Vraag 1

Kent u het bericht «Zorgen over toename seksueel misbruik op scholen»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de zorgen van de Onderwijsinspectie over het groeiend aantal meldingen van seksueel misbruik of seksuele intimidatie op scholen? Zo ja, kunt u deze zorgen uiteenzetten en toelichten? Zo nee, waarom niet?

Elk geval van seksueel misbruik en seksuele intimidatie is er één te veel. In het schooljaar 2014/2015 waren er meer meldingen dan een jaar eerder. Over meerdere jaren gezien schommelt het aantal meldingen rond de 110 en is geen sprake van een duurzame opwaartse trend. Niettemin onderschrijven we de oproep van de Inspectie van het Onderwijs (verder: inspectie). Scholen en instellingen moeten werk maken van gedragscodes en zorgen voor weerbaarheid van hun leerlingen, passende seksuele voorlichting en een veilig schoolklimaat. De Wet veiligheid op school verplicht scholen te zorgen voor een veilig schoolklimaat. Wij en de inspectie staan de scholen bij met raad en daad. In het ernstige geval van seksueel misbruik moet de school direct aangifte doen bij de politie.

Vraag 3

Wat gebeurt er met 254 zaken van seksuele intimidatie die bij de Onderwijsinspectie binnen kwamen? Wie maakt melding van deze intimidatie bij de Onderwijsinspectie, en komen deze meldingen altijd terecht bij de politie? Zo ja, in hoeveel gevallen is naar aanleiding hiervan een onderzoek gestart door de politie? Zo nee, waarom niet?

Bij seksuele intimidatie gaat het om ongewenste, seksueel getinte, aandacht die tot uiting komt in verbaal of non-verbaal gedrag. Seksuele intimidatie is volstrekt onacceptabel binnen de school en moet altijd worden afgekeurd. Maar formeel gezien is seksuele intimidatie geen strafbaar feit.
Meldingen over seksuele intimidatie komen bij de inspectie binnen bij de vertrouwensinspecteurs. De vertrouwensinspecteur luistert, informeert, analyseert en adviseert zo nodig. Wanneer uit het gesprek met de vertrouwensinspecteur blijkt dat er een redelijk vermoeden is van een misdrijf tegen de zeden, dan zal de vertrouwensinspecteur het bevoegd gezag wijzen op de aangifteplicht.
Ouders, leerlingen, docenten, directies, besturen en vertrouwenspersonen kunnen de vertrouwensinspecteur raadplegen, wanneer zich in of rond de school problemen voordoen op het gebied van onder meer seksuele intimidatie. De meeste meldingen over seksuele intimidatie komen van schoolleiders, besturen en ouders.
De inspectie heeft geen gegevens van het aantal meldingen van seksuele intimidatie bij de politie of in hoeveel gevallen de politie een onderzoek is gestart.

Vraag 4

Klopt het dat in eenderde van de gevallen docenten en onderwijsondersteunend personeel als dader worden aangewezen? Zo ja, in hoeveel gevallen blijkt de betreffende medewerker een dader te zijn? Wat gebeurt er in zo'n geval? Zijn er richtlijnen voor scholen hoe om te gaan met verdenkingen van seksuele intimidatie door docenten en/of onderwijsondersteunend personeel?

De vertrouwensinspecteurs bij de inspectie ontvangen meldingen over seksueel misbruik (misdrijven tegen de zeden) en seksuele intimidatie. Bij een op de vijf meldingen wordt de melding geregistreerd onder «ontucht met misbruik gezag». Dat wil zeggen dat de ontuchtige handeling zou zijn gepleegd door een «met taken belast persoon», waarbij misbruik wordt gemaakt van de gezagsverhouding. Onder een «met taken belast persoon» vallen leraren, conciërges, stagiaires en hulpouders. Ongeveer een derde van de meldingen seksueel misbruik heeft betrekking op deze groep. Een op de acht meldingen van seksuele intimidatie gaat over iemand uit deze groep.
De vertrouwensinspecteur wijst het schoolbestuur op de aangifteplicht als er een redelijk vermoeden bestaat dat een «met taken belast persoon» (bijvoorbeeld een docent) zich schuldig heeft gemaakt aan een seksueel misdrijf jegens een minderjarige leerling van de school. De vertrouwensinspecteur bewaakt dat het bevoegd gezag ook daadwerkelijk aangifte doet. De aangifte ligt vervolgens in handen van politie en justitie. Naast het doen van aangifte kan het schoolbestuur arbeidsrechtelijke maatregelen treffen (bijvoorbeeld schorsing).
Scholen dienen een gericht preventiebeleid te voeren. Hierbij kan gedacht worden aan: het stellen en respecteren van grenzen en het maken van afspraken hierover door de schoolleiding met het personeel en de leerlingen; het creëren van een open klimaat en het uitstralen van vertrouwen; ervoor zorgen dat leerlingen en personeel weten dat ze ergens terecht kunnen en dat er geluisterd wordt; het geven van seksuele voorlichting aan leerlingen en het aanleren van vaardigheden op het gebied van sociale weerbaarheid. Het is voor scholen en voor alle bij de school betrokkenen van belang dat zij zich kunnen beroepen op de door de instelling gehanteerde gedragsregels (gedragscodes) en een klachtenregeling. Het aanstellen van een vertrouwenspersoon draagt bij aan het voorkomen en bestrijden van seksuele intimidatie op school.

Vraag 5

Waar bestaat de andere groep uit die, naast docenten en het onderwijsondersteunend personeel, wordt aangewezen als dader? Klopt het dat het merendeel van de incidenten tussen leerlingen onderling plaatsvindt?

De vertrouwensinspecteurs registreren wie betrokken zijn bij meldingen van seksueel misbruik en seksuele intimidatie. De groep «met taken belaste personen» is divers, dat gaat van leraren en conciërges tot stagiaires en hulpouders. Het merendeel van de door de vertrouwensinspecteurs geregistreerde meldingen betreft incidenten tussen leerlingen onderling.

Vraag 6

Deelt u de zorgen over de constatering van de Onderwijsinspectie dat zij al jaren aandacht probeert te vragen voor seksueel misbruik en seksuele intimidatie, maar dat het niet lukt de aantallen te laten dalen? Zo ja, wat heeft u de afgelopen jaren gedaan om seksueel misbruik en seksuele intimidatie binnen het onderwijs tegen te gaan? Zo nee, hoe interpreteert u de conclusie van de Onderwijsinspectie over de stijgende cijfers?

Zoals bij vraag 2 ook al is aangegeven, is elke melding van seksueel misbruik of seksuele intimidatie er één teveel. Een van de maatregelen om een veilig schoolklimaat te stimuleren is de Wet veiligheid op school die op 1 augustus 2015 in werking is getreden. Scholen moeten sindsdien werk maken van de sociale veiligheid op school. Scholen zijn verplicht om veiligheidsbeleid te voeren waarbij de veiligheidsbeleving van leerlingen jaarlijks wordt gemonitord. Daarnaast moet er binnen de school een persoon zijn die het beleid tegen pesten coördineert. Deze persoon is het aanspreekpunt voor ouders en leerlingen. De sectorraden ondersteunen scholen samen met Stichting School en Veiligheid bij de invulling van de wettelijke randvoorwaarden. De inspectie geeft scholen een jaar de tijd voor de implementatie en start aankomend schooljaar met handhaving.

Vraag 7

Bent u het met de Algemene Onderwijsbond (AOb) eens dat gebruik van sociale media de stijging van dit soort meldingen verklaart? Deelt u de aanbeveling van de Onderwijsinspectie dat scholen hun gedragscode opnieuw moeten bespreken, en maakt u zich daar sterk voor? Wat staat er nu in de gedragscode voor docenten en ondersteunend personeel over gebruik van sociale media in het contact met leerlingen? Wat staat er nu in de gedragscode over beleid ten aanzien van docenten en ondersteunend personeel bij vermoedens van seksuele intimidatie van een leerling?

De verklaring die de AOb geeft, is plausibel. Het veiligheidsbeleid van scholen is continu in ontwikkeling en onderwerp van aanhoudende aandacht. Iedereen die een klacht heeft op het gebied van seksuele intimidatie moet zich kunnen beroepen op de door de instelling gehanteerde gedragsregels (gedragscodes) en een klachtenregeling. Scholen en besturen geven vorm en inhoud aan de gedragscode(s) en moeten zorgen dat ze ook bekend zijn. Gedragsregels over hoe om te gaan met de social media door leerlingen, docenten, ondersteuners en besturen zijn onderdeel van deze gedragscode(s). Ten aanzien van beleid over vermoedens van seksuele intimidatie, zie het antwoord op vraag 3.

Vraag 8

Deelt u de mening dat een manier om jongeren weerbaar te maken tegen deze vormen van misbruik gedegen seksuele voorlichting is, zoals ook de Onderwijsinspectie bepleit? Zo ja, hoe wordt er momenteel zorg gedragen voor een goede seksuele voorlichting, die mede inspeelt op de gesignaleerde problemen door de Onderwijsinspectie? Zo nee, waarom niet?

Scholen zijn verplicht aandacht te besteden aan seksualiteit en seksuele diversiteit. In december 2012 zijn de kerndoelen seksualiteit en seksuele diversiteit ingevoerd in het (speciaal) primair en het voortgezet (speciaal) onderwijs. Dat betekent dat scholen verplicht zijn in het curriculum aandacht te besteden aan een beter begrip van seksuele vorming en weerbaarheid. Om scholen te helpen invulling te geven aan deze thema’s heeft de Stichting Leerplanontwikkeling (SLO) in opdracht van het Ministerie van OCW een leerplanvoorstel gemaakt. Daarin staat een uitwerking per schoolsoort en leeftijdsgroep, en een overzicht van het beschikbare les- en voorlichtingsmateriaal. De methoden voor het kerndoelonderdeel seksualiteit richten zich op weerbaarheid, het aangeven en respecteren van wensen en grenzen en het voorkomen van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Deze programma’s zijn (online) voor scholen beschikbaar via Stichting School en Veiligheid en de site van de Stichting Rutgers. Een veel gebruikt programma is bijvoorbeeld de online game «Can you fix it» dat ook specifiek ingaat op sexting.
Aandacht voor (de relationele kant van) seksualiteit is en blijft een vast onderdeel van het curriculum. De inspectie onderzoekt op dit moment in opdracht van het Ministerie van OCW hoe scholen invulling geven aan seksualiteit (waaronder seksuele weerbaarheid) en seksuele diversiteit. De inspectie betrekt ook leerlingen uit zowel het (speciaal) primair onderwijs, voortgezet (speciaal) onderwijs en het middelbaar beroepsonderwijs in haar onderzoek. De uitkomsten van dit themaonderzoek zullen betrokken worden bij het proces van vernieuwing van het curriculum. De Tweede Kamer ontvangt het onderzoek deze zomer.
Seksuele weerbaarheid is niet alleen een taak van het onderwijs, ook ouders hebben een belangrijke rol bij dit onderwerp. Stichting Rutgers en SOA Aids NL hebben daarnaast online tools en opleidingsprogramma’s ontwikkeld over seksuele gezondheid, inclusief wensen en grenzen, in relaties en seksueel gedrag. Deze tools kunnen scholen en bijvoorbeeld jeugdzorginstellingen ook gebruiken in hun onderwijsprogramma. Sexting komt daarin ook aan bod.

Vraag 9

Deelt u voorts de mening dat, gezien de rol van sociale media, bij goede seksuele voorlichting ook aandacht moet worden besteed aan fenomenen als bijvoorbeeld sexting, en dat daarbij ruimte moet worden gelaten voor nieuwe vormen van seksueel contact, en daarbij ook moet worden gewezen op (nieuwe) seksuele grenzen die daarbij in het geding zijn?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Hoe kijkt u aan tegen het belang dat de Onderwijsinspectie hecht aan goede seksuele voorlichting, mede gelet op het onderzoek van de Rutgers Stichting, waarin slechts 25% van de kinderen les zegt te krijgen over seksuele grenzen?2 Deelt u de mening dat goede seksuele voorlichting van jongeren noodzakelijk is, omdat het hen handvatten geeft om hun seksuele grenzen aan te geven en hen weerbaar maakt?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

Bent u het er in dat licht ook mee eens dat het van belang is dat aandacht voor seksualiteit, omgangsvormen en stereotyperingen (op school maar ook online) vast onderdeel is van het curriculum, en ook in eventuele curriculumvernieuwing behouden moet blijven, of wellicht zelfs versterkt zou moet worden?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 12

Kunt u zich de vragen van de leden Ypma en Volp3 inzake het onderzoek van de Rutgers Stichting dat kinderen te weinig les krijgen over verliefdheid, relaties en puberteit herinneren? Kunt u aangeven of in het door u in het antwoord onder vraag 2 genoemde themarapport van de Onderwijsinspectie ook specifiek seksuele intimidatie wordt onderzocht? Zo nee, geeft u dan aan de Onderwijsinspectie de opdracht dit thema nog specifiek op te nemen in het themarapport?

Het onderzoek van de inspectie richt zich op de invulling die scholen in de onderwijspraktijk geven aan de kerndoelen seksualiteit en seksuele diversiteit, de succesfactoren, eventuele belemmeringen en de verschillen tussen scholen. In het onderzoek wordt nagegaan welke visie en doelen de school nastreeft, welk onderwijsaanbod de school heeft geformuleerd, hoe dit onderwijs in de praktijk wordt gerealiseerd en met welke frequentie het wordt aangeboden.
Het themaonderzoek van de inspectie richt zich dus op de uitwerking van de genoemde kerndoelonderdelen in het onderwijsaanbod en niet op het vóórkomen van seksuele intimidatie. Dit wordt wel onderzocht in de veiligheidsmonitor. Iedere twee jaar wordt in opdracht van het Ministerie van OCW de monitor sociale veiligheid in en rond scholen uitgevoerd. Hierin wordt ook onderzocht in hoeverre er sprake is van seksueel geweld op scholen. De monitor van dit jaar wordt nu ingevuld door scholen. Eind 2016 zijn de cijfers bekend en zullen wij u deze aanbieden. Of er sprake is van toe- of afname van seksueel geweld over de jaren heen wordt in de monitor meegenomen. Wij zullen u hierover bij het verschijnen van de veiligheidsmonitor informeren.

Vraag 1

Kent u het artikel in medisch contact «Thuisbevalling riskanter in arm gezin»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw mening over de (meer)waarde van dit onderzoek dat factoren die van invloed kunnen zijn op het risico op perinatale sterfte uitsluit, door een econometrische analyse toe te passen?

Vooropgesteld dat ik geen wetenschapper ben, lijkt het mij dat onderzoek vanuit een ander onderzoeksperspectief, zoals in dit geval de econometrie, een meerwaarde kan hebben naast andere typen van onderzoek.

Vraag 3

Wat is uw mening over de conclusie van dit onderzoek dat voor de groep vrouwen met een lagere sociaaleconomische achtergrond de thuisbevalling onveiliger is dan een (poli) klinische bevalling, terwijl thuisbevallingen wel veilig lijken te zijn voor vrouwen met een hogere sociaaleconomische status?

Het is aan de beroepsgroepen in de geboortezorg om dit onderzoek nader te bestuderen en naast andere onderzoeken te betrekken bij richtlijnontwikkeling.

Vraag 4

Wat vindt u van de suggestie van de onderzoekers dat de communicatie met de verloskundige bij vrouwen met een lagere sociaaleconomische status moeilijker verloopt, en dat daardoor risicoselectie minder goed plaatsvindt? Welke andere onderzoeken zijn er die wijzen op een verband tussen onvoldoende scherpe risicoselectie en perinatale sterfte? Welke gevolgen voor uw beleid verbindt u hieraan?

Goede communicatie is essentieel in de zorg en dus ook in de verloskundige zorg. Zorgverleners moeten continu hun communicatie afstemmen op degene die voor hen zit. Laaggeletterdheid is daarbij een bekend probleem. Verloskundigen kunnen hiervoor een speciale training (effectief communiceren met laaggeletterden) volgen. Zoals het artikel ook al aangaf zijn er veel methodologische problemen die het erg lastig maken om definitief bewijs te vinden voor een adequate risicoselectie. Met name sociaal-psychologische factoren (vrouwen in achterstandsituaties) zijn waarschijnlijk belangrijk, maar nog onvoldoende onderzocht of nog in onderzoek. Er lopen bij ZonMw verschillende onderzoeken in Nederland waarbij instrumenten worden getest en ontwikkeld die de risicoselectie zouden kunnen verbeteren. Voor zover mij bekend, loopt er in Nederland geen onderzoek naar een verband tussen onvoldoende scherpe risicoselectie en perinatale sterfte. Mocht blijken dat in het veld deze behoefte leeft, dan ligt het voor de hand om een dergelijke vraag in een (vervolg)programma zwangerschap en geboorte bij ZonMw aan de orde te laten komen. Dit vervolgprogramma is nog in ontwikkeling.

Vraag 5

Onderschrijft u de conclusie van de onderzoekers dat gezocht moet worden naar innovatievere onderzoeksmethoden om tot duidelijke conclusies te komen ten aanzien van de discussie over de veiligheid van de thuisbevalling of poliklinische bevalling, en de vraag voor welke groepen deze veilig is? Zo ja, op welke manier kunt en gaat u dit vervolgonderzoek stimuleren?

Goed en vernieuwend onderzoek is altijd belangrijk en zal zijn weg kunnen vinden via de diverse onderzoeksprogramma’s en geldstromen. Ik heb ZonMw gevraagd om, in samenwerking met het College Perinatale Zorg (CPZ) en de betrokken partijen, te komen met een vervolg op het programma Zwangerschap en Geboorte. Ik wacht dat voorstel af.

Vraag 6

Bent u het eens met de stelling dat het verstandig is conservatiever te zijn bij vrouwen met een zwakkere sociaaleconomische achtergrond, bij hen eerder aan zorg aan de tweede lijn te denken, en eerder op een poliklinische bevalling aan te sturen dan op een thuisbevalling? In hoeverre denkt de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) hier ook zo over? Bent u bereid in overleg met de KNOV dit punt nadrukkelijk te bespreken, en daar ook afspraken over te maken?

Specifieke en intensieve aandacht voor vrouwen uit achterstandssituaties is één van de zeven aanbevelingen van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte uit 2010. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft zowel in 2013 als in 2015 gekeken in hoeverre deze aanbeveling in de praktijk is geïmplementeerd. Het laatste onderzoek van de inspectie (maart 2016) laat zien dat de plannen voor de zorg voor zwangeren in achterstandsituaties in veel verloskundig samenwerkingsverbanden (VSV’s) nog definitief moeten worden ingevoerd. De inspectie verwacht dat alle VSV’s in 2016 hun beleid hebben vastgesteld en dit zullen uitvoeren. Het beleid rondom zwangeren in achterstandsituaties is uiteraard veel breder dan alleen de keuze voor een bevallingslocatie. Ik ben voorstander van integrale geboortezorg en ik vind een integrale aanpak voor alle zwangeren en met name voor zwangeren in achterstandsituaties van belang. De KNOV is zich eveneens goed bewust van de kwetsbare zwangere en is een multidisciplinair project «Kwetsbare zwangere» gestart. Er is regelmatig contact tussen ambtenaren van VWS en medewerkers van de KNOV. Ik blijf het onderwerp «kwetsbare zwangere» in dat gremium aan de orde laten stellen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat, gezien de conclusie van dit onderzoek, een eigen bijdrage voor poliklinische bevalling ongewenst is, omdat juist vrouwen met een lagere sociaaleconomische status hierdoor eerder voor een thuisbevalling kiezen, terwijl dat in hun situatie juist onveiliger lijkt te zijn?

Voor de poliklinische bevalling in het ziekenhuis is geregeld dat naast (strikt) medisch-inhoudelijke criteria ook zorggerelateerde criteria gelden die meewegen bij de indicatie voor poliklinisch bevallen voor rekening van de Zorgverzekeringswet. Bij die zorggerelateerde criteria gaat het bijvoorbeeld om langere afstand tot het ziekenhuis of een onhygiënische plaats voor thuisbevalling. Deze zorggerelateerde criteria heeft het College Perinatale Zorg samen met het veld opgesteld en deze zijn begin 2014 gepubliceerd. Deze criteria bieden een oplossing voor vrouwen in achterstandssituaties. Ik ben het daarom ook niet eens met de stelling dat er geen gelijke kans is voor vrouwen met een lagere sociaal economische status om een gezonde bevalling te hebben. Overigens is al het stuurgroepadvies van de stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (2010) geconstateerd dat er meer aandacht moet zijn voor vrouwen in een kwetsbare positie. Door Zorgverzekeraars Nederland is een «businesscase» opgesteld met betrekking tot dit onderwerp. Ik heb het Zorginstituut gevraagd mij hierover te adviseren. Ik verwacht de reactie van het Zorginstituut voor augustus 2016 te ontvangen en zal uw Kamer dan nader informeren.

