijke polissen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Welke concerns houden zich op dit moment niet aan de verscherpte regelgeving?

De NZa houdt gedurende het gehele overstapseizoen toezicht op de regeling. In de eerste helft van 2018 zal de NZa rapporteren over de bevindingen gedurende het overstapseizoen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de NZa strikt moet handhaven op het aanbieden van nagenoeg gelijke polissen en de daarvoor geldende regels?

Zie het antwoord op 4.

Vraag 7

Bent u bereid met de NZa in gesprek te gaan met als doel verzekeraars aan te spreken op hun verplichting om transparant te zijn, zodat verzekerden het aanbod beter kunnen vergelijken?

Ja.

Vraag 1

Klopt het dat er Nederlandse financiële instellingen zijn, zoals banken en (pensioen)verzekeraars die toch nog dienstverlening aan «US persons» (een natuurlijke persoon, die woonachtig is c.q. gedurende langere tijd verblijft in de Verenigde Staten (VS) en/of elke (juridische) entiteit of organisatie, die is georganiseerd in de VS of volgens de wetgeving van dit land is opgericht) weigeren, zelfs als die een social security number (SSN) hebben? Zo nee, waarom niet, want zij ontvangen die signalen wel? Zo ja, welke signalen heeft en/of krijgt u daarover? Om welk type financiële instellingen gaat het? Wat vindt u hiervan?

Naar aanleiding van de vragen van mevrouw de Vries heb ik opnieuw navraag gedaan bij de grootbanken, de Nederlandse Vereniging van Banken en het Verbond van Verzekeraars. Ik heb ook vernomen dat een enkele bank «US persons» weigert als klant ook als zij wel beschikken over een social security number (SSN) en meewerken aan de FATCA rapportage. Dit vind ik spijtig maar banken hebben geen acceptatieplicht. De meeste banken weigeren geen klanten omdat zij US person zijn, mits de klant beschikt over een SSN en meewerkt aan de FATCA rapportage. Er is dus voor inwoners van Nederland die ook Amerikaans staatsburger zijn passende dienstverlening beschikbaar en er zijn voldoende aanbieders die klanten accepteren die onder de FATCA-regelgeving vallen.
Wel is het zo dat sommige financiële instellingen hebben gekozen bepaalde beleggingsproducten niet aan te bieden aan Nederlandse inwoners die ook de Amerikaanse nationaliteit hebben. Dat is in de regel niet het directe gevolg van de FATCA-verplichtingen maar vaak het gevolg van andere Amerikaanse regelgeving, zoals bijvoorbeeld de Dodd Frank Act uit 2010, die beoogt de financiële sector in de VS weer onder controle te brengen en een betere bescherming te bieden aan de consument. Dergelijke regelgeving kan tot gevolg hebben dat Amerikanen niet in bepaalde soorten beleggingsproducten mogen stappen. Ook Nederlandse vermogensbeheerders kunnen geraakt worden door dergelijke regelgeving als zij US persons als investeerder hebben in hun fondsen. Ik verwijs in dat verband ook naar mijn opmerkingen in het kader van de behandeling van het wetsvoorstel tot goedkeuring van het Foreign Account tax Compliance Act (FATCA)-verdrag.1

Vraag 2

Wat zijn de afspraken met financiële instellingen over de dienstverlening aan «US persons» met en zonder SSN, uitgesplitst naar type/soort financiële instelling zoals banken, verzekeraars, etc.?

Er zijn geen afspraken gemaakt met financiële instellingen over dienstverlening aan US persons. Financiële instellingen moeten voldoen aan geldende wet- en regelgeving. Uiteraard ben ik wel in overleg met financiële instellingen en is mij verzekerd dat er voldoende banken bereid zijn een betaalrekening te openen voor US persons. Vanuit de verzekeraars heb ik geen signalen ontvangen van problemen als gevolg van de FATCA. Mochten bij de naleving van wet- en regelgeving problemen ontstaan, dan span ik mij in om de uitwerking van dergelijke problemen te verzachten als dat op mijn terrein ligt door bijvoorbeeld – al dan niet in Europees gecoördineerd verband – de belangen van Nederlandse burgers en bedrijven in Amerika onder de aandacht te brengen. Ik verwijs hiervoor onder meer naar de brief van 11 oktober 20172.

Vraag 3

U heeft overleg gehad met de Nederlandse Vereniging van Banken (NVB) over de dienstverlening aan «US persons» in relatie tot FATCA, met welke andere sectoren c.q. branches in de financiële sector heeft u nog meer overleg gehad en wat is daar uit gekomen?

