Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Indicaties voor zware verpleeghuiszorg halveren»?1

Ik heb hiervan kennis genomen en ik ben met het CIZ in overleg getreden.

Vraag 2

Hoe kan het dat mensen met een steeds zwaardere zorgvraag het verpleeghuis binnen komen maar steeds vaker een indicatie krijgen die gekeken naar de zorgvraag te licht is?

Om te kunnen vaststellen of recht bestaat op Wlz-zorg, beoordeelt het CIZ op basis van verkregen informatie van de cliënt en beroepsbeoefenaren zoals de huisarts, de zorgbehoefte. Hiertoe gebruikt het CIZ een afwegingskader dat is gebaseerd op de wettelijke toegangscriteria. Die wettelijke criteria bepalen dat een cliënt recht heeft op passende zorg vanuit de Wlz indien hij, vanwege een lichamelijke, psychogeriatrische of verstandelijke aandoening of beperking, een blijvende behoefte heeft aan:
De beoordeling door het CIZ van aanvragen voor toegang tot de Wlz kent verschillende stappen. Deze zijn vastgelegd in de beleidsregels indicatiestelling Wlz, waarin een afwegingskader is beschreven. Vervolgens wordt de mate van stoornissen en beperkingen in het functioneren van de cliënt op diverse levensterreinen vastgesteld. Deze informatie wordt aangeleverd bij de aanvraag voor een Wlz-indicatie, dan wel in het persoonlijk contact dat het CIZ met de cliënt heeft. De mate waarin de stoornissen en beperkingen zich manifesteren, draagt bij aan het oordeel of sprake is van een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur zorg in de nabijheid, maar zijn op zichzelf nog niet voldoende voor het bepalen van de toegang tot de Wlz. Het CIZ maakt deze afweging op basis van de informatie over de cliënt en de vaststelling van diens gezondheidstoestand en functioneren. Dit gebeurt in persoonlijk contact met de cliënt en, bij twijfel, neemt de medisch adviseur van het CIZ contact op met de behandelaar(s) van de cliënt.
Gelet op het zorgvuldige proces voor indicatiestelling, waarvan ook de bepaling van het best passende zorgprofiel onderdeel uit maakt, zie ik geen aanleiding voor de veronderstelling dat cliënten met een te lage indicatie het verpleeghuis binnenkomen. Een cliënt kan bezwaar maken, indien hij van oordeel is dat de indicatie te laag is. Evenmin zie ik aanleiding voor de stelling dat zorgaanbieders door de indicatiestelling middelen mislopen.
Voor cliënten met recht op Wlz-zorg, geldt dat het CIZ voor hen heeft vastgesteld dat zij een blijvende behoefte hebben aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht. Deze zorg is zwaar en complex. Voor de verpleeghuiszorg gaat het daarbij om de zorgprofielen VV4 tot en met VV10. Van de cliënten met een VV-indicatie heeft minder dan 15% een indicatie in één van de pakketten VV7 tot en met VV10. 85% van de indicaties heeft betrekking op VV4 tot en met VV6 en deze aantallen zijn ongeveer gelijk gebleven ten opzichte van 2014.
Het CIZ rapporteert zowel over het aantal indicatiebesluiten dat in een periode is afgegeven als over het aantal unieke cliënten – het «uitstaande recht» – dat op de eerste dag van een kwartaal een zorgaanspraak heeft. Ter illustratie: een cliënt krijgt een indicatiebesluit voor een bepaald zorgprofiel, bijvoorbeeld VV4. Na verloop van tijd kan de zorgvraag anders zijn wat leidt tot een nieuw indicatiebesluit waarin een hoger zorgprofiel wordt geïndiceerd, bijvoorbeeld VV5. Het CIZ heeft dan twee indicatiebesluiten verstrekt voor één cliënt. Om de ontwikkelingen in het recht op Wlz-zorg te volgen, is het van belang om naar het aantal unieke cliënten met recht op Wlz-zorg te kijken. Het aantal afgegeven indicaties geeft geen informatie over het aantal unieke cliënten met recht op Wlz-zorg.
Uit de rapportage van het CIZ blijkt dat voor het totaal van de pakketten VV7 tot en met VV10 het aantal afgegeven indicatiebesluiten in 2015 (inderdaad) op een substantieel lager niveau ligt dan in 2014 onder de AWBZ. Echter, de cijfers over het aantal unieke cliënten met recht op Wlz-zorg over een iets langere periode, geven een ander beeld; het aantal cliënten met aanspraak in de afgelopen 4 jaar fluctueert tussen ongeveer 17.000 en 20.000 (VV7 tot en met VV10).
Indicatie (recht op Wlz-zorg)
VV 4 tm 10
VV 7 tm 10
2012 Q3
125.100
17.500
2013 Q1
131.700
18.900
2013 Q3
134.700
19.600
2014 Q1
136.200
19.500
2014 Q3
136.500
19.200
1-01-15
139.700
19.400
1-07-15
138.300
17.900
1-01-16
142.300
17.500
De regels voor toegang tot indicaties voor zware verpleeghuiszorg zijn per 1 januari 2015 niet aangescherpt. Wie deze zorg nodig heeft, krijgt die ook. Verschil ten opzichte van 2014 is wel dat het CIZ vanaf 2015 altijd zelf het indicatieonderzoek uitvoert. Overigens is er enige tijd onduidelijkheid geweest of onder de Wlz het CIZ ook een VV7-indicatie voor een korte periode kan afgeven. Het CIZ heeft voor de zomer met een factsheet verduidelijkt dat een VV7 ook tijdelijk kan worden geïndiceerd.
Het CIZ heeft een website waarop cliënten en professionals informatie kunnen vinden over de toegang tot de Wlz. Deze informatie en in het bijzonder de webcheck zijn bedoeld om een indruk te geven van het indicatieproces. Globaal kan worden verkend of het indienen van een verzoek om een indicatiebesluit succesvol zou kunnen zijn. Deze check geeft geen vooruitzicht op een besluit. Het feitelijke indiceren omvat veel meer vragen die beantwoord moeten worden. Vervolgens volgt in het persoonlijk contact met de aanvrager de verdieping van die vragen en kan op basis van eventueel ook nog van derden (zoals behandelaars van de aanvrager) verkregen medische informatie, een besluit worden genomen. Ook de folders die het CIZ ter beschikking stelt zijn bedoeld om aanvragers, hun mantelzorgers, zorgprofessional en andere geïnteresseerden te informeren over het CIZ, de door het CIZ gehanteerde werkwijze (op hoofdlijnen) en over de Wlz (in relatie tot het werk van CIZ).

Vraag 3

Waarom geeft het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) in 2015, in vergelijking met de jaren daarvoor, veel minder indicaties af voor zware verpleeghuiszorg? Welke relatie heeft dat met te beknopte informatie op de website?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe is het mogelijk dat «beknopte uitleg» leidt tot een andere indicatie-uitkomst, terwijl de behoefte aan zorg van mensen op geen enkele wijze verschilt bij de ene of de andere ingevulde aanvraag?

In het antwoord op vraag 3 leg ik uit dat de informatieverstrekking op de website van het CIZ over de Wlz gericht is op het schetsen van een beeld van de Wlz. Uit deze informatie kan niet worden afgeleid of in een individuele situatie sprake is van toegang tot Wlz-zorg.

Vraag 5

Erkent u dat het aanvragen van een indicatie niet mag verworden tot een handigheidje om goed in te vullen om te komen tot een reëele indicatie? Hoe gaat u er voor zorgen dat de zorgbehoefte van ouderen centraal komt te staan?

Het stellen van de juiste indicatie is maatwerk. Het CIZ voert de indicatiestelling voor de Wlz onafhankelijk, deskundig en uniform uit. In het antwoord op vraag 3 heb ik aangegeven hoe het CIZ indiceert. Hieruit blijkt dat het CIZ op grond van de ingewonnen informatie over een cliënt, aangevuld met persoonlijk contact, tot een zorgvuldige beoordeling van de aanvraag komt.

Vraag 6

Hoeveel geld lopen de verpleeghuizen mis vanwege het feit dat mensen te lang blijven hangen in te lage indicaties? Wat zijn de gevolgen hiervan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Hoe kan het dat de voortgangsrapportage Wet langdurige zorg (Wlz) en uw begeleidende brief een geruststellend beeld proberen te schetsen terwijl in de bijgevoegde rapporten een forse afname van de afgegeven zwaardere indicatiebesluiten is te zien? Met welk doel wordt dit belangrijke feit genegeerd in beide documenten?2

De betreffende passages in de voortgangsrapportage zijn gebaseerd op feitelijke informatie. Ik geef hierin aan dat de kwartaalrapportages van het CIZ worden gekenmerkt door de start van het werken met het nieuwe wettelijke regime (Wlz) en het afronden van het oude systeem (AWBZ). Binnen de Wlz worden andere toegangscriteria gehanteerd dan binnen de AWBZ, zo is vermeld.
Vervolgens ben ik in gegaan op de ontwikkeling van het aantal cliënten met aanspraak op Wlz-zorg. Het zogenaamde uitstaand recht is een belangrijke graadmeter om te kunnen zien hoeveel cliënten aanspraak hebben op Wlz-zorg.
Ik heb ook aangegeven dat ik in de volgende voortgangsrapportage nader zal ingaan op mogelijke verklaringen.

Vraag 8

Blijft u bij uw stelling dat het CIZ geen taakstelling heeft gekregen als het gaat om het afgeven van indicaties voor Wlz-zorg? Zo ja, waarom blijft er dan zoveel gerommel met indicatiestellingen?3

Het CIZ heeft geen taakstelling gekregen als het gaat om het uitvoeren van de indicatiestelling voor de Wlz. In het antwoord op vraag 2 is uiteengezet hoe het CIZ indicaties stelt.

Vraag 1

Kent u het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) over geassisteerde voorplanting met gedoneerde gameten en gedoneerde embryo’s en draagmoederschap?1

Ja, de NVOG heeft mij geïnformeerd over haar standpunt en is daarbij tevens ingegaan op mijn eerdere verzoek de leeftijdsgrens voor vrouwen om in aanmerking te komen voor in vitrofertilisatie (ivf) opnieuw te bezien.

Vraag 2

In hoeverre kunt u aangeven wat de status van dit standpunt op dit moment is? Kunt u daaraan toevoegen welk proces er normaliter volgt op een standpunt, en hoe u de kansen schat dat dit zal leiden tot een (nieuwe) richtlijn? Kunt u tot slot aangeven welke termijn voor implementatie u verwacht, als dit standpunt in een richtlijn wordt omgezet?

Aanleiding voor de NVOG om tot dit standpunt te komen, waren het reeds lang verstreken zijn van de geldigheidstermijn van de richtlijn «Hoogtechnologisch draagmoederschap» en vragen uit het veld, van mij en vanuit het publiek en de media over deze onderwerpen. Bovendien was voor de Staatscommissie Herijking ouderschap inbreng van de beroepsgroep op korte termijn wenselijk.
Omdat er slechts beperkt wetenschappelijke kennis beschikbaar is over medische en psychologische aspecten rond behandeling met donorgameten, was het opstellen van een richtlijn niet mogelijk en is gekozen voor het formuleren van een standpunt. Een standpunt geldt als voorlopig advies aan de leden van de beroepsvereniging. Het moet gezien worden als levend document, dat (in de regel jaarlijks) geactualiseerd wordt als daar aanleiding toe is. Het omzetten van het standpunt in een richtlijn ligt voorlopig niet in de lijn der verwachting, gezien het ontbreken van voldoende wetenschappelijke onderbouwing.
Voor de totstandkoming van het standpunt zijn de leden geconsulteerd. Het onderdeel over leeftijdsgrenzen voor ivf is tijdens een bijeenkomst over geassisteerde voortplanting met de deelnemers bediscussieerd. Het bestuur van de NVOG heeft het standpunt geaccordeerd. De leden van de NVOG zijn er via meerdere kanalen over geïnformeerd. Het standpunt is niet dwingend en laat ruimte aan gynaecologen om het advies naast zich neer te leggen.

Vraag 3

Bent u bereid in gesprek te gaan met de NVOG om te onderzoeken op welke manier dit proces, en daarmee het omzetten van het standpunt in een richtlijn, zo voorspoedig mogelijk kan verlopen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke wijze en wanneer?

Het is aan de beroepsgroep om vast te stellen of er voldoende wetenschappelijke onderbouwing bestaat om tot een richtlijn te komen. De NVOG meent dat dit voor geassisteerde voortplanting met donorgameten of donorembryo’s op dit moment nog onvoldoende het geval is. Er is voor mij dan ook geen reden om hierover in gesprek te gaan met de NVOG.

Vraag 4

Deelt u de mening dat dit nieuwe standpunt van de NVOG tegemoet komt aan de toenemende vraag van mensen met een kinderwens naar geassisteerde voortplanting met gedoneerde gameten, zoals bijvoorbeeld homoseksuele mannelijke wensouders die gebruik willen maken van hoogtechnologisch draagmoederschap? Zo ja, wilt u zich er sterk voor maken dat dit standpunt ook snel praktijk wordt? Zo nee, waarom niet?

Met de NVOG constateer ik dat er in de maatschappij behoefte bestaat aan geassisteerde voortplanting, ook door mensen buiten een traditionele heteroseksuele relatie. Dit standpunt van de NVOG is dan ook belangrijk en vormt bovendien relevant bronmateriaal voor de Staatscommissie Herijking ouderschap. Ik kijk met belangstelling uit naar de advisering van de staatscommissie, waarna het kabinet hierop zijn standpunt zal formuleren.
Mede op uw verzoek, heb ik de beroepsgroep eerder gevraagd de leeftijdsgrens voor ivf nader te bezien. De NVOG acht het wenselijk de leeftijdsgrens van 43 jaar voor ivf met eigen eicellen te handhaven, omdat de kans op een zwangerschap na die leeftijd uiterst klein is. De kans op zwangerschap met donoreicellen is nauwelijks afhankelijk van de leeftijd van de wensmoeder. Wel nemen de gezondheidsrisico’s van zwangerschap op hogere leeftijd toe. Alles overwegend, meent de NVOG dat de leeftijdsgrens voor ivf met donoreicellen onder voorwaarden kan worden verhoogd van 45 jaar naar 50 jaar (tot en met 49 jaar). Voorafgaand aan een eventuele behandeling wordt door een psychosociaal counselor met aandachtsgebied fertiliteit, een gynaecoloog met aandachtsgebied voortplantingsgeneeskunde en een gynaecoloog-perinatoloog samen met de wensmoeder een risico-inschatting gemaakt. Op die manier komt de individuele gezondheidssituatie van de wensmoeder in beeld en kan een inschatting gemaakt worden van de individuele gezondheidsrisico’s en de kans op een succesvolle zwangerschap. Op basis daarvan wordt al dan niet gestart met de behandeling. Dezelfde lijn kan worden gevolgd bij vrouwen wier eicellen vóór de leeftijd van 43 jaar zijn geoogst en die na deze leeftijd nog in aanmerking willen komen voor terugplaatsing van een embryo.
In het algemeen zijn de kansen op een gezonde zwangerschap groter als de moeder èn de vader jonger zijn. Verschillende voorlichtingscampagnes zijn erop gericht om vrouwen te informeren over een gezonde zwangerschap, zoals http://www.strakszwangerworden.nl/. Maar het leven laat zich niet altijd plannen. Daarom is ook dit onderdeel van het standpunt van de NVOG zo belangrijk: het vergroot de keuzemogelijkheden voor vrouwen en stellen om hun kinderwens toch in vervulling te zien gaan. Dit kan de noodzaak om voor een dergelijke behandeling naar het buitenland te gaan verkleinen.
Graag benadruk ik dat deze wijziging in medisch handelen geen gevolgen heeft voor de vergoeding uit het verzekerde pakket. Geassisteerde voortplanting, óók met donoreicellen, wordt vergoed tot en met een leeftijd van 43 jaar en dat blijft zo. Ik heb per 2013 in samenspraak met de sector bezuinigingsmaatregelen doorgevoerd en ik zie geen aanleiding om het Besluit zorgverzekering op dit punt aan te passen. Eind dit jaar verwacht ik de cijfers over de pakketmaatregelen van het Zorginstituut Nederland en kan ik bezien of de bezuinigingsdoelstellingen voor de voortplantingsgeneeskunde zijn behaald.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel over de verslaafde psychotische zoon?1

Het is een aangrijpend verhaal waarin zichtbaar wordt hoe vanuit de verschillende domeinen nog te vaak los van elkaar en langs elkaar heen wordt gewerkt waardoor adequate ondersteuning en behandeling uitblijft.

Vraag 2

Welke analyse maakt u over het feit dat er geen uitzicht en perspectief wordt geboden aan deze werkloze automonteur?

Het artikel in het Brabants Dagblad maakt duidelijk dat er sprake is van een complexe situatie van iemand die behoefte heeft aan zorg, huisvesting en werk. Dit verhaal bevestigt dat de urgentie van het (verder) verbeteren van passende begeleiding en behandeling van mensen met problemen op verschillende levensgebieden onverminderd groot is. Ondanks de inspanningen van velen lopen deze mensen en hun hulpverleners nog steeds regelmatig tegen de grenzen van hun mogelijkheden aan. Het verbeteren van de ondersteuning en de zorg voor mensen met verward gedrag vraagt volgens het Aanjaagteam Verwarde Personen om een integrale persoonsgerichte aanpak, een denken en werken vanuit de leefwereld van de persoon met verward gedrag, een heldere regie en eigenaarschap en een sterke focus op preventie en vroegsignalering om signalen van verward gedrag zo snel mogelijk te herkennen en op te pakken. Gemeenten en hun partners in de verschillende domeinen zijn druk bezig hieraan vorm te geven. Zij zullen hierbij ondersteuning krijgen van het Schakelteam als vervolg op het aanjaagteam.

