Vraag 1

Kunt u de duidelijk omlijnde definitie geven van wat regulier medisch behandelen inhoudt en zo ja, hoe luidt deze?

In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (artikel 2 Wkkgz) is vastgelegd wat goede zorg inhoudt. Goede zorg is zorg die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Hierbij handelen zorgaanbieders en zorgverleners in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard en de kwaliteitstandaard. Deze professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden worden ingevuld door het veld. Artsen en paramedische professionals zijn gehouden te handelen met inachtneming van de professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden. Zij richten zich in hun behandeling naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, gecombineerd met hun klinische expertise, rekening houdend met de verwachtingen en ervaringen van de cliënt. Daar hoort bij dat een cliënt begrijpelijk wordt geïnformeerd over de effectiviteit, aard, duur en neveneffecten van een behandeling. Belangrijk in de verhouding tussen arts en cliënt is dat de arts met de professionele standaard en kwaliteitstandaard een eigen verantwoordelijkheid heeft, die door de wensen van de cliënt niet opzij kunnen worden gezet.

Vraag 2

Welke juridische status heeft deze definitie?

Zie het antwoord op vraag 1 en de toelichting hierbij.

Vraag 3

Welke basis heeft de medische diagnose van genderdysforie of genderincongruentie (ervaren spanning tussen biologisch geslacht en de beleving van gender)?

Genderdysforie is opgenomen in het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). Dit is het psychiatrisch handboek/classificatiesysteem. Genderdysforie is het gevoel dat het geboortegeslacht niet past bij het gender dat iemand ervaart en wil uiten en het daarmee gepaard gaande lijden. Genderincongruentie is een duidelijke en aanhoudende ongelijkheid tussen het ervaren gender van een persoon en de bij de geboorte toegewezen sekse. Genderincongruentie is op zichzelf geen psychische stoornis. Genderincongruentie is wel opgenomen als aandoening in de International Classification of Diseases (ICD-11). Het Zorginstituut sluit zich aan bij de huidige opvattingen en begrippen (genderincongruentie en genderdysforie). Bij genderincongruentie kan er onder voorwaarden aanspraak worden gemaakt op behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet. Als sprake is van een somatische zorgvraag (inclusief de psychologische zorg en ondersteuning die daarbij horen), is de arts niet verplicht om de DSM-5 te gebruiken. Dat betekent dat een diagnose niet verplicht op grond van de DSM-5 moet worden gesteld, om te bepalen of somatische zorg voor transgender personen onder de basisverzekering valt. De diagnose kan daarom ook worden gesteld op basis van ICD 11. In de internationaal erkende «Standards of Care» van de World Professional Association for Transgender Health (WPATH)1 en in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch2 wordt benoemd wat nodig is om een diagnose te kunnen stellen en over te gaan tot behandeling. Zo staat in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch dat de diagnose genderincongruentie moet worden gesteld door een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog.

Vraag 4

Voldoet het medisch behandelen van genderincongruentie bij minderjarigen aan de definitie van regulier medisch behandelen, zoals gegeven in vraag 1?

Criteria voor de zorg voor kinderen en jongeren met gendervragen in Nederland zijn inmiddels uitvoerig beschreven in de Kwaliteitstandaard Transgenderzorg Somatisch, die is gebaseerd op internationale richtlijn van de Endocrine Society en de Standards of Care van de WPATH en de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg3. Eén van de vereiste criteria is dat de evaluatie en behandeling plaatsvinden in een samenwerkingsverband met expertise met structurele multidisciplinaire overleggen. Voorwaarde voor medisch handelen is een brede zorgvuldige evaluatie van jongeren.

Vraag 5

Mogen minderjarigen een medische behandeling krijgen voor genderincongruentie als niet wordt voldaan aan de criteria voor regulier medisch behandelen?

Minderjarigen die niet volgens de kwaliteitstandaarden worden geëvalueerd en begeleid mogen geen medische handeling ondergaan. Voor behandelingen van jongeren die jonger zijn dan 16 jaar wordt, indien er na zorgvuldige evaluatie voldaan wordt aan de behandelcriteria, alleen behandeling uitgevoerd na een uitvoerige mondelinge en schriftelijke informed consent procedure, ook van ouders/verzorgers, conform de WGBO. Dit geldt ook voor volwassenen. Voor de behandeling van kinderen en adolescenten zijn goede afspraken gemaakt. Deze beschrijven de eisen aan zorgverleners, voor specifieke behandelingen. Ik verwijs hiervoor naar de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch4.

Vraag 6

Is het feitelijk juist dat een genderbevestigende behandeling strikt genomen geen regulier medisch noodzakelijk handelen is?

Genderbevestigende behandeling bestaat uit behandeling met geslachtshormonen om de gewenste puberteitsverschijnselen te laten ontwikkelen. Zoals in het antwoord op vraag 3 al benoemd is een voorwaarde voor medisch handelen een brede en zorgvuldige evaluatie van jongeren. Indien voldaan wordt aan de geldende criteria dan is de behandeling met geslachtsbevestigende hormonen een noodzakelijke behandeling om jongeren met genderdysforie te behandelen en kan het uitstellen van de behandeling tot de leeftijd van 18 jaar negatieve consequenties hebben. Genderbevestigende behandelingen worden al meer dan 50 jaar in Nederland uitgevoerd; bij volwassenen sinds de jaren 70 van de vorige eeuw na goedkeuring door de Gezondheidsraad, vanaf de jaren 90 ook bij jongeren onder de 18 jaar.

Vraag 7

Kunt u bevestigen dat een medische behandeling van genderincongruentie bij minderjarigen een zeer ingrijpende behandeling is met levenslange gevolgen voor fysiek gezonde kinderen?

Hormonale behandeling bij minderjarigen kan bestaan uit puberteitsremming en/of geslachtsbevestigende behandelingen met geslachtshormonen. Zoals beschreven in het antwoord op vraag 6, gaat het dan om minderjarigen voor wie is vastgesteld dat behandeling wel degelijk medisch noodzakelijk is. Puberteitsremming leidt tot onderdrukking van de eigen productie van puberteitshormonen. Na het stoppen van deze behandeling komt de eigen productie weer op gang en daarom beschouwt men deze behandeling als reversibel. Puberteitsremming kan helpen om de mentale gezondheid te verbeteren. Echter, langetermijneffecten van deze behandeling zijn nog niet goed genoeg bekend en de voordelen moeten altijd afgewogen worden tegen de nadelen5. Daarom moet, voordat wordt overgegaan tot hormonale behandeling, een zorgvuldige psychologische beoordeling plaatsvinden inclusief aandacht voor de wilsbekwaamheid, naast medische counseling en counseling over vruchtbaarheid. Ook hier moeten de voor- en nadelen, van zowel het wel medisch handelen als óók van het niet medisch handelen, met ouders en de jongeren besproken worden. Behandeling volgt pas na uitgebreide informed consent procedure. Gedurende het gehele behandeltraject wordt de jongere begeleid door een multidisciplinair team. Vandaar dat elke stap in de behandeling nauwkeurig wordt genomen en gedocumenteerd wordt bijgehouden. De follow-up is hierbij gestandaardiseerd ingericht en om de lange termijn uitkomsten in kaart te brengen wordt in de behandelcentra onderzoek verricht.

Vraag 8

Kunt u bevestigen dat de Verenigde Naties (VN) een aanbeveling heeft gedaan om bestuurlijke maatregelen te nemen om alle niet-urgente medische ingrepen bij intersekse kinderen te voorkomen?

Ja, de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap heeft uw Kamer mede namens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hierover op 6 juli 20236 geïnformeerd.

Vraag 9

Klopt het dat de basis voor volledige autonomie (zelfbeschikking) van het kind wankel is, omdat juist de hersengebieden die bij langetermijnplanning zijn betrokken in het puberbrein nog onvoldoende zijn ontwikkeld?

De hersenen van jongeren zijn inderdaad in ontwikkeling. In de WGBO wordt daarom ook afhankelijk van de leeftijd de beslissingsbevoegdheid geheel bij ouders gelegd (kind jonger dan 12 jaar), bij het kind en ouders samen (12 t/m 15 jaar) en pas vanaf 16 jaar worden jongeren in staat geacht zelfstandig beslissingen over medische behandelingen te nemen. Natuurlijk verschilt de ontwikkeling per kind. Daarom is in de criteria voor behandeling ook opgenomen dat er een uitgebreide evaluatie en counseling voorafgaand aan een medische behandeling moet plaatsvinden. Hierbij moet beoordeeld worden of de jongere informed consent kan geven voor de betreffende behandeling. In de dagelijkse praktijk op genderpoliklinieken worden ouders ook zo veel mogelijk betrokken bij de behandeling van jongeren van 16 jaar oud (of ouder).

Vraag 10

Kunt u instemmen met de visie dat de uitwerking van de behandeling van genderincongruentie bij minderjarigen een maatschappelijke vraagstuk is dat de bevoegdheid van de medische beroepsgroep overstijgt, zodat de overheid verantwoordelijkheid neemt om te komen tot een brede doordenking van dit vraagstuk?

Ik heb met mijn brief van 9 mei 20237 twee onderzoeksrapporten op gebied van transgenderzorg aan uw Kamer gezonden. De twee onderzoeken en mijn reactie hierop geven aan dat de oplossing van de toegenomen zorgvraag niet enkel binnen de zorg gezocht kan of moet worden. Juist een brede gezamenlijke maatschappelijke inzet – van hulp, zorg en ondersteuning tot emancipatie en acceptatie – helpt om ook deze groep structureel een betere plek te geven in onze samenleving. De twee onderzoeken dragen naar mijn mening bij aan een brede doordenking van dit maatschappelijke vraagstuk. Daarnaast vindt er op dit moment een evaluatie plaats van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. In de al uitgevoerde oriënterende (literatuur)search ten behoeve van de evaluatie is ook gekeken naar richtlijnen/protocollen van andere landen. Deze richtlijnen, zoals onder andere de Standards of Care van de World Professional Association for Transgender Health (WPATH)8 en wetenschappelijke literatuur worden meegenomen in de actualiteitsbepaling van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. Het is aan veldpartijen om gezamenlijk, in de professionele standaard en kwaliteitsstandaarden, invulling te geven aan de vraag wat goede zorg is. Daarnaast blijft wetenschappelijk onderzoek en goede monitoring van belang.

Vraag 11

Hoe reflecteert u op het voorstel van de National Health Service (NHS) in het Verenigd Koninkrijk om puberteitsremmers alleen voor te schrijven voor minderjarigen binnen de setting van klinisch onderzoek?1

De NHS in Engeland heeft een onafhankelijke review laten uitvoeren met als doel de zorg aan kinderen en jongeren met vragen over hun genderidentiteit of genderincongruentie in het Verenigd Koninkrijk te verbeteren. Belangrijkste knelpunten die voortkomen uit het UK report (Cass report10) zijn:
Er zijn geen aanwijzingen dat bovenstaande knelpunten, met uitzondering van de wachtlijsten, in Nederland aan de hand zijn. Jongeren krijgen in Nederland zorg op maat en elke vervolgstap wordt zorgvuldig afgewogen met het hele team en de betrokkene zelf. Zowel op zorgverleners als op ouders rust hier dus een belangrijke verantwoordelijkheid. In Nederland worden alle kinderen en jongeren begeleid volgens een goed gedocumenteerd zorgpad. Alle stappen in de begeleiding en behandelingen vinden plaats na intensieve psychologische evaluatie waar ook rekening wordt gehouden met psychiatrische comorbiditeit. Hiervoor wordt ook samengewerkt met andere hulpverleners en de GGZ. Alle beslissingen worden in een multidisciplinair team samen besproken. Elke stap in de behandeling wordt nauwkeurig gedocumenteerd en de follow-up is gestandaardiseerd ingericht. Jongeren en ouders worden zowel mondeling als ook schriftelijk uitvoerig ingelicht over de voor- en nadelen van de behandeling. Bij het Amsterdam UMC vindt al jaren langdurige follow-up cohortonderzoek plaats zowel naar de medisch somatische als psychologische uitkomsten bij alle jongeren die daar aangemeld en eventueel medisch behandeld worden11. Voor lange termijn monitoring is een biobank opgezet bij het Radboudumc12. In Nederland vindt transgenderzorg plaats in de reguliere zorg, maar met een lange onderzoekstraditie die nauw verbonden is met de zorg die in een zorgvuldig multidisciplinair verband aangeboden wordt. Wetenschappelijk onderzoek is en blijft noodzakelijk om meer bewijs over de voor- en nadelen van hormoonbehandeling bij jongeren te verkrijgen. Dit is realiseerbaar doordat hormonale behandeling uitsluitend in gespecialiseerde centra plaatsvindt waar data structureel verzameld worden en wetenschappelijk onderzoek wordt verricht.

Vraag 12

Hoe waardeert u de uitspraak «outside of a research setting, puberty suppressing hormones should not be routinely commissioned for children and adolescents who have gender incongruence/dysphoria»?

Tot nu toe komt het meeste onderzoek op de vragen of een medisch genderbevestigend traject op jonge leeftijd veilig is (do no harm), of jongeren op jonge leeftijd zo’n beslissing kunnen nemen (of erop terugkomen, detransition) en of er voldoende evidence voor de effectiviteit van vroeg medisch ingrijpen is, uit Nederland. De vraag die op dit moment toenemend in het buitenland, onder andere in het Verenigd Koninkrijk, gesteld wordt is of deze, over het algemeen positieve, uitkomsten ook geldig zijn in andere landen. In de voorgestelde beleidsaanpassingen in het Verenigd Koninkrijk en Zweden is onder andere het advies dat men de zorg meer gaat academiseren. Transgender jongeren kunnen dan alleen in een onderzoeksdesign medische behandeling krijgen.
In Nederland bestaat er al jaren een sterke onderzoekstraditie rondom genderbevestigende behandeling bij volwassenen en adolescenten, in tegenstelling tot verschillende Europese landen en Noord-Amerika.

Vraag 13

Kunt u aangeven hoe in 2019 werd omgegaan met het voorschrijven van puberteitstemmers bij minderjarigen in Zweden, Finland en het Verenigd Koninkrijk? Kunt u ook aangeven welke wijzigingen in de behandelrichtlijnen zich hebben voorgedaan sinds 2019?

Zweden, Finland en het Verenigd Koninkrijk hebben hun aanpak van transgenderzorg gewijzigd of zijn daarmee bezig. De regeringen van die landen hebben ingegrepen door onderzoek naar de voor- en nadelen van de behandeling te laten analyseren. Vanwege onvoldoende aanwijzingen voor de veiligheid en effectiviteit van de behandeling is medische transgenderzorg voor jongeren in Finland en Zweden nu nog alleen bij uitzondering mogelijk. Dat er nog zoveel onduidelijk is over de veiligheid en over het effect van de behandeling is in sommige landen reden om te pleiten voor grote terughoudendheid. Terwijl in Nederland die onduidelijkheid wordt gezien als een stevig maar aanvaardbaar risico, waarbij de overweging wordt gemaakt dat het ontzeggen van zorg aan een grote groep transgender jongeren ook schadelijk is voor de mentale gezondheid13. De overheid bemoeit zich niet met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen, voor zover het medisch-inhoudelijke overwegingen betreft. Het is aan veldpartijen om gezamenlijk, in professionele standaard en kwaliteitsstandaarden, invulling te geven aan de vraag wat goede transgenderzorg is. Er vindt er op dit moment, in opdracht van ZonMw en met subsidie van het Ministerie van VWS, een evaluatie plaats van de bestaande Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. In de al uitgevoerde oriënterende (literatuur)search ten behoeve van de evaluatie is ook gekeken naar richtlijnen/protocollen van andere landen. Deze richtlijnen, zoals o.a. die van Zweden en de Standards of Care van de World Professional Association for Transgender Health (WPATH)14 en wetenschappelijke literatuur, worden meegenomen in de actualiteitsbepaling van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch.

Vraag 14

Is de trend in het Verenigd Koninkrijk, Zweden en Finland naar inzetten op psychosociale en psychologische ondersteuning van minderjarigen met genderdysforie in plaats van medisch ingrijpen een trend die in Nederland ook navolging zou moeten vinden? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 13. De overheid bemoeit zich niet met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen voor zover het medisch inhoudelijke overwegingen betreft. Overigens hebben veel jongeren al psychologische ondersteuning in de periode dat zij op de wachtlijst staan voor een eerste afspraak bij een genderkliniek. Psychologische zorgverlening maakt ook deel uit van de multidisciplinaire aanpak waarbij de verschillende betrokken medische disciplines samenwerken rondom de medische genderbevestigende behandeling.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het commerciële huisartsenbedrijf Co-Med een huisartsenpraktijk in Bergen op Zoom wil overnemen?1

In beginsel staat het elke partij in Nederland vrij om een huisartsenpraktijk te starten of over te nemen als zij aan de geldende wet- en regelgeving voldoen. Zoals ik uw Kamer in het commissiedebat eerstelijnszorg van 5 juli jongstleden heb laten weten, wil ik een bevoegdheid voor de NZa creëren om voorgenomen overnames door partijen waar een onderzoek door de toezichthouders in de zorg naar loopt, gedurende die onderzoeken stop te kunnen zetten. Ik onderzoek daarom, zoals ook toegezegd in dat commissiedebat, welk wettelijk instrumentarium de NZa daartoe zou moeten krijgen. Naar huidige verwachting vergt een dergelijke bevoegdheid een wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg. Ik zal uw Kamer daar voor het eind van dit jaar over informeren.

Vraag 2

Heeft de praktijk niet laten zien dat de huisartsenzorg niet in veilige handen is bij dit soort commerciële partijen, gezien de misstanden in onder andere Reusel en Pijnacker?2, 3

De IGJ en NZa houden toezicht op huisartsenzorg. Voor elke partij gelden dezelfde regels. In het geval van Pijnacker (Centric Health) heeft de IGJ handhavend opgetreden. Ook naar Co-Med loopt een onderzoek. Ik wacht de uitkomsten hiervan af en vertrouw erop dat de IGJ waar nodig maatregelen neemt. Uit het onderzoek van de IGJ zal blijken of het om incidenten gaat of om structurele problemen bij de betreffende aanbieders. De IGJ voert samen met de NZa ook een onderzoek uit naar het bredere fenomeen van ketenvorming binnen de huisartsenzorg. De toezichthouders zullen, waar nodig, hun toezichtstrategie aanpassen. Daarnaast ben ik voornemens om een onderzoek uit te zetten om zorgbreed beter inzicht te krijgen op de daadwerkelijke (positieve en negatieve) effecten van private equity in de zorg op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Ik zal uw Kamer over de uitkomsten van het onderzoek informeren.

Vraag 3

Bent u nog steeds van mening dat het hier gaat om «innovatieve ketens»?4 Kan er door de effecten die overnames door dit soort partijen hebben op de kwaliteit en de toegankelijkheid van zorg niet beter worden gesproken over «destructieve ketens»?

Onder andere de toegenomen werkdruk, arbeidsproblematiek en de toegenomen zorgvraag door bijvoorbeeld vergrijzing vragen om innovaties om de huisartsenzorg toegankelijk te houden. Deze innovaties betreffen soms digitalisering, maar we zien ook nieuwe organisatievormen van huisartsenzorg ontstaan. Tegen de achtergrond van de tekorten is dit een logische ontwikkeling. Zoals ik onlangs in reactie op verschillende Kamervragen heb aangegeven, vergt het een zorgvuldige afweging van de kansen en risico’s van deze nieuwe vormen van huisartsenzorg.

Vraag 4

Maakt u zich zorgen over de opkomst van dit soort commerciële huisartsenketens?

Ik zie dat zich risico’s voor kunnen doen bij overnames door dergelijke ketens, bijvoorbeeld wanneer het realiseren van (uitkeerbare) winst een groter belang krijgt dan de kwaliteit of de toegankelijkheid van zorg. Ik ben echter geen voorstander van een algemeen verbod op overnames van zorgaanbieders door ketens. Wel bezie ik, zoals beschreven in de antwoorden op vraag 1 en 2, of aanvullende maatregelen nodig zijn om risico’s verder in te dammen.
Ook in de huidige situatie zijn er al verschillende manieren om ongewenste risico’s tegen te gaan. Onze toezichthouders, de IGJ en de NZa, zien erop toe dat zorgaanbieders zich houden aan de bestaande regelgeving rond kwaliteit en toegankelijkheid van zorg.
Ik zie daarnaast een belangrijke rol voor huisartsen, regionale huisartsenorganisaties en zorgverzekeraars bij het toekomstbestendig inrichten van de huisartsenzorg in hun regio. Door gericht beleid te voeren rondom de arbeidsmarkt en het praktijkhouderschap en duidelijke afspraken te maken over de (eisen aan) regionale samenwerking, kunnen deze partijen gezamenlijk sturen op voldoende en kwalitatief goed aanbod van huisartsenzorg in de regio. Op die manier kunnen partijen ook voorkomen dat ongewenste overnames plaatsvinden die niet passen bij het beleid van de betreffende regio. Daarnaast blijf ik bestaande praktijkhouders oproepen om geen goodwill te vragen bij de overdracht van hun praktijk, om zo geen onnodige drempels op te werpen voor jonge huisartsen om praktijkhouder te worden.

Vraag 5

Bent u het ermee eens dat de opkomst van dit soort ketens moet worden tegengegaan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u bereid om een stop in te stellen op overnames van huisartsenpraktijken door commerciële bedrijven, in ieder geval totdat er een aanpak is ontwikkeld om het opkopen van huisartsenpraktijken tegen te gaan naar aanleiding van de motie Hijink/Van den Berg?5

Naast wat partijen zelf kunnen doen en het doorlopende toezicht van de IGJ en NZa ga ik, zoals aan uw Kamer toegezegd in het commissiedebat eerstelijnszorg van 5 juli, de mogelijkheden verkennen om in concrete gevallen, waarin toezichthouders op basis van signalen gericht onderzoek doen naar het handelen van bepaalde zorgaanbieders, de NZa de wettelijke bevoegdheid te geven om gedurende de looptijd van die onderzoeken overnames door betreffende partijen te verbieden. Ik vind het namelijk belangrijk dat in deze situaties de betreffende zorgaanbieder alle aandacht en energie steekt in het verbeteren van de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg en niet in het overnemen van nieuwe praktijken. Naar verwachting vergt een dergelijke bevoegdheid een wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg. Ik zal uw Kamer daar voor het eind van dit jaar over informeren.

Vraag 7

Bent u bereid om deze vragen voor het commissiedebat over Eerstelijnszorg te beantwoorden?

Helaas was het, gezien de korte tijdslijn, niet mogelijk om deze set te beantwoorden voor het commissiedebat.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Chemiebedrijf DuPont kende risico’s van pfas al decennia en zweeg»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u vanuit ethisch perspectief reflecteren op het handelen van DuPont met betrekking tot de informatie over de gezondheidseffecten van pfas?

De risico’s van PFAS staan volop in de belangstelling. Er is de laatste jaren steeds meer bekend geworden over de schadelijkheid van PFAS, onder meer door verbeterde meettechnieken. Ook weten we dat PFAS wijdverspreid zijn. PFAS komen voor in producten die we dagelijks gebruiken, in het milieu en in ons voedsel. Daarom is het belangrijk de productie en het gebruik van PFAS aan banden te leggen en heeft Nederland het voortouw genomen om te komen tot een Europees verbod op PFAS. Ook moeten emissies naar water, lucht en bodem zoveel mogelijk beperkt worden. Waar PFAS al in ons leefmilieu aanwezig is, moet de verspreiding voorkomen worden. Ten slotte is het belangrijk dat mensen zo min mogelijk PFAS binnenkrijgen. In het verlengde hiervan is het sterk af te keuren indien bedrijven informatie achterhouden over de vervuiling van water, bodem of grondwater en daarmee over de impact die dit heeft op de gezondheid van mensen. Of dit strafrechtelijk door de beugel kan is aan het OM om te beoordelen. Het OM overweegt om het strafrechtelijk onderzoek uit 2016 te heropenen en zal hier naar verwachting in het najaar een beslissing over gaan nemen. Zie ook de beantwoording van vraag 2 van de schriftelijke vragen van het lid Bouchallikh (2023Z11780).