Vraag 8

Deelt u voorts de mening dat dit onderzoek aangeeft dat de eigen bijdrage voor bevalling in het ziekenhuis zonder medische indicatie betekent dat vrouwen met een lagere sociaaleconomische status geen gelijke kans hebben op een gezonde bevalling en een baby met een goede start? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid de eigen bijdrage voor bevallen in het ziekenhuis zonder medische indicatie nu af te schaffen? Zo nee, waarom niet? Bent u bereid dan tenminste de indicatie te verruimen door ook een sociale indicatie te laten gelden voor een bevalling in het ziekenhuis? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Kunt u de Kamer het oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over de vaststellingsovereenkomst tussen het Tergooi Ziekenhuis en nabestaanden doen toekomen vóór aanstaande donderdag 12:00 uur in verband met het Algemeen overleg IGZ voorzien op 7 april a.s.? Zo neen waarom niet? Wanneer kan dan het oordeel van de IGZ worden verwacht?1

Het Tergooi Ziekenhuis heeft de vaststellingsovereenkomst tussen het ziekenhuis en nabestaanden van de overleden 21 jarige patiënt overgelegd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Na een nadere toelichting van het ziekenhuis en de advocaat van de nabestaanden oordeelt de inspectie dat sprake is van een civielrechtelijke, minnelijke schikking tussen het ziekenhuis en nabestaanden ten aanzien van vergoeding van materiële schade zonder erkenning van aansprakelijkheid en onder de voorwaarde dat deze nabestaanden zullen afzien van alle verdere juridische mogelijkheden. In deze overeenkomst is voorts opgenomen dat beide partijen zich zullen onthouden van contacten met de media.
Ten eerste ben ik van mening dat een dergelijke schikking er uiteraard niet toe mag leiden dat de zorgaanbieder de wettelijke meldplicht niet naleeft of dat de patiënt over wat is gebeurd niet meer zou mogen spreken. Het belang van openheid en transparantie over tekortkomingen in de zorgverlening vind ik zeer groot. Hierover heb ik uw Kamer vanaf 2012 meerdere keren geïnformeerd, laatstelijk met mijn brief van 25 januari 2015 over «Zwijgcontracten in de zorg». Ook de IGZ acht het niet wenselijk dat partijen die een vaststellingsovereenkomst aangaan daarin opnemen zich zullen onthouden van contacten met de media. Ook al zijn in de onderhavige casus betrokken partijen dit overeengekomen. Afgesproken is dat als de IGZ op de hoogte is van een zwijgcontract of vermoedens heeft daartoe, dat zij dit als een signaal beschouwt om nader onderzoek in te stellen naar de kwaliteit van zorg en/of patientveiligheid. Naar beide aspecten doet de IGZ momenteel onderzoek bij het Tergooi ziekenhuis.
Uit de overeenkomst strekt, volgens de IGZ, niet zo ver dat het ziekenhuis en/of de nabestaanden zich jegens niemand meer zouden mogen uitlaten over de gebeurtenissen rond hun overleden familielid. De IGZ heeft vastgesteld dat het ziekenhuis conform de in artikel 10 lid 3 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) opgenomen verplichtingen, voldoende openheid heeft betracht richting de nabestaanden over de aard en de toedracht van het gebeurde. Voor de IGZ is van belang dat door de overeenkomst de meldplicht bij calamiteiten en de openheid richting de inspectie niet wordt geschaad. De kwaliteit van zorg dient namelijk te allen tijde toetsbaar te zijn in een bepaalde situatie.
De IGZ plaatst voorts kanttekeningen bij de voorwaarden waarvan de nabestaanden dienen af te zien van alle verdere juridische mogelijkheden. Ik ben met de IGZ van mening dat de uitsluiting voor de nabestaanden om (alsnog) tucht- en/of strafrechtelijke stappen tegen het ziekenhuis en/of de betrokken beroepsbeoefenaren te ondernemen zeer onwenselijk is. Dergelijke procedures hebben immers (mede) tot doel de kwaliteit van zorg te bewaken en te bevorderen.
Ik benadruk overigens dat het bestaan van de in dit geval gesloten overeenkomst geen enkele invloed heeft op de aan de IGZ ter beschikking staande mogelijkheden om in deze zaak handhavend op te treden. Zo heeft de IGZ het ziekenhuis verbetermaatregelen opgelegd die zij de komende tijd zal monitoren, zal de IGZ overgaan tot het treffen van een bestuursrechtelijke handhavingsmaatregel voor het niet tijdig melden van de calamiteit en stapt de IGZ naar de tuchtrechter om het handelen van de betrokken longarts tuchtrechtelijk te laten toetsen. Voorts hebben het Openbaar Ministerie (OM) en de IGZ conform hun samenwerkingsprotocol overleg gehad over de casus en zullen zij ook het vervolg nader afstemmen.
Het in een vaststellingsovereenkomst opnemen van dergelijke uitsluitingen van alle verdere juridische mogelijkheden is niet verboden en om die reden kan de IGZ daar op dit moment dan ook niet tegen optreden. De IGZ heeft aangegeven dit echter wel wenselijk te vinden en ik deel die mening. Ik zal dan ook bezien of het mogelijk is dit via een bepaling in de Wkkgz te regelen opdat zorgaanbieders daar in een voorkomend geval door de inspectie op aangesproken kunnen worden. Dit komt de nazorg aan patiënten en nabestaanden ten goede maar in algemene zin ook de kwaliteit van zorg.
De nabestaanden hebben zich bij de overeenkomst laten bijstaan door een advocaat. Deze had tot taak om de eventuele consequenties van de overeenkomst voor de nabestaanden goed te bewaken en met hen te bespreken. De IGZ heeft aangegeven geen reden te zien om aan te nemen dat dit niet afdoende is gebeurd en is van oordeel dat er sprake is van een vrijwillig getroffen minnelijke schikking.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Hoe zorgondernemer Loek Winter een imperium opbouwde, maar daar wel 21,6 miljoen staatssteun voor nodig had»?1

Ik heb het artikel gelezen.

Vraag 2

Vindt u het feit dat de heren Winter en De Boer miljoenen euro's in het ziekenhuis hebben gestoken, waarvoor zij geld hebben moeten lenen bij de bank, en dat wat aan salaris wordt ontvangen gebruikt wordt om die lening af te lossen, relevant in het kader van het moeten voldoen aan de Wet normering topinkomens (WNT)? Deelt u de mening dat een dergelijke gang van zaken geen reden mag zijn om meer te verdienen dan de WNT-norm? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is de taak van de toezichthouder om te toetsen of in een individueel geval de WNT is nageleefd. De toezichthouder (het CIBG) is op dit moment bezig met een nader feitenonderzoek.

Vraag 3

Herkent u het beeld «De zorg is ernstig ziek en ziekenhuizen hebben een schop onder de kont nodig»?

In algemene zin ben ik er voorstander van dat niet alleen zittende partijen het zorgaanbod bepalen, maar dat er ook andere, nieuwe zorgaanbieders zijn die een kans krijgen en die ook nieuwe ideeën kunnen ontwikkelen en uitvoeren. Het is mijn overtuiging dat vernieuwing nodig is om ervoor te zorgen dat er zinnige en zuinige zorg wordt geleverd.
Als het gaat om de rol van private organisaties merk ik allereerst op dat vrijwel alle ziekenhuizen en zorginstellingen in Nederland private organisaties zijn die beschikken over privaat kapitaal. De afgelopen jaren is in de zorg een omslag gemaakt van budgettering van ziekenhuizen naar het betalen van de geleverde zorg door een ziekenhuis. Ik vind het een goede zaak als zorgaanbieders zich onderscheiden, bijvoorbeeld door zich te specialiseren in die functies waarin zij uitblinken ten opzichte van anderen.

Vraag 4

Hoe verklaart u dat de schop onder de kont van de ziekenhuiszorg enkel door private partijen kan worden gegeven als daar publieke middelen bij gaan? Is dat ondernemerschap volgens u? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u het eens met de ondernemer, die ziekenhuizen een schop onder kont geeft, wanneer hij pleit voor zo min mogelijk aanbod, en aanstuurt op een monopoliepositie voor bepaalde functies? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Klopt het dat de MC Groep 21,6 miljoen euro aan staatssteun ontving voor het overnemen van de IJsselmeerziekenhuizen? Zo ja, hoe verhoudt dit zich volgens u tot de uitspraken van de heer Winter zelf dat «de zorgondernemer iemand is die voor eigen rekening en risico in de business stapt en de maatschappij dient» en «een ziekenhuis mag nooit gratis in handen vallen van een investeerder»? Zijn de IJsselmeerziekenhuizen gratis in handen gevallen van de MC Groep? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voor het totale financiële arrangement verwijs ik u naar de brief van 3 februari 2009 (Kamerstuk 27 295, nr. 126). De bijdrage door de verschillende overheden moet worden bezien vanuit de context van het dreigende faillissement van het ziekenhuis waarvan destijds politiek is besloten en derhalve uitgebreid met de Tweede Kamer is gewisseld dat het van belang was dit ziekenhuis overeind te houden.

Vraag 7

Vindt u het terecht dat een ziekenhuis waarin publiek geld is geïnvesteerd tot winstuitkering mag overgaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Momenteel geldt het verbod voor aanbieders van medisch specialistische zorg om winst uit te keren. Alle ziekenhuizen in Nederland zijn private organisaties en zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering. Dit brengt eveneens met zich mee dat een ziekenhuis binnen de geldende wet- en regelgeving zelfstandig over de aanwending van zijn kapitaal mag besluiten. Indien er in het verleden vanuit de overheid middelen zijn verleend aan een instelling, zoals het geval is in deze casus, spreekt het voor zich dat een instelling zich dient te houden aan de afspraken en voorwaarden die hierbij van toepassing zijn.

Vraag 8

Waren de leningen aan de MC Groep van de gemeente Lelystad – waarvan bij het aangaan al duidelijk was dat ze zouden worden kwijtgescholden – staatssteun? Was, als deze financiële injectie aan het ziekenhuis zelf was gegeven, het ziekenhuis überhaupt wel failliet gegaan?

Voor de eerste vraag verwijs ik u naar het antwoord op vraag 6.
In 2009 was de uiteindelijke oplossing een totaalpakket aan (financiële) maatregelen waarbij, naast de leningen vanuit de gemeente Lelystad, ook leningen zijn verstrekt door VWS en de provincie Flevoland en is er door de MC groep geld gestoken in het ziekenhuis. Het is om die reden zeer onwaarschijnlijk dat enkel het verstrekken van de leningen vanuit de gemeente aan het ziekenhuis de toen zeer precaire financiële situatie had opgelost. De maatregelen zijn destijds uitgebreid met de Tweede Kamer gedeeld en in de Tweede Kamer besproken.

Vraag 9

Welke voorwaarden voor de lening zijn er precies geformuleerd, en was uw ministerie en/of de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) daarbij betrokken, of van de voorwaarden op de hoogte? Waren er voorwaarden die betrekking hadden op personeel(sbeleid)/arbeidsvoorwaarden, dan wel het onderbrengen van onderdelen van het ziekenhuis in aparte bv’s?2

Over het destijds overeengekomen reddingspakket is uw Kamer destijds met verschillende brieven en in diverse debatten geïnformeerd. Voor de inhoud van het financiële reddingsplan en de daaraan gekoppelde afspraken en voorwaarden verwijs ik u naar de brief van 3 februari 2009 (Kamerstuk 27 295, nr. 126).

Vraag 10

Was de MC Groep bij het aangaan van de lening op de hoogte van het feit dat de kans zeer klein was dat deze de lening uiteindelijk terug zou moeten betalen? Zo ja, vindt u het dan, net als de heer Winter, ook zo «dapper» van de heer Winter om als ondernemer geld in het ziekenhuis te steken?

Een investeerder weegt bij zijn besluit alle risico’s af tegen de te verwachte voordelen.

Vraag 11

Hoe duidt u de opmerking van de heer De Winter «kwalitatief voldoen we aan alle normen, we gaan komend jaar de lijstjes iets beter invullen zodat we ook in de publieke media iets hoger eindigen»? Wat vindt u hiervan? Wat zegt dit vervolgens over de geloofwaardigheid en de betrouwbaarheid van dergelijke lijstjes als je deze lijstjes (blijkbaar) zo in kan vullen dat er uitkomt wat je zelf wilt dat er uitkomt?

Het is belangrijk dat ziekenhuizen kwalitatief aan alle normen voldoen. Ik heb geen bemoeienis met beoordelingslijsten van private of andere partijen.

Vraag 12

Is het waar dat de MC Groep de prijzen en aantallen behandelingen van de IJsselmeerziekenhuizen niet openbaar mag maken? Zo ja, waarom is dit verbod in het contract opgenomen? Waarom wordt door middel van de contractvoorwaarden openheid en transparantie in de zorg belemmerd? In wiens belang was het opnemen van deze voorwaarde in het gesloten contract?

Uit het artikel maak ik op dat er op dit punt een bepaalde voorwaarde is vastgelegd in het contract met de zorgverzekeraar(s). Aangezien ik geen rol heb bij afspraken tussen individuele zorgaanbieders en zorgverzekeraars kan ik de gestelde vragen hierover niet beantwoorden.

Vraag 13

Vindt u een behouden ziekenhuis in de Flevopolder, dat de eerste bouwsteen vormde voor een groeiende private ziekenhuisketen, een «waardetransfer richting het publieke domein»? Kunt u uw antwoord toelichten?

In het artikel wordt verwezen naar de inaugurele rede van de heer Winter, waarin hij gesproken zou hebben over een «waardetransfer». In de voorliggende casus werd het behouden van de IJsselmeerziekenhuizen destijds beoordeeld als zijnde noodzakelijk voor de regio. Dit was een politieke afweging en daarom is destijds uitgebreid met het parlement van gedachten gewisseld.

Vraag 1

Herinnert u zich uw antwoorden op eerdere vragen over het bericht dat senioren de digitalisering van de overheid te snel vinden gaan?1

Ja.

Vraag 2

Kent u het bericht dat senioren de digitalisering van de overheid te snel vinden gaan?2

Ja, daar gingen voornoemde vragen over.

Vraag 3

Hoeveel senioren beschikken over internet en zijn zodanig digitaal vaardig dat zij zelfstandig gebruik kunnen maken van digitale overheidsdiensten? Hoe gaat u er in de toekomst voor zorgen dat de groep van burgers, die niet beschikken over internet, of niet vaardig zijn met internet, nog verder afneemt? Hoe gaat u ervoor zorgen dat burgers die al gebruik maken van het internet ook de ontwikkelingen op het gebied van digitale dienstverlening door de overheid kunnen bijbenen?

Het aantal mensen ouder dan 65 jaar dat geen toegang heeft tot internet, neemt snel af. Volgens de gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hebben in 2013 acht op de tien 65- tot 75-jarigen aangegeven wel eens gebruik te hebben gemaakt van het internet, ruim twee keer zo veel als in 2005. 76% had daar in de afgelopen 3 maanden gebruik van gemaakt. In 2015 heeft 91% van de mensen tussen de 65 en 75 jaar toegang tot internet. Van de 75+»ers is dat 58%, hetgeen voor deze groep een fikse toename is in vergelijking tot 2014. Toen had 49% toegang tot internet.
Hoeveel mensen digivaardig zijn, is niet eenvoudig te bepalen. Dat hangt af van de definitie van digivaardigheid. Het is wel in te schatten (zie ook het antwoord op vraag. Zo zien we een afname van het aantal aangiften van ouderen dat de Belastingdienst op papier ontvangt. Over het belastingjaar 2014 heeft de Belastingdienst van de 71+»ers 86.530 papieren aangiftebiljetten ontvangen. In 2011 waren dat er nog 124.880.
Voor de antwoorden op de vragen over het kunnen bijbenen van de digitale dienstverlening verwijs ik naar de antwoorden op de vragen die door u zijn gesteld op 3 maart jongstleden en door mij beantwoord op 21 maart jongstleden3. Hierin noem ik onder meer de mogelijkheid voor mensen die zelf digivaardiger willen worden om een cursus te zoeken via het Digitaal Hulpplein. Het Digitaal Hulpplein wordt momenteel geëvalueerd en op grond van de evaluatie kijk ik naar verdere stappen.
Daarnaast heb ik de Unie KBO, Seniorweb en de Stichting Digisterker in 2015 een subsidie verstrekt met het doel hun vrijwilligers te instrueren om andere mensen te helpen digitaal zaken te doen met de overheid. In 2015 zijn in totaal 518 voorlichters geschoold in 18 bijeenkomsten, verspreid over het hele land. Ik verwacht dat deze vrijwilligers hun kennis en kunde inzetten om anderen te helpen. Het door hen ontwikkelde instrumentarium is beschikbaar voor andere (vrijwilligers-)organisaties.
Ook andere departementen hebben een verantwoordelijkheid bij het bevorderen van digitale vaardigheden. Het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap werkt aan een regeling ten behoeve van het stimuleren van taal- en digivaardigheden in het kader van het actieprogramma Tel mee met Taal4. In dat kader worden mensen die moeite hebben met taal bij de intake indien nodig verwezen naar een cursus digivaardigheid, omdat taalcursussen digitaal kunnen worden aangeboden.
Overigens vragen veel mensen die niet zelfredzaam zijn, hulp in hun directe omgeving bij het zaken doen met de overheid. Dat is met het digitaal zaken doen niet anders dan voor het zaken doen op papier. Uit onderzoek in de gemeente Utrecht blijkt dat zo’n 50% van de inwoners ondersteuning biedt5.

Vraag 4

Deelt u de mening dat «toegang hebben tot het internet» niet als norm mag gelden voor het om kunnen gaan met digitale overheidsdiensten? Zo nee, waarom niet?

Ik deel de mening dat alleen het hebben van toegang tot internet niet voldoende is om met digitale dienstverlening om te kunnen gaan. Toegang tot internet is daarom maar één van de indicatoren waaruit we kunnen afleiden of mensen kunnen omgaan met digitale overheidsdiensten. Om die reden gebruikt het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) – naast deze indicator – ook het bezit van apparatuur zoals een laptop, tablet of smartphone, de plaats waar het internetgebruik heeft plaatsgevonden, de frequentie, informatie zoeken, mailgebruik, berichten en documenten plaatsen, uitwisselen van bestanden, producten kopen et cetera. Deze indicatoren samen geven een goede inschatting van de vaardigheden van mensen. Ook de nieuwe Digimeter op het Digitaal Hulpplein geeft op die manier een indruk hoe iemand scoort op digivaardigheid, hoe het dus staat met de vaardigheid om te gaan met digitale diensten en welke cursus voor iemand passend is om de vaardigheid te verbeteren.

Vraag 5

Als er vanuit overheidsorganisaties gebruikersonderzoek wordt gedaan naar de digitale dienstverlening, zoals de Net Promoter Score voor de Publieke Sector of usability testen bij online diensten, hoe worden dan senioren en anderen die niet vaardig zijn met het internet of niet over internet beschikken meegenomen in dit onderzoek?

Dat bepaalt de desbetreffende organisatie zelf. Idealiter wordt bijvoorbeeld tijdens een usability test gekeken naar het gedrag van verschillende mensen, dus ook met mensen die niet zo vaardig zijn met moderne media. Dat gebeurt vaak op de locatie van de desbetreffende organisatie of in een onderzoeksomgeving. Zo organiseert Logius tweemaal per jaar gebruikersonderzoek in een labomgeving met willekeurig geselecteerde burgers. Ook wordt in 2016 begonnen met twee maal per jaar een gebruikerspanel MijnOverheid te organiseren waar vertegenwoordigers van belangorganisaties vertegenwoordigd zijn. Klanttevredenheidsonderzoeken zijn op verschillende manieren uit te voeren, ook op papier of telefonisch. Ook of en hoe zij dat doen bepalen de organisaties zelf.

Vraag 6

In hoeveel gemeenten is het voor mensen die moeite hebben met digitale dienstverlening (ouderen, laaggeletterden, of personen die minder vaardig zijn met administratieve processen) mogelijk om hulp te krijgen bij het gebruik van digitale overheidsdiensten, zoals i-shops en spreekuren in bibliotheken? Hoeveel gebruik wordt er van deze diensten gemaakt? Worden deze diensten volgens u in voldoende mate aangeboden? Zo ja, waarom? Zo nee, wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat deze diensten breder beschikbaar worden gemaakt?

Dit is niet gemeten. De ontwikkelingen zijn daarvoor te recent en iedere gemeente organiseert hulp en ondersteuning op de eigen manier. Iedere organisatie is zelf verantwoordelijk voor de toegankelijkheid voor verschillende groepen en kiest daarbij welk kanaal daarvoor geschikt is. Zie ook de antwoorden op vraag 3 en vraag 8.

Vraag 7

Hoeveel gebruik wordt er gemaakt van het Digitale Hulpplein? Is dit volgens u voldoende? Zo ja, waarom? Zo nee, wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat meer mensen gebruik maken van het Digitale Hulpplein? Wordt er ook gebruik gemaakt van het Digitale Hulpplein door burgers die helemaal niet vaardig zijn met internet of niet beschikken over internet, of worden enkel de burgers bereikt die het Digitale Hulpplein online weten te vinden?

Om een indicatie te geven: van 22 februari tot 22 maart jongstleden is het Digitaal Hulpplein 1.384 keer bezocht door 1.117 gebruikers. In de periode van de lancering op 16 december 2014 tot april 2016 hebben 16.364 mensen de website bezocht. Of dat voldoende is, hangt af van de rol die het Digitaal Hulpplein heeft in het totaal van mogelijkheden die mensen hebben om hulp te vinden voor de vragen die zij hebben. Het Hulpplein is er voor de verwijzing naar cursusmogelijkheden. Of het Hulpplein voldoet, is onderdeel van de evaluatie. Het rapport wordt voor de zomer verwacht.
De initiatiefnemers hebben hun best gedaan om het Digitaal Hulpplein op de kaart te zetten. Na de start van het Digitaal Hulpplein hebben er drie huis-aan-huiscampagnes plaatsgevonden (december 2014, maart 2015, november 2015). Recent is nog aandacht besteed aan het Digitaal Hulpplein in de Get Online Week (de week van 14 maart jl.). Vanuit het ECP (het platform voor de i-samenleving dat het Digitaal Hulpplein beheert) is een persbericht uitgegaan en bij de opening van de week is er aandacht aan besteed. Ook in die week is er een campagne geweest in huis-aan-huisbladen. Deze campagnes resulteerden in een duidelijke stijging van het aantal bezoekers (drie keer zo veel als buiten de campagneperiodes).
De achtergrond van de bezoekers is op basis van de websitestatistieken moeilijk te achterhalen. De ingevulde digimeters geven weer dat de meeste bezoekers die de digimeter invullen het niveau «handig» en «vaardig' behalen (69 beginner, 944 handig, 1.873 vaardig).
Het Hulpplein is eigenlijk bedoeld voor intermediairs. Vanaf de start van het Digitaal Hulpplein is onder meer aan bibliotheken en het UWV gevraagd om door te verwijzen via het Digitaal Hulpplein wanneer zij in contact komen met mensen die moeite hebben met de digitale samenleving. Zij kunnen samen met degene die om hulp komt vragen de test op de website afnemen of verwijzen naar telefonische hulp door de Stichting Lezen en Schrijven.
In de campagnes is overigens ook het publiek gevraagd om alert te zijn op mensen in de omgeving die niet digivaardig zijn en hen bijvoorbeeld via het Digitaal Hulpplein verder te helpen.
Of het instrument voldoet en wat er eventueel nodig is aan aanvullende acties, zal blijken uit de evaluatie.

