Kamervragen

Alle

12 maart 2015 - 24 maart 2015

12 dagen

Het bericht dat hulpverleners te weinig oog hebben voor het kind bij huiselijk geweld
	Marith Volp (PvdA)
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. Trouw, «Bij huiselijk geweld hebben hulpverleners te weinig oog voor het kind», 9 maart 2015

Vraag 1

Kent u het bericht dat hulpverleners te weinig oog hebben voor het kind bij huiselijk geweld?1

Ja.
Vraag 2

Is het waar dat de Advies- en Meldpunten Huiselijk Geweld en Kindermishandeling (AMHK’s) niet bijhouden hoeveel van de ruim twintigduizend kinderen bij wie zij mishandeling vaststellen, later weer als slachtoffer wordt gemeld? Zo ja, waarom gebeurt dat niet? Zo nee, waar blijkt dat uit?

Veilig Thuis (AMHK) moet op grond van de WMO bijhouden wat er met een kind gebeurt na onderzoek en registreert slachtoffers van kindermishandeling als sprake is van een melding en als een onderzoek gestart is. Bij herhaling van een melding of onderzoek bij Veilig Thuis is dus bij Veilig Thuis bekend dat het om een herhaalde melding of onderzoek gaat. Met deze registratie kom je alleen kinderen op het spoor die een volgende keer gemeld worden. In plaats van te wachten op een volgende melding, vind ik het nog belangrijker dat Veilig Thuis na verloop van tijd actief nagaat, hoe het met het kind gaat. Deze handelwijze is in het nieuwe handelingsprotocol vanaf 1 januari voor Veilig Thuis vastgelegd.
Vraag 3

Hoe beoordeelt u de uitspraak dat het tijd wordt dat in de hulpverlening aan probleemgezinnen de veiligheid van het kind voorop komt te staan?

Hulpverlening en veiligheid van het kind moet altijd voorop staan, ook als de aanleiding voor hulpverlening problematiek van huiselijk geweld van ouders betreft. Door de samenvoeging AMK en SHG tot Veilig Thuis wordt de problematiek van volwassenen èn kinderen integraal bezien en kunnen hulpverleners kinderen niet meer vergeten. Uitgangspunt 1 voor Veilig Thuis is dan ook dat Veilig Thuis prioriteit geeft aan de belangen van kinderen.Voor de werkwijze van Veilig Thuis zijn in het een handelingsprotocol waarborgen opgenomen om te zorgen dat kinderen niet van de radar verdwijnen en indien nodig hulp krijgen. Hierin is opgenomen dat er een veiligheidsplan en een herstel- en hulpverleningsplan moet worden opgesteld voor het kind èn gezin. Hiermee is geborgd dat er hulp komt niet alleen voor de ouders maar ook voor het kind. Dit is een nieuw element in de werkwijze van Veilig Thuis.
Daarnaast is in de wet verplichte meldcode opgenomen dat de meldcode een «kindcheck» moet bevatten bij volwassen cliënten met specifieke problematiek. De kindcheck bij deze cliënten wil zeggen dat de beroepskracht actief vraagt of onderzoekt of de cliënt kinderen heeft die van hem afhankelijk zijn. Is dat het geval, dan legt de beroepskracht het aantal en de leeftijd van deze kinderen vast. In alle gevallen waarin de professional ook maar enige twijfel heeft of de kinderen, vanwege de situatie van de cliënt, veilig zijn, volgt hij de stappen van de meldcode.
Vraag 4

Deelt u de mening dat het leveren van zorg op maat door professionals aan slachtoffers van geweld in afhankelijkheidsrelaties valt of staat met het tijdig kunnen beschikken over de juiste en nodige informatie over de ketens heen? Zo ja, waarom bestaan er nog steeds zoveel belemmeringen als het gaat om gegevensuitwisseling en het tijdig kunnen beschikken over de nodige en juiste informatie? Zo nee, waarom niet?

Het delen van informatie tussen professionals is van essentieel belang om geweld in afhankelijkheidsrelaties te signaleren en voor het organiseren van integrale hulp aan slachtoffers. Er is de afgelopen jaren al veel gedaan om informatiedeling tussen professionals te stimuleren. Uit gesprekken met professionals blijkt dat niet altijd duidelijk is in welke gevallen informatie gedeeld mag worden. De Taskforce heeft hier ook aandacht voor gevraagd. Ook vinden professionals het soms moeilijk om het gesprek aan te gaan met ouders, die toestemming moeten geven voor het uitwisselen van informatie. Er is dus ook sprake van handelingsverlegenheid.
De sleutel voor de oplossing ligt in de praktijk. Het is van groot belang dat er bij professionals duidelijkheid bestaat over welke informatie gedeeld mag worden en dat goed georganiseerd wordt dat privacyaspecten worden geborgd. Een professional moet de afweging maken tussen de bescherming van de persoonsgegevens en het belang van de veiligheid van het kind en de cliënt.
Technische hulpmiddelen kunnen hierin ondersteunend zijn, maar kunnen nooit leidend zijn bij beantwoording van de vraag of informatie gedeeld kan worden. Dit is voorbehouden aan de professionaliteit van de hulpverlener. Deze maakt in elk individueel geval een inschatting of het op basis van de betrokken belangen opportuun is om informatie te delen.
De praktische aanpak van kindermishandeling biedt de mogelijkheid om met een aantal gemeenten en professionals in te zoomen op de knelpunten die zij ervaren in informatiedeling en om oplossingen en ervaringen breder te delen. Samen met professionals, de Taskforce en het Rijk wordt gekeken of een stappenplan informatie-uitwisseling tussen beroepsgroepen kan helpen. Daarnaast wordt ook een stappenplan rondom het dubbele toestemmingsvereiste opgesteld.
De app «Info Delen» werkt ondersteunend en geeft spelregels voor zorgvuldige informatie-uitwisseling tussen hulp- en zorgverleners, Veilig Thuis, Raad voor de Kinderbescherming en gezinsvoogdij. De Verwijsindex is een digitaal systeem dat risicosignalen van hulpverleners over jongeren bij elkaar brengt en kan aanleiding zijn voor een professional om een risicoanalyse te maken.
Vraag 5

Waarom wordt privacy door talloze hulpverleningsorganisaties die regelmatig langs elkaar heen werken telkens als excuus gebruikt om slachtoffers die hulp nodig hebben in de steek te laten?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Bent u ook van mening dat de technologieën van vandaag voldoende ruimte bieden om privacyaspecten te borgen terwijl informatie zorgvuldig met elkaar gedeeld kan worden? Zo ja, over welke technologieën heeft u het dan? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 7

Deelt u de mening dat de Verwijs Index Risicojongeren (VIR) en de app «Info Delen» geen oplossingen bieden als het gaat om de oplossing van het probleem van het tijdig kunnen beschikken over de juiste informatie door professionals voor het maken van een risicoanalyse? Kunt u uw antwoord nader toelichten?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 8

Bent u bereid om het delen van informatie bij een redelijk vermoeden van kindermishandeling en/of seksueel misbruik verplicht te stellen? Zo ja, hoe gaat u dit bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Uitwisseling van informatie tussen de verschillende organisaties is onontbeerlijk voor een effectieve aanpak van kindermishandeling. Hiervoor is nodig dat professionals een duidelijk handelingsperspectief hebben bij vermoedens van kindermishandeling. In de praktische aanpak van kindermishandeling ondersteun ik hen daarbij door op lokaal niveau met hen te kijken welke concrete knelpunten zij ervaren in informatiedeling en te zoeken naar werkbare oplossingen. Mocht hieruit blijken dat er oplossingen liggen in wijziging van wet- en/of regelgeving, dan ben ik bereid samen met mijn VenJ collega daar naar te kijken.
Vraag 9

Kunt u een dekkend overzicht geven van de relevante wet- en regelgeving, richtlijnen en protocollen van relevante beroepsgroepen en koepelorganisaties als het gaat om het delen van informatie bij huiselijk geweld en kindermishandeling en daarbij inzichtelijk maken waar deze regels onderling botsen en welke wet- en regelgeving aangepast dient te worden? Zo ja, binnen welke termijn kan de Kamer een dergelijk overzicht ontvangen? Zo nee, waarom niet?

Om informatiedeling daadwerkelijk tot stand te brengen is het belangrijk eerst energie te steken in zaken waar de professionals in de praktijk het meest baat bij hebben. Dat is heel concreet kijken naar waar zij in de dagelijkse praktijk knelpunten ervaren en hoe dit opgelost kan worden. Samen met mijn collega van VenJ betrek ik hierin het geven van duidelijkheid over de toepasselijke wet- en regelgeving.
Vraag 10

Bent u bereid om deze schriftelijke vragen te beantwoorden vóór het Algemeen overleg Kindermishandeling/Geweld in afhankelijkheidsrelaties voorzien op 26 maart 2015?

Ja.

11 maart 2015 - 20 april 2015

40 dagen

Het bericht ‘Aantal abortussen in Duitsland weer gedaald’
	Kees van der Staaij (SGP)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://www.refdag.nl/nieuws/buitenland/aantal_abortussen_duitsland_we…

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht van het Duitse bureau voor de statistiek dat het aantal abortussen in tien jaar met 25 procent is gedaald?1 Zo ja, wat vindt u daarvan?

Ja. Ik heb er kennis van genomen.
Vraag 2

Vindt u het gewenst als ook in Nederland een dergelijke forse daling van het aantal abortussen zou optreden?

Het streven is dat er zo min mogelijk vrouwen ongewenst zwanger zijn en dat zo min mogelijk vrouwen zich in een noodsituatie bevinden waardoor zij zich genoodzaakt voelen om een abortus te laten uitvoeren.
Vraag 3

Hoe is het mogelijk dat het aantal abortussen in Duitsland veel sterker daalt dan in Nederland? Wat zijn hiervan de oorzaken?

Het is mij onbekend wat de exacte reden is van het dalen van het aantal abortussen in Duitsland. De demografische ontwikkeling kan hierin een rol spelen. Wanneer gekeken wordt naar het abortuscijfer (aantal abortussen per 100 vrouwen in de leeftijd van 15–44 jaar) dan blijkt dat de daling minder sterk is dan 25%. In 2004 was het abortuscijfer 6.6 en in 2014 5.5. Mogelijk andere oorzaken zijn niet gedefinieerd. Ik kan dit dan ook niet voor de situatie in Duitsland invullen.
Vraag 4

Op welke punten is het beleid rond ongewenste zwangerschap in Duitsland anders georganiseerd dan in Nederland? Welke maatregelen in adviserende, financiële of andere zin worden daar genomen die in Nederland niet worden getroffen? Wordt er ook meer aandacht besteed aan alternatieven voor het afbreken van de zwangerschap?

In Duitsland en Nederland is een grote hoeveelheid maatregelen beschikbaar voor ongewenst zwangere vrouwen. Deze maatregelen kunnen specifiek gericht zijn op ongewenst zwangere vrouwen maar kunnen ook generiek van aard zijn waar deze groep ook gebruik van kan maken. Rekening houdend met de sociaal demografische en culturele verschillen tussen de twee landen, en de grote hoeveelheid van maatregelen die verdeeld zijn over verschillende terreinen, is het voor mij moeilijk om een vergelijking te maken tussen alle maatregelen die in Duitsland gelden en in Nederland.
Vraag 5

Welke invloed zou uit kunnen gaan van het gegeven dat het plegen van de abortus in Duitsland uitdrukkelijk is voorbehouden aan een arts die niet betrokken is geweest bij het adviesgesprek?

Het uitgangspunt van de abortuswetgeving is dat een vrouw in vrijheid en goed geïnformeerd een beslissing neemt. De uitvoerend arts moet zich hiervan vergewissen. Het is naar mijn mening niet noodzakelijk dat de arts waarmee het adviesgesprek wordt gevoerd een andere arts is dan de arts die de behandeling uitvoert. In Nederland geldt de verplichte beraadtermijn van 5 dagen. Deze begint te lopen op het moment dat de vrouw haar eerste gesprek met een arts heeft gehad. Dikwijls is dit een arts die de vrouw verwijst naar een ziekenhuis of kliniek. In dit gesprek kunnen ook alternatieven besproken worden.
Vraag 6

Zou een dergelijke wettelijk gegarandeerde, los van de bij de abortuskliniek functionerende advisering van onbedoeld zwangere vrouwen en hun partners, ook in Nederland geen belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het terugdringen van abortussen?

Zie antwoord vraag 5.
Vraag 7

Welke concrete maatregelen gaat u nemen om in Nederland eveneens een daling van het aantal abortussen te bewerkstelligen?

Het is onbekend wat de daling in Duitsland heeft veroorzaakt. Ik ben niet voornemens om extra maatregelen te nemen. Het streven is dat er zo min mogelijk vrouwen ongewenst zwanger zijn en dat zo min mogelijk vrouwen zich in een noodsituatie bevinden waardoor zij zich genoodzaakt voelen om een abortus te laten uitvoeren.
Vraag 8

Wat is de stand van zaken ten aanzien van de richtlijn voor adviesgesprekken bij ongewenste zwangerschappen, waarin ook nadrukkelijk aandacht is voor het volledig informeren van vrouwen over alle mogelijkheden die er zijn als er sprake is van ongewenste zwangerschap?

In 2011 heeft het Nederlandse Genootschap van abortusartsen een richtlijn tot stand gebracht aangaande de begeleiding van vrouwen die een zwangerschapsafbreking overwegen. In deze richtlijn wordt ook aandacht besteed aan het informeren van de ongewenst zwangere vrouw over mogelijke alternatieven.
Vraag 9

Deelt u de opvatting dat het financiële motief voor vrouwen om tot abortus over te gaan, mogelijk toch nader onderzoek en aanpak verdient, teneinde het aantal abortussen in Nederland te laten dalen?

In 2008 heeft het toenmalige kabinet opdracht verleend voor onderzoeken naar abortus bij ZonMw. Het laatste onderzoek over de motieven voor abortus wordt halverwege 2016 opgeleverd. Ik zie geen aanleiding om de oplevering van het onderzoek naar voren te halen.
Vraag 10

Bent u bereid te bewerkstelligen dat het voor 2016 voorziene onderzoek naar de motieven voor een abortus naar voren wordt gehaald?

Zie antwoord vraag 9.

11 maart 2015 - 20 april 2015

40 dagen

Het dopingrapport van de Internationale Wielrenunie (UCI)
	Hanke Bruins Slot (CDA), Tjeerd van Dekken (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Cycling Independent Reform Commission, Report to the president of de Union Cycliste Internationale, februari 2015

Vraag 1

Kent u het rapport van de Cycling Independent Reform Commission van de UCI, waarin onder andere wordt geconstateerd dat er vandaag de dag nog steeds een dopingcultuur in het internationale wielrennen heerst?1

Ja.
Vraag 2

Deelt u de constatering van de commissie dat, ondanks dat de verantwoordelijkheid voor anti-dopingbeleid primair bij de sport ligt, ook overheden een ondersteunende verantwoordelijkheid hebben bij het bestrijden van dopinggebruik?

Ja. Zie ook het antwoord op de vragen 3 en 4.
Vraag 3

Op welke wijze worden onderzoeksmiddelen, die exclusief in handen zijn van de overheid (zoals de mogelijkheid van telefoontaps en financiële onderzoeken), gebruikt in de strijd tegen doping?

Indien sprake is van een verdenking van het plegen van strafbare feiten kunnen onder gezag van het OM opsporingsmiddelen, zoals het plaatsen van een telefoontap, worden ingezet bij de opsporing van deze strafbare feiten, onder de voorwaarden zoals opgenomen in het Wetboek van Strafvordering. Voor de productie en het in het handelsverkeer brengen van geneesmiddelen, waaronder dopinggeduide middelen, is een vergunning nodig. Als geneesmiddelen worden vervaardigd of verhandeld zonder vergunning, te koop worden aangeboden of ter hand worden gesteld door een ander dan een daartoe bevoegde (zoals een apotheker of een arts), is dit een overtreding van de Geneesmiddelenwet. De handhaving van de Geneesmiddelenwet kent in combinatie met de Wet op de economische delicten een duaal stelsel; er kan een bestuursrechtelijke sanctie door een van de toezichthouders (IGZ en NVWA) worden opgelegd of er kan strafrechtelijk worden opgetreden. Handhavend optreden is overigens ook mogelijk in de situatie dat de desbetreffende geneesmiddelen niet zijn toegelaten tot de Nederlandse markt.
Verder kunnen handelingen ten aanzien van de grondstoffen (werkzame stoffen) voor geneesmiddelen, waaronder dopinggeduide middelen, een overtreding inhouden. Krachtens artikel 38 van de Geneesmiddelenwet is voor deze handelingen een registratie vereist. Het verrichten van dergelijke handelingen zonder registratie is eveneens bestuurs- of strafrechtelijk te handhaven. Voorts is strafrechtelijk optreden mogelijk voor zover die stoffen voorkomen op lijst I of lijst II van de Opiumwet, of vallen onder de Wet voorkoming misbruik chemicaliën.
Vraag 4

Bent u bereid de aanbeveling onder 3.1.1 uit het commissierapport, waarin wordt gesteld dat onderzoeksmiddelen van de overheid en structurele informatie-uitwisseling tussen overheid en sportbonden noodzakelijk zijn om moderne dopingtechnieken (zoals microdosing) op te sporen, mee te nemen in het beleid?

Zoals bij het antwoord op vraag 3 is aangegeven, kunnen opsporingsmiddelen al worden ingezet bij strafrechtelijk optreden tegen strafbaar gestelde gedragingen met betrekking tot doping. Deze opsporingsmiddelen worden niet ingezet ten aanzien van het gebruik van doping, zoals microdosing. Het gebruik van doping is immers niet strafbaar in Nederland, en opsporingsmiddelen mogen daarom niet worden ingezet ten aanzien van dopinggebruik.
Vraag 5

Wat is uw mening voor wat aanbeveling 3.1.3 betreft, waaruit in de Nederlandse situatie afgeleid kan worden dat de Dopingautoriteit gevallen van artsen die schuldig zijn bevonden aan een overtreding van anti-dopingregels standaard door zou moeten geven aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), waarna mogelijk een doorhaling in het BIG-register kan volgen?

Wanneer een arts of andere BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar schuldig wordt bevonden aan een overtreding van antidopingregels van een sportorganisatie dan kan deze beroepsbeoefenaar daar in beginsel ook door de tuchtrechter nog op worden aangesproken. Voor een gang naar de tuchtrechter is melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) niet noodzakelijk. Het staat namelijk iedere rechtstreeks belanghebbende vrij om het handelen van een ingeschreven beroepsbeoefenaar ter toetsing voor te leggen aan de tuchtrechter. De zwaarste maatregel die een tuchtrechter kan opleggen is doorhaling in het BIG-register van de betreffende beroepsbeoefenaar.
Wanneer een melding van een dergelijke overtreding bij de IGZ wordt gedaan dan zal de IGZ een inschatting maken of voldaan is aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg. Indien noodzakelijk dan zal de IGZ overgaan tot het opleggen van een bestuursrechtelijke maatregel of de casus ter toetsing voorleggen aan de tuchtrechter.
Vraag 6

Deelt u de mening dat doping ook in Europees verband aangepakt dient te worden? Zo ja, hoe wilt u deze Europese aanpak bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Het tegengaan van dopinggebruik wordt reeds in Europees verband aangepakt via de Anti-dopingconventie van de Raad van Europa en CAHAMA, het Europese afstemmingsorgaan voor de samenwerking met het Wereld Anti-doping Agentschap (WADA).

11 maart 2015 - 20 april 2015

40 dagen

Psychiaters en psychotherapeuten die weigeren contracten te tekenen met zorgverzekeraars
	Hanke Bruins Slot (CDA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Volkskrant, maandag 23 februari 2015
2. J. van Os e.a. «ROM: gedragsmaatregel of dwangmaatregel? Overwegingen bij het themanummer over routine outcome monitoring» in: Tijdschrift voor psychiatrie 54 (2012), p. 245–253.
3. TK 2014–2015, 31 765, nr. 116
4. Volkskrant, maandag 23 februari 2015
5. Radar TV – Uitzending 23 februari 2015
6. ECLI:NL:RBAMS:2013:7480
7. Kamerstukken 33 980

Vraag 1

Wat is uw reactie op het feit dat honderden psychotherapeuten en psychiaters weigeren contracten te tekenen, zodat ze niet vastzitten aan behandelplafonds en regelzucht van zorgverzekeraars?1

Zoals ik reeds in mijn brief van 6 februari jongstleden. (TK 2014–15, 31 765, nr. 116) heb aangegeven is naar mijn oordeel contractering hèt vehikel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de betaalbaarheid te vergroten. De ruggengraat van het systeem is dat zorgverzekeraars met de zorgaanbieders afspraken maken over kwaliteit en prijs. In het belang van patiënten en premiebetalers is het zaak om de motivatie daarvoor hoog te houden, bij zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders. Het risico bestaat dat de motivatie aan beide zijden afneemt, waardoor zowel de verbetering van de kwaliteit alsook die van doelmatigheid stokt.
Daarom moet de prikkel om een contract met elkaar te willen sluiten worden vergroot. De maatregelen die ik in de genoemde brief aankondigde zijn daarop gericht.
Vraag 2

Vindt u het juist dat zorgverzekeraars zich bemoeien met welke behandelingstechnieken wel en niet gebruikt mogen worden? Waar ligt wat u betreft primair de verantwoordelijkheid voor het besluit om een bepaalde behandelingstechniek al dan niet te gebruiken? Kunt u uw reactie van onderbouwing voorzien?

De basis voor een behandeling is een adequate diagnose en/of triage, waarbij een valide screeningsinstrumentarium is toegepast. Afhankelijk van aard en ernst van de problematiek en persoonskenmerken en achtergrond van de hulpvrager wordt een behandelplan opgesteld. Dit behandelplan bepaalt de indicatie voor zorg. Dit professionele oordeel van de bevoegd behandelaar vormt voor zorgverzekeraars het uitgangspunt. De zorgverzekeraar heeft de wettelijke taak te controleren of de gedeclareerde behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en of deze het meest was aangewezen gelet op de stand van de gezondheid van de patiënt (zorgvraag). Dat is een van de vereisten voor een behandeling om rechtmatig gedeclareerd te worden.
Een zorgverzekeraar heeft geen bevoegdheid om het professioneel oordeel van een bevoegd behandelaar – indien de behandelaar de geldende richtlijnen volgt – naast zich neer te leggen. Het is wel van belang dat de behandelaar niet alleen de richtlijn volgt, maar in de behandeling ook interventies (technieken) hanteert die bewezen effectief zijn en voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk. Alleen als dat het geval is, kan de behandeling in aanmerking komen voor vergoeding vanuit het verzekerde basispakket.
Vraag 3

Klopt het dat Routine Outcome Monitoring (ROM) een overkoepelende term is voor uiteenlopende methoden die als primaire doelstelling hebben de kwaliteit van de zorg te verbeteren, en daarmee vooral een behandeltool is? Zo ja, wat betekent dat voor de geschiktheid van ROM-gegevens voor een benchmark? Kunt u uw reactie onderbouwen?

Aanvullend levert deze methodiek echter ook gegevens op om de uitkomst van zorg bij groepen patiënten te evalueren en hiervan te leren: benchmarken. Door centraal – bij Stichting Benchmark GGZ (SBG) – de begin- en eindmetingen van de toestand van cliënten te verzamelen, ontstaat de mogelijkheid om geaggregeerde uitkomsten bij groepen cliënten te vergelijken. Zo’n groep kan bijvoorbeeld een diagnostische zuivere groep zijn (alle cliënten met een diagnose depressie), een bepaald zorgdomein binnen de geestelijke gezondheidszorg betreffen, of de caseload van één behandelaar (alle afgesloten behandelingen in een bepaalde periode), etc. De begin- en eindmetingen van behandelingen worden geaggregeerd tot spiegelinformatie.
Zorgaanbieders kunnen met deze spiegelinformatie rapportages maken op het niveau van de instelling als geheel, per locatie, per afdeling en per behandelaar. Op deze manier wordt voor een aanbieder inzichtelijk hoe deze presteert ten opzichte van andere aanbieders of ten opzichte van een landelijk gemiddelde (de SBG-benchmark). Voor de zorgaanbieder wordt daardoor duidelijk wat het beste werkt bij wie en waar kansen voor verbetering liggen in het eigen proces van zorgverlening.
Zorgverzekeraars krijgen via de benchmark in principe alleen inzicht in het landelijk gemiddelde. Van ggz-instellingen waarmee de zorgverzekeraar een overeenkomst tot inkoop van zorg heeft, of van ggz-instellingen die een zorgverzekeraar daartoe geautoriseerd hebben, kan de zorgverzekeraar ook inzicht krijgen op instellingsniveau. Zorgverzekeraars kunnen die aanbieders daardoor onderling vergelijken. Er is een aantal pilotprojecten gaande waarin zorgverzekeraars en zorgaanbieders samen, onder externe projectbegeleiding, ervaring op doen met de benchmarkresultaten. Het doel is om eventuele verschillen in behandeluitkomst tussen zorgaanbieders te verklaren en/of nader te onderzoeken.
Vraag 4

Klopt het dat de ROM-gegevens die door zorgverzekeraars gevraagd worden een «one-size-fits-all»-verplichting is?2 Zo ja, bestaat er naar uw mening een risico dat dit opleggen van een eenheidsproduct positieve ontwikkelingen kan doorkruisen, waarbij beroepsgroepen in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) ROM-activiteiten ontwikkelen met door hen gekozen instrumenten, die geschikt zijn voor de specifieke setting en patiëntengroep?

Nee, er wordt geen eenheidsproduct opgelegd: ROM wordt in het veld divers toegepast. De zorgverzekeraars verplichten alleen tot het aanleveren van de eerste en laatste meting rondom de behandeling met meetinstrumenten die zijn afgestemd op de betreffende setting of patiëntengroep. Er geldt een aantal regels en afspraken om uniformiteit in de verzamelde gegevens te bevorderen zodat wordt voorkomen dat «appels met peren worden vergeleken». Die afspraken zijn tot stand gebracht door SBG in overleg met zorgverzekeraars en professionals uit het veld en ondersteund door een wetenschappelijke adviesraad, en door expertraden voor de verschillende zorgdomeinen in de GGZ. Deze raden werken samen met SBG aan een onderzoeksagenda die erop gericht is de benchmark verder te verbeteren. Besluitvorming hierover vindt plaats in het bestuur van SBG, dat bestaat uit verzekeraars, aanbieders en patiëntenorganisaties.
Vraag 5

Zal de verplichting om ROM-gegevens aan te leveren aan de Stichting Benchmark GGZ, zoals u aangekondigd heeft in uw brief van 6 februari 20153, voor de gehele GGZ-sector gaan gelden, ongeacht of de zorgverlener wel of niet gecontracteerd is?

