Vraag 1

Bent u bekend met het artikel en onderliggend onderzoek «Minstens 172 mensen overleden door het innemen van zelfdodingspoeder middel X?»1

Vraag 2

Wat is uw eerste reactie op de uitkomsten van het onderzoek? Ziet u, net als 113, deze onderzoeksresultaten als het begin van uitvoeriger onderzoek? Zo nee, waarom niet?

Vraag 3

Hoe verhoudt de diversiteit van de mensen zich tot het door Coöperatie Laatste Wil in de media geclaimde mantra dat middel X voor «oude mensen met een voltooid leven» beschikbaar moet kunnen zijn? Deelt u de mening dat middel X voor niemand beschikbaar en toegankelijk zou moeten zijn? Zo ja, bent u voornemens het drempelverhogend beleid dat op dit moment gevoerd wordt aan te scherpen?

Vraag 4

Wanneer kan de Kamer de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging (Wtl) en de evaluatie van de in 2019 opgestelde code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen», tegemoet zien? Wat is er uit de evaluatie van de code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen» gekomen?

Vraag 5

Kunt u toezeggen dat ook psychiaters mee worden genomen in de volgende wetsevaluatie?

Vraag 6

Wat is de reden dat twee GGD-regio’s geen gegevens hebben aangeleverd? Bent u bereid ervoor te zorgen dat bij een volgend onderzoek deze gegevens wel kunnen worden meegenomen voor een compleet beeld?

Vraag 7

Hoe kijkt u naar het opnemen van een verplicht veld voor registratie van aanwijzingen voor het gebruik van zelfdodingspoeders, psychiatrische voorgeschiedenis en euthanasieaanvraag in het standaard lijkschouwverslag? Welke gevolgen zou dit hebben voor de administratieve lasten en hoe verhoudt dit zich tot het medisch beroepsgeheim en omgang met medische gegevens?

Vraag 8

Deelt u de opvatting dat onderregistratie ook kan ontstaan door onbekendheid van forensisch artsen met zelfdodingspoeders? Welke stappen worden gezet om de bekendheid bij forensisch artsen te vergroten?

Vraag 9

Zijn er uit de gesprekken met veldpartijen, naast informatie op www.rijksoverheid.nl, nog andere aanvullende mogelijkheden om het gebruik van stoffen voor suïcide te voorkomen naar voren gekomen? Zo ja, welke? Welke mogelijkheden overweegt u om dergelijke stoffen te verbieden?

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Politie pakt waker op bij abortuskliniek» (Reformatorisch Dagblad)?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat iemand onterecht zes uur in de cel zit vanwege een vreedzaam «eenmensprotest»?

De politie treedt op onder verantwoordelijkheid van het lokaal gezag (burgemeester en de officier van justitie). Het is niet aan mij of aan de Minister van Justitie en Veiligheid om te treden in individuele casuïstiek.

Vraag 3

Bent u het ermee eens dat het arresteren en vastzetten van personen zonder dat daar een aanklacht uit volgt niet gebruikt mag worden als oplossing voor een vermeende hinderlijke situatie?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u het ermee eens dat een dergelijke onterechte arrestatie en hechtenis als intimiderend kan worden ervaren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Kunt u bevestigen dat een eenmensprotest geen betoging is in de zin van de Wet openbare manifestaties (Wom), maar valt onder de grondwettelijke beschermde vrijheid van meningsuiting?

Van een demonstratie of manifestatie die beschermd wordt onder de Wom is enkel sprake als er een «collectieve mening» wordt geuit. Dat betekent dat er sprake moet zijn van twee of meer personen. Een eenmansprotest wordt dus niet gezien als een demonstratie. Wel kan sprake zijn van een uiting die beschermd wordt onder de vrijheid van meningsuiting in artikel 7 van de Grondwet. Een gemeente kan, bijvoorbeeld in de Algemene Plaatselijke Verordening, regels stellen over eenmensprotesten. Deze regels mogen niet gaan over de inhoud van de uiting.

Vraag 6

Erkent u dat een vreedzaam eenmensprotest, hoe choquerend, kwetsend of verontrustend dit ook wordt ervaren, in beginsel daarom niet kan worden verboden of beëindigd vanwege vijandige tegenreacties dan wel de vrees daarvoor?

De inhoud van een uiting mag zowel bij demonstraties als bij eenmensprotesten geen grond zijn voor een verbod op het doen van die uiting. Het censuurverbod, neergelegd in artikel 7 van de Grondwet, staat aan een preventief verbod in de weg. Ook grievende en kwetsende uitingen worden dus beschermd door de Grondwet, behoudens uitingen die strafbaar zijn gesteld (zoals groepsbelediging of bedreiging). Aan eenmensprotesten kunnen voorts wel vormvoorschriften worden gesteld door de gemeente waar het protest plaatsvindt, bijvoorbeeld door een plaatsaanduiding voor het protest te geven. De (vrees voor) vijandige tegenreacties op het eenmensprotest kan een rol spelen bij de overweging van de gemeente om zulke voorschriften op te stellen en daarmee de vrije meningsuiting te beperken. Die voorwaarden mogen echter geen algeheel verbod tot gevolg hebben, een vergunningstelsel instellen of de betekenis van de vrijheid van meningsuiting anderszins uithollen. Bovendien dienen deze en andere beperkingen van de vrijheid van meningsuiting of het demonstratierecht noodzakelijk te zijn in een democratische samenleving.2 Tot het beoordelen van de rechtmatigheid van een door het lokale gezag opgelegde beperking is alleen de rechter bevoegd. Als Minister ben ik dat niet.

Vraag 7

Deelt u de mening dat het opkomen voor ongeboren leven en het uitdelen van flyers met hulp bij ongewenste zwangerschap valt onder de reikwijdte van vrijheid van meningsuiting en dus grondwettelijk beschermd wordt?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Klopt het dat artikel 11 lid 2 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM) onder andere vereist dat een beperkingsmaatregel «noodzakelijk in een democratische samenleving» is en dat het slechts als «hinderlijk» ervaren van een waker onvoldoende juridische grond biedt om een eenmensprotest te beëindigen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Klopt het dat een burgemeester niet de bevoegdheid heeft om, blijkens het artikel in het Reformatorisch Dagblad, een eenmensprotest op basis van de inhoud van het betreffende protest te beschouwen als manifestatie in de zin van de Wom?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 10

Wat doet u om gemeenten te informeren en toe te rusten, over hoe zij, gelet op de grondrechtelijke bescherming, dienen om te gaan met eenmensprotesten?

De ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en Justitie en Veiligheid zetten zich ervoor in om het lokaal bestuur in staat te stellen optimaal gebruik te maken van het bestaande instrumentarium. Het faciliteren, beschermen en indien noodzakelijk beperken van demonstraties en eenmensprotesten gebeurt door de burgemeester. Er bestaan diverse handreikingen over het demonstratierecht, zoals de handreiking van de gemeente Amsterdam.3 Hierin wordt ook ingegaan op eenmensprotesten. Daarnaast wordt door de Rijksuniversiteit van Groningen een landelijke website ontwikkeld waarop iedereen gratis en vrij toegankelijk informatie over het demonstratierecht kan inwinnen en een online adviestool kan raadplegen. Op deze manier kunnen zowel overheidsinstanties als demonstranten en andere betrokken partijen online demonstratierechtelijke vragen beantwoord krijgen. Ook het Nederlands Genootschap van Burgemeesters heeft op haar website praktische informatie over het demonstratierecht. Deze is toegankelijk voor zowel adviseurs als bestuurders.

Vraag 1

Is het correct dat de Minister voor Medische Zorg in haar recente beantwoording van 14 maart 2024 van schriftelijke vragen over de KNMG-gedragscode stelt dat ze niet met zekerheid («ja» of «nee») kan aangeven of een arts die «publiekelijk te kennen geeft dat hij of zij van mening is dat klimaat(verandering) de gezondheid niet (steeds meer) aantast en klimaat(verandering) dus geen bedreiging vormt voor de gezondheid van mensen» wel of niet in strijd handelt met de KNMG-gedragscode?

Nee, dit is geen correcte weergave. Ik heb in mijn eerdere antwoorden aangegeven dat het antwoord op deze vraag genuanceerd ligt omdat de omstandigheden van het geval van belang zijn. Ter verduidelijking wijs ik erop dat op grond van de KNMG-Gedragscode voor artsen als kernregel geldt dat een arts zich bewust is van de relatie tussen gezondheid, klimaat en milieu en zich inzet voor een duurzame zorgsector en gezonde leefwereld. Van deze regel kan echter in een specifiek geval gemotiveerd afgeweken worden. Op voorhand kan ik niet aangeven in welke gevallen dat aan de orde kan zijn. Dat maakt dat ik ook niet op voorhand kan aangeven of een arts in strijd handelt met de KNMG-Gedragscode, louter vanwege het feit dat een arts publiekelijk te kennen geeft dat deze van mening is dat klimaat(verandering) de gezondheid niet (steeds meer) aantast en klimaat(verandering) dus geen bedreiging vormt voor de gezondheid van mensen.

Vraag 2

Als de Minister voor Medische Zorg dit al niet met zekerheid kan aangeven, hoe kunnen artsen dan weten of ze met deze hierboven specifiek omschreven bewering wel of niet in strijd handelen met de KNMG-gedragscode?

De KNMG-Gedragscode biedt een leidraad voor professioneel handelen van artsen. Zoals opgenomen in de gedragscode1 zijn de daarin opgenomen regels normerend en richtinggevend van aard en verwoorden zij waar artsen voor staan. Artsen kunnen daarop terugvallen en de gedragscode als ruggensteun gebruiken. Als een arts zich niet aan een regel in de gedragscode kan houden wordt in de gedragscode zelf aangeraden om met een collega te overleggen. Besluit een arts om van een kernregel af te wijken, dan is het belangrijk dat deze dat besluit goed onderbouwt2. Daarmee wordt ook in de gedragscode zelf al aangegeven dat afwijken van de gedragscode mogelijk is. Het is de verantwoordelijkheid van de arts zelf om te beoordelen of er ruimte is af te wijken van de kernregel van de KNMG-gedragscode voor artsen.

Vraag 3

Is deze onduidelijkheid niet in strijd met het «lex certa-beginsel» uit het recht? Met andere woorden, in strijd met het legaliteitsbeginsel dat voor iedereen duidelijk moet zijn welk handelen leidt tot strafrechtelijke aansprakelijkheid, alsmede welke sancties daarop kunnen volgen?

Nee, er is geen sprake van strijd met het lex certa-beginsel. Daarbij is van belang dat de KNMG-Gedragscode opgesteld is door de beroepsgroep van artsen en het dus om een vorm van zelfregulering gaat. Zelfregulering heeft niet dezelfde juridische status als wetgeving of rechterlijke uitspraken. De (tucht)rechter is niet verplicht om normen die uit zelfregulering voortkomen, toe te passen. Bovendien is de kernregel in de gedragscode mijns inziens niet onduidelijk. Hieruit blijkt namelijk duidelijk dat uitgangspunt van de kernregel is dat er een relatie bestaat tussen klimaatverandering en milieuvervuiling enerzijds en de menselijke gezondheid anderzijds. Op grond van de gedragscode wordt van een arts verwacht dat hij zich daarvan bewust is en zich inzet voor een gezonde leefwereld.

Vraag 4

Hoe kunnen artsen zich nog langer vrij voelen hun mening te uiten, kritiek te geven en deel te nemen aan het professionele en publieke debat als voor hen niet duidelijk is of ze daarmee wel of niet handelen conform de KNMG-gedragscode en hiervoor door de inspectie dus in potentie wel of niet vervolgd kunnen worden?

Ook artsen hebben het recht op vrijheid van meningsuiting. Zoals gezegd biedt de gedragscode een leidraad voor het professioneel handelen van artsen. Een arts is verantwoordelijk voor het eigen handelen en kan daarop ook worden aangesproken3. Een arts kan van een kernregel afwijken, maar daarbij is het belangrijk dat de afwijking goed wordt onderbouwd. Zoals aangegeven in de beantwoording van eerdere Kamervragen4 onderneemt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ) pas actie als een arts uitspraken doet die een gevaar voor de volksgezondheid opleveren. Artsen kunnen op de website van de IGJ lezen hoe de IGJ interventies inzet en welke maatregelen zij kan nemen5.

Vraag 5

Kunt u deze vragen afzonderlijk en binnen drie weken beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Je patiënt eindeloos laten lijden, dat is ook een keuze» en kunt u een reactie geven hierover?1

Ja, ik ben bekend met het artikel en ook met de problematiek die daarin wordt geschetst. Ik betreur het ten zeerste als (jonge) mensen zo wanhopig zijn dat zij zich suïcideren omdat zij geen andere uitweg meer zien.
Psychiaters erkennen het lijden van de mensen met dergelijke problematiek en het is de vraag of het een keuze is van hen om patiënten eindeloos te laten lijden. Er kunnen ook inhoudelijke redenen zijn dat niet aan het verzoek wordt voldaan. Bij psychiaters wordt ook terughoudendheid gezien om een euthanasieverzoek van een patiënt te beoordelen of om eventueel euthanasie te verlenen. Ik vind het heel belangrijk dat hier verandering in komt, zodat mensen met psychisch lijden met een persisterende doodswens en een euthanasieverzoek passende en tijdige zorg krijgen en dat de wachtlijst bij Expertisecentrum Euthanasie (EE) wordt teruggebracht.
Gezien de bestaande terughoudendheid van psychiaters is het voor EE echter niet eenvoudig om voldoende psychiaters te vinden die voor EE willen werken. Ook is er een tekort aan psychiaters die een second opinion willen verrichten of als SCEN (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland)-arts willen fungeren, ondanks alle goede initiatieven die inmiddels in gang zijn gezet, waaronder de oprichting van het landelijk expertisenetwerk ThaNet2 met subsidie van het Ministerie van VWS. ThaNet is opgericht om kennis en expertise te verspreiden onder psychiaters en andere zorgprofessionals binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) zodat persisterende doodswensen nog beter besproken worden binnen de ggz, euthanasieverzoeken worden beoordeeld en meer psychiaters bereid worden gevonden om second opinions te verrichten in het kader van een euthanasietraject of om als SCEN-arts te fungeren.

Vraag 2

Bent u het ermee eens dat het onacceptabel is dat de wachttijd voor mensen met een psychische aandoening en een euthanasieverzoek tot maar liefst drie jaar kan oplopen voordat hun verzoek in behandeling wordt genomen?

Ik vind het onacceptabel als mensen met psychisch lijden en een aanhoudende doodswens/euthanasiewens geen tijdige en passende zorg krijgen en vind het dan ook heel belangrijk (zoals ik ook bij de beantwoording van vraag 1 heb aangegeven) dat de huidige wachttijd bij EE voor mensen met een psychische aandoening wordt teruggebracht.
Zoals EE in haar reactie op het artikel in de Volkskrant aangeeft, worden euthanasieverzoeken op basis van psychisch lijden inmiddels niet alleen door psychiaters van EE opgepakt, maar ook door artsen en verpleegkundigen met
psychiatrische expertise waardoor de wachttijd voor patiënten met psychisch lijden varieert van enkele maanden tot, in enkele (complexe) gevallen, helaas drie jaar.

Vraag 3

Kunt u aangeven welke knelpunten u ziet waardoor er onvoldoende tijdige (euthanasie)hulp kan worden verleend aan mensen die in psychische nood verkeren?

Er is onvoldoende passende zorg voor mensen met een psychische aandoening en een persisterende doodswens of verzoek tot euthanasie. Het is van belang dat een persisterende doodswens bij mensen die in behandeling zijn binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) besproken wordt. Het wordt door psychiaters om verschillende redenen als complex ervaren om een euthanasieverzoek van eigen patiënten te onderzoeken. Er is sprake van terughoudendheid en handelingsverlegenheid bij psychiaters om doodswensen/euthanasieverzoeken te onderzoeken, te beoordelen of eventueel om euthanasie te verlenen. In het veld wordt overigens gesignaleerd dat er een afname is van deze terughoudendheid en handelingsverlegenheid. Er is brede interesse voor het onderwerp, ThaNet wordt geregeld gevraagd voor scholing en onderwijs, er zijn binnen diverse ggz-instellingen initiatieven om de zogenaamde euthanasiezorg intern beter te regelen, er zijn meer psychiaters bereid om second opinions te verrichten en in verschillende regio’s wordt gezien dat de second opinions in toenemende mate worden aangevraagd door psychiaters die werkzaam zijn in de ggz (en dus niet bij EE).
Patiënten melden zich zelf bij EE aan, maar ook psychiaters (en andere artsen) verwijzen door naar EE waar mensen vervolgens op de wachtlijst komen terwijl de praktijk uitwijst dat EE slechts 10 tot 15% van het totale aantal hulpvragen op basis van psychisch lijden uitvoert. Ruim 20% van de patiënten trekt zich terug na aanmelding of gedurende het traject. Ongeveer 30% wordt afgewezen in verband met het niet voldoen aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen. De overige patiënten vallen af wegens andere redenen (behandelaar neemt het verzoek terug, patiënt geeft geen toestemming om medische informatie op te vragen, overlijden etc). Door persisterende doodswensen binnen de ggz te bespreken en verzoeken tot euthanasie binnen de ggz te beoordelen is de verwachting dat minder patiënten zich aanmelden bij EE en het knelpunt van de lange wachtlijsten zal afnemen.
Tevens wordt verwacht dat de terughoudendheid en handelingsverlegenheid bij psychiaters om euthanasie zelf te verrichten verder af zal nemen in het licht van de hierboven genoemde ontwikkelingen. Het knelpunt dat er weinig psychiaters zijn die een second opinion verrichten in het euthanasietraject lijkt overigens af te nemen nu meer psychiaters bereid zijn om second opinions te verrichten.

Vraag 4

Kunt u aangeven op welke wijze deze knelpunten met een passend tempo (moeten) worden verholpen, waarbij de urgentie van het onmenselijke wachten wordt erkend?

Het landelijk expertisenetwerk ThaNet zet zich in voor het bevorderen van de beschikbaarheid van passende zorg aan mensen met psychisch lijden door de deskundigheid van psychiaters en andere artsen/ggz-behandelaren te vergroten en daarmee het doorverwijzen naar EE terug te dringen. Daarnaast dragen consulenten van EE eraan bij dat steeds meer psychiaters zelf een euthanasieverzoek in behandeling nemen en gehoor geven aan de euthanasiewens van hun patiënt. Verder wordt vanuit EE ingezet op samenwerking en uitwisseling van kennis en ervaring tussen EE en het ggz-veld door de inzet van een relatiebeheerder van EE. Initiatieven als stichting Kea en de stichting In liefde laten gaan dragen ook bij aan het vergroten van kennis over en begrip voor euthanasie bij psychisch lijden. Er is inmiddels een beweging zichtbaar binnen de ggz, maar dergelijke processen – waarbij er sprake is van een noodzakelijke «cultuuromslag» – vergen tijd en zijn helaas niet op korte termijn te realiseren.
Verder wil ik erop wijzen dat het van groot belang is om te voorkomen dat mensen een euthanasiewens ontwikkelen omdat zij in psychische nood verkeren. In dit kader wordt ingezet op het versterken van de toegankelijkheid en kwaliteit van de ggz. Dit gebeurt enerzijds vanuit de landelijke stuurgroep toegankelijkheid en wachttijden en anderzijds vanuit de afspraken die we in het Integraal Zorgakkoord (IZA) hebben gemaakt over het verbeteren van de toegankelijkheid van de ggz.
Ook vroegtijdige, laagdrempelige hulp aan mensen met een chronische, persisterende en/of suïcidale doodswens, kan ertoe bijdragen dat er voor deze mensen perspectieven ontstaan op een betekenisvol leven met een psychische aandoening. Het gesprek over de dood kan in sommige gevallen juist ook bijdragen aan het verminderen van suïcidale gedachten en aan de preventie van zelfdoding. Deze gesprekken kunnen daarmee vroegtijdig soelaas bieden en bijdragen aan het verminderen van het aantal euthanasieverzoeken en het tijdig verwijzen naar de juiste zorg. Onlangs is het rapport over de verkenning naar vroegtijdige hulp aan mensen met een vaak ambivalente, chronische, persisterende en/of suïcidale doodswens aan uw Kamer verstuurd.3 Hierbij heeft de voormalig Minister van VWS aangegeven in gesprek te gaan met relevante (veld-)partijen over de wijze waarop en door wie het beste opvolging kan worden gegeven aan de mogelijkheden tot verbetering van het bestaande hulpaanbod en de twee als kansrijk geschetste scenario’s voor de uitbreiding van het bestaande hulpaanbod, te weten centra waar herstelgericht gewerkt wordt op basis van ervaringsdeskundigheid en Geestelijke Verzorging Thuis. Voor het Ministerie van VWS is vooral een stimulerende en faciliterende rol weggelegd. Het is primair aan de relevante veldpartijen om in gezamenlijkheid te zorgen voor laagdrempelige zorg, hulp, begeleiding en ondersteuning voor mensen met psychisch lijden en een aanhoudende doodswens.
Daarnaast ga ik met relevante veldpartijen – waaronder ThaNet, EE, de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE), stichting Kea, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), de Nederlandse ggz, de stichting In liefde laten gaan, 113 Zelfmoordpreventie, MIND en Zorgverzekeraars Nederland – in gesprek om gezamenlijk in kaart te brengen hoe de beweging die zichtbaar is in het ggz-veld verder kan worden gebracht en versneld.

