Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van berichten dat de praktijk van draagmoederschap een ethische grens bereikt? Herinnert u zich voorts eerdere vragen over commercieel draagmoederschap in Nederland en over commercieel draagmoederschap in India?1 2 3

Het antwoord op beide vragen is ja.

Vraag 2

Is het waar dat een 47-jarige Nederlandse draagmoeder vorig jaar is bevallen van een kind uit twee anonieme Spaanse donoren? Zo ja, wat is uw oordeel over het feit dat er een kind is «gecreëerd» waarvan de afstamming onbekend is, hetgeen in strijd met het Nederlandse afstammingsrecht?

Zoals te lezen is in het artikel in Medisch Contact, is in 2012 een Nederlandse draagmoeder bevallen van een kind dat ontstaan is met behulp van twee anonieme donoren uit Spanje.
Nederland hecht zeer aan het recht van het kind om zijn of haar afkomst te weten. De Wet Donorgegevens Kunstmatige Bevruchting (WDKB) voorziet hierin. In andere landen gelden andere regels voor gebruik van geslachtsmateriaal van anonieme donoren en voor draagmoederschap. Soms wijken in Nederland wonende wensouders om die reden uit naar het buitenland. Dit achten wij, met het oog op eerdergenoemd recht van het kind, onwenselijk maar toch niet volledig te voorkomen.
De Raad voor de Kinderbescherming weegt in elke casus zorgvuldig af wat in het belang is van het specifieke kind. Het feit dat het kind geen informatie over de afkomst zou kunnen krijgen, was in deze casus een vaststaand gegeven.

Vraag 3

Is het waar dat de Raad voor de Kinderbescherming heeft besloten dat het kind, ondanks de overtreding van de Nederlandse regelgeving, toch met de wensouders mee naar huis mocht omdat dit in het belang van het kind werd geacht? Zo ja, waaruit bestaat het belang van het kind in deze precies? Hoe verhoudt dit belang zich tot het recht van het kind op zijn identiteit en op kennis over zijn biologische ouders?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de toename van het aantal wensouders die voor hun kinderwens uitwijken naar landen als Spanje, de VS en India zorgelijk is? Zo ja, bent u zich bewust van de precedentwerking die uitgaat van de toevlucht naar het buitenland? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe vaak is er tot nu toe een voorlopige voorziening-procedure gestart om bij commercieel draagmoederschap en illegale opneming van kinderen een kind toch een Nederlands paspoort dan wel een nooddocument te verlenen, teneinde het kind Nederland in te laten reizen?

Voor zover mij bekend is dit tot nu toe drie keer gebeurd.

Vraag 6

Bent u bereid om een doorzichtige meldingsstructuur te ontwikkelen voor de verschillende instanties (zoals zorgverleners, de de Raad voor de Kinderbescherming, de ambassades en de Immigratie- en Naturalisatiedienst) die met onderhavige problematiek in aanraking komen, om te bewerkstelligen dat in de toekomst beter vast kan worden gesteld op welke schaal draagmoederschap en illegale opneming van kinderen in Nederland plaatsvindt? Zo ja, hoe zou een dergelijke meldstructuur het beste geïmplementeerd kunnen worden? Zo nee, waarom niet?

Het vermoeden bestaat dat niet alle gevallen van draagmoederschap bij instanties aan het licht komen. Dit werd geconcludeerd in het rapport Draagmoederschap en illegale opneming van kinderen van het Utrecht Centre for European Research into Family Law (UCERF) dat in 2011 is verschenen en bij brief van 1 maart 2011 aan uw Kamer is aangeboden (Kamerstukken II, 2010/11, 32 500 VI, nr.83). Ook kan uit het rapport worden opgemaakt dat draagmoederschap in omvang beperkt is. Mede om die redenen zie ik geen meerwaarde in de ontwikkeling van een meldingsstructuur door instanties.

Vraag 7

Deelt u de mening dat er betere voorlichting beschikbaar moet komen voor wensouders die zich na een mislukte behandeling voor kinderloosheid ten einde raad tot klinieken in het buitenland wenden? Zo ja, welke voorlichtende maatregelen gaat u in het kader van preventie nemen om commercieel draagmoederschap tegen te gaan en illegale opneming van een buitenlands kind te voorkomen?

Nee, ik ben van mening dat de voorlichting adequaat is.
Wensouders krijgen gedurende hun behandeling in een vruchtbaarheidskliniek uitgebreide counseling. Het accepteren van mogelijke kinderloosheid kan daar onderdeel van zijn, evenals de mogelijkheid om over te gaan tot adoptie.
Daarnaast kan een arts op grond van medische of psychische redenen (morele contra-indicatie) besluiten een vruchtbaarheidsbehandeling te staken of niet te starten. Dit hele proces is gebaseerd op zowel goede voorlichting aan de wensouders, als het beschermen van de rechten van het toekomstig kind.
Ook heb ik, zoals aangekondigd in mijn brief aan de Tweede Kamer van 16 december 2011 (Kamerstukken II 2011/12, 33 000 VI, nr. 69), eind 2012 informatie over draagmoederschap, waaronder ook over de mogelijke risico’s van draagmoederschap in het buitenland, op Rijksoverheid.nl geplaatst.

Vraag 8

Bent u bereid om een ethische commissie in te stellen die zich over de problematiek van commercieel draagmoederschap en illegale opneming van kinderen kan gaan buigen en voorstellen kan doen om de juridische werkelijkheid in overeenstemming te brengen met de praktijk? Zo ja, binnen welke termijn kan een dergelijke commissie ingesteld worden? Zo nee, waarom niet?

Ja. Eerste Kamerlid Quik-Schuijt (SP) heeft, in de behandeling van wetsvoorstel 33032 (juridisch ouderschap van de vrouwelijke partner van de moeder anders dan door adoptie) op 19 november jl. een motie ingediend waarin de regering wordt verzocht een multidisciplinaire Staatscommissie te installeren over de verhouding tussen juridische, biologische en sociale ouders en de kinderen die door hen worden verzorgd en opgevoed. Zoals desgevraagd door mij aangegeven in de behandeling van dit wetsvoorstel op 12 november jl. ben ik voornemens een dergelijke Staatscommissie in te stellen op het terrein van draagmoederschap en meeroudergezinnen. De voorbereidingen tot instelling van deze commissie worden getroffen.

Vraag 9

Wat zijn de internationale ontwikkelingen met betrekking tot commercieel draagmoederschap en illegale opneming van kinderen?

De Haagse Conferentie voor Internationaal Privaatrecht onderzoekt de mogelijkheid en wenselijkheid van een mondiaal instrument op het terrein van draagmoederschap. In de loop van 2014 komt de Haagse conferentie met een eindrapport.

Vraag 10

Wat vindt u van de mogelijkheid om de artikelen 151b en 151c van het Wetboek van Strafrecht in de toekomst onder de reikwijdte van artikel 5 van het Wetboek van Strafrecht te laten vallen?

Op grond van het bestaande artikel 5, eerste lid, onder 2°, van het Wetboek van Strafrecht is de Nederlandse strafwet reeds toepasselijk op de Nederlander die zich buiten Nederland schuldig maakt aan een van de misdrijven omschreven in de artikelen 151b en 151c van het Wetboek van Strafrecht. Wel is vereist dat op deze feiten door de wet van het land waar het begaan is, straf is gesteld. Mij komt het voor dat het handhaven van dit vereiste van dubbele strafbaarheid redelijk is.
Een strafvervolging van een misdrijf dat in het buitenland begaan is, heeft in de regel alleen reële kans van slagen als in het land waar het feit begaan is opsporingsactiviteiten kunnen worden ontplooid. Het desbetreffende land zal daartoe gewoonlijk pas bereid zijn of mogelijkheden zien als het gaat om een feit dat in eigen land ook strafbaar is.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat een jong gezin 800 euro parkeerkosten maakte na de te vroege geboorte van een kind, omdat de parkeerkosten bij het VUmc en bij het OLVG buitensporig hoog zijn?1

Ik vind de parkeerkosten voor dit jonge gezin hoog en begrijp hun reactie. In het geval dat een patiënt of bezoeker door omstandigheden gebonden is aan vervoer per auto en voor een langere periode gebruik moet maken van een parkeerplaats, kunnen de kosten bij sommige ziekenhuizen oplopen. Ziekenhuizen hebben de mogelijkheid om in deze gevallen een korting te geven. Ik ben van mening dat ziekenhuizen in overleg met de gemeente zelf het beste kunnen bepalen welk beleid zij op dit punt moeten volgen. Wanneer een burger het hier niet mee eens is, moet hij of zij zich wenden tot de gemeente en het ziekenhuis. Kritische geluiden, zoals in de onderhavige casus, stimuleert ziekenhuizen om tot goed beleid te komen rond hun parkeervoorzieningen. Ik vind dat het te ver gaat om landelijke maatregelen te nemen en blijf van mening dat het gaat om een interne bedrijfsvoeringsaangelegenheid.

Vraag 2

Deelt u de mening dat zorg voor mensen die verder bij een ziekenhuis vandaan wonen onbetaalbaar wordt door dergelijke buitensporig hoge parkeertarieven? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u na het zien van de voorbeelden in de uitzending van Kassa nog steeds van mening dat parkeertarieven van ziekenhuizen uw zaak niet zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Is er sprake van dat het VUmc, het OLVG en het Erasmus Medisch Centrum winst maken op de exploitatie van het parkeren? Zo ja, kunt u aangeven hoeveel zij daarop verdienen? Zo ja, wat gaat u doen om er zorg voor te dragen dat het VUmc, het OLVG en andere ziekenhuizen in de toekomst geen gebruik meer maken van de parkeerexploitatie om de patiëntenzorg te dekken, c.q. het parkeren als melkkoe te gebruiken?

Ik heb geen overzicht van alle parkeertarieven, de kosten van parkeervoorzieningen, de winst of verlies op parkeervoorzieningen en de wijze waarop de winstgevendheid wordt verwerkt in de totale begroting. Ten algemene kan ik mij voorstellen dat de kosten voor parkeervoorzieningen in drukke gebieden dikwijls hoger liggen dan in minder drukke gebieden. Soms moeten er dure ondergrondse parkeervoorzieningen worden gerealiseerd. Om deze kosten niet ten koste te laten gaan van de patiëntenzorg worden tarieven hier doorgaans op aangepast. De parkeertarieven van ziekenhuizen verschillen daardoor. Het is aan ziekenhuizen (in overleg met gemeenten) om te bepalen hoe zij hier mee omgaan. Ik ga daarom geen onderzoek doen hier naar.
Ik zal wel de casus onder de aandacht brengen van RvB van het OLVG met het verzoek hier nog eens naar te kijken en hierover contact te zoeken met de cliënt/patiënt in kwestie. De cliënt/patiënt in kwestie krijgt een afschrift van dit verzoek.

Vraag 5

Bent u nu wel bereid in te gaan op de vraag of er naast de genoemde ziekenhuizen meer ziekenhuizen zijn die met de exploitatie van het parkeren patiëntenzorg financieren? Zo ja, welke ziekenhuizen zijn dit? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Leidt voortschrijdend inzicht er bij u toe dat u de visie deelt dat patiënten en bezoekers een zo laag mogelijk tarief, maar ten hoogste een kostendekkend tarief, mag worden gevraagd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, tot welke actie van uw kant leidt dat?

Ziekenhuizen maken hun eigen afwegingen afhankelijk van de omstandigheden en hebben de mogelijkheid om een korting aan te bieden. Ziekenhuizen kunnen hier afspraken over maken met de gemeente. Ik ben van mening dat ziekenhuizen en gemeenten hier het beste zicht op hebben en wil daarom geen landelijke verplichting voor de maximale hoogte van een parkeertarief. Zo kan ik mij voorstellen dat ziekenhuizen vanwege beperkte parkeervoorzieningen niet iedere bezoeker deze korting willen geven. Om voldoende parkeergelegenheid te behouden is het wenselijk om patiënten en bezoekers die niet gebonden zijn aan vervoer per auto (bijvoorbeeld vanwege medische redenen), te stimuleren om met het openbaar vervoer te reizen.

Vraag 7

Bent u bereid ervoor zorg te dragen dat bij alle ziekenhuizen in Nederland voor patiënten en bezoekers die frequent een ziekenhuis bezoeken een fatsoenlijke kortingsregeling wordt aangeboden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat artsenorganisatie KNMG wil dat huisartsen voortaan getoetst worden op regels euthanasie?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de oproep van de KNMG om huisartsen voortaan bij hun verplichte vijfjaarlijkse herregistratie aan te laten tonen dat zij bekend zijn met de regels over euthanasie en palliatieve zorg?

Hoewel de voorzitter van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), dhr. Van der Gaag, inmiddels heeft aangegeven dat hij niet de bedoeling had de suggestie te wekken dat er binnen de gehele beroepsgroep noodzaak bestaat tot een dergelijke verplichting, wil ik benadrukken dat ik ervan uitga dat huisartsen beschikken over adequate kennis op dit gebied.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het in het belang van patiënten en huisartsen is dat er meer duidelijkheid wordt verschaft over het optreden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in de zaak Tuitjenhoorn, waarbij huisarts Tromp op non-actief werd gesteld, opdat voorkomen kan worden dat huisartsen terughoudend gaan handelen in het leveren van palliatieve zorg en patiënten niet meer weten waar ze aan toe zijn? Zo ja, bent u bereid een onafhankelijk onderzoek in te stellen naar deze zaak, en de rol van de IGZ en het OM daarbij? Zo nee, waarom niet?

In mijn brief van vrijdag 1 november jl. heb ik uw Kamer geïnformeerd over de door de inspectie gevolgde procedure rondom het handelen van de huisarts (32 647, nr. 17). Met deze brief heb ik maximale openheid gegeven richting huisartsen en patiënten door bij deze brief een feitenrelaas en het integrale bevel te voegen. Ik heb geconstateerd dat deze zaak, ondanks deze maximale openheid, aanleiding is geweest tot veel discussies in het veld en ook heeft geleid tot onrust. Ik heb daarom besloten een onafhankelijke evaluatie te laten doen van het handelen van alle betrokken instanties in de zaak Tuitjenhorn. De evaluatie betreft onder andere het optreden van het Academisch Medisch Centrum en de IGZ alsmede dat van de Landelijke Huisartsen Vereniging en de KNMG. Ook het handelen van het OM maakt onderdeel uit van de evaluatie. Ik heb uw Kamer hierover bij brief van 12 november 2013 geïnformeerd (32 647, nr. 18).

Vraag 4

Is het waar dat Nederlandse artsen steeds vaker gebruik maken van palliatieve sedatie? Zo ja, hoe komt dat, en vindt u dat een wenselijke ontwikkeling? Hoe lang is deze ontwikkeling al gaande? Zo nee, waar blijkt dat uit?

Uit het Sterfgevallenonderzoek 2010, waarover u in het standpunt op de evaluatie van de Euthanasiewet bent geïnformeerd (31 036, nr 7) blijkt dat er inderdaad een stijging is geweest van het aantal sterfgevallen waarbij continue diepe sedatie is toegepast: van 8,2% in 2005 naar 12,5% in 2010. Eerdere cijfers over het gebruik van palliatieve sedatie zijn niet bekend. Uit recent onderzoek van NIVEL en VUMC blijkt dat de toepassing van palliatieve sedatie in de huisartsenpraktijk niet is toegenomen in de periode 2005 tot en met 2011. 22et verschil tussen de conclusies kan verklaard worden door de verschillende onderzochte gebieden (huisartsenpraktijk of alle sterfgevallen) en door de introductie van de herziene KNMG richtlijn palliatieve sedatie in 2009. Hierdoor is er in 2010 een stijging geweest van het gebruik van palliatieve sedatie, waarna er in 2011 een afname was. De herziene richtlijn is een weerslag van de actuele ontwikkelingen in wetenschap en praktijk en een verduidelijking met betrekking tot enkele knelpunten. Ik vind het een wenselijke ontwikkeling dat artsen steeds beter op de hoogte zijn van een correcte toepassing van de richtlijn, ook als dit leidt tot een toename in de toepassing van palliatieve sedatie.

Vraag 5

Deelt u de opvatting dat palliatieve sedatie momenteel gebruikt wordt als verkapte euthanasie, waarbij de geldende wet- en regelgeving rondom levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding omzeild wordt? Zo ja, welke mogelijkheden ziet u om deze praktijk een halt toe te roepen? Zo nee, waarom niet?

Mij is niet bekend of artsen palliatieve sedatie zien als een mogelijkheid om geen euthanasie te hoeven uitvoeren. Euthanasie en palliatieve sedatie zijn namelijk twee verschillende handelingsopties, met ieder eigen indicaties en voorwaarden. Palliatieve sedatie kan alleen in de stervensfase toegepast worden, terwijl dat voor euthanasie geen voorwaarde is. Er zijn echter ook situaties waarin er zowel aan de indictie en voorwaarden voor palliatieve sedatie als aan die voor euthanasie is voldaan. In die gevallen is het van belang dat de arts zorgvuldig nagaat op welke manier de patiënt zijn ondraaglijke lijden wil beëindigen. Nederlandse artsen blijken steeds beter op de hoogte te zijn van en zich te houden aan de KNMG richtlijn palliatieve sedatie en deze vorm van zorg niet als een alternatief voor euthanasie te beschouwen.3

Vraag 6

Bent u van mening dat het tijd is voor professionalisering? Zo ja, hoe kunt u ervoor zorgen dat palliatieve sedatie in de toekomst als medische behandeling professioneler zal worden toegepast?

In het evaluatieonderzoek van de Euthanasiewet hebben de onderzoekers de aanbeveling opgenomen om in het Raamplan Artsopleiding een helder begrip van de relevante handelwijzen en termen op het gebied van medische beslissingen rond het levenseinde als eindterm op te nemen. Daarnaast bevelen zij aan om in het onderwijs aan (aankomende) artsen in het bijzonder aandacht te besteden aan het onderscheid tussen levensbeëindigend handelen enerzijds en palliatieve sedatie en gebruik van morfine in de laatste levensfase anderzijds. Zo stelt de richtlijn sedatie van de KNMG dat morfine niet geschikt is om sedatie uit te voeren en ook niet om het levenseinde te bespoedigen.
Zoals ik ook aangaf in mijn standpunt op deze evaluatie, onderschrijf ik het belang van deze aanbevelingen. Daarom vind ik het een goede ontwikkeling dat onder meer de Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen van anesthesisten en internisten hebben aangegeven hun leden actief te zullen wijzen op de bestaande richtlijnen over palliatieve zorg en het gebruik van morfine. Kennis van richtlijnen over deze onderwerpen is van essentieel belang voor goede zorg in de laatste levensfase. Ik onderschrijf daarom ook het belang van aandacht hiervoor in het onderwijs. Het Raamplan Artsopleiding wordt opgesteld door de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. De eindtermen uit dit Raamplan worden vertaald in het curriculum van de geneeskundeopleiding die een verantwoordelijkheid zijn van de individuele faculteiten. Ik ben verheugd dat de KNMG in haar reactie op het evaluatierapport heeft aangegeven hier aandacht aan te schenken in nascholing en wellicht ook in een addendum op het Raamplan. Voorts richt het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) zich onder meer op de implementatie van de richtlijn palliatieve sedatie, door zorg te dragen voor een goede beschikbaarheid, bekendheid en vindbaarheid van de richtlijn, door het bevorderen van het gebruik van de consultatieteams palliatieve zorg en door trainingen op landelijk, regionaal en lokaal niveau.
Zelf zal ik daarnaast in gesprekken met de beroepsgroep aan blijven dringen op verdere kennisvermeerdering bij artsen over zorg in de laatste levensfase en specifiek het onderscheid tussen palliatieve zorg en levensbeëindigend handelen. Ten slotte informeer ik u binnenkort over de inzet van de extra middelen die zijn vrijgemaakt voor palliatieve zorg. De middelen zullen mede zijn gericht op deskundigheidsbevordering, zoals het juist toepassen van de richtlijn palliatieve sedatie.

