Vraag 1

Heeft u kennis genomen van de TV-uitzending over het preferentiebeleid geneesmiddelen?1

Ja, ik heb kennis genomen van de TV-uitzending.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het preferentiebeleid aanwijsbare voordelen heeft voor de consument/patiënt? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke? Kunt u aangeven tot welke besparingen het preferentiebeleid heeft geleid in de afgelopen jaren, en hoeveel dat omgerekend betekent voor de premie ziektekostenverzekering per persoon per jaar?

Ja, het preferentiebeleid heeft aanwijsbare voordelen voor de consument/patiënt. De lagere prijzen hebben geleid tot substantieel lagere zorgpremies. Daarnaast belasten niet alle zorgverzekeraars het eigen risico van de patiënt met de uitgaven voor preferente geneesmiddelen, waardoor de betreffende verzekerden een direct voordeel hebben.
Door de aangepaste duur van de preferente periode (tot 2 jaar) hoeven patiënten in beginsel tegenwoordig minder van geneesmiddel te wisselen.
Tot welke besparingen het preferentiebeleid precies heeft geleid is lastig aan te geven omdat de (bruto-)prijzen voor geneesmiddelen ook door andere beleidsmaatregelen worden beïnvloed. Volgens Zorgverzekeraars Nederland (met als bron Informatiecentrum Vektis) hebben de zorgverzekeraars door het toepassen van preferentiebeleid voor genees-middelen in de periode van 2008 tot en met 2010 de maatschappij € 1,115 miljard bespaard. De opbrengst van het preferentiebeleid loopt op. Enerzijds omdat er in de loop der jaren meer geneesmiddelen onder het preferentiebeleid zijn gebracht en anderzijds omdat de afzet van die geneesmiddelen (het volume) is toegenomen, nam ook het effect van het preferentiebeleid toe. Vektis verwacht dat de totale besparing van het preferentiebeleid oploopt tot jaarlijks € 600 miljoen vanaf 2012. Uitgaande van 7 miljoen huishoudens zou dit een € 85,- minder hoge zorgpremie betekenen per huishouden, voor zover de lagere kosten niet zijn aangewend om het eigen risico van de gebruikers van preferente geneesmiddelen te ontlasten. Per persoon komt dit neer op een bedrag van circa € 35,- per jaar.

Vraag 3

Bent u van mening dat het preferentiebeleid leidt tot «grote risico’s voor de volksgezondheid», zoals in de uitzending wordt gesuggereerd? Zo ja, welke?

Omdat het preferentiebeleid slechts is toegestaan voor geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, ligt het niet voor de hand dat het preferentiebeleid leidt tot grote risico’s voor de volksgezondheid. De patiënt krijgt immers altijd een geneesmiddel met de werkzame stof die is voorgeschreven. Daarnaast geldt dat als de behandelend arts van oordeel is dat behandeling met een preferent geneesmiddel medisch gezien niet verantwoord is, dat dan ook een door hem voorgeschreven, niet preferent geneesmiddel met dezelfde werkzame stof wordt vergoed.

Vraag 4

Bent u van mening dat het preferentiebeleid betekent dat «patiënten worden gekleineerd door verzekeraars», zoals in de uitzending wordt aangegeven?

De verzekeraar heeft de taak om de beste zorg te leveren tegen de scherpste prijs. Het preferentiebeleid is een middel daartoe en in het belang van een betaalbare zorg van goede kwaliteit. Er zijn specifieke toezichthouders zijn ingesteld die toezicht houden op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door zorgverzekeraars en waar patiënten met hun klachten terecht kunnen, zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
Met klachten over medicatie en bijwerkingen kunnen patiënten terecht bij hun behandelend arts en bij hun apotheekhoudenden. Daarnaast kunnen meldingen over bijwerkingen worden gedaan bij de Stichting Lareb door artsen, apotheekhoudenden en sinds enige tijd ook door geneesmiddelen-gebruikers via internet op www.meldpuntbijwerkingen.nl. In 2011 zijn er 11 420 meldingen over bijwerkingen (inclusief meldingen over vaccins) binnengekomen bij Lareb. Dit betreffen dus geen klachten over het preferentiebeleid maar over bijwerkingen van geneesmiddelen.
Van de 1 188 klachten over verzekerde prestaties die in 2011 bij de SKGZ zijn ingediend hadden 70 klachten betrekking op geneesmiddelen. Van de 271 geschillen over de verzekerden prestaties in 2011 gingen 17 geschillen over geneesmiddelen (zie het Jaarverslag 2011 van de SKGZ). In totaal zijn er in 2011 60 geschillen gegrond verklaard.

Vraag 5

Vindt u de manier waarop patiënten nu worden geïnformeerd over medicatie door de apotheker en zorgverzekeraar patiëntvriendelijk? Zo nee, hoe kan dit beter?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Waar kan een patiënt met klachten over een medicatie en bijwerkingen momenteel terecht? Wilt u tevens aangeven hoeveel officiële klachten er zijn binnengekomen, en hoeveel hiervan gegrond zijn verklaard?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Bent u van mening dat de verzekeraar bepaalt welk geneesmiddel een patiënt krijgt, of deelt u de mening dat de arts bepaalt welk geneesmiddel iemand krijgt, en de verzekeraar er via het preferentiebeleid alleen voor zorgt dat het goedkoopste middel uit een groep van exact dezelfde geneesmiddelen wordt gegeven?

Ik deel de mening dat de behandelende arts vanuit zijn verantwoordelijk-heid bepaalt welk geneesmiddelen iemand nodig heeft en krijgt. De zorgverzekeraar kan de aanspraak op het geneesmiddel en dus de vergoeding daarvan, per werkzame stof, nader preciseren tot een aangewezen preferent geneesmiddel met dezelfde werkzame stof. Als behandeling met een preferent geneesmiddel medisch niet verantwoord is dan heeft de verzekerde ook aanspraak, als de arts dit noodzakelijk vindt, op een niet preferent geneesmiddel met dezelfde werkzame stof.

Vraag 8

Bent u van mening dat het vertellen dat bijvoorbeeld Atorvastatine en Lipitor precies dezelfde stoffen bevatten, maar dat gekozen wordt voor het goedkoopste middel om kosten in de zorg te besparen, dermate ingewikkeld is dat een apotheker daar een zware extra taak aan heeft?

De apotheker zal in dialoog met de patiënt moeten toelichten dat dit een maatregel is waarbij deze medicijnen dezelfde werkzame stoffen bevatten, maar in het kader van de kostenbeheersing mensen een ander middel naar huis kunnen krijgen. Dit kan enige tijd vergen. Nu het preferentiebeleid al meer dan 5 jaar wordt gevoerd, is het merendeel van de patiënten inmiddels hiervan op de hoogte en hoeft het steeds minder te worden uitgelegd. Temeer omdat er veel chronische gebruikers zijn die niet elke keer opnieuw uitleg nodig hebben.

Vraag 9

Welke alternatieven zijn er voor het preferentiebeleid, waarbij eenzelfde besparing wordt bereikt?

Zoals in antwoord 2 al is aangegeven zijn de opbrengsten van beleids-maatregelen die tegelijkertijd van kracht zijn, lastig te onderscheiden. Daarbij komt dat beleidsmaatregelen elkaar kunnen versterken of verzwakken en dat deze afhankelijk zijn van moeilijk in te schatten gedragseffecten. Wel kunnen we constateren dat het preferentiebeleid een ongekend bedrag heeft bespaard op de farmaceutische zorg zonder de kwaliteit aan te tasten. Ik kan geen andere maatregel bedenken met dezelfde financiële opbrengsten, met behoud van de kwaliteit en toegankelijkheid.

Vraag 10

Welke andere mogelijkheden zijn er om te besparen op de kosten van geneesmiddelen, zonder dat er sprake is van een verschuiving van de kosten naar de patiënten /consumenten?

Mogelijkheden om te besparen vallen globaal uiteen in maatregelen, afspraken en beleid die zijn gericht op:
In Nederland is er sprake van een combinatie van maatregelen en beleid ten aanzien van al deze punten. Of er sprake is van een verschuiving van de kosten naar de patiënten is afhankelijk van de maatregel die je kiest. Zie ook het antwoord op vraag 9.

Vraag 11

Is het waar dat het Centraal Planbureau (CPB) voor herberekening van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) kiest voor een opbrengst van € 0,03 miljard, en dat dit het bedrag is dat het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft berekend als meest negatieve uitkomst? Is het waar dat het CPB daarbij ook geen rekening heeft gehouden met de verschuiving van de dure reumageneesmiddelen naar het ziekenhuis? Is het waar dat het CVZ uitsluitend de opbrengst van de eigen betaling berekend heeft, en niet heeft berekend wat de minderkosten zijn bij een veranderd voorschrijf- en gebruiksgedrag? Kan een schatting worden gegeven van de besparing als daarmee wel rekening wordt gehouden?

Nee. Het CPB heeft aangeven zich te vinden in de berekening van het CVZ en hanteert eenzelfde opbrengst als het CVZ in Keuzes in Kaart (KIK) 2013–2017. Daar staat aangegeven: «Het CVZ heeft een opbrengstberekening gemaakt van een eventuele herberekening van het geneesmiddelen vergoeding systeem (GVS). In de brief van 6 september 2010 gaat de minister daar op in. Zij concludeert dat de opbrengst van een herberekening van het GVS per saldo ten hoogste € 28 miljoen zou bedragen en dat, afhankelijk van het prijsgedrag van fabrikanten, er een risico is dat herberekening zelfs tot hogere uitgaven leidt. Het CPB rekent met eenzelfde opbrengst». In de bijlage van de brief aan de Tweede Kamer van 6 september 2010 (Kamerstukken II, vergaderjaar 2009–2010, 32 123 XVI, nr. 164) is precies aangegeven hoe de berekening is gemaakt en welke uitgangspunten daarbij zijn gebruikt. Daaruit blijkt dat het CVZ rekening heeft gehouden met de overheveling van dure reumageneesmiddelen.
Ik kan geen goede schatting geven van een besparing van een veranderd voorschrijf- en gebruiksgedrag gezien de, ook door het CPB gecon-stateerde, onzekerheid ten aanzien van de gedragseffecten en de samenhang met reeds ingezet beleid ten aanzien van doelmatig voorschrijven.

Vraag 1

Deelt u de conclusie, getrokken door apothekers dat het preferentiebeleid van zorgverzekeraars te ver is doorgeschoten, en dat zorgverzekeraars te veel macht hebben gekregen inzake het geneesmiddelenbeleid?1 Zo neen, waarom niet?

Het preferentiebeleid heeft grote voordelen en kostenbesparingen opgeleverd. Daarnaast worden nu ook bijwerkingen in de vorm van een aantal minpunten en schaduwzijden zichtbaar. Daar moet en wordt serieus aandacht aan besteed door zorgverzekeraars. Een aantal zorgverzekeraars zal het preferentiebeleid niet meer toepassen op geneesmiddelen met een structureel lage prijs. Bij nieuwe preferente geneesmiddelen wordt nu zichtbaar dat sommige zorgverzekeraars van fabrikanten verlangen dat zij een adequate distributievergoeding voor de farmaceutische groothandel in hun prijs opnemen. Zorgverzekeraars hebben door de bevoegdheid tot het voeren van preferentiebeleid naar mijn mening niet teveel macht gekregen bij het vormgeven van de verzekerde aanspraak op geneesmiddelen. Het is immers altijd de voorschrijvende arts die vanuit zijn verantwoordelijkheid bepaalt of en zo ja, welk geneesmiddel een patiënt nodig heeft. De zorgverzekeraar kan de aanspraak op het geneesmiddel en dus de vergoeding daarvan, per werkzame stof, nader preciseren tot een aangewezen preferent geneesmiddel met dezelfde werkzame stof. Als behandeling met een preferent geneesmiddel medisch niet verantwoord is, dan heeft de verzekerde ook aanspraak, als de arts dit noodzakelijk vindt, op een niet-preferent geneesmiddel met dezelfde werkzame stof.

