Vraag 1

Kent u het bericht «Noodtoestand in Amerikaans ziekenhuis wegens ransomware»?1

Ja.

Vraag 2

Is een dergelijke situatie reeds in Nederland voorgekomen? Kunt u dit uitsluiten? Zo nee, waarom niet?

Een dergelijke situatie in de vorm van een noodtoestand binnen de Nederlandse gezondheidszorg is mij niet bekend. Het Nationaal Cyber Security Centrum (NCSC) is bekend met signalen dat in Nederland, ziekenhuizen, evenals andere sectoren, geconfronteerd worden met aanvallen op kantoorautomatisering door ransomware. Bij het NCSC zijn echter geen signalen bekend dat deze aanvallen hebben geresulteerd in grootschalige uitval of verstoring.
Melding van dit type incidenten bij de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) is wettelijk verplicht indien er persoonsgegevens gecompromitteerd zijn. Per 1 januari 2016 geldt immers de wettelijke meldplicht datalekken. De Autoriteit Persoonsgegevens heeft beleidsregels over deze meldplicht opgesteld2. Deze beleidsregels zijn bedoeld om organisaties te helpen bij het bepalen of er sprake is van een datalek dat zij moeten melden bij de Autoriteit Persoonsgegevens en eventueel aan de betrokkenen. Of bij ransomware een datalek moet worden gemeld, hangt af van de ernst van het datalek. In het geval van ransomware moet de verantwoordelijke organisatie deze afweging niet beperken tot de gegevens op het gecompromitteerde apparaat. Hij moet het risico meewegen ten aanzien van alle soorten persoonsgegevens waarvan aangenomen kan worden dat die vanaf het randapparaat via een netwerkverbinding benaderd kunnen worden.
De IGZ heeft op 17 maart 2016 de brancheorganisaties Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), GGZ Nederland en Revalidatie Nederland (RN) en hun leden per brief gewezen op de meldplicht datalekken3. Daarbij heeft de IGZ de koepels en hun leden ook opgeroepen een dergelijk incident vrijwillig te melden aan de IGZ.

Vraag 3

Deelt u de mening dat deze situatie ook in Nederlandse ziekenhuizen mogelijk is? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aangeven wat voor voorzorgsmaatregelen er worden genomen om dergelijke situaties te voorkomen?

Informatiebeveiliging is een eigen verantwoordelijkheid van ziekenhuis. Vanuit de sectorale verantwoordelijkheid voor de zorg bestaat thans reeds een uitvoerig wettelijk kader ter bescherming van gegevens.
De eisen voor informatiebeveiliging voor ziekenhuizen zijn te vinden in de NEN 75104, NEN 7512 en NEN 7513 voor respectievelijk veilige omgang met informatie, gegevensuitwisseling en het vastleggen van acties op elektronische patiëntdossiers. IGZ gebruikt deze normen om te toetsen of ziekenhuizen qua informatiebeveiliging voldoende maatregelen hebben genomen om de continuïteit en kwaliteit van zorg te kunnen waarborgen. In een algemene maatregel van bestuur (AMvB) behorend bij het wetsvoorstel Cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens, dat ter behandeling voorligt in de Eerste Kamer, worden op grond van artikel 26 Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) specifieke functionele, technische en organisatorische eisen aan elektronische gegevensuitwisseling en zorginformatiesystemen wettelijk verankerd door het voldoen aan de bovengenoemde NEN-normen verplicht te stellen.
In de komende periode zal daarnaast de Netwerk- en InformatieBeveilingsrichtlijn (NIB-richtlijn), waarover eind 2015 binnen de EU een politiek akkoord bereikt is, worden geïmplementeerd. Hierin is de zorg ook genoemd. Deze NIB-richtlijn bestaat onder andere uit een zorg- en meldplicht. Uw Kamer wordt door het Ministerie van Veiligheid en Justitie reeds periodiek geïnformeerd over de voortgang van de NIB-richtlijn.
Daarnaast publiceert ook NCSC richtlijnen met betrekking tot de inrichting en beveiliging van ICT-systemen. Deze kunnen tevens worden gebruikt als handvat bij de implementatie van beveiligingsvereisten. Ook publiceert het NCSC algemene whitepapers, factsheets en best practices en dagelijks adviezen over nieuwe kwetsbaarheden in hard- en software die voor een ieder, ook buiten de doelgroep van rijksoverheid en de vitale infrastructuur, te vinden zijn via de website www.ncsc.nl.
In aanvulling hierop bestaat een door het NCSC in samenwerking met de sector opgezet Information Sharing and Analysis Centre (ISAC) voor de zorg. Een ISAC is een publiek-private sectoraal samenwerkingsverband, waarbinnen op tactisch niveau deelnemers van verschillende ziekenhuizen onderling (incident) informatie en ervaringen uitwisselen over cybersecurity en kwetsbaarheden in de sector («situational awareness»). Door het delen van (incident) informatie en het opbouwen van een netwerk kunnen ziekenhuizen hun eigen informatiebeveiliging verbeteren.
Tot slot werken de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en GGZ Nederland, zoals ik in eerdere Kamervragen al aangaf, samen om in samenspraak met het NCSC, als verantwoordelijk Computer Emergency Response Team (CERT) voor de rijksoverheid en de vitale infrastructuur specifiek, een CERT voor de zorg (Z-CERT) in te richten.

Vraag 5

Zijn er bepaalde richtlijnen, bijvoorbeeld vanuit het Nationaal Cyber Security Centrum, met betrekking tot de inrichting van ICT-systemen van Nederlandse ziekenhuizen om data van patiënten te beschermen? Zo ja, kunt u aangeven welke richtlijnen dit zijn?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Krijgen artsen en medewerkers in ziekenhuizen «cyberhygiëne»-training om dergelijke infecties van ransomware (of malware) te voorkomen? Zo nee, waarom niet? Deelt u de mening dat het wenselijk is als hier wel voor gekozen wordt om mogelijke risico’s te verminderen?

Borgen van continuïteit van dossiers is een verplichting van zorgaanbieders. Als zodanig is cyber-awareness daarvan een onderdeel. Het is de verantwoordelijkheid van de instellingen om zijn personeel op te leiden in het (veilig) omgaan met software. Het geven van trainingen kan daar, naast bijvoorbeeld het treffen van technische maatregelen, deel van uitmaken. Door ziekenhuizen is de afgelopen jaren dan ook actief geparticipeerd binnen de landelijke awareness-campagne Alert Online.

Vraag 7

Bent u bereid de ICT-systemen van Nederlandse ziekenhuizen te laten testen op het gebied van cybersecurity? Zo nee, waarom niet?

Zoals eerdere reeds aangegeven is het de eigen verantwoordelijkheid van ziekenhuizen om de informatiebeveiliging op orde te hebben. Ziekenhuizen kunnen hun informatiebeveiligheidsbeleid en de beveiligingsmaatregelen periodiek laten auditen. De NEN 7510 heeft aan deze periodieke toetsing een specifiek hoofdstuk gewijd. Sinds februari 2016 kunnen zorginstellingen zich ook laten accrediteren in het kader van NEN 7510 en zich laten certificeren door een onafhankelijke accrediterende partij. De IGZ neemt, wanneer zij kijkt naar de informatiebeveiliging, de uitkomsten en inzet van dergelijke toetsing mee in haar oordeel over hoe de instelling met informatiebeveiliging omgaat.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onderzoek van Stichting benchmark geestelijke gezondheidszorg (ggz), waaruit blijkt dat één op drie patiënten geen baat heeft bij hun ggz-behandeling voor een depressie of angststoornis?1 Hoe duidt u deze resultaten?

Ik heb met belangstelling kennis genomen van het artikel op Zorgvisie.nl en de bijbehorende bijlage van Stichting Benchmark GGZ (SBG) zelf. Het onderzoek toont wat mij betreft de meerwaarde aan van het centraal verzamelen van (behandel)uitkomstgegevens en het vergelijken van resultaten van zorgaanbieders om op basis daarvan vervolgens de zorg te verbeteren.

Vraag 2

Wat zeggen deze resultaten volgens u over de kwaliteit van geleverde zorg en de uniformiteit waarmee de ggz-sector behandelt, volgens de huidige stand van de wetenschap en praktijk? Presteert de ggz-sector optimaal volgens u? Zo ja, waaruit blijkt dat? Zo nee, wat kan er beter?

Partijen in de GGZ zijn uiterst actief om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Kwaliteitsproducten die het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz ontwikkelt dragen daaraan bij. Ze geven behandelaren houvast voor wat betreft de behandeling van een aandoening. Het kwaliteitsstatuut ggz, dat recent is opgenomen in het register van het Zorginstituut, moet eraan bijdragen dat zorgverleners volgens de geldende standaard(en) werken. Ook wordt het met het kwaliteitsstatuut voor zorgaanbieders verplicht om uitkomstgegevens te meten en aan te leveren bij SBG.
Zoals door SBG zelf al wordt vermeld moeten op basis van de in dit artikel aangehaalde resultaten geen overhaaste conclusies worden getrokken. De resultaten hebben alleen betrekking op de behandeling van Stemmings-, Angst- en Somatoforme stoornissen, bij 78 instellingen. Er zijn veel meer aanbieders en ook veel meer aandoeningen, dus deze resultaten gaan niet over alle behandelingen en niet over de hele sector. Aanvullend onderzoek door de IGZ vind ik daarom nu niet aangewezen, vooral ook omdat momenteel grote stappen worden gezet om de kwaliteit in de ggz duurzaam te verbeteren.
De resultaten bevestigen voor mij het beeld dat er sprake is van aanzienlijke praktijkvariatie in de ggz. Praktijkvariatie moet waar mogelijk worden verminderd, in die zin dat zoveel mogelijk effectieve en doelmatige zorg wordt geleverd. Inzicht in uitkomstgegevens draagt daaraan bij. Tegelijkertijd dient elke individuele patiënt een op zijn of haar situatie afgestemde behandeling te kunnen krijgen. Verschillen in behandelresultaat tussen instellingen kunnen berusten op kwaliteitsverschillen in geboden zorg, maar ook het gevolg zijn van verschillen in de samenstelling van de behandelde patiëntenpopulatie (case-mix). Dit laatste versterkt de noodzaak van een juiste case-mix-correctie. Ik vind het echter niet aan mij om nader onderzoek te doen naar de juiste case-mix-correctie. Dat is aan partijen zelf en voor zover mij bekend wordt daar door SBG ook continu aan gewerkt.
ROM is in de eerste plaats bedoeld om een behandeling te ondersteunen en een goede behandelrelatie tussen behandelaar en patiënt te bevorderen. Dat is in het belang van de cliënt. Als ROM-uitkomsten inzichtelijk maken dat een patiënt geen baat heeft bij een behandeling, moet dit voor de behandelaar aanleiding zijn om, in overleg met de patiënt, de behandeling anders in te richten (andere bewezen interventie of methode), te stoppen of naar een andere zorgverlener door te verwijzen. Het is daarom belangrijk dat uitkomstindicatoren, en in de toekomst ook criteria voor op- en afschalen of stoppen van zorg, onderdeel zijn van zorgstandaarden. En dat uitkomst- en behandelinformatie publiekelijk – en publieksvriendelijk – beschikbaar komt.
In de «Agenda voor gepast gebruik en transparantie in de ggz» hebben patiënten, aanbieders en verzekeraars afgesproken samen een website op te zetten die deze informatie moet ontsluiten. Dit vergroot voor elk van hen de handelingsperspectieven: patiënten kunnen betere keuzes maken voorafgaand en tijdens een behandeling, aanbieders kunnen hun eigen prestaties spiegelen aan die van collega’s en verzekeraars hebben meer mogelijkheid om in te kopen op kwaliteit. Een dergelijk gezamenlijk initiatief en het leren op basis van onderling vergelijken acht ik een effectieve methode om de zorg te verbeteren.

Vraag 3

Bent u voornemens om verder onderzoek te doen naar case-mix van de onderzochte instellingen, zodat goed onderbouwde uitspraken gedaan kunnen worden over de kwaliteit van ggz-zorg? Zo ja, hoe gaat u dit vormgeven en kunt de Kamer hierover berichten vóór het Algemeen overleg ggz voorzien op 26 mei 2016? Zo nee, waarom zijn de onderzoeksresultaten geen aanleiding voor u om verder onderzoek te doen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

In hoeverre vindt u de onderzoeksresultaten aanleiding om de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek te laten doen naar de kwaliteit van zorg in de instelling(en) waar slechts 35,8% van de patiënten baat heeft bij de behandeling? Zo ja, hoe wordt dat vormgegeven? Wat is volgens u de ondergrens van het aantal patiënten dat baat moet hebben bij een behandeling? Zo nee, vindt u het te tolereren als tweederde van de patiënten geen baat heeft bij hun behandeling in een bepaalde instelling terwijl andere instellingen veel beter presteren bij soortgelijke patiënten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat doet de ggz-sector zelf met deze onderzoeksresultaten? In hoeverre acht u deze inspanningen voldoende? Wat zou de ggz-sector nog meer moeten doen?

Voor zover mij bekend, en zoals ook benoemd in het artikel, bespreken steeds meer aanbieders deze uitkomsten intern. Zo kunnen afdelingen en teams achterhalen waar verschillen vandaan komen en van elkaar leren.
Om dit proces te bevorderen verwacht ik dat aanbieders steeds meer uitkomstgegevens aanleveren bij SBG. Om dit te borgen is in het model kwaliteitsstatuut opgenomen dat alle zorgaanbieders, vrijgevestigd of instelling, ROM-gegevens moeten aanleveren bij SBG. Om de administratieve belasting daarvan tot een minimum te beperken, verwacht ik dat de sector in gezamenlijkheid verder werkt aan de verbetering van het «ROM-systeem»: het moet een proces worden dat én klinisch relevant en gebruiksvriendelijk is, én waardevolle informatie genereert voor het primaire zorgproces. Secundair moet daar op een eenvoudige wijze informatie uit afgeleid kunnen worden voor een benchmark. Zo komt dezelfde informatie op twee manieren de kwaliteit van de zorg voor de patiënten ten goede.

Vraag 6

Wat doet u om de kwaliteit, effectiviteit en doelmatigheid van de ggz-sector te bevorderen? Hebben uw inspanningen tot resultaat geleid? Zo ja, waaruit blijkt dat? Zo nee, wanneer verwacht u de eerste resultaten?

Mede naar aanleiding van de brief «Kwaliteit loont»2, is inmiddels het model kwaliteitsstatuut ggz door de sector zelf opgesteld en opgenomen in het register van het Zorginstituut. Per 1 januari 2017 moeten alle aanbieders die curatieve geestelijke gezondheidszorg (willen) leveren binnen de Zorgverzekeringswet een op dat model gebaseerd Kwaliteitsstatuut kunnen overleggen. Die waarborgt dat aanbieders volgens geldende richtlijnen werken. Ook het verplicht ROM gegevens meten en aanleveren hoort daarbij.
Daarnaast heb ik 12 miljoen euro per jaar vrij gemaakt voor de uitvoering van de «Agenda voor gepast gebruik en transparantie in de ggz».

Vraag 7

Wat kunnen zorgverzekeraars met deze onderzoeksresultaten doen? In hoeverre kunnen deze onderzoeksresultaten door zorgverzekeraars worden gebruikt om op kwaliteit in te kopen?

Vraag 1

Acht u het wenselijk dat leerlingen onder druk van scholen medicatie slikken, terwijl er niet altijd een diagnose ADHD is gesteld? Wat is de oorzaak dat schoolbesturen ervoor kiezen om zonder een diagnose kinderen te medicaliseren?1 2

Nee, ik vind dat niet wenselijk. Op 17 maart jongstleden heb ik een brief aan de Tweede Kamer gestuurd over ADHD.3 Daarin heb ik aangegeven dat de Gezondheidsraad in 2014 een advies uitgebracht over ADHD, waarin zij de vraag aan de orde stelt of alle kinderen terecht worden gediagnosticeerd met ADHD. Een van de knelpunten die de Gezondheidsraad beschrijft is de ervaren diagnosedruk door ouders, onderwijs en zorg. Naar aanleiding van het advies hebben de Staatssecretaris van VWS en ik, samen met brancheorganisaties van zorg- en onderwijsprofessionals, de onderwijsraden en ouderorganisaties een plan van aanpak opgesteld. Doel van dit plan is het tegengaan van de medicalisering van kinderen met ADHD.
Om beter in beeld te brengen waar, wanneer en door wie diagnosedruk wordt ervaren, worden in het najaar van 2016 twee expertbijeenkomsten georganiseerd. De resultaten van de bijeenkomsten worden onder meer gepubliceerd op de website www.passendonderwijs.nl.

Vraag 2

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege de grote klassen in het onderwijs? Kunt u uw antwoord toelichten?

Scholen kunnen geen medicatie voorschrijven, dit is voorbehouden aan zorgprofessionals. De scholen en de besturen zijn verantwoordelijk voor de wijze waarop het onderwijs wordt georganiseerd, waaronder de omvang van de klassen. Zij kunnen de groepen indelen op basis van onder meer visie en de specifieke context (leerlingen, leraren, schoolgebouw, etc.). De indeling dient zodanig te zijn dat voor alle leerlingen een passend onderwijsaanbod geboden kan worden. Dat betekent niet noodzakelijkwijs dat de groepen klein moeten zijn. Er kan bijvoorbeeld ook gekozen worden voor meer handen in de klas in de vorm van klassenassistenten.

Vraag 3

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege de invoering van passend onderwijs? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals in het antwoord op vraag 2 is aangegeven, kunnen scholen geen medicatie voorschrijven. Verder blijkt uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) dat in 2015 in totaal 127.000 jongeren tot en met 18 jaar methylfenidaat voorgeschreven hebben gekregen. Dat is een daling ten opzichte van 2014. Uit de cijfers blijkt overigens niet voor welke indicatie methylfenidaat wordt voorgeschreven, omdat de cijfers van de SFK geen diagnoses vermelden. Methylfenidaat kan behalve voor ADHD ook voor narcolepsie worden voorgeschreven.

Vraag 4

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege te weinig personeel en te weinig ondersteuning en begeleiding in het onderwijs? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals in het antwoord op vraag 2 is aangegeven, kunnen scholen geen medicatie voorschrijven. Wel hebben de scholen een zorgplicht op grond waarvan zij een passend aanbod moeten bieden voor elke leerling die extra ondersteuning nodig heeft. Wanneer zij dit niet (meer) zelf kunnen bieden, moeten zij in overleg met de ouders een passend aanbod op een andere reguliere- of speciale school bieden. De middelen voor extra ondersteuning zijn belegd bij de samenwerkingsverbanden. Binnen de verbanden worden afspraken gemaakt over de inzet en verdeling van het geld. In totaal is circa 1,3 miljard beschikbaar voor extra (zware) ondersteuning. Daarbinnen moet voor alle leerlingen een passend aanbod gerealiseerd kunnen worden.

Vraag 5

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege de kosten van behandeling binnen de jeugdpsychiatrie of jeugdzorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het uitgangspunt is dat bij de behandeling van een patiënt door de behandelaar een goede afweging gemaakt wordt tussen de medische noodzaak en de specifieke situatie van de patiënt, en dat bij die behandeling in principe de richtlijnen van de beroepsgroepen, waaronder de Multidisciplinaire Richtlijn ADHD, gevolgd worden. In de Multidisciplinaire Richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen zijn vereisten opgesteld voor het stellen van een diagnose en de behandeling, waaronder met medicatie.4 Verder dient er voor de behandeling van de patiënt overeenstemming te zijn tussen de behandelaar en de patiënt (of diens wettelijk vertegenwoordiger). De kosten horen hier geen rol in te spelen.

Vraag 6

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege de (lange) wachtlijsten in de jeugd-GGZ en/of de jeugdzorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

De vraag of wachttijden een relatie hebben met het (meer) voorschrijven van medicijnen in plaats van gesprekstherapie, wordt meegenomen in nader onderzoek dat in mei 2016 van start gaat. De resultaten van het onderzoek worden komend najaar verwacht.

Vraag 7

Kunt u garanderen dat kinderen niet gedrogeerd of gemedicaliseerd worden vanwege externe omgevingsfactoren anders dan een vastgestelde diagnose ADHD zelf? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals in het antwoord op vraag 5 is aangegeven, is het uitgangspunt dat de behandelaar op basis van de specifieke situatie van de patiënt een voorstel doet voor de behandeling. Zoals in antwoord op vraag 1 is aangegeven, is, samen met de brancheorganisaties van zorg- en onderwijsprofessionals, de onderwijsraden en ouderorganisaties een plan van aanpak opgesteld, met als doel medicalisering tegen te gaan.

Vraag 8

Bent u van mening dat de norm voor het medicaliseren van kinderen/leerlingen moet zijn dat er in principe niet wordt gemedicaliseerd tenzij er geen ander alternatief voorhanden is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie mijn antwoord op vraag 7.

Vraag 9

Zijn er bij u klachten bekend – via bijvoorbeeld de onderwijsinspectie – over het onder druk zetten van ouders door scholen om hun kinderen te medicaliseren? Hoeveel klachten betreft het en wat is de exacte aard van deze klachten?

Bij de Inspectie van het Onderwijs komen zeer sporadisch klachten binnen over een verschil van mening over medicijngebruik. Deze klachten gaan breder dan alleen gebruik van medicijnen voor ADHD. De school kan in deze situaties contact opnemen met de contactinspecteur en de ouder met de vertrouwensinspecteur. Wanneer klachten binnenkomen via deze routes, pakt de inspectie dit op en gaat ze in gesprek met de betrokkenen.

Vraag 10

Wat is uw reactie op het feit dat ouders zich onder druk gezet voelen om hun kind te medicaliseren wanneer kinderen te druk zijn in de klas? Welke maatregelen gaat u nemen om ouders die zich onder druk gezet voelen te ondersteunen?

In de brief van 17 maart jongstleden, waarnaar ik ook verwijs in het antwoord op vraag 1, ben ik ingegaan op de acties die zijn ingezet naar aanleiding van het rapport van de Gezondheidsraad. In dat rapport wordt ingegaan op de ervaren diagnosedruk door ouders, onderwijs en zorg.

Vraag 11

Wat is volgens u de reden waarom scholen zich kennelijk genoodzaakt voelen ouders onder druk te zetten om hun kinderen te medicaliseren bij ADHD? Ziet u parallellen met de invoering van het passend onderwijs, dat voor heel veel kinderen helaas nog knellend onderwijs blijkt te zijn?