Vraag 7

Is het waar dat 80 procent van de artsen behoefte heeft aan bijscholing, terwijl consultatieteams momenteel nauwelijks geraadpleegd worden? Zo ja, deelt u de mening dat er onvoldoende aandacht is voor palliatieve zorg in de geneeskundeopleiding? Zo nee, waar blijkt dat uit?

Het onderzoek van het Integrale Kankercentra Nederland waaruit onder meer de behoefte aan bijscholing zal blijken, is nog niet afgerond. Daarom kan ik niet aangeven hoeveel artsen behoefte hebben aan bijscholing. Wel kan ik aangeven dat palliatieve zorg in Nederland behoort tot een onderdeel van reguliere zorg. Iedere arts die hulp en zorg verleent aan patiënten met een levensbedreigende ziekte die niet meer kan genezen en uiteindelijk aan zijn ziekte zal overlijden, zal zich moeten bekwamen in palliatieve zorg. Er is in de opleidingen en nascholing al veel aandacht voor palliatieve zorg. Wanneer een arts twijfels heeft over zijn eigen deskundigheid of problemen ervaart bij de afweging om palliatieve sedatie te starten, dan is de professionele norm altijd om tijdig de juiste deskundige te consulteren. Hoewel palliatieve zorg een onderdeel vormt van reguliere zorg, kan palliatieve zorg complex worden. Hiervoor zijn overal in Nederland consultatieteams palliatieve zorg bereikbaar en beschikbaar om advies te vragen. Gaat het om een verzoek om euthanasie dan kunnen SCEN-artsen geraadpleegd worden. Dat kan enerzijds om steun te vragen, maar anderzijds ook om een formele consultatie in het kader van de Euthanasiewet aan te vragen.

Vraag 8

Bent u zich ervan bewust dat door het te vroeg beginnen met palliatieve sedatie een patiënt een vreselijk stervensproces kan doormaken? Zo ja, deelt u de mening dat er dus nog veel te verbeteren valt aan de kennis en kunde van artsen als het gaat om levenseindezorg? Op welke wijze gaat u bewerkstelligen dat de kennis bij artsen rondom de mogelijkheden bij levenseindezorg verbeterd wordt?

Nederlandse artsen houden zich over het algemeen goed aan de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Zo blijkt uit de evaluatie van de Euthanasiewet dat 83% van de artsen zich voldoende bekwaam acht om palliatieve zorg uit te voeren. Het valt niet uit te sluiten dat een arts in een uitzonderlijke situatie te vroeg start met sedatie. Het komt voor dat een patiënt onbehandelbare symptomen heeft en daar ondraaglijk aan lijdt, maar dat de verwachting is dat het overlijden niet binnen twee weken plaatsvindt. Dat kan zich voordoen bij patiënten met spierdystrofie, ALS, cardiale- en respiratoire insufficiëntie. Dat vergt, zo staat het ook in de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie, extra zorgvuldigheid in de vorm van een consultatie van de juiste deskundige.
Zie ook mijn antwoord op vraag 6.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Uitvinder van elektrische sigaret investeert in mediacampagne»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de opmars van e-sigaretten in het licht van de op 8 oktober jl. door het Europees Parlement aangenomen tabaksrichtlijn, waarin e-sigaretten weliswaar worden gereguleerd, maar in tegenstelling tot het voorstel van de Europese Commissie niet worden aangemerkt als medische producten? Deelt u de mening dat het zeer teleurstellend is dat e-sigaretten niet onder de Europese geneesmiddelenrichtlijn worden geschaard? Zo nee, waarom niet?

Het Europees Parlement heeft zich op 8 oktober 2013 tegen regulering van e-sigaretten onder de Europese geneesmiddelenrichtlijn uitgesproken. Dit wijkt af van de algemene oriëntatie waarin door de Lidstaten van de EU wordt gepleit voor regulering van nicotinehoudende producten boven een bepaalde sterkte onder de Europese Geneesmiddelenrichtlijn. Volgens de Lidstaten biedt regulering onder het geneesmiddelenregime goede garanties dat e-sigaretten op een veilige manier kunnen worden gebruikt bij het stoppen met roken; in meerdere Lidstaten gebeurt dit al op deze manier. Positief is in elk geval dat ook het Europees Parlement eisen wil stellen aan de e-sigaret, eisen onder meer gericht op veilig gebruik, reclame en informatie richting consument. Dit sluit aan bij de lijn die ik zelf heb ingezet. Voor mij is het belangrijk dat er goede garanties komen dat het product veilig gebruikt kan worden. In welk wettelijk kader dit geregeld wordt, is daarbij voor mij niet doorslaggevend.
Op dit moment vinden onderhandelingen plaats tussen het Europese Parlement en de Raad over de uiteindelijke tekst (triloog). Op de uiteindelijke uitkomst van de onderhandelingen kan ik niet vooruit lopen. Mijn verwachting is echter dat op korte termijn een akkoord over deze richtlijn, inclusief het artikel over de e-sigaret, wordt bereikt.

Vraag 3

Deelt u de mening dat moet worden voorkomen dat e-sigaretten rookgedrag normaliseren? Zo ja, wat gaat u hieraan doen, en op welke termijn? Zo nee, waarom niet? 4. Bent u ervan op de hoogte dat Philip Morris 160 lobbyisten heeft ingezet om bij het Europees Parlement de belangen van de tabaksindustrie te behartigen? Wat is uw rol geweest bij de Europese besluitvorming rond de tabaksrichtlijn?

We weten nog onvoldoende over het normaliseren van het rookgedrag door het gebruik van de e-sigaret. Ik deel de mening dat dit een onwenselijke ontwikkeling zou zijn.

Vraag 4

Bent u bereid, vooruitlopend op de uitkomsten van het onderhandelingsproces tussen de Europese Raad, de Europese Commissie en het Europees Parlement (de zogenoemde triloog), te zoeken naar wettelijke mogelijkheden die het gebruik van e-sigaretten in ons land aan banden leggen? Zo ja, overweegt u in aanvulling op de door u reeds aangekondigde Algemene maatregel van bestuur (AMvB) onder de Warenwet ook e-sigaretten onder de Geneesmiddelenwet te brengen? Zo nee, waarom niet?

De berichten over de lobbystrategie van Philip Morris heb ik gelezen en hierover heb ik mijn zorgen uitgesproken, meest recentelijk tijdens de behandeling van de wijziging van de Tabakswet in de Tweede Kamer. Verder heb ik, om de behandeling van de richtlijn door het Europees Parlement te bespoedigen, met een aantal Europese collega’s een verklaring ondertekend met een oproep aan het Europees Parlement. Daarnaast heb ik actief contact gezocht met Europarlementariërs. Ook in dit stadium van het traject, waarin wordt onderhandeld tussen de Raad en het Europees Parlement, stelt Nederland zich in de Raadswerkgroepen steeds zeer constructief op.

Vraag 5

Bent u voorts bereid de mogelijk schadelijke additieven in e-sigaretten binnen zes maanden in kaart brengen? Zo nee, waarom niet?

Ik kijk ook naar andere wettelijke mogelijkheden om de e-sigaret te reguleren. Hierover zal ik uw Kamer zo spoedig mogelijk informeren. Daarnaast ben ik voornemens een minimumleeftijd in te stellen voor de verkoop van e-sigaretten.

Vraag 6

Bent u bekend met de artikelen «E-cigarettes and the marketing push that surprised everyone»2, «Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomized controlled trial»3 en «Use of electronic cigarettes among state tobacco cessation quitline callers»?4

Het RIVM en de NVWA hebben de veiligheid van de e-sigaret onderzocht2. Over het resultaat van dit onderzoek heb ik op 28 november uw Kamer ingelicht3. Hierin is aandacht besteed aan mogelijke additieven en schadelijke componenten. Daarnaast heb ik het RIVM gevraagd nader onderzoek te doen naar de niveaus van schadelijke stoffen in de uitgeademde lucht en of deze een risico kunnen vormen voor de gezondheid van omstanders. Verder heb ik in Brussel gepleit voor een verplichte ingrediëntenrapportage ten aanzien van de e-sigaret, zoals deze voor tabaksproducten ook al geldt op grond van de huidige Tabaksproductenrichtlijn.

Vraag 7

Hoe beoordeelt u de conclusies van de genoemde onderzoeken?

Ja.

Vraag 8

Wat is uw reactie op de gewiekste marketingstrategie van tabaksgiganten om producenten van e-sigaretten op te kopen, om op die manier concurrentie in de kiem te smoren en e-sigaretten beter op de vraag naar echte sigaretten te laten aansluiten?

Het artikel van McKee7 gaat in op de recente toename in marketingactiviteiten voor e-sigaretten en interesse van de tabaksindustrie in de e-sigaret. De e-sigaret zou tabaksfabrikanten de mogelijkheid kunnen bieden om nieuwe generaties beter te bereiken. Daarnaast zou het product rokers de kans kunnen geven om hun nicotineverslaving te onderhouden op plekken met een rookverbod. Ook zou getracht worden om het product sociaal acceptabel te maken. In de studie van Bullen et al.8 zijn verschillende hulpmiddelen voor het stoppen met roken onderzocht, waaronder één merk en type e-sigaret met nicotine. Deze e-sigaret presteerde niet statistisch significant beter dan een nicotinepleister of een e-sigaret zonder nicotine. Ten slotte wordt in de studie van Vickerman et al.9 gekeken naar het gebruik van e-sigaretten door rokers die een stoppoging doen. Van deze deelnemers had ongeveer 30% ooit e-sigaretten gebruikt en minder dan 10% had dit geregeld dan wel dagelijks tijdens de studieduur gedaan. Daarnaast had 5,2% van de deelnemers die daadwerkelijk gestopt waren, in de laatste maand e-sigaretten gebruikt.
Er verschijnen zeer regelmatig artikelen over de e-sigaret in de wetenschappelijke literatuur. Deze artikelen dragen bij aan onze kennis over de e-sigaret. Om conclusies te kunnen trekken over de vraagstukken die in deze artikelen aan de orde komen, moeten de resultaten van meer studies worden meegenomen. Het RIVM en de NVWA hebben zoals reeds in het antwoord op vraag 6 is aangegeven recent dergelijk onderzoek gedaan naar de e-sigaret en in dit onderzoek wordt weergegeven welke conclusies op grond van de huidige stand van de wetenschap kunnen worden getrokken.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat er 27 fatale gevallen zijn gemeld bij het Lareb die mogelijk verband houden met het gebruik van de Diane-35-pil?1

Het afgelopen jaar is er veel publiciteit geweest over het geneesmiddel Diane-35. De eerste meldingen over bijwerkingen, waaronder meldingen met een fatale afloop, dateren van februari 2013. Het aantal meldingen over bijwerkingen van Diane-35 is verder gestegen. Volgens gegevens van het Nederlands bijwerkingcentrum zijn er thans 27 meldingen van overlijden waarbij een (mogelijk) verband is gelegd met het gebruik van het middel Diane-35. De meldingen betreffen de periode van 1987 tot heden. Er kan niet van al die meldingen een hard oorzakelijk verband meer worden vastgesteld, maar een mogelijk verband kan niet uitgesloten worden. Bij een aantal van deze tragische gebeurtenissen ligt de oorzaak in het te laat onderkennen van de zeldzame bijwerking trombose.

Vraag 2

Is er een dalende trend te zien in het gebruik van de Diane-35-pil en generieke varianten? Zo ja, is die dalende trend het gevolg van de negatieve publiciteit?

Het gebruik van Diane-35 en generieke varianten daalt sterk. Het aantal gebruiksters van de Diane-35-pil en generieke varianten bedroeg in de eerste helft van 2013 ruim 100.000. Dat aantal ligt een derde lager dan in 2012. Het aantal gebruiksters in 2013 nam iedere maand verder af, in augustus en september was aan aantal verstrekkingen per maand minder dan de helft van die van vorig jaar.
Als gekeken wordt naar het aantal nieuwe gebruikers (het aantal eerste verstrekkingen) is de daling nog sterker. Het aantal eerste verstrekkingen in augustus en september is slechts een kwart van het aantal een jaar geleden.
Het ligt voor de hand dat de drastische daling in het gebruik van Diane-35 mede een gevolg is van de publiciteit in het afgelopen jaar.
Door het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) is benadrukt dat Diane-35 alleen moet worden gebruikt voor ernstige acne en zware overbeharing, als andere behandelingen hebben gefaald. Ook is aangegeven dat uiterste terughoudendheid moet gelden bij het voorschrijven van Diane-35 aan nieuwe patiënten.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat negatieve publiciteit de oorzaak is van een dalend gebruik van de risicovolle Diane-35-pil en generieke varianten in plaats van de beslissing van de bevoegde autoriteiten om de Diane-35-pil niet meer op de markt toe te laten?

Ik vind het een goede zaak als media aandacht er toe leidt dat geneesmiddelen rationeler (volgens de juiste indicatie) worden voorgeschreven en verstandiger worden gebruikt. Diane-35 is een middel tegen acne en overbeharing en moet niet primair worden gebruikt als anticonceptiemiddel. Door de bevoegde autoriteiten is dat het afgelopen jaar benadrukt. Dit komt nu ook tot uiting in de cijfers over het gebruik van Diane-35.

Vraag 4

Hoeveel Nederlandse vrouwen gebruiken op dit moment de Diane-35-pil of een generieke variant? In hoeveel van deze gevallen wordt deze pil op dit moment in hoofdzaak als anticonceptiepil voorgeschreven in plaats van enkel tegen zware acne? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voor de aantallen gebruiksters verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 2. Er is geen informatie over de reden van voorschrijven van Diane-35, want dit wordt niet op het recept van de arts vermeld.

Vraag 5

Hoeveel vrouwen gebruiken op dit moment een anticonceptiepil van de derde of vierde generatie? Wat is uw oordeel over dit aantal?

Zo’n 500.000 vrouwen gebruiken een anticonceptiepil van de derde of vierde generatie. Dit komt overeen met 28% van het totaal aantal gebruiksters van hormonale anticonceptiva, 1,8 miljoen. Bij de verstrekkingen van de derde en vierde generatiepil is vrijwel geen daling waarneembaar. Als gekeken wordt naar het aantal eerste verstrekkingen (dus nieuwe gebruikers) is er wel een verschuiving te zien: 80% van de nieuwe gebruikers krijgt een tweede generatiepil voorgeschreven, vergeleken met 75% een jaar geleden.
De afweging welke anticonceptiepil het meest geschikt is, blijft een zaak tussen patiënt en voorschrijver. Het lijkt er op dat bij nieuwe gebruikers redelijk conform de richtlijnen voorgeschreven wordt, maar er is ruimte voor verdere verbetering. Daarom blijf ik voorschrijvers oproepen om de patiënt goed voor te lichten over de bestaande risico’s

Vraag 6

Wat zegt het u dat er tot februari geen enkel fataal Nederlands geval was gemeld en nu al 27? Deelt u onze vrees dat dit mogelijk slechts het topje van de ijsberg is? Kunt u uw antwoord toelichten?

De gemelde bijwerkingen bestrijken een periode van 25 jaar, van de introductie in 1987 tot februari 2013. Ik hoop dat de casus van Diane-35 het bewustzijn heeft verhoogd dat het wel degelijk belang is om bijwerkingen te blijven melden. Daardoor krijgen de autoriteiten die besluiten over de toelating beter zicht op de aard en omvang van problemen met een geneesmiddel, waardoor zij eerder en adequater kunnen optreden.
Het CBG heeft mij verzekerd dat het aantal meldingen van vermoedelijke bijwerkingen van Diane-35 nauwlettend in de gaten gehouden wordt. Dit gebeurt ondermeer door aanvullende monitoring waaronder Diane-35 onderworpen is hetgeen betekent dat het geneesmiddel onder extra toezicht staat (de zgn. «zwarte driehoek»). Zie http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/geneesmiddelenbew/Geneesmiddelen_onder_aanvullende_monitoring/default.htm

Vraag 7

Deelt u de conclusie dat het schrappen van de anticonceptiepil uit het verzekerd pakket er mede de oorzaak van is dat vrouwen overstapten op of begonnen aan de Diane-35-pil of een generieke variant in plaats van te kiezen voor een veiliger tweede generatie pil? Vindt u het schrappen van de anticonceptiepil uit het verzekerd pakket in dat licht een verantwoorde beslissing?

De anticonceptiepil wordt sinds 1 januari 2011 alleen nog vergoed voor vrouwen jonger dan 21 jaar. Er is in dat jaar geen stijging te zien in het aantal gebruiksters van de Diane-35 pil. In die periode is er zelfs sprake geweest van een gestage daling (2010: ongeveer 170.000 gebruiksters; 2011: ongeveer 160.000 gebruiksters en 2012 ongeveer 155.000 gebruiksters)
Uit de cijfers is dus niet af te leiden dat deze maatregel ertoe heeft geleid dat patiënten zijn overgestapt naar de Diane-35-pil.

Vraag 8

Wat zegt het u dat deze gevallen in hoofdzaak werden gemeld door patiënten? Melden artsen volgens u voldoende actief bijwerkingen? Wat gaat u doen om dit bevorderen? Welke sancties staan er op het niet melden van bijwerkingen en hoe vaak worden die opgelegd?

