Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat geld bestemd voor langdurige zorg van zieken en gehandicapten met een pgb nog te makkelijk in de zakken van fraudeurs belandt?1

Ja.

Vraag 2

Bent u ook geschokt door de bevindingen van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) dat het bedrag van pgb-fraude nog hoger ligt dan de door Zorgverzekeraars Nederland veronderstelde 13,5 miljoen euro?

Het is ernstig dat er jaarlijks zorggeld uit het systeem «weglekt» vanwege fraude. Geld dat bestemd is voor zorg moet ten goede komen aan de zorg voor – vaak kwetsbare- mensen. Het wekt geen verbazing dat het vastgestelde fraudebedrag lager ligt dan de daadwerkelijke omvang van fraude in de zorg. Fraude vindt per definitie in het geheim plaats en niet alle fraudegevallen zullen op basis van onderzoek aan het licht komen. De cijfers zijn daarmee altijd een onderschatting van de werkelijke omvang van de problematiek. Overigens vorderen zorgverzekeraars onterecht uitbetaalde bedragen altijd terug bij zorgaanbieders of verzekerden, ongeacht of het gaat om onbewuste fouten of fraude. Ook verhalen zorgverzekeraars de kosten van fraudeonderzoeken tegenwoordig op de fraudeurs.
Zorgverzekeraars Nederland publiceert jaarlijks de resultaten van de controles en fraudeonderzoeken die zorgverzekeraars en zorgkantoren in het voorgaande jaar hebben uitgevoerd. Deze cijfers hebben alleen betrekking op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz, voorheen de AWBZ). In de periode van 2013 tot en met 2016 varieerde het bedrag aan vastgestelde fraude met pgb’s van circa € 4,1 tot € 13,6 miljoen per jaar (Wlz en Zvw). De cijfers over 2017 zijn nog niet beschikbaar. Het is niet bekend hoeveel zorgverzekeraars en zorgkantoren hiervan hebben kunnen terughalen.
Daarnaast heeft de Inspectie SZW in 2015 op basis van strafrechtelijk onderzoeken in totaal voor circa € 8 miljoen aan wederrechtelijk verkregen voordeel berekend. Van dit totale fraudebedrag had circa € 7 miljoen betrekking op het pgb. In 2016 ging het om circa € 5 miljoen aan zorgfraude, waarvan ruim € 1,9 miljoen betrekking had op fraude met pgb’s. Voor deze bedragen geldt dat op grond van deze berekeningen het Openbaar Ministerie een ontnemingsvordering doet, die door de strafrechter al dan niet gedeeltelijk kan worden toe- of afgewezen. Ook voor de Inspectie SZW geldt dat er nog geen recentere cijfers beschikbaar zijn. Ook is niet bekend hoeveel geld er, na toewijzing van de ontnemingsvordering door de strafrechter, daadwerkelijk is teruggehaald.
De genoemde fraudebedragen geven als gezegd geen representatief beeld van de werkelijke omvang van fraude met het pgb, maar vormen een ondergrens. De precieze omvang van fraude in de zorg is niet volledig te kwantificeren.

Vraag 3

Wat gaat u op korte en op lange termijn doen om de mogelijkheden voor fraude met pgb’s te minimaliseren? Kunt dit toelichten?

Voor veel mensen met een complexe zorgvraag is het pgb een belangrijk instrument om hun zorg zo op maat te organiseren en zelfstandig en volwaardig deel te kunnen nemen aan de samenleving. Eigen regie is een voorwaarde en essentie van het pgb. Fraude plaatst het instrument pgb in een kwaad daglicht en schaadt het imago van de vele budgethouders die zorgvuldig en integer met hun pgb omgaan.
De afgelopen jaren zijn al verschillende stappen gezet om het pgb fraudebestendiger te maken, waaronder indicatiestelling in persoon (door het CIZ), de invoering van bewustekeuzegesprekken, het opstellen van een budgetplan en vervolgens zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen. Daarnaast beoordelen de zorgkantoren of de vertegenwoordiger (als de budgethouder het pgb niet zelf kan beheren) de verantwoordelijkheden en verplichtingen kan nakomen. Ook toetsen zorgkantoren of de weigeringsgronden voor een pgb van toepassing zijn. Onder de AWBZ werd het geld nog op rekening van de budgethouder gestort. Sinds 2015 is het trekkingsrecht ingevoerd. De SVB beheert nu het geld. Er kan pas bij de SVB gedeclareerd worden door de zorgverlener nadat de zorg geleverd is en deze is goedgekeurd door de budgethouder. Zorgkantoren leggen voor controle en evaluatie ook huisbezoeken af. Verder is de capaciteit van de Inspectie SZW en het Openbaar Ministerie uitgebreid voor de strafrechtelijke aanpak van onder meer fraude met het pgb. Ook heeft de vorige Staatssecretaris van VWS bestuurlijke afspraken gemaakt voor budgethouders die te goeder trouw hebben gehandeld en voor jongmeerderjarige budgethouders die worden geconfronteerd met een terugvordering. Tot slot is het mogelijk geworden voor verstrekkers om frauderende zorgaanbieders rechtstreeks aan te spreken via het zogenaamde derdenbeding dat verplicht in de modelzorgovereenkomst is opgenomen.
Er zijn al met al meer waarborgen voor budgethouders en instrumenten voor de zorgkantoren in de regelgeving aangebracht. Ondanks deze maatregelen constateer ik dat het probleem van fraude met het pgb nog steeds voorkomt. Strafrechtelijke handhaving werkt per definitie achteraf. Gepast gebruik van het pgb vraagt om brede en gedifferentieerde benadering. Zoals de NZa in haar aanbevelingen opmerkt, zal het niet mogelijk zijn om alle geschetste belemmeringen volledig weg te nemen zonder dat het instrument pgb in zijn essentie wordt aangetast.

Vraag 4

Vindt u het ook zorgelijk dat zorgkantoren te weinig mogelijkheden hebben om fraude tegen te gaan en herhaling te vooromen? Wat is er voor nodig om de zorgkantoren deze mogelijkheden wel te geven? Gaat u de zorgkantoren voorzien van de juiste instrumenten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Kunt u een beeld geven van wat de fraude met pgb’s de samenleving in totaal al gekost heeft?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Hoe garandeert u dat pgb’s ingezet gaan worden daar waar ze voor bedoeld zijn, namelijk individueel maatwerk in de zorg, in plaats van als businessmodel om fraude mee te plegen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Wat gaat u doen met de aanbevelingen van de NZa? Kunt u een uitgebreide reactie geven per aanbeveling?2

Om nog sterker op te treden tegen onrechtmatig handelende partijen, zoals zorgaanbieders, vertegenwoordigers en bemiddelaars, doet de NZa mij vier concrete aanbevelingen. Hieronder ga ik op iedere aanbeveling afzonderlijk in.
In de afgelopen periode heeft zich inderdaad casuïstiek voorgedaan waarbij pgb-houders buiten hun schuld worden geconfronteerd met een terugvordering. Daarom heb ik de regelingen getroffen die nu door de NZa zijn onderzocht. De regeling te goeder trouw heeft inmiddels via aanpassing van de Regeling langdurige zorg en opname van het derdenbeding in de zorgovereenkomst een meer structureel karakter gekregen. Dit neemt niet weg dat in beginsel de Wlz-budgethouder (degene die de zorg ontvangt) verantwoordelijk is voor het pgb-beheer. In dit kader adviseert de NZa mij om het pgb-beheer te scheiden van de zorgontvangst.
Om inzicht te krijgen in regie en vertegenwoordiging bij pgb- beheer, heeft mijn voorganger afgelopen voorjaar een domeinoverstijgend onderzoek hiernaar uitgezet. Het gaat dan om het in kaart brengen van de huidige praktijk en toepassing van pgb vertegenwoordiging in de vier zorgdomeinen, de eventuele knelpunten die zich daarbij voordoen en de mogelijke oplossingsrichtingen. Het onderzoeksrapport wordt eind 2017 opgeleverd. Mogelijk volgen uit dit rapport ook aanbevelingen over de wijze waarop met de verantwoordelijkheid voor een pgb om kan worden gegaan. Ik zal uw Kamer informeren over de resultaten van dit onderzoek.
De NZa constateert in haar rapport dat zorgkantoren zien hoe onwelwillende partijen zonder noemenswaardige inspanningen als zorgaanbieder de markt kunnen betreden of opnieuw kunnen betreden na een faillissement, strafrechtelijke vervolging of andere (financiële) problemen. De NZa geeft aan dat zorgkantoren hierin geen doorzettingsmacht hebben en dan niet anders kunnen dan budgethouders te adviseren zich tot een andere zorgaanbieder te wenden. Weigering kan alleen als de zorgaanbieder om andere redenen geen zorg mag leveren, zoals na ingrijpen van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting. De NZa adviseert hierom het Ministerie van VWS de drempels voor (hernieuwde) toetreding van professionele zorgaanbieders tot de zorgmarkt te verhogen.
Zorgaanbieders moeten vanaf het moment waarop de zorgverlening wordt aangeboden voldoen aan de vereisten in diverse wetten, zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Dit geldt ook voor zorgaanbieders die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verlenen op basis van een pgb. Onder de huidige Wet toelating zorginstellingen (WTZi) zijn pgb-zorginstellingen nog uitgezonderd van de toelatingsplicht. Daarbij zijn de huidige toelatingseisen niet specifiek gericht op de kwaliteit van zorg. Hierop heeft de Minister van VWS op 4 september 2017 het wetsvoorstel Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) aan uw Kamer aangeboden3, die de toelatingsparagraaf van de WTZi dient te vervangen. Het wetsvoorstel Wtza richt zich ook op pgb-aanbieders die beroeps- of bedrijfsmatig zorg willen verlenen. Doel van het wetsvoorstel Wtza is verbetering van het toezicht van de Inspectie van Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op nieuwe zorgaanbieders en bewustwording van nieuwe zorgaanbieders van de (kwaliteits)eisen waaraan zij dienen te voldoen bij aanvang van de zorgverlening. Hiertoe wordt een meldplicht geïntroduceerd voor alle nieuwe zorgaanbieders onder het bereik van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Eveneens met meer oog voor kwaliteit wordt de bestaande toelatingsvergunningprocedure en doelgroep van de vergunningsplicht gewijzigd.
De NZa adviseert mij om het voortouw te nemen in het opstellen van het controle- en incassoprotocol voor de Wlz. Op grond van de regelgeving heeft VWS hier echter geen concrete rol in. Het controle- en incassoprotocol geeft invulling aan bepaalde bevoegdheden van zorgkantoren in hun rol van subsidieverstrekker. Daarnaast helpt het hen bij de uitvoering. Over het opstellen van het protocol zal ik in gesprek gaan met Zorgverzekeraars Nederland en de zorgkantoren.
De NZa heeft over de informatiebevoegdheden voor zorgkantoren in het rapport op twee ervaren knelpunten gewezen. Het eerste punt is dat zorgkantoren bij de aanpak van fraude tegen beperkingen in de informatie-uitwisseling tussen domeinen aanlopen. De informatieverplichting zoals die in de AWBZ was opgenomen is niet één-op-één teruggekomen in de Wlz maar is ingeperkt, zo geeft de NZa aan. Op grond van artikel 54 AWBZ was een ieder (dus ook zorgaanbieders) verplicht informatie te verstrekken aan de in dat artikel genoemde partijen. Het tweede punt is dat de mogelijkheden beperkt zijn om informatie uit te wisselen over (mogelijke) fraudegevallen tussen zorgkantoren en gemeenten. De NZa adviseert daarom de mogelijkheid om informatie uit te wisselen tussen pgb-verstrekkers in de wet op te nemen.
Met betrekking tot het eerste punt verwijs ik naar hoofdstuk 9 van de Wlz, waarin de informatiebevoegdheden van zorgkantoren en bepalingen over gegevensuitwisseling staan. Daar is ook opgenomen welke partijen persoonsgegevens met elkaar mogen delen. Zowel zorgkantoren (Wlz-uitvoerders) als zorgaanbieders worden in artikel 9.1.2 van de Wlz genoemd, waardoor het voor zorgkantoren mogelijk is om informatie op te vragen bij zorgaanbieders, maar ook bij het CAK en het CIZ. In artikel 9.1.2, eerste lid, onder i, is verder de mogelijkheid opgenomen dat de genoemde partijen onderling gegevens uitwisselen ten behoeve van het fraudeonderzoek door de Wlz-uitvoerders (zorgkantoren). Over het tweede punt van de NZa ben ik voornemens om een juridische verkenning te starten naar de mogelijkheden voor Wlz-uitvoerders om bijzondere persoonsgegevens ook bij gemeenten en zorgverzekeraars te kunnen opvragen voor controle en fraudeonderzoek, en andersom.
Verder is in dit kader relevant dat Zorgverzekeraars Nederland, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en het Ministerie van VWS al werken aan de ontwikkeling van een Waarschuwingsregister Zorg. Uw Kamer is hierover geïnformeerd in de vijfde voortgangsrapportage Rechtmatige Zorg4. Dit waarschuwingsregister is bedoeld om het mogelijk te maken voor zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten om gegevens over door hen vastgestelde fraudes onderling te delen. Door elkaar te waarschuwen voor bekende fraudeurs, zijn alle zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten alert en kunnen zij preventieve maatregelen treffen om herhaling of voortzetting van fraude binnen hun eigen wettelijke kader te voorkomen. Ik heb inmiddels een wetsvoorstel in voorbereiding dat een grondslag creëert voor de partijen om via de beveiligde elektronische infrastructuur van een waarschuwingsregister gegevens uit te wisselen over (rechts)personen waarvan is vastgesteld dat zij fraude hebben gepleegd.

Vraag 8

Acht u het haalbaar dat zorgkantoren meer samenwerken voor een meer fraudebestendige uitvoering van de pgb-regeling?3

Over het algemeen geeft het NZa-rapport een positief beeld van de uitvoering door zorgkantoren van beide regelingen. Zorgkantoren spannen zich in om vorderingen te innen, wisselen onderling al ervaringen uit en medewerkers tonen een grote betrokkenheid bij hun budgethouders. De NZa geeft in het rapport aan dat zij mogelijkheden ziet voor nauwere samenwerking tussen zorgkantoren om te komen tot een meer fraudebestendige uitvoering van de pgb-regeling. Ik zal Zorgverzekeraars Nederland vragen om met de zorgkantoren de ruimte voor nauwere samenwerking te verkennen.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat in de gehandicaptenzorg vaak ‘s nachts geen personeel fysiek meer aanwezig is, maar dat gehandicapte mensen in de gaten gehouden worden door middel van camera’s?1

Ik vind dat de inzet van cameratoezicht of andere toepassingen van moderne techniek een goede aanvulling vormen op de zorg, mits aan een aantal voorwaarden is voldaan. Het is namelijk niet voor elke cliënt in elke situatie geschikt. Zorgaanbieders moeten dan ook van te voren beoordelen of en hoe de techniek op een verantwoorde manier kan worden ingezet en een gedegen risicoanalyse maken. Voorts is het van belang dat hierover goed met de client en/of zijn familie wordt gesproken. Het zorgveld heeft diverse handreikingen en instrumenten ontwikkeld die zorgaanbieders ondersteunen in het veilig en verantwoord inzetten van technologie in de zorg.

Vraag 2

Vindt u het acceptabel dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) niet weet of het gebruik van camerasystemen veilig of onveilig is en dit nooit heeft onderzocht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er is geen wetenschappelijk onderzoek waaruit blijkt of de inzet van toezichthoudende technologie zoals uitluisterapparatuur en camerasystemen veiliger of onveiliger is dan het inzetten van slapende of wakende wachten. Ook uit het toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna: de inspectie) komt niet naar voren dat de inzet van uitluistersystemen op zichzelf onveiliger is. Het gaat erom dat zorgaanbieders van geval tot geval bekijken of en hoe de techniek verantwoord kan worden ingezet. Hierbij is het van belang dat vooraf een risico-inventarisatie wordt gemaakt en een combinatie van randvoorwaarden en maatregelen wordt ingezet die hierbij aansluit.
De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) heeft besloten onderzoek te doen naar de zorg en begeleiding van bewoners van instellingen in de gehandicaptenzorg in de nacht. Op basis van de resultaten zal de VGN met de zorginstellingen bespreken of en welke verbeteringen nodig zijn en welke rol de VGN hierin kan spelen.

Vraag 3

Vindt u het acceptabel dat veel gehandicaptenzorginstellingen werken met verouderde apparatuur, waardoor het risico vergroot wordt op ongelukken? Kunt u uw antwoord toelichten? Wanneer moet het fout gaan, voordat u inziet dat camerasystemen geen zorgverleners mogen vervangen?

Voorop staat dat de zorg voor cliënten veilig moet zijn, met of zonder toepassing van moderne techniek. Er moet gewerkt worden met deugdelijke apparatuur, indien nodig in combinatie met aanvullende maatregelen die aansluiten bij de gebruikte techniek en de behoefte van de individuele cliënt. Bovendien moet de organisatie voorbereid zijn op een eventueel tijdelijk uitvallen van de technologische voorziening. Er moet dus worden voldaan aan de toepasselijke randvoorwaarden (zie ook antwoord op vraag2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat technologie in de zorg nooit zorgverleners mag vervangen, maar enkel ter aanvulling ingezet mag worden? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Het gaat bij inzet van technologie nooit om volledige vervanging van zorgprofessionals, maar om het overnemen van een deel van hun taken. Ook bij het gebruik van camera’s of uitluistersystemen zijn de zorgprofessionals nooit ver weg.
De inzet van camera’s en uitluisterapparatuur is op zich niet minder veilig dan de inzet van slapende of wakende wachten. Met een goed monitorsysteem kan de zorgprofessional er naar toe als er iets aan de hand is, ook als de cliënt niet zelf alarmeert. Helaas kan ook bij een systeem dat volledig is gebaseerd op zorgprofessionals een incident optreden. Zo kan een zorgprofessional die «ronden loopt» niet opmerken dat het mis is met een cliënt bij wie hij kort daarvoor langs is gelopen.

Vraag 5

Wat zegt het feit dat veel gehandicaptenzorginstellingen camera’s gebruiken over de menswaardigheid van het leven van mensen met een beperking in een instelling volgens u? Kunt u uw antwoord toelichten?

De zorg moet menswaardig zijn. Ik vind veiligheid het meest basale aspect van menswaardige zorg. Veel zorgorganisaties maken gebruik van de techniek om die veiligheid te bieden. Het inzetten van technologie kan ook bijdragen aan de menswaardigheid. Zo kunnen cliënten bijvoorbeeld ‘s nachts rustiger slapen, nu zij niet worden gewekt doordat een nachtdienst hun kamer binnen komt. Voorts kan de inzet van technologie er toe leiden dat zorgprofessionals meer tijd aan andere taken kunnen besteden, zoals het geven van aandacht aan cliënten.

Vraag 6

Waarom is er geen richtlijn of landelijk beleid ingesteld op deze camerasystemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het zorgveld heeft diverse handreikingen en instrumenten ontwikkeld rond de verantwoorde en zorgvuldige inzet van technische hulpmiddelen in de zorg. Concrete en relevante voorbeelden zijn de handreiking over toezichthoudende domotica voor zorginstellingen van het VUmc (in samenwerking met o.a. ActiZ en VGN, 2012) en de norm NEN 8028 voor telemedicine.

Vraag 7

Vindt u dat een bezettingsnorm voor verpleeghuizen ook moet gelden voor de gehandicaptenzorg? Bent u bereid om een bindende bezettingsnorm naast voor de verpleeghuiszorg ook voor de gehandicaptenzorg in te stellen? Zo nee, waarom niet?

