Kamervragen

Alle

18 november 2011 - 20 december 2011

32 dagen

Een vergoeding van secundaire geslachtskenmerken voor transgenderoperaties
	Jeanine Hennis-Plasschaert (VVD), Pia Dijkstra (D66)
	Marja van Bijsterveldt (minister onderwijs, cultuur en wetenschap) (CDA)

Bronnen

1. Kamerstuk 27 017, nr. 82.

Vraag 1

Bent u ervan op de hoogte dat 19 november a.s. de «Transgender Gedenkdag» wordt gehouden, waarbij (wereldwijd) transgenders worden herdacht die het slachtoffer zijn geweest van «hate-crimes»?

Ja.
Vraag 2

Hoe besteedt het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap op deze dag aandacht aan de medische en psychisch-sociale zorg voor transgenders in geslachtsaanpassende behandeling?

Ik ben op ambtelijk niveau vertegenwoordigd bij de herdenking en namens mij is het belang van respect voor diversiteit benadrukt.
Vraag 3

Deelt u de mening dat de secundaire geslachtskenmerken een essentieel onderdeel zijn van de geslachtsaanpassende behandeling van transgenders?

Voor het maatschappelijk en psychisch functioneren is het van essentieel belang dat transgenders in hun nieuwe identiteit door anderen geaccepteerd worden. Ik ben me er ook van bewust dat dan het uiterlijk en in dit geval de secundaire geslachtskenmerken voor transgenders een belangrijk onderdeel zijn van de geslachtsaanpassing.
In het kader van de Zorgverzekeringswet heeft het kabinet meermaals gesproken over de eventuele vergoedingsmogelijkheden. Het kabinet ziet op dit moment echter geen ruimte om de aanspraken ingevolge de Zorgverzekeringswet op dit punt uit te breiden of anderszins hiervoor financiering ter beschikking te stellen.
Vraag 4

Hoe verhoudt zich het antwoord op vraag 3 tot de aangehouden motie van het lid Van der Ham c.s.1 inzake het opnemen van een vergoeding voor secundaire geslachtskenmerken?

Zie antwoord vraag 3.
Vraag 5

Bent u bereid om nogmaals te onderzoeken of er financieringsmogelijkheden zijn voor geslachtsaanpassende behandelingen?

Zie het antwoord op vraag 3 en 4.
Vraag 6

Kunt u deze vragen beantwoorden voor de dag van de Transgenders?

Nee, vanwege de noodzaak tot interdepartementale afstemming was dit niet mogelijk.

10 november 2011 - 6 december 2011

26 dagen

Het artikel 'NRG start duizendste productie-cyclus isotopen voor behandeling alvleesklier- en darmkanker'
	Marieke van der Werf (CDA)
	Maxime Verhagen (minister economische zaken, viceminister-president ) (CDA)

Bronnen

1. NRG start duizendste productie-cyclus isotopen voor behandeling alvleesklier- en darmkanker» uit de Nieuwsbrief Kernvisie jaargang 6 nr. 5.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «NRG start duizendste productie-cyclus isotopen voor behandeling alvleesklier- en darmkanker»?1

Ja.
Vraag 2

Deelt u de mening dat de Hoge Flux Reactor (HFR) in Petten belangrijk is voor het produceren van isotopen die gebruikt worden bij de bestrijding tegen alvleesklier- en darmkanker?

Ja.
Vraag 3

Bent u van mening dat het behoud van de HFR in Petten van groot belang is (ook voor nucleair onderzoek) en kunt u met zekerheid aangeven dat hier tijdig op wordt geanticipeerd zodat de productie van deze isotopen niet stil komt te vallen?

Ja, ik ben van mening dat de HFR van groot belang is voor de productie van medische radio-isotopen en voor nucleair onderzoek. Ik kan echter geen enkele garantie geven dat de productie van isotopen niet stil komt te vallen. Ten eerste valt de productie stil wanneer de HFR in onderhoud is. De verwachting is dat dat zich vaker zal voordoen naarmate de HFR ouder wordt. Ten tweede is er geen zekerheid dat de business case voor een nieuwe reactor ter vervanging van de HFR dusdanig positief zal zijn dat de markt hierin wil investeren.
Vraag 4

Kunt u aangeven wanneer de HFR vervangen moet worden en welke rol het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie hierin heeft?

Als vergunningverlener en toezichthouder op grond van de Kernenergiewet monitor ik de veiligheid van de HFR nauwgezet. De reactor kan alleen blijven functioneren zolang de veiligheid kan worden gegarandeerd en eventuele aanpassingen vanuit het beginsel van continue verbetering worden gerealiseerd. Een belangrijk instrument daarbij is de in de Kernenergiewetvergunning voorgeschreven tienjaarlijkse veiligheidsevaluatie. De eerstvolgende evaluatie betreft de periode 2001 tot en met 2010 en dient in 2012 afgerond te zijn.
Een van de belangrijkste parameters voor de levensduur van reactoren, en zo ook de HFR, is het reactorvat. Het reactorvat van de HFR is in 1984 vervangen. Het reactorvat vormt voor de komende jaren nog geen probleem voor de levensduur van de HFR. Het overige deel van de installatie stamt echter uit de jaren vijftig van de vorige eeuw. In principe kunnen onderdelen bij mankementen gerepareerd of vervangen worden. Daarbij speelt bij eventueel noodzakelijke investeringen ten behoeve van de nucleaire veiligheid ook de economische levensduur een belangrijke rol. In dit licht heeft NRG als vergunninghouder het voortouw genomen tot het initiatief voor een nieuwe onderzoeksreactor, genaamd Pallas. Wanneer het tot een vergunningaanvraag voor deze nieuwe reactor zal komen, ben ik ook voor deze nieuwe reactor verantwoordelijk voor de vergunningverlening op grond van de Kernenergiewet.
Het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie is daarnaast ook verantwoordelijk voor de kennisinfrastructuur op het terrein van nucleaire veiligheid. Ten aanzien van de financiering van een nieuwe reactor ter vervanging van de HFR, is het aan de initiatiefnemer om zorg te dragen voor een goede business case. Ik ben momenteel in gesprek met de initiatiefnemer en diverse andere partijen om te bezien in hoeverre dit lukt.
Vraag 5

Kunt u een brief sturen naar de Kamer om de huidige stand van zaken het toekomstige traject uit te zetten?

Gelet op de lopende gesprekken kan ik de Kamer op dit moment niet meer melden dan wat in de antwoorden op bovenstaande vragen is weergegeven. Wanneer de gesprekken tot een conclusie hebben geleid, zal ik de Kamer daarover informeren.

3 november 2011 - 25 november 2011

22 dagen

Het bericht dat er nauwelijks goede zorg is voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel en probleemgedrag
	Agnes Wolbert (PvdA), Lea Bouwmeester (PvdA)

Bronnen

1. Markant, 1 november 2011.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat er nauwelijks goede zorg beschikbaar is voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) en probleemgedrag?1

Ja.
Vraag 2

Is het waar dat er nu zeker 150 mensen met NAH bekend zijn waarvoor geen passende verblijfplaatsen en dagbesteding beschikbaar is, en die genoodzaakt zijn steeds van de ene zorgomgeving naar de andere te verhuizen? Hoeveel mensen met NAH zijn er?

Het is niet uit bestaande registraties af te leiden hoeveel mensen er precies met NAH zijn en hoeveel daarvan geen passende verblijfplaats of dagbesteding hebben. NAH is namelijk een gevolg c.q. een oorzaak van een beperking en geen diagnostische categorie. Naar schatting leven in Nederland circa 500 000 mensen met de gevolgen van enige vorm van niet aangeboren hersenletsel.
Vraag 3

Bent u het eens met de opvatting dat juist deze mensen gebaat zijn bij een stabiele woonomgeving en/of dagopvang?

De gevolgen van NAH zijn divers en verschillen zowel naar aard (lichamelijk, cognitief of emotioneel) als naar ernst. Veel mensen met ernstige vormen van NAH zijn gebaat bij een stabiele leefomgeving en/of dagbesteding.
Vraag 4

Onderschrijft u de opvatting van de voorzitter van de coördinatoren van hersenletselteams, mevrouw Kuipers, dat er waarschijnlijk veel meer dan 150 «probleemgevallen» zijn die bij ouders, partners of zelfstandig wonen en die grote problemen ondervinden in het dagelijks leven, en bijvoorbeeld te maken krijgen met sociaal isolement, schulden of criminaliteit, mede uit gebrek aan passende ondersteuning?

Zie mijn antwoord op vraag 2.
Vraag 5

Wat is de reden dat er een gebrek is aan stabiele huisvesting, opvang en begeleiding voor juist deze groep? Bent u het ermee eens dat er een gebrek is aan bekendheid met deze problematiek? Bent u het ermee eens dat deze doelgroep in geen van de zorgsectoren echt goed past?

Mensen met NAH vormen geen homogene groep. Voor iedereen zijn de gevolgen van hersenletsel namelijk weer anders. Daarom verblijven mensen met NAH in uiteenlopende voorzieningen. Diverse zorgorganisaties binnen de gehandicaptenzorg, waaronder voorzieningen voor mensen met een lichamelijke handicap en diverse verpleeghuizen, hebben locaties en/of afdelingen ingericht die speciaal toegerust zijn voor cliënten met deze zorgvraag.
De meeste mensen met NAH verblijven overigens in de thuissituatie. Het is inderdaad zo dat er in de maatschappij nog veel onbekendheid heerst over de gevolgen van hersenletsel. Dit geldt met name voor de problematiek in de thuissituatie. In dit verband is het volgende van belang.
In het kader van de decentralisatie van de functie begeleiding naar de gemeenten is er aandacht voor de diverse cliëntgroepen binnen de AWBZ, waaronder mensen met NAH. Het Transitiebureau van VWS en VNG zorgt onder andere voor informatievoorziening richting diverse stakeholders. Op deze manier wil ik er voor zorgen dat voor cliënten die thans begeleiding hebben, de decentralisatie zo soepel mogelijk gaat verlopen.
Vraag 6

Kent u de berichten van zorginstellingen die wel graag initiatieven voor deze doelgroep willen ontplooien, maar door het gebrek aan een zorgzwaartepakket, de financiering niet rond krijgen? Welke stappen bent u bereid te zetten om ervoor te zorgen dat ook deze doelgroep voor goede zorg en ondersteuning in aanmerking komt? Ziet u mogelijkheden voor een apart ZorgZwaartePakket (ZZP) voor deze doelgroep?

Ja, ik ken het bericht.
Onlangs (september 2011) heeft de NZa signalen gekregen van brancheorganisatie VGN over mogelijke knelpunten voor NAH-cliënten. Deze cliënten zouden regelmatig in een te laag zorgzwaartepakket terecht komen, waardoor de benodigde uren en het tarief ontoereikend zijn. Dit gesignaleerde knelpunt is specifiek opgenomen in het onderzoek dat de NZa jaarlijks doet naar de adequaatheid van de zorgzwaartepakketten. In samenspraak met onder meer de branchevereniging VGN en het CIZ wordt bekeken of een wijziging van de ZZP-indicatie of van de bekostiging nodig is.

3 november 2011 - 14 december 2011

41 dagen

Psychose schrikbarend vaak gemist in GGZ (geestelijke gezondheidszorg)
	Renske Leijten
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://www.psy.nl/meer-nieuws/nieuwsbericht/article/psychose-schrikbarend-vaak-gemist-door-te-snelle-diagnose/?no_cache=1&cHash=7738b8eb5d77a33d836f1bae0ccfea0b

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Psychose schrikbarend vaak gemist in GGZ door te snelle diagnose»?1

Ik vind het van belang dat patiënten de benodigde zorg krijgen, die zij vragen. Het is de verantwoordelijkheid van professionals om te bepalen wat de aard en ernst is van de gepresenteerde psychische klachten en welke behandeling hierbij het beste past.
Vraag 2

Hoe verklaart u dat 63% van de patiënten met psychotische symptonen, zoals beschreven in de DSM-IV, hiervoor in 2 jaar niet behandeld zijn? Bent u bereid te onderzoeken waar dit aan ligt?

Zoals in het artikel staat vermeld, kan het in de praktijk zo zijn dat een patiënt bij een intake wel zijn of haar klachten presenteert, maar zelf niet weet wat precies het probleem is. Zij mogen van deskundige professionals in de ggz verwachten dat deze vervolgens wel een oordeel kunnen vellen hierover. In de ggz betekent dit dat er, conform de DSM IV, niet alleen een hoofddiagnose wordt gesteld (As I), maar ook het effect van eventuele persoonlijkheidsproblematiek en/ of verstandelijke beperking (As II), comorbide somatische klachten (As III) en de invloed van de sociale omgeving (As IV) wordt meegewogen. In individuele gevallen kan het lastig zijn om de behandeling af te stemmen op deze verschillende factoren. Vandaar dat na de intake vaak gekozen wordt voor behandeling van de voor de patiënt het meest in het oog springende klachten. Dit sluit aan bij de wens om hun lijdensdruk te verminderen. Patiënten die schizofreen zijn beschikken over het algemeen over een verminderd ziekte-inzicht. Dit betekent dat zij zelf geen zorg vragen of tegenover een behandelaar de bijbehorende psychische klachten niet benoemen. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld wel klaagt over slapeloosheid, maar niet meldt dat dit komt door de stemmen die hij of zij hoort, kan alleen door herhaald behandelcontact de juiste diagnose gesteld worden (en dus ook de behandelstrategie wijzigen).
Beroepsbeoefenaren die een diagnose typeren zijn in beginsel voldoende getraind om eenduidig te kunnen diagnosticeren. Conform de DBC-spelregels moeten zij namelijk beschikken over een BIG-registratie en bevoegd en bekwaamheid zijn in het hanteren van de DSM IV.
Ik zie geen reden tot nader onderzoek, omdat het tempo waarin het behandelproces verloopt per patiënt kan verschillen, zeker wanneer er sprake is van ernstige psychische problematiek zoals schizofrenie.
Vraag 3

Hoe kan het zijn dat bij een opname een psychose niet altijd als zodanig wordt herkend, zowel door huisartsen als door de eerste- en tweedelijns GGZ, terwijl een snelle behandeling essentieel is voor de kans op herstel?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Waarom blijkt de GGZ te weinig getraind op het tussentijds bekijken of de oorspronkelijke diagnose nog steeds klopt of de beste is?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 5

Hoeveel instellingen werken inmiddels met «Routine Outcome Monitoring» (ROM)? Wat gaat u dan met instellingen die er nog niet mee werken? Kan een toelichting worden gegeven?

GGZ Nederland (GGZ N) heeft in juli 2010 een bestuurlijk akkoord gesloten met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over de introductie van routine outcome monitoring. Dat betekent dat al haar leden (rond de 100 in getal) vanaf 2014 voor tenminste 50% van hun patiënten uitkomstmetingen leveren aan Stichting Benchmark GGZ. Daarnaast zijn er verschillende andere ROM-initiatieven in het veld; zo beheert bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (NVVP) een eigen portal, waar tot nu toe 400 leden bij zijn aangesloten. Zij verzamelen op vrijwillige basis effectmetingen. Ook hier vergoeden verschillende verzekeraars deelname aan deze structurele dataverzameling voor vrijgevestigde hulpverleners. Binnen het huidige zorgstelsel zijn er dus al voldoende prikkels voor alle stakeholders om zelf initiatief rondom ROM te ontplooien.
Vraag 6

Hoe gaat u ervoor zorgen dat mensen met psychotische symptomen binnen de cruciale 9 maanden worden getest of zij daadwerkelijk een psychose hebben en daarvoor behandeld worden?

