Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Slang voor kijkonderzoek ziekenhuis te vaak vies»?1

Ja.

Vraag 2

Wat was de aanleiding voor het onderzoek van het Erasmus MC?

In 2012 heeft er een uitbraak plaatsgevonden in het Erasmus MC die was veroorzaakt door een verontreinigde zogenaamde duodenoscoop2. Duodenoscopen worden gebruikt bij galweg- en alvleesklieronderzoek en hebben ten opzichte van andere endoscopen een complex ontwerp. Het Erasmus MC meldt mij dat destijds uit het onderzoek naar de uitbraak is gebleken dat de reden voor de uitbraak was dat de duodenoscopen door hun speciale vorm moeilijk te reinigen zijn. Hierdoor kunnen de duodenoscopen toch nog micro-organismen bevatten, ook wanneer de instructies voor reiniging en desinfectie nauwlettend zijn opgevolgd. Naar aanleiding hiervan heeft het Erasmus MC in overleg met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), betrokken vakorganisaties en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, besloten om een landelijk onderzoek uit te voeren naar het voorkomen van verontreiniging van duodenoscopen met bacteriën.

Vraag 3

Zijn alle soorten endoscopen onderzocht, inclusief bijvoorbeeld longendoscopen? Zo nee, waarom niet?

Nee, alleen duodenoscopen zijn onderzocht. Andere endoscopen voor darm- of long of urologische onderzoeken zijn niet onderzocht. De gevallen van verontreiniging spelen bij duodenoscopen.

Vraag 4

Is handmatige reiniging de enige methode of bestaat er ook een machinale desinfectiemethode voor flexibele endoscopen?

Het Erasmus MC meldt dat in Nederland alle flexibele endoscopen zowel handmatig als machinaal worden gedesinfecteerd. Na gebruik ondergaan flexibele endoscopen een uitgebreide reinigings- en desinfectieproces. Eerst worden endoscopen op de behandelkamer doorgespoeld. Aansluitend worden de endoscopen in de reinigingsruimte handmatig gereinigd, waarna de endoscopen in een speciale wasmachine zowel automatisch worden gereinigd als chemisch worden gedesinfecteerd. Uiteindelijk worden de endoscopen in een speciale droogkast gedroogd.

Vraag 5

Zijn de patiënten waarbij de 23 vieze endoscopen zijn gebruikt, hiervan op de hoogte gesteld? Zo nee, waarom niet?

Neen, dat was niet mogelijk.
Volgens informatie van het Erasmus MC zijn de kweekuitslagen wel teruggekoppeld met de deelnemende centra die beoordelen wat deze uitslagen betekenen voor de lokale klinische praktijk en welke eventuele acties moeten worden ondernomen. De onderzoekopzet van de studie betrof een inventarisatie van het risico op verontreiniging van duodenoscopen om factoren te identificeren waardoor dit risico in de toekomst kan worden verminderd. Hiertoe werd bij een aantal centra materiaal van de duodenoscopen verzameld voor kweken. Vanwege de grote aantallen samples (n= 745) zijn de kweken verricht in groepen (ook wel batches genoemd), en niet direct aansluitend aan het gebruik voor onderzoek en/of behandeling van een individuele patiënt. Directe terugkoppeling van de kweekresultaten op patiëntniveau was hierdoor niet mogelijk. Het Erasmus MC wijst er nog op dat als zich een infectie bij de patiënt zou voordoen door verontreiniging van een endoscoop, dat de infectie zich dan eerder bij de betreffende patiënt zou manifesteren dan dat de kweekuitslagen bekend zijn.

Vraag 6

Is de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd op de hoogte gesteld? Zo ja, welke maatregelen worden er genomen? Zo nee, waarom niet?

Ja, de IGJ was tevoren op de hoogte van het onderzoek en is op de hoogte gesteld van de bevindingen van het onderzoek. De inspectie heeft in 2015 ziekenhuizen verzocht incidenten te melden die gerelateerd (kunnen) zijn aan het reinigen en desinfecteren van ERCP-scopen. Dit verzoek is nog steeds van kracht. De inspectie neemt geen extra maatregelen naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek, volgt nauwlettend signalen en vraagt aandacht hiervoor op haar site. De problematiek is ook onder de aandacht van andere (Europese) inspectie autoriteiten waarmee de inspectie samenwerkt. De Franse autoriteit inventariseert momenteel in Europa de problematiek rond één type endoscoop, de zogenaamde ERCP3- endoscoop.

Vraag 7

Vindt u het na de geconstateerde bevindingen verstandig dat de Werkgroep Infectie Preventie (WIP), die zich onder andere bezig hield met de richtlijn «Thermolabiele, flexibele endoscopen», vorig jaar is opgeheven? Zo ja, waarom? Zo nee, wat kunt u er aan doen?

De WIP-richtlijn «Thermolabiele, flexibele endoscopen» is laatstelijk gewijzigd in januari 2016. Deze richtlijn blijft van kracht tot er een geactualiseerde of nieuwe richtlijn wordt vastgesteld. De WIP heeft in juni 2017 haar activiteiten gestaakt. De werkgroep die een nieuw «Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie» moet voorbereiden, heeft vertraging opgelopen. Ik verwacht dat dit samenwerkingsverband, dat de richtlijnen van de WIP gaat overnemen, tweede helft 2018 van start kan gaan.

Vraag 8

Hoe gaat u ervoor zorgen dat patiënten ervan op aan kunnen dat ze met schone endoscopen behandeld worden?

Het uitgangspunt moet zijn dat patiënten met goed gereinigde endoscopen worden onderzocht en behandeld. Ik heb begrepen dat de Nederlandse endoscopiecentra door de betrokken vakgroepen worden geïnformeerd en op de hoogte gehouden over de mogelijkheid van verontreiniging van duodenoscopen en worden geholpen bij de verdere aanscherping van de reinigings- en desinfectieprotocollen.
Het Erasmus MC meldt dat fabrikanten, controlerende instanties, MDL-artsen en arts-microbiologen al stappen hebben ondernomen om het risico op infecties door besmette endoscopen te minimaliseren. Er worden andere endoscooptypen ontwikkeld waarbij infectiepreventie een belangrijke doelstelling is. Ik heb ook begrepen dat de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) de endoscoopfabrikanten heeft opgedragen de reiniging- en desinfecteerprocedures te herzien en zelf ook actief surveillancestudies uit te voeren. In Nederland wordt binnenkort de nieuwe richtlijn gepubliceerd die de afname- en kweekmethode en interpretatie van de resultaten beschrijft. Deze richtlijn is ontwikkeld door de betrokken beroepsverenigingen (NVMM, MDL, SFERD, VHIG) en is gestart naar aanleiding van de gepubliceerde onderzoeksbevindingen. Daarnaast worden in Nederland alternatieve en praktische methoden onderzocht om de microbiologische veiligheid van deze endoscopen te controleren.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van de aanhouding van een Zembla-journalist in het UMC Utrecht o13 april 2018?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de verklaring met betrekking tot de aanhouding van de Zembla journalist in het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht? Werd een onafhankelijke en kritische journalist op deze manier belemmerd in zijn werk? Is dat toelaatbaar? Zo nee, gaat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd IGJ nog in gesprek hierover met het ziekenhuis? Zo nee, waarom niet?

Ik onthoud me van commentaar op zowel de verklaringen van de journalist als de verklaringen van het ziekenhuis. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna inspectie) en ik beschouwen deze gebeurtenis als een zaak tussen respectievelijk het ziekenhuis en de journalist en tussen de journalist en de politie. Dit laatste ook omdat het ziekenhuis aangifte heeft gedaan van huisvredebreuk.

Vraag 3

Vindt u het in het kader van deze bijeenkomst, die juist gericht was op het bieden van openheid over gemaakte medische fouten, logisch dat sommige journalisten de toegang worden geweigerd, zeker als de aanwezigheid van de betreffende journalist gewenst was door de persoon die de lezing gaf?

Ik verwacht van zorgorganisaties een open en transparante houding naar de samenleving en naar de media. Als het UMCU structureel media zou weren zou ik dat een onwenselijke situatie vinden. Daarvan is echter, voor zover ik weet, geen sprake. Het gaat in dit geval om één journalist die niet is toegelaten. Andere journalisten zijn wel toegelaten.

Vraag 4

Welke afspraken heeft de journalist van Zembla geschonden of welke andere oorzaak heeft ertoe geleid dat de woordvoerder van het ziekenhuis aangaf de journalist niet te vertrouwen?2

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat deze in principe moedige actie van het UMC Utrecht om openheid te geven over gemaakte fouten overschaduwd wordt door het selectief toelaten van journalisten en eerder de poging mevrouw Cullen een zwijgcontract te laten tekenen?

Ik deel de kwalificatie «moedig» wat betreft het Adrienne Cullen symposium dat het UMCU op 13 april heeft georganiseerd. Wat mij betreft is het een voorbeeld dat navolging verdient. Ik vind niet dat het positieve van het symposium wordt overschaduwd door de weigering van het UMCU een Zembla reporter toe te laten of door de eerdere poging mevrouw Cullen een zwijgcontract te laten tekenen. Dat laatste is zelfs door mevrouw Cullen op het symposium ter sprake gebracht. Voor de goede orde voeg ik er wel aan toe dat ik tegen zwijgcontracten ben.

Vraag 6

Was de Raad van Bestuur op de hoogte van het aan mevrouw Cullen aangeboden zwijgcontract? Wie nam het initiatief tot deze bepaling? Kunt u daarbij aangeven welke rol juristen (van het ziekenhuis) en betrokken verzekeraars hierin hebben gespeeld?

Ik beschik niet over de informatie om feitelijk antwoord te kunnen geven op de drie gestelde vragen. Ik hecht er wel aan op te merken dat de vraag of de Raad van Bestuur op de hoogte was van de aanbieding van het contract, voor mij niet relevant is. De Raad van Bestuur draagt hiervoor de eindverantwoordelijkheid en is daarop dus aanspreekbaar.

Vraag 7

Kunt u aangeven hoe het formele onderzoek naar de fouten gemaakt in de behandeling van mevrouw Cullen is verlopen? Is er sprake geweest van een formeel calamiteitenonderzoek? Zo ja, kunt u toelichten hoe dit calamiteitenonderzoek precies is verlopen? Zo nee, waarom heeft een dergelijk onderzoek niet plaatsgevonden en bent u van mening dat dit onderzoek alsnog zou moeten plaatsvinden?

Het UMC Utrecht heeft deze casus in juni 2015 bij de inspectie gemeld. Het ging toen niet om een officiële calamiteitenmelding als bedoeld in de wet, maar om een verklaring over wat er was gebeurd en waarom het incident niet als een calamiteit was gemeld. Het ziekenhuis heeft toen aangegeven dat zij geen retrospectieve risicoanalyse heeft uitgevoerd, omdat het proces vanwege de overgang van een papieren naar een elektronisch patiëntendossier al dermate was aangepast dat herhaling van een soortgelijk incident niet meer mogelijk was. Het ziekenhuis had een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd om de risico’s van het aangepaste proces in kaart te brengen en daarop beheersmaatregelen geformuleerd. De inspectie heeft destijds het ziekenhuis aangesproken op het niet eerder melden van de calamiteit maar tevens geconcludeerd dat het ziekenhuis voldoende maatregelen had genomen om een soortgelijk incident in de toekomst te voorkomen.

Vraag 8

Herinnert u zich dat het programma Zembla belangrijke misstanden in het UMC Utrecht heeft onthuld, meermaals, de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) het ziekenhuis eerder onder verscherpt toezicht heeft gesteld en onafhankelijke commissies hebben bevestigd dat er structurele problemen zijn op het gebied van openheid en patiëntveiligheid|? Kunt u aangeven hoe het ziekenhuis sindsdien heeft gewerkt aan de verbetering van openheid en patiëntveiligheid en welke resultaten daarmee zijn geboekt?

Ja, ik herinner mij het programma. Mede naar aanleiding van de uitzendingen van Zembla en het (verscherpt) toezicht van de inspectie, heeft het ziekenhuis een groot aantal maatregelen getroffen om meer openheid te betrachten en de zorg veiliger en beter te maken. De maatregelen betreffen onder meer een programma gericht op leiderschap en een cultuurtraject. De inspectie is over het algemeen tevreden over de voortgang hiervan, maar blijft de ontwikkelingen nauwlettend volgen. Een veilige cultuur is een belangrijke voorwaarde voor het leveren van goede en veilige zorg, zeker ook voor een ziekenhuis zoals het UMC Utrecht dat vele verschillende vormen van complexe en risicovolle zorg aanbiedt. De inspectie ziet in haar toezicht dat het UMCU lering heeft getrokken van de gebeurtenissen.
Een concreet voorbeeld van een situatie waarin het ziekenhuis heeft aangetoond vorderingen te maken op het gebied van patiëntveiligheid en openheid betreft het onderzoek naar aanleiding van een procedurele fout in het Fertiliteitslaboratorium van het UMC Utrecht. In het rapport over dat onderzoek schreef de inspectie: «[De raad van bestuur] heeft de schuld niet afgewenteld op een individuele medewerker maar de verantwoordelijkheid voor de gebeurtenissen op zich genomen. Het bestuur heeft de gebeurtenissen adequaat onderzocht en een groot aantal passende maatregelen geformuleerd met soms verstrekkende gevolgen op organisatorisch of financieel gebied. Het bestuur heeft de inspectie bij voortduring transparant en concreet geïnformeerd over de voortgang van de verbetermaatregelen en actuele ontwikkelingen. Deze was steeds conform planning. De bevindingen in de inspectiebezoeken «op de werkvloer», over de voortgang van de verbetermaatregelen, waren consistent met de rapportages vanuit het bestuur.» Een teken van openheid is ook de georganiseerde lezing van mevrouw Cullen.

Vraag 1

Kent u de Radaruitzending van 21 april 2018 «Groene aanslagreiniger Action zeer gevaarlijk voor katten», waarin experts waarschuwen voor de hoge concentratie gif in de aanslagreiniger die voor brandwonden bij katten kan zorgen?1 2

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de risico’s die de giftige stof didecyldimethylammoniumchloride in deze aanslagreiniger met zich meebrengt, zoals chemische brandwonden bij inname door mens en dier en vissensterfte wanneer de stof in vijvers, sloten en ander open wateren terecht komt?

De stof didecyldimethylammoniumchloride (DDAC) wordt als werkzame stof gebruikt in middelen voor desinfectie en voor het verwijderen van groene aanslag. Van deze stof is bekend dat hoge concentraties en verkeerd gebruik kunnen leiden tot irritaties en brandwonden, en dat de stof giftig is voor waterorganismen. Daarom heeft het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb) in de toelating voor het gebruik van dit middel beschermende maatregelen zoals handschoenen en beschermende kleding voorgeschreven, en moet voorkomen worden dat het product in het milieu terechtkomt. Hieruit blijkt dat zorgvuldig met het product omgegaan moet worden.