Nee, de parallellen die u schetst zie ik niet. Met de invoering van passend onderwijs is het uitgangspunt om te kijken naar wat een kind wel kan en wat er nodig is in het onderwijs. De prikkel om een diagnose te vragen die in het oude stelsel wel aanwezig was (voor de landelijke indicatiestelling) is er dus niet meer.
Wat ik wel zie, is dat scholen soms moeite hebben met leerlingen met druk gedrag. Vaak zijn er docenten binnen een school die beter met bepaald gedrag om kunnen gaan dan andere docenten. In het gesprek met elkaar kunnen leerkrachten van elkaar leren in het omgaan met dergelijk gedrag. Om leerkrachten te ondersteunen bij dit gesprek, heeft het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) in opdracht van OCW een gesprekshandleiding ontwikkeld. Zoals in de eerder genoemde brief van 17 maart jongstleden is gemeld, is de handleiding te vinden op www.passendonderwijs.nl.

Vraag 12

Wat is uw oordeel over de uitspraak van een ouder dat wanneer zij vroeg om meer begeleiding, de school aangaf dat dat niet meer kon omdat dat wegbezuinigd is? Op hoeveel scholen is er sinds de invoering van passend onderwijs begeleiding en ondersteuning in de klas (onder andere onderwijsassistenten) wegbezuinigd? Kunt u hiervan een overzicht doen toekomen?

Het uitgangspunt is dat alle kinderen de ondersteuning krijgen die nodig is. De school en de ouders maken daarover afspraken. Als zij daar niet uitkomen kan het samenwerkingsverband een onderwijs(zorg)consulent inschakelen om te adviseren over passende ondersteuning aan een kind. De middelen voor extra ondersteuning zijn belegd bij de samenwerkingsverbanden. Daar worden afspraken gemaakt over de inzet en de verdeling van het geld. Over de inzet van de middelen leggen samenwerkingsverbanden en schoolbesturen jaarlijks verantwoording af via het jaarverslag.

Vraag 13

Wat is uw oordeel over de uitspraken van hoogleraar J. van Os in de uitzending van de Monitor dat concentratieproblemen best eens te maken zouden kunnen hebben met het pedagogische klimaat op de school zoals te grote klassen en te veel aandacht voor bureaucratie waardoor er minder ruimte overblijft voor individuele aandacht voor kinderen? Vindt u deze uitspraak herkenbaar?3

De uitspraken zijn herkenbaar in de zin dat ik vaker heb gehoord dat grote klassen en bureaucratie ten koste zouden gaan van individuele aandacht voor kinderen. Er is echter geen onderzoek dat aantoont dat daardoor concentratieproblemen bij kinderen ontstaan.

Vraag 14

Welke maatregelen gaat u nemen om leerlingen binnen het onderwijs te demedicaliseren?

Zoals ik heb aangegeven in het antwoord op vraag 1, ben ik in mijn brief van 17 maart jongstleden ingegaan op de acties gericht op demedicalisering.

Vraag 15

Wat is er ondertussen terecht gekomen van het «Plan van Aanpak Gepaste Zorg»? Kunt u de Kamer een overzicht doen toekomen van de tot op heden behaalde doelstellingen?4

Het plan van aanpak wordt momenteel uitgevoerd. De meeste acties zijn gestart en worden eind dit jaar afgerond. Een aantal kent een langere looptijd, zoals de zorgstandaard ADHD. In de tiende voortgangsrapportage passend onderwijs die in december 2016 naar de Tweede Kamer wordt gestuurd, informeer ik u over de gemaakte afspraken en de genomen maatregelen.

Vraag 16

Acht u de gezamenlijke doelstellingen en ambities in de publiekssamenvatting in het «Plan van Aanpak Gepaste Zorg» ook niet wat gratuit? Is het niet altijd zo dat «de juiste professional (bevoegd en bekwaam), met de juiste expertise, op de juiste plek, op het juiste moment moet worden ingezet»? Zo nee, kunt u situaties beschrijven waarbij dit niet van toepassing is?

Ik vind het door 13 partijen opgestelde en bestuurlijk bekrachtigde plan van aanpak met de bijbehorende doelstellingen en acties zeker niet gratuit, maar een effectieve samenwerking van verschillende beroepsverenigingen uit zorg en onderwijs samen met oudervereniging Balans. Het is terecht dat in het plan wordt gesteld dat de juiste professional, met de juiste expertise, op de juiste plek en op het juiste moment moet worden ingezet. Dit willen we bereiken met het plan van aanpak Gepaste zorg.

Vraag 17

Hoe verhoudt de toename van het aantal kinderen die gemedicaliseerd worden zich met de invoering van het passend onderwijs? Had dit aantal volgens de doelstellingen van het passend onderwijs niet juist af moeten nemen? Wat is uw reactie hierop?

Zoals in het antwoord op vraag 3 is aangegeven, is het aantal kinderen in de leeftijd van 0 tot en met 18 jaar dat medicatie voor ADHD gebruikt in 2015 ten opzichte van 2014 gedaald. Dat neemt niet weg dat acties nog steeds nodig zijn om tot gepaste zorg en begeleiding op school te komen.

Vraag 18

Hoe beoordeelt u de analyse van de Vereniging Kinder- en Jeugdpsychiatrie in de uitzending waaruit blijkt dat medicatie geven goedkoper is dan gesprekstherapieën en dat daarom daar vaker voor wordt gekozen? Acht u het wenselijk dat kosten hierin blijkbaar zwaarder wegen dan het belang van het kind?

Zoals in het antwoord op vraag 5 is aangegeven, is het uitgangspunt dat bij de behandeling van een patiënt door de behandelaar een goede afweging gemaakt wordt tussen de medische noodzaak en de specifieke situatie van de patiënt. De kosten zouden daarbij niet doorslaggevend moeten zijn.

Vraag 19

Acht u het wenselijk dat ADHD-medicatie wordt voorgeschreven terwijl er geen diagnose achter zit? Wat gaat u aan deze praktijken precies doen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee, dat acht ik niet wenselijk en dat zou ook niet mogen gebeuren aangezien de medicatie gekoppeld is aan diagnose en behandelplan

Vraag 20

Bent u bereid de aanhoudende signalen over het dwingend voorschrijven van medicatie aan leerlingen door scholen te onderzoeken, zodat we definitief weten hoe wijdverspreid dit probleem is? Zo ja, wanneer kan de Kamer dit verwachten? Zo nee, waarom niet?5

Het doel van de expertbijeenkomsten dit najaar, die in het antwoord op vraag 1 zijn genoemd, is om beter in beeld te brengen wat de ervaren problemen zijn. Hierbij wordt ook de druk meegenomen die ouders ervaren door scholen. In de tiende voortgangsrapportage passend onderwijs van december 2016 zal ik terugkomen op de gemaakte afspraken en de genomen maatregelen.

Vraag 21

Erkent u dat Ritalin en aanverwante medicijnen heftige middelen zijn, waarvan de precieze werking op langere termijn niet eens bekend is? Zo ja, waarom staat u deze massale toename van het aantal leerlingen die deze medicijnen gebruiken dan toe? Zo nee, waarom bent u niet bereid dit te erkennen?

Over de werkzaamheid en langetermijneffecten van ADHD medicatie verwijs ik naar het antwoord op vraag 5 naar aanleiding van vragen van het Kamerlid Ziengs (VVD) over het gebruik van ADHD-middelen voor recreatieve doeleinden. En naar de aldaar vermelde onderzoeken in het kader van het ZonMw programma Goed Gebruik Geneesmiddelen en het programma Priority Medicines voor Kinderen.8

Vraag 22

Kunt u een oordeel geven over het feit dat er scholen zijn die op de stoel van de arts gaan zitten en specifieke adviezen geven over welke medicijnen kinderen zouden moeten gebruiken? Acht u dit een wenselijke ontwikkeling?

Een school mag geen medisch advies geven: dit is voorbehouden aan de zorgprofessionals. De school is wel een vindplaats: zij kan constateren dat het kind lastig gedrag vertoont. Dit kan ze aankaarten bij de ouders. In het gesprek met de ouders, kan een school het advies geven om de huisarts of andere zorgprofessionals, zoals uit het sociaal wijkteam, in te schakelen.

Vraag 23

Kunt u een oordeel geven over het feit dat er gezinscoaches zijn die op de stoel van de arts gaan zitten en specifieke adviezen geven over welke medicijnen kinderen zouden moeten gebruiken? Acht u dit een wenselijke ontwikkeling?

Een gezinscoach helpt gezinnen om weer controle over hun leven te krijgen. Bijvoorbeeld bij problemen met de opvoeding en verzorging van kinderen, met geld of het huishouden. Hij kan samen met het gezin kijken welke vragen er zijn en welke ondersteuning eventueel nodig is. De gezinscoach kan zelf hulp bieden en kan, wanneer dat nodig is, het gezin in contact brengen met andere hulpverleners, bijvoorbeeld voor medisch advies. De gezinscoach mag niet op de stoel van de arts gaan zitten.

Vraag 24

Acht u het wenselijk dat er voorwaarden – bijvoorbeeld het innemen van medicatie – aan kinderen worden gesteld om toegelaten te worden tot een middelbare school? Zijn dergelijke eisen überhaupt toegestaan? Zo nee, hoe gaat u optreden tegen scholen die dergelijke eisen stellen?

Scholen hebben zorgplicht, en moeten dus een passend aanbod bieden voor elke leerling die extra ondersteuning nodig heeft. Zoals in de achtste voortgangsrapportage is aangegeven, worden scholen die de zorgplicht ontwijken of negeren daar door de inspectie op aangesproken.9

Vraag 25

Hoe verhoudt het stellen van medicatie-eisen aan leerlingen voor toelating tot het onderwijs zich met de zorgplicht van scholen?

Zoals in het antwoord op de vorige vraag is aangegeven, worden scholen die de zorgplicht ontwijken of negeren daar door de inspectie op aangesproken.

Vraag 26

Hoe beoordeelt u de uitspraak van een schooldirecteur dat scholen best in staat zijn adviezen te geven ten aanzien van medicatie omdat zij ervaring hebben met het effect van deze medicijnen op de leerlingen in de klas?6

Zoals in het antwoord op vraag 22 is aangegeven, mag een school geen medisch advies geven: dit is voorbehouden aan de zorgprofessionals. De school is wel een vindplaats: zij kan constateren dat het kind lastig gedrag vertoont. Dit kan ze aankaarten bij de ouders. In het gesprek met de ouders, kan een school het advies geven om de huisarts of andere zorgprofessionals, zoals uit het sociaal wijkteam, in te schakelen.

Vraag 27

Hoe beoordeelt u de uitspraak van de Kinderombudsman dat het drogeren van kinderen slechts symptoombestrijding is en dat de wortel van het probleem hierdoor niet aangepakt wordt? Deelt u deze analyse?7

Ik vind het van belang dat de diagnose bij kinderen bij wie mogelijk sprake is van ADHD zorgvuldig wordt gesteld en dat zij de zorg en ondersteuning krijgen die nodig is. Ook als de diagnose niet gesteld wordt, kan de leerkracht of de ouder handvatten krijgen van de behandelend arts om beter om te gaan met het gedrag van het kind. Daarnaast zijn er ook handvatten beschikbaar voor leerkrachten voor het omgaan met lastig gedrag bij kinderen, onder andere via www.passendonderwijs.nl.

Vraag 28

Hoe verhoudt de toename van het gebruik van Ritalin en verwante medicijnen zich tot de doelstelling van de Jeugdwet om te demedicaliseren?

Het doel van de Jeugdwet is dat de kinderen die zorg krijgen die ze nodig hebben.

Vraag 1

Ben u bekend met het artikel «Tweedeling spoedzorg doet patiënt tekort»?1

Ik heb kennis genomen van het artikel. Ik ben ervan op de hoogte dat de spoedzorg rondom somatiek en de spoedzorg rondom psychiatrie elk op een verschillende manier zijn georganiseerd.
In 2015 heeft het SiRM2 het rapport «Acute Geestelijke Gezondheidszorg: Knelpunten en verbetervoorstellen in de keten» opgeleverd. Dit onderzoek naar de keten van de acute GGZ heeft op mijn verzoek plaatsgevonden en heb ik u bij brief van 25 februari 2015 aangeboden (TK 2014–2015, 25 424, nr. 265). In dit rapport heeft SiRM de in het artikel genoemde tweedeling niet benoemd als één van de knelpunten in de acute GGZ.
Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft geen informatie over het bestaan van dergelijke knelpunten in de spoedzorg. Wel heeft de IGZ in 2012 en 2013 onderzoek gedaan naar de samenwerking tussen ziekenhuizen en GGZ-instellingen bij de zorg aan patiënten met herkende psychiatrische aandoeningen en somatische comorbiditeit. Naar aanleiding van dat onderzoek heeft de IGZ bij geen enkele instelling handhavingsmaatregelen hoeven treffen.

Vraag 2

Bent u bekend met een tweedeling tussen somatische en psychiatrische zorg die zorgt voor knelpunten in de spoedzorg, zoals de auteurs betogen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Is bekend hoe vaak het voorkomt dat een psychiatrische patiënt met acute somatische problematiek op de spoedeisende hulp belandt en dat de psychische klachten niet of te laat worden herkend?

Dit is niet bekend, hiervan wordt geen aparte registratie bijgehouden. Indien in concrete gevallen sprake is van zorg die niet voldoet aan de eisen van goede zorg, dan verzoek ik partijen dit te melden bij de IGZ.

Vraag 4

Is het volgens u wenselijk om de acute somatische en psychische zorg op één locatie te laten binnenkomen? In hoeverre is triage van acute psychiatrie via de weg van de huisartsenpost en/of spoedeisende hulp mogelijk? Kan dit bijdragen aan het verlagen van de drempel voor patiënten met ernstige psychische problemen om (tijdig) naar het ziekenhuis te gaan?

Voor mij staat voorop dat sprake moet zijn van kwalitatief goede zorg, en dat alle betrokken partijen hier hun verantwoordelijkheid in moeten nemen. Er is (nog) niet één model voorhanden voor de aansluiting van de acute GGZ op de somatische spoedzorg, waarvan is bewezen dat dit het beste werkt. Naar aanleiding van het eerdergenoemde rapport van SiRM wordt door alle betrokken ketenpartners gewerkt aan het verbeteren van de acute GGZ. Tegelijkertijd wordt in het kader van de aanpak verwarde personen in verdiepingsregio’s ervaring opgedaan met het inrichten van een sluitende keten op basis van de bouwstenen van het aanjaagteam. De «beoordeling en risicotaxatie» is één van deze bouwstenen. Ik wacht deze ontwikkelingen af.

Vraag 5

Herkent u het beeld van de auteurs dat rondom een (psychische) spoedpatiënt vaak veel discussie ontstaat en informatie niet of onvoldoende wordt gedeeld? Indien ja, hoe kan dit voorkomen worden?

Het beter en tijdig delen van relevante patiënteninformatie is een thema waarvoor breed in de gezondheidszorg geldt dat continue aandacht nodig is en op punten ook verbetering mogelijk is. Dat geldt zeker in situaties waar sprake is van problematiek waarvoor acuut zorg ingezet moet worden.

Vraag 6

In hoeverre is het personeel op de spoedeisende hulp in staat om psychische patiënten te herkennen en te behandelen? Kan het zo zijn dat het personeel wellicht bijgeschoold moet worden in de opvang van patiënten met een acute psychische zorgvraag?

In de opleiding tot SEH-arts wordt aandacht besteed aan de psychiatrie. Ik zal de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulpartsen (NVSHA) vragen om te bezien of dit voldoende is, dan wel of hier meer aandacht aan moet worden besteed in de opleiding tot SEH-arts.
Er zal echter hoe dan ook verschil blijven bestaan tussen de expertise van SEH-artsen en die van psychiaters, wat psychiatrische problematiek betreft. Naast goede scholing is het dan ook essentieel dat er een goede samenwerking bestaat tussen ziekenhuizen en GGZ-instellingen bij de zorg aan patiënten met zowel psychiatrische als somatische problematiek.

Vraag 7

Bent u bekend met het onderzoek dat gedaan is in Leeds (versterking psychiatrische poot op de spoedeisende hulp)? In hoeverre verschilt die aanpak met die van Nederland? Kunnen onderdelen van die aanpak in Nederland overgenomen worden?

Ja ik ben bekend met het onderzoek dat is gedaan in Leeds. Het is aan de beroepsgroepen om dergelijk onderzoek te duiden en waar relevant mee te nemen in hun beroepspraktijk en/of richtlijnen en standaarden.

Vraag 8

In hoeverre is het wenselijk om goede voorbeeldprojecten die door de auteurs worden genoemd, zoals Psycholance en het OLVG, ook in de rest van Nederland uit te rollen?

Ik vind het van belang dat er passend vervoer en goede opvang is voor mensen die verward gedrag vertonen. Goede voorbeelden van verbeteringen, zoals de Psycholance in Amsterdam, verdienen navolging en moeten wat mij betreft breed worden gedeeld, zodat andere partijen hun voordeel daarmee kunnen doen en kunnen bepalen of een dergelijk initiatief ook in hun regio toepasbaar is. Het aanjaagteam verwarde personen, dat de Minister van VenJ, de Verenging Nederlandse Gemeenten en ik in september 2015 hebben aangesteld, deelt via de website www.aanjaagteam.nl praktijkvoorbeelden uit de regio’s en stimuleert gemeenten om met alle ketenpartners te zorgen voor een sluitende aanpak voor mensen met verward gedrag.

Vraag 9

Ziet u een rol voor uzelf bij de ontwikkeling van de multidisciplinaire zorgstandaard voor de acute keten en het verkleinen van de verschillen tussen de psychische en somatische acute zorg? Zo ja, op welke manier wilt u invulling geven aan die rol?

De kwaliteit van de zorg is de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en zorgverzekeraars; de IGZ houdt hier toezicht op. Er zijn verschillende ontwikkelingen die ertoe moeten leiden dat de kwaliteit van zorg wordt verbeterd.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 4 heb aangegeven wordt er naar aanleiding van het rapport van het SiRM door alle betrokken ketenpartners gewerkt aan het verbeteren van de acute GGZ. In dit kader is er onlangs een handreiking vastgesteld door Ineen (met vertegenwoordigers van huisartsenposten, crisisdiensten en GGZ Nederland) die de basis vormt voor regionale samenwerkingsafspraken tussen de huisartsenposten en de acute GGZ. Daarnaast is het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ met de betrokken partijen bezig met het opstellen van een generieke richtlijn ziekenhuispsychiatrie en een generieke module acute GGZ. De richtlijn zal naar verwachting in het najaar van 2016 worden vastgesteld, de generieke module acute GGZ zal eind 2016 worden opgeleverd. Ik heb periodiek overleg met alle betrokken ketenpartners van de acute GGZ om de voortgang en onderlinge afstemming van de in te zetten verbeteringen te bespreken.
Verder zijn verschillende partijen gezamenlijk bezig met het opstellen van een Kwaliteitskader voor de spoedzorgketen, dat naar verwachting begin 2017 wordt vastgesteld. Dit proces wordt gefaciliteerd door Zorginstituut Nederland. Ik roep de partijen op om hierbij ook aandacht te besteden aan het zorgpad van patiënten die zich bij de spoedzorg aandienen met een combinatie van klachten van somatisch lijden en psychisch lijden.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Geen plek voor zieke en hoogbejaarde moeder»?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening dat het schandalig is, dat een 102-jarige vrouw, die door nog zelfstandig te wonen precies doet wat dit kabinet wil, zo aan haar lot is overgelaten?

Het verhaal dat de 102-jarige mevrouw uit Amersfoort in het Algemeen Dagblad heeft gedeeld is droevig. Zorginhoudelijk is het niet aan mij om te beoordelen of er in deze casus juist is gehandeld door de zorgverleners en het ziekenhuis die betrokken zijn geweest bij de zorg aan de mevrouw. Hier ligt eventueel een taak voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De IGZ ziet er, als onafhankelijk toezichthouder, op toe dat de instellingen en mensen die zorg bieden zich houden aan de wetten en regels én aan de normen die zij zelf hebben opgesteld. Verder vind ik het belangrijk dat als er sprake is van fouten de betrokken aanbieders lering trekken uit de situatie. In het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) zijn aanbieders verplicht intern incidenten te registreren en deze te gebruiken voor verbetering van de kwaliteit van de zorg.
Wat voor mij vaststaat is dat het voor iedere patiënt belangrijk is dat juiste behandeling in het ziekenhuis en vervolgens juiste overdracht vanuit het ziekenhuis naar de opvolgende zorgverlener goed is geregeld, zodat de kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg geborgd is. Daar hebben alle patiënten en hun naasten recht op. Bij kwetsbare ouderen luistert het extra nauw. Een ziekenhuisopname is voor kwetsbare oudere patiënten namelijk risicovol vanwege hun verhoogde kans op complicaties zoals een infectie, ondervoeding, plotselinge ernstige verwardheid of vallen. Veel van deze complicaties hebben functionele en/of cognitieve achteruitgang van de oudere patiënt tot gevolg.
Dat de overdracht aandacht behoeft blijkt ook uit het in de zomer 2015 verschenen rapport van de IGZ «Continuïteit van zorg voor kwetsbare ouderen vanuit het ziekenhuis naar verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg en huisartsen niet gewaarborgd». Overdracht is een onderdeel van kwaliteitszorg en dus van de verantwoordelijkheid en professioneel handelen van zorgprofessionals/ aanbieders. Naar aanleiding van de conclusies van het rapport zijn partijen aan de slag gegaan met het ontwikkelen van een zorgpad voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis en over de keten, de herziening van de NHG richtlijn die overdracht van gegevens van 1e naar 2e lijn en vice versa beschrijft (HASP) en de herziening van de richtlijn Medicatie Overdracht in de Keten. Ook bij de in ontwikkeling zijnde richtlijn Polyfarmacie van de Federatie Medisch Specialisten en het NHG wordt stil gestaan bij de overdracht van gegevens.
Ik ben blij met deze ontwikkelingen, maar zie ook dat de overdracht een complex proces is en dat er in de dagelijkse praktijk nog meer aandacht moet komen voor een juiste, tijdige en consistente overdracht en ontvangst. Als zorgverleners in een regio tegen problemen aanlopen, kunnen zij met hun vraagstukken rond de regionale overdracht van patiënten tussen thuis, ziekenhuis, tijdelijke opname en wonen in een instelling terecht bij het Praktijkteam «Zorg op de Juiste plek». Dit Praktijkteam sluit op verzoek aan bij (regionale) overleggen en adviseert over wat er mogelijk is op het gebied van de keten rond kwetsbare patiënten, de bijbehorende wet- en regelgeving en brengt mensen met elkaar in gesprek. Ook worden de vele goede initiatieven die in het veld bestaan om de overdracht te verbeteren gedeeld.
De Transmurale Zorgbrug die in het betreffende artikel als oplossing wordt genoemd, is hier een voorbeeld van. Proactieve ziekenhuiszorg voor de oudere patiënt wordt gecombineerd met een warme overdracht, waarbij een wijkverpleegkundige al een bezoek brengt aan de kwetsbare oudere in het ziekenhuis, hier de indicatie stelt en het zorgbehandelplan bespreekt. Hierdoor wordt letterlijk een brug geslagen tussen professionals in ziekenhuizen en professionals in de eerstelijnszorg. De kwetsbare ouderen wordt een opstarthulp geboden, waarbij ze zoveel mogelijk zelf de regie over hun leven behouden. Het is een aanpak waarmee meteen gestart kan worden2 en ik roep dan ook elk ziekenhuis op hier vandaag nog mee te beginnen.