Ik constateer dat artsen onvoldoende actief ernstige bijwerkingen aan Lareb hebben gemeld, hoewel een duidelijke verplichting daartoe sinds 2007 bestaat op grond van de Geneesmiddelenwet. Ik vind dat uiteraard een slechte zaak. Ook ten aanzien van middelen die al langer op de markt zijn, is het van belang (ernstige) bijwerkingen door te geven. Daarmee wordt het CBG in de gelegenheid gesteld om te kunnen beoordelen of de balans tussen de werkzaamheid en de risico’s van de desbetreffende geneesmiddelen nog positief is, of dat er specifieke maatregelen moeten worden getroffen. Zoals ik eerder heb aangegeven, ben ik inmiddels in gesprek met de beroepsgroepen, ook ten aanzien van het belang om ernstige bijwerkingen te melden. Dit heeft inmiddels geleid tot een gezamenlijke publicatie over dit onderwerp van Lareb en het NHG in het Medisch Contact.
Ik ga ervan uit dat de casuistiek van de Diane-35 pil de beroepsgroepen zal aanzetten het belang van het melden te borgen in hun dagelijks handelen.
Diane-35 is onderworpen aan aanvullende monitoring, hetgeen betekent dat het middel onder extra toezicht staat. Daarnaast is recent door de Europese registratieautoriteiten besloten een tekst op te nemen in de productinformatie waarin het melden van bijwerkingen wordt aanbevolen. Voor Nederland wordt daarin verwezen naar de website van Lareb.

Vraag 9

Wat zegt het u dat in Canada bij de toelating van de Diane-35-pil weinig diepgaand is gekeken naar het tromboserisico? Is daar in Nederland op dat moment wel diepgravend onderzoek naar gedaan? Kunt u volledige openheid geven op welke manier de Diane-35-pil toegang heeft gekregen tot de Nederlandse markt? Kunt u daarbij specifiek ingaan op de rol van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)?

Het CBG heeft ten tijde van de registratie van Diane-35 in 1987 de balans tussen de werkzaamheid en risico’s beoordeeld en heeft daarbij het risico op trombose meegewogen. In de bijsluiter van 1987, behorend bij de handelsvergunning, waren reeds contra-indicaties en waarschuwingen opgenomen, die gerelateerd zijn aan het risico op trombose. Bovendien was het geneesmiddel ook destijds alleen bedoeld voor vrouwen met hormonaal gerelateerde huidaandoeningen zoals acne, vette huid en overmatige beharing.

Vraag 10

Hoe reageert u op de uitspraak van hoogleraar gezondheidszorg Wolffers dat het CBG van de risico's van de Diane-35-pil had kunnen weten en dat het systeem faalt?

Het CBG was, zoals gezegd, op de hoogte van het zeldzame tromboserisico bij gebruik van Diane-35. Dit risico is meegewogen bij de registratie van Diane-35 in 1987 en dit risico is sinds de registratie vermeld in de productinformatie en de bijsluiter van Diane-35. Daarnaast is er een contra-indicatie voor het gebruik van Diane-35 als patiënten een trombose hebben doorgemaakt dan wel als het in de familie voorkomt.
Alle geneesmiddelen, ook Diane-35, hebben bijwerkingen. De risico’s van bijwerkingen zijn te beperken door, voordat een geneesmiddel wordt voorgeschreven, een goede afweging te maken van de individuele voordelen en risico’s voor de patiënt bij gebruik van het betreffende geneesmiddel.
Om meer te weten te komen over risico’s van geneesmiddelen en hierop actie te kunnen nemen, is het noodzakelijk dat artsen vermoedelijke bijwerkingen melden. Het melden van ernstige bijwerkingen is sinds 2007 zelfs verplicht voor artsen. In 2013 zijn maatregelen genomen door het Europese Geneesmiddelen Agentschap (EMA) om het bewustzijn bij artsen, apothekers en patiënten over het melden van geneesmiddelen te vergroten. Geneesmiddelen die onder aanvullend toezicht staan, waaronder Diane-35, krijgen een omgekeerde zwarte driehoek bovenaan de bijsluiter met daarbij informatie over het melden van vermoedelijke bijwerkingen.

Vraag 11

Zijn de nu 27 fatale gevallen die mogelijk verband houden met het gebruik van de Diane-35-pil voor u reden om de Diane-35-pil alsnog van de markt te halen of daar in Europees verband voor te pleiten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer wordt de Diane-35-pil alsnog van de markt gehaald?

Ik ben niet bevoegd maatregelen nemen terzake van individuele geneesmiddelen. Die bevoegdheid berust bij de Europese geneesmiddelenautoriteiten. In Europees verband is dit jaar opnieuw naar de balans tussen de werkzaamheid en risico’s van Diane-35 gekeken. Daarbij zijn alle wereldwijd bekende gegevens over het geneesmiddel herbeoordeeld. De conclusie van deze Europese herbeoordeling is dat de balans positief is, mits goed gebruikt en voorgeschreven volgens de bijsluiter. Op Europees niveau is wel besloten dat er extra maatregelen noodzakelijk zijn om diagnose en tijdige behandeling van de trombose verder te bevorderen. Diane-35 wordt zoals gezegd onderworpen aan aanvullende monitoring.

Vraag 12

Is het niet verstandig de vergoeding van de Diane pil en de generieke varianten te staken vanwege de bijwerkingen en veiliger alternatieven voor de behandeling van acne? Zo neen, waarom niet?

Op zeer korte termijn zal ik de Tweede Kamer een brief sturen om u, zoals ik toegezegd heb tijdens het VSO Diane-35 op 12 maart 2013, te informeren over de gesprekken die ik heb gehad met de voorschrijvers over het voorschrijven conform richtlijnen van de Diane-35 pil en van de derde en vierde generatiepil. Ik zal hierin ook de vergoeding van de Diane-35 pil bespreken.

Vraag 13

Wat is uw oordeel over het handelen van www.dokteronline.nl die een variant van de Diane-pil kennelijk als anticonceptiemiddel verkoopt, terwijl de Diane-pil daarvoor niet is geregistreerd?2 Welke maatregelen gaat de Inspectie voor de Gezondheidszorg nemen om herhaling te voorkomen? Wat zijn de mogelijkheden om www.dokteronline.nl uit de lucht te halen?

Ik ga ervan uit dat gedoeld wordt op de website www.dokteronline.com . De website www.dokteronline.nl is al enige tijd uit de lucht. Verkoop van de Diane-35 pil via www.dokteronline.com acht ik een groot risico voor de volksgezondheid omdat het product via internet en op afstand wordt voorgeschreven door een arts die de gebruikster niet kent. In Nederland is dat verboden. Mijn ambtsvoorganger en ik zijn in het verleden al ingegaan op de mogelijkheden om de website www.dokteronline.com aan te pakken3. Omdat deze website vanuit het buitenland opereert is zij niet zomaar «uit de lucht te halen». Wel is het voor de inspectie mogelijk om op te treden tegen artsen en apothekers die in Nederland samenwerken met deze website en waarvan zij de identiteit kan achterhalen. In het verleden is dit ook gebeurd en voorzover mij bekend zijn er thans geen Nederlandse beroepsbeoefenaren meer die met dit soort websites samenwerken.
Omdat de onderhavige website in Nederland werkt met zogenaamde «affiliates» die in ruil voor een vergoeding reclame maken voor receptgeneesmiddelen zoals Diane-35 en een link plaatsen naar een bestelpagina op www.dokteronline.com , overtreden deze affiliates daarmee mogelijk de reclameregels in de Geneesmiddelenwet. De inspectie houdt ook hierop actief toezicht en legt – wanneer zij affiliates heeft kunnen identificeren – hoge bestuurlijke boetes op.

Vraag 14

Wat is uw oordeel over het feit dat MSD op de site www.eerstepil.nl aangeeft dat de Diane-35 als anticonceptiemiddel werkt/kan worden gebruikt, terwijl de Diane-35 daarvoor niet meer is geregistreerd? Is hier geen sprake van ongeoorloofd off label-gebruik en overtreding van de Geneesmiddelenwet? Welke stappen gaat u ondernemen om deze misleiding een halt toe te roepen?3

Ik vind de website op dit punt onzorgvuldig en onwenselijk. De website www.eerstepil.nl is gericht op beginnende gebruikersters van de anticonceptiepil. Het al verhoogde risico op veneuze trombose bij Diane-35 is het hoogst gedurende de eerste maanden van het gebruik. In lijn met de NHG Richtlijn zou het middel niet aan nieuwe gebruiksters moeten worden voorgeschreven. Daarnaast is Diane-35 een middel tegen acne, en niet primair bedoeld als anticonceptiemiddel.
Met het oog hierop vindt ik de verwijzing naar deze pil op deze website onwenselijk. De website beschrijft Diane-35 als traditionele combinatiepil en verwijst naar productinformatie op www.anticonceptie.nl . De officiële (goedgekeurde) productinformatie van Diane-35 vermeldt onder indicaties dat Diane-35 tevens een hormonaal anticonceptivum is. De Geneesmiddelenwet verbiedt reclame die niet in overeenstemming is met de productinformatie van een geneesmiddel. Verder moet reclame het rationeel gebruik van een geneesmiddel bevorderen. De inspectie beoordeelt momenteel of er sprake is van reclame of van informatieverstrekking. Wanneer er naar oordeel van de inspectie sprake is van een reclame-uiting dan zal zij handhavend optreden tegen de houder van de website.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Werknemers in zorg klagen over werkdruk»?1

In het artikel zie ik geen onderbouwing van «de kop» terug. Dat medewerkers meer werken dan in hun contract is afgesproken, is geen duiding van de beleefde werkdruk. Het kan de medewerkers bijvoorbeeld ook de gelegenheid geven om meer te verdienen. Wel maak ik mij zorgen over de korte termijn waarop veranderde dienstroosters kenbaar worden. Daar zou betere planning bij kunnen helpen, hoewel bij «24/7-organisaties»als in de zorg onvoorziene omstandigheden kunnen optreden die een aanpassing van het dienstrooster noodzakelijk maken.

Vraag 2

Hoe oordeelt u over het bericht dat de helft van de zorgverleners aangeeft dat de zorg verslechterd is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het beeld dat de zorg verslechterd is, deel ik niet. Ik zie dat organisaties hard werken aan de verbetering van de zorg, maar dat dit niet altijd even makkelijk gaat. Er zijn organisaties die innoverend bezig zijn en voorop lopen, maar ook organisatie die achterblijven. Daartussen zit een grote middengroep. Dat beeld herkent de Inspectie voor de Gezondheidszorg ook uit haar toezicht.
Naast het bericht uit het Algemeen Dagblad, waar u aan refereert, wil ik de Benchmark in de Zorg 2013 van Actiz plaatsen. Daarin geven medewerkers aan voldoening te vinden in de aard van het werk en de sfeer op het werk. In vergelijking met 2012 is de werkbeleving gestegen van 7.3 naar 7.6. Ook bewoners en cliënten geven aan dat de zorg goed is. Bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen geven een 8.3 en cliënten van de zorg thuis een 8.0.
Ik ben van mening dat extra maatregelen – naast reeds lopend beleid en het toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg – niet nodig zijn. De inspectie heeft de instellingen die achterblijven in beeld en houdt bij deze instellingen net zo lang toezicht tot de zorg weer veilig en goed van kwaliteit is.
Wel vind ik het belangrijk dat instellingen worden ondersteund bij het kunnen aangaan van noodzakelijke veranderingen. Met programma’s als In voor Zorg! (maar ook het NPO) geef ik hier invulling aan. Uit de diverse voorbeelden uit dit programma blijkt dat het mogelijk is om de zorg en ondersteuning zo vorm te geven dat er zowel winst wordt geboekt op het terrein van de kwaliteit van zorg als de medewerkertevredenheid en de doelmatigheid van zorg.

Vraag 3

Vindt u dat de zorg de afgelopen jaren verslechterd is en dat de continuïteit van zorg ver te zoeken is? Zo ja, welke maatregelen gaat u treffen om dit te veranderen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe oordeelt u over het bericht dat 1 op de 5 zorgverleners de zorg voor ouderen in verzorgingshuizen en in de thuiszorg ondermaats vindt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe verwacht u de zorg te kunnen verbeteren door fors te bezuinigen op de zorg in instellingen en in de thuiszorg, als zorgverleners nu al aangeven dat de zorg onder de maat is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals aangegeven in mijn antwoord op de vragen 2, 3 en 4, deel ik het beeld niet dat de zorg onder de maat is. De hervormingen die ik doorvoer zijn juist ingegeven om de kwaliteit en de houdbaarheid van de langdurige zorg ook op de langere termijn te kunnen garanderen. Eén van de pijlers onder de hervorming van de langdurige zorg is een betere kwaliteit van de zorg. Dat is ook een uitdaging voor zorgaanbieders. Zoals uit mijn bovenstaande antwoord blijkt, slagen vele daarvan al in. Om dit te stimuleren voor de grote groep instellingen die achter de koplopers zit, zal ik, tegelijk met het wetsvoorstel voor de Langdurige zorg, een Kwaliteitsagenda maken. Daarin geef ik aan waar de komende jaren voor mij de accenten liggen bij het stimuleren van een betere kwaliteit van zorg.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat 1 op de 3 zorgverleners minder plezier in hun werk hebben? Kunt u uw antwoord toelichten?

Van alle respondenten in het in het artikel genoemde onderzoek geeft 34 procent aan dat hun werkplezier de afgelopen vijf jaar is afgenomen. Voor 52 procent geldt dat het werkplezier in deze periode gelijk is gebleven. Bij 14 procent is sprake van een toename. Het is daarbij goed om te constateren dat werknemers in zorg en welzijn meer tevreden zijn over hun baan dan werknemers in andere sectoren. In 2012 zijn 82,7 procent van de mensen die in de zorg en welzijn werken (zeer) tevreden over hun baan vergeleken met 78,2 procent van alle werknemers2. Een afnemend werkplezier wil overigens nog niet zeggen dat het werkplezier onder een voor betrokkenen aanvaardbaar niveau komt.

Vraag 7

Kunt u zich voorstellen dat zorgverleners minder plezier hebben in hun werk, door de slechte arbeidsomstandigheden waaronder zij moeten werken? Bent u bereid hier wat aan te doen en niet alles alleen af te schuiven op sociale partners? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Zijn de reacties van zorgverleners in overeenstemming met het beleid dat u de komende jaren in de zorg wilt invoeren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voor wat betreft het arbeidsmarktbeleid heb ik in mijn visie op de arbeidsmarkt in de zorg en ondersteuning (de Arbeidsmarktbrief) onlangs samen met de minister van VWS uiteengezet hoe ik een toekomstbestendige zorg gaan bereiken met tevreden cliënten, patiënten, professionals én premiebetalers3.

Vraag 9

Wat vindt u van de «kleine» contracten die worden afgegeven door zorgaanbieders? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het belang van het onderwerp wordt onder meer onderstreept doordat dit voorjaar in het Sociaal Akkoord uitgebreid aandacht is besteed aan de noodzaak om te zoeken naar een nieuwe balans tussen flexibiliteit en zekerheid. In het Zorgakkoord dat werkgevers, werknemers, de minister van VWS en ik op 24 april 2013 hebben gesloten, is opgenomen dat de inzet van het Sociaal Akkoord door partijen in de zorg wordt onderschreven en leidraad zal zijn voor het optreden van partijen. Verder wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragensets van de PvdA en de SP van respectievelijk 27 juni 2013 en 3 september 2013 waar uw vragen een aanvulling op zijn4.

Vraag 10

Deelt u de mening dat het pure uitbuiting is om alleen zorgverleners met kleine contracten aan te nemen, zodat zij makkelijker ingezet kunnen worden in de zorg? Zo ja, wat gaat u doen aan deze kleine contracten? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Vindt u het belangrijk dat mensen die in de zorg werken ook economisch zelfstandig kunnen zijn? Zo ja, denkt u dat dat kan met kleine flexcontracten? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

Wat vindt u ervan dat de meerderheid van zorgverleners onregelmatiger werkt en wekelijks gemiddeld een werkdag meer overwerken dan het contract voorschrijft? Kunt u uw antwoord toelichten?

Onregelmatige werktijden duiden erop dat in «24/7-organisaties» als in de zorg roosterplanning complex is. Ook duiden onregelmatige werktijden op het feit dat van zowel werkgevers als werknemers de nodige flexibiliteit wordt verwacht bij het werken in de zorg. Het is daarom goed dat sociale partners en het kabinet in het Sociaal Akkoord hebben afgesproken om het evenwicht tussen flexibiliteit en zekerheid nader te overwegen.

Vraag 13

Vindt u het redelijk dat door bezuinigingen zorgverleners steeds vaker wisselende diensten draaien of twee korte diensten op 1 dag draaien? Zo ja, waarom? Zo nee, wat gaat u hieraan doen?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Vindt u het wenselijk dat instellingen aan zorgverleners vragen hun uren te verspreiden over meerdere dagen, waardoor iemand die 3 vaste dagen van 8 uur werkt, nu 6 dagen van 4 uur moet werken? Zo ja, waarom? Zo nee, wat gaat u hieraan doen?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 15

Vindt u het wenselijk dat zorgbehoevende mensen door de flexibilisering steeds wisselende zorgverleners zien? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

U wijst op één van de vele aspecten die verbonden zijn aan roosterplanning. Omdat er meerdere aspecten zijn, is roosterplanning complex. Het is inherent aan zorg dat deze vaak nooit door één persoon kan worden verleend, zeker niet wanneer er een grote zorgbehoefte is. Het is dan de uitdaging voor de roosterplanners om, zoveel als mogelijk, vaste zorgverleners in te zetten bij zorgbehoevenden. Randvoorwaarde daarbij is dat er goede zorg wordt verleend.

Vraag 16

Zou u het prettig vinden om meerdere malen per dag verzorgd te worden door verschillende en vaak onbekende zorgverleners? Zo ja, waarom? Zo nee, hoe gaat u de flexibilisering in de zorg stoppen?

Voor het antwoord op deze vraag verwijzen we naar de antwoorden op vraag 12 tot en met 15.

Vraag 17

Wat vindt u ervan dat overuren wel gecompenseerd worden, maar er geen enkele rechtszekerheid wordt geboden als zorgverleners hun baan verliezen en een uitkering moeten aanvragen? Gaat u hier wat aan doen? Zo nee, waarom niet?

Compensatie van overuren lijkt mij vanzelfsprekend. Dat kan zowel in tijd als in geld, zoals vastgelegd in de cao’s. Bij banenverlies is er wel sprake van rechtszekerheid. Deze wordt gewaarborgd door het arbeidsrecht, aangevuld met cao-bepalingen. De werkelijke arbeidstijd wordt daarbij verdisconteerd in het recht op en de hoogte van de werkloosheidsuitkering.

Vraag 18

Hoe oordeelt u over deze signalen van slechte zorg en slechte arbeidsomstandigheden? Hoe denkt u dit te kunnen oplossen met alle bezuinigingen die u in petto heeft? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik herken het beeld dat u schetst niet. Voor een onderbouwing daarvan verwijs ik naar mijn onlangs verstuurde Arbeidsmarktbrief5.

Vraag 19

Kunt u aangeven welke belangen u zwaarder weegt; de belangen van bepaalde werkgevers die zorgverleners laten werken onder slechte omstandigheden, of de belangen van zorgverleners die al jaren de noodklok luiden over de slechte omstandigheden in de zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik weeg de belangen van vele groepen. Het doel is een toekomstbestendige zorg met tevreden cliënten, patiënten, professionals én premiebetalers.