Het is aan het zorgveld om aan te geven wat goede zorg is. In de gehandicaptenzorg is dit voorjaar een hernieuwd Kwaliteitskader vastgesteld. Daarin is geen leidraad voor de bezetting opgenomen. Dit heeft vooral praktische redenen. Zo verschilt de wijze waarop instellingen woongroepen samenstellen. De ene instelling vormt groepen van cliënten met vergelijkbare zorgvragen, de andere instelling kiest juist voor groepen met cliënten met naar zwaarte variërende zorgvragen. Dit maakt het stellen van absolute sectornormen, overdag en gedurende de nacht, minder zinvol.

Vraag 8

Vindt u ook dat een bezettingsnorm niet alleen overdag maar ook in de nacht moet gelden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Welke maatregelen gaat u treffen om te zorgen dat zorgverleners zowel ’s nachts als overdag worden ingezet in plaats van camerasystemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ben van mening dat er geen aanleiding is aan te nemen dat de inzet van cameratoezicht, mits er sprake is van een verantwoorde toepassing, minder veilig is dan het houden van traditionele nachtelijke bezoekrondes. Ik zie dan ook geen aanleiding om maatregelen te treffen om de inzet van cameratoezicht te vervangen door zorgverleners.

Vraag 10

Deelt u de mening dat, gezien het beleid is dat gehandicaptenzorginstelling het aantal vrijheid beperkende maatregelen moet terugdringen, de inzet van camera’s (in plaats van mensen) ook een vorm van een vrijheid beperkende maatregel is? Hoe ziet de IGZ hierop toe en op welke manier grijpt de IGZ in wanneer dit aan de orde is?

De inzet van camera’s en uitluisterapparatuur kan inderdaad beschouwd worden als een vrijheidsbeperkende maatregel. De inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen is een specifiek aandachtspunt in het toezicht van de inspectie. De inspectie bekijkt of de vrijheidsbeperkende maatregel is opgenomen in het zorgplan en is besproken met de cliënt of zijn vertegenwoordiger. Ook bekijkt de inspectie of de maatregel proportioneel is in de gegeven situatie. De proportionaliteit wordt mede bezien in de brede inzet van maatregelen. Zo kan de inzet van een uitluister- of camerasysteem soms voorkomen dat een zwaardere maatregel wordt ingezet. Daar waar nodig vraagt de inspectie de zorginstellingen om verbetermaatregelen te nemen en monitort zij de opvolging hiervan. Ook kan de inspectie besluiten om bestuursrechtelijke maatregelen te nemen.
In voorkomende gevallen van meldingen houdt de inspectie toezicht op de verantwoorde inzet van toezichthoudende technologie zoals camerasystemen en uitluisterapparatuur. Aandachtspunten van de inspectie zijn hierbij dat de zorgaanbieder vooraf een visie moet hebben en beleid moet ontwikkelen over de toepassing hiervan in het zorgproces. Daarnaast moet een gedegen risicoanalyse worden uitgevoerd, een pakket van eisen worden opgesteld en moeten werkprocessen worden aangepast op het gebruik van deze technologie. Verder zijn een cliëntgerichte benadering en scholing van personeel essentieel. Ten slotte moet de organisatie zijn voorbereid op een eventueel tijdelijk uitvallen van de technologische voorziening.

Vraag 1

Bent u bekend met de conclusies van het jaarrapport «Studeren met een functiebeperking 2017»?1 Hoe duidt u de bevindingen?

Ja.
Het jaarrapport is gebaseerd op oordelen van studenten uit de Nationale Studenten Enquête (NSE) uit 2016. Uit het rapport blijkt dat alle hogescholen en universiteiten een voldoende als totaalscore hebben. Dit betekent dat het merendeel van de instellingen de inrichting en het aanbod van het onderwijs voor studenten met een beperking, voldoende op orde hebben. Het doet mij deugd dat de betreffende studenten de inspanningen door de instellingen als positief ervaren en ook waarderen. In het hbo is de waardering toegenomen voor de aanpassingen in het onderwijsaanbod. Op de hogescholen en universiteiten waardeert men de aangebrachte aanpassingen in de gebouwen en de houding van de medestudenten.
Ik constateer dat er ook verschillen bestaan tussen de oordelen van studenten. Gemiddeld is de tevredenheid over het begrip van docenten en medestudenten het hoogst en de tevredenheid over de voorlichting en informatievoorziening het laagst.
In de beleidsreactie op de studentenmonitor 20162 zijn deze verschillen benoemd en heeft mijn voorganger maatregelen genomen. Zo is de infographic3 «Financieel slim studeren met een beperking» opgesteld en zijn hogescholen en universiteiten nadrukkelijk gevraagd studenten eenduidig en helder te informeren over de mogelijkheid tot ondersteuning uit het profileringsfonds.
Hogescholen en universiteiten hebben de afgelopen jaren aanleiding gezien een groot aantal verbeteringen door te voeren. Ik moedig deze verbeteringen aan. In de komende jaren blijf ik de oordelen van studenten met een functiebeperking monitoren om te bezien of de reeds ingezette verbeteringen voldoende resultaat blijven sorteren.

Vraag 2

Deelt u de mening dat jongeren met een functiebeperking gelijke kansen moeten krijgen om hun opleiding goed te kunnen volgen? Op welke wijze draagt uw beleid daaraan bij?

Ja. Zie ook mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Vindt u het wenselijk dat de mate waarin studenten met een functiebeperking adequaat worden herkend, begeleid en gefaciliteerd aanzienlijk verschilt per opleiding en instelling? Op welke wijze spreekt u of de Inspectie van het Onderwijs instellingen aan die al jarenlang achterblijver zijn op deze situatie?

Uit het rapport blijkt dat de totale oordelen van studenten met een functiebeperking bij alle hogescholen en universiteiten voldoende scoren. Er zijn weliswaar verschillen tussen opleidingen en instellingen in de beoordelingen door de studenten en de inspectie zal in haar reguliere toezicht hier aandacht aan geven als er signalen zijn die daartoe aanleiding geven. Verder bespreekt de inspectie met het Expertisecentrum handicap + studie, ISO en LSVb de thema’s van goede voorlichting en begeleiding door de instellingen.
Verder kan ik u berichten dat de inspectie momenteel een onderzoek uitvoert naar de toegankelijkheid van het hoger onderwijs voor studenten met een functiebeperking. Bij een aantal instellingen wordt specifiek nagegaan of studenten met een functiebeperking gebruik maken van het profileringsfonds en op welke wijze die middelen worden ingezet. Daarnaast wordt gevraagd naar de zorgen over voorlichting en begeleiding die onder andere worden geuit in het jaarrapport. De resultaten van het inspectie-onderzoek verwacht ik voorjaar 2018 naar uw Kamer te kunnen sturen.

Vraag 4

Voldoen de universiteiten en hogescholen volgens u aan de minimumondersteuning die studenten met een functiebeperking behoren te krijgen? Waarop baseert u uw oordeel hierover?

Ik ben van mening dat de huidige bepalingen in de wet gemeente en instellingen voldoende kader bieden voor ondersteuning van studenten met een functiebeperking.
Instellingen zijn verplicht met het profileringsfonds ondersteuning te bieden aan studenten die studievertraging oplopen door bijzondere omstandigheden, zoals het hebben van een functiebeperking. In het Regeerakkoord is voorzien in een intensivering van het profileringsfonds voor studenten met een functiebeperking. Verder hebben alle hogescholen en universiteiten recent een brief ontvangen met een richtlijn voor uitkeringen uit het profileringsfonds. Met de hogescholen en universiteiten is afgesproken dat zij in het jaarverslag rapporteren over de aard en de omvang van de vergoedingen uit het profileringsfonds. Ik ben bereid in gesprek te gaan met VNG, VH, VSNU, Handicap + Studie, ISO en LSVB over de ondersteuning voor studenten met een functiebeperking.
Zie ook mijn antwoorden op vraag 1 en vraag 3.

Vraag 5

Welke rol ziet u voor uzelf om de toegankelijkheid en ondersteuning van jongeren met een functiebeperking beter te borgen in de onderwijsinstellingen?

Studenten met een functiebeperking moeten voldoende begeleiding en ondersteuning ontvangen om een opleiding in het hoger onderwijs succesvol te kunnen volgen. Op basis van de gegevens uit de NSE constateer ik dat het oordeel van studenten voldoende is en dat de tevredenheid van studenten in de afgelopen jaren is toegenomen. Wel zijn op verschillende onderdelen verbeteringen mogelijk en nodig. Deze verbeteringen zijn reeds ingezet, zowel vanuit het Ministerie van Onderwijs als vanuit de individuele hogescholen en universiteiten. Ik blijf in de komende jaren de oordelen van studenten met een functiebeperking monitoren en ga na of de reeds ingezette verbeteringen voldoende resultaat sorteren. Wanneer deze monitor of de resultaten van het onderzoek van de Inspectie hier aanleiding toe geven, bezie ik welke maatregelen nodig zijn. Ik hecht er aan dat studenten met een functiebeperking gelijke kansen hebben een opleiding in het hoger onderwijs succesvol te kunnen volgen.

Vraag 6

Is er volgens u een verband tussen het lage aantal studenten met een functiebeperking bij een bepaald vakgebied (bijvoorbeeld medische wo-opleidingen), en een lage tevredenheid van de groep studenten in dat vakgebied? Zo ja, hoe duidt u dit verband?

Een dergelijk verband is mij niet bekend.

Vraag 7

Deelt u de observatie uit het jaarrapport dat kleinere hogescholen en studies op het gebied van landbouw (groen onderwijs) gunstiger scoren op tevredenheid onder studenten met een functiebeperking? Zo ja, welke conclusie trekt u daaruit?

Ik constateer op basis van de gegevens uit het jaarrapport dat studenten van kleinere en middelgrote instellingen gunstige ervaringen hebben. Dit geldt echter ook voor een aantal grote instellingen. De verschillen in de oordelen van studenten met een functiebeperking tussen de instellingen vragen blijvende aandacht. Zie ook mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 8

Wat is uw reactie op de oproep van het Expertisecentrum handicap + studie, LSVb en ISO die pleiten voor een actieplan om de informatievoorziening en begeleiding te verbeteren?2

In het kader van de motie Bruins / Asante5 vinden op dit moment gesprekken plaats met studentendecanen, studenten en het Expertisecentrum Handicap + Studie over de motie en hun wens te komen tot een actieplan. Ik verwacht medio voorjaar 2018 uw Kamer over de uitwerking van de motie te kunnen informeren.

Vraag 9

Welke stappen dienen hogescholen en universiteiten te zetten om de inclusiviteit voor het onderwijs te borgen in het kader van de implementatie van het VN-Verdrag voor mensen met een handicap?

In het implementatieplan6 VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap is opgenomen wat er moet gebeuren om het VN-Verdrag in Nederland te implementeren. In dit plan zijn acht aandachtspunten geformuleerd op het thema onderwijs. Het verbeteren van de studiebegeleiding in het hoger onderwijs maakt hier onderdeel van uit. Zoals in mijn eerdere antwoorden aangegeven, hebben hogescholen, universiteiten en het Expertisecentrum handicap + studie op dit thema reeds verbeteringen ingezet.

Vraag 1

Klopt het dat verloskundige praktijken die deelnemen aan het experiment integrale bekostiging wel van verzekeraars het maximum NZa-tarief ontvangen? Constateert u daarbij ook dat wanneer verzekeraars alleen het maximumtarief aan verloskundigen uitbetalen wanneer ze deelnemen aan een integrale geboortezorgorganisatie met integrale bekostiging, verloskundigen op die manier gestimuleerd worden om over te stappen op integrale bekostiging? Zo ja, deelt u de mening dat verzekeraars op deze wijze ingaan tegen de motie-Leijten c.s., waarin gesteld wordt dat een overgang op integrale bekostiging in alle gevallen alleen op basis van vrijwilligheid en lokale instemming plaats mag vinden en niet door zorgverzekeraars op enigerlei wijze mag worden afgedwongen? 1 2

Per 1 januari 2017 is het voor regio’s mogelijk om gebruik te maken van de beleidsregel integrale geboortezorg. Deze bekostigingssystematiek bestaat naast de monodisciplinaire beleidsregels. Het dus een vrijwillige keuze van de partijen in de regio’s of ze gebruik willen maken van de integrale bekostiging. Partijen in de regio kunnen daardoor kiezen voor één van de twee bekostigingssystemen. Voor de beleidsregel integrale geboortezorg moeten contracten worden gesloten, voor de monodiciplinaire beleidsregels is dat niet verplicht. De wijze waarop integrale bekostiging in de contracten is vormgegeven betekent overigens geen verandering van het recht van zwangere vrouwen om zelf een zorgaanbieder te kiezen.
Verloskundigen geven aan dat zorgverzekeraars bereid te zijn om de geboortezorg die binnen de integrale contracten wordt overeengekomen ruimer te vergoeden dan binnen monodisciplinaire contracten. Ik heb hier geen inzicht in. Zorgverzekeraars geven aan dat binnen de afspraken over integrale geboortezorg er integrale tarieven worden afgesproken. Het is niet zo dat als een verloskundige deelneemt aan een integrale geboortezorgorganisatie zij het maximum monodisciplinaire tarief zou kunnen krijgen; dat tarief geldt alleen voor monodisciplinaire zorg.
Het is aan zorgverzekeraars om te bepalen welke vergoeding zij willen betalen voor welke zorg. Zorgverzekeraars hebben de maatschappelijke verantwoordelijkheid om de zorgkosten beheersbaar te houden. Als verzekeraars verwachten dat zij binnen de integrale contracten betere afspraken kunnen maken over bijvoorbeeld de kwaliteit van zorg dan binnen monodisciplinaire contracten, dan is het denkbaar dat zij bereid zijn hiervoor ook meer te betalen.
Op die manier kunnen zij integrale contracten stimuleren. Het stimuleren van integrale bekostiging is iets anders dan het dwingen richting integrale bekostiging. Verzekeraars zijn immers ook binnen de monodisciplinaire beleidsregels bereid om contracten aan te gaan.
De NZa heeft de contractafspraken integrale bekostiging geboortezorg 2017 in kaart gebracht en zal dit de komende tijd ook blijven monitoren.

Vraag 2

Kunt u toelichten hoe verzekeraars zorgdragen voor een gelijk speelveld voor verloskundige praktijken? Kunt u toelichten hoe er geen financiële prikkels door verzekeraars worden aangebracht, zodat een eventuele overstap naar integrale bekostiging volledig op vrijwillige basis en lokale instemming plaatsvindt?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Wat is uw reactie over de aangetoonde misstanden bij zorgaanbieder Job Lanceer, waarvan geconstateerd is dat cliënten niet de benodigde zorg ontvingen en er beschuldigingen van fraude middels persoonsgebonden budgetten (pgb's) zijn geuit?1 2

Als de berichtgeving klopt, vind ik dit zeer ernstig. Het gaat hier om kwetsbare cliënten, die hun vertrouwen hebben gesteld in deze zorgaanbieder. De cliënten moeten de zorg en ondersteuning krijgen die zij nodig hebben. De gemeente Tiel is met alle cliënten in gesprek om hen te begeleiden naar andere zorgaanbieders. De gemeente heeft mij laten weten dat het voor het merendeel van de cliënten inmiddels is gelukt om een nieuwe zorgaanbieder te vinden. Bij alle cliënten van de gemeente Tiel was overigens sprake van een aanbod van zorg in natura, niet van pgb’s.

Vraag 2

Hoe kan het dat Inspectie voor de Gezondheidszorg de zorg bleef goedkeuren, terwijl er grote vraagtekens waren bij de kwaliteit van zorg en later ook met betaalde pgb-gelden die de GGD, SVB en VGZ constateerden? Kunt u uw antwoord toelichten?

In 2014 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (thans Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting, hierna: inspectie) een eerste bezoek aan de instelling. Daarbij constateerde de inspectie tekortkomingen in de zorg waarna de instelling aan de hand van een verbeterplan is gestart met het doorvoeren van de vereiste verbeteringen. In 2015 volgde een inspectiebezoek om de verbetermaatregelen te toetsen en had de inspectie een gesprek met de bestuurder. Daarop had de inspectie voldoende vertrouwen in de voortgang van het verbeterplan. Na nieuwe signalen over tekortkomingen in de zorgverlening is de inspectie in 2016 opnieuw op bezoek gegaan. De inspectie constateerde toen op basis van haar onderzoek naar de kwaliteit van zorg dat de instelling inmiddels geen Wlz-zorg meer leverde aan cliënten maar maatschappelijke ondersteuning vanuit de Wmo. Met de instelling werden afspraken gemaakt voor wanneer zij weer Wlz zorg zouden leveren en daarmee beëindigde de inspectie het toezichttraject.
De inspectie doet zelf geen onderzoek naar fraude met zorggelden (declaratiefraude en fraude met pgb’s, hierna: zorgfraude). Indien de inspectie in het kader van haar toezichtsactiviteiten signalen ontvangt die mogelijk duiden op zorgfraude, dan geeft zij dit signaal door aan de NZa. De NZa, de FIOD en de Inspectie SZW kunnen onderzoek doen naar signalen van zorgfraude.3 Fraudesignalen kunnen voor de inspectie wel aanleiding zijn voor nader onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid van zorg en naar de rol van bestuurders en toezichthouders hierbij. Uit de toezichtbezoeken kwamen geen aanwijzingen van mogelijke fraude naar voren en er was destijds dus geen aanleiding voor de inspectie om contact op te nemen met de NZa.
De gemeente Tiel is, onder andere vanwege twijfels over de kwaliteit van de geboden Wmo-ondersteuning en klachten van omwonenden over overlast, in 2016 ook een onderzoek gestart naar de kwaliteit van de zorgverlening bij Job Lanceer. De Wmo-toezichthouder (GGD Gelderland Zuid) heeft daarbij kwalitatieve tekortkomingen vastgesteld. Naar aanleiding hiervan heeft de gemeente Job Lanceer in gebreke gesteld. Wel is de zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld om een verbeterplan op te stellen. Naar aanleiding van het verbeterplan heeft de GGD opnieuw een onderzoek uitgevoerd, waaruit bleek dat de kwaliteit van de zorgverlening onvoldoende was verbeterd. De gemeente heeft daarop besloten om het contract met Job Lanceer te beëindigen en de cliënten per direct over te dragen aan andere zorgaanbieders. In het toezichtonderzoek constateerde de GGD ook dat er mogelijk sprake was van financiële onrechtmatigheden. De gemeente heeft daarop een aanvullend rechtmatigheidsonderzoek laten uitvoeren door de Sociale Recherche. Naar zeggen van de gemeente bevestigde dit onderzoek de eerdere fraudevermoedens. De gemeente heeft de bevindingen uit het onderzoek aangebracht bij het Openbaar Ministerie.
Ik onderschrijf dat een goede samenwerking van belang is om te voorkomen dat toezicht of handhaving overlapt of ten onrechte achterwege blijft. In het licht van de decentralisatie is er sprake van een continue leerproces over het onderscheid tussen lokale en landelijke (toezicht)taken en hoe de afstemming tussen betrokken instanties georganiseerd moet worden Dit leerproces heeft dan ook blijvend de aandacht en leidt ook tot aanpassingen in de afspraken. Zo publiceerden de rijksinspecties, gemeenten en Wmo-toezichthouders in juni van dit jaar hun vernieuwde afsprakenkader en draaiboeken waarin de reeds bestaande afspraken verder uitgewerkt zijn. Het leerproces is daarmee niet klaar, want over deze afspraken vindt periodieke afstemming plaats en zij worden over twee jaar geëvalueerd.
Daarnaast is in november 2016 het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) gestart. Het IKZ verzamelt en verrijkt de signalen van zorgfraude vanuit verschillende instanties. Dit draagt bij de coördinatie en samenwerking bij de afhandeling van fraudesignalen.

