Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «hoe kinderartsen afhankelijk werden van geld van farmaceutische bedrijven»?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u eerder signalen ontvangen dat gespecialiseerde kinderartsen onnodig dure groeihormonen, of andere medicatie, voorschrijven in ruil voor onderzoeksgeld van farmaceutische bedrijven? Zo ja, welke signalen waren dit? Zo nee, zou u dit willen onderzoeken?

Er zijn eerder signalen ontvangen over financiering van onderzoek naar groeihormonen door de farmaceutische industrie. Ik heb uw Kamer hierover bericht in het VSO van 11 juli 2012 (kst-33000-XVI-195). Voor de samenwerking tussen voorschrijvers en fabrikanten gelden de wettelijke bepalingen rondom gunstbetoon. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de naleving van deze regels. Puur op basis van het artikel van De Correspondent kan de IGZ niet beoordelen of er sprake is van een overtreding. Vandaar dat de IGZ deze casus als melding behandelt en deze beoordeelt, nadere informatie opvraagt en zo nodig verder zal onderzoeken.

Vraag 3

Klopt het dat voorschrijven van medicatie, gekoppeld aan onderzoeksgeld, verboden is? Zo ja, welke wettelijke waarborgen gelden hiervoor, op welke wijze wordt dit gecontroleerd en door wie? Zo nee, waarom niet? Ziet u deze vorm van voorschrijven als verkapte marketing?

De Geneesmiddelenwet verbiedt het in het vooruitzicht stellen, aanbieden of toekennen van geld of op geld waardeerbare diensten of goederen met het kennelijke doel het voorschrijven, ter hand stellen of gebruiken van een geneesmiddel te bevorderen. De IGZ houdt hier toezicht op.
Bij de vraag of in een bepaald geval sprake is van gunstbetoon kijkt de IGZ of een bepaalde financiële relatie het «kennelijke doel» heeft het voorschrijven te beïnvloeden.
Het is van belang dat er heldere afspraken zijn binnen een instelling over de betrokkenheid van voorschrijvers als adviseur of beoordelaar bij het inkoopproces om ongewenste beïnvloeding en belangenverstrengeling te voorkomen. Ik zie hierbij ook een belangrijke rol weggelegd voor het bestuur van een zorgaanbieder. De Governancecode zorg 2017 verplicht raden van bestuur tot het nemen van maatregelen die belangenverstrengeling van professionals, managers en medewerkers voorkomen. Ook in het kader van «toezicht goed bestuur» zal de IGZ eventueel in samenwerking met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) deze casus nader bekijken. De IGZ heeft toegezegd, om deze casus als melding te behandelen.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het feit dat het, volgens dit artikel, de artsen zelf zijn die om extra geld vragen van farmaceutische bedrijven? Welke onderliggende redenen zijn hiervoor volgens u aan te wijzen? Welke mogelijke oplossingen ziet u voor deze onwenselijke ontwikkeling?

Bij het voorschrijven van een geneesmiddel staat het belang van de patiënt voorop: het juiste middel bij de juiste patiënt. Andere belangen mogen daar geen invloed op hebben. Zoals ik in vraag 2 heb beantwoord, behandelt de IGZ deze casus als melding en zal deze beoordelen, nadere informatie opvragen en zo nodig veder onderzoeken. Ik wacht de bevindingen van de IGZ af.

Vraag 5

Kunt u aangeven op welke wijze u de onafhankelijkheid van artsen stimuleert en waarborgt, en voorkomt dat straks ook eventuele andere gespecialiseerde beroepsgroepen afhankelijk worden van de farmacie? Zo nee, waarom kunt u dit niet?

Een arts dient te handelen in het belang van de patiënt en de maatschappij en is daarbij gehouden aan professionele gedragsregels en richtlijnen. Specifiek voor het voorschrijven van geneesmiddelen gelden regels rondom reclame en gunstbetoon. Zie ook mijn antwoorden op de vragen 2 en 3. De IGZ ziet hier op toe. De afgelopen periode is ook het Transparantieregister Zorg geïntroduceerd waarmee steeds meer transparantie gegeven wordt over financiële relaties tussen artsen en bedrijven.
Het mag niet zo zijn dat voor het verlenen van patiëntenzorg de artsen afhankelijk zijn van aanvullende geldstromen vanuit de farmaceutische industrie. De tarieven in de zorg dienen voldoende dekkend te zijn zodat de arts zijn taak goed kan uitvoeren.
Tot slot wil ik u wijzen op de artseneed die artsen uitspreken bij toetreding tot de beroepsgroep. In de Nederlandse artseneed (2003) is opgenomen dat de arts zich toetsbaar opstelt en zijn/haar verantwoordelijk voor de samenleving kent. Naast de bestaande wet- en regelgeving en toezicht daarop is de artseneed een belangrijke waarborg en stimulans dat medisch specialisten zich niet afhankelijk op zullen stellen naar de farmaceutische industrie.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat grote bedrijven het convenant Werk en Kanker hebben ondertekend?1

Ja.

Vraag 2

Zal de rijksoverheid als werkgever het convenant ook ondertekenen? Zo nee, waarom niet?

In het «Convenant Werk en Kanker» hebben diverse werkgevers uit het bedrijfsleven beloofd dat zij mensen die kanker hebben gehad net zo zullen behandelen als sollicitanten en werknemers die niet ziek zijn geweest.
Partijen hebben dit convenant ondertekend op 2 juni jongstleden.
Het verheugt mij dat er in het bedrijfsleven initiatieven worden genomen om mensen die kanker hebben gehad aan het werk te helpen en aan het werk te houden. Ook andere initiatieven, zoals het ontwikkelen en inzetten van speciale interventies en coaches, juich ik toe. Bedrijven nemen hiermee hun maatschappelijke verantwoordelijkheid en geven hiermee invulling aan goed werkgeverschap.
Het gaat hier om private initiatieven. Het rijk behoorde niet tot de doelgroep.
Het rijk is als werkgever vanzelfsprekend ook verantwoordelijk voor een gelijke behandeling van mensen die ziek zijn (geweest) bij het aan het werk helpen en houden. Dit is staande praktijk en bovendien vastgelegd in protocollen en regels.

Vraag 3

Bent u bereid aanvullende maatregelen te nemen om het (onterechte) idee dat ex-kankerpatiënten een hoger risico lopen om weer ziek te worden weg te nemen?

Het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, afdeling van het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam heeft op mijn verzoek onderzoek gedaan naar de ervaringen van werknemers en werkgevers bij de werkhervatting van een werknemer met een diagnose van kanker. De resultaten van dit onderzoek («Kanker & Werk: problemen van werkgever en werknemer») heb ik aan uw Kamer aangeboden op 7 juli 2016.2 In het onderzoeksrapport wordt het beeld bevestigd dat werken met een diagnose van kanker in sommige gevallen taboe is. Om dit taboe te doorbreken heb ik verschillende acties ondernomen, onder meer door publieke aandacht te vragen voor dit onderwerp en door te spreken tijdens congressen, zoals het congres «Werkgeverschap bij kanker» in oktober 2016. Dergelijke congressen duiden er op dat dit onderwerp bij werkgevers leeft.
Ook uit het onderzoek van het Coronel Instituut blijkt dat werkgevers vaak hun uiterste best doen om een werknemer met een diagnose van kanker aan het werk te houden en hierbij te begeleiden. Die ervaringen van werkgevers wil ik benutten, zodat anderen niet opnieuw hetzelfde wiel uit hoeven te vinden. Dat is ook de reden waarom ik hierover meer informatie op het Arboportaal (www.arboportaal.nl) heb geplaatst, in de vorm van de Roadmap Werkkracht bij kanker. Daarnaast heb ik een financiële bijdrage geleverd aan de totstandkoming van de richtlijn «Kanker & Werk». Deze richtlijn is ontwikkeld voor bedrijfsartsen en is recent (in juni 2017) gepubliceerd.3 Doel van deze richtlijn is het behoud van werk en terugkeer naar werk voor mensen met kanker.
Ik vind het belangrijk dat een (ex-) kankerpatiënt die zijn baan verloren is weer uitzicht heeft op een nieuw perspectief. Daarom is er op 15 maart 2017 bij UWV een experiment gestart waarbij de no-riskpolis vervroegd ingezet kan worden. Ziektewetgerechtigden die geen werkgever meer hebben komen in dit experiment al na het eerste ziektejaar, na de Eerstejaarsziektewetbeoordeling (EZWb) – in plaats van na twee jaar ziekte – in aanmerking voor de no-riskpolis.
Door de vervroegde inzet van de no-riskpolis worden werkgevers ondersteund. Als een werknemer met een no-riskpolis wegens ziekte uitvalt, wordt de werkgever financieel gecompenseerd. In dat geval betaalt het UWV immers ziekengeld.
In het experiment wordt onderzocht of mensen – waaronder (ex-) kankerpatiënten – eerder aan werk komen door de vervroegde inzet van de no-riskpolis. Het experiment is nog maar recent gestart. Ik wil de uitkomsten hiervan afwachten. Op dit moment zie ik geen aanleiding om verdere aanvullende maatregelen te nemen.
Met bovengenoemde acties lever ik een bijdrage aan het aan het werk helpen en houden van (ex-) kankerpatiënten. Uiteindelijk komt het er echter op aan dat werkgever en werknemer samen op de werkvloer werk maken van werken tijdens en na kanker.

Vraag 4

Welke mogelijkheden ziet u om het voor ex-kankerpatiënten makkelijk te maken om ook bij kleine bedrijven aan de slag te gaan? Op welke manier draagt u deze mogelijkheden uit bij bijvoorbeeld MKB-organisaties?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u bekend met het signaal dat 24% van de ex-kankerpatiënten (uiteindelijk) ontslagen wordt, dat zij zich gediscrimineerd voelen en moeilijker een hypotheek of verzekering kunnen afsluiten? Zo ja, kunt u per punt uiteenzetten wat u eraan doet om de arbeidsomstandigheden voor deze groep ex-patiënten te verbeteren?

Het is mij bekend dat mensen door kanker hun baan verliezen, ook nadat zij genezen zijn. Er leven dikwijls nog onterechte veronderstellingen en vooroordelen over kanker en de overlevingskansen na kanker. Gelukkig worden de overlevingskansen bij een diagnose van kanker steeds beter door onder meer wetenschappelijk onderzoek en verbeterde behandelmethoden.
Dat de overlevingskansen verbeteren, wordt ook tot uitdrukking gebracht in de modellen die verzekeraars hanteren, in het kader van hun acceptatieprocedure voor levensverzekeringen, zoals de overlijdensverzekering die dikwijls wordt afgesloten bij de aankoop van een huis. Verzekeraars baseren zich daarbij op de huidige stand van de medische wetenschap. Het Verbond van Verzekeraars heeft bovendien samen met de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NKF) opdracht gegeven aan het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) om een nieuw predictiemodel te ontwikkelen voor borstkankerpatiënten ten behoeve van levensverzekeringen. Dit model is gebaseerd op recente data uit de Nederlandse kankerregistratie. Als dit model goed werkt, kunnen er ook nieuwe predictiemodellen komen voor andere soorten van kanker.
Ter zake van de uitvoering van de private arbeidsongeschiktheidsverzekeringen heb ik tijdens een Algemeen Overleg met uw Kamer op 9 februari 20174, over arbeidsmarktbeleid, toegezegd dat ik de AFM zal vragen onderzoek te doen naar de claimbeoordeling door verzekeraars. Conform deze toezegging heb ik contact gehad met de AFM. De AFM zal in het vierde kwartaal van 2017 verkennen of een nader onderzoek naar de claimbeoordeling door verzekeraars noodzakelijk is.
De AFM zal mij begin 2018 over de uitkomsten van deze verkenning informeren.

Vraag 6

Bent u (nog) bekend met de actieplannen Kanker en Werk van D66? Zo ja, op welke wijze geeft u daar nu nog invulling aan?

Het is mij bekend dat D66 in haar actieplannen «Kanker en Werk» verschillende voorstellen heeft gedaan om de arbeidsmarktpositie van (ex-) kankerpatiënten te verbeteren. Die voorstellen behelzen onder meer het uitbreiden van de no-riskpolis voor mensen met kanker, meer bewustwording bij werkgevers en het beter kunnen verzekeren na een diagnose van kanker. Uit mijn vorenstaande antwoorden blijkt dat ik op al deze terreinen maatregelen en acties heb ondernomen. Ook de komende tijd zal ik hier aandacht aan blijven besteden.

Vraag 7

Wat is de voortgang van het experiment met een vervroegde no-riskpolis voor Ziektewet-gerechtigden? Kunt u de Kamer informeren op welke wijze en op welke momenten de resultaten van deze pilot onderzocht worden?

Het experiment met de vervroegde no-riskpolis is gestart op 15 maart 2017.
De volgende aantallen deelnemers zijn nodig om betrouwbare uitspraken te kunnen doen:
Deze aantallen zijn inmiddels bereikt. Een extern onderzoeksbureau zal het experiment evalueren. De uitkomst van dit evaluatieonderzoek zal eind 2018/begin 2019 aan uw Kamer worden toegestuurd. Bij die gelegenheid zal uw Kamer ook geïnformeerd worden over een eventuele voortzetting – anders dan als experiment – van de vervroegde inzet van de no-riskpolis.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat medicijnenproductie verdwijnt uit Nederland maar floreert in het buitenland?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de huidige situatie van de geneesmiddelenproductie in Nederland? Wat zijn de sterke en zwakke punten van Nederland op dit gebied?