Vraag 3

Bent u het met de vader van deze zoon eens dat het systeem om mensen te helpen faalt? Zo neen, kunt u dan aangeven waar ze terecht kunnen voor hulp die perspectief voor de toekomst biedt?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Erkent u dat het uitblijven van perspectief voor deze man leidt tot uitputting bij zijn ouders, gemis aan vader bij zijn kinderen, hoge kosten en mogelijke onveiligheid voor de samenleving? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik kan me zeker voorstellen dat het uitblijven van perspectief erg belastend is voor de persoon zelf en zijn familie. Ik kan niet beoordelen of dat in dit geval kan leiden tot mogelijke onveiligheid voor de maatschappij. Als naast de behandeling van de ziekte, er ook aandacht is voor nazorg en maatschappelijk herstel is dat goed voor de persoon in kwestie, zijn familie en de omgeving waarin hij leeft. Participatie, liefst in de vorm van werk, speelt daarbij een belangrijke rol, niet alleen ter stabilisering na een crisis, ook ter preventie ervan. Ondersteuning en begeleiding van een cliënt tijdens en na behandeling van verslaving en/of psychische stoornissen vraagt om maatwerk en samenwerking tussen partijen uit verschillende domeinen. Bij gemeenten ligt de opdracht om een zo integraal mogelijke dienstverlening te realiseren. Daarbij heeft de betrokkene, die niet verantwoordelijk is voor zijn ziekte, zelf wel een verantwoordelijkheid om binnen zijn of haar mogelijkheden, te werken aan herstel te werken en om hulp te vragen.

Vraag 5

Is bekend hoeveel het kost om iemand op de rit te helpen met begeleid wonen en werk ten opzichte van de kosten van opnames en heropnames in de geestelijke gezondheidzorg en de kosten van openbare orde? Bent u bereid dit op een rij te zetten?

Ik beschik niet over een dergelijk overzicht. De casuïstiek is te divers om daar in algemene zin uitspraken over te doen. Het Aanjaagteam Verwarde Personen heeft aan bureau Andersson Elffers Felix gevraagd om de potentiële baten van een sluitende aanpak voor personen met verward gedrag in kaart te brengen. Deze analyse heeft u ontvangen als bijlage bij de tweede rapportage van het Aanjaagteam Verwarde Personen.

Vraag 6

Hoeveel mensen krijgen ontslag uit een geestelijke gezondheidszorg instelling zonder dat zij woonruimte hebben? Bent u bereid dit op een rij te zetten?

Er zijn mij hierover geen gegevens bekend. Mijn inzet is vooral gericht op het versterken van de samenwerking tussen de verschillende domeinen, zodat dergelijke situaties in de toekomst zich niet (meer) zullen voordoen.

Vraag 7

Erkent u dat het voor iemand met een (zware) hulpvraag onmogelijk is het woud aan verschillende loketten en regelingen met betrekking tot woonruimte, werk, inkomen, zorg en ondersteuning te doorzien? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik onderken dat het voor iemand met een (zware) hulpvraag lastig kan zijn om zijn weg hierin te vinden. Ik wil dat er betere samenwerking en afstemming tot stand komt tussen de verschillende betrokken professionals en de cliënt/patiënt om wie het draait. Dat wil ook zeggen dat (potentiële) cliënten en hun omgeving goed worden voorgelicht over waar men terecht kan met een hulpvraag en welke alternatieven er zijn. Passende ondersteuning, ook in de beleving van de cliënt, is de kern van de Wmo 2015. Gemeenten hebben nadrukkelijk de opdracht om een zo integraal mogelijke dienstverlening op het gebied van maatschappelijke ondersteuning, publieke gezondheid, preventie, zorg, jeugdhulp, onderwijs, welzijn, wonen en werk en inkomen te realiseren. Daarnaast dienen gemeenten onafhankelijke ondersteuning te bieden met informatie, advies en algemene ondersteuning die bijdraagt aan het versterken van de zelfredzaamheid en participatie en het verkrijgen van een zo integraal mogelijke dienstverlening. Ik herken dat levensbrede zorg en ondersteuning helaas nog niet altijd vanzelfsprekend is. Zoals elke grote verandering kost ook deze tijd en inspanning van alle betrokken partijen. In het kader van de ontwikkelagenda «volwaardig meedoen 2016–2018» wordt door cliëntenorganisaties en gemeenten gezamenlijk gewerkt aan het behalen aan deze doelstelling.

Vraag 8

Ziet u ook in dat hulp op één van de gebieden van wonen, werk, inkomen/schulden en zorg niet zal leiden tot perspectief, maar dat op alle gebieden ondersteuning nodig is? Zo ja, hoe gaat u organiseren dat de verschillende overheidsregelingen en diensten niet langs elkaar heen werken, of naar elkaar afschuiven?

Ik ben van mening dat op alle gebieden perspectief nodig is. Daarom moeten partijen hun verantwoordelijkheid niet afschuiven of naar de ander wijzen, maar samenwerken en het belang van patiënt/cliënt voorop stellen. Daarbij is het van belang om knelpunten die de samenwerking belemmeren, aan te pakken. Het Aanjaagteam Verwarde Personen heeft de knelpunten inzichtelijk gemaakt en bouwstenen aangereikt voor een sluitende aanpak. De implementatie hiervan wordt nu verder gedragen door het Schakelteam. Aan het einde van de termijn van dit team (oktober 2018) moeten gemeenten en regio’s beschikken over een goed werkend systeem voor de ondersteuning van mensen met verward gedrag. Ook op rijksniveau vindt steeds betere afstemming en samenwerking tussen departementen plaats, bijvoorbeeld via de Stuurgroep Mensenwerk; participatie van mensen met psychische aandoeningen van de Staatssecretarissen van SZW en VWS en de gezamenlijk aanpak tussen departementen en met VNG rond de aanpak van verwarde personen.

Vraag 9

Bent u bereid uw invloed aan te wenden om ervoor zorg te dragen dat deze man en zijn familie adequate hulp wordt geboden voor de korte en lange termijn?

Ik vind het belangrijk dat verhalen als deze worden verteld. Door het schetsen van het complete verhaal wordt duidelijk dat samenwerking vanuit verschillende disciplines en domeinen nodig is om samen met deze man de boel blijvend op orde te krijgen en te houden. Vanuit mijn positie kan ik een dergelijke individuele situatie niet oplossen. Ik zal echter niet nalaten om partijen in de regio te blijven vragen om pro actief en gezamenlijk met de betrokkenen aan de slag te gaan.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat apothekers geneesmiddelen voortaan door mogen leveren als de fabrikant de productie staakt?1

Het doorleveren van eigen bereidingen van een apotheker naar een andere apotheker, is wettelijk niet toegestaan. Echter, het voorziet naar het oordeel van de IGZ in specifieke gevallen in een duidelijke patiëntenbehoefte. Niet alle patiënten kunnen namelijk worden behandeld met het huidige aanbod aan geregistreerde geneesmiddelen. Bovendien hebben steeds meer apothekers hun bereidingsruimtes gesloten en gespecialiseerde bereidingsapotheken zijn doorgaans beter in staat om een farmaceutisch verantwoord geneesmiddel te bereiden.
Voor met name kwetsbare patiëntengroepen zoals kinderen en ouderen is het van groot belang dat de levering van kwalitatief hoogwaardige geneesmiddelen op maat mogelijk blijft. Om die reden treedt de IGZ niet-handhavend op wanneer aan de in de circulaire beschreven restrictieve voorwaarden wordt voldaan.
Een belangrijke voorwaarde is dat collegiaal doorleveren alleen is toegestaan wanneer er geen geregistreerde adequate alternatieven (commercieel) beschikbaar zijn.
Wanneer een fabrikant de productie van een specifiek geneesmiddel staakt, mogen apothekers bereidingen doorleveren maar alleen wanneer er door het staken van de productie geen geregistreerde adequate alternatieven meer voorhanden zijn. Dit is niet altijd het geval. Hoewel doorleveren van bereidingen onder de circulaire dus een rol kan spelen bij het oplossen van tekorten, dient dit wel van geval tot geval te worden beoordeeld.
Omdat met de keuze van de IGZ om in beperkte gevallen niet te handhaven het belang van de patiënt wordt gediend, en de IGZ daarbij een voldoende restrictief kader hanteert, ondersteun ik de circulaire.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de nieuwe circulaire «Handhavend optreden bij collegiaal doorleveren van eigen bereidingen door apothekers» van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die per 22 augustus van kracht is?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bieden de nieuwe voorwaarden waaronder de IGZ niet handhavend zal optreden bij het doorleveren van geneesmiddelen een oplossing voor het niet kunnen leveren van het schildkliermedicijn Thyrax?

Voor Thyrax bestaan diverse geregistreerde adequate alternatieven die (commercieel) beschikbaar zijn. In de huidige situatie worden patiënten ook omgezet naar die alternatieve producten. Eén van de voorwaarden voor het niet-handhavend optreden van de IGZ bij doorleveren, is nu juist het niet (commercieel) beschikbaar zijn van dergelijke geregistreerde alternatieven. In het geval van Thyrax zijn doorgeleverde bereidingen dus niet aan de orde.

Vraag 4

Is het reëel te verwachten dat apothekers een geneesmiddel kunnen bereiden met exact dezelfde samenstelling als Thyrax, wanneer dit fabrikant Aspen niet eens lukt na het verplaatsen van de productielijn van Oss naar Duitsland? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat gebeurt er wanneer Aspen wel weer Thyrax gaat leveren in Nederland? Moeten apothekers dan stoppen met het doorleveren zodat gebruikers opnieuw moeten overstappen naar een ander geneesmiddel?

Specifiek voor Thyrax geldt dat patiënten vanwege de leveringsproblemen zijn overgestapt naar andere geregistreerde alternatieven en niet naar een doorgeleverde eigen bereiding, zie ook het antwoord op vraag 3 en 4.
Wanneer Thyrax weer beschikbaar komt is de vraag of de patiënt al dan niet weer Thyrax krijgt voorgeschreven. Het is ook denkbaar dat de patiënt juist verder gaat met het geneesmiddel waarop hij of zij dan is ingesteld. Dit is een overweging van arts en patiënt.

Vraag 6

Biedt de nieuwe circulaire van de IGZ wel een oplossing voor de exorbitante prijsstijging van het veelgebruikte middel dexamfetamine dat sinds 1 mei onder de merknaam Amfexa is geregistreerd en daardoor niet meer doorgeleverd mag worden door apothekers?

De circulaire van de IGZ biedt geen oplossing voor exorbitante prijsstijgingen of prijsverschillen. Geneesmiddelenprijzen zijn immers geen uitgangspunt in de circulaire, noch in de Geneesmiddelenwet.
De circulaire kan wel een oplossing zijn voor beschikbaarheidsvraagstukken.

Vraag 7

Biedt de nieuwe circulaire van de IGZ wel een oplossing voor de exorbitante prijsstijging van dimethylfumaraat dat onder de merknaam Tecfidera is geregistreerd en daardoor niet meer doorgeleverd mag worden door apothekers?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Kunt u aan de hand van alle in opspraak geraakte geneesmiddelen van de afgelopen jaren aangeven in hoeverre deze nieuwe circulaire van de IGZ een verbetering is voor het beschikbaar en betaalbaar houden van geneesmiddelen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Wat was de invloed van de farmaceutische industrie bij de totstandkoming van deze nieuwe circulaire? Is de farmaceutische industrie geconsulteerd voor deze nieuwe circulaire? Zo ja, wat was haar reactie en op welke wijze is de circulaire hierop aangepast?

De IGZ is zelf als onafhankelijk toezichthouder verantwoordelijk voor het vaststellen van circulaires en de totstandkoming hiervan. De IGZ geeft desgevraagd aan dat rondom het thema van doorleveren bij de diverse betrokken beroepsgroepen, zoals (ziekenhuis)apothekers, doorleverende apothekers en farmaceutische industrie verschillende, deels tegengestelde, belangen spelen. Daarnaast is het belangrijk de kennis van deze partijen te betrekken bij dit vraagstuk.
Daarom zijn koepels van openbare apothekers, ziekenhuisapothekers, bereiders en farmaceutische industrie zowel in gezamenlijkheid als één op één geconsulteerd in het proces van totstandkoming van een handhaafbare circulaire die op het nodige draagvlak kan rekenen. De IGZ is verantwoordelijk voor het vaststellen van en het toezicht op de naleving van de circulaire.

Vraag 1

Kent u het bericht «risico’s drugs 4-FA groter dan tot nu toe bekend»?1

Ja

Vraag 2

Wat is uw mening over de door het Trimbos-instituut en Jellinek geconstateerde toename van het aantal gebruikers van de psychoactieve stof 4-fluoramfetamine (4-FA), de toename in het aantal gemelde vergiftigingen en de aanwijzingen dat aan het gebruik van 4-FA grote gezondheidsrisico’s zitten?

Begin augustus hebben enkele organisaties mijn ministerie gemeld dat zij zich zorgen maken over een toename en de aard van het aantal gezondheidsincidenten in samenhang met 4-FA gebruik. Daarop is in overleg met diverse partijen besloten om op korte termijn een waarschuwing aan (potentiële) gebruikers uit te doen via een persbericht van het Trimbos-instituut en de informatie op de websites van de instellingen voor verslavingszorg aan te passen. Tegelijkertijd is een informatiefolder opgesteld voor de behandeling van 4-FA incidenten en toegestuurd aan gezondheidsdiensten aangesloten bij de Monitor Drugs Incidenten (MDI). Tot slot heb ik het CAM (Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe Drugs) verzocht een risicoschatting voor het middel 4-FA uit te voeren. De voorbereiding daarvan is gestart en vindt in oktober plaats. Het CAM zal op basis van de risicoschatting advies aan mij uitbrengen over te nemen maatregelen.

Vraag 3

Bent u van mening dat gezien de aanwijzingen van grote gezondheidsrisico’s, er gerichte voorlichting moet komen over het gebruik van 4-FA? Zo ja, hoe is de voorlichting over 4-FA momenteel geregeld, en hoe en per wanneer gaat u gerichter voorlichting geven? Zo nee, waarom niet?

Instellingen voor verslavingszorg, het Trimbos-instituut en andere gezondheidsinstellingen geven voorlichting over drugsgebruik door de inzet van een scala aan voorlichtingsinstrumenten en -momenten. Daarbij werd ook al voorlichting gegeven over 4-FA. De inhoud van de informatie is nu aangepast op basis van de meest recente informatie over de risico’s van gebruik.

Vraag 4

Hebben zorgverleners, zowel bij de EHBO-posten op een festival als bij de huisartsenpraktijken en de ziekenhuizen, voldoende kennis over 4-FA en de risico’s daarvan? Zo ja, waar blijkt dit uit? Zo nee, waar blijkt dit uit en wat gaat u daaraan doen?

Het Trimbos-instituut heeft de EHBO-posten op festivals en de gezondheidsdiensten die deelnemen aan de MDI of aangesloten zijn bij het MDI-netwerk een factsheet toegestuurd met richtlijnen voor behandeling van incidenten met 4-FA. Dat is nodig, omdat de gezondheidsklachten een specifiek beeld laten zien, anders dan bij andere drugs het geval is. Huisartsenposten komen voor zover bekend weinig in aanraking met acute drugsincidenten.
Zo dat wel het geval is kunnen zij contact opnemen met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) dat ook beschikt over gerichte behandelinformatie.

Vraag 5

Worden 4-FA gerelateerde incidenten en andere drugs gerelateerde incidenten en ziekenhuisopnames altijd geregistreerd en gemeld? Zo ja, hoe en waar vinden deze registratie en melding plaats? Wordt dit gespecificeerd naar soorten drugs? Bent u bereid die cijfers naar de Kamer te sturen? Zo nee, waarom niet en bent u van mening dat dit wel zou moeten gebeuren?

De bij de MDI en bij het LIS (Letsel Informatie Systeem) aangesloten ziekenhuizen registreren drugsincidenten (naar specifieke drug) en wisselen hun informatie uit. Er is geen registratiesysteem in elk ziekenhuis, omdat lang niet alle ziekenhuizen regelmatig met drugsincidenten te maken krijgen. In die gevallen staat de investering van tijd en geld voor een registratiesysteem niet in verhouding tot de informatie die het oplevert. De informatie uit de MDI en het LIS staat vermeld in het Jaarbericht van de Nationale Drug Monitor, die uw kamer jaarlijks ontvangt.

Vraag 6

Heeft u overleg gehad met het Ministerie van Veiligheid en Justitie over de opname van 4-FA op Lijst 1 van de Opiumwet? Zo ja, wat is de uitkomst van het overleg? Zo nee, bent u van plan dit op korte termijn te doen?

Zoals uit het antwoord op vraag 2 naar voren komt is overleg geweest met het Trimbos-instituut en andere instellingen. Daarbij is gesproken over opname van 4-FA op de Opiumwet en is het CAM verzocht om de daarvoor noodzakelijke risico inschatting op basis van informatie over de gezondheidsincidenten en de (oorzakelijke) relatie met het gebruik van 4-FA om acute plaatsing op de Opiumwet te rechtvaardigen. Bij een risicoschatting wordt alle op dat moment beschikbare informatie door een multidisciplinair samengestelde commissie van drugsexperts samengebracht en beoordeeld en op basis daarvan ontvang ik een onderbouwd advies over vervolgstappen. Deze zorgvuldige procedure is afgestemd met het Ministerie van Veiligheid en Justitie.