Vraag 5

Deelt u de analyse dat er veel meer kennis en expertise over euthanasieverzoeken bij eigen behandelaren (waaronder psychiaters en huisartsen) aanwezig moet zijn om patiënten met een psychische aandoening beter te kunnen helpen?

Die analyse deel ik zeker. Zoals ik bij de beantwoording van vraag 4 heb aangegeven, beoogt ThaNet de kennis en expertise over euthanasieverzoeken bij eigen behandelaren (psychiaters en andere artsen) te vergroten. Ook andere partijen, waaronder EE, de NVvP en stichting Kea dragen hieraan bij.

Vraag 6

Kunt u toelichten hoe het ervoor staat met het landelijk netwerk Persisterende doodswens en euthanasieverzoek op psychische grondslag? Worden de beoogde doelstellingen bereikt en is dit voldoende om de problematiek te verhelpen?

Het landelijke expertisenetwerk ThaNet heeft verschillende netwerkbijeenkomsten gehouden en een (jaarlijks) symposium georganiseerd. Ook is er inmiddels een website waar veel kennis en expertise wordt gedeeld, brengt ThaNet een nieuwsbrief uit en vindt er voorlichting en scholing plaats. ThaNet werkt samen met relevante veldpartijen (zie in dit kader het antwoord op vraag 4). De activiteiten van al deze organisaties tezamen moeten bijdragen aan de beoogde cultuuromslag. Zoals bij de beantwoording van vraag 4 is aangeven, ga ik daarnaast met relevante veldpartijen in gesprek om te kijken hoe we de beweging in het ggz-veld kunnen versnellen.

Vraag 7

Kunt u aangeven op welke wijze het Expertisecentrum Euthanasie acuut wordt bijgestaan om de wachtlijsten voor mensen met een psychische aandoening en een euthanasieverzoek te verminderen?

Het aantrekken van extra psychiaters, het bieden van een goede werkomgeving en waar mogelijk het aanpassen van de eigen werkwijze is de verantwoordelijkheid van EE. Verder beoogt ThaNet, samen met andere partijen, de kennis en expertise bij psychiaters en andere artsen te vergroten en daarmee doorverwijzing naar EE tegen te gaan (zie ook de beantwoording van vraag 5).
Naar aanleiding van de motie Paulusma4 bezie ik momenteel hoe de consultatiefunctie door EE eventueel structureel kan worden georganiseerd. In de kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) zal ik uw Kamer hierover informeren.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Verzorgingshuis laat stervende patiënt (87) niet meer eten, verpleger kan het niet verkroppen en gaat in de fout»?1

Ja.

Vraag 2

Wanneer worden de onderzoeken van het Openbaar Ministerie en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd naar deze casus afgerond? Kunt u de Kamer informeren zodra over de uitkomsten van de onderzoeken meer bekend is?

Zoals het Openbaar Ministerie (OM) op 5 maart 2024 op zijn website kenbaar heeft gemaakt,2 zijn de stukken uit het medisch dossier in juli 2023, op vordering van de officier van justitie, door de rechter-commissaris in beslag genomen. Tegen deze inbeslagname heeft de behandelend arts bezwaar gemaakt vanwege zijn medisch beroepsgeheim. De rechter-commissaris was met het OM van oordeel dat er in dit geval zwaarwegende redenen zijn om het beroepsgeheim te doorbreken. Ook de rechtbank kwam op 14 februari 2024 tot dit oordeel en verklaarde de bezwaren van de arts ongegrond. De arts heeft tegen de beslissing van de rechtbank cassatie ingesteld bij de Hoge Raad. In afwachting van de uitspraak van de Hoge Raad ligt het onderzoek van het OM stil. Het is daarom nog niet te zeggen wanneer dit onderzoek zal zijn afgerond.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft laten weten dat zij het onderzoek na de zomer verwacht af te ronden. Over lopend onderzoek doet de IGJ geen verdere mededelingen. Te zijner tijd zal een zakelijke weergave van het rapport onder toezichtdocumenten worden gepubliceerd op de website van de IGJ.

Vraag 3

Kunt u in algemene zin bevestigen dat versterving een vrijwillige keuze moet zijn en dat dit nooit opgedrongen mag worden door naasten, zoals familieleden?

Aan het woord versterving kunnen verschillende betekenissen worden gegeven. Wij gaan ervan uit dat u «bewust stoppen met eten en drinken» (BSTED) bedoelt. De grondslag voor het recht op het stoppen met eten en drinken is gelegen in het grondwettelijke als ook verdragsrechtelijke zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Het is de patiënt zelf die een keuze maakt of hij bewust wenst te stoppen met eten en drinken. Deze keuze dient altijd vrijwillig te zijn.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe die vrijwilligheid door zorgverleners wordt getoetst?

In zijn algemeenheid geldt dat iedere patiënt wilsbekwaam wordt geacht, totdat het tegendeel is komen vast te staan. De patiënt hoeft dan ook niet te bewijzen dat hij wilsbekwaam is. Als een zorgverlener twijfelt over de wilsbekwaamheid, kan die getoetst worden aan de hand van professionele richtlijnen en/of door een collega te consulteren. Zorgverleners zullen altijd in gesprek gaan met de betrokkene om de achtergrond van de wens te onderzoeken.

Vraag 5

Kunt u eveneens aangeven hoe de wilsbekwaamheid van de patiënt in kwestie wordt getoetst?

Over de betreffende kwestie kan ik geen uitspraken doen. In zijn algemeenheid geldt dat een patiënt wilsbekwaam wordt geacht tot het tegendeel is komen vast te staan. Als zorgverleners twijfelen over de wilsbekwaamheid van patiënten kunnen zij dat toetsen aan de hand van professionele richtlijnen en/of door het consulteren van een collega.

Vraag 6

Kunt u uiteenzetten hoe het niet meer toedienen van eten en drinken zich wat u betreft verhoudt tot het verbod op hulp bij zelfdoding (artikel 294 Wetboek van Strafrecht)?

Zorgverleners die zorg bieden aan patiënten die zelf bewust stoppen met eten en drinken respecteren de autonome beslissing van de patiënt en houden de patiënt comfortabel. De zorg en ondersteuning voor een patiënt die gekozen heeft voor bewust stoppen met eten en drinken, zijn gericht op het adequaat en proportioneel verlichten van het lijden van de patiënt, niet op het veroorzaken of versnellen van het levenseinde. Dergelijke zorgverlening aan mensen die wilsbekwaam hebben besloten te stoppen met eten en drinken is gelijk te stellen aan de zorg waarmee mensen worden omringd die een medische behandeling weigeren en daaraan komen te overlijden. Deze begeleiding is daarmee een vorm van palliatieve zorg, die aan alle patiënten die lijden geboden moet worden.
Wanneer een patiënt echter afhankelijk is van de zorg van een ander voor toediening van vocht en voeding, maar daarvan verstoken blijft waardoor deze patiënt komt te overlijden, kan sprake zijn van strafbaar handelen. In een dergelijk geval is de verdenking niet zozeer hulp bij zelfdoding (artikel 294 Wetboek van Strafrecht), maar kan bijvoorbeeld gedacht worden aan verlating van hulpbehoevenden (artikel 255 Wetboek van Strafrecht) of dood door schuld (artikel 307 Wetboek van Strafrecht). Als die verdenking bestaat, dan zal het OM de zaak onderzoeken.
Het oordeel of van strafbaar handelen sprake is, is uiteindelijk aan de rechter. Die zal daarbij kijken naar alle omstandigheden van het geval. Wanneer sprake is van een medische setting zal onder meer van belang zijn of de patiënt zelf behandeling of verzorging heeft geweigerd, of die patiënt toen wilsbekwaam was en hoe met die wens is omgegaan. Zoals in antwoord op vraag 3 is aangegeven staat het patiënten in beginsel vrij om te stoppen met eten en drinken, ook als zij daarmee hun eigen levenseinde bespoedigen.

Vraag 7

Hoe vaak komt het voor dat mensen bewust willen stoppen met eten en drinken om hun sterven te bespoedigen (versterven)? Is er een ontwikkeling zichtbaar in het aantal mensen dat overlijdt door versterving? Neemt dat aantal toe?

In de herziene KNMG-handreiking «Zorg voor mensen die stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen» wordt verwezen naar twee onderzoeken uit 2007 en 2015. In deze onderzoeken komt naar voren dat het in 0,5–1,7% van alle sterfgevallen in Nederland mensen betreft die bewust stopten met eten en drinken. Het is niet bekend of er op dit moment een ontwikkeling is in het aantal mensen dat hierdoor overlijdt en of dit aantal toeneemt.

Vraag 8

Klopt het dat er bij versterving vaak sprake is van een afgewezen of niet uitgevoerd euthanasieverzoek? Zo ja, wat vindt u daarvan?

In voorgenoemde KNMG-handreiking is opgenomen dat er in 19 tot 45% van de gevallen waarin mensen bewust stoppen met eten en drinken sprake is van een afgewezen of niet uitgevoerd euthanasieverzoek. Als een wilsbekwame patiënt bewust besluit om te stoppen met eten en drinken, moet de zorgverlener het besluit van de patiënt en daarmee de autonomie van de patiënt respecteren, ongeacht of daarbij sprake is van een eerder afgewezen of niet uitgevoerd euthanasieverzoek.

Vraag 9

Kunt u aangeven welke rechten en plichten zorgverleners hebben als een patiënt bewust wil stoppen met eten en drinken? Erkent u dat er sprake is van strijdende plichten?

De zorgverlener dient te handelen als een «goed hulpverlener» in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid en in het belang en met toestemming van de patiënt. In bepaalde gevallen kan de keuze van de patiënt conflicteren met de levensovertuiging of persoonlijke waarden en normen van de zorgverlener. In dit licht zijn kernregel 11 van de KNMG-gedragscode voor artsen (2022) en artikel 2.5 van de Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden van belang. De kernregel 11 behelst dat «als je als arts geen gevolg kunt geven aan de hulpvraag van de patiënt vanwege je geweten, dan stel je haar of hem hiervan op de hoogte en breng je haar of hem in contact met een collega. Een beroep op je geweten mag niet leiden tot ernstig nadeel bij de patiënt».

Vraag 10

Is u bekend hoe vaak er sprake is van gewetensbezwaren bij zorgverleners in relatie tot versterving?

De KNMG heeft ons laten weten dat hier geen cijfers over bekend zijn.

Vraag 11

Kunt u bevestigen dat zorgverleners die gewetensbezwaren hebben tegen versterving van een patiënt, nooit verplicht kunnen worden om hieraan mee te werken? Kunt u bevestigen dat het hebben van gewetensbezwaren nooit mag leiden tot sancties tegen de zorgverlener?

In antwoord op deze vragen verwijs ik u graag naar kernregel 11 van de eerdergenoemde KNMG-gedragscode voor artsen en artikel 2.5 van de Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden. De beoordeling of gewetensbezwaren leiden tot sancties, is aan de bevoegde instanties en wordt beoordeeld aan de hand van concrete feiten en omstandigheden. Daarom is het niet aan ons om hierover een algemene uitspraak te doen.

Vraag 1

Waarom geeft u in uw beantwoording van 13 februari jl. (Kamerstukken II 2023/24, Aanhangsel van de Handelingen, nr. 1018) over de KNMG-gedragscode geen antwoord op de vraag die met een simpel «ja» of «nee» beantwoord zou moeten kunnen worden?

Het antwoord op deze vraag ligt genuanceerd en kan ik daarom niet met een enkel ja of nee beantwoorden. In mijn beantwoording van 13 februari jl. heb ik aangegeven dat regels in de gedragscode leidend zijn voor het professioneel handelen, maar ook dat er omstandigheden kunnen zijn die maken dat het nodig is om van een gedragsregel af te wijken. De KNMG-gedragscode geeft zelf ook aan dat de opgenomen regels niet statisch en absoluut zijn: ze moeten altijd gezien worden in de actuele en concrete context.1

Vraag 2

Nogmaals, handelt een arts, die publiekelijk te kennen geeft dat hij of zij van mening is dat klimaat(verandering) geen relatie met gezondheid(sproblemen) heeft, in strijd met de KNMG-gedragscode, ja of nee?

In beginsel moeten artsen zich houden aan de gedragsregels die zij zelf als beroepsgroep heeft opgesteld. Ook aan de kernregel die aangeeft dat artsen zich bewust moeten zijn van de relatie tussen gezondheid, klimaat en milieu. Zoals in het antwoord op vraag 1 aangegeven is afwijking wel mogelijk, maar deze afwijking zal dan goed onderbouwd moeten worden.

Vraag 3

Kunt u deze bovenstaande simpele ja-nee-vraag binnen één week beantwoorden?

Ik heb deze vragen zo spoedig mogelijk beantwoord.

Vraag 1

Wat is de stand van zaken met betrekking tot het aangekondigde wetsvoorstel dat het voorschrijven van medicijnen via internet mogelijk zal maken, ter vervanging van de tijdelijke beleidsregel Voorschrijven via internet? Wanneer gaat u het wetsvoorstel indienen?1

De Geneesmiddelenwet wordt op meerdere punten gewijzigd, ook op andere punten dan voorschrijven via internet. Het wetsvoorstel tot wijziging is in voorbereiding. Er wordt op dit moment geïnventariseerd welke punten mee kunnen in een wijziging van de Geneesmiddelenwet. Een traject tot wijziging van de wet duurt meestal 1,5 jaar. Tot de Geneesmiddelenwet is gewijzigd zal de tijdelijke beleidsregel van kracht zijn.

Vraag 2

Klopt het dat deze tijdelijke beleidsregel sinds april 2023 ook het op afstand verstrekken van abortuspillen mogelijk maakt?

De beleidsregel maakt het mogelijk om na een digitaal consult medicatie voor te schrijven, maar voor het voorschrijven van de abortuspil gelden ook de voorwaarden uit de Wet afbreking zwangerschap (Wafz). Zoals toegelicht in de kabinetsreactie op de initiatiefnota «Toegang tot veilig en legale abortuszorg voor iedereen»2 is in de Wafz niet expliciet rekening gehouden met abortuszorg op afstand. Het is in eerste instantie aan abortuszorgverleners om te beoordelen of en hoe – in een concreet geval – binnen de zorgvuldigheidseisen van de Wafz en andere geldende wetgeving verantwoorde abortuszorg op afstand kan worden verleend. Het is aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) om daarop toe te zien.

Vraag 3

Kunt u aangeven of abortusklinieken in Nederland sindsdien gebruik hebben gemaakt van deze beleidsregel Voorschrijven via internet?

Naar aanleiding van deze vraag heb ik een uitvraag gedaan bij bestuurders van abortusklinieken. Hierop heeft één kliniek laten weten gebruik te maken van de «Beleidsregel voorschrijven via internet». Desgevraagd heeft deze kliniek toegelicht dat ze soms de mogelijkheid biedt van een digitaal consult als vrouwen de kliniek niet kunnen of willen bezoeken. In die gevallen wordt de vrouw gevraagd een zwangerschapsecho in te sturen. Na het digitale consult en de beoordeling van de termijn op basis van de echo, kan de kliniek een recept voor abortusmedicatie voorschrijven en kan de vrouw de medicatie ophalen bij de apotheek. De kliniek gaf hierbij aan dat het vaak gaat om vrouwen die (vermoedelijk) niet verzekerd zijn overeenkomstig de Wet langdurige zorg (Wlz) en daarom zelf de kosten moeten dragen voor een zwangerschapsafbreking. De kliniek stelt dat zij bij deze werkwijze voldoet aan de zorgvuldigheidseisen van de Wafz.
Bovenstaande is ook besproken met de IGJ en de IGJ heeft mij laten weten dat ze deze informatie meeneemt in haar toezicht op deze kliniek.

Vraag 4

Hoe wenselijk vindt u het dat deze gedoogconstructie al bijna een jaar voortduurt? Deelt u de mening dat een eventuele wijziging van wet- en regelgeving ten aanzien van het op afstand verstrekken van (abortus)pillen zo spoedig mogelijk via een ordentelijk wetgevingsproces aan de Staten Generaal moet worden voorgelegd?

Een wetsvoorstel tot wijziging van de Geneesmiddelenwet is in voorbereiding, omdat ik ernaar streef om onnodige beleidsregels naast bestaande wet- en regelgeving te voorkomen en om te voldoen aan de door de Eerste Kamer aangenomen motie-Kox c.s.3 De gedoogconstructie vind ik echter niet onwenselijk omdat goede zorg op verschillende manieren wordt gewaarborgd. In de rest van het antwoord op deze vraag licht ik dit toe.
Voor alle zorgverlening, dus ook voor het online voorschrijven, geldt dat moet worden voldaan aan de eisen van goede zorg uit de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), aan de eisen van goede beroepsuitoefening die voortvloeien uit de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en aan de eisen uit de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (Wgbo). De eisen van goede zorg en goede beroepsuitoefening worden nader ingevuld aan de hand van de professionele standaard (vakinhoudelijke regels, protocollen, richtlijnen, gedragsregels, algemene zorgvuldigheidsvereisten en de normen uit wet- en regelgeving en rechtspraak). Dat betekent dat ook zonder artikel 67 van de Geneesmiddelenwet en zonder de beleidsregel (gedoogconstructie) een voorschrijver een fysiek consult of onderzoek moet doen als dat nodig is om te bepalen of een geneesmiddel moet worden voorgeschreven. De voorschrijver moet ook beschikken over de geactualiseerde medicatiehistorie van de patiënt. Die eisen gelden namelijk ook als een patiënt de voorschrijver in persoon bezoekt. De IGJ beschikt dus naast artikel 67 van de Geneesmiddelenwet (en de beleidsregel) over instrumenten om te handhaven. Daarnaast kan ook het strafrecht worden ingezet. Artikel 96 van de Wet BIG stelt bijvoorbeeld iedereen strafbaar die bij het verrichten van individuele gezondheidszorg buiten noodzaak benadeling of een aanmerkelijke kans op benadeling van de gezondheid van een ander veroorzaakt.
Artikel 67 van de Geneesmiddelenwet en de beleidsregel met de gedoogconstructie hebben betrekking op het online voorschrijven van geneesmiddelen. In aanvulling op de hierboven genoemde (algemeen geldende) wet- en regelgeving zijn er voor abortuszorg specifieke zorgvuldigheidseisen opgenomen in de Wafz en het Besluit afbreking zwangerschap (Bafz).

Vraag 5

Kunt u toelichten op welke wijze de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) toezicht houdt op het (online) verstrekken van abortuspillen door abortusklinieken?

De IGJ houdt toezicht op abortuszorg, zowel binnen abortusklinieken als in de toekomst ook bij de huisarts, onder andere op basis van signalen die bij de IGJ binnenkomen en door middel van (on)geplande inspectiebezoeken. De inspectie kijkt per signaal welke actie passend is. De IGJ zal zoals gebruikelijk toezicht houden op het (online) verkopen en/of het verstrekken van Uitsluitend Recept (UR) geneesmiddelen. Bovenstaande houdt in dat de inspectie handhavend kan optreden jegens zorgaanbieders en anderen die zich niet aan de volgende voorwaarden houden.
Voor abortusmedicatie gelden specifiek de voorwaarden op grond van de Wafz. Zo mogen abortusbehandelingen op dit moment op grond van de Wafz alleen worden uitgevoerd door artsen in abortusklinieken of ziekenhuizen met een vergunning. Wanneer abortusmedicatie wordt verstrekt zonder dat aan deze voorwaarden wordt voldaan, is dit strafbaar op grond van artikel 296 van het Wetboek van Strafrecht.
In algemene zin gelden ook andere voorwaarden voor het online verkopen van medicatie. Zo moet een aanbieder die online medicijnen verstrekt zich hebben aangemeld bij de overheid en moet deze een EU-logo op de website hebben. Ten slotte kan het maken van publieksreclame voor UR geneesmiddelen en het online aanbieden hiervan zonder recept en het in voorraad hebben of verkopen van geneesmiddelen zonder dat men hier een vergunning voor heeft een overtreding zijn van de Geneesmiddelenwet die direct bestuurlijk beboetbaar is.

Vraag 6

Kunt u eveneens toelichten op welke wijze de IGJ toezicht houdt op personen en organisaties die géén vergunning hebben voor het (online) verstrekken van abortuspillen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Hoe vaak komt het voor dat handhavend is opgetreden door de IGJ of het Openbaar Ministerie tegen personen, zorgaanbieders of andere organisaties die zich niet hielden aan de voorwaarden van artikel 296 van het Wetboek van Strafrecht inzake het (online) verkopen en/of verstrekken van abortuspillen? Kunt u hiervan een overzicht geven van de afgelopen tien jaar?