Vraag 8

Bij hoeveel overheidsorganisaties is digitale dienstverlening op dit moment het preferente kanaal? Wanneer het click-call-face principe gehanteerd wordt, op welke wijze kunnen mensen die niet digitaal vaardig zijn dan het informatienummer vinden en, indien nodig, een afspraak maken voor persoonlijk contact? Hoe gaat u ervoor zorgen dat dit telefoonnummer makkelijk vindbaar blijft voor burgers die niet vaardig zijn met het internet of niet over internet beschikken?

Bij hoeveel overheidsorganisaties het digitale kanaal de voorkeur heeft is niet bekend. Het is de verantwoordelijkheid van de desbetreffende overheidsorganisaties om vindbaar en bereikbaar te zijn en daarover te communiceren. Dat is ook het geval wanneer organisaties andere kanalen gebruiken dan het digitale kanaal.
BZK volgt de ontwikkeling van het gebruik van de verschillende kanalen. Uit onderzoek naar de Kwaliteit van overheidsdienstverlening6 blijkt de telefoon over het algemeen nog steeds het preferente kanaal te zijn. Maar het gebruik van de fysieke kanalen neemt wel af. Het gebruik van de balie daalde sinds 2008 van 57 naar 45%, de telefoon van 58 naar 50%. Tegenover de afname van het gebruik van en voorkeur voor de fysieke kanalen staat een toename van het gebruik van e-mail als contactkanaal. E-mail wordt dit jaar voor het eerst het vaakst als voorkeurkanaal genoemd (toename van 18 naar 25%). Het gebruiksaandeel voor de website staat al drie jaar op 26%, waarmee het sinds 2009 niet gegroeid is.
Twee concrete voorbeelden:
In de afgelopen jaren is stevig geïnvesteerd in de bereikbaarheid van overheidsorganisaties en de kwaliteit van dienstverlening. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en het Kwaliteitsinstituut Nederlandse Gemeenten (KING) beheren het project Antwoord ©, een project uit 2005 waarbij gestreefd is naar een herkenbaar loket voor de overheid. Uit dit project is het 1400 nummer voor de rijksoverheid en het 14+netnummer voor gemeenten ontstaan. Door de combinatie van 14 en het netnummer van de gemeente (bv. 14030 of 14070) wordt contact gemaakt met het KlantContactCentrum (KCC) van de desbetreffende gemeente. Gemeenten zijn zelf verantwoordelijk voor het communiceren van dit telefoonnummer via bijvoorbeeld lokale media en/of hun website.
Ik heb verder in de kwaliteit en bereikbaarheid van de gemeentelijke dienstverlening
geïnvesteerd door subsidie aan het Kenniscentrum Dienstverlening van VNG/KING. Het Kenniscentrum Dienstverlening geeft ondersteuning aan gemeenten met hulp en informatie over onder andere klantreizen (de manier waarop mensen aan de juiste informatie komen), klantcontact en digitale dienstverlening.

Vraag 9

Kunt u aangeven wanneer u de structuur die voortkomt uit de kabinetsdoelstelling Digitaal 2017 gaat evalueren?

De kabinetsdoelstelling Digitaal 2017 betreft de mogelijkheid voor burgers en bedrijven om digitaal zaken te doen met de overheid. Ik veronderstel dat u met «structuur» doelt op het totaal aan mogelijkheden voor mensen om hulp te vinden. Om de mensen op weg te helpen die niet digivaardig zijn, is het Digitaal Hulpplein in het leven geroepen. Dat Hulpplein moet een aanvulling zijn op de hulp die er van oudsher al is voor mensen die ook in de papieren wereld moeilijk mee kunnen komen. Om te kunnen bezien of dit voldoende is, wordt bij de voornoemde evaluatie van het Digitaal Hulpplein de positie van het Digitaal Hulpplein in het totaal van de hulpmogelijkheden bezien. Zo wordt onder meer gekeken naar de relatie met Regelhulp.nl dat op het terrein van werk, zorg en welzijn toegang tot hulpmogelijkheden biedt en naar de ondersteuning die er van oudsher altijd al is geweest voor mensen die moeite hebben met papieren communicatie.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat het tekort aan seniorenwoningen toeneemt?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de conclusie uit het onderzoek van Ipso Facto dat in opdracht van de ouderenbond ANBO is uitgevoerd, dat er een tekort aan seniorenwoningen dreigt in 2020? Zo nee, waarom niet? Zo ja, in hoeverre is het huidige beleid toereikend om het hoofd te bieden aan die tekorten?

De vraag en het aanbod van seniorenwoningen2 is een lokaal vraagstuk en daarmee, zoals ook aangegeven in de kabinetsreactie op het rapport van het Aanjaagteam Langer Zelfstandig Wonen, primair een lokale en regionale verantwoordelijkheid. Langer zelfstandig wonen gaat bovendien om meer dan alleen de geschiktheid van een woning. Vooral ook andere aspecten zijn van belang, zoals een sociaal netwerk, zorg, welzijn en andere voorzieningen in de omgeving. De huidige ouderen willen zo lang mogelijk in hun eigen woning blijven wonen en de regie behouden en dat is door de ontwikkelingen in de technologie en de zorg ook steeds beter mogelijk. Dit maakt dat een specifieke seniorenwoning vaak niet nodig is. De matige verhuurbaarheid van bestaande seniorenwoningen, zoals uit een recent onderzoek van het Kenniscentrum Wonen en Zorg3 blijkt, onderstreept dat. Daarnaast blijkt uit onderzoek van Rigo4 dat de sociale huursector op dit moment vrij sterk vergrijsd is, waardoor de opgave voor woningcorporaties in kwantitatief opzicht niet groter zal worden. Van de huurders in de gereguleerde huur is op dit moment 31% 65 jaar of ouder en 17% boven de 75 jaar. Door natuurlijke ontwikkeling zal het aandeel ouderen in de sociale huur de komende jaren naar verwachting verder afnemen om vervolgens te stabiliseren. Woningcorporaties krijgen volgens het rapport wel te maken met een toename van de groep met zware beperkingen.
Ik zie dan ook niet een tekort aan seniorenwoningen ontstaan, hoewel vraag en aanbod, net als bij andere soorten woningen, natuurlijk nooit volledig in evenwicht zullen zijn.

Vraag 3

Kunt u verklaren waarom juist in kleinere gemeenten nu al een tekort aan seniorenwoningen wordt ervaren?

Het is moeilijk om een verklaring te geven voor dit onderzoeksresultaat. In het rapport wordt niet op een verklaring ingegaan. Wel wil ik opmerken dat in het onderzoek wordt aangegeven dat deze resultaten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd vanwege het kleine aantal gemeenten dat deze waarden heeft ingevuld. Daarnaast is een ervaren tekort een subjectief begrip wat een vergelijking en verklaring moeilijk maakt.

Vraag 4

Deelt u de zorg dat een aanzienlijk deel van de gemeenten de feiten over wonen van senioren nog niet op een rij heeft en dat daar spoedig verandering in dient te komen? Bent u bereid gemeenten daarbij te helpen? Zo ja, hoe denkt u dat te willen doen?

In de eindrapportage van het Aanjaagteam Langer Zelfstandig Wonen is een aanbeveling gedaan aan het Rijk om cijfers op lokaal niveau te leveren. Zoals in de reactie van de Staatssecretaris van VWS en mij op de eindrapportage, die onlangs aan uw Kamer is verzonden, is opgenomen dat wij de komende periode in overleg met koepelorganisaties zullen bezien welke onderzoekscijfers al beschikbaar zijn, waaraan nog behoefte is en wat verder onderzoek inhoudelijk, technisch en financieel vergt. De Staatssecretaris van VWS en ik zijn in overleg met de VNG over een ondersteuningsprogramma over langer zelfstandig wonen. Het is aan gemeenten om te bepalen hoe zij hun woonvisie, en daarop gebaseerde prestatieafspraken in willen vullen. Om gemeenten te ondersteunen wordt vanuit het kennis- en experimentenprogramma Langer Thuis een praktische handleiding gemaakt om woonvisies (gemeenten) en prestatieafspraken (gemeente, corporatie en huurders) over wonen en zorg vorm te geven.

Vraag 5

Bent u bereid om, in overleg met de VNG, de gemeenten te stimuleren het inzicht in bijvoorbeeld de omvang van beschikbare woningen voor deze doelgroep te vergroten en expliciet een rol te laten spelen bij de prestatieafspraken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten «Helft gemeenten verwacht tekort seniorenwoningen» en «Huizen voor senioren worden snel schaars»?1 2

Ja.

Vraag 2

Kunt u een reactie geven op de belangrijkste resultaten van het onderzoek dat in opdracht van de ANBO is uitgevoerd, met name het resultaat dat maar ongeveer de helft van de gemeenten zicht heeft op het aantal geschikte woningen voor senioren, dat slechts 28% weet hoeveel woningen er met relatief kleine aanpassingen geschikt te maken zijn en dat minder dan de helft van de gemeente met een Woonvisie hierin specifiek aandacht heeft voor woonbeleid gericht op senioren?3

Langer zelfstandig wonen gaat om meer dan alleen de geschiktheid van een woning. Ook andere aspecten zijn van belang, zoals het hebben van een sociaal netwerk, goede zorg en welzijn en andere voorzieningen in de buurt. De huidige ouderen willen zo lang mogelijk in hun eigen woning blijven wonen en de regie behouden. Door de ontwikkelingen in de technologie en de zorg is dat ook steeds beter mogelijk. Dit maakt dat een specifieke seniorenwoning steeds minder vaak nodig is. Het Aanjaagteam Langer Zelfstandig Wonen (AJT) heeft in zijn eindrapport «Van tehuis naar thuis» een aantal aanbevelingen gedaan. Twee van deze aanbevelingen richten zich op het opstellen van een lokale uitvoeringsagenda en het inzichtelijk maken van cijfers. In de reactie op het rapport die de Staatssecretaris van VWS en ik uw Kamer onlangs hebben toegezonden is opgenomen dat wij de ontwikkeling van deze zogenaamde zorgvisie onderschrijven en gemeenten en hun partners hierin faciliteren met een ondersteuningsprogramma. Het AJT geeft aan dat, om te kunnen komen tot een lokale uitvoeringsagenda, het van belang is om lokaal te beschikken over voldoende onderzoekscijfers en -inzichten in de brede opgave van wonen en zorg. We zien dit als een gedeelde verantwoordelijkheid van het Rijk en lokale partijen. De Staatssecretaris van VWS en ik gaan daarom, zoals aanbevolen door het AJT, de komende periode in overleg met koepelorganisaties bezien welke onderzoekscijfers al beschikbaar zijn, waaraan nog behoefte is en wat verder onderzoek inhoudelijk, technisch en financieel vergt. Ten aanzien van het beschikbaar stellen van onderzoekscijfers dient daarbij kritisch te worden gekeken naar het praktische nut en de haalbaarheid van de cijfers die lokaal benodigd zijn. Het is bijvoorbeeld de vraag of een macrocijfer over de hoeveelheid woningen die met kleine aanpassingen geschikt te maken zijn, voor de gemeenten direct van nut is om te bepalen hoe het lokale beleid vorm gegeven moet worden. Op basis van een lokale uitvoeringsagenda en de beschikbaarheid van cijfers kan vervolgens de afweging worden gemaakt of en op welke wijze (senioren)-woningen aangepast moeten worden.
Door de herziene woningwet hebben gemeenten meer dan voorheen, in het bijzonder voor de sociale huursector, een bepalende rol in het langer zelfstandig wonen. Waar het de woonvisie betreft geldt dat, wanneer een gemeente een woonvisie opstelt, de desbetreffende woningcorporaties daaraan naar redelijkheid bij dienen te dragen. Voor het onderwerp wonen en zorg is het dan ook van belang dat gemeenten daar in hun woonvisie op in gaan. Ik verwacht dan ook van gemeenten, woningcorporaties en huurders dat zij afspraken maken over het realiseren van wonen met zorg4. Uit het ANBO onderzoek blijkt dat bijna de helft van de 114 onderzochte gemeenten met een woonvisie hierin specifiek aandacht heeft voor woonbeleid gericht op senioren. Uit een recent onderzoek naar prestatieafspraken tussen augustus 2014 en december 2015 blijkt echter dat het thema «wonen met zorg» in 95% van de 156 onderzochte nieuwe afspraken tussen gemeenten en woningcorporaties als apart onderdeel is opgenomen5. Conform de motie Ronnes zal ik in overleg met de VNG het systeem van monitoring van woonvisies en prestatieafspraken verder ontwikkelen en een inhoudelijke evaluatie ernaar doen zodat u voorafgaand aan de begrotingsbehandeling geïnformeerd wordt over de resultaten.6
Het ANBO onderzoek sluit hier grotendeels bij aan. Ook dit onderzoek legt veel nadruk op het maken van een woonvisie en prestatieafspraken. Uit zowel de eindrapportage van het AJT als het ANBO rapport valt op te maken dat veel gemeenten volop beleid op wonen en zorg ontwikkelen, maar dat dit proces nog gaande is.
Uit onderzoek van Rigo7 blijkt overigens dat de sociale huursector op dit moment vrij sterk vergrijsd is, waardoor de opgave voor woningcorporaties in kwantitatief opzicht niet groter zal worden. Van de huurders in de gereguleerde huur is op dit moment 31% 65 jaar of ouder en 17% boven de 75 jaar. Door natuurlijke ontwikkeling zal het aandeel ouderen in de sociale huur de komende jaren naar verwachting verder afnemen om vervolgens te stabiliseren. Woningcorporaties krijgen volgens het rapport wel te maken met een toename van de groep met zware beperkingen.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u de onderzoeksuitslagen van ANBO in relatie tot de eindrapportage van het Aanjaagteam Langer Zelfstandig Wonen?

Vraag 4

Wanneer volgt uw reactie op de eindrapportage van het Aanjaagteam Langer Zelfstandig Wonen? Bent u bereid die op zeer korte termijn te leveren, gezien de urgentie van dit probleem?

Vraag 5

Hoe beoordeelt u de aanbevelingen van het Aanjaagteam Langer Zelfstandig Wonen gericht aan de ministers van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport als systeemverantwoordelijken?

Vraag 6

Herinnert u zich de motie-Krol (Kamerstuk 34 300 XVII nr. 37), waarin u werd verzocht «na ommekomst van de slotrapportage van het Aanjaagteam Langer Zelfstandig Wonen met voortvarendheid de regie te nemen, teneinde dit tekort op de kortst mogelijke termijn aan te pakken, bijvoorbeeld aan de hand van een landelijk actieplan ouderenhuisvesting»?

Vraag 7

Hoe gaat u deze motie uitvoeren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 8

Bent u bereid de regie te nemen teneinde het bestaande tekort aan geschikte woningen voor senioren aan te pakken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat de omstreden KNO-arts die werkzaam is in het UMC Utrecht, en op non-actief is gezet vanwege zijn betrokkenheid bij twee dodelijke incidenten, nu weer mag opereren?1

Vraag 2

Welke redenen liggen ten grondslag aan de beslissing van het UMC Utrecht om deze KNO-arts weer op de poli te laten werken, en nu zelfs weer mag opereren, terwijl de Inspectie voor de Gezondheidszorg momenteel onderzoek doet naar de incidenten die hebben plaatsgevonden op de KNO-afdeling in het UMC Utrecht? Waarom worden de resultaten van het onderzoek door de Inspectie niet eerst afgewacht? Bent u bereid dit uit te zoeken, en de Kamer hierover te informeren? Zo neen, waarom niet?

Vraag 3

Was u ervan op de hoogte dat het UMC Utrecht deze KNO-arts weer laat werken en opereren, terwijl deze arts eerder op non-actief is gezet? Zo ja, wanneer was u hiervan op de hoogte? Zo neen, waarom is u dit niet gemeld?

Over de re-integratie was ik niet vooraf geïnformeerd, noch de IGZ. Het is echter niet aan de Minister van VWS, maar aan de toezichthouder om het besluit en de voorwaarden voor de re-integratie in kwestie te beoordelen. Zie ook het antwoord op de vragen 1 en 2.

Vraag 4

Is de Inspectie op de hoogte gesteld van de besluitvorming van het UMC Utrecht dat deze KNO-arts weer mag opereren, terwijl de Inspectie momenteel onderzoek doet naar de eerdere handelwijze van deze KNO-arts? Bent u bereid dit uit te zoeken, en de Kamer hierover te informeren? Zo neen, waarom niet?

Vraag 5

Hoe oordeelt de Inspectie over het bericht dat deze KNO-arts weer mag werken, en nu zelfs opereert? Heeft de Inspectie hier toestemming voor gegeven? Bent u bereid dit uit te zoeken, en de Kamer hierover te informeren? Zo neen, waarom niet?

Vraag 6

Keurt u het goed dat het UMC Utrecht deze KNO-arts weer laat opereren, terwijl er een onderzoek loopt van de Inspectie naar deze KNO-arts? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

Vraag 7

Acht u het feit dat deze KNO-arts alweer aan het opereren is, voordat het onderzoek van de Inspectie is afgerond, een juiste wijze van het hanteren van het voorzorgsprincipe? Zo ja, waarom? Zo neen, welke stappen gaat u in deze ondernemen?

Vraag 8

Deelt u de mening dat vanwege het voorzorgsbeginsel het wenselijk is dat gedurende het onderzoek van de Inspectie voorkomen moet worden dat deze KNO-arts aan het werk gaat, en weer begint met opereren? Zo ja, bent u bereid samen met de Inspectie er strikt op toe te zien dat deze KNO-arts geen operaties of andere medische handelingen uitvoert? Zo neen, waarom niet?

Vraag 9

Deelt u de mening dat deze kwestie schadelijk is voor het vertrouwen van patiënten in de zorgverlening van de KNO-afdeling in het UMC Utrecht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 10

Hoe wordt de veiligheid van patiënten in het UMC Utrecht gegarandeerd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 11

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden vóór het Algemeen overleg over de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat is voorzien op 7 april 2016? Zo neen, waarom niet?

Ja.

Vraag 1

Kent u het bericht «Huis in de Duinen in Zandvoort uit het dal»?1 Kent u tevens het recente rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over Huis in de Duinen?2 Bent u tevens bekend met de herhaaldelijke vragen over misstanden bij Huis in de Duinen in de jaren 2008, 2009 en 2010?3

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat na de ernstige misstanden in 2008 nu in 2016 nog steeds meer dan de helft van het aantal zorgcriteria bij Huis in de Duinen niet in orde is? Wat vindt u van de kwalificatie «uit het dal» die we in de krant lezen, als feitelijk zoveel zorgcriteria nog altijd niet op orde zijn?

Naar aanleiding van signalen, meldingen en een onaangekondigd bezoek op 16 juli 2015, is de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), bij Amie Ouderenzorg, locatie Huis in de Duinen een intensief toezicht traject gestart. Daarbij zijn door de IGZ ook direct verbetermaatregelen geëist. Zo moest Amie Ouderenzorg, locatie Huis in de Duinen binnen vier weken voldoen aan zes normen gericht op veilige woonomgeving en medicatieveiligheid. Verder eiste de IGZ dat de zorgaanbieder binnen een half jaar zichtbare resultaten dient te boeken op het gebied van kwaliteit en veiligheid. In een bestuursgesprek d.d. 12 oktober 2015 met de raad van toezicht en de nieuwe voorzitter van de raad van bestuur van Amie Ouderenzorg is door de IGZ indringend op de fouten uit het verleden en de te nemen verbeteringen ingegaan.
Op 21 januari 2016 heeft de IGZ in het kader van het monitoren van de voortgang van de opgelegde verbetermaatregelen en op basis van door de IGZ van de zorgaanbieder ontvangen resultaatverslagen, een onaangekondigd bezoek uitgevoerd bij Amie Ouderenzorg, locatie Huis in de Duinen. Het oordeel van de IGZ zoals in het rapport dat in maart 2016 openbaar is gemaakt, is dat de zorgaanbieder ondanks het nog niet voldoen aan alle normen wel verbeterkracht laat zien en aanzienlijke verbeterslagen heeft gemaakt. De kwaliteit van zorg bij Amie Ouderenzorg, locatie Huis in de Duinen is op dit moment dusdanig dat de IGZ geen verscherpt toezicht of bestuursrechtelijke maatregelen overweegt.

Vraag 3

Wat zegt het feit dat de helft van de zorgcriteria nog altijd niet op orde is over hoe de IGZ haar taak uitvoert? Heeft de IGZ voldoende gedaan om de kwaliteit van zorg bij Huis in de Duinen op orde te krijgen? Wat is uw oordeel over de rol van de IGZ bij dit jarenlang slepende dossier?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Als één van de huidige nog bestaande problemen het melden en analyseren van fouten is, zou het dan kunnen dat medewerkers nog altijd problemen niet durven aan te kaarten, omdat ze bang zijn dat er, net als in 2008, keiharde represailles van het management volgen? Hoe gaat u het veilig melden van fouten voor de medewerker borgen, zodat dit onaanvaardbare risico voor de bewoners weggenomen wordt?