Vraag 3

Hoe is het mogelijk dat een gemeente, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, VGZ en het SVB zo langs elkaar hebben gewerkt en deze zorgaanbieder een lange tijd vrij uit ging met het bieden van slechte zorg en mogelijke fraude met pgb’s?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Had het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg niet diepgravender gemoeten en ook gericht moeten zijn op fraude onderzoek naar aanleiding van de signalen die andere instanties constateerden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg ook de jaarrekening van Job Lanceer onderzocht? Zo ja, wat waren hun conclusies? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op de vragen 2 t/m 4. Ten tijde van het toezichttraject was er voor de inspectie geen aanleiding om de jaarrekening van Job Lanceer inhoudelijk bij haar toezicht te betrekken.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat gegevens omtrent de Wet normering topinkomens ontbreekt in de jaarrekening van Job Lanceer? Zijn hiertoe sancties ingediend vanwege het ontbreken van deze gegevens in de jaarrekening? Kunt u uw antwoord toelichten?3

Het CIBG, de WNT-toezichthouder in de zorg, doet onderzoek naar de situatie. Indien er sprake is van een overtreding zal het CIBG handhavend optreden.

Vraag 7

Kunt u toelichten hoeveel kansen een zorgorganisatie krijgt van de Inspectie voor de Gezondheidszorg als de zorg niet op orde is? Hoe lang kan een zorgorganisatie doorgaan voordat die echt gesloten kan worden? Hoe ziet het tijdsplan van de Inspectie voor de Gezondheidszorg eruit in dergelijke situaties? Kunt u uw antwoord toelichten?

De inspectie maakt op basis van haar bevindingen in toezichtonderzoek de afweging of zij vertrouwen heeft dat een zorgorganisatie voldoende in staat is om zelf verbetermaatregelen te treffen. Zo nodig brengt zij inspectiebezoeken, vraagt zij verbeterplannen op en spreekt zij met de bestuurder over de voortgang. Dat is in deze casus ook gebeurd. Als de inspectie onvoldoende vertrouwen heeft, kan zij verdergaande maatregelen opleggen. Dat moet in verhouding staan met de geconstateerde risico’s en de verbeterkracht van de organisatie. Die afweging maakt de inspectie steeds opnieuw.

Vraag 8

In hoeverre werkten de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de GGD als inspecties samen in een onderzoek naar Job Lanceer? Kunt u uw antwoord toelichten?

De inspectie zag, op basis van de bij haar bekende informatie, in dit geval geen aanleiding om een gezamenlijk onderzoek te doen. Zie mijn antwoord op de vragen 2 t/m 4.
Er zijn samenwerkingsafspraken tussen de inspectie en gemeentelijke toezichthouders voor het doen van gezamenlijk onderzoek en het uitwisselen van signalen.

Vraag 9

Gegeven het feit dat Job Lanceer een WTZi-erkenning (Wet toelating zorginstellingen) heeft, in hoeverre had deze situatie voorkomen kunnen worden voordat Job Lanceer werd toegelaten tot WTZi? Wat gaat de in behandeling zijnde Wetgeving omtrent regels in verband met de uitbreiding van het toezicht op nieuwe zorgaanbieders (Wet toetreding zorgaanbieders; Kamerstuk 34767) hieraan verbeteren? Hoe wordt voorkomen dat dergelijke zorgaanbieders tussen de selectie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg slippen als op papier alles er goed uit ziet, maar in de praktijk dat niet blijkt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Op papier kan alles er inderdaad goed uitzien, in de praktijk kan dit anders zijn. Hierom heeft de inspectie sinds 2015 beleid om nieuwe zorginstellingen binnen de ouderenzorg, thuiszorg, gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg binnen vier weken tot een half jaar na de start van zorgverlening in de praktijk te bezoeken. Nieuwe zorgaanbieders die zorg leveren waaraan hoge risico’s zijn verbonden, bezoekt de inspectie vroegtijdig. Voor de andere sectoren, zoals medisch specialistische zorg of eerstelijnszorg, vindt andersoortig onderzoek plaats alvorens tot een eventueel bezoek wordt overgegaan. De inspectie onderzoekt solisten als zij meldingen en/of signalen van of over deze nieuwe aanbieder ontvangt.
Het wetsvoorstel Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza), dat de toelatingsparagraaf in de WTZi vervangt, regelt een meldplicht voor alle nieuwe zorgaanbieders onder de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Met de in dit wetsvoorstel opgenomen meldplicht krijgt de inspectie al informatie over alle nieuwe zorgaanbieders voor aanvang van de zorgverlening. Hiermee kan de inspectie selecteren welke zorgaanbieders zij na de aanvang van zorgverlening zal bezoeken om in de praktijk te toetsen of de kwaliteit van zorg op orde is. Met de meldplicht wordt bovendien bevorderd dat nieuwe zorgaanbieders zich beter bewust zijn van de eisen die aan de zorgverlening worden gesteld en hun verantwoordelijkheid daarvoor. Vooruitlopend op deze meldplicht is sinds begin 2016 sprake van een vrijwillige melding bij de website www.nieuwezorgaanbieders.nl. Het wetsvoorstel Wtza ligt inmiddels voor bij uw Kamer.

Vraag 10

Gegeven het feit dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg WTZi-erkende zorgaanbieders controleert, kunt u aangeven wie zorgaanbieders controleert die zonder deze erkenning pgb-zorg verlenen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in het antwoord op vraag 1 heb aangegeven, kregen alle Wmo-cliënten zorg in natura via de gemeente. De gemeente had een contract met Job Lanceer en er was dus geen sprake van zorgverlening op basis van pgb’s.
In algemene zin geldt dat de inspectie op grond van de Wkkgz en de Jeugdwet toezicht houdt op de kwaliteit van de zorg bij de pgb-zorgaanbieders die tot het bereik van deze wetten horen. Dat is een breder bereik dan de WTZi.
De gemeente wijst een Wmo-toezichthouder aan op basis van artikel 6.1 van de Wmo 2015. Deze houdt toezicht op de kwaliteit van de uitvoering van de Wmo. Als het gaat om het toetsen van rechtmatigheid moet de gemeente in de verordening regels stellen om te bestrijden dat cliënten ten onrechte ondersteuning krijgen en over misbruik en oneigenlijk gebruik van de wet. Over de uitvoering van de Wmo vindt verder horizontale verantwoording plaats aan de gemeenteraad.

Vraag 11

Hoe is het mogelijk dat de Raad van Toezicht stelt dat hij verrast is door de ontwikkelingen? Wat zegt dit volgens u over goed bestuur in de zorg? Gaat u ervoor zorgen dat zowel de Raad van Bestuur als de Raad van Toezicht vervangen worden? Zo nee, waarom niet?4

Het is de taak van de raad van toezicht om na te gaan of het beleid van de bestuurders bijdraagt aan de continuïteit en maatschappelijk doelstelling van de organisatie. Als de berichtgeving klopt, is het interne toezicht binnen Job Lanceer hierin tekortgeschoten. Ik heb echter geen enkele reden om te veronderstellen dat deze casus illustratief is voor het algehele niveau van bestuur en intern toezicht in de zorg.

Vraag 12

Welke lessen leert u uit deze situatie? Gaat u maatregelen treffen, zodat in de toekomst deze instanties beter samenwerken en misstanden bij zorgaanbieders zoveel mogelijk voorkomen worden? Zo ja, welke maatregelen gaat u treffen? Zo nee, waarom niet?

Gelet op bovenstaande antwoorden zie ik op dit moment geen aanleiding tot het nemen van maatregelen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat Nederland een centrale rol speelt in een wereldwijd netwerk dat mensen helpt bij het kopen van euthanatica en die te gebruiken voor «humane zelfdoding»?1 Wat vindt u van dit gegeven?

Ja.

Vraag 2

Bent u ermee bekend dat de genoemde belangrijkste persoon in het mondiale netwerk, Nitschkes, vanuit Nederland opereert? Is u zijn werkwijze en die van zijn stichting Exit International bekend? Is er – net als in Australië gebeurd is – onderzoek gedaan naar zijn werkwijze en rond de vraag of hij zich schuldig maakt aan strafbare feiten? Zo ja, bent u bereid de Kamer over de uitkomsten daarvan te informeren? Zo nee, bent u bereid te bevorderen dat alsnog onderzoek wordt ingesteld?

Van een centrale rol van Nederland in een wereldwijd netwerk blijkt, ondanks de kop, in het artikel niet; het gaat voornamelijk over Nederlandse personen die in Nederland actief zijn. De in het bericht genoemde Australiër en zijn eveneens niet-Nederlandse partner zijn blijkens het artikel de enigen die wereldwijd actief zijn.
Mijn ambtsvoorganger heeft in het mondelinge vragenuur van 5 september jongstleden op vragen van het lid Van der Staaij al geantwoord dat het aan het OM is om te bepalen wanneer er sprake is van strafbaar handelen en daarbij zijn vertrouwen uitgesproken in het Openbaar Ministerie. Ik herhaal hier dat het Openbaar Ministerie nooit mededelingen kan doen over lopende zaken maar dat er vertrouwen is in het Openbaar Ministerie dat het doet wat het moet doen: de wet handhaven.
Zoals ook in het artikel gesteld wordt, is het uitgangspunt voor vervolging, zoals gevormd door de jurisprudentie, dat het verstrekken van algemene informatie over zelfdoding of het bieden van morele steun niet strafbaar is. De wet stelt alleen hulp bij zelfdoding strafbaar wanneer deze inderdaad leidt tot de dood. De jurisprudentie heeft ingevuld wat «hulp» is. Daarvoor verwijs ik naar de antwoorden op de vragen 4 en 9.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat Nederland zich de afgelopen jaren ontwikkeld heeft tot de spil van Nitschkes internationale beweging, onder meer doordat zijn handboek wordt gezet en gebonden in een Nederlandse drukkerij? Bent u bereid de aanschaf van dit boek, net als in Australië, te verbieden, mede in het licht dat de middelen ook gebruikt kunnen worden – en al zijn – voor het plegen van zelfmoord van kwetsbare mensen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat uit een voorzichtige schatting in de meest recente evaluatie van de Euthanasiewet blijkt dat ieder jaar 280 mensen zelfdoding plegen met medicatie die ze hebben opgespaard of in het buitenland hebben gekocht? Waarom is het nog nooit tot strafrechtelijke vervolging gekomen van degenen die hierin faciliterend hebben opgetreden, ondanks het feit dat het importeren van euthanatica wettelijk verboden en strafbaar is met een maximale gevangenisstraf van zes jaar, en ondanks het feit dat bij de lijkschouwing vaak blijkt of kan blijken dat er sprake was van zelfeuthanasie met een illegaal geïmporteerd middel? Bent u bereid dit gedoogbeleid krachtig tegen te gaan en vanaf nu de wet op dit punt te gaan handhaven?

Er is geen sprake van een gedoogbeleid. De wet wordt gehandhaafd, hulp bij zelfdoding is strafbaar en het regeringsbeleid is gericht op preventie van zelfdoding. Het Openbaar Ministerie treedt dan ook, op basis van het toetsingskader dat ik in het antwoord op vraag 2 noemde, op indien daarvoor aanleiding bestaat. Ik noem twee voorbeelden:
Het Openbaar Ministerie heeft in 2004 een consulent van Stichting De Einder gedagvaard. De rechtbank Amsterdam sprak betrokkene vrij aangezien niet kon worden uitgesloten dat sprake is geweest van een niet-strafbare wijze van hulp van betrokkene bij de zelfdoding (ECLI:NL:RBAMS:2007:AZ6713).
In een zaak uit 2006 tegen een andere consulent volgde wel veroordeling wegens hulp bij zelfdoding: het Hof Arnhem-Leeuwarden (ECLI:NL:GHAMS:2006:AY7270), later bekrachtigd door de Hoge Raad, overwoog in die zaak dat het de verdachte kon worden aangerekend dat hij zich niet had beperkt tot het verstrekken van algemene informatie en het verlenen van morele steun, maar het slachtoffer had geïnstrueerd over de wijze waarop zij een einde aan haar leven zou kunnen maken en haar daartoe actief een deel van de middelen had verschaft, terwijl hij onzorgvuldig had gehandeld door na te laten ook maar enig inzicht te verkrijgen in de ernst en de duurzaamheid van de door het slachtoffer geuite wens zichzelf van het leven te beroven.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat uit het onderzoek van de krant NRC blijkt dat mensen die interesse hebben in «humane zelfdoding» in ons land gebruik maken van een gedetailleerd netwerk van ongeveer zestig «levenseindebegeleiders»? Is u dat bekend? Zo ja, wat is u bekend over de werkwijze van deze zogenaamde «levenseindebegeleiders»? Maken zij zich bijvoorbeeld schuldig aan strafbare hulp bij zelfdoding? Wat vindt u ervan dat, zoals uit het artikel blijkt, mensen worden aangemoedigd om euthanasiemiddelen illegaal aan te schaffen vanuit het buitenland? Indien u de werkwijze niet of onvoldoende bekend is, bent u dan bereid hier onderzoek naar te (laten) instellen?

Met betrekking tot vervolging van levenseindebegeleiders verwijs ik naar het antwoord op vraag 4. Uit dat antwoord blijkt de complexiteit van de materie: steun en algemene informatie geven mag, maar niet het geven van een instructie aan een persoon wanneer die instructie is gericht op een concrete handeling of vaardigheid gekoppeld aan de uitvoering daarvan. Levenseindebegeleiders die zich houden aan de in de hierboven genoemde jurisprudentie gevormde kaders kunnen derhalve niet succesvol worden vervolgd.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat de Nederlandse douane bij het verzenden van de euthanatica blijkbaar structureel om de tuin worden geleid doordat afzenders uit deze schaduwwereld net doen of er een ander product in de envelop zit? Welke mogelijkheden ziet u om hier effectiever op te controleren en dit omzeilen van de wet tegen te gaan?

Het opgeven van een onjuiste goederenomschrijving of goederencode is een bekende modus operandi voor de Douane. De Douane voert risicogericht fysieke controles uit op van buiten de EU binnenkomende post en koerierszendingen. Bij deze controles kunnen x-ray apparatuur en speurhonden worden ingezet.

Vraag 7

Is het u bekend dat er in Nederland langere tijd een laboratorium was dat jarenlang illegaal geïmporteerde dodelijke middelen getest heeft op zuiverheid? Waarom hebben de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en Openbaar Ministerie (OM) niet ingegrepen?

Zowel Het Openbaar Ministerie als de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o. geeft aan niet bekend te zijn geweest met de in het artikel genoemde zuiverheidstesten. Het testen van middelen buiten de Geneesmiddelenwet valt niet onder het toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o.

Vraag 8

Is het u bekend dat er op dit moment een Spaans laboratorium zou zijn dat dezelfde tests uitvoert? Welke mogelijkheden ziet u om het illegale exporteren van de middelen naar dit laboratorium strafrechtelijk aan te pakken? Zijn er (Europees)rechtelijke mogelijkheden om dit bedrijf aan te pakken?

Nee, dat is mij niet bekend en ik weet ook niet welk laboratorium het betreft. Ik wijs erop dat Spanje zowel EU-lidstaat als een Schengenland is en er met dat land derhalve sprake is van vrij verkeer van personen- en goederenvervoer. Zie verder het antwoord op vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid het al dan niet bewuste gedoogbeleid rond deze zelfmoordschaduwwereld te beëindigen en vanaf nu de wetten te gaan handhaven?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Dementie vaak niet herkend: opeens was moeder getrouwd en waren zij onterfd»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het een zorgelijke, ongewenste situatie is dat – ondanks het feit dat er een levenstestament was en ondanks het feit dat deze vrouw als dementerend gediagnosticeerd was – alsnog bij de notaris een testamentswijziging kon worden uitgevoerd?

Een testament gemaakt door iemand die geestelijk niet meer in staat is de inhoud en de gevolgen daarvan te overzien, is nietig op grond van artikel 3:34 lid 2 BW. Nietige notariële akten zijn uiteraard onwenselijk. Er zijn echter geen aanwijzingen dat er sprake is van een zorgelijke situatie in die zin dat notarissen structureel testamenten of wijzigingen daarvan passeren voor wilsonbekwame personen.

Vraag 3

Hoe toetst een notaris op dit moment de handelingsbekwaamheid van ouderen? Bestaan hiervoor binnen het notariaat protocollen? Is het huidige toetsingskader voldoende geschikt voor de beoordeling van de geestesgesteldheid van ouderen? In hoeverre vormt een notaris zich daarbij een zelfstandig oordeel over individuele cliënten, los van het gezelschap waarin deze zich bevindt?

De notaris controleert het curateleregister om vast te stellen of de cliënt handelingsbekwaam is. Alleen (meerderjarige) personen die onder curatele zijn gesteld, zijn in juridische zin handelingsonbekwaam. Sommige curandi kunnen met een rechterlijke machtiging een testament maken (artikel 4:55 lid 2 BW).
Bij een cliënt die niet handelingsonbekwaam is, is het uitgangspunt dat de notaris verplicht is zijn dienst te verlenen (de zogenaamde ministerieplicht van de notaris in artikel 21 Wet op het notarisambt). Bij twijfel over de wilsbekwaamheid van de cliënt is de notaris terughoudend om de notariële akte te passeren, maar de ministerieplicht brengt mee dat de notaris zich bij twijfel aan de wilsbekwaamheid niet zonder meer kan terugtrekken. De notaris heeft dan echter wel de zwaarwegende (inspannings)verplichting om te voorkomen dat hij een nietige akte passeert. Uit die laatste verplichting vloeit voor de notaris een eigen verplichting voort om vast te stellen of iemand wilsbekwaam is of niet. Hij mag de beoordeling daarvan niet – in retrospectief – aan de rechter overlaten. Hoe de notaris zijn oordeel over de wilsbekwaamheid van zijn cliënt vormt, en dus ook of hij daarbij gebruik maakt van deskundig advies van een arts, is de verantwoordelijkheid van de notaris zelf. Uit notariële tuchtrechtspraak vloeit voort dat het verstandig is om in bepaalde gevallen het advies van een arts in te winnen.
De KNB heeft een «Stappenplan beoordeling wilsbekwaamheid» opgesteld in samenwerking met deskundigen en ter beschikking gesteld aan het notariaat. Daarnaast is er een protocol dat de samenwerking tussen het notariaat en de Vereniging voor indicerende en adviserende artsen (VIA) regelt. Indien notarissen twijfelen aan de wilsbekwaamheid van hun cliënt kunnen zij, met instemming van de cliënt, een VIA-arts om een deskundig oordeel vragen.
Een testament is een hoogstpersoonlijke rechtshandeling. Dat brengt mee dat de wilscontrole door de notaris plaatsvindt zonder dat daarbij andere personen aanwezig zijn. De notaris kan ervoor kiezen – juist bij cliënten waarbij naar zijn inschatting later vragen over de wilsbekwaamheid kunnen rijzen – bij het passeren van de akte getuigen, niet zijnde in het testament begunstigden, aanwezig te laten zijn.