Op 5 oktober jl. heeft op initiatief van het Ministerie van Financiën een overleg plaatsgevonden met medewerkers van het Amerikaanse consulaat in Amsterdam, de Federal Benefits Units van Londen en Dublin, het Ministerie van Buitenlandse Zaken en de belangenorganisatie Americans Overseas om de laatste ontwikkelingen rondom de FATCA door te spreken. Over de uitkomsten van dit overleg verwijs ik u graag naar de hiervoor genoemde brief van 11 oktober 2017 waarin de Kamer daarover door mijn ambtsvoorganger is geïnformeerd. Mocht het nodig zijn om ook te overleggen met bijvoorbeeld (pensioen)verzekeraars, dan zal ik dat niet nalaten. Vooralsnog is daar geen aanleiding toe, omdat ik van hen geen specifieke signalen heb ontvangen.

Vraag 4

Indien er geen afspraken zijn gemaakt en/of overleg is geweest, bent u dan bereid hierover alsnog in overleg te gaan en afspraken te maken, bijvoorbeeld met (pensioen-)verzekeraars? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Klopt het, dat wanneer een «US person» in het bezit is van een SSN er geen reden voor financiële instellingen is om bang te zijn voor Amerikaanse sancties? Zo nee, waarom niet?

Een financiële instelling hoeft geen sancties te vrezen indien voldaan wordt aan de verplichtingen die volgen uit de FATCA en de IGA tussen Nederland en de VS, waaronder het verstrekken van het TIN/SSN. Ik verwijs hierbij ook naar de guidance die de Amerikaanse overheid uit heeft gegeven over het verstrekken van dergelijke TIN/SSN-nummers, welke is beschreven in de hierboven genoemde brief van 11 oktober 2017.

Vraag 6

Deelt u de mening dat als je aan alle voorwaarden voldoet en zelfs in bezit bent van een SSN, het onwenselijk is dat financiële instellingen «US persons» weigeren? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 7

Waar kunnen «US persons» terecht als zij naar hun opvatting onterecht geweigerd zijn door een financiële instelling of geen dienstverlening meer kunnen krijgen?

Indien een US person is geweigerd door een financiële instelling of geen diensten meer kan krijgen, kan deze terecht bij de NVB voor informatie over banken waar wel een rekening geopend kan worden door US persons. Zoals hiervoor aangegeven heeft de NVB aangegeven dat er voldoende banken zijn waarbij een US person een rekening kan openen, zelfs als deze nog geen SSN heeft. De voorwaarde is dan wel dat de procedure om een SSN aan te vragen onmiddellijk wordt gestart.

Vraag 1

Kent u het commentaar «Keuzevrijheid is in het geding»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat meer concurrentie en meer nieuwe toetreders van belang zijn voor de keuzevrijheid, prijs en kwaliteit? Zo nee, waarom niet?

Ja. De keuzevrijheid, prijs en kwaliteit zijn vooral gebaat bij effectieve concurrentie onder zorgverzekeraars. De kans dat dit wordt versterkt is groter als het aantal verzekeraars toeneemt.

Vraag 3

Welke plannen zijn er de laatste jaren geweest voor het opstarten van een nieuwe zorgverzekeraar in Nederland? Kan in zijn algemeenheid iets worden gezegd waarom die initiatieven uiteindelijk niet zijn doorgegaan? Indien dit niet het geval is, bent u bereid dit nader te onderzoeken?

De Autoriteit Consument en Markt (ACM) heeft in kader van het rapport «Toetredings- en groeidrempels op de zorgverzekeringsmarkt» van 24 januari 20172 onderzoek gedaan naar de belangrijkste toetredingsbarrières voor nieuwe zorgverzekeraars. Ook de oprichters van aspirant zorgverzekeraars Anno 12 en Zorgeloos zijn voor dit onderzoek geïnterviewd. De ACM noemt in haar rapport als barrières onder meer het moeten voldoen aan de Europese kapitaalseisen in combinatie met de acceptatieplicht, het verkrijgen van een Europees verplichte vergunning van de Nederlandsche Bank (DNB) en reguleringsonzekerheid in de zorg. Aspirant zorgverzekeraar Anno 12 heeft een vergunning bij DNB aangevraagd en ook gekregen, maar later toch besloten om niet verder te gaan. Aspirant zorgverzekeraar Zorgeloos heeft nog geen vergunning bij DNB aangevraagd. Verder spelen volgens de door de ACM geïinterviewde marktpartijen de hoge kosten die met toetreding gepaard gaan en die niet kunnen worden terugverdiend, alsook de lage verwachte winstmarge op de zorgverzekeringsmarkt nog een rol. De aspirant toetreder zal waarschijnlijk al deze omstandigheden meewegen bij de beantwoording van de vraag of toetreding voor hem economisch opportuun is.
Ook zal daarbij een rol spelen het gemak waarmee de aspirant toetreder aan eigen vermogen kan komen om de toetreding te financieren. In dit kader ben ik evenals de ACM, DNB en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) van mening dat beperking van de mogelijkheid om kapitaal aan te trekken door de mogelijke invoering van het wetsvoorstel Verbod op winstuitkering zorgverzekeraars, de toetreding een stuk lastiger maakt.