Vraag 3

Deelt u de conclusie dat DuPont/Chemours essentiële informatie over de gezondheidseffecten van pfas bewust heeft achtergehouden?

Het is aan het bevoegd gezag om te beoordelen of bij de vergunningaanvraag alle relevante gegevens zijn verstrekt en of er, als dat niet het geval is, er reden is om de vergunning in te trekken of te wijzingen. Voor wat betreft het strafrechtelijk onderzoek; zie ook de beantwoording van vraag 2 van de schriftelijke vragen van het lid Bouchallikh (2023Z11780).

Vraag 4

Vindt u dat DuPont/Chemours eerder zijn kennis over de gezondheidseffecten van pfas had moeten delen? Zo ja, in welk stadium en met welke overheidsorganen?

Als onderdeel van de indieningsvereisten bij de aanvraag van een milieu- of watervergunning moet een bedrijf op grond van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) en de Regeling omgevingsrecht (artikel 4.1) respectievelijk de Waterwet en de Waterregeling (artikel 6.21) het bevoegd gezag alle relevante informatie verstrekken. Het betreft dan bijvoorbeeld informatie over de te verwachten emissies en de impact die deze emissies hebben op het milieu en de waterkwaliteit. Hieronder valt ook een karakterisering naar aard, samenstelling, eigenschappen, hoeveelheid en herkomst van de stoffen die worden geloosd. Op basis van deze informatie beoordeelt het bevoegd gezag of een vergunning kan worden afgegeven. Na afgifte van de vergunning is het bedrijf verplicht om zich te houden aan in de in vergunning opgenomen emissie-eisen, de minimalisatie van de eventuele emissie van zeer zorgwekkende stoffen (ZZS) en monitorings- en rapportageverplichtingen. Daarnaast rust op een bedrijf als Chemours een zorgplicht. In de dagvaarding van de gemeenten Dordrecht c.s. wordt hierover van de rechter een oordeel gevraagd. Het is dus aan de rechter om hierover een oordeel te vellen.

Vraag 5

In hoeverre denkt u dat het achterhouden van informatie over de gezondheidsrisico’s van pfas door DuPont/Chemours de komst van strengere pfas-normen heeft vertraagd?

Het is achteraf niet vast te stellen of het mogelijk achterhouden van informatie over de gezondheidsrisico’s de ontwikkelingen in het normenkader heeft vertraagd.

Vraag 6

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Chemiereus 3M schikt pfas-rechtszaken in VS voor 10 miljard dollar»?2

Ja.

Vraag 7

Hoe kijkt u naar deze schikking en ziet u een parallel tussen de situatie in Nederland met DuPont/Chemours?

Het is bij het kabinet niet bekend wat de specifieke details van deze schikking zijn, maar het is positief om te zien dat bedrijven verantwoordelijkheid nemen voor schade die zij veroorzaakt hebben.

Vraag 8

Deelt u de mening dat meer kennis over de effecten van pfas op milieu en gezondheid van mensen kan leiden tot een rechtvaardigere schadeafhandeling?

Ja. In opdracht van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat heeft CE Delft in februari 2023 het Handboek Milieuprijzen 2023 opgeleverd. Milieuprijzen dienen als een maatstaf voor het verlies aan welvaart dat optreedt wanneer één extra kilogram van een vervuilende stof in het milieu wordt gebracht. Het gebruik van milieuprijzen biedt een gestandaardiseerde manier om de impact van milieuvervuiling te kwantificeren en te vergelijken met andere maatschappelijke kosten en baten. In het Handboek Milieuprijzen 2023 zijn echter nog geen milieuprijzen opgenomen voor PFAS. Een andere methodiek en meer kennis over aanwezigheid en effecten van PFAS is daarvoor nodig. Zie ook het antwoord op vraag 6 van de schriftelijke vragen van het Lid Hagen c.s. (2023Z12309).

Vraag 9

In de VS schatten onderzoekers de «kosten voor het behandelen van ziektes die kunnen worden toegerekend aan blootstelling aan PFAS» op $62,6 miljard3. Kunt u een vergelijkbare schatting voor Nederland delen?

Voor Nederland is een dergelijke inschatting niet voorhanden.

Vraag 10

Bent u bereid in het eerder door u aangekondigde landelijke onderzoek naar pfas, onderzoeksvragen op te nemen die kunnen leiden tot een schatting van de totale gezondheidsschade die aan pfas kan worden toegekend in Nederland?

Het RIVM PFAS vervolgprogramma is primair gericht op het verlagen van de blootstelling van deze stoffen. De gegenereerde kennis draagt ook bij aan een verdere kennisopbouw over de impact van PFAS. Zie ook het antwoord op vraag 6 van de schriftelijke vragen van het Lid Hagen c.s. (2023Z12309). Het programma is niet gericht op het beprijzen van schade door de aanwezigheid van PFAS.

Vraag 11

Zijn u onafhankelijke onderzoeken bekend over de causaliteit tussen kanker en pfas?

Ja, in de literatuur zijn verschillende studies gepubliceerd waarin de relatie tussen blootstelling aan PFAS en kanker is onderzocht. Het merendeel van deze onderzoeken zijn gericht op PFOA en PFOS. Over andere PFAS is veel minder bekend.
PFOA is onderzocht in proefdieren en in epidemiologische studies, in drie verschillende soorten populaties: werknemers in chemische fabrieken die PFOA produceren of gebruiken, omwonenden van chemische fabrieken die het (drink)water verontreinigen met PFOA, en de algemene bevolking. Erkende instanties als het Internationaal Agentschap voor kankeronderzoek (IARC), de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) en het Amerikaanse Agentschap voor Milieubescherming (US EPA) hebben deze onderzoeken integraal beschouwd en daar een onafhankelijk wetenschappelijk oordeel over gegeven.
Het IARC heeft PFOA geclassificeerd als «mogelijk carcinogeen voor de mens» (categorie 2B), op basis van studies in mensen en in proefdieren. In de epidemiologische studies vond IARC bewijs voor een relatie tussen PFOA-blootstelling en kanker van de teelballen en nieren in populaties van werknemers en hoog-blootgestelde omwonenden van PFOA fabrieken in Amerika. Bewijs van mogelijke kankerverwekkendheid van PFOA in proefdieren vond IARC in studies in ratten waarin een relatie werd gevonden voor kanker van de teelballen (Leydig cellen), lever en alvleesklier. Verder werden aanwijzingen gevonden voor promotie van levertumoren door PFOA In ratten en regenboogforellen (IARC, 2016).
Volgens EFSA zijn PFOS, PFNA en PFDA levertumor promotoren gebleken in regenboogforellen (EFSA, 2020). EFSA concludeerde dat er onvoldoende bewijs is voor carcinogeniteit van PFOS en PFOA bij mensen uit epidemiologische studies, maar dat beide stoffen wel kanker veroorzaken in ratten (EFSA, 2020).
US EPA vond dat er een «suggestief bewijs van carcinogeen potentieel» is voor PFOA (US EPA, 2016a), PFOS (US EPA, 2016b) en GenX stoffen (US EPA, 2018). Voor PFOS en GenX stoffen was dit oordeel voornamelijk gebaseerd op aanwijzingen voor kanker van de lever (zowel PFOS als GenX stoffen) en alvleesklier (alleen GenX stoffen) in ratten.
In Europa hebben de beschikbare studies met verschillende PFAS geresulteerd in een classificatie als kankerverwekkend categorie 2 («verdacht van het veroorzaken van kanker») onder de CLP Verordening4. Momenteel is dat het geval voor PFOA, PFOS, PFNA en PFDA en diverse zouten hiervan. Deze categorie komt overeen met categorie 2B van IARC. Diverse andere PFAS die in Europa geregistreerd zijn onder de REACH Verordening5 zijn door de registranten zelf geclassificeerd als verdacht van het veroorzaken van kanker categorie 2 of categorie 1A/B («kan kanker veroorzaken»).

Vraag 12

Zo nee, bent u bereid om hiernaar een onafhankelijk onderzoek te laten uitvoeren of de vraag op te nemen in het landelijk onderzoek naar pfas?

In aanvulling op het antwoord bij vraag 11: de GGD ZHZ heeft tussen 2016 en 2019 verschillende onderzoeken gedaan naar het optreden van kanker in het gebied rond de chemische fabriek Chemours in Dordrecht en enkele gebieden in de regio. Bij deze onderzoeken werd telkens geen hoger voorkomen van nier- en testeskanker gevonden – twee typen kanker die geassocieerd worden met blootstelling aan PFAS6. De meerwaarde van extra onderzoek met deze studieopzet in de regio – of in landelijke vorm – is daarom onduidelijk.

Vraag 13

In het bnc-fiche van 12 december 2022 staat dat de Europese Commissie voorstelt een somnorm op te nemen voor 24 PFAS in de lijst met verontreinigende stoffen in de Richtlijn Prioritaire Stoffen en in de Richtlijn Grondwater. Er zijn meer PFAS, op basis waarvan is er slechts voor deze 24 stoffen gekozen?

De 24 PFAS die zijn opgenomen in de somnorm zijn de stoffen die op dit moment het meest voorkomen in het milieu, waar de meeste informatie over de toxiciteit van bekend is en die samen het meest bijdragen aan de toxiciteit van PFAS via het milieu. Bij het afleiden van de somnorm is rekening gehouden met de huidige kennis over de toxiciteit van de individuele (24) PFAS ten opzichte van PFOA. Het is mogelijk dat deze somnorm later wordt aangevuld met andere PFAS als ook daarvoor informatie over de toxiciteit beschikbaar komt.

Vraag 14

Deelt u de mening, overwegende de grote gezondheidsrisico’s en de lange tijd die PFAS schadelijk blijven in het milieu, dat extreme voorzichtigheid op zijn plaats is in beleid rondom PFAS?

Ja.

Vraag 15

Bent u bereid in de monitoring van de stoffen verder te gaan dan wat de Europese richtlijnen voorschrijven door op een groter aantal PFAS te testen?

Momenteel is alleen de monitoring van PFOS verplicht vanuit de Europese richtlijn Prioritaire Stoffen van de Kaderrichtlijn Water (KRW), maar de waterschappen, provincies, drinkwaterbedrijven en Rijkswaterstaat monitoren waar nodig op meer soorten PFAS. Door de doorontwikkeling van analysemethoden kunnen laboratoria steeds nauwkeuriger en steeds meer PFAS-verbindingen analyseren.
Rijkswaterstaat voert chemische monitoring uit in het programma Monitoring Waterstaatkundige Toestand des Lands (MWTL) voor de zoete en zoute Nederlandse Rijkswateren. Deze metingen geven een beeld van de waterkwaliteit in zijn algemeenheid en dragen bij aan KRW-rapportages aan Brussel. In het programma worden structureel 31 PFAS-verbindingen gemeten in oppervlaktewater en in biota worden 16 PFAS gemeten. Dit is een groter aantal dan momenteel verplicht op basis van Europese richtlijnen.
Sinds 2015 is de landelijke werkgroep aanpak opkomende stoffen (in water) actief om stoffen zoals PFAS te signaleren en nader te onderzoeken, en een strategische aanpak te adviseren. Zo heeft de werkgroep opdracht gegeven te verkennen hoe informatie uit non-target screenings (een meetmethode waarbij niet alleen de al bekende maar zoveel mogelijk stoffen gemeten worden) kunnen gebruiken om kijken welke nog onbekende stoffen er in het oppervlaktewater zitten. Het doel is om daarmee gerichter bronnen op te sporen en emissie te reduceren. Verder werkt Nederland in Rijn-verband ook samen met bovenstroomse landen om een gezamenlijke non-target screening methodiek te ontwikkelen en toe te passen.
Voor de aanwezigheid van PFAS in de bodem is ten behoeve van het handelingskader PFAS een landelijk achtergrondwaardenonderzoek uitgevoerd. Hiermee is de diffuse verspreiding van PFAS in de bodem in beeld. Gemeenten hebben daarnaast voor het opstellen van hun bodemkwaliteitskaarten ook lokaal metingen laten doen. Indien er een vermoeden is van een specifieke PFAS-verontreiniging laten bevoegde gezagen specifieke metingen uitvoeren om de risico’s op die locaties te kunnen beoordelen.

Vraag 1

Ziet u mogelijkheden om ruimte te bieden voor verkoop van rauwe melk op een boerderijwinkel, waarbij de rauwe melk niet afkomstig is van het eigen bedrijf maar van één of meerdere melkveebedrijven in de nabije omgeving, met handhaving van de overige voorwaarden als genoemd in artikel 8 van het Warenwetbesluit hygiëne van levensmiddelen? Zo nee, waarom niet?

Ja, die mogelijkheden zie ik wel. Op basis een BuRO-rapport over de zuivelketen1 en een aanvullend advies uit 20222 is een wijziging van de wettelijke bepalingen over rauwe melk in voorbereiding. Op 30 juni jl. is een concept van deze wijziging van het Warenwetbesluit hygiëne van levensmiddelen besproken in het Regulier Overleg Warenwet. De belangrijkste wijziging is dat rauwe melk van andere diersoorten dan koeien ook wordt geregeld. Voor alle rauwe melk gaat een maximale bewaarduur van 72 uur gelden en de melk moet regelmatig op de aanwezigheid van bacteriën worden onderzocht. Gezien deze toenemende borging bij de veehouder is een verruiming van de afzetmogelijkheden van diepgevroren rauwe melk mogelijk. De verkoop van diepgevroren rauwe melk in plaatselijke winkels en verzending ervan aan de consument worden toegestaan. Hieronder vallen ook boerderijwinkels. Deze verruimde afzetmogelijkheden gelden – om de redenen die ik noemde in antwoord 3 van eerdere vragen over dit onderwerp (2023Z11781) – niet voor gekoelde rauwe melk. Op de website die in deze vragen werd aangehaald gaat het om de distributie van boerenproducten via afhaalpunten in Friesland en Groningen. De veehouder in kwestie constateert dat de melk niet gedistribueerd mag worden via andere distributiepunten dan die van de melkveehouder zelf. De distributie via die andere distributiepunten valt niet onder het begrip van plaatselijke detailhandel en blijft onder de nieuwe regels verboden. De nieuwe regels voor de consumentenverkoop van rauwe melk worden naar verwachting in het eerste kwartaal van 2024 gepubliceerd.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel Cliënten ggz stappen boos uit overleg: «Plan dataverzameling schendt privacy» van 21 juni 2023?1

Ja, ik ben bekend met het bericht.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het nieuws dat ggz-cliëntenplatform MIND uit de adviescommissie zorgvraagtypering is gestapt?

De adviescommissie zorgvraagtypering is in 2022 opgericht met het doel om de zorgvraagtypering goed te laten werken en waar mogelijk door te ontwikkelen. Hierbij is bij de start bepaald dat de focus in de jaren 2022 en 2023 zou liggen op het verzamelen van data en het stimuleren van de juiste toepassing. Zowel de adviescommissie zorgvraagtypering als de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben aangegeven verrast te zijn door de keuze van MIND om uit de adviescommissie zorgvraagtypering te stappen. De NZa heeft inmiddels met MIND afgesproken dat ze de komende periode in gesprek gaan om gezamenlijk vooruit te blikken. Dit vind ik belangrijk, want samenwerking tussen alle betrokken partijen is naar mijn opvatting het beste voor de cliënten en hun naasten.

Vraag 3

Wat is de reden dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) graag met terugwerkende kracht via een opt-out de HoNOS+-uitkomsten van alle ggz-patiënten en -cliënten wil uitvragen en analyseren? Waarom wordt er niet gekozen voor een opt-in systeem, waarbij de cliënt vooraf toestemming moet geven? Hoe kijkt u hier naar?

De NZa vraagt informatie uit bij zorgaanbieders om te zorgen voor een toegankelijke en betaalbare geestelijke gezondheidszorg (ggz) in Nederland. Het zorgprestatiemodel draagt in combinatie met de zorgvraagtypering bij aan een beter toegankelijke ggz. Voor de (door-) ontwikkeling van de zorgvraagtypering is goede informatie nodig. Bij beantwoording van eerdere vragen van uw Kamer en per brief ben ik daar uitgebreid op in gegaan.2 Daarbij heb ik toen ook aangegeven dat de NZa voornemens was om de verplichting om de DSM hoofdgroepdiagnose op de factuur te laten vermelden per 2024 los te laten, waarna de DSM dus geen rol meer zou hebben in de bekostiging.3 De NZa is over dit voornemen met partijen in gesprek gegaan en, omdat de declaratiedatastroom in het zorgprestatiemodel laat op gang is gekomen, heeft de NZa besloten om de transitieperiode met 1 jaar te verlengen en in 2024 de DSM nog op de factuur te zetten. Dit onder voorbehoud van instemming door de Autoriteit Persoonsgegevens (AP).
De NZa geeft aan dat een opt out systeem leidt tot kwalitatief betere dataverzameling en lagere administratieve lasten dan een opt in systeem. De NZa is wettelijk gelegitimeerd om de benodigde data op te vragen. De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) regelt namelijk dat de NZa de wettelijke taak heeft om markttoezicht en marktontwikkeling uit te voeren en biedt de NZa de bevoegdheid om informatie op te vragen die van belang is voor de uitvoering van haar wettelijke taken. Omdat de NZa zich kan baseren op een wettelijke regeling is AVG-technisch het vragen van toestemming, zoals bij een opt-in ook niet nodig. Ik hecht er – zoals eerder ook aangegeven aan – dat de NZa hier handelt in overeenstemming met de wet en in lijn met het advies van de AP van 14 december 2022.4

Vraag 4

Deelt u de mening dat het hier gaat om kwetsbare mensen die niet altijd in staat zijn of ruimte in hun hoofd hebben om zelf actief bezwaar maken en dat het daarom van belang is dat de cliënt proactief en in begrijpelijke taal om toestemming wordt gevraagd?

Ik vind het belangrijk dat data zorgvuldig en proportioneel worden gebruikt voor iedereen in Nederland, ook voor kwetsbare mensen. Verzamelen van data kan dan ook alleen plaatsvinden als hiervoor een de noodzakelijke wettelijke vereisten is voldaan.
Ik wijs er daarnaast graag op dat cliënten zonder spoedeisende zorgvraag altijd de mogelijkheid hebben om via een privacyverklaring bij hun zorgverlener aan te geven dat zij bezwaar hebben tegen het aanleveren van informatie. Als de behoefte ontstaat om de gegevens niet te delen, kan op initiatief van de cliënt en zorgaanbieder gezamenlijk de eerdergenoemde privacyverklaring worden opgesteld en ondertekend. Hierdoor kunnen informatieverplichtingen zoals gesteld door de NZa buiten toepassing blijven. Om cliënten zo goed mogelijk en in begrijpelijke taal hierover te informeren heeft de NZa onlangs een patiëntenfolder gepubliceerd.5 Deze patiëntenfolder wordt door de NZa actief gedeeld met zorgaanbieders zodat zij deze kunnen delen met patiënten.

Vraag 5

Begrijpt u dat deze manier van uitvragen (opnieuw) zorgt voor onrust bij cliënten en behandelaren? Zo ja, wat is uw boodschap aan cliënten en behandelaren?

Ik begrijp dat mensen zorgen kunnen hebben over zorgvuldig datagebruik, maar ik zou willen benadrukken naar iedereen die deze zorgen heeft dat de NZa data verzamelt binnen de gestelde wettelijke kaders van het AP-advies, in lijn met de motie van de leden Hijink (SP) en Westerveld (GroenLinks) en met aandacht voor zorgvuldig en proportioneel gebruik van persoonlijke data.6

Vraag 6

Is het in uw ogen nog verantwoord om 1 juli met deze verplichte aanlevering van deze ggz-data door te gaan nu de vertegenwoordiger van cliënten en naasten zich teruggetrokken heeft uit het dit overleg? Deelt u de mening dat het van groot belang is dat cliëntenvertegenwoordiging aan tafel zit en adviseert over het plan? Zo ja, wat gaat u doen om de stem van de cliënt mee te nemen in deze adviescommissie zorgvraagtypering?

Ja dit is in mijn ogen verantwoord. De NZa handelt, zoals in mijn vorige antwoord aangegeven, namelijk binnen de gestelde wettelijke kaders van het AP-advies en in lijn met de motie van de leden Hijink (SP) en Westerveld (GroenLinks) en met aandacht voor zorgvuldig en proportioneel gebruik van persoonlijke data.
Tevens vind ik het belangrijk dat de NZa inmiddels met MIND heeft afgesproken dat ze de komende periode in gesprek gaan om gezamenlijk vooruit te blikken, want samenwerking tussen alle betrokken partijen is naar mijn opvatting het beste voor de cliënten en hun naasten.

Vraag 7

Hoe kijkt u naar de vraag van MIND om een maatschappelijk debat over het delen van gegevens van cliënten in de ggz?

Mijn inzet is erop gericht dat er goede toegankelijke en betaalbare zorg is voor iedereen in Nederland die haar nodig heeft, ook voor ggz-cliënten. Om dit goed te kunnen organiseren is het onder meer nodig dat data worden verzameld. Dat moet altijd op een zorgvuldige manier gebeuren en dat hebben we daarom in Nederland in wet- en regelgeving vastgelegd: of en welke data verzameld mogen worden en met welke privacy waarborgen (bijvoorbeeld pseudonimisering) zulke dataverzameling omkleed moet zijn.
Als het gaat om de ggz heeft niet alleen de NZa data nodig (zie het antwoord op vraag 3), maar bijvoorbeeld ook het Zorginstituut om de risicoverevening goed uit te voeren. Een goede risicoverevening dient een publiek doel want deze zorgt voor de solidariteit van gezonde verzekerden met chronisch zieke verzekerden, waaronder chronisch zieke ggz-cliënten. In de risicoverevening is de DSM-informatie nog tot en met 2027 nodig voor een statistisch zorgvuldige overgang naar een verevening op grond van zorgvraagtypering. De DSM-informatie hoeft voor de risicoverevening niet «op de factuur» zichtbaar te staan; wat voor de risicoverevening wel nodig is, is dat de DSM-informatie in deze periode ten behoeve van het maken van een statistisch zorgvuldige overgang beschikbaar is.
Dit wordt geregeld via de Regeling Zorgverzekering en voorgelegd aan de AP. Uiteraard moeten alle privacy waarborgen op orde zijn. Een van de belangrijkste maatregelen daartoe is dat enkel met gepseudonimiseerde gegevens wordt gewerkt, waarbij een zogenaamde Trusted Third Party de encryptie uitvoert.
Breder hebben we in het Integraal Zorg Akkoord (IZA) met partijen afspraken gemaakt over het gebruik van data die nodig is om nu en in de toekomst passende zorg te kunnen borgen. We hebben afgesproken dat data digitaal, eenduidig en gestandaardiseerd worden geregistreerd in het zorgproces en beschikbaar worden gesteld voor diverse secundaire doelen. Secundaire doelen zijn onder andere wetenschappelijk toepast onderzoek, zorginkoop, zorgcoördinatie, kwaliteitsevaluatie, procesverbeteringen, gepersonaliseerde zorg, management- en stuurinformatie, (medtech) innovaties in de breedste zin van het woord (waaronder AI-toepassingen).7 Om hergebruik voor secundaire doelen van gegevens te ondersteunen, worden bestaande knelpunten waar mogelijk weggenomen, met behoud van bescherming van de data van de burger en de zeggenschap daarover en rekening houdend met proportionaliteit en doelbinding.
Dit jaar bekijk ik samen met stakeholders welke communicatieve, technologische en functionele acties zorgverleners, cliënten en patiënten het beste zouden kunnen helpen om gegevensuitwisseling zorgbreed te verbeteren en tegelijkertijd de privacy te blijven beschermen.8Ik informeer u begin 2024 over de voortgang.

