Vraag 1

Kent u het bericht «Four legs good, six legs better? EU to spend 3 million Euros to promote eating insects «as alternative source of protein»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening van professor Marcel Dicke dat het eten van insecten vanaf 2020 onderdeel zal moeten zijn van een noodzakelijke eiwittransitie? Zo ja, waarom?

Er zijn diverse mogelijkheden om de huidige productie en consumptie van eiwitten te verduurzamen. Ik ondersteun dit onder andere met onderzoek en het wegnemen van belemmeringen. Het is aan het bedrijfsleven om te komen tot concrete innovaties op dit terrein. De consument kan daarna zelf beslissen wat hij eet.

Vraag 3

Kunt u aangeven hoeveel geld de Nederlandse overheid in de afgelopen vijf jaar heeft besteed aan onderzoek en promotie van de consumptie van insecten? En kunt u ook aangeven hoeveel daarvoor voor het lopend jaar en het komend jaar gereserveerd is?

Begin 2010 is een kennisontwikkelingsproject naar productie en verwerking van eetbare insecten gestart, met een looptijd van 4 jaar en een budget van circa € 950 000,-. Wageningen UR voert dit onderzoek uit in nauwe samenwerking met de Vereniging Nederlandse Insectenkwekers (VENIK).
In januari van dit jaar heb ik inhoudelijk bijgedragen aan een driedaagse expert meeting in Rome over insectenteelt ten behoeve van diervoeder en voedsel. Dit is georganiseerd door de FAO en de WUR. Mijn financiële bijdrage aan deze expert meeting bedroeg € 55 000,-.
Ten slotte heeft het Platform Verduurzaming Voedsel twee innovatieve pilots ondersteund: in 2010 een haalbaarheidsstudie naar verduurzaming van insectenproductie met een bedrag van € 36 175,- en in 2011 de ontwikkeling van een insectensnack in de catering met een bedrag van € 24 000,-. Aan beide projecten heeft het bedrijfsleven het dubbele bedrag bijgedragen.
Er zijn geen specifieke bedragen voor 2012 en verder gereserveerd. Veel hangt af van de concrete invulling van de innovatiecontracten die worden afgesloten met de topsectoren Agro & Food en Tuinbouw & Uitgangsmaterialen.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoeveel in de afgelopen vijf jaar door de Nederlandse overheid is uitgegeven aan plantaardige eiwitconsumptie als alternatief voor dierlijke eiwitconsumptie? Kunt u ook aangeven hoeveel daarvoor voor het lopend jaar en het komend jaar gereserveerd is?

Vanaf 2009 loopt het Programma Innovaties in Eiwitketens (PIEK), waarvoor een budget van € 7 miljoen beschikbaar is. Voor de voortgang PIEK verwijs ik u naar de brief aan de TK van 21 oktober 2011 betreffende de «Beantwoording schriftelijke vragen inzake de begroting 2012, deel Economie en Innovatie» (TK 33 000 XIII, nr. 3).
Verder heb ik in 2010 en 2011 projecten ondersteund van Urgenda en de Stichting Natuur en Milieu gericht op een maatschappelijke dialoog over de consumptie van dierlijke eiwitten en de promotie van duurzame en gezonde vleesvervangers voor een bedrag van € 199 510,-. Beide projecten zijn uitgevoerd in samenwerking met voorlopers binnen het bedrijfsleven.
Het Platform Nieuwe Eiwitproducten (Het Planeet) heeft een eenmalige financiële bijdrage van € 22 265,- ontvangen voor het opstarten van gezamenlijke activiteiten.
Ten slotte heeft het Platform Verduurzaming Voedsel twee innovatieve pilots ondersteund: een project gericht op de introductie van vleesvervangers in de catering met een bedrag van € 52 489,- en een project gericht op de introductie van duurzame kant-en-klaar-maaltijden met een bedrag van € 66 800,-.
Er zijn geen specifieke bedragen voor 2012 en verder gereserveerd. Zie vraag 3.

Vraag 5

Deelt u de mening dat binnen de noodzakelijke eiwittransitie plantaardige oplossingen de voorkeur verdienen boven dierlijke eiwitten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke wijze komt die opvatting binnen uw beleid tot uitdrukking?

Nee, om onze voedselproductie en -consumptie te verduurzamen is op allerlei terreinen voortgang nodig: verduurzaming van de dierlijke eiwitproductie, de ontwikkeling van nieuwe (plantaardige) eiwitproducten, bioraffinage en de opwaardering van eiwitrijke reststromen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de acceptatie bij consumenten van plantaardige vleesvervangers bij gelijkwaardige voedingswaarde en kwaliteit hoger zal liggen dan voor producten gemaakt van insecten? Zo nee, waarom niet?

Er is in Nederland nog nauwelijks sprake van consumptie van producten die zijn gemaakt van insecten. Er is dus ook nog niets te zeggen over de acceptatie in vergelijking tot plantaardige vleesvervangers. In andere, niet-westerse landen is de acceptatie van insecten hoog.

Vraag 7

Bent u bereid vanuit de Nederlandse inzet binnen de Europese Unie (EU) te pleiten voor meer middelen voor de ontwikkeling en promotie van plantaardige vleesvervangers en minder voor programma’s waarin insecten een rol spelen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en wijze?

Nee, zie vraag 5.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de verschillende berichten over sluiten van de afdeling acute verloskunde van het Diaconessenhuis in Meppel en het definitieve vertrek naar Zwolle?1

Meerdere partijen hebben mij brieven gestuurd over de mogelijke concentratie van acute verloskunde in de regio Meppel/Zwolle. De lokale ziekenhuizen hebben een voorgenomen besluit tot verplaatsing van klinische bevallingen naar Zwolle gecommuniceerd. De ziekenhuizen hebben bij mij aangegeven dat het besluit nog niet definitief is en pas genomen wordt wanneer er is geregeld dat de bereikbaarheid in de regio niet verslechtert, of mogelijk zelfs verbetert. Hierover wordt met de Regionale Ambulance Voorziening overlegd. Daarnaast hebben de ziekenhuizen aangegeven dat ze in overleg zijn met de verloskundigen. Ik heb benadrukt dat het essentieel is dat er goede afspraken gemaakt worden met verloskundigen en andere beroepsgroepen in de regio. Samenwerking met de verloskundigen in de regio moet altijd goed zijn georganiseerd. Ik vind het daarom van groot belang dat alle relevante partijen betrokken worden bij besluitvorming over verloskundige zorg in de regio. De uitkomst van overleg moet zijn dat er voor de patiënt en de regio de beste situatie ontstaat. Dit is alleen mogelijk als de kwaliteit en toegankelijkheid van de gehele keten van verloskundige zorg is geborgd.
Ik heb betrokken partijen steeds opgeroepen om geen definitieve stappen te zetten voordat aan de eisen voor kwaliteit en bereikbaarheid is voldaan en hier wordt nu dus aan gewerkt.

Vraag 2

Welke aanpassingen in de ambulancedienstenstructuur zijn noodzakelijk om de bereikbaarheid te waarborgen, en per welke datum worden deze ingevoerd? Welke afspraken zijn gemaakt met de verloskundigen om een sluitende zorgketen te realiseren?

Zoals ik bij vraag 1 aangeef wordt hierover met de Regionale Ambulance Voorziening overlegd. Er wordt gedacht aan het verplaatsen van een ambulancepost en het neerzetten van een extra ambulance. Momenteel wordt met de RAV Groningen bekeken hoe de bereikbaarheid kan worden verbeterd.
Het sluitend krijgen van de keten van acute zorg is een voorwaarde voor effectuering van de plannen. Samenwerking met de verloskundigen in de regio, ook na concentratie, moet goed zijn georganiseerd. Ik vind het van groot belang dat alle relevante partijen betrokken worden bij besluitvorming over verloskunde in de regio. De uitkomst van overleg moet zijn dat er voor de patiënt en de regio de beste situatie ontstaat. Het is de verantwoordelijkheid van zowel de verloskundigen, de ziekenhuizen en de verzekeraars om verantwoorde en bereikbare zorg in de regio te garanderen.

Vraag 3

Is het waar dat u in een brief aan mensen in Meppel, van 1 december 2011 heeft geschreven «dat de betrokkenen bij het opstellen van de regiovisie u hebben verzekerd, dat geen stappen worden genomen voordat de kwaliteit en toegankelijkheid van de acute verloskundige zorg is verzekerd»? In hoeverre komt dit overeen met de huidige gang van zaken?

Zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 4

In hoeverre heeft het College Perinatale Zorg (CPZ) toegezien op het naleven van lokale protocollen, zoals de voorzitter van het CPZ aankondigde?2 In hoeverre is dit bijvoorbeeld in Meppel gebeurd? In hoeverre is het CPZ betrokken geweest bij de situatie in Meppel?

Na het opzetten van het plan van aanpak is het CPZ momenteel bezig met het instellen van de commissies, waaronder een commissie die zich gaat bezighouden met inventarisatie van de regionale ketens en samenwerking in de Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s). Deze commissie Implementatie en Organisatie zal in de tweede helft van 2012, als de initiatieven lokaal aan de slag zijn gegaan, op de plannen toezien. Bij individuele casussen als Meppel heeft het CPZ contact gehad met de lokale initiatieven. Het College Perinatale Zorg (CPZ) heeft gesproken met een afvaardiging van de verloskundigen kring Meppel. Daarnaast is er contact geweest met het bestuur van het Diaconessenhuis Meppel. Het advies van het CPZ luidt dat er net als overal in Nederland beschreven moet zijn hoe in een samenwerkingsverband tussen alle partijen en professionals gegarandeerd wordt dat 24/7 kwalitatief de juiste zorg voor moeder en kind in de netwerkaanpak geleverd wordt.

Vraag 5

Kan een overzicht gegeven worden van initiatieven tot concentratie van verloskundige zorg in Nederland? Bij welke ziekenhuizen is hiervan sprake? Welke afdelingen dreigen gesloten te worden of zijn reeds gesloten? Hoe wordt de bereikbaarheid van de acute verloskundige zorg gegarandeerd? In hoeverre ligt hier een landelijke visie aan ten grondslag?

Ik kan u op dit moment geen overzicht geven van de initiatieven tot concentratie van verloskundige zorg in Nederland. De IGZ legt momenteel de laatste hand aan een inventarisatie bij alle ziekenhuizen van de mate waarin reeds aan de normen van de stuurgroep zwangerschap en geboorte wordt voldaan en wat ziekenhuizen nodig hebben om aan de normen te voldoen. Deze inventarisatie geeft een geaggregeerd beeld van de plannen van de ziekenhuizen. De belangrijkste resultaten van de inventarisatie zijn medio februari beschikbaar en ik zal u deze, voorzien van mijn beleidsreactie, zo spoedig mogelijk doen toekomen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) doen daarnaast momenteel onderzoek naar wat op landelijk niveau nodig is om aan alle normen te kunnen voldoen. Dit onderzoek moet leiden tot een implementatieplan, inclusief een zorgvuldig gekozen tijdspad. De uitkomsten van dit onderzoek zullen naar verwachting eveneens medio februari gereed zijn, waarna ik ze aan uw Kamer zal toezenden.
Ten aanzien van de kwaliteit en bereikbaarheid van klinische verloskunde zijn landelijke criteria vastgelegd. Zo zijn in de Kwaliteitswet Zorginstellingen en in richtlijnen van de beroepsgroep eisen ten aanzien van kwaliteit geformuleerd. Hier valt ook al een deel van de normen van de stuurgroep zwangerschap en geboorte onder. In de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) zijn eisen met betrekking tot de toegankelijkheid van acute zorg (de 45-minutennorm) en eisen aan het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) vastgelegd. In alle concentratievraagstukken houd ik betrokken partijen onverkort aan deze criteria.

Vraag 6

Herinnert u zich uw brief van 30 juni 2011 inzake de voortgang van het College Perinatale Zorg?3 Waarom is de startdatum van het CPZ vertraagd van april naar juni? Kan van ieder van de zeven commissies precies aangegeven worden wat de stand van zaken is ten aanzien van de beleidsonderwerpen? Op welke wijze is de communicatie met de regio’s vormgegeven? Wat is de stand van zaken ten aanzien van de interactieve website? Wat is de stand van zaken ten aanzien van de vertaling van landelijke richtlijnen in plaatselijke protocollen, de toetsing of de plaatselijke protocollen aan de landelijke normen voldoen, het delen van best practices etc.?

Om praktische redenen is het college in juni gestart. Informeel is de voorzitter al aan de slag gegaan in april.
Er zijn zes commissies in oprichting; kwaliteit, implementatie en organisatie, onderzoek, voorlichting en preconceptiezorg, ICT platform en onderwijs. Ik verwacht in juli van het CPZ een tussentijdse rapportage over de activiteiten van deze commissies. De voorzitters van de commissies zijn benoemd. De commissies bestaan uit gemiddeld 20 deskundigen afkomstig uit 40 organisaties uit het veld. De commissies gaan volgende maand aan de slag met hun taken. U kunt het plan van aanpak vinden op de interactieve websites (www.collegepz.nl en www.goedgeboren.nl). De communicatie met de regio vindt plaats via deze websites die elke week worden bijgehouden en gevuld.
Het CPZ werkt aan het integreren van de visies van de beroepsgroepen en bestaande richtlijnen tot een landelijke integrale netwerkrichtlijn geboortezorg. De eerste samenwerkingschecklist is gemaakt door de regio Friesland en wordt verspreid via de website van het CPZ. De toetsing vindt plaats in de commissie Implementatie en Organisatie.

Vraag 7

Heeft u nog steeds vertrouwen in de betrokkenheid en daadkracht van partijen binnen het CPZ? Zo ja, waarop is dit gebaseerd? Waaruit blijkt de»doelgerichte en pragmatische aanpak» waarop uw vertrouwen berustte?

Ja, het college wordt steeds meer zichtbaar en merkbaar, zowel landelijk als regionaal. In het totaal hebben 40 partijen leden aangeleverd voor de commissies, dit maakt het een sterk college waarin het gehele veld is vertegenwoordigd. Het baart mij wel zorgen dat partijen nog steeds afzonderlijk berichten naar buiten brengen zonder afstemming in het CPZ. Ik verwacht van de partijen dat dit in de toekomst niet meer gebeurt. Ik roep het CPZ op om hierin regie te nemen.

Vraag 8

Herinnert u zich uw antwoorden op eerdere vragen over het verband tussen reistijd en babysterfte?4 Hebben alle ziekenhuizen vóór de zomer van 2011 een plan van aanpak betreffende de acute verloskundige zorg aangeleverd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)? Heeft overleg plaatsgevonden met de veldpartijen om duidelijkheid te krijgen over de definitie van de 15 minuten norm, en de overige normen uit het advies met betrekking tot de optimalisering van de verloskundige keten uit het advies van de Stuurgroep? Met welk resultaat?

De IGZ heeft een inventarisatie bij alle ziekenhuizen uitgevoerd naar de stand van zaken van de implementatie van de aanbevelingen uit het advies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Zie ook het antwoord op vraag 5. Alle ziekenhuizen die verloskundige zorg leveren hebben informatie aangeleverd bij de IGZ.
In mijn brief van 16 januari heb ik u geïnformeerd dat een aantal van de normen van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte nader is gedefinieerd5.

Vraag 9

Bent u bereid ruim vóór het op 7 maart 2012 geagendeerde algemeen overleg over Zwangerschap en geboorte, uw visie te sturen inzake de concentratie van verloskundige zorg, en daarbij de verschillende rapporten te betrekken die hierover zijn uitgebracht en daarbij tevens de uitkomsten te betrekken van het onderzoek van de IGZ?5

Ja.

Vraag 10

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden ruim vóór het op 7 maart 2012 geagendeerde algemeen overleg over Zwangerschap en Geboorte?

Ja.

Vraag 1

Op grond waarvan heeft u de familie van een meisje met botkanker laten weten dat het geneesmiddel dat wordt aangewend om zweren in de mond, als gevolg van chemo- of radiotherapie te behandelen (Caphosol) tot de zelfzorgmiddelen behoort, en derhalve niet voor vergoeding in aanmerking komt? Wilt u uw antwoord toelichten?1

Ik realiseer me dat het hier gaat om een lastige situatie voor het meisje en haar familie. In de brief heb ik aan de familie toegelicht waarom Caphosol niet voor vergoeding in aanmerking komt.2 Hieronder vindt u deze toelichting.
Caphosol is net als alle andere speekselsubstituten/mondspoelingen (behalve Salvia Orthana) geen geregistreerd geneesmiddel, maar een hulpmiddel.
Caphosol noch een ander speekselsubstituut/mondspoeling is vermeld op de hulpmiddelenlijst, artikel 2.6 van de Regeling zorgverzekering. Gelet op de huidige wet- en regelgeving kunnen speekselsubstituten/mondspoelingen niet worden aangemerkt als een te verzekeren prestatie en daarom niet ten laste van de basisverzekering worden gebracht.
Om op de hulpmiddelenlijst te komen moet voldaan zijn aan de pakketcriteria. Bij toetsing aan deze criteria wordt onder andere beoordeeld of het middel tot noodzakelijk te verzekeren zorg behoort. Daarbij wordt ook bezien of de kosten voor eigen rekening behoren te komen.
De kosten per speekselsubstituut/mondspoeling verschillen. Uit onderzoek blijkt geen verschil in effectiviteit tussen goedkope en dure/duurdere speekselsubstituten/mondspoelingen. Het is niet medisch noodzakelijk een duurder middel of specialité te gebruiken. Uitgaande van het gemiddelde van de door Zorgverzekeraars Nederland genoemde kosten voor speekselsubstituten/mondspoelingen (€ 112 per jaar) ben ik, in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen (CVZ), van mening dat de kosten van deze interventie voor eigen rekening van de verzekerde zouden kunnen komen.
Verder zijn speekselsubstituten/mondspoelingen vrij verkrijgbaar bij
drogist en apotheek en er is geen medische begeleiding nodig bij het gebruik ervan. Het zijn zelfzorgmiddelen en deze behoren in de regel niet te worden vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Vraag 2

Bent u van mening dat het inkomen van de ouders geen verschil hoort te maken voor de mate waarin een kind noodzakelijke zorg ontvangt? Kunt u uw antwoord toelichten?