Vraag 4

In hoeverre zijn de regelgeving en het toezicht met betrekking tot de zorgverzekeraars proportioneel, bijvoorbeeld om makkelijk van start te kunnen gaan? Hoe zijn de regelgeving en het toezicht in Nederland in vergelijking met andere landen? Waar zitten de verschillen?

Ik heb geen aanleiding om te twijfelen aan de proportionaliteit van de regelgeving voor en het toezicht op (toetredende) zorgverzekeraars. Hierbij voel ik mij gesteund door het feit dat er volgend jaar een nieuwe zorgverzekeraar – IptiQ – op de markt actief wordt. Een groot gedeelte van het toezichtskader wordt Europees bepaald en is dus in alle Europese landen gelijk. Daarbij merk ik op dat er aan zorgverzekeraars in Nederland specifieke eisen worden gesteld. Zoals het door de overheid vastgestelde basispakket, de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Deze eisen zijn van groot belang om de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg te borgen.

Vraag 5

Waar zitten volgens u de knelpunten en barrières voor nieuwe toetreders op de markt voor zorgverzekeraars?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Deelt u de zorg dat de mogelijkheden voor nieuwe toetreders tot de zorgverzekeringsmarkt, om voldoende kapitaal aan te trekken, beperkt zijn?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Deelt u de mening dat een eventueel winstverbod voor zorgverzekeraars de mogelijkheden om kapitaal aan te trekken en tot de zorgverzekeringsmarkt toe te treden nog verder zal beperken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 8

Bent u bereid de Autoriteit Consument en Markt (ACM) te verzoeken een onderzoek te laten doen naar de toetredingsbarrières en de concurrentie in de markt voor zorgverzekeraars? Zo nee, waarom niet?

De ACM heeft op 24 januari 2017 reeds het onderzoek «Toetredings- en groeidrempels op de zorgverzekeringsmarkt»3 gepubliceerd, waarin zij ingaat op de belangrijkste toetredingsbarrières voor nieuwe zorgverzekeraars. Aanvullend onderzoek heeft daarom op dit moment geen meerwaarde.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Schadeherstel in derivatendossier loopt zoveelste vertraging op»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt de constatering in het bericht dat in de voortgang van het derivatendossier vanuit het oogpunt van de getroffen ondernemers geen enkele vooruitgang is geboekt? Wat is uw appreciatie van deze impasse?

Het klopt helaas dat de voortgang in de uitvoering van het herstelkader minder ver is gevorderd dan was verwacht. De vertraging is met name het gevolg van automatiseringsproblemen en problemen met data. De kwaliteit van de historische data van banken is niet in alle gevallen voldoende om efficiënt de compensatie op grond van het herstelkader te kunnen berekenen en controleren. Mede door deze knelpunten blijkt de uitvoering van het herstelkader in de praktijk complexer dan voorzien.
Toch zie ik ook positieve ontwikkelingen. Zo zijn alle banken, op één na, gestart met het versturen van aanbodbrieven (met daarin een compensatieberekening) en is één bank inmiddels helemaal klaar. Ook bieden banken op aandringen van de AFM (verruimde) voorschotten aan kwetsbare klanten en overige MKB-ondernemingen aan die door de vertraging langer op hun compensatie moeten wachten.
Ik ben niet tevreden over de voortgang van de banken. Ik blijf hierover met de AFM in gesprek en zal in mijn (kennismakings)gesprekken met banken de komende tijd hier ook aandacht voor vragen. Ik vind het, gelet op de vertraging, belangrijk dat er vol wordt ingezet op het uitkeren van ruimhartige voorschotten door de banken aan de MKB-ondernemingen die langer op hun compensatie moeten wachten.

Vraag 3

Klopt de bewering uit het artikel dat de betrokken partijen (de Autoriteit Financiële Markten (AFM), banken en accountantskantoren) elkaar in een houdgreep houden en dat getroffen ondernemers hier de dupe van zijn?

