Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de presentaties die gehouden zijn op het Cicero Symposium» Sterven met dementie» d.d. 29 maart 2018 van het VU medisch centrum (VUmc) over het toepassen van diepe palliatieve sedatie bij demente mensen buiten de terminale fase?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat het overlijden van patiënten met Seniele dementie type Alzheimer (SDAT) en ernstige gedragsproblematiek door middel van diepe sedatie en het toedienen van morfine wordt bespoedigd, aangezien de diepe sedatie buiten de terminale fase wordt toegepast?2 Weet u dat dit zich voordoet en wat de aard en de omvang hiervan is?

Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase met als doel het lijden te verlichten. Dit kan zowel oppervlakkige als diepe sedatie zijn en zowel tijdelijk als continu. Voorwaarden voor continue en diepe sedatie (dat wil zeggen totdat de patiënt overlijdt) zoals gesteld in de KNMG richtlijn Palliatieve sedatie zijn de aanwezigheid van een of meer refractaire (onbehandelbare) symptomen en een levensverwachting van maximaal twee weken. Deze uitgangspunten onderschrijf ik en zij gelden in principe voor alle aandoeningen.
Door de complexiteit van dementie, de lastig in te schatten prognose en de ernstige cognitieve en communicatieve beperkingen van de patiënt kan het lastig zijn om de levensverwachting precies in te schatten. Ook bij andere patiëntgroepen is de precieze levensverwachting soms lastig in te schatten. Deze «bijzondere situaties» staan omschreven in hoofdstuk 3.3 van de KNMG richtlijn, en betreffen bijvoorbeeld patiënten met hartfalen, longfalen, en neurologische aandoeningen als ALS. Zoals de richtlijn benadrukt, is hier extra zorgvuldigheid geboden.
Verschillende beroepsorganisaties besteden extra aandacht aan deze bijzondere situaties. Zo is de KNMG voornemens om, in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), haar bovengenoemde richtlijn te herzien en bekijken in hoeverre de thematiek van dementie past binnen deze richtlijn. Ook zijn de Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso) en het Nederlands Instituut Psychologen (NIP) voornemens om aan hun recent gepubliceerde richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie een hoofdstuk toe te voegen over hoe te handelen bij niet-behandelbaar extreem probleemgedrag. Hierbij zal het onderwerp palliatieve sedatie expliciet aan de orde komen.
Er zijn geen cijfers bekend over het aantal continue en diepe palliatieve sedaties bij patiënten met dementie of niet-psychogeriatrische aandoeningen en een langere levensverwachting dan twee weken. Wel zijn er indicaties dat dit bijna niet voorkomt. Uit het Sterfgevallenonderzoek van het CBS (2015) blijkt dat in 18% van het totaal aantal sterfgevallen continue en diepe sedatie is toegepast. Bij minder dan 0,5% duurde deze sedatie langer dan twee weken, wat echter nog niets zegt over de inschatting die de arts voorafgaand aan het starten van de sedatie maakte met betrekking tot de levensverwachting.

Vraag 3

Is de in vraag 2 genoemde handelwijze ook aan de orde bij niet-psychogeriatrische patiënten? Zo ja, bij welke patiënten gebeurt dat en wat is de aard en de omvang hiervan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Vindt u dat palliatieve sedatie buiten de terminale fase mag worden ingezet als redmiddel om ernstig probleemgedrag de kop in te drukken, waarbij probleemgedrag in de presentatie gedefinieerd wordt als «alle gedrag dat gepaard gaat met lijdensdruk of gevaar voor de persoon zelf of diens omgeving»? Is dat niet een heel rekbare definitie die een potentieel heel grote groep beslaat, namelijk ook andere wilsonbekwame mensen met moeilijk te behandelen aandoeningen of gedrag?

De genoemde presentatie, en de daarin gegeven definitie, richt zich expliciet op de palliatieve context (op patiënten die in de laatste levensfase zijn) en dus niet op alle wilsonbekwame mensen met moeilijk te behandelen aandoeningen of gedrag. Uit een andere presentatie op ditzelfde congres blijkt daarnaast dat het niet gaat om probleemgedrag an sich, maar om probleemgedrag dat niet of niet meer op een andere manier verlicht of behandeld kan worden en dus een refractair symptoom is: «Probleemgedrag dat ondanks maximale behandeling gepaard gaat met een zodanige emotionele belasting en lijdensdruk voor de persoon met dementie, dat sprake is van een situatie van onaanvaardbaar lijden, zonder perspectief op verlichting».
Het uitgangspunt blijft dus dat palliatieve sedatie het doel heeft om het lijden te verlichten en dat continue diepe sedatie kan worden ingezet bij een levensverwachting van maximaal twee weken en een of meerdere refractaire symptomen. De vraag is dus wanneer probleemgedrag refractair is en hoe bij complexe, bijzondere situaties de levensverwachting ingeschat kan worden. Het is niet de bedoeling dat continue, diepe sedatie wordt ingezet bij een levensverwachting van meer dan twee weken. Hier kan sprake zijn van een grijs gebied, doordat bovengenoemde afwegingen lastig zijn voor artsen. Zorgvuldigheid is dan ook geboden. Ik waardeer dan ook de inzet van Verenso en NIP enerzijds en de KNMG en IKNL anderzijds, om meer duidelijkheid en richting te creëren wat betreft het handelen bij niet-behandelbaar extreem probleemgedrag in de palliatieve fase.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u het risico dat het loslaten van de grens van een beperkte levensverwachting bij palliatieve sedatie de duidelijke grens tussen het doel lijdensverlichting (palliatieve sedatie) en het doel sterven bespoedigen (euthanasie) vervaagt? Wat is uw reactie op het dunner worden van de scheidslijn tussen «lijdensverlichting» en «sterven bespoedigen»?

Hoewel het bij de genoemde aandoeningen, waaronder dementie, complex kan zijn om een inschatting te maken van de termijn waarop een patiënt zal overlijden, is er wel sprake van een beperkte levensverwachting. Als er meer kenmerken van de stervensfase zijn waar te nemen, mag worden aangenomen dat de patiënt dichter bij het onafwendbare overlijden komt. In overeenstemming met de KNMG richtlijn volgt hieruit dat de aandacht van de arts moet gaan naar tekenen die wijzen op een stervende patiënt. Er is dus geen spraken van het loslaten van de grens van een beperkte levensverwachting.

Vraag 6

In hoeverre wordt het toepassen van palliatieve sedatie tegen de vigerende richtlijn in (Het sterven is binnen 2 weken nabij en er is sprake van onbehandelbare «refractaire» symptomen) gemeld bij toetsingscommissies, het Openbaar Ministerie (OM) en/of de Inpectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)? Zo ja, wat hebben deze instanties hiermee gedaan en wat waren de uitkomsten daarvan?

Noch uit het symposium noch uit de derde evaluatie van de euthanasiewet (2017) blijkt dat palliatieve sedatie steeds vaker wordt gebruikt als alternatief voor euthanasie. De patiënten waarover het gaat in de richtlijn hebben een beperkte levensverwachting, maar met een lastig in te schatten levensduur en vertonen refractaire symptomen (zie ook mijn antwoord op vraag 4 en vraag3. Medische beslissingen rond het levenseinde om pijn of lijden te verlichten kunnen ook een enigszins levensverkortend effect hebben, maar er is geen sprake van levensbeëindiging. Bij een natuurlijk overlijden wordt de gemeentelijke lijkschouwer niet ingeschakeld. Melden van dergelijk handelen aan de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie en het Openbaar Ministerie is dan ook niet aan de orde. De IGJ i.o. heeft in de afgelopen drie jaar enkele meldingen ontvangen waarbij het thema palliatieve sedatie bij ernstige refractaire gedragsstoornissen bij dementie onderdeel was van de melding. De Inspectie beoordeelt meldingen aan de hand van de wet- en regelgeving en richtlijnen. Daarnaast volgt de Inspectie de professionele en maatschappelijke discussie rondom dit onderwerp en neemt dit onderwerp mee in haar contacten met bestuurders en koepelorganisaties.

Vraag 7

Hoe denkt u het toezicht op levensbeëindiging, zoals vastgelegd in de Wet toetsing levensbeeindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl), te kunnen garanderen als palliatieve sedatie bij wilsonbekwame dementerende ouderen buiten de terminale fase steeds vaker als alternatief voor euthanasie wordt gebruikt?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe verhoudt het toepassen van diepe sedatie buiten de terminale fase zich met de Wet zorg en dwang? Is hier inderdaad sprake van onvrijwillige zorg overeenkomstig de definitie in artikel 2, tweede lid, onderdeel a? Welke consequenties dienen zorgverleners hieraan te verbinden in hun handelen?

De Wzd gaat er van uit dat zorg in beginsel wordt verleend met instemming van de cliënt of zijn vertegenwoordiger en zonder verzet van de cliënt. Slechts wanneer dit niet mogelijk blijkt, mag onvrijwillige zorg worden toegepast, mits aan alle in de Wzd gestelde voorwaarden is voldaan. Daarnaast stelt de Wzd voorwaarden voor een limitatief aantal vormen van zorg indien indien een cliënt wilsonbekwaam is en de vertegenwoordiger en de cliënt zich niet verzetten tegen het opnemen van deze zorg in het zorgplan. Dit is geregeld in artikel 2, tweede lid van de Wzd. Hoewel voor deze categorie van zorg geldt dat er geen sprake is van onvrijwillige zorg gelden wel dezelfde strenge voorwaarden als voor onvrijwillige zorg voordat deze zorg ingezet kan worden. Het gaat hierbij om het buiten de richtlijnen om inzetten van psychofarmaca, het beperken van de bewegingsvrijheid en het insluiten van cliënten. In het geval van diepe sedatie buiten de terminale fase geldt inderdaad dat dit, afhankelijk van de wilsbekwaamheid van de cliënt en of er sprake is van verzet, dat ofwel het eerste lid van artikel 2 van toepassing is ofwel het tweede lid, onderdeel a.
Voorwaarde voor beide situaties is dat de zorg noodzakelijk is om ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden. In een situatie van extreem probleemgedrag zou «ernstig nadeel» kunnen zijn dat hierdoor sprake is van (een aanzienlijk risico op) levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade voor de cliënt en /of zijn omgeving, dat de cliënt met zijn gedrag agressie van anderen oproept, of dat hierdoor de algemene veiligheid van personen of goederen in het geding is (art. 1 lid 2 sub a t/m d, Wzd). De zorg moet wel geschikt zijn om het extreme probleemgedrag te verminderen, mag niet onevenredig zwaar zijn (proportioneel), en is alleen geoorloofd als er geen minder ingrijpende alternatieven ziin (subsidiair). De vraag is dus niet zozeer of het toepassen van diepe sedatie bij probleemgedrag al of niet onder de limitatieve opsomming van artikel 2 Wzd valt, als wel of per individuele casus een juiste afweging is gemaakt ten aanzien van de noodzakelijkheid, geschiktheid, proportionaliteit en subsidiariteit van dit middel. In dit kader geldt het belang van het tijdig betrekken van deskundigheid van andere zorgdisciplines om te bezien of de onvrijwillige zorg zo snel mogelijk kan worden afgebouwd. Met het stappenplan in de Wzd wordt dit geborgd. Doel van dit stappenplan is dan ook om te zorgen dat alle opties voor vrijwillige zorg in beeld blijven, en dat, waar mogelijk, de onvrijwillige zorg wordt vervangen door minder ingrijpende alternatieven. In dit licht bezien lijkt diepe sedatie buiten de terminale fase zich alleen met de Wzd te kunnen verhouden als men, met inschakeling van een breed palet aan zorgdeskundigen van binnen en buiten de organisatie, tot de slotsom is gekomen dat er geen minder ingrijpend alternatief voorhanden is om het ernstig nadeel dat (mogelijk) voortvloeit uit het probleemgedrag van de cliënt te voorkomen.

Vraag 9

Wat is de rol van omstanders in casussen als deze? Wie neemt uiteindelijk een besluit: de arts, het team of de familie? Welke mogelijkheden heeft de familie om dit te voorkomen als zij nog behandelmogelijkheden zien/wensen?

Ik ga er vanuit dat de vraagsteller met «casussen als deze» bedoeld het toepassen van diepe, continue palliatieve sedatie bij patiënten met dementie en bij probleemgedrag zoals in het antwoord op vraag 4 wordt omschreven. Palliatieve sedatie is een medische interventie en daarom berust de (eind)verantwoordelijkheid voor de indicatiestelling en het besluit bij de arts. Indien de patient wilsonbekwaam is, heeft de vertegenwoordiger een formele rol bij de besluitvorming. Omdat tijdens continu sederen de patient wilsonbekwaam is, zal meestal een van deze naasten de rol van vertegenwoordiger op zich nemen. Ook binnen de Wzd is het uitgangspunt dat zorg in beginsel wordt verleend met instemming van de cliënt of zijn vertegenwoordiger en zonder verzet van de cliënt. De betrokkenheid van de directe naasten van de cliënt is dus essentieel om onvrijwillige zorg te voorkomen. Mocht er echter zorg nodig zijn om ernstig nadeel voor de cliënt of zijn omgeving te voorkomen of af te wenden, waar de cliënt of diens vertegenwoordiger niet mee instemt of zich tegen verzet, dan zal de zorgverantwoordelijke zich moeten inspannen om, conform het stappenplan van de Wzd, met inschakeling van andere (externe) zorgverleners, tot alternatieven te komen waar de cliënt en zijn vertegenwoordiger alsnog mee akkoord kunnen gaan. Het is dan ook belangrijk dat er nauw contact is tussen de betrokken zorgverlener(s) en de cliënt c.q. zijn vertegenwoordiger, waarbij de alternatieven die door de naasten worden aangedragen om de aard en /of duur van de als onvrijwillig ervaren zorg te verminderen uiterst serieus genomen dienen te worden. Mocht de zorgverantwoordelijke, in samenspraak met de Wzd-arts en na multidisciplinair overleg, concluderen dat deze alternatieven niet voldoende zijn om het (risico op) ernstig nadeel te voorkomen of op te heffen, kan hij aan de suggesties en wensen voorbij gaan. Als de cliënt en /of zijn vertegenwoordiger het met deze beslissing niet eens is, kan hij een beroep doen op een cliëntenvertrouwenspersoon voor advies en bijstand. Ook kan hij hierover een klacht indienen bij de klachtencommissie.