De uitwerking van de kwaliteitseisen uit de genoemde brief zal gedeeltelijk worden vervat in de algemene maatregel van bestuur (AMvB) op grond van de nog te aanvaarden Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. De concept AMvB zal na de zomer aan de Tweede Kamer worden voorgelegd.
De administratieve lasten van de kwaliteitseisen en de uitwerking ervan zullen worden onderzocht. Ik zal Actal daarbij betrekken.
Vraag 6

Bent u bereid bij de uitwerking van het plan om ROM-gegevens verplicht aan te leveren Actal te laten onderzoeken welke administratieve lasten deze verplichting met zich mee brengen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.
Vraag 7

Herkent u het beeld, dat de psychiater in het artikel signaleert, dat zorgverzekeraars informatie over cliënten misbruiken, waardoor bijvoorbeeld hypotheken worden geweigerd omdat de cliënt ooit voor een depressie behandeld is?4 Wat is uw oordeel als een dergelijke situatie zich voordoet?

Ik herken dit beeld niet. De Wet op de medische keuringen staat niet toe dat het medische dossier van een cliënt – dat is ingericht ten behoeve van een zorgverzekering – wordt gebruikt voor de verstrekking van een hypotheek. Tevens worden dossiers binnen één verzekeringskantoor strikt gescheiden behandeld.
Bij het afsluiten van een arbeidsongeschiktheidsverzekering of levensverzekering – zoals de overlijdensrisicoverzekering voor een hypotheek – kan het wel zo zijn dat aan een verzekeringsnemer gegevens over de gezondheid worden gevraagd. De verzekeringnemer moet deze zelf en naar waarheid beantwoorden.
Vraag 8

Op welke wijze kan iemand bezwaar maken als bijvoorbeeld een hypotheek of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd wordt op basis van medische gegevens die de betreffende financiële instelling niet had mogen hebben?

Indien een consument een klacht heeft die ziet op het weigeren van het aangaan van de relatie met een financieel dienstverlener of van het uitbreiden van dienstverlening, kan deze zijn klacht voorleggen aan het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, kortweg Kifid.
Voor klachten over een zorgverzekering is er de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF).
Vraag 9

Herkent u het signaal uit de uitzending van Radar TV5, waaruit blijkt dat zorgverzekeraars de materiële controle ook aan het begin van de behandeling doen, terwijl dit wettelijk gezien alleen achteraf mag, bij signalen dat er mogelijk gefraudeerd is?

Materiële controle kan per definitie alleen achteraf plaats vinden. Er zijn echter meerdere momenten waarop de zorgverzekeraar medische informatie van de verzekerde patiënt kan verwerken, ook vooraf en zonder dat er signalen zijn dat er mogelijk gefraudeerd is: bij een aanvraag van een machtiging, bij het verwerken van de declaratie en bij de controle op de ingediende declaratie. Te allen tijde geschiedt dit ten behoeve van de uitvoering van de zorgverzekering en de Zorgverzekeringswet (Zvw). Om het verzekerd recht van de verzekerde vast te stellen, kunnen zorgverzekeraars bij het uitvoeren van de formele controle gebruik maken van de verwijzing en de verleende machtiging. Dat geeft ook zekerheid voor de verzekerde vooraf of de declaratie voor vergoeding in aanmerking komt. Medische informatie wordt bij verzekeraars verwerkt onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur.
Vraag 10

Welke wettelijke waarborgen zijn er om te voorkomen dat medische gegevens gebruikt worden voor oneigenlijke doelen door derden? Hoe wordt hier toezicht op gehouden?

Privacyregels (onder andere het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM), de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp), de Wet beroepen individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO)) stellen zware eisen aan een inperking van privacy door bijvoorbeeld het verwerken van persoonsgegevens. Artikel 8 van het EVRM bepaalt dat een ieder recht heeft op respect voor zijn privéleven. Bij een inperking van dat recht moet de noodzaak, proportionaliteit en subsidiariteit worden aangetoond.
De Wbp verbiedt de verwerking van persoonsgegevens met betrekking tot de gezondheid van personen. Artikel 21 Wbp bevat uitzonderingen voor hulpverleners, instellingen of voorzieningen voor gezondheidszorg en zorgverzekeraars.
De mogelijkheden van zorgverzekeraars om controle uit te voeren zijn met veel waarborgen omkleed en uitgewerkt in hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekeringen (op basis van artikel 87 en 88 van de Zorgverzekeringswet) en in het daarop gebaseerde Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Dat protocol maakt weer onderdeel uit van de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars van ZN6.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet toe op de uitvoering van de wettelijke verzekeringen en het College bescherming persoonsgegevens (CBP) ziet toe op de juiste uitvoering van de Wbp.
Een belangrijke waarborg is dat alleen de medisch adviseur, of iemand onder zijn verantwoordelijkheid, na het doorlopen van alle stappen van de materiële controle, gegevens uit het medisch dossier mag inzien, voor zover dat nodig is voor de materiële controle op de specifieke declaratie. De medisch adviseur (bijvoorbeeld een arts of psychotherapeut) is bovendien gehouden aan de wet- en regelgeving en beroepscodes (zoals medisch beroepsgeheim). Voor medewerkers bij zorgverzekeraars is nog een aanvullende geheimhoudingsbepaling in artikel 21 lid 2 Wbp opgenomen.
Vraag 11

Hoe wordt voorkomen dat een verzekeraar die zowel zorgverzekeringen als andere verzekeringen zoals hypotheken aanbiedt, de gegevens van de zorgverzekeraar zonder toestemming van de cliënt gebruikt voor de andere verzekeringen?

In de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars van ZN is opgenomen hoe persoonsgegevens binnen een zorgverzekeraar worden verwerkt en welke personen in welke gevallen geautoriseerd zijn om die gegevens te verwerken. In de Regeling zorgverzekeringen en de voornoemde gedragscode is het systeem van «Chinese muren» gehandhaafd zoals dat sinds de totstandkoming van de Zvw wordt gehanteerd. Die «Chinese muren» zijn voorzieningen die moeten voorkomen dat de medische gegevens die een verzekeraar verwerkt in het kader van de basisverzekering, verder worden gebruikt binnen het concern ten behoeve van andere verzekeringen (zoals een levensverzekering of een arbeids-ongeschiktheidsverzekering) en diensten.
Vraag 12

Kent u de uitspraak van de Rechtbank in Amsterdam uit november 2013, waarin is geoordeeld dat bij het verstrekken van diagnose-informatie over individuele patiënten aan zorgverzekeraars, uitzonderingsregels moeten gelden die de vertrouwelijkheid en geheimhouding bij de behandeling van psychische klachten waarborgen?6 Herkent u de signalen dat zorgverzekeraars op zoek zijn naar manieren om zich hier niet aan te hoeven houden? Hoe wordt hier toezicht op gehouden?

De uitspraak van de Rechtbank Amsterdam uit november 2013 vernietigde het besluit van het CBP om de Gedragscode verwerking persoonsgegevens zorgverzekeraars van ZN goed te keuren. De rechtbank kwam tot dit oordeel omdat in die gedragscode nog niet het oordeel van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb) was meegenomen. Het CBb heeft geoordeeld dat de NZa in de regels de mogelijkheid moest opnemen dat individuele patiënten op hun verzoek geen diagnosegegevens hoefden te verstrekken bij de declaratie. De NZa heeft nadien de regeling als volgt vorm gegeven: binnen de curatieve GGZ (GGZ ten laste van de Zvw) is het mogelijk om de informatie over de diagnose niet op de declaratie te zetten (oftewel de factuur van de zorgaanbieder voor de verzekerde ten behoeve van de verzekering) als de zorgaanbieder en cliënt hiertoe een privacyverklaring tekenen. Informatie die niet aan verzekeraars wordt doorgegeven, komt ook niet op de nota van de verzekeraar aan de cliënt of in de «mijnomgeving».
De privacyregeling is door de NZa geëvalueerd waaruit bleek dat er weinig gebruik van wordt gemaakt: in 2013 ongeveer twintig keer8. Begin 2014 heeft de NZa de verzekeraars aangesproken op het correct gebruik van de privacyregeling. De zorgverzekeraars hebben hierop aangegeven de regeling juist toe te zullen passen en in een enkel geval de procedures aan te scherpen9.
Ik heb geen signalen dat zorgverzekeraars op zoek zijn naar manieren om zich niet aan de vigerende wet- en regelgeving te houden omtrent het waarborgen van de privacy.
Vraag 13

Klopt het dat prijzen van behandelingen in de GGZ zodanig specifiek zijn dat zorgverzekeraars vaak ook aan de rekeningen kunnen zien welke behandeling er gedeclareerd wordt? Zo ja, vindt u dit wenselijk? Bent u bereid actie te ondernemen om declaraties niet-herleidbaar tot bepaalde diagnoses te maken? Zo nee, waarom niet?

Als het maximumtarief van een behandeling op de declaratie wordt vermeld, is deze herleidbaar naar de diagnosehoofdgroep van de diagnose behandelcombinatie (dbc). Dat heeft de NZa in 2013 in de evaluatie van de privacyregeling reeds geconstateerd. De diagnosehoofdgroep van de dbc geeft doorgaans inzicht in het type stoornis, maar niet in de specifieke diagnose van de cliënt. Voorbeelden van diagnosehoofdgroepen in het dbc-systeem zijn: depressieve stoornissen, angststoornissen, aan alcohol gebonden stoornissen, maar bijvoorbeeld ook «restgroep diagnoses».
De NZa heeft geregeld dat als zorgaanbieder en cliënt gezamenlijk een privacyverklaring ondertekenen, cliënt en zorgaanbieder gerechtigd zijn om een afwijkend tarief te declareren (niet hoger dan het geldende maximumtarief) zodanig, dat dit afwijkende tarief niet herleidbaar is naar de diagnosehoofdgroep.
De zorgaanbieder, al dan niet samen met de cliënt, moet in dit geval in overleg met de zorgverzekeraar tot een afwijkende, maar voor beide partijen aanvaardbare betalingsprocedure komen. De zorgverzekeraar is gehouden om binnen redelijke grenzen medewerking te verlenen aan de totstandkoming van zo’n betalingsprocedure.
Vraag 14

Wanneer wordt de nota naar aanleiding van het verslag bij het wetsvoorstel Wijziging van de wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met het verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving naar de Kamer gestuurd?7

De nota naar aanleiding van het verslag bij het wetsvoorstel wordt dit voorjaar aan de Tweede Kamer gezonden.

11 maart 2015 - 25 maart 2015

14 dagen

Het plotseling niet meer vergoeden van een aantal geneesmiddelen
	Lea Bouwmeester (PvdA), Otwin van Dijk (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Haarlems Dagblad, 7 maart 2015

Vraag 1

Bent u op de hoogte van berichten dat per 1 maart jl. een aantal geneesmiddelen niet meer wordt vergoed?1

Ja. Naar aanleiding hiervan heb ik op 12 maart jl. een brief aan de Tweede Kamer gestuurd
Vraag 2

Wat vindt u van de communicatie van verzekeraars naar apotheken, en met name naar verzekerden/patiënten? Op welk moment konden apothekers weten dat de vergoeding van deze geneesmiddelen zou worden stop gezet? Op welk moment konden verzekerden/patiënten dit weten?

Zoals ik in mijn brief van 12 maart jl. heb aangegeven, werd eind februari 2015 voor apotheekhoudenden en patiënten duidelijk dat circa 300–400 doorgeleverde geneesmiddelen door verschillende verzekeraars per 1 maart 2015 niet meer vergoed worden. Dit is gebeurd na een intensief traject waarbij door verzekeraars gekeken is naar diverse criteria. Verzekeraars hebben dit echter eenzijdig en laat gecommuniceerd. Apothekers en patiënten voelen zich overvallen. Apotheekhoudenden hebben hun patiëntenpopulatie niet kunnen voorlichten.
Het is de wettelijke plicht van de verzekeraars om precies te definiëren welke interventies vergoed worden binnen de functionele omschrijvingen van het basispakket. Ik ben echter van mening dat dit proces niet goed is verlopen. Er is door zorgverzekeraars onvoldoende overlegd met apotheekhoudenden. En bovendien zijn apotheekhoudenden en patiënten overvallen door dit besluit, dat op zo’n late termijn in is gegaan. Ik vind dit zeker voor de patiënten, die aan de desbetreffende bereidingen zijn gewend en daarop vertrouwen, niet behoorlijk. Maar ook vind ik het niet getuigen van goede samenwerking met apotheekhoudenden. Juist het reguliere Bestuurlijk Overleg Eerstelijn leent zich goed voor tijdige uitwisseling van dit soort voornemens.
U vraagt wanneer apothekers, verzekerden en patiënten het konden weten dat de vergoeding zou worden stop gezet. Zij hadden het kunnen weten op het moment dat zorgverzekeraars deze partijen informeren over dit voornemen. Dit communicatieproces is niet goed verlopen.
Ik heb Zorgverzekeraars Nederland hierop aangesproken. De zorgverzekeraars hebben aangegeven in de toekomst tijdig in overleg te gaan met beroepsbeoefenaren, bijvoorbeeld via de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), zodat men zich kan voorbereiden en patiënten kan informeren.
Vraag 3

Deelt u de mening dat voor middelen, waarover discussie over vergoeding bestaat tussen verzekeraar en apotheker, het Zorg Instituut Nederland (ZiN) een eindoordeel zou moeten uitspreken, zodat alle zorgverzekeraars hetzelfde beleid voeren, en dit met alle partijen op tijd gecommuniceerd kan worden? Wat gaat u doen om dit te bewerkstelligen?

Het is primair aan zorgverzekeraars om te beoordelen of bepaalde zorg voldoet aan de criteria van het basispakket. De politiek bepaalt de criteria voor het basispakket. Een belangrijke vraag in dat kader is of de zorg voldoet aan het wettelijk criterium «stand van de wetenschap en praktijk». Indien verzekeraars hier vragen over hebben kunnen zij zich wenden tot Zorginstituut Nederland, dat risicogericht bepaalt over welke zorgvormen het een «duiding» (richtinggevende uitspraak over de inhoud van het basispakket) uitbrengt.
Indien een patiënt zich niet kan vinden in het oordeel van zijn verzekeraar kan hij zich wenden tot de rechter of de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). De SKGZ kan zorgen voor bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen of, als dat niet helpt of als de Ombudsman geen mogelijkheid ziet tot bemiddeling, voor een bindende uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Ook de SKGZ kan zich voor advies tot het Zorginstituut wenden.
Inmiddels heeft, in het kader van het Bestuurlijk Overleg Eerstelijn, onder voorzitterschap van het Ministerie van VWS overleg plaatsgevonden over de ontstane situatie. De betrokken partijen (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), InEen, KNMP, Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en Zorgverzekeraars Nederland) gaan over de huidige situatie op korte termijn in gesprek. Het is goed dat verzekeraars, apotheekhoudenden en patiënten deze lijst nog eens gezamenlijk doorlopen en dat dit snel tot duidelijkheid leidt voor alle partijen.
Gelet op het bovenstaande ben ik van oordeel dat het niet is aangewezen om het Zorginstituut te vragen de hele lijst van de onderhavige middelen te beoordelen, maar alleen de middelen waar na het overleg verschil van mening over blijft bestaan.
U vraagt ook wat ik ga doen om te bewerkstelligen dat het beleid tijdig met alle partijen kan worden gecommuniceerd. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 heb aangegeven, ben ik van oordeel dat de betreffende verzekeraars in de onderhavige situatie te laat hebben gecommuniceerd over de maatregel. Ik heb Zorgverzekeraars Nederland hierop aangesproken. De zorgverzekeraars hebben aangegeven in de toekomst tijdig in overleg te gaan met beroepsbeoefenaren, bijvoorbeeld via de KNMP, zodat men zich kan voorbereiden en patiënten kan informeren.
Vraag 4

Bent u bereid het ZiN te vragen de middelen waarvan de vergoeding nu is stop gezet te beoordelen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.
Vraag 5

Klopt het dat er overleg plaats vindt tussen enkele zorgverzekeraars en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) om de impasse te doorbreken? Deelt u de mening dat het wenselijk is dat dit voor alle zorgverzekeraars geldt, zo nodig onder leiding van het ZiN?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Worden de middelen die door de verzekeraars nu op «niet vergoeden» zijn gezet, bereid door een zo genaamde «grootbereidende apotheek», en doorgeleverd aan de apotheek waar het recept wordt aangeboden? Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) voorwaarden gesteld aan het gedogen van doorleveren van niet geregistreerde middelen? Is een van de voorwaarden van deze gedoogsituatie dat de bereidende en doorleverende apotheek aan GMP-voorwaarden (Goede Manier van Produceren) moet voldoen? Behoort tot de GMP-voorwaarden dat er van het doorgeleverde middel een dossier betreffende de farmacotherapeutische rationale moet zijn?

Het overgrote deel van de producten lijkt afkomstig te zijn van doorleverende apotheken. De Inspectie heeft voorwaarden gesteld aan het gedogen van doorleveren van niet geregistreerde middelen en deze zijn opgenomen in de circulaire grootschalig bereiden van de IGZ. Zolang aan deze voorwaarden wordt voldaan, treedt IGZ niet op tegen het doorleveren van deze bereidingen. Een van deze voorwaarden is dat de bereidende en doorleverende apotheken aan GMP-voorwaarden moeten voldoen. De eis betreffende de onderbouwing van de farmacotherapeutische rationale staat niet expliciet genoemd in de GMP-voorwaarden, maar is wel genoemd in de circulaire grootschalig bereiden.
Vraag 7

Wat is uw mening over de rol van de IGZ in deze? In hoeverre heeft de IGZ systematisch de dossiers van doorgeleverde bereidingen beoordeeld op hun farmacotherapeutische rationale? In hoeverre is dat gebeurd bij de dossiers van de nu door de verzekeraars niet meer vergoede middelen?

De circulaire van de IGZ geeft aan dat collegiale levering, dat volgens de Geneesmiddelenwet niet is toegestaan, bij patiënten met specifieke behoeften zal worden geaccepteerd mits voldaan is aan de voorwaarden genoemd in de circulaire. Hiermee maakt de IGZ het op verantwoorde wijze mogelijk dat voor deze patiënten speciaal bereide geneesmiddelen beschikbaar zijn.
Bij inspectiebezoeken toetst de IGZ of doorleverende apotheken aan de voorwaarden genoemd in de circulaire voldoen (de voorwaarden zijn op hoofdlijnen: geen geregistreerd alternatief; productdossier inclusief farmacotherapeutische rationale; apotheek voldoet aan GMP).
De IGZ toetst de rationaliteit door te beoordelen of doorleverende apothekers een systeem hebben om te beoordelen of de apotheker aantoonbaar onderzoek verricht naar de afwezigheid van geregistreerde alternatieven en of de farmacotherapeutische rationale is onderbouwd. De doelmatigheid toetst de IGZ niet.
De IGZ neemt tijdens inspectiebezoeken bij doorleverende apotheken een steekproef uit de productdossiers om te beoordelen of deze aanwezig zijn en aan de eisen voldoen. Uit de bezoeken blijkt dat het merendeel van de bezochte apotheken het systeem voor de beoordeling van geregistreerde alternatieven en de onderbouwing van de farmacotherapeutische rationale op orde heeft.
Op grond van bovenstaande heeft de IGZ het vertrouwen dat de voorwaarden genoemd in de circulaire in belangrijke mate worden nageleefd. De IGZ blijft prioriteit geven aan toezicht op de naleving van de circulairevoorwaarden.
Ik hecht eraan te benadrukken dat de toets van IGZ of een bereiding op de markt mag zijn niet dezelfde is als de toets of een bereiding ook vergoed dient te worden uit de basisverzekering. Zoals al aangegeven, de IGZ toetst niet op doelmatigheid.
Daarnaast bevat de lijst van de zorgverzekeraars ook bereidingen voor zelfzorgindicaties en namaak van warenwetproducten. Geneesmiddelen in het kader van zelfzorgmedicatie worden sinds 2004, op enkele uitzonderingen na, niet meer vergoed uit het basispakket. Ik vind dan ook dat dit type geneesmiddelen niet vergoed zouden moeten worden via de weg van doorgeleverde bereidingen. Namaak van warenwetproducten, bijvoorbeeld shampoos voor kaalheid, zonnebrand en depigmentatie cremes zijn vormen van bereidingen die ook niet onder het basispakket vallen. Het kan wel zijn dat deze bereidingen voldoen aan de circulaire van de IGZ, en dus ook uitgeleverd mogen worden. Ze worden alleen niet meer ten laste van het basispakket vergoed.
Vraag 8

Vindt u dat de IGZ een (meer) actieve rol zou moeten hebben bij het beoordelen of van een kwalitatief voldoende dossier farmacotherapeutische rationale van doorgeleverde bereidingen aanwezig is? Zo nee, in hoeverre bent u van plan dit te verbeteren? Zijn er middelen opgenomen in de taxe waarvoor geen farmacotherapeutische rationale in het dossier is opgenomen?

Als onderdeel van het toezicht op de naleving van de circulaire, naast het toezicht op systeemniveau, beoordeelt IGZ productdossiers op de vraag of de farmacotherapeutische rationale is onderbouwd. De IGZ heeft vanwege risico-inschatting en prioritering ervoor gekozen niet alle productdossiers te beoordelen maar te toetsen via de genoemde steekproefsgewijze aanpak.
Ik meen dat deze systematiek voldoende garanties biedt voor verantwoorde farmacotherapie, met name in de bijzondere gevallen waar in de circulaire sprake van is. De IGZ geeft daarbij aan prioriteit te blijven geven aan het toezicht op de naleving van de voorwaarden genoemd in de circulaire.
Gelet op het bovenstaande, zijn veranderingen in de aanpak door de IGZ op het toezicht rondom de circulaire vooralsnog niet aangewezen.
Gegeven het feit dat de IGZ bij het toezicht op de naleving van de circulaire een handelwijze hanteert op basis van systeemtoezicht gecombineerd met steekproefsgewijze beoordeling van de dossiers, is niet met zekerheid te zeggen of er middelen in de taxe zijn opgenomen waarvoor geen farmacotherapeutische rationale in het dossier is opgenomen.
Vraag 9

Vindt u dat de afleverende apotheker een rol heeft bij de beoordeling van de farmacotherapeutische rationale van een recept? Vindt u dat dit in voldoende mate wordt gedaan, gezien het verschil in interpretatie tussen verzekeraars en apothekers?

Apothekers hebben een rol in de beoordeling van de farmacotherapeutische rationele van het middel dat zij aan de patiënt afleveren. Het feit dat de beoordeling door zorgverzekeraars bij een aantal bereidingen tot een andere uitkomst leidt dan die van de apothekers geeft aan dat apothekers hier ook een rol in spelen. Zoals ik bovenstaand heb aangeven, partijen zijn over de verschillen in de beoordeling in overleg.

9 maart 2015 - 25 maart 2015

16 dagen

Het uitblijven van onderzoek naar effectiviteit en veiligheid van nieuwe antistollingsmiddelen
	Henk van Gerven , Renske Leijten
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Zie uitzending VPRO’s Argos «Antistollingsmiddelen blijven omstreden», d.d. 28 februari 2015
2. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/samenvatting__antis…
3. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/samenvatting__antis…
4. http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/documenten-en-publicaties…
5. http://www.nvpc.nl/uploads/stand/NVPC121117DOC-MW-Orde_Leidraad+NOAC_…
6. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/samenvatting__antis…
7. Aanhangsel Handelingen II, 2014–2015, nr. 136

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van VPRO’s Argos over onder andere het uitblijven van onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van de sinds ruim twee jaar vergoede Nieuwe Orale Anti Coagulantia (NOAC's) (antistollingsmedicijnen)?1

Ten eerste wil ik opmerken dat eerdere verwachtingen dat grote aantallen patiënten direct zouden worden overgezet op deze middelen niet zijn uitgekomen. Dit komt door de behoedzame introductie van de nieuwe middelen en het behoudend voorschrijven door artsen. Dit is iets waar u en andere Kamerleden destijds terecht aandacht voor vroegen. De behoedzame introductie van de NOAC’s vond ik in de uitzending onderbelicht.
Het is niet zo dat het onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid uitgebleven is. De berichtgeving in de uitzending was hier naar mijn mening onduidelijk in. Het onderzoek is twee jaar geleden door ZonMw uitgezet en er is een pilot gestart. In goed overleg tussen ZonMw en de onderzoekers is afgesproken dat de methodologie eerst in een pilot getest zou worden. Dit is de afgelopen twee jaar gebeurd. De pilot toont echter aan dat de methodologie verbeterd kan worden. De hoofdonderzoekers inventariseren op dit moment of een studie met een verbeterde methodologie haalbaar is. De verbeterde methodologie is namelijk ook intensiever in de uitvoering.
Vraag 2

Herinnert u zich de uitspraak van de Gezondheidsraad uit 2012 dat de introductie van de NOAC’s gepaard moet gaan met nader onderzoek naar de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van de middelen?2

Ja, dat herinner ik me en ik heb ZonMw ook in 2013 de opdracht gegeven om een studie uit te voeren. Bij mijn brief over de vergoeding van de NOAC’s (Kamerstuk 29 477-207) heb ik ook al geschreven dat ZonMw samen met de voorschrijvers en het toenmalige CVZ (nu het Zorginstituut Nederland) heeft bekeken welke onderzoeksvraag moet worden beantwoord om de zorgvuldige introductie te ondersteunen. En dat het onderzoek pragmatisch aangepakt zou worden.
De pilot van het onderzoek door ZonMw is twee jaar geleden gestart en eind vorig jaar geëvalueerd. Naast de pilot zijn vanuit het GGG-programma van ZonMw twee studies gehonoreerd die een link hebben met NOAC’s.
Daarnaast heeft Lareb een intensieve monitoring opgezet om actief de bijwerkingen van de NOAC’s te monitoren. En vanuit de registratieautoriteiten zijn post-marketing studies opgelegd aan de firma’s van de NOAC’s om de werkzaamheid en bijwerkingen in de praktijk te volgen.
Ook internationaal zijn er vele publicaties en onderzoeken naar de NOAC’s. Om een idee te geven, als er binnen de zoekmachine van PubMed (PubMed is een database met referenties van wetenschappelijke artikelen) een zoekactie wordt verricht met de trefwoorden safety en de drie NOAC’s dan zijn er 1300 treffers. Het is een geneesmiddelengroep die zeer in de onderzoeksbelangstelling staat.
Vraag 3

Kunt u aangeven wat er sinds de introductie van de antistollingsmedicijnen Pradaxa en Xarelto twee jaar geleden, gedaan is aan onderzoek in Nederland met zijn bijzondere situatie van trombosediensten om de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van deze middelen aan te tonen?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de dure NOAC’s scoren op het gebied van werkzaamheid en kosteneffectiviteit ten opzichte van de veel goedkopere antistollingsmiddelen van het type vitamine K-antagonist (VKA)?