De uitvoering van het herstelkader is complex en dit maakt dat het afronden langer duurt dan vooraf was verwacht. Zoals in de tweede voortgangsrapportage van de AFM wordt gemeld, zijn banken met grote aantallen klantdossiers sterk afhankelijk van (gedeeltelijke) automatisering om de herbeoordeling efficiënt, goed en controleerbaar te kunnen uitvoeren. In de afgelopen periode is gebleken dat drie banken knelpunten zijn tegengekomen bij de (gedeeltelijke) automatisering van het proces van herbeoordeling. Dit betekent ook dat een groter aantal zeer complexe klantdossiers niet geautomatiseerd kan worden verwerkt en alsnog handmatig zal moeten worden beoordeeld. Daarnaast hebben banken aanpassingen moeten doorvoeren in de (automatiserings)processen naar aanleiding van de Q&A’s die in de afgelopen periode door de Derivatencommissie zijn gepubliceerd.
In het artikel wordt ook de externe dossierbeoordelaar (EDB’er) aangewezen als vertragende factor bij het uitsturen van de aanbodbrieven. Ik zie de EDB’er als een belangrijke en noodzakelijke schakel in het proces. De EDB’ers bewaken de kwaliteit en zorgen voor de benodigde «checks and balances» in het proces dat uiteindelijk leidt tot een (aanbod)brief aan de MKB-klant. Hun werkzaamheden zien niet alleen op het controleren van de berekeningen, maar zij stellen ook vast dat de banken de juiste data verzamelen voor de uitvoering van het UHK en de berekening van de compensatie. Omdat, naar nu blijkt, de beschikbare data van de banken soms niet voldoende zijn om de compensatie op grond van het herstelkader correct te kunnen berekenen, vind ik het belangrijk dat er een onafhankelijke dossierbeoordelaar is aangesteld om de banken hierop te wijzen en te adviseren bij het op orde brengen van de datasets.
De balans tussen zorgvuldigheid en snelheid moet uiteraard goed bewaakt worden. Daarom geeft de AFM waar nodig ook duiding aan banken en externe dossierbeoordelaars zodat knelpunten snel worden geadresseerd. Van een houdgreep is daarom geen sprake.

Vraag 4

Wat zijn de oorzaken van de houdgreep? Welke stappen zijn of worden er gezet om de partijen uit deze houdgreep te halen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe verhouden de nieuwe vertraging en het gegeven dat ondernemers weer langer moeten wachten op compensatie zich tot de aangenomen motie-Ronnes c.s. (Kamerstuk 31 311, nr. 169) en motie-Ronnes-Aukje de Vries (Kamerstuk 31 311, nr 189), waarin wordt uitgesproken dat kwetsbare ondernemers niet de dupe mogen worden van de trage uitvoering van het herstelkader?

Hoewel er inderdaad vertraging is opgetreden, is er geen sprake van een impasse. De banken boeken vooruitgang, al is die bij een aantal banken beperkt.
Zoals aangegeven in de Kamerbrief van 24 oktober jl.2 hebben alle vier de banken die niet voor het einde van 2017 alle klanten een aanbodbrief kunnen sturen, aangegeven 100 procent van de coulancevergoeding (stap 3 van het herstelkader) als voorschot aan te bieden aan klanten die geen aanbod krijgen voor 1 januari 2018.
Daarnaast zullen kwetsbare klanten (met uitzondering van specifieke klantgroepen) die voor eind 2017 geen aanbod ontvangen hebben, een voorschot krijgen dat in grote lijnen overeenkomt met de compensatie waar zij aanspraak op kunnen maken op grond van het UHK. Eén bank is niet in staat om voor eind 2017 een aanvullend voorschot aan kwetsbare klanten aan te bieden. Deze bank heeft aangegeven dit uiterlijk eind maart 2018 te doen. Ook hebben verschillende banken aanvullende maatregelen genomen en spoedprocedures ingericht voor kwetsbare klanten in acute liquiditeitsproblemen. Zo heeft Rabobank inmiddels in totaal 69 voorschotten voor een bedrag van ruim 5 miljoen euro toegekend in deze spoedprocedure.
Ik deel het standpunt van de leden De Vries en Ronnes dat kwetsbare klanten niet de dupe mogen worden van de vertraging. Ik vind het daarom van belang dat banken oog hebben voor kwetsbare klanten die in problemen raken. Daarnaast moeten banken vol inzetten op het uitkeren van ruimhartige voorschotten aan kwetsbare klanten en overige MKB-ondernemingen die langer op hun compensatie moeten wachten.

Vraag 6

Bent u, gezien de nieuwste vertraging, bereid een actievere rol op u te nemen en ervoor te zorgen dat getroffen ondernemers snel over hun compensatie kunnen beschikken, nadat u het eerder niet wenselijk vond in het proces te treden?

Zoals ik in de recente Kamerbrief heb aangegeven, roep ik de banken op al het mogelijke te doen om de klanten die dit jaar geen aanbod meer ontvangen, zo spoedig mogelijk een ruimhartig voorschot aan te bieden.
De betrokken MKB-ondernemingen en de Tweede Kamer verwachten dat de banken dit traject zo snel als mogelijk afronden. Zoals ik heb toegezegd tijdens de Algemene Financiële Beschouwingen zal ik daar, uiteraard ook met oog voor de zorgvuldigheid, de druk op houden.