De IGJ heeft hier in de afgelopen tien jaar niet handhavend tegen opgetreden. De IGJ ontvangt heel af en toe (ongeveer een keer per jaar) een melding over abortuspillen die via internet worden aangeboden, maar deze meldingen gaven geen aanknopingspunten om verder onderzoek te doen.
Het Openbaar Ministerie (OM) meldt dat er in de afgelopen tien jaar twee zaken zijn geweest waarbij sprake was van verdenking van overtreding van artikel 296 van het Wetboek van Strafrecht. Allebei deze zaken dateren uit 2019 en hebben geleid tot een dagvaarding. In de twee zaken gaat het om een verdenking voor overtreding van artikel 296 door middel van (onder meer) medicatie, ook wel omschreven als de «abortuspil». In één van de twee gevallen ging het om medicatie die via internet was besteld. Die laatste zaak is nog niet onherroepelijk afgedaan.

Vraag 8

Bent u bekend met in Nederland geregistreerde websites of in Nederland actieve organisaties die via internet abortuspillen aanbieden en/of verstrekken aan vrouwen in het buitenland? Zo ja, hoe verhouden deze activiteiten zich tot de Nederlandse wetgeving?

De meldingen die de IGJ heel af en toe ontvangt over abortuspillen die via internet worden aangeboden, hebben tot dusver geen aanknopingspunten gegeven voor nader onderzoek. Ik ben dus niet bekend met organisaties of websites die vanuit Nederland via internet abortuspillen aanbieden en/of verstrekken aan vrouwen in het buitenland.

Vraag 9

Kunt u specifiek ingaan op hoe activiteiten van in Nederland actieve organisaties zoals Women on Web en Abortion Network Amsterdam zich verhouden tot de Nederlandse wetgeving?

Women on Web is niet in Nederland, maar in Canada gevestigd en verstuurt abortusmedicatie na online consulten. Het versturen is toegestaan onder Canadese wetgeving. De Nederlandse wetgeving staat het ontvangen van abortusmedicatie van organisaties zoals Women on Web niet in de weg. Abortion Network Amsterdam houdt zich voornamelijk bezig met het adviseren van buitenlandse vrouwen die naar een Nederlandse abortuskliniek willen reizen voor abortuszorg. Het bieden van dergelijke hulp is toegestaan onder de Nederlandse wetgeving.

Vraag 10

Hoe verhoudt het zich tot de Nederlandse wetgeving wanneer een vrouw online abortuspillen bestelt bij een in het buitenland geregistreerde organisatie of website en deze pillen in Nederland laat bezorgen? Welke mogelijkheden heeft u in zo’n situatie om de wet te handhaven?

Voor vrouwen in Nederland is abortuszorg goed toegankelijk, en van goede kwaliteit. Desondanks is het in theorie mogelijk dat vrouwen in Nederland abortusmedicatie per post uit het buitenland toegestuurd krijgen. Het hangt af van de concrete omstandigheden (bijvoorbeeld de wetgeving van het land waar de organisatie is gevestigd) of handhavend kan worden opgetreden tegen de betreffende organisatie. De vrouw is vanwege het ondergaan van een abortus zelf nooit strafbaar.

Vraag 1

Is het correct dat op pagina 42 van de KNMG-gedragscode voor artsen, die de titel heeft: «Als arts ben je je bewust van de relatie tussen gezondheid, klimaat en milieu. Je zet je in voor een duurzame zorgsector en gezonde leefwereld», het volgende staat: «Klimaat, milieu en gezondheid beïnvloeden elkaar. Klimaatverandering en milieuvervuiling leveren gezondheidsproblemen op, zowel nu als in de toekomst» alsmede: «Bovendien is de CO2-uitstoot van de zorgsector groot en is de afvalstroom van de zorgsector is vaak niet-circulair. Al deze zaken leveren een gevaar op voor de leefomgeving, het milieu, het ecosysteem en het klimaat. Daarom is het belangrijk dat de zorgsector zich inzet voor duurzaamheid»?1

Ja.

Vraag 2

Kan hieruit geconcludeerd worden dat een arts, die publiekelijk te kennen geeft dat hij of zij van mening is dat bijvoorbeeld klimaat(verandering) geen relatie met gezondheid(sproblemen) heeft of dat CO2-uitstoot niet schadelijk is voor de volksgezondheid, dus handelt in strijd met de KNMG-gedragscode? Zo nee, waarom niet?

Artsen genieten een hoog vertrouwen bij burgers met betrekking tot medische onderwerpen. Zij dienen zich, net als andere beroepsvormen, te houden aan wetgeving, beroepsnormen en -richtlijnen. Regels in de gedragscode zijn leidend voor het professioneel handelen. Voor uitingen door artsen zowel binnen als buiten de spreekkamer is in de KNMG-gedragscode een kader gegeven2. In algemene zin mogen artsen en andere zorgverleners geen verkeerde informatie geven rondom ziekte en gezondheid. Niet aan hun patiënten en niet op sociale media. Echter, artsen hebben ook vrijheid van meningsuiting. Er kunnen omstandigheden zijn waarin een arts zich niet volledig aan een gedragsregel kan houden, als de ene gedragsregel botst met een andere regel. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij dilemma’s rondom het beroepsgeheim3. Uitgangspunt is dat door artsen verstrekte informatie juist, feitelijk, begrijpelijk en makkelijk te controleren moet zijn.

Vraag 3

Zo ja, betekent dit dan ook dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gaat optreden tegen dergelijke artsen? Met andere woorden, kunnen artsen die in het openbaar kenbaar maken dat ze van mening zijn dat er geen klimaatcrisis is of dat CO2-uitstoot niet schadelijk is voor de volksgezondheid, door de IGJ bijvoorbeeld worden beboet of uit hun beroep gezet?

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ) onderneemt actie als een arts uitspraken doet die een gevaar voor de volksgezondheid opleveren.
Welke actie of maatregel gepast is, hangt af van de omstandigheden van het geval. Op de website van de IGJ is te lezen hoe zij interventies inzet en welke maatregelen zij kan nemen4. Het is overigens niet aan de IGJ om een arts uit het beroep te zetten. Zij kan een tuchtprocedure inzetten, echter het oordeel hierover is aan het tuchtcollege voor de gezondheidszorg.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Artsencollectief bezorgd over genderrichtlijn Wereldgezondheidsorganisatie»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de reeks geuite zorgen van het internationale artsencollectief Society for Evidence Based Gender Medicine (SEGM) over de werkwijze en de inhoudelijke koers van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)?

Ik deel de zorgen niet van de Society for Evidence Based Gender Medicine (SEGM) met betrekking tot de ontwikkeling van de Richtlijnen voor de gezondheid van trans- en genderdiverse personen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).
De WHO heeft voor samenstelling van de richtlijnontwikkelingsgroep (guideline development group – GDG) de gebruikelijke procedure gevolgd, in lijn met het WHO Handboek voor richtlijnontwikkeling2. Al in juni 2023 heeft WHO een lijst van de eerste 14 geselecteerde GDG-leden gepubliceerd voor een publieke consultatie van twee weken. Vervolgens heeft WHO in december 2023 de lijst van alle 21 geselecteerde GDG-leden gepubliceerd voor een publieke consultatie van drie weken.
Om tegemoet te komen aan de zorg dat de laatstgenoemde periode van publieke consultatie gedeeltelijk met de kerstdagen overlapte en de vele vragen die zijn binnengekomen, heeft de WHO vervolgens besloten de periode van publieke consultatie met drie extra weken te verlengen. Het is nog niet duidelijk wanneer ontwikkeling van de richtlijnen zal zijn afgerond. Ten slotte heeft WHO aangegeven dat deze richtlijnen zich specifiek richten op volwassenen en niet op kinderen noch tieners.
Voor wat betreft de inhoudelijke koers geldt dat de richtlijnontwikkelingsgroep bestaand onderzoek zal analyseren en aan de hand daarvan zal adviseren welke behandelingen de beste gezondheidsuitkomst hebben voor trans- en genderdiverse personen. Hierbij zal specifiek gekeken worden naar de volgende vijf punten:

Vraag 3

Deelt u de mening dat bij het ontwikkelen van internationale richtlijnen aan professionals royaal gelegenheid moet worden geboden om in de voorbereidingsfase een inbreng te leveren?

Ja.

Vraag 4

Vindt u het zorgvuldig dat de WHO in de week voor de kerstdagen 2023 de plannen bekendmaakte om vervolgens de openbare consultatie al te sluiten op 8 januari 2024? Was u op de hoogte van deze procedure en in hoeverre is die met organisaties in Nederland gedeeld? Zo ja, wanneer, op welke wijze en hoe is hierop vervolgens gereageerd?

De gevolgde procedure is conform de WHO-brede standaard die gehanteerd wordt voor alle richtlijnontwikkelingen. Het uitzetten van openbare consultaties verloopt niet via lidstaten, maar via het eigen netwerk van WHO. Al in juni 2023 is een eerste lijst namen van geselecteerde experts gedeeld voor publieke consultatie waarop inbreng mogelijk was. Vervolgens heeft de WHO in december 2023 de volledige lijst van 21 geselecteerde GDG-leden gepubliceerd voor publieke consultatie. Naar aanleiding van de vele vragen omtrent de publieke consultatie voor de volledige lijst met experts, heeft de WHO vervolgens besloten de periode van publieke consultatie met drie extra weken te verlengen tot en met 2 februari 2024.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u de zorgen van de SEGM over de inhoudelijke koers van de WHO en de indruk dat reeds vooraf het stimuleren van geslachtsaanpassing als uitgangspunt lijkt te gelden? Deelt u de mening dat alle relevante wetenschappelijke gegevens bij het ontwikkelen van (internationale) richtlijnen met betrekking tot «genderinclusieve zorg» serieus gewogen moeten worden, ook kritische bijdragen inzake medische behandelingen bij minderjarigen?

Ik deel de zorgen van de Society for Evidence Based Gender Medicine (SEGM) niet, zoals reeds toegelicht in mijn antwoord op vraag 2.
De ontwikkeling van deze richtlijnen met betrekking tot de gezondheid van trans- en genderdiverse personen is in lijn met het mandaat van de WHO, dat zich richt op het bereiken van het hoogst mogelijke niveau van gezondheid wereldwijd voor iedereen.
Waar de term transgender verwijst naar mensen wiens genderidentiteit niet overeenkomt met het geslacht dat hen bij de geboorte is toegewezen, verwijst de term genderdivers naar mensen die zich niet identificeren volgens een binair concept van mannelijkheid en vrouwelijkheid. Derhalve is geslachtsaanpassing niet per definitie het uitgangspunt voor de ontwikkeling van deze richtlijnen.
Zoals voorgeschreven in het WHO Handboek voor richtlijnontwikkeling betrekt de WHO alle relevante wetenschappelijke bewijslast in de analyses die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van deze Richtlijnen voor de gezondheid van trans- en gender diverse personen. Na de initiële ontwikkeling zullen de richtlijnen aan een peer review worden onderworpen, waarbij partijen uit verschillende invalshoeken worden uitgenodigd. Ik vind het uiteraard van groot belang dat dit gebeurt, omdat het essentieel is voor de ontwikkeling van hoog kwalitatieve richtlijnen.
Zoals aangegeven in mijn beantwoording van vraag 2 hebben deze richtlijnen geen betrekking op de zorg voor minderjarigen. De WHO heeft dit ook bevestigd in de berichtgeving over deze richtlijnontwikkeling.3

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe de onafhankelijkheid van de panels van de WHO gewaarborgd wordt? Vindt u het wenselijk dat het wegen van wetenschappelijke gegevens gebeurt door personen die zich actief uitspreken voor geslachtsaanpassing of die zelfs voor belangenorganisaties actief zijn?

De WHO selecteert een diverse groep van technische experts, beoogd gebruikers van de richtlijn, personen die te maken krijgen met de aanbevelingen van de richtlijn, wetenschappelijke experts en andere technische experts waar nodig.
Zij worden geselecteerd op basis van hun kennis, kunde en ervaring en de WHO houdt bij de samenstelling van de groep rekening met de geografische spreiding en genderbalans. Deze mensen doen hun werk op persoonlijke titel. Zij worden door de WHO gescreend en gewogen in de mate waarin zij een nuttige, professionele bijdrage kunnen leveren aan de discussie. Vervolgens worden de namen van geselecteerde personen met hun CV’s gepubliceerd, zodat eventuele zorgen omtrent hun kandidatuur door het brede publiek en geïnteresseerde organisaties kunnen worden gemeld. Naar aanleiding van eventuele meldingen, heroverweegt de WHO de selectie en presenteert de uiteindelijke lijst. Dit proces is standaard voor alle richtlijnontwikkelingen en wordt beschreven in het WHO Handboek voor richtlijnontwikkeling.
De meeste wetenschappers hebben een professioneel onderbouwde publieke mening over het terrein waar ze aan werken. Zij worden ook geselecteerd op hun vermogen hun persoonlijke mening te scheiden van de wetenschappelijke gegevens die ze bestuderen. Diversiteit binnen de geselecteerde richtlijnontwikkelingsgroep verkleint de kans op een tunnelvisie en draagt zorg voor het scherp ondervragen van elkaars analyses. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 5 zal het werk van de richtlijnontwikkelingsgroep nog worden onderworpen aan een peer review. Ook organisaties of invalshoeken die niet vertegenwoordigd zijn in de richtlijnontwikkelingsgroep, zullen hiervoor worden uitgenodigd. Ik vertrouw erop dat dit gestandaardiseerde proces leidt tot een correcte weging van het bestaande wetenschappelijk bewijs.

Vraag 7

Kunt u bevestigen en borgen dat de richtlijnen van de WHO geen beperking kunnen betekenen van de ruimte voor (medische) professionals in Nederland om verantwoorde afwegingen te maken, zéker wanneer het minderjarigen en jongvolwassenen met genderdysforie betreft?

Ik benadruk nogmaals dat deze richtlijnen geen betrekking hebben op de zorg voor minderjarigen.
De richtlijnen van de WHO kunnen vrij gebruikt worden door medische professionals om hun protocollen voor behandelingen te ontwikkelen. Zij zijn daartoe vrij naast de richtlijnen van de WHO ook andere bronnen te gebruiken.
In Nederland wordt zorg geboden op basis van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch4 en de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg5. Geen enkele richtlijn of protocol beperkt medische professionals om een verantwoorde afweging te maken voor de individuele patiënt die zij behandelen. Welke afweging wordt gemaakt is uiteindelijk een zaak tussen de patiënt en de behandelaar.
Het is van belang hierbij te weten dat op dit moment binnen Nederland de evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch loopt. Zoals ik uw Kamer al eerder heb gemeld, heeft mijn voorganger ZonMw de opdracht gegeven tot evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. Deze evaluatie wordt momenteel uitgevoerd door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en zal binnenkort worden opgeleverd. Bij de evaluatie zal gekeken worden naar actualiteit en implementatie van de bestaande kwaliteitsstandaard. In de evaluatie worden op verzoek van mijn ministerie onder andere de volgende thema’s meegenomen:6 1) ontwikkelingen en mogelijkheden met betrekking tot «depathologisering» van genderincongruentie;7 2) rol van de huisarts bij hormoonbehandeling;8 3) nazorg na geslachtsbevestigende behandelingen of ingrepen; en9 4) de ontwikkeling en groei van netwerken voor transgenderzorg.

Vraag 8

Bent u bereid om namens Nederland, als lid van de WHO, bij de WHO aan te dringen op ruimere mogelijkheden voor de volwaardige inbreng van professionals en organisaties, onder andere door een serieuze verlenging van de consultatietermijn?

Naar aanleiding van uw vragen heeft mijn ministerie contact gehad met de betrokkenen bij de WHO om een en ander te duiden. Inmiddels heeft de WHO de publieke consultatietermijn reeds verlengd tot en met 2 februari 2024.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Commerciële buitenlandse route voor donorzaad voorziet meer dan helft van wensmoeders»?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u de ontwikkeling dat inmiddels meer dan de helft van de wensmoeders donorzaad uit het buitenland krijgt ook een zeer zorgwekkende ontwikkeling met het oog op het belang van de donorkinderen?

Bij gebruik van zaadcellen afkomstig uit het buitenland, kan een donorkind te maken krijgen met verwanten wereldwijd. Daarnaast is het op dit moment nog onduidelijk of buitenlandse donoren goed vindbaar zijn voor donorkinderen. Ik vind het daarom belangrijk dat wensouders een goed geïnformeerde keuze maken over het gebruik van buitenlandse spermadonoren. Ik zie het als een taak van de overheid dat betrouwbare en toegankelijke informatie beschikbaar is over de mogelijke consequenties van het gebruik van buitenlandse spermadonoren. Goede informatievoorziening wordt onder meer gerealiseerd via het digitale Landelijk Informatiepunt Donorconceptie (LIDC). Op de website donorconceptie.nl kunnen mensen informatie vinden over de gevolgen die een keuze voor een buitenlandse spermadonor heeft.
Daarnaast is in de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wdkb) vastgelegd dat de Stichting donorgegevens kunstmatige bevruchting (Sdkb) de verplichting heeft om begeleiding te bieden bij het verstrekken van de persoonsidentificerende gegevens van donoren aan donorkinderen. Deze taak heeft de Sdkb bij Fiom belegd. Als een donorkind met behulp van zaadcellen van een buitenlandse donor in een Nederlandse kliniek verwekt is, dan kan dit donorkind als het de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt een aanvraag indienen bij de Sdkb voor de verstrekking van de persoonsidentificerende gegevens. De eerste aanvragen worden vanaf 2025 verwacht. Fiom en de Sdkb bereiden zich voor op begeleidingstrajecten waarbij gebruik is gemaakt van buitenlandse donoren en op eventuele zoekacties.

Vraag 3

Welke mogelijkheden heeft u verkend, in het licht van de aangenomen motie Bikker, in de vergunningverlening aan klinieken die anonieme donatie uit het buitenland niet uitsluiten? Welke mogelijkheden gaan een vervolg krijgen?2

Naar aanleiding van de aangenomen motie Bikker3, ten aanzien van anonieme donatie in het buitenland en vergunningverlening van klinieken die anonieme donatie in het buitenland niet uitsluiten, ben ik mij momenteel aan het oriënteren op hoe andere landen in Europa kunstmatige bevruchting met donorzaad hebben ingericht. Inmiddels is het mij duidelijk geworden dat het voor de meeste landen, waar anonieme donatie niet is toegestaan, (nog) niet mogelijk is om te voorkomen dat sperma dat in hun land gedoneerd is wordt gebruikt in landen waar anonieme donatie wel mogelijk is. In een aantal landen, waaronder het Verenigd Koninkrijk en Frankrijk, vinden soortgelijke discussies plaats als in Nederland en wordt gewerkt aan een modernisering van de wetgeving rondom donorconceptie.
Ondanks dat binnen Europa medisch-ethische vraagstukken nationale aangelegenheden zijn, is er op Europees niveau wel aandacht voor vraagstukken op het terrein van donorconceptie. In het kader van het voorstel voor een Europese verordening lichaamsmateriaal zijn er momenteel onderhandelingen gaande om de verordening vorm te geven. Er is onder meer aandacht voor de distributie van gameten tussen landen. Daarnaast bezie ik hoe we mogelijk in de Nederlandse wet- en regelgeving kunnen borgen dat zaadcellen van Nederlandse donoren, die doneren in Nederland, niet gebruikt mogen worden voor fertiliteitsbehandelingen in landen waar de fertiliteitsbehandelingen met anonieme gameten zijn toegestaan.
De komende tijd zal ik verder gaan met bovengenoemde oriëntatie en zal ik, zoals aangegeven in mijn brief van 20 juni 20234, de Kamer in het eerste kwartaal van 2024 informeren over de stand van zaken ten aanzien van de uitvoering van deze en de andere moties die zijn aangenomen naar aanleiding van het plenaire debat in de Tweede Kamer op 12 april 2023 over het wetsvoorstel tot wijziging van de Wdkb.

Vraag 4

Wilt u deze vragen beantwoorden voor de behandeling van de begroting van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het jaar 2024?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Minder extra opleidingsplekken voor gezondheidszorg (GZ) psychologen dan gehoopt: «Hiermee gaan wij de wachtlijsten niet wegwerken»»?1

Als Minister voor Langdurige Zorg en Sport vallen de medische vervolgopleidingen binnen de GGZ-sector binnen mijn portefeuille. Ik zal de verdere beantwoording van de vragen dan ook voor mijn rekening nemen. Wat betreft uw vraag: ja, ik ben bekend met het bericht.

Vraag 2

Wat vindt u van dit artikel?