Vraag 8

Zijn de data in de vorm van deze HoNOS+ vragenlijsten wel doelmatig en doeltreffend als het gaat om het verbeteren van de zorgvraagtypering? Wat is de onderbouwing van de NZa dat deze ingevulde vragenlijsten geschikt zijn om de prestaties van zorgverleners onderling te vergelijken?

De NZa heeft mij laten weten dat in het programma zorgprestatiemodel met partijen is onderzocht wat het beste alternatief is om de zorgvraagtypering te bepalen. Hierbij is geen beter alternatief naar voren gekomen dan de Honos+ vragenlijsten voor de doorontwikkeling van zorgvraagtypering. De AP heeft ook geconstateerd dat de NZa de geschiktheid van verwerking van de Honos+ gegevens van alle ggz-patiënten ten behoeve van het verbeteren van de zorgvraagtypering aannemelijk heeft gemaakt.

Vraag 9

Bent u bereid om deze vragen één voor één en vóór 1 juli te beantwoorden, aangezien de NZa dan met het verzamelen van data wil beginnen?

Ja, ik ben bereid om dat te doen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van de Federatie Nederlandse Vakbeweging (FNV) naar de financiële situatie van zorgmedewerkers van verpleeghuizen en de wijkzorg?1, 2

Ja.

Vraag 2

Hoe beziet u de uitkomst van de enquête dat een kwart van het zorgpersoneel zegt te bezuinigen op een bezoek aan de dokter en tandarts? In welke mate kan dit verder bijdragen aan een vicieuze cirkel van hogere uitval van personeel, waardoor de werkdruk verder toeneemt?

Het is zorgelijk wanneer mensen noodzakelijke bezoeken aan dokter of tandarts vermijden vanwege geldproblemen. Om in een tijd van hoge inflatie de bestaanszekerheid te verbeteren is het kabinet met een prijsplafond op energie voor huishoudens en andere kleinverbruikers en een koopkrachtpakket gekomen. Het kabinet maakt werken ook structureel lonender. Naast het versterken van de koopkracht is het essentieel dat een sterk verbeterde toegankelijkheid van (inkomens)voorzieningen gerealiseerd wordt om geldzorgen en armoede te reduceren. Onder meer met behulp van de voorzieningenwijzer krijgen mensen beter inzicht in regelingen waar ze recht op hebben.
Als gevolg van de hoge inflatie en de gestegen kosten van levensonderhoud zien we een toename van mensen die hun rekeningen niet kunnen betalen en financiële stress kennen. Dit is ook zichtbaar bij zorgmedewerkers. Via de Aanpak geldzorgen, armoede en schulden zet het kabinet in op vroegsignalering via gemeenten, zorgverzekeraars, energiebedrijven, woningverhuurders en drinkwaterbedrijven om mensen met geldzorgen en beginnende schulden tijdig in beeld te krijgen en ondersteuning te bieden.
De Ministeries van VWS en SZW brengen momenteel in beeld welke acties mogelijk zijn om ongewenste mijding (om financiële redenen) van mondzorg terug te dringen. Uw Kamer heeft hierover onlangs een brief ontvangen. Of en in hoeverre mijding van zorg tot hogere uitval van personeel leidt, is bij het kabinet niet bekend.
Ook werkgevers in de zorg hebben in het kader van goed werkgeverschap een rol om proactief het gesprek met werknemers aan te gaan over eventuele geldzorgen. Werkgevers kunnen daarbij ook gebruik maken van ondersteuning zoals de website «Financieel fitte werknemers», waarbij werkgevers ondersteund en gestimuleerd worden om geldzaken op de werkvloer bespreekbaar te maken en werknemers een helpende hand te bieden.

Vraag 3

Kunt u aangeven of u dezelfde signalen krijgt van zorgorganisaties dat tot wel 20% van hun personeel een loonbeslag heeft?

Het kabinet heeft eerder berichten ontvangen van/over werkgevers in de zorg waarin hoge percentages loonbeslag worden genoemd. Naar aanleiding hiervan is er contact geweest tussen de Minister voor Langdurige Zorg en Sport (LZS) en de Minister voor APP. Het kabinet beschikt echter niet over sectorale cijfers op dit gebied. Het is bij het kabinet dan ook niet bekend of er zorgorganisaties zijn waarbij 20% van het personeel te maken heeft met loonbeslag. Wel is op basis van onderzoek van Panteia uit 2020 bekend dat in de sector overheid, onderwijs en gezondheid ongeveer 15% van de werkgevers te maken heeft met loonbeslag bij gemiddeld 0,3% van hun werknemers.3 Het is niet bekend in hoeverre de zorg afwijkt van de rest van de sector overheid, onderwijs en gezondheid. Sinds dit onderzoek is het aantal beslagleggingen in Nederland afgenomen.4

Vraag 4

In hoeverre betreft het probleem van loonbeslag alleen wijkverpleegkundigen en zorgpersoneel in verpleeghuizen? Werkt de kloof in beloning van deze groepen ten opzichte van andere zorgmedewerkers de problemen van loonbeslag in de hand?

Het kabinet beschikt niet over cijfers over loonbeslag in (subsectoren van) de zorg en kan dus ook niet zeggen of het percentage medewerkers met loonbeslag onder wijkverpleegkundigen en zorgpersoneel in verpleeghuizen groter is dan onder andere beroepsgroepen dan wel branches binnen de zorg.
Het gemiddelde jaarsalaris van personeel binnen de branche Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT) lag in 2022 op ruim € 24.000 bruto (bron: Pensioenfonds Zorg en Welzijn). Daarmee ligt het gemiddelde jaarsalaris lager dan in andere branches binnen zorg en welzijn. Dit hangt voor een groot deel samen met de gemiddeld lage deeltijdfactor binnen de VVT, van 0,61. Daarmee ligt de deeltijdfactor van de VVT samen met die van de huisartsenzorg een stuk lager dan in veel andere branches binnen zorg en welzijn. Het gemiddelde jaarsalaris van verpleegkundigen binnen de thuiszorg lag met ruim € 32.500 bruto (bron: Pensioenfonds Zorg en Welzijn) rond het gemiddelde jaarsalaris binnen de zorg.
Aangezien het kabinet niet beschikt over specifieke cijfers over loonbeslag binnen de zorg, kunnen we ook geen uitspraak doen over de relatie tussen de beloning in de verschillende branches of beroepsgroepen in de zorg en de mate waarin loonbeslag zich voordoet.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat zoveel werknemers de eindjes niet meer aan elkaar kunnen knopen, schulden opbouwen, en verplicht een deel van hun loon af moeten staat? Wat zegt dit volgens u over de hoogte van het loon in deze sector?

Het is natuurlijk zorgelijk wanneer werknemers niet meer rond kunnen komen, vervolgens schulden opbouwen en met loonbeslagen te maken krijgen. Schulden moeten zo veel mogelijk worden voorkomen en als er problematische schulden zijn moeten deze zo snel mogelijk worden opgelost. Hiervoor is het kabinet vorig jaar de aanpak «Geldzorgen, Armoede en Schulden» gestart waarin 44 acties zijn aangekondigd.5 Onlangs is aan uw Kamer de eerste voortgangsrapportage van de aanpak verzonden.6
Op basis van de uitkomsten van het onderzoek van de FNV onder werknemers in de VVT kunnen geen conclusies worden getrokken over de hoogte van de beloning binnen de ouderenzorg. Er spelen meerdere factoren een rol bij (het ontstaan van) schuldenproblematiek. Bovendien blijkt uit het onderzoek van AWVN over de beloning in de zorg uit 20217 dat het salaris aan de onderkant van het loongebouw in de zorg marktconform is. De hoogte van het totale inkomen is sterk afhankelijk van het aantal gewerkte uren en in de ouderenzorg werken veel zorgverleners maar weinig uren. In veel gevallen is dat een bewuste keuze. In die gevallen dat medewerkers meer uren willen werken, is het belangrijk dat dit ook wordt gefaciliteerd door de werkgever. Dat lukt echter niet altijd door bijvoorbeeld roostering of problemen met flexibele inzet. Om dit laatste specifiek aan te pakken ondersteunt de Minister voor LZS de Stichting Het Potentieel Pakken. Het Potentieel Pakken helpt de komende periode 50 zorgorganisaties bij het aanpakken van dergelijke belemmeringen.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe vaak loonbeslag bij andere werknemers in de publieke sector (onderwijs, politie, rijksambtenaren etc.) voorkomt?

Panteia heeft in 2020 breed onderzoek gedaan naar werknemers met schulden.8 Volgens dit onderzoek had in de gecombineerde sectoren overheid, onderwijs en gezondheid bijna 15% van de werkgevers te maken met loonbeslag bij gemiddeld 1,4 werknemer. Dit komt neer op ca. gemiddeld 0,3% van alle medewerkers.
Het beeld uit eerdergenoemd onderzoek lijkt nog steeds actueel. Specifieke sectorale cijfers zijn alleen voorhanden voor enkele kabinetssectoren, waarin het werkgeverschap bij de Minister ligt en er een centrale salarisadministratie is.
Begin juli 2023 waren er 728 lopende loonbeslagen binnen de sector Rijksoverheid, dit op een totaal van ca. 147.000 werknemers. Dit komt neer op ca. 0,5% van alle werknemers.9 Bij de Politie waren er in april 2023 87 loonbeslagen gelegd, dit op een totaal ca. 67.000 werknemers. Dit komt neer op ca. 0,1% van alle werknemers.10 In een groot deel van deze gevallen gaat het om een eenmalige inhouding. Er is in beide sectoren geen opwaartse trend in het aantal loonbeslagen waarneembaar. Er zijn mij geen signalen bekend dat dit in andere (semi-)publieke sectoren wel het geval is.

Vraag 7

Heeft u een overzicht van hoeveel mensen op dit moment te maken hebben met loonbeslag, hoeveel mensen daarvan in de publieke sector werkzaam zijn, en hoelang loonbeslag gemiddeld duurt?

Jaarlijks worden er in totaal bijna 900.000 beslagen gelegd en ongeveer 1 miljoen verrekeningen.11 Het gaat hier niet alleen om loonbeslag maar ook om beslag en verrekeningen op andere inkomstenbronnen zoals uitkeringen en toeslagen. Deze cijfers zijn niet verder uitgesplitst naar arbeidsmarktpositie, sector of duur. Ook het aantal en de (gemiddelde) duur van loonbeslagen bij mensen die werken in de publieke sector worden niet centraal bijgehouden. Informatie hierover moet van de verschillende werkgevers komen (zie ook de beantwoording op vraag12. De duur van het loonbeslag is afhankelijk van de hoogte van de vordering en de aflossingscapaciteit. Op basis van onderzoek uit 2016 ontstaat het beeld dat de meeste beslagen binnen twee jaar zijn afgerond.13 Er zijn geen aanwijzingen dat de duur de afgelopen jaren is gewijzigd.

Vraag 8

Ziet u risico’s bij hoge percentage van loonbeslag bij werknemers in de publieke sector als het gaat om hogere werkdruk (met hoger ziekteverzuim en of lagere prestaties tot gevolg), omkoping, en de aantrekkelijkheid van een beroep in de publieke sector?

Het eerder aangehaalde onderzoek van Panteia ondersteunt niet het beeld dat het percentage loonbeslag onder werknemers over de breedte van de publieke sector (relatief) hoog is. Wel ben ik het met u eens dat schuldenproblematiek gepaard kan gaan met stress, verhoogde werkdruk en ziekteverzuim en – zeker bij medewerkers in de publieke sector – integriteitsrisico’s. Werkgevers in de verschillende sectoren proberen dit zoveel als mogelijk te ondervangen door generieke hulplijnen- en middelen aan te bieden.
Wanneer uit de financiële administratie van werkgevers blijkt dat er bij een werknemer loonbeslag is gelegd, kan er ook gericht hulp worden aangeboden. Zo kan de werkgever bijvoorbeeld doorverwijzen naar schuldhulpverlening. Via de Nationale Coalitie Financiële Gezondheid en de Nederlandse Schuldhulproute worden werkgevers geholpen bij de ondersteuning van werknemers met financiële problemen. Wanneer geconstateerd wordt dat er sprake is van een integriteitsrisico kan de werkgever bijvoorbeeld het takenpakket aanpassen en/of nadrukkelijker toezichthouden op het werk.

Vraag 9

Neemt u maatregelen om loonbeslag bij werknemers in de publieke sector te voorkomen en te verhelpen? In hoeverre speelt loonruimte daarbij een rol?

In de verschillende sectoren zijn er diverse hulplijnen- en middelen beschikbaar voor medewerkers. Denk aan financiële loketten, bedrijfsmaatschappelijk werk, Sociale Fondsen en er zijn bijvoorbeeld cursussen voor leidinggevenden om schuldenproblematiek te herkennen. Dit naast/bovenop het generieke kabinetsbeleid (zie ook de beantwoording op vraag14.
Schuldenproblematiek kent verschillende – en meestal meerdere – oorzaken. Oorzaken die zich vaak ook niet binnen de invloedsfeer van werkgevers bevinden. De arbeidsvoorwaarden in de publieke sector zijn gemiddeld genomen marktconform, de financiering vanuit het kabinet voor de arbeidsvoorwaardenruimte (loonruimte) in de verschillende publieke sectoren is hier op ingericht. In verschillende publieke sectoren hebben sociale partners bij het maken van cao-afspraken juist extra aandacht voor medewerkers in de lagere loonschalen.

Vraag 10

Als zorgmedewerkers nu niet rond kunnen komen van hun salaris, in hoeverre verwacht u dan dat het mogelijk is voor medewerkers bij wie loonbeslag is gelegd om rond te komen van de beslagvrije voet?

De beslagvrije voet dient het bestaansminimum van de schuldenaar te borgen. De wetgever heeft bij de vaststelling van de hoogte van beslagvrije voet gekeken naar het inkomen en de gezinssituatie van de schuldenaar. De wet bevat een hardheidsclausule. Wanneer sprake is van een «kennelijk onevenredige hardheid als gevolg van een omstandigheid waarmee geen rekening is gehouden bij de vaststelling van de beslagvrije voet», kan de schuldenaar de kantonrechter verzoeken de beslagvrije voet te verhogen.
De berekeningswijze van de beslagvrije voet is afhankelijk van de hoogte van het inkomen van de schuldenaar en van zijn leefsituatie. Bij een inkomen lager of gelijk aan de passende bijstandsnorm is de beslagvrije voet gelijk aan 95% van het netto-inkomen. Bij een inkomen boven de toepasselijke bijstandsnorm wordt een compensatiekop gehanteerd. De hoogte van de compensatiekop is afhankelijk van de mate waarin de betrokkene recht heeft op huurtoeslag, zorgtoeslag en eventueel kindgebonden budget. Daarnaast is het mogelijk om een hogere beslagvrije voet te krijgen op grond van woon- of zorgkosten. Het is een bewuste keuze geweest bij de Wet vereenvoudiging beslagvrije voet dat er ook bij een inkomen op of onder de bijstandsnorm er altijd 5% van het inkomen wordt beslagen, ook al gaat het daarbij slechts om een klein bedrag per maand. Het kabinet stimuleert bij problematische schulden naast schuldregelingen ook het aanbieden van saneringskredieten. Bij dit laatste wordt de schuld overgenomen door een gemeente, wordt het grootste gedeelte van de schuld door schuldeisers kwijtgescholden en blijft er een restschuld over van één schuldeiser die de schuldenaar moet aflossen. Mocht een minnelijk traject niet lukken kan iemand een verzoek indienen voor de Wet schuldsanering natuurlijke personen (WSNP).

Vraag 11

Hoe is de hoogte van de beslagvrije voet tot stand gekomen? Klopt het dat deze lager kan zijn dan het bijstandsniveau?

Met de invoering van de Wet vereenvoudiging beslagvrije voet per 1 januari 2021 is bewerkstelligd dat de beslagvrije voet voor mensen met beslag op hun inkomen veelal kan worden vastgesteld op basis van authentieke bronnen, zoals de basisregistratie personen en de polisadministratie, zodat zij voldoende overhouden om te kunnen voorzien in de basale kosten van hun levensonderhoud. Er is voor gekozen dat ook bij een laag inkomen beslag op 5% van dat inkomen is toegestaan, ook al betreft dit slechts een klein bedrag per maand Op dit moment vindt er een tussentijdse evaluatie van de wet Vereenvoudiging beslagvrije voet plaats. In dat kader zal onder meer worden gekeken of personen met een inkomen op of onder de bijstandsnorm bij een loonbeslag voldoende geld overhouden om van te leven.

Vraag 12

Ziet u er in het licht van de koopkrachtcrisis aanleiding toe de beslagvrije voet te verruimen?

De beslagvrije voet dient het bestaansminimum van schuldenaren te borgen. Een schuldenaar moet – ook als er beslag is gelegd op zijn inkomen – in de basale kosten van zijn levensonderhoud kunnen voorzien, waaronder ook bijvoorbeeld de kosten voor energie en boodschappen. De hoge inflatie zorgt ontegenzeggelijk bij veel mensen voor extra druk op het huishoudbudget. Dit geldt voor alle mensen, maar zeker voor mensen met een laag inkomen of waarbij beslag op inkomen is gelegd. Het kabinet heeft een groot pakket aan koopkrachtmaatregelen getroffen om mensen financieel bij te staan en hen in staat te stellen het hoofd te bieden aan de hoge kosten voor levensonderhoud als gevolg van de inflatie. Op deze manier worden met name lage inkomens bijgestaan ook bij het voldoen van de afbetaling van schulden. Onderdeel van het pakket was onder meer de verhoging van het minimumloon met 10% die ook doorwerkt in de hoogte van de beslagvrije voet. Dat maakt dat er geen aanleiding is om de beslavrije voet te verruimen.
Bij problematische schulden stimuleert het kabinet, naast schuldregelingen, het aanbieden van saneringskredieten door gemeenten via het Waarborgfonds saneringskredieten. Iemand die gebruik maakt van een saneringskrediet heeft dan nog maar één schuldeiser, die de schuldenaar in 18 maanden moet aflossen. Indien de restschuld onverhoopt niet kan worden afgelost, garandeert het Waarborgfonds saneringskredieten de aflossing van de restschuld.

Vraag 13

In hoeverre wegen de kosten van loonbeslag op tegen de opbrengsten in het geval van lage inkomens? Hoe is deze balans in een sector als de ouderenzorg, met een gemiddeld uurloon tussen de €13,30 en €17,90 per uur?

Beslagleggers moeten zorgvuldig handelen, dit houdt onder meer in dat zij niet onnodig kosten maken bij het leggen van beslag. De tarieven die gelden voor loonbeslag door een gerechtsdeurwaarder zijn vastgelegd in het Besluit tarieven ambtshandelingen gerechtsdeurwaarders (Btag). Alleen deze wettelijke tarieven mogen worden verhaald op de schuldenaar. Bij invorderingsmaatregelen door overheidsschuldeisers worden niet altijd kosten in rekening gebracht bij de schuldenaar voor het loonbeslag.
De kosten voor beslagleggen zijn niet inkomensafhankelijk of afhankelijk van de sector waarin een schuldenaar werkzaam is. Het gemiddelde bruto uurloon binnen de ouderenzorg ligt met circa € 18 ruim boven het wettelijk minimumloon per uur.15 Het overgrote deel van de medewerkers binnen de ouderenzorg heeft een uurloon ruim boven het wettelijk minimumloon per uur. Het in de vraag genoemde uurloon tussen de € 13,30 en € 17,90 per uur heeft volgens het AD-artikel waar in vraag 1 naar verwezen wordt16 betrekking op de groep verzorgenden. Het uurloon tussen de € 13,30 en € 17,90 per uur betreft het uurloon van de salarisschaal FWG 30 van de cao VVT. Verzorgenden IG worden doorgaans echter ingeschaald in FWG 35 en bij meer verantwoordelijkheden zelfs in FWG 40 (bijvoorbeeld als eerstverantwoordelijke verzorgende). Gegevens van het Pensioenfonds zorg en welzijn wijzen uit dat het uurloon van een verzorgende gemiddeld op circa € 17,50 per uur ligt en daarmee ruim boven het wettelijk minimumloon per uur.

Vraag 14

Bent u van mening dat banen in de publieke sector genoeg moeten betalen, zodat mensen zonder loonbeslag door het leven kunnen? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat de bestaanszekerheid van deze groepen dusdanig toeneemt zodat zij niet meer in de gevarenzone zitten?

Werknemers in de publieke sector doen belangrijk werk voor Nederland en hebben recht op goede arbeidsvoorwaarden die marktconform zijn. Dit wordt ook geboden. De afgelopen periode zijn er in de verschillende publieke sectoren tussen sociale partners goede cao-afspraken gemaakt, cao-afspraken waarbij er juist extra aandacht is geweest voor medewerkers in de lagere loonschalen. Werkgevers in de publieke sector streven naar goed werkgeverschap, hierbij hoort ook dat er oog is voor problemen onder het personeel en dat er ondersteuning wordt geboden zover dat mogelijk is. Er zijn in de verschillende sectoren meerdere voorzieningen beschikbaar. Te denken valt aan financiële loketten en bedrijfsmaatschappelijk werk (voor informatie en advies), Sociale Fondsen (voor een renteloze lening of gift) en er worden cursussen voor leidinggevenden aangeboden om schuldenproblematiek te herkennen. Het ontstaan van schulden kent echter verschillende en diverse oorzaken, waardoor het niet is uit te sluiten dat er schulden ontstaan, ook bij werknemers binnen de publieke sector.

Vraag 1

Wat is de reden dat de rechtstreekse verkoop van rauwe melk aan particulieren is beperkt tot het melkveebedrijf waar de melk wordt gewonnen1?

De verkoop van rauwe melk aan particulieren is om redenen van voedselveiligheid beperkt. In rauwe melk kunnen ziekmakende bacteriën aanwezig zijn, zoals Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Campylobacter, ziekmakende vormen van Escherichia coli (STEC), Listeria monocytogenes en Salmonella. Die pathogenen kunnen voorkomen op het primaire bedrijf waar ze vervolgens in de melk kunnen belanden. Daarnaast konden in het verleden consumenten van rauwe melk tuberculose en brucellose oplopen, maar die ziekten komen in Nederland (afgezien van een incidentele uitbraak) niet meer voor.

Vraag 2

Hoeveel uitbraken of ziektegevallen als gevolg van de consumptie van rauwe melk zijn bekend?

Bureau Risicobeoordeling en Onderzoek (Buro) van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) heeft in 2017 een ketenanalyse van de zuivelsector uitgebracht.2 In dit rapport concludeert Buro dat het grootste risico voor de voedselveiligheid in de zuivelketen de consumptie van (producten van) rauwe melk is. Bij deze consumptie is de kans op voedselinfecties honderden malen hoger dan bij de consumptie van gepasteuriseerde melk(producten).
In zijn rapport vermeldt Buro de uitbraken waarvan duidelijk is dat ze zijn veroorzaakt door zuivel. Deze komen hooguit een tot twee keer per jaar voor. In de afgelopen tien jaar betrof het voornamelijk uitbraken veroorzaakt door Campylobacter in rauwe melk (vijf keer) of rauwmelkse kaas (twee keer), er was een Salmonella-uitbraak veroorzaakt door boerenkaas en een patiënt met listeriose kon worden gelinkt aan rauwe melk. In alle gevallen betrof het niet-gepasteuriseerde zuivel. Bureau kon alleen een indicatie van het risico geven; in veel gevallen worden voedselinfecties niet gemeld of blijft de oorzaak ervan onbekend. Het RIVM schat dat het aantal zieken door voedselinfecties meer dan honderd keer hoger is dan blijkt uit de rapportages.3

Vraag 3

Is er sprake van serieuze veiligheidsrisico’s bij transport en verkoop van rauwe melk die is gewonnen op een ander, nabijgelegen bedrijf dan het melkveebedrijf waar het wordt verkocht?