De noodzakelijk te verzekeren zorg zit in het basispakket. Iedereen heeft recht op (de vergoeding van) verstrekkingen uit het basispakket, ongeacht het inkomen.
Voor het overige moge ik verwijzen naar de beantwoording van vraag één en vier waar is toegelicht waarom Caphosol niet tot de noodzakelijk te verzekeren zorg behoort.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het bestrijden van mondzweren als gevolg van chemo- of radiotherapie een essentieel onderdeel vormt van een kankerbehandeling, aangezien goed eten onmisbaar is voor de strijd tegen de ziekte en het herstel na behandelingen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u verklaren waarom een geneesmiddel dat wordt aangewend om zweren in de mond als gevolg van chemo- of radiotherapie te behandelen, wordt beschouwd als «zelfzorgmiddel»? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Deelt u de mening dat Caphosol dient te worden vergoed aan kankerpatiënten, zeker als er volgens artsen geen alternatief is om de mondzweren tegen te gaan? Zo nee, waarom niet?

Bij de beantwoording van vraag één en vier is toegelicht waarom Caphosol en andere speekselsubstituten/mondzorgmiddelen niet tot de noodzakelijk te verzekeren zorg behoren. Ik verwijs daarom naar dit antwoord.

Vraag 6

Is het waar dat zorgverzekeraar OHRA, na dreiging met een rechtszaak door de Stichting Eerlijke Geneesmiddelenvoorziening (EGV), vorig jaar heeft besloten Caphosol voor een patiënte te vergoeden? Zo ja, wat is hierover uw oordeel en welke consequenties verbindt u hieraan voor de vergoeding van het middel aan andere kinderen met kanker?2

Zoals hiervoor is aangegeven, wordt Caphosol niet vergoed vanuit de Zvw. Vergoeding voor speekselsubstituten/mondspoelingen kan eventueel wel plaatsvinden op basis van het coulancebeleid van zorgverzekeraars. De CZ-groep heeft aangegeven dat Caphosol hier niet onder valt, vanwege de niet aangetoonde meerwaarde en aanwezige goedkopere alternatieven. De CZ-groep heeft meerdere malen aangegeven dat een uitzondering op dit coulancebeleid hoogst onwaarschijnlijk is.
Mocht Ohra toch een uitzondering hebben gemaakt dan heeft vergoeding plaatsgevonden vanuit de eigen coulancemiddelen.

Vraag 7

Bent u van mening dat, juist wanneer kinderen behandeld worden aan ernstige ziekten het dan onethisch is om hen noodzakelijke zorg te onthouden met een beroep op het basispakket? Zo neen, kunt u aangeven welk nut het dient om een kind zorg te onthouden? Zo ja, hoe gaat u er voor zorgen dat kinderen (en hun ouders) tijdens een ziekbed geen strijd hoeven te voeren voor de vergoeding van medicatie die volgens artsen onderdeel vormen van de behandeling?

Ja, ik ben van mening dat het onethisch is om kinderen die behandeld worden aan een ernstige ziekte noodzakelijke zorg te onthouden. Daarom wordt de noodzakelijk te verzekeren zorg vergoed vanuit de Zvw. Bij de beantwoording van vraag één en vier is toegelicht waarom Caphosol niet tot de noodzakelijk te verzekeren zorg behoort.

Vraag 8

Bent u bereid, in lijn met het advies van diverse specialisten als patiëntenorganisaties SPDV, HOVON, NMT, NVRO, NVSP, CG-Raad, NFK en NPCF, om speekselsubstituten/mondspoelmiddelen, waaronder Caphosol, te vergoeden aan patiënten wanneer artsen dit noodzakelijk achten bij de volgende indicaties:

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 9

Bent u hiertoe bereid, te meer daar de Adviescommissie Pakket bij de advisering van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) over het al dan niet vergoeden van speekselsubstituten/mondzorgmiddelen hierover een verdeeld standpunt heeft ingenomen, aangezien het een kleine groep patiënten betreft die al zeer zwaar worden getroffen, waarbij de kosten van 251 euro per maand voor Caphosol daar nog eens bij komen? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Kloppen de artikelen «Pgb-fraude niet bestraft, bewijs is nauwelijks mogelijk» en «Het bureau zou alle zorg uit handen nemen»? Kunt u uw antwoord toelichten?1

De zaken die in de genoemde artikelen worden besproken zijn mij bekend. Ik vind het onverteerbaar als er wordt gefraudeerd met zorggeld en fraudeurs mogelijk onbestraft zouden blijven. De aanpak van fraude met zorggeld, waaronder ook het pgb, heeft dan ook mijn voortdurende aandacht.
De conclusie die in de artikelen wordt getrokken dat onderzoeken naar pgb-fraude niet tot een veroordeling leiden of dat nadere maatregelen nodig zijn, is echter voorbarig. Mede naar aanleiding van signalen zoals in de artikelen beschreven, zijn in overleg met alle bij de fraudebestrijding betrokken partijen vorig jaar maatregelen uitgewerkt om pgb-fraude aan te pakken. Deze maatregelen zijn aangekondigd in mijn Programmabrief Langdurige zorg van 1 juni 2011 (Kamerstukken II, vergaderjaar 2010–2011, 30 597, nr. 186) en inmiddels ingevoerd. De genomen maatregelen en de verbeterde samenwerking tussen de diverse partijen die bezig zijn met de zorgfraudebestrijding zullen naar ik verwacht de aanpak van pgb-fraude verbeteren.

Vraag 2

Op welke wijze wordt er op dit moment (consequent) met het Sociale Inlichtingen- en Opsporingsdienst (SIOD) rapport over de fraudegevoeligheid van het Persoons Gebonden Budget (PGB) gewerkt?2 Bent u bereid te onderzoeken of er bij de opsporing van vermeende fraude of misbruik met PGB-gelden gebruik wordt gemaakt van dit rapport en/of andere expertise?3

Op dit moment wordt consequent gewerkt met het rapport waarnaar het eerste deel van de vraag verwijst als «SIOD rapport». Vermoedelijk wordt gerefereerd aan de Bestuurlijke rapportage «Marque» die is opgesteld door het Openbaar Ministerie. De aanbevelingen in dit rapport over het pgb-AWBZ zijn gericht op het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), de zorgkantoren en de IGZ. Deze organisaties hebben naar aanleiding van de aanbevelingen hun werkzaamheden aangepast. Zo leggen de zorgkantoren met ingang van 2012 alle gegevens die zij ontvangen via de verantwoordingsformulieren volledig vast. Daarnaast hebben de knelpunten en aanbevelingen belangrijke input geleverd voor de maatregelen die ik heb genomen om fraude met de pgb-regeling te voorkomen, zoals dat er alleen nog bancaire betalingen aan hulpverleners zijn toegestaan.
De opsporing van vermeende fraude of misbruik met pgb-gelden kan zowel door de politie als door de FIOD of de SIOD geschieden. In de regiegroep verbetering zorgfraudebestrijding, het platform waar dit soort kennis wordt gedeeld, participerende genoemde drie organisaties. Ik ga ervan uit dat ook de aanbevelingen uit het genoemde rapport in dit gremium worden gedeeld en zie geen aanleiding dit te onderzoeken.

Vraag 3

Erkent u dat het zeer kwalijk is dat mensen en/of organisaties die op een zeer georganiseerde en geraffineerde wijze en op grote schaal zorggelden in eigen zak steken onbestraft blijven? Zo ja, wat gaat u nu ondernemen? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Wat is de analyse van het feit dat de tientallen rechtszaken met betrekking tot de fraude met PGB-gelden niet leiden tot veroordeling? Welke maatregelen gaat u treffen om dit te verbeteren?

Het Openbaar Ministerie heeft mij medegedeeld dat het merendeel van de zaken dat wordt genoemd in een artikel in de Volkskrant van 27 januari 2012 nog in onderzoek is, en dat de conclusie dat vervolging uitblijft, voorbarig is. Voor een deel vindt dat opsporingsonderzoek onder leiding van het Openbaar Ministerie plaats en deels gaat het om zaken waarin de behandeling ter terechtzitting al is aangevangen. In zijn algemeenheid geldt dat pgb-fraude zaken bewerkelijk en complex zijn. Zorgvuldige behandeling van deze zaken kost tijd. Maar de stelling dat pgb-fraude niet wordt aangepakt is onjuist.

Vraag 5

Vindt u het terecht dat mensen die zorg organiseren via een PGB, en wakker liggen over de toekomst, in de krant moeten lezen dat georganiseerd misbruik onbestraft blijft? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik draag er al het mogelijke aan bij om te bereiken dat fraude wordt voorkomen en waar het toch voorkomt dit wordt opgespoord en bestraft. De stelling dat pgb- fraude niet wordt aangepakt is onjuist. Zoals ik in mijn antwoord op de vragen 1 en 3 al aangaf, zijn er de afgelopen jaren maatregelen genomen om de pgb-regeling fraudebestendiger te maken en de mogelijkheden voor opsporing en bestraffing van fraude te verbeteren. Uit signalen blijkt dat de fraudegevoeligheid van het pgb is toegenomen doordat de indicatiestelling, vanwege beperking van de administratieve lasten, steeds minder face to face plaatsvindt. Een van de maatregelen die ik daarom neem is het starten van een pilot waarbij face to face indicatiestelling bij een aantal risicogroepen opnieuw wordt ingevoerd.

Vraag 6

Erkent u dat het niet uit te leggen is dat mensen en/of organisaties die op georganiseerde wijze tientallen miljoenen euro’s weten op te strijken door een fraudegevoelige regeling niet vervolgd worden? Erkent u tevens dat deze berichten niet van vandaag zijn, maar dat bij de invoering van de regeling gewaarschuwd is voor de grote mate van fraudegevoeligheid? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Welke resultaten heeft de ingestelde regiegroep opgeleverd en bent u zelf ook zo ongeduldig over de oplevering van voorstellen voor effectieve bestrijding van zorgfraude? Kunt u uw antwoord toelichten?

In het kader van de regiegroep Verbetering zorgfraudebestrijding werken de aangesloten partijen nu ruim twee jaar met elkaar samen. In die periode is beleidsmatig en operationeel gewerkt aan betere fraudebestrijding. De ervaringen zijn positief. Een van de concrete resultaten betreft het door de regiegroep opgestelde pakket aan maatregelen om fraude met persoonsgebonden budgetten terug te dringen. De samenwerking laat echter zien dat in het hele proces van preventie, detectie, onderzoek en repressie verbeteringen mogelijk zijn. Ik ben blij met de tot nu toe bereikte resultaten en ik werk door aan het bestrijden van fraude met onverminderde aandacht in het hele proces voor preventie, detectie, onderzoek en repressie.

Vraag 8

Wanneer is de uitkomst van de brede frauderisicoanalyse klaar? Kunt u deze analyse naar de Kamer sturen?

Zoals ik u in de beantwoording op uw eerdere vragen over het SIOD-rapport (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2011–2012, nr. 462) heb laten weten, worden de risico´s op fraude in de zorg in kaart gebracht. Onder regie van VWS vindt er momenteel een risicoanalyse op fraude plaats in de AWBZ zorg in natura. Een eerste uitkomst daarvan wordt dit najaar verwacht. Die uitkomst zal ik naar de Kamer sturen. Een risicoanalyse op fraude in diverse sectoren van de cure is in voorbereiding. Zodra hier uitkomsten te melden zijn, zal ik de Kamer hierover informeren.

Vraag 9

Bent u bereid opsporing van misbruik, fraude, diefstal of onjuiste besteding van zorggelden actief te registreren en na te gaan of er in deze zaken vaart gemaakt wordt met de vervolging? Zo ja, kunt u de Kamer hierover informeren? Zo neen, waarom vindt u malversaties met door de burger opgebrachte zorggelden geen opsporingsprioriteit hebben?

Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 4 is de stelling dat pgb-fraude niet wordt vervolgd onjuist. Om beter zicht te krijgen op de omvang van de fraude ben ik bezig na te gaan op welke wijze een landelijk verzamelpunt van zorgfraudemeldingen het best kan worden ingericht. De bedoeling is dat alle vermoedens van zorgfraude daar bijeen worden gebracht en dat er vervolgens wordt bekeken welk signaal door wie wordt onderzocht. Het is van belang dat alle partijen waar mensen vermoedens van zorgfraude melden, hun zaken doorgeven aan dit verzamelpunt. Tevens wil ik afspraken maken met alle betrokken partijen over wat er met deze signalen gebeurt, wie ze gaat behandelen, hoe ze worden afgehandeld en welke lessen eruit getrokken kunnen worden voor verbetering van zorgfraudebestrijding. Om dit te kunnen realiseren, is mijn intentie een samenwerkingsovereenkomst te sluiten. Als dit zover is, dan zal ik de Kamer hierover informeren.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat bij de GGZ Drenthe banen verloren gaan?1

Het feit dat er als gevolg van de bezuinigingen banen gaan verdwijnen in de GGZ, betreur ik. Het is echter noodzakelijk om te bezuinigen.

Vraag 2

Hoeveel en welke vestigingen van de GGZ Drenthe zullen sluiten?

GGZ Drenthe heeft mij desgevraagd medegedeeld dat het sluiten van vestigingen van GGZ Drenthe niet aan de orde is. GGZ Drenthe heeft het voornemen om de inkrimping van het zorgbudget op te vangen door bepaalde afdelingen op GGZ Drenthe-locaties te sluiten, dan wel bedden te reduceren. Op nagenoeg alle vestigingen van GGZ Drenthe zal een reductie van bedden plaatsvinden, te weten in Assen, Beilen, Emmen en Hoogeveen.

Vraag 3

Klopt het dat er 117 fulltime functies zullen verdwijnen, en wat betekent dat voor het aantal medewerkers wiens baan mogelijk op de tocht staat?

Door GGZ Drenthe is berekend dat door de inkrimping van het zorgbudget 117 fte zullen verdwijnen. Dit betekent dat naar verwachting 120 medewerkers van GGZ Drenthe hun baan zullen verliezen.

Vraag 4

Zullen er gedwongen ontslagen vallen? Zo ja, hoeveel?

GGZ Drenthe heeft mij laten weten dat er geen sprake zal zijn van gedwongen ontslagen.

Vraag 5

Waaruit bestaat de 8,5 miljoen euro aan bezuiniging bij de GGZ -Drenthe?

Door GGZ Drenthe is de volgende berekening gemaakt om de € 8,5 mln. aan bezuinigingen in te vullen:

Vraag 6

Kunt u garanderen dat er geen tekort aan hulp, zorg en/of opvang zal ontstaan, en dat de kwaliteit en continuïteit van zorg in Drenthe en omgeving niet in het geding komt door de bezuinigingen? Zo neen, waarom niet?

GGZ Drenthe heeft mij aangegeven dat de bezuinigingsmaatregelen consequenties kunnen hebben voor haar cliënten; soms zullen ze naar een andere zorgverlener moeten omzien, soms zullen ze verder moeten reizen, en ook zullen er naar verwachting van GGZ Drenthe cliënten afhaken als gevolg van de invoering van de eigen bijdrage. GGZ Drenthe heeft mij echter gegarandeerd zich maximaal in te spannen om de kwaliteit en continuïteit van zorg te waarborgen. Dit gebeurt vooral door de zorg op een andere wijze aan te bieden. Voor een groot deel zal de zorg aan cliënten namelijk in een meer ambulante setting worden voortgezet. De FACT-teams die GGZ Drenthe in toenemende mate inzet, spelen daarbij een belangrijke rol. Daarnaast zullen cliënten die niet meer bij GGZ Drenthe terecht kunnen naar andere passende vormen van zorg worden begeleid.

Vraag 7

Hoeveel lager zal de zorgvraag zijn bij GGZ Drenthe en bij andere GGZ- instellingen door de invoering van de eigen bijdrage?2

GGZ Drenthe schat in dat de daling van de omzet door vraaguitval als gevolg van de invoering van de eigen bijdrage ongeveer € 2 mln. zal bedragen.
Wat de consequenties hiervan zijn bij andere GGZ-instellingen kan ik u niet meedelen. Ik heb u eerder toegezegd de gevolgen van de invoering van de eigen bijdrage te gaan monitoren. Daartoe heb ik een monitor opgezet naar de effecten van de invoering van de eigen bijdrage.

Vraag 8

Hoe kunt u garanderen, wanneer GGZ-instellingen en professionals al geruime tijd waarschuwen voor een toename van het aantal zorgmijders, het uitvallen van patiënten die in behandeling zijn en nu dus ook het anticiperen op een lagere zorgvraag met gevolgen voor vestigingen, dat er geen mensen «tussen wal en schip’zullen vallen? Kan een toelichting worden gegeven?