Het aantal bedrijven in Nederland op het terrein van de geneesmiddelenproductie is in de periode 2010- 2016 stabiel gebleven. Signalen dat er druk staat op de productie in Nederland staan niet op zichzelf. Dit is een beeld dat we ook in andere (Nederlandse) sectoren zien. De productiegerelateerde activiteiten bedragen circa 10 procent van de totale buitenlandse investeringen in Nederland. Bijna 70% van alle buitenlandse investeringsprojecten in 2016 kunnen worden toegerekend aan activiteiten die samenhangen met marketing/verkoop, distributie en hoofdkantoren (bron: jaarverslag 2016 NFIA).
Door globalisering en toenemende concurrentie gaan landen zich specialiseren op basis van hun comparatieve voordelen. In Nederland liggen deze voordelen in het algemeen bij de meer kennisintensieve schakels van de waardeketen: aan de voorkant (onderzoek en ontwikkeling) en aan het einde van de keten (marketing en distributie). Dit komt onder andere door onze hoog opgeleide en goed Engels sprekende beroepsbevolking en door het kennisintensieve klimaat met een grote dichtheid aan medische centra. Daar waar door productdifferentiatie niches mogelijk zijn of specialisaties in het productieproces die aansluiten op de specifieke kennis in ons land, is het heel goed mogelijk de productie succesvol in Nederland te laten plaatsvinden.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het wenselijk is dat er ook in Nederland onderzoek en productie van medicijnen plaats vindt? Zo ja, welke maatregelen wilt u nemen om het onderzoeks- en innovatieklimaat te verbeteren? Zo nee, waarom niet?

Ja, het kabinet is voorstander van de aanwezigheid van onderzoek en hoogwaardige productie in Nederland. Daarvoor heeft het kabinet bedrijven- en topsectorenbeleid, onder meer gericht op de topsector Life Sciences & Health (LSH). Dit beleid richt zich op het versterken van het onderzoeks- en innovatieklimaat en dat blijkt niet zonder succes. Zo is Nederland in 2016 gestegen naar de vierde plek op het Innovation Scoreboard van de Europese Commissie. Nederland wordt ook genoemd in de top 4 van snelst groeiende innovators. Door intensieve samenwerking tussen bedrijven, kennisinstellingen en overheden is innovatiekracht en daarmee het concurrentievermogen van Nederland de afgelopen jaren versterkt. Van belang is om deze stijgende lijn vast te houden.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het verbeteren van het onderzoeks- en innovatieklimaat in Nederland ook van positieve betekenis kan zijn voor Nederlandse patiënten, omdat zij daardoor meer betrokken kunnen worden bij alle fasen van de ontwikkeling van geneesmiddelen en daarmee ook eerder toegang kunnen krijgen tot medicijnen?

Ja, die mening deelt het kabinet. Een belangrijk aandachtspunt binnen het topsectorenbeleid is dan ook dat eindgebruikers (patiënten en hun behandelaars) nauw betrokken worden bij R&D op het gebied van de Life Sciences & Health.

Vraag 5

Kunt u toelichten wat de huidige status van Lygature, dat in het verleden onder de naam Topinstituut Pharma belangrijk is geweest bij het opzetten van consortia om investeringen van het Innovative Medicine Initiative (IMI)2 aan te trekken, is in relatie tot het stimuleren van de ontwikkeling van geneesmiddelen in Nederland?

Voor de ontwikkeling van geneesmiddelen is samenwerking tussen netwerken van academische en industriële deskundigen van het grootste belang. In Lygature is de kennis en ervaring beschikbaar om maatschappelijke organisaties, kennisinstituten en grote en kleine bedrijven effectief te laten samenwerken in grote, complexe consortia. Lygature richt zich hierbij op projecten die bijdragen aan een gezamenlijke wetenschappelijke infrastructuur (zoals data- en biobanken), en/of onderwerpen die niet door afzonderlijke partijen opgepakt kunnen worden (waaronder regulatoire innovatie, patiëntbetrokkenheid en verwaarloosde tropische ziektes).
Lygature zet deze kennis en ervaring onder meer in om partijen te mobiliseren voor deelname in sterke consortia die zich met succes kandidaat kunnen stellen in Europese «calls for proposals». Alleen al bij de projecten waar Lygature het programma management verzorgt, gaat ruim 44 miljoen euro naar Nederlandse partners.
Naast het financiële belang, blijft Nederland via deze projecten aangesloten bij de laatste ontwikkelingen op het gebied van biomedisch onderzoek.

Vraag 6

Wat is het aandeel van Nederlands onderzoek in toegekende subsidies vanuit het IMI? Hoe verhoud zich dit tot het kennisniveau en de infrastructuur voor farmaceutische bedrijven in Nederland ten opzichte van andere landen waar door het IMI gesubsidieerde onderzoeken plaatsvinden?

Uit een door de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland (RVO) uitgevoerde analyse van de deelname door Nederland in het Innovative Medicines Initiative 1 en 2 komt naar voren dat Nederland succesvolle mededingers en actieve deelnemers kent in het IMI programma. Er zijn 191 participaties door academia, kleine bedrijven en patiëntenorganisaties in 66 toegekende projecten. De totale door IMI toegezegde subsidie aan Nederlandse partijen bedraagt ruim € 200 miljoen, dat is 15% van het beschikbare IMI budget. Hiermee staat Nederland op de vierde plaats qua aandeel in toegekende subsidies.
Nederland doet het dus bovengemiddeld goed in IMI en dat komt mede door het Nederlandse kennisniveau en de infrastructuur.

Vraag 7

Ziet u mogelijkheden om meer subsidies vanuit het IMI aan te trekken voor onderzoek in Nederland? Zo ja, hoe kan dit vormgegeven worden en welke acties worden hier op ondernomen? Zo nee, waarom niet?

Met de huidige inspanningen slaagt Nederland er al in om een meer dan proportioneel deel van de beschikbare subsidiegelden aan te trekken. Het kabinetsbeleid richt zich dan ook op het vasthouden van het huidige hoge deelnameniveau in IMI.

Vraag 8

Kunt u verklaren waarom onderzoek en productie van medicijnen in Nederland is afgenomen terwijl dit in buurlanden niet het geval is? Zo ja, welke verklaringen zijn hiervoor en op welke manier worden deze problemen aangepakt? Zo nee, bent u bereid om onderzoek te doen naar de verschillen in het vestigingsklimaat tussen Nederland en buurlanden voor de ontwikkeling en productie van medicijnen?

Het onderzoek is niet afgenomen, maar er zijn signalen dat de productie onder druk staat. Dit kan onder andere verklaard worden door toenemende globalisering en specialisatie. Voor hoogwaardige productie is Nederland nog steeds een interessant land. Het PwC onderzoek geeft nu geen reden om onderzoek te doen naar verschillen in het vestigingsklimaat tussen Nederland en buurlanden.
Als onderdeel van het bedrijvenbeleid ondersteunt en stimuleert het kabinet de internationaliseringsagenda’s van de verschillende sectoren. Het bewegen van internationale bedrijven om zich te vestigen in Nederland is een belangrijke pijler in deze agenda. In samenwerking met de sector wordt uitvoering gegeven aan een strategische acquisitie agenda waarbij de NFIA en de diverse regionale partijen zoals de Regionale Ontwikkeling Maatschappijen een belangrijke rol vervullen. Hierbij wordt extra ingezet om proposities uit te werken die de voordelen van Nederland voor buitenlandse investeerders inzichtelijk maken. Ook worden gericht investeerders benaderd voor wie deze propositie aantrekkelijk is, bijvoorbeeld omdat hun activiteiten complementair zijn.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de conclusie van het rapport van PwC3 dat Nederland een bijzondere inspanning moet doen om internationale bedrijven te bewegen tot het openen van grote productiefaciliteiten in Nederland?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Hoe verhoudt de conclusie uit het PwC rapport dat de groei van de productie van medicijnen in Nederland achterblijft bij buurlanden zich volgens u tot het rapport van Actal uit 2015 om de regeldruk in deze sector te verminderen4?

Het Actal rapport ging hoofdzakelijk over belemmeringen in wet- en regelgeving bij ontwikkeling en toelating van geneesmiddelen, en niet bij productie.

Vraag 11

Kan de eventuele vestiging van het European Medicine Agency een positief effect hebben op onderzoek naar en productie van medicijnen in Nederland? Zo ja, op welke manier en hoe denkt u dit te realiseren? Zo nee, waarom niet?

Er wordt op dit moment interdepartementaal en diplomatiek hard gewerkt om de European Medicine Agency (EMA) naar Nederland te halen. Vestiging van de EMA in Nederland versterkt het imago van Nederland als een innovatief LSH land. Daarnaast is de verwachting dat op termijn ook bedrijven in de geneesmiddelensector de EMA zullen volgen. Dit zal in eerste instantie gaan om zogenaamde regulatory offices, die regelmatig contact hebben met het agentschap over nieuwe en bestaande geneesmiddelen. De verwachting is dat op termijn mogelijk ook onderzoeksfaciliteiten en wellicht ook productie EMA zullen volgen. Hoe snel dit gaat en in welke omvang is moeilijk te voorspellen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de ontwikkeling van een apparaat waarmee apothekers in de (nabije) toekomst snel en goedkoop zelf biologische geneesmiddelen op maat voor een individuele patiënt kunnen maken?1 2

Ja, ik heb kennisgenomen van deze ontwikkeling, waar prof. Schellekens aan werkt. Op dit moment werkt prof. Schellekens in samenwerking met andere onderzoekers aan een «proof of principle» van de magistrale bereiding van biomoleculen in de apotheek. De resultaten hiervan worden op z’n vroegst in de loop van volgend jaar verwacht. Om zo te kunnen garanderen dat deze medicijnen aan de hoogste kwaliteit en veiligheid voldoen, is tijd nodig.

Vraag 2

Ziet u in deze ontwikkeling aanleiding dat het curriculum van apothekersopleidingen aangepast moet worden zodat het magistraal bereiden van (biologische) geneesmiddelen daarin een plek krijgt?3

Het is een interessant concept dat prof. Schellekens en zijn collega’s hebben gepubliceerd in Nature. Het is niet aan mij om op basis van deze ontwikkeling die nog in de onderzoeksfase is, een standpunt in te nemen of het curriculum van apothekersopleidingen aangepast zouden moeten worden. Dat is aan de universiteit.

Vraag 3

Klopt het dat het wettelijk niet is toegestaan om bij een magistrale bereiding een grotere hoeveelheid te produceren dan een individuele patiënt nodig heeft, ondanks dat het technisch niet mogelijk is om een kleinere hoeveelheid te produceren?4

Ik heb prof. Schellekens uitgenodigd om zijn artikel en ideeën toe te lichten. Ik heb de IGZ gevraagd om bij dit gesprek aan te sluiten. In dit overleg zullen we verkennen of de toepassing die prof. Schellekens ontwikkelt kan passen binnen de wettelijke kaders zoals we die nu kennen. Aan bod zullen komen zijn ideeën over
bereidingsprocedures, waarborgen voor kwaliteit en veiligheid van het product binnen het concept waar hij en zijn collega's in onderzoekssetting aan werken. Ik kan dus nu niet aangeven of er in de regelgeving belemmeringen zijn die de toepassing van deze ontwikkeling in de weg staan.

Vraag 4

Bent u van mening dat deze wettelijke beperking de (toekomstige) productie van biologische medicijnen op maat door de apotheker bemoeilijkt of zelfs onmogelijk maakt? Zo ja, wat wil u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Ziet u nog andere (wettelijke) beperkingen (nationaal of internationaal) die het door apothekers op maat maken van biosimilars zouden kunnen hinderen? Zo ja, welke en kunnen deze worden gewijzigd?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Welke activiteiten hebben de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) en Initiatiefgroep Biosimilars Nederland inmiddels ondernomen om de inzet van biosimilars te stimuleren?5

De NVZ, NVZA, Federatie Medisch Specialisten (FMS) en IBN werken samen om de acceptatie van biosimilars te bevorderen.
De NVZA heeft daartoe een Toolbox Biosimilars ontwikkeld, die wordt ondersteund door de FMS. De NVZ werkt samen met IBN aan een plan om de decentrale voorlichting over biosimilars te intensiveren. Dit plan is recent bij VWS ingediend met een verzoek voor financiële ondersteuning.
De IBN is actief met educatie, voorlichting en debat over biosimilars. Zij doet dit ondermeer via een website, een nieuwsbrief, een jaarlijks symposium en ronde tafelgesprekken met alle betrokken partijen zoals patiënten, specialisten, apothekers en verzekeraars.

Vraag 7

Richt de initiatiefgroep Biosimilars Nederland zich ook op het stimuleren van magistrale bereidingen van biosimilars? Zo nee, waarom niet?

De IBN richt zich op het bevorderen van de acceptatie van door de EMA goedgekeurde biosmilars. Daarvan is vastgesteld dat ze effectief en veilig zijn bij patiënten. Daar is voldoende werk te doen voor de initiatiefgroep om ervoor te zorgen dat biosimilars leiden tot goede inzet en leiden tot doelmatigheidswinst.
De magistraal bereide biogeneesmiddelen zijn niet beschikbaar in de praktijk. Het is een concept dat op de universiteit in ontwikkeling is. Ondermeer met onderzoek om goede kwaliteit en veiligheid te garanderen. De mogelijk toekomstige toepassing van magistraal bereide biogeneesmiddelen valt niet binnen het aandachtsgebied van IBN.