Vraag 10

Hoe ziet u de aard en omvang van deze problematiek in relatie tot het functioneren van verpleeghuizen c.q. de transparantie over de kwaliteit van zorg van verpleeghuizen? Welke rol ziet u hierin voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)?

Het is van belang dat de bestaande kwaliteitseisen uit de richtlijnen gevolgd worden. Ik zie geen verbinding met het functioneren van verpleeghuizen of de transparantie over de kwaliteit van zorg.

Vraag 11

Welke mogelijkheden ziet u om palliatieve zorg bij dementie verder te ontwikkelen?

Er zijn op dit moment meerdere projecten gehonoreerd in het ZonMw programma Palliantie ten behoeve van mensen met dementie, hun naasten en hun zorgprofessionals. Deze projecten gaan onder andere over combinaties van beproefde interventies voor mensen met dementie, het sensitief maken van zorgverleners voor morele dilemma’s, proactieve zorgplanning bij mensen met dementie, het besluitvormingsproces omtrent het voorschrijven van psychofarmaca bij patiënten met dementie en een toolkit waarmee verzorgenden en verpleegkundigen adequaat hinderlijke symptomen kunnen identificeren en behandelen. Ook bij het ZonMw Memorabel programma en het Deltaplan Dementie zijn enkele projecten gehonoreerd op het snijvlak van dementie en palliatieve zorg. Er gebeurt dus al veel. In de nabije toekomst zullen de resultaten van deze projecten bijdragen aan verbetering van palliatieve zorg bij dementie.

Vraag 12

Hebben zorginstellingen voldoende middelen om gedragsdeskundig gekwalificeerd personeel in te zetten om met deze problematiek te kunnen omgaan? Hoe kijkt u aan tegen verplichte consultatie van extern deskundigen?

In de tarieven is verdisconteerd dat zorgaanbieders de zorg kunnen verlenen die de cliënt nodig heeft, waar onder gedragskundige zorg. Daarnaast zijn voor de invoering van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg extra middelen beschikbaar om aan de tijdelijke normen personeelssamenstelling voor voldoende en bekwaam personeel uit dit kwaliteitskader te kunnen voldoen. Voorts kan het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) bij gedragsproblematiek kosteloos worden geconsulteerd. Het stappenplan in de Wzd voorziet in verplichte consultatie van extern deskundigen als het niet lukt om onvrijwillige zorg binnen de in het zorgplan opgenomen termijn af te bouwen. Naast het inroepen van een consulent van het CCE is er ook de optie dat instellingen de benodigde deskundigheid onderling uitwisselen (waarmee die deskundigheid dus ook extern is), wat ook geen extra geld hoeft te kosten.

Vraag 13

Kan met het toepassen van palliatieve sedatie bij mensen met dementie buiten de terminale fase de forse stijging van palliatieve sedatie (van 8% in 2005 naar 18% in 2015) uit de derde evaluatie van de Wtl verklaard worden?3 Kunt u aangeven hoeveel van de gevallen die vallen onder de categorie «Anders» uit tabel 5.10 de hoofddiagnose «dementie» hadden? Wat betekent het in dit verband dat bij ongeveer een op de vijf als euthanasie geclassificeerde gevallen niet de reguliere euthanatica zijn gebruikt en de artsen zelf hun handelen niet omschreven als euthanasie, maar als palliatieve sedatie?

Er zijn geen signalen dat er een verband bestaat tussen palliatieve sedatie bij mensen met dementie en een langere levensverwachting dan twee weken, en de stijging van palliatieve sedatie. Het is niet bekend hoe groot het aandeel patiënten is met als hoofddiagnose dementie waarbij palliatieve sedatie is uitgevoerd. De categorie «Anders» uit tabel 5.10 diept dit niet uit. Zoals in de beantwoording van vragen 2 en 3 staat, is ook niet bekend hoe vaak diepe, continue sedatie is toegepast bij patiënten met dementie en een langere levensverwachting dan twee weken.
Een door ZonMw gefinancierd onderzoek naar de stijging van palliatieve sedatie zal inzicht kunnen geven in de factoren die deze stijging kunnen verklaren.5 In het onderzoek dat wordt uitgevoerd naar de stijging van palliatieve sedatie wordt als een van de eerste stappen een nadere analyse gemaakt van de aandoeningen van patiënten waarop palliatieve sedatie is toegepast. De onderzoekers zullen hier eind van het jaar over publiceren.
Bij medische beslissingen rond het levenseinde is het niet altijd duidelijk wat de relatie is tussen het handelen van de arts en het overlijden van de patiënt. Zo zouden zowel symptoombestrijding als palliatieve sedatie het leven kunnen bekorten en in enkele gevallen hebben artsen palliatieve sedatie toegepast mede met het doel om het sterven te bespoedigen, naast het doel om het lijden te verlichten. Artsen zien hun handelen hier niet als een vorm van euthanasie (of hulp bij zelfdoding) en er worden dan ook andere middelen gebruikt, namelijk de middelen die horen bij symptoombestrijding of palliatieve sedatie (morfine en/of dormicum). De onderzoekers van de evaluatie van de Wtl geven aan dat hun manier van classificeren mogelijk een overschatting is, maar dat dit te prefereren is boven een onderschatting.

Vraag 14

Kan in het nog te starten onderzoek naar het gestegen gebruik van sedatie (aanbeveling derde evaluatie Wtl) ook de praktijk van palliatieve sedatie in de psychogeriatrie betrokken worden?

Het onderzoek is op 15 juni van start gegaan en richt zich op de redenen voor het gestegen gebruik van palliatieve sedatie. Van de onderzoekers hebben we begrepen dat het niet mogelijk is om specifiek naar de toepassingen in de psychogeriatrie te kijken. Wel heb ik de onderzoekers gevraagd om extra aandacht te besteden aan de gevallen waarbij continue diepe sedatie langer dan twee weken heeft geduurd.

Vraag 15

Is er inderdaad, zoals tijdens het genoemde congres genoemd werd, een richtlijn in de maak die voorschriften bevat op grond waarvan bij ouderen die ernstig probleemgedrag vertonen bij dementie palliatieve sedatie kan worden toegepast buiten de terminale fase, zonder dat daar een expliciet verzoek aan ten grondslag ligt van de patiënt? Zo ja, wat is de (concept) inhoud van deze richtlijn?

Zoals eerder genoemd worden verschillende richtlijnen aangepast waar palliatieve sedatie bij dementie (en probleemgedrag) in terugkomt. Dit betreft de uitbreiding van de Verenso/NIP-richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie, met aandacht voor het handelen bij niet-behandelbaar extreem probleemgedrag. Zoals eerder aangegeven, wordt hier ook aandacht besteed aan palliatieve sedatie. Deze toevoeging zal naar verwachting eind van dit jaar of begin volgend jaar gereed zijn. Ook de KNMG is voornemens om hun richtlijn Palliatieve sedatie (in samenwerking met de IKNL) aan te passen, omdat ontwikkelingen in wetenschap en praktijk hier om vragen en om beter aan te sluiten bij andere recentere richtlijnen en kwaliteitsstandaarden. Deze herziening is dus breder dan de geschetste problematiek. Het al eerder genoemde onderzoek naar palliatieve sedatie zal informatie kunnen aandragen voor de herziening.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Van opnamewet naar behandelwet»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat het Veiligheidshuis geen eigen wettelijke taak heeft, waardoor geen rechtsgrond bestaat gegevens te delen die nodig zijn bij de besluitvorming over verplichte zorg, juist ten behoeve van de bescherming van de samenleving? Zo ja, wat vindt u daarvan?

Een zorg- en veiligheidshuis is een samenwerkingsverband van verschillende partijen uit het zorg- en veiligheidsdomein. Een zorg- en veiligheidshuis heeft geen eigenstandige wettelijke basis om persoonsgegevens te verwerken. De partijen die deelnemen aan het samenwerkingsverband hebben wel ieder separate rechtsgronden voor de verwerking van persoonsgegevens, op basis waarvan ook gegevens kunnen worden gedeeld. Op deze wijze kunnen er door partijen gegevens worden gedeeld over verplichte zorg ten behoeve van de bescherming van de samenleving.
Voor een rechtmatige gegevensdeling moet aan een aantal juridische randvoorwaarden zijn voldaan. Deze zijn door alle samenwerkende partijen in het zorg- en veiligheidsdomein uitgewerkt in het handvat gegevensuitwisseling in het zorg- en veiligheidsdomein2. Uitgangspunt is dat het zorg- en veiligheidshuis de juridische basis om gegevens te verwerken en uit te vragen bij ketenpartners uitsluitend kan ontlenen aan de bevoegdheid van de ketenpartner die de casus aanbrengt.
Binnenkort gaat het wetsvoorstel gegevensverwerking door samenwerkingsverbanden in consultatie. Dit wetsvoorstel heeft tot doel de mogelijkheden te verbeteren tot gezamenlijke verwerking van persoonsgegevens binnen samenwerkingsverbanden.
Voor wat betreft de verplichte geestelijke gezondheidszorg biedt de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz), die op 1 januari 2020 in werking treedt, mogelijkheden voor ketenpartners om gegevens te delen ten behoeve van de besluitvorming over verplichte zorg. In de Wvggz zijn voor alle voorzienbare noodzakelijke gegevensverstrekkingen grondslagen in de wet opgenomen die aangeven welke informatie onder welke voorwaarden mag worden uitgewisseld.
Voor ons staat centraal dat de praktijk met het genoemde handvat uit te voeten moet kunnen en professionals gegevens delen die nodig zijn om de samenleving te beschermen. Het genoemde handvat en de trainingen die momenteel aan professionals worden gegeven moeten hierbij helpen.
Om in kaart te brengen welke belemmerende dan wel onnodig complicerende wet- en regelgeving aangepast moet worden lopen verschillende trajecten, bijvoorbeeld in het kader van het programma Sociaal Domein3. Er worden binnen dit programma momenteel drie complexe vraagstukken uitgewerkt waar het mogelijk ontbreken van wettelijke grondslagen centraal staat: 1. gemeentelijke regie, 2. vroegsignalering en 3. integraal werken. Op basis van de uitwerking wordt bezien of en welke wet- en regelgeving moet worden aangepast.

Vraag 3

Bent u voornemens een wettelijke grondslag voor het Veiligheidshuis te creëren zodat het uitwisselen van informatie tussen alle cruciale ketenpartners bij het bieden van verplichte zorg mogelijk wordt? In het bijzonder ter bescherming van de samenleving en ter voorkoming van slachtoffers? Zo ja, op welke termijn bent u voornemens een wetsvoorstel hiervoor in te dienen? Zo nee, waarom niet? Is het mogelijk hetzelfde resultaat te bereiken zonder wetswijziging? Kunt u dat uiteenzetten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe voorkomt u dat het medisch beroepsgeheim als reden opgevoerd kan worden teneinde cruciale informatie, die nodig is om adequate inschattingen te maken betreffende noodzakelijk ingrijpen, niet te delen met ketenpartners?

Van belang is voor ogen te houden dat het medisch beroepsgeheim cq. de zwijgplicht van de arts cruciaal is voor de toegankelijkheid van de zorg: een ieder moet ervan uit kunnen gaan dat hetgeen hij deelt met zijn arts ook tussen de arts en patiënt blijft. De hoofdregel is dat informatie gedeeld in de behandelrelatie tussen arts en patiënt alleen met toestemming van de patiënt met anderen gedeeld kan worden. Op die hoofdregel zijn wel uitzonderingen. In bepaalde gevallen mag een zorgverlener – ook zonder toestemming van de patiënt – informatie met anderen delen. Dit is het geval als er sprake is van een wettelijk(e) meldplicht of meldrecht of er een conflict van plichten bestaat. Een dergelijk conflict van plichten kan een rechtvaardiging bieden om de zwijgplicht te doorbreken en informatie over een patiënt te verstrekken aan derden, zoals betrokkenen in een zorg- en veiligheidshuis.
Van een conflict van plichten is sprake als het niet doorbreken van de zwijgplicht, voor de patiënt of cliënt zelf of voor een ander ernstige schade oplevert en de hulpverlener in gewetensnood verkeert door het handhaven van de zwijgplicht. Er geldt een aantal voorwaarden: zo moet geprobeerd zijn om toestemming van de betrokkene te verkrijgen, is het doorbreken van het beroepsgeheim de enige mogelijkheid en moet het duidelijk zijn dat de ernstige schade voorkomen kan worden door het doorbreken van het beroepsgeheim. Of aan deze voorwaarden voldaan is, is een afweging die alleen de betrokken zorgprofessional kan maken op grond van de situatie. Binnen de regels van het medisch beroepsgeheim zijn er dus – zeker als het gaat om cruciale informatie – mogelijkheden om die informatie te delen.

Vraag 5

In hoeverre verandert de inwerkingtreding van de Algemene Verordening Gegevensbescherming iets aan de uitwisseling van informatie tussen ketenpartners in dit kader?

De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) geeft aan dat bij gezamenlijke gegevensverwerkingen, zoals bij de zorg- en veiligheidshuizen, de partijen duidelijke en transparante afspraken moeten maken over wie invulling geeft aan diverse rechten en plichten die voortvloeien uit de AVG. Om hier goed aan te kunnen voldoen zijn op landelijk niveau recentelijk een modelconvenant en een protocol voor de zorg- en veiligheidshuizen opgesteld4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Spermadonoren, maak jezelf vindbaar voor je kinderen»?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening dat donorkinderen altijd toegang zouden moeten hebben tot basisinformatie over hun afkomst, ook als de anonieme donorvader geen contact wil?