Vraag 7

Heeft u overleg gehad met het Trimbos-instituut en Jellinek over de gevolgen van opname van 4-FA op Lijst 1 van de Opiumwet? Zo ja, wat is de uitkomst van het overleg? Zo nee, waarom niet en bent u hiertoe bereid?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat patiënten gedupeerd zouden worden door een ruzie tussen trombosediensten?1

In het artikel wordt gesteld dat patiënten gevaar lopen door ruzie tussen trombosediensten maar deze signalen herken ik niet. De genoemde trombosediensten voldoen aan de eisen van kwaliteit die door de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT) worden gesteld. Daarnaast heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg geen meldingen van calamiteiten ontvangen als gevolg van deze ontwikkeling.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de bewering van de internist-vasculair geneeskundige die stelt dat de trombosedienst overbodig is geworden?

Er is geen sprake van dat trombosediensten sinds de komst van de nieuwe orale antistollingsmiddelen (NOAC’s) enkele jaren geleden, overbodig zijn geworden.
Wél heeft de komst van deze geneesmiddelen gevolgen voor de aard en de omvang van de patiëntenpopulatie van de trombosediensten.

Vraag 3

Bent u bekend met onderzoek waaruit zou blijken dat nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) een betere werkzaamheid koppelen aan een milder bijwerkingenprofiel en tot minder hersenbloedingen leiden dan de oude middelen? Zo ja, kunt u dat de Kamer doen toekomen?

In het standpunt van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) over anticoagulantia zijn de gepubliceerde onderzoeken naar de veiligheid en de effectiviteit van onder meer NOAC’s in relatie tot meer traditionele antistollingsmedicatie beoordeeld en samengevat. Dit standpunt is te vinden op de website van het NHG (https://www.nhg.org/standpunten/nhg-standpunt-anticoagulantia-cumarinederivaten-en-doacs-voortaan-gelijkwaardig).

Vraag 4

Zijn er financiële banden tussen de farmaceutische industrie en de in het artikel genoemde internist-vasculair geneeskundige en cardioloog, het Academisch Medisch Centrum (AMC) of het Medisch Centrum Arterium dat zij samen runnen?

In het Transparantieregister Zorg is te vinden of er een financiële relatie is (geweest) tussen een bedrijf en een zorgverlener of een zorginstelling. Via dit register kunnen deze relaties worden ingezien. Het Transparantieregister Zorg is toegankelijk voor iedereen (http://www.transparantieregister.nl/nl-NL/Home).
Over de beroepsbeoefenaren die in het artikel zijn genoemd is in het Transparantieregister Zorg vermeld dat zij een financiële vergoeding hebben ontvangen van ieder € 588,– van Leo Pharma B.V. De vergoeding heeft plaatsgevonden in 2015 voor gastvrijheid.

Vraag 5

Is het waar dat 10 procent van de ziekenhuisopnames als gevolg van medicijngebruik wordt veroorzaakt door traditionele antistollingsmiddelen? Zo ja, uit welk onderzoek blijkt dit?

Eerdere onderzoeken die gedaan zijn naar het aantal geneesmiddelengerelateerde ziekenhuisopnames, dateren van een aantal jaren geleden.
Welk percentage ziekenhuisopnames op dit moment mogelijk het gevolg kan zijn van (verkeerd) geneesmiddelengebruik en uit welk onderzoek dit zou blijken, is mij niet bekend. Momenteel vindt onderzoek plaats naar onder meer het aantal potentieel vermijdbare ziekenhuisopnames dat te maken heeft met geneesmiddelengebruik. Dit Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid wordt in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgevoerd in een consortium door het Erasmus Medisch Centrum. De resultaten hiervan verwacht ik dit najaar en zal ik aan de Kamer doen toekomen.

Vraag 6

Wat is eigenlijk de laatste stand van zaken met betrekking tot de bijwerkingen van NOAC’s? Hoe verhouden die zich tot de bijwerkingen van traditionele antistollingsmiddelen?

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) vindt op basis van alle beschikbare informatie de balans tussen werkzaamheid en risico’s van de nieuwe antistollingsmiddelen (met de werkzame stoffen dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban) positief.
Hierin zijn meegenomen: de meldingen van mogelijke bijwerkingen bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (Lareb) en de meldingen in periodieke veiligheidsrapportages (PSUR’s) bij het Europees geneesmiddelenagentschap (EMA), waar het CBG ook bij betrokken is.
Naar de mening van het CBG en Lareb zijn uitsluitend het gebruik van meldingen van zorgverleners en gebruikers aan Lareb niet geschikt om een uitspraak te doen over de risico’s van de nieuwe antistollingsmiddelen ten opzichte van traditionele antistollingsmiddelen. Ik onderschrijf deze mening. Meldingen zijn afkomstig van zorgverleners en gebruikers en komen uit een vrijwillig rapportagesysteem.
Het gebruik van diverse middelen over de jaren varieerde. De aantallen van de meldingen zijn niet met elkaar te vergelijken omdat voor de traditionele antistollingsmedicatie, de trombosediensten de complicaties in een apart register bijhouden en deze vaak niet ook nog bij Lareb gemeld worden. Hierdoor is directe vergelijking tussen de verschillende middelen niet mogelijk.
Deze kanttekeningen zijn van belang bij de interpretatie van het onderstaande aantal meldingen van ernstige bloedingen (met fatale en niet-fatale afloop) bij Lareb gemeld voor NOAC’s en voor traditionele antistollingsmiddelen:
Voor de aantallen gemelde bijwerkingen in 2014, verwijs ik naar de antwoorden op Kamervragen van de Kamerleden Van Gerven en Leijten (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014 -2015, nr. 1675).
Naar het oordeel van het CBG en Lareb geven de absolute aantallen meldingen geen reden tot het aanpassen van het positieve advies over de balans tussen de werkzaamheid en risico’s van de nieuwe antistollingsmiddelen. Het CBG onderstreept het belang van een geleidelijke introductie van de NOAC’s. Overhaast nieuwe geneesmiddelen voorschrijven is niet in het belang van de patiënt, maar ook niet in het belang van het borgen van een positieve balans tussen werkzaamheid en risico’s van de middelen zelf. Het CBG heeft mij laten weten dat zij zich bewust is van een stijging in gebruik en deze middelen blijft volgen. Voor alle nieuwe antistollingsmiddelen is een Risk Management Plan (RMP) opgesteld. Op basis van dit plan worden maatregelen genomen om mogelijke gezondheidsrisico’s gerelateerd aan het gebruik te beperken.
De ontwikkeling in het aantal meldingen van bijwerkingen heeft geen rechtstreekse gevolgen voor het voorschrijfgedrag van artsen.

Vraag 7

Hoeveel meldingen van ernstige bloedingen (met fatale en niet-fatale afloop) zijn er bij het Lareb of elders gemeld voor NOAC’s en hoeveel voor traditionele antistollingsmiddelen? Hoe verhouden die getallen zich tot het aantal gebruikers?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Welke conclusies kunnen hieraan worden verbonden met betrekking tot het huidige voorschrijfgedrag van (huis)artsen, waarbij het voorschrijven van de nieuwe antistollingsmiddelen de laatste jaren sterk toeneemt?2

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Wat is uw oordeel over de publicatie in het Geneesmiddelenbulletin van april jongstleden waar terughoudendheid wordt geadviseerd met betrekking tot het voorschrijven van NOAC’s? Wat is uw oordeel over de daarin aangedragen evidence base van de NOAC’s?3

De uitspraken die in het Geneesmiddelenbulletin gedaan worden over de aangedragen evidence voor de NOAC’s komen voor rekening van de auteurs. Het CBG is de organisatie die beoordeelt of een geneesmiddel wordt toegelaten tot de Nederlandse markt na afweging van de balans tussen werkzaamheid en risico’s. Dit gebeurt op basis van vastgestelde criteria voor kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid. De nieuwe antistollingsmiddelen zijn centraal toegelaten in Europa. Dit betekent dat Nederland samen met 27 andere Europese landen in een Europees geneesmiddelencomité tot dit oordeel is gekomen. Het geneesmiddelencomité baseert zijn oordeel op een brede wetenschappelijke bewijsvoering en neemt daarbij alle (pre)klinische onderzoeksgegevens in aanmerking. De publicatie in het Geneesmiddelenbulletin is voor het CBG geen reden om op dit moment de veiligheid van een of meerdere NOAC’s anders te beoordelen of dit ter discussie te stellen op Europees niveau. Uiteraard vindt er continue monitoring plaats van de werkzaamheid, kwaliteit en veiligheid en houdt het CBG een vinger aan de pols.

Vraag 10

Vindt u dat de medische wetenschap zich moet laten leiden door de hoogste categorieën van wetenschappelijk bewijs of mag daarmee door artsen met belangenverstrengeling worden gemarchandeerd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Hoe staat het met het vergelijkend onderzoek tussen de traditionele antistollingsmiddelen en de NOAC’s met betrekking tot veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit hetgeen de Gezondheidsraad in zijn advies in 2012 bepleitte? Is dit onderzoek van start gegaan en zo ja wanneer mogen de resultaten daarvan worden verwacht? Zo nee, bent u dan bereid te bewerkstelligen dat dit alsnog wordt gerealiseerd?4

Sinds het uitkomen van het advies van de Gezondheidsraad heb ik bij ZonMw onder de aandacht gebracht dat er nog steeds behoefte is aan nader onderzoek van het gebruik van NOAC’s in de behandeling van de Nederlandse gezondheidszorg. Nader onderzoek zal breed moeten worden gedragen door de beroepsgroep, zodat de uitkomsten daarvan toepasbaar zijn in de praktijk. Mede om die reden was het nog niet mogelijk om eerder met dit onderzoek te starten. Momenteel wordt door ZonMw in samenspraak met de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) bekeken wat de beste aanpak is voor de opzet van het onderzoek. Daarnaast zullen inmiddels in het kader van het Programma Goed Gebruik Geneesmiddelen van ZonMw twee onderzoeken plaatsvinden gericht op de veiligheid van NOAC’s. Het gaat hierbij om onderzoek naar gebruik van NOAC’s in noodsituaties en naar het gebruik van NOAC’s bij kwetsbare ouderen.

Vraag 12

Herkent u de beschuldigingen van het Medisch Centrum Arterium dat de trombosedienst een overstap naar Arterium bewust frustreert? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, wat vindt u van een dergelijke beschuldiging?

Ik herken de beschuldigingen niet en kan daar dus ook geen oordeel over geven. Ik ben ook niet op de hoogte van de afspraken die volgens het artikel zouden worden gemaakt tussen Arterium en de thuiszorgorganisatie. Mocht er sprake zijn van afspraken die de keuzevrijheid beperken dan zal de Autoriteit Consument & Markt (ACM) hierop toezien. Als het gaat om de ketenzorg antistolling waar ook de samenwerking met thuiszorgmedewerkers onder valt dan zijn hierover afspraken vastgelegd in een standaard; de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling 2.0 (LSKA 2.0). In deze standaard wordt onder andere richting gegeven aan het casemanagement antistolling waar afstemming, uniformering en informatievoorziening onderdeel van uitmaken. Zoals ik ook in de beantwoording van vraag 1 aangeef, voldoen de genoemde trombosediensten aan de eisen van kwaliteit die door de FNT worden gesteld.

Vraag 13

Herkent u de beschuldigingen van trombosedienst Atalmedial aan het adres van Arterium dat er slecht wordt gecommuniceerd en dat thuiszorgmedewerkers adviseren om over te stappen naar een andere trombosedienst? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Zijn er (prestatie)afspraken gemaakt tussen Arterium en thuiszorgorganisaties over het werven van «klanten»? Zo ja, is dit voor u acceptabel?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 15

Wat vindt u ervan dat twee zorgaanbieders hun concurrentiestrijd uitvechten over de rug van de patiënt? Is dit een vorm van marktwerking in de zorg die u graag ziet? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind dat de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid voorop moet staan. Mocht dit in het geding komen doordat zorgaanbieders een concurrentiestrijd met elkaar aangaan dan vind ik dat onacceptabel. Ik heb nu geen signalen dat de patiëntveiligheid of de kwaliteit van zorg in het geding is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft weet van de nieuwe toetreders op het terrein van trombosediensten, maar heeft geen aanwijzingen dat daardoor sprake is van een risicovolle situatie voor patiënten. Er zijn geen meldingen van calamiteiten die gevolg zijn van deze bedrijfsmatige ontwikkelingen. In dit verband verwijs ik tevens naar het antwoord op vraag 1.

Vraag 16

Is het inderdaad zo dat door deze concurrentiestrijd er risico’s ontstaan voor patiënten? Zo ja, bent u bereid per direct in te grijpen? Hoe beoordeelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg deze situatie?

Zie antwoord vraag 15.

Vraag 17

Hoe dient adequate antistollingszorg in Nederland thans te worden georganiseerd gezien de laatste stand van de wetenschap? Hoe is de stand van zaken met betrekking tot de ontwikkeling van regionale antistollingscentra en expertisecentra zoals deze gewenst worden in de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling5

De Stuurgroep «Keten Antistollingsbehandeling» is enkele jaren geleden opgericht waarin vertegenwoordigers van alle betrokken partijen uit zowel eerste als tweede lijn (waaronder trombosediensten, medisch specialisten, huisartsen en apothekers) samen hebben gewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn «Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling 2.0». De FNT voert het secretariaat van deze stuurgroep. NIVEL heeft in haar onderzoek «Implementatie Landelijke Standaard Ketenzorg antistolling 2.0: stand van zaken» aanbevelingen gedaan om de implementatie van onder meer regionale antistollingscentra te bevorderen. Dit rapport en de aanbevelingen zijn vorig jaar gepresenteerd in de vergadering van de Stuurgroep. Vervolgens is door de FNT aan NIVEL gevraagd een verdiepingsstudie te doen waarbij twee best-practice-regio’s meer gedetailleerd zijn beschreven. Dit rapport «Verdiepingsstudie Implementatie LSKA 2.0» is door NIVEL deze zomer gepresenteerd in de Stuurgroep en aan de leden van de FNT. De FNT heeft mij laten weten dat de LSKA 2.0 vrijwel overal bekend is bij de trombosezorgverleners en dat de implementatie daarvan op de agenda van die organisaties staat.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Ouderen zitten aantal keren zonder maaltijd»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening in het artikel dat deze ouderen door uw bezuinigingen geen fatsoenlijke warme maaltijd hebben gekregen? Zo nee, waarom niet?

De gang van zaken is uitermate vervelend voor de betreffende ouderen en hun familie. Anders dan het artikel suggereert, gaat het hier niet om Wlz-zorg, maar Zvw-zorg met aanvullende dienstverlening door thuiszorgaanbieder de Wielborgh. De maaltijdvoorziening die door deze zorgaanbieder wordt aangeboden, is onderdeel van die extra service. De bewoners kunnen hierover apart afspraken maken met de zorgaanbieder. De oorzaak dat de maaltijdservice niet zoals gebruikelijk verliep, was gelegen in de overgang naar het werken met vrijwilligers. Toen zich bij deze overgang een probleem voordeed, heeft de Wielborgh direct een maatregel getroffen. Bij de meest kwetsbare mensen werd een warme maaltijd bezorgd en de andere bewoners, vaak de meer mobiele ouderen, werden gevraagd zelf voor hun maaltijd te zorgen. Inmiddels heeft de Wielborgh ervoor gezorgd dat een dergelijk probleem niet meer zal voorkomen, doordat er extra personeel kan worden ingeschakeld.

Vraag 3

Een warme maaltijd is toch basiszorg onder de Wet langdurige zorg (Wlz)? Zo nee, waarom niet?

Zoals gezegd is er in de onderhavige casus geen sprake van Wlz-zorg, maar wijkverpleegkundige zorg op grond van de Zvw. De maaltijdservice maakt geen deel uit van de Zvw-zorg maar wordt aanvullend verleend op eigen initiatief van de Wielborgh.

Vraag 4

Als wij en de bewoners samen 80.000 euro per jaar betalen voor een plek in een instelling, hoe kan het dan gebeuren dat bewoners geen warm eten krijgen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Waarom is er geen restaurateur gebeld? Of een bezorgservice? Of waarom zijn de bewoners niet meegenomen naar een restaurant?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Wanneer draait u uw bezuinigingen terug nu blijkt dat een warme maaltijd al niet altijd meer gegeven wordt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Veteraan moet lang wachten op hulphond»1, «Parbo voelt de oorlog aankomen»2 en «geleidehondenbazen ervaren hotels als minst toegankelijk»?3

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat de wachtlijsten voor assistentiehonden voor mensen met een posttraumatische stressstoornis zijn opgelopen?

De wachtlijsten zijn onwenselijk. Het is aan de sector van particuliere en onafhankelijke organisaties die assistentiehonden opleiden en aanvragen voor assistentiehonden verwerken hierop te handelen. Het kabinet onderschrijft het belang van onderzoek naar de effecten van assistentiehonden voor mensen met PTSS. Defensie heeft daarom in 2015 eenmalig financiële ondersteuning gegeven aan onafhankelijke onderzoeken van de stichting KNGF Geleidehonden en de stichting Hulphond Nederland naar de effecten van de inzet van assistentiehonden op de gezondheid en het welzijn van veteranen met uitzendgerelateerde psychische problemen. Het onderzoek van Hulphond Nederland is bijna voltooid. Het onderzoek van KNGF Geleidehonden zal naar verwachting in de loop van 2017 worden voltooid. Zodra de onderzoeken gereed zijn, worden de resultaten gedeeld met het Veteraneninstituut. Vervolgens zal het Veteraneninstituut op grond daarvan adviseren over mogelijk verder onderzoek en/of de inzet van hulphonden bij veteranen met uitzendgerelateerde psychische klachten.