Vraag 8

Komt de initiatiefgroep Biosimilars Nederland ook met voorstellen voor het aanpassen van wet- en regelgeving zodat onnodige belemmeringen worden weggenomen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de bouw van een groot nieuw proefdiercentrum (6.000 vierkante meter) door het Erasmus MC in Rotterdam, dat nu al ruim 30.000 dierproeven per jaar uitvoert?

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat u een renteloos krediet van 4,2 miljoen euro aan het Erasmus MC heeft toegewezen voor het nieuwe proefdiercentrum?1 2

Met de nieuwe regeling Toekomstfondskrediet (TOF) voor onderzoeksfaciliteiten wordt de bouw van hoogwaardige faciliteiten voor onderzoek gestimuleerd die van groot belang zijn voor het ontwikkelen van innovatieve producten en diensten in Nederland. Uw Kamer is op 9 juni 2016 geïnformeerd over alle projecten die zijn gehonoreerd in het kader van de regeling Toekomstfondskrediet inclusief de investeringsbedragen en leningen (Kamerstuk 31 288, nr. 543).

Vraag 3

Deelt u de mening dat de bouw van dit nieuwe proefdiercentrum niet rijmt met de ambitie van het kabinet om Nederland in 2025 wereldwijd koploper te laten zijn met innovatief onderzoek zonder proefdieren?3 Zo nee, waarom niet?

Mijn ambitie is dat Nederland in 2025 internationaal voortrekker is op het gebied van proefdiervrije innovaties. De nieuwe onderzoeksfaciliteit van het Erasmus MC zal innovatief onderzoek met oog op medische vooruitgang stimuleren. Daarbij zullen ook veel methoden zonder proefdieren worden ontwikkeld en toegepast. Verder zal de nieuwe faciliteit meer mogelijkheden bieden voor ontwikkeling en implementatie van methoden die bijdragen aan vermindering en verfijning en vervanging van dierproeven. De bouw van deze onderzoeksfaciliteit betreft het samenvoegen van de bestaande faciliteiten op één plek. Deze nieuwe faciliteit zal volgens de laatste inzichten worden gebouwd wat betreft milieu en veiligheidsaspecten en dierenwelzijn. Het gaat daarbij niet om een uitbreiding van het aantal dierproeven maar om verbetering van de omstandigheden voor het onderzoek.

Vraag 4

Deelt u de mening dat, gezien de hierboven genoemde ambitie van het kabinet, het niet langer gepast is om overheidsmiddelen in te zetten om proefdiergebruik stimuleren? Deelt u de mening dat overheidsmiddelen in plaats daarvan volledig dienen te worden besteed aan de ontwikkeling van alternatieven voor dierproeven? Zo nee, waarom niet?

Overheidsmiddelen worden ingezet om hoogwaardig innovatief onderzoek te stimuleren, bij voorkeur zonder dierproeven. Echter, om medische innovatie te realiseren kunnen dierproeven helaas nog niet volledig worden vervangen. Voor deze nog steeds nodige dierproeven zijn goede en moderne voorzieningen onmisbaar ook om een hoge standaard van dierenwelzijn te kunnen waarborgen.

Vraag 5

Bent u bereid om in de toekomst subsidie-aanvragen om proefdiercentra uit te breiden en/of nieuwe proefdiercentra te bouwen, te weigeren? Zo nee, waarom niet?

Alle subsidieaanvragen voor verbetering van de onderzoeksinfrastructuur in Nederland worden zorgvuldig getoetst op economische en maatschappelijke waarde en op de wetenschappelijke kwaliteit. Daarbij worden ook waarden zoals duurzaamheid en de 3Vs in beschouwing genomen. Goede voorstellen zullen ook in de toekomst worden gehonoreerd indien blijkt dat deze kunnen bijdragen aan de 3Vs.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Medicijn zes keer te duur voor basispakket»?1

Ja.

Vraag 2

Bestaat er twijfel over de werkzaamheid en effectiviteit van het geneesmiddel Eculizumab (Soliris)?

Het Zorginstituut heeft eculizumab beoordeeld bij twee indicaties. Op 13 mei 2016 heeft het Zorginstituut geadviseerd over de indicatie paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH). Op 22 november 2016 heeft het Zorginstituut een advies uitgebracht over de indicatie atypisch Hemolytisch Uremisch Syndroom (aHUS). Eculizumab voldoet zowel bij transfusieafhankelijke PNH-patienten als bij de behandeling van aHUS aan de stand van wetenschap en praktijk en is dus effectief in de behandeling van deze indicaties.

Vraag 3

Kunt u toelichten hoe het leven van aHus-patiënten (Atypisch Hemolytisch Uremisch Syndroom) eruit ziet met en zonder dit geneesmiddel?

De beoordeling van de indicatie aHUS is op 22 november 2016 al afgerond. De indicatie waar de ACP 12 mei jl. over gesproken heeft is PNH. Het betreft hier een herbeoordeling van eculizumab bij PNH.
De meest voorkomende symptomen van aHUS zijn: vermoeidheid, bloedarmoede, diarree, misselijkheid, kortademigheid en nierfalen. Patiënten met PNH hebben last van ernstige bloedarmoede door versterkte afbraak van rode bloedcellen, infecties en trombose. Eculizumab is de enige medicamenteuze behandeling voor aHUS en PNH patiënten en is effectief gebleken in de behandeling van de symptomen en geeft een verbeterde kwaliteit van leven.
AA&PNH, de patiëntenorganisatie van patiënten met PNH heeft onderzoek gedaan naar de maatschappelijke waarde onder PNH-patiënten in Nederland. De organisatie geeft aan dat de kwaliteit van leven van eculizumab-gebruikers bijna gelijk blijkt te zijn aan die van de gemiddelde Nederlander, de arbeidsparticipatie is hetzelfde als het Nederlands gemiddelde. Patiënten worden momenteel behandeld met eculizumuab en het middel wordt vergoed.

Vraag 4

Klopt het dat Eculizumab is ontwikkeld op een universiteit in Amerika en niet door de huidige farmaceut Alexion? Zo ja, bewijst dit niet dat de farmaceut absurde winsten nastreeft ten koste van doodzieke patiënten?

Alexion claimt op hun website eculizumab te hebben ontdekt en ontwikkeld. Er is bij mijn weten geen bewijs dat dit niet het geval is. Ook stel ik vast dat Alexion de klinische studies met eculizumab heeft gefinancierd. Alexion heeft vooralsnog geen informatie verstrekt over de prijsopbouw of de winstmarge voor eculizumab.

Vraag 5

Welke alternatieve geneesmiddelen zijn momenteel in ontwikkeling voor aHus-patiënten, op welke termijn zullen deze beschikbaar komen en welke maatregelen neemt u om dit proces te bespoedigen?

Eculizumab is op dit moment de enige medicamenteuze behandelmogelijkheid voor patiënten met aHUS of PNH. Patiënten worden hier momenteel mee behandeld en het middel wordt ook vergoed.
Er zijn biosimilars van eculizumab in ontwikkeling. Daarnaast zijn verschillende farmaceutische bedrijven internationale klinische studies gestart waarin de effectiviteit en veiligheid wordt onderzocht van moleculen die mogelijk van waarde zijn voor patiënten met aHUS of PNH. Informatie over deze trials is te vinden op www.clinicaltrials.gov. Voor geen van deze moleculen is tot op heden een aanvraag tot registratie ingediend bij de Europese Commissie. Het is niet op voorhand te voorspellen of en wanneer deze nieuwe stoffen beschikbaar komen als geneesmiddel. De Nederlandse overheid heeft geen invloed op de tijdspanne van het klinische onderzoek naar deze nieuwe moleculen.

Vraag 6

Over vier jaar vervalt het patent op Eculizumab; bent u bereid tot die tijd het geneesmiddel te vergoeden voor de ongeveer 100 patiënten in Nederland? Zo nee, waarom niet?

In Nederland zijn er ongeveer 60 patiënten met PNH en 40 patiënten met aHUS. Eculizumab wordt op dit moment voor deze beide patiëntgroepen volledig vergoed.
Ik herhaal wat in de kamerbrief van 22 december 2016 is aangekondigd. Het advies van het Zorginstituut over aHUS zal opgevolgd worden en eculizumab voor aHUS zal voorlopig in het pakket blijven, mede om de voortvarende inzet van de beroepsgroep en de patiëntenvereniging om tot gepast gebruik afspraken te komen te ondersteunen.
Verder heb ik aangegeven dat er onderhandelingen gestart zullen worden over de prijs van eculizumab op het moment dat de herbeoordeling voor de indicatie PNH is afgerond en het Zorginstituut een nieuw advies heeft uitgebracht. Dit advies verwacht ik zeer binnenkort. Ik neem mijn besluit over het al dan niet blijven vergoeden van eculizumab nadat ik de onderhandelingen voor eculizumab voor beide indicaties heb afgerond. Ik zal u hier te zijner tijd over informeren.

Vraag 7

Kunt u een overzicht geven in welke landen dit geneesmiddel wel vergoed wordt en tegen welke prijzen?

De Europese Commissie heeft op 20 juni 2007 marktautorisatie verleend voor het gebruik van eculizumab voor de behandeling van PNH. Op 24 november 2011 heeft de Europese Commissie marktautorisatie verleend voor de behandeling van patiënten met aHUS. Sindsdien is in verschillende Europese landen door de autoriteiten besloten het middel te vergoeden, waaronder in het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Duitsland, Spanje, Italië en België. De vergoeding en prijsstelling van dit intramurale geneesmiddel kan binnen één land verschillen per regio. De besluitvorming in deze landen gaat vaak gepaard met (vertrouwelijke) prijsafspraken. Om deze redenen kan ik geen volledig en actueel overzicht geven van de internationale vergoedingsstatus en prijsstelling van eculizumab.

Vraag 1

Herinnert u zich uw antwoorden op eerdere vragen over het bericht over het toch niet beschikbaar komen van canules voor de heer Vercoutre, waarmee hij kan praten en hij minder benauwd is?1 2

Ik moet u helaas mededelen dat de heer Vercoutre op donderdag 4 mei jl. aan de gevolgen van nierproblemen is overleden in het Rotterdams Erasmus MC.
Ik heb aan de nabestaanden mijn deelneming betuigd.

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat dit probleem nog helemaal niet opgelost is en de situatie van de heer Vercoutre met de dag nijpender wordt?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Heeft het nu niet lang genoeg geduurd? Waarom zet u de deskundigen niet samen met de patiënt om de tafel, zodat er op korte termijn een passende oplossing komt voor de heer Vercoutre?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoe is het mogelijk dat men wel een kunstarm kan aansturen via de hersenen maar een canule op maat maken niet lukt?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Wat kunt u voor de heer Vercoutre regelen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 6

Wat gaat u voor de heer Vercoutre doen, zodat zijn kwaliteit van leven niet slechter wordt?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Speciale chemo rekt leven»?1

Uiteraard moedig ik onderzoek naar behandelingen van kanker die het leven van mensen verlengen met minder bijwerkingen en betere kwaliteit van leven altijd zeer aan.
Intra arteriële infusie van de lever is een behandeling voor leveruitzaaiingen bij darmkanker. Het Zorginstituut Nederland heeft hierover in 2009 als onderdeel van een breder advies over levertumoren een standpunt uitgebracht2. De methode van intra arteriële infusie zoals beschreven in het artikel voldoet volgens het Zorginstituut in principe aan het wettelijk criterium «stand van de wetenschap en praktijk» en kan dus vergoed worden ten laste van de basisverzekering.
Van belang is echter welk geneesmiddel wordt gebruikt en bij wie de combinatie wordt toegepast. De exacte focus van het onderzoek van het Erasmus MC is mij niet bekend. Het is goed mogelijk dat het betreffende onderzoek betrekking heeft op een niet eerder onderzocht geneesmiddel en/of patiëntenpopulatie, of bijvoorbeeld een vergelijking met andere behandelingen (al dan niet in combinatie toegepast). Zolang niet is vastgesteld of de toegepaste interventie volgens «stand van wetenschap en praktijk» is, kan de behandeling niet worden vergoed ten laste van de zorgverzekeringswet.

Vraag 2

Hoe ziek is ons zorgstelsel als een behandeling die kankerpatiënten langer laat leven met minder bijwerkingen en die vele malen goedkoper is dan andere chemokuren, gefinancierd moet worden door het KWF Kankerbestrijding?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Waarom is deze succesvolle behandeling in de Verenigde Staten al 20 jaar een feit en zijn we in Nederland nog in het stadium van onderzoek?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Kunt u ervoor zorgen dat deze behandeling direct beschikbaar komt voor patiënten met uitgezaaide darmkanker?

Het is aan de beroepsgroepen om de richtlijnen voor de behandelingen actueel te houden en aan het Zorginstituut als pakketbeheerder om te bepalen of de zorg onderdeel uitmaakt van verzekerde zorg. Op het moment dat het Zorginstituut op grond van de onderzoeksgegevens bepaalt dat deze zorg met de betreffende middelen bij een bepaalde patiëntenpopulatie onderdeel is van het verzekerde pakket, hebben zorgverzekeraars zorgplicht en kan deze zorg ten laste van de zorgverzekeringswet vergoed worden.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Argos (Radio 1) van zaterdag 8 april 2017 en Kassa van 18 maart 2017 inzake antidepressiva en taperingstrips?