Vraag 2

Is het waar dat door het preferentiebeleid de geneesmiddelenvoorziening ten behoeve van patiënten in gevaar is, nu bijvoorbeeld Brocacef heeft aangekondigd 1000 geneesmiddelen niet meer te kunnen of willen leveren?2

Dit ligt niet voor de hand, omdat de andere farmaceutische groothandels niet hebben aangekondigd preferente geneesmiddelen niet meer te zullen distribueren en omdat van deze geneesmiddelen ook niet-preferente varianten op de markt zijn. Overigens heeft Brocacef op 31 oktober 2012 in een persbericht aangegeven het voornemen om de leveringen stop te zetten op te schorten, omdat de gesprekken met zorgverzekeraars om tot een oplossing te komen, constructief verlopen. Zie ook het antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Deelt u de mening dat bij de verzekeraars de plicht rust op een adequate wijze de geneesmiddelenvoorziening voor elke patiënt te borgen, zodat elke patiënt het medicijn kan krijgen dat hij of zij nodig heeft?

Ja, zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en zijn ten opzichte van hun verzekerden gehouden aan de bepalingen en verplichtingen zoals die zijn opgenomen in de zorgpolissen.

Vraag 4

Voldoen zorgverzekeraars thans aan deze plicht? Gaat u stappen ondernemen als zorgverzekeraars hun plichten in deze verzaken? Zo neen, wanneer acht het moment dan voor u daar om wel in actie te komen?

Of zorgverzekeraars voldoen aan hun zorgplicht, staat ter beoordeling van de daarvoor aangestelde toezichthouder. In dit geval de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa kan zo nodig sancties opleggen. Zie ook het antwoord op vraag 7.

Vraag 5

Vindt u het acceptabel dat zorgverzekeraars op de stoel van de arts gaan zitten door bepaalde sterktes van voorgeschreven medicijnen, zoals codeïne 15 mg, niet meer te vergoeden?

Voor zover een arts op het recept aangeeft dat behandeling met een niet als preferent aangewezen geneesmiddel medisch noodzakelijk is (zoals codeïne 15 mg), dan wordt dit niet-preferente geneesmiddel (de desbetreffende sterkte) vergoed.

Vraag 6

Wat is uw oordeel over het memo van verzekeraar Achmea over het preferentiebeleid? Gaat de verzekeraar hiermee niet op de stoel van de arts zitten, waarmee ook een principiële grens wordt overschreden?3

Het memo geeft een praktische invulling aan de wettelijke verplichting van zorgverzekeraars (in dit geval Achmea) om te bepalen of is voldaan aan de voorwaarde waaronder ook aanspraak op niet-preferente geneesmiddelen bestaat. Achmea gaat hiermee noch op de stoel van de voorschrijvende arts noch op de stoel van de wetgever zitten.

Vraag 7

Is het niet zo dat verzekeraar en apotheker in alle gevallen het voorgeschreven medicijn – indien de dokter aangeeft dat dit medisch noodzakelijk is – dienen af te leveren? Gebeurt dit ook in alle gevallen? Zo neen, waarom niet?

De beoordeling of behandeling met een (als preferent) aangewezen geneesmiddel medisch niet verantwoord is, is mede afhankelijk van de voorschrijf- en behandelrichtlijnen van de beroepsgroepen. Het zal niet snel zo zijn dat behandeling met een door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel medisch gezien niet verantwoord is omdat de patiënt immers altijd een geneesmiddel krijgt met de werkzame stof die door de arts is voorgeschreven. Alle betrokken partijen zijn zich er echter van bewust dat er ook uitzonderingen bestaan.
Voorschrijvers en zorgverzekeraars enerzijds en apotheekhoudenden en zorgverzekeraars anderzijds kunnen afspraken met elkaar maken over de wijze waarop hiermee wordt omgegaan. Ik beschik niet over de gevraagde informatie met betrekking tot het aantal gevallen waarin niet het geneesmiddel wordt verstrekt dat de dokter met «MN» (medische noodzaak) op het recept heeft aangegeven.
Ik merk ook nog graag het volgende op. Er zijn specifieke toezichthouders ingesteld die toezicht houden op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door zorgverzekeraars en waar patiënten met hun klachten terecht kunnen, zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Van de 1188 klachten over verzekerde prestaties die in 2011 bij de SKGZ zijn ingediend hadden 70 klachten betrekking op geneesmiddelen. Van de 271 geschillen over de verzekerde prestaties in 2011 gingen 17 geschillen over geneesmiddelen (zie het Jaarverslag 2011 van de SKGZ). In totaal zijn er in 2011 60 geschillen gegrond verklaard.
Het preferentiebeleid van de verzekeraar vormde in de bemiddelingsfase een aantal malen aanleiding tot een klacht. Geschillen over dit onderwerp waren er echter niet of nauwelijks.
In recente jaren zijn hierover slechts twee bindende adviezen uitgebracht (2010.00540 en 2008.01217). In beide gevallen werd het verzoek afgewezen.

Vraag 8

Is het waar dat apothekers gemiddeld wel 20 uur per week bezig zijn om het preferentiebeleid uit te leggen aan patiënten? Wat vindt u daarvan?

Ik kan dit niet beoordelen. Nu het preferentiebeleid al meer dan 5 jaar wordt gevoerd, is het merendeel van de patiënten inmiddels hiervan op de hoogte en hoeft het steeds minder te worden uitgelegd. Temeer omdat er veel chronische gebruikers zijn die niet elke keer opnieuw uitleg nodig hebben. Daarnaast halen zorgverzekeraars een aantal geneesmiddelen uit het preferentiebeleid en loopt de duur van de preferente periodes inmiddels in sommige gevallen op tot 2 jaar.

Vraag 9

Is het niet beter te komen tot één landelijk uniform beleid van alle zorgverzekeraars inzake het preferentiebeleid om de belasting die patiënten en apothekers ondervinden tegen te gaan? Zo ja, welke stappen gaat u hierin ondernemen? Zo neen, waarom niet?

Met beide voorstellen ben ik het niet eens, enerzijds omdat de huidige belasting voor patiënten en apothekers zal afnemen en anderzijds omdat de voorstellen zullen leiden tot minder dynamiek en lagere opbrengsten. Zie ook het antwoord op vraag 8.

Vraag 10

Wat vindt u van het idee om de vergoeding van alle geneesmiddelen, waarvan het patent verlopen is, bijvoorbeeld met een vast percentage te verlagen, zodat het preferentiebeleid overbodig wordt, en tot een uniform systeem wordt gekomen, waarbij voor generieke medicijnen een redelijke prijs wordt betaald?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Bent u bereid in het kader van de transparantie het nog steeds bestaande systeem van kortingen en bonussen bij apothekers af te schaffen, zodat volstrekt duidelijk wordt welke inkomsten apothekers genieten? Zo neen, waarom niet?

Nee, enerzijds omdat in artikel 94, vierde lid, van de (gewijzigde) Europese richtlijn 2001/83/EG is bepaald dat lidstaten geen afbreuk mogen doen aan bestaande maatregelen of handelspraktijken inzake prijzen, marges en kortingen (zie hiervoor ook de nota naar aanleiding van het verslag Vaststelling Geneesmiddelenwet, Kamerstukken, 2005–2006, 29 359, nr.12). Anderzijds omdat het afschaffen van alle kortingen en bonussen er toe zou leiden dat apotheekhoudenden geen prikkel meer zouden hebben om doelmatig in te kopen en zorgverzekeraars deze inkoopvoordelen niet meer zouden kunnen afromen om deze ten gunste te laten komen aan hun verzekerden. De wettelijke clawback (het afromen van kortingen en bonussen) is met de invoering van vrije tarieven voor apothekers per 1-1-2012 komen te vervallen. In contracten tussen zorgverzekeraars en apotheekhoudenden komen clawback-bepalingen nog wel voor. De dynamiek van de onderhandelingen tussen apotheekhoudenden en zorgverzekeraars moet in de toekomst uitwijzen of en in welke mate dit instrument zal worden toegepast.

Vraag 1

Bent u bekend met de TV-uitzending1 over verspilling van zorggeld door verspilling van medicijnen?

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat in het kader van gezondheid, financiën en milieu het van belang is verspilling van medicijnen tegen te gaan?

Ja die mening deel ik.

Vraag 3

Bent u ook zo positief over het voorbeeld uit de uitzending waarbij medicijnverspilling wordt voorkomen en kosten worden bespaard? Zo ja, hoe kan dit actief bevorderd worden? Zo nee, waarom niet?

In de uitzending licht een apothekersassistente het Beste Zorgidee van 2011 toe. Dit idee betreft «Bij de apotheek geretourneerde medicijnen hergebruiken door middel van vacuüm sealen».
In de Nederlandse Apotheek Normen (NAN) is als norm vastgelegd dat genees-middelen die worden teruggebracht, dienen te worden vernietigd vanwege het kwaliteitsaspect. In het algemeen worden daarom teruggebrachte geneesmiddelen en vochtbevattende materialen, zoals injectiespuiten door apotheekhoudenden vernietigd. De apotheekhoudende moet namelijk kunnen garanderen dat het geneesmiddel veilig en werkzaam is en bij teruggebrachte medicijnen kan de apotheekhoudende hier niet voor in staan.
De gedachte om geneesmiddelen niet onnodig weg te gooien, ondersteun ik en als medicijnen verantwoord kunnen worden hergebruikt, ben ik daar ook voorstander van. Goede initiatieven terzake verdienen het om breed te worden opgepakt.

Vraag 4

Herinnert u zich eerdere vragen over medicijnverspilling door verkeerd gebruik?2

Ja.

Vraag 5

Herinnert u zich eerdere vragen over medicijntekort?3

Ja, de borging van de continuïteit van de geneesmiddelenvoorziening heeft volop mijn aandacht.

Vraag 6

Wat is er inmiddels bekend over nieuwe regels over hergebruik van medicijnen na teruggave aan de apotheek?

Ik ben niet bekend met nieuwe regels. Wel weet ik dat in de Nederlandse Apotheek Normen (NAN) als norm is vastgelegd dat geneesmiddelen die worden teruggebracht, dienen te worden vernietigd vanwege het kwaliteitsaspect. Tevens heb ik al eerder aangegeven dat ieder idee dat deze verspilling terugdringt, serieus dient te worden opgepakt.

Vraag 7

Deelt u de mening dat los van noodzakelijke Europese en internationale afspraken er binnen Nederland een begin worden gemaakt met het tegengaan van verspilling? Zo ja, vindt u het voorbeeld uit de uitzending goed en hoe kunnen dergelijke voorbeelden worden gestimuleerd?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 8

Bent u bereid afspraken te maken met farmaceuten, zorgverzekeraars, artsen, patiënten, apothekers en andere betrokken partijen om te komen tot nieuwe afspraken met een daarbij behorend tijdspad om verspilling tegen te gaan en dit te bespreken met Europese collegae?

Het is duidelijk dat er kostenbesparingen en gezondheidswinst te boeken zijn door minder verspillen van genees- en hulpmiddelen.
In het zorgsysteem zijn prikkels ingebouwd zodat zorgverzekeraars, gemeenten, zorgverleners, leveranciers en gebruikers zo doelmatig mogelijk zorg verlenen en gebruiken met als doel om verspilling in de ruimste zin van het woord, zoveel mogelijk te voorkomen. Zij hebben de sleutel in handen om verspilling tegen te gaan.
Veel van de oorzaken van verspilling blijken terug te voeren op het praktisch handelen van de zorgverleners zelf, met name bij voorschrijvers en afleveraars van de genees- en hulpmiddelen, maar ook therapietrouw van de patiënt speelt een belangrijke rol. Dit blijkt uit een enquête onder 5500 zorgverleners over de ervaren oorzaken van verspilling die ik in de zomer heb laten houden. Ik zal de Tweede Kamer zo snel mogelijk informeren over de resultaten van die enquête en de vervolgacties.