Vraag 3

Is bij u bekend wanneer het wetenschappelijk onderzoek, naar waaraan door het Ministerie van Defensie een financiële bijdrage is geleverd, gereed is? Richt dit onderzoek zich alleen op de hulp aan mensen met een posttraumatische stressstoornis, of wordt hier breder onderzoek gedaan? Bent u van mening dat meer onderzoek naar de inzet van psychiatrie assistentiehonden van belang is? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u bereid via de betrokken organisaties te inventariseren welke behoefte er momenteel bestaat aan psychiatrie assistentiehonden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de resultaten van het onderzoek van KNGF Geleidehonden onder zijn cliënten, waaruit onder andere naar voren komt dat negen van de tien respondenten hotels niet altijd toegankelijk acht, ondanks de wettelijke verplichting die voortvloeit uit het amendement Bergkamp-Keijzer?4 Welke stappen kunnen gezet worden om dit te verbeteren?

Het is onwenselijk dat hotels assistentiehonden ten onrechte weigeren. In artikel 2 lid 2 van de Wet gelijke behandeling op grond van handicap of chronische ziekte (Wgbh/cz) staat: «Onder het verrichten van doeltreffende aanpassingen wordt in ieder geval verstaan het toelaten van assistentiehonden«. Dit artikel is ook van toepassing op het hotelwezen. Dat betekent dat alleen wanneer deze aanpassing een onevenredige belasting vormt, deze kan worden geweigerd (artikel 2 lid 1 Wgbh/cz). Om de toegankelijkheid in hotels voor mensen met een assistentiehond te verbeteren en het hotelwezen te wijzen op deze wettelijke verplichting, zal de Staatssecretaris van VWS met Koninklijke Horeca Nederland in overleg treden.

Vraag 6

Op welke wijze gaat in de bewustwordingscampagne aandacht besteed worden aan de toegankelijkheid van mensen met hun assistentiehond?5

De bewustwordingscampagne zal inderdaad de aandacht vestigen op de toegankelijkheid van de samenleving voor mensen met assistentiehonden, ter uitvoering van de motie-Bergkamp (Kamerstukken II, 2015–2016, 33 990, nr. 50). Op dit moment staat de precieze vormgeving nog niet vast. De ontwikkeling van de campagne geschiedt in overleg met mensen met een handicap. Onder hen zijn ook mensen met assistentiehonden.

Vraag 1

Kent u het bericht «Falen met psychoten»?1

Ja

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat nog geen enkele gemeente een plan van aanpak gereed heeft voor de hulp aan psychiatrisch patiënten die een gevaar kunnen opleveren voor de samenleving?

In september 2015 heb ik, samen met de Minister VenJ en de VNG, het aanjaagteam verwarde personen aangesteld. Eén van de hoofddoelstellingen was het bevorderen dat er een sluitende aanpak van ondersteuning en zorg wordt geleverd door alle gemeenten in de zomer van 2016.
In de eerste rapportage heeft het aanjaagteam negen bouwstenen aangedragen die gemeenten helpen bij het realiseren van een sluitende aanpak voor mensen met verward gedrag en hun omgeving. In mijn reactie op de eerste tussenrapportage heb ik geschreven dat de doelstelling dat alle gemeenten in de zomer van 2016 een sluitende aanpak hebben erg ambitieus is. Wel constateer ik dat er in de (verdiepings)regio’s – met hulp van het aanjaagteam – enorm veel in gang is gezet en dat er een besef is voor de urgentie van het vraagstuk.
Voor de zomer heb ik u de tweede tussenrapportage van het aanjaagteam gestuurd. Eind september zal het kabinet u een inhoudelijke reactie op de tussenrapportage doen toekomen. Hierin zal ik deze vragen beantwoorden en een schets geven van de stand van het moment en mijn plannen voor de toekomst. Tevens worden de vragen die gesteld zijn in de commissiebrief «Verzoek om een reactie op het bericht «Falen met psychoten»» (2016Z15496/2016D31848, 26 augustus 2016) beantwoord in de reactie op de tweede tussenrapportage.

Vraag 3

Klopt het dat de activiteiten van het aanjaagteam verwarde personen tot resultaat moesten hebben dat «gemeenten in de zomer van 2016 beschikken over een sluitende aanpak van zorg en ondersteuning is van verwarde personen waarbij de gemeenten vrij zijn in hun manier waarop ze dat invullen»? Waarom is dit niet gelukt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wanneer wist u dat deze doelstelling van het aanjaagteam niet gehaald zou worden? Waarom heeft u dit niet gemeld in het algemeen overleg GGZ van 26 mei jl.?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welke aanvullende acties heeft u ondernomen om te zorgen dat gemeenten wél op korte termijn over een sluitend plan van aanpak beschikken? Welke acties gaat u nog ondernemen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Heeft u de monitoringsrapportage van de commissie-Hoekstra, die u uiterlijk 15 augustus jl. zou ontvangen, reeds in uw bezit?2 Bent u bereid deze per omgaande door te sturen aan de Tweede Kamer?

Het monitorrapport van de heer Hoekstra heb ik nog niet ontvangen. In overleg met de heer Hoekstra hebben de Minister van Veiligheid en Justitie en ik besloten dat hij zijn rapportage voor 15 oktober aanstaande bij ons zal indienen. Dat heeft ermee te maken dat hij tevens zal ingaan op de rapportages van de Inspectie Veiligheid en Justitie, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Procureur-generaal bij de Hoge Raad en het Aanjaagteam Verwarde Personen, die in september beschikbaar komen.

Vraag 1

Was u op de hoogte van het feit dat kinderen geregeld worden opgezadeld met enorme pgb-schulden, omdat hun ouders of instanties het geld onterecht op hun naam hebben ontvangen?1

In algemene zin was bekend dat de uitvoering van pgb’s onder de AWBZ, waarin nog geld op de rekening werd gestort, soms leidde tot misbruik. Door de artikelen die zijn gepubliceerd via KRO NCRV De Monitor heb ik kennis genomen van deze specifieke casuïstiek.

Vraag 2

Kunt u uitleggen hoe kinderen voor hun 18e jaar verantwoordelijk kunnen zijn voor het beheren van een pgb?

Het pgb werd door de ouder namens de minderjarige aangevraagd en verleend aan de minderjarige. Met de toekenning komen de aan het pgb verbonden rechten en verplichtingen op de minderjarige te rusten. Het kan voorkomen dat de ouder die het pgb beheert de gelden niet kan verantwoorden en daardoor te maken krijgt met een terugvordering van het zorgkantoor. Het wordt problematisch als de ouder deze vordering niet accepteert, stopt met betalen of als er geen verhaalsmogelijkheden zijn bij de ouder. In de meeste gevallen treft de ouder een betalingsregeling met het zorgkantoor en neemt diens verantwoordelijkheid voor de vordering. Echter nu blijkt dat ook situaties voorkomen waarin de ouder de vordering niet betaalt en de zorgkantoren verwijzen naar het kind. Bij een minderjarig kind is de ouder verantwoordelijk en treffen de gevolgen van zijn handelen het kind. Op het moment dat het kind meerderjarig wordt, is het zelf verantwoordelijk voor zijn handelen. Op dat moment wordt het kind geconfronteerd met een terugvordering van het zorgkantoor die is ontstaan door het handelen van zijn ouder. Deze situatie vind ik zeer onwenselijk. Mijns inziens moet de vordering worden verhaald bij de veroorzaker, in dit geval de ouder. Voor mij staat voorop dat deze kinderen recht hebben op Wlz-zorg. Ik vind het dan ook triest om te moeten vernemen dat een kind door toedoen van zijn ouders mogelijk niet de zorg heeft gekregen die het nodig had.

Vraag 3

Hoe is het mogelijk dat kinderen vanaf hun 18e jaar met terugwerkende kracht opdraaien voor een pgb-schuld, terwijl zij voor die leeftijd geen verantwoordelijkheid kunnen dragen voor het geld?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat hier sprake is van schending van het kinderrechtenverdrag (artikel 3), waarin is opgenomen dat het belang van het kind altijd voorop dient te staan bij maatregelen die kinderen aangaan? Zo ja, bent u bereid per direct een einde te maken aan de mogelijkheid om kinderen op te zadelen met enorme pgb-schulden, waar zij zelf geen verantwoordelijkheid voor konden dragen? Zo neen, waarom staat u toe dat niet in het belang van het kind gehandeld wordt, en zelfs hun rechten geschonden worden?2

Het belang van het kind dient altijd een eerste overweging te zijn. Zoals eerder aangegeven vind ik het onwenselijk dat een meerderjarige budgethouder wordt geconfronteerd met het onrechtmatige handelen van zijn ouders. Te meer omdat het kind, indien de ouder zelf de verantwoordelijkheid voor diens handelen niet neemt, alleen via tussenkomst van een rechter de vordering bij hem kan neerleggen. Daarom ben ik met zorgkantoren en de NZa in gesprek om te komen tot een oplossing voor deze AWBZ-casuistiek.

Vraag 5

Vindt u het ook schrijnend dat kinderen enkel bij de rechter in beroep kunnen gaan om de schuld bij de ouder(s) neer te leggen die het pgb eerder aangevraagd heeft? Deelt u de mening dat het onacceptabel is dat kinderen tegen hun ouder(s) moeten procederen om af te komen van een pgb-schuld die zij niet hebben aangevraagd?3

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Hoe oordeelt u over de verhalen over verschillende ouder(s) die hun kinderen bewust ziek maakten, of een ziekteverhaal verzonnen/aandikten, en ondertussen pgb-geld uitgaven aan andere zaken? Hoe vaak komt dit voor? Wordt hier onderzoek naar gedaan? Zo neen, waarom niet?4 5 6

Het is niet acceptabel dat kinderen door toedoen van hun eigen ouder(s) niet de juiste zorg/hulp hebben gekregen en dan ook nog de pgb-schuld van die ouder(s) erven. Of er in specifieke gevallen sprake is van kindermishandeling is een zaak van de gezinsvoogdij, de Raad voor de Kinderbescherming en uiteindelijk de rechter. Maar hoe dit ook zij, het feit dat kinderen hiermee worden belast is uitermate triest. Vanaf 1 januari 2015 worden pgb-aanvragen strenger onderzocht, waarbij aandacht is voor de vraag of een pgb in het belang is van het kind of dat zorg in natura meer geëigend is.

Vraag 7

Wat is uw reactie op de uitspraak van een vertrouwensarts van Veilig Thuis die het volgende zei: «Het feit dat deze kinderen door moeders toedoen een schuld op hun naam hebben staan, zien wij als een vorm van kindermishandeling, materieel én psychisch»? Kunt u uw antwoord toelichten?7

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Deelt u de mening dat bij de aanvraag van een pgb niet alleen het verhaal van de ouder(s) of instantie gehoord moet worden, maar ook van betrokkenen in de omgeving, zodat er een goed beeld ontstaat van het functioneren van het kind waarvoor een pgb wordt aangevraagd? Zo ja, bent u bereid de regels voor de aanvraag van een pgb te herzien? Zo neen, waarom niet?

Afhankelijk van de zorgvraag heeft een verzekerde toegang tot de Wlz, Wmo, Jeugdwet of Zvw. Binnen deze domeinen kan de verzekerde kiezen voor verschillende leveringsvormen, te weten een pgb, zorg in natura of een combinatie hiervan. Indien de zorgvraag valt onder de Jeugdwet beoordeelt de gemeente de hulpvraag en de manier waarop de jeugdhulp geleverd kan worden. Daarover gaat de gemeente met de aanvrager in gesprek. In de Wmo gebeurt dat via een keukentafelgesprek. Bij de Jeugdwet hangt dat af van de manier waarop de gemeente de toegang heeft georganiseerd. In geval de zorgvraag valt onder de Zorgverzekeringswet wordt bij kinderen in de meeste gevallen thuis door een gespecialiseerd kinderverpleegkundige een indicatie gesteld. Bij het bewustekeuzegesprek kan de zorgverzekeraar het kind en zijn ouders uitnodigen, welke ook thuis kan plaatsvinden. Daarnaast kan de zorgverzekeraar aanvullende informatie opvragen bij de kinderverpleegkundige of bij de huisarts. Zowel in de Wlz, als eerder in de AWBZ, is het de taak van het CIZ om de zorgbehoefte van de verzekerde vast te stellen. Bij het onderzoek naar de zorgbehoefte van zieke kinderen wordt door het CIZ informatie van de (kinder)arts en indien beschikbaar en aanwezig informatie uit andere bronnen (zoals paramedici, school, orthopedagogisch kinderdagcentrum, zorgaanbieder, andere behandelaars) gebruikt om de door ouders vermelde ziektes, aandoeningen, stoornissen en beperkingen in het functioneren te objectiveren. Het kind en zijn ouders kunnen vervolgens hun voorkeur voor een leveringsvorm (pgb, zorg in natura of een combinatie) kenbaar maken. Als er wordt gekozen voor het pgb dan vindt er een bewustekeuzegesprek plaats, en later als het pgb is toegekend, een huisbezoek. Dat zijn momenten waarbij het zorgkantoor meer zicht krijgt op de budgethouder.
Aangezien uit bovenstaande blijkt dat bij het moment van indiceren en beoordelen van de pgb aanvraag de omgeving wordt betrokken, zie ik geen reden om de regels omtrent de aanvraag te herzien. Daarbij dient opgemerkt te worden dat het bewustekeuzegesprek en het huisbezoek momentopnames zijn, waardoor nooit uit te sluiten is dat lastig te constateren situaties niet (tijdig) aan het licht komen.

Vraag 9

Hoeveel pgb’s zijn er uitgegeven op naam van kinderen? Bij hoeveel daarvan zijn vermoedens van fraude? Kunt u deze gegevens uitsplitsen over de Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg, en als het mogelijk is de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning?

De zorgkantoren zijn aan het inventariseren welke AWBZ-casuistiek problematisch is. Het gaat om situaties waarbij de vordering is ontstaan toen de budgethouder minderjarig was en de ouder de vordering niet accepteert, niet wil betalen of als er geen verhaalsmogelijkheid is. De casuïstiek moet vervolgens nader geanalyseerd worden om te weten of er sprake was van fraude, of van fouten in de verantwoording. Het onderzoek naar openstaande problematische vorderingen en de analyse daarvan kost tijd omdat de dossiers handmatig doorzocht moeten worden. Op hoeveel pgb’s er in de Wlz, Zvw, Jeugdwet en Wmo zijn uitgegeven op naam van kinderen en hoeveel daarvan daadwerkelijk problematisch zijn heb ik thans geen zicht.

Vraag 10

Is bekend hoeveel jong-volwassenen geraakt zijn door het probleem dat namens hen tijdens hun kindertijd schulden zijn gemaakt door een verkeerde inzet van het pgb? Vindt u het zinvol uit te zoeken als dit niet bekend is? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Is het opzadelen van kinderen met een pgb-schuld nog steeds mogelijk met het huidige systeem van trekkingsrecht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het systeem van trekkingsrecht zorgt ervoor dat er een mogelijkheid is om maandelijks declaraties te controleren aan de hand van de goedgekeurde zorgovereenkomsten. Fouten in de verantwoording kunnen daardoor sneller naar voren komen en gecorrigeerd worden. Of kinderen opdraaien voor een pgb-schuld die is ontstaan terwijl zij minderjarig waren, is afhankelijk van de ouders. Net zoals onder de AWBZ ontstaat het probleem pas op het moment dat de ouder de vordering niet accepteert, niet wil betalen of als er geen verhaalsmogelijkheid is. Het feit dat met het trekkingsrecht het geld niet meer op eigen rekening komt, helpt in het tegengaan van misbruik en oneigenlijk gebruik.

Vraag 1

Kent u de situatie dat bewoners van zorginstelling Thebe (regio Breda) graag onder hun eigen vertrouwde dekbedovertrek willen slapen, aangezien ze alles thuis achter hebben moeten laten, maar dat het bestuur dit voor mensen met een laag inkomen niet mogelijk maakt, omdat ze de benodigde wasbeurten van dit beddengoed niet wil betalen?1

Ik ben er van op de hoogte dat er onenigheid is ontstaan tussen zorginstelling Thebe en één van haar cliëntenraden over de waskosten van eigen beddengoed van bewoners.

Vraag 2

Deelt u de mening dat juist zo'n wens van bewoners bijdraagt aan kwaliteit van leven, en dat dit ingaat tegen waardige zorg die bij mensen past?

Ja, de zorginstelling waar een cliënt verblijft, moet zoveel mogelijk «thuis» zijn voor de bewoner. Wat dat betekent is per bewoner verschillend en zit soms in ogenschijnlijk kleine dingen zoals het kunnen slapen onder eigen beddengoed. Kwalitatief goede zorg betekent dat met de bewoner en of zijn naaste(n) wordt besproken wat belangrijk is voor de kwaliteit van leven. Hierover worden afspraken gemaakt in het zorgplan.

Vraag 3

Acht u het wenselijk dat op verzoek van de cliëntenraad en van het LOC Zeggenschap in zorg (een organisatie die zich inzet voor cliënten en cliëntenraden van verzorgings- en verpleeghuizen, thuiszorgorganisaties en huurders van aanleunwoningen) de top van het Ministerie van VWS, Zorginstituut Nederland, zorgverzekeraar CZ, Zorgverzekeraars Nederland en de Taskforce Waardigheid en Trots zich allemaal over deze casus buigen, maar dat dit er tot op heden niet toe heeft geleid dat ook mensen met een laag inkomen onder hun eigen dekbedovertrek kunnen slapen?