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u het feit dat verzekeraars onwillig zijn om taperingstrips voor de afbouw van antidepressiva te vergoeden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zorg wordt vergoed indien wordt voldaan aan de criteria van het basispakket. Een belangrijke vraag in dat kader is of de zorg voldoet aan het wettelijk criterium «stand van de wetenschap en praktijk». Het is primair aan zorgverzekeraars om te beoordelen of bepaalde zorg voldoet aan de criteria van het basispakket en daarom vergoed moet worden. Bij dit oordeel speelt ook mee, of de zorg met voldoende wetenschappelijke onderbouwing is opgenomen in een richtlijn van de beroepsgroep. Indien verzekeraars vragen hebben over de stand van de wetenschap en praktijk kunnen zij zich wenden tot het Zorginstituut Nederland, dat risicogericht bepaalt of een bepaalde vorm van behandeling tot de te verzekeren prestaties behoort (duiding van het pakket).
In geval van het afbouwen van antidepressiva met behulp van de tapering-methodiek gaat het in eerste instantie om het geneesmiddel (apotheekbereidingen met aflopende sterktes van dat middel), daarnaast om de wijze van verpakking (een zakje per innamemoment, een reeks van zakjes wordt een strip genoemd). Zowel de inhoud als de verpakkingsvorm kunnen nu al vergoed worden: apotheekbereidingen maken deel uit van farmaceutische zorg en worden vergoed indien er sprake is van rationele farmacotherapie (Besluit zorgverzekering, artikel 2.8). Ook de strip, bijvoorbeeld een baxterrol bij weekterhandstelling, is een onderdeel van de prestatie farmaceutische zorg.
Omdat beide onderdelen te verzekeren prestaties zijn, kan een geleidelijke afbouw van medicijnen al vergoed worden indien de verzekerde aan de verzekeringsvoorwaarden voldoet, dat wil zeggen mits er sprake is van rationele farmacotherapie en als de verzekerde hierop is aangewezen. Het is primair aan de zorgverzekeraars om te beoordelen of door de verzekerde aan beide voorwaarden is voldaan.
Indien zorgverzekeraars twijfels hebben of er sprake is van rationele farmacotherapie kunnen zij zich wenden tot het Zorginstituut Nederland (Zorginstituut) voor een advies. Zowel het Zorginstituut als zorgverzekeraars nemen hierbij de huidige richtlijnen en het oordeel van de betreffende beroepsgroepen (o.a. psychiaters en huisartsen) in ogenschouw.
Op dit moment maken de taperingstrips geen duidelijk omschreven onderdeel uit van specifieke behandelrichtlijnen van psychiatrische aandoeningen. Taperingstrips worden soms wel genoemd als optie in de richtlijnen, maar deze optie wordt niet verder toegelicht of onderbouwd.
Het is niet mijn bevoegdheid om te beoordelen of een bepaalde afbouwstrategie die gebruik maakt van taperingstrips voldoet aan het wettelijk criterium van «de stand van de wetenschap en praktijk1». Ik kan dan ook geen uitspraak doen over de vraag of vergoeding van taperingstrips een belangrijke bijdrage kan leveren aan het breed aanpakken van depressie. Ik zal dan ook geen beleid opstellen waarin zorgverzekeraars verplicht worden anders te handelen dan binnen de grenzen van de Zorgverzekeringswet.

Vraag 3

Hoe oordeelt u over de stelling dat elke gebruiker van antidepressiva die wil afbouwen, de mogelijkheid geboden moet worden om dit op een voor diegene verantwoorde manier te doen, en dit dus moet worden vergoed? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het afbouwen van psychofarmaca kan lastig zijn voor de patiënt. In dat geval is goede begeleiding door de behandelaar essentieel. Het is aan de beroepsverenigingen, in dit geval de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het Nederlands Huisartsen Genootschap, om richtlijnen op te stellen. Het is aan artsen om conform richtlijnen goede en doelmatige zorg te leveren, en de juiste behandeling, zowel medicamenteus als niet-medicamenteus, aan te bieden aan die patiënt. Ik kan dan ook niet zeggen dat het voor één miljoen gebruikers van antidepressiva beter zou zijn wanneer zij deze middelen niet meer zouden gebruiken.
De beroepsgroep kan in de behandelrichtlijn, op basis van wetenschappelijke onderbouwing, aangeven wat de beste manier is waarop patiënten hun medicatie kunnen afbouwen.
Als in een minderheid van de gevallen een geleidelijke afbouw met bestaande tabletsterktes niet lukt, kan de beroepsgroep in richtlijnen aangeven welke andere afbouwmogelijkheden er zijn en welke rol taperingstrips daarin kunnen vervullen. Dit geldt dan ook voor de geleidelijke afbouw van antidepressiva, zoals paroxetine.
Voor wat betreft de vergoeding verwijs ik u naar het antwoord op de vragen 2, 5, 7 en 8.

Vraag 4

Hoe oordeelt u over de stelling dat het gebruik van taperingstrips noodzakelijk kunnen zijn voor een verantwoorde en succesvolle geleidelijke afbouw van antidepressiva, bijvoorbeeld het middel paroxetine, dat in meerdere gevallen geassocieerd is met plotseling ongeremd geweld naar de persoon zelf of naar anderen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe oordeelt u ove de stelling dat het de wereld op zijn kop is dat verzekeraars het gebruik van antidepressiva wel vergoeden, maar de afbouw hiervan door middel van taperingstrips niet? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het voor de gezondheid en het welzijn van de ruim 1 miljoen gebruikers, alsmede voor de beheersing van de zorgkosten, juist van groot belang het gebruik van antidepressiva terug te dringen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Deelt u de mening dat een vergoeding van taperingstrips een belangrijke bijdrage kan leveren aan uw beleid om depressie breed aan te pakken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Bent u bereid de vergoeding van taperingstrips op te nemen in het basispakket? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Heeft u kennis genomen van het essay «De apotheek is geen euthanasie-automaat», waarin de auteur de vinger erop legt dat de apotheker zich vaak gepasseerd en miskend voelt bij het proces rond euthanasie?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de stelling van de auteur dat de beroepsnormen voor apothekers bij het verstrekken van euthanatica onvoldoende duidelijk zijn en dat dit hen voor problemen stelt?

De beroepsverenigingen KNMP en KNMG hebben in 2012 de richtlijn «Uitvoering Euthanasie en hulp bij zelfdoding» opgesteld. Deze richtlijn geeft aan op welke wijze artsen en apothekers tot een in de praktijk goed toepasbare uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding kunnen komen. De richtlijn geldt als norm voor het handelen van artsen en apothekers bij de toepassing van euthanasie en biedt mijn inziens een goede basis voor samenwerking.
De apotheker controleert of het farmaceutisch technisch handelen rond de levensbeëindiging op verantwoorde wijze en met de juiste middelen in de juiste dosering plaatsvindt. De apotheker is verantwoordelijk – indien hij/zij de spuiten, elastomeerpomp, infuuszak of de drank bereidt – voor de bereiding en de etikettering. Er zijn specifieke zorgvuldigheidscriteria voor de apotheker opgesteld die in bijlage IX van de richtlijn zijn gepubliceerd.
Artsen en apothekers worden niet dagelijks met de terhandstelling van euthanatica geconfronteerd. Het is daarom zinvol als de beroepsverenigingen hun achterban blijvend informeren over het bestaan en de inhoud van de richtlijn, ook gedurende de opleiding tot apotheker. Het verdient daarnaast aanbeveling dat artsen en apothekers in een verzorgingsgebied of instelling de uitvoeringsprocedure doornemen, zonder dat daar aanleiding toe is, bijvoorbeeld tijdens een farmacotherapeutisch overleg (FTO). Ook na afloop is het belangrijk dat de arts en apotheker samen de uitvoering doornemen. Er kunnen zich zaken hebben voorgedaan die een volgende keer dan kunnen worden vermeden.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat apothekers – net als artsen – medewerking op grond van principiële bezwaren mogen weigeren en dat om die reden van verstrekking van euthanatica mag worden afgezien? Hoe komt het volgens u dat niet iedereen daarvan doordrongen is?

Er bestaat ten algemene geen leveringsplicht voor apothekers. Ik bevestig dus dat apothekers altijd het recht hebben om wegens hen moverende redenen te weigeren euthanatica af te leveren. Niemand heeft de plicht om mee te werken aan een euthanasie. Dit staat als zodanig vermeld in de richtlijn «Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding». Als een apotheker vanwege principiële bezwaren de medewerking aan euthanasie of hulp bij zelfdoding afwijst, dan kan de apotheker de betrokken artsen hiervan in kennis te stellen en de arts verwijzen naar een andere apotheker.
Zoals in het antwoord bij vraag 2 vermeld is, lijkt het zinvol als apothekers en huisartsen de richtlijn en uitvoeringsprocedure periodiek gezamenlijk bespreken.

Vraag 4

Herkent u het geschetste beeld dat ook apothekers zonder gewetensbezwaren vaak bedenkingen hebben tegen het verstrekken van euthanatica, bijvoorbeeld a) als een arts om euthanatica vraagt terwijl de eigen arts van de patiënt het verzoek tot euthanasie eerder heeft afgewezen, of b) als hij te maken krijgt met verzoeken ten behoeve van patiënten die hij helemaal niet kent?

Het is mogelijk dat een arts om euthanatica vraagt terwijl de eigen arts van de patiënt het verzoek tot euthanasie eerder heeft afgewezen. Van belang is of aan de zorgvuldigheidseisen uit de wet is voldaan, wat behalve door de uitvoerend arts ook door een onafhankelijk consulent getoetst wordt. Hetzelfde geldt voor verzoeken ten behoeve van patiënten die de apotheker niet kent, het gaat erom dat het euthanasieverzoek aan de zorgvuldigheidseisen voldoet.
Ik kan mij voorstellen dat een apotheker in deze gevallen extra alert is bij een verzoek tot verstrekking van euthanatica, en dat zijn informatiebehoefte dan groter is. Het is dan ook verstandig als een (onbekende) arts de apotheker tijdig informeert over de op handen zijnde euthanasie, zodat de apotheker een weloverwogen beslissing kan maken over het verstrekken van de euthanatica.

Vraag 5

Hoe dient de arts volgens u om te gaan met de op hem rustende plicht om de apotheker zo te informeren dat deze een afgewogen besluit kan nemen over wel of niet verstrekken? Wanneer heeft een arts volgens u aan die plicht voldaan?

Een apotheker heeft een eigenstandige verantwoordelijkheid voor het op een zorgvuldige wijze ter hand stellen van de euthanatica. Ik vind het daarom van belang dat een apotheker de tijd en ruimte heeft om tot een juiste afweging te komen wat betreft de farmaceutische aspecten van een euthanasie, zoals de juiste middelen en methode. Dit staat ook beschreven in de richtlijn «Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding» en in de Code of Practice van de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE).
Hiervoor is het nodig dat de apotheker volledig en op tijd wordt geïnformeerd door de arts. De arts neemt bij voorkeur al voor het overhandigen of versturen van het recept contact op met de apotheker. De apotheker beoordeelt, voordat hij overgaat tot aflevering van euthanatica, op verzoek van een arts of de voorgeschreven methode, de middelen en de dosering kunnen worden toegepast bij de betrokken patiënt. De apotheker levert dan de euthanatica, zoals is voorgeschreven in de richtlijn, rechtstreeks aan de arts.
Arts en apotheker hebben allebei een eigen rol en verantwoordelijkheid en het is van belang dat ze elkaar erop aanspreken als een euthanasieverzoek niet soepel verloopt, zodat er lessen getrokken kunnen worden voor toekomstig handelen.

Vraag 6

Hoe komt het volgens u dat artsen, ondanks de informatieplicht, soms erg weinig tijd gunnen aan apothekers om tot een afgewogen beslissing tot verstrekking te komen? Hoe zorgt u ervoor dat apothekers wél altijd een afgewogen besluit zonder druk kunnen nemen over al dan niet verstrekken van euthanatica?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Hoe dient een apotheker volgens u te handelen als a) de door de arts gegeven informatie niet toereikend is voor het vellen van een afgewogen beslissing, b) als hij betwijfelt of aan de wettelijke zorgvuldigheidscriteria is voldaan, of c) als de arts om andere middelen vraagt dan in de richtlijn is voorgeschreven?

De Euthanasiewet is op het punt van de eindverantwoordelijkheid helder: de arts is eindverantwoordelijk voor het beoordelen van het verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding, voor de voorbereiding en voor de uitvoering ervan. De arts maakt een beoordeling van de wettelijke zorgvuldigheidseisen, waaronder het ondraaglijk en uitzichtloos lijden, bij elk individueel verzoek. Daarnaast consulteert hij een onafhankelijk arts. Op basis van alle informatie maakt de arts een afweging en het geheel wordt na afloop getoetst door de RTE.
De RTE toetst het handelen van de arts, dat is hun wettelijke taak. De Code of Practice zegt dat het «niet in de rede ligt» dat een apotheker die toetsing (over) gaat doen. De verantwoordelijkheid van de apotheker is de controle of het farmaceutisch technisch handelen rond de levensbeëindiging op verantwoorde wijze en met de juiste middelen in de juiste dosering plaatsvindt.
Niettemin mag de apotheker altijd om hem moverende redenen medewerking weigeren.
Indien een arts om andere euthanatica vraagt dan in de richtlijn is voorgeschreven, ligt het in de rede dat de apotheker zich ervan vergewist wat de reden daarvan is, en of het desbetreffende andere middel passend is bij deze patiënt.

Vraag 8

Klopt het dat in de derde evaluatie van de Euthanasiewet geen gewag gemaakt zal worden van de zorgen die er zijn over de rol en de positie van de apotheker bij het verlenen van farmaceutische zorg bij euthanasie? Waarom zijn deze zorgen niet meegenomen bij de evaluatie? Bent u bereid daar alsnog onderzoek naar te doen?

