Vraag 1

Hoe beoordeelt u het bericht dat kinderartsen verbaasd zijn over het besluit om het rotavaccin nog niet op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP)?1

Ik heb kennisgenomen van het bericht.

Vraag 2

Hoe reflecteert u op de berichtgeving dat zowel het RIVM, als de GGD, als de jeugdartsen als ook de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde er allen vanuit gingen dat al dit jaar het rotavaccin zou worden opgenomen in het RVP?2

Ik heb in 2018 uw Kamer geïnformeerd over het besluit om kinderen in risicogroepen te vaccineren tegen het rotavirus.3 Terwijl de implementatie hiervan werd voorbereid, kwamen nieuwe resultaten binnen van een wetenschappelijke studie in 13 Nederlandse ziekenhuizen naar het effect van rotavirusvaccinatie in risicogroepen. De vaccineffectiviteit in de risicogroepen bleek veel lager dan verwacht: het vaccin beschermde deze kinderen tijdens hun eerste levensjaren niet tegen (ernstige) rotavirusinfecties. Daarom heb ik in 2020 de voorbereiding voor de uitvoering stopgezet en opnieuw advies gevraagd aan de Gezondheidsraad.4 Het advies rondom rotavirusvaccinatie heb ik u 1 juli jl. toegestuurd gevolgd door mijn reactie daarop in de brief van 20 september jl. 5 Opname van het rotavirusvaccin in het Rijkvaccinatieprogramma is derhalve in 2021 niet meer aan de orde geweest, gelet op de tijd, die nodig is besluitvorming, implementatie en uitvoering, en zo is dit ook nooit besproken met de in de vraag genoemde partijen.

Vraag 3

Kunt u nader toelichten waarom er er ondanks het positieve advies van de Gezondheidsraad voor heeft gekozen het rotavaccin nog niet op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP)? Kunt u daarbij toelichten waarom deze beslissing volgens u niet door een demissionair kabinet dient te worden genomen en waarom dit afwijkt van de door u eerder gedane toezegging direct een besluit te nemen als het advies van de Gezondheidsraad binnen zou zijn?3

In mijn brief van 20 september jl. heb ik uw Kamer geïnformeerd dat ik positief sta tegenover het advies van de Gezondheidsraad, maar dat het aan het volgend kabinet is om naar aanleiding van dit advies een definitief besluit te nemen. Voordat er een besluit kan worden genomen over nieuw beleid, moet daarvoor dekking worden gevonden op de begroting. Bij de voorjaarsbesluitvorming kan pas een definitief besluit genomen worden.
Deze te nemen beleidsbeslissing bouwt voort op eerder genomen beslissingen. In 2018 heb ik in navolging van het advies van de Gezondheidsraad7 besloten om in ieder geval kinderen uit risicogroepen te vaccineren tegen rotavirus, om zo de meest kwetsbare groep te beschermen. Daarbij heb ik aangegeven na twee tot drie jaar de mogelijkheid te verkennen om over te gaan op algehele vaccinatie.8 In mei 2020 is de implementatie van de rotavirus vaccinatie echter opgeschort vanwege de COVID-pandemie en naar aanleiding van de tegenvallende resultaten van een pilot-studie in Nederlandse ziekenhuizen. Daarom heb ik opnieuw advies gevraagd aan de Gezondheidsraad.9
In het kader van de verdere voorbereiding van deze vaccinatie zal ik onderzoeken hoe deze kosteneffectief kan worden gerealiseerd en hoe deze kan worden geïmplementeerd, onder andere door het laten opstellen van een implementatieplan door het RIVM.

Vraag 4

Waarom is het rotavaccin wel in vele andere landen binnen Europa onderdeel van het vaccinatieprogramma? Welke afwegingen hanteren deze landen, zoals Duitsland en België, op het gebied van kosteneffectiviteit?

De afzonderlijke Europese landen beslissen zelf welke vaccins deel uitmaken van hun nationale vaccinatieprogramma en door hun nationale gezondheidsstelsel worden vergoed. Hierbij houden zij rekening met lokale omstandigheden, zoals de mate van verspreiding van de ziekte en economische factoren.
Of vaccinatie in een bepaald land kosteneffectief is of niet, is sterk afhankelijk van de manier waarop het zorgstelsel en het vaccinatieprogramma is ingericht. Daarom heeft de Gezondheidsraad in zijn analyse van kosteneffectiviteit zich beperkt tot Nederlandse studies.10 11
Er is geen formele grens voor wat een vaccinatie mag kosten. Vaak wordt voor preventieve interventies een Incremental Cost Effective Ratio (ICER) van 20.000 euro per QALY (quality-adjusted life year, een gewonnen levensjaar in goede gezondheid) als referentiewaarde aangehouden. Kost een interventie in verhouding tot de huidige situatie meer, dan wordt de interventie als niet kosteneffectief beschouwd. Dit wil nog niet zeggen dat een interventie niet aangeboden kan worden, maar dit aspect weegt wel mee in de besluitvorming. De Gezondheidsraad merkt op dat prijzen bij de aanbesteding voor een vaccinatieprogramma fors kunnen dalen ten opzichte van de vraagprijs.12

Vraag 5

Klopt het dat de gevolgen van het uitstellen van opname van dit vaccin in het RVP kan leiden tot jaarlijks 3600 ziekenhuisopnames en vijf tot zeven overlijdens van jonge kinderen? Is deze druk op de kinderziekenhuizen en de kinder-IC’s meegenomen in uw afweging het rotavaccin, ook in het licht van de coronapandemie, wel of niet op te nemen in het RVP?

De Gezondheidsraad schrijft in zijn advies dat er in de jaren 2006 tot en met 2013 tussen de 3.500 en 6.500 (gemiddeld 4.600) kinderen jonger dan vijf jaar wegens een infectie met rotavirus werden opgenomen in het ziekenhuis, in de jaren 2014 tot en met 2019 lag het aantal opnames tussen de 2.500 en 4.500 (gemiddeld 3.600). In zeldzame gevallen lijdt dit tot sterfte: jaarlijks overlijden vijf tot zeven kinderen per jaar aan de gevolgen van een ernstige rotavirusinfectie.
In 2020 was het aantal meldingen van rotavirusinfecties en het aantal ziekenhuisopnames als gevolg van rotavirus weliswaar laag, maar dat lag waarschijnlijk aan het lagere risico op besmetting als gevolg van de coronamaatregelen. De commissie verwacht dat na het opheffen van de maatregelen het aantal besmettingen met rotavirus weer zal oplopen tot het oude niveau. Als alle kinderen gevaccineerd worden zal het aantal ernstige darminfecties door rotavirus sterk worden verminderd en kunnen 1.930 tot 3.389 ziekenhuisopnames per jaar worden voorkomen.13 14
Voor het ontlasten van de zorg vanwege de coronacrisis zal rotavirusvaccinatie niet een grote winst opleveren. De ziekenhuisopnamen door COVID-19 zijn maar voor een klein deel op de kinderafdeling: 2% van de totale opnamen is in de leeftijdsgroep onder de 10 jaar. De aantallen kinderopnamen voor rotavirus zijn normaal gesproken gemiddeld 150–250 per maand (opnameduur enkele dagen, dus een bezetting van 10–25 bedden, seizoenafhankelijk). In de huidige situatie zijn de aantallen kinderopnamen voor rotavirus waarschijnlijk lager door corona-gerelateerde maatregelen (zoals handen wassen, afstand bewaren). Dit wordt ook gezien in de laboratoriumsurveillance, waar gewoonlijk meer dan 1000 positieve laboratoriumdetecties voor rotavirus worden gemeld per jaar (met uitzondering van laag-endemische jaren 2014 en 2016, met respectievelijk 607 en 679 detecties), werden in 2020 maar 349 detecties gemeld.15

Vraag 6

Hoeveel euro netto zorgkosten wordt er jaarlijks uitgegeven ten gevolge van het rotavirus? Zijn hier schattingen over gedaan, onder andere naar aanleiding van de RoHo studie die ook reeds in het Gezondheidsraadadvies van 2017 wordt benoemd?

Een schatting van de zorgkosten ten gevolge van rotavirus in Nederland is gegeven in de kosteneffectiviteitsstudie waar het advies van de Gezondheidsraad naar refereert.16
Zonder vaccinatie leidt rotavirus bij kinderen tot acute darminfecties, waarvoor een deel naar de huisarts gaat, en voor 3.000–4.000 per jaar ziekenhuisopname nodig is (zie antwoord vraag 5). De kosten, die hieraan zijn verbonden, werden in deze studie geschat op € 9 miljoen per jaar, inclusief maatschappelijke kosten (zoals werkverzuim van ouders/verzorgers).

Vraag 7

Wat is volgens u het totaal benodigde bedrag dat nodig is om het rotavaccin op te nemen voor alle kinderen in het vaccinatieprogramma van Nederland? Klopt het dat het bij jaarlijks 170.000 pasgeborenen en 50 tot 75 euro per vaccin, het gaat om ongeveer 8,5 tot 12,8 miljoen euro per jaar?

Nee, dat klopt niet. Bij een dergelijke prijs per vaccin zou het jaarlijkse bedrag het dubbele of driedubbele zijn, omdat 2 of 3 doseringen per kind nodig zijn. Naast de vaccins zelf is er nog een aantal andere kostenposten.
Er zijn in Nederland twee orale vaccins beschikbaar tegen het Rotavirus: Rotarix en Rotateq. Als een kind wordt gevaccineerd met Rotarix, dan zijn er 2 doseringen nodig; bij Rotateq gaat het om 3 doseringen. De apothekersinkoopprijs van het vaccin Rotarix is 63,83 euro per dosering (exclusief BTW), dus 127,66 euro per kind. Rotateq is niet verkrijgbaar op de private markt, daarom is er geen apothekersprijs bekend. Als er wordt besloten vaccinatie tegen het rotavirus op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma, dan zal het RIVM de opdracht krijgen de aanbesteding te starten. De vaccins worden vaak fors onder de apothekersinkoopprijs aangeboden, mits er concurrentie is.
De inschatting van de kosten voor het invoeren van het vaccin gaat gepaard met veel onzekerheid. Zo zal de prijs van de vaccinatie dusdanig moeten dalen dat deze kosteneffectief kan worden ingevoerd. Zoals gemeld in het advies van de Gezondheidsraad is het vaccin kosteneffectief bij een prijs van 50 euro per kind (dus voor 2 of 3 doses). Daarnaast zijn de overige kostenposten nog niet uitgekristalliseerd, zoals de vaststelling van de hoogte van het vaccinatie-tarief (vergoeding per gezet vaccin) aan de uitvoerders en de implementatiekosten voor bijvoorbeeld communicatie, e-learning en ICT, die nader in beeld gebracht moeten worden in het implementatieplan van het RIVM. Er kan wel een grove schatting gegeven worden: uitgaande van een aantal aannames op de genoemde onzekerheden, zal het gaan om ca. 20 miljoen euro per jaar.

Vraag 8

Was u op zoek gegaan naar dekking binnen de begroting van VWS indien het rotavaccin bij de huidige prijs wel een gunstige kosteneffectiviteit had?

De kosteneffectiviteit speelt hierbij geen doorslaggevende rol. Of een vaccin nu in beginsel kosteneffectief is of niet; er moet hoe dan ook dekking zijn om een aanbesteding te starten. Pas bij de voorjaarsbesluitvorming kan een verzoek voor dekking worden ingediend op de begroting.

Vraag 9

Bent u momenteel al in onderhandeling met leveranciers van het rotavaccin om de prijs van het vaccin zodanig omlaag te krijgen dat er een acceptabelere prijs komt, zodat deze zo spoedig als mogelijk opgenomen kan worden in het RVP? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u in overleg met andere Europese landen over de (gezamenlijke) inkoop van dit vaccin?

Allereerst dient er meerjarige dekking gevonden te worden gevonden op de begroting. Vaccins worden door de overheid aangekocht via een aanbesteding. Als wordt besloten om vaccinatie tegen het rotavirus op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma, dan zal het RIVM de opdracht krijgen de aanbesteding voor de aankoop van de vaccins te starten. Voorbereidend op een definitief besluit van een volgend kabinet, gaan we bekijken hoe deze kosteneffectief kan worden gerealiseerd en hoe deze kan worden geïmplementeerd, onder andere door het laten opstellen van een implementatieplan door het RIVM.

Vraag 10

Hoe verklaart u het feit dat bij de beoordeling van de kosteneffectiviteit van vaccinaties een andere norm wordt gehanteerd dan bij de behandeling van ziektes? Bent u van mening dat dit ten koste gaat van het inzetten van andere preventieve maatregelen?

Er zit inderdaad een verschil in de wijze waarop de Gezondheidsraad de kosteneffectiviteit van een vaccinatie beoordeelt en hoe bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland de kosteneffectiviteit van een behandeling of nieuw medicijn beoordeelt. De Gezondheidsraad kijkt naar literatuur, die gepubliceerd is. In het advies wordt de studie van Bruijning e.a. aangehaald.17 Bij beoordeling van de doelmatigheid van vaccinatie wordt voor de kosteneffectiviteit een referentiewaarde van 20.000 euro per QALY (gewonnen levensjaar in goede gezondheid) gebruikt. Bij deze referentiewaarde is algemene vaccinatie tegen rotavirus niet kosteneffectief. De vaccinprijs is nog te hoog. Wel geeft de Gezondheidsraad aan dat de prijzen bij een aanbesteding voor een vaccinatieprogramma fors kunnen dalen. De vaccinprijs in nationale programma’s in andere landen is niet bekend, maar de referentiewaarde per QALY die in sommige andere landen wordt gehanteerd ligt hoger.
Het Zorginstituut Nederland beoordeelt de modellen van de kosteneffectiviteit die door de leveranciers worden aangeleverd. Het klopt dat voor behandeling van ziekten soms een hogere referentiewaarde gehanteerd wordt door ZIN omdat deze waarde afhankelijk is van de ziektelast.18 Wat betreft de beoordeling van het rotavaccin, zal de uitkomst niet verschillen.
Dat de financiering van preventiemiddelen knelpunten kent, heb ik ook aangestipt in de discussienota «Zorg voor de toekomst».19

Vraag 11

Klopt het dat bij de beoordeling van het vraagstuk over de kosteneffectiviteit van een vaccin slechts de kosten van ziekte worden meegenomen, en niet maatschappelijke kosten zoals de gederfde loonkosten van de ouders? En denkt u dat de beoordeling van de kosten-batenanalyse anders zou zijn uitgevallen indien deze kosten wel zouden zijn meegenomen?

Het klopt dat bij de beoordeling in de regel alleen de directe kosten worden meegenomen en bijvoorbeeld niet de gederfde loonkosten van ouders. In de studie die werd gedaan op de Nederlandse situatie zijn de maatschappelijke kosten wel meegenomen (Bruijning et al, zie ook mijn antwoord op vraag 6 en 10). Bij het eerdere advies van de Gezondheidsraad in 2017 werd ook een advies gegeven door ZIN.20 ZIN hanteert het maatschappelijke perspectief bij de economische analyses en houdt dus wel rekening met maatschappelijke kosten.

Vraag 12

Kunt u deze vragen ieder afzonderlijk en uiterlijk voor de begrotingsbehandeling van VWS beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Kunt u het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) vragen een korte inhoudelijke reactie te geven op de volgende wetenschappelijke studies die laten zien dat ivermectine als coronamedicijn heel waarschijnlijk werkzaam is? Zo nee, waarom niet?1, 2, 3, 4

Op dit moment wordt de inzet van ivermectine bij COVID-19 afgeraden door het Europees Medicijn Agentschap (EMA) alsook De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Zij baseren zich op alle relevante literatuur en geven een onderbouwd advies om ivermectine niet in te zetten als coronamedicijn. Ik zie op dit moment geen reden om een aanvullende literatuurbeoordeling door het RIVM te laten verrichten.

Vraag 2

Begrijpt u dat een verwijzing naar bijvoorbeeld Europese of Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)-richtlijnen of een «stappenplan» dat gevolgd zou moeten worden op de vorige vraag geen inhoudelijk antwoord is?

Ik baseer mij op richtlijnen van de Nederlandse beroepsgroepen. Zoals hierboven aangegeven, adviseren de beroepsgroepen om ivermectine niet in te zetten als coronamedicijn. Dat is een inhoudelijke afweging.

Vraag 3

Kunt u, gezien het grote aantal wetenschappelijke studies die aantonen dat ivermectine werkt, het RIVM vragen een lijst met studies aan te leveren die laten zien dat dit medicijn niet zou werken?

Hiervoor verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 4

Wat is het afwegingskader dat is gehanteerd door het RIVM? Met andere woorden, waarom zijn de studies die laten zien dat ivermectine niet zou werken uiteindelijk doorslaggevend geweest? Welke studies wegen waarom zwaarder?

De weging van wetenschappelijke literatuur voor de beoordeling van geneesmiddelen wordt verricht door onafhankelijke organisaties zoals het EMA en de beroepsgroepen die de relevante literatuur beoordelen op de inhoud (zie ook mijn antwoord vraag 1). Het is niet aan mij om een oordeel te vellen over het gebruik van een mogelijk «afwegingskader» dat door deskundigen wordt gebruikt.

Vraag 5

Bent u bekend met het feit dat de voorzitter van de Japanse medische vereniging van mening is dat ivermectine zou moeten (kunnen) worden voorgeschreven?5 Waarom bent u het hier niet mee eens? Wat zijn eigenlijk de medische risico’s van het voorschrijven van ivermectine en hoe verhouden deze risico’s zich tot de schade die wordt aangericht mocht een (mogelijk) werkend medicijn tegen corona niet worden ingezet?

Ja, ik ben hiermee bekend. Het is echter niet aan mij om mij uit te laten over de mening van de voorzitter van een Japanse medische vereniging. Ik neem hier dan ook geen standpunt over in.
Om het gebruik van ivermectine bij de behandeling van COVID-19 mogelijk te maken, zal een fabrikant een registratiedossier in moeten dienen bij het EMA of het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Op dat moment kan een gedegen en inhoudelijke afweging worden gemaakt van de medische risico’s en het mogelijke positieve behandeleffect.
Ik wil wel opmerken dat het verspreiden van desinformatie over dit middel patiënten weg kan houden van een goedgekeurde en effectieve behandeling van COVID-19. Dit kan resulteren in gezondheidsschade en kan de druk op de zorg onnodig verhogen.

Vraag 6

Klopt het dat ivermectine ooit vrij verkrijgbaar was (zonder recept) in drogisterijen?

In Nederland is Stromectol (met werkzaam bestanddeel ivermectine) in 2003 ingeschreven met de UR (Uitsluitend Recept) afleverstatus. Voor zover bekend, hebben Stromectol en latere ivermectine registraties altijd de UR afleverstatus gehad. Gezien de indicatie van dit geneesmiddel in combinatie met de vigerende wetgeving sinds 2003, is het onwaarschijnlijk dat het tussen 2003 en nu vrij verkrijgbaar is geweest in Nederland.

Vraag 7

Klopt het dat ivermectine door huisartsen niet mag worden voorgeschreven als coronamedicijn?

Dat klopt. Ik verwijs u ook naar mijn eerdere brief6 op uw vergelijkbare vragen.

Vraag 8

Kunt u alle OMT-documenten, mails, nota’s et cetera aanleveren waarin wordt gesproken over de effectiviteit van ivermectine als coronamedicijn?

Het OMT heeft niet geadviseerd over ivermectine als coronamedicijn, aangezien het OMT niet gaat over behandelingen. Om die reden zijn er ook geen documenten van het OMT over dit onderwerp. Een inventarisatie heeft opgeleverd dat er geen nota’s zijn opgesteld over de effectiviteit van ivermectine als coronamedicijn. Zoals ik hierboven heb toegelicht, is het aan de deskundigen om een inhoudelijke afweging te maken over effectiviteit van enig medicijn of methode.

Vraag 9

Bent u bekend met deze metastudie van 286 studies naar de effectiviteit van hydroxychloroquine, een ander veelgenoemd potentieel coronamedicijn, die laten zien dat vooral in een vroeg stadium van behandeling hydroxychloroquine een effectief geneesmiddel kan zijn?6

Ja, daar ben ik mee bekend.

Vraag 10

Is de conclusie getrokken in deze metastudie op basis van 286 studies juist? Zo ja, waarom wordt dit medicijn dan niet voorgeschreven? Zo nee, waarom niet? Begrijpt u dat we graag een inhoudelijk antwoord willen? Kunt u deze vraag dus aan het RIVM voorleggen?

Zoals ik u reeds eerder heb geschreven8 als antwoord op vergelijkbare vragen, is het niet aan mij om een wetenschappelijke studie naar de inzet van een geneesmiddel te duiden. Het is van belang om op te merken dat de plaatsbepaling van een geneesmiddel niet aan de politiek is, maar aan de beroepsgroepen. Ik voel mij dan ook niet verplicht om hierover een inhoudelijke discussie te voeren of aanvullend onderzoek naar te doen.

Vraag 11

Welke COVID-medicijnen kunnen nu door huisartsen worden voorgeschreven?

In de richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)9 is beschreven welke behandelingen door huisartsen kunnen worden voorgeschreven.

Vraag 12

Welke COVID-medicijnen worden nu vergoed door verzekeraars?

Voor COVID-19-geneesmiddelen gelden dezelfde voorwaarden als voor elk ander geneesmiddel om te worden opgenomen in het verzekerde pakket.

Vraag 13

Waarom wordt het coronamedicijn Sotrovimab, dat al een half jaar geleden is goedgekeurd door het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA), nog steeds niet vergoed door verzekeraars in Nederland?7

Sotrovimab is nog niet goedgekeurd door het EMA. Er is nog geen handelsvergunning verleend, het EMA heeft een artikel 5.3 opinie afgegeven en op dit moment voert het EMA een zogenaamde rolling review (een gefaseerde beoordeling van onderzoeksgegevens) uit.

Vraag 14

Waarom kunnen Nederlanders die mogelijk op natuurlijke wijze hersteld zijn van een corona-infectie zich op dit moment niet standaard, bijvoorbeeld via de GGD, via een serologische test laten testen op antilichamen zodat ze in staat zijn op deze wijze een herstelbewijs te bemachtigen?8

Het RIVM gebruikt de serologische test op dit moment alleen voor populatieonderzoek en niet voor individueel gebruik om immuniteit te bepalen. De reden hiervoor is tweeledig: ten eerste zijn veel serologische testen die te koop zijn onvoldoende gevoelig. Ten tweede wordt er nog steeds gewerkt vanuit de aanname dat immuniteit na een doorgemaakte infectie alleen in de eerste 6 maanden na de infectie voldoende bescherming geeft. Daarom heeft het herstelbewijs slechts een geldigheid van 6 maanden na een positieve test. Aan het resultaat van een serologische test kan het moment van infectie echter niet worden afgelezen, waardoor er geen herstelbewijs kan worden afgegeven. Ik heb het OMT hierover advies gevraagd.

Vraag 15

Waarom is een herstelbewijs maar 180 dagen geldig terwijl aan de geldigheid van een coronapaspoort (vooralsnog) geen tijdslimiet is verbonden terwijl alle (!) wetenschappelijke studies er inmiddels op wijzen dat de werking van het coronavaccin met de tijd sterk (!) vermindert en immuniteit opgebouwd via het overwinnen van een natuurlijke infectie lang en in ieder geval veel langer aanhoudt dan immuniteit verkregen via «vaccins»? Kunt u de logica hiervan uitleggen? Zou het niet precies omgekeerd moeten zijn, tenminste als we ons op de wetenschap baseren? Dat wil zeggen, zou aan de geldigheid van het coronapaspoort niet een limiet van 180 dagen moeten opgelegd in plaats van aan het herstelbewijs?9, 10, 11

De serologische testen zijn niet gevoelig genoeg bevonden om met zekerheid immuniteit tegen het virus aan te tonen. Zie ook het antwoord op vraag 14. Indien hierop nieuwe inzichten komen vanuit de wetenschap, zullen we hierop ons beleid aanpassen.
Voor kennis over de duur van immuniteit na een vaccinatie, verwijs ik graag naar de websites van de rijksoverheid15 en het RIVM16.