Vraag 3

Klopt het dat de giftige stof onverdund in de aanslagreiniger van de Action aanwezig is? Voldoet deze groene aanslagreiniger aan alle wettelijk eisen? Zo ja, hoe is dat te rijmen met de brandwonden die dieren ervan kunnen oplopen? Zo nee, waarom mag de allesreiniger verkocht worden?

De aanslagreiniger van de Action bevat 45 gram werkzame stof per liter en moet voor gebruik worden verdund met een factor 20. De samenstelling van het product en de benodigde verdunning voor het gebruik zijn beoordeeld door het Ctgb en maken onderdeel uit van de wettelijke toelating. Het product en de bijbehorende gebruiksaanwijzing voldoen daarmee dus aan de wettelijke eisen.
Het gebruik van een toegelaten biocide is veilig als de voorschriften en voorzorgsmaatregelen op het etiket gevolgd worden. Om onvoorziene risico’s toch op te kunnen merken, is op grond van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden (artikel 67) de toelatinghouder verplicht alle (nieuwe) feiten aan het Ctgb te melden die relevant zijn voor het beantwoorden van de vraag of de toelating (nog) voldoet aan de eisen. Het Ctgb heeft dergelijke meldingen over dit type producten, die al sinds de jaren «80 op de Nederlandse markt zijn, tot nu toe niet ontvangen van de toelatinghouders.
Van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) is bij navraag informatie ontvangen dat er jaarlijks enige tientallen meldingen via dierenartsen zijn over huisdieren die in aanraking zijn gekomen met groene aanslagreinigers op basis van DDAC en soortgelijke stoffen. Uit de rapportage is niet op te maken of de juiste verdunning is gebruikt. Echter, ook na het gebruik van kant en klare producten zijn dergelijke meldingen gedaan. Op basis van de nieuwe gegevens, waaruit blijkt dat er kennelijk op beperkte schaal risico’s zijn voor huisdieren, is het Ctgb in overleg met de toelatinghouders om een waarschuwing op het etiket te plaatsen. Die waarschuwing dient ertoe om de gebruiker erop te wijzen dat huisdieren bij de behandeling weggehouden moeten worden. Het Ctgb werkt ook aan een procedure voor structurele uitwisseling van gegevens met het NVIC.

Vraag 4

Bent u bereid bij de Action aan te dringen op een terugroepactie?

Biociden die zijn toegelaten door het Ctgb voldoen aan wettelijke vereisten en mogen worden verkocht. Informatie van het NVIC heeft duidelijk gemaakt dat er desondanks onvoorziene risico’s zijn voor katten, ook indien de middelen op de voorgeschreven wijze zijn gebruikt. Een waarschuwingszin op het etiket is voor dit probleem een proportionele maatregel. Ik zal betrokken brancheorganisaties aansporen om deze waarschuwing actief te communiceren naar consumenten. Daarnaast heb ik Milieu Centraal verzocht om op haar website ook de consument hierover te informeren.

Vraag 5

Is het waar dat een verdunde versie van het gif in veel meer producten zit? Deelt u de mening dat ook die producten gevaarlijk voor mensen en dieren zijn? Zo nee, waarom niet?

DDAC komt op dit moment voor in 213 door het Ctgb toegelaten biociden waarvan er ca. 100 zijn toegelaten voor de bestrijding van groene aanslag. Voor al deze biociden geldt dat, als de voorschriften gevolgd worden (en er dus ook verdund wordt conform het voorschrift), ze in principe veilig gebruikt kunnen worden. Zoals hierboven weergegeven, zal bij de groene aanslagreinigers een aanvullende waarschuwingszin worden opgenomen om huisdieren weg te houden bij de behandeling.
Daarnaast kan DDAC voorkomen in reinigingsproducten en in cosmetica. Als wordt voldaan aan de wettelijke eisen, kunnen ook deze producten veilig gebruikt worden. Uiteraard moeten alle producten wel op de juiste wijze worden gebruikt.

Vraag 6

Deelt u de mening dat producten die didecyldimethylammoniumchloride bevatten niet langer vrij verkocht mogen worden? Zo ja, bent u bereid deze producten voor particulieren te verbieden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Kent u het bericht «Consumentenbond waarschuwt voor «schimmige uitvaartverzorgers»: vaak onbesproken kosten»?1 Kent u het onderliggende onderzoek van de Consumentenbond?2

Beide zijn bij mij bekend.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de kosten van een uitvaart, en de daarmee gemoeide diensten en producten, voor nabestaanden vooraf duidelijk moeten zijn? Zo ja, waarom en wat is dan uw mening over de uitkomst van het genoemde onderzoek waaruit blijkt dat die kosten vaak niet duidelijk zijn? Zo nee, waarom niet?

Op de overeenkomst tot verzorging van een uitvaart zijn de regels ter bescherming van consumenten van toepassing. Het is de uitvaartverzorger niet toegestaan informatie die essentieel is voor de consument om een beslissing over de transactie te kunnen maken onduidelijk weer te geven of geheel weg te laten3. Dat betekent echter niet dat deze verplicht is alle prijzen vooraf op het internet te publiceren. Wel moet het, voordat de overeenkomst wordt aangegaan, duidelijk zijn voor de consument wat de kosten zijn of hoe deze opgebouwd zullen worden. Ik vind het goed dat de Consumentenbond adresseert dat deze wettelijke verplichting niet in alle gevallen lijkt te worden nagekomen. Het onderzoek is in mijn ogen een signaal naar de uitvaartbranche dat zij hun werkwijze moeten verbeteren waar het gaat om het weergeven van kosten.

Vraag 3

Kunnen nabestaanden vooraf de kosten van de diensten en producten van verschillende uitvaartondernemers vergelijken? Zo ja, hoe dan? Zo nee, waarom niet en wat is uw mening hierover?

Consumenten kunnen zelf bij verschillende uitvaartondernemers offertes opvragen. Er zijn daarnaast verscheidene websites waar consumenten uitvaartondernemers kunnen vergelijken.

Vraag 4

Deelt u de mening dat nabestaanden vanwege het verdriet dat zij kennen, mogelijk minder alert zijn op (onbesproken) kosten van een uitvaart? Zo ja, acht u het mogelijk dat uitvaartondernemers deze gemoedstoestand van de nabestaanden uitnutten door achteraf hogere kosten in rekening te brengen? Zo nee, waarom niet?

Ja, in de verdrietige tijd van overlijden van familieleden of andere dierbaren is het begrijpelijk dat nabestaanden met andere dingen bezig zijn dan met de kosten van de uitvaart. Ik ga ervanuit dat juist de uitvaarbranche hier professioneel en verantwoordelijk mee omgaat. Ik heb geen aanwijzingen dat er sprake is van misbruik.

Vraag 5

Bent u bereid te bevorderen dat de uitvaartondernemers vooraf meer transparant zijn in de kosten en prijzen van diensten en producten die zij aanbieden? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, waarom niet?

Het huidig wettelijk kader (zoals beschreven in het antwoord op vraag 2) biedt al voldoende mogelijkheden om transparantie van prijzen te bewerkstelligen. Op dit moment acht ik aanvullende maatregelen niet nodig. Het is aan de uitvaartbranche zelf om de transparantie over uitvaartkosten verder te verbeteren. Overigens dient daarbij ook de samenhang met de dekking van een eventueel afgesloten uitvaartverzekering te worden betrokken. Consumenten kunnen zich namelijk overvallen voelen als blijkt dat deze dekking achteraf onvoldoende is om de kosten van de uitvaart te dekken.
De Autoriteit Consument & Markt (ACM) houdt toezicht op het consumentenrecht en kan bij collectieve overtredingen handhavend optreden. De ACM bepaalt als onafhankelijk toezichthouder zelf haar handhavingsprioriteiten

Vraag 6

Wat kan de Autoriteit Consument en Markt doen om te zorgen voor meer duidelijkheid vooraf over de kosten van een uitvaart?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Kent u het bericht «Stop onnodig wisselen van medicijnen»?1

Ja, dat bericht ken ik, alsmede het rapport «Wisselen van medicijnen» waarop het bericht is gebaseerd. Ik stuur de Tweede Kamer gelijktijdig met de antwoorden op deze Kamervragen een Commissiebrief, waarin ik uiteenzet hoe ik tegen het rapport aankijk en wat ik van plan ben te gaan doen.

Vraag 2

Bent u bekend met het gegeven dat het wisselen van medicijn(merken) zonder medische reden ertoe leidt dat 34% van de patiënten zich zieker en/of ongezonder voelt en 37% het gevoel heeft de ziekte minder onder controle te hebben?

Ik heb de cijfers gezien. De opstellers van het rapport heb ik uitgenodigd om met mij hun bevindingen en aanbevelingen te bespreken en om samen te kijken wat er beter kan.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat 70% van de patiënten niet geïnformeerd wordt over de wisseling van medicijnen? Ziet u mogelijkheden om ervoor te zorgen dat patiënten hier altijd over worden geïnformeerd?

Ik vind dat patiënten bij het wisselen van medicatie goed geïnformeerd en indien nodig begeleid moeten worden door voorschrijver en/of apotheker. Dat is een verantwoordelijkheid van de zorgverleners. Deze boodschap zal ik hen meegeven, onder andere in de werkgroep Geneesmiddelentekorten en het Strategisch Farmacie Overleg (SFO).

Vraag 4

Bent u het met de aanbeveling van het Reumafonds en andere patiëntenorganisaties eens dat bindende randvoorwaarden moeten worden opgesteld voor wisseling tussen medicijnen om een niet-medische reden, en met de aanbeveling dat, naast dat de patiënt hier altijd over geïnformeerd wordt, de patiënt goed begeleid en gemonitord wordt, slechts één keer hoeft te wisselen en maar één medicijn tegelijk?

Er zijn verschillende niet-medische redenen waardoor patiënten wisselen van geneesmiddelen. Deze kunnen zowel beïnvloedbaar zijn (bijvoorbeeld in het belang van de betaalbaarheid van de zorg) als niet-beïnvloedbaar zijn (bijvoorbeeld bij een leveringsprobleem). Het is daarom onwenselijk om een algemeen maximum aantal wisselingen van medicatie af te spreken.
Een dergelijke maatregel gaat daarnaast voorbij aan het grote aantal gevallen waarin wisselen niet tot problemen leidt en doet bovendien weinig recht aan de rol van voorschrijver en apotheker als zorgverleners. Per patiënt zal op individuele basis gekeken moeten worden naar de reden voor een wisseling, de gevolgen van de wisseling voor de patiënt en welke begeleiding geboden dient te worden om de wisseling zo probleemloos mogelijk te laten verlopen.

Vraag 5

Bent u het ermee eens dat het zorgelijk is dat volgens het onderzoek in 50% van de gevallen het vermelden van medische noodzaak door de voorschrijver niet door de zorgverzekeraar wordt gerespecteerd, ondanks de wettelijke verplichting? Bent u bereid om naleving van de regelgeving en handhaving hierop te verbeteren?

Indien het gebruik van een preferent middel voor een patiënt medisch niet verantwoord is, moet de zorgverzekeraar een niet-preferent middel (bijvoorbeeld een ander generiek middel) vergoeden. Dit is vastgelegd in artikel 2.8 van het Besluit Zorgverzekering.
Voorschrijvers, apothekers en zorgverzekeraars maken afspraken met elkaar over de wijze waarop hiermee wordt omgegaan, waarbij de farmaceutische deskundigheid van de professionals voorop staat maar recht wordt gedaan aan kostenbeheersing.
Ik zal met betrokken partijen bespreken of zij het beeld uit het rapport herkennen en wat voor maatregelen we eventueel kunnen nemen om de uitwerking van artikel 2.8 te verbeteren. Ik zie op dit moment geen aanleiding voor strengere handhaving.

Vraag 6

Hoe staat u tegenover de aanbeveling uit het rapport «Wisselen van medicijnen» om tot een bindende lijst met geneesmiddelen te komen waartussen niet gewisseld mag worden, vanwege de mogelijk negatieve gevolgen voor de patiënt?

De huidige Handleiding Geneesmiddelsubstitutie (KNMP, 2013) geeft uitleg over situaties waarin (soms) beter niet gesubstitueerd kan worden.
Deze handleiding wordt momenteel door de KNMP in samenwerking met veldpartijen geactualiseerd. De handleiding voorziet in (categorieën) geneesmiddelen of patiënten waarvoor wisselen niet wenselijk is. In de meeste gevallen is echter geen sprake van een zwart-wit situatie en zal per patiënt moeten worden beoordeeld door de zorgverleners of gesubstitueerd kan worden.

Vraag 7

Bent u bereid onderzoek te doen naar het wisselen tussen medicijnen om een niet-medische reden, onder andere naar de gevolgen voor de patiënt en de kosteneffectiviteit? Met daarin meegenomen hoe de eventuele besparing van wisseling tussen medicijnen zich verhoudt tot het gegeven dat een deel van de patiënten terugkomt voor extra onderzoek na wisseling, en andere negatieve gevolgen die patiënten door wisseling ondervinden?

Ik zal onderzoek uitvoeren naar de redenen voor het wisselen van medicatie om zo beter te kunnen bepalen welke maatregelen nodig zijn om nadelen van (veelvuldig) wisselen te voorkomen.

Vraag 8

Klopt het dat de bezuinigingen op het geneesmiddelenbudget voor extramurale middelen zal leiden tot meer geneesmiddelensubstitutie? Bent u het ermee eens dat dit onwenselijk is gezien de risico’s en negatieve gevolgen voor patiënten? Bent u bereid af te zien van verdere bezuinigingen voordat nader onderzoek heeft plaatsgevonden, zoals vermeld in vraag 7?

Ik zal u op korte termijn zoals toegezegd informeren over mijn plannen waarmee ik invulling geef aan de taakstelling uit het Regeerakkoord op genees- en hulpmiddelen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Luchtkwaliteit IJmond en Schiphol blijft probleem»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de conclusie van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) dat ook in 2030 rond Schiphol nog sprake zal zijn van overschrijding van de Europese grenswaarden voor stikstofdioxide?2

De mogelijke overschrijdingen van de Europese grenswaarden voor stikstofdioxide (NO2) die volgens het RIVM in 2030 rond Schiphol kunnen plaatsvinden, zijn volgens het RIVM-rapport het gevolg van de aanwezigheid van Schiphol en de verkeersaantrekkende werking die Schiphol heeft.
Het RIVM geeft daarom aan dat mogelijke maatregelen om de overschrijdingen te voorkomen, met name zouden moeten zijn gericht op het ontmoedigen van het autoverkeer van en naar Schiphol in combinatie met een betere ontsluiting met het openbaar vervoer en verdere elektrificatie van het grondmaterieel.
In het Regeerakkoord 2017 is opgenomen dat samen met de regio zal worden bezien of en hoe de landzijdige ontsluiting van Schiphol per auto, trein en/of metro kan worden verbeterd. Ook is in het Regeerakkoord het streven opgenomen dat uiterlijk in 2030 alle nieuwe auto’s emissieloos zijn.
Voor wat betreft de elektrificatie van het grondmaterieel wordt verwezen naar het Jaarrapport 2017 van de Schiphol Group (www.jaarverslagschiphol.nl/introductie/jaaroverzicht-2017). Daarin wordt onder meer aangegeven dat Schiphol maatregelen neemt die zijn gericht op de vervanging van fossiele brandstoffen door elektrisch vervoer en op het verminderen van het brandstofverbruik.
Zie ook het antwoord op vraag 3.