Vraag 20

Gaat u per direct ingrijpen en zorgen voor betere arbeidsvoorwaarden, zodat zorgverleners de ruimte krijgen om kwalitatieve zorg te bieden in plaats van alles af te schuiven op sociale partners? Zo ja, welke maatregelen gaat u treffen? Zo nee, waarom niet?

Het arbeidsvoorwaardenbeleid is primair een zaak van sociale partners. Samen met sociale partners onderschrijf ik deze verantwoordelijkheidsverdeling en sociale partners zijn er over het algemeen geen voorstander van wanneer de overheid zich in hun verantwoordelijkheid mengt. Mijns inziens heb ik daarbij op het terrein van het arbeidsmarktbeleid in mijn Arbeidsmarktbrief een goed evenwicht gevonden.

Vraag 21

Wat vindt u ervan dat er ten opzichte van het grote (herhaalde) onderzoek «De ouderenzorg aan het woord» de werkomstandigheden niet verbeterd zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar het antwoord op vraag 18.

Vraag 22

Waarom laat uw visie op de arbeidsmarkt in de zorg zolang op zich wachten? Kunt u uw visie niet in overeenstemming krijgen met de bezuinigingen die u wilt doorvoeren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Op 25 oktober 2013 heb ik mijn Arbeidsmarktbrief naar uw Kamer verstuurd7.

Vraag 1

Heeft u kennis genomen van het bericht dat de grootste online hulpwebsite van Nederland, hulpmix.nl, die zich onder andere richt op de psychische gezondheid van de migrantenjongeren, per 1 december wordt opgedoekt?1

Ja.

Vraag 2

Is het op basis van het rapport van de Gezondheidsraad «Psychische gezondheid en zorggebruik van migrantenjeugd», waarin geconcludeerd wordt dat juist een deel van deze migrantenjeugd niet de psychische zorg krijgt die ze nodig heeft, juist niet onlogisch dat de website wordt opgeheven?

Het doel van Hulpmix.nl is om migrantenjongeren met vragen en problemen over identiteitsontwikkeling, relaties, seksualiteit en/of hun toekomst via internet vroegtijdig en op een efficiënte wijze te bereiken, te helpen en zo nodig toe te leiden naar aanvullende of andersoortige hulpverlening, om daarmee ernstiger problematiek te voorkomen. Gezien dit doel en de doelgroep is het inderdaad een ongunstige ontwikkeling dat deze site genoodzaakt is te sluiten.

Vraag 3

Kent u vormen van landelijk georganiseerde online hulpverlening die, vergelijkbaar met Hulpmix, onder gebruikers en professionals hoog scoren en zijn opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut? Zo ja, welke? Zo ja, hoe worden deze initiatieven gefinancierd?

Hulpmix.nl is opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut. Er is mij geen interventie bekend in deze databank met dezelfde doelstelling en doelgroep als hulpmix.nl. Structurele financiering van initiatieven als hulpmix is een probleem omdat het meestal geen zorg betreft en omdat hulpvragers niet zijn te relateren aan een specifiek persoon of gebied.

Vraag 4

Klopt het dat anonieme onlinebehandelingen wel en preventieve online hulpverleningsgesprekken niet worden vergoed? Wat is de reden van dit onderscheid?

Preventie is te onderscheiden in universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Universele preventie en selectieve preventie behoren niet tot het basispakket en worden dus niet vergoed. Preventieve (niet anonieme) online hulpverleningsgesprekken zijn, voor zover deze kunnen worden aangemerkt als geïndiceerde preventieve interventies gericht op depressies, problematisch alcoholgebruik en paniekstoornissen, verzekerde zorg en komen voor vergoeding in aanmerking. Ook zorggerelateerde (niet anonieme) preventie komt voor vergoeding in aanmerking.
Anonieme online interventies in de (geestelijke) gezondheidszorg kunnen op dit moment nog niet worden bekostigd uit de premiemiddelen, omdat anonieme interventies niet herleidbaar zijn naar een individuele verzekerde.
In 2012 en 2013 bestond voor zorgaanbieders een mogelijkheid om subsidie aan te vragen voor vormen van anonieme e-mental health op grond van het beleidskader voor subsidiëring van anonieme e-mental health (Stcrt. 21 oktober 2011, nr. 18936). Ook voor 2014 was het tot en met 15 november 2013 weer mogelijk om subsidie aan te vragen (Stcrt. 23 september 2013, nr. 26229). De vormen van anonieme online interventies die voor deze subsidieregeling in aanmerking komen zijn gelijk aan de interventies die vergoed zouden worden uit premiemiddelen indien deze niet anoniem zouden zijn. Dat wil zeggen, naast anonieme behandeling, ook eerdergenoemde specifieke vormen van preventieve online hulpverleningsgesprekken.

Vraag 5

Waarom is de subsidieregeling anonieme e-mental health wel voor online behandelcontacten en niet voor preventieve gesprekken van toepassing?2

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Klopt het dat meerdere hulpsites het financieel moeilijk hebben? Hoe verhoudt zich dat tot uw ambitie om e-health in brede zin te bevorderen?

Wij hebben vernomen dat verschillende hulpsites in zwaar weer verkeren. Dit komt met name omdat de preventieve hulpverlening die zij online aanbieden niet voor vergoeding uit premiemiddelen in aanmerking komt. Zij zijn daarom aangewezen op andere financiële bronnen, zoals subsidies door landelijke of lokale overheden, gezondheidsfondsen, verzekeraars of andere partijen.
De ambitie om e-health te bevorderen geldt voor alle domeinen van de gezondheidszorg. In de zorgpraktijk zijn er veel processen die ondersteund, of soms zelf vervangen, kunnen worden door e-health toepassingen. Het uitgangspunt is dat «reguliere» zorg die in het huidige bekostigingssysteem vergoed wordt, dat ook moet zijn als er sprake is van toepassing van e-health oplossingen. Als er belemmeringen zijn die dit onmogelijk maken, zullen wij die proberen weg te nemen. Daarnaast werken wij aan een structurele oplossing om het mogelijk te maken dat bepaalde vormen van verzekerde zorg ook anoniem geleverd kunnen worden.
Wij vinden het belangrijk dat jongeren ook online een plek hebben om te chatten over verschillende problemen die zij ervaren en vragen die er bij hen leven. Echter, het is geen taak van de rijksoverheid om te voorzien in deze vorm van online hulpverlening. We raden de initiatiefnemers dan ook aan om met belanghebbende partijen, waaronder gemeenten en zorgverzekeraars, in gesprek te gaan om te zoeken naar mogelijke oplossingen.

Vraag 7

Klopt het dat financiering in de e-health monitor 2013 als meest belemmerende factor wordt genoemd? Hoe en op welke termijn wilt u die belemmerende factor wegnemen, gezien uw uitspraak dat er ruimte moet zijn in de bekostiging van e-health en wet- en regelgeving niet beperkend mag werken?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe zorgt u ervoor dat de aangekondigde maatregelen niet zodanig laat komen dat goede initiatieven op het gebied van e-health al voortijdig gestrand zijn?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat zorgverzekeraars zich niks aantrekken van Drenten?1

Ik heb kennis genomen van dit bericht. Voor mijn reactie zie mijn antwoorden op de verdere vragen.

Vraag 2

Deelt u de mening van de directeur van Zorgbelang Drenthe dat zorgverzekeraar Achmea de wensen van patiënten stelselmatig negeert? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Ik heb van Achmea vernomen dat zij dit voorjaar met de stakeholders in de regio in gesprek zijn gegaan over de inrichting van de zorg. Daartoe heeft Achmea gesprekken gevoerd en bijeenkomsten gehad met onder meer huisartsen, verloskundigen, ziekenhuizen en andere aanbieders alsook met vertegenwoordigers van verzekerden en gemeenten. Ook Zorgbelang is hiervoor uitgenodigd.

Vraag 3

Hoe reageert u op de stelling van Zorgbelang Drenthe dat «de druk op zorgaanbieders om met fors minder budget meer en betere zorg te leveren negatieve gevolgen heeft voor de beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgvoorzieningen»? Kunt u uw antwoord toelichten?

Dat zorgverzekeraars scherp onderhandelen met zorgaanbieders vind ik een goede zaak. Het is ook in het belang van de verzekerde dat de zorgverzekeraar op doelmatige wijze kwalitatief goede en betaalbare zorg inkoopt en in lijn met de Bestuurlijke akkoorden 2014–2017.
Daarbij heeft de verzekeraar wel een zorgplicht. Dit betekent dat de verzekeraar voldoende zorg moet inkopen, waarbij beschikbaarheid en bereikbaarheid belangrijke criteria zijn. Wanneer de verzekeraar te weinig onderneemt om voldoende zorg te contracteren kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de verzekeraar aanspreken op zijn zorgplicht.

Vraag 4

Hoe reageert u op de stelling van Zorgbelang Drenthe dat «de zorgverzekeraar geen idee heeft welke zorg specifiek nodig is en welke zorg ze dus voor haar klanten moet inkopen»?

Achmea heeft laten weten meer regionaal de zorg op maat te gaan inkopen en de omslag maken van «inkopen van wat er is in de regio» naar «inkopen wat er nodig is voor de verzekerden in de regio». Op basis van een regioanalyse voor Zuidoost Drenthe is Achmea dit voorjaar in gesprek gegaan met de stakeholders in de regio over de inrichting van de zorg. Ook Zorgbelang Drenthe is hierbij uitgenodigd. Doel hiervan is om te komen tot een regiovisie op basis waarvan kan worden vastgesteld welke keuzes nodig zijn voor een optimale inrichting van de zorg om ook op de langere termijn aan de zorgvraag van de patiënten te kunnen voldoen.
Het is de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars hoe zij eventuele wensen van patiënten in hun beleid vertalen. Verzekerden hebben de mogelijkheid te stemmen met de voeten, mochten zij ontevreden zijn kunnen zij overstappen naar een andere verzekeraar.

Vraag 5

Deelt u onze mening dat de belangen van de patiënt boven de belangen van de zorgverzekeraar horen te gaan? Wat vindt u ervan dat dit hier niet het geval lijkt te zijn?

Met u ben ik van mening dat de belangen van de patiënt/verzekerde centraal moeten staan. Zoals aangegeven in mijn reactie op vraag 4 is het de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars op welke wijze zij klantwensen vertalen in de zorginkoop. Zorgverzekeraars moeten aan de zorgplicht voldoen en voldoende zorg voor hun verzekerden inkopen. Het is daarbij ook in het belang van de zorgverzekeraars om te luisteren naar de wensen van hun verzekerden/patiënten, omdat zij anders mogelijk verzekerden verliezen doordat zij overstappen naar een andere zorgverzekeraar.

Vraag 6

Kunt u een overzicht verstrekken van zorg die in (delen van) Drenthe dreigt te verdwijnen door de opstelling van Achmea?

Ik heb geen signalen dat in (delen van) Drenthe zorg dreigt te verdwijnen. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 4 heb aangegeven is Achmea met stakeholders in gesprek om te komen tot een optimale inrichting van de zorg om aan de zorgvraag van de patiënten te kunnen voldoen. In mijn reactie op de vragen van het lid Wolbert (PvdA) over het tekort aan huisartsen in Drenthe geef ik aan hoe Achmea dit ten aanzien van de huisartsen heeft opgepakt.

Vraag 7

Hangt het verdwijnen van het Bethesda Ziekenhuis in Hoogeveen nog steeds boven de markt? Vindt u dat een acceptabele uitkomst voor de bewoners van Hoogeveen en omstreken?

In juni 2013 hebben de stichting Scheper-Bethesda-Refaja (SBR) en Achmea een convenant getekend ten aanzien van de medisch specialistische zorg die door SBR wordt geleverd (beide ziekenhuisorganisaties zijn inmiddels bestuurlijk gefuseerd en beogen een juridische fusie op de kortst mogelijke termijn). In het convenant wordt de gezamenlijke visie van SBR en Achmea beschreven, gebaseerd op bereikbaarheid en beschikbaarheid van zorg voor de gehele regio. Op basis van deze regiospecifieke visie en de beschreven uitgangspunten wordt in de periode juli 2013 – december 2014 het drie locatie model door SBR verder uitgewerkt. Dit model heeft als basis een gelijkwaardig zorgaanbod op elke locatie (Hoogeveen, Emmen en Stadskanaal). Bij de uitwerking worden ook de relevante samenwerkingspartners nadrukkelijk betrokken.

Vraag 8

Accepteert u een mogelijke verschraling van de zorg in Drenthe als gevolg van de opstelling van Achmea? Kunt u uw antwoord toelichten?

Een andere inrichting van het regionale zorgaanbod is niet hetzelfde als van verschraling, verzekeraars hebben een zorgplicht. Zie daarnaast mijn reactie op vraag 5, 6 en 7.

Vraag 9

Is dit hoe u graag ziet dat een zorgverzekeraar haar zorgplicht invult? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik acht het een goede zaak dat een zorgverzekeraar samen met regionale partijen een visie ontwikkeld over de toekomst van het zorgaanbod en wat er nodig is voor de verzekerden en patiënten in de regio. Zie verder mijn reactie op vraag 5.

Vraag 10

Vindt u dat Drenten maar en masse over moeten stappen naar een andere zorgverzekeraar? Is dit hun «macht»? En zo ja, welke garantie hebben ze dan dat andere zorgverzekeraars niet hetzelfde gedrag vertonen?

De mogelijkheid voor verzekerden om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar als zij niet tevreden zijn over het beleid van een zorgverzekeraar dan wel het gecontracteerde zorgaanbod draagt ertoe bij dat verzekeraars geprikkeld worden om op een maatschappelijk verantwoorde wijze de zorg in te kopen. Zeker nu we zien dat het aantal overstappers stijgt, neemt daarmee ook de druk op zorgverzekeraars om rekening te houden met de belangen van haar verzekerden toe. Dit is in lijn met de beoogde werking van het stelsel.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht in Trouw dat verslaafden aan alcohol en/of drugs vier keer zo vaak ADHD hebben als niet-verslaafden?1

Verslaving is een middelenstoornis die vaak in combinatie met een of meer psychische stoornissen voor komt. ADHD komt in verschillende varianten en gradaties voor, meestal in combinatie met andere psychische stoornissen, waardoor het diagnosticeren van ADHD niet eenvoudig is. In de combinatie met verslaving is dat nog moeilijker, omdat symptomen die doorgaans aan ADHD worden toegeschreven, zoals gebrekkige zelfcontrole, ook bij verslaving een belangrijke rol spelen. Overigens zijn er ook mensen met ADHD die goed functioneren en bij wie er geen reden is ze in het medische circuit te trekken.

Vraag 2

Welke oorzaak ligt er volgens u ten grondslag aan het feit dat twee derde van de verslaafden met ADHD deze diagnose nog niet eerder heeft gekregen en hier dus ook niet eerder voor is behandeld?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

In hoeverre bent u het eens met de opvatting van de onderzoeker dat er een gevaar bestaat dat kinderen in een kwetsbare omgeving, of met een ernstige vorm van ADHD, een groter risico op verslaving lopen wanneer zij geen medicijnen krijgen? Wat is uw reactie op de waarschuwing van de onderzoeker tegen pogingen om het aantal voorgeschreven recepten voor ADHD in te perken?

Het is belangrijk dat kinderen (en volwassenen) waarbij de hoofdbehandelaar concludeert dat zij een ernstige vorm van ADHD hebben de juiste behandeling krijgen. Bij de herziening van de richtlijn ADHD, waar de beroepsgroepen op dit moment aan werken, wordt in het bijzonder aandacht besteed aan diagnosticering en medicalisering.
Het onderwerp medicalisering wordt ook breder opgepakt. Medicatie en specialistische behandelwijzen kunnen bijdragen aan de kwaliteit van leven van kinderen met ADHD en met andere gedragsproblemen. Wel moet er voor worden gewaakt dat gedrags- en opvoedproblemen te snel in het medische circuit worden getrokken.
Daartoe worden niet alleen richtlijnen aangepast maar wordt het onderwerp ook in breder verband besproken met betrokken beroepsgroepen van artsen jeugdgezondheidszorg, kinderartsen, huisartsen en psychiaters.
De Gezondheidsraad zal begin 2014 advies uitbrengen over de stand van de wetenschap met betrekking tot ADHD en de effectiviteit van behandelmethoden.

Vraag 4

Bent u van mening dat het belangrijk is dat jeugdpsychiaters die minderjarigen met ADHD behandelen, alerter worden op het gevaar dat hun patiënten ook een verslaving ontwikkelen, zoals het Trimbosinstituut aanbeveelt? En bent u bereid met professionals in de kinderpsychiatrie en de jeugdzorg te overleggen en samen met deze professionals te onderzoeken welke methoden verslaving bij kinderen, adolescenten en (jong) volwassenen met ADHD kunnen voorkomen? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de aanbeveling van het Trimbosinstituut dat verslavingsinstellingen beter moeten opletten of cliënten naast een afhankelijkheidsrelatie ook ADHD hebben? Onderschrijft u de aanbeveling van het Trimbosinstituut dat een behandeling die beide problemen aanpakt het meest effectief is? Zo ja, wilt u deze behandeling in meerdere instellingen aanbieden? Zo nee, waarom niet?

Verslaving is een middelenstoornis die vaak in combinatie met een of meer psychische stoornissen voor komt. Een geïntegreerde behandeling verhoogt de kans op een succesvol behandelresultaat. In de GGZ, inclusief de Verslavingszorg, zijn in deze de laatste jaren belangrijke stappen gezet. Zo wordt deze gecombineerde problematiek door middel van geïntegreerde behandelprogramma’s, die onder andere worden uitgevoerd door zogenaamde dubbele diagnoseteams en FACT-teams, aangepakt. In het door het Landelijk Expertise en implementatiecentrum Dubbele Diagnose (LEDD) uitgegeven handboek Dubbele Diagnose zijn deze geïntegreerde programma’s opgenomen, waaronder de geïntegreerde behandeling ADHD en verslaving. In het kader van een door ons gesubsidieerd project om verslaving bij kwetsbare jongeren te voorkomen en adequaat te begeleiden is onlangs een in het bijzonder op jongeren en jongvolwassenen gerichte richtlijn screening, diagnostiek en behandeling voor ADHD en middelengebruik ontwikkeld.

Vraag 1

Wat is uw mening over het artikel «Een uitdagende reis naar Azië, betaald met zorggeld»?1

In het artikel waarnaar u verwijst, wordt beschreven dat er aanbieders zijn die dagtrips naar attracties of groepsreizen organiseren voor jongeren en volwassenen met een handicap of aandoening, naar uiteenlopende bestemmingen in het binnen- alsook het verre buitenland. Een groot deel van de kosten van deze «vakanties» en dagtrips zou worden betaald vanuit het pgb van de deelnemers.
Het pgb moet altijd aan AWBZ-zorg worden besteed. In dit soort situaties moet derhalve onderscheid worden gemaakt tussen het pgb en inkomen uit pgb-gefinancierde zorgverlening. Indien de budgethouder zijn ouders inzet als hulpverlener kunnen de ouders daarmee inkomen verwerven. Als uit dat inkomen entreebewijzen, vliegtickets en kosten voor overnachting worden bekostigd is dat weer toegestaan.
Hoewel een en ander niet strijdig met de huidige regels hoeft te zijn (zie het antwoord op vraag 2), ontstaat al met al het beeld dat zorggeld wordt gebruikt voor vakantietrips. Ik wil derhalve nader bezien of aanpassing van de huidige regels nodig is om onbedoelde en onwenselijke situaties te voorkomen.