Vraag 16

Tot slot, waarom verschaft u, al was het maar onder het motto «baat het niet dan schaadt het niet», niet aan alle huishoudens, net zoals San Salvador nu al doet, een «kit» met middelen die (zoals het nu lijkt) het Corona ziekteverloop kunnen verlichten (of misschien zelfs voorkomen) zoals vitamine D, Ivermectine en zink?12

Uw motto «baat het niet dan schaadt het niet» is hier niet eenduidig van toepassing, verkeerd gebruik van medicijnen en supplementen kan wel degelijk leiden tot gezondheidsschade. Vooralsnog is het oordeel van de medische specialisten, zoals verwoord in de behandelrichtlijnen van het SWAB, dat de desbetreffende middelen niet bewezen effectief zijn bij het voorkomen of behandelen van COVID-19.

Vraag 17

Kunt u de bovenstaande vragen afzonderlijk beantwoorden?

Op uw verzoek heb ik dat zoveel mogelijk gedaan.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Fraudeurs houden toch groen vinkje»? Wat vindt u daar daarvan?1

Ik heb kennisgenomen van dit bericht en ben bekend met het feit dat een eventueel vervalst coronatoegangsbewijs niet leidt tot het intrekken van een «groen vinkje». Ik ben mij ervan bewust dat dit vragen kan oproepen. In de CoronaCheck-app kunnen twee soorten bewijzen worden aangemaakt en getoond: een QR-code voor binnenlands gebruik (coronatoegangsbewijs ofwel CTB) en internationale QR-codes (DCC’s) ten behoeve van reizen. Bij de ontwikkeling van het Nederlandse CTB (zowel digitaal in de CoronaCheck-app als ook geprint op papier) is een afweging gemaakt in balans tussen de bescherming van persoonsgegevens en het tegengaan van misbruik. Dit omdat het gaat om uiterst gevoelige gegevens die zouden worden getoond aan private controleurs bij toegang tot allerlei voorzieningen of activiteiten. Hierover heb ik uw Kamer eerder ook geïnformeerd.2 Daarbij is de bewuste keuze gemaakt het belang van privacy en informatieveiligheid zwaarder te laten wegen dan het volledig uitsluiten van alle mogelijke misbruik.
De CoronaCheck-app is daarom ontwikkeld volgens de principes van privacy- en security by design waarbij verschillende maatregelen zijn getroffen om de privacy van burgers te borgen. Zo kiezen mensen zelf om gegevens op te halen en worden deze niet automatisch naar de app verzonden. Eventuele testgegevens van een besmetting kunnen daarom ook niet automatisch gelieerd worden aan een verkregen QR-code. Daarnaast zijn in het geval van een Nederlands coronatoegangsbewijs slechts summiere persoonsgegevens opgenomen in de QR-code, is de bron van het bewijs (een vaccinatie, een test of een doorgemaakte COVID19-infectie) niet zichtbaar en zijn mensen ook niet te volgen in welke bezoeken zij afleggen. De app is verder zonder internetverbinding te gebruiken en er vindt geen centrale opslag van bewijzen plaats. Deze ontwerpkeuzes hebben ook de consequentie dat een QR-code niet zonder meer automatisch op afstand kan worden ingetrokken.

Vraag 2

Deelt u de mening dat dit het belonen is van frauduleus handelen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u voornemens acties te ondernemen om ervoor te zorgen dat QR-codes die door frauduleus handelen tot stand zijn gekomen, ongedaan te maken? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke acties gaat u ondernemen te voorkomen dat frauduleus handelen wordt beloond en wanneer kan dit geregeld zijn/worden?

De GGD heeft aangegeven dat, voor de gevallen die bekend zijn bij GGD GHOR Nederland en waarvan bewezen is dat er onterechte vaccinatiebewijzen zijn verstrekt die voortkomen uit hun bronregistratie, deze nietig zullen worden verklaard en uit het administratiesysteem worden verwijderd. Zoals in de beantwoording van vraag 1 en 2 is aangegeven, is het als gevolg van de bewuste privacy keuzes die zijn gemaakt niet mogelijk om een al uitgegeven Nederlandse QR-code ten behoeve van binnenlands gebruik, automatisch in te trekken. Ook niet op het moment dat de GGD de vaccinatiegegevens uit het systeem heeft verwijderd. Het coronatoegangsbewijs bevat namelijk te weinig informatie om dit daadwerkelijk te kunnen doen. Ik vind dat binnen de gekozen kaders van privacy en informatieveiligheid wel gezocht moet blijven worden naar mogelijkheden om fraude te bestrijden. Dit is onder meer van belang voor het draagvlak van het CTB- en DCC-systeem, ik verken daartoe voortdurend de mogelijkheden.
Recent is ook een andere vorm van fraude toegenomen, namelijk het online verspreiden van QR-codes van coronatoegangsbewijzen zodat andere personen deze QR-codes kunnen gebruiken om toegang te krijgen. Deze QR-codes worden geblokkeerd en geven in de Scanner app een rood scherm.

Vraag 4

Welke gesprekken vinden daar nu over plaats met GGD GHOR Nederland en wat zijn daarvan de uitkomsten?

In algemene zin werken mijn ministerie en GGD GHOR Nederland uiteraard aan het bestrijden van fraude en werken daarbij, waar nodig, samen. Dat geldt bijvoorbeeld voor vervalste vaccinatiebewijzen die via diverse (online) kanalen worden aangeboden. Waar mogelijk worden in overleg met het Ministerie van VWS, GGD GHOR Nederland en externe onderzoekers maatregelen getroffen.

Vraag 5

Bent u daarnaast voornemens om de app naar Belgisch voorbeeld aan te passen, om de fout te corrigeren waarbij iemand die gevaccineerd is maar wel besmet is geraakt, toch een groen vinkje in de CoronaCheck-app blijft houden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer?

Onder de bij het antwoord op vraag 1 genoemde kaders is het niet mogelijk om op afstand een in de app of op papier afgegeven coronatoegangsbewijs van bijvoorbeeld iemand die besmet is – al dan niet tijdelijk – in te trekken of ongeldig te maken. Het is aan mensen zelf om rekening te houden met anderen en zich bij een eventuele besmetting aan de op dat moment geldende richtlijnen te houden, dat wil zeggen zich te laten testen en thuis te blijven.

Vraag 1

Is het bericht juist dat jongeren niet met Janssen worden gevaccineerd wegens een risico op bijwerkingen, maar dat op 7 juni jl. in een vaccinatielocatie van de GGD Utrecht een koelkast vol Janssenvaccins dreigde te bederven wegens kortsluiting, waarop het RIVM groen licht gaf om ze toch weg te geven, ongeacht de leeftijdsgrenzen?1

De prikactie op 7 juni van de GGD Utrecht na het uitvallen van een koelkast staat uiteraard compleet los van het besluit om een keuzelijn te openen, laat staan van de besmettingsgolf van deze zomer. De suggesties die in het bericht worden gewekt zijn gewoonweg onjuist:

Vraag 2

Als het antwoord bevestigend luidt, bent u het ermee eens dat jongeren daarmee op grote schaal zijn misleid?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitspraak van de heer Van Dissel op 30 juli 2020 waarin hij een Noorse studie citeerde: «Om te illustreren: 200.000 personen moeten ten minste een week een mondkapje dragen om misschien één besmetting te voorkomen»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom er dan toch al ruim een jaar een mondkapjesplicht in het openbaar vervoer en een groot deel van die tijd in algemene binnenruimtes van kracht is?

Het kabinet en uw Kamer hebben over de inzet van mondkapjes in het najaar van 2020 verschillende debatten met elkaar gevoerd. De afweging is destijds gemaakt om gebruik van mondkapjes in bepaalde situaties te verplichten omdat dit kan bijdragen aan het tegengaan van verspreiding van het virus. Het instellen van een mondkapjesplicht was in lijn met de adviezen van de WHO, het Europees Centrum voor ziektepreventie en-bestrijding (ECDC) en komt overeen met de maatregelen die zijn genomen in een groot aantal andere landen in de wereld.
Ook het OMT heeft in verschillende adviezen gewezen op het belang van de mondkapjesplicht. In het 126e OMT-advies heeft zij geadviseerd om de mondkapjesplicht in het openbaar vervoer te handhaven, mede ter bescherming van kwetsbare en niet beschermde personen. Daarnaast heeft het OMT kwetsbare personen geadviseerd om in het openbaar vervoer medische mondneusmaskers te dragen die de drager extra bescherming bieden. Gezien de huidige epidemiologische situatie, adviseert het OMT in haar 128e advies om de verplichting tot het dragen van mondneusmaskers weer in te voeren in ruimtes waar men gedurende enige tijd bijeen staat in een binnenruimte, en in het OV in stations en op de perrons. Het kabinet heeft dit advies overgenomen en de mondkapjesplicht uitgebreid. Momenteel geldt een mondkapjesplicht in alle publieke binnenruimten, zoals supermarkten, in en rond het openbaar vervoer, in vliegtuigen en op luchthavens, bij verplaatsing in scholen (met uitzondering van het primair onderwijs) en bij bezoek aan of uitoefening van een contactberoep. Ook op plekken binnen waar het verplicht is een coronatoegangsbewijs te laten zien, zoals in de horeca, geldt dat bij verplaatsing het dragen van een mondkapje verplicht is.

Vraag 3

Kunt u het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) vragen om opnieuw onderzoek te doen naar het nut van mondkapjes?

Het OMT adviseert het kabinet over het gebruik van mondkapjes in de openbare ruimte. In zijn advisering weegt het OMT de meest actuele wetenschappelijke inzichten en internationale richtlijnen mee. Ik zie geen meerwaarde om het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) daarnaast te vragen onderzoek te doen naar het nut van mondkapjes.

Vraag 4

Is het RIVM op de hoogte van het feit dat er inmiddels al ruim 30 studies zijn die de nutteloosheid van mondkapjes aankaarten?2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31

Ik ga er vanuit dat het RIVM bekend is met verschillende studies over het gebruik van mondkapjes. Zoals aangegeven in mijn vorige antwoord, is het echter het OMT dat het kabinet adviseert over het gebruik van mondkapjes, niet het RIVM.

Vraag 5

Kunt u, gezien het grote aantal wetenschappelijke studies dat aantoont dat mondkapjes niet werken, het RIVM vragen een lijst met studies aan te leveren die laten zien dat ze wel zouden werken?

Het instellen van de mondkapjesplicht is in lijn met de adviezen van het OMT, het WHO en het Europees Centrum voor ziektepreventie en-bestrijding (ECDC). Deze partijen hebben overigens aangegeven dat de huidige kennis over de inzet van verschillende maatregelen ter bestrijding van de coronapandemie nog beperkt is. Zij hebben dan ook gewezen op het debat dat over het effect van het gebruik van mondkapjes bestaat. Daarom zie ik geen meerwaarde om het RIVM te vragen een lijst met studies aan te leveren die laten zien dat mondkapjes werken. Daarbij wil ik onderstrepen dat het gebruik van mondkapjes een mitigerende maatregel is. Mondkapjes kunnen helpen om verspreiding van het virus te voorkomen en kunnen in het bijzonder extra bescherming bieden in situaties waar de 1,5 meter niet in acht genomen kan worden. Mondkapjes zijn echter onderdeel van een breder pakket aan maatregelen om verspreiding van het virus te voorkomen.

Vraag 6

Wat is het afwegingskader dat is gehanteerd door het RIVM? Met andere woorden, waarom zijn de studies die laten zien dat mondkapjes niet werken uiteindelijk niet doorslaggevend geweest? Welke studies wegen waarom zwaarder en rechtvaardigen het verplichten van mondkapjes?

Voor het antwoord op deze vraag, verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 1. Daarnaast benadruk ik nogmaals dat het RIVM het kabinet geen advies heeft gegeven over het al dan niet verplichten van mondkapjes. Het OMT heeft het kabinet hierover geadviseerd.

Vraag 7

Kunt u alle Outbreak Management Team (OMT)-documenten, mails, nota's et cetera aanleveren waarin wordt gesproken over de effectiviteit van mondkapjes in het voorkomen van coronabesmettingen?

Alle OMT-adviezen, plus onderliggende relevante documenten, zijn reeds openbaar te raadplegen. Deze adviezen en stukken zijn gepubliceerd op de website van de rijksoverheid.

Vraag 8

Kunt u, overwegende dat het dragen van mondkapjes door zeer veel mensen als zeer onprettig en vrijheidsbeperkend wordt ervaren, het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op deze studie met betrekking tot de effectiviteit van mondkapjes waaruit blijkt dat er geen verschil was tussen Amerikaanse staten waar wel en geen mondkapjesplicht van toepassing was?32

Het RIVM kan niet alle los genoemde en geciteerde studies nader beoordelen. Bovendien adviseert het OMT het kabinet over het gebruik van mondkapjes in de openbare ruimte. In haar advisering neemt het OMT de meest recente inzichten mee.

Vraag 9

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op deze metastudie uit mei 2020 door het Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dat vond dat mondkapjes geen effect hadden, zowel als beschermend middel als voor het beheersen van besmettingsbronnen?33

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op deze Deense gerandomiseerde gecontroleerde studie met 6000 deelnemers, gepubliceerd in de Annals of Internal Medicine in november 2020, die geen statistisch significant effect vond van hoogwaardige medische gezichtsmaskers tegen SARS-CoV-2-infectie in een gemeenschapsomgeving?34

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op dit grote gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek met bijna 8000 deelnemers, gepubliceerd in oktober 2020 in PLOS One, dat vond dat gezichtsmaskers «niet effectief bleken te zijn tegen laboratorium bevestigde virale luchtweginfecties, noch tegen klinische luchtweginfecties»?35

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 12

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op het artikel van juli 2020 door het Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, waaruit bleek dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van gezichtsmaskers tegen virusinfectie of -overdracht?36

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 13

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op de volgende Cochrane studie uit november 2020 waaruit bleek dat het dragen van gezichtsmaskers het aantal gevallen van influenza-achtige ziekte (ILI) niet verminderde, noch bij de algemene bevolking, noch bij gezondheidswerkers?37

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 14

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op deze studie uit augustus 2021 gepubliceerd in de Int. Research Journal of Public Health waaruit bleek dat er «geen verband gevonden werd tussen verplichte mondkapjes (of vrijwillig gebruik) en verminderde verspreiding van COVID-19 in Amerikaanse staten»?38

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 15

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op het artikel van april 2020 door twee Amerikaanse professoren in luchtweg- en infectieziekten van de Universiteit van Illinois dat concludeerde dat gezichtsmaskers geen effect hebben in het dagelijks leven, noch als zelfbescherming, noch om derden te beschermen (zogenaamde broncontrole)?39

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 16

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op het artikel uit de New England Journal of Medicine van mei 2020 dat tot de conclusie kwam dat gezichtsmaskers weinig tot geen bescherming bieden in het dagelijks leven?40

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 17

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op het onderzoek uit 2015 in het British Medical Journal waaruit bleek dat stoffen mondkapjes door 97% van de deeltjes werden gepenetreerd en het infectierisico kunnen verhogen door vocht vast te houden of door herhaald gebruik?41

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 18

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op het onderzoek uit augustus 2020 door een Duitse professor in virologie, epidemiologie en hygiëne waaruit bleek dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van gezichtsmaskers en dat het foutief dagelijks gebruik van mondkapjes in feite kan leiden tot een toename van het aantal infecties?42

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 19

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op de toenemende hoeveelheid aanwijzingen dat het coronavirus, althans in binnen omgevingen, niet alleen door druppeltjes maar ook door kleinere aerosolen wordt overgedragen? Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op dit artikel waaruit blijkt dat door hun grote poriegrootte en slechte pasvorm de meeste mondkapjes geen aerosolen kunnen tegenhouden?43, 44

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 20

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie te geven op het onderzoek van de Universiteit van Minnesota waarin onderzoekers ontdekten dat de infectieuze dosis SARS-CoV-2 slechts 300 virionen (virusdeeltjes) is, terwijl een enkele minuut normaal spreken meer dan 750.000 virionen (bron) kan genereren, waardoor het onwaarschijnlijk is dat gezichtsmaskers een infectie kunnen voorkomen?45

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 21

Kunt u de bovenstaande vragen afzonderlijk beantwoorden?

Vragen 8 tot en met 20 hebben dezelfde strekking. Daarom heb ik deze vragen gezamenlijk beantwoord.

Vraag 1

Wat is de impact van «testen voor toegang» op de amateursport (voetbal, hockey, atletiek, tennis etc.)?

Ter bestrijding van het coronavirus zijn er al geruime tijd verregaande maatregelen van kracht. Onderdeel van dit maatregelenpakket is dat er aan amateursporters vanaf 18 jaar een coronatoegangsbewijs (ctb) wordt gevraagd indien zij binnen sporten. Buitensportlocaties zijn uitgezonderd van deze verplichting. Uit het onderzoek van de Gedragsunit van het RIVM blijkt dat mensen zich voor sport relatief vaak laten testen voor toegang. De Gedragsunit van het RIVM blijft deze ontwikkelingen nauwlettend volgen.
Uit onderzoek van de Hogeschool Arnhem Nijmegen (HAN) blijkt dat het invoeren van het CTB niet leidt tot uitval van veel competitiewedstrijden. Onderzoekers van de Hogeschool Arnhem Nijmegen (HAN) concluderen dat: «De invoering van het CTB heeft weliswaar geleid tot de nodige logistieke en ander praktische problemen en maatschappelijke onrust, maar het heeft de sportcompetities niet ernstig verstoord.»
Daarnaast publiceert NOC*NSF maandelijks over de sportdeelname aan Nederland. Een groter onderzoek naar de invloed van COVID-19 en de maatregelen op de sport wordt door het Mulier Instituut uitgevoerd en oplevering daarvan wordt medio 2022 verwacht.

Vraag 2

Is hier onderzoek naar gedaan? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u zich ervan bewust dat er wekelijks miljoenen amateursporters in alle leeftijden, maar er ook trainers, vrijwilligers, medewerkers, ouders etc. zijn die met veel plezier rondlopen op en rond de sportvelden in Nederland? Mogen straks een deel van deze mensen die niet zijn gevaccineerd, en ook niet willen/kunnen testen, nog het terrein op?

Ik ben mij bewust van de grote waarde de sport heeft voor mensen, waarbij het samenbindende waarde van sport voor de maatschappij zeker niet onderschat mag worden. Helaas hebben we ter bestrijding van het coronavirus verregaande maatregelen moeten treffen. Zo wordt er aan het publiek vanaf 18 jaar bij sportwedstrijden (vanaf 12 jaar indien het een professionele sportwedstrijd betreft) een coronatoegangsbewijs gevraagd. Aan amateursporters vanaf 18 jaar wordt voor binnensport een coronatoegangsbewijs gevraagd; professionele sporters zijn hiervan uitgezonderd.

Vraag 4

Hoe zit het met sportende kinderen vanaf 12 jaar zonder Covid-19-paspoort of testbewijs? Mogen deze nog meespelen met hun teams?

Ja, voor jongeren tot en met 17 jaar is geen coronatoegangsbewijs vereist bij de beoefening van sport.

Vraag 5

Mogen mensen nog koffie of thee of eten halen in de kantine (= horeca) of bijvoorbeeld schuilen voor de regen? Of is dit alleen toegestaan voor Covid-19-paspoorthouders en/of mensen met een herstelbewijs en staat de rest verplicht buiten voor de deur (te wachten in de regen)?

Horecavoorzieningen op sportlocaties vallen onder de ctb- plicht die geldt voor dit type locatie. De controle daarvan vindt plaats bij ingang van de sportlocatie en niet bij ingang van de sportkantine.

Vraag 6

Kan een ongevaccineerde kroegbaas met het ingaan van «testen voor toegang» nog naar zijn eigen café om daar te werken? Of moet hij zich dan dagelijks (!) laten testen?

Er geldt een uitzondering voor het tonen van een coronatoegangsbewijs voor beroeps- en bedrijfsmatige werkzaamheden in de sectoren waar een coronatoegangsbewijs geldt. Wanneer werknemers of werkgevers geen herstelbewijs hebben, of niet gevaccineerd zijn, wordt hen wel geadviseerd voor de betreffende activiteit een test af te laten nemen of andere veiligheidsmaatregelen te nemen.

Vraag 7

Is dit laatste een voorbeeld wellicht van «vaccinatiedrang»? Of ziet u dit eerder als «een stimulans»?

Het kan zijn dat een mogelijk bijeffect van het, in dit geval, advies om veelvuldig te testen een reden is dat meer mensen zich laten vaccineren. In Nederland is echter geen vaccinatieplicht en blijft het een keuze die mensen zelf maken. Er is namelijk een gratis alternatief in de vorm van testen.

Vraag 8

Hoe verklaart u het feit, zoals u zelf aangeeft in uw brief aan de Kamer van 20 september jl., dat Nederlanders blijkbaar bij de GGD «valse vaccinatieregistraties» hebben laten aanmaken? Wijst het niet op enorme (!) vaccinatiedrang als mensen zich gedwongen zien de injecties te omzeilen door fraude te plegen?

De GGD GHOR Nederland heeft mij heeft laten weten dat een aantal medewerkers van GGD-regio’s op non-actief is gesteld vanwege mogelijke fraude met vaccinatiebewijzen. Momenteel verricht de politie verder onderzoek naar deze verdenking van fraude door enkele medewerkers. In het belang van het onderzoek deelt GGD GHOR Nederland geen verdere informatie.

Vraag 9

Bent u bekend met dit bericht?1

Ja.

Vraag 10

Klopt volgens u (bij benadering) de rekensom in dit bericht? Met andere woorden, erkent u dat vanwege (onvermijdelijk) vals positieve testen naar schatting op elk moment minstens enkele tienduizenden volledig gezonde en ook coronavrije niet-gevaccineerden onterecht thuis in quarantaine opgesloten zullen moeten gaan zitten? Wat vindt u hiervan? En, als u zelf deze rekensom zou maken, hoeveel niet-gevaccineerden zitten volgens uw eigen berekening straks continu onterecht in quarantaine?

Ik herken de cijfers waarover in dit Twitterbericht wordt gesproken niet. Zowel de specificiteit van de PCR-testen als van de antigeentesten ligt veel hoger dan waarover in dit bericht wordt gesproken.

Vraag 11

Kunt u de bovenstaande vragen afzonderlijk beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het fenomeen antibody-dependent enhancement (ADE)? Wat is uw visie op dit fenomeen? Hoe reëel acht u de kans dat ADE zal optreden bij COVID-gevaccineerden?1

Ja, ik ben bekend met dit fenomeen. Het komt voor bij een aantal ziekmakende virussen, waaronder RSV en denguevirus. De antilichamen die bij ADE betrokken zijn maken dat, wanneer het immuunsysteem een volgende keer aan de betreffende ziekte wordt blootgesteld, een overreactie optreedt. Daarmee is de kans groter dat een persoon ernstige symptomen krijgt als deze is besmet.
Dit fenomeen is in de afgelopen 1,5 jaar niet gezien bij voor mensen die een COVID-19-vaccinatie hebben ontvangen of mensen die besmet zijn geweest met het coronavirus. Het RIVM acht de kans klein dat ADE voor SARS-CoV-2 optreedt na vaccinatie.