Vraag 9

Wilt u hierin de suggesties tegen verspilling meenemen, zoals kleinere verpakkingen, uniforme barcode, regels over hergebruik, medicijncheck en tegengaan van verkeerd gebruik?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Bent u ook geschrokken van de berichten dat medicatie bij behandeling tegen kanker en psychosen niet altijd voorradig zijn?1

Het bericht kwam voor mij niet onverwacht, omdat het al enige tijd bekend is dat zich problemen voordoen met de levering van bepaalde medicijnen. Een voorbeeld hiervan is Semap (Penfluridol).

Vraag 2

Wat hebben behandelaren en apothekers in deze gevallen voor hun patiënten gedaan als alternatief?

Behandelaren kunnen alternatieve farmocotherapiën aanbieden. Op de website www.Farmanco.nl worden de niet-beschikbaarheid van geneesmiddelen en de oorzaken daarvan dagelijks bijgehouden. Ook geeft de website informatie over de verwachte datum van beschikbaarheid, de farmaceutische substitutie en de farmacotherapeutische alternatieven.
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft ten aanzien van het tekort aan Semap op 4 juni jl. een advies opgenomen op haar website. Ik ga ervan uit dat behandelaars en apotheken dit advies hebben gevolgd.

Vraag 3

Is bij u bekend aan welke medicijnen er nog meer tekort is en wat er in die gevallen gedaan is voor patiënten?

Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Zijn de cijfers in het artikel, namelijk 174 onverkrijgbare medicijnen in 2010 tegen 242 onverkrijgbare medicijnen in 2011, een totaal aantal of is dit een topje van de ijsberg?

De in het Volkskrantartikel genoemde cijfers zijn afkomstig uit de databank van Farmanco van de KNMP. Deze databank wordt gevuld aan de hand van meldingen van beschikbaarheidproblemen door apothekers, groothandels en leveranciers. In hoeverre deze meldingen een compleet beeld geven van alle problemen in de beschikbaarheid kan ik niet zeggen. Ik ga ervan uit dat er wellicht meer (tijdelijke) beschikbaarheidproblemen kunnen voorkomen, maar dat die niet een zodanige impact hebben dat zij worden gemeld.

Vraag 5

Bent u bereid om samen met uw collegae in de EU een lijst met knelpunten op te stellen en een plan van aanpak om niet leveren van noodzakelijke medicatie te voorkomen en tegen te gaan?

De borging van de continuïteit van de geneesmiddelenvoorziening heeft volop mijn aandacht. Om die reden heb ik begin dit jaar een projectgroep ingesteld, waarin ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het College ter Beoordeling van de Geneesmiddelen (CBG) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) participeren.
Deze projectgroep besteedt ook aandacht aan Europese aspecten, zowel wat betreft de oorzaken als de oplossingsmogelijkheden van leveringsproblemen met medicijnen. Eind 2012 ontvangt de Tweede Kamer een rapportage over de voorlopige bevindingen, conclusies en aanbevelingen van de projectgroep. Ik wil daarop niet vooruit lopen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Medicijntekort was nog nooit zo groot»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de stijging van het medicijntekort, namelijk 174 onverkrijgbare medicijnen in 2010 tegen 242 onverkrijgbare medicijnen in 2011?

Ik volg al geruime tijd met bezorgdheid de toenemende tekorten van geneesmiddelen. Om die reden heb ik begin dit jaar een project gestart «Borging continuïteit geneesmiddelenvoorziening». In dit project wordt samen met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bekeken wat mogelijke oorzaken van tekorten zijn en welke oplossingen kunnen worden ingezet. In opdracht van VWS werkt het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) aan een studie die de oorzaken in beeld moet brengen en ontwikkelt het RIVM een risicomodel voor de volksgezondheids-aspecten van mogelijke geneesmiddelentekorten. Dit risicomodel heeft tot doel de ernst van de impact van een geneesmiddelentekort in te schatten voor een concreet dreigend tekort. Eind dit jaar worden beide producten opgeleverd, waarna de Tweede Kamer zal worden geïnformeerd.

Vraag 3

Wat is volgens u de oorzaak van het medicijntekort? Is dit een gevolg van de crisis of ligt het aan het preferentiebeleid?

Oorzaken/risicofactoren van (tijdelijke) geneesmiddelentekorten kunnen van velerlei aard zijn. In de bijlage van mijn brief van 10 januari 2012 (TK 2011–2012, 29 477, nr. 181) treft u een overzicht aan van denkbare factoren2 die kunnen leiden tot (tijdelijke) geneesmiddeltekorten. Voor zover nu bekend kunnen tekorten inderdaad ontstaan als gevolg van onder andere het preferentiebeleid. Bij het preferentiebeleid gaat het echter om tekorten van als preferent aangewezen geneesmiddelen. Dat wil zeggen dat er wel geneesmiddelen beschikbaar zijn met dezelfde werkzame stof als de tijdelijk niet voorradige preferente variant. De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht en is daarmee de verantwoordelijke partij die voor een oplossing moet zorgen. Of de economische crisis tot medicijntekorten leidt, is mij niet bekend.

Vraag 4

Deelt u de mening dat medicijntekorten voorkomen moeten worden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u er aan doen?

Ja, ik deel de mening dat geneesmiddelentekorten niet wenselijk zijn. Daarom heb ik begin dit jaar een project gestart «borging continuïteit geneesmiddelenvoorziening». Zie ook het antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Verwacht u een stijging van medicijntekorten in de toekomst? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen gaat u hiertegen nemen?

In hoeverre in de toekomst vaker leveringsproblemen zullen optreden kan ik op dit moment niet voorzien. De volgend jaar te implementeren Europese richtlijn vervalsingen zou wellicht tot tekorten kunnen leiden. Die richtlijn stelt eisen aan de import van actieve werkzame stoffen (API’s) om vervalsingen tegen te gaan. Dit kan er mogelijk toe leiden dat de Europese markt voor fabrikanten uit bijvoorbeeld China en India minder interessant kan worden om te beleveren met mogelijke tekorten als gevolg. Gezocht moet worden naar een stelsel van regelingen en afspraken die recht doen aan beide aspecten: het belang van het tegengaan van vervalsingen en het belang van het toegankelijk houden van de markt van geneesmiddelen om tekorten te voorkomen.
Mijn streven is er in ieder geval op gericht om waarborgen tot stand te brengen tegen risicovolle leveringsproblemen. Om die reden heb ik het hiervoor genoemde project «Borging Continuïteit Geneesmiddelenvoorziening» in het leven geroepen.
Ook zal ik in de EU mijn zorgen uiten ten aanzien van de import van API's uit India en China waardoor mogelijk geneesmiddelentekorten kunnen ontstaan.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het IMS rapport1 dat stelt dat wereldwijd 500 miljard dollar per jaar wordt verspild door verkeerd geneesmiddelengebruik? Wat is uw mening hierover?

Ja, ik heb het IMS rapport met veel interesse gelezen. Dit IMS rapport diende als technisch document bij de Ministers Summit dat 3 oktober jl. in Amsterdam plaats had. Het bedrag is opgebouwd uit de gegevens van een groot aantal landen over het gebruik van geneesmiddelen in de verschillende landen. Het rapport maakt duidelijk dat er nog veel te winnen valt. Het bedrag, een beargumenteerde schatting, moet men als volgt interpreteren. Verantwoorde toepassing van geneesmiddelen betekent dat er eerst een correcte diagnose gesteld moet zijn bij een patiënt, dat de behandelende arts het juiste geneesmiddel voorschrijft en dat de patiënt dit ook geleverd krijgt in de apotheek, in de juiste dosis en gedurende de vereiste tijd van behandeling, d.w.z. niet langer, maar ook niet korter gebruikt. Een goede registratie van het geneesmiddelengebruik is eveneens van belang. Samenwerking en betrokkenheid van arts, apotheker en patiënt zijn noodzakelijk om het bovenstaande te realiseren. Indien dit mogelijk wordt zullen er minder problemen ontstaan met de toepassing van geneesmiddelen. Er zullen minder bijwerkingen optreden, minder intoxicaties (door overdosering), minder onnodige ziekenhuisopnames tengevolge van onjuiste toepassing van geneesmiddelen. Indien patiënten de geneesmiddelen ook daadwerkelijk innemen gedurende de tijd dat dit zou moeten, kunnen we spreken van therapietrouw. Al deze factoren bij elkaar opgeteld zullen leiden tot een verbeterde gezondheid en uiteindelijk, naast de gezondheidswinst, een vermindering van zorguitgaven. Een verantwoorde toepassing van geneesmiddelen zal leiden tot een vermindering van de nadelige effecten van geneesmiddelen en een versterking van de gunstige effecten ervan. De uitgaven aan de geneesmiddelen zelf kunnen verminderen, gelijk blijven of zelfs toenemen, maar het uiteindelijke effect is gunstig zowel wat betreft de gezondheid van de individuele patiënt als ook het effect op de zorguitgaven in de totale gezondheidszorg.

Vraag 2

Hoeveel kan naar uw mening in Nederland bespaard worden door de aanbevelingen van het IMS te implementeren?

Precieze cijfers zijn niet te geven. Puur technisch is een getal te berekenen dat het aandeel van Nederland weergeeft in het mondiale bedrag van 500 miljard. Ik vind dat niet zinvol. Een theoretische berekening dat er 6 miljard te besparen zou zijn in Nederland zegt mij weinig, daarvoor bestaan er toch nog teveel onzekerheden. We moeten oppassen voor te snelle conclusies en voor bedragen die met zichzelf op de loop gaan. Toch denk ik wel dat er – ook in Nederland besparingen zijn te verwezenlijken door de toepassing van geneesmiddelen – inclusief de therapietrouw – te verbeteren zoals ik heb aangegeven in mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Kunt u van ieder van de zes aanbevelingen van het IMS aangeven in hoeverre deze in Nederland al onderdeel van beleid is? Op welke wijze gaat u de zes aanbevelingen van het IMS in Nederland verder in praktijk brengen?