De werkzaamheid van de NOACs ten opzichte van de VKA’s is indertijd beoordeeld door Zorginstituut Nederland. Hierbij werd bijvoorbeeld bij dabigatran vastgesteld dat de verlaging van de kans op intracraniële bloedingen (populair gezegd: hersenbloedingen) een belangrijke reden is geweest om dabigatran (en in het verlengde daarvan de andere NOAC’s) een farmacotherapeutische meerwaarde toe te kennen ten opzichte van de VKAs bij patiënten met atriumfibrilleren. Anderzijds is er een wat grotere kans op gastro-intestinale bloedingen gezien. De conclusie van het Zorginstituut was dat het voor de patiënt belangrijker is om de (mogelijk onomkeerbare) gevolgen van hersenbloedingen te vermijden dan de over het algemeen beter omkeerbare gevolgen van gastro-intestinale bloedingen. In grote lijnen laten gegevens die tot nu toe zijn verzameld in de dagelijkse internationale praktijk zien dat deze conclusies intact blijven.
De kosteneffectiviteit van de NOAC’s is door het Zorginstituut beoordeeld bij de pakkettoelating. De kostenutiliteitsratio van dagibatran bij atriumfibrileren is toen bepaald op € 13.332 per QALY.3
Of de meting van bloedspiegels een zinvolle bijdrage gaat leveren aan de veiligheid van het gebruik van de NOAC’s is een vraag waar de wetenschap nog geen definitief antwoord op heeft. Wel is bij voorschrijvers bekend welke categorieën patiënten extra risico lopen op het krijgen van hoge bloedspiegels, en zij handelen daar ook naar. Een eventuele lagere dosis bij dergelijke patiënten zou daarom mogelijk even effectief zijn als het routinematig meten van de bloedspiegel. Inmiddels worden ook vorderingen gemaakt in het ontwikkelen van en het werken met middelen waarmee de gevolgen van te hoge plasmaconcentraties kunnen worden bestreden. Ook op de langere termijn mag dus verwacht worden dat het betrekkelijk gunstige veiligheidsprofiel van deze middelen zich in de praktijk zal bewijzen.
Vraag 5

Kunt u aangeven of de NOAC’s inderdaad veiliger zijn dan vitamine K-antagonisten en er derhalve geen noodzaak is voor controle van de bloedspiegels?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Indien u vraag 4 en 5 ontkennend moet beantwoorden, kunt u dan aangeven waarom dit ruim twee jaar na dato nog altijd niet is onderzocht ondanks het uitdrukkelijke advies van de Gezondheidsraad en uw toezegging dat het zou gebeuren, sterker nog dat dit onderzoek reeds in gang was gezet (zomer 2013)?3 4

Zoals ik in voorgaande antwoorden heb aangegeven, lopen er verschillende studies en monitors op het gebied van de NOAC’s. En ook de pilot is gestart en afgerond. Het klopt dat we nu in de fase zitten dat ZonMw gaat beslissen hoe een verbeterde methodologie t.o.v. de pilot vorm gegeven kan worden. De multidisciplenaire werkgroep van onderzoekers doet hier een voorstel voor.
Vraag 7

Acht u het ook van het grootste belang dat de meerwaarde van NOAC’s op het gebied van veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit aangetoond wordt, gelet op het feit dat de kwaliteit van trombosebehandeling in Nederland al hoog was en de enorme kosten die gemoeid zijn met het gebruik van NOAC’s?

Er komt een studie naar een goede plaatsbepaling van de NOAC’s in Nederland. De plaatsbepaling is, zoals altijd, afhankelijk van de werking, effectiviteit, bijwerkingen en kosteneffectiviteit. Maar ook zonder dit onderzoek kunnen de NOAC’s ingezet worden bij die behandelingen. De therapeutische meerwaarde is immers vastgesteld. De gegevens die over de NOAC’s in de praktijk bekend zijn geven geen aanleiding om nu andere conclusies te trekken.
Vraag 8

Wat zijn de meest actuele cijfers over ernstige bijwerkingen met ernstig letsel of de dood tot gevolg van zowel NOAC’s als de VKA’s? Waarom wordt er geen vergelijking gemaakt van de kans op bloedingen tussen de NOAC’s en de VKA’s, immers deze cijfers zijn bekend ofwel bij Lareb of bij de trombosediensten? Hoe verhouden die zich tot elkaar en wat is hierop uw visie?

Lareb heeft tot 13 maart 2015 in totaal 711 meldingen van vermoede bijwerkingen ontvangen waarbij de NOAC’s dabigatran, rivaroxaban of apixaban gebruikt werd. Van deze meldingen waren er 429 ernstig. In totaal werd 45 maal een overlijden gemeld van een patiënt bij het gebruik van deze geneesmiddelen. Dit wil echter niet zeggen dat er ook daadwerkelijk een oorzakelijk verband is tussen het gebruik van het geneesmiddel en het overlijden van de patiënt.
Antistollingsmiddelen worden voorgeschreven om ernstige complicaties die op kunnen treden wanneer het bloed te snel stolt te voorkomen. Het optreden van bijwerkingen moet ook tegen deze achtergrond gezien worden. Daarom kunnen, zowel bij de oudere antistollingsmiddelen (VKA’s) als de nieuwe middelen (NOAC’)s, patiënten overlijden ten gevolge van een bloeding.
Een vergelijking tussen het aantal meldingen van bijwerkingen, zoals bloedingen, tussen de oudere en nieuwere antistollingsmiddelen, om de veiligheid te vergelijken, is wetenschappelijk niet verantwoord.
Allereerst omdat allerlei factoren het melden beïnvloeden, en het derhalve niet mogelijk is om incidentiecijfers te berekenen en dus te vergelijken op basis van het aantal meldingen. Daarnaast omdat voor de traditionele antistollingsmedicatie de trombosediensten de complicaties in een apart register hebben bijgehouden. Deze zijn vaak niet ook nog bij Lareb gemeld. Het minder melden van complicaties op cumarines bij Lareb betekent dus niet dat deze veiliger zijn.
Ook vergelijking van dit complicatieregister met de meldingen bij Lareb is niet wetenschappelijk verantwoord. Dit register heeft een ander karkater dan een spontaan meldsysteem zoals dat van Lareb. Complicaties die samenhangen met het gebruik van de VKAs worden op een andere, niet vergelijkbare wijze bijgehouden door de trombosediensten. Het Lareb en vertegenwoordigers van de trombosediensten zijn met elkaar in overleg hoe de uitwisseling van de bijwerkingen van de antistollingsmiddelen verbeterd kan worden.
Vraag 9

Hoe oordeelt u over het feit dat professor M. Huisman van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) het (nog niet gestarte) onderzoek naar de NOAC’s leidt terwijl hij onderzoeksgeld ontvangt van onder andere farmaciegigant Boehringer Ingelheim, fabrikant van Pradaxa?5

Ik heb hierover contact gehad met prof. Huisman. Het onderzoek wat u noemt is een afgerond onderzoek. Het was een contract tussen Boehringer Ingelheim en het LUMC. De gelden voor de studie zijn direct aan het LUMC overgemaakt. In dit onderzoek heeft prof. Huisman een op de nierfunctie getitreerde dosis van Pradaxa onderzocht. Momenteel lopen er geen studies van NOAC fabrikanten bij prof. Huisman.
Naar aanleiding van uw vraag heeft prof. Huisman ook aangegeven dat hij, ondermeer in 2012, advies werk heeft gedaan en als spreker heeft opgetreden voor Boehringer Ingelheim en als spreker heeft opgetreden voor de firma Bayer. Prof. Huisman heeft aangegeven dat deze gelden aan wetenschappelijk onderzoek (bijvoorbeeld aan promovendi en bezoeken van congressen) ten goede zijn gekomen.
Het is aan ZonMw om te beoordelen of een onderzoeker geschikt is om een onderzoek wetenschappelijk verantwoord uit te voeren. Daar meng ik mij niet in.
In recente Kamervragen (Kamerstuk 2015D096727) ben ik uitgebreid ingegaan op de «Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw». Deze gedragscode hanteert ZonMw om te waarborgen dat het besluitvormingsproces over toekenning van onderzoek en onderzoeksgelden zorgvuldig verloopt.
Vraag 10

Getuigt het niet van groot onvermogen binnen cardiologische kringen dat ruim twee jaar na introductie er niet een valide observationeel onderzoek is gestart? Het monitoren en evalueren van de bijwerkingen van de NOAC’s is toch niet zo ingewikkeld?6

Het onderzoek dat ik gevraagd heb is niet eenvoudig. Dat heeft de pilot ons geleerd.
Om u een indruk te geven, ga ik onderstaand wat uitgebreider in op wat er bij een onderzoek als dit komt kijken. Om een valide onderbouwing te geven voor de plaatsbepaling van de NOAC’s ten opzichte van andere antistollingsbehandelingen, in Nederland, moet een representatief beeld worden gekregen op basis van o.a. gegevens over het gebruik, het type patiënt dat de middelen heeft gekregen (zoals leeftijd en ziektegeschiedenis), en bijwerkingen zoals bloeding of trombose. De pilot die is uitgevoerd door Prof. Huisman betreft een inventarisatie van deze observationele data in de vorm van declaratiedata. De gegevens bij Vektis betreffen alle verzekerden en kunnen daardoor een goed beeld schetsen. Deze data zijn in de pilot geanalyseerd. Daarnaast is bekeken of op basis van bestaande cohorten de benodigde data kunnen worden verzameld. Uit de pilot blijkt dat een deel van de antwoorden rondom veiligheid en kosteneffectiviteit die nodig zijn voor de plaatsbepaling, op basis van deze data kunnen worden verkregen. Het goed in beeld brengen van het type patiënt dat een bepaald antistollingsmiddel heeft gekregen, blijkt onvoldoende specifiek uit de data te kunnen worden gehaald.
Vraag 11

Is deze vertraging te wijten aan de bestaande tegenstellingen tussen cardiologen en de bestaande (schijn van) belangenverstrengeling van cardiologen met NOAC-producenten?

Het ontwerpen en opstarten van het onderzoek wordt begeleid door de werkgroep van de Federatie van Medisch Specialisten waarin gemandateerde afgevaardigden van de diverse beroepsgroepen zitting hebben, waaronder de cardiologie maar ook de interne en neurologie. Het ontwerpen, starten en uitvoeren van dergelijk onderzoek vergt zorgvuldige afstemming om uitkomsten te generen die bruikbaar zijn voor de klinische praktijk.
Ik heb nu geen aanwijzingen dat het verloop van de pilot een gevolg is van uw suggestie dat dit te wijten is aan een tegenstelling tussen cardiologen en, zoals u het formuleert, schijn van belangenverstrengeling van cardiologen met NOAC-producenten.
Voor de zorgvuldigheid wil ik aangeven dat de hoofdonderzoeker geen cardioloog is. Hij is internist.
Vraag 12

Is het niet in het belang van de volksgezondheid dat een onafhankelijk onderzoeker, bijvoorbeeld een epidemioloog, dit onderzoek gaat leiden?

Om uiteindelijk gegevens te generen die van meerwaarde zijn voor de patiënt in de klinische praktijk wordt gewerkt met een onderzoekteam vanuit de betrokken disciplines (interne, cardiologie, huisarts, neurologie), en een epidemioloog. Aanvragen voor onderzoek worden via ZonMw door referenten getoetst op hun kwaliteit. De samenstelling van de onderzoeksgroep is onderdeel van deze toetsing. Deze toets zal onderdeel zijn van de besluitvorming over de studie met de verbeterde methodologie.
Vraag 13

Is het niet zo dat, als het onderzoek ook met de introductie van de NOAC’s in 2013 was gestart, er nu al wellicht conclusies hadden kunnen worden getrokken met betrekking tot de bijzondere Nederlandse situatie?

Zoals al eerder aangeven, de pilot op basis van declaratiedata is wel gestart. Als de declaratiedata voldoende waren geweest om de vragen rondom de plaatsbepaling te onderbouwen dan was er in 2015 nog geen conclusie geweest. Dit omdat er nog maar een relatief beperkt aantal patiënten met NOAC’s behandeld zijn en er zodoende een onvoldoende grote populatie kan worden bestudeerd om een valide conclusie te trekken. Ook wanneer een ander type studie was gekozen, had de tijd benodigd voor het opstarten van een dergelijke studie en de door de GR en de Leidraad geadviseerde voorzichtige introductie ertoe geleid dat in 2015 de onderzoekspopulatie onvoldoende groot was geweest voor conclusies.
Vraag 14

Wat gaat u doen om onafhankelijk onderzoek zo snel mogelijk van de grond te laten komen, temeer daar het gebruik van de NOAC’s aan een snelle groei onderhevig is met alle onzekerheden van dien?

Zoals uit voorgaande beantwoording blijkt, kijk ik anders tegen die onzekerheden aan dan u. Ik heb aan ZonMw in 2013 de opdracht gegeven om de studie uit te laten voeren. Deze opdracht staat nog steeds. Ik vind het van belang dat nu de resultaten van de pilot bekend zijn, de onderzoekers met draagvlak van het veld tot een verbeterde studiedesign komen. Dit heb ik ook tegen ZonMw gezegd. Het is nu aan ZonMw om te besluiten hoe de studie uitgevoerd kan worden.
Vraag 15

Heeft het College ter Beoordeling van Geneeesmiddelen (CBG) u inmiddels geïnformeerd over het onderzoek dat door de European Medicines Agency (EMA) gedaan is naar het door Boehringer Ingelheim in Amerika afkopen van rechtszaken die betrekking hadden op 500 sterfgevallen? Kunt u uw antwoord toelichten?7

Het onderzoek van het Europees geneesmiddelenagentschap EMA richt zich, zoals ook vermeld in mijn antwoorden uit september 2014, alleen op de bevindingen uit het artikel verschenen in het British Medical Journal (BMJ Editorial. The trouble with dabigatran. 23 juli 2014; BMJ Analysis. Dabigatran bleeding and its regulators. 23 juli 2014). Dat onderzoek loopt nog. Er zijn aanvullende vragen gesteld aan de betrokken firma. De EMA zal de antwoorden zodra deze binnen zijn, beoordelen. Verwacht wordt dat dit nog enige op tijd op zich laat wachten.
Vraag 16

Zijn de uitkomsten van dit onderzoek inmiddels bekend? Zo ja, kunt u die de Kamer doen toekomen? Zo nee, op wat voor termijn verwacht u de uitkomsten van dit onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 15.
Vraag 17

Is uw boodschap aan patiënten nog steeds dat ze rustig door kunnen gaan met het gebruiken van NOAC’s terwijl zij niet weten dat ze deelnemen aan een therapeutisch experiment?

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) laat mij weten de meest recente meldingen van Lareb te hebben bestudeerd. Het is begrijpelijk dat zowel de ernst als de aantallen tot verontruste reacties leiden. Maar het CBG zegt dat als deze gegevens wat meer precies en in hun context worden bekeken, het belangrijk is om vast te stellen:
Samenvattend, alles wat we nu zien, ook de Lareb meldingen, past in het beeld van een afgewogen introductie van de NOACs, met een patroon van bijwerkingen (ernst en aantallen) dat is zoals verwacht.
Zoals ook uit bovenstaande blijkt, is er geen aanleiding om dit een therapeutisch experiment te noemen. Ik vind dat u met deze term gebruikers van deze middelen onterecht ongerust maakt. Verschillende overheidsinstanties zien de meerwaarde in van deze geneesmiddelen. Een multidisciplinaire werkgroep van behandelaren heeft in de Leidraad een verantwoorde introductie van de NOAC’s beschreven. Het Geneesmiddelenbulletin geeft aan dat: «Artsen dienen, als zij dabigatran willen voorschrijven, nauwgezet de indicatie, de contra-indicaties alsmede de noodzaak van het voorschrijven van dit nieuwe middel te overwegen, en dit af te zetten tegen de bijwerkingen».10
De antistollingsmiddelen, zowel de NOAC’s als de VKA’s, zijn geneesmiddelen die altijd verantwoord ingezet en gebruikt moeten worden. Het is bekend dat hun bijwerkingen akelig kunnen zijn. Maar als de middelen verantwoord worden ingezet, dan wegen de baten op tegen de risico’s.

6 maart 2015 - 31 maart 2015

25 dagen

Het bericht 'Jos de Blok: deze transitie in de zorg moet je niet willen'
	Karen Gerbrands (PVV)
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. Nursing, 2 maart 2015

Vraag 1

Kent u het bericht «Jos de Blok: deze transitie in de zorg moet je niet willen»?1

Ja.
Vraag 2

Deelt u de mening van Buurtzorg voorman, Jos de Blok, dat de hervormingen in de zorg te ingewikkeld zijn, en juist zullen gaan zorgen voor extra overhead en bureaucratie? Zo nee, waarom niet?

Nee. Ik sta ten volle achter de per 1 januari jongstleden ingevoerde hervormingen. Daarover is in het parlement meermaals gedebatteerd. Met de overdracht van verantwoordelijkheden per 1-1-2015 is de hervorming echter niet afgerond, maar net van start gegaan. De echte hervorming vergt een andere manier van denken en werken die de komende jaren vorm gaat krijgen. Ik constateer dat alle partijen zich in de voorbereiding op de transitie per 1 januari vooral hebben gericht op het waarborgen van de continuïteit van zorg en ondersteuning. Mede vanwege de voorbereidingstijd en de wettelijke bepalingen ten aanzien van het overgangsrecht hebben partijen zich daarbij veelvuldig gebaseerd op de werkwijze in 2014 en waar mogelijk de ruimte benut om vernieuwende werkwijzen te starten. Voor wat betreft de wijkverpleging zijn er bijvoorbeeld inmiddels meerdere aanbieders die er voor hebben gekozen om te werken met zelfsturende teams. Dat stimuleer ik ook via programma’s als In Voor Zorg! en via de experimenten Regelarme instellingen. Daarnaast hebben partijen in het onderhandelaarsresultaat transitie verpleging en verzorging een kwaliteitsagenda opgesteld. Het tot stand brengen van de beoogde zorgvernieuwing is een van de onderwerpen van de agenda. Aanbieders zijn ook genoodzaakt om naar de kostenkant te kijken. Parallel daaraan maar ook los daarvan zet het kabinet via meerdere lijnen in op de aanpak van onnodige overhead.
Vraag 3

Vindt u het niet verontrustend dat juist een koploper in de zorg aangeeft deze transities niet te zien zitten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit oplossen?

Ik lees in betreffende artikel niet dat de heer de Blok de transities niet ziet zitten, maar dat hij signaleert dat bij gemeenten sprake is van veel ingewikkelde aanbestedingsmethoden en verantwoordingsmechanismen, die coördinatie en management vragen. Dit signaal krijg ik ook van andere aanbieders. Samen met gemeenten en zorgaanbieders breng ik in kaart welke maatregelen noodzakelijk zijn om de informatievoorziening tussen gemeenten en aanbieders te verbeteren en de ervaren administratieve lastendruk terug te dringen. Ik zal uw Kamer hier nader over informeren in de voortgangsrapportage Langdurige Zorg.
Vraag 4

Bent u van mening dat de scheiding tussen S1 en S2 alleen maar voor meer verwarring zal gaan zorgen over de rol van de wijkverpleegkundige? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid dit alsnog aan te passen?

De wijkgerichte zorg (S1) is voor deelname aan het sociale wijkteam en andere wijkgerichte activiteiten. Hiermee wordt onder andere geregeld dat mensen in de wijk, die nog geen verpleging en verzorging hebben (bijvoorbeeld zorgmijders en mensen die de weg niet kennen) geholpen kunnen worden. Deze activiteiten zijn te kenschetsen als het verbinden van het medische en sociale domein en zijn niet toewijsbaar aan een individuele patiënt. Hiervoor is een macro budget beschikbaar van € 40 mln.
Het overgrote deel van de zorg die valt onder de aanspraak wijkverpleging, bestaat uit het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen die betrekking hebben op de zorg voor individuele patiënten (S2). Hiervoor is macro budget beschikbaar van € 3,1 mld. Het gaat hierbij om breder kijken dan de oorspronkelijke zorgvraag van de cliënt, bijvoorbeeld naar zelfredzaamheid en de sociale omgeving. Daarbij hoort ook dat de wijkverpleegkundige gehoor moet kunnen geven aan signalen die zij in de dagelijkse praktijk ontvangt. Het behoort tot de professionele autonomie van de wijkverpleegkundige om gelet op zijn/haar kennis van het gemeentelijk domein in te schatten wanneer het inschakelen van het sociale domein noodzakelijk is. Zowel het indiceren, signaleren, coördineren als de zorgverlening kan door de (wijk)verpleegkundige integraal worden geleverd.
Er hebben mij ook signalen bereikt dat het apart bekostigen van de niet-toewijsbare zorg in S1 en de toewijsbare zorg in S2 zoals hiervoor beschreven, leidt tot onbedoelde neveneffecten. Ik overleg met partijen hoe daar verandering in aan te brengen. In de voorhangbrief die ingaat op de bekostiging van de wijkverpleging in 2016, kom ik daar nadrukkelijk op terug.
Vraag 5

Kunnen deze vragen beantwoord worden vóór het Algemeen overleg Wijkverpleging op 15 april a.s.? Zo nee, waarom niet?

Ja.

6 maart 2015 - 10 april 2015

35 dagen

Het bericht dat basiszorg voor daklozen een urgent probleem is
	Renske Leijten
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. «Basiszorg voor daklozen is urgent probleem», Medisch Contact, 19 feb…

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onderzoek dat gedaan is onder de Nederlandse Straatdokters Groep die dak- en thuislozen zien en verzorgen? Kunt u uw antwoord toelichten?1

Ik vind het een positieve ontwikkeling dat de artsen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare groepen, zich hebben verenigd om laagdrempelige sociaal-medische zorg voor deze groepen te bevorderen. Het is goed dat hier aandacht voor wordt gevraagd. Met de resultaten van het onderzoek wordt een eerste inzicht gegeven in door wie deze laagdrempelige zorg nu wordt geboden en tegen welke barrières men hierbij oploopt. In mijn beantwoording van vraag 2 tot en met 15 reageer ik op meer specifieke onderwerpen uit het onderzoek.
Vraag 2

Schrikt u ook van de veel lagere gemiddelde levensverwachting van dak- en thuislozen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is al langer bekend dat de gemiddelde levensverwachting van dak- en thuislozen lager is dan die van de gemiddelde populatie. Het gaat hier dan ook om een zeer kwetsbare groep. Nederlandse studies onder dak- en thuislozen (buitenslapers en gebruikers van nachtopvang en ziekenboeg) in Amsterdam, Rotterdam en Utrecht tonen een gemiddelde levensverwachting onder daklozen van 53–55 jaar, waarmee daklozen ongeveer 25 jaar korter leven. De cijfers komen overeen met internationale studies. Dit onderstreept het belang van het voorkomen van dakloosheid.
Vraag 3

Herkent u het versnipperde beeld dat naar voren komt in de zorg voor dak- en thuislozen? Hoe verklaart u dat? Wat vindt u ervan?

Doordat er bij dak- en thuislozen vaak sprake is van multiproblematiek hebben zij inderdaad zorg en ondersteuning nodig uit verschillende sectoren. Dit is ten principale niet anders dan voor andere personen met multiproblematiek. Het is aan de betrokken zorgaanbieders om de zorg en ondersteuning zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen.
Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de verantwoordelijkheid voor artsen precies is vormgegeven in de Wet publieke gezondheidszorg en/of de Stedelijke Kompassen en/of het Plan Maatschappelijke Opvang? Vindt u de positie van medici voldoende gewaarborgd?