Vraag 2

Bent u en is het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) op de hoogte dat gevaccineerden vanwege ADE mogelijk ziek zouden kunnen worden en in dat geval bovendien meer infectieus kunnen zijn?

Wij zijn ervan op de hoogte dat het theoretisch mogelijk is dat ADE optreedt na COVID-19-vaccinatie. Er zijn in verschillende studies echter geen aanwijzingen gevonden voor verhoogde long-pathologie na COVID-19-vaccinatie, en evenmin in de gevaccineerde populatie tot op heden.

Vraag 3

Is dit risico, gezien de ernst van de waarschuwing van experts, geïnventariseerd, meegenomen of besproken tijdens Outbreak Management Team (OMT)-vergaderingen?2

De Gezondheidsraad adviseert over de COVID-19-vaccinaties. Dat doet zij op basis van wetenschappelijke inzichten, waaronder de rapportages van het EMA over de werkzaamheid, kwaliteit én veiligheid van de COVID-19-vaccins.

Vraag 4

Kunt u de Kamer alle documenten (mails, notities, notulen, et cetera) verschaffen waarin door het OMT is gesproken over ADE?

Het OMT heeft niet gesproken over ADE. Zoals in het antwoord op vraag 3 aangegeven adviseert de Gezondheidsraad over COVID-19-vaccinaties.

Vraag 5

Kunt u het RIVM vragen hoe reëel het risico is dat wordt beschreven in het artikel «Infection-enhancing anti-SARS-CoV-2 antibodies recognize both the original Wuhan/D614G strain and Delta variants. A potential risk for mass vaccination?», waarin gesteld wordt dat neutraliserende antilichamen goed werken als men kijkt naar het originele virus, maar dat dit mogelijk anders is voor de nieuwe varianten met als (lange termijn) risico ADE bij gevaccineerden?3

Tot op heden is het risico op ADE alleen voor het denguevirus bij mensen aangetoond. Voor andere virussen, waaronder SARS-CoV-2, is ADE in laboratorium setting gezien, maar dit wordt in de praktijk niet waargenomen bij mensen. Resultaten in het genoemde artikel komen uit een computersimulatie, en zijn dus slechts theoretisch en niet daadwerkelijk waargenomen.3)

Vraag 6

Bent u bekend met het artikel «Antibody-dependent enhancement and SARS-CoV-2 vaccines and therapies» in Nature?4

Ja.

Vraag 7

Kunt u het RIVM vragen om een inhoudelijke reactie op dit artikel waarin gesteld wordt dat ADE tot gevolg kan hebben dat men op termijn niet alleen zieker wordt, maar ook dat nieuwe varianten van het coronavirus besmettelijker worden?5

Er zijn inderdaad voorbeelden dat ADE respiratoire ziekte kan verergeren. Dit is aangetoond in andere vaccinstudies, welke dan ook niet op de markt zijn verschenen. Dit is echter niet aangetoond voor SARS-CoV-2. Het EMA ziet streng toe op de veiligheid, werkzaamheid en kwaliteit van de vaccins. Wanneer vaccins niet aan deze strenge criteria voldoen, worden deze ook niet toegelaten.

Vraag 8

Hoe reëel is dit risico volgens u? Indien ADE geen serieus risico betreft, kunnen we dan wellicht stellen dat «Nature» een bron is van «nepnieuws»? Zou u daar dan wellicht niet tegen moeten optreden?

De Nature publicatie, van september 2020, beschrijft het theoretisch mogelijke werkingsmechanisme van ADE bij SARS-CoV-2. Dit artikel is verschenen op het moment dat SARS-CoV-2-vaccins nog in ontwikkeling waren en er nog geen gegevens met betrekking tot SARS-CoV-2 en ADE waren. Het doel van de publicatie is mensen bewust te maken van een mogelijk risico op ADE, een normale wetenschappelijke praktijk.
Tot op heden zijn er zelfs na 3,5 miljard vaccinaties geen aanwijzingen voor ADE gevonden.

Vraag 9

Bent u en is het RIVM bekend met dierenstudies (normaal te doorlopen fase van klinische trials) voor ontwikkeling van vaccins tegen dengue en andere respiratoire virussen (ook SARS-Cov) en de conclusies van deze onderzoeken?6, 7 en8 Bent u en is het RIVM bekend met het beschreven ADE-effect in deze studies dat is opgetreden na her-blootstelling van de dieren aan virussen en dat heeft geleid tot zeer ernstige problemen en dood van de dieren? Met als conclusie dat deze onderzoeken aangemerkt zijn als «gefaalde» klinische trials?

Ja. Echter zijn in proefdieronderzoek met SARS-CoV-2-vaccins geen aanwijzingen gevonden voor het optreden van ADE.

Vraag 10

Zo ja, hoe beoordeelt het RIVM dit effect en het risico ervan voor mensen?

Het risico op ADE na SARS-CoV-2-vaccinaties is theoretisch. In proefdieronderzoek is gekeken naar long pathologie na vaccinatie en hieruit zijn geen aanwijzingen gevonden voor het optreden van ADE. Er zijn inmiddels wereldwijd een zeer groot aantal mensen, naar schatting ruim 45% van de wereldbevolking, gevaccineerd met een COVID-19-vaccin. Van de mensen die daarna opnieuw blootgesteld zijn geweest aan het virus werden de meesten niet ziek of hadden milde klachten. Van de kleine groep waar sprake is van een «doorbraakinfectie» zijn geen aanwijzingen gevonden voor ADE.

Vraag 11

Kunt u, gezien dit risico, het RIVM vragen om toe te lichten waarom er geen recente dierstudies gedaan zijn of nog worden ondernomen naar ADE?

De op dit moment beschikbare data geven geen aanleiding voor aanvullende dierstudies.

Vraag 12

Tot slot, kunt u uw claim onderbouwen dat 9 van de 10 mensen in het (Groene Hart ziekenhuis) ziekenhuis ongevaccineerd zijn?9

Deze claim is gebaseerd op een steekproef onder longartsen, waarin bleek dat in de week van 12 juli jl. 74% van de in het ziekenhuis opgenomen COVID-19-patiënten niet of gedeeltelijk gevaccineerd was. Deze data is inmiddels verouderd. Op 14 oktober jl. meldde het RIVM dat 4 op de 5 COVID-19-patiënten op de intensive care niet is gevaccineerd. Ongeveer 3 op de 4 COVID-19-patiënten op de reguliere afdelingen is niet gevaccineerd. Daarnaast geeft het RIVM aan dat de kans om als volledig gevaccineerde door COVID-19 op de intensive care terecht te komen 33 kleiner is dan voor niet-gevaccineerde personen.

Vraag 13

Kunnen de bovenstaande vragen afzonderlijk worden beantwoord?

Zie hierboven.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat ziekenhuizen ic-capaciteit inleveren door nijpend tekort aan zorgpersoneel?1

Ja.

Vraag 2

Hoe is het mogelijk dat er, anderhalf jaar na het begin van de (vermeende) coronacrisis, en met het nieuwe griepseizoen in aantocht, nog steeds een tekort aan ic-personeel dreigt en dat het aantal ic-verpleegkundigen over dezelfde periode nauwelijks is toegenomen?

Er wordt fors geïnvesteerd in de zorg, in het bijzonder in de bemensing van de IC’s. Zo heeft het kabinet voor de jaren 2020–2022 bijna € 500 mln. euro beschikbaar gesteld aan de ziekenhuizen voor uitvoering van het IC-opschalingsplan. Daarmee is afgelopen jaar – binnen de grenzen van het haalbare – een forse uitbreiding van de capaciteit binnen de ziekenhuizen gerealiseerd. Ook kunnen ziekenhuizen – zonder beperking en volledig bekostigd – gespecialiseerd verpleegkundigen, waaronder IC-verpleegkundigen, opleiden via de beschikbaarheidsbijdragen voor de verpleegkundige vervolgopleidingen. De werkelijkheid nu is echter anders dan aan het begin van de COVID-19 crisis. De druk op de zorg houdt lang aan en dit heeft zijn weerslag op de beschikbaarheid van zorgprofessionals door ziekteverzuim en uitstroom. De ROAZ voorzitters hebben aangeven dat er voor komend najaar voor een piekperiode 1350 IC bedden beschikbaar zijn. Op dit moment is vooral de personele kant de beperkende factor bij de mogelijkheden om de capaciteit verder uit te breiden, ondanks dat er door de ziekenhuizen hard gewerkt wordt aan het opleiden van personeel en het aantrekken van nieuwe medewerkers. Aan deze inspanningen zitten grenzen, zeker nu de druk op de ziekenhuizen en de IC’s hoog blijft, net als het verzuim, waardoor de begeleidingscapaciteit voor nieuwe mensen onder druk staat.

Vraag 3

Bent u bekend met het feit dat het Universitair Medisch Centrum Maastricht (UMCM) er wél in is geslaagd, sinds het begin van de (vermeende) coronacrisis, het aantal opgeleide ic-verpleegkundigen te laten verveelvoudigen?

Ja hier ben ik mee bekend. Factoren die het voor het Universitair Medisch Centrum Maastricht mogelijk maakten om veel IC-verpleegkundigen op te leiden zijn onder andere het feit dat UMCM koploper is bij het opzetten van de Basis Acute Zorg (BAZ)-opleiding, het opschalingsplan heeft hierbij gewerkt als een versneller. Daarnaast is er een goede opleidings-mind set bij de afdelingshoofden, is er aandacht voor loopbaanwensen en is er een cultuurverandering op gang gekomen bij zowel de algemene als de gespecialiseerde afdelingen, waardoor opleiden nu een prioriteit is. Tevens heeft het UMCM een centrale opleidingscommissie (COC) voor zorgopleidingen, waarin praktijkcoördinatoren van alle afdelingen samen vorm en inhoud geven aan het beleid en een adviesorgaan vormen. Het dagelijks bestuur heeft direct toegang tot de portefeuillehouder in de Raad van Bestuur. En de rekrutering voor de instroom in de BAZ opleiding is vormgegeven met een speciale website: (https://www.ikgavooracutezorg.nl), de helft van de nieuwe instroom is hiermee extern geworven.

Vraag 4

Waarom is dit landelijk niet gelukt? Hoe gaat u ervoor zorgen dat niet alleen het UMCM maar álle ziekenhuizen waar ic-verpleegkundigen worden opgeleid erin slagen het aantal opgeleide verpleegkundigen drastisch te verhogen?

Ook landelijk zetten alle ziekenhuizen zich in om meer IC-verpleegkundigen op te leiden. Zo heeft de NVZ op 15 september jl. de Verklaring Versterken Arbeidsmarkt Zorg aangenomen, waarin de aangesloten ziekenhuizen zich committeren aan opleiden volgens de ramingen van het Fonds Ziekenhuis Opleidingen. Voor de IC-verpleegkundigen is per ziekenhuis een raming gemaakt door het Capaciteitsorgaan hoeveel personeel er opgeleid moet worden. De verklaring kan helpen om de samenwerking op alle niveaus binnen de instellingen en binnen de regio’s verder aan te jagen. Tevens zijn de succesfactoren van het UMCM gedeeld met de andere ziekenhuizen.
Het opleiden van IC-verpleegkundigen is topprioriteit. Het Ministerie van VWS subsidieert sinds 2018 het programma College Zorg Opleidingen (CZO) Flex Level waarbinnen verpleegkundige vervolgopleidingen en medisch ondersteunende opleidingen, waaronder de opleiding tot IC-verpleegkundigen worden geflexibiliseerd, zodat er meer maatwerk kan worden geboden, waardoor het mogelijk is soms sneller op te leiden. Er is in 2020 onder druk van corona versneld gestart met de implementatie van de Basis Acute Zorg (BAZ) opleiding. Dit is een opleiding van 6 maanden waarin verpleegkundigen de basismodules uit het acute cluster (Spoed Eisende Hulp, IC, Cardiac-care en Ambulance) volgen. Na deze opleiding kan men ingezet worden op de verschillende afdelingen binnen het acute cluster. Na de BAZ kan men ervoor kiezen om door te stromen naar de verkorte opleiding tot IC-verpleegkundige of een andere opleiding binnen het acute cluster. Uitwisseling van personeel tussen de acute afdelingen wordt hiermee ook makkelijker.

Vraag 5

Welke maatregelen heeft u genomen om de uitstroom van ic-verpleegkundigen te verminderen? Hoe kan het werk van ic-verpleegkundigen aantrekkelijker (en minder zwaar) worden gemaakt?

Sinds de uitbraak van het coronavirus staan IC-professionals onder grote druk. Om uitstroom van IC-verpleegkundigen te voorkomen heb ik diverse crisisinstrumenten en -maatregelen ingezet om de werkdruk zoveel mogelijk te verlichten. Zoals ik in mijn brief aan de Kamer van 26 mei jl. uiteen gezet heb, is dit gebeurd langs de volgende vier lijnen2:
Dit is onder meer gedaan door afspraken te maken over patiënten spreiding en het verbeteren van de samenwerking in de hele keten. Het spreiden van COVID-19 patiënten helpt bij een gelijke verdeling van de druk op de zorg in het land.
Via de subsidieregeling «Opschaling curatieve zorg COVID-19» zijn middelen beschikbaar gesteld voor de opschaling van de IC-capaciteit en klinische capaciteit in ziekenhuizen voor de behandeling van COVID-19 patiënten. Deze regeling dekt meerdere aspecten van de opschaling, waaronder het beschikbaar houden van personeel en het opleiden van huidige en nieuwe medewerkers. Daarnaast is er juridische ruimte gecreëerd voor het inzetten van voormalig zorgprofessionals en het opschorten van de herregistratieplicht in het BIG-register.
Ik faciliteerde het maatschappelijk initiatief Extra Handen voor de Zorg waarmee meer dan 6000 zorgvrijwilligers en -professionals in de zorg zijn ingezet. Tevens faciliteer ik het initiatief De Nationale Zorgklas (NZK) waarmee 3280 zijn opgeleid om te ondersteunen in de zorg. Nog eens 1721 mensen zijn via de NZK in opleiding voor een mbo-certificaat om daarmee duurzaam in te stromen in de zorg. Ook kunnen ziekenhuizen – net als zorgorganisaties uit andere branches – gebruik maken van de Subsidieregeling Coronabanen (COZO). Dit heeft ertoe geleid dat 8099 mensen aan de slag gaan in de zorg, waarvan 787 dat doen in ziekenhuizen zoals het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), het Zuyderland Medisch Centrum, de Noordwest Ziekenhuisgroep en het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Tot slot heeft Defensie een bijdrage geleverd aan de ziekenhuiszorg en de zorg in de VVT.
De afgelopen periode heeft een zware wissel getrokken op professionals werkzaam op IC’s. Voor de mentale ondersteuning van zorgprofessionals heb ik -in aanvulling op hetgeen reeds beschikbaar is binnen de eigen organisatie- verschillende landelijke initiatieven gefaciliteerd, zoals het contactpunt «psychosociale ondersteuning voor zorgprofessionals» van psychotrauma centrum ARQ-IVP. Voor het mentale en fysieke herstel van zorgpersoneel ben ik in gesprek met Federatie Medisch Specialisten, V&VN en andere veldpartijen hoe we hier effectief werk van kunnen maken.
Om ook op de langere termijn te kunnen zorgen voor voldoende IC-personeel is het van belang om het werk zo aantrekkelijk mogelijk te maken. Voldoende aandacht voor een goede werk-privé balans, minder administratielast en meer zeggenschap kunnen een positieve bijdrage leveren. Door met IC-personeel in gesprek te gaan over hun ideeën, wensen en behoeften op dit vlak, kunnen ziekenhuizen ervoor zorgen dat de IC een gezonde en prettige werkplek is en blijft.

Vraag 6

Waarom is of wordt, gezien de (vermeende) ernst van de coronacrisis, het loon van ic-verpleegkundigen bijvoorbeeld niet (aanzienlijk) verhoogd?

IC-verpleegkundigen hebben zich de afgelopen periode bij uitstek ingezet in de bestrijding van de gevolgen van het corona-virus en hebben zich een cruciale beroepsgroep getoond. Net als de andere zorgprofessionals die in de frontlinie hebben gestreden tegen de gevolgen van de corona-crisis zijn de IC-verpleegkundigen zowel in 2020 als in 2021 in aanmerking gekomen voor een zorgbonus.
Naast deze extra waardering verdienen IC-verpleegkundigen het gezien hun belangrijke werk ook zeker om een goed salaris te ontvangen. Concrete salarisafspraken voor zorgprofessionals worden echter aan de cao-tafel gemaakt. VWS is geen partij bij deze onderhandelingen tussen private partijen.
VWS zorgt er via het jaarlijks ter beschikking stellen van de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (ova) voor dat er in de sector zorg en welzijn voldoende ruimte is voor een concurrerende loonontwikkeling. Deze ruimte bedraagt in 2022 voor de sector zorg en welzijn circa 1,6 miljard euro. Daarnaast is er door het kabinet voor 2022 nog eens 675 miljoen euro extra beschikbaar gesteld voor de middengroepen van de loongebouwen in de zorg. Daarmee kan een stap gezet worden in het verkleinen van de salarisachterstand voor deze groepen ten opzichte van de vergelijkbare groepen in de publieke- en marktsector. De IC-verpleegkundige behoort veelal ook tot deze groep.
Met de aldus beschikbare ruimte is het voor cao-partijen mogelijk om voor IC-verpleegkundigen een salarisverhoging overeen te komen.

Vraag 7

Tot slot willen we graag weten waarom het inrichten van een verkorte en alleen op covid gerichte ic-opleiding maar niet van de grond komt, wat zijn hiervan de voordelen en nadelen? Is dit onderzocht? Zo nee, waarom niet? Erkent u dat een dergelijke opleiding de instroom kan vergroten omdat het een korter traject betreft? Erkent u dat een dergelijke opleiding met een focus op covid-patiënten het mogelijk maakt voor ic-verpleegkundigen zich in het verplegen van covid-patiënten te specialiseren, zo kennis op te bouwen en tegelijkertijd er zorg voor te dragen dat andere ic-verpleegkundigen de reguliere zorg weer kunnen oppakken?

Een verkorte en alleen op COVID-19 gerichte IC-opleiding voor verpleegkundigen is niet gestart en niet verder onderzocht, omdat een aparte opleiding tijdens de pandemie afbreuk zou doen aan de kwaliteit van de zorg. IC-verpleegkundigen moeten ook patiënten met andere ziektebeelden kunnen verplegen, bijvoorbeeld omdat COVID-19 patiënten een gecombineerd ziektebeeld kunnen hebben of ontwikkelen. Kennis van COVID-19 alleen is dan onvoldoende om goede zorg te bieden en kan zelfs gevaarlijk zijn als de IC-verpleegkundige niet op tijd bepaalde signalen herkent die samenhangen met een bredere problematiek. Daarnaast is COVID-19 een nieuwe ziekte, waar nog niet alles over bekend is. Kennis van andere ziektebeelden is dan van groot belang. Ik erken dan ook niet dat een dergelijke opleiding de instroom kan vergroten, omdat het een korter traject betreft. De Basis Acute Zorg (BAZ) opleiding is in 2020 versneld gestart en dit is een korte opleiding van 6 maanden waarna de verpleegkundige op de IC bepaalde taken kan uitvoeren en ook op andere afdelingen binnen het acute cluster kan worden ingezet. Deze verkorte opleiding kan mogelijk wel de instroom vergroten. Na de korte BAZ-opleiding kunnen verpleegkundigen doorstromen naar de verkorte IC-verpleegkundige opleiding of een andere verpleegkundige vervolgopleiding binnen het acute cluster. Ik erken dan ook niet dat een opleiding enkel gericht op het verplegen van COVID-19 patiënten de druk op de reguliere zorg zou verlagen, want kennis van andere ziektebeelden is nodig om een COVID-19 patiënt op de IC-afdeling goed te verplegen. Tevens druist een enkel op COVID-19 zorg gerichte opleiding in tegen de wens om zorgprofessionals breed op te leiden, zodat ze breed en flexibel ingezet kunnen worden.

Vraag 8

Kunnen de bovenstaande vragen een voor een worden beantwoord?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «In hoeverre waren de mensen die de laatste tijd overlijden aan Covid-19 gevaccineerd of niet? GGD Fryslân en RIVM zijn terughoudend met info»?1

Ja.

Vraag 2

Is het volgens u, zoals beschreven in dit bericht, inderdaad zo dat het RIVM terughoudend is met het doen van mededelingen over de vaccinatiestatus van overleden personen? Indien dit het geval is, waarom is dit zo?

Het RIVM is inderdaad terughoudend met het doen van mededelingen over de vaccinatiestatus van overleden personen. Overlijden door Covid-19 is namelijk niet meldingsplichtig aan het RIVM, waardoor de gegevens die het RIVM hierover ontvangt onvolledig zijn en niet bruikbaar voor publicatie. Ook is de opname in het vaccinatieregister niet verplicht; dat vindt alleen plaats indien een burger zijn of haar zorgverlener heeft ontheven van diens beroepsgeheim. Overlijden is wel meldingsplichtig in de Basisregistratie Personen (BRP).

Vraag 3

Spelen privacyredenen hierbij een rol?

Het RIVM gaat uiteraard zorgvuldig om met privacy en persoonsgegevens, alleen speelt privacy geen rol in deze overweging, uitsluitend de onvolledigheid van de data.

Vraag 4

Indien dit het geval is, waarom stuurt het RIVM volgens u dan bijvoorbeeld wél een aan de buitenkant duidelijk herkenbare brief («In deze brief ziet de uitnodiging voor uw coronavaccinatie») om mensen over te halen zich te laten vaccineren? Bij de derde of vierde brief zal het de postbode toch duidelijk zijn dat op het betreffende adres een «ongevaccineerde» woont? Is dit vanuit privacyoverwegingen niet bezwaarlijk?

De herinneringsbrieven worden niet meer verstuurd in een duidelijk herkenbare envelop.

Vraag 5

Is de privacy van overleden personen voor u belangrijker dan die van levende personen?

De privacy van is geregeld in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) in combinatie met nationale wetgeving. Voor wat betreft medische gegevens is ook de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (Wgbo) van toepassing. De AVG regelt niet de privacy van overleden personen, maar het beroepsgeheim van arts onder de Wgbo blijft na overlijden bestaan en kan alleen in bepaalde situaties worden doorbroken. Dit ziet ook op de medische dossiers. Zie meer uitgebreid: de KNMG-richtlijn voor gebruik van medische gegevens: KNMG Richtlijn – Omgaan met medische gegevens 2021_juni.pdf.

Vraag 6

Indien dit niet het geval is, waarom laat u het dan toe dat het RIVM omwille van de «privacy» geen mededelingen doet over de vaccinatiestatus van overleden personen terwijl het kabinet geen actie onderneemt tegen bedrijven zoals LeasePlan en zorginstellingen die niet alleen willen weten of, maar zelfs eisen dat hun medewerkers gevaccineerd zijn?