Er is een multidisciplinaire richtlijn voor patiënten met schizofrenie beschikbaar, die professionals helpt om adequate zorg te leveren bijvoorbeeld wat betreft vroegsignalering. Op basis van ervaringen met een eerdere versie is het cliëntperspectief in de multidisciplinaire richtlijn versterkt. Er is sinds 2010 ook een hoofdstuk over implementatie van de richtlijn toegevoegd. Hierin staat aan welke minimale voorwaarden moet worden voldaan om de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn ook daadwerkelijk te realiseren. Hierin is zelfs omschreven waar zonodig scholing kan worden gehaald. Ik investeer van mijn kant financiële middelen in het opleidingsfonds voor professionals die hun beroepskwalificaties willen waarborgen met een BIG-registratie.
Zorgaanbieders die tekortschieten in hun kwaliteit van zorg kunnen hierop aangesproken worden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) binnen het kader van haar risicogerichte toezicht. Onderdeel hiervan is regulier overleg met de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en GGZ Nederland over juiste en snelle diagnostiek. Een van de gespreksonderwerpen is aanpassing van de ROM (Routine Outcome Monitoring) bij intake.
Daarnaast wordt via Eerste Psychose projecten in het veld extra aandacht besteed aan vroegsignalering van psychotische symptomen, die wijzen op mogelijke schizofrenie.
Vraag 7

Bent u bereid middelen vrij te maken voor het opleiden cq bijscholen van huisartsen en eerste-/tweedelijnsverpleegkundigen in de GGZ ten einde sneller psychoses te herkennen?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 8

Is duidelijk hoeveel mensen die zorg krijgen tijdens een psychose (lichamelijk en geestelijk) verwaarloosd worden met alle schadelijke gevolgen van dien? Is er een verplichting om onderbehandeling/ foute behandeling te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)? Zo neen, waarom niet? Zo ja, wat zijn de cijfers?

De IGZ heeft reeds in het Thematisch Onderzoek Schizofrenie en Verslaving (2009) specifiek aandacht besteed aan de somatische zorg bij deze psychotische patiënten. De meeste instellingen voerden op een gestandaardiseerde wijze lichamelijk onderzoek uit, waarbij tevens werd getest op middelengebruik. Bij de follow up in 2010 bleek de somatische zorg over de hele linie verbeterd. In 2012 zal de IGZ somatische comorbiditeit in de GGZ breder onderzoeken.
Er is een meldplicht voor calamiteiten in de zorg, maar het is het niet mogelijk op een betrouwbare wijze te achterhalen in hoeveel gevallen sprake was van een patiënt met een psychotische stoornis, waarbij lichamelijke en/of geestelijke problemen het gevolg waren van onderbehandeling of een foutieve behandeling.
Vraag 9

Hoe is het mogelijk in 2013 over te gaan op resultaatgerichte financiering, zoals u wilt, als de indicaties niet goed zijn?

Invoering van de DBC-systematiek heeft er toe geleid dat zorgaanbieders meer werk maken van eenduidige diagnosestelling en een directere koppeling aan een behandeling dan voor overheveling naar de Zorgverzekeringwet (Zvw) het geval is geweest. De huidige DBC-systematiek staat toe dat bij opening van een DBC aanvankelijk gekozen wordt voor een zogenaamde V-code. Deze voorlopige typering van een diagnose kan, bij declaratie aan het eind van de behandeling, worden voorzien van een definitieve typering. In die zin is er dus geen belemmering voor tussentijdse wijzigingen in behandelstrategie.

25 oktober 2011 - 24 november 2011

30 dagen

Het nut van de griepprik
	Khadija Arib (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Medisch Contact 66, nr. 42, 21 oktober 2011.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat het nut van de griepprik door verschillende deskundigen wordt betwijfeld?1

Ja.
Vraag 2

Klopt de stelling van huisarts Hans van der Linde dat voor preventieve geneeskunde geldt dat voor werkzaamheid en effectiviteit de hoogste graad van bewijsvoering wordt geëist, en dat dit niet geldt voor de griepvaccinatie? Wat is uw mening hierover?

Voor elke interventie (of beslissing om af te zien van een interventie) streef je naar de best mogelijke onderbouwing. Gerandomiseerd en (placebo)gecontroleerd onderzoek (RCT) heeft de hoogste bewijskracht, maar is om verschillende redenen niet altijd mogelijk. Andere soorten studies zijn ook bruikbaar om de effecten van interventies te schatten. De Gezondheidsraad weegt al het beschikbare wetenschappelijke bewijs zorgvuldig en in samenhang. Bewijskracht en beperkingen van de beschikbare onderzoeksgegevens maken deel uit van de overwegingen en het uiteindelijke advies. Ik neem vervolgens een besluit, mede op basis van dit wetenschappelijke advies.
Ook voor de effectiviteit van griepvaccinatie wordt gestreefd naar de hoogst mogelijke graad van bewijsvoering. Het is in ieder geval op de wetenschappelijk strengst mogelijke manier bewezen (RCT) dat vaccinatie ziekte voorkomt bij gezonde ouderen en COPD-patiënten. Voor andere doelgroepen en op de uitkomstmaten ziekenhuisopname en sterfte is niet altijd bewijs van de hoogste categorie voorhanden of te verkrijgen. Dit vraagt om een weging van het wetenschappelijke bewijs. Zoals bovenstaand aangegeven hebben we hiervoor in Nederland de Gezondheidsraad. Die heeft de beschikbare wetenschappelijke data gewogen en beoordeeld per risicogroep. Voor alle, nu voor vaccinatie geselecteerde, doelgroepen overtuigen – volgens de Gezondheidsraad – de aanwijzingen dat griepvaccinatie gezondheidschade kan voorkomen of beperken. De Gezondheidsraad is van mening dat de aanbeveling om griepvaccinatie aan de risicogroepen aan te bieden zeker gehandhaafd dient te blijven. Ik zie geen reden om van dit advies af te wijken.
Vraag 3

Klopt het dat er geen wetenschappelijk bewijs is dat de jaarlijkse griepvaccinatie bij ouderen en risicopatiënten effectief is? Welke onderzoeken naar influenzavaccins tonen aan dat vaccinatie wel effectief is?

Nee, dat klopt niet. Op basis van alle beschikbare data (RCT’s, cohortstudies, observationeel onderzoek) concludeert de Gezondheidsraad dat, voor de geselecteerde risicogroepen, vaccinatie gezondheidsschade kan voorkomen of beperken. Voor een overzicht van de verschillende onderzoeken en hun bewijskracht verwijs ik u naar het briefadvies dat de Gezondheidsraad op
28 september 2011 naar uw Kamer heeft gezonden. Hierin heeft de Gezondheidsraad de studies en overwegingen voor de verschillende doelgroepen systematisch op een rijtje gezet.
Vraag 4

Op welke wetenschappelijke onderzoeken is de beslissing gebaseerd om in Nederland wel te vaccineren tegen influenza? Welke deskundigen hebben een rol gespeeld in de besluitvorming ten aanzien van de griepvaccinatie en het besluit ten aanzien van de te vaccineren bevolkingsgroepen? Welke deskundigen spelen daarbij nu nog een rol? In welke mate bestonden en bestaan er banden tussen deze deskundigen en de farmaceutische industrie, c.q. European Scientific Working group on Influenza (ESWI)?

Zie ook mijn antwoord op de vragen 2 en 3. Adviezen van de WHO en het ECDC ondersteunen de advisering van de Gezondheidsraad.
De Gezondheidsraad heeft een procedure om zijn onafhankelijkheid te waarborgen. Door enerzijds transparant te zijn over mogelijke belangen en anderzijds door stappen in de procedure te nemen om oneigenlijke beïnvloeding tegen te gaan. De belangenverklaringen van betrokken deskundigen bij de griepvaccinatie zijn openbaar. Het betreft hier de ad-hoc commissie Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling (2007) en de vaste commissie Rijksvaccinatieprogramma (RVP) . De adviezen zijn getoetst door de Beraadsgroep Infectieziekten en immuniteit. Voor een overzicht van de deskundigen die deel namen aan bovengenoemde commissie(s) en hun belangenverklaringen verwijs ik u naar bijgevoegde bijlagen.2 De belangenverklaringen van de beraadsgroep staan op de website van de Gezondheidsraad (www.gr.nl).
Vraag 5

Vindt u het ethisch verantwoord om ouderen en risicogroepen ieder jaar een griepprik te geven als eigenlijk niet bekend en wetenschappelijk onderbouwd is dat dit ook maar enig effect heeft?

Nee, en dat is ook niet het geval. Zie hiervoor mijn antwoord op de vragen 2 en 3. Gezien het feit dat de Gezondheidsraad vindt dat voor de geselecteerde risicogroepen voldoende onderbouwd is dat de griepvaccinatie gezondheidschade kan voorkomen of beperken en gezien het feit dat het griepvaccin een gunstig veiligheidsprofiel heeft, vind ik het ethisch verantwoord om ouderen en risicogroepen griepvaccinatie aan te bieden.
Vraag 6

Wat zijn de kosten van de jaarlijkse griepvaccinatie? Hoeveel verdient de farmaceutische industrie hieraan, en hoeveel verdienen de huisartsen aan het vaccineren?

De kosten van de jaarlijkse griepvaccinatie bedragen in totaal € 57, 5 mln. De huisartsen ontvangen € 10,22 per vaccinatie voor het selecteren en oproepen van patiënten, het vaccineren en het registreren hiervan. De vaccinprijs voor griep bedraagt gemiddeld € 3,54 per dosis. Hoeveel beide partijen na aftrek van kosten hieraan verdienen weet ik niet.
Vraag 7

Heeft het feit dat alleen COPD-patiënten en patiënten met hematologische maligniteiten baat hebben bij vaccinatie, gevolgen voor het continueren van de jaarlijkse griepprik in de huidige omvang in Nederland ?

Nee. Zie hiervoor mijn antwoord op vraag 2 en 3.
Vraag 8

Deelt u de mening dat het, gezien de twijfels die bestaan over het nut van de griepvaccinatie, goed zou zijn om nader onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van de griepprik te laten verrichten, zodat een beslissing over continuering van de jaarlijkse griepvaccinatie vóór de volgende vaccinatieronde in 2012 op wetenschappelijke gronden genomen kan worden? Zo nee, waarom niet?

Nee, ik deel die mening niet. Het is al langer bekend dat de werkzaamheid van de griepvaccinatie niet voor alle doelgroepen en voor alle uitkomstmaten (voorkómen van ziekte, complicaties, ziekenhuisopname, sterfte) op de wetenschappelijk strengst mogelijke manier is vastgesteld. In ieder geval is op de wetenschappelijk strengst mogelijke manier bewezen (RCT) dat vaccinatie ziekte voorkomt bij gezonde ouderen en COPD-patiënten. Ook stelt het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) ieder jaar opnieuw in Europees verband vast of het vaccin bij voldoende gevaccineerde volwassenen en ouderen antistoffen opwekt boven een kritieke grens. Indien deze grens niet gehaald zou worden, dan laat het CBG (evenals de andere Europese registratie autoriteiten) het betreffende vaccin dat griepseizoen niet toe. De Gezondheidsraad vindt, alle soorten onderzoek in ogenschouw nemende, de gegevens die aantonen dat griepvaccinatie gezondheidsschade kan voorkomen of beperken voldoende overtuigend om vaccinatie van specifieke risicogroepen aan te bevelen. Ik vind dat ik op dit moment voldoende wetenschappelijke argumenten heb ter onderbouwing van mijn besluit om vaccinatie aan te bieden.
Er gebeurt (internationaal) voortdurend onderzoek naar de effectiviteit van griepvaccinatie, in divers observationeel onderzoek. Zoals bovenstaand aangegeven is voorafgaand aan grootschalige introductie van griepvaccinatie, toen er nog grote controlegroepen waren, in elk geval op de wetenschappelijk strengst mogelijke manier vastgesteld (RCT) dat vaccinatie ziekte voorkomt bij gezonde ouderen en COPD-patiënten. Nu alsnog RCT’s uitvoeren bij de vastgestelde risicogroepen is vanwege praktische en ethische argumenten nagenoeg onmogelijk. Aangezien het effect op influenza bewezen is en een effect op ernstige complicaties van griep daarmee aannemelijk is, is het ethisch moeilijk te rechtvaardigen om personen uit de doelgroepen vaccinatie te onthouden.
Uit een recente publicatie van het Geneesmiddelenbulletin blijkt dat er debat plaatsvindt over de (mate van) effectiviteit van de griepvaccinatie. Dit is niet nieuw. Ik vind het goed dat er wetenschappelijke discussie plaatsvindt. Dat houdt ons scherp.
Voor wat betreft de veiligheid van de jaarlijkse griepvaccinatie is bekend dat dit over het algemeen met weinig risico’s gepaard gaat. Dit geldt voor alle leeftijdsgroepen. Deze veiligheid staat niet ter discussie.
Vraag 9

Bent u bereid de Gezondheidsraad opdracht te geven om de effectiviteit en de veiligheid van de griepprik in kaart te brengen, opnieuw te adviseren over de te vaccineren risicogroepen en de leeftijd waarop griepvaccinatie effectief is? Zo nee, waarom niet?

Zoals in het antwoord op vraag 2 en 3 is aangegeven heeft de Gezondheidsraad mij op 28 september van dit jaar een briefadvies gezonden. Hierin heeft de Raad de overwegingen bij de aanbeveling voor deze vaccinatie nogmaals samengevat en aangegeven dat zij geen redenen ziet om af te wijken van haar laatste adviezen over griepvaccinatie. Dit briefadvies is naar uw Kamer gezonden. In de komende jaren zal het advies regelmatig worden beoordeeld op actualiteit.

10 oktober 2011 - 3 november 2011

24 dagen

Eigen bijdrage e-mental health
	Lea Bouwmeester (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://www.zorgvisie.nl/ICT/Eigen-bijdrage-werkt-ontwikkeling-ehealth-tegen.htm

Vraag 1

Kent u het bericht «Eigen bijdrage werkt ontwikkeling e-mental health tegen»?1

Ja.
Vraag 2

Bent u van mening dat e-mental health, in het regeerakkoord expliciet genoemd als aandachtsgebied, een veelbelovende ontwikkeling is en een antwoord kan zijn op de stijgende zorgkosten? Kunt u dit toelichten?

Ik deel zeker de mening dat e-mental health een veelbelovende ontwikkeling is en moet worden bevorderd. De toepassing van e-mental health kan bijdragen aan het anders en efficiënter aanbieden van zorg en ondersteuning of zelfs (gedeeltelijk) vervangen ervan. E-health toepassingen kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het versterken van de vrijheid en zelfredzaamheid van patiënten, oplossingen voor het dreigende personeelstekort, het verbeteren van de uitkomsten van zorg en beperking van de kostenstijging.
Vraag 3

Herkent u de berichten dat e-mental health – ondanks bewezen effectiviteit – op dit moment slechts op beperkte schaal wordt toegepast? Zo ja, vindt u dit wenselijk? Gaat u actie ondernemen om de toepassing van e-mental health te stimuleren?

De berichten dat e-mental health op dit moment nog beperkt worden toegepast herken ik.
Het is van belang dat er ruimte is voor het gebruik van e-health toepassingen die bijdragen aan kwaliteit, doelmatigheid en arbeidsbesparing. Waar die ruimte nog niet is, zal ik deze bieden door het wegnemen van mogelijke belemmeringen in wet- en regelgeving. Over mijn voornemens om de implementatie van e-health te versnellen, zal ik de Tweede Kamer dit jaar nog apart informeren in een brief over e-health en ICT in de zorg.
Vraag 4

Bent u op de hoogte dat zowel burgers als verwijzers beperkt op de hoogte zijn van het bestaan en de mogelijkheden van e-mental health? Zo nee, hoe verklaart u de beperkte toepassing van e-mental health? Zo ja, op welke wijze denkt u de bekendheid te bevorderen?

Een toenemend aantal burgers en zorgaanbieders of verwijzers is op de hoogte van e-mental health. De bekendheid van e-health vind ik van belang en zoals aangegeven zal ik hierop terugkomen in de toegezegde brief.
Vraag 5

Deelt u de mening dat een eigen bijdrage van 50 euro voor een internetbehandeltraject een grote drempel vormt voor cliënten? Zo nee, waarom niet?

De eigen bijdrage van 50 euro voor een internetbehandeltraject moet worden afgezet tegen andere eigen bijdragen in de GGZ. Vanuit die optiek vind ik een eigen bijdrage van 50 euro redelijk. Bovendien is het een drempel die ook een meerwaarde kan hebben. Ik vind het belangrijk dat patiënten zich bewust zijn van de kosten van zorg voordat ze aan een behandeling beginnen. De eigen bijdrage draagt bij hieraan. Het bevordert tevens de therapietrouw van patiënten, hetgeen juist binnen de GGZ van groot belang is.
Vraag 6

Hoe ziet u het verhogen van de eigen bijdrage voor een internetbehandeltraject in het licht van de bredere toepassing van e-mental health als goedkopere en beter toegankelijke zorgvorm?