Er bestaat in Nederland het recht op medisch noodzakelijke zorg voor een ieder die in Nederland verblijft, ongeacht zijn of haar verblijfstatus. De wet basisregistratie personen maakt het mogelijk voor dak- en thuislozen die ingezetene zijn om bij de gemeenten waar zij verblijven een briefadres aan te vragen. Een verzekeraar kan dan op basis van dit briefadres vaststellen dat iemand verzekeringsplichtig is en dan kan een dak- en thuisloze worden ingeschreven bij een zorgverzekeraar. Daarmee hebben zij toegang tot de zorg uit het basispakket. Er zijn gemeenten waar personen met bijstand gebruik kunnen maken van een collectieve zorgverzekering en de betaling direct wordt ingehouden van de bijstand.
Als het niet mogelijk is om een zorgverzekering af te sluiten omdat de dak- en thuisloze een onverzekerbare vreemdeling is en het voor hem/haar niet mogelijk is om zelf de ontvangen zorg te betalen, dan is het voor zorgverleners mogelijk om deze gemaakte kosten te declareren bij het Zorginstituut op grond van artikel 122a van de Zorgverzekeringswet.
Artsen hebben op basis van de Wet publieke gezondheid een meldplicht om bij de GGD aan te geven als er sprake is van bepaalde infectieziekten. Voor het plan van aanpak maatschappelijke opvang, dat afliep in februari 2014, en de stedelijke kompassen, geldt dat zij beide gericht zijn op de verantwoordelijkheden van gemeenten en zorgkantoren op het gebied van onder andere opvangen, ondersteunen en in zorg brengen van daklozen. Deze zijn dan ook gebaseerd op een sociaal en financieel perspectief. Sommige gemeenten hebben in het kader van de stedelijke kompassen beleid gemaakt met betrekking tot de beschikbaarheid van medische basiszorg voor dak- en thuislozen.
Vraag 5

Erkent u dat bij dak- en thuislozen vele problemen voorkomen, vaak in combinatie, zoals somatische aandoeningen, verslavingen en psychiatrische problemen, verstandelijke beperking en gebrek aan kennis van de Nederlandse taal? Is er voldoende capaciteit om deze ingewikkelde en complexe doelgroep van goede medische zorg te voorzien? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, er is bij dak- en thuislozen vaak sprake van multiproblematiek. Er bestaat in Nederland het recht op medisch noodzakelijke zorg voor een ieder die in Nederland verblijft, ongeacht zijn of haar verblijfstatus. Ik heb geen signalen dat hiervoor onvoldoende capaciteit beschikbaar is. Wanneer er sprake is van multiproblematiek is het van belang dat de verschillende zorgverleners de zorg goed afstemmen. Dit geldt voor dakloze personen net zo zeer als voor andere burgers met multiproblematiek.
Vraag 6

Baart het u ook zorgen dat buiten de randstad GGD-spreekuren voor dak- en thuislozen beperkt of niet (meer) plaatsvinden? Denkt u dat dit bijdraagt aan het herkennen en kunnen hanteren van multiple (medische en sociale) problematiek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Navraag bij centrumgemeenten levert een wisselend beeld op. In sommige gemeenten worden de spreekuren onverminderd gehandhaafd, soms vinden spreekuren nog beperkt plaats bij de nachtopvanglocaties en soms zijn er afspraken met huisartsen over het leveren van basis medische zorg. Overigens is het niet zo dat een medisch spreekuur vanuit de GGD het enige instrument is om multiproblematiek tijdig te herkennen en hanteren. In vrijwel alle centrumgemeenten is sprake van multidisciplinaire teams, waar (onder andere) dak- en thuislozen kunnen worden aangemeld, die erop gericht zijn een zo compleet mogelijk beeld van de problematiek te krijgen en daar acties op uit te kunnen zetten. Voorbeelden hiervan zijn buurt- en wijkteams, OGGZ-netwerken, en veldtafeloverleggen. Gemeenten die signaleren dat er door het wegvallen van de medische dak- en thuislozen spreekuren problemen ontstaan, geven aan dat er actief naar een oplossing wordt gezocht. Ik heb dus niet de indruk dat de ontwikkeling van de GGD-spreekuren voor dak- en thuislozen tot problemen leidt en grote gevolgen heeft voor het herkennen en kunnen hanteren van medische en sociale problematiek voor deze specifieke doelgroep.
Vraag 7

Hoe verklaart u dat een verstandelijke beperking bij dak- en thuislozen onvoldoende herkend wordt?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar mijn brief van 2 september 20132, waarin ik uitgebreid in ben gegaan op het herkennen van licht verstandelijk beperkingen bij personen in de maatschappelijke opvang naar aanleiding van de tweede tussenrapportage van het langdurig cohortonderzoek onder daklozen in de G4 dat ik financier.
Vraag 8

Is bekend hoe vaak dak- en thuislozen worden weggestuurd bij ggz-instellingen en ziekenhuizen, omdat zij onverzekerd zijn, geen vast adres of identificatiebewijs kunnen voorleggen? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Nee, dit is niet bekend. Navraag leert dat ook niet iedere GGZ-instelling onverzekerden wegstuurt. Ook niet iedere instelling houdt een registratie bij. Daardoor wordt het lastig om door onderzoek een goed en volledig beeld daarover te krijgen.
Vraag 9

Hoe oordeelt u over de berichtgeving dat mensen met een verslaving vaak geweigerd worden door ggz-instellingen, en bij behandeling aandacht voor somatische problemen onder de maat is? Hoe vaak komt dit voor, en welke maatregelen neemt u om dit op te lossen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het komt voor dat mensen met een verslaving worden geweigerd bij een GGZ-instelling met als reden dat de verslaving voorop ligt en een verslavingsinstelling meer geëigend is voor een behandeling. Ook dit wordt niet door iedere instelling geregistreerd. Er zijn echter GGZ-instellingen die dubbele problematiek kunnen behandelen. Wat betreft de aandacht voor somatische problematiek hanteert de Inspectie voor de Gezondheidszorg vanaf 2014 het toetsingskader somatische complicaties. De IGZ toetst of GGZ-instellingen somatische incidenten registeren en of de incidenten volgens een vastgestelde methodiek worden geanalyseerd en opgevolgd door toetsbare verbetermaatregelen. GGZ-instellingen moeten voldoen aan 6 bouwstenen waaronder de somatische screening, waarbij er systematische somatische screening moet worden uitgevoerd bij risicogroepen volgens een protocol en multidisciplinaire rechtlijnen. Indien nodig treedt de IGZ handhavend op.
Vraag 10

Is u bekend hoeveel dak- en thuislozen zorg mijden vanwege het verplichte eigen risico en de hoge eigen bijdrage voor zorg? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Nee, het is niet bekend hoeveel dak- en thuislozen zorg mijden vanwege het verplichte eigen risico en de eigen bijdrage voor zorg. Dit wordt niet geregistreerd. Daardoor kan ik daar geen volledig beeld over te krijgen.
Vraag 11

Kunt u aangeven wat de laatste stand is van het aantal dak- en thuislozen? Hoe verklaart u de vele uiteenlopende cijfers die in omloop zijn? Hoe worden dak- en thuislozen geregistreerd, en door wie?

De cijfers die bekend zijn over het aantal dak- en thuislozen worden op verschillende bronnen gebaseerd en tevens zijn er verschillende definities. Omdat niet alle daklozen in beeld zijn bij de opvanginstellingen, is een deel van de cijfers ook gebaseerd op schattingen. Hieronder geef ik twee voorbeelden van de meest recente beschikbare cijfers en de daarvoor gebruikte bronnen.
Uit de Monitor plan van aanpak maatschappelijke opvang Rijk-G4 2014 van het Trimbos-instituut blijkt dat 5905 personen zich in de G4 in 2013 hebben gemeld bij de maatschappelijke opvang. Uit de monitor Stedelijke kompassen van het Trimbos-instituut 2014 bleek dat er in de andere 39 centrumgemeenten naar schatting in totaal 16.900 daklozen zijn. Het Trimbos instituut baseerde deze schattingen op gegevens die centrumgemeenten aanleveren. Centrumgemeenten baseren deze gegevens op de gegevens van de centrale meldpunten voor dak- en thuislozen, de administratie van de opvang instellingen of soms ook op tellingen die plaatsvinden tijdens de winterkouderegelingen.
Ook het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) bericht jaarlijks over het aantal daklozen. Op 4 maart 2015 berichtte het CBS dat er 1 januari 2013 naar schatting 25 duizend daklozen in Nederland zijn. Het CBS baseert deze cijfers op:
Vraag 12

Wat vindt u van het voorstel om landelijk te coördineren en uniform te registreren hoe het dak- en thuislozen gaat, inclusief de zorg voor hen?

De verantwoordelijkheid voor de opvang en ondersteuning van dak- en thuislozen ligt bij de (centrum)gemeenten en het is hun taak om dit zo goed mogelijk af te stemmen op de lokale situatie. Het is dan ook hun verantwoordelijkheid om goed zicht te hebben op lokale oorzaken van dakloosheid, om daar goed op in te kunnen spelen qua preventie en het bieden van passende ondersteuning. Ten tijde van het plan van aanpak maatschappelijke opvang heb ik het Trimbos-instituut opdracht gegeven om jaarlijks een landelijke monitor maatschappelijke opvang uit te brengen. Ook in 2015 brengt het Trimbos nog een monitor uit over dak- en thuisloosheid. Het is de bedoeling om vanaf 2016 de monitor te integreren in de gemeentelijke monitor sociaal domein.
Daarnaast wordt elke vier jaar door de GGD’en de volksgezondheidsmonitor uitgevoerd. Met deze monitor worden data verzameld over een aantal gezondheid- en leefstijlgerelateerde onderwerpen, waar onder ervaren gezondheid, langdurige aandoeningen, functiebeperkingen en lichamelijke activiteit.
Vraag 13

Welke maatregelen gaat u nemen om de toegang tot en de kwaliteit van de gezondheidszorg voor dak- en thuislozen te verbeteren? Hoe kunnen de Nederlandse Straatdoktoren een rol spelen in het delen van kennis en het opzetten van medische zorg en preventie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Hieronder beantwoord ik zowel vraag 13 als 14. De sleutel tot het verbeteren van de toegang tot medische zorg is het hebben van een zorgverzekering. Op alle rechtmatig in Nederland verblijvende personen die ingezetene zijn rust de plicht zich te verzekeren voor zorg. Hiermee ontstaat ook direct toegang tot medische zorg. Wanneer een persoon niet verzekerd is en toch zorg nodig heeft, kunnen zorgaanbieders deze persoon helpen om (eventueel ter plekke) een zorgverzekering af te sluiten. Voor het kunnen afsluiten van een zorgverzekering dient met in het bezit te zijn van een identiteitsbewijs, ingeschreven te zijn in de basis registratie personen en te beschikken over een briefadres. Dit valt onder de verantwoordelijkheid van gemeenten. Zorgaanbieders die vaststellen dat iemand geen zorgverzekering heeft kunnen in voorkomende gevallen helpen bij het sluiten van een zorgverzekering.
De Nederlands straatdokters Groep heeft aangegeven onder andere een rol te kunnen vervullen bij delen van kennis, bijvoorbeeld als vraagbaak voor professionals en beleidsmakers, het ontwikkelen van workshops en symposia op het gebied van risicogroepen en sociaal medische zorg en data te kunnen verzamelen over knelpunten in de medische zorg voor dak- en thuislozen. De Nederlandse straatdoktersgroep geeft aan dat hier wel coördinatie voor nodig is.
Vanwege de complexere problematiek ben ik van mening dat er een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor deze problematiek is voor meerdere partijen. Dit zijn partijen op zowel lokaal niveau maar ook in de eerste en tweedelijns zorgverlening. Op korte termijn zal met de Nederlandse straatdoktersgroep in gesprek worden gegaan om nader van gedachten te wisselen over de knelpunten die zij in de praktijk tegen komen bij medische zorg voor daklozen op lokaal niveau, maar ook in de eerste en tweedelijns zorgverlening.
Vraag 14

Erkent u dat het noodzakelijk is voorwaarden scheppende zaken, zoals het hebben van een postadres voor de zorgverzekering, het aanpakken van schuldenproblematiek, het voorkomen van uitval uit hulptrajecten door (te) strenge regels, voor toegang tot zorg goed helder te hebben? Bent u bereid deze zaken op een rij te zetten en te verankeren in beleid, ten einde de toegang tot medische zorg voor dak- en thuislozen te vergroten?

Zie antwoord vraag 13.
Vraag 15

Is bekend op welke wijze ondermaatse of afwezige toegang tot medische zorg voor dak- en thuislozen de publieke gezondheid kan beïnvloeden? Kunt u de Kamer hierover informeren?

Vanwege de kwetsbare positie waarin dak- en thuislozen zich bevinden, hun over het algemeen slechtere gezondheid en complicerende factoren zoals verslaving leiden zij vaker dan anderen aan infectieziekten. Bekende voorbeelden zijn hepatitis, tuberculose en schurft. Zij kunnen deze infectieziekten ook overbrengen op anderen waarmee zij in direct contact komen, zoals mensen die werken in de opvang. Daarom is voorzien in een meldplicht door artsen aan GGD’en. Gemeenten en GGD’en hebben daarom vanuit de infectieziektebestrijding een taak in de bron- en contactopsporing van infectieziekten. Daarnaast worden instellingen vanuit het RIVM ondersteund met hygiëne richtlijnen en moeten uitbraken binnen instellingen voor dak- en thuislozen gemeld worden zodat gerichte actie ondernomen kan worden. Ik heb vooralsnog geen signalen dat dit onvoldoende is en dat daardoor de publieke gezondheid nadelig zou worden beïnvloed.

6 maart 2015 - 30 april 2015

55 dagen

Het bericht ‘Gemeente ondermijnt thuiszorg’
	Henk Krol (50PLUS)
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. NRC-handelsblad 3 maart 2015
2. Adviesbureau Berenschot «de bodem bereikt» feitenrelaas over de ontwikkelingen in de Hulp bij Huishouden, Wine te Meerman, Suzanne Korthorst, 17 februari 2015.
3. Zie: rapport «De bodem bereikt», p. 36.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «gemeente ondermijnt thuiszorg»1 naar aanleiding van het rapport van adviesbureau Berenschot, getiteld «De bodem bereikt»2; feitenrelaas over de ontwikkelingen in de hulp bij het huishouden?

Het door u genoemde artikel en rapport (hierna: de publicatie) zijn mij bekend.
Vraag 2

Is het waar dat de tarieven die gemeenten betalen, gecorrigeerd voor inflatie, in de periode 2007–2014 met ruim 25% gedaald zijn, en dat in 2014, met een budget van € 1,2 miljard, ongeveer evenveel uitgegeven werd aan huishoudelijke hulp als omgerekend in 2007? Kunt u uw antwoord toelichten?

Een overzicht van de prijsontwikkeling door de jaren heen, gebaseerd op informatie van het SCP (tot en met 2012) aangevuld met de cijfers uit de publicatie van Berenschot (2014), is opgenomen in tabel 1. Uit deze cijfers blijkt dat het gemiddeld tarief voor lichte huishoudelijke werkzaamheden na een gematigde stijgingen tussen 2006 en 2008, fors oplopen tussen 2008 en 2010, en in de jaren daarna gematigd oplopen. Het gemiddeld tarief voor huishoudelijke hulp met regie (hh2) is aanvankelijk fors gedaald, maar na 2008 ook weer gestegen.
20061
20081
20101
20122
20143
Prijzen per uur (€)
Hulp in natura
basis (HH1)
€ 14,604
€ 15,55
€ 20,83
€ 21,38
€ 21,33
basis + organisatie (HH2)5
€ 24,30
€ 21,45
€ 23,08
€ 23,38
€ 23,80
Totaal hulp in natura
€ 22,342
€ 18,52
€ 21,81
€ 22,04
€ 21,826
Bron: SCP Advies over het Wmo-budget huishoudelijke hulp voor 2012, Den Haag, juni 2011. Gegevens op basis van jaargemiddelden.
Bron: opgave SCP. Gegevens op basis van eindejaarscijfers.
Bron: Berenschot, «De Bodem Bereikt», Feitenrelaas over de ontwikkelingen in de Hulp bij Huishouden, 2015.
Het landelijk maximumtarief bedraagt € 15,20 in 2006. Uit de realisatiecijfers blijkt een gemiddeld tarief gemeten over het jaar van € 14,60.
Overige producten, zijnde geen HH1 en HH2, zijn aan de HH2 toegevoegd (circa 1% van de totale productie).
Bron: eigen berekening op basis van Berenschot, «De Bodem Bereikt», Feitenrelaas over de ontwikkelingen in de Hulp bij Huishouden, 2015.
Op basis van gegevens van TSN vermeldt Berenschot in haar publicatie dat gemeenten in 2014 gemiddeld € 21,33 betalen voor lichte huishoudelijke werkzaamheden en € 23,80 voor hh2. Bezien we op basis van al deze gegevens de gehele periode 2006 – 2014 dan blijkt het tarief voor lichte huishoudelijke werkzaamheden (hh1) gestegen te zijn met € 6,13. Deze stijging heeft grotendeels plaatsgevonden tussen 2008 en 2010 en is voor een groot deel te verklaren door de wijziging van de Wmo in 2010 waarmee het niet langer is toegestaan om zorg in natura te verlenen via alfahulpen.
Volgens het Berenschot-rapport9 is een tarief van € 21,22 kostendekkend voor een medewerker in het einde van de functieschaal 10 in 2014. Voor een medewerker in het derde kwartiel geldt een kostendekkend tarief van € 20,47. Berenschot berekent dit kostendekkende tarief op basis van 15% overhead en materiële kosten en 3% overige kosten, naast de loonkosten conform cao, sociale lasten en 20% non-productiviteit. Op basis van deze gegevens kan worden vastgesteld dat gemeenten gemiddeld genomen een tarief (€ 21,33) betalen voor lichte huishoudelijke werkzaamheden (hh1) dat toereikend is om medewerkers in functieschaal 10 te kunnen betalen.
Als we hh1 en hh2 samenvoegen en daarbij ook rekening houden met de verdeling in de gerealiseerde uren hh1 en hh2, blijkt dat het gemiddeld tarief voor huishoudelijke hulp in natura in de periode 2006 – 2014 met 2,3% gedaald is. In reële termen is sprake van een daling van 21,6%. Uit de cijfers blijkt een scherpe tariefsdaling in de periode 2006 – 2008 en vervolgens een stijging tussen 2008 en 2010. In de periode 2010 – 2014 is het gemiddelde tarief nagenoeg gelijk gebleven, hetgeen een gematigde daling in reële termen betekent. Voor de prijsdaling tussen 2006 en 2014 zijn verschillende verklaringen. Gemeenten voeren de Wmo risicodragend uit en hebben een sterkere prikkel om het tarief dichterbij de kostprijs te brengen dan zorgkantoren. Een andere belangrijke verklaring is de geleidelijke verschuiving van de verhouding tussen lichte huishoudelijke werkzaamheden (hh1) en huishoudelijke werkzaamheden met organisatorische ondersteuning, ook wel regie genoemd (hh2). De verhouding tussen hh1 en hh2 is van 20/80 in 2006, via 30/70 in 2007, 50/50 in 2008, 55/45 in 2009 naar 56/44 in 2010. Inmiddels heeft deze ontwikkeling zich doorgezet en wordt deze verhouding voor 2014 geschat op 80/20. Deze ontwikkeling is te verklaren door de met de Wmo ingezette ontwikkeling van het benutten van het sociaal netwerk van mensen waardoor niet langer als onderdeel van de hulp regieondersteuning hoeft te worden ingezet. Daarnaast geldt dat een groot aantal nieuwe aanbieders is toegetreden tot de markt voor huishoudelijke hulp in de afgelopen jaren. Het gaat hierbij zowel om aanbieders die oorspronkelijk werkzaam waren in andere sectoren, zoals schoonmaak, als om kleinere en lokaal georiënteerde aanbieders. Verondersteld kan worden dat deze toegenomen concurrentie heeft geleid tot een prijsverlagend effect op de tarieven. Berenschot merkt in haar publicatie terecht op dat aanbieders in de afgelopen jaren in staat zijn gebleken te besparen door overheadkosten terug te brengen en de efficiëntie van de bedrijfsvoering te verbeteren. Voor cliënten heeft de toename van het aantal aanbieders geleid tot meer keuzevrijheid.
Vraag 3

Is de conclusie juist dat in diezelfde periode het aantal mensen dat aangewezen is op huishoudelijke hulp bijna verdubbeld is van 225.000 mensen in 2006 tot 420.000 mensen in 2014, en dat dit aantal door vergrijzing en extramuralisering nog zal toenemen?

Op landelijk niveau bestaat, vanuit de administratie van het CAK, alleen inzicht in de toegekende individuele voorzieningen waarvoor een eigen bijdrage verschuldigd is en het aantal personen dat dit betreft. Op basis van CAK gegevens over het jaar 2013 hebben 416.102 personen gebruik gemaakt van huishoudelijke verzorging waar zij een eigen bijdrage over verschuldigd waren (bron CAK peildatum 27-09-2014). Over 2014 zijn nog geen gegevens over het hele jaar beschikbaar. Voorts geven de gegevens van het CAK geen totaalbeeld omdat huishoudelijke verzorging, verstrekt als onderdeel van een arrangement dan wel als algemene voorziening, geen onderdeel uitmaakt van de door het CAK separaat geregistreerde aantallen personen met huishoudelijke verzorging.
In de voortgangsrapportage transitie hervorming langdurige zorg10 heb ik u geïnformeerd over de wijze waarop de monitor en evaluatie van de hervorming wordt vormgegeven. Ik wijs in dit verband op de gemeentelijke monitor sociaal domein op gemeenteniveau. Vooruitlopend op het moment dat deze monitor structureel informatie gaat opleveren, zal ik u de komende periode ieder kwartaal via de genoemde voortgangsrapportage informeren over de actuele ontwikkelingen in de uitvoering van de Wmo 2015 door gemeenten.
Vraag 4

Deelt u de conclusie van adviesbureau Berenschot dat de grootste bezuinigingsoperatie in de huishoudelijke hulp nog maar net is ingezet, en dat het budget sinds begin dit jaar weer met circa 30% is gedaald tot ruim € 800 miljoen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Op basis van onderzoek onder 103 gemeenten naar het beleid met betrekking tot de huishoudelijke hulp, blijkt dat gemeenten geleidelijk en gefaseerd het lokale beleid aanpassen aan de nieuwe wettelijke en budgettaire kaders11. Een deel van de gemeenten heeft de budgettaire taakstelling al (deels) gerealiseerd, een deel beoogt de taakstelling in 2015 te realiseren en een deel van de gemeenten heeft de keuze gemaakt de taakstelling met ingang van het jaar 2016 of later te realiseren.
Vraag 5

Mag uit het beeld dat naar voren komt in de vragen 2 tot en met 4 geconcludeerd worden dat het beschikbare budget voor huishoudelijke hulp, per zieke en/of oudere hulpbehoevende sinds 2007 met meer dan 75% is afgenomen? Acht u een dergelijke kaalslag en verschraling van zorg verantwoord? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee, deze conclusie kan op basis van de publicatie niet worden gesteld. Op basis van de Wmo 2015 hebben gemeenten de plicht mensen met de behoefte aan ondersteuning bij zelfredzaamheid, participatie, beschermd wonen of opvang op een passende wijze hierin te voorzien. In de wet zijn voor het verlenen van maatwerk aan mensen door gemeenten belangrijke waarborgen opgenomen. De vermindering van de beschikbare financiële middelen doet niets af aan de wettelijke opdracht mensen te voorzien in de ondersteuning die zij gelet op hun persoonlijke situatie nodig hebben en niet zelf of met behulp van hun omgeving kunnen organiseren. De wet biedt gemeenten voldoende ruimte en mogelijkheden om door middel van individueel maatwerk uitvoering te geven aan de wettelijke verplichting tot het verlenen van de benodigde maatschappelijke ondersteuning.
Vraag 6

Deelt u de verwachting van adviesbureau Berenschot dat het aantal schijnconstructies in de thuiszorg zal toenemen om pensioenpremies en andere afdrachten te ontlopen? Wat gaat u doen om dit te voorkomen? Kunt u uw antwoord motiveren.

Iedere werkgever is verplicht te voldoen aan de wettelijke eisen ten aanzien van pensioenpremies en andere werkgeversverplichtingen. Het kabinet ziet daar scherp op toe. De publicatie doet de aanbeveling om het gebruik van alfahulpconstructies door gemeenten te beëindigen. Het kabinet heeft in haar reactie op het advies van de commissie « Dienstverlening aan huis» een samenhangend pakket aan maatregelen aangekondigd met als doel het oneigenlijk gebruik van alfahulpconstructies tegen te gaan. Een voorstel voor wijziging van de Wmo 2015, waarmee de informed consent bepalingen ook van toepassing zijn op algemene voorzieningen, wordt naar verwachting kort voor de zomer ingediend bij de Tweede Kamer.
Vraag 7

Is het waar dat gemeenten in veel gevallen niet bereid zijn een reële vergoeding voor hulp in de huishouding te betalen, en dat in ruim een kwart van de gevallen het uurtarief dat gemeenten betalen onder de kostprijs ligt van een uur huishoudelijke hulp? Acht u dit aanvaardbaar en verantwoord? In hoeveel gemeenten is dit het geval? Kunt u uw antwoord motiveren?

De stelling dat in ruim 25% van de gevallen het tarief dat de gemeente hanteert onder de kostprijs ligt van de huishoudelijke hulp wordt in de publicatie van Berenschot niet onderbouwd. In de wet zijn waarborgen opgenomen om te komen tot een reële prijs voor Wmo-voorzieningen, rekening houdend met de deskundigheid van de beroepskrachten en de arbeidsvoorwaarden die voor deze beroepskrachten gelden. Gemeenten zijn verplicht bij de bepaling van het tarief rekening te houden met de loonkosten van het in te zetten personeel volgens de geldende cao. Gemeenten dienen hiertoe een inschatting te maken van een reële kostprijs van de door aanbieder uit te voeren activiteiten, gebaseerd op de kwaliteitseisen die gemeenten voor deze activiteiten hebben gesteld.
Vraag 8

Vindt u dat wet- en regelgeving, die er voor moet zorgen dat gemeenten hun vergoedingen moeten baseren op reële kostprijzen, voor de zorg goed werkt? Zo neen, wat gaat u doen om hierin verbetering aan te brengen? Kunt u uw antwoord motiveren?

In de Wmo 2015 zijn belangrijke waarborgen opgenomen die toezien op een zorgvuldig proces van inkoop door gemeenten. De kwaliteitseisen voor de te verstrekken voorziening en het daarbij horend deskundigheidsniveau van beroepskrachten vormen de basis voor het overeen te komen tarief. De wet verplicht gemeenten aan de hand van deze kwaliteitseisen en het vereiste deskundigheidsniveau een inschatting te maken van een reële kostprijs van de te verstrekken voorziening. Gemeenten dienen daarbij rekening te houden met de loonkosten van de in te zetten beroepskrachten volgens de geldende cao.
Vraag 9

Wat gaat u doen om een einde te maken aan deze door adviesbureau Berenschot als «niet duurzaam» gekwalificeerde situatie?

De publicatie «De bodem bereikt» is bedoeld als bijdrage aan de landelijke discussie over wijze waarop het ondersteuningsaanbod wordt ingericht, de kwaliteit wordt geborgd en gemeenten en aanbieders een reële prijs overeenkomen. De publicatie richt zich specifiek tot het ministerie, de Vereniging Nederlandse Gemeenten, gemeenten, ActiZ en BTN. De genoemde partijen hebben periodiek overleg met mij over de ontwikkelingen in de Wmo en de arbeidsmarkt voor zorg en welzijn. Ik spreek met regelmaat met wethouders en aanbieders, de VNG en ActiZ en BTN over de tarieven die worden overeengekomen voor huishoudelijke hulp. Ook spreek ik geregeld met vertegenwoordigers van werknemersorganisaties en bonden. Vanuit mijn verantwoordelijkheid zal ik de komende periode aan de hand van de geschetste ontwikkelingen en overwegingen het gesprek voeren met de betrokken partijen en waar nodig en gewenst gezamenlijk met de partijen tot voorstellen komen.
Voor een meer uitgebreid antwoord en mijn overwegingen bij de in de publicatie geschetste ontwikkelingen, wil ik u verwijzen naar mijn separaat aan u toe te komen brief naar aanleiding van het verzoek van de Regeling van werkzaamheden d.d. 3 maart jl. en 22 april jl. waar mij is gevraagd een reactie te geven op de genoemde publicatie.
Vraag 10

Bent u het ermee eens dat te fors bezuinigen op de huishoudelijke hulp, de lichtste vorm van professionele individuele begeleiding, het risico aanzienlijk vergroot dat hulpbehoevenden onnodig en te vroeg in duurdere vormen van zorg terecht komen?