Graag verwijs ik u ook naar het antwoord bij de vragen 3 en 5. Naar aanleiding van het gestelde over Leaseplan hecht ik eraan om het algemene beleid toe te lichten ten aanzien van het coronatoegangsbewijs en vaccineren tegen Covid-19.
Zoals ook aangegeven in de brief van 14 september jl.2 aan uw Kamer kunnen werkgevers in dat kader van personen die beroeps- of bedrijfsmatig werkzaamheden verrichten niet eisen dat zij beschikken over een coronatoegangsbewijs (art. 58ra lid 8 Wpg). Dat komt doordat werknemers op dit moment zijn uitgezonderd van de verplichting een coronatoegangsbewijs te tonen. Dit geldt ook voor de sectoren die per 25 september jl. door de overheid zijn verplicht om voor toegang van bezoekers en klanten een coronatoegangsbewijs te vragen (de sectoren horeca, evenementen, kunst/cultuurvoorstellingen en sportwedstrijden).
Tegelijkertijd begrijp ik de dilemma’s die zich kunnen voordoen in de werksituatie tussen werkgevers en werknemers in het zorgen voor een veilige en gezonde werkomgeving. Ik probeer daarbij steeds het hele verhaal te laten zien: van wat er wel kan en ook wat er niet kan of nog in verkenning is.
Vaccineren is belangrijk, ter bescherming van jezelf en van anderen om je heen. In Nederland is en blijft vaccinatie vrijwillig. Het kabinet gaat niet toe naar een vaccinatieplicht. Een werkgever mag hier dan ook niet toe dwingen of dit vereisen. Werkgevers die een moreel appèl doen op hun werknemers mogen dat natuurlijk altijd doen. Wij als overheid doen dat ook. Een werkgever mag als daar een goede reden voor is, vragen of iemand is gevaccineerd. Die goede reden is er als er bijvoorbeeld geen alternatieven zijn om een gezonde en veilige omgeving te creëren. Een werknemer is niet verplicht te antwoorden. Een werkgever mag wel in samenspraak met de werknemer afspreken om thuis te werken of om beschermingsmiddelen te dragen. Het is daarom belangrijk dat werkgevers en werknemers met elkaar het gesprek voeren over gezondheid en veiligheid op de werkvloer en tot afspraken komen die voor iedereen goed werken. De bedrijfsarts kan daarbij ingeschakeld worden voor advies en borging van de veiligheid en gezondheid op de werkvloer.
Dit neemt niet weg dat er dilemma’s blijven en er situaties kunnen ontstaan die op gespannen voet staan met het goede gesprek voeren op de werkvloer. Daarom houdt het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid bij werkgever- en werknemersorganisaties de vinger aan de pols, bijvoorbeeld bij knelpunten of excessen als die blijken, en betrekken deze signalen bij de lopende verkenning naar het gebruik van het coronatoegangsbewijs in de werkomgeving. Zoals in bovengenoemde brief aangegeven, en door de Minister is toegezegd in het debat met uw Kamer op 18 augustus, verkent het kabinet of de uitzondering in de Tijdelijke Wet Coronatoegangsbewijzen voor toepassing op de werkvloer kan vervallen en onder welke voorwaarden. Die verkenning moet duidelijkheid geven over de noodzaak en wenselijkheid om coronatoegangsbewijzen in de werkomgeving toe te passen en hoe dat vervolgens geregeld kan worden. Als blijkt dat het noodzakelijk en wenselijk is, vergt het een wetswijziging om het onder voorwaarden mogelijk te maken een coronatoegangsbewijs te vragen aan werknemers. Bijvoorbeeld werknemers in die sectoren waar het coronatoegangsbewijs voor gasten verplicht is zoals bijvoorbeeld horeca, musea of evenementen. Dit vraagt echter om een zorgvuldige afweging waarbij – net zoals dat de werkgever dat nu moet doen – noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit moeten worden afgewogen.

Vraag 7

Kunt u specificeren voor welke «verkeerde conclusies» het RIVM volgens u bang is, zoals uit het bericht blijkt?

Zie het antwoord bij vraag 8.

Vraag 8

Sinds wanneer wordt informatie niet gedeeld omdat mogelijk iemand een «verkeerde conclusie» zou kunnen trekken?

De gegevens van het RIVM over overlijden door COVID-19 zijn incompleet en mogelijk niet representatief. Daarom is het is het mogelijk dat het percentage gevaccineerden, deels gevaccineerden en niet-gevaccineerden van aan COVID-19 overleden personen volgens de data van het RIVM een ander beeld geeft dan de werkelijke verhoudingen van het totale aantal aan COVID-19 overleden personen.

Vraag 9

Wanneer exact is, volgens het RIVM, een persoon «gevaccineerd»? Zodra een persoon een of twee vaccinaties heeft ontvangen? Of pas nadat het vaccin «werkzaam» is?

Het RIVM publiceert elke dinsdag een update van de deelname aan de COVID-19 vaccinatie. Hierin wordt iemand als volledig gevaccineerd gerekend wanneer de laatste vaccinatie is gezet. Dat wil zeggen na de tweede vaccinatie voor AstraZeneca, BioNTech/Pfizer en Moderna en na de eerste vaccinatie voor Janssen, of voor personen die COVID-19 hebben doorgemaakt al na één vaccinatie.

Vraag 10

Verdwijnt de status van «gevaccineerd» automatisch zodra de effectiviteit van het vaccin onder een bepaald kritisch percentage valt? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bij welk percentage is dit het geval?

Op dit moment zijn er nog geen aanwijzingen die duiden op sterke afname van de effectiviteit van Covid-19-vaccinatie na de tweede vaccinatie voor AstraZeneca, BioNTech/Pfizer en Moderna en na de eerste vaccinatie voor Janssen, of voor personen die COVID-19 hebben doorgemaakt al na één vaccinatie (Advies Gezondheidsraad over boostervaccinatie). Om die reden blijft de medische status van iemand vooralsnog «gevaccineerd».

Vraag 11

Kunt u het RIVM verzoeken voortaan op periodieke basis cijfers te verschaffen over het percentage (aan Covid-)overledenen dat gevaccineerd is?

Ik ben in gesprek met het RIVM en CBS om onderzoek te doen naar de aantallen gevaccineerde mensen die sterven tijdens behandeling in het ziekenhuis. Uiteraard zal uitgezocht moeten worden of de nodige datakoppelingen veilig en verantwoord tot stand kan komen en of de resultaten gepubliceerd kunnen worden zonder dat de rechten van de overledenen en hun nabestaanden geschonden worden. Ook moet rekening worden gehouden een vertraging in de cijfers, aangezien de administratieve afwikkeling van een sterfte enige tijd kost.

Vraag 12

Is het correct dat nog op 11 september op deze webpagina van de rijksoverheid het volgende was te lezen: «U mag niet aan uw werknemers vragen of ze zijn gevaccineerd. U mag ook niet vragen om een vaccinatiebewijs. Dit mag niet door hun privacy.»? Indien dit het geval is, waarom lezen we een week later op exact dezelfde website van de rijksoverheid precies het tegenovergestelde: «Ja, dat mag. De werkgever mag zijn werknemers vragen of ze gevaccineerd zijn.»? Waarom is in één week tijd het antwoord op deze vraag 180 graden gedraaid? Welke wetswijziging ligt hieraan ten grondslag?2, 3, 4

Het klopt dat eerder was aangegeven dat een werkgever er niet naar mag vragen, maar na overleg met juristen en andere experts bleek dat dit genuanceerder ligt en dat de wet dit niet expliciet verbiedt. De Algemene Verordening Persoonsgegevensbescherming (AVG) verbiedt de mondelinge vraag van de werkgever aan de werknemer naar de vaccinatiestatus niet expliciet. Hij mag die vraag stellen als hij daar een goede reden toe heeft. Die goede reden is er zoals in antwoord 6 aangegeven, als er bijvoorbeeld geen alternatieven zijn om een gezonde en veilige omgeving te creëren. Een werknemer is dan niet verplicht te antwoorden. Een werkgever mag wel in samenspraak met de werknemer afspreken om thuis te werken of om beschermingsmiddelen te dragen. Het is daarom belangrijk dat werkgevers en werknemers met elkaar het gesprek voeren over gezondheid en veiligheid op de werkvloer en tot afspraken komen die voor iedereen goed werken. De bedrijfsarts kan daarbij ingeschakeld worden voor advies en borging van de veiligheid en gezondheid op de werkvloer.

Vraag 13

Kunt u de bovenstaande (groepen) vragen afzonderlijk beantwoorden?

Voor zover de inhoudelijke beantwoording anders is, heb ik de vragen afzonderlijk beantwoord.

Vraag 1

Kent u het bericht waarin bestuurders van de jeugdzorg aangeven dat gemeenten de tekorten in de jeugdzorg over zichzelf hebben afgeroepen?1

Ja, dat betreffende FTM-artikel is mij bekend.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het beeld dat jeugdzorginstellingenen en gemeenten (nog steeds) te maken hebben met enorme administratieve lasten en dat gemeenten dure externe bedrijven inhuren om de tarieven voor de jeugdzorg te bepalen?

Het belang van de beperking van uitvoeringslasten is reeds onderdeel van de Jeugdwet. VWS heeft met stakeholders het convenant «stoppen met tijdschrijven»2 gesloten teneinde administratieve lastendruk te beperken. Het convenant is een begin van het traject vanuit VWS om administratieve lasten verder te verminderen. Dit is ook een belangrijk onderwerp in de uitspraak van de Commissie van Wijzen en zal in het kader van de Hervormingsagenda voor de jeugdzorg verder worden uitgewerkt. Tot slot gaat de AMvB reële prijzen Jeugdwet, waaraan momenteel wordt gewerkt, gemeenten en aanbieders ook faciliteren om tot betere (prijs)afspraken te komen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat dit geld gebruikt moet worden waarvoor het bedoeld is, het leveren van kwalitatief goede jeugdzorg, en niet voor het in stand houden en/of verergeren van de bureaucratie?

Ik vind dat de beschikbaarheid van kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg aan jeugdigen en hun naasten altijd voorop moet staan. Door de vermijdbare administratieve lasten te verminderen blijft er meer geld, en bovenal meer tijd over om goede hulp te bieden. Dit is in ieders belang en het is dan ook de opdracht aan het Rijk, gemeenten, aanbieders en professionals om daar gezamenlijk werk van te blijven maken. Zie ook antwoord 2.

Vraag 4

Het onderzoek van Follow the Money bevestigt eerdere vermoedens dat dyslexie- en onderwijsbedrijven hoge winsten halen, omdat niet duidelijk is wat er onder jeugdzorg en wat er onder passend onderwijs moet worden verstaan, wat is uw reactie hierop?

Beleid en budget met betrekking tot onderwijszorg en jeugdhulp worden in samenhang bezien, waarbij de laatste afhankelijk is van de reikwijdte van de Jeugdwet. De reikwijdte van de Jeugdwet is een onderwerp uit het rapport van de Commissie van Wijzen dat bij het opstellen van de Hervormingsagenda nadrukkelijk aan bod zal komen. In het kader van motie Peters cs (Kamerstuk 35 570 XVI nr. 60) wordt al onderzoek gedaan naar de financiële, juridische en uitvoeringsconsequenties van het overhevelen van ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) naar het onderwijs. Eerder heb ik toegezegd dat ik, samen met de Minister van BVOM, uw Kamer in 2022 zal informeren over de uitkomsten van dit onderzoek.

Vraag 5

Herkent u het beeld dat het jeugdzorggeld voor de ene zorgaanbieder ruimschoots voldoende is en voor de ander maar net uit komt en dat dit mede komt door de uniformering in tarieven?

De AMvB reële prijzen Jeugdwet, waaraan momenteel wordt gewerkt, moet gemeenten en aanbieders faciliteren ook om tot betere afspraken te komen. Daarnaast hebben gemeenten en Rijk dit voorjaar afgesproken om aan de slag gaan met maatregelen om de structurele houdbaarheid van de uitvoering van de Jeugdwet te verbeteren, waaronder het stimuleren van tariefdifferentiatie. De onderwerpen inkoop (waaronder tariefdifferentiatie) en administratieve lasten worden verder uitgewerkt in de Hervormingsagenda.

Vraag 6

Deelt u de mening dat tariefdifferentiatie tot een effectieve besparing en meer efficiënte besteding van jeugdzorggeld kan leiden?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u bereid om, vooruitlopend op te nemen beleidsmaatregelen en wetgeving van een volgend kabinet, met gemeenten in het kader van de ontwikkelagenda, afspraken te maken over het zo snel mogelijk verminderen van de administratieve lasten en over het toepassen van tariefdifferentiatie?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Kunt u het RIVM vragen toe te lichten wat tot op heden bekend is over de verschillen in effecten van immuniteit middels injecties («vaccinaties») en een op natuurlijke wijze doorgemaakte Covid-19-infectie? Specifieker, kan het RIVM aangeven of, gezien de huidige stand van de wetenschap, men met een natuurlijk doorlopen infectie na één jaar beter beschermd is tegen de deltavariant in vergelijking met diegenen die twee keer geïnjecteerd zijn met een (Pfizer)«vaccin»?

Infectie met SARS-CoV-2 (het virus dat COVID-19 veroorzaakt) brengt ernstige gezondheidsrisico’s met zich mee. Vaccinatie biedt een hoge bescherming tegen ernstige ziekte en sterfte. De gezondheidsrisico’s van een infectie zijn vele malen groter dan de geringe kans op ernstige bijwerkingen na vaccinatie, concludeert ook de Gezondheidsraad1.
Het RIVM geeft aan dat niet bekend is of een natuurlijk doorlopen infectie (met de alfavariant) tot een langere, betere bescherming leidt tegen de deltavariant dan een volledige vaccinatie met bijvoorbeeld het mRNA-vaccin van BioNTech/Pfizer. Op grond van kennis over het verloop van een afweerrespons na natuurlijke infectie of vaccinatie is dit ook niet te voorspellen. De afweerreactie na een natuurlijke infectie met SARS-CoV-2 verschilt per individu en is afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de hoeveelheid in virusdeeltjes in het lichaam en de grote verschillen tussen de afweersystemen van individuen.
Een voordeel van een natuurlijke infectie is dat dit een breed palet aan afweerreacties opwerkt, niet alleen tegen het spike-eiwit van het coronavirus, waartegen huidige vaccins zijn gericht, maar ook tegen andere onderdelen van het virus. Dit is voordelig voor een geheugenrespons tegen virusvarianten, zoals de deltavariant. De niveaus van antistoffen na een natuurlijke infectie lopen echter uiteen van nauwelijks meetbare tot zeer hoge niveaus. Dit kan komen door bovengenoemde factoren, maar ook doordat het virus de opbouw van een afweerreactie actief ondermijnt. Ook moet men om natuurlijke afweer te krijgen eerst besmet raken met SARS-CoV-2, en dat brengt als aangegeven ernstige risico’s met zich mee.
Vaccinatie heeft als voordeel dat de afweer in «rust» wordt opgebouwd, zonder het risico op ernstige ziekte en langetermijngevolgen van een SARS-CoV-2-infectie en zonder dat het virus het ontstaan van geheugenafweer verstoort. Twee achtereenvolgende doses zorgen ervoor dat de afweer bij de meeste mensen sterk wordt getraind.
(NB. De term injectie is overigens minder precies in dit verband omdat injecties meer handelingen omvatten dan vaccinaties alleen.)

Vraag 2

Bent u bekend met het artikel in HP De Tijd van 9 september 2021, waarin immunoloog Peeters stelt dat uit 15 wetenschappelijke studies blijkt dat een natuurlijke infectie een betere bescherming geeft dan een immuniteit na Covid-19-vaccinatie? Kunt u het RIVM vragen kort inhoudelijk (!) op dit artikel te reageren?1

Het artikel is mij bekend. Immunoloog Peeters haalt een aantal algemene en belangrijke immunologische thema’s aan, waaronder het belang van een goed werkend immuunsysteem voor gezondheid, het verschil tussen immuniteit na vaccinatie en infectie (zie ook hierboven) en verminderde werkzaamheid van vaccins bij ouderen of mensen met een verstoorde afweer. Bepaalde delen van het interview kunnen de lezer echter op een verkeerd been zetten, waaronder verwijzingen naar uitspraken van «verschillende experts». Daarnaast baseert de auteur zich niet op de voortschrijdende kennisbasis in de wetenschappelijke literatuur of geeft hier onjuiste interpretaties van. Lezers worden hierdoor niet correct geïnformeerd. Concrete voorbeelden hiervan zijn:
Het RIVM geeft aan dat feitelijk geen wetenschappelijk bewijs beschikbaar is voor ADE na COVID-19-vaccinatie.
Hoewel ook de meeste internationale studies tot dusver geen of beperkte afname van vaccineffectiviteit tegen ernstige COVID-19 laten zien, is het denkbaar dat de bescherming op termijn terugloopt, het eerst te verwachten in groepen met een verminderde immuunrespons. Er zijn studies waarin een geleidelijke, gebruikelijke afname in antistofniveaus wordt waargenomen3. We zien echter ook dat de T-cel-immuniteit, een ander deel van het immuunsysteem, 6–8 maanden na vaccinatie nog aanwezig is4. Na 6–8 maanden hebben de COVID-19-vaccins daarom nog steeds een zeer hoge effectiviteit tegen ernstige ziekte, ziekenhuisopname en sterfte. Dat blijkt ook uit de beschikbare cijfers van Nederlandse ziekenhuisopnames door COVID-19 onder gevaccineerden en niet-gevaccineerden die twee-wekelijks door het RIVM bekeken worden.
Volgens mevrouw Peeters zou na een mRNA-vaccinatie een vermindering van de werkzaamheid van beide linies van het afweersysteem optreden waardoor bij volgende infecties juist een groter risico op een heftiger verloop ontstaat. Dit is echter niet de strekking van het (nog niet peer reviewed) artikel waar door haar aan wordt gerefereerd. Ten eerste bevestigen de auteurs dat het betreffende mRNA-vaccin (Comirnaty), in een kleine studie bij 16 geteste gezondheidswerkers juist een effectieve humorale en cellulaire immuunrespons opwekt. Dit kan alleen wanneer beide innate (aangeboren) en adaptive (aangeleerde) linies van het immuunsysteem juist goed werkzaam zijn na vaccinatie. Ten tweede hebben de auteurs in laboratoriumtesten onderzocht of innate immuuncellen van de gevaccineerden kort na de eerste of tweede dosis van Comirnaty anders reageerden op zogenaamde «innate stimuli» (bacteriën, schimmels en virussen anders dan COVID-19) dan voorafgaand aan de vaccinatie. Dit zou dan kunnen duiden op «heterologe» effecten op het innate immuunsysteem. De meeste onderzochte innate reacties bleven echter ongewijzigd na de vaccinatie, een enkele reactie was marginaal verlaagd of verhoogd (of een combinatie van beide, bijvoorbeeld eerst verhoogd en vervolgens verlaagd). Samenvattend is de claim dat het aangehaalde artikel zou aantonen dat de werkzaamheid van beide linies van het afweersysteem door mRNA vaccinatie verminderd zou zijn, ongegrond, en kan er geen conclusie getrokken worden over een eventueel hoger risico op een heftiger verloop van opvolgende infecties na mRNA vaccinatie. Dat mevrouw Peeters dit wel doet in haar stuk voor een breed publiek in HP/ De Tijd van 9 september jl. is speculatief.
gevaccineerden zijn minder en minder lang besmettelijk na een infectie dan niet-gevaccineerden. Dat blijkt uit verschillende wetenschappelijke studies.

Vraag 3

Bent u bekend met de studie in Nature van 26 mei 2021, waarin wordt geconcludeerd dat mensen die Covid-19 doorgemaakt hebben waarschijnlijk voor de rest van hun leven antistoffen hebben? Kunt u het RIVM vragen kort inhoudelijk (!) op deze studie te reageren?2

Ja, daarmee ben ik bekend. Natuurlijke infectie leidt tot een aangeleerde immuunrespons, met de daarbij behorende langlevende antistofvormende cellen en geheugencellen. Samen kunnen deze celtypes voor levenslange antistofproductie zorgen, waarschijnlijk mits af en toe opnieuw blootgesteld aan het virus. De in de publicatie beschreven studie laat zien dat in geïnfecteerde mensen, op 7 en 11 maanden na SARS-CoV-2-infectie, een stabiele hoeveelheid SARS-CoV-2-specifieke antistofvormende geheugencellen aangetroffen is in het beenmerg. Dit is een indicatie voor langdurige bescherming. Of dit daadwerkelijk zo is zal op termijn moeten blijken. Een andere studie laat zien dat de antistoffen die een persoon aanmaakt na infectie met het oorspronkelijke SARS-CoV-2-virus ook andere varianten van het virus herkennen6.

Vraag 4

Bent u bekend met het artikel in Nature van 19 augustus 2021, dat laat zien dat Covid-19-vaccinaties bescherming bieden tegen de deltavariant, maar dat hun effectiviteit rap afneemt? Kunt u het RIVM vragen kort inhoudelijk (!) op deze studie te reageren?3

Ja, daarmee ben ik bekend. De publicatie laat zien dat zowel mRNA-vaccins als virale vectorvaccins effectief zijn in bescherming tegen grote virushoeveelheden in het lichaam (infectie). Specifiek deze vaccineffectiviteit neemt voor het vaccin van BioNTech/Pfizer af van 92% op 14 dagen naar 60% op 90 dagen na tweede vaccinatie en voor het vaccin van AstraZeneca van 69% naar 61%. In het artikel staan echter geen data over de mate waarin het vaccin na die tijd beschermt tegen ziekte, ziekenhuisopname, of overlijden. Belangrijke factoren in de aanpak van deze pandemie. Er worden tevens geen gegevens genoemd over hoe lang geïnfecteerde mensen besmettelijk zijn en of dit anders is voor deltavariant dan voor de alfavariant. Er is uit zowel internationaal als nationaal onderzoek overtuigend bewijs beschikbaar waaruit blijkt dat de gebruikte vaccins effectief zijn en goed blijven beschermen tegen ernstige COVID-19, ziekenhuisopname en sterfte zowel veroorzaakt door de alfa- als de deltavariant van het virus8.

Vraag 5

Bent u bekend met de recente studie uit Israël die laat zien dat een natuurlijke immuniteit als gevolg van een Covid-19-infectie een langere en sterkere bescherming biedt tegen een nieuwe infectie, ziekteverschijnselen en ziekenhuisopname door de deltavariant dan de twee Pfizer-injecties? Kunt u het RIVM vragen kort inhoudelijk (!) op deze studie te reageren?4

In de genoemde studie is het risico op een SARS-CoV-2 infectie, symptomatische COVID-19 en ziekenhuisopname vergeleken in drie groepen: 1) mensen die twee doses van het BioNTech/Pfizer-vaccin hebben gekregen, 2) niet gevaccineerde mensen die zijn hersteld van COVID-19, en 3) mensen hersteld van een SARS-CoV-2-infectie met daarnaast 1 dosis vaccin. Tijdens de follow-up periode van de studie (juni-augustus 2021) circuleerde met name de deltavariant in Israël. Deelnemers uit de dubbel gevaccineerde groep hadden een groter risico op infectie, symptomatische COVID-19 en ziekenhuisopname in vergelijking met deelnemers die hersteld waren van COVID-19. Volgens de studie resulteert natuurlijke infectie in combinatie met een enkele vaccinatie in de beste bescherming tegen SARS-CoV-2 infectie met de deltavariant.
De geciteerde preprint publicatie, die nog niet door experts is beoordeeld, is geen pleidooi dat bescherming door natuurlijke immuniteit beter zou zijn dan die door vaccinatie, maar laat juist zien dat een combinatie van infectie en vaccinatie (bijvoorbeeld één dosis) tot betere bescherming leidde dan infectie alleen. De auteurs van de preprint publicatie wijzen erop dat de studieresultaten niet als aanmoediging gezien moeten worden om mensen eerst geïnfecteerd te laten worden terwijl er veilige vaccinaties bestaan. Zoals ook in het antwoord op vraag 1 is aangegeven, zijn de risico’s op een ernstig verloop van COVID-19 groter dan de geringe kans op ernstige bijwerkingen na vaccinatie.
De resultaten van de genoemde studie zijn in lijn met de verwachtingen, kijkend naar de immuniteitsbeginselen. Het geven van één dosis vaccin aan personen hersteld van een SARS-CoV-2-infectie is na advies van de Gezondheidsraad dan ook ingevoerd als beleid in Nederland.