De IGZ heeft op dit moment geen aanwijzingen dat medewerkers niet durven te melden. De IGZ besteedt aandacht aan «Veilig melden» bij zorgaanbieders. De per 1 september 2015 aangetreden nieuwe bestuurder heeft ook op dit vlak verbeteringen doorgevoerd. De IGZ constateert dat het personeel positief is gestemd over verbeteringen en dat de zorgaanbieder het personeel nauw betrekt bij ingezette veranderingen binnen de organisatie.

Vraag 5

Hoe kan het dat er in juli 2009 al vragen uit de Kamer waren over het niet altijd zorgvuldig toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen zoals separeren, dwangmedicatie en vastbinden en dat de IGZ er in de tussenliggende jaren kennelijk bij stond en niets deed en er dus niets verbeterde voor de bewoners?

De IGZ heeft in de jaren 2009–2015 bij Amie Ouderenzorg, locatie Huis in de Duinen toezichttrajecten uitgevoerd waarna deze zorgaanbieder verbeteringen liet zien. Bij een deel van de instellingen in de ouderenzorg constateert de IGZ echter dat – na een intensieve periode van toezicht – instellingen wederom tekortkomingen laten zien. De borging van verbetermaatregelen vindt onvoldoende plaats. Zo ook tijdens het onaangekondigd bezoek bij Amie Ouderenzorg, locatie Huis in de Duinen op 16 juli 2015. Zie voorts mijn antwoord op vraag 2 en 3 op dit punt.

Vraag 6

Als «de grote stap voorwaarts», waarover gesproken wordt, een zware wissel op de medewerkers trekt, hoe kan het dan dat, onder verwijzing naar de eerdere vragen uit november 2009, er nu nog steeds te weinig medewerkers zijn? Wat betekent dit voor de kwaliteit van zorg voor de bewoners? Komen taferelen als twee medewerkers op 35 bewoners nog steeds voor?

Om goede zorg te kunnen leveren dienen de werkomstandigheden optimaal te zijn. Voldoende gekwalificeerde medewerkers is daarbij een randvoorwaarde. Binnen Amie Ouderenzorg is dit een punt van aandacht waar zij op dit moment hard aan werkt om dit te verbeteren. Zie ook het oordeel van de IGZ op dit punt in mijn antwoord op vraag 2 en 3.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de opmerking van de directeur, dat «de werkomstandigheden niet optimaal zijn» onacceptabel is, en dat goede zorg valt of staat met voldoende en gekwalificeerde medewerkers? Welke plannen heeft de directeur om te bewerkstellingen dat de werkomstandigheden wel optimaal zijn?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bestaat de klokkenluidersregeling nog, die na het debacle in 2008 werd ingesteld, en kan daar nog steeds anoniem gebruik van worden gemaakt? Hoeveel medewerkers maakten er in de periode 2008–2016 gebruik van? Wat werd er met de input gedaan?

De klokkenluidersregeling is nog steeds van kracht. Hierin is de procedure voor intern of extern melden van misstanden geregeld met alle rechtsbescherming voor de melder die daar bij hoort. Geen van de medewerkers maakte in de periode van 2008–2016 gebruik van deze regeling.

Vraag 9

Wat is de oorzaak van het nog altijd vele malen hogere ziekteverzuim in Huis in de Duinen in vergelijking met het landelijke gemiddelde? Bent u bereid te bewerkstellingen dat de IGZ hier onderzoek naar doet? Zo nee, waarom niet?

Het ziekteverzuim bij Huis in de Duinen en de oorzaken daarvan maakt onderdeel uit van het huidige toezichttraject van de IGZ (zie ook mijn antwoord op vraag 2 en 3.

Vraag 10

Is het sterftecijfer onder de bewoners van de verpleegafdeling van Huis in de Duinen, dat in 2008 tweeënhalf keer hoger was dan het landelijke gemiddelde, genormaliseerd? Zo ja, wat is de bewezen reden hiervoor?

Navraag leert dat de bestuurder niet over een sterftecijfer beschikt.

Vraag 11

Wat mogen familieleden van bewoners van Huis in de Duinen van u verwachten als het gaat om het borgen van de kwaliteit van zorg voor hun geliefden de komende jaren?

De familieleden van bewoners van Huis in de Duinen mogen van mij verwachten dat er op wordt toegezien dat de kwaliteit van zorg binnen iedere zorgaanbieder op peil is. De IGZ houdt toezicht en mocht de IGZ opnieuw constateren dat de kwaliteit van zorg nog niet geborgd is, dan zal de IGZ nadere maatregelen nemen.

Vraag 12

Welke acties mogen bewoners van Huis in de Duinen van u verwachten, mocht de zorgverlening onverhoopt opnieuw – weer – niet voldoen aan de wettelijke kwaliteitsnormen?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Deelt u de mening dat het onterecht is dat de toenmalig Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Bussemaker destijds meer bezig was om haar betrokken partijgenoten in Zandvoort de hand boven het hoofd te houden, dan goede zorg voor de bewoners van Huis in de Duinen te verlangen? Is dit mede de oorzaak dat de zorg voor de bewoners van Huis inde Duinen acht jaar later nog altijd niet op orde is? Zo nee, waarom niet?

Ik vind de suggestie in uw vraag dat politieke motieven van de toenmalig Staatssecretaris van VWS mede de oorzaak zou zijn dat de zorg bij Huis in de Duinen niet op orde zou zijn ongepast en laat deze voor uw rekening. Het is primair de verantwoordelijkheid van de bestuurder om de kwaliteit van zorg te bewerkstellingen en te behouden. De inspectie ziet daarop toe.

Vraag 1

Bent u bekend met de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak?1

Ja, ik ben bekend met de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak. Het Ministerie van VWS is op geen enkele wijze betrokken bij de activiteiten van deze Taskforce.
Naar aanleiding van de teleurstellende cijfers voor de naleving van de verkoop van tabak (en alcohol) aan minderjarigen (Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 27 565, nr. 135) heb ik alle brancheorganisaties van verstrekkers van alcohol en tabak gevraagd om een plan ter verbetering van de naleving. De brancheorganisaties van verstrekkers van tabak hebben vervolgens een Taskforce opgericht. Deze Taskforce voert onder meer eigen nalevingsonderzoek uit. Het Ministerie van VWS en de NVWA zijn hierover geïnformeerd, maar hebben hier verder geen betrokkenheid bij en zijn evenmin van plan de onderzoeken onderling af te stemmen, zoals wordt gesuggereerd.

Vraag 2

In hoeverre is het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) betrokken bij de activiteiten van de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is uw reactie op het volgende: «De Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak stelt dat er geen directe rol is voor de overheid binnen de taskforce, wel zal TNLT de gegevens en resultaten die uit de mysteryshop onderzoeken naar voren komen met het Ministerie van VWS delen. Ook hoopt de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak op regelmatige basis overleg met het ministerie hebben, teneinde de voortgang, resultaten en (voorlopige) conclusies te kunnen bespreken. Maar ook om onze activiteiten af te stemmen met de onderzoeken die in opdracht van het ministerie door de NVWA en derden worden uitgevoerd. Dit alles met als doel het structureel verbeteren van de naleving van de leeftijdgrens bij tabaksverkopen»? Is er wel een indirecte rol voor de overheid binnen de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak? Welke rol heeft het Ministerie van VWS binnen de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Is er informatie gedeeld tussen de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak en het Ministerie van VWS? Zo ja, om welke informatie gaat het en op welke momenten hebben er contacten plaatsgevonden? Kan deze informatie ook naar de Kamer worden gestuurd? Vindt er inderdaad regelmatig contact plaats tussen de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak en het Ministerie van VWS? Zo ja, hoe vaak en wanneer hebben deze contacten plaatsgevonden en wie waren daar bij aanwezig? Kunt u hiervan een uitputtend overzicht geven?

Het Ministerie van VWS heeft alle verstrekkers van alcohol en tabak op 30 september 2016 inzicht gegeven in de wijze waarop het nalevingsonderzoek door Nuchter is uitgevoerd. De Taskforce heeft haar plan van aanpak naar mij gestuurd, en vervolgens het plan mondeling toegelicht in een gesprek op 26 november 2015. De Taskforce heeft mij op 21 januari 2016 een rapportage toegestuurd die ik ter kennisgeving heb aangenomen.
Het betreft hier contacten die vallen onder artikel 5.3 van het FCTC verdrag. Het gaat hier nadrukkelijk om een uitvoeringstechnische kwestie die contact met verstrekkers van tabak rechtvaardigt. In het kader van transparantie maak ik alle documentatie hieromtrent openbaar.
Zie hiervoor https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/roken/inhoud/transparant-over-contact-tabaksindustrie.
Voor uw vraag of de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak hetzelfde is als het Platform Verkooppunten Tabak, verwijs ik u naar beide organisaties.

Vraag 5

Is de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak hetzelfde als het Platform Verkooppunten Tabak? Deelt u de mening dat contacten met de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak vallen onder het Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) verdrag, gegeven het feit dat de tabaksindustrie direct betrokken is bij deze Taskforce?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u ervan op de hoogte dat de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak aangeeft dat haar activiteiten «rechtstreeks het gevolg zijn van de vraag van de Staatssecretaris voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) naar een plan van aanpak om de naleving van de leeftijdsgrens bij tabaksverkopen te verbeteren»? Zo ja, wat vindt u hiervan?2

Het is goed dat de brancheorganisaties van verstrekkers van tabak (en alcohol) laten zien dat zij hun verantwoordelijkheid nemen.

Vraag 7

Bent u ervan op de hoogte dat de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak eigen onderzoek uitvoert met mysteryshoppers? Wat is uw reactie op de resultaten van deze onderzoeken tot nu toe? Hoe verhouden de resultaten van dit onderzoek zich tot de resultaten van andere onderzoeken naar de naleving van de leeftijdsgrens bij de verkoop van tabak? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ben ervan op de hoogte dat de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak eigen onderzoek uitvoert met mysteryshoppers en ik heb kennisgenomen van de resultaten. Zie ook het antwoord op vraag 4 en 5.
Zoals eerder met u gedeeld, heb ik Bureau Nuchter opdracht gegeven het eerdere nalevingsonderzoek dit jaar te herhalen. Rond de zomer zal ik u over de uitkomsten van dit onderzoek informeren. Het onderzoek van Bureau Nuchter wordt onafhankelijk van het onderzoek van de Taskforce uitgevoerd.

Vraag 8

Wat vindt u ervan dat zo’n 700.000 euro van de totale kosten (ongeveer één miljoen euro) van het de onderzoek met mysteryshoppers van de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak wordt betaald door de tabaksindustrie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb hier geen mening over. Ik ben geen opdrachtgever van dit onderzoek en ik betrek dit onderzoek ook niet in mijn eigen conclusies over de naleving van de leeftijdsgrens voor tabak en alcohol.

Vraag 9

Hoe verhoudt het vonnis van de Rechtbank Den Haag dat het Centraal Bureau Levensmiddelenhandel (CBL) een kartel heeft gevormd om effectieve leeftijdscontrolesystemen buiten de deur te houden zich tot de activiteiten van de leden van de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak? Hebben de bij de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak aangesloten brancheorganisaties (brancheorganisatie voor de tabaksdetailhandel/NSO, belangenvereniging tankstations/BETA, bond van auto(mobiel)handelaren en garagehouders/BOVAG, vereniging nederlandse petroleum industrie/VNPI en de stichting tabaks- en zoetwarengroothandel nederland/TZN) afspraken gemaakt over de manier waarop de leeftijdscontrole moet worden georganiseerd? Wordt door deze brancheorganisaties exclusief ingezet op opleiding van en controle door caissières, gelijk het CBL? Steunt u de leeftijdscontrole aanpak van deze brancheorganisaties?

Verstrekkers zijn ten principale zelf verantwoordelijk voor het verbeteren van de naleving van de leeftijdsgrens bij de verkoop van tabak (en alcohol). De meeste verstrekkers kiezen in de praktijk voor een combinatie van voorlichting, opleiding, inzet van een leeftijdsverificatie hulpmiddel en monitoring. Zie hiertoe het rapport van Berenschot (kenmerk Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 011, nr. 29). Ik ben niet op de hoogte van eventuele onderlinge afspraken hieromtrent.

Vraag 10

Is binnen de coalitie de afspraak gemaakt dat na de verhoging van de leeftijdsgrens geen extra maatregelen worden gesteund op het gebied van alcohol of tabak, anders dan uit hoofde van verplichtingen vanuit de Europese Unie (EU)? Zo ja, wanneer is deze afspraak gemaakt, op wiens initiatief is deze afspraak gemaakt en waarom is deze afspraak gemaakt? Kunt u deze afspraak naar de Kamer sturen?

Na de verhoging van de leeftijdsgrens heb ik nog maatregelen genomen zoals de rookvrije horeca en de elektronische sigaret met en zonder nicotine. Ik heb ook aangeven maatregelen te nemen als uit het nuchter onderzoek deze zomer zou blijken dat de naleving van de leeftijdsgrens toch nog achterblijft. Dit mag een illustratie zijn van het feit dat er geen sprake is van afspraken binnen de coalitie om geen andere maatregelen te nemen.

Vraag 11

Kunt u aangeven op welke manier de activiteiten van de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak zich verhouden tot de NIX18-campagne?

De activiteiten van de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak staan los van de NIX 18 campagne. De NIX 18 campagne is gericht op het versterken van de maatschappelijke norm dat het normaal is dat je onder de 18 niet rookt en niet drinkt, zie ook het antwoord op vraag 12 en 13. De Taskforce is een initiatief van de brancheorganisaties van verstrekkers van tabak en beoogt de naleving van de wettelijk verankerde leeftijdsgrens voor verkoop van tabak te bevorderen.
De Taskforce maakt gebruik van de NIX 18 materialen zoals die beschikbaar zijn gesteld voor alle verstrekkers van tabak en alcohol.

Vraag 12

Kunt u aangeven welke partijen allemaal betrokken zijn geweest bij de ontwikkeling van de NIX18-campagne? Kunt u aangeven welke partijen hebben meegedacht, meegepraat en meebeslist over de volgende zaken:

De NIX 18 campagne beoogt de norm, dat het normaal is om voor je 18e niet te roken en niet te drinken, te verankeren in de samenleving. De campagne is een initiatief van meerdere partijen waaronder de overheid.
Om de samenwerking tussen de betrokken partijen vorm te geven is een klankbordgroep ingesteld. Deze klankbordgroep bestaat uit de volgende leden: GGD GHOR, Trimbos Instituut, NOC*NSF, KHN, CBL, Ahold, Stiva, Thuiswinkel.org, KWF Kankerbestrijding, Longfonds, GGD Noord- en Oost Gelderland, het Ministerie van Veiligheid en Justitie, het Ministerie van Algemene Zaken en de NVWA. Het Trimbos Instituut ondersteunt professionals met materialen bij de regionale en lokale implementatie van NIX 18. Hiervoor ontvangt het Trimbos Instituut een subsidie. De campagne is ontwikkeld door reclamebureau Roorda.
De brancheorganisaties van verstrekkers van tabak zijn – met uitzondering van CBL – nadrukkelijk geen lid van de klankbordgroep vanwege artikel 5.3 van het FCTC-Verdrag. Zij hebben niet meegedacht bij de campagne.
De klankbordgroep is op de volgende data bij elkaar gekomen: 23 april 2013, 24 juni 2013, 23 juli 2013, 18 september 2013, 22 oktober 2013, 11 februari 2014, 24 november 2014, 8 juni 2015 en 25 januari 2016. De klankbordgroep heeft op deze momenten meegedacht over de ontwikkeling (inhoud, slogan, logo en campagnemiddelen) en over de uitvoering (planning) van de campagne. Deze bijeenkomsten worden ook benut om te inventariseren wat partners op dit onderwerp doen en om ervoor te zorgen dat de NIX 18 campagne goed aansluit op campagnes/activiteiten van partners. Verschillende ideeën zijn aangedragen door klankbordleden en verwerkt in de campagne. Zo hebben CBL en NOC*NSF voorgesteld om een legitimatiespot te ontwikkelen. GGD-regio’s hebben via het Trimbos Instituut gevraagd om gadgets als manier om het onderwerp NIX met ouders en jongeren makkelijker bespreekbaar te maken.
VWS heeft op drie momenten (12 april 2013, 18 april 2013, 22 juli 2013 en 21 augustus 2013) over de NIX 18 campagne gesproken met de Vereniging Nederlandse Brouwers, STIVA en verschillende individuele brouwers. Deze gesprekken gingen over het logo, de bijbehorende ondertitel «niet roken, niet drinken» en de participatie van de brouwers in de klankbordgroep.
Op basis van deze gesprekken hebben de brouwers besloten niet deel te nemen aan de NIX 18 campagne. Op 15 oktober 2013 is een presentatie over NIX 18 gegeven in het Directeuren Overleg Alcohol.
Op 24 juni 2013 is een presentatie over NIX 18 aan het CBL en individuele supermarkten gegeven. De NSO was bij deze bijeenkomst als toehoorder aanwezig. De NSO en TZN (Tabaks- en Zoetwarengroothandel Nederland, de brancheorganisatie voor tabaksautomaten) zijn rond de zomer van 2013 in een gesprek geïnformeerd over de stickers en verzocht om deze te gebruiken. Op 19 maart 2015 heeft VWS een presentatie over de effecten van de NIX 18 campagne gegeven aan het CBL en individuele supermarkten.

Vraag 13

Op welke momenten is over bovenstaande contact is geweest met welke partijen en op welk moment? Welke adviezen of ideeën van wie zijn overgenomen?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Hoe plaatst u de NIX18-campagne en de activiteiten van de Taskforce Naleving Leeftijdsgrens Tabak in het licht van de publicatie «It is time to abandon youth access tobacco programmes» van Ling, Landman en Glantz?3

In de publicatie «It is time to abandon youth access tobacco programmes» van Ling, Landman en Glantz’wordt geconcludeerd dat programma’s voor wettelijke leeftijdsgrenzen niet effectief zijn in het terugdringen van de rookprevalentie onder jongeren en dat beter gebruik kan worden gemaakt van o.a. media campagnes. NIX 18 is een media campagne die zich niet richt op de wet, maar op de positieve norm dat het normaal is om niet te roken en niet te drinken vóór je 18e. De campagne richt zich op de omgeving van jongeren, behalve verstrekkers, zijn dat vooral ook de ouders en de vrienden van jongeren. Het is van belang dat de gehele samenleving doordrongen is van deze norm en daarnaar gaat handelen. Om die reden is gekozen voor een meerjarige campagne.

Vraag 1

Bent u ook zo geschrokken van het bericht dat vijf op de zes gemeenten van cliënten een onvoldoende krijgt voor de wijze waarop gemeenten voorzien in noodzakelijke zorg en hulpmiddelen?1

Cliëntervaringen zijn in tijd van transitie en bij beoordeling van de uitvoering belangrijk. Dat is namelijk waar de zorg en ondersteuning om moet gaan. Om die reden financier ik het programma «mijn kwaliteit van leven» ook. Niet alleen om te laten zien wat de ervaringen nu zijn, maar ook om te laten zien wat beter kan. In het rapport wordt aangegeven dat ruim een derde aangeeft dat het op alle leefgebieden goed gaat. De helft geeft aan dat met een enkele verbetering (bv. ander hulpmiddel) hun situatie zal verbeteren. Iets meer dan een op de tien cliënten geeft aan dat passende hulp in hun situatie geen oplossing meer zal bieden.
De cijfers per gemeente, die via de website www.mijnkwaliteitvanleven.nl te vinden zijn, zijn een beoordeling van hoe «positief» de cliënt is over het contact met de gemeente als er (hulp)middelen nodig zijn. Ik lees dat gemiddeld genomen gemeenten hier een 5,1 krijgen. Waar het hier wat mij betreft om gaat, is dat de gemeente die hier niet goed scoren zichzelf verbeteren, onder andere door te leren van gemeenten die wel goed scoren. Het programma «Mijn kwaliteit van leven» ondersteunt hier ook bij.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat slechts twee op de vijf mensen denken dat hun zorg in de toekomst betrouwbaar is? Wat gaat u hieraan doen?

De hervorming van het zorgstel is ingezet om de zorg in Nederland dichter bij de cliënt te brengen, met goede kwaliteit en op financieel houdbare wijze. Ook voor volgende generaties. De verandering van het stelsel in 2015 heeft onzekerheid gebracht bij individuele cliënten. Gemeenten en cliëntorganisaties werken aan verbetering van de uitvoering, zodat cliënten dat ook meer gaan merken.
De exacte vraag die in het onderzoek gesteld wordt, is of men vertrouwt of de zorg voor iedereen betaalbaar en goed blijft. Dat deze vraag tot een onzeker antwoord leidt, is begrijpelijk. Men kan dat immers niet van iedereen beoordelen.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat twee derde van de cliënten zich toch beperkt voelt, ondanks de ondersteuning die zij krijgen? Wat zegt dit volgens u over het «maatwerkbeleid» van gemeenten?