Een belangrijk uitgangspunt van de Wmo 2015 is dat met de inzet van lichte vormen van ondersteuning het beroep op zwaardere vormen van ondersteuning of zorg kunnen worden voorkomen of uitgesteld. Vanuit deze doelstelling van preventie is in de Wmo 2015 de opdracht voor gemeenten opgenomen het gemeentelijke beleid zo in te richten dat wordt voorkomen dat mensen op maatschappelijke ondersteuning aangewezen raken, en indien sprake is van de behoefte aan ondersteuning, deze behoefte vroegtijdig vast te stellen (artikel 2.1.2). Het is van belang dat de gemeente in haar beleid alle mensen bereikt, vooral ook mensen die een ondersteuningsbehoefte hebben, maar zelf niet of slecht in staat zijn om hulp te vragen. Van gemeenten wordt verwacht dat zij mensen actief benaderen, zodat signalen van gewenste ondersteuning tijdig worden gesignaleerd en zo nodig actief hulp wordt aangeboden. Het is voor gemeenten dan ook belangrijk, juist ook met het oog op het beperken van de gemeentelijke uitgaven voor zwaardere vormen van ondersteuning, zorgvuldig om te gaan met de inzet van lichtere vormen van ondersteuning thuis en daarin niet te terughoudend te zijn.
Vraag 11

Deelt u de mening3 dat hulp bij het huishouden ook na 2015 door gemeenten beschikbaar moet blijven, in ieder geval voor mensen die deze hulp niet zelf kunnen betalen of anderszins zelf kunnen regelen, mede omdat het beroep dat kan worden gedaan op andere dan thuiswonende mantelzorgers in de hulp bij huishouding gering is? Zo ja, hoe gaat u u hiervoor inzetten?

In de Wmo 2015 is bepaald dat gemeenten moeten voorzien in een passend aanbod van voorzieningen waarmee betrokkene in staat wordt gesteld te voorzien in de behoefte aan zelfredzaamheid en participatie en betrokkene thuis kan blijven wonen. Het college dient daarvoor in samenspraak met betrokkene een zorgvuldig onderzoek uit te voeren naar de individuele ondersteuningsbehoefte. In dit onderzoek dient specifiek aandacht te worden besteed aan de positie van de mantelzorger, wat heeft hij nu of wellicht op een later tijdstip aan ondersteuning nodig om deze belangrijke rol te kunnen vervullen en hoe kan overbelasting worden voorkomen. De uitkomst van het zorgvuldig onderzoek kan zijn dat het bieden van hulp bij het schoonhouden van de woning voor betrokkene een passende oplossing is. Voor een ander kan gelden dat dit niet voldoende is en de inzet van hulp in huis met een combinatie van professionele individuele begeleiding noodzakelijk is. De wet biedt verdergaande mogelijkheden om maatwerk te verlenen en nieuwe ondersteuningsvormen te ontwikkelen. Mensen mogen op basis van de in de wet verankerde waarborgen voor de positie van de cliënt dan ook van gemeenten verwachten dat men zorgvuldig rekening houdt met de individuele omstandigheden en in de te verstrekken voorziening maatwerk wordt toegepast.
Vraag 12

Wat gaat u doen om thuiszorginstellingen rendabel en levensvatbaar te houden, uitholling van arbeidsvoorwaarden van hulpverleners te voorkomen, en het thuiszorgvoorzieningenniveau voor zieken en ouderen te verbeteren? Hoe gaat u – samenvattend – zorgen voor blijvende beschikbaarheid en eerlijk betaalde hulp bij het huishouden in Nederland?

Hiervoor is reeds uitvoerig ingegaan op de in de wet verankerde voorwaarden die waarborgen dat de gemeentelijke voorziening voldoet aan de daaraan door de gemeenteraad te stellen eisen van kwaliteit en de daarbij benodigde deskundigheid wordt gecontracteerd. Gemeenten zijn verplicht bij de bepaling van het tarief rekening te houden met de loonkosten van het in te zetten personeel volgens de geldende cao. Dit neemt niet weg dat de vernieuwing van de zorg en ondersteuning ook tot veranderingen voor thuiszorginstellingen leidt.
Het kabinet heeft drie belangrijke doelen gesteld voor de langdurige zorg en ondersteuning. Het beleid is erop gericht de kwaliteit te verbeteren en de zorg en ondersteuning op een financieel houdbare wijze te organiseren, zodat ook toekomstige generaties gebruik kunnen blijven maken van een goede zorg en ondersteuning. Daarnaast beoogt het kabinet met de hervorming een cultuuromslag te realiseren waarbij omzien naar elkaar gemeengoed is. In de visie op de arbeidsmarkt in de zorg en ondersteuning13 is geschetst voor welke afwegingen wij staan en hoe het kabinet daar mee om zal gaan. Het kabinet ondersteunt partijen, zoals thuiszorginstellingen, bij het realiseren van de noodzakelijke veranderingen zodat de veranderingen op het gebied van zorg en ondersteuning verantwoord, met oog voor cliënten en professionals kunnen worden gerealiseerd. Ik wijs u in dit verband, zonder uitputtend te zijn, op de werkafspraken over de transitie14, de inzet van de huishoudelijke hulp toelage15, de kabinetsreactie op het advies van de commissie «Dienstverlening aan huis»16 en de recente voortgangsrapportage over de transitie van de hervorming van de langdurige zorg17. Ook wil ik u wijzen op de brief aan uw Kamer over de ontwikkelingen in de thuiszorg (kenmerk: 2015Z07428). Op korte termijn spreken partijen met mij om tot concrete afspraken te komen voor het realiseren van de gedeelde ambitie om de zorg en ondersteuning voor mensen thuis op een kwalitatief goede wijze betaalbaar te organiseren.
Vraag 13

Kunt u een reactie geven op de aanbevelingen in het rapport van adviesbureau Berenschot, en waar mogelijk aangeven wat u met deze aanbevelingen gaat doen?

Voor het antwoord verwijs ik u naar het antwoord op de vragen 6, 8 en 9.

4 maart 2015 - 25 maart 2015

21 dagen

De antwoorden op eerdere vragen over de ICT-problemen bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) met betrekking tot het niet uitbetalen van pgb’s (persoonsgebonden budghetten)
	Mona Keijzer (CDA)
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Vraag 1

Welke afspraken (zie antwoord op eerder gestelde vraag 1) zijn gemaakt over de ICT-werkzaamheden die na 1 januari 2015 moesten worden uitgevoerd, en op welke moment(en) werd die verdeling gemaakt c.q. bijgesteld? Hoe verhouden die zich tot de doorontwikkeling van plateaus 1 en 2 in ontwikkeling sinds 16 februari jl.? (antwoord 29)?

In het overleg tussen SVB en VWS in december 2014 is afgesproken om in het eerste kwartaal van 2015 deze resterende ICT-werkzaamheden uit 2014 op te pakken. Het afbouwen van het nieuwe ICT systeem Treks en het terugvalscenario hebben ertoe geleid dat deze planning is bijgesteld. In het tweede kwartaal van 2015 wordt met de ICT-werkzaamheden begonnen, die invulling geven aan de wensen van de ketenpartners.
Vraag 2

Kunnen de beschikbare IT-pakketten de vrijwel direct ontvangen meldingen van wijzigingen vanuit de GBA's (Gemeentelijke Basisadministraties) elke dag voor de betaalrun verwerken? Heeft het nu beschikbare IT-pakket de mogelijkheid te muteren met terugwerkende kracht (zoals elke salarisadministratie), of vergt dit menselijk handelen? Wat zijn de consequenties?

Er is geen relatie tussen de GBA en de dagelijkse verwerking van betaalruns. Zorgverleners worden betaald aan de hand van de beschikbare IBAN-gegevens op de zorgovereenkomst en niet op basis van de GBA-gegevens. Wijzigingen van GBA gegevens van zorgverleners komen niet bij de SVB terecht. De budgethouder kan aangeven bij de SVB als er iets wijzigt dat van belang is voor de uitbetaling van de zorgverlener.
De SVB ontvangt vrijwel direct meldingen van wijzigingen in GBA gegevens en verwerkt deze wekelijks in het pgb-systeem. Afgesproken is dat de verstrekker van het budget aangeeft dat een pgb wordt beëindigd; dit geldt ook bij overlijden. De koppeling met de GBA kan voorkomen dat er onterechte post wordt verzonden.
Mutaties met terugwerkende kracht zijn mogelijk en het vergt menselijk handelen om deze mutaties klaar te zetten. De mate waarin menselijk handelen nodig is hangt af van de aard van de mutatie. Indien een mutatie betrekking heeft op een voorgaand jaar, dan is dit bijvoorbeeld zeer arbeidsintensief. Dit is volgens SVB niet afwijkend van veel andere salarisadministraties
Vraag 3

Op welke wijze worden relevante betrokken partijen (Gemeenten, Zorgkantoren, Centraal Administratiekantoor/ CAK) daarvan op de hoogte gesteld?

Via de portals van gemeenten en zorgkantoren hebben betrokken partijen online inzicht in hun dossiers bij de SVB. Eventuele mutaties zijn zichtbaar in deze portals. Gemeenten en zorgkantoren geven mutaties door aan het CAK voor een eventuele herberekening van de eigen bijdrage. Door de inwerkintreding van de terugvalscenario’s werken de portals op dit moment nog niet optimaal.
Indien een correctie in een voorgaand jaar plaatsvindt en dit gevolgen heeft voor de eindafrekening van het budget, dan ontvangt de gemeente of het zorgkantoor een nieuw afsluitbericht met de gegevens na de mutatie. Hierover zijn afspraken gemaakt met de gemeenten en zorgkantoren.
Vraag 4

Indien antwoord 2 inhoudt dat mutaties met terugwerkende kracht niet volledig automatisch kunnen worden verwerkt, kunt u dan aangeven wat het effect is op kosten en verwerkingstijden, en hoe administratieve fouten en fraude worden voorkomen?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 5

Klopt het dat Gatewayreview 1 niet leidde tot de conclusie dat Nestor tekort schoot voor de administratie van trekkingsrechten, maar dat deze conclusie pas medio 2014 door de SVB werd getrokken? (antwoord 4 en 5)

De Gateway review uit maart 2014 heeft zich niet uitgesproken over Nestor. Om zeker te zijn dat de benodigde functionaliteiten op 1 januari 2015 beschikbaar waren en het systeem de groei aan kon heeft de SVB medio 2014 besloten om Nestor te vervangen door Treks. De achtergronden van deze keuze zijn toegelicht in de antwoorden (4 en 5) op de kamervragen van 27 februari jl. (TK, 2014–2015, 2015D07333).
Vraag 6

Is het feit dat de blokkerende AWBZ-vinkjes (een van de redenen van niet uitbetalen) massaal uitgezet moeten worden toch reden te concluderen dat het bestaand IT-systeem juist niet een andere proceslogica dan «controle onderliggende stukken dan betalen» kent?

In het systeem van de SVB moesten de tot 31 december 2014 lopende zorgovereenkomsten van bestaande budgethouders administratief worden stopgezet. Dit is een administratieve handeling die nodig was om te voorkomen dat vanaf 1 januari 2015 nog loonstroken worden aangemaakt onder de oude AWBZ of WMO, die niet meer bestaan vanaf 1 januari 2015.
Het uitvoeren van spoedbetalingen kan plaatsvinden zonder controle aan onderliggende stukken, het systeem kan dit dus faciliteren.
Vraag 7

Waar worden de kosten, in verband met aanpassingen van IT-systeem gemeenten en zorgkantoren al dan niet als gevolg van terugvalscenario's, opgenomen?

De gemeenten zijn verantwoordelijk voor de kosten voor het aanpassen van hun ICT-systemen. De zorgkantoren worden hiervoor gecompenseerd in hun beheerskosten. Met de VNG en ZN is in het bestuurlijk overleg van 27 november 2014 voor wat betreft de extra uitvoeringskosten afgesproken dat VWS in redelijkheid zal voorzien in compensatie van de extra kosten die gemeenten en zorgkantoren maken om een soepele overgang voor pgb-houders per 1 januari 2015 te realiseren. Dit is eerder toegelicht in de antwoorden op de kamervragen van 27 februari jl. (antwoord 11).
Vraag 8

Bent u bereid gemeenten te vragen naar de extra kosten als gevolg van het SVB-debacle?

De gemeenten zullen naar verwachting extra uitvoeringskosten maken als gevolg van de terugvalscenario’s. Zoals aangegeven bij antwoord 7 zijn hierover afspraken gemaakt.
Vraag 9

Waarom was het voor de invoering van het terugvalscenario niet nodig om de portalen voor budgethouders en gemeenten opnieuw te testen, daar een van de nu veel gehoorde klachten is dat de budgethouders juist niet het SVB-systeem in kunnen, of daar onjuiste of geen gegevens aantreffen? (antwoord 15)

Om de prioriteit bij het uitbetalen te leggen is er gekozen voor enkele terugvalscenario’s. De consequentie hiervan is bijvoorbeeld dat er een ambtshalve budget zichtbaar is, en niet het correcte budget dat een budgethouder op zijn toekenningsbeschikking heeft staan. De portals werken derhalve, zoals gemeld in de beantwoording van de Kamervragen van 27 februari jongstleden, door de inwerkingtreding van de terugvalscenario’s niet optimaal. In het herstelplan worden problemen met de weergave in de portals opgelost. Hierover is de Kamer geïnformeerd in mijn brief van 24 maart jl.
Vraag 10

Deelt u de conclusie dat, hoewel blijkbaar de medische diagnose niet opgenomen is in het SVB-systeem, toch uit de zorgovereenkomst en/of de toekenningbeschikking te halen is wat iemands beperking is c.q. wat de omvang van iemands financiële zorgbehoefte is, en dat daarmee de noodzakelijke autorisatievereisten hoger moeten zijn dan nu het geval lijkt te zijn? Zo nee, waarom niet?

De informatie die bij de SVB beschikbaar is, is beoordeeld in de Privacy Impact Assessment (PIA) van mei 2014. Conform dat advies zijn de autorisaties aangepast.
Vraag 11

Welke aanbevelingen heeft de SVB uit het Deloitte-rapport overgenomen? Waar staan deze in het rapport, aangezien Deloitte zelf in de aanbiedingsbrief stelt alleen bevindingen te rapporteren, en geen conclusies/aanbevelingen?

Het klopt dat het rapport van Deloitte bevindingen en geen aanbevelingen bevat over de haalbaarheid, performance en beveiliging. De onderzoekers hebben in een aanvullend gesprek hun bevindingen mondeling toegelicht. Op basis van het rapport en de mondelinge toelichting heeft de SVB in overleg met VWS een aantal maatregelen genomen.
Vraag 12

Wat zijn de functionaliteiten van de Invoering van de Wmo? Komen die overeen met de door de VNG minimaal gestelde eisen, zoals opgenomen in zijn brief van 22 juli 2014, en werken deze zoals beoogd? (antwoord 21)

Het systeem van trekkingsrecht pgb was op 1 januari 2015 voldoende ingericht voor alle wettelijke domeinen. Met de VNG zijn afspraken gemaakt over de invulling van functionaliteiten voor gemeenten om het trekkingsrecht naar behoren te kunnen uitvoeren. De planning en de realisatie ervan is voor een deel naar achteren verschoven. Deze functionaliteiten waren niet essentieel voor de start van het trekkingsrecht per 1 januari.
Vraag 13

Wat zijn de gevolgen van achteraf vastgestelde onjuist uitbetaalde pgb's? Mag er vanuit gegaan worden dat er geen boetes opgelegd gaan worden, noch strafrechtelijke vervolging gestart gaat worden in situaties dat de te hoge uitbetaling het gevolg is van het niet controleren van de zorgovereenkomst, en het uitbetalen zonder toekenningsbeschikking of andere malheur bij de SVB?

Indien er vanwege het ontbreken van een (gecontroleerde) zorgovereenkomst of toekenningsbeschikking teveel is uitbetaald is dat op zichzelf geen reden die aan de budgethouder verweten kan worden. Bij geconstateerde fraude zal er uiteraard wel adequaat opgetreden worden.
Vraag 14

Bent u van mening dat de weigeringsgrond in de verschillende wetten voor het toekennen van een pgb, namelijk situaties waarin door een cliënt onjuiste of onvolledige gegevens zijn verstrekt, niet de onjuiste uitbetaling van budgetten door de SVB als gevolg van de malaise nu kan zijn?

Onjuiste uitbetaling van declaraties als gevolg van het uitvoeren van het terugvalscenario is op zich geen reden om budgethouders uit te sluiten van een pgb. Als de onjuiste betaling het gevolg is van bewust onjuiste of onvolledige informatie van de budgethouder kan de weigeringsgrond, zoals genoemd in de verschillende wetten, uiteraard gebruikt worden.
Vraag 15

Hebben gemeenten en zorgkantoren per dossier online inzicht? Is dit effectief, gezien de grote hoeveelheid dossiers (240.000 zorgovereenkomsten)? Gaat u de meerkosten hiervan vergoeden aan gemeenten zoals gevraagd in de brief van 22 juli 2014?

De gemeenten en de zorgkantoren kunnen alleen de zorgovereenkomsten van hun budgethouders inzien in hun portaal. Daarmee gaat het altijd om een deel van het totaal aantal budgethouders. Deze omvang was bij de invoering voorzien en leidt daarmee niet tot meerkosten.
Vraag 16

Hoeveel keer per week, en in welke vorm, verstrekt de SVB aan betrokken partijen overzichten van de verrichte betalingen?

Gemeenten en zorgkantoren krijgen via hun portaal inzicht in de uitbetalingen per budgethouder. Deze gegevens worden dagelijks geactualiseerd.
Vraag 17

Wat zijn de benodigde competenties voor het Ministerie van VWS om regie te voeren, en zijn die aanwezig?

Om de regie over de invoering van het stelsel van trekkingrechten goed te kunnen voeren, is kennis nodig over verander- en programmamanagement, ICT-systemen, complexe invoerings- en beleidsprocessen, kwaliteitsmanagement, finance & governance en communicatie. In het medio 2014 geformeerde VWS-programmateam is deze kennis en capaciteit aanwezig.
Vraag 18

Op basis van welke criteria is op 27 november 2014 besloten dat 1 januari 2015 haalbaar en verstandig was? Als het doel van het onderzoek door Deloitte was om zekerheid te krijgen over de haalbaarheid van een werken systeem 1/1/15 dat qua performance en veiligheid voldeed, hoe kan dan op basis van dat Deloitterapport besloten worden door te gaan? (antwoord 28, 30 en 31)

De bevindingen die Deloitte heeft geconstateerd bij het aspect haalbaarheid gaven geen aanleiding om te twijfelen of de SVB in staat was om op 1 januari 2015 een werkend ICT-systeem te hebben. Deloitte heeft de haalbaarheid vastgesteld aan de hand van het ict ontwikkel-, test- en beheerproces.
Vraag 19

Wat is de stip op de horizon die plateau 2 en 3 binnen bereik moet brengen? Wat zijn de functionaliteiten die nog opgenomen moeten worden in plateau 2 en 3, en wanneer zijn deze klaar? (antwoord 29)

Zoals aangegeven bij antwoord 1 is er een overzicht van zaken die in de eerste helft van 2015 worden aangepakt. In het algemeen overleg met uw Kamer over het trekkingsrecht pgb van 3 maart jl. heb ik toegezegd om voor deze zomer in overleg met betrokken partijen een verbeterplan op te stellen en de Kamer daarover te informeren. Bij dit plan staan verbeteringen voor de budgethouders centraal. Eventuele quick wins worden ondertussen gerealiseerd.
Vraag 20

Kunt u duiden, gegeven dat het in de advisering zeer ongebruikelijk is in een opdrachtformulering een expliciete opsomming op te nemen van zaken die niet mogen worden onderzocht, waarom dat hier toch nodig werd geacht, en door wie (VWS of SVB) deze beperkingen zijn toegevoegd?

Zoals eerder toegelicht in de antwoorden op de kamervragen van 27 februari jl. (antwoord 30) zijn er in de opdrachtformulering geen zaken expliciet van het onderzoek uitgesloten. De doelstelling van het onderzoek was om zekerheid te krijgen over de haalbaarheid om op 1 januari 2015 een werkend systeem te realiseren dat qua performance en veiligheid voldoet.
Vraag 21

Is onderdeel van de businesscase niet juist de vraag of met het in te voeren trekkingsrecht daadwerkelijk fraude wordt bestreden? Zo nee, waar hoort dat dan thuis? Is van te voren goed nagedacht waar het IT-systeem aan moest voldoen om fraude daadwerkelijk te bestrijden? Zo ja, wilt u het desbetreffende programma van eisen aan de Kamer doen toekomen?

De aanpak van fraude is vanaf de start van de ontwikkeling van het trekkingsrecht als zeer belangrijk gekenmerkt. Een belangrijke doelstelling van het trekkingsrecht is dat – behalve dat de budgetten niet meer direct op de rekening van de budgethouder staan – controles op uitbetalingen vooraf plaatsvinden. Daarmee wordt fraude vooraf tegengegaan. Het ICT-systeem van de SVB is ingericht op deze controles vooraf. Omdat de aanpak van fraude inherent is aan de systematiek van trekkingsrecht (met controles vooraf) is het niet nodig om hiervoor een apart programma van eisen voor fraudebestrijding op te stellen.
Vraag 22

Was het feit dat de portals het terugvalscenario niet volledig ondersteunden bekend op 27 november 2014? Is het waar dat de zorgovereenkomst, de toekenningbeschikking en het benodigde budget handmatig ingevoerd moeten worden? Wanneer is dat opgelost? (antwoord 38)

De portalen zijn ingericht om het proces van controles op uitbetalingen te ondersteunen en niet ingericht op het terugvalscenario (ambtshalve accordering). Dit was bekend bij het vaststellen van dit scenario tijdens het bestuurlijk overleg met betrokken partijen (SVB, VNG en ZN) op 27 november 2014.
Het toekenningsbericht wordt digitaal aangeleverd door zorgkantoren en gemeenten. De uitwisseling tussen zorgkantoren en de SVB is volledig geautomatiseerd (via VECOZO/RINIS) en de berichten worden digitaal ingelezen en verwerkt door de SVB. In het gemeentelijke domein is deze automatiseringsgraad nog niet bereikt. De planning is om in het tweede kwartaal de berichtenstroom via het Inlichtingenbureau (RINIS) te laten verlopen. In het gemeentelijk domein kunnen gemeenten de toekenningsberichten uploaden via het portaal. De verwerking kan dan geautomatiseerd plaatsvinden.
Vraag 23

Welke functies moeten op dit moment van Nestor nog worden overgezet op Treks? Welke functionaliteiten (die u niet cruciaal vindt (zie antwoord 41) zijn doorgeschoven naar 2015?

Het gaat hierbij vooral om functies ten aanzien van rapportage en beheer voor SVB-medewerkers, zoals het registreren van documenten en het koppelen van deze documenten aan de budgethouder.
Vraag 24

Is het waar dat de Chief Information Officer (CIO) van VWS, doordat hij in maart 2014 zijn laatste oordeel heeft gegeven over het programma Trekkingsrecht, niet betrokken is geweest bij het bestuurlijk oordeel op 27 november 2014? Waarom is dat? Indien dat anders is, kunt u dan uw oordeel aan de Kamer kenbaar maken?

De departementale CIO heeft vastgesteld dat zijn aanbevelingen waren opgevolgd. Dit heeft hij geconcludeerd op basis van de stuurgroepstukken en door een tweewekelijks overleg met het programma Trekkingsrecht over de voortgang. Dit gaf geen aanleiding tot een nieuw CIO-oordeel, te meer daar nog een ICT-audit en een Gateway-review zouden plaatsvinden voor 1 januari 2015.
Vraag 25

Op welke wijze heeft de CIO van VWS in maart 2014 zich een oordeel kunnen vormen over de situatie met betrekkign tot de ICT bij de SVB? Heeft hij inhoudelijk relevante informatie gevraagd aan zijn collega van SZW, of vanuit de SVB? Als dergelijke informatie niet kan worden opgevraagd, hoe kan een departementale CIO dan ooit zijn/haar werk doen bij interdepartementale ICT-projecten (waarvan er steeds meer zijn)?

De CIO van VWS geeft kaders mee aan programma's met een i-component, stelt CIO-oordelen op, toetst de opvolging daarvan en beoordeelt of er voldoende proceswaarborgen zijn, waaronder het bestaan van audits en reviews. Op basis hiervan sturen programma’s hun leveranciers aan (waaronder de SVB). De CIO heeft zich bij het opstellen van het oordeel mede gebaseerd op plannen van SVB en gekeken naar de sturing op het programma, de te realiseren functionaliteit vanuit het oogpunt van fraudebestrijding, de veiligheid en de duurzaamheid van de voorziening. In dat kader heeft de CIO onder andere geadviseerd om het ICT-systeem te toetsen op schaalbaarheid en eisen te stellen aan de technische oplossing vanuit bovengenoemde gezichtspunten. Ook heeft hij geadviseerd de verwachtingen te managen ten aanzien van het niveau van de ICT-ondersteuning begin 2015 en IT- audits te organiseren om te bezien of de door de SVB voorgestelde oplossingen voldeden aan de gestelde eisen.
Vraag 26

Wat doet u om te voorkomen dat belastingdiensten budgethouders/zorgverleners boetes opleggen vanwege achterstand met het betalen van een voorlopige aanslag? Wat doet u om te voorkomen dat budgethouders/zorgverleners rente moeten betalen vanwege roodstaan? Bent u bereid budgethouders/zorgverleners te compenseren?

In het algemeen overleg over het trekkingsrecht pgb van 3 maart jl. heb ik nogmaals toegezegd dat ik prioriteit blijf leggen bij een tijdige uitbetaling. In schrijnende situaties gaat het Rapid Response Team direct tot betaling over zonder een toetsing aan de onderliggende stukken (zorgovereenkomst en toekenningbeschikking).Wat betreft de gevraagde compensatie verwijs ik u naar de brief die ik u op 24 maart heb gezonden.
Vraag 27

Worden bijvoorbeeld bestandvergelijkingen gedaan tussen de GBA, administraties zorgkantoren, het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), het CAK en UWV? Zo nee, zijn die voorzien?

In het herstelplan, waarover de Kamer op 24 maart jl. is geïnformeerd, is voorzien in een bestandsvergelijking tussen gegevens van de SVB en de budgetverstrekkers (gemeente en zorgkantoor). Overige bestandsvergelijkingen zijn in het kader van het herstelplan niet aan de orde. In het kader van de fraude aanpak vinden andere bestandsvergelijkingen plaats.
Vraag 28

Ligt het, gegeven: niet zeer voor de hand dat het in alle opzichten de beste oplossing is om terug te vallen op de situatie van voor 1 januari 2015, aangevuld met een extra inspanning gericht op fraudebestrijding binnen de oude systematiek? Bent u bereid daarnaar onderzoek te laten doen door een onafhankelijke partij?