Vraag 4

In welke mate kan een notaris beschikken over medische informatie aangaande cliënten bij wie de notaris twijfelt over hun geestelijke kwaliteiten? Indien iemand gediagnosticeerd wordt als dementerend, wordt deze informatie dan automatisch gedeeld met bijvoorbeeld een notaris? Welke mogelijkheden biedt de wet hier voor informatiedeling? Ziet u mogelijkheden om huisarts en notaris hierin beter te laten samenwerken?

De notaris kan niet beschikken over medische informatie over cliënten, behalve wanneer de cliënt die informatie zelf deelt met de notaris. Een door een VIA-arts in het kader van de opdracht tot het opmaken van een notariële akte uitgebracht rapport wordt uiteraard wel gedeeld met de notaris.
Het medisch beroepsgeheim staat eraan in de weg dat een arts een diagnose dementie automatisch deelt met een notaris. Bovendien zal het een arts, indien het beroepsgeheim niet aan het delen van die informatie in de weg zou staan, niet aanstonds duidelijk zijn met welke notaris dergelijke informatie gedeeld zou moeten worden.

Vraag 5

Klopt het dat een niet te goeder trouw afgesloten huwelijk pas ongeldig is na het onherroepelijk worden van een vonnis waarin dat huwelijk ongeldig wordt verklaard? Klopt het dat dit na een vonnis in eerste aanleg lang kan duren als één van de partijen in hoger beroep of zelfs in cassatie gaat? Klopt het dat in de tussentijd – in geval van een overlijden van een van de echtgenoten – gewoon aanspraak gemaakt kan worden op een eventuele erfenis? Hoe beoordeelt u een dergelijke situatie?

Ingevolge artikel 1:77 lid 1 BW werkt de nietigverklaring van een huwelijk terug tot het tijdstip van de huwelijksvoltrekking zodra de beschikking tot nietigverklaring in kracht van gewijsde is gegaan. In casu is het huwelijk dus pas nietig als tegen de beschikking geen gewone rechtsmiddelen meer openstaan. Voor een procedure tot nietigverklaring gelden de gewone beroepstermijnen.
Als een van de echtgenoten intussen overlijdt, is de andere echtgenoot uit hoofde van de wet op dat moment erfgenaam. Zodra echter de beschikking waarin de nietigverklaring van het huwelijk is uitgesproken, in kracht van gewijsde is gegaan en de erflater geacht wordt nooit te zijn gehuwd met de langstlevende echtgenoot, is de echtgenoot dat met terugwerkende kracht niet meer.
Heeft de erflater een testament opgemaakt, dan krijgt dat testament vanaf het overlijden zijn werking en kan de in het testament tot erfgenaam benoemde echtgenoot in beginsel aanspraak maken op de erfenis. Belanghebbenden, zoals de kinderen, kunnen de rechter echter vragen om de nietigheid van het testament uit te spreken als het testament onder invloed van een geestelijke stoornis (bijvoorbeeld dementie) tot stand is gekomen (artikel 3:34 BW).
Om daadwerkelijk over een nalatenschap te kunnen beschikken, is veelal een verklaring van erfrecht vereist. Voordat een notaris een verklaring van erfrecht afgeeft, doet hij een aantal onderzoeken bij onder meer de burgerlijke stand en het Centraal Testamentenregister. Daarnaast moet de notaris die wordt gevraagd om een verklaring van erfrecht te maken, zich in het boedelregister inschrijven als de bij de afwikkeling van de nalatenschap betrokken notaris (artikel 4:186 lid 2 BW en artikel 1 sub c van het Besluit boedelregister). De notaris is voorts op grond van artikel 49b van de Wet op het notarisambt verplicht een afschrift van de verklaring van erfrecht af te geven aan belanghebbenden die dat verzoeken. Door de inschrijving in het boedelregister kunnen de kinderen de notaris vinden die door de erfgenaam is benaderd voor een verklaring van erfrecht en de notaris op de hoogte brengen van de procedure tot nietigverklaring en van de daarin gewezen beschikkingen. De notaris die hiervan op de hoogte is, zal in verband met zijn zorgplicht zeer terughoudend zijn met het afgeven van een verklaring van erfrecht aan de in het testament tot erfgenaam benoemde echtgenoot.

Vraag 1

Kent u het bericht «Het Nederlands Forensisch Instituut vervoert lijken voor sectie naar België»?1

Ja

Vraag 2

Klopt dit bericht? Zo ja, waarom wordt er geen gebruik gemaakt van de diensten van twee uitstekende forensisch pathologen die hun hulp hebben aangeboden? Zo nee, waarom niet?

Eén van de overwogen oplossingen voor het tijdelijke en acute capaciteitsprobleem bij het NFI was inderdaad om twee Nederlandse pathologen in te schakelen. Met één van hen zijn ook gesprekken gevoerd. Na een gedegen afweging is gekozen voor samenwerking met het Universitair Ziekenhuis in Antwerpen. Het Universitair Ziekenhuis Antwerpen heeft de benodigde expertise, ervaring en capaciteit om deze werkzaamheden voor het NFI uit te voeren. De afspraken zijn in lijn met het beleid ten aanzien van tijdelijk uitbesteden als geschetst door de Commissie Winsemius.

Vraag 3

Klopt het dat het Openbaar Ministerie de zaken onjuist voorstelt door te zeggen dat de gesprekken met de heer Van de Goot «niet vruchtbaar waren», maar dat het Openbaar Ministerie onmogelijke voorwaarden stelt zoals het plegen van contractbreuk? Zo ja, bent u bereid om met het Openbaar Ministerie in gesprek te gaan om deze kwestie op te lossen? Zo nee, waarom niet?

Nee, het Openbaar Ministerie is niet in gesprek geweest met de heer Van de Goot. Ik zie dan ook geen aanleiding om hierover met het Openbaar Ministerie in gesprek te gaan. Het aannamebeleid van forensisch pathologen is een verantwoordelijkheid voor het NFI. Zie verder het antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het verrichten van secties in Nederland dient te gebeuren, aangezien hier te lande voldoende deskundigen ter zake zijn en dat het «slechts» een geldkwestie is? Zo ja, bent u bereid om voldoende geld aan het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) ter beschikking te stellen om aan dit probleem zo spoedig mogelijk een einde te maken? Zo nee, waarom niet?

Het aantal secties nam het afgelopen jaar voor het eerst in ruim 10 jaar toe. Het team forensische pathologie bestond begin dit jaar uit vier pathologen en twee pathologen in opleiding. Daarmee was er voldoende capaciteit om de vraag naar gerechtelijke secties te kunnen voldoen. Compleet onverwacht kwam één van de pathologen eerder dit jaar helaas plots te overlijden. Op een team van vier pathologen heeft de uitval van een van hen een enorme impact gehad, in combinatie met het stijgende aantal secties.
Vanaf medio 2018 zijn de pathologen in opleiding volledig inzetbaar, zij volgen nu nog een interne opleiding. De constructieve samenwerking met de Belgische deskundigen is een goede oplossing voor het oplossen van het tijdelijke capaciteitsprobleem.

Vraag 1

Deelt u de mening dat met het geneesmiddel Orkambi voor het eerst bij een erfelijke ziekte als Cystic Fibrosis (CF) de omslag gemaakt kan worden van symptoombestrijding naar oorzakelijke therapie?

Het klopt dat de werking van Orkambi gericht is op het opheffen van een verstoorde functionaliteit van de cel. Er is dus inderdaad sprake dat de behandeling zich richt op de oorzaak van de ziekte. Dit is niet de eerste keer, ook voor andere erfelijke ziekten bestaan geneesmiddelen die op de oorzaak zijn gericht. Voorbeelden daarvan zijn middelen voor hemofilie, ziekte van Gaucher, de ziekte van Hunter en hypofosfatasia.

Vraag 2

Hoe kan het dat u in uw eerste termijn tijdens het vragenuur stelde dat de prijs van Orkambi niet in verhouding staat tot de ontwikkelkosten en dat u daarna na een vraag van een collega-Kamerlid antwoordde dat u de ontwikkelkosten van Orkambi niet weet?1 2 3

Zoals ik in mijn eerste termijn van het debat al aangaf weten wij inderdaad niet of de prijs zich verhoudt tot de ontwikkelkosten. Ik heb aangegeven dat als Vertex kan aantonen dat de prijs zo hoog is vanwege de ontwikkelkosten dat natuurlijk verdisconteerd wordt in wat wij bereid zijn te betalen. Vertex heeft echter geen inzage gegeven in hun ontwikkelingskosten. Daarnaast heb ik aangegeven dat de exorbitante hoge prijs zich niet verhoudt met wat de fabrikant er al mee verdient. Omdat Orkambi levenslang moet worden gebruikt is dat uit te rekenen. Verder in het debat heb ik gesteld dat volgens het Zorginstituut, en andere collega instituten de prijs niet in verhouding staat tot de effecten van het medicijn.

Vraag 3

Hoe kan het dat u doet alsof de werking van Orkambi een «betrekkelijk bescheiden effect» betreft, waar het een oordeel naar aanleiding van een subjectieve (welke criteria en wie stelt die?) kosten-baten analyse van het Zorginstituut betreft? Deelt u de mening dat dit misinformatie betreft omtrent de spectaculaire «lifechanger» die Orkambi voor CF-patiënten is?

Ik verwijs hiervoor naar het oordeel van het Zorginstituut Nederland over de therapeutische waarde van Orkambi en het advies dat zij aan mij heeft uitgebracht. Het Zorginstituut heeft dit advies gepubliceerd op haar website.
Het Zorginstituut heeft Orkambi beoordeeld op beschikbare medisch-wetenschappelijke gegevens over de effecten van Orkambi. Die gegevens betreffen o.a. het effect op de longfunctie, de kwaliteit van leven, opvlammingen van de ziekte en het voorkomen van ziekenhuisbezoek. Er zijn over Orkambi door de fabrikant geen gegevens geleverd over andere effecten.
Het Zorginstituut spreekt in haar adviezen over betrekkelijk bescheiden effecten van Orkambi. Er is sprake van enkele procenten verbetering van de longfunctie. De verbetering van de kwaliteit van leven komt bij de meeste patiënten niet boven de grens van klinische relevantie uit. Er is inderdaad sprake van een vermindering van het ziekenhuisbezoek.
Wat betreft de gunstige effecten op de longfunctie en op de kwaliteit van leven stelt het Zorginstituut op basis van studiegegevens van Orkambi dat deze na twee jaar weer wegzakken; er is volgens het Zorginstituut sprake van een tijdelijk effect.
Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn over het effect van Orkambi op de overleving, heeft het Zorginstituut bij de berekening van de kosteneffectiviteit (de kosten-batenanalyse waarnaar u refereert) wel rekening gehouden met de mogelijkheid dat er gunstige effecten op de overleving kunnen zijn. Dit is gebaseerd op extrapolaties waarbij wordt aangenomen dat het vertragen van de verslechtering van de longfunctie leidt tot een langere overleving. Het zorginstituut heeft dus met beduidend meer eindpunten rekening gehouden dan alleen de longfunctie.

Vraag 4

Het klopt toch dat u tijdens het vragenuur antwoordde: «Er komt een reeks aan medicijnen aan waarbij we voor hetzelfde dilemma staan»? Is dit de ware reden waarom u, terwijl Orkambi in december al twee jaar toegelaten is, nu uw poot stijf houdt?

In mijn brief aan de Tweede Kamer heb ik mijn beweegredenen bij dit besluit uiteengezet waaruit blijkt welk dilemma er voor ligt. Deze brief staat niet op zich zelf maar moet worden gelezen in het kader van mijn geneesmiddelenvisie (899467145972 – GMT). Het is niet verantwoord om de exorbitant hoge prijs voor Orkambi zomaar te honoreren. Als ik dat wel zou doen dan zou dit voor mij persoonlijk een gemakkelijker weg zijn. Tegelijkertijd zou dat ook een, in mijn ogen onhoudbare weg zijn omdat we kunnen verwachten dat steeds meer nieuwe innovatieve geneesmiddelen op de markt worden gebracht tegen exorbitante prijzen waarmee deze goede zorg onbereikbaar wordt voor patiënten of dat de financiering van andere zorg in het geding komt. Mijn besluit over Orkambi stond op zich zelf. Ik heb inmiddels met 23 fabrikanten eenzelfde traject doorlopen met succesvolle afloop. Het gaat hier niet om het stellen van een voorbeeld: de prijs en de macrokosten van Orkambi zijn buitengewoon hoog en staan volgens het Zorginstituut niet in verhouding met de effecten.
Vandaag heb ik alsnog een aanvaardbare prijs kunnen overeenkomen met de leverancier van Orkambi. Daarom heb ik vandaag besloten om Orkambi alsnog en per 1 november a.s. tot het basispakket toe te laten. Ik heb daarover uw Kamer zojuist geïnformeerd.

Vraag 5

Had u voor deze zeer ver strekkende politieke lijn niet gewoon de steun van een Kamermeerderheid moeten vragen? Welke Kamermeerderheid gaf u het recht een spectaculair levensreddend medicijn twee jaar lang te onthouden aan ernstig zieke kinderen en jongeren?

Als Minister neem ik besluiten over welke extramurale geneesmiddelen ik opneem in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) van het basispakket. De procedure om opgenomen te worden in het GVS is vastgelegd in het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering van de Zorgverzekeringswet. Een onderdeel van de procedure is dat het Zorginstituut mij adviseert over het betreffende geneesmiddel, zo ook bij Orkambi. Het Zorginstituut adviseert hierbij aan de hand van de pakketcriteria. Ik neem bij mijn besluit het advies van het Zorginstituut mee en tevens ook de uitkomsten van de onderhandelingen. Overigens zou ook een besluit om Orkambi wel in het pakket op te nemen ver strekkende gevolgen hebben, zie daarvoor mijn antwoord op vraag 4. Overigens heeft de termijn ook te maken met het uiterst moeizame onderhandelingstraject.
Voor de volledigheid wijs ik erop dat de eerste vergoedingsaanvraag van de fabrikant in februari 2016 is ingediend. Nadat het Zorginstituut vaststelde dat de onderbouwing van de kosteneffectiviteitsberekening door de fabrikant niet op orde was heeft de fabrikant in oktober 2016 een nieuwe aanvraag gedaan. Nadat het Zorginstituut op 15 december 2016 advies aan mij uitbracht zijn de onderhandelingen (samen met België) in februari 2017 gestart. Afgelopen mei volgde een negatief vergoedingbesluit in Nederland en België waarna ik in juli een nieuwe onderhandeling heb gestart. Ook heeft het Zorginstituut eind deze zomer op mijn verzoek nog eens de meest recente beschikbare onderzoeksgegevens over Orkambi bekeken en mij daarover geïnformeerd zoals ik u ook met mijn brief over het vergoedingsbesluit heb laten weten.

Vraag 6

Heeft u ook tientallen brieven van ouders van CF-patiënten gekregen? Wat doet het met u, dat ze door uw koppigheid ernstig ziek blijven en al twee jaar langer dan nodig geen betere kwaliteit van leven hebben?

Ja ik ontvang deze brieven ook en ik hoef u niet uit te leggen dat ik zeer begaan ben met deze ouders en mij hun situatie zeer aantrek. Ik ben dan ook zeer verheugd dat ik het middel alsnog tot het basispakket heb kunnen toelaten

Vraag 7

Kreeg u de brief van een vader die een dochter van dertien verloor toen ze stikte in haar slaap in een tijd dat er nog geen medicijn was? Hoe denkt u dat al die ouders die nu elke nacht weer vrezen dat hun kind stikt, terwijl er nu wel een medicijn is, oordelen over uw weigering om dit te vergoeden?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Al deze CF-patiënten zijn allemaal verplicht meeverzekerd voor de zorgverzekering en een arts schrijft dit middel voor, wie bent u of het Zorginstituut om dit te blokkeren?

Zie mijn antwoord op vraag 5. Per 1 november wordt Orkambi dus alsnog tot het pakket toegelaten.

Vraag 9

Hoe verantwoordt u aan CF-patiënten dat lotgenoten in Duitsland, Denemarken, Ierland, Amerika, etc. Orkambi wel krijgen?

Het is onjuist dat alle collega EU ministers eerst vergoeden en dan onderhandelen. Orkambi is momenteel in zeven EU landen in het pakket, derhalve in 21 van de EU lidstaten niet. Bovendien ga ik niet over de beslissingen die sommigen mijn collega ministers in andere landen nemen. Het inrichten van een zorgstelsel is een nationale aangelegenheid waarbij ieder land zijn eigen keuzes maakt ten aanzien van de betaalbaarheid en houdbaarheid van het zorgstelsel. Ik heb ervaren dat mijn collega’s in diverse andere landen net zo goed worstelen met deze kwestie en dezelfde bezwaren en kritiek hebben wat betreft de hoge en niet onderbouwde prijs van Orkambi. Zo hebben in Ierland onderhandelingen tot twee keer toe niet tot een acceptabele uitkomst geleid en pas daarna wel.

Vraag 10

Waarom vergoedde u niet eerst, net zoals uw Europese collega-ministers, het middel Orkambi en bent u daarna een robbertje gaan vechten met de fabrikant?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Waarom is uw reflex op dure geneesmiddelen (waarvan er kennelijk nog zoveel aankomen?) zo verschrikkelijk? Waarom bent u niet heel erg blij voor al die ernstig zieke mensen in ons land die weer hoop kunnen krijgen?

Zoals ik in mijn geneesmiddelenvisie ook heb gesteld is het geweldig nieuws dat er nieuwe geneesmiddelen beschikbaar komen voor kwetsbare en ernstig zieke mensen. Ik ben dan ook heel blij voor deze mensen. Daarom doe ik een uiterste inspanning om deze nieuwe geneesmiddelen zo veel mogelijk toe te laten tot het basispakket en bijna in alle gevallen tegen hogere kosten dan bestaande behandelingen, al dan niet na een prijsonderhandeling. Het is mijn verantwoordelijkheid om goede zorg betaalbaar en toegankelijk te houden voor mensen in Nederland. Daar handel ik naar en in de meeste gevallen met succes.

Vraag 12

Is het bod voor Orkambi met een bandbreedte tussen de 34 en 46 miljoen euro afhankelijk van het aantal patiënten afkomstig van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport of van de fabrikant?

Zoals ik in het vragenuur heb aangegeven betreft dit het laatste bod van het ministerie. Het gaat om een prijs/volume bod waarbij als 444 mensen Orkambi zouden gebruiken 34 miljoen euro en als alle patiënten Orkambi zouden gebruiken 46 miljoen euro zou zijn gemoeid.

Vraag 13

Hoelang lag dit bod al op de onderhandelingstafel? Kunt u dit aantonen?

Dit schriftelijk bod is uitgebracht op 1 september jl.

Vraag 14

Is dit bod, wat een prijsreductie betekent van 63%, voor beide partijen acceptabel? Zo ja, waarom is er dan toch geen overeenstemming over de vergoeding? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in het debat heb vermeld heeft de prijsreductie van 63% betrekking op het scenario dat er 750 patiënten behandeld zouden worden; in dat geval was ik bereid 46 miljoen euro per jaar te betalen. Het bedrag van 34 miljoen (een gemiddelde korting van 54%) euro heeft betrekking op het scenario dat 444 patiënten in behandeld zouden worden. Er was geen sluitende overeenstemming over deze bandbreedte en ook niet over onderliggende prijs/volume kortingen.

Vraag 15

Klopt het dat het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, nadat er overeenkomst was over het bod, met aanvullende voorwaarden is gekomen waaraan de fabrikant niet kan of wil voldoen? Zo ja, wat zijn die voorwaarden? Zo nee, waar zijn de onderhandelingen dan op afgehaakt?