Nee, ik deel deze mening niet. Voor de inwerkingtreding van de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wdkb) in 2004 was het mogelijk om ei- en zaadcellen anoniem te doneren. Er moet rekening gehouden worden met afspraken die ten tijde van de donatie zijn gemaakt met donoren. De keuze van donoren van voor 2004 om anoniem te blijven, moet worden gerespecteerd.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat donorvaders zelf veel moeite moeten doen om vindbaar te zijn voor hun donorkinderen, terwijl de (fertiliteits)klinieken reeds in 2004 de verplichting hadden om de gegevens van de donoren, die op dat moment bij hen beschikbaar waren, over te dragen aan de Stichting donorgegevens kunstmatige bevruchting (Sdkb), met als doel om donorvaders vindbaar te maken?

Ik betreur het dat er een aantal donoren zijn die moeite moeten doen om vindbaar te zijn voor donorkinderen. In mijn brief aan de Tweede Kamer van 23 maart 2018 heb ik aangegeven dat de Sdkb (Kamerstuk 30 486, nr.17) in overleg is met de beroepsgroep en de fertiliteitsklinieken om nadere afspraken te maken over de handelwijze bij verzoeken van donorkinderen, verwekt voor 2004, om persoonsidentificerende gegevens van de donor. Ook anonieme donoren zullen dan door de Sdkb worden benaderd. Ik heb de verwachting dat deze afspraken een bijdrage zullen leveren aan de vindbaarheid van (anonieme) donoren. Daarnaast kunnen donoren van voor 2004 zich gratis inschrijven in de Fiom KID-DNA databank, zodat zij vindbaar zijn voor donorkinderen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat, als een donorvader openstaat voor contact, klinieken proactief moeten handelen en alles op alles dienen te zetten om te zorgen dat donorkinderen en donorvaders met elkaar in contact kunnen komen?

Ik vind dat alle belanghebbenden gezamenlijk de donorkinderen moeten ondersteunen bij hun zoektocht naar hun donor. Daarom juich ik het toe dat de Sdkb, de (fertiliteits)klinieken en de beroepsgroep afspraken maken over het aanleveren van gegevens van de donor (zie het antwoord bij vraag 3).

Vraag 5

Klopt het dat mannen vóór 2004 niet altijd bewust anoniem sperma hebben gedoneerd, maar dat anoniem doneren destijds gebruikelijk was? Zo ja, is het dan niet gerechtvaardigd alle mannen die voor 2004 anoniem sperma hebben gedoneerd, te benaderen met de vraag of zij (nog steeds) hechten aan anonimiteit of dat zij openstaan voor contact met hun donorkinderen?

In de jaren 60 en 70 werd strikte geheimhouding aangeraden, ook naar het donorkind toe. Door veranderende wetenschappelijke inzichten en maatschappelijke ontwikkelingen kwam deze geheimhouding ter discussie te staan.
Op basis van de afspraken die de Sdkb maakt met de beroepsgroep en de (fertiliteits)klinieken zullen ook anonieme donoren, waarnaar een donorkind op zoek is, worden benaderd door de Sdkb en gevraagd worden of zij anoniem willen blijven of niet. De Sdkb zal de donor niet benaderen als bekend is of blijkt dat de donor een geheimhoudingsverklaring heeft ondertekend rond de inwerkintreding van de Wdkb of daarna. Uit deze geheimhoudingsverklaring moet altijd blijken dat de donor kennis heeft genomen van de Wdkb, maar desondanks anoniem wenst te blijven.

Vraag 6

Kunt u, gegeven de verschillende berichten over de misstanden bij (fertiliteits)klinieken, de stelling in uw brief onderbouwen dat (fertiliteits)klinieken wel te goeder trouw gehoor hebben willen geven aan de verplichtingen die voortvloeiden uit de overgangsbepaling (artikel 12) van de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wdkb)2

In mijn brief van 23 maart 2018 heb ik aangegeven dat de overgangsbepaling in de Wdkb (artikel 12) verschillend is geïnterpreteerd door (fertiliteits)klinieken. Ik ga er daarbij vanuit dat de klinieken te goeder trouw hebben gehandeld. Sommige klinieken hebben de gegevens van alle donoren doorgegeven, anderen alleen van nog actieve donoren en weer andere alleen de gegevens van donoren die bekend wilden zijn. Deze laatste groep heeft geen gegevens van anonieme donoren doorgegeven, omdat zij de afspraken met donoren over anonimiteit wilden nakomen.

Vraag 7

Bent u bereid om zelf spermadonoren die vóór 2004 sperma hebben gedoneerd op te roepen om hun DNA af te staan en zich in te schrijven in de Fiom KID-DNA Databank, zodat hiermee ook vanuit het kabinet het belang van het recht van kinderen om hun vader te kennen wordt onderstreept?3

In het kader van het Actieplan ondersteuning donorkinderen zijn Stichting Donorkind, Stichting Donor Detectives NL/BE, Defence for Children, Fiom, Sdkb en VWS gezamenlijk bezig met de communicatie gericht op het oproepen van anonieme donoren om zich bekend te maken. Afhankelijk daarvan zal ik bezien of ik hierin een rol kan spelen.

Vraag 8

Bent u bereid om, naast donorvaders, ook donorkinderen de mogelijkheid te bieden om zich kosteloos in te schrijven in de Fiom KID-DNA Databank, zodat zij in ieder geval de mogelijkheid hebben om in contact te komen met eventuele halfbroers en -zussen? Zo nee, waarom niet?

Ik heb besloten de inschrijving in de FIOM KID-DNA databank voor donorkinderen, verwekt voor 2004, niet te vergoeden. Destijds werd geheimhouding rond gameetdonatie aangeraden, niet alleen in het belang van de ouders maar ook voor het welzijn van het kind. Anoniem doneren was dan ook gebruikelijk. Inmiddels zijn de inzichten hieromtrent veranderd. Dat is de reden dat mijn ambtsvoorganger het Actieplan ondersteuning donorkinderen in gang heeft gezet. Ik ben van mening dat met dit actieplan adequate ondersteuning wordt geboden aan donorkinderen, verwekt voor 2004.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat het omstreden zelfmoordpoeder wekenlang te koop was op Martkplaats?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat dit ongewenst en onverantwoord is? Zo nee, waarom niet?

Zeker voor mensen die zich in een kwetsbare periode van hun leven bevinden, is het niet wenselijk dat het beeld kan zijn ontstaan dat bepaalde stoffen voor zelfdoding gebruikt kunnen worden en dat deze stoffen voor hen gemakkelijk verkrijgbaar zijn. Het is wetenschappelijk aangetoond dat het verhogen van de drempel voor het verkrijgen van dergelijke stoffen, een preventief effect heeft.

Vraag 3

Welke verantwoordelijkheid ligt er bij digitale platforms, zoals Marktplaats, om te voorkomen dat voor dergelijke stoffen geadverteerd kan worden?

Op basis van de Europese Richtlijn Online Handel (Richtlijn 2000/31/EG) dienen digitale verkoopplatforms te acteren, wanneer meldingen binnenkomen over advertenties die mogelijk in strijd zijn met de gebruikersvoorwaarden. Dit heeft Marktplaats gedaan door de meldingen serieus te nemen. Zo geeft Marktplaats aan de advertenties te hebben verwijderd en contact te hebben opgenomen met de NVWA, toen signalen binnenkwamen over het bestaan van de advertenties.

Vraag 4

Op welke wijze wordt er toezicht gehouden om te voorkomen dat dergelijke stoffen op platforms zoals Marktplaats verkocht kunnen worden? Welke rol speelt de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) hierin?

Het is afhankelijk van het beoogde doel van de stof, op welke wijze toezicht wordt gehouden op het bezitten of verhandelen van stoffen. Zo stellen verordeningen in de levensmiddelenwetgeving dat verkopers van levensmiddelen zich dienen te registreren bij de NVWA. Ook worden in etiketteringsverordeningen eisen gesteld aan de verkoop van levensmiddelen op afstand (bijv. online), zoals de verplichting om de NAW-gegevens (Naam, Adres en Woonplaats) van de verantwoordelijke voor het product bij de advertentie te plaatsen. Toezichthouders kunnen een bezoek brengen aan (particuliere) verkopers om te bezien of de werk-/verkoopomgeving waar de stof ligt opgeslagen of wordt verhandeld voldoet aan levensmiddelen- en Arbowetgeving en geen risico meebrengt voor consument of verkoper. Ook kan de toezichthouder ingrijpen als de chemische stoffen op onjuiste wijze verpakt worden en kan de Inspectie van de Leefomgeving toezicht houden op de opslag.

Vraag 5

Hoe staat het met de verkenning of en hoe de levering gereguleerd kan worden van middelen waarvan bekend is dat zij voor een zelfdoding gebruikt zouden kunnen worden?

Vraag 6

Wanneer verwacht u duidelijkheid te hebben over deze verkenning? Deelt u de mening dat hierover snel duidelijkheid moet zijn?

De verkenning naar mogelijkheden om de levering te reguleren van stoffen die gebruikt kunnen worden voor zelfdoding wordt op dit moment uitgevoerd. Ik zal u nog dit voorjaar informeren over de uitkomsten van de verkenning.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Verbijstering om test zelfmoordmachine op beurs»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het zeer onwenselijk is om bezoekers zogenaamd virtueel euthanasie te laten ervaren, omdat hiermee zelfmoord wordt geromantiseerd en verheerlijkt en de drempel wordt verlaagd om zelf een einde aan het leven te maken?

Het demonstreren van een dergelijke machine vind ik zeer onwenselijk. De inzet van dit kabinet is inderdaad juist om het aantal suïcides terug te dringen. Waar het gaat om euthanasie of hulp bij zelfdoding kent Nederland een wettelijk kader waarmee alléén artsen, en alleen wanneer is voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen, bevoegd zijn om dit uit te voeren.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat mensen op een open toegankelijke uitvaartbeurs in staat worden gesteld om te ervaren hoe het is om zelfmoord te plegen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe kijkt u naar de komst van een zelfmoordmachine naar de uitvaartbeurs in het licht van uw inspanningen, zelfs onderstreept met extra financiële middelen, op het gebied van suïcidepreventie?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welke mogelijkheden ziet u om te verbieden dat de zelfmoordmachine een plek krijgt op de uitvaartbeurs in Rotterdam? Bent u bereid om hierover in contact te treden met de organisatie van de uitvaartbeurs?

Ik heb geen wettelijke mogelijkheden om te verbieden dat dergelijke demonstraties plaatsvinden, waarvan het doel is de discussie aan te jagen. De betrokken uitvaartbeurs heeft inmiddels al plaatsgevonden in Amsterdam. Ik heb begrepen dat er wisselend op is gereageerd.

Vraag 6

Kunt u aangeven wat de stand van zaken is van de plannen uit het regeerakkoord om meer te investeren in suïcidepreventie? Wanneer wordt de Kamer hierover geïnformeerd?

De Kamer wordt nog dit voorjaar geïnformeerd over de inzet van de middelen uit het Regeerakkoord en de wijze waarop verdere intensivering van suïcidepreventie zal plaatsvinden.

Vraag 1

Kent u het bericht «Zorgverzekeraars beleggen zelf in peperdure medicijnen»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat zorgverzekeraars beleggen in omstreden medicijnfabrikanten?

Ik vind het belangrijk te benadrukken dat zorgverzekeraars private partijen zijn die zelf gaan over het beleggingsbeleid dat zij voeren. VWS heeft naar aanleiding van dit bericht gevraagd aan de zorgverzekeraars of zij beleggen in de farmaceutische industrie en wat daarvan de beweegredenen zijn. Zorgverzekeraars laten weten dat een klein deel van het belegd vermogen, namelijk maximaal 1%, wordt belegt in de farmaceutische industrie. Het gaat dan niet alleen om beleggingen in de drie genoemde farmaceutische bedrijven, het belegd vermogen daarin is in lijn met de berichten in het nieuws, enkele miljoenen euro’s. Met deze beleggingen willen verzekeraars invloed uitoefenen op het te voeren beleid van de farmaceut, zo hebben zij mij laten weten. Hierbij geldt dat deze invloed relatief beperkt is gegeven de omvang van de investering.

Vraag 3

Deelt u de mening van sommige deskundigen die stellen dat dit type beleggingen een verkeerd signaal zijn omdat verzekeraars beleggen in fabrikanten die de zorgkosten onnodig laten oplopen? Zo nee, waarom niet?

Nee, die mening deel ik niet. De farmaceutische industrie moet worden gezien als een van de terreinen waarin zorgverzekeraars beleggen. Spreiding van het belegd vermogen is onderdeel van een prudent beleggingsbeleid. Zorgverzekeraars hanteren een maatschappelijk verantwoord beleggingsbeleid en verschillende verzekeraars oefenen via «engagement programma’s» maatschappelijke invloed uit op de farmaceutische industrie.
Zorgverzekeraars kennen een code voor duurzaam beleggen van het verbond van Verzekeraars. Er wordt belegd in maatschappelijk verantwoorde (ESG) fondsen. Dit zijn fondsen waarbij er sprake is van een duurzaam beleggingsbeleid. Voor deze beleggingen geldt een uitsluitingbeleid voor bedrijven die betrokken zijn bij bijvoorbeeld de tabaksindustrie, wapenhandel en schendingen van mensenrechten. De farmaceutische industrie wordt niet op voorhand uitgesloten zij vervullen immers een belangrijke functie in het verlenen van zorg.
Veel verzekeraars hebben richting VWS aangegeven ook op enige wijze, zij het zelf, of via een vermogensbeheerder, invloed uit te oefenen op het maatschappelijk verantwoorde beleid van de organisaties waarin zij beleggen, de zogeheten «engagement programma’s». Eén van die programma’s focust ook op het bevorderen van verantwoorde prijsstelling in de farmaceutische industrie. Hierbij geldt dat de invloed van de Nederlandse zorgverzekeraars relatief beperkt is gegeven de omvang van de investering. De zorgverzekeraars geven aan dat wanneer er sprake is van overtredingen van de onderliggende principes van de ESG fondsen hierover de dialoog wordt aangegaan. Als dit geen resultaat oplevert vindt uitsluiting plaats, wat inhoudt dat de verzekeraars niet meer beleggen in de betreffende bedrijven, dat gebeurt ook regelmatig. Voorbeelden hiervan zijn het niet langer beleggen in Biogen en Gilead Sciences door VGZ en Valeant Pharmaceuticals en Novartis door Menzis. Het is belangrijk te beseffen dat zorgverzekeraars wanneer zij niet meer beleggen in de betreffende bedrijven, ook geen invloed meer kunnen uitoefenen op de farmaceuten via de benoemde «engagement programma’s».