Zoals ik in het antwoord op vraag 7 al heb gemeld zal de monitor die ik heb opgezet een antwoord moeten geven op de vraag in hoeverre sprake zal zijn van een toename van het aantal zorgmijders en er uitval van zorgvraag ontstaat.
Daarnaast is in die gevallen waar sprake is van bemoeizorg of BOPZ-zorg geen sprake van een eigen bijdrage.
Ik verwacht dat hiermee dat het aantal uitvallers of «mensen die tussen wal en schip dreigen te raken» kan worden beperkt.

Vraag 9

Kunt u een overzicht geven van het aantal intramurale plekken dat in het land verdwijnt? Is het mogelijk dat in de toekomst een tekort aan crisisbedden zal ontstaan in (verschillende) regio’s?

Ik kan geen overzicht geven van het verdwijnen van het aantal intramurale plekken, omdat het invullen de bezuinigingen de verantwoordelijkheid van de GGZ-instellingen zelf is. Omdat dit per instelling kan verschillen kan ik daarom hierover geen informatie geven.
Wat betreft een eventueel tekort aan crisisbedden kan ik u meedelen dat de instellingen ook verantwoordelijk zijn voor het invullen van de crisisfunctie in de regio waarvoor de betreffende instelling zorg levert. De instelling stemt dit af met overige aanbieders wanneer dit het geval is.
Deze functie moet dus gewaarborgd blijven. Overigens vallen crisisbedden niet in eerste instantie tot de klinische capaciteit die dient te worden gereduceerd.

Vraag 1

Klopt het dat het nuttigen van een zelf meegenomen banaan, appel of broodje kaas sinds kort niet meer toegestaan is in een aantal bussen van Connexxion die uitgerust zijn met snoepautomaten?1

Volgens de vervoersvoorwaarden was het niet toegestaan om in de bus te eten en drinken, maar dat gold eigenlijk alleen voor geurend, vlekkend voedsel en hete dranken. Het eten van fruit werd oogluikend toegestaan. Connexxion houdt momenteel in elf bussen in de concessie Amstelland-Meerlanden een proef met zogenaamde servicemachines. De proef zal de komende weken worden uitgebreid met fruit. Connexxion heeft voor de proef de vervoersvoorwaarden, de regels die onder andere bepalen dat er in de bussen geen etenswaren mogen worden genuttigd, aangepast. Tijdens de proef beziet Connexxion de mogelijkheden om via een servicemachine de reiziger diverse zaken te kunnen leveren: Connexxion denkt daarbij niet alleen aan fruit, maar ook aan toiletartikelen, vouchers en snoep. De servicemachines maken deel uit van een groter plan waarbij Connexxion meer service wil bieden aan de klanten.

Vraag 2

Vindt u het ook absurd dat reizigers wel snoep uit de snoepautomaat mogen nuttigen maar niet hun zelf meegenomen (gezonde) eten? Deelt u de mening dat hiermee ook ongezond eten wordt gestimuleerd, omdat reizigers hun trek alleen mogen stillen met koekjes en chocoladereepjes van Connexxion en niet met een appel of een banaan?

Dit is niet aan de orde; Connexxion staat het eten van een appel of banaan al oogluikend toe. Het nuttigen van geurend, vlekkend voedsel en hete dranken is echter niet toegestaan. Het is de verantwoordelijkheid van elke burger wat, wanneer en waar hij iets nuttigt met inachtneming van de regels, zoals de vervoersvoorwaarden. De rijksoverheid pleit ervoor om de gezonde keuze, de makkelijke keuze te maken. Vanuit bedrijven ontstaat hiervoor in toenemende mate aandacht. Het Voedingscentrum heeft op haar site aandacht gevraagd voor ongezonde aspecten van producten in automaten. Ook in algemene zin geeft het Voedingscentrum in opdracht van het Ministerie van VWS tips voor het maken van de gezonde keuze.

Vraag 3

Deelt u de mening dat hier sprake is van gedwongen winkelnering en dat dit niet past bij het openbare karakter van het Openbaar Vervoer?

Er is geen sprake van gedwongen winkelnering, omdat de reiziger de vrije keuze heeft om iets dan wel niets uit de servicemachine in de bus te kopen.

Vraag 4

Bent u bereid om Connexxion tot de orde te roepen en er voor te zorgen dat reizigers in een Connexxion-bus ook hun eigen eten kunnen nuttigen? Zo ja, op welke termijn gaat u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Het is niet aan de mij om Connexxion aan te spreken op zijn producten. De decentrale overheid kan in de concessies met de vervoerder afspraken maken en regels stellen, die de provinciale staten en regioraad van de stadsregio’s goedkeuren. De Stadsregio Amsterdam is op de hoogte van de pilot. Het concessiebesluit bevat geen beperkende voorwaarden die plaatsing van automaten door de vervoerder verbiedt of dwingt toestemming te vragen aan de concessieverlener. De resultaten van de pilot en eventuele plaatsing van de servicemachines in meer bussen zal Connexxion met de Stadsregio Amsterdam bespreken.

Vraag 1

Kunt u precies aangeven op welke wijze de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het onderzoek gericht op het onderdrukken van de homoseksuele geaardheid heeft uitgevoerd?

Het bezoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aan zorgorganisatie Different maakte onderdeel uit van het toezicht op nieuwe toetreders in de zorg die vallen onder de Kwaliteitswet zorginstellingen. Aangezien nieuwe zorgaanbieders en/of nieuwe zorgbehandelingen risico’s met zich mee kunnen brengen, geeft de IGZ hieraan prioriteit en komt direct in actie wanneer er meldingen bij de IGZ binnenkomen of wanneer de IGZ onderzoekswaardige signalen over nieuwe zorgaanbieders opvangt zoals in het geval van zorgorganisatie Different. De IGZ heeft, mede op mijn verzoek, dan ook snel onderzoek verricht: naar aanleiding van het betreffende bericht in Trouw op 17 januari heeft de inspectie op 19 januari een inspectiebezoek aan zorgorganisatie Different gebracht en hierover een rapport uitgebracht (zie www.igz.nl).
Het doel van de inspectie was om enerzijds na te gaan of er bij Different daadwerkelijk sprake is van de door de media genoemde «homotherapie» (behandeling gericht op het «genezen» van homoseksualiteit) en anderzijds of er bij Different sprake is van (voorwaarden voor) het bieden van verantwoorde zorg. Het onderzoek bestond uit een aantal onderdelen:
Dit onderzoek van de IGZ krijgt een vervolg aangezien de inspectie kritiek heeft op vooral de diagnosestelling van Different (en de rol van Europsyche hierbij). De inspectie zal tussen nu en 15 maart opnieuw een (onaangekondigd) inspectiebezoek aan Different brengen.

Vraag 2

Klopt het dat de IGZ uitsluitend met de betreffende instelling (Different) heeft gesproken? Zo ja, bent u in dat geval van mening dat het om een grondig onderzoek gaat?

Nee, zie ook mijn antwoord op vraag 1. Voorts is hier van belang dat de IGZ via een nieuwsbericht en via een radiointerview heeft laten weten dat wanneer de IGZ alsnog meldingen van (ex-) clienten zou ontvangen die er op wijzen dat de behandeling van Different zich toch (deels) zou richten op het «genezen» van homoseksualtiteit, de IGZ deze meldingen direct zal onderzoeken en zo nodig maatregelen zal treffen. Ik heb dat in antwoorden op eerdere Kamervragen ook nog eens onder de aandacht gebracht. Een belangrijk gegeven hierbij is dat de ex-cliënten die zich tot nu toe hebben gemeld, langer dan 5 jaar geleden cliënt van Different waren. Op dat moment was er sprake van pastorale zorg en niet van zorg gefinancierd door de zorgverzekeringswet. Binnen de zorgorganisatie Different is een aantal zaken herijkt, zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 3

Heeft de IGZ gesprekken gevoerd met meerdere ex-cliënten/spijtoptanten van de betreffende instelling? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u precies aangeven op basis waarvan kan worden geconcludeerd dat de therapieën inderdaad niet zijn gericht op het onderdrukken van de homoseksuele geaardheid, dan wel verandering van de seksuele voorkeur?

Zie mijn antwoord op de vragen 1 en 2. Hieraan voeg ik toe dat een zevental cliënten van Different aan de IGZ bevestigen dat de behandeling gericht is op ondersteuning en begeleiding van cliënten die worstelen met hun homoseksuele gevoelens in relatie tot hun geloof. De behandeling is niet gericht op het onderdrukken of genezen van de homoseksualiteit maar op het aanvaarden van wie je bent, het beleven van gevoelens en daarbij eigen overwegingen te maken om wel of niet een homoseksuele relatie aan te gaan, zo heeft de IGZ mij laten weten.
Eén cliënt, die negen jaar geleden in begeleiding was bij Different, geeft aan dat hij lange tijd erg heeft vastgehouden aan de «succesverhalen» van degenen die er in slaagden hun homoseksualiteit niet langer te beleven. Deze cliënt vraagt zich af of het reëel is om (op de langere termijn) vermindering van psychisch lijden van homoseksuele christenen te verwachten in een klimaat waarbinnen homoseksualiteit wordt geproblematiseerd. Hij geeft aan dat het erg belangrijk is dat Different eerlijk is over haar zorgaanbod en de behaalde resultaten op langere termijn.

Vraag 4

Heeft de IGZ zich tijdens het onderzoek tevens gewend tot andere organisaties (bijvoorbeeld homo-organisaties), waar (ex-)cliënten van de betreffende instelling zich gemeld hebben (en nog altijd melden)? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Heeft de IGZ de verhalen/klachten van (ex-)cliënten van de betreffende instelling, zoals bijvoorbeeld de afgelopen weken verschenen in de media, onderzocht? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op de vragen 1, 2 en 3. Ook de verhalen/klachten van (ex-)clienten die zich tot de media hebben gewend, zijn onderzocht voor zover zij bereid waren in contact te treden met de inspectie.

Vraag 6

Heeft de IGZ onderzoek gedaan naar opvattingen over homoseksualiteit, zoals waargenomen bij en uitgedragen door betrokkenen van de Stichting tot Heil des Volks waar Different een onderdeel van is?1 Zo nee, waarom niet? Zo ja, zijn deze opvattingen ook daadwerkelijk bij het onderzoek betrokken?

De IGZ heeft aan Different het volgende te kennen gegeven: homoseksualiteit is een geaardheid en geen ziekte. Behandeling gericht op (pogingen tot) het «genezen» (of onderdrukken) van homoseksualiteit kan derhalve nooit conform de vigerende richtlijnen zijn. De Raad van Bestuur onderschrijft deze zienswijze en stelt dat in de pers helaas een verkeerde voorstelling van zaken is ontstaan.

Vraag 7

Kunt u concreet en uitgebreid aangeven wat precies moet worden verstaan onder een behandeling die gericht is op cliënten met homoseksuele gevoelens, en «op het aanvaarden van wie men is en daarin een keuze maken voor het wel of niet aangaan van een homoseksuele relatie»? Zo nee, waarom niet?

In de behandeling ligt de nadruk op het psychisch lijden en het ondersteunen en begeleiden van de cliënt met het omgaan met zijn homoseksuele gevoelens in relatie tot zijn geloof . Patiënten melden zich aan bij Different en de psychiater van Different doet een deel van de intake en stelt een diagnose en behandelplan op. De begeleiding van Different wordt veelal ingezet op geleide van gesignaleerde ambivalente gevoelens als gevolg van homoseksualiteit/seksuele problematiek. In een aantal gevallen is sprake van (gediagnosticeerde) depressieve gevoelens als gevolg van genoemde ambivalentie. De ambulante behandeling wordt uitgevoerd door een maatschappelijk werker en een verpleegkundige.
Met verwijzing naar mijn antwoord op vraag 1 ten aanzien van het vervolgonderzoek van de inspectie merk ik ten aanzien van de diagnostiek en behandeling het volgende op. De IGZ constateerde op 19 januari jl. dat Different in veel gevallen geen gedegen diagnose stelt. De inspectie verwacht directe maatregelen om voor de cliënten van Different deugdelijke diagnoses te stellen en de psychiatrische behandeling, indien geïndiceerd, te laten voldoen aan de standaarden en richtlijnen voor psychiaters van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (richtlijnconforme behandeling). Ook verwacht de IGZ eerlijke voorlichting van Different over haar zorgaanbod en de (langere termijn) resultaten. Tenslotte verwacht de inspectie een uitgebreidere gedragscode waarin de bejegening ten aanzien van cliënten die worstelen met hun homoseksuele identiteit en het christen-zijn wordt geëxpliciteerd. De IGZ monitort deze verbetermaatregelen de komende periode en zal binnen 2 maanden een nieuwe toets uitvoeren, gericht op deugdelijke diagnosestelling, voorlichting en gedragscodering.

Vraag 1

Kunt u, naar aanleiding van de berichtgeving een inschatting geven van de omvang van het probleem van totaal resistente tuberculose in India resp. andere landen?1

In India, maar ook in China en andere delen van Azië, de voormalige Sovjet Republieken en Afrika komt resistente tuberculose veel voor. De omvang van het probleem en de dynamiek hierin is echter niet goed bekend.
In 2010 waren er naar schatting van de WHO wereldwijd 8,8 miljoen tuberculose patiënten. Het aantal multidrug resistente tuberculose (MDR-tbc) gevallen werd in dat jaar door de WHO op 659 000 geschat.
In India werd in 2010 het aantal gevallen van MDR-tbc op 64 000 geschat. Onder andere doordat de laboratoriumfaciliteiten in India onvoldoende zijn, wordt slechts een klein deel van de MDR-tbc opgespoord en behandeld (2967 gevallen in 2010). Ernstigere vormen resistente tuberculose, zoals extensieve resistente tuberculose (XDR-tbc) en totaal resistente tuberculose (TDR-tbc) worden niet stelselmatig gemeten en geregistreerd in India of andere hoogprevalente gebieden. De omvang van deze problematiek is dus niet bekend.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het verontrustend is dat multi- en extensief resistente vormen van tuberculose (M/XDR TB) ook in Europa een groeiende gezondheidsbedreiging vormen, en dat wereldwijd de top negen landen met multiresistente tuberculose (M/XDR TB) in de WHO-regio Europa liggen? Zo nee, waarom niet? Hoe draagt Nederland bij aan de aanpak van resistente vormen van TB en het WHO Europa Actieplan voor de aanpak van M/XDR TB in de WHO-regio Europa?

De WHO-regio Europa kent inderdaad een aanzienlijk tuberculose probleem. In 2010 werden in de WHO-regio Europa 310 000 gevallen van tuberculose geregistreerd. Hiervan werd ongeveer 10% (33 500 gevallen) aangemerkt als MDR-tbc. In een meting in de periode 2003–2006 bleek dat ongeveer 10% van de MDR-tbc gevallen in Europa in feite XDR-tbc was.
WHO Euro heeft een actieplan opgesteld om resistente tuberculose te bestrijden binnen de regio. Het RIVM en KNCV tuberculosefonds hebben bijgedragen aan het opstellen van dit actieplan. De implementatie van het actieplan wordt gecoördineerd vanuit WHO Euro.
Daarnaast coördineert het RIVM een project van het ECDC in Stockholm in het kader waarvan nationale en internationale overdracht van MDR-tbc wordt onderzocht. KNCV Tuberculosefonds, een Nederlandse niet-gouvermentele organisatie in Den Haag, is betrokken bij de tuberculosebestrijding in een 40-tal landen. Zij heeft een regionaal kantoor in Almaty, Kazakstan, van waaruit de Centraal Aziatische Regio (onderdeel van de WHO-regio Europa) wordt ondersteund.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u de situatie met betrekking tot multi- en extensief resistente vormen van tuberculose in Nederland, en hoe is de behandeling hiervan gefinancierd?

In Nederland komen per jaar ongeveer 1 000 nieuwe gevallen van tuberculose voor. In 2010 werden er in Nederland bij 11 gevallen MDR-tbc vastgesteld. In 2011 zijn er tot nu toe 15 gevallen van MDR-tbc vastgesteld. XDR-tbc is tot nu toe in totaal 7 keer vastgesteld in Nederland. TDR-tbc is nog niet waargenomen in Nederland.
In Nederland zijn twee specialistische tuberculosecentra: Beatrixoord in Haren, onderdeel van het UMC Groningen, en Dekkerswald in Groesbeek, geassocieerd met het UMC St Radboud Nijmegen. De behandeling van tuberculosepatiënten met ernstige resistentie problematiek dient onder supervisie te staan van longartsen van één van deze twee tuberculosecentra.
De opname- en behandkosten van MDR- en XDR-tbc worden gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet

Vraag 4

Wat zijn de risico’s van totaal resistente tuberculose wanneer deze in Nederland opduikt?

Zoals in het antwoord op vraag drie aangegeven is, komt TDR-tbc nog niet voor in Nederland. Om zicht te hebben op de ontwikkeling van resistentie in Nederland wordt door het RIVM routinematig onderzoek uitgevoerd.
Het overgrote deel van de resistentieproblematiek wordt gevonden bij niet-Nederlanders, waarbij de resistentie te herleiden is naar een eerdere, falende behandeling in het buitenland (secundaire resistentie) en/of overdracht van een al resistente bacterie in het buitenland (primaire resistentie). Daarom worden immigranten uit hoog risicolanden gescreend op tuberculose en, indien nodig, behandeld. Ook mensen uit hoog risicolanden die illegaal in Nederland verblijven hebben recht op deze behandeling.
Nederland heeft een Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, met daaronder een werkgroep Multiresistente tuberculose. Deze bestaat onder andere uit vertegenwoordigers van KNCV tuberculosefonds, het RIVM, de twee tuberculosecentra en GGD’en. De werkgroep vergadert regulier en wordt ad hoc bij elkaar geroepen zodra er een gecompliceerde vorm van resistente tuberculose gevonden wordt of wanneer er sprake zou kunnen zijn van overdracht in Nederland, zodat de behandeling optimaal kan worden ingezet en de verspreiding op adequate wijze kan worden ingedamd.