Ja. Rauwe melk is een kwetsbaar product dat met veel zorg moet worden omgeven, zeker als deze aan de consument wordt geleverd. Het product is zeer gevoelig voor bacteriologische besmetting en is slechts zeer kort houdbaar. Het is gewenst dat de waarborgen op orde zijn: de producent (de houder van de melkgevende dieren) moet hygiënemaatregelen in acht nemen en de toezichthouder COKZ moet hierop afdoende toezicht houden. Ook moet zeer snel worden gehandeld als de melk schadelijke bacteriën blijkt te bevatten. Dit is niet goed te borgen als verse/gekoelde rauwe melk ook op andere adressen dan bij de veehouder wordt verkocht.

Vraag 4

Ziet u mogelijkheden om ruimte te bieden voor directe verkoop van rauwe melk op een melkveebedrijf, waarbij de rauwe melk ook van bedrijven in de nabije omgeving afkomstig is, met handhaving van de overige voorwaarden als genoemd in artikel 8 van het Warenwetbesluit hygiëne van levensmiddelen? Zo nee, waarom niet?

Ja, die mogelijkheden zie ik wel. Op basis van het Buro-rapport en een aanvullende advies uit 20224 is een wijziging van de wettelijke bepalingen over rauwe melk in voorbereiding. Op 30 juni jl. is een concept van deze wijziging van het Warenwetbesluit hygiëne van levensmiddelen besproken in het Regulier Overleg Warenwet. De belangrijkste wijziging is dat rauwe melk van andere diersoorten dan koeien ook wordt geregeld. Voor alle rauwe melk gaat een maximale bewaarduur van 72 uur gelden en de melk moet regelmatig op de aanwezigheid van bacteriën worden onderzocht. Gezien deze toenemende borging bij de veehouder is een verruiming van de afzetmogelijkheden van diepgevroren rauwe melk mogelijk. De verkoop van diepgevroren rauwe melk in plaatselijke winkels en verzending ervan aan de consument worden toegestaan. Hieronder vallen ook boerderijwinkels. Deze verruimde afzetmogelijkheden gelden – om de in het antwoord op vraag 3 gegeven redenen – niet voor gekoelde rauwe melk.
Op de website die u aanhaalt gaat het om de distributie van boerenproducten via afhaalpunten in Friesland en Groningen. De veehouder in kwestie constateert dat de melk niet gedistribueerd mag worden via andere distributiepunten dan die van de melkveehouder zelf. De distributie via die andere distributiepunten valt niet onder het begrip van plaatselijke detailhandel en blijft onder de nieuwe regels verboden.
De nieuwe regels voor de consumentenverkoop van rauwe melk worden naar verwachting in het eerste kwartaal van 2024 gepubliceerd.

Vraag 1

Kent u het nieuwsbericht «Klimaatverandering kan desastreuze gezondheidseffecten hebben»?1

Ja

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat door milieuverandering (waaronder de klimaatcrisis, biodiversiteitscrisis, milieuvervuiling, ontbossing en bodemerosie) miljarden mensen te maken kunnen krijgen met ernstige gezondheidsrisico’s, zoals hittestress, infectieziekten, ondervoeding, overstromingen en psychische problemen? Wat is uw reactie hierop?

Wij zijn ervan op de hoogte dat milieuverandering ernstige gevolgen kan hebben voor de volksgezondheid.
Het kabinet heeft veel geld vrijgemaakt voor maatregelen op het terrein van onder andere de energietransitie, stikstof en natuur, maar is inmiddels demissionair. Verder werken we aan het Nationaal Milieu Programma (Kamerstuk 29 089, nr. 264, Vergaderjaar 2022–2023), aan het verminderen van de klimaat- en milieu-impact van zorg en welzijn (Kamerstuk 36 300 XVI, nr. 122, Vergaderjaar 2022–2023) en bereiden we ons ook al langer voor op de gezondheidsgevolgen van klimaatverandering door middel van de Nationale Adaptatie Strategie (Kamerstuk 31 793, nr. 233, Vergaderjaar 2022–2023). Gezondheidsgevolgen maken een integraal onderdeel uit van deze programma’s.
Ook internationaal zet het demissionaire kabinet op deze thema’s in. Belangrijk hiervoor is bijvoorbeeld de Internationale Klimaatstrategie (Kamerstuk 31 793, nr. 252, Vergaderjaar 2022–2023). In de Mondiale Gezondheidsstrategie 2023–2030 hebben we het thema klimaat en gezondheid tot een van de drie prioriteiten benoemd (Kamerstuk 36 180, nr. 25, Vergaderjaar 2022–2023). Recent heb ik aangekondigd dat Nederland het voortouw gaat nemen in het vernieuwen van de WHA-resolutie over klimaat en gezondheid uit 2008. Ik deed dat op de 7e Ministeriële Conferentie on Environment and Health van WHO Europe, waar de bewindslieden van milieu en gezondheid van 52 lidstaten een verklaring hebben ondertekend om zich meer in te zetten voor de bescherming van de volksgezondheid tegen de gevolgen van de drievoudige crisis van klimaatverandering, milieuvervuiling en biodiversiteitsverlies (Kamerstuk 28 089, nr. 262, Vergaderjaar 2022–2023).

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte dat milieuverandering ook nu al effect heeft op de volksgezondheid, aangezien meer mensen sterven door hittestress, infectieziekten en voedselarmoede? Wat is uw reactie hierop?

Milieuverandering heeft inderdaad ook nu al gevolgen voor de volksgezondheid in de wereld. Er zijn gebieden in de wereld die daarbij ernstiger getroffen worden dan Nederland, maar het RIVM heeft bijvoorbeeld berekend dat ongeveer een derde van de oversterfte tijdens hittegolven in Nederland in de periode 1991–2018 toegerekend kan worden aan klimaatverandering.

Vraag 4

Wat is uw reactie erop dat dat rijke landen, zoals Nederland, grotendeels verantwoordelijk zijn voor milieuveranderingen elders in de wereld en de gevolgen daarvan voor de gezondheid, vanwege de historische grote ecologische voetafdruk?

Klimaatrechtvaardigheid is een belangrijk vraagstuk bij de (internationale) afspraken over klimaatbeleid. De WRR heeft hier afgelopen jaar een advies over gepubliceerd waar dit kabinet uw Kamer op 3 juni een appreciatie van heeft gestuurd (Kamerstuk 32 813, nr. 1236, Vergaderjaar 2022–2023). Bij gebeurtenissen in de omgeving die van invloed zijn op de gezondheid zien we vaak dat mensen met een minder goede sociaaleconomische positie harder worden getroffen dan andere mensen. Naar verwachting zullen de gezondheidsgevolgen van klimaatverandering ook ernstiger zijn voor mensen met een minder goede sociaaleconomische positie. Dat kan gezondheidsachterstanden die er nu al zijn verder vergroten.
Bij de internationale klimaatbijeenkomst COP27 in 2022 in Sharm-el-Sheik is er overeenstemming bereikt over de instelling van een wereldwijd klimaatschadefonds. De Europese Unie heeft daar mede namens Nederland ook mee ingestemd (Kamerstuk 31 793, nr. 234, Vergaderjaar 2022–2023).

Vraag 5

Welke maatregelen neemt u om de gezondheidseffecten van milieuveranderingen in Nederland te kunnen opvangen?

Dit is bij uitstek een vraagstuk waarop het concept van health in all policies van toepassing is. Het gaat hier niet alleen om het formuleren van zorgbeleid, maar om een brede beleidsbenadering met inzet vanuit verschillende beleidssectoren.
Het kabinet probeert de gezondheidsgevolgen van milieuverandering te verkleinen door het beperken van door de mens veroorzaakte veranderingen, onder andere met de energietransitie, het milieubeleid en het stikstofbeleid. Uw Kamer wordt daar door de verantwoordelijke bewindslieden over geïnformeerd. Daarnaast zet het kabinet sinds 2016 met de Nationale Adaptatie Strategie in op het beperken van de consequenties van klimaatverandering voor de Nederlandse samenleving, inclusief gevolgen voor de volksgezondheid.
Specifiek voor het opvangen van de gezondheidseffecten functioneren in Nederland het curatieve zorgstelsel, om zorg te verlenen aan mensen die gezondheidsklachten hebben, en het stelsel voor de publieke gezondheid, om mensen te adviseren over de beste wijze om met omgevingsrisico’s om te gaan. Met mijn collega-bewindslieden van VWS heb ik het afgelopen jaar akkoorden gesloten met onder andere zorgverleners, zorgverzekeraars, gemeenten en GGD’en (Integraal Zorgakkoord, Gezond en Actief Leven Akkoord, Green Deal Duurzame Zorg), waarin ook afspraken zijn opgenomen die nodig zijn in reactie op milieuveranderingen. Verder lijkt het me goed om hier nog te noemen dat de Minister voor Langdurige Zorg en Sport in het Vragenuur van 6 juni 2023, namens de Staatssecretaris van VWS, heeft toegezegd om op basis van de nieuwe klimaatscenario’s van het KNMI, die naar verwachting in oktober 2023 gepubliceerd worden, een evaluatie uit te zullen voeren van het Nationaal Hitteplan. Uw Kamer zal hier nog nader over worden geïnformeerd.

Vraag 6

Wat is uw reactie op het rapport van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) «Planetary Health. An emerging field to be developed»?2

Wij vinden het erg belangrijk dat er vanuit de wetenschappelijke wereld een beweging in gang is gezet om de kennis rond planetary health vanuit verschillende wetenschappelijke disciplines te bundelen ter bescherming van de volksgezondheid. In het rapport is een ambitieuze onderzoeksagenda opgenomen en wij spreken, net als de KNAW, onze hoop en verwachting uit dat dit wetenschappers vanuit allerlei disciplines zal inspireren. De Minister van VWS gaat dan ook graag in gesprek met de vertegenwoordigers van de KNAW die betrokken waren bij dit rapport. Dit gesprek staat gepland in september.

Vraag 7

Deelt u de bevinding uit het rapport van de KNAW dat het nieuwe vakgebied Planetary Health moet worden gestimuleerd en verder moet worden ontwikkeld? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u stimuleren dat het vakgebied Planetary Health verder wordt ontwikkeld?

Een bredere blik op het complexe en met verschillende wetenschapsdomeinen samenhangende vraagstuk van planetary health is noodzakelijk. In de Green Deal Duurzame Zorg is bevordering van onderzoek naar planetary health om die reden ook expliciet benoemd. Het is dan ook goed om te zien dat er binnen de wetenschappelijke wereld veel aandacht is voor dit opkomende veld.
Het advies van de KNAW is in de eerste plaats gericht aan bestuurders van publieke kennisinstellingen, umc’s, onderzoeksinstellingen en -financiers, onderzoekers en zorgprofessionals. Zij worden door de KNAW opgeroepen om met de aanbevelingen aan de slag te gaan. Wij vinden het dan ook positief dat de aanbevelingen inmiddels worden onderschreven en omarmd door onder andere de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, ZonMw en groene initiatieven binnen de medische en gezondheidswetenschappen en dat er reeds instrumenten beschikbaar zijn die planetary-health-projecten mogelijk maken en er ook al enkele projecten zijn gestart, zoals duidelijk wordt uit bijlage 7 en 8 van het advies.
Om te stimuleren dat het vakgebied planetary health verder kan worden ontwikkeld, wordt op initiatief van de Minister van OCW gezamenlijk met de Minister van VWS geïnventariseerd of de financiering van een onderzoeksprogramma via bijvoorbeeld ZonMw of de Nationale Wetenschapsagenda (NWA) op dit onderwerp mogelijk is en meerwaarde biedt ten opzichte van de bestaande financieringsmogelijkheden.
In gesprekken met relevante veldpartijen, zoals bestuurders in de gezondheidszorg, onderzoeksfinanciers, universiteiten en wetenschappers, zullen wij het belang van inzet op planetary health benadrukken.

Vraag 8

Deelt u de bevinding uit het rapport van de KNAW dat meer wetenschappelijk inzicht en bewustwording van de gezondheidsrisico’s van wereldwijde milieuveranderingen kan helpen om de noodzakelijke gedragsveranderingen bij beleidsmakers, bedrijven, overheidsinstellingen en individuele burgers te versnellen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit wetenschappelijk inzicht en de bewustwording stimuleren?

Het demissionaire kabinet onderkent en steunt het belang van wetenschap. Wetenschappelijke inzichten zijn nodig voor goed beleid en om de Nederlandse bevolking zo goed mogelijk te kunnen adviseren over gezondheidsrisico’s en passende maatregelen. Hoewel de KNAW aangeeft dat het onderzoek naar het verband tussen milieuverandering en gezondheid nog in de kinderschoenen staat, zijn veel van de deelonderwerpen en disciplines die worden gecombineerd niet nieuw. Er vindt dan ook al veel wetenschappelijk onderzoek plaats op aspecten van planetary health, zoals klimaatverandering, biodiversiteit en milieuvervuiling. De kennis die daaruit voortkomt wordt al benut in voorlichting en gezondheidsadvisering en kan ook helpen om gedragsverandering te bevorderen. Met betrekking tot stimulerende maatregelen verwijzen wij naar het antwoord op vraag 7.

Vraag 9

Deelt u het advies van de KNAW om in Nederland een interinstitutioneel en interdisciplinair onderzoeksnetwerk rond Planetary Health op te zetten, gekoppeld aan vergelijkbare internationale initiatieven? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u een dergelijk onderzoeksnetwerk stimuleren?

Wij zien het belang van het opzetten van een dergelijk onderzoeksnetwerk, maar dit is aan de wetenschap zelf om te organiseren. Daarbij is het belangrijk dat er een goede samenhang wordt gecreëerd met initiatieven als het Klimaatonderzoek Initiatief Nederland (KIN) en het werk van de Wetenschappelijke Klimaatraad (WKR). In gesprekken met relevante veldpartijen zullen wij de noodzaak van nationale en internationale samenwerking benadrukken. Bij het opstellen van de strategische agenda 2025–2030 voor het volgende kaderprogramma van Horizon Europe, cluster Health, wordt planetary health meegenomen als een van de prioriteiten.

Vraag 10

Bent u het eens met de KNAW dat het zeer zinvol is om meer financieringsmogelijkheden te creëren voor onderzoek naar duurzaamheidsvraagstukken in de gezondheidszorg, om de transitie van de zorg te versnellen? Zo nee, waarom niet?

Er moet nog veel onderzoek gebeuren naar duurzaamheidsvraagstukken in de zorg. Van veel producten en materialen die gebruikt worden in de (publieke) zorg en welzijn is de klimaat- en milieu-impact niet bekend, laat staan of er «groenere» alternatieven beschikbaar zijn. Meer onderzoek en innovatie moeten hieraan bijdragen. Via diverse structuren investeert de Rijksoverheid daarin, denk aan onderzoeksfinanciering via de universiteiten, de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO), het Missiegedreven Innovatiebeleid en aan financiering van zorgvernieuwing via ZonMw. Zo heeft NWO recent, binnen de Nationale Wetenschapsagenda, 5,3 miljoen euro toegewezen aan een onderzoeksproject om strategieën te ontwikkelen die circulariteit in ziekenhuizen bevorderen.3 Ook de EU investeert via Horizon Europe al fors in onderzoek en innovatie. Later dit jaar stuur ik uw Kamer een integraal uitvoeringsprogramma verduurzamen (publieke) zorg, welzijn en sport. Daarin zal ik aandacht besteden aan onderzoek naar duurzaamheidsvraagstukken en financiering daarvan.

Vraag 11

Bent u bereid om te onderzoeken hoe meer financieringsmogelijkheden gecreëerd kunnen worden voor onderzoek naar duurzaamheidsvraagstukken in de gezondheidszorg, wat niet alleen ten goede komt aan de gezondheid van de bevolking, maar ook de zorgkosten aanzienlijk zal verminderen door een betere gezondheid van de bevolking? Zo nee, waarom niet?

Later dit jaar stuur ik uw Kamer een integraal uitvoeringsprogramma verduurzamen (publieke) zorg, welzijn en sport. Daarin zal ik aandacht besteden aan onderzoek naar duurzaamheidsvraagstukken en financiering daarvan.

Vraag 12

Bent u bereid om mee te denken in het faciliteren van het bijeenbrengen van nationale en internationale actoren over de internationale afstemming van onderzoeksagenda’s en de financiering van onderzoek op het gebied van Planetary Health, zodat Nederland mondiaal niet achterblijft in dit cruciale onderwerp?

Ons beeld is dat de Nederlandse onderzoekswereld goed is aangesloten op de internationale gremia voor kennis, wetenschap en onderzoek en de financiering daarvan. Zoals bij vraag 9 benoemd wordt bij het opstellen van de strategische agenda 2025–2030 voor het volgende kaderprogramma van Horizon Europe, cluster Health, planetary health ook meegenomen als een van de prioriteiten. Wij verwachten niet dat een faciliterende rol van ons daar heel veel aan toevoegt, maar Nederlandse vertegenwoordigers in internationale gremia van onder andere de EU en de WHO volgen de ontwikkelingen rond planetary health met interesse en denken daar zo nodig over mee.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Wat voor gevolgen heeft het schrappen van Spoedeisende Hulp in Stadskanaal en Hoogeveen? Waslijst met zaken die slechter gaan»?1

Het artikel en de onderliggende brief van de betreffende gemeenten geven inzicht in de gevolgen die de colleges van burgemeester en wethouders ervaren door het sluiten van de Spoedeisende Hulpen (SEH’s) in Stadskanaal en Hoogenveen. Ook worden ervaringen van andere partijen in de keten beschreven. Het artikel geeft geen inzicht in de gevolgen voor patiënten en de kwaliteit van zorg die zij ontvangen, mede in relatie tot het personeelstekort in de regio. De SEH’s zijn destijds omgevormd tot spoedposten, vanwege een gebrek aan gespecialiseerd personeel voor de spoedzorg en een beperkt aantal patiënten dat op de SEHs kwam.2 Het was niet mogelijk om 24 uur per dag op alle drie de locaties een volledig bezette SEH open te houden. Er is daarom gekeken hoe deze zorg zodanig ingericht kon worden dat de zorg duurzaam behouden bleef voor de regio en dat aan kwaliteitseisen kon worden voldaan. Het is in het belang van de veiligheid en kwaliteit van zorg voor patiënten dat deze keuze destijds is gemaakt.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat mensen door gebrekkig openbaar vervoer minder makkelijk bij ziekenhuizen verder weg kunnen komen en het feit dat de 45-minutennorm niet altijd wordt gehaald? Erkent u dat de zorg dus minder toegankelijk is geworden?

De toegankelijkheid van zorg verandert als een zorgvoorziening sluit of een deel van het aanbod wordt verplaatst. Gezien de schaarste aan zorgmedewerkers, moeten ziekenhuizen omwille van de veiligheid en kwaliteit van zorg soms keuzes maken die ervoor zorgen dat de fysieke afstand tot (een deel van de) zorg voor groepen mensen groter wordt. Er zijn bij de sluiting van deze SEH’s uiteraard afspraken gemaakt met ziekenhuizen in de omgeving om ervoor te zorgen dat patiënten daar terecht kunnen. Bovendien hebben de ziekenhuizen erop ingezet om, in een situatie waarin het openhouden van drie SEH’s niet houdbaar was, de acute zorg toch zo toegankelijk mogelijk te houden in Stadskanaal en Hoogeveen door de inrichting van basisspoedposten. Daarnaast zijn patiënten in ernstige, acute situaties niet aangewezen op het openbaar vervoer, maar zal de patiënt in die gevallen veelal per ambulance worden vervoerd. De 45-minutennorm stelt overigens niet dat iedereen binnen 45 minuten op een SEH geholpen moet worden. Het is een spreidingsnorm die bepaalt dat het onwenselijk is dat een SEH sluit als daardoor meer mensen niet binnen 45-minuten vanaf de melding met een ambulance bij een SEH kunnen zijn. Als een ziekenhuis gevoelig is voor deze norm, dan kan deze in aanmerking komen voor een beschikbaarheidsbijdrage voor de SEH.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de kritiek van deze gemeenten op het feit dat zij amper worden betrokken bij besluiten over de inrichting van de zorg voor hun inwoners? Bent u het ermee eens dat gemeenten een veel grotere stem zouden moeten hebben bij dit soort belangrijke besluiten?

Ik vind goede betrokkenheid belangrijk. Volgens het Uitvoeringsbesluit Wkkgz (hierna: de AMvB acute zorg) moeten gemeenten betrokken worden bij de besluitvorming van het (gedeeltelijk) sluiten van het aanbod van acute zorg.
Zoals ook toegezegd aan uw Kamer, tijdens het plenaire debat van 22 juni 2023, zal ik kijken naar manieren waarop de AMvB acute zorg eventueel kan worden aangevuld. Zo wil ik bijvoorbeeld bekijken of de rolomschrijving van de Directeur Publieke Gezondheid (DPG), onder andere als vertegenwoordiging van het openbaar bestuur, verduidelijkt kan worden. Daarnaast wil ik met gemeenten in gesprek over hoe (nog) beter geborgd zou kunnen worden dat de inbreng van lokaal bestuur en burgers wordt meegewogen, gegeven de verschillende verantwoordelijkheden voor de acute zorg in de regio en het belang van zowel kwaliteit als toegankelijkheid van de zorg. Concept-wijzingen zullen aan uw Kamer worden voorgelegd.

Vraag 4

Erkent u dat het sluiten van de spoedeisende hulp (SEH) in Stadskanaal en Hoogeveen achteraf gezien een fout is gebleken?

Het sluiten van een SEH is een afweging die een ziekenhuisbestuur met zorgverzekeraars maakt waarbij kwaliteit, veiligheid en bereikbaarheid van zorg in acht genomen worden. Destijds is de afweging gemaakt om de SEH in Hoogeveen en Stadskanaal om te vormen tot een basisspoedpost. Dit besluit is genomen omdat volgens het bestuur van Treant Zorggroep de SEH’s op deze locaties tot de minst bezochte SEH’s van Nederland behoorden, in combinatie met een schaarste aan SEH-personeel, waardoor het onhoudbaar werd om op alle drie de locaties de acute zorg 24 uur per dag open te houden en om de kwaliteit te waarborgen.

Vraag 5

Bent u bereid om te onderzoeken of het mogelijk zou zijn om de sluiting van deze SEH’s terug te draaien?

Nee, dit is niet mijn rol als Minister van VWS. Een sluiting is een besluit dat wordt genomen door een zorgaanbieder in overleg met zorgverzekeraars. Met ingang van 1 januari 2022 stelt de AMvB acute zorg eisen aan de procedure die bij een sluiting moet worden doorlopen. Ten tijde van sluiting van de SEH’s in Stadskanaal en Hoogeveen was de AMvB nog niet van kracht. Desalniettemin, zijn lokale overheden op een zeker moment betrokken bij de besluitvorming. Na overleg is besloten om de SEH’s om te vormen tot een basisspoedpost en niet volledig te sluiten.

Vraag 6

Wat betekent het feit dat er zoveel negatieve gevolgen zijn van de eerdere sluiting van de SEH’s in Stadskanaal en Hoogeveen voor de wenselijkheid van het afbouwen of sluiten van andere ziekenhuizen, zoals in Zutphen, Zoetermeer, Heerenveen en Sneek?

Zoals eerder gezegd is het sluiten van een SEH een afweging van de zorgaanbieder(s) en zorgverzekeraars. Zij kijken samen naar wat er nodig is voor toegankelijke en kwalitatief goede zorg voor patiënten in een regio en welke keuzes daarvoor nodig zijn. Het sluiten van zorgvoorzieningen heeft ook gevolgen voor een regio. Daarom is betrokkenheid van lokaal bestuur en andere partijen in de zorgketen nodig, bijvoorbeeld om gezamenlijk de gevolgen in kaart te brengen en waar nodig plannen te maken om deze gevolgen te minimaliseren. Zoals eerder toegelicht in het antwoord op vraag 3, zal ik kijken naar manieren waarop de AMvB acute zorg eventueel kan worden aangevuld om (nog) beter te borgen dat inbreng van lokaal bestuur en burgers meegewogen wordt.