Dit is niet juist. Zie ook mijn antwoorden op vraag 12 en 13.

Vraag 16

Hoe zag het «pay-for-performance» voorstel van de fabrikant er uit, welke rol speelde het Hubrecht Instituut hierbij en waarom heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport dit afgewezen? Is dit niet juist een voorbeeld van de samenwerking tussen patiënten, deskundigen en fabrikanten waar we met z’n allen naar streven?

Ik heb geen pay for performance voorstel ontvangen van de fabrikant. Ik sta open voor een dergelijke aanpak bij financiële arrangementen. Daarbij is het wel noodzakelijk dat tijdens de behandeling eenduidig vast gesteld kan worden dat een behandeling bij een patiënt aanslaat of niet. Dit is in de praktijk vaak lastig, ook bij CF. Ook is het zo dat een pay for performance afspraak niet per se een garantie geeft op redelijke of aanvaardbare macrokosten dan wel op een kosteneffectieve prijs. Overigens is zoals ik in het debat heb vermeld in mijn laatste voorstel een clausule opgenomen dat erin voorziet dat Vertex een wat hogere prijs dan mijn voorgestelde prijs gehonoreerd krijgt in het geval en vanaf het moment dat er een voorspellende diagnostische test (van Hubrecht) beschikbaar zou komen en alleen die patiënten behandeld zouden worden waarvan op basis van de test verwacht wordt dat die baat zouden hebben bij de behandeling. Het betreft een bonus van 10%.

Vraag 17

Herinnert u zich dat u in het mondelinge vragenuur van dinsdag 10 oktober 2017 benadrukte dat Orkambi niet geschikt is voor kleine kinderen maar alleen voor kinderen vanaf 12 jaar? Het is toch zo dar er een Europese registratie voor kinderen van 6–11 jaar ligt, in navolging van de Verenigde Staten waar Orkambi al voor deze kinderen beschikbaar is. Wanneer verwacht u dat deze Europese registratie goedgekeurd wordt en verandert dit iets aan uw beoordeling?

Op dit moment is er sprake van een lopende Europese registratieaanvraag voor de behandeling van kinderen van 6 – 11 jaar. Eventuele goedkeuring van deze indicatie wordt verwacht in de eerste helft van 2018. Zodra deze registratie een
feit is zal bij een nieuwe vergoedingsaanvraag door de fabrikant het Zorginstituut mij adviseren over de vergoeding ervan via het basispakket.

Vraag 18

Deelt u de mening dat voor de beoordeling van de kosteneffectiviteit van een geneesmiddel structureel patiënten en behandelaars moeten worden betrokken? Zo ja, waarom is dat niet gebeurd bij Orkambi? Zo nee, waarom niet?

Het Zorginstituut berekent de kosteneffectiviteit als de balans tussen alle kosten van het middel en alle opbrengsten van het middel, afgezet tegen de effecten op de gezondheid van de patiënten. Die opbrengsten omvatten bijvoorbeeld ook de financiële baten van (gedeeltelijke) terugkeer naar werk. In klinische studies kunnen patiënten zelf aangeven in hoeverre hun kwaliteit van leven verbetert. Bij de gezondheidseffecten weegt het Zorginstituut ook deze verbeteringen in de kwaliteit van leven mee. Op dit punt is de inbreng van patiënten dan ook structureel geregeld. Dit is ook het geval geweest bij de beoordeling door het Zorginstituut van Orkambi.
Behandelaars zijn uiteraard betrokken bij de klinische studies waarop het Zorginstituut zijn berekeningen baseert. In de aanpak van het Zorginstituut worden behandelaren en patiënten ook actief betrokken. Enerzijds omdat zij bij iedere wetenschappelijke beoordeling van het Zorginstituut geconsulteerd worden en anderzijds om dat deze betrokkenen ook ruimte krijgen voor inbreng en inspraak in de maatschappelijke toetsing door de Adviescommissie Pakket (ACP). In het geval van Orkambi heeft de Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting daar ook gebruik van gemaakt.

Vraag 19

Waarom spreekt het Zorginstituut Nederland over slechts enkele percentages verbetering van de longfunctie, terwijl het in werkelijkheid gaat om een aanzienlijke verbetering van de levensverwachting en de kwaliteit van leven voor kinderen van wellicht tientallen jaren?

Volgens het Zorginstituut berusten alle uitspraken over langer leven door Orkambi op extrapolaties. Er zijn nog geen gegevens die onderbouwen dat gebruik van Orkambi leidt tot een verlengd leven. Er wordt dan aangenomen dat een gunstig effect op de longfunctie (dan wel een vertraagde verslechtering van de longfunctie) een indicatie is voor een langere overleving. Deze aanname heeft het Zorginstituut wel degelijk meegenomen in haar analyse van de kosteneffectiviteit van Orkambi.

Vraag 20

Wanneer verloopt het patent op Orkambi en welke prijsreductie treedt er gemiddeld op nadat een patent op een duur geneesmiddel verloopt?

De exacte datum van het patentverloop is mij niet bekend. Uit het vergoedingsaanvraag van de fabrikant kan worden afgeleid dat er nog vele jaren sprake zal zijn van een unieke marktpositie voor Orkambi. Kortingen bij patentverloop over generieke alternatieven voor biologische geneesmiddelen (biosmilars) zullen per product verschillen en zijn niet openbaar. Bij de zogenaamde chemische generieke geneesmiddelen daalt de prijs vaak aanzienlijk (met wel 80–90%).

Vraag 21

Kunt u uitleggen waarom u zich juist bij dit geneesmiddel zo hard opstelt terwijl andere dure geneesmiddelen zonder veel discussie zijn vergoed?

Zie mijn antwoorden op vragen 3 en 4. Ik heb me bij dit geneesmiddel niet anders op dan bij andere geneesmiddelen.

Vraag 22

Wat is uw finale beoordeling van de gevoerde onderhandeltactiek,waarbij veel patiënten langdurig en onnodig medicatie is onthouden? Ging het hier om een politieke of om een inhoudelijke beslissing?

Zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 23

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden voor uw vertrek of schuift u dit liever door naar de volgende Minister(s) van Volksgezondheid, Welzijn en Sport?

Bijgaand treft u mijn antwoorden aan.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat verloskundigen massaal hun contract opzeggen bij zorgverzekeraars, omdat zorgverzekeraars weigeren het vastgestelde tarief uit te betalen aan verloskundigen?1

Ik vind het zeer onwenselijk als discussies rondom de contractering tot onzekerheid bij patiënten leiden. Voorop moet staan dat de patiënten de zorg krijgen die ze nodig hebben. Ik verwacht dat zorgverzekeraars en aanbieders hun verantwoordelijkheid nemen om in het belang van de patiënt te handelen.
De totstandkoming van afspraken over de kwaliteit en prijs van de zorg is een proces dat plaatsvindt tussen een zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De zorgverzekeraar heeft in dit proces de plicht om kwalitatief goede zorg in te kopen voor patiënten die tijdig en op redelijke afstand toegankelijk is. Het tarief van de NZa is een maximum tarief; zorgverzekeraars kunnen daar onder contracteren.

Vraag 2

Kunt u aangeven waarom zorgverzekeraars precies bezwaar aantekenen tegen de door de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) afgegeven tariefverhoging voor verloskundige zorg voor 2018?2

Zorgverzekeraars hebben mij laten weten dat zij verbaasd zijn dat de NZa heeft besloten tot een tariefstijging van 13% voor verloskundige zorg. De NZa heeft volgens de zorgverzekeraars geen afdoende onderbouwing gegeven op de opzet en uitvoering van het kostenonderzoek en waarom in 2018 de tarieven zo hard moeten stijgen. Temeer omdat het onderzoek van de NZa laat zien dat het aantal geboortes in Nederland structureel afneemt en het aantal verloskundigen structureel toeneemt. Om deze redenen hebben de leden van ZN bezwaar ingediend bij de NZa.

Vraag 3

Klopt het dat de procedure van bezwaar door de zorgverzekeraars bij de NZa zo lang duurt dat er pas een uitspraak van de NZa is na de contracteerperiode van verloskundigen? Zo ja, is het dan niet begrijpelijk dat verloskundigen weigeren te tekenen? Wat gaat u doen om hen te helpen?

Voor de behandeling van een bezwaarschrift kent de NZa een vaste procedure met vastgestelde termijnen, als bepaald in de Algemene wet bestuursrecht. De NZa zal de betrokken partijen uitnodigen voor een hoorzitting en vervolgens tot een uitspraak komen. Deze uitspraak wordt medio december verwacht.
Op basis van de huidige vastgestelde maximum tarieven zullen zorgverzekeraars en verloskundigen onderling afspraken moeten maken over de contractering. Partijen kunnen ook na medio december een contract afsluiten; in dat geval moet daarover wel helder gecommuniceerd worden naar (potentiële) verzekerden.

Vraag 4

Wat vind u van de situatie dat er geen mogelijkheid is voor verloskundigen om te onderhandelen, daar zij moeten teken bij het kruisje? Vindt u dit acceptabel? Hoe gaat u deze impasse doorbreken?

De NZa stelt regels voor het zorginkoopproces; deze regels schrijven voor dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders gedurende het proces van contractering voldoende beschikbaar moeten zijn voor vragen en opmerkingen over de contractering. De NZa houdt daar toezicht op. Daarnaast kunnen partijen gebruik maken van de «Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering» die op 1 april 2016 is opgericht en ondertussen beschikbaar voor alle sectoren in de zorg. Daar kunnen partijen terecht voor bemiddeling of geschilbeslechting, zowel in de fase waarin de contractonderhandelingen plaatsvinden als wanneer het lopende contract wordt uitgevoerd.

Vraag 5

Wat betekent het bezwaar van zorgverzekeraars tegen de tariefstijging voor verloskundige praktijken die een meerjarencontract hebben getekend? Ontvangen zij daardoor ook geen tariefstijging? Vindt u dit eerlijk? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders maken in hun contracten onderling afspraken over de gevolgen van tussentijdse wijzigingen – zoals bijvoorbeeld tariefstijging – voor de contracten.

Vraag 6

Deelt u de mening dat indien niet genoeg contracten worden afgesloten, zorgverzekeraars te maken krijgen met regio’s waar zij een tekort aan zorg hebben ingekocht. Dit is in strijd met hun zorgplicht. Wat is uw oordeel hierover?

Het kan niet zo zijn dat zorgverzekeraars onvoldoende zorg inkopen; zorgverzekeraars hebben de plicht om voldoende zorg in te kopen. Verzekerden met een naturapolis kunnen daardoor altijd terecht bij een gecontracteerde aanbieder. Bijbetaling is daarvoor niet aan de orde. Voor ongecontracteerde aanbieders dienen verzekeraars transparant te zijn over de vergoedingen. Verzekerden met een restitutiepolis krijgen de kosten vergoed.
Verplaatsing van zorg uit de eerste naar de tweede lijn past niet in het streven van zorgverzekeraars om te bevorderen dat er doelmatige zorg wordt geleverd.

Vraag 7

Hoe gaat u ervoor zorgen dat basiszorg behouden blijft in plaats dat zwangeren moeten bij betalen bij de verloskundige?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Is het mogelijk dat zorgverzekeraars die geen contracten aangaan met verloskundige praktijken, deze zorg gaan inkopen bij ziekenhuizen, waardoor de geboortezorg verschuift naar de tweede lijn? Hoe kijkt u hier tegenaan?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Wat is uw reactie op het gegeven dat zwangere vrouwen flink kunnen bijbetalen voor basiszorg indien zij zorg ontvangen van niet gecontracteerde verloskundige praktijken, zij de rekening moeten pinnen in de praktijk en maar moeten afwachten of de zorgverzekeraar het vergoed? Vindt u dit wenselijk?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 10

Hoe verhoudt de post verhoogde tarieven van de NZa, zoals opgenomen in de begroting, zich tot het bezwaar van de zorgverzekeraars? Kunt u garanderen dat de verhoging van het tarief van verloskundigen in de begroting gehandhaafd blijft voor de verloskundigen en niet wordt bestemd voor andere doeleinden binnen of buiten de geboortezorg (zoals de door zorgverzekeraars zo gewenste integrale bekostiging)?3

Ik geef in het kader ruimte voor het contracteren binnen de nieuwe maximum tarieven voor de eerstelijns verloskunde per 2018. Dat wil niet zeggen dat het kader ook uitgeput moet worden.

Vraag 11

Welke maatregelen zult u op korte termijn treffen om ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars tarieven vergoeden, conform de tariefstijging die de Nza heeft aangegeven, om grote problemen in de verloskundige zorg te voorkomen? Hoe gaat u dit bewerkstelligen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het kan niet zo zijn dat mensen met een naturapolis niet binnen een redelijke termijn de zorg krijgen die zij nodig hebben. Zorgverzekeraars dienen ervoor te zorgen dat er voldoende zorg gecontracteerd is. De NZa ziet daarop toe en zal ook ingrijpen als niet geval is.

Vraag 12

Wat is de rol van de NZa in deze? Hoe gaat u ervoor zorgen dat verloskundigen, voordat de nieuwe contracteerperiode voorbij is, een uitspraak kunnen verwachten van de NZA?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 1

Kent u het bericht «Waterschappen onderzochten effect korrels in kunstgrasmat niet»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de berichtgeving dat er tientallen kunstgrasvelden zijn waar ernstige verontreiniging van de ondergrond kunnen optreden met potentiële ernstige risico’s voor het ecosysteem of de mens?

Ik ken de resultaten van de diverse onderzoeken van onder meer het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en INTRON naar de milieuaspecten van het gebruik van rubbergranulaat van autobanden bij kunstgrasvelden. Tevens ben ik bekend met de resultaten van het bij vijf kunstgrasvelden uitgevoerde indicatieve onderzoek (mei 2017) van de bureaus SWECO en INTRON in opdracht van BSNC (Branchevereniging Sport en Cultuurtechniek) en vier gemeenten. Ik herken mij op basis van die onderzoeken niet in de berichtgeving dat er tientallen kunstgrasvelden zijn waar ernstige verontreiniging van de ondergrond kan optreden met potentieel ernstige risico’s voor het ecosysteem of de mens.

Vraag 3

In hoeverre is onderzoek gedaan door waterschappen naar het water of slib van afwateringskanalen in de omgeving van kunstgrasvelden? Klopt het dat dit niet is gebeurd? Kunt u toelichten waarom niet?

Waterschappen doen als waterbeheerders veel verschillende metingen in de waterbodem en het oppervlaktewater om het algemene beeld van de kwaliteit in kaart te brengen, ook in de buurt van kunstgrasvelden. Speerpunten zijn nutriënten (fosfaat en stikstof), gewasbeschermingsmiddelen, zware metalen etc. Hiermee wordt een goed inzicht verkregen in de waterkwaliteit van de regionale wateren. Rapportages vinden onder andere plaats binnen de Kaderrichtlijn Water en de Atlas Bestrijdingsmiddelen in Oppervlaktewater.

Vraag 4

Wat voor stoffen kunnen in het milieu terecht komen bij het gebruik van rubbergranulaatkorrels in kunstgrasvelden, bijvoorbeeld als gevolg van regen of druk door bespeling? Klopt het dat zware metalen in water of slib van afwateringskanalen terecht kan komen?

Uit diverse onderzoeken komt naar voren dat het mogelijk is dat onder meer PAK’s en zware metalen worden gevonden in de onderlaag van een kunstgrasveld. Het is niet uit te sluiten dat deze stoffen in water of slib van afwateringskanalen kunnen worden gedetecteerd. Of deze stoffen daadwerkelijk in het water of slib terecht zijn gekomen, moet blijken uit de resultaten van de in antwoord 3 genoemde reguliere metingen die de waterschappen uitvoeren.

Vraag 5

Geeft de uitzending van Zembla u aanleiding extra onderzoek in te stellen en de normen voor het gebruik van kunstgraskorrels nader te beschouwen? Zo nee, waarom niet?2

Ik heb het RIVM opdracht gegeven de milieueffecten van de verspreiding van rubbergranulaat naar de omgeving in beeld te brengen. Op basis van dit onderzoek zal ik nader beschouwen of het beleid ten aanzien van rubbergranulaat aanpassing behoeft.

Vraag 6

Bent u bereid waterschappen aan te spreken op hun verantwoordelijkheid in deze zaak? Zo nee, waarom niet?

Als waterbeheerder en als bevoegd gezag voor het lozen van stoffen op oppervlaktewateren hebben de waterschappen een belangrijke rol bij de bescherming van de waterkwaliteit van sloten rondom sportvelden. Zoals aangegeven in antwoord 3 doen waterschappen als waterbeheerders veel verschillende metingen in de waterbodem en het oppervlaktewater om het algemene beeld van de kwaliteit in kaart te brengen. Er vindt regelmatig overleg plaats met de waterschappen. Ik zal in dat kader de zorg van uw Kamer onder de aandacht brengen.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Opinie: Maak Nederland nou eindelijk eens toegankelijk voor gehandicapten»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u een stand van zaken geven over de implementatie van het Verdrag van de Verenigde Natie (VN) inzake de rechten van personen met een handicap? Wat gaat goed? Waar ziet u concrete knelpunten? Wat is er in gang gezet om deze knelpunten op te lossen?

Op 28 maart jl. heb ik u het implementatieplan van het VN Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap (hierna: Verdrag) toegestuurd.
Het implementatieplan bevat in de kern vijf sporen, te weten: (1) Participatie, (2) Lokaal, (3) Goederen en diensten, (4) Rijk als organisatie en (5) Rijk als beleidsmaker. Het plan is opgesteld door de Alliantie, VNG, VNO-NCW en MKB-Nederland en het Rijk. Hierin schuilt de kracht van dit plan: partnerschap vanuit verschillende partijen. Samen zetten deze partijen de schouders onder het versterken van de beweging naar een inclusieve samenleving. Het betrekken van ervaringsdeskundigheid is een belangrijk element in het implementatieplan. In dat kader zullen knelpunten die personen met een handicap in de samenleving ondervinden waar nodig en mogelijk in deze aanpak worden betrokken.
Op 31 mei jl. heb ik tijdens het AO gehandicaptenbeleid met uw Kamer gesproken over de totstandkoming van het plan. Zoals ik in het debat heb toegelicht, is de volgende stap dat uitvoering wordt gegeven aan de vijf sporen van het plan. Daar wordt op dit moment door het Rijk en de partners invulling aan gegeven. Uw Kamer ontvangt, zoals ik in het debat heb toegezegd, voor het einde van dit kalenderjaar een voortgangsbericht over de aanpak.
Ondertussen krijgt de geleidelijke implementatie van het Verdrag in de praktijk wekelijks meer vorm met initiatieven van diverse partijen in het land. Deze initiatieven versterken het effect van de activiteiten die partners in het programma willen ondernemen. Zo lanceerde VGN in samenwerking met Ongehinderd recentelijk de wedstrijd voor de meest toegankelijke gemeente van 2018. Ook hebben diverse partijen in de Week voor Toegankelijkheid (2 t/m 6 oktober) activiteiten georganiseerd om aandacht te genereren voor het thema toegankelijkheid. In deze week heeft bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging van Poppodia en Festivals toegezegd dit thema onder de aandacht van haar leden te brengen aan de hand van een zevenpuntenlijst voor een toegankelijk poppodium.

Vraag 3

Krijgt u ook signalen dat het openbaar vervoer voor wat betreft bus, tram en metro nog niet volledig toegankelijk is voor mensen met een beperking?