Ik kan mij niet vinden in het beeld dat er geen gewogen besluit is genomen en dat er geen rekening is gehouden met het feit dat er sprake is van een groeiende zorgvraag. Het Capaciteitsorgaan heeft drie scenario’s uitgewerkt. Er is gekozen voor het scenario waar wel de groeiende zorgvraag wordt meegenomen, maar niet wordt meegegaan in de extra kwaliteitswens van de sector om de masterpsychologen die middels taakherschikking een deel van de taken van GZ-psychologen hebben overgenomen, op te leiden tot GZ-psycholoog. In het rapport van het Capaciteitsorgaan wordt dit verticale substitutie genoemd.
De belangrijkste overwegingen hiervoor zijn:
Ik beschouw de wens van de beroepsorganisatie voor verticale substitutie als wens voor een extra kwaliteitsimpuls en een directe intensivering op die afspraken. Hier zou formeel gezien een extensivering binnen het kader tegenover moeten staan, hetgeen de druk op de zorg zou vergroten. De voorgestelde verticale substitutie zal hoogstwaarschijnlijk kostenverhogend gaan werken en daarmee de toegankelijkheid van de zorg juist verder onder druk zetten.

Vraag 3

Deelt u de de stellingname dat minder opleidingsplaatsen voor GZ-psychologen ervoor zorgen dat wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) niet worden weggewerkt? Waarom wel of waarom niet?

Bij een gelijkblijvend financieel kader voor de geestelijke gezondheidszorg, zoals is afgesproken binnen het IZA, zal het aanbieden van opleidingsplaatsen niet leiden tot reductie van de wachtlijsten. Het aanbieden van vervolgopleidingen heeft ook niet als doel om wachtlijsten te reduceren. Belangrijker is dat de ingezette taakherschikking wordt benut, zodat alle professionals zo optimaal mogelijk worden ingezet, ook de masterpsychologen.
De afgelopen jaren is al fors aanvullend geïnvesteerd in het opleiden van GZ-psychologen: het aantal werkzame GZ-psychologen is de afgelopen jaren met 13% toegenomen. Ook per 2024 worden er 965 opleidingsplaatsen beschikbaar gesteld. Dit is een groei van 16% ten opzichte van het huidige aantal opleidingsplaatsen voor 2023. En ook de komende jaren komen steeds meer GZ-psychologen op de arbeidsmarkt als gevolg van deze geïntensiveerde opleidingsinspanningen. Ten aanzien van de wens van de sector om daarnaast nog 920 extra instroomplekken beschikbaar te stellen ten behoeve van verticale substitutie is de verwachting niet dat dit leidt tot verdere reductie van de wachtlijsten, er komen immers geen arbeidskrachten bij.

Vraag 4

Kunt u aangeven waarom u het advies van het capaciteitsorgaan ten aanzien van de groei van het aantal opleidingsplaatsen voor diverse sectoren niet volgt?

Zie antwoord bij vragen 2 en 3.

Vraag 5

Bent u bekend met het gegeven dat in het kwaliteitsstatuut GGZ is geregeld dat alleen Beroepen in de Induviduele Gezondheidszorg (BIG)-geregistreerde zorgprofessionals mogen indiceren?

Ja, het is mij als Minister voor Langdurige Zorg en Sport bekend dat sinds de invoering van het Model kwaliteitsstatuut ggz (1 jan 2017) en haar opvolger het Landelijk kwaliteitsstatuut ggz voor alle aanbieders van «geneeskundige ggz», dat alleen BIG-geregistreerde professionals mogen indiceren. Dit betreft een kwaliteitsnorm die zorgverzekeraars, werkgevers en patiëntenorganisaties gezamenlijk hebben bepaald. «Indiceren» is geen voorbehouden handeling in de Wet BIG. Overigens niet alle BIG beroepen mogen in de GGZ indiceren.
Verpleegkundigen en paramedische functies binnen de ggz mogen ook niet indiceren. Deze taak is belegd bij de (indicerende) regiebehandelaren. Masterpsychologen konden daarvoor en nu nog steeds wel delen van de behandeling uitvoeren onder toezicht van regiebehandelaren.

Vraag 6

Bent u bekend met het feit dat dit betekent dat masterpsychologen alleen onder supervisie van een BIG-geregistreerde psycholoog mogen werken?

De term «onder supervisie» beperkt zich tot GZ-psychologen in opleiding (GIOS) en deze worden niet als medebehandelaar gezien. Masterpsychologen en/of andere disciplines die niet in opleiding zijn, zijn wel gehouden om hun deskundigheid en bekwaamheid op peil te houden dan wel uit te breiden, zodanig dat zij voldoen aan de eisen die in redelijkheid aan hem als hulpverlener mogen worden gesteld. Intervisie en supervisie zijn hierbij essentiële instrumenten.

Vraag 7

Klopt het dat er procentueel veel opleidingsplaatsen zijn toegewezen aan vrijgevestigde GGZ-praktijken? Waarom is dit?

De opleidingsplaatsen worden verdeeld naar sector op basis van een verdeelsleutel die is uitgewerkt door het Capaciteitsorgaan. De verdeelsleutel is gekoppeld aan meerdere parameters. Een belangrijke factor is de toekomstige ontwikkeling van de zorgvraag. Hierbij wordt gekeken naar waar de zorgvragen binnen komen en hoeveel GZ-psychologen daar werkzaam dienen te zijn. Vrijgevestigde GGZ praktijken worden door het Capaciteitsorgaan als een eigen sector gezien. De vrijgevestigde GGZ praktijken hebben minder aanvragen voor opleidingsplaatsen ingediend en deze konden daardoor allen worden gehonoreerd.
Het is zo dat de grote GGZ-instellingen meer aanvragen hebben ingediend dan waar ze op basis van de verdeelsleutel aanspraak op konden maken. Deze aanvragen zijn niet allemaal gehonoreerd, en daardoor kregen zij procentueel minder toegewezen, maar ze zijn nog steeds de grootste opleiders.

Vraag 8

Klopt het dat hier relatief meer ongecontracteerde zorg en relatief veel lichte zorg wordt aangeboden?

Er is een verband tussen de grootte van de aanbieder en de contractstatus: hoe kleiner, hoe vaker niet-gecontracteerd. Hierover is de kamer geïnformeerd op 6 januari 2022, naar aanleiding van de monitor Vektis niet gecontracteerde ggz 2016–2019. De belangrijkste conclusie van deze monitor was dat de omvang van de totale kosten van de niet gecontracteerde zorg zich in 2019 stabiliseert op 8%.
Of zelfstandigen relatief lichte zorg leveren durf ik geen uitspraak over te doen. In het algemeen bieden zelfstandigen geen crisishulpverlening en geen intensieve klinische zorg.
Uit een onderzoek van Significant2 op basis van gesprekken met zorgaanbieders en zorgverzekeraars, komt naar voren dat de verschillen in kosten lijken te worden veroorzaakt door de keuzes die zorgaanbieders zelf maken in het behandelaanbod, de (complexiteit van de) doelgroep die de zorgaanbieder in behandeling heeft, en de wijze waarop de zorgaanbieder is georganiseerd.
In zijn algemeenheid lijken niet-gecontracteerde zorgaanbieders en kleinere zorgaanbieders met een contract zich op een meer afgebakende doelgroep te richten met minder complexe zorgvragen. De grotere gecontracteerde zorgaanbieders richten zich op een breed palet van eenvoudige tot complexe zorgvragen en bijzondere doelgroepen. Daarbij maken zorgaanbieders binnen het kwaliteitsstatuut eigen afwegingen over de in te zetten deskundigheidsmix.

Vraag 9

Bent u bereid deze vragen voor de begrotingsbehandeling te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de – wereldwijde – berichtgeving en statistieken aangaande dalende geboortecijfers, sinds het begin van 2022?1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

Ja.

Vraag 2

Zijn er, anders dan waarschijnlijkheidshypotheses, inmiddels wetenschappelijk onderbouwde verklaringen voor de dalende geboortecijfers in een groot deel van de wereld en meer specifiek voor Nederland? Zo nee, gaat er hiernaar (internationaal) breed onderzoek gedaan worden? Indien dat niet het geval is, bent u dan bereid om hier in Nederland een onderzoek naar te starten?

De trend van dalende geboortecijfers past in de theorie van de demografische transitie, een empirische wetmatigheid hoe zowel geboorte als sterfte zich ontwikkelen in de tijd, in vier fasen:
Er wordt wereldwijd al decennialang vanuit verschillende onderzoekdisciplines onderzoek gedaan naar de verschillende redenen waarom het geboortecijfer daalt tijdens de transitie van hoog geboorte- en sterftecijfer naar een laag geboorte- en sterftecijfer.9 Hieruit blijkt dat het geboortecijfer daalt als gevolg van complexe en onderling verbonden sociaaleconomische factoren die de voortplantings-beslissingen beïnvloeden. Omdat daar al veel onderzoek naar is en wordt gedaan, ga ik niet een nieuw onderzoek starten.

Vraag 3

Houdt u rekening met de mogelijkheid dat het coronabeleid (bijvoorbeeld omdat vrouwen in de vruchtbare leeftijd hun kinderwens hebben uitgesteld) en/of de coronavaccinaties invloed hebben (gehad) op de geboortecijfers? Zo ja, kunt u dan uiteenzetten op welke manier(en) het beleid en de vaccinaties volgens u zouden kunnen hebben bijgedragen aan de afname van het aantal (levend)geborenen in Nederland en daarop reflecteren? En bent u voornemens om een impactanalyse te maken van de (mogelijke gevolgen) van het coronabeleid op de geboortecijfers in Nederland?

Ondanks een dalende trend in de geboortecijfers was er volgens het CBS in 2021, midden in de COVID-19-pandemie, juist een toename van het aantal geboortes.10 Zoals aangegeven in mijn antwoorden op de schriftelijke vragen van het lid Van Haga (Groep Van Haga) van 31 augustus 202211, verlaagt vaccinatie tegen COVID-19 daarnaast het risico op ernstige (levensbedreigende) zwangerschapscomplicaties door COVID-19. Diverse internationale onderzoeken tonen aan dat COVID-19-vaccinatie tijdens de zwangerschap veilig is voor zowel moeder als kind. Ook laten buitenlandse onderzoeken geen negatieve effecten van de coronavaccins op de vruchtbaarheid zien.12 Ik zie dan ook geen aanleiding om een impactanalyse te maken van de gevolgen van het coronabeleid voor de geboortecijfers in Nederland.

Vraag 4

Aangezien de European Medicines Agency (EMA) heeft onderkend dat de coronavaccinaties cyclus- en menstruatieproblemen kunnen veroorzaken8, zoals bijvoorbeeld hevige menstruatiebloedingen, is het dan mogelijk dat deze menstruatieproblemen resulteren in een afname van de algemene vruchtbaarheid in Nederland? Zo nee, waarom niet, aangezien verstoringen van de menstruatiecyclus inherent zijn aan verminderde vruchtbaarheid?

Het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) van het EMA concludeerde dat er een aanneembare mogelijkheid is dat hevig vaginaal bloedverlies kan worden veroorzaakt door vaccinatie met de vaccins van BioNTech/Pfizer en Moderna.14 Dit is daarom als mogelijke bijwerking aan de bijsluiters toegevoegd. Het PRAC geeft aan dat menstruatiestoornissen in het algemeen veel voorkomen door uiteenlopende oorzaken, en dat er geen aanwijzingen zijn dat deze bijwerking een negatief effect heeft op de vruchtbaarheid.

Vraag 5

Heeft u zicht op het percentage vrouwen in Nederland dat waarschijnlijk te maken heeft gekregen met verstoringen in hun menstruatiecyclus na coronavaccinatie en wat de (lange termijn) gevolgen daarvan zijn voor de Nederlandse geboortecijfers?

Bijwerkingencentrum Lareb ontving tot eind oktober 2022 in totaal ruim 27.000 meldingen van diverse menstruatieklachten na coronavaccinatie op ongeveer 19,8 miljoen gegeven vaccinaties aan vrouwen. De verstoringen die kunnen optreden herstellen meestal binnen enkele maanden en hebben geen invloed op de vruchtbaarheid.15

Vraag 6

Weet u of er op dit moment nog (lange termijn) studies gaande zijn naar de mogelijke neonatale en maternale gevolgen van coronavaccins? Zo ja, wat zijn de laatste bevinden op dit gebied? Zo nee, vindt u dat dergelijke studies opgestart zouden moeten worden, teneinde in kaart te brengen wat de coronavaccins mogelijk voor invloed hebben (gehad) op de vruchtbaarheid?

Met het zwangerschapsregister Moeders van Morgen onderzoekt Lareb de veiligheid van de coronavaccins tijdens de zwangerschap. De eerste analyses van meer dan 4.000 zwangere vrouwen die zijn gevaccineerd, duiden niet op een verhoogd risico op het optreden van een miskraam, het vroegtijdig bevallen of het ontwikkelen van ernstige aangeboren afwijkingen bij het kind. Deze resultaten zijn in lijn met de internationale literatuur waar ook geen aanwijzingen zijn gevonden voor een verhoogd risico op nadelige uitkomsten op de zwangerschap of het kind na een COVID-19-vaccinatie tijdens de zwangerschap.

Vraag 7

Onderschrijft u nog altijd de stelling dat er geen aanwijzingen zijn dat de dalende geboortecijfers en coronavaccinatie met elkaar in verband gebracht zouden kunnen worden? Zo ja, hoe onderbouwt u dat, aangezien de wetenschappelijke consensus ook is dat er nog heel erg weinig bekend is over de invloed van deze vaccins op de maternale en neonatale gezondheid en over de menstruatiecyclus en verstoringen daarvan en de gevolgen daarvan op de vruchtbaarheid in het algemeen?

Ja, zie mijn antwoorden op vragen 3, 4, 5 en 6.

Vraag 8

Hoe reflecteert u op de openbaargemaakte data van vaccinproducenten, waaruit blijkt dat een significant aantal zwangere vrouwen na hun coronavaccinatie te maken kregen met het intra-uteriene verlies van hun baby’s, doodgeboortes, ernstige zwangerschapscomplicaties zoals het losraken van de placenta, of kinderen baarden met (ernstige) aandoeningen of misvormingen?

Zie mijn antwoord op vraag 6.

Vraag 9

Heeft u inzicht in het percentage zwangerschappen in Nederland dat sinds de gedocumenteerde daling van het geboortecijfer is geëindigd in een miskraam, een vroeg en/of doodgeboorte, of de geboorte van een kind met gezondheidsproblemen? Zo ja, is hierin een verandering te zien ten opzichte van de jaren daarvoor en hoe verhouden zich deze percentages tot de procentuele daling van de geboortecijfers in Nederland? Is het dalende geboortecijfer hiervoor gecorrigeerd, of moeten deze percentages hiermee nog worden verrekend?

Perined is de landelijke organisatie voor perinatale registratie. Zij publiceren jaarlijks de landelijke geboortezorgcijfers, waaronder enkele van de gevraagde aspecten zoals sterftecijfers, cijfers over vroeggeboorte en aangeboren afwijkingen. Cijfers over het jaar 2022 zijn op dit moment nog niet bekend.

Vraag 10

Heeft u vanuit (een deel van) de medische gemeenschap signalen gekregen dat er reden tot zorg over onderzoek naar de geboortecijfers en/of de maternale en neonatale gezondheid in Nederland is? Zo ja, welke partijen hebben hierover constateringen gedaan en gemeld en op welke manier is hieraan gevolg gegeven?

Nee.

Vraag 11

Indien er meer miskramen, vroeg en/of doodgeboortes zijn en meer kinderen met aandoeningen en afwijkingen worden geboren sinds de gedocumenteerde daling van het geboortecijfer, weet u dan wat hiervan de oorzaken zijn, of is dit vooralsnog onduidelijk? Zo ja, gaat u hierover informatie ophalen bij maternale en neonatale experts en onderzoek doen?

Zie mijn antwoord op vraag 9.

Vraag 12

Indien de geboortecijfers de komende jaren niet meer op het oude niveau terugkeren, vindt u dan dat er onderzoek gedaan moet worden naar de oorzaak van de blijven de stagnatie?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 13

Indien het geboortecijfer in Nederland niet aantrekt, wat zijn daarvan dan de lange termijn gevolgen voor de Nederlandse samenleving?

In 2020 zijn door het NIDI en het CBS zeven nieuwe bevolkingsvarianten doorgerekend. De resultaten van deze bevolkingsvarianten zijn gepubliceerd in het deelrapport Bevolking 2050 in beeld: drukker, diverser en dubbelgrijs. Het kabinet heeft dit rapport op 7 juli 2020 aan uw Kamer aangeboden.16

Vraag 14

Wat gaat u doen als niet alleen het geboortecijfer Nederland niet aantrekt, maar ook blijkt dat de collectieve vruchtbaarheid van de Nederlandse populatie blijvend en toenemend daalt?

Door het kabinet is de Staatscommissie Demografische ontwikkelingen 2050 ingesteld die begin 2024 advies zal uitbrengen over scenario’s, mogelijke beleidsopties en handelingsperspectieven met betrekking tot de maatschappelijke gevolgen van de demografische ontwikkelingen.

Vraag 15

Indien er de komende jaren meer zwangerschappen eindigen in een miskraam en/of een vroeg en/of doodgeboorte, en/of er blijvend meer kinderen met gezondheidsproblemen geboren worden in Nederland, welke stappen gaat u dan zetten om de oorzaak daarvan te achterhalen?

Het geboortezorgbeleid is gericht op integrale geboortezorg. Ik investeer daarbij in kennis- en kwaliteitsontwikkeling via programma’s van ZonMw voor en door de betrokken zorgprofessionals in de sector.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten «Jongeren stellen eigen diagnoses via TikTok: «Als je dit herkent heb je ADHD»» en «De TikTok psycholoog is in opkomst: «Als je deze vier dingen doet, heeft je relatie 90 procent kans te mislukken»»1, 2

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het van belang is dat feitelijk onderzoek wordt gedaan naar hoe vaak een beroep wordt gedaan op de huisarts en/of psycholoog op basis van een zelfdiagnose via sociale media? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn kan dergelijk onderzoek beschikbaar zijn?

In het artikel van RTL nieuws geeft de vicevoorzitter van het NIP aan dat niet wordt bijgehouden of jongeren zich vaker melden bij de huisarts als gevolg van dergelijke video’s. Daarnaast geeft hij aan dat dit niet vreemd is: «Er komt bijna niemand meer bij de huisarts voordat hij «dokter Google» heeft geraadpleegd.»
Gezien de administratieve lasten voor zorgprofessionals vind ik het niet wenselijk om deze informatie door hen te laten registreren en/of deze informatie bij hen uit te vragen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het voor jongeren onduidelijk is of influencers een medische achtergrond hebben en dat voor hen daardoor ook geen onderscheid te maken is tussen medische informatie en desinformatie op sociale media platformen zoals TikTok? Wat vindt u van het voorstel om proactieve «debunking» of «prebunking» bij medische (mis)informatie op sociale media toe te passen?

Het kabinet erkent dat het voor jongeren onduidelijk kan zijn of influencers een medische achtergrond hebben en dat zij daardoor moeite kunnen hebben om onderscheid te maken tussen medische informatie en des- of misinformatie op sociale media. De overheid zet zich dan ook actief in om de digitale weerbaarheid bij burgers en jongeren te vergroten en hen te helpen kritischer te zijn ten opzichte van de informatie die ze online tegenkomen. Voorbeelden zijn www.isdatechtzo.nl of steun aan de campagne «Goed in gesprek over verkeerde informatie» van Netwerk Mediawijsheid.3
Vanaf 25 augustus 2023 worden zeer grote online platforms, waaronder TikTok, gebonden aan de Digital Services Act. Zeer grote online platforms en zoekmachines hebben de zwaarste verplichtingen, waaronder het uitvoeren van risicoanalyses en het beperken van systeemrisico's. Onder deze systeemrisico’s vallen ook de verspreiding van desinformatie en eventuele werkelijke of voorzienbare negatieve effecten met betrekking tot de bescherming van de volksgezondheid en minderjarigen. Deze platformen moeten in augustus hun eerste risicoanalyse delen met de Europese Commissie. Indien hieruit blijkt dat (medische) des- of misinformatie een systeemrisico vormt, zijn deze platforms verplicht om maatregelen in te voeren die dit tegengaan. Het debunken van des- of misinformatie door onafhankelijke factcheckers is een mogelijke maatregel die platformen kunnen inzetten. Indien platformen geen risicobeperkende maatregelen nemen, kan de Europese Commissie boetes opleggen tot 6% van hun globale omzet en zelfs de diensten van het platform verbieden in de EU.

Vraag 4

Hoeveel jongeren wachten op dit moment op professionele hulp van instellingen uit bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg? Deelt u de mening dat de lange wachttijden voor jongeren met ernstige psychische klachten leiden tot een toevlucht naar sociale media voor informatie, advies en erkenning over mentale gezondheid? Wat doet u om de wachtlijsten te verkorten en welke resultaten heeft dat tot nu toe gehad?

