Vraag 1

Kent u het bericht «Vrouwen hebben genoeg aan veel lagere dosis medicijn tegen hartfalen»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de richtlijn moet worden aangepast zodra blijkt dat de optimale dosering van een geneesmiddel bij vrouwen anders is dan bij mannen? Zo ja, op welke wijze kunt u de aanpassing van de richtlijnen bevorderen?

Het opstellen en naleven van behandelrichtlijnen behoort tot de verantwoordelijkheid van de betreffende beroepsgroepen. Ik ga ervan uit dat de beroepsgroepen actuele onderzoeken – zoals waaraan nu wordt gerefereerd – nader zullen bestuderen en zullen betrekken bij de verdere richtlijnontwikkeling.

Vraag 3

Op welke wijze spelen inzichten in sekseverschillen een rol in de ontwikkeling en het gebruik van gepersonaliseerde geneesmiddelen?

Uit klinische ervaring weten we dat patiënten niet allemaal op dezelfde manier op een behandeling reageren. Het is daarom van belang om bij de ontwikkeling en toepassing van geneesmiddelen rekening te houden met eventuele subpopulaties (inclusief mannen/vrouwen verschil) bij welke de werkzaamheid en/of risico’s kunnen verschillen en zo nodig anders te doseren. Waar duidelijk wordt dat sekseverschillen bij de behandeling van belang zijn, biedt dat ook mogelijke aangrijpingspunten voor de ontwikkeling en meer gerichte toepassing van geneesmiddelen voor een bepaalde subpopulatie.

Vraag 4

Wat zijn de resultaten van de uitwerking van de motie van het lid Arno Rutte (Kamerstuk 29 477, nr. 379) over een leidende rol voor Nederland bij klinisch geneesmiddelenonderzoek met vrouwen en comorbide patiënten? Ziet u mogelijkheden hier een extra impuls aan te geven?

Zoals ik tijdens het algemeen overleg geneesmiddelenbeleid van 6 juni jl. heb aangegeven, verwacht ik u nog dit jaar te kunnen informeren over een concreet voorstel van de Dutch Clinical Research Foundation en de topsector Life Science and Health voor het wegnemen van knelpunten, die een sterke positie van Nederland als onderzoeksland in Europa in de weg staan.
Tevens heb ik toen aangegeven dat het klinische onderzoek waar de motie van de heer Rutte op doelt, een plaats zal hebben in een nieuw voorstel om Nederland een aantrekkelijk onderzoeksland te laten zijn of te laten blijven, waaraan ik nog samen met de collega’s van EZK en OCW werk.

Vraag 5

Valt het onderzoek waar het artikel naar verwijst ook onder de kennisagenda Gender en Gezondheid? Zo nee, krijgt dit onderwerp ook aandacht in een van de onderzoeken in dit programma en hoe wordt gezorgd voor het verbinden en delen van kennis?

Het gerefereerde onderzoek past prima binnen deze kennisagenda. Dit specifieke onderzoek is echter niet gefinancierd door het ZonMw Kennisprogramma Gender en Gezondheid, maar financieel ondersteund door de Europese Commissie2. Dit illustreert dat gender en gezondheid bredere aandacht krijgt. Ik verwijs verder naar mijn antwoord op vragen 6 en 7.

Vraag 6

Kunt u een update geven van de stand van zaken van het programma Gender en Gezondheid? Lopen de verschillende onderzoeken op schema? Volgt er nog een nieuwe subsidieronde binnen dit programma?

Het ZonMw Kennisprogramma Gender en Gezondheid richt zich op 12 thema’s ten behoeve van het verkleinen van de kennisachterstand over m/v-verschillen in gezondheid en zorg. Sinds de start in zomer 2016 zijn 6 open rondes uitgezet voor onderzoeks- en implementatieprojecten, al dan niet in samenwerking met andere programma’s binnen en buiten ZonMw. In totaal zijn er 213 aanvragen ingediend, waarvan er 143 van goede kwaliteit en relevantie waren en er inmiddels 49 projecten zijn toegekend.
Geneesmiddelen is één van de twaalf thema’s en krijgt specifiek aandacht vanwege de onduidelijkheid waar de grootste m/v-verschillen liggen bij veelgebruikte medicijnen en wat de achterliggende reden is voor de geobserveerde verschillen.
Binnen het programma zijn, voor een deel in samenwerking met de Hartstichting, 5 onderzoeksprojecten gericht op Geneesmiddelen toegekend.
De meeste onderzoeken lopen op schema, enkele onderzoeken hebben enige maanden vertraging opgelopen. Twaalf projecten zijn afgerond, waaronder zeven kennissyntheses over psychische problemen, reuma, migraine, geneesmiddelen en drie over hart- en vaatziekten. De resultaten van de overige onderzoeks- en implementatieprojecten zullen naar gelang de startdatum en loopduur tussen nu en begin 2022 vrijkomen.
In het najaar zal, in samenwerking met het ZonMw Preventie Programma een laatste subsidieronde uitgezet worden gericht op onderzoek naar m/v-verschillen bij preventie op basis van bestaande databases.

Vraag 7

Hoe is voorzien in het borgen en delen van opgedane kennis na 2021, aangezien de kennisagenda Gender en Gezondheid een looptijd heeft tot de zomer van 2021?

Het programma heeft de noodzaak van aandacht voor sekse en gender in al het gezondheids(zorg)onderzoek (mede) geagendeerd.
Het is van belang dat binnen toekomstig onderzoek (ook als dat niet binnen het Kennisprogramma Gender en Gezondheid wordt uitgevoerd) op een goede manier aandacht wordt besteed aan relevante verschillen tussen vrouwen en mannen.
Binnen het Kennisprogramma is nadrukkelijk ingezet op het verbinden en delen van kennis.
Dit moet primair een plaats krijgen in de opleidingscurricula. Het vaststellen daarvan is een verantwoordelijkheid van de UMC’s (als het gaat om de artsenopleiding) en van de wetenschappelijke verenigingen (als het gaat om specialistische vervolgopleidingen en postacademisch onderwijs).

Vraag 1

Bent u bekend met de oproep van ongeveer 500 wetenschappers bij NOS op 3 om het vrij verkrijgbare slaaphormoon melatonine voortaan alleen op doktersrecept beschikbaar te maken?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat slaapproblemen bij jongeren niet onnodig gemedicaliseerd moeten worden en dat bij moeilijk inslapende pubers beter gekeken zou kunnen worden naar de oorzaak van slaapproblemen?

Ja. Voor de beoordeling van slaapproblemen bij kinderen is inderdaad het nagaan van de oorzaak van belang, omdat hiermee ook het beste naar een oplossing kan worden gezocht. Met name wanneer duidelijk is dat de oorzaak te vinden is in verkeerde slaapomstandigheden, dienen deze omstandigheden eerst te worden aangepast. Zie verder het antwoord op de vragen 4, 6, 7 en 8.

Vraag 3

Klopt het dat er in Nederland jaarlijks minstens een miljoen pakjes melatonine worden verkocht? Kunt u een inschatting geven van hoeveel Nederlandse jongeren deze middelen gebruiken?

Op basis van verkoopdata is de schatting dat er in Nederland per jaar ruim vier miljoen verpakkingen met melatonine worden verkocht. Uit de verkoopdata is niet af te leiden hoeveel Nederlandse jongeren melatonine gebruiken. Uit onderzoek van de Erasmus Universiteit Rotterdam van juli 20192 onder 871 kinderen van gemiddeld elf jaar uit het langlopende bevolkingsonderzoek Generation R, komt naar voren dat van deze groep kinderen zo’n zes procent minstens eenmaal per week melatonine gebruikte. Generation R is een onderzoek naar de gezondheid van kinderen en hun ouders in Rotterdam.

Vraag 4

Onder welke voorwaarden mag melatonine vrij verstrekt worden bij een drogist? Wat zijn de afwegingen om toe te staan dat middelen met melatonine zonder recept mogen worden verstrekt?

Melatonine mag als voedingssupplement of als geneesmiddel in de handel worden gebracht, dit is afhankelijk van de dosering en de claim.
Melatonine mag als voedingssupplement in de handel worden gebracht als de dosering lager is dan 0,3 mg en er op de verpakking geen enkele gezondheidsclaim wordt gevoerd.
Bij melatonine met doseringen van 0,3 mg en hoger kan er volgens de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) sprake zijn van een geneesmiddel als het product ook voldoet aan een aantal andere criteria, die door de rechter zijn vastgesteld. Het klopt dat melatonine al langere tijd en in verschillende doseringen (ook hoger dan 0,3 mg) als voedingssupplement in de handel wordt gebracht. Melatonine wordt op sommige voedingssupplementen inderdaad aangeprezen als middel om beter of sneller in slaap te vallen. Zie verder het antwoord op vraag 13.
Er zijn ook geneesmiddelen die melatonine bevatten. Deze producten hebben een hogere dosering en bevatten een claim (indicatie). Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft handelsvergunningen afgegeven voor diverse melatonine bevattende geneesmiddelen. Het CBG controleert daarbij ook of de informatie in de bijsluiter en op de verpakking van het geneesmiddel correct is.
Er is een aantal geneesmiddelen geregistreerd voor de indicatie «voor de kortdurende behandeling van jetlag bij volwassenen». Kortdurend gebruik is in de dit geval drie tot zes dagen. Deze geneesmiddelen hebben de afleverstatus UAD (Uitsluitend Apotheek of Drogist) en mogen uitsluitend bij een apotheek en drogist verkocht worden. Begeleiding van een arts wordt niet nodig geacht. De belangrijkste afwegingen voor deze afleverstatus zijn: de patiënt kan de indicatie zelf stellen, het gebruik is kortdurend en de bijwerkingen zijn mild van aard en komen relatief weinig voor. Bovendien moet de bijsluiter en tekst op de verpakking makkelijk te begrijpen zijn en de consument kan altijd advies vragen aan de apotheker of drogist.
Deze geneesmiddelen zijn niet goedgekeurd voor het gebruik door kinderen, omdat er geen data zijn die de werkzaamheid van de indicatie «jetlag» bij kinderen onderbouwen.
Het CBG heeft ook een aantal geneesmiddelen geregistreerd voor de indicatie «slaapstoornissen» bij kinderen of ouderen. Deze geneesmiddelen hebben de afleverstatus UR (Uitsluitend Recept) en mogen uitsluitend met een recept aan patiënten worden geleverd omdat dit geneesmiddel moet passen in de behandeling door een arts. Het gaat dan met name over slaapstoornissen zoals omschreven in de DSM-53. Kenmerkend aan deze indicaties is dat de slaapstoornis al langer duurt (minimaal één maand) en dat ook de behandeling vaak langdurig is. Naast het stellen van de juiste diagnose, het bepalen van de goede behandeling (zoals de keuze voor niet-medicamenteuze behandeling naast een medicamenteuze behandeling) is de begeleiding van een arts nodig voor het bepalen van de juiste dosering en het toezicht op de patiënt

Vraag 5

Klopt het dat de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) in 2018 onderzocht heeft of het grensvlakproduct melatonine voldoet aan de wet- en regelgeving voor wat betreft de samenstelling? Zo ja, wat waren de resultaten van dit onderzoek?2

De NVWA heeft in 2018 geen onderzoek gedaan naar melatonine. In overleg met de IGJ is voor melatonine afgesproken dat de IGJ de handhaving op melatonine zou initiëren en dat de NVWA desgevraagd zou volgen. Zie hiervoor verder het antwoord op vraag 13.

Vraag 6

Klopt het dat melatonine nu doorgaans onder regelgeving van voedingssupplementen valt, terwijl het tegelijk wel aangeprezen wordt als middel om beter in slaap te vallen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Wordt er onder middelen als melatonine gecontroleerd of de claims die op de verpakkingen staan ook daadwerkelijk kloppen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 8

Bent u van mening dat de informatie op verpakkingen van vrij verkrijgbare melatonine voldoende helder en correct is? Zo ja, kunt u dit onderbouwen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 9

Welke gevolgen kan volgens u het verkeerd gebruik van melatonine hebben?

Verkeerd gebruik van melatonine kan een toename van bijwerkingen laten zien, bijvoorbeeld doordat niet de juiste dosering wordt gebruikt, het geneesmiddel niet op het juiste moment genomen wordt of onnodig lang wordt gebruikt.
De belangrijkste bijwerkingen van melatonine zijn vermoeidheid, braken en slapeloosheid. Met name vermoeidheid en slapeloosheid zijn bijwerkingen die de klachten versterken in plaats van verminderen.

Vraag 10

Bent u van mening dat (de gevolgen van) het gebruik van melatonine voldoende getest is bij kinderen? Zo ja, op welke onderzoeken baseert u dit?

De melatonine bevattende geneesmiddelen die bij de apotheek en drogist te verkrijgen zijn, zijn alleen goedgekeurd voor het gebruik door volwassenen. Het CBG heeft ook melatonine bevattende geneesmiddelen geregistreerd voor de indicatie slaapstoornissen bij kinderen of ouderen en deze geneesmiddelen zijn alleen op doktersrecept verkrijgbaar.
Het CBG houdt de kennis over de veiligheid van geneesmiddelen nauwlettend in de gaten. Zo loopt momenteel nog onderzoek naar het effect van langdurig gebruik van melatonine op de mentale en seksuele ontwikkeling van kinderen. De eerste resultaten zijn geruststellend aldus het CBG. Definitieve resultaten worden in 2021 verwacht. Op basis van alle beschikbare informatie concludeert het CBG dat veel bekend is over de veiligheid van melatonine bij kinderen en dat het veiligheidsprofiel vergelijkbaar is tussen kinderen en volwassenen.
Maar de werkzaamheid van melatonine voor de kortdurende behandeling van jetlag bij kinderen is niet aangetoond.

Vraag 11

Deelt u de zorgen van wetenschappers en artsen dat veel mensen, waaronder ook jongeren, melatonine verkeerd gebruiken? Zo nee, waarom niet?

Ja.

Vraag 12

Deelt u de oproep van de deskundigen dat melatonine voortaan alleen verkrijgbaar zou moeten zijn op doktersrecept? Zo nee, waarom niet?

Nee, deze oproep deel ik niet. Zie verder mijn antwoord op de vragen 4, 6, 7 en 8.

Vraag 13

Welke acties bent u bereid te ondernemen om de incorrecte gebruiksaanwijzing en het verkeerde gebruik van melatonine terug te dringen?