Vraag 3

Wat is uw oordeel over het feit dat de transferverpleegkundige, die speciaal in dienst is van het ziekenhuis om te overleggen over de nazorg, zo mogelijk in een verpleeghuis, geen contact heeft gezocht met de familie en mevrouw zonder overleg naar huis heeft laten gaan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de stelling van het ziekenhuis dat alle standaardprocedures zijn gevolgd? Zo ja, deelt u de mening dat die standaardprocedures dan niet deugen? Vindt u het ook niet heel verdrietig dat deze mevrouw de dupe is van regeltjes?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het trieste feit dat de huisarts van oordeel is dat opname in een verpleeghuis het beste is, maar zowel de huisarts als de thuiszorg geen plekje geregeld krijgt, het gevolg is van het stoppen van de financiering van de verzorgingshuizen (zorgzwaartepakketten 1–3)?

Met het extramuraliseren van de zorgzwaartepakketten VV 1 t/m 3 is aangesloten bij de trend dat mensen langer thuis willen blijven wonen. Tussen 1980 en 2010 is het aantal verzorgingshuisplekken gedaald van 150.000 naar 84.000 plekken, terwijl het aantal 80-plussers in dezelfde tijd meer dan verdubbeld is. Ook de 102-jarige mevrouw uit Amersfoort geeft aan dat ze graag zo lang mogelijk thuis wil blijven wonen. Het ingezette kabinetsbeleid volgt deze trend. Het beleid is erop gericht mensen in staat te stellen zoveel mogelijk kwaliteit van leven te behouden en zo lang als het gaat thuis in hun eigen, vertrouwde omgeving te laten wonen. Ook mensen die uit het ziekenhuis komen, moeten op goede opvang kunnen rekenen. Dit kan met verpleging en verzorging thuis, met ondersteuning en begeleiding vanuit de Wmo 2015 en, als het ondanks al deze inzet thuis (nog) niet gaat, met een kortdurende opname in het eerstelijns verblijf.
In november 2015 heb ik € 20 miljoen extra beschikbaar gesteld voor het eerstelijns verblijf, om te voorkomen dat in de laatste maanden van 2015 wachtlijsten voor deze medisch noodzakelijke zorg zouden ontstaan. Het budgettair kader voor 2015 is daardoor, op basis van actuele declaratiegegevens op € 183 miljoen vastgesteld.
Voor 2016 heb ik maatregelen genomen om het subsidiekader beheersbaar te houden. Zo heb ik met het CIZ afspraken gemaakt over de indicatiestelling voor de Wlz in aansluiting op het eerstelijns verblijf. Indien voor een patiënt op het eerstelijns verblijf blijkt dat doorstroom naar de Wlz aan de orde is, geeft het CIZ binnen twee weken een indicatie af. De datum van aanvraag is dan de datum van ingang van zorg. Hierdoor wordt bij instroom in de Wlz de permanente opname tot twee weken eerder vanuit de Wlz wordt bekostigd. Hier is het subsidieplafond in 2016 op aangepast tot € 180 miljoen. Het Zorginstituut monitort maandelijks de uitputting van de subsidieregeling eerstelijns verblijf. Zo krijg ik een goed en tijdig inzicht in de uitgaven aan eerstelijns verblijf. Als er in 2016 desondanks toch sprake is van een ontoereikend subsidieplafond eerstelijns verblijf 2016 zal ik onder meer naar de herverdeelmiddelen Wlz 2016 gaan kijken voor dekking van eventuele tekorten.
Het is van absoluut belang dat er voldoende plekken zijn voor deze kortdurende opname in het eerstelijns verblijf. Vooral omdat deze opnames vaak acuut van aard zijn, is het noodzakelijk dat mensen niet heel lang hoeven te wachten op een bed.

Vraag 6

Wat is er tot nu toe gebeurd met de in november 2015 toegezegde 20 miljoen euro extra om het probleem op te lossen? Gaat deze fooi dit probleem ook daadwerkelijk oplossen of erkent u nu eindelijk dat het sluiten van de verzorgingshuizen een fout is geweest?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het NOS-artikel «Zorgwekkend tekort aan hoogopgeleide verpleegkundigen»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat niet-bekostigde opleidingen tot verpleegkundige (zowel op mbo als hbo-niveau) vaak beter aansluiten op de situatie van werkenden en zij-instromers die opgeschoond, omgeschoold of bijgeschoold willen worden en zo een welkome aanvulling zijn op het bekostigde aanbod? Zo nee, waarom niet?

Het Nederlands onderwijsstelstel voor het mbo en hoger onderwijs biedt ruimte voor zowel bekostigde als niet-bekostigde instellingen en deze vullen elkaar aan. Niet-bekostigde onderwijsinstellingen richten zich over het algemeen primair op de doelgroep werkenden, en zij zijn sterk in het aansluiten bij de wensen van werkenden. Zeker op het gebied van bijscholing, waar het gaat om kortere cursussen of onderdelen van opleidingen zijn de niet-bekostigde instellingen dan ook een goede aanvulling op het bekostigde onderwijs. In het mbo biedt de derde leerweg bovendien ruimte om aantrekkelijke leerroutes voor werkenden vorm te geven die gericht zijn op een landelijk erkend mbo diploma. In het mbo wordt het door de herziening van de kwalificatiestructuur en de introductie van keuzedelen mogelijk om beter in te spelen op ontwikkelingen op de arbeidsmarkt. Dit maakt het onderwijs (bekostigd en niet-bekostigd) aantrekkelijk voor werkenden. Temeer daar in het mbo een groot deel van het leren in de praktijk plaatsvindt. In het hoger onderwijs doen veel verpleegkundeopleidingen (bekostigd en niet-bekostigd) mee in de pilots flexibilisering die als doel hebben de ruimte voor maatwerk te vergroten. Daarnaast is de verwachting dat er in 2017 ook gestart zal worden met de experimenten vraagfinanciering hoger onderwijs in de sector zorg & welzijn. Die experimenten bieden meer ruimte in de regelgeving voor het volgen van modules en het aanbieden van onderwijs op andere vestigingsplaatsen.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat in het hbo wordt geëxperimenteerd met vraagfinanciering voor tekortsectoren om een grotere instroom in deeltijdopleidingen in de sectoren techniek/ict en zorg/welzijn te krijgen, maar dat juist voor de zorg de experimenten nog niet van de grond zijn gekomen? Kunt u aangeven wat de oorzaak hiervan is en of hier inmiddels vooruitgang wordt geboekt?

Zoals ik in mijn brief van 22 januari 2016 (Kamerstuk 31 288, nr. 523) heb aangegeven gaat het experiment vraagfinanciering in de sector techniek & ict dit jaar van start. Voor de sector zorg & welzijn is het nog niet gelukt voldoende concrete en harde afspraken te maken tussen de bekostigde hogescholen en werkgevers in deze sector. In het proces de afgelopen periode is echter bij de betrokken partijen (hogescholen, werkgevers, brancheorganisaties) veel energie ontstaan en er is bereidheid om zich de komende tijd in te zetten het experiment vraagfinanciering vanaf volgend jaar ook in de zorg en welzijn te gaan starten. Inmiddels is ook een onafhankelijke aanjager, de heer dr. L.J. Roborgh, van start gegaan om de partijen hierbij optimaal te ondersteunen, zoals ik aangeef in mijn brief over de aanpak van de aangenomen moties uit het VAO leven lang leren. Uiterlijk op Prinsjesdag zal ik uw Kamer informeren over de stand van zaken.

Vraag 4

Wordt de co-financieringseis voor werkgevers bij de experimenten vraagfinanciering als drempel ervaren om hieraan mee te doen? Welke mogelijkheden ziet u om die drempel te verlagen?

Afspraken over co-financiering zijn inderdaad nog onvoldoende tot stand gekomen in de sector zorg & welzijn. Dit heeft te maken met de complexiteit van het traject. Zoals in genoemde brief van 22 januari 2016 aangegeven, gaan bekostigde hogescholen in het experiment met een totaal ander financieringsmodel werken, dat meer risico met zich meebrengt. Door de komende tijd de gesprekken uit te breiden en ook concreet te gaan spreken over business cases, is de verwachting dat partijen dichter bij elkaar komen. De aanjager kan een rol spelen in het bij elkaar brengen van de partijen.

Vraag 5

Welke mogelijkheden ziet u om ook in het mbo te experimenteren met vraagfinanciering voor tekortsectoren, zoals de opleiding verpleegkunde, gezien de motie Lucas/Rog om zo de zij-instroom te bevorderen? Bent u bereid met private aanbieders van zorgopleidingen in het mbo en de MBO-Raad om tafel te gaan om ook hier te komen tot experimenten vraagfinanciering om tekorten in de zorg te helpen oplossen? Zo nee, waarom niet?2

In mijn brief met toelichting op de uitvoering van de moties die zijn aangenomen tijdens het VAO Leven Lang Leren ga ik nader in op de herhaalde oproep vanuit de Kamer ten aanzien van experimenten met vraagfinanciering in het mbo. Ik heb aangegeven dat ik een commissie zal instellen om hier zorgvuldig naar te kijken en daarbij ook aandacht te hebben voor tekortsectoren waaronder de zorg.

Vraag 6

Herkent u de signalen vanuit private opleiders van zorgopleidingen dat de kwalificatiedossiers en urennormen voor mbo-opleidingen niet één op één aansluiten op de vereisten van de BIG?3

Zie het antwoord op vraag 7.

Vraag 7

Welke mogelijkheden ziet u (bijvoorbeeld bij de komende wetswijziging van de BIG) om de kwalificatievereisten van de opleidingen en de BIG beter met elkaar in overeenstemming te brengen? Welke mogelijkheden ziet u om vereisten die nu aan private aanbieders van mbo-opleidingen in de zorg worden gesteld ten aanzien van burgerschapsvorming, zoals protocollen ten aanzien van huiselijk geweld, burgerschapsvorming en de verantwoording leertijd, te verlichten als deze opleiders vooral volwassen studenten bedienen?

Vanuit het programma Zorgpact (zie www.zorgpact.nl) bleek dat er vragen leefden bij mbo-instellingen over de manier waarop de normen over «theoretisch onderwijs» en «praktisch onderwijs» voor zorgopleidingen uit de wet Educatie en beroepsonderwijs (WEB) en Wet BIG moesten worden geïnterpreteerd. Ook leken de urennormen uit de wet BIG niet goed aan te sluiten op de normen in de wet WEB voor «begeleide onderwijstijd» en «beroepspraktijkvorming». OCW en VWS hebben daarom het initiatief genomen om samen met de Onderwijsinspectie, JOB en MBO-Raad een handreiking te ontwikkelen waarin duidelijk wordt gemaakt hoe de urennormen van de wet BIG (en de urennormen van de wet WEB) kunnen worden toegepast. Deze handreiking maakt duidelijk dat er voor de onderwijsinstellingen veel ruimte is in de wet- en regelgeving voor interpretatie van de normen. Een samenvatting daarvan is te vinden op: https://zorgpact.nl/ruimte-in-de-regels/theoretisch-onderwijs-en-praktisch-onderwijs.
De examencommissie van een onderwijsinstelling kan voor individuele gevallen vrijstelling geven als sprake is van een deugdelijk bewijs van beheersing van de betreffende kwalificatie-eisen. Met vrijstelling kan sprake zijn van verkorte maatwerktrajecten. Binnen de gestelde kaders voor kwalificatie-eisen, bepaalt het bevoegd gezag van de instelling de inspanningsverplichting voor het onderdeel burgerschap. Er geldt geen resultaatverplichting voor de student, wat betekent dat de student de kwalificatie-eisen voor dat onderdeel niet hoeft te behalen om het diploma te ontvangen. Verder is sinds 2013 de zogenoemde derde leerweg geïntroduceerd, die (voor groepen die geen voltijdopleiding kunnen volgen) de mogelijkheid biedt om minder beroepspraktijkvorming te volgen in een kortere opleidingsduur. Dit traject kent geen wettelijk vastgestelde urennorm of studieduur. Dit geeft aan private opleiders veel ruimte om maatwerk te leveren bij het onderwijs aan volwassen studenten.

Vraag 8

Ziet u vanuit het perspectief van Volksgezondheid, Welzijn en Sport nog aanvullende mogelijkheden om het beroep van verpleegkundige aantrekkelijker te maken, gezien het ernstige tekort aan verpleegkundigen dat hier wordt voorspeld?

De signalen betreffen vooral hbo-opgeleide verpleegkundigen. De instroom in de reguliere hbo-opleiding van bijna 11.000 instromers blijft de komende jaren (2015–2019) stabiel volgens de referentieraming van het Ministerie van OC&W. Naast deze instroom in de reguliere hbo-opleiding zijn er trajecten voor mbo-opgeleide verpleegkundigen om via een aangepast traject het hbo-diploma te behalen. Tekorten worden nu vooral verwacht in de wijk en ouderenzorg. Op dit moment lopen er verschillende trajecten om deze tekorten te verminderen dan wel te voorkomen:
Het Ministerie van VWS laat via een quick scan onderzoeken of deskundigheidsbevordering van verzorgenden in de wijk kan leiden tot een meer doelmatige inzet van de hbo-opgeleide wijkverpleegkundigen in de cliëntenzorg.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de verloren cassatie naar aanleiding van het arrest waarin een magnetiseur annex varkenshouder vrijstelling van btw verkreeg? Wat is uw oordeel met betrekking tot de precedentwerking die door dit arrest wordt geschapen?1

In de reactie op het schriftelijk verslag van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 18 november 2014 inzake onderzoek vergelijking opleidingen GGZ beroepen3 is het kabinet onder meer ingegaan op het arrest van de Hoge Raad van 27 maart 2015, nr. 13/02667. De vragen van de heer Van Gerven gaan over dit arrest. In antwoord op vragen van de leden van de PvdA-fractie over cognitieve gedragstherapie heeft het kabinet indertijd aangegeven dat dit arrest zal leiden tot een ruimere toepassing van de (para)medische vrijstelling voor niet Wet BIG-beroepsbeoefenaren dan bij de wetswijziging per 1 januari 2013 was voorzien. Ook is toen aangegeven dat het arrest van de Hoge Raad weliswaar betrekking heeft op de wettelijke vrijstellingsregeling zoals die gold vóór 2013, maar dat het punt van het fiscale gelijkheidsbeginsel/het neutraliteitsbeginsel evenzeer geldt voor de wettelijke vrijstellingsregeling voor individuele (para)medische diensten per 1 januari 2013.
Uit het dwingende fiscale neutraliteitsbeginsel volgt namelijk dat gezondheidskundige diensten van beroepsbeoefenaren die kwalitatief soortgelijke gezondheidskundige diensten verrichten als Wet BIG-beroepsbeoefenaren, ook zijn vrijgesteld van btw. Deze niet Wet-BIG beroepsbeoefenaren worden in de vraagstelling van de heer Van Gerven als alternatieve genezers aangeduid. Conform de aankondiging over de aanpassing van het fiscale beleidsbesluit over de (para)medische vrijstelling, is dit besluit inmiddels na de gebruikelijke consultatieronde geactualiseerd.4 De Vereniging tegen de Kwakzalverij is daarbij ook geconsulteerd. In onderdeel 4 van dit besluit heb ik aangegeven onder welke objectieve voorwaarden een niet Wet BIG-beroepsbeoefenaar en een Wet BIG-beroepsbeoefenaar die buiten zijn deskundigheidsgebied handelt, door de werking van het neutraliteitsbeginsel de medische btw-vrijstelling kan toepassen. Er is sprake van een gelijkwaardig kwaliteitsniveau als de medische beroepsbeoefenaar aantoont dat hij (minimaal) beschikt over:
Dit beleid volgt uit de rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese Unie, de Hoge Raad en een uitspraak van het Gerechtshof Den Bosch5 over de (para)medische vrijstelling. Dit beleid vervult zeker geen wens van het kabinet (integendeel), maar wordt gezien als een fiscaal juridische noodzaak om de uitvoeringspraktijk duidelijke aanwijzingen te geven over de reikwijdte van die rechtspraak, zodat eenheid in beleid en uitvoering wordt bewerkstelligd. Het fiscale beleid moet ook nadrukkelijk niet worden gezien als een beoordeling in het kader van wet- en regelgeving van het Ministerie van VWS. Het hiervoor genoemde fiscale beleid is toegespitst op de casus waar de vragen over zijn gesteld en betekent zeker niet dat iedere niet Wet-BIG beroepsbeoefenaar voor de door hem of haar verrichte gezondheidskundige diensten zal zijn vrijgesteld van btw.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het artikel «Btw-magnetiseur hield er vreemde praktijken op na»?2

De belastinginspecteur is exclusief bevoegd om de vigerende belastingwetgeving uit te voeren. Een onderdeel daarvan is de procesvoering in fiscale zaken bij de feitenrechter (de Rechtbank en het Gerechtshof). Het kabinet mengt zich niet in deze zaken en doet daar ook geen uitspraak over. Het kabinet kan wel aangeven dat bij het beroep in cassatie dat is aangetekend tegen de uitspraak van het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch uitgegaan is van alle stukken die tot het procesdossier bij de Hoge Raad horen. Daartoe behoren de uitspraak van het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch (18 april 2013, nr. 12/00120) en de uitspraak van de rechtbank Breda (22 februari 2012, nr. AWB 11/4077) waarin de feiten zijn opgenomen, die in die procedures zijn komen vast te staan. Tot de door de feitenrechter vastgestelde feiten kunnen ook stellingen van partijen behoren, die bijvoorbeeld bij gebrek aan bewijs niet of niet voldoende worden weersproken. Met betrekking tot de mogelijkheid van heropening van de zaak, kan in algemene zin worden aangegeven dat art. 8:199 van de Algemene Wet Bestuursrecht de mogelijkheid biedt van herziening van een uitspraak van de rechter. Dat kan echter alleen bij nieuwe feiten en omstandigheden die hebben plaatsgevonden vóór de uitspraak, die niet bekend waren en redelijkerwijs niet bekend konden zijn, en die tot een ander oordeel van het bestuursorgaan hadden kunnen leiden als ze bekend waren geweest. In het fiscale recht zal een dergelijke situatie zich slechts in zeer uitzonderlijke gevallen kunnen voordoen, omdat de inspecteur een volledig feitenonderzoek doet voordat de zaak bij de rechter aanhangig wordt gemaakt of had moeten en kunnen doen ingeval dat niet is gebeurd.

Vraag 3

Wat is uw reactie op het artikel «Hoe een magnetiserende varkensboer de Hoge Raad der Nederlanden misleidde»? Is de Hoge Raad der Nederlanden volgens u misleid? Was u hiervan op de hoogte?3

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u helder omschrijven wat u allemaal heeft gedaan op dit terrein sinds uw beantwoording van eerdere schriftelijke vragen over deze casus?4

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Kunt u helder omschrijven wat deze verloren cassatie voor de alternatieve genezers in Nederland en de Nederlandse schatkist betekent? Wat is precies het gevolg van de verloren cassatie?

Deze uitspraak van de Hoge Raad heeft geleid tot een ruimere toepassing van de medische vrijstelling dan bij de wetswijziging per 1 januari 2013 was voorzien. Als gevolg van dit arrest ontstaat een structurele jaarlijkse derving van € 28 miljoen. Deze derving is ingevoegd in het lastenkader. De totale structurele jaarlijkse budgettaire derving van het fiscale beleidsbesluit bedraagt € 52 miljoen. Het beleidsbesluit volgt niet alleen uit het Hoge Raad arrest, maar ook uit de vermelde uitspraak van het gerechtshof Den Bosch over een arts-acupuncturist.

Vraag 6

Is het waar dat de Nederlandse schatkist door deze vrijstelling van btw-heffing naar schatting zo’n 65 miljoen euro per jaar misloopt?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Zijn er inderdaad gesprekken gaande tussen de Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten en de Nederlandse Chiropractoren Associatie enerzijds en de Belastingdienst anderzijds naar aanleiding van deze (nieuwe) jurisprudentie? Wat is de insteek en wat zijn de resultaten van deze gesprekken?

Er worden door de Belastingdienst gesprekken gevoerd met bepaalde brancheverenigingen waaronder de Nederlandse Chiropractoren Associatie om voor bepaalde homogene groepen te beoordelen of de medische vrijstelling op die groep van toepassing is. Daarnaast worden gesprekken gevoerd met individuele belastingplichtigen die van mening zijn dat op hun dienstverlening de medische vrijstelling van toepassing is. Er is geen gestandaardiseerde bestuurlijke informatie waaruit volgt welk percentage van de individuele alternatieve genezers een vrijstelling van btw vraagt en welk percentage wordt gehonoreerd en welk percentage niet. De administratieve vastlegging van dit soort vragen (of bezwaarschriften) vindt per belastingplichtige plaats. De Belastingdienst beoordeelt daarbij of de vrijstelling voor deze beroepsbeoefenaren geldt, of niet. Wanneer belastingplichtigen in bepaalde gevallen met de inspecteur van mening blijven verschillen over de vraag of zij zijn vrijgesteld van btw, acht ik het mogelijk dat de inspecteur – als dat nodig mocht zijn – bij de beoordeling of de betreffende belastingplichtige al dan niet heeft voldaan aan de vereiste beroepskwalificatie de mening van een onafhankelijke deskundige betrekt. De inspecteur beoordeelt zelf of de inzet van een onafhankelijke derde nodig is en wie dat moet zijn.