Zoals aangegeven tijdens het algemeen overleg trekkingsrecht pgb van 3 maart jl. vind ik een dergelijke terugvaloptie niet in het belang van de budgethouder. Het betekent een omschakeling voor budgethouders die opnieuw moet worden ingeregeld bij gemeenten en zorgkantoren. Met deze terugvaloptie wordt een aanpak van fraude losgelaten die op brede steun van de Kamer kan rekenen. Verder deel ik de veronderstellingen niet die aanleiding zouden geven om het huidige systeem van trekkingsrecht los te laten. Daarmee vind ik een haalbaarheidsonderzoek niet nodig.
Vraag 29

Kunt u aangeven met hoeveel mensen het rapid responseteam is uitgebreid, zoals is toegezegd in het Algemeen overleg van 12 februari 2015?

Het Rapid Respons Team is in de afgelopen periode stapsgewijs uitgebreid naar 25 fte. Aanvullend is er binnen de SVB een capaciteit van 25 fte beschikbaar om specifiek voor dit team te worden ingezet als de situatie daartoe aanleiding geeft.

4 maart 2015 - 30 april 2015

57 dagen

Het bericht “Wonen in aanleunwoning is riskant bij calamiteiten”
	Karen Gerbrands (PVV)
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. AD, 3 maart 2015

Vraag 1

Kent u het bericht «Wonen in aanleunwoning is riskant bij calamiteiten»?1

Ja, dit bericht is mij bekend.
Vraag 2

Deelt u de mening dat bewoners van aanleunwoningen en andere zelfstandige woonruimte voor ouderen kwetsbaar zijn bij calamiteiten, omdat zij niet de voorzieningen van verpleeg- en verzorgingshuizen hebben? Zo nee, waarom niet?

Het betreffende bericht in het AD maakt nogmaals duidelijk dat de brandveiligheid van woningen voor ouderen aandacht behoeft. Het kabinet is zich bewust van deze problematiek, zeker omdat ouderen steeds langer zelfstandig thuis blijven wonen. De ministeries van VWS, VenJ en BZK onderzoeken de mogelijkheden om ouderen beter te beschermen tegen brand, in samenspraak met het Veiligheidsberaad, het Instituut Fysieke Veiligheid, Brandweer Nederland, de Vakvereniging Brandweer Vrijwilligers (VBV), het Verbond van Verzekeraars, VNO- NCW-MKB-Nederland en de Nederlandse Brandwondenstichting2. In de loop van 2015 wordt uw Kamer nader geïnformeerd over de resultaten hiervan.
Vraag 3

Aan welke eisen op het gebied van brandveiligheid moeten zelfstandige woonruimte voor ouderen, zoals aanleunwoningen, voldoen?

Zelfstandige woonruimte voor ouderen moet voldoen aan de brandveiligheidsvoorschriften die het Bouwbesluit 2012 stelt aan een woonfunctie. Als er sprake is van een vanuit het zorgaanbod georganiseerde koppeling tussen wonen en zorg, wat bij aanleunwoningen veelal het geval is, moet de woonruimte voldoen aan de voorschriften voor een woonfunctie voor zorg.
Vraag 4

Klopt het dat er grote verschillen in brandveiligheidsvoorzieningen tussen het verzorgingshuis en andere zelfstandige woonruimte voor ouderen, zoals aanleunwoningen (die inmiddels nergens meer tegen aanleunen) zijn?

Voor een verzorgingshuis of een aanleunwoning, beide beschouwd als woonfunctie voor zorg, gelden er vanuit het Bouwbesluit op dit moment alleen verschillende eisen voor de brandmeldinstallatie. De voorschriften die het Bouwbesluit hieraan stelt, zijn afgestemd op het zorgaanbod. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen 24 uurszorg, zorg op afspraak en zorg op afspraak in groepszorgwoningen of in zorgclusterwoningen. In een verzorgingshuis is veelal sprake van een groepzorgwoning met 24-uurszorg. Een aanleunwoning is veelal een zorgclusterwoning met zorg op afspraak of afroep. Dit betekent dat een verzorgingshuis een volledige brandmeldinstallatie zal moeten hebben, die doormeldt naar de brandweer. Een aanleunwoning hoeft alleen rookmelders te hebben.
In het algemeen zal in een verzorgingshuis ook sprake zijn van hulpverlening bij brand door het verzorgende personeel. In een wijziging van het Bouwbesluit 2012, die naar verwachting 1 juli a.s. in werking treedt, wordt deze hulpverlening wettelijk voorgeschreven. Het Ministerie van Binnenlandse Zaken is verantwoordelijk voor de regelgeving, het toezicht berust bij de gemeente waar de voorziening is gevestigd.
Vraag 5

Bent u bereid onderzoek te verrichten naar het langer zelfstandig wonen van ouderen en brandveiligheid?

Zie antwoord vraag 2.

4 maart 2015 - 25 maart 2015

21 dagen

Het betrekken van ouders bij beslissing levenseinde kind
	Khadija Arib (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Het Parool, «Betrek ouders meer bij beslissing levenseinde kind», 28 februari 2015.
2. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2013–2014, nr. 2532. …

Vraag 1

Kent u het bericht «Betrek ouders meer bij beslissing levenseinde kind»1, en herinnert u zich uw antwoorden op eerdere vragen over actieve levensbeëindiging bij kinderen tussen 1 en 12 jaar?2

Ja.
Vraag 2

Deelt u de conclusie van bovengenoemd bericht dat ouders van heel zieke kinderen, veel meer dan nu gebeurt, betrokken zouden moeten worden bij beslissingen aan het einde van het leven van hun kind? Zo ja, hoe gaat u dit in de praktijk bewerkstelligen? Zo nee, waarom deelt u deze conclusie niet?

Ik vind het van groot belang dat ouders betrokken worden bij beslissingen rondom het levenseinde van hun kind. Ik begrijp dat uit recent onderzoek is gebleken dat artsen ouders meer bij deze beslissingen zouden kunnen betrekken dan nu het geval is.
De afgelopen jaren hebben de beroepsgroepen verschillende beroepsnormen opgesteld voor beslissingen rondom het levenseinde van een kind en de rol van de ouders hierbij. Het gaat onder meer om het KNMG-standpunt «Medische beslissingen rond het levenseinde van pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen» en de richtlijn «Palliatieve zorg voor kinderen» van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). De NVK werkt daarnaast aan een standpunt over levensbeëindiging bij kinderen. Naar verwachting is het standpunt binnen afzienbare tijd gereed. Ook zal de NVK een onderzoek opzetten om de levenseindezorg bij kinderen in kaart brengen.
Vraag 3

Wanneer kan het standpunt van de Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK) over euthanasie bij kinderen, en de uitkomsten van het onderzoek dienaangaande, verwachten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Hoe staat het met de instelling van een steun- en adviespunt voor vragen op het gebied van levenseindezorg bij kinderen?

Tijdens het Algemeen Overleg over euthanasie op 19 december 20133 heb ik aangegeven dat als er in het veld behoefte zou bestaan aan een steunpunt voor beslissingen rondom levenseindezorg bij kinderen, een dergelijk steunpunt zou moeten worden opgezet. Daarom zal in het kader van het hierboven genoemde NVK-onderzoek ook worden gekeken naar de behoefte bij zorgprofessionals aan nadere ondersteuning, bijvoorbeeld in de vorm van een steunpunt.

3 maart 2015 - 15 april 2015

43 dagen

De gezondheidsrisico’s van de intensieve veehouderij
	Henk Leenders (PvdA), Agnes Wolbert (PvdA), Tjeerd van Dekken (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA)

Bronnen

1. http://www.anp360.nl/nieuws/article/13441930?h=71d16ee33676f5eeba57a8…
2. http://www.ed.nl/regio/kempen/reusel-de-mierden/artsen-reusel-alarm-o…

Vraag 1

Kent u de berichten «Tijdbom of apocalyptische mantra»?1 en «Artsen Reusel: alarm over toename besmettingen MRSA?»2

Ja.
Vraag 2

Deelt u de zorgen van alle huisartsen in Reusel-De Mierden, waarin zij aangeven een toename te zien in het aantal multiresistente infecties? Zo ja, welke problemen en oplossingen ziet u hiervoor? Zo nee, waarom niet?

Medische microbiologische laboratoria stellen gegevens over resistentie beschikbaar aan het RIVM zodat landelijke trends in Nederland gemonitord kunnen worden. Deelname aan dit systeem is nu nog vrijwillig en niet geheel landelijk dekkend. Laboratoria uit Brabant zijn daarin goed vertegenwoordigd. De beschikbare gegevens in het systeem leveren een goed beeld van het resistentie patroon in Nederland en worden gebruikt om landelijke en regionale resistentie trends te volgen.
Aparte gegevens voor Reusel-De Mierden zijn bij ons op dit moment niet beschikbaar. Op basis van de laboratoriumanalyses, blijkt dat mensen in Brabant niet vaker de huisarts hebben bezocht met infecties zoals wond- of blaasontsteking door MRSA of een ESBL producerende bacterie, dan in de rest van Nederland. Ook is er in de afgelopen vier jaar geen toename gemeten. Een tabel met het overzicht van de aantallen infecties van MRSA en ESBL in enterobacteriaceae in zowel Brabant als in heel Nederland is opgenomen in de bijlage.3
Op basis van deze bevindingen is er volgens het RIVM op dit moment geen aanleiding voor extra zorgen over het voorkomen van infecties door MRSA of ESBL in de regio Brabant.
De toenemende dreiging van antibioticaresistentie vind ik een groot probleem. Daarom wordt hard gewerkt aan de aanpak van deze problematiek. Zo is het antibioticagebruik in de veehouderij in 2013 inmiddels met 57% gedaald ten opzichte van 2009. Samen met mijn collega van EZ en I&M werk ik aan een integrale aanpak van antibioticaresistentie. Naast de humane aanpak en de milieukant, maakt transmissie via dieren hier onderdeel van uit. Over deze integrale aanpak van antibioticaresistentie ontvangt u voor de zomer een brief.
Vraag 3

Kunt u een overzicht maken en aan de Kamer doen toekomen van de toename in besmettingen met multiresistente infecties in de afgelopen jaren in de provincie Noord-Brabant?

Zie antwoord vraag 2.

3 maart 2015 - 25 maart 2015

22 dagen

Het bericht ‘Persoonlijke Gezondheidscheck gelanceerd’
	Henk van Gerven , Renske Leijten
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. https://www.lhv.nl/actueel/nieuws/persoonlijke-gezondheidscheck-gelan…

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Persoonlijke Gezondheidscheck gelanceerd?1

Ik vind het positief dat partijen hun krachten bundelen op het gebied van preventie, en dat ieder daar vanuit zijn eigen invalshoek kennis over bijvoorbeeld richtlijnen inbrengt. Dat mensen in staat worden gesteld om meer grip te krijgen op hun eigen gezondheid, begint bij inzicht in hun gezondheid en leefstijl. Een laagdrempelig advies waarmee iemand zijn leefstijl kan aanpassen, zoals het preventief medisch onderzoek waar de Persoonlijke Gezondheidscheck in voorziet, kan hiervoor waardevol zijn. Het is begrijpelijk dat – nu het steeds meer over preventie gaat – meer mensen ook medisch onderzoek op dit gebied verlangen. Tegelijkertijd moeten we ook kritisch blijven op een goede afweging van voor- en nadelen van preventief medisch onderzoek. Naast de voordelen van vroegdetectie kunnen er ook nadelen zitten aan preventief medisch onderzoek. De patiënt moet goed voorgelicht worden over de betekenis van de uitkomsten: het is geen absolute zekerheid dat er geen sprake is van een aandoening en ook een signaal dat een patiënt een bepaald risico loopt, betekent niet dat deze een aandoening heeft en een medisch traject zal moeten doorlopen. Dit kan leiden tot mensen die onterecht gerustgesteld worden of tot onnodige zorgkosten. Daarom heb ik de Gezondheidsraad gevraagd om mij advies te geven over de criteria voor health checks. En ook tegen welke risico’s de overheid in dit verband haar burgers moet beschermen. Het advies van de Gezondheidsraad is op 5 maart jl verschenen. Momenteel beraad ik mij op mijn reactie op dit advies.
Vraag 2

Hoe beoordeelt u het risico op schijnzekerheid dat de Persoonlijke Gezondheidscheck op kan roepen?

Zie antwoord bij 1.
Vraag 3

Is de Persoonlijke Gezondheidscheck toegestaan binnen de Wet op het bevolkingsonderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de Persoonlijke Gezondheidscheck in de huidige vorm is geen sprake vergunningplichtig bevolkingsonderzoek conform de WBO. De Persoonlijke Gezondheidscheck is in de huidige vorm dus toegestaan volgens de WBO.
Vraag 4

Is de Persoonlijke Gezondheidscheck goedgekeurd in het kader van het programma voor Bevolkingsonderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Persoonlijke Gezondheidscheck is niet opgenomen in het programmatisch aanbod van bevolkingsonderzoeken dat wordt uitgevoerd door het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM. De initiatiefnemers van de Persoonlijke Gezondheidscheck hebben elk vanuit hun eigen professie en richtlijnen dit initiatief opgezet.
Vraag 5

Past de Persoonlijke Gezondheidscheck binnen de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)? Zo ja, is de check al opgenomen in de richtlijnen, of wordt deze check spoedig opgenomen? Zo nee, hoe moeten huisartsen met deze check omgaan?

Het NHG is mede-initiatiefnemer. De Persoonlijke Gezondheidscheck is een doorontwikkeling van de NHG-Standaard PreventieConsult cardiometabol risico, en verwijst alleen die mensen door naar de huisarts die volgens de richtlijnen van het NHG een indicatie hiervoor hebben. Huisartsen zijn door de NHG en de LHV zelf geïnformeerd voorafgaande aan de lancering.
Vraag 6

Welke (industriële) partijen zijn er allemaal betrokken geweest bij het bedenken, en de ontwikkeling van de Persoonlijke Gezondheidscheck?

De Persoonlijke Gezondheidscheck komt voort uit de samenwerking van de Hartstichting, Diabetesfonds, Longfonds, Nierstichting, de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskundigen (NVAB), GGD GHOR Nederland met het Netherlands Institute for Prevention and E-health Development (NIPED) Instituut. De ontwikkeling van het NIPED E-health platform dat de basis vormt voor de Persoonlijke Gezondheidscheck is gefinancierd door een groep Nederlandse informele investeerders. Daarnaast heeft het NIPED financiële ondersteuning gehad van gezondheidsfondsen en diverse wetenschappelijke toelages (waaronder van ZonMW) gekregen. Verschillende bedrijven, particuliere collectieven, zorg- en inkomensverzekeringen hebben tijdens de ontwikkeling en in de pilotfase bijgedragen door de check aan respectievelijk medewerkers, leden van het collectief en aangesloten verzekerden ter beschikking te stellen.
Vraag 7

Wat denkt u dat deze preventieve screening uiteindelijk op gaat leveren? Wat is het primaire doel, een verlaging van de zorgkosten of het voorkomen dan wel vroeg opsporen van gezondheidsproblemen?

Het instrument is door de initiatiefnemers ontwikkeld om persoonlijke preventie op een laagdrempelige, demedicaliserende wijze concreet te maken voor alle burgers. Het instrument maakt bewust en stimuleert om op eigen kracht een gezondere leefstijl te kiezen, aldus de betrokken partijen. Of grootschalig toepassen van een dergelijk instrument ook daadwerkelijk gezondheidswinst oplevert, weten we nog niet. Dat zal de praktijk uitwijzen.
Vraag 8

Bent u ervan op de hoogte dat uit de proef blijkt dat mensen op basis van het gekregen advies actief aan de slag gaan met hun eigen leefstijl? Wordt er na de lancering ook gemonitord of de Persoonlijke Gezondheidscheck dit effect heeft?

De inititatiefnemers hebben aangegeven dat de eerste resultaten positief zijn. Ik heb ook begrepen dat voortdurend zal worden gemonitord. Ik wacht de resultaten met dit instrument op de langere termijn af.
Vraag 9

Bent u er voorts van op de hoogte dat een van de doelen van de Persoonlijke Gezondheidscheck is gezondheidsverschillen tussen groepen mensen te verkleinen? Op welke wijze draagt de Persoonlijke Gezondheidscheck bij aan het verkleinen van deze verschillen? Is de verwachting dat vooral de groepen mensen met een naar vergelijking slechte gezondheid gebruik gaan maken van deze check? Is de verwachting dat vooral de groepen mensen die op dit moment een naar vergelijking slechte gezondheid hebben de adviezen van de check op gaan volgen? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

In kwetsbare groepen speelt complexe problematiek. Geen enkel instrument lost dat zomaar op. De Persoonlijke Gezondheidscheck is volgens de initiatiefnemers voor alle Nederlanders, maar zo gemaakt dat ook mensen met een lage SES (sociaal economische status) er gebruik van kunnen maken. In diverse regio’s worden voorbereidingen getroffen om in 2015 met de persoonlijke gezondheidscheck aan de slag te gaan. Wat dat eventueel aan gezondheidswinst oplevert, zal op termijn moeten blijken.
Vraag 10

Is u bekend dat er wordt aangegeven dat alleen mensen met een hoog risico volgens de medische richtlijnen worden doorverwezen naar een (huis/bedrijfs-)arts? Is de ervaring dat mensen deze adviezen opvolgen?

De ervaring van de initiatiefnemers is dat deelnemers die een verhoogd risico uit de check krijgen en daarbij het advies de (huis)arts te bezoeken, dit in een hoog percentage (>85%) ook daadwerkelijk doen. De opzet is dat het gezondheidsrapport primair demedicaliserend werkt; 60% van de deelnemers gaat zelf of met (online) hulp met de leefstijl aan de slag. Ca.10% van de mensen wordt verwezen naar de huisarts omdat ze volgens de NHG richtlijnen bedoelde indicatie voor een medische interventie hebben.
Vraag 11

Worden mensen die de test invullen en een hoog risico blijken te hebben op een bepaalde aandoening direct of indirect gestimuleerd de aanvullende online modules aan te schaffen?

Daarover is mij niets bekend.
Vraag 12

Bent u ervan op de hoogte dat voor een groep mensen de aanvullende module wordt vergoed, en een ander deel deze uit eigen zak zal moeten betalen? Hoeveel en welke gemeenten vergoeden de Gezondbon? Hoeveel en welke verzekeraars vergoeden de Gezondbon? Hoeveel en welke werkgevers vergoeden de Gezondbon?

Voor de aanvullende modules moet worden betaald. De Gezondbon maakt de positionering buiten de verzekerde basiszorg, als voorzorg (voor de zorg) en als 0e-lijnsdiagnostiek duidelijk. Persoonlijke preventie is in de eerste plaats de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Steeds meer werkgevers, gemeenten en verzekeraars kiezen er voor de aanvullende modules door middel van de Gezondbon (gedeeltelijk) te vergoeden. Zij hebben ook belang bij gezonde medewerkers, verzekerden en inwoners. Voor een actueel overzicht van de werkgevers, verzekeraars en gemeentes die meedoen zie de website www.persoonlijkegezondheidscheck.nl.
Vraag 13

Is de kans groter voor iemand die werkloos is dat hij of zij de aanvullende module uit eigen zak moet betalen? Zo ja, vindt u dit een wenselijke situatie?

Diverse gemeentes werken (samen met aanbieders van zorgpolissen voor minima) aan een arrangement voor hun lage SES populatie. Opname van de betaalde Persoonlijke Gezondheidscheck modules in de aanvullende verzekering van de minima polis kan daarbij een optie zijn.
Vraag 14

Waar gaat het bedrag van € 59 naar toe als iemand de aanvullende module aan wil schaffen? Welke partijen verdienen geld met de aanvullende module van de Persoonlijke Gezondheidscheck?

Volgens de initiatiefnemers gaat dit bedrag naar laboratoria, prikpunten, leveranciers van biometrie-, laboratorium benodigdheden, print, IT partijen (hosting, security, development), NIPED (project management en -ondersteuning, service desk, wetenschappelijk onderzoek, doorontwikkeling), distributiepartners (communicatie, projectacquisitie).
Vraag 15

In hoeverre is de Persoonlijke Gezondheidscheck een commercieel initiatief? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

De Persoonlijke Gezondheidscheck is een gezamenlijk initiatief van diverse private organisaties (zie antwoord op vraag2. Deze partners hebben geen financieel belang in de Persoonlijke Gezondheidscheck. De uitvoerende organisatie NIPED streeft zowel gezondheidswinst als financieel rendement na. NIPED bestaat uit een stichting voor wetenschappelijk onderzoek en een bedrijfsmatige entiteit die het E-health platform heeft ontwikkeld en exploiteert.
Vraag 16

Bent u ervan op de hoogte dat mensen die gebruik maken van de aanvullende modules bijvoorbeeld labonderzoek of metingen kunnen laten verrichten of bloed laten prikken? Als deze mensen op basis van de uitslag vervolgens naar de huisarts gaan, worden dan de gedane testen gebruikt, of worden deze door de huisarts herhaald?

De gedane testen worden door de huisarts gebruikt, aldus de initiatiefnemers. Het programma werkt volgens de richtlijnen en de kwaliteitseisen van de beroepsgroep. Deelnemers worden conform de richtlijnen verwezen. Daarnaast wordt het laboratorium onderzoek verricht met behulp van een landelijk prikpuntennetwerk waarin alle huisartsen laboratoria zijn betrokken. Hier laat de huisarts normaliter ook het onderzoek verrichten met een electronische koppeling naar het huisartsen informatie systeem. Daarom hoeft het onderzoek in beginsel niet herhaald te worden.
Vraag 17

Als iemand de test invult, en een matig risico op een bepaalde aandoening blijkt te hebben, is dan de ervaring dat mensen ook contact opnemen met een arts, omdat zij zich toch zorgen maken?

Uit de eerste resultaten blijkt volgens de initiatiefnemers dat mensen goed met de uitslag om kunnen gaan. Het rapport geeft inzicht. Inzicht maakt bewust en bewustzijn zet aan tot actie. Als deelnemers zelf of met hulp aan de slag kunnen en er geen medische indicatie is, dan worden gerichte leefstijladviezen gegeven via de website, en een overzicht van de regionaal beschikbare leefstijlprogramma’s waarvan men gebruik kan maken (online en offline). Bij een hoog risico op een aandoening volgt verwijzing naar de huisarts voor medische ondersteuning, volgens de richtlijnen.
Vraag 18

Zet de Persoonlijke Gezondheidscheck aan tot onnodig zorggebruik?

Volgens de initiatiefnemers gaat ongeveer 60% van de deelnemers zelf met de leefstijl aan de slag en ongeveer 10% van de deelnemers wordt verwezen naar de huisarts omdat ze volgens de NHG richtlijnen een indicatie voor een medische interventie hebben.

3 maart 2015 - 23 maart 2015

20 dagen

Het bericht “Sociale Dienst eist van huisartsen dossier op”
	Henk Krol (50PLUS)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Eindhovens Dagblad, 28 februari 2015

Vraag 1

Kent u het artikel «Sociale Dienst eist van huisartsen dossier op»?1

Ja.
Vraag 2

Hoe beoordeelt u het bericht dat enkele huisartsen in een rondetafelgesprek met de Eindhovense wethouder van Jeugd en onderwijs verklaard hebben dat zij, en hun patiënten, in enkele gevallen onder druk zijn gezet door de lokale sociale dienst om (delen van) hun medisch dossier te overleggen?

Deze zaak is primair de verantwoordelijkheid van de gemeente Eindhoven. Vandaar dat ik dan ook verwijs naar de beantwoording van raadsvragen over het zelfde onderwerp door het college van burgemeester en Wethouders van de gemeente Eindhoven. Onderstaande link betreft een verwijzing naar deze antwoorden.
Uit het antwoord kan worden afgeleid dat het in deze casus niet ging om het opvragen van medische dossiers, maar om een verklaring van de huisarts in het kader van de Participatiewet. Het college van burgemeester en Wethouders is van oordeel dat haar handelwijze past binnen de huidige wet- en regelgeving.
Vraag 3

Deelt u de mening dat deze handelwijze indruist tegen de huidige wetgeving? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Hoe beoordeelt u het bericht dat vooral cliënten onder druk worden gezet, onder dreiging van juridische stappen of het stopzetten van hun uitkering? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 5

Deelt u de mening dat mensen in een financieel kwetsbare positie op deze wijze op ontoelaatbare wijze onder druk worden gezet? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 6

Bent u bereid na te gaan om welke ambtenaren het gaat, om hen hierop aan te spreken, en waar nodig maatregelen te nemen?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 7

Deelt u de vrees dat, als dit in Eindhoven voorkomt, deze praktijken mogelijk ook elders in het land plaatsvinden? Bent u bereid te onderzoeken in hoeverre dit gebeurt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 8

Welke stappen gaat u verder nemen om te voorkomen dat dit soort zaken plaatsvindt?

Zie antwoord vraag 2.

2 maart 2015 - 14 april 2015

43 dagen

Het TTIP- vrijhandelsverdrag en het Nederlandse zorgstelsel (Trans-Atlantisch Vrijhandels- en Investeringsverdrag/Transatlantic Trade and Investment Partnership)
	Joram van Klaveren (GrBvK)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Lilianne Ploumen (minister zonder portefeuille buitenlandse zaken) (PvdA)

Bronnen

1. http://www.bbc.com/news/uk-scotland-scotland-politics-31631461

Vraag 1

Kent u het bericht «TTIP: Transatlantic trade deal text leaked to BBC»?1

Ja.
Vraag 2

Klopt het dat de EU in het TTIP-vrijhandelsverdrag tussen de EU en de VS stelt dat zij «het recht voorbehoudt om iedere noodzakelijke maatregel te nemen met betrekking tot gezondheidsdiensten, die publieke financiering ontvangen»? Zo ja, wat betekent dit concreet voor ons zorgstelsel?

Ja, in het TTIP concept-vrijhandelsverdrag stelt de EU dat zij «het recht voorbehoudt om iedere noodzakelijke maatregel te nemen met betrekking tot gezondheidsdiensten, die publieke financiering ontvangen». Dit is een standaard voorbehoud dat de EU in haar vrijhandelsakkoorden heeft om onder meer gezondheidsdiensten te beschermen. Hierdoor kunnen EU Lidstaten zelf bepalen hoe zij hun publieke diensten inrichten. Zo kunnen de lidstaten bijvoorbeeld in de gezondheidszorg er voor kiezen het systeem geheel publiek te laten zijn of exclusieve rechten te verlenen aan private aanbieders. Concreet betekent dit dat de EU in TTIP geen verplichtingen zal aangaan op het gebied van de publieke gezondheid en de gezondheidszorggezondheidszorg.
Bovenstaande werd onlangs ook bevestigd door Europees Commissaris Cecilia Malström en US-Trade Representative Michael Froman in een gezamenlijke verklaring over publieke diensten (http://europa.eu/rapid/press-release_STATEMENT-15–4646_en.htm)
Vraag 3

In hoeverre bent u bekend met de zorg van politieke partijen in Groot-Brittannië, waaronder UKIP, dat de EU buitenlandse organisaties in staat stelt – door middel van het TTIP-verdrag – om nationale overheden aan te klagen wanneer die als autonoom land hun zorgsysteem vormgeven?