De IGJ heeft geruime tijd geleden het standpunt ingenomen dat melatonine bevattende producten met een dagdosering van 0,3 mg of meer beschouwd dienen te worden als geneesmiddel. Voor dergelijke producten is een handelsvergunning vereist. Een poging om niet geregistreerde producten van de markt te halen is in 2015 door de rechter geblokkeerd, omdat IGJ niet elk product afzonderlijk had beoordeeld aan de hand van de criteria genoemd in het zogenaamde Hecht-Pharma arrest (HvJEU 15.1.2009, C-140/07).
De IGJ intensiveert vanaf september de handhaving van niet-geregistreerde geneesmiddelen met melatonine, op basis van een eerder opgesteld handhavingsplan dat recent is afgerond. De IGJ werkt hierin nauw samen met de NVWA. Het basisuitgangspunt van dat beleid blijft dat niet-geregistreerde melatonine-producten, met een dagdosering van 0,3 mg of meer melatonine en die voldoen aan de criteria van het Hecht-Pharma arrest, een geneesmiddel zijn. Het doel van de handhaving is ervoor te zorgen dat producten met melatonine in een dagdosering van 0,3 mg of meer voldoen aan de eisen van werkzaamheid, kwaliteit en veiligheid die aan geneesmiddelen gesteld worden. Ook dient de verkrijgbaarheid ervan te verlopen volgens de gangbare normen voor geneesmiddelen. Bij het geregistreerde geneesmiddel behoort een bijsluiter en verpakking met de correcte informatie voor de gebruiker. Hiermee wordt verkeerd gebruik van melatonine voorkomen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat de apothekersorganisatie Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) verwacht dat het aantal geneesmiddelentekorten in 2019 opnieuw groter zal worden?1

Ja.

Vraag 2

Hoeveel meldingen van leveringsproblemen zijn er tot nog toe in 2019 geweest bij het Meldpunt Geneesmiddelentekorten? Deelt u op basis van deze gegevens de zorgen van de KNMP dat het aantal geneesmiddelentekorten dit jaar opnieuw zal toenemen?

Ja. Het Meldpunt ziet ten opzichte van 2018 inderdaad een toename van het aantal meldingen ten aanzien van (verwachte) leveringsonderbrekingen in 2019. Uit de data blijkt dat het aantal meldingen over (verwachte) tekorten of uit de handel nemen over de periode januari t/m augustus 2019 bijna verdubbeld is ten opzichte van dezelfde periode in 2018. Voor nagenoeg alle meldingen waren alternatieven beschikbaar (eventueel vanuit het buitenland) of is een andere oplossing gevonden. Het Meldpunt zal van alle meldingen in 2019 een rapportage opstellen, die in het eerste kwartaal van 2020 gepubliceerd zal worden.
Overigens ontvangt het Meldpunt meldingen van fabrikanten en handelsvergunningshouders, waarbij het melden niet altijd betekent dat er een tekort ontstaat. In de meeste gevallen kunnen leveringsonderbrekingen worden opgevangen door geneesmiddelen van een andere handelsvergunninghouder met dezelfde werkzame stof, of van dezelfde handelsvergunninghouder maar met een andere sterkte of farmaceutische vorm. Waar dat niet mogelijk is, worden tekorten voorkómen door maatregelen van de Werkgroep Geneesmiddelentekorten. Bijvoorbeeld doordat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) het importeren van een vergelijkbaar geneesmiddel uit het buitenland tijdelijk toestaat. In de Werkgroep Geneesmiddelentekorten overlegt het Ministerie van VWS met alle betrokken partijen: de koepels van (ziekenhuis)apothekers, artsen, patiëntenverenigingen, farmaceutische bedrijven, groothandels, zorgverzekeraars en overheidsorganisaties (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Vraag 3

Wat is de stand van zaken van het door u aangekondigde onderzoek door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de KNMP naar de omvang van het probleem dat artsen en apothekers zich genoodzaakt zien om regels te overtreden door de geneesmiddelentekorten? Wanneer kan de Kamer de resultaten hiervan ontvangen?2

Eerder heb ik aangegeven dat ik het belangrijk vind om de omvang van het probleem inzichtelijk te maken zodat we goede oplossingen kunnen vinden. De inspectie heeft op mijn verzoek navraag gedaan over het onderwerp van heruitgifte van geneesmiddelen bij geneesmiddelentekorten op bestuurlijk niveau bij de KNMP. De IGJ stelt zich op het standpunt dat heruitgifte een risico kan vormen voor kwaliteit en veiligheid van geneesmiddelen en dat heruitgifte tegen regelgeving in gaat. De IGJ heeft geen signalen dat dit op grotere dan incidentele schaal in situaties van noodgevallen gaat. De KNMP bevestigt dat het ook in haar ogen om incidentele uitzonderingen gaat. Vanwege de door de IGJ en KNMP verwachte zeer kleine schaal waarop heruitgifte plaatsvindt, is het niet aangewezen om thans onderzoek te doen naar de omvang van deze problematiek. Mochten er alsnog signalen komen dat heruitgifte van geneesmiddelen op grotere schaal voorkomt, dan zal ik de Inspectie vragen om dit nader te onderzoeken en de KNMP daarbij te betrekken.

Vraag 4

Kunt u toelichten wat de Europese Commissaris voor Gezondheid Vytenis Andriukaitis bedoelt met zijn waarschuwing dat producenten een continue levering van geneesmiddelen moeten garanderen, omdat de Europese Unie (EU) anders over zal gaan tot «oplossingen die de industrie niet zullen bevallen»? Aan welke oplossingen denkt de Europese Commissie in dit geval en wat is uw oordeel hierover?3

Zoals ik eerder in mijn brieven5 aan uw kamer heb geschreven vind ik het belangrijk dat het oplossen van de geneesmiddelentekorten op de agenda komt van de nieuwe Europese Commissie. Ik ben verheugd dat ook de Europese commissaris Vytenis Andriukaitis en de Franse Minister mevrouw Agnès Buzyn, het probleem van de geneesmiddelentekorten onder de aandacht brengen. Dit sluit goed aan op mijn eerdere oproep. De heer Vytenis Andriukaitis heeft in zijn speech over de waarde van de gezondheidszorg benadrukt dat geneesmiddelen een essentieel onderdeel uitmaken van de behandeling van patiënten en dat de farmaceutische industrie een belangrijke rol en verantwoordelijkheid heeft bij het voorkomen van geneesmiddelentekorten. Hij riep in zijn speech op om continuïteit van het aanbod te garanderen en is met mij van mening dat oplossingen gezocht moeten worden om de kwetsbaarheid van de productie en distributie van geneesmiddelen aan te pakken. Verder gaf hij aan dat het voorkomen van geneesmiddelentekorten een prioriteit moet zijn van de toekomstige EU-werkzaamheden en dat nieuwe maatregelen nodig zijn om het risico voor de patiënten te beperken.
De Franse Minister mevrouw Agnès Buzyn van Solidariteit en Volksgezondheid, geeft aan dat zij ook voorstander is van het verbeteren van de beschikbaarheid van geneesmiddelen en dit beschouwt als prioriteit. Daarom heeft zij een beleidsdocument6 opgesteld, waarin zij onder andere voorstelt om door middel van financiële – en fiscale prikkels samen met de Europese partners tot oplossingen te komen voor dit probleem. Deze voorstellen moeten echter nog verder worden uitgewerkt. De komende tijd zal ik actief in gesprek blijven om dit belangrijke onderwerp in Europa verder uit te laten diepen. Ook wil ik dat wordt bezien of het verplaatsen van productlocaties van grondstoffen en geneesmiddelen naar Europa een oplossing biedt om het probleem aan te pakken. Daarbij wil ik graag de toezegging doen om u nader te informeren over de ontwikkelingen. In ieder geval zal ik u dit najaar informeren over mijn aanpak met betrekking tot voorraden in Nederland.

Vraag 5

Welke financiële prikkels heeft Frankrijk voorgesteld om de productie van (grondstoffen van) geneesmiddelen uiterlijk 2022 terug naar Frankrijk en de EU te halen? Wat is uw oordeel over de voorstellen van Frankrijk?4

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat is uw reactie op het standpunt van de KNMP waarin gepleit wordt voor een langere aanbestedingstermijn voor (door zorgverzekeraar) aangewezen geneesmiddelen?5

Het standpunt van de KNMP bevreemdt mij aangezien de werkgroep Tekorten, waar de KNMP ook deel van uitmaakt, afspraken heeft gemaakt om mogelijke nadelige effecten van het preferentiebeleid te verminderen. Daarbij gaat het om tijdiger aanwijzen van preferente middelen, voor een langere periode en met de mogelijkheid van verlenging. Daardoor hebben fabrikanten meer tijd om voorraden aan te leggen of op te maken. Tegenwoordig wijzen zorgverzekeraars al producten aan voor 2 tot 4 jaar, terwijl dit in 2008 slechts voor 6 maanden was. Dus zorgverzekeraars komen al tegemoet aan het standpunt van de KNMP. Deze langere periode betekent ook voor patiënten dat zij minder vaak van geneesmiddelen hoeven te wisselen.
Dit meerjaarlijks preferentiebeleid zorgt ervoor dat de markt voor fabrikanten voorspelbaarder wordt en er meer eisen opgenomen kunnen worden over de leveringszekerheid van preferente geneesmiddelen. Het preferentiebeleid maakt het ook mogelijk dat meerdere kleinere spelers op de markt kunnen opereren. Overigens geven zorgverzekeraars op verschillende manieren vorm aan het preferentiebeleid en houden daarbij rekening met de relevante aanbevelingen uit de werkgroep.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het standpunt van de Nederlandse Vereniging van Neurologie dat stamceltherapie (autologe hematologische stamceltherapie, aHSCT) voor een bepaalde groep jonge MS-patiënten van waarde zou kunnen zijn om de progressie van de ziekte te stoppen en dat verder onderzoek via een goed gerandomiseerde studie, waarbij effectiviteit en veiligheid van aHSCT vergeleken wordt met tweedelijnsmiddelen, wenselijk zou zijn?1

De neurologen hebben de expertise in huis om te oordelen naar welke behandelingen zij onderzoek willen doen. Naar ik begrijp zien zij dat er mogelijk meerwaarde kan zijn voor een bepaalde groep jonge MS-patiënten door aHSCT te vergelijken met tweedelijnsmiddelen. Daarom zouden zij hier onderzoek naar willen doen. Ik kan me dat goed voorstellen.

Vraag 2

Bent u bereid om voorwaardelijke toegang te bieden tot stamceltherapie aan patiënten die niet kunnen wachten op de resultaten van een meerjarig onderzoek omdat zij dusdanig hard achteruitgaan, terwijl bekend is dat zij baat zullen hebben bij de behandeling? Kunt u uw antwoord uitgebreid motiveren?2

Zoals ik heb aangegeven in mijn brief van 19 juni 20183 zijn er verschillende voorzieningen waarmee vanuit de overheid financiering voor dergelijke onderzoekstrajecten beschikbaar wordt gesteld. Ik heb daarbij ook de opvolger van het instrument Voorwaardelijke Toelating genoemd, de subsidieregeling Veelbelovende Zorg Sneller bij de Patiënt, omdat voor Voorwaardelijke Toelating vanaf 1 januari 2019 geen nieuwe onderzoeksvoorstellen meer kunnen worden ingediend. Het staat de onderzoekers vrij om te verkennen of zij hun voorstel voor dit onderzoek in kunnen dienen voor bovenstaande subsidieregeling of voor een van de andere regelingen.

Vraag 3

Hoe is de situatie als mensen in het buitenland zijn geholpen met aHSCT, wordt dan de nazorg in Nederland wel vergoed door de zorgverzekeraar? Bestaat hiervoor niet een zorgplicht? Maken de verzekeraars en/of ziekenhuizen hierin onderscheid?3

Op dit moment hebben de onderzoekers nog niet kunnen vaststellen of de behandeling aHSCT effectieve zorg is en om die reden wordt deze behandeling op dit moment niet vergoed uit het basispakket. Indien gedoeld wordt op nazorg die onderdeel uitmaakt van de behandeling aHSCT dan wordt die nazorg ook niet vergoed, omdat het een integraal onderdeel is van die behandeling. De zorgplicht van verzekeraars ziet alleen op alle zorg uit het basispakket. In principe zouden zorgverzekeraars of ziekenhuizen hier dan ook geen onderscheid in moeten maken. Indien een verzekerde die aHSCT heeft ondergaan acute zorg nodig heeft, bijvoorbeeld vanwege complicaties, dan wordt deze zorg uiteraard wel vergoed vanuit basispakket.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het plaspillentekort en wat is uw reactie hierop?1

Ja, ik ben hoogte van dit bericht, echter het bericht is niet volledig. Bij het Meldpunt Geneesmiddelentekorten hebben de firma’s leveringsproblemen met dit product gemeld. De firma’s gaven daarbij aan dat dit veroorzaakt werd door een vertraging in het verpakkingsproces. Het tekort speelde alleen voor de 1 mg tabletten, de andere sterktes waren nog wel voorradig.

Vraag 2

Hoeveel kost het middel hier en in de ons omringende landen?

Zoals ik in het antwoord op vraag 1 heb aangegeven is de berichtgeving niet volledig. De gebruikers van de 1 mg kunnen indien nodig voorzien worden van de deelbare 2 mg tabletten, zodat patiënten niet overgezet hoeven te worden op een ander geneesmiddel. In dit geval was er geen sprake van productie- en/of grondstof problemen, maar van een vertraging in het verpakkingsproces. Ook was er geen relatie met de prijs3 van het geneesmiddel.
Geneesmiddelentekorten ontstaan door uiteenlopende oorzaken. Een daarvan is de toenemende kwetsbaarheid doordat geneesmiddelen en grondstoffen steeds vaker buiten Europa, vooral in China en India, worden geproduceerd. Ook dit is een punt waar Nederland internationaal aandacht voor vraagt. Het klopt dat de prijzen van geneesmiddelen waarvoor competitie is op de markt in Nederland in vergelijking met andere landen relatief laag zijn. Dat zorgt voor een besparing op de stijgende zorgkosten. Een verband tussen de relatief lage prijzen en de tekorten is nooit aangetoond, maar kan ook niet geheel worden uitgesloten. In andere landen waar de prijzen mogelijk hoger zijn, komen ook oplopende tekorten voor. Daarom zijn er in de Werkgroep Geneesmiddelentekorten (fabrikanten, groothandels, apothekers, zorgverzekeraars, zorgverleners, patiënten en overheid) strikte afspraken gemaakt om leveringsproblemen en geneesmiddelentekorten in een zo vroeg mogelijk stadium te signaleren en op te vangen.

Vraag 3

In hoeverre deelt u de lezing van apothekers dat het tekort is ontstaan door de te lage prijs die men in Nederland betaalt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

In hoeverre deelt u de lezing dat het tekort is ontstaan door productie en/of grondstofproblemen?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welk advies heeft u voor de 70.000 patiënten die afhankelijk zijn van dit medicijn en mogelijk met lege handen komen te staan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Had uw plan voor grotere voorraden dit probleem kunnen voorkomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Hoe staat het met uw onderzoek naar grotere voorraden en welke maatregelen kunnen nu al worden genomen om deze problemen te voorkomen?

Op 5 juli 20194 heb ik uw Kamer geïnformeerd over de stand van zaken van het onderzoek naar het vergroten van de voorraden. Ik verwacht de resultaten van dit onderzoek eind september.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Helft ziekenhuizen heeft registratie implantaten nog niet op orde»?1

Ja. Ik heb inmiddels ook begrepen dat het bewuste artikel is aangepast op basis van berichtgeving van de NVZ en GS12.

Vraag 2

Deelt u de mening dat vrouwen er zeker van moeten zijn dat de medische risico’s van borstimplantaten zoveel mogelijk beperkt worden en dat adequate registratie daarvoor noodzakelijk is?

Ja, zoals ik onlangs ook heb aangegeven in mijn Kamerbrief van 2 juli 20193 hecht ik veel belang aan adequate registratie in verschillende registers, waaronder het LIR, het Meldpunt en Expertisecentrum Bijwerkingen Implantaten, en de kwaliteitsregisters. Gezamenlijk verbeteren deze registers de veiligheid en kwaliteit van implantaten, en worden medische risico’s beperkt.
Zorgverleners zijn per 1 januari 2019 verplicht om implantaten in Nederland in het patiëntendossier te registeren, waarmee adequate registratie wordt beoogd. De geregistreerde gegevens gaan vervolgens naar het Landelijk implantatenregister (LIR). Uitgangspunt is het beginsel van eenmalig registreren aan de bron (in het patiëntendossier), van waaruit de gegevens (voor meervoudig gebruik) kunnen worden verstrekt ten behoeve van het LIR en de patiënt. Als er problemen zijn met een implantaat, waarbij het van belang is patiënten individueel te benaderen, dan neemt IGJ-contact op met de zorgaanbieders die de implantaatgegevens hebben aangeleverd. De zorgverleners en -aanbieders informeren de patiënten. Omdat klinieken en ziekenhuizen aangaven meer tijd nodig te hebben om deze registratie technisch sluitend te regelen, is er afgesproken dat zorgaanbieders tot 1 januari 2020 de tijd krijgen om aan alle verplichtingen te gaan voldoen.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat slechts 50 procent van de ziekenhuizen over de gegevens beschikt die noodzakelijk zijn voor goede registratie?

Ik wil benadrukken dat de genoemde situatie alleen betrekking heeft op het LIR en niet op de registratie van implantaten in het algemeen. Voor het LIR zijn afspraken gemaakt tussen de verschillende betrokken partijen om gebruik te
maken van de informatiestandaard genaamd het Global Data Synchronisation Netwerk (GDSN)4. Hiermee kunnen productgegevens op een uniforme wijze uitgewisseld worden tussen de verschillende partijen. Zoals aangegeven is er afgesproken om 2019 als ingroeijaar te zien voor het LIR, zodat zorgverleners aan alle verplichtingen kunnen gaan voldoen. Ik deel de mening van de NVZ dat het daarom positief is dat halverwege het jaar al 50% van de ziekenhuizen een aansluiting op de GDSN heeft geïmplementeerd5. Daarbij is de GDSN slechts een hulpmiddel in het totale implementatiepakket dat ziekenhuizen moeten toepassen voor wat betreft registreren en aanleveren van implantatengegevens. Maar de oproep van GS1 aan de overige ziekenhuizen om zich ook snel aan te gaan sluiten lijkt mij zeer wenselijk met het oog op de gestelde deadlines voor het LIR6.

Vraag 4

Heeft u er vertrouwen in dat alle ziekenhuizen tijdig adequate registraties kunnen uitvoeren? Zo ja, waarop baseert u dat vertrouwen? Zo nee, welke aanvullende maatregelen gaat u treffen om vrouwen te beschermen?

Ja, van het CIBG, beheerder van het LIR, heb ik namelijk begrepen dat de eerste zorginstellingen al aan het registreren zijn. Daarnaast zijn ook de eerste ziekenhuizen de koppeling met het LIR aan het testen en implementeren. De koepels NVZ, NFU, en ZKN geven aan dat tijdig realiseren van de koppeling een uitdaging blijft, maar dat er geen aanwijzingen zijn dat dit niet voor
1 januari 2020 is gerealiseerd. De aansluiting van klinieken en ziekenhuizen blijf ik nauwlettend in de gaten houden samen met de IGJ en het CIBG. De IGJ heeft begin april 2019 het handhavingsbeleid kenbaar gemaakt. Gedurende 2019 verwacht de IGJ dat zorgaanbieders op proactieve en aantoonbare wijze aan de inspanningsverplichting voldoen om uiterlijk per 2020 alle wettelijk gestelde verplichtingen te kunnen nakomen7.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Anti-vaccinatiecampagne aangevoerd door homeopaten»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u toelichten welke resultaten de vaccinatiealliantie tot nu toe geboekt heeft in het aanpakken van onjuiste informatie omtrent vaccineren?

Onder de vlag van de vaccinatiealliantie is een denktank gestart die zich richt op het aanpakken van onjuiste informatie. In mijn brief van 24 juni 2019 informeerde ik uw Kamer hierover. De denktank desinformatie is enkele malen bijeen geweest. Deelnemers aan de denktank doen mee, omdat ze een bijdrage willen leveren aan de aanpak van desinformatie en omdat ze het belang van vaccinatie onder de aandacht willen brengen. De deelnemers ondernemen actie vanuit de eigen mogelijkheden. VWS faciliteert de denktank door het organiseren van bijeenkomsten en het in contact brengen van partijen voor het uitwisselen van informatie en het bevorderen van de samenwerking.
De deelnemers zetten zich in om de vindbaarheid en beschikbaarheid van goede informatie te bevorderen en om misinformatie op (sociale) media te weerspreken. Veel individuele acties gericht op hetzelfde doel zullen uiteindelijk resultaat hebben, maar zijn moeilijk meetbaar en moeilijk toe te schrijven aan de alliantie.
Ter ondersteuning heeft het RIVM de vindbaarheid van rvp.nl verbeterd voor ouders met vragen. Het aantal bezoekers per maand dat op de pagina «Bij twijfel over vaccinatie» komt, is met 172% gegroeid. Deze mensen waren anders hoogst waarschijnlijk op sites van NVKP en Kritisch Prikken beland. Ook bij specifieke «anti-termen» (zoals «niet prikken») scoort het RIVM nu veel beter.

Vraag 3

Kunt u een toelichting geven op de voortgang van het onderzoek naar het toevoegen van een verplichte tekst aan homeopathische middelen die worden aangeprezen als alternatief voor vaccinaties, welke u heeft aangekondigd heeft in de beantwoording op de schriftelijke vragen van 3 december 2018 over de berichtgeving waarin kinderartsen oproepen op te treden tegen een homeopathisch alternatief voor vaccineren?2

We kunnen in Nederland niet eenzijdig besluiten om een verplichte tekst aan homeopathische middelen toe te voegen, zie ook mijn antwoord op vraag 4 en 5.

Vraag 4

Kunt u aangeven welke obstakels er in de weg staan om de Regeling Geneesmiddelenwet aan te passen zodat het toevoegen van een dergelijke verplichte tekst mogelijk wordt?

In de Geneesmiddelenwet en de Regeling Geneesmiddelenwet is de Europese geneesmiddelenrichtlijn 2001/83/EU geïmplementeerd. Daarmee zijn, ten behoeve van de volksgezondheid en ten behoeve van de vrije handel, de regels van verschillende lidstaten van de Europese Unie geüniformeerd, waarmee een toelating is bewerkstelligd. In deze Geneesmiddelenrichtlijn staat, in de artikelen 60 en 69 dwingend en limitatief aangeven welke vermeldingen op de verpakking en bijsluiter van een geneesmiddel moeten staan. Wanneer een homeopathisch geneesmiddel daaraan voldoet, mag de handel niet belemmerd worden. Nederland kan niet eenzijdig van de richtlijn afwijken.

Vraag 5

Kunt u aangeven welke obstakels er in de weg staan om de Europese geneesmiddelenrichtlijn aan te passen zodat het toevoegen van een dergelijke verplichte tekst mogelijk wordt?

Er is geen voornemen om de geneesmiddelenrichtlijn binnen afzienbare termijn te herzien. Een eventuele wijziging van de richtlijn is doorgaans een langdurig proces waarmee meerdere jaren gemoeid zijn. In enkele grote EU-lidstaten bestaat een langdurige homeopathische traditie en -industrie. Het is twijfelachtig of die lidstaten voorstander zouden zijn van een aanpassing op dit punt.

Vraag 1

Kent u het bericht «Bijbetaling op Priadel per 1 juli»?1 Wat is uw reactie op de prijsverhoging van het middel Priadel (lithium) voor manisch depressieve patiënten?2

Ja, ik ken het bericht. Hoewel het verhogen van prijzen niet in strijd is met de huidige wet- en regelgeving, acht ik het onwenselijk als fabrikanten dergelijke forse prijsverhogingen puur uit winstoogmerk doorvoeren. Het klopt dat patiënten vanwege deze prijsverhoging een bijbetaling niet kunnen ontlopen.
Ik heb met Essential Pharma gesproken om de reden en onderbouwing van de prijsverhoging helder te krijgen. De fabrikant betreurt het dat hij de prijsverhoging niet vooraf aan patiënten heeft aangekondigd. De prijsverhoging is volgens de fabrikant noodzakelijk om het geneesmiddel te kunnen blijven aanbieden. Essential Pharma is gespecialiseerd in het opkopen van generieke producten van grote farmaceutische bedrijven die deze oude producten willen verkopen of juist van de markt willen halen. Deze middelen zijn vaak al lang op de markt maar nog steeds van belang voor specifieke patiëntpopulaties. Het bedrijfsmodel van Essential Pharma is daardoor anders dan dat van grote farmaceutische bedrijven die deze middelen tegen lagere prijzen kunnen aanbieden. Grote bedrijven passen de prijzen van dit soort geneesmiddelen vaak jaren niet aan. Priadel was op de markt voor ongeveer 5 eurocent per tablet en was daarmee het goedkoopste middel binnen dit cluster. Daarnaast speelt volgens Essential Pharma mee dat de prijzen van de grondstof lithium zijn gestegen. Lithium is een gewild product op de wereldmarkt. Met de prijsverhoging van Priadel heeft het geneesmiddel volgens Essential Pharma een reële prijs, die vergelijkbaar is met de bestaande generieke concurrenten.
Ik heb aangegeven graag een kostenonderbouwing te zien van de prijs van Priadel. Een deugdelijke onderbouwing kan reden zijn om de huidige vergoedingslimieten te heroverwegen. Ik wil echter ook dat de kostenonderbouwing een duidelijk toekomstbeeld van de prijs geeft. Dat wil zeggen dat Essential Pharma moet verzekeren dat we niet binnen afzienbare tijd opnieuw met een prijsverhoging geconfronteerd worden. Essential Pharma komt hier in september 2019 bij mij op terug.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de prijsverhoging onacceptabel is, aangezien de eigen bijdrage die patiënten nu moeten betalen voor veel mensen met een bipolaire stoornis niet op te brengen is, vanwege de precaire situatie waar veel van hen in zitten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het opkopen van verschillende medicijnen, het creëren van een monopoly en maximaal verhogen van de prijzen -zoals Essential Pharma doet- immoreel, gevaarlijk en onacceptabel gedrag is? Zo ja, wat gaat u doen om dit gedrag tegen te gaan? Zo nee, waarom niet?

Vraag 4

Bent u bereid de therapietrouwheid van patiënten na deze stap van Essential Pharma te monitoren en de gevolgen van de prijsverhoging in kaart te brengen? Zo nee, waarom niet?

Nee. Ik ga ervanuit dat patiënten hun geneesmiddelen nemen omdat ze deze nodig hebben en vertrouwen hebben in de behandelaar die de geneesmiddelen voorschrijft. Een bijbetaling zou dit niet moeten veranderen. De behandelaar dient goed aan de patiënt uit te leggen waarom deze middelen noodzakelijk zijn. Daarnaast ben ik nog in gesprek met Essential Pharma, zie mijn antwoord op de vragen 1 en 2.

Vraag 5

Deelt u de woorden van de heer Bannenberg van de Stichting Farma ter Verantwoording dat hier sprake is van misbruik van recht en marktpositie en welke rol ziet u voor uzelf weggelegd in het juridisch afdwingen van de zorgplicht van de farmaceutische industrie waar hij over spreekt?3

Zie mijn antwoord op vraag 3. In aanvulling hierop: de zorgplicht waarover de heer Bannenberg spreekt, ontleent hij aan een richtsnoer van de Raad van de Mensenrechten van de Verenigde Naties. Dit richtsnoer geeft mij echter niet de bevoegdheid om (prijstechnisch) op te treden tegen farmaceutische bedrijven. De wet biedt mij niet de mogelijkheid om een leverplicht af te dwingen voor een geneesmiddel. Wel stellen we met de Wet Geneesmiddelenprijzen (Wgp) de maximumprijzen vast.

Vraag 6

Wat gaat u doen om fabrikanten aan te pakken die hun middel doorverkopen terwijl te voorzien valt dat er een monopoly wordt gecreëerd en de prijs maximaal verhoogd, zoals in dit geval Sanofi?

Zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 7

Klopt het dat Essential Pharma nu vier middelen heeft waarvoor moeten worden bijbetaald? Welke zijn dat en wat zijn de bijbetalingen gemiddeld op jaarbasis bij gemiddeld gebruik? Wat is uw oordeel daarover?

Dat klopt. Het betreft de geneesmiddelen Priadel, Camcolit, Norgalax en Slow-K. In tabel 1 staan de bijbetalingen vermeld. Norgalax is een klysma en wordt (niet-chronisch) gebruikt bij incidentele obstipatie.
Camcolit
€ 97 euro per jaar
Norgalax
€ 18 euro per 6 tubes
Priadel
€ 97 euro per jaar
Slow-K
€ 321 euro per jaar
Mijn oordeel over Priadel heb ik in beantwoording op vragen 1 en 2 gegeven. Een eventuele aanpassing van de vergoedingslimiet van Priadel raakt ook de bijbetaling voor Camcolit, aangezien deze middelen in hetzelfde cluster zitten. Patiënten die Norgalax voorgeschreven krijgen kunnen uitwijken naar een bijbetalingsvrij alternatief. Over de bijbetaling voor Slow-K heb ik de Kamer in 2017 geïnformeerd (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 1686).

Vraag 8

Hoe gaat u voorkomen dat praktijken van het monopoliseren van oude producten door farmaceutische bedrijven nog kunnen plaatsvinden? Wat is de rol dan wel zou de rol van de ACM kunnen zijn om dergelijke ontwikkelingen te voorkomen?

Zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 9

Bent u evenals uw voorganger nog steeds van mening dat tegen de praktijken van Essential Pharma niks valt te ondernemen behalve dat het niet ethisch is wat het bedrijf doet?4

Zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 10

Wat is het oordeel van de Vereniging van Innovatieve Geneesmiddelen (VIG)? Welke maatregelen kan zij ondernemen tegen fabrikanten die betrokken zijn bij dit dossier en lid zijn van de VIG? Is dat afdoende?

Ik begrijp van de VIG dat zij geen uitspraken doet over prijzen van individuele geneesmiddelen. De VIG kan leden en andere partijen niet voor schrijven hoe zij hun bedrijf moeten runnen. Wel vindt de VIG dat grote en onverwachte prijsverhogingen op zijn minst om een goede uitleg vragen. Ook werkt de VIG samen met de aangesloten bedrijven in Nederland aan een code. Met deze code willen bedrijven laten zien dat ze zich bewust zijn van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid, aldus de VIG. Overigens is Essential Pharma geen lid van de VIG.

Vraag 11

Wat zijn de wettelijke mogelijkheden in Nederland dan wel Europees verband om dergelijke ontwikkelingen te voorkomen? Bent u bereid daar onderzoek naar te doen?

Zie mijn antwoord op vraag 3. Daarnaast geldt dat ik ook op Europees niveau aandacht vraag voor bijvoorbeeld de hoogte van geneesmiddelenprijzen en transparantie. Ik zie geen toegevoegde waarde in aanvullend onderzoek.

Vraag 12

Kunt u een overzicht geven van de prijzen van Camcolit en Priadel in de landen die vallen onder het Noorse model als ook Noorwegen zelf?

Noorwegen gebruikt 9 Europese landen als referentieland bij de berekening van de maximumprijzen: Zweden, Denemarken, Finland, Duitsland, het Verenigd Koninkrijk, Nederland, België en Oostenrijk. Priadel en Camcolit zijn niet in al deze landen op de markt, ook niet in Noorwegen (tabel 2). Deze prijzen dateren van juli 2019, van Essential Pharma begreep ik dat zij Priadel in elk land voor dezelfde prijs willen aanbieden. Dit betekent dat de prijs van Priadel in Ierland en het Verenigd Koninkrijk ook op hetzelfde niveau zullen komen.
Nederland
Camcolit (400mg)
€ 0,157800
Priadel (400mg)
€ 0,157800
Ierland
Camcolit (250mg)
€ 0,036800
Priadel (400mg)
€ 0,047100
Verenigd Koninkrijk
Camcolit (400mg)
€ 0,547092
Priadel (400mg)
€ 0,045648
België
Camcolit (400mg)
€ 0,180506
(Bron: database met nationale geneesmiddelenprijzen van EURIPID, een vrijwillig en non-profit samenwerkingsverband tussen voornamelijk Europese landen).

Vraag 13

Bent u bereid om de voorwaarden waaronder de inspectie niet handhavend zal optreden tegen collegiaal doorleveren van medicijnen door apothekers uit te breiden en het mogelijk te maken voor apothekers om medicatie collegiaal door te leveren als er sprake is van een onacceptabele prijsverhoging zoals het geval is met Priadel? Zo nee, waarom niet?

Eerder is mijn voorganger in de beantwoording van de motie-Otwin van Dijk (Kamerstuk 29 477, nr. 378) al ingegaan op de vraag in hoeverre doorgeleverde bereidingen aantrekkelijker gemaakt zouden moeten worden en zouden moeten worden gestimuleerd. In die beantwoording is aangegeven dat het doorleveren van eigen bereidingen door apothekers wettelijk niet is toegestaan. De Geneesmiddelenwet en Richtlijn 2001/83/EG, die daaraan ten grondslag ligt, staat dat niet toe. Uitgangspunt daarin is dat, behoudens uitzonderingen, alleen geregistreerde geneesmiddelen mogen worden verhandeld. De reden daarvoor is dat geregistreerde geneesmiddelen zijn getoetst op veiligheid, kwaliteit en werkzaamheid door een onafhankelijke bevoegde autoriteit. Ik hecht aan dit fundamentele uitgangspunt van de Geneesmiddelenwet en de Richtlijn om doorgeleverde bereidingen aantrekkelijker te maken ten koste van geregistreerde alternatieven.
Daarbij benadruk ik overigens dat doorgeleverde bereidingen wel degelijk voorzien in een duidelijke patiëntbehoefte in Nederland, wanneer geregistreerde adequate alternatieven niet commercieel beschikbaar zijn, of wanneer geregistreerde alternatieven op basis van medische gronden geen uitkomst bieden. Om die reden treedt IGJ in dergelijke gevallen ook niet handhavend op, mits uiteraard aan alle overige voorwaarden, zoals opgenomen in de Circulaire «Handhavend optreden bij collegiaal doorleveren van eigen bereidingen door apothekers» 2016–01-IGZ wordt voldaan.

Vraag 14

Bent u omwille van het maatschappelijke belang bereid om eventueel een dwanglicentie af te geven voor dit middel? Zo nee, waarom niet?

Van een dwanglicentie kan alleen sprake zijn als er een patent op rust. Voor zover mij bekend rust er geen patent op het geneesmiddel, dat al sinds 1971 een handelsvergunning heeft. Er is hier dus geen sprake van een nieuw duur geneesmiddel. Het betreft een product waarvoor ook concurrerende producten op de markt zijn.

Vraag 15

Welke mogelijkheden ziet u door het aanpassen van het geneesmiddelenvergoedingsysteem (GVS) om bijbetaling door patiënten te verminderen dan wel te voorkomen? Kunt u een vrijloper introduceren in dit cluster? Bent u bereid lithium uit te sluiten van een eigen bijdrage? Kunt u uw standpunt toelichten?

Zoals ik in antwoorden op vragen 1 en 2 heb aangegeven zie ik graag een kostenonderbouwing van de prijs van Priadel tegemoet alvorens eventuele maatregelen te nemen. Een deugdelijke onderbouwing kan reden zijn om de huidige vergoedingslimieten te heroverwegen en daarmee een eigen betaling te verkleinen of te voorkomen. Essential Pharma komt hier in september 2019 op terug.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het artikel «Sorry, uw levensredder is op» over geneesmiddelentekorten? Deelt u de analyse? Zo nee, waarom niet?1

Ik ben op de hoogte van het artikel, maar ik vind het op dit moment prematuur om mijn mening hierover te geven en in te gaan op de genoemde maatregelen. Er lopen namelijk nog een aantal onderzoeken naar geneesmiddelentekorten:

Vraag 2

Heeft u na lezing van het artikel nieuwe mogelijkheden gezien om tot een oplossing te komen voor geneesmiddelentekorten in Nederland?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kunt u de in het artikel besproken mogelijkheden voor de aanpak van de tekorten van uw commentaar voorzien en ingaan op de haalbaarheid ervan?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Bent u bereid tegelijk met het Gupta onderzoek dat u vóór de zomer naar de Kamer gaat sturen ook een overzicht te zenden van de potentiële maatregelen uit het rapport van de werkgroep geneesmiddelentekorten en daarbij van iedere genoemde maatregel aan te geven wat u sinds het verschijnen van het rapport al dan niet in werking hebt gezet, met welk resultaat en wat u alsnog gaat oppakken?2

Ik heb toegezegd aan de Tweede Kamer om een stand van zakenbrief over het Gupta Strategists onderzoek te sturen. Deze brief3 is op 5 juli 2019 verstuurd. Het eindrapport wordt eind september verwacht. Het overzicht van de maatregelen die door de werkgroep tekorten zijn opgesteld worden geëvalueerd door het RIVM. Zie verder het antwoord op vraag 1, 2, 3. Zodra ik de beschikking heb over alle resultaten van de genoemde onderzoeken kan ik u nader informeren over het vervolg van de aanpak van geneesmiddelentekorten.

Vraag 1

Hoe rijmt u de uitspraak die u deed tijdens het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid op 6 juni 2019 over een zo snel mogelijke start van de behandeling van SMA patiënten met Spinraza met het nieuws dat de eerste behandelingen in het vroegste geval 1 januari 2020 van start gaan?1

In het Algemeen Overleg Geneesmiddelenbeleid van 6 juni 2019 heb ik aangegeven mij tot het maximale in te spannen om het voorwaardelijke toelatingstraject zo snel mogelijk te kunnen starten. Ik heb daarom ook aangegeven dat we gezamenlijk met partijen inzetten op het stapsgewijs starten van de behandelingen per uiterlijk per 1 januari 2020. Ik probeer deze periode uiteraard zoveel mogelijk te bekorten. Tijdens het VAO Geneesmiddelenbeleid heb ik daarom ook de motie van leden mevr. Ellemeet en mevr. Agema over het zo snel mogelijk starten van het traject overgenomen.
Ik heb aangegeven dat dit een gezamenlijk voorbereidingstraject betreft samen met het UMC Utrecht, de patiëntenvereniging en de leverancier. Waar het de stappen betreft die bij hoofdzakelijk het Ministerie van VWS liggen heb ik aangegeven dat deze geen vertragende factor zullen vormen. Het cruciale pad van de voorbereiding is gelegen in de noodzakelijke zorginhoudelijke voorbereidingen die het UMC Utrecht treft om de behandelcapaciteit op te bouwen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat SMA patiënten zo snel mogelijk toegang moeten krijgen tot Spinraza omdat elke dag voor hen telt en zij spierfuncties die zij verliezen niet meer terug krijgen?

Uiteraard deel ik deze mening. Samen met de betrokken partijen zet ik mij daarom ook tot het uiterste in om zo snel mogelijk de voorwaardelijke toelating van Spinraza van start te laten gaan. Ik sta in nauw contact met alle partijen om de voortgang te bespreken en voortdurend te bekijken waar versnelling mogelijk is. Ook in de zomerperiode wordt hieraan hard doorgewerkt door alle partijen. Na het zomerreces zal ik de Tweede Kamer een voortgangsbrief toesturen over de stand van zaken van de voorbereiding van het voorwaardelijke toelatingstraject Spinraza.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de voorbereiding van het behandelcentrum, het vastleggen van afspraken in een convenant en het maken van financiële afspraken met de fabrikant, geen half jaar hoeft te duren en het een kwestie van wilskracht is om hier vaart mee te maken?

Dat deel ik niet. Zoals ik heb aangegeven in mijn brief van 13 juni en in het VAO Geneesmiddelenbeleid van 18 juni is het kritieke pad van de voorbereiding gelegen in de opbouw van de behandelcapaciteit van het UMC Utrecht. De patiëntengroep die straks in behandeling wordt genomen is omvangrijk, waarbij het gaat om een langdurig behandeltraject met een complexe toedieningsprocedure en een uitgebreid nazorgtraject. Het kost tijd om te doordenken hoe deze grote instroom kan plaatsvinden zonder dat het ten koste gaat van de kwaliteit van zorg aan andere patiëntengroepen. Ook sta ik in nauw contact met de patiëntenorganisatie. De patiëntenorganisatie is op de hoogte van het voorgestelde tijdspad en heeft mij laten weten zich, samen met de nadere partijen, tot het uiterste te zullen inspannen om dit tijdspad tot een minimum te beperken.

Vraag 4

Wat gaat u doen om de behandelingen nog deze maand van start te laten gaan, omdat het hier om mensenlevens gaat?

Zoals ik reeds heb aangegeven is het volgens het UMC Utrecht niet haalbaar om de behandelingen nog deze maand van start te laten gaan. Het UMC Utrecht heeft tijd nodig om het zorgpad voor deze instroom van patiënten goed te doordenken, zo nodig aan te passen en te bezien hoe deze nieuwe groep gecontroleerd in te laten stromen. Dit is belangrijk om de kwaliteit van zorg voor deze en andere patiëntengroepen binnen het centrum te borgen.

Vraag 5

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het algemeen overleg van Pakketbeheer van 26 juni 2019?

Ja.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat verslavingsklinieken door het hele land steeds meer problematische gebruikers van de zware pijnstiller oxycodon waarnemen?1 Hoe duidt u deze ontwikkeling?

Ja, ik heb hiervan kennisgenomen. Ik vind deze toename zeer verontrustend.

Vraag 2

Klopt het dat het een relatief nieuwe ontwikkeling is dat tientallen oxycodongebruikers in de verslavingszorg belanden? Heeft u cijfers van het aantal gebruikers in de verslavingszorg in de afgelopen jaren?

Het gaat hier inderdaad om een nieuwe ontwikkeling. Verslavingsartsen hebben onlangs aan de bel getrokken met het signaal dat steeds meer oxycodongebruikers zich melden bij verslavingsklinieken voor hulp. Landelijke cijfers van het aantal gebruikers in de verslavingszorg kan ik u helaas niet geven omdat deze niet voorhanden zijn.

Vraag 3

Klopt het dat het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) een sterke stijging van het aantal overdosissen met oxycodon waarneemt? Hoe verklaart u deze toename?2

Ja, dat klopt. Uit cijfers van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) blijkt dat het aantal meldingen van mogelijke overdoses met Oxycodon van 43 in 2008 is gestegen naar 424 in 2018.
Ik heb u eerder bij brief van 4 februari 2019 (Kamerstuk 29 477, nr. 537), gemeld dat het aantal gebruikers van opioïde pijnstillers, waaronder Oxycodon, in de afgelopen tien jaar explosief is gestegen. Oxycodon is zeer effectief tegen pijn, maar kent net als alle geneesmiddelen bijwerkingen die soms ernstig kunnen zijn. Zo is het middel bij langdurig gebruik sterk verslavend en kan een patiënt bij onbegeleid gebruik te veel van het middel binnen krijgen. Een overdosis van dit middel brengt ernstige gezondheidsrisico’s met zich mee. De toename van het aantal overdoses Oxycodon lijkt samen te hangen met de stijging van het aantal (problematische) gebruikers van dit middel.

Vraag 4

Klopt het dat een duidelijke aanpak bij oxycodonverslaving nog niet bestaat? Zo ja, welke stappen worden ondernomen om wel tot een goede aanpak te komen?

Ja, dat klopt. Ik heb u in antwoord op vraag 2 gemeld dat het hier gaat om een nieuwe ontwikkeling. Ik heb u in eerdergenoemde brief van 4 februari 2019 ook geïnformeerd over de taakgroep opioïden die ik heb opgericht om maatregelen te nemen om de toename van het aantal (problematische) gebruikers van zware pijnstillers, zoals Oxycodon, een halt toe te roepen. De taakgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers uit het zorgveld die dagelijks te maken hebben met gebruikers van deze middelen, waaronder de verslavingsartsen. Het vraagstuk van een landelijke aanpak voor oxycodonverslaafden is in de taakgroep behandeld. Voor de verslavingsklinieken gaat het hier om een nieuwe doelgroep die vanuit pijnklachten (onbedoeld) verslaafd is geraakt aan deze pijnstiller. Er zijn klinieken bekend die ervaring hebben met het behandelen van deze doelgroep. Het gaat hier echter om lokale aanpakken. De taakgroep doet een inventarisatie naar deze lokale aanpakken om zo vast te kunnen stellen wat wel en niet werkt. De uitkomsten van de inventarisatie worden gebruikt om te komen tot een gedragen aanpak die op niet al te lange termijn landelijk kan worden toegepast.

Vraag 5

Heeft u inmiddels onderzocht of de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen regionale trends in het voorschrijven van opioïden als oxycodon inzichtelijk kan maken? Bent u voornemens dit vervolgens ook daadwerkelijk regionaal inzichtelijk te maken?3

Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) werkt momenteel aan een plan van aanpak om zowel de landelijke als de regionale trends in het voorschrijfgedrag en het gebruik van opioïden inzichtelijk te maken. Inzicht in deze cijfers maakt het mogelijk om gericht maatregelen in te zetten om het gepast gebruik van deze middelen te stimuleren.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de stelling dat hoe langer patiënten oxycodon gebruiken, hoe groter de kans op verslaving is? Wordt er inmiddels door specialisten, ziekenhuizen en ziekenhuisapothekers gewerkt aan een (transmurale) richtlijn waarin wordt vastgelegd hoeveel tabletten patiënten na ontslag uit het ziekenhuis mee kunnen krijgen? Zo niet, bent u dan bereid met betrokken veldorganisaties in gesprek te gaan met als doel om een dergelijke richtlijn op te stellen?

Bij langdurig en onbegeleid gebruik van Oxycodon neemt het risico op verslaving toe. Er is grote variëteit in de hoeveelheid Oxycodon-medicatie die bij ontslag uit het ziekenhuis als (herhaal)recept wordt meegegeven aan de patiënt. Onnodig veel van deze middelen meegeven leidt tot langer gebruik en hiermee een hoger risico op verslaving. Ook met dit punt is de taakgroep aan de slag gegaan. Betrokken partijen werken momenteel aan eenduidige afspraken over de duur van het gebruik van Oxycodon en andere opioïden na ontslag van een patiënt uit het ziekenhuis.

Vraag 7

Is de voorlichting voor patiënten die oxycodon voorgeschreven krijgen over het gebruik en de kans op verslaving voldoende?

De forse groei van het aantal gebruikers van opioïden in de afgelopen tien jaar is onder meer gelegen in het beperkte bewustzijn van de toepassing, werking en risico’s van deze middelen bij voorschrijvers en patiënten. De taakgroep is voortvarend aan de slag gegaan met het brengen van verandering in deze situatie door het ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal op maat. Deze zomer komt al speciaal materiaal beschikbaar voor het Farmacotherapeutisch Overleg (FTO) dat huisarts en apotheker ondersteunt in het maken van afspraken over het toepassen, duur en afbouw van het gebruik van opioïden. Daarnaast vordert de ontwikkeling van de website Goed Gebruik Opioïden die de patiënt moet informeren over het verantwoord gebruik van opioïden, nieuw onderzoek en richtlijnen.
Tot slot meld ik u dat ik u in de tweede helft van dit jaar uitgebreid bij brief zal informeren over de voortgang en acties van de taakgroep opioïden.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport «Taming Big Pharma»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u het ermee eens dat toegang tot betaalbare medicijnen onderdeel uitmaken van het universele recht op gezondheid?

Ja, toegang tot medicijnen is een onderdeel van het universele recht op gezondheid volgens zowel de United Nations High Commissioner for Human Rights (OHCHR) als de World Health Organisation (WHO).

Vraag 3

Deelt u de mening dat institutionele beleggers invloed kunnen uitoefenen op farmaceutische bedrijven en op deze manier kunnen bijdragen aan het betaalbaar maken van medicijnen en eerlijke belastingbetaling door farmaceuten?

Institutionele beleggers, waaronder verzekeraars, zijn verantwoordelijk voor hun eigen beleggingsbeleid en bepalen zelf in welke bedrijven belegd wordt. Het kabinet verwacht van institutionele beleggers echter wel dat zij daarbij invulling geven aan hun responsibility to respect onder de United Nations Guiding Principles on Business and Human Rights (UNGP’s) en dat zij zich houden aan de OESO-richtlijnen voor Multinationale Ondernemingen (OESO-richtlijnen). Daarnaast zijn er binnen het Internationaal Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (IMVO)-convenant Verzekeringssector afspraken gemaakt met de overheid, de verzekeringssector (via Verbond van Verzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland), vakbond FNV en niet-gouvernementele organisaties (NGO’s) over de naleving van de OESO-richtlijnen en UNGP’s en over de gezamenlijke inzet om IMVO-risico’s aan te pakken en te voorkomen. Gezondheid (waaronder toegang tot medicijnen) is een van de thema’s waar convenantspartijen gezamenlijk zoeken naar mogelijkheden voor structurele verbeteringen.
Volgens de OESO-richtlijnen wordt van institutionele beleggers verwacht dat zij hun invloed aanwenden bij bedrijven waarin zij investeren. Dit kunnen zij bijvoorbeeld doen door algemene aandeelhoudersvergaderingen bij te wonen en via spreektijd en stemrecht hun opvattingen over MVO-thema’s, zoals het naleven van de belastingwetten en -regelgeving, uit te dragen. Ook kunnen zij informatie opvragen bij en contact leggen met de bedrijven waarin ze investeren om hun verwachtingen duidelijk te maken.
Dit is tevens wat de Access to Medicine Foundation, met steun vanuit de begroting Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking, beoogt met zijn Investeerdersverklaring. Inmiddels hebben 90 investeerders, die gezamenlijk activa van meer dan USD 12 biljoen beheren, de Investeerdersverklaring ondertekend. Hiermee zeggen zij toe de resultaten uit de Index te gebruiken bij zowel hun investeringsbeslissingen, als in hun engagement met bedrijven (als ze eenmaal in deze bedrijven hebben belegd). Het kabinet moedigt Nederlandse verzekeraars die dit nog niet hebben gedaan, aan de Investeerdersverklaring te ondertekenen en opvolging te geven aan de daarbij behorende verplichtingen.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat Nederlandse verzekeraars als Aegon en Allianz in 2019 tezamen voor maar liefst 11 miljard euro hebben belegd in farmaceutische bedrijven zonder hen aan te sporen hoge medicijnprijzen terug te dringen?

Zoals ook aangegeven in het antwoord op vragen 3 en 6 zijn verzekeraars zelf verantwoordelijk voor hun beleggingsbeleid. Dit geldt ook voor de twee Nederlandse verzekeraars Aegon en Allianz. Aegon en Allianz zijn beiden lid van het Verbond van Verzekeraars, een van de IMVO-convenantspartijen. Daarnaast heeft Aegon N.V. bij de ondertekening van het IMVO-convenant Verzekeringssector een intentieverklaring ondertekend. Hierin verklaart Aegon N.V. de geest en de doelstellingen van het IMVO-convenant te ondersteunen en te trachten daarbij zoveel mogelijk in lijn met de doelstellingen en afspraken te handelen. De verzekeraar heeft verklaard open te staan voor inzet, samenwerking en kennisdeling bij de uitvoering van het IMVO-convenant. Binnen het IMVO-convenant wordt gekeken hoe investeerders hun invloed kunnen gebruiken.
Daarnaast moedigt het kabinet Nederlandse verzekeraars, waaronder Aegon N.V. en Allianz N.V. aan om de Investeerdersverklaring van de Access to Medicine Foundation te ondertekenen. Aegon heeft in een reactie aangegeven dat het een engagement programma voert met farmaceutische bedrijven, waarbij het de dialoog aangaat met deze bedrijven en onder andere excessieve prijsverhogingen voor medicijnen, frauduleuze accountingpraktijken en de promotie van patiëntenprogramma’s voor mensen met lage inkomens bespreekt. Ook heeft Aegon aangegeven dat de Access to Medicine Index nog niet meegenomen wordt in het screeningsproces, maar dat het dit wel aan het onderzoeken is.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat vijf van de negen onderzochte verzekeraars geen concrete actie ondernemen tegen oneerlijke belastingbetaling door farmaceuten?

Zoals ook aangegeven in het antwoord op vragen 3 en 6 zijn verzekeraars zelf verantwoordelijk voor hun beleggingsbeleid. Farmaceutische bedrijven zijn zelf verantwoordelijk voor hun belastingafdracht. Het kabinet moedigt verzekeraars aan om, conform de afspraken binnen het IMVO-convenant, farmaceutische bedrijven aan te spreken, wanneer uit de IMVO-risicoanalyse die deel uitmaakt van de gepaste zorgvuldigheid naar voren komt dat zij niet handelen volgens hoofdstuk XI uit de OESO-richtlijnen. Dit hoofdstuk ziet op de verantwoordelijkheid van bedrijven met betrekking tot belastingafdrachten.

Vraag 6

Vindt u ook dat de druk van verzekeraars op farmaceuten om betaalbare medicijnen te maken en eerlijk belasting te betalen omhoog moet? Zo ja, bent u bereid om er bij Nederlandse verzekeraars op aan te dringen om de investeerdersverklaring van Access to Medicine Index te tekenen en druk uit te oefenen op de farmaceutische bedrijven waarin zij investeren? Kunt u een toelichting geven? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Bent u het ermee eens dat het wenselijk is dat Nederlandse investeerders transparant zijn over hun investeringen? Zo ja, bent u bereid om maatregelen te nemen die transparantie bevorderen? Zo nee, waarom niet?

Het kabinet vindt het wenselijk dat Nederlandse investeerders transparant zijn over hun investeringen. De afspraken in het IMVO-convenant Verzekeringssector zien toe op de invulling van het beleggingsbeleid en het toepassen van gepaste zorgvuldigheid conform OESO-richtlijnen en de UNGP’s. Transparantie is een belangrijk onderdeel van het IMVO-convenant Verzekeringssector. Zo werkt de overheid, in samenwerking met NGO’s en verzekeraars, aan het opstellen van ESG-themakaders die handvatten bieden voor verzekeraars om hun due diligence uit te voeren. Transparantie is hier een onderdeel van. De hogergenoemde Access to Medicine Index is eveneens bedoeld om transparantie over de activiteiten van farmaceuten te bevorderen. Ik zie momenteel dan ook geen aanleiding tot het nemen van extra maatregelen.

Vraag 1

Heeft u de tweet van Ellen t Hoen, patentrechtdeskundige, gezien over de opstelling van Nederland tijdens de 72e vergadering van de World Health Association in Genève?1

Ja.

Vraag 2

Waarom heeft Nederland voor transparante prijzen en uitkomsten van trials gestemd, maar tegen transparantie ten aanzien van de kosten van trials, die de ontwikkelkosten van geneesmiddelen voor een groot deel bepalen?2

Nederland heeft tijdens de onderhandelingen over de resolutie geen uitspraken gedaan die indruisen tegen transparantie van kosten van trials en ontwikkelingskosten. Bovendien is de resolutie niet in stemming gebracht. De resolutie is bij consensus aangenomen. Het tweetbericht van mevrouw ’t Hoen is onjuist.

Vraag 3

Was u tevoren op de hoogte van deze inbreng van Nederland? Zo nee waarom niet? Zo ja, wat zijn precies uw argumenten om tegen openheid ten aanzien van de kosten van trials te zijn?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat dit een gemiste kans is? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Per wanneer bent u van plan de prijzen na onderhandelingen met de farmaceutische industrie openbaar te maken? Voor welke geneesmiddelen waarover u nu prijsonderhandelingen voert geldt dat de uiteindelijke prijs openbaar gemaakt zal worden?

Zoals eerder gewisseld met uw Kamer3 is het altijd en iedere keer weer mijn inzet om te komen tot transparante prijsafspraken met geneesmiddelfabrikanten. Echter, in de praktijk zijn deze bedrijven alleen bereid tot substantiële kortingen en afspraken indien de vertrouwelijkheid van deze afspraken geborgd is. Ik heb uw Kamer eerder laten weten dat ik dan voor de keuze sta om of niet in te stemmen met deze vertrouwelijkheid of deze voorwaarde wel te aanvaarden. In het eerste geval kan ik het geneesmiddel opnemen in het basispakket voor de vraagprijs van de fabrikant of het middel niet opnemen in het basispakket omdat er geen redelijke prijs wordt gevraagd. In het tweede geval kan ik het middel beschikbaar maken voor de patiënt tegen een aanvaardbare prijs.
Ik kies voor het tweede, in het belang van alle patiënten en premiebetalers in Nederland. Maar ik zie dit niet als een duurzaam model. Op termijn zullen we naar een model moeten waar deze prijzen wel openbaar zijn. Dit is bij uitstek een gezamenlijke opgave van landen die hier samen willen optrekken en daar wil ik mij voor inzetten, mede in Beneluxa verband. En daarom sta ik ook achter de resolutie. Dit is ook een proces van lange adem. Maar deze resolutie is een bouwsteen op weg naar transparantie van prijzen, wellicht als eerste stap tussen landen onderling.

Vraag 6

In hoeverre is de afspraak in de resolutie dat prijzen openbaar worden haalbaar? Wat kunt en gaat u doen als een fabrikant geheimhouding over de prijsonderhandelingen en uiteindelijke prijs eist?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Waarom is de paragraaf in de resolutie over de vereiste openheid van de farmaceutische industrie over de ontwikkelingskosten van geneesmiddelen afgezwakt tot een nauwelijks leesbare paragraaf die vooral de farmaceutische industrie geruststelt? Welke rol heeft Nederland precies in de onderhandelingen op dit punt gespeeld?

Resoluties bij de World Health Assembly zijn altijd een samenstel van visies, belangen en opvattingen van een groot aantal landen verspreid over de wereld. Dat leidt onvermijdelijk tot teksten die op compromissen zijn gebaseerd. Binnen haar beleid om de toegang tot geneesmiddelen en vaccins te vergroten, is Nederland actief voorstander van een zo groot mogelijke transparantie.

Vraag 8

Door welke belangengroeperingen bent u (of de Nederlandse vertegenwoordigers) voor de WHO-vergadering benaderd en met welke boodschap?

Vooraf aan de World Health Assembly is VWS benaderd door diverse partijen die zich actief inzetten voor het verruimen van de toegang tot betaalbare geneesmiddelen, zoals Artsen zonder Grenzen, GARDP, KWF, Medicines Patent Pool en Wemos. Met een enkele partij is ook gesproken.

Vraag 9

Wat is uw mening over de uitspraak van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen dat openheid over nettoprijzen zal leiden tot nog hogere prijzen omdat de vertrouwelijkheid over de bedongen kortingen wegvalt en dat patiënten daar niet bij gebaat zijn?

Deze uitspraken zonder enige onderbouwing vind ik niet overtuigend en het is wat mij betreft een weinig constructieve bijdrage aan deze discussie. Een betere verantwoording van prijzen door de industrie is een gerechtvaardigde en begrijpelijke verwachting van de samenleving die verwacht ik alleen maar verder zal aanzwellen. Deze uitspraken van de VIG getuigen niet van groot besef van de internationaal groeiende onrust en zorgen over de prijsvorming van de industrie ten aanzien van innovatieve geneesmiddelen. Ik ben van mening dat zowel patiënten maar ook de industrie zelf belang hebben bij meer transparantie over prijzen als het gaat om het duurzaam toegankelijk en betaalbaar houden van nieuwe geneesmiddelen. De industrie mag haar «license to operate» niet verliezen.

Vraag 10

Bent u het eens met de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen dat patiënten niet gebaat zijn bij openheid over prijzen van geneesmiddelen of bent u met mij van mening dat patiënten niet gebaat zijn bij een dergelijke uitspraak waarmee hen angst voor het minder beschikbaar en toegankelijk worden van geneesmiddelen wordt aangepraat?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Deelt u de mening dat met een dergelijke uitspraak op zijn minst de suggestie wordt gewekt dat de netto prijzen dus niet gebaseerd zijn op werkelijke (ontwikkel)kosten maar alleen zijn gebaseerd op de maximaal mogelijke winstmarge? Zo ja, wat vindt u daarvan? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik al vaker heb aangegeven4 vormen de daadwerkelijk R&D kosten voor de industrie mijns inziens slechts één aspect bij de prijsvorming van nieuwe geneesmiddelen. Zeker bij nieuwe unieke geneesmiddelen zijn de prijzen mijns inziens veelal met name ingegeven door aannames van bedrijven over wat landen of samenlevingen bereid zijn te betalen, waarbij vaak gezondheid economische argumenten worden ingezet («value based pricing»).

Vraag 12

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid van 6 juni a.s?

Dat is mij helaas niet gelukt, maar ik heb deze vragen wel zo snel mogelijk beantwoord.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat menstrueren voor sommigen bijna onbetaalbaar is?1

We hebben kennisgenomen van het bericht.

Vraag 2

Bent u het ermee eens dat goede verzorging tijdens de menstruatie cruciaal is voor een goede hygiëne en een goede gezondheid? Bent u het ermee eens dat dit in een land als Nederland voor iedereen toegankelijk moet zijn?

Hier zijn we het mee eens. Overigens is er nog geen onderbouwde informatie of het probleem zich voordoet in Nederland en of de toegankelijkheid in het geding is. Zie ook het antwoord op vraag 4.

Vraag 3

Bent u bekend met de term menstruatie-armoede en zowel de lichamelijke en sociale gevolgen hiervan? Zo ja, kunt u een toelichting geven?

De term menstruatie-armoede was ons nog niet bekend. Via berichten hierover, waar u naar verwijst, hebben we kennisgenomen van de term en de genoemde gevolgen hiervan.

Vraag 4

Kent u het Britse onderzoek naar «period poverty», waaruit blijkt dat een op de tien Britse meisjes het vanwege de kosten zonder maandverband of tampons moet stellen? Bent u bekend met Schots onderzoek dat een op de vijf vrouwen vanwege de kosten zich geen tampons of maandverband kan permitteren? Kunt u uitsluiten dat menstruatie-armoede zich ook in Nederland voordoet?

We hebben kennisgenomen van de genoemde onderzoeken. Echter, op dit moment beschikken we niet over gefundeerde informatie of en in hoeverre dit probleem zich in Nederland voordoet. SZW heeft contact opgenomen met het platform De Bovengrondse vanwege het onderzoek dat zij doen naar het voorkomen van menstruatie-armoede in Nederland. Het platform gaf aan dat het signalen heeft gekregen dat sommige vrouwen hier wel mee te maken hebben maar dat het lopende het onderzoek geen uitspraken kan doen over of het probleem zich concreet voordoet, onder welke groepen en in welke omvang. Het onderzoek komt in augustus uit. Het platform verwacht op basis daarvan een concreter beeld te geven over de menstruatie-armoede in Nederland.

Vraag 5

Constaterende dat feministisch platform De Bovengrondse onderzoek doet naar menstruatie-armoede in Nederland en signalen heeft ontvangen dat ook in Nederland menstruatie-armoede voorkomt, herkent u dit beeld? Zo ja, hoeveel vrouwen hebben hiermee te maken? Zo nee, bent u bereid om hier onderzoek naar te laten uitvoeren? Kunt u een toelichting geven?

Zoals in het antwoord op vraag 4 aangegeven hebben we de informatie niet om aan te geven of en in hoeverre het probleem zich voordoet in Nederland. Met De Bovengrondse is afgesproken dat zij na het uitkomen van het onderzoek een toelichting over de uitkomsten geven aan medewerkers van SZW en VWS. Op basis van de uitkomsten zullen wij bepalen of en welke verdere stappen nodig dan wel wenselijk zijn.

Vraag 1

Kent u het bericht «Artsen waarschuwen tegen antikankerdieet: «Levensgevaarlijk»»1

Ja.

Vraag 2

Zijn er in Nederland artsen of andere zorgverleners die het genoemd Gerson-dieet aan patiënten voorschrijven of aanbevelen? Zo ja, hoe vaak gebeurt dat? Zo nee, hoe weet u dat dat niet het geval is?

Het «Gerson-dieet» is een van de vele diëten, voedingsregels, -adviezen, -therapieën of -filosofieën die in Nederland en andere landen worden voorgeschreven voor verschillende doeleinden. Ze richten zich onder meer op het «genezen» van ziektes, op afvallen en op het «zuiveren» van het lichaam. Al deze diëten en therapieën zijn gebaseerd op persoonlijke visies of filosofieën over ziektes en gezondheid van hun bedenkers en ontberen veelal een door artsen breed gedragen wetenschappelijke onderbouwing. Ze worden daarom beschouwd als alternatieve behandelwijzen.
Uitgangspunt bij wet- en regelgeving, beleid en toezicht ten aanzien van alternatieve behandelwijzen is dat het iedereen in Nederland vrij staat om zelf te bepalen tot wie men zich richt voor (geneeskundige) zorg- en hulpverlening en een ieder, onder bepaalde restricties (geen voorbehouden handelingen en geen gebruik van een beschermde titel), (geneeskundige) zorg en hulp mag verlenen.
In Nederland zijn circa 40.000 alternatieve behandelaars actief. Er zijn ook artsen die alternatieve behandelwijzen toepassen. Wie welke therapie voorschrijft of aanbeveelt is niet bekend.

Vraag 3

Deelt u de mening van de in het bericht genoemde hoogleraar radiotherapie dat artsen die dit soort diëten voorschrijven aan patiënten geschrapt [moeten] worden uit het artsenregister? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Ik reken deze antikankerdiëten tot de alternatieve therapieën. Het is voor artsen niet verboden om alternatieve therapieën aan te bieden. Maar de ruimte van artsen om deze zorg aan te bieden is beperkt. Geleverde alternatieve zorg mag in geen geval leiden tot schade of aanmerkelijke kans op schade voor de gezondheid van de cliënt. Zeker indien schade optreedt, kan de arts via tucht- en strafrecht hiervoor veroordeeld worden. Er is in de loop der jaren rond dit onderwerp binnen tucht- en strafrecht de nodige jurisprudentie ontwikkeld. In sommige uitspraken heeft dat tot schrappen uit het artsenregister geleid.
Artsen dienen de patiënt voor te lichten over de bestaande reguliere en alternatieve behandelmogelijkheden en moeten daarbij steeds duidelijk onderscheid te maken tussen de diagnostische en behandelmogelijkheden voor de patiënt in de reguliere gezondheidszorg en de mogelijkheden binnen de alternatieve zorg. Als artsen welbewust afwijken van binnen hun wetenschappelijke beroepsvereniging (zoals huisartsen, geneeskundig specialisten) geldende inhoudelijke veldstandaarden, moet in de verslaglegging inzichtelijk worden welke overwegingen daartoe hebben geleid. Patiënten kunnen zelf kiezen of zij zich wenden tot de reguliere zorg of de alternatieve sector.

Vraag 4

Houdt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd toezicht op zorgverleners die het genoemde dieet voorschrijven? Zo ja, waaruit bestaat dat toezicht, hoe vaak is er concreet controle uitgeoefend en met welke resultaten? Zo nee, waarom niet?

De inspectie ziet toe op de kwaliteit en de patiëntveiligheid van geleverde zorg. Dit doet zij op basis van wetgeving en op grond van algemeen aanvaarde veldstandaarden (beroepsnormen) die door wetenschappelijke beroepsorganisaties zijn opgesteld. Het kenmerk van alternatieve zorgverlening is dat de wetenschappelijke onderbouwing voor de effectiviteit van een therapie of in dit geval een dieet, ontbreekt. Voor het zeer diverse veld van de alternatieve behandelaars zijn algemeen aanvaarde inhoudelijke veldstandaarden, zoals boven beschreven, ook niet beschikbaar. De inspectie heeft daarom voor het toezicht op de alternatieve zorg als uitgangspunt de wettelijke regel uit de Wkkgz dat de geleverde alternatieve zorg niet mag leiden tot schade of aanmerkelijke kans op schade voor de gezondheid van de cliënt.
De inspectie heeft geen oordeel over de inhoud of de werkzaamheid van een alternatieve therapie en doet daar ook geen uitspraken over. Alternatieve behandelaars dienen aan te geven dat hun behandelingen alternatief zijn. Patiënten kunnen zelf kiezen of zij zich wenden tot de reguliere zorg of de alternatieve sector.
De inspectie houdt toezicht op alternatieve aanbieders via meldingen die zij ontvangt over alternatieve zorgverlening. Indien uit een melding blijkt dat er aanwijzingen zijn voor schade of kans op concrete schade veroorzaakt door een alternatieve aanbieder, wordt de casus nader onderzocht en worden indien nodig maatregelen genomen. Maatregelen lopen uiteen van een advies tot een bevel of aanwijzing op basis van de Wkkgz. Ook kan de inspectie de melding overdragen aan het OM. Het wettelijk handhavingsinstrumentarium is hiermee toereikend.

Vraag 5

Zijn er aanbieders van zorg, niet zijnde personen die ingeschreven staan in het BIG-register, die dit dieet aan kankerpatiënten voorschrijven of aanbevelen? Zo ja, wie zijn deze personen en hoeveel zijn er naar schatting? Zo nee, hoe weet u dat die er niet zijn?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Welke middelen en bevoegdheden heeft u c.q. de inspectie om behandelwijzen die gekenschetst kunnen worden als «kwakzalverij» en de beoefenaren daarvan aan te pakken? Meent u dat een uitbreiding van die middelen en bevoegdheden gewenst is? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid daartoe actie te ondernemen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Kent u het onderzoek van professor dr. Henk Bilo, hoogleraar interne geneeskunde en hoofd van het Diabetes Onderzoekscentrum in Zwolle, waarin wordt geconcludeerd dat de FreeStyle Libre (FSL), een innovatief Flash Glucose Monitoring systeem, diverse gezondheidsvoordelen heeft voor mensen met diabetes type 1, waaronder gezondere suikerwaardes, minder ernstige hypoglykemieën, een positief effect op de kwaliteit van leven, minder ziekenhuisopnamen als gevolg van de diabetes, een gezonder HbA1c-gehalte en minder verlies aan arbeidsproductiviteit?1 Wat is uw reactie op het onderzoek?

Ik ken het onderzoek van professor dr. Henk Bilo. Ik heb daar geen inhoudelijk oordeel over. Ik voeg daaraan toe dat de Rondetafel Diabeteszorg onlangs heeft geadviseerd om op basis van de informatie die er nu ligt, na te gaan of alle mensen met diabetes type 1 flash glucose monitoring (Freestyle Libre) vergoed kunnen krijgen. Door alle betrokken partijen wordt nu zo snel mogelijk gewerkt aan het bij elkaar brengen en onderbouwen van de benodigde wetenschappelijke studies en overige informatie zoals het onderzoek van professor dr. Bilo. Het is de verwachting dat Zorginstituut Nederland voor einde 2019 een uitspraak kan doen over vergoeding van FGM voor alle mensen met diabetes type 1.

Vraag 2

Wist u dat Nederland zo'n honderdduizend patiënten met diabetes type 1 telt, waarvan na 20 jaar 82% van oogproblemen heeft, een op de drie nierproblemen krijgt en ruim een op de vijf te maken krijgt met aantasting van de zenuwen?2 3

Het is mij bekend dat diabetes type 1 helaas tot dergelijke ingrijpende problemen kan leiden.

Vraag 3

Bent u van mening dat bij de kostenvergelijking tussen de FSL en traditionele bloedglucose-meetsystemen (met vingerprikken) niet alleen gekeken moet worden naar de verschillen in prijs, maar ook naar de kosten die met de FSL bespaard kunnen worden door de daling van het aantal ziekenhuisopnames, de vermindering van complicaties en het beperken van verlies aan arbeidsproductiviteit bij diabetespatiënten? Zo ja, kunt u dat toelichten? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik bij het antwoord op de eerste vraag aangaf, werkt het Zorginstituut aan een uitspraak over de effectiviteit van FGM. Daarbij wordt gekeken naar klinisch relevante aspecten en zijn kostenaspecten hierbij niet relevant. Het is daarna aan de zorgverzekeraars om doelmatig zorg in te kopen en te voldoen aan hun zorgplicht.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u het feit dat het Zorginstituut slechts voor vijf specifieke indicatiegroepen heeft beoordeeld of zij in aanmerking komen voor vergoeding van de FSL uit het basispakket, terwijl een veel grotere groep diabetespatiënten grote risico's loopt om complicaties te krijgen?4

In het standpunt waar u naar verwijst heeft het Zorginstituut de stand van de wetenschap en praktijk van de FSL beoordeeld als technische variant van real time Continue Glucose Monitoring (rt-CGM) en vastgesteld dat de FSL effectief is voor vier van de vijf indicatiegroepen die in aanmerking kunnen komen voor rt-CGM. Volgens het Zorginstituut is de technische accuratesse van de FGM vergelijkbaar met rt-CGM en voldoet de FSL voor de vier genoemde indicaties daarom aan «de stand van de wetenschap en praktijk». Ik heb daar verder geen oordeel over. Over een mogelijke uitbreiding naar andere indicatiegroepen van patiënten met diabetes type 1 verwacht het Zorginstituut voor eind 2019 een standpunt in te kunnen nemen

Vraag 5

Bent u het met professor Bilo eens dat de FSL (of soortgelijke systemen) grote voordelen heeft voor alle diabetespatiënten? Kunt u toezeggen dat het Zorginstituut voor álle diabetespatiënten met type 1 gaat beoordelen of zij baat kunnen hebben bij het FSL-systeem?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u ervan op de hoogte dat het National Health Scheme in het Verenigd Koninkrijk de FSL al sinds 2017 vergoedt voor mensen met type 1 en type 2 diabetes?5

Ik ben ervan op de hoogte dat in het Verenigd Koninkrijk in 2017 een beoordeling van FGM heeft plaats gevonden. Daar is sinds 2017 FGM in de richtlijn voor diabeteszorg opgenomen voor patiënten van vier jaar en ouder met type 1 en 2 diabetes die insuline injecties gebruiken. Hieraan is wel gekoppeld dat zijzelf, of hun verzorgers, in staat zijn hun diabetes te controleren. Dit betekent overigens nog niet dat de FSL in alle regio’s binnen het Verenigd Koninkrijk ook vergoed werd. Die beslissing is namelijk afhankelijk van de regionale kosteneffectiviteit beoordeling. Sinds mei dit jaar zijn in het Verenigd Koninkrijk de vergoedingscriteria aangepast waardoor 20% van de diabetes type 1 patiënten die aan de criteria voldoen onder bepaalde voorwaarden de FSL vergoed krijgt.

Vraag 7

Kunt u een overzicht geven van EU-lidstaten waar de FSL wordt vergoed vanuit het basispakket?

In verscheidene Europese landen zijn adviezen over vergoeding van FGM gepubliceerd. Dit betreft vooralsnog in alle gevallen de FreeStyle Libre. Het Zorginstituut heeft alleen die adviezen die de indicaties betreffen in hun standpunt beoordeelt. Andere overzichten hebben wij niet.
Volgens het rapport van het Zorginstituut met het standpunt over de Flash Glucose Monitoring van 30 april 2018 wordt in Spanje FGM vergoed voor patiënten met diabetes type 1 met gecontroleerde HbA1c waarden en goede zelfmonitoring en heeft Frankrijk in mei 2017 besloten om FGM te vergoeden voor insulineafhankelijke type 1 en 2 patiënten.

Vraag 8

Hoe kan het dat Nederland achterloopt bij het toegankelijk maken van systemen die van groot belang zijn voor diabetespatiënten en tevens tot een besparing kunnen leiden in de zorgkosten?

Op basis van het hierboven genoemde standpunt van het Zorginstituut zit de Freestyle Libre sinds 2017 in het basispakket voor een specifieke groep diabetespatiënten. Over een mogelijke uitbreiding naar andere indicatiegroepen van diabetes type 1 patiënten verwacht het Zorginstituut voor eind 2019 een standpunt in te nemen. Bovendien is bewezen effectieve diabeteszorg in Nederland van hoogstaande kwaliteit en uiterst toegankelijk. Daarom deel ik uw mening niet dat Nederland daarin zou achterlopen.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten «Waarom is bekostiging e-health zo complex, het kan zoveel simpeler»?1, «Dankzij een app hebben hartpatiënten minder vaak spoedeisende hulp nodig»?2

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat slimme zorg thuis een noodzakelijke oplossing is om de zorg beschikbaar, betaalbaar en bereikbaar te houden?

Ja, slimme zorg thuis kan een oplossing zijn om de zorg beschikbaar, betaalbaar en bereikbaar te houden. Zie ook mijn reactie op de motie Rutte in de brief «moties en toezeggingen» van 20 december 20183.

Vraag 3

Kunt u toelichten waarom effectieve slimme zorgoplossingen voor chronische patiënten slechts sporadisch opgeschaald worden, terwijl dit wel in het belang van de patiënt is?

Het opschalen van effectieve slimme zorgoplossingen voor chronische patiënten thuis blijkt een complexe veranderkundige opgave. Ik zie dat er volop beweging is op dit terrein, maar dat er ook nog diverse uitdagingen zijn. Bijvoorbeeld als het gaat om samenwerken in netwerkzorg, financiering, bekostiging en het beschikbaar hebben van de juiste informatie op de juiste plaats op het juiste moment. Ik heb recent bijvoorbeeld een bezoek gebracht aan het initiatief Hartwacht, waarbij dat beeld werd bevestigd.
In de hoofdlijnenakkoorden is, in lijn met het rapport van de taskforce «De Juiste Zorg op de Juiste Plek»4, afgesproken dat veldpartijen slimme zorg thuis in de praktijk gaan brengen.
Onder andere de transformatiegelden uit het hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg kunnen daar een impuls aan geven. Hierover kunnen zorgverzekeraars met zorgaanbieders afspraken maken, zoals bijvoorbeeld Zilveren Kruis en het Isala ziekenhuis hebben gedaan.
Zie verder ook de voortgangsrapportages Juiste Zorg op de Juiste Plek5 en Innovatie en Zorgvernieuwing6 die uw Kamer onlangs ontving en waarin tal van activiteiten benoemd staan die (ook) een impuls geven aan de transformatie naar slimme zorg thuis.

Vraag 4

Deelt u de oplossingsrichting om de benodigde apparatuur te vergoeden vanuit de basisverzekering, als een verstrekking in het kader van de hulpmiddelenwet? Zo ja, op welke wijze gaat u dat realiseren? Zo nee, op welke wijze gaat u er aan bijdragen dat de geschetste problematiek opgelost wordt en de opschaling van slimme zorg thuis versnelt, zodat binnen nu en twee jaar iedere patiënt die daar baat bij kan hebben er ook daadwerkelijk gebruik van kan maken?

Versnelling van slimme zorg thuis is voor mij een belangrijke prioriteit en loopt langs meerdere sporen waar VWS bij betrokken is of (mede-) initiatiefnemer van is. Voorbeelden hiervan zijn: de vliegwielcoalitie van de Patiëntenfederatie Nederland, Zorg op de juiste plek en Innovatie en zorgvernieuwing.
Daarnaast heb ik Zorgverzekeraars Nederland (ZN) gevraagd om voor de begrotingsbehandeling een uitwerking te maken van de wijze waarop verzekeraars, individueel en gezamenlijk, een bijdrage kunnen leveren aan het versnellen van de gewenste opschaling van bewezen vormen van slimme zorg thuis. ZN pakt dit verzoek op.
Ook ga ik de komende tijd in gesprek met zorgverzekeraars, zorgaanbieders, professionals en patiënten en mantelzorgers om scherp te krijgen wat hen nog meer kan helpen om over enkele jaren slimme zorg thuis regulier onderdeel van «zorg van nu» te laten zijn. Ik onderzoek in samenspraak met de NZa, het Zorginstituut en IGJ de mogelijkheden om meer financiële prikkels te geven via prestaties en tarieven. Verder ga ik door met de gesprekken over de digitale transformatie die ik samen met VNO-NCW voer met leveranciers, werkgevers en financiers. Ook zal ik Health~Holland en de kennisinstellingen hierbij betrekken.
De combinatie van deze actielijnen leidt naar mijn oordeel tot betere resultaten dan het separaat vergoeden van de benodigde apparatuur als hulpmiddel in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
De huidige wet- en regelgeving biedt voldoende ruimte aan partijen om onderling afspraken te maken over het bieden van slimme zorg thuis, inclusief de daarvoor benodigde apparatuur. De NZa e-health wegwijzer bekostiging7geeft een overzicht op hoofdlijnen van de ruimte in de bekostiging in de verschillende sectoren om e-health in te zetten. Tot deze conclusie kom ik na consultatie van o.a. de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut.

Vraag 5

Deelt u onze mening dat het onwenselijk is dat innovatieve, slimme zorg niet op een uniforme wijze geïmplementeerd wordt en dat het daarom wenselijk is te zoeken naar een uniforme wijze van financieren?

Uniforme implementatie en financiering is waar mogelijk en wenselijk een middel om opschaling te bevorderen. Tegelijk is altijd de (regionale) context belangrijk en moet er ruimte blijven voor maatwerk in financiering, implementatie en gebruik. Passend bij de regionale context, uitgaand van het functioneren van mensen en gericht op het voorkomen, verplaatsen of vervangen van zorg waar mogelijk en wenselijk.
Ook ben ik van mening dat het opschalen van innovatieve, slimme zorg geen complexe zoektocht moet zijn waarbij iedereen de weg zelf opnieuw moet vinden. Daarom ben ik dan ook blij met bouwstenen en andere handvatten zoals die geboden worden vanuit de initiatieven die ik noemde bij de beantwoording van vraag 4, om processen te stroomlijnen en daarmee partijen te faciliteren en te helpen keuzes te maken over implementatie en financiering van innovatieve, slimme zorg.
Aanvullend ga ik met partijen dan ook afspreken hoe te komen tot meer uniforme implementatie en financiering, die het makkelijk en lonend maakt voor zorgaanbieders om slimme zorg thuis actief aan te gaan bieden aan patiënten/burgers.

Vraag 6

Kunnen voor het versnellen van de implementatie van slimme zorg thuis de zogeheten «transitiegelden» ingezet worden? Zo ja, hoe werkt dat in de praktijk? Zo nee, waarom niet?

Ja dat is mogelijk.
In mijn antwoorden op de vragen van het Kamerlid Ploumen (PvdA) over de rol van verzekeraars bij «de Juiste Zorg op de Juiste Plek» (2019Z05982)8 heb ik aangegeven hoe dit in de praktijk in zijn werk gaat.
In het hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg 2019–2022 is afgesproken dat het macrokader medisch-specialistische zorg voor de betreffende jaren incidentele ruimte bevat voor de financiering van initiatieven die bijdragen aan de beweging naar de Juiste Zorg op de Juiste Plek (de zogenaamde transformatiegelden). Zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen hierover lokaal afspraken maken in de reguliere contractering. Deze afspraken kunnen gedurende het gehele jaar gemaakt worden. De uitgangspunten voor de initiatieven die hiervoor in aanmerking komen zijn vastgelegd in het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars.
Mijn verwachting is dat transformatiemiddelen gedurende de looptijd van het hoofdlijnenakkoord in toenemende mate zullen worden benut, in samenhang met andere (meerjarige) contractafspraken.
Er is uniformiteit in die zin dat elke zorgverzekeraar de initiatieven toetst aan de afspraken zoals deze in het hoofdlijnenakkoord zijn vastgelegd. Dat wil zeggen dat initiatieven moeten voldoen aan de volgende uitgangspunten:
Deze uitgangspunten zijn door alle zorgverzekeraars opgenomen in hun inkoopbeleid.
Zorgverzekeraars zullen bij het maken van de afspraken over de inzet van transformatiegelden congruent gedrag vertonen met inachtneming van eigen verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars.
Verdere uniformering van de afspraken acht ik niet wenselijk. Er moet ruimte blijven bestaan om in te spelen op de lokale situatie. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen op basis van de situatie in de regio en de belangrijkste knelpunten bepalen welke initiatieven het meest bijdragen aan de opgave in de regio.

Vraag 1

Kent u het rapport waarin staat dat de belastingbetaler soms wel twee of drie keer voor geneesmiddelen betaalt?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja, wij hebben kennisgenomen van het rapport. De tijd tussen het verschijnen van het rapport en uw vragen is echter zeer kort. Het betreft dus een eerste reactie omdat we vanuit de ministeries ook graag nog een nadere analyse willen maken.
In het rapport wordt opgemerkt dat er publiek geld wordt geïnvesteerd in de ontwikkeling van geneesmiddelen zonder dat daarbij concrete voorwaarden worden gesteld over de toegankelijkheid voor de patiënt en maatschappelijk verantwoorde prijzen van het eventuele uiteindelijke product dat de markt haalt.
Het rapport stelt ook dat er publieke financieringsinstrumenten zijn waar wel voorwaarden worden gesteld over toegankelijkheid en maatschappelijk aanvaardbare prijzen. Bijvoorbeeld bij ZonMw-programma’s, het programma Novel Antibacterial Compounds and Therapies Antagonizing Resistance (NACTAR) van NWO en de kabinets bijdrage aan het Oncode-initiatief. Daarnaast heeft de NFU recent in kaart gebracht wat mogelijk is op het gebied van Maatschappelijk Verantwoord licentieren vanuit de Universitaire Medische Centra. Deze notitie hebben we, mede namens de Minister van OCW, recent naar uw Kamer gestuurd2.
Het rapport «Overpriced: Drugs developed with Dutch Public Funding» zoomt met name in op revolverende fondsen die geen concrete voorwaarden stellen. Deze revolverende fondsen zijn primair bedoeld om bedrijvigheid en economische activiteiten in Nederland te stimuleren. De beleidsmatige verantwoordelijkheid voor deze instrumenten ligt bij het Ministerie van EZK. Deze instrument zijn generiek van aard en zijn ook van toepassing op andere sectoren dan de farmaceutische industrie.
Het Somo rapport vormt voor ons aanleiding om nog kritisch te kijken of extra waarborgen nodig zijn.

Vraag 2

Waarom heeft u ervoor gekozen om bovenop de door u eerder genoemde financieringsstromen in uw kamerbrief van 8 oktober 20182 de geldstromen via regionale ontwikkelingsmaatschappijen die een belangrijke rol spelen bij de financiering van start- en scale-ups in de biotech industrie niet mee te nemen in de berekening van de eerdergenoemde Kamerbrief? Kunt u die geldstromen helemaal inzichtelijk maken, zowel kwalitatief als kwantitatief?

Met de kamerbrief van 8 oktober 20184 hebben wij ernaar gestreefd een globaal inzicht te geven in de financieringsstromen. Om praktische redenen is ervoor gekozen het overzicht te beperken tot de nationale en Europese geldstromen, waarbij niet naar volledigheid en exactheid is gestreefd. Een exact en volledig overzicht zou een langer onderzoek vergen en zou aan de conclusie dat de inzet van collectieve middelen voor geneesmiddelenontwikkeling substantieel is, waarschijnlijk weinig veranderd hebben.
SOMO heeft een optelsom van de genoemde geldstromen in de kamerbrief van 8 oktober 2018 gemaakt, maar houdt in onze ogen onvoldoende rekening met de verschillen in de instrumenten. Vanwege de verschillen in voorwaarden en doorlooptijden en het verschil tussen nationale en Europese geldstromen is een optelling niet goed mogelijk. Het is als het optellen van «appels en peren».
SOMO noemt nu een bedrag van 783 miljoen euro per jaar, de bijdrage van de Europese Commissie niet meegerekend. In onze ogen is dit een overschatting van de Nederlandse publiek gefinancierde bijdragen aan medicijnontwikkeling.
In de brief van 8 oktober 2018 is vanwege de «appels en peren» bewust geen totaalbedrag genoemd.
De geldstromen van de regionale ontwikkelingsmaatschappijen worden structureel en regelmatig kwalitatief en kwantitatief inzichtelijk gemaakt door de publicatie van hun jaarverslagen. Daarnaast wordt door de Minister van Financiën bij de verantwoording aan de Tweede Kamer in het kader van het Jaarverslag Staatsdeelnemingen ook inzicht verschaft.

Vraag 3

Wat vindt u van de mening van de farmaceutische industrie die stelt dat het hoge prijzen moet vragen om de ontwikkelkosten van medicijnen te moeten financieren? Ziet u dit rapport als bewijs dat, juist in de financieel meest kwetsbare fase, de risico’s worden gedragen door de samenleving?

Zoals we al verschillende keren eerder aan uw Kamer hebben aangegeven is de prijs van een geneesmiddel opgebouwd uit verschillende elementen. De R&D kosten zijn maar één van de elementen die de prijs van een geneesmiddel bepalen
Het onderzoek dat plaatsvindt in de vroege fase van de ontwikkeling van een geneesmiddel is het meest risicovol in de zin dat het op dat moment het meest onzeker is of het onderzoek leidt tot een concreet geneesmiddel waar een patiënt uiteindelijk baat bij kan hebben. Gedurende het onderzoeksproces neemt de kennis toe en wordt het aannemelijker dat een geneesmiddel de eindstreep haalt en als geregistreerd geneesmiddelen bij kan dragen aan de behandeling van een patiënt.
In dat opzicht is er sprake van een «kwetsbare vroege fase» maar dat neemt niet weg dat er ook substantiële onzekerheden aanwezig zijn in de latere ontwikkeling, die vaak een grotere investering met zich meebrengt dan de vroege ontwikkelingsfase van een geneesmiddel.
Kortom, gepleegde investeringen door publieke of door private partijen bieden gedurende het gehele onderzoekstraject geen zekerheid of het geïnvesteerde geld in het onderzoek naar een geneesmiddel uiteindelijk leidt tot een (geregistreerd) geneesmiddel waar de patiënt baat bij heeft.
Ondermeer het Gupta rapport7 leert ons dat de wereldwijde private investeringen in R&D 156 miljard euro per jaar bedragen. Private investeringen in de wereldwijde R&D zijn groter zijn dan publieke investeringen.
Het rapport van Somo leert ons dat publieke investeringen weliswaar relatief beperkt kunnen zijn ten opzichte van de private investeringen, maar wel een cruciale rol kunnen spelen in de ontwikkeling van geneesmiddelen en of de ontwikkeling van het geneesmiddel in Nederland gebeurt. Er zijn fases in het onderzoek aan te wijzen waarin het feit dat publieke investering plaatsvindt en het tijdstip waarop belangrijker zijn dan de hoogte van de publieke investering.
Dit is ook de reden dat vanuit de verschillende ministeries financiële instrumenten beschikbaar zijn om een essentiële stimulering in een specifieke fase te kunnen geven.

Vraag 4

Kunt u reageren op de claim van de belangenvereniging van biotechbedrijven dat «de overheid alleen het eerste zetje geeft»3 en de uitspraak dat het «pertinente onzin» is dat er met publiek geld dubbel wordt betaald voor medicijnen omdat de bedragen niet in verhouding zouden staan tot wat het hele ontwikkeltraject kost?4 Hoe rijmt u deze beweringen met de bevindingen uit het rapport?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Herkent u de bevindingen van de onderzoekers dat publiek gefinancierde onderzoeksinstellingen een cruciale rol spelen in de kwetsbare vroege fase van geneesmiddelenontwikkeling?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Kunt u aangeven of er andere regionale ontwikkelingsmaatschappijen (ROM’s) zijn die investeren in start- en scale-ups in de biotech industrie? Zo ja, Kunt u inzicht geven in de grootte van de investering per bedrijf?

Regionale ontwikkelingsmaatschappijen, zoals de BOM, Innovation Quarter, LIOF, NOM, Impuls Zeelanden Oost NL, kunnen investeren in start- en scale-ups in de biotech-industrie. De omvang van de investeringen in deze ondernemingen is per bedrijf kleiner dan 5 miljoen euro.

Vraag 7

Acht u het wenselijk dat de samenleving de uitgaven van belastinggeld kan controleren? Zoja, waarom zijn de investeringen van ROM’s niet transparant? Zo nee, waarom niet?

Ja. De investeringsstrategieën en de investeringen van de ROM’s zijn transparant. De jaarverslagen van de ROM’s en het Jaarverslag Beheer Staatsdeelnemingen zijn openbaar.

Vraag 8

Deelt u de conclusie van de onderzoekers dat de huidige investeringen van ROM’s, zonder het verbinden van voorwaarden, haaks staan op uw missie van het beteugelen van medicijnprijzen?

Deze conclusie delen wij niet. Medicijnprijzen worden op basis van meerdere aspecten bepaald, zoals dit in de antwoorden 1, 3, 4 en 5 wordt toegelicht. ROM’s streven naar het verbeteren van toegang tot financiering en het stimuleren van bedrijvigheid en innovatie. ROM’s hanteren daarbij verschillende voorwaarden
conform hun investeringsstrategie, maar deze hebben vanwege de vroege fase waarin deze investeringen plaatsvinden nauwelijks of geen invloed op de uiteindelijke medicijnprijzen in de eindfase.
Door de ROM’s wordt wel steeds meer aandacht besteed aan de kaders van de Sustainable Development Goals (SDG’s) die van indirecte invloed zijn op beschikbaarheid en betaalbaarheid van medicijnen.

Vraag 9

Heeft u een overzicht bij hoeveel «clinical trials» er een publiek gefinancierde instelling de sponsor of «primary sponsor» is?

Volgens het Annual Report CCMO 2017 zijn er 215 «onderzoeken met geneesmiddelen» uitgevoerd door «niet industrie» in Nederland.

Vraag 10

Acht u het wenselijk om te weten of en zo ja, in welke mate, «clinical trials» van een specifiek medicijn betaald worden met publieke middelen?

Zoals wij ook bij vraag 3, 4 en 5 hebben geantwoord, zijn de R&D kosten één van de elementen die de prijs van een geneesmiddel bepalen. Het verkrijgen van meer inzicht in de R&D kosten, zowel publiek als privaat, draagt bij aan het gesprek over aanvaardbare prijzen die in dienst staan van zowel het belang van de betaalbaarheid van de zorg als het belang van innovatie.
Hoge prijzen dienen altijd gemotiveerd te worden in de onderhandeling, daartoe is ook inzicht in de R&D kosten en de mate waarin publieke middelen zijn betrokken relevant en wenselijk. Dit zal meegewogen worden in de prijs die wij wensen te betalen binnen het basispakket.

Vraag 11

Bent u van mening dat uw onderhandelingspositie over de prijs van een medicijn versterkt wordt wanneer u kennis heeft over de financiële bijdrage met publieke middelen over het hele ontwikkeltraject? Zo ja, wat doet u om deze bijdrage in kaart te brengen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Bent u van mening dat uw onderhandelingspositie over de prijs van een medicijn versterkt wordt wanneer u kennis heeft over de financiële bijdrage met publieke middelen van «clinical trials»?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Welke voorwaarden gaat u verbinden aan verschillende publieke financieringsstromen voor de ontwikkeling van medicijnen, om een eerlijke prijs af te dwingen? Hoe gaat u dit doen?

Zie antwoord op vraag 1.

Vraag 14

Wat gaat u doen met het rapport over maatschappelijk verantwoord licentiëren dat op 24 april aan u is aangeboden door de NFU en ZonMw? Gaat u eveneens de principes van maatschappelijk verantwoord licentiëren toepassen in andere financieringsstromen, zoals regionale ontwikkelingsmaatschappijen?

Wij hebben uw kamer, samen met de Minister van OCW, recent geïnformeerd8 over het rapport over maatschappelijk verantwoord licentiëren. In deze brief hebben wij aangegeven dat wij verdere operationalisering zullen stimuleren, ook in internationaal verband. Dat Nederland zich zal inzetten dat dit ook aandacht krijgt bij de implementatie van het Europese Onderzoeksprogramma Horizon Europe. En verder hebben wij aangegeven dat het goed is dat de NFU internationaal samen wil optrekken met de overheid, zodat internationale verspreiding en doorontwikkeling van de principes kan plaatsvinden.
Maatschappelijk verantwoord licentiëren is van toepassing op de fase dat het onderzoek aan het geneesmiddel vanuit de universiteit naar private partijen gaat.
Ook door de toenemende aandacht voor de kaders van de Sustainable Development Goals (SDG’s) kunnen de principes van maatschappelijk verantwoord licentiëren worden overwogen bij andere financieringsstromen.

Vraag 15

Deelt u de mening dat dit onderzoek aantoont dat het tijd is om na te denken over alternatieve vormen van medicijnontwikkeling, zoals bijvoorbeeld een octrooistichting die een exclusieve licentie krijgt op kennis die door publieke organisaties is ontwikkeld of een Nationaal Fonds Geneesmiddelenonderzoek, zoals betoogd in de initiatiefnota «Big Farma: Niet gezond!»?5

Wij staan open voor alternatieve vormen van medicijnontwikkeling, maar een Nationaal Fonds Geneesmiddelenonderzoek zoals betoogd in de initiatiefnota «Big Farma: Niet gezond!» hebben wij niet voor ogen.
We blijven wel verder werken om de samenwerking tussen publiek en private partijen goed vorm te geven om zo de beschikbaarheid van geneesmiddelen tegen maatschappelijk aanvaardbare kosten voor nu en in de toekomst te realiseren.

Vraag 16

Bent u bereid deze vragen voor het algemeen overleg geneesmiddelenbeleid van 6 juni 2019 te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekent met het bericht «Huidsensor voor diabetespatienten voorkomt nare vingerprik en hypo»? 1

Ja.

Vraag 2

Hoe vindt u het dat uit onderzoek is gebleken dat een veel groter groep diabetespatienten baat heeft bij glucosemeter Free Style Libre?

Het Zorginstituut bepaalt, naast de zorgverzekeraars, aan de hand van de pakketcriteria welke zorg wel of niet tot het basispakket behoort. In een speciale werkgroep binnen de Ronde Tafel Diabeteszorg zijn de beroepsgroepen samen met de patiënten bezig met het bepalen van de indicatiestelling en welk wetenschappelijk bewijs nodig is om aan te tonen dat de Freestyle Libre (FSL) meerwaarde heeft voor de groep diabetespatiënten die standaard bloed prikt. Op basis van de resultaten uit de werkgroep zal het Zorginstituut een standpunt uitbrengen voor welke patiënten de FSL vergoed kan worden.

Vraag 3

Welke alternatieve onderzoeken zijn bekend over de glucosemeter Free Style Libre?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u het eens dat wanneer behandeling met de glucosemeter Free Style Libre voor veel mensen met diabetes meer kwaliteit van leven en een betere zorg betekent ten opzichte van hun huidige behandeling, dat moet worden onderzocht of deze behandeling kan worden vergoed?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat is het verschil in kosten tussen de huidige behandeling met de vingerprik en behandeling met de glucosemeter Free Style Libre?

Ik kan slechts een indicatie geven over het kostenverschil omdat het gebruik van het aantal test strips per patiënt die bloed prikt sterk varieert. Bovendien heb ik geen inzicht in de exacte prijzen van hulpmiddelen omdat die tot stand komen tussen zorgverzekeraars en leveranciers. Echter, op basis van de gemiddelde uitgaven aan diabeteshulpmiddelen per jaar per patiënt liggen de kosten voor de Freestyle Libre ongeveer € 1.390,00 hoger ten opzichte van patiënten die vingerprikken.

Vraag 6

Wat zou het kosten om glucosemeter Free Style Libre in het zorgpakket op te nemen?

De Freestyle Libre zit sinds 2017 in het basispakket voor een specifieke groep diabetespatiënten. Geschat wordt dat er jaarlijks 30.000 tot 51.800 patiënten voldoen aan de indicaties voor welke het Zorginstituut heeft beoordeeld dat de Freestyle libre effectieve zorg is. Op basis daarvan worden de bruto meerkosten geraamd op € 48,6 miljoen tot € 83,9 miljoen per jaar. In werkelijkheid zullen de maximale bruto kosten lager zijn, omdat een deel van de patiëntenpopulatie al continue glucosemeting gebruikt. Indien op basis van een standpunt van het Zorginstituut de vergoeding van de FSL voor diabetes 1 patiënten met andere indicaties wordt uitgebreid, is de verwachting dat ongeveer 45.000 patiënten extra hiervoor in aanmerking komen en dat de budgettaire impact 72,8 miljoen bedraagt.

Vraag 7

Bent u bereid het Zorginstituut Nederland te vragen om glucosemeter Free Style Libre mee te nemen in het pakketadvies en hierover zo snel mogelijk te adviseren?

Zoals ik in mijn antwoord bij vraag 2, 3 en 4 heb gemeld, is het Zorginstituut bezig met het ontwikkelen van een standpunt. Onlangs heeft de Ronde Tafel Diabeteszorg geadviseerd om op basis van de huidige informatie na te gaan of vooralsnog alle mensen met diabetes type 1 de FSL vergoed kunnen krijgen. Door alle betrokken partijen van de Ronde Tafel wordt nu gewerkt aan het bij elkaar brengen en onderbouwen van de benodigde wetenschappelijke studies en overige informatie. Het is de verwachting dat Zorginstituut Nederland voor einde 2019 een uitspraak kan doen over vergoeding van FSL voor mensen met diabetes type 1. Ik zie daarom nu geen aanleiding het Zorginstituut om een aanvullend advies te vragen, aangezien het Zorginstituut reeds werkt aan een standpunt dat zal aangeven voor welke indicaties FGM wel en niet in het basispakket zit.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Huisartsen gaan doorverwijzen naar de drogist»?1

Het gaat om een gezamenlijk initiatief van het Centraal Bureau Drogisterijbedrijven (CBD) en zorgverzekeraar Zilveren Kruis, een deel van de monitoring wordt uitgevoerd door het NIVEL. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Patiëntenfederatie Nederland, het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik en de Consumentenbond nemen deel aan de klankbordgroep. Ik ben van mening dat door de expertise in de klankbordgroep en de monitoring van het NIVEL, er gedegen onderzoek kan worden gedaan naar de samenwerking tussen huisarts, drogist en apotheker op het gebied van kleine kwalen.

Vraag 2

Wat vindt u van dit initiatief van het Centraal Bureau Drogisterijbedrijven?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Klopt het dat het Nederlands Huisartsen Genootschap achter dit initiatief staat? Wat is daarbij de motivatie?

Het NHG laat weten dat zij het initiatief niet formeel steunen. Wel hebben zij iemand afgevaardigd voor de klankbordgroep om te adviseren over de rol van hun publiekswebsite Thuisarts.nl met patiënteninformatie over onder andere zelfzorg en kleine kwalen waar deze proef over gaat. Het NHG wil zelfzorg en de juiste zorg op de juiste plek stimuleren. Het doel van de proef is niet om het huisartsenbezoek terug te dringen. Er zullen namelijk ook mensen zijn die regelmatig bij de drogist komen en die moet worden geadviseerd naar de huisarts te gaan voor hun kwaal. Het gaat om een proef en daar staat het NHG positief tegenover.

Vraag 4

Deelt u de mening dat deze samenwerking financiële belangenverstrengeling in de hand speelt en normaliseert, aangezien drogisterijen primair op handel gericht zijn? Vindt u niet dat een dergelijke financiële belangenverstrengeling onwenselijk is?

Het NHG geeft aan dat huisartsen bij kleine kwalen ook nu al vaak verwijzen naar de apotheek of drogist met de voorwaarde dat altijd goede voorlichting wordt gegeven. In de proef wordt de samenwerking ondersteund door het inzetten van een aantal interventies door betrokkenen te stimuleren. Deze interventies zijn gebaseerd op bestaande informatie en standaarden zoals thuisarts.nl, apotheek.nl en de zelfzorgkaarten van het CBD. Ik deel daarom de mening niet.

Vraag 5

Denkt u dat deze samenwerking zal leiden tot meer gebruik van onnodige zelfzorggeneesmiddelen voor kleine kwalen (verkoudheid, schaafwonden, insectenbeten) die in principe vanzelf overgaan en waar het gebruik van (zelfzorg)geneesmiddelen niet vereist is?

Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 1 gaat het om een gezamenlijk initiatief van het CBD en Zilveren Kruis. Zilveren Kruis financiert het project. In de proef ligt de nadruk op de samenwerking tussen huisarts en drogist en niet op het gebruik van zelfzorgmiddelen. Ik heb van het NHG vernomen dat huisartsen op dit moment al veel doorverwijzen naar apotheek en drogist voor zelfzorggeneesmiddelen, zoals paracetamol, neusspray en antihistaminica. Het ligt niet in de lijn der verwachting dat er een toename is van het gebruik van zelfzorgmiddelen.

Vraag 6

Deelt u de voorkeur voor beantwoording van vragen door een praktijkassistent van een huisarts wanneer mensen zich met een kleine kwaal tot de huisarts richten, in plaats van samenwerking met een commerciële partij? Zo ja, wat gaat u doen om die weg te stimuleren? Zo nee, waarom niet?

Ik heb geen voorkeur hiervoor, maar het is van belang dat mensen voor vragen omtrent kleine kwalen zowel naar de huisarts als naar de apotheek of drogist kunnen. Er zijn geen (financiële) drempels voor mensen om hun vraag neer te leggen bij de huisarts of praktijkassistent. De keuzevrijheid van de patiënt wordt hiermee niet beperkt. Daarom is een extra stimulans niet nodig.