De eigen bijdrage voor een internetbehandeltraject is niet verhoogd. Ten opzichte van het jaar 2011 heb ik zelfs de eigen bijdrage voor internetbehandeltraject verlaagd. In het jaar 2011 gold namelijk ook al een eigen bijdrage voor een internetbehandeling, maar dan van maximaal € 80 (indien verzekeraar en aanbieder een prijs zouden afspreken voor een internetbehandeltraject van acht zittingen eerstelijnspsychologische zorg) Ter toelichting: een internetbehandeltraject valt onder de aanspraak eerstelijnspsychologische zorg. Dit betekent dat per 2012 een prijs mag worden afgesproken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar voor een internetbehandeltraject datovereenkomt met maximaal vijf zittingen eerstelijnspsychologische zorg. Een zitting eerstelijnspsychologische zorg kent een vrije prijs, maar de marktprijs van een zitting ligt ongeveer op € 80. Een internetbehandeltraject zou dan – in relatie tot die marktprijs – maximaal € 400 mogen kosten binnen de aanspraak eerstelijnspsychologische zorg. De eigen bijdrage die daarbij geldt is € 50. Voor face tot face contacten geldt een eigen bijdrage van € 20 per zitting, waarmee bij vijf zittingen dan een eigen bijdrage van € 100 wordt betaald.Ik vind een eigen bijdrage van € 50 voor een internetbehandeltraject in dit licht niet onredelijk. Ik ben van mening dat er enige drempel voor een patiënt nodig is bij het aangaan van een internetbehandeltraject om te voorkomen dat patiënten halverwege het traject stoppen. Ik verwijs hierbij ook naar mijn antwoord op vraag 5. Ik heb e-mental health hoog op mijn agenda staan en vind het van belang dat zowel in de eerstelijn als in de tweedelijns GGZ e-health breed wordt toegepast.
Vraag 7

Vindt u het wenselijk dat de drempel bij e-mental health door de heffing van een eigen bijdrage van 50 euro vooraf groter is dan de drempel voor een reguliere behandeling waar de eigen bijdrage per behandeling wordt betaald en na één sessie kan worden stopgezet? Zo ja, waarom vindt u deze drempel wenselijk? Zo nee, hoe gaat u deze drempel verlagen?

Dit ligt genuanceerder. Het klopt dat in eerste instantie de eigen bijdrage voor een internetbehandeltraject hoger is dan de eigen bijdrage van één sessie (oftewel één zitting eerstelijnspsychologische zorg). Echter, één zitting eerstelijnspsychologische zorg kan nooit het behandeleffect hebben die een compleet internetbehandeltraject wel kan hebben. Het internetbehandeltraject is veelal een langduriger traject dan één of twee zittingen face to face behandeling. Verder verwijs ik naar het antwoord op vraag 6.

22 september 2011 - 4 november 2011

43 dagen

Het door de Wereldgezondheidsorganisatie aanmerken van de transgenderidentiteit als stoornis
	Pia Dijkstra (D66)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Vraag 1

Wat is uw reactie op het feit dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in haar Internationale Classificatie van Ziektes (ICD, versie 10) de transgenderidentiteit als stoornis classificeert?

Dit kabinet heeft de emancipatie van transgenders hoog op de agenda staan en het ondersteunt transgenders ook waar het gaat om het vergroten van hun veiligheid, participatie en sociale acceptatie door de samenleving. Zie hiervoor ook de «Hoofdlijnenbrief emancipatie: vrouwenemancipatie en homo-emancipatie 2011–2015», die op 8 april 2011 door het kabinet aan uw Kamer is toegezonden.
Ik kan mij voorstellen dat de classificatie van transgenders, als mensen met een psychische stoornis, als kwetsend kan worden ervaren en aanleiding kan zijn voor stigmatisering en maatschappelijke achterstand. Recent heeft commissaris Hammarberg van de Raad van Europa in zijn rapport «Discrimination on grounds of sexual orientation and gender identity in Europe» gewezen op het effect van dergelijke classificaties. Bij het uitkomen van dat rapport heeft de WHO de transgendergemeenschap bovendien uitgenodigd een bijdrage te leveren aan de komende herziening van de Internationale Classificatie van Ziektes (ICD) van de WHO. Ik hecht eraan dat (ook) vanuit Nederland argumenten door alle belanghebbenden en experts kunnen worden aangedragen voor het voeren van het wetenschappelijke debat over de plaats van de transgenderidentiteit in de ICD.
De minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) is in dat kader bereid om een internationale bijeenkomst te faciliteren, die het Transgender Netwerk Nederland in samenwerking met Gate, de internationale belangenbehartiger voor transgenders,in de tweede helft van november in Den Haag organiseert. Tijdens deze bijeenkomst wordt gewerkt aan een bij de WHO in te dienen en door wetenschappers gedragen tekstvoorstel, waarmee meer recht wordt gedaan aan de identiteit van transgenders. Consensus over een tekstvoorstel zou ik zeer verwelkomen. Op dit moment zie ik geen rol voor de Nederlandse overheid om zich met eigen argumenten in het debat van de wetenschappers te begeven.
Een classificatiesysteem als de ICD benoemt de ziektesymptomen, die in combinatie gelden als een somatische of psychische stoornis. Daarmee staat een classificatiesysteem los van de vraag of een medische behandeling van een geclassificeerde aandoening vergoed moet worden; het doet daar ook geen uitspraak over. Op dat punt heeft elk land een eigen bevoegdheid om het collectief verzekerde pakket op eigen wijze in te richten.
Vraag 2

Deelt u de classificatie van de WHO? Zo ja, waarom? Zo nee, wilt u bij de WHO pleiten voor opname van een andere classificatie van transgenderpersonen bij de eerstvolgende nieuwe versie van de ICD, welke transgenderpersonen niet als psychisch gestoord kenmerkt maar wel internationaal basis biedt voor continuering van vergoeding voor medische behandeling?

Zie antwoord vraag 1.

26 augustus 2011 - 19 september 2011

24 dagen

Het onderschatte aantal Q-koortspatiënten
	Marianne Thieme (PvdD)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Vraag 1

Kent u het bericht «Veel meer Q-koorts dan tot nu toe gedacht»?

Ja.
Vraag 2

Klopt het dat het besmettingsrisico van Q-koorts in de onderzochte woongebieden meer dan 11x zo hoog bleek dan eerder verondersteld? Zo nee, wat was dan het nu gebleken risicopercentage en het eerder aangenomen risicopercentage?

Voor veel infectieziekten, ook voor Q-koorts, geldt dat slechts een deel van de mensen die in contact komen met de ziekteverwekkers en besmet raken ook daadwerkelijk ziek wordt. Van de mensen die wel klachten krijgen, zullen velen niet naar de huisarts gaan. Q-koorts wordt alleen gemeld als mensen met klachten de huisarts bezoeken en de huisarts de diagnose laat bevestigen door laboratorium onderzoek. Er is voor infectieziekten dus altijd een groot verschil tussen het aantal besmettingen, het aantal zieken en het uiteindelijk aantal meldingen.
Vraag 3

Klopt het dat tegenover de 4 000 bekende gevallen van Q-koortsbesmetting, volgens onderzoek 36 000 nog niet eerder bekende besmettingen staan?

De ongeveer 4 000 bekende gevallen zijn gebaseerd op meldingen. Het aantal van 36 000 is een schatting van het aantal besmettingen door middel van bloedonderzoek. Zoals uitgelegd in het antwoord op vraag 2, wordt dit verschil bij veel infectieziekten gezien. In de schatting op basis van bloedonderzoek zijn ook mensen opgenomen die wel besmet waren maar geen verschijnselen hadden, maar ook de mensen die wel verschijnselen hadden maar daarmee niet naar de dokter zijn gegaan.
Vraag 4

Kunt u aangeven hoeveel mensen in 2009, 2010 en 2011 zijn overleden aan de gevolgen van Q-koortsbesmetting en hoeveel mensen chronisch ziek geworden zijn volgens de tot nu toe bekende cijfers?

Bij het RIVM zijn voor 2009 zeven, voor 2010 elf en voor 2011 één sterfgeval met Q-koorts bekend.
Chronische Q-koorts is in tegenstelling tot acute Q-koorts niet meldingsplichtig zoals ik ook heb gemeld in eerdere antwoorden op kamervragen van het lid Thieme over chronische Q-koorts (vergaderjaar 2010–2011, nr. 1926). Het RIVM schat dat op dit moment bij ongeveer 200 patiënten chronische Q-koorts is vastgesteld. Deze inschatting is gebaseerd op contacten met de diverse ziekenhuizen waar patiënten met chronische Q-koorts worden behandeld.
Vraag 5

Is het waar dat nu het aantal besmettingsgevallen substantieel hoger blijkt te liggen, ook het aantal sterfgevallen en chronisch zieken drastisch zou moeten worden bijgesteld? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke wijze is zo’n bijstelling te realiseren en bent u bereid daar ruchtbaarheid aan te geven?

Het aantal besmettingsgevallen is hoger dan het aantal gemelde gevallen, maar niet hoger dan verwacht.
Een deel van de besmettingen die ongemerkt verlopen of die gepaard gaan met slechts milde klachten kan in een latere fase toch tot chronische Q-koorts leiden. Het is onbekend bij welk percentage dat aan de orde is.
Wel is bekend dat chronische vermoeidheid na Q-koorts sterk samenhangt met de ernst van de klachten tijdens de acute fase.
Vraag 6

Deelt u de mening dat nu het besmettingsrisico met Q-koorts zoveel hoger blijkt dan gedacht, er een heroverweging zou moeten plaatsvinden ten aanzien van het toestaan van het houden van schapen en geiten in de nabijheid van bewoonde gebieden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en wijze?

De belangrijkste maatregel in de bestrijding van de Q-koorts voor de lange termijn is de vaccinatie van professioneel gehouden melkgeiten en -schapen, en geiten en schapen op publieksboerderijen. Het uitblijven van een piek in humane besmettingen tijdens de afgelopen lammerperiode bevestigt de effectiviteit van deze strategie.
Vraag 7

Bent u bereid een ruim dekkende beroepsaansprakelijksverzekering ten aanzien van Q-koortsbesmettingen verplicht te stellen voor houders van schapen en geiten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en wijze?

De staatssecretaris van EL&I is niet voornemens een dergelijke verzekering verplicht te stellen. Het al dan niet afsluiten van een verzekering die mogelijke schadeclaims kan dekken is een verantwoordelijkheid van de individuele ondernemer.
Vraag 8

Bent u bereid soortgelijke waarschuwingen voor de omgeving van geiten- en schapenhouderijen te doen uitgaan naar omwonenden en toeristen, als de Braziliaanse en Amerikaanse overheid hebben uitgegeven ten tijde van de Q-koortsuitbraken? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en wijze?

Nee. In eerdere antwoorden op kamervragen van het lid Thieme (TK 2010–2011, Aanhangsel 2121) heb ik al aangegeven die adviezen ongenuanceerd te vinden. Bovenal is door de vaccinatie van melkgeiten en -schapen de uitstoot van Q-koorts bacteriën, en daarmee het risico op besmetting drastisch gedaald.
Vraag 9

Deelt u de mening dat meer adequaat optreden van de overheid het aantal sterfgevallen en gevallen van chronische ziekte had kunnen voorkomen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke beleidsaanpassing voor de toekomst vloeit hieruit voort?

De staatssecretaris van EL&I en ik hebben uitvoerig met uw Kamer gesproken over de lessen van de bestrijding van de Q-koortsepidemie en de noodzakelijke maatregelen voor de toekomst (TK 2010–2011, 28 286 nr. 445).

26 augustus 2011 - 12 oktober 2011

47 dagen

Mens-op-mens besmettingen met MRSA
	Marianne Thieme (PvdD)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://www.agd.nl/web/Artikel/571643/VarkensMRSA-besmet-Denen-buiten-varkenshouderij-om.htm?cmpid=SOC|Twitter|agd&t_anon=none?refresh=true&reedxs_setstatus=true

Vraag 1

Kent u het bericht «Varkens-MRSA besmet Denen buiten varkenshouderij om»?1

Ja.
Vraag 2

Zijn er in Nederland ook besmettingen vastgesteld van het type CC398?

Ja.
Vraag 3

Zijn er in Nederland mens op-mens-besmettingen vastgesteld van MRSA/ESBL? Zo ja, waren deze MRSA/ESBL varianten veegerelateerd of gerelateerd aan het humane gebruik van antibiotica?

Ja. Er is mens-op-mens transmissie vastgesteld van zowel MRSA varianten als van ESBL-producerende bacteriën.
Uit onderzoek is gebleken dat er bij vee-gerelateerde MRSA vrijwel altijd sprake is van overdracht van dier naar mens. In enkele gevallen heeft er wel overdracht van vee-gerelateerde MRSA plaatsgevonden van mens op mens. Voor de niet-veegerelateerde MRSA geldt dat er gemakkelijk overdracht plaatsvindt tussen mensen.
Uit onderzoek blijkt dat de meeste ESBL-typen die bij mensen zijn gevonden niet afkomstig zijn van dieren. Dit betreft hier dus een niet-veegerelateerde versie. Er is geen specifiek onderzoek gedaan naar de overdracht van vee-gerelateerde ESBL-producerende bacteriën van mens op mens.
Vraag 4

Deelt u de mening van het SSI dat sprake is van een zorgwekkende situatie? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en wijze bent u voornemens preventieve maatregelen te nemen? Waaruit zullen die bestaan?

Ik deel de mening van het Statens Serum Instituut dat de overdracht van resistente bacteriën tussen dieren en mensen en tussen mensen onderling zorgwekkend is.
Zowel in de humane gezondheidszorg als in de veterinaire sector worden maatregelen getroffen om terughoudend om te gaan met het gebruik van antibiotica. Ook worden er maatregelen getroffen om de verspreiding van (resistente) infecties tegen te gaan.
In de humane gezondheidszorg stellen de professionals hiertoe richtlijnen op. Deze richtlijnen voor goed antibioticagebruik en voor infectiepreventie worden door de beroepsgroepen gehanteerd. De inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) beschouwt deze richtlijnen als de professionele standaard en houdt toezicht op de naleving van deze richtlijnen.
De Staatssecretaris van EL&I en ik hebben aan de Kamer aangegeven dat de hoeveelheid antibiotica in de veehouderij drastisch moet verminderen. Zo moet er in 2013 een reductie hebben plaatsgevonden van 50% ten opzichte van 2009.
In december 2010 hebben de Staatssecretaris van EL&I en ik u geïnformeerd over de manier waarop deze reductie behaald moet worden. Daarnaast hebben we u op 22 september 2011 geïnformeerd (Tweede Kamer 29 683, nr. 104) over de maatregelen die wij zullen treffen naar aanleiding van het Gezondheidsraadadvies «Antibiotica in de veeteelt en resistente bacteriën bij mensen» d.d. 31 augustus 2011. Later dit najaar zullen de Staatssecretaris van EL&I en ik uw Kamer een brief sturen waarin wij u nader zullen informeren over diverse onderwerpen die betrekking hebben op het terugdringen van het antibioticagebruik in de veehouderij.
Vraag 5

Bent u bereid nader onderzoek te laten verrichten naar MRSA/ESBL besmettingen die gevoed worden vanuit de veehouderij en via mutaties leiden tot mens-op-mens besmettingen? Zo ja, op welke termijn en wijze? Zo nee, waarom niet?

Besmettingen met MRSA worden reeds sinds 1989 gemonitord door het RIVM (zie de website mrsa.rivm.nl). In samenwerking met het Universitair Medisch Centrum Utrecht en de medisch microbiologen en hygiënisten in de ziekenhuizen doet het RIVM onderzoek naar de transmissie van MRSA en van bacteriën die ESBL’s produceren. Zodra in een zieken- of verpleeghuis bij twee of meer patiënten resistente bacteriën met hetzelfde DNA-type worden aangetroffen, worden gerichte hygiënische maatregelen genomen om verdere verspreiding tegen te gaan. Het aantal besmettingen met ESBL-producenten wordt momenteel gemonitord via het ISIS systeem, waarin het RIVM met de medisch microbiologische laboratoria samenwerkt. Daarnaast doet het RIVM momenteel een onderzoek naar ESBL-dragerschap bij pluimveehouders en bij mensen die wonen in regio’s met pluimveehouderijen en in controleregio’s. Zodra daartoe aanleiding is zal ik het RIVM verdergaand onderzoek laten doen.
Vraag 6

Verandert dit bericht uw zienswijze op de vraag of identieke antibioticasoorten zowel in de veehouderij als in de humane gezondheidszorg mogen worden toegepast? Zo ja, in welke zin? Zo nee, waarom niet?