Vraag 1

Bent u bekend met het nieuws dat Friesland van vier naar drie ziekenhuizen gaat?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u onze grote zorgen over het uitkleden van de zorgvoorzieningen in Friesland?

Nee deze zorgen deel ik niet, maar ik begrijp goed dat dit nieuws vragen kan oproepen bij burgers en het betrokken zorgpersoneel in Friesland.
Het betreft een voorgenomen en gezamenlijk plan van een aantal zorgverzekeraars en een viertal Friese ziekenhuizen om te komen tot een voorkeursscenario voor toekomstbestendige ziekenhuiszorg in de provincie Friesland. Dit voorkeursscenario behelst dat er in de komende vijf tot tien jaar wordt toegewerkt naar drie ziekenhuizen in Friesland, namelijk een topklinisch ziekenhuis in Leeuwarden, Nij Smellinghe in Drachten en een nieuw te bouwen ziekenhuis in Joure waar de ziekenhuislocaties van Antonius (Sneek) en Tjongerschans (Heerenveen) in opgaan.
Door van vier naar drie ziekenhuizen te gaan en intensief samen te werken, wordt verwacht dat het mogelijk is om drie volwaardige ziekenhuizen met spoedeisende hulp, intensive care en (acute) geboortezorg te behouden om inwoners in het verzorgingsgebied Friesland, Noordelijk Flevoland, de Kop van Overijssel, Zuidwest Drenthe en westelijk Groningen de zorg te kunnen blijven bieden die ze nodig hebben. Ik heb begrepen dat de komende tijd zal worden gewerkt aan verdere uitwerking van het plan, waarbij er ook nadrukkelijk wordt gekeken naar de haalbaarheid hiervan.

Vraag 3

Hoe is dit besluit tot stand gekomen? En hoe zijn gemeenten hierin meegenomen?

Er is nog geen besluit genomen. Zoals aangegeven bij de beantwoording van vraag 2, betreft het hier een voorkeursscenario om op de middellange termijn toe te werken naar drie ziekenhuizen in Friesland. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis heeft mij laten weten dat zij vanaf oktober 2022 samen met de vier Friese ziekenhuizen (MCL, Tjongerschans, Antonius en Nij Smellinghe) en de coöperatie VGZ enkele scenario’s voor toekomstbestendige ziekenhuiszorg in Friesland in kaart hebben gebracht. De komende tijd zal worden gewerkt aan de verdere uitwerking van het voorkeursscenario. Zilveren Kruis heeft mij ook laten weten dat alle relevante stakeholders, zoals inwoners, patiënten, medewerkers, huisartsen en gemeenten hierbij betrokken zullen worden.

Vraag 4

Hoe kan het dat wethouders uit betrokken gemeenten niet op de hoogte waren van dit ingrijpende besluit?2

Ik wil benadrukken dat het van groot belang is dat gemeenten goed betrokken worden in dit proces, zeker als het gaat om (mogelijke) wijzigingen in het aanbod van de acute zorg in de regio. Dit is ook een wettelijke vereiste die geborgd is in de AMvB acute zorg. Zoals aangegeven bij de antwoorden op vraag 2 en 3 is er nog geen besluit genomen. Verzekeraar Zilveren Kruis heeft mij laten weten dat de betrokken gemeenten zullen worden meegenomen bij de verdere uitwerking van het geformuleerde voorkeurscenario.

Vraag 5

Klopt het dat het besluit dat het Antonius ziekenhuis uit Sneek verdwijnt niet op de agenda is geweest van het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ), waar GGD Fryslân aan tafel zit? En klopt het dat dit tegen de algemene maatregel van bestuur (AMvB) acute zorg in gaat?

Het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ), in dit geval het Acute Zorgnetwerk Noord-Nederland, is op de hoogte gebracht van de plannen van de zorgverzekeraars en de vier Friese ziekenhuizen. De Autoriteit Consument & Markt (ACM), de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn eveneens geïnformeerd. Op 29 juni werd de voorgenomen planvorming, om toe te werken van vier naar drie ziekenhuizen in Friesland, besproken in het ROAZ Noord Nederland. Dit is in lijn met de vereisten zoals geformuleerd in de AMvB acute zorg.

Vraag 6

Hoe wordt er toegezien op een gedegen proces rond dit ingrijpende besluit?

Voor mij staat goede en veilige zorg voorop. Bij mogelijke wijzigingen van het zorgaanbod in een regio is het daarom ook van belang dat er een juiste en zorgvuldige procedure gevolgd wordt. Een zorgaanbieder is verplicht de procedure te volgen zoals beschreven in de AMvB acute zorg indien er mogelijke wijzigingen in het aanbod van de acute zorg aan de orde zijn. Daarnaast moeten er afspraken gemaakt worden in ROAZ-verband, om zo de continuïteit en toegankelijkheid van de acute zorg voor patiënten in de regio te waarborgen. Het toezicht op de naleving van dit proces gebeurt door de IGJ en de NZa die toezien op de kwaliteit en veiligheid (IGJ) en de toegankelijkheid (NZa) van de zorg.

Vraag 7

Hoe bent u betrokken bij deze herschikking van het Friese zorglandschap? Welke rol ziet u hierin voor uzelf?

Het is aan de betrokken partijen in de regio om met elkaar tot een voornemen te komen: de zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en het is aan de ziekenhuizen MCL, Tjongerschans, Antonius en Nij Smellinghe om een keuze te maken over de inrichting van hun zorgorganisaties, waarbij altijd een afweging van de aspecten kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid aan de orde is. Daarbij ziet de NZa er op toe dat zorgverzekeraars hun zorgplicht nakomen en dat de zorg toegankelijk blijft. De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van zorg.
Als Minister houd ik in dit geval via de NZa een vinger aan de pols. Partijen hebben met het Integraal Zorgakkoord (IZA) een beweging in gang gezet die erop is gericht om met behulp van regiobeelden te komen tot concrete regioplannen. Ziekenhuizen organiseren zo de nodige transformaties met als doel de integrale gezondheidszorg in de regio te waarborgen. In dat licht vind ik het een goede ontwikkeling dat ziekenhuizen en verzekeraars met elkaar om tafel zijn gegaan en het voornemen hebben om alle betrokken belanghebbenden goed te betrekken bij het verder door ontwikkelen van het voorkeursscenario voor toekomstbestendige ziekenhuiszorg in Friesland.

Vraag 8

Welke verschillende scenario’s voor de herindeling van het zorglandschap zijn verkend? Kunnen deze openbaar worden gemaakt?

Het Antonius en het Tjongerschans hebben mij laten weten dat de scenario’s zijn uitgewerkt op basis van data. In totaal zijn twaalf scenario’s uitgewerkt en onderzocht. Bij de beoordeling van deze scenario’s is gekeken naar de reistijd voor patiënten, de zorgvraag, toekomstige kwaliteitseisen, aantrekkelijkheid van werk voor (zorg)medewerkers en de financiële haalbaarheid en aanrijtijden van ambulancevervoer. De twee ziekenhuizen hebben mij laten weten dat de twaalf scenario’s niet openbaar worden gemaakt.

Vraag 9

Welke factoren zijn in deze scenario’s meegenomen? Was hierbij aandacht voor de vraag of en in welke mate personeel wel/niet mee overgaat en of dat uitstroom van zorgpersoneel dat zo hard nodig is kan betekenen?

Zoals ook aangeven bij de beantwoording van de voorgaande vraag zijn de volgende factoren meegenomen: de reistijd voor patiënten, de zorgvraag, toekomstige kwaliteitseisen, aantrekkelijkheid van werk voor (zorg)medewerkers en de financiële haalbaarheid en de aanrijtijden van ambulancevervoer. In beide ziekenhuizen is gesproken over de verschillende onderzochte scenario’s en de voor-en nadelen daarvan met delegaties van medische staven, ondernemingsraden, cliëntenraden, en bij inloopbijeenkomsten met medewerkers. Het Antonius en het Tjongerschans hebben aan mij laten weten dat een nieuwe ziekenhuislocatie in Joure voor hun medewerkers betekent dat de werkplek gewijzigd wordt. Voor de mogelijk langere reisafstand geldt dat medewerkers conform de CAO-ziekenhuizen een passende reiskostenvergoeding krijgen. De ziekenhuizen verwachten het inrichten van een nieuw ziekenhuis ervoor zorgt dat het aantrekken van nieuwe zorgmedewerkers aantrekkelijker wordt. Daarnaast maken de twee ziekenhuizen de inschatting dat de gevolgen voor medewerkers overwegend positief zijn, doordat zorgmedewerkers in een volwaardig ziekenhuis kunnen blijven werken.

Vraag 10

Is er een analyse gedaan over het effect van deze herschikking op de bereikbaarheid van ziekenhuiszorg in Friesland? Zo ja, kunt u deze delen? Zo nee, zou dit niet een voorwaarde moeten zijn voor dit besluit?

Ik ben zelf niet bekend met een bereikbaarheidsanalyse op basis van het voorstel dat de Friese ziekenhuizen hebben gepresenteerd. De ziekenhuizen zullen bij het verder uitwerken van de voorstellen de AMvB acute zorg moeten volgen, waarin onder andere een bereikbaarheidsanalyse moet worden aangevraagd bij het RIVM.
Het is een voorwaarde om door het RIVM een bereikbaarheidsanalyse uit te laten voeren alvorens een besluit te nemen (Uitvoeringsbesluit Wkkgz, hoofdstuk 8a). In de bereikbaarheidsanalyse beoordeelt het RIVM of door geheel of gedeeltelijke beëindigen of opschorten van de acute zorg op een bepaalde locatie de normen inzake de bereikbaarheid van acute zorg in gevaar komen. Op dit moment is het traject nog niet in die fase beland.

Vraag 11

Is er een inventarisatie gedaan van de toename van reistijd en aanrijtijd door het verdwijnen van de ziekenhuizen? Zo ja, kunt u deze delen? Zo nee, kan dit alsnog gedaan worden?

Het Antonius en het Tjongerschans hebben mij laten weten dat de analyse van de reistijd en aanrijtijd een belangrijk criterium was bij het vaststellen van het voorkeursscenario. Zoals aangegeven bij de beantwoording van vraag 10, ben ik zelf niet bekend met een bereikbaarheidsanalyse. De ziekenhuizen zullen bij het verder uitwerken van de voorstellen de AMvB acute zorg moeten volgen, op grond waarvan onder andere een bereikbaarheidsanalyse moet worden aangevraagd bij het RIVM.

Vraag 12

Bent u ervan op de hoogte dat de aanrijdtijden naar een spoedeisense hulp (SEH) nog verder vergroten door verdwijning van het ziekenhuis uit Sneek, zoals 20 juni 2023 gecommuniceerd? En dat de druk op de huisartsen verder toeneemt en het voor zwangere inwoners uit het IJsselmeergebied nu zeer risicovol wordt om thuis te bevallen?

Zoals ik al eerder heb aangegeven bij vraag 11, ben ik niet bekend met een bereikbaarheidsanalyse op basis van het voorstel dat de Friese ziekenhuizen hebben gepresenteerd. Ik kan daarom ook geen uitspraken doen op de effecten van het voorstel op aanrijtijden. De ziekenhuizen zullen bij het verder uitwerken van de voorstellen de AMvB acute zorg moeten volgen, op grond waarvan onder andere een bereikbaarheidsanalyse moet worden aangevraagd bij het RIVM. Ook zal een plan met partijen in het ROAZ moeten worden opgesteld, waarin wordt omschreven hoe, gezien de concrete omstandigheden en de bereikbaarheidsanalyse, de continuïteit van zorg zal worden geborgd.

Vraag 13

Deelt u de mening van het netwerk van Gemeenten met een Regionaal Ziekenhuis dat de AMvB acute zorg een bredere interpretatie heeft van het betrekken van gemeenten en inwoners dan het zogenaamde stroomschema AmvB en regeling Acute Zorg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid het stroomschema aan te passen naar de oorspronkelijke bedoeling van de AMvB?

Het stroomschema AMvB en regeling acute zorg is een visuele, samenvattende weergave van de AMvB en de regeling acute zorg. In een samenvattende, visuele weergave kan niet alle tekst uit de AMvB, de regeling en de beide toelichtingen worden opgenomen. In het stroomschema wordt dan ook via pop-ups verwezen naar de betreffende artikelen uit de AMvB en de regeling. De AMvB en de regeling vormen de geldende wetgeving.
In het debat over acute zorg op 22 juni jl. heb ik toegezegd dat ik wil bezien of ik de AMvB op een aantal punten kan verduidelijken of aanscherpen, bijvoorbeeld met betrekking tot de rol van de Directeur Publieke Gezondheid in het ROAZ of de wijze waarop de zorgaanbieder reageert op de inbreng van gemeenten. Een wijziging in de AMvB of in de bijbehorende ministeriële regeling kan gevolgen hebben voor het daarop gebaseerde stroomschema.

Vraag 14

Hoe gaat u om met uw aanpak van ongelijke behandeling voor gelijke maatstaven op dit dossier waarbij ongelijke behandeling nodig is voor het bereiken van een gelijk resultaat, aangezien de aanrijdtijden in Friesland één van de langste van heel Nederland zijn?

Ervan uitgaande dat uw vraag de responstijden van ambulances betreft, geldt een streefnorm die in de regeling Ambulancevoorzieningen is opgenomen. Deze streefnorm houdt in dat bij een A1-melding in 95% van de gevallen binnen 15 minuten een ambulance ter plaatse is. Deze norm geldt voor de gehele Veiligheidsregio en niet voor afzonderlijke locaties of gemeenten. Daarnaast geldt een spreidingsnorm voor ambulancestandplaatsen. Op basis van deze twee normen wordt elk jaar door het RIVM een referentiekader spreiding & beschikbaarheid opgesteld, dat als basis geldt voor de onderhandelingen tussen Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV’s) en zorgverzekeraars. Op die manier wordt rekening gehouden met de regionale situatie, terwijl overal dezelfde streefnorm geldt. Dat betekent dat in gebieden met lange aanrijtijden soms meer ambulances per inwonersaantal moeten worden ingezet om hieraan te voldoen. Deze regionale aanpak voor een zo gelijk mogelijk resultaat wordt dus al toegepast in de ambulancezorg.
De streefnorm is niet de enige indicator die iets zegt over de kwaliteit en prestaties van de ambulancezorg. Het is een onderdeel van het Kwaliteitskader ambulancezorg waarin meer facetten van kwaliteit dan alleen responstijden worden meegenomen. Bovendien is Ambulancezorg Nederland (AZN) momenteel bezig met de implementatie van een nieuwe urgentie-indeling waarbij echte levensbedreigende spoed beter onderscheiden wordt van andere acute zorgvragen, waardoor mogelijk differentiatie van de aanrijtijd kan ontstaan. De implementatieperiode loopt tot eind 2024. Het is met de nieuwe urgentie-indeling van AZN de bedoeling dat de ambulance straks sneller ter plaatse is als het echt nodig is en dat in andere gevallen iets meer tijd wordt genomen om meteen juiste zorg op de juiste plek in te zetten. Na een evaluatieperiode wordt bezien welke gevolgen dit heeft voor de 15-minutennorm. De resultaten worden in de loop van 2025 verwacht. Tot die tijd zijn RAV’s en zorgverzekeraars gehouden aan de streefnorm van 15 minuten.

Vraag 15

Wat gaat u doen om te zorgen voor behoud van voldoende zorgvoorzieningen in de regio?

In het IZA zijn afspraken gemaakt om regionale samenwerking en passende zorg vorm te geven. Het in kaart brengen van urgente zorguitdagingen in de regio door het opstellen van regiobeelden en regioplannen, voor zowel zorgkantoorregio’s als voor de acute zorg (ROAZ-regio’s) is een belangrijke stap daarbij. Op basis van deze regiobeelden worden door de regiopartijen gezamenlijk regioplannen opgesteld voor de meest urgente uitdagingen. Dit moet zich vertalen in specifieke, praktische transformatieplannen waarvoor ook transformatiemiddelen beschikbaar worden gesteld in het IZA. De regiobeelden, regioplannen en transformatieplannen moeten helpen om grote veranderingen (zoals de groei van het aantal inwoners) in het zorgsysteem op te kunnen vangen.

Vraag 16

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het Commissiedebat Ziekenhuiszorg?

Ja.

Vraag 1

Herinnert u zich de negatieve appreciatie op het amendement Omtzigt/Pouw-Verweij om COVID-19 niet langer op de A-lijst van de Wet publieke gezondheidszorg te plaatsen, maar te verplaatsen naar de B2-lijst?1

Ja.

Vraag 2

Herinnert u zich dat u aan de Kamer heeft meegedeeld dat u zelf een wetsvoorstel gaat indienen om de A-status te laten vervallen? Kunt u de planning geven van dit wetsvoorstel, zoals indiening, behandeling en ingangsdatum?

Ja. Hierover heb ik uw Kamer ook geïnformeerd in mijn brief over het afschalen van de A-status van COVID-19 van 16 juni jl. (Kamerstuk 25 295, nr. 2091). Momenteel ligt het wetsvoorstel voor ter advies bij de afdeling Advisering van de Raad van State. Ik hoop het wetsvoorstel voor het zomerreces in te dienen bij uw Kamer. Uw Kamer gaat over haar eigen agenda. Ik kan dan ook geen uitspraken doen over de termijn waarop het wetsvoorstel wordt behandeld. Wel kan ik aangeven dat het wetsvoorstel zo spoedig mogelijk inwerking treedt nadat het wetsvoorstel door beide Kamers is aangenomen.

Vraag 3

Leidt het advies om COVID-19 van de A-lijst te halen nog tot een gewijzigd advies op het amendement Pouw/Verweij? Zo nee, waarom niet?

Ik ga er in de beantwoording vanuit dat wordt gedoeld op het amendement Omtzigt/Pouw-Verweij. In mijn brief aan uw Kamer heb ik aangegeven dit amendement te ontraden, omdat het proces ten behoeve van de herziening van de A-status reeds in gang was gezet (Kamerstuk 36 291, nr. 9). Op dat moment was ik in afwachting van het advies van het RIVM. Het amendement liep hierop vooruit. Het advies van het RIVM, dat ik heb overgenomen, wijst uit dat er geen epidemiologische noodzaak meer is om COVID-19 in een van de in de Wet publieke gezondheid genoemde groepen op te nemen. Het amendement daarentegen plaatst COVID-19 in groep B2. Dit is niet in lijn met het advies van het RIVM noch met de besluitvorming van het kabinet en om die reden blijf ik het amendement ontraden.

Vraag 4

Bent u zelf voornemens om een nota van wijziging over de status van COVID-19 in te dienen ten aanzien van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet publieke gezondheid tot incorporatie van de Regeling mpox B1? Zo nee, waarom niet?2

Nee. Zoals aangegeven in mijn eerder genoemde brief van 16 juni jl. bereid ik een wetsvoorstel voor om de A-status van COVID-19 af te schalen. Ik acht het van belang dat hiervoor het reguliere traject wordt gevolgd. Daarom zal dit niet via een nota van wijziging op het genoemde wetsvoorstel geschieden, maar via een separaat wetsvoorstel.
Zoals aangegeven in mijn brief van 16 juni jl. vergt de (parlementaire) behandeling van het wetsvoorstel enige tijd en vind ik het niet proportioneel om in de tussentijd de meldingsplicht van een arts en een hoofd van een laboratorium (wat op dit moment het enige materiële effect is van de A-status van COVID-19) in stand te laten. Daarom zal ik, vooruitlopend op het wetstraject, bij ministeriële regeling vrijstelling aan artsen verlenen van deze meldingsplicht3 en wordt de meldingsplicht voor hoofden van laboratoria zodanig verruimd dat de meldingsplicht de facto niet meer geldt. Ik verwacht dat deze regeling per 1 juli in werking treedt.

Vraag 5

Wilt u deze vragen zo spoedig mogelijk beantwoorden, het liefst binnen een week, in verband met de behandeling van bovengenoemd wetsvoorstel?

Deze vragen zijn binnen de reguliere termijn van drie weken beantwoord. Gelet op uw verzoek heb ik getracht de vragen zo snel mogelijk te beantwoorden.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het Wet open overheid (Woo)-verzoek dat is ingediend voor het vrijgeven van de zogenaamde Nederlandstalige «dictionary tabel» en alle versies daarvan die tijdens en kort voor de coronapandemie gebruikt zijn, waarmee het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) diagnoses met de zogenaamde Iris software automatisch omzet naar internationale International Statistical Classification of Diseases (ICD)-codes, ten behoeve van de doodsoorzakenstatistiek?

Ik ben op de hoogte van het feit dat er bij het CBS een Woo-verzoek is ingediend door de publicatie van het verzoek en het besluit1 op de website van het CBS op 19 juni 2023.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom dit Woo-verzoek niet wordt ingewilligd en waarom het CBS deze tabel, waarvan het bestaan onherroepelijk volgt uit het feit dat het CBS (ook) de automatische codering van de Iris software gebruikt, niet wil verstrekken op grond van de Woo?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 3

Waarom zijn deze tabellen in de Nederlandse versie niet vrij toegankelijk via het CBS en verwijst het CBS in de beantwoording van het betreffende Woo-verzoek naar andere tabellen, waar niet om wordt gevraagd?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt. De tabellen zijn voor eenieder opvraagbaar.

Vraag 4

Kunt u uitleggen waarom het CBS aangeeft de doodsoorzaken in Nederland automatisch te coderen, maar vervolgens geen Nederlandse dictionary tabel wil overleggen?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 5

Waarom verwijst het CBS naar de website van de maker van de Iris software met data uit 2019, terwijl sinds 2020 veel aan de coderingen van betreffende dictionary tabellen is veranderd en er allerlei nieuwe coderingen zijn bijgekomen? Begrijpt u dat met deze data dus geen correcte informatie ingewonnen kan worden over de doodsoorzakenregistratie van en door het CBS tijdens de coronacrisis?

Deze constatering is niet juist.
Op de website van de maker van de software zijn de meest recente beslistabellen voor Iris terug te vinden. Het CBS heeft hier in een eerder Woo-besluit van 21 februari 2023 naar verwezen. Daarbij heeft het CBS verwezen naar de versies van de tabellen van de jaren 2019 t/m 2022 en niet alleen naar 2019. De Nederlandstalige dictionary tabel is inmiddels vrijgegeven voor alle versies die zijn gebruikt tijdens de in het WOO-verzoek omschreven periode

Vraag 6

Erkent u dat het voor de automatische omzetting – een werkwijze die sinds 2013 bij het CBS gewoon is – naar internationale ICD-codes, noodzakelijk is om een Nederlandse dictionary tabel te hebben, aangezien de doodoorzaken van overledenen worden geregistreerd en bijgehouden in het Nederlands? Zo nee, waarom niet?

Ja, een Nederlandse dictionary tabel is nodig om de doodsoorzaken van overleden te registreren en bij te houden in het Nederlands.

Vraag 7

Klopt het dat het zonder de integratie van deze taalspecifieke dictionary niet mogelijk is om de automatische doodsoorzakencodering te doen middels de Iris software die het CBS hiervoor zegt te gebruiken?

Ja, de taalspecifieke dictionary is noodzakelijk om automatisch doodsoorzaken te coderen.

Vraag 8

Klopt dat de Iris software die gebruikt wordt voor de automatische doodsoorzakencoderingen voorschrijft dat er een taalspecifieke dictionary nodig is om deze codering te kunnen doen en dat de gebruiker van de software, in Nederland dus het CBS, deze taalspecifieke dictionary zelf moet maken, integreren en actueel houden?