Vraag 5

Wat wordt er nu gedaan om de informatievoorziening over mentale gezondheid voor jongeren eenduidiger en beter vindbaar te maken? Wat wordt er nu gedaan om voldoende wetenschappelijke onderbouwing te garanderen? Wat is daarbij de rol van uw departement en wat is de rol van de experts en organisaties in de geestelijke gezondheidszorg? Wat bent u van plan te doen om te zorgen dat jongeren zich niet fout laten informeren door TikTok en andere sociale media-influencers?

Ik zie dat jongeren behoefte hebben aan betrouwbare informatie over mentale gezondheid. Bijvoorbeeld om antwoorden te vinden op vragen over mentale gezondheid, omdat zij contact willen met gelijkgestemden, of een luisterend oor zoeken. Hiervoor zijn al talrijke initiatieven zoals luisterlijnen, platforms en andere mogelijkheden om met elkaar in contact te komen of je vraag kwijt te kunnen. Dit najaar laat ik een onderzoek uitvoeren of synergie tussen deze verschillende initiatieven mogelijk is voor een eenduidige en goed vindbare informatievoorziening.
Verder is de inzet van het netwerk mediawijsheid4 van het Ministerie van OCW om kinderen te beschermen tegen de risico’s van «ongezond» mediagebruik; niet door hen van schadelijke media weg te houden, maar door hen te leren hoe ze ermee om moeten gaan en hoe zij informatie van internet kunnen duiden. Vanuit het Ministerie van OCW wordt daartoe het Netwerk Mediawijsheid ondersteund. Dit is een uitgebreid programma om mediawijsheid onder alle Nederlanders te versterken. In het programma zit extra aandacht bij jongeren (via het onderwijs) en kwetsbaren (via bijvoorbeeld zorg- en welzijnsinstellingen). Bij mediawijsheid gaat het over het geheel aan kennis, vaardigheden en mentaliteit om goed te opereren in een wereld waarin sociale media een grote rol speelt. Bij het Netwerk Mediawijsheid zijn meer dan 1.000 partners aangesloten.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Voormalige docent As Soennah moskee vrijgesproken: aanbeveling vrouwenbesnijdenis zet niet aan tot geweld»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u op de hoogte of het Openbaar Ministerie (OM) nog in cassatie gaat na deze uitspraak in het hoger beroep?

Op het moment van schrijven overweegt het Openbaar Ministerie (hierna: OM) in cassatie te gaan bij de Hoge Raad.

Vraag 3

Bent u het met de stelling eens dat het aanbevelen van vrouwenbesnijdenis wel degelijk aanzet tot geweld tegen vrouwen, namelijk het genitaal verminken van vrouwen en dat het in bredere zin de veiligheid van vrouwen in Nederland bedreigt en hun zelfbeschikkingsrecht ondermijnt? Zo ja, bent u het ook eens dat dergelijke uitspraken de genitale verminking van vrouwen juist normaliseert in plaats van veroordeelt? Zo ja, kunt u dit toelichten? Zo nee, waarom niet?

Vrouwelijke genitale verminking, oftewel vrouwenbesnijdenis, is een mensonterende praktijk. Het is een van de meest gruwelijke aantastingen van de integriteit van het vrouwenlichaam en vormt een inbreuk op de zelfbeschikking van meisjes en vrouwen. De gevolgen kunnen desastreus zijn en het leven van meisjes en vrouwen op korte en lange termijn ontwrichten doordat de kans op (chronische) lichamelijke, psychische en seksuele klachten groot is. In sommige gevallen kan de ingreep zelfs leiden tot de dood. Ieder meisje heeft recht op een gezonde en veilige ontwikkeling en verdient bescherming en hulp wanneer dit niet kan worden gegarandeerd. Vrouwelijke genitale verminking is in Nederland dan ook strafbaar als vorm van (zware) mishandeling (Artikel 300–303 van het Wetboek van Strafrecht).
Indien sprake is van het aanzetten tot geweld (artikel 137d van het Wetboek van Strafrecht) of opruiing (artikel 131 van het Wetboek van Strafrecht), kan het OM strafrechtelijke vervolging instellen. Het is vervolgens aan de strafrechter om te beoordelen of in een individueel geval een strafbaar feit is gepleegd.
Uitlatingen over vrouwelijke genitale verminking die geen strafbaar feit opleveren, worden beschermd door de vrijheid van meningsuiting, hetgeen is vervat in artikel 7 van de Grondwet en artikel 10 van het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM). Die bescherming strekt zich ook uit tot uitlatingen die door een meerderheid als moreel afkeurenswaardig of choquerend kunnen worden beschouwd. Daar waar uitingen de grenzen van het strafrecht overschrijden, kan degene die de uitlating deed strafrechtelijk worden vervolgd. Het kabinet ziet het strafrecht dan ook als de meest geëigende rechtsingang om tegen dergelijke uitlatingen op te treden.

Vraag 4

Bent u het ook met de stelling eens dat het aanbevelen van vrouwenbesnijdenis zich niet verhoudt tot de vrije liberale waarden van de Nederlandse samenleving en dat derhalve het aanbevelen van vrouwenbesnijdenis niet in Nederland thuishoort? Zo ja, kunt u dit toelichten? Zo nee, waarom niet? Welke rechtsingang acht u het meest geschikt om dergelijke uitlatingen aan te vechten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Deelt u de mening dat uitlatingen die aanzetten tot geweld en die ingaan tegen het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen te allen tijde bestreden moeten worden, zeker wanneer dit in een religieuze context wordt gedaan door een persoon met aanzienlijke autoriteit en invloed binnen een gemeenschap? Zo ja, welke bestuursrechtelijke maatregelen zijn er om dergelijke uitlatingen te bestrijden? Op basis van dit bestuurlijk arsenaal, welke stappen bent u bereid te zetten en op welke termijn?

Uitlatingen die aanzetten tot geweld zijn strafbaar ongeacht de religieuze context en kunnen strafrechtelijk vervolgd worden door het OM. Uitlatingen over vrouwelijke genitale verminking die geen strafbaar feit opleveren kunnen niet door inzet van bestuursrechtelijke maatregelen alsnog worden bestreden. De bevoegdheden van de burgemeester op grond van hoofdstuk XI van de Gemeentewet kunnen in dergelijke gevallen niet worden toegepast, omdat bij (het aanzetten tot) vrouwelijke genitale verminking geen sprake is van een (dreigende) verstoring van de openbare orde.

Vraag 6

Welke instrumenten en maatregelen kan het kabinet zelf inzetten op grond van de Tijdelijke wet bestuurlijke maatregelen terrorismebestrijding? Welke andere handhavingsmogelijkheden zoals een meldplicht, gebiedsverbod of contactverbod zijn er eventueel nog voor gemeenten c.q. het Rijk? Bent u bereid om in samenwerking met de gemeente Den Haag de resterende mogelijkheden te overwegen om handhavend op te treden en de Kamer daarover op korte termijn te informeren? Zo nee, waarom niet?

Voor het opleggen van een vrijheidsbeperkende maatregel op grond van de Tijdelijke wet bestuurlijke maatregelen terrorismebestrijding dient aangetoond te worden dat bij de betreffende persoon sprake is van (een samenspel van) concrete en actuele persoonlijke gedragingen die in verband kunnen worden gebracht met (de ondersteuning van) terroristische activiteiten, waaruit geconcludeerd kan worden dat er een bedreiging voor de nationale veiligheid is. Omdat ik niet in kan gaan op individuele casuïstiek, kunnen geen uitspraken worden gedaan over eventuele handhavingsmogelijkheden in de onderhavige casus. In algemene zin kan wel worden aangeven dat, indien er signalen zijn van radicalisering, alle ketenpartners in een lokaal casusoverleg zullen bezien welke interventiemogelijkheden er in het kader van de persoonsgerichte aanpak van radicalisering en terroristische activiteiten mogelijk zijn.
Zoals in het antwoord op vragen 3, 4 en 5 aangegeven kunnen uitlatingen over vrouwelijke genitale verminking die geen strafbaar feit opleveren, niet door inzet van bestuursrechtelijke maatregelen alsnog worden gesanctioneerd. De gemeente Den Haag blijft nadrukkelijk inzetten op het voorkomen van vrouwelijke genitale verminking. Getracht wordt om middels het geven van voorlichting de bewustwording over vrouwelijke genitale verminking te vergroten, waaronder de reële gezondheidsrisico’s voor (potentiële) slachtoffers alsook de strafbaarheid van (potentiële) daders. Dit wordt onder meer bewerkstelligd door zelforganisaties, volwassenen en jongeren in te zetten die met de doelgroepen en eventueel met de geestelijk leiders in gesprek gaan.

Vraag 7

Welke mogelijkheden ziet u voor de Taskforce problematisch gedrag en ongewenste buitenlandse beïnvloeding om een rol te spelen in het tegengaan van dergelijke antidemocratische en schadelijke uitlatingen? Welke rol heeft de taskforce tot nu toe gespeeld in het tegengaan van antidemocratische en anti-rechtstatelijke uitspraken? Wordt de taskforce in het verdere besluitvormingsproces van de huidige casus betrokken om de relevante kennis van de taskforce zo optimaal mogelijk te kunnen benutten? Zo nee, waarom niet?

Op het gebied van concrete casuïstiek waarbij persoonsgegevens verwerkt worden kan de Taskforce geen rol spelen. Zoals uw Kamer weet is de Taskforce sinds april 2021 gestopt met persoons- of organisatieduidingen vanwege het ontbreken van een juridische grondslag hiervoor bij een aantal ketenpartners. Hier is uw Kamer eerder over geïnformeerd.2

Vraag 8

Hoe beoordeelt u de lezing van de aangevoerde deskundige in het artikel, Maurits Berger, waarin wordt gesteld dat het niet noodzakelijk is in het Islamitisch onderwijs om in een theologisch betoog expliciet afstand te nemen van een voorgedragen, afkeurenswaardige passage zoals vrouwenbesnijdenis?

De genoemde deskundige heeft op verzoek van het gerechtshof Den Haag onderzoek verricht en verklaard over de traditie van het Islamitisch onderwijs. Het is niet gepast dat bewindspersonen zich inhoudelijk uitlaten op dit punt dan wel de verklaring van de deskundige hieromtrent recenseren. Wel staan wij uiteraard voor de ijkpunten en afspraken binnen onze rechtsstaat en moet als een paal boven water staan dat vrouwelijke genitale verminking strafbaar is. Wij zullen achter de zelfbeschikking van vrouwen staan.

Vraag 9

Deelt u de mening dat wanneer dit soort uitspraken worden gedaan binnen (informeel) religieus onderwijs, in feite een gedachtegoed wordt verspreid en dat mensen daar in zekere mate ontvankelijk voor kunnen zijn? Zo ja, bent u het met de stelling eens dat dit soort aanbevelingen een gevaar kunnen vormen voor de democratische rechtsstaat? Zo nee, waarom niet?

Het aanzetten tot geweld, zoals vrouwelijke genitale verminking, hoort in geen enkele vorm van onderwijs thuis. Ook binnen het (informeel) religieus onderwijs blijft dit strafbaar en kan door de politie en het OM strafrechtelijk worden opgetreden. Mocht dit leiden tot een strafzaak dan is het uiteindelijk aan de rechter om hier een uitspraak over te doen.
Met name kinderen zijn ontvankelijk voor alles wat zij leren, zowel binnen als buiten ons reguliere onderwijsstelsel. Onderwijs heeft invloed op de manier waarop kinderen de wereld tegemoet treden. Informele onderwijsinstellingen helpen kinderen ook bij het ontwikkelen van een eigen identiteit. Soms kunnen uitspraken door informele onderwijzers of lesmateriaal op gespannen voet staan met de vrije, liberale democratische waarden van ons land.
Om duidelijkheid te creëren waar de grenzen liggen bij informeel onderwijs werkt de Minister voor Primair en Voortgezet Onderwijs momenteel aan een wetsvoorstel om in te kunnen grijpen bij informele onderwijsinstellingen en hun vertegenwoordigers wanneer zij anti-integratief, antidemocratisch of antirechtsstatelijk opereren. Dit is een complexe taak. Het doel van dit wetsvoorstel is om kaders te creëren om sneller in te grijpen bij (informele) onderwijsinstellingen en hun vertegenwoordigers die anti-integratief, antidemocratisch of anti-rechtsstatelijk opereren. De Minister voor Primair en Voortgezet Onderwijs is voornemens de contouren van het wetsvoorstel in het tweede kwartaal van 2023 met de Kamer te delen.

Vraag 10

Welke mogelijkheden en instrumenten zijn er om het verspreiden van dit soort gedachtegoed tegen te gaan binnen de context van informeel onderwijs en in het bijzonder informeel religieus onderwijs? Welke instrumenten bent u hier bereid in te zetten?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Hoeveel meldingen en gevallen van vrouwenbesnijdenis zijn er (vermoedelijk) jaarlijks in Nederland? Hoe heeft dit aantal zich de afgelopen jaren ontwikkeld? Is er sprake van een stijging? Hoeveel vrouwen en meisjes lopen het risico om hier in Nederland of in het buitenland besneden te worden? Hoe beoordeelt u dit aantal?

In 2019 heeft Pharos in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een onderzoek uitgevoerd naar de vraag hoeveel meisjes uit Nederland risico lopen slachtoffer te worden van vrouwelijke genitale verminking. Uit dit onderzoek blijkt dat in Nederland ongeveer 38.000 meisjes wonen in de leeftijd van 0 tot 19 jaar met tenminste één ouder uit één van de 29 landen waar vrouwelijke genitale verminking voorkomt en waar prevalentiecijfers beschikbaar zijn. Van deze 38.000 meisjes lopen ongeveer 4.200 meisjes het risico besneden te worden in de komende 20 jaar. Hoeveel gevallen van vrouwelijke genitale verminking er jaarlijks plaatsvinden, weten wij niet omdat dit niet landelijk wordt geregistreerd en deze vorm van verminking moeilijk aan het licht komt. Om deze reden kunnen we niet de vergelijking met voorgaande jaren maken. Omdat ieder slachtoffer één te veel is, blijft het kabinet inzetten op het voorkomen van vrouwelijke genitale verminking met de maatregelen genoemd in de antwoorden op de vragen 12 en 13.

Vraag 12

Welke concrete maatregelen worden getroffen om te voorkomen dat meisjes en vrouwen worden meegenomen naar het buitenland om genitaal verminkt te worden? Worden inmiddels de aan ons toegezegde extra controles uitgevoerd op Schiphol bij risicovluchten? Zo ja, hoe vaak gebeurt dit? Zo nee, waarom niet?

Samen met de betrokken partijen waaronder luchthaven Schiphol, NIDOS en de Koninklijke Marechaussee (hierna: KMar) is besloten om de alertheid te verhogen bij vluchten naar het buitenland waarbij meisjes het gevaar lopen om slachtoffer te worden van vrouwelijke genitale verminking. Door Veilig Thuis worden indicatoren opgesteld voor het grenspersoneel van Schiphol om mogelijke slachtoffers van vrouwelijke genitale verminking tijdig te signaleren en (potentieel) slachtofferschap van vrouwelijke genitale verminking te voorkomen. Na signalering bij Veilig Thuis kunnen op basis van hun risicotaxatie ook de Raad voor de Kinderbescherming of het Landelijk Expertisecentrum Eergerelateerd Geweld (LEC EEG) van de politie worden ingeschakeld. De verwachting is dat de indicatoren in het tweede kwartaal van dit jaar gedeeld worden met de KMar, zodat deze kunnen bijdragen aan de verhoogde alertheid en informatiegestuurd werken. Dit biedt grenspersoneel een handelingsperspectief bij vermoedens van vrouwelijke genitale verminking. Een jaar na de inzet van de indicatoren evalueren wij deze verhoogde alertheid en informeren wij uw Kamer hierover.

Vraag 13

Welke maatregelen worden breder gezien, genomen om genitale verminking van vrouwen en meisjes uit gesloten gemeenschappen te voorkomen? Binnen welke sectoren wordt actief preventiebeleid gevoerd? Wordt dit onderwerp ook expliciet in de inburgeringscursus en het examen behandeld? Zo nee, waarom niet?

De rijksoverheid zet zich op verschillende manieren in voor het voorkomen van vrouwelijke genitale verminking. Zo is een extra impuls gegeven aan de aanpak van schadelijke praktijken waaronder ook vrouwelijke genitale verminking via de Actieagenda Schadelijke Praktijken waarover uw Kamer in 2020 is geïnformeerd. In 2021 en 2022 hebben in opdracht van het Ministerie van VWS gerichte communicatie-acties plaatsgevonden, onder andere via sociale media, radio en via posters op Schiphol. Hiermee is aandacht gevraagd voor signalering van schadelijke praktijken en zijn potentiële slachtoffers gewezen op de adviesfunctie van Veilig Thuis. Momenteel loopt er een campagne over Schadelijke Praktijken van Pharos in opdracht van het Ministerie van VWS. Deze online voorlichtingscampagne, «Het recht op nee», heeft als doel bewustwording over schadelijke praktijken, waaronder vrouwelijke genitale verminking, te creëren bij potentiële slachtoffers en handelingsperspectief te bieden.
Bij de uitvoering van de actieagenda schadelijke praktijken is ook gewerkt aan het versterken van signalering van (dreigende) schadelijke praktijken door professionals in de zorg. Dit is onder andere gedaan door middel van e-learnings voor zorgprofessionals en het verspreiden van de leidraad «Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking».
Daarnaast is er de verklaring tegen meisjesbesnijdenis, een document dat families mee kunnen nemen naar het buitenland, waarin wordt uitgelegd dat vrouwelijke genitale verminking strafbaar is in Nederland en wat de gevolgen zijn van het uitvoeren van vrouwelijke genitale verminking. Dit document is bedoeld om aan naasten in het buitenland te laten zien, als men sociale druk voelt om de dochter te laten besnijden. De verklaring wordt dit jaar voorzien van een update.
Verder is de inzet van sleutelpersonen heel belangrijk. Dit wordt landelijk gefinancierd. Er wordt gewerkt met personen en zelforganisaties uit migrantengemeenschappen. Sleutelpersonen komen uit gemeenschappen waar schadelijke praktijken voorkomen en hebben daarmee een belangrijke ingang en positie binnen deze gemeenschappen. Ditzelfde geldt voor zelforganisaties uit migrantengemeenschappen. De sleutelpersonen en zelforganisaties uit migrantengemeenschappen voeren huiskamergesprekken en geven voorlichtingsbijeenkomsten over schadelijke praktijken. Doel hiervan is het creëren van bewustwording en het aansporen tot zoeken van hulp indien vrouwelijke genitale verminking dreigt. Zij bespreken onder andere de gezondheidseffecten en strafbaarheid van schadelijke praktijken en de normen en waarden die daaraan gerelateerd zijn.
Tot slot komt de voorlichting over het zelfbeschikkingsrecht terug in het participatieverklaringstraject en als onderdeel van de eindtermen van het examen Kennis Nederlandse Maatschappij (KNM). Dit zijn belangrijke onderdelen van het inburgeringstraject. In de eindtermen van KNM is opgenomen dat geweld bij wet strafbaar is. Hierbij wordt vrouwelijke genitale verminking expliciet benoemd. Het participatieverklaringstraject wordt door gemeenten of onder regie van gemeenten uitgevoerd. Het is aan gemeenten en uitvoeringspartijen of zij in de voorlichting het voorkomen van vrouwelijke genitale verminking expliciet adresseren. Femmes for Freedom heeft in opdracht van SZW voorlichtingsmateriaal over zelfbeschikking ontwikkeld voor onder meer vrouwen, lhbtiq+-personen en nieuwkomersgroepen algemeen. De gratis materialen, waarin ook informatie over vrouwelijke genitale verminking is opgenomen, kunnen door gemeenten breed worden ingezet in het inburgeringstraject. In het voorlichtingsboekje staat informatie over wat je rechten zijn in Nederland en waar je terecht kunt als je hulp nodig hebt.

Vraag 14

Bent u bereid om in gesprek te gaan met Nederlandse moslimbelangenorganisaties en betrokken organisaties zoals Femmes for Freedom en Pharos om samen in actie te komen tegen vrouwenbesnijdenis en andere vormen van genitale verminking van vrouwen? Bent u ook bereid om organisaties zoals Femmes for Freedom en Pharos, gezien hun relevante expertise en kennis, actief te betrekken in het verdere proces? Zo nee, waarom niet?

Ja. Pharos, Femmes for Freedom en het Inspraakorgaan Turken (IOT) zijn gesprekspartners van de rijksoverheid als het gaat om de aanpak van schadelijke praktijken. Pharos voor wat betreft vraagstukken rondom vrouwelijke genitale verminking en Femmes for Freedom op het gebied van inclusie en emancipatie van meisjes en vrouwen met een biculturele achtergrond. Het Inspraakorgaan Turken (IOT) is gesprekspartner namens het Consortium Zelfbeschikking. Het Consortium Zelfbeschikking bestaat uit het Inspraakorgaan Turken en de belangenorganisaties Stichting Kezban, Federatie van Somalische associaties in Nederland, Samenwerkingsverband Marokkaanse Nederlanders, Stichting Landelijke Werkgroep Mudawwanah, HTIB (Turkse arbeidersvereniging in Nederland) en Vluchtelingen Organisaties Nederland.