De Gezondheidsraad heeft in haar recente advies «Antibiotica in de veeteelt en resistente bacteriën bij mensen» geadviseerd om voor de humane gezondheidszorg essentiële antibiotica te reserveren voor humaan gebruik. Ik heb u op 22 september jl. geïnformeerd hoe het kabinet dit advies van de Gezondheidsraad overneemt.

24 augustus 2011 - 12 oktober 2011

49 dagen

ESBL-producerende bacteriën
	Marianne Thieme (PvdD)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://www.trouw.nl/tr/nl/4556/Onderwijs/article/detail/2851197/2011/08/16/ESBL-enzym-van-kip-naar-ziekenhuis.dhtml
2. http://www.nieuwsblad.be/article/detail.aspx?articleid=5J3DMDBC

Vraag 1

Kent u het bericht «ESBL-enzym van kip naar ziekenhuis»?1

Ja.
Vraag 2

Deelt u de mening van onderzoeker Mevius dat ESBL-enzymen, rechtstreeks uit de intensieve veehouderij in ziekenhuizen zijn terecht komen? Zo nee, waarom niet?

De Gezondheidsraad heeft in haar advies «antibiotica in de veeteelt en antibiotica resistentie bij mensen» van 31 augustus 2011 geconcludeerd dat het zeer aannemelijk is dat er overdracht van ESBL-genen plaatsvindt vanuit de dierhouderij naar de mens. Uit onderzoek blijkt dat identieke ESBL-genen zijn aangetoond in bacteriën die aangetroffen zijn in pluimvee en op rauw kippenvlees en in bacteriën die afkomstig zijn van patiënten.
De Gezondheidsraad merkt echter ook op dat deze ESBL-producerende bacteriën ook aangetroffen worden bij gezelschapsdieren en bij wilde dieren. Dit betekent dat deze bacteriën ook voorkomen in het milieu.
Vraag 3

Deelt u de mening van de onderzoeker dat de enzymen zich blijken te kunnen verplaatsen door de voedselketen? Zo nee, waarom niet?

Het is niet uitgesloten dat ESBL-producerende bacteriën die kunnen voorkomen op rauw vlees of groenten zich via de voedselketen verder kunnen verspreiden. In welke mate dit kan plaatsvinden is niet bekend.
Vraag 4

Is het waar dat waar sprake is van een 100% overeenkomst tussen in het ziekenhuis aangetroffen ESBL-enzymen en die uit de veehouderij, besmet voedsel in ziekenhuizen de oorzaak moet vormen, gegeven het feit dat veehouders separaat worden opgenomen en de besmetting niet zouden moeten kunnen verspreiden? Zo nee, waarom niet?

Nee. Personen die contact hebben met levende varkens of vleeskalveren dienen conform de MRSA-richtlijn voor ziekenhuizen in isolatie te worden verpleegd totdat MRSA-dragerschap is uitgesloten, maar dit houdt geen verband met eventueel ESBL-dragerschap van patiënten. Besmetting van (rauwe) voedingsmiddelen met ESBL-producerende bacteriën kan leiden tot transmissie van ESBL-genen naar de darmflora van de mens. Het gaat daarbij dus niet specifiek om voedsel dat in ziekenhuizen wordt geconsumeerd. Daarnaast spelen directe overdracht van dier op mens en transmissie via het milieu mogelijk ook een rol in de verspreiding van ESBL-genen maar het relatieve belang van de verschillende routes is nog onduidelijk. Dit is ook geconstateerd door de Gezondheidsraad.
Vraag 5

Is het waar dat er in Belgische ziekenhuizen jaarlijks meer dan 2 600 patiënten sterven als gevolg van een MRSA besmetting?2 Hoeveel Nederlandse sterfgevallen in ziekenhuizen worden veroorzaakt door MRSA/ESBL besmettingen?

Het genoemde aantal sterfgevallen in Belgische ziekenhuizen kan ik niet bevestigen. Een Europese studie, gebaseerd op gegevens verzameld in 2007, laat zien dat bloedvergiftiging door MRSA jaarlijks tot 50 extra doden leidt in België. Bloedvergiftiging door ESBL-producerende E. coli bacteriën die resistent zijn tegen bepaalde antibiotica resulteert jaarlijks in 15 doden in België. Deze aantallen zijn alleen gebaseerd op bloedvergiftiging en betrouwbare gegevens over andere infecties zijn niet beschikbaar. Deze aantallen zijn dus aanzienlijk lager dan de beschreven 2 600 sterfgevallen.
In Nederland wordt geschat dat jaarlijks 7 mensen sterven als gevolg van een bloedvergiftiging door MRSA en 37 mensen sterven als gevolg van een bloedvergiftiging door ESBL producerende E. coli.
Vraag 6

Bent u bereid ziekenhuizen te verplichten alleen gecertificeerd MRSA/ESBL-vrij voedsel toe te laten tot het ziekenhuis? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en wijze?

Nee, zie ook antwoord vraag 4. Er zijn geen aanwijzingen dat voedsel in ziekenhuizen de oorzaak is van infecties met MRSA of ESBL-producerende bacteriën bij mensen. Mensen kunnen met MRSA en ESBL-producerende bacteriën gekoloniseerd zijn voordat zij worden opgenomen in het ziekenhuis. Een goede verhitting van voedsel voorkomt overdracht van ESBL in de ziekenhuiskeuken. Dit beaamt ook Prof. Mevius in het door u geciteerd bericht.
Een verbod op voedsel besmet met MRSA/ESBL of een verplichte certificering «MRSA/ESBL vrij» voor voedsel liggen daarom op dit moment dan ook niet voor de hand. Wel zijn uiteraard steeds alle hygiënevoorschriften van toepassing voor de productie en bereiding van voedsel, waardoor het risico van overdracht van pathogene bacteriën wordt geminimaliseerd of zelfs weggenomen. Dit blijft de eerste inzet om overdracht van ESBL-producerende bacteriën via voedsel te voorkomen, niet alleen in ziekenhuizen maar ook in de gehele voedselketen.
Vraag 7

Bent u bereid het gebruik van kip uit de intensieve veehouderij in ziekenhuizen te verbieden, zolang er geen sluitende certificering bestaat voor MRSA/ESBL-vrije producten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en op welke wijze?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 8

Bent u met onderzoeker Mevius van mening dat toename van ESBL-producerende bacteriën vooral veroorzaakt wordt door overmatig antibioticagebruik in de intensieve veehouderij? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid hiertegen harde maatregelen te treffen? Aan welke maatregelen denkt u?

Het is waarschijnlijk dat het gebruik van antibiotica bijdraagt aan de prevalentie van ESBL-producerende bacteriën. Dit is ook aangegeven in het advies van de Gezondheidsraad. De Gezondheidsraad stelt verder dat de oorzaken van de plotselinge toename van de prevalentie van ESBL-producerende bacteriën onbekend zijn. De Staatssecretaris van EL&I en ik hebben aan de Kamer aangegeven dat de hoeveelheid antibiotica in de veehouderij drastisch moet verminderen. Zo moet er in 2013 een reductie hebben plaatsgevonden van 50% ten opzichte van 2009.
In december 2010 hebben de Staatssecretaris van EL&I en ik u geïnformeerd over de manier waarop deze reductie behaald moet worden. Daarnaast hebben we u op 22 september jl. geïnformeerd over de maatregelen die wij zullen treffen naar aanleiding van het gezondheidsraadadvies (Tweede Kamer 29 683, nr. 104).
Vraag 9

Bent u met onderzoeker Mevius van mening dat halvering van het gebruik van antibiotica in de veehouderij in 2015 niet voldoende zal zijn en dat er ingrijpende hygiënemaatregelen op de boerderij noodzakelijk zullen zijn? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe wilt u de vermindering van het antibioticagebruik in de veehouderij sneller doen verlopen? Aan welke verplichte extra hygienemaatregelen op de veehouderijen denkt u?

Halvering van het antibioticagebruik in 2013 zal naar verwachting niet alle problemen oplossen. Dit is dan ook pas het begin. Verdere reductie is noodzakelijk. Voor een verdere aanpak is ook het structureel werken aan verbetering van de diergezondheid cruciaal. Onder andere door aanpassing van stalsystemen en fok van robuustere dieren. Deze aanpak leidt tot structureel minder gebruik van antibiotica. In het kader van de uitwerking van de agenda voor verduurzaming van de veehouderij is er veel aandacht voor deze aspecten.
Vraag 10

Bent u op basis van het onderzoek van Mevius bereid een heffing op te leggen aan de veehouderij voor de maatschappelijke kosten die ontstaan als gevolg van overmatig antibioticagebruik? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en op welke wijze?

Nee. De dierenarts is gehouden aan zorgvuldig veterinair handelen. Hierin past geen overmatig gebruik van antibiotica. De overheid heeft het toezicht geïntensiveerd op dierenartsen en veehouders die zich niet aan de regels houden voor wat betreft zorgvuldig antibioticagebruik.
Vraag 11

Bent u naar aanleiding van het onderzoek van Mevius bereid een duidelijk onderscheid aan te brengen tussen antibiotica die mogen worden toegepast in de veehouderij en antibiotica die mogen worden toegepast in de humane gezondheidszorg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en op welke wijze?

Ja, de Gezondheidsraad heeft hier recentelijk een advies over uitgebracht. De Staatssecretaris van EL&I en ik hebben op 22 september jl. een brief aan de Kamer gezonden hoe dit advies door ons wordt opgevolgd (Tweede Kamer 29 683, nr. 104).

19 augustus 2011 - 7 oktober 2011

49 dagen

Zwangerschapsafbrekingen op de BES-eilanden
	Ineke van Gent (GL)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Antilliaans Dagblad, 11 augustus 2011.
2. Kamerstuk 31 959.

Vraag 1

Kent u het bericht dat het hoogst twijfelachtig is of de Wet Afbreking Zwangerschap werkelijk op 10 oktober aanstaande voor Bonaire, Sint Eustatius en Saba zal gelden?1 Zo ja, klopt dit bericht? Hoe verhoudt zich dit tot deze door de Kamer aangenomen wet2 waarin is bepaald dat uiterlijk een jaar nadat de nieuwe staatkundige verhoudingen voor Bonaire, Sint Eustatius en Saba in werking zijn getreden, abortuswetgeving wordt ingevoerd?

Ja, ik ben bekend met het betreffende artikel. Het klopt niet dat het twijfelachtig is of de Wet afbreking zwangerschap (Waz) werkelijk op 10 oktober aanstaande voor Bonaire, Sint Eustatius en Saba zal gelden. De Wet afbreking zwangerschap zal conform het amendement op 10 oktober 2011 inwerkingtreden en vanaf die datum onderdeel uitmaken van de Aanpassingswet Openbare Lichamen BES. Echter pas vanaf het moment dat er op de eilanden een kliniek of praktijk is die beschikt over een Waz-vergunning is er toegang tot een legale abortus.
Vraag 2

Welke voorbereidingen zijn getroffen om zwangerschappen conform de nieuwe regels af te kunnen breken? Hoeveel artsen en/of medische instellingen op de BES-eilanden hebben een abortusvergunning aangevraagd en hoeveel van hen zullen vanaf 10 oktober a.s. beschikken over de voor zwangerschapsafbrekingen benodigde vergunningen? Kunnen artsen op en na 10 oktober a.s. op de BES-eilanden in het algemeen legale abortussen verrichten of riskeren ze, zoals in het bericht wordt gesuggereerd, een boete, oplopend tot € 76 000,–?

Er is in opdracht van VWS onderzoek gedaan naar de praktijk van abortus op de eilanden. Ook hebben meerdere gesprekken plaatsgevonden met betrokken partijen zoals het ziekenhuis op Bonaire, het Zorgkantoor op de BES, de eilandraden en met de huisartsen. De resultaten hiervan laten zien dat de implementatie van de Wet afbreking zwangerschap op de eilanden om diverse redenen niet eenvoudig is. Deze resultaten zal ik Uw Kamer zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk 10 oktober a.s., doen toekomen.
Het uitvoeren van een abortus wordt legaal indien aan de vereisten van de Wet afbreking zwangerschap wordt voldaan. Dat betekent dat de behandeling wordt uitgevoerd door een arts in een ziekenhuis of praktijk met een vergunning.
Momenteel is er geen zorgaanbieder op de BES die per 10 oktober 2011 over de vereiste vergunning beschikt. Totdat er een Waz-vergunning is toegekend kunnen er dus geen legale abortussen worden verricht. Het verrichten van abortussen zonder vergunning is conform de Wet afbreking zwangerschap inderdaad strafbaar. De IGZ is belast met het handhaven van de Wet afbreking zwangerschap.
Het is overigens niet aan de Nederlandse overheid om een Waz-vergunning te initiëren, noch om abortusvoorzieningen op te zetten. Dit dient een particulier initiatief te zijn.
Ik zal Uw Kamer zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk 10 oktober a.s., tezamen met de resultaten van het hiervoor genoemde onderzoek, ook uitgebreider informeren over het beleid ten aanzien van de inwerkingtreding van de abortuswetgeving op de BES.
Vraag 3

Kunt u ervoor instaan dat de wet inzake legale zwangerschapsafbrekingen op de BES-eilanden gehandhaafd wordt en dat op 10 oktober aanstaande de Wet Afbreking Zwangerschappen óók op de BES-eilanden geldt? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoorden op vraag 1 en 2.

18 augustus 2011 - 14 september 2011

27 dagen

De vergoeding in het ziektekostenpakket van lapatinib bij de behandeling van patiënten met gemetastaseerde borstkanker waarbij de tumor een overexpressie van ERbB2 (HER2+) vertoont en die niet meer reageren op een behandeling van een combinatie van trastuzumab met chemotherapie
	Renske Leijten , Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Medisch Contact 10 augustus 2011. Borstkankermedicijn lapatinib wel vergoed.
2. Telegraaf, 10 augustus 2011.
3. CFH rapport 11/34. Lapatinib in combinatie met een aromataseremmer.
4. Brief GlaxoSmithKline aan VUmc, afdeling oncologie. 28 juli 2011.
5. Professor Boven. Persoonlijke correspontie 12 augustus 2011.
6. http://www.nfk.nl/content/374219/kankerpatientenbeweging_pleit_voor_vergoeding_lapatinib
7. http://www.cbo.nl/Downloads/328/rl_mamma_08.pdf . «De klein-moleculaire tyrosine-kinase remmer lapatinib, kan worden toegepast bij patiënten die resistent zijn voor trastuzumab.» Blz 189.
8. http://www.oncoline.nl/uploaded/docs/mammacarcinoom/Richtlijn%20mammacarcinoom_concept%202011.pdf

Vraag 1

Is het waar dat u besloten heeft om vanwege financiële redenen lapatinib niet (meer) te vergoeden bij vrouwen met gemetastaseerde borstkanker met HER 2+ kenmerk waarbij behandeling met trastuzumab heeft gefaald?1 2 Kunt u uw besluit toelichten?

Nee, deze weergave is niet correct. De betreffende vergoedingsaanvraag van lapatinib was niet afgewezen omdat het te duur zou zijn. Doorslaggevend was de vraag of de therapeutische waarde van dit middel bij de behandeling is aangetoond. Het CVZ heeft uitgebreid de beschikbare gegevens bestudeerd en ziet geen plaats voor Tyverb bij de betreffende indicatie. Op basis van de onderzoeksgegevens is niet aangetoond dat het gebruik van Tyverb resulteert in een verlengde levensduur van de patiënt. Naar het oordeel van het CVZ heeft lapatinib in vergelijking met de standaardbehandeling therapeutische minderwaarde.
Vraag 2

Is hier geen sprake van willekeur, aangezien lapatinib in combinatie met een aromataseremmer wel wordt vergoed?

Nee, er is geen sprake van willekeur. Het CVZ heeft in de betreffende rapporten beargumenteerd waarom het voor lapatinib bij de ene toepassing wel een plaats ziet en bij de andere toepassing niet. Hierbij heeft het CVZ zich gebaseerd op resultaten uit klinische studies.
Vraag 3

Is het niet zo dat oncologen voor deze indicatie maar zelden de combinatie van lapatinib met een aromataseremmer geven maar meestal dan eerst een hormonale behandeling zonder lapatinib en bij progressie hieronder een behandeling met trastuzumab in combinatie met een taxane? Klopt het dat u hiermee oncologen suggereert lapatinib voor te schrijven in een situatie waarin ze dat normaal gesproken niet zouden doen, omdat immers lapatinib door de Nederlandse oncologen gereserveerd wordt voor een kleine groep patiënten bij wie eerdere behandelingen hebben gefaald? Dient lapatinib bij patiënten met een voorbehandeld mammacarcinoom niet toch voor vergoeding in aanmerking te komen aangezien lapatinib in combinatie met een aromataseremmer niet onderling vervangbaar is met enig ander in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) opgenomen middel? Zo neen, waarom niet?