Vraag 2

Is de in het artikel genoemde besteding van persoonsgebonden budget (pgb)-middelen in uw ogen in lijn met het doel waarvoor deze middelen worden verstrekt? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Een pgb-houder kan, net als zorg in natura onder de AWBZ, voor maximaal 13 weken van zorg in het buitenland gebruik maken. Verblijft de budgethouder in een zorginstelling in het buitenland, dan zijn de verblijfskosten normaliter inbegrepen bij het arrangement dat de budgethouder heeft ingekocht. Als het niet gaat om dergelijk verblijf, maar om verpleging, verzorging of begeleiding op de locatie waar de budgethouder verblijft voor bijvoorbeeld vakantie, moet het verblijf van budgethouder en hulpverlener door hen zelf worden betaald.
Daarnaast kan een pgb-houder Kortdurend Verblijf geïndiceerd hebben gekregen. Kortdurend Verblijf is een etmaal verblijf waarmee bijvoorbeeld mantelzorgers waarvan het kind (de budgethouder) thuis woont een etmaal kunnen worden ontzien. Een budgethouder is verantwoordelijk voor de kwaliteit van ingekochte zorg en de besteding van zijn budget. De budgethouder is vrij om andere zorg en ondersteuning in te kopen dan daadwerkelijk is geïndiceerd. Zo is het mogelijk om meer Kortdurend Verblijf in te kopen dan was geïndiceerd of Kortdurend verblijf in te kopen zonder dat het was geïndiceerd. Bovendien is het mogelijk om meerdere etmalen achtereen Kortdurend Verblijf in te zetten. Op deze wijze kan verblijf in binnen- en buitenland met pgb-geld worden bekostigd.
Ten slotte geldt binnen het pgb geldt een vrij besteedbaar bedrag van maximaal 1.250 euro waarover geen verantwoording hoeft te worden afgelegd.

Vraag 3

Hebt u inzicht hoe vaak pgb-middelen aldus worden ingezet? Zo ja, hoeveel geld is hiermee gemoeid? Zo nee, waarom niet? Bent u bereid hier onderzoek naar te doen?

Zoals ik in mijn antwoorden op eerdere Kamervragen van mw. Voortman (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr.1393) heb aangegeven blijkt uit een peiling onder zorgkantoren dat naar schatting minder dan 1% van het aantal budgethouders in het buitenland verblijft. Er is geen landelijke gespecificeerde informatie beschikbaar over de zorginkoop en besteding van het pgb in het buitenland. Ik zal in overleg met de betrokken partijen nagaan of de pgb-regeling op dit onderdeel te ruim is geformuleerd waardoor er onbedoelde mogelijkheden ontstaan om een deel van het budget niet aan zorg te besteden.
Uit het artikel uit de Volkskrant valt niet op te maken of er bij de beschreven casus sprake is van fraude of oneigenlijk gebruik. Daarvoor is meer informatie nodig. Ik zal de betreffende zorgkantoren verzoeken dit na te gaan.

Vraag 4

Is in uw ogen in dit geval sprake van fraude of oneigenlijk gebruik? Zo ja, welke maatregelen gaat u treffen om dit in de toekomst te voorkomen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat logopedisten, fysio- en ergotherapeuten fors worden gekort op hun tarieven?1

Zorgverzekeraars hebben de vrijheid om in het onderhandelingsproces met eerstelijns zorgaanbieders een tarief af te spreken. Voor eerstelijns vrijgevestigde fysiotherapie en ergotherapie gelden vrije tarieven. Voor logopedie gelden maximumtarieven. Zorgverzekeraars zijn vrij om logopedisten voor een lager tarief te contracteren.
Als zorgverzekeraars een aanleiding zien voor kostenmatiging binnen de logopedie, fysiotherapie en ergotherapie door middel van een scherper inkoopbeleid vind ik dat passen bij de rol die zij op grond van de Zorgverzekeringswet vervullen. Zorgverzekeraars hebben immers een belangrijke rol toegewezen gekregen om de zorg in Nederland betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit te houden. Het staat zorgverzekeraars en aanbieders vrij contracten af te sluiten met tarieven die lager zijn dan de maximumtarieven die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vast stelt.
Overigens heeft de NZa ten behoeve van het onderhandelingsproces een handreiking geformuleerd (Good Contracting Practices) waarin de voornaamste knelpunten bij het contracteren met vrije beroepsbeoefenaren in kaart zijn gebracht en aanbieders en zorgverzekeraars aangeven hoe die opgelost kunnen worden. De NZa verwacht dat partijen zich aan de geschetste kaders houden. Indien dat niet gebeurt, kan de NZa optreden door nadere regels te stellen.

Vraag 2

Kunt u per zorgverzekeraar een overzicht verstrekken van de tarieven die zij de logopedisten, fysio- en ergotherapeuten voorleggen? Zijn deze tarieven in uw ogen redelijk?

Nee, dat kan ik niet. Ten eerste beschik ik niet over dergelijke gegevens, zorgverzekeraars maken ieder voor zich afspraken over tarieven met zorgaanbieders. Daarnaast is het publiceren van dergelijke gegevens uit concurrentie oogpunt ongewenst. Zie verder mijn reactie op vraag 1.

Vraag 3

Wat vindt u van de uitspraak van bestuursvoorzitter Oomen van zorgverzekeraar DSW dat «als de tarieven zo dalen logopedisten te weinig geld over hebben om van te leven»?

De uitspraak van de heer Oomen laat ik aan hem. Het kan voorkomen dat bepaalde logopedisten, fysio- en ergotherapeuten niet de contracten krijgen die zij graag hadden willen hebben, dit kan voor betrokken zorgaanbieders vervelende gevolgen hebben. Wat we echter beogen te bereiken is betaalbare, toegankelijke zorg van goede kwaliteit, waarin de patiënt en verzekerde centraal staat.

Vraag 4

Is het in uw ogen redelijk dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een maximaal tarief voor logopedisten heeft vastgesteld van 38,03 euro per half uur omdat het eerdere tarief van 28,05 euro te laag bleek en zorgverzekeraar Achmea nu 29,22 euro per sessie biedt? Kunt u uw antwoord toelichten?

De NZa heeft een maximum tarief vastgesteld van 38,03 euro, dat wil niet zeggen dat zorgverzekeraars dit maximum tarief ook moeten vergoeden. Zoals aangegeven in mijn reactie op vraag 1 zijn zorgverzekeraars vrij om lagere tarieven af te spreken in onderhandeling met de zorgaanbieders. Via het concurrentiemechanisme bepalen kwaliteitsverschillen en relatieve schaarste uiteindelijk de prijs. Overigens zijn er zorgverzekeraars die gedifferentieerde tarieven hanteren. Indien de zorgaanbieder voldoet aan bepaalde kwaliteits- en/of servicecriteria kan er een hoger tarief worden toegepast.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat 52% van de fysiotherapeuten stelt dat het «Het basistarief is te laag en al jaren niet verhoogd» en dat slechts 2,5% van de fysiotherapeuten het basistarief voldoende vindt?2

Zoals reeds aangegeven in mijn reactie op vraag 1 en vraag 3 hebben zorgverzekeraars de vrijheid om in het onderhandelingsproces met eerstelijns zorgaanbieders een tarief af te spreken. De tarieven voor eerstelijns fysiotherapie zijn vrij. Zorgverzekeraars onderhandelen scherp. Dit past bij hun rol om onder andere te sturen op betaalbaarheid van zorg.

Vraag 6

Vindt het wenselijk dat zorgverzekeraars zoveel marktmacht hebben dat de praktijk is dat logopedisten, fysio- en ergotherapeuten geen andere keus hebben dan tekenen bij het kruisje wanneer een zorgverzekeraar hen een contract voorlegt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vanwege de relatief grote omvang van het aantal paramedici (zoals fysiotherapeuten, logopedisten en ergotherapeuten) is het voor zorgverzekeraars erg lastig om met elke aanbieder individuele contractonderhandelingen te voeren, vandaar dat de contractering veelal digitaal verloopt. Dit kan door zorgaanbieders worden ervaren als dat er geen andere keuze is dan te tekenen bij het kruisje. Uiteraard is het wel van belang dat de zorgverzekeraar goed bereikbaar is voor de zorgaanbieder, dit is ook een aandachtspunt in de «Good contracting practices», waarnaar ik in vraag 1 verwees. Naast de digitale contractering wordt door zorgverzekeraars ook scherp onderhandeld, dit past bij hun rol om onder andere te sturen op betaalbaarheid van zorg. Mocht er echter eventuele marktmacht worden aangewend ten nadele van de patiënt of verzekerde, dan kunnen de ACM en de NZa hierin optreden op basis van de Mededingingswet of de Wet Marktordening Gezondheidszorg.

Vraag 7

Is het waar dat individuele logopedisten, fysio- en ergotherapeuten niet mogen oproepen om een contract van een zorgverzekeraar niet te tekenen omdat ze dan het risico lopen op een boete vanwege overtreding van de mededingingswet? Hoe oordeelt u daarover?

Het oproepen tot een gezamenlijke leveringsweigering zou kunnen leiden tot een verslechtering van de kwaliteit en een verhoging van de kosten ten nadele van de patiënt en de verzekerde. Afhankelijk van de exacte feiten kan het daarom verboden zijn op grond van de nationale en Europese mededingingsregels. Deze regelgeving is er om te voorkomen dat patiënten of verzekerden worden gedupeerd. Individuele beroepsbeoefenaren kunnen hun zaak voorleggen aan de zorgspecifieke toezichthouder, de NZa. Overigens heb ik bij de begrotingsbehandeling 2014 aangekondigd samen met de ACM en de NZa een «rondgang samenwerkingen» te maken in het veld. Binnenkort ontvangt Uw Kamer hierover een brief. Tijdens de «rondgang samenwerkingen» kunnen partijen uit het veld rechtstreeks vertellen tegen welke belemmeringen zij aanlopen, terwijl de marktmeesters veldpartijen informeren over waar zij op letten. Ik heb toegezegd uw Kamer voor de zomer te informeren over mijn bevindingen.

Vraag 8

Waarom kiest u er niet voor een vast tarief vast te stellen op basis van een redelijk inkomen op basis waarvan logopedisten, fysio- en ergotherapeuten hun praktijk kunnen voortzetten en een redelijk bestaan hebben?

Het stelsel daagt zorgaanbieders uit om zich te onderscheiden door goede kwaliteit tegen een goede prijs te leveren en zich te onderscheiden door in te spelen op de eisen van de tijd en de wensen van de patiënt. Daarmee houden we de zorg betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit. Het stellen van een vast tarief past daar mijn inziens niet bij. Een vast tarief dat garandeert dat zorgaanbieders hun praktijk kunnen voortzetten kan aanbod dat niet aansluit bij de vraag in de hand werken en zorgen voor onnodig hoge kosten voor de verzekerde en patiënt. Een zorgverzekeraar zal doorgaans bereid zijn in te gaan op een kwalitatief onderscheidend aanbod dat aansluit op de vraag en kan daarbij kwaliteit en service met een hoger tarief belonen. Immers, de zorgverzekeraar moet op haar beurt weer rekening houden met de mogelijkheid dat verzekerden stemmen met de voeten en overstappen naar een andere verzekeraar.

Vraag 1

Kent u het bericht «Bewuste klant koop tóch vaak genetisch gemodificeerd eten»1 en heeft u kennisgenomen van het artikel «Consumer choice: Linking consumer intentions to actual purchase of GM labeled food products »?2

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het zorgelijk is dat 57% van de Nederlandse consumenten niet weet of men een product koopt waarin genetisch aangepaste bestanddelen zitten, terwijl uit het onderzoek ook blijkt dat 50% van de respondenten in het onderzoek aangeeft dat men geen voedselproducten zou willen kopen als er genetisch aangepaste bestanddelen in zitten?

Nee. De verplichte etikettering van voedingsmiddelen die GGO’s bevatten, geheel of gedeeltelijk uit GGO’s bestaan of met GGO’s zijn geproduceerd, waarborgt de keuzevrijheid van consumenten. De auteurs van het onderzoek geven bovendien aan dat een negatieve mening van burgers/consumenten jegens genetisch gemodificeerde voedingsmiddelen (GG-voedingsmiddelen), zoals geuit in enquêtes, geen betrouwbare indicator is voor het werkelijke koopgedrag van consumenten.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u dit hoge percentage van 57% in vergelijking met de veel lagere onwetendheid in de vier andere onderzochte landen Polen, Spanje, Tsjechië en het Verenigd Koninkrijk?

In het onderzoek worden geen concrete conclusies getrokken over de vergelijking van de resultaten tussen de onderzochte lidstaten. Zodoende bevat het onderzoek geen basis voor een wetenschappelijk gefundeerde opvatting over deze vergelijking.

Vraag 4

Klopt het gestelde in het artikel dat er in de periode september 2006–oktober 2007 18 voedselproducten op de Nederlandse markt waren met een zogeheten «ggo-etiket»? Zo ja, kunt u een overzicht geven van deze producten?

De etiketteringvoorschriften, die volgen uit de Europese verordening 1829/2003, verplichten niet tot het aanmelden en/of registreren van GG-voedingsmiddelen. Het volgen van de ontwikkeling van het aantal GG-voedingsmiddelen op de Nederlandse markt maakt daarom geen deel uit van het handhavingsbeleid van de NVWA bij de controles op GG-voedingsmiddelen. Zodoende beschikt de NVWA niet over gegevens inzake het aantal GG-voedingsmiddelen.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoe het aantal voedselproducten met een ggo-etiket op de Nederlandse markt zich in de afgelopen jaren heeft ontwikkeld?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe het komt dat er in Nederland in vergelijking met andere landen in Noordwest-Europa zoals Duitsland, Zweden en het Verenigd Koninkrijk relatief veel voedselproducten met een ggo-etiket op de markt zijn?

Het productassortiment in de supermarkt is in essentie een keuze van de marktpartijen in de voedselketen. Deze producten moeten uiteraard voldoen aan alle wettelijke voorschriften van de levensmiddelen wetgeving.

Vraag 7

Hoe beoordeelt u de huidige wijze van ggo-etikettering waarbij producenten verplicht zijn op de ingrediëntenlijst te vermelden als een product 0,9% genetisch aangepaste bestandsdelen bevat? Deelt u de mening dat het voor consumenten ondoenlijk is om van alle voedselproducten die zij kopen de ingrediëntenlijst te controleren indien zij geen ggo-producten willen kopen?

De huidige regelgeving en praktijk voorziet naar mijn mening in een adequate informatievoorziening naar de consument. De bestaande etikettering dient volgens verordening 1829/2003 objectief te vermelden dat een voedingsmiddel geheel of gedeeltelijk uit GGO's bestaat of daarmee is geproduceerd. Het Warenwetbesluit Nieuwe voedingsmiddelen biedt de mogelijkheid aan voedselproducenten om gebruik te maken van de aanduiding «bereid zonder gentechniek». Voor consumenten die meer willen weten geeft het Voedingscentrum op haar website informatie over genetische modificatie en de etikettering.

Vraag 8

Welke mogelijkheden ziet u om ervoor te zorgen dat consumenten sneller en beter kunnen zien of een product genetische aangepaste bestanddelen bevat, zodat zij een weloverwogen keuze kunnen maken tussen ggo en niet-ggo producten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid bij de levensmiddelensector te pleiten voor een herkenbaar ggo-logo op de voorkant van de verpakking, vergelijkbaar met logo’s voor bijvoorbeeld biologische of gezonde producten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u bekend met de tv-uitzending over de verstrekking van hoortoestellen?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat de huidige vergoedingssystematiek ertoe leidt dat alleen de hoortoestellen uit een bepaalde categorie worden vergoed, en daarmee alle andere hoortoestellen uitsluit voor vergoeding? Klopt het dat deze systematiek ertoe leidt dat ook goedkopere hoortoestellen niet vergoed worden, wanneer deze niet opgenomen zijn in een vergoedingscategorie? Klopt het dat deze systematiek er daarmee in sommige gevallen voor zorgt dat het optimale hulphoormiddel niet wordt vergoed, terwijl het goedkoper is dan hoortoestellen waar mensen vanuit deze vergoedingssystematiek recht op hebben?

Per definitie bestaat er in de Zvw alleen aanspraak op verantwoorde zorg wanneer iemand daar naar aard en omvang redelijkerwijs op aangewezen is. Dat geldt evenzeer voor hoortoestellen. Wanneer iemand een hoortoestel kiest dat hier niet aan voldoet, hoeven zorgverzekeraars dit in principe niet te vergoeden. De audicien deelt de klant op basis van het landelijk afgesproken indicatieprotocol in een zorgzwaartecategorie in. Op de Nederlandse markt zijn er ongeveer 1.400 toestellen aanwezig. In totaal zijn daarvan circa 800 toestellen geclassificeerd en opgenomen in de hoortoestellen database. Binnen elke categorie is er daardoor voldoende keus tussen verschillende kwalitatief goede toestellen om tot een optimale oplossing te komen. Indien een fabrikant een hoortoestel wil toevoegen kan hij dat toestel ter beoordeling aanmelden. Voor elke categorie maken audicien en zorgverzekeraar afspraken over de hoogte van de vergoeding. Audicienbedrijven bepalen vervolgens welk assortiment hoortoestellen ze willen voeren en welke hooroplossing uit dat assortiment voor de verzekerde de meest adequate oplossing is. Daaraan kan worden toegevoegd dat zorgverzekeraars veelal afspraken met audicienbedrijven hebben gemaakt over onderhoud en reparatie, waardoor de verzekerde veel minder gebruikskosten hoeft te maken.

Vraag 3

Klopt het dat zwaar slechthorenden soms kiezen voor een cochleair implantaat in plaats van een hoortoestel, omdat een cochleair implantaat wel volledig wordt vergoed, en een hoortoestel niet? Vind u dit ook een perverse prikkel? Deelt u de mening dat dit onwenselijk is, omdat door een cochleair implantaat het resterende hoorvermogen verloren gaat, en een cochleair implantaat bovendien vele malen duurder is dan een optimaal hoortoestel? Zo nee, waarom niet?

Cochleaire implantaten worden alleen vergoed als een verzekerde daar recht op heeft. Hiervoor geldt dat de behandeling volgens de huidige wetenschap en praktijk effectief is en dat de verzekerde daarop redelijkerwijs is aangewezen. Aldus bestaat er alleen een indicatie voor cochleaire implantaten bij zeer ernstige dubbelzijdige doofheid bij kinderen en volwassenen. Als iemand vanwege zorginhoudelijke criteria niet in aanmerking komt voor een implantaat, lijkt mij een vrijwillige keuze voor een dergelijk zware ingreep puur als substitutie van een eigen bijdrage voor een hoortoestel niet erg aannemelijk.

Vraag 4

Deelt u de mening dat voor de volwaardige participatie van slechthorenden een optimaal hoortoestel, en/of passende zorg, van groot belang is? Deelt u voorts de mening dat de huidige vergoedingssystematiek voor hoortoestellen ertoe leidt dat, vooral in gevallen waarin mensen complexe hoorproblemen hebben, er soms hogere dan noodzakelijke kosten worden gemaakt, terwijl dit niet noodzakelijkerwijs tot optimale oplossingen leidt?

Uiteraard wil ik dat iedereen met een functiebeperking – al dan niet- met behulp van hulpmiddelen zoveel mogelijk zelfredzaamheid kan behouden en volwaardig in het maatschappelijk leven kan participeren. Ik ga er vanuit dat de huidige aanspraak op hoorzorg juist leidt tot een betere hoorzorg tegen minder kosten. Op basis van het protocol en de afspraken die zorgverzekeraars met audicienbedrijven hebben gemaakt, is voor elke slechthorende een passende oplossing beschikbaar. Ik kan op dit moment niet beoordelen of zich situaties voordoen waarbij soms hogere dan noodzakelijke kosten worden gemaakt. Ik heb tijdens het AO Pakketadvies van 22 juni 2012 aan de Kamer toegezegd (29 689, nr. 410) dat ik de effecten van de nieuwe aanspraak op hoortoestellen zou monitoren en dat ik u daarover eind 2013 zou informeren. Het College van Zorgverzekeringen (CVZ)is thans bezig om het systeem te monitoren op kwaliteit van zorg en prijsontwikkeling. Omdat de resultaten van een eerste meting pas rond de jaarwisseling beschikbaar zijn, kan ik deze toezegging helaas niet binnen deze termijn gestand doen. Ik wacht graag de bevindingen van het CVZ af vooraleer ik u in het voorjaar 2014 een betrouwbare rapportage kan presenteren. Ondertussen zal ik veldpartijen oproepen om met elkaar in gesprek te blijven over het oplossen van eventuele aanloop problemen.

Vraag 5

Welke oplossing ziet u om te komen tot een optimale inrichting van het huidige vergoedingssysteem voor hoortoestellen, zodat mensen toegang hebben tot een hulpmiddel en/of zorg op maat? Welke mogelijkheden ziet u om, in overleg met het veld, te komen tot een optimalisering van de bestaande vergoedingssystematiek, zodat passende oplossingen voor mensen met hoorproblemen weer centraal komen te staan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat een standaard screening bij vrouwen met een botbreuk in veel gevallen huiselijk geweld kan voorkomen?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat één op de acht vrouwen die in Nederland terecht komt bij de spoedeisende hulp is mishandeld door haar partner, en dat artsen op deze afdelingen partnermishandeling zelden herkennen? Zo ja, waar ligt dat aan? Zo nee, waar blijkt dat uit?

De Canadese onderzoekster heeft in het onderzoek2 alleen gekeken naar vrouwen met botbreuken. Zij heeft hiervoor gegevens verzameld van drieduizend vrouwen voornamelijk uit Canada en de VS. Ook vrouwen uit Denemarken, India en Nederland deden mee. In Nederland waren het AMC en het OLVG betrokken bij het onderzoek. Eén op de acht vrouwen die in Nederland met botbreuken op de spoedeisende hulp terechtkomt, is mishandeld door haar partner. Het is mij niet bekend in hoeveel van deze gevallen Nederlandse artsen partnermishandeling herkennen.

Vraag 3

Wist u dat een op de vijf vrouwen in de loop van hun leven te maken krijgt met geweld van de (ex-)partner, en dat vrouwen door angst, schaamte en schuldgevoelens mishandeling niet graag toegeven? Zo ja, deelt u de opvatting dat orthopedische chirurgen en traumachirurgen vaker moeten doorvragen, indien een vrouw zich met een botbreuk meldt?

Ja, dat is mij bekend. Daartoe is sinds 1 juli 2013 de meldcode verplicht voorgeschreven. Niet alleen orthopedische chirurgen en traumachirurgen, maar alle professionals in de sectoren van de meldcode huiselijk geweld dienen (beter) te signaleren en de stappen van de meldcode te zetten. Hierbij hoort ook een gesprek met de cliënt waarin wordt doorgevraagd naar de oorzaak van eventueel letsel.

Vraag 4

Bent u van mening dat vrouwen die met een botbreuk op de afdeling spoedeisende hulp komen standaard gecontroleerd zouden moeten worden op huiselijk geweld? Zo ja, op welke wijze kan een dergelijke standaard controle het beste geïmplementeerd worden?

Ik laat het oordeel of specifiek voor slachtoffers van botbreuken een aparte screening nodig is over aan de branche- en beroepsorganisaties. Ik heb daarom de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunst (KNMG) geattendeerd op het onderzoek waarop het artikel in het Brabants Dagblad gebaseerd is.
Ik wil voorkomen dat er voor verschillende typen letsel, (onnodig) verschillende procedures ontstaan. Daarom richt ik mij met de wet meldcode en het Plan van aanpak GIA in opleidingen op alle vormen van geweld in huiselijke kring. Ik vertrouw erop dat professionals hierdoor, ook bij afdelingen spoedeisende hulp, alerter worden op signalen van partnergeweld, zoals botbreuken.

Vraag 5

Is het waar dat orthopedische chirurgen en traumachirurgen in hun opleiding niet leren hoe zij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling kunnen herkennen? Bent u bereid het competentieprofiel van deze specialistenopleidingen te laten aanpassen, opdat huiselijk geweld en kindermishandeling hierin een plaats krijgt? Zo ja, per wanneer kan dit gerealiseerd worden? Zo nee, waarom niet?

Met mijn plan van aanpak GIA in opleidingen stimuleer ik dat opleidingen structureel aandacht besteden aan Geweld in Afhankelijkheidsrelaties, waaronder partnergeweld. Hierin worden ook de medische basisopleidingen meegenomen. Alle artsen, waaronder orthopeden en traumachirurgen, volgen een medische basisopleiding.
Het Raamplan artsenopleidingen beschrijft de landelijke eindtermen van de basisopleiding tot arts. Daarin wordt op dit moment niet expliciet ingegaan op het onderwijs met betrekking tot het signaleren van (kindermishandeling en) huiselijk geweld. De KNMG zet zich er voor in om dit onderwerp in het curriculum te krijgen. Daarnaast heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de basisopleidingen voor beroepen in de gezondheidszorg aanbevolen om huiselijk geweld en kindermishandeling op te nemen in basisopleidingen. In 2014 gaat de IGZ na of deze aanbeveling is opgevolgd.
Op dit moment werkt de KNMG aan de afronding van een competentieprofiel waarin handvatten zijn opgenomen voor wetenschappelijke verenigingen over hoe in de opleiding aandacht aan het herkennen van huiselijk geweld kan worden besteed. Dit competentieprofiel is door de KNMG samen met vertegenwoordigers van verschillende wetenschappelijke verenigingen opgesteld. Bij het opstellen van het competentieprofiel is aangesloten bij de opleidingsplannen van de wetenschappelijke verenigingen.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bericht dat Zorgorganisatie Careyn uit het experiment regelarme zorg stapt?1

Ja.

Vraag 2

Wat is precies de reden die Careyn hiervoor aangeeft?

Voor de «reset» van het Experiment Regelarm Careyn zijn drie redenen. De eerste reden houdt verband met de primaire reden voor Careyn om deel te nemen aan het experiment regelarme instellingen. Careyn was en is van mening dat de langdurige zorg meer cliëntgericht vormgegeven moet worden, cliënten ondersteunt dienen te worden in zelfredzaamheid, er meer ruimte voor de professional moet zijn en de kosten van de zorg kunnen en moeten dalen. Careyn vond het een maatschappelijke plicht om als een van de grootste aanbieders in de langdurige zorg deze visie ook in de praktijk te laten zien en daarmee een bijdrage leveren aan het debat over de toekomst van de langdurige zorg. Deelname aan experiment regelarme instellingen vormde voor Careyn een manier om deze visie uit te voeren en een bijdrage te leveren aan toekomst van de langdurige zorg. Door middel van de hervorming van de langdurige zorg wordt veel van deze visie reeds vorm gegeven. De resultaten van het experiment (2015) komen later dan de hervorming plaatsvindt. Hiermee is de noodzaak voor het experiment voor Careyn afgenomen.
De tweede reden is dat ten behoeve van het adequaat kunnen vormgeven van decentralisaties en overhevelingen naar de WMO en Zvw, het voor de dialoog tussen Careyn, zorgkantoren en NZa, CIZ en CAK het beschikken over de reguliere AWBZ-gegevens (indicaties, bekostigingsparameters) wenselijk is. De derde reden is dat om het experiment regelarme instellingen bij Careyn goed vorm te kunnen geven, er in het belang van cliënten, de aansluiting tussen de reguliere registratie en het experiment geborgd moet worden (zie ook 3). Soms ook met het oog op het belang van de cliënt, zoals het kunnen behouden van de TOG-regeling. Deze borging is voor Careyn, de zorgkantoren, CIZ en CAk betrekkelijk arbeidsintensief gebleken.

Vraag 3

Klopt het dat de regelarme aanpak in sommige gevallen leidt tot meer in plaats van minder regels? Wat is hiervoor de oorzaak?

Een van de uitgangspunten bij de definitieve vormgeving van het experiment regelarme instellingen was dat cliënten geen hinder van het experiment mogen hebben. Vanwege dit belang is aansluiting tussen de reguliere registraties (m.n. indicatiestelling, bekostiging) en de registratie in de experimenten aangebracht. Dit kan op sommige onderdelen tot een meer ingewikkelde registratie leiden.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de regeldruk in de zorg aanzienlijk dient te worden teruggebracht? Denkt u dat het huidige experiment daar daadwerkelijk toe bijdraagt? Is het nodig het huidige experiment aan te passen?

Ik ben van mening dat de administratieve lasten in de langdurige zorg tot het minimale beperkt moeten worden. Het experiment regelarme instellingen levert een wezenlijke bijdrage aan het verkrijgen van inzichten hoe dit zou kunnen. Voor wat betreft het experiment van Careyn verwijs ik naar het antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Hoe ziet u de omvang van de regeldruk na de hervormingen in de langdurige zorg ten opzichte van de huidige situatie?

De gevoelde administratieve lasten in de langdurige zorg hangen voor het leeuwendeel niet samen met de regeldruk, maar met de wijze waarop zorgaanbieders zelf hun administratieve processen inrichten. Ik verwijs hierbij kortheidshalve naar de tussenevaluatie van het experiment van Opella, die Opella u zelf heeft doen toekomen. Uit deze evaluatie blijkt dat voor het wegnemen van de gevoelde administratieve lasten de zorgaanbieder zelf ook een belangrijke bijdrage kan leveren. Ook uit deze evaluatie blijkt dat het wegnemen van de administratieve lasten ook de cultuur betreft. Zorgaanbieders reduceren risico’s door ook zelf regels en administratieve procedures in te stellen. Het geven van ruimte aan de professional betekent ook het accepteren van enige risico’s.
Wat de overheid kan doen is zorgen voor de adequate gestandaardiseerde informatie uitwisseling tussen partijen. Het betreft dan de gegevens op het punt van de indicatiestelling, de bekostiging (functies en klassen) en de verschillen in inkoop. Standaardisatie betekent voorspelbaarheid, daardoor adequaat kunnen inzetten van ICT en eenmalig gegevens vastleggen. Om hier gaandeweg meer samenhang in aan te brengen werk ik samen met zowel de VNG als ZN. Daarnaast kan de overheid onnodige regels wegnemen of duidelijkheid omtrent te regels verschaffen, zoals de minutenregistratie.

Vraag 6

Hoe gaat u er voor zorgen, mede met het oog op de noodzakelijke hervormingen, dat de bureaucratie fors wordt verminderd?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat mensen door het nieuwe vergoedingensysteem duizenden euro’s zelf moeten betalen voor een hoortoestel?1

Ik heb daar kennis van genomen.

Vraag 2

Deelt u de visie van de Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS) dat «niet alle verzekeraars zich houden aan het protocol en onderliggende afspraken»? Kunt u een overzicht verstrekken welke zorgverzekeraars dit betreft? Hoeveel mensen zijn hierdoor gedupeerd?

Ik kan op moment niet beoordelen of zorgverzekeraars zich houden aan afspraken die zij zelf met de hoortoestellenbranche en andere partijen gemaakt hebben, noch van het aantal mensen dat naar uw zeggen gedupeerd zouden zijn. Zoals ik de Kamer tijdens het AO Pakketadvies van 22 juni 2012 heb toegezegd (29 689, nr. 410) laat ik de effecten van de nieuwe aanspraak op hoortoestellen monitoren en zou ik u daarover eind 2013 informeren. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is momenteel bezig om het systeem te monitoren op kwaliteitaspecten en prijsontwikkeling. Omdat de resultaten van een eerste meting pas rond de jaarwisseling beschikbaar zijn, kan ik de deze toezegging helaas niet binnen de termijn gestand doen. Ik wacht graag de bevindingen van het CVZ af vooraleer ik u in het voorjaar 2014 een betrouwbare rapportage kan presenteren. Ondertussen zal ik veldpartijen oproepen om met elkaar in gesprek te blijven over het oplossen van eventuele aanloop problemen.

Vraag 3

Vindt u het acceptabel dat slechthorenden een zorgtoestel zelf moeten betalen, wanneer deze buiten de door de zorgverzekeraar aangewezen categorie valt? Kunt u uw antwoord toelichten?2

De Zvw geeft aan op welke medisch noodzakelijke zorg iemand recht heeft. Zorgverzekeraars werken de nadere voorwaarden vervolgens uit in hun verzekeringspolis van de basiszorgverzekering. Zorgverzekeraars mogen vervolgens zelf bepalen op welke zorg een verzekerde precies recht heeft. Dit leggen zij vast in hun verzekeringspolis of zorgpolis. In de zorgpolis staat ook onder welke voorwaarden bij welke zorgverlener de zorg verkrijgbaar is. Indien een verzekerde kiest voor zorg waarop men – naar oordeel van de zorgverzekeraar – geen aanspraak heeft, hoeft de zorgverzekeraar de kosten daarvan niet te vergoeden. In het geval dat een verzekerde met zijn zorgverzekeraar van mening verschilt of een bepaalde zorgvorm ten laste van de basisverzekering moet komen, kan hij dit geschil ter beoordeling voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).

Vraag 4

Is het waar dat audiciens onder druk van zorgverzekeraars slechts een beperkt aantal hoortoestellen inkopen, waardoor er binnen de aangewezen categorie minder hoortoestellen beschikbaar zijn? Is dit naar uw mening wenselijk? Kunt u uw antwoord toelichten?

Volgens zorgverzekeraars zijn van de totaal 1.400 beschikbare hoortoestellen op de Nederlandse markt, zo’n 800 toestellen geclassificeerd en opgenomen in de hoortoestellen database waaruit men kan kiezen. Binnen elke categorie is er voldoende keus tussen verschillende toestellen om tot een optimale oplossing te komen. Verzekeraars hebben met audiciens afspraken gemaakt over de kwaliteit van hoorzorg en de prijs voor een hooroplossing. De prijzen zijn veelal tot stand gekomen op basis van een aanbieding van de audicienbedrijven zelf. In die zin kan er geen sprake zijn van te lage tarieven, omdat audiciens zelf hebben aangegeven voor deze tarieven kwalitatief goede hoorzorg te kunnen bieden. Veelal worden er voorwaarden gesteld aan de minimale keuzemogelijkheden die de audicien moet bieden aan klanten binnen elke categorie. Het audicienbedrijf bepaalt zelf welke merken zij inkoopt en welke assortiment ze wil voeren, waarbij geldt dat de audicien een zorgplicht heeft om de klant te allen tijde te voorzien van adequate zorg. De audicien zal dus ook toestellen moeten kunnen leveren die hij niet standaard opneemt in zijn assortiment. Bovendien schrijft het protocol niet dwingend voor. De indicatie is in principe leidend, maar tijdens de proefperiode, waarin diverse toestellen uit een bepaalde categorie zijn geprobeerd, kan worden geconcludeerd dat een toestel uit die categorie niet adequaat is. Voor zorgverzekeraars geldt dat een audicien op basis van de geprotocolleerde afspraken kan afwijken van de voorgestelde categorie-indeling.

Vraag 5

Is het waar dat er door dit beleid ook problemen ontstaan voor bijzondere situaties en speciale groepen mensen, zoals kinderen of mensen met een beroep dat hoge eisen stelt aan het gehoor? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de visie dat het onacceptabel is dat mensen door dit beleid van de zorgverzekeraars verstoken blijven van goede zorg? Zo ja, wat gaat u ondernemen? Zo nee, waarom niet?

Of mensen verstoken blijven van goede hoorzorg kan ik op basis van deze feiten op dit moment niet beoordelen. De uitgangspunten van de nieuwe systematiek geven een waarborg dat een verzekerde, ongeacht de complexiteit, een adequate oplossing krijgt. Zoals ik de Kamer reeds heb toegezegd, laat ik de effecten van het huidige vergoedingssysteem monitoren en zal ik u daarover in het voorjaar van 2014 informeren.

Vraag 7

Deelt u voorts de visie dat het onacceptabel is dat mensen hierdoor op hun werk en privé niet optimaal kunnen functioneren? Zo ja, wat gaat u ondernemen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wat is voor u leidend, een protocol of goede zorg voor mensen met een gehoorbeschadiging? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voor mij leidend is mijn beleid dat er op gericht is dat mensen die daarop aangewezen zijn, kunnen beschikken over adequate hulpmiddelen die toereikend zijn voor het compenseren van hun beperking. Op basis van eenvoudig (goedkoop) waar dat kan en complex (duur) waar dat nodig is, waarborg ik tegelijkertijd optimale doelmatigheid. Dat daarbij door het veld gewerkt wordt met gedragen en transparante richtlijnen of protocollen die dat bevorderen, juich ik alleen maar toe.

Vraag 9

Vindt u dat het aan de zorgverzekeraar is om te bepalen wat een goede oplossing is voor gehoorproblemen? Zo ja, waarom? Zo nee, hoe gaat u de zorgverzekeraars deze macht ontnemen?

Het feit dat zorgverzekeraars – in het belang van de verzekerde en premiebetaler – nadere voorwaarden en kwaliteitseisen mogen stellen aan welke verantwoorde zorg onder de zorgplicht valt, is wettelijk vastgelegd en zie ik als een van de belangrijkste pijlers onder ons zorgstelsel. Het protocol is bovendien tot stand gekomen op initiatief van en in samenwerking met het zorgveld en is leidend voor de afspraken die zorgverzekeraars met audicienbedrijven hebben gemaakt. Het is echter de audicien die het protocol doorloopt en daarmee de indicatie stelt en zo bepaalt welke hooroplossing voor de klant de beste is. Daarnaast bestaat er een mogelijkheid om in complexe situaties een aanvraag in te dienen bij de zorgverzekeraar om van het protocol af te wijken.

Vraag 10

Blijft u, gezien de problemen, bij uw stelling dat het overbodig is het schrappen van de vergoedingen vanuit het Uitvoeringsorgaan werknemersverzekeringen (UWV) ongedaan te maken? Zo ja, welke oplossing biedt u deze mensen dan?3

Ik blijf bij mijn standpunt dat ik niet van plan om opnieuw twee regelingen en twee loketten te creëren met ieder aparte bepalingen en uitzonderingen. Ik kies ervoor om één aanspraak en één loket te behouden die voor iedereen hetzelfde recht geeft op adequate hoortoestellen die geschikt zijn voor de individuele (werk)situatie.

Vraag 1

Bent u bekend met het Een Vandaag-item «Drenthe: tekort aan huisartsen door gebrek opvolgers»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u ook geschrokken van het feit dat sommige huisartsen in Zuidwest-Drenthe al jaren op zoek zijn naar een opvolger terwijl er op korte termijn naar verwachting 25–30 huisartsen nodig zijn om de huisartsencapaciteit op niveau te houden?

Mij is bekend dat zich op termijn mogelijk problemen kunnen voordoen bij het vinden van opvolging voor huisartsen in de regio Drenthe. Huisartsenkring Drenthe heeft een enquête uitgezet om in kaart te brengen hoeveel huisartsen op basis van hun leeftijd de komende jaren de praktijk zullen beëindigen en waar mogelijk problemen zich voordoen bij het vinden van opvolging. Dit om hier tijdig op te kunnen anticiperen en waar mogelijk ondersteuning te bieden.

Vraag 3

Zijn er bij u, naast Zuidwest-Drenthe en Noordoost-Groningen, meer gebieden bekend waar deze problematiek zich voordoet?

Nee, er zijn mij geen andere regio’s bekend waarin op korte termijn sprake is van een tekort aan huisartsen. In de werkgroep «zorg en sociale draagkracht»2 worden de gevolgen van krimp op het terrein van zorg besproken en worden zorgvraagstukken geïnventariseerd. Tot nu toe heeft alleen de regio Drenthe door middel van de uitkomsten van de enquête inzicht gegeven in het te verwachten tekort aan huisartsen de komende jaren.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de situatie omtrent de opvolging van huisartsen in buitengebieden al jaren zorgelijk is en dat landelijke aansturing noodzakelijk lijkt om de huisartsencapaciteit daar voldoende beschikbaar te houden?

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en moeten ervoor zorgen dat er voldoende huisartsenzorg voor hun verzekerden kan worden ingekocht, ook in buitengebieden. Wanneer een verzekeraar te weinig onderneemt om de toegang tot de huisartsenzorg te borgen en te financieren kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de verzekeraar aanspreken op zijn zorgplicht.
De overheid heeft vooral een taak te zorgen voor voldoende opleidingsplaatsen voor huisartsen. De Huisartsopleiding Nederland (HON) is verantwoordelijk voor het verdelen van de opleidingsplaatsen over het land en houdt bij deze verdeling rekening met de inwoneraantallen in het gebied van het opleidingsinstituut. Lokale overheden kunnen daarnaast faciliterend optreden om hun aantrekkelijkheid als vestigingsplaats voor huisartsen te vergroten.

Vraag 5

Hoe kijkt u aan tegen een oplossing waarin zorgverzekeraars huisartstarieven differentiëren zodat het huisartsenwerk in buitengebieden aantrekkelijker kan worden gemaakt? Is voor tariefdifferentiatie voor huisartsen een ministerieel besluit nodig of mogen zorgverzekeraars dit al?

Binnen de bekostigingssystematiek van huisartsenzorg is het mogelijk dat aanbieders van huisartsenzorg en verzekeraars, via de module Modernisering & Innovatie (M&I-module), afspraken maken ter versterking van de eerste lijn. Indien verzekeraars ervoor kiezen om aanvullende afspraken te maken met huisartsen in buitengebieden zodat deze verzekeraars kunnen voldoen aan hun zorgplicht, heb ik hier geen bezwaren tegen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat dit naast de problematiek omtrent het beschikbaar houden van voldoende huisartsencapaciteit, extra noodzakelijk is aangezien het uitgerekend gebieden betreft waar de bevolking relatief ongezonder is?2 In hoeverre vindt u dat de verantwoordelijkheid van in buitengebieden actieve zorgverzekeraars reikt om tot een oplossing te komen? Waar eindigt de verantwoordelijkheid van de verzekeraars en waar begint uw verantwoordelijkheid als het gaat om het tegengaan van de sociaal economische gezondheidsverschillen in Zuidoost-Drenthe en Noordoost-Groningen?

Het is de verantwoordelijkheid van verzekeraars om voldoende zorg in te kopen om jegens hun verzekerden aan de zorgplicht te kunnen voldoen. Dit betekent dat verzekeraars ervoor dienen te zorgen dat verzekerden die woonachtig zijn in deze gebieden gebruik kunnen maken van huisartsenzorg. Voor wat betreft de regio Drenthe heb ik vernomen dat de Drentse LHV kring (Landelijke Huisartsen Vereniging), de Drentse Huisartsen Coöperatie en de Centrale Huisartsen Dienst met de preferente verzekeraar Achmea in gesprek zijn om samen tot een oplossing te komen. Er is een plan van aanpak opgesteld waarin aandacht wordt besteed aan financiële, infrastructurele- en personele incentives. Zo stelt Achmea via de M&I-module met ingang van 2014 extra geld beschikbaar om startende huisartsen te motiveren om zich in Drenthe te vestigen. Daarnaast is overeengekomen dat Achmea de opleiding van vijf extra physician assistants betaalt. Dit zijn hoogopgeleide zorgverleners die onder supervisie van de huisarts taken kunnen overnemen.
Ik zie het als mijn verantwoordelijkheid dat verzekeraars via de risicoverevening vereveningsbijdragen toegekend krijgen die rekening houden met de gezondheid van hun verzekerdenpopulatie. Uit de zorgthermometer «zorg in regio’s 2013» van Vektis blijkt dat de gemiddelde kosten per verzekerde relatief hoog zijn in Drenthe en Groningen. Dit hangt mede samen met de vergrijzing in deze gebieden, waardoor het aantal mensen met een chronische ziekte ook relatief hoog is. Overigens blijkt uit gegevens van de GGD Drenthe dat de volwassen bevolking van Drenthe niet ongezonder is dan de gezondheid van de gemiddelde Nederlander. Binnen Drenthe zijn echter wel verschillen waarneembaar, welke samenhangen met verschillen in sociaal economische status (SES).

Vraag 7

Hoe kijkt u aan tegen een oplossing waarin een gezondheidscentrum geplaatst wordt in probleemgebieden om zodoende de aanwas van nieuwe huisartsen aantrekkelijker te maken? Wat zou u kunnen doen als zich hier investeringsproblemen voordoen?

Het is mij bekend dat (beginnend) huisartsen steeds minder kiezen voor een solopraktijk en vaak een voorkeur hebben om in een groepspraktijk werkzaam te zijn. Uit de NIVEL beroepsregistraties blijkt dat er in verhouding in Drenthe relatief veel huisartsen werkzaam zijn in groepspraktijken.
Ik kan mij voorstellen dat in plattelandsgebieden gezondheidscentra, taakherschikking en multidisciplinaire samenwerking kunnen bijdragen aan het optimaal vormgeven van het benodigde zorgaanbod. Welke oplossing het beste is zal regio-afhankelijk zijn en aan het oordeel van verzekeraars en aanbieders in de regio.

Vraag 8

In hoeverre mogen flankerende incentives worden ingezet om vestiging van nieuwe huisartsen en hun partners aantrekkelijker te maken in buitengebieden? Hoe kijkt u aan tegen een oplossing waarin wordt gezorgd voor werkbemiddeling voor partners van huisartsen? Wie zou een dergelijke werkbemiddeling moeten betalen?

Het is algemeen bekend dat de komende dertig jaar in Nederland een bevolkingsdaling optreedt en dat in krimpregio’s deze bevolkingsdaling sneller optreedt dan in andere delen van Nederland. Structurele krimp op regionale schaal zal, in combinatie met ontgroening en vergrijzing, gevolgen hebben voor diverse terreinen zoals wonen, werken, onderwijs, bereikbaarheid en ook de zorg- en welzijnsvoorzieningen. Om de uitdagingen voor de toekomst aan te gaan is er een interbestuurlijk actieplan bevolkingsdaling opgesteld «Krimpen met kwaliteit!», welke ook ingaat op thema’s als de zorg en de arbeidsmarkt. Zo wordt in relatie tot de zorg in het actieplan weergegeven dat krimpregio’s bij uitstek geschikt zijn om te experimenteren met nieuwe werkwijzen, bijvoorbeeld de inzet van ICT in de zorg / e-health. Voor tijdelijke financiering van dergelijke experimenten kunnen de regio’s bijvoorbeeld gebruik maken van de beleidsregel innovatie van de NZa.
Met dit interbestuurlijk actieplan geven de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG), Interprovinciaal Overleg (IPO) en de Rijksoverheid richting aan een gezamenlijke beleidsaanpak van bevolkingsdaling met daarbij concreet geformuleerde korte- en lange termijn acties.
Het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties voert momenteel een quickscan uit welke tot doel heeft inzicht te bieden in het verwachte huisartsentekort in de noordelijke krimp- en anticipeerregio’s (waaronder Drenthe). Hier worden ook de verzekeraars bij betrokken. Voor meer informatie over deze quickscan verwijs ik u naar de website «Van meer naar beter».4

Vraag 9

Hoe kijkt u aan tegen overige flankerende incentives, zoals dat in andere bedrijfstakken meer gebruikelijk is (het beschikbaar stellen van goedkopere hypotheken, het overkopen van de huizen die moeten worden achtergelaten, auto’s voor partners om woon-werkverkeer te faciliteren, reiskostenvergoedingen etc.)?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

In hoeverre kan de beschikbaarheidsbijdrage worden ingezet voor het inzetten van nieuwe huisartsen in buitengebieden? Kan dit geregeld worden via de wet?

Het instrument beschikbaarheidsbijdrage is vastgelegd in de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG). Deze beschikbaarheidsbijdrage maakt bekostiging van zorgaanbieders mogelijk voor activiteiten en voorzieningen ten behoeve van de beschikbaarheid van vormen van zorg waarvan de kosten voor de afzonderlijke prestaties niet of niet geheel zijn toe te rekenen naar of in rekening te brengen zijn aan individuele zorgverzekeraars of verzekerden, of waarbij een toerekening van de kosten naar tarieven marktverstorend zou werken, en die niet op andere wijze worden bekostigd.
Het instrument beschikbaarheidbijdrage is derhalve een last resort optie die pas in beeld komt als een benodigde vorm van zorg niet (voldoende) in de markt tot stand komt. Daarvan is hier naar mijn mening geen sprake. Het is aan zorgverzekeraars om de toegang tot de huisartsenzorg te borgen en te financieren. Het in het artikel gesignaleerde probleem is vooral dat huisartsen niet in die regio willen werken, daarbij lijkt de bekostiging/tarifering niet het knelpunt te zijn. In dergelijke omstandigheden is er geen reden om een beschikbaarheidbijdrage in te zetten.

Vraag 11

Wat kunt u nog meer doen om de situatie te verbeteren?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 12

Gaat u op korte termijn actie ondernemen om voldoende huisartsencapaciteit in buitengebieden te garanderen?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Kent u het bericht «Medisch noodzakelijke besnijdenis niet vergoed»?1

Ja, dat bericht is mij bekend.

Vraag 2

Deelt u de mening dat een richtlijn voor besnijdenis gebaseerd op uitsluitend medische noodzaak waarbij geen alternatieve behandeling mogelijk is, van groot belang is om praktijkvariatie en overbehandeling tegen te gaan? Bent u bereid om de totstandkoming van deze richtlijn te stimuleren? Zo ja, welke concrete acties ziet u voor zich? Op welke termijn denkt u dat een dergelijke richtlijn in werking kan treden?

In de media brengen urologen verschillende meningen naar voren over het aantal besnijdenissen dat vanwege medische noodzaak plaatsvindt. Daarom acht ik de totstandkoming van een eenduidige behandelrichtlijn essentieel. Ik roep de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) op hiertoe het initiatief te nemen. De verantwoordelijkheid voor het opstellen van een richtlijn ligt bij de beroepsgroep zelf en het is dus ook aan de beroepsgroep zelf op welke termijn een dergelijke richtlijn tot stand komt en in werking kan treden. Ook de (periodieke) evaluatie van een behandelrichtlijn behoort tot de verantwoordelijkheid van de betrokken beroepsgroep zelf. Ik onderschrijf dat een behandelrichtlijn en periodieke evaluatie daarvan bijdragen aan het voorkomen van overbehandeling en onverklaarbare praktijkvariatie.
In dit stadium waarin er nog geen eenduidige behandelrichtlijn is wat onder een medisch noodzakelijke besnijdenis valt en wat niet, kan ik geen enkele uitspraak doen over eventuele mogelijkheden om de toegang tot medisch noodzakelijke besnijdenissen te waarborgen.

Vraag 3

Bent u bereid om de navolging van deze richtlijn jaarlijks te evalueren dan wel te laten evalueren door het veld en de resultaten daarvan te openbaren? Deelt u de mening dat een dergelijke evaluatie een grote zelfreinigende werking heeft en daarmee overbehandeling en praktijkvariatie mede helpt tegen te gaan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het bestaan van grote verschillen in prijs voor een en dezelfde behandeling een ongewenste situatie is? Zo ja, bent u bereid om in overleg te treden met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om nieuwe behandelcodes af te spreken zodat de reële prijzen in rekening kunnen worden gebracht bij verzekeraars?

Ik deel die mening niet. De kosten voor besnijdenissen in ziekenhuizen variëren aangezien de DBC voor besnijdenissen een DBC in het vrije segment is. De prijsverschillen voor – onder meer – besnijdenissen tussen ziekenhuizen hangen samen met het systeem van vrije prijsvorming waarin de tarieven van deze behandelingen onderwerp zijn van afspraken tussen verzekeraar en aanbieder.

Vraag 5

Welke mogelijkheden ziet u om, indien er een richtlijn opgesteld wordt door het veld, de navolging daarvan jaarlijks wordt geëvalueerd en er helderheid is over de reële kosten die gemoeid zijn met besnijdenissen, de toegang tot medisch noodzakelijke besnijdenis als ultieme remedie bij bepaalde aandoeningen te waarborgen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Kunt u een overzicht geven van behandelingen die, net zoals besnijdenis op medische grond, niet in het basispakket zitten, maar waarvan wel oogluikend wordt toegestaan dat deze onder een andere behandelcode worden gedeclareerd? Zo ja, welke behandelingen betreft dit en wat gaat u met deze behandelingen doen?

Mij zijn geen signalen bekend dat er na het intrekken van het alternatieve registratieadvies voor de declaratie van besnijdenissen met medische indicatie nog behandelingen zijn die onder een andere behandelcode worden gedeclareerd.

Vraag 7

Kent u andere behandelingen waarvan, in sommige gevallen, de medische noodzaak absoluut onomstreden is, maar die toch niet zijn opgenomen in het basispakket? Zo ja, kunt u aangeven welke behandelingen dat volgens u betreft? Herinnert u zich in dit licht de eerdere vragen over het vergoeden van medische noodzakelijke zorg?2

Bij de pakketmaatregelen in de curatieve zorg die per 1 januari 2005 zijn doorgevoerd, zijn de criteria gehanteerd dat behandelingen worden uitgesloten die een onverklaarbaar grote variatiebreedte hebben en dat behandelingen worden uitgesloten die in de meeste gevallen niet strikt medisch noodzakelijk zijn. Consequentie van toepassing van deze criteria is dus dat in een beperkt aantal gevallen ook medisch noodzakelijke behandelingen van het pakket wordt uitgesloten. Met toepassing van deze criteria zijn per 1 januari 2005 onder meer de behandeling voor correctie van de oorstand, de behandeling voor correctie van de buikwand (vetschortoperatie) en de besnijdenissen uit het pakket verwijderd.
In zijn beantwoording van de in de vraag genoemde eerdere Kamervragen over medisch noodzakelijke zorg is de toenmalige minister van VWS nader ingegaan op deze criteria.
Behalve als gevolg van toepassing van de hiervoor genoemde criteria is ook andere medisch noodzakelijke zorg van het basispakket uitgesloten, zoals tandheelkundige zorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder en – eveneens voor verzekerden van achttien jaar en ouder – de eerste twintig behandelingen met fysio- of oefentherapie, ook bij indicaties op de zogenaamde chronische lijst.
Deze zorgvormen zijn uitgesloten van het basispakket omdat deze tot de eigen verantwoordelijkheid van verzekerden worden gerekend en het daarom niet noodzakelijk is dat deze verplicht collectief verzekerd worden via het basispakket.

Vraag 1

Kent u het bericht «Bemiddelingsdienst teksttelefonie stapt over op Total Conversation»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bekend met het feit dat KPN Teletolk enkel te gebruiken is met de in het bericht genoemde Total Conversation-software?

Ja, ik ben hiermee bekend. Total Conversation (TC) wordt toegejuicht door de belangenorganisaties voor doven en slechthorenden. TC is internationaal geaccepteerd als dé standaard voor telefoongesprekken met beeld, tekst en audio. Zo kan er gelijktijdig gesproken worden via gebaren(taal), real-time tekst (RTT), spraak en spraakafzien door middel van liplezen.

Vraag 3

Was er bij de aanbesteding voor een nieuwe telefoonbemiddelingsdienst voor doven vooraf voorzien dat er unieke software van slechts één aanbieder beschikbaar zou zijn voor een service, waarvan klanten afhankelijk zijn voor hun noodzakelijke communicatie? Zo ja, waarom was er maar één aanbieder voor de benodigde software voorzien? Zo nee, waarom niet? Hoe beoordeelt u in het licht van de belangen van de gebruikers het feit dat er toch maar één aanbieder van deze software is?

Vraag 4

Vergoeden alle zorgverzekeraars de Total Conversation-software en maandelijkse kosten voor de nieuwe bemiddelingsdienst (KPN Teletolk)? Zo ja, hoe verhoudt zich dat tot de in het bericht aangehaalde signalen dat «het helaas nog té stil is vanuit de zorgverzekeraars»? Zo nee, waarom niet? Waaruit bestaan de verschillen tussen de verzekeraars?

Ja, alle zorgverzekeraars vergoeden speciale communicatieapparatuur, of speciale software om te kunnen telefoneren voor mensen die daarvoor in aanmerking komen. Het signaal wijst op het gegeven dat analoge teksttelefoons niet geschikt zijn voor de internationale standaard voor TC software voor telefoongesprekken met beeld, tekst en audio.
Met TC software kan er gelijktijdig gebeld worden via gebaren(taal), real-time tekst (de letters komen bij de andere persoon meteen in beeld) en/of spraak en spraakafzien. Bij TC wordt gebruik gemaakt van specifieke digitale technische standaarden om snel en optimaal te kunnen telefoneren. Bezitters van een (oude) analoge teksttelefoon die gebruik willen maken van de bemiddelingsdienst, moeten overstappen naar een IP2 verbinding via een digitale teksttelefoon of een computer, smartphone of tablet. In geval een algemeen gebruikelijke smartphone, computer of tablet niet voldoet, kan een gebruiker in aanmerking komen voor een vergoeding van een speciale digitale tekst- of beeldtelefoon.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de kosten voor het overschakelen op de nieuwe bemiddelingsdienst, en de maandelijkse abonnementskosten, niet onder het eigen risico dienen te vallen? Zo ja, kunt u dan bevestigen dat alle zorgverzekeraars op deze wijze met de genoemde kosten omgaan of moeten gaan, en dat signalen dat sommige zorgverzekeraars de genoemde kosten niet vergoeden onjuist zijn? Zo nee, waarom niet?

Aan het gebruik van de bemiddelingsdienst zijn geen abonnementskosten verbonden. Gebruikers betalen alleen voor de algemeen gebruikelijke kosten voor de aanschaf en het gebruik van een normale smartphone, computer of tablet. De kosten voor de softwarelicentie worden door alle zorgverzekeraars vergoed en vallen niet onder het eigen risico.

Vraag 6

Hebben de zorgverzekeraars als «de verantwoordelijke instanties voor de overstap van analoog naar digitaal» de gebruikers van de bestaande analoge telefoonbemiddelingsdienst voor doven daadwerkelijk geholpen «met instructies en begeleiding van het gebruik van digitale apparatuur»? Zo ja, hoe verhoudt zich dat dan tot het in het bericht gestelde dat «verontruste gebruikers van analoge teksttelefoons [de NVVS] al hebben benaderd met de klacht dat hun verzekeraar van niets weet»? Zo nee, waarom niet? Wat gaat u doen om hiervoor alsnog te zorgen?

Alle verzekerden van wie bekend is dat men in het verleden een teksttelefoon heeft gekregen, hebben van hun zorgverzekeraar een brief ontvangen. De zorgverzekeraars hebben een partij ingezet voor instructie en begeleiding, die gespecialiseerd is in communicatie met doven en slechthorenden. Inmiddels is een significant deel van de doelgroep overgestapt op het nieuwe systeem van Total Conversation.

Vraag 7

Bestaat het risico dat, vanwege de overschakeling van het analoge naar het digitale systeem, gebruikers buiten hun eigen schuld om, al dan niet tijdelijk, verstoken blijven van een telefoonbemiddelingsdienst voor doven? Zo ja, deelt u de mening dat dit voorkomen moet worden en hoe gaat u dit bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

De bemiddelingsdienst is alleen bereikbaar via een IP verbinding. Gebruikers van een analoge telefoon die van de bemiddelingsdienst gebruik willen maken, kunnen overstappen op een IP verbinding via digitale teksttelefoon, computer, smartphone of tablet. Alle verzekerden van wie bekend is dat men in het verleden een teksttelefoon heeft gekregen, hebben van hun zorgverzekeraar een brief ontvangen waarin staat hoe ze in aanmerking kunnen komen voor een vergoeding. Echter, niet alle gebruikers van analoge teksttelefoons zijn bij zorgverzekeraars, telecomaanbieders of de doven- en slechthorenden gemeenschap bekend. Het kan daardoor voorkomen dat een kleine groep gebruikers van (oude) teksttelefoons – kortstondig – geen gebruik kan maken van de bemiddelingsdienst. Op het moment dat gebruikers van analoge teksttelefoons zich bij hun zorgverzekeraar melden, zal de zorgverzekeraar voor zijn verzekerde adequate zorg regelen. Adequaat betekent passende gebruiksklare hulpmiddelen, inclusief noodzakelijke begeleiding en instructie.

Vraag 8

Bent u van mening dat de nieuwe telefoonbemiddelingsdienst, en de omschakeling daartoe, een gelijkwaardige toegang tot universele diensten biedt, zoals bedoeld in de herziene Universele dienstrichtlijn? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet? Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat er wel sprake is van een gelijkwaardige toegang tot universele diensten?

Door de gestelde betaalbaarheids- en kwaliteitseisen is de nieuwe tekst- en beeldbemiddelingsdienst naar mijn mening een adequate invulling van de gelijkwaardige toegang tot de universele dienst van vaste telefonie. Zo mag de dienst voor de eindgebruiker niet meer kosten dan het bellen naar een geografisch nummer. Verder zijn er eisen gesteld ten aanzien van de openingstijden, de wachttijden, de informatieverstrekking, de te ondersteunen standaarden, de vertrouwelijkheid van de gesprekken en de kwaliteit van de bemiddeling om een gelijkwaardige toegang tot telefonie te realiseren.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de berichtgeving over het Apollo netwerk? 1

Ja, ik ben op de hoogte van de berichtgeving over het Apollo netwerk.

Vraag 2

Kan aangegeven worden wat precies het doel is van deze denk-tank? Welk belang hebben de verschillende deelnemers volgens u? Welk voordeel hebben de verschillende deelnemers (per sector/achtergrond) volgens u?

Alle betrokkenen doen mee met als doel om elkaars werelden beter te leren begrijpen, kennis te delen en uiteindelijk kennis te vermeerderen. De door VWS opgedane noties uit de bijeenkomsten worden gebruikt bij gedachtevorming ter voorbereiding op, uitvoering of evaluatie van beleid.

Vraag 3

Kan een overzicht worden gegeven van de leden van Apollo, hun (neven)functies en de onderzoeken en/of adviezen waarvoor zij een bijdrage hebben ontvangen van de farmaceutische industrie?

Een actuele lijst met deelnemers van het netwerk heb ik opgenomen in bijlage 12). Ik heb geen overzicht van nevenfuncties en de onderzoeken en/of adviezen waarvoor zij een bijdrage hebben ontvangen van de farmaceutische industrie. Voor ambtenaren van VWS geldt dat zij geen nevenfuncties hebben waarvoor zij een bijdrage ontvangen van de farmaceutische industrie.

Vraag 4

Wat heeft het Apollo-netwerk tot nu toe concreet opgeleverd? Heeft het Apollo netwerk ooit een rapport, nota, of memo geproduceerd? Is ooit een rapport geschreven ten behoeve van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) of het ministerie van VWS over voorwaardelijke toelating van geneesmiddelen? Kunnen de rapporten, nota’s, memo’s die door het Apollo netwerk zijn geproduceerd aan de Kamer worden gezonden?

De activiteiten van het Apollo netwerk hebben twee afgeronde publicaties opgeleverd.
Deze publicaties zijn terug te vinden op de website van het netwerk (www.apollonetwerk.nl).
Ter voorbereiding van deze rapporten is een aantal deelrapportages gemaakt en zijn tal van presentaties door zowel deelnemers als niet deelnemers aan het Apollo netwerk gegeven. Het uitbrengen van publicaties is geen doel op zichzelf van het Apollo netwerk.
Voornaamste resultaat van het Apollo netwerk is de bereidheid van de deelnemers om vanuit hun eigen deskundigheid bij te dragen aan verkenningen op de door de leden van het netwerk gekozen thema’s in de gezondheidszorg. Mede gezien de complexiteit van deze thema’s en de uitdagingen die daaruit voortvloeien zijn kennisvermeerdering en nieuwe inzichten belangrijk.
Voor het functioneren van het netwerk is het van groot belang dat leden in vrijheid kunnen praten en niet standpunten van organisaties uitdragen.
Hierdoor kunnen eenzijdige benaderingen worden vermeden. Partijen leren elkaars werelden beter begrijpen. Thema’s en technische zaken kunnen ook echt worden uitgediept. Soms wordt ook de mogelijkheid benut om reeds voorgenomen beleid te toetsen of om de uitwerking en de technische effecten van beleid aan de orde te laten komen. Het meest sprekende voorbeeld van dit laatste waren de verkenningen in de werkgroep Conditional Reimbursement. Ik verwijs hierbij ook naar mijn antwoord op vraag 16 van de leden Van Gerven en Leijten.

Vraag 5

Waarom zijn de leden van het Apollo netwerk verplicht tot geheimhouding?

De afspraak in het Apollo netwerk om niet naar buiten te treden over discussies is ingegeven door de wens dat alle betrokkenen vrijuit kunnen praten zonder ruggespraak en het uitdragen van standpunten van belangenorganisaties. Zie ook het antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Waarom is subsidie toegekend aan het Apollo netwerk, op welke grond en waar is dit terug te vinden in de begroting? Hoeveel subsidie is precies verstrekt vanaf de oprichting en waar wordt het precies voor gebruikt?

Het Apollo netwerk is sinds 2007 actief. Met een geleidelijke verbreding van de agenda van het netwerk die in 2009 en 2010 zijn beslag kreeg is in het netwerk besproken of de tot dan toe geldende financiering (uitsluitend door de fabrikanten GSK en Janssen-Cilag) zou moeten worden voortgezet.
VWS heeft zich toen op het standpunt gesteld, juist vanuit het principe dat de overheid onafhankelijk is en om het gezamenlijk karakter van het netwerk beter tot uitdrukking te laten komen, dat het niet wenselijk zou zijn indien de twee farmaceutische bedrijven zouden blijven optreden als enige financiers van het netwerk. Logische consequentie van deze opstelling was dat VWS ook zelf zou gaan bijdragen aan de financiering van het netwerk. In het netwerk is afgesproken dat bijdragen van de leden vrijwillig zijn. VWS is vanaf 2010 financieel gaan bijdragen. Naast VWS dragen op dit moment zeven andere deelnemers financieel bij. Deze bijdragen zijn niet ten behoeve van een of enkele van de partijen van het netwerk maar worden besteed aan de organisatie van het netwerk door Accenture.
Onderstaande tabel geeft de bijdragen van VWS over de jaren weer. Deze bedragen zijn inclusief BTW.
2010
€ 20.000
2011
€ 23.800
2012
€ 23.800
2013
€ 24.200
Binnen de begroting van VWS worden deze bedragen opgenomen onder het instrument Opdrachten in beleidsartikel 2. De gepubliceerde begrotingen van VWS en de overige ministeries zijn echter niet op een zodanig detailniveau ingericht dat alle financiële verplichtingen (in dit geval opdrachten) daarin stuk voor stuk zijn terug te vinden.

Vraag 7

Klopt het dat Nederland jaren achterloopt bij andere landen als het gaat om prijsafspraken met de innovatieve farmaceutische industrie?

Nederland zat niet in de voorhoede van Europese landen als het gaat om het maken van prijsafspraken tussen de overheid en farmaceutische bedrijven, maar zeker ook niet in de achterhoede. Anders dan in veel andere landen spelen in Nederland zorgverzekeraars een grote rol in het zorgstelsel. Zorgverzekeraars zijn al langere tijd bezig met het maken van prijsafspraken met farmaceutische bedrijven, ziekenhuizen en apothekers.

Vraag 8

Kan aangegeven worden in welke landen, en sinds wanneer, wel al gebruik werd gemaakt van prijsafspraken om de geneesmiddelenprijzen te verlagen?

Op de website van de Europese Commissie staat een recent rapport van de werkgroep Managed Entry Agreements. Dit is een werkgroep onder de Steering Group on Access to Medicines in Europe. Het rapport bevat veel informatie over alle soorten overeenkomsten die in lidstaten van de EU worden toegepast bij de vergoeding van geneesmiddelen. Onder andere België, Duitsland, Frankrijk, Italië, Zweden en het Verenigd Koninkrijk hanteren dergelijke overeenkomsten. Het gaat basaal om twee hoofdsoorten van overeenkomsten. Enerzijds zijn er overeenkomsten voor situaties waarin de therapeutische meerwaarde van geneesmiddelen onvoldoende zeker is. Anderzijds zijn er overeenkomsten die gericht zijn op het beperken van de financiële risico’s van de betreffende geneesmiddelen. Het rapport laat ook zien welke landen welke instrumenten toepassen. Ik verwijs graag verder naar dat rapport. Het rapport kan worden gevonden met behulp van de volgende link: http://ec.europa.eu/enterprise/sectors/healthcare/files/docs/mea_report_en.pdf

Vraag 9

Is er een verband tussen het niet inzetten van prijsafspraken in Nederland en de adviezen van de Apollo denktank?

Nee.

Vraag 10

Deelt u de mening dat prijsafspraken alleen gemaakt moeten worden voor middelen met een therapeutische meerwaarde of gelijke waarde ten opzichte van andere bestaande middelen?

Ik wil hier graag benadrukken dat de therapeutische waarde van geneesmiddelen en het wel of niet maken van prijsafspraken los van elkaar staan. Normaal gesproken komen geneesmiddelen die een therapeutische minderwaarde hebben dan andere middelen die reeds worden vergoed, niet voor vergoeding in aanmerking. Er kan echter sprake zijn van zodanige onduidelijkheid over de therapeutische meerwaarde van een op zichzelf potentieel veelbelovend geneesmiddel, dat het aangewezen kan zijn om dat geneesmiddel voorwaardelijk te vergoeden. De voorwaarden moeten dan zodanig worden vastgesteld dat er binnen een vast te stellen periode aanvullende informatie wordt verzameld op basis waarvan de therapeutische waarde alsnog kan worden vastgesteld. De definitieve vergoedingsbeslissing wordt dan daarop gebaseerd. Naast dit instrument van voorwaardelijke vergoeding experimenteer ik sinds kort met een aanvullend instrument op het gebied van prijsarrangementen. Dat instrument is er niet op gericht om problemen rond therapeutische meerwaarde op te lossen, maar is uitsluitend gericht op het beperken van de financiële risico’s die verbonden kunnen zijn aan de vergoeding van bepaalde geneesmiddelen. Prijsarrangementen kunnen worden ingezet als sprake is van een dreigende te hoge budgetimpact of van onvoldoende of onvoldoende zekere kosteneffectiviteit van een geneesmiddel. Het op grote schaal toepassen van deze arrangementen is niet aan de orde. Het zal worden beperkt tot uitzonderlijke situaties.
U ontvangt van mij naar verwachting voor het einde van het jaar een brief over de toekomstige organisatie en inrichting van prijsarrangementen.
Het is denkbaar dat een en hetzelfde geneesmiddel een voorwaardelijke vergoedingsstatus krijgt vanwege onvoldoende duidelijkheid over de therapeutische waarde ervan en daarbovenop onderwerp wordt van een prijsarrangement, maar die twee beslissingen worden afzonderlijk van elkaar genomen. Geneesmiddelen die op grond van het ontbreken van therapeutische meerwaarde niet voor vergoeding in aanmerking komen zullen nooit als gevolg van een gunstig financieel arrangement alsnog worden vergoed.
Ik ga ervan uit dat de situatie van samenloop van èn voorwaardelijke vergoeding èn een financieel arrangement wel tot de echte uitzonderingen zal behoren.
Volledigheidshalve verwijs ik naar de brieven aan de Tweede Kamer over voorwaardelijke vergoeding en financiële arrangementen van 19-05-2011 (TK 2010–2011, 29 248, nr. 209), 28-3-2012 (TK 2011–2012, 29 477, nr.186) en van 27-11-2012 (TK 2012–2013, 29 477, nr. 209).

Vraag 11

Deelt u voorts de mening dat het niet zinvol is middelen zonder therapeutische meerwaarde wel te vergoeden bij een lagere prijs en daarvoor een prijsafspraak te maken? Voor welke middelen geldt dit nu in Nederland?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Deelt u bovendien de mening dat, wanneer voor geneesmiddelen zonder meerwaarde in Nederland prijsafspraken gemaakt worden, er wel sprake moet zijn van een aanzienlijke prijsdaling en deze transparant moet zijn? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Vindt u het gewenst dat een onderzoeker die tweede fase onderzoek verricht, dat betaald wordt door de innovatieve farmaceutische industrie, tevens in het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) adviseert over toelating van nieuwe geneesmiddelen die zijn ontwikkeld na klinisch geneesmiddelenonderzoek?

De gedragscode en het integriteitsbeleid van het CBG is vastgelegd in de op de website van het CBG te vinden «Gedragscode en integriteitsbeleid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)». Deze gedragscode is van zeer recente datum (29 september 2012) en is van toepassing op zowel medewerkers als op leden en externe adviseurs van het CBG. Bij het opstellen van de Gedragscode van het CBG is aangesloten bij het beleid van de EMA.

Vraag 14

Lijkt het u gewenst dat het CBG dezelfde regels ten aanzien van relaties met de farmaceutische industrie gaat hanteren als het European Medicines Agency (EMA)? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 13.

Vraag 15

Bent u er absoluut van overtuigd dat op dit moment op geen enkele wijze sprake is van beïnvloeding door de farmaceutische industrie van het geneesmiddelenbeleid, prijsafspraken en toegang tot het verzekerde pakket? Zo ja, waarom?

Ja, elke schijn van oneigenlijke beïnvloeding moet worden uitgesloten. Daarom zien wij hier scherp op toe. Beleid kan echter niet zonder input tot stand komen. Dit geldt in het algemeen. Ik wil daar graag specifiek iets aan toevoegen over de positie van farmaceutische bedrijven. Beleid op het terrein van geneesmiddelen kan eenvoudigweg niet worden gemaakt zonder vormen van contact en communicatie tussen de overheid en die bedrijven. Het is onzinnig om te veronderstellen dat bij iedere vorm van contact direct sprake is van ongewenste beïnvloeding of de schijn daarvan. Vanzelfsprekend moeten we permanent alert zijn op het voorkomen van ongewenste beïnvloeding, en dat zijn we ook. Als minister van VWS sta ik uiteindelijk te allen tijde voor de volledige verantwoordelijkheid voor beleidskeuzes.

Vraag 16

Vindt u het gewenst dat een ambtenaar van uw ministerie, die samen met de industrie deelneemt aan Apollo, vervolgens de onderhandelingen voert over financiële arrangementen met de industrie?

Ik draai het graag om. Als het ministerie geen enkel contact zou hebben met farmaceutische bedrijven, komt er niets terecht van het geneesmiddelenbeleid én van financiële arrangementen. Ik benadruk wel opnieuw dat alle contacten zorgvuldig moeten zijn, met grote alertheid op het voorkomen van ongewenste beïnvloeding.

Vraag 17

Deelt u de mening dat iedere schijn van beïnvloeding van het beleid door de farmaceutische industrie moet worden uitgesloten? Zo ja, hoe gaat u hier voor zorgen?

Zie antwoord vraag 15.