Hoe goed de ondersteuning ook is en moet zijn, deze zal in veel gevallen het gevoel van beperking niet geheel kunnen wegnemen.
Ik lees in het rapport veel ervaringen en meningen van cliënten die met een beperking, ziekte of ouderdom mee willen (blijven) doen aan de samenleving. Ik zie het rapport als een middel om bij gemeenten en uitvoerende instanties onder de aandacht te brengen welke verwachtingen en behoeften met betrekking tot zorg en ondersteuning het met zich meebrengt om met een beperking te leven. Gemeenten zullen ondersteund worden bij de implementatie van het VN-verdrag, en zullen dan veel kunnen hebben aan een rapport als deze.
Het cliëntervaringsonderzoek in de Wmo is vanaf eind 2016 de maatstaf voor gemeenten om af te leiden welke verbeterpunten nodig zijn. Nu de nieuwe taken in de organisatie zijn ingeregeld, zijn gemeenten, met ondersteuning van landelijke partijen, in de fase beland om beleid en uitvoering verder te brengen richting de doelstellingen van de wet. Maatwerk is daarvan een belangrijk onderdeel.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat de helft van alle cliënten die (thuis)zorg, hulpmiddelen of mantelzorgondersteuning zoeken niet de best passende hulp krijgen, omdat deze niet beschikbaar of te duur is?

De gemeenten zijn verantwoordelijk ondersteuning te leveren, daar waar dat nodig is. Met de cliënt onderzoekt de gemeente wat passende ondersteuning zou kunnen zijn. Ik vind het essentieel dat dit onderzoek zorgvuldig plaatsvindt. Dit houdt ook in dat (op grond van artikel 2.3.2 van de Wmo 2015) de financiële situatie en mogelijkheden van de betrokkene bezien worden. Indien de cliënt de eigen bijdrage voor de Wmo-ondersteuning niet kan betalen, dan dient dit onderwerp van gesprek te zijn tussen de gemeente en de cliënt.

Vraag 5

Hoe kan het dat zorg niet beschikbaar is voor mensen die zorg, ondersteuning en/of hulpmiddelen nodig hebben? Bent u bereid in uw onderzoek dat u doet onder gemeenten mee te nemen welke vormen van zorg, ondersteuning en hulpmiddelen niet beschikbaar zijn, en/of te duur waardoor mensen niet de zorg krijgen die zij nodig hebben? Zo neen, waarom niet?

In het debat van 10 maart jl. met uw Kamer heb ik- in aanvulling op het kwantitatieve onderzoek van CBS – een kwalitatief onderzoek toegezegd naar zorgmijding, eigen bijdragen en maatwerk op grond van de Wmo 2015. Zoals aangegeven in mijn brief van 13 april jl. is dit onderzoek in samenspraak met de VNG, het CAK en Ieder(in) reeds opgepakt.

Vraag 6

Kunt u uitleggen waarom de deelnemers van dit onderzoek niet uw conclusie onderschrijven dat de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning «beheerst» is verlopen?

Beheerst verlopen duidt op het feit dat – ondanks grote aanpassingen in het systeem – de zorg en ondersteuning voor de cliënt in de transitie gewaarborgd is gebleven. Dat neemt uiteraard niet weg dat ervaringen van de veranderingen op individueel niveau, aanleiding moeten zijn voor gemeenten om te investeren in verbetering en vernieuwing van de uitvoering op lokaal niveau. De agenda en activiteiten waarlangs dit gebeurt, heb ik in de Kamerbrief over de voortgang en ambities van de Wmo, die op 2 mei jl. naar uw Kamer is gestuurd, nader toelichten.

Vraag 7

Hoe oordeelt u nu over deze berichtgeving? Gaat u daadwerkelijk maatregelen nemen om te zorgen dat mensen hun zorg krijgen, en hun onzekerheid wordt weggenomen, of laat u dit zoveelste signaal dat uw beleid niet werkt wederom passeren?

Zie antwoord vraag 6

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Antidepressiva jeugd vaak niet volgens richtlijn» en het persbericht «Voorschrijfgedrag artsen antidepressiva aan jongeren niet volgens richtlijn»?1 2

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de constatering dat Nederlandse artsen zich geregeld niet aan de richtlijn zouden houden wanneer zij antidepressiva voorschrijven aan kinderen en jongeren? Heeft u inzicht hoe vaak dit voorkomt? Zo nee, bent u bereid dit te onderzoeken?

Uit het Groningse prescriptie-database onderzoek, waarnaar in het persbericht van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG)3 wordt verwezen, blijkt dat minder dan 20 procent van de jongeren het middel fluoxetine als startmedicatie kreeg voorgeschreven, ook na de publicatie van de multidisciplinaire richtlijn jeugd. De richtlijn waarom het gaat betreft de multidisciplinaire richtlijn Depressie bij Jeugd Addendum (2009).4
Het is voor artsen mogelijk om gemotiveerd van de in richtlijnen en in standaarden aanbevolen behandeling af te wijken. Er is geen integraal inzicht in de mate waarin artsen antidepressiva bij jeugdigen richtlijnconform voorschrijven, omdat hiervan geen structurele data of gegevens beschikbaar zijn. Uit het Groningse onderzoek blijkt nu dat dit in de praktijk klaarblijkelijk wel vaak voorkomt. Het behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van de arts in welke specifieke gevallen hiervoor voldoende redenen aanwezig zijn. Uit het onderzoek wordt niet direct duidelijk wat de redenen van artsen zijn.
Ik zal de uitkomsten van het onderzoek met de NVvP bespreken.

Vraag 3

Kunt u aangeven om welke richtlijn dit expliciet gaat, en hoe deze richtlijn luidt? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Welke verklaring kunt u geven voor de overstap van sommige artsen in hun voorschriften van het middel paroxetine op het middel citalopram, in plaats van het richtlijn conforme fluoxetine?

Ik heb hiervoor navraag gedaan bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Volgens het NHG en de NVvP heeft dit mogelijk te maken met de omstandigheid dat citalopram in druppelvorm (1 druppel is 2 mg) op de markt is, waarmee de hoeveelheid van het geneesmiddel eenvoudig gedoseerd kan worden. Ook kan de omstandigheid een rol spelen dat citalopram dezelfde werking, maar minder bijwerkingen heeft. Overigens wordt citalopram als tweede antidepressivum in de multidisciplinaire richtlijn Depressie bij Jeugd Addendum (2009) aanbevolen.

Vraag 5

In hoeverre kunt u een verklaring geven voor het feit dat de laagst verkrijgbare dosering van fluoxetine in Nederland 20mg bedraagt, terwijl kinderen en jongeren volgens de richtlijn een lagere dosering van dit middel nodig hebben?

Ik ben van mening dat het belangrijk is dat artsen onbelemmerd toegang hebben tot de juiste dosering van geneesmiddelen die in de richtlijnen zijn vermeld, maar tegelijkertijd moet ik constateren dat dit in de praktijk niet altijd mogelijk is, omdat de productie van verschillende doseringen van bepaalde geneesmiddelen een keuze is van de farmaceutische producent.
Overigens zijn er tabletten van fluoxetine van 20 milligram (mg) met een breukgleuf beschikbaar die gebroken kunnen worden in doseringen van 10 mg. Bij lagere doseringen (in het kinderformularium wordt een dosering van 5 mg vermeld) bestaat de mogelijkheid dat apotheken via zogeheten magistrale bereidingen capsules met lagere dosering dan 10 mg maken voor hun patiënten.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het belangrijk is dat artsen onbelemmerd toegang hebben tot de juiste dosering van de in de richtlijn opgenomen geneesmiddelen? Zo ja, op welke manier wilt u dit faciliteren? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Deelt u de constatering, zoals weergegeven in de bijgevoegde bronnen, dat artsen beter bewust gemaakt moeten worden van het belang van het voorschrijven volgens de richtlijn? Zo ja, bent u bereid hierover met betrokken artsenorganisaties, zoals de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), in gesprek te gaan om te bekijken op welke manier dit gerealiseerd kan worden? Zo nee, waarom niet?

In het algemeen worden kinderen met depressieverschijnselen door huisartsen doorverwezen naar kinder- en jeugdpsychiaters.
Uit navraag bij de NVvP blijkt dat bewustwording van het voorschrijven volgens de vigerende richtlijnen door de NVvP als een belangrijk aandachtspunt wordt gezien, waaraan zowel in de opleiding tot psychiater, als in de reguliere kwaliteitscyclus (door middel van kwaliteitsvisitaties), aandacht wordt besteed. Ik zal met het NHG en de NVvP in overleg gaan om dit punt nogmaals onder de aandacht van de beroepsgroepen te brengen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Dat is een taak voor de familie»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat in deze casus de familie van een cliënt met thuiszorg onder andere geacht wordt (spoed)medicatie op te halen bij de apotheek, de cliënt in bed moet helpen, gehoorapparaten en het kunstgebit dient schoon te houden, en neus en oren dient te verzorgen?

Ik ben het ermee eens dat taken ter ondersteuning van de cliënt niet zomaar op mantelzorgers kunnen worden afgeschoven. Er dient in goed overleg met de cliënt én de mantelzorger te worden bepaald welke zorg en ondersteuning nodig is.
De betekenis van mantelzorgers bij de zorg aan hun naasten is namelijk groot.
Zij vervullen vaak een zeer belangrijke rol in het dagelijkse leven. Een goed samenspel tussen formele en informele zorg is daarom een belangrijk startpunt voor goede zorg en ondersteuning. Zowel de Wmo2015 als de Zvw ondersteunen dit uitgangspunt. Dit wil echter niet zeggen dat het verlenen van mantelzorg verplicht is. In de praktijk zie ik dat het voor professionals soms nog zoeken is naar een zorgvuldige bejegening richting mantelzorgers en met hen vanuit gelijkwaardigheid tot een goede afweging te komen. Via het programma «In voor Mantelzorg» heb ik hierop ingezet en hebben 80 zorgorganisaties, waaronder de thuiszorg, aan het versterken van dit samenspel gewerkt. Medio dit jaar is een werkboek met de belangrijkste lessen en methodieken van het programma gereed. Dit boek zal ik op dat moment bij alle thuiszorgorganisaties, gemeenten, verzekeraars en andere zorgpartijen onder de aandacht brengen. Daarnaast worden op dit moment de richtlijnen waar wijkverpleegkundigen mee werken vernieuwd. Hierbij is nadrukkelijk ook aandacht voor de rol van de mantelzorger.

Vraag 3

Bent u het ermee eens dat deze taken niet op het bord van een mantelzorger die anderhalf uur rijden verderop woont afgeschoven kunnen worden, maar dat deze taken behoren bij het leveren van goede zorg en ondersteuning op basis van de Zorgverzekeringswet en Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)? Zo ja, kunt u aangeven welke stappen u gaat zetten om thuiszorgorganisaties, gemeenten en verzekeraars erop te wijzen waar hun verantwoordelijkheden liggen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat in deze casus de thuiszorgorganisatie een standaardlijst heeft met taken voor de familie, ongeacht hoe het netwerk van de cliënt er specifiek uitziet?

Ik vind dat per cliënt zorgvuldig moet worden onderzocht welke zorg en ondersteuning nodig is en het meest passend is. Het betrekken van familie en het bredere netwerk is daarbij essentieel. Zij vervullen immers een belangrijke rol in het leven van mensen. Als er een breder netwerk betrokken is, dan kan met de cliënt en de mantelzorger worden bekeken welke mogelijkheden er zijn om dit aan te spreken. Dit kan de meest betrokken mantelzorger verlichten en tevens van waarde zijn als het gaat om het voorkomen van eenzaamheid van de cliënt.
Het gebruik van een standaardlijst met taken voor de familie staat dit gesprek in de weg. Een gesprek waarin je samen tot maatwerk komt en de beste ondersteuning organiseert, met oog voor de draagkracht en draaglast van de mantelzorger. Een standaardlijst past dus niet bij de filosofie van de Wmo2015.

Vraag 5

Bent u het ermee eens dat dit niet past bij het maatwerk dat onder de Wmo geborgd is, maar dat door professionals per cliënt gekeken dient te worden welke zorg en ondersteuning er bij welke cliënt nodig is, en dat er samen met diens specifieke mantelzorgers (of netwerk) gekeken dient te worden welke taken door mantelzorgers op zich genomen kunnen worden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Hoeveel thuiszorgorganisaties in Nederland hanteren een dergelijke standaardlijst, welke zijn dit, en hoe gaat u hen erop aanspreken dat dit niet past binnen het gewenste maatwerk in de geest van de Wmo?

Ik heb geen landelijk beeld van hoeveel thuiszorgorganisaties een dergelijke standaardlijst hanteren. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 4 en 5 heb aangegeven, vind ik het belangrijk dat in het onderzoek naar maatschappelijke ondersteuning per cliënt zorgvuldig wordt gekeken welke zorg en ondersteuning het meest passend is en welke rol het netwerk van de cliënt hierin kan spelen.
Een standaardlijst past hier niet bij. Ik zal dan ook tijdens mijn eerstvolgende periodieke overleg met de VNG en brancheorganisaties dit punt bespreken.

Vraag 7

Bent u het ermee eens dat verzorging van het lijf, inclusief het schoonhouden van gebitten, gehoorapparaten, oren en neuzen, onder verzorging valt, en door professionals gedaan dient te worden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind het van belang dat bij het bepalen van de zorg en ondersteuning de cliënt en de mantelzorger zelf nadrukkelijk kunnen aangeven wat nodig en wenselijk is.
Dat kan per situatie verschillen. Er zijn situaties waar de partner het prettig vindt om zijn vrouw in bed te helpen en de ruimte krijgt om andere verzorgende taken te verrichten. Dat is wellicht in de relatie tussen vader en dochter weer anders, bijvoorbeeld doordat de woonsituatie verschilt. Ook persoonlijke grenzen van de mantelzorger of de cliënt kunnen een rol spelen. In alle gevallen moet
verantwoorde zorg en ondersteuning het uitgangspunt zijn en is mantelzorg niet verplicht. Betrokken zorgprofessionals vervullen daar in de samenwerking met mantelzorgers een belangrijke rol in. Ik zie het vooral als mijn rol om samen met beroepsverenigingen, kennisinstituten en opleidingen het samenspel tussen formele en informele zorg verder te versterken. Zodat er niet meer wordt gesproken over het «inzetten» van familie, maar vanuit gelijkwaardigheid wordt gekeken welke bijdrage een ieder kan leveren om het welbevinden van de cliënt te verbeteren. In mijn voortgangsbrief informele zorg van 13 januari jl. heb ik u daar meer uitgebreid over geïnformeerd.

Vraag 8

Bent u het ermee eens dat het niet de bedoeling is dat mantelzorgers worden ingeschakeld om cliënten in bed te helpen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid thuiszorgorganisaties aan te spreken die familie en mantelzorgers inzetten om cliënten in bed te helpen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Kan er nogmaals helder gemaakt worden aan betrokken partijen (gemeenten, verzekeraars en zorgaanbieders) dat het niet de bedoeling is zorgtaken of ondersteuningsvragen af te schuiven op mantelzorgers, maar dat er samen met cliënten en mantelzorgers gekeken dient te worden waar mantelzorgers betrokken bij kunnen zijn, en hoe de zorg het beste georganiseerd kan worden voor iemand?

Ik verwijs u naar mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 11

Op welke wijze zetten gemeenten beschikbare middelen en mogelijkheden in om mantelzorgers te ondersteunen bij hun mantelzorgtaken? Zetten gemeenten hier voldoende op in? Welke gemeenten schieten tekort? Hoe worden deze gemeenten hierop aangesproken?

Het is primair de taak van de gemeenteraad om te beoordelen of het college van B&W voldoende inzet op mantelzorgondersteuning en daarover lokaal het debat te voeren. Periodiek is er overleg met enkele gemeenten, de VNG en Mezzo om de ontwikkelingen rondom mantelzorg landelijk te volgen en waar nodig gezamenlijke acties in te zetten. Mezzo en de VNG zijn bezig met het ontwikkelen van een afwegingskader voor gemeenten dat in het gesprek met mantelzorgers kan helpen bij het bepalen van de benodigde ondersteuning. In de voortgangsrapportage Wmo die u deze maand ontvangt, zal ik hier nader op ingaan.

Vraag 12

Kunt u deze vragen beantwoorden vóór het Algemeen overleg Ouderenzorg dat op 14 april aanstaande gepland staat?

Ja.

Vraag 1

Kent u het bericht «Noodtoestand in Amerikaans ziekenhuis wegens ransomware»?1

Ja.

Vraag 2

Is een dergelijke situatie reeds in Nederland voorgekomen? Kunt u dit uitsluiten? Zo nee, waarom niet?

Een dergelijke situatie in de vorm van een noodtoestand binnen de Nederlandse gezondheidszorg is mij niet bekend. Het Nationaal Cyber Security Centrum (NCSC) is bekend met signalen dat in Nederland, ziekenhuizen, evenals andere sectoren, geconfronteerd worden met aanvallen op kantoorautomatisering door ransomware. Bij het NCSC zijn echter geen signalen bekend dat deze aanvallen hebben geresulteerd in grootschalige uitval of verstoring.
Melding van dit type incidenten bij de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) is wettelijk verplicht indien er persoonsgegevens gecompromitteerd zijn. Per 1 januari 2016 geldt immers de wettelijke meldplicht datalekken. De Autoriteit Persoonsgegevens heeft beleidsregels over deze meldplicht opgesteld2. Deze beleidsregels zijn bedoeld om organisaties te helpen bij het bepalen of er sprake is van een datalek dat zij moeten melden bij de Autoriteit Persoonsgegevens en eventueel aan de betrokkenen. Of bij ransomware een datalek moet worden gemeld, hangt af van de ernst van het datalek. In het geval van ransomware moet de verantwoordelijke organisatie deze afweging niet beperken tot de gegevens op het gecompromitteerde apparaat. Hij moet het risico meewegen ten aanzien van alle soorten persoonsgegevens waarvan aangenomen kan worden dat die vanaf het randapparaat via een netwerkverbinding benaderd kunnen worden.
De IGZ heeft op 17 maart 2016 de brancheorganisaties Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), GGZ Nederland en Revalidatie Nederland (RN) en hun leden per brief gewezen op de meldplicht datalekken3. Daarbij heeft de IGZ de koepels en hun leden ook opgeroepen een dergelijk incident vrijwillig te melden aan de IGZ.

Vraag 3

Deelt u de mening dat deze situatie ook in Nederlandse ziekenhuizen mogelijk is? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aangeven wat voor voorzorgsmaatregelen er worden genomen om dergelijke situaties te voorkomen?

Informatiebeveiliging is een eigen verantwoordelijkheid van ziekenhuis. Vanuit de sectorale verantwoordelijkheid voor de zorg bestaat thans reeds een uitvoerig wettelijk kader ter bescherming van gegevens.
De eisen voor informatiebeveiliging voor ziekenhuizen zijn te vinden in de NEN 75104, NEN 7512 en NEN 7513 voor respectievelijk veilige omgang met informatie, gegevensuitwisseling en het vastleggen van acties op elektronische patiëntdossiers. IGZ gebruikt deze normen om te toetsen of ziekenhuizen qua informatiebeveiliging voldoende maatregelen hebben genomen om de continuïteit en kwaliteit van zorg te kunnen waarborgen. In een algemene maatregel van bestuur (AMvB) behorend bij het wetsvoorstel Cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens, dat ter behandeling voorligt in de Eerste Kamer, worden op grond van artikel 26 Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) specifieke functionele, technische en organisatorische eisen aan elektronische gegevensuitwisseling en zorginformatiesystemen wettelijk verankerd door het voldoen aan de bovengenoemde NEN-normen verplicht te stellen.
In de komende periode zal daarnaast de Netwerk- en InformatieBeveilingsrichtlijn (NIB-richtlijn), waarover eind 2015 binnen de EU een politiek akkoord bereikt is, worden geïmplementeerd. Hierin is de zorg ook genoemd. Deze NIB-richtlijn bestaat onder andere uit een zorg- en meldplicht. Uw Kamer wordt door het Ministerie van Veiligheid en Justitie reeds periodiek geïnformeerd over de voortgang van de NIB-richtlijn.
Daarnaast publiceert ook NCSC richtlijnen met betrekking tot de inrichting en beveiliging van ICT-systemen. Deze kunnen tevens worden gebruikt als handvat bij de implementatie van beveiligingsvereisten. Ook publiceert het NCSC algemene whitepapers, factsheets en best practices en dagelijks adviezen over nieuwe kwetsbaarheden in hard- en software die voor een ieder, ook buiten de doelgroep van rijksoverheid en de vitale infrastructuur, te vinden zijn via de website www.ncsc.nl.
In aanvulling hierop bestaat een door het NCSC in samenwerking met de sector opgezet Information Sharing and Analysis Centre (ISAC) voor de zorg. Een ISAC is een publiek-private sectoraal samenwerkingsverband, waarbinnen op tactisch niveau deelnemers van verschillende ziekenhuizen onderling (incident) informatie en ervaringen uitwisselen over cybersecurity en kwetsbaarheden in de sector («situational awareness»). Door het delen van (incident) informatie en het opbouwen van een netwerk kunnen ziekenhuizen hun eigen informatiebeveiliging verbeteren.
Tot slot werken de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en GGZ Nederland, zoals ik in eerdere Kamervragen al aangaf, samen om in samenspraak met het NCSC, als verantwoordelijk Computer Emergency Response Team (CERT) voor de rijksoverheid en de vitale infrastructuur specifiek, een CERT voor de zorg (Z-CERT) in te richten.

Vraag 5

Zijn er bepaalde richtlijnen, bijvoorbeeld vanuit het Nationaal Cyber Security Centrum, met betrekking tot de inrichting van ICT-systemen van Nederlandse ziekenhuizen om data van patiënten te beschermen? Zo ja, kunt u aangeven welke richtlijnen dit zijn?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Krijgen artsen en medewerkers in ziekenhuizen «cyberhygiëne»-training om dergelijke infecties van ransomware (of malware) te voorkomen? Zo nee, waarom niet? Deelt u de mening dat het wenselijk is als hier wel voor gekozen wordt om mogelijke risico’s te verminderen?