Vraag 15

Bent u bekend met het bericht «GGD’s waarschuwen richting krokusvakantie voor meisjesbesnijdenis in he buitenland»?2

Ja.

Vraag 16

Hoe beoordeelt u het feit dat gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’s) waarschuwen voor het feit dat Nederlandse meisjes dreigen genitaal verminkt te worden in het buitenland in de krokusvakantie?

Het kabinet ondersteunt acties om vrouwelijke genitale verminking tegen te gaan en blijft zich inzetten voor de bestrijding hiervan. Het is goed dat de GGD’s aandacht besteden aan het risico op meisjesbesnijdenis tijdens schoolvakanties.
Voor de krokusvakantie heeft de Minister voor Primair en Voortgezet onderwijs – in reactie op waarschuwingen vanuit de GGD – scholen gevraagd alert te zijn op schadelijke praktijken, specifiek vrouwelijke genitale verminking.

Vraag 17

Hoeveel Nederlandse meisjes lopen naar schatting het risico om genitaal verminkt te worden in het buitenland?

Zie het antwoord op vraag 11.

Vraag 18

Bent u het met de stelling eens dat we er alles aan moeten doen om te voorkomen dat Nederlandse meisjes in een vakantie genitaal verminkt zullen worden in het buitenland? Zo ja, bent u bereid om alles op alles te zetten om deze Nederlandse meisjes te beschermen en welke maatregelen en instrumenten bent u bereid hiervoor in te zetten? Zo nee, waarom niet?

Vrouwelijke genitale verminking is een schadelijke praktijk die niet past bij de normen en waarden waar wij als samenleving voor staan. Of dit nu in Nederland gebeurt of in het buitenland, ieder slachtoffer is er één te veel. Zoals in het antwoord op vraag 16 aangegeven, heeft de Minister voor Primair en Voortgezet Onderwijs daarom voor de krokusvakantie scholen opgeroepen om alert te zijn op signalen, na een waarschuwing van de GGD.
Het kabinet blijft zich inzetten voor de bestrijding van vrouwelijke genitale verminking. In de beantwoording van vraag 13 wordt een overzicht gegeven van de maatregelen die worden ingezet.

Vraag 19

Kunt u de Kamer spoedig informeren over de stand van zaken van de uitvoering van coaltieakkoordafspraken om een meldplicht in te voeren in de zorg en het onderwijs en om een preventief gerechtelijk dwangbevel mogelijk te maken?

Het kabinet werkt momenteel samen met de betrokken partijen aan een vervolg op de actieagenda schadelijke praktijken (2020–2022) en de uitvoering van de coalitieakkoordafspraken. Uw Kamer wordt medio 2023 geïnformeerd over de voortgang hiervan.

Vraag 1

Wat dacht u toen u het bericht «Jeugdzorgmanagers verdienen bij met handeltje in zzp’ers bij hun eigen werkgever» las? Deelt u de mening dat er te vaak berichten over op malafide wijze geld verdienen langskomen in deze belangrijke sector?1

Geld dat bedoeld is voor hulp en ondersteuning aan kwetsbare jongeren kan en mag niet gebruikt worden door leidinggevenden om zichzelf te verrijken. Ik ben boos over de signalen dat dit bij iHUB aan de orde zou zijn geweest. Elk signaal over excessief geld verdienen in de jeugdhulpsector is er één te veel.

Vraag 2

Wat is naar uw beste schatting het totaal aantal aanbieders in de Nederlandse jeugdzorg?

Uit het jaarrapport 2022 van het CBS is op te maken dat er 3500 jeugdzorgaanbieders bestaan.2

Vraag 3

Wat is naar uw beste schatting de omvang van de gemaakte omzet en winst in de Nederlandse jeugdzorg?

In de jaarverantwoording zorg staan jaarcijfers van jeugdhulpaanbieders uit de jaarverantwoording 2021.3 Op basis van deze ruwe dataset zou indicatief kunnen worden gesteld dat ruim 2.000 aanbieders in 2021 een omzet hebben op grond van de Jeugdwet van circa 4,7 mld. Zij hebben een gemiddelde nettowinstmarge van circa 2,4%. De grotere aanbieders in deze dataset behalen overigens een groot deel van hun omzet (gemiddeld circa 85%) uit hoofde van andere zorgwetten.

Vraag 4

Zou het al tijden woekerende conflict tussen het kabinet en de gemeenten over de financiering van de Hervormingsagenda Jeugd en het afdekken van de risico’s niet allang beëindigd zijn wanneer winstuitkeringen in deze sector waren verboden?

Met het wetsvoorstel «Integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders» worden normen geïntroduceerd om voorwaarden te kunnen stellen aan het uitkeren van winst door jeugdhulpaanbieders. In mei 2022 heb ik uw Kamer doorrekeningen van KPMG aangeboden waaruit blijkt dat het terugdringen van winsten beperkte financiële effecten heeft.4 Er is dus meer nodig. Daarom werk ik aan de hervormingsagenda jeugd, waarin maatregelen worden voorgesteld die de jeugdzorg verbeteren en het stelsel financieel houdbaar maken.

Vraag 5

Wanneer kunnen we de aangekondigde plannen die onder meer de groeiende positie van private equity in de jeugdzorg moeten tegengaan tegemoetzien?

In november 2022 heeft uw Kamer een motie aangenomen die mij onder andere verzoekt om te verkennen hoe private equity beleggers afgeschaft en/of geweerd kunnen worden binnen de Jeugdwet5. Voor de zomer kom ik terug op de uitvoering van deze motie.

Vraag 6

Wat is naar uw beste inschatting de omvang van de inzet van flexkrachten in de jeugdzorg? Deelt u de mening dat de flexibele schil primair bedoeld zou moeten zijn voor «piek en ziek»?

Binnen allerlei verschillende economische sectoren – inclusief de zorg – is momenteel sprake van een hoog aantal flexwerkers en zzp’ers. In de branche jeugdzorg waren in het jaar 2022 35.000 werknemers met een arbeidscontract werkzaam, waarvan 1000 oproep/invalkrachten en 2000 uitzendkrachten. Daarnaast waren 3000 zzp’ers werkzaam in de branche jeugdzorg6.
We willen iedereen aantrekken en behouden die in de zorg kwalitatief goed werk kan en wil leveren. Hierbij is een goede balans tussen personeel in vaste loondienst en flexpersoneel nodig. Deze balans is er momenteel onvoldoende. Flexwerken bij een zorginstelling zal zich moeten richten op het opvangen van «piek en ziek» daar waar dat niet lukt met interne, flexibel inzetbare medewerkers en voor het redelijkerwijs opvangen van specialistische kennis («uniek»). Hierdoor blijft de werkdruk voor alle zorgmedewerkers in balans en blijft de geboden zorgkwaliteit gegarandeerd.

Vraag 7

Op welke manier wilt u het aannemen van vaste krachten in de jeugdzorg bevorderen? Hoe verklaart u dat het schijnbaar ook in tijden van een schreeuwend tekort wel mogelijk is om flexkrachten te vinden?

Uit onderzoek weten we dat de oorzaak voor de uitstroom van professionals naar het zzp-schap voornamelijk ligt in de onvrede over het werken in loondienst. Dit omdat professionals het gevoel hebben als flexwerker prettiger te kunnen werken, met minder werkdruk en minder regels. Het is daarom essentieel dat werkgevers investeren in zeggenschap en autonomie van professionals en inzetten op goed werkgeverschap. Het bevorderen van goed werkgeverschap en het aantrekkelijker maken van het werken in loondienst zijn onderdeel van het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (TAZ) van de Minister voor Langdurige Zorg en Sport. Ook wordt Kabinetsbreed prioriteit gegeven aan het zzp-vraagstuk door gezamenlijk te bekijken hoe we het toenemende aantal zzp’ers kunnen aanpakken. Uw Kamer wordt hierover binnenkort via de Minister van SZW nader over geïnformeerd.

Vraag 8

Bent u bereid opties zoals het anders financieren (meer op capaciteit dan op bezetting) of de inzet van regionale flexpools zonder winstoogmerk te onderzoeken?

(Samenwerkende) werkgevers zijn al langer op verschillende manieren bezig om het werken in loondienst voor hun medewerkers aantrekkelijker te maken. Vanuit VWS stimuleren we de inzet op regionaal werkgeverschap of regionale flexpools. Via dergelijke vormen van regionale samenwerking kunnen zorginstellingen meer kansen en mogelijkheden bieden aan hun medewerkers en daarmee tegelijkertijd de regie op de arbeidsmarkt deels terugkrijgen. Het stimuleren van goed werkgeverschap en het verkennen van nieuwe vormen van flexwerken zijn daarom expliciet onderdeel van het programma TAZ. Er zijn in de regio verschillende initiatieven op het gebied van gezamenlijke flexpools en regionaal werkgeverschap. Voorbeelden hiervan zijn de Werkgeverij7, FAIR8 en RITZ9. In een kerngroep met stakeholders bekijkt VWS hoe deze initiatieven verder kunnen worden geïmplementeerd en opgeschaald. Als daarbij specifieke knelpunten opkomen, dan pakt VWS deze op, waar nodig in samenwerking met andere ministeries. Zo is overleg gaande tussen VWS, de ACM, SZW en EZK over wat binnen het wettelijk kader van de mededinging aanvullend nodig is om de wens van regionale samenwerking binnen zorg en welzijn te kunnen blijven stimuleren.

Vraag 9

Deelt u de analyse dat de hoge inhuurkosten van zelfstandigen in de jeugdzorg weleens een van de redenen zou kunnen zijn voor de voortdurende kostenstijgingen in deze sector? Heeft u dit weleens in kaart gebracht? Klopt het dat iHub, terwijl de kosten voor externe inhuur explodeerden, bij meerdere gemeenten heeft aangeklopt voor extra geld?

In 2020 heeft mijn ambtsvoorganger onderzoek laten doen naar de ontwikkeling van de uitgaven in de jeugdzorg (AEF, Stelsel in groei10). De stijgende uitgaven in de jaren 2015–2019 waren het gevolg van (1) een toename van het aantal kinderen dat op jaarbasis jeugdzorg ontvangt (+ 16%) en (2) de kosten per cliënt zijn toegenomen (+ 16%). De toename in het aantal jeugdigen werd met name veroorzaakt doordat de uitstroom achterblijft bij de instroom. Het onderzoek heeft niet gekeken naar de oorzaken van de achterblijvende uitstroom en de toename van kosten per cliënt. Er worden hier wel mogelijke verklaringen voor gegeven, zoals het feit dat cliënten langer in jeugdzorg zitten, de intensiteit van trajecten is toegenomen, prijsverhogingen in de contractering of een andere productstructuur. Daarnaast is door KPMG in 2019/2020 onderzoek gedaan bij negen gemeenten en dertien jeugdhulpaanbieders om meer inzicht te krijgen in de uitgaven. Dit was een niet-representatief onderzoek, maar KPMG heeft daarbij ook naar de uitgaven aan extra kosten aan personeel niet in loondienst voor de periode 2016–2018 gekeken. Hun constatering destijds was dat deze kosten niet de forse toename in de kosten aan zorg kon verklaren.
Ik heb begrepen uit navraag bij iHUB en de regio Rijnmond, dat iHUB in deze periode inderdaad een aanvraag voor aanvullende middelen bij de accounthoudende gemeente heeft gedaan.
iHUB geeft aan dat de reden voor deze aanvraag te maken had met de transformatie die zij doormaken op het gebied van (gesloten) jeugdzorg met het doel om (gedwongen) opnames van jongeren te voorkomen, de kwaliteit van zorg te verbeteren en de opnameduur te verkorten.

Vraag 10

Welk effect heeft een explosieve toename van het aantal ZZP’ers in de jeugdzorg voor de kwaliteit van zorg op de groep naar uw mening? Wat zijn de minimale eisen waar ZZP’ers in deze sector aan moeten voldoen? Is het volgens u denkbaar dat ze basale kennis ontbeerden, zoals omschreven in het artikel?

Alle professionals die bij het bieden van jeugdhulp worden ingezet, moeten vakbekwaam zijn en over de juiste kennis en vaardigheden beschikken; of dat nu personeel in loondienst is of zzp’ers zijn. Aanbieders van jeugdzorg zijn primair verantwoordelijk om de juiste professional in te zetten, afhankelijk van de specifieke taken en werkzaamheden. Voor de kwaliteit van zorg is het van belang dat professionals zich blijven ontwikkelen in kennis en kunde. Dit kan door scholing, supervisie en intervisie bij hun werk en geldt zowel voor medewerkers in loondienst als voor flexwerkers.
VWS en veldpartijen zijn met elkaar in gesprek hoe partijen in een vorm van zelfregulering in gezamenlijkheid kunnen bijdragen aan het terugdringen van oneigenlijk zzp-schap. Om de vicieuze cirkel te doorbreken, wordt ingezet op onderlinge werkafspraken tussen (koepels van) werkgevers en zzp’ers. Het idee is om op deze manier een evenredige verantwoordelijkheidsverdeling te houden voor belangrijke systeemtaken.

Vraag 11

Hoe verklaart u dat signalen vanuit het vaste personeel en vanuit de jongeren zelf zo lang gemist zijn? Zou een nader onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in deze casus niet gepast zijn?

iHUB heeft aangegeven bij het binnenkomen van de eerste signalen direct actie te hebben ondernomen. Er is destijds per ommegaande een onderzoek gestart waarna stevige veranderingen zijn doorgevoerd. Daarbij benoemt IHUB dat het ook tijd kostte om voldoende valide signalen en feiten op tafel te krijgen om tot maatregelen over te kunnen gaan. Naar aanleiding van dat onderzoek waren er bij IHUB geen signalen die wezen op een mogelijke tweede fraudezaak. iHUB heeft laten weten dat er, vanwege andere redenen, inmiddels afscheid genomen is van de betreffende manager en heeft laten weten ook deze zaak te onderzoeken.
De inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ) is door iHUB geïnformeerd over het incident en de maatregelen die zij hebben ingezet om herhaling te voorkomen. De IGJ ziet op dit moment geen reden nader onderzoek te doen.

Vraag 12

Is het eigenlijk toegestaan om zo vaak dubbele diensten te draaien in een betrekkelijk korte periode?

De werkgever is primair verantwoordelijk voor de inzet van personeel. De werkgever zal moeten borgen dat deze inzet in lijn is met de kaders voor werk- en rusttijden van de Arbeidstijdenwet en afspraken in de cao-jeugdzorg. De Nederlandse Arbeidsinspectie houdt toezicht op naleving van de Arbeidstijdenwet. Het uitgangspunt is dat zelfstandigen niet onder de Arbeidstijdenwet vallen. Voor hen geldt dat zij autonome beslissingsbevoegdheid hebben en een eigen verantwoordelijkheid om hun werktijden gezond en veilig in te richten. Het is belangrijk dat opdrachtgever en zelfstandige hierover goede afspraken maken.

Vraag 13

Klopt het dat momenteel regels of richtlijnen voor het oprichten van een BV in de sector waar je in loondienst bent ontbreken? Zou hier niet eens kritisch naar gekeken moeten worden om dit soort praktijken te kunnen bemoeilijken?

Niet-integer gedrag binnen de jeugdhulpsector moet ten alle tijde worden tegengegaan.
Het is daarbij de verantwoordelijkheid van gemeenten om bij inkoop en binnen de aanbesteding eisen te stellen aan aanbieders en daarin eventueel onderaannemerschap mee te nemen.
Het kabinet werkt momenteel ook aan het wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorgaanbieders en jeugdhulpaanbieders, dat voorziet in normen die niet-integer gedrag tegengaan.
Daarbij acht ik het verbieden van het oprichten van een BV in de sector waarin betrokkene in loondienst is op zichzelf niet nodig. Het oprichten van een BV binnen de sector waar je in loondienst bent, kan namelijk ook positieve gevolgen met zich meebrengen, bijvoorbeeld wanneer jeugdhulpverleners met zelf ingebracht kapitaal innovatieve ideeën ontwikkelen die ten goede komen aan de jeugdhulpsector.

Vraag 14

Wordt er in dit specifieke geval aangifte gedaan? Hoe is over het algemeen in deze sector de verhouding tussen geconstateerde malversaties en gedane aangiftes? Kunnen instellingen daar beter mee geholpen worden?

IHUB heeft laten weten dat zij momenteel de signalen nog onderzoeken waarin in het artikel naar gerefereerd wordt (zie ook antwoord 11). Het is momenteel niet bekend of er naar aanleiding van dat onderzoek aangifte wordt gedaan. Daarnaast is het mij niet bekend wat de verhouding is tussen signalen van niet-integere bedrijfsvoering en gedane aangiftes.
Het is in eerste plaats de verantwoordelijkheid van zorg- en jeugdhulpaanbieders zelf om te investeren in een integere en professionele bedrijfsvoering en in mechanismen die borgen dat hun bedrijfsvoering transparant, integer en beheerst is. Indien instellingen vermoeden dat sprake is van strafbare feiten moeten zij dit melden bij de Nederlandse arbeidsinspectie (NLA) of de politie11. Het doen van aangifte is vormvrij en laagdrempelig. Gemeenten gaan over de uitvoering van de Jeugdwet en bepalen grotendeels zelf hoe zij rechtmatigheidscontoles uitvoeren en in voorkomende gevallen overgaan tot een fraudeonderzoek (zie ook antwoord 1).

Vraag 1

Wat heeft het gegeven dat liefst 80 tot 90 procent van de verwijzingen naar de Tavistock genderkliniek mensen betrof met een homoseksuele seksuele identiteit voor de Nederlandse situatie te zeggen?1, 2

Ik kan de situatie in het Verenigd Koninkrijk niet vergelijken met de Nederlandse situatie. De overheid bemoeit zich niet met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen, voor zover het medisch-inhoudelijke overwegingen betreft.

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat psychiaters die waarschuwden dat de keuze voor verandering van geslacht in wezen een keuze was die door de wens werd ingegeven om van de homoseksualiteit af te komen, jarenlang werd genegeerd in de Tavistock genderkliniek?

Ik heb kennisgenomen van de beide artikelen.

Vraag 3

Hoe reëel acht u het risico dat genderbehandeling ook in Nederland in wezen een verborgen vorm van homogenezing is?

Ik heb de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) om een reactie gevraagd en die heeft mij laten weten dat zij de afgelopen jaren een beperkt aantal meldingen en signalen heeft ontvangen over de kwaliteit van transgenderzorg. Geen van deze signalen ging over een verborgen vorm van homogenezing in de transgenderzorg.

Vraag 4

Geven de alarmerende berichten uit het Verenigd Koninkrijk u aanleiding om ook in Nederland nog eens bijzonder kritisch te kijken naar een mogelijk kwalijke onderstroom van genderbehandelingen en de uitwassen daarvan, zeker als het gaat om kinderen en jongeren in een kwetsbare leeftijd? Of vindt u het allemaal wel goed zo onder verwijzing naar de zorgvuldige afwegingen die in ons land worden gemaakt?

Ik heb kennisgenomen van de ontwikkelingen in onder andere het Verenigd Koninkrijk. Wat goede zorg is wordt in Nederland op hoofdlijnen bepaald in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en wordt daarbinnen nader ingevuld door de professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden, in principe op basis van wetenschappelijk onderzoek. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg ligt bij veldpartijen (zorgverleners, patiëntenverenigingen etc.). Zij zijn ook primair verantwoordelijk voor het opstellen van professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden, en ook voor het onderhoud en de actualisatie daarvan. Dit geldt ook voor transgenderzorg.
In de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch staan antwoorden op vragen over goede transgenderzorg, bijvoorbeeld rondom puberteitsremmende behandelingen bij transgender jongeren. Op dit moment vindt er een evaluatie plaats van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. In dat kader wordt onder meer bekeken of er nieuwe inzichten zijn – ook uit andere landen – die moeten leiden tot aanpassing van de kwaliteitsstandaard.
In de al uitgevoerde oriënterende (literatuur)search ten behoeve van de evaluatie is bijvoorbeeld gekeken naar richtlijnen/protocollen van andere landen. Deze richtlijnen, zoals onder andere die van Zweden, de Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People (versie 8), alsmede wetenschappelijke literatuur worden meegenomen in de actualiteitsbepaling van de huidige kwaliteitsstandaard. De uitkomsten van deze evaluatie worden eind 2023 verwacht, waarna de kwaliteitsstandaard waar nodig zal worden aangepast en aangevuld.