Het Zorginstituut Nederland heeft op vrijdag 30 september het Wlz-kompas, waarin het Zorginstituut de zorg die onder de Wlz valt duidt, als volgt aangepast: Bij verblijf in een instelling is het verstrekken van bedlinnen, handdoeken en dergelijke onderdeel van het Wlz-verblijf. Het gaat om het zogenoemde platgoed: bed-, bad- en keukentextiel. De Wlz-instelling mag in overleg met de cliëntenraad de verzekerde de keus bieden tussen het gebruik van het (gratis) platgoed van de
instelling of het gebruik van eigen platgoed. De instelling is verantwoordelijk voor het wassen van het platgoed. De instelling kan voorwaarden stellen aan het eigen platgoed (bijvoorbeeld kleurvastheid en wasmachinebestendigheid). De cliënt is verantwoordelijk voor het labelen van het eigen platgoed. Alleen als de instelling en de cliëntenraad hierover overeenstemming hebben, kan het budget voor het wassen van het eigen platgoed ook worden besteed aan andere manieren om het wonen en welzijn van de bewoners te faciliteren. Het gaat dan dus niet om een bezuiniging, maar om een door beide partijen gewenste invulling van het beleid.
Daarmee is mijns inziens helder dat de instelling verantwoordelijk is voor het wassen van het bedlinnen, ook voor het eigen bedlinnen van de cliënt, en hoe partijen dienen te handelen in deze situatie.

Vraag 4

Wat zegt dit over de cultuur in de zorg?

Op basis van een incident kan ik geen conclusies trekken over de cultuur in de gehele zorg. Voor wat betreft de situatie bij Thebe, het is aan cliëntenraden en bestuurder om onderling tot goede afspraken te komen. Als dat onderling niet lukt, dan kunnen zij naar de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden stappen.

Vraag 5

Als «kwaliteit van leven» en «mens centraal» het adagium is, waarom is dan de top van de zorgsector in Nederland zo lang bezig met deze vraag, in plaats van achter deze mensen te gaan staan?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Wat zegt deze casus over de positie van individuele cliënten en de cliëntenraad ten opzichte van bestuur en toezicht in de instelling?

Ik vind het belangrijk dat de wensen en behoeften van cliënten centraal staan in de ouderenzorg. Het programma Waardigheid en Trots is hier ook op gericht.
Daarnaast heeft de cliëntenraad een belangrijke rol bij het scherp houden van besturen als het gaat om de positie van de cliënt. Daarom heeft een cliëntenraad ook een verzwaard adviesrecht als het gaat om kwaliteitsbeleid, voeding en hygiëne. Mocht daarbij een geschil ontstaan, dan kunnen partijen vragen aan de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden om inzake het geschil te bemiddelen. Deze kan zo nodig een bindende uitspraak doen.
In de herziening van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen zullen de rechten van cliënten op kwaliteitsbeleid,voeding en hygiëne en de medezeggenschapsregeling verder worden aangescherpt. Het wetsvoorstel is op 30 september in internetconsultatie gegaan (http://www.internetconsultatie.nl/wijziging_wet_medezeggenschap_clienten_zorgsector).

Vraag 7

Staat hier de gewenste leefwereld van mensen centraal, of de bestuurlijk/financiele insteek? Kunt u dat onderbouwen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Deelt u de mening dat versterking van de positie van bewoners, cliënten en patiënten op individueel en collectief niveau hard nodig is om dit soort situaties te voorkomen, zodat hun wens echt centraal komt te staan?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Wat acht u nodig om er voor te zorgen dat bewoners, cliënten en/of patiënten de zorg krijgen die bij hen past, in plaats van dat andere belangen of denkwijzen de overhand krijgen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het onderzoek «Final interim- Technical Report» van Ecorys en het artikel «Ongezond genieten door vrijhandelsverdrag TTIP»?1 2

De Europese Commissie voert voor grote handelsakkoorden een Sustainability Impact Assessment uit naar de economische en sociale gevolgen en de impact op het milieu door het handelsakkoord. Het kabinet is voorstander van deze analyses om daarmee zowel de positieve als de negatieve gevolgen van handelsakkoorden in kaart te brengen. Bij de onderhandelingen over het handelsakkoord tussen de EU en de VS, het Transatlantic Trade and Investment Partnership (TTIP), is op 29 juli jl. een tussenrapportage van deze analyse gepubliceerd, het zogenaamde «Final interim- Technical Report». De analyse wordt uitgevoerd door Ecorys. Naar verwachting verschijnt het finale rapport in december 2016.
In het artikel «Ongezond genieten door vrijhandelsverdrag TTIP» gaat de auteur in op één van de deelbevindingen van het rapport, namelijk dat de prijzen van suiker, tabak en alcohol kunnen dalen na verlaging van invoertarieven. Dit kan volgens de auteur negatieve gevolgen hebben voor de volksgezondheid als burgers hierdoor meer ongezonde producten gaan consumeren. Het artikel benadrukt ook de bevinding van Ecorys dat overheden voldoende mogelijkheden houden om maatregelen te nemen in het algemeen belang, bijvoorbeeld op het terrein van volksgezondheid.
Het kabinet deelt niet de stellige conclusie van de auteur dat TTIP negatieve gevolgen zou hebben voor de volksgezondheid. Zoals ook in het artikel wordt benoemd, concludeert Ecorys dat de EU-lidstaten de vrijheid behouden om zo nodig maatregelen te nemen ter bescherming van de volksgezondheid.

Vraag 2

Verwacht u dat de import- en exporttarieven van suiker, alcohol en tabak dankzij TTIP tot nul zullen worden gereduceerd, en dat de consumentenprijzen van deze producten derhalve zullen dalen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De VS en de EU hanteren geen exporttarieven. Als de importtarieven van suiker, alcohol en tabak verder zouden worden gereduceerd, is het mogelijk dat de consumentenprijzen van producten die deze grondstoffen gebruiken dalen. De prijs van producten wordt door meer aspecten bepaald, zoals bijvoorbeeld transport en arbeid.
Verlaging van importtarieven voor andere producten, zoals groente en fruit, is eveneens onderwerp van de besprekingen. In eerdere Kamervraagbeantwoording op 19 juni 2015 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 2629) verwees het kabinet naar het voorbeeld van tomatensap zonder toegevoegde suikers. Dit is een product dat doorgaans als gezond wordt beschouwd. Op dit moment moet een Amerikaanse exporteur een importtarief van 16,8% aan de EU betalen. Dit tarief wordt vervolgens doorberekend in de uiteindelijke prijs aan de Europese consument.

Vraag 3

Deelt u de mening van Ecorys dat tariefdrempels tot doel hebben om consumenten te beschermen tegen de negatieve gevolgen van ongezonde producten? Hoe rijmt u dat met uw eerdere antwoord, namelijk «De hoogte van invoertarieven hangt niet samen met de vraag hoe gezond een product is»?3

Ecorys stelt in zijn analyse niet dat invoertarieven het doel hebben om consumenten te beschermen. Voor de bescherming van consumenten tegen negatieve gevolgen van (overmatig) gebruik van bepaalde producten zijn diverse (wettelijke) maatregelen voorhanden. De beleidsvrijheid om deze maatregelen te nemen blijft bestaan in handelsakkoorden.
In de analyse van Ecorys wordt ook verwezen naar een studie van Stuckler uit 2012. Uit deze studie blijkt dat consumptie van suiker, tabak en alcohol niet is gestegen in midden- en hoge inkomenslanden die een handelsakkoord met de VS hebben gesloten. Op basis hiervan concludeert Ecorys dat veranderingen in het consumptiepatroon niet slechts aan een handelsakkoord kunnen worden toegewezen. Overheidsbeleid heeft een grotere invloed en EU-lidstaten behouden de ruimte om het consumptiepatroon op een wenselijke manier te beïnvloeden.
Ecorys stelt dat mensen met lagere inkomens relatief meer aan voedsel uitgeven en daardoor een grotere impact zouden merken van verlaging van importtarieven. Dit hoeft echter niet te leiden tot een toename in consumptie. Het is ook mogelijk dat deze consumenten de extra koopkracht besteden aan andere producten of diensten, zoals een sportvereniging.
In dezelfde analyse concludeert Ecorys dat TTIP ook kan leiden tot meer medische innovatie en tot goedkopere medische hulpmiddelen door samenwerking op gebied van regelgeving.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het goedkoper worden van ongezonde producten zoals suiker, alcohol en tabak als gevolg van TTIP, een bedreiging kan vormen voor de volksgezondheid?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Vindt u het ook onaanvaardbaar dat de gezondheid van mensen met lagere inkomens naar verwachting zwaarder getroffen zal worden dan die van mensen met een hoger inkomen? Wat onderneemt u om deze ontwikkeling tegen te gaan?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Welke overheidstaak is in uw ogen belangrijker: het verkleinen van de sociaaleconomische gezondheidsverschillen of de economische ruimte bieden om (zeer) ongezonde producten op de markt te brengen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het kabinet zet zich in voor een goede gezondheid van alle Nederlandse burgers. Hier hebben we ons bijvoorbeeld met de Duurzame Ontwikkelingsdoelen van de Verenigde Naties aan verbonden. Daarnaast zet de Nederlandse overheid zich in voor ambitieuze, duurzame en gebalanceerde handelsakkoorden. Er zou in handelsakkoorden bijvoorbeeld een sterkere link met internationaal verantwoord ondernemen, zoals verwoord in de ILO-conventies en de OESO-richtlijnen voor multinationale ondernemingen, moeten worden opgenomen.

Vraag 7

Kunt u garanderen dat overheden onder TTIP voldoende ruimte houden om de negatieve gevolgen van het goedkoper worden van ongezonde producten terug te dringen? Zo ja, op wat voor manier?

Ja, beleidsruimte om maatregelen te nemen ter bescherming van mens, dier, plant en milieu blijven bestaan. Ecorys bevestigt ook dat beleidsruimte voldoende gewaarborgd in de nu voorliggende TTIP-tekstvoorstellen.

Vraag 8

Vindt u het ook wrang dat de maatregelen die de regering samen met de Europese Commissie neemt om een gezonde levensstijl te bevorderen (zoals prijsmaatregelen), door TTIP en het vrijhandelsverdrag tussen de EU en Canada (CETA) teniet worden gedaan? Zo nee, waarom niet?

De maatregelen die het kabinet samen met de Europese Commissie neemt, blijven van toepassing en onze inzet voor een goede gezondheid van Nederlandse burgers blijft onverminderd. TTIP en CETA zouden deze maatregelen niet teniet doen.

Vraag 9

Deelt u de mening dat TTIP een bedreiging kan vormen voor de Duurzame Ontwikkelingsdoelen van de VN? In hoeverre geldt dit tevens voor CETA?

Nee, TTIP en CETA zouden geen bedreiging vormen voor het realiseren van de Duurzame Ontwikkelingsdoelen van de Verenigde Naties. De EU en de lidstaten behouden de volledige beleidsvrijheid. TTIP en CETA zouden daarnaast ook bijdragen aan het behalen van meerdere van de Duurzame Ontwikkelingsdoelen, zoals toegang tot energie en economische groei in ontwikkelingslanden, waarover uw Kamer eerder is geïnformeerd (Kamerstuk 21 501-02, nr. 1547).

Vraag 10

Klopt het dat er op dit moment over geen enkel hoofdstuk uit TTIP overeenstemming is bereikt?4

Ja.

Vraag 11

Klopt het dat de hete hangijzers in de onderhandelingen over TTIP momenteel publieke aanbesteding, investeringsgeschillenbeslechting (ISDS) en landbouwproducten zijn, zoals blijkt uit een intern rapport van het Duitse Ministerie van Economische Zaken? Kunt u de verschillende standpunten van de VS en EU omtrent deze onderwerpen toelichten?5

In de geannoteerde agenda’s die uw Kamer ontvangt ter voorbereiding op de Raden Buitenlandse Zaken Handel geeft het kabinet regelmatig een stand van zaken van de TTIP-onderhandelingen. Op basis van de geconsolideerde teksten die voor parlementariërs ter inzage liggen op het Ministerie van Buitenlandse Zaken, kunnen de leden van uw Kamer een inschatting maken waar de opvattingen van partijen uiteen liggen.

Vraag 12

Heeft de VS het Europese alternatief voor ISDS inderdaad verworpen? Wat voor gevolgen heeft dit voor de onderhandelingen?

Tijdens de 14e onderhandelingsronde die in juli 2016 plaatsvond hebben de EU en de VS voor de derde keer inhoudelijk gesproken over investeringen. De VS heeft de EU-voorstellen voor investeringsbescherming in beraad.

Vraag 13

Denkt u nog altijd dat TTIP er gaat komen, gelet op het feit dat de weerstand tegen het verdrag steeds sterker wordt?6

Ik heb recentelijk aangegeven dat afronding van de TTIP-onderhandelingen in 2016 lastig zal zijn en dat de bal nu in het kamp van de VS ligt.

Vraag 14

Kunt u – desgewenst in een aparte brief – uitgebreid reageren op de bevindingen van Ecorys, ruim vóór het Algemeen Overleg over de Raad Buitenlandse Zaken (RBZ) Handel van 14 september a.s., en daarbij ingaan op alle onderzochte gevolgen van TTIP?

De analyse van Ecorys is een tussenrapportage. Zodra het definitieve rapport is gepubliceerd, zal het kabinet een uitgebreide reactie geven.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het feit dat De Noordwest Ziekenhuisgroep cardiologie wil concentreren in het Medisch Centrum Alkmaar, waardoor het Gemini Ziekenhuis in Den Helder sluit?1

De Noordwest Ziekenhuisgroep heeft laten weten dat de overweging om cardiologische zorg te concentreren op de locatie Alkmaar alleen betrekking heeft op de complexe meerdaagse cardiologische zorg, niet op de andere vormen van cardiologische zorg. Er is ook geen sprake van het sluiten van het ziekenhuis op de locatie Den Helder.
De locatie en organisatie van de complexe meerdaagse cardiologische zorg is primair een zaak van de zorgaanbieders en betrokken zorgverzekeraars. Zij dienen te zorgen voor een adequate infrastructuur die voldoet aan de relevante richtlijnen en regelgeving; de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Zorgautoriteit zien hierop toe. Het is zaak dat het ziekenhuis de regio meeneemt in de overwegingen op basis waarvan besluiten worden genomen. Veel mensen in de regio zijn afhankelijk van het ziekenhuis en hebben belang bij heel goede zorg die bereikbaar en betaalbaar is. Dat maakt dat het ziekenhuis een belangrijke taak heeft om de regio te betrekken bij de besluitvorming.

Vraag 2

Behoort naar uw mening cardiologie een basisdiscipline van een volwaardig ziekenhuis te zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er bestaat geen definitie voor «een basisziekenhuis»; van belang is dat voor de zorg die een ziekenhuis aanbiedt, de randvoorwaarden om goede zorg te leveren aanwezig moeten zijn. In geval van een SEH-afdeling dient er bijvoorbeeld binnen een bepaalde tijd een cardioloog beschikbaar te zijn.
Geen enkel ziekenhuis moet echter per definitie complexe meerdaagse cardiologische zorg aanbieden. Zorgverzekeraars moeten er op basis van hun zorgplicht echter wel voor zorgen dat hun verzekerden voldoende toegang hebben tot alle zorg.

Vraag 3

Erkent u dat het Gemini Ziekenhuis een noodzakelijk ziekenhuis is in verband met aanrijtijden in de Kop van Noord Holland? Welke consequenties voor de aanrijtijd heeft het besluit cardiologie weg te halen bij het Gemini Ziekenhuis?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb aangegeven heeft de overweging om cardiologische zorg te concentreren op de locatie Alkmaar alleen betrekking op de complexe meerdaagse cardiologische zorg, niet op de andere vormen van cardiologische zorg.
De locatie Den Helder is «gevoelig» voor de zogenaamde «45 minuten norm», zo heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) vastgesteld in zijn laatste bereikbaarheidsanalyse (Kamerstuk 34 300 XVI, nr. 158). Dat betekent dat het aantal inwoners dat niet binnen 45 minuten bij een SEH respectievelijk afdeling voor acute verloskunde kan zijn toeneemt, als de SEH respectievelijk afdeling voor acute verloskunde uit Den Helder zou verdwijnen. Daar ben ik tegen. Mijn beleid is er dan ook op gericht om deze zorg op «gevoelige locaties» te behouden; in dat kader heb ik ook een beschikbaarheidbijdrage ingesteld die SEH’s en afdelingen voor acute verloskunde onder bepaalde voorwaarden kunnen ontvangen.

Vraag 4

Steunt u de gemeenteraad van Den Helder en het personeel van het Gemini Ziekenhuis die zich verzetten tegen het ontmantelen van het Gemini Ziekenhuis?2 3 Zo ja, wat gaat u doen om de concentratie van cardiologie in Alkmaar te voorkomen? Zo neen, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 5

Welke rol speelt de preferente verzekeraar VGZ bij het besluit cardiologie te concentreren? Houdt deze verzekeraar zich aan de zorgplicht door de start van de ontmanteling van Gemini Ziekenhuis toe te staan, dan wel af te dwingen?

Zorgverzekeraar VGZ heeft mij laten weten met de Noordwest Ziekenhuisgroep afspraken te hebben gemaakt over welke zorg de beide locaties van het ziekenhuis (in Den Helder en Alkmaar) bieden (het profiel), en cardiologie in Den Helder is daarin in zijn huidige vorm opgenomen. Op dit moment gaat VGZ daar dan ook vanuit. Als het ziekenhuis daarin iets wil veranderen, dan is voor VGZ in ieder geval de beschikbaarheid en goede kwaliteit van de zorg een belangrijk uitgangspunt. Inmiddels heeft VGZ, in het licht van eventuele aanpassingen van het profiel, met het ziekenhuis afgesproken dat het ziekenhuis de evaluatie van het profiel zorgvuldig zal oppakken in een speciale commissie. Zorgverzekeraar VGZ zal tijdens de evaluatie worden geïnformeerd over de voortgang en mogelijk al input geven. Uiteindelijk ontvangt VGZ het rapport met de evaluatie en aanbevelingen, waar VGZ een oordeel over zal geven. VGZ heeft aangegeven dat zij met een open blik naar het rapport zal kijken, waarbij kwaliteit van zorg, beschikbaarheid en doelmatigheid belangrijke uitgangspunten zijn. Tot slot heeft VGZ mij laten weten dat zij geen enkele intentie of strategie heeft om aan te sturen op een ontmanteling van het Gemini Ziekenhuis in Den Helder.