Ja, zie antwoord op vraag 7. Het CBS onderhoudt de dictionary tabel.

Vraag 9

Indien een Nederlandse dictionary tabel niet nodig is voor de door het CBS uitgevoerde automatische omzetting naar ICD-codes, kunt u dan uitleggen hoe de Nederlandstalige doodsoorzaken dan accuraat kunnen worden vertaald naar correcte ICD-codes?

De dictionary tabel zet een groot gedeelte van de medische termen op het doodsoorzakenformulier om naar ICD-codes. Wanneer in de dictionary tabel een bepaalde medische term (nog) niet is opgenomen, zoals met COVID-19 het geval was wordt deze door de medisch codeurs bekeken en wordt de ICD-code handmatig in het systeem gezet.
De «Nederlandstalige dictionary tabel« is geen tabel die beslisregels bevat voor het bepalen van de onderliggende doodsoorzaak. Het is een bestand waarin de medische termen die op het doodsoorzaakformulier worden opgeschreven opgenomen zijn met in de kolom ernaast de vertaling naar de bijbehorende ICD-10 code. Door de formulieren eerst langs deze dictionary tabel te laten gaan voordat ze het daadwerkelijke codeersysteem in gaan kan een aantal van de formulieren automatisch verwerkt worden. De formulieren worden deels automatisch en deels handmatig verwerkt. Bij de uitbraak van de COVID-19-pandemie is besloten dat formulieren met de term COVID-19 erop handmatig verwerkt worden en niet automatisch. De dictionary tabel is daarom niet gebruikt voor het verwerken van formulieren met een vermelding van COVID-19 erop.

Vraag 10

Indien er geen Nederlandse dictionary tabel is, kunt u dan uitleggen waarom het CBS zegt dat de doodsoorzakenregistratie geautomatiseerd middels de Iris software wordt gecodeerd, terwijl dat dan dus systeemtechnisch onmogelijk zou moeten zijn?

Zie het antwoord op vraag 6. Bij de verwerking van de doodsoorzakenformulieren gebruikt het CBS een dictionary tabel.

Vraag 11

Indien er wel een Nederlandse dictionary tabel is, wat is dan concreet de reden om deze informatie niet te willen verstrekken conform het daarvoor ingediende Woo-verzoek, of los van het Woo-verzoek de tabel gewoon publiek beschikbaar te maken?

Het CBS heeft blijkens de publicatie op de website op 19 juni 2023 een besluit genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 12

Wilt u los van het genoemde Woo-verzoek de dictionary tabel en alle versies doen laten publiceren en/of aan de Kamer ter beschikking laten stellen? Zo nee, waarom niet?

Het CBS heeft blijkens de publicatie op zijn website op 19 juni 2023 een besluit genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 13

Kunt u deze vragen ieder afzonderlijk en tenminste een week voor het plenair debat over de oversterfte beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport «Dreigingsbeeld milieucriminaliteit», dat stelt dat illegale wildlife handel waarschijnlijk een factor is in het ontstaan van epidemieën door zoönosen?1

Ja, op 8 juli 2022 is de Kamerbrief met gezamenlijke reactie op het Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021 door de Minister van Justitie en Veiligheid en de staatsecretaris van Infrastructuur en Waterstaat mede namens de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit en de Minister voor Natuur en Stikstof naar uw Kamer verzonden2.

Vraag 2

Bent u bekend met het marburgvirus, dat vermoedelijk via vleermuizen of besmet vlees op mensen wordt overgedragen, waarbij het sterftecijfer kan oplopen tot 90 procent? Zo ja, bent u bereid om aan de hand van het voorbeeld van het marburgvirus in de World Health Assembly (WHA) vergadering van mei aan te kaarten dat de (illegale) handel in wilde dieren grote, nieuwe virusuitbraken tot gevolg kan hebben? Zo nee, waarom niet?2

Ik ben bekend met het Marburgvirus. Marburg is een zogenoemde virale hemorragische koorts (zoals Ebola) die voorkomt in West Afrika. Het virus wordt overgedragen door contact met een bepaalde familie uit de orde van de vleermuizen (vleerhonden) en kan zich vervolgens tussen mensen verspreiden via direct contact met bloed of andere lichaamsvloeistoffen. Ook andere zoogdieren kunnen besmet raken, zoals apen en antilopen. Het virus is zeer besmettelijk en kan dodelijk zijn. Volgens de WHO is de case fatality rate rond de 50%. Naast beheersmaatregelen die voor andere infectieziekten ook gelden, zoals vroege identificatie en snelle isolatie van gevallen, tijdige opsporing, nauwlettende opvolging van mensen die gevaar lopen en goede persoonlijke bescherming, is het cruciaal om bereiding en eten van bushmeat (ook wel wild meat genoemd) te vermijden. De verspreiding buiten Afrika komt vooral door het internationaal reizen door mensen. De kans dat Marburgvirus via internationale handel in (uit het wild afkomstige) dieren wordt verspreid is erg klein maar niet uitgesloten. Aandacht in relevante internationale gremia voor het tegengaan van illegale handel in (uit het wild afkomstige) dieren en vlees blijft van groot belang. Indien opportuun zal ik daar aandacht voor vragen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de handel in wilde dieren zeer omvangrijk is, desastreuze gevolgen heeft voor dieren en ecosystemen en vaak verbonden is met andere vormen van criminaliteit zoals drugshandel, mensensmokkel, wapensmokkel en het financieren van terroristische organisaties? Zo nee, waarom niet?3, 4

Zoals al eerder geuit baart de impact van illegale internationale handel in bedreigde plant- en diersoorten en producten daarvan zorgen en zet het de internationale biodiversiteit ernstig onder druk. Ik onderken dat wildlife crime vaak verweven is met andere vormen van criminaliteit. Dit gegeven onderstreept het belang van aandacht voor wildlife crime, zoals ook wordt geconcludeerd in hoofdstuk 11 van het Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 20216.

Vraag 4

Bent u ermee bekend dat het «Dreigingsbeeld milieucriminaliteit» stelt dat wildlife crime de vierde grootste criminele industrie is, gebaseerd op omzet en dat Interpol aangeeft dat wildlife crime elk jaar met vijf tot zeven procent toeneemt en daarmee twee tot drie keer zo hard groeit als de wereldeconomie?5, 6

Wildlife crime – in de betekenis van Illegal wildlife trade – wordt, gelet op financiële omvang, gezien als de vierde internationale illegale handel na de handel in drugs, mensenhandel en handel in namaakproducten9, zie ook de gezamenlijke reactie op het Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021, die op 8 juli 2021 naar uw Kamer is verzonden10. Ik ben ook bekend met de schattingen van Interpol. Echter, deze schattingen zijn inmiddels enkele jaren oud en het is lastig om inzicht te krijgen in de daadwerkelijke omvang van criminaliteit, vanwege de heimelijke aard hiervan. De actuele omvang en jaarlijkse groei van illegal wildlife trade zijn daarom niet met zekerheid vast te stellen.

Vraag 5

Bent u ermee bekend dat de Financial Action Task Force (FATF) stelt dat de illegale handel in wildlife als een ernstige internationale, georganiseerde vorm van criminaliteit kan worden gezien, die corruptie voedt, de biodiversiteit bedreigt en aanzienlijke gevolgen kan hebben voor de volksgezondheid?7

Ik ben ermee bekend dat de Financial Action Task Force (FAFT) stelt dat «The illegal wildlife trade is a major transnational organized crime, which generates billions of criminal proceeds each year. IWT fuels corruption, threatens biodiversity, and can have a significant negative impact on public health and the economy.»12 De omvang en impact van illegal wildlife trade is groot en zet de internationale biodiversiteit ernstig onder druk. Zoals eerder geuit onderkennen we de verantwoordelijkheid die Nederland als handelsland heeft in het bestrijden hiervan13.

Vraag 6

Bent u ermee bekend dat het European Crime Prevention Network (EUCPN) stelt dat overheden wildlife crime niet serieus genoeg nemen als een vorm van criminaliteit met een enorme verwevenheid met andere vormen van criminaliteit?8

Ik ben bekend met het rapport van het European Crime Prevention Network (EUCPN) waarin wordt gesteld dat overheden te weinig prioriteit geven aan wildlife crime. Wij onderkennen de ernst van wildlife crime en onze verantwoordelijkheid in de bestrijding ervan, zie ook de beantwoording bij vraag 3 en 5.

Vraag 7

Bent u ermee bekend dat door criminelen wildlife crime juist wordt gezien als een vorm van misdaad met een lage pakkans en lage straffen, terwijl er hoge winsten kunnen worden behaald? Bent u voornemens de maximumstraffen voor wildlife crime te verhogen? Zo nee, waarom niet?

Zoals beantwoord in de brief Schriftelijk overleg over Publicatie Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021 van 25 maart 202215 zijn de maximumstraffen vastgelegd in het Wetboek van Strafrecht en in de Wet op de economische delicten. Bij de zwaardere misdrijven zijn forse straffen mogelijk. Voor wildlife crime kunnen gevangenisstraffen tot 6 jaar worden opgelegd en is er mogelijkheid tot het ontnemen van wederrechtelijk verkregen voordeel. Op dit moment zie ik geen aanleiding om deze maximumstraf te verhogen.

Vraag 8

Deelt u de conclusies van bovengenoemde rapporten dat overheden wildlife crime serieuzer moeten nemen als vorm van criminaliteit, ook gezien de omvang en verwevenheid met andere vormen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat deze vorm van criminaliteit meer structurele aandacht krijgt in de Europese Unie (EU) alsook in Nederland? Heeft u hierover overleg met andere relevante ministeries?

Zowel binnen Nederland als binnen de EU en internationaal wordt samengewerkt aan de bestrijding van wildlife crime, zie voor een beschrijving hiervan de Beleidsreactie van 8 juli 202216 en hoofdstuk 11 van het Dreigingsbeeld17. In de beantwoording van vraag 20 gaat de Minister van LNV in op het EU Action Plan Against Wildlife Trafficking en de inzet van Nederland.

Vraag 9

Deelt u de mening dat het vaak lastig is om bedreigde dieren en planten te detecteren in producten, ook omdat de ingrediënten vaak in andere talen staan vermeld? Zo ja, wat onderneemt u om dit te voorkomen?

Ik deel de mening dat het lastig kan zijn om bedreigde dier- en plantsoorten te detecteren in producten. De inspecteurs van NVWA en douaniers zijn opgeleid in het determineren van dier- en plantsoorten en producten hiervan. Ook worden er hulpmiddelen ontwikkeld om de inspecteurs hierin te assisteren, zoals apps en de inzet van analysetechnieken. Er is ook aandacht voor het herkennen van bepaalde combinaties van symbolen of letters in andere talen die beschermde soorten aanduiden. Daarbij geldt ook dat als een verboden ingrediënt op de verpakking staat vermeld het product direct in beslaggenomen genomen kan worden zonder verdere toetsing of de genoemde beschermde soort ook daadwerkelijk aanwezig is.
Daarnaast zijn bij de douane en de NVWA specialisten opgeleid in het determineren van specifieke beschermde dier- of plantensoorten. Zij verlenen assistentie bij inbeslagnames. Het Nederland Forensisch Instituut en het Douanelab voeren indien nodig analyses uit. Tools en technieken die onder andere worden ingezet voor determinatie zijn macroscopisch en microscopisch morfologisch onderzoek, spectroscopie, DNA-analyses, maar ook het gebruik van vertaalapplicaties en identificatiemateriaal.

Vraag 10

Bent u ermee bekend dat Nederland in de top vijf staat van EU-landen met de hoogste inbeslagname van illegale handel in wilde dieren en planten, met name medicinale producten, goed voor 1184 inbeslagnames, 30 procent van de totale inbeslagnames in 2020? Zo ja, wat doet u tegen deze specifieke handel? Wordt hierover onderling overleg gevoerd tussen ministeries?9

Ik ben hiermee bekend. Het is overigens lastig vast te stellen of het daadwerkelijk om medicijnen gaat. TRAFFIC schaart in haar rapport diverse categorieën producten (waaronder voedingssupplementen en cosmetica) onder «medicinale producten». Bij het overgrote deel van de overtredingen betreft het producten met beschermde planten direct geadresseerd aan particulieren en gaat het om een kleine hoeveelheid voor persoonlijk gebruik.
Het relatief hoge aantal inbeslagnames in Nederland binnen de EU is ook toe te schrijven aan de import- en exportrol die Nederland speelt voor de interne EU-markt en de nauwe samenwerking binnen de handhavingsketen, welke leidt tot gerichte handhaving.
De Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora (CITES)-handhavingsketen bestaat uit diverse overheidspartners met elk een eigen rol en verantwoordelijkheid, welke onder diverse ministeries vallen. Er is continue afstemming en samenwerking. Er wordt opgetreden door middel van risicogerichte grenscontroles van de Douane en binnenlandse inspecties van de NVWA. Daarnaast wordt er voorlichting gegeven aan onder meer brancheverenigingen. Bij overtredingen wordt er handhavend opgetreden. Dit gaat vaak gepaard met nalevingsadvies, omdat de beschermde status van de gebruikte soorten en verplichting tot het aanvragen van CITES in- en uitvoervergunningen soms niet bekend is.
Verder wordt er door RVO indien nodig contact opgenomen met de autoriteiten in het land van herkomst of bestemming, zodat zij zich bewust worden van deze overtredingen en eventueel maatregelen kunnen treffen. Wanneer er indicaties zijn van structureel bewust crimineel handelen, wordt strafrechtelijk onderzoek uitgevoerd.

Vraag 11

Bent u ermee bekend dat Nederland in de top drie staat van bestemmings- en doorvoerhavens voor met name traditionele medicijnen?

Ik ben hier niet mee bekend. Zonder bron kan ik niet beoordelen of deze informatie juist is. Nederland is als handelsland met de haven van Rotterdam en met luchthaven Schiphol ten algemene wel een belangrijk invoerland voor de EU-markt en doorvoerland.

Vraag 12

Wordt het onderwerp medicinale producten structureel geagendeerd tijdens EU-overleggen over illegale handel in wilde dieren en planten, aangezien zij een belangrijk aandeel vormen in de inbeslagnames binnen de EU en jaarlijks toenemen? Zo nee, bent u bereid om dit onderwerp structureel te agenderen tijdens relevante EU-overleggen?

Dit onderwerp staat niet structureel op de agenda. Op de EU-overleggen over illegale handel in bedreigde dieren- en plantensoorten worden de onderwerpen geagendeerd die op dat moment het meest actueel en relevant zijn. De aard van de vele inbeslagnames van «medicinale» producten betreft met name onbewuste overtreders, die zonder kennis van de wettelijk vereiste vergunningen producten in het buitenland bestellen, of meenemen van buitenlandse reizen, met het doel deze zelf te consumeren. Zie ook het antwoord op vraag 10. Wanneer opportuun zal ik binnen de EU-overleggen aandacht vragen voor dit onderwerp.

Vraag 13

Bent u ermee bekend dat de meeste illegale handel in wildlife planten en dieren niet wordt opgespoord, mede veroorzaakt door een tekort aan opsporingscapaciteit en de moeilijkheid van het herkennen van bedreigde dieren en planten?

Dit is niet vast te stellen, omdat de gehele omvang van de criminaliteit niet bekend is. Zoals ik in de Kamerbrief Beleidsreactie Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 20211 heb aangegeven is het wel zaak dat de middelen en capaciteit van alle schakels in de handhavingsketen goed op elkaar afgestemd worden en blijven. Het gaat dan om langere termijn commitment en specifieke oormerking van budgetten binnen de diverse organisaties. Dit is geen vanzelfsprekendheid en momenteel wordt er gekeken hoe de NVWA capaciteit binnen de CITES-handhavingsketen goed afgestemd kan worden. Zie verder het antwoord op vraag 9.

Vraag 14

Deelt u het inzicht dat de inbeslagnames slechts het topje van de ijsberg vormen?

Doordat de exacte omvang van de criminaliteit niet inzichtelijk is, kan niet worden vastgesteld hoe groot het percentage inbeslagnames is ten opzichte van het geheel aan illegale handel. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 10 speelt Nederland ten algemene een grote rol als handelsland binnen de EU en werken de verschillende partners in Nederland nauw samen. Dit leidt tot een relatief hoog aantal inbeslagnames.

Vraag 15

Hoe groot schat u de waarde van illegale handel in Nederland?

Dat is niet in te schatten. Zoals aangegeven is de omvang van de criminaliteit niet inzichtelijk en maakt Nederland onderdeel uit van de EU interne markt.

Vraag 16

Bent u ermee bekend dat veel illegale handel in wildlife via zee loopt en dat de verwachting is dat dit de komende jaren zal toenemen? Zo ja, wat is de inzet om deze vorm van illegale handel aan te pakken, ook met het oog op het feit dat de EU een belangrijke doorvoer- en bestemmingshaven is voor deze illegale handel en dat Nederland hierbij een prominente rol lijkt te spelen?10

Ik ben ermee bekend dat een deel van de illegale handel in wildlife via zeeroutes verloopt. Het Nederlands toezicht en de handhaving is daar mede op gericht, zoals het toezicht in de Rotterdamse Haven.
Het artikel gaat over de verwachte opleving van illegale handel – en dan met name grote zeevrachten van ivoor richting Zuidoost Azië – na de afname tijdens de coronapandemie. Nederland speelt daar specifiek geen prominente rol in. Wel vormt de verwachte opleving een aandachtspunt.

Vraag 17

Deelt u de mening dat de handel in traditionele producten risicovol kan zijn voor de volksgezondheid, zoals het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) stelt in het rapport «Kruidenproducten uit de traditionele Chinese geneeskunde, Een verkennende studie naar aard, omvang en gebruik»? Zo ja, wat onderneemt u, eventueel in samenspraak met andere ministeries, om dit probleem aan te pakken, ook gezien het feit dat andere rapporten stellen dat Nederland een belangrijk bestemmingsland is?11

Producten die gebruikt worden voor traditionele geneeskunde betreffen meestal kruidenpreparaten met uitsluitend plantaardige ingrediënten. Nederland is in de wereld een belangrijke import- en doorvoerhaven voor goederen uit derde landen, waaronder traditionele medicijnen. Kruidenproducten uit de traditionele Chinese geneeskunde kunnen zowel de wettelijke status van medicijn (Geneesmiddelenwet) als van levensmiddel op basis van de Europese Algemene Levensmiddelenverordening (ALV) hebben. Voor de import van zowel geneesmiddelen, als levensmiddelen gelden strenge eisen die gericht zijn om de volksgezondheid te beschermen. Traditionele kruidengeneesmiddelen zijn registratieplichtig en worden daartoe door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) getoetst op veiligheid, kwaliteit en werkzaamheid op basis van langdurig gebruik en ervaring. Kruidensupplementen vallen onder de Warenwet. Op geneesmiddelen en levensmiddelen wordt conform de betreffende regelgeving gecontroleerd. Deze controles gebeuren in alle goederenstromen, ook de kleine zendingen rechtstreeks aan de consument. Consumenten worden onder andere door het Voedingscentrum en de NVWA gewaarschuwd dat er gezondheidsrisico’s zitten aan het gebruik van kruidenpreparaten uit derde landen die worden gekocht via het internet.

Vraag 18

Deelt u de conclusies van recente rapporten van het Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid (CCV), de commissie Van Aartsen en de Algemene Rekenkamer (ARK) dat de aanpak van milieucriminaliteit in de praktijk te wensen overlaat, omdat opsporing en vervolging te gefragmenteerd zijn en uiteindelijk sancties niet afschrikwekkend zijn met grote, vermijdbare milieuschade als gevolg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat heeft u sinds deze publicatie ondernomen? Is er onderling overleg tussen de relevante ministeries en, indien dit het geval is, hoe ziet dit overleg eruit?

Zoals eerder geuit deel ik de mening dat de aanpak van milieucriminaliteit versterking behoeft. Ik verwijs u naar de Beleidsreactie Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 202121 en de Kamerbrief over versterking VTH-stelsel22 waarin wordt ingegaan op de stappen die zijn gezet naar aanleiding van de genoemde publicaties, zoals het interbestuurlijk programma versterking VTH-stelsel.

Vraag 19

Deelt u de mening dat een andere aansturing nodig is? Zo nee, waarom niet?

We zijn voornemens de Strategische Milieukamer (SMK) een formele positie te geven binnen de aanpak van milieucriminaliteit waardoor de slagkracht wordt vergroot.23 Dit is één van de acties binnen het interbestuurlijk programma versterking VTH-stelsel, zie ook het programmaplan24 en de Kamerbrief over versterking VTH-stelsel25.

Vraag 20

Gaat u naar aanleiding van het reeds gepubliceerde EU Action Plan Against Wildlife Trafficking (EU-Actieplan) een nationaal plan opstellen, zodat de gestelde EU-doelen uit dit plan kunnen worden uitgevoerd? Zo ja, per wanneer komt dit nationale plan en hoe wordt dit opgesteld voor overlappende onderwerpen met relevante ministeries? Wanneer en hoe wordt de Kamer hierover geïnformeerd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u aangeven in welke vorm dit contact plaatsvindt?12

Nederland is gecommitteerd aan het herziene actieplan en gaat op basis van relevantie prioriteiten stellen in samenhang met de inzet op EU-niveau. Dit is belangrijk, omdat een gezamenlijke EU inzet cruciaal is voor het behalen van de doelstellingen. Een eerste prioritering op EU-niveau is gemaakt en zal later dit jaar verder ingevuld worden door middel van de geplande inzet van de lidstaten. Nederland gaat ook bepalen welke inzet geleverd zal worden. Nederland werkt al voor de handhaving op CITES met een meerjarige «horizontale» interventiestrategie die gezamenlijk is opgesteld door alle betrokken overheidspartners die vallen onder diverse ministeries. Deze strategie wordt vastgesteld in het Landelijk Overleg CITES, waarin alle partners zijn vertegenwoordigd27 en dat wordt voorgezeten door LNV. Jaarlijks worden op basis van de strategie gezamenlijk prioriteiten gesteld. Hierin worden onderdelen van het herziene actieplan de komende jaren opgenomen. Ik zal uw Kamer later dit jaar een overzicht van de Nederlandse inzet op het herziene actieplan toesturen zodra dit gereed is. Dit is mede afhankelijk van de afstemming met de Europese Commissie en de EU-lidstaten.

Vraag 21

Bent u ermee bekend dat het EU-Actieplan als actiepunt noemt dat het bundelen van middelen, bijvoorbeeld door de oprichting van speciale eenheden die zich uitsluitend bezighouden met wildlife handel, moet worden aangemoedigd en bevorderd?

Ja, daar ben ik mee bekend.

Vraag 22

Ziet u meerwaarde in het opzetten van een gespecialiseerde unit, waarbij specialisten worden verenigd om op dagelijkse basis bezig te zijn met illegale handel in wilde dieren en planten, aangezien het rapport «Dreigingsbeeld milieucriminaliteit» stelt dat de aanpak van illegale handel in wilde dieren verdeeld is over diverse autoriteiten, met versnipperd beleid als gevolg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, per wanneer en hoe is het overleg met relevante ministeries?13

In Nederland hebben we al een »gespecialiseerde unit»: het Landelijk Overleg CITES waarin alle bij de CITES-handhaving en implementatie betrokken overheidspartners vertegenwoordigd zijn vanuit zijn of haar eigen rol, verantwoordelijkheid en expertise (zie ook het antwoord op vraag 20). De Nederlandse aanpak en structuur kenmerkt zich door korte lijnen en slagkracht, gericht op de illegale internationale handel van door CITES beschermde plant- en diersoorten. Nederland heeft deze structuur binnen de EU ook onder de aandacht gebracht en onderschrijft dit actiepunt. De stelling in het Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021 met betrekking tot versnippering van beleid, waarnaar uw vraag verwijst, heeft betrekking op milieucriminaliteit in het algemeen, niet op «illegale handel in wilde dieren» in het bijzonder.

