Vraag 1

Hoe beoordeelt u het feit dat zorgverzekeraar CZ een lijst heeft opgesteld en gepubliceerd waarop de prestaties van de Nederlandse ziekenhuizen op het gebied van blaasverwijderingsoperaties in vier categorieën worden weergegeven, waarbij met een aantal ziekenhuizen zelfs geen contracten meer worden afgesloten?1

Het past binnen het zorgverzekeringsstelsel en de Zorgverzekeringswet dat zorgverzekeraars zorg inkopen voor hun verzekerden op basis van kwaliteits- en doelmatigheidseisen.
Een belangrijk oogmerk van de Zorgverzekeringswet is dat zorgverzekeraars in hun rol als inkoper van zorg de doelmatigheid en de kwaliteit van zorg bevorderen. Zorgverzekeraars kunnen daarbij, voor zover de wet dat toelaat, met zorgaanbieders contractuele afspraken maken over de prijs, het volume, de kwaliteit en de organisatie van zorg. Zij kunnen ervoor kiezen onderscheid te maken tussen zorgaanbieders en alleen die zorg in te kopen die voldoet aan de eisen die zij zelf stellen. Zorgverzekeraars hebben hun eigen overwegingen van concurrentiële aard om hun contracteerbeleid vorm te geven. De kwaliteit en doelmatigheid van de zorg spelen daarbij een belangrijke rol. Ik juich dat toe.
De Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) heeft kwaliteitsnormen opgesteld voor de behandeling van patiënten met blaaskanker. Het betreft minimumeisen waar de zorg aan moet voldoen. De criteria die zorgverzekeraar CZ hanteert voor blaasverwijderingsoperaties zijn gebaseerd op literatuuronderzoek en gesprekken met de NVU en patiëntenorganisaties (Vereniging Waterloop, NFK, NCZ en Zorgbelang). Het gaat daarbij om het volume per locatie, de aanwezigheid en samenstelling van het multidisciplinair overleg, de aanwezigheid van een gespecialiseerde verpleegkundige en ruime ervaring met verschillende vormen van urineafleidingen.

Vraag 2

Hoe betrouwbaar is een dergelijke lijst, waarbij de ziekenhuizen gecategoriseerd worden in de categorieën «best», «goed», «kan beter» en «niet gecontracteerd», waarbij niet de feitelijke en gevalideerde morbiditeits- en mortaliteitscijfers bekend zijn? Hebben zorgverzekeraars als CZ de expertise daar voor in huis?

Zorgverzekeraar CZ beoordeelt ziekenhuizen die blaasverwijderingsoperaties uitvoeren aan de hand van volume-indicatoren en andere, inhoudelijke indicatoren. De volume-indicatoren hebben betrekking op het aantal blaasverwijderingsoperaties per jaar. Aangezien er ook volgens de NVU een duidelijke relatie bestaat tussen het aantal blaasverwijderingsoperaties en de overlijdenskans na deze operatie, hanteert CZ, in navolging van de NVU, een minimumnorm van ten minste 10 operaties per jaar. Ik ben nog steeds van mening dat – gegeven deze relatie – het volume van de medische verrichting, naast kwaliteits- en veiligheidseisen, medebepalend is voor de kwaliteit van de zorg.

Vraag 3

Wat moeten patiënten met een dergelijke lijst, die er alleen maar toe kan leiden dat, als patiënten de beste zorg willen, althans volgens de lijst van CZ, zij die voor een blaasverwijdingsoperatie in aanmerking komen voor behandeling naar het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis of het Universitair Medisch Centrum St. Radboud moeten gaan?

In veel zorgdisciplines zijn kwaliteitsnormen in ontwikkeling. De totstandkoming van kwaliteitsnormen en de indeling van ziekenhuizen in categorieën leidt tot een toename van keuze-informatie voor de patiënt en van de transparantie van de geboden zorg. Patiënten kunnen daar hun voordeel mee doen, al kan ik mij voorstellen dat dit, zeker in het begin, leidt tot verwarring bij de patiënt over wat nu goede zorg is. De toegenomen aandacht voor kwaliteit en de openbaarmaking van kwaliteitsinformatie zullen er uiteindelijk toe leiden dat instellingen de kwaliteit van zorg verbeteren.

Vraag 4

Is dit niet gewoon een reclameinstrument van CZ? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Hebben de tien ziekenhuizen die volgens CZ onvoldoende scoren al eerder te maken gehad met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)? Hoe gevaarlijk zijn de uitgevoerde operaties in deze ziekenhuizen? Heeft de IGZ daar mortaliteits- en morbiditeitsgegevens over die een dergelijke brandmerking rechtvaardigen? Hoe geloofwaardig is het als CZ de blaasverwijderingsoperaties in een ziekenhuis onvoldoende noemt en daardoor dit ziekenhuis niet meer contracteert, terwijl de IGZ dit ziekenhuis niet verder onderzoekt of heeft onderzocht? Is een blaasverwijderingsoperatie in een van deze ziekenhuizen veilig of niet?

De behandeling van blaaskanker behoort tot de groep zogenaamde «hoog risico/ laag volume» verrichtingen. Ten aanzien van deze en andere ingrepen worden pas de laatste jaren afspraken gemaakt over het minimumaantal ingrepen dat een ziekenhuis zou moeten uitvoeren. Duidelijk is dat het frequenter uitvoeren van bepaalde, met name complexe, ingrepen de kans op extra risico’s doet afnemen.
In Nederland zijn relatief weinig patiënten waarbij een blaasverwijderingsoperatie wordt uitgevoerd. Het gevolg hiervan is dat de uitkomstdata van blaaskankerbehandelingen op instellingsniveau voor de IGZ niet geschikt zijn om op dat niveau uitspraken te doen over de kwaliteit van deze behandeling. Dat geldt ook voor de tien ziekenhuizen die in 2012 niet door zorgverzekeraar CZ gecontracteerd worden. De indeling van ziekenhuizen in deze categorie door zorgverzekeraar CZ heeft dan ook primair betrekking op het aantal uitgevoerde operaties per jaar en niet op mortaliteits- en morbiditeitsgegevens. Bij IGZ zijn met betrekking tot deze behandeling door de desbetreffende 10 ziekenhuizen, geen klachten of meldingen bekend.
De IGZ onderschrijft het standpunt dat concentratie van kennis, ervaring en (technische) faciliteiten de kans op ernstige complicaties zal verminderen en bijgevolg de kwaliteit van zorg kan vergroten. Het gaat immers om een technisch complexe ingreep die veel ervaring vraagt.

Vraag 6

Herinnert u zich de antwoorden op eerdere vragen over een soortgelijke ranglijst door zorgverzekeraar Achmea?2 Staat u nog steeds op het standpunt dat zorgaanbieders zelf in eerste instantie verantwoordelijk zijn voor goede en verantwoorde zorg? Bent u van mening dat in Nederland alle aangeboden zorg per definitie goed en verantwoord dient te zijn en dat de IZG dat controleert?

Zorgaanbieders zijn in de eerste plaats zelf verantwoordelijk om te bepalen wat verantwoorde zorg is. Zoals in het antwoord op de vragen 1 en 4 is aangegeven past het binnen het huidige zorgverzekeringsstelsel en de Zorgverzekeringswet dat zorgverzekeraars zorg inkopen op basis van eigen kwaliteits- en doelmatigheidseisen. De IGZ beoordeelt of de geleverde zorg verantwoord is en toetst dat aan de professionele standaard. Met het Kwaliteitsinstituut wordt een extra impuls gegeven aan de transparantie van kwaliteitsinformatie.
Er kunnen, gegeven ieders verantwoordelijkheid, verschillen en overeenkomsten bestaan tussen de normen voor verantwoorde zorg die de IGZ hanteert en de kwaliteits- en doelmatigheidseisen die verzekeraars bij zorginkoop stellen. Beide maatstaven zijn immers ontwikkeld voor verschillende doeleinden, te weten toezicht en zorginkoop. Mede gelet op mijn antwoord op de vragen 1 en 4 zie ik geen reden om met zorgverzekeraars de afspraak te maken dat zij moeten afzien van het opstellen en publiceren van scorelijsten van ziekenhuizen. Integendeel, ik juich het toe dat zorgverzekeraars steeds kritischer worden over de kwaliteit van de in te kopen zorg.

Vraag 7

Deelt u nog steeds de mening dat niet de kwantiteit of het «volume» van een medische verrichting doorslaggevend is voor het vaststellen van kwaliteit maar eerder zaken als uitkomst van de behandeling en overlevingskans van de patiënt?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Vindt u niet dat de IGZ de instantie is die op basis van de wetenschap vormgegeven door de medische beroepsgroepen moet bepalen wat de norm is waaraan ziekenhuizen moeten voldoen? Wordt het niet chaos als vandaag een zorgverzekeraar en morgen de IGZ op basis van verschillende normen gaat bepalen wat voldoende kwaliteit van zorg is? Zo neen, kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Bent u bereid de IGZ deze rol te geven en met de commerciële zorgverzekeraars de afspraak te maken dat zij afzien van het maken van dergelijke lijstjes om elke schijn van belangenverstrengeling te voorkomen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 10

Is het niet zo dat als de IGZ haar werk goed doet, dergelijke acties van zorgverzekeraars overbodig worden? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 11

Bent u bereid de beroepsverenigingen en ziekenhuizen in samenspraak met de IGZ aan te sporen en goede voorwaarden te scheppen om te komen tot een goede gevalideerde morbiditeits- en mortaliteitsregistratie bij ingewikkelde operaties met een grotere kans op morbiditeit en mortaliteit? Zo neen, waarom niet? Zo ja, welke stappen gaat u ondernemen?

Het registreren van gegevens over de uitkomsten van zorg door beroepsgroepen is een vereiste dat voortvloeit uit de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Het is, gelet op de relatief kleine patiëntenaantallen per instelling, niet mogelijk om over morbiditeit en mortaliteit betrouwbare uitspraken op instellingsniveau te doen.
Het is primair de rol van de beroepsgroepen, daartoe gesteund door ondermeer de IGZ en zorgverzekeraars, om te bezien welke kengetallen er naast volumenormen voor het aantal verrichtingen in de professionele standaarden opgenomen moeten worden.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Sloopchirurg kan zijn gang gaan»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening, dat het onbestaanbaar is dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg deze 300 zaken niet aanhangig maakt bij het tuchtcollege en dat dr. de B. steeds niet is doorgehaald in het artsenregister?

De maatregelen die de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) treft zijn primair gericht op het waarborgen van de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid.
De betrokken orthopeed is sinds april 2010 niet meer werkzaam en de IGZ heeft met hem afspraken gemaakt dat hij zijn werkzaamheden niet zal hervatten. Daarop houdt de IGZ strikt toezicht en heeft daartoe regelmatig contact met hem. Naar het oordeel van de inspectie is de patiëntveiligheid dan ook niet in gevaar.
De inspectie volgt het onderzoek dat het Waterlandziekenhuis thans verricht in deze zaak op de voet en ziet daarbij, conform mijn toezegging gedaan in het Algemeen Overleg over de IGZ van 13 januari jl., ook toe op het voorspoedig verlopen van de nazorgverplichtingen die het ziekenhuis heeft tegenover betrokken patiënten.
Naast het onderzoek van Waterlandziekenhuis naar het functioneren van de orthopeed onderzoekt de IGZ zelf op dit moment de in totaal zes meldingen die de inspectie inmiddels over de orthopeed heeft ontvangen.
Als tijdens of na afronding van deze onderzoeken het voor de IGZ vast komt te staan dat er sprake is van disfunctioneren van de betrokken orthopeed, dan zal de IGZ passende maatregelen nemen. Dat kan het starten van een tuchtrechtelijke procedure zijn, maar de IGZ kan bijvoorbeeld ook besluiten om het onderzoek over te dragen aan het Openbaar Ministerie in het geval er mogelijke strafbare feiten naar voren zijn gekomen tijdens het onderzoek.
Naar het functioneren van de orthopeed lopen thans dus onderzoeken bij enerzijds het Waterlandziekenhuis waar de orthopeed werkzaam was en anderzijds bij de inspectie zelf. Aangezien de inspectie er strikt op toeziet dat de orthopeed zijn werk niet hervat, sta ik achter het oordeel van de inspectie dat bescherming van de patiëntenzorg gewaarborgd is. De door de IGZ genomen maatregelen zijn naar mijn oordeel proportioneel en effectief.

Vraag 3

Deelt u voorts de mening de reactie van de Inspectie, die stelt dat de chirurg niet opereert zolang de klachten tegen hem nog niet zijn afgehandeld, nogal slapjes is en hij in principe nog steeds elders aan de slag kan als chirurg?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat is uw mening over de reactie van het Waterlandziekenhuis, waar dr. de B. werkte, dat zegt begrip te hebben voor de reactie van Zorgbelang, maar toch zegt te kiezen voor «zorgvuldigheid, juist in het belang van de patiënten? Wat is het signaal dat hiermee afgegeven wordt aan de ruim 300 gedupeerden met ernstige klachten?

Ik deel de mening dat zorgvuldigheid in deze zeer belangrijk is. Zowel richting de betrokken patiënten maar ook richting de orthopeed. Iedere klager of melder heeft er recht op dat alle aspecten van zijn of haar klacht uiterst grondig worden onderzocht. Al de klachten zijn en worden in het kader van de klachtenprocedure binnen het ziekenhuis behandeld waarbij ook externe deskundigheid betrokken wordt. Vervolgens wordt in het kader van hoor en wederhoor de betrokken specialist zelf om een reactie gevraagd, alvorens de klachtencommissie tot een oordeel komt. Ik benadruk dat de betrokken orthopeed actief en constructief meewerkt aan de lopende onderzoeken van zowel de IGZ als van het Waterlandziekenhuis zelf.

Vraag 5

Welke actie gaat u ondernemen om ervoor te zorgen dat deze arts nooit meer een operatie uitvoert?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 1

Kent u het bericht dat degene die eerlijk is over hiv een baan kan vergeten?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de bevindingen van het onderzoek uitgevoerd door TNS NIPO, waaruit blijkt dat leidinggevenden vinden dat een hiv-besmetting tijdens een sollicitatiegesprek moet worden gemeld, maar de helft van hen een kandidaat met hiv vervolgens niet aanneemt?

Het is teleurstellend te moeten constateren dat er in Nederland nog steeds zoveel gebrek aan kennis is over hiv en er zoveel vooroordelen zijn ten aanzien van personen die leven met hiv, terwijl hiv door personen die onder medische behandeling zijn nauwelijks meer kan worden overgedragen. Sollicitanten hoeven hun hiv-status niet te melden tijdens een sollicitatiegesprek. Een werkgever of een leidinggevende mag er ook niet naar vragen. Op grond van artikel 4 van de Wet medische keuringen (Wmk) mag de werkgever tijdens het sollicitatiegesprek geen vragen stellen over de gezondheid van de sollicitant en mag hij de sollicitant geen hiv-test laten doen. Gegevens over iemands hiv-status behoren tot diens persoonlijke levenssfeer. Discriminatie op grond van hiv bij arbeid en beroep is op grond van van de Wet gelijke behandeling op grond van handicap en chronische ziekte (Wgbh/cz) verboden.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het onwenselijk en onaanvaardbaar is dat werkgevers en leidinggevenden bij gelijke geschiktheid de voorkeur geven aan een kandidaat zonder hiv? Zo ja, welke middelen staan u ter beschikking om hier wat aan te doen? Zo nee, waarom niet?

Ja, het uitsluiten van personen op grond van hun hiv-status is onwenselijk en onaanvaardbaar. Personen die menen dat zij op grond van hun hiv-status worden gediscrimineerd kunnen dit voorleggen aan de Commissie gelijke behandeling of aan de rechter. Zij kunnen hun klacht ook melden bij een antidiscriminatiebureau dat eventueel kan bemiddelen of advies kan geven. Daarnaast is er door mijn departement een overleg gestart met de hiv-vereniging, FNV en VNO-NCW over het onderwerp hiv op de werkvloer. Dit overleg zal jaarlijks plaatsvinden.

Vraag 4

Wat is uw mening over de uitspraak van de directeur van het Aids Fonds dat «Niet alleen het merendeel van de leidinggevenden slecht denkt over hiv-patiënten, ze blijken ook nog eens gemakkelijk over hun werknemersrechten heen te stappen»?

Deze uitspraak onderstreept de uitkomsten van het onderzoek van TNS NIPO. Zoals vermeld in antwoord 2 is discriminatie op grond van hiv bij arbeid en beroep verboden op grond van de Wgbh/cz.

Vraag 5

Hoe verklaart u de negatieve beeldvorming onder werkgevers ten aanzien van hiv-patiënten op de werkvloer terwijl het verzuim onder deze patiënten niet hoger is dan bij andere werknemers met chronische ziekten en hiv daarnaast erg moeilijk is over te dragen?

Ik veronderstel dat dit te maken heeft met een gebrek aan kennis.

Vraag 6

Bent u bereid om de vooroordelen en misvattingen van werkgevers en leidinggevenden ten aanzien van hiv-patiënten op de arbeidsmarkt te bestrijden? Zo ja, op welke wijze gaat u dat bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Ik bezie of het mogelijk is om binnen bestaande kaders meer aandacht te geven aan discriminatie op grond van hiv. De Internationale arbeidsconferentie heeft in juni 2010 aanbeveling nr. 200 «hiv/aids and the world of work 2010» aangenomen. Uw Kamer is hierover geïnformeerd met het verslag van de conferentie (Kamerstukken II 2010/2011, nr. 29 427). De IAO-constitutie vereist dat de aanbeveling met een reactie aan uw Kamer wordt voorgelegd. De reactie wordt conform de constitutie van de IAO eerst ter consultatie voorgelegd aan sociale partners. U kunt deze reactie na het zomerreces tegemoet zien.

Vraag 7

Bent u voornemens om met antidiscriminatiebureaus in gesprek te gaan om te bezien of er aanvullende maatregelen nodig zijn om discriminatie van hiv-patiënten op de arbeidsmarkt en de werkvloer te verminderen? Zo ja, wanneer kunt u de Kamer over de uitkomsten hiervan informeren? Zo nee, waarom niet?

Veel antidiscrmininatiebureaus (ADB’s) zijn onafhankelijke stichtingen. Deze bureaus voeren in het kader van de Wet gemeentelijke antidiscriminatievoorzieningen voor gemeenten twee wettelijke taken uit, namelijk bijstand verlenen bij discriminatieklachten en het registreren van die klachten. Afhankelijk van de contractuele relatie met gemeenten kunnen zij ook facultatieve taken uitvoeren, zoals voorlichting over discriminatie. Die keuze wordt op lokaal niveau gemaakt. Ik ben voornemens om vertegenwoordigers van de ADB’s te betrekken bij het overleg over discriminatie op grond van hiv. In de reactie op aanbeveling nr. 200 «hiv/aids and the world of work 2010» zal ik hierop nader ingaan.

Vraag 1

Herinnert u zich mijn vragen over abortus en het gebrek aan anticonceptiemiddelen op Curaçao?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u de bevordering van de volksgezondheid één van de fundamentele menselijke rechten waarvoor de waarborgfunctie van het Koninkrijk ex artikel 43 lid 2 Statuut voor het Koninkrijk der Nederlanden in beginsel toegepast zou kunnen worden? Zo nee, waarom niet?

Het recht van een ieder op een zo goed mogelijke lichamelijke en geestelijke gezondheid is erkend in het Internationale Verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten (artikel 12). In de Staatsregeling van Curaçao is als grondrecht opgenomen dat de overheid maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid neemt (artikel 25, eerste lid). Volgens het Statuut is de waarborging van fundamentele menselijke rechten aangelegenheid van het Koninkrijk (artikel 43, tweede lid). De landen binnen het Koninkrijk der Nederlanden zijn niet verplicht om verdragen op geheel eenvormige wijze te implementeren, ook als het gaat om mensenrechtenverdragen. De verdragen verplichten evenmin tot het opheffen van het abortusverbod. De waarborgfunctie van het Koninkrijk speelt pas een rol wanneer mensenrechten in een van de landen structureel niet meer beschermd worden en het land zelf geen maatregelen kan of wil treffen om een ontoelaatbare situatie te beëindigen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat een verbod op abortus en de gebrekkige beschikbaarheid van anticonceptie, waardoor jaarlijks vrouwen ernstige complicaties na illegale abortussen ondervinden, haaks staan op de van de overheid te verwachten inspanningsverplichting tot bevordering van de volksgezondheid? Zo ja, bent u bereid alsnog deze waarborgfunctie toe te passen of in ieder geval bij de Curaçaose autoriteiten erop aan te dringen dat dit soort misstanden bestreden dienen te worden?

Het bevorderen van de volksgezondheid op Curaçao behoort tot de verantwoordelijkheid van het land Curaçao. Het is aan de Staten van Curaçao om haar eigen regering ter verantwoording te roepen als zij van mening zijn dat er niet voldaan wordt aan de inspanningsverplichting ter bevordering van de volksgezondheid. Ik ga ervan uit dat in het land Curaçao voldoende correctiemechanismen zijn om zorg te dragen voor de volksgezondheid. Ik zal uw zorgen omtrent de negatieve gevolgen van het verbod op abortus, gebrekkige seksuele voorlichting en gebrekkige praktische beschikbaarheid en acceptatie van anticonceptie op Curaçao overbrengen aan de Curaçaose regering.

Vraag 4

Hoe valt uw beleden treurnis over deze medische complicaties implicaties precies uit te leggen? Verbindt u daaraan geen verdere gevolgen of bent u bijvoorbeeld alsnog bereid om hierover in dialoog te treden met de Curaçaose autoriteiten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat er in Nederland psychiatrische patiënten rondlopen die geen professionele hulp ontvangen, terwijl de sociale omgeving (familie, vrienden) van de patiënt wel bij meerdere instanties om hulp heeft gevraagd? Zo ja, hoe beoordeelt u dit? Zo nee, waarom komen deze signalen niet bij u?1

Ik ben niet op de hoogte van alle gevallen, maar krijg wel brieven van familie van psychiatrische patiënten die mij aangeven dat zij soms moeilijk terecht kunnen bij hulpverleners.

Vraag 2

Indien de sociale omgeving van een psychiatrische patiënt signaleert dat deze persoon hulp nodig heeft, bij welke instanties kunnen zij nu terecht? Heeft de minister aanwijzingen in hoeverre deze instanties bij de gewone burger bekend zijn?

Familie of naastbetrokkenen kunnen in eerste instantie terecht bij de huisarts van de patiënt. Daarnaast bestaan er familievertrouwenspersonen. De familievertrouwenspersoon kan familie helpen contact te leggen met de hulpverlening of helpen bij klachten. Het is ook van belang dat er goed contact is tussen behandelaar van de patiënt en de familie of naastbetrokkenen. In de herziene versie Multidisciplinaire richtlijn voor schizofrenie staan voor de behandelaar meerdere aanwijzingen hoe familie te betrekken bij de behandeling.
In sommige regio’s bestaan er bemoeizorgteams. Dit zijn (vaak gemeentelijk gefinancierde) sociaal verpleegkundigen die op basis van signalen bij mensen langsgaan om te proberen hen in zorg te krijgen. Familieleden kunnen deze professionals ook inschakelen.
Nederland kent bovendien op dit moment 75 FACT (Functionele Assertive Community Treatment) teams. Dit zijn outreachende behandelteams die psychiatrische patiënten in de wijk multidisciplinaire zorg en behandeling bieden. De patiënt wordt thuis opgezocht en in zorg gehouden waardoor gedwongen opnames en eventuele maatschappelijke overlast kunnen worden voorkomen. In FACT teams wordt indien nodig besloten een aparte familiebegeleider aan te wijzen om bijvoorbeeld een completer beeld te krijgen rondom de situatie van een cliënt.
De huidige Wet Bopz (Bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen) biedt voldoende aangrijpingspunten om iemand tegen zijn wil te laten opnemen als hij een direct gevaar vormt voor zichzelf en/of zijn omgeving. Er moet dan wel sprake zijn van een causaal verband tussen de psychische stoornis en het gevaar. Als laatste redmiddel staat het een ieder vrij een melding te doen bij het IGZ loket over tekortkomingen in de zorg.

Vraag 3

Heeft u in beeld bij welke instanties, bijvoorbeeld de politie, IGZ of GGD, mensen met een hulpvraag over een psychiatrische patiënt zich nu melden? Om hoeveel hulpvragen per jaar gaat dit? Wat wordt er met deze hulpvragen gedaan? Hoeveel klachten zijn hierover bekend?

Er zijn mij geen cijfers bekend van hulpvragen van familie of naastbetrokkenen omtrent psychiatrische patiënten.

Vraag 4

Deelt u de mening dat er, om misverstanden te voorkomen, één centraal meldpunt zou moeten zijn, dat herkenbaar is en waar krachten van professionals worden gebundeld? Zo ja, per wanneer wordt dit meldpunt opgezet? Zo nee, waarom niet?

Nee, ik deel deze mening niet. Eén centraal meldpunt is wel herkenbaar maar kan ook zorgen voor een extra schakel in de zorgketen. Familie kan beter direct melden bij een huisarts, die vervolgens voor goede zorg en doorverwijzing kan zorgen.

Vraag 5

Vindt u het wenselijk dat bij een melding van verwarde mensen de politie wordt gebeld en niet de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)? Wat is het effect van de inschakeling van de politie op de geestelijke toestand van de patiënt? Zou het niet beter zijn als de GGZ direct wordt ingezet?

Wanneer er sprake is van overlast, onveiligheid en openbare ordeproblematiek heeft de politie in eerste instantie de verantwoordelijkheid om geëigende maatregelen te nemen. Altijd direct de GGZ inschakelen zou ook een onnodige druk op de GGZ leggen. De politie tracht bij personen van wie bekend is dat zij psychische problematiek hebben eerst contact te zoeken met de huisarts. Ook kan de crisisdienst van de GGZ worden ingeschakeld. In 2003 is door GGZ Nederland en de Raad van Hoofdcommissarissen een convenant ondertekend betreffende de opvang, begeleiding en behandeling van mensen met psychische en/of verslavingsproblematiek. Hoewel in het convenant staat aangegeven dat de crisisdienst de complete beoordeling binnen zes uur moet afhandelen reageert de crisisdienst in 80% van de gevallen binnen twee uur op een (telefonisch) verzoek om bijstand. In overige gevallen garanderen zij aanwezigheid binnen maximaal drie uur. Het convenant wordt daarom uiterlijk in januari 2012 herzien.

Vraag 6

Is het waar dat het onder dwang meenemen van de patiënt enkel mag worden uitgevoerd door de politie en deze vervolgens op het politiebureau de GGZ crisisdienst moet inschakelen? Bepaalt de politie welke GGZ organisatie de crisisdienst in de regio uitvoert? Is het waar dat de politie de eerste beoordeling doet over wat een verward persoon aan hulp nodig heeft? Waarom niet de GGZ, die ervoor is opgericht?

Op grond van de Politiewet heeft de politie de taak te zorgen voor de daadwerkelijke handhaving van de rechtsorde en het verlenen van hulp aan hen die deze behoeven. Als er sprake is van overlast, onveiligheid of openbare ordeproblematiek zal de politie dus de eerste zijn die ter plaatse is. De politie kan vervolgens de crisisdienst inschakelen. Hiervoor hoeft de persoon niet altijd naar het politiebureau te worden gebracht. De politie bepaalt niet welke GGZ organisatie de crisisdienst in de regio uitvoert. Op grond van de WTZi (Wet toelating zorginstellingen) garandeert de overheid in ieder geval één crisisdienst in de regio. Wie dit levert is aan verzekeraars en instellingen zelf.

Vraag 7

Wat is de voortgang van de onderhandeling tussen politie en GGZ over een convenant dat de opsluiting van psychiatrische patiënten zou moeten voorkomen en in uiterste nood beter moet vormgeven? Kunt u het definitieve convenant naar de Kamer sturen?

Het convenant wordt op dit moment herzien en zal uiterlijk in januari 2012 verschijnen. Ik zal het definitieve convenant op termijn naar de kamer sturen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel over de psychische problemen van asielzoekers?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven in welke mate er psychische problemen bestaan bij asielzoekers? In welke mate is er sprake van dat psychische problemen relatief vaker voorkomen bij asielzoekers?

Onderzoek naar de mate van psychische problemen bij asielzoekers in vergelijking met andere groepen is recentelijk niet uitgevoerd. Het laatste onderzoek heeft plaatsgevonden in 2006 waarbij op basis van interviews onder asielzoekers in Nederland afkomstig uit Afghanistan, Iran en Somalië werd gevonden dat twee derde van de asielzoekers symptomen had van depressie en/of angst (68%) en meer dan één op de vier van posttraumatische stress-stoornis (PTSS) (28%).2 Wel is er in 2009 een overzichtsstudie3 uitgevoerd in westerse landen met de conclusie dat circa één op de tien volwassen asielzoekers in westerse landen aan PTSS lijdt, circa één op de twintig aan een zware depressie en circa één op de vijfentwintig een gegeneraliseerde angststoornis heeft.

Vraag 3

Hoeveel asielzoekers krijgen jaarlijks professionele hulp en/of medicatie vanwege psychische problemen? Welke kosten zijn hiermee gemoeid? Klopt het dat het gebruik van antidepressiva onder asielzoekers vele malen hoger is dan onder de gemiddelde Nederlandse bevolking?

In 2009 zijn circa 3 800 asielzoekers, die verblijven in de opvang van het COA, contact hebben gehad met de geestelijke gezondheidszorg. In zijn totaliteit zijn in 2009 35 500 personen woonachtig geweest bij het COA, dit zou neerkomen op 10%.
Zowel in 2009 als in 2010 is op jaarbasis circa € 18 miljoen uitgegeven aan de gehele geestelijke gezondheidszorg voor asielzoekers. De prognose voor 2011 op basis van de eerste vier maanden laat hier geen afwijkend beeld in zien. Het gebruik van antidepressiva onder asielzoekers is niet vele malen hoger dan dat onder de Nederlandse bevolking. In 2009 lag het gebruik van antidepressiva onder volwassen asielzoekers circa 10% boven dat van de volwassenen in Nederland onder de zorgverzekering.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoeveel asielzoekers en hoeveel ex-asielzoekers de afgelopen tien jaar om het leven zijn gekomen door suïcide en andere vormen van niet-natuurlijke dood? Hoeveel asielzoekers hebben een serieuze poging tot suïcide ondernomen? In hoeveel van deze gevallen is een onderzoek ingesteld en aan wie is daarover gerapporteerd? In hoeveel van deze gevallen is nagegaan of tijdens of na het behandelen van het asielverzoek bij de betrokken instanties bekend was dat er een mogelijk risico op suïcide bestond?

Vanaf 2002 bestaat een registratie door GGD Nederland van het aantal asielzoekers die zijn overleden hetzij door suïcide of andere niet-natuurlijke doodsoorzaken. In de periode 2002 tot en met 2008 zijn er 105 overlijdensgevallen van asielzoekers met een niet-natuurlijke oorzaak bekend. Hiervan betreffen 37 gevallen overlijden door suïcide. In de periode 2009 tot en met 2010 zijn drie asielzoekers overleden door suïcide. Bovenstaande cijfers betreffen alleen asielzoekers die op het moment van overlijden ingeschreven stonden bij het COA.
Wat betreft het aantal pogingen tot suïcide die worden geregistreerd door GGD Nederland, zijn in de periode van 2002 tot en met 2010 per jaar gemiddeld 40 pogingen bekend. Over 2011 zijn tot nu toe 11 gevallen bekend.
GGD Nederland en Gezondheidscentrum Asielzoekers (GCA) onderzoeken iedere melding van een suïcidepoging door een asielzoeker. Dit onderzoek is gericht op het vergaren van gegevens ten behoeve van de zorgverlening. Partijen die uitvoering geven aan de asielprocedure zelf vormen geen onderdeel van het onderzoek.
De uitkomsten van dit onderzoek worden opgenomen in het medisch dossier en worden ter beschikking gesteld via het Huisartsen Informatie Systeem (HIS). De huisarts van de betreffende asielzoeker heeft hiermee toegang tot de uitkomsten. Het GCA informeert andere betrokken (zoals de opvanglocatie van het COA) voor zover mogelijk over het resultaat van het onderzoek.

Vraag 5

Welke concrete maatregelen worden op dit moment genomen om er voor te zorgen dat asielzoekers voldoende en tijdige zorg krijgen bij psychische problemen?

Asielzoekers hebben in de rust- en voorbereidingstermijn van de nieuwe asielprocedure de mogelijkheid om deel te nemen aan een medisch onderzoek. Dit onderzoek heeft onder andere tot doel om de asielzoekers die dat nodig hebben de weg naar de zorg te wijzen. Asielzoekers zullen klachten als depressies, angst of andere psychische klachten doorgaans melden bij de huisarts. Om de toegankelijkheid en laagdrempeligheid van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor asielzoekers te versterken, wordt de huisarts sinds 2010 bijgestaan door een eerstelijnsconsulent van de GGZ in de eerste lijn. Dit vereenvoudigt en versnelt de toegang tot de geestelijke gezondheidszorg voor de asielzoeker. Hierbij is het principe van «stepped care» (stapsgewijze zorg) van toepassing: onnodige zorg zoveel mogelijk voorkomen door eerst naar lichtere behandelmethoden te zoeken. Indien geïndiceerd, volgt gerichte doorverwijzing van de asielzoeker. Tijdigheid van de zorg wordt ondersteund door de zorgbemiddeling door zorgverzekeraar Menzis.

Vraag 6

In hoeverre vindt op dit moment registratie plaats bij de IND van verzoeken om medisch advies met als achtergrond «dreigende suïcide»? Bestaat er een bijzondere instructie bij de IND voor asielzoekers met psychische problemen, c.q. dreigende suïcide? Zo nee, waarom niet? Bent u bereid te registreren in welke mate asielzoekers geconfronteerd worden met psychische problemen, leidend tot (dreigende) suïcide? Zo nee, waarom niet?

De adviseurs van Bureau Medisch Advies (BMA) registreren bij elk uitgebracht advies een diagnose. In 2010 was 56% van de aandoeningen van psychiatrische aard. Specifieke diagnoses bij psychiatrische aandoeningen zijn onder andere PTSS, depressie en aanpassingsstoornis. Dreigende suïcide komt niet in het overzicht voor, omdat suïciderisico geen diagnose is. Suïcidale gedachten en gedragingen, en daarmee het risico op een suïcide(poging), gaan vaak gepaard met een psychische stoornis.
Voor IND hoor- en beslismedewerkers bestaat een training omgaan met traumatisering en andere medische beperkingen bij asielzoekers. Tevens is er een openbare werkinstructie (2010/13), waarin wordt een aangegeven hoe om te gaan met asielzoekers met medische problematiek, waaronder het voorkomen van psychische problemen. In de cursus en werkinstructie wordt aandacht besteed aan de wijze van communiceren met de asielzoeker met medische problemen om tot een zorgvuldig gehoor te komen. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan het beslissen op zaken van asielzoekers met medische problematiek.

Vraag 7

In hoeveel gevallen is op grond van artikel 64 van de Vreemdelingenwet 2000 uitzetting tijdelijk achterwege gelaten vanwege dreigende suïcide? Hoe is verder gehandeld met deze asielzoekers?

Aangezien er geen registratie plaatsvindt op dreigende suïcide zijn er geen aantallen te noemen.
Wanneer uitzetting achterwege dient te blijven op grond van artikel 64 van de Vreemdelingenwet 2000 is dit voor de duur van maximaal 1 jaar. Na afloop van deze periode kan de vreemdeling, indien nog steeds sprake is van medische problematiek waarvoor hij onder behandeling staat, opnieuw een verzoek om toepassing van artikel 64 van de Vreemdelingenwet 2000 of een reguliere aanvraag medisch indienen.

Vraag 8

In welke mate betekent de wijziging per 1 januari 2011 voor vergoeding van antidepressiva en de nieuwe voorwaarde in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering dat antidepressiva voor asielzoekers in de praktijk niet meer worden vergoed?

Ook voor asielzoekers geldt dat de medicijnen worden vergoed die zijn opgenomen in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. In de Regeling Zorg Asielzoekers wordt voor de vergoeding van medicijnen verwezen naar genoemde bijlage. De vergoeding van medicijnen voor asielzoekers is gelijk aan die van Nederlandse ingezetenen. De minister van VWS heeft tijdens het VAO Medische Zorg Asielzoekers d.d. 19 april jl. aangeven dat antidepressiva onderdeel uitmaken van het reguliere zorgverzekeringspakket en derhalve ook voor asielzoekers worden vergoed als daar een medische indicatie voor is.
Vanaf 1 januari 2011 is de vergoeding van antidepressiva uit het basispakket licht ingeperkt. Aangezien goede medische richtlijnen bestaan waarin beschreven staat wanneer antidepressiva ingezet kunnen worden, is besloten de vergoeding aan te laten sluiten bij deze richtlijnen. Deze richtlijnen waren dus al opgezet door de beroepsgroep zelf. De regeling voor de vergoeding van ziektekosten van asielzoekers sluit hier onverkort op aan.
In de eerste maanden van 2011 is er geen afname waarneembaar in het gebruik van antidepressiva door asielzoekers die in de opvang van het COA verblijven.

Vraag 9

Ondersteunt u het initiatief van de Nederlandse Vereniging van Asieladvocaten om een werkgroep op te richten om de psychische nood onder asielzoekers terug te dringen? Bent u bereid daar een bijdrage aan te leveren, en zo ja, welke?

Reeds aan het begin van de asielprocedure kan door een asielzoeker medisch advies worden gevraagd, waarbij psychische klachten aan de orde kunnen worden gesteld. Zoals ik in antwoord op vraag 5 heb aangegeven bestaat een volledige toegang tot de zorg inzake psychisch-sociale klachten. Daarnaast kan een beroep gedaan worden op artikel 64 van de Vreemdelingenwet. Gezien het vorenstaande zie ik geen aanleiding om een bijdrage hieraan te leveren.

Vraag 1

Kent u het promotieonderzoek van mevrouw Adriana Boersma?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat een groot aantal vrouwen op Curaçao bij gebrek aan legale abortusmogelijkheden toevlucht zoekt bij kwakzalvers, waardoor in 2009 14 vrouwen wegens ernstige complicaties in het ziekenhuis belandden? Klopt Boersma’s stelling dat in landen waar abortus wél is toegestaan, zich nauwelijks complicaties voordoen?

Volgens de in het Koninkrijk geldende regels betreffen abortus, anticonceptie en seksuele voorlichting autonome bevoegdheden van de landen. Deze thema’s vallen onder verantwoordelijkheid van de regering van Curaçao. De Staten van Curaçao roepen haar eigen regering ter verantwoording.
Overigens valt het in algemene zin te betreuren wanneer vrouwen met ernstige complicaties in het ziekenhuis worden opgenomen naar aanleiding van een ongewenste zwangerschap.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat de meeste onbedoelde zwangerschappen ontstaan als gevolg van geen of inconsequent gebruik van betrouwbare, moderne anticonceptie? Klopt het dat scholen slechte seksuele voorlichting geven, een cultureel taboe op het gebruik van anticonceptiemiddelen rust en dat de kosten van anticonceptiemiddelen voor eigen rekening blijven?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat een combinatie van een verbod op abortus, gebrekkige seksuele voorlichting en een afwijzende publieke houding jegens anticonceptie leidt tot ongewenste gevolgen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bent u bereid om in overleg te treden met uw Curaçaose ambtgenoten om de negatieve gevolgen van het verbod op abortus, gebrekkige seksuele voorlichting en gebrekkige praktische beschikbaarheid en acceptatie van anticonceptie te bespreken en te bestrijden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), dat mensen met dikkedarmkanker met uitzaaiingen in de lever onvoldoende profiteren van de toegenomen kwaliteit van leveroperaties?1

Ik heb kennisgenomen van dit persbericht van de NFK.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de stelling van de NFK dat ondanks het steeds succesvoller worden van operaties voor het verwijderen van uitzaaiingen in de lever bij dikke darmkanker, patiënten hier onvoldoende van lijken te profiteren doordat zij geen doorverwijzing krijgen?

De NFK heeft hiermee een duidelijk signaal willen afgeven aan de behandelaars. Zie ook mijn antwoord op de vragen 4 en 5.

Vraag 3

Wat is uw reactie op het vermoeden dat in het bericht naar voren komt dat 700 tot 900 mensen geen doorverwijzing krijgen om uitzaaiingen operatief te laten verwijderen, terwijl zij daar wel voor in aanmerking zouden moeten komen en dit mogelijk komt doordat artsen onvoldoende op de hoogte zijn van de laatste technieken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u met de NFK van mening dat artsen patiënten met dikke darmkanker bij wie leverchirurgie relevant is, door moeten sturen en dat zij hun patiënten altijd moeten informeren over alle relevante behandelmogelijkheden (ook in andere ziekenhuizen)?

Ik deel die mening zonder daarbij enig voorbehoud te maken.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de aanbeveling van de NFK om meer onderzoek te doen naar het lage aantal doorverwijzingen? Bent u bereid hier onderzoek naar te laten doen? Zo nee, waarom niet?

De NFK heeft mij bericht dat er reeds aanvullend wetenschappelijk onderzoek wordt verricht en dat zij verwacht eind van het jaar over meer gegevens te kunnen beschikken. Er zijn nog verschillende vragen te beantwoorden. Zo zijn er verschillende aannames gemaakt waarvan het beter zou zijn ze op gegevens te baseren. De analyses zijn niet op landelijke gegevens gebaseerd en dat is wel wenselijk. Ook zijn de analyses gebaseerd op gegevens uit 2008 en is het van belang de ontwikkelingen in de latere jaren te volgen. Dit klemt des te meer aangezien de technische ontwikkelingen voortschrijden en er naast chirurgie van levermetastasen inmiddels ook radiofrequente ablatie wordt toegepast. Voor alle toegepaste technieken is het cruciaal te weten in welke mate zij de kwaliteit van leven of de overleving kunnen beïnvloeden.
Tot slot wil ik ook graag stilstaan bij de rolverdeling. Een deel van het zoëven genoemde onderzoek is mogelijk gemaakt door de middelen die door VWS aan ZONMW ter beschikking worden gesteld. De rol die KWF Kankerbestrijding in het kankeronderzoek speelt, wil ik hier niet onbenoemd laten. Op het moment dat door onderzoek duidelijk is geworden welke behandelingen de uitkomsten gunstig beïnvloeden, is het aan de beroepsgroep om dit handelen normerend op te nemen in de richtlijnen. Vanaf dat moment zijn behandelaars aan te spreken op hun informatieverstrekking en hun verwijsgedrag. Het lijkt mij op termijn goed denkbaar dat de beroepsgroep het aantal doorverwijzingen in een indicator opneemt waarmee de navolging van richtlijnen transparant gemaakt kan worden.

Vraag 6

Wat is op dit moment de stand van zaken inzake de Uitvoeringstoets voor screening op darmkanker? Wat zijn de precieze richtvragen voor de Uitvoeringstoets, wordt er ook gekeken naar de financiële aspecten van een eventuele invoering? Wanneer verwacht u de uitkomsten van deze Uitvoeringstoets? Bent u bereid om de Kamer een tussentijdse rapportage te verstrekken of hier in de aangekondigde preventienotitie op terug te komen?

Zoals ik zojuist aan de Kamer heb meegedeeld in de Nota gezondheidsbeleid, wil ik een bevolkingsonderzoek naar darmkanker invoeren. Ik heb de uitvoeringstoets op 7 april ontvangen en deze zojuist ter informatie aan de Kamer gestuurd. Hierin heeft het RIVM knelpunten en randvoorwaarden voor een mogelijke invoering van een bevolkingsonderzoek in kaart gebracht. Tot de onderwerpen die zijn onderzocht, behoren ook de capaciteit in de zorg en de verwachte kosten van een grootschalige screening op darmkanker.

Vraag 7

Deelt u de mening dat screening veel leed en zorgkosten kan voorkomen? Deelt u voorts de mening dat bij een positieve uitvoeringstoets de screening zo spoedig mogelijk moet worden ingevoerd? Zo ja, op welke termijn verwacht u de screening in te kunnen voeren? Zo nee, waarom niet?

Ik deel de mening dat screening op darmkanker veel leed kan voorkomen. Daarom heb ik mij ingespannen om ondanks deze moeilijke tijden geld vrij te maken voor de invoering. De voorbereiding van het bevolkingsonderzoek zal overigens nog zo’n twee jaar in beslag nemen, maar ik verwacht dat de eerste groep in 2013 gescreend kan worden.

Vraag 8

Bent u ervan op de hoogte dat de belangrijkste spelers die betrokken zijn in de discussie rond invoering van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker onder aanvoering van KWF Kankerbestrijding onlangs hebben aangegeven dat de bestaande bezwaren tegen invoering weggenomen kunnen worden? Hoe beoordeelt u hun stellingname en acht u dat relevant voor uw besluitvorming? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, waarom niet?

Ja. Ik heb een brief ontvangen van KWF Kankerbestrijding die is ondertekend door zeventien organisaties/personen. De signalen uit het veld zijn uiteraard relevant voor mijn besluitvorming. Het Centrum voor Bevolkingsonderzoek (CvB) bij het RIVM heeft op mijn verzoek het draagvlak voor een bevolkingsonderzoek onderzocht en heeft voor de uitvoeringstoets met zo’n dertig partijen gesproken. Het signaal uit het veld dat de belangrijkste bezwaren weggenomen kunnen worden, is voor mij erg belangrijk, omdat deze partijen aan de lat staan als het gaat om maatregelen die een kwalitatief goed vervolg op de screening moeten garanderen.

Vraag 9

Deelt u de mening dat invoering van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker uiteindelijk zal resulteren in een verlichting van de druk op de reguliere zorg? Deelt u de mening dat daardoor meer capaciteit in de reguliere zorg vrijgespeeld kan worden voor (spoedeisende) zorg voor kankerpatiënten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid dit argument mee te laten wegen in uw besluitvorming dit voorjaar rond invoering van het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker?

Elke invoering van een bevolkingsonderzoek zal in eerste instantie juist resulteren in een grotere druk op de reguliere zorg. Dit probleem moet ondervangen worden voordat een bevolkingsonderzoek kan worden ingevoerd. Uiteindelijk zullen door de opsporing van darmkanker in vroegere stadia minder zware behandelingen nodig zijn. In hoeverre hiermee capaciteit wordt vrijgespeeld is door de lange termijn, vergrijzing en steeds betere en duurdere behandelingen niet precies te zeggen. Ik verwacht wel dat de zorgkosten voor darmkanker steeds verder zullen stijgen als er geen bevolkingsonderzoek wordt ingevoerd en heb dit gegeven mee laten wegen.

Vraag 10

Bent u bekend met de onlangs gepresenteerde voorrangskaart voor darmpatiënten voor publieke toiletten? Wat is uw reactie op dit initiatief? Bent u bereid om de voorrangssticker te promoten in gebouwen van de Rijksgebouwendienst?

Ja. Vooralsnog laat ik deze actie en andere bewustwordingscampagnes over aan de patiëntenverenigingen, maar ik vind het een sympathieke actie.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de tv-uitzending van 26 maart 2011 waarin aandacht werd besteed aan het verschil in zorg voor kankerpatiënten in de Verenigde Staten (VS) en Nederland?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat in Nederland behandeling met een medicijn (Nexavar), dat wel gebruikt wordt tegen nierkanker, niet gebruikt wordt tegen Gastro Intestinale Stromale Tumoren (GIST), terwijl ervaringen in de VS aantonen dat dit medicijn ook GIST tot stilstand kan brengen?

Het College voor zorgverzekeringen en de beroepsgroep van medisch oncologen hebben mij laten weten dat dat de behandeling van GIST met Nexavar zich nog in een experimentele fase bevindt. Nexavar is voor deze indicatie noch door de Europese, noch door de Amerikaanse autoriteiten geregistreerd. Er bestaan geen peer-reviewed publicaties voor deze toepassing. De beroepsgroep geeft aan dat deze therapie daarom nog niet breed wordt toegepast in Nederland. Het is overigens niet zo dat Nexavar totaal niet wordt toegepast bij GIST in Nederland. Deze experimentele therapie wordt bij een enkele patiënt met GIST toegepast.

Vraag 3

Klopt het dat het voor patiënten met GIST die in Nederland uitbehandeld zijn relatief eenvoudig is om Nexavar te proberen, bijvoorbeeld vier weken, waarna kan worden vastgesteld of het medicijn werkt of niet, of in ieder geval de eerste indicatie kan worden verkregen? Wat is volgens u de reden dat wij dit in Nederland alsnog niet doen?

De beroepsgroep sluit niet uit dat Nexavar mogelijk effectief kan zijn bij enkele uitbehandelde individuele patiënten. Vooralsnog vindt de beroepsgroep echter dat er niet voldoende medisch-wetenschappelijke onderbouwing is om Nexavar nu een plaats in de behandeling te geven en in de behandelrichtlijnen op te nemen. Het betreft dus een experimentele behandeling. Zoals ik in antwoord 2 heb aangegeven wordt in uitzonderlijke gevallen Nexavar wel bij GIST toegepast.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de stelling dat in Nederland de patiënt op zijn minst geïnformeerd moet worden over behandelingen in het buitenland of in andere Nederlandse behandelcentra, en de mogelijke kans op succes?

In de wet op de geneeskundige behandelovereenkomst is geregeld dat de cliënt geïnformeerd dient te worden over zijn behandeling. De omvang van de informatieplicht hangt sterk samen met de aandoening. Dit betekent dat de informatieplicht minder ver reikt bij eenvoudige, weinig ingrijpende of veel voorkomende behandelingen dan in het geval sprake is van gecompliceerde behandelingen waaraan voor de cliënt grote gevolgen zijn verbonden.

Vraag 5

Klopt het dat dit zo is omdat de werking nog onvoldoende bewezen is? Zo nee, wat is dan wel de reden? Zo ja, bent u bereid onderzoek te laten doen om uitsluitsel te geven over de werking van het medicijn als behandeling tegen GIST? Wat betekent dit tot dat moment voor mensen die met de huidige kennis in Nederland uitbehandeld worden geacht? Wat is uw reactie op het nieuws dat mensen in Nederland te horen krijgen dat ze uitbehandeld zijn en dat zij die vervolgens de mogelijkheden hebben om door te kunnen zoeken erachter komen dat er vervolgens in de VS nog wel verdere mogelijkheden tot behandeling zijn?

In mijn voor gaande antwoorden gaf ik reeds aan dat de behandeling van GIST met Nexavar vooralsnog onvoldoende bewezen is. Het doen uitvoeren van nader onderzoek van Nexavar bij GIST is niet de taak van de overheid. Hier ligt in eerste instantie een taak voor de fabrikant van Nexavar en voor behandelaren. Ik zal dan ook geen onderzoek laten doen naar de werking van Nexavar bij GIST.
Zeer recent zijn er nieuwe studiegegevens van Nexavar bij de behandeling van GIST beschikbaar gekomen. Als die gegevens in wetenschappelijke publicaties beschikbaar komen dan is het aan de beroepsgroep om hun behandelrichtlijn hierop desgewenst aan te passen. Ook kan het College voor zorgverzekeringen dan toetsen of Nexavar bij GIST een rationale toepassing is.
Over uitbehandelde patiënten merk ik nog het volgende op.
Het staat patiënten vrij om zelf op zoek te gaan naar experimentele therapieën in binnen- en buitenland. Ook in Nederland wordt veel onderzoek gedaan naar nieuwe behandeltoepassingen. Het is echter niet mogelijk om alle experimentele behandelingen aan te bieden, nog los van de vraag of die in Nederland dan wel in het buitenland worden toegepast.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de stelling dat in het Nederlandse systeem patiënten te snel worden opgegeven? Hoe verklaart u dat de beste kankercentra van de VS (zoals Dana Farber/Harvard in Boston en Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York) veel langer doorbehandelen dan centra in Nederland? Heeft dit met een kennisachterstand te maken, of vermoedt u dat hier andere redenen aan ten grondslag liggen? Zo ja, welke?

Ik vind uw vergelijking van de beste kankercentra van de VS met het Nederlandse systeem niet reëel. Natuurlijk zou het mooi zijn als het Nederlandse systeem dezelfde kwalitatieve zorg kan bieden als de top kankercentra van de VS die u noemt. De financiering van de zorg, de organisatie van onderzoek naar nieuwe behandeltherapieën en de toegang van de patiënt tot die zorg is tussen de VS en Nederland te veel verschillend.
Daarbij komt dat het antwoord op de vraag hoe lang je moet doorbehandelen ook een culturele context heeft. Amerikaanse artsen gaan gemiddeld langer door dan Europese artsen. Overigens is recent een fundamenteel ethisch debat ontstaan, mede gestart door Amerikaanse specialisten, over de vraag of er niet te lang wordt doorbehandeld.
Ik wil wel benadrukken dat in Nederland goede zorg aan kankerpatiënten wordt gegeven. KWF kankerbestrijding geeft aan dat de kwaliteit van de oncologische zorg in Nederland van hoog niveau is. De Nederlandse oncologische zorg loopt voorop in vergelijking met andere Europese landen. Daarnaast is in Nederland een basisverzekering die de toegang tot bewezen effectieve zorg regelt. Dus bewezen kankerzorg is, voor elke patiënt die daar baat bij heeft, verzekerd.
Ik denk ook niet dat u kunt stellen dat er een kennisachterstand ten opzichte van de VS is. Veel van de in Nederland richtlijnen bij kankerzorg zijn ondermeer gebaseerd op onderzoek uit de VS en andere internationale onderzoeken.

Vraag 7

Wat is uw reactie op de stelling dat wij in Nederland te rigide zijn door wetenschappelijk bewijs te willen zien voordat een behandeling wordt overwogen en dat patiënten daardoor onnodig snel worden opgegeven.

Ik ben het niet eens met deze stelling. Er is een verschil tussen experimentele therapie en reguliere zorg. In de reguliere zorg is het goed dat er eerst wetenschappelijk bewijs moet zijn. Ik vind het belangrijk dat deze zorg op basis van behandelrichtlijnen wordt gegeven waarin dit wetenschappelijk bewijs is opgenomen.
Nu is kankerzorg een gebied waar ontwikkelingen snel gaan. Zoals ik ook in antwoord 5 heb gesteld wordt ook in Nederland veel onderzoek gedaan naar nieuwe therapieën. Juist ook in oncologie worden veel studies gedaan met nog experimentele therapieën. Dit betekent dat Nederlandse kankerpatiënten zeker niet achteraan in de rij staan als het gaat om mogelijke deelname aan klinisch onderzoek met toepassingen van geneesmiddelen die nog in de experimentfase verkeren. Ik vind dat erg belangrijk.

Vraag 8

Klopt het dat in het Universitair Medisch Centrum (UMC) operaties worden uitgevoerd bij kankerpatiënten waar artsen elders in het land niet van weten dat deze operaties tot de mogelijkheid behoren? Zo ja, wat is uw reactie op het nieuws dat mensen daardoor ten onrechte uitbehandeld verklaard worden? Welke stappen gaat u ondernemen om de informatievoorziening voor artsen en patiënten te verbeteren?

Ik neem aan dat u in deze vraag doelt op de operaties bij levermetastasen van dikke darm kanker.
Vorig jaar juli heeft KWF Kankerbestrijding gesignaleerd in haar rapport «Kwaliteit van kankerzorg in Nederland» dat er sprake van een bepaalde mate van variatie in de kankerzorg tussen ziekenhuizen in Nederland. Het rapport gaat niet specifiek in op bovengenoemde indicatie, maar bevestigt het beeld in uw vraag dat er praktijkvariatie bestaat.
Ik heb contact gehad met de beroepsvereniging voor medische oncologie en op basis daarvan heb ik opgemaakt dat oncologen in Nederland op de hoogte zijn van effectieve behandeltherapieën bij levermetastasen van dikke darm kanker en dus ook van de operaties die in Utrecht uitgevoerd worden. Wel geeft de beroepsvereniging aan dat individuele behandelaren in overleg met hun patiënt op grond van voorgeschiedenis, het aantal levermetastasen en de verdere conditie van de patiënt tot een andere afweging met betrekking tot de vervolgbehandeling kunnen komen. Op grond van de informatie die u geeft in uw vragen, kan ik niet beoordelen of er patiënten ten onrechte uitbehandeld worden verklaard. Het lijkt mij goed dat betrokkenen met de Inspectie van de Gezondheidszorg in overleg gaan, zodat de IGZ kan beoordelen of er daadwerkelijk sprake is van onderbehandeling van patiënten.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Schaf verbod op betalen eicel af»?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u het onwenselijk het verbod op betalen voor eicellen af te schaffen?

Ja.
Het «betalen» voor het doneren van eicellen verdraagt zich niet met artikel 21 van het Verdrag inzake de bescherming van de mens met betrekking tot de toepassing van de biologie en de geneeskunde (VRMB) van de Raad van Europa (RvE). Genoemd artikel bepaalt: «Het menselijk lichaam en zijn bestanddelen, als zodanig, mogen niet dienen tot verkrijging van financieel voordeel». In de toelichting bij het VRMB is dienaangaande opgenomen dat vergoeding van onkosten of verlies aan inkomen wel is toegestaan. Ik maak onderscheid tussen het geven van een dergelijke vergoeding en het «betalen». Spanje is (net als Nederland) lidstaat van de RvE. Ik ga er vanuit dat het in het bericht genoemde bedrag van € 900 dat donoren van eicellen in dat land kennelijk «krijgen» voor de donatie, zich verdraagt met artikel 21 van het VRMB en de toelichting daarbij.

Vraag 3

Bent u op de hoogte van het feit dat steeds meer onvruchtbare stellen naar het buitenland uitwijken wegens een groot gebrek aan eicellen in Nederland?

Ja.
Uit een Nederlands abstract2 voor de bijeenkomst van de «European Society of Human Reproduction and Embryology» die in 2010 in Rome plaatshad, leid ik in ieder geval af dat het aantal patiënten dat voor een behandeling met eiceldonatie naar het buitenland ging, in de periode 2005–2008 (149) ruim drie keer zo hoog was als in de periode 2000–2004 (45). Deze aantallen betreffen alleen de gevallen waarbij medewerking van Nederlandse gynaecologen aan de orde was. Dit betekent dat de feitelijke aantallen ongetwijfeld groter zullen zijn geweest. Desalniettemin gaat het om relatief kleine aantallen vergeleken met het aantal procedures voor in-vitrofertilisatie dat jaarlijks in Nederland start (in 2008 bedroeg dat aantal ongeveer 9 0003.
Een eventueel tekort aan bij vruchtbaarheidsbehandelingen te gebruiken eicellen is overigens niet een automatisch gevolg van (verboden die zijn opgenomen in) de Nederlandse regelgeving. De Embryowet staat immers toe dat vrouwen eicellen beschikbaar kunnen stellen voor de ingevolge die wet toegestane doeleinden, in casu de zwangerschap van een ander of wetenschappelijk onderzoek. Bij die eicellen kan het zowel gaan om eicellen die zijn overgebleven van hun eigen vruchtbaarheidsbehandeling als om eicellen die met het oog op donatie ten behoeve van de vruchtbaarheidsbehandeling van een ander na een hormoonbehandeling speciaal moeten worden afgenomen.

Vraag 4

Vindt u het wenselijk dat vrouwen steeds vaker naar het buitenland gaan voor een vruchtbaarheidbehandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van eiceldonatie en daarvoor in toenemende mate een vergoeding krijgen van hun verzekering? Zo nee, welke middelen staan u ter beschikking om daar wat aan te doen?

De vruchtbaarheidsbehandeling met eiceldonatie is ook in Nederland beschikbaar en zij behoort onder voorwaarden ook tot de te verzekeren zorg. Het is aan vrouwen zelf om de behandelaar te kiezen bij wie zij zo’n behandeling ook daadwerkelijk kunnen ondergaan. Daarbij kan een vrouw kiezen voor behandeling bij zorgaanbieders in Nederland of in het buitenland. De Zorgverzekeringswet (Zvw) biedt de mogelijkheid zorgpolissen (restititutiepolissen) aan te bieden met een volledig vrije keuze of zorgpolissen uitgaande van gecontracteerde zorg. Maar ook ingeval een zorgverzekeraar slechts gecontracteerde zorg aanbiedt, heeft de verzekerde op grond van de Zvw toch de mogelijkheid om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. De zorgverzekeraar zal in die situaties in de zorgpolis moeten hebben bepaald welk deel van de kosten niet wordt vergoed. Op grond van Europese jurisprudentie (Hof van Justitie, 13 mei 2003, C-385/99 inzake Müller-Fauré/Van Riet) mag de vergoeding niet zodanig laag zijn dat feitelijk een hinderpaal ontstaat voor het inroepen van hulp bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Daarmee zou immers een niet gerechtvaardigde belemmering van het vrije verkeer van diensten kunnen ontstaan. Ik heb geen middelen om dit tegen te gaan. De vraag of ik de ontwikkeling wenselijk acht is dan in wezen niet meer aan de orde.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de uitspraak: «Nieuwe vruchtbaarheidstechnieken komen in Nederland pas zeer laat ter beschikking van patiënten», waardoor we altijd achter de feiten aan lopen?

Ik ben van mening dat de aangehaalde uitspraak een te negatief beeld geeft van de mogelijkheden die er in Nederland in het algemeen zijn om nieuwe vruchtbaarheidstechnieken toe te passen. De Embryowet respectievelijk de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) maken immers mogelijk dat binnen kaders van die regelgeving klinisch onderzoek op het gebied van (nieuwe) vruchtbaarheidstechnieken wordt uitgevoerd.
Ik vind het van groot belang dat in Nederland nieuwe technieken zorgvuldig worden geïntroduceerd met het oog op de belangen van de betrokken vrouwen en vooral ook de (gezondheid van) toekomstige kinderen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat er in Nederland een onafhankelijke instantie moet komen, zodat in een vroeg stadium gefundeerd advies beschikbaar komt, analoog aan de Britse Human Fertility and Embryology Authority? Zo nee, waarom niet?

Ik ben van mening dat er in Nederland niet een onafhankelijke instantie analoog aan de Britse Human Fertility and Embryology Authority (HFEA) moet komen. We hebben met de Gezondheidsraad al een orgaan dat – desgevraagd of uit eigener beweging – onafhankelijk een gefundeerd advies ook over fundamentele ontwikkelingen op het gebied van vruchtbaarheidsproblematiek kan uitbrengen. Wanneer het gaat om relatief beperkte bijstellingen van handelwijzen zoals die in de praktijk bij vruchtbaarheidsbehandelingen worden gehanteerd, zal veelal volstaan kunnen worden met het door de beroepsgroepen wijzigen van hun protocollen en reglementen.
De Nederlandse situatie lijkt mij daarmee ten minste net zo werkbaar als die in het Verenigd Koninkrijk. Ik merk in dit verband nog op dat in het Verenigd Koninkrijk plannen bestaan om de taken van de HFEA over te dragen aan andere organen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat bij tien ziekenhuizen de kwaliteit van kankeroperaties onder de maat is?1

Op 31 januari jl. heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) voor een aantal chirurgische ingrepen kwaliteitsnormen bekend gemaakt waaraan deze per 1 januari 2012 moeten voldoen.
Zorgverzekeraar Achmea heeft besloten om deze normen met ingang van 2012 te hanteren bij inkoop van desbetreffende zorg. Ter voorbereiding heeft de zorgverzekeraar bij alle ziekenhuizen in Nederland behandelgegevens opgevraagd en hen op basis hiervan ingedeeld in drie categorieën: ziekenhuizen die voldoen aan de norm(en), ziekenhuizen waarmee de verzekeraar nog in gesprek is en ziekenhuizen die de behandelingen niet uitvoeren. Niet gesteld is dat de ziekenhuizen waarmee de verzekeraar op het moment van publicatie van het bericht van Zorgvisie (17 maart jl.) nog in gesprek was, niet voldoen aan de norm(en) van de NVvH. In een aantal gevallen kon dit niet worden beoordeeld, omdat de opgevraagde behandelgegevens nog niet door alle ziekenhuizen volledig waren aangeleverd.

Vraag 2

Deelt u de opvatting van zorgverzekeraar Achmea dat deze ziekenhuizen niet voldoen aan de norm van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Waarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg niet ingegrepen in de ziekenhuizen die volgens zorgverzekeraar Achmea slechte zorg bieden aan kankerpatiënten? Functioneert de Inspectie niet naar behoren, of is de zorg in die ziekenhuizen toch niet zo slecht als wordt voorgesteld? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zorgaanbieders zijn in de eerste plaats zelf verantwoordelijk om te bepalen wat goede en verantwoorde zorg is. Ik juich het toe dat de NVvH, nadat zij eerder in samenspraak met andere wetenschappelijke verenigingen normen stelde voor slokdarmkanker, nu voor nog meer chirurgische behandelingen is gekomen met normen. Het past bij de rol van zorgverzekeraars om als inkoper van zorg nadere eisen te stellen aan de zorg voor hun verzekerden. Dit bevordert het leveren van zorg conform de norm. De eisen die zorgverzekeraar Achmea stelt aan de bedoelde chirurgische behandelingen, zijn gelijk aan de kwaliteitsnormen van de NVvH.
Zorgverzekeraars hebben, in hun relatie met patiënten, verzekerden en zorgaanbieders, belang bij heldere en zorgvuldige communicatie over het voorkeurs- of contracteerbeleid en de gegevens waarop zij dat baseren. Van immoreel gedrag van zorgverzekeraar Achmea in dezen is naar mijn mening geen sprake. Het is aan patiënten om – op basis van de beschikbare informatie en al dan niet met ondersteuning van bijvoorbeeld de zorgverzekeraar, patiëntenorganisatie of doorverwijzer – een keuze te maken voor een zorgaanbieder.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft als taak om te beoordelen of de geleverde zorg verantwoord is en toetst daarbij aan de professionele standaard. Vanaf 2012 hanteert de IGZ als professionele standaard de door de NVvH gestelde kwaliteitsnormen.

Vraag 4

Indien het inderdaad zo tragisch is gesteld met de kwaliteit van blaaskankeroperaties bij 25 ziekenhuizen, borstkankeroperaties bij 11 ziekenhuizen, operaties bij leveruitzaaiingen bij 19 ziekenhuizen enzovoorts, waarom grijpt u dan niet acuut in vanuit uw verantwoordelijkheid voor de continuïteit van zorg? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Indien de door Achmea als onvoldoende aangemerkte ziekenhuizen voor die zorg niet meer gecontracteerd worden, wat is dan het gevolg voor het voortbestaan van die ziekenhuizen en de beschikbaarheid van zorg dichtbij de burger? Hoe verhoudt het wegvallen van (afdelingen van) ziekenhuizen zich tot uw beleidsdoelstelling van zorg dichtbij de burger?

Een van de uitgangspunten van mijn beleid is basiszorg nabij. Basiszorg is alle zorg die direct toegankelijk is en in de buurt van de patiënt georganiseerd kan worden. Dit onderscheidt zich van specialistische zorg zoals kankeroperaties.
Zowel de NVvH als zorgverzekeraar Achmea beogen met de kwaliteitsnormen de kwaliteit van specialistische zorg inzichtelijk te maken en te verbeteren. Doel is dat de chirurgische behandelingen voldoen aan de gestelde normen. Chirurgen en ziekenhuizen die per 1 januari 2012 niet aan de kwaliteitseisen voldoen, moeten volgens de NVvH en de zorgverzekeraar gaan samenwerken zodat dit alsnog bereikt wordt, of patiënten doorverwijzen naar ziekenhuizen die wel aan de norm voldoen. De specialisatie die hiervan het gevolg kan zijn komt de kwaliteit van de zorg ten goede.

Vraag 6

Hoe verhoudt uw opvatting over maximale keuzevrijheid voor de patiënt zich met de ontwikkeling dat je als patiënt uitsluitend nog terecht kunt bij de door jouw zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieders?

De Zorgverzekeringswet staat toe dat verzekeraars selectief contracten afsluiten met bepaalde zorgaanbieders. Selectief contracteren is een middel om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg te verbeteren.
Patiënten blijven vrij in de keuze van hun zorgaanbieder. Zorgverzekeraars hoeven de tarieven van niet-gecontracteerde zorgaanbieders echter niet volledig te vergoeden. Verzekerden zijn tevens vrij in de keuze van hun verzekeraar. Ook kunnen verzekerden kiezen voor een restitutiepolis zonder zorgcontracten die in de meeste gevallen voorziet in volledige vergoeding van de kosten bij iedere zorgverlener.

Vraag 7

Wat is uw reactie op het feit dat zorgverzekeraar Achmea een aantal academische ziekenhuizen een onvoldoende geeft, louter op grond van het niet aanleveren van gegevens?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 8

Deelt u de mening dat academische ziekenhuizen helemaal niet verplicht zijn om verantwoording af te leggen aan een zorgverzekeraar? Wie heeft er meer verstand van zorg: wetenschappelijk opgeleide zorgverleners of bedrijfseconomisch geschoolde zorginkopers? Wilt u uw antwoord toelichten?

Academische ziekenhuizen zijn, evenals andere instellingen voor medische specialistische zorg, gehouden om transparant te zijn over de kwaliteit van zorg die zij leveren. Het past in de rol van de zorgverzekeraar als inkoper van zorg om die gegevens bij de zorginkoop te betrekken. Zorgverzekeraar Achmea volgt in dezen de normen die gesteld zijn door de beroepsgroep zelf.

Vraag 9

Deelt u de mening dat het ongerijmd is dat zorginkopers van een zorgverzekeraar een academische ziekenhuis de maat nemen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Deelt u de mening dat niet de kwantiteit of het «volume» van een medische verrichting doorslaggevend is voor het vaststellen van de kwaliteit, maar eerder zaken als de uitkomst van de behandeling en de overlevingskans van de patiënt? Wilt u uw antwoord toelichten?

Ja. De kwaliteitsnormen van de NVvH bevatten eisen voor chirurgische behandelingen van goede kwaliteit. Het betreft behalve volume-eisen ook kwaliteits- en veiligheidseisen. De NVvH heeft aangegeven de kwaliteitsnormen voortdurend kritisch tegen het licht te houden door de resultaten van de behandelingen te registreren. Deze registratie maakt inzichtelijk welke voorwaarden het beste resultaat opleveren.

Vraag 11

Deelt u de mening dat het volstrekt immoreel is dat zorgverzekeraars paniek en wantrouwen zaaien onder burgers, waaronder kankerpatiënten en hun naasten? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 12

Hoe verhoudt uw opvatting dat (kanker)patiënten recht hebben op goede informatie zich met het bestaan van een ratjetoe aan kwaliteitsnormen die vaak onderling tegenstrijdig zijn? Wat moet een kankerpatiënt doen en waar kan hij nog op vertrouwen?

In veel zorgdisciplines zijn kwaliteitsnormen in ontwikkeling. Zorgverzekeraars, zorgaanbieders of beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties nemen initiatief om te komen tot kwaliteitsnormen. Dit leidt tot een toename van transparantie omtrent de geboden zorg en tot meer keuze-informatie voor patiënten. Patiënten kunnen daar hun voordeel mee doen, al kan ik mij voorstellen dat dit, zeker wanneer sprake is van verschil in normen, gepaard gaat met enige onduidelijkheid.
In het onderhavige geval is van een verschil in normen evenwel geen sprake. Zorgverzekeraar Achmea heeft immers besloten om met ingang van 2012 de normen van de NVvH te hanteren bij de zorginkoop. De IGZ zal diezelfde normen hanteren bij de beoordeling of de geleverde zorg verantwoord is.

Vraag 13

Bent u van mening dat het wenselijk is dat bedrijfseconomische afwegingen van schadelastverzekeraars in toenemende mate gaan prevaleren boven medische afwegingen van zorgverleners? Dreigt op termijn niet het scenario uit de Amerikaanse film Sicko? Wilt u uw antwoord toelichten?2

Van het beeld dat is geschetst in vraag 13 is naar mijn mening momenteel geen sprake.
Een belangrijk oogmerk van de Zorgverzekeringswet is dat zorgverzekeraars in hun rol als inkopers van zorg ten behoeve van hun verzekerden de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg bevorderen. Zorgverzekeraars kunnen daarbij, voor zover de wet dat toelaat, met zorgaanbieders contractuele afspraken maken over de prijs, het volume, de kwaliteit en de organisatie van zorg.

Vraag 1

Kent u de tv-uitzending «Alzheimer patiënten makkelijke financiële prooi»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van het voorstel van Alzheimer Nederland om een openbaar register op te zetten waarin bewindvoerders staan geregistreerd?

Voor de beantwoording van deze vraag verwijs ik naar de beantwoording van vraag 4 van de leden Van der Steur en Venrooy-Van Ark (beide VVD) over de uitzending «Alzheimerpatiënten steeds vaker opgelicht» (2011Z04865).

Vraag 3

Wat vindt u van het voorstel van Alzheimer Nederland om de termijn in de Colportagewet voor personen die een bewindvoerder hebben te verlengen van zeven tot veertien dagen om zo de bewindvoerder een ruimere termijn te geven een overeenkomst op grond van deze wet te ontbinden?

In beginsel is het uitgangspunt bij consumentenwet- en regelgeving de gemiddelde consument. Het kabinet is geen voorstander van het creëren van afzonderlijke regels voor bepaalde doelgroepen. Wel maakt het kabinet zich hard voor goede consumentenbescherming. Zo wordt in Europees verband bezien wat mogelijk is met betrekking tot het extra beschermen van consumenten bij verkoop buiten verkoopruimten. Op dit moment wordt in EU-verband onderhandeld over een richtlijnvoorstel consumentenrechten. Dit voorstel bevat, om de positie van de consument bij colportage te versterken, onder meer een verlenging van de bedenktijd van 7 naar 14 dagen voor colportage-overeenkomsten. Het Kabinet heeft zich hier al eerder positief over uitgelaten (Kamerstukken II, 2009/10, 22 112, nr. 992, p. 11). Tegelijkertijd wil het kabinetniet op de uitkomsten van dit richtlijnvoorstel vooruitlopen.

Vraag 4

Zijn patiënten met de ziekte van Alzheimer voldoende beschermd tegen malversaties door hun bewindvoerder dit in het licht van de zeer beperkte controle door de kantonrechter?

Ik meen dat de mensen met Alzheimer voldoende wettelijke bescherming wordt geboden tegen misbruik. Een nieuw wetsvoorstel over curatele, beschermingsbewind en mentorschap zal binnen enkele weken aan de Ministerraad en de Raad van State verzonden worden. Dit wetsvoorstel voorziet onder andere in een uitbreiding van het curateleregister. Ook personen over wiens goederen beschermingsbewind is uitgesproken, kunnen in aanmerking komen voor publicatie in het register. Hiermee kunnen potentiële schuldeisers kennis nemen van onderbewindstelling en worden hun verhaalsmogelijkheden op de rechthebbende beperkt. Daarmee kan het aangaan van nieuwe schulden worden afgeremd. Het wetsvoorstel voorziet niet in een register van bewindvoerders. Een register als zodanig biedt geen waarborg tegen misbruik. Het wetsvoorstel voorziet verder in kwaliteitseisen voor bewindvoerders. Bewindvoerders kunnen zich bovendien aansluiten bij een branchevereniging, zoals de Branchevereniging voor Professionele Bewindvoerders BPBI, die nu reeds kwaliteiteisen aan haar leden stelt.

Vraag 5

Zijn patiënten met de ziekte van Alzheimer voor wie een bewindvoerder is aangesteld, gezien hun zeer kwetsbare positie, in zijn algemeenheid voldoende beschermd tegen misbruik?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht waarin het functioneren van de vaatchirurg H aan de orde was?1

Ja.

Vraag 2

Zo ja, kunt u toelichten waarom tot nu toe door de Inspectie voor de Gezondheidsraad (IGZ) nog geen klacht is ingediend bij het Medisch tuchtcollege aangaande het functioneren van deze vaatchirurg?

Het reeds in 2007 gestarte inspectieonderzoek naar het medisch handelen van vaatchirurg H. is onlangs afgerond. Op basis van de bevindingen en een nog te houden gesprek met de vaatchirurg zelf, bepaalt de IGZ voor eind april 2011 of, en zo ja welke, maatregelen passend zijn.

Vraag 3

Kunt u toelichten hoever het staat met de toezegging van uw voorganger om op Europees niveau te pleiten voor een zogenaamde zwarte lijst van disfunctionerende artsen?

Mijn ambtsvoorganger heeft dit onderwerp herhaalde malen in Europees verband aan de orde gesteld. Zo is het onderwerp op hoog ambtelijk niveau besproken in de High Level Working Group en onder het Zweeds voorzitterschap tijdens de informele raad van juni 2009.
Voorts is het onderwerp begin 2010 door mijn ambtsvoorganger per brief «geagendeerd» bij de Europese Commissaris voor Health and Consumer Protection.
Deze inspanningen hebben echter tot op heden niet geleid tot een Europese lijst van disfunctionerende artsen. Grote systeemverschillen tussen de landen en privacyoverwegingen zijn de belangrijkste obstakels in dit Europese dossier.
Zoals op 10 maart jl. door mij toegezegd tijdens de behandeling in uw Kamer van de Wet BIG heb ik, tijdens mijn bezoek aan Brussel op 23 maart jl., wederom op Europees niveau gepleit voor de door mij beoogde Europese lijst van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, aan wie een beroepsbeperkende maatregel is opgelegd.
Ik zal dit ook tijdens de informele Gezondheidsraad d.d. 4 en 5 april 2011 te Budapest bij mijn collega’s agenderen.

Vraag 4

Kunt u deze vragen voor het algemeen overleg van 20 april a.s. over de kwaliteitzorg Cure beantwoorden en kunt u daarbij tevens de vragen van het lid Van der Veen van 3 maart jonstleden inzake de neuroloog de heer Jansen Steur, die ondanks de in Nederland tegen hem genomen maatregelen in Duitsland zijn beroep uitoefent, beantwoorden?

Ja. De antwoorden op de vragen van Kamerlid Van der Veen (PvdA) over het bericht dat een neuroloog die in Nederland uit het BIG-register is geschreven nu in Duitsland ongestoord zijn beroep kan uitoefenen (2011Z04528), heb ik u op 10 maart jl. gezonden.

Vraag 1

Bent u bekend met de tv-uitzending waaruit blijkt dat Alzheimerpatiënten steeds vaker zouden worden opgelicht?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u deze problematiek? Zo ja, om hoeveel gevallen gaat het jaarlijks? Speelt de problematiek ook in andere gevallen waar bewindvoering om andere redenen dan ouderdom aan de orde is?

Kwetsbare mensen lopen een verhoogd risico om slachtoffer te worden van financieel misbruik. Aangezien ik niet beschik over cijfers die aangeven om hoe veel Alzheimerpatiënten het per jaar gaat kan ik niet bevestigen dat er sprake is van een toenemend slachtofferschap in deze groep.
Juist met de benoeming van een beschermingsbewindvoerder door de kantonrechter geeft de wet bepaalde waarborgen tegen misbruik van kwetsbare mensen, zoals Alzheimerpatiënten, mensen met een verstandelijke beperking of mensen met een verslaving. De beschermingsbewindvoerder verricht zijn werkzaamheden onder een zekere controle van de kantonrechter, ook omdat hij jaarlijks en aan het einde van het bewind rekening en verantwoording moet afleggen. Niettemin hebben zich helaas gevallen voorgedaan van slecht bewind. Over enkele weken verwacht ik het wetsvoorstel curatele, beschermingsbewind en mentorschap aan de Ministerraad voor te leggen en daarna voor advies aan de Raad van State te kunnen zenden. Verder verwijs ik hieromtrent naar het antwoord op vraag 4 en naar het antwoord op vraag 4 en 5 van het lid Recourt (2011Z04864).

Vraag 3

Om wat voor (strafbare) feiten gaat het in deze zaken?

Bij het maken van misbruik van een rechthebbende door een bewindvoerder kan worden gedacht aan diefstal van geld of goederen, het kopen van goederen op naam van de rechthebbende, het misbruiken van machtigingen.

Vraag 4

Wat ziet u als een oplossing voor de geconstateerde problemen? Bent u bijvoorbeeld van mening dat een notaris altijd moet (kunnen) uitzoeken of er een bewindvoerder benoemd is, bijvoorbeeld in een register dat lijkt op het register van onder curatele gestelden?

In de eerste plaats is het belangrijk dat de mensen uit de nabije omgeving van kwetsbare mensen betrokken zijn. Hoe meer een persoon kan terugvallen op zijn sociale omgeving, hoe minder kwetsbaar en bevattelijk voor misbruik hij is. Het in het antwoord op vraag 2 genoemde wetsvoorstel bevat maatregelen die erop gericht zijn de betrokkenheid van personen in de nabije omgeving te bevorderen. De kring van personen die een verzoek tot instelling en van het beschermingsbewind en tot het ontslag van de bewindvoerder kunnen doen wordt uitgebreid. Het wetsvoorstel voorziet tevens in kwaliteitseisen voor bewindvoerders die drie of meer personen onder hun hoede hebben. Een externe accountant moet jaarlijks controleren of aan de kwaliteitseisen is voldaan. Hiermee wordt beoogd de kwaliteit van de (professionele) bewindvoerder te waarborgen. Het wetsvoorstel voorziet daarnaast in een uitbreiding van het curatelenregister. Ook personen over wiens goederen beschermingsbewind is uitgesproken, kunnen in aanmerking komen voor publicatie in het register. Hiermee kunnen potentiële schuldeisers kennis nemen van onderbewindstelling en worden hun verhaalsmogelijkheden op de rechthebbende beperkt. Daarmee kan het aangaan van nieuwe schulden worden afgeremd.

Vraag 5

Herkent u zich in de conclusie van de directeur van Alzheimer Nederland dat er een openbaar bewindvoerderregister moet worden ingesteld?

Ik denk niet dat een register van bewindvoerders de oplossing biedt. Een register beschermt als zodanig niet tegen misbruik.
Verder verwijs ik naar de antwoorden op vraag 2 en 4 waarin het wetsvoorstel curatele, beschermingsbewind en mentorschap aan de orde komt. In dit wetsvoorstel is een andere oplossing gekozen dan een openbaar bewindvoerderregister.
Tenslotte merk ik op dat Bewindvoerders zich kunnen aansluiten bij een branchevereniging, zoals de Branchevereniging voor Professionele Bewindsvoerders BPBI, die nu reeds kwaliteitseisen aan haar leden stelt.

Vraag 6

Vindt u dat een notaris een bewindvoerder altijd moet informeren/raadplegen in dit soort gevallen?

Een notaris zal in verband met een onderzoek naar de wilsbekwaamheid van de erflater onderzoeken of deze onder meerderjarig bewind is gesteld. Verder mag worden verwacht dat hij in verband met de handelingsbekwaamheid het register raadpleegt of een erflater onder curatele of – als het wetsvoorstel is aangenomen en de wet van kracht is geworden – onder beschermingsbewind is gesteld.
De notaris heeft conform de Wet op het Notarisambt de plicht om te controleren of er sprake is van wilsbekwaamheid op het moment dat iemand een testament laat opstellen door de notaris. Daarbij is van belang dat een persoon in staat is zijn vrije wil te uiten. Bij deze beoordeling helpt het protocol «Beoordeling wilsbekwaamheid vastgesteld» van de Koninklijke Notariële Beroepsorganisatie.
Een onder curatele gestelde moet toestemming hebben van de kantonrechter om een testament te maken. Een persoon wiens goederen onder beschermingsbewind zijn gesteld hoeft dat niet: een uiterste wilsbeschikking kan alleen bij notariële akte en slechts door de erflater persoonlijk worden gemaakt en herroepen (artikel 42 van boek 4 van het Burgerlijk Wetboek). Uitgangspunt daarbij is dat iemand die handelingbekwaam is (dus niet onder curatele is gesteld) een testament kan maken, tenzij het tegendeel blijkt.
Uit art. 22 van de Wet op het notarisambt vloeit voort dat de notaris is gehouden tot geheimhouding van al hetgeen waarvan hij in zijn hoedanigheid kennisneemt. Deze bepaling staat eraan in de weg dat een notaris contact opneemt met een bewindvoerder.

Vraag 7

Bent u voornemens maatregelen te nemen om dit soort gevallen van oplichting (van mensen die een bewindvoerder hebben, waaronder ook met name ouderen) te voorkomen? Zo ja, welke maatregelen? Zo nee, waarom niet?

Ik verwijs naar mijn antwoord op de vragen 2 en 4.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de berichtgeving over een verband tussen vaccinatie tegen Mexicaanse griep en het voorkomen van narcolepsie bij kinderen en jongeren?1 Kunt u zich voorstellen dat mensen zich ongerust maken over deze mogelijke bijwerking van een vaccin dat werd aangeraden door de Nederlandse overheid?

Ja. De resultaten van onderzoek in Zweden en Finland naar narcolepsie (slaapziekte) laten een mogelijk verband zien met het gebruik van het pandemisch vaccin Pandemrix in de leeftijdsgroep 4 t/m 19 jaar.
In Finland wordt narcolepsie negen keer vaker gerapporteerd in de gevaccineerde groep (een toename van 1 naar 9 gevallen per 100 000). Ook in Zweden is een verhoogd risico op narcolepsie gevonden bij de leeftijdsgroep tussen 4 en 19 jaar die met Pandemrix gevaccineerd is. De resultaten zijn in lijn met de Finse data, maar met een kleinere omvang; er is een toename van 1 naar 4 gevallen per 100 000. In totaal zijn 229 gevallen van narcolepsie na vaccinatie gemeld in Europa2.
Het Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), het wetenschappelijke comité van het EMA, adviseert voorschrijvers bij deze leeftijdsgroep rekening te houden met de voorlopige resultaten uit Finland en Zweden en om een individuele baten/risico analyse te maken.
Zowel het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA) als het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) doen studie naar het verband tussen vaccinatie met Pandemrix en het voorkomen van narcolepsie3.
In een brief van het ECDC aan de EMA vraagt de directeur aan het EMA o.a. om het gebruik van Pandemrix voorlopig op te schorten, wachtend op definitieve resultaten en om een validatie van de Finse, Zweedse en VAESCO studie. De directeur van het ECDC wijst erop dat er nu geen reden voor gebruik van Pandemrix meer is. Dit vaccin is alleen tegen Nieuwe Influenza A (H1N1) gericht en was dus vooral bruikbaar tijdens de pandemie in 2009. Nu hebben we – zoals altijd – een seizoensgriepvaccin dat uit drie vaccinstammen bestaat, waaronder het Nieuwe Influenza A (H1N1) virus.
In Nederland is Pandemrix in 2009 gebruikt ter voorkoming van de Mexicaanse griep, met name bij kinderen tussen 0 t/m 5 jaar oud. Een signaal zoals gezien in Zweden en Finland wordt in Nederland niet gezien.
Ik kan mij goed voorstellen dat een bijwerking als gevolg van vaccinatie mensen die vaccinatie ontvangen hebben ongerust kan maken.

Vraag 2

Is het waar dat onderzoeken er op wijzen dat het verband tussen het optreden van narcolepsie en vaccinatie tegen Mexicaanse griep naar alle waarschijnlijkheid wordt veroorzaakt door de toevoeging van de stof adjuvans aan het vaccin?

Het toevoegen van een adjuvans (een hulpstof) aan een vaccin wordt gedaan om het vaccin «sterker» te maken. In Pandemrix is een dergelijk adjuvans verwerkt. Op dit moment is het nog te vroeg om een definitieve conclusie te kunnen trekken over een mogelijk verband tussen vaccinatie met Pandemrix en het optreden van narcolepsie. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) houdt voortdurend, samen met haar Europese collega registratieautoriteiten, de vinger aan de pols.

Vraag 3

Is het waar dat in Nederland gekozen is voor vaccinatie met het vaccin met adjuvans, op aanbeveling van de heer Osterhaus? In hoeverre was de bemoeienis van de heer Osterhaus van doorslaggevend belang bij de keuze voor een vaccin met adjuvans? Kan precies worden toegelicht op welke gronden de keuze voor dit vaccin tot stand is gekomen?

De beslissing om – wanneer tot aanschaf van vaccins over zou worden gegaan – geadjuveerde vaccins aan te kopen is gedaan op basis van een advies van de Gezondheidsraad4. Over de rol van prof. dr. Osterhaus bij de totstandkoming van dit advies van de Gezondheidsraad heb ik u op 30 september 2009 een brief5 gestuurd waarnaar ik u verwijs.
De Gezondheidsraad onderbouwt het advies als volgt:

Vraag 4

Is het waar dat de heer Osterhaus heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van een adjuvans en adjuvantia voor tal van bedrijven, waaronder GlaxoSmithKline (GSK), het bedrijf dat het geadjuveerde vaccin tegen de Mexicaanse griep maakte dat in Nederland en België werd gebruikt?

Prof. Osterhaus is in de wetenschappelijke wereld bekend om zijn bijdragen aan de ontwikkeling van alternatieve klassen adjuvantia. Dit werk bevindt zich nog in het experimentele stadium, het heeft nog niet tot producten op de markt geleid. Dit laatste is ook niet op korte termijn te verwachten. Hoewel enige bemoeienis met de ontwikkeling van adjuvantia door anderen dus niet in zijn eigen wetenschappelijke – en commerciële – belang is, heeft hij zonder twijfel door middel van bezoek aan congressen en vergaderingen kennis gedeeld met andere onderzoekers en bedrijven.

Vraag 5

Is het waar dat het Europees Agentschap dat het vaccin met adjuvans goedkeurde wist dat er geen klinisch onderzoek bekend was bij kinderen, jongeren en ouderen, precies de groep die gevaccineerd is? Was bij de Nederlandse overheid bekend dat het vaccin onvoldoende getest was, toen de keuze voor dit vaccin werd gemaakt? Zo ja, waarom is deze keuze toch gemaakt? In hoeverre speelden financiële afwegingen daarbij een rol? Zo nee, waarom niet?

Pandemrix is gebaseerd op een zogenaamd «mock-up vaccin». Deze vaccins zijn gebaseerd op de formulering van de al jarenlang gebruikte seizoensgriepvaccins. Hieraan zijn geregistreerde adjuvantia toegevoegd. Deze mock-up vaccins zijn o.a. bij meer dan 8 000 proefpersonen getest, waaronder volwassenen, ouderen en kinderen. Op basis hiervan en op basis van jarenlange ervaring met het registeren en gebruiken van de seizoensgriepvaccins zijn deze vaccins in de Europese Unie goedgekeurd. Tijdens de pandemie is het specifieke vaccindeel voor het Nieuwe Influenza A (H1N1) virus aan het mock-up vaccin toegevoegd.
Financiële afwegingen spelen geen rol bij de toelating van geneesmiddelen tot de Europese markt. Het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA) heeft een onafhankelijke positie en besluit, evenals het CBG, dat in de EMA is vertegenwoordigd, louter op basis van wetenschappelijke afwegingen tot registratie.
De registratiestatus was de Gezondheidsraad bij advisering bekend.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de overheid de verantwoordelijkheid heeft burgers te informeren en zo nodig gerust te stellen, nu het gaat om een ernstige bijwerking van een vaccin dat op aanraden van de overheid werd toegediend? Zo ja, op welke wijze heeft voorlichting en communicatie plaatsgevonden? Zo nee, waarom niet?

Het CBG heeft via zijn website burgers, maar daarmee ook artsen en apothekers, vanaf 10 september 2010 bij herhaling geïnformeerd over het mogelijk optreden van narcolepsie bij het gebruik van Pandemrix. Op maandag 14 februari heeft de voorzitter van het CBG, Bert Leufkens, in het televisieprogramma ÉénVandaag een toelichting gegeven op de stand van zaken. Daarbij is bevestigd dat er op dat moment geen reden tot zorgen zouden zijn ten aanzien van de Nederlandse situatie betreffende Pandemrix en narcolepsie.
Het Nederlands bijwerkingen centrum Lareb plaatste op 3 februari 2011 een bericht op de website6.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de overheid de verantwoordelijkheid heeft alle artsen in Nederland er op te wijzen alert te zijn op verschijnselen van narcolepsie bij risicogroepen en dat het optreden van narcolepsie centraal gemeld moet worden? In hoeverre gebeurt dat op dit moment? Welke stappen zijn ondernomen om artsen in Nederland te informeren? Op welke wijze worden nieuwe gevallen geregistreerd en opgespoord?

Via de CBG-website en door alle aandacht in de media (televisie en schrijvende [vak-]pers) zijn de verschijnselen van narcolepsie en het optreden hiervan in mijn ogen voldoende bekend geraakt bij de artsen in Nederland. De belangrijkste reden om hier niet actief de aandacht op te vestigen is dat het vaccin in Nederland éénmalig is gebruikt en nu niet meer wordt toegepast. Daarnaast is de leeftijdsgroep waarin in het buitenland de vermeende bijwerking gevonden wordt (5 t/m 19 jaar) een andere dan waarin het vaccin in Nederland is toegepast (0 t/m 4 jaar). Een signaal zoals gezien in Zweden en Finland wordt in Nederland niet gezien.
Meldingen van narcolepsie gebeuren centraal bij het Nederlands bijwerkingencentrum Lareb. Er kan daar zowel worden gemeld door artsen, apothekers als patiënten. Lareb heeft hiervoor een meldingenformulier op de website geplaatst7.
Daarnaast bestaat er het systeem van de zogenaamde «industriemeldingen»: farmaceutische bedrijven zijn verplicht bijwerkingen op hun geneesmiddelen te melden in Europees verband. Nieuwe gevallen worden geregistreerd en voortdurend wordt bekeken of de voordelen van een vaccin nog opwegen tegen de mogelijke nadelen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat er nog veel onduidelijk is over de hele gang van zaken rond Mexicaanse griep en dat het aanbeveling verdient dat een onafhankelijke onderzoekscommissie de hele gang van zaken in kaart brengt? Zo ja, bent u bereid een commissie in te stellen die de Kamer bericht welke invloeden ten grondslag lagen aan de beslissing van de World Health Organization (WHO) om de uitbraak van Mexicaanse griep tot een pandemie te verklaren, hoe vervolgens de besluitvorming in Nederland precies tot stand is gekomen, wie daar een rol in hebben gespeeld en in welke mate daarbij sprake was van belangenverstrengeling of financiële overwegingen? Zo nee, waarom niet? Kunt u zich voorstellen dat deze kennis van belang kan zijn voor de toekomst?

Op 14 maart jl. heb ik de Tweede Kamer het rapport gezonden van de Evaluatie Nieuwe Influenza A (H1N1), uitgevoerd door bureau Berenschot. In mei zullen wij een inhoudelijke reactie daarop aan de Tweede Kamer sturen.
In april 2010 is een omvangrijke, onafhankelijke evaluatie gestart naar de mondiale reactie op de pandemie, inclusief de rol van de World Health Organization (WHO) hierbij. Het definitieve rapport wordt gepresenteerd tijdens de World Health Assembly van mei 2011. Één van de onderzoeksvragen van deze evaluatie is of commerciële belangen een rol hebben gespeeld in de besluitvorming van de WHO.
Deze evaluaties leveren voldoende antwoord op de door u gestelde vragen. Ik zie daarom geen toegevoegde waarde in het instellen van een nieuwe commissie om deze vragen nogmaals te beantwoorden.

Vraag 9

Wilt u de Kamer zo spoedig mogelijk berichten wanneer en op welke wijze de motie-Arib inzake een wettelijk register met banden tussen de farmaceutische industrie en artsen/onderzoekers, wordt uitgevoerd?2

Samenwerking tussen artsen en de farmaceutische industrie is noodzakelijk in het kader van de ontwikkeling en toepassing van geneesmiddelen. In het kader van deze samenwerking zijn er banden tussen artsen en farmaceutische bedrijven. Op 3 november 2009 is een motie9 van Kamerlid Arib aangenomen die verzoekt om te komen tot volstrekte helderheid over de banden die er zijn tussen artsen/
onderzoekers en farmaceutische bedrijven. Mijn beleid is er ook op gericht om tot deze transparantie te komen. De stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) waarin de farmaceutische industrie, artsen en apothekers vertegenwoordigd zijn, legt momenteel de laatste hand aan een regeling om tot deze transparantie te komen. Ik heb begrepen dat deze regeling volgende maand gereed zal zijn. Ik vind het een groot voordeel dat partijen zelf met een dergelijke regeling komen. Dit betekent dat er draagvlak voor bestaat en dat de regeling in de praktijk voor partijen uitvoerbaar zal zijn. Mogelijk hadden partijen meer vaart in het tot stand komen van deze regeling mogen zetten. De materie is echter ingewikkeld, mede met het oog op de bepalingen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (Wbp) en de internationale context waarin de farmaceutische bedrijven opereren. Ik zal de Tweede Kamer de regeling toesturen zodra ik daarover beschik.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Operatie open rug bij foetus succes»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de uitkomsten van dit Amerikaanse onderzoek?2

Dit zijn de uitkomsten van één eerste gerandomiseerde trial. Het gaat hier dus om de eerste experimentele behandelingen waarvan de langetermijngevolgen nog niet goed te overzien zijn, zoals complicaties bij kind, moeder en latere zwangerschappen. De uitkomsten bieden perspectief, maar nieuwe ontwikkelingen moeten zorgvuldig in het kader van wetenschappelijk onderzoek tot stand komen, waarbij ook die langetermijngevolgen meegenomen moeten worden.
In Nederland is voor dergelijk onderzoek op basis van de Embryowet een positief oordeel van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) nodig.

Vraag 3

Wat betekent deze medische ontwikkeling voor de informatievoorziening en het behandelingsperspectief wanneer bij een 20-wekenecho een spina bifida wordt gediagnosticeerd?

Zoals aangegeven, is de ingreep experimenteel en wordt in Nederland niet uitgevoerd. Voor Nederlandse patiënten betekent dit dat zij dezelfde keuzen houden als voorheen. Het behandelingsperspectief verandert op korte termijn dus niet.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat deze complexe foetale chirurgie een zeer geavanceerd multidisciplinair team vereist,dat Children’s Hospital of Philadelphia werkte met een team van specialisten in foetale chirurgie, neuochirurgie, verloskunde, maternale-foetale geneeskunde, cardiologie, anesthesiologie en intensive care, neonatologie en verpleging en dat chirurgen een techniek gebruikten om de myelomeningocele met meerdere lagen van de eigen foetus weefsel te dekken?3 Zo ja, is deze foetale chirurgie ook in Nederland mogelijk? Zo nee, deelt u de mening dat op grond van de uitkomsten van dit Amerikaanse onderzoek het van belang is dat een operatie in de baarmoeder bij kinderen met een ernstige vorm van spina bifida ook in Nederland mogelijk wordt?

Zie ook mijn antwoord bij vraag 3. Het gaat om een experimentele behandeling in een vroeg stadium van technische ontwikkeling. De langetermijngevolgen van de ingreep, zoals complicaties bij kind, moeder en latere zwangerschappen, zijn nog niet goed te overzien. Nieuwe ontwikkelingen hebben tijd nodig. Wanneer de techniek blijvend veelbelovend en ook technisch overdraagbaar is, zullen op enig moment in tijd ook Europese zorginstellingen expertise gaan ontwikkelen. Momenteel wordt deze behandeling niet in Nederland aangeboden. Er kan niet gesproken worden van een voldoende stand van wetenschap en evenmin van een gegroeide praktijk om deze zorg aan te bieden. Op het moment dat daar wel sprake van is zal het College voor Zorgverzekeringen de vraag beantwoorden of er sprake kan zijn van verzekerde zorg. Voorzienbaar is dat deze behandeling ook na het verlaten van de experimentele fase verregaande specialisatie in een hoogtechnologisch centrum vraagt. In dat licht is de komst van een «centre of reference» aannemelijk omdat zoiets waarschijnlijk specialisatie in Europese context vergt.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het rapport «ADHD in Nederland; Kinderen verdienen beter; een oproep voor een gezonde aanpak van de ADHD-epidemie» van de Stichting Nederlands Comité voor de Rechten van de Mens?1 Bent u bereid uw reactie op dit rapport vóór 1 april 2011 aan de Kamer te zenden?

Ja. Mijn antwoord op vraag 13 is mijn reactie op het rapport.

Vraag 2

Wat is uw mening ten aanzien van het feit dat het geneesmiddelengebruik bij ADHD in Nederland sterk is toegenomen de laatste jaren?2

Ook de leden Kooiman, Van Gerven en Smits (allen SP) hebben vorig jaar vragen gesteld over ADHD: met name over het bericht dat steeds meer kinderen en volwassenen gediagnosticeerd worden met ADHD en het gebruik van ADHD medicatie de afgelopen vijf jaar is verdubbeld (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 741). In die antwoorden, waarin tevens verwezen wordt naar antwoorden op uw vragen over onterechte en gemiste diagnose ADHD en de gevolgen voor behandeling (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 740) heeft de staatssecretaris van VWS mede namens mij bevestigd dat er sprake is van een toegenomen gebruik van medicatie. Dit heeft, naar mijn mening, enerzijds te maken met de toegenomen kennis over ADHD, waardoor deze stoornis steeds beter en eerder herkend wordt en dus steeds meer kinderen gediagnosticeerd en behandeld worden voor hun ADHD. Tevens spelen ontwikkelingen als het verminderen van het taboe op psychiatrische stoornissen en het steeds ingewikkelder worden van de maatschappij, waardoor kinderen eerder tegen problemen aanlopen, een rol.

Vraag 3

Wat is uw mening over de uitspraak van Dr. Allen Frances, voorzitter van de taskforce die de huidige versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) tot stand bracht, dat de definitie die opgesteld werd voor ADHD heeft geleid tot een onbedoelde groep patiënten met dit etiket, die wellicht beter af zouden zijn buiten het gezondheidszorgsysteem? Welke gevolgen zou dit kunnen hebben voor de behandeling van kinderen met ADHD?

De opstelling en beoordeling van de criteria voor een (ADHD) diagnose is de taak van beroepsgroepen.
De DSM is een internationaal classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. De werkgroep die zich hier mee bezig houdt bestaat uit internationaal vooraanstaande psychiaters. Dit classificatiesysteem is onderhavig aan een onderhoudscyclus en wordt daardoor steeds aangepast aan de laatste wetenschappelijke inzichten.
De huidige definitie van ADHD in DSM-IV heeft er inderdaad voor gezorgd dat er meer kinderen zijn gediagnosticeerd. Dat een bepaalde groep patiënten beter af zou zijn buiten de gezondheidszorg, vind ik een opmerkelijke uitspraak. Te meer nu deze is gedaan door de voorzitter van de taskforce.
In dit verband verwijs ik tevens naar het antwoord op vraag 5 van het lid Dibi over medicatie voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) (Aanhangende Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 742).

Vraag 4

Deelt u de mening dat richtlijnen en protocollen beïnvloed kunnen worden door verschillende belangen en dat de overheid alert moet zijn op de belangen die spelen, zoals die van de farmaceutische industrie? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?

Ja, opstellers van richtlijnen en protocollen moeten zich er van bewust zijn dat sommige partijen, zoals bijvoorbeeld de farmaceutische industrie, belang hebben bij een bepaalde uitkomst. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in 2007en 2009 hiernaar onderzoek gedaan en monitort de opvolging van de aanbevelingen. In 2010 heeft de Regieraad Kwaliteit van Zorg een «richtlijn voor richtlijnen» ontwikkeld, waarbij is opgenomen dat alertheid voor belangenverstrengeling van groot belang is.
In Nederland worden richtlijnen opgesteld door wetenschappelijke verenigingen, die publieke of private onderzoeks-, kwaliteits- en/of kennisinstituten betrekken.

Vraag 5

Wanneer wordt de aangenomen motie Arib (inzake een wettelijke regeling voor een register waarin de banden tussen farmaceutische bedrijven en artsen/onderzoekers) uitgevoerd?3

De stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) waarin de farmaceutische industrie, artsen en apothekers vertegenwoordigd zijn, legt momenteel de laatste hand aan een regeling om tot transparantie te komen over de banden tussen artsen en de farmaceutische industrie. Ik heb begrepen dat deze regeling deze maand gereed zal zijn. Ik vind het een groot voordeel dat partijen zelf met een dergelijke regeling komen. Dat betekent dat er draagvlak voor bestaat en dat de regeling in de praktijk voor partijen uitvoerbaar zal zijn. Mocht zelfregulering in de praktijk niet leiden tot de gewenste transparantie, dan zal ik het treffen van aanvullende maatregelen, waaronder het maken van wettelijke regels, in overweging nemen.

Vraag 6

Bent u op de hoogte van de ernst van de bijwerkingen van geneesmiddelen die nu als standaardtherapie worden gegeven aan kinderen met ADHD? Bent u er van overtuigd dat de huidige behandelrichtlijnen, waarin medicatie op de eerste plaats staat, verantwoord zijn in het licht van de ernst van de bijwerkingen?

Ja, ik ben op de hoogte van de bijwerkingen van deze geneesmiddelen nu deze vermeld staan in de bijsluiter. De meest actuele bijsluiterteksten zijn te vinden op de website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) via www.cbg-meb.nl. Het is aan de beroepsgroep om te zorgen voor behandelrichtlijnen.
In behandelrichtlijnen zal een goede afweging moeten worden gemaakt van de risico's van een behandeling ten opzichte van de baten van een behandeling.
Deze afweging moet een arts in de dagelijkse praktijk ook maken voor iedere individuele patiënt. Ik heb vooralsnog geen reden om aan te nemen dat de richtlijn voor de behandeling van ADHD niet verantwoord zou zijn.

Vraag 7

In hoeverre worden in Nederland gebruikers van methylfenidaat bevattende medicijnen gecontroleerd op de door de European Medicines Agency, de Europese Commissie, de Food and Drug Administration van de VS, de International Narcotics Control Board en door het Kinderrechten Comité van de VN aangegeven waarschuwingen?

In het kader van geneesmiddelenbewaking, in Nederland uitgevoerd door het CBG, worden na registratie voortdurend bijwerkingen van elk geneesmiddel bijgehouden. De meldingen van bijwerkingen door artsen, apothekers en patiënten worden beschreven in een periodiek veiligheidsrapport (PSUR, Periodic Safety Update Report) samen met farmaco-epidemiologische onderzoeksgegevens en literatuuroverzichten. PSURs worden op Europees niveau vergeleken en besproken. Bijwerkingen worden dus niet alleen in Nederland nauwlettend gevolgd, er is tevens afstemming op Europees niveau. Tevens is er afstemming tussen de Food and Drug Administration (FDA) en het European Medicines Agency (EMA).
In het systeem van geneesmiddelenbewaking wordt derhalve voortdurend nagegaan of de werkzaamheid van het geneesmiddel opweegt tegen de risico’s of bijwerkingen van het geneesmiddel. Als dit niet het geval is, kunnen de officiële productinformatie voor arts en apotheker en de bijsluitertekst worden aangepast met bijvoorbeeld waarschuwingen of kunnen andere aanvullende maatregelen worden genomen.

Vraag 8

Bent u op de hoogte van het feit dat het Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) op 16 september 2010 de goedkeuring voor methylfenidaatbevattende middelen in Rheinland Pfalz heeft beperkt en de Gemeinsame Bundesausschuss op 1 december 2010 nieuwe regels uitgaf om de mogelijkheid om psychostimulantia voor te schrijven verder te beperken? Wat is hierover uw mening?

Ja, ik ben hiervan op de hoogte.
De vastgestelde regelgeving omtrent productinformatie voor arts en apotheker en bijsluiter van methylfenidaat bevattende geneesmiddelen is in Duitsland gelijk aan die in alle Europese lidstaten.
In januari 2009 concludeerde het Europees Wetenschappelijk Comité voor Humane Geneesmiddelen (CHMP) dat de balans tussen werkzaamheid en risico’s of bijwerkingen voor methylfenidaat bevattende geneesmiddelen bij de behandeling van ADHD bij kinderen van 6 jaar en ouder als gunstig wordt beschouwd.
De CHMP concludeerde eveneens dat er geen noodzaak was om het gebruik van methylfenidaat te beperken, maar dat nieuwe aanbevelingen voor het voorschrijven van het geneesmiddel, screening van de patiënt voorafgaand aan de behandeling en monitoring van de patiënt, noodzakelijk waren om het veilig gebruik ervan te optimaliseren. Dit advies is overgenomen door de Europese Commissie in mei 2009. Op basis hiervan is de productinformatie van methylfenidaat bevattende geneesmiddelen in onder andere Duitsland en Nederland aangepast.
Kennelijk is dat in Duitsland later gebeurd dan in Nederland; de reden daarvoor is mij niet bekend. Ik vind het goed dat in Nederland de aanpassing snel is gedaan.

Vraag 9

Welke andere dan medicamenteuze behandelingen voor ADHD zijn mogelijk in Nederland? In hoeverre wordt van deze behandelingen gebruik gemaakt? In hoeverre wordt van deze behandelingen gebruik gemaakt voordat overgegaan wordt tot medicamenteuze therapie?

De multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005) stelt dat de behandeling van ADHD in het algemeen op twee pijlers berust: medicatie en gedragstherapeutische/psychosociale behandeling. Er is tevens een medicatieprotocol ADHD beschikbaar op de website van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Methylfenidaat, het middel dat als eerste wordt ingezet bij de medicamenteuze behandeling van ADHD, is uitgebreid wetenschappelijk onderzocht bij kinderen. Het medicatieprotocol ADHD is in maart 2010 geactualiseerd en gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten.
Tot gedragstherapeutische/psychosociale behandeling behoren psycho-educatie, gedragstherapie en begeleiding gericht op de ouders, de leerkracht en de school en niet-medicamenteuze behandeling van het kind, bijvoorbeeld via zelfregulatietraining. Hierbij kan gedragstherapeutische/psychosociale behandeling van kortere duur zijn dan het medicatiegebruik.
Uit de Trendrapportage GGZ 2010 (Trimbos-instituut, 2010) blijkt dat er ongeveer 114 080 personen zijn die ADHD medicatie gebruiken (meetjaar 2008). In dit onderzoek wordt vermeld dat er 228 dagen per persoon met medicatie behandeld wordt. Er zijn geen specifieke gegevens over het aantal jeugdigen dat ADHD medicatie gebruikt.
Behandeling door middel van dieet en begeleiding, zoals in het onderzoek van mevrouw Pelsser, wordt op dit moment ook geboden. Het is aan de betreffende beroepsgroep, in dit geval (kinder- en jeugdpsychiaters) om te beoordelen of deze vormen van behandeling genoeg zijn onderbouwd om ze op te nemen in richtlijnen.
Gezien de vele producten die zijn ontwikkeld op het gebied van diagnostiek en behandeling van ADHD ben ik van mening dat in Nederland voldoende wordt gekeken naar alternatieven voor medicamenteuze behandeling. In dit verband verwijs ik tevens naar het antwoord op vraag 3 van uw eerdere vragen over onterechte en gemiste diagnosen ADHD (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2011–2011, nr. 740).
Ik deel de mening, dat critici van de huidige behandeling met medicatie niet of niet voldoende serieus worden genomen, dan ook niet.

Vraag 10

Bent u op de hoogte van het onderzoek van mevrouw Pelsser4 dat bewijst dat met behulp van een dieet en een goede begeleiding van ouders ADHD bij 78% van de kinderen kan verdwijnen? Welke gevolgen dient dit onderzoek naar uw mening te hebben voor de behandeling van ADHD?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Bent u van mening dat in Nederland voldoende wordt gekeken naar alternatieven voor medicamenteuze behandeling van ADHD? Zo nee, wat kunt u doen om dit te veranderen?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

Deelt u de mening dat critici van de huidige behandeling van ADHD met geneesmiddelen onvoldoende serieus genomen worden en onvoldoende invloed hebben op de behandeling? Zo ja, vind u dit terecht? Zo nee, hoe wilt u dit veranderen?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 13

Kunt u van elk van de in het rapport genoemde aanbevelingen aangeven in hoeverre u deze aanbeveling zinnig vindt, in hoeverre de aanbeveling nu al in de praktijk wordt gebracht en of, hoe en wanneer u de aanbeveling gaat overnemen en implementeren?

Het rapport is opgesteld door de Stichting Nederlands Comité voor de Rechten van de Mens (NCRM). Deze stichting heeft banden met de Scientology Church en tegen die achtergrond dient het rapport te worden bezien. Het NCRM voert al langer strijd tegen de psychiatrie in het algemeen. De stichting ziet bijna iedere vorm van dwangtoepassing en medicatietoediening als een schending van de mensenrechten. Dat wil niet zeggen dat er geen punten staan in het rapport die nadere aandacht verdienen. Er staat een aantal belangrijke signalen in die het waard zijn om nader te worden bezien. Ik zal mijn reactie op het rapport in zijn geheel geven, omdat het in veel gevallen de kunde en verantwoordelijkheid van veldpartijen is om over de afzonderlijke aanbevelingen te beslissen.
Het eerste signaal is dat het aantal ADHD gediagnosticeerde kinderen en het aantal kinderen dat hiervoor medicatie krijgt, de afgelopen decennia enorm is toegenomen. Het NCRM zet hier vraagtekens bij en vraagt zich af of hier niet te veel kinderen bij zitten die onterecht deze diagnose hebben gekregen en dus onterecht medicatie krijgen. Dit signaal is al eerder aan de orde gekomen in eerdere kamervragen van u, waarnaar ook in deze antwoordenset is verwezen (zie antwoord op vraag 2).
Het tweede signaal is dat er te veel wordt behandeld met medicatie in plaats van andere beschikbare methoden. Voor de behandeling van ADHD is onder meer een behandelprotocol en multidisciplinaire richtlijn beschikbaar, die voorzien in medicamenteuze en andere wijze van behandeling (o.a. gedragstherapeutisch). Ik ben (gelet op de aanhoudende signalen) wel benieuwd naar de mening en ervaringen van de beroepsgroepen, in dit geval (kinder- en jeugd)psychiaters, die deze medicatie voorschrijven.
Inmiddels heb ik met de Inspectie voor de Gezondheidszorg afgesproken nader onderzoek te doen naar het voorschrijfgedrag van ADHD medicatie. Ik ben voornemens om met de beroepsgroepen in gesprek te gaan om deze signalen met hen te bespreken. Daarbij zal ik tevens de resultaten van het onderzoek van de Inspectie betrekken.
Het derde signaal uit het rapport is dat er te weinig bekend is over de lange termijn effecten van de medicatie en dat er verwevenheid is met de farmaceutische industrie. Wat betreft de lange termijn effecten: hierbij wijs ik op het systeem van geneesmiddelenbewaking dat voor alle geneesmiddelen (en dus ook voor ADHD medicatie) geldt. In dit systeem moet worden bijgehouden voor alle geneesmiddelen die op de markt komen, wat de werking in de praktijk is. Bijwerkingen moeten gemeld worden en op basis van de gemelde bijwerking of toename van bijwerkingen, kan nader onderzoek plaatsvinden. Het CBG beslist hierover.
Wat betreft de farmaceutische industrie: de farmaceutische industrie ontwikkelt geneesmiddelen en brengt deze op de markt. De registratie autoriteiten (EMA/ CBG) wegen de werkzaamheid en veiligheid af en laten het middel toe op de markt.
Het is aan de professional om af te wegen of hij dit middel voorschrijft aan een patiënt, rekening houdend met professionele richtlijnen hieromtrent.
Het staat alle partijen vrij een klacht in te dienen bij de CGR over ongeoorloofde (publicitaire) druk van de farmaceutische industrie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht.
Er bereiken mij geen signalen dat dit stelsel van checks and balances onvoldoende zou functioneren ten aanzien van het ADHD medicatiegebruik.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Ambtenaren met hoogtevrees op cursus»?1

Vraag 2

Deelt u de mening dat het geen overheidstaak is om ambtenaren die lijden aan hoogtevrees, pleinvrees, smetvrees of wat voor vrees dan ook, van overheidswege een passende therapie aan te bieden? Zo nee, waarom maakt de minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap dan voor ambtenaren van de Dienst Uitvoering Onderwijs met hoogtevrees een uitzondering?

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van Den Hartog Zorgadvies en het Lindeboom Instituut in opdracht van Agora en de Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV), waaruit blijkt dat blijkt dat de bestaande informatie over palliatieve zorg niet altijd even goed aansluit bij de informatiebehoefte van het algemene publiek, patiënten en (potentiële) mantelzorgers?1

Een van mijn medewerkers heeft op 4 februari 2011 een werkconferentie te Bunnik bijgewoond, waarin de conceptresultaten van voornoemde onderzoeken zijn gepresenteerd.
De rapporten zijn overigens ten tijde van het opstellen van dit antwoord nog niet in mijn bezit.

Vraag 2

Herkent u de problematiek die in het rapport geschetst wordt?

Een van de actiepunten uit het Plan van Aanpak Palliatieve Zorg 2008–2010 was om meer inzicht te krijgen in de informatiebehoefte van het algemene publiek, patiënten en (potentiële) mantelzorgers, om zo te komen tot een samenhangende en doelgroepgerichte publieks- en patiëntenvoorlichting. Deze rapporten zijn een uitvoering van dit actiepunt.
Met deze rapporten bestaat nu meer inzicht over informatievoorziening rond palliatieve zorg.

Vraag 3

Welke mogelijkheden ziet u om de informatievoorziening rond palliatieve zorg beter aan te laten sluiten op de informatiebehoeften van de verschillende doelgroepen?

Eerst na zorgvuldige bestudering van de rapporten, die als gezegd nog niet tot mijn beschikking staan, kan in samenwerking en afstemming met het veld worden bepaald hoe kan worden bereikt dat de informatievoorziening rond palliatieve zorg beter aansluit op de informatiebehoeften, met oog voor de verschillende doelgroepen, die verschillende behoeften hebben.
Het ligt overigens wel in de rede dat een vorm van borging hiervan in het zorgproces tot de mogelijkheden behoort.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe u omgaat met de conclusie dat er veel materiaal beschikbaar is, maar dat die informatie lang niet altijd even goed zijn weg vindt via de hulpverlener naar de verschillende doelgroepen? Hoe gaat u hulpverleners motiveren om mensen beter te informeren over de mogelijkheden van palliatieve zorg?

Nadat ik de rapporten heb bestudeerd, zal ik bezien in hoeverre ik de conclusies uit de rapporten kan meenemen bij de ontwikkeling van een module voor palliatieve zorg.
Daarnaast kan het ZonMw-verbeterprogramma, dat is gericht op de professional, een rol spelen bij de verbetering van de informatievoorziening over palliatieve zorg.
Verder is van belang dat ZonMw in januari 2011 de oproep van het ZonMw-programma Palliatieve zorg Goed beschrijven van goede voorbeelden heeft geplaatst, waarin als speerpunt is opgenomen: het versterken van de regiefunctie van de cliënt/naasten en het beschrijven van goede voorbeelden over communicatie met patiënt, mantelzorger of interculturele palliatieve zorg. Resultaten worden vanaf medio 2012 verwacht.

Vraag 5

Welke rol ziet u voor verzekeraars weggelegd in de informatievoorziening over palliatieve zorg?

Samen met het veld, waaronder Agora en de NPV, zal worden bezien hoe de informatievoorziening kan worden geoptimaliseerd. De rol van de zorgverzekeraars zal hierin worden meegenomen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Andere landen laten patiënten minder alleen»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het bericht dat uit internationale vergelijkingen blijkt dat Nederland koploper separeren is? Hoe verklaart u dat, en wat is uw ambitie om dit tegen te gaan?

Het is mij bekend dat Nederland internationaal hoog scoort als het gaat om het separeren van psychiatrische patiënten. Er is in Nederland een historische voorkeur voor separeren boven een maatregel zoals dwangmedicatie. Finland en Ierland hebben een vergelijkbaar beleid. De reden voor dit beleid ligt in het feit dat in Nederland van oudsher dwangmedicatie ingrijpender wordt gevonden dan opsluiting. Verschillen in separatiecijfers zijn geen indicatie voor meer of minder kwaliteit van zorg. Andere landen medicaliseren of fixeren sneller onder dwang.
Een belangrijk aspect van mijn beleid is het terugdringen van dwang en drang. In Nederland hebben we daarom afspraken gemaakt om het separeren tot het minimum te beperken. Deze cultuuromslag is gaande sinds 2000. Om dit proces verder te ondersteunen zijn in de afgelopen jaren een aantal concrete zaken in gang gezet. Ten eerste is er vanaf 2006 een beleidsregel voor het financieren van de zogenaamde «dwang en drang»-projecten. Deze projecten kunnen beschouwd worden als goede voorbeelden oftewel «best practices» voor het terugdringen van dwang en drang. Dankzij dit beleid is er vanaf 2006 een gestage afname te zien van het aantal separaties en de duur daarvan, terwijl er geen (evenredige) toename van dwangmedicatie of andere dwangtoepassingen waargenomen is. Onlangs is deze beleidsregel voor één jaar verlengd. Ten tweede is kort geleden een intentieverklaring ondertekend door een aantal partijen (VWS, GGZNL, NVvP, LPGGZ, e.d.) met als doel het committeren van deze partijen aan het terugdringen van dwang en drang en het borgen van de «dwang en drang»-projecten in de lijn. Hieruit spreekt een duidelijke ambitie van alle partijen in de geestelijke gezondheidszorg om het aantal en de duur van alle dwangtoepassingen tot het minimum terug te brengen. Ten derde heeft mijn ambtsvoorganger in 2010 veldpartijen opgeroepen om een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang te ontwikkelen. Een dergelijke richtlijn is een goed instrument om het beleid rond het terugdringen van dwang en drang te ondersteunen en de goede voorbeelden opgedaan bij alle «dwang en drang»-projecten zorgvuldig te bundelen.

Vraag 3

Bent u het eens met de uitspraak «behandelen is gericht op verandering, verandering doe je niet onder dwang»?2

Dwangbehandeling komt voor in de GGZ. Een patiënt kan bijvoorbeeld onder dwang medicatie krijgen toegediend of moet verplicht met een rechterlijke machtiging op een afdeling verblijven. Hiervoor zijn altijd gegronde redenen aanwezig en er liggen uiterst zorgvuldige procedures aan ten grondslag.
Dwangbehandeling en dwangopname worden alleen in uiterste noodzaak toegepast (zijn altijd een ultimum remedium) en worden alleen daar toegepast waar alle andere opties niet tot een gewenst resultaat hebben geleid of waar aannemelijk is dat zij niet tot een gewenst resultaat zullen leiden. Consensus over de behandeling met betrokken partijen (patiënt, eventueel diens vertegenwoordiger en de betrokken hulpverleners) bij de behandeling is uitgangspunt.

Vraag 4

Kent u de onderzoeken, van onder andere Bert van der Werf, waaruit blijkt hoe groot de persoonlijke en psychische schade van separeren is? Welke conclusie trekt u hieruit?

In de GGZ is vanaf 2000 een cultuuromslag in gang gezet. De insteek is meer gericht op voorkomen dan separeren. Mensen eenzaam opsluiten is een zeer ingrijpende maatregel die diepe impact heeft en sporen achterlaat. Het beleid is erop gericht om separeren en andere dwangtoepassingen tot het minimum te beperken en zoveel mogelijk terug te dringen. Op basis van recente wetenschappelijke literatuur kunnen de cijfers van Bert van de Werf weerlegd worden of als achterhaald betiteld worden. In het NRC-artikel staat ook dat het vergelijkend internationaal onderzoek van Bert van der Werf naar eigen zeggen «impressionistischer» van aard was. Er kunnen daarmee vraagtekens bij de onderbouwing van zijn onderzoek geplaatst worden.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de stelling dat het volledig isoleren van patiënten in Nederland nog wordt gezien als een behandelmethode, terwijl we weten dat isolatie door patiënten vaak als traumatisch wordt ervaren? Deelt u de mening dat deze Nederlandse visie achterhaald is, en dat het traumatiseren van patiënten geen onderdeel kan zijn van een behandeling?

Het is mij bekend dat dwangtoepassingen, waaronder isolatie, door patiënten als traumatisch worden ervaren. Daarom heeft mijn ambtsvoorganger beleid ingezet gericht op het terugdringen van dwang en drang. Ik zet dit beleid voort. Traumatiseren is nooit onderdeel of doel van een behandeling. Tijdens een behandeling kan het echter noodzakelijk of zelfs wenselijk zijn de cliënt vanuit veiligheidsperspectief de bescherming van een separeerruimte te geven. Dat kan voor de patiënt maar ook voor de veiligheid van de hulpverleners noodzakelijk zijn.
Mijn beleid gericht op het verminderen van dwang en drang zal echter, hoe spijtig ook, nooit tot een volledig verdwijnen van dwangtoepassingen in de GGZ leiden. Er zullen immers altijd patiënten zijn op wie dwang zal moeten worden toegepast gelet op hun geestelijke gezondheidssituatie. Daarnaast moet ook het perspectief van de hulpverleners en de medepatiënt bij de beoordeling wel of niet overgaan tot separatie worden betrokken. Soms is er geen alternatief om de veiligheid in de kliniek te borgen. Als separatie toch noodzakelijk is, dan overgaan tot snelle mobilisatie of re-integratie van de cliënt.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de stelling dat, hoewel er nieuwe, betere behandelmethoden zijn, oude methoden nog altijd worden gebruikt? Welke maatregelen worden genomen om juist die toepassing van verbeterde behandelmethoden te stimuleren? Welke stappen zet u?

«Evidence based»-methoden zijn uitgangspunt bij behandeling. GGZ Nederland is nu bezig alle «best practices» of alternatieven die bijdragen aan het terugdringen van dwang en drang in kaart te brengen. In oktober 2011 zal dit proces afgerond zijn. Daarnaast is geld beschikbaar gesteld om deze «best practices» te implementeren en te borgen bij behandeling en begeleiding van patiënten die zeer intensieve zorg nodig hebben. Ten slotte heeft mijn ambtsvoorganger, zoals reeds in mijn antwoord op vraag 2 vermeld, veldpartijen opgeroepen om een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang te ontwikkelen. Ik heb er alle vertrouwen in dat veldpartijen de laatste stand van de wetenschap in de multidisciplinaire richtlijn zullen meenemen, en zal toezien op een vlotte ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn.

Vraag 7

Welke alternatieven voor dwang en drang zijn (onder andere uit het buitenland) u bekend, zoals meer personeel, en in hoeverre wilt u zich inspannen deze in Nederland te introduceren?

Er zijn mij diverse alternatieven bij zeer intensieve zorgvragen bekend. Te denken valt daarbij aan: «één op één»-begeleiding, opschaling bij crises, intensieve care units, inzet van ervaringsdeskundigen, familieparticipatie, comfortrooms, «eerste vijf minuten»-methodiek en vele andere. In 2010 heeft mijn ambtsvoorganger GGZ Nederland gevraagd alle «best practices» of alternatieven die bijdragen aan terugdringen van dwang en drang in kaart te brengen. In oktober 2011 zal dit overzicht afgerond zijn. Daarnaast heb ik gelden beschikbaar gesteld om deze practices te implementeren en te borgen bij behandeling en begeleiding van zeer zorg intensieve cliënten.

Vraag 8

Herinnert u zich de antwoorden op Kamervragen over verwarde mensen in de politiecel? Waarom worden verwarde mensen in Nederland eerst in de politiecel gezet, in plaats van meteen te worden behandeld in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (ggz)? Deelt u de mening dat zorg vanuit menselijkheid (ook in het weekend) altijd voor opsluiten gaat?

Ja, ik herinner mij de antwoorden op kamervragen over verwarde mensen in de politiecel en ik deel de mening dat zorg altijd voor opsluiten gaat. Het beleid in Nederland is er op gericht dat verwarde mensen niet eerst in een politiecel worden gezet. Opsluiting van verwarde personen in een politiecel is echter niet altijd te voorkomen. Een enkele keer wanneer een verwarde, angstige of agressieve patiënt via de politie in beeld komt bij de GGZ kan het in afwachting van plaats en plaatsing, noodzakelijk zijn een patiënt tijdelijk op het politiebureau vast te houden. Opsluiting in een politiecel vindt dus slechts plaats als tijdelijke eerste opvang, totdat een psychiater kan beoordelen of doorverwijzing naar een GGZ-instelling wenselijk is. Alle partijen, politie, GGZ en acute diensten spannen zich tot het uiterste in deze ongewenste situatie zo kort mogelijk te houden en zo snel mogelijk toeleiding naar zorg te bewerkstelligen.
GGZ Nederland en de politie leggen momenteel de laatste hand aan een convenant met betrekking tot zorg rondom patiënten en eerste opvang.
Verder is in de nieuwe Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg voorgesteld om de crisisopvang zoveel mogelijk te organiseren op een plaats die ingericht is voor zorg met slechts als ultimum remedium een politiecel.

Vraag 9

Deelt u voorts de mening dat de huidige Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) te weinig mogelijkheden biedt om vroeg hulp te bieden, zodat separeren kan worden voorkomen? Zo ja, deelt u de mening dat de nieuwe wet verplichte ggz, die hier een oplossingen voor biedt, daarom snel naar de Kamer moet worden gezonden? Zo ja, wanneer? Zo nee, waarom niet?

In de huidige Wet bopz kan inderdaad niet altijd in een vroeg stadium die zorg ambulant verleend worden die wel noodzakelijk is. In het wetsvoorstel verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGZ) zijn meer interventies mogelijk om al reeds in de ambulante sfeer schade af te wenden of te voorkomen. Zo kan iemand reeds thuis intensief worden begeleid of alleen voor de toediening van de voorgeschreven medicatie naar de polikliniek worden gebracht. De interventie moet zijn omschreven in de door de rechter opgelegde zorgmachtiging. Onder de Wet bopz was hier veelal een verblijf aan gekoppeld van minimaal drie dagen. Het wetsvoorstel is overigens op 14 juni 2010 bij uw Kamer ingediend (nr. 32 399).

Vraag 10

Kent u de toezegging uit 2008 van uw ambtvoorganger dat er zo snel mogelijk een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang zou komen? Waarom is deze er nog steeds niet?

Ja, ik ken de toezegging van mijn ambtsvoorganger. Het Trimbos Instituut heeft een voorstudie gedaan naar de haalbaarheid en wenselijkheid van een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang. Dit rapport heeft mijn ambtsvoorganger op 17 februari 2010 aan de Tweede Kamer aangeboden. Met zijn brief van 22 juli 2010 aan de Tweede Kamer heeft mijn ambtsvoorganger aangegeven positief te staan tegenover de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang en de beroepsgroepen te zullen oproepen om zo snel mogelijk met een plan van aanpak voor de ontwikkeling en de implementatie van de richtlijn te komen. Bovenstaande heb ik met mijn brief van 5 augustus 2010 aan veldpartijen kenbaar gemaakt. Kort geleden heb ik bij de beroepsgroepen navraag gedaan naar de stand van zaken rondom het plan van aanpak. Partijen hebben mij een eerste globaal plan van aanpak toegezonden dat nu ter beoordeling voorligt. Op basis hiervan zullen zij de richtlijn ontwikkelen en implementeren. Alle betrokken partijen (V&VN, NIP en NVvP) evenals GGZ Nederland onderschrijven het belang van een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang.
De voortgang hiervan is een vast bespreekpunt op de agenda van de Stuurgroep dwang en drang.
De ontwikkeling van een richtlijn is altijd een langdurig traject. Dit geldt in het bijzonder voor de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn, omdat hierbij verschillende partijen, elk met zijn eigen deskundigheid en zienswijze, nauw betrokken zijn. Ik zal toezien op een vlotte voortgang.

Vraag 11

Deelt u de mening dat het instellen van een high care/ intensive care voor de ggz, waarbij intensief behandelen centraal staat een menswaardig alternatief is voor lange opsluiting? Zo ja, bent u voornemens te zorgen voor meer high care afdelingen in de ggz?

Langdurige opsluiting wordt binnen de GGZ als zeer ongewenst gezien. Daar waar zeer intensieve zorg noodzakelijk is, kan deze binnen de beschermende omgeving van een intensive care unit (ICU) worden uitgevoerd. Diverse instellingen hebben al ICU’s of zijn er mee bezig. Waar deze ICU’s nog niet zijn gevormd, is een andere vorm van intensieve zorg gewenst (b.v. «één op één»-begeleiding door gespecialiseerde begeleiders).