Vraag 6

Erkent u dat dit het zoveelste bewijs is dat een fusie tussen ziekenhuizen altijd leidt tot het ontmantelen van één van de ziekenhuizen; meestal de kleinste? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zorginstellingen zijn er zelf verantwoordelijk voor om hun bedrijfsvoering zo in te richten dat hun dienstverlening aansluit bij de behoeften van patiënten en de instelling toekomstbestendig is. Het kan daarbij een overweging zijn om de samenwerking te zoeken met andere partijen of daarmee te fuseren. Een fusie hoeft niet te leiden tot ontmanteling van één van de ziekenhuizen en kan ook de kwaliteit van zorg bevorderen. Een algeheel fusieverbod is daarom niet wenselijk. Wel vind ik het van belang dat fusies vóóraf goed worden doordacht en dat belanghebbenden hun zienswijze mogen geven over eventuele fusievoornemens.
Ook hecht ik eraan dat er voldoende keuzemogelijkheden overblijven voor patiënten. Bovendien zijn er bepaalde vormen van cruciale zorg, zoals de Spoedeisende Hulp (SEH), die binnen een bepaalde tijd bereikbaar moeten zijn (in mijn antwoord op vraag 3 refereerde ik al aan de 45 minuten norm). Dit vormt onderdeel van de toetsen die de Nederlandse Zorgautoriteit en de Autoriteit Consument en Markt verrichten in het kader van de zorgspecifieke fusietoets en het concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet. Zoals ik in mijn brief aan de Tweede Kamer van 7 juli 2016 inzake het beleidskader van de ACM voor de zorg (Kamerstuk 29 689, nr. 757) heb toegelicht, neem ik maatregelen om het markttoezicht op de zorg te versterken.

Vraag 7

Bent u bereid per direct een fusieverbod op te leggen, teneinde de ontmanteling van belangrijke en noodzakelijke ziekenhuizen te stoppen? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het schildkliergeneesmiddel Thyrax niet per september weer beschikbaar is, maar pas in het tweede kwartaal van 2017?1

Ik vind het zeer teleurstellend dat de fabrikant recent heeft aangegeven dat het product waarschijnlijk pas in het tweede kwartaal van 2017 weer beschikbaar zal zijn, ook al heeft de fabrikant in de berichtgeving de termijn die het schildkliergeneesmiddel Thyrax niet beschikbaar zou zijn in 2016 nooit exact gespecificeerd – er werd gesproken over het grootste gedeelte van 2016.

Vraag 2

Hoe denkt u dat dit nieuws aankomt bij de honderdduizenden schildklierpatiënten die van Thyrax afhankelijk zijn, waarvan er veel hoopten net uit te komen tot september?

Voor deze grote groep patiënten is het meer dan vervelend dat zij zullen moeten overstappen op alternatieven, immers de instelling op het geneesmiddel luistert nauw en wijzigingen kunnen leiden tot gezondheidsproblemen. Om te kijken wat de gevolgen zijn op gezondheidsgebied voor patiënten, vindt op dit moment onderzoek plaats door PHARMO en NIVEL bij patiënten die de overstap maken van Thyrax naar alternatieven. Het is de bedoeling om uit dit onderzoek adviezen af te leiden hoe patiënten voor wie dit noodzakelijk is het beste kunnen worden begeleid bij deze overstap. Naar verwachting kan de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in de tweede helft van oktober een conceptadvies voor patiënten en behandelaars uitbrengen. Omdat gebleken is dat Thyrax (op zijn vroegst) in het 2e kwartaal van 2017 weer verkrijgbaar is, is de verwachting dat ook de komende periode nog een aanzienlijk aantal patiënten zal moeten overstappen.

Vraag 3

Wat is de reden dat fabrikant Aspen nog altijd niet heeft aangetoond dat het middel uit Duitsland hetzelfde is als het middel afkomstig van de te vroeg gesloten productielijn in Oss?

Aspen moet onderzoek doen naar de oorzaak van de kwaliteitsverschillen tussen het middel dat geproduceerd is op de oude en de nieuwe productielocatie. Als de oorzaak is opgespoord, moeten verschillende batches geproduceerd worden voor onderzoek naar de stabiliteit. Hierbij moeten de batches minimaal een half jaar onder verschillende condities worden bewaard. Alleen dan kan het CBG beoordelen of er sprake is van een robuust en stabiel geneesmiddel. Het CBG meldt dat Aspen op dit moment bezig is met de voorbereiding van nieuwe productiebatches.

Vraag 4

Wat is de invloed van het nog langer niet leveren van Thyrax op de beoordeling of Aspen wel of niet aan de inspanningsverplichting in het kader van de Geneesmiddelenwet voldoet?

De beoordeling of Aspen voor wat betreft het ontstane tekort aan Thyrax voldaan heeft aan de inspanningsverplichting van de Geneesmiddelenwet, heeft plaatsgevonden in het kader van het onderzoek door de IGZ naar de feiten en omstandigheden rondom het tekort aan Thyrax, dat eerder dit jaar heeft plaatsgevonden. Het recente bericht van Aspen over het nog langer niet kunnen leveren van Thyrax heeft op de conclusies van dat onderzoek geen invloed.

Vraag 5

Erkent u dat het langdurig niet leveren van het geneesmiddel zal leiden tot nog meer kosten, aangezien nu meer mensen moeten overstappen op een ander middel?

Ja, het overstappen van patiënten van Thyrax op alternatieven leidt tot extra zorgactiviteiten zoals bloedonderzoek en bezoek aan de huisarts en/of specialist.

Vraag 6

Bent u bereid alles in het werk te stellen om deze kosten te verhalen op fabrikant Aspen? Zo nee, waarom durft u niet hard op te treden tegen het roekeloze gedrag van Big Pharma?

Zoals ik heb aangegeven in mijn brief naar de Tweede Kamer (Kamerstuk 29 477, nr. 389) van 23 juni jongstleden, gaat de overheid de kosten voor patiënten vergoeden noch verhalen.
Wat betreft het aanpakken van de machtspositie van de farmaceutische industrie verwijs ik u naar de maatregelen zoals genoemd in mijn Geneesmiddelenvisie (Kamerstuk 29 477, nr. 358) van 29 januari 2016.

Vraag 7

Bent u bereid in ieder geval patiënten die noodgedwongen moeten overstappen schadeloos te stellen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wordt in het onderzoeksrapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), dat de Kamer nog steeds niet heeft ontvangen, ingegaan op het langdurig niet leveren van geneesmiddelen? Zo ja, wat zijn hiervan de gevolgen voor Aspen?

Nee. Het onderzoek dat heeft plaatsgevonden betreft het tekort aan Thyrax zoals dat begin dit jaar is ontstaan. Het recente bericht van Aspen over vertraging bij het opstarten van de productie van Thyrax is bij dat onderzoek niet betrokken.

Vraag 9

Bent u, gezien de recente ontwikkelingen, bereid de Geneesmiddelenwet aan te scherpen, en de inspanningsverplichting om te zetten in een leveringsplicht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik heb aangegeven tijdens het algemeen overleg op 26 januari 2016 (Kamerstuk 29 477, nr. 365)overweeg ik niet om een leveringsplicht in te stellen voor fabrikanten van geneesmiddelen. De huidige inspanningsverplichting stelt reeds eisen aan fabrikanten en groothandels ten aanzien van de levering van geneesmiddelen. Als aan die eisen niet wordt voldaan kan de Inspectie een boete opleggen. Een leveringsplicht voegt daar mijns inziens weinig aan toe. In het geval van Thyrax, bijvoorbeeld, had een leveringsplicht het weer beschikbaar komen van dit geneesmiddel niet versneld. Er moet immers onderzoek gedaan worden naar de oorzaak van de kwaliteitsverschillen tussen het middel dat geproduceerd is op de oude en de nieuwe productielocatie, dat kost tijd, en daar verandert een leveringsplicht niets aan.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van bovengenoemd bericht?1

Ja.

Vraag 2

Hoe weegt u de impact van de resultaten van dit soort onderzoek, en op welke wijze zal deze methode verder worden gebracht om door muggen (mede) veroorzaakte ziekten te bestrijden, ook in ons Koninkrijk?

Dergelijk onderzoek acht ik van groot belang, het kan immers bijdragen aan de bestrijding van ziektes die door muggen worden overgebracht.
In dit onderzoek is de val ingezet voor malariamuggen op een eiland in Kenia. In Caribisch Nederland worden het chikungunyavirus en zikavirus overgebracht door een ander type muggen (Aedes muggen). De aanpak bestond uit een combinatie van geurvallen met klamboes, medicijnen en een gedegen sociale strategie. Het RIVM heeft mij laten weten dat dergelijke resultaten helaas niet één-op-één te vertalen zijn naar een andere geografische (bv. stad) en sociale setting en andere muggensoorten. Er moet dus nog meer onderzoek plaatsvinden voordat het duidelijk wordt of de aanpak breder inzetbaar is.

Vraag 3

Op welke wijze zou deze methode in Caribisch Nederland gebruikt kunnen worden om deze ziekten te bestrijden, nu op (een deel van) de eilanden van het Koninkrijk de door muggen veroorzaakte Chikungunyakoorts voorkomt, maar ook het zikavirus daar is geconstateerd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Welke meerwaarde ziet u om op de eilanden een soortgelijke methode toe te passen om deze ziekten daar tot staan te brengen, en misschien zelfs uit te roeien?

Voor de bestrijding van ziektes die door muggen worden overgedragen, onderschrijf ik een multidisciplinaire aanpak die is aangepast aan de lokale setting. Naar aanleiding van de uitbraak van het zikavirus en gezien de voortdurende opkomst van door muggen overgebrachte ziekten heb ik actief gevraagd aan Bonaire, Saba en St. Eustatius om te benoemen wat zij aan extra ondersteuning nodig hebben om hun muggenbestrijding toekomstbestendig te maken. Met deze eilanden is afgesproken dat zij met het RIVM gezamenlijk tot een plan komen. Dat plan omvat generieke onderdelen voor de drie eilanden en, omdat de situatie per eiland verschillend is, ook maatwerk per eiland. Naast maatregelen op de korte termijn voorziet dit ook in een duurzame versterking van de muggenbestrijding ter plaatse. In dit plan zal er gebruik worden gemaakt van innovatieve bestrijdingsmethoden. Indien onderzoeksresultaten laten zien dat het aangewezen is om een specifieke val in te zetten op Caribisch Nederland, zal het RIVM dit met de betrokken eilanden bespreken.

Vraag 5

Bent u bereid op één van de eilanden waar chikungunya en zika voorkomen een pilot te starten met de «Wageningse geurval»? Zo ja, binnen welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de berichtgeving dat de directeur, die verantwoordelijk is voor de nieuwbouw van het Prinses Máxima Centrum in Utrecht, is gearresteerd op verdenking van corruptie en valsheid in geschrifte in zijn vorige functie bij het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein?1

Het Openbaar Ministerie heeft middels een persbericht van 5 juli 2016 bekend gemaakt dat er in verband met een onderzoek naar corruptie in de periode tussen 2005 en 2013 bij de bouw van een ziekenhuis een aanhouding is verricht en beslag is gelegd op bankrekeningen, een huis en een auto. Net als uw Kamer heb ik kennis genomen van dit persbericht.
Tevens heb ik kennis genomen van het in vraag 1 geciteerde krantenartikel van 6 juli 2016, waarin wordt gesteld dat het in het persbericht genoemde fraudeonderzoek verband zou houden met de bouw van het Sint Antonius ziekenhuis in Utrecht.
Ik kan de berichtgeving in dit krantenartikel noch bevestigen noch ontkennen. Het Openbaar Ministerie heeft kenbaar gemaakt dat het, zoals te doen gebruikelijk is, in het belang van de privacy van de verdachte en in het belang van het lopende onderzoek, geen nadere mededelingen doet over waar zij wel of geen onderzoek naar doet.
Het is nooit goed wanneer zorginstellingen om wat voor reden dan ook negatief in de publiciteit komen. Wel ben ik van mening dat, daar waar er gerede verdenkingen zijn van strafbare feiten, de onderste steen boven water wordt gehaald.

Vraag 2

Wordt door het Openbaar Ministerie (OM) de huidige functie van de directeur en zijn rol bij de nieuwbouw van het Prinses Máxima Centrum onderzocht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals blijkt uit het persbericht van het OM heeft het onderzoek van het OM betrekking op de periode 2005 en 2013. De bouwdirecteur is per januari 2014 begonnen bij het Prinses Máxima Centrum.

Vraag 3

Had de aanbesteding van de 180 miljoen euro kostende nieuwbouw van het Prinses Máxima Centrum al plaatsgevonden voordat de nu verdachte directeur daar werd aangesteld? Zo nee, had hij op andere wijze enige betrokkenheid bij het gunnen van de opdracht?

Ik heb begrepen dat het Prinses Máxima Centrum op eigen initiatief de afgelopen weken onderzoek heeft laten uitvoeren naar de gang van zaken tijdens de aanbestedingsprocedure en de bouw van het Prinses Máxima Centrum. Uit dit onderzoek komen volgens het Prinses Máxima Centrum geen aanwijzingen naar voren die duiden op onregelmatigheden tijdens de aanbestedingsprocedure en de bouw van het Prinses Máxima Centrum.
Voor het overige verwijs ik u naar mijn eerste antwoord.

Vraag 4

Is het bij de vermeende corruptie betrokken bouwbedrijf dat actief was bij het St. Antonius Ziekenhuis ook betrokken bij de nieuwbouw van het Prinses Máxima Centrum? Kunt u uw antwoord toelichten?

In de berichtgeving van het OM wordt geen melding gemaakt van het in het onderzoek betrokken bouwbedrijf. Om die reden kan ik deze vraag inhoudelijk niet beantwoorden.

Vraag 5

Klopt het dat het Prinses Máxima Centrum geen navraag deed bij de vorige werkgever van de directeur waar hij was ontslagen, vanwege twijfels over zijn integriteit? Zo ja, wat zegt dit volgens u over het functioneren van de Raad van Toezicht?2

Volgens het Prinses Máxima Centrum is de bouwdirecteur in januari 2014 aangesteld op aanbeveling van diverse deskundigen uit de zorg en heeft deze aanstelling plaatsgevonden na een zorgvuldig selectieproces. Pas één jaar later kreeg het Prinses Máxima Centrum signalen over mogelijke onrechtmatigheden bij een vorige werkgever. Er is toen direct navraag gedaan. Uit die navraag bleek volgens het Centrum dat de vorige werkgever hiernaar extern onderzoek had laten uitvoeren. Deze navraag gaf het Prinses Máxima Centrum geen aanleiding de aanstelling te herzien.

Vraag 6

Hoe vaak komt het voor dat er bij (nieuw)bouwplannen van zorginstellingen personen worden verdacht of veroordeeld voor strafbare feiten? Kunt u de Kamer hiervan een overzicht doen toekomen?

Een dergelijk overzicht valt niet uit de bedrijfsregistratiesystemen van het Openbaar Ministerie op te maken. Indien het Openbaar Ministerie een verdachte registreert, wordt daarbij niet vermeld of deze verdachte betrokken is bij (nieuw)bouwplannen van zorginstellingen.

Vraag 7

Is het uit te sluiten dat zorginstellingen financieel zijn benadeeld, doordat niet de voordeligste aannemer de opdracht kreeg, maar de best bevriende? Kunt u een indicatie geven om wat voor bedrag het gaat?

Dit is in algemene zin niet uit te sluiten, maar ik beschik niet over de informatie waarnaar gevraagd wordt.

Vraag 8

Is het aantal gevallen van corruptie sinds het in 2008 en 2009 afschaffen van het bouwregime toe- of afgenomen? Kunt u uw antwoord nader toelichten?

Ik beschik niet over deze informatie.

Vraag 9

Wat vindt u ervan dat het St. Antonius Ziekenhuis, nadat hij de hoogste boete ooit heeft ontvangen voor declaratiefraude, opnieuw negatief in het nieuws komt?

Zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 10

Kan het lopende onderzoek naar corruptie en valsheid in geschrifte nog gevolgen hebben voor de Raad van Bestuur of de Raad van Toezicht van het St. Antonius Ziekenhuis?

Het betreft hier een lopend strafrechtelijk onderzoek, waarover het OM, zoals te doen gebruikelijk, op dit moment geen nadere informatie geeft. Dit om het verdere verloop van het strafrechtelijk onderzoek niet te schaden. Uit het persbericht van het OM blijkt niet dat het lopend strafrechtelijk onderzoek gericht is op leden van de Raad van Bestuur of de Raad van Toezicht van het St. Antonius Ziekenhuis. Het onderzoek van het Openbaar Ministerie zal moeten worden afgewacht.

Vraag 11

Wat vindt u, gelet op de nieuwe ontwikkelingen, van de uiterst gesloten houding van de voorzitter van de Raad van Toezicht van het St. Antonius Ziekenhuis tijdens het rondetafelgesprek van 1 februari jongstleden over declaraties van zorgbestuurders?3

U kent mijn standpunt over transparantie van declaraties van zorgbestuurders. Ik ben van mening dat maximale openheid hieromtrent bijdraagt aan het vertrouwen in zorgbestuurders.