Vraag 7

Welke mogelijkheden tot oplossing ziet u om het proces uit de huidige impasse te halen en de getroffen ondernemers snel een structurele oplossing te bieden? Hoe kan worden voorkomen dat kwetsbare ondernemers de dupe worden en/of ondernemers in de problemen komen door de vertraging?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Kunt u, gezien de gevolgen voor getroffen ondernemers, deze vragen met spoed beantwoorden en de AFM verzoeken hun tussenrapportage zo spoedig mogelijk te publiceren?

De tweede voortgangsrapportage van de AFM is gelijktijdig met de beantwoording van deze vragen en de antwoorden op het schriftelijk overleg naar de Tweede Kamer gestuurd.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «DNB haalt streep door Bovag-garantie»?1 Wat vindt u van dit bericht?

Ja. Dit bericht bevat onjuiste informatie. Er is geen sprake van een beleidswijziging door DNB over de verzekeringsdefinitie in relatie tot garanties.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom De Nederlandsche Bank (DNB) tot deze beleidswijziging en tot dit besluit is overgegaan? Welke risico-inschattingen liggen hieraan ten grondslag? Wat is de reden dat de Bovag-garantie nu opeens als een verzekering wordt gezien?

Zoals in het antwoord op vraag 1 reeds genoemd, gaat het bericht «DNB haalt streep door Bovag-garantie» uit van onjuiste informatie.
Vooropgesteld moet worden dat BOVAG diverse producten aanbiedt die tezamen ook wel worden aangeduid met de term «BOVAG Garantie». Op verzoek van BOVAG heeft DNB in juli dit jaar uitleg gegeven over verzekeren in algemene zin en garanties in het bijzonder. Aanleiding daarvoor was het voornemen van DNB om de website te verduidelijken over de verzekeringsdefinitie in relatie tot garanties.
Opgemerkt wordt dat DNB geen beleidswijziging heeft doorgevoerd over de reikwijdte van verzekeren. DNB heeft steeds op haar website vermeld dat het aanbieden van garanties kan (maar niet behoeft te) kwalificeren als een verzekering. Gezien het voorgaande heeft DNB geen risico-inschattingen gemaakt.

Vraag 3

Wat is het verschil tussen een garantie en een verzekering? Wat is een bovenwettelijke garantie? Wanneer is sprake van een bovenwettelijke garantie? Wat is het verschil tussen een «gewone» garantie op een product en «bovenwettelijke» garantie? In hoeverre is er een verschil als het gaat om de premie, want ook de kosten van een gewone garantie of fabrieksgarantie zijn natuurlijk verwerkt in de prijs?

Juridisch bezien is het begrip «garantie» niet scherp omschreven. DNB gaat uit van garantie als bedoeld in artikel 7:17 Burgerlijk Wetboek (BW): «een geleverde zaak moet aan de overeenkomst beantwoorden». Het gaat om het wettelijke recht dat een consument als kopende partij toekomt. Dit wordt de wettelijke garantie genoemd.
Van een verzekering kan sprake zijn als wordt voldaan aan artikel 7:925 BW en de definitie van «schadeverzekering» in artikel 1:1 Wet op het financieel toezicht (Wft). De kenmerken die artikel 7:925 BW noemt, zijn: (i) een overeenkomst, (ii) een verbintenis tot premiebetaling, (iii) een verbintenis tot uitkering en (iv) onzekerheid (onzekerheid voor partijen bij het sluiten van de overeenkomst, dat, wanneer of tot welk bedrag enige uitkering moet worden gedaan). Daarbij wordt ook gekeken naar doel en strekking van de wettelijke regelingen. De benaming van een product of dienst is overigens, zoals ook op de website is aangegeven, niet van belang voor het vaststellen of sprake is van verzekeren. Een garantie kan, indien aan de vier cumulatieve criteria wordt voldaan, worden aangemerkt als een verzekering.
De term bovenwettelijke garantie is geen begrip dat voortvloeit uit de wet / het BW. DNB gebruikt deze term voor garanties die aanvullend zijn op de wettelijke garantie, zoals bijkoop en verlengde garantie. In al deze gevallen toetst DNB op een zelfde wijze. Zoals gezegd is de benaming daarbij niet van invloed.
De bovenwettelijke garantie begint waar de wettelijke garantie eindigt en biedt de consument dus meer dan de wettelijke garantie. De grens tussen wettelijke en bovenwettelijke garantie is echter niet eenvoudig te trekken, aangezien de wetgever niet de omvang van de wettelijke garantie heeft bepaald. De definitie van artikel 7:17 BW «de afgeleverde zaak moet aan de overeenkomst beantwoorden» houdt niet meer in dan dat de consument recht heeft op een deugdelijk product. Wat dit precies betekent, is onder meer afhankelijk van het specifieke product, de economische levensduur van dit product en de daarover gemaakte afspraken. De verkoper kan de bovenwettelijke garantie aanbieden tegen betaling bij de verkoop van een product. De wettelijke garantie zal in de regel zonder extra bijdrage aan de consument worden aangeboden. Het betreft immers een uit de wet voorvloeiend recht van de consument.
De omvang van de wettelijke garantie is niet nader door de wetgever gedefinieerd en de wet hanteert een ruime definitie van het begrip «verzekering». Daarbij is ook de doel en strekking toets van belang.