Vraag 5

Welke stappen worden gezet om de Nederlandse volksgezondheid te beschermen? Zijn er in dit kader een plan van aanpak en noodscenario’s gemaakt? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe zien deze plannen eruit?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Welke prioriteit en welke financiële middelen kent Nederland toe aan de ontwikkeling van nieuwe medicijnen tegen tuberculose, zoals bepleit door dr. Boerée?

Zoals staatssecretaris Bleker en ik schreven in onze brief aan de Tweede Kamer op 25 november 2011 (Kamerstuk 29 683 nr. 106) is de ontwikkeling van nieuwe antibiotica een taak van de farmaceutische industrie. Overheden kunnen deze geneesmiddelen niet zelf ontwikkelen, maar deze bedrijven en kennisinstituten wel stimuleren om antibiotica te ontwikkelen. De Europese Raad heeft de Commissie in december 2009 verzocht met voorstellen te komen om de ontwikkeling van nieuwe antibiotica te bevorderen. Nederland heeft deze initiatieven onvoorwaardelijk gesteund. Concrete voorstellen worden begin 2012 verwacht. Er wordt gedacht aan stimulering via extra financiële middelen voor wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling en via extra beloningsmaatregelen (bijvoorbeeld in de vorm van een aanvullend beschermingscertificaat) voor farmaceutische bedrijven die erin slagen daadwerkelijk een nieuw antibioticum op de markt te brengen.
In het kader van het Priority Medicines-rapport heeft VWS € 14 miljoen ter beschikking gesteld voor een onderzoeksprogramma bij ZonMw dat als doel heeft resistentie terug te dringen én het doen van onderzoek naar nieuwe antibiotica. Binnen dit onderzoek is er uiteraard ook ruimte voor het indienen van voorstellen op het gebied van tuberculose.
Het ministerie van Buitenlandse Zaken ondersteunt een aantal publiek-private partnerships die nieuwe producten voor armoede-gerelateerde ziekten ontwikkelen. In de periode 2006–2010 is hierdoor € 8 miljoen bijgedragen aan de Global Alliance for TB Drug Development. Bij de nieuwe subsidieronde is gekozen om te focussen op preventie en diagnostiek, waaronder de ontwikkeling van tuberculosevaccins (ruim € 20 miljoen in de periode 2006–2014).
Ook heeft Nederland bijgedragen aan baanbrekende tests die tuberculose en resistentie tegen antibiotica snel kunnen vaststellen, via de Foundation for Innovative and New Diagnostics (FIND) en het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT).
Ten slotte heeft Nederland in de periode 2006 tot 2012 ruim € 20 miljoen bijgedragen aan het ondersteunen van klinisch onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen en vaccins voor HIV/Aids, tuberculose en malaria, via het Netherlands-African partnership for capacity development and clinical interventions against poverty-related diseases (NACCAP) en het European Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP).

Vraag 7

Deelt u de mening dat deze problematiek eens te meer het belang van een versterkte inzet op beleidscoherentie onderstreept? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke afstemming vindt plaats tussen de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Buitenlandse Zaken? Waar ligt het primaat?

Juist bij de bestrijding van besmettelijke ziekten is het relevant het nationale beleid, internationale beleid en ontwikkelingssamenwerkingsbeleid in elkaars verlengde te zien. Er vindt dan ook regelmatig overleg plaats tussen de beide ministeries over verschillende mondiale problemen. Hierbij wordt gestreefd naar optimale taakverdeling, om dubbel werk te voorkomen.

Vraag 8

Op welke manier wordt Nederlandse kennis op dit gebied binnen het ontwikkelingsbeleid ingezet?

Het bestrijden en voorkomen van tuberculose heeft naast een direct gevolg op de tuberculosesituatie in die landen, ook effect op de Nederlandse situatie. Daarom is het relevant dat bestrijding in hoogprevalente landen vanuit Nederland ondersteund wordt. Nederlandse kennisinstituten op het terrein van tuberculose, zoals KNCV Tuberculosefonds en het KIT, hebben een goede internationale reputatie. Er wordt dan ook graag van deze Nederlandse kennis gebruik gemaakt door organisaties die bijdragen aan tuberculosebestrijding in ontwikkelingslanden.
Het RIVM is officieel supra-nationaal laboratorium van Turkmenistan en Ethiopië. In deze landen wordt ingezet op de verbetering van diagnostiek en behandeling van tuberculose. Met name in Turkmenistan is een groot resistentieprobleem en zijn er veel gevallen van chronische tuberculose. Het RIVM is ook lid van de Global Laboratory Initiative (GLI) van de WHO; een organisatie die de verbetering van de diagnostiek van tuberculose wereldwijd bevordert en hiervoor de standaard stelt.
Ook het Topsectorenbeleid biedt goede aanknopingspunten om kennisinstituten en bedrijven die over unieke Nederlandse expertise beschikken vanuit de verschillende ministeries gezamenlijk te ondersteunen. Streven is om ook de Nederlandse expertise op het terrein van tuberculose hierin een plek te geven.

Vraag 9

Geven deze berichten u aanleiding om het reisadvies naar India en andere landen in de regio aan te passen? Zo nee, waarom niet?

In het reisadvies voor India wordt in het hoofdstuk «gezondheidssituatie in India» een verwijzing gemaakt naar gespecialiseerde websites van bijvoorbeeld het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR); de VN Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Amerikaanse Center for Disease Control (CDC).
Op deze websites wordt melding gemaakt van een resistente tuberculose in Mumbai en bevestigd dat deze variant mogelijk volledig resistent is. Overigens is het risico voor reizigers om tuberculose op te lopen laag en wordt dit risico niet hoger door recente gevallen van resistente tuberculose in Mumbai.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek Diabetes op het werk?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de bevinding dat de werkgevers van nu nog niet voorbereid zijn op de toekomst, en dat organisaties vooral reactief te werk gaan? Deelt u de mening dat tijdige onderkenning en goede zorg niet alleen goed is voor werknemers maar ook voor werkgevers? Stimuleert u (direct of indirect) bedrijven om een proactiever beleid te voeren op het tijdig onderkennen van diabetes? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke wijze?

Ik herken mij niet in een algemene conclusie dat werkgevers zich niet voorbereiden op de toekomst. Wel zie ik dat er nog grote verschillen zijn. Steeds meer bedrijven voeren beleid op het gebied van vitaliteitmanagement en preventie op de werkvloer2. Maar met name in kleinere bedrijven vraagt de bewustwording en het inzetten van gericht beleid nog aandacht.
Het kabinet ondersteunt gezondheidsbeleid zoals neergelegd in het Vitaliteitspakket3. Gezonde en vitale werknemers zijn doorgaans langer met plezier aan het werk en daarmee productiever. Zowel de werknemer als de werkgever is hierbij gebaat. Bij hen ligt dan ook een primaire gezamenlijke verantwoordelijkheid om dit te bewerkstelligen. Ter ondersteuning van werkgevers en werknemers in het MKB stel ik samen met mijn collega van VWS en in afstemming met de sociale partners een actieplan Gezond Bedrijf op. In het actieplan Gezond Bedrijf besteed ik ook aandacht aan werkenden met een chronische aandoening, zoals diabetes. In de loop van maart 2012 informeren wij uw Kamer over de inhoud van het actieplan op hoofdlijnen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het in het kader van duurzame inzetbaarheid van belang is om de rol van de bedrijfsarts te versterken en de bedrijfsarts vaker dan nu het geval is proactief in te zetten? Ziet u een rol voor uzelf bij het stimuleren hiervan? Zo nee waarom niet? Zo ja, welke?

Bedrijven kunnen zich laten ondersteunen bij het ontwikkelen en uitvoeren van een beleid gericht op preventie en duurzame inzetbaarheid. Daarvoor zijn vele dienstverleners, waaronder bedrijfsartsen, op de markt actief. Ik verwacht dat er door de toenemende bewustwording van werkgevers over de impact van een chronische ziekte, zoals diabetes, meer aandacht zal komen voor de rol die de werkgever samen met zijn ondernemingsraad of personeelsvertegenwoordiging kan spelen. Naast de bedrijfsarts kunnen ook andere deskundigen bijdragen aan een meer proactieve aanpak in bedrijven.
Bewustwording vergroten is ook de intentie van het actieplan Gezond Bedrijf. Het kabinet wil daarnaast, zoals omschreven in de brief aan uw Kamer van 14 oktober 20114«Zorg en ondersteuning in de buurt», ook voor mensen met een chronische ziekte de kwaliteit van de zorg en leven verbeteren.

Vraag 4

Welke oplossingen bieden het Actieplan Gezond bedrijf en het bevorderen van langdurige inzet voor de problemen die in het onderzoek gesignaleerd worden? Bent u van mening dat het huidige beleid een adequate oplossing biedt voor de in het rapport geschetste problemen? Zo nee, overweegt u aanvullend beleid en waar bestaat dit beleid dan uit?

Zoals eerder aangegeven zet ik in op een Actieplan Gezond Bedrijf. Het bevorderen van de bewustwording van het belang bij werkgevers en werknemers om verantwoordelijkheid te nemen voor hun gezondheid en het delen van kennis, zullen belangrijke aangrijpingspunten hierin zijn.
Daarnaast wordt met financiële ondersteuning van de overheid een op de kwaliteit van de zorg gerichte multidisciplinaire richtlijn «Diabetes en Arbeid» ontwikkeld in het kader van het ZonMw Programma Kennis Kwaliteit Curatieve Zorg. Deze komt in 2012 na autorisatie beschikbaar. Het doel van deze richtlijn is om de betrokken disciplines, waaronder de bedrijfsartsen en verzekeringsartsen, te ondersteunen bij hun begeleiding en beoordeling van patiënten met diabetes. Bij de totstandkoming van deze richtlijn «Diabetes en Arbeid» wordt ook de inbreng van patiënten zelf meegenomen. Deze richtlijn zal ook worden doorvertaald naar een versie die kan worden gebruikt door werkenden met diabetes, hun collega’s en direct leidinggevenden.
Het Coördinatieplatform Zorgstandaarden voert op dit moment in opdracht van de overheid, een bredere verkenning uit naar de mogelijkheid een module arbeid in de zorgstandaarden op te nemen. De uitkomsten daarvan verwachten we eind maart 2012. Het is ook voor andere bestaande richtlijnen, standaarden en protocollen van belang dat de factor arbeid hier een plaats in krijgt.

Vraag 1

Kunt u aangeven hoe de groep van 900 000 overstappende verzekerden per 1 januari 2012 is opgebouwd? Stappen deze verzekerden enkel over van basisverzekering, van aanvullende verzekering, of allebei?

Op dit moment heb ik onvoldoende betrouwbare informatie om antwoord te kunnen geven op de vragen 1 t/m 3. Ik wacht daarvoor de marktscan van de NZa af in het tweede kwartaal van dit jaar.

Vraag 2

Hoeveel mensen stappen over van verzekering binnen één verzekeringsconcern, door over te stappen van het ene label naar het andere label, en hoeveel tussen twee verzekeringsconcerns?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoeveel overstappers maken deel uit van een collectief contract dat per 1 januari 2012 overgesloten is van de ene naar de andere zorgverzekeraar, al dan niet binnen hetzelfde concern? Worden verzekerden die overstappen omdat hun collectieve verzekering vervalt ook meegeteld?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Als sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 ongeveer 95% van de verzekerden elk jaar gewoon bij hun zorgverzekeraar blijft, ook de voorlopige cijfers van 2012 herbevestigen dit met 94,5%, wat zegt dit dan over de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt?

In de vraag wordt uitgegaan van een voorlopig overstapcijfer voor 2012 dat overeen komt met dat van vorig jaar. Uit de marktscan zorgverzekeringsmarkt die de NZa in juli 2011 heeft gepubliceerd blijkt dat 5,5% van de verzekerden (906 313) in 2011 is ingestroomd bij een andere zorgverzekeraar. Hierbij past de kanttekening dat het niet elk jaar dezelfde groep is die overstapt, waardoor over meerdere jaren een grotere groep dan 5 á 6 % van zorgverzekeraar is gewisseld. Los van de vraag of een overstappercentage in orde van 5 á 6% als hoog of laag moet worden gekwalificeerd wil ik benadrukken dat ook bij een relatief gering aantal overstappers voor de zorgverzekeraars een dreiging van overstappen kan uitgaan; deze groep kan immers groter worden als niet aan hun wensen wordt voldaan. Op deze wijze voelen zorgverzekeraars toch concurrentiedruk.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u het dat de verzekeraars hun nominale premie jaarlijks tientallen euro’s boven de geraamde premie door VWS vaststellen en het prijsverschil tussen de vier grootste verzekeraars in 2012 slechts 1,75 euro bedraagt, terwijl in 2006 dit verschil in 2006 nog 4 keer zo groot was? Wat zegt dit over de concurrentie tussen verzekeraars en de coördinatiemogelijkheid van prijzen?

Allereerst wil ik het in de vraag opgeroepen beeld nuanceren dat de verzekeraars hun premie altijd tientallen euro’s vaststellen boven het niveau van de door VWS geraamde premies. Uitgaande van de geraamde gemiddelde premie exclusief collectiviteitskortingen, was de werkelijke premie € 45 lager in 2006, € 16 hoger in 2007, € 40 hoger in 2008, € 20 lager in 2009, € 28 hoger in 2010, € 1 hoger in 2011 en € 27 hoger in 2012. Dat de premieverschillen tussen zorgverzekeraars kleiner zijn geworden in de loop der jaren zou zowel verklaard kunnen worden vanuit een theorie van toegenomen concurrentie als vanuit een theorie van afgenomen concurrentie. Het kleiner geworden verschil zegt daarmee op zichzelf ook niets over de coördinatiemogelijkheid van prijzen.

Vraag 6

Wat zegt het dat zorgverzekeraars Agis, Achmea, VGZ en Univé allemaal op dezelfde dag dezelfde premie van 108,25 euro bekend maakten? Lijkt hier sprake te zijn van onderlinge coördinatie van prijzen?

Dat Agis en Achmea op dezelfde dag met dezelfde premie kwamen is niet verwonderlijk omdat ze tot hetzelfde verzekeringsconcern behoren. Hetzelfde geldt voor VGZ en Univé. Uit het feit dat beide concerns op dezelfde dag met dezelfde premie komen, kan ik geen eenduidige conclusie trekken. Dat hier sprake zou zijn van onderlinge coördinatie van prijzen is een speculatieve suggestie, die niet op bij mij bekende feiten is gebaseerd.

Vraag 7

Bent u het eens met de uitspraak «het is lastig op te treden tegen dit soort zaken. Wij kunnen dit alleen als we bewijs hebben, bijvoorbeeld via verhoren. Verzekeraars weten heel goed dat zij van de wet geen prijsafspraken mogen maken. Maar ze zijn heel handig om het zo te doen dat wij er niet achter komen. Al deze dingen gebeuren vaak in het geniep. Ze zijn slim en innovatief» van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) in het Parool van december 2011, in reactie op berichtgeving dat er prijsafspraken tussen verzekeraars zouden zijn? Bent u het met de NMa eens dat zorgverzekeraars heel handig zijn om zulke wijze prijsafspraken te maken dat het toezicht op de zorgverzekeraarmarkt hier niet achter komt?

Navraag bij de NMa over deze kwestie heeft de volgende verduidelijking opgeleverd. In het gesprek met de betreffende journalist heeft de NMa de bredere context geschetst over hoe kartelafspraken in het algemeen gemaakt worden. Daarbij is aangegeven dat ondernemingen dit meestal heimelijk doen, om te voorkomen dat de NMa achter de kartelafspraken komt. Deze algemene uitingen zijn in het bewuste artikel ongelukkigerwijs toegeschreven aan het gedrag van zorgverzekeraars. De NMa betreurt dat hierdoor een beeld is geschetst dat zij niet heeft willen oproepen.

Vraag 8

Klopt het dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Marktscan Zorgverzekeringsmarkt van juli 2011 laat zien dat er provincies zijn waar de Herfindahl-Hirsschman Index (HHI) boven de 4000 punten uitkomt, zoals Friesland en Zeeland? Klopt het dat de fusie tussen de zorgverzekeraars Achmea en De Friesland hier nog niet eens in is verwerkt? Klopt het dat de vuistregel is dat concentratie een goede werking van de markt belemmert, indien de HHI hoger is dan 1800 punten, omdat dit wijst op een sterk geconcentreerde markt? Als er in alle provincies sprake is van een HHI hoger dan 1 800, punten en landelijk gezien van 2105 punten, is er in bepaalde provincies dan sprake van economische machtsposities van zorgverzekeraars? Is het u bekend of deze macht wordt gebruikt in onderhandelingen met zorgaanbieders?