De zorg van UKIP en andere politieke partijen in Groot-Brittannië is mij bekend. Zij werpen de vraag op of TTIP in de praktijk kan leiden tot hoge juridische (schade)claims als een overheid bijvoorbeeld besluit om een private dienst (weer) publiek te maken.
Investeerders kunnen aanspraak maken op schadevergoeding indien zij schade lijden aan hun investering door overheidshandelen in strijd met de gemaakte internationale afspraken. Hierbij gaat het om basisregels voor de behandeling van buitenlandse investeerders en hun investeringen, zoals wij die ook onder het nationale recht kennen. Deze basisregels zien op een eerlijke en billijke behandeling van buitenlandse investeerders, non-discriminatoire behandeling, het onbeperkt overmaken van kapitaal en stellen voorwaarden op basis waarvan onteigend mag worden (alleen met gepaste schadevergoeding). Mogelijke betaling van compensatie zal alleen van toepassing zijn indien er sprake is van schending van die standaarden. Het is hierbij voor Nederland van belang dat het recht van staten om in het publieke belang non-discriminatoire maatregelen te nemen wordt gewaarborgd zonder daarbij het risico van schadeclaims te lopen. Op dit moment is er over investeringsbescherming in TTIP een proces van reflectie gaande, zowel op nationaal als op EU-niveau.
In de TTIP onderhandelingen ijvert Nederland voor maximale beleidsvrijheid voor overheden.
Vraag 4

Bent u van plan verschillende opt-outs te realiseren, waardoor onder andere de organisatie van het Nederlandse zorgstelsel een nationale aangelegenheid blijft, en niet bepaald kan worden door de EU? Zo neen, waarom niet?

Zoals hierboven is beschreven, staat het de EU-Lidstaten vrij om hun publieke diensten vorm te geven zoals zij dat wensen. Opt-outs zullen daarom niet nodig zijn. Het EU-werkingsverdrag stelt verder in art. 168 dat gezondheidszorg een nationale aangelegenheid is met alleen aanvullende bevoegdheden van de EU. Dat wil zeggen dat de overheid zelf het zorgsysteem inricht binnen de kaders van de EU-richtlijnen zoals bijvoorbeeld de Patiëntenrichtlijn en de Schaderichtlijn. Nederland zal hier scherp op blijven toezien om belangrijke waarborgen over de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg te blijven hanteren.
Vraag 5

Bent u bereid binnen het Nederlandse zorgstelsel meer individuele keuzevrijheid te realiseren, waardoor de nominale premie daalt, het eigen risico kan zakken en de zorg betaalbaarder wordt? Zo neen, waarom niet?

De kaders van de zorg worden door de Nederlandse politiek gesteld. De Nederlandse politiek gaat bijvoorbeeld over de omvang van het pakket. De Nederlandse politiek kan besluiten tot verkleining van het basispakket (met als uitzondering een aantal voorzieningen zoals verloskundige zorg en kraamzorg). Ook de hoogte van het verplicht eigen risico en het vrijwillig eigen risico worden door de Nederlandse politiek bepaald.

27 februari 2015 - 25 maart 2015

26 dagen

Het feit dat geneesmiddelenfabrikanten de prijzen van geneesmiddelen hebben opgedreven, en de kosten voor geneesmiddelen hebben verhoogd
	Otwin van Dijk (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Autoriteit Consument & Markt, «Farmacie onder de loep», februari 2015

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de bijdrage van de Autoriteit Consument & Markt (ACM), waarin wordt geconcludeerd dat fabrikanten van chemische merkgeneesmiddelen de toetreding en het gebruik van goedkopere generieke middelen hebben belemmerd?1 Wat is uw reactie?

Ik ken de bijdrage van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) waarin het belang van een gelijk speelveld in de farmacie wordt onderstreept. Ik onderstreep dit belang ook en juich de toegenomen aandacht bij de ACM voor de farmacie van harte toe.
De ACM beschrijft in het rapport gedragingen die kunnen leiden tot een ongelijke kans voor generieke geneesmiddelen en het hoog houden van prijzen voor geneesmiddelen.
Ik heb eerder aangegeven het af te keuren indien fabrikanten zouden kiezen voor het nastreven van onevenredig hoge winstmarges boven het nemen van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid om een bijdrage aan zorg voor patiënten te leveren voor aanvaardbare prijzen. Het legt een enorme druk op ons zorgsysteem en bedreigt op termijn ook hun eigen positie. De belangen van patiënten bij de beschikbaarheid en toegankelijkheid van geneesmiddelen zijn groot. Tegelijkertijd is het van groot belang dat de best mogelijke zorg zo doelmatig mogelijk geleverd kan worden. Juist daarom is een gelijk speelveld binnen de farmacie gewenst, waarin ook elke partij zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid neemt. Eventueel ongewenst gedrag van fabrikanten keur ik ten zeerste af. Het mag niet zo zijn dat merkfabrikanten misbruik maken van hun positie op de markt en goedkopere maar even goede generieke geneesmiddelen actief proberen te weren. Patiënten en premiebetalers mogen niet de dupe van worden van dergelijk onaanvaardbaar gedrag.
De ACM geeft aan dat niet alle onwenselijke gedragingen met behulp van het mededingingsrecht kunnen worden bestreden. Men heeft in haar bijdrage diverse suggesties gedaan, onder meer rond het bevorderen van de toepassing van generieke geneesmiddelen. Veel van deze suggesties raken lopende beleidsdiscussies. Aangezien mijn beleid erop gericht is het gebruik van identieke, goedkopere generieke geneesmiddelen waar medisch mogelijk te stimuleren en doelmatige inzet van premiemiddelen te vergroten, zie ik de conclusies van de ACM als ondersteuning van mijn beleid.
Vraag 2

Wat is uw mening over het feit dat fabrikanten hoge kortingen bieden aan ziekenhuizen om een middel in de pen te krijgen, terwijl extramuraal, in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) een veel hogere prijs geldt? Bent u bereid over te gaan tot de door de ACM genoemde aanpassing van het systeem, waarbij beperkingen aan de prijsvorming worden opgelegd, zodat de prijs van een geneesmiddel binnen en buiten een ziekenhuis gelijk is? Zo nee, waarom niet?

Geneesmiddelen worden in het huidige systeem door verschillende partijen ingekocht. Dit brengt met zich mee dat de inkooppprijs per partij kan verschillen. Hoewel de macht van de farmaceutische industrie groot is en in een dergelijk geval zelfs lijkt te reiken tot aan te pen van de voorschrijver, is het de taak van de arts zowel in het ziekenhuis, als in de eerste lijn, doelmatig voor te schrijven en conform de geldende behandelrichtlijnen. In tegenstelling tot de ACM ben ik van mening dat artsen zich wel degelijk bewust zijn van de consequenties van hun voorschrijfgedrag.
De verzekeraar heeft op zijn beurt de taak om hier ook op te letten. Voor de patiënt is het uiteindelijk van belang dat hij het juiste werkzame geneesmiddel krijgt, ongeacht de merknaam op het doosje. In het onderhandelingsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017 tussen huisartsen, zorgverzekeraars en het Ministerie van VWS zijn tevens afspraken opgenomen over doelmatig voorschrijven (Kamerstukken 2013–2014, 29 248, nr. 257).
Ook zijn er afspraken gemaakt met de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) over generiek voorschrijven. Deze afspraken zijn vastgelegd in het Bestuurlijk akkoord Medisch Specialistische Zorg (2014 – 2017) respectievelijk in het Bestuurlijk Akkoord Eerste Lijnszorg (2014 – 2017).
Als deze afspraken met de voorschrijvers en verzekeraars onvoldoende resultaat hebben zal ik een prijsregime overwegen.
Vraag 3

Welke rol zou een aanpassing van de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp) kunnen spelen, door de berekeningswijze van Noorwegen toe te passen, en het aantal referentielanden uit te breiden naar de landen die Noorwegen gebruikt?

De prijsvorming in Nederland vindt met name plaats via toepassing van de Wgp en de prijsafspraken die apotheekhoudenden met zorgverzekeraars maken ten behoeve van de verzekerden over de te declareren prijzen. Vanaf 2012 gelden deze vrij onderhandelbare «consumentenprijzen». Met de Wgp worden maximum-apotheek-inkoopprijzen vastgesteld op basis van het rekenkundig gemiddelde van de prijzen van, op werkzame stof, farmaceutische zorg en sterkte, vergelijkbare geneesmiddelen in vier referentielanden (België, Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk en Duitsland).
Apotheek-inkooppprijzen (AIP) zijn de prijzen die een geneesmiddelenfabrikant of farmaceutische groothandel ten hoogste aan een apotheker in rekening mogen brengen. De fabrikant stelt de apotheekinkoopprijs vast. Het zijn brutoprijzen. Dat wil zeggen: inclusief de distributiemarges voor de farmaceutische groothandel en de kortingen die apotheekhoudenden bedingen bij de groothandel. Dit zijn niet de prijzen die gedeclareerd worden. De prijzen die gedeclareerd worden zijn prijzen die apotheekhoudenden en zorgverzekeraars met elkaar afspreken dan wel de restitutievergoeding voor die geneesmiddelen als er geen prijsafspraken tot stand komen. Deze prijzen liggen, zeker voor generieke geneesmiddelen, ruim onder de op basis van de Wgp vastgestelde prijzen.
In de prijsonderhandelingen romen zorgverzekeraars door apotheekhoudenden bedongen kortingen af, onder meer via een door hen gehanteerde «clawback» of via «pakjesmodellen» met een gemiddelde prijs per afgeleverd geneesmiddel.
Zoals ik uw Kamer eerder heb gemeld geeft Conquaestor in haar onderzoek uit 2013 (Kamerstukken 2012–2013, 29 477 nr. 245) aan dat het Noorse model ten opzichte van het Nederlandse model wellicht beter uitvalt ten aanzien van de brutoprijsvorming van spécialités. Het effect van het Noorse model op de netto-prijzen is, met name door de overhevelingen van specialistische middelen naar de aanspraak op geneeskundige zorg, in mijn ogen gering. Door de overheveling zijn meer spécialités dan voorheen intramuraal en bestaat er geen aanspraak meer op via de extramurale aanspraak op farmaceutische zorg. Onder invloed van zowel het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord voor de ziekenhuizen als de overheveling van dure, door de medisch specialist voorgeschreven geneesmiddelen, die is gestart in 2012 met de TNF Alfaremmers, beginnen ziekenhuizen en ziekenhuisapothekers in toenemende mate werk te maken van het zo scherp mogelijk inkopen van (dure) intramurale geneesmiddelen. Dat leidt er op dit moment reeds toe dat de werkelijk overeengekomen prijzen van deze middelen lager liggen dan de officiële inkoopprijzen. Ik verwacht dat dit verschijnsel de komende jaren in belang zal toenemen. Net zoals het belang van zowel het Geneesmiddelenvergoedingssysteem als de WGP voor de prijsstelling van veel gebruikte extramurale geneesmiddelen sterk is afgenomen door het actieve inkoopbeleid van zorgverzekeraars, zal het belang van de Wgp afnemen voor de dure intramurale middelen. Ik zie dan ook geen nut in het invoeren van de Noorse berekeningswijze.
Voorts wacht ik het debat af over het Initiatief wetsvoorstel tot wijziging van de Wet geneesmiddelenprijzen van het lid de heer Kuzu. Tijdens het debat zal ik mijn standpunt over dit wetsvoorstel uiteenzetten.
Vraag 4

Welke rol zou een actualisering c.q. herberekening van het GVS hierbij kunnen spelen? Is de proefberekening GVS (zie Kamerstuk 29 477, nr. 252) reeds uitgevoerd en in uw bezit? Zo ja, kan deze per ommegaande aan de Kamer worden gezonden?

Het rapport met de proefberekeningen van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is 10 maart 2015 naar de leden van de Tweede Kamer gezonden (Kamerstukken 2014–2015, 29 477 nr. 310). Zoals ik heb aangekondigd in het begeleidend schrijven bij het rapport ontvangt u mijn standpunt hierover binnen enkele weken. In het standpunt zal ik ingaan op de mogelijke gedragingen van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en fabrikanten als gevolg van het eventueel herberekenen van de GVS-vergoedingslimieten
Vraag 5

Wat is uw mening over de mogelijkheden die fabrikanten hebben om hun marktexclusiviteit te behouden en te verlengen? Op welke manier zou ingegrepen kunnen worden op de door de ACM genoemde drie strategieën van de fabrikanten? Bent u van plan daadwerkelijk in te grijpen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer en hoe?

De door de ACM beschreven suggesties, die stoelen op de praktijk waarbij fabrikanten het geldende octrooirecht gebruiken om hun marktexclusiviteit te verlengen, vallen binnen de reikwijdte van die wet. Dit leidt in voorkomende gevallen tot een langere periode waarover geen alternatief is voor het merkgeneesmiddel. De ACM merkt op dat het op nationaal niveau niet of nauwelijks mogelijk is om in te grijpen in het octrooisysteem. Deze praktijken strekken ook verder dan Nederland alleen. De Nederlandse geneesmiddelenmarkt maakt immers slechts zo’n 1% van de wereldmarkt uit.
Dat neemt niet weg dat ik op andere vlakken wel degelijk acties neem om onnodig hoge prijzen (zoals bijvoorbeeld bij «Me-Too») te beheersen.
Ik ben het overigens eens met de opvatting van de ACM dat de Marktautoriteit, in Nederland het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), zich primair moet richten op de beoordeling van de werkzaamheid en veiligheid van geneesmiddelen en geen rol heeft in afwegingen ten aanzien van kosten en kwaliteit.
In de situatie die de ACM beschrijft als «Pay for Delay» schikkingen van octrooirechtzaken, zie ik geen taak voor de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ik ben verheugd dat de ACM deze tactieken, waarvan de gevolgen overigens eveneens niet uitsluitend voor Nederland gevolgen hebben, met aandacht volgt en indien hiertoe aanleiding is, optreedt.
Zoals ik u eerder mededeelde2, zal ik de komende periode bezien in hoeverre ik ongewenste praktijken rond prijsstelling van geneesmiddelen actief kan aanpakken. Dit vergt een brede aanpak, waarbij uiteraard ook aandacht moet uitgaan naar Europese regelgeving en mededingingsrechtelijke aspecten.
Vraag 6

Welke rol zou het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) naar uw mening kunnen en moeten spelen om evergreening tegen te gaan? Welk instrumentarium zou ingezet kunnen worden tegen evergreening?

Zie antwoord vraag 5.
Vraag 7

Bent u bereid over te gaan tot de door de ACM genoemde aanpassing ten aanzien van de toelating van geneesmiddelen tot het basispakket, door de therapeutische waarde ten opzichte van bestaande behandelingen te koppelen aan de vergoeding? Zo nee, waarom niet?

Bij pakkettoelating wordt wel degelijk rekening gehouden met therapeutische waarde van geneesmiddelen ten opzichte van de bestaande situatie. In zijn pakketadvies spreekt het Zorginstituut Nederland zich immers uit over de waarde van een product. Indien sprake is van gelijke waarde van een nieuw product ten opzichte van bestaande producten, dan leidt dat in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS) zelfs tot het gelijkstellen van de maximum vergoedingen, bij een mindere therapeutische waarde wordt het middel niet in het pakket opgenomen, bij een therapeutische meerwaarde wordt gekeken of aan het kosteneffectiviteitscriterium wordt voldaan. Kosteneffectiviteit is een voorwaarde voor vergoeding. In de lopende beleidsvorming rond het borgen van de betaalbaarheid en toegankelijkheid van geneesmiddelen zal ik de overwegingen van de ACM meenemen.
Vraag 8

Welke rol zou het Zorginstituut Nederland naar uw mening kunnen en moeten spelen ten aanzien van de vergoeding van geneesmiddelen van fabrikanten die de door ACM genoemde strategieën toepassen?

Zie antwoord vraag 7.
Vraag 9

Op welke wijze zouden artsen, meer dan nu het geval is, in hun voorschrijfgedrag bewust gemaakt kunnen worden van doelmatig voorschrijven? Welke initiatieven om meer doelmatig voor te schrijven worden nu in de praktijk toegepast? Welke aanvullingen hierop zijn mogelijk? Op welke wijze kunt u dit krachtiger stimuleren?

Om artsen meer doelmatig te laten voorschrijven heb ik met zowel de FMS, als met de LHV op bestuurlijk niveau afspraken gemaakt. Deze afspraken zijn vastgelegd in het Bestuurlijk akkoord Medisch Specialistische Zorg (2014 – 2017) respectievelijk in het Bestuurlijk Akkoord Eerste Lijnszorg (2014 – 2017). In deze akkoorden is onder meer vastgelegd dat medisch specialisten en huisartsen goedkopere geneesmiddelen voorschrijven, waardoor jaarlijks een besparing van 50 miljoen voor de huisartsen en jaarlijks 25 miljoen door de medisch specialisten, gerealiseerd wordt. Indien deze besparingsopbrengst niet gerealiseerd wordt, wordt een korting toegepast in de tarieven en/of het financieel kader van de voorschrijvers voor het volgende jaar.
De realisatie van de taakstelling om doelmatiger voor te schrijven wordt gedurende het jaar gemonitord op basis van gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen en besproken met de LHV en de FMS. Gelet op deze huidige wijze van monitoring en bespreking ben ik van mening dat de voorschrijvers in voldoende mate bewust worden gemaakt om doelmatig voor te schrijven.
Vraag 10

Bent u bereid de Kamer zo snel mogelijk, doch in ieder geval voor 1 mei 2015 een uitgebreide reactie te zenden op de rapportage van de ACM, zodat deze kan worden besproken tijdens het reeds geagendeerde Algemeen overleg over geneesmiddelen op 27 mei a.s?

Met mijn beantwoording van deze Kamervragen ben ik van mening dat ik in eerste aanleg heb gereageerd op de relevante observaties uit het bericht van de ACM. Ik zal de aanbevelingen van ACM betrekken bij de bredere aanpak waar ik in mijn antwoord op vragen 5 en 6 naar verwees. Ik zal in het najaar met voorstellen richting uw kamer komen.

27 februari 2015 - 10 april 2015

42 dagen

De uitvoering van het persoonsgebonden budget (pgb) in de Zorgverzekeringswet (Zvw) voor intensieve kindzorg
	Otwin van Dijk (PvdA)
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat de uitvoering van het pgb in de Zvw voor intensieve kindzorg (IKZ) in sommige situaties hapert? Welke signalen heeft u hierover ontvangen? Om hoeveel mensen gaat het?

Signalen die mij bereiken, zijn als volgt samen te vatten:
Daar waar uit de melding blijkt dat een verzekerde er zelf niet uitkomt met zijn zorgverzekeraar of gemeente, zorg ik ervoor dat het signaal bij het Signaalpunt Juiste Loket komt dat ik heb ingesteld om «tussen wal en schip»-situaties op te pakken;
Ik heb dit signaal aangekaart bij ZN en Per Saldo. Sommige zorgverzekeraars bieden de mogelijkheid om, als in het budgetplan flexibele inzet van zorg is voorgesteld, ook bij de declaratie meer flexibiliteit toe te passen tussen de zorgvormen. Dat neemt niet weg dat verpleging en verzorging aparte door de NZa beschreven prestaties zijn die in principe apart gedeclareerd moeten worden. Ik bekijk op dit moment met partijen op welke wijze de bekostiging van de verpleging en verzorging, inclusief intensieve kindzorg, vanaf 2016 vormgegeven zal worden. Ik neem dit signaal daarbij mee. Bovendien bekijk ik samen met partijen of een praktische oplossing kan worden gevonden, totdat de wijze van bekostiging is aangepast.
Zoals ook met uw Kamer besproken tijdens het AO Intensieve kindzorg op 2 april jl. leidt een tarief van € 20 per uur tot een behoorlijk salaris. Als een zorgverlener 40 uur per week werkt, ontvangt hij daarmee bruto een modaal inkomen. Het gaat dan ook niet zozeer over de hoogte van het tarief; wel ontvangen bestaande budgethouders op dit moment in sommige gevallen een hoger bedrag. Zij gaan daardoor terug in de hoogte van hun budget. Ik kan me goed voorstellen dat dat lastig is voor de budgethouders die daarmee te maken krijgen. Daarom hebben de Minister en ik eind vorig jaar gekozen voor een overgangstermijn tot 1 mei 2015, om mensen de tijd te geven hun bestaande contracten aan te passen. Verzekerden hebben daarmee de tijd gekregen om zich op de verandering voor te bereiden.
Ten aanzien van de AWBZ bestond reeds het voornemen om het niet-professionele tarief te evalueren. Zoals al eerder aan uw Kamer aangegeven, zullen wij het niet-professionele tarief in de Zvw daarin meenemen.
Ik heb zorgverzekeraars eind vorig jaar aangesproken op de voorgenomen kortingen in verband met enkele kwetsbare groepen. ZN heeft op basis daarvan aan haar leden een oproep gedaan om aandacht te hebben voor individuele situaties, met name waar het gaat om de kwetsbaarste cliënten. Zorgverzekeraars hebben vervolgens zelf een afweging gemaakt wat zij hiermee doen. Ik heb van ZN begrepen dat zorgverzekeraars welwillend hebben gereageerd op de oproep om iedere situatie goed te bekijken. Ik heb geen inzicht in of dit betekent dat er in geen enkele situatie meer een korting is toegepast bij intensieve kindzorg. In algemene zin geldt dat, als een verzekerde van mening is dat de zorgverzekeraar hem onvoldoende budget biedt om de zorg goed te kunnen inkopen, hij zijn zorgverzekeraar daarop kan aanspreken. De reguliere klachten- en geschillenregeling is, zo nodig, van toepassing.
Hierover heb ik intensief contact met uw Kamer.
Vraag 2

Is u bekend dat declaraties in tijdseenheden moeten worden ingevuld, terwijl veel ouders van kinderen met Intensieve kindzorg met vaste maandbedragen werken, zoals dat in de AWBZ mogelijk was? Hoe verhoudt dit zich tot uw opvatting dat de minutenregistraties in de zorg moeten worden afgeschaft?

Ik heb veel bewondering en waardering voor ouders die zelf een deel van de zorg op zich nemen, als hun kinderen een intensieve zorgvraag hebben. Ik deel dan ook zeker met u dat dat mogelijk moet zijn met een Zvw-pgb. Daarbij moeten administratieve lasten zoveel als mogelijk beperkt worden. Wel is het zo dat de keuze om zelf het beheer te hebben over een pgb onvermijdelijk administratieve lasten met zich meebrengt.
In antwoord op Kamervragen van de leden Keijzer en Bruins Slot heb ik uw Kamer reeds geïnformeerd over de wijze waarop is omgegaan met het geconstateerde knelpunt rond minutenregistratie.1
Zoals in de beantwoording van die vragen aangegeven, is in overleg met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Per Saldo besproken dat de minutenregistratie voor pgb-houders een onwenselijke situatie oplevert. ZN en Per Saldo hebben op basis daarvan bekeken op welke wijze de manier van declaratie uitpakt in de praktijk en hoe dit opgelost zou kunnen worden.
Uit dat overleg is gekomen dat alle zorgverzekeraars de wijze van declareren aanpassen, zodat pgb-houders declaraties kunnen indienen op een manier die vergelijkbaar is met de werkwijze onder de AWBZ. Daarmee worden de administratieve lasten voor verzekerden verlaagd.
Vraag 3

Hoe verhoudt dit zich tot uw streven om onnodige administratieve lasten zoveel mogelijk te voorkomen en administratieve lasten terug te brengen tot een niveau dat passend is voor het doel?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Deelt u de mening dat het mogelijk moet zijn dat ouders zelf gespecialiseerde kindzorg aan hun kind kunnen geven, zonder dat daar ingewikkelde administratieve lasten bij komen, en dat voor het declareren van het pgb in de Zvw ook gewerkt moet kunnen worden met vaste maandbedragen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen om dat mogelijk te maken? Wanneer kunnen maandbedragen worden ingediend?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 5

Met welke concrete veranderingen in de praktijk hebben mensen die een pgb voor IKZ krijgen per 2015 te maken gekregen betreffende administratie en organisatie, en financiële aspecten?

De veranderingen die gepaard gaan met de overheveling van de verpleging en verzorging van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet gelden niet specifiek voor verzekerden uit de doelgroep intensieve kindzorg. De veranderingen zijn divers. Zo wordt de indicatiestelling niet meer uitgevoerd door het CIZ, maar komt de wijkverpleegkundige langs om de zorgvraag van de verzekerde in beeld te brengen. Daarnaast hebben zorgverzekeraars de uitvoering van het Zvw-pgb in lijn gebracht met de manier waarop zij de rest van de Zvw uitvoeren. Dat wil zeggen dat de polisvoorwaarden die tussen zorgverzekeraar en verzekerde gelden het belangrijkste document zijn op basis waarvan de verzekerde kan opmaken op welke wijze hij in aanmerking komt voor een pgb en op welke manier het pgb door de betreffende zorgverzekeraar wordt uitgevoerd. In veel gevallen zal dat bijvoorbeeld betekenen dat een verzekerde voor de geleverde zorg achteraf een declaratie moet indienen. Dat is vergelijkbaar met de uitvoering van het trekkingsrecht onder de Wmo 2015, Jeugdwet en Wlz, maar anders dan onder de AWBZ. Ook kan het zijn dat verzekerden die vóór 1 januari 2014 al een pgb hadden onder de AWBZ per 1 mei 2015 voor het eerst te maken krijgen met het niet-professionele tarief. Dat gold onder de AWBZ per 1 januari 2014 al voor nieuwe budgethouders, maar wordt nu in de Zvw (met een overgangstermijn tot 1 mei 2015) ook ingevoerd voor verzekerden die voor die datum al een pgb hadden voor verpleging en verzorging. Zoals aangegeven zal bij de evaluatie van het niet-professionele tarief onder de AWBZ ook de Zvw worden meegenomen.
Er zijn ook zaken hetzelfde gebleven. Net als onder de AWBZ, maar ook onder de Wmo 2015, de Jeugdwet en de Wlz, is ervoor gekozen om de beslissing of een verzekerde in aanmerking komt voor een pgb te toetsen op basis van een door de verzekerde ingediend budgetplan. Voorwaarden als zelf (of met hulp van een vertegenwoordiger) in staat kunnen zijn om het pgb uit te voeren en kwalitatief goede zorg in te kopen gelden in alle domeinen. Ook is de ondersteuning bij werkgeverstaken door de Sociale Verzekeringsbank (SVB) voortgezet voor verzekerden onder de Zvw.