Lapatanib is niet gereserveerd voor een kleine groep patiënten bij wie andere behandelingen hebben gefaald. Lapatinib is voor twee verschillende indicaties geregistreerd, waaronder de behandeling van postmenopauzale vrouwen met hormoongevoelige borstkanker die niet in aanmerking komen voor chemotherapie. Hoewel deze indicatie een relatief kleine patiëntenpopulatie betreft, heeft de fabrikant GSK na registratie hiervan een vergoedingsaanvraag ingediend. Het CVZ is voor deze groep tot een positief oordeel gekomen omdat het middel therapeutisch gelijke waarde heeft als de huidige standaardtherapie.
Met de positieve vergoedingsbeslissing suggereer ik echter niet dat lapatinib bij deze indicatie de voorkeur verdient boven de huidige standaardtherapie. De beslissing die ik heb genomen heeft enkel betrekking op de vraag of lapatinib vergoed moet worden als het wordt voorgeschreven voor deze indicatie. Of een geneesmiddel al of niet voorgeschreven wordt, blijft een beslissing van de behandelend arts.
Vraag 4

Welke rol heeft u gespeeld bij de besluitvorming van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) gezien het verslag van het CVZ van 23 mei 2011?3

Het College voor zorgverzekeringen brengt zijn adviezen geheel zelfstandig uit. Dat is in het geval van lapatinib niet anders geweest. Namens VWS was een waarnemer aanwezig die in de vergadering op procedurele zaken kan wijzen. De waarnemer heeft erop gewezen dat de uitspraak van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) betekent dat er via bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering nadere voorwaarden aan de vergoeding zullen moeten worden gesteld.
Vraag 5

Hoe beoordeelt u de rol van het CVZ dat kennelijk enorm worstelde met het oordeel gezien de diverse bijeenkomsten en het nog negatieve advies van 1 jaar geleden? Is het niet veel verstandiger het CVZ alleen te laten toetsen op werkzaamheid en therapeutische meerwaarde en het kostenaspect in beeld te laten brengen, zonder dat het college een uitspraak doet of iets al dan niet in het pakket thuishoort, aangezien dit het primaat van de politiek is?

Voor de indicatie gemetastaseerde Her2 positieve borstkanker bij progressieve ziekte na eerdere behandeling met trastuzumab heeft het traject bij het CVZ inderdaad lang geduurd. Een van de redenen hiervoor was dat ik had verzocht om voor dit middel een bestuurlijk traject uit te voeren, wat niet gebruikelijk is. Tijdens dit bestuurlijk traject kregen alle partijen de gelegenheid om zowel schriftelijk als mondeling bij een hoorzitting hun mening te geven over het CVZ advies. Ik vond het van belang dat alle veldpartijen nog een extra kans kregen om hun zienswijze naar voren te brengen, zodat CVZ een goed gewogen advies kon uitbrengen.
Vanuit zijn rol als pakketbeheerder en vanwege de inhoudelijke kennis die aanwezig is bij het CVZ ligt het voor de hand dat het CVZ adviseert over opname van geneesmiddelen in het pakket. Aangezien ik de mogelijkheid heb om van het CVZ advies af te wijken, zal het niet uitmaken of CVZ expliciet of impliciet opname in het GVS adviseert. Voor de helderheid lijkt het mij gewenst dat CVZ een dergelijk advies expliciet maakt. De uiteindelijke pakketbeslissing ligt bij mij en is daarmee wel degelijk het primaat van de politiek.
Vraag 6

Hoe beoordeelt u de rol van producent GSK, die na aanvankelijk het middel gratis te hebben verstrekt nu plots daarmee is gestopt?4 Vindt u deze handelwijze ethisch aanvaardbaar? Kunt u dit toelichten?

GSK heeft lapatinib voor een lange periode kosteloos verstrekt in het kader van een Named Patient Programma. Dit deed GSK op eigen initiatief, om de tijd te overbruggen tot mijn besluit over de vergoedingsstatus. Dit programma loopt ten einde in die zin dat er geen nieuwe patiënten meer in worden opgenomen. Er is dus geen sprake van het plots stoppen van de verstrekking. GSK blijft het middel verstrekken aan patiënten die al in het programma zitten zolang de arts dit voorschrijft.
Vraag 7

Wat is uw oordeel over de volgende zinsnede in de brief van GSK over de tweedelijnsbehandeling met lapatinib die niet vergoed wordt: «Lapatinib is overigens voor die indicatie op voorschriften via de apotheek wel gewoon beschikbaar voor uw patiënten. Dit betekent dat patiënten lapatinib zelf dienen te bekostigen voor dezen indicatie.»? Vindt u het wijzen op de mogelijkheid dat het middel voor eigen rekening wel kan worden verstrekt bij patiënten die door hun ziekte in grote spanning en onzekerheid leven getuigen van een hoogstaande ethisch normbesef bij GSK? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

Als een geneesmiddel wordt afgewezen voor opname in het basispakket, betekent dat niet dat het niet beschikbaar is. GSK wijst hier op, omdat het bedrijf patiënten de mogelijkheid wil bieden toch lapatinib te gebruiken. Aangezien GSK zelf wel een positief oordeel heeft over de therapeutische waarde van het middel, is dat begrijpelijk.
Vraag 8

Klopt het dat door uw vergoedingsbesluit circa 20 patiënten wel maar ongeveer 200 patiënten met een vergevorderd stadium van borstkanker per jaar niet meer in aanmerking komen voor vergoeding van behandeling met lapatinib? Kunt u aan patiënten duidelijk maken waarom dat zo is?

Het CVZ heeft uitgebreid de beschikbare gegevens bestudeerd, en ziet geen plaats voor lapatinib bij de indicatie gemetastaseerde Her2 positieve borstkanker bij progressieve ziekte na eerdere behandeling met trastuzumab. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb toegelicht, is bij deze indicatie geen verlenging van de levensduur aangetoond en heeft lapatinib therapeutische minderwaarde ten opzichte van de standaardbehandeling. Er was hier naar het oordeel van het CVZ geen groep patiënten aan te wijzen waarvoor is aangetoond dat ze baat zouden hebben bij opname van lapatinib in het basispakket en het is zelfs mogelijk dat patiënten die lapatinib toegediend krijgen er vanwege de bijwerkingen slechter aan toe zijn dan bij de gebruikelijke behandeling.
Vraag 9

Wat is de vergoedingsstatus in de ons omringende landen als België, Frankrijk en Duitsland? Zo ja, wat waren de afwegingen aldaar om tot vergoeding over te gaan?

Voor zover ik kon nagaan wordt lapatinib in genoemde landen wel vergoed. Naast mogelijke verschillen in de standaardbehandeling, zijn er verschillen in de vergoeding die o.a. afhankelijk is van hoe de zorgsystemen zijn ingericht. Zo werden in Duitsland tot 1 januari 2011 geneesmiddelen na registratie automatisch vergoed en heeft er daar naar mijn weten geen beoordeling plaatsgevonden van het middel lapatinib.
Gedeeltelijk kan er ook een verschil in inzicht zijn over de manier waarop bewijs moet worden beoordeeld. Zo deelt de Nice in het Verenigd Koninkrijk de conclusie dat enige verlenging in de levensduur niet is aangetoond bij het gebruik van lapatinib, maar geven ze een andere weging aan de klinische eindpunten «time to progression» en «progression free survival». De CFH is hier van mening dat de geringe verbetering die voor deze eindpunten te zien was, niet voldoende was om een positief oordeel te geven, mede omdat er geen informatie beschikbaar is of dit zich vertaalt in verbetering van de kwaliteit van leven.
Aangezien in de EU beslissingen over de gezondheidszorg per individueel land genomen worden, is niet te verwachten dat beslissingen in alle landen gelijk zijn.
Vraag 10

Is het waar dat Nice in het Verenigd Koninkrijk na een aanvankelijk negatieve beoordeling de vergoeding heroverweegt waardoor locale gezondheidsautoriteiten thans het middel lapatinib doorgaans vergoeden? Zo ja, wat is hierover uw oordeel?

Zie antwoord vraag 9.
Vraag 11

Is het waar dat in Zweden het middel intramuraal wel vergoed wordt en dat de keuze voor vergoeding bij de behandelend arts in de ziekenhuizen ligt? Zo ja, wat is hierover uw oordeel?

In Zweden is de extramurale vergoeding van lapatinib – na een inhoudelijke beoordeling – gemotiveerd afgewezen. De autoriteit in Zweden had dus geen afwijkend oordeel van het CVZ in Nederland.
Omdat in Zweden financiering van de ziekenhuiszorg meer decentraal gereguleerd is, kan het zijn dat lapatinib via ziekenhuizen wel gefinancierd wordt.
Vraag 12

Is lapatinib niet een middel dat gedurende een aantal jaren bij bepaalde indicaties voor vergoeding in aanmerking dient te komen bijvoorbeeld via een experimenteerartikel om klassengeneeskunde te voorkomen, aangezien eigen betaling voor de lagere inkomens gezien de medicijnkosten van circa 2 500 euro per maand niet te dragen zijn? Zo neen, waarom niet?

Het CVZ is in zijn advies ingegaan op de mogelijkheid om voor lapatinib een voorwaardelijke opname te realiseren met onderzoeksverplichting. Het CVZ was van mening dat lapatinib hiervoor geen geschikte kandidaat is. Het was naar het oordeel van het CVZ in een dergelijke constructie niet te verwachten dat er nog nieuwe onderzoeksresultaten zullen verschijnen die de onzekerheden over de therapeutische waarde van dit product kunnen oplossen.
Vraag 13

Hoe beoordeelt u het standpunt van behandelende Nederlandse oncologen die vinden dat ook lapatinib in combinatie met capecitabine bij gevorderde of gemetastaseerde borstkanker bij tumoren Her2-overexpressie bij progressieve ziekte na eerdere behandeling met een antracyclinederivaat, een taxaan en trastuzumab voorlopig moet worden vergoed totdat duidelijk is welke patiëntengroepen baat hebben bij deze behandeling?5

Zie antwoord vraag 12.
Vraag 14

Vindt u niet dat de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK) en Borstkankervereniging Nederland (BVN) een punt hebben als ze stellen dat de richtlijn borstkanker van het CBO en de conceptrichtlijn van de Nederlandse kankerspecialisten een plaats heeft ingeruimd voor lapatinib, zodat lapatinib voor vergoeding in aanmerking dient te komen?6 7 8

Ik onderschrijf het belang van richtlijnen. Het gegeven dat een bepaalde zorgvorm in een richtlijn is opgenomen is echter niet voldoende om het te vergoeden. De wetenschappelijke onderbouwing blijft doorslaggevend. Tijdens de beoordeling van lapatinib achtte het CVZ de onderbouwing van de vermelding van Tyverb in de richtlijn onvoldoende, o.a. omdat deze was gebaseerd op inmiddels gedateerde onderzoeksgegevens.
Vraag 15

Wat is uw oordeel over de prijsstelling van lapatinib door GSK? Bestaat de prijs uit de kostprijs en een redelijke marge of betaalt de patiënt hiervoor de «hoofdprijs»? In hoeverre maakt GSK misbruik van de ernst van de aandoening waardoor ze lapatinib tegen een hoge prijs in de markt kan zetten?

Ik heb geen oordeel over de prijsstelling van lapatinib. De prijs van een geneesmiddel wordt o.a. bepaald door de ontwikkelingskosten. Ik heb hier geen inzicht in.
Vraag 16

Bent u bereid met GSK te onderhandelen over een reële prijsstelling tijdens de situatie van voorlopige vergoeding tijdens de in vraag 8 voorgestelde experimenteerstatus? Zo neen, waarom niet?

Zoals ik in vraag 1 heb toegelicht, is lapatinib niet afgewezen omdat de prijs te hoog zou zijn. Er was naar het oordeel van het CVZ bij de indicatie gemetastaseerde Her2 positieve borstkanker bij progressieve ziekte na eerdere behandeling met trastuzumab geen groep patiënten aan te wijzen waarvoor is aangetoond dat ze baat zouden hebben van opname van lapatinib in het basispakket. Ik vind het niet verantwoord collectief geld te besteden aan een toepassing waarvan de meerwaarde niet is aangetoond.
Vraag 17

Welk prijskaartje mag er volgens u hangen aan de mogelijke levenswinst bij de behandeling van dure geneesmiddelen als lapatinib?

Die vraag is hier niet van belang. Er is bij de behandeling van lapatinib geen verlenging van de levensduur aangetoond.
Vraag 18

Klopt het dat er nu reeds ziekenhuizen zijn die binnen het ziekenhuisbudget overgaan of zullen overgaan tot het vergoeden van lapatinib, maar dit niet naar buiten brengen om een aanzuigende werking van patiënten te voorkomen zodat er sprake is van postcodegeneeskunde in Nederland? Vindt u dit acceptabel? Is deze handelwijze toegestaan? Zo ja, wat is hierover uw oordeel? Zo neen, wat gaat u hier dan aan doen?

Dit is mij niet bekend. Zoals gezegd vind ik het niet verantwoord collectief geld te besteden aan een toepassing waarvan de meerwaarde niet is aangetoond. Het is aan zorgverzekeraars om hierop toe te zien.
Vraag 19

Is het toegestaan aan ziektekostenverzekeraars om via de aanvullende verzekering tot vergoeding over te gaan? Zo ja, wat is hierover uw oordeel?

Ik heb geen zeggenschap over het aanvullend pakket van zorgverzekeraars. De eisen die gelden voor het basispakket, zoals de eis dat het moet gaan om bewezen effectieve en noodzakelijke zorg, gelden niet voor het aanvullend pakket.
Vraag 20

Dient niet bij de behandeling van ernstige aandoeningen, zoals borstkanker met uitzaaiingen, te allen tijde te worden voorkomen dat klassengeneeskunde ontstaat? Zo neen, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit borgen in de kwestie lapatinib?

Als een middel therapeutische meerwaarde heeft voor een ernstige aandoening, en is opgenomen in het basispakket, wordt het voor iedereen vergoed dus kan er geen sprake zijn van klassengeneeskunde. Aangezien de meerwaarde van lapatinib bij betreffende toepassing niet is aangetoond, is de discussie over klassengeneeskunde hier niet relevant.
Vraag 21

Wilt u deze vragen voor 1 september 2011 beantwoorden?

Hoewel ik mijn best heb gedaan om zo deze antwoorden snel mogelijk aan te leveren, heb ik voor de beantwoording tijd nodig gehad om informatie in te winnen bij andere partijen. Om deze reden is het niet gelukt om voor 1 september 2011 de antwoorden aan te leveren.