Vraag 8

Vindt u het wenselijk dat met deze uitspraak deze alternatieve vorm(en) van geneeskunde gelijkgesteld word(t)(en) aan de reguliere geneeskunde? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 9

Hoeveel andere alternatieve genezers hebben inmiddels vrijstelling van btw aangevraagd?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Hoeveel andere alternatieve genezers hebben inmiddels vrijstelling van btw gekregen? Bij hoeveel andere alternatieve genezers is het verzoek tot vrijstelling van btw afgewezen en wat waren daarbij de argumenten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 11

Hoe reageert u op de constatering dat de aangifte en btw-vrijstelling frauduleus zijn onderbouwd? Is hier inderdaad sprake van een gerechtelijke dwaling? Zo ja, wat kunt u doen en wat gaat u doen met deze informatie?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 12

Gaat u bezien of het mogelijk is binnen het kader van de huidige Wet op de omzetbelasting te voorkomen dat toekomstige uitspraken wederom in het voordeel van dergelijke alternatieve genezers gaan uitvallen? Zo ja, wat gaat u ondernemen? Zo nee, waarom gaat u niets ondernemen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 13

Is het waar dat vanaf 1 januari 2013 het wettelijk kader op dit onderwerp is veranderd en dat de criteria voor vrijstelling zijn aangescherpt? Zo ja, wat is er precies veranderd en waarom heeft dat in de rechtspraktijk niet geleid tot het vaker afwijzen van verzoeken om btw-vrijstelling?

De Wet op de omzetbelasting 1968 is aangescherpt per 1 januari 2013. De wijziging hield in dat voor de toepassing van de vrijstelling is aangesloten bij Wet BIG-beroepsbeoefenaren voor gezondheidskundige diensten die tot een bij en krachtens de Wet BIG vastgelegde deskundigheid en opleiding behoren.
Het kabinet beoogde hiermee om de btw-vrijstelling alleen te laten gelden voor diensten waarbij van overheidswege het vereiste kwaliteitsniveau van deze gezondheidskundige verzorging kan worden gewaarborgd. Immers, de btw-richtlijn schrijft voor dat lidstaten een vrijstelling verlenen voor gezondheidskundige verzorging van de mens die een voldoende kwaliteitsniveau bezit. De wetsaanpassing heeft er niet toe geleid dat het aantal verzoeken om toepassing van de vrijstelling minder werd. Recente jurisprudentie heeft juist een ruimere werking mogelijk gemaakt. Hierdoor vallen ook gezondheidskundige diensten verricht door medische beroepsbeoefenaren die niet onder het bereik van de Wet BIG vallen en Wet BIG beroepsbeoefenaren die zich buiten hun deskundigheidsgebied bezig houden met de gezondheidskundige diensten onder de vrijstelling. De voorwaarde is dat de betreffende beroepsbeoefenaren kunnen aantonen dat zij over de vereiste beroepskwalificaties beschikken die waarborgen dat de diensten die zij verrichten kwalitatief gelijkwaardig zijn aan het kwaliteitsniveau van de gezondheidskundige diensten van Wet BIG-beroepsbeoefenaren. Zoals hiervoor opgemerkt is het fiscale beleidsbesluit over de (para)medische vrijstelling in dit kader onlangs geactualiseerd. Ik herhaal dat dit beleid wordt gezien als een fiscaal juridische noodzaak om de uitvoeringspraktijk duidelijke aanwijzingen te geven over de reikwijdte van die rechtspraak, zodat eenheid in beleid en uitvoering wordt bewerkstelligd.

Vraag 14

Is er enige mogelijkheid dan wel intentie tot het heropenen van deze zaak? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 15

Wat is uw reactie op het advies van de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) om in de toekomst belastinginspecteurs en rechters, die oordelen over de kwaliteit van geboden alternatieve behandelmethoden, te verplichten het oordeel van een BIG-geregistreerd arts van onbesproken reputatie, bijvoorbeeld aangewezen door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (KNMG), in te winnen? Is dit een advies dat u zou willen overnemen?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u voornemens het Planningsbesluit IVF te wijzigen en het aantal klinieken met een vergunning voor in vitro fertilisatie (IVF) uit te breiden?

Ja.
Ik ben voornemens het Planningsbesluit in-vitrofertilisatie (verder: het planningsbesluit) te actualiseren. Vanuit juridisch oogpunt is het noodzakelijk om het planningsbesluit uit 1998 te actualiseren. Een afwijzing van een vergunningaanvraag op grond van een bijna 20 jaar oud planningsbesluit (waarin staat vermeld dat de behoefteraming voor 10 jaar zou gelden) is juridisch kwetsbaar. Indien een vergunningaanvraag wordt afgewezen op grond van het huidige planningsbesluit, zal de aanvrager in bezwaar en beroep gaan. De kans is groot dat VWS dat zou verliezen. Het planningsbesluit moet ik daarom aanpassen conform de actuele inhoudelijke kennis en ontwikkelingen binnen de IVF-zorg.
Door het planningsbesluit te actualiseren kan de IGZ de aanvraag toetsen aan de meest recente, door de beroepsgroepen opgestelde kwaliteitseisen, alvorens ik een besluit neem over een vergunningaanvraag. Onderdeel van een planningsbesluit is op grond van artikel 5 van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) een behoefteraming. De behoefteraming in het bestaande planningsbesluit dateert uit 1998, waarbij is aangegeven dat die raming voor tien jaar in de behoefte voorziet. In het herziene planningsbesluit wordt daarom ook de behoefteraming geactualiseerd. Bij deze actualisering is een beheerste groei van het aantal IVF-klinieken voorzien, omdat ook het aantal IVF-behandelingen sinds 1998 is gestegen. Bovendien is de status van IVF, sinds de eerste vergunningen in 1989, binnen de Wbmv gewijzigd. Bij het afgeven van de eerste vergunningen in 1989 werd IVF om kwaliteitsargumenten en ethisch-maatschappelijke redenen vergunningplichtig: de IVF-techniek was toen nieuw en in ontwikkeling. Bijna 30 jaar later wordt IVF gezien als gangbare zorg en hebben de beroepsgroepen gedegen kwaliteitsrichtlijnen ontwikkeld. Overheidsbemoeienis in de vorm van de Wbmv is mijn inziens uitsluitend om het ethische aspect van IVF nog van belang. De Wbmv is niet bedoeld voor het voor onbepaalde tijd bestendigen van marktposities van de aanbieders van IVF-zorg, zeker als de kwaliteit goed op orde is. Uit jurisprudentie valt af te leiden dat de rechter, als de kwaliteit in orde is, beperking van het aanbod tot minder dan de behoefteraming onvoldoende grond vindt voor het weigeren van een vergunning.
Vanwege het ethische aspect van deze specifieke verrichting wil ik de Wbmv-status van IVF op dit moment niet beëindigen.

Vraag 2

Klopt het dat het Planningsbesluit IVF gebaseerd is op artikel 5 van de Wet bijzondere medische verrichtingen (Wbmv), en deze wet voorschrijft dat de omvang van de behoefte aan verrichtingen bepaalt of er een vergunning wordt verstrekt?

De Wbmv biedt in artikel 2 een grondslag om bijzondere medische verrichtingen te onderwerpen aan een vergunningplicht als gewichtige belangen daartoe aanleiding geven. Artikel 5 bepaalt dat die regeling in een behoefteraming voorziet. Of een vergunning wordt verstrekt, is in de eerste plaats afhankelijk van een toets aan de in het betreffende planningsbesluit genoemde kwaliteitseisen. De omvang van de behoefte bepaalt in combinatie met de volumenorm per instelling het maximaal aantal te verstrekken vergunningen. Voor IVF hebben de relevante beroepsgroepen echter geen volumenorm kunnen vaststellen. Zoals aangegeven bij het antwoord op vraag 1 is het aantal IVF-behandelingen sinds 1998 licht gestegen. Bovendien zijn er heldere kwaliteitseisen opgesteld waar aanbieders aan dienen te voldoen. Daardoor is er juridisch geen goede argumentatie om een aanvraag voor een nieuwe kliniek af te wijzen, zolang deze voldoet aan de kwaliteitseisen.

Vraag 3

Klopt het dat de laatste wijziging van het Planningsbesluit IVF plaatsvond in 2014, en toen is bepaald dat de behoefte werd vastgesteld op maximaal dertien centra voor IVF en daarmee de komende tien jaar in de behoefte kon worden voorzien?

Het vaststellen van de behoefte op maximaal dertien centra is in 1998 in het planningsbesluit opgenomen, waarbij toen is aangegeven dat daarmee voor de komende 10 jaar in de behoefte zou worden voorzien.
De laatste wijziging van het planningsbesluit dateert inderdaad uit 2014. Deze wijziging hield echter uitsluitend in dat het moratorium op ICSI (cytoplasmatische sperma injectie) met twee voorheen experimentele specifieke technieken opgeheven werd, omdat deze technieken inmiddels veilig waren bevonden en de beroepsgroepen richtlijnen hadden vastgesteld en geïmplementeerd. Het aantal centra is in die wijziging van het planningsbesluit niet aangepast, evenmin als de verwijzing naar de richtlijnen.

Vraag 4

Herinnert u zich uw brief van 10 maart 2015 over de evaluatie van de Wbmv, waarin u schrijft dat de behoefteraming de basis is voor de vergunningverlening?1

Ja, ik ben ook bezig om te regelen dat een beheerste introductie van dure zorgvoorzieningen op basis van de Wbmv mogelijk wordt, conform afspraken in het hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoeveel IVF cycli zijn gestart in de jaren 2004–2014? Hoeveel klinieken hadden gedurende deze jaren een vergunning?

Toen het huidige planningsbesluit werd opgesteld (1997) werden er 12.572 cycli per jaar gestart. Dit aantal is gestaag gegroeid naar het hoogste aantal van 16.927 gestarte cycli in 2008 (15.297 in 2004). Sindsdien is er sprake van een lichte daling. In 2014 waren er 14.115 gestarte cycli. Gedurende de periode 2004–2014 hadden 13 klinieken een Wbmv-vergunning voor IVF. (bron cijfers: website NVOG)

Vraag 6

Is er sprake van een recente toename in de behoefte aan IVF,die op dit moment een uitbreiding van het aantal klinieken rechtvaardigt? Zijn er signalen dat de huidige 13 klinieken de behoefte aan IVF niet aankunnen en er wachtlijsten zijn?

Er zijn geen harde volumenormen die het vasthouden aan 13 centra rechtvaardigen: de Wbmv is zoals eerder aangegeven niet bedoeld voor het voor onbepaalde tijd bestendigen van marktposities van de aanbieders van IVF-zorg, waar de kwaliteit op orde is. Dit maakt het huidige planningsbesluit juridisch kwetsbaar en daarom is aanpassing noodzakelijk. Daarom wil ik een beheerste groei van 13 naar 16 centra mogelijk maken, gebaseerd op de behoefteraming. Bij een aantal vergunninghouders zijn er overigens volgens de informatie op hun websites wachtlijsten van een paar maanden.

Vraag 7

Bent u bereid een eventuele voorgenomen wijziging van het Planningsbesluit IVF niet definitief te maken voordat de Kamer zich daarover heeft kunnen uitspreken?

De wijziging betreft een beperkte groei in het kader van de actualisatie van een verouderd planningsbesluit. Deze actualisatie is vanuit juridisch oogpunt noodzakelijk.
Voor de actualisatie van het planningsbesluit heb ik medisch-inhoudelijke informatie gevraagd aan twee beroepsgroepen. Vertegenwoordigers van deze beroepsgroepen, werkzaam bij de bestaande klinieken, gaven na inzage in een conceptbesluit aan dat zij zich zorgen maken over uitbreiding van het aantal vergunningen voor IVF-klinieken. Deze zorgen heb ik meegewogen in mijn beslissing tot aanpassing van het besluit, evenals het advies van de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ).
Wellicht ten overvloede wijs ik er nog op dat de beoordeling van mogelijke vergunningaanvragen op basis van dit planningsbesluit zal gebeuren aan de hand van de kwaliteitsrichtlijnen die de beroepsgroepen zelf hebben opgesteld en na toetsing van de IGZ van een mogelijke nieuwe vergunninghouder. Juridisch gezien is er weinig grond om deze beheerste groei af te wijzen. Ik ben altijd bereid met de Kamer te spreken over alle onderwerpen. Ook over onderhavig besluit. De alternatieven zijn hier echter afwezig. Er zijn op basis van de gedachten achter de Wbmv eerder argumenten om de IVF helemaal onder deze wet vandaan te halen.

Vraag 8

Wilt u deze vragen uiterlijk dinsdag 29 maart 2016 te 12.00 uur beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de uitzending van Argos inzake het niet melden van een calamiteit door het Tergooi Ziekenhuis? Is het waar dat ten onrechte een calamiteit niet is gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)?1

De IGZ is van oordeel dat hier sprake is van een calamiteit die het ziekenhuis op grond van artikel 11, eerste lid onder a van de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz) binnen de daarvoor geldende termijn aan de inspectie had moeten melden.
Aangezien de IGZ van oordeel is dat het ziekhuis niet tijdig een melding heeft gedaan, is de IGZ een handhavingstratject gestart conform de beleidsregels bestuurlijke boete.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het optreden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg die los van de specifieke casus weigert uitleg te geven over het aantal calamiteiten en eventuele onderrapportage in algemene zin door zorginstellingen? Is het niet in het belang van goed en gerespecteerd toezicht dat zij juist wel op dit soort zaken ingaat, niet wegduikt, maar actief handelt?

De inspectie is transparant waar mogelijk. Wel wil zij uitsluitend betrouwbare cijfers verstrekken. In eerdere correspondentie met uw Kamer heb ik er op gewezen dat aanpassing van het informatiesysteem aan de eisen van een moderne toezichthouder een van de hoofddoelen van het verbetertraject van de IGZ is. De IGZ is vooruitlopend op de wijziging van de Gezondheidswet het openbaarmakingsbeleid aan het herzien. Onderzoek naar openbaarmaking van geaggregeerde informatie over calamiteitenmeldingen wordt hier uitdrukkelijk in meegenomen. Hierover zal ik uw Kamer binnenkort informeren.

Vraag 3

Hoe komt het dat vele nieuwsberichten op rij duidelijk maken dat zorginstellingen calamiteiten niet melden bij de IGZ? Wat zegt dit over de positie van de IGZ in de zorgsector? Erkent u dat de positie van de IGZ wordt ondermijnd als calamiteiten niet gemeld worden?

Vanuit de samenleving, media en ook de politiek zien we sinds enkele jaren een toenemende aandacht voor ongewenste uitkomsten van de zorg (waaronder calamiteiten) en de oproep dat daarover meer openheid moet komen. Dat er op dit punt meer openheid moet komen, vind ik geheel terecht.
In de zorg zijn – ondanks alle voorzorgsmaatregelen – risico’s niet uit te sluiten en menselijke fouten niet te voorkomen. Het is dan zaak dat hiernaar onderzoek wordt gedaan en dat van de gebeurtenis geleerd wordt om herhaling te voorkomen. Dat vraagt om openheid en transparantie. Zorginstellingen zijn wettelijk verplicht om calamiteiten bij de IGZ te melden. Deze verplichting is bedoeld om de IGZ in staat te stellen haar toezichthoudende taak uit te voeren door risico’s te signaleren en het lerend vermogen en in voorkomende gevallen het handelen van zorgaanbieders te beoordelen. Daarnaast hangt deze meldingsplicht samen met de morele en juridische verplichting om richting patiënten en nabestaanden transparant te zijn over de aard en de toedracht van incidenten in de patiëntenzorg. Wanneer een zorginstelling een calamiteit niet meldt overtreedt zij de wet, doet zij de patiënt of diens nabestaanden tekort en zal de IGZ handhaven.

Vraag 4

Denkt u dat het niet melden van calamiteiten wordt veroorzaakt door het feit dat het verschil tussen niet en wel melden niet gevoeld wordt?

Wanneer een zorgaanbieder een calamiteit niet bij de inspectie meldt, dan riskeert deze aanbieder een bestuursrechtelijke maatregel, respectievelijk een waarschuwing of een bestuurlijke boete2. Zorgaanbieders moeten (kunnen) leren van ongewenste uitkomsten van zorg. De IGZ ziet erop toe dat zorginstellingen hiertoe in staat zijn. Om dit te kunnen beoordelen is het essentieel dat calamiteiten gemeld worden bij de IGZ. Daarnaast stimuleert de inspectie burgers o.a. via het Landelijk Meldpunt Zorg om signalen en incidenten te melden.

Vraag 5

Wat is er waar van de uitspraak door deskundigen in de Argos-uitzending dat tot wel 90% van de calamiteiten niet zou worden gemeld? Zo ja, wat is daarvan de oorzaak? Zo nee, om welk percentage en aantallen gaat het dan? Wat kan er worden ondernomen om die onderrapportage terug te dringen?

In de Argos-uitzending werd aangegeven dat het percentage gebaseerd is op eigen ervaringen en gegevens uit 2012. Er zijn mij en de IGZ geen onderzoeken bekend die het in de uitzending genoemde percentage onderbouwen.
Er zijn vele initiatieven, zowel van de IGZ als van veldpartijen en zorgaanbieders, om te bevorderen dat zorginstellingen ongewenste uikomsten van zorg herkennen, erkennen en op basis van analyse de zorg kunnen verbeteren. Hierover heb ik recent ook een brief aan uw Kamer gestuurd3.

Vraag 6

Is het waar dat het ziekenhuis «zwijggeld» heeft betaald aan de nabestaande(n)? Wat is uw oordeel daarover? Is dit wenselijk en toegestaan? Zo nee, welke stappen gaat u in dezen ondernemen? Zie uw brief van 27 januari 2015 aan de Kamer. 2

De IGZ heeft daags voor de uitzending kennis genomen van het bestaan van een vaststellingsovereenkomst. De IGZ heeft na de uitzending de raad van bestuur gevraagd deze overeenkomst aan haar te overleggen.
Of het is toegestaan een dergelijke overeenkomst te sluiten, hangt af van de inhoud van de overeenkomst. De IGZ beoordeelt dit binnen de kaders van haar wettelijke taak en bevoegdheid en zal naar bevind van zaken handelen.

Vraag 7

Hoeveel niet gemelde calamiteiten zijn sinds 2010 jaarlijks bij het Openbaar Ministerie aangebracht? Wordt dit jaarlijks bijgehouden? Zo nee, waarom niet?

In de periode 2010–2015 zijn door de IGZ 36 bestuursrechtelijke maatregelen opgelegd aan ziekenhuizen voor het niet-onverwijld melden van calamiteiten.
Met de inwerkingtreding van de Wkkgz is er bij niet-onverwijld melden van een calamiteit sprake van een overtreding die zowel bestuursrechtelijk als strafrechtelijk kan worden gesanctioneerd. Bijgevolg maakt afstemming met het OM inmiddels standaard onderdeel uit van het boeteproces van de IGZ.

Vraag 8

Wilt u deze vragen vóór het algemeen overleg over de Inspectie voor de Gezondheidszorg voorzien op 7 april 2016 beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Kunt u aangeven in hoeverre u, sinds de decentralisaties, signalen heeft ontvangen over mogelijke knelpunten bij het voortbestaan van heterogene (verschillen in zorgzwaarte) woon- en werkgemeenschappen in de verstandelijke gehandicaptenzorg? Heeft u een helder beeld welke rol de decentralisaties hier wel/niet in hebben gespeeld? Zo nee, waarom heeft u dit niet?

Ik heb geen signalen ontvangen dat er knelpunten zijn rond het voortbestaan van woon- en werkgemeenschappen in de gehandicaptenzorg waar cliënten wonen met verschillende niveaus van zorgzwaarte. Wel weet ik dat er een zorginstelling is die zich zorgen maakt dat op termijn de mogelijkheden van een heterogene cliëntenpopulatie worden ingeperkt en dat daarmee het unieke karakter van de woon- en werkgemeenschap zal verdwijnen. Het gaat daarbij om een instelling die zorg levert op basis van een specifieke levensovertuiging in een gemeenschapsvormende cultuur. Voor deze instelling geldt, net als voor andere instellingen, dat de toekomst gelegen kan zijn in het verhuren van kamers en appartementen aangevuld met ondersteuning en zorg op maat of de zorg voor zwaardere groepen.
Omdat er op dit moment geen sprake is van een knelpunt, zie ik thans geen aanleiding deze mogelijke problematiek te onderzoeken. Uiteraard blijf ik zeer alert op signalen. Zie voorts antwoord vraag 3.

Vraag 2

Heeft u signalen ontvangen dat door het wegvallen van zorgzwaartepakketten 1 en 2 het voorzieningsniveau en de bestaanszekerheid van heterogene unieke woongemeenschappen in het gedrang kunnen komen? Zo nee, kunt u dit uitsluiten, indien dit niet mogelijk is kunt u hier een onderzoek naar doen? Zo ja, wat heeft u met deze signalen gedaan?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kunt u een aantal voorbeelden noemen van heterogene woongemeenschappen waar zowel sprake is van mensen die gebruik maken van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en mensen met een Wet langdurige zorg (Wlz) indicatie? Zo nee, kunt u onderzoeken of deze combinaties nog bestaan, en of er mogelijke knelpunten zijn waar zij tegenaan lopen?

Op dit moment zijn er over het land verspreid woonvoorzieningen waar zowel cliënten wonen met een Wlz-indicatie als cliënten die zorg en ondersteuning ontvangen vanuit de Zvw en Wmo. Cliënten met een lage zorgzwaarte, die al vóór 1 januari 2015 in een Wlz-instelling woonden, kunnen daar blijven wonen. Hun zorg en ondersteuning wordt dan bekostigd vanuit de Wlz.
Als deze cliënten met een lage zorgzwaarte overlijden of als zij gaan verhuizen, kan hun plek worden gebruikt door een cliënt met een Wlz-indicatie of door een cliënt die zorg en ondersteuning ontvangt vanuit de Zvw en Wmo.