De apotheker vervult een onmisbare rol bij een euthanasieverzoek. De Euthanasiewet is echter gericht op artsen, zij moeten zich verantwoorden bij de RTE, de apotheker hoeft dit niet. De apotheker is verantwoordelijk voor het juiste middel en de juiste dosering passend bij de patiënt, maar is niet verantwoordelijk voor de uitvoering van de euthanasie. De rol en positie van de apotheker zijn daarom geen onderwerp van onderzoek geweest in de derde evaluatie van de euthanasiewet. Tijdens het bepalen van de thema’s die aan bod dienden te komen in deze evaluatie, kwam niet naar voren dat dit onderwerp speciale aandacht behoefde. Aangezien een wetsevaluatie een uitgebreid en grondig proces betreft, waarin belangrijke en actuele kwesties omtrent wetgeving onderzocht worden, zie ik geen aanleiding om nader onderzoek te doen naar de rol van de apotheker bij het verlenen van farmaceutische zorg bij euthanasie.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «47 dode patiënten per jaar minder door barcodes op medicijnen»?1

De inhoud van het artikel is gebaseerd op de uitkomsten van een onderzoek dat in opdracht van de Minister van VWS is uitgevoerd over een kosten-batenanalyse van de invoering van barcodering op de primaire verpakking van geneesmiddelen. Voor een inhoudelijke reactie verwijs ik u naar de brief die op 31 januari 2017 naar de Tweede Kamer is verstuurd (Kamerstuk 29 477, nr. 412).

Vraag 2

Herinnert u zich uw toezegging tijdens de begrotingsbehandeling van het ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 2011 dat de implementatie van de barcodering in anderhalf jaar gereed zou zijn?

Tijdens de VWS begrotingsbehandeling van 2011 en het Algemeen Overleg (AO) van 12 december 2012 over het geneesmiddelenbeleid (Kamerstuk 29 477, nr. 222) is gesproken over de invoering van een uniforme barcodering voor geneesmiddelen.
In de brief van 31 mei 2013 (Kamerstuk 29 477, nr. 247) heeft de Minister uitgelegd dat zij tijdens het genoemde AO de invoering van de uniforme barcodering ten onrechte heeft gelieerd aan de implementatie van de richtlijn vervalsingen. Met het leggen van die verbinding is destijds wellicht de indruk gewekt dat er voor de zomer van 2013 duidelijkheid zou bestaan over de Europese aanpak van uniforme barcodering.

Vraag 3

Door welke oorzaken heeft de implementatie van de barcodering zo lang op zich laten wachten en waarom is 20% van de medicijnen nog steeds niet van een barcode voorzien?

Gebleken is dat de Europese ontwikkelingen langer hebben geduurd en dat de materie complexer was dan voorzien. De richtlijn vervalsingen is reeds geïmplementeerd in nationale geneesmiddelenwetgeving. Voor de gedelegeerde handelingen met betrekking tot de veiligheidskenmerken voor receptgeneesmiddelen geldt dat deze moeten worden geïmplementeerd voor 9 februari 2019. Deze veiligheidskenmerken bevatten een unieke identificatiecode (2D datamatrix) en een antisabotagekenmerk.
Om te bewerkstelligen dat veldpartijen verder aan de slag gingen met de invoering van barcodering zijn er, onder regie van VWS, twee werkgroepen geformeerd (apart voor geneesmiddelen en voor medische hulpmiddelen).
In de werkgroep geneesmiddelen kwam naar voren dat de verpakkingen van geneesmiddelen grotendeels al voorzien zijn van een barcode.
Gebleken is dat in het kader van patiëntveiligheid aandacht geschonken moet worden aan de barcode op de primaire verpakking (stuksniveau) van geneesmiddelen die in het ziekenhuis worden toegepast. Op die manier kan elektronische toedieningregistratie plaatsvinden waarmee de kans op geneesmiddelgerelateerde schade aanzienlijk wordt gereduceerd. De Minister van VWS heeft opdracht gegeven om te onderzoeken wat de kosten en baten zijn van de invoering van een barcodering op de primaire verpakking. Uit het onderzoek blijkt dat circa 20 procent van de geneesmiddelen die in ziekenhuizen worden toegepast geen barcode heeft op de primaire verpakking. Er is geen exact inzicht in deze restcategorie. Voor een deel bestaat het uit geneesmiddelen die in kleine hoeveelheden voor de Nederlandse markt worden geproduceerd. Het toevoegen van een barcode brengt dan naar verwachting hogere kosten mee voor de producent. Producenten kunnen dit het meest kosteneffectief uitvoeren wanneer er belangrijke investeringen in de verpakkingslijn worden doorgevoerd.
De verwachting is dat deze vernieuwing de komende jaren verder wordt doorgevoerd waardoor de beschikbaarheid van geneesmiddelen met een barcodering op de primaire verpakking zal worden vergroot. Producenten geven ook aan dat het aanbrengen van een barcode op blisters technisch ingewikkelder en daarmee duurder is.

Vraag 4

Bent u bereid om barcodering op medicijnen gewoon verplicht te stellen? Zo nee, waarom niet?

In de brief van 31 mei 2013 (Kamerstuk 29 477, nr. 247) heeft de Minister aangegeven dat het niet doelmatig is om over te gaan tot een nationale wettelijke verplichting met betrekking tot uniforme barcodering voor geneesmiddelen. Niet alleen omdat er sprake is van wettelijke beperkingen, maar ook vanwege de omvangrijke benodigde investeringen voor een nationaal identificatiesysteem.
In de brief van 31 januari 2017 (Kamerstuk 29 477, nr. 412) heeft de Minister van VWS een tweetal acties aangekondigd.
Daarnaast lopen ook andere initiatieven om de medicatieveiligheid te verbeteren. De Minister van VWS heeft bij brief van 31 januari 2017 de Tweede Kamer (Kamerstuk 29 477, nr. 413) het standpunt op het Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid (Erasmus MC in consortium) toegezonden. Daarin is onder meer uiteengezet dat de Minister betrokken partijen (voorschrijvers en apotheekhoudenden) gevraagd heeft om een plan om belangrijke stappen te zetten om de medicatieveiligheid te vergroten. Momenteel vindt overleg plaats met deze partijen om te komen tot een dergelijk plan. Hiervoor zijn brancheorganisaties van huisartsen, apotheekhoudenden, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en medisch specialisten uitgenodigd.

Vraag 5

Welke maatregelen gaat u treffen om per direct te voorkomen dat er bijna 50 patiënten per jaar onnodig overlijden en 250 patiënten onnodig ernstige gezondheidsschade oplopen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Patiënt in ademnood»?1

Ik heb kennisgenomen van de signalen in het artikel van de Telegraaf waarin verwezen wordt naar onjuist gebruik van oxycodon (pijnstiller) in combinatie met het gebruik van alcohol. Deze combinatie kan leiden tot problemen met de ademhaling (ademdepressie).
Het is aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) of geneesmiddelen als veilig beoordeeld en aangemerkt moeten worden. Om de veiligheid te kunnen blijven waarborgen worden periodiek veiligheidsrapportages uitgevoerd en meldingen over bijwerkingen geëvalueerd en in aanmerking genomen.
Problemen met de ademhaling zijn een bekend risico van oxycodon. Ook de interactie tussen oxycodon en alcohol en dat alcohol het risico op ademhalingsdepressie kan verhogen, is bekend volgens het CBG. Informatie hierover is opgenomen in de huidige productinformatie van oxycodon, waarin ook wordt gewaarschuwd voor gelijktijdig gebruik van alcohol en oxycodon en de mogelijke gevolgen daarvan.
Bijwerkingencentrum Lareb heeft slechts een beperkt aantal meldingen van ademhalingsdepressie bij oxycodongebruik ontvangen en in geen van de meldingen wordt gelijktijdig alcoholgebruik beschreven. Voor Bijwerkingencentrum Lareb is onvoldoende reden geweest om een zogeheten signalering over oxycodongebruik uit te brengen. Voor het CBG is er dan ook op dit moment onvoldoende reden om aanvullende maatregelen te treffen.
Voor huisartsen en voor apothekers is er voorlichtingsmateriaal (FTO (farmacotherapeutisch overleg)-modules en e-learning) beschikbaar voor de behandeling van pijnbestrijding met opioïden. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van artsen en apothekers om patiënten bij het voorschrijven en het ter handstellen voor te lichten over het gebruik van geneesmiddelen, de interacties met andere middelen en risico’s op bijwerkingen.
Gelet op het voorgaande is naar mijn oordeel geen reden om aanvullende informatie, voorlichting of waarschuwingen te doen uitgaan over het gebruik van oxycodon in combinatie met alcohol.

Vraag 2

Hoe gaat u patiënten waarschuwen voor verkeerd gebruik van dergelijke morfineachtige pijnstillers?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe gaat u de voorlichting aan ouderen verbeteren aangezien deze pijnstillers in combinatie met alcohol levensgevaarlijk voor hen kunnen zijn?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoe gaat u voorkomen dat er jaarlijks 700 patiënten op de spoedeisende hulp belanden door verkeerd gebruik van pijnstillers?

Er zijn geen exacte aantallen bekend van mogelijke sterfgevallen door verkeerd gebruik van geneesmiddelen omdat er geen landelijke registratie is van dergelijke sterfgevallen.
Begin dit jaar heeft de Minister de Tweede Kamer geïnformeerd over medicatieveiligheid door het Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid (uitgevoerd door Erasmus MC in consortium), voorzien van een standpunt2. In het Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid zijn onder meer de aantallen geneesmiddelen gerelateerde ziekenhuisopnamen onderzocht en de potentiële vermijdbaarheid daarvan en zijn concrete aanbevelingen gedaan op het gebied van medicatieveiligheid. In het standpunt heeft de Minister aangegeven dat zij blijvende aandacht voor veilig voorschrijven, ter handstellen en gebruik van geneesmiddelen belangrijk vindt en dat zij betrokken veldpartijen (waaronder voorschrijvers, apothekers en patiënten) gevraagd heeft om een plan om de aanbevelingen op het gebied van medicatieveiligheid op te pakken. Op dit moment is het Ministerie van VWS hierover in overleg met de verschillende partijen.

Vraag 5

Gaat u de suggestie overnemen om de verstrekking van dergelijke pijnstillers te beperken en deze voor ten hoogste drie maanden voor te schrijven? Zo nee, waarom niet?

Nee, het behoort tot de verantwoordelijkheid van voorschrijvers om geneesmiddelen aan patiënten voor te schrijven volgens de daarvoor geldende professionele standaarden. Dit houdt onder meer in dat voorschrijvers keuzes maken in welke situatie en bij welke patiënt, een bepaald (receptplichtig) geneesmiddel wordt voorgeschreven, in welke dosering en voor welke duur.

Vraag 6

Waarom zijn er in Nederland geen precieze cijfers over het mogelijk aantal sterfgevallen door verkeerd gebruik van pijnstillers en gaat u dit nog nader onderzoeken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Zorg betaalt miljoenen teveel voor orthopedische implantaten»?1

In het bericht stelt IntraKoop, inkoopcoöperatie binnen de zorg, op basis van een in opdracht van deze organisatie uitgevoerde marktanalyse dat ziekenhuizen te veel betalen voor orthopedische implantaten en dat leveranciers daardoor zeer grote winstmarges hanteren. Ik vind dat een zorgwekkend signaal en vind het goed om te zien dat IntraKoop ook oplossingsrichtingen formuleert.
Ziekenhuizen zouden volgens IntraKoop aanzienlijk kunnen besparen door vaker over te stappen naar een andere aanbieder. Dat vergt volgens IntraKoop onder medisch specialisten een grotere bereidheid om te veranderen. Aan hen is de rapportage dan ook primair gericht. Ook wordt opgemerkt dat daarvoor beter inzicht nodig is in de verschillen in prijs en kwaliteit van de desbetreffende producten en diensten. Ziekenhuizen of medisch specialisten zouden daarvoor samen kunnen werken door bijvoorbeeld te benchmarken.
Daarnaast merkt IntraKoop op dat ziekenhuizen de mogelijkheden om gezamenlijk in te kopen beter zouden kunnen benutten.

Vraag 2

Deelt u de mening dat een winstmarge van bijna 25% op medische hulpmiddelen schandalig is en met alle mogelijke middelen aangepakt moet worden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is volgens u de oorzaak van de prijsverschillen tussen Nederlandse ziekenhuizen?

Uit het persbericht of de achterliggende marktanalyse van IntraKoop volgt geen eenduidige verklaring voor verschillen tussen de prijzen die ziekenhuizen betalen voor implantaten. IntraKoop geeft aan dat marktmacht van leveranciers, het inkoopbeleid van ziekenhuizen en de rol van medisch specialisten daarin en het beperkte inzicht in prijs en kwaliteit allemaal een belangrijke rol kunnen spelen.

Vraag 4

Zijn er wettelijke belemmeringen voor ziekenhuizen om op grote schaal in te kopen?

Één van de aanbevelingen van IntraKoop betreft gezamenlijke inkoop door ziekenhuizen om tegenwicht te kunnen bieden aan machtige, wereldwijd opererende aanbieders van implantaten. Dit kan de belangen van patiënten en verzekerden bevorderen en de wet- en regelgeving biedt daar ruimte voor.
Overigens bestaan er ook wettelijke waarborgen die voorkomen dat gezamenlijke inkoop de belangen van patiënten en verzekerden schaadt, bijvoorbeeld via het aanbod.

Vraag 5

Welke maatregelen gaat u treffen om de medische hulpmiddelen betaalbaar te houden?