11 augustus 2011 - 7 september 2011

27 dagen

De vergoeding van de mammaprint vanuit de zorgverzekering
	Henk van Gerven
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://www.cvz.nl/binaries/live/cvzinternet/hst_content/nl/documenten/standpunten/2010/sp1010+mammaprint.pdf
2. http://www.mammaprint.nl/vergoeding.html
3. Debat over begroting VWS voor het jaar 2010 (32 123 XVI), 10–11 nove…
4. AO 24 juni 2009, Kamerstuk 29 248, nr. 99. …

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het advies van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dat de mammaprint kwalificeert als een voorziening die bij de behandeling van mammacarcinoom niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en derhalve niet behoort tot de te verzekerde prestatie geneeskundige zorg? Zijn er inmiddels meer gegevens beschikbaar op basis waarvan het CVZ tot een ander advies zou kunnen komen?1

Op grond van de Zorgverzekeringswetgeving is een interventie van geneeskundige aard een te verzekeren prestatie als deze voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Dit is één van de voorwaarden om voor vergoeding op grond van de basisverzekering in aanmerking te komen. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft tot wettelijke taak om die beoordeling te doen. Voor zover het de beoordeling van testen betreft: het CVZ heeft zeer recent een rapport uitgebracht dat beschrijft wat hierbij komt kijken2. De volgende passage is een rechtstreeks citaat uit dat rapport:
«Het CVZ beoordeelt als pakketbeheerder interventies op basis van gezondheidsuitkomsten voor patiënten. Dat geldt zowel voor therapeutische interventies, als ook voor tests. We gaan er vanuit dat medische tests niet alleen beoordeeld moeten worden op hun intrinsieke waarde, maar vooral ook op hun gevolgen voor de gezondheid van de patiënt. Het CVZ is als pakketbeheerder van opvatting dat betaling vanuit de basisverzekering (collectieve middelen), waarvoor een beroep op de solidariteit van alle verzekerden wordt gedaan, alleen gerechtvaardigd is als de interventie (in casu ook de medische test) daadwerkelijk nuttig is voor de gezondheid van degenen die de interventie ondergaan. Dat betekent dat in de visie van het CVZ een medische test alleen beschouwd kan worden als zorg conform «de stand van de wetenschap en praktijk» als aangetoond of aannemelijk gemaakt is dat toepassing van de test tot gezondheidswinst bij patiënten leidt. De medische test moet – kort gezegd – klinisch nut (clinical utility) hebben.
Klinisch nut doelt op een verbetering van de gezondheid van patiënten die de test ondergaan. Of er klinisch nut zal zijn hangt mede af van de behandeling in brede zin, die de patiënt krijgt nadat deze de test heeft ondergaan. De behandeling in brede zin die volgt op de test zal dus ook in de beoordeling van klinisch nut meewegen. Dit betekent dat voor het CVZ onderwerp van beoordeling zal zijn: de test-plus-behandelingstrategie. De term «behandeling in brede zin» omvat alle interventies die op basis van de test toegepast worden en invloed hebben op de uiteindelijke uitkomst voor de patiënt. Deze interventies kunnen zeer divers zijn en bijvoorbeeld bestaan uit therapeutische ingrepen, medicatie, aanvullende tests of wachtperiodes.» (Einde citaat).
Uit dit beoordelingskader komt helder naar voren dat het «klinisch nut» van de Mammaprint dus bepaald moet worden. Een enkelvoudige vergelijking tussen de Mammaprint en andere genexpressietesten op prijs of testresultaat geeft daarop geen bruikbaar antwoord.
Het CVZ heeft op 29 oktober 2010 uitspraak gedaan met betrekking tot het klinisch nut van de Mammaprint en merkte daarbij onder meer het volgende op:
«De beschikbare literatuur is uitsluitend gebaseerd op retrospectief onderzoek, die de uitkomsten van de Mammaprint, de standaard risicoprofileringstests en de werkelijke overlevingsuitkomsten beschrijft. Belangrijk nadeel hierbij is dat de geïncludeerde patiëntengroepen verschillende behandelingen hebben ondergaan die mogelijkerwijs de overleving hebben beïnvloed en daarmee tevens de associatie van de Mammaprint-uitkomst en de prognose op ziektebeloop.» (Einde citaat).
Er zijn kortom nog geen gegevens beschikbaar die aantonen dat wel of geen behandeling met chemotherapie naar aanleiding van de Mammaprint-uitslag daadwerkelijk leidt tot gezondheidswinst en dus «klinisch nut» heeft. Daarmee voldoet de medische test Mammaprint niet aan het criterium stand van wetenschap en praktijk. Het CVZ kon op grond van het gehanteerde toetsingskader voor diagnostische tests en de beschikbare gegevens niet tot een ander oordeel komen. Het CVZ is de deskundige ter zake, ik heb daar dus geen oordeel over.
Uit de nu lopende MINDACT-trial, een prospectieve gerandomiseerde multicenter studie, waarbij toepassing van de Mammaprint wordt vergeleken met standaard klinische risicoschattingen, zal moeten blijken of toepassing daadwerkelijk zal leiden tot gezondheidswinst (klinisch nut).
Zolang klinisch nut niet bepaald is, is de vraag of de kosten opwegen tegen de gezondheidswinst niet aan de orde. Het is – in dit stadium – derhalve nog geen financieel vraagstuk.
Vraag 2

Wat is uw opvatting over het feit sommige zorgverzekeraars er zelf voor hebben gekozen mammaprint te vergoeden? Waarom zouden zij dit doen als het volgens het CVZ niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk? Heeft u hiervoor een verklaring?2

Omdat de Mammaprint niet voldoet aan het criterium «stand van de wetenschap en praktijk» mag deze niet worden vergoed op grond van de in de Zorgverzekeringswet geregelde zorgverzekering. Verzekeraars mogen de Mammaprint wel vergoeden uit hun eigen middelen, bijvoorbeeld de aanvullende verzekering. Dat doen ook enkele ziektekostenverzekeraars.
De pakketten van de aanvullende ziektekostenverzekeringen verschillen alle in onder meer omvang van de dekking en de kosten. Het is aan de ziektekostenverzekeraars zelf om hier keuzes in te maken en daarmee te proberen een aanvullende ziektekostenverzekering aan te bieden die aantrekkelijker is voor potentiële verzekerden dan die van de andere ziektekostenverzekeraars. Dit kwalificeer ik niet als ongewenste ongelijkheid voor verzekerden. Bij de keuzes welke zorg uit eigen middelen wordt bekostigd en hoe het aanvullend pakket wordt ingericht spelen diverse overwegingen een rol. Enkele van de overwegingen van enkele ziektekostenverzekeraars die hebben besloten de Mammaprint uit eigen middelen te vergoeden zijn gegeven op de internetpagina waarnaar u in voetnoot 2 verwijst.
Ook als zorgverzekeraars niet betalen kunnen aanbieders van zorg, als zij dat zouden willen, de Mammaprint toepassen. Dan betalen zij dat zelf, die budgetvrijheid hebben zij.
Vraag 3

Van welk geld betalen de zorgverzekeraars die zelf besloten hebben mammaprint te vergoeden dit? Is dit toegestaan? Zo nee, wat gaat u hiertegen ondernemen?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Deelt u de mening dat er sprake is van ongewenste ongelijkheid tussen verzekerden indien een mogelijk waardevolle zorginnovatie door de ene zorgverzekeraar niet wordt vergoed en door de andere wel? Zo ja, bent u bereid in overleg te treden met de zorgverzekeraars en het CVZ over het beleid ten aanzien van mammaprint? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 5

Kunt u helder uiteenzetten op basis van welk criterium de mammaprint niet in aanmerking komt voor vergoeding? Is het niet werkzaam? Zijn er goedkopere genexpressietesten of andere toepassingen met betrekking tot biomarkers die hetzelfde resultaat bewerkstelligen of zelfs beter werken? Of is het een centenkwestie, namelijk dat het CVZ de gezondheidswinst of winst aan levensverwachting niet vindt opwegen tegen de kosten? Wat is uw opvatting in dezen?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 6

Bent u het eens met de huidige staatssecretaris van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap die zich toendertijd als Kamerlid sterk maakte voor de mammaprint en zich ergerde aan de trage implementatie van zorginnovaties?3 Zo ja, deelt u de mening dat deze innovatie dan toegankelijk moet worden voor alle burgers via de basisverzekering? Zo nee, waarom niet?

Ik ben het eens met de heer Zijlstra dat de procedure voor toelating van innovaties tot het pakket van de basisverzekering dient te worden verbeterd. In het Regeerakkoord is reeds vastgelegd dat over de toelating van nieuwe behandelmethoden tot het verzekerd pakket meer eenduidig, samenhangend en consequent zal worden besloten.
Evenals voor reeds bestaande behandelmethoden het geval is dienen ook nieuwe behandelmethoden echter wel in overeenstemming te zijn met de stand van wetenschap en praktijk en tevens aan de vier pakketcriteria te voldoen (noodzakelijk, effectief, kosteneffectief en uitvoerbaar) om voor vergoeding op basis van de zorgverzekering in aanmerking te komen. Dit is nodig om het solidariteitsbeginsel in stand te kunnen houden, de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te houden en de kwaliteit van de verzekerde zorg te garanderen.
Aangezien de Mammaprint niet aan de bovenstaande criteria voldoet komt deze vooralsnog niet in aanmerking voor vergoeding op grond van de basisverzekering. De mening dat dit wel het geval zou moeten zijn deel ik derhalve niet. Ik verwijs in dit kader ook naar mijn antwoord op de vragen 1 en 5.
De voorwaardelijke toelating kan een goed instrument zijn om te kunnen beslissen over de toelating van nieuwe behandelmethoden tot het pakket van de basisverzekering. Op dit moment ligt er een voorstel voor advies bij de Raad van State tot wijziging van het Besluit Zorgverzekering, waarin de voorwaardelijke toelating wordt geïntroduceerd. Dit voorstel heb ik per brief van 10 juni 2011 aan de Tweede Kamer voorgelegd.5
Vraag 7

Herinnert u zich de dringende oproep van bovengenoemd voormalig Kamerlid aan de toenmalige minister om «eens wat aan mammaprint te doen»? Op welke wijze is door uw voorganger aan deze oproep gehoor gegeven en op welke wijze geeft u hier een vervolg aan nu u zelf aan het roer staat?4

Ja. Het ZorgInnovatiePlatform (ZIP), een samenwerkingsverband van het Ministerie van VWS, het CVZ, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en ZonMw, heeft laten onderzoeken wat de redenen waren waarom de Mammaprint niet was toegelaten tot het basispakket. De conclusie die werd getrokken was dat de Mammaprint niet voldeed aan de voorwaarden voor opneming in de zorgverzekering omdat deze niet voldeed aan het criterium «stand van wetenschap en praktijk», dat uitsluit dat zorg die zich in een experimentele fase bevindt vergoed kan worden vanuit de basisverzekering.
Op 29 oktober 2010 heeft het CVZ officieel advies uitgebracht over het klinisch nut van de Mammaprint, dat wil zeggen of de behandeling naar aanleiding van de test zodanig wordt beïnvloed dat dit gezondheidswinst oplevert voor de patiënt. In mijn antwoord op de vragen 1 en 5 ben ik uitgebreid ingegaan op dit advies. Daar heb ik ook reeds opgemerkt dat de volgende stap is om het klinisch nut van de Mammaprint aan te tonen, en dat dit zal moeten blijken uit de nu lopende MINDACT-trial.
Vraag 8

Deelt u de mening dat het zinvol kan zijn om innovatieve behandelingen en hulpmiddelen in ieder geval tijdelijk op te nemen in de basisverzekering totdat er meer gegevens beschikbaar zijn over de stand van wetenschap en praktijk? Zo ja, wilt u toelichten of u het zinvol vindt om mammaprint op te nemen in de basisverzekering? Zo nee, waarom niet?

Nee ik deel die mening niet. Het verzekerde pakket zou op die wijze op onacceptabele wijze verbreed worden met zorgaanspraken waarvan niet eens vaststaat of ze uiteindelijk werkzaam zullen zijn en wat hun klinisch nut is. Dit is geheel contrair ook aan de afspraken in het Regeerakkoord waarin gesteld wordt dat er juist sprake dient te zijn van stringent pakketbeheer.
Ik neem het oordeel van CVZ over en ben met hen van mening dat de Mammaprint gelet op de thans beschikbare informatie nu niet in het verzekerde pakket thuishoort. In mijn antwoord op de vragen 1 en 5 ben ik nader ingegaan op het toetsingskader dat door CVZ bij het trekken van die conclusie is toegepast.

10 augustus 2011 - 12 oktober 2011

63 dagen

Het bericht dat normaal gedrag in het nieuwe psychologenhandboek als ziek wordt benoemd
	Agnes Wolbert (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. de Volkskrant, 6 augustus 2011.

Vraag 1

Kent u het artikel waarin wordt gemeld dat in de nieuwe Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) de drempel voor aandoeningen wordt verlaagd en nieuwe aandoeningen worden toegevoegd?1

Ja.
Vraag 2

Acht u het denkbaar dat in Nederland als gevolg van deze veranderingen in de DSM de medicalisering van normaal gedrag eveneens gaat toenemen?

Vanwege de groeiende wetenschappelijke kennis over oorzaak, aard en ernst van psychische klachten wordt met enige regelmaat de Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) als classificatiesysteem herzien. Het is gebruikelijk dat de American Psychiatric Association hiervoor wereldwijd expertgroepen van beroepsbeoefenaren raadpleegt. Eerstvolgende publicatie van een herziene versie (de DSM V) wordt medio 2013 verwacht. Belangrijkste wijziging is het voorstel om over te stappen van een dichotome beoordeling (er zijn wel/ niet psychische klachten), naar een meer dimensionele beoordeling van ziekte (er is meer/ minder sprake van psychische klachten).
Met een classificatiesysteem als de DSM kan door professionals in de ggz met een en dezelfde (internationale) taal over de klinische presentaties van een psychiatrische stoornis worden gesproken. Het is aan hen om zorg te dragen voor een in de praktijk eenduidig te hanteren instrument. Daar waar dit bij herziening tot onderlinge controverse leidt, zullen zij zelf een oplossing moeten vinden. Ik wil daarom geen beleidsmatig oordeel vellen over de discussie, zoals die is gepubliceerd in de Volkskrant.
Voor zover deze discussie raakt aan de door mij gevoelde behoefte om geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, die valt onder de Zorgverzekeringwet (Zvw), beter af te bakenen ben ik wel geïnteresseerd in de uitkomst hiervan. Ik deel met u volledig de opvatting dat onnodige medicalisering moet worden voorkomen. Zowel uit oogpunt van kwaliteit voor de cliënt/patiënt als uit een oogpunt van kostenbeheersing. Medicalisering hangt echter niet primair af van wie, welk classificatiesysteem gebruikt, maar vooral van de professionele wijze waarop de noodzaak tot medisch handelen wordt afgewogen.
Volgens het voorstel van de APA zullen bij herziening van de DSM V verschillende ziektecategorieën worden toegevoegd, dus in die zin is er sprake van uitbreiding van het behandeldomein voor de ggz. Hoe specifieker de bijbehorende gedragskenmerken op wetenschappelijke gronden in de DSM V echter zijn omschreven, hoe beter professionals in staat zijn de noodzaak tot behandeling te bepalen. Dit betekent dat een nieuwe ziektecategorie, niet alleen patiënten insluit, maar ook sommige patiënten kan uitsluiten op basis van de klinische presentatie van hun klachten.
Training in de toepassing van de dit classificatiesysteem is onderdeel van het opleidingscurriculum van zowel psychiaters, psychologen als psychotherapeuten. Daardoor zijn zij in staat om in individuele gevallen een adequaat diagnostisch oordeel te vellen. Vooruitlopend op publicatie van de DSM V heb ik geen reden om aan te nemen dat bij herziening van dit classificatiesysteem deze diagnostische zorgvuldigheid in het gedrang komt. Maar ik zal zeer kritisch blijven kijken naar mogelijke gevolgen voor het verzekerd pakket en het «gepast gebruik» daarvan.
Vraag 3

Acht u de kans groot dat het aantal te vergoeden behandelingen zal toenemen als gevolg van de nieuwe DSM criteria en vindt u dat een gewenste ontwikkeling? Zo nee, wat gaat u eraan doen om deze ontwikkeling te voorkomen?

Zoals ik hierboven stelde, zal ik zeer kritisch kijken naar eventuele gevolgen voor het verzekerde pakket en het gepast gebruik daarvan. Eventuele toename van te vergoeden behandeling is echter in beginsel niet (eenzijdig) afhankelijk van het door professionals gehanteerde classificatiesysteem. Voor vergoeding van behandeling voor psychiatrische patiënten is binnen het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) het basispakket leidend. Ik stel dit jaarlijks vast, mede op basis van adviezen van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Om duidelijkheid te scheppen over (de grenzen van) het basispakket voor de geneeskundige ggz heb ik hen d.d. 7 maart 2011 gevraagd om een uitvoeringstoets met betrekking tot ziektelast en een pakketadvies (Z-VU-3052198). Het CVZ heeft toegezegd dit in de loop van 2012 aan mij te leveren en op basis hiervan zal ik mijn beleid zo nodig aanpassen.
Binnen de huidige functionele aanspraak onder de Zvw zijn alleen de inhoud en omvang van zorg en de bijbehorende indicatiegebieden in de regelgeving opgenomen. Het is aan de zorgverzekeraars om te bepalen wie en waar de zorg geleverd wordt.
Vraag 4

Vindt u dat het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) zich bij de indicatiestelling, ook in de toekomst, moet laten leiden door de zogenaamde International Classification of Function ing, Disability and Health (ICF)?