Vraag 23

Bent u voornemens het actiepunt uit het EU-Actieplan uit te voeren dat vraagt om een bewustwordingscampagne bij consumenten, die moet leiden tot een gedragsverandering als het gaat om de aankoop van traditionele medicijnen? Zo nee, waarom niet?

Zoals ook aangekondigd in de Kamerbrief Beleidsreactie Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021 zal ik samen met de partners een bewustwordingscampagne ontwikkelen over illegale handel in bedreigde dier- en plantsoorten, ook in samenhang met EU initiatieven op dit gebied. In het Actieplan worden diverse soorten en productgroepen genoemd. Nederland maakt daar in gezamenlijkheid een keuze in op basis van relevantie en noodzaak, waarbij de illegale handel in bijvoorbeeld beschermde vogel- en reptielensoorten van grote zorg is. Doorlopend worden er al acties uitgevoerd door de overheidspartners om de bewustwording van de regelgeving te vergroten, zoals de Douane reizen-app, en ook op te roepen misstanden te melden via Meld Misdaad Anoniem29.

Vraag 24

Hoe wordt de aangenomen motie van de leden Vestering en Akerboom (Kamerstuk 21 501-32, nr. 1491) over een bewustwordingscampagne over de gevaren van handel in wilde dieren en planten uitgevoerd? Kunt u aangeven hoe de bewustwordingscampagne wordt vormgegeven?

Dit jaar zal ik een bewustwordingscampagne ontwikkelen over illegale handel in bedreigde dier- en plantsoorten samen met de overheidspartners, voortbouwend op al ingezette acties en ook in samenhang met EU initiatieven op dit gebied. Zie ook het antwoord op vraag 23.

Vraag 25

Bent u ermee bekend dat als prioriteit 3 in het EU-Actieplan wordt genoemd: «Enforcing regulations and policies to fight wildlife trafficking effectively», waarbij wordt geadviseerd dat handhavingsautoriteiten, zoals rechters, beter moeten worden geïnformeerd over wildlife crime en dat als mogelijkheid wordt genoemd om wildlife crime te integreren in de nationale curricula van relevante academies en opleidingen? Wat vindt u van dit actieplan? Bent u bereid in overleg met relevante andere ministeries dit te onderzoeken en te waarborgen? Zo nee, waarom niet?

Ik ben bekend met prioriteit 3 van het herziene EU Action Plan against wildlife trafficking en onderschrijf het belang. In Nederland is dit reeds het geval. Studiecentrum Rechtspleging (SSR) biedt rechters en OM-medewerkers cursussen omtrent de Wet natuurbescherming waarin veel aandacht is voor CITES.30 CITES handhavingspartners zijn betrokken bij de opzet en inhoud. Tevens staat de jaarlijkse themadag van de expertgroep economisch strafrecht voor rechters en gerechtsjuristen dit jaar in het teken van CITES & Wildlife crime.

Vraag 26

Wat vindt u van het actiepunt genoemd in het EU-Actieplan dat er richtlijnen moeten worden opgesteld voor bedrijven en sectoren die vaak betrokken zijn bij handel in wildlife, zoals aanbieders van traditionele medicijnen, waarin ze worden verplicht te handelen op hun due-diligence verplichting?

Het kabinet verwacht van alle Nederlandse bedrijven die internationaal ondernemen dat zij due diligence,ofwel gepaste zorgvuldigheid, toepassen in lijn met de OESO-richtlijnen voor multinationale ondernemingen over Internationaal Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (IMVO). In algemene zin onderschrijf ik het belang van «guidelines», ofwel richtsnoeren, om relevante partijen te ondersteunen in het op goede wijze uitvoeren van Europese regelgeving. De Corporate Sustainability Due Diligence Directivewaar het EU actieplan naar verwijst, zal eerst vastgesteld moeten worden. De onderhandelingen hierover zijn nog gaande.

Vraag 27

Bent u bereid om in te zetten op verbetering van technieken die helpen in deze opsporing, zoals ook genoemd in het EU-Actieplan?

Ja, het verbeteren van technieken is een continue proces waarin kennisdeling op EU en internationaal niveau van belang is. Hier zet ik mij blijvend voor in.

Vraag 28

Deelt u de mening dat er voldoende budget beschikbaar is om het hernieuwde EU-Actieplan te kunnen waarborgen? Zo ja, welke maatregelen worden genomen om het EU-Actieplan uit te voeren? Zo nee, bent u bereid het budget te verhogen? Zo nee, waarom niet?

Voor het uitvoeren voor de voor Nederland relevante onderdelen van het actieplan is voldoende budget. Zie het antwoord op vraag 20 hoe de onderdelen nationaal worden geborgd en binnen de EU zullen worden gedeeld.

Vraag 29

Deelt u de mening dat het van belang is om de rol van (illegale) handel in wilde dieren structureel te bespreken op wereldoverleggen, zoals die van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de Convention on Biological Diversity (CBD) en de Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora (CITES), gezien de link die er is tussen (illegale) handel in wilde dieren en zoönose risico’s? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u aangeven hoe u dit in overleg met relevante ministeries zult adresseren?

Ik verwijs hierbij naar een eerder antwoord op vragen van het lid Van Esch over traditionele medicijnen die deels gemaakt zijn van bedreigde plant- en diersoorten (5 april 2023, kenmerk 2023Z04413) en de verzamelbrief natuur van 23 juni 2023 (Kamerstuk 33 576, nr. 325) – beide in reactie op de motie Vestering/Akerboom (Kamerstuk 21 501-32, nr. 1490) –, waarbij is aangegeven waar opportuun het belang van de volksgezondheid en bescherming van de biodiversiteit in internationale gremia zal worden benadrukt.

Vraag 30

Kunt u nogmaals aangeven hoe de overheid burgersen reizigers informeert over de risico’s van interactie met wilde en exotische dieren, aangezien die informatie niet werd gevonden op de websites waarnaar wordt verwezen in antwoorden op eerdere vragen? Bent u alsnog bereid om de informatie te laten opnemen op relevante websites?14, 15

Reizigers kunnen op www.ggdreisvaccinaties.nl (reistips honden, apen, muggen, teken, zeedieren) informatie vinden wat te doen in de interactie met in het wild levende dieren. Daarnaast kunnen reizigers een persoonlijk advies vragen bij de GGD. In het kader van het Nationaal actieplan versterken zoönosenbeleid33 is daarnaast een marktonderzoek uitgevoerd naar zoönosen-geletterdheid (de combinatie van kennis, alertheid en gedrag ten aanzien van zoönosen) bij burgers. De focus van dit onderzoek lag op het kennisniveau en de perceptie van doelgroepen (waaronder ook reizigers) over verschillende transmissieroutes. De resultaten van dit onderzoek worden door het RIVM gebruikt om doelgerichte communicatie in te zetten om de zoönosen-geletterdheid te verhogen.

Vraag 1

Heeft u kennis genomen van het artikel in HP de Tijd «Jongeren en hun smartphones een wereldwijde geestelijke giframp»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de formulering dat er sprake is van een psychische epidemie, een geestelijke giframp, die komt uit de telefoon en die kinderen drijft naar de GGZ, de jeugdzorg en de genderklinieken?

Het is een herkenbaar beeld dat meer jongeren psychische problemen ervaren. Dit heeft meerdere oorzaken. Er zijn zorgwekkende signalen over de relatie tussen sociale media en mentale gezondheid en er bestaat een brede wetenschappelijke consensus over het feit dat problematisch gebruik van sociale media door jongeren ten koste gaat van hun mentale en cognitieve ontwikkeling. Bij problematisch gebruik van sociale media geven jongeren onder andere aan dat ze het moeilijk vinden om het gebruik van sociale media te stoppen en dat het gedrag leidt tot frictie met de omgeving en verplichtingen. Dit is zorgwekkend, omdat de groep jongeren die problematisch sociale mediagebruik vertoont stijgt. Daarnaast ervaren jongeren de laatste jaren steeds meer druk. Dit kan ontstaan door school, door hun ouders, sociale media of andere oorzaken. Stress en prestatiedruk zijn belangrijke factoren voor een verslechterde mentale gezondheid.
Toch is het lastig aan te tonen of een causale relatie bestaat tussen het gebruik van een telefoon en jeugdzorg gebruik.2 Het ontstaan van problematiek waarvoor een jeugdige aangemeld wordt bij jeugdzorg/jggz is complex en komt voort uit meerdere factoren. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar het gebruik van sociale media (telefoongebruik) en welzijn. Het beeld dat in de wetenschap naar bovenkomt is zeer wisselend en de conclusie dat er een eenvoudige en directe causale relatie tussen sociale mediagebruik en depressie is, kan momenteel niet worden getrokken.
In het in januari gepubliceerde essay «#GeenPaniek» van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) is ook aangegeven dat het lastig te achterhalen is of «online zijn» goed of slecht is voor de gezondheid. Gepubliceerd onderzoek richt zich met name op het achterhalen van negatieve effecten op de
mentale gezondheid en er is minder onderzoek naar positieve effecten. In de beantwoording van de in april beantwoorde Kamervragen door de leden Slootweg en Kuik gaat de Staatssecretaris van BZK verder in op de relatie tussen sociaal mediagebruik en depressie.3

Vraag 3

Hoe duidt u de uitspraak van psychologe Jean Twenge «Het is geen overdrijving om te stellen dat iGen het slachtoffer is van de grootste geestelijke gezondheidscrisis in decennia»?

In de samenleving en media zijn er verschillende signalen dat het niet altijd goed gaat met Nederlandse jeugdigen. Er zijn dan ook al langer zorgen over hun mentale gezondheid. De Volksgezondheidstoekomstverkenning 2020 noemt dit een van de grootste gezondheidsrisico’s voor de toekomst. Het HBSC-onderzoek van de Universiteit Utrecht, het Trimbos-instituut en het Sociaal en Cultureel Planbureau4 stelt dat huidige maatschappelijke crises daarin een rol spelen, zoals wonen, klimaat, oorlog in Oekraïne, energie en inflatie, maar ook prestatiedruk op school, werk en sociale leven en toetsdruk op school. Grote vraagstukken zoals op het gebied van klimaat, energie en oorlog zijn niet zomaar geadresseerd. Dit zorgt voor toenemende zorgen, angst en onzekerheid bij jongeren over hun eigen toekomst. De coronacrisis heeft een vergrootglas gelegd op de bestaande problematiek. Met de landelijke en kabinetsbrede aanpak «Mentale gezondheid: van ons allemaal» zet ik mij – met collega’s van andere departementen – in om de mentale gezondheidsvaardigheden van alle jongeren te versterken, door het bespreekbaar maken en handvatten te bieden. De aanpak richt zich op verschillende leefgebieden, waarvan online een cruciale is. In het HBSC-onderzoek5 wordt ook aangegeven dat leerlingen op de basisschool hun leven gemiddeld beoordelen met een 8 en op het VO met een 7,1. Er kan dus niet gesteld worden dat het enkel slecht gaat en het gaat dan ook ver om van een grote geestelijke gezondheidscrisis te spreken.

Vraag 4

Zijn deze inzichten meegenomen bij de totstandkoming van de Hervormingsagenda Jeugd? Zo nee, waarom niet?

In de Hervormingsagenda is opgenomen dat we een maatschappelijke dialoog gaan voeren over normaliseren, het versterken van kinderen, ouders/opvoeders en hun netwerk en hoe we samen een zorgzame samenleving kunnen vormen. Dit gaat ook over sociale media gebruik; in de gesprekken die tot nu toe zijn gevoerd, is dit een terugkerend thema. Daarnaast wordt binnen de aanpak «Mentale gezondheid van ons allemaal» ingezet op het versterken van gezondheidsvaardigheden en weerbaarheid, ook als het gaat om sociale mediagebruik.
In de uitvoering van de hervormingsagenda leggen we verbinding met diverse andere trajecten waarin sociale media en impact een plek hebben.
Zo zetten MIND US, Netwerk Mediawijsheid en het Trimbos-instituut in op bewustwording over en stimuleren van mediawijsheid, digitale vaardigheden en digitale balans. Het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) heeft de Toolbox Mediaopvoeding: «Media? Gewoon opvoeden!» ontwikkeld. Hierin zijn factsheets voor professionals en leerkrachten en tipsheets voor ouders opgenomen. Het basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg (JGZ) wordt ingezet om gezondheidsproblemen en nadelige effecten van schermgebruik te voorkomen. De JGZ-professionals kunnen tijdens de contactmomenten met ouders spreken over verantwoord schermgebruik. In de JGZ wordt gewerkt met de Richtlijn Houding en bewegen uit 2020. Hierin staan welke effectieve adviezen JGZ-professionals kunnen geven aan ouders en jeugdigen over mediagebruik in relatie tot houding en bewegen.
Tenslotte voert de Staatssecretaris van BZK samen met de Staatssecretaris van VWS en andere departementen actief beleid ten aanzien van het beschermen van kinderrechten in de digitale wereld. Net als in de hervormingsagenda, worden verbindingen gelegd met andere trajecten. Voor een overzicht van dat beleid verwijs ik u naar de brief die deze zomer naar uw Kamer is verstuurd.6 Specifiek ten aanzien van mentale gezondheid van minderjarigen en digitalisering zijn verschillende acties van belang. Voorbeelden zijn: de implementatie van de digitale diensten verordening (DSA) met daarin verplichting voor zeer grote online platforms om risico’s voor minderjarigen in kaart te brengen en te mitigeren, het weren van smartphones op scholen, het starten van een brede publiekscommunicatie over de effecten van langdurig online zijn en de oprichting van een landelijk expertisecentrum digitalisering en gezondheid (waaronder mentale gezondheid).

Vraag 5

Bent u van plan om de groeiende inzichten in smartphone- en social mediagebruik onder jongeren en de relatie met psychisch welzijn breder te onderzoeken?

In Nederland wordt door verschillende organisaties breed onderzoek gedaan naar sociaal mediagebruik en mentale gezondheid. Enkele voorbeelden hiervan:
De Staatssecretaris van BZK heeft in de hierboven genoemde Kamerbrief over kinderrechten en digitalisering aanvullend aangekondigd om een landelijk expertisecentrum digitalisering en gezondheid op te richten. Aanleiding hiervoor is de constatering dat er op veel plekken onderzoek wordt gedaan, maar dat de verbinding tussen onderzoeksdomeinen in gevallen mist. Ook mist in gevallen de verbinding tussen wetenschap en praktijk (bijvoorbeeld signalen die binnenkomen via meldpunten).

Vraag 6

Herkent u, zoals het artikel stelt, dat Big Tech -bedrijven de instapleeftijd hebben bepaald op 13 jaar en dat die grens massaal wordt ontdoken? Vindt u dit een groot probleem? Zo ja, wat gaat u hier aan doen? Bent u in gesprek met Big Tech om hen te wijzen op hun verantwoordelijkheden?

Kinderen die nog niet de leeftijd van 16 jaar hebben bereikt kunnen volgens de Uitvoeringswet Algemene verordening gegevensbescherming (UAVG) alleen met toestemming van de ouders of de persoon die de ouderlijke verantwoordelijkheid voor het kind draagt een online account aanmaken. Wel zijn er diverse sociale mediaplatforms die ervoor kiezen om kinderen jonger dan 13 jaar in elk geval niet toe te laten tot hun platform. Deze regel volgt echter niet uit een wettelijk vereiste.
Het ontduiken van de leeftijdsgrens door gebruikers is een veel voorkomend verschijnsel omdat er op dit moment geen adequate leeftijdsverificatiesystemen zijn. Een gebruiker kan eenvoudig een hogere leeftijd opgeven waardoor handhaving van leeftijdgrenzen in de praktijk lastig is. Dat vormt een probleem omdat gebruikers hiermee in aanraking kunnen komen met schadelijke content en met de mogelijkheid dat hun persoonlijke gegevens verzameld worden en dat zij worden geprofileerd.
De Staatssecretaris van BZK stimuleert daarom de totstandkoming van adequate leeftijdsverificatiesystemen. Vanuit het ministerie worden verschillende eisen voor leeftijdsverificatie geformuleerd, die onder meer zien op de robuustheid (mate waarin leeftijd met zekerheid kan worden vastgesteld), de privacy-vriendelijkheid, de veiligheid en de inclusiviteit van leeftijdsverificatiesystemen. Het is hierbij van belang om aan te geven dat de keuze voor een specifiek leeftijdsverificatiesysteem sterk van de context afhankelijk is. Bij leeftijdsverificatie worden verschillende persoonsgegevens verwerkt en deze verwerking is vanuit het oogpunt van proportionaliteit beter te legitimeren bij grotere risico´s voor de schending van kinderrechten dan bij kleinere risico´s. BZK werkt daarom aan een afwegingskader waarbij per risico-categorie eisen ten aanzien van leeftijdsverificatie en de geschikte methoden daarvoor in kaart worden gebracht. Dit kader zal eind september gereed zijn. Voornemen is om dit kader op specifieke casuïstiek te gaan toepassen en uit te werken, zoals sociale media, maar ook games en videodiensten. Parallel daaraan wordt samen met het mijn ministerie verkend of er een pilot kan worden gestart voor het opzetten van een adequatere leeftijdsverificatie bij online alcohol verkoop.

Vraag 7

Zou het stringenter bewaken van deelname op socialmedia van kinderen jonger dan 13 niet top prioriteit moeten zijn om de instroom in de jeugdzorg te voorkomen? En hoe kijkt u naar het verhogen van die leeftijd, op zowel nationaal- of Europees niveau?

Zoals beschreven in antwoord 2, is het lastig aan te tonen of er een causale relatie bestaat tussen het gebruik van een telefoon en jeugdzorggebruik. Het kabinet zet daarom niet specifiek in op het bewaken van sociale media gebruik ter vermindering van de instroom van jeugdzorg. Wel ben ik gestart met een maatschappelijke dialoog over normaliseren, het versterken van kinderen, ouders/opvoeders en hun netwerk, en hoe we samen een zorgzame samenleving kunnen vormen. Dit gaat ook over sociale media gebruik. Tevens wordt ingezet op het verbeteren van de mentale gezondheid binnen de samenleving met de aanpak «Mentale gezondheid voor ons allemaal» en de actielijn online daarin, dit kan mogelijk ook leiden tot minder instroom. Ook voert – zoals boven gesteld – de Staatssecretaris van BZK actief beleid om minderjarigen beter te beschermen in de digitale wereld.
Voor wat betreft de hoogte van de leeftijd verwijs ik u naar het antwoord bij vraag 6. Het verder verhogen van de leeftijdsgrens zou alleen te overwegen zijn als er goede leeftijdsverificatiesystemen zijn.

Vraag 8

Zoals Jean Twenge in het artikel 2012 een plotse verandering in het geestelijk welzijn van tieners zag, en 2012 het moment was dat de sociale media wereldwijd een hoge vlucht namen, is die toename om en nabij 2012 ook in Nederland waar te nemen in de jeugdzorg?

Deze toename was in Nederland niet zichtbaar in het jeugdhulpgebruik. Het jeugdhulpgebruik bleef in 2012 gelijk aan dat van 2011, om daarna te dalen en vanaf 2015 weer te stijgen11. In 2020 was er sprake van een corona effect resulterend in een daling van het jeugdhulpgebruik.

Vraag 9

Blijkt ook uit de cijfers in Nederland, dat blijkens het artikel sinds 2012 een oververtegenwoordiging is van tienermeisjes met psychische klachten, dat zelfmoord pleegt en transgenderindicaties?

De situatie in Nederland komt niet overeen met de cijfers in het artikel, waar 2012 onder andere als sleuteljaar wordt benoemd. Zoals beschreven in antwoord 8, is het jeugdhulpgebruik in Nederland pas gaan toenemen vanaf 2015. Ook blijkt uit de maatwerktabel van CBS12 dat de meerderheid van de jeugdhulp in Nederland gebruikt wordt door jonge jongens tussen de 4 en 12 jaar en dus niet door tienermeisjes. Wel laat onder meer het HBSC-onderzoek zien dat jongeren, in het bijzonder meiden, de laatste jaren meer mentale problemen ervaren.
De CBS-data over zelfdodingen in Nederland13 fluctueren over de jaren voor jongeren van 10 tot 19 jaar, maar laat over de afgelopen jaren heen een stabiel beeld zien. Dit geldt zowel voor jongens, meisjes als het totaalbeeld in deze leeftijdsgroep. De verhouding jongens/meisjes op het totaal in deze leeftijdsgroep laat over de jaren zien dat iets meer jongens dan meisjes een eind aan hun leven maken door zelfdoding. Er zijn geen nadere inzichten bekend over mogelijke onderliggende redenen of oorzaken van de suïcide en of spraken is van een transgenderindicatie.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het Woo-verzoek dat is ingediend voor het vrijgeven van de zogenaamde Nederlands-talige «dictionary tabel» en alle versies daarvan die tijdens en kort voor de coronapandemie, gebruikt zijn, waarmee het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) diagnoses met de zogenaamde Iris software ten behoeve van de doodsoorzakenstatistiek automatisch omzet naar internationale ICD codes?

Ik ben op de hoogte van het feit dat er bij het CBS een Woo-verzoek is ingediend door de publicatie van het verzoek en het besluit1 op de website van het CBS op 19 juni 2023.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom dit Woo-verzoek niet wordt ingewilligd en waarom het CBS deze tabel op grond van de Woo niet wil verstrekken?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 3

Waarom zijn deze tabellen in de Nederlandse versie niet vrij toegankelijk via het CBS en verwijst het CBS in de beantwoording van het betreffende Woo-verzoek naar andere tabellen, waar niet om wordt gevraagd?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt. De tabellen zijn voor eenieder opvraagbaar.

Vraag 4

Kunt u uitleggen waarom het CBS aangeeft de doodsoorzaken in Nederland automatisch te coderen, maar vervolgens geen Nederlandse dictionary tabel wil overleggen?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 5

Waarom verwijst het CBS naar de website van de maker van de Iris software met data uit 2019, terwijl er sinds 2020 veel aan de coderingen van betreffende dictionary tabellen is veranderd en er allerlei nieuwe coderingen zijn bijgekomen? Begrijpt u dat met deze data tijdens de coronacrisis dus geen correcte informatie ingewonnen kan worden over de doodsoorzakenregistratie van en door het CBS?

Deze constatering is niet juist.
Op de website van de maker van de software zijn de meest recente beslistabellen voor Iris terug te vinden. Het CBS heeft hier in een eerder Woo-besluit van 21 februari 2023 naar verwezen. Daarbij heeft het CBS verwezen naar de versies van de tabellen van de jaren 2019 t/m 2022 en niet alleen naar 2019. De Nederlandstalige dictionary tabel is inmiddels vrijgegeven voor alle versies die zijn gebruikt tijdens de in het WOO-verzoek omschreven periode

Vraag 6

Erkent u dat het voor de automatische omzetting – een werkwijze die sinds 2013 bij het CBS gewoon is – naar internationale ICD codes, noodzakelijk is om een Nederlandse dictionary tabel te hebben, aangezien de doodoorzaken van overledenen worden geregistreerd en bijgehouden in het Nederlands? Zo nee, waarom niet?

Vraag 7

Klopt het dat het zonder de integratie van deze taalspecifieke dictionary niet mogelijk is om de automatische doodsoorzakencodering te doen middels de Iris software die het CBS hiervoor zegt te gebruiken?

Ja, een Nederlandse dictionary tabel is nodig om de doodsoorzaken van overleden te registreren en bij te houden in het Nederlands.

Vraag 8

Klopt dat de Iris software die gebruikt wordt voor de automatische doodsoorzakencoderingen voorschrijft dat er een taalspecifieke dictionary nodig is om deze codering te kunnen doen en dat de gebruiker van de software, in Nederland dus het CBS, deze taalspecifieke dictionary zelf moet maken, integreren en actueel houden?

Ja, de taalspecifieke dictionary is noodzakelijk om automatisch doodsoorzaken te coderen.