Zoals ik mijn antwoord op vragen 1 en 2 heb toegelicht, vind ik het goed om te zien dat IntraKoop oplossingsrichtingen formuleert voor ziekenhuizen en medische specialisten om tegenwicht te kunnen bieden tegen leveranciers van implantaten. Ik ga er vanuit dat partijen deze suggesties oppakken en ik ga graag met hen in gesprek indien daarbij knelpunten naar voren komen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) dat onethische verdienmodellen van de farmaceutische industrie de prijzen voor geneesmiddelen opdrijven?1

Grote prijsverhogingen van geneesmiddelen veroorzaken logischerwijs onrust onder patiënten en apothekers. Niet de grootste nood van patiënten of een duurzame innovatie, maar de hoogst mogelijke winst lijkt in dit soort situaties leidend bij fabrikanten.
Essential Pharmaceuticals heeft in het afgelopen jaar de afzet van vier geneesmiddelen (Camcolit, Norgalax, Calcitonine en Slow K) overgenomen van verschillende farmaceutische bedrijven en de prijzen ervan fors verhoogd. Voor het vergoeden van geneesmiddelen bestaat het Geneesmiddelvergoedingssysteem (GVS). Onderling vervangbare geneesmiddelen zijn geclusterd en krijgen een vergoedingslimiet. Indien het geneesmiddel hoger geprijsd is dan de limiet is het verschil een bijbetaling voor de patiënt. Omdat Essential Pharmaceuticals de prijzen van de geneesmiddelen tot boven de limiet heeft verhoogd, is in deze gevallen bijbetaling van de patiënt onontkoombaar tenzij er wordt overgestapt naar een ander middel. Deze bijbetaling is geheel aan de prijsstelling door de fabrikant te wijten.
Hoewel het verhogen van prijzen niet in strijd met huidige wet- en regelgeving is, acht ik het zeer onwenselijk indien deze verhogingen puur uit winstoogmerk worden doorgevoerd. Er is daarom door medewerkers van VWS gesproken met Essential Pharmaceuticals en verzocht om inzicht te geven in de kostenopbouw. Tevens is de fabrikant opgeroepen de prijs voor de betreffende vier geneesmiddelen te verlagen. Essential Pharmaceuticals heeft aangegeven niet bereid te zijn om de prijzen te verlagen, noch transparant te zijn over de kostenopbouw. Ik kan deze transparantie niet afdwingen, maar het is zeer te betreuren dat Essential Pharmaceuticals tot op heden geen onderbouwing geeft van de prijsverhoging, als verantwoording tegenover de patiënten die hier financieel op achteruitgaan. Op Europees niveau heeft de Minister aandacht gevraagd voor de hoogte van geneesmiddelenprijzen, transparantie en alternatieve businessmodellen.

Vraag 2

Bent u ook van mening dat Essential Pharmaceuticals onethisch handelt door oude, slecht lopende licenties op te kopen om de prijs vervolgens te verveelvoudigen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat zegt u tegen apothekers die aan de balie oog in oog staan met patiënten die vanwege de exorbitante prijsstijging hun geneesmiddel niet langer kunnen betalen? Kunt u het hen uitleggen waarom dit binnen het huidige geneesmiddelenbeleid mogelijk is?

Hoewel ik bijzonder goed begrijp dat het voor apothekers moeilijk is om patiënten over deze ontstane situatie te informeren, zie ik geen mogelijkheden om de ontstane bijbetalingen te veranderen. Ik betreur het dat patiënten in de nieuwe situatie moeten bijbetalen of zelfs zorg gaan mijden. Zoals in vraag 1 en 2 beantwoord, mogen bedrijven zelf hun prijs stellen mits wordt voldaan aan huidige wet- en regelgeving.
Ik heb de mogelijkheid tot het stellen van maximumprijzen voor geneesmiddelen op basis van de WGP. Voor Camcolit is per 1 april 2017 een maximumprijs gesteld. Deze prijs is hoger dan de GVS-limiet.
Voor Norgalax, Slow K en Calcitonine is het nu nog niet mogelijk een WGP-prijs vast te stellen. Dit komt doordat in ons omringende landen het geneesmiddel niet of alleen in een andere farmaceutische vorm beschikbaar is (b.v. capsule of drank). Zodra in minimaal twee van de ons omringende landen deze geneesmiddelen in dezelfde farmaceutische vorm op de markt worden gebracht kan de maximumprijs alsnog worden vastgesteld, op z’n vroegst bij de volgende herijking in oktober 2017.
Er is contact gezocht met Essential Pharmaceuticals en een beroep gedaan op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Dit heeft helaas niet tot lagere prijzen geresulteerd noch tot inzicht in de kostenopbouw van deze geneesmiddelen.

Vraag 4

Vindt u het acceptabel dat de handelwijze van Essential Pharmaceuticals leidt tot bijbetalingen voor patiënten of zelfs tot het mijden van zorg vanwege de oplopende kosten? Zo nee, bent u bereid in te grijpen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Zijn er goede alternatieve geneesmiddelen beschikbaar voor Camcolit (4 keer zo duur), Slow K (7 keer zo duur) en Calcitonine (7 keer zo duur) die niet leiden tot bijbetalingen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Camcolit 400mg (Lithium) is in het GVS geclusterd met Priadel en Lithiumcarbonaat. De Beroeps- en brancheorganisatie voor apothekers (KNMP) geeft aan dat Priadel 400mg een vergelijkbaar geneesmiddel is, en bovendien betalingsvrij. Voor lithiumcarbonaat geldt bijbetaling die lager is dan Camcolit.
De KNMP geeft echter ook aan dat overstappen naar een ander middel voor deze patiëntengroep niet zonder risico is, omdat de dosering nauw luistert.
Voor Slow K is een drank beschikbaar wat een apothekersbereiding is en niet onder het GVS valt. Deze drank wordt door de zorgverzekeraars vergoed. Voor Calcitonine is er geen alternatief beschikbaar.

Vraag 6

Gaat de overstap van de betreffende geneesmiddelen van Essential Pharmaceuticals gepaard met extra (maatschappelijke) kosten of bijwerkingen zoals we dat eerder bijvoorbeeld bij het schildkliermedicijn Thyrax zagen? Bent u bereid deze kosten op de fabrikant te verhalen?

Ik heb op dit moment geen inzicht in extra kosten of bijwerkingen doordat patiënten moeten switchen van geneesmiddel. Ik kan me voorstellen dat het switchen van geneesmiddel extra labonderzoek vereist (Camcolit) en dat patiënten meer geld gaan betalen via het eigen risico en eigen bijdragen.
Alhoewel dit zeer ongewenst is, overschrijdt de fabrikant geen wet- en regelgeving en daarom is het voor mij niet mogelijk om kosten te verhalen op de fabrikant.

Vraag 7

Doet Essential Pharmaceuticals überhaupt aan de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen of is hun bedrijfsmodel gebaseerd op het op deze wijze winst maken over de ruggen van patiënten en de premiebetaler? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ben niet op de hoogte van het bedrijfsmodel van Essential Pharmaceuticals en hun achterliggende motieven.

Vraag 8

Wat is uw appreciatie van de handelwijze van Norgine, Novartis en Sandoz die hun licenties van de betreffende middelen eerst hebben verkocht aan Essential Pharmaceuticals om zichzelf vervolgens terug te trekken zodat alleen het dure middel nog beschikbaar is?

Het staat farmaceutische bedrijven vrij om licenties te kopen en verkopen als dit past bij hun bedrijfsvoering. Over het algemeen wordt bij de verkoop van een licentie ook de productie van het product door de oorspronkelijke fabrikant gestaakt. Ik heb begrepen dat bij twee van de vier geneesmiddelen door de oorspronkelijke fabrikant bij het CBG gemeld is dat intrekking van de handelsvergunning werd ingegeven door bedrijfseconomische redenen.
De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) heeft aangegeven in gesprek te gaan met haar leden, om ongewenste ontwikkelingen na het doorverkopen van medicijnen te voorkomen. Hoewel hierover naar verluidt nog geen afspraken zijn gemaakt, zijn de bovenstaande drie bedrijven wel lid van de VIG.

Vraag 9

Welke andere mogelijkheden, behalve een beroep doen op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid, ziet u om het op deze wijze opdrijven van geneesmiddelenprijzen door de farmaceutische industrie te voorkomen?

Het systeem van vrije prijzen voor geneesmiddelen leidt tot concurrentie en daardoor overwegend lage prijzen. Soms resulteert dit echter in prijsverhogingen.
De WGP is zeer effectief om prijzen te maximeren, maar kent een aantal uitzonderingen waardoor geen maximumprijs kan worden vastgesteld. Twee keer per jaar wordt onderzocht of een maximumprijs voor een geneesmiddel kan worden vastgesteld.

Vraag 10

Biedt de thans geldende wetgeving mogelijkheden om dit soort gedrag van de farmaceutische industrie dat uitsluitend gericht is op winstmaximalisatie, aan te pakken? Zo nee, welke wet- en regelgeving voorkomt dat er effectief ingegrepen kan worden?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat bijna veertig Nederlanders ernstige bijwerkingen hebben van bekkenbodem- en liesbreukmatjes en ten einde raad de fabrikant Johnson&Johnson voor de rechter slepen?1

Ik heb kennis genomen van het artikel in de Volkskrant. De beschreven problematiek is bekend. Het is en blijft bijzonder betreurenswaardig dat deze patiënten zulke ernstige klachten hebben nadat bij hen een zogeheten mesh-matje is geïmplanteerd.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het feit dat er geen adequate maatregelen zijn getroffen voor deze groep gedupeerden en zij daarom ten einde raad een rechtszaak zijn gestart? Wat zegt dit over de manier waarop de overheid in Nederland omgaat met medische letselschade?

Ik kan niet beoordelen of er in dit geval sprake is van inadequate maatregelen. Meer in het algemeen is het mij bekend dat het soms moeilijk is voor patiënten met medische letselschade om een adequate schadevergoeding te krijgen. Bij medische hulpmiddelen speelt daarbij – zie ook het nog immer durende juridische gevecht naar aanleiding van de PIP-borstimplantatencasus – dat niet altijd duidelijk is waar de verantwoordelijkheid van de ene partij ophoudt en die van de ander begint.
In de nieuwe Europese verordening voor medische hulpmiddelen (die naar verwachting in mei zal worden gepubliceerd) worden de verantwoordelijkheden van marktdeelnemers veel duidelijker benoemd dan voorheen in de richtlijn. Er is nu expliciet ruimte opgenomen voor aansprakelijkheid. Zo worden de fabrikant en de notified body verplicht maatregelen te nemen om voldoende financiële dekking te hebben ten aanzien van potentiële aansprakelijkheid voor defecte hulpmiddelen. Daarnaast wordt met de nieuwe regelgeving geregeld dat de fabrikant, de importeur en de gemachtigde van de fabrikant (in het geval de fabrikant zich buiten de EU bevindt) hoofdelijk en gezamenlijk aansprakelijk zijn in geval van een defect hulpmiddel. Om in geval van geleden schade de patiënt te helpen in het verkrijgen van de benodigde informatie, schrijft de nieuwe Europese wetgeving straks voor dat overheden en toezichthouders hierin ook een rol spelen.
Ook nationaal is, met de volledige inwerkingtreding van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) per 1 januari 2017, de positie van patiënten met medische letselschade verbeterd. De Wkkgz zet in op patiëntgerichte en laagdrempelige klachtafhandeling. De oproep aan zorgaanbieders is om in een goed gesprek met de cliënt zo snel mogelijk tot een oplossing voor de onvrede te komen. Indien een patiënt daarbij hulp nodig heeft kan deze terecht bij een onafhankelijke klachtenfunctionaris en uiteindelijk bij een geschilleninstantie die een schadevergoeding tot € 25.000 kan toekennen. De IGZ houdt toezicht op de Wkkgz, dus ook op de wettelijke eis dat zorgaanbieders zijn aangesloten bij een geschilleninstantie.

Vraag 3

Erkent u dat een fonds voor medische missers wenselijk is om ervoor te zorgen dat slachtoffers van medische missers financiële compensatie krijgen? Bent u bereid een dergelijk fonds in het leven te roepen? Kunt u dit toelichten?

De klachten- en geschillenregeling van de Wkkgz is per 1 januari 2017 volledig in werking getreden. De bedoeling is dat hierdoor de afhandeling van medische missers meer cliëntgericht wordt, gericht op snelle oplossing van onvrede. Een fonds zoals voorgesteld door de leden van de SP staat op gespannen voet met de verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid zoals die nu bij partijen zijn belegd op grond van de Wkkgz en veldnormen.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat in Nederland nog jaarlijks 280 bekkenbodemmatjes worden geplaatst, terwijl het risico op bijwerkingen evident is? Is dit volgens u in lijn met het advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), dat er terughoudend moet worden omgegaan met het plaatsen van de matjes? Graag een toelichting.2

Bij iedere operatie bestaat een risico op complicaties en bij ieder implantaat kunnen bijwerkingen optreden. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) meldt desgevraagd dat uit onderzoek is gebleken dat meer dan 25% van alle verzakkingsoperaties wordt verricht vanwege een recidief. Volgens Nederlandse, maar ook internationale, richtlijnen is een operatie vanwege een recidief verzakking een indicatie voor het gebruik van een mesh-matje. Zoals ook het artikel in de Volkskrant bericht, wordt in Nederland op dit moment bij slechts 2% van de operaties vanwege een verzakking een matje geplaatst. De cijfers geven geen aanleiding te concluderen dat er niet terughoudend zou worden omgegaan met het plaatsen van matjes. Overigens stelt de NVOG dat het risico op complicaties met de laatste generatie implantaten zeer laag is, en volgens hen vergelijkbaar met operaties zonder gebruik van een implantaat.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoeveel van de matjes die geplaatst worden afkomstig zijn van de fabrikant Johnson & Johnson?