Vraag 4

Deelt u de mening dat heterogene woon- en werkgemeenschappen bijzonder waardevol kunnen zijn, zeker in de verstandelijke gehandicaptenzorg? Zo ja, kunt u aangeven op welke manier u hieraan bijdraagt? Zo nee, waarom niet?

Ja. Om deze reden is het binnen de wet- en regelgeving mogelijk dat zowel cliënten met een Wlz-indicatie als cliënten die zorg en ondersteuning ontvangen via de Wmo en Zvw, in een Wlz-instelling kunnen wonen.

Vraag 1

Kent u de Europese richtlijnen voor de behandeling van tics (een plotselinge, spontane, korte samentrekking van een spier of spiergroepen) en Gilles de la Tourette, en de voorkeur die deze richtlijn uitspreekt voor gedragstherapie ten opzichte van medicatie?1

Ja.

Vraag 2

In hoeverre klopt het dat na de invoering van de Jeugdwet 2015 de mogelijkheden voor gedragstherapieën bij tics en Gilles de la Tourette flink zijn afgenomen? Zo ja, in welke mate, en wat is hiervoor de reden? Zo nee, kunt u dat cijfermatig onderbouwen?

Gedragstherapie voor de behandeling van Gilles de la Tourette wordt zowel regionaal als bovenregionaal ingekocht door gemeenten. Daarbij wordt de beschikbaarheid per regio of gemeente niet bijgehouden. Ik heb evenwel geen signalen ontvangen dat sinds de invoering van de Jeugdwet het aanbod van gedragstherapie voor kinderen met Gilles de la Tourette is afgenomen.
De therapeutische behandeling van tics en Gilles de la Tourette vergt specifieke deskundigheid. De HSK Groep is één van de aanbieders die deze deskundigheid in huis heeft. Overigens heeft de Vereniging Nederlandse Gemeenten in het voorjaar 2015 de bereidheid uitgesproken om voor het zorgaanbod dat door HSK Expertisecentrum Tics wordt geboden aan jeugdigen een landelijk raamcontract te sluiten. Dit betekent dat als kinderen uit een bepaalde gemeente een behandeling krijgen van die aanbieder, dit dan gebeurt tegen het landelijk overeengekomen tarief en de landelijk overeengekomen voorwaarden. Het HSK Expertisecentrum Tics heeft hier echter geen gebruik van gemaakt.

Vraag 3

Zijn u problemen bekend met het vergoeden van gedragstherapie door gemeenten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

In hoeverre klopt het dat het expertisecentra, zoals HSK Expertise Tics, niet gelukt is om contracten met gemeenten af te sluiten, omdat er veelal sprake is van bovenregionale zorg? Kunt u aangeven of deze zorg wel bovenregionaal wordt ingekocht? Zo ja, op welke wijze en in welke mate?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het onwenselijk is als er onnodig naar medicatie wordt gegrepen, omdat de gedragstherapiebehandeling niet meer lokaal te krijgen is, waardoor mensen vanwege bijvoorbeeld een te lange reisafstand daarvan afzien? Zo ja, welke oplossingen ziet u hiervoor ogen?

Het is de professionele verantwoordelijkheid van de behandelaar om te beoordelen hoe tics en Gilles de la Tourette in het individuele geval moet worden behandeld. De professional stelt in samenspraak met de patiënt een behandelplan op. Ik vind het van belang dat bij de behandeling van een patiënt door de behandelaar een goede afweging gemaakt wordt tussen de medische noodzaak en het belang van de patiënt, en dat bij die behandeling zoveel mogelijk de richtlijn van de beroepsgroep gevolgd wordt. Voor de behandeling van de patiënt dient er overeenstemming te zijn tussen de behandelaar en de patiënt (of diens wettelijk vertegenwoordiger).

Vraag 6

Heeft u inzicht in hoeverre er sprake is van een trend naar meer medicatiegebruik bij de behandeling van tics en Gilles de la Tourette? Zo nee, bent u bereid dit te laten onderzoeken? Zo ja, kunt u de cijfers daarvan met de Kamer delen?

Nee, er bestaat geen inzicht in hoeverre geneesmiddelen gebruikt worden bij de behandeling van tics en Gilles de la Tourette. Er zijn geen specifieke geneesmiddelen die voorgeschreven worden bij Gilles de la Tourette. Wel kan in sommige gevallen een antipsychoticum, zoals Haldol of Risperdal, worden voorgeschreven bij ernstige tics, maar deze hebben veel bijwerkingen. Omdat deze middelen ook bij andere psychische stoornissen (met psychoses) worden voorgeschreven is niet duidelijk in hoeverre deze geneesmiddelen worden gebruikt bij de behandeling van tics en Gilles de la Tourette.
Van belang is tevens dat voor de behandeling van de tics bij Gilles de la Tourette, niet medicamenteuze behandeling, maar gedragstherapie een eerste keuze is. Daardoor kan bij een groot deel van de patiënten een aanzienlijke vermindering van de tics worden bereikt. Gelet hierop zie ik onvoldoende aanleiding om hier onderzoek naar te laten doen.

Vraag 7

Bent u bereid in gesprek te gaan met de Stichting Gilles de la Tourette om te kijken naar mogelijke oplossingen om onnodige medicalisering tegen te gaan? Zo nee, waarom niet?

Doordat gemeenten de inkoop van gedragstherapeutische behandeling voor kinderen met tics en Gilles de la Tourette zowel regionaal als bovenregionaal hebben ingekocht, kan er een wisselend beeld ontstaan in de mate de beschikbaarheid van deze zorg. Dit laat onverlet dat gemeenten deze zorg wel moeten kunnen aanbieden. Wanneer er problemen ontstaan bij de mate van beschikbaarheid moet dit in het gemeentelijke domein worden opgelost.

Vraag 8

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden voor het verzamel-Algemeen overleg Jeugdhulp voorzien op 31 maart 2016?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het personeel van GGZ-instelling Reinier van Arkel in Vught alarm slaat over het tekort aan crisisbedden vanwege de bezuinigingen?1

Het bericht in het Brabants Dagblad van 22 maart jl. stelt uitdrukkelijk dat de Raad van Bestuur van Reinier van Arkel bestrijdt dat er sprake is van een structureel tekort aan crisisbedden. In hetzelfde artikel van het Brabants Dagblad is te lezen dat de medewerkers wel van opvatting zijn dat er sprake is van te weinig crisisbedden vanwege bezuinigingen.
Indien mensen zijn aangewezen op de intramurale GGZ, dan moet dit beschikbaar zijn. Uit het rapport van november 2015 van de NZa over de Inkoop en wachttijden GGZ kwam naar voren dat er op landelijk niveau voldoende bedden worden ingekocht. Knelpunt lijkt wel dat de budgetten niet goed verdeeld zijn tussen de verschillende zorgaanbieders waar een zorgverzekeraar een contract mee heeft. De NZa heeft nadere maatregelen op dit terrein getroffen om hierin verbeteringen te realiseren.
In de curatieve GGZ stel ik jaarlijks groeiruimte beschikbaar. Er dus geen sprake van bezuinigingen.

Vraag 2

Onderschrijft u de uitspraak van de Raad van Bestuur dat er een structureel tekort is aan crisisbedden? Zo nee, waarom zien zij het naar uw mening verkeerd?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Houdt het recent aangekondigde vertrek van de voorzitter van de Raad van Bestuur verband met de kritische uitlatingen in de media?2

Ik heb geen zicht op de motieven waarom bestuurders van zorginstellingen besluiten op te stappen. Ik heb begrepen dat de heer Heyne vrijwillig vertrekt en dat hij de raad van toezicht te kennen heeft gegeven het stokje door te willen geven aan een nieuwe bestuursvoorzitter. De raad van toezicht gaat de komende maanden op zoek naar een geschikte opvolger.

Vraag 4

Gaat de vertrekkend bestuursvoorzitter er, evenals zijn voorganger, ook met tonnen aan zorggeld van door? Zo nee, hoeveel krijgt hij dan wel mee?3

De Raad van Toezicht van het Reinier van Arkel heeft mij laten weten dat de heer Heyne vrijwillig vertrekt en geen ontslagvergoeding meekrijgt.

Vraag 5

Is volgens u door de zelfverrijking aan de top bij Reinier van Arkel de GGZ-instelling in de problemen gekomen, gelet op het gegeven dat een groeiend aantal gemeenten geen zaken doet met zorginstellingen waar boven de WNT-norm (Wet Normering Topinkomens) wordt verdiend?4 5

Ik kan dat niet beoordelen. Bestuurders die na 1 januari 2013 worden aangesteld vallen onder de WNT.

Vraag 6

Heeft u er zicht op hoe het staat met de met de sector afgesproken beddenafbouw? Hoeveel bedden zijn er inmiddels verdwenen? Wanneer verwacht u dat de volledige reductie van een derde van het aantal bedden een feit is?

Voor de beantwoording van deze vragen verwijs ik u naar mijn reactie op de uitkomsten van de Monitor Ambulantisering en hervorming langdurige GGZ, die u omstreeks deze tijd zult ontvangen. In die brief ga ik tevens in op de uitkomsten van de enquête die door de SP onder medewerkers van GGZ-instellingen is uitgezet.

Vraag 7

Verloopt de beddenafbouw in GGZ-instellingen volgens u in een verantwoord tempo? Zo ja, hoe komt het volgens u dat een overgrote meerderheid van het personeel dit anders ziet?6

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe staat het met de opbouw van ambulante voorzieningen? Zijn deze inmiddels voldoende om het aantal geschrapte instellingsplaatsen op te vangen? Zo nee, hoe gaat u voorkomen dat mensen tussen wal en schip vallen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Erkent u inmiddels minimaal de mogelijkheid dat de toename van het aantal verwarde personen op straat een gevolg kan zijn van het door u gevoerde beleid? Kunt u uw antwoord toelichten?

De toename van het aantal incidenten dat plaatsvindt met mensen die verward gedrag vertonen, is niet aan één oorzaak toe te wijzen. Aan de toename ligt een complex van factoren ten grondslag. Belangrijk is dat aan oplossingen van deze problematiek wordt gewerkt. Op 19 februari 2016 heeft u de tussenrapportage ontvangen van het aanjaagteam verwarde personen (Kamerstuk 25 424, nr. 304). Medio april zult u de reactie daarop ontvangen.

Vraag 1

Kent u de berichten «Erasmus redt ADRZ met overname» en «ADRZ in Rotterdamse handen»?1 2

Ja.

Vraag 2

Wat is uw mening over het feit dat het Erasmus MC een bedrag van 10 miljoen euro investeert in het ADRZ, en dat daarmee het ADRZ een dochteronderneming van het Erasmus MC wordt?

Er is op dit moment sprake van een voornemen tot overname, de beslissing dat ADRZ als zelfstandige holding binnen het Erasmus MC door gaat is nog niet definitief.
Het is aan de betrokken partijen om goed te kijken welke gevolgen overnameplannen hebben voor de betrokkenen zoals de patiënten, de kwaliteit en de continuïteit van het aanbod van ziekenhuiszorg en de samenwerking met de andere Zeeuwse zorgaanbieders. Dit zal de komende tijd duidelijk moeten worden. In dat verband zullen ook de Raden van Toezicht van beide ziekenhuizen, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in het kader van de zorgspecifieke fusietoets en de Autoriteit Consument en Markt (ACM) in het kader van haar concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet zich hierover moeten uitspreken. Ik wil daar niet op vooruitlopen.
Ik vind het voor de toekomst van de zorg in Zeeland van groot belang dat de Zeeuwse ziekenhuizen ADRZ en ZorgSaam, ook in geval van overname van ADRZ door het Erasmus MC, gezamenlijk de Visie Toekomstige Zorg Zeeland (Bijlage bij TK 2015–2016, 29 247, nr. 216) uitvoeren. Een belangrijk uitgangspunt van deze visie is dat de tweedelijnszorg, daar waar dat kwalitatief kan, zoveel mogelijk in Zeeland wordt verleend, en dat de Zeeuwse ziekenhuizen op verschillende terreinen gaan samenwerken. Dat betreft het in stand houden van de basiszorg, de beschikbaarheid en kwaliteit van zorg, en de complexe medisch specialistische zorg die niet op beide locaties kan worden behouden. De ziekenhuizen zijn hierover met elkaar in overleg sinds de visie afgelopen zomer is vastgesteld, en zullen hier naar verwachting voor de zomer uitsluitsel over geven. Ik zal dit traject en de samenwerking tussen de Zeeuwse ziekenhuizen nauwgezet blijven volgen.

Vraag 3

Wat zijn volgens u de gevolgen van deze voorgenomen overname voor het aanbod van ziekenhuiszorg in de Zeeuwse regio?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Welke invloed heeft de overname volgens u op de samenwerking met zorgverzekeraars en (eerstelijns-)zorgaanbieders in de regio, zoals Zorgsaam? Bent u het eens met de stelling in het artikel dat de overname de samenwerking met Zorgsaam niet in de weg staat en dat met de overname een bijdrage wordt geleverd aan het in stand houden van zorg in Zeeland?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat gaan patiënten van het ADRZ naar uw verwachting merken van deze overname door het Erasmus MC?

Hier kan ik nog niets over zeggen. Zoals ik in mijn antwoord op de vragen 2, 3 en 4 heb aangegeven is nog niet bekend of deze overname daadwerkelijk gaat plaatsvinden en hoe de samenwerking tussen ADRZ en Erasmus MC er in dat geval gaat uitzien. Het is aan partijen om dit inzichtelijk te maken.

Vraag 6

Op welke manier krijgen de inwoners van Zeeland inspraak over de inrichting van hun zorg? Op welke manier worden de patiënten van het ADRZ op de hoogte gehouden van de verwikkelingen rond het ADRZ? Op welke wijze is de cliëntenraad van het ADRZ betrokken geweest bij het besluit?

In het kader van de zorgspecifieke fusietoets moeten ADRZ en Erasmus een effectrapportage opstellen. In deze rapportage moeten zij uitleggen hoe zij cliënten, personeel en andere belanghebbenden hebben betrokken bij de besluitvorming. Dit wordt getoetst door de NZa. Indien cliënten, personeel en andere betrokkenen naar het oordeel van de NZa niet op een zorgvuldige wijze zijn betrokken, zal zij geen goedkeuring verlenen.
Zoals ik daarnaast in de Voortgangsbrief Curatieve zorg in krimpregio’s (Bijlage bij TK 2015–2016, 29 247, nr.216) heb aangegeven, zijn de inwoners van Zeeland betrokken bij het opstellen van de Visie Toekomstige Zorg Zeeland. Deze visie is vanuit het perspectief van de Zeeuwse burger geschreven. Dit heeft geleid tot een visie die de contouren schetst van de toekomstige zorg in Zeeland. Ook bij het uitvoeren van de acties die voortkomen uit de visie zal worden gemonitord of de plannen voldoende aansluiten bij de behoeften van de inwoners. Ook de zorgverzekeraars hebben hierin een belangrijke rol, want zij kunnen namens hun verzekerden keuzes maken over de inkoop van zorg.

Vraag 7

Op welke wijze wordt, als de fusie wordt doorgezet, de continuïteit en kwaliteit van ziekenhuiszorg en de spoedeisende hulp in Zeeuws-Vlaanderen gegarandeerd? Kunt u uw antwoord, gelet op de groeiende ongerustheid, zorgvuldig toelichten?

Zoals ik heb toegelicht in mijn antwoord op de vragen 2, 3 en 4 zal de voorgenomen overname in het kader van de zorgspecifieke fusietoets moeten worden voorgelegd aan de NZa. Zij toetst daarbij ook op de continuïteit van cruciale zorg en zal enkel goedkeuring verlenen als deze naar haar oordeel niet in gevaar komt als gevolg van een overname. Anderzijds kan versterking van ADRZ juist continuïteit van zorg garanderen, omdat het ziekenhuis een betere financiële basis krijgt.
Zorgverzekeraars hebben vanuit hun zorgplicht een belangrijke rol en verantwoordelijkheid hebben met betrekking tot de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg in de regio. Zorgverzekeraar CZ heeft daarom ook vorig jaar het initiatief genomen tot het instellen van de Commissie Toekomstige Zorg Zeeland en ook verzekeraars Achmea en VGZ hebben de visie van deze commissie ondertekend.

Vraag 1

Is u bekend hoeveel aanvragen voor de erkenning van een beroepskwalificatie voor beroepen in de zorg sinds 2010 zijn ingediend?1

Sinds februari 2014 kan worden aangegeven hoeveel aanvragen zijn ingediend voor erkenning van beroepskwalificaties in het kader van de richtlijn «Erkenning EG beroepskwalificaties» (de richtlijn)2. Vanaf dat moment wordt namelijk bij de registratie van buitenlandse diplomahouders bijgehouden of er sprake is van een erkenning in de zin van de richtlijn. In 2014 en 2015 zijn respectievelijk 719 en 790 aanvragen ingediend om in aanmerking te komen voor erkenning van een beroepskwalificatie conform de richtlijn.

Vraag 2

Kunt u een overzicht geven van de gemiddelde duur van deze aanvragen, rekenend vanaf de dag van indiening tot en met de dag van het definitieve besluit? Bent u bereid in dit overzicht in ieder geval per beroepsgroep aan te geven hoe vaak elke duur, gerekend in maanden, is voorgekomen? Zo nee, waarom kunt u dit niet?

In het kader van de richtlijn dienen aanvragen die voor automatische erkenning van het diploma in aanmerking komen te worden onderscheiden van aanvragen waarbij het diploma onder het zogenaamde algemeen stelsel kan vallen. Automatische erkenning geldt voor de beroepen arts, tandarts, apotheker verpleegkundige en verloskundige. Voor deze beroepen zijn binnen de Europese Economische Ruimte de opleidingen geharmoniseerd. Om die reden worden de kwalificaties van de aanvrager niet beoordeeld. De gemiddelde duur van aanvragen om voor automatische erkenning in aanmerking te komen was in 2014 en 2015 respectievelijk 1,6 en 1,2 maanden.
Het algemeen stelsel geldt voor de overige beroepen die vallen onder artikel 3 en 34 van de Wet BIG, zoals fysiotherapeuten en mondhygiënisten. Opleidingseisen voor deze beroepen verschillen per land. De Commissie Buitenslands Gediplomeerden Volksgezondheid (CBGV) beoordeelt of de betreffende opleidingen wezenlijk verschillen. Zo ja, dan dient de betreffende zorgverlener een proeve of stage af te ronden voordat hij of zij in Nederland in de zorg werkzaam kan zijn.
De gemiddelde duur van de aanvragen die onder het algemeen stelsel kunnen vallen was in 2014 en 2015 respectievelijk 5,7 en 4,5 maanden.
De gemiddelde duur van de aanvragen per beroep is in onderstaand overzicht opgenomen:
Beroep
Gemiddelde duur aanvragen voor automatische erkenning
(in maanden)
Gemiddelde duur aanvragen die onder het algemeen stelsel vallen
(in maanden)
2014
2015
2014
2015
Artsen
1,4
1,1
-
-
Tandartsen
1,8
1,3
-
-
Verloskundigen
1,0
1,2
-
-
Apothekers
1,7
1,3
-
-
Verpleegkundigen
2,3
1,6
-
-
Fysiotherapeuten
-
-
4,4
4,2
Psychotherapeuten
-
-
12,2
4,5
Gz-psychologen
-
-
6,6
4,9
Apothekersassistenten
-
-
6,5
3,4
Klinisch fysici
-
-
-
8,9
Verzorgenden individuele gezondheidszorg
-
-
5,2
4,2
Huidtherapeuten
-
-
5,6
1,3
Diëtisten
-
-
6,7
6,0
Ergotherapeuten
-
-
5,1
3,2
Logopedisten
-
-
6,7
4,7
Mondhygiënisten
-
-
7,5
5,7
Podotherapeuten
-
-
4,6
3,0
Radiodiagnostisch laboranten
-
-
1,8
5,3
Radiotherapeutisch laboranten
-
-
8,4
3,1
Tandprothetici
-
-
7,0
-
De duur van aanvragen hangt samen met de complexiteit. Bij aanvragen die onder het algemeen stelsel vallen, beoordeelt de CBGV en/of de NUFFIC of de opleiding van de betreffende zorgverlener voldoende overeenkomt met de vereiste Nederlandse opleiding3. Daarnaast komt het voor dat aanvullende informatie moet worden opgevraagd bij de aanvrager, een onderwijsinstelling of een bevoegde autoriteit. Deze informatie is noodzakelijk voor een zorgvuldige afhandeling van de aanvragen.
Ik vind het belangrijk dat aanvragen zo voortvarend mogelijk worden behandeld, zodat een zorgverlener binnen een redelijke termijn weet of hij of zij in Nederland in de zorg werkzaam kan zijn. Het Centraal Informatiepunt Beroepen in de Gezondheidszorg (CIBG) heeft daartoe samen met de CBGV diverse stappen gezet. Zo is het informatiseringsysteem van het CIBG verbeterd. Daarnaast is binnen het CIBG een accounthouder aangesteld die de beslistermijnen in de gaten houdt. Ook is er een reorganisatie doorgevoerd waarbij de ondersteuning van de CBGV en het CIBG is samengevoegd, zodat er een betere afstemming is tussen het CIBG en de CBGV.
Ik acht een verdere versnelling van het aanvraagproces noodzakelijk en gewenst. Daartoe zal de organisatie van het werk bij het CIBG en de CBGV nog verder worden geoptimaliseerd. Daarbij valt te denken aan het beter benutten van technologische mogelijkheden.

Vraag 3

Kunt u aangeven hoelang bij deze aanvragen de onderwijskundige beoordeling van de Nuffic respectievelijk de inhoudelijke beoordeling van de Commissie Buitenlands Gediplomeerden Volksgezondheid duurde? Zo nee, bent u bereid dit te onderzoeken?