Vraag 3

Hoe verhoudt deze conclusie zich tot uw inspanningen in het kader van het Nationaal Actieprogramma Luchtkwaliteit (NSL)?

Op dit moment werkt mijn ministerie samen met decentrale overheden aan de aanpassing van het NSL 2018. Dit betreft een aanvulling op het huidige NSL. Met de aanpassing van het NSL 2018 wordt een belangrijke stap gezet naar het versneld oplossen van de resterende luchtkwaliteitsknelpunten. Uw kamer is hierover geïnformeerd met de brief van 24 april 2018 (Kamerstuk 30 175, nr. 291).
De Aanpassing NSL 2018 richt zich op de laatste overschrijdingen van de luchtkwaliteitsnormen voor NO2 in een aantal binnensteden en voor PM10 in enkele gebieden met veel intensieve veehouderij. Schiphol maakt daarvan geen onderdeel uit, aangezien er pas sprake is van een overschrijding van normen als het een locatie betreft waar de luchtkwaliteit conform wettelijke uitgangspunten (toepasbaarheidsbeginsel en blootstellingscriterium) ook daadwerkelijk moet worden beoordeeld.
In de NSL Monitoringstool worden de GCN-concentraties (GCN = Grootschalige Concentratiekaarten Nederland) rond Schiphol in meer detail toebedeeld aan de feitelijke locatie waar de uitstoot plaatsvindt, namelijk de start- en landingsbanen. Op deze locaties, welke niet voor publiek toegankelijk zijn en/of waar Arbo-regels gelden, hoeft de luchtkwaliteit op grond van het toepasbaarheidsbeginsel niet te worden beoordeeld. Op de wel relevante toetspunten op en rond Schiphol worden in 2030 NO2-concentraties berekend die ruim onder de wettelijke grenswaarden liggen.
Daarnaast wordt gewerkt aan het Schone Lucht Akkoord (voorheen Nationaal Actieplan Luchtkwaliteit), zoals aangegeven in de brief van 25 april 2018 (Kamerstuk 30 175, nr. 292). Via het Schone Lucht Akkoord wordt ingezet op een permanente verbetering van de luchtkwaliteit om zo te komen tot een vermindering van gezondheidsrisico’s als gevolg van luchtverontreiniging, waarbij het kabinet toewerkt naar de streefwaarden van de Wereldgezondheidsorganisatie.

Vraag 4

Deelt u de mening dat een verdere groei van het aantal vluchten op Schiphol zeer onwenselijk is, gezien de effecten hiervan op de luchtkwaliteit? Zo nee, kunt u dit toelichten?

Zoals in het antwoord op vraag 2 is aangegeven, zijn de mogelijke overschrijdingen van grenswaarden het gevolg van de aanwezigheid van Schiphol en de verkeersaantrekkende werking die Schiphol heeft. Ook wordt in dat antwoord gereageerd op de maatregelen die het RIVM voorstelt om de overschrijdingen te voorkomen.
Verder wordt nog opgemerkt dat het RIVM in zijn rapport bij de doorkijk naar 2030 geen rekening heeft gehouden met het schoner worden van de vliegtuigvloot in de periode 2015–2030.
Ook heeft het RIVM aangegeven dat men in het rapport ervan is uitgegaan dat de vliegtuigen op Schiphol van hun eigen stroomvoorziening gebruik maken als ze worden afgehandeld. Voor die eigen stroomvoorziening is verbranding van fossiele brandstof nodig. In het in antwoord 2 genoemde Jaarverslag 2017 van de Schiphol Group is echter aangegeven dat in 2017 al 54% van het absolute aantal vluchten elektrisch is afgehandeld met zogeheten vaste walstroom. Dat betekent dat al meer dan de helft van het aantal vluchten bij de afhandeling geen gebruik meer maakt van de eigen stroomvoorziening.
Overigens wordt voor een eventueel besluit over de groei van Schiphol een milieueffectrapport (MER) opgesteld. In een MER wordt onder meer aangegeven tot welke emissies een toename van het aantal vliegtuigbewegingen leidt en hoe die emissies zich verhouden tot de geldende normen en grenswaarden. Daarbij wordt ook rekening gehouden met de luchthavengebonden voertuigen en de verkeersaantrekkende werking die een uitbreiding van het aantal vliegtuigbewegingen tot gevolg heeft.
In het in voorbereiding zijnde MER Schiphol wordt een doorkijk ná 2020 gegeven in de vorm van een toekomstscenario. In dat scenario wordt ook aandacht besteed aan luchtkwaliteit.
Bij de besluitvorming over de verdere groei van Schiphol is de luchtkwaliteit overigens één van de vele aspecten die in beschouwing worden genomen. Het gaat dan immers ook om veiligheid, geluidbelasting, ruimte in het luchtruim, operationele mogelijkheden op de luchthaven, economische aspecten, enz.

Vraag 5

Deelt u de mening dat een groot deel van de effecten op milieu, gezondheid en het klimaat onvoldoende worden meegenomen in milieuefffectrapportages, zoals ook een grote groep wetenschappers, milieuorganisaties en juristen betoogt?3

De in de vraag genoemde oproep stelt dat in de milieueffectrapportages voor luchthavens «slechts een heel klein stukje van de milieu-impact wordt meegenomen» en dat met name naar de geluidsoverlast wordt gekeken.
Deze kwalificatie wordt door de ondertekenaars van de oproep gegeven, omdat volgens hen de totale klimaat- en gezondheidsschade onvolledig en ultrafijn stof niet aan de orde komen in een MER voor een luchthaven.
In de milieueffectrapportages die worden opgesteld voor de uitbreiding of realisatie van luchthavens komen naast geluid ook onder meer emissies, depositie, luchtkwaliteit en natuur aan de orde. Ook wordt aandacht besteed aan een deel van het aspect klimaat, namelijk de effecten van de Landing and Take Off cycle (LTO). Het klimaateffect van de gehele vlucht van de luchthaven van vertrek naar de luchthaven van bestemming komt niet in een MER voor een luchthaven aan de orde.
Zoals aan uw Kamer is medegedeeld, voert het RIVM momenteel in opdracht van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat een uitgebreid onderzoeksprogramma uit naar het meten en berekenen van ultrafijnstofconcentraties en de gezondheidseffecten van ultrafijn stof uit de luchtvaart. Het ministerie heeft dit onderzoek juist opgedragen om te voldoen aan de wens om meer informatie over dit aspect te verkrijgen en het internationale kennishiaat op dit terrein te verkleinen. De Kamer is en wordt periodiek geïnformeerd over het verloop en de (tussen)resultaten van het programma. Er zijn momenteel nog geen normen of grenswaarden voor ultrafijn stof uit de luchtvaart, dus in een MER voor een luchthaven kan daarmee nog geen rekening worden gehouden.
Verder wil ik in dit verband de rol en de waarde van de Commissie voor de m.e.r. benadrukken. Deze Commissie is een onafhankelijke stichting, die voor elk te beoordelen project een werkgroep met de juiste expertise samenstelt. Daarvoor beschikt de commissie over een uitgebreid netwerk van deskundigen uit wetenschap, bedrijfsleven en Nederlandse kennisinstituten. Op het moment dat de Commissie een positief oordeel uitbrengt over een MER, is dat voor mij een teken dat dat MER alle benodigde milieu-informatie bevat die nodig is om een besluit te nemen over het betreffende project, conform de wettelijke systematiek.
In haar oordeel over het MER Lelystad geeft de Commissie voor de m.e.r. onder meer aan dat een onderwerp als de klimaateffecten van de luchtvaart, dat in de in de vraag genoemde oproep nadrukkelijk aan de orde komt, het beste kan worden beantwoord in een strategische visie op de luchtvaart. Men vindt dat bij een dergelijke visie een strategische studie past, «waarin opties voor de verdere ontwikkeling van de luchtvaart worden benoemd, waarin de effecten ervan worden onderzocht en afgewogen en waaruit duidelijk wordt in hoeverre ambities ook kunnen worden gerealiseerd». De Commissie geeft vervolgens in overweging om dit mee te nemen bij Luchtvaartnota en de herindeling van het Luchtruim. Dat zou volgens de Commissie in overeenstemming zijn met wat de EU-richtlijn over de beoordeling van de milieugevolgen van plannen en programma’s beoogt. Dit zal ik doen.
Gelet op het hiervoor staande, ben ik van mening dat op dit moment de reikwijdte van de milieueffectrapportages die voor luchthavens worden opgesteld voldoende is.

Vraag 6

Hoe beoordeelt u dit in het licht van de Europese richtlijn 2014/52/EU van het Europees parlement en de Raad tot wijziging van Richtlijn 2011/92/EU betreffende de milieueffectbeoordeling van bepaalde openbare en particuliere projecten?

Zie het antwoord op vraag 5.

Vraag 7

Hoe beoordeelt u de informatie in de milieueffectrapportage Lelystad in het licht van bovenstaande oproep en de genoemde richtlijn?

Zie het antwoord op vraag 5.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Brandpunt+ van 10 april 2018 over Medicijnverspilling?1

Ja, ik ben bekend met de uitzending.

Vraag 2

Hoe reflecteert u op de kritiek van de aan het woord zijnde professionals omtrent het verplicht laten vernietigen van ongebruikte geneesmiddelen die volgens hen vaak nog verantwoord opnieuw uitgegeven kunnen worden? Hoeveel bedraagt de verspilling volgens u op dit moment?

Ik kan me de kritiek van deze professionals over het verplicht laten vernietigen van ongebruikte geneesmiddelen voorstellen. De EU-richtsnoer goede distributiepraktijken (GDP) regelt de distributie van een geneesmiddel in een gecontroleerde omgeving. Als de terhandstelling van het geneesmiddel eenmaal heeft plaatsgevonden, is het geneesmiddel buiten de gecontroleerde omgeving geweest en daardoor kan de kwaliteit van het geneesmiddel niet meer worden gegarandeerd. Het overtreden van deze richtsnoer vind ik niet de oplossing om verspilling tegen te gaan.
Ik heb geen exacte cijfers over de omvang van de verspilling. In het programma «Aanpak verspilling in de zorg» is onder andere onderzocht wat de kosten zijn om ongebruikte geneesmiddelen weer veilig terug in het proces te brengen. Uit dit onderzoek is gebleken dat de kosten van de heruitgifte van overgebleven medicijnen niet opwegen tegen de mogelijke besparingen in euro’s.

Vraag 3

Bent u ermee bekend dat, zoals in de uitzending gesteld wordt door de huisarts, een op de vijf huisartsen medicijnen verzamelt en opnieuw uitgeeft aan mensen die hun medicijnen anders niet kunnen betalen? Hoe groot is volgens u het probleem van zorgmijding als gevolg van het niet kunnen betalen van de medicijnen? Wat vindt van de genoemde handelwijze (controleren, informeren en opnieuw uitgeven) van sommige huisartsen in dergelijke situaties?

Ik ben ermee bekend dat er huisartsen zijn die medicijnen verzamelen en opnieuw uitgeven aan mensen. Ik vind deze handelwijze geen goede ontwikkeling. Het ter hand stellen van medicijnen is volgens de Geneesmiddelenwet voorbehouden aan apotheekhoudenden.
Huisartsen mogen alleen in uitzonderlijke gevallen als korte termijn overbrugging medicijnen ter hand stellen. Deze wettelijke borging is niet voor niets.
Het gratis meegeven van overgebleven medicijnen brengt risico’s met zich mee. Zo bestaat het risico dat het overgebleven medicijn niet onder de juiste condities is bewaard, waardoor de effectiviteit kan zijn aangetast. Daarnaast is het gebruik van het medicijn door de patiënt bij de apotheker niet bekend, waardoor het heruitgegeven medicijn niet in het medicatiedossier opgenomen wordt. Dit kan leiden tot gevaarlijke situaties, bijvoorbeeld vanwege interacties tussen medicijnen onderling.
De exacte redenen van huisartsen om medicijnen te hergebruiken, zijn niet duidelijk. Huisartsen kunnen dit doen om ongewenste zorgmijding tegen te gaan, maar het is ook goed mogelijk dat zij op deze manier denken verspilling tegen te gaan.
Het Nivel heeft objectieve data – zoals declaratiedata en huisartsregistraties – gebruikt om het mijden van vervolgzorg te onderzoeken (zie Kamerstuk 29 689, nr. 664). Uit dit onderzoek2 blijkt dat in 2014 29 procent van de patiënten een geneesmiddel niet ophaalde. De exacte redenen van patiënten om een geneesmiddel niet op te halen zijn niet bekend. Wel zijn er aanwijzingen dat ook niet-financiële redenen een rol spelen. Zo lag in 2008 en 2009 het percentage mensen dat een geneesmiddel niet ophaalde hoger dan in de jaren daarna, terwijl in de latere jaren het eigen risico is verhoogd. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat mensen een vervolgrecept hebben gekregen voor het geval de klacht niet overgaat. Ook kan het zo zijn dat mensen het geneesmiddel elders hebben gehaald (bijvoorbeeld pijnstillers of verbandmiddelen bij de drogist) of dat ze niet duidelijk hebben begrepen dat de arts een recept voorschreef.

Vraag 4

Deelt u in de visie van de aan het woord zijnde professionals en het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) dat in Nederland te krampachtig wordt omgegaan met het heruitgeven van medicijnen?