Het IMS rapport doet vijf hoofdaanbevelingen, namelijk, 1) het versterken van de rol van de apotheker in het beheren van het gebruik van geneesmiddelen, 2) het gebruik maken van externe beoordelaars bij het evalueren van de kwaliteit van de beroepsbeoefenaren, 3) het verplicht melden van het gebruik van antibiotica door de verstrekkers van de antibiotica, 4) het bevorderen van gedragsverandering onder de beroepsbeoefenaren ten aanzien van het melden van fouten en problemen en 5) het ondersteunen van specifieke behandelingsprogramma’s voor hoogrisico patiënten die als doel hebben het tijdig starten van behandeling.
Ten aanzien van de eerste aanbeveling merk ik het volgende op. De apotheker heeft in Nederland een belangrijke functie. De apotheker is zorgverlener en heeft daarnaast een overzicht over welke geneesmiddelen zijn geleverd en in welke hoeveelheden aan de patiënten in het bestand. De apotheker oefent controle uit op de juiste dosering en op mogelijke interacties (in het geval van gebruik van meer dan één geneesmiddel) en op voorkomen van bijwerkingen. Sinds 1 januari van dit jaar zijn de tarieven voor apotheekhoudenden vrij gegeven en zijn er 10 prestaties benoemd die een apotheekhoudende kan leveren. Dit is gedaan om ruimte te creëren om de inkoop van zorgverzekeraars te gaan richten op het leveren van kwaliteit door apotheekhoudenden en niet puur op het draaien van productie. Ik ga er vanuit dat dit bijdraagt aan een sterkere rol van de apotheker in het beheren van het gebruik van geneesmiddelen.
Met betrekking tot de tweede aanbeveling is het volgende van belang. In het verlengde van deze aanbeveling, is sinds enige jaren door het ministerie van VWS de ontwikkeling zorgbreed van prestatie-indicatoren bevorderd die inzicht geven in de kwaliteit van de geleverde zorg. Op basis van deze informatie kunnen verzekeraars op basis van relevante kwaliteitsinformatie hun contracten afsluiten, zorgverleners zich onderling vergelijken en inzicht krijgen in mogelijk verbeterpotentieel en patiënten/verzekerden hun keuze baseren op de voor hen relevante uitkomsten op het terrein van kwaliteitsinformatie.
Zowel op het vlak van het functioneren van individuele zorgverleners, als op het vlak van het functioneren van instellingen, is het gebruikelijk gebruik te maken van externe beoordelaars bij het beoordelen van kwaliteit. Voor medisch specialisten is de visitatie door de wetenschappelijke beroepsvereniging daarvoor het instrument, voor instellingen betreft dat bijvoorbeeld de beoordelingen door de stichting HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) en het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Voor de openbare apotheker heeft VWS voor behoud kwaliteit van apothekers alleen een rol bij de BIG registratie. Alleen apothekers die de voorgeschreven opleiding hebben afgerond worden BIG geregistreerd. Vanaf 2012 geldt het stelsel van BIG herregistratie ook voor apothekers: om in register te blijven dienen zij in een periode van 5 jaar op hun deskundigheidsgebied 1 dag per week gewerkt te hebben. Daarnaast heeft de KNMP een privaatrechtelijk kwaliteitsregister voor openbaar apothekers waaraan een opleiding in combinatie met werk gekoppeld is.
Ten aanzien van de derde aanbeveling is het volgende van belang. In Nederland worden antibiotica uitsluitend op recept voorgeschreven, zowel intra- als extramuraal. Het beheer van de deze recepten valt onder de verantwoordelijkheid van de apothekers. Jaarlijks wordt het gebruik van antibiotica gepubliceerd in Nethmap (Rapport gepubliceerd op www.swab.nl). Voor het gebruik van antibiotica in de Nederlandse gezondheidszorg zijn richtlijnen opgesteld door de professionals. Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) stelt deze richtlijnen op voor het voorschrijven van antibiotica door huisartsen en de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) formuleert landelijke richtlijnen voor het gebruik van antibiotica in de ziekenhuizen. Het veld denkt na over de vraag hoe de behandelbaarheid van infecties bij patiënten ook in de toekomst gewaarborgd kan worden. Ook in de veehouderij wordt gewerkt aan verantwoord antibioticagebruik. Hierover is de Kamer schriftelijk geïnformeerd (Zie: Tweede Kamer, 29 638, nr. 104; Tweede Kamer, 29 638, nr. 105; Tweede Kamer, 29 638, nr. 106; Tweede Kamer, 29 638, nr. 124; Tweede Kamer, 29 638, nr. 125). Het gebruik van antibiotica in de veehouderij wordt door veehouders geregistreerd bij de Stichting Diergeneesmiddelen Autoriteit (SDA).
Ten aanzien van de vierdeaanbeveling is het bekend dat het melden van fouten en bijna fouten van groot belang is en bijdraagt aan de bewustwording van de professionals van het belang van patiëntveiligheid. Met betrekking tot bijwerkingen die hun oorzaak vinden in het product zelf, is als eerste adressant het Lareb in beeld. Patiënten en zorgverleners melden de bijwerking aan deze instantie. VWS heeft in 2008 de campagne ondersteund «Melden moet» waarbij het belang van het melden concreet onder de aandacht is gebracht in de ziekenhuizen. In 2011 heeft Lareb zelf een publiekscampagne gevoerd om patiënten aan te zetten tot het zelf melden van bijwerkingen van geneesmiddelen aan Lareb. Daarnaast zijn er ook bijwerkingen die optreden door onoordeelkundig handelen. Deze bijwerking ontstaat niet door de specifieke kenmerken van het product zelf, maar is gelegen in de onjuiste of ondeskundige toepassing van het middel. Ook procesmatige fouten in het zorgproces vallen hieronder. VWS heeft zorgbreed het belang van het melden van incidenten en bijna incidenten bevorderd, waaronder uiteraard ook het melden van medicatiefouten. Met betrekking tot dit specifieke onderdeel is sinds 2006 de Stichting CMR actief: deze stichting is van en voor zorgverleners en heeft primair tot doel risicovolle processen in de zorg op te sporen en door aanbevelingen aan het veld risico’s te reduceren. Over de vijfde aanbeveling merk ik op dat het ministerie van VWS geen concrete specifieke behandelingsprogramma’s voor hoogrisico patiënten ondersteunt. Deze rol ligt meer op het pad van de zorgverleners (bijvoorbeeld via de Academische Component ten behoeve van de UMC’s) en van de zorgverzekeraars.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat zorgverzekeraar Agis verzekerden € 189,08 eigen risico in rekening brengt voor een doosje pillen dat in de apotheek € 48,15 kost? Wat is hiervoor uw verklaring?1

Sinds 1 januari 2012 zijn er geen vastgestelde vergoedingen voor geneesmiddelen. De Z-index taxe geeft wel een adviesprijs aan voor geneesmiddelen. Verzekeraars kunnen en hebben met apothekers andere verkoopprijzen afgesproken dan de adviesprijzen in de Z-index taxe. De verkoopprijzen die Achmea (Agis) afspreekt met apothekers worden tweemaal per jaar herzien en zijn terug te vinden op de website van de verschillende labels.
Het kan voorkomen dat een apotheker door goede/slechte inkoop of door verandering van de adviesprijzen een hogere of lagere inkoopprijs betaalt voor het medicijn dan de met Achmea afgesproken verkoopprijs. Als dat het geval is, wordt nog steeds de met Achmea afgesproken verkoopprijs gehanteerd, gedeclareerd en voor het eigen risico in rekening gebracht.
In casu was er sprake van een verandering van de adviesprijs waarbij de prijs in de Z-index taxe reeds was verlaagd. Echter, Achmea had de verkoopprijs nog niet herzien. De adviesprijs in de Z-index taxe was dus (tijdelijk) lager dan de verkoopprijs die Achmea had afgesproken met en betaald had aan de apotheker. Achmea overweegt voor de toekomst hun verkoopprijzen meer dan twee keer per jaar aan te passen, zodat de afgesproken prijzen meer in overeenstemming zijn met de adviesprijzen.

Vraag 2

Kunt u zich voorstellen dat mensen zich bekocht voelen als zorgverzekeraars een kunstmatig prijsverschil in hun eigen zak steken? Zo nee, waarom niet?

Ik kan me voorstellen dat mensen zich op het eerste oog «bekocht» voelen als de prijs op het pakje niet overeen komt met de prijs die zij aan hun zorgverzekeraar betalen. Verdere verdieping wijst uit dat, zoals ik bij vraag 1 heb uitgelegd, Achmea op de inning van het eigen risico voor geneesmiddelen geen winst maakt. Achmea betaalt de apotheker voor het medicijn de afgesproken prijs en brengt dezelfde prijs in rekening voor het eigen risico van de verzekerde.
Ik zie dan ook geen reden om hier verder onderzoek naar te doen.

Vraag 3

Op welke schaal gebruiken zorgverzekeraars het verplichte eigen risico om hun kas te spekken, zoals naar voren komt in het krantenbericht? Indien u niet over deze gegevens beschikt, bent u dan bereid dit te onderzoeken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe kunt u nog volhouden dat het eigen risico het kostenbewustzijn bevordert, nu mensen worden geconfronteerd met een totaal ondoorzichtig prijsbeleid van de zorgverzekeraar?

De door Achmea afgesproken prijzen per geneesmiddel zijn vooraf in te zien op de websites van de verschillende labels. Achteraf zijn de gedeclareerde kosten die ten laste van het eigen risico komen in te zien door de verzekerde. Bij geneesmiddelen is dus zowel vooraf als achteraf duidelijk wat de verzekerde zelf voor zijn geneesmiddel moet betalen. Het eigen risico draagt dus nog steeds bij aan het kostenbewustzijn van de verzekerde.

Vraag 5

Is het waar dat verschillende verzekeraars voor hetzelfde middel een ander prijsbeleid hanteren? Deelt u de mening dat dit een onwenselijke en voor patiënten onoverzichtelijke situatie is? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u hieraan doen?

Zorgverzekeraars spreken prijzen af met apothekers die hun verzekerden moeten betalen. De afspraken zijn niet allemaal hetzelfde. Dat betekent inderdaad dat er verschillende prijzen gedeclareerd kunnen worden voor dezelfde geneesmiddelen. Dit is niet onwenselijk omdat hierdoor dynamiek in de prijsvorming ontstaat die leidt tot lagere prijzen ten behoeve van de patiënt en die het mogelijk maakt dat de zorgpremies minder stijgen. Zie verder het antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Wat zijn de gevolgen voor apothekers van het zaken doen met verschillende verzekeraars die elk hun eigen geneesmiddelenbeleid voeren en leidt dit niet tot verspilling en inefficiëntie? Wilt u uw antwoord toelichten?

Apotheker en zorgverzekeraars hebben willen en wetens afspraken gemaakt in de contracten die zij hebben gesloten. Of die afspraken tot verspilling en inefficiënties leiden kan ik niet overzien. Dat is aan partijen zelf.

Vraag 7

Hoe frequent wijzigen verzekeraars gemiddeld de prijs van een geneesmiddel, en wat zijn de financiële gevolgen die apothekers hiervan ondervinden? Wilt u uw antwoord toelichten?

De meeste zorgverzekeraars wijzigen de met apothekers afgesproken prijzen in de contracten niet. Wel wordt uitgaan van de bruto-apotheekinkoopprijzen die eens per maand door de fabrikant kunnen worden gewijzigd. Een paar zorgverzekeraars hebben «historische» prijzen afgesproken die of per maand of 2 keer per jaar worden aangepast. Zie ook het antwoord op vraag 1. Wat de financiële gevolgen hiervan voor individuele apothekers zijn kan ik niet overzien en is afhankelijk van meerdere factoren zoals volumeontwikkelingen, prijsstijgingen en de compensatie in de overige contractsvoorwaarden.

Vraag 8

Wat is uw oordeel over het in het artikel genoemde aanpassen van etiketten aan de kunstmatig verhoogde prijs, waardoor patiënten niet meer zien dat ze te veel betalen? Is hier geen sprake van bewuste misleiding? Wilt u uw antwoord toelichten?

In het onderhavige geval ging het niet om een kunstmatig verhoogde prijs maar om een apotheekinkoopprijs die inmiddels al was verlaagd. AGIS had die prijsverlaging nog niet meegenomen omdat AGIS de prijzen, conform de afspraken met de apothekers, tot nu toe 2 keer per jaar aanpast en niet iedere maand. Zie ook het antwoord op vraag 1.

Vraag 1

Wat is uw reactie op berichten over zorgverzekeraars die het geneesmiddel fingolimod niet vergoeden aan MS-patiënten, en de brief waarin MS Nederland haar zorgen uit?1 2

Het is niet waar dat fingolimod door de ene zorgverzekeraar wel wordt vergoed en de andere niet.
Het is wel zo dat patiënten die, naar het oordeel van de verzekeraar, niet voldoen aan de nadere voorwaarden die ik gesteld heb, fingolimod niet vergoed krijgen.
Ik licht mijn antwoord toe:
Fingolimod (Gilenya) is een extramuraal geneesmiddel. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft dit geneesmiddel beoordeeld. Op basis van het advies van CVZ, heb ik het middel per 1 maart 2012 opgenomen in het pakket. Omdat CVZ heeft geoordeeld dat (kort gezegd) dit middel alleen een plaats heeft als tweedelijns therapie, heb ik de aanspraak via bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering beperkt tot tweedelijns therapie. Er is dus alleen aanspraak op dit middel als een patiënt niet heeft gereageerd op de behandeling met interferon bèta en glatirameer, beide eerstelijns therapie.