Ja, het klopt dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Marktscan Zorgverzekeringsmarkt van juli 2011 laat zien dat er provincies zijn waar de Herfindahl-Hirsschman Index (HHI) boven de 4 000 punten uitkomt, zoals in Friesland en Zeeland. Het klopt ook dat de fusie tussen de zorgverzekeraars Achmea en De Friesland hier nog niet in is verwerkt. In de zienswijze van de NZa op de fusie Achmea de Friesland heeft de NZa erop gewezen dat er verschillende factoren zijn die een toename van inkoopmacht van Achmea en De Friesland op de zorginkoopmarkt, ook in de provincie Friesland, disciplineren en daarmee voorkomen dat als gevolg van de concentratie de publieke belangen in het geding komen. De factoren die de NZa noemt zijn de concurrentie op de landelijke zorgverzekeringsmarkt, de zorgplicht van de zorgverzekeraar en dat de vertrouwensrelatie tussen zorgaanbieders en verzekerden sterker is dan die tussen zorgverzekeraar en verzekerden.
Ik heb geen signalen ontvangen dat zorgverzekeraars met een groot marktaandeel misbruik maken van hun positie. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft hiervoor de beleidsregel Aanmerkelijke marktmacht en de handreiking goed contracteren gepubliceerd. De hoogte van de HHI per provincie, zoals weergegeven in de Marktscan Zorgverzekeringsmarkt van de NZa, kan een eerste indicatie zijn voor de werking van de zorgverzekeringsmarkt. Andere indicaties zijn (de mogelijkheden voor) nieuwe toetreding, waar ik momenteel door de NZa een onderzoek naar laat doen, alsook de mogelijkheden voor verzekerden om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar en de mate waarin zij daarvan in de praktijk gebruik maken.

Vraag 9

Waarom worden in de NZa Marktscan Medisch specialistische zorg van december 2011 de marktaandelen per regio Noord, Zuid, West en Oost gepresenteerd, en bijvoorbeeld niet per provincie? Waarom wordt Agis als aparte inkoopcombinatie gezien, terwijl Agis onderdeel is van Achmea? Hoe verandert dit het gepresenteerde beeld? Wat zeggen de kleine relatieve verschillen in marktaandelen over de jaren 2007–2011 die de NZa rapporteert over de concurrentie tussen zorgverzekeraars?

De NZa heeft gekozen voor de indeling in de regio’s Noord, Zuid, West en Oost in verband met de presenteerbaarheid: de vier afbeeldingen per regio zijn overzichtelijker dan twaalf afbeeldingen per provincie. Een weergave van de twaalf provincies biedt ten opzichte van de vier regio’s geen meerwaarde aan informatie. Achmea en Agis worden apart weergegeven omdat er voor beide aparte contractprijzen worden aangeleverd en deze van elkaar kunnen verschillen. Worden de marktaandelen van Achmea en Agis bij elkaar opgeteld, dan ontstaat voor de verschillende regio’s het volgende beeld:
Noord
Oost
West
Zuid
Achmea
A-segment
15,7
15,6
17,2
5,8
B-segment
7,4
6,1
7,4
2,6
Agis
A-segment
2,9
6,3
10,5
0,5
B-segment
1,4
3,0
3,8
0,2
Achmea + Agis
A-segment
18,6
21,9
27,7
6,3
B-segment
8,8
9,1
11,2
2,8
De kleine relatieve verschillen in marktaandelen over de jaren 2007–2011 die de NZa rapporteert over de concurrentie tussen zorgverzekeraars zeggen op zichzelf weinig over of er veel of weinig concurrentie is tussen zorgverzekeraars. Wel geeft het aan dat de marktaandelen redelijk stabiel zijn. Voor een oordeel over concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt moet niet alleen naar verschuiving in marktaandelen worden gekeken, maar onder andere ook naar de mate van switchen of dreiging van switchen (zie het antwoord op vraag 4).

Vraag 10

Hoe komt het dat het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie van de NMa haar leden niet mag adviseren contracten met verzekeraars uit te stellen, terwijl Zorgverzekeraars Nederland (ZN) haar leden wel mag oproepen tot het hanteren van een nulgrens voor 2012, en gezamenlijke afspraken maakt over de bevoorschotting van ziekenhuizen, die zo vertraagd worden dat ze als dwangmiddel kunnen worden gebruikt tijdens de zorginkoop?

De NMa heeft de KNGF nadrukkelijk verzocht om haar leden duidelijk te maken dat zij individueel moeten beslissen om wel of geen contract met de verzekeraar te sluiten. Een oproep van de KNGF aan haar leden om geen contract met de verzekeraar af te sluiten kan als collectieve boycot functioneren en zo de concurrentie tussen fysiotherapeuten beperken. De KNGF heeft in haar gesprek met de NMa aangegeven niet de intentie te hebben gehad de concurrentie te beperken en zich aan de Mededingingswet te willen houden.
De NMa heeft de oproep van ZN beoordeeld als een gezamenlijke interpretatie van de zorgverzekeraars over wat er in het bestuurlijk akkoord over macrogroei is afgesproken. De brief waarin ZN deze interpretatie naar buiten heeft gebracht is geen afspraak tussen verzekeraars om voor ieder individueel ziekenhuis een nullijn te hanteren en heeft ook geen betrekking op de inkoop van afzonderlijke dbc’s.

Vraag 11

Waarom mogen zorgaanbieders zich niet verenigen om collectief prijsafspraken met verzekeraars te kunnen maken, terwijl 6 zorgverzekeraars wel collectief onder de Multizorg VRZ inkoopcombinatie mogen inkopen bij zorgaanbieders? Op deze wijze maken zorgverzekeraars DSW, ASR, Eno, Zorg & Zekerheid en ONVZ toch dezelfde prijsafspraken en vermindert de concurrentie tussen deze zorgverzekeraars?

Er is een verschil in beoordeling tussen samenwerking bij inkoop en samenwerking bij verkoop. Zowel voor zorgverzekeraars als voor zorgaanbieders geldt dat er mededingingsrechtelijk gezien meer mogelijkheden zijn voor samenwerking bij de inkoop dan voor samenwerking bij de verkoop.
Het doel van samenwerking bij inkoop is namelijk niet om de onderlinge concurrentie te beperken, maar om de kosten van de in te kopen zorg te verlagen. Zolang verzekeraars op de markt voor verzekeringspolissen met elkaar concurreren, komen kostenvoordelen bij de inkoop via lagere premies aan verzekerden ten goede. Een gezamenlijk optrekken op dit vlak door de zes kleinste zorgverzekeraars heeft dan ook geen beperking van de mededinging op de markt voor polissen tot gevolg. Voor zorgaanbieders geldt evenzeer dat samenwerking bij inkoop, bijvoorbeeld ten aanzien van operatiemateriaal, niet gauw zal leiden tot een beperking van de mededinging.
Waar het collectieve prijsafspraken aan de verkoopzijde betreft, hetzij door zorgaanbieders hetzij door zorgverzekeraars, zal de kopende partij met een onnodig hoge prijs worden geconfronteerd. Zorgaanbieders die prijzen onderling afstemmen beperken daarmee de onderlinge concurrentie en zullen daarom al snel de Mededingingswet overtreden. Ditzelfde geldt wanneer zorgverzekeraars gezamenlijk de hoogte van de premie voor de Nederlandse verzekerden zouden bepalen. Scherp toezicht door de NMa acht ik van groot belang om te voorkomen dat partijen door prijsafspraken de kosten van de zorg onnodig hoog maken.

Vraag 12

Als zorgverzekeraar Achmea een aandeel van 77% in de vergelijkingssite Independer neemt, mag deze site zich dan blijven aanprijzen als onafhankelijk en objectief? Wat kunnen de gevolgen voor de concurrentie zijn, als de grootste Nederlandse zorgverzekeraar een organisatie overneemt die de consumenten vertrouwen onafhankelijk en objectief inzicht in de zorgmarkt aan te bieden?

Achmea heeft per 1 januari 2012 inderdaad 77% van de aandelen van de vergelijkingswebsite Independer.nl in handen. Om de objectiviteit te kunnen blijven garanderen, heeft Independer aangegeven een Raad van Toezicht te zullen instellen. Deze raad ziet erop toe dat Independer het belang van de consument voorop blijft stellen, onder meer op het gebied van objectiviteit en privacy. Als bemiddelaar in de zin van de Wet op het financieel toezicht (Wft) dient Independer informatie te verstrekken die correct, duidelijk en niet misleidend is. Voor die gevallen waarin Independer adviseert gelden er nadere regels met betrekking tot de kwaliteit en passendheid van het advies. De AFM houdt hier toezicht op. In december 2011 heeft de AFM een nadere toelichting gegeven op de regels waaraan vergelijkingssites zich dienen te houden, om op die manier de informatieverstrekking via deze websites te verbeteren. Ik heb geen signalen ontvangen dat Independer deze regels zou overtreden.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel waarin wordt aangegeven dat toevoegingen aan tabak nog altijd geheim zijn?1

Ja.

Vraag 2

Wat is de reden dat de tabaksingrediënten nog steeds niet zijn gepubliceerd terwijl de gegevens wel door de tabaksindustrie aan u zijn geleverd?

Het gebruik van tabaksingrediënten is een ingewikkelde materie om op begrijpelijke wijze aan een consument uit te leggen. Ervaring leert ons dat consumenten technische en chemische informatie al snel op een verkeerde manier interpreteren of hier verkeerde conclusies aan verbinden. Ik ben het met u eens dat het van het grootste belang is dat de consument deze informatie tot zijn beschikking heeft, maar ook dat de consument deze informatie op de juiste manier kan vertalen. Het publiceren van een lijst stoffen en hoeveelheden zonder de juiste context draagt mijns inziens niet bij aan het doel achter de publicatieverplichting, namelijk een objectieve en transparante voorlichting aan de consument.
Om die reden is gekozen voor een grondige aanpak, die bestaat uit twee fasen. De eerste fase was het publiceren van algemene informatie over de inhoud van tabaksproducten. Deze informatie staat op de website van het RIVM, www.tabakinfo.nl. Hier kan de consument informatie vinden over de samenstelling van tabaksproducten, toevoegingen aan tabak en de gevolgen daarvan voor de roker.
De volgende fase is het publiceren van door de industrie aangeleverde informatie over door hen gebruikte ingrediënten. Zo kan de consument direct een koppeling maken tussen de gepubliceerde data en de algemene informatie over dit onderwerp die nu al op de site beschikbaar is. Het doel is dat de consument de data van de fabrikant op deze wijze ook goed kan interpreteren.
Omdat bij de tweede fase ook de bescherming van bedrijfsgeheimen en onderlinge concurrentieverhoudingen een rol spelen, dient openbaarmaking van deze informatie op zorgvuldige wijze plaats te vinden. Daar werk ik nu samen met het RIVM aan. De resultaten daarvan zullen nog dit jaar zichtbaar zijn op de website van het RIVM.

Vraag 3

Wanneer kan de eerste informatieve en publieksvriendelijke publicatie van tabaksingrediënten worden verwacht?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Waarom verlaat u in de beantwoording van eerdere vragen over gelden voor pgo’s die meerdere ziekten vertegenwoordigen het uitgangspunt één subsidie per aandoening te verstrekken, zoals in uw beleidskader «Bundel je kracht, samen sterk» vermeld?1

Wij hebben onze visie uit de brief «Bundel je kracht, samen sterk» van 25 mei 20112 uitgewerkt in het beleidskader «subsidies patiënten- en gehandicaptenorganisaties»3. Deze hebben de staatssecretaris en ik u op 1 juli 2011 aangeboden. Wij willen organisaties aanzetten tot en belonen voor samenwerking. In het beleidskader zijn – in aanvulling op de Kaderregeling VWS-subsidies – specifieke criteria beschreven waaraan voldaan moet worden om in aanmerking te komen voor subsidie. Het doel van dit beleid is om versnippering te beperken en samenwerking te stimuleren. Het gevolg is dat met ingang van 2014 geleidelijk aan een kleiner aantal pg-organisaties subsidie zal worden verstrekt. Bij de inzet van schaarse subsidiemiddelen is de keuze gemaakt om per aandoening of beperking niet meer dan één organisatie te subsidiëren en op die wijze samenwerking ten behoeve van vergelijkbare belangen tussen gesubsidieerde organisaties te bevorderen. Sterke en effectief samenwerkende organisaties zijn in het belang van de cliënt. De staatssecretaris en ik zijn van oordeel dat cliënten beter en efficiënter worden bediend door een organisatie die zich op meerdere verwante aandoeningen of beperkingen richt, dan door een groot aantal kleinere organisaties die zich elk richten op dezelfde of verwante aandoeningen of beperkingen en daarvoor allen dezelfde soort activiteiten ontplooien.

Vraag 2

Is het waar dat de uitwerking van uw beleid is dat een organisatie die meerdere aandoeningen vertegenwoordigt, nu ineens maximaal € 35 000 ontvangt? Wordt met deze financieringswijze samenwerking niet bestraft, omdat het jaarlijkse budget van een organisatie die meerdere aandoeningen vertegenwoordigt in sommige gevallen daalt van € 120 000 naar € 35 000; een daling van 70%? Is door de eerdere samenvoeging van aandoeningen in één organisatie de mogelijkheid met andere organisaties vouchers te verwerven niet vrijwel verdwenen?

De uitwerking van mijn beleid is dat patiënten- en gehandicaptenorganisaties die tot 2012 – afhankelijk van het aantal leden – tussen de € 30 000 tot € 120 000 subsidie ontvingen, met de inwerkingtreding van de nieuwe subsidiesystematiek alle eenzelfde bedrag ontvangen ongeacht de grootte van de organisatie of het ledental. Dit raakt alle organisaties, dus zowel organisaties die één
aandoening vertegenwoordigen als organisaties die meerdere aandoeningen vertegenwoordigen.
Voor organisaties die zich thans al inzetten voor meerdere aandoeningen zie ik juist eerder mogelijkheden om met andere organisaties vouchers te verwerven omdat zij al meer zicht hebben op de mogelijkheden hun krachten te bundelen en daardoor een grotere overtuigingskracht hebben en het nodige kunnen bereiken voor de achterban. Ik ken verschillende organisaties die zich inzetten voor meerdere aandoeningen of beperkingen. Deze organisaties hebben in de regel een breder perspectief, zijn met uiteenlopende onderwerpen bezig en vormen dan ook aantrekkelijke samenwerkingspartners op een range van onderwerpen.

Vraag 3

Kunnen de nadelige gevolgen worden beperkt door een kleine wijziging in het subsidiesysteem, namelijk door een organisatie die meerdere aandoeningen vertegenwoordigt bij een aanvraag tot € 17 000 samenwerkingssubsidie (voucher) aan te slaan per vertegenwoordigde aandoening, dus indien een organisatie die vijf aandoeningen derhalve dan vertegenwoordigt samen met twee organisaties die elk één aandoening vertegenwoordigen een opzet schrijft, heeft de organisatie met vijf aandoeningen meerdere keren recht op een samenwerkingssubsidie (voucher) komt, aangezien aan het totale subsidiebedrag een maximum is gesteld, de begroting voor verstrekkingen aan pgo’s toch niet in het geding, omdat logischerwijs de hoogte van de samenwerkingssubsidie per aandoening zal dalen? Wat vindt u van deze kleine wijziging en wilt u deze doorvoeren?

Zoals ik in vraag 2 al heb aangegeven zie ik met de huidige subsidieregeling geen nadelige gevolgen specifiek voor organisaties die meerdere aandoeningen vertegenwoordigen. De door u voorgestelde wijziging om meer subsidie te verstrekken voor iedere aandoening die een organisatie vertegenwoordigt, leidt ertoe dat binnen het totaal beschikbare bedrag voor projectsubsidies per saldo sprake zal zijn van een lager bedrag per voucher. Uw voorstel kan ertoe leiden dat organisaties de aandoeningen die zij vertegenwoordigen zullen maximeren door alle typen en subtypen aandoeningen die tot dezelfde soort aandoening behoren, te benoemen. Dit zal het succes van de samenwerking die vereist is voor het verzilveren van alle individuele vouchers en de noodzaak tot het indienen van één gedragen gezamenlijk projectvoorstel onder druk zetten. Op die manier zal de gewenste samenwerking niet tot stand gebracht worden. Er zijn echter organisaties die sinds de publicatie van de Subsidieregeling PGO in 2009 een slag hebben gemaakt in de gewenste ontwikkelrichting door samen te gaan. Ik zal bij de komende actualisering van het beleidskader dit voorjaar bezien of ik deze organisaties tegemoet kan komen binnen de systematiek en uitgangspunten van de regeling.

Vraag 4

Zou op deze wijze voorkomen kunnen worden dat organisaties die meerdere aandoeningen vertegenwoordigen onevenredig hard worden getroffen en de individuele leden uit de betreffende organisaties stappen, om weer zelf een vereniging voor één ziekte op te zetten, als deze voldoende leden zou hebben en over twee jaar in aanmerking zal komen voor een subsidie van € 35 000?

Met de subsidieregeling en het beleidskader ontmoedig ik een ontwikkeling als door u geschetst. De nieuwe subsidiesystematiek is erop gericht om samenwerking en krachtenbundeling van de bestaande organisaties te stimuleren. Ik wil daar vanaf 2014 geleidelijk meer druk op gaan zetten. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat het aantrekkelijk is voor organisaties om zich op te splitsen. Een nieuwe organisatie komt alleen voor subsidie in aanmerking als het een geheel nieuwe aandoening betreft en er geen organisatie is die zich richt op eenzelfde of verwante aandoening, of die zich richt op een categorie aandoeningen waar de aandoening ook toe behoort en waarbij de nieuwe toetreder kan aansluiten. Expliciet is in het subsidiebeleidskader opgenomen dat, indien in de komende periode uit een juridische splitsing twee of meer rechtsopvolgers ontstaan, deze zich niet kunnen beroepen op het verleden van de (oorspronkelijke) rechtspersoon van waaruit de splitsing heeft plaatsgevonden.