Vraag 6

Klopt volgens u de conclusie op basis van de bovenstaande studies dat op de lange termijn een natuurlijke infectie betere bescherming biedt dan een injectie (zonder booster)? Zo nee, waarom niet? Welke studies die het tegendeel bewijzen kunt u hier tegenover plaatsen? Is het volgens het RIVM, gezien de huidige stand van de wetenschap, aannemelijk(er) dat natuurlijke immuniteit op de lange termijn een betere bescherming biedt dan (eenmalig, zonder boosters) vaccineren? Zo nee, waarom niet?

Deze conclusie is onjuist. Het is nog onbekend of een natuurlijke infectie op termijn een superieure immuniteit geeft tegen nieuwe varianten dan dat het vaccineren oplevert, onder andere om de redenen genoemd bij het antwoord op vraag 1. Natuurlijke COVID-19-infecties gaan gepaard met grote risico’s en een gerede kans op langdurige complicaties, niet alleen bij ouderen en risicogroepen. Vaccineren is daarom de veiligste optie om langdurige immuniteit op te bouwen en ernstige ziekte en sterfte te voorkomen.

Vraag 7

Bent u het eens, gezien de bovengenoemde feiten, dat wil zeggen de op termijn superieure bescherming die natuurlijke immuniteit biedt in vergelijking met de tijdelijke bescherming van «vaccins», dat doorgaan met het injecteren van de gehele bevolking en zelfs van 5- tot 11-jarigen (die zo goed als geen risico lopen!) volstrekt onverantwoord is?

Nee. Het doel van het vaccinatieprogramma is de samenleving zo goed mogelijk beschermen tegen COVID-19. De Gezondheidsraad heeft met oog voor de gezondheidsrisico’s geadviseerd over de te volgen vaccinatiestrategie. Zoals in het antwoord op vraag 6 is aangegeven, is vaccineren de veiligste optie om langdurige bescherming op te bouwen en ernstige ziekte en sterfte als gevolg van SARS-CoV-2 te voorkomen. Daarnaast is het vaccineren van 5- tot 11-jarigen nog niet aan de orde in Nederland. Het EMA heeft nog geen van de COVID-19 vaccins goedgekeurd voor deze leeftijdsgroep. Wel heeft BioNTech/Pfizer hiervoor een aanvraag gedaan bij het EMA. Vooruitlopend op deze beoordeling heb ik de Gezondheidsraad gevraagd te adviseren over mogelijke groepen zeer kwetsbare kinderen die in aanmerking zouden moeten komen voor vaccinatie. Ik heb de raad verzocht het advies af te stemmen met medisch specialisten op dit vakgebied. Ik wacht het advies van de Gezondheidsraad hierover af.

Vraag 8

Klopt het dat op het moment van schrijven (20 september 2021) het kabinet spreekt van grofweg 1,8 miljoen Nederlanders die niet «gevaccineerd» zouden zijn? Klopt het dat het RIVM aangeeft dat 81,7% van de Nederlanders een injectie heeft gehad? Klopt het dat dit dus zou betekenen dat 18,3% van de grofweg 14 miljoen Nederlandse volwassenen niet «gevaccineerd» zijn, wat neerkomt op 2,5 miljoen Nederlanders? Kunt u uitleggen waarom er wordt gesproken (op het moment van schrijven) van 1,8 miljoen niet-gevaccineerde Nederlanders en niet van een hoger aantal?5, 6

Tot en met 20 september jl. zijn in totaal 23.400.202 prikken gezet. Op die datum had 86% van alle volwassenen (18 jaar en ouder) een eerste vaccinatie, en was 82,1% volledig gevaccineerd. Van de volwassenen was dus 14% niet gevaccineerd. Op 1 januari 2021 was de totale bevolking van 18 jaar en ouder 13,3 miljoen. Het aandeel ongevaccineerden, dus 14% van 13,3 miljoen, is 1,86 miljoen volwassenen (Archief wekelijkse update vaccinatiecijfers | RIVM).

Vraag 9

Wat is volgens u de visie van het RIVM op het artikel van Peeters, waarin ze stelt dat niet een virus maar een verzwakt immuunsysteem de grootste bedreiging voor de volksgezondheid is?7

Een verzwakt immuunsysteem kan betekenen dat iemand geen goede bescherming heeft, of kan opbouwen, tegen een (virus)infectie. Echter is gebleken dat in tijden van een startende pandemie als er nog geen beschermende immuniteit aanwezig is in de populatie, zoals bij COVID-19, dat ook een goed werkend immuunsysteem onvoldoende tijd heeft om SARS-CoV-2-infecties snel genoeg in te dammen en te klaren om ernstige of fatale ziekte te kunnen voorkomen. Daarnaast kan een goed werkend of zelfs overactief immuunsysteem bij COVID-19 juist ook ziekteproblemen en ziekenhuisopnames veroorzaken13.

Vraag 10

Hoe kijkt het RIVM volgens u aan tegen de bewering van veel experts, dat, nu zwakkeren grotendeels gevaccineerd zijn, het beter zou zijn de beperkingen op te heffen en het virus zich vrij te laten verspreiden door de samenleving?8

Gezien de nog steeds aanzienlijke en toenemende aantallen ziekenhuis- en IC-opnames, waarbij het in meerderheid ongevaccineerden betreft, is dat geen goed idee. Daarbij is een hoge vaccinatiegraad ook van belang met het oog op bijvoorbeeld de groep die niet gevaccineerd kan worden en/of waarbij vaccinatie een verminderd effect heeft of eventuele nieuwe besmettelijkere varianten.

Vraag 11

Bent u bekend met het onderzoek van Sanquin waarin wordt gesteld dat al 95% van de bevolking antistoffen heeft tegen Covid-19? Klopt deze bevinding? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom blijft de regering maar vaccineren (inclusief hele jonge kinderen) als al 95% van de bevolking antistoffen heeft? Is hiermee niet allang «kudde-immuniteit» bereikt?9

Voor het onderzoek van Sanquin is bloed van bloeddonors gebruikt. Deze groep bestaat uit gezonde mensen, waaronder een relatief hoog percentage zorgmedewerkers met een hoge vaccinatiebereidheid16. Dit betekent dat de testpopulatie geen correcte afspiegeling is van de Nederlandse bevolking. Daarnaast moeten bloeddonors minimaal 18 jaar oud zijn, waardoor de resultaten alleen betrekking hebben op het volwassen deel van de bevolking.
Het RIVM voert een serosurveillance studie uit op een willekeurige selectie van de Nederlandse populatie met deelnemers tussen de 1 en 91 jaar oud. De laatste ronde van deze studie, uitgevoerd in juni-juli 2021, laat een seroprevalentie van naar schatting 63% (betrouwbaarheidsinterval 62–65%) zien. Van de Nederlandse bevolking vanaf 18 jaar had 75% (betrouwbaarheidsinterval 73–76%) antistoffen.
Het percentage mensen met antistoffen stijgt geleidelijk van 40% tot 80% in de leeftijdsgroepen van 18 tot 50 jaar oud. Meer dan 90% van de mensen boven de 55 jaar oud heeft antistoffen. In deze studie waren er geen exclusiecriteria voor deelname en is gecorrigeerd voor een aantal factoren, waaronder geslacht, leeftijd en urbanisatie (omdat vaccinatie en onderzoeksparticipatie in bepaalde wijken achterblijft), om een zo goed mogelijke afspiegeling van de samenleving te zijn.

Vraag 12

Kunt u elke vraag afzonderlijk beantwoorden?

Ja, zie hierboven.

Vraag 1

Heeft u gezien dat er in Duitsland drie zeehonden zijn gevonden die besmet bleken te zijn met hoogpathogene vogelgriep (H5N8)?1

We zijn op de hoogte van de vondst van zeehonden in Duitsland in september jl. die besmet waren met hoogpathogene aviaire influenza (HPAI) type H5N8.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het zeer zorgwekkend is dat het vogelgriepvirus nu is overgesprongen op zeehonden, nadat het virus afgelopen mei ook al bij vossen werd aangetroffen? Zo nee, waarom niet?

We hebben kennis genomen van de bevinding. Vogelgriepvirus kan sporadisch overgedragen worden op wilde zoogdieren zoals vossen en zeehonden en op gezelschapsdieren zoals honden. Dit is echter zeer uitzonderlijk en na directe intensieve blootstelling (RIVM.nl). Bij vossen en honden kan dit als gevolg van bijtcontact met besmette kadavers van vogels. Overdracht van hond naar mensen is nog nooit vastgesteld.
Er zijn eerder dit jaar besmettingen gemeld bij zeehonden in het Verenigd Koninkrijk en ook in voorgaande jaren zijn er meldingen geweest van besmette zeehonden, in de Baltische zee2. Aangezien zeehonden vogels verschalken, is het niet verwonderlijk dat ook deze dieren besmet kunnen worden met aviaire influenza (AI). De bevinding in Duitsland komt niet als een verrassing. We kunnen echter niet voorkomen dat wilde zoogdieren in contact komen met besmette wilde watervogels en evenmin kunnen we besmettingen bij wilde vogels voorkomen. De besmettingen bij vogels zijn veelal het gevolg van contacten tussen wilde vogels onderling.

Vraag 3

Erkent u dat de kans aanzienlijk is dat zeehonden in Nederland ook besmet raken met het vogelgriepvirus?

Wij achten het zeer wel mogelijk dat ook in Nederland zeehonden besmet gevonden zullen worden, gezien het feit dat dit jaar ook in de Nederlandse Waddenzee besmette watervogels zijn gevonden en daar ook zeehonden voorkomen. De vondst in Duitsland is ook besproken door de deskundigen in het Signaleringsoverleg-zoönosen. Daarin is afgesproken dat door de NVWA een protocol ontwikkeld wordt voor het opruimen van dode zoogdieren in gebieden waar aviaire influenza heerst.

Vraag 4

Wat heeft u gedaan met de aanbevelingen van de deskundigengroep dierziekten om verschillende diersoorten, zoals met name zeehonden, marterachtigen, knaagdieren en vossen, te monitoren op antistoffen tegen vogelgriep?2

Om dieren te monitoren op antistoffen dienen wilde dieren te worden gevangen en wordt een invasieve methode gebruikt om bloed te verzamelen ten behoeve van het serologisch onderzoek. Bemonstering van levende wilde zoogdieren achten wij om die reden niet gewenst.
We monitoren de situatie in de wilde fauna door gevonden dode dieren, vogels en zoogdieren, indien daar aanwijzingen voor zijn, te onderzoeken op de aanwezigheid van het vogelgriepvirus. Wilde dieren worden onderzocht door het Dutch Wildlife Health Centre (DWHC) en indien nodig bij Erasmus MC en Wageningen Bioveterinary Research voor aanvullende diagnostiek. Daarnaast monitoren we ook levende wilde vogels op aanwezigheid van het vogelgriepvirus. Op die manier geven we invulling aan de aanbeveling om de AI-situatie in verschillende dieren te monitoren.

Vraag 5

Kunt u bevestigen dat niet alleen in Nederland, maar ook in andere delen van Europa, gedurende de hele zomer gevallen van vogelgriep zijn opgedoken?

Ja.

Vraag 6

Kunt u bevestigen dat het vogelgriepvirus dus een heel jaar rond aanwezig is gebleven?

Dat lijkt inderdaad het geval te zijn. Er zijn de laatste weken vondsten gedaan van dode wilde vogels die besmet waren met type H5N1, dat de laatste weken tot besmetting van een aantal pluimveelocaties heeft geleid. Het betreft een introductie van een nieuw serotype dat met wilde vogels is meegekomen vanuit Rusland naar Nederland. Uw Kamer is hierover meerdere keren geïnformeerd.

Vraag 7

Kunt u bevestigen dat het risico op uitbraken van vogelgriep vanaf nu weer toeneemt, waarbij de kans groot is dat er (weer) een zwaar «vogelgriepseizoen» aan komt?

We verwachten, mede op basis van de risicobeoordelingen van de deskundigengroep dierziekten dat het aantal besmettingen, bij wilde vogels weer zal oplopen en daarmee tevens de kans op besmetting. Op 24 augustus gaven de deskundigen in hun beoordeling aan dat het risico matig was, en eind september gaven deskundigen van WBVR eenzelfde schatting aan. Op 26 oktober jl. heeft de deskundigengroep dierziekten, vanwege de vondsten van dode vogels in het noorden van Nederland, de situatie in Europa, de op gang gekomen vogeltrek en de uitbraak op het pluimveebedrijf in Zeewolde, een nieuwe beoordeling gedaan. De deskundigengroep heeft toen aangegeven te verwachten dat het risico van HPAI bij wilde vogels in de komende weken tot maanden aanzienlijk kan toenemen en schat de kans van besmetting van een pluimveebedrijf in Nederland in als hoog.
Op 12 november jl. hebben we uw Kamer over de laatste beoordeling van de deskundigengroep geïnformeerd. In deze beoordeling schatten de deskundigen het risico op besmetting van een pluimveebedrijf in als zeer hoog. De deskundigen verwachten dat de kans op besmetting met hoog pathogene aviaire influenza (HPAI) bij wilde vogels mogelijk verder zal toenemen en de komende maanden waarschijnlijk zeer hoog zal blijven. Wij hebben u bij de brief van 12 november het laatste verslag van de deskundigen toegestuurd.

Vraag 8

Is het protocol al gereed dat u samen met provincies zou opstellen voor het opruimen van dode vogels met vogelgriep?3 Zo nee, deelt u de mening dat hier zo snel mogelijk duidelijkheid over dient te komen?

Er is een protocol om kadavers van wilde vogels op een veilige wijze af te voeren en te laten onderzoeken op HPAI. Een vergelijkbaar protocol is er nu ook voor zoogdieren. Zoals aangegeven in onze brief aan uw Kamer van 20 september jl. is er overleg geweest met de provincies Groningen en Friesland over de aanpak. Recent is dit overleg vervolgd om concrete nadere afspraken te maken over waar en wanneer dode vogels die verdacht worden van vogelgriep opgeruimd worden.

Vraag 9

Kunt u bevestigen dat er voor gevallen van vogelgriep in de pluimveehouderij een zeer uitgebreid draaiboek bestaat, maar dat er voor in het wild levende vogels slechts een korte instructie bestaat van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), waardoor in de praktijk zwaar wordt geleund op handvatten opgesteld door o.a. Stichting DierenLot?

Ja. Voor de instructie voor het afvoeren van kadavers hebben wij gebruik gemaakt van de expertise van verschillende organisaties. De ziekte bij wilde watervogels is niet te bestrijden en meer maatregelen ten aanzien van besmettingen bij wilde vogels zullen wij niet opleggen. We zullen vogelopvangcentra nogmaals wijzen op de risico’s van opvang van vogels met vogelgriep en wijzen op de door DierenLot opgestelde handvatten.

Vraag 10

Deelt u de mening dat het niet uit te leggen is dat bij vondst van in het wild levende vogels met vogelgriep geen maatregelen worden genomen om het risico op verspreiding te verkleinen, zoals het instellen van een jachtverbod in een straal van 10 kilometer? Zo nee, waarom niet?

Die mening delen wij niet. Wij voeren geen beleid om de ziekte bij wilde vogels te bestrijden. In sommige gevallen nemen we wel maatregelen bij vondsten bij wilde vogels om gehouden vogels te beschermen (zoals een ophokplicht). Over een jachtverbod heeft de deskundigengroep dierziekten eerder geadviseerd en zij kwamen tot de conclusie dat de toegevoegde waarde wat betreft het voorkomen van verspreiding zeer beperkt is (rapport 8 juni 2016 (deskundigengroepdierziekten/user/ba9cc767-dd43–4953-ac57–35e16eb72571/files).

Vraag 11

Klopt het dat er nog onduidelijkheid bestaat over verantwoordelijkheden en handelingsmogelijkheden bij de vondst van nog levende wilde vogels met vogelgriep, bijvoorbeeld over de rol die dierenhulpverleners zouden kunnen spelen bij het opvangen van deze dieren? Zo ja, bent u bereid ook hiervoor een protocol op te laten stellen?

Als een vogel wordt verdacht besmet te zijn met HPAI, is opvang in een vogelcentrum riskant voor dier- en volksgezondheid. De vogelopvangcentra zijn met die risico’s bekend en hebben een protocol opgesteld voor het zo goed mogelijk opvangen van wilde vogels (www.dier.nu/bf/handvatten-voor-omgang-met-vogelgriep).

Vraag 12

Herinnert u zich dat zeer gevaarlijke vogelgriepvarianten vrijwel uitsluitend ontstaan door mutaties in de pluimveehouderij?4

Tijdens replicatie van virus in een gastheer na een besmetting kunnen altijd mutaties ontstaan. Dit kan gebeuren bij besmettingen van pluimvee en ook van wilde vogels en andere diersoorten. Daarom nemen we ook strikte maatregelen bij besmette pluimveebedrijven en andere locaties met besmette vogels. De belangrijkste maatregel is het stoppen van replicatie door het doden van alle pluimvee op een besmette locatie.

Vraag 13

Op welke wijze en wanneer gaat u aan de slag met de aanbevelingen van de expertgroep zoönosen om het aantal pluimveebedrijven in waterrijke gebieden en de dichtheid van pluimveebedrijven te verminderen?5

De aanbevelingen uit het rapport Bekedam worden momenteel uitgewerkt. U wordt hierover met een brief geïnformeerd.

Vraag 14

Kunt u deze vragen één voor één beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht dat een aantal medewerkers van GGD-regio’s op non-actief is gesteld vanwege mogelijke fraude met vaccinatiebewijzen?1

Ik neem dit bericht, net als GGD GHOR Nederland en de betrokken GGD-regio’s, zeer ernstig. Het is immers niet toelaatbaar dat medewerkers hun werkzaamheden bij de GGD misbruiken voor het plegen van fraude. Dit was ook de reden dat ik noodzaak heb gezien dit bericht meteen te melden aan uw Kamer op 20 september jl. De betreffende GGD’en hebben naar aanleiding van het ontdekken van deze fraude de betrokken medewerkers op non-actief gesteld en aangifte gedaan bij de politie.

Vraag 2

Hoeveel valse vaccinatieregistraties zijn er aangemaakt door GGD-medewerkers?

GGD GHOR geeft aan dat hierover in het belang van het onderzoek nog geen mededelingen kunnen worden gedaan.

Vraag 3

Klopt het dat er al maanden websites zijn waarop deze vaccinatieregistraties te koop zijn? Waren de GGD’en en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hiervan op de hoogte? Zo ja, waarom is er niet eerder ingegrepen?

Het is van belang onderscheid te maken tussen het vervalsen van vaccinatiebewijzen buiten de GGD’en die vervolgens aangeboden worden via de verschillende kanalen enerzijds en de frauduleuze handelingen door een aantal medewerkers van GGD’en die een aantal weken geleden bekend zijn geworden anderzijds. Het eerste geval – waarbij vervalsingen elders worden geproduceerd en aangeboden – is al langer bekend. Hiernaar wordt onderzoek gedaan en waar mogelijk worden maatregelen getroffen in overleg tussen het Ministerie van VWS, GGD GHOR en externe onderzoekers.
De frauduleuze handelingen van een aantal medewerkers bij de GGD heeft direct geleid tot maatregelen en nader onderzoek. Dit onderzoek is nog niet afgerond.

Vraag 4

Hoe komt het dat deze mogelijke fraude niet eerder is ontdekt?

GGD GHOR geeft aan dat het hier fraude betreft die een aantal weken geleden ontdekt is en waarbij een aantal medewerkers is betrokken. Nadat de fraude was ontdekt zijn er direct maatregelen genomen en is er onderzoek ingesteld. Het onderzoek is nog niet volledig afgerond.

Vraag 5

Hoe eenvoudig is het voor GGD-medewerkers om valse vaccinatieregistraties aan te maken?

Medewerkers kunnen misbruik maken van het systeem waartoe zij vanwege hun werkzaamheden toegang hebben. Ondanks diverse waarborgen, is dergelijk misbruik niet volledig uit te sluiten. Indien een overtreding ontdekt wordt, wordt hier direct op geacteerd.

Vraag 6

Hoe wordt er gecontroleerd of GGD-medewerkers geen valse vaccinatieregistraties aanmaken?

Er zijn diverse maatregelen van kracht waarmee wordt gecontroleerd op misbruik, waaronder monitoring van het Security Operations Center van GGD GHOR Nederland op verdacht gebruik van de systemen.

Vraag 7

Hoe komt het dat deze soort fraude nog mogelijk is? Is de controle binnen de GGD’en niet voldoende op orde gebracht na het privacylek in januari?

GGD GHOR Nederland heeft na de datadiefstal een aantal maatregelen genomen. Daarover heb ik u geïnformeerd door middel van mijn brieven aan uw Kamer van 2 februari 2021, 12 februari 2021, 23 februari 2021, 23 maart 2021, 13 april 2021, 11 mei 2021, 18 juni 2021, 6 juli 2021 en 13 augustus 2021.2
Uit het feit dat dit soort fraude wordt opgespoord door GGD GHOR Nederland en de GGD’en komt naar voren dat het controlesysteem in casu naar behoren werkt. De verantwoordelijkheid om er voor te zorgen dat de controle op fraude in orde is, ligt uiteraard primair bij de GGD’en. Het Ministerie van VWS ondersteunt GGD’en en GGD GHOR Nederland daarin. Daarbij is het niet volledig uit te sluiten dat er medewerkers zijn die misbruik maken van het systeem waar ze vanwege hun werkzaamheden toegang toe hebben. Indien een overtreding ontdekt wordt, wordt hier direct op geacteerd.

Vraag 8

Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat de controle binnen de GGD’en nu wel op orde wordt gebracht?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de analyse die NRC maakt over de onrechtmatige staatssteun die Siriz heeft ontvangen?1

Het is het goed recht van NRC om een nadere analyse te maken op basis van de stukken die openbaar zijn gemaakt, als gevolg van het beroep van Bureau Clara Wichmann op de Wet openbaarheid van bestuur. VWS heeft op verzoek van NRC Handelsblad reeds een toelichting gegeven en vragen beantwoord, naast het verstrekken van alle informatie in het kader van het Wob-verzoek. In de vragen hieronder zal ik inhoudelijk ingaan op de conclusies die het NRC trekt.