Vraag 1

Bent u bekend met het nieuwsbericht en item «Zusje van Floor kreeg euthanasie na lang psychisch lijden: «Waar staat dat iedereen 80 moet worden?»» van 4 februari 2023?1

Ja, daar ben ik mee bekend.

Vraag 2

Kunt u reflecteren op het nieuwsbericht?

Het is intens verdrietig als jonge mensen, zoals Jozien of Jos, zo’n lange tijd worstelen met psychische klachten dat zij na verloop van tijd en veelal na een lang en intensief behandeltraject geen andere uitweg meer zien. En dan om euthanasie vragen of voor een zelfgekozen dood kiezen, omdat verdere behandeling geen verlichting meer kan bieden en zij niet verder willen leven.
Ik vind het heel belangrijk dat mensen met psychisch lijden en een aanhoudende doodswens/euthanasiewens gehoord en serieus genomen worden en passende en tijdige zorg krijgen. Voor mensen met psychisch lijden, die in behandeling zijn bij de ggz, is het belangrijk dat zij met hun hulpvraag terecht kunnen bij hun eigen (vertrouwde) behandelaar. Het in alle openheid kunnen bespreken van een doodswens/euthanasiewens met de eigen behandelaar kan er namelijk ook toe leiden dat er andere perspectieven ontstaan.
Dat behandelaars euthanasieverzoeken op basis van psychisch lijden als complex ervaren en het heel ingewikkeld vinden te bepalen wanneer genoeg is gedaan en het lijden uitzichtloos is geworden, is begrijpelijk. Bij dergelijke verzoeken staat zorgvuldigheid voorop. De wens kan immers onderdeel zijn van het ziektebeeld. Echter, voorkomen moet worden dat een euthanasietraject dusdanig ingewikkeld en langdurig wordt dat sommige mensen, die psychisch lijden, het als enige uitweg zien om in alle eenzaamheid een einde aan hun leven te maken.
Om de bestaande terughoudendheid en handelingsverlegenheid van psychiaters ten aanzien van het onderzoeken, beoordelen of eventueel verrichten van euthanasie terug te dringen is recent gestart met het opzetten van een landelijk «Netwerk Persisterende Doodswens en Euthanasieverzoek op Psychische grondslag». Dit netwerk beoogt de deskundigheid van psychiaters en andere artsen/ggz-behandelaren, die te maken krijgen met persisterende doodswensen en euthanasiewensen/-verzoeken op psychische grondslag, te vergroten (zie verder het antwoord op vraag 7).
Naast het vergroten van de deskundigheid van psychiaters en andere artsen/ggz-behandelaren is het van belang dat mensen met een chronische, persisterende en/of suïcidale doodswens vroegtijdige en laagdrempelige hulp kunnen krijgen, ook als zij nog niet bekend zijn bij de ggz. Om zicht te krijgen op bestaande initiatieven in Nederland voor vroegtijdige en laagdrempelige hulp aan deze mensen en mogelijkheden ter verbetering wordt hiertoe een verkenning uitgevoerd. Het betreft een verkenning waarbij ook gekeken zal worden naar voorzieningen binnen het sociaal domein. Evenals de stichting MIND2 ben ik namelijk van mening dat ook het sociale domein van betekenis kan zijn bij het bespreken van doodswensen (zie verder vraag 7).

Vraag 3

Herkent u dat er in de samenleving een taboe heerst op euthanasie voor (jonge) mensen met een psychische aandoening?

Ik herken dat sprake is van terughoudendheid bij psychiaters en andere artsen ten aanzien van euthanasie bij (jonge) mensen met een psychische aandoening. Om die reden heb ik dan ook een subsidie toegekend voor het opzetten van het landelijk «Netwerk Persisterende Doodswens en Euthanasieverzoek op Psychische grondslag».

Vraag 4

Welke acties bent u van plan te nemen om meer begrip in de samenleving te creëren voor een euthanasiewens bij (jonge) mensen met een psychische aandoening?

Met de activiteiten, die door het landelijke expertisenetwerk worden ondernomen, wordt onder meer beoogd onder psychiaters en andere artsen/ggz-behandelaren meer begrip te creëren voor een euthanasiewens bij (jonge) mensen met een psychische aandoening. De expertise van ervaringsdeskundigen wordt hierbij nadrukkelijk meegenomen.
Daarnaast zal uit de verkenning naar initiatieven voor vroegtijdige en laagdrempelige hulp aan mensen met een aanhoudende doodswens blijken welke initiatieven er al zijn en waar behoefte is aan verbetering. Dergelijke laagdrempelige voorzieningen, waar mensen met psychisch lijden en hun naasten vroegtijdig in gesprek kunnen gaan, dragen eveneens bij aan meer begrip voor een euthanasiewens bij (jonge) mensen met een psychische aandoening.

Vraag 5

Bent u bekend met de stichting «In liefde laten gaan», een stichting voor ouders van een kind dat euthanasie vraagt of heeft gekregen vanwege een psychische aandoening? Ziet u voor zich dat juist lotgenoten en mogelijk ook deze stichting kunnen bijdragen aan het begrip?2

Ja, ik ben bekend met de stichting «In liefde laten gaan». Ik vind het belangrijk dat het begrip voor en de kennis over euthanasie vanwege een psychische aandoening worden vergroot. Lotgenoten en de stichting kunnen hieraan een bijdrage leveren.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat voor sommige (jonge) mensen met een psychische aandoening en uitgesproken euthanasiewens de zorg niet passend of voldoende toegankelijk is waardoor zij geen andere uitweg zien dan zelfdoding?

Zoals ik al in antwoord op vraag 2 heb aangegeven, vind ik het belangrijk dat mensen met een psychische aandoening tijdig toegang hebben tot de juiste behandeling. Met de inrichting van het landelijk expertisenetwerk wordt dan ook beoogd de beschikbaarheid van passende zorg aan deze mensen te bevorderen. In het Integraal Zorgakkoord (IZA) zijn verder afspraken gemaakt over het terugdringen van wachttijden in de ggz, waarbij concrete maatregelen zijn geformuleerd die moeten bijdragen aan het verbeteren van de toegankelijkheid van de ggz. Mensen met suïcidale gedachten die nog geen behandeling hebben of alleen in behandeling zijn bij de huisarts of POH-GGZ kunnen te allen tijde gebruik maken van de online therapie die 113 Zelfmoordpreventie biedt. Tijdens online therapie worden zij door een vaste behandelaar begeleid om anders om te gaan met problemen en gedachten aan zelfdoding. Hiernaast is er een ondersteuningsaanbod in de vorm van lotgenotengroep Over Leven waar mensen die zelf te maken hebben met suïcidale gedachten elkaar ontmoeten. Het is belangrijk dat het lijden van de persoon met suïcidaal gedrag wordt erkend, dat hij zich gehoord en gesteund voelt en dat er open wordt gesproken over de wens tot zelfdoding. Praten over gedachten aan zelfdoding kan enorm opluchten en soms zelfs levens redden.

Vraag 7

Wat is de stand van zaken van het opzetten van een landelijk expertisenetwerk en het uitvoeren van een verkenning naar vroegtijdige hulp aan mensen met suïcidale doodswens waar u naar refereert in uw brief van 29 september 2022?3

De activiteiten met betrekking tot het landelijk expertisenetwerk zijn inmiddels gestart. Het doel van het netwerk is het delen en vergroten van kennis en expertise over en het bevorderen van beschikbaarheid van passende zorg aan patiënten met een psychische aandoening met een persisterende doodswens, euthanasiewens en verzoek tot euthanasie.
Vóór de zomer zal een eerste netwerkbijeenkomst plaatsvinden waar kennis, expertise en best practices worden gedeeld tussen zorgprofessionals binnen de ggz. In september 2023 vindt er een symposium plaats met alle deelnemers van het netwerk en externe deelnemers. Daarnaast richten de activiteiten van het netwerk zich op het ontwikkelen van scholingsaanbod, een website en een nieuwsbrief; het geven van presentaties op congressen; het uitvoeren van een verkenning/inventarisatie naar het opzetten van een zorgstandaard met als doel op termijn in samenwerking met Alliantie kwaliteit geestelijke gezondheidszorg (Akwa) GGZ een zorgstandaard euthanasiezorg op psychische grondslag te ontwikkelen; het opstellen van een onderzoeksagenda.
Bij de uitbouw van het expertisenetwerk zijn ervaringsdeskundigen betrokken. Zo is onder meer de Stichting MIND vertegenwoordigd in de stuurgroep van het expertisenetwerk. De stichting vertegenwoordigt het patiëntenperspectief en zal ook een bijdrage leveren aan de ontwikkeling van de onderzoeksagenda.
De verkenning naar vroegtijdige hulp aan mensen met een chronische, persisterende en/of suïcidale doodswens is recent gestart. Het onderzoek bestaat uit drie fasen: een inventarisatiefase waarbij initiatieven in Nederland in kaart worden gebracht, een interviewfase waarbij alle geïdentificeerde initiatieven nader worden bekeken en een rapportagefase. Het onderzoeksrapport wordt in december 2023 opgeleverd.

Vraag 8

Wat is de stand van zaken ten aanzien van het vroegtijdig in gesprek gaan van zorgprofessionals en (jonge) mensen met een psychische aandoening over hun doodswens?

Zie de antwoorden op vraag 2, 4, 6 en 7.

Vraag 9

Wat is de stand van zaken met betrekking tot de wachtlijst bij verzoeken tot euthanasie voor mensen met psychische aandoeningen en mensen met somatische aandoeningen? Kunt u aangeven hoe lang mensen moeten wachten totdat hun verzoek behandeld wordt?

Volgens Expertisecentrum Euthanasie (EE) is de wachtlijst voor mensen met psychisch lijden ongeveer twee jaar. Voor hulpvragers die niet bij hun eigen behandelaar terecht kunnen is EE een vangnet. EE doet er dan ook veel aan om te zorgen dat meer mensen in de reguliere ggz worden geholpen om zo de wachtlijst te kunnen reduceren. Zo ondersteunen consulenten van EE psychiaters en andere artsen bij complexe euthanasieverzoeken zoals bij psychisch lijden.5 Daarnaast is EE een belangrijke samenwerkingspartner van het landelijk «Netwerk Persisterende Doodswens en Euthanasieverzoek op Psychische grondslag». Verder is de samenwerking en uitwisseling in kennis en ervaring tussen EE en het ggz-veld versterkt door de inzet van een relatiebeheerder van EE die actief contact zoekt met regionale ggz-organisaties en wijst op de mogelijkheid van advies, ondersteuning en scholing door EE.
Overigens is uit een eerdere dossierstudie van EE naar psychiatrische patiënten bij EE gebleken dat 70% van degenen die zich aanmeldden in de periode 2012 – 2018 tijdens triage, spreekuur of behandelteam werd afgewezen. In de meeste gevallen werd niet aan de zorgvuldigheidseisen van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) voldaan. Daarnaast trok 20% van de aangemelde patiënten zichzelf terug.6
De wachtlijst voor mensen met een euthanasiewens bij somatische ziekten is volgens EE heel anders. Daar is bijna geen sprake van een wachtlijst, ook al kan het in sommige regio’s even duren voor er een team is samengesteld.
EE geeft aan dat er veel verschillende factoren meespelen die bepalend zijn voor de tijd die een patiënt moet wachten. Een aanmelding bij EE moet allereerst verwerkt worden. Zo moet de hulpvrager aan een aantal praktische zaken voldoen en moet er medische informatie opgevraagd worden. Dat kost tijd en is heel wisselend per aanmelding: sommige artsen reageren sneller dan anderen en het is afhankelijk van hoe snel patiënten een machtiging afgeven om informatie op te vragen. Vervolgens onderzoeken de verpleegkundigen van de afdeling Casemanagement de hulpvraag. Zij kijken of zij op basis van het medisch dossier een team van een arts en een verpleegkundige kunnen toewijzen om verder onderzoek naar de hulpvraag te doen. Hoe lang dat duurt wisselt sterk per diagnose. Er zijn weinig psychiaters, dus daar is de wachttijd inderdaad lang. Maar bij dementie bijvoorbeeld is het euthanasieverzoek heel vaak nog niet urgent (mensen melden zich soms vlak na de diagnose al aan), dus daar kan, afhankelijk van de ontwikkeling van het ziektebeeld bij de patiënt, ook jaren overheen gaan. Verder heeft EE niet in alle regio’s evenveel artsen en verpleegkundigen beschikbaar en komen er uit de ene regio meer aanvragen dan uit de andere, aangezien de bevolkingsdichtheid per regio verschilt.

Vraag 10

Welke oorzaken kunt u voor deze (toenemende) wachttijden aanwijzen? Welke stappen onderneemt u of bent u van plan te ondernemen om de wachttijden terug te dringen?

Zoals in het antwoord op vraag 9 is toegelicht, liggen verschillende oorzaken ten grondslag aan de wachttijden bij EE.
Vanuit EE wordt ingezet op samenwerking en uitwisseling van kennis en ervaring tussen EE en het ggz-veld onder andere door de inzet van een relatiebeheerder van EE (zie het antwoord op vraag 9).
Daarnaast wordt met het landelijk «Netwerk Persisterende Doodswens en Euthanasieverzoek op Psychische grondslag» beoogd dat (meer) psychiaters en andere artsen/ggz-behandelaren zelf euthanasieverzoeken van mensen met psychisch lijden in behandeling nemen, deze onderzoeken, beoordelen en eventueel uitvoeren opdat de zorg voor mensen met psychisch lijden en een euthanasiewens evenwichtiger wordt verdeeld. Daarmee kan worden voorkomen dat mensen met psychisch lijden zich te vroeg of misschien uiteindelijk tevergeefs melden bij EE.7
Ook vroegtijdige, laagdrempelige hulp aan mensen met een chronische, persisterende en/of suïcidale doodswens, kan ertoe bijdragen dat er voor deze mensen perspectieven ontstaan op een betekenisvol leven met een psychische aandoening aangezien juist het gesprek over de dood kan bijdragen aan het verminderen van suïcidale gedachten en aan de preventie van zelfdoding. Deze gesprekken kunnen daarmee vroegtijdig soelaas bieden en bijdragen aan het verminderen van het aantal euthanasieverzoeken en het tijdig verwijzen naar de juiste zorg.

Vraag 1

Kent u het bericht «Kabinet ziet abortus als mensenrecht»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat Nederland het «recht op leven» als fundamenteel mensenrecht ziet, zoals dit onder meer is verwoord in artikel 3 van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (UVRM) en artikel 2 van het Handvest van de Grondrechten van de Europese Unie («Handvest»)?

Ja.

Vraag 3

Beaamt u dat dit fundamentele «recht op leven» ook onverkort van toepassing is op ongeboren kinderen? Zo niet, welke internationaalrechtelijke bescherming acht u dan wel van toepassing op ongeboren kinderen?2

Nee. Over de vraag of mensenrechten van toepassing zijn op ongeborenen bestaat geen overeenstemming. Mensenrechtenverdragen zijn over het algemeen pas van toepassing vanaf de geboorte. Zie bijvoorbeeld artikel 1 van de UVRM (alle mensen worden vrij en gelijk in waardigheid en rechten geboren). Ook het kinderrechtenverdrag, waarnaar wordt verwezen, laat zich niet uit over het moment waarop kinderrechten afdwingbaar moeten zijn.
In Nederland heeft de Wet afbreking zwangerschap (Wafz) het doel om het ongeboren leven te beschermen en tegelijkertijd hulp te bieden aan vrouwen die onbedoeld zwanger zijn. In deze wet is dus een balans getroffen tussen enerzijds het zelfbeschikkingsrecht van de vrouw en anderzijds de beschermwaardigheid van ongeboren leven.
De Nederlandse internationale inzet voor Seksuele en Reproductieve Gezondheid en Rechten (SRGR) als onderdeel van het beleid voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking gaat uit van het Nederlandse (wettelijke) uitgangspunt dat abortus mogelijk is tot de levensvatbaarheidsgrens. Deze Nederlandse inzet is in lijn met het internationaal recht. Ook houdt het kabinet in de internationale inzet rekening met nationale wetgeving in het betreffende land.

Vraag 4

Indien u het recht op leven onverhoopt niet, of in beperkte mate, van toepassing acht (of gaat achten) op ongeboren kinderen, hoe verhoudt dat standpunt zich tot het «recht op leven» in de UVRM en het «Handvest» en tot de in de voetnoot onder vraag 3 vermeldde paragrafen?

Het Nederlandse beleid gaat er van uit dat het recht op leven een fundamenteel mensenrecht is, zoals beschreven in de UVRM, net als het recht op gezondheid en de rechten van vrouwen. Het kabinet staat pal voor de gezondheid en rechten van vrouwen en meisjes wereldwijd, zoals ook verwoord in het Feministisch Buitenlands Beleid (FBB),3inclusief keuzevrijheid en toegang tot veilige abortus. Onveilige abortus, als gevolg van criminalisering van abortus of richtlijnen die het recht op leven vanaf conceptie boven dat van de zwangere persoon stellen, is strijdig met het Nederlandse beleid (zie vraag 3).

Vraag 5

Beaamt u dat een abortus menselijk leven beëindigt, en dat het daarom uit medisch, ethisch en levensbeschouwelijk/religieus oogpunt begrijpelijkerwijs een uiterst gevoelig thema is? Zo ja, hoe wordt met deze gevoeligheid rekening gehouden in het Nederlandse (en Europese) Seksuele en Reproductieve Rechten en Gezondheid (SRGR)-beleid?

Het kabinet onderkent dat SRGR in algemene zin en toegang tot veilige abortus in het bijzonder een gevoelig thema is. In dat kader maakt het kabinet zich grote zorgen dat SRGR en toegang tot veilige abortus wereldwijd in toenemende mate onder druk staan. Te meer omdat onveilige abortus wereldwijd de belangrijkste oorzaak van – voorkombare – moedersterfte is. Juist daarom blijft het kabinet zich inzetten voor de rechten van vrouwen en meisjes en universele toegang tot SRGR. Hierbij wordt nauw samengewerkt met lokale partners, inclusief religieuze leiders, om recht te doen aan de lokale context, gevoeligheden en behoeftes.

Vraag 6

Onderkent u dat een «mensenrecht op abortus», anders dan het «recht op leven», niet onomstotelijk vaststaat, en zeker niet onomstreden is, en wilt u daar ook concreet rekening mee houden binnen het Nederlandse SRGR-beleid internationaal?

Het kabinet ziet inderdaad dat discussie rond mensenrechten en abortus gevoelig ligt, maar wil evenwel benadrukken dat geen toegang hebben tot veilige abortus indruist tegen verschillende mensenrechten waar Nederland zich voor inzet, zoals het recht op gezondheid, het recht op leven en vrouwenrechten.
Het kabinet houdt in zijn internationale inzet op het terrein van SRGR vanzelfsprekend rekening met culturele sensitiviteit, lokale context en behoeftes. Daarom wordt nauw samengewerkt met lokale partners. De Nederlandse inzet is altijd binnen de kaders van het internationaal recht en de wetgeving van het betreffende land.

Vraag 7

Erkent u dat het opkomen voor vrouwenrechten en het opkomen voor de rechten van ongeboren kinderen (waaronder meisjes) elkaar niet uitsluit, en dat pro life-organisaties de intentie uitspreken om zowel op te komen voor zwangere vrouwen als voor hun ongeboren kind?

Vrouwenrechten zijn een fundamenteel mensenrecht. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 3 is er geen internationale overeenstemming of mensenrechten van toepassing zijn op ongeborenen. Het kabinet zet zich in voor de gezondheid en rechten van vrouwen en meisjes en keuzevrijheid is hier van fundamenteel belang. Het recht op leven vanaf conceptie boven vrouwenrechten stellen, waaronder de rechten van de zwangere persoon, is strijdig met het Nederlandse beleid (zie vraag 3) en niet verenigbaar met het opkomen voor rechten van de vrouw, het recht op gezondheid of het recht op leven.

Vraag 8

Begrijpt u de zorg van deze organisaties dat het kabinet hen als «ultraconservatief» wegzet en dat hun inzet voor ongeboren leven wordt gekwalificeerd als «regressieve druk»,3 terwijl zij moeder én kind willen beschermen? Waarom kiest u überhaupt voor deze negatieve en activistische (dis)kwalificaties, en vindt u dat passen bij de rol van het kabinet als vertegenwoordiger van alle Nederlanders?

«Regressie» verwijst volgens de Van Dale naar «teruggaand» of «terugwerkend».
De druk door landen of organisaties op bestaande internationale afspraken en consensus ondermijnt wat er in de afgelopen jaren bereikt is. Sinds begin jaren '90 zijn wereldwijd belangrijke afspraken gemaakt op het terrein van SRGR en vrouwenrechten die zijn onderschreven door praktisch alle landen ter wereld. Denk hierbij aan de International Conference on Population and Development en de Beijing Platform for Action in de jaren '90 en later de Sustainable Development Goals (SDGs). Het kabinet zet zich in voor het behalen van deze wereldwijd afgesproken ambities en doelen.