Vraag 1

Wat weegt voor u zwaarder: het volksgezondheidsbelang van maximale openbaarheid over toevoegingen aan tabak of de bedrijfsbelangen van de tabaksindustrie? Wilt u uw antwoord toelichten?

Het gebruik van tabaksingrediënten is een ingewikkelde materie om op begrijpelijke wijze aan een consument uit te leggen. Ervaring leert ons dat consumenten technische en chemische informatie al snel op een verkeerde manier interpreteren of hier verkeerde conclusies aan verbinden. Ik ben het met u eens dat het van het grootste belang is dat de consument deze informatie tot zijn beschikking heeft, maar ook dat de consument deze informatie op de juiste manier kan vertalen. Het publiceren van een lijst stoffen en hoeveelheden zonder de juiste context draagt mijns inziens niet bij aan het doel achter de publicatieverplichting, namelijk een objectieve en transparante voorlichting aan de consument.
Om die reden is gekozen voor een grondige aanpak, die bestaat uit twee fasen. De eerste fase was het publiceren van algemene informatie over de inhoud van tabaksproducten. Deze informatie staat op de website van het RIVM, www.tabakinfo.nl. Hier kan de consument informatie vinden over de samenstelling van tabaksproducten, toevoegingen aan tabak en de gevolgen daarvan voor de roker.
De volgende fase is het publiceren van door de industrie aangeleverde informatie over door hen gebruikte ingrediënten. Zo kan de consument direct een koppeling maken tussen de gepubliceerde data en de algemene informatie over dit onderwerp die nu al op de site beschikbaar is. Het doel is dat de consument de data van de fabrikant op deze wijze ook goed kan interpreteren.
Omdat bij de tweede fase ook de bescherming van bedrijfsgeheimen en onderlinge concurrentieverhoudingen een rol spelen, dient openbaarmaking van deze informatie op zorgvuldige wijze plaats te vinden. Daar werk ik nu samen met het RIVM aan. De resultaten daarvan zullen nog dit jaar zichtbaar zijn op de website van het RIVM.

Vraag 2

Waarom vermelden de verpakkingen van voedingsmiddelen wel de ingrediënten, maar die van rookwaren niet? Deelt u de mening dat op rookwaren alle ingrediënten dienen te worden vermeld? Zo nee, hoe verhoudt zich dit tot uw tabaksbeleid, waarbij de burger op basis van eerlijke informatie «leefstijlkeuzes» moet maken? Wilt u uw antwoord toelichten?1

Ik vind ik het belangrijk dat voor de consument objectieve en gedegen voorlichting beschikbaar is, zodat hij een weloverwogen keuze kan maken om wel of niet te roken. Daar hoort ook bij dat de consument goed geïnformeerd wordt over de samenstelling van tabaksproducten.
Op basis van Europese wet- en regelgeving wordt op de verpakking van een tabaksproduct nu aangegeven welke niveaus aan teer, nicotine en koolmonoxide het product bevat. Daarnaast bevat de verpakking tekstuele gezondheidswaarschuwingen van verschillende aard. Daarmee wordt de consument via de verpakking mijns inziens goed geïnformeerd over de gevaren van het roken. Ik ben van mening dat naast de bestaande informatie en gezondheidswaarschuwingen, de verpakking niet het juiste instrument is voor aanvullende informatie over toevoegingen aan tabak. Op de verpakking is immers geen ruimte om die informatie op zodanige wijze te presenteren, dat de consument hieruit de juiste conclusies trekt ten aanzien van de gevolgen van deze toevoegingen voor zijn gezondheid.
Die ruimte is er wel op de door het RIVM ontwikkelde website www.tabakinfo.nl. Daar is nu al algemene informatie beschikbaar over de samenstelling van tabaksproducten, het gebruik van toevoegingen en de gevolgen daarvan voor de consument. Die informatie zal de komende tijd nog verder worden uitgebreid, zodat de consument zich hierover uitgebreid kan laten voorlichten. De volgende fase is het publiceren van door de industrie aangeleverde informatie over door hen gebruikte ingrediënten.

Vraag 3

Deelt u de mening dat toevoegingen aan tabak, die het risico op kanker vergroten, moeten worden verboden? Zo nee, waarom niet?

Het is algemeen bekend dat roken schadelijk en verslavend is. Mijn tabaksontmoedigingsbeleid is erop gericht dat jongeren worden ontmoedigd om te gaan roken en weerbaar worden gemaakt tegen eventuele verleidingen daartoe. Volwassenen moeten op basis van goede informatie zelf de keuze maken om wel of niet te roken. Verdergaande productregulering draagt er mijns inziens niet aan bij dat mensen niet beginnen met roken of daarmee stoppen. In eerdere Kamervragen van 19 augustus 2011 heb ik bovendien aangegeven dat er nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs beschikbaar is over het reguleren van additieven en de effectiviteit daarvan. Wetgeving op dit terrein in andere landen zoals Canada en Frankrijk is nog van recente datum en dus is nog weinig bekend over de resultaten. Ik ben daarom niet voornemens het gebruik van additieven te beperken of te verbieden.

Vraag 4

Deelt u de mening dat toevoegingen aan tabak, die het verslavende effect van nicotine versterken, dienen te worden verboden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat is uw opvatting over toevoeging van stoffen, zoals menthol, die de luchtwegen verdoven waardoor beginnende (jonge) rokers minder last hebben van irritatie en daardoor minder geneigd zijn te stoppen voordat de verslaving een feit is? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Wat is uw opvatting over het toevoegen van kunstmatige smaakstoffen, terwijl uit onderzoek is gebleken dat de smaak voor tweederde van de beginnende (jonge) rokers doorslaggevend is om door te gaan met roken?2

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Bent u van mening dat landen als Canada en Frankrijk, die verschillende toevoegingen hebben verboden, voldoen aan uw liberale schrikbeeld van een bemoeizuchtige overheid? Zo nee, wat let u om dit voorbeeld te volgen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 8

Waarom heeft de overheid tot op heden niet de gegevens over toevoegingen gepubliceerd die tabaksfabrikanten al sinds 2007 aanleveren aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)? Hoe kunt u uw beleid baseren op vrije leefstijlkeuzes van de burger als deze niet door u wordt geïnformeerd over de ingrediënten van zijn sigaret?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 9

Hoe verhoudt uw opvatting dat de burger best zelf keuzes kan maken, zich met de verklaring voor de vertraging van publicatie dat de informatie op een zodanige wijze aan de burger moet worden gepresenteerd dat hij de juiste conclusies kan trekken? Moet een en ander soms eerst worden goedgekeurd door de tabakslobby? Wilt u uw antwoord toelichten?1

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 10

Waarom censureert u door dagblad Trouw opgevraagde beleidsdocumenten over tabak, of weigert deze helemaal te verstrekken? Vindt u het wenselijk dat zo de indruk ontstaat dat uw ministerie een dependance van Philip Morris is? Bent u bereid alle documenten volledig openbaar te maken? Zo neen, waarom niet?

Dagblad Trouw heeft op basis van de Wet Openbaarheid Bestuur documenten opgevraagd over het tabaksontmoedigingsbeleid van de afgelopen tien jaar. Bij de behandeling van dergelijke verzoeken hanteer ik de kaders die gesteld zijn in die wet. De wet gaat uit van het principe dat documenten openbaar worden gemaakt, tenzij diezelfde wet openbaarheid niet toelaat. Er wordt slechts openbaarmaking geweigerd indien de Wob openbaarmaking niet toestaat (absolute uitzonderingsgronden) of indien een ander betrokken belang in een bepaald geval vóór openbaarmaking dient te gaan (relatieve uitzonderingsgronden). Het volledig openbaar maken van alle documenten kan dus in strijd zijn met de wet.
Dagblad Trouw heeft bezwaar aangetekend tegen een aantal onderdelen van het betreffende besluit tot openbaarmaking. Zolang deze bezwaarprocedure nog in behandeling is, doe ik hierover geen verdere mededelingen.

Vraag 11

Herinnert u zich uw antwoorden op eerdere vragen, waarin u stelde dat het verbieden of inperken van toevoegingen niet past binnen uw tabaksontmoedigingsbeleid? Wilt u aangeven met welke punten van uw beleid een beperking of verbod van bepaalde toevoegingen strijdig zou zijn en wilt u dit antwoord toelichten?3

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Sinds wanneer bent u op de hoogte van het voornemen van Sanquin om alle activiteiten in Amsterdam en Nijmegen te concentreren en de bloedbank in Groningen grotendeels op te heffen, met banenverlies in Groningen tot gevolg?1

Op 7 juni 2011 is VWS geïnformeerd over Bloedbank 2015, het voornemen van Sanquin om te reorganiseren.

Vraag 2

In hoeverre bent u het eens met dit voornemen, en hoe heeft u dit met Sanquin gecommuniceerd?

Een voornemen tot reorganisatie wordt door mij niet getoetst op bedrijfsvoeringsaspecten, zoals werkgelegenheid. De door mij uitgevoerde toets hierop beperkt zich tot de wettelijke uitgangspunten van het beleid op het gebied van de bloedvoorziening, met name de eisen op het gebied van veiligheid, doelmatigheid en kwaliteit. Ook eventuele wijzigingen in de taakverdeling tussen de publieke en private tak van Sanquin als gevolg van een reorganisatie worden getoetst.

Vraag 3

Is het waar dat tot concentratie wordt overgegaan om kosten te besparen? Zouden ook op andere wijze kosten bespaard kunnen worden, bijvoorbeeld door het verminderen van salarissen? Kan een overzicht gegeven worden van de salariskosten bij Sanquin, met name van het management?

Het wegnemen van doublures van bepaalde werkzaamheden en het concentreren van gelijksoortige bedrijfsactiviteiten op één locatie zoals beoogd met deze reorganisatie leidt tot efficiencyvoordeel en harmonisatie van producten en diensten. De concentratie van activiteiten leidt daarmee voor Sanquin tot besparing van kosten en tevens tot verbetering van de kwaliteit van de serviceverlening.
Kosten besparen door de salarissen te verlagen is moeilijk omdat deze in de CAO zijn vastgelegd. Een overzicht van de salarissen bij Sanquin wordt gepubliceerd in het jaarverslag en de jaarrekening van Sanquin. In 2010 bedroegen de totale salariskosten van Sanquin circa € 135 miljoen, waarvan € 861 000 voor de Raad van Bestuur. Overigens wordt het salaris van de leden van de Raad van Bestuur van Sanquin binnenkort onder het kader van de Wet Normering Topinkomens gebracht.

Vraag 4

Kan worden aangegeven wat het doel is van de voorgenomen concentratie, en waarom concentratie absoluut noodzakelijk zou zijn?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoeveel mensen zullen een andere baan moeten zoeken? Op welke manier worden zij daarbij geholpen? Ligt er een sociaal plan? Zo nee, wanneer is dat er wel?

Op dit moment worden de gevolgen van de reorganisatie door Sanquin nader uitgewerkt, ondermeer in het formatieplaatsenplan. Er vindt thans ook overleg plaats met de vakbonden over de invulling van het sociaal plan.

Vraag 6

Hoeveel mensen zal aangeboden worden hun werk voort te zetten op een andere locatie van Sanquin? In hoeverre vindt u het reëel een werknemer uit Groningen aan te bieden in Amsterdam te gaan werken?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kan precies worden aangegeven welke onderdelen van Sanquin wel in Groningen blijven, en welke gevolgen voor de dienstverlening in de praktijk de voorgenomen concentratie heeft? Wat wijzigt er in de levering van bloed in spoedsituaties?

In Groningen blijven de donorkeuring en de bloedafname, de eindbewerking van het bloedproduct, therapeutische aferese, een uitgiftecentrum, een laboratorium voor immunohematologische diagnostiek, HRM-ondersteuning, kwaliteitsborging, de klinisch consultatieve dienst en het aan het UMCG verbonden stamcellaboratorium.
De reorganisatie zal geen negatieve gevolgen hebben voor de dienstverlening in de praktijk, ook niet voor de levering van bloed in spoedsituaties.

Vraag 8

Kan precies worden aangegeven per welke datum deze voorgenomen concentratie is beoogd? Kan precies worden aangegeven per welke datum de werknemers duidelijkheid krijgen over hun toekomst?

Sanquin verwacht de reorganisatie in 2015 te hebben afgerond. De specifieke gevolgen voor de individuele werknemers zijn afhankelijk van het verloop van het overleg met de vakbonden en de Ondernemingsraad.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht over de sluiting van de kliniek GGNet en de sluiting van poliklinieken in Zevenaar en Winterswijk?1

Het besluit van het bestuur van GGNet om de beddencapaciteit terug te brengen sluit aan op mijn beleid. Ik betreur het dat patiënten voor korte behandelmomenten verder moeten reizen, omdat ook poliklinieken worden gesloten. Het bestuur van de instelling is echter verantwoordelijk voor de keuzes die men hierin maakt.

Vraag 2

Hoeveel bedden zullen er verdwijnen in de psychiatrische kliniek in Winterswijk?

In Winterswijk zullen 8 bedden, bestemd voor ouderenpsychiatrie, verdwijnen. De ouderenzorg voor de regio Achterhoek zal geconcentreerd worden in het Regionaal GGZ Centra (RGC) in Doetinchem en Apeldoorn. Hiertoe zal het aantal ouderenbedden in het RGC in Doetinchem uitgebreid worden met 5.

Vraag 3

Is het waar dat de sluitingen zullen plaatsvinden per 1 maart aanstaande? Zo neen, op welke termijn worden welke afdelingen gesloten, dan wel het aantal bedden verminderd? Kan een toelichting worden gegeven?

De plannen tot sluiting van (poli)klinieken worden pas definitief na instemming van de medezeggenschapsorganen van GGNet. Dit is op zijn vroegst per 1 maart 2012. Daarna zal worden bekeken op welke termijn en op welke wijze de sluitingen worden uitgevoerd. Het voornemen is om in de loop van 2012 de plannen vorm te geven.

Vraag 4

Klopt het dat GGNet er 7 miljoen euro op achteruit gaat vanwege de bezuinigingen op de GGZ door het kabinet? Zo ja, waaruit is dit bedrag opgebouwd? Kan een toelichting worden gegeven?

Bij GGNet is eind december duidelijk geworden dat de totale korting 7,2 miljoen euro bedraagt: van 95 miljoen euro naar 87,7 miljoen euro. Deze korting zal volledig ten laste van het ZVW-budget komen.

Vraag 5

Hoeveel formatieplaatsen zullen er verdwijnen en hoeveel medewerkers zullen worden ontslagen?

Het gaat in totaal om 90 fte. Dit betreft 110 medewerkers die daarmee boventallig worden. GGNet zet zich ervoor in deze medewerkers zoveel mogelijk te herplaatsen binnen GGNet.

Vraag 6

Vindt u het wenselijk dat het aantal bedden vermindert en de polikliniek sluit, terwijl er wachttijden zijn die momenteel maximaal 8 weken betreffen?2

Het bestuur van de instelling is verantwoordelijk voor de besluiten die zij neemt. Indien de exploitatie van een klinische afdeling evenals de poliklinieken niet langer haalbaar is dan zal men keuzes moeten maken. De keuze die de instelling maakt, de klinische zorg terug te brengen, past in het door mij voorgestane beleid. Ik ga ervan uit dat GGNet bij de keuze die zij maakt de zorg voor de patiënt op verantwoorde wijze blijft waarborgen.

Vraag 7

Waar kunnen mensen terecht die nu hulp en zorg ontvangen van GGNet, en die in de zeer nabije toekomst niet meer zullen kunnen krijgen, aangezien er in de regio geen tweedelijns alternatief is?

In Zevenaar en Winterswijk zullen satellietposten worden ingericht waar patiënten terecht kunnen voor o.a. intake en verwijzing. Voor overige ambulante hulp en opname kunnen patiënten terecht bij GGNet in Doetinchem, Zutphen en Apeldoorn of andere GGZ-instellingen in Arnhem en Nijmegen. Ook zal de praktijkondersteuning bij de huisartsen (POH), de crisisdienst en de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) actief blijven. Bij de OGGZ of bemoeizorg gaan het om hulp aan mensen die zorg mijden, maar de stap naar hulp niet meer kunnen of willen zetten. Daarbij wordt door meerdere hulpverleningsinstanties samengewerkt. Voor mensen met een langdurende behandeling gaat GGNet FACT-teams inzetten, die meer zorg thuis gaan bieden en opnamevoorkomend werken.

Vraag 8

Bent u ervan op de hoogte en vindt u het wenselijk dat er mensen zijn die aangeven vanwege de veel langere reistijd niet langer gebruik te kunnen maken van het zorgaanbod van GGNet?

Ik ben van mening dat GGNet, zoals aangegeven in het antwoord op vraag 7, voldoende alternatieven heeft aangereikt om de noodzakelijke zorg te bieden. Bij poliklinische behandeling is er inderdaad sprake van een langere reistijd (zie ook het antwoord op vraag3. Voor een klinische opname zal er eveneens sprake zijn van een langere reistijd maken, die vooral voor het bezoek consequenties heeft. Voor de ambulante behandeling zal GGNet ook gebruik gaan maken van FACT-teams waardoor mensen thuis behandeling ontvangen. In zo’n geval is er geen sprake van reistijd.