Vraag 9

Indien een Nederlandse dictionary tabel niet nodig is voor de door het CBS uitgevoerde automatische omzetting naar ICD-codes, kunt u dan uitleggen hoe de Nederlandstalige doodsoorzaken dan accuraat kunnen worden vertaald naar correcte ICD codes?

De dictionary tabel zet een groot gedeelte van de medische termen op het doodsoorzakenformulier om naar ICD-codes. Wanneer in de dictionary tabel een bepaalde medische term (nog) niet is opgenomen, zoals met COVID-19 het geval was wordt deze door de medisch codeurs bekeken en wordt de ICD-code handmatig in het systeem gezet.
De «Nederlandstalige dictionary tabel« is geen tabel die beslisregels bevat voor het bepalen van de onderliggende doodsoorzaak. Het is een bestand waarin de medische termen die op het doodsoorzaakformulier worden opgeschreven opgenomen zijn met in de kolom ernaast de vertaling naar de bijbehorende ICD-10 code. Door de formulieren eerst langs deze dictionary tabel te laten gaan voordat ze het daadwerkelijke codeersysteem in gaan kan een aantal van de formulieren automatisch verwerkt worden. De formulieren worden deels automatisch en deels handmatig verwerkt. Bij de uitbraak van de COVID-19-pandemie is besloten dat formulieren met de term COVID-19 erop handmatig verwerkt worden en niet automatisch. De dictionary tabel is daarom niet gebruikt voor het verwerken van formulieren met een vermelding van COVID-19 erop.

Vraag 10

Indien er geen Nederlandse dictionary tabel is, kunt u dan uitleggen waarom het CBS zegt dat de doodsoorzakenregistratie geautomatiseerd middels de Iris software wordt gecodeerd, terwijl dat dan dus systeemtechnisch onmogelijk zou moeten zijn?

Zie het antwoord op vraag 6. Bij de verwerking van de doodsoorzakenformulieren gebruikt het CBS een dictionary tabel.

Vraag 11

Indien er wel een Nederlandse dictionary tabel is, wat is dan concreet de reden om deze informatie niet te willen verstrekken conform het daarvoor ingediende Woo-verzoek, of los van het Woo-verzoek de tabel gewoon publiek beschikbaar te maken?

Het CBS heeft blijkens de publicatie op de website op 19 juni 2023 een besluit genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 12

Wilt u los van het genoemde Woo-verzoek de dictionary tabel en alle versies laten publiceren en/of aan de Kamer ter beschikking laten stellen? Zo nee, waarom niet?

Het CBS heeft blijkens de publicatie op zijn website op 19 juni 2023 een besluit genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 13

Kunt u deze vragen ieder afzonderlijk beantwoorden en tenminste een week voor het plenaire debat over oversterfte?

Ja.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat op Schiphol wel concentratiemetingen voor ultrafijnstof (UPF) worden uitgevoerd, die iets zeggen over de blootstelling van (platform)medewerkers, maar dat zeer zorgwekkende stoffen (ZZS), zoals benzeen en formaldehyde niet worden gemeten?

Ja, Schiphol voert (op dit moment) concentratiemetingen uit naar UFP, niet naar ZZS1. Schiphol geeft aan dat hieraan prioriteit is gegeven, omdat uit eerdere oriënterende metingen naar bepaalde stoffen van de ZZS-lijst (bijvoorbeeld PAK’s en benzeen) naar voren is gekomen dat de concentraties van deze stoffen zich ruim onder de arbogrenswaarden bevinden.
Dat prioriteit wordt gegeven aan UFP betekent niet dat andere stoffen uit beeld zijn. Zie hiervoor de antwoorden op de vragen 2 en 3.

Vraag 2

Wordt er op een andere wijze onderzoek gedaan naar de blootstelling van (platform)medewerkers aan ZZS uit de uitlaatgassen of aan andere schadelijke stoffen? Zo nee, is hier vanuit het voorzorgsbeginsel van de werkgever geen verplichting toe?

Schiphol heeft desgevraagd aangegeven dat het Institute for Risk Assessment Sciences van de Universiteit Utrecht (IRAS) in opdracht van Schiphol en het Samenwerkingsverband Vliegtuig- en Dieselmotoremissies (voorheen genaamd de Taskforce stoffen) een blootstellingsonderzoek aan het vormgeven is om inzicht te krijgen in blootstelling van platformmedewerkers aan ultrafijn stof (UFP) gedurende een werkdag. Het Samenwerkingsverband is momenteel met het IRAS in gesprek om te bezien of stoffen die als ZZS zijn aangemerkt, afkomstig van vliegtuigmotoren, onderdeel kunnen zijn van dit blootstellingsonderzoek.
Volgens de Arboregelgeving is de werkgever verantwoordelijk voor het vaststellen van de aard, mate en duur van blootstelling aan alle stoffen die gevaarlijk voor de gezondheid kunnen zijn. Vervolgens moeten maatregelen worden getroffen om blootstelling aan die stoffen weg te nemen of tot het minimale te beperken. Als stoffen kankerverwekkende, mutagene of reprotoxische eigenschappen hebben, gelden strengere eisen. Voor deze stoffen geldt dat werkgevers verplicht zijn maatregelen te nemen om blootstelling aan deze te stoffen tot het minimum te beperken. Ook als de werkelijke blootstelling lager is dan is toegestaan volgens de wettelijke grenswaarde voor die stoffen. Om werkgevers te helpen zijn de stoffen die die eigenschappen in elk geval hebben, vastgelegd in de SZW-lijst2. De voorbeelden die u noemt, benzeen en formaldehyde, zijn beide opgenomen in de SZW-lijst als kankerverwekkend. Zeer zorgwekkende stof (ZZS) is overigens geen begrip in de Arboregelgeving, maar komt uit de milieuregelgeving.
De Arbeidsinspectie eist als onderdeel van het eerste eisenpakket aan Schiphol en aan de werkgevers van platformmedewerkers het opstellen van een volledige Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) en een Plan van Aanpak. Daar horen de bovenstaande verplichtingen bij: vaststelling van de aard, mate en duur van blootstelling en het nemen van maatregelen conform de arbeidshygiënische strategie. De Arbeidsinspectie eist ook in meer detail wat (een deel van) die maatregelen moeten zijn en verbindt daar termijnen aan.

Vraag 3

Klopt het dat er voor medewerkers in de industrie blootstellingsnormen voor ZZS zijn en arboregels die de gezondheid van werknemers moeten beschermen?

De term ZZS komt niet voor in de Arboregelgeving, maar is een milieu-term die slaat op uitstoot naar de lucht, niet op blootstelling van medewerkers. Voor wat betreft blootstelling van werkenden aan gevaarlijke stoffen gelden er concrete normen op basis van de Arboregelgeving, namelijk grenswaarden. Voor veel stoffen zijn wettelijke grenswaarden vastgesteld. De werkgever is verplicht deze te gebruiken bij de invulling van zijn arboverplichtingen. De stoffen waarvoor grenswaarden zijn opgesteld komen vaak, maar niet per definitie overeen met stoffen op de ZZS-lijst.
Als er geen wettelijke grenswaarde is vastgesteld voor een stof, is de werkgever verplicht zelf een niveau vast te stellen waarbij blootstelling geen gezondheidsschade oplevert en die te gebruiken voor zijn arbobeleid. Voor kankerverwekkende en mutagene stoffen geldt dat, als het technisch niet mogelijk is om blootstelling volledig te voorkomen door het wegnemen van de bron van de blootstelling, de blootstelling altijd tot het technisch zo laag mogelijk niveau moet worden gebracht.

Vraag 4

Bent u het ermee eens dat een veilige werkomgeving een universeel recht is en ook voor medewerkers van een luchthaven vergelijkbare blootstellingsnormen zouden moeten gelden?

Ja, daar bestaat geen verschil van mening over: werkenden in ons land hebben recht op een gezonde en veilige werkomgeving. Zoals in het antwoord op vraag 3 is aangegeven, gelden voor alle bedrijven dezelfde blootstellingsnormen. De Arbeidsinspectie houdt toezicht op de naleving van de Arbowet- en regelgeving.

Vraag 5

Kunt u er, mogelijk na overleg met uw collega’s van VWS en SZW, voor zorgen dat ook Nederlandse luchthavens blootstellingsonderzoek gaan doen bij platformmedewerkers aangaande ZZS?

Het vaststellen van de aard, mate en duur van blootstelling aan gevaarlijke stoffen van werknemers is de verantwoordelijkheid van de betreffende werkgevers. De Arbowet verplicht hen hiertoe.
Schiphol heeft aangegeven regelmatig contact te hebben met de regionale luchthavens om hen bij te praten over de status en aanpak van het programma vliegtuig- en dieselmotoremissies op Schiphol. Daar waar Schiphol informatie en/of kennis kan delen, ervaringen kan uitwisselen of samen met andere luchthavens kan optrekken, wordt dat gedaan. De regionale luchthavens hebben over deze materie ook onderling contact.
Een kort overzicht:
Zoals in het antwoord op vraag 2 is aangegeven, wordt met IRAS bezien of stoffen die als ZZS zijn aangemerkt, onderdeel kunnen worden van het blootstellingsonderzoek op Schiphol. Het resultaat hiervan zal worden gedeeld met de regionale luchthavens.
De Kamer wordt op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen op dit gebied.

Vraag 6

Kan parallel hieraan alvast bekeken worden hoe blootstelling aan schadelijke stoffen verminderd zou kunnen worden en wat er juridisch nodig is om dit te realiseren?

Zoals in de Kamerbrief van 22 december 2022 over luchtvaartemissies3 is opgenomen, is begin 2022 door de sector een Taskforce opgericht rond de aanpak van blootstelling van medewerkers aan UFP. Die aanpak is verbreed naar andere emissies. Vandaar ook de naamsverandering naar Samenwerkingsverband Vliegtuig- en Dieselmotoremissies. Dit Samenwerkingsverband zet in op maatregelen zoals het terugdringen van APU-gebruik en langere pushback, welke conform de eisen van de Arbeidsinspectie binnen nu en de komende jaren zullen worden gerealiseerd.
Wat de juridische borging betreft, schrijft de Arbowetgeving regels voor en liggen er (ontwerp)eisen van de Arbeidsinspectie, beide gericht op minimalisatie van de blootstelling aan schadelijke stoffen.
Voor de langere termijn is in het Duurzame luchtvaartakkoord vastgelegd dat op Schiphol in 2030 zero carbon emissions voor de grondgebonden activiteiten geldt. Dat heeft tot gevolg dat platformpersoneel dan niet meer blootgesteld wordt aan gevaarlijke stoffen uit die grondgebonden activiteiten.
Daarnaast is afgesproken dat in 2030 duurzaam taxiën de standaardoperatie is op Schiphol, wat zorgt voor een verdere vermindering van de uitstoot van gevaarlijke stoffen door vliegtuigen. Ook zal op termijn de inzet van alternatieve brandstoffen tot minder uitstoot leiden.

Vraag 7

Is bekend in hoeverre zorgen over gezondheid en arbeidsomstandigheden meespelen bij het tekort aan werknemers op Schiphol? Zou het vooruitzicht op verbetering Schiphol een aantrekkelijkere werkgever kunnen maken?

Het is niet bekend in hoeverre deze zorgen invloed hebben op de arbeidskrapte op Schiphol. Samen met de luchthaven en vakbonden zijn de Ministeries van IenW en van SZW in gesprek over verbeteringen van de arbeidsomstandigheden op Schiphol. Er zijn sinds 2022 dan ook verschillende ontwikkelingen ingezet met betrekking tot arbeidsvoorwaarden, arbeidsomstandigheden en gezondheid. Zo zijn er (tijdelijke) toeslagen gegeven, rustruimtes verbouwd en wordt er onderzocht of het verminderen van het aantal grondafhandelingsbedrijven een positief effect heeft op de arbeidsomstandigheden.
Een gezonde werkplek met goede werkomstandigheden kan, evenals goede arbeidsvoorwaarden, een positieve invloed hebben op het aantrekken van nieuwe werknemers. Het is hierbij primair aan de werkgevers om ervoor te zorgen dat de arbeidsomstandigheden naar behoren zijn en om nieuwe werknemers aan te trekken.

Vraag 8

Kunt u reageren op het bericht dat de FNV uit de «Taskforce Vliegtuiguitstoot» is gestapt?1 Heeft de vakbond gelijk in haar bewering dat werkgevers al vele jaren weten dat vliegtuiguitstoot schadelijk is, maar men de erkenning daarvan op de lange baan schuift om aan claims te ontkomen?

Het is belangrijk dat de uitstoot van schadelijke stoffen op Schiphol wordt teruggedrongen, dat is iets dat de volle aandacht heeft van de rijksoverheid.
Het vertrek van de FNV uit het Samenwerkingsverband wordt betreurd. Het was van toegevoegde waarde dat werknemers daarin vertegenwoordigd waren. De onafhankelijk voorzitter van de begeleidingscommissie van het Samenwerkingsverband heeft laten weten dat hij eerder geen signalen heeft gehad dat de FNV overwoog zich terug te trekken en de argumentatie van de FNV hiervoor niet herkent.
De Minister van SZW heeft tijdens het CD Gezond en veilig werken op 15 juni 2023 aangegeven dat ze in gesprek gaat met de FNV en Schiphol. Dit onder meer om meer kleuring te krijgen van de uitspraak van de FNV over het door de werkgevers op de lange baan schuiven van erkenning van de schadelijkheid van vliegtuiguitstoot.

Vraag 9

Bent u van plan om de drie eisen van de FNV over te nemen en uit te voeren dan wel uitvoering af te dwingen?

De Minister van SZW gaat in gesprek met de FNV en Schiphol, onder meer over de door de FNV genoemde onafhankelijkheid van de uit te voeren onderzoeken.
Daarnaast heeft de FNV aangegeven versnelling te willen in de plannen voor het creëren van een gezonde werkomgeving. Op dit punt zijn de termijnen relevant die de Arbeidsinspectie in haar eerste pakket eisen aan Schiphol en de afhandelingsbedrijven stelt. Op korte termijn, binnen enkele maanden, moeten de werkgevers op Schiphol zorgen voor een volledige RI&E samen met een Plan van Aanpak. Ook moeten zij hun werknemers een periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek aanbieden, waarin wordt gekeken naar de gezondheidseffecten van blootstelling aan vliegtuiguitstoot en dieselmotoremissie. Schiphol en de afhandelingsbedrijven hebben aan de Arboregels en de eisen van de Arbeidsinspectie te voldoen binnen de gestelde termijnen. Anders krijgen de bedrijven een boete.

Vraag 10

Verwacht u schadeclaims door gezondheidsschade van werknemers op Schiphol? Wie is volgens u aansprakelijk? Treft de overheid blaam voor gezondheidsschade doordat regelgeving achterbleef en handhaving tekortschoot?

In de Arbowet- en regelgeving is geregeld dat de werkgever verantwoordelijk is voor een gezonde en veilige werkomgeving. Op naleving van de verplichtingen uit de Arbowet wordt toegezien door de Arbeidsinspectie.
In de civielrechtelijke arbeidsverhouding tussen een werknemer en een werkgever is het mogelijk dat de werknemer de werkgever aansprakelijk stelt voor schade die hij/zij heeft opgelopen tijdens de uitvoering van de werkzaamheden. De beoordeling hiervan geschiedt aan de hand van artikel 7:658 van het Burgerlijk Wetboek. De civiele rechter beoordeelt dergelijke aansprakelijkheidsclaims. Dit staat los van de instrumenten van de Arbeidsinspectie.
Er was en is geen sprake van achterblijvende regelgeving. Er bestond altijd al de verplichting op grond van de Arbowetgeving om blootstelling van werknemers aan gevaarlijke stoffen te voorkomen dan wel zoveel mogelijk te beperken. De werkgevers waren hier dus al aan gehouden.
Zoals gezegd is het belangrijk dat iedereen veilig en gezond moet kunnen werken. Iedereen die misstanden, onveilige of ongezonde arbeidsomstandigheden tegenkomt, kan laagdrempelig en eenvoudig een melding doen bij de Arbeidsinspectie.5 Dat kan ook anoniem.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten «Minutenregistratie thuiszorg op de schop», «VWS presenteert formule tegen minutenregistratie», «Minister de Jonge maakt haast met vernieuwing in de zorg en schrapt 5-minutenregistratie voor wijkverpleging», «Weer geen einde aan 5-minutenregistratie, nieuwe financiering wijkverpleging uitgesteld» en «Minister Helder stopt en start experiment bekostiging wijkverpleging in 2024» van respectievelijk 10 november 2009, 21 augustus 2014, 8 juni 2018, 12 maart 2023 en 14 juni 2023?1, 2, 3, 4, 5

Ja.

Vraag 2

Betekent het feit dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) constateert dat een derde van de zorgaanbieders de methode van de 5-minutenregistratie nog gebruikt volgens u dat deze registratie feitelijk nog niet afgeschaft is? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten?6

De 5-minutenregistratie is door het maken van landelijke afspraken in 2018 afgeschaft. Op landelijk niveau zijn alle acties genomen om tot afschaffing van de 5-minutenregistratie te komen. De resterende zorgaanbieders moeten nu zelf de aatste stap zetten om hiermee ook daadwerkelijk te stoppen. Helaas is daarmee de 5-minutenregistratie niet automatisch uit de praktijk verdwenen, omdat het volgens zorgaanbieders complex is om het hele ICT-, declaratie- en tijdsregistratiesysteem aan te passen. Uit de informatiekaart tijdregistratie blijkt dat een derde van de zorgaanbieders nog gebruik maakt van de 5-minutenregistratie. Daarbij is onderscheid gemaakt tussen de tijdrovende handmatige en de regeldrukarme geautomatiseerde vorm, waarbij de wijkverpleegkundige bijvoorbeeld een pasje scant. Van de zorgaanbieders gebruikt 21% een regeldrukarme geautomatiseerde vorm en 8% de tijdrovende handmatige registratie. Deze organisaties stimuleer ik de overstap te maken. Ik realiseer me dat de overstap van registratie naar de alternatieve registratiestandaard zorgplan=planning=realisatie, tenzij («z=p=r,t») voor veel zorgaanbieders groot is. Om zorgaanbieders hierbij te helpen, kunnen ze gebruik maken van het ondersteuningsaanbod vanuit Vilans of gebruik maken van ondersteuning vanuit de subsidieregeling «Ontregelprojecten zorgaanbieders».

Vraag 3

Bent u het er mee eens dat de 5-minutenregistratie in de wijkverpleging een grote bron van administratieve last is? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, ik ben het ermee eens dat de 5-minutenregistratie in zorginstellingen waar deze nog gebruikt wordt, een tijdrovende administratieve last is.

Vraag 4

Bent u het er mee eens dat de 5-minutenregistratie zorgt voor onnodige regeldruk in de wijkverpleging? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten?

Ja.

Vraag 5

Bent u er het er mee eens dat de aanwezigheid van een 5-minutenregistratie in de wijkverpleging ertoe kan leiden dat wijkverpleegkundigen het vak verlaten? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb geen concrete signalen hiervan, maar in het algemeen is het wel bekend dat administratieve lasten ten koste kunnen gaan van het werkplezier en soms zelfs leiden tot uitstroom.

Vraag 6

Bent u het er mee eens dat met de huidige personeelstekorten in de wijkverpleging het uitbannen van het gebruik de 5-minutenregistratie één van de maatregelen zou moeten zijn om deze uitstroom te voorkomen? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten?

Zeker ook tegen de achtergrond van de voortdurende krapte op de arbeidsmarkt in zorg en welzijn en het belang dat zorgverleners hechten aan vermindering van administratieve lasten, vergt vermindering van die administratieve lasten van alle betrokken partijen continue aandacht en inzet. Met veldpartijen zet ik me specifiek in op arbeidsmarktkrapte via het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn.
De afschaffing van de 5-minutenregistratie is één van die mogelijkheden om de administratieve last te verminderen en het werkplezier voor zorgprofessionals te vergroten. Op landelijk niveau zijn alle acties genomen om tot afschaffing van de 5-minutenregistratie te komen. De resterende zorgaanbieders moeten nu zelf de laatste stap zetten om te stoppen.

Vraag 7

Erkent u dat het zoeken naar manieren om het gebruik de 5-minutenregistratie in de wijkverpleging uit te bannen, waar al sinds 2009 aan gewerkt wordt, nu echt te lang geduurd heeft? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten?

Het duurt inderdaad lang, en het is ook complex om over te stappen. Bij de laatste stappen zijn de organisaties zelf aan zet.

Vraag 8

Erkent u dat de 5-minutenregistratie een systeem is dat gebaseerd is op wantrouwen jegens de wijkverpleegkundigen? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten?

Dat beeld herken ik niet. De 5-minutenregistratie is bij enkele instellingen op dit moment door hun eigen administratieve systemen nog nodig om de zorg die geleverd wordt, te kunnen declareren. Dit ligt er veelal aan dat het complex is om het hele ICT-, declaratie- en tijdsregistratiesysteem aan te passen, en is niet gestoeld op wantrouwen.

Vraag 9

Wordt het niet eens tijd dat organisaties gaan vertrouwen op hun wijkverpleegkundigen op basis van hun vakkennis en ervaring, in plaats van de minuten die ze registreren? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, daar ben ik het mee eens. Bij de alternatieve registratiestandaard zorgplan=planning=realisatie, tenzij («z=p=r,t») komt er juist weer meer ruimte voor de professionaliteit van wijkverpleegkundigen. Dat vraagt van alle betrokkenen een omschakeling in het denken. De focus komt te liggen op de vakkennis van de wijkverpleegkundigen in plaats van op de te registreren tijd. Maar waar de 5-minutenregistratie nog gebruikt wordt, is dat vanwege de complexiteit om over te stappen en niet zozeer als uiting van wantrouwen.

Vraag 10

Hoe moeten wijkverpleegkundigen na de laatste berichten nog hoop hebben dat er ooit een einde zal komen aan deze vorm van registratie?

Het aanpakken van de registratielast rondom tijdregistratie binnen de wijkverpleging heeft mijn specifieke aandacht. De verplichte 5-minutenregistratie is door bestaande landelijke afspraken al geruime tijd afgeschaft. De NZa-regelgeving biedt sinds 2018 ruimte voor het gebruik van de alternatieve registratiestandaard zorgplan=planning=realisatie, tenzij (z=p=r,t). Zorgverzekeraars verplichten de 5-minutenregistratie niet. Zorgaanbieders kunnen zelf de keuze maken om over te stappen. Ik span mij er de komende periode actief voor in om zorgaanbieders te ondersteunen bij het gebruiken van z=p=r,t. In samenwerking met ZN, Actiz, Zorgthuisnl, NZa en V&VN zijn eerder verschillende hulpmiddelen ontwikkeld om de overstap naar z=p=r,t te bevorderen. Vilans heeft in opdracht van VWS een ondersteuningsaanbod ontwikkeld. Om daarbij nog een extra impuls te geven zullen organisaties die nog gebruik maken van de tijdrovende 5-minutenregistratie de komende periode actief benaderd worden. Om ook hen zo te bewegen gebruik te maken van de ruimte om af te stappen van de tijdrovende 5-minutenregistratie en de daarvoor beschikbare ondersteuning.

Vraag 11

Bent u het er mee eens dat het feit dat bepaalde organisaties niet meer werken met de 5-minutenregistratie aantoont dat we het gebruik van de 5-minutenregistratie in de wijkverpleging per direct zouden kunnen uitbannen in plaats van te wachten op uitkomsten van experimenten? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, het is al mogelijk over te stappen. Hier is geen experiment voor nodig. De 5-minutenregistratie is voor de verantwoording al vele jaren afgeschaft en heeft in die hoedanigheid ook geen verband met de experimentbekostiging.

Vraag 12

Bent u bereid om dit jaar nog de maatregelen te nemen die