Vraag 2

Vindt u het terugkijkend, en met de kwalificatie onrechtmatige staatssteun, nog steeds verdedigbaar dat onder uw verantwoordelijkheid de subsidie aan Siriz twee jaar heeft doorgelopen onder het mom van «behoorlijk bestuur»? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, dit vind ik verdedigbaar. Bij mijn aantreden eind 2017 trof ik een situatie waarin Siriz al een aantal jaar een instellingssubsidie kreeg, waarmee uitvoering is gegeven aan de wens van een meerderheid van de Tweede Kamer in 2013. Tijdens de behandeling van de VWS-begroting in 2013 is door het lid Van der Staaij een amendement ingediend dat diende als extra impuls ten behoeve van het voorkomen van ongewenste zwangerschappen, het bieden van ambulante hulp en de opvang van tienermoeders. Het behoud van de specifieke, landelijke expertise van Siriz, die toentertijd al vanuit het Rijk werd gefinancierd, werd hierbij van belang geacht. Met het amendement werd geregeld dat de subsidie voor Siriz structureel werd verhoogd tot een jaarlijks bedrag van € 1.500.000. Voor het amendement stemden: VVD, PvdA, CDA, D66, CU, GroenLinks, SGP en PvdD (tegen: SP, PVV, 50Plus en Bontes).
In het Regeerakkoord 2017 «Vertrouwen in de toekomst» is opgenomen dat ingezet werd op de preventie van en ondersteuning bij onbedoelde (tiener)zwangerschappen. Het kabinet stelde hiervoor een aanzienlijk budget van € 53 miljoen beschikbaar. Hiervoor is een Zevenpuntenplan opgesteld door een brede coalitie van veldpartijen. Dit gaf noodzaak tot een nieuwe landelijke financiering, om zo een gelijk speelveld te creëren en gelijktijdig bestaande subsidierelaties af te bouwen. Zo werd ten behoeve van structurele uitvoering van collectieve preventie in het onderwijs een meerjarig stimuleringsbudget beschikbaar gesteld. Hierbij kunnen scholen gebruik maken van een financiële bijdrage van maximaal € 5.000 per schoollocatie, om meer aandacht te besteden aan het thema Gezonde Relaties & Seksualiteit. Dit bedrag mag worden gebruikt voor taakuren voor een Gezonde School-coördinator. Ook kan de school bijvoorbeeld een activiteit of lespakket aanschaffen of gastlessen inkopen. Hiervoor zijn 25 erkende interventies beschikbaar van verschillende aanbieders, waar de scholen zelf uit kunnen kiezen.
Ook de structuur rondom de ondersteuning voor vrouwen die onbedoeld zwanger raken, moest worden verstevigd en financieel beter geborgd. De afgelopen jaren is onder mijn verantwoordelijkheid een nieuwe manier van financiering voor keuzehulpgesprekken bij onbedoelde zwangerschappen ingevoerd. Een van de redenen voor een nieuwe manier van financiering betrof de aanbeveling van de Algemene Rekenkamer in verband met de toetsing van subsidies op staatssteun. Hierbij is, mede vanwege de (Europese) aanbestedingsregels, gekozen voor een open house financiering. Om in aanmerking te komen voor financiering zijn criteria opgesteld (bijvoorbeeld over kwaliteit en opleiding) waarmee wordt ingezet op een gedegen, toekomstbestendige structuur voor keuzehulpgesprekken. Elke zorgaanbieder die voldoet aan de kwaliteitscriteria, kan aanspraak maken op financiering op grond van de open house financiering keuzehulp bij onbedoelde zwangerschap. Met het intreden van deze open house financiering medio 2019 kon een einde komen aan het verstrekken van subsidie aan keuzehulpaanbieders.
De instellingssubsidie aan Siriz is parallel aan de ontwikkeling van de stimuleringsregeling Gezonde Relaties & Seksualiteit en de open house keuzehulpverlening op een verantwoorde wijze afgebouwd. Er is in 2017 al gesproken over afbouw van de subsidie. In 2018 is nogmaals aan Siriz een instellingssubsidie verleend, waarbij in de toekenning op heldere wijze te kennen is gegeven dat 2018 het laatste jaar is dat deze subsidie werd verstrekt. Daarbij is ook aangegeven dat Siriz het jaar 2018 kon gebruiken als een overgangsjaar, waarbij zij de subsidie ook (deels) kon gebruiken om de organisatie voor te bereiden op de komende jaren, waarin zij geen subsidie meer zou ontvangen.
Toen duidelijk werd dat de nieuwe open house regeling later startte dan gepland (1 juni 2019 i.p.v. 1 april 2019) en pas per september 2019 extra stimuleringsregelingen werden ingezet richting scholen via de Gezonde School, heb ik besloten om aan Siriz nog eenmaal een overbruggingsfinanciering in de vorm van een instellingssubsidie te verstrekken. Ik wilde het risico uitsluiten dat een organisatie na een jarenlange subsidierelatie bijvoorbeeld medewerkers zou moeten ontslaan door onzekere financiën als gevolg van het later starten dan gepland van onze nieuwe regeling. Ook vanwege de continuïteit van de dienstverlening ten aanzien van keuzehulp bij onbedoelde zwangerschap achtte ik dit van belang.

Vraag 3

Op welke gronden of met welke redenen heeft u het advies en de waarschuwingen van uw ambtenaren met betrekking de onrechtmatige staatssteun in de wind geslagen? Is dit op grond van inhoudelijke en overlegbare stukken en discussie geweest, of hing dit samen met de signatuur van de organisatie in kwestie?

Staatssteun was een aandachtspunt bij meerdere subsidies van het Ministerie van VWS en speelde al onder het vorige kabinet. Voor mij stond vanaf mijn aantreden eind 2017 vast dat de situatie die enkele jaren eerder was ontstaan niet door kon gaan en op zorgvuldige wijze aangepast moest worden. Daarover ben ik steeds in gesprek geweest met mijn ambtenaren. Zoals in het antwoord op vraag 2 beschreven is de subsidieverlening aan Siriz in de afgelopen jaren afgebouwd en per 2020 volledig gestopt. Ik heb ervoor gekozen dat in het tempo te doen zoals in het antwoord op vraag 2 beschreven.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het feit dat Siriz na commentaar op zijn subsidieaanvraag met posten is gaan schuiven zodat bijvoorbeeld de auto van de directeur subsidiabel bleef?

De instellingssubsidie die is verleend voor 2017 betrof activiteiten op het gebied van preventie, online hulpverlening, ondersteuning en kennisdeling. Alleen directe en indirecte kosten die zijn toe te rekenen aan deze activiteiten kwamen voor subsidiëring in aanmerking. In de aanloop naar de subsidieverlening zijn door VWS vragen gesteld over het substantiële deel van de middelen dat werd ingezet voor beheer, administratie en andere activiteiten die als overhead werden aangemerkt. Uiteindelijk is na overleg met Siriz het aangevraagde subsidiebedrag toegekend.

Vraag 5

Wat is uw reactie op het feit dat Siriz twee keer subsidie heeft ontvangen, zowel van de gemeente Gouda als van het Rijk, voor dezelfde activiteit?

In 2014 heeft Siriz van VWS een subsidie van € 135.000 ontvangen voor opvang. Dit was naast de subsidie van € 431.000 die door de gemeente Gouda was toegekend aan Siriz voor opvang. Deze aanvullende subsidieaanvraag werd door Siriz als volgt onderbouwd:
VWS en de gemeente Gouda hebben in die tijd nauw contact onderhouden over de subsidieverlening aan Siriz. In september 2015 is gesproken over een overgangsjaar in 2016, toewerkend naar een situatie waarin de activiteiten die onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten vallen, ook door gemeenten worden ingekocht. Om recht te doen aan dit overgangsjaar heeft VWS uiteindelijk nog € 35.000 als lumpsumfinanciering toegevoegd aan de instellingssubsidie van 2016. Dit geld was bedoeld om de kosten te dekken van de cliënten die ook al in 2015 begeleiding kregen middels de subsidie van VWS, en om te voorkomen dat de gemeente Gouda geconfronteerd werd met kosten waarop zij niet had kunnen sturen.

Vraag 6

Gaat u de onrechtmatige staatssteun terugvorderen bij Siriz of bij moederorganisatie de Vereniging ter Bescherming van het Ongeboren Kind (VBOK)? Zo ja, op welke termijn?

Nee.

Vraag 7

In uw antwoord op vragen over seksuele gezondheid van het lid Van der Staaij geeft u aan dat het belangrijk is dat er «een gelijk speelveld is tussen aanbieders van educatie en voorlichting met betrekking tot seksuele gezondheid», hoe verhoudt deze uitspraak zich tot het feit dat een van die aanbieders, Siriz, onrechtmatige staatssteun ontving terwijl andere partijen juist gekort werden op hun subsidie?2

Ik sta uiteraard achter de uitspraak dat het belangrijk is dat er een gelijk speelveld is tussen aanbieders van educatie en voorlichting met betrekking tot seksuele gezondheid. Ik ben van mening dat de stappen die ik daartoe de afgelopen jaren heb gezet, hieraan hebben bijgedragen.
In het zevenpuntenplan zijn afspraken gemaakt om de collectieve preventie van onbedoelde (tiener)zwangerschappen via het onderwijs te stimuleren, in nauwe samenwerking met GGD GHOR Nederland, Rutgers, Soa Aids Nederland (SANL), Siriz, Stichting School en Veiligheid en Gezonde School. Hieruit is de stimuleringsregeling Gezonde Relaties & Seksualiteit voortgekomen. Scholen kunnen gebruik maken van een financiële bijdrage van maximaal € 5.000 per schoollocatie, om meer aandacht te besteden aan dit thema. Dit bedrag mag worden gebruikt voor taakuren voor een Gezonde School-coördinator. Ook kan de school bijvoorbeeld een activiteit of lespakket aanschaffen of gastlessen inkopen. Hiervoor zijn 25 erkende interventies beschikbaar van verschillende aanbieders, waar de scholen zelf uit kunnen kiezen.
Zoals ik de Kamer reeds heb geïnformeerd op 4 juli 2019 (Kamerstuk 32 793, nr. 402) zat de subsidiering van zaken rondom educatie en voorlichting ten aanzien van seksualiteit in 2019 in een overgangsfase. Zo ontvingen SANL en Rutgers nog geld voor activiteiten die met de lesmethoden te maken hadden, bijvoorbeeld voor het delen van kennis en andere activiteiten. In deze brief gaf ik aan dat deze activiteiten aan een staatssteuntoets onderworpen werden, en dat dit kon betekenen dat per 2020 deze activiteiten (deels) niet meer gefinancierd zouden worden. Per 2020 was voor deze instellingssubsidies de staatssteuntoets afgerond en zijn alle subsidies ten bate van activiteiten die als ongeoorloofde staatssteun zijn aangemerkt gestopt.
In diezelfde brief heb ik uw Kamer geïnformeerd dat Siriz in 2019 tot september een subsidie van € 250.000 kreeg voor het geven van preventielessen. Deze vormde een overbruggingssubsidie in het kader van het zevenpuntenplan, omdat pas in september 2019 extra stimuleringsregelingen werden ingezet richting scholen via de Gezonde School. Ook de subsidie aan Siriz is per 2020 gestopt.

Vraag 1

Kent u het bericht «Nieuw onderzoek naar borstimplantaten: allemaal potentieel gevaarlijk»1 en kent u het artikel «Assessment of Silicone Particle Migration Among Women Undergoing Removal or Revision of Silicone Breast Implants in the Netherlands»2?

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de uitkomsten van het in het bericht genoemde onderzoek verontrustend zijn? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Als er signalen zijn dat borstimplantaten mogelijk schadelijke gevolgen kunnen hebben dan moet dit zeer serieus worden genomen en goed worden uitgezocht. Ik heb het RIVM gevraagd het betreffende onderzoek nader te bestuderen en te beoordelen. Over de betekenis van het onderzoek kan ik mij op dit moment derhalve niet uitlaten. Mochten vrouwen naar aanleiding van het genoemde onderzoek vragen hebben dan adviseer ik hen contact op te nemen met hun behandelend arts. Ik verwacht het oordeel van het RIVM binnen afzienbare tijd.

Vraag 3

Waarom mag een borstimplantaat al op de markt worden gebracht als er «technisch» niets mis mee zou zijn en waarom is de goedkeuring niet mede afhankelijk van wat de gevolgen voor het menselijk lichaam op langere termijn kunnen zijn?

De veronderstelling dat een borstimplantaat al op de markt mag worden gebracht als deze slechts technisch is goed bevonden, is niet juist. Zo mag een fabrikant een borstimplantaat pas op de markt brengen, als de veiligheid en effectiviteit op technische en klinische wijze zijn aangetoond. Bovendien zijn de eisen hierover verder aangescherpt met de invoering van de nieuwe Europese wetgeving voor medische hulpmiddelen op 26 mei 2021. Voor de technische beoordeling moet de fabrikant een technisch dossier aanleveren dat inzicht geeft in het ontwerp, het fabricageproces en de werking van het implantaat. Ook moet een risicoanalyse zijn opgenomen waarin de fabrikant beschrijft welke risico’s er aan het gebruik van het implantaat zitten en welke maatregelen zijn genomen om deze risico’s te verminderen. Verder moet het technisch dossier onder meer een beschrijving geven van het productieproces, de kwaliteitscontrole en sinds de implementatie van de Medical Device Regulation (MDR) ook een systeem van post market surveillance. De fabrikant moet ten gevolge van deze nieuwe wettelijke verplichting de prestaties – waaronder bijwerkingen – van het implantaat nauwlettend blijven volgen. Dit betekent dat hij voortdurend onderzoek moet blijven doen naar de risico’s van het implantaat en de risico/baten balans moet bewaken, ook nadat het op de markt is gebracht.
Voor wat betreft de klinische beoordeling, zijn de eisen eveneens aangescherpt onder de MDR. Bij implantaten is een klinische studie vereist waaruit onder meer moet blijken of het implantaat veilig is en wat de mogelijke gezondheidsvoordelen en -risico’s zijn van het implantaat.
De MDR stelt strengere eisen aan de hoeveelheid klinisch bewijs dat beschikbaar moet zijn bij de klinische studies en klinische evaluaties.

Vraag 4

Deelt u de mening dat deze gevolgen van doorslaggevend belang zouden moeten zijn bij het al dan niet toelaten van borstimplantaten? Zo ja, waarom en hoe gaat u hiervoor zorgen? Zo nee, waarom niet?

Ik deel uw mening dat langetermijneffecten moeten worden meegewogen in de markttoelating.
De toenmalige Minister Bruins heeft in eerdergenoemde Kamerbrieven en debatten aangekondigd de risico’s van borstimplantaten ook nationaal beter in kaart te brengen, inclusief de langetermijneffecten. Hiervoor hebben diverse partijen, waaronder het RIVM, NIVEL en de Nederlandse Vereniging van Plastische Chirurgie samen een onderzoeksprogramma opgesteld dat in 2020 is gestart. Dit onderzoeksprogramma, onder coördinatie van het RIVM, richt zich onder meer op langetermijneffecten en het mogelijke verband tussen het hebben van siliconen borstimplantaten en het ontstaan van systemische gezondheidsklachten.
Goede monitoring van bijwerkingen blijft een hele belangrijke aanvulling op het onderzoek naar langetermijneffecten, zodat signalen van bijwerkingen ons al vroegtijdig bereiken. Hiervoor is in opdracht van de toenmalige Minister Bruins in 2017 het Meldpunt en Expertisecentrum Bijwerkingen Implantanten (MEBI) opgericht. Patiënten en zorgverleners kunnen hier melding doen van bijwerkingen van een implantaat. Ik vind het van belang dat deze signalen ons vroegtijdig bereiken en ik wil patiënten en zorgverleners daarom in navolging van de toenmalige Minister Bruins oproepen melding te maken van bijwerkingen bij het MEBI.

Vraag 5

Hoe wilt u omgaan met de oproep van de onderzoekers dat het gebruik van siliconen borstimplantaten, tot de veiligheid is bewezen, moet worden stilgelegd? Hoe gaat u er voor zorgen dat vrouwen door de industrie niet langer als proefkonijn voor onderzoek naar de langetermijneffecten worden gebruikt?

Op dit moment beschouw ik het opleggen van een algemeen verbod op siliconen borstimplantaten als een disproportionele maatregel. Dit zou immers betekenen dat ik per direct alle (trans) vrouwen de kans tot het gebruik van siliconen borstimplantaten ontneem, hen richting alternatieve behandelingen stuur waarvan de risico’s onvoldoende bekend zijn of dat zij zich dientengevolge in het buitenland laten behandelen met alle risico’s van dien.
Zodra ik het advies van het RIVM op het betreffende onderzoek van de heer Dijkman heb ontvangen, zal ik in overleg treden met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Indien nodig zal ik passende maatregelen nemen en uw Kamer hierover informeren.
Tenslotte deel ik uw mening dat vrouwen niet als proefkonijn voor onderzoek naar de langetermijneffecten mogen worden gebruikt. Aan het gebruik van ieder implantaat zitten risico’s, die moeten worden afgewogen tegen de gezondheidsvoordelen. Goede voorlichting hierover vind ik dan ook van groot belang. Verder moet, voordat een implantaat op de markt kan worden gebracht, met voldoende klinische bewijsvoering worden getoond dat het hulpmiddel voldoende veilig en effectief is. Daarnaast moeten bijwerkingen nauwlettend worden gemonitord, door zowel de fabrikant in de verplichte post-market surveillance als door zorgverleners in nazorg voor hun patiënten, zodat hier vroegtijdig op kan worden geanticipeerd. Bovendien heeft de toenmalige Minister voor Medische Zorg en Sport het onderzoeksprogramma onder coördinatie van het RIVM ingesteld om de lange termijneffecten nog verder nationaal te onderzoeken.

Vraag 6

Deelt u de mening dat uit het genoemde onderzoek is vast komen te staan dat vrijwel alle borstimplantaten tot lekkages van siliconendeeltjes naar andere delen van het lichaam kunnen leiden, ongeacht of dat cohesieve implantaten of implantaten met vloeibare siliconen zijn? Zo ja, welke gevolgen gaat u daaraan verbinden? Zo nee, waarom niet en over welk onderzoek dat het tegendeel aantoont beschikt u dan?

Zoals in het antwoord op vraag 2 aangegeven ben ik in afwachting van nadere oordeel van het RIVM en kan ik daarom op dit moment nog niet oordelen over het genoemde onderzoek en de al dan niet benodigde maatregelen of mogelijke beleidswijzigingen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat het onderzoek objectief heeft aangetoond dat de problemen die vrouwen met borstimplantaten ervaren ook daadwerkelijk veroorzaakt worden door de implantaten? Zo ja, deelt u dan ook de mening dat de industrie niet langer deze problemen mag negeren of bagatelliseren en hoe gaat u eraan bijdragen dat dat ook niet langer gebeurt? Zo nee, waarom deelt u die mening niet?

Zoals aangegeven kan ik op dit moment nog niet oordelen over het genoemde onderzoek. Hiervoor ben ik in afwachting van het nadere oordeel van het RIVM. Verder heb ik tot op heden geen signalen ontvangen dat de industrie dit probleem zou bagatelliseren. Mochten zorgverleners wel signalen hebben dan verneem ik dat graag.

Vraag 8

Deelt u de mening dat vrouwen met borstimplantaten in de gelegenheid moeten worden gesteld bij het tweejaarlijks bevolkingsonderzoek naar borstkanker doorverwezen te kunnen worden naar onderzoek naar lekken of scheuren in borstimplantaten? Zo ja, hoe gaat u hiervoor zorgen? Zo nee, waarom niet?

Ik baseer mijn beleid op ter zake kundige beroepsgroepen. Onder voorzitterschap van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is gewerkt aan de ontwikkeling van de modulaire medisch specialistische richtlijn «Borstprothese Chirurgie», deze is in 2020 vastgesteld. In deze richtlijn wordt de rol van radiologische follow-up van implantaten in de klinische zorg beschreven. Daarnaast heeft ook de beroepsgroep van de radiologen aangegeven dat mammografie geen passende techniek is om lekkage van borstimplantaten op te sporen en het daarom niet raadzaam is deze indicatie mee te nemen in het bevolkingsonderzoek.
Ik zie op dit moment geen aanleiding om deze lijn te herzien.

Vraag 9

Hoe gaat u ervoor zorgen dat vrouwen die borstimplantaten overwegen beter geïnformeerd worden over de risico’s?

Goede informatievoorziening voor de patiënt vind ik van groot belang. Vrouwen moeten een goede afweging kunnen maken over de gezondheidsvoordelen en risico’s van borstimplantaten. Toenmalig Minister Bruins heeft in dit kader aandacht gevraagd voor het goede gesprek tussen arts en patiënt en het «samen beslissen» hierin. Begin september is ook de brede campagne «samen beslissen in de zorg» gestart. Ik zal in mijn gesprekken met de Patiëntenfederatie en de Nederlandse Vereniging van Plastische Chirurgie kijken of er rondom de voorlichting van borstimplantaten nog verdere verbeteringen noodzakelijk zijn.

Vraag 10

Deelt u de mening dat als een vrouw implantaten wil laten verwijderen, dit door de zorgverzekeraar dient te worden vergoed? Zo ja, doen alle zorgverzekeraars dat ook? Indien dat niet geval is: hoe gaat ervoor zorgen dat dat wel gebeurt? Zo nee, waarom deelt u die mening niet?

Vrouwen kunnen zich altijd tot hun huisarts wenden als zij zich zorgen maken of vragen hebben en zich, na verwijzing door de huisarts, melden bij hun plastisch chirurg of een andere (relevante) medisch specialist. Dit bezoek aan de huisarts en een medisch-specialistisch consult, na verwijzing door de huisarts, betreft verzekerde zorg. Indien bij het consult bij de medisch specialist onverhoopt mocht blijken dat sprake is van een medische noodzaak voor verwijdering van de borstprothese, dan wordt die verwijdering eveneens uit de basisverzekering vergoed. Dit geldt voor alle zorgverzekeraars. Het Zorginstituut heeft criteria opgesteld om te bepalen wanneer er sprake is van een medische noodzaak en herziet deze criteria indien het daar aanleiding toe ziet. Verder heeft het Zorginstituut de urgentie van de snelle totstandkoming van een protocol benadrukt bij de Nederlandse Vereniging Plastische Chirurgie. Dit protocol moet bijdragen aan consensus over de beoordeling van de medische noodzaak om over te gaan tot explantatie van borstimplantaten onder de behandelende specialisten. Dit protocol zal worden opgenomen in de werkwijzer van de zorgverzekeraar.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Blokhuis gaf met subsidie bewust «verboden staatssteun»»?1

Ja.

Vraag 2

Wanneer is precies een subsidierelatie aangegaan met Siriz? Klopt het dat dit in 2014 voor het eerst gebeurde?2

Nee, er is in 2011 een subsidierelatie aangegaan met Siriz. In dat jaar werd een instellingssubsidie verstrekt van € 272.306,–. Dit bedrag werd verdeeld over twee activiteiten, namelijk keuzegesprekken bij onbedoelde zwangerschap en hulpverlening aan onbedoeld zwangere vrouwen.

Vraag 3

Was er voor dit moment een relatie tussen Siriz enerzijds en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) anderzijds?

Ja, zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Kunt u schematisch aangeven hoeveel geld, hetzij via subsidie hetzij anderzijds, sinds de start van een financiële relatie tussen Siriz en het Ministerie van VWS door Siriz is ontvangen?

2011
Instellingssubsidie
€ 272.306,00
2012
Instellingssubsidie
€ 273.760,00
2013
Instellingssubsidie
€ 268.712,00
2014
Instellingssubsidie
€ 1.151.427,00
2015
Instellingssubsidie
€ 1.508.175,00
2016
Instellingssubsidie
€ 1.566.347,00
2017
Instellingssubsidie
€ 1.546.225,00
2018
Instellingssubsidie
€ 1.528.760,00
2019
Instellingssubsidie
Uitbetaling open house facturen
€ 456.911,00
€ 161.516,73
2020
Uitbetaling open house facturen1
€ 20.000,00
2021
Uitbetaling open house facturen (t/m juli 2021)
€ 141.570,00
Dit betreft enkel de beschikbaarheidsvergoeding voor de online chat, aangezien er nog geen goedkeuring is verleend aan de open house facturen over 2020.

Vraag 5

Bent u bereid om de subsidieaanvragen van Siriz over de afgelopen jaren naar de Kamer te sturen, eventueel ontdaan van persoonlijke gegevens? Zo nee, waarom niet?

Alle subsidieaanvragen van Siriz over de afgelopen jaren zijn onderdeel van het verzoek in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur, dat de openbaarmaking van documenten over de subsidieverlening van het Ministerie van VWS aan Siriz betrof. Ik heb uw Kamer op 10 juli 2020 via een brief (TK 2019–2020, 32 279 nr. 202) geïnformeerd over de openbaarmaking van deze stukken. Deze informatie is reeds openbaar en te vinden op: Besluit Wob-verzoek over subsidieverlening aan Siriz | Wob-verzoek | Rijksoverheid.nl.