Ik ben het niet eens met de visie dat in Nederland te krampachtig wordt omgegaan met het heruitgeven van medicijnen.
Verspilling is zonde en moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Ik zet daarom stevig in op het verminderen van de oorzaak van verspilling: het terugdringen dat er medicijnen overblijven.
In het geval van een behandeling met medicatie moet echter zeer zorgvuldig worden opgetreden, medicatieveiligheid is een belangrijk thema binnen de geneesmiddelenzorg om te voorkomen dat patiënten onnodig in het ziekenhuis belanden. Binnen het programma Aanpak verspilling in de zorg is veel aandacht geweest en onderzoek gedaan naar het hergebruik van medicatie in de zorg.
Op 29 november 2016 (1019873-155237-GMT) is daar een brief over geschreven aan de Tweede Kamer. In deze brief is aan de Tweede Kamer gemeld dat het programma Aanpak verspilling is afgesloten.
Daarnaast wordt in de brief teruggekeken op wat het programma heeft opgeleverd. Positieve resultaten die helpen verspilling tegen te gaan, stimuleer ik. Een voorbeeld hiervan is het doorgebruiken van thuismedicatie in het ziekenhuis. Ik ga in gesprek met onder andere apothekers, voorschrijvers en zorgverzekeraars om te bepalen welke vervolgstappen nodig zijn om doorgebruik van thuismedicatie in het ziekenhuis op grotere schaal toe te passen.
Ook de inzet van farmabuddy’s leidt tot goede resultaten. Farmabuddy’s zijn veel intensiever betrokken bij het zorgproces in de laatste levensfase, waardoor er minder (onnodig) gebruik van medicijnen plaatsvindt. Via een financiële tegemoetkoming stimuleer ik dat op meerdere plaatsen in Nederland farmabuddy’s worden opgeleid en ingezet.
In bovengenoemde brief is ook gemeld dat heruitgifte van medicijnen, met behulp van thermometer of chiptechnologie, vanwege de kosten van het opnieuw in het proces brengen alleen rendabel is bij vrij dure medicijnen. Het omslagpunt ligt bij € 206 en, in het geval van een gekoeld product, bij € 600. Dat betreft de kosten van de volgende handelingen: verpakken van alle afgeleverde medicijnen met een chip, beoordelen van de kwaliteit van de teruggebrachte medicijnen, in het magazijn plaatsen van de bruikbare medicijnen en het inzamelen van de chips van niet teruggebrachte medicijnen. In 70% van de gevallen zijn de kosten van de overgleven medicijnen minder dan € 2 per patiënt per maand. De logistieke kosten voor het organiseren van heruitgifte wegen dan niet op tegen de mogelijke besparingen die dit in euro’s oplevert.
Ook bij duurdere medicijnen is heruitgifte vaak geen optie. Juist duurdere medicijnen blijven minder vaak ongebruikt, mede omdat ze meestal binnen het ziekenhuis worden toegepast. Als ze thuis worden gebruikt, is het zaak dat de bewaarcondities thuis goed zijn. Bewaren op de juiste temperatuur kan gemonitord worden met behulp van een chip. Maar regelmatig moeten medicijnen ook gevrijwaard zijn van beïnvloeding door licht en vocht en niet te veel zijn geschud. Of hieraan voldaan is, is moeilijk te controleren nadat medicijnen zijn teruggekomen in de apotheek. In die gevallen waar aan deze bewaarcondities is voldaan, zou heruitgifte in theorie mogelijk zijn. In de praktijk blijkt echter dat ongebruikte medicijnen met een waarde van meer dan € 100,– sporadisch teruggebracht worden naar de openbare apotheek.
Door de inspanningen van de afgelopen jaren is de aandacht voor verspilling toegenomen en blijven veldpartijen kijken naar mogelijkheden om deze op verantwoorde wijze terug te dringen.

Vraag 5

Wat vindt u van het idee van de aan het woord zijnde apotheker om de medicijnen bij uitgifte samen met een thermometer in een verzegeld plastic zakje te stoppen, zodat bij inname van medicijnen gecontroleerd kan worden of medicijnen verantwoord opnieuw uitgegeven kunnen worden? Waarom is dit idee na zeven jaar nog steeds niet breed geïmplementeerd / wettelijk mogelijk gemaakt? Wat is de stand van zaken van het onderzoek hiernaar? Waarom duurt het onderzoek nu al vijf jaar? Welke mogelijkheden ziet u om – vooruitlopend op de resultaten van dit onderzoek – alvast bij bepaalde categorieën eenvoudige medicijnen heruitgifte mogelijk te maken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Welke mogelijkheden ziet u om de getoonde chiptechnologie die de houdbaarheid en de conditie van medicijnen meet, in elk pillendoosje toe te passen bij medicijnen? Klopt het dat deze technologie bij grootschalige toepassing gemakkelijk rendabel te maken is?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Wat is de stand van zaken van het Programma Aanpak verspilling in de zorg voor het onderdeel «Heruitgifte van medicijnen»?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Kent u het bericht «Populaire games overtreden gokregels»?1

Ja, ik ken dit bericht.

Vraag 2

Kunt u een inschatting geven in hoeverre ook andere spellen gebruik maken van «loot boxes»?

Het is niet bekend hoeveel andere spellen gebruikmaken van loot boxes. De Kansspelautoriteit (hierna: Ksa) schat in dat dit er meer dan duizend zijn.

Vraag 3

Kunt u toelichten waarom niet alle «loot boxes» die tegen betaling kunnen worden geopend, aangemerkt en aangepakt kunnen worden als kansspel?

Op grond van artikel 1, eerste lid, onder a van de Wet op de kansspelen (hierna: Wok) is het verboden om zonder vergunning van de Ksa kansspelen aan te bieden waarbij een prijs kan worden gewonnen. Naast de klassieke geldprijzen of prijzen in natura kunnen spelers thans ook virtuele goederen winnen. De virtuele goederen uit loot boxen zijn daar een voorbeeld van. In de Leidraad beoordeling kansspelen beschrijft de Ksa hoe zij beoordeelt of er sprake is van een prijs, bezien vanuit de doelstellingen van de Wok en in aansluiting op de Wet op de kansspelbelasting.2 Hieruit volgt dat er sprake is van een prijs wanneer het verworven goed verhandelbaar is in het economisch verkeer. Bij een groot aantal virtuele goederen in loot-boxes is dat niet het geval. Zij kunnen derhalve niet worden aangepakt als kansspel op grond van de Wok.

Vraag 4

Kunt u bevestigen dat ook de spellen waar de prijzen uit de «loot boxes» niet te verhandelen zijn, het risico op verslaving en grote financiële uitgaven vergroten? Zouden deze «loot boxes» niet ook onder de kansspelwet moeten vallen? Bent u bereid daartoe voorstellen te doen?

Alhoewel spellen met niet-verhandelbare loot boxes geen kansspelen zijn, kunnen deze spellen leiden tot verslavings- of financiële risico’s.
Ik hecht eraan dat er op verschillende manieren wordt ingezet op het creëren van bewustwording over deze risico’s. Het potentiële risico op verslaving bij spellen waarin niet-verhandelbare loot boxes worden aangeboden is sterk afhankelijk van de wijze waarop ze worden aangeboden, zo blijkt uit recent onderzoek verricht door de Ksa.3 De Ksa deelt daarom haar kennis over risicoverlagende factoren met de game sector. Ook wijst zij bij hen op het belang van leeftijdsgrenzen bij games met kansspelelementen zoals niet-verhandelbare loot boxes.
Ouders spelen daarnaast een belangrijke rol bij het verantwoord speel- en koopgedrag van kinderen. Zie over de aanpak om bewustwording te bereiken ook het antwoord bij vraag 8. Niet-verhandelbare loot boxes zijn reguliere producten die vallen onder het consumentenrecht, waaronder het verbod op misleiding en oneerlijke handelspraktijken. Spelers worden derhalve door middel van deze wetgeving beschermd.
Gezien deze bestaande mogelijkheden tot het aanpakken van de risico’s en de inzet op bewustwording, acht ik het niet nodig om niet-verhandelbare loot boxes onder de Wok te brengen.

Vraag 5

Welk deel van de 24 miljard euro die grote bedrijven naar schatting verdienen aan de virtuele schatkistjes wordt door Nederlandse jongeren opgebracht?

De Ksa noch mij is dit bekend.

Vraag 6

Wat gaat u doen teneinde te voorkomen dat jongeren als «cash-cow» dienen van de game industrie, waarbij het risico op verslaving en onverantwoorde financiële uitgaven levensgroot is? Bent u bereid de game-industrie hierop aan te spreken?

Zie ook mijn antwoord bij vraag 4. Daarnaast vind ik het belangrijk dat illegaal aanbod van kansspelen aangepakt wordt. Daarom zal de Ksa handhavend optreden tegen aanbieders van games met hierin verhandelbare loot boxes. Zij is hierin vooruitstrevend ten opzichte van andere Europese toezichthouders. Ook houdt de Ksa de grens tussen gamen en gokken nauwlettend in de gaten, voert zij diverse onderzoek uit naar de risico’s binnen dit grensgebied en is zij in gesprek met andere toezichthouders en de gamesector om hen te wijzen op de risico’s voor met name jongeren.

Vraag 7

Kunt u aangeven hoeveel mensen zich laten behandelen in de verslavingszorg vanwege een kansspelverslaving en/of een gameverslaving? Hoeveel daarvan zijn kinderen of jongeren? Zijn de cijfers uit te splitsen naar leeftijdscategorie?

Uit het Landelijk informatiesysteem drugs en alcohol blijkt dat voor internetgamen de hulpvraag bij de verslavingszorg tot 2013 sterk gestegen is en sinds dat jaar stabiel blijft met ruim 500 hulpvragers. In 2015 bedroeg het aantal hulpvragen voor internetgamen 537. Van deze hulpvragers is 82% jonger dan 25 jaar. Een verdere uitsplitsing naar leeftijdscategorieën is niet mogelijk.
Voor gokken is het beroep op de hulpverlening sinds 2010 gedaald. In 2015 bedroeg de hulpvraag voor gokken 2.186 hulpzoekers. Van hen is 16% onder de 25 jaar.

Vraag 8

Wat is de aanpak om game-verslaving te voorkomen en de jongeren bewust te maken van de risico’s op gokverslaving ook bij dit soort spellen?

Gamen is voor veel jongeren een populaire en normale vorm van vrijetijdsbesteding. Een klein deel heeft echter moeite het gamegedrag onder controle te houden, wat kan leiden tot structurele problemen met de psychosociale ontwikkeling, lichamelijke conditie of het bredere functioneren. Er bestaat helaas geen eenduidige oplossing om game-verslaving te voorkomen. Er wordt daarom door VWS en JenV ingezet op het informeren van spelers en hun omgeving, het bespreekbaar maken van risicovol speelgedrag en het stimuleren van het vroegtijdig vinden van passende hulp. Ouders, professionals en gamers kunnen hiervoor terecht op verschillende websites.
Op www.gameninfo.nl en www.gokkeninfo.nl is bijvoorbeeld informatie te vinden over loot boxes, evenals tips om gezond te gamen, een zelftest waarmee jongeren inzicht krijgen in hun eigen game- of gokgedrag en een totaal overzicht van beschikbare hulp. Via de gameninfolijn is direct contact mogelijk, telefonisch of via de chat. Specifiek voor ouders staan op de website www.uwkindengamen.nl
tips voor onder andere het in gesprek gaan met hun kind en het stellen van regels.

Vraag 1

Kent u het bericht dat enorme wachttijden bestaan voor transgenderzorg, oplopend tot wel 62 weken, en dat daarmee de transgenderzorg volledig op slot zit?1

Ja.

Vraag 2

Erkent u dat een dergelijk lange wachttijd onacceptabel is, zeker als het kinderen/adolescenten betreft omdat tijdens de lange wachttijden de ontwikkeling van het kind of de jongere vaak stil staat met als risico dat die achterstand moeilijk in te halen is? Erkent u tevens dat de lange wachttijd ervoor kan zorgen dat hulp voor kinderen in de puberteit te laat komt, met alle mogelijk traumatische effecten van dien? Deelt u de mening dat de wachtlijsten drastisch teruggedrongen moeten worden?

Ja. Een te lange wachttijd is over het algemeen onwenselijk en dat geldt uiteraard ook voor (jonge) mensen met genderdysforie. De professionele inhoud van zorg is uit de aard van de zaak niet mijn verantwoordelijkheid; ik kan niet beoordelen wat eventuele effecten zijn van wachttijden. Op dit moment wordt met partijen gewerkt aan een kwaliteitsstandaard voor somatische transgenderzorg. Deze standaard wordt nog dit jaar opgeleverd en zal, zo wordt mij aangegeven, ook uitspraken doen over wachttijden. Er bestaat overigens consensus bij betrokken partijen dat de huidige wachttijden in de (somatische) transgenderzorg zowel voor volwassenen als voor kinderen en jeugdigen te lang zijn.
De wachttijden lopen op omdat de aanzienlijke capaciteitsgroei die de afgelopen jaren is gerealiseerd bij de gendercentra van het VUmc en het UMCG de sterke en aanhoudende toename van zorgvragen niet meer kan bijbenen. VWS heeft de afgelopen jaren diverse initiatieven genomen om partijen die verantwoordelijk zijn voor deze zorg bijeen te brengen met als doel knelpunten te analyseren en oplossingen te stimuleren, zoals bijvoorbeeld netwerkzorg, een derde expertisecentrum en meer spreiding van zorg.
De verzekeraars melden mij desgevraagd het volgende. Bij kinderen die aangeven dat zij problemen met hun de genderidentiteit hebben, vinden verzekeraars zorgvuldigheid extra noodzakelijk en achten zij deskundige dat wil zeggen gespecialiseerde multidisciplinaire begeleiding noodzakelijk.
In de optiek van verzekeraars werken de GGZ Jeugdhulpverlening en de gespecialiseerde GGZ zorg samen met de somatische zorg vanuit de gendercentra van het VUmc en het UMCG in multidisciplinaire teams om een zorgvuldige indicatie stelling en behandeling te borgen. Ik verwijs ook naar het antwoord op vraag 4.

Vraag 3

Kunt u inzicht geven in het aantal kinderen/adolescenten dat nu op een wachtlijst staat? Kan dit per leeftijdscategorie inzichtelijk worden gemaakt?

Ik heb navraag gedaan naar de aantallen kinderen/adolescenten die op dit moment op de wachtlijst staan bij instellingen en GGZ psychologen praktijken waarvan op dit moment bij VWS bekend is dat zij een genderteam hebben dat zich richt op kinderen/jeudgigen dan wel zich in hun zorgaanbod mede richten op jeugdige transgenders. Daarmee kan ik niet verzekeren dat onderstaand overzicht volledig is. Ik wijs er bovendien op dat de aard van de zorg die door onderstaande instellingen geboden wordt, onderling kan verschillen, waardoor de hulpvraag waarmee deze groep zich aanmeldt ook kan verschillen.
organisatie
Aantal op de wachtlijst
Aantal op de wachtlijst
Aantal op de wachtlijst
Genderteam Zuid
4
21
3
Stepwork
3
7
11
PsyQ Zaandam
6
8
7
Genderteam Jonx
7
26
6
Genderteam VUmc
85
103
293
* De leeftijdscategorieën die gehanteerd werden bij de aangeleverde gegevens verschillen per instelling enigszins.

Vraag 4

Gaat u actie ondernemen om de wachttijden drastisch in te perken, in ieder geval tot een wachttijd van minder dan dertien weken? Zo ja, welke acties gaat u ondernemen en wanneer? Bent u bijvoorbeeld bereid uw bevoegdheid tot het geven van een aanwijzing in te zetten om de zorgaanbieders en zorgverzekeraars te bewegen tot actie?