Ja, die signalen ken ik.
Ik heb de petitie «Onbeperkt openbaar vervoer» op 2 oktober jl. in ontvangst genomen en daarover gesproken met de initiatiefnemers. Ik ben de initiatiefnemers van de petitie zeer erkentelijk voor hun inzet. Hun inzet en betrokkenheid is in mijn ogen een goed voorbeeld van hoe «niet zonder ons maar met ons», één van de uitgangspunten van het VN-verdrag, in de praktijk betekenis kan krijgen. In het gesprek met de initiatiefnemers heb ik aangegeven dat de petitie de urgentie bevestigt om verder te werken aan een toegankelijk openbaar vervoer in Nederland.
Er zijn duidelijke afspraken en regelgeving over het toegankelijk maken van het gehele openbaar vervoer. Die zijn neergelegd in het plan van aanpak toegankelijkheid openbaar vervoer en vervolgplannen daarop. Verder is in het Besluit Toegankelijkheid van het openbaar vervoer en de daarbij behorende regeling neergelegd welke toegankelijkheidsnormen gelden en ook hoe fasegewijs toegewerkt wordt naar een zo toegankelijk mogelijk openbaar vervoer. Dit is een groeimodel: in het Besluit Toegankelijkheid van het openbaar vervoer artikel 17 lid 1 staat dat alle nieuwe, vernieuwde en verbeterde voertuigen, haltes, stations en reisinformatie aan de toegankelijkheidseisen moeten voldoen.
In de petitie wordt ook verzocht om er voor te zorgen daar waar mogelijk en anders actief te stimuleren dat de stations en perrons voor alle vormen van openbaar vervoer tijdig worden aangepast, zodat er ook daadwerkelijk gebruik gemaakt kan worden van het (nieuwe) materieel.
Specifiek voor treinvervoer wordt gewerkt aan een volledig toegankelijk spoorsysteem. Dat betekent dat ProRail werkt aan toegankelijke stations en sporen, door de perrons op de juiste hoogte te brengen, liften en hellingbanen aan te brengen in stations en geleidelijnen aan te leggen. Als tussendoel geldt hierbij dat in 2020 minimaal 90% van de reizigers (=70% van de stations) van en naar volledig zelfstandig toegankelijke stations kunnen reizen. De NS koopt daarnaast toegankelijk materieel in. Zo zijn onlangs de 58 Flirts in gebruik genomen, met een gelijke instap. De treinen van andere treinvervoerders zijn al toegankelijk.
Gemeenten hebben met de Wmo 2015 de opdracht om zorg te dragen voor de maatschappelijke ondersteuning, waaronder begrepen het bevorderen van de toegankelijkheid van voorzieningen, diensten en ruimten voor mensen met een beperking en – meer in zijn algemeenheid de zelfredzaamheid en participatie van deze groep (art. 1.1.1. Wmo 2015). Gemeenten zijn gehouden periodiek een beleidsplan met concrete beleidsvoornemens ter vaststelling aan de gemeenteraad aan te bieden (art. 2.1.2. Wmo 2015), dit beleidsplan dient in het bijzonder aandacht besteed te worden aan de toegankelijkheid van voorzieningen, diensten en ruimten voor mensen met een beperking. Gemeenten zijn gehouden ingezetenen, waaronder mensen met beperkingen of hun vertegenwoordigers, bij beleidsvoering en de uitvoering daarvan te betrekken.
Zowel aan de kant van de vervoerders, als aan de kant van gemeenten zijn kaders waarbinnen aan toegankelijkheid voor mensen met een handicap moet worden gewerkt. Dat past binnen het implementatieplan voor het Verdrag. Mijn collega van Infrastructuur en Milieu bespreekt de voortgang van opdrachten aan de landelijke overlegtafel openbaar vervoer en spoor, waarbij alle betrokken partijen aan tafel zitten. Daarmee ligt het onderwerp mijns inziens bij de juiste partijen en heeft een aanvullende afspraak met de VNG op dit vlak geen toegevoegde waarde. Daar waar het in de uitvoering niet optimaal gaat, spreekt mijn collega, de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, vervoerders en decentrale overheden aan.

Vraag 4

Is het waar dat er nog niet bij alle bus-, metro- en tramhaltes rekening wordt gehouden met toegankelijkheid voor mensen met een beperking? Zo ja, bent u bereid om dit expliciet onderdeel te laten zijn van het implementatieplan van het VN Verdrag en dit te bespreken met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en de Kamer hier zo snel mogelijk over te informeren? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u in dat licht bereid om inhoudelijk te reageren op de petitie «Onbeperkt openbaar vervoer» van No Limits Network, aangeboden op maandag 2 oktober 2017? Wat gaat u doen met de aanbevelingen en verzoeken van deze petitie?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Kunt u bevestigen dat alle gemeentes een lokale-inclusie agenda hebben? Zijn er knelpunten op gemeentelijk niveau bij het opstellen en uitvoeren van een lokale-inclusie agenda? Zo ja, kunt u dit toelichten?

In antwoord op vraag 4 heb ik aangegeven dat elke gemeente op grond van de Wmo 2015 gehouden is specifieke beleidsvoornemens te formuleren gericht op het bevorderen van zelfredzaamheid en participatie, in het bijzonder het bevorderen van de toegankelijkheid van voorzieningen, diensten en ruimten voor mensen met een beperking. Ingezetenen, waaronder vertegenwoordigers van de doelgroep dienen hierbij betrokken te worden.
Er zijn geen centrale gegevens beschikbaar over het aantal gemeenten dat een inclusieagenda heeft. De uitvoering van het amendement Bergkamp – Van der Staaij, waarin de lokale inclusieagenda in de toelichting als middel is genoemd, wordt wel ondersteund via het implementatieprogramma. De indieners gaven de gedachte achter dit amendement weer in de toelichting: cultuurverandering en vernieuwing kan juist op lokaal niveau tot stand komen. Het amendement sluit dan ook goed aan op de ambitie in spoor 2 van het implementatieprogramma met de VNG als trekker. Spoor 2 heeft als ambitie om een impuls te geven aan bestaande en nieuwe inspanningen die ervoor zorgen dat inwoners van gemeenten volwaardig kunnen meedoen in de samenleving.
Op dit moment zijn er al diverse goede voorbeelden bij gemeenten. Bijvoorbeeld de inclusietrajecten in de gemeenten Woerden en Ede, de agenda 22 aanpak van de gemeente Utrecht of het recent gestarte project Rotterdam Onbeperkt. Daarnaast werken diverse gemeenten met andere benaderingen eveneens aan toegankelijkheid, participatie en inclusie. Zo zijn er handboeken toegankelijkheid opgesteld in onder meer Eindhoven, Zwolle en Nijmegen. En zo heeft de gemeente Utrecht een toegankelijkheidsstandaard opgesteld om de aandacht voor toegankelijkheid in alle fasen van bouwprocessen vast te leggen.
De bedoeling van spoor 2 van het programma is dat gemeenten die nog niet of beperkt aan de slag zijn, van deze en overige voorbeelden kunnen leren. Bovendien kunnen koplopers met elkaar innoveren en vernieuwen. Gemeenten kunnen hierbij de inclusieagenda als instrument hanteren. Maar in lijn met de gedachte achter de decentralisaties hebben gemeenten ook de beleidsvrijheid om – in goed overleg met hun ingezetenen – met andersoortige benaderingen te werken aan de uitvoering van het amendement c.q. de thema’s toegankelijkheid, participatie en inclusie.
Ik hoop daarnaast dat veel partijen een inclusieagenda opnemen in hun verkiezingsprogramma’s voor de verkiezingen volgend jaar op lokaal niveau.

Vraag 7

Hoe staat het met de toegankelijkheid van openbare toiletten voor mensen met darm-, maag- en nierproblemen? Kunt u aangeven wat de stand van zaken is met betrekking tot uw eerdere toezegging om dit met de VNG te bespreken en dit onderdeel te laten zijn van het implementatieplan? Zo nee, waarom niet?

Bij de VNG zijn hierover geen centrale gegevens beschikbaar. Zoals ook in antwoord op vraag 6 al aangegeven, is het – in lijn met de gedachte achter de decentralisaties – aan gemeenten om vorm te geven aan de implementatie van het verdrag. Er wordt dan ook niet bijgehouden of en op welke manier gemeenten dit specifieke onderwerp meenemen in hun lokale aanpak.
Een belangrijk uitgangspunt vanuit het Verdrag voor elke gemeente is om lokale ervaringdeskundigen te betrekken bij de totstandkoming van de aanpak, zodat lokaal een afweging kan worden gemaakt over de zaken die in dit kader worden opgepakt. Als de toegankelijkheid van openbare toiletten in bepaalde gemeenten in probleem vormt, dan kan dat in de dialoog tussen ervaringdeskundigen en de gemeente op lokaal niveau aan de orde komen aan de hand van concrete lokale praktijksituaties. Waar nodig kan op basis daarvan worden gewerkt.

Vraag 8

Kunt u deze vragen beantwoorden voor 20 oktober 2017?

Ja.

Vraag 1

Is het in de thuissituatie indiceren van intensieve kindzorg een voorwaarde van de opleiding Indiceren en organiseren door kinderverpleegkundigen?1 Zo nee, waarom niet?

Een verpleegkundige die indiceert in de thuissituatie moet voldoen aan het normenkader «indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving» van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Een voorwaarde qua opleiding die in dit normenkader is vastgelegd, is dat de indicatie alleen gedaan kan worden door een verpleegkundige met een hbo-opleiding. Partijen2 die betrokken zijn bij de zorg aan kinderen hebben hier nog een aanvullende eis bij geformuleerd in het Handvest Kind en Zorg. Namelijk dat kinderen altijd worden verpleegd en behandeld door professionals die specifiek voor deze zorg aan kinderen zijn opgeleid. Deze opleidingsvoorwaarde voor zorg aan kinderen geldt dus aanvullend op het bestaande normenkader van V&VN. De cursus «indiceren en organiseren van zorg aan kind en gezin in de eigen omgeving» waar in de vraagstelling aan wordt gerefereerd is een (bijscholings)cursus van V&VN kinderverpleegkunde die gevolgd kan worden in het kader van het op peil houden van kennis en vaardigheden.

Vraag 2

Deelt u de mening dat bij een (her)beoordeling van een zorgintensieve situatie, zoals de intensieve kindzorg, de wijkverpleegkundige in de thuissituatie in gesprek moet gaan met de ouders om zich er op deze manier van te vergewissen wat de feitelijke (thuis)situatie is in een dergelijke complexe zaak? Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet?

Zoals aangegeven gelden bij een indicatie door een verpleegkundige de uitgangspunten van het normenkader «indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving» van V&VN. Hierin staat benoemd dat gegevensverzameling en analyse gericht op de vragen en problemen van een individu en diens naasten (klinisch redeneren) van groot belang is bij het organiseren van zorg en stellen van een indicatie. Het in gesprek gaan met de patiënt in zijn eigen omgeving maakt daar meestal onderdeel van uit. Hierop kunnen echter uitzonderingen bestaan. Het maken van deze inschatting is onderdeel van de professionele autonomie van de verpleegkundige.

Vraag 3

Vindt u dat een verpleegkundige die namens de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) een herbeoordeling moet doen de wet- en regelgeving aangaande de intensieve kindzorg, te weten de Zorgverzekeringswet (Zvw), goed moet kennen? Zo ja, vindt u dat er hier – in dit specifieke geval – sprake van is? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

In het Beroepsprofiel verpleegkundige van V&VN is vastgelegd dat een verpleegkundige «bedrijfsmatig en zakelijk inzicht en kennis van de bekostiging van de zorg» moet hebben. Hieruit volgt naar mijn inzien dat een verpleegkundige die betrokken is bij de zorg voor kinderen met een intensieve zorgvraag voldoende kennis moet hebben van de voor dat vakgebied relevante gedeelten van de Zorgverzekeringswet. Daarbij gaat het onder andere om de vraag op welke zorg aanspraak bestaat op grond van de Zorgverzekeringswet.
Het is niet aan mij om in specifieke situaties een oordeel te geven over de kwaliteit van indicatiestellingen of herbeoordelingen. Indien iemand niet tevreden is met de indicatie van een verpleegkundige dan kan hij of zij dit het beste als eerste bespreken met de desbetreffende zorgverlener. Indien men het daarna nog steeds niet eens is met het oordeel van de verpleegkundige, dan kan er een second opinion worden aangevraagd via de zorgverzekeraar. Hierop zal de zorgverzekeraar zich baseren bij het in natura of per pgb vergoeden van de zorg.
Indien iemand een klacht heeft tegen een zorgverzekeraar dan zijn twee trajecten te onderscheiden: de interne klachtenafhandeling door de zorgverzekeraar enerzijds en de bemiddeling en geschilbeslechting door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) anderzijds. Als iemand via de interne regeling er niet uitkomt met de zorgverzekeraar dan kan hij zich wenden tot de SKGZ. Dit is een afhankelijke stichting opgericht door de Nederlandse Patiënten Federatie en Zorgverzekeraars Nederland. Vanuit de SKGZ kan de ombudsman zorgverzekeringen bemiddelen bij een klacht. Mocht dit niet volstaan dan kan men zich wenden tot de Geschillencommissie van de SGKZ. Deze commissie brengt na het bestuderen van alle informatie een bindend advies uit, waar de verzekerde en de zorgverzekeraar zich aan moeten houden. Tegen het bindend advies staat geen beroep open. Wel bestaat de mogelijkheid dit bindend advies marginaal te laten toetsen door de overheidsrechter.

Vraag 4

Op basis van welke regelgeving maakt deze wijkverpleegkundige bij intensieve kindzorg verschil tussen 24-uurs toezicht en 24-uurs zorg?

In het tweede lid van artikel 2.10 van de Zorgverzekeringswet (ook bekend als het IKZ-criterium) wordt gerefereerd aan permanent toezicht en aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Bij permanent toezicht gaat het om onafgebroken toezicht en/of observatie gedurende de gehele dag met betrekking tot fysieke functies, waarbij ouder/hulpverleners actief de vitale lichaamsfuncties van het kind moeten controleren en bewaken. Dit onderscheidt zich van 24 uur per dag zorg in de nabijheid waarbij gedurende de gehele dag de zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn maar geen permanente actieve observatie nodig is. Voor een nadere toelichting op de behoefte aan permanent toezicht en aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid verwijs ik u naar de factsheet «Zorg voor kinderen met een intensieve zorgvraag – Zorgverzekeringswet en de subgroep intensieve kindzorg (IKZ)» die ik op 3 november 2016 als bijlage bij mijn voortgangsrapportage over de zorg voor kinderen met een intensieve zorgvraag naar uw Kamer heb gestuurd (Kamerstukken 34 104, nr. 148)
Overigens vervalt dit tweede lid van artikel 2.10 van de Zorgverzekeringswet per 1 januari 2018. Hierover bent u door de Minister geïnformeerd in de brief »Basispakket Zvw per 2018» van 19 mei 2017 (Kamerstuk 29 689, nr. 828).

Vraag 5

Geldt het protocol gebruikelijke zorg van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) voor de Zvw-aanspraak wijkverpleging?

Met het protocol «gebruikelijke zorg Wlz» wordt een onderdeel van de beleidsregels indicatiestelling voor de Wlz van het CIZ bedoeld. Hierbij hanteert het CIZ de «richtlijn gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen met een normale ontwikkeling». In de richtlijn is per leeftijdsgroep aangegeven welke zorg ouders gewoonlijk aan hun kinderen bieden. Beroepsgroepen bepalen zelf welke richtlijn zij hanteren. In het geval van de Zorgverzekeringswet is er door de partijen uit de denktank3 «kinderen met een intensieve zorgvraag» voor gekozen om op basis van de beleidsregels van het CIZ een factsheet «kinderen met een intensieve zorgvraag – gebruikelijke zorg» te maken. Hier baseren kinderverpleegkundigen binnen de Zorgverzekeringswet zich op. Aanvullend is V&VN in opdracht van VWS bezig met een toolbox die wijkverpleegkundigen kan helpen bij het stellen van de indicatie. Het gaat om digitaal beschikbare hulpmiddelen die voor alle wijkverpleegkundigen toegankelijk zullen zijn. Hierin wordt ook aandacht besteed aan gebruikelijke zorg. De verwachting is dat de toolbox begin 2018 klaar zal zijn.

Vraag 6

Hoe vindt u dat bij intensieve kindzorg omgegaan moet worden met gebruikelijke zorg, mantelzorg en de inzet van grootouders? Is het correct om de situaties van intensieve kindzorg te vergelijken met de gezinssituaties waar geen sprake is van intensieve zorg? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Zoals ook in de factsheet «gebruikelijke zorg» is beschreven, is gebruikelijke zorg de normale, dagelijkse zorg die ouders geacht worden aan hun kinderen te bieden. Het is gebruikelijk dat ouders hun minderjarige kinderen (tot 18 jaar) verzorgen, opvoeden en toezicht bieden, ook als er sprake is van een kind met een ziekte, aandoening of beperking. Om deze reden worden handelingen die vallen onder gebruikelijke zorg in principe niet vanuit de Zorgverzekeringswet vergoed. Er is sprake van bovengebruikelijke zorg, als de voor het kind noodzakelijke zorg op het gebied van verzorging, verpleging en begeleiding uitgaat boven de zorg die een kind van dezelfde leeftijd redelijkerwijs nodig heeft. Dit kan betrekking hebben op de aard, frequentie en benodigde tijd voor de handelingen. Dit laatste biedt uitdrukkelijk ruimte om bij het onderscheid maken tussen gebruikelijke zorg en bovengebruikelijke zorg de context van het gezin mee te nemen. Immers gebruikelijke handelingen voor ouders zoals bijvoorbeeld voeding geven kunnen sterk verschillen in aard, frequentie en duur tussen een gezin met- en een gezin zonder intensieve zorgvraag. Dit laat onverlet dat ook in een situatie waarbij intensieve zorg nodig is, er sprake kan zijn van een bepaalde mate van gebruikelijke zorg.
Het is de keuze van het gezin om te bepalen wie zij bij de bij de zorg van een kind willen betrekken. Dit kan in de vorm van mantelzorg of als informele zorgverleners bekostigd vanuit een PGB.

Vraag 7

Deelt u de mening dat gebruikelijke zorg verschilt per leeftijd van een kind en dat bij een jong kind deze gebruikelijke zorg er anders uitziet dan bij een ouder kind en dat het ongepast is om te beweren dat alle zorg die gegeven moet worden aan een kind buiten de 40-urige werkweek als zodanig passende zorg is? Zo nee, waarom niet?

Ik deel uw mening dat gebruikelijke zorg verschilt per leeftijd, zoals dit ook in de factsheet «gebruikelijke zorg» is omschreven.
Bij het vaststellen van het aantal uren zorg dat een kind in de thuissituatie nodig heeft, is het feit dat ouders werken of willen gaan werken een factor. Dit is maatwerk. Het is aan de indicerend kinderverpleegkundige om te bepalen hoeveel uur zorg er nodig is waarbij de hele gezinssituatie moet worden meegenomen. Daarna komt pas de vraag hoe de zorg wordt geleverd, met een pgb of in natura. En wanneer het in pgb wordt geleverd, hoe de uren worden verdeeld over de zorgverleners. Waarbij geldt dat het aantal uur dat informele zorgverleners betaald mogen worden uit een pgb is gemaximeerd op 40 uur.

Vraag 8

Kunt u toelichten hoe er met gebruikelijke zorg dient te worden omgegaan bij een indicatiestelling aangaande intensieve kindzorg?

Zie mijn antwoord op vraag 5, 6 en 7.