Vraag 6

Kunt u per jaar, vanaf de start van de financiële relatie tussen Siriz en het Ministerie van VWS, aangeven hoeveel contact er is geweest tussen de politieke en/of ambtelijke top van het Ministerie van VWS en Siriz? Klopt het dat hier sprake was van «regelmatige een-op-eengesprekken tussen de Staatssecretaris en de Siriz-directeur»?3

Vanaf mijn aantreden als Staatssecretaris in oktober 2017, heb ik zes keer overleg gevoerd met de bestuurder van Siriz en ben ik één keer op werkbezoek geweest. Zie voor de verdere beantwoording van deze vraag ook mijn antwoord op vraag 7.

Vraag 7

Is deze mate van contact gebruikelijk? Kunt u aangeven hoe vaak er persoonlijk contact is geweest met andere partijen uit de sector, zoals FIOM, en de Staatssecretaris?

Ik heb met de veldpartijen die betrokken zijn bij het Zevenpuntenplan Onbedoelde Zwangerschappen kennismakingsgesprekken gevoerd. In deze gesprekken heb ik benadrukt dat iedereen te allen tijde welkom was indien er behoefte zou zijn aan een overleg. Ook ben ik op werkbezoek geweest bij verschillende veldpartijen van het Zevenpuntenplan Onbedoelde Zwangerschappen, zoals Fiom en Rutgers. Daarnaast heb ik met alle veldpartijen die betrokken zijn bij het Zevenpuntenplan Onbedoelde Zwangerschappen vijf keer een collectief overleg gevoerd.
Bij mijn aantreden trof ik een situatie aan waarbij Siriz al een aantal jaar een instellingssubsidie ontving. Ik heb mij ingezet om tot een rechtvaardige financiering te komen voor alle organisaties die zich bezighouden met onbedoelde zwangerschappen. Dit zou tot een afbouw van de instellingssubsidie van Siriz leiden. Hierover heb ik vooral in 2018 diverse gesprekken gevoerd met Siriz. Hierbij heb ik overigens een groot deel van de door Siriz aangevraagde gesprekken aan mijn ambtenaren overgelaten.

Vraag 8

Klopt het dat de Algemene Rekenkamer (ARK) in 2016, 2017, 2018 en 2019 het «subsidiebeheer» bij het Ministerie van VWS heeft aangemerkt als «onvolkomenheid» en in 2017 zelfs als «ernstige onvolkomenheid»?

Ja, dat klopt.

Vraag 9

Kunt u bevestigen dat dit het gevolg was van «tekortkomingen in het toetsen van subsidies op staatssteun (staatssteuntoetsen) en de uitvoering van het beleid ter voorkoming van misbruik en oneigenlijk gebruik (M&O-beleid)»?4

Ja, dat kan ik bevestigen.

Vraag 10

Klopt het dat Siriz in 2019 een nieuwe subsidie ontving, zijnde een «overbruggingssubsidie»?5 Kunt u derhalve bevestigen dat deze subsidie is onderworpen aan een staatssteuntoets, gegeven het feit dat de ARK in mei 2020 schrijft dat «het de Minister van VWS [is] gelukt om alle nieuwe subsidieregelingen in 2019 te toetsen op staatssteun»?6 Zo nee, kunt u deze passage uit het ARK-rapport verklaren? Zo ja, kunt u deze staatssteuntoets naar de Kamer zenden?

Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen subsidieregelingen, projectsubsidies en instellingssubsidies. De in uw vraag geciteerde passage uit het rapport van de ARK ziet op de subsidieregelingen. Bij Siriz was geen sprake van een subsidieregeling, maar van een instellingssubsidie. Sinds 2018 wordt binnen VWS systematisch getoetst op staatssteun, waarbij elke project- en instellingssubsidie of subsidieregeling van een staatssteuntoets wordt voorzien. Eind 2018 was dit voor alle subsidieregelingen gereed, maar waren nog niet alle instellings- en projectsubsidies getoetst op staatssteun. Uw Kamer is hierover geïnformeerd in de brief «Stand van zaken staatssteuntoetsing» op 21 december 2018 (Kamerstuk 29 214, nr. 80).
Van de activiteiten waarvoor Siriz in 2019 subsidie ontving, is al in 2015/2016 ambtelijk vastgesteld dat deze staatssteungevoelige onderdelen bevatten. De staatssteuntoetsen zijn in de loop van de jaren gewijzigd. De staatssteuntoets in 2015 betreft een e-mailwisseling tussen ambtenaren. Omdat het in de jaren erna steeds over dezelfde activiteiten ging (zo ook de overbruggingssubsidie), volgde in de jaren erna alleen nog een marginale staatssteuntoetsing. Er zijn geen documenten met integrale staatssteuntoetsen die aan uw Kamer kunnen worden gestuurd.

Vraag 11

Is er in enig (ander) jaar dat het Ministerie van VWS een subsidierelatie had met Siriz, een staatsteuntoets op deze subsidie uitgevoerd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u ook deze staatssteuntoetsen naar de Kamer zenden?

Ik verwijs naar het antwoord op de vorige vraag. In 2015/2016 is vastgesteld dat de subsidie staatsteun bevatte. Het Ministerie van VWS maakte in die tijd nog geen gebruik van gestandaardiseerde en gestructureerde staatssteuntoetsen, iets wat naar aanleiding van de bevindingen van de Algemene Rekenkamer vanaf 2018 systematisch is opgepakt. Er zijn zoals in het antwoord op vraag 10 toegelicht geen documenten met integrale staatssteuntoetsen die aan uw Kamer kunnen worden gestuurd.

Vraag 12

Was er sprake van ongeoorloofde staatssteun, waarbij gedoeld wordt op de definitie gehanteerd door onder andere de ARK?

De subsidie die Siriz ontving voldeed aan de definitie van staatssteun als bedoeld in artikel 107, eerste lid, VWEU. Deze steun is niet ter goedkeuring gemeld bij de Europese Commissie. Ook kon geen gebruik gemaakt worden van een van de rechtvaardigingsgronden (AGVV, daeb of de-minimis) voor de steun. Op basis daarvan kan geconcludeerd worden dat sprake is van ongeoorloofde staatssteun zoals gedefinieerd door de Algemene Rekenkamer.

Vraag 13

Wanneer kreeg de Staatssecretaris voor het eerst te horen dat de subsidierelatie met Siriz mogelijk ongeoorloofde staatssteun was? Welke acties heeft hij aan de hand daarvan ingezet?

Direct bij mijn aantreden werd duidelijk dat staatssteun een aandachtspunt was bij meerdere subsidies van het Ministerie van VWS, zo ook de instellingssubsidie aan Siriz. Voor mij stond vast dat de situatie die enkele jaren eerder was ontstaan niet door kon gaan en op zorgvuldige wijze aangepast moest worden.
In het Regeerakkoord 2017 «Vertrouwen in de toekomst» is opgenomen dat ingezet werd op de preventie van en ondersteuning bij onbedoelde (tiener)zwangerschappen. Het kabinet stelde hiervoor een aanzienlijk budget van € 53 miljoen beschikbaar. Hiervoor is een Zevenpuntenplan opgesteld door een brede coalitie van veldpartijen. Dit leidde, onder mijn verantwoordelijkheid, tot een nieuwe landelijke financiering, waarmee een gelijk speelveld werd gecreëerd en gelijktijdig bestaande subsidierelaties werden afgebouwd. Zo werd ten behoeve van structurele uitvoering van collectieve preventie in het onderwijs een meerjarig stimuleringsbudget beschikbaar gesteld. Hierbij kunnen scholen gebruik maken van een financiële bijdrage van maximaal € 5.000 per schoollocatie, om meer aandacht te besteden aan het thema Gezonde Relaties & Seksualiteit. Dit bedrag mag worden gebruikt voor taakuren voor een Gezonde School-coördinator. Ook kan de school bijvoorbeeld een activiteit of lespakket aanschaffen of gastlessen inkopen. Hiervoor zijn 25 erkende interventies beschikbaar van verschillende aanbieders, waar de scholen zelf uit kunnen kiezen.
Ook de structuur rondom de ondersteuning voor vrouwen die onbedoeld zwanger raken, moest worden verstevigd en financieel beter geborgd. De afgelopen jaren is onder mijn verantwoordelijkheid een nieuwe manier van financiering voor keuzehulpgesprekken bij onbedoelde zwangerschappen ingevoerd. Een van de redenen voor een nieuwe manier van financiering betrof de aanbeveling van de Algemene Rekenkamer in verband met de toetsing van subsidies op staatssteun. Hierbij is, mede vanwege de (Europese) aanbestedingsregels, gekozen voor een open house financiering. Om in aanmerking te komen voor financiering zijn criteria opgesteld (bijvoorbeeld over kwaliteit en opleiding) waarmee wordt ingezet op een gedegen, toekomstbestendige structuur voor keuzehulpgesprekken. Elke zorgaanbieder die voldoet aan de kwaliteitscriteria, kan aanspraak maken op financiering op grond van de open house financiering keuzehulp bij onbedoelde zwangerschap. Met het intreden van deze open house financiering medio 2019 kon een einde komen aan het verstrekken van subsidie aan keuzehulpaanbieders.
De instellingssubsidie aan Siriz is parallel aan de ontwikkeling van de stimuleringsregeling Gezonde Relaties & Seksualiteit en de open house keuzehulpverlening op een verantwoorde wijze afgebouwd. Er is in 2017 al gesproken tussen het Ministerie van VWS en Siriz over afbouw van de subsidie. In 2018 is nogmaals aan Siriz een instellingssubsidie verleend, waarbij in de vergunningverlening op heldere wijze te kennen is gegeven dat 2018 het laatste jaar is dat deze subsidie werd verstrekt. Daarbij is ook aangegeven dat Siriz het jaar 2018 kon gebruiken als een overgangsjaar, waarbij zij de subsidie ook (deels) kon gebruiken om de organisatie voor te bereiden op de komende jaren, waarin zij geen subsidie meer zou ontvangen.
Toen duidelijk werd dat de nieuwe open house regeling later startte dan gepland (1 juni 2019 i.p.v. 1 april 2019) en pas per september 2019 extra stimuleringsregelingen werden ingezet richting scholen via de Gezonde School, heb ik besloten om aan Siriz nog eenmaal een overbruggingsfinanciering in de vorm van een instellingssubsidie te verstrekken. Ik wilde het risico uitsluiten dat een organisatie na een jarenlange subsidierelatie bijvoorbeeld medewerkers zou moeten ontslaan door onzekere financiën als gevolg van het later starten dan gepland van onze nieuwe regeling. Ook vanwege de continuïteit van de dienstverlening ten aanzien van keuzehulp bij onbedoelde zwangerschap achtte ik dit van belang.

Vraag 14

Wanneer kreeg de Minister van VWS voor het eerst te horen dat de subsidierelatie met Siriz mogelijk ongeoorloofde staatssteun was? Welke acties heeft hij aan de hand daarvan ingezet?

Op 12 april 2018 is de Minister hierover geïnformeerd toen zijn akkoord werd gevraagd op het besluit van de Staatssecretaris om de instellingssubsidie aan Siriz in 2018 te verlenen. Zoals gezegd speelde de situatie omtrent staatssteun niet alleen bij de subsidie aan Siriz, maar ook bij andere subsidies aan andere organisaties. De Algemene Rekenkamer had aanbevelingen gedaan in verband met de toetsing van subsidies op staatssteun. Deze aanbevelingen waren voor de Staatssecretaris en de Minister mede aanleiding om alle subsidies aan een staatssteuntoets te onderwerpen. De toetsing op staatssteun is vanaf 2018 systematisch ingevoerd voor alle subsidies die door het Ministerie van VWS werden verstrekt. De Kamer is hierover geïnformeerd tijdens het wetgevingsoverleg van 19 juni 2018 en in een brief «Stand van zaken staatssteuntoetsing» op 21 december 2018 (Kamerstuk 29 214, nr. 80). Op dat moment waren alle nieuwe subsidieregelingen getoetst, maar nog niet alle instellingssubsidies. Voor 15 instellingssubsidies bleek de termijn te kort te zijn om de staatssteuntoets af te ronden dan wel in redelijkheid een deel van de subsidie om te vormen of af te bouwen, meer tijd nodig te zijn om een goede aanbesteding voor te bereiden of nog gedurende een deel van het jaar subsidiering plaats zou vinden bij wijze van overbrugging naar een andere financiering.

Vraag 15

Klopt het dat u de Kamer op geen enkel moment op de hoogte heeft gesteld van het feit dat Siriz «ongeoorloofde staatssteun» ontving?

De Minister heeft de Kamer tijdens het wetgevingsoverleg van 19 juni 2018 geïnformeerd over zijn aanpak om uitvoering te geven aan de aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer in verband met de toetsing van subsidies op staatssteun. Bij eerdergenoemde brief van 21 december 2018 (Kamerstuk 29 214, nr. 80) heeft de Minister de Kamer onder andere geïnformeerd dat voor 15 instellingssubsidies de termijn te kort bleek te zijn om de staatssteuntoets af te ronden dan wel in redelijkheid een deel van de subsidie om te vormen of af te bouwen, meer tijd nodig was om een goede aanbesteding voor te bereiden of nog gedurende een deel van het jaar subsidiering plaats zou vinden bij wijze van overbrugging naar een andere financiering. Dat laatste was het geval voor Siriz.
De overige 14 organisaties zijn: Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), Vilans, Movisie, Nederlands Jeugdinstituut (NJI), Stichting Fiom, Stichting KNCV Tuberculosefonds, Stichting Rutgers, SOA Aids Nederland, Stichting Special Heroes, Anne Frank Stichting, Joods Maatschappelijk Werk, de Basis, Capaciteitsorgaan en Stichting Nictiz.

Vraag 16

Indien sprake is van ongeoorloofde staatssteun, welke mogelijkheden hebben u of uw opvolgers dan ten aanzien van de onrechtmatig ontvangen gelden door Siriz?

Het is aan de lidstaten om te beoordelen of sprake is van staatssteun en zo nodig de staatssteun te melden bij de Europese Commissie dan wel gebruik te maken van een van de rechtvaardigingsgronden. Het is echter uitsluitend aan de Europese Commissie of een nationale rechter om vast te stellen of sprake is van onrechtmatige staatssteun. Eerst wanneer vast staat dat sprake is van onrechtmatige staatssteun, bestaat voor de lidstaat de verplichting tot terugvordering van de onrechtmatige staatssteun. De Europese Commissie en de nationale rechter hebben zich niet uitgesproken over de subsidie aan Siriz. Evenmin zijn besluiten bekend van de Europese Commissie die betrekking hebben op dezelfde activiteiten waarvoor Siriz subsidie heeft ontvangen. Dit betekent dat het op dit moment in strijd met de beginselen van behoorlijk bestuur zou zijn om wijzigingen aan te brengen in het subsidiebesluit aan Siriz.

Vraag 17

Welke mogelijke consequenties heeft het uitkeren van ongeoorloofde staatssteun voor het Ministerie van VWS?

De grootste consequentie van ongeoorloofde staatssteun is voor de subsidieontvanger. Immers indien vaststaat dat sprake is van ongeoorloofde staatssteun zal de steun teruggevorderd moeten worden bij de subsidieontvanger. Deze situatie zal zich pas voordoen als over de staatssteun een klacht wordt ingediend bij de Europese Commissie en deze vaststelt dat sprake is van onrechtmatige en ongeoorloofde staatssteun. De Europese Commissie kan dan vorderen dat VWS de onrechtmatige staatssteun terugvordert bij Siriz. Dit komt in de praktijk zelden voor. Hetzelfde geldt in de situatie dat een eventuele concurrent van Siriz bij de nationale rechter een procedure start waarin wordt aangevoerd dat sprake is van onrechtmatige staatssteun (zie ook het antwoord op vraag 16).

Vraag 18

Klopt het dat ambtenaren actief moesten zoeken naar manieren om het budget te matchen met de prestaties, om de hoge subsidie voor Siriz te verantwoorden?7 Zo ja, hoeveel tijd hebben ambtenaren besteed aan het uitzoeken of er plausibele manieren waren om de hogere subsidie aan Siriz te verantwoorden, voordat het werd ingeboekt bij «afbouw overhead»?

In overleg met mijn ambtenaren heb ik op basis van de beschikbare informatie de bedragen bepaald die aan Siriz ter beschikking werden gesteld in het kader van de overbruggingsfinanciering. Mijn ambtenaren hebben aan Siriz gevraagd om binnen de beschikbaar gestelde kaders een onderbouwing aan te leveren.
De betrokkenheid van mijn ambtenaren bij deze onderbouwing richtte zich vooral op de redelijkheid van de tarieven. Het is niet mogelijk om met terugwerkende kracht een indicatie te geven van de tijd die ambtenaren hieraan besteed hebben.

Vraag 19

Waarom koos de Staatssecretaris ervoor om ongeveer 280.000 euro extra subsidie aan Siriz in te boeken als afbouw overhead? Klopt het dat dit helemaal geen afbouw overhead was? Zo ja, heeft de Staatssecretaris naast de Kamer, ook de andere controlerende instanties zoals de ARK en Auditdienst Rijk verkeerd geïnformeerd?

In 2019 heb ik besloten nog eenmaal een overbruggingsfinanciering in de vorm van een instellingssubsidie aan Siriz te verstrekken. In deze overbruggingsfinanciering heb ik in totaal € 278.231,– aan frictiekosten opgenomen. Deze frictiekosten hadden betrekking op de afbouw van de subsidie en de daaruit voortvloeiende reorganisatie die Siriz moest doorvoeren. Met de bestuurder is contact geweest, omdat over een aantal opgevoerde kosten onduidelijkheid bestond, zoals de training van medewerkers. Hierbij was het onduidelijk of deze voortkwamen uit het afvloeien van enkele medewerkers. Een en ander is vervolgens herzien waarbij helder is gemaakt dat het om overheadkosten ging, zoals transitievergoedingen en ontslagvergoedingen.

Vraag 20

Kan de Staatssecretaris verantwoorden waarom Siriz zoveel meer kosten maakte dan andere aanbieders van keuzehulpgesprekken en aangeven wat er met het geld is gebeurd? Zo niet, welke gevolgen heeft dit voor de (financiële) relatie tussen het Ministerie van VWS en Siriz?

Elke organisatie heeft zijn eigen bedrijfsvoering en bijbehorende kosten. Bij elke subsidieverlening wordt de van toepassing zijnde geldende wet- en regelgeving gehanteerd. Op basis hiervan worden de ingediende begroting en het activiteitenplan beoordeeld en wordt ook gekeken naar de redelijkheid van de opbouw van de tarieven. De subsidie wordt vastgesteld op basis van de verantwoordingsstukken, waar een activiteitenverslag en een financieel verslag onderdeel van zijn. In deze stukken wordt weergegeven aan welke activiteiten de verstrekte subsidie is uitgegeven. Het financieel verslag gaat vergezeld van een controleverklaring en een rapport van feitelijke bevindingen. Beide stukken worden opgesteld door een accountant, overeenkomstig het door de Minister vastgestelde model met inachtneming van het door de Minister vastgestelde accountantsprotocol. In de huidige (financiële) relatie tussen VWS en Siriz is Siriz gebonden aan de tarieven die zijn vastgesteld voor de open house keuzehulp.

Vraag 21

Kunt u deze vragen apart en voor de begrotingsbehandeling van het Ministerie van VWS over het jaar 2022 beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Geldstromen in jeugdzorg voor het eerst inzichtelijk na groot data-onderzoek door Follow The Money»?1

In het artikel wordt ingezoomd op een aantal aspecten van het Jeugdzorgstelsel. Op de individuele voorbeelden uit het artikel kan ik niet ingaan, maar ik herken het beeld uit het artikel dat er in de jeugdzorg aanbieders zijn met hoge winstpercentages. Dit is uiteraard geen wenselijke situatie. Het is aan gemeenten om afspraken te maken met jeugdzorg aanbieders. Gemeenten kunnen als inkopende partij in hun contractering en zelfs in verordeningen randvoorwaarden en harde criteria opnemen om winsten te beperken. Voor wat betreft financiële data van jeugdzorg kan in het algemeen worden gesteld dat zorginstellingen, jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde instellingen wettelijk verplicht zijn onder zowel de WTZi (met ingang van 1 januari 2022 onder de Wtza) als de Jeugdwet om hun jaarverantwoording te deponeren (o.a. jaarrekening), waarin zij onder andere rapporteren over omzet onder de Jeugdwet. De grootste aanbieders die in het FTM-artikel genoemd worden zijn instellingen die onder zowel de WTZi als de Jeugdwet hun jaarverantwoording aanleveren.

Vraag 2

Deelt u de mening dat dit weliswaar lovenswaardig journalistiek werk is, maar dat het eigenlijk van de zotte is dat gemeenten hieraan naar eigen goeddunken wel of niet meewerken en dat deze informatie niet bij de nationale politiek beschikbaar is? Bent u bereid om soortgelijk onderzoek zelf uit te voeren samen met alle gemeenten?

Ik deel uw mening op deze punten gedeeltelijk. Informatie over geldstromen in de Jeugdzorg, zoals de publicatie van jaarverantwoording van zorgaanbieders, is reeds openbaar beschikbaar (zie ook antwoord 1). Daarnaast publiceert het CBS over uitgaven aan Jeugdzorg op gemeentelijk niveau. Ik ben het eens dat meer inzicht in de uitgaven aan jeugdzorg wenselijk is, zowel op micro- als op macroniveau, om het inzicht te vergroten en daarop beter te kunnen sturen. Daarom is het onderwerp «Data en monitoring» onderdeel van de Hervormingsagenda die de komende maanden wordt uitgewerkt.
Bij de inkoop van jeugdzorg kunnen gemeenten eisen stellen aan prijs en kwaliteit. Gemeenten zien zelf toe op de uitvoering van de Jeugdwet en hebben daarbij ook hun controlerende taak. Gemeenten hebben een instrumentarium in de Jeugdwet waarbij zij zowel kunnen sturen aan de voorkant in de vorm van contracteren en aanbesteden, als aan de achterkant door middel van toezicht op de verantwoording van geldstromen. Het is de verantwoordelijkheid van gemeenten goed gebruik te maken van hun instrumentarium en daarbij zelf te controleren of aan de door hen gestelde randvoorwaarden is voldaan.

Vraag 3

Deelt u de mening dat informatie over de besteding van overheidsmiddelen aan de jeugdzorg belangrijker is dan de vermeende concurrentiepositie van jeugdzorgaanbieders? Zo ja, bent u bereid ervoor zorg te dragen dat deze informatie openbaar beschikbaar wordt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wanneer gemeenten niet bekend willen maken aan welke aanbieder ze welk bedrag overmaken, hoe kan de journalistiek dan haar controlerende taak vervullen? Hoe kan de lokale politiek dan het bestuur controleren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Waarom kan zelfs de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) er alleen maar een inschatting van maken hoeveel jeugdzorgbedrijven actief zijn? Hoe kan toezicht worden gehouden op een sector als niet eens bekend is op hoeveel partijen toezicht gehouden moet worden? Deelt u de analyse dat dit verrekte lastig toezicht houden is?

Tot op heden is er geen registratieplicht voor jeugdzorginstellingen. Op 1 januari 2022 treedt de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) in werking. Deze wet heeft nieuwe toetredingsregels voor zorg- en jeugdhulpaanbieders. Startende zorg- en jeugdhulpaanbieders moeten zich vanaf 2022 melden. Door de melding krijgt de IGJ alle aanbieders beter in beeld.

Vraag 6

Hoe evalueert u de in het artikel genoemde uitspraak van de emeritus hoogleraar, die zegt dat met de huidige tarieven het alleen vol te houden is met een oorlogskas van de aandeelhouders? Wat zegt het over de staat van de jeugdzorg dat de zorg voor kwetsbare jongeren afhankelijk is van een zogenaamde «oorlogskas»? Welke mogelijkheden ziet u om hier iets aan te veranderen?