Feit is dat het aantal aanmeldingen sneller stijgt dan met de uitbreiding van capaciteit gerealiseerd kan worden. Ik vindt het belangrijk dat transgenders goede en gecoördineerde zorg krijgen; transgenderzorg is zorg net als alle zorg en is de verantwoordelijkheid van zorginstellingen en professionals. Ook verzekeraars en gemeenten hebben een verantwoordelijkheid. Alhoewel mijn formele verantwoordelijkheid beperkt is, meen ik dat ik als Minister voor MZS een actieve rol heb. Reeds sinds enige tijd draagt het ministerie bij met de volgende acties:
De kwaliteitsstandaard wordt naar verwachting nog dit jaar opgeleverd. Dat is voor aanbieders en verzekeraars een belangrijk uitgangspunt bij het aanbod en de inkoop van transgenderzorg.
Tot slot werk ik hieraan annex aan een subsidieregeling voor de vergoeding van borstimplantaten ten behoeve van transvrouwen. Het streven is openstelling rond de zomer van 2018. Ik verwijs ook naar de antwoorden op vraag 2 en 6.

Vraag 5

Hoeveel gemeenten hebben in hun zorgovereenkomsten beperkingen opgelegd met betrekking tot het aantal transgender kinderen dat behandeld kan worden door de decentrale gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (ggz)? Gaat u gemeenten oproepen deze beperkingen per direct op te heffen?

Ik beschik niet over deze informatie.
Overigens hebben gemeenten, conform de in 2015 ingevoerde Jeugdwet een zorgplicht en zijn zij verantwoordelijk voor het leveren van een kwalitatief en kwantitatief voldoende aanbod. Waar zich een onevenwichtigheid tussen vraag en aanbod voordoet, dienen gemeenten en aanbieders zich tot het uiterste in te spannen om tijdige en passende hulp aan te bieden binnen professioneel aanvaardbare termijnen en moeten zij samen op zoek gaan naar oplossingen. Wanneer er sprake is van crisis en kinderen acuut hulp nodig hebben moeten ze dit ook krijgen. Voor plaatsingsproblematiek van moeilijke gevallen bieden regionale expertteams een oplossing. Dit is wat verwijzers, aanbieders en gemeenten nu doen en geldt voor alle vormen van jeugdhulp, dus ook voor de behandeling van transgender kinderen.

Vraag 6

Bent u het met Transvisie eens dat de zorgverzekeraars vergoedingen beschikbaar moeten stellen voor perifere kinderendocrinologen die transgenderzorg willen bieden? Zo ja, wat gaat u hierop ondernemen?

Zorgverzekeraars zijn autonoom waar het gaat om zorginkoop. De betrokken zorgverzekeraars hebben mij het volgende laten weten.
Verzekeraars handhaven hun beleid om het somatische deel van de zorg aan transgenders integraal in te kopen bij de expert centra (VUmc/UMCG) en de door hen kwalitatief gecontroleerde zorgaanbieders, waarmee de expert centra een – gecontroleerd -netwerk vormen. Dat geldt ook voor de somatische – endocrinologische – genderzorg voor kinderen. Ik verwijs ook naar het antwoord op vraag 2.

Vraag 1

In welke mate is sprake van echte extra middelen voor de bestrijding van huiselijk geweld en de opvang van vrouwen vanuit de huidige druk op deze voorzieningen, gelet op uw antwoord op de Kamervraag over de noodzaak om hiervoor extra geld beschikbaar te stellen?1

Het gaat hier om extra middelen. Op grond van het Regeerakkoord geldt een nieuwe normeringsystematiek voor het bepalen van de omvang van het gemeentefonds. In plaats van een koppeling (trap op/trap af) met de Rijksuitgaven in enge zin (RBG-eng), is vanaf dit jaar sprake van een koppeling met de Rijksuitgaven inclusief zorguitgaven en sociale zekerheidsuitgaven. Hierdoor ontvangen gemeenten aanvullend accres zonder oormerk.
Uitkomst van het IBP is dat specifiek voor de taak Veilig Thuis vanuit het aanvullend accres in de algemene uitkering middelen zijn toegevoegd aan de decentralisatie-uitkering vrouwenopvang, zodat het geld terechtkomt bij de gemeenten die de aanpak van huiselijk geweld en kindermishandeling vormgeven. Veilig Thuis maakt hier deel van uit. Het gaat om een bedrag van € 11,9 miljoen in 2018 oplopend tot € 38,6 miljoen structureel vanaf 2021.
Het gaat hier dus om extra middelen die zonder oormerk allereerst aan de algemene uitkering zijn toegevoegd en waarvan vervolgens een deel specifiek voor Veilig Thuis is ingezet.

Vraag 2

Klopt het dat de middelen waar u in de beantwoording naar verwijst, waarbij de indruk wordt gewekt dat het om extra middelen gaat, uit de bestaande middelen van het gemeentefonds zijn gehaald en daarmee gezien kunnen worden als een «sigaar uit eigen doos» voor de desbetreffende gemeenten? Zo ja, waarom is niet gekozen om extra middelen beschikbaar te stellen aan de algemene uitkering?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

In hoeverre is afgestemd of deze middelen en de inzet ervan voldoen aan de signalen van de 22 centrumgemeenten die in februari 2018 hun zorgen hebben geuit over de financiële druk op de decentralisatie-uitkering vrouwenopvang?

In de brief van de gemeenten van 15 februari jongstleden spreken de 22 centrumgemeenten onder andere over de aanscherping van de meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. Het genoemde bedrag in de maartcirculaire gemeentefonds 2018 komt hieraan tegemoet en is mede gebaseerd op de impactanalyse van de gevolgen van de invoering van de radarfunctie voor het primaire proces bij Veilig Thuis2.
Daarnaast wordt in de brief ingegaan op mensenhandel. De extra structurele middelen uit het Regeerakkoord voor mensenhandel worden ingezet voor het creëren van extra opvangplekken. Met de VNG en Comensha ben ik in overleg om te komen tot een precieze invulling hiervan op basis van geconstateerde knelpunten.
Voorts geldt dat in 2014 een kwaliteitsimpuls is gegeven van € 10 miljoen structureel per jaar (vanaf 1 januari 2015) voor onder andere ouderenmishandeling en kinderen in de opvang. In 2016 en 2017 is door de ministeries VWS en JenV een overbruggingsfinanciering (€ 2,1 miljoen in 2016 en € 2,1 miljoen in 2017) beschikbaar gesteld aan 16 gemeenten (via de decentralisatie- uitkering vrouwenopvang) voor een landelijk dekkend netwerk van CSG’s (centra voor seksueel geweld) om gemeenten de ruimte te geven het hulpaanbod voor slachtoffers van seksueel geweld structureel te borgen in het gemeentelijke zorg- en ondersteuningsaanbod. In het bestuurlijk overleg van 29 mei 2017 heeft de VNG de gemaakte afspraak over de financiering en borging van de CSG’s vanaf 1 januari 2018 binnen het gemeentelijke domein bevestigd.
Tot slot geldt dat naast de decentralisatie-uitkering vrouwenopvang voor de centrumgemeenten (als Rijksbijdrage voor de aanpak van huiselijk geweld en kindermishandeling) alle gemeenten de beschikking hebben over de middelen voor de Jeugdwet en de Wmo 2015 in het gemeentefonds. Deze middelen kunnen ook worden ingezet voor de aanpak van huiselijk geweld en kindermishandeling (bijvoorbeeld voor jeugdhulp en ondersteuning).

Vraag 4

Hoe zullen de besteding en de bestemming van deze middelen, evenals de effecten op de door gemeenten aangegeven financiële druk op vrouwenopvang, gemonitord worden?

De extra middelen die gemeenten hebben ontvangen dankzij de nieuwe normeringsystematiek zijn vanuit de algemene uitkering van het gemeentefonds toegevoegd aan de decentralisatie-uitkering vrouwenopvang. Daarmee komen deze middelen terecht bij de gemeenten die de aanpak van huiselijk geweld en kindermishandeling vormgeven.
De gemeenten zijn zelf verantwoordelijk voor de besteding binnen het daarvoor aangegeven kader (intensivering van de taken van Veilig Thuis naar aanleiding van de aanscherping meldcode en de radarfunctie Veilig Thuis). Uiteraard ben ik bereid de VNG te vragen één en ander te monitoren ook in relatie tot de door de 22 centrumgemeenten aangegeven financiële druk op de decentralisatie-uitkering vrouwenopvang.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het rapport «Hoogspanningslijnen en gezondheid deel I: kanker bij kinderen», waaruit blijkt dat langdurige blootstelling aan sterke magnetische velden een verhoogd risico geeft op de ontwikkeling van kinderleukemie en hersentumoren?1 Zo ja, wat is uw oordeel over dit bericht?

Ja, ik heb kennisgenomen van het rapport van de Gezondheidsraad. Op 29 mei 2018 heb ik u, mede namens de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en de Minister van Economische Zaken en Klimaat, de kabinetsreactie op het rapport toegestuurd.2

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat de magneetveldsterkte, meer nog dan de afstand tot het magneetveld, van invloed lijkt te zijn op de mogelijke schadelijkheid van magnetische velden? Zo nee, waarom niet?

Zowel afstand tot de hoogspanningslijn als sterkte van het magneetveld worden gebruikt als maat voor de blootstelling. Zoals het rapport aangeeft, is het niet eenvoudig om de blootstelling van individuele mensen aan magneetvelden te bepalen. Daarom wordt in de onderzoeken gewerkt met een benadering door uit te gaan van alleen de afstand van een woning tot de hoogspanningslijn of van de magneetveldsterkte die bij of in het huis wordt gemeten of berekend. Nadeel van alleen de afstand is dat dit een grovere maat is voor het bepalen van de blootstelling aan het magneetveld. De blootstelling aan het magneetveld op een vaste plaats is bijvoorbeeld ook afhankelijk van de hoeveelheid stroom die door de hoogspanningslijn loopt, en deze kan fluctueren.
De magneetveldsterkte is volgens de Gezondheidsraad een nauwkeuriger maat voor de blootstelling dan alleen de afstand. Nadeel van beide methoden is dat mensen meestal niet de gehele dag thuis zijn. Ook zijn hoogspanningslijnen niet de enige bronnen van blootstelling aan magnetische velden. In onderzoeken wordt rekening gehouden met deze complicerende factoren. Hoe zorgvuldig dit wordt gedaan, bepaalt mede de kwaliteit van het onderzoek.
Het rapport geeft aan dat op basis van alle beschikbare onderzoeksgegevens een associatie wordt gevonden tussen langdurige blootstelling aan ELF magnetische velden en een verhoogd risico op leukemie bij kinderen. De associatie wordt meer uitgesproken naarmate de blootstelling nauwkeuriger is bepaald.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat magnetische velden niet tegengehouden worden door bodem of bouwmaterialen? Zo nee, waarom niet?

Ja, dit is af te leiden uit natuurkundige principes. Het is daardoor ook nauwelijks mogelijk om het magneetveld afkomstig van bovengrondse hoogspanningslijnen en ondergrondse kabels effectief af te schermen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het met het oog op toenemend elektriciteitsgebruik noodzakelijk is om passende voorzorgsmaatregelen te nemen om de gezondheid te beschermen tegen de mogelijk schadelijke effecten van magnetische straling? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u voornemens het advies van de Gezondheidsraad op te volgen door het al langer bestaande voorzorgbeleid uit te breiden naar ondergrondse elektriciteitskabels en andere bronnen van langdurige blootstelling aan magnetische velden uit het elektriciteitsnetwerk? Zo nee, waarom niet?

Ja, die mening deel ik. In de kabinetsreactie op het rapport van de Gezondheidsraad heb ik daarom een tweetal acties geformuleerd. Er zal worden geëvalueerd hoe het voorzorgbeleid voor bovengrondse lijnen tot nu toe is uitgevoerd en wat hiervan de maatschappelijke effecten zijn. Daarnaast zal een verkenning worden uitgevoerd naar mogelijke maatregelen en maatschappelijke en ruimtelijke gevolgen van een verbreding van het voorzorgbeleid, zoals door de Gezondheidsraad in overweging gegeven. Ik kan niet vooruitlopen op beleidsconclusies naar aanleiding van de uitkomsten van de genoemde evaluatie en verkenning.

Vraag 5

Deelt u de mening dat niet alleen bij nieuwbouw rekening gehouden moet worden met de mogelijke schadelijkheid van magnetische straling, maar dat ook bij al bestaande bebouwing onderzocht moet worden of er sprake kan zijn van verhoogde blootstelling aan magnetische straling, onder- dan wel bovengronds? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid om hier een onderzoek op in te stellen?

In het antwoord op vraag 4 is al aangegeven dat een evaluatie en een verkenning zullen worden uitgevoerd. De Minister van Economische Zaken en Klimaat zal uw Kamer over de uitkomsten daarvan informeren.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) «Ouderinitiatieven worden gewaardeerd, maar staan onder druk»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de constatering van het SCP dat ouders van kinderen met een beperking steeds meer moeite ondervinden om kleinschalige wooninitiatieven op te zetten voor hun kinderen, onder meer vanwege het teruglopen van financiering en de inperking van de eigen regie?

Ik vind ouderinitiatieven van grote toegevoegde waarde. Het kan een geschikte manier zijn om kleinschalig zorg en ondersteuning te organiseren in de eigen buurt of wijk. Bij het opzetten van een dergelijk initiatief kunnen zich blijkens de bevindingen knelpunten voordoen. Ik ga met VNG, ZN en Per Saldo in overleg over deze knelpunten, waaronder regie en financiering, om te bespreken welke verbeteringen in de praktijk mogelijk zijn.

Vraag 3

Bent u het met het SCP eens dat gemeenten en zorgkantoren meer duidelijkheid moeten geven over de regelgeving over ouderinitiatieven? Zo ja, bent u bereid om hierover met de relevante partijen in gesprek te gaan en te zorgen dat relevante informatie op een inzichtelijke manier ontsloten wordt?

Zoals het SCP aangeeft, is het niet voor iedereen weggelegd om een eigen wooninitiatief te starten en te beheren. Het is geen sinecure om een initiatief op te starten of beheren, ook niet wanneer het lukt om de complexiteit en regeldruk te verminderen. Goede (onafhankelijke) ondersteuning kan van toegevoegde waarde zijn, in de afweging van mensen en in de realisatie van een initiatief. Het is goed wanneer gemeenten en zorgkantoren hun kennis over ouderinitiatieven verdiepen. Feit is dat gemeenten en zorgkantoren niet in alle gevallen zullen kunnen voorzien in de door mensen gewenste informatie over ouderinitiatieven. Daarvoor is het aantal ouderinitiatieven te beperkt en is meer gespecialiseerde kennis nodig. Deze ondersteuning wordt door Per Saldo en Naar Keuze georganiseerd. In 2016 heeft Per Saldo een handreiking opgesteld. Het gaat er vooral om dat deze optie tot ondersteuning bekender wordt bij gemeenten en zorgkantoren, zodat zij actief kunnen doorverwijzen naar deze gespecialiseerde ondersteuning. Hierover ga ik met de VNG en ZN in gesprek.