Vraag 1

Hoe kijkt u, na de conclusie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat er sprake is van de schijn van belangenverstrengeling1, naar de rol van de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht, en hadden deze naar uw oordeel zelfstandig maatregelen moeten treffen? Zou dit wat u betreft nog consequenties moeten hebben voor de samenstelling van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht?

Ik vind iedere vorm van belangenverstrengeling onwenselijk. Naar mijn mening hadden zowel het bestuur als de Raad van Toezicht daar scherper op moeten letten en ook eerder op moeten ingrijpen. Het is aan de Raad van Bestuur om de nodige veranderingen in de organisatie van Alliade door te voeren én aan de Raad van Toezicht om daar op toe te zien. Indien naar oordeel van de IGZ Alliade hierin tekort schiet, dan zal de IGZ nadere maatregelen nemen.

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat op de site van Alliade een persbericht staat met als kop: «Onderzoek bij Alliade geeft positief beeld over zorgkwaliteit en organisatie»2? Wat is uw mening over de toon en inhoud van het persbericht, in relatie tot uw oordeel over de werkwijze van Alliade en de betrokken BV’s?

Alliade is zelf verantwoordelijk voor inhoud van haar persberichten. Ik vind iedere vorm van belangenverstrengeling onwenselijk. Ook de schijn daarvan acht ik schadelijk voor het vertrouwen in de zorg. Voor mij is van belang dat het bestuur van Alliade de juiste maatregelen neemt om de (schijn) van belangenverstrengeling weg te nemen. Een meer zelfkritisch en bescheiden reactie van Alliade was naar mijn mening dan ook op zijn plaats geweest.
Ik stel vast dat de betrokken directeuren hun functie per 21 september jl. hebben neergelegd.

Vraag 3

Deelt u de mening dat een meer berouwvolle en meer bescheiden reactie van de Alliade Zorggroep op zijn plaats was geweest?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Worden ook alle andere betrokken BV’s in de vervolgactiviteiten van de IGZ, waarin nadrukkelijk verbinding wordt gelegd tussen het toezicht op kwaliteit en de geconstateerde schending van de norm van goed bestuur, meegenomen?

Ja, de IGZ ziet wat betreft de kwaliteit, veiligheid en governance toe op de Zorggroep Alliade inclusief alle andere betrokken BV’s en stichtingen voor zover deze zorg leveren.

Vraag 5

Bent u van mening dat de constatering dat vergelijkbare constructies niet voorkwamen bij andere instellingen3 had moeten leiden tot extra alertheid bij de leden van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht op de kennelijk binnen de zorg afwijkende constructie?

Het feit dat vergelijkbare constructies niet voorkwamen bij andere instellingen had naar mijn mening inderdaad moeten leiden tot extra alertheid bij zowel de leden van de Raad van Bestuur als de Raad van Toezicht. Dat staat ook met zoveel woorden in de rapportage van de IGZ en NZa. Alliade was op de hoogte van het feit dat de directeuren belangen hadden in diverse andere ondernemingen. Ten tijde van de Zorgkompas transactie met de directeuren zijn er echter geen concrete afspraken (ook voor derden inzichtelijk) gemaakt over het omgaan met mogelijke tegenstrijdige belangen bij het sluiten van overeenkomsten tussen Alliade en de privéondernemingen van de directeuren. Dat is de instelling aan te rekenen.

Vraag 6

Kunt u in uw reactie uitgebreid toelichten hoe het mogelijk is gebleken dat deze situatie is ontstaan, en op welke wijze garanties kunnen worden afgegeven dat dergelijke constructies in de toekomst niet meer kunnen voorkomen?

Deze situatie is ontstaan doordat Alliade in 2008 thuiszorgorganisatie Zorgkompas heeft overgenomen van de Freya Groep. Bij overnames in de zorg komt vaker voor dat bestuurders meeverhuizen naar de nieuwe organisatie. Het verschil met gebruikelijke overnames is dat Freya Groep als aparte onderneming gewoon bleef bestaan en dat de directeuren van Zorgkompas daar ook eigenaar van bleven. Omdat Freya Groep als onderaannemer werkzaam bleef voor Alliade, ontstond na de overname van Zorgkompas een situatie van (de schijn) van belangenverstrengeling.
De betrokken directeuren hebben hun functie per 21 september jl. neergelegd. De Brancheorganisatie Zorg heeft in de conceptversie van hun code, die op dit moment ter goedkeuring aan de leden wordt voorgelegd, aandacht voor het tegengaan van (de schijn van) belangenverstrengeling. Daarbij is ook de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het tegengaan van belangenverstrengeling van professionals, managers en medewerkers benoemd. Ik ga er vanuit dat dit ook bestendigd blijft in de definitieve versie van de nieuwe Zorgbrede Governancecode.

Vraag 7

Kunt u een toelichting geven waarop uw verwachting is gebaseerd dat een duidelijke norm wordt gezet in de nieuwe versie van de Zorgbrede Governancecode door ook aandacht te besteden aan de onderliggende managementlagen binnen een organisatie?

In het onderzoek dat de IGZ en NZa gezamenlijk hebben uitgevoerd, is in eerste instantie gekeken naar de vraag of bij de constructie op zichzelf oneigenlijke randvoorwaarden golden. Daarvoor is onderzoek gedaan en heeft toetsing plaatsgevonden van de de marktconformiteit van transacties tussen Alliade en Freya Groep. Tevens is bij het zorgkantoor en de gemeenten nagegaan of de instelling voldoende doelmatige zorg en/of ondersteuning verleent. Het zorgkantoor vergelijkt voor haar inkoop verschillende aanbieders met elkaar. In het onderzoek naar Alliade heeft het betrokken zorgkantoor bevestigd dat de gehanteerde tarieven marktconform zijn. Voor wat betreft de door Alliade geleverde diensten op het terrein van de Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo), hebben de betrokken gemeenten eveneens bevestigd dat in hun contracten sprake is van marktconforme tarieven.
Verder zijn uit het onderzoek dat de IGZ en de NZa elk vanuit hun wettelijke toezichttaken hebben uitgevoerd tot dusver geen afwijkende bevindingen vastgesteld voor de rechtmatigheid van de zorgdeclaraties door de ondernemingen van Alliade of voor de continuïteit van zorg.
Wel zien de IGZ en de NZa, op basis van de hen ter beschikking staande informatie, aanleiding om aanvullend onderzoek te doen. Of dit het oordeel wat betreft marktconformiteit beïnvloedt kan ik nog niet zeggen.

Vraag 8

Waarom is er in het onderzoek4 door de IGZ en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor gekozen alleen te kijken naar «het hanteren van niet-marktconforme voorwaarden», en niet naar het brede financiële effecten die de gekozen BV-structuur heeft opgeleverd?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Kunt u alsnog inzicht geven en in een uitgebreide toelichting onderbouwen wat de financiële voordelen voor de Alliade Zorggroep, de Freya-groep en de betrokken BV’s zijn geweest, door te kiezen voor een dergelijke constructie?

Het is de verantwoordelijkheid van de inkopers van zorg, in dit geval de zorgkantoren en gemeenten, om kwalitatief goede zorg in te kopen tegen marktconforme tarieven. Een contract zal dan worden aangegaan met de aanbieder die de zorg tegen de beste prijs levert zonder daarbij in te boeten op de kwaliteit en veiligheid van de zorg. In dat licht acht ik het discutabel dat de kosten van diensten voorheen niet werden vergeleken met aangevraagde offertes van derden. Alliade heeft die werkwijze verlaten. Zo wordt vanaf 2008 door de concerncontroller van Alliade jaarlijks een overzicht opgesteld met betrekking tot de totale dienstverlening door de Freya Groep aan Alliade en aan de hand van een normenkader op ieder contract met de Freya Groep een marktconformiteitstoets uitgevoerd. Met behulp van dat normenkader worden de transacties die te kenmerken zijn als omzet voor de Freya Groep, huurovereenkomten en onderaannemingsovereenkomsten in beeld gebracht en vergeleken met «related parties». Het betrokken zorgkantoor en de gemeenten hebben in het onderzoek bevestigd dat de door Alliade gehanteerde tarieven marktconform zijn. Zij hebben hier inzicht in omdat zij de tarieven van diverse aanbieders kunnen vergelijken. Zie ook mijn antwoord op de vragen 7 en 8.

Vraag 10

Wat is uw oordeel over de constatering dat bij het beoordelen van de kosten van diensten deze voorheen niet werden vergeleken met de aangevraagde offertes van derden? Hoe is het mogelijk aan de hand van deze gehanteerde werkwijze de marktconforme prijs vast te stellen?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Hoe is het mogelijk dat in de rapportage de conclusie wordt getrokken dat geen feiten naar voren zijn gekomen die doen vermoeden dat tussen de Freya-groep en de Alliade Zorggroep gesloten contracten niet marktconform zouden zijn? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

Deelt u de mening dat het nagenoeg onmogelijk is toetsbaar een marktconforme prijs vast te stellen in de onderhavige gekozen constructie? Zo nee, wat is uw oordeel over het feit dat gebruik gemaakt wordt van dergelijke constructies?

Alliade heeft in haar schriftelijke reactie op het onderzoek door de IGZ en NZa laten weten dat het om een mondelinge delegatie gaat en dat mondelinge delegatie rechtsgeldig is. Naar mijn mening geeft dit onvoldoende waarborgen omdat niet inzichtelijk is wat de afspraken precies zijn en om die reden onvoldoende toetsbaar zijn. Inmiddels heeft de Raad van Bestuur van Alliade het besluitvormingsproces rondom (voorgenomen) transacties met Freya Groep schriftelijk vastgelegd.

Vraag 13

Kunt u aangeven waarop de delegatie van het toezicht op het sluiten van contracten met derden door de concerncontroller is gebaseerd, nu blijkt dat dit niet gebaseerd is op interne regels van de Alliade Zorggroep? Geeft dit naar uw mening voldoende waarborgen?

Het Openbaar Ministerie bekijkt voortdurend signalen van mogelijke misstanden met het oog op aanknopingspunten voor eventueel onderzoek. Ook het rapport van de IGZ en de NZa wordt vanuit die optiek door het Openbaar Ministerie bekeken. Voorts kan ik u melden dat de Inspectie SZW mij heeft gemeld dat zij signalen hebben ontvangen over zaken die bij Woonfoyers niet zouden gaan zoals het hoort. De Inspectie SZW heeft RTL verzocht om de mensen waarmee zij hebben gesproken over Woonfoyers te vragen om zich te melden bij de inspectie.
Dat moedig ik natuurlijk aan. Ik benadruk nogmaals dat mensen die de moed hebben om zaken te delen die naar hun oordeel niet pluis zijn, serieuze aandacht verdienen. Ik heb de Inspectie SZW dan ook gevraagd hier goed naar te kijken en zij heeft mij inmiddels laten weten dat te zullen doen.

Vraag 14

Kunt u specifiek aangegeven naar welke mogelijke misstanden het Openbaar Ministerie en de Inspectie Sociale Zaken nog apart kijken?5 Op welke wijze zijn deze mogelijke misstanden aan het licht gekomen? Kunt u in een uitgebreide toelichting het nadere verloop van dit onderzoek schetsen? Kunt u de Kamer informeren zodra meer informatie over deze onderzoeken beschikbaar is?

De IGZ en de Autoriteit Financiële Markten (AFM) ontvingen elk een anonieme melding waarin twijfels werden uitgesproken over het door Alliade hanteren van marktconforme uitgangspunten bij het afsluiten van contracten, zoals bij de aankoop van Support & Co (ook wel «zorgsupers» genoemd). De meldingen zijn bij het onderzoek betrokken. Er is daarbij contact geweest met de AFM, de Belastingdienst en de FIOD. De van Alliade en van de anonieme melders ontvangen informatie over de Support & Co transacties zijn beoordeeld, onder andere op basis van de geldende wet- en regelgeving. Wel zien IGZ en NZa op basis van de hen beschikbare informatie aanleiding om onderzoek te doen.

Vraag 15

Kunt u inzicht geven in de onderzochte transacties rondom Supper&Co, en onderbouwen waarom deze niet verder worden onderzocht?

De supermarkten zoals door Alliade in stand gehouden, zijn geen gewone supermarkten. Het zijn werkprojecten voor mensen met een beperking. Dit soort projecten zie je wel vaker, denk aan lunchrooms, cafés en zorghotels. Dergelijke voorzieningen zijn belangrijk om mensen met een beperking ook maatschappelijk betrokken te houden. Tegelijkertijd moeten dergelijke projecten niet ten koste gaan van de kwaliteit van het primaire zorgproces en moet er nadrukkelijk geen sprake zijn van welke onregelmatigheid dan ook. De IGZ ziet daarop toe.

Vraag 16

Deelt u de mening dat een zorgorganisatie niet risicodragend zou moeten investeren in supermarkten, daar dit geen taak is van een zorginstelling? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 1

Hoe oordeelt u over de zienswijze van Alliade die vindt dat zij volledig wordt vrijgepleit van belangenverstrengeling, terwijl de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in hun rapport vaststellen dat de schijn van belangenverstrengeling wel degelijk ernstig is; zo ernstig dat de betreffende directeur voor het einde van het jaar het veld moet ruimen, en tot die tijd onder curatele staat?1

Ik vind iedere vorm van belangenverstrengeling onwenselijk. Ook de schijn daarvan acht ik schadelijk voor het vertrouwen in de zorg. Ik stel vast dat de betrokken directeuren hun functie per 21 september jl. hebben neergelegd.

Vraag 2

Erkent u dat het ongemakkelijk is dat er wordt gesproken over de schijn van belangenverstrengeling, terwijl vaststaat dat door de dubbele belangen van de bestuurders van Alliade – die tevens directeur en aandeelhouder waren bij bv’s die opdrachten kregen van Alliade – tegen de regels van de sector waren? Waarom kozen de IGZ en de NZa voor het milde oordeel «schijn»?

In de governancecode staat dat «Elke vorm en schijn van persoonlijke bevoordeling dan wel belangenverstrengeling tussen enig lid van de Raad van Bestuur en de zorgorganisatie wordt vermeden.» Er wordt pas gesproken over daadwerkelijke belangenverstrengeling, als er oneigenlijk materieel voordeel aan is behaald. Daarom spreken de IGZ en NZa van de «schijn» van belangenverstrengeling. Ik vind overigens ook het oordeel dat er sprake is van de «schijn» van belangenverstrengeling niet mild. Zeker vanuit maatschappelijk oogpunt vind ik dergelijke «dubbele petten» constructies onwenselijk. Vandaar dat ik de IGZ heb gevraagd om het thema belangenverstrengeling expliciet te agenderen in hun toezicht op goed bestuur.

Vraag 3

Klopt de constatering van de IGZ en de NZa dat er geen persoonlijk voordeel voor de directeuren is geweest? Zijn de financiële stromen van Alliade naar de bv’s onderzocht? Is onderzocht welke financiële revenuen er zijn geweest voor de directeuren van de bv’s? Zo ja, welke? Zo neen, waarom is dit niet onderzocht?

Alliade nam in 2008 thuiszorgorganisatie Zorgkompas over van de Freya Groep. Bij overnames in de zorg komt vaker voor dat bestuurders meeverhuizen naar de nieuwe organisatie. Het verschil met gebruikelijke overnames is dat Freya Groep als aparte onderneming bleef bestaan en dat de directeuren van Zorgkompas daar ook eigenaar van bleven. Omdat Freya Groep als onderaannemer werkzaam bleef voor Alliade, ontstond na de overname van Zorgkompas een situatie van de schijn van belangenverstrengeling.
De IGZ en de NZa hebben in hun onderzoek gekeken of er al dan niet sprake is van marktconformiteit van de transacties tussen Alliade en Freya Groep.
Uit het onderzoek zijn tot dusver geen feiten naar voren gekomen die doen vermoeden dat de aankoop van Zorgkompas door Alliade niet marktconform is geweest. Wel zien de IGZ en NZa op basis van de hen ter beschikking staande informatie aanleiding om aanvullend onderzoek te doen. Of dit het oordeel met betrekking tot marktconformiteit beïnvloedt kan ik nog niet zeggen.

Vraag 4

Erkent u dat het oordeel van de IGZ en de NZa dat er slechts schijn van belangenverstrengeling is bij het hebben van dubbele belangen een vrijbrief kan zijn voor andere bestuurders of directeuren bij zorginstellingen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee, dat erken ik niet. Ook de schijn van belangenverstrengeling is op grond van de Zorgbrede Governancecode niet toegestaan. Zoals ik in mijn brief aan uw Kamer heb aangegeven vind ik dit ook volstrekt onwenselijk. Ik heb de IGZ daarom gevraagd om het thema belangenverstrengeling expliciet te agenderen in hun toezicht op goed bestuur.

Vraag 5

Is bekend bij hoeveel andere zorginstellingen met eigen bv’s er sprake is van «dubbele petten»? Bent u bereid dit uit te zoeken? Zo neen, waarom niet?

Die gegevens zijn er niet. Zoals gezegd in mijn antwoord op de vragen 2 en 4 heb ik de IGZ gevraagd om het thema belangenverstrengeling expliciet te betrekken in hun toezicht op goed bestuur.