27 februari 2015 - 25 maart 2015

26 dagen

De verhoging van de eigen bijdrage Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning) en Wlz (Wet langdurige zorg)
	Renske Leijten
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. http://nos.nl/artikel/2020204-schrikeffect-eigen-bijdragen-zorg-verwa…
2. http://content1b.omroep.nl/urishieldv2/l27m0e8955dc4dfe1dc40054eb064b…

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat de eigen bijdrage voor de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wlz) tot 50% hoger uitvalt komend jaar? Heeft u deze verhoging verwacht? Kunt u uw antwoord toelichten?1

Het gaat hier om het vervallen van de korting van 33% op de maximale eigen bijdrage die van toepassing was op alle extramurale eigen bijdragen (extramuraal AWBZ en individuele voorzieningen op grond van de Wmo). Het vervallen van deze korting, ook wel bekend als de Wtcg-korting, is een maatregel uit het Regeerakkoord. Het vervallen van de korting is dus geen nieuw feit en is ook veelvuldig aan de orde geweest bij onder andere de behandeling van de Wmo 2015 in uw Kamer en de Eerste Kamer. In verband met de inkomenseffecten door het vervallen van de 33%-korting is eerder ook besloten om de eigen bijdragesystematiek voor de Wmo 2015 (AMvB) ongewijzigd te laten en af te zien van het eerdere voornemen om een verruiming van de waarden van de parameters ten behoeve van de berekening van de maximale eigen bijdrage door te voeren.
Het CAK heeft op 19 februari een extra nieuwsbericht naar belangenorganisaties en patiëntenfederaties gestuurd ten behoeve van communicatie met hun leden/achterbannen. Het CAK heeft dit op dat moment gedaan omdat cliënten nu de eerste facturen over 2015 ontvangen waarop de effecten zichtbaar zijn. Voorts hebben alle cliënten met een extramurale eigen bijdrage eind oktober/november vorig jaar, in de vorm van een leaflet bij de factuur, een vooraankondiging ontvangen over het vervallen van de korting op de extramurale eigen bijdrage per 2015. Het CAK heeft alle cliënten in de periode van 3 tot en met 24 februari nogmaals gericht geïnformeerd over het vervallen van de korting van 33% per 1 januari 2015 door het leaflet nogmaals mee te sturen met de factuur over periode 13 van 2014.
Zoals hiervoor aangegeven gaat het om het vervallen van de korting op de maximale eigen bijdrage met 33% en niet om het verhogen van de eigen bijdrage met 50%. Het effect van het vervallen van de korting verschilt vervolgens per persoon omdat de hoogte van de eigen bijdrage voor extramurale zorg afhankelijk is van het inkomen, vermogen, de gezinssituatie en de leeftijd van een persoon. Voor lage inkomens betekent het vervallen van 33% korting daarom relatief een minder groot effect. Iemand die in 2014 bijvoorbeeld € 19,– per periode van vier weken verschuldigd was, betaalde door de korting van 33% feitelijk € 12,73. Vanaf dit jaar zal deze persoon – zonder wijziging in persoonlijke situatie, de ondersteuningsbehoefte en zonder rekening te houden met ondersteuning/maatregelen vanuit de gemeente – feitelijk 100% moeten betalen, te weten € 19,– plus indexering. Het CAK noemt in haar bericht een stijging tot 50% vanuit de beredenering dat iemand die eerder € 12,73 betaalde en nu € 19 moet betalen iets meer dan € 6,– meer betaalt (ofwel de helft van € 12,73). Of iemand ook daadwerkelijk meer aan eigen bijdragen moet betalen hangt af van de persoonlijke situatie, de ondersteuningsbehoefte en of sprake is van ondersteuning/maatregelen vanuit de gemeente waar iemand woont. Daarbij geldt ook dat niet standaard sprake is van een eigen bijdrage, maar dat gemeenten – zoals ook onder de oude Wmo gold – een eigen bijdrage kunnen vragen.
Vraag 2

Hoeveel mensen worden geconfronteerd met een hogere eigen bijdrage? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Kunt u ook aangeven hoe dit procentueel zit? Zo neen, waarom niet?

De korting was is 2014 van toepassing op alle cliënten met extramurale AWBZ-zorg, een AWBZ-pgb, of met een individuele Wmo-voorziening. In totaal gaat het om circa 700.000 mensen waarvan een groot deel al onder de Wmo viel, een deel nieuw vanuit de AWBZ onder de Wmo 2015 is komen te vallen en een deel onder de Wlz valt (en op grond daarvan zorg met een MPT ontvangt). Er is geen inzicht in de huidige feitelijke situatie gezien dit wat betreft Wmo-cliënten afhangt van de wijze waarop gemeenten nu de ondersteuning inrichten.
Vraag 3

Is het zo dat gemeenten voormalige maatwerkvoorzieningen inzetten als algemene voorzieningen? Moet voor die algemene voorziening ook een eigen bijdrage worden betaald, en hoe verhoudt die zich in hoogte tot de maatwerkvoorziening?

Gemeenten kunnen ervoor kiezen om naast of in plaats van maatwerkvoorzieningen, algemene voorzieningen aan te bieden en daar een passend eigen bijdragebeleid voor te voeren. Er gelden geen landelijke maxima voor de eigen bijdragen die gemeenten voor een algemene voorziening kunnen vragen. Gemeenten hebben er echter zelf belang bij om een algemene voorziening (financieel) laagdrempelig te maken, zodat de druk op vaak duurdere maatwerkvoorzieningen beperkt wordt en een meer inclusieve samenleving ontstaat. Voorts controleert de gemeenteraad of sprake is een passend eigen bijdragebeleid.
Signalen dat mensen de eigen bijdrage voor een algemene voorziening niet kunnen betalen zijn mij onbekend en ik zie geen causaliteit tussen het betalen van een eigen bijdrage en zwaardere zorg. Indien een ingezetene zich bij de gemeente meldt met een behoefte aan maatschappelijke ondersteuning, is het aan de gemeente om een onderzoek in te stellen dat moet voldoen aan de vereisten genoemd in artikel 2.3.2. van de Wmo 2015. Dit onderzoek brengt onder meer met zich mee dat een gemeente ook oog heeft voor de financiële situatie van de cliënt, waaronder de effecten van het gebruik van algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen op diens situatie. De gemeente is gehouden de cliënt in het kader van het onderzoek te informeren over de hoogte van de verschuldigde eigen bijdrage voor het gebruik van een voorziening. De gemeente beschikt vervolgens over de ruimte en het instrumentarium om tot maatwerk te komen. Mocht de gemeente van mening zijn dat de algemene voorziening tot passende ondersteuning leidt en de cliënt is deze mening niet toegedaan, dan kan hij een aanvraag voor een maatwerkvoorziening indienen. Tegen een afwijzing staat voor de cliënt bezwaar en beroep open. Ik heb er vertrouwen in dat gemeenten hierin hun verantwoordelijkheid nemen en op basis van het voorgaande zie ik geen aanleiding voor nader onderzoek. Dat neemt niet weg dat ik de landelijke uitvoering en signalen vanuit de diverse kanalen volg.
Vraag 4

Heeft u signalen dat mensen niet kunnen deelnemen aan algemene Wmo-voorzieningen, omdat zij de eigen bijdrage niet kunnen betalen? Leidt dit tot situaties dat mensen aangewezen zijn op zwaardere (geïndiceerde) zorg? Bent u bereid dit uit te zoeken?

Zie antwoord vraag 3.
Vraag 5

Hoe gaat u er zorg voor dragen dat mensen hun zorg kunnen blijven behouden, indien zij de eigen bijdrage niet kunnen betalen, en de desbetreffende gemeente geen tegemoetkoming verstrekt vanuit de maatwerkvoorziening? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voorop staat dat iedereen die ondersteuning nodig heeft ondersteuning moet krijgen. Gemeenten dienen bij het ondersteuningsaanbod oog te hebben de gehele persoonlijke situatie waaronder de financiële situatie van iemand. De wettelijke voorgeschreven opzet van het onderzoek waarborgt dat er voldoende oog dient te zijn voor de specifieke situatie en de passendheid van de eventuele voorziening. Gemeenten beschikken vervolgens over een breed instrumentarium waaronder de mogelijkheid tot financieel maatwerk. Daarnaast geldt dat gemeenten terughoudend zijn bij het vragen van een te hoge bijdrage voor een algemene voorziening, omdat laagdrempeligheid en toegankelijkheid nu juist de kern is van een algemene voorziening. Deze uitgangspunten staan los van het gegeven of een gemeente wel of niet een financiële tegemoetkoming op grond van de Wmo 2015 aanbiedt.
Vraag 6

Wat is uw reactie op de berichtgeving van het Centraal Administratie Kantoor (CAK) dat nu al waarschuwt voor fouten in de beschikkingen? Worden mensen voldoende gewezen op hun mogelijkheid tot bezwaar? Is een administratieve chaos te voorzien? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Voor gemeenten en aanbieders geldt dat in veel gevallen sprake is van nieuwe afspraken en werkwijzen. Aanpassingen en onbekendheden vormen een risico op de gegevensaanlevering door zowel gemeenten als aanbieders richting het CAK, waardoor de gegevensaanlevering kan worden vertraagd of onjuist kan verlopen. Om gemeenten hierbij te ondersteunen heeft het CAK vorig najaar themabijeenkomsten georganiseerd en stuurt het CAK ook periodiek nieuwsbrieven. In verband met het naderende aanlevermoment van gegevens voor de eerste zorgperiode zijn de afgelopen weken extra nieuwsbrieven en rekentools aangereikt. Gemeenten en aanbieders, waarvan bekend werd dat zij tegen problemen aanliepen, zijn ook gericht benaderd. Het CAK geeft aan dat circa tweederde van de gemeenten en aanbieders ten behoeve van de eerste zorgperiode de benodigde gegevens volledig en tijdig heeft aangeleverd. In vergelijking tot vorig jaar had vorig jaar voor de eerste facturering over 2014 85% van de gemeenten en aanbieders tijdig aangeleverd. Door de overgang naar de nieuwe afspraken en werkwijzen is dit percentage bij deze eerste aanlevering vanzelfsprekend lager. CAK, VWS, gemeenten en aanbieders werken eraan dit in te halen.
De beschikkingen voor de Wmo 2015 zijn van 28 februari tot 7 maart gestuurd. Het CAK heeft hier meer dan gebruikelijk telefonische vragen over gehad. Uit de vraagstelling zijn geen grote onvolkomenheden op de inhoud naar voren gekomen. De eerste facturen voor de extramurale eigen bijdragen Wmo 2015 worden momenteel in tranches gestuurd tot en met 24 maart en de facturen pgb Wlz in tranches tot en met 20 maart. Het CAK ontvangt in verband met de verzending van de eerste facturen over 2015 evenals bij de beschikkingen, telefonisch meer vragen dan gebruikelijk, maar heeft hier ook extra mankracht voor ingezet. De meeste vragen gaan over de factuur en de betaling van de eigen bijdrage. Indien mensen vragen hebben over de mogelijkheid tot bezwaar dan wijst het CAK conform haar taak op de mogelijkheid om bezwaar maken tegen de vastgestelde eigen bijdrage op de beschikking.
Vraag 7

Is de verwachte opbrengst van de hogere eigen bijdrage (door het vervallen van de korting in het kader van de Wtcg) gelijk aan de besparing die beoogd is met het afschaffen van de Wtcg (Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten)?

De verwachte opbrengst bedraagt conform het Regeerakkoord € 180 miljoen. Daarbij geldt dat gemeenten als onderdeel van het vervallen van de Wtcg en CER extra middelen hebben gekregen. Gemeenten kunnen met deze extra middelen maatregelen nemen binnen de eigen bijdragen (bijvoorbeeld een lagere kostprijs of het toepassen van het minimabeleid van het CAK), maar ook door andere instrumenten toe te passen zoals het verstrekken van een financiële tegemoetkoming op grond van de Wmo 2015 of het aanbieden van een collectieve zorgverzekering.
Vraag 8

Erkent u dat het zuur is voor mensen dat zij 33% korting kregen, maar dat dit leidt tot 50% verhoging? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het vervallen van een korting is voor mensen uiteraard vervelend. Zoals in voorgaande antwoorden aangegeven is het precieze effect voor ieder persoon verschillend en ook afhankelijk van de (financiële) maatregelen die een gemeente neemt. Daarbij geldt, zoals ook in het antwoord op vraag 1 is opgenomen, dat de inkomenseffecten door het vervallen van de 33%-korting aanleiding zijn geweest om de eigen bijdragesystematiek voor de Wmo 2015 ongewijzigd te laten.
Vraag 9

Wordt goed in de gaten gehouden of mensen zak- en kleedgeld overhouden? Welke waarborgen zijn daarvoor getroffen? Zo ja, welke? Zo neen, waarom niet?

Gemeenten dienen oog te hebben voor de financiële situatie van een cliënt, waaronder de effecten van het gebruik van algemene voorzieningen en maatwerkvoorzieningen op diens situatie. In het kader van de zorgplicht op grond van de Wmo 2015 en de Participatiewet dienen de gemeenten zorg te dragen dat iemand niet onder het bestaansminimum zakt door het opleggen van een eigen bijdrage. Voor de eigen bijdragen voor maatwerkvoorzieningen voor minima geldt vervolgens landelijk dit jaar een maximale eigen bijdrage van € 19,40 indien het een alleenstaande betreft en € 27,60 indien sprake is van een meerpersoonshuishouden.
Vraag 10

Bent u bereid de Kamer periodiek te informeren over de ontwikkelingen met betrekking tot de hogere eigen bijdrage? Zo neen, waarom niet?

Uiteraard zal ik de landelijke uitvoering volgen aan de hand van signalen van gemeenten en cliënten. Bij de koopkrachtberekeningen van het kabinet wordt inzicht gegeven in de koopkrachtontwikkeling van huishoudens van jaar op jaar. Hierbij wordt waar mogelijk rekening gehouden met de (stapeling van) maatregelen van het kabinet. De Kamer ontvangt deze informatie, zoals gebruikelijk, op Prinsjesdag.

27 februari 2015 - 19 maart 2015

20 dagen

Het succes van Buurtzorg
	Renske Leijten
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. «De zorgprofeet», KRO Brandpunt, 24 februari 2015
2. «De toegevoegde waarde van Buurtzorg t.o.v. van andere aanbieders van thuiszorg. Een kwantitatieve analyse van thuiszorg in Nederland anno 2013». KPMG Plexus. Januari 2015
3. Kamerstuk 31 765 nr. 114
4. «CZ passeert Buurtzorg», zorgvisie.nl, 30 oktober 2014

Vraag 1

Bent u er ook trots op dat Buurtzorg een voorbeeld is tot ver over onze landsgrenzen?1

Het is goed dat Buurtzorg een positief voorbeeld is, buiten Nederland maar zeker ook in Nederland.
Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom het zo ingewikkeld is om – ondanks het evidente kwalitatieve succes van Buurtzorg – de werkwijze van Buurtzorg de norm te laten zijn in de Nederlandse thuiszorg? Hoeveel echt zelfsturende teams, dus zonder manager en hiërarchie, zijn er te vinden buiten Buurtzorg Nederland?

Mede vanwege het succes van de werkwijze van Buurtzorg zijn er inmiddels meerdere andere aanbieders die er voor hebben gekozen om te werken met zelfsturende teams. Dat stimuleer ik ook via programma’s als In Voor Zorg!; het programma waaraan ook Buurtzorg heeft meegedaan. Of via de experimenten Regelarme instellingen, waaraan Buurtzorg heeft meegedaan. Voorbeelden hiervan zijn Zorgaccent, Omring, Thuiszorg Rotterdam en Vierstroom. Er is geen registratie van «echt zelfsturende teams».
Vraag 3

Hoeveel mensen zijn er in zowel de wijkverpleging als in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) druk met controle van de werkzaamheden van wijkverpleegkundigen en/of wijkteams? Kunt u deze kwantitatieve gegevens aan de Kamer sturen?

Ik laat hier geen registratie over bijhouden, dat zou – evenals bovengenoemde registratie – extra onnodige lasten met zich meebrengen.
Vraag 4

Werken de nieuwe wijkverpleging en de Wmo in voldoende mate volgens het adagium van directeur Jos de Blok «Hoe minder je organiseert, hoe beter», met andere woorden de professional weet zelf goed te handelen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Binnen de wettelijke kaders van de Wmo 2015 hebben gemeenten de beleidsruimte om op eigen manier invulling te geven aan het bieden van maatschappelijke ondersteuning. De afgelopen periode hebben de betrokken partijen veel energie gestoken in een zorgvuldige transitie om de continuïteit van zorg en ondersteuning te waarborgen. De komende periode staat in het teken van de doorontwikkeling van de Wmo, waarin gemeenten ook andere mogelijkheden van sturing, bekostiging en het anders organiseren van zorg en ondersteuning bezien. Het platform directeuren sociale pijler (PDSP) heeft een werkgroep ingericht om de komende periode stappen te maken op dit onderwerp. Daarnaast evalueert het Ondersteuningsteam Decentralisaties (OTD) de eerste gemeentelijke ervaringen met resultaatbekostiging in de Wmo 2015. Deze ervaringen kunnen andere gemeenten verder helpen bij de doorontwikkeling van opdrachtgeverschap.
Vraag 5

Herkent u de stelling dat mannen niet gemakkelijk managementtaken schrappen, in ieder geval minder gemakkelijk dan vrouwen? Is de verhouding uitvoerende krachten en leidinggevend/management/bestuurlijk in de zorg niet juist andersom? Zou dit volgens u de verklaring kunnen zijn dat er onvoldoende in management wordt gesneden?

Deze stelling heb ik eerder gehoord. Ik zou er alleen geen conclusies aan kunnen en willen verbinden, zeker gezien het succes van Buurtzorg. Vanwege de hervormingen en de taakstellingen die daarmee gepaard gaan, is de prikkel voor zorgaanbieders om te kijken naar de mogelijkheden om de kosten te beperken groot. Ik ga er dan ook van uit dat deze prikkel ertoe bijdraagt dat onnodige managementlagen zullen verdwijnen. Zoals eerder geschetst zien we dat ook steeds vaker terug in de organisaties die werken met wijkverpleegkundige zelfsturende teams.
Vraag 6

Bent u ervan op de hoogte dat een van de zaken die Buurtzorg wil voorkomen het «achter elkaar racen» van verschillende zorgverleners bij één persoon is? Lukt dit voldoende met de nieuwe wijkverpleging? Wordt er niet meer afgerekend op minuten en opleiding van een medeweker per handeling per patiënt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Alle partijen die zijn betrokken bij wijkverpleegkundige zorg vinden het van belang dat een patiënt niet onnodig met verschillende gezichten wordt geconfronteerd. Dat geldt niet alleen voor Buurtzorg. Indien een persoon heeft gekozen voor een aanbieder zal de betrokken wijkverpleegkundige de indicatie stellen. Op basis daarvan wordt een zorgplan opgesteld waarin meerdere zorgverleners een rol kunnen spelen. Het behoort tot de professionele autonomie van de zorgverlener om de afstemming te zoeken met elkaar.
De bekostiging zoals die in 2014 was in de AWBZ met prestaties verpleging en verzorging geldt in 2015 ook in de Zvw. Daar waar prestaties gebundeld konden worden is dat ook gebeurd om de administratieve lasten te beperken. Bij de uitwerking van de toekomstige bekostiging, waar ik u zo spoedig mogelijk over zal berichten, geldt als uitgangspunt dat de registratieverplichtingen worden verminderd.
Vraag 7

Bent u ervan op de hoogte dat uit het onderzoek van Plexus blijkt dat Buurtzorg op de lange termijn de zorg goedkoper maakt, zeker omdat zij inzet op herstel van zelfstandigheid van de patiënt of het fors verminderen van de zorgafhankelijkheid? Zo ja, waarom stelt u in uw brief dat dit enkel leidt tot een «dialoog met het veld»? Vindt u een dialoog voldoende? Kunt u uw antwoord toelichten?2 3

Uit het onderzoek blijkt dat de ervaren kwaliteit die Buurtzorg levert hoog is en dat 62% van alle thuiszorgaanbieders duurder is per cliënt dan Buurtzorg. Dit komt door de combinatie van een relatief hoog uurtarief terwijl er sprake is van een relatief beperkt aantal uren zorg per cliënt (terwijl de ervaren kwaliteit hoog is). Dit is wezenlijke informatie voor zowel de zorgaanbieders als de
zorgverzekeraars om (inkoop)afspraken te maken over hoe de kwaliteit/kostenverhouding ook bij andere zorgaanbieders kan worden verbeterd. Deze afspraken worden gemaakt in dialoog tussen genoemde partijen.
Vraag 8

Welke andere thuiszorgorganisaties zijn in het vergelijkende onderzoek van KPMG Plexus meegenomen en vergeleken met Buurtzorg? Waarom blijven deze onbenoemd in het onderzoek?

Het onderzoek is een vergelijkende studie naar de waarde van ca. 600 thuiszorginstellingen, waartegen Buurtzorg is afgezet. In § 2.5 van het onderzoek is aangegeven hoe de aanbieders zijn geselecteerd in deze vergelijkende studie. De namen van deze zorgaanbieders mogen alleen met toestemming van deze zorgaanbieders worden gepubliceerd. VWS beschikt niet over de namen van de zorgaanbieders of hun scores in de vergelijking. Buurtzorg is wel zichtbaar omdat het een studie naar de doelmatigheid van Buurtzorg betrof en Buurtzorg expliciet heeft ingestemd met de publicatie op deze manier.
Vraag 9

Bent u van mening dat het gemiddelde kwaliteitsniveau, op basis van 179 aanbieders – dat te zien is in de figuur op pagina 3 – niet te laag ligt, wanneer u kijkt naar het kwaliteitsniveau van Buurtzorg (respectievelijk iets hoger dan 15 ten opzichte van het niveau van Buurtzorg net onder de 23)? Hoe hoog zou u het gemiddelde willen zien? Kunt u uw antwoord toelichten?

De CQ-index betreft ervaren kwaliteit. Uiteraard is het streven om de ervaren kwaliteit van de geleverde thuiszorg over de gehele linie zo hoog mogelijk te hebben. Het is aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars om goede afspraken te maken om streefwaardes voor wat betreft de ervaren kwaliteit. Ik stimuleer dat via verschillende wegen.
Vraag 10

Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) het overzicht van aanbieders dat onder het gemiddelde kwaliteitsniveau valt? Zou zij die niet moeten hebben voor haar toezicht? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IGZ beschikt over de gegevens in de CQ-index en benut deze ook bij haar toezicht.
Vraag 11

Kunt u aangeven welke aanbieder onder het gemiddelde scoort, en welke daarboven? Vindt u dat deze informatie openbaar beschikbaar moet zijn voor zowel de zorginkoper als de patiënt die toch keuzevrijheid heeft?

Ik verwijs naar het antwoord op vraag 8.
Vraag 12

Denkt u dat u met «dialoog» het gemiddelde kwaliteitsniveau omhoog gaat brengen, of denkt u aan andere maatregelen om de kwaliteit (fors) omhoog te brengen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de inkoop van de wijkverpleegkundige zorg is het aan verzekeraars om ook de kwaliteit van de geleverde zorg als vertrekpunt voor de contractbespreking mee te nemen. Verzekeraars geven aan de bestaande praktijkvariatie terug te willen dringen. Ik ben van mening dat ook in de toekomstige bekostiging ruimte gecreëerd moet worden voor het belonen van kwaliteit en uitkomsten van zorg om op die manier de prikkel voor kwaliteit en innovatie in te bouwen.
Daarnaast is het zo dat ook verpleegkundigen werken volgens richtlijnen. V&VN is momenteel bezig met de ontwikkeling van een aantal nieuwe richtlijnen, zoals een richtlijn voor intensieve kindzorg.
Vraag 13

Welke andere middelen wilt u inzetten – naast de dialoog met het veld – om in de thuiszorg enerzijds een kwalitatieve slag te maken, en anderzijds een organisatorische slag (in casu minder management en overhead) voor elkaar te krijgen?

Een toenemende kwaliteit staat niet geheel los van de wijze waarop aanbieders zijn georganiseerd. Eerder heb ik al aangegeven dat aanbieders noodgedwongen naar de kostenkant moeten kijken. Onnodig management en overhead zal daarbij ook punt van discussie zijn.
Daarnaast hebben partijen in het onderhandelaarsresultaat transitie verpleging en verzorging een kwaliteitsagenda opgesteld. Het tot stand brengen van zorgvernieuwing is een van de onderwerpen van de agenda. Dit gebeurt onder andere uit ervaringen die zijn opgedaan in de experimenten regelarme instellingen (ERAI) en «In Voor Zorg!» projecten. Verder maakt het ontwikkelen van richtlijnen deel uit van de agenda, kwaliteitsmeting en keuze-informatie is een belangrijk speerpunt en het ontwikkelen van nieuwe vaardigheden en competenties bij wijkverpleegkundigen.
Vraag 14

Vindt u het uit te leggen dat er zorgverzekeraars zijn die Buurtzorg passeren in hun zorginkoop, terwijl Buurtzorg zowel kwalitatief, als kosteneffectief, zeer hoog scoort?4 Kunt u uw antwoord toelichten?

Uit het artikel waarnaar wordt verwezen, komt naar voren dat Buurtzorg niet is gecontracteerd voor de activiteiten die niet direct te koppelen zijn aan een individueel zorgtraject van een patiënt (en vallen binnen de prestatie «wijkgericht werken». Verzekeraars (en aanbieders) zijn vrij om hier een eigen afweging in te maken. Voor het overgrote deel van de zorg die valt onder de aanspraak wijkverpleging, namelijk de verpleging en verzorging die te herleiden is naar individuele patiënten is Buurtzorg wel gecontracteerd. Ook daar zijn verzekeraars vrij om de beste keuze voor hun cliënten te maken.

Titel

Status

Indiener (persoon)

Indiener (partij)

Onderwerpen

7388 kamervragen gevonden

beantwoord onbeantwoord uitgesteld

Alle

12 maart 2015 - 24 maart 2015

12 dagen

Marith Volp (PvdA)

Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

11 maart 2015 - 20 april 2015

40 dagen

Kees van der Staaij (SGP)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

11 maart 2015 - 20 april 2015

40 dagen

Hanke Bruins Slot (CDA), Tjeerd van Dekken (PvdA)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

11 maart 2015 - 20 april 2015

40 dagen

Hanke Bruins Slot (CDA)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

Vraag 11

Vraag 12

Vraag 13

Vraag 14

11 maart 2015 - 25 maart 2015

14 dagen

Lea Bouwmeester (PvdA), Otwin van Dijk (PvdA)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6