Vraag 4

Herkent u de constatering dat een landelijk dekkend netwerk voor ondersteuning van ouders ontbreekt en dat er geen gerichte cliëntondersteuning is voor deze specifieke groep? Bent u bereid om in het kader van de verbetering van de cliëntondersteuning (maatregelen uit het regeerakkoord) ook deze specifieke groep aandacht te geven?

Ouders geven aan behoefte te hebben aan één loket voor wooninitiatieven waarin de verschillende instanties samenwerken. Het is aan individuele gemeenten, zorgkantoren en andere instanties om besluiten te nemen, één landelijk loket kan dat niet overnemen. Wel kunnen de benodigde instanties hun kennis, coöperativiteit en lokale samenwerking vergroten waar het gaat om deze initiatieven. Zoals ik in antwoord op vraag 3 heb aangegeven kan cliëntondersteuning nu al worden ingezet en kan ook de ondersteuning van Naar Keuze en Per Saldo worden ingeroepen.
Ik kom binnenkort, zoals aan uw Kamer toegezegd, met een brief hoe ik de extra middelen voor onafhankelijke cliëntondersteuning ga inzetten. Met betrokken partijen zal ik bezien of er extra maatregelen met betrekking cliëntondersteuning op het gebied van ouderinitiatieven nodig en mogelijk zijn en zo ja, hoe deze kunnen worden vormgegeven.

Vraag 5

Waarom worden indicaties voor kleinschalige wooninitiatieven voor kinderen met een beperking afgegeven voor slechts een korte periode van één of twee jaar? Deelt u demning dat dit zorgt voor voortdurende onzekerheid bij ouders of de zorg voor hun kind nog wel duurzaam geregeld is? Zo ja, welke mogelijkheden hebben gemeenten om indicaties af te geven voor een langere periode?

Gemeenten hebben de opdracht om mensen waarvan is vastgesteld dat zij ondersteund moeten worden in hun zelfredzaamheid en deze ondersteuning niet zelf of via algemene voorzieningen kan worden georganiseerd, een passende (maatwerk)voorziening te verstrekken. Deze maatwerkvoorziening kan onder, in de wet bepaalde, voorwaarden in de vorm van een pgb verstrekt worden. Gemeenten hebben de ruimte om keuzes te maken in de duur van een voorziening. De opdracht aan gemeenten om passende ondersteuning te leveren brengt met zich mee dat gemeenten zich periodiek zich op de hoogte stellen van de actuele behoefte aan ondersteuning en de passendheid van de voorziening. Ik ben het eens met de stelling dat onzekerheid over de continuïteit van een voorziening bij de ouders zoveel mogelijk moet worden voorkomen. Een goed contact tussen gemeenten en de ouders kan hierin erg helpen.

Vraag 6

Welke mogelijkheden ziet u om ouders toch een wooninitiatieventoeslag te verstrekken, zodat ouders meer financiële mogelijkheden krijgen voor het gezamenlijk opzetten van een wooninitiatief voor hun kinderen? Bent u bereid om hierover in gesprek te gaan met gemeenten en zorgaanbieders?

Er blijkt onduidelijkheid te zijn over de wooninitiatieventoeslag en waaraan deze besteed mag worden. Over het bestedingsdoel van deze toeslag ben ik reeds in overleg met ZN, zorgkantoren en Per Saldo. Ik ga dit onderwerp ook met de VNG bespreken.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de aanpak van onrechtmatigheden bij de verstrekking van pgb’s er niet toe mag leiden dat ouders nog meer belemmeringen gaan ondervinden bij het opzetten van kleinschalige wooninitiatieven? Zo ja, hoe wilt u dit gaan voorkomen?

Voor mij staat voorop dat een pgb rechtmatig verstrekt wordt en dat het bestedingsdoel helder moet zijn. Als er belemmeringen zijn die ouders ondervinden dan moeten we met elkaar in gesprek over waar deze belemmeringen precies zitten en hoe we ze mogelijk weg kunnen nemen, uiteraard binnen de bestaande kaders van de wet- en regelgeving. Hierover zal ik, zoals aangegeven, ook het gesprek aangaan met Per Saldo, de VNG en ZN.

Vraag 8

Bent u bereid om, in navolging van het Ouderenwoonakkoord, ook afspraken te maken met gemeenten, woningcorporaties, zorgkantoren en cliëntenorganisaties over het wegnemen van belemmeringen om te komen tot kleinschalige wooninitiatieven voor kinderen met een beperking?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Kent u het bericht «Korpschef: Partydrugs moeten af van «normaal» imago»?1

Ja. Wij stellen de normalisering van het gebruik van drugs tijdens het uitgaan ook al enkele jaren aan de orde. Wij verwijzen hiervoor ook graag naar de beantwoording van de vragen van de ChristenUnie over dit onderwerp2.

Vraag 2

Korpschef Akerboom spreekt van een stijging van 123 doden in 2014 naar 235 doden in 2016. Hij doelt daarbij waarschijnlijk op de cijfers van de Nationale Drugs Monitor (NDM) die wij op 23 januari jl. naar uw Kamer hebben gestuurd4. Jaarlijks rapporteert de NDM onder andere het aantal gevallen van geregistreerde drugsgerelateerde sterfte in Nederland. De gegevens hiervoor worden elk jaar ontleend aan de Doodsoorzakenstatistiek van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Conform de richtlijnen van het EMCDDA (Drug-related deaths protocol) selecteert het Trimbos-instituut daaruit gevallen en rapporteert daarover. Dit zou kunnen verklaren waarom cijfers van de NDM en EMCDDA verschillen.
In de NDM staat dat de Doodsoorzakenstatistiek niet is toegerust om de drugssterfte precies in kaart te brengen.
Het is nog onbekend of het gaat om een daadwerkelijke stijging of dat er sprake is van een effect door een wijziging in de registratie. Vanwege de overgang in 2013 naar automatische codering van de natuurlijke doodsoorzaken, de start van het elektronisch aanleveren van de doodsoorzakenformulieren, het nieuwe registratiesysteem van de forensische artsen, en meer toxicologisch onderzoek door de forensische artsen, kunnen de aantallen vanaf 2013 niet rechtstreeks vergeleken worden met de aantallen uit de voorafgaande jaren. Deze factoren kunnen ook van invloed zijn op de trends na 2013. Op dit moment ontbreekt dus een betrouwbaar beeld. Mede om deze reden wordt er op dit moment gesproken met het Trimbos-instituut om te onderzoeken wat de precieze oorzaak is en of er betere bronnen zijn om de druggerelateerde sterfte in de toekomst beter in kaart te brengen.
Vanwege problemen met codering, dekking en onderrapportage in sommige landen moet bovendien de nodige voorzichtigheid worden betracht bij het vergelijken van druggerelateerde sterfgevallen.
Omdat nog onbekend is of het om een daadwerkelijke stijging in drugssterfte gaat, of dat er sprake is van een effect door een wijziging in registratie kunnen we de conclusie dat Nederland relatief goed presteert nog niet trekken. Voorop staat dat elke dode als gevolg van drugsgebruik er één te veel is.

Vraag 3

Kunt u uitleggen waar de bewering van korpschef Akerboom, dat elke drugsgebruiker een systeem in stand houdt dat gekenmerkt wordt door extreem geweld, op gebaseerd is?

Evenals de korpschef hechten wij eraan op te merken dat wij ons zorgen maken over de zware criminaliteit die schuil gaat achter de productie en handel van drugs. Drugscriminaliteit vormt een belangrijk onderdeel van de ondermijnende criminaliteit. Het is een prioriteit van het kabinet om de aanpak van ondermijnende criminaliteit samen met alle relevante partners te versterken.

Vraag 4

Kunt u reflecteren op de stelling dat hoger straffen juist leidt tot hogere prijzen en grotere winsten en dat de markt dus juist lucratiever wordt bij strenger straffen? Kunt u uw antwoord wetenschappelijk onderbouwen?

Ons is geen wetenschappelijk onderzoek bekend dat aantoont dat hoger straffen leidt tot een lucratievere drugsmarkt.

Vraag 5

Deelt u de mening dat ons gedoogbeleid is gestoeld op een duidelijk onderscheid tussen softdrugs en harddrugs ter bescherming van de volksgezondheid en dat een ieder die uitspraken doet over ons drugsbeleid zich hier rekenschap van zou moeten geven?

Ons gedoogbeleid is gestoeld op een duidelijk onderscheid tussen softdrugs en harddrugs ter bescherming van de volksgezondheid. Drugsgebruik is altijd risicovol. Ons streven is om het gebruik van drugs tegen te gaan. Het Nederlandse drugsbeleid is dan ook primair gericht op het voorkomen dat mensen überhaupt drugs gebruiken, of dat nu soft- of harddrugs zijn.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Spermadonoren, maak jezelf vindbaar voor je kinderen»?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening dat donorkinderen altijd toegang zouden moeten hebben tot basisinformatie over hun afkomst, ook als de anonieme donorvader geen contact wil?

Nee, ik deel deze mening niet. Voor de inwerkingtreding van de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wdkb) in 2004 was het mogelijk om ei- en zaadcellen anoniem te doneren. Er moet rekening gehouden worden met afspraken die ten tijde van de donatie zijn gemaakt met donoren. De keuze van donoren van voor 2004 om anoniem te blijven, moet worden gerespecteerd.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat donorvaders zelf veel moeite moeten doen om vindbaar te zijn voor hun donorkinderen, terwijl de (fertiliteits)klinieken reeds in 2004 de verplichting hadden om de gegevens van de donoren, die op dat moment bij hen beschikbaar waren, over te dragen aan de Stichting donorgegevens kunstmatige bevruchting (Sdkb), met als doel om donorvaders vindbaar te maken?

Ik betreur het dat er een aantal donoren zijn die moeite moeten doen om vindbaar te zijn voor donorkinderen. In mijn brief aan de Tweede Kamer van 23 maart 2018 heb ik aangegeven dat de Sdkb (Kamerstuk 30 486, nr.17) in overleg is met de beroepsgroep en de fertiliteitsklinieken om nadere afspraken te maken over de handelwijze bij verzoeken van donorkinderen, verwekt voor 2004, om persoonsidentificerende gegevens van de donor. Ook anonieme donoren zullen dan door de Sdkb worden benaderd. Ik heb de verwachting dat deze afspraken een bijdrage zullen leveren aan de vindbaarheid van (anonieme) donoren. Daarnaast kunnen donoren van voor 2004 zich gratis inschrijven in de Fiom KID-DNA databank, zodat zij vindbaar zijn voor donorkinderen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat, als een donorvader openstaat voor contact, klinieken proactief moeten handelen en alles op alles dienen te zetten om te zorgen dat donorkinderen en donorvaders met elkaar in contact kunnen komen?

Ik vind dat alle belanghebbenden gezamenlijk de donorkinderen moeten ondersteunen bij hun zoektocht naar hun donor. Daarom juich ik het toe dat de Sdkb, de (fertiliteits)klinieken en de beroepsgroep afspraken maken over het aanleveren van gegevens van de donor (zie het antwoord bij vraag 3).

Vraag 5

Klopt het dat mannen vóór 2004 niet altijd bewust anoniem sperma hebben gedoneerd, maar dat anoniem doneren destijds gebruikelijk was? Zo ja, is het dan niet gerechtvaardigd alle mannen die voor 2004 anoniem sperma hebben gedoneerd, te benaderen met de vraag of zij (nog steeds) hechten aan anonimiteit of dat zij openstaan voor contact met hun donorkinderen?

In de jaren 60 en 70 werd strikte geheimhouding aangeraden, ook naar het donorkind toe. Door veranderende wetenschappelijke inzichten en maatschappelijke ontwikkelingen kwam deze geheimhouding ter discussie te staan.
Op basis van de afspraken die de Sdkb maakt met de beroepsgroep en de (fertiliteits)klinieken zullen ook anonieme donoren, waarnaar een donorkind op zoek is, worden benaderd door de Sdkb en gevraagd worden of zij anoniem willen blijven of niet. De Sdkb zal de donor niet benaderen als bekend is of blijkt dat de donor een geheimhoudingsverklaring heeft ondertekend rond de inwerkintreding van de Wdkb of daarna. Uit deze geheimhoudingsverklaring moet altijd blijken dat de donor kennis heeft genomen van de Wdkb, maar desondanks anoniem wenst te blijven.

Vraag 6

Kunt u, gegeven de verschillende berichten over de misstanden bij (fertiliteits)klinieken, de stelling in uw brief onderbouwen dat (fertiliteits)klinieken wel te goeder trouw gehoor hebben willen geven aan de verplichtingen die voortvloeiden uit de overgangsbepaling (artikel 12) van de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wdkb)2

In mijn brief van 23 maart 2018 heb ik aangegeven dat de overgangsbepaling in de Wdkb (artikel 12) verschillend is geïnterpreteerd door (fertiliteits)klinieken. Ik ga er daarbij vanuit dat de klinieken te goeder trouw hebben gehandeld. Sommige klinieken hebben de gegevens van alle donoren doorgegeven, anderen alleen van nog actieve donoren en weer andere alleen de gegevens van donoren die bekend wilden zijn. Deze laatste groep heeft geen gegevens van anonieme donoren doorgegeven, omdat zij de afspraken met donoren over anonimiteit wilden nakomen.

Vraag 7

Bent u bereid om zelf spermadonoren die vóór 2004 sperma hebben gedoneerd op te roepen om hun DNA af te staan en zich in te schrijven in de Fiom KID-DNA Databank, zodat hiermee ook vanuit het kabinet het belang van het recht van kinderen om hun vader te kennen wordt onderstreept?3

In het kader van het Actieplan ondersteuning donorkinderen zijn Stichting Donorkind, Stichting Donor Detectives NL/BE, Defence for Children, Fiom, Sdkb en VWS gezamenlijk bezig met de communicatie gericht op het oproepen van anonieme donoren om zich bekend te maken. Afhankelijk daarvan zal ik bezien of ik hierin een rol kan spelen.

Vraag 8

Bent u bereid om, naast donorvaders, ook donorkinderen de mogelijkheid te bieden om zich kosteloos in te schrijven in de Fiom KID-DNA Databank, zodat zij in ieder geval de mogelijkheid hebben om in contact te komen met eventuele halfbroers en -zussen? Zo nee, waarom niet?

Ik heb besloten de inschrijving in de FIOM KID-DNA databank voor donorkinderen, verwekt voor 2004, niet te vergoeden. Destijds werd geheimhouding rond gameetdonatie aangeraden, niet alleen in het belang van de ouders maar ook voor het welzijn van het kind. Anoniem doneren was dan ook gebruikelijk. Inmiddels zijn de inzichten hieromtrent veranderd. Dat is de reden dat mijn ambtsvoorganger het Actieplan ondersteuning donorkinderen in gang heeft gezet. Ik ben van mening dat met dit actieplan adequate ondersteuning wordt geboden aan donorkinderen, verwekt voor 2004.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Miljoenen te besparen op dure medicijnen»?1 Wat vindt u hiervan?