Wij zien dat er discussie is over tarieven, die in bepaalde gevallen te hoog of te laag kunnen zijn. De tarieven die worden betaald voor jeugdhulp zijn onderdeel van de onderhandeling tussen gemeente en jeugdzorgaanbieder. Er wordt nu gewerkt aan de AMvB reële prijzen Jeugdwet, waarin onder meer kostprijselementen worden opgenomen voor de opbouw van een reële prijs voor jeugdhulp. Verder is inkoop, waaronder ook tariefdifferentiatie, een onderwerp dat als onderdeel van de Hervormingsagenda nog verder zal worden onderzocht. Er is dit jaar een convenant getekend om de continuïteit in de jeugdhulp te bevorderen, waarop ik in antwoord 9 een toelichting geef.

Vraag 7

Aangezien het al langer bekend is dat zeker in de hoek van de dyslexie- en onderwijszorgbedrijven het goed geld verdienen is, deelt u in dit verband de analyse dat dit ten koste kan gaan van het beschikbare budget voor kinderen met een complexe zorgvraag? Hoe verklaart u anders dat in de bv-top 10 zeven bedrijven staan die dyslexie en/of onderwijszorg aanbieden? Hoe denkt u dit te gaan veranderen?

Beleid en budget met betrekking tot onderwijszorg en jeugdhulp worden in samenhang bezien, waarbij de laatste afhankelijk is van de reikwijdte van Jeugdwet. De reikwijdte van de Jeugdwet is een onderwerp uit het rapport van de Commissie van Wijzen dat bij het opstellen van de Hervormingsagenda nadrukkelijk aan bod zal komen. In het kader van motie Peters cs (Kamerstuk 35 570 XVI nr. 60) wordt al onderzoek gedaan naar de financiële, juridische en uitvoeringsconsequenties van het overhevelen van ernstige enkelvoudige dyslexie (EED) naar het onderwijs. Eerder heb ik toegezegd dat ik, samen met de Minister van BVOM, uw Kamer in 2022 zal informeren over de uitkomsten van dit onderzoek.

Vraag 8

Deelt u ook de mening, tevens van een bestuurder van een winst makende jeugdzorginstelling – niet altijd een gelukkige combinatie –, dat het aan de politiek is om regels te stellen op het gebied van winst maken en uitkeren in de jeugdzorg? Welke mogelijkheden ziet u om hier paal en perk aan te stellen? Op welke wijze zouden welke wetten aangepast moeten worden om dit mogelijk te maken? Bent u bereid de voorbereidingen hiertoe te starten? Zo niet, waarom nog steeds niet?

Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de Jeugdwet. Bij de inkoop van jeugdzorg kunnen zij eisen stellen aan kwaliteit van de in te kopen zorg en in hun verordeningen kunnen zij eisen stellen aan winstuitkering. Het thema inkoop, waaronder het onderwerp tariefdifferentiatie en reële tarieven, is ook onderdeel van de Hervormingsagenda Jeugd.
In het onderhanden zijnde Wetsvoorstel Integere Bedrijfsvoering Zorgaanbieders wordt de mogelijkheid meegenomen om bijvoorbeeld voorwaarden te stellen aan winstuitkering van (onder-)aannemers in de zorg bekostigd uit de Zvw, Wlz en/of Jeugdwet.

Vraag 9

Deelt u de mening dat de huidige marktordening – wat een idioot woord eigenlijk voor de zorg voor kwetsbare kinderen – ertoe leidt dat enkele grote aanbieders belangrijke systeemtaken voor hun rekening nemen terwijl de nieuwe, kleine toetreders vooral de lucratieve krenten uit de pap pikken, waardoor de stabiliteit van grote organisaties in gevaar kan komen? Wat bent u bereid hieraan te doen?

Ik deel uw analyse over de verschillen tussen grote systeem-aanbieders en kleine aanbieders. Er wordt momenteel gewerkt aan de AMvB reële prijs Jeugdwet. Het doel van de amvb is vermindering van het aantal disputen en het voorkomen dat gemeenten te lage of te hoge tarieven betalen. De verwachting is dat de prijzen deels zullen stijgen, deels zullen dalen ten gevolge van de invoering van de amvb. Verder heeft het Rijk samen met stakeholders in juli 2021 het Convenant Bevorderen Continuïteit Jeugdhulp getekend. Het hoofddoel van het convenant is het gezamenlijk bevorderen van de continuïteit van jeugdhulp, zodat de jeugdhulp aan jeugdigen en hun ouders of wettelijke vertegenwoordigers niet (tijdelijk) wegvalt.

Vraag 10

Wat is uw verklaring voor de toenemende winsten bij jeugdzorg bv’s, terwijl de stichtingen steeds minder winst maken?

Wij zien een relatie tussen de omvang van de jeugdzorgaanbieders en de mate van winstgevendheid. De gebruikelijke ondernemingsvorm in de Jeugdzorg was een stichting, maar die van veel nieuwe jeugdzorgpaanbieders onder de Jeugdwet is een B.V. De nieuwe B.V. ’s richten zich vaak op een specifieke activiteiten en hebben over het algemeen beperkte kostenposten. De «oudere» stichtingen zijn doorgaans groter, leveren een breder aanbod en hebben daardoor vaak grotere kostenposten, bijvoorbeeld voor overhead, opleiding en/of huisvesting. In de AMvB reële prijzen Jeugdwet, waaraan momenteel wordt gewerkt, worden uitgangspunten gegeven voor een verbeterde prijsstelling.

Vraag 11

Bent u bereid onderzoek te laten doen naar de claim van winstgevende zorginstellingen dat zij de winst weer in het systeem investeren? Deelt u de mening dat dit onderzocht dient te worden en dat wanneer blijkt dat geld weglekt vanuit de zorg, het systeem dan op de schop moet?

Er wordt momenteel al gewerkt aan het Wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorgaanbieders (WIBZ) waarin dit onderwerp wordt meegenomen. Het WIBZ heeft tot doel het beter borgen van de integere bedrijfsvoering van zorgaanbieders en het externe toezicht voorzien van extra handvatten om zorgaanbieders aan te spreken op hun verantwoordelijkheid voor een zorgvuldige bedrijfsvoering bijvoorbeeld bij excessieve winstuitkering.

Vraag 12

Wat vindt u ervan dat buitenlandse investeerders de Nederlandse jeugdzorg een interessante groeimarkt vinden? Is het niet beschamend dat waar kinderen maanden moeten wachten op een behandeling die soms levensreddend kan zijn, buitenlandse investeerders dit systeem wel lucratief vinden? Wat bent u bereid te doen om sprinkhaankapitalisten uit de sector te weren?

Ik vind dat de beschikbaarheid van kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg aan jeugdigen en hun naasten altijd voorop moet staan en acht investeringen van private partijen alleen verantwoord als dat helpt bij het bereiken van dat doel. Het is mij bekend dat er een aantal deelgebieden binnen de jeugdzorg is waar winstmarges hoog liggen. Het is binnen de Jeugdwet bij gemeenten neergelegd om passende prijzen toe te passen bij de inkoop bij verschillende soorten aanbieders. Het beter inregelen van prijsvorming binnen Jeugdwet is onderdeel van AMvB reële prijzen, waar momenteel nog aan gewerkt wordt. Verder is inkoop, waaronder tariefdifferentiatie, een onderwerp dat als onderdeel van de Hervormingsagenda zal worden uitgewerkt.

Vraag 1

Bent u het eens met de stelling in het rapport van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) «Kiezen voor houdbare zorg»1 dat moeilijke politieke keuzes moeten worden gemaakt om de zorg van goede kwaliteit, toegankelijk en betaalbaar te houden?

Ja, met een blik op de toekomst zullen scherpe politieke keuzes gemaakt moeten worden voor de houdbaarheid van de zorg. Daarnaast is er ruimte om in te zetten op doelmatigheid en het aantrekken van personeel.

Vraag 2

Welke aanbevelingen in het rapport kunnen wat u betreft direct worden gestart, zogenoemde «quick wins«, ook in een demissionaire fase van het kabinet? Welke aanbevelingen zijn volgens u aan een volgend kabinet?

In het verlengde van het antwoord op vraag 1, zou men niet moeten denken in termen van «quick wins». Het is aan een volgend kabinet om daar keuzes in te maken en inhoudelijk te reageren op de aanbevelingen van de WRR. Het is niet opportuun daar nu al op vooruit te lopen.

Vraag 3

Welke concrete beleidsopties zijn er om de samenleving voor te bereiden op de schaarste in de zorg en de noodzaak tot keuzes, zie aanbeveling 1 van het WRR-rapport? Is een dergelijke inventarisatie reeds gemaakt? Zo nee, bent u bereid die te maken?

De afgelopen jaren zijn reeds belangrijke stappen gezet met het inzetten van de beweging naar de Juiste Zorg op de Juiste Plek. In de discussienota Zorg voor de Toekomst worden verschillende knelpunten en beleidsopties beschreven die van belang zijn om de noodzakelijke veranderingen verder te brengen. Ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het Zorginstituut Nederland (ZiNL) beschrijven in hun rapport over Passende Zorg verschillende beleidsopties om partijen in de zorg te ondersteunen bij de noodzakelijke transformatie om de zorg toekomstbestendig te maken. In het verlengde daarvan zijn er een dialoog- en discussienota Ouderenzorg geschreven en is er een ambtelijke verkenning geweest van beleidsopties, zijnde de Brede Maatschappelijke Heroverwegingen (BMH).

Vraag 4

Welke invloed heeft dit rapport op de meerdere visies die het (demissionaire) kabinet de afgelopen periode heeft gepresenteerd en de akkoorden die zijn gesloten, zoals de houtskoolschets acute zorg, het discussiestuk «zorg voor de toekomst», een aangekondigde ggz-visie, het toekomstscenario kind- en gezindsbescherming, afspraken met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) over de jeugdzorg en bestuurlijke afspraken over de wachttijden in de ggz? Zijn er nieuwe inzichten in het WRR-rapport die tegen deze visies en akkoorden ingaan?

Op dit moment constateer ik vooral grote overeenstemming in de probleembeschrijving en de noodzaak van een samenhangend pakket aan maatregelen gericht op de transformatie van de zorg, om de zorg op termijn toegankelijk, organiseerbaar en kwalitatief hoogstaand te houden. Over de vraag hoe die transformatie in de gezondheidszorg gerealiseerd moet worden bestaan verschillende ideeën. Het is aan een volgend kabinet om daar keuzes in te maken en inhoudelijk te reageren op de aanbevelingen van de WRR.

Vraag 5

Hoe kijkt u aan tegen de aanbeveling van de WRR om een breed burgerforum te houden om zo bij te dragen aan de moeilijke keuzes en prioriteiten in de zorg?

Het is aan een volgend kabinet om inhoudelijk te reageren op de aanbevelingen van de WRR over het versterken van de burgerparticipatie. Het is niet opportuun daar nu, op onderdelen, al op vooruit te lopen.

Vraag 6

Bent u bereid om het Burgerforum dat is gehouden door het RadboudUMC en de Erasums Universiteit in 2017 te herhalen omdat volgens de WRR nu duidelijkere keuzes met legitimiteit moeten worden gemaakt? Zo ja, wanneer kunt u die laten uitvoeren? Zo nee, waarom niet?

Het is aan een volgend kabinet om inhoudelijk te reageren op de aanbevelingen van de WRR over het versterken van de burgerparticipatie. Het is niet opportuun daar nu, op onderdelen, al op vooruit te lopen.

Vraag 7

Zijn er in het verleden eerder burgerfora op nationaal niveau geweest ten aanzien van keuzes in de zorg? Zo ja, kunt u deze opsommen?

Het is mij bekend dat er eerder burgerfora hebben plaatsgevonden. Het is aan het volgende kabinet om inhoudelijk te reageren op de aanbevelingen van de WRR. Deze vraag naar de ervaringen met eerdere burgerfora zal daarbij worden meegenomen.

Vraag 8

Hoe kijkt u tegen de constatering van de WRR aan dat Nederland relatief weinig zorgpersoneel uit het buitenland heeft? Wat is uw reactie op de acties van landen als Duitsland2 en Frankrijk3 die juist vanwege corona naar het buitenland zijn gaan kijken om personeel te werven?

Het demissionair kabinet voert geen specifiek beleid in het werven van buitenlands zorgpersoneel. Wel staat het zorginstellingen vrij om buitenlandse zorgverleners in dienst te nemen, mits zij voldoen aan de Nederlandse kwaliteitsstandaarden, zoals vastgelegd in de wet BIG, en de overige voorwaarden van de toelatingsprocedure. In het jaar 2020 hebben zorgverleners uit 96 landen een aanvraag ingediend om in Nederland te mogen werken. Uit landen van elk continent heeft VWS aanvragen ontvangen. Schaarste van zorgpersoneel is een herkenbaar probleem in andere Europese landen. Het is aan het volgende kabinet om inhoudelijk te reageren op deze aanbevelingen van de WRR over het arbeidsmarktbeleid.

Vraag 9

Bent u, gezien het huidige tekort aan zorgpersoneel dat zeer acuut is, bereid om de aanbevelingen van de WRR ten aanzien van buitenlands zorgpersoneel over te nemen? Hoe is dit te realiseren?

Het is aan het volgende kabinet om inhoudelijk te reageren op deze aanbevelingen van de WRR over het arbeidsmarktbeleid. Het is niet opportuun daar nu, op onderdelen, al op vooruit te lopen.

Vraag 10

Welke overeenstemmingen en verschillen ziet u, ten aanzien van de arbeidsmarkt in de zorg, tussen dit WRR-rapport en het SER-rapport «Aan de slag voor de zorg»?

Op dit moment constateer ik vooral grote overeenstemming in de probleembeschrijving en de noodzaak om met een samenhangend pakket aan maatregelen het tekort aan zorgprofessionals te verlichten. Het SER-advies richt zich daarbij op een pakket om het werken in de zorg aantrekkelijk te houden waar de WRR fundamenteler kijkt naar het functioneren van de arbeidsmarkt. Het is aan het volgende kabinet om inhoudelijk te reageren op de specifieke aanbevelingen van de WRR en de SER.

Vraag 11

Bent u bereid om de aanbevelingen van de WRR ten aanzien van preventie, alvorens een nieuw debat over leefstijlpreventie wordt gehouden, naast het preventieakkoord te laten leggen om zo te kijken in hoeverre deze met elkaar overeenkomen?

Het is aan het volgende kabinet om inhoudelijk te reageren op de aanbevelingen van de WRR over preventie. Deze vraag naar de samenhang met het preventieakkoord zal daarbij worden meegenomen.

Vraag 12

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden voor de behandeling in de Kamer van de begroting Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het jaar 2022?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Brede welvaart verder onder druk door slechtere gezondheid»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bekend met de bevinding van bovengenoemd artikel dat vrouwen afgelopen jaar op meer welvaartdimensies erop achteruit zijn gegaan dan mannen, waaronder gezondheid, maatschappelijke betrokkenheid en persoonlijke ontwikkeling?

Ja.

Vraag 3

Herkent u deze uitkomst van het onderzoek?

In de monitor Brede welvaart en de Emancipatiemonitor komen de onderwerpen maatschappelijke betrokkenheid en persoonlijke ontwikkeling niet voor, maar wordt wel periodiek gekeken naar zaken als welzijn, ervaren gezondheid, en arbeid en vrije tijd. Uit de monitor Brede Welvaart 2022 blijkt echter dat er in de veranderingen tussen 2019 en 2021 geen afwijkende ontwikkelingen tussen mannen en vrouwen hebben plaatsgevonden.2

Vraag 4

Is het vaker voorgekomen dat vrouwen significant zwaarder getroffen worden dan mannen in crisistijden, zoals de coronacrisis?

In het iets verdere verleden was dit op de arbeidsmarkt wel het geval: als de arbeidsmarkt krap was, nam de arbeidsparticipatie van vrouwen toe en waren vrouwen welkom. Als er niet zoveel vraag naar arbeid was, nam de arbeidsparticipatie van vrouwen weer af. Uit de Emancipatiemonitor 2016 bleek echter dat dit in de voorafgaande jaren niet het geval was geweest. Tijdens de recessie tussen 2001 en 2005, en tijdens de jaren volgend op de kredietcrisis van 2008, was er wel sprake van een stagnatie in de groei van arbeidsparticipatie en economische zelfstandigheid van vrouwen, maar bij mannen was sprake van een achteruitgang3. Het verschil tussen mannen en vrouwen nam dus af. Dit beeld lijken we wat betreft arbeid en economische zelfstandigheid ook te zien tijdens de coronacrisis. Zo steeg de netto arbeidsparticipatie van vrouwen tussen april en september 2021 harder dan van mannen.4 Ook de economische zelfstandigheid van vrouwen is het afgelopen jaar gestegen, terwijl die van mannen gedaald is.5
Onderstaande tabel geeft een weergave van de vergelijking tussen de monitor Brede Welvaart 2019 en 2022. Uit de vergelijking van deze cijfers blijkt niet dat vrouwen tijdens de coronacrisis zwaarder getroffen zijn dan mannen, uitgezonderd voor het doen van vrijwilligerswerk.
Δ
M
V
M
V
M
V
Tevredenheid met het leven
87,1
87,6
83,3
84
– 3,8
– 3,6
Persoonlijk welzijn
65
61,9
68,9
63,5
3,9
1,6
Ervaren gezondheid
81,2
76,3
82,2
78,8
1
2,5
Percentage hoogopgeleid1
30,9
30,9
34,1
34,3
3,2
3,4
Nettoarbeidsparticipatie
74,1
66
74,3
66,5
0,2
0,5
Langdurige werkloosheid1
1,2
1,4
0,9
0,9
– 0,3
– 0,5
Tevredenheid met werk
78,2
77,7
78,9
79
0,7
1,3
Tevredenheid met reistijd woon-werkverkeer1
78,9
84,5
83,7
85
4,8
0,5
Tevredenheid met vrije tijd
72,9
75,4
75,9
76,4
3
1
Tevredenheid met de woning
87,3
87,8
85,3
86
– 2
– 1,8
Vrijwilligerswerk
46,9
48,3
38,8
39
– 8,1
– 9,3
Vertrouwen in mensen
63,9
59,8
68,5
64,1
4,6
4,3
Vertrouwen in instituties
63,1
63
66,3
67,4
3,2
4,4
Slachtofferschap van criminaliteit
21,8
19,9
17,9
16,4
– 3,9
– 3,5
Last van milieuproblemen in woonomgeving
15
15
15,8
16,1
0,8
1,1
= vergelijking op basis van de Monitor Brede Welvaart 2019 en 2022.

Vraag 5

Welke verklaring geeft u aan het gegeven dat de brede welvaart zich voor vrouwen in het afgelopen jaar negatief ontwikkeld heeft, in tegenstelling tot mannen?

Uit de vergelijking tussen de monitor Brede Welvaart 2019 en 2022 blijken de ontwikkelingen in de brede welvaart zoals gemeten door het CBS minder negatief uit te pakken voor vrouwen dan door het onderzoek van de Rabobank wordt geschetst (zie tabel 1). Daarbij concludeert het CBS dat er een beperkt verschil zit tussen mannen en vrouwen in de stapeling van gunstige uitkomsten. Hierbij zitten mannen iets vaker aan de bovenkant van de verdeling en scoren zij significant hoger op de indicatoren ervaren gezondheid, netto arbeidsparticipatie en het vertrouwen in mensen.

Vraag 6

Bent u van mening dat het van belang is om te weten welke oorzaken er ten grondslag liggen aan dit verschil in ontwikkeling, met name op het gebied van gezondheid, maatschappelijke betrokkenheid en persoonlijke ontwikkeling?

Het kabinet hecht grote waarde aan brede welvaart en laat deze periodiek meten door het CBS, mede aan de hand van de Sustainable Development Goals (SDG’s). Relevant zijn daarbij ook de verschillen naar achtergrondkenmerken, zoals naar gender, maar ook naar andere kenmerken als inkomen en opleiding. Uit een vergelijking tussen de Monitor Brede Welvaart 2019 en 2022 blijkt dat een groter percentage mannen en vrouwen de «ervaren gezondheid» als goed bestempelt (zie tabel 1). Ook het vertrouwen in mensen, het vertrouwen instituties, de tevredenheid met het werk en de tevredenheid met vrije tijd6 laten voor beide groepen een positieve ontwikkeling zien. Op basis van deze resultaten lijkt het mij daarom niet nodig nader onderzoek uit te laten voeren.

Vraag 7

Bent u van mening, net zoals de onderzoekers van de Rabobank, dat nader onderzoek hiernaar gewenst is?

Zie antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Bent u bereid om de oorzaken van de verschillen in de ontwikkeling van de brede welvaart in het afgelopen jaar tussen mannen en vrouwen nader te onderzoeken?

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten «WHO wil dat westerse landen tot eind dit jaar geen boosterprikken aanbieden» en «Gezondheidsraad: stel derde prik voor bepaalde patiënten beschikbaar»?1 2

Ja.

Vraag 2

Wat is de implicatie van het advies van de Gezondheidsraad voor het donatiebeleid van Nederland?

In het Nederlandse voorraadbeheer wordt rekening gehouden met meerdere scenario’s voor nationaal gebruik, waaronder de boostercampagne. Bovendien wordt er een ruime veiligheidsvoorraad aangehouden. Het advies van de Gezondheidsraad aangaande ernstig immuun gecompromitteerde patiënten betreft een geringe groep, en heeft dus geen implicaties voor het Nederlandse donatiebeleid.

Vraag 3

Wat is de implicatie van dit advies voor het inkoopbeleid?

Gezien de beperkte omvang van de groep heeft het advies voor ernstig immuun gecompromitteerde patiënten geen directe gevolgen voor het inkoopbeleid.

Vraag 4

Hoe heeft u uitvoering gegeven aan de motie Bikker-Hammelburg3, die verzoekt precies op dit punt een plan van aanpak te formuleren met als doel vaccins die we kunnen missen (via COVAX) aan landen in nood te doneren? Wat is de implicatie van het advies van de Gezondheidsraad voor de wijze waarop u deze motie uitvoert?

Onder het motto «Get one-Give one» wil Nederland dit jaar evenveel vaccins doneren als we zelf gebruiken. Concreet betekent dat een streven naar een donatievolume van tenminste 27 miljoen doses. Inmiddels heeft Nederland 22 miljoen doses gecommitteerd aan Covax en bijna 4 miljoen doses bilateraal gedoneerd. Dat laatste aantal zal de komende weken verder oplopen. Zoals gemeld in antwoord 2 heeft het advies van de Gezondheidsraad hierop geen invloed.

Vraag 5

Klopt het dat een deel van de vaccins die als reserve werden aangehouden als mogelijke derde prik, hiermee vrijkomt?

De voorraadstrategie bestaat de komende maanden uit drie elementen: het aanhouden van een voorraadbuffer voor wat er in Nederland nodig is voor verhogen van de vaccinatiegraad, extra vaccinatie voor ernstig immuun gecompromitteerde patiënten en een boostercampagne; het blijven verversen van de voorraad en het doneren van de resterende voorraad. Ook in het scenario waarin het meest nodig is voor de nationale campagne is het bij afdoende levering mogelijk dit jaar nog ruim 27 miljoen vaccins te doneren aan andere landen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het kabinet op basis van dit advies minder terughoudend kan zijn in het doneren van vaccins?

Zie het antwoord op vraag 4.

Vraag 7

Hoeveel vaccins zijn er tot nu toe gedoneerd aan COVAX? Hoeveel vaccins zijn er tot nu toe bilateraal gedoneerd en aan welke landen?

Zie het antwoord op vraag 4.