Voor zover een onderwijskundige beoordeling van de EP-Nuffic noodzakelijk is, wordt deze op basis van afspraken tussen het CIBG en EP-Nuffic in een termijn van circa één week verstrekt. Het betreft hier een zogenaamd kort standaard- advies. Bij aanvragen waarin het standaard-advies niet voldoet, is de adviestermijn van het EP-Nuffic vier weken. Dit is overigens slechts in een beperkt aantal gevallen van toepassing. De gemiddelde duur van de inhoudelijke beoordeling van de CBGV bedroeg in 2014 en 2015 respectievelijk 4,1 en 2,9 maanden. Dit maakt onderdeel uit van de doorlooptijden van aanvragen die in aanmerking komen erkenning op basis van het algemeen stelsel, zoals opgenomen in bovenstaande tabel.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de antwoorden op bovenstaande vragen zich verhouden tot de bepaling in de Algemene Wet Erkenning EG-Beroepskwalificaties, die stelt dat de vakminister zo spoedig mogelijk en in elk geval binnen drie maanden (met eventueel een maand verlenging) op aanvragen reageert?

Het merendeel van de aanvragen (circa 85%) betrof automatische erkenning conform de richtlijn. Deze zijn afgehandeld binnen de wettelijke termijn van 3 maanden. Voor aanvragen om erkenning op basis van het algemeen stelsel gold dat niet, omdat daarbij een advies nodig is van de CBGV.
Gemiddeld is de doorlooptijd van aanvragen om in aanmerking te komen voor automatische erkenning in 2015 met 25% versneld ten opzichte van 2014. Voor aanvragen om erkenning op basis van het algemeen stelsel is de gemiddelde doorlooptijd in deze periode met 21% versneld. Zoals aangegeven bij vraag 2 is een verdere versnelling van het aanvraagproces van belang.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het voor de aanvrager van belang is om binnen een redelijke termijn te weten waar hij of zij aan toe is? Zo ja, op welke manier heeft u dat gewaarborgd?

Ik deel de mening dat het voor de aanvrager essentieel is om binnen een redelijke termijn te weten waar hij of zij aan toe is. Het aanvraagproces bij het CIBG en de CBGV is hier ook op ingericht. Eind 2014 is op mijn verzoek de toelatingsprocedure voor artsen van buiten de Europese Unie in Nederland onderzocht4. In mijn reactie op het rapport ben ik nader ingegaan op de aanbevelingen die in het kader van het onderzoek zijn gedaan5.
Aanvullend op de stappen die het CIBG samen met de CBGV heeft gezet om het aanvraagproces efficiënter in te richten (zie vraag 2), heeft het CIBG veel gedaan om de informatievoorziening richting aanvragers binnen en buiten de EU verder te verbeteren. Aanvragers ontvangen inmiddels bij aanvang van de aanvraag een brief waarin de procedure uitgebreid wordt omschreven. Tevens worden aanvragers standaard op de hoogte gehouden van het stadium waarin hun aanvraag zich bevindt. Het is voor een aanvrager ook mogelijk om in te loggen op een beveiligde omgeving om de stand van zaken van de aanvraag na te gaan. Zoals nader uiteen gezet bij vraag 2 acht ik een verdere versnelling van het aanvraagproces noodzakelijk en gewenst.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe in de praktijk invulling wordt gegeven aan een proeve van bekwaamheid of aanpassingsstage, als het diploma niet erkend wordt? Zo nee, waarom niet?

Als een diploma nog niet erkend kan worden, moet de aanvrager een proeve van bekwaamheid afleggen of een aanpassingsstage volgen. Indien de aanvrager kiest voor een proeve van bekwaamheid wordt de aanvrager verwezen naar een erkende opleidingsinstelling die de proeve afneemt. Bij niet slagen heeft de aanvrager recht op één herkansing. Voor enkele beroepen is inmiddels een proeve beschikbaar, bij andere beroepen wordt de proeve op maat gemaakt. Het CIBG geeft aan betrokken onderwijsinstellingen opdracht om de proeve (te ontwikkelen en) af te nemen.
Aanvragers die erkenning wensen voor een beroep op academisch- of HBO-niveau worden voor het volgen van een aanpassingsstage verwezen naar een opleidingsinstelling. De opleidingsinstelling selecteert een zorgorganisatie voor de aanpassingsstage. Aanvragers die erkend willen worden voor een beroep op MBO-niveau worden verwezen naar leerbedrijf dat erkend is door de Stichting Samenwerking Beroepsonderwijs Bedrijfsleven erkend leerbedrijf.

Vraag 1

Wat kunt u doen om ervoor te zorgen dat dimethylfumaraat kan worden voorgeschreven door neurologen in plaats van het peperdure Tecfidera? Bent u bereid af te spreken dat bereidingen door apothekers worden gerealiseerd, dan wel dat doorgeleverde bereidingen door zorgverzekeraars worden vergoed, conform de motie Leijten waarin de regering wordt verzocht: «te voorkomen dat uitsluitend Tecfidera voorgeschreven kan worden voor de behandeling van psoriasis en multiple sclerose»?1 2 3

Ik zie dat de markt voor apotheekbereidingen van dimethylfumuraat voor MS-patiënten niet tot stand komt. Apothekers kiezen er voor om Tecfidera af te leveren en niet zelf dimethylfumaraat te bereiden hoewel dit voor eigen patiënten wel is toegestaan.
Doorgeleverde bereidingen van dimethylfumuraat voor MS-patiënten zijn volgens de circulaire niet toegestaan als er een geregistreerd alternatief beschikbaar is. De vraag of zorgverzekeraars de doorgeleverde bereidingen van dimethylfumuraat willen vergoeden is hypothetisch van aard, omdat de circulaire uitsluit dat apothekers dimethylfumuraat bereid door een andere apotheker kunnen afleveren.
In antwoord op de motie Leijten heb ik al eerder aangegeven dat er meerdere behandelingen voor MS beschikbaar zijn. Er zit een scala aan MS-geneesmiddelen in het pakket. Maar als een patient met MS op dimethylfumuraat is aangewezen en er geen magistrale bereiding beschikbaar is, dan is in de praktijk alleen Tecfidera voor deze patiënt beschikbaar.
Zoals ik in mijn geneesmiddelenvisie heb aangegeven wil ik ervoor zorgen dat het registreren van bekende werkzame stoffen niet zal leiden tot onmaatschappelijk hoge prijsverhogingen van die werkzame stof. In een werkgroep met het College ter beoordeling van geneesmiddelen, het Zorginstituut en de IGZ onderzoek ik mogelijke oplossingen.

Vraag 2

Wat is uw definitie van een seeding trial? Bent u, evenals uw voorganger, nog steeds tegenstander van seeding trials? Zijn seeding trials verboden in Nederland? Wat is hieromtrent thans in de Geneesmiddelenwet geregeld?4 5

Met seeding trials wordt onderzoek bedoeld dat voornamelijk of alleen maar marketingdoeleinden kent (Kamerstuk, 29 477, nr. 205). Ik ben geen voorstander van seeding trials. Seeding trials worden door fabrikanten geïnitieerd en vaak onder het mom van Fase IV-onderzoek gedaan. Fase IV-onderzoek betreft in beginsel onderzoek dat niet onder de reikwijdte van de WMO valt. Voor dergelijk onderzoek gelden geen specifieke wettelijke eisen. Niet-WMO plichtig onderzoek met geneesmiddelen dat is geïnitieerd door farmaceutische industrie wordt verplicht preventief getoetst op grond van het Toetsingskader niet-WMO-plichtig onderzoek. In overleg met partijen is een kader opgesteld om te borgen dat dergelijk niet-WMO onderzoek om goede redenen en op een goede manier wordt uitgevoerd. Eén van de afspraken geeft aan dat deelname aan het niet-WMO onderzoek geen reden mag zijn voor het extra voorschrijven van het onderzochte geneesmiddel.

Vraag 3

Is het waar dat het bij het onderzoek naar de effectiviteit van fampridine (Fampyra) in het voorwaardelijke toelatingstraject om twee onderzoeken gaat, het ENHACE-onderzoek, hetgeen een gerandomiseerd dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek is, en het LIBERATE-onderzoek, dat een niet gerandomiseerd observationeel onderzoek betreft? Zo neen, hoe zit het dan?

In het voorwaardelijke toelatingstraject van Fampyra gaat het om drie onderzoeken. Naast het hoofdonderzoek «ENHANCE» en het eerste nevenonderzoek «LIBERATE», is er een tweede nevenonderzoek, «Fampyra Treatment Monitoring Program», bedoeld om gegevens te verzamelen over het gebruik van Fampyra in de dagelijkse klinische praktijk.

Vraag 4

Hoeveel neurologen doen thans mee aan deze twee onderzoeken van fabrikant Biogen Idec? Ontvangen zij hiervoor een vergoeding? Zo ja, hoe hoog is deze vergoeding, en welke activiteiten van de neuroloog staan daar tegenover? Zo ja, wat is uw oordeel over de hoogte van de vergoeding?

Aan het hoofdonderzoek nemen drie onderzoekers deel. Er zijn ongeveer 30 onderzoekers beoogd om deel te nemen aan de twee nevenonderzoeken.
Onderzoekers ontvangen een vergoeding voor de kosten die verbonden zijn aan deelname aan en uitvoering van het onderzoek. De vergoeding wordt vastgesteld in een contract. Voor de ENHANCE-studie krijgt een onderzoeker ongeveer € 5.300 per patiënt voor het uitvoeren van bepaalde handelingen per protocol. Voor de LIBERATE-studie is de vergoeding ongeveer € 1.250 per patiënt voor het per protocol uitvoeren van bepaalde handelingen die geen onderdeel zijn van het regulier medisch handelen in de dagelijkse klinische praktijk.
Deze vergoeding is passend wanneer deze onder één van de uitzonderingen van gunstbetoon (Artikel 94 Gnw) valt en als aan bepaalde voorwaarden is voldaan (beleidsregels gunstbetoon geneesmiddelen).

Vraag 5

Is er bij het LIBERATE-onderzoek sprake van een seeding trial? Zo neen, waarom niet? Zo ja, wat gaat u daartegen ondernemen?

Er is geen sprake van een seeding trial. Voorwaardelijke toelating heeft twee doelen: het doen van onderzoek naar veelbelovende, maar nog niet voldoende bewezen effectieve zorg en eerdere toegang van de patiënt tot veelbelovende medicijnen. Alle patiënten die een medische indicatie hebben voor Fampyra moeten kunnen deelnemen aan onderzoek tijdens de voorwaardelijke toelatingsperiode.
Naast het hoofdonderzoek «ENHANCE» zijn twee nevenonderzoeken toegevoegd, zodat in principe alle patiënten die in aanmerking komen voor behandeling met Fampyra kunnen deelnemen. Op die manier wordt voldaan aan het tweede doel van voorwaardelijke toelating: eerdere toegang voor de patiënten die hiervoor een medische indicatie hebben.
Met de drie verschillende onderzoeken wordt voldaan aan de criteria van een voorwaardelijke toelatingstraject. Het Zorginstituut heeft dit getoetst.

Vraag 6

Is het waar dat fabrikant Eurocerpt dexamfetamine 5 mg voor ADHD-patiënten door Eurocerpt onder de merknaam Amfexa tegen een veel hogere prijs dan het door de apotheek bereide dexamfetamine op de markt heeft gebracht?6 7 Zo ja, wat is daarover uw oordeel? Hoe verhouden de prijzen zich exact tot elkaar?

De fabrikant Eurocept Pharmaceuticals heeft dexamfetamine 5 mg geregistreerd voor de toepassing bij ADHD-patienten. Amfexa wordt aangeboden voor € 31 per 30 tabletten.
De prijs van 30 tabletten magistraal bereidt is € 8 per 30 tabletten (bron Zorginstituut).
Het uitgangspunt van beleid is het gebruik van geregistreerde geneesmiddelen. Immers, die zijn getoetst op veiligheid en werkzaamheid, en voor geregistreerde geneesmiddelen bestaat een goed systeem van geneesmiddelenbewaking. Na registratie blijkt de prijs van een geneesmiddel vaak hoger te liggen dan de prijs waarvoor de bereiding beschikbaar was. Voor zover de prijsverhoging verklaard kan worden uit de registratiekosten ten gevolge van het extra gedane onderzoek, is dat acceptabel.

Vraag 7

Is het waar dat circa 30.000 patiënten dexamfetamine 5 mg gebruiken, en dat de kosten voor deze patiënten kunnen oplopen tot 100 euro per maand, als alleen Amfexa nog mag worden afgeleverd door apothekers?

Amfexa is op dit moment nog niet opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Het dossier ligt ter beoordeling bij het Zorginstituut.
Volgens de GIP databank (bron: Zorginstituut) waren er in 2014 ongeveer 21.000 gebruikers van de doorgeleverde bereiding dexamfetamine. Op dit moment kost een doorgeleverde bereiding ongeveer € 32,– per maand (op basis van 3 tabletten van 5 mg/dag). De totale omzet van dexamfetamine was € 4,3 miljoen in 2014.
De kosten van Amfexa zullen liggen op ongeveer € 93,– per maand (op basis van 3 tabletten van 5 mg/dag).
De uitgaven voor Amfexa zullen afhangen van het advies van het Zorginstituut over de plaats in het pakket. Indien Amfexa geclusterd wordt met bestaande ADHD-medicatie zal er een bijbetaling op Amfexa komen en zullen de kosten voor het farmaciebudget niet stijgen.
In dit ADHD cluster zijn er verschillende geneesmiddelen die al vele jaren een bijbetaling kennen.

Vraag 8

Welke rol speelt het Zorginstituut Nederland in dezen? Welke rol speelt u daarin, of kunt u daarin spelen?

Amfexa is op dit moment nog niet opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Het dossier ligt ter beoordeling bij het Zorginstituut.
Indien het Zorginstituut een advies uitbrengt over de plaatsbepaling van Amfexa in het GVS dan zal ik dat advies overwegen en vervolgens een besluit nemen. Ik kan daar niet op vooruit lopen.

Vraag 9

Wat is uw oordeel over de zeer sterke toename van prescriptie van medicatie bij ADHD, de sterke betrokkenheid van de industrie door middel van sponsoring van vele onderzoeken, en de twijfels die het Geneesmiddelenbulletin uit over de NHG-standaard (Nederlands Huisartsen Genootschap), en het nut van medicatie bij ADHD?8

Voor mijn mening over de forse stijging in het gebruik en voorschrijven van medicatie bij ADHD verwijs ik naar het antwoord van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op vraag 1 van vragen van de leden Dijkstra en Bergkamp (D66) over de ADHD-epidemie (Tweede Kamer, vergaderjaar 2015 – 2016, 1411, Aanhangsel).
In de praktijk is vooral de producerende farmaceutische industrie betrokken bij onderzoek naar de werkzaamheid en bijwerkingen van geneesmiddelen. Hierover dient naar mijn mening transparantie te bestaan bij het opstellen van richtlijnen en standaarden.
Voor de gang van zaken bij het opstellen van de NHG -Standaard ADHD bij kinderen heb ik navraag gedaan bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Het NHG liet mij weten dat hiervan ook melding is gemaakt bij het opstellen van de NHG- Standaard ADHD bij kinderen. Het NHG heeft in de NHGStandaard terughoudendheid ten aanzien van het stellen van de diagnose en het starten met medicatie bij ADHD opgenomen. In de standaard is vermeld dat «De kwaliteit van het bewijs (ten aanzien van het effect van medicatie) is echter laag. De werkzaamheid en veiligheid op lange termijn zijn onbekend en niet onderzocht. Daarom beveelt de standaard medicamenteuze behandeling van ADHD conform de geregistreerde indicatie pas aan als psycho-educatie en gedragsmatige interventies onvoldoende effect hebben.»
Verder heeft het NHG mij laten weten dat ter voorkoming van belangenverstrengeling met de farmaceutische industrie het NHG de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) onderschrijft. Alle kandidaatwerkgroepleden van de op te stellen standaard dienen een belangenverklaring in te vullen. Indien sprake is van bezwaarlijke belangenverstrengeling worden zij uitgesloten van deelname aan de werkgroep of van de discussie en besluitvorming over de aanbevelingen met betrekking tot medicamenteus beleid. Deze belangenverklaringen zijn openbaar toegankelijk en opvraagbaar bij het NHG.
Tenslotte meldde het NHG dat de zeventien leden van de werkgroep die de NHG- Standaard ADHD bij kinderen heeft opgesteld, geen binding hadden met de farmaceutische industrie van geneesmiddelen op het gebied van ADHD. Eén lid van de werkgroep was op verzoek van de industrie, spreker geweest op een congres en deze persoon is dan ook uitgesloten van het leveren van een bijdrage aan de besluitvorming van het medicamenteuze beleid van de standaard.
De stelling zoals deze is verwoord in het artikel in Geneesmiddelenbulletin dat de diagnose ADHD onderhandelbaar is, het dubieus is of de behandeling nuttig is, terwijl werkzaamheid op lange termijn niet is aangetoond en dat deze standaard oproept tot een noodzakelijke maatschappelijke discussie over ADHD, onderschrijf ik dan ook niet.
Over de werkzaamheid en lange termijn effecten van ADHD medicatie verwijs ik bovendien nog naar antwoord op vraag 5 naar aanleiding van vragen van het Kamerlid Ziens (VVD) over het gebruik van ADHD-middelen voor recreatieve doeleinden (Tweede Kamer, vergaderjaar 2015 – 2016, 635, Aanhangsel) naar de aldaar vermelde onderzoeken in het kader van het ZonMw programma Goed Gebruik Geneesmiddelen en het programma Priority Medicines voor Kinderen.

Vraag 10

Wat is uw oordeel over de volgende stelling van het Geneesmiddelenbulletin: «De diagnose ADHD is onderhandelbaar, het is dubieus of de behandeling nuttig is, terwijl werkzaamheid op de langere termijn niet is aangetoond. Deze standaard roept op tot een noodzakelijke maatschappelijke discussie over ADHD.»?9 Gaat u een dergelijke maatschappelijke discussie bevorderen? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Kent u het bericht dat de overlast die verwarde personen in vooral de steden veroorzaken de pan uit rijst?1

Ja

Vraag 2

Onderschrijft u de cijfers die zijn opgevraagd bij de politie, die stijgingen van het aantal meldingen tot wel 96,8% laten zien? Kunt u de Kamer deze cijfers doen toekomen?

Het is van belang de cijfers van de politie in het volgende perspectief te zien. In februari 2016 heeft de politie een nieuwsbericht uitgebracht waarin melding wordt gemaakt van het aantal incidenten (met verwarde personen) op eenheidsniveau (over de jaren 2011 t/m 2015). De cijfers op gemeenteniveau zijn in maart 2016 via een WOB-verzoek openbaar gemaakt. Het nieuwsbericht en de cijfers zijn gepubliceerd op www.politie.nl en zijn bij de beantwoording van deze Kamervragen gevoegd. Uit deze cijfers blijkt dat er in 2015 opnieuw een toename van het aantal incidenten was waarbij verwarde personen zijn betrokken. Tussen 2011 en 2015 is jaarlijks sprake van een stijging met gemiddeld 13 procent. Uit de cijfers blijkt een stijging van 65% van het totale aantal registraties van overlast door verwarde personen (van 40.012 in 2011 naar 65.831 in 2015). Alle politie-eenheden volgen min of meer de landelijke trend.
Benadrukt moet worden dat het hier gaat om een toename van het aantal registraties van incidenten en niet zonder meer om een toename van het aantal verwarde personen. Eenzelfde persoon kan zorgen voor meerdere registraties en bij één registratie kunnen ook meerdere personen betrokken zijn.
Het aanjaagteam verwarde personen, dat ik samen met de Minister van VenJ en de VNG in september 2015 heb aangesteld, heeft naar aanleiding van de signalen over stijging van het aantal mensen met verward gedrag, door de Universiteit van Amsterdam onderzoek laten uitvoeren naar de aard en omvang. De opgevraagde politiecijfers zijn een belangrijk signaal en in dit onderzoek meegenomen. Zoals hiervoor aangegeven beperken de cijfers van de politie zich echter tot de registratie van het aantal incidenten en geven deze niet het aantal (unieke) personen weer.
De Universiteit van Amsterdam heeft diverse onderzoeken betrokken en geconcludeerd dat er trends te zien zijn die erop wijzen dat er een toename is van mensen met verward gedrag. Op basis van het huidige beschikbare onderzoeksmateriaal is echter nog geen compleet integraal beeld van de omvang van de problematiek beschikbaar. Het aanjaagteam is daarom in gesprek met wetenschappers en ketenpartners om te bekijken of, bijvoorbeeld op lokaal niveau, op basis van nader onderzoek, meer hardheid over de gegevens te krijgen is.

Vraag 3

Bent u evenals de politie van mening dat de toenemende overlast van verwarde personen vooral te wijten is aan de bezuinigingen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz)? Zo nee, waarom zien zij het verkeerd volgens u?

In het nieuwsbericht van de politie (februari 2016) wordt geen relatie gelegd met bezuinigingen en van een dergelijk causaal verband is geen sprake. Ik stel elk jaar groeiruimte beschikbaar voor de curatieve GGZ en bezuinig dus niet. In de monitor Ambulantisering en hervorming van langdurige GGZ2 stelt het Trimbos-instituut vast dat er geen causaal verband gelegd kan worden tussen de signalen over mensen met verward gedrag en de ambulantisering van de GGZ. Ook de Universiteit van Amsterdam trekt deze conclusie niet. Wel vragen zowel het Trimbos als de Universiteit van Amsterdam aandacht voor de noodzaak van een beter zicht op de noodzakelijke en beschikbare capaciteit in een regio. Naar aanleiding van de uitkomsten van de eerdergenoemde monitor zal ik een handvat laten ontwikkelen dat verzekeraars en gemeenten kunnen gebruiken om meer inzicht te krijgen in de lokale/regionale behoefte aan zorg, gegeven de omvang van de populatie en prevalentie. Ik zal tevens een verdiepingsonderzoek uitzetten naar de omvang van het probleem op regionaal niveau, opdat lokale bestuurders, instellingen, politie en anderen daarmee hun voordeel kunnen doen.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de veronderstelling dat het er komend jaar waarschijnlijk niet beter op gaat worden, gelet op het aantal recente incidenten?

Ook ik maak me zorgen over de stijging van het aantal incidenten van mensen met verward gedrag. Daarom heb ik samen met de Minister van VenJ en de VNG in september 2015 het aanjaagteam verwarde personen aangesteld. Inmiddels hebt u op 19 februari jongstleden de eerste tussenrapportage ontvangen van het aanjaagteam. De tussenrapportage meldt dat er overal in het land initiatieven zijn om mensen met verward gedrag te ondersteunen. Ook signaleert het aanjaagteam knelpunten die hierbij belemmerend werken. In april zal het kabinet u een reactie op deze tussenrapportage doen toekomen.