Vraag 9

Deelt u de mening dat er veel meer sprake moet zijn van maatwerk en dus goed naar de specifieke thuissituatie gekeken moet worden?

Ik deel de mening dat er sprake moet zijn van maatwerk in de organisatie en de zorg rondom kinderen met een intensieve zorgvraag en hun gezinnen. Dat is ook de reden dat ik sinds 2015 jaarlijks subsidie verleen aan het de ontwikkelingen in het kader van het Medisch Kindzorg Systeem (MKS). Vanuit het MKS wordt gewerkt aan structureren van de zorg aan kinderen met een intensieve zorgvraag buiten het ziekenhuis. Waarbij niet alleen wordt gekeken naar de medische component maar ook naar wat er nodig is voor de persoonlijke ontwikkeling, de sociale netwerken van kind en gezin en veiligheid. Alleen dan kan er echt sprake zijn van maatwerk.

Vraag 10

Deelt u de mening dat uren van wijkverpleegkundigen beter besteed kunnen worden aan het verlenen van zorg in plaats van het elk jaar opnieuw indiceren van meervoudig en ernstig gehandicapte kinderen, waarvan het nu al duidelijk is dat zij hun hele leven zorg en ondersteuning nodig zullen hebben? Deelt u verder de mening dat de indicatiestelling voortaan op aanvraag van zorgprofessionals of ouders gedaan moet worden en niet op basis van het simpel verstrijken van een jaar? Zo nee, waarom niet?

Een wijkverpleegkundige die zorg in natura levert, doet haar werk door middel van een cyclisch proces, waarbij evalueren en indiceren hand in hand gaan met zorg verlenen. Ondanks dat het nu al duidelijk kan zijn dat iemand zijn hele leven zorg en ondersteuning nodig gaat hebben, kan de intensiteit van die zorg namelijk wel wisselen. Ook wordt met deze groep kinderen door de kinderverpleegkundigen gewerkt aan het aanleren van vaardigheden passend bij de ontwikkeling die dat kind kan maken. Alleen daarom al is het van belang om steeds na te gaan of de zorg die wordt ingezet nog passend is. Soms zal er meer zorg nodig zijn en soms minder.
Ook bij pgb-houders is het belangrijk dat regelmatig wordt bekeken of de zorgvraag nog in overeenstemming is met de indicatie en de zorg die beschreven staat in het zorgplan. Het zou dan ook onwenselijk zijn om herindicaties bij kinderen met een langdurige zorgvraag helemaal af te schaffen. Een toekenning voor een pgb wordt in het algemeen door verzekeraars voor maximaal twee jaar afgegeven. Daarna moet een nieuwe aanvraag worden ingediend, met daarbij een nieuwe indicatie. Het is aan de zorgverlener en de budgethouder om afspraken te maken of het nodig is dat de indicatie in de tussentijd wordt herzien.

Vraag 11

Deelt u de mening dat de aangenomen motie-Sazias c.s. nuancering behoeft in die zin dat daar waar wijkverpleegkundigen de plank misslaan hun advies niet altijd moet worden gevolgd?2

De motie Sazias- c.s. betreft mijn inziens een ander onderwerp. Hierop zal ik terugkomen in de volgende voortgangsbrief palliatieve zorg die voor het voorjaar van 2018 gepland staat.
Wat betreft de situatie dat iemand zich niet kan vinden in het oordeel van een wijkverpleegkundige verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 1

Kunt u bevestigen dat, naast onterechte strafrechtelijke veroordelingen, ook onterechte privaatrechtelijke uitspraken bij jeugdbeschermingsmaatregelen, zoals uithuisplaatsingen en ondertoezichtstellingen, grote schadelijke gevolgen voor de gedupeerden kunnen hebben?

Voorop staat dat de beslissing om een kind onder toezicht te stellen of uit huis te plaatsen een ingrijpende beslissing is, voor het kind, de ouders en voor andere betrokkenen. Een overzicht van het aantal «bij nader inzien onterechte privaatrechtelijke uitspraken» is echter niet te geven, omdat onduidelijk is wat de definitie daarvan is. De parallel met het strafrecht is bovendien niet te trekken. Het jeugdbeschermingsrecht is niet, zoals het strafrecht, gericht op het vaststellen van schuld en straf. In het jeugdbeschermingsrecht staat de bescherming van het kind voorop. Gelet op het ingrijpende karakter van ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing is het uiterst belangrijk dat de rapportages op basis waarvan deze beslissing (mede) wordt genomen, goed onderbouwd zijn. Maar tegelijkertijd kan niet altijd gewacht worden totdat feiten of omstandigheden volledig vast zijn komen te staan. Dit is diverse malen bevestigd door het Europese Hof voor de Rechten van de Mens (hierna: EHRM) in zaken waarin achteraf is gebleken dat de risicotaxatie voor het opleggen van kinderbeschermingsmaatregel onjuist was. De sociale en medische autoriteiten hebben een zorgplicht voor kinderen en kunnen niet altijd aansprakelijk zijn als echte en redelijke zorgen over de veiligheid van kinderen ten opzichte van hun familie achteraf onwaar blijken, aldus het EHRM.1
Indien een ouder van oordeel is dat een rechterlijke beslissing is genomen op basis van onjuiste of niet langer actuele gegevens, staat in de eerste plaats de mogelijkheid open van hoger beroep en cassatie, en eventueel de mogelijkheid van een verzoek tot opheffing van de maatregel.2 Wanneer een kind wordt teruggeplaatst bij de ouders, bijvoorbeeld omdat een verzoek tot uithuisplaatsing in hoger beroep is afgewezen, wordt het gezin hierbij begeleid. Terugplaatsing gebeurt fasegewijs, met opbouw van aantal en duur van contactmomenten en met aandacht voor het herstel van de relatie tussen ouders en kind. Deze hulp is omvat in het reguliere zorgaanbod dat gemeentes bieden.
Dit neemt niet weg dat onjuiste risicotaxaties uitermate nare gevolgen kunnen hebben. De Jeugdwet maakt daarom duidelijk dat de Raad voor de Kinderbescherming en de gecertificeerde instelling verplicht zijn feiten volledig en naar waarheid aan te voeren.3 Medewerkers van de gecertificeerde instellingen en de Raad voor de Kinderbescherming spannen zich in om het feitenonderzoek te verbeteren. Om hen hierbij te ondersteunen voer ik een motie uit waarin om een actieplan waarheidsvinding wordt gevraagd.4 In samenwerking met ouderorganisaties, Jeugdzorg Nederland, de Raad voor de Kinderbescherming en de rechtspraktijk wordt dit actieplan opgesteld. Het actieplan is naar verwachting begin 2018 gereed. Het actieplan moet eraan bijdragen dat ouders en kinderen zich beter gehoord en begrepen voelen in situaties waarin sprake is van complexe gezinsproblemen.

Vraag 2

Kunt u een overzicht geven van het aantal bij nader inzien onterechte privaatrechtelijke uitspraken bij jeugdbeschermingsmaatregelen? Zo ja, om hoeveel zaken gaat het over de jaren heen, dus ook voor de decentralisaties? Zo nee, bent u bereid om hier onderzoek naar te laten doen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Neemt de overheid, naast bij onterechte strafrechtelijke veroordelingen, ook bij onterechte privaatrechtelijke uitspraken bij jeugdbeschermingsregelingen haar verantwoordelijkheid om er alles aan te doen de schadelijke gevolgen zo veel mogelijk weg te nemen en gedupeerden zowel persoonlijk als maatschappelijk te rehabiliteren? Zo ja, kunt u toelichten welke mogelijkheden de overheid biedt voor ondersteuning van gedupeerden van foutieve besluiten bij jeugdbeschermingsregelingen? Biedt de overheid bijvoorbeeld ondersteuning om verstoorde relaties als het gevolg van hechtingsproblematiek zoals ouderverstoting te herstellen? Zo nee, bij welke organisaties kunnen de gedupeerden dan wel terecht voor ondersteuning?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Kunt u toelichten hoe wordt omgegaan met dossiers en gegevens in informatiesystemen in de keten van jeugdbescherming als daar foutieve informatie blijkt te staan, bijvoorbeeld als dit blijkt uit een bij nader inzien onterechte privaatrechtelijke uitspraak bij jeugdbeschermingsmaatregelen? Zouden deze dossiers en gegevens in informatiesystemen daartoe geschoond kunnen worden? Is meer uniformiteit wenselijk?

Mocht foutieve feitelijke informatie (bijvoorbeeld een verkeerd adres) in de rapportages blijven staan, dan zullen deze hierop worden aangepast. Ook een nieuwe uitspraak, bijvoorbeeld in hoger beroep, die ouders in het gelijk stelt, wordt standaard in het dossier bij de eerdere rapportage en uitspraak gevoegd.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het onderzoek «Onvoldoende doelmatigheid en transparantie in klinisch geneesmiddelenonderzoek» van de Universiteit Utrecht?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat een (deelse) verspilling van meer dan de helft van alle klinische geneesmiddelenstudies schokkend is? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe bent u van plan hierop te reageren?

Het bericht verwijst naar het proefschrift «Trials & Tribulations. Studies on the fate, transparency and efficiency of clinical drug trials»2. In het proefschrift wordt een «gouden standaard» aangehouden: publicatie in een peer-reviewed tijdschrift.
Dit is een streng academisch criterium. Als (nog) niet aan dit criterium wordt voldaan, betekent dit in de praktijk niet dat het geld en de energie verspild is. Resultaten zijn ook op andere wijze beschikbaar.
Zo is publiek maken van de resultaten van geneesmiddelenonderzoek3 sinds 2014 niet langer een keuze. Resultaten4 moeten binnen 12 maanden na het einde van de studie worden opgenomen in de Europese EudraCT-databank en vervolgens binnen 15 dagen in het openbare EU Clinical Trial Register.
Daarnaast geldt in Nederland sinds eind 20155 dat de resultaten van het onderzoek door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) openbaar toegankelijk worden gemaakt, tenzij daartegen bezwaar wordt gemaakt door de opdrachtgever van het wetenschappelijk onderzoek.
Dit biedt ruimte voor peer-review, ook buiten de gebruikelijke route van wetenschappelijke tijdschriften. De gegevens kunnen worden gebruikt voor het ontwerpen van toekomstige geneesmiddelenonderzoeken, het beperken van ongewenste beïnvloeding van evidence-based behandelrichtlijnen en klinische besluitvorming.
De CCMO heeft een statement over publicatiebeleid gepubliceerd, waarin onder meer is opgenomen dat afspraken over openbaarmaking/ publicatie tussen opdrachtgever en uitvoerder tevoren in het onderzoeksprotocol en onderzoekscontract moeten worden vastgelegd. Erkende METC’s zien er bij de beoordeling op toe dat afspraken tussen partijen over publicatie in het onderzoeksprotocol en contract zijn vastgelegd. Tot slot biedt het proefschrift handvatten voor het voorkomen van ontijdig en niet verantwoord stoppen van onderzoek. Verdere maatregelen lijken mij dan ook niet nodig.

Vraag 3

Waarom worden veel studies niet gepubliceerd? Heeft dit te maken met resultaten die onvoordelig zijn voor de onderzoekers of sponsor? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat een bias in de wetenschap over geneesmiddelen niet voor mag komen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, aan welke aanvullende maatregelen denkt u om dit te voorkomen?

Met de verplichting om alle geneesmiddelenonderzoek transparant en publiek toegankelijk te maken in databases wordt de publication bias tegengegaan. Resultaten zijn breder beschikbaar voor peer-review, het ontwerpen van toekomstige geneesmiddelenonderzoeken, het tegengaan van ongewenste beïnvloeding van evidence-based behandelrichtlijnen en klinische besluitvorming.

Vraag 5

Welke verdere maatregelen acht u nodig om de transparantie van klinisch geneesmiddelenonderzoek te verbeteren? Voor welke instanties ziet u hierin een rol weggelegd? Kan bijvoorbeeld een Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) ervoor zorgen dat studieresultaten en -protocollen op tijd transparant worden gemaakt? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u toelichten op welke termijn dit gaat gebeuren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Ziet u ook dat er verbeteringen bij de beloningsstructuur binnen academische en commerciële onderzoeksinstellingen mogelijk zijn? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke verbeteringen wilt u hierbij gaan aanbrengen?

De KNAW, NWO en de VSNU hebben in 2014 het Standard Evaluation Protocol 2015–2021 (SEP)6 voor de beoordeling van wetenschappelijk onderzoek vastgesteld. Het SEP biedt richtlijnen voor het evalueren en verbeteren van onderzoek en onderzoeksbeleid. Daarbij is duidelijk dat wetenschappelijke kwaliteit zich niet alleen laat meten aan de hand van wetenschappelijke publicaties en citatie-impact. De drie organisaties zijn verantwoordelijk voor het SEP en zijn eventuele opvolger in 2021. Ik ga er vanuit dat noties als in het onderhavige proefschrift worden meegenomen.

Vraag 1

Bent u ook zo geschrokken van de alarmerende berichtgeving dat jongeren die psychische problemen hebben soms wel 40 weken moeten wachten voordat ze eindelijk zorg en ondersteuning krijgen?1

Het onderzoek van Mediquest laat als totaalbeeld zien dat van bijna de helft van de jeugd GGZ aanbieders in de regio Utrecht de wachttijden niet vindbaar zijn. Als deze wachttijden al gepubliceerd worden, blijkt dat de gemiddelde aanmeldwachttijd¹ twee keer zo lang is dan er in de tijd van de Zorgverzekeringswet als aanvaardbaar werd beschouwd (4 weken). Dit kan oplopen tot 40 weken. Maar er zijn ook aanbieders die er in slagen om binnen 1,5 week kinderen in zorg te nemen. Verder toont de analyse aan dat de gemiddelde behandelwachttijd² ruim onder de landelijke treeknorm ligt. Mediquest wil met dit onderzoek gemeenten stimuleren om aanbieders te dwingen openbaarheid te geven van de wachttijden.
Een dergelijk goed en transparant inzicht van de wachttijden in de regio acht ik voor de jeugdigen, ouders, verwijzers en gemeenten van wezenlijk belang bij het maken van een passende keuze voor een aanbieder. Met gemeenten en jeugdhulpaanbieders zijn bestuurlijke afspraken gemaakt om wachttijden op regionaal niveau inzichtelijk te maken en afspraken hierover in de inkoopcontracten van 2018 te verwerken.

Vraag 2

Hoelang bent u al op de hoogte van deze problemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Naar aanleiding van het interpellatiedebat op 3 oktober in de gemeente Zeist, heeft de wethouder jeugd toegezegd dat er uiterlijk begin november meer duidelijkheid komt over de wachttijden in de regio en of er op dit moment kinderen onverantwoord moeten wachten. De aanbieders in de regio hebben overigens niet aangegeven dat dit het geval is.

Vraag 3

Waarom laten de aanmeldwachttijden zo’n grote spreiding zien? Kunt u uw antwoord toelichten?

Mediquest heeft niet onderzocht wat de oorzaak van de spreiding is. Wat wel te zien is, is dat aanmeldwachttijden toegespitst op een bepaalde diagnosegroep (als eet- en angststoornissen) hoger zijn dan wachttijden die niet op diagnose groep worden gepubliceerd. Hoe dan ook, gemeenten en aanbieders zijn gehouden zich tot het uiterste in te spannen om tijdig passende jeugdhulp te bieden binnen professioneel aanvaardbare termijnen. En met voorrang jeugdhulp te bieden als er sprake is van acute problematiek.

Vraag 4

Vindt u het acceptabel dat deze wachttijden ernstige gevolgen hebben, zoals zwaardere en/of complexere zorg met hogere maatschappelijke kosten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Gemeenten en (jeugd GGZ) aanbieders dienen zich tot het uiterste in te spannen om tijdige en passende hulp aan te bieden binnen professioneel aanvaardbare termijnen en met voorrang jeugdhulp te bieden als er sprake is van acute problematiek.

Vraag 5

Hoe is het mogelijk dat slechts 50% van de instellingen haar cijfers openbaar gemaakt heeft? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind dat percentage ook te laag. Er zijn bestuurlijke afspraken gemaakt met gemeenten en jeugdhulpaanbieders om wachttijden op regionaal niveau inzichtelijk te maken en afspraken hierover in de inkoopcontracten van 2018 te verwerken. In een recent bestuurlijk overleg met de gemeenten en branches van september jl., is het belang van transparantie in de wachttijden en de hierover eerder gemaakte afspraken nog een keer benadrukt.
Uit het onderzoek van Mediquest blijkt dat op dit moment nog niet alle cijfers openbaar zijn, in elk geval in de regio Utrecht. Dit betreffen zowel wachttijden voor vrijgevestigden als instellingen. Vooral vrijgevestigden publiceren geen wachttijden. De regio is wel bezig om dit beter in kaart te brengen. Zuid-Oost Utrecht is met enkele andere Utrechtse jeugdregio’s bezig om op bovenregionale schaal aan wachttijdmonitoring te gaan doen en deze informatie digitaal toegankelijk te maken.

Vraag 6

Hoe staat het met de uitvoering van de aangenomen motie-Raemakers/Kooiman over instellingen die gegevens over wachtlijsten en wachttijden gaan publiceren?2 Kunt u uw antwoord toelichten? Bent u bereid deze cijfers naar de Kamer te sturen?

Het onderzoek van het Nederlands Jeugd Instituut (NJI) naar wachttijden, dat uw Kamer bij brief van 2 juni 2017 heeft ontvangen, laat zien dat wachttijden in de jeugdhulp een veelkoppig en hardnekkig vraagstuk is. Niettemin zijn gemeenten en aanbieders gehouden zich tot het uiterste in te spannen om tijdig passende jeugdhulp te bieden binnen professioneel aanvaardbare termijnen. Gemeenten maken dit jaar afspraken over transparante wachttijden en -bemiddeling op het regionale niveau. Deze moeten vanaf 1 januari 2018 impact hebben.

Vraag 7

Bent u bereid een breder onderzoek te verrichten naar deze problemen over andere regio’s dan de regio Utrecht waar de bevindingen uit het onderzoek betrekking op hebben? Zo nee, waarom niet?

In het bestuurlijk overleg met gemeenten en branches van september jl. is afgesproken dat eind 2017 in kaart wordt gebracht in welke regio’s goede afspraken zijn gemaakt (en welke regio’s nog achterlopen) over hoe de zorgvraag zich ontwikkelt en hoe hierop wordt ingespeeld met capaciteit. Ook loopt hierin mee de stand van zaken rondom de inrichting van regionale expertteams per jeugdregio.
Deze teams van deskundigen kunnen in complexe situaties, waarin de reguliere hulpverlening er niet uitkomt of dreigt te komen een bindend advies uitbrengen voor het vinden van passende hulp voor jongeren met complexe psychische problemen.
Gezien de bovenstaande afspraken en de door het NJI geschetste problematiek voor het bijhouden van betrouwbare wachttijden, acht ik het door u genoemde bredere onderzoek niet nodig.

Vraag 8

Welke spoedmaatregelen zet u in om te zorgen dat deze jongeren zo snel mogelijk geholpen worden? Kunt u de Kamer hierover spoedig informeren?

Zie mijn antwoorden op de vragen 1 en 2.

Vraag 9

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden voor het algemeen overleg Suïcidepreventie op 2 november 2017?

Gegeven de kabinetswissel is het helaas niet gelukt de antwoorden voor 2 november te versturen.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichtgeving rondom de bloedtest die beschikbaar gesteld wordt voor omwonenden van chemieconcern Chemours?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat alleen de mensen die van 1970 tot 2012 in het door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in het eerste rapport aangegeven blauwe gebied hebben gewoond aanspraak kunnen maken op de bloedtest?2 Zo ja, wie heeft de afweging voor deze afbakening gemaakt? Zo nee, kunt u specificeren in welk gebied bewoners of oudbewoners in aanmerking komen?