Vraag 9

Welke andere drempels bent u van plan op te werpen, naast een veel langere reistijd en het innen van een eigen bijdrage, om mensen te ontmoedigen van de GGZ gebruik te maken, hoewel deze mensen wel zorg nodig hebben?

Ik ben me ervan bewust, dat de maatregelen die in 2011 zijn getroffen in de GGZ fors ingrijpen in de sector. Op dit moment wil ik niet vooruitlopen op eventuele nieuwe bezuinigingen.

Vraag 10

Hoe kunt u de bezuinigingen van bijna 600 miljoen euro op de GGZ en de negatieve consequenties daarvan verantwoorden, nu blijkt dat het aantal cliënten nog steeds groeiende is met percentages tussen de 9 en 23%?3

Er is circa 600 miljoen euro op de GGZ bezuinigd, omdat de vraag naar de GGZ de afgelopen jaren fors is gegroeid. Door meer gebruik te laten maken van de eerstelijnszorg en ambulante zorg in de gespecialiseerde tweedelijns GGZ kunnen meer mensen worden geholpen.

Vraag 11

Waarom gaat u door met het innen van een eigen bijdrage in de tweedelijns GGZ, met als reden een rem op de instroom, nu uit cijfers van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) blijkt dat het invoeren van een eigen bijdrage voor de eerstelijns GGZ geen effect heeft gehad, gezien het feit dat het aantal cliënten met 23% groeit? Kan een toelichting worden gegeven?

Door ook in de tweedelijns GGZ een eigen bijdrage in te voeren per 2012, heb ik een perverse prikkel in het systeem, waarbij mensen direct naar de relatief goedkopere tweedelijns zorg gingen, weggenomen. Daarnaast is de eigen bijdrage in de eerstelijns GGZ per 2012 verhoogd tot 20 euro per zitting. Daarmee leveren patiënten een financiële bijdrage aan hun behandeling.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het onderzoek van Marc Pomp, waaruit blijkt dat investeren in preventie en gezond ouder worden de kostengroei in de zorg met 6% kan doen dalen?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw mening over het feit dat Healthy Ageingbeleid de zorguitgaven in 2050 kan beperken tot 18% van het bruto binnenlands product, terwijl het Centraal Planbureau eerder becijferde dat deze kosten in 2050 24% van het bruto binnenlands product (BBP) zullen uitmaken?

Lang en gezond leven is voor iedereen belangrijk en het kabinet ondersteunt dit dan ook met beleid, los van de vraag tot hoeveel procent beheersing van de zorgkosten dit zou kunnen leiden. We moeten namelijk voorzichtig zijn met deze cijfers. De verwachtingen zijn gebaseerd op rekenmodellen waaraan verschillende aannames ten grondslag liggen. Zo beschrijft de heer Pomp zelf meerdere scenario’s. In de meeste daarvan dalen de zorguitgaven niet of nauwelijks. Slechts in het meest extreme scenario, met de minst waarschijnlijke aannames, wordt een substantieel lager groeipad ten opzichte van de scenario’s van het CPB berekend. Daar komt bij dat Pomp de kosten van (nieuwe) preventieve activiteiten niet in zijn berekeningen meeneemt.

Vraag 3

Wat is uw mening over het feit dat Marc Pomp positiever is over de effecten van preventie dan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), omdat het RIVM een stijging van de zorguitgaven mee rekent ten gevolge van langer leven?

Zoals ik bij vraag 2 al heb aangegeven is er in één van de doorgerekende scenario’s, met de minst waarschijnlijke aannames, een substantieel effect van preventie op de stijging van de zorguitgaven. In de meeste andere scenario’s in zijn rapport wordt geconcludeerd dat de zorguitgaven niet zullen afnemen door preventie. Dit is in lijn met de analyses van het RIVM.
Daaruit blijkt dat meer gezondheid en meer ziekte vaak hand in hand gaan. Het gaat in de volksgezondheid om dynamische processen waarin epidemiologische trends, demografische ontwikkelingen en zorguitgaven op een complexe manier in elkaar grijpen. Om een goed beeld te vormen moeten al deze aspecten worden meegenomen dus ook de stijging van de zorgkosten ten gevolge van langer leven. Neem hart- en vaatziekten als voorbeeld. Door een daling van het aantal rokers, het gebruik van cholesterolverlagers en betere zorg is de sterfte aan hart- en vaatziekten in de achterliggende decennia spectaculair gedaald. Daardoor is ook de ziektelast enorm afgenomen. In dezelfde beweging is echter het aantal patiënten met chronisch hartfalen gestegen, evenals de zorguitgaven hieraan. En daar komt nog bij dat de bevolking als gevolg van de succesvolle behandeling van hart- en vaatziekten ouder is geworden, waardoor helaas ook het aantal mensen met typische ouderdomsziekten zoals dementie is gestegen.

Vraag 4

Wat vindt u van de stelling dat het RIVM een te enge definitie van preventie hanteert, en dat maatregelen op het gebied van levensstijl een bredere werking hebben en kleinere aandoeningen, die tweederde van de zorguitgaven betreffen, voorkomen?

Ook hierbij gaat het om verschillen in de aannames die onder de rekenmodellen liggen. Pomp gaat er, in zijn meest extreme scenario, vanuit dat de uitgaven voor alle ziekten door het healthy ageing beleid met 20% zullen dalen. Het RIVM neemt in haar berekening alleen de ziekten mee waar een effect van preventie mag worden verwacht en waarvoor de omvang van dat effect wetenschappelijk is onderbouwd. Daarin wordt een breed scala van preventieve activiteiten, van collectieve preventie tot «personalized prevention», meegenomen. Dit betekent dus dat er minder ziekten worden meegenomen omdat dit, volgens de onderzoekers van het RIVM, een realistischere voorspelling oplevert.
Het tweederde deel van de zorguitgaven waar de heer Pomp over spreekt betreft niet zozeer kleinere aandoeningen (het gaat bijvoorbeeld ook om verstandelijke handicaps en aangeboren afwijkingen), maar zorguitgaven waarvoor geen relatie met preventie of healthy ageing bekend is. Het is evenmin zo dat kleinere aandoeningen bij elkaar tweederde deel van de zorguitgaven voor hun rekening nemen. Het overgrote deel van de zorguitgaven houdt verband met psychische stoornissen, verstandelijke handicaps, dementie, beroerte, hart- en vaatziekten, kanker, artrose en andere aandoeningen van het bewegingsstelsel (zie www.kostenvanziekten.nl). Dit zijn allerminst kleinere aandoeningen.

Vraag 5

Bent u van mening dat uw huidige beleid ten aanzien van preventie de kostengroei met 6% kan doen dalen? Zo ja, hoe? Zo nee, welke beleidswijzigingen gaat u voorstellen om dit wel te bereiken?

Het is niet realistisch om te verwachten dat alleen met preventie een daling van de kostengroei met 6% kan worden gerealiseerd. Daarvoor zijn de aannamen van Pomp te onwaarschijnlijk. Uit andere onderzoeken en uit de meerderheid van de scenario’s van Pomp zelf leiden we af dat preventie geen grote effecten heeft op de zorgkosten. Het onderzoek van Pomp biedt geen aanknopingspunten voor beleidswijzigingen. Dit laat onverlet dat dit kabinet blijft investeren in preventie, ook in healthy ageing-onderzoek, omdat gezondheid de kwaliteit van leven verbetert, en omdat dat bijdraagt aan arbeidsparticipatie en voor ouderen die langer zelfstandig willen blijven functioneren.

Vraag 6

Bent u op de hoogte van het promotieonderzoek de heer De Gouw, directeur GGD Hollands Midden, waaruit blijkt dat het beleid ten aanzien van de publieke gezondheid en met name inzake de bestrijding van overgewicht, onvoldoende werkt?2

Ja.

Vraag 7

Bent u van mening dat er sprake is van een integraal beleid ten aanzien van het terugdringen van overgewicht? Vindt u dat er voldoende samenwerking bestaat tussen verschillende ministeries en gemeenten, en dat er sprake is van een integraal lange termijnbeleid?

Ja, vanuit de Rijksoverheid zetten we in op integraal lange termijn gezondheidsbeleid. Ons beleid gericht op het tegengaan en terugbrengen van overgewicht is hier onlosmakelijk onderdeel van. Overgewicht staat al jaren als speerpunt in onze preventienota’s. Met gebundelde krachten vanuit publieke en private sectoren werken we over de grenzen van kabinetsperiodes heen aan effectief gezond gewicht beleid. Denk bijvoorbeeld aan ons beleid gericht op de gezonde werkplek, de gezonde school(omgeving), kennis- en productinnovatie en betrouwbare informatie voor de consument.
We doen aanpassingen indien nodig; aan de hand van ontwikkelingen en nieuwe inzichten houden we oog voor verbetering en versterking van ons beleid. Overigens heb ik in mijn nieuwe leefstijlbeleid diverse thema’s gebundeld ten gunste van integraal beleid. Zo heb ik gezond gewicht, sporten en bewegen en letselpreventie meer met elkaar in lijn gebracht.
Lokaal gezondheidsbeleid kent vele uitdagingen. Ik zie daar mooie verbindingen tot stand komen en initiatieven ontstaan in en tussen sectoren. Centrale faciliteiten zoals die van de Buurtsportcoach en van het Convenant Gezond Gewicht kunnen hier een stimulerende rol in spelen.

Vraag 8

Bent u bereid voorstellen te doen voor een meer integraal beleid, waarbij de verantwoordelijkheid voor preventie en het terugdringen van overgewicht bij het hele kabinet komt te liggen in plaats van alleen bij u? Op welke wijze zou een dergelijk beleid kunnen worden vormgegeven?

De Landelijke nota Gezondheidsbeleid is een kabinetsbrede nota en beschrijft reeds onze gezamenlijke inzet vanuit gedeelde verantwoordelijkheid en overeenkomstige doelen.

Vraag 9

Weegt de keuze voor een terughoudend beleid, dat gebaseerd is op het principe van eigen verantwoordelijkheid en eigen keuze van mensen, op tegen de wetenschap dat daarmee overgewicht onvoldoende zal worden teruggedrongen, en daarmee samenhangend de kosten van de zorg zullen stijgen en de individuele kwaliteit van leven van mensen nadelig wordt beïnvloed?

Overgewicht is een complex maatschappelijk probleem dat niet door de overheid alleen is terug te dringen. Maar ik heb er vertrouwen in dat het beleid van dit kabinet de beste kansen biedt om hier goede stappen vooruit in te zetten samen met alle andere partijen in de samenleving die daarbij nodig zijn. Ik lever een extra inspanning om jongeren te beschermen en hen een gezonde basis te geven. Voor mijn gezond gewicht beleid maak ik zo veel mogelijk gebruik van effectieve interventies en aanpakken. De Gezonde Schoolkantine en JOGG (Jongeren op Gezond Gewicht) zijn hier mooie voorbeelden van die laten zien dat onze aanpak en inzet werkt. Doordat ik kennis over goede voorbeelden en effectieve aanpak verspreid, verbindingen leg met sport en bewegen, opensta voor initiatieven en de dialoog met private partijen aanga, geloof ik dat we een stevige positieve bijdrage leveren aan de volksgezondheid.

Vraag 10

Bent u bereid schriftelijk een uitgebreide reactie op beide onderzoeken aan de Kamer te zenden, ruim vóór het geagendeerde nota-overleg publieke gezondheidsbeleid op 5 maart 2012?

Ja, bij deze.

Vraag 1

Deelt u de mening dat chronische pijn een ernstige aandoening is die in ieder geval niet als «lage ziektelast» kan worden aangemerkt? Zo nee, waarom niet?

Aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heb ik op 7 maart 2011 gevraagd te adviseren over de toepassing van de lage-ziektelastbenadering. Ik verwacht dit advies binnen niet al te lange tijd van het CVZ te ontvangen. Zo spoedig mogelijk na ontvangst van het advies van het CVZ zal het kabinet een standpunt innemen en daarover de Kamer informeren.
Het advies dat CVZ gaat uitbrengen over de elektrostimulatie vloeit overigens niet voort uit het advies over de lage-ziektelastbenadering.

Vraag 2

Deelt u de mening dat verlaging van de ziektelast bij chronische pijn uw aandacht verdient, gelet op de hoge prevalentie van rond de 20%, de aantasting van de kwaliteit van leven, het functioneren en de arbeidsproductiviteit? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke wijze onderneemt u actie om dit veelvoorkomende gezondheidsprobleem terug te dringen?

Het is mij bekend dat het CVZ voornemens is te adviseren over hulpmiddelen voor uitwendige elektrostimulatie. Betrokken partijen zijn inmiddels geconsulteerd over het conceptadvies. Ten behoeve van deze consultatie hebben deze partijen het conceptadvies strikt vertrouwelijk ontvangen. Op basis van de commentaren uit het veld en de beraadslagingen in de Duidingscommissie Pakket en de Adviescommissie Pakket kunnen er nog wijzigingen aangebracht worden. Er is dus nog geen openbaar advies van het CVZ waarop ik een standpunt kan innemen. Overigens zou ik het ook niet opportuun en zinvol achten een standpunt in te nemen op een conceptadvies dat nog – al dan niet in belangrijke mate – kan wijzigen.
Ik ga er vanuit dat het advies meeloopt in het pakketadvies 2012. Als dat zo is verwacht ik mijn oordeel mee te nemen bij mijn standpunt over het jaarlijkse pakketadvies. Dit standpunt ontvangt u uiterlijk begin juni.

Vraag 3

Hoeveel patiënten in Nederland met chronische pijnklachten worden behandeld met Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)? Voor hoeveel van deze patiënten is TENS, of een vergelijkbare therapie, de enige behandeling die nog verlichting brengt? Indien u niet over deze gegevens beschikt, bent u dan bereid dit te onderzoeken, alvorens te beslissen over het pakketadvies van het College voor zorgverzekeringen (CVZ)? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat het CVZ voornemens is te adviseren om uitwendige elektronische stimulatie ter behandeling van chronische pijn niet langer te vergoeden? Bent u van plan dit advies over te nemen?1

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u de volgende passage uit het in opdracht van het CVZ uitgevoerde literatuuronderzoek naar de effectiviteit van uitwendige elektrostimulatie bij chronische pijn: «Het CVZ staat, als pakketbeheerder, voor de principiële keuze of het bereid is positief te adviseren over de vergoeding van een behandeling die in de praktijk aanzienlijke pijnverlichting kan bewerkstelligen, maar waarvan in onderzoek het effect voor een mogelijk belangrijk deel aspecifiek lijkt te zijn.»?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Waarom geeft in de afweging van het CVZ de stand van de literatuur in dit geval de doorslag, en niet de stand van de praktijk, anders dan de bezuinigingsagenda van dit kabinet? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Wat is uw oordeel over de opvatting van de onderzoekers dat vermindering van de ziektelast ten gevolge van chronische pijn een valide argument is om positief te adviseren over vergoeding van uitwendige elektrotherapie? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Wat is uw oordeel over een gehanteerd argument vóór verwijdering uit het pakket, namelijk dat het de deur open zou zetten naar «vergoeding van allerlei interventies waarvan het effect vermoedelijk langs aspecifieke weg tot stand komt»? Kunt u concrete voorbeelden noemen van behandelingen waarop dit argument van toepassing zou zijn?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 9

Wat is uw oordeel over een ander genoemd argument vóór verwijdering uit het pakket, namelijk dat er steeds meer gezocht zal worden naar andere, meer effectieve interventies om de mechanismen waarlangs patiënten zelf controle kunnen uitoefenen over hun pijnsensatie, te activeren? Deelt u de mening dat het verstandig is eerst de ontwikkeling van die alternatieven af te wachten alvorens de huidige hulpmiddelen en behandelingen uit het pakket te verwijderen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 10

Bent u bekend met de in de medische wetenschap gebezigde uitspraak «absence of evidence is not evidence for absence»? Hoe beoordeelt u in dit licht de opvatting van de onderzoekers dat, ondanks het gebrek aan eenduidigheid in de literatuur, patiënten in de praktijk wel degelijk baat kunnen hebben bij TENS en vergelijkbare behandelingen?3

Ik ben bekend met deze uitspraak. Voor de op grond van de Zorgverzekeringswet te verzekeren zorg geldt als uitgangspunt dat de zorg van bewezen waarde is.
Het is dus niet relevant of onderzoekers beweren dat mensen baat hebben bij een interventie, maar of de interventie voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Deze voorwaarde geldt niet alleen bij chronische pijnklachten, maar voor alle klachten die complex zijn. Ik teken daarbij nog aan dat de verplichting om na te gaan wat werkt en wat niet, niet alleen voortkomt uit pakketbeheer, maar ook vanuit het perspectief van het leveren van verantwoorde zorg.

Vraag 11

Deelt u de mening dat het gebrek aan eenduidigheid in de literatuur over de werkzaamheid van uitwendige elektrostimulatie voor een belangrijk deel kan worden verklaard door de complexiteit van chronische pijnklachten en de veelheid aan verschijningsvormen en oorzaken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Indien u de redenering van het CVZ overneemt, is dan niet de consequentie dat veel behandelingen voor complexe aandoeningen met een veelheid aan oorzaken zullen verdwijnen uit het basispakket vanwege gebrek aan eenduidigheid in de literatuur, terwijl de stand van de praktijk aantoont dat patiënten er baat bij hebben? Wilt u uw antwoord toelichten ?