Vraag 6

Wie houdt precies toezicht op het hebben van meerdere belangen in een zorginstelling, als er sprake is van bestuurders die eigenaar/aandeelhouder/directeur zijn van bv’s die opdrachten van de zorginstelling ontvangen? Bent u bereid de NZa of de IGZ hier toezicht op te laten houden?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Vindt u het ook verdacht dat een zorginstelling die vanuit «visie» meerdere diensten aan bewoners en/of clienten wil bieden dat doet via onderaannemerschap naar eigen bv’tjes, terwijl zij ook kan kiezen deze diensten onder de stichting te laten vallen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Onderaannemerschap binnen de zorg is niet ongebruikelijk en hoeft niet verkeerd te zijn. Ik ben van mening dat zorginstellingen daar eigenstandig afwegingen in moeten maken. Daarbij is wel iedere vorm van belangenverstrengeling onacceptabel. Cliënten moeten volledig kunnen vertrouwen op de integriteit van zorgaanbieders. Het laten bestaan van een situatie waarin steeds weer de vraag gesteld kan worden welk belang met een bepaalde constructie wordt gediend, ondermijnt dit vertrouwen (zie ook mijn antwoorden op de vragen 2 en 4 t/m 6). Daarom is het ook noodzakelijk dat zowel interne als externe toezichthouders kritisch zijn op de wijze waarop het onderaannemerschap wordt vormgegeven.

Vraag 8

Erkent u dat via de constructie van diensten van bv’tjes zorggeld verdwijnt in andere organisaties, en daarmee niet meer beschikbaar is voor de zorg? Zo neen, waarom niet? Zo ja, bent u bereid de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zo aan te passen dat dit niet meer mag?

In de WTZi en het uitvoeringsbesluit WTZi is bepaald voor welke vormen van zorg het is toegestaan om rendement op beschikbaar gesteld risicodragend kapitaal uit te keren. Afhankelijk van de activiteiten van de organisatie is het daarmee binnen de bestaande wet- en regelgeving mogelijk om dit rendement uit te keren. Dit wordt normaal gesproken uitgekeerd aan de aandeelhouders van een organisatie.
Stichting Alliade is enig aandeelhouder van de vijf daaronder ressorterende dochtervennootschappen. Deze dochtervennootschappen mogen winst uitkeren aan hun enig aandeelhouder, te weten Stichting Alliade. Een stichting kent per definities geen aandeelhouders of leden aan wie winst of reserves kunnen worden uitgekeerd. Bovendien kent de stichtingsvorm een wettelijk uitkeringsverbod.
Zie verder mijn antwoord op vraag 4 en 7.

Vraag 9

Waarom is bij het onderzoek naar de opdrachtverlening van Alliade aan haar bv’s enkel gekeken of er marktconforme prijzen werden gehanteerd, terwijl ook gekeken kan worden naar de mogelijkheid van lagere kosten per dienst, als er sprake zou zijn van de inbesteding van dezelfde diensten?

Het begrip marktconformiteit drukt zowel «niet te hoge» als «niet te lage» tarieven uit. Zie ook mijn antwoord op vraag 3. Het is aan het zorgkantoor en de gemeenten om bij de contractering te beoordelen of een instelling voldoende doelmatig zorg en/of ondersteuning verleent. Het zorgkantoor vergelijkt voor haar inkoop verschillende aanbieders met elkaar. In het onderzoek naar Alliade heeft het betrokken zorgkantoor bevestigd dat de gehanteerde tarieven marktconform zijn. Voor wat betreft de door Alliade geleverde diensten op het terrein van de Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo), hebben de betrokken gemeenten eveneens bevestigd dat in hun contracten sprake is van marktconforme tarieven.
Dit neemt niet weg dat IGZ en NZa aanleiding zien om aanvullend onderzoek te doen.

Vraag 10

Hoeveel is de marge van marktpartijen bij opdrachten van zorginstellingen, en vindt u het terecht dat die marge via onderaanbesteding aan een eigen bv wordt onttrokken aan de zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik beschik niet over de gevraagde informatie. Zie ook mijn antwoorden op de vragen 3 en 9.

Vraag 11

Voor hoeveel geld is er precies van Alliade naar de betreffende bv’s gegaan voor «marktconforme» dienstverlening? Wat was de omzet en het resultaat van de bv’s?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Klopt het dat de reden voor het uitstel van publiceren van de onderzoeksrapporten van de IGZ en de NZa was dat er nog geen zienswijze van Alliade beschikbaar was? Zo ja, waarom was het belangrijk daarop te wachten? Zo neen, wat was de reden dat de rapporten van de IGZ en de NZa niet op tijd klaar waren?

De IGZ en de NZa hebben in korte tijd intensief onderzoek gedaan naar de gang van zaken bij Alliade. Het streven was om het onderzoek voor het zomerreces aan uw Kamer te zenden. Uit het oogpunt van zorgvuldigheid is het daarbij gebruikelijk om hoor en wederhoor toe te passen en om de zienswijze van Alliade af te wachten. Om die reden heeft het onderzoek langer op zich laten wachten dan voorzien.

Vraag 13

Kunt u aangeven waarom u de zienswijze van Alliade zo belangrijk vindt dat die is meegestuurd met de Kamerstukken?

Iedere onder toezichtgestelde krijgt standaard de gelegenheid om, in het kader van «hoor en wederhoor», zijn of haar zienswijze te geven op een rapport van de IGZ of NZa. Alliade heeft daarbij het verzoek gedaan of haar zienswijze gelijktijdig aan het rapport openbaar gemaakt kon worden. Dat is door de IGZ en NZa gehonoreerd.

Vraag 14

Had er eerder gestart kunnen worden met het onderzoek als er niet eerst was gewacht op het samenstellen van een onderzoekscommissie van Alliade? Kunt u toezeggen dat in toekomstige situaties van ernstige verdenking van belangenverstrengeling (en erger) er niet weken wordt gewacht op de betreffende zorginstelling, maar dat de IGZ en de NZa gewoon aan de slag gaan?

Onafhankelijk en parallel aan de discussie rondom het door Alliade zelf samenstellen van een onderzoekscommissie zijn de IGZ en NZa direct na verzending van mijn brief van 12 april2 gestart met een eerste inventariserend onderzoek naar de situatie binnen zorggroep Alliade. Dit had dus geen gevolgen voor de benodigde doorlooptijd van het onderzoek. Zie ook mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 15

Erkent u dat wat er bij Alliade speelt geen incident is, maar mogelijk gemaakt wordt door de Wmg? Bent u bereid naast de zorginstelling specifieke maatregelen ook de wetgeving aan te passen, teneinde nieuwe situaties te voorkomen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie mijn antwoord op vraag 7 en 8. Zoals aangegeven heb ik de IGZ en NZa gevraagd bij hun toezicht expliciet het thema belangenverstrengeling te betrekken.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat veel palliatieve zorg in ziekenhuizen niet wordt vergoed door hiaten in de bekostigingssystematiek?1

Het zou heel onwenselijk zijn als palliatieve zorg in ziekenhuizen niet wordt vergoed door hiaten in de bekostigingssystematiek. Ook vind ik het zeer onwenselijk en bovendien onnodig dat ziekenhuizen stoppen met het verlenen van palliatieve zorg. Onnodig, omdat navraag bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) leert dat palliatieve trajecten wel degelijk vergoed kunnen worden.
In het artikel2 wordt aangegeven dat het klinisch traject en het palliatief traject niet naast elkaar mogen lopen. Dat klopt alleen indien het palliatief traject eveneens een klinisch traject is en beide klinische DBC’s door hetzelfde specialisme in rekening worden gebracht. Dit is een algemene regel, die voor alle specialismen en behandelingen geldt en die is bedoeld om het opknippen van een klinische periode in meerdere klinische (dure) DBC’s te voorkomen. Tijdens een actieve klinische behandeling dient een ander specialisme dus de palliatieve zorg DBC te openen en declareren. Aangezien een palliatief team over het algemeen uit meerdere verschillende specialisten bestaat, biedt dit mogelijkheden om de klinische, palliatieve zorg aan de patiënt vergoed te krijgen. Wanneer bijvoorbeeld een anesthesist (als medisch specialist in het palliatief team) de klinische palliatieve zorgproducten declareert, ontstaat geen uitval.

Vraag 2

Hoe kunt u rijmen dat er aan de ene kant een onderzoeksprogramma palliatieve zorg bestaat, en er vele uitspraken worden gedaan dat mensen overal met een gerust gemoed moeten kunnen sterven, maar dat uitgerekend in ziekenhuizen geen goede financiering bestaat voor de palliatieve zorg?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Vindt u het een wenselijke ontwikkeling dat hierdoor intussen al minimaal één ziekenhuis is gestopt met het leveren van palliatieve zorg aan niet-kankerpatiënten? Hoeveel ziekenhuizen dreigen er nog te volgen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Erkent u dat het absoluut ongewenst is dat terminaal zieke mensen de zorg in de laatste levensfase mogelijk wordt ontzegd, omdat de bekostigingssystematiek na tien jaar in het huidige zorgstelsel nog altijd een chaos is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Hoe gaat u voorkomen dat nog meer ziekenhuizen stoppen met het leveren van palliatieve zorg vanwege fouten in de bekostigingssystematiek?

Er zit geen fout in de bekostigingssystematiek die niet pragmatisch kan worden opgelost zoals onder antwoord 1,2,3, 4 beschreven. Wel vragen de huidige mogelijkheden kennis van de werking van het declaratiesysteem bij de medisch specialisten en een extra handeling (openen van de palliatieve zorg DBC door een andere specialist in het palliatieve zorgteam dan de hoofdbehandelaar).
De NZa heeft geconcludeerd dat er momenteel in de bekostiging van palliatieve zorg in de gehele keten knelpunten zitten. Daarom is de NZa gestart met een brede, integrale inventarisatie die sectoroverstijgend en per deelsector de knelpunten in kaart brengt. Er wordt gericht bekeken of de problemen waarmee patiënten, aanbieders en verzekeraars te maken krijgen kunnen verminderen door aanpassingen in de bekostiging. Het kan ook zijn dat wijzigingen in de bekostiging niet aan de orde zijn en dat aanbevelingen gericht zijn op uitleg van en informatie geven over huidige regelgeving. De afronding van dit project is gepland in januari 2017. Gesignaleerde problemen met betrekking tot de bekostiging worden geïntegreerd uitgewerkt voor 2018.
Deze brede inventarisatie van de NZa wordt in samenspraak met het praktijkteam palliatieve zorg opgepakt, waarbij het praktijkteam (inclusief verzekeraars) in aanvulling hierop kijkt naar welke verbeteringen (in bijvoorbeeld werkwijze, administratieve rompslomp en good practices) op de korte termijn kunnen worden aangepakt, de zogenaamde «quick wins».
Het Integraal Kankerinstituut Nederland (IKNL) heeft, samen met diverse zorgadministrateurs uit enkele ziekenhuizen en met medewerking van de NZa, in maart een handreiking uitgebracht3. Het doel van deze handreiking is de professional zo goed mogelijk te ondersteunen door de huidige structuur en regelgeving rondom financiering van de palliatieve zorg op een rij te zetten en te koppelen aan suggesties voor optimale registratie en eventuele declaratie. Ziekenhuizen kunnen de handreiking gebruiken om in samenspraak met verzekeraars de huidige mogelijkheden beter te benutten.

Vraag 6

Erkent u dat de fout in de bekostigingssystematiek samenhangt met de in 2012 geïntroduceerde DBC’s op weg naar Transparantie (DOT’s)? Zo nee, wat is er dan de oorzaak van dat palliatieve zorg veelal niet wordt vergoed?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Waarom was dit destijds niet voorzien bij de introductie van de DOT’s? Is hier op enige wijze voor gewaarschuwd? Zo ja, waarom is er met die waarschuwing niets gedaan?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) direct na het vaststellen van deze fout in de bekostigingssystematiek bekend gemaakt dat die er was? Zo ja, hoe kan het dat de NZa deze fout niet eerder heeft ontdekt? Zo neen, hoelang weet de NZa al van deze fout?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 9

Is het waar dat de NZa pas in 2018 – zes jaar na de introductie van de DOT’s! – op zoek gaat naar een oplossing voor deze fout in de bekostigingssystematiek? Zo ja, waarom moet dit zo lang duren?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 10

Bent u bereid in de tussentijd maatregelen te nemen, zodat patiënten in de laatste levensfase niet de dupe worden van de falende bekostigingssystematiek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 11

Hoe ver moet het komen voordat u erkent dat de huidige bekostigingssystematiek een bureaucratisch gedrocht is, waar niet patiënten of premiebetalers beter van worden, maar uitsluitend accountants, adviesbureaus en advocaten?

Het huidige DBC-bekostigingsstelsel functioneert. Waar knelpunten bestaan, bekijk ik samen met patiënten en aanbieders hoe we die zo kunnen oplossen dat de mensen die hier in de praktijk mee moeten werken, daar iets aan hebben.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat een 14-jarige jongen met gescheiden ouders zijn pgb dreigt te verliezen, omdat de vader persoonlijk failliet is verklaard?1

Voor mij staat voorop dat deze jongen de zorg ontvangt die nodig is. Het zorgkantoor heeft hiertoe een zorgplicht. De jongen ontving eerst zorg onder de Jeugdwet. Op basis van een nieuwe indicatie heeft de jongen zorg nodig onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Hiertoe is een aanvraag voor pgb ingediend bij het zorgkantoor, welke het zorgkantoor heeft geweigerd aangezien de vader persoonlijk failliet is verklaard. Ik heb vernomen dat het zorgkantoor, gelet op de specifieke omstandigheden en uit het oogpunt van de zorgplicht, de moeder inmiddels een passende oplossing heeft geboden waar zij mee akkoord is gegaan.

Vraag 2

Klopt het dat, ook wanneer de SVB het pgb beheert, men niet in aanmerking komt voor een pgb bij een persoonlijk faillissement van één van beide ouders?

Ik vind het van belang kwetsbare verzekerden op voorhand te beschermen tegen nare situaties. Ondanks het feit dat de SVB de budgetten beheert, zijn waarborgen vooraf ook noodzakelijk. Het pgb is namelijk bedoeld voor verzekerden die eigen regie over hun zorg kunnen voeren. Deze rol brengt verantwoordelijkheden en verplichtingen met zich mee. Het gaat om veelal grote bedragen publiek geld. Daarbij is het uitgangspunt dat de verzekerde of zijn hulp zelf verantwoordelijk is voor een juiste verantwoording en besteding van deze gelden. Het zorgkantoor beoordeelt vooraf of zij de verzekerde of zijn hulp hiertoe in staat achten. Hiertoe zijn specifieke regels in de Regeling langdurige zorg (Rlz) opgenomen. Het pgb wordt ook geweigerd in geval de verzekerde, of, indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt, één van diens ouders of voogden, failliet is verklaard. Dit volgt uit artikel 5.9 onderdeel d van de Rlz. Dat neemt niet weg, dat de zorgplicht rust op het zorgkantoor en deze en bij dit soort specifieke omstandigheden een passende oplossing zal moeten organiseren.

Vraag 3

Is deze regel met de invoering van het trekkingsrecht niet overbodig geworden, aangezien er geen sprake meer is van een verhoogd risico op fraude? Kunt u uw antwoord toelichten?

Met de invoering van het trekkingsrecht staat het pgb op de rekening van de SVB en blijven de gelden beschikbaar voor de zorg die nodig is. Dit wil niet zeggen dat daarmee fraude te allen tijde volledig voorkomen kan worden en zijn zoals toegelicht bij het antwoord op vraag 2, waarborgen aan de voorkant ook noodzakelijk.

Vraag 4

Vindt u dat, aangezien de zorg ook niet in natura geleverd kan worden, de zorgverzekeraar en het zorgkantoor voldoen aan hun zorgplicht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb vernomen dat het zorgkantoor de verzekerde heeft gewezen op de mogelijkheden voor zorg in natura. In dit specifieke geval bleek zorg in natura niet passend te zijn gezien de specifieke zorgvraag en bleek ook een opname niet wenselijk. Het zorgkantoor is, gelet op de specifieke omstandigheden en vanuit het oogpunt van de zorgplicht, inmiddels met een, naar ik heb vernomen, voor alle partijen passende oplossing gekomen. Het is aan de Nederlandse Zorg autoriteit (NZa) om toezicht te houden op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg door het zorgkantoor en zich een oordeel te vormen over de uitvoering van de zorgplicht.

Vraag 5

Erkent u dat er een onhoudbare situatie is ontstaan, nu de moeder zowel opdraait voor het levensonderhoud als sinds mei voor de kosten van de zorg?

Inmiddels is een passende oplossing gevonden maar ik betreur het dat de moeder in de tussentijd de kosten zelf heeft moeten voorschieten.

Vraag 6

Hoe lang ligt dit dossier al bij u op het ministerie, en wat is er sinds die tijd mee gedaan? Kunt u toezeggen dat u spoedig voor een oplossing zorgt?

Eind juli is naar aanleiding van deze casus een vraag over het toekennen van het pgb bij mijn ministerie ontvangen. Medio augustus is door mijn medewerkers contact opgenomen en is gesproken met de persoon die de vraag stelde, de moeder van de verzekerde en het betreffende zorgkantoor. Inmiddels heeft het zorgkantoor in deze situatie een voor alle partijen passende oplossing heeft geboden.

Vraag 7

Kan er per direct worden gestart met het inzetten van vertrouwde zorgverleners, al dan niet via het pgb, al dan niet direct betaald door het zorgkantoor? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Heeft u er zicht op hoeveel soortgelijke situaties er zijn? Zo nee, bent u bereid hier onderzoek naar te doen en ook deze zo snel mogelijk op te lossen?

Iedere situatie is zo uniek dat deze niet op een dezelfde manier kan worden samengevat in een soortgelijke situatie. Ik ben daarom van mening dat zorgkantoren maatwerk moeten leveren en dat elke situatie afzonderlijk moet worden beoordeeld. Een nader onderzoek acht ik daarom niet nodig.