Vraag 4

Welke onduidelijkheid zit er in de regelgeving op dit punt?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Kunt u een overzicht geven van de wijze waarop toezichthouders in andere landen hiermee omgaan? Wat zijn de verschillen in interpretatie in de verschillende EU-landen op dit punt? In hoeverre is DNB strenger dan andere toezichthouders op dit punt? Herkent u zich in de kritiek dat deze te streng zou zijn? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Er is op dit moment geen indicatie dat DNB «strenger» zou zijn in haar interpretatie van het begrip verzekeren dan andere landen. Bovendien merk ik op dat de richtlijn solvabiliteit II geen definitie van dat begrip kent. Uit onder andere artikel 2, tweede en derde lid, van die richtlijn waarin het toepassingsgebied wordt beschreven, en uit de in deel A van bijlage I vermelde branches, kan evenwel in grote lijnen worden opgemaakt wat onder «verzekeren» kan worden verstaan. Zo wordt bijvoorbeeld in artikel 2, tweede lid, gesproken over «voorafgaande betaling van een premie de verbintenis wordt aangegaan .... hulp te verlenen .... ten gevolge van het zich voordoen van een onzeker voorval...». Dit komt redelijk overeen met artikel 7:925 BW. Dat artikel eist zoals hierboven is genoemd: (i) een overeenkomst, (ii) een verbintenis tot premiebetaling, (iii) een verbintenis tot uitkering en (iv) onzekerheid. Met name de precieze afbakening van de begrippen is derhalve afhankelijk van de regelgeving van elke lidstaat. Voor de beoordeling door DNB is alleen de Nederlandse wetgeving relevant.

Vraag 6

Waarom was er in de afgelopen jaren geen probleem met de BOVAG-garantie volgens DNB? Welke beleidswijziging heeft er plaats gevonden en waarom? In hoeverre is er sprake van verscherpt beleid en wat is hiervoor de aanleiding?

DNB heeft de afgelopen jaren geen signalen ontvangen dat er sprake zou zijn van strijdigheid van de BOVAG-garantie met wet- en regelgeving.
Naar aanleiding van vragen over de scheidslijn tussen wettelijke en bovenwettelijke garantie heeft DNB getracht de toelichting op de website te verduidelijken door een zinsnede te verwijderen. Het betrof de zinsnede «indien de dekking van deze verlengde of bijkoopgarantie verder gaat dan de wettelijke garantie». Om de verwarring over de vraag of het aanbieden van een verlengde of bijkoopgarantie moet worden aangemerkt als een verzekering, weg te nemen is de zinsnede over de dekking verwijderd. Op de website van DNB staat vermeld dat het aanbieden van garanties kan kwalificeren als een verzekering en dat de benaming van het product of dienst daarbij niet bepalend is. Ook is vermeld dat daarvan sprake is als de garantie voldoet aan de cumulatieve kenmerken van een verzekering, zoals neergelegd in het BW. Echter, zoals in het antwoord op vraag 3 en 4 is aangegeven, hoeft in het geval dat een garantie voldoet aan de eisen van het BW, niet altijd sprake te zijn van een verzekering. De website van DNB zal hierop worden aangepast.

Vraag 7

Waren er daadwerkelijke en aanwijsbare problemen met de uitvoering van de Bovag-garantie voor consumenten die hebben geleid tot dit besluit? Zo ja, welke? Waren er benadeelden waardoor een andere interpretatie van regels nodig was? Zo ja, welke?

Zie de eerdere antwoorden. DNB heeft geen besluit genomen en er heeft geen beleidswijziging plaatsgevonden.

Vraag 8

Wat zijn de gevolgen van dit besluit voor de consumenten? In hoeverre zijn consumenten beter af met dit besluit van DNB? Wat zijn de concrete gevolgen voor de betrokken ondernemers? Wat moeten zij straks doen om een verzekering aan te kunnen bieden? Wat zijn de administratieve lasten? Is hier voorafgaand aan het besluit een inschatting van gemaakt en hoe zijn die in te schatten effecten meegenomen in de besluitvorming?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Welke ander partijen, naast de BOVAG, hebben te maken met de gevolgen van de beleidswijziging?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «DNB verliest rechtszaak om bijdrage aan kosten toezicht»?1 Wordt verwacht dat de partijen nog in hoger beroep gaan?

Ja. Zowel de betaalinstellingen als De Nederlandsche Bank N.V. zijn in hoger beroep gegaan.

Vraag 2

Wat is uw appreciatie van de onderliggende uitspraak?2 Is het vaker voorgekomen dat een toezichtsinstantie zoals DNB op de vingers wordt getikt vanwege het onjuist toerekenen van de toezichtkosten?