Vraag 4

Is het beleggingsbeleid van zorgverzekeraars überhaupt onderwerp van gesprek tussen uw ministerie en de zorgverzekeraars? Zo ja, kunt u over de inhoud van deze gesprekken openheid van zaken geven? Zo nee, waarom niet?

Het beleggingsbeleid van verzekeraars is niet aan mij, maar aan de zorgverzekeraars zelf. Uiteraard vind ik het belangrijk dat zij een maatschappelijk verantwoord beleggingsbeleid voeren en heb hier naar aanleiding van de berichtgeving navraag naar gedaan bij de verzekeraars. Zie voor de uitkomsten hiervan mijn antwoorden op vraag 3 en 5.

Vraag 5

Kent u voorbeelden van invloed die verzekeraars dankzij hun beleggingen in medicijnfabrikanten hebben kunnen uitoefenen op de ontwikkeling, beschikbaarheid en betaalbaarheid van medicijnen? Zo nee, waarom niet?

Verschillende verzekeraars hebben richting VWS aangegeven via «engagement programma’s», al dan niet via een vermogensbeheerder, invloed uit te oefenen op het beleid van de farmaceutische industrie (zie ook mijn antwoorden op vraag 2 en 3). Het gaat dan bijvoorbeeld om het op tafel krijgen van het kostenmodel van farmaceuten of het aanspreken van organisaties op het maatschappelijk verantwoorde beleid.

Vraag 6

Bent u bereid in gesprek te gaan met zorgverzekeraars om hen te bewegen te stoppen met omstreden beleggingen, en de uitkomst van dit gesprek te melden aan de Kamer? Zo nee, waarom niet?

De informatie die verzekeraars met VWS hebben gedeeld, geven geen aanleiding om hen op te roepen te stoppen met beleggingen in de farmaceutische industrie. Zorgverzekeraars voeren een maatschappelijk verantwoord beleggingsbeleid. Verschillende verzekeraars oefenen via «engagement programma’s» invloed uit op de farmaceutische industrie. Ik vind het goed dat zorgverzekeraars scherp zijn op waar zij hun vermogen beleggen, maar het blijft de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars zelf.

Vraag 1

Bent u bereid kennis te nemen van de website waar zelfmoordproducten worden verkocht?1

Ja.

Vraag 2

Klopt de inschatting dat hier sprake is van strafbare hulp bij zelfdoding?

Het Wetboek van Strafrecht (Sr.) bepaalt in artikel 294 dat degene die opzettelijk een ander bij zelfdoding behulpzaam is of hem daartoe de middelen verschaft, een strafbaar feit pleegt indien de zelfdoding ook daadwerkelijk volgt.
Deze vraag gaat over een specifiek geval. Het is aan het OM om op basis van de feiten en omstandigheden eigenstandig te beslissen of een opsporingsonderzoek wordt ingesteld en eventueel een vervolgingsbeslissing te nemen. Ik kan geen mededelingen doen over deze individuele zaak.

Vraag 3

Bent u bereid te bevorderen dat het openbaar ministerie (OM) onderzoek gaat doen naar deze website en, indien er inderdaad sprake is van strafbare hulp bij zelfdoding, over gaat tot vervolging?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is u bekend of bent u bereid uit te zoeken wie er achter de betreffende website zit(ten)? Zo ja, wie zit(en) er achter deze website?

Het is mij niet bekend wie er achter de betreffende website zit(ten). Voor het overige verwijs ik naar mijn antwoord op de vragen 2 en 3.

Vraag 5

Welke mogelijkheden heeft u – los van eventuele vervolging door het OM – om deze website te (laten) sluiten?

In zijn algemeenheid kan een ieder, wanneer een website onrechtmatige of strafbare informatie bevat, via een zogeheten «notice and take down-procedure», aan de hostingpartij die de betreffende website host, vragen de informatie op deze site te verwijderen. Daarnaast kan de officier van justitie wanneer sprake is van een strafbare gedraging op grond van artikel 54a Sr. een tussenpersoon die een telecommunicatiedienst verleent, zoals een internetserviceprovider, bevelen om alle maatregelen te nemen die redelijkerwijs van hem kunnen worden gevraagd om gegevens die die gedraging faciliteren ontoegankelijk te maken. Hiervoor is een schriftelijke machtiging van de rechter-commissaris nodig. Wanneer aan dit bevel gehoor wordt gegeven, wordt deze tussenpersoon niet vervolgd voor het verlenen van zijn telecommunicatiedienst.
Of de officier van justitie hiertoe overgaat ten aanzien van deze website kan ik niet aangeven, omdat ik geen mededelingen doe over deze individuele zaak.

Vraag 1

Heeft u kennis genomen van het bericht «Udense ouders doen emotionele oproep na dood dochter Ximena (19): verbied levenseindemiddel»1, de uitzending bij RTL Late Night bekeken waar de ouders hun verhaal doen2 en kennisgenomen van het bericht «Justitie moet onderzoek doen naar aanzetten tot zelfdoding door coöperatie»?3

Ja.

Vraag 2

Bent u bereid gehoor te geven aan de oproep van de ouders om de verkoop van het zelfmoordpoeder aan particulieren wettelijk te verbieden?

Hoewel er op het eerste gezicht niet veel aanknopingspunten lijken te zijn om de verkoop te reguleren van middelen die gebruikt kunnen worden voor zelfdoding4, zal ik een verkenning starten naar eventuele mogelijkheden, zoals toegezegd in de brief die mijn ambtgenoot van Justitie en Veiligheid op 21 maart jl. aan uw Kamer stuurde.5

Vraag 3

Geeft het Openbaar Ministerie gehoor aan de oproep van een psycholoog en twee advocaten in een brief die zij aan het College van procureurs-generaal stuurden om te onderzoeken of de Coöperatie Laatste Wil strafbare feiten heeft gepleegd bij het aanzetten tot, en strafbare hulp bij zelfdoding?

Bij de in het antwoord op vraag 2 genoemde brief heeft mijn ambtgenoot van Justitie en Veiligheid u laten weten dat het OM na een interne verkenning ten aanzien van het bestaan van een verdenking, de eventueel te nemen stappen en de opportuniteit van optreden aanknopingspunten ziet voor het starten van een strafrechtelijk onderzoek naar het handelen van de CLW. Het OM heeft het bestuur van de CLW bij brief van 21 maart jl. geïnformeerd dat het een strafrechtelijk onderzoek is begonnen en heeft de CLW verzocht om de activiteiten met onmiddellijke ingang te staken. De CLW heeft aangegeven hieraan gehoor te zullen geven.

Vraag 4

Welke mogelijkheden zijn er om de Coöperatie Laatste Wil op basis van artikel 2:20 van het Burgerlijk Wetboek te ontbinden vanwege de strijdigheid van hun werkzaamheden met de openbare orde? Bent u bereid dit te bevorderen?

Naast de hiervoor in antwoord op vraag 3 genoemde strafrechtelijke mogelijkheden oriënteert het OM zich op civiele mogelijkheden, zoals een vordering bij de rechtbank om de coöperatie verboden te laten verklaren en te ontbinden. Grondslag voor een dergelijk (zgn. civielrechtelijk) verbod is artikel 2:20 van het Burgerlijk Wetboek. Het is aan het OM om te beslissen of een dergelijke route zinvol is. Het is bovendien aan de rechter om na een verzoek daartoe door het OM te beslissen of een dergelijk verbod aan de orde is.

Vraag 5

Heeft het indringende gesprek dat u zou voeren met de CLW inmiddels plaatsgevonden? Wanneer wordt de Kamer over de uitkomsten hiervan geïnformeerd?

Aangezien de Coöperatie Laatste Wil onderwerp is van een strafrechtelijk onderzoek, is een gesprek van mij met deze coöperatie niet opportuun en kan de toezegging niet gestand worden gedaan, zoals vermeld in eerder genoemde brief aan uw Kamer van 21 maart.

Vraag 1

Kent u de brandbrief van een grote groep nabestaanden van overleden Nederlanders?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u zich voorstellen dat verschillende nabestaanden een kopie zouden willen van onderzoeksdossiers, omdat dit van belang is voor hun rouwverwerking en de waarheidsvinding?

Ik begrijp dat nabestaanden kennis willen nemen van een bij het Openbaar Ministerie (OM) aanwezig dossier als er bij hen nog onduidelijkheid bestaat over de doodsoorzaak van een familielid. Deze wens kan ontstaan vanuit de persoonlijke rouw- en traumaverwerking, maar ook vanuit de wens om eigen onderzoek te (laten) doen om zekerheid te krijgen over de doodsoorzaak.
Ten behoeve van het verwerken van het leed kan een gesprek met de officier van justitie op het parket en inzage in het strafdossier een waardevolle bijdrage leveren. Het informeren van nabestaanden over de omstandigheden waaronder hun dierbaren zijn overleden kan echter conflicteren met de geheimhoudingsplicht zoals beschreven in artikel 13 jo. 144 van de Wet op de rechterlijke organisatie. Hoe de officier van justitie invulling hieraan geeft, kan derhalve per zaak verschillen. Het is aan de officier van justitie om dit af te wegen. Het OM staat een ruimhartig inzagebeleid voor. Veelal zal bij het gesprek ter ondersteuning van nabestaanden een medewerker van slachtofferzorg aanwezig zijn. Als er behoefte bestaat om ten behoeve van de rouwverwerking (delen uit) het bij het OM aanwezige dossier mee te nemen, dan bestaat de mogelijkheid om een afschrift te vragen. Bij de afweging om (delen uit) het dossier te verstrekken houdt de officier van justitie rekening met persoonsgegevens van derden die zich in het dossier bevinden.
Het verstrekken van een dossier ten behoeve van eigen onderzoek verdient een heel eigen afweging, die de behandelend officier van justitie per zaak moet maken. Het standaard delen van (delen uit) dossiers van overleden familieleden met nabestaanden ten behoeve van eigen onderzoek kan strijdig zijn met andere belangen. Zo zal een officier van justitie bij de afweging of een dossier verstrekt kan worden rekening moeten houden met zijn geheimhoudingsplicht, behoudens de wettelijke mogelijkheden of plicht om die geheimhouding te doorbreken. De groep nabestaanden rond de overledene is niet altijd een homogene groep en de nabestaanden kunnen daarom verschillende belangen hebben. Deze tegenstrijdige belangen brengt het OM soms ertoe om bepaalde stukken niet fysiek binnen een familiekring te brengen. Ook dat is een inschatting die een officier van justitie moet kunnen maken.
Van groot belang is verder of de nabestaanden de stukken met anderen gaan delen, waardoor stukken openbaar worden. De belangen van derden gaan dan nog zwaarder wegen, bijvoorbeeld omdat zij ongewild in een onderzoek door andere burgers worden betrokken. Een reden om te weigeren kan zijn dat de officier van justitie het vermoeden heeft dat de nabestaande een en ander in de media gaat brengen of op een andere manier de informatie gebruikt waardoor een eventueel toekomstig strafproces zou kunnen worden verstoord.

Vraag 3

Wat is er nu precies op tegen om de mogelijkheden uit te breiden om dossiers door nabestaanden te laten gebruiken voor eigen onderzoek naar de doodsoorzaak?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wanneer gaat u de motie uitvoeren die met algemene stemmen is aangenomen en die de regering verzoekt de mogelijkheden voor nabestaanden om het onderzoeksdossier te laten onderzoeken uit te breiden (met inachtneming van de privacy)?2

In de brief aan uw Kamer van 13 maart jl.3 hebben de Minister voor Rechtsbescherming en ik onze reactie op deze motie reeds gegeven. Ik verwijs voor het antwoord op deze vraag dan ook naar deze brief.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht in Trouw (d.d. 27 februari) dat ggz instelling Parnassia Groep ROM-gegevens (Routine Outcome Monitoring) deelt met Stichting Benchmark GGZ (SBG), zonder hier expliciete toestemming voor te vragen aan de patiënt?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u er van dat Parnassia Groep zonder expliciete toestemming van de patiënt en zonder dat hier een wettelijke grondslag voor is, ROM-gegevens deelt met SBG?

Waar het om gaat is of ROM-gegevens persoonsgegevens zijn die vallen onder de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). De voorzieningenrechter heeft in het vonnis in kort geding van 2 augustus 20172 bepaald dat niet voldoende aannemelijk is geworden dat sprake is van persoonsgegevens in de zin van de Wbp. Er is nog geen uitspraak van een rechter in een bodemprocedure of een oordeel van de Autoriteit Persoonsgegevens (AP). Op dit moment doet de AP onderzoek naar de vraag of er sprake is van persoonsgegevens in de zin van de Wbp.
Op dit moment is dus niet met zekerheid te zeggen óf ROM-gegevens persoonsgegevens zijn die vallen onder de Wbp. Daarom heeft mijn ambtsvoorganger geadviseerd om in de periode tot de uitspraak van de AP voor de zekerheid met expliciete toestemming van de patiënt te werken. Deze lijn zet ik voort.

Vraag 3

Hoe verhoudt het handelen van Parnassia Groep zich tot uw uitspraak in het algemeen overleg d.d. 29 november 2017 dat het uitgangspunt is dat gegevens die nu geleverd worden aan de SBG langs de meetlat van toestemming gelegd zijn?2

Ik heb geadviseerd om voor de zekerheid met expliciete toestemming te werken. Het oordeel van de AP bepaalt of er sprake is van persoonsgegevens in de zin van de Wbp. Patiënten van de Parnassia Groep worden geïnformeerd en kunnen ervoor kiezen om niet deel te nemen (zie ook mijn antwoord op vraag 9).
Op dit moment zie ik geen noodzaak tot meer actie.