Hiervoor verwijs ik naar mijn antwoord op de vragen 2 tot en met 9.

Vraag 13

Deelt u de mening dat, indien de behandelende arts van oordeel is dat de patiënt is aangewezen op TENS of een vergelijkbare behandeling, deze behandeling vergoed dient te worden? Zo nee, waarom niet?

Nee die mening deel ik niet. Het is namelijk niet de behandelend arts die bepaalt of een behandeling in het pakket zit.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport «Induced abortion: incidence and trends worldwide» van de World Health Organisation (WHO) en het Guttmacher Institute?1

Ja, ik ben bekend met deze, mede door Nederland gefinancierde studie.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de conclusie van het rapport dat het aantal onveilige abortussen in ontwikkelingslanden is gestegen, waardoor 50 000 vrouwen onnodig sterven en 8 500 000 vrouwen complicaties overhouden aan de onveilige abortus?

Deze cijfers zijn schokkend. Ze zijn des te schrijnender omdat, zoals de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het omschrijft, «sterfte en blijvende schade als gevolg van onveilige abortus voorkomen kunnen worden».

Vraag 3

Hoe beoordeelt u in het bijzonder de constatering dat de toename samenvalt met een vermindering in gebruik van voorbehoedsmiddelen?

Het rapport constateert naast de toename van het aantal onveilige abortussen een stagnatie in de stijging van het gebruik van anticonceptie. Dit is zeer zorgwekkend omdat achterblijvend gebruik van voorbehoedmiddelen leidt tot meer onbedoelde
zwangerschappen, waarvan vele eindigen in abortus – vaak onder onveilige omstandigheden uitgevoerd. Een belangrijke oorzaak van sterfte onder vrouwen en moeders wordt zo in stand gehouden.
Ik zie dit als een gevolg van jarenlang achterblijvende investeringen in programma´s voor seksuele voorlichting en gezinsplanning. Deze dienstverlening houdt geen gelijke tred met de stijgende behoefte – onder meer veroorzaakt door bevolkingsgroei, een toenemend aantal jongeren en een snel groeiende wens van vrouwen, paren en jongeren, om later kinderen te krijgen, geboortes beter te spreiden en het kindertal te verminderen. Daarnaast blijkt er helaas nog te weinig interesse bij het bedrijfsleven om te investeren in anticonceptie. Zo worden de MDG 5 doelstellingen niet behaald.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de conclusie dat strenge wetgeving die toegang tot veilige abortus verbiedt een tegenovergesteld effect heeft en dat er juist ingezet moet worden op anticonceptie en seksuele voorlichting?

Deze studie bevestigt onze visie dat wet- en regelgeving die toegang tot veilige abortus verbiedt of bemoeilijkt, niet de weg is om gezondheid van vrouwen en moeders te verbeteren en hun reproductieve rechten te beschermen en te vervullen.
Dit kwam ook duidelijk naar voren in het rapport van de Speciaal Rapporteur van de Mensenrechten Raad betreffende het recht op gezondheid, de heer Anand Grover, die zijn rapport op 24 oktober 2011 in de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties presenteerde. Nederland heeft de conclusie van Grovers rapport – dat belemmerende wet- en regelgeving onverwijld moet worden opgeheven – van harte ondersteund. De realiteit is echter dat in vele landen reproductieve rechten op grove wijze worden geschonden en in sommige landen zelfs steeds meer onder druk staan.
Ik deel de visie dat inzet op anticonceptie en seksuele voorlichting de te bewandelen weg is, en niet strenge en restrictieve abortuswetgeving.

Vraag 5

Kunt u uiteenzetten op welke wijze Nederland precies bijdraagt aan de verwezenlijking van Millenniumdoel 5: Verbetering van de gezondheid van moeders?

De specifieke rol die Nederland speelt en blijft spelen heeft betrekking op die delen van de MDG 5 agenda die verwaarloosd zijn en die voor velen moeilijk bespreekbaar, taboe of verboden zijn. Dat betreft het bevorderen van seksuele en reproductieve gezondheid en rechten; seksuele voorlichting met name voor tieners en jongeren; verbeteren van de beschikbaarheid van en toegang tot anticonceptie, ook voor tieners; veilige(r) abortus; decriminalisering van abortus en het nastreven van minder restrictieve wet- en regelgeving.
Voor zorg rond zwangerschap, bevalling, in de kraamtijd (een kritieke periode voor zowel moeder als kind) en voor sommige anticonceptiemethoden is een goed functionerend gezondheidszorg systeem nodig, inclusief voldoende gekwalificeerd personeel. Ik ondersteun daartoe versterking van de beroepsgroep van vroedvrouwen, hun scholing en opleiding, bijvoorbeeld via het NICHE programma. Ook is er een focus op de inzet van particuliere zorgverleners. Met een mix van publieke en private dienstverlening kan de zorg uitgebreid worden, kunnen meer mensen bediend worden, en kunnen reproductieve rechten beter vervuld worden. Ik breid samenwerking met de private sector uit voor verbreding van het productenpakket en de dienstverlening. Zoals reeds toegezegd zal ik u in april 2012 uitgebreider informeren over mijn concrete beleidsvoornemens.

Vraag 6

Welke specifieke rol is volgens u voor Nederland weggelegd ten aanzien van deze ontwikkelingen, in relatie tot Millenniumdoel 5?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Ziet u aanleiding om de Nederlandse inzet te intensiveren of anderszins te wijzigen naar aanleiding van dit rapport? Zo ja, hoe gaat u dit vormgeven? Zo nee, waarom niet?

Dit rapport is voor mij aanleiding om te blijven bijdragen aan dit type onderzoek, en aan de publicatie en verspreiding van onderzoeksgegevens. Ook zet ik nadrukkelijker in op anticonceptie, gezinsplanning en seksuele voorlichting, onder andere via gerichte programma’s en voorlichtingscampagnes in onze partnerlanden. Met andere spelers op internationaal en landenniveau wordt in 2012 grotere aandacht gevraagd voor anticonceptie en andere benodigdheden voor MDG 5. Wat betreft het tegengaan van onveilige abortus zet ik in op betere verspreiding van medicijnen door een publiek-privaat partnerschap.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Een jaar na Brandon: nog steeds te weinig hulp»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de verhalen van ouders die geen kant uit kunnen met hun zwaar gehandicapte kinderen met gedragsproblemen, omdat er geen uitzicht is op passende zorg?

Ja, ik heb vaker ouders gesproken die uit onvrede met het bestaande zorgaanbod er voor kiezen hun kind thuis te verzorgen. Ik heb bijvoorbeeld ook met de ouders van één van de kinderen over wie het artikel gaat gesproken. Hun ervaringen zijn voor mij belangrijk, omdat zij een beeld geven van de handelingsverlegenheid die rond complexe zorg aanwezig kan zijn.

Vraag 3

Hoe groot is de groep zwaarst gehandicapten waarvoor een-op-een-zorg nodig is? Welk deel van hen zit noodgedwongen thuis?

Uit de bestaande registraties is niet af te leiden hoeveel cliënten één op één begeleiding nodig hebben, noch hoeveel van hen noodgedwongen thuis zitten. Zoals uit het artikel naar voren komt, zijn er helaas ouders die, omdat zij geen geschikte (logeer)opvang voor hun kind kunnen vinden, hun kinderen thuis verzorgen. Ook zijn er ouders die om die reden een ouderinitiatief starten. Zoals vaker in complexe zorgsituaties is het niet uitsluitend een kwestie van één-op-één zorg, maar van een heel palet aan benodigde randvoorwaarden om geschikte, op de specifieke kenmerken van de cliënt afgestemde zorg te kunnen verlenen. Juist daarover heb ik de denktank complexe zorg gevraagd mij te adviseren.

Vraag 4

Is het waar dat er geen, of onvoldoende, zorginstellingen zijn die een-op-een-zorg kunnen verlenen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Is het waar dat er voor deze groep zwaarst gehandicapten ook geen, of onvoldoende, geschikte logeeropvang beschikbaar is?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het van groot belang is voor zowel de cliënten als de ouders of verzorgers dat er passende zorg beschikbaar is, zodat voorkomen kan worden dat de situatie voor alle betrokkenen escaleert, cliënten onnodig verder afglijden en verzorgenden overspannen raken, en dat gezinnen in deze situatie niet meer gedwongen zijn te «survivallen»?

Ja, ik vind dat elke cliënt recht heeft op de zorg die hij of zij nodig heeft. Waar deze zorg niet toereikend is, moet actie worden ondernomen om de cliënt wel de juiste zorg te kunnen bieden. Die zorg begint vaak in de thuissituatie. Ook daarover kan het CCE adviseren. Waar het gaat om instellingsgebonden zorg, heb ik onder andere de denktank complexe zorg ingesteld om mij (en de sector) te adviseren hoe om te gaan met complexe problematiek.

Vraag 7

Deelt u de mening dat er nu gehandeld moet worden om deze zorg beschikbaar te maken en dat twee jaar wachten op de uitkomsten van een denktank alvorens tot actie over te gaan absoluut onverantwoord is?

Ik vind dat er zo snel als mogelijk gehandeld moet worden. Daarom heb ik de denktank gevraagd mij een tussenrapportage uit te brengen waarin de werkwijzen en organisatie van de complexe zorg beschouwd worden. Ik wil dat er zo snel mogelijk met de verbetervoorstellen aan de slag wordt gegaan. Ik zie geen reden om twee jaar met verbeterstappen te wachten. Ik wil mij op basis van de adviezen in de tussenrapportage beraden op de inrichting van de complexe zorg. Ik wil daarmee de zorg verbeteren gericht op de kwaliteit van leven van cliënten. Het gaat dan zowel om mensen die thans noodgedwongen thuis verblijven als mensen in een instelling.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Doorbehandelende arts krijgt waarschuwing», dat ingaat op een casus waarin sprake was van doorbehandeling ondanks een niet-behandelverklaring?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven hoe vaak deze situatie – doorbehandelen ondanks een niet-behandelverklaring – naar uw weten voorkomt?

Voor zover mij bekend, worden deze aantallen niet geregistreerd.

Vraag 3

Wat is de juridische status van een niet-behandelverklaring? In hoeverre zijn artsen – onder andere via de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) – gebonden aan niet behandelen als de patiënt dit vast heeft laten leggen?

Ook in de zorg staat het zelfbeschikkingsrecht voorop. Met een niet-behandelverklaring kan de cliënt schriftelijk vastleggen dat hij geen toestemming geeft tot behandelen. In juridische zin is een niet-behandelverklaring een wilsverklaring. De grondslag voor de niet-behandelverklaring is artikel 7:450 van het Burgerlijk Wetboek. In dit artikel is bepaald dat toestemming door de cliënt of zijn vertegenwoordiger moet worden gegeven, voordat met de behandeling mag worden gestart. Het derde lid van artikel 7:450 BW ziet op verklaringen over de behandeling die de cliënt heeft afgelegd toen hij nog wilsbekwaam was, maar die eventueel gebruikt moeten worden in een situatie waarin de cliënt dat niet meer is. De zorgverlener heeft daarbij een eigen verantwoordelijkheid als hij meent dat sprake is van gegronde redenen, waardoor hij meent van de niet-behandelverklaring te moeten afwijken.
Een niet-behandelverklaring betreft een keuze van de cliënt betreffende behandelbeslissingen die grote gevolgen kunnen hebben. Deze beslissingen kunnen over leven en dood gaan. Daardoor is het een document waar cliënt en zorgverlener uiterst zorgvuldig mee moeten omgaan. Het is de verantwoordelijkheid van de cliënt om zo duidelijk mogelijk te zijn over zijn wil, maar ook de zorgverlener heeft een eigen verantwoordelijkheid. Uitgangspunt is dat de zorgverlener de wilsverklaring opvolgt en niet tot behandeling overgaat. Als eerder opgemerkt heeft de zorgverlener ook een eigen verantwoordelijkheid. Een zorgverlener mag niet zonder meer gevolg geven aan dit document. De zorgverlener moet zich ervan overtuigen dat de niet-behandelverklaring authentiek is en of de verklaring in de ogen van zorgverlener betrekking heeft op de aan de orde zijnde behandelingssituatie. De KNMG heeft in een handreiking «tijdig praten over overlijden» vastgelegd hoe om te gaan met de wens van de cliënt in geval van een niet-behandelverklaring. Als de zorgverlener meent dat de cliënt niet bedoeld heeft dat hij niet behandeld wil worden, kan hij gelet op bovenstaande, van de niet-behandelverklaring afwijken.

Vraag 4

Is de niet-behandelverklaring blijvend geldig vanaf het moment van opstellen, of verloopt deze na enige tijd?

Een schriftelijke verklaring is van kracht zolang deze niet is ingetrokken of gewijzigd. Wel is het de professionele verantwoordelijkheid van de zorgverlener om conform de handreiking van de KNMG de wil van de betrokken cliënt te wegen. Daarbij moet de zorgverlener bekijken of betrokkene beoogd heeft in de aanwezige situatie niet te worden behandeld en op basis daarvan moet de zorgverlener besluiten wel of niet gevolg te geven aan de niet-behandelverklaring.

Vraag 5

Kan de behandelende zorgverlener aansprakelijk worden gesteld voor medische schade of overlijden van de patiënt, wanneer hij zich aan de letter van de niet-behandelverklaring heeft gehouden? Kan eventueel ontstane medische letselschade door niet ingrijpen worden verhaald op de behandelende zorgverlener?

De wilsverklaring is het uitgangspunt, maar het is de professionele verantwoordelijkheid van de zorgverlener om conform de handreiking van de KNMG de wil van de betrokken cliënt te wegen en op basis daarvan te besluiten wel of niet gevolg te geven aan de niet-behandelverklaring. Wanneer een zorgverlener zijn handelwijze deugdelijk kan verantwoorden, ligt het niet in de lijn der verwachting dat deze zorgverlener aansprakelijk te stellen is voor zijn doen of nalaten. Medische letselschade uit dien hoofde is dan niet op hem te verhalen. De lijn als hiervoor geschetst, over hoe om te gaan met een niet-behandelverklaring, wordt bevestigd in tuchtrechtelijke uitspraken. Het is overigens niet aan mij, maar aan de rechter om te bepalen of de arts in een specifieke situatie correct heeft gehandeld en of schadevergoeding op zijn plaats is.

Vraag 6

Kan de behandelende zorgverlener aansprakelijk worden gesteld voor medische schade of overlijden van de patiënt, wanneer hij in tegenstelling tot de niet-behandelverklaring toch heeft ingegrepen? Kan eventueel ontstane medische letselschade door dit ingrijpen worden verhaald op de behandelende zorgverlener?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Wordt bij opname van patiënten in instellingen (ziekenhuizen en verpleeginstellingen) standaard aandacht besteed aan de vraag of de patiënt beschikt over een niet-behandelverklaring? Zo niet, vindt u dat dit wel onderdeel is van goed zorgverlenerschap?

Vraag 8

Is de niet-behandelverklaring eenvoudig op te vragen voor behandelende artsen? Zo ja, waar? Zo nee, wiens verantwoordelijkheid is het dat de niet-behandelverklaring bekend is bij de behandelende zorgverleners?

Het is de verantwoordelijkheid van de cliënt ervoor te zorgen dat de zorgverlener op de hoogte is of kan zijn van zijn wilsverklaring. De meeste instellingen hebben een aanpak ontwikkeld zodat men, zeker in acute situaties, zo snel mogelijk kan achterhalen of er sprake is van een niet-behandelverklaring van cliënten.

Vraag 9

Is voor zorgverleners voldoende helder wat precies verstaan moet worden onder een niet-behandelverklaring? Herkent u het beeld dat het vermoeden bestaat dat onder zorgverleners onduidelijkheid bestaat over wat in de praktijk precies verstaan moet worden onder niet-behandel beleid, waaronder niet-reanimeerbeleid? Bent u van mening dat het voor zorgverleners helder is hoe zij moeten handelen wanneer een bewoner van een instelling met een niet-reanimeer beleid dreigt te stikken in een stukje brood of een vergelijkbare situatie? Zo nee, kan hieruit geconcludeerd worden dat de huidige niet-behandelverklaring onvoldoende handvatten biedt voor zorgverleners om hier in de praktijk mee te werken? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke wijze kan deze situatie verbeterd worden?

Juridisch gezien is een niet-behandelverklaring goed te duiden. Het probleem is echter dat de niet-behandelverklaring in de praktijk niet altijd concreet genoeg is om alle onverwachte situaties op een adequate wijze te dekken. Het is voor de arts niet altijd duidelijk wat in het specifieke geval de status is van een niet-behandelverklaring en onder welke omstandigheden het behandelverbod al dan niet geldt. Ter ondersteuning van diens beslissing biedt de handreiking van de KNMG «tijdig praten over overlijden» professionals handvatten over hoe om te gaan met onder andere een niet-behandelverklaring.
De KNMG is op dit moment in gesprek met patiëntenorganisaties en ouderenbonden om ook een versie van deze handreiking voor cliënten te maken. Daarnaast is Verenso op dit moment samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap en met subsidie van VWS, bezig met het ontwikkelen van een «Richtlijn reanimatiebeleid kwetsbare ouderen in verzorgingshuizen, verpleeghuizen en in de thuissituatie». In deze richtlijn zal ook worden ingegaan op het omgaan met niet-behandelverklaringen. Ik heb met Verenso afgesproken dat de richtlijn komend najaar zal worden opgeleverd.