Vraag 9

Beaamt u dat er in een democratische rechtsstaat als Nederland, en in de EU, verschil van mening mag bestaan over gevoelige zaken als abortus en SRGR, en dat de ruimte voor van de «mainstream» afwijkende (lees in dit geval: pro life) geluiden en organisaties in het maatschappelijk middenveld evenzeer als respectabel verdedigd dient te worden? Zo nee, wat is dan volgens u de betekenis van termen als «diversiteit» en «inclusie»?

Ja. Het kabinet zet zich in voor een onafhankelijk en divers maatschappelijk middenveld en open maatschappelijke ruimte waarin ruimte is voor een diversiteit aan stemmen in Nederland, de EU en internationaal verband.

Vraag 10

Beschermt Nederland ook in Europees en internationaal verband de ruimte voor maatschappelijke organisaties die opkomen voor het ongeboren leven en zich dus «pro life» noemen? Of meent u dat «ruimte voor het maatschappelijk middenveld» zich beperkt tot maatschappelijke organisaties die Westers-individualistische waarden onderschrijven en bevorderen?

Ja. Het kabinet zet zich in voor een onafhankelijk en divers maatschappelijk middenveld en open maatschappelijke ruimte waarin ruimte is voor een diversiteit aan stemmen in Nederland, de EU en internationaal verband.

Vraag 11

Klopt het dat u zich bij de internationale promotie van «abortusdiensten» beroept op het Convention on All Forms of Discrimination Against Women (CEDAW)? Kunt u dit nader toelichten?

Het kabinet zet zich in voor het bevorderen van toegang tot het volledige spectrum aan seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten, waaronder preventie zoals voorlichting en toegang tot moderne anticonceptie en ook toegang tot veilige abortus.
De Nederlandse internationale inzet op het terrein van veilige abortus is in lijn met het internationaal recht en gestoeld op een breed internationaal kader, zoals richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het Program Action of the International Conference on Population and Development (ICPD) en het Internationaal Verdrag Inzake Burgerrechten en Politieke Rechten. Ook CEDAW, waarin het recht op gezondheid en keuzevrijheid stevig is verankerd, maakt onderdeel uit van dit kader. Inzake abortus heeft het CEDAW-comité5 aangegeven dat landen die CEDAW ondertekend en geratificeerd hebben, wettelijke provisies die abortus criminaliseren zouden moeten intrekken omdat zij in strijd zijn met het recht op leven van de vrouw.

Vraag 12

Kunt u nader ingaan op de juridische status van het CEDAW, waaronder haar hiërarchische positie en al dan niet bindende karakter, ten opzichte van onder meer het UVRM, het «Handvest», en de Beijing Declaration Platform for Action, waarin staat dat landen zelf over hun abortusregelgeving mogen beslissen?

CEDAW is een verdrag dat door 189 landen geratificeerd is, waaronder Nederland. Het is een juridisch bindend document, waarin de mensenrechten van vrouwen ook het recht op seksuele en reproductieve rechten omvat. Dit wordt in de Beijing Declaration Platform for Action bevestigd. De Beijing Declaration and Platform for Action is niet juridisch bindend. Het is een politieke verklaring die met internationale consensus is aangenomen en vormt wereldwijd het referentiekader op het gebied van vrouwenrechten. Vrouwenrechten, zoals vastgelegd in het CEDAW, vloeien voort uit het gelijkheidsbeginsel (gelijkheid voor iedereen, mannen en vrouwen) zoals beschreven in de UVRM.
Internationale afspraken en richtlijnen op het terrein van SRGR worden op nationaal en regionaal niveau door overheden vorm gegeven en geïmplementeerd. Het kabinet spreekt overheden aan op deze gemaakte internationale afspraken en ondersteunt VN-partners, overheden en maatschappelijke organisaties met het vormgeven en uitvoeren van beleid. Dit geschiedt altijd binnen de kaders van het internationaal recht en de wetgeving van het betreffende land.

Vraag 13

Klopt het dat artikel 12 van CEDAW, inzake gelijke toegang tot gezondheidszorg, primair betrekking heeft op goede moeder- en kindzorg in de gehele periode van zwangerschap en geboorte, maar dat de verdragstekst niet primair, rechtstreeks of noodzakelijkerwijs betrekking heeft op het zien van abortus als mensenrecht of op het (verplicht) mogelijk maken van abortusdiensten die als doel hebben een zwangerschap af te breken? Als u dit anders ziet, wat rechtvaardigt dan uw specifieke interpretatie en visie?

CEDAW verplicht landen om discriminatie van vrouwen op het gebied van gezondheidszorg uit te bannen, waaronder ten aanzien van gezinsplanning. Het CEDAW verdrag omvat het hele spectrum aan seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten en de rechten van vrouwen, die niet allemaal expliciet worden benoemd. Keuzevrijheid en de behoeften van vrouwen staan evenwel centraal, zoals het recht om te kiezen hoeveel kinderen zij willen en met wie ze trouwen (zie artikel 16 b en 16 e). Toegang tot informatie is hierbij essentieel en wordt expliciet genoemd in artikel 16 e. De bepalingen van het CEDAW bevatten juridisch bindende verplichtingen.
In lijn met CEDAW en andere internationale kaders richt het Nederlandse internationale SRGR beleid zich op het bevorderen van keuzevrijheid en toegang tot het volledige spectrum aan seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten, waaronder moeder- en kindzorg, maar ook seksuele voorlichting en toegang tot legale en veilige abortus.

Vraag 14

Klopt het dat artikel 16 (f) van CEDAW, inzake het tegengaan van discriminatie tegen vrouwen rondom het ouderschap, de belangen van de kinderen als «paramount» (van het allergrootste belang) benoemt, en erkent u dat CEDAW de belangen van ongeboren kinderen daarbij niet expliciet uitsluit?

De bepalingen van CEDAW en andere internationale verdragen gaan niet specifiek in op de situatie van het ongeboren kind. Wel bevat CEDAW bepalingen over de gelijke rechten van vrouwen in familie-gerelateerde zaken, zoals het recht om te kiezen hoeveel kinderen zij willen en wanneer, zoals vermeld in Artikel 16.

Vraag 15

Beaamt u dat, niettegenstaande ondertekening en/of ratificatie van CEDAW, de internationaalrechtelijke consensus is dat het aan landen zelf is om abortus te reguleren?

Het is aan landen zelf om hun SRGR-beleid te organiseren en te reguleren. Dit dient te gebeuren met inachtneming van het internationaal recht waaraan zij zich gecommitteerd hebben, zoals het uitbannen van discriminatie op het gebied van gezondheidszorg. Het kabinet spreekt overheden dan ook aan op deze gemaakte afspraken en ondersteunt VN-partners, overheden en maatschappelijke organisaties met het vormgeven van beleid op het terrein van SRGR. Altijd binnen de kaders van wetgeving van het betreffende land.

Vraag 16

Kunt u aangeven hoe u uitvoering gaf en geeft aan uw toezegging, gedaan op 3 november 2022 tijdens het debat over de begroting Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking voor 2023, dat van door Nederland gesteunde partnerorganisaties die abortusdiensten leveren expliciet gevraagd wordt om aan te tonen dat drang of dwang tegen vrouwen om een abortus te ondergaan niet voorkomt bij door hen geleverde abortusdiensten?

Zoals tijdens het debat op 3 november over de begroting Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking voor 2023 is afgesproken, is het kabinet in dialoog gegaan met partnerorganisaties die werken op het terrein van veilige abortus, over het tegengaan van dwang en drang bij de keuze voor een abortus of voor het voldragen van de zwangerschap. Dit betreft de organisaties Ipas, SAAF, IPPF en MSI.
Deze organisaties monitoren op kwaliteit van zorg in de klinieken die zij ondersteunen. Ze volgen hierbij de richtlijnen van de WHO6 en keuzevrijheid wordt hierin nadrukkelijk meegenomen. Indicatoren hiervoor zijn onder andere dat informatie verstrekt wordt, dat de privacy van de client gewaarborgd is, en dat cliënten zelf tevreden zijn over de geleverde diensten. De WHO richtlijnen houden rekening met het feit dat de wet- en regelgeving, beleid en dienstverlening van land tot land kan verschillen.
In onze gesprekken geven zij aan geen dwang en drang tegenkomen. Een zorg die zij wel meegeven is dat ze zien dat restrictieve wetgeving in landen, gebrek aan goede informatie en stigmatisering vrouwen en meisjes tot een onveilige abortus dwingt. Onveilige abortus is de belangrijkste – voorkombare – oorzaak van moedersterfte en leidt volgens de WHO jaarlijks tot 39.000 doden en blijvend letsel bij miljoenen vrouwen.
Juist daarom zetten deze organisaties in op kwaliteit van zorg, op het versterken van de mogelijkheid tot weloverwogen en goed geïnformeerde keuzes en het stimuleren dat vrouwen zorg opzoeken. Dit gaat niet alleen over toegang tot veilige abortus maar over het hele spectrum aan seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten, waaronder preventie zoals voorlichting en toegang tot moderne anticonceptie, moeder- en kindzorg.

Vraag 17

Kunt u voor elk van de door Nederland gefinancierde of anderszins ondersteunde partnerorganisaties die abortusdiensten leveren in het buitenland, aangeven welke concrete controle- en evaluatiemechanismes zij op dit punt hebben ingesteld?

Zoals bij vraag 16 beschreven, richt de monitoring van de partners zich op de kwaliteit van diensten op basis van de richtlijnen van de WHO. Deze benadering is gedocumenteerd en is beschikbaar. Deze partnerorganisaties zijn, net als andere partners, verplicht jaarlijks inhoudelijke en financiële rapportages aan te leveren, deze te uploaden in IATI zodat deze openbaar zijn, alsmede audits uit te voeren (voor activiteiten boven EUR 5 mln). Deze rapportages worden gecontroleerd en beoordeeld. Vrijwel alle partnerorganisaties maken hun jaarverslagen publiek toegankelijk, bijvoorbeeld via hun website. Voor alle programma’s boven EUR 5 miljoen is een eindevaluatie verplicht.

Vraag 18

Wilt u deze vragen afzonderlijk, en in elk geval voorafgaand aan de behandeling van de D66-initiatiefnota inzake abortus als «mensenrecht» (Kamerstuk 36 247) beantwoorden?

Uw vragen zijn met alle zorgvuldigheid, aandacht en transparantie beantwoord.

Vraag 1

Bent u bekend met de inhoud van de reportage «Euthanasie én orgaandonatie: deze artsen maken het mogelijk»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u het eens dat we ons tot het uiterste moeten inspannen om aan deze, vaak laatste, wens van mensen tegemoet te komen, gezien het feit dat in deze reportage, maar ook uit een reportage van EenVandaag uit 2017, blijkt dat het voor zowel ernstig zieke patiënten als hun nabestaanden erg belangrijk kan zijn om orgaandonor te zijn?2

Ik vind het een mooi gegeven dat mensen in hun laatste levensfase oog hebben voor de mogelijkheid andere patiënten te helpen. Daarom vind ik het een goede zaak dat het in Nederland sinds 2012 mogelijk is voor patiënten orgaandonor te worden na euthanasie. Hierbij moet steeds in ogenschouw worden genomen dat het gaat om een combinatie van twee complexe procedures, die beide zeer zorgvuldig uitgevoerd moeten worden.

Vraag 3

Is de bewering in de reportage waarbij wordt aangegeven dat nog veel ziekenhuizen niet meewerken aan orgaandonatie na euthanasie (ODE) juist?

Deze bewering herken ik niet. De mogelijkheid van orgaandonatie na euthanasie wordt in veel ziekenhuizen in Nederland gefaciliteerd. Sinds 2012 is deze procedure 98 keer uitgevoerd.

Vraag 4

Wat is de oorzaak van het ontbreken van de bereidheid om mee te werken aan ODE?

In individuele gevallen is het voorgekomen dat een ziekenhuis geen medewerking wilde verlenen aan een ODE procedure. Begin 2020 gebeurde dit bijvoorbeeld bij een patiënt met psychisch lijden. Er was toen nog weinig ervaring met ODE procedures bij deze groep patiënten. De richtlijn orgaandonatie na euthanasie zal binnenkort op dit punt aangepast worden. Deze zal uitgaan van de gedachte dat elke euthanasiepatiënt met een donatiewens gelijk behandeld wordt.

Vraag 5

Op welke manier wordt de bekostiging voor ODE of orgaandonatie na euthanasie vanuit huis (ODEH) geregeld? Klopt het dat er voor de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) geen apart tarief is voor ODE of ODEH?

De bekostiging is geregeld via de reguliere financiering van respectievelijk euthanasie- en orgaandonatieprocedures. De NTS vergoedt donatie-gerelateerde kosten die een ziekenhuis maakt. Het klopt dat de NTS geen apart tarief heeft voor ODE(H), het ziekenhuis ontvangt een standaard tarief net zoals bij andere orgaandonatieprocedures. Ik heb geen aanwijzingen dat bekostiging een belemmering is geweest voor het doorgaan van een procedure.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het gegeven dat artsen in de reportage een protocol hebben ontwikkeld voor ODEH een goede handreiking is voor patiënten en artsen in deze specifieke situaties?

Ik heb begrepen dat het gaat om een regionaal protocol dat nog niet is opgenomen in de landelijke richtlijn orgaandonatie na euthanasie, aangezien er nog te weinig ervaring bestaat met ODEH procedures (in totaal 4 procedures in Nederland tot nu toe). Er is een landelijke werkgroep van medische professionals actief voor het beheren en aanpassen van de richtlijn. Deze werkgroep zal ook een handreiking maken voor ODEH aan de hand van de tot nu toe opgedane ervaringen. Deze zal in het eerste kwartaal van 2023 gereed zijn.

Vraag 7

Bent u bereid om kennis en expertise omtrent ODE en ODEH te bundelen en beter vindbaar te maken?

Ik vind het belangrijk dat kennis en expertise beschikbaar zijn. Om die reden is de bestaande kennis en expertise omtrent ODE al gebundeld in de landelijke richtlijn. Deze is voor alle zorgprofessionals toegankelijk gemaakt3. De werkgroep achter de richtlijn zal tevens op korte termijn met een handreiking komen voor ODEH (zie antwoord 6).

Vraag 8

Bent u het eens dat, gezien het tekort aan orgaandonoren, deze mogelijkheid voor orgaandonatie na euthanasie (zowel in het ziekenhuis als vanuit de thuissituatie) een aanvulling kan zijn op de andere mogelijkheden voor donatie?

Ik vind het ten eerste belangrijk dat de donatie-wens van een patiënt zorgvuldig besproken en uitgevoerd wordt, waarbij het uitgangspunt is dat beide trajecten onafhankelijk zijn van elkaar (geen euthanasie omwille van donatie). Als dit zorgvuldige proces vervolgens leidt tot de mogelijkheid meer patiënten te helpen met een transplantatie, is dat vanzelfsprekend een mooi gegeven.

Vraag 9

Bent u bereid om via de geëigende kanalen (websites et cetera) de mogelijkheden voor ODE veel nadrukkelijker onder de aandacht te brengen en als optie te vermelden?

Omdat het gaat om een kleine groep patiënten die in aanmerking komt voor ODE(H), is het effectiever om informatie te verspreiden via hun patiëntverenigingen. In mei 2020 is een brochure gemaakt over de mogelijkheid van ODE en hoe het proces eruit ziet. Deze is verspreid via de MS Vereniging Nederland, Spierziekten Nederland, en ALS Patients Connected.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de uitspraak van het tuchtcollege met betrekking tot een huisarts die Covid-19-patiënten off-label medicatie voorschreef?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van het oordeel van het tuchtcollege dat de betreffende huisarts niet in strijd heeft gehandeld met de Geneesmiddelenwet door het off-label voorschrijven van Hydroxychloroquine (HCQ) en Ivermectine? Onderschrijft u deze conclusie?

Vraag 3

Hoe reflecteert u op uw beantwoording van eerdere Kamervragen over het beboeten van artsen die off-label medicatie voorschrijven aan Covid-19-patiënten, waar u suggereert dat de betreffende huisarts in dit geval wel degelijk de Geneesmiddelenwet heeft overschreden omdat een geneesmiddel slechts voorgeschreven mag worden voor de indicatie waarvoor het is geregistreerd? Kunt u uitleggen hoe het kan dat het tuchtcollege aangeeft dat de Geneesmiddelenwet niet wordt overschreden als door artsen off-label HCQ en Ivermectine wordt voorgeschreven?2

Vraag 4

Aangezien het off-label voorschrijven van HCQ en Ivermectine ter bestrijding van Covid-19 dus niet in strijd is met de Geneesmiddelenwet, kunnen wij dan concluderen dat het ontmoedigen/verbieden daarvan en het daarvoor demoniseren van artsen door de overheid ongegrond was en bovendien te classificeren valt als het verspreiden van «desinformatie»?

Vraag 5

Was de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), uw ministerie en/of het kabinet op de hoogte van het feit dat het off-label voorschrijven van HCQ en Ivermectine dus niet in strijd is met de Geneesmiddelenwet? Zo ja, waarom heeft de overheid die indruk dan wel altijd gewekt? Zo nee, hoe komt het dat de overheid daarvan niet op de hoogte was, maar wat dit betreft wel een stellig verbod/ontmoedigingsbeleid voerde?

Vraag 6

Vindt u niet dat overheid door het voorschrijven van off-label medicatie aan Covid-19-patiënten artsen bewust heeft beperkt in het uitoefenen van hun vak en daarmee in het bestrijden van de coronacrisis?

Vraag 7

Hoe reflecteert u, niet in de laatste plaats in uw hoedanigheid als arts, op het feit dat artsen hierdoor door de overheid niet in staat waren aan hun artseneed te voldoen die hen verplicht te handelen in het belang van de patiënt, wat veel artsen van mening waren te doen door het voorschrijven van off-label medicatie en hen niet te schaden?

Vanuit mijn hoedanigheid als Minister, de enige die in deze zin relevant is, kan ik het volgende zeggen: De behandelrichtlijnen worden voor en door de medische beroepsgroep opgesteld. Het volgen van deze behandelrichtlijnen, die gebaseerd zijn op de laatste stand van de wetenschap, is in het belang van de patiënt.

Vraag 8

Bent u bereid te onderzoeken of en op welke manier het toestaan van het voorschrijven van off-label medicatie aan Covid-19-patiënten een positief effect zou kunnen hebben gehad op de bestrijding van de coronacrisis en het voorkomen van maatregelen?

Vraag 9

Gaat u de huisartsen die off-label medicatie hebben voorgeschreven aan Covid-19-patiënten actief benaderen om de resultaten van die behandelingen op te halen en daarvan een impactanalyse te maken, teneinde de door het kabinet gemaakte beleidskeuzes op dit gebied te evalueren en te heroverwegen?

Vraag 10

Bent u voornemens om het voorschrijven van HCQ en Ivermectine vanaf nu op te nemen in de mogelijke behandel en/of preventie-methoden bij Covid-19 en gaat u artsen toestaan deze medicatie naar eigen inzicht voor te schrijven? Zo nee, waarom niet?

Vraag 11

Gaat u artsen toestaan vrijelijk te communiceren, zowel met hun patiënten als binnen de medische wereld en in de media, over hun ideeën over en ervaringen met HCQ en Ivermectine bij de behandeling van Covid-19?

Zoals ik in de beantwoording van eerdere Kamervragen heb toegelicht staat voorop dat een ieder in beginsel vrij is zich te uiten over welk onderwerp dan ook. Dit geldt echter niet onbeperkt voor BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren. De mate waarin BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren vrij zijn hun mening te uiten wordt mede bepaald door de richtlijnen en professionele normen van hun eigen beroepsgroep.

Vraag 12

Gaat u excuses maken aan alle artsen die beboet en gedemoniseerd zijn voor het voorschrijven van HCQ en Ivermectine aan Covid-19-patiënten en worden deze boetes kwijtgescholden?

Zie mijn eerdere antwoorden. Ik vind het te vroeg om hier nu op in te gaan.

Vraag 13

Gaat u nu adviseren om de mogelijkheid van het gebruik van HCQ en Ivermectine als potentiële behandeloptie voor Covid-19 op te nemen in de protocollen voor de beroepsgroep? Zo nee, waarom niet en bent u niet van mening dat het van belang is om alle mogelijk werkzame behandelmethoden, waarvan wij weten dat deze veilig kunnen worden ingezet, te gebruiken bij het bestrijden van een gezondheidscrisis zoals de coronapandemie?

Zie het antwoord op de vragen 8 t/m 10.

Vraag 14

Gaat u de IGJ op de vingers tikken voor het onterecht beboeten van artsen voor het voorschrijven van off-label medicatie bij Covid-19-patiënten?

Die intentie heb ik niet. De IGJ is als toezichthouder onafhankelijk in haar oordeel en maakt haar eigen afwegingen. Zie ook de beantwoording van 16 november 2022 op vragen van Uw Kamer.3