Vraag 2

Is het waar dat de ene zorgverzekeraar wel vergoedt en de andere niet? Zo ja, deelt u de mening dat dit ongewenst is? Wilt u uw antwoord toelichten?3

Vraag 3

Deelt u de mening dat het advies van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) door zorgverzekeraars niet zo gelezen kan worden dat zij het middel niet vergoeden, als specialisten van mening zijn dat hun patiënten er wel baat bij hebben? Zo nee, op grond van welke passages in het CVZ-advies mogen zorgverzekeraars besluiten fingolimod niet te vergoeden?4

Vraag 4

Moet niet de wijziging van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ ter uitvoering van het begrotingsakkoord 2013 zodanig worden gelezen dat bij de toelating van nieuwe geneesmiddelen met meerkosten die therapeutische meerwaarde hebben en doelmatig zijn, waaronder fingolimod, voor de behandeling van relapsing remitting multiple sclerose, wanneer andere middelen zoals beta-interferon en glatirameer volgens de specialist gecontra-indiceerd zijn, deze nieuwe geneesmiddelen door de verzekeraar dienen te worden vergoed? Zo neen, waarom niet?5

Vraag 5

Bent u bereid de meldingen van 27 patiënten bij MS Nederland te onderzoeken die fingolimod niet vergoed dreigen te krijgen, omdat injecties met een beta-interferon of glatirameer niet haalbaar zijn, en erop toe te zien dat deze patiënten de noodzakelijke behandeling alsnog vergoed krijgen? Zo nee, waarom niet?

Vraag 6

Wilt u deze vragen, gezien alle commotie, binnen 1 week beantwoorden?

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Maak einde aan afleveren met verlies»?1

Ik ben inderdaad bekend met het nieuwsbericht van de KNMP dat gaat over apothekers die zouden toeleggen op de prijs van geneesmiddelen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat een individuele patiënt recht heeft op de hoeveelheid incontinentiemateriaal die hij/zij in zijn/haar omstandigheden nodig heeft, en dat de zorgverzekeraar deze zorgvraag uit het basispakket dient te vergoeden? Is het niet mensonterend om als gevolg van budgettering te weinig incontinentiemateriaal te krijgen?

Volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) bestaat er recht op incontinentiemateriaal voor zover een verzekerde daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Het moet daarbij gaan om adequate en doelmatige (toereikende) zorg. Daarnaast biedt de Zvw de zorgverzekeraar de ruimte om met partijen afspraken te maken over het zo doelmatig mogelijk leveren van die zorg. In dit geval is een zorgverzekeraar met zorgaanbieders (apotheek of medisch speciaalzaak) overeen gekomen om de incontinentiezorg voortaan te vergoeden op basis van bepaalde zorgprofielen. Gezien de verplichting tot toereikende zorg, kan er van mensonterende situaties geen sprake zijn.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het toepassen van «gepast gebruik» er niet voor moet zorgen dat de hoeveelheid incontinentiemateriaal ontoereikend is? Zo ja, op welke wijze zou «gepast gebruik» beter kunnen worden toegepast door de zorgverzekeraars?

Wanneer er sprake is van «gepast gebruik» dan sluit dit per definitie een ontoereikende of overbodige hoeveelheid incontinentiemateriaal uit. Gepast gebruik kan door zorgverzekeraars vooral worden verbeterd door de meest doelmatige vormen van incontinentiezorg te contracteren.

Vraag 4

In welk opzicht vindt u het groeperen en budgetteren van patiënten in de door de zorgverzekeraar gedefinieerde patiëntenprofielen, ten opzichte van een individuele patiënt, een verbetering van de kwaliteit van zorg?

Indien het werken met patiëntenprofielen ertoe leidt dat patiënten gepaste zorg ontvangen tegen maatschappelijk lagere kosten, komt dat de kwaliteit en houdbaarheid van ons zorgstelsel alleen maar ten goede.

Vraag 5

Wilt u met de zorgverzekeraar Achmea in gesprek gaan over het feit dat er opnieuw een grote administratieve verplichting is komen te liggen bij apothekers, terwijl er juist aan een verlichting gewerkt zou worden? Zo ja, wilt u dan aan de orde stellen dat door de verhoging van administratieve verplichtingen de kosten en baten voor het leveren van incontinentiemateriaal niet meer tegen elkaar opwegen?

Ik heb geen rol in de overeenkomsten die tussen partijen worden afgesloten. Wanneer beide partijen instemmen met de gemaakte afspraken, waaronder de onderling afgesproken administratie, ga ik ervan uit dat beide partijen deze afspraken vervolgens kunnen nakomen.

Vraag 6

Welke oplossingsrichting heeft u voor ogen, wanneer een patiënt in het juiste patiëntenprofiel is ingedeeld, maar toch onverhoopt voortijdig door zijn incontinentiemateriaal heen is?

De oplossing ligt al besloten in de Zvw. Immers, op grond van de Zvw heeft de verzekerde recht op adequaat functionerende hulpmiddelen. De zorgaanbieder die de zorgverzekeraar inschakelt, zal er op moeten toezien dat een verzekerde steeds de beschikking heeft over de voor hem noodzakelijke hulpmiddelen. Wanneer de verzekerde niet de noodzakelijke incontinentiezorg krijgt (wat bijvoorbeeld leidt tot het voortijdig opraken van zijn incontinentiemateriaal) en overleg tussen verzekerde en zorgaanbieder geen oplossing biedt, dan kan de verzekerde zich wenden tot zijn zorgverzekeraar. Deze verzekeraar kan dan bezien of de zorgaanbieder zich houdt aan het verlenen van de overeengekomen noodzakelijke zorg.

Vraag 7

Is het waar dat patiënten niet mogen bijbetalen als zij extra incontinentiemateriaal willen kopen?

Wanneer het gaat om incontinentiemateriaal dat als noodzakelijke zorg tot het basispakket behoort en waarop een verzekerde qua aard en omvang recht heeft, is een bovenwettelijke bijbetaling niet toegestaan. Indien de verzekerde echter meer incontinentiemateriaal wenst dan waarop hij op grond van de Zvw is aangewezen en aanspraak heeft, dient hij dit zelf te betalen. Het staat een ieder vrij om incontinentiemateriaal zelf te kopen omdat voor deze hulpmiddelen geen recept verplicht is.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bericht dat artsen bij borstoperaties stiekem goedkope implantaten van het omstreden merk PIP gebruikten, terwijl de vrouwen borstprotheses van duurdere, gerenommeerde merken was beloofd?1

Ja. Hierbij kan naar mijn mening sprake zijn van misleiding of zelfs oplichting van deze vrouwen door verantwoordelijken. Zie ook mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 2

Hoeveel meldingen zijn er bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de beroepsvereniging van plastisch chirurgen (NVPC) binnengekomen? Hoeveel van deze klachten zijn afkomstig van vrouwen die behandeld zijn in privéklinieken, respectievelijk ziekenhuizen? Welke maatregelen neemt u ten aanzien van de betrokken artsen?

De Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) heeft drie meldingen ontvangen over het inbrengen van implantaten die anders zouden zijn dan van tevoren was afgesproken. Het gaat hier om twee ingrepen die respectievelijk in 2001 en 2002 zijn verricht door twee verschillende privéklinieken en de derde melding betreft een in 2007 door een ziekenhuis verrichte ingreep. Het gaat hier in alle gevallen om ingrepen die zijn gedaan voor 2010, het jaar waarin duidelijk werd dat er problemen waren met implantaten van het merk PIP. Zie voorts mijn antwoord op vraag 8. De NVPC heeft aangegeven dat bij de NVPC nooit meldingen zijn gedaan van het bewust plaatsen van een ander merk protheses.
Ik ben van mening dat de beschreven situatie gelet op zijn aard in het civielrechtelijke domein thuishoort. Het gegeven dat deze afkeurenswaardige situatie zich op meerdere plaatsen heeft voorgedaan, verandert dat niet.

Vraag 3

Wat is uw mening over het feit dat verschillende klokkenluiders binnen de plastische chirurgie tegenover RTL Nieuws hebben verklaard dat deze misstanden op meerdere plekken voorkomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u van mening dat met deze handelswijze de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst is overtreden? Zo ja, welke stappen gaat u nemen? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 3 al aangeef, ben ik van mening dat de beschreven situatie, gelet op zijn aard, in het civielrechtelijke domein thuishoort. Het is aan de benadeelden om daarbinnen hun recht te halen. Daarom hebben wij de rechterlijke macht die over dit soort misstanden oordeelt. Ook staat de weg naar de tuchtrechter open.

Vraag 5

In hoeverre is er sprake van misleiding bij het plaatsen van andere dan borstimplantaten?

Welke omschrijving voor de concrete situatie precies van toepassing is, hangt af van de feiten en omstandigheden en deze ken ik onvoldoende. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 4 aangeef, ben ik op grond van de gepresenteerde informatie van mening dat dit primair een civielrechtelijke kwestie is.

Vraag 6

Hoe kan voorkomen worden dat artsen en commercieel medewerkers van klinieken en ziekenhuizen zich vooral laten leiden door geld?

De kwaliteitswet zorginstellingen schrijft voor dat zorgaanbieders verantwoorde zorg dienen te leveren. De grenzen van het handelen van artsen wordt daardoor weliswaar ingeperkt, maar ook als verantwoorde zorg geboden wordt, kunnen kostenoverwegingen nog steeds een rol spelen. Als het om verzekerde zorg gaat, is het aan zorgverzekeraars om in het kader van doelmatigheid de prijs van hetgeen geboden wordt te relateren aan de daarvoor geleverde zorg en de kwaliteit. Als het om onverzekerde zorg gaat, is het aan de afnemer om goed op de prijs te letten. Als er sprake is van bewuste oplichting is het aan de rechter om hierover te oordelen. Ook kunnen de benadeelde vrouwen naar de tuchtrechter stappen.

Vraag 7

Wat is de stand van zaken ten aanzien van het centrale register voor implantaten?

Ik heb besloten dat het centrale register voor implantaten er gaat komen. Ik zal uw Kamer daarover, zoals toegezegd, binnenkort een brief doen toekomen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat de Inspectie onderzoek moet doen naar de mate waarin artsen een ander, goedkoper implantaat inbrengen dan is afgesproken? Zo nee waarom niet?

In relatie tot mijn antwoord op de vragen 1 en 2: mij zijn geen overige signalen bekend dat het inbrengen van kwalitatief minder goede en/of goedkopere implantaten dan was afgesproken op grote schaal plaats zou vinden. Ik zie dan ook op dit moment onvoldoende aanleiding om de IGZ te verzoeken om hiernaar verder onderzoek te doen. Daarbij laat ik tevens meewegen dat de behandeling die de arts en de patiënt overeenkomen is geregeld in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De inspectie houdt geen toezicht op naleving van deze wet.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Niet alleen Tena belt incontinente patiënten»?1

Ik heb ook vernomen dat niet alleen Tena incontinente patiënten belt. Het is de vraag of de wijze van verstrekking van persoonsgegevens door apothekers aan fabrikanten voor het bellen van patiënten in overeenstemming is met de in Nederland geldende privacywetgeving. Het College bescherming persoonsgegevens (CBP) ziet toe op naleving hiervan. Ik heb inmiddels vernomen dat het CBP Tena vragen heeft gesteld over het onderwerp.

Vraag 2

Bent u bereid het gisteren door u aangekondigde onderzoek naar Tena te verbreden naar andere fabrikanten? Zo nee, waarom niet?

De gesprekken die inmiddels zijn gevoerd met de betrokken partijen vormen voor mij geen aanleiding om nader onderzoek in te stellen. De Zorgverzekeringswet biedt verzekeraars de ruimte om met partijen te onderhandelen over prijzen en contracten af te sluiten. In de uitvoering hiervan zijn partijen natuurlijk gehouden aan wet- en regelgeving, zoals de in Nederland geldende privacywetgeving. Zoals ik al aangaf ziet het CBP toe op naleving van de privacywetgeving en heeft het CBP inmiddels Tena vragen gesteld over het onderwerp. Het lijkt me overbodig om in aanvulling op de stappen die de toezichthouder doet nog een eigen onderzoek te starten.