Ja, ik ben bekend met het artikel. En ik ben blij dat er door middel van de introductie van biosimilars tegenwicht wordt geboden aan de soms hoge prijzen voor geneesmiddelen. Zie voorts de antwoorden op de volgende vragen.

Vraag 2

Herkent u het beeld dat artsen minder vaak goedkopere biosimilars voorschrijven terwijl die even goed zijn?

Uit de laatste Monitor Dure Geneesmiddelen van de Nederlandse Zorgautoriteit blijkt dat artsen steeds vaker overgaan tot het voorschrijven van zogenaamde biosimilars. Dat zijn geneesmiddelen die gelijkwaardig zijn aan een origineel biologisch geneesmiddel, de zogenaamde originator. Deze goede ontwikkeling zullen wij de komende jaren blijven stimuleren.
Het voorschrijven van biosimilars is echter geen doel op zich. Het belangrijkste is dat de introductie van biosimilars concurrentie stimuleert, waardoor de prijzen dalen. Dit kan er ook toe leiden dat de originator uiteindelijk het goedkoopste middel is.
De mate waarin biosimilars worden voorgeschreven is daarmee niet de beste graadmeter: belangrijker is dat ziekenhuizen goede inkoopafspraken over biologische geneesmiddelen weten te maken en of ziekenhuizen er bij de keuze voor een biosimilar in slagen middels een goed introductieprogramma en een goede begeleiding van de patiënt de omzetting van originator naar een biosimilar succesvol weten door te voeren. Hiervoor is goede samenwerking tussen ziekenhuisapothekers, verpleegkundigen en medisch specialisten doorslaggevend. De «Toolbox biosimilars», ontwikkeld door de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers (NVZA) en de Federatie Medisch Specialisten (FMS), biedt hier een handreiking voor. Ook is noodzakelijk dat de soms nog aanwezige onduidelijkheden en/of onterechte twijfels over de gelijkwaardigheid van biosimilars worden weggenomen, waarmee de acceptatie van biosimilars wordt vergroot. Vandaar dat het traject Biosimilars Op Maat (BOM), dat zich hierop richt, vanuit het Ministerie van VWS wordt gesubsidieerd (zie ook antwoord op vraag 4).

Vraag 3

Herkent u het beeld, dat er een besparing van 350 miljoen per jaar te behalen is, wanneer artsen biosimilars zouden voorschrijven wanneer dat een even goed alternatief is?

Ik herken het beeld dat de inzet van biosimilars kan leiden tot een (forse) besparing op de uitgaven aan geneesmiddelen. Er wordt steeds meer gebruik gemaakt van biosimilars en er komen steeds meer biosimilars op de markt voor biologische geneesmiddelen waar het patent van is verlopen. Mede hierdoor zijn de prijzen van deze geneesmiddelen in beweging en verandert ook het besparingspotentieel continue. Tot welke besparing dit op dit moment kan leiden is mij daarom niet bekend. Vanwege de mogelijke besparingen vind ik het wel van groot belang om het gebruik van biosimilars te ondersteunen, zie ook het antwoord op vraag 4 en 5.

Vraag 4

Welke inspanningen heeft u verricht om artsen hierop te wijzen? Welk effect heeft dit tot nog toe gehad?

Vooropgesteld wordt het doelmatig inkopen van geneesmiddelen door ziekenhuizen al gestimuleerd, o.a. door de bekostigingssystematiek van de medisch-specialistische zorg in Nederland. Dit geldt ook voor biologische geneesmiddelen.
Voorts, zoals in het artikel ook wordt aangehaald, is onlangs een subsidie verleend aan het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) voor de uitvoering van het BOM-traject. Het IVM voert dit project uit samen met de Initiatiefgroep Biosimilars Nederland. In dit traject worden ziekenhuizen op hun verzoek op maat ondersteund bij o.a. het informeren van medisch-specialisten, verpleegkundigen, ziekenhuisapothekers én patiënten over de gelijkwaardigheid van biosimilars. Ook kunnen zij ondersteunen bij het ontwikkelen van intern beleid voor biologische geneesmiddelen. De eerste geluiden vanuit de ziekenhuizen over de start van dit traject zijn positief.
Daarnaast vindt er regelmatig uitwisseling met een groot aantal veldpartijen op het gebied van biosimilars plaats. Hierin wordt ook gesproken over de wijze waarop partijen het gebruik van de goedkoopste biosimilar of originator verder kunnen stimuleren.
Het gebruik van biosimilars wordt steeds gewoner, met name doordat steeds meer medisch specialisten en patiënten ervaring opdoen met deze geneesmiddelen. Als partijen zich blijven inspannen zal met de tijd ook de koudwatervrees afnemen. Door middel van trajecten als het BOM-traject proberen wij dit zo veel mogelijk aan te jagen.
In het vergroten van de kennis over en de toepassing van biologische geneesmiddelen, en biosimilars in het bijzonder, hebben niet alleen wij, maar alle partijen die direct of indirect betrokken zijn bij het gebruik van deze geneesmiddelen een verantwoordelijkheid. Het is dan ook goed om te zien dat niet alleen wij, maar vooral ook andere partijen in het veld zich inzetten om geneesmiddelen voor iedereen betaalbaar en toegankelijk te houden.

Vraag 5

Wat gaat u doen om de reputatie van biosimilars te verbeteren, zodat wanneer medicijnen precies even goed werken, de goedkopere variant wordt voorgeschreven?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat het omstreden zelfmoordpoeder wekenlang te koop was op Martkplaats?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat dit ongewenst en onverantwoord is? Zo nee, waarom niet?

Zeker voor mensen die zich in een kwetsbare periode van hun leven bevinden, is het niet wenselijk dat het beeld kan zijn ontstaan dat bepaalde stoffen voor zelfdoding gebruikt kunnen worden en dat deze stoffen voor hen gemakkelijk verkrijgbaar zijn. Het is wetenschappelijk aangetoond dat het verhogen van de drempel voor het verkrijgen van dergelijke stoffen, een preventief effect heeft.

Vraag 3

Welke verantwoordelijkheid ligt er bij digitale platforms, zoals Marktplaats, om te voorkomen dat voor dergelijke stoffen geadverteerd kan worden?

Op basis van de Europese Richtlijn Online Handel (Richtlijn 2000/31/EG) dienen digitale verkoopplatforms te acteren, wanneer meldingen binnenkomen over advertenties die mogelijk in strijd zijn met de gebruikersvoorwaarden. Dit heeft Marktplaats gedaan door de meldingen serieus te nemen. Zo geeft Marktplaats aan de advertenties te hebben verwijderd en contact te hebben opgenomen met de NVWA, toen signalen binnenkwamen over het bestaan van de advertenties.

Vraag 4

Op welke wijze wordt er toezicht gehouden om te voorkomen dat dergelijke stoffen op platforms zoals Marktplaats verkocht kunnen worden? Welke rol speelt de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) hierin?

Het is afhankelijk van het beoogde doel van de stof, op welke wijze toezicht wordt gehouden op het bezitten of verhandelen van stoffen. Zo stellen verordeningen in de levensmiddelenwetgeving dat verkopers van levensmiddelen zich dienen te registreren bij de NVWA. Ook worden in etiketteringsverordeningen eisen gesteld aan de verkoop van levensmiddelen op afstand (bijv. online), zoals de verplichting om de NAW-gegevens (Naam, Adres en Woonplaats) van de verantwoordelijke voor het product bij de advertentie te plaatsen. Toezichthouders kunnen een bezoek brengen aan (particuliere) verkopers om te bezien of de werk-/verkoopomgeving waar de stof ligt opgeslagen of wordt verhandeld voldoet aan levensmiddelen- en Arbowetgeving en geen risico meebrengt voor consument of verkoper. Ook kan de toezichthouder ingrijpen als de chemische stoffen op onjuiste wijze verpakt worden en kan de Inspectie van de Leefomgeving toezicht houden op de opslag.

Vraag 5

Hoe staat het met de verkenning of en hoe de levering gereguleerd kan worden van middelen waarvan bekend is dat zij voor een zelfdoding gebruikt zouden kunnen worden?

Vraag 6

Wanneer verwacht u duidelijkheid te hebben over deze verkenning? Deelt u de mening dat hierover snel duidelijkheid moet zijn?

De verkenning naar mogelijkheden om de levering te reguleren van stoffen die gebruikt kunnen worden voor zelfdoding wordt op dit moment uitgevoerd. Ik zal u nog dit voorjaar informeren over de uitkomsten van de verkenning.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Geen extra geld beschikbaar voor ambulantisering»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe is het mogelijk dat er voor de opbouw van ggz-voorzieningen in de wijk een tekort aan financiële middelen is, terwijl 300 miljoen euro van het ggz-budget uit 2017 niet is uitgegeven? Kunt u dit toelichten?

Tijdens het debat van 18 april jl. over de zorg aan personen met verward gedrag, heb ik naar aanleiding van vragen over de onderuitputting in het macrokader voor de geestelijke gezondheidszorg toegezegd uw Kamer hierover nader schriftelijk te informeren. Ik heb u naar aanleiding van deze toezegging op 4 mei jl. een brief gestuurd (Kamerstuk 25 424, nr. 407) waarin ik ben ingegaan op de systematiek. Die ziet er in het kort als volgt uit. Het Ministerie van VWS stelt de hoogte van het macrokader voor alle medische sectoren vast waarmee het maximum aan de zorguitgaven is bepaald. Zorgverzekeraars maken jaarlijks een eigen raming van de verwachtte ggz-zorg en kopen op basis daarvan zorg in bij zorgaanbieders. De kostenraming door zorgverzekeraars kan afwijken van wat VWS als maximum in het macrokader heeft vastgesteld. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en sturen daarnaast door het sluiten van contracten met zorgaanbieders op de kwaliteit en doelmatigheid van zorg. Zorgverzekeraars zijn niet gehouden het hele bedrag uit het macrokader te besteden. Door te sturen op doelmatigheid kunnen – met inachtneming van de zorgplicht en de aanspraken van verzekerden – de uitgaven in de zorg worden beperkt en kunnen zorgverzekeraars, op basis van de door henzelf geraamde uitgaven, een lagere premie bij hun verzekerden in rekening brengen. Er worden dan immers naar verwachting minder zorgkosten gemaakt. Het geld ligt in dat geval niet «op de plank» bij de zorgverzekeraar maar komt via een lagere premie ten goede aan verzekerden. Soms kunnen deze middelen nodig zijn voor versterking van de reservepositie van zorgverzekeraars met het oog op toekomstige zorguitgaven. Voor verdere toelichting verwijs ik u naar de eerdergenoemde brief.

Vraag 3

Staat u ervan te kijken dat zorgaanbieders geen afspraken met zorgverzekeraars hebben gemaakt over de opbouw van ggz-voorzieningen in de wijk, omdat zorgverzekeraars lieten weten dat hier niet genoeg geld voor beschikbaar was?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aantonen waar de 300 miljoen euro die over was van het budget in 2017 precies heen is gegaan? Is dit bedrag inmiddels al uitgegeven? Hebben de zorgverzekeraars wel of geen beschikking (gehad) over dit bedrag? Kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bent u het ermee eens dat het onwenselijk is dat niet goed te controleren is hoe de onderschrijding in de ggz tot stand is gekomen en waar dit bedrag, dat overgeheveld is naar 2018, terecht is gekomen? Wat gaat u eraan doen om hier verbetering in te brengen, zodat de Kamer hier ook zicht op heeft?

Ik wijs erop dat er geen sprake is van het overhevelen van financiële middelen in 2018. Het beschikbare macrokader (de financiële middelen die maximaal aan verzekerde zorg mogen worden uitgegeven) voor de ggz is in 2018 niet verlaagd. Ik heb u met mijn brief van 11 april 2018 (Kamerstuk 25 424, nr. 385) laten weten dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bij zorgverzekeraars gerichte controles heeft aangekondigd en op basis van de uitkomsten zich zal beraden op verdere acties.

Vraag 6

Hoe is het mogelijk dat zorgaanbieders van zorgverzekeraars te horen hebben gekregen dat er geen extra geld beschikbaar was, terwijl dit wel het geval was? Welke acties gaat u ondernemen om ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars alsnog het benodigde geld beschikbaar stellen voor de opbouw van voorzieningen in de wijk?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Is het waar dat zorgverzekeraars het bedrag van 300 miljoen euro hebben gebruikt voor het laag houden van de premies en nergens op de plank ligt? Bent u het ermee eens dat als dit waar is de zorgverzekeraars onrechtmatig gebruik hebben gemaakt van de 300 miljoen, aangezien dit geld bestemd was voor zorgaanbieders? Wat gaat u ondernemen als dit waar blijkt te zijn?3

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Bent u het ermee eens dat er meer toezicht nodig is op de uitgaven van zorgverzekeraars? Welke acties gaat u ondernemen om dit te realiseren?

Ik vind intensivering van het toezicht op de zorgplicht van belang in het kader van de wachttijdenproblematiek. Ik heb u in het antwoord op vraag 5 verwezen naar de acties van de NZa in dit licht.

Vraag 9

Erkent u dat uw ingrijpen nodig is, omdat zorgverzekeraars kennelijk geen prikkel hebben om te investeren in voorzieningen in de wijk en de zorgaanbieders en patiënten hiervan de dupe worden?

Ik begrijp uit de quick scan dat de opbouw van de ambulante zorg hoog op de agenda staat en het merendeel van de aanbieders zich inzet om hier nog in 2018 verdere stappen in te zetten. Een meerderheid van de zorgaanbieders vindt bovendien dat de gemaakte afspraken voor 2018 meer perspectief geven voor het bieden van goede zorg. Dat neemt niet weg dat er verdere stappen nodig zijn.

Vraag 10

Hoe is het mogelijk dat de afbouw van bedden in ggz-zorginstellingen nog steeds doorgaat na het zoveelste signaal dat de voorzieningen in de wijk niet met gelijke tred worden opgebouwd? Wat gaat u doen om de mensen die hierdoor nu tussen wal en schip vallen zo snel mogelijk te helpen?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Bent u bekend met de trend dat psychologen en psychiaters er steeds vaker voor kiezen zich als zelfstandige behandelaar bezig te houden met lichte problematiek, waardoor de zorginstellingen leeglopen en patiënten met zware complexe problematiek de dupe worden? Wat gaat u hieraan doen?

De NZa heeft dit probleem in haar Marktscan ggz over 2016 (Kamerstukken II, 2017–2018, 15 355) gesignaleerd. Ik betreur deze ontwikkeling en heb de inzet om de arbeidsmarktproblematiek mee te nemen in de bestuurlijke afspraken ggz. Het behouden van werknemers heeft ook te maken met het creëren van een aantrekkelijk werkklimaat en invulling van goed werkgeverschap.