Indicatiestelling door het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) is voor de tweedelijns ggz aan de orde zodra een patiënt langer dan een jaar intern verblijft. Het CIZ bepaalt het benodigde zorgzwaartepakket ter bekostiging van behandeling en verblijf. Het daarbij gehanteerde classificatiesysteem ICF is bedoeld om het menselijk functioneren in kaart te brengen.
De huidige formulierenset, die door het CIZ wordt gehanteerd bij indicatieonderzoek, is mede gebaseerd op de ICF-classificatie voor het vaststellen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.
In reactie op en in lijn met de door de Kamer aanvaarde motie-Wiegman-Van Meppelen Scheppink (32 123 XVI, nr. 60) heeft het CIZ experimenten uitgevoerd. Het beleid met betrekking tot de indicatiestelling Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is gericht op het geven van vertrouwen en het van daaruit actief betrekken van de zorgaanbieders/-professional bij het proces van indicatiestelling AWBZ. Daartoe is een verdere vereenvoudiging van het proces van indicatiestelling AWBZ gewenst, waardoor de administratieve lasten c.q. handelingen verder worden teruggebracht. Dit zal mede toetssteen zijn voor de beoordeling van de uitkomsten van de experimenten met het ICF.
Vraag 5

Ziet u mogelijkheden om de invloed van de DSM classificatie terug te dringen? Zo ja, bent u van plan dit te doen?

Ik ben niet in de positie om te bepalen welk classificatiesysteem voor psychiatrische stoornissen professionals in de geneeskundige ggz gebruiken voor het beoordelen van de aard en ernst van psychische klachten. Het is aan de beroepsverenigingen van psychiaters, psychologen en psychotherapeuten om te stimuleren dat gebruik wordt gemaakt van een wetenschappelijk goed onderbouwd instrument dat eenduidig te hanteren is in de praktijk. Mijn aangrijpingspunten liggen bij het verzekerd pakket en (via het CVZ) de duiding van het gepast gebruik daarvan.
Vraag 6

Zou het kunnen dat een deel van de overdiagnosticering wordt veroorzaakt door het feit dat degene/de organisatie die diagnosticeert vaak ook bepaalt hoe de behandeling eruit moet zien (indiceert) en vervolgens de behandeling uitvoert? Bent u voornemens deze belangenketen te doorbreken? Zoekt u alternatieven? Zo ja, in welke richting?

Ik vind het bezwaarlijk om zonder harde bewijzen de integriteit van behandelaar ten aanzien van de diagnosestelling in twijfel te trekken. Niettemin zie ik uw punt van «moral hazard». Dat is echter niet uniek voor de ggz, maar geldt breed in de curatieve zorg. Dat is ook de reden dat ik opdracht heb gegeven om een «kwaliteitsinstituut» bij het CVZ in het leven te roepen dat een eenduidige taal zal ontwikkelen, vastgelegd in professionele standaarden, waarin indicatiestelling, gepast gebruik van zorg, richtlijnen, kwaliteitsnormen, kwaliteitsindicatoren en uitkomstindicatoren voor het gehele zorgpad worden opgenomen. De informatie daaruit zal ook publiek worden gemaakt, zodat verzekeraars scherper kunnen inkopen, patiënten/cliënten beter kunnen kiezen en de Inspectie beter kan handhaven.

29 juli 2011 - 17 augustus 2011

19 dagen

Het succes van de pilot masterplan orgaandonatie Regio Noord-Nederland
	Jetta Klijnsma (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://www.zorginnovatieforum.nl/nieuws/aantal-orgaandonaties-in-de-lift-dankzij-nieuwe-aanpak

Vraag 1

Kent u de uitkomsten van de pilot masterplan orgaandonatie Regio Noord-Nederland?1

Ja, zoals ik ook heb uiteengezet tijdens het algemeen overleg over orgaandonatie van 24 maart jongstleden wordt de pilot masterplan orgaandonatie Regio Noord met een subsidie van mijn departement bekostigd. Over de voortgang van deze pilot word ik regelmatig geïnformeerd.
Vraag 2

Hoe beoordeelt u het feit dat er in de eerste helft van 2011 in de regio Noord-Nederland net zoveel orgaandonatieprocedures zijn uitgevoerd als in heel 2010?

Ik vind dat hoopgevende signalen, maar conclusies over het effect van deze pilot trek ik pas als de evaluatie daarvan is afgerond. Ik verwacht u daarover eind 2011 te kunnen berichten.
Vraag 3

Hoe beoordeelt u het feit dat het percentage toestemming en voor donatie door nabestaanden, waarbij de donor niet geregistreerd stond, in de eerste maanden van 2011 gestegen is naar 62%?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Deelt u de mening dat deze mooie resultaten ook in de rest van Nederland navolging verdienen? Ziet u daarbij een rol voor u zelf? Zo ja welke? Zo nee, waarom niet?

Aan de hand van de uitkomsten van de evaluatie van de pilots beslis ik eind 2011 over een landelijke uitrol daarvan. Zoals toegezegd tijdens het hierboven genoemde algemeen overleg, ontvangt u deze zomer een brief met een plan van aanpak. Hierin geef ik aan welke stappen ik zet om te komen tot landelijke implementatie van succesvolle pilots.

25 juli 2011 - 9 september 2011

46 dagen

Het mogelijk verband tussen de gevaarlijke Klebsiella bacterie in het Maasstad Ziekenhuis en het antibioticagebruik bij de behandeling van bacteriële uierontsteking bij koeien
	Marianne Thieme (PvdD)

Bronnen

1. http://www.bbc.co.uk/news/health-13632369
2. http://www.depers.nl/wetenschap/583538/Je-krijgt-haar-niet-snel-klein.html
3. http://www.gezondheidsnet.nl/medisch/artikelen/5767/de-multiresistente-klebsiellabacterie

Vraag 1

Kent u de recente berichten «New strain of superbug found in cows»1, «Je krijgt haar niet snel klein»2 en «De multiresistente Klebsiella bacterie» en «gevaarlijke-klebsiellabacterie-nu-ook-in-revalidatiecentrum»3 over de methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en oxa-48 producerende multiresistente Klebsiella bacterie?

Ja.
Vraag 2

Is het waar dat bij de nieuwe MRSA bacterie, die in het Verenigd Koninkrijk bij koeien is aangetroffen, en de multiresistente oxa-048-Klebsiella bacterie sprake is van een mogelijk verband met mastitisbestrijding bij koeien?

De MRSA-bacterie waar u in uw vraag op doelt is een nieuwe MRSA-variant die lastig te detecteren is en die ongeveer 1 op de 100 tot 1 op de 500 van de in het Verenigd Koninkrijk gevonden MRSA-bacteriën uitmaakt. De reden van het voorkomen van de nieuw ontdekte MRSA-variant bij runderen en mensen in onder andere het Verenigd Koninkrijk is tot op heden onbekend.
Het gebruik van antibiotica bij de bestrijding van mastitis bij runderen kan geassocieerd zijn met het voorkomen van MRSA in runderen.
Klebsiella pneumoniae is een bacteriesoort die bij mens en dier in het darmkanaal voorkomt en onder bepaalde omstandigheden infecties kan geven. Ook bij runderen komt Klebsiella pneumoniae in het darmkanaal voor. De bacterie kan mastitis veroorzaken bij runderen. In dieren of dierlijke bacteriën is echter voor zover bekend tot op heden nog nooit het OXA-48 gen gevonden. Ook is er geen aanwijzing dat er overdracht van Klebsiella pneumoniae van dier naar mens plaatsvindt. Het voorkomen van het OXA-48 gen is specifiek geassocieerd met ziekenhuisinfecties bij de mens, waarbij een dierlijke bron geen rol speelt.
De OXA-48 producerende Klebsiella pneumoniae komt tot op heden uit landen waar het antibioticum gebruik voor humaan gebruik ongecontroleerd is.
Ik zie op grond van het bovenstaande dan ook geen aanleiding om contact op te nemen met mijn Engelse ambtsgenoot.
Vraag 3

Kunt u aangeven of de Klebsiella- oxa-048 variant in melkmonsters wordt aangetroffen? En zo ja, hoe vaak? Worden ook andere Klebsiella-varianten met verschijnselen van multiresistentie in de melkmonsters aangetroffen? Zo ja, welke varianten zijn dat en hoe vaak worden zij aangetroffen?

OXA-48-producerende bacteriën zijn voor zover bekend nog nooit in dieren aangetroffen en ook niet in melkmonsters.
De zuivelindustrie controleert standaard de bacteriologische kwaliteit van de melk. Op basis daarvan wordt zeer incidenteel een bacterie gevonden die een patroon heeft dat op multiresistentie kan duiden.
Vraag 4

Is het waar dat mastitis nu vaker voorkomt als gevolg van de verhoogde melkafgifte bij de huidige populatie melkkoeien? Zo nee, waarop baseert u zich?

Nee, uit de landelijke diergezondheidsmonitoring blijkt dat de uiergezondheid de laatste jaren is verbeterd.
Vraag 5

Is het waar dat er een onwenselijk hoog gebruik is van antibiotica bij de preventieve en curatieve bestrijding van mastitis bij koeien? Zo nee, waarop baseert u zich?

Uit de jaarlijkse MARAN-rapportages over het gebruik van antibiotica in de veehouderij blijkt dat het antibioticumgebruik bij landbouwhuisdieren het laagst is in de melkveesector. Ook de melkveehouderijsector zet zich conform de afspraken in het convenant antibioticaresistentie dierhouderij in om het gebruik van antibiotica te reduceren. Het gebruik van antibiotica in het kader van mastitis is daar onderdeel van.
Vraag 6

Kunt u aangeven wat de bron van antibioticaresistentie is bij de in het Maasstad Ziekenhuis aangetroffen OXA-048 Klebsiella bacterie? Zo nee, waarom niet?

De bron van de Klebsiella pneumoniae OXA-48 carbapenemase producerende stam is niet meer vast te stellen, omdat de uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis retrospectief in kaart gebracht is. Het oudste, bewezen OXA-48 positieve isolaat van Klebsiella pneumoniae dateert van september 2010.
In het jaar daarvoor zijn wel Klebsiella pneumoniae geïsoleerd met een «verdacht» resistentiepatroon, maar niet bewaard gebleven voor verdere karakterisering. De oorspronkelijke bron zal daar wellicht tussen zitten.
Voor zover er in de wetenschap iets op enigerlei wijze valt «uit te sluiten», is er geen aanwijzing in Nederland dat de uitbraak met de OXA-48 Klebsiella pneumoniae in het Maasstad Ziekenhuis samenhangt met grootschalig gebruik van antibiotica in de veehouderij.
Vóór de uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis werd de OXA-48 Klebsiella pneumoniae alleen gevonden bij enkele, direct vanuit het buitenland naar Nederland gekomen patiënten.
De hypothese is dat de eerste patiënt vanuit het buitenland de OXA-48 Klebsiella pneumoniae in het Rotterdamse ziekenhuis heeft geïmporteerd.
De uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis is geen aanleiding om een onderzoek in te stellen naar een mogelijke connectie met de veehouderij.
Vraag 7

Kunt u aangeven of de antibioticaresistentie van de OXA-048 Klebsiella bacterie vooral gezocht moet worden in veterinair gebruik van antibiotica of humaan gebruik daarvan? Zo ja, kunt u specifiek zijn in uw antwoord? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 8

Is de uitbraak van de multiresistente Klebsiellabacterie in het Maasstad Ziekenhuis en het grote aantal humane slachtoffers dat daardoor veroorzaakt is, voor u aanleiding met nog meer kracht in te zetten op vermindering van het gebruik van antibiotica in de veehouderij? Zo ja, op welke termijn en wijze? Zo nee, waarom niet?

Zoals eerder aangegeven is er geen aanwijzing dat er overdracht van de Klebsiella pneumoniae van dier naar mens plaatsvindt. Voor wat betreft onze inzet om het gebruik van antibiotica in de veehouderij terug te dringen verwijs ik u naar de Kamerbrief die wij u op 8 december 2010 hebben toegestuurd (TK 29 683, nr. 65). Op dit moment wordt er hard gewerkt aan de uitvoering van dit beleid. Hierover hebben wij op 26 mei 2011 uitgebreid met de Tweede Kamer van gedachte gewisseld (TK 29 683, nr. 101). Wij houden de voortgang nauwlettend in de gaten.
Vraag 9

Kunt u aangeven of uitgesloten mag worden dat koeien met mastitis melk leveren waarin multiresistente bacteriën voorkomen? Zo ja, op welke wijze sluit u uit dat dit gevolgen zou kunnen hebben voor de volksgezondheid? Zo nee, waarom niet?

Ja, melk van koeien met klinische mastitis mag niet worden geleverd en dit is vastgelegd binnen de kwaliteitsborgingsystemen voor de melkveehouderij.
Vraag 10

Wordt in het Maasstad ziekenhuis gebruik gemaakt van een protocol waarbij werknemers uit de veehouderij en hun familieleden separaat worden opgenomen en gehuisvest van andere patiënten? Zo ja, op welke wijze wordt dit protocol toegepast? Zo nee, waarom niet?

De vraag of patiënten intensief contact hebben met dieren wordt bij opname gesteld. Mocht dit het geval zijn, dan worden deze mensen in isolatie verpleegd en behandeld. Pas wanneer blijkt dat er geen sprake is van aanwezigheid van resistente bacteriën wordt de isolatie opgeheven. Dit is conform de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP).
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) doet momenteel onderzoek naar de gang van zaken in het Maasstadziekenhuis. Hieruit zal blijken of de richtlijnen van de WIP goed zijn gebruikt.
Vraag 11

Kunt u uitsluiten dat de uitbraak in het Maasstad ziekenhuis op enigerlei wijze samenhangt met of te herleiden is tot het grootschalige gebruik van antibiotica in de veehouderij? Zo ja, waarop baseert u uw oordeel? Zo nee, bent u bereid nader onderzoek in te stellen naar deze mogelijke connectie?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 12

Is er mogelijk verband tussen de problemen in het Verenigd Koninkrijk met de aangetroffen multiresistente superbacterie en de OXA-048 Klebsiella bacterie? Zo ja, bent u bereid met uw Engelse ambtsgenoot in overleg te treden over oorzaken en mogelijke bestrijding daarvan? Zo nee, waarop baseert u zich?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 13

Bent u bereid tot het instellen van een algeheel verbod op het gebruik van antibiotica in de veehouderij voor middelen die ook in de humane gezondheidszorg gebruikt worden? Zo ja, op welke termijn en wijze? Zo nee, waarom niet?

In de reactie op het rapport van de Gezondheidsraad over de mogelijke risico’s van gebruik van antibiotica in de veehouderij voor de humane volksgezondheid zal deze vraag worden beantwoord. Deze reactie volgt op korte termijn.

30 juni 2011 - 18 augustus 2011

49 dagen

Het Nederlands Kinderoncologisch Centrum
	Eeke van der Veen (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Argos, 25 juni 2011.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het radioprogramma inzake de totstandkoming van één centrum voor kinderoncologische zorg?

Ja, ik heb daarvan kennis genomen.
Vraag 2

Hoe beoordeelt u op basis van het programma de relatie tussen de initiatiefnemers van het Nationaal Kinderoncologisch Centrum (NKOC) en de Nederlandse Federatie van Univenitair medische centrum (NFU) inzake de voortgang van de concentratie van de kinderoncologische zorg?1

Ik laat mij door de betrokkenen zelf al geruime tijd informeren over de voortgang van de gesprekken die zij voeren. De beelden die ik heb van de relatie tussen de partijen en de vooruitgang die geboekt is, baseer ik vooral daar op. Mijn beeld is dat partijen moeizaam tot een vergelijk kunnen komen.
Vraag 3

Hoe beoordeelt u de wijze waarop de NFU de eerste versie van het rapport van de interne onderzoekscommissie, waarin één centrum wordt geadviseerd, zonder instemming van een van de leden heeft gewijzigd in een tweede versie, waarin dit standpunt niet is terug te vinden?

Ik ben niet betrokken en heb ook geen kennis van de interne processen die doorlopen zijn. Ik heb er ook geen behoefte aan mij daarover enig oordeel aan te meten: wat voor mij telt zijn de publiek deelbare standpunten die partijen daarover betrekken en niet de wijze waarop zij daartoe komen.
Vraag 4

Geeft genoemde uitzending u aanleiding uw antwoorden op mijn vragen dd 29 september 2010 te herzien, vooral betreffende de vragen 5 (in hoeverre de opstelling van de UMC’s in overeenkomst is met de aanbevelingen van de cie Borst) en 6 (De gevolgen van de opstelling van de UMC’s voor de kwaliteit en de kosten van de kinder oncologische zorg)?