Vraag 5

Zijn er al concrete resultaten te melden van het vorig jaar geïnstalleerde aanjaagteam verwarde personen? Zo ja, wat zijn die resultaten? Zo nee, waarom niet?2

Ja, op 19 februari jongstleden heeft u de tussenrapportage ontvangen van het aanjaagteam verwarde personen. Zoals ik eerder aangaf zal het kabinet u in april een reactie doen toekomen.

Vraag 6

Hoe verklaart u dat, ondanks de installatie van het aanjaagteam, het aantal meldingen van verwarde personen vooralsnog alleen maar lijkt te stijgen?

De mate van de stijging moet, zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 2, nader onderzocht worden. Daarnaast kunnen mogelijke registratie effecten niet worden uitgesloten. Een toename van het aantal geregistreerde incidenten kan te maken hebben met toegenomen bewustzijn en daarmee verbeterde registratie door de politie. Ook kan de meldingsbereidheid door meer aandacht rondom verwarde personen in de samenleving zijn toegenomen.

Vraag 7

Verloopt de beddenafbouw in ggz-instellingen volgens u in een verantwoord tempo? Zo ja, hoe komt het volgens u dat een overgrote meerderheid van het personeel dit anders ziet?3

De inzet is erop gericht om ambulante zorgverlening op te bouwen en de intramurale capaciteit terug te dringen. Er zullen uiteraard altijd bedden nodig zijn en die moeten behouden blijven voor de mensen die daarop zijn aangewezen. Ik vind niet dat we moeten stoppen met de ingezette beweging om de intramurale capaciteit te vervangen voor extramurale capaciteit. Het is nodig om op beide onderdelen te blijven inzetten, juist omdat het langdurig opnemen van mensen vanwege een ernstige psychische aandoening niet de «beste zorg» is. Daarbij is het van belang dat partijen zicht hebben op wat er nodig is in een regio aan capaciteit en verschillende vormen van GGZ zorg, zodat zij daarover het gesprek met elkaar kunnen voeren. Om dat te ondersteunen vraag ik het Trimbos-instituut om, samen met partijen, een praktisch handvat te ontwikkelen en doe ik een verdiepingsonderzoek op regionaal niveau.
Ik heb u eind december 2015 de Monitor Ambulantisering en hervorming van langdurige GGZ aangeboden. Zeer binnenkort zullen de Staatssecretaris van VWS en ik onze uitgebreide reactie sturen op de uitkomsten van deze monitor. In deze brief zullen wij ook nader ingaan op de uitkomsten van de enquête van de SP over de GGZ.

Vraag 8

Bent u, indien de opbouw van ambulante voorzieningen en de afbouw van instellingsplaatsen niet in een gelijktijdig tempo verlopen, bereid een pas op de plaats te maken met de afbouw van bedden? Kunt u uw antwoord nader toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoeveel FACT-teams zijn er inmiddels actief in het land? Hoeveel dienen dat er uiteindelijk te worden? Loopt deze opbouw omgekeerd evenredig met de afbouw van instellingsplaatsen?

Uit de eerdergenoemde Monitor Ambulantisering en hervorming van de langdurige GGZ blijkt dat in de afgelopen tien tot vijftien jaar het aantal teams dat volgens de FACT-principes werkt, gestaag is gegroeid, tot circa 300. Daarvan beschikken 245 teams inmiddels over het CCAF-kwaliteitskeurmerk. In totaal bedienen deze gecertificeerde teams ongeveer 50.000 mensen met ernstige psychische aandoeningen. Gemiddeld is er 10 fte beschikbaar voor ruim 200 cliënten en ontvangen cliënten van FACT-teams één contact per week. In tijden van crisis wordt de zorg opgeschaald. Wat de precieze caseload van een FACT-team zal moeten zijn, is aan de zorgprofessional zelf. Zij kunnen dit vastleggen in hun richtlijnen en standaarden. Ik heb u op 28 oktober 2015 de tussenanalyse van het Trimbos-instituut aangeboden. Op pagina 10 van dit document treft u de figuren 5 en 6 aan die de ontwikkeling in beeld brengen van de spreiding van de FACT-teams in Nederland (2013 en 2014) en de bezettingsgraad.
Uit de monitor Ambulantisering is op te maken dat het goed zou zijn als de FACT-teams voor een bredere groep mensen met ernstige psychische aandoeningen beschikbaar zou komen. Zoals gezegd zal ik een handvat laten ontwikkelen dat inzicht aan verzekeraars en gemeenten kan geven wat nodig is om in goede zorg te voorzien bij een bepaalde omvang van populatie en prevalentie. Daar hoort ook de afweging bij hoeveel FACT-teams zij zullen inzetten. Ook zal ik nader onderzoek doen op regionaal niveau.

Vraag 10

Hoe staat het met de verspreiding van het aantal FACT-teams over het land? Is er een verband tussen de uit het onderzoek gebleken regionale spreiding van het toegenomen aantal meldingen en het achterblijven van het aantal FACT-teams?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Wat is de gemiddelde «caseload» van de personen die actief zijn in deze FACT-teams? Heeft u signalen dat de «caseload» te hoog is? Zo ja, bent u bereid het aantal of de omvang van FACT-teams te laten doen toenemen?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

Is het volgens u mogelijk dat het stoplichtenmodel dat gebruikt wordt voor het zo optimaal mogelijk declareren, eraan bijdraagt dat mensen te snel ontslagen worden uit een ggz-instelling? Kunt u uw antwoord toelichten?4

Er zijn voldoende mogelijkheden voor verzekeraars en aanbieders om in contracten gepast gebruik te stimuleren. Bijvoorbeeld door gebruik te maken van spiegelinformatie en het bespreken van uitkomsten van zogenaamde ROM-gegevens. In de agenda voor de GGZ die ik op 26 november 2015 heb toegezonden aan uw Kamer (Kamerstukken II 2015/2016, 25 424, nr. 292) is opgenomen dat de sector samen met de NZa toewerkt naar een nieuw bekostigingssysteem per 2019 volgens het zogenaamde «Engelse model», waarbij gepaste zorg nog sterker het uitgangspunt is.

Vraag 13

Erkent u dat de capaciteit van de politie al zwaar onder druk staat en dat door de forse toename van het aantal verwarde personen deze capaciteit nog verder onder druk komt te staan? Zo nee, waarom niet?

Uit onderzoek door het WODC dat in 2014 is uitgevoerd, blijkt dat in totaal circa 20 procent van het politiewerk gerelateerd is aan mensen met verward gedrag en hier een aanzienlijke capaciteitsinzet voor de politie mee gemoeid is. De Minister van Veiligheid en Justitie heeft in zijn beleidsreactie6 op dit onderzoek aangegeven dat hij een herhaling van dit onderzoek wil om te achterhalen of er inderdaad een stijgende trend is in de capaciteitsbesteding bij de politie rond mensen met verward gedrag.
Met de ontwikkeling naar een sluitende en duurzame aanpak van zorg en ondersteuning van mensen met verward gedrag, is de verwachting dat de capaciteit van de politie in de toekomst minder belast wordt. In samenspraak met het lokaal gezag bouwt de politie de opvang in politiecellen en het (politie)vervoer van mensen met verward gedrag die geen strafbaar feit hebben gepleegd, af. Uiteraard moet dan een goed alternatief beschikbaar zijn. Het aanjaagteam geeft aanbevelingen voor passende beoordelingsvoorzieningen en vervoer.

Vraag 14

Bent u bereid de capaciteit van de politie niet verder te verlagen tot 49.500 fte in 2019/2020, zoals u nu van plan bent? Zo nee, waarom niet?

Met uw kamer is een operationele sterkte van de politie afgesproken van 49.500 fte. Die is er en blijft er. Wel is er op dit moment sprake van een operationele sterkte die per 1 januari 2016 circa 1000 fte hoger is dan afgesproken. Met het oog op de betaalbaarheid van de politie wordt de omvang van de operationele sterkte teruggebracht tot de afgesproken omvang. Deze afname is in de meerjarenraming van de begroting 2016 van de politie opgenomen.

Vraag 15

Is er een inschatting te maken wat de opvang en begeleiding van verwarde mensen de samenleving kost, zowel bij de politie als bij woningbouwcorporaties, zorginstellingen, gemeenten en andere sectoren? Zo nee, waarom niet?

Zoals eerder al gemeld is het op basis van het huidige beschikbare onderzoeksmateriaal niet mogelijk om een compleet integraal beeld te krijgen van de omvang van de problematiek. Daarmee is het op dit moment ook niet mogelijk een inschatting te maken van de maatschappelijke kosten. De komende maanden zal het aanjaagteam experimenteren in de verdiepingsregio's met het in kaart brengen van de omvang van het vraagstuk, met alle betrokken partners.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Meer longkanker in Brabant door intensieve veeteelt»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bekend met het hoge aantal longkankerpatiënten in de regio en de vermeende relatie met ammoniak- en fijnstofuitstoot als gevolg van de intensieve veeteelt?

Momenteel loopt het grootschalige onderzoek Veehouderij en Gezondheid Omwonenden (VGO) waarin wordt onderzocht wat de gevolgen zijn van de intensieve veehouderij voor de gezondheid van omwonenden. Over de resultaten zal ik u rond de zomer nader informeren.
De mogelijke relatie tussen intensieve veehouderij en longkanker is niet meegenomen in het VGO onderzoek. Bij de start van het onderzoek was er geen aanleiding deze mogelijke relatie nader te onderzoeken. Naar aanleiding van het genoemde bericht start de GGD in de regio Brabant per direct een verkennend onderzoek naar de relatie longkanker en veehouderij. De GGD geeft aan eind april a.s. met resultaten van dit onderzoek te komen. Deze resultaten wacht ik af.
In het verlengde hiervan is de Staatssecretaris van EZ voornemens de Gezondheidsraad te vragen een herijking uit te voeren van het advies uit 2012 inzake «Gezondheidsrisico rond veehouderijen», op basis van de resultaten van het VGO-onderzoek. Afhankelijk van de resultaten van het GGD-onderzoek zal worden bezien of het mogelijke risico op longkanker daarin meegenomen zal worden.

Vraag 3

Klopt het dat er op dit moment nog geen onderzoek is gedaan naar de relatie tussen de uitstoot van de intensieve veeteeltsector en het verhoogd aantal longkankerpatiënten in de regio Brabant? Bent u bereid het mogelijke verband tussen intensieve veeteelt en longkanker te registeren? Zo ja, hoe en door wie wilt u dit laten doen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is er aanleiding om naast registratie ook nader onderzoek te laten uitvoeren? Zo ja, bent u bereid de Gezondheidsraad te vragen om het advies uit 2012 omtrent de gezondheidsrisico’s rond boerderijen te herzien, en om aanvullend het risico op longkanker te onderzoeken? Zo ja, hoe lang zal dit onderzoek nodig hebben en kunt u de resultaten met de Kamer delen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat, met in achtneming van het voorzorgsprincipe en het verhoogd aantal longkankerpatiënten, er scherp moet worden gekeken naar het verstrekken van nieuwe vergunningen voor het houden van vee afwachtende het onderzoek?

Uit voorgaande antwoorden blijkt dat wij de signalen serieus nemen. Voor toepassing van het voorzorgbeginsel gelden namelijk algemene uitgangspunten, zoals wetenschappelijke aanwijzingen voor risico’s. Deze zijn bij ons op dit moment niet bekend. Zoals aangegeven in antwoord op vraag 4 is de GGD een verkennend onderzoek gestart en is de Staatssecretaris van EZ voornemens de Gezondheidsraad te vragen een herijking uit te voeren.

Vraag 1

Bent u bekend met de petitie en de gezamenlijke brief van UNICEF, Save the Children, War Child en World Vision die de Tweede Kamer op 15 maart j.l. in ontvangst heeft genomen?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de rapporten van UNICEF2, Save the Children3 en World Vision?4 Onderschrijft u de conclusies van deze rapporten?

De situatie in Syrië en de regio is, zoals de rapporten concluderen, schrijnend. Er wordt internationaal dan ook hard gewerkt aan een politieke oplossing voor het conflict. Dit is tenslotte de enige manier om duurzaam een einde te maken aan de hoge noden. De humanitaire en economische schade in Syrië is enorm en groeit met de dag. Kinderen zijn zeer kwetsbaar en worden zowel direct als indirect hard getroffen door het conflict. Voor het kabinet is het daarom van groot belang dat er specifieke aandacht is voor de situatie van kinderen.
Het kabinet onderschrijft de oproep dat donoren moeten voldoen aan toezeggingen en financiële bijdragen die gemaakt zijn tijdens de London Syria Pledging Conference. De middelen zijn hard nodig om de eerste levensbehoeften van kinderen te adresseren, maar ook om te investeren in onderwijs zodat Syrische kinderen weer zicht krijgen op een toekomst. Nederland zet zich in internationaal verband in om ervoor te zorgen dat de toezeggingen ook worden nagekomen.

Vraag 3

Op welke manieren draagt Nederland bij aan het verbeteren van het lot van Syrische kinderen? Welke mogelijkheden ziet u, tevens in uw rol als EU-voorzitter, zo mogelijk in gezamenlijkheid met andere landen, om de situatie van Syrische kinderen verder te verbeteren?

Nederland wil helpen voorkomen dat Syrische kinderen een verloren generatie worden. Nederland draagt daarom bij aan toegang tot onderwijs voor tienduizenden kinderen in Libanon, Jordanië en andere buurlanden. Meest recent heeft Nederland 10 miljoen euro beschikbaar gesteld aan het No Lost Generation Initiative van UNICEF. Dit initiatief levert kwalitatief goed onderwijs, biedt bescherming aan kinderen en zet in op lokale betrokkenheid van jongeren in Syrië en de buurlanden. In 2015 hebben zo 3.2 miljoen kinderen in Syrië en 700.000 Syrische vluchtelingen in de buurlanden toegang tot onderwijs gekregen.
Voor het hoger onderwijs is in samenwerking met de universiteit van Gaziantep in Turkije in 2014 een beurzenprogramma voor Syrische studenten opgezet door de Nederlandse organisatie Spark. Het programma heeft in 2015 ruim 1500 Syrische studenten in staat gesteld een academische studie te beginnen en wordt ook in 2016 doorgezet.
Nederland steunt ook UNICEF, War Child, Right to Play en de KNVB, die in Libanon samenwerken aan verbetering van de relaties tussen vluchtelingen en gastgemeenschappen en aan de aanpak van psychosociale problemen. Psychosociale hulp is eveneens een belangrijk onderdeel van de humanitaire respons in de Syrië regio van de Dutch Relief Alliance (DRA). In 2015 heeft UNICEF een bijdrage van 2 miljoen euro voor onderwijs aan Syrische kinderen in Turkije van Nederland ontvangen. Hiermee draagt Nederland bij aan capaciteitsopbouw en versterking van onderwijsfaciliteiten, het bijscholen en trainen van (vrijwillige) leerkrachten, en de aankoop van onderwijsmaterialen.

Vraag 4

Deelt u de mening van de ondertekenaars van de petitie dat kinderen zonder onderwijs groot risico lopen te moeten werken, te worden uitgehuwelijkt of te worden gerekruteerd door gewapende groepen? Wat doet Nederland binnen het noodhulpbeleid om de bescherming van ontheemde kinderen en kinderen in oorlogsgebieden te verbeteren? Op welke manier worden kinderen beschermd tegen kinderarbeid, kindhuwelijken en andere vormen van uitbuiting? In hoeverre zijn deze interventies effectief?

Onderwijs is essentieel voor kinderen. Onderwijs is evenzeer van belang om psychosociale problemen en radicalisering bij kinderen tegen te gaan. Het maakt kinderen weerbaarder, waardoor ze minder risico lopen op uithuwelijking en kinderarbeid. Het is dus van belang dat kinderen zich in een beschermde omgeving kunnen ontwikkelen. Nederland steunt hiertoe de zogenaamde Makani centres in Jordanië. Dit zijn centra waar kinderen met hun moeders naartoe komen om in een kindvriendelijke omgeving te spelen en les te krijgen. Dit is een succesvolle methode die breder in Jordanië wordt toegepast.
Het kabinet draagt in 2016 ruim 45 miljoen euro bij aan de strategische humanitaire responsplannen in de Syrië regio. In deze plannen wordt uitvoerig aandacht gegeven aan het beschermen van kinderen en het creëren van een beschermde omgeving op scholen.

Vraag 5

Staat het belang van psychosociale hulp en onderwijs voor kinderen op het netvlies van de EU en maakt het onderdeel uit van haar inzet met betrekking tot onder andere regionale opvang van vluchtelingen? Zo nee, op welke manier kunt u eraan bijdragen dat dit wel gebeurt? Leidt uw inzet op het gebied van psychosociale zorg richting de World Humanitarian Summit al tot resultaten? Bent u ook bereid en zo ja, op welke manier, om na afloop van de World Humanitarian Summit de aandacht voor psychosociale hulp en onderwijs te waarborgen?

De Europese Commissie (EC) heeft in de EU strategie voor Syrië en Irak als doel het beschermen van vluchtelingen, het verhogen van hun zelfredzaamheid en het adresseren van hun meest dringende noden, waaronder psychosociale zorg en onderwijs. De EC geeft daartoe steun aan organisaties waaronder de UNHCR, de Internationale Organisatie voor Migratie (IOM), de Rode Kruis beweging en NGO’s. Een aantal van deze organisaties, zoals bijvoorbeeld Save the Children, War Child, Terre des Hommes en Plan, richten zich specifiek op bescherming van kinderen in noodsituaties.
Psychosociale zorg is nog vaak een onderbelicht terrein in de humanitaire hulpverlening. In 2007 zijn er richtlijnen voor «mental health and psychosocial support in emergency settings» (MHPSS) opgesteld. Het kabinet is van mening dat deze richtlijnen nog niet voldoende bekend zijn bij beleidsmakers en uitvoerders. Daarnaast roept Nederland als EU-voorzitter in aanloop naar de WHS lidstaten ook op om bij noodhulp rekening te houden met de specifieke noden van kinderen op het gebied van psychosociale hulp en aandacht te besteden aan toegang tot onderwijs. Voor de uitvoering van beleid maakt het kabinet graag gebruik van de in Nederland aanwezige kennis en deskundigheid op dit gebeid.

Vraag 6

In hoeverre is de bescherming van scholen op Syrisch grondgebied onderwerp van gesprek bij de vredesonderhandelingen in Geneve? Welke mogelijkheden ziet u, tevens in uw rol als EU-voorzitter en naar aanleiding van de onderzoekconclusie dat in 2015 veertig Syrische scholen zijn aangevallen en in Syrië meer dan 6.000 scholen zijn vernietigd, beschadigd of worden gebruikt voor militaire doeleinden, om scholen en het recht op onderwijs te waarborgen? Kunt u inzichtelijk maken hoe u de Richtlijnen voor veilige scholen omzet in uw eigen beleid?

De vredesbesprekingen in Geneve verlopen moeizaam. Er is geen sprake van daadwerkelijke onderhandelingen, maar slechts van afzonderlijke gesprekken tussen VN-gezant De Mistura en de delegaties van het regime en de oppositie. Tijdens de eerste twee gespreksrondes is vooral gezocht naar uitganspunten voor een politieke oplossing waar overeenstemming over bestaat. De bescherming van scholen was derhalve niet specifiek geagendeerd. De staking-van-vijandelijkheden die sinds 27 februari van kracht is heeft geleid tot een vermindering van het aantal doden en gewonden binnen Syrië.
Miljoenen kinderen in Syrië en de regio hebben geen toegang tot formeel onderwijs. In Syrië zijn de afgelopen jaren meer dan 5000 scholen gesloten. De schoolgebouwen zijn verwoest, gebruikt voor opvang voor ontheemden of worden door de strijdende partijen gebruikt als militaire basis. Onderwijs is van essentieel belang en het kabinet zet zich daarom voortdurend in om veiligheid op en rondom scholen internationaal aan te kaarten. In 2015 heeft Nederland daarom «Guidelines for Protection of Schools and Universities from Military Use in Armed Conflict» ondertekend. Dit zijn vrijwillige richtlijnen die een aanvulling zijn op International Humanitarian Law. Het navolgen van International Humanitarian Law is voor Nederland van groot belang en dit wordt ook uitgedragen op internationale fora en in gesprek met de VN en het Rode Kruis.

Vraag 7

Hoe wordt erop toegezien dat het geld dat Turkije, Libanon en Jordanië ontvangen ten behoeve van de opvang van vluchtelingen niet voorbijgaat aan kinderen, in het bijzonder kwetsbare, alleenstaande, kinderen? Kunt u aangeven welk gedeelte van de hulpgelden aan Turkije, Libanon en Jordanië wordt geïnvesteerd in psychosociale hulp en onderwijs voor kinderen?

Een groot deel van de Nederlandse humanitaire bijdragen worden ongeoormerkt gedaan om hulporganisaties zoveel mogelijk in staat te stellen hulp te leveren aan de meest kwetsbaren en in de gebieden waar de noden het hoogst zijn. Dit wordt bepaald op basis van kwetsbaarheidsanalyses van hulporganisaties, zoals het vulnerability framework van UNHCR. Hierin staat dat kinderen altijd tot de meest kwetsbaren behoren en dus prioriteit krijgen bij de hulpverlening.
In 2015 heeft Nederland ongeveer 34 miljoen euro bijgedragen aan humanitaire hulp in Libanon. Van deze bijdrage ging ongeveer 7 miljoen euro specifiek naar projecten op het terrein van onderwijs en psychosociale zorg.
In Jordanië heeft Nederland in 2015 ongeveer 29 miljoen euro bijgedragen aan humanitaire hulp. Hiervan is 4 miljoen euro specifiek naar onderwijs en psychosociale zorg gegaan. In Turkije is vorig jaar 2 miljoen euro besteed. Dit is een bijdrage aan UNICEF voor onderwijs aan Syrische kinderen in Turkije.
In 2015 besteedde Nederland 5% van het totale humanitaire budget aan onderwijs in crisissituaties. Nederland roept andere donoren op ook voldoende aandacht te geven aan onderwijs in crisissituaties. De EU ondersteunt deze oproep en zet 4% van haar humanitaire budget in voor aandacht voor onderwijs in noodsituaties.