Dat is niet exact te zeggen. De NVOG registreert sinds 2015 systematisch het gebruik van mesh-matjes in hun kwaliteitsregister. De gegevens die daarin zijn opgenomen, en die overigens toegankelijk zijn vanuit het landelijk implantatenregister, zijn dus in historisch perspectief niet compleet. Bovendien implanteren ook andere beroepsgroepen mesh-matjes en deze beroepgsgroepen registreren (nog) niet in een kwaliteitsregister. De Federatie der Medisch Specialisten heeft laten weten dat de verschillende betrokken beroepsgroepen in gezamenlijk overleg zijn zodat op termijn alle chirurgische matjes kunnen worden opgenomen in het landelijk implantatenregister, in navolging van het wetsvoorstel3 dat ik met uw Kamer op 11 april jl. heb besproken.

Vraag 6

Acht u het wenselijk dat de bekkenbodemmatjes van Johnson & Johnson nog geplaatst worden, ook nadat de fabrikant in Amerika een schadeclaim heeft uitgekeerd aan gedupeerden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de keuze voor een bepaald implantaat heeft natuurlijk ten eerste de behandelend arts of zorgverlener een belangrijke verantwoordelijkheid, volgend uit zijn wettelijke verplichting tot goed hulpverlenerschap (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst of Wgbo). Uit de Wkkgz volgt daarnaast dat ook de zorgaanbieder aangesproken kan worden op het leveren van goede zorg. Zolang wordt voldaan aan deze geldende wettelijke bepalingen en daaronder hangende normen staat het de zorgverlener en zorgaanbieder verder vrij om elk medisch hulpmiddel in te kopen/toe te passen dat een geldige CE-markering draagt en dus conform de Europese markttoelatingsregels op de markt is. Er dient altijd een zorgvuldige afweging gemaakt te worden wat voor de patiënt in die individuele situatie de beste optie is, rekening houdend met de mogelijke risico’s en rekening houdend met de behandelrichtlijnen. Dit kan betekenen dat gekozen wordt voor matjes van de bij deze casus betrokken fabrikant als besloten wordt dat er geen medisch relevante gronden zijn die gebruik van matjes van deze fabrikant in de weg staan. De patiënt of cliënt moet goed geïnformeerd worden over de behandeling en de mogelijke risico’s van het te implanteren hulpmiddel en gewezen worden op alternatieve behandelingen.

Vraag 7

Hoe verklaart u dat er in Nederland amper verwijderingsoperaties van matjes worden uitgevoerd? Hoe beoordeelt u de weigering van zorgverzekeraars om verwijderingsoperaties in het buitenland geheel of gedeeltelijk te vergoeden, gezien het feit dat deze operaties in Nederland nauwelijks worden uitgevoerd? Kunt u dit toelichten?

Ik weet niet waarop de uitspraak dat er in Nederland amper verwijderingsoperaties van matjes worden uitgevoerd is gebaseerd. Er zijn in Nederland een paar zorgaanbieders waar implantaten worden verwijderd. De NVOG heeft een overzicht van deze ziekenhuizen, en heeft een hulplijn om patiënten met klachten na een operatie met een implantaat te helpen optimale zorg te vinden. Om een getal te noemen, in het AMC zijn inmiddels 130 verwijderingsoperaties verricht. Patiënten worden in het AMC systematisch gevolgd, om te evalueren hoe succesvol het verwijderen van het implantaat is en om toekomstige patiënten nog beter voor te kunnen lichten over de kansen op succes en de risico’s op complicaties van een dergelijke operatie.
Verwijderingsoperaties worden – indien medisch noodzakelijk – vergoed vanuit het basispakket. Voor intramurale behandeling in het buitenland is toestemming van de zorgverzekeraar nodig. De zorgverzekeraar mag hier voorwaarden aan verbinden. Zoals hierboven aangegeven, zijn in Nederland voldoende mogelijkheden voor verwijderingsoperaties.

Vraag 8

Erkent u dat de patiënt recht heeft op betere informatievoorziening over de risico’s van bekkenbodemmatjes? Hoe beoordeelt u het feit dat deze informatievoorziening niet op orde is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Iedere patiënt heeft recht op goede informatie. De NVOG geeft in reactie aan dat vrouwen die in aanmerking komen voor een mesh-matje zorgvuldig worden geïnformeerd, waaronder over de risico’s, en daarnaast speciaal voorlichtingsmateriaal van de NVOG meekrijgen. Ondanks deze positieve reactie zijn ook mij berichten bekend die erop wijzen dat het niveau van de informatievoorziening door behandelend artsen wisselend kan zijn. Zowel de Wgbo als de Wkkgz stellen reeds eisen aan de informatievoorziening. Verder staat in het eerder genoemde wetsvoorstel met betrekking tot het landelijk implantatenregister de verplichting aan zorgverleners om patiënten schriftelijk van dezelfde implantaatidentificerende informatie te voorzien als de zorgverleners dienen te registreren in het patiëntendossier. De eerder genoemde nieuwe Europese verordening voor medische hulpmiddelen verplicht voorts fabrikanten van implantaten een implantaatkaart mee te leveren bij het implantaat. Nu deze schriftelijke informatie direct betrekking heeft op een individueel implantaat, ligt het in de rede dat naast de algemene risico’s op complicaties ook de risico’s die bekend zijn over juist dat implantaat met de patiënt besproken worden.

Vraag 9

Erkent u dat de toelating van medische hulpmiddelen op de markt het best kan verlopen via een onafhankelijke medische hulpmiddelen instantie op Europees niveau? Kunt u dit toelichten?

Het verschuiven van de markttoelatingsbeoordeling naar de overheid of een centrale Europese markttoelatingsinstelling is niet de oplossing voor deze problematiek. De reden hiervoor is primair gelegen in de omstandigheid dat gerandomiseerd klinisch onderzoek van beperkte waarde is als het gaat om het traceren van bijwerkingen vóór de markttoelating (ook al kan het wel van waarde zijn om te toetsen of aan de essentiële eisen ten aanzien van veiligheid en effectiviteit uit de Europese richtlijn en aankomende verordening is voldaan). Bijwerkingen van medische hulpmiddelen, zoals die in het artikel in de Volkskrant genoemd, manifesteren zich immers vaak pas na verloop van tijd en vaak alleen bij patiënten met bepaalde eigenschappen. Het is juist om deze reden dat het Europese markttoelatingssysteem vooral inzet op een systematische bewaking en analyse van signalen over het product na markttoelating gedurende de gehele levenscyclus. Het gaat erom dat signalen die wijzen op mogelijke bijwerkingen zo snel mogelijk boven water komen zodat daar verder onderzoek naar gedaan kan worden.4

Vraag 10

Heeft u onderzocht of er in de Europese Unie (EU) draagvlak bestaat voor het oprichten van een onafhankelijk instituut dat toeziet op toegang van medische hulpmiddelen tot de Europese markt?3

Dat heeft de Minister inderdaad gedaan, zie de Verzamelbrief VWS van 30 oktober 2015 (34 300 XVI nr.6. Tijdens het Nederlands voorzitterschap is een politiek akkoord gesloten over de nieuwe verordening voor medische hulpmiddelen. De Raad van ministers, het Europees parlement en de Europese Commissie hebben daarmee uitgesproken dat zij geloven in behoud van de principes en verantwoordelijkheidstoedeling van het huidige systeem en inzetten op versterking van dat systeem door verbetermaatregelen bijvoorbeeld ten aanzien van klinische expertise, samenwerking en toezicht.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Q-koortspatiënt na 2018 nog niet beter»1, het Q-koorts kompas2 en de waarschuwing van Brabantadvies over het verloren gaan van kennis en ervaring met betrekking tot Q-koorts?3

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat patiënten met Q-koorts of een andere zoönose doelgerichte ondersteuning verdienen bij zowel hun gezondheidsproblemen als de problemen die zij in het dagelijks leven ervaren als gevolg van deze ziekte?

Vraag 3

Deelt u de zorgen van Q-support dat «reguliere voorzieningen lang niet altijd de erkenning en herkenning bieden die Q-koortspatiënten nodig hebben»? Zo nee, waarom niet?

Vraag 4

Welke actie gaat u ondernemen naar aanleiding van dit probleem, mede gezien uw eerdere uitspraak dat er voldoende reguliere voorzieningen voor Q-koortspatiënten zijn, en als dat niet het geval was u het graag zou horen?

Vraag 5

Kunt u reageren op de verschillende lessen die Q-support trekt uit de Q-koortsepidemie? Bent u bereid actie te ondernemen naar aanleiding van deze lessen? Zo ja, welke actie? Zo nee, waarom niet?

Vraag 6

Kunt u reageren op de adviezen van Brabantadvies, onder meer met betrekking tot het behoud van kennis en de ondersteuning van cliënten? Bent u bereid deze adviezen over te nemen en op te volgen? Zo ja, op welke wijze zult u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Vraag 1

Klopt het dat het uw voornemen is om in de lobby om het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA) naar Nederland te halen1, vooral in te zetten op een vestigingslocatie in de nabijheid van Schiphol?2

Zoals aangegeven in de brief die op 16 januari jongstleden aan uw Kamer is gestuurd, zal Nederland zich kandidaat stellen voor het naar Nederland halen van het Europees geneesmiddelenagentschap (EMA). Daarbij zal inderdaad ingezet worden op een vestigingslocatie in de nabijheid van Schiphol.

Vraag 2

Kunt u aangeven waarom er gefocust wordt op een locatie in de nabijheid van Schiphol? Kunt u tevens aangeven hoe groot het zoekgebied voor een geschikte locatie wat u betreft is?

De EMA is haar werkzaamheden afhankelijk van samenwerking met 40 geneesmiddelenautoriteiten en ruim 3.750 experts afkomstig uit alle EU lidstaten.
Jaarlijks ontvangt de EMA 65.000 bezoekers, die zo’n 30.000 hotelovernachtingen boeken. Daarnaast ontvangt de EMA dagelijks bezoekers uit de VS, Azië en Australië. Optimale bereikbaarheid en ruim voldoende voorzieningen zijn daarom van essentieel belang voor het functioneren van de EMA. De nabijheid van Schiphol Airport vormt, vanwege het grote aantal vliegbestemmingen en de hoge frequentie van vluchten van en naar Schiphol Airport, een zeer belangrijke troef voor de Nederlandse kandidatuur.
Het zoekgebied is gedefinieerd aan de hand van criteria die door de EMA zijn gesteld, zoals de nabijheid van een grote luchthaven, lokaal korte reistijden, hoogfrequent openbaar vervoer, ruim voldoende aanbod van kwalitatief hoogwaardige hotelaccommodatie en nabijheid van voorzieningen voor het personeel van het agentschap, zoals huisvesting en internationale scholen. Door in te zetten op deze criteria, kan Nederland het best mogelijke bod uitbrengen, dat zich zeer goed kan meten met datgene wat de belangrijkste concurrerende landen te bieden hebben.

Vraag 3

Wordt bij de beoordeling of een locatie voor het EMA voldoende bereikbaar is ook gekeken naar de kansen (net) over de grens, zoals internationale luchthavens in Duitsland en België? Zo nee, waarom niet?

Bij de initiële vraag welke steden of regio’s geschikt zouden zijn voor vestiging van de EMA, is ook gekeken andere regio’s. Op basis van de behoeften van de EMA zoals hierboven weergegeven, bleek dat de onmiddellijke nabijheid van Schiphol het beste en meest concurrerende bod voor de Nederlandse kandidatuur oplevert.

Vraag 4

Erkent u dat bijvoorbeeld Zuid-Limburg zowel per spoor als per vliegtuig ook uitstekend internationaal bereikbaar is met diverse luchthavens om de hoek?

Het kabinet erkent dat Zuid-Limburg zeker goed is gelegen ten opzichte van verbindingen in omringende lidstaten. Met acht vliegbestemmingen op vooral de toeristische routes biedt Maastricht-Aken echter beperkte mogelijkheden. De vliegvelden van Düsseldorf en Keulen in het Oosten en Brussel in het Zuidwesten bieden flink meer verbindingen, maar liggen allen op ruim 100 km afstand vanaf Maastricht. Voor het grote aantal inreizende bezoekers en experts van het Europees geneesmiddelenagentschap betekent deze afstand fors meer reistijd, hetgeen een Nederlands bod veel minder aantrekkelijk zou maken.

Vraag 5

Deelt u tevens de mening dat Zuid-Limburg om diverse redenen een goede locatie voor het EMA zou kunnen zijn, vanwege onder andere: de centrale ligging in de Euregio Maas-Rijn en de nabijheid van belangrijke Europese steden (Brussel, Luxemburg, Düsseldorf, Keulen en Luik); de directe aansluiting met de Topsectoren Lifesciences- and Health en Agri- en Food via de Brightlands Campussen in Maastricht, Sittard-Geleen en Venlo alsook de Smart Services Campus in Heerlen; de nabijheid van zowel de Chemelot Campus als de Maastricht Health Campus; de actieve betrokkenheid van de Universiteit Maastricht bij de innovatie van medische toepassingen en de verbreding richting «regeneratieve geneeskunde»?