Vraag 12

Wat vindt u van de aanbeveling van Trimbos dat er tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars meer gewerkt zou moeten worden op basis van vertrouwen in plaats van beheersing met regels? Acht u dit mogelijk in het huidige stelsel, gezien het feit dat het belang van de zorgverzekeraars – om zo weinig mogelijk uit te geven – vaak lijnrecht tegen het belang van de zorgaanbieder staat? Wat gaat u doen om aan deze aanbeveling tegemoet te komen?4

Ik deel de opvatting niet dat het belang van zorgverzekeraars lijnrecht tegenover het belang van de zorgverlener staat. Zorgverzekeraars zijn zowel gehouden te letten op de doelmatigheid als de kwaliteit van de te leveren zorg. In het kader van de zorgplicht moeten zij waarborgen dat een verzekerde tijdig kwalitatief goede zorg kan krijgen. Daarnaast zijn in het Actieplan (Ont)Regel de Zorg, dat onlangs naar uw Kamer is gestuurd (Kamerstuk 29 515, nr. 424) afspraken gemaakt over het merkbaar verminderen van de ervaren regeldruk onder andere door het werken op basis van vertrouwen. Ik wil nog dit voorjaar met de partijen die betrokken zijn bij het Trimbos-rapport in gesprek gaan.

Vraag 13

Haalt u ook de alarmerende boodschap uit de Trimbos quickscan dat de rek er in de ggz uit is? Geldt dit voor zowel het afbouwen van bedden in zorginstelling als voor de doorgeslagen doelmatigheid? Wordt het hierdoor steeds moeilijker om voorzieningen in de wijk binnen het budget op te bouwen? Wat gaat u ondernemen om deze vicieuze cirkel te doorbreken?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Sterke daling van potentiële mantelzorgers in de toekomst»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de prognoses uit het onderzoek «Regionale ontwikkelingen in het aantal potentiële helpers van oudere ouderen tussen 1975 en 2040» van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) en het Planbureau voor de Leefomgeving (PLB)?

Zoals in het rapport van het PBL en het SCP wordt benoemd, zal er in de toekomst een groter beroep worden gedaan op «jongere ouderen» dan nu het geval is. Er zal meer gevraagd worden van langer doorwerkende zestigers. Dit rapport is daarom een duidelijke en belangrijke stimulans om de ondersteuning van mantelzorgers en vrijwilligers te blijven verbeteren.

Vraag 3

Hoe worden mantelzorgers, anders dan respijtzorg, ondersteund? Hoe kunt u dit soort initiatieven, zoals het rekening houden met mantelzorg door werkgevers, ondersteunen?

Het is noodzakelijk dat mantelzorgers zich bewust worden van het feit dat zij mantelzorger zijn. Veel mantelzorgers realiseren zich dit pas (te) laat en raken (daardoor) overbelast. Ik ga me inzetten om deze bewustwording te vergroten, zodat mantelzorgers op tijd aan de bel (kunnen) trekken en de hulp krijgen
die zij nodig hebben van hun gemeente. Maar ook een goed samenspel met professionele zorgverleners aan huis, het slim inzetten van digitale zorg (e-health) en afspraken over het combineren van werk en mantelzorgtaken op de werkvloer, dragen bij aan het ontlasten van mantelzorgers. In het programma Langer Thuis kom ik met concrete voorstellen voor een betere ondersteuning van mantelzorgers. Uw Kamer wordt hierover begin juni geïnformeerd.

Vraag 4

Deelt u de mening dat respijtzorg, hetgeen wettelijk verankerd is in de Wet Langdurige Zorg en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, van essentieel belang is om een mantelzorger te ondersteunen?

Ja. Ik vind het heel belangrijk dat mantelzorgers goed worden ondersteund in hun taken, zodat zij het zorgen voor hun naaste kunnen blijven volhouden. Respijtzorg verlicht de belasting van de mantelzorger door taken tijdelijk over te nemen. Naast een betere bewustwording hiervan moet ook het aanbod van respijtzorg verbeterd worden. Er is tot op heden weinig bekend bij mantelzorgers over de ondersteuning die zij kunnen aanvragen bij de gemeente. Mantelzorgers geven in gesprekken vaak aan dat zij niet weten waar ze naartoe moeten om ondersteuning aan te vragen. Onder andere in het programma Langer Thuis zal ik hier veel aandacht aan besteden.

Vraag 5

Samen met gemeenten, Mezzo, cliënten en mantelzorgers zelf wil ik bekijken wat er nodig is voor werkzame elementen bij respijtzorg. Uitkomsten van onderzoeken zoals die van het SCP/PBL betrek ik daar graag bij. Maar ook nieuwe onderzoeken, zoals de G4 en Movisie voornemens zijn rondom een passende en laagdrempelige logeeropvang, zijn daarvoor relevant.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Fabrikant van Nederlandse medicijnen buit werknemers uit en vervuilt milieu»?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de opvatting dat farmaceut AurobindoPharma de OESO-richtlijnen voor verantwoord ondernemen schendt door werknemers te lage lonen te betalen, veiligheidsmaatregelen te overtreden en het milieu te vervuilen? Welke consequenties verbindt u hieraan?

De milieurichtlijnen van Aurobindo Pharma en een aantal andere generieke antibioticaproducenten werden onderzocht door Access to Medicine Foundation, in opdracht van onder andere het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De resultaten zijn dit jaar januari bekend gemaakt op amrbenchmark.org. Het onderzoek liet zien dat Aurobindo Pharma wel audits uitvoert op hun eigen milieurisicomanagementstrategie, maar hier geen publiek inzicht in geeft. Ook geeft het bedrijf aan dat in sommige fabrieken het afvalwater wordt gezuiverd en hergebruikt, maar is er geen transparantie van Aurobindo Pharma over het uiteindelijke gehalte aan antibioticaresten in het afvalwater.
Aurobindo Pharma is een Indiaas bedrijf met een klein kantoor in Nederland. Het kabinet verwacht van multinationale ondernemingen die in, of vanuit, Nederland opereren, dat zij de OESO-richtlijnen voor Multinationale Ondernemingen (OESO-richtlijnen) naleven. Een gesprek met het Nederlandse kantoor van Aurobindo Pharma over de verwachtingen die het kabinet heeft op het gebied van internationaal maatschappelijk verantwoord ondernemen is reeds gepland. Deze boodschap kan het Nederlandse kantoor van Aurobindo Pharma dan ook overbrengen aan het hoofdkantoor.

Vraag 3

Welke mogelijkheden ziet u om aan dit soort praktijken een einde te maken?

Via internationale eisen aan Good Manufacturing Practices (GMP) willen de ministers voor Medische Zorg en Sport en van Infrastructuur en Waterstaat het lozen van geneesmiddelen(resten) via afvalwater wereldwijd terugdringen. Dit probleem zal de Minister voor Medische Zorg en Sport samen met de Minister van Infrastructuur en Waterstaat agenderen in de Europese Unie om dit probleem wereldwijd aan te pakken. Ook in de Nederlandse reactie op de EU-consultatie geneesmiddelen in het milieu2, heeft de Minister voor Medische Zorg en Sport aangegeven dit een belangrijk thema te vinden.
Tot slot bestaat het Indus Forum3, een initiatief waarbij Nederlandse en Indiase partijen samenwerken om handel en investeringen tussen beide landen te verduurzamen. Wij zullen deelname van Aurobindo Pharma hieraan stimuleren.

Vraag 4

Heeft u al contact opgenomen met AurobindoPharma om de misstanden aan de kaak te stellen? Zo ja, wat was de reactie van de farmaceut? Zo nee, wanneer gaat u dit doen?

Een gesprek op ambtelijk niveau met het Nederlandse kantoor van Aurobindo Pharma is reeds gepland. In dit gesprek zullen de bevindingen van Zembla en van Access to Medicine Foundation worden besproken. Ook zal het Nederlandse beleid met betrekking tot internationaal verantwoord ondernemen worden toegelicht.

Vraag 5

Zijn bij u nog andere gevallen bekend waarbij farmaceuten het niet nauw nemen met veiligheids- en milieuregels en hun werknemers uitbuiten?

Wij zijn niet bekend met gevallen waarbij farmaceuten het niet nauw nemen met de veiligheids- en milieuregels of dat zij werknemers uitbuiten. Uit het bovengenoemde onderzoek van de Access to Medicine Foundation blijkt wel dat van de achttien bedrijven die werden bevraagd op hun milieurisicomanagement, slechts acht een limiet hebben gesteld aan het medicijngehalte in hun afvalwater.

Vraag 6

Welke mogelijkheden ziet u om bij het inkopen van medicijnen verantwoord ondernemen voorwaardelijk te stellen, en zodoende ook arbeidsomstandigheden en het milieu mee te laten wegen? Bent u bereid hierover het gesprek aan te gaan met de zorgverzekeraars? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn?

De overheid verwacht van bedrijven betrokken bij de inkoop van medicijnen en van zorgverzekeraars in Nederland dat zij de OESO-richtlijnen naleven. Dit betekent dat zij potentiële en feitelijke risico’s in hun keten in kaart moeten brengen, deze moeten voorkomen of mitigeren en rekenschap af moeten leggen over hoe zij dat doen. De Minister voor Medische Zorg en Sport is bereid het gesprek met inkopers en zorgverzekeraars aan te gaan.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Rioolonderzoek: amateursporters gebruiken levensgevaarlijk afslankmiddel?»1

Ja.

Vraag 2

Hoeveel personen in Nederland gebruiken specifiek het middel 2,4-dinitrofenol (DNP)?

Cijfers over het gebruik van DNP in Nederland zijn niet bekend. Het rioolonderzoek is uitgevoerd in drie steden, tijdens en na drie sportevenementen. Op basis van dit onderzoek valt enkel te concluderen dat het middel gebruikt is in Nederland, niet hoeveel gebruikers het middel hebben gebruikt.

Vraag 3

Op welke manier wordt op dit moment door de rijksoverheid geprobeerd het gebruik van DNP en andere doping onder amateurs te ontmoedigen? Wordt het publiek actief gewaarschuwd over de gevaren van DNP, zoals het Bureau Risicobeoordeling en Onderzoek onlangs heeft geadviseerd?2 Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?

Het tegengaan van het gebruik van gevaarlijke middelen zoals DNP gebeurt op verschillende manieren. De Douane probeert te voorkomen dat dergelijke stoffen illegaal de grens over worden gebracht, waardoor ze op de Nederlandse markt komen. Daarnaast waarschuwt de NVWA regelmatig voor gevaarlijke stoffen, waarvan een vermoeden bestaat dat die op de Nederlandse markt aanwezig zijn. In het geval van DNP heeft de NVWA op 11 november 2017 gewaarschuwd voor het gevaar van dit afslankmiddel. Er wordt daarnaast bij amateursporters voorlichting gegeven over de risico’s van dopinggebruik en met name over het gebruik van gevaarlijke of onbekende stoffen. Zo is binnen het programma
«Eigen Kracht» meermaals gewaarschuwd voor de risico’s van de stof DNP.
De Dopingautoriteit ontvangt van VWS financiële middelen voor het geven van voorlichting, waaronder voor het programma «Eigen Kracht».

Vraag 4

Wanneer is voor het laatst in kaart gebracht hoeveel Nederlandse amateursporters gebruik maken van doping in het algemeen? Op welke manier is dat gedaan?

Het RIVM heeft in maart 2018 een onderzoek gepubliceerd naar het gebruik en de gezondheidseffecten van doping in de breedtesport.3 Ik heb u hierover op 14 maart 2018 geïnformeerd.4 Het RIVM heeft voor het onderzoek gebruik gemaakt van data afkomstig uit de Leefstijlmonitor, waarin 10.000 Nederlanders van 15 jaar en ouder zijn bevraagd op het gebruik van sportprestatieverhogende middelen. Uit het onderzoek is gebleken dat 1,2 procent van de bevolking ouder dan 15 jaar ooit een sportprestatieverhogend middel heeft gebruikt en 0,5% van de bevolking ouder dan 15 jaar een dergelijk middel afgelopen jaar heeft gebruikt.

Vraag 5

Kunt u, in het door u aangekondigde Actieplan Doping, een aanpak van DNP meenemen? Kunt u verder in het actieplan aangeven welke sporten een verhoogd risico vormen (meer gebruik van doping dan gemiddeld onder sporters) en aangeven hoe het actieplan zich specifiek richt op deze sporten?

In het Tweede Kamerdebat van 15 februari 2018 heb ik u toegezegd u voor de zomer te informeren hoe het nadere beleid rondom doping ingevuld zal worden. Binnen dit nader te vormen beleid zal onder andere aandacht zijn voor voorlichting over de gevolgen en gezondheidsrisico’s van dopinggebruik in het algemeen.
Voorlichtingsprogramma’s bieden ruimte voor het delen van informatie omtrent specifieke middelen, zoals in het voorlichtingsprogramma «Eigen Kracht» reeds gebeurd is voor DNP. Ik vind dit een goede aanpak, die zich richt op de brede context van dopingmiddelen en dopingregels.

Vraag 6

Wat is de stand van zaken van het onderzoek dat de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit heeft ingesteld naar de bestemming van door de douane te Schiphol aangetroffen DNP-partijen?3 Kunt u aangeven wat de uitkomsten van dit onderzoek zijn?

De Douane heeft in 2017 in verschillende pakketten de stof DNP aangetroffen, afkomstig uit China. Er zijn 6 zaken overgedragen aan de NVWA. Uit de beschikbare informatie is vervolgens een aantal afnemers geïdentificeerd.
Deze afnemers zijn allen individuen die het middel via internetsites hebben besteld. Er is dus geen samenhang gevonden tussen de aangetroffen partijen.
Het onderzoek is inmiddels afgerond. Momenteel loopt het vervolgingstraject
van de betrokken verdachten nog.

Vraag 7

Op welke wijze controleert de douane op de invoer van illegale middelen zoals DNP? Op basis van welke afweging wordt bij dergelijke middelen bepaald of er sprake kan zijn van een ontheffingsvereiste of een vergunningsvereiste voor de invoer van een bepaald middel?

De Douane is, naast de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o. (IGJ i.o.), belast met de handhaving van de Geneesmiddelenwet en de daaraan gerelateerde wetgeving. Het invoeren van geneesmiddelen is verboden zonder de vereiste Nederlandse fabrikantenvergunning. Als de controleambtenaar van de Douane niet kan vaststellen of een product een geneesmiddel, een werkzame stof voor de vervaardiging van een geneesmiddel of een andersoortig product is, wordt – als de feiten en omstandigheden daartoe aanleiding geven – door het Douane Laboratorium een onderzoek verricht. De vrijgave van de goederen wordt opgeschort totdat dit onderzoek is afgerond. Als de Douane een onregelmatigheid constateert, wordt volgens bestaande afspraken en instructies contact opgenomen met de IGJ i.o. De IGJ i.o. bepaalt vervolgens of strafrechtelijk of bestuursrechtelijk wordt opgetreden. De Douane volgt daarbij de instructies van de IGJ i.o. op.
In bepaalde gevallen zijn er onveilige producten die niet onder de Geneesmiddelenwet vallen. In die gevallen wordt door de Douane contact gezocht met de NVWA om de zaak mogelijk over te dragen.