Vraag 4

Ziet u ook in dat er meer actie nodig is om patiënten te beschermen tegen het delen van persoonlijke ROM-gegevens zonder wettelijke basis?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe gaat u Parnassia Groep tot de orde roepen? Kunt u dit toelichten?

Het is niet aan mij om Parnassia tot de orde te roepen. De AP is toezichthouder op dit terrein.

Vraag 6

Is u bekend welke reden Parnassia Groep ertoe beweegt om ROM-gegevens te blijven delen met SBG, zonder hiervoor expliciete toestemming te vragen van de patiënt? Zo ja, kunt u reageren op deze motieven? Zo nee, kunt u hierover navraag doen bij Parnassia Groep?

Ik heb navraag gedaan bij Parnassia Groep. Parnassia Groep probeert o.a. door ROM haar zorg voor patiënten met een psychische stoornis te verbeteren. Voor de huidige patiënten is het een belangrijk middel om de eigen resultaten van de behandeling inzichtelijk te maken. Voor toekomstige patiënten is het van groot belang dat inzicht geboden wordt in welke behandelingen het beste resultaat hebben. Dit laatste kan door te meten en te vergelijken; zowel groepen patiënten als afdelingen onderling (er worden nooit individuele gegevens vergeleken).
Parnassia Groep heeft aangegeven dat zij geen expliciete toestemming vraagt aan patiënten, specifiek voor ROM, omdat het leidt tot een toename van administratieve lasten. In het geval van ROM is er een goede voorlichting voor de patiënt beschikbaar (zie ook mijn antwoord op vraag 9).

Vraag 7

Is u bekend hoeveel andere ggz instellingen nog steeds ROM-gegevens zonder expliciete toestemming van de patiënt delen met SBG? Zo nee, kunt u dit onderzoeken? Gaat u al deze instellingen hier op aanspreken?

Er zijn mij geen andere signalen bekend. Ik zie vooralsnog geen aanleiding om dit onderzoeken. Overigens houdt de AP toezicht op de naleving van de privacywetgeving.

Vraag 8

Bent u het ermee eens dat het Parnassia Groep voldoende aanleiding vormt voor een onderzoek naar of en hoe vaak het voorkomt dat zorgaanbieders gekort worden door zorgverzekeraars bij het niet nakomen van hun verplichting voor de aanlevering van ROM-gegevens?

Het klopt niet dat zorginstellingen gekort worden bij het niet voldoende aanleveren van ROM-gegevens. De gegevens van de Parnassia Groep worden momenteel niet gedeeld met derden, ook niet met zorgverzekeraars.

Vraag 9

Bent u het ermee eens Parnassia Groep aantoont dat het niet meer voldoende is om de verantwoordelijkheid van goede voorlichting aan de patiënt inzake ROM bij de professional te leggen, zoals uw voorganger, Minister Schippers, betoogde? Zo ja, bent u bereid over te gaan tot actievere controle? Zo nee, hoe kunt u garanderen dat de patiënt goed wordt voorgelicht?3

De verantwoordelijkheid van een goede voorlichting aan de patiënt inzake ROM ligt bij de professional. Parnassia Groep heeft mij laten weten dat zij het als haar verantwoordelijkheid ziet om haar patiënten goed te informeren over ROM. Zij doet dit als volgt.
Patiënten ontvangen een brief met uitleg over de ROM. Voorts is er informatie beschikbaar op de website van Parnassia Groep. Daarnaast bespreekt de behandelaar de werkwijze en het doel van de ROM met zijn patiënten. Hierbij staat het iedere patiënt vrij om niet deel te nemen aan ROM.

Vraag 10

Wanneer verwacht u de uitspraak van Autoriteit Persoonsgegevens (AP) over de vraag of de aanlevering van ROM-gegevens aan de privacy wetgeving voldoet?

Ik heb contact opgenomen met de AP. Het is nog niet duidelijk wanneer de AP uitspraak zal doen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Het gewone sterven blijft onderbelicht»?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening van de auteur dat er in de beeldvorming rond het sterven vaak sprake is van een te eenzijdige focus op euthanasie? In hoeverre deelt u de zorgen die de auteur uitspreekt over een maatschappij waarin euthanasie zoveel aandacht krijgt, en het natuurlijke sterven zo weinig?

Ik ben het eens met de auteur dat goede zorg en begeleiding in de laatste levensfase van grote betekenis en waarde zijn, zowel voor de stervende als voor zijn naasten. Ik ben mij er van bewust dat meer mensen een beeld hebben bij euthanasie en dat relatief minder mensen weten wat er verder mogelijk is rond ondersteuning in de laatste levensfase – bij «gewoon of natuurlijk sterven» – en dat de term palliatieve zorg niet breed bekend is. Ik ben het daarom eens dat meer bekendheid met en aandacht voor de rol van goede palliatieve zorg van groot belang is.

Vraag 3

Welke mogelijkheden ziet u om meer bekendheid en aandacht te geven aan de rol van goede palliatieve zorg en aan de waarde van natuurlijk sterven, en op welke manieren wilt u aan het verspreiden hiervan bijdragen? Bent u bereid hiervoor een publieks/ bewustwordingscampagne te (laten) organiseren?

Ik geef al veel aandacht aan de rol van goede palliatieve zorg en het gesprek over het levenseinde, bijvoorbeeld via het Nationaal Programma Palliatieve Zorg en steun aan de coalitie «Van betekenis tot het einde». Ik ben verder gestart met het voorbereiden van het opzetten van meer communicatieactiviteiten gericht op het algemeen publiek om de bekendheid met en bewustwording rond palliatieve zorg te vergroten (te beginnen na de zomer van 2018).

Vraag 4

Hoe staat het met de besluitvorming over de exacte besteding van de regeerakkoordmiddelen van 8 miljoen euro per jaar voor versterking van de palliatieve zorg, die bij tweede nota van wijziging zijn toegevoegd aan de VWS-begroting 2018?2 Hoe worden deze middelen besteed en hoe ziet het verdere tijdpad eruit?

De helft van de middelen zal worden besteed aan een ophoging van de regeling palliatieve terminale zorg voor de inzet van vrijwillige palliatieve zorg in ondermeer hospices. De andere middelen worden onder meer ingezet voor de implementatie van het kwaliteitskader palliatieve zorg en voor activiteiten rond kinderpalliatieve zorg, geestelijke verzorging en bewustwording (zie vraag 3). In mijn komende brief over palliatieve zorg (april 2018) zal ik in meer detail ingaan op de plannen en het verdere tijdpad.

Vraag 1

Kent u het artikel «Producten van nieuwe genetische modificatietechnieken moeten strikt als GGO gereguleerd worden» van het European Network of Scientists for Social and Environmental Responsibility (ENSSER)?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de strekking van het artikel?

De ontwikkeling van de biotechnologie is in een stroomversnelling beland. Die snelle ontwikkeling behoeft maatschappelijke en wetenschappelijke aandacht. Ik juich deze bijdrage aan de wetenschappelijke discussie daarom ook toe. Op 14 juni 2016 heeft mijn ambtsvoorganger de Trendanalyse Biotechnologie 2016 «Regelgeving Ontregeld» (hierna: trendanalyse) in ontvangst genomen en aan uw Kamer toegestuurd.2
De technieken die in het artikel van de ENSSER worden beschreven, maken deel uit van de nieuwe technieken die in de trendanalyse worden besproken. Dergelijke nieuwe technieken bieden kansen voor de gezondheidszorg, voedselzekerheid en voedselkwaliteit, maar ook voor duurzamer grondstoffengebruik, duurzame energievoorziening en de aanpak van oorzaken van klimaatverandering. Tegelijkertijd moet ook voor de toepassing van deze nieuwe technieken de veiligheid voor mens, dier en milieu gewaarborgd zijn. Deze technieken hebben mijn aandacht, omdat ik eerstverantwoordelijk ben voor het waarborgen van de genoemde veiligheid van biotechnologische toepassingen.
In de beleidsreactie op de trendanalyse werd aangekondigd dat modernisering van beleid nodig is om ervoor te zorgen dat regelgeving voldoende toegesneden is op de snelle ontwikkelingen in de biotechnologie. Het uitgangspunt is – net zoals dat nu het geval is – dat er ruimte moet zijn om kansen van deze ontwikkelingen te benutten en tegelijkertijd de veiligheid voor mens, dier en milieu te waarborgen.3 Dat geldt ook voor de onderhavige nieuwe genetische modificatietechnieken.
Wat betreft de strekking van het artikel, constateer ik dat er binnen de wetenschap op verschillende manieren over de veiligheid en risico’s van nieuwe genetische technieken wordt gedacht, en daarvan heb ik kennisgenomen.

Vraag 3

Hoe ziet u de beschreven «off-target effects» van de beschreven technieken?

Voor de toepassing van genetische modificatie is een vergunning of Europese toelating vereist. Die wordt alleen verleend als uit een risicobeoordeling blijkt dat die toepassing geen onaanvaardbare risico’s oplevert voor mens, dier en milieu. «Off-target effects» (en mogelijke risico’s daarvan) zijn een standaard onderdeel van een dergelijke risicobeoordeling, met name als sprake is van introductie in het milieu van genetisch gemodificeerde organismen. Ik vind het belangrijk dat de wetenschappelijke kennis die nodig is om deze beoordelingen te kunnen uitvoeren actueel is en blijft, mede in het licht van technologische ontwikkelingen. Mede om die reden is het onderzoeksprogramma «Biotechnologie en Veiligheid» van het NWO-domein Toegepaste en Technische Wetenschappen (TTW) door mijn departement geïnitieerd en gefinancierd. Binnen dit onderzoeksprogramma wordt ook aandacht besteed aan het verkrijgen van actuele inzichten in «off-target effects».

Vraag 4

Hoe kijkt u aan tegen het veroorzaken van mutaties door weefselkweek?

Weefselkweek kan worden toegepast voor de vermeerdering van planten. Als daarbij genetische modificatietechnieken worden gebruikt, geldt dat de veiligheid voor mens, dier en milieu van planten die daarmee zijn verkregen voldoende gewaarborgd moet zijn. Dit wordt beoordeeld in het kader van de daarvoor vereiste Europese toelatingsprocedure of nationale vergunningverlening.

Vraag 5

Hoe staat u tegenover eventuele risico’s van biohacking?

Voor de toepassing van genetische modificatie geldt een toelatings- of vergunningsplicht. Toezicht en handhaving hierop wordt onder andere uitgeoefend door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). Vanwege de trend dat toepassing van biotechnologie goedkoper en gemakkelijker wordt, groeien ook de mogelijkheden voor geïnteresseerde individuen om zelf te experimenteren met genetische modificatie. Zowel de ILT als ikzelf volgen deze ontwikkelingen op de voet om zeker te stellen dat de wettelijke voorschriften worden gevolgd en de veiligheid van nieuwe toepassingsmogelijkheden gewaarborgd blijft. De Commissie Genetische Modificatie (COGEM) en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) brengen op mijn verzoek signaleringen over deze ontwikkelingen uit.
Vooralsnog zijn er op dit moment geen redenen om aan te nemen dat er in Nederland sprake is van een groeiende groep mensen die biotechnologische experimenten uitvoeren zonder dat zij daarvoor over een toereikende vergunning beschikken die de veiligheid van de betreffende toepassingen waarborgt. Tegen die achtergrond is er op dit moment geen aanleiding om te veronderstellen dat er veiligheidsrisico’s in het geding zijn.

Vraag 6

Hoe ziet u de risico’s van miniaturisering en automatisering?

Miniaturisering en automatisering zijn technologische ontwikkelingen die in de context van de biotechnologie breed kunnen worden ingezet. Voor zover de inzet van dergelijke technieken gepaard gaat met genetische modificatie geldt een wettelijke vergunningplicht in het kader waarvan de risico’s van die toepassingen worden beoordeeld, en zo nodig risico-reducerende maatregelen worden voorgeschreven.

Vraag 7

Hoe ziet u de risico’s van bioterrorisme?

Wat betreft risico’s wordt doorgaans een onderscheid gemaakt tussen «safety» – de veiligheid van een toepassing voor mens, dier en milieu – en «security» – de bescherming tegen het doelbewust en opzettelijk veroorzaken van gevaar of schade. Dat geldt ook voor de biotechnologie. Ik wijs erop dat «biosecurity» een breed scala van zaken omvat, waaronder biologische agentia (levende organismen die een infectie, allergie of toxiciteit kunnen veroorzaken). Ook genetisch gemodificeerde organismen (ggo’s) vallen daaronder.
Interdepartementaal wordt er gewerkt aan het beheersen en tegengaan van biosecurity risico’s. De coördinatie hiervan ligt bij het Ministerie van Justitie en Veiligheid. Daarnaast, speelt het Bureau Biosecurity, ondergebracht bij het RIVM, een belangrijke en waardevolle rol. Het Bureau Biosecurity deelt namelijk kennis en informatie over biosecurity en vergroot de bewustwording rondom biosecurity. Dit om de kans op misbruik van risicovolle ziekteverwekkers, de kennis daarover en de technologieën om die ziekteverwekkers te maken, te voorkomen. Voor zover sprake is van biosecurity risico’s die aan ggo’s zijn gerelateerd, raakt dit mijn beleidsportefeuille en draag ik bij aan maatregelen om deze risico’s tegen te gaan of te beperken.

Vraag 8

Hoe beoordeelt u de strekking van het artikel, in het licht van de ontwikkelingen op het vlak van de relevante regelgeving en de wetenschap?