Borgen van continuïteit van dossiers is een verplichting van zorgaanbieders. Als zodanig is cyber-awareness daarvan een onderdeel. Het is de verantwoordelijkheid van de instellingen om zijn personeel op te leiden in het (veilig) omgaan met software. Het geven van trainingen kan daar, naast bijvoorbeeld het treffen van technische maatregelen, deel van uitmaken. Door ziekenhuizen is de afgelopen jaren dan ook actief geparticipeerd binnen de landelijke awareness-campagne Alert Online.

Vraag 7

Bent u bereid de ICT-systemen van Nederlandse ziekenhuizen te laten testen op het gebied van cybersecurity? Zo nee, waarom niet?

Zoals eerdere reeds aangegeven is het de eigen verantwoordelijkheid van ziekenhuizen om de informatiebeveiliging op orde te hebben. Ziekenhuizen kunnen hun informatiebeveiligheidsbeleid en de beveiligingsmaatregelen periodiek laten auditen. De NEN 7510 heeft aan deze periodieke toetsing een specifiek hoofdstuk gewijd. Sinds februari 2016 kunnen zorginstellingen zich ook laten accrediteren in het kader van NEN 7510 en zich laten certificeren door een onafhankelijke accrediterende partij. De IGZ neemt, wanneer zij kijkt naar de informatiebeveiliging, de uitkomsten en inzet van dergelijke toetsing mee in haar oordeel over hoe de instelling met informatiebeveiliging omgaat.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onderzoek van Stichting benchmark geestelijke gezondheidszorg (ggz), waaruit blijkt dat één op drie patiënten geen baat heeft bij hun ggz-behandeling voor een depressie of angststoornis?1 Hoe duidt u deze resultaten?

Ik heb met belangstelling kennis genomen van het artikel op Zorgvisie.nl en de bijbehorende bijlage van Stichting Benchmark GGZ (SBG) zelf. Het onderzoek toont wat mij betreft de meerwaarde aan van het centraal verzamelen van (behandel)uitkomstgegevens en het vergelijken van resultaten van zorgaanbieders om op basis daarvan vervolgens de zorg te verbeteren.

Vraag 2

Wat zeggen deze resultaten volgens u over de kwaliteit van geleverde zorg en de uniformiteit waarmee de ggz-sector behandelt, volgens de huidige stand van de wetenschap en praktijk? Presteert de ggz-sector optimaal volgens u? Zo ja, waaruit blijkt dat? Zo nee, wat kan er beter?

Partijen in de GGZ zijn uiterst actief om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Kwaliteitsproducten die het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz ontwikkelt dragen daaraan bij. Ze geven behandelaren houvast voor wat betreft de behandeling van een aandoening. Het kwaliteitsstatuut ggz, dat recent is opgenomen in het register van het Zorginstituut, moet eraan bijdragen dat zorgverleners volgens de geldende standaard(en) werken. Ook wordt het met het kwaliteitsstatuut voor zorgaanbieders verplicht om uitkomstgegevens te meten en aan te leveren bij SBG.
Zoals door SBG zelf al wordt vermeld moeten op basis van de in dit artikel aangehaalde resultaten geen overhaaste conclusies worden getrokken. De resultaten hebben alleen betrekking op de behandeling van Stemmings-, Angst- en Somatoforme stoornissen, bij 78 instellingen. Er zijn veel meer aanbieders en ook veel meer aandoeningen, dus deze resultaten gaan niet over alle behandelingen en niet over de hele sector. Aanvullend onderzoek door de IGZ vind ik daarom nu niet aangewezen, vooral ook omdat momenteel grote stappen worden gezet om de kwaliteit in de ggz duurzaam te verbeteren.
De resultaten bevestigen voor mij het beeld dat er sprake is van aanzienlijke praktijkvariatie in de ggz. Praktijkvariatie moet waar mogelijk worden verminderd, in die zin dat zoveel mogelijk effectieve en doelmatige zorg wordt geleverd. Inzicht in uitkomstgegevens draagt daaraan bij. Tegelijkertijd dient elke individuele patiënt een op zijn of haar situatie afgestemde behandeling te kunnen krijgen. Verschillen in behandelresultaat tussen instellingen kunnen berusten op kwaliteitsverschillen in geboden zorg, maar ook het gevolg zijn van verschillen in de samenstelling van de behandelde patiëntenpopulatie (case-mix). Dit laatste versterkt de noodzaak van een juiste case-mix-correctie. Ik vind het echter niet aan mij om nader onderzoek te doen naar de juiste case-mix-correctie. Dat is aan partijen zelf en voor zover mij bekend wordt daar door SBG ook continu aan gewerkt.
ROM is in de eerste plaats bedoeld om een behandeling te ondersteunen en een goede behandelrelatie tussen behandelaar en patiënt te bevorderen. Dat is in het belang van de cliënt. Als ROM-uitkomsten inzichtelijk maken dat een patiënt geen baat heeft bij een behandeling, moet dit voor de behandelaar aanleiding zijn om, in overleg met de patiënt, de behandeling anders in te richten (andere bewezen interventie of methode), te stoppen of naar een andere zorgverlener door te verwijzen. Het is daarom belangrijk dat uitkomstindicatoren, en in de toekomst ook criteria voor op- en afschalen of stoppen van zorg, onderdeel zijn van zorgstandaarden. En dat uitkomst- en behandelinformatie publiekelijk – en publieksvriendelijk – beschikbaar komt.
In de «Agenda voor gepast gebruik en transparantie in de ggz» hebben patiënten, aanbieders en verzekeraars afgesproken samen een website op te zetten die deze informatie moet ontsluiten. Dit vergroot voor elk van hen de handelingsperspectieven: patiënten kunnen betere keuzes maken voorafgaand en tijdens een behandeling, aanbieders kunnen hun eigen prestaties spiegelen aan die van collega’s en verzekeraars hebben meer mogelijkheid om in te kopen op kwaliteit. Een dergelijk gezamenlijk initiatief en het leren op basis van onderling vergelijken acht ik een effectieve methode om de zorg te verbeteren.

Vraag 3

Bent u voornemens om verder onderzoek te doen naar case-mix van de onderzochte instellingen, zodat goed onderbouwde uitspraken gedaan kunnen worden over de kwaliteit van ggz-zorg? Zo ja, hoe gaat u dit vormgeven en kunt de Kamer hierover berichten vóór het Algemeen overleg ggz voorzien op 26 mei 2016? Zo nee, waarom zijn de onderzoeksresultaten geen aanleiding voor u om verder onderzoek te doen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

In hoeverre vindt u de onderzoeksresultaten aanleiding om de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek te laten doen naar de kwaliteit van zorg in de instelling(en) waar slechts 35,8% van de patiënten baat heeft bij de behandeling? Zo ja, hoe wordt dat vormgegeven? Wat is volgens u de ondergrens van het aantal patiënten dat baat moet hebben bij een behandeling? Zo nee, vindt u het te tolereren als tweederde van de patiënten geen baat heeft bij hun behandeling in een bepaalde instelling terwijl andere instellingen veel beter presteren bij soortgelijke patiënten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat doet de ggz-sector zelf met deze onderzoeksresultaten? In hoeverre acht u deze inspanningen voldoende? Wat zou de ggz-sector nog meer moeten doen?

Voor zover mij bekend, en zoals ook benoemd in het artikel, bespreken steeds meer aanbieders deze uitkomsten intern. Zo kunnen afdelingen en teams achterhalen waar verschillen vandaan komen en van elkaar leren.
Om dit proces te bevorderen verwacht ik dat aanbieders steeds meer uitkomstgegevens aanleveren bij SBG. Om dit te borgen is in het model kwaliteitsstatuut opgenomen dat alle zorgaanbieders, vrijgevestigd of instelling, ROM-gegevens moeten aanleveren bij SBG. Om de administratieve belasting daarvan tot een minimum te beperken, verwacht ik dat de sector in gezamenlijkheid verder werkt aan de verbetering van het «ROM-systeem»: het moet een proces worden dat én klinisch relevant en gebruiksvriendelijk is, én waardevolle informatie genereert voor het primaire zorgproces. Secundair moet daar op een eenvoudige wijze informatie uit afgeleid kunnen worden voor een benchmark. Zo komt dezelfde informatie op twee manieren de kwaliteit van de zorg voor de patiënten ten goede.

Vraag 6

Wat doet u om de kwaliteit, effectiviteit en doelmatigheid van de ggz-sector te bevorderen? Hebben uw inspanningen tot resultaat geleid? Zo ja, waaruit blijkt dat? Zo nee, wanneer verwacht u de eerste resultaten?

Mede naar aanleiding van de brief «Kwaliteit loont»2, is inmiddels het model kwaliteitsstatuut ggz door de sector zelf opgesteld en opgenomen in het register van het Zorginstituut. Per 1 januari 2017 moeten alle aanbieders die curatieve geestelijke gezondheidszorg (willen) leveren binnen de Zorgverzekeringswet een op dat model gebaseerd Kwaliteitsstatuut kunnen overleggen. Die waarborgt dat aanbieders volgens geldende richtlijnen werken. Ook het verplicht ROM gegevens meten en aanleveren hoort daarbij.
Daarnaast heb ik 12 miljoen euro per jaar vrij gemaakt voor de uitvoering van de «Agenda voor gepast gebruik en transparantie in de ggz».

Vraag 7

Wat kunnen zorgverzekeraars met deze onderzoeksresultaten doen? In hoeverre kunnen deze onderzoeksresultaten door zorgverzekeraars worden gebruikt om op kwaliteit in te kopen?

Vraag 1

Acht u het wenselijk dat leerlingen onder druk van scholen medicatie slikken, terwijl er niet altijd een diagnose ADHD is gesteld? Wat is de oorzaak dat schoolbesturen ervoor kiezen om zonder een diagnose kinderen te medicaliseren?1 2

Nee, ik vind dat niet wenselijk. Op 17 maart jongstleden heb ik een brief aan de Tweede Kamer gestuurd over ADHD.3 Daarin heb ik aangegeven dat de Gezondheidsraad in 2014 een advies uitgebracht over ADHD, waarin zij de vraag aan de orde stelt of alle kinderen terecht worden gediagnosticeerd met ADHD. Een van de knelpunten die de Gezondheidsraad beschrijft is de ervaren diagnosedruk door ouders, onderwijs en zorg. Naar aanleiding van het advies hebben de Staatssecretaris van VWS en ik, samen met brancheorganisaties van zorg- en onderwijsprofessionals, de onderwijsraden en ouderorganisaties een plan van aanpak opgesteld. Doel van dit plan is het tegengaan van de medicalisering van kinderen met ADHD.
Om beter in beeld te brengen waar, wanneer en door wie diagnosedruk wordt ervaren, worden in het najaar van 2016 twee expertbijeenkomsten georganiseerd. De resultaten van de bijeenkomsten worden onder meer gepubliceerd op de website www.passendonderwijs.nl.

Vraag 2

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege de grote klassen in het onderwijs? Kunt u uw antwoord toelichten?

Scholen kunnen geen medicatie voorschrijven, dit is voorbehouden aan zorgprofessionals. De scholen en de besturen zijn verantwoordelijk voor de wijze waarop het onderwijs wordt georganiseerd, waaronder de omvang van de klassen. Zij kunnen de groepen indelen op basis van onder meer visie en de specifieke context (leerlingen, leraren, schoolgebouw, etc.). De indeling dient zodanig te zijn dat voor alle leerlingen een passend onderwijsaanbod geboden kan worden. Dat betekent niet noodzakelijkwijs dat de groepen klein moeten zijn. Er kan bijvoorbeeld ook gekozen worden voor meer handen in de klas in de vorm van klassenassistenten.

Vraag 3

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege de invoering van passend onderwijs? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals in het antwoord op vraag 2 is aangegeven, kunnen scholen geen medicatie voorschrijven. Verder blijkt uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) dat in 2015 in totaal 127.000 jongeren tot en met 18 jaar methylfenidaat voorgeschreven hebben gekregen. Dat is een daling ten opzichte van 2014. Uit de cijfers blijkt overigens niet voor welke indicatie methylfenidaat wordt voorgeschreven, omdat de cijfers van de SFK geen diagnoses vermelden. Methylfenidaat kan behalve voor ADHD ook voor narcolepsie worden voorgeschreven.

Vraag 4

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege te weinig personeel en te weinig ondersteuning en begeleiding in het onderwijs? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals in het antwoord op vraag 2 is aangegeven, kunnen scholen geen medicatie voorschrijven. Wel hebben de scholen een zorgplicht op grond waarvan zij een passend aanbod moeten bieden voor elke leerling die extra ondersteuning nodig heeft. Wanneer zij dit niet (meer) zelf kunnen bieden, moeten zij in overleg met de ouders een passend aanbod op een andere reguliere- of speciale school bieden. De middelen voor extra ondersteuning zijn belegd bij de samenwerkingsverbanden. Binnen de verbanden worden afspraken gemaakt over de inzet en verdeling van het geld. In totaal is circa 1,3 miljard beschikbaar voor extra (zware) ondersteuning. Daarbinnen moet voor alle leerlingen een passend aanbod gerealiseerd kunnen worden.

Vraag 5

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege de kosten van behandeling binnen de jeugdpsychiatrie of jeugdzorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het uitgangspunt is dat bij de behandeling van een patiënt door de behandelaar een goede afweging gemaakt wordt tussen de medische noodzaak en de specifieke situatie van de patiënt, en dat bij die behandeling in principe de richtlijnen van de beroepsgroepen, waaronder de Multidisciplinaire Richtlijn ADHD, gevolgd worden. In de Multidisciplinaire Richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen zijn vereisten opgesteld voor het stellen van een diagnose en de behandeling, waaronder met medicatie.4 Verder dient er voor de behandeling van de patiënt overeenstemming te zijn tussen de behandelaar en de patiënt (of diens wettelijk vertegenwoordiger). De kosten horen hier geen rol in te spelen.

Vraag 6

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege de (lange) wachtlijsten in de jeugd-GGZ en/of de jeugdzorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

De vraag of wachttijden een relatie hebben met het (meer) voorschrijven van medicijnen in plaats van gesprekstherapie, wordt meegenomen in nader onderzoek dat in mei 2016 van start gaat. De resultaten van het onderzoek worden komend najaar verwacht.

Vraag 7

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege externe omgevingsfactoren anders dan een vastgestelde diagnose ADHD zelf? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals in het antwoord op vraag 5 is aangegeven, is het uitgangspunt dat de behandelaar op basis van de specifieke situatie van de patiënt een voorstel doet voor de behandeling. Zoals in antwoord op vraag 1 is aangegeven, is, samen met de brancheorganisaties van zorg- en onderwijsprofessionals, de onderwijsraden en ouderorganisaties een plan van aanpak opgesteld, met als doel medicalisering tegen te gaan.

Vraag 8

Bent u van mening dat de norm voor het medicaliseren van kinderen/leerlingen moet zijn dat er in principe niet wordt gemedicaliseerd tenzij er geen ander alternatief voorhanden is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie mijn antwoord op vraag 7.

Vraag 9

Zijn er bij u klachten bekend – via bijvoorbeeld de onderwijsinspectie – over het onder druk zetten van ouders door scholen om hun kinderen te medicaliseren? Hoeveel klachten betreft het en wat is de exacte aard van deze klachten?

Bij de Inspectie van het Onderwijs komen zeer sporadisch klachten binnen over een verschil van mening over medicijngebruik. Deze klachten gaan breder dan alleen gebruik van medicijnen voor ADHD. De school kan in deze situaties contact opnemen met de contactinspecteur en de ouder met de vertrouwensinspecteur. Wanneer klachten binnenkomen via deze routes, pakt de inspectie dit op en gaat ze in gesprek met de betrokkenen.

Vraag 10

Wat is uw reactie op het feit dat ouders zich onder druk gezet voelen om hun kind te medicaliseren wanneer kinderen te druk zijn in de klas? Welke maatregelen gaat u nemen om ouders die zich onder druk gezet voelen te ondersteunen?

In de brief van 17 maart jongstleden, waarnaar ik ook verwijs in het antwoord op vraag 1, ben ik ingegaan op de acties die zijn ingezet naar aanleiding van het rapport van de Gezondheidsraad. In dat rapport wordt ingegaan op de ervaren diagnosedruk door ouders, onderwijs en zorg.

Vraag 11

Wat is volgens u de reden waarom scholen zich kennelijk genoodzaakt voelen ouders onder druk te zetten om hun kinderen te medicaliseren bij ADHD? Ziet u parallellen met de invoering van het passend onderwijs, dat voor heel veel kinderen helaas nog knellend onderwijs blijkt te zijn?

Nee, de parallellen die u schetst zie ik niet. Met de invoering van passend onderwijs is het uitgangspunt om te kijken naar wat een kind wel kan en wat er nodig is in het onderwijs. De prikkel om een diagnose te vragen die in het oude stelsel wel aanwezig was (voor de landelijke indicatiestelling) is er dus niet meer.
Wat ik wel zie, is dat scholen soms moeite hebben met leerlingen met druk gedrag. Vaak zijn er docenten binnen een school die beter met bepaald gedrag om kunnen gaan dan andere docenten. In het gesprek met elkaar kunnen leerkrachten van elkaar leren in het omgaan met dergelijk gedrag. Om leerkrachten te ondersteunen bij dit gesprek, heeft het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) in opdracht van OCW een gesprekshandleiding ontwikkeld. Zoals in de eerder genoemde brief van 17 maart jongstleden is gemeld, is de handleiding te vinden op www.passendonderwijs.nl.

Vraag 12

Wat is uw oordeel over de uitspraak van een ouder dat wanneer zij vroeg om meer begeleiding, de school aangaf dat dat niet meer kon omdat dat wegbezuinigd is? Op hoeveel scholen is er sinds de invoering van passend onderwijs begeleiding en ondersteuning in de klas (onder andere onderwijsassistenten) wegbezuinigd? Kunt u hiervan een overzicht doen toekomen?

Het uitgangspunt is dat alle kinderen de ondersteuning krijgen die nodig is. De school en de ouders maken daarover afspraken. Als zij daar niet uitkomen kan het samenwerkingsverband een onderwijs(zorg)consulent inschakelen om te adviseren over passende ondersteuning aan een kind. De middelen voor extra ondersteuning zijn belegd bij de samenwerkingsverbanden. Daar worden afspraken gemaakt over de inzet en de verdeling van het geld. Over de inzet van de middelen leggen samenwerkingsverbanden en schoolbesturen jaarlijks verantwoording af via het jaarverslag.

Vraag 13

Wat is uw oordeel over de uitspraken van hoogleraar J. van Os in de uitzending van de Monitor dat concentratieproblemen best eens te maken zouden kunnen hebben met het pedagogische klimaat op de school zoals te grote klassen en te veel aandacht voor bureaucratie waardoor er minder ruimte overblijft voor individuele aandacht voor kinderen? Vindt u deze uitspraak herkenbaar?3

De uitspraken zijn herkenbaar in de zin dat ik vaker heb gehoord dat grote klassen en bureaucratie ten koste zouden gaan van individuele aandacht voor kinderen. Er is echter geen onderzoek dat aantoont dat daardoor concentratieproblemen bij kinderen ontstaan.

Vraag 14

Welke maatregelen gaat u nemen om leerlingen binnen het onderwijs te demedicaliseren?

Zoals ik heb aangegeven in het antwoord op vraag 1, ben ik in mijn brief van 17 maart jongstleden ingegaan op de acties gericht op demedicalisering.

Vraag 15

Wat is er ondertussen terecht gekomen van het «Plan van Aanpak Gepaste Zorg»? Kunt u de Kamer een overzicht doen toekomen van de tot op heden behaalde doelstellingen?4

Het plan van aanpak wordt momenteel uitgevoerd. De meeste acties zijn gestart en worden eind dit jaar afgerond. Een aantal kent een langere looptijd, zoals de zorgstandaard ADHD. In de tiende voortgangsrapportage passend onderwijs die in december 2016 naar de Tweede Kamer wordt gestuurd, informeer ik u over de gemaakte afspraken en de genomen maatregelen.

Vraag 16

Acht u de gezamenlijke doelstellingen en ambities in de publiekssamenvatting in het «Plan van Aanpak Gepaste Zorg» ook niet wat gratuit? Is het niet altijd zo dat «de juiste professional (bevoegd en bekwaam), met de juiste expertise, op de juiste plek, op het juiste moment moet worden ingezet»? Zo nee, kunt u situaties beschrijven waarbij dit niet van toepassing is?

Ik vind het door 13 partijen opgestelde en bestuurlijk bekrachtigde plan van aanpak met de bijbehorende doelstellingen en acties zeker niet gratuit, maar een effectieve samenwerking van verschillende beroepsverenigingen uit zorg en onderwijs samen met oudervereniging Balans. Het is terecht dat in het plan wordt gesteld dat de juiste professional, met de juiste expertise, op de juiste plek en op het juiste moment moet worden ingezet. Dit willen we bereiken met het plan van aanpak Gepaste zorg.

Vraag 17

Hoe verhoudt de toename van het aantal kinderen die gemedicaliseerd worden zich met de invoering van het passend onderwijs? Had dit aantal volgens de doelstellingen van het passend onderwijs niet juist af moeten nemen? Wat is uw reactie hierop?

Zoals in het antwoord op vraag 3 is aangegeven, is het aantal kinderen in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar dat medicatie voor ADHD gebruikt in 2015 ten opzichte van 2014 gedaald. Dat neemt niet weg dat acties nog steeds nodig zijn om tot gepaste zorg en begeleiding op school te komen.

Vraag 18

Hoe beoordeelt u de analyse van de Vereniging Kinder- en Jeugdpsychiatrie in de uitzending waaruit blijkt dat medicatie geven goedkoper is dan gesprekstherapieën en dat daarom daar vaker voor wordt gekozen? Acht u het wenselijk dat kosten hierin blijkbaar zwaarder wegen dan het belang van het kind?