De regio Zuid-Limburg heeft zeer veel te bieden op het vlak van de wetenschappelijk onderzoek op het vlak van Lifesciences & Health (LS&H). Het kabinet is ervan overtuigd dat een eventuele vestiging van de EMA in Nederland op middellange termijn een positief effect zal hebben op de ontwikkeling van deze sector in heel Nederland.
Voor de EMA zelf is de directe nabijheid van een LS&H-cluster, dat op meerdere locaties in Nederland beschikbaar is, interessant maar geen beslissende factor voor haar vestiging. Factoren zoals hierboven genoemd in het antwoord op vraag 2 zijn dat wel.

Vraag 6

Bent u bereid met de provincie Limburg en de diverse gemeenten in Zuid-Limburg in gesprek te gaan over de kansen om Zuid-Limburg als mogelijke vestigingslocatie voor het EMA te betrekken? Zo nee, waarom niet?3

Voor de vestiging van de EMA zijn momenteel waarschijnlijk al zo’n 20 lidstaten kandidaat. Nederland moet concurreren met enkele landen die ook goede locatie bieden als Italië, Zweden, Denemarken, Oostenrijk, Ierland, Duitsland, Spanje en wellicht ook Frankrijk.
Veel landen zullen een zeer concurrerend aanbod op tafel leggen. Nederland wil het best mogelijke bod op tafel leggen en het kabinet is van mening dat Nederland het meest kansrijke aanbod creëert met een locatie van de EMA in de nabijheid van Schiphol.

Vraag 7

Bent u bereid in uw lobby om de EMA naar Nederland te halen, gezien de argumenten in de voorgaande vragen, expliciet ook de mogelijkheid mee te nemen om het EMA in Zuid-Limburg te vestigen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Weet u nog hoe dolgelukkig beademingspatiënt Rene Vercoutre uit Zeist was op 3 mei vorig jaar, toen zijn verhaal na veel media aandacht werd opgepikt door de betreffende fabrikant? Weet u nog dat die fabrikant toen toegezegd heeft om, speciaal voor Rene, eenmalig, de buisjes weer in productie nemen?1

Ja.

Vraag 2

Is het u bekend dat de Duitse fabrikant Rush nu toch besloten heeft om de speciale canules voor de heer Vercoutre niet in productie te nemen met als gevolg dat praten niet meer mogelijk is en de benauwdheid enorm toeneemt?

Navraag heeft de volgende informatie opgeleverd.
De producent heeft persoonlijk een serie canules bij Dhr. Vercoutre afgeleverd. Deze canules zijn geproduceerd met de nog beschikbare mallen. Deze modellen blijken echter iets anders van vorm te zijn dan de canules van 25 jaar geleden die mijnheer nog steeds wil gebruiken. Omdat de oorspronkelijke canule al meer dan 20 jaar uit productie is, bestaan daar geen mallen meer van. Rusch kan de originele canules dus niet exact namaken. Bij een gespecialiseerd bedrijf zijn vervolgens de benodigde aanpassingen gemaakt. Alle materiaal en kosten zijn door de zorgverzekeraar vergoed. Het doet me deugd dat de fabrikant zich heeft ingespannen om een oplossing te vinden (en de verzekeraar hier ook aan meewerkt) en zoals ik begrijp dat dit ook door de heer Vercoutre wordt gewaardeerd, maar dat het helaas nog niet gelukt is om een goede oplossing te vinden. Ik heb vernomen dat men momenteel nog verder zoekt naar mogelijke alternatieven.

Vraag 3

Wat kunt u nog voor Rene Vercoutre betekenen, waardoor zijn kwaliteit van leven er niet dramatisch op achteruit gaat?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Bent u bekend met het feit dat enkele zorgverzekeraars onlangs, naar aanleiding van uw brieven aan de Kamer, gestopt zijn met het gedogen van medicinale cannabis uit het basispakket?

Ik ben ermee bekend dat er zorgverzekeraars zijn die medicinale cannabis niet meer vergoeden. Medicinale cannabis heeft nooit tot het basispakket behoort. Sommige zorgverzekeraars hebben medicinale cannabis tot voor kort onder bepaalde voorwaarden vanuit een aanvullende verzekering of vanuit coulance vergoed. Zij hebben besloten om dit niet meer te doen. Het is aan de zorgverzekeraars om te beslissen of zij wel of niet vergoeden.
Bepaalde zorgverzekeraars bieden uit coulance een overgangsregeling waarbij de kosten voor medicinale cannabis ook nog in 2017 worden vergoed.
Zie ook mijn brief aan de Tweede Kamer op 15 december 20161.

Vraag 2

Is het u bekend dat, indien patiënten niet langer medicinale cannabis kunnen gebruiken, het eerst volgende substituut morfine voor hen is? Is het u ook bekend dat de bijwerkingen van morfine er vaak voor zorgen dat iemand slaperig is en hierdoor minder makkelijk kan participeren in de maatschappij? Hoe duidt u het gegeven dat patiënten zich bij gebrek aan medicinale cannabis tot morfine moeten wenden, met het oog op de hier genoemde bijwerkingen?

De door u genoemde bijwerkingen van morfine en het positieve effect van medicinale cannabis op deze bijwerkingen zijn mij bekend. Medicinale cannabis is en blijft op recept verkrijgbaar voor patiënten. De verschillende variëteiten medicinale cannabis zijn beschikbaar en uit voorraad leverbaar.

Vraag 3

Bent u bekend met het feit dat er jaarlijks 700 kilo medicinale cannabis wordt geëxporteerd naar buurland Duitsland om te voorzien in de vraag naar medicinale cannabis binnen de basisverzekering?

Ja.

Vraag 4

In hoeverre kunt u aangeven op welke onderzoeken Duitsland zich gebaseerd heeft om medicinale cannabis op te nemen in de basisverzekering? Kunt u aangeven hoe u deze onderzoeken waardeert? Zo ja, kunt u aangeven waarom voor Nederland dezelfde onderzoeken niet volstaan? Zo nee, wilt u deze onderzoeken op waarde laten waarderen?

Er is mij niet bekend welke onderzoeken ten grondslag liggen aan het besluit van Duitsland. Zie verder antwoord op vraag 5.

Vraag 5

Kunt u aangeven op welke wijze het Zorginstituut Nederland momenteel het onderzoek naar de effectiviteit van medicinale cannabis vormgeeft? Kunt u aangeven in hoeverre er een double-blinded trial wordt overwogen? Kunt u aangeven wat de verwachte duur van het onderzoek zal zijn, en of buitenlandse onderzoeken (zoals bijvoorbeeld gedaan in Duitsland) meegenomen kunnen worden? Zo ja, kunt u een stappenplan meenemen in de beantwoording van deze vragen? Zo nee, waarom kunt u dit niet?

Binnenkort vindt er een rondetafelgesprek plaats met het Zorginstituut Nederland (ZiN) en het Bureau Medicinale Cannabis om te inventariseren of het ZiN een nader advies kan uitbrengen over de effectiviteit van medicinale cannabis. Op welke termijn ZiN mogelijk een advies kan uitbrengen zal ik tijdens de ronde tafel bespreken. Ook de vraag of buitenlandse onderzoeken en rapporten meegenomen kunnen worden zal ik met ZiN bespreken.
Het Zorginstituut Nederland doet zelf geen onderzoek. Onderzoek met een potentieel nieuw geneesmiddel wordt gedaan door de fabrikant. Tot voor kort waren trials met een placebo nog niet mogelijk omdat er geen placebo van medicinale cannabis beschikbaar was. Sinds eind 2016 is er een placebo beschikbaar dat voor een trial gebruikt kan worden. Zie ook de eerder genoemde brief van 15 december 2016.

Vraag 1

Bent u bekend met de website www.deapotheker.com/shop en het geneesmiddel dormicum wat daar te verkrijgen is?

Ja.

Vraag 2

Hoe waardeert u deze website en het feit dat dergelijk heftige geneesmiddelen online te verkrijgen zijn? Wordt hier de wet mee overtreden? Zo nee, hoezo niet? Zo ja, wat gaat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) doen om hier tegen op te treden?

Het aanbieden van dergelijke geneesmiddelen via deze website is illegaal en bij de IGZ bekend. Het onbevoegd te koop aanbieden van geneesmiddelen die uitsluitend op doktersrecept te verkrijgen zijn (UR-geneesmiddelen) is niet toegestaan. Bij het te koop aanbieden van geneesmiddelen is het tevens verplicht om het EU-logo te voeren op de website. Het ter hand stellen van UR-geneesmiddelen zonder dat een recept wordt overgelegd, is eveneens verboden.
De inspectie heeft onderzoek gedaan naar deze website, maar de houder van deze website is niet te achterhalen. De inspectie heeft geïntervenieerd zodat via de internet service provider de website offline is gehaald. Vervolgens heeft de houder van de website, de website verhuisd naar een andere, buitenlandse registrar. Hierdoor kan de inspectie geen directe invloed meer uitoefenen.
De inspectie brengt informatie over illegale websites onder de aandacht van collega inspectiediensten in het buitenland. Zij worden er daarbij op geattendeerd dat de website mogelijk op hun grondgebied wordt beheerd.

Vraag 3

Herinnert u zich de eerdere vragen over de website www.dokteronline.nl?1 Hoe waardeert u het feit dat er in korte tijd via verschillende websites dergelijke geneesmiddelen worden aangeboden? Is er bekend hoeveel websites in Nederland online medicijnen aan patiënten verkopen?

Ja, ik herinner me uw eerdere vragen over de website www.dokteronline.com en heb deze op 14 december beantwoord2.
Op het internet staan diverse websites die geneesmiddelen te koop aanbieden. Het is een wereldwijde business. Helaas bevinden zich hiertussen ook malafide aanbieders. Dit is geen nieuw probleem en blijft een punt van zorg en aandacht.
De IGZ kan handhaven op het moment dat de Nederlandse wet wordt overtreden. Als de verantwoordelijke achter een illegale website niet rechtstreeks kan worden aangepakt (bijvoorbeeld omdat deze niet te achterhalen valt of zich in het buitenland bevindt) dan probeert de IGZ de website aan te pakken via service providers.
Een website kan uit de lucht worden gehaald als daar aanleiding toe is. Helaas is dat in de wetenschap dat de illegale activiteit de volgende dag onder dezelfde exploitant via een andere provider weer van start kan gaan. Dit maakt de handhaafbaarheid complex en lastig.
Er zijn veel websites die (ook) in Nederland online geneesmiddelen verkopen en/of te koop aanbieden, maar het precieze aantal en wat zij precies verkopen is niet bekend.
Nederlandse online aanbieders van geneesmiddelen moeten aangemeld zijn bij het CIBG en vermeld staan op een overzicht van online-aanbieders van geneesmiddelen. Dit is te raadplegen op www.aanbiedersmedicijnen.nl. Ook moet het daarbij horende Europese logo op hun website zijn geplaatst.

Vraag 4

Welke rol speelt de IGZ in beide gevallen? Kunt u aangeven of het onderzoek wat u heeft toegezegd in de Kamervragen van de Interpol Liasons Team (ILT) naar dokteronline is afgerond? Welke resultaten heeft dit onderzoek opgeleverd?

Het onderzoek van de IGZ naar Dokteronline.com loopt nog. Ik kan hierover dus nog geen resultaten mededelen. Zie het antwoord op vraag twee voor de resultaten van het toezicht op DeApotheker.com.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoe het contact met het Verenigd Koninkrijk en Duitsland, dat u heeft aangekondigd in de beantwoording op genoemde eerdere vragen, verlopen is en hoe u, samen met uw Europese collega’s, de online verkoop van dergelijke geneesmiddelen denkt tegen te gaan?

De IGZ heeft de informatie over deze casus gedeeld met haar collega toezichthouders in het Verenigd Koninkrijk en Duitsland. In het kader van het lopende onderzoek kan ik daar niet nader op ingaan.
In 2011 is de Europese richtlijn 2011/62/EU van kracht geworden. Doel van deze richtlijn is te verhinderen dat vervalste geneesmiddelen in de legale distributieketen van geneesmiddelen terechtkomen. Hier is ook de verplichting uit voortgekomen voor online aanbieders om zich aan te melden bij de overheid en het EU logo op de website aan te brengen. VWS heeft de bij u bekende beleidsagenda vervalste geneesmiddelen opgesteld, waar vanuit onder andere wordt ingezet op bewustwording bij het publiek. Het is en blijft echter onmogelijk om het gehele internet onder controle te hebben of alle mensen die hier gebruik van maken.

Vraag 6

Hoe verloopt de campagne «echt of nep»? Zijn daar inmiddels al resultaten van bekend? Hoe worden de resultaten van deze campagne meetbaar gemaakt?

Het doel van de publiekscampagne vervalste geneesmiddelen is om bewustwording te creëren van de risico’s die het online bestellen van geneesmiddelen met zich mee kan brengen. De campagne biedt daarnaast handvatten om de betrouwbaarheid van de aanbieder te controleren. Zoals ik in de beantwoording van eerder genoemde Kamervragen heb aangegeven, heeft de campagne in 2016 nog te kort gelopen om nu het effect op de bewustwording goed te kunnen beoordelen. Wel is eind 2016 op basis van een campagne-effectonderzoek en webstatistieken bekeken wat het bereik van de campagne tot nog toe is geweest en of de boodschap helder is overgebracht. Hieruit is duidelijk geworden dat de campagne een goede communicatieve werking heeft gerealiseerd, waarbij het bereik van de banners conform benchmark is en via inzet van search in de periode mei – oktober gemiddeld 8.512 bezoekers per week op de website zijn gekomen. De boodschapoverdracht en de waardering voor de campagne zijn hoog. De uitdaging van de vervolginspanningen in 2017 ligt bij het nog sterker uitdragen van handelingsperspectieven. Daar wordt door VWS op dit moment aan gewerkt.