Ik wacht op dit moment de uitspraak in hoger beroep af. Tot die tijd is het niet aan mij inhoudelijk op de zaak te reageren.
Voor wat betreft de financiële markten ben ik bekend met enkele gevallen waarbij de rechtbank tariefbesluiten van financiële toezichthouders ongegrond heeft verklaard. Die uitspraken zijn mede aanleiding geweest voor de totstandkoming van de Wet bekostiging financieel toezicht (Wbft), die met ingang van 1 januari 2013 in werking is getreden. Sinds de inwerkingtreding van de Wbft zijn bij mij geen ongegrondverklaringen bekend.

Vraag 3

Wat zijn de consequenties van deze uitspraak, zowel voor de toezichtkosten uit 2015 als voor de kosten in de daaropvolgende jaren? Wie draait op voor de toezichtkosten die niet kunnen worden toegerekend? Deelt u de mening dat het niet wenselijk is dat kosten uit het verleden alsnog in rekening worden gebracht bij andere bedrijven? Zo nee, waarom niet?

Zoals in de antwoorden op de vorige vragen aangegeven, is hoger beroep ingesteld. Mocht de uitspraak stand houden dan betekent dit dat de tarieven voor de betaalinstellingen met een vergunning van DNB verlaagd zullen worden. Dit betreft dan overigens een beperkte verlaging omdat de kosten voor het toezicht op Europese paspoorthouders beperkt is. Vervolgens moet bekeken worden in hoeverre deze kosten nog verhaald kunnen worden op de Europese paspoorthouders. Hier kan ik in dit stadium nog niet op vooruitlopen.

Vraag 4

Welke gevolgen heeft deze uitspraak voor de vastgestelde toerekeningspercentages? Ziet u hierin een naar reden nader te kijken naar de toerekening van toezichtkosten?

Het toezicht op de Europese paspoorthouders is beperkt en brengt daarom lage kosten met zich mee. Het al dan niet in rekening brengen van deze kosten is derhalve van beperkte invloed op de toerekeningspercentages.

Vraag 5

Hoe wordt in andere EU-lidstaten omgegaan met de toezichtkosten en de toerekening daarvan, onder andere ook specifiek bedrijven die een EU-paspoort bezitten? Kan ook een vergelijking worden gemaakt hoeveel een identiek bedrijf in een gegeven jaar in de verschillende EU-lidstaten aan bijdragen voor de toezichtskosten zou betalen?

Ik beschik niet over uitgebreide gegevens over de toerekening van toezichtkosten in andere landen. Er zijn landen binnen de Europese Unie waarin kosten geheel of gedeeltelijk worden doorberekend aan de sector. In het algemeen worden geen kosten in rekening gebracht bij Europese paspoorthouders. Dit is ook het uitgangspunt in Nederland. Vandaar dat voor die paspoorthouders een nultarief was vastgesteld.

Vraag 6

Acht u de in het artikel beschreven toezichtskosten, die soms wel 20% van de omzet van ondernemingen uitmaakte, proportioneel? Zo ja, waarom? Is er zicht of dit ook in latere jaren nog voorgekomen is en zo ja, welke maatregelen worden genomen teneinde de toezichtkosten (meer) proportioneel te laten zijn voor de betrokken ondernemingen?

De toezichtkosten weerspiegelen de toezichtinspanningen voor de desbetreffende toezichtcategorie. Bij het bepalen wordt altijd gekeken naar draagkracht. Het tarief van 20 procent van de omzet volgde uit de oorspronkelijke regeling voor 2015. De regeling is met terugwerkende kracht aangepast waarbij meer tariefschijven zijn geïntroduceerd.3 Een tarief van 20 procent van de omzet is niet opgelegd. Daarbij is het van belang te vermelden dat de provisieinkomsten uit betaaldiensten als maatstaf wordt gehanteerd. Indien de betaalinstellingen inkomsten genereren uit diensten die zich niet als vergunningplichtige betaaldienst kwalificeren, dan behoeven deze inkomsten niet te worden opgegeven t.b.v. de heffingsmaatstaf. Het verhoudingsgewijs hoogste tarief dat na de gewijzigde Regeling bij de betaalinstellingen is opgelegd, bedraagt 13,2% van de omzet uit vergunningplichtige betaaldiensten. Het maximum dat kon worden opgelegd na de gewijzigde Regeling bedroeg 15%. In het algemeen wordt altijd gekeken naar de tariefstructuur, opdat partijen met een beperkte draagkracht worden ontzien.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «NS ziet af van verkoop AH to go en Julia’s op stations»?1 Klopt dit bericht? Wanneer is hiertoe besloten?