Vraag 3

Vindt u dat ook andere fabrikanten, tot de uitkomsten van uw onderzoek bekend zijn, het benaderen van patiënten met incontinentieproblemen voorlopig stil moeten leggen? Zo nee, waarom niet?

Ik heb niet de bevoegdheid om fabrikanten iets te verbieden. Wel vind ik dat alle partijen zich ervan dienen te vergewissen dat de gevolgde procedure de toets van zorgvuldigheid doorstaat. Dus met inachtneming van de in Nederland geldende privacywetgeving. Zoals ik eerder aangaf, ziet het CBP toe op naleving hiervan. Ik heb begrepen dat Tena inmiddels heeft besloten om voorlopig geen patiënten meer te benaderen.

Vraag 4

Gaat u bij uw onderzoek ook het College Bescherming Persoonsgegevens inschakelen? Zo nee, waarom niet?

Het CBP is een zelfstandig bestuursorgaan en zoals aangeven, heeft het CBP Tena vragen gesteld over het onderwerp.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het persbericht van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie ( KNMP) die stelt dat de nieuwe eisen van de zorgverzekeraars het de apothekers onmogelijk maakt op een adequate wijze incontinentiemateriaal te verstrekken? Heeft zij gelijk? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?1

Het is niet aan mij om te oordelen over onderhandelingen die tussen partijen plaatsvinden. In het algemeen merk ik op dat bij het afsluiten van overeenkomsten altijd twee partijen zijn betrokken. Wanneer beide partijen akkoord gaan met de gemaakte afspraken dan ga ik ervan uit dat beide partijen deze afspraken vervolgens kunnen nakomen.

Vraag 2

Wat is uw reactie op mevrouw B., die zich geschoffeerd voelt en onder druk gezet (gechanteerd) om haar privésituatie aan onbekende personen/ leveranciers toe te lichten, omdat ze anders geen incontinentiemateriaal vergoed krijgt?2

Het valt natuurlijk niet goed te praten dat patiënten op deze wijze worden benaderd. De Zorgverzekeringswet (Zvw) biedt apothekers en verzekeraars de ruimte om een contract af te sluiten over de wijze waarop de geleverde incontinentiematerialen worden bekostigd. Alle betrokken partijen hebben echter een verantwoordelijkheid in het zorgvuldig uitvoeren van de gemaakte afspraken. De patiënt moet op een begrijpelijke manier uitgelegd krijgen waarom de apotheker doet wat die doet. Onder het zorgvuldig handelen valt mijns inziens ook het aanbieden van een alternatief wanneer de patiënt in kwestie niet door een onbekende benaderd wil worden voor het verstrekken van allerlei persoonlijke gegevens.
Ik betreur het dat mevrouw B. op een oneigenlijke manier schrik is aangejaagd. Wanneer zij op grond van de Zvw aanspraak heeft op incontinentiemateriaal, kan natuurlijk niet gedreigd worden dat deze vergoeding stopt omdat zij weigert mee te werken aan het kenbaar maken van haar privésituatie aan onbekenden. Naast het feit dat dit dreigement geen juridische gronden heeft, lijkt mij dit niet de gewenste omgang met patiënten. Haar persoonsgegevens mogen bovendien niet zomaar aan een derde worden afgestaan, zonder dat zij daarvoor uitdrukkelijk toestemming heeft verleend. Dit is vastgelegd in de in Nederland geldende privacywetgeving. Ik heb inmiddels vernomen dat het College bescherming persoonsgegevens (CBP) Tena vragen heeft gesteld over het onderwerp.

Vraag 3

Wat gebeurt er met de privégegevens die telefonisch worden afgenomen door de leveranciers van incontinentiematerialen?

De gegevens zijn alleen in te zien door degene die ze heeft afgenomen. Deze persoon is bovendien gebonden aan geheimhouding. De KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie), de beroepsorganisatie van apothekers, laat weten dat contractueel is vastgelegd dat leveranciers de gegevens aan de apotheker retourneert en er zelf geen gebruik van maakt bij opzegging van het contract.

Vraag 4

Wat is het oordeel van het College Bescherming Persoonsgegevens over deze gang van zaken en bijvoorbeeld ook in de situatie van mevrouw B.?

Ik weet niet wat het oordeel is of zal zijn van het College bescherming persoonsgegevens (CBP) omdat het CBP een zelfstandig bestuursorgaan is. Ik weet wel dat het CBP Tena inmiddels vragen heeft gesteld over het onderwerp.

Vraag 5

Wat vindt u van het feit dat patiënten, als ze hun oorspronkelijke incontinentiemateriaal en broekjes willen behouden, nu van de apotheker te horen krijgen dat ze moeten bijbetalen? Is dit niet ongewenst? Wordt hier niet ten onrechte de rekening bij de patiënt neergelegd door de apotheker en/of Achmea?3

Als een bepaald type incontinentiemateriaal voor de verzekerde adequaat en doelmatig is, dan heeft hij daar aanspraak op. Dan is een eigen bijdrage niet aan de orde. Wil de verzekerde een product dat duurder is dan het adequate en doelmatige product, dan zou de verzekeraar tegemoet kunnen komen aan de voorkeur van de verzekerde door de verzekerde de meerkosten te laten bijbetalen. Op die manier is er toch sprake van doelmatige zorg.

Vraag 6

Hoe gaat u voorkomen dat patiënten voor incontinentiemateriaal dat is afgestemd op de persoonlijke situatie van de patiënt, moeten bijbetalen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Kent u het artikel «Tena beoordeelt incontinente patiënt»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat een fabrikant beoordeelt welk incontinentiemateriaal een patiënt nodig heeft? Kunt u zich voorstellen dat dit juist een kostenopdrijvend effect heeft? Wat is volgens u het effect op de onafhankelijkheid van het oordeel? Deelt u de mening dat het een kwestie tussen zorgaanbieder en cliënt moet zijn welk materiaal het best past bij de cliënt?

Voor de uitvoering van de verzekerde aanspraak op incontinentiezorg heeft Achmea, vanuit doelmatigheidsoverwegingen, met apothekers en andere afleveraars afgesproken de apothekers/andere afleveraars niet meer te vergoeden uitgaande van een prijs per stuk, maar van een prijs per dag. Niet iedere patiënt heeft evenveel incontinentiemateriaal nodig. De hoeveelheid hangt af van de persoonlijke situatie van de patiënt, waaronder de mate van incontinentie. Om tot een goede prijs per dag te komen heeft Achmea patiëntprofielen opgesteld. De prijs per dag hangt af van het patiëntprofiel waarin de betrokkene past. In welk patiëntprofiel de patiënt het beste past wordt bepaald op basis van een intakegesprek. Een aantal apothekers heeft dat uitbesteed aan leveranciers als Tena. Dit is mogelijk, maar de apothekers blijven te allen tijde zelf verantwoordelijk voor de goede uitvoering van de overeenkomst die ze met Achmea hebben gesloten.
Ik ben het met u eens dat het een zaak tussen de zorgaanbieder (apotheker of medisch speciaalzaak) en patiënt is wanneer het gaat om welk materiaal het beste past bij een patiënt, gegeven zijn persoonlijke situatie. Dit laat onverlet dat de zorgaanbieder zich kan laten adviseren door een leverancier, aangezien de leverancier een voor de hand liggende partij is die informatie kan verstrekken over beschikbare producten. In de praktijk blijkt het gebruikelijk te zijn dat zorgverleners, waaronder apothekers, gebruik maken van de kennis en inzichten van leveranciers en fabrikanten. Het is aan de zorgverlener om uiteindelijk de keuzes te maken ten aanzien van de te verlenen zorg.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat contactgegevens van patiënten bij een fabrikant terecht komen via de zorgaanbieder? Waar ligt voor u de grens als het gaat om fabrikanten die cliënten benaderen?

Elke organisatie in Nederland dient zich te houden aan de in Nederland geldende privacywetgeving. Voor mij ligt daar de grens. Ik weet dat het College bescherming persoonsgegevens (CBP) Tena vragen heeft gesteld over het onderwerp.

Vraag 4

Hoe wordt voorkomen dat Tena de contactgegevens van patiënten gaat gebruiken voor marketingdoeleinden?

Tena laat weten dat patiënten alleen informatie over incontinentie en Tena producten krijgen toegestuurd mits hiervoor uitdrukkelijk toestemming is verleend. Dit gebeurt relatief weinig. Op basis van deze gesprekken lijkt me dit overigens al helemaal niet aan de orde.

Vraag 5

Kunt u zich voorstellen dat patiënten zich in hun privacy voelen aangetast wanneer zij door iemand anders dan hun behandelaar benaderd worden over hun aandoening? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe dienen volgens u zorgaanbieders en verzekeraars om te gaan met de privacy van cliënten?

Ja, als ze hierover niet vooraf zijn geïnformeerd door hun zorgverlener en hiervoor geen uitdrukkelijke toestemming hebben verleend, kan ik me dit heel goed voorstellen. In mijn antwoord op vraag 3 heb ik uitgelegd hoe de privacy van patiënten gewaarborgd is. Wat zorgverzekeraars betreft zijn hier ook regels over opgenomen in de Zorgverzekeringswet en de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. Het CBP heeft voor deze gedragscode een goedkeurende verklaring afgegeven.

Vraag 6

Wat vindt u van de bewering van het Farmaceutisch Bureau Amsterdam dat verzekeraars eenzijdig zouden opleggen dat voortaan nog maar aan 40% van de patiënten duurdere incontinentiebroekjes mogen worden aangeboden, waar dat nu 90% is? Zijn er geen betere manieren om te komen tot doelmatiger voorschrijven? Zou het niet beter zijn als de verzekeraar gaat onderhandelen met de fabrikant over de prijs van de producten?

Ik heb geen inzage in de contracten die zijn afgesloten tussen verzekeraar en apotheker. Dit blijft een zaak tussen deze beide partijen. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 heb aangegeven behoren incontinentiematerialen tot het basispakket en de patiënt heeft daarmee aanspraak op incontinentiematerialen voor zover hij daarop naar inhoud en omvang is aangewezen. Als de incontinentiebroekjes voor de verzekerde adequaat en doelmatig zijn dan heeft hij daar recht op.
Een verzekeraar handelt niet in strijd met de Zvw wanneer hij met de zorgverlener (in dit geval de apotheker of medisch speciaalzaak) onderhandelt over de prijs en de wijze van bekostiging. De Zvw biedt juist de ruimte voor de verzekeraars om met partijen te onderhandelen over het zo doelmatig mogelijk leveren van zorg. Het is aan de verzekeraar met welke partijen hij de onderhandelingen voert.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht Tena beoordeelt incontinente patiënt?1

Voor de uitvoering van de verzekerde aanspraak op incontinentiezorg heeft Achmea met apothekers en andere afleveraars afgesproken de apothekers/andere afleveraars niet meer te vergoeden uitgaande van een prijs per stuk, maar van een prijs per dag. Niet iedere patiënt heeft evenveel incontinentiemateriaal nodig. De hoeveelheid hangt af van de persoonlijke situatie van de patiënt, waaronder de mate van incontinentie. Om tot een goede prijs per dag te komen heeft Achmea patiëntprofielen opgesteld. De prijs per dag hangt af van het patiëntprofiel waarin de betrokkene past. In welk patiëntprofiel de patiënt het beste past wordt bepaald op basis van een intakegesprek. Een aantal apothekers heeft dat uitbesteed aan leveranciers als Tena. Dit is mogelijk, maar de apothekers blijven te allen tijde zelf verantwoordelijk voor de goede uitvoering van de overeenkomst die ze met Achmea hebben gesloten.

Vraag 2

Deelt u de mening dat apothekers geen patiëntgegevens behoren te verstrekken aan fabrikanten?