Nee. Deze antwoorden zijn vanuit het perspectief waar ik voor sta en de op dat moment beschikbare kennis nog adequaat.
Vraag 5

Herinnert u zich dat u in antwoord op mijn vragen stelde eind maart een gesprek te zullen hebben met de NOKC en de NFU? Heeft dit gesprek plaats gevonden? Zo ja, wat waren de uitkomsten?

Er is met de verschillende partijen op verschillende momenten contact geweest. Op 1 juni 2011 is er op mijn departement tripartiet overleg geweest met beide partijen. De uitkomst van het gesprek is naar mijn oordeel dat partijen onderling toen nog niet tot een vergelijk waren gekomen.
Vraag 6

Klopt het dat de NFU opnieuw uitstel heeft gevraagd tot oktober 2011? Denkt u dat dit uitstel bij zal dragen aan een wijziging in het standpunt van de NFU?

De NFU heeft inderdaad aangegeven nog langere tijd nodig te hebben. Mijn indruk is dat dit voortkwam uit de wens plannen verder te concretiseren.
Vraag 7

Hoe beoordeelt u de brief die door artsen van het Gronings Universitair Medisch Centrum aan ouders is gezonden, waarin het NKOC als niet nodig wordt bestempeld?

Deze visie van het UMCG komt overeen met het standpunt van de NFU. In dit licht vind ik de brief van het UMCG aan de ouders begrijpelijk. Anderzijds betreur ik het als onenigheid tussen partijen over de ruggen van patiënten en hun ouders wordt uitgevochten.
Vraag 8

Vindt u het juist dat Raden van Bestuur een ontwikkeling die door kinderoncologen, financiers, Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), ouders en onderzoekers wordt bepleit, kunnen tegenhouden en vertragen? In hoeverre spelen naar uw mening puur financiële motieven hierbij een rol?

Zoals u de vraag stelt, zou ik dat ongewenst vinden. De feitelijke situatie is evenwel dat beide partijen een bundeling van expertise nastreven en dat de situatie in dat opzicht minder gepolariseerd is dan het lijkt. Geen enkele partij in de zorg kan het zich bij welke discussie dan ook overigens veroorloven om de financiële aspecten uit het oog te verliezen. Ingaand op uw tweede vraag is mijn analyse daarbij niet dat de standpuntbepaling van partijen enkel daar op gebaseerd is. Het NKOC is in dit geheel een nieuwe toetreder. In principe kan het NKOC de ontwikkelde plannen samen met het Nederlands kankerinstituut gewoon tot uitvoering brengen.
Vraag 9

Hoe beoordeelt u het feit dat Raden van Bestuur kinderoncologen verboden hebben mee te werken aan het tot stand komen van het NKOC?

De Raden van bestuur zijn er zelf verantwoordelijk voor hoe zij de arbeidsrechtelijke relatie met hun medewerkers operationaliseren en zij hebben van die mogelijkheid in individuele situaties gebruik gemaakt. Het is vanuit mijn systeemverantwoordelijkheid niet passend om daarover uitspraken te doen.
Vraag 10

Wat is uw standpunt in deze, gezien het feit dat de IGZ, onderzoekers en kinderoncologen op inhoudelijke en wetenschappelijke gronden pleiten voor één centrum, maar u in uw antwoorden op eerdere vragen aangeeft volledige concentratie in één gebouw ook kwetsbaar te vinden en het niet onredelijk vindt om kinderoncologie daar te laten plaatsvinden waar ook andere kindergeneeskundige disciplines voorhanden zijn?

In mijn antwoord op uw eerdere vragen over de kinderoncologie kenmerk CZ-U-3025951, verzonden op 8 maart 2011, stelde ik: «Kinderoncologie is hoogcomplexe zorg en concentratie van hoogcomplexe zorg kan de kwaliteit van zorg verbeteren. Ik ben daarom van mening dat concentratie van kinderoncologie kwaliteitsverbetering tot gevolg kan hebben. Daarbij gaat het wat mij betreft vooral om bundeling van expertise.» Zie ook mijn antwoord op vraag 4. Op welke wijze die bundeling van expertise precies vorm krijgt, is vooral aan de professionals zelf om te operationaliseren. Volledige concentratie van de behandeling in één locatie, lijkt mij inderdaad kwetsbaar. De essentie van de kwaliteitsverbetering is er mijns inziens in gelegen dat expertise, diagnose én bepalen van een behandelplan met behulp van die expertise, centraal gebeuren. De behandeling zelf kan in een aantal gevallen ook plaatsvinden op plekken waar andere kindergeneeskundige disciplines aanwezig zijn.
Vraag 11

Deelt u de mening dat het feit dat concentratie van kinderoncologische zorg leidt tot een betere overlevingskans voor kinderen met kanker, betekent dat overheidsingrijpen noodzakelijk is? Bent u bereid u in te zetten voor een spoedige oplossing van dit conflict dat het tot stand komen van een nationaal kinderoncologisch centrum vertraagt en ontmoedigt? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe?

Ik heb thans geen reden tot ingrijpen. Er kan aanleiding zijn tot ingrijpen indien het gebrek aan samenwerking tussen kinderoncologen en NFU zou leiden tot een situatie die de patiëntveiligheid bedreigt of als de communicatie over problemen tussen deze groepen tot een onaanvaardbare belasting van ouders van patiënten zou leiden. Zo’n situatie voorzie ik echter niet.

20 juni 2011 - 29 juni 2011

9 dagen

De aangekondigde opnamestop door de GGZ
	Karen Gerbrands (PVV)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. ANP, 16 juni 2011.

Vraag 1

Wat is uw inhoudelijke reactie op het bericht «GGZ gaat over tot harde actie en last opnamestop in»?1

Om een duurzaam zorgstelsel te realiseren is het nodig om de groei in de GGZ af te remmen. Het staat iedereen vrij om zijn mening te geven over deze en andere voorstellen. Ik vind het daarbij van groot belang dat de patiënt hiervan niets merkt en geen negatieve gevolgen ondervindt.
Vraag 2

Deelt u de mening dat een opnamestop een volstrekt onverantwoorde actie is? Zo nee waarom niet?

Elke vorm van actievoeren ten nadele van de cliënt keur ik af. Partijen zijn daarnaast verplicht om spoedeisende zorg te verlenen. Vanuit dat oogpunt garanderen partijen de continuïteit van spoedzorg. Ik ga ervan uit dat elke GGZ-instelling goed naar de individuele patiënt kijkt en zorgt dat spoedzorg en zorg ook echt geboden gaat worden als dit noodzakelijk voor de patiënt is. Ik heb de IGZ gevraagd in de actieperiode extra alert te zijn daar waar het continuïteit van de spoedzorg en zorg betreft. Als zij misstanden constateert, dan treedt het reguliere toezichtmechanisme inwerking.
Vraag 3

Wat gaat u doen om deze opnamestop tegen te houden?

Zie antwoord vraag 2.

10 juni 2011 - 1 juli 2011

21 dagen

Het artikel ‘De dokter bewijst meestal niet waarom’
	Johannes Sibinga Mulder
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. NRC Handelsblad, d.d. 25 mei 2011.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «De dokter bewijst meestal niet waarom» van de hoogleraren Frans Helmerhorst en Rudi Westendorp?1

Ja.
Vraag 2

Wat vindt u van hun suggestie om medische behandelingen waarvan over de effectiviteit twijfel bestaat, systematisch te onderzoeken, waarbij het onderzoek zichzelf bekostigt?

Ik ben er een groot voorstander van dat onderzocht wordt welke zorg zinnig en zuinig is. Er valt op dit vlak nog veel kennis te vergaren. De publieke programma’s «Doelmatigheidsonderzoek» en het toekomstige programma «Goed Geneesmiddelen Gebruik» van ZonMw, zijn hierop specifiek gericht.
Wat betreft het effectiviteitsonderzoek zijn er twee situaties denkbaar. In de eerste situatie is er sprake van een interventie met een zodanige therapeutische waarde dat deze behandeling formeel al deel uitmaakt van het verzekerde pakket. Als voor zo’n behandeling een goedkoper alternatief ontwikkeld wordt, is het denkbaar dat de onderzoeksmiddelen die nodig waren om dat aan te tonen terugverdiend kunnen worden als het alternatief vervolgens brede toepassing krijgt. Ik teken daarbij wel aan dat het simpele feit dat nader onderzoek noodzakelijk is, op voorhand geen garanties geeft dat het alternatief bruikbaar is en de onderzoeksmiddelen daarmee terug te verdienen zijn.
In de tweede situatie is er sprake van zorg waarvan de meerwaarde niet is aangetoond, maar die desondanks wel via de basisverzekering bekostigd wordt. Gelet op de prangende vraag om de zorguitgaven in de toekomst houdbaar te doen zijn, is het mijn voornemen om via stringent pakketbeheer en gericht toezicht daarop, a priori te voorkomen dat behandelingen van onbewezen (meer)waarde nog langer kans maken op collectieve bekostiging. Ik heb het College voor zorgverzekeringen in een uitvoeringstoets gevraagd nadere voorstellen voor stringent pakketbeheer te ontwikkelen. Het afschrift van deze uitvoeringtoets heb ik uw Kamer op 27 april 2011 bij brief met kenmerk Z-U-3060190 aangeboden.
In het verlengde daarvan zal ik binnen de beroepsgroep van artsen nagaan of er behandelingen zijn waarvoor geldt dat de beroepsgroep twijfelt aan de meerwaarde. Na deze inventarisatie zal ik deze behandelingen laten onderzoeken op hun effectiviteit waarbij het onderzoek wordt bekostigd met het geld dat vrijkomt door de behandeling, waarover sterke twijfels zijn over de effectiviteit, niet uit te voeren.
Het spreekt vanzelf dat dit onderzoek wordt uitgevoerd met inachtneming van alle normen die gelden voor onderzoek. Met deze beantwoording beschouw ik tevens de toezegging aan het lid Mulder gedaan tijdens het Algemeen Overleg Pakketbeheer van 22 juni jl. over dit onderwerp als afgedaan.

7 juni 2011 - 28 juni 2011

21 dagen

De uitzending 'Sluimerend bewustzijn' van KRO Brandpunt
	Karen Gerbrands (PVV)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. KRO Brandpunt, 5 juni 2011.

Vraag 1

Bent u bekend met de tv-uitzending «Sluimerend bewustzijn»?1

Ja.
Vraag 2

Wat is uw reactie op de stelling dat comapatiënten en hun familie in Nederland te horen krijgen: «Stop hem maar in een verpleegtehuis. Behandelen kan wel maar doen we niet in Nederland. Te duur»?

Waarop deze stelling concreet gebaseerd is wordt in de uitzending niet duidelijk gemaakt. Als het een mening is deel ik deze niet.
Vraag 3

Klopt het dat bij 40% van de comapatiënten een foute diagnose wordt gesteld over het bewustzijn? Zo ja, wat vindt u van dit hoge percentage?

Nee dat is een onterechte conclusie. Een diagnose komt niet alleen tot stand op basis van bewustzijnsonderzoek maar ook op basis van lichamelijk onderzoek zoals de aanwezigheid van reflexen en volgbewegingen van de ogen. De discussie of het mogelijk en betekenisvol is om meer gedetailleerde niveaus te onderscheiden, hangt met name af van de gevolgen die dat kan hebben voor de therapie. Zie ook mijn antwoord op de vragen 5 en 6.
Vraag 4

Klopt het dat onderzoekers in Luik een bewustzijnstest hebben ontwikkeld die de kans op herstel van comapatiënten kan voorspellen?

Het klopt dat de onderzoekers in Luik onderzoek doen naar het resterend bewustzijn van comapatiënten en de methoden om dit aan te tonen. In een interview met de Luikse onderzoekers uit 20092 wordt gesteld dat er ruimte is voor verbetering van de prognostische tests. Zij koppelen dat overigens vooral aan het voorspellen van de sterftekans op de intensive care.
Vraag 5

Deelt u de mening dat elke comapatiënt recht heeft op een bewustzijnstest? Zo nee, waarom niet?

Ik interpreteer deze vraag als een vraag naar de aanspraak op vergoeding van deze test vanuit de basisverzekering. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft over de beoordeling van testen zeer recent een rapport uitgebracht3. In dat rapport wordt helder aangegeven wat er bij de beoordeling van een test komt kijken. De volgende passage die het kader schetst, is een rechtstreeks citaat uit dat rapport:
«Het CVZ beoordeelt als pakketbeheerder interventies op basis van gezondheidsuitkomsten voor patiënten. Dat geldt zowel voor therapeutische interventies, als ook voor tests. We gaan er vanuit dat medische tests niet alleen beoordeeld moeten worden op hun intrinsieke waarde, maar vooral ook op hun gevolgen voor de gezondheid van de patiënt. Het CVZ is als pakketbeheerder van opvatting dat betaling vanuit de basisverzekering (collectieve middelen), waarvoor een beroep op de solidariteit van alle verzekerden wordt gedaan, alleen gerechtvaardigd is als de interventie (in casu ook de medische test) daadwerkelijk nuttig is voor de gezondheid van degenen die de interventie ondergaan. Dat betekent dat in de visie van het CVZ een medische test alleen beschouwd kan worden als zorg conform «de stand van de wetenschap en praktijk» als aangetoond of aannemelijk gemaakt is dat toepassing van de test tot gezondheidswinst bij patiënten leidt. De medische test moet – kort gezegd – klinisch nut (clinical utility) hebben.
Klinisch nut doelt op een verbetering van de gezondheid van patiënten die de test ondergaan. Of er klinisch nut zal zijn hangt mede af van de behandeling in brede zin, die de patiënt krijgt nadat deze de test heeft ondergaan. De behandeling in brede zin die volgt op de test zal dus ook in de beoordeling van klinisch nut meewegen. Dit betekent dat voor het CVZ onderwerp van beoordeling zal zijn: de test-plus-behandelingstrategie. De term «behandeling in brede zin» omvat alle interventies die op basis van de test toegepast worden en invloed hebben op de uiteindelijke uitkomst voor de patiënt. Deze interventies kunnen zeer divers zijn en bijvoorbeeld bestaan uit therapeutische ingrepen, medicatie, aanvullende tests of wachtperiodes.» (Einde citaat).
Op dit moment valt alleen aan te geven dat om tot een positief oordeel te kunnen komen aanzienlijk meer informatie benodigd is over nut en noodzaak van test en behandeling dan in de uitzending4 getoond werd.
Vraag 6

Deelt u de mening dat de bewustzijnstest door zorgverzekeraars vergoed moet worden, evenals de vervolgtherapie indien blijkt dat communicatie met de comapatiënt mogelijk is? Zo nee waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.
Vraag 7

Welke maatregelen kunt u nemen om de behandeling van comapatiënten in Nederland te verbeteren?

Nader onderzoek moet de wegen aantonen waarlangs de uitkomst voor comapatiënten verbeterd kan worden. Het daarvoor noodzakelijke onderzoek kan via de door mij beschikbaar gestelde middelen zoals de Academische Component en de onderzoeksprogramma’s bij ZONMW worden bekostigd. Relevant onderzoek op dit vlak kan daarbinnen een plaats krijgen.

Titel

Status

Indiener (persoon)

Indiener (partij)

Onderwerpen

545 kamervragen gevonden

beantwoord onbeantwoord uitgesteld

Alle

18 november 2011 - 20 december 2011

32 dagen

Jeanine Hennis-Plasschaert (VVD), Pia Dijkstra (D66)

Marja van Bijsterveldt (minister onderwijs, cultuur en wetenschap) (CDA)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

10 november 2011 - 6 december 2011

26 dagen

Marieke van der Werf (CDA)

Maxime Verhagen (minister economische zaken, viceminister-president ) (CDA)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

3 november 2011 - 25 november 2011

22 dagen

Agnes Wolbert (PvdA), Lea Bouwmeester (PvdA)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

3 november 2011 - 14 december 2011

41 dagen

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

25 oktober 2011 - 24 november 2011

30 dagen

Khadija Arib (PvdA)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

10 oktober 2011 - 3 november 2011

24 dagen

Lea Bouwmeester (PvdA)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

22 september 2011 - 4 november 2011