Zoals ik al in antwoord 1 aangaf, heeft het kabinet in respons op de trendanalyse aangekondigd dat modernisering van beleid en regulering nodig is om op toekomstige ontwikkelingen voorbereid te zijn. Het proces om tot toekomstbestendig biotechnologie te komen, is inmiddels, samen met maatschappelijke actoren, van start gegaan. Daarbij volg ik de technologische ontwikkelingen actief en vraag ik – waar nodig – om advies en signaleringen van kennisinstellingen. Uw Kamer wordt binnenkort in een separate brief geïnformeerd over de voortgang van het moderniseringstraject.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Verbod embryo’s kweken niet houdbaar»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de oproep van deze Europese artsenverenigingen om met wetgeving te komen om het kweken van menselijke embryo’s voor wetenschappelijke doeleinden onder voorwaarden toe te staan?

Artsen worden in hun werk geconfronteerd met paren die kampen met onvruchtbaarheid of erfelijke aandoeningen en toch een kinderwens hebben. Onderzoek met embryo’s kan een route zijn om tot behandelopties te komen voor deze mensen. Vanuit dat perspectief heb ik begrip voor hun oproep.
Zoals u weet, hebben de vier regeringspartijen hier verschillende visies op. In het regeerakkoord is daarom afgesproken dat verruiming van de huidige restrictieve regelgeving voor onderzoek met embryo’s een fundamentele kwestie is, die om een zorgvuldige brede ethische en maatschappelijke discussie vraagt. Het kabinet zal deze discussie stimuleren en tegelijkertijd inzetten op innovatief stamcelonderzoek.

Vraag 3

Wat zijn de implicaties voor patiënten als het verbod op het kweken van embryo’s voor wetenschappelijk onderzoek gehandhaafd blijft?

Mijn ambtsvoorganger heeft beschreven tot welke behandelmogelijkheden onderzoek met speciaal daarvoor tot stand gebrachte embryo’s zou kunnen leiden.2 Daar is sindsdien bijgekomen dat erfelijke aandoeningen mogelijk in het embryo al gerepareerd zouden kunnen worden.3 Dit onderzoek met speciaal daarvoor tot stand gebrachte embryo’s bevindt zich nog grotendeels in een vrij fundamentele fase. Daarmee is veelal onduidelijk of de beloften van het onderzoek waargemaakt kunnen worden. Ik kan dan ook niet speculeren over implicaties voor patiënten als dit onderzoek niet kan plaatsvinden. Door in te zetten op alternatieve onderzoekslijnen, waarvoor geen embryo’s tot stand hoeven worden gebracht, kunnen andere routes geëxploreerd worden. Er zijn meerdere wegen die tot resultaten kunnen leiden en het kabinet kiest ervoor om in te zetten op innovatief stamcelonderzoek.

Vraag 4

Hoe reflecteert u op de stelling in het artikel dat in het regeerakkoord de suggestie gewekt wordt dat mensen die pleiten voor verruiming niet voor zorgvuldigheid zijn?

Ik herken niet dat het regeerakkoord de suggestie wekt dat mensen die pleiten voor verruiming niet zorgvuldig zouden zijn. Het kabinet vindt een eventuele verruiming van de wet echter pas aan de orde, nadat over deze fundamentele kwestie een brede ethische en maatschappelijke discussie heeft plaatsgevonden.

Vraag 5

Op welke wijze kunnen Nederlandse onderzoekers en artsen gebruik maken van de resultaten van onderzoek met gekweekte embryo’s in andere landen, zoals België, Zweden en Engeland? Kunt u aangeven in hoeverre er op dit terrein al wordt samengewerkt door Nederlandse onderzoekers en artsen?

De wetenschap is een internationale aangelegenheid. Onderzoek wordt gepubliceerd in internationale tijdschriften, waartoe Nederlandse onderzoekers toegang hebben. Ik stel me voor dat er inderdaad samengewerkt wordt tussen Nederlandse onderzoekers en wetenschappers in andere landen waar wel embryo’s voor onderzoek gekweekt mogen worden. Ik beschik echter niet over concrete gegevens.

Vraag 6

Welke alternatieve initiatieven worden genomen om Nederlandse artsen kennis te laten opdoen over de mogelijkheden om ernstige erfelijke aandoeningen te voorkomen, zodat zij dit kunnen toepassen in hun dagelijkse praktijk?

Het onderzoek waaraan in het artikel gerefereerd wordt, is nog fundamenteel van aard. Zoals te lezen, temperden Nederlandse klinisch genetici de verwachtingen toen een doorbraak uit de Verenigde Staten tot veel media-aandacht leidde. Het repareren van een erfelijke hartaandoening bij een pril embryo in een laboratoriumsetting staat nog ver af van de klinische praktijk. Artsen kunnen zich op de hoogte stellen van dit soort ontwikkelingen via wetenschappelijke vakbladen. Er is voor artsen nog geen noodzaak dit soort kennis tot zich te nemen voor hun huidige dagelijkse praktijk.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Steeds meer mensen willen euthanasie, kliniek kan de vraag niet aan»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat mensen erop moeten kunnen rekenen dat zij tijdig geholpen kunnen worden als hun eigen huisarts principiële bezwaren heeft dan wel wanneer er sprake is van een complex verzoek?

Het is van belang dat artsen en patiënten met elkaar in gesprek gaan over het levenseinde, de wensen die de patiënt heeft en de mogelijkheden die de arts kan en wil bieden. Tijdigheid is hierbij een belangrijke factor. Zeker als de arts om principiële of andere redenen niet in kan gaan op een euthanasieverzoek is het raadzaam dit in een vroeg stadium aan de patiënt te laten weten en door te verwijzen naar een collega die het over kan nemen.

Vraag 3

Welke oorzaken zijn er aan te wijzen voor de bestaande wachtlijsten? Kunt u dit per regio specificeren?

De oorzaken voor de huidige wachtlijsten zijn, zoals ook in het artikel staat, onduidelijk. De Levenseindekliniek geeft aan dat vooral in Zuid-Holland een tekort aan artsen is en dat dit te maken zou kunnen hebben met gewetensbezwaren.

Vraag 4

Ziet u een toename in het aantal artsen dat principiële bezwaren heeft bij het uitvoeren van euthanasie?

Het rapport van de derde evaluatie van de euthanasiewet laat zien dat het percentage artsen met principiële bezwaren tegen euthanasie de afgelopen jaren is afgenomen. In 2005 betrof dit 3% van de artsen, in 2010 5% en in 2015 betrof het 2%.2

Vraag 5

Kunt u inzicht geven in het aantal complexe euthanasieverzoeken die artsen niet kunnen of willen behandelen? Op welke wijze ontwikkelt het aantal complexe verzoeken zich de laatste jaren?

Er zijn geen landelijke cijfers over complexe euthanasieverzoeken die artsen niet in behandeling konden of wilden nemen. Wel zijn cijfers beschikbaar van euthanasieverzoeken ontvangen door de Levenseindekliniek. Patiënten die zich bij de Levenseindekliniek melden, komen daar terecht als de eigen arts van de patiënt het euthanasieverzoek niet (verder) in behandeling kan of wil nemen.
In 2017 werd bij de Levenseindekliniek door 679 psychiatrisch patiënten een euthanasieverzoek gedaan, in 2016 ging dit om 503 verzoeken. Voor dementie betrof dit 209 aanvragen in 2017 en 149 in het jaar ervoor. Voor een stapeling van ouderdomsklachten ging het in 2017 om 360 verzoeken, en in 2016 om 244. Deze cijfers laten dus voor alle drie de patiëntgroepen een stijging zien in het aantal verzoeken dat werd ingediend bij de Levenseindekliniek.
Het percentage gehonoreerde verzoeken steeg ook licht voor deze drie groepen. Voor psychiatrie was dit 9,6% in 2017 en 9,1% in 2016. Voor dementie 35,9% in 2017 en 32,2% in 2016. Voor de stapeling van ouderdomsklachten ten slotte werd in 2017 51,7% van de verzoeken gehonoreerd en in 2016 was dit 48,4%.
Uit de jaarverslagen van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie blijkt dat het percentage van meldingen van euthanasie ten opzichte van het totaal aantal meldingen voor deze drie groepen de afgelopen jaren niet gestegen is. In 2013 vormden dementie, psychiatrie en stapeling van ouderdomsklachten 8,9% van het totaal aantal meldingen, in 2014 was dit 7,1%, in 2015 ging het om 6,3% en in 2016 om 7,3%. De cijfers over 2017 zijn nog niet gepubliceerd.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de groei van het aantal verzoeken bij de Levenseindekliniek en het streven van de Levenseindekliniek het vangnet te zijn voor de echt complexe euthanasieverzoeken?

Indien een arts, vanwege gewetensbezwaren of om andere redenen, niet in kan gaan op het euthanasieverzoek van een patiënt, kan de arts ervoor kiezen door te verwijzen naar een collega-arts of naar de Levenseindekliniek. Het is goed dat de Levenseindekliniek er voor deze mensen is.
De Levenseindekliniek wil zich naar eigen zeggen als expertisecentrum primair richten op complexe euthanasieverzoeken en stelt zich op het standpunt dat minder complexe verzoeken zo veel mogelijk door de behandelend arts in behandeling moeten worden genomen. Daarbij ondersteunt de Levenseindekliniek artsen om op eigen kracht een euthanasieverzoek in behandeling te kunnen nemen, door middel van initiatieven zoals begeleiding door consulenten euthanasie en een uitgebreid nascholingsprogramma.
De Levenseindekliniek voert momenteel een wervingscampagne gericht op een significante uitbreiding van het aantal aan haar verbonden artsen en verpleegkundigen.

Vraag 7

Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat deze tekorten worden teruggedrongen, zodat mensen die een euthanasieverzoek hebben niet maanden hoeven te wachten totdat hun aanvraag in behandeling wordt genomen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Welke alternatieven ziet u, op korte termijn, om deze mensen toch van dienst te kunnen zijn?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Op welke manier gaat u stimuleren dat artsen dit werk beter uit kunnen voeren naast hun huisartsenpraktijk?

In het regeerakkoord staat het voornemen van dit kabinet om de kennis over de euthanasiewet te vergroten. In het kader van de kabinetsreactie op de evaluatie van de euthanasiewet zal ik hierover met verschillende partijen in gesprek gaan. Wel wil ik benadrukken dat het altijd de eigen keuze blijft van artsen om wel of niet in te gaan op een euthanasieverzoek van een patiënt en dat er van druk op artsen geen sprake mag zijn.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat een keuringarts een medisch rapport heeft aangepast onder druk van de gemeente Lingewaard?1

De gemeente Lingewaard heeft mij geïnformeerd dat naar aanleiding van deze zaak een bestuursrechtelijke procedure en een tuchtzaak lopen. Het is aan de bestuursrechter om te beoordelen of het door de gemeente genomen besluit tot afwijzing van de aangevraagde maatwerkvoorzieningen rechtmatig is en het is aan de tuchtrechter om vast te stellen of de keuringsarts juist heeft gehandeld.

Vraag 2

Vindt u het wenselijk dat een gemeente druk zet op een keuringsarts om kosten te drukken en een noodzakelijke zorgvoorziening niet te verstrekken?

Nee. Iedere gemeente heeft te handelen volgens de wettelijke regels en de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Op basis van de Wmo 2015 heeft een cliënt recht op maatschappelijke ondersteuning ter compensatie van de beperkingen in de zelfredzaamheid of participatie, voor zover de cliënt deze beperking naar het oordeel van het college niet op eigen kracht, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk kan verminderen of wegnemen. De voorziening moet in dat geval een passende bijdrage leveren aan het realiseren van een situatie waarin de cliënt in staat wordt gesteld tot zelfredzaamheid of participatie en zo lang mogelijk in de eigen omgeving kan blijven. Niet de kosten, maar de passende bijdrage aan de zelfredzaamheid of participatie van de betreffende cliënt zijn doorslaggevend bij het verstrekken van maatschappelijke ondersteuning. Zie verder het antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Hoe oordeelt u over de berichten dat de gemeente Lingewaard naar eigen zeggen geen partij in deze zaak is, omdat het om een medische tuchtzaak gaat?

In de tuchtzaak is de gemeente inderdaad juridisch geen partij. Het betreft hier een zaak tussen de betrokken patiënt als klager en de keuringsarts als beklaagde. De gemeente kan eventueel wel als getuige opgeroepen worden in deze tuchtzaak.

Vraag 4

Deelt u de mening dat juist de gemeente verantwoordelijk is voor deze wanpraktijk omdat zij een indicatieproces beïnvloed hebben? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Zie hiervoor de antwoorden op vraag 1 en 2.

Vraag 5

Is u bekend of het vaker voorkomt dat indicaties of medische rapporten worden aangepast onder druk van de gemeente? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Nee, dat is mij niet bekend. Op basis van de informatie die mij thans ter beschikking staat, heb ik geen aanleiding om te veronderstellen dat gemeenten zich op meer dan mogelijk incidentele basis schuldig maken aan de beïnvloeding van keuringsartsen. Een nader onderzoek lijkt mij om die reden dan ook niet aan de orde. Zie ook de antwoorden op vraag 1, 2 en 4.

Vraag 6

Deelt u de mening dat niet de gemeente een indicatie hoort te stellen maar juist onafhankelijke zorgprofessionals die de expertise en ervaring in huis hebben en die de specifieke omstandigheden van mensen kennen? Kan er sprake zijn van dubbele petten als gemeenten zowel betalen voor de zorg alsook bepalen wie welke zorg krijgt? Zo ja, bent u voornemens het indicatieproces voor de Wet maatschappelijke ondersteuning te wijzigen? Zo nee, waarom niet?

Nee, in de Wmo is de verantwoordelijkheid voor toekenning van algemene en maatwerkvoorzieningen belegd bij het college van burgemeester en Wethouders. Het voorgaande laat natuurlijk onverlet dat het college zich daarbij doorgaans laat adviseren door (zorg) professionals over bijvoorbeeld de beperkingen van een cliënt. Op basis van artikel 2.6.3 Wmo 2015 kan het college er ook voor kiezen de vaststelling van rechten en plichten te mandateren aan een aanbieder. Ik heb overigens van het college van de gemeente Lingewaard vernomen dat de gemeenteraad in deze zaak een eigen onderzoek naar de gang van zaken heeft ingesteld.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Duitsers kunnen binnenkort kiezen voor «interseksueel»»?1

Ja, met dien verstande dat het in de uitspraak van het Duitse Constitutionele Hof gaat om de registratie van «inter/divers» of «divers» in het geboorteregister naast «man» of «vrouw».2

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat het Duitse grondwettelijke Hof heeft bepaald dat het in 2018 mogelijk moet zijn om naast «mannelijk» of «vrouwelijk» ook «interseksueel» op te laten nemen in het bevolkingsregister?