Ja, ik ben bekend met dit bericht.
NS heeft op 20 september jl. besloten om diverse retail formules op de stations onder haar beheer in concessie uit te gaan geven en om de formules AH to go en Julia's op dit moment onder eigen beheer aan te houden.

Vraag 2

Hoe past dit in de maart 2016 aangekondigde strategie dat NS zich wilde beperken tot de kerntaken van het spoorbedrijf en de stationswinkels zouden worden verkocht, dit mede naar aanleiding van de uitkomsten van de parlementaire enquêtecommissie Fyra en de onregelmatigheden bij de aanbesteding van openbaar vervoer in Limburg?

In de strategie «Spoorslags Beter, de reiziger op 1,2 en 3» heeft NS aangegeven grotendeels afscheid te nemen van de retail exploitatie en aan de markt te laten wat de markt inmiddels ook kan. NS zet bepaalde retail formules uit in concessie, zolang het belang van de reiziger niet in het geding komt en de financiële resultaten er niet onder lijden. Gedurende de strategieperiode 2016–2019 zal NS de retail formules blijven evalueren om zo tot onderbouwde keuzes te komen of zij al in aanmerking komen voor het uitgeven in concessie.

Vraag 3

Herinnert u zich de inhoud van de brief van 29 april 2017 aan de Tweede Kamer met uw reactie op de strategienotitie van NS, met daarin opgenomen dat NS de exploitatie van winkelformules aan marktpartijen overdraagt en in Nederland focust op de publieke opdracht «spoorvervoer»?

Ja.

Vraag 4

In hoeverre is deze nieuwe strategie besproken met de aandeelhouder? Zo ja, wat is het standpunt van de aandeelhouder geweest en waarom moet de Tweede Kamer deze informatie uit de media vernemen? Zo nee, waarom is er geen overleg geweest en bent u voornemens dit alsnog te doen?

Er is geen sprake van een «nieuwe strategie». In 2016 heeft NS de strategie «Spoorslags beter, de reiziger op 1, 2 en 3» gepresenteerd. Conform statutaire bepalingen heeft NS de Staat als aandeelhouder geraadpleegd voordat de strategie door NS is vastgesteld. Het is de verantwoordelijkheid van de bestuurders van NS hoe en in welk tempo zij vorm geven aan de uitvoering van de strategie. Op reguliere basis bespreken wij de voortgang van de uitvoering van de strategie.

Vraag 5

Deelt u de mening dat NS zich moet richten op het goed en op tijd laten rijden van treinen in plaats van het smeren van broodjes? Zo nee, waarom niet?

Ik onderschrijf de strategische richting van NS zoals verwoord in haar strategienotitie waarbij zij zich richt op drie kernactiviteiten: (1) het leveren van goede prestaties op het hoofdrailnet en de daarmee samenhangende internationale treindiensten, (2) het ontwikkelen en beheren van stations ten behoeve van de reiziger en (3) het bijdragen aan een optimale deur-tot-deur reis. Stations bepalen hierbij een belangrijk deel (25%) van de tevredenheid over de treinreis en zijn essentiële schakels in het hoofdrailnet.

Vraag 6

Klopt het dat er voor de overige formules (franchises van Hema en Starbucks, De Broodzaak en Smullers) ook nog een marktverkenning gaande is? Wanneer is daarover duidelijkheid?

Dat is correct. Voor deze formules wordt nu een marktverkenning gestart om zo de interesse in de markt en de potentiële opbrengst te inventariseren. Bij voldoende marktinteresse zullen de formules vanaf volgend jaar stapsgewijs en beheerst in concessie worden uitgegeven, zoals beschreven in vraag 2.

Vraag 7

Wat blijft er uiteindelijk straks van dit onderdeel van de strategie over? Wat heeft NS geleerd van het Fyra-debacle en de aanbestedingssoap in Limburg, wat toch de aanleiding was voor de strategiewijziging, teneinde de aandacht te focussen op de publieke- en hoofdtaak?

NS heeft mij bevestigd dat zij nog steeds uitvoering geeft aan haar strategie «Spoorslags beter». De strategie, zoals in de beantwoording van vraag 2 weergegeven, blijft daarmee onverminderd van kracht.

Vraag 8

In hoeverre acht u het een publiek belang dat NS de derde horeca-onderneming van Nederland is en dus wenselijk dat de Nederlandse Staat daarvan aandeelhouder is en risico loopt?

Uitgangspunt van het deelnemingenbeleid van dit kabinet is dat de met de deelneming betrokken publieke belangen centraal moeten staan in de strategie van een staatsdeelneming. In het geval van NS is dit publiek belang goed en betaalbaar spoorvervoer voor reizigers. Met de strategie «Spoorslags beter» is de richting ingezet om daar meer de focus op te leggen en de retail formules grotendeels naar de markt te brengen. Dit verloopt via een zorgvuldig proces om de financiële belangen niet te schaden en met behoud van regie over de stationsomgeving.