Het is de vraag of de verstrekking van persoonsgegevens in overeenstemming is met de in Nederland geldende privacywetgeving. Ik heb inmiddels vernomen dat het College bescherming persoonsgegevens (CBP) Tena vragen heeft gesteld over het onderwerp.

Vraag 3

Wilt u het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) vragen om naar deze procedure te kijken en hier een oordeel over uit te spreken?

Het College bescherming persoonsgegevens (CBP) is een zelfstandig bestuursorgaan en maakt zelf de afweging of een werkwijze onderzocht wordt. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 heb aangegeven, heb ik vernomen dat het CBP Tena vragen heeft gesteld over het onderwerp.

Vraag 4

Vindt u een fabrikant de meest geschikte instantie om te bepalen hoeveel en welk incontinentiemateriaal een patiënt nodig heeft?

In de praktijk is het de behandelaar die beoordeelt of incontinentiemateriaal noodzakelijk is. Vervolgens volgt er een gesprek tussen de patiënt en degene die het materiaal aflevert. Dit kan een apotheker of medisch speciaalzaak zijn. Dit gesprek is noodzakelijk om te beoordelen welk materiaal het meest geschikt is en hoeveel er nodig is, gegeven de persoonlijke situatie van de patiënt.
Om te komen tot een adequate incontinentiezorg is kennis over de incontinentiezorg nodig. Er is in principe niets mis mee dat de apotheker (of medisch speciaalzaak) zich hiervoor wendt tot een fabrikant. Die is immers het best op de hoogte van de mogelijkheden van zijn materialen. Het is vervolgens de verantwoordelijkheid van de apotheker (of medisch speciaalzaak) om de afweging te maken, in overleg met de patiënt, wat de meest adequate zorg is.
Indien de apotheker ervoor kiest om een deel van zijn werkzaamheden door een derde te laten uitvoeren, dan heeft hij zich natuurlijk te houden aan de wet- en regelgeving wanneer het bijvoorbeeld gaat om het ter beschikking stellen van persoonsgegevens. Bovendien blijft de apotheker te allen tijde zelf verantwoordelijk voor de goede uitvoering.

Vraag 5

Is het waar dat Achmea de apothekers eenzijdig heeft opgelegd dat zij nog maar maximaal 40% van de patiënten de duurdere incontinentiebroekjes mogen aanbieden? Zo ja, wat vindt u van deze bezuinigingsmaatregel?

Ik heb geen inzage in de contracten die zijn afgesloten tussen verzekeraar en apotheker. Dit blijft een zaak tussen deze beide partijen. Incontinentiemateriaal behoort tot het basispakket en de patiënt heeft daarmee aanspraak op incontinentiemateriaal voor zover hij daarop naar inhoud en omvang is aangewezen. Als de incontinentiebroekjes voor de verzekerde adequaat en doelmatig zijn dan heeft hij daar recht op.
De Zvw biedt een verzekeraar de ruimte om te onderhandelen met de zorgverlener (in dit geval de apotheker of medisch speciaalzaak) over de prijs en de wijze van bekostiging. De verzekeraar kan op deze wijze zijn verantwoordelijkheid nemen in het zo doelmatig mogelijk leveren van zorg. Achmea is op de hoogte van zijn zorgplicht, op grond van de Zvw.

Vraag 6

Wilt u Achmea erop wijzen dat incontinentiemateriaal in het basispakket zit, en patiënten dus recht hebben op net zoveel materiaal als nodig is?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het nieuws dat de fabrikant Tena bepaalt hoeveel luiers patiënten vergoed krijgen?1

Vraag 2

Vindt u niet dat de apotheker op basis van een voorschrift van de behandelaar moet bepalen welk incontinentiemateriaal voor de patiënt het beste is, en dat dit niet moet worden uitbesteed aan een fabrikant met commerciële belangen?

Vraag 3

Is hier sprake van een aantasting van de privacy van patiënten?

Vraag 4

Is de verzekeraar Achmea hier in gebreke? Is het niet in strijd met de Zorgverzekeringswet dat de verzekeraar aan de hand van een profiel bepaalt hoeveel incontinentiemateriaal iemand krijgt?

Vraag 5

In hoeverre belemmert de huidige wet- en regelgeving dat patiënten incontinentiemateriaal krijgen dat nodig is voor hun behoefte, en dat de privacy gewaarborgd blijven?

Vraag 6

Is er sprake van een bezuinigingsoperatie van Achmea en andere verzekeraars die ook het Achmeamodel willen volgen?

Vraag 7

Gaat u nog stappen ondernemen tegen de handelwijze van betrokken apothekers en verzekeraar? Zo neen, waarom niet?

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het geneesmiddel voor de zeldzame ziekte van Pompe in de Verenigde Staten de helft kost van de prijs, die in Nederland wordt gerekend?1

Er zijn twee varianten van de ziekte van Pompe: de klassieke vorm en de niet-klassieke vorm. De klassieke vorm openbaart zich al bij jonge baby’s, terwijl de niet-klassieke vorm zich pas op latere leeftijd openbaart. De toepassing bij de klassieke vorm wordt in het conceptrapport van het CVZ niet ter discussie gesteld.
Voor zover ik kan nagaan, is in de Verenigde Staten het middel Myozyme door de FDA (Food and Drug Administration) alleen goedgekeurd voor de klassieke vorm en wordt dus voornamelijk toegepast bij jonge kinderen. De dosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht. Daarnaast zijn er tussen artsen verschillen wat betreft behandelregimes (en dus gebruikte doseringen). Dit heeft effect op de uitgaven per patiënt. Voor zover ik kan nagaan, is de prijs per dosering gelijkwaardig.

Vraag 2

Bent u bereid een tariefmaatregel te nemen op het geneesmiddel in plaats van het geneesmiddel uit het basispakket te halen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, per wanneer past u deze tariefmaatregel toe?

Zoals ik in mijn brief van 28 maart 2012 heb aangekondigd, voer ik in 2012 voor het eerst pilots uit waarin ik onderhandel met de fabrikant over de prijs van geneesmiddelen waarvan de kosteneffectiviteit onvoldoende is of het kostenbeslag te hoog. Ik ben blij dat de Tweede Kamer na het oorspronkelijk controversieel verklaren van dit beleid mij vlak voor de zomer alsnog deze ruimte heeft gegeven. Ik ga dan ook op korte termijn met de producenten van deze weesgeneesmiddelen om de tafel zitten om te onderhandelen over de prijs in relatie tot de gebleken therapeutische meerwaarde. Over de uitkomst van deze gesprekken zal ik de Kamer informeren.

Vraag 1

Bent u ook zo geschrokken van de concept-adviezen van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) inzake vergoedingen van medicijnen?1

Het CVZ heeft nog geen advies uitgebracht. Het betreft een concept dat, na inspraak van veldpartijen, besproken zal worden in de Adviescommissie Pakket (ACP) van het CVZ. Ik wil niet vooruitlopen op de uitkomst van dit proces. Het is overigens één van de taken van het CVZ om advies uit te brengen over het opnemen of behouden van geneesmiddelen in de aanspraken op grond van de Zorgverzekeringswet. Het CVZ doet dat mede op basis van gegevens over de kosteneffectiviteit van die geneesmiddelen. Zie ook het antwoord op de vragen 3 en 4.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het niet onethisch is om deze medicijnen te vergoeden voor deze groepen patiënten, maar dat het onethisch is van het CVZ om deze adviezen uit te brengen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Waar ligt volgens u de grens bij het vergoeden van medicijnen als het gaat om het aantal patiënten dat aan een zeldzame aandoening lijdt?

Om als weesgeneesmiddel aangemerkt te worden hebben de lidstaten van de Europese Gemeenschap in het jaar 2000 een bovengrens voor het aantal patiënten vastgesteld: een prevalentie van niet meer dan vijf per 10 000 burgers in de EG per afzonderlijke – en ernstige – ziekte (Verordening (EG)141/2000). In Nederland betekent dat maximaal ongeveer 8 000 patiënten per afzonderlijke zeldzame ziekte. In het overgrote deel van de zeldzame ziekten is de prevalentie overigens vele malen lager en gaat het meestal om enkele tientallen of een paar honderd patiënten. Het vaststellen van deze bovengrens heeft de volgende reden. Het was gebleken dat voor veel zeldzame ziekten er geen of onvoldoende geneesmiddelen beschikbaar waren. Een belangrijke reden hiervoor is de zeer geringe marktomvang die niet of nauwelijks opweegt tegen de kosten van ontwikkeling. Teneinde de ontwikkeling van geneesmiddelen voor zeldzame ziekten toch van de grond te krijgen is de genoemde Verordening ontworpen in de EG. Een geneesmiddel dat ontwikkeld is voor de behandeling van een zeldzame ziekte krijgt een tien jaar durende marktexclusiviteit , dat wil zeggen er worden in deze periode geen vergelijkbare geneesmiddelen toegelaten tot de markt. Het was hiervoor wel nodig een bovengrens van prevalentie aan te geven. Deze bovengrens is ruim genomen.

Vraag 4

Vindt u dat het aantal patiënten, dat aan een zeldzame aandoening lijdt, een criterium moet zijn?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Waar ligt volgens u de grens als het gaat om de kosten van een medicijn?

De therapeutische waarde van een geneesmiddel is leidend bij de vraag of een nieuw geneesmiddel opgenomen dient te worden in het basispakket of er in moet blijven. Bij het bepalen van de therapeutische waarde wordt vergeleken met de zogenaamde standaardtherapie. Naast de therapeutische waarde speelt ook de (kosten)effectiviteit een rol bij de afweging. Gegevens over kosteneffectiviteit van een geneesmiddel zijn belangrijk om een beeld te kunnen krijgen van wat een redelijke prijs zou kunnen zijn van een geneesmiddel. Uiteindelijk is het mijn streven dat er redelijke prijzen betaald worden voor geneesmiddelen.
Er is wat betreft de kosten of kosteneffectiviteit geen grens aan te geven.

Vraag 6

Vindt u dat de grens van de kosten van een medicijn een criterium moet zijn?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Is het naar uw mening aan het CVZ of aan de politiek om een beslissing te nemen op basis van deze criteria?

Het CVZ adviseert mij over de samenstelling van het basispakket. De uiteindelijke beslissing ligt bij mij en is daarmee het primaat van de politiek.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het CVZ zich beter kan bezig houden met het beoordelen van de stapels doelmatigheidsonderzoeken van legio andere medicijnen, die nog op de plank liggen?

Voor zover de vragenstellers doelen op de achterstand die aan het eind van 2011 is ontstaan bij het beoordelen van een groot aantal aanvragen op grond van de beleidsregels Dure geneesmiddelen en Weesgeneesmiddelen, kan ik mededelen dat dit probleem reeds is opgelost.

Vraag 9

Gaat u de (concept) adviezen van het CVZ naast u neer leggen?

Zie mijn antwoord op de vragen 1 en 2.

Vraag 1

Bent u bereid afstand te nemen van de twee concept-adviezen van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), waarin wordt gesteld dat de medicatie voor de zeldzame ziekten Pompe en Fabry niet meer vergoed zouden moeten worden, omdat deze medicaties te duur zijn?1 Zo nee, waarom niet? Zo ja, heeft u dit het CVZ al laten weten?

Het CVZ heeft nog geen advies uitgebracht. Het betreft een concept dat, na inspraak van veldpartijen, besproken zal worden in de Adviescommissie Pakket (ACP) van het CVZ. Ik wil niet vooruitlopen op de uitkomst van dit proces.

Vraag 2

Vindt u het gepast dat het CVZ oordeelt dat dure geneesmiddelen voor zeldzame ziekten niet te duur mogen zijn, ongeacht hun medische werking en de medische noodzakelijkheid voor de patiënt? Zo ja, hoe duur mag een patiënt in uw opvatting zijn? Zo neen, kunt u het CVZ vragen geen bedragen meer mee te nemen in (concept) adviezen?