Zoals in het antwoord op vraag 5 is aangegeven, is het uitgangspunt dat bij de behandeling van een patiënt door de behandelaar een goede afweging gemaakt wordt tussen de medische noodzaak en de specifieke situatie van de patiënt. De kosten zouden daarbij niet doorslaggevend moeten zijn.

Vraag 19

Acht u het wenselijk dat ADHD-medicatie wordt voorgeschreven terwijl er geen diagnose achter zit? Wat gaat u aan deze praktijken precies doen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee, dat acht ik niet wenselijk en dat zou ook niet mogen gebeuren aangezien de medicatie gekoppeld is aan diagnose en behandelplan

Vraag 20

Bent u bereid de aanhoudende signalen over het dwingend voorschrijven van medicatie aan leerlingen door scholen te onderzoeken, zodat we definitief weten hoe wijdverspreid dit probleem is? Zo ja, wanneer kan de Kamer dit verwachten? Zo nee, waarom niet?5

Het doel van de expertbijeenkomsten dit najaar, die in het antwoord op vraag 1 zijn genoemd, is om beter in beeld te brengen wat de ervaren problemen zijn. Hierbij wordt ook de druk meegenomen die ouders ervaren door scholen. In de tiende voortgangsrapportage passend onderwijs van december 2016 zal ik terugkomen op de gemaakte afspraken en de genomen maatregelen.

Vraag 21

Erkent u dat Ritalin en aanverwante medicijnen heftige middelen zijn, waarvan de precieze werking op langere termijn niet eens bekend is? Zo ja, waarom staat u deze massale toename van het aantal leerlingen die deze medicijnen gebruiken dan toe? Zo nee, waarom bent u niet bereid dit te erkennen?

Over de werkzaamheid en langetermijneffecten van ADHD medicatie verwijs ik naar het antwoord op vraag 5 naar aanleiding van vragen van het Kamerlid Ziengs (VVD) over het gebruik van ADHD-middelen voor recreatieve doeleinden. En naar de aldaar vermelde onderzoeken in het kader van het ZonMw programma Goed Gebruik Geneesmiddelen en het programma Priority Medicines voor Kinderen.8

Vraag 22

Kunt u een oordeel geven over het feit dat er scholen zijn die op de stoel van de arts gaan zitten en specifieke adviezen geven over welke medicijnen kinderen zouden moeten gebruiken? Acht u dit een wenselijke ontwikkeling?

Een school mag geen medisch advies geven: dit is voorbehouden aan de zorgprofessionals. De school is wel een vindplaats: zij kan constateren dat het kind lastig gedrag vertoont. Dit kan ze aankaarten bij de ouders. In het gesprek met de ouders, kan een school het advies geven om de huisarts of andere zorgprofessionals, zoals uit het sociaal wijkteam, in te schakelen.

Vraag 23

Kunt u een oordeel geven over het feit dat er gezinscoaches zijn die op de stoel van de arts gaan zitten en specifieke adviezen geven over welke medicijnen kinderen zouden moeten gebruiken? Acht u dit een wenselijke ontwikkeling?

Een gezinscoach helpt gezinnen om weer controle over hun leven te krijgen. Bijvoorbeeld bij problemen met de opvoeding en verzorging van kinderen, met geld of het huishouden. Hij kan samen met het gezin kijken welke vragen er zijn en welke ondersteuning eventueel nodig is. De gezinscoach kan zelf hulp bieden en kan, wanneer dat nodig is, het gezin in contact brengen met andere hulpverleners, bijvoorbeeld voor medisch advies. De gezinscoach mag niet op de stoel van de arts gaan zitten.

Vraag 24

Acht u het wenselijk dat er voorwaarden – bijvoorbeeld het innemen van medicatie – aan kinderen worden gesteld om toegelaten te worden tot een middelbare school? Zijn dergelijke eisen überhaupt toegestaan? Zo nee, hoe gaat u optreden tegen scholen die dergelijke eisen stellen?

Scholen hebben zorgplicht, en moeten dus een passend aanbod bieden voor elke leerling die extra ondersteuning nodig heeft. Zoals in de achtste voortgangsrapportage is aangegeven, worden scholen die de zorgplicht ontwijken of negeren daar door de inspectie op aangesproken.9

Vraag 25

Hoe verhoudt het stellen van medicatie-eisen aan leerlingen voor toelating tot het onderwijs zich met de zorgplicht van scholen?

Zoals in het antwoord op de vorige vraag is aangegeven, worden scholen die de zorgplicht ontwijken of negeren daar door de inspectie op aangesproken.

Vraag 26

Hoe beoordeelt u de uitspraak van een schooldirecteur dat scholen best in staat zijn adviezen te geven ten aanzien van medicatie omdat zij ervaring hebben met het effect van deze medicijnen op de leerlingen in de klas?6

Zoals in het antwoord op vraag 22 is aangegeven, mag een school geen medisch advies geven: dit is voorbehouden aan de zorgprofessionals. De school is wel een vindplaats: zij kan constateren dat het kind lastig gedrag vertoont. Dit kan ze aankaarten bij de ouders. In het gesprek met de ouders, kan een school het advies geven om de huisarts of andere zorgprofessionals, zoals uit het sociaal wijkteam, in te schakelen.

Vraag 27

Hoe beoordeelt u de uitspraak van de Kinderombudsman dat het drogeren van kinderen slechts symptoombestrijding is en dat de wortel van het probleem hierdoor niet aangepakt wordt? Deelt u deze analyse?7

Ik vind het van belang dat de diagnose bij kinderen bij wie mogelijk sprake is van ADHD zorgvuldig wordt gesteld en dat zij de zorg en ondersteuning krijgen die nodig is. Ook als de diagnose niet gesteld wordt, kan de leerkracht of de ouder handvatten krijgen van de behandelend arts om beter om te gaan met het gedrag van het kind. Daarnaast zijn er ook handvatten beschikbaar voor leerkrachten voor het omgaan met lastig gedrag bij kinderen, onder andere via www.passendonderwijs.nl.

Vraag 28

Hoe verhoudt de toename van het gebruik van Ritalin en verwante medicijnen zich tot de doelstelling van de Jeugdwet om te demedicaliseren?

Het doel van de Jeugdwet is dat de kinderen die zorg krijgen die ze nodig hebben.

Vraag 1

Ben u bekend met het artikel «Tweedeling spoedzorg doet patiënt tekort»?1

Ik heb kennis genomen van het artikel. Ik ben ervan op de hoogte dat de spoedzorg rondom somatiek en de spoedzorg rondom psychiatrie elk op een verschillende manier zijn georganiseerd.
In 2015 heeft het SiRM2 het rapport «Acute Geestelijke Gezondheidszorg: Knelpunten en verbetervoorstellen in de keten» opgeleverd. Dit onderzoek naar de keten van de acute GGZ heeft op mijn verzoek plaatsgevonden en heb ik u bij brief van 25 februari 2015 aangeboden (TK 2014–2015, 25 424, nr. 265). In dit rapport heeft SiRM de in het artikel genoemde tweedeling niet benoemd als één van de knelpunten in de acute GGZ.
Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft geen informatie over het bestaan van dergelijke knelpunten in de spoedzorg. Wel heeft de IGZ in 2012 en 2013 onderzoek gedaan naar de samenwerking tussen ziekenhuizen en GGZ-instellingen bij de zorg aan patiënten met herkende psychiatrische aandoeningen en somatische comorbiditeit. Naar aanleiding van dat onderzoek heeft de IGZ bij geen enkele instelling handhavingsmaatregelen hoeven treffen.

Vraag 2

Bent u bekend met een tweedeling tussen somatische en psychiatrische zorg die zorgt voor knelpunten in de spoedzorg, zoals de auteurs betogen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Is bekend hoe vaak het voorkomt dat een psychiatrische patiënt met acute somatische problematiek op de spoedeisende hulp belandt en dat de psychische klachten niet of te laat worden herkend?

Dit is niet bekend, hiervan wordt geen aparte registratie bijgehouden. Indien in concrete gevallen sprake is van zorg die niet voldoet aan de eisen van goede zorg, dan verzoek ik partijen dit te melden bij de IGZ.

Vraag 4

Is het volgens u wenselijk om de acute somatische en psychische zorg op één locatie te laten binnenkomen? In hoeverre is triage van acute psychiatrie via de weg van de huisartsenpost en/of spoedeisende hulp mogelijk? Kan dit bijdragen aan het verlagen van de drempel voor patiënten met ernstige psychische problemen om (tijdig) naar het ziekenhuis te gaan?

Voor mij staat voorop dat sprake moet zijn van kwalitatief goede zorg, en dat alle betrokken partijen hier hun verantwoordelijkheid in moeten nemen. Er is (nog) niet één model voorhanden voor de aansluiting van de acute GGZ op de somatische spoedzorg, waarvan is bewezen dat dit het beste werkt. Naar aanleiding van het eerdergenoemde rapport van SiRM wordt door alle betrokken ketenpartners gewerkt aan het verbeteren van de acute GGZ. Tegelijkertijd wordt in het kader van de aanpak verwarde personen in verdiepingsregio’s ervaring opgedaan met het inrichten van een sluitende keten op basis van de bouwstenen van het aanjaagteam. De «beoordeling en risicotaxatie» is één van deze bouwstenen. Ik wacht deze ontwikkelingen af.

Vraag 5

Herkent u het beeld van de auteurs dat rondom een (psychische) spoedpatiënt vaak veel discussie ontstaat en informatie niet of onvoldoende wordt gedeeld? Indien ja, hoe kan dit voorkomen worden?

Het beter en tijdig delen van relevante patiënteninformatie is een thema waarvoor breed in de gezondheidszorg geldt dat continue aandacht nodig is en op punten ook verbetering mogelijk is. Dat geldt zeker in situaties waar sprake is van problematiek waarvoor acuut zorg ingezet moet worden.

Vraag 6

In hoeverre is het personeel op de spoedeisende hulp in staat om psychische patiënten te herkennen en te behandelen? Kan het zo zijn dat het personeel wellicht bijgeschoold moet worden in de opvang van patiënten met een acute psychische zorgvraag?

In de opleiding tot SEH-arts wordt aandacht besteed aan de psychiatrie. Ik zal de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulpartsen (NVSHA) vragen om te bezien of dit voldoende is, dan wel of hier meer aandacht aan moet worden besteed in de opleiding tot SEH-arts.
Er zal echter hoe dan ook verschil blijven bestaan tussen de expertise van SEH-artsen en die van psychiaters, wat psychiatrische problematiek betreft. Naast goede scholing is het dan ook essentieel dat er een goede samenwerking bestaat tussen ziekenhuizen en GGZ-instellingen bij de zorg aan patiënten met zowel psychiatrische als somatische problematiek.

Vraag 7

Bent u bekend met het onderzoek dat gedaan is in Leeds (versterking psychiatrische poot op de spoedeisende hulp)? In hoeverre verschilt die aanpak met die van Nederland? Kunnen onderdelen van die aanpak in Nederland overgenomen worden?

Ja ik ben bekend met het onderzoek dat is gedaan in Leeds. Het is aan de beroepsgroepen om dergelijk onderzoek te duiden en waar relevant mee te nemen in hun beroepspraktijk en/of richtlijnen en standaarden.

Vraag 8

In hoeverre is het wenselijk om goede voorbeeldprojecten die door de auteurs worden genoemd, zoals Psycholance en het OLVG, ook in de rest van Nederland uit te rollen?

Ik vind het van belang dat er passend vervoer en goede opvang is voor mensen die verward gedrag vertonen. Goede voorbeelden van verbeteringen, zoals de Psycholance in Amsterdam, verdienen navolging en moeten wat mij betreft breed worden gedeeld, zodat andere partijen hun voordeel daarmee kunnen doen en kunnen bepalen of een dergelijk initiatief ook in hun regio toepasbaar is. Het aanjaagteam verwarde personen, dat de Minister van VenJ, de Verenging Nederlandse Gemeenten en ik in september 2015 hebben aangesteld, deelt via de website www.aanjaagteam.nl praktijkvoorbeelden uit de regio’s en stimuleert gemeenten om met alle ketenpartners te zorgen voor een sluitende aanpak voor mensen met verward gedrag.

Vraag 9

Ziet u een rol voor uzelf bij de ontwikkeling van de multidisciplinaire zorgstandaard voor de acute keten en het verkleinen van de verschillen tussen de psychische en somatische acute zorg? Zo ja, op welke manier wilt u invulling geven aan die rol?

De kwaliteit van de zorg is de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en zorgverzekeraars; de IGZ houdt hier toezicht op. Er zijn verschillende ontwikkelingen die ertoe moeten leiden dat de kwaliteit van zorg wordt verbeterd.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 4 heb aangegeven wordt er naar aanleiding van het rapport van het SiRM door alle betrokken ketenpartners gewerkt aan het verbeteren van de acute GGZ. In dit kader is er onlangs een handreiking vastgesteld door Ineen (met vertegenwoordigers van huisartsenposten, crisisdiensten en GGZ Nederland) die de basis vormt voor regionale samenwerkingsafspraken tussen de huisartsenposten en de acute GGZ. Daarnaast is het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ met de betrokken partijen bezig met het opstellen van een generieke richtlijn ziekenhuispsychiatrie en een generieke module acute GGZ. De richtlijn zal naar verwachting in het najaar van 2016 worden vastgesteld, de generieke module acute GGZ zal eind 2016 worden opgeleverd. Ik heb periodiek overleg met alle betrokken ketenpartners van de acute GGZ om de voortgang en onderlinge afstemming van de in te zetten verbeteringen te bespreken.
Verder zijn verschillende partijen gezamenlijk bezig met het opstellen van een Kwaliteitskader voor de spoedzorgketen, dat naar verwachting begin 2017 wordt vastgesteld. Dit proces wordt gefaciliteerd door Zorginstituut Nederland. Ik roep de partijen op om hierbij ook aandacht te besteden aan het zorgpad van patiënten die zich bij de spoedzorg aandienen met een combinatie van klachten van somatisch lijden en psychisch lijden.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Geen plek voor zieke en hoogbejaarde moeder»?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening dat het schandalig is, dat een 102-jarige vrouw, die door nog zelfstandig te wonen precies doet wat dit kabinet wil, zo aan haar lot is overgelaten?

Het verhaal dat de 102-jarige mevrouw uit Amersfoort in het Algemeen Dagblad heeft gedeeld is droevig. Zorginhoudelijk is het niet aan mij om te beoordelen of er in deze casus juist is gehandeld door de zorgverleners en het ziekenhuis die betrokken zijn geweest bij de zorg aan de mevrouw. Hier ligt eventueel een taak voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De IGZ ziet er, als onafhankelijk toezichthouder, op toe dat de instellingen en mensen die zorg bieden zich houden aan de wetten en regels én aan de normen die zij zelf hebben opgesteld. Verder vind ik het belangrijk dat als er sprake is van fouten de betrokken aanbieders lering trekken uit de situatie. In het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) zijn aanbieders verplicht intern incidenten te registreren en deze te gebruiken voor verbetering van de kwaliteit van de zorg.
Wat voor mij vaststaat is dat het voor iedere patiënt belangrijk is dat juiste behandeling in het ziekenhuis en vervolgens juiste overdracht vanuit het ziekenhuis naar de opvolgende zorgverlener goed is geregeld, zodat de kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg geborgd is. Daar hebben alle patiënten en hun naasten recht op. Bij kwetsbare ouderen luistert het extra nauw. Een ziekenhuisopname is voor kwetsbare oudere patiënten namelijk risicovol vanwege hun verhoogde kans op complicaties zoals een infectie, ondervoeding, plotselinge ernstige verwardheid of vallen. Veel van deze complicaties hebben functionele en/of cognitieve achteruitgang van de oudere patiënt tot gevolg.
Dat de overdracht aandacht behoeft blijkt ook uit het in de zomer 2015 verschenen rapport van de IGZ «Continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen vanuit het ziekenhuis naar verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg en huisartsen niet gewaarborgd». Overdracht is een onderdeel van kwaliteitszorg en dus van de verantwoordelijkheid en professioneel handelen van zorgprofessionals/ aanbieders. Naar aanleiding van de conclusies van het rapport zijn partijen aan de slag gegaan met het ontwikkelen van een zorgpad voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis en over de keten, de herziening van de NHG richtlijn die overdracht van gegevens van 1e naar 2e lijn en vice versa beschrijft (HASP) en de herziening van de richtlijn Medicatie Overdracht in de Keten. Ook bij de in ontwikkeling zijnde richtlijn Polyfarmacie van de Federatie Medisch Specialisten en het NHG wordt stil gestaan bij de overdracht van gegevens.
Ik ben blij met deze ontwikkelingen, maar zie ook dat de overdracht een complex proces is en dat er in de dagelijkse praktijk nog meer aandacht moet komen voor een juiste, tijdige en consistente overdracht en ontvangst. Als zorgverleners in een regio tegen problemen aanlopen, kunnen zij met hun vraagstukken rond de regionale overdracht van patiënten tussen thuis, ziekenhuis, tijdelijke opname en wonen in een instelling terecht bij het Praktijkteam «Zorg op de Juiste plek». Dit Praktijkteam sluit op verzoek aan bij (regionale) overleggen en adviseert over wat er mogelijk is op het gebied van de keten rond kwetsbare patiënten, de bijbehorende wet- en regelgeving en brengt mensen met elkaar in gesprek. Ook worden de vele goede initiatieven die in het veld bestaan om de overdracht te verbeteren gedeeld.
De Transmurale Zorgbrug die in het betreffende artikel als oplossing wordt genoemd, is hier een voorbeeld van. Proactieve ziekenhuiszorg voor de oudere patiënt wordt gecombineerd met een warme overdracht, waarbij een wijkverpleegkundige al een bezoek brengt aan de kwetsbare oudere in het ziekenhuis, hier de indicatie stelt en het zorgbehandelplan bespreekt. Hierdoor wordt letterlijk een brug geslagen tussen professionals in ziekenhuizen en professionals in de eerstelijnszorg. De kwetsbare ouderen wordt een opstarthulp geboden, waarbij ze zoveel mogelijk zelf de regie over hun leven behouden. Het is een aanpak waarmee meteen gestart kan worden2 en ik roep dan ook elk ziekenhuis op hier vandaag nog mee te beginnen.

Vraag 3

Wat is uw oordeel over het feit dat de transferverpleegkundige, die speciaal in dienst is van het ziekenhuis om te overleggen over de nazorg, zo mogelijk in een verpleeghuis, geen contact heeft gezocht met de familie en mevrouw zonder overleg naar huis heeft laten gaan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de stelling van het ziekenhuis dat alle standaardprocedures zijn gevolgd? Zo ja, deelt u de mening dat die standaardprocedures dan niet deugen? Vindt u het ook niet heel verdrietig dat deze mevrouw de dupe is van regeltjes?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het trieste feit dat de huisarts van oordeel is dat opname in een verpleeghuis het beste is, maar zowel de huisarts als de thuiszorg geen plekje geregeld krijgt, het gevolg is van het stoppen van de financiering van de verzorgingshuizen (zorgzwaartepakketten 1–3)?

Met het extramuraliseren van de zorgzwaartepakketten VV 1 t/m 3 is aangesloten bij de trend dat mensen langer thuis willen blijven wonen. Tussen 1980 en 2010 is het aantal verzorgingshuisplekken gedaald van 150.000 naar 84.000 plekken, terwijl het aantal 80-plussers in dezelfde tijd meer dan verdubbeld is. Ook de 102-jarige mevrouw uit Amersfoort geeft aan dat ze graag zo lang mogelijk thuis wil blijven wonen. Het ingezette kabinetsbeleid volgt deze trend. Het beleid is erop gericht mensen in staat te stellen zoveel mogelijk kwaliteit van leven te behouden en zo lang als het gaat thuis in hun eigen, vertrouwde omgeving te laten wonen. Ook mensen die uit het ziekenhuis komen, moeten op goede opvang kunnen rekenen. Dit kan met verpleging en verzorging thuis, met ondersteuning en begeleiding vanuit de Wmo 2015 en, als het ondanks al deze inzet thuis (nog) niet gaat, met een kortdurende opname in het eerstelijns verblijf.
In november 2015 heb ik € 20 miljoen extra beschikbaar gesteld voor het eerstelijns verblijf, om te voorkomen dat in de laatste maanden van 2015 wachtlijsten voor deze medisch noodzakelijke zorg zouden ontstaan. Het budgettair kader voor 2015 is daardoor, op basis van actuele declaratiegegevens op € 183 miljoen vastgesteld.
Voor 2016 heb ik maatregelen genomen om het subsidiekader beheersbaar te houden. Zo heb ik met het CIZ afspraken gemaakt over de indicatiestelling voor de Wlz in aansluiting op het eerstelijns verblijf. Indien voor een patiënt op het eerstelijns verblijf blijkt dat doorstroom naar de Wlz aan de orde is, geeft het CIZ binnen twee weken een indicatie af. De datum van aanvraag is dan de datum van ingang van zorg. Hierdoor wordt bij instroom in de Wlz de permanente opname tot twee weken eerder vanuit de Wlz wordt bekostigd. Hier is het subsidieplafond in 2016 op aangepast tot € 180 miljoen. Het Zorginstituut monitort maandelijks de uitputting van de subsidieregeling eerstelijns verblijf. Zo krijg ik een goed en tijdig inzicht in de uitgaven aan eerstelijns verblijf. Als er in 2016 desondanks toch sprake is van een ontoereikend subsidieplafond eerstelijns verblijf 2016 zal ik onder meer naar de herverdeelmiddelen Wlz 2016 gaan kijken voor dekking van eventuele tekorten.
Het is van absoluut belang dat er voldoende plekken zijn voor deze kortdurende opname in het eerstelijns verblijf. Vooral omdat deze opnames vaak acuut van aard zijn, is het noodzakelijk dat mensen niet heel lang hoeven te wachten op een bed.