Ja. Deze afweging is gemaakt in overleg met de betrokken gemeenten, zoals de motie Van Eijs/Kröger3 vroeg. Uit de eerder door het RIVM uitgevoerde steekproef, waarbij dezelfde gebiedsafbakening werd gehanteerd, bleek dat alleen bij mensen die én langdurig én dichtbij het fabrieksterrein hebben gewoond nu nog statistisch significant hogere waarden worden aangetroffen. Bij mensen die nog binnen het onderzoeksgebied wonen, maar verder weg van de bron, en bij mensen die pas na 2002 in het gebied zijn komen wonen werd in de steekproef geen verhoogde gemiddelde waarde gevonden. Daarmee zie ik geen inhoudelijke reden om het toepassingsgebied voor deze regeling te verruimen ten opzichte van de eerdere lokale regeling, die ook hetzelfde gebied heeft aangehouden.

Vraag 3

Deelt u de mening dat, indien enkel de bewoners in het door het RIVM aangegeven blauwe gebied voor de bloedtest in aanmerking komen, u de bewoners in feite blij maakt met een dode mus, aangezien een groot deel van dit gebied een dunbevolkt industriegebied betreft?

Nee, die mening deel ik niet. In het aangeduide gebied wonen nu circa 3.000 mensen. Een deel van hen zal al getest zijn, hetzij via een eerdere lokale regeling, hetzij via de steekproef die eerder door het RIVM is uitgevoerd of omdat zij werkzaam zijn bij een bedrijf dat medewerkers een test aanbood. Er zijn in het effectgebied nog steeds honderden mensen die zich niet eerder hebben laten testen en waarvoor deze regeling beschikbaar is. In tegenstelling tot de eerdere lokale regeling kent de nu aangeboden regeling geen leeftijdsgrens. Ook staat zij open voor voormalige bewoners van het gebied.

Vraag 4

Bent u bereid de bloedtest breder toegankelijk te maken voor meer omwonenden? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Hoe is de toegang tot de bloedtest op dit moment financieel geregeld?

Op 10 oktober hebben de colleges van burgemeester en Wethouders van Dordrecht, Sliedrecht en Papendrecht de wijze van uitvoering vastgesteld. Mensen die menen in aanmerking te komen voor deelname kunnen zich in de periode 23 oktober – 20 november 2017 bij hun gemeente melden voor een aanvraag. Er zijn voor deelnemers geen kosten verbonden aan de aanvraag of aan de test.

Vraag 6

Bent u bereid om met de betrokken gemeentes in gesprek te gaan over hoe eventuele financiële drempels kunnen worden weggenomen voor het deelnemen aan een bloedtest?

Zoals ik bij antwoord 5 heb aangegeven, is er geen sprake van een financiële drempel voor mensen die aan de regeling deelnemen.

Vraag 7

Bent u bereid om met de betrokken gemeentes in overleg te gaan over of mensen die in de omgeving hebben gewerkt in aanmerking komen voor een bloedtest?

Het bieden van een gezonde en veilige werkomgeving is allereerst een zaak van de eigen werkgever. Werknemers die menen dat zij op hun werkplek zijn blootgesteld aan een gevaarlijke stof kunnen zich daarom bij hun werkgever melden. Als de arbodeskundige daartoe aanleiding ziet, zou onderzoek aangeboden kunnen worden, zoals een bloedtest.
In de afspraken met de colleges van burgemeester en Wethouders en de daarop vastgestelde lokale uitvoering is daarom niet voorzien in deelname door (oud-) werknemers van bedrijven in het gebied.
Aangezien de periode van mogelijke blootstelling ruim veertig jaar omvat, is het niet ondenkbaar dat een voormalige werkgever niet meer bestaat en dat deze oud-werknemers geen aanspreekpunt in het gebied meer hebben. Om te voorkomen dat deze mensen geen mogelijkheid hebben om zich te laten testen, zal ik de gemeenten Dordrecht, Sliedrecht en Papendrecht vragen om, voor die gevallen waarin geen voormalige werkgever meer traceerbaar is, ook een test beschikbaar te stellen.

Vraag 8

Hoe wordt er voor gezorgd dat iedereen die nu wel voor een bloedtest in aanmerking komt daar ook weet van heeft?

De gemeenten zorgen voor adequate communicatie naar hun inwoners, onder andere via lokale media en huis-aan-huisberichten.

Vraag 9

Kunt u deze vragen afzonderlijk beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met de radiouitzending «Schimmige praktijken bij ZonMw»?1

Ja.

Vraag 2

Is bij de vijfjaarlijks evaluatie van ZonMw in 2016–2017 ook gezocht naar naleving van artikel 2.4 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bij de wijze van subsidieverstrekking, de samenstelling van expert- en programmacommissies, de omgang met bezwaren en enige andere activiteit die betrekking heeft op de subsidieverlening? In hoeverre had de evaluatiecommissie inzicht moeten zoeken of krijgen in de mate waarin de subsidieverlening van ZonMw voldoet aan de Awb, de eigen gedragscode van ZonMw en de gedragscode van de Koninlijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW)?

ZonMw is een zelfstandig bestuursorgaan (zbo). Zbo’s worden eens in de 5 jaar geëvalueerd. De meest recente evaluatie van ZonMw vond plaats in 2016–2017 en betrof de periode 2010–2015. Zowel het evaluatierapport als het verslag met de bevindingen zijn bij brief van 8 juni 2017 aan de Tweede en Eerste Kamer aangeboden (Kamerstukken II 2017/18, 30 850, nr. 44). Mijn reactie op de bevindingen volgt begin 2018. De evaluaties zijn verplicht op grond van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen.
De evaluatie was gericht op de doeltreffendheid en doelmatigheid van het zbo. Ook is beoordeeld of de aanbevelingen uit de vorige evaluatie zijn geïmplementeerd en op welke wijze de taakgebieden van ZonMw zich ontwikkelen. De aspecten zoals aan de orde gesteld in de radiouitzending waren geen onderwerp van de evaluatie. Daarvoor bestond destijds geen aanleiding.

Vraag 3

Klopt het dat de bezwarencommissie van ZonMw in de zaak, zoals besproken in de uitzending, constateert dat door ZonMw weliswaar dezelfde gedragscode belangenverstrengeling als de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) kent, maar evenwel sinds 2010 een onwettige uitzondering op de eigen gedragscode maakt door beoordelaars in commissies toe te staan zelf subsidieaanvragen in te dienen? Is deze of een vergelijkbare afwijking van de gedragscode belangenverstrengeling NWO ook gemaakt in enige code, voorschrift of structurele uitzondering bij NWO of NWO-instituten als SRON en NIOZ?

Tot eind 2015 kon het voorkomen dat commissieleden zelf aanvrager waren in een bepaalde subsidieronde door toepassing van een uitzonderingsclausule in de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw (artikel 4). Het betreffende commissielid verliet de vergadering zodra zijn of haar subsidieverzoek besproken werd en maakte nooit deel uit van de commissie die het pre-advies opstelde.
In genoemde bezwaarzaak van 2015 concludeerde de Commissie bezwaarschriften NWO/ZonMw dat de bestreden beslissing niet in stand kon blijven, vanwege strijdigheid met het bepaalde in artikel 2:4 Algemene wet bestuursrecht (Awb). Naar aanleiding daarvan is de toepassing van en het toezicht op naleving van de gedragscode voor alle ZonMw-commissies verscherpt. De uitzonderingsclausule is niet meer gebruikt.
NWO heeft naar aanleiding van de Argos uitzending ook een onderzoek uitgevoerd. Dat onderzoek heeft één individuele casus aan het licht gebracht waarbij sprake is geweest van een onvoldoende strikte hantering van de gedragscode (in de RAAK-PRO regeling). Een commissielid voor deze regeling diende in 2016 tevens een aanvraag in (maar was niet betrokken bij de beraadslagingen over het eigen voorstel). Naar aanleiding van dit onderzoek zijn met onmiddellijke ingang maatregelen getroffen om soortgelijke fouten in de toekomst te voorkomen.
Tevens is één specifieke call (Museumbeurzen ronde 2014–2015 en ronde 2015–2016) geïdentificeerd waarbij in sommige gevallen een bij een aanvraag betrokken persoon zitting had in een adviescommissie. In deze call werden aanvragen ingediend door individuele museummedewerkers. De directeur van de instelling van waaruit de aanvraag werd ingediend, trad als mede-aanvrager op. In de adviescommissie zaten vertegenwoordigers van de universiteiten en vertegenwoordigers vanuit het museale veld (dat waren in enkele gevallen de voornoemde museumdirecteuren die formeel mede-aanvrager waren) met aantoonbare wetenschappelijke onderzoekservaring. Bij de bespreking verliet de directeur van wie de kandidaat werd besproken, de zaal. De uiteindelijke beslissing over financiering van de aanvragen werd genomen door het toenmalige NWO-gebiedsbestuur Geesteswetenschappen. Voor deze gang van zaken is bewust gekozen vanwege het specifieke karakter en smalle omvang van het veld waarin dit onderzoek zich afspeelt. De werkwijze was vooraf met het veld gecommuniceerd via de call for proposals. Er zijn geen nieuwe calls voor Museumbeurzen.
De NWO-instituten (zoals SRON en NIOZ) voeren onderzoek uit en verdelen of verstrekken geen onderzoeksmiddelen. De Gedragscode Belangenverstrengeling is voor de medewerkers van deze instituten alleen van belang als deze zitting nemen in een adviescommissie van NWO of ZonMw die aanvragen voor financiering beoordeelt
Bij het onderzoek is ook gekeken naar de voormalige stichtingen die thans onder NWO vallen. Bij de voormalige Technologiestichting STW (STW), waarvan de taken thans onder het NWO-domein Toegepaste en Technische Wetenschappen vallen is van de ontheffingsmogelijkheid geen gebruik gemaakt.
Bij de voormalige Stichting voor Fundamenteel Onderzoek der Materie (FOM) waren bij rondes van het financieringsinstrument Vrije FOM-programma’s soms aanvragers in adviescommissies betrokken. De leden van deze adviescommissies waren niet uitgesloten van indiening. Het beoordelingspanel vroeg over elke ingediende aanvraag parallel advies aan een of meer relevante permanente adviescommissies. De uiteindelijke beslissing over financiering werd genomen door het beoordelingspanel. Op het optreden van mogelijke belangenverstrengeling werd door FOM scherp en geprotocolleerd toezicht gehouden. Zo was bij alle aanvragers (zoals bepaald in het reglement) vooraf bekend dat leden van de adviescommissies niet uitgesloten waren van indiening. Ook werd deze betrokkenheid bij de bespreking van aanvragen in de commissie geëxpliciteerd en waren leden van de adviescommissie niet aanwezig bij de bespreking van de aanvraag waar zij een betrokkenheid bij hadden. Deze instrumenten zijn in overleg met de onderzoeksgemeenschap vorm gegeven. De situatie waarin aanvragers in deze adviescommissies kunnen zijn betrokken komt sinds de overdracht van de granting-taken van FOM aan NWO in 2017 niet meer voor.
Van structureel gebruik van de uitzonderingsclausule van de Gedragscode Belangenverstrengeling was derhalve geen sprake. De Gedragscode Belangenverstrengeling biedt wel de mogelijkheid om uitzonderingen te maken. NWO zal de Gedragscode Belangenverstrengeling samen met ZonMw evalueren en vervolgens aanscherpen. Artikel 4 (uitzonderingsclausule) zal daarbij worden geschrapt.

Vraag 4

Worden door ZonMw voor alle categorieën subsidieprogramma’s dezelfde regels en richtlijnen aangaande subsidieverstrekking gehanteerd? Zo nee, welke verschillen bestaan er tussen de verschillende subsidieprogramma’s?

ZonMw kent twee typen programma’s: reguliere programma’s (waar ZonMw een besluitvormende rol heeft in het toekennen van subsidies) en programma’s waar ZonMw een meer faciliterende rol vervult. Bij de programma’s waar ZonMw een meer faciliterende rol speelt is geen sprake van competitie en/of neemt het bestuur van ZonMw niet het besluit over toekenning van de subsidie en/of is het bestuur van ZonMw niet de benoemer van de programmacommissie. Ook kan het gaan om toekenningen waaraan een al bestaande subsidierelatie ten grondslag ligt en/of om subsidierondes die alleen met particuliere middelen zijn gefinancierd.
Ik heb ZonMw inmiddels gevraagd om ook de zogenaamde niet-reguliere programma’s volgens de nieuwe standaarden en werkwijze uit te voeren.

Vraag 5

Wat is uw oordeel over de gang van zaken bij ZonMw zoals beschreven in het artikel?

Als zelfstandig bestuursorgaan is ZonMw uiteraard gebonden aan de eisen van de Awb. Een uitzonderingsbepaling bij de indiening en beoordeling van subsidieaanvragen (artikel 4 Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw) past daar niet bij. ZonMw heeft zich dit naar aanleiding van de bezwaarzaak eind 2015 gerealiseerd en heeft hier vervolgens naar gehandeld door de uitzonderingsbepaling met ingang van 2016 niet meer toe te passen. Deze verbetermaatregel kwam voort uit het advies van de onafhankelijke bezwaarschriftencommissie.
Ik vind mét ZonMW dat verdere aanscherping van de werkwijze en gedragscode noodzakelijk is om in de toekomst de schijn van belangenverstrengeling te voorkomen.
ZonMw treft de volgende maatregelen om de werkwijze verder te verbeteren:
Ik heb ZonMw in aanvulling hierop gevraagd om alle programma’s volgens de nieuwe standaarden en werkwijze uit te voeren.
Ik ga er vanuit dat de na 2015 aangepaste huidige werkwijze, inclusief de beschreven aanscherpingen, voldoende borging bieden voor een zorgvuldige wijze van subsidieverstrekking en het voorkomen van de schijn van belangenverstrengeling.

Vraag 6

Kunt u de antwoorden op bovenstaande vragen naar de Kamer sturen gelijk met de aanvullende informatie die u, zoals beschreven in uw brief d.d. 3 oktober 2017, aan ZonMw heeft gevraagd?

Ja.

Vraag 1

Kent u het bericht «Miljoenen aan subsidies onwettig verstrekt»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat belangenverstrengeling bij subsidieaanvragen te allen tijde voorkomen dient te worden?

Ja.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het niet toegestaan zou moeten zijn dat leden van een commissie die subsidieaanvragen beoordelen, zelf ook subsidieaanvragen kunnen indienen? Zo ja, hoe heeft dit dan toch kunnen gebeuren? Zo nee, waarom niet?

Wat mij betreft kan er geen misverstand over bestaan dat leden van een beoordelingscommissie niet betrokken kunnen zijn bij de beoordeling van hun eigen subsidieaanvragen. Artikel 4 van de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw (uitzonderingsclausule) maakte dit echter wel mogelijk. Naar aanleiding van een oordeel van de onafhankelijke bezwaarschriftencommissie van ZonMw in 2015 heeft ZonMw dan ook besloten om dit artikel met ingang van 2016 niet meer toe te passen. ZonMw zal de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw evalueren en vervolgens aanscherpen. Artikel 4 zal daarbij worden geschrapt.

Vraag 4

Dienen de betreffende aanvragen niet opnieuw beoordeeld te worden? Zo nee, waarom niet?

Door de uitzonderingsbepaling in de gedragscode van ZonMw is de schijn van belangenverstrengeling (conform artikel 2:4 Algemene wet bestuursrecht) onvoldoende bewaakt. Dat betekent echter niet zonder meer dat bij de besluitvorming door ZonMw over de toekenning van subsidies ook sprake is geweest van belangenverstrengeling.
Gelet op de checks and balances in het beoordelingsproces van subsidieaanvragen van ZonMw, zoals het referentenoordeel en het pre-advies, en het feit dat de uitzonderingsclausule vanaf 2016 niet meer is toegepast, bestaat er geen aanleiding om de betreffende aanvragen opnieuw te beoordelen. Ook praktisch gezien is het niet meer mogelijk om een subsidieronde uit 2015 over te doen aangezien de toegekende subsidie al aan onderzoek is besteed.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoeveel miljoenen aan subsidies op deze wijze verstrekt zijn en voor welke programma’s?

Uit het feitenrelaas van ZonMw, dat ik u tegelijkertijd met deze antwoorden toestuur, blijkt dat in een aantal gevallen de uitzonderingsclausule weliswaar is toegepast, maar dat was destijds conform de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw. Als de uitzonderingsclausule werd toegepast is in geen enkele van deze situaties een commissielid met directe betrokkenheid aanwezig geweest bij de bespreking van zijn of haar eigen aanvraag.
In de periode 2010–2015 is in 3.5% van het totale toegekende subsidiebudget van € 710 miljoen sprake geweest van directe betrokkenheid waarbij gebruik is gemaakt van de uitzonderingsclausule. In deze periode zijn een kleine 9.700 subsidieaanvragen in 316 subsidierondes ingediend. Van de 144 aanvragen waarbij sprake was van directe betrokkenheid zijn destijds 72 aanvragen (0,74% van 9.700) gehonoreerd.

Vraag 6

Bent u bereid ook andere jaren te laten onderzoeken bij ZonMw op deze onwettige toekenning van subsidies?

Er is geen sprake geweest van onwettige toekenning van subsidies. De analyse die ZonMw heeft uitgevoerd naar aanleiding van de berichtgeving over vermoedens van onrechtmatig verstrekte subsidies loopt van 2010 tot en met oktober 2017. Ik acht dit voldoende.

Vraag 7

Kunt u uitleggen waarom ZonMw deze werkwijze bij de programma’s Huisartsengeneeskunde en Ouderengeneeskunde nog steeds toestaat?

In december 2016 heeft ZonMw met de stichting SBOH besproken dat ook bij dit programma de uitzonderingsclausule uit de Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw niet langer wordt toegepast. SBOH is een non-profit organisatie en vervult de rol van werkgever van artsen die in opleiding zijn tot huisarts, tot arts voor verstandelijk gehandicapten of tot specialist ouderengeneeskunde. De SBOH financiert hun opleiding.
De werkwijze in dit programma Huisartsengeneeskunde en Ouderengeneeskunde is aangepast. In de lopende ronde in 2017 mogen commissieleden die zelf (mede)aanvrager zijn niet meer deelnemen aan de beoordelingscommissie.

Vraag 8

Waarom zijn de betreffende leden van de commissie van ZonMw niet uit hun functie gezet, nu zij zichzelf op deze manier met subsidiegeld hebben verrijkt?

De analyse van ZonMw heeft geen aanleiding gegeven om aan te nemen dat er sprake is van persoonlijke verrijking van commissieleden met subsidiegeld.

Vraag 1

Vindt u het acceptabel dat zorgmedewerkers ontslagen worden bij Zorgspectrum Het Zand, terwijl er juist duizenden mensen nodig zijn in de zorg?1 2

Vraag 2

Vindt u het acceptabel dat Zorgspectrum Het Zand een fors aantal zorgmedewerkers van niveau 1 en 2 en activiteitenbegeleiders wil ontslaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 3

Wat zijn de precieze oorzaken van deze grootste ontslagronde? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo neen, waarom niet?

Vraag 4

Bent u bereid om samen met sociale partners in te grijpen bij deze ontslagronde zodat voorkomen wordt dat zorgmedewerkers ontslagen worden, terwijl ze keihard nodig zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?