Vraag 8

Bent u zich ervan bewust dat 2,8 miljoen kinderen in Syrië en de regio geen toegang hebben tot onderwijs? Bent u bereid om te kijken naar innovatieve manieren voor het verlenen van onderwijs? Zo ja, welke?

Innovatie binnen noodhulp is voor het kabinet een prioriteit, zo ook op het gebied van onderwijs. UNICEF coördineert dit. Het «no lost generation» initiatief is onder meer gericht op herstel van vernielde scholen en het drukken en distribueren van schoolboeken. Voor kinderen in de moeilijk bereikbare gebieden heeft UNICEF een innovatief «self learning» programma ontwikkeld om 500.000 kinderen toegang tot onderwijs te bieden. Het onderwijsmateriaal is zo geschreven dat kinderen zelfstandig of met minimale begeleiding toch kunnen blijven leren. Ook voert UNICEF een versneld leerprogamma uit voor kinderen die een langere tijd geen onderwijs hebben kunnen volgen en wordt er waar mogelijk gewerkt met «e-learning». In gebieden waar kinderen geen toegang hebben tot formeel onderwijs, probeert UNICEF informele programma’s aan te bieden.
In 2015 ging 50% van de Syrische vluchtelingenkinderen in de buurlanden naar school. Het overgrote deel van de Syrische vluchtelingen wordt opgevangen in gastgemeenschappen en zij maken gebruik van de lokaal aanwezige onderwijsfaciliteiten. Dit leidt tot overvolle klaslokalen, gebrek aan materialen en uitgeleefde schoolgebouwen. In samenwerking met de Turkse, Libanese en Jordaanse overheid werkt UNICEF met steun van Nederland aan het opknappen en ondersteunen van de onderwijsfaciliteiten en het uitbreiden van de capaciteit door het bieden van onderwijs in meerdere «shifts» («ploegen»). Hetzelfde klaslokaal kan zo gebruikt worden door twee of soms zelfs drie groepen leerlingen. Ook wordt geinvesteerd in de opleiding van extra leraren en het gebruik van het Syrisch Arabische onderwijscurriculum in Turkije.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het faillissement van Freecare dat in mei 2015 opgericht werd voor re-integratie, dagbesteding en het verlenen en begeleiden van zorg en leerwerktrajecten?1

Ik heb kennisgenomen van het faillissement van de Stichting Freecare. Ik heb tevens begrepen dat de B.V. die diensten aanbiedt voor de dagbesteding van ouderen niet failliet is verklaard, maar dat de gemeente Heerhugowaard wel het contract met Freecare B.V. heeft opgezegd. De gemeente heeft mij laten weten dat dit het gevolg is van niet nagekomen afspraken. Ook heeft de gemeente mij laten weten dat de continuïteit van de ondersteuning van de zes cliënten die ondersteuning ontvingen van Freecare is gegarandeerd.

Vraag 2

Wat waren de exacte redenen op basis waarvan ex-personeelsleden om een faillissement hebben verzocht? Komt dit vaker voor in de zorgsector? Bent u bereid dit uit te zoeken, en de Kamer hierover te informeren?

Uit informatie van de curator van het faillissement Stichting Freecare blijkt dat het faillissement is aangevraagd door personen die werkzaam waren bij Stichting Freecare. Zij hebben, ondanks verschillende verzoeken, niet hun gehele salaris ontvangen. Op basis van deze vorderingen is het faillissement aangevraagd. Of deze gang van zaken vaker voorkomt in de zorg is mij niet bekend. Ik zie nu geen noodzaak om dat te onderzoeken. Er kunnen talloze aanleidingen zijn voor een faillissement. Waar het mij om gaat is dat bij een faillissement de continuïteit van de ondersteuning voor cliënten wordt gegarandeerd. De gemeente Heerhugowaard heeft aangegeven de ondersteuning te kunnen garanderen. Daarnaast moeten de inspanningen erop gericht zijn om de mensen die hun baan verliezen aan ander werk te helpen.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat personeel naar de rechter is gestapt, omdat salarissen en rekeningen gedeeltelijk of helemaal niet zijn uitbetaald? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind dat een voor de betrokkenen begrijpelijke stap die past binnen het systeem van wet- en regelgeving.

Vraag 4

Hoeveel personeelsleden hebben (een deel van) hun salaris niet ontvangen? Bent u bereid ervoor te laten zorgen dat deze personeelsleden alsnog hun salaris ontvangen? Zo neen, waarom niet?

Uit informatie van de curator blijkt dat er ten tijde van de faillietverklaring drie personeelsleden in dienst waren bij Stichting Freecare. Geen van allen had per datum faillissement hun volledige salaris ontvangen. Voor datum faillissement waren er meer personeelsleden in dienst. De curator heeft echter (nog) geen zicht op wie er voor datum faillissement precies in dienst is geweest, of deze personen nog vorderingen hebben op de stichting en zo ja, hoe hoog deze vorderingen zijn.

Vraag 5

Zijn vakbonden betrokken bij dit faillissement? Zo neen, waarom niet?

Uit informatie van de curator blijkt dat zich geen vakbonden bij hem hebben gemeld.

Vraag 6

Hebben de mensen die dagbesteding ontvingen van Freecare inmiddels vervangende zorg gekregen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo neen, waarom niet?

Uit informatie van de gemeente Heerhugowaard blijkt dat de continuïteit van de ondersteuning van de zes cliënten die diensten afnamen van Freecare is gewaarborgd. Ten tijde van het faillissement waren er naast de genoemde zes cliënten geen andere cliënten die ondersteuning van Freecare ontvingen.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat eigenaar Rene van L. en zijn levenspartner Remco H. eerder betrokken waren bij twee faillissementen, waardoor werknemers en andere bedrijven de dupe werden, en er een schuld van bijna € 4,5 miljoen ontstond, en nu zelfs een derde faillissement hebben veroorzaakt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik beschik over te weinig feitelijke informatie om een oordeel daarover te kunnen uitspreken. Ik ben er van overtuigd dat de maatregelen in mijn agenda goed bestuur de kwaliteit van het bestuur en het interne toezicht in de zorgsector verder verbeteren. Voor ondersteuning die door gemeenten wordt ingekocht moet de gemeente in de verordening opnemen welke eisen worden gesteld aan de kwaliteit van voorzieningen, eisen met betrekking tot de deskundigheid van beroepskrachten daaronder begrepen. Daarnaast heeft de aanbieder een eigen op de wet gebaseerde verantwoordelijkheid om er voor te zorgen dat de geboden voorziening van goede kwaliteit is. Verder moet het college van B en W personen aanwijzen die zijn belast met het houden van toezicht op de naleving van het bepaalde bij of krachtens de Wmo 2015.

Vraag 8

Hoe getuigt dit van goed bestuur en van cultuurveranderingen die u beoogt? Denkt u daadwerkelijk dat draaideurbestuurders, zoals Rene van L. en Remco H., door uw beleid ineens goed bestuur gaan uitoefenen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Waarom is hier niet eerder ingegrepen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is de taak van de gemeente om de continuïteit van ondersteuning te waarborgen. Ik stel vast dat dit in het geval van het faillissement van de stichting Freecare gebeurt.

Vraag 10

Op welke wijze gaat/kan het wetsvoorstel over het civielrechtelijk bestuursverbod2 voorkomen dat recidivisten, zoals Rene van L. en Remco H., zorgorganisaties over de rand van de afgrond duwen, en mensen hiermee duperen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het wetsvoorstel Civielrechtelijk bestuursverbod maakt het mogelijk om een bestuurder gedurende een periode van vijf jaar te verbieden om een bestuurs- of toezichtsfunctie te vervullen. Dat kan alleen in een situatie waarin de rechter heeft geoordeeld dat een faillissement het gevolg is van onbehoorlijk bestuur of dat er sprake is van het opzettelijk verzwijgen van informatie in de richting van de curator. Een dergelijk verbod kan ook worden opgelegd als de bestuurder in kwestie in de drie jaren voorafgaand aan het faillissement op een kwalijke manier betrokken is geweest bij twee eerdere faillissementen. Ik kan niet beoordelen of dit faillissement voldoet aan deze criteria. Dat moet de rechter toetsen.
Overigens bestaat er voor stichtingsbestuurders ook al een bestuursverbod op basis van het Burgerlijk Wetboek. Dat kan ook weer alleen door de rechter worden opgelegd vanwege wanbeleid en/of handelingen in strijd met de wet of statuten.

Vraag 11

Welke maatregelen kunt u nu al inzetten om te voorkomen dat Rene van L. en Remco H. opnieuw een publieke organisatie oprichten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Is u bekend of deze zaak aan de Ondernemingskamer wordt voorgelegd? Kunt u de Kamer hierover informeren? Zo neen, waarom niet?

De oorzaak van het faillissement wordt door de curator nog onderzocht. Op basis hiervan zal door de curator worden beoordeeld of er vervolgstappen gewenst zijn en welke vervolgstappen dit zullen zijn.

Vraag 1

Kent u het bericht «Einde innovatieve waterzuivering», waarin wordt bericht over het stopzetten van een nieuwe waterzuiveringsinstallatie van het Isala-ziekenhuis?1

Ja.

Vraag 2

Hoe belangrijk acht u de zuivering op medicijnresten bij grote puntbronnen zoals een ziekenhuis? Welke maatregelen treft u of bent u bereid te treffen om deze zuivering verder te bevorderen?

De aanwezigheid van stoffen als (dier)geneesmiddelen in het water, gekoppeld aan het toenemende gebruik van medicijnen door een vergrijzende bevolking en antibioticaresistentie, geven reden om deze problematiek serieuze aandacht te geven in het waterkwaliteitsbeleid. In de ketenaanpak geneesmiddelen in water verken ik de opgave en mogelijke oplossingen voor de problematiek van restanten van geneesmiddelen in water. Zuivering aan het einde van de keten is één van de oplossingsrichtingen die daarbij in beeld is, naast maatregelen voorin de keten.
De zuiveringsinstallaties van de waterschappen zijn momenteel niet volledig ingericht op de verwijdering van geneesmiddelen uit het afvalwater. Dit vergt andere, verdergaande en kostbare zuiveringstechnieken dan de gangbare technieken. Op dit moment lopen er diverse onderzoeken naar zuiveringstechnieken, zowel in Nederland als in Duitsland en Zwitserland.
De keuze voor zuivering op de rioolwaterzuiveringsinstallatie (RWZI) of bij grote puntbronnen hangt af van de locale omstandigheden. Wanneer een puntbron bijvoorbeeld een relatief grote bijdrage heeft in een zuiveringskring, kan aanpak van die bron kosteneffectiever zijn dan zuivering op de RWZI. Het is daarom belangrijk om dit per geval te bekijken; gemiddeld over Nederland dragen ziekenhuizen ongeveer 10% bij aan de medicijnenlast van rioolwater.
Naast de vraag welk aandeel een ziekenhuis heeft op de RWZI, moet worden bezien waar het gezuiverde rioolwater een relatief groot aandeel heeft in het oppervlaktewater (waar treedt effect op). Dit jaar werken de waterschappen aan een zogeheten hotspot-analyse, zoals aangekondigd in het «Plan van aanpak geneesmiddelen in de waterketen»2 van de Unie van Waterschappen en de VEWIN, om duidelijk te krijgen welke RWZI’s een zogenaamde hotspot voor medicijnresten zijn.
De onderzoeken naar zuiveringstechnieken en deze hotspot-analyse van de waterschappen zijn input voor de ketenaanpak geneesmiddelen in water, waarover u bent geïnformeerd in de brief over het waterbeleid van 25 november 2015 Vragen uit de ketenaanpak rond financiering van de zuivering en financiële prikkels, zijn onderdeel van het onderzoek naar de duurzame en toekomstbestendige financiering van het waterbeheer dat de Minister van Infrastructuur en Milieu nu laat uitvoeren.
Binnenkort informeer ik uw Kamer over de stand van zaken van deze ketenaanpak voor het Algemeen Overleg Waterbeleid dat staat gepland voor juni van dit jaar.

Vraag 3

Is het waar dat het aanvankelijk de bedoeling was om de zuiveringsinstallatie bij het Isala-ziekenhuis na de onderzoeksperiode langdurig in gebruik te houden? Zo ja, waarom is het gebruik van deze zuiveringsinstallatie dan toch stopgezet?

Nee, het was nooit de intentie om de zuiveringsinstallatie bij het Isala-ziekenhuis langdurig in gebruik te houden. De installatie was een onderzoeksinstallatie op praktijkschaal, bedoeld om meer inzicht te krijgen in de werking, kosten en operationele aspecten van verschillende technieken voor verwijdering van medicijnresten uit het afvalwater van ziekenhuizen. Dit was het eerste project in Nederland op deze schaal en was onderdeel van een internationaal onderzoeksprogramma (Interreg IVb Pills).
Zoals u heeft gelezen is het onderzoek afgerond. De demo-installatie is omgebouwd tot een fullscale onderzoeksinstallatie en is daarna 2 jaar in bedrijf geweest om ervaring op te doen met het bedrijven van een dergelijke installatie. De installatie is stopgezet omdat er op dit moment geen nieuwe onderzoeksvragen in relatie tot deze installatie zijn en de exploitatiekosten van de installatie aanzienlijk zijn. De locatie is nog wel beschikbaar voor ander onderzoek, tot uiterlijk 31-12-2017.

Vraag 4

Hoe verhoudt de stopzetting van deze waterzuiveringsinstallatie zich tot uw streven naar de ontwikkeling van meer kosteneffectieve rioolwaterzuiveringsinstallaties om resten van geneesmiddelen uit het oppervlaktewater te houden?

Die past daar goed in. Uit het onderzoek bleek de bij Isala geteste opzet geen kosteneffectieve aanpak te zijn om medicijnresten uit het oppervlaktewater te weren. Inmiddels zijn er concepten in de markt die wel positieve business cases lijken te bieden.

Vraag 5

Is het waar dat het Drents-Overijsselse waterschap en het Isala-ziekenhuis de waterzuivering tot 2018 «gebruiksklaar» houden, om zodoende toch Europese subsidiegelden te kunnen blijven ontvangen? Wat is uw oordeel hierover?

Voor het onderzoeksproject is vanuit Interreg IVb NWE een subsidie ontvangen, welke inmiddels volledig is afgewikkeld met de EU. Het gebruiksklaar houden van de installatie en het beschikbaar stellen voor eventueel vervolgonderzoek is een voorwaarde voor de EU subsidie die is toegekend voor het afgeronde onderzoek. Er worden nu geen subsidiegelden meer ontvangen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het onderzoek naar deze waterzuiveringsinstallatie beter draaiend gehouden kan worden om zodoende te werken aan een meer kosteneffectieve geneesmiddelenzuivering én Europese gelden te besteden aan de doelen waar ze in eerste instantie voor beschikbaar waren gesteld?

Het onderzoek was onderdeel van een groot internationaal onderzoeksprogramma waarvan de resultaten en kennis uitgebreid in Europa gedeeld zijn. Zoals u in uw vragen ook aangeeft, zijn er inmiddels nieuwe totaalconcepten voor de behandeling van ziekenhuisafvalwater die een compleet ander «businessmodel» kennen. Het concept van de Isala zuivering is daarmee inmiddels niet meer actueel, maar heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van andere technieken.
Er is thans geen onderzoeksvraag waarvoor de Isala installatie ingezet kan worden en daarmee is er geen reden om de installatie langer in productie te houden. De zuivering is niet ontworpen vanuit het perspectief van een lange technische levensduur. Naast de hoge exploitatiekosten zou dit een aanzienlijke aanvullende investering vragen.
Isala loost via de RWZI Zwolle op de IJssel. Uit de voorlopige hotspot-analyse van het waterschap komt de RWZI Zwolle niet als hotspot naar voren. Daarom overweegt het waterschap momenteel geen aanvullende zuivering voor medicijnresten, noch op de RWZI, noch bij Isala.

Vraag 7

Hoeveel geld is (nog) nodig om deze zuiveringsinstallatie weer in gebruik te nemen? Bent u bereid u ervoor in te spannen om partijen ertoe te bewegen om bij te dragen aan het dichten van het financiële gat?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

In hoeverre heeft men reeds zijn voordeel gedaan met de resultaten van de waterzuivering bij het Isala-ziekenhuis?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Is het waar dat in het ziekenhuis in Delft succesvol met een filter gewerkt wordt waardoor medicijnresten uit het water gehaald worden (Pharmafilter)? Kunt u de Kamer informeren over de reden waarom het in Delft wel economisch haalbaar is om medicijnresten uit het water te zuiveren en in andere ziekenhuizen niet? Ziet u kansen om de methode die in Delft toegepast wordt, op meerdere plekken in Nederland toe te passen? Zo nee, waarom niet?

Bij het Reinier de Graaf ziekenhuis in Delft wordt inderdaad gewerkt met het Pharmafilter. Dit is echter een totaalconcept voor de logistiek van voedsel en afval in en om het ziekenhuis en daarmee meer dan alleen een afvalwaterzuivering. De methode kan interessant zijn op andere plekken in Nederland, maar dat moet per geval bekeken worden door waterschappen en ziekenhuizen.

Vraag 10

Wat is de stand van zaken van de pilot om een Pharmafilter bij het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam te realiseren?

AGV/Waternet (de waterbeheerder) en het AMC-ziekenhuis hebben recentelijk een gezamenlijk haalbaarheidsonderzoek gedaan naar de implementatie van Pharmafilter. Momenteel overleggen de partijen over de vervolgstappen en welke vorm van samenwerking daarbij past. Later dit jaar wordt besloten of er tot de aanleg van een Pharmafilter zal worden overgegaan.

Vraag 11

Welke andere proeven met waterzuiveringstechnieken bij Nederlandse verpleeg- en ziekenhuizen lopen momenteel? Kunt u de Kamer nader informeren over deze projecten?

Er is geen nationaal overzicht van wat er bij alle Nederlandse verpleeg- en ziekenhuizen aan initiatieven loopt op dit gebied (dit zijn er ongeveer 2450). Wel zijn er individuele gevallen bekend. Daarbij is duidelijk geworden dat er niet één oplossing is voor de zuivering van het afvalwater van deze instellingen. In de ketenaanpak onderzoek ik met de ketenpartijen en de waterschappen de oplossing voor deze problematiek. Zie ook het antwoord op vraag twee.

Vraag 12

In hoeverre is bij de genoemde initiatieven (waterzuivering bij het Isala-ziekenhuis, Pharmafilter in Delft, Pharmafilter in het AMC), gezien het Zweedse voorbeeld, sprake van het online beschikbaar stellen van de resultaten, dan wel van het voornemen dat te doen, zodat meer helderheid kan worden verkregen over de milieueffecten van specifieke geneesmiddelen?

Het Zweedse voorbeeld waar naar gerefereerd wordt is het online systeem FASS. In dit systeem is informatie over geneesmiddelen opgenomen, inclusief mogelijke milieueffecten van het middel. Het systeem richt zich op artsen die het systeem kunnen gebruiken om, indien beschikbare alternatieven bestaan, middelen voor te schrijven die minder effect op het milieu hebben. In principe staat dit los van initiatieven van waterzuivering bij ziekenhuizen. De Nederlandse farmaceutische industrie onderzoekt op dit moment in hoeverre een vergelijkbaar initiatief als FASS ook voor de Nederland interessant kan zijn. Overigens zet ik me ervoor in dat milieu-informatie van geneesmiddelen op Europees niveau ontsloten wordt, zodat dit direct voor alle lidstaten beschikbaar is.

Vraag 13

Is het waar dat de tarieven die waterschappen rekenen aan een ziekenhuis (verontreinigingsheffing) gebaseerd zijn op waterverontreiniging door stikstof en fosfaat? Deelt u de mening dat stikstof en fosfaat geen volledig beeld geven van de verontreiniging van het water, aangezien agressievere medicijnresten niet worden meegenomen? Acht u stikstof en fosfaat (nog) een goede grondslag voor de verontreinigingsheffing? Zo nee, welke maatregelen bent u bereid te nemen?

De waterschappen werken met een verontreinigingsheffing, voor rechtstreekse lozingen op oppervlaktewater, en met een zuiveringsheffing voor lozingen op de zuiveringsinstallaties van die waterschappen.
Inderdaad worden niet alle stoffen in de maatstaf van de zuiveringsheffing betrokken. Dit is wettelijk geregeld in artikel 122f van de Waterschapswet. Daarin staat welke stoffen of groepen van stoffen bij het bepalen van de vervuilingswaarde door de waterschappen moeten worden meegenomen en voor welke stoffen dat facultatief is. Tot de verplichte categorie stoffen behoren zuurstofbindende stoffen, zoals stikstof. De facultatieve groep te zuiveren stoffen is beperkt en bestaat met name uit zware metalen.
Zoals onder vraag twee aangegeven zijn deze aspecten onderwerp in het onderzoek naar de duurzame en toekomstbestendige financiering van het waterbeheer.

Vraag 14

Bent u bekend met het feit dat in de Delftse casus de filter die het rioolwater schoonmaakt, daarbij veel verdergaat dan de wettelijke normen? Deelt u de mening dat deze zuivering grote maatschappelijke baten tot gevolg heeft, zowel voor de mens als voor het leven in het water? Zo ja, bent u bereid te onderzoeken of aan deze zuivering een (financiële) prikkel kan worden gekoppeld?

Ja. Inderdaad kan een dergelijke zuivering baten hebben voor de mens en voor het leven in het water. Binnen het bredere kader van de ketenaanpak medicijnen en het lopende onderzoek naar een toekomstbestendige en duurzame financiering laat ik nu onderzoeken wat mogelijke oplossingsrichtingen zijn en welke (financiële) prikkels daaraan gekoppeld kunnen worden. Zie ook het antwoord onder vraag twee.

Vraag 15

In hoeverre ziet u in meer algemene zin mogelijkheden om via wet- en regelgeving zuivering op medicijnresten te bevorderen? Bent u bereid deze mogelijkheden nader te verkennen?

In de ketenaanpak geneesmiddelen in water verken ik de opgave en mogelijke oplossingen voor de problematiek van restanten van geneesmiddelen in water. Wet- en regelgeving, financiële instrumenten en communicatie zijn daarin alle in beeld om de oplossingen te bevorderen. Zie verder het antwoord op vraag twee.