Vraag 6

Wat is er tot nu toe gebeurd met de in november 2015 toegezegde 20 miljoen euro extra om het probleem op te lossen? Gaat deze fooi dit probleem ook daadwerkelijk oplossen of erkent u nu eindelijk dat het sluiten van de verzorgingshuizen een fout is geweest?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het NOS-artikel «Zorgwekkend tekort aan hoogopgeleide verpleegkundigen»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat niet-bekostigde opleidingen tot verpleegkundige (zowel op mbo als hbo-niveau) vaak beter aansluiten op de situatie van werkenden en zij-instromers die opgeschoond, omgeschoold of bijgeschoold willen worden en zo een welkome aanvulling zijn op het bekostigde aanbod? Zo nee, waarom niet?

Het Nederlands onderwijsstelstel voor het mbo en hoger onderwijs biedt ruimte voor zowel bekostigde als niet-bekostigde instellingen en deze vullen elkaar aan. Niet-bekostigde onderwijsinstellingen richten zich over het algemeen primair op de doelgroep werkenden, en zij zijn sterk in het aansluiten bij de wensen van werkenden. Zeker op het gebied van bijscholing, waar het gaat om kortere cursussen of onderdelen van opleidingen zijn de niet-bekostigde instellingen dan ook een goede aanvulling op het bekostigde onderwijs. In het mbo biedt de derde leerweg bovendien ruimte om aantrekkelijke leerroutes voor werkenden vorm te geven die gericht zijn op een landelijk erkend mbo diploma. In het mbo wordt het door de herziening van de kwalificatiestructuur en de introductie van keuzedelen mogelijk om beter in te spelen op ontwikkelingen op de arbeidsmarkt. Dit maakt het onderwijs (bekostigd en niet-bekostigd) aantrekkelijk voor werkenden. Temeer daar in het mbo een groot deel van het leren in de praktijk plaatsvindt. In het hoger onderwijs doen veel verpleegkundeopleidingen (bekostigd en niet-bekostigd) mee in de pilots flexibilisering die als doel hebben de ruimte voor maatwerk te vergroten. Daarnaast is de verwachting dat er in 2017 ook gestart zal worden met de experimenten vraagfinanciering hoger onderwijs in de sector zorg & welzijn. Die experimenten bieden meer ruimte in de regelgeving voor het volgen van modules en het aanbieden van onderwijs op andere vestigingsplaatsen.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat in het hbo wordt geëxperimenteerd met vraagfinanciering voor tekortsectoren om een grotere instroom in deeltijdopleidingen in de sectoren techniek/ict en zorg/welzijn te krijgen, maar dat juist voor de zorg de experimenten nog niet van de grond zijn gekomen? Kunt u aangeven wat de oorzaak hiervan is en of hier inmiddels vooruitgang wordt geboekt?

Zoals ik in mijn brief van 22 januari 2016 (Kamerstuk 31 288, nr. 523) heb aangegeven gaat het experiment vraagfinanciering in de sector techniek & ict dit jaar van start. Voor de sector zorg & welzijn is het nog niet gelukt voldoende concrete en harde afspraken te maken tussen de bekostigde hogescholen en werkgevers in deze sector. In het proces de afgelopen periode is echter bij de betrokken partijen (hogescholen, werkgevers, brancheorganisaties) veel energie ontstaan en er is bereidheid om zich de komende tijd in te zetten het experiment vraagfinanciering vanaf volgend jaar ook in de zorg en welzijn te gaan starten. Inmiddels is ook een onafhankelijke aanjager, de heer dr. L.J. Roborgh, van start gegaan om de partijen hierbij optimaal te ondersteunen, zoals ik aangeef in mijn brief over de aanpak van de aangenomen moties uit het VAO leven lang leren. Uiterlijk op Prinsjesdag zal ik uw Kamer informeren over de stand van zaken.

Vraag 4

Wordt de co-financieringseis voor werkgevers bij de experimenten vraagfinanciering als drempel ervaren om hieraan mee te doen? Welke mogelijkheden ziet u om die drempel te verlagen?

Afspraken over co-financiering zijn inderdaad nog onvoldoende tot stand gekomen in de sector zorg & welzijn. Dit heeft te maken met de complexiteit van het traject. Zoals in genoemde brief van 22 januari 2016 aangegeven, gaan bekostigde hogescholen in het experiment met een totaal ander financieringsmodel werken, dat meer risico met zich meebrengt. Door de komende tijd de gesprekken uit te breiden en ook concreet te gaan spreken over business cases, is de verwachting dat partijen dichter bij elkaar komen. De aanjager kan een rol spelen in het bij elkaar brengen van de partijen.

Vraag 5

Welke mogelijkheden ziet u om ook in het mbo te experimenteren met vraagfinanciering voor tekortsectoren, zoals de opleiding verpleegkunde, gezien de motie Lucas/Rog om zo de zij-instroom te bevorderen? Bent u bereid met private aanbieders van zorgopleidingen in het mbo en de MBO-Raad om tafel te gaan om ook hier te komen tot experimenten vraagfinanciering om tekorten in de zorg te helpen oplossen? Zo nee, waarom niet?2

In mijn brief met toelichting op de uitvoering van de moties die zijn aangenomen tijdens het VAO Leven Lang Leren ga ik nader in op de herhaalde oproep vanuit de Kamer ten aanzien van experimenten met vraagfinanciering in het mbo. Ik heb aangegeven dat ik een commissie zal instellen om hier zorgvuldig naar te kijken en daarbij ook aandacht te hebben voor tekortsectoren waaronder de zorg.

Vraag 6

Herkent u de signalen vanuit private opleiders van zorgopleidingen dat de kwalificatiedossiers en urennormen voor mbo-opleidingen niet één op één aansluiten op de vereisten van de BIG?3

Zie het antwoord op vraag 7.

Vraag 7

Welke mogelijkheden ziet u (bijvoorbeeld bij de komende wetswijziging van de BIG) om de kwalificatievereisten van de opleidingen en de BIG beter met elkaar in overeenstemming te brengen? Welke mogelijkheden ziet u om vereisten die nu aan private aanbieders van mbo-opleidingen in de zorg worden gesteld ten aanzien van burgerschapsvorming, zoals protocollen ten aanzien van huiselijk geweld, burgerschapsvorming en de verantwoording leertijd, te verlichten als deze opleiders vooral volwassen studenten bedienen?

Vanuit het programma Zorgpact (zie www.zorgpact.nl) bleek dat er vragen leefden bij mbo-instellingen over de manier waarop de normen over «theoretisch onderwijs» en «praktisch onderwijs» voor zorgopleidingen uit de wet Educatie en beroepsonderwijs (WEB) en Wet BIG moesten worden geïnterpreteerd. Ook leken de urennormen uit de wet BIG niet goed aan te sluiten op de normen in de wet WEB voor «begeleide onderwijstijd» en «beroepspraktijkvorming». OCW en VWS hebben daarom het initiatief genomen om samen met de Onderwijsinspectie, JOB en MBO-Raad een handreiking te ontwikkelen waarin duidelijk wordt gemaakt hoe de urennormen van de wet BIG (en de urennormen van de wet WEB) kunnen worden toegepast. Deze handreiking maakt duidelijk dat er voor de onderwijsinstellingen veel ruimte is in de wet- en regelgeving voor interpretatie van de normen. Een samenvatting daarvan is te vinden op: https://zorgpact.nl/ruimte-in-de-regels/theoretisch-onderwijs-en-praktisch-onderwijs.
De examencommissie van een onderwijsinstelling kan voor individuele gevallen vrijstelling geven als sprake is van een deugdelijk bewijs van beheersing van de betreffende kwalificatie-eisen. Met vrijstelling kan sprake zijn van verkorte maatwerktrajecten. Binnen de gestelde kaders voor kwalificatie-eisen, bepaalt het bevoegd gezag van de instelling de inspanningsverplichting voor het onderdeel burgerschap. Er geldt geen resultaatverplichting voor de student, wat betekent dat de student de kwalificatie-eisen voor dat onderdeel niet hoeft te behalen om het diploma te ontvangen. Verder is sinds 2013 de zogenoemde derde leerweg geïntroduceerd, die (voor groepen die geen voltijdopleiding kunnen volgen) de mogelijkheid biedt om minder beroepspraktijkvorming te volgen in een kortere opleidingsduur. Dit traject kent geen wettelijk vastgestelde urennorm of studieduur. Dit geeft aan private opleiders veel ruimte om maatwerk te leveren bij het onderwijs aan volwassen studenten.

Vraag 8

Ziet u vanuit het perspectief van Volksgezondheid, Welzijn en Sport nog aanvullende mogelijkheden om het beroep van verpleegkundige aantrekkelijker te maken, gezien het ernstige tekort aan verpleegkundigen dat hier wordt voorspeld?

De signalen betreffen vooral hbo-opgeleide verpleegkundigen. De instroom in de reguliere hbo-opleiding van bijna 11.000 instromers blijft de komende jaren (2015–2019) stabiel volgens de referentieraming van het Ministerie van OC&W. Naast deze instroom in de reguliere hbo-opleiding zijn er trajecten voor mbo-opgeleide verpleegkundigen om via een aangepast traject het hbo-diploma te behalen. Tekorten worden nu vooral verwacht in de wijk en ouderenzorg. Op dit moment lopen er verschillende trajecten om deze tekorten te verminderen dan wel te voorkomen:
Het Ministerie van VWS laat via een quick scan onderzoeken of deskundigheidsbevordering van verzorgenden in de wijk kan leiden tot een meer doelmatige inzet van de hbo-opgeleide wijkverpleegkundigen in de cliëntenzorg.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de verloren cassatie naar aanleiding van het arrest waarin een magnetiseur annex varkenshouder vrijstelling van btw verkreeg? Wat is uw oordeel met betrekking tot de precedentwerking die door dit arrest wordt geschapen?1

In de reactie op het schriftelijk verslag van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 18 november 2014 inzake onderzoek vergelijking opleidingen GGZ beroepen3 is het kabinet onder meer ingegaan op het arrest van de Hoge Raad van 27 maart 2015, nr. 13/02667. De vragen van de heer Van Gerven gaan over dit arrest. In antwoord op vragen van de leden van de PvdA-fractie over cognitieve gedragstherapie heeft het kabinet indertijd aangegeven dat dit arrest zal leiden tot een ruimere toepassing van de (para)medische vrijstelling voor niet Wet BIG-beroepsbeoefenaren dan bij de wetswijziging per 1 januari 2013 was voorzien. Ook is toen aangegeven dat het arrest van de Hoge Raad weliswaar betrekking heeft op de wettelijke vrijstellingsregeling zoals die gold vóór 2013, maar dat het punt van het fiscale gelijkheidsbeginsel/het neutraliteitsbeginsel evenzeer geldt voor de wettelijke vrijstellingsregeling voor individuele (para)medische diensten per 1 januari 2013.
Uit het dwingende fiscale neutraliteitsbeginsel volgt namelijk dat gezondheidskundige diensten van beroepsbeoefenaren die kwalitatief soortgelijke gezondheidskundige diensten verrichten als Wet BIG-beroepsbeoefenaren, ook zijn vrijgesteld van btw. Deze niet Wet-BIG beroepsbeoefenaren worden in de vraagstelling van de heer Van Gerven als alternatieve genezers aangeduid. Conform de aankondiging over de aanpassing van het fiscale beleidsbesluit over de (para)medische vrijstelling, is dit besluit inmiddels na de gebruikelijke consultatieronde geactualiseerd.4 De Vereniging tegen de Kwakzalverij is daarbij ook geconsulteerd. In onderdeel 4 van dit besluit heb ik aangegeven onder welke objectieve voorwaarden een niet Wet BIG-beroepsbeoefenaar en een Wet BIG-beroepsbeoefenaar die buiten zijn deskundigheidsgebied handelt, door de werking van het neutraliteitsbeginsel de medische btw-vrijstelling kan toepassen. Er is sprake van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau als de medische beroepsbeoefenaar aantoont dat hij (minimaal) beschikt over:
Dit beleid volgt uit de rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese Unie, de Hoge Raad en een uitspraak van het Gerechtshof Den Bosch5 over de (para)medische vrijstelling. Dit beleid vervult zeker geen wens van het kabinet (integendeel), maar wordt gezien als een fiscaal juridische noodzaak om de uitvoeringspraktijk duidelijke aanwijzingen te geven over de reikwijdte van die rechtspraak, zodat eenheid in beleid en uitvoering wordt bewerkstelligd. Het fiscale beleid moet ook nadrukkelijk niet worden gezien als een beoordeling in het kader van wet- en regelgeving van het Ministerie van VWS. Het hiervoor genoemde fiscale beleid is toegespitst op de casus waar de vragen over zijn gesteld en betekent zeker niet dat iedere niet Wet-BIG beroepsbeoefenaar voor de door hem of haar verrichte gezondheidskundige diensten zal zijn vrijgesteld van btw.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het artikel «Btw-magnetiseur hield er vreemde praktijken op na»?2

De belastinginspecteur is exclusief bevoegd om de vigerende belastingwetgeving uit te voeren. Een onderdeel daarvan is de procesvoering in fiscale zaken bij de feitenrechter (de Rechtbank en het Gerechtshof). Het kabinet mengt zich niet in deze zaken en doet daar ook geen uitspraak over. Het kabinet kan wel aangeven dat bij het beroep in cassatie dat is aangetekend tegen de uitspraak van het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch uitgegaan is van alle stukken die tot het procesdossier bij de Hoge Raad horen. Daartoe behoren de uitspraak van het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch (18 april 2013, nr. 12/00120) en de uitspraak van de rechtbank Breda (22 februari 2012, nr. AWB 11/4077) waarin de feiten zijn opgenomen, die in die procedures zijn komen vast te staan. Tot de door de feitenrechter vastgestelde feiten kunnen ook stellingen van partijen behoren, die bijvoorbeeld bij gebrek aan bewijs niet of niet voldoende worden weersproken. Met betrekking tot de mogelijkheid van heropening van de zaak, kan in algemene zin worden aangegeven dat art. 8:199 van de Algemene Wet Bestuursrecht de mogelijkheid biedt van herziening van een uitspraak van de rechter. Dat kan echter alleen bij nieuwe feiten en omstandigheden die hebben plaatsgevonden vóór de uitspraak, die niet bekend waren en redelijkerwijs niet bekend konden zijn, en die tot een ander oordeel van het bestuursorgaan hadden kunnen leiden als ze bekend waren geweest. In het fiscale recht zal een dergelijke situatie zich slechts in zeer uitzonderlijke gevallen kunnen voordoen, omdat de inspecteur een volledig feitenonderzoek doet voordat de zaak bij de rechter aanhangig wordt gemaakt of had moeten en kunnen doen ingeval dat niet is gebeurd.

Vraag 3

Wat is uw reactie op het artikel «Hoe een magnetiserende varkensboer de Hoge Raad der Nederlanden misleidde»? Is de Hoge Raad der Nederlanden volgens u misleid? Was u hiervan op de hoogte?3

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u helder omschrijven wat u allemaal heeft gedaan op dit terrein sinds uw beantwoording van eerdere schriftelijke vragen over deze casus?4

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Kunt u helder omschrijven wat deze verloren cassatie voor de alternatieve genezers in Nederland en de Nederlandse schatkist betekent? Wat is precies het gevolg van de verloren cassatie?

Deze uitspraak van de Hoge Raad heeft geleid tot een ruimere toepassing van de medische vrijstelling dan bij de wetswijziging per 1 januari 2013 was voorzien. Als gevolg van dit arrest ontstaat een structurele jaarlijkse derving van € 28 miljoen. Deze derving is ingevoegd in het lastenkader. De totale structurele jaarlijkse budgettaire derving van het fiscale beleidsbesluit bedraagt € 52 miljoen. Het beleidsbesluit volgt niet alleen uit het Hoge Raad arrest, maar ook uit de vermelde uitspraak van het gerechtshof Den Bosch over een arts-acupuncturist.

Vraag 6

Is het waar dat de Nederlandse schatkist door deze vrijstelling van btw-heffing naar schatting zo’n 65 miljoen euro per jaar misloopt?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Zijn er inderdaad gesprekken gaande tussen de Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten en de Nederlandse Chiropractoren Associatie enerzijds en de Belastingdienst anderzijds naar aanleiding van deze (nieuwe) jurisprudentie? Wat is de insteek en wat zijn de resultaten van deze gesprekken?

Er worden door de Belastingdienst gesprekken gevoerd met bepaalde brancheverenigingen waaronder de Nederlandse Chiropractoren Associatie om voor bepaalde homogene groepen te beoordelen of de medische vrijstelling op die groep van toepassing is. Daarnaast worden gesprekken gevoerd met individuele belastingplichtigen die van mening zijn dat op hun dienstverlening de medische vrijstelling van toepassing is. Er is geen gestandaardiseerde bestuurlijke informatie waaruit volgt welk percentage van de individuele alternatieve genezers een vrijstelling van btw vraagt en welk percentage wordt gehonoreerd en welk percentage niet. De administratieve vastlegging van dit soort vragen (of bezwaarschriften) vindt per belastingplichtige plaats. De Belastingdienst beoordeelt daarbij of de vrijstelling voor deze beroepsbeoefenaren geldt, of niet. Wanneer belastingplichtigen in bepaalde gevallen met de inspecteur van mening blijven verschillen over de vraag of zij zijn vrijgesteld van btw, acht ik het mogelijk dat de inspecteur – als dat nodig mocht zijn – bij de beoordeling of de betreffende belastingplichtige al dan niet heeft voldaan aan de vereiste beroepskwalificatie de mening van een onafhankelijke deskundige betrekt. De inspecteur beoordeelt zelf of de inzet van een onafhankelijke derde nodig is en wie dat moet zijn.

Vraag 8

Vindt u het wenselijk dat met deze uitspraak deze alternatieve vorm(en) van geneeskunde gelijkgesteld word(t)(en) aan de reguliere geneeskunde? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 9

Hoeveel andere alternatieve genezers hebben inmiddels vrijstelling van btw aangevraagd?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Hoeveel andere alternatieve genezers hebben inmiddels vrijstelling van btw gekregen? Bij hoeveel andere alternatieve genezers is het verzoek tot vrijstelling van btw afgewezen en wat waren daarbij de argumenten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 11

Hoe reageert u op de constatering dat de aangifte en btw-vrijstelling frauduleus zijn onderbouwd? Is hier inderdaad sprake van een gerechtelijke dwaling? Zo ja, wat kunt u doen en wat gaat u doen met deze informatie?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 12

Gaat u bezien of het mogelijk is binnen het kader van de huidige Wet op de omzetbelasting te voorkomen dat toekomstige uitspraken wederom in het voordeel van dergelijke alternatieve genezers gaan uitvallen? Zo ja, wat gaat u ondernemen? Zo nee, waarom gaat u niets ondernemen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 13

Is het waar dat vanaf 1 januari 2013 het wettelijk kader op dit onderwerp is veranderd en dat de criteria voor vrijstelling zijn aangescherpt? Zo ja, wat is er precies veranderd en waarom heeft dat in de rechtspraktijk niet geleid tot het vaker afwijzen van verzoeken om btw-vrijstelling?

De Wet op de omzetbelasting 1968 is aangescherpt per 1 januari 2013. De wijziging hield in dat voor de toepassing van de vrijstelling is aangesloten bij Wet BIG-beroepsbeoefenaren voor gezondheidskundige diensten die tot een bij en krachtens de Wet BIG vastgelegde deskundigheid en opleiding behoren.
Het kabinet beoogde hiermee om de btw-vrijstelling alleen te laten gelden voor diensten waarbij van overheidswege het vereiste kwaliteitsniveau van deze gezondheidskundige verzorging kan worden gewaarborgd. Immers, de btw-richtlijn schrijft voor dat lidstaten een vrijstelling verlenen voor gezondheidskundige verzorging van de mens die een voldoende kwaliteitsniveau bezit. De wetsaanpassing heeft er niet toe geleid dat het aantal verzoeken om toepassing van de vrijstelling minder werd. Recente jurisprudentie heeft juist een ruimere werking mogelijk gemaakt. Hierdoor vallen ook gezondheidskundige diensten verricht door medische beroepsbeoefenaren die niet onder het bereik van de Wet BIG vallen en Wet BIG beroepsbeoefenaren die zich buiten hun deskundigheidsgebied bezig houden met de gezondheidskundige diensten onder de vrijstelling. De voorwaarde is dat de betreffende beroepsbeoefenaren kunnen aantonen dat zij over de vereiste beroepskwalificaties beschikken die waarborgen dat de diensten die zij verrichten kwalitatief gelijkwaardig zijn aan het kwaliteitsniveau van de gezondheidskundige diensten van Wet BIG-beroepsbeoefenaren. Zoals hiervoor opgemerkt is het fiscale beleidsbesluit over de (para)medische vrijstelling in dit kader onlangs geactualiseerd. Ik herhaal dat dit beleid wordt gezien als een fiscaal juridische noodzaak om de uitvoeringspraktijk duidelijke aanwijzingen te geven over de reikwijdte van die rechtspraak, zodat eenheid in beleid en uitvoering wordt bewerkstelligd.

Vraag 14

Is er enige mogelijkheid dan wel intentie tot het heropenen van deze zaak? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 15

Wat is uw reactie op het advies van de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) om in de toekomst belastinginspecteurs en rechters, die oordelen over de kwaliteit van geboden alternatieve behandelmethoden, te verplichten het oordeel van een BIG-geregistreerd arts van onbesproken reputatie, bijvoorbeeld aangewezen door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG), in te winnen? Is dit een advies dat u zou willen overnemen?

Zie antwoord vraag 7.