De Duitse regelgeving kent twee mogelijkheden voor de registratie van geslacht in de geboorteakte: «man» of «vrouw». Volledigheidshalve wijs ik erop dat in Nederland naast «mannelijk» en «vrouwelijk» een derde mogelijkheid bestaat. Als bij de geboorte van een kind het geslacht biologisch niet kan worden vastgesteld, wordt in de geboorteakte opgenomen «dat het geslacht niet kan worden vastgesteld». Binnen drie maanden wordt dan opnieuw een geboorteakte opgemaakt, waarin het geslacht van het kind wordt vermeld als dat inmiddels is
vastgesteld of, als dat niet het geval is, wordt opnieuw in de akte opgenomen dat het geslacht niet kan worden vastgesteld. Hetgeen in de geboorteakte is vermeld, wordt overgenomen in de Basisregistratie Persoonsgegevens (BRP). Als het geslacht niet kan worden vastgesteld, wordt een x (onbekend) in de BRP opgenomen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat dit een uniek moment is voor mensen met een intersekse conditie in Duitsland?

Veel LHBTI-organisaties, waaronder Transgender Netwerk Nederland, Transgender Europe en COC Nederland, zijn inderdaad positief over het oordeel over geslachtsregistratie van het Duitse Constitutionele Hof. Het Hof oordeelde dat de Duitse overheid naast «man» en «vrouw» een derde registratie-optie moet creëren in de geboorteakte of geslachtsregistratie helemaal achterwege moet laten. Ik vind dit een interessante ontwikkeling die ik nauwlettend zal volgen.

Vraag 4

In hoeverre weet u of er in Nederland een ethische commissie is die zich buigt over mogelijke onrechtvaardigheid als mensen die op grond van hun lichamelijke kenmerken man noch vrouw zijn, maar wel als man of vrouw worden geregistreerd?

Nederland kent een dergelijke ethische commissie niet.

Vraag 5

In hoeverre kunt u aangeven of er mogelijkheden zijn in Nederland om voor een dergelijk zelfde besluit te kiezen?

Op verzoek van mijn collega voor Rechtsbescherming is de vraag naar de appreciatie van de uitspraak van het Bundesverfassungsgericht geagendeerd door de Commissie van advies voor de zaken betreffende de burgerlijke staat en de nationaliteit voor de vergadering van 6 februari 2018. Ik zie de bevindingen van de Commissie met belangstelling tegemoet.
Van belang is verder dat alle consequenties van een eventuele aanpassing goed in beeld komen alvorens een besluit te nemen. Er moet bekeken worden wat het betekent in juridische en financiële zin en wat de eventuele ict-implicaties zouden zijn. Daarnaast zal ik internationaal onderzoek doen om te achterhalen wat er in het buitenland geaccepteerd wordt (denk bijvoorbeeld aan het paspoort). Het Kabinet hecht eraan om ook de visie van de belangenorganisaties te vernemen, alvorens tot een beslissing te komen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het het meest wenselijk is om geslachtsregistratie te beperken en/of af te schaffen waar mogelijk, maar indien dit niet kan, er gekozen dient te worden voor een uitbreiding van de keuzeopties?

Zoals aangegeven in het Regeerakkoord is het de inzet van dit Kabinet om onnodige geslachtsregistratie waar mogelijk te beperken. In dat kader zal in het vroege voorjaar in ieder geval nader overleg worden gevoerd met de belangenorganisaties, patiëntenorganisaties en kennisinstellingen.
Verder ga ik vanuit mijn coördinerende verantwoordelijkheid in gesprek met onder meer de Minister voor Rechtsbescherming en de Staatssecretaris van BZK over het waar mogelijk verder beperken van geslachtsregistratie en het gebruik van het persoonsgegeven geslacht. Het Kabinet zal uw Kamer op de gebruikelijke wijze informeren.3

Vraag 7

Hoe wilt u aan de slag gaan met de zin uit het regeerakkoord, waarin wordt gesteld dat dit kabinet onnodige geslachtsregistratie waar mogelijk beperkt? Zo ja, op welke manier wilt u dit vormgeven?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Heeft u de uitzending van Kassa over «Nabestaanden dupe van niet-transparante uitvaartondernemers «van 4 november 2017 gezien? Zo ja, wat vindt u daarvan?

Ja. In de uitzending komen verschillende vraagstukken aan de orde die elk om een eigen oplossing vragen. Rode draad daarbij is goede communicatie en informatievoorziening tussen nabestaanden en de uitvaartondernemers / mortuariumbeheerders.

Vraag 2

Wat vindt u van de regeling dat ziekenhuizen drie uur verantwoordelijk zijn voor de zorg voor de overledenen en deze zorg vervolgens overdragen naar een commerciële uitvaartondernemer zonder dat de nabestaanden hiervan op de hoogte zijn?

Als een patiënt in het ziekenhuis komt te overlijden, zal de verpleging zorg dragen voor de laatste verpleegkundige verzorging van de overledene. Aansluitend zal de overledene om redenen van hygiëne na 3 uur worden overgebracht naar een mortuarium, tenzij hierover andere afspraken zijn gemaakt. Zoals de uitzending laat zien, zal de zorg voor overledenen in een aantal gevallen moeten starten zonder dat de nabestaanden op de hoogte zijn. Op het moment dat nabestaanden geïnformeerd zijn door de uitvaartondernemer, dienen zij volledige openheid van zaken te krijgen en hebben zij keuzevrijheid ten aanzien van de invulling van de verdere zorg voor de overledene.
Nabestaanden zijn vervolgens vrij in hun keuze van de uitvaartondernemer. Zij zouden zich niet gedwongen moeten voelen om een bepaalde keuze te maken. Ik begrijp uit de signalen dat dit toch voorkomt en daarom vind ik het belangrijk dat de uitvaartsector dergelijke situaties voorkomt en haar verantwoordelijkheid hierin neemt.
De Branchevereniging Gecertificeerde Nederlandse Uitvaartondernemingen (BGNU) heeft mij laten weten dat zij samen met de Vereniging van Mortuariumbeheerders in de Gezondheidszorg (VMG) de bestaande werkafspraken met elkaar aanscherpen, de brochure voor patiënten gaan verhelderen en dat voorlichting aan het publiek zal worden gegeven. Tevens vindt overleg plaats over uitbreiding van het Keurmerk Uitvaartzorg met objectieve toetsingscriteria voor mortuariumbeheerders.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat commerciële uitvaartondernemingen mortuariumruimte huren in ziekenhuizen of instellingen?

Zij hebben de mogelijkheid om die keuze te maken en er zijn geen formele beletsels.

Vraag 4

Deelt u de mening dat nabestaanden zich vervolgens gedwongen kunnen voelen deze uitvaartondernemer de laatste zorg (wenselijke zorg) te laten uitvoeren? Zo ja, kunt u in gesprek gaan met ziekenhuizen en zorgverzekeraars over dit punt?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Kunt u aangeven of mortuariumkosten moeten worden betaald door nabestaanden indien voorafgaand aan het verlenen van diensten, waarvoor achteraf kosten in rekening worden gebracht, er geen overeenkomst (inclusief informatie over de financiële gevolgen van die overeenkomst) is gesloten tussen nabestaanden en opdrachtnemer? Zo ja, waarom zouden in deze situatie deze kosten moeten worden betaald?

Ik heb vernomen van de sector dat het gebruikelijk is dat de mortuariumbeheerder de kosten voor het mortuarium factureert aan de uitvaartondernemer die door de nabestaanden is gekozen. De nabestaanden moeten hierover duidelijk geïnformeerd worden. Dat het mortuarium door haar gemaakte kosten in rekening brengt, lijkt mij niet onredelijk mits de nabestaanden hierover vooraf duidelijk worden geïnformeerd.
Het mortuarium mag geen kosten maken die niet nodig zijn zonder de nabestaanden hierover te hebben geïnformeerd en hiervoor vooraf expliciete toestemming van de nabestaanden te hebben verkregen.

Vraag 6

Hebben nabestaanden mogelijkheden om de mortuariumkosten, waarvoor zij geen toestemming hebben gegeven, niet te betalen? Zo ja, welke?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Is het reëel dat nabestaanden klachten over postmortale kosten moeten indienen bij een partij waarmee geen overeenkomst is gesloten?

Het aanspreekpunt voor nabestaanden is de uitvaartverzorger. Nabestaanden kunnen klachten het beste indienen bij de veroorzaker van de klacht ongeacht of hier een overeenkomst mee gesloten is. Wanneer nabestaanden een beroep willen doen op bepaalde rechten die zij hebben ten aanzien van informatievoorziening en duidelijkheid over kosten, dan dienen zij zich te wenden tot degene met wie zij een overeenkomst hebben gesloten.
Wanneer zij samen niet tot een oplossing komen, dan kunnen nabestaanden gebruik maken van de klachtmogelijkheid van de Stichting Klachteninstituut Uitvaartwezen. Uiteraard staat ook de gang naar de rechter open.

Vraag 8

Bij welke instantie kunnen nabestaanden terecht als mortuariabeheerders hun verantwoordelijkheid niet nemen doordat zij achteraf kosten in rekening brengen zonder dat er een overeenkomst is afgesloten tussen nabestaanden en opdrachtnemer?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Op welke wijze zou de informatievoorziening van ziekenhuizen en verpleeghuizen ten aanzien van de mortuariumkosten kunnen worden verbeterd? Bent u bereid om met hen hierover in gesprek te gaan?

Zoals uit de uitzending blijkt, kunnen de verschillen van inzicht tussen uitvaartondernemers en nabestaanden, zich ook voordoen buiten instellingen. De kern van de oplossing ligt in goede communicatie tussen die partijen. Het is aan uitvaartondernemers en mortuariumbeheerders om tijdig te communiceren met de nabestaanden zodra die in beeld zijn. Zoals gezegd vind ik het belangrijk dat de uitvaartsector haar verantwoordelijkheid hierin neemt en zij heeft mij laten weten dit op te pakken. Zie in dit kader mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 1

Kent u het bericht «Het Nederlands Forensisch Instituut vervoert lijken voor sectie naar België»?1

Ja

Vraag 2

Klopt dit bericht? Zo ja, waarom wordt er geen gebruik gemaakt van de diensten van twee uitstekende forensisch pathologen die hun hulp hebben aangeboden? Zo nee, waarom niet?

Eén van de overwogen oplossingen voor het tijdelijke en acute capaciteitsprobleem bij het NFI was inderdaad om twee Nederlandse pathologen in te schakelen. Met één van hen zijn ook gesprekken gevoerd. Na een gedegen afweging is gekozen voor samenwerking met het Universitair Ziekenhuis in Antwerpen. Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen heeft de benodigde expertise, ervaring en capaciteit om deze werkzaamheden voor het NFI uit te voeren. De afspraken zijn in lijn met het beleid ten aanzien van tijdelijk uitbesteden als geschetst door de Commissie Winsemius.

Vraag 3

Klopt het dat het Openbaar Ministerie de zaken onjuist voorstelt door te zeggen dat de gesprekken met de heer Van de Goot «niet vruchtbaar waren», maar dat het Openbaar Ministerie onmogelijke voorwaarden stelt zoals het plegen van contractbreuk? Zo ja, bent u bereid om met het Openbaar Ministerie in gesprek te gaan om deze kwestie op te lossen? Zo nee, waarom niet?

Nee, het Openbaar Ministerie is niet in gesprek geweest met de heer Van de Goot. Ik zie dan ook geen aanleiding om hierover met het Openbaar Ministerie in gesprek te gaan. Het aannamebeleid van forensisch pathologen is een verantwoordelijkheid voor het NFI. Zie verder het antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het verrichten van secties in Nederland dient te gebeuren, aangezien hier te lande voldoende deskundigen ter zake zijn en dat het «slechts» een geldkwestie is? Zo ja, bent u bereid om voldoende geld aan het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) ter beschikking te stellen om aan dit probleem zo spoedig mogelijk een einde te maken? Zo nee, waarom niet?

Het aantal secties nam het afgelopen jaar voor het eerst in ruim 10 jaar toe. Het team forensische pathologie bestond begin dit jaar uit vier pathologen en twee pathologen in opleiding. Daarmee was er voldoende capaciteit om de vraag naar gerechtelijke secties te kunnen voldoen. Compleet onverwacht kwam één van de pathologen eerder dit jaar helaas plots te overlijden. Op een team van vier pathologen heeft de uitval van een van hen een enorme impact gehad, in combinatie met het stijgende aantal secties.
Vanaf medio 2018 zijn de pathologen in opleiding volledig inzetbaar, zij volgen nu nog een interne opleiding. De constructieve samenwerking met de Belgische deskundigen is een goede oplossing voor het oplossen van het tijdelijke capaciteitsprobleem.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Kinderartsen ontdekken 16 ernstige misstanden bij alternatieve kindergenezers»?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u het net als ons schokkend dat deze misstanden met kinderen, waaronder ondervoeding, shock en gezichtsverlamming, zich hebben voorgedaan en dat deze voorkomen hadden moeten worden?

Ik heb geen inhoudelijke kennis van de lijst van misstanden gerelateerd aan alternatieve zorgverlening en het daaraan vooraf gegane onderzoek. Ik acht het in algemene zin betreurenswaardig dat zorgverleners behandelingen aanbieden die ingrijpende onbedoelde effecten kunnen hebben en/of die geen therapeutische toegevoegde waarde hebben.
Er is in Nederland voor gekozen om de uitoefening van de geneeskunst in principe vrij te laten, echter met uitzondering van het verrichten van voorbehouden handelingen (art. 36 Wet BIG) en het voeren van beschermde titelvoering. Dit heeft tot resultaat dat risicovolle handelingen maar door een beperkte groep zorgverleners mogen worden verricht. Voor iedere zorgverlener geldt op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) de verplichting om goede zorg te verlenen. Voor alternatieve zorgverleners geldt op grond van deze wet de verplichting zorg te bieden die niet leidt tot schade of een aanmerkelijke kans op schade voor de gezondheid van de cliënt. Wanneer daarvan wel sprake is, kunnen betrokkenen een melding doen over tekortschietende zorg bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en, mocht er sprake zijn van een strafbaar feit, zich wenden tot het openbaar ministerie en een beroep doen op het strafrecht.
Patiënten zijn in beginsel vrij om zich te wenden tot zowel reguliere als alternatieve behandelaars. Het is belangrijk dat mensen die een alternatieve genezer bezoeken zich goed (laten) informeren. Het gaat hier immers om niet-wetenschappelijk bewezen methoden.
Voorlichting aan burgers is dus zeer belangrijk. Ik zie het als taak voor het Ministerie van VWS om voorlichting te geven over de werking van wet- en regelgeving en over de rechten en plichten van patiënten en consumenten binnen de gezondheidszorg. Voorlichting over de eventuele effectiviteit van behandelingen beschouw ik als een verantwoordelijkheid van zorgaanbieders. Het is aan hen om aan te tonen dat de behandeling de gewenste uitkomst heeft. Vanzelfsprekend dienen patiënten daarbij goed geïnformeerd te worden over de resultaten die zij kunnen verwachten.

Vraag 3

Hoe worden ouders op de hoogte gebracht van de ernstige gezondheidsrisico’s die alternatieve geneeswijzen met zich kunnen meebrengen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de lijst met misstanden openbaar gemaakt moet worden om ouders te waarschuwen voor deze kindergenezers? Zo nee waarom niet?

Ik ben niet voornemens om de bestaande wet- en regelgeving aan te passen, dan wel deze lijst met misstanden openbaar te maken. In de huidige Wkkgz is zoals vermeld bij het antwoord op vraag 2 een bepaling opgenomen die inhoudt dat een alternatieve zorgaanbieder geen zorg mag aanbieden die leidt tot schade of een aanmerkelijke kans op schade voor de gezondheid van de cliënt.
De IGZ houdt hierop toezicht. Belangrijk is daarbij op te merken dat de IGZ niet de werkzaamheid van de alternatieve therapie toetst. De IGZ houdt toezicht op de patiëntveiligheid op basis van ontvangen meldingen over onveilige zorg, waarbij schade aan de gezondheid van een persoon is ontstaan. Met de desbetreffende bepaling in de Wkkgz kan de IGZ ingrijpen bij misstanden in de alternatieve zorg. In het geval van strafbare feiten staat voor betrokkenen de weg open naar het strafrecht.
Op grond van het bovenstaande acht ik het belangrijk dat de door de kinderartsen samengestelde lijst met excessen wordt gedeeld met de IGZ.

Vraag 5

Bent u bereid alternatieve kwakzalvers zonder medische achtergrond te verbieden kinderen te behandelen? Zo nee waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Kent u het bericht «Dit middel doodt mensen, en wij maken ons druk om een beetje fipronil»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u op de hoogte om welk conserveringsmiddel het hier gaat? Zonder de naam ervan in uw beantwoording te noemen, klopt het dat dit middel legaal verkrijgbaar is in Nederland? Klopt het dat slechts 2 gram ervan nodig is voor zelfdoding? In welke volumes wordt dit middel verstrekt en hoeveel mensen kunnen daarmee een eind aan hun leven maken?

Vraag 3

Is het middel traceerbaar bij bijvoorbeeld bloedonderzoek? Is een natuurlijk overlijden ermee te ensceneren door kwaadwillenden ofwel hoe kan worden geconstateerd dat het middel bij moord gebruikt is?

Vraag 4

Kunt u reageren op de stellingname van hoogleraar gezondheidsrecht Joep Hubben dat «de werking van het middel niet bekend is, er geen onderzoek is gedaan naar de veiligheid, er geen enkele controle is en er geen serieuze waarborgen zijn»?

Vraag 5

Is het middel getest op mensen? Wat vindt u ervan dat in de media concrete claims en adviezen circuleren, bijvoorbeeld als het gaat over «rustig mee in slaap vallen», «2 gram in 50 milliliter water» en »raadzaam een pijnstiller tegen hoofdpijn te nemen»?

Vraag 6

Wat vindt u van de uitspraak van de Coöperatie Laatste Wil dat «het jammer zou zijn» als de naam van het middel uitlekt? Deelt u de mening dat het ondoenlijk is om de kennis over dit middel te willen beperken tot een kleine groep mensen, en dat alleen al daarom alles op alles gezet moet worden om te voorkomen dat deze lugubere plannen doorgaan?

Ik denk dat het naïef is van de Coöperatie Laatste Wil om te veronderstellen dat de naam van het middel niet buiten de kring van leden bekend zal worden, zeker gezien de snelle verspreiding van informatie via het internet, en meer specifiek via sociale media. Het hangt af van de concrete omstandigheden van het geval of er sprake is van een strafbaar feit. Ik verwijs u naar de antwoorden op vraag 9, 10 en 11.

Vraag 7

Bent u, gelet op uw antwoorden bij vraag 2 tot en met 6, bereid de vrije verkrijgbaarheid van dit conserveringsmiddel als dodelijk middel tegen te gaan, al dan niet met aanvullende regelgeving?

Het is mij niet bekend of het betreffende middel inderdaad een conserveringsmiddel (voor voedingsmiddelen of voor andere producten) is. Veel stoffen zijn bij een zeer hoge inneming giftig. Het feit dat een middel bij overdosering schadelijk of zelfs dodelijk kan zijn, is niet altijd reden de verkrijgbaarheid daarvan te beperken. Het zou immers kunnen betekenen dat een middel niet meer gebruikt kan worden voor algemeen aanvaarde doelen, zoals voedingssuppletie, zelfmedicatie, ongediertebestrijding of huishoudelijke toepassingen. Als het een stof betreft die bij de voedingsmiddelenproductie of in andere bedrijven gebruikt wordt, is wetgeving van kracht om de werknemer en de consument te beschermen tegen gevaarlijke stoffen. Als overdosering van een stof in de levensmiddelenindustrie een ernstig risico met zich kan meebrengen, wordt van de bedrijven op basis van de voedingsmiddelen- en Arbowetgeving geëist dat zij voorzorgsmaatregelen nemen om gevaar voor de consument of de werknemer te voorkomen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het buitengewoon onzorgvuldig en zelfs gevaarlijk voor mensen is als de Coöperatie Laatste Wil adviezen geeft aan mensen die zij niet kent, waarbij zij niet weet in welke situatie mensen verkeren en aan wie mensen het middel vervolgens verstrekken?

Het verspreiden van informatie over een dodelijk middel zonder duidelijke waarborgen baart mij zorgen, zeker als deze informatie ook beschikbaar komt voor mensen die zich in een kwetsbare periode van hun leven bevinden. Hoewel ik het invoelbaar vind dat mensen meer regie wensen over hun eigen levenseinde, is het van groot belang dat dit niet ten koste gaat van de veiligheid of het veiligheidsgevoel van anderen. Zorgvuldigheid, in de vorm van een wettelijk kader met voldoende waarborgen, beschouwt het kabinet als essentieel, zoals ook staat beschreven in de reactie op het rapport van de commissie Schnabel.2

Vraag 9

Kent u de uitspraak van de Hoge Raad dat iedere gedraging van een burger die zelfdoding mogelijk of gemakkelijker maakt, strafbaar is? Deelt u de mening dat er met het verstrekken van informatie over het betreffende dodelijke conserveringsmiddel sprake is van strafbare hulp bij (groep)zelfdoding door de Coöperatie? Deelt u de mening dat de coöperatie hierbij geen beroep kan doen op een noodtoestand (zoals bevestigd in de zaak-Heringa), aangezien zij zonder selectie vooraf informatie gaan geven over dit dodelijke poeder?

Artikel 294 van het Wetboek van Strafrecht bepaalt dat hij die opzettelijk een ander bij zelfdoding behulpzaam is of hem de middelen daartoe verschaft een strafbaar feit pleegt, indien de zelfdoding ook daadwerkelijk volgt. In de vragen 9, 10 en 11 wordt gevraagd of de in de vragen genoemde specifieke situaties onder de reikwijdte van artikel 294 Wetboek van Strafrecht vallen. Bij de beantwoording van de vragen van de heer Van der Staaij tijdens het mondelinge vragenuur van 5 september jl. heeft de Minister van Veiligheid en Justitie aangegeven dat het niet aan hem is om individuele gevallen te beoordelen. Het is het Openbaar Ministerie dat op basis van de feiten en omstandigheden beslist of er in een specifiek geval aanleiding is een opsporingsonderzoek in te stellen en een vervolgingsbeslissing te nemen. Mocht het Openbaar Ministerie daartoe besluiten, dan is het uiteindelijk aan de rechter om de feiten te wegen en te waarderen en te beslissen of er sprake is van strafbaar handelen.

Vraag 10

Maakt een groothandel die weet dat een bestelling voor zelfdoding gebruikt gaat worden dan wel kan gaan worden, zich volgens u ook schuldig aan strafbare hulp bij zelfdoding?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Deelt u de mening dat het onderling uitwisselen van dit poeder hulp bij zelfdoding betreft? Zijn mensen die het conserveringsmiddel in groepsverband aanschaffen en met elkaar delen, zoals de coöperatie adviseert, volgens u daarom ook strafbaar?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

Bent u bereid te onderzoeken of het mogelijk is deze coöperatie vanwege strijd met de openbare orde of de goede zeden of vanwege het voorkomen van strafbare feiten te verbieden dan wel in ieder geval onmogelijk te maken nog langer adviezen te geven die behulpzaam zijn bij zelfdoding?

Op grond van artikel 2:20 Burgerlijk Wetboek kan de rechtbank op verzoek van het Openbaar Ministerie een rechtspersoon waarvan de werkzaamheid in strijd is met de openbare orde verboden verklaren en ontbinden. Zoals eerder per brief aan de Kamer gemeld, gelden er op basis van de jurisprudentie hoge eisen voor een dergelijk verbod.3 Wil een verzoek tot verbodenverklaring kans van slagen hebben dan moet bijvoorbeeld kunnen worden aangetoond dat er sprake is van een werkzaamheid waarvan de ongestoorde voortzetting en navolging in een democratische rechtsstaat niet kan worden geduld op straffe van ontwrichting. Het verbieden van een rechtspersoon vormt immers een ernstige inbreuk op het grondrecht van vrijheid van vereniging en vergadering waaraan slechts in het uiterste geval mag worden toegekomen. Of in deze specifieke casus aanleiding bestaat een verzoek ex artikel 2:20 Burgerlijk Wetboek in te dienen is eveneens aan het Openbaar Ministerie.

Vraag 13

Wat vindt u van de voorwaarden op basis waarvan de Coöperatie Laatste Wil voornemens is dit middel te verstrekken, onder meer dat iemand minimaal 18 jaar en een half jaar lid van de coöperatie moet zijn? Deelt u de mening dat de veiligheid van mensen en het veiligheidsgevoel in onze samenleving in het geding komen als een dergelijk middel zonder noemenswaardige drempels beschikbaar komt?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 14

Hoe beoordeelt u de inzet van de Coöperatie Laatste Wil in het licht van overheidsbeleid gericht op preventie van zelfdoding, onder andere via subsidies voor 113 Online?

Gelet op het suïcidepreventiebeleid van de rijksoverheid, acht het kabinet het verspreiden van de naam van een middel voor zelfdoding ongewenst. Het beleid van de overheid is erop gericht zelfdoding en suïcidaliteit zo veel mogelijk te voorkomen door vroegtijdiger signaleren van suïcidaliteit, verbeteren van kennis over het spreken over suïcidaliteit en het doorbreken van het taboe om hierover te spreken. Het spreekt vanzelf dat we als samenleving maar ook zeker als overheid willen voorkomen dat mensen in hun wanhoop in eenzaamheid sterven omdat ze geen perspectief meer zien. Het kabinet heeft 113Zelfmoordpreventie hierin een cruciale rol gegeven en vanuit het Ministerie van VWS worden onder andere de directe hulpverlening door deze organisatie en het overdragen van kennis en inzicht over suïcidaliteit aan beroepsgroepen maar ook breder in de samenleving, gesubsidieerd. De Kamer wordt jaarlijks geïnformeerd over de stappen die op dit terrein zijn gezet.

Vraag 15

Kunt u schetsen wat de consequenties voor artsen zijn, bijvoorbeeld als bijwerkingen dusdanig uitpakken dat eventuele omstanders de huisarts of 112 benaderen?

Indien artsen in dergelijke gevallen benaderd worden dienen zij conform de bestaande wet- en regelgeving, waarin verankerd is dat zij de hulp van een goed hulpverlener dienen te betrachten, de benodigde hulp te bieden. Dit is niet anders dan in alle andere situaties van een poging tot zelfdoding waarbij de medische hulp van een arts is ingeroepen.

Vraag 16

Is de Coöperatie Laatste Wil al gestart met het geven van adviezen of wanneer zal de Coöperatie hiermee starten? Bent u bereid het Openbaar Ministerie een onderzoek te laten instellen of deze activiteiten in overeenstemming zijn met de wet voordat een grote groep eenvoudig toegang krijgt tot het middel met alle mogelijke gevolgen van dien?

Navraag bij de Coöperatie Laatste Wil leerde dat zij de kennis over het dodelijk middel nog niet hebben gedeeld met hun leden. Ze hebben het voornemen in het najaar regionale informatiebijeenkomsten voor leden te organiseren, waarin onderwerpen als veiligheid en beheer, maar ook zorgvuldig sterven in eigen regie aan de orde zullen komen.
Ten aanzien van de tweede vraag verwijs ik u naar de antwoorden op vraag 9, 10 en 11.