De therapeutische waarde van een geneesmiddel is leidend bij de vraag of een nieuw geneesmiddel opgenomen dient te worden (of blijven) in het basispakket. Bij het bepalen van de therapeutische waarde wordt vergeleken met de zogenaamde standaardtherapie. Naast de therapeutische waarde speelt ook de (kosten)effectiviteit een rol bij de afweging. Gegevens over kosteneffectiviteit van een geneesmiddel zijn belangrijk om een beeld te kunnen krijgen van wat een redelijke prijs zou kunnen zijn van een geneesmiddel. Uiteindelijk is het mijn streven dat er redelijke prijzen betaald worden voor geneesmiddelen. Om deze reden vind ik het zeker tot de taken van het CVZ behoren om inzicht te geven in de kosten en kosteneffectiviteit van geneesmiddelen, ook van deze geneesmiddelen.

Vraag 3

Erkent u dat dit concept-advies uitgaat van de stelling dat gezondheidszorg een prijs heeft? Waar ligt wat het CVZ betreft daarbij de grens?

Gezondheidszorg heeft een prijs en over de uitgaven aan de zorg moet daarom een weloverwogen besluit genomen worden, zeker als het relatief dure behandelingen betreft. Er is wat betreft de kosten of kosteneffectiviteit geen grens aan te geven.

Vraag 4

Heeft u het CVZ opdracht gegeven om te werken met grenzen van wat iemand mag kosten in de basisverzekering? Vindt u dit een begaanbare weg voor het samenstellen van het basispakket? Wilt u uw antwoord toelichten?

Ik heb geen opdracht gegeven om te werken met grenzen. Het CVZ heeft, als adviserend orgaan, een eigen verantwoordelijkheid. Zie ook mijn antwoord op vraag 3. Weesgeneesmiddelen worden veel eerder toegelaten tot het pakket dan andere middelen. Deze geneesmiddelen moeten dan wel hun therapeutische meerwaarde en kosteneffectiviteit over de loop van een aantal jaren aantonen.
De betreffende geneesmiddelen zijn in 2007 opgenomen op de beleidsregel weesgeneesmiddelen en worden vergoed. De voorwaarde is dus dat aanvullende gegevens moeten worden verzameld over de therapeutische meerwaarde en de kosteneffectiviteit van de middelen. Aan de hand van deze gegevens heeft het CVZ de middelen nu herbeoordeeld na vier jaar voorlopige opname. Met mijn beleid beoog ik juist dat weesgeneesmiddelen voor bijzonder ernstig zieken beter toegankelijk zijn.

Vraag 5

Bent u bereid om met de producenten van deze dure geneesmiddelen om tafel te gaan om te bekijken of de prijs kan worden verlaagd? Zo neen, waarom niet? Zo ja, wanneer gaat u dit doen en kunt u de Kamer hiervan op de hoogte houden?

Zoals ik in mijn brief van 28 maart 2012 heb aangekondigd, voer ik in 2012 voor het eerst pilots uit waarin ik onderhandel met de fabrikant over de prijs van geneesmiddelen waarvan de kosteneffectiviteit onvoldoende is of het kostenbeslag te hoog. Ik ben blij dat de Tweede Kamer na het oorspronkelijk controversieel verklaren van dit beleid mij vlak voor de zomer alsnog deze ruimte heeft gegeven. Ik ga dan ook op korte termijn met de producenten van deze weesgeneesmiddelen om de tafel zitten om te onderhandelen over de prijs in relatie tot de gebleken therapeutische meerwaarde. Over de uitkomst van deze gesprekken zal ik de Kamer informeren.

Vraag 1

Is het waar dat het Kinderformularium per 1 juli 2012 gaat verdwijnen omdat overheid, ziekenhuizen en zorgverzekeraars dit project niet meer willen financieren?1

Ik heb gehoord van het mogelijk opheffen van het Kinderformularium per 1 juli as. Mijn ministerie is hier echter niet rechtstreeks bij betrokken, aangezien er vanaf het verlenen van de subsidie in 2008 slechts sprake is geweest van een startsubsidie. Mijn ambtsvoorganger heeft daarbij aangegeven dat het Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK) zelf financiering zou zoeken voor de continuering van het Kinderformularium. Ziekenhuizen zijn tot nu toe niet betrokken geweest bij de financiering van het formularium. Zorgverzekeraars alleen incidenteel (zie antwoord op vraag 1).

Vraag 2

Hoe vaak wordt het Kinderformularium per jaar geraadpleegd? Door wie?

Kinderartsen en ziekenhuisapothekers raadplegen dit formularium het meest. Anderen onder wie openbare apothekers, andere medische specialisten en huisartsen raadplegen het formularium eveneens. Het Kinderformularium wordt dagelijks (op werkdagen) ongeveer 4000 keer geraadpleegd en op jaarbasis ongeveer 800 000 keer. Deze gegevens zijn afkomstig van het Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK).

Vraag 3

Hoe wordt het Kinderformularium nu precies gefinancierd? Kunt u aangeven welke argumenten worden gebruikt om de financiering stop te zetten?

Tot nu toe heeft het Ministerie van VWS het Kinderformularium gefinancierd met een subsidie ter hoogte van € 950 000 in totaal over een reeks van jaren. De afspraak was, vanaf het begin van de verlening van deze subsidie, dat het een projectsubsidie of startsubsidie betrof en dat het NKFK voor de continuering andere partijen zou zoeken. Het in totaal uitgegeven bedrag is € 1,3 miljoen. Het verschil wordt veroorzaakt doordat in 2010 en 2011 het Innovatiefonds Zorgverzekeraars en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) financieel hebben bijgedragen.

Vraag 4

Is het waar dat een bedrag van € 300 000 voldoende is om het voortbestaan van het Kinderformularium mogelijk te maken?

Volgens de gegevens van het NKFK is het benodigde bedrag € 200 000.

Vraag 5

Welk deel van de medische missers betreft kinderen? Welk deel daarvan betreft medicatiefouten, verkeerde doseringen of elkaar nadelig beïnvloedende medicatie (interacties)? Deelt u de mening dat het waarschijnlijk is dat dit soort fouten vaker voor zal gaan komen als het Kinderformularium verdwijnt?

Ik heb geen kwantitatieve gegevens over medicatiefouten, verkeerde doseringen of nadelige interacties tussen de verschillende geneesmiddelen die aan kinderen worden voorgeschreven. Het is een logische veronderstelling dat de kans op het ontstaan van deze fouten zal toenemen indien het Kinderformularium verdwijnt.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het Kinderformularium onmisbaar is voor veilige medicatie? Zo ja, vindt u dat het voortbestaan van het Kinderformularium een noodzakelijke bijdrage levert aan uw beleid om het aantal medische missers met 50 procent te reduceren?

Ik ben het met u eens dat dit formularium onmisbaar is voor het veilig voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen en bijdraagt aan het terugdringen van medicatiefouten.

Vraag 7

Bent u bereid om zo snel mogelijk in overleg met de convenantpartijen achter het Kinderformularium (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK) in overleg te treden en tot een oplossing te komen? Welke bijdrage wilt u zelf leveren aan het voortbestaan van het Kinderformularium?

Ambtelijk overleg hierover heeft al eerder dit jaar plaatsgehad met de genoemde partijen (met uitzondering van de NVZA). Daarnaast heeft ook ambtelijk overleg plaatsgevonden met ZN, met individuele zorgverzekeraars en met de NFU. De KNMP heeft, als enige partij tot nu toe, financiële steun toegezegd. Het NKFK overlegt nu verder met de bovengenoemde en nog enkele andere partijen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het benodigde bedrag van € 300 000 eenvoudig betaald zou kunnen worden uit bijvoorbeeld de in het Budgettair Kader Zorg (BKZ) veel te hoog geraamde kosten voor geneesmiddelen voor 2012, die dankzij preferentiebeleid en uit patent lopen van geneesmiddelen veel lager uitvallen dan werd verwacht? Zo ja, wilt u toezeggen het voortbestaan van het Kinderformularium te garanderen en de Kamer daarover berichten? Zo nee, waarom bent u niet bereid een relatief kleine bijdrage te leveren aan een veilige medicatie voor kinderen?

Ik ben bereid tot een financiering van het NKFK gedurende de overbruggingstijd die nodig is om de partijen met elkaar tot overeenstemming te laten komen over hoe zij onderling gaan afspreken het voortbestaan van het Kinderformularium te garanderen. Ik geeft partijen hiertoe tot maart 2013 de tijd. Ik ben geen voorstander van een structurele financiering door de overheid omdat er dan een instellingssubsidie wordt gecreëerd. De verantwoordelijkheid voor het veilig voorschrijven van geneesmiddelen aan kinderen ligt primair bij de beroepsgroepen, maar is in feite ook van groot belang voor de zorgverzekeraars en de zorginstellingen. Deze partijen hebben laten weten dat zij het Kinderformularium een belangrijk instrument vinden bij het veilig voorschrijven. Ik ga ervan uit dat zij bereid zijn onderling afspraken te maken over het garanderen van het voortbestaan van het Kinderformularium.

Vraag 1

Herinnert u zich uw toezegging om de Kamer in het najaar 2012 een analyse van de Wet geneesmiddelenprijzen te sturen?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat u een onderzoek heeft laten verrichten door Conquaestor naar de mogelijke opbrengst van aanpassing van de Wet geneesmiddelenprijzen?

Ten behoeve van de toegezegde analyse heb ik het onderzoeksbureau ConQuaestor opdracht verleend om onderzoek te doen naar de werking en toekomstbestendigheid van de Wgp.
Het onderzoek strekt tot het verkrijgen van meer inzicht in de werking en de resultaten van de Wgp. Naast deze analyse zal het onderzoek moeten ingaan op de te verwachte effecten, de toegevoegde waarde en risico’s en de juridische mogelijkheden van een wijziging van de Wgp ten opzichte van de huidige situatie.

Vraag 3

Is hierbij de mogelijkheid onderzocht van een verdergaande prijsdaling door in plaats van de gemiddelde prijs in de vier ons omringende landen als basis voor de WGP te nemen, uit te gaan van het gemiddelde van de drie laagste prijzen in alle lidstaten van de Europese Unie? Zo nee, waarom niet? Zo nee, bent u bereid dit alsnog te laten onderzoeken?

In de analyse zal ik ingaan op het hanteren van de drie laagste prijzen in alle lidstaten van de Europese Unie. ConQuaestor onderzoekt hoe het Nederlandse prijsniveau zich in internationaal perspectief verhoudt

Vraag 4

In welke andere landen worden de drie laagste prijzen in alle lidstaten van de Europese Unie als basis genomen voor de berekening van de maximumprijs van geneesmiddelen? In welke andere landen van de Europese Unie wordt een systeem van prijsmaximering toegepast, waarbij een lagere maximumprijs tot stand komt dan in Nederland? Hoe is zo'n systeem opgebouwd?

Voor zover mij bekend, wordt in geen van de Europese landen uitgegaan van een systeem waarbij maximumprijzen voor geneesmiddelen worden gebaseerd op de drie laagste prijzen in alle lidstaten van de Europese Unie. In Noorwegen hanteert men een gemiddelde van de laagste drie prijzen in negen referentielanden als basis voor de berekening van de geneesmiddelenprijzen. Het onderzoek van ConQuaestor richt zich niet op een beschrijving van alle systemen die door andere landen van de Europese Unie worden gehanteerd. Zie verder het antwoord op vraag 3.

Vraag 5

Wat zijn de resultaten van het onderzoek van Conquaestor? Sinds wanneer zijn deze resultaten bekend?

Het rapport is nog niet klaar en dus ook nog niet in mijn bezit. Op 1 maart jl. heb ik bij brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer laten weten dat ik naar verwachting het onderzoeksrapport met mijn reactie vóór de zomer 2012 aan de Tweede Kamer kan doen toekomen (Kamerstukken II, 2011–2012, 29 248, nr. 227).

Vraag 6

Bent u bereid dit onderzoek per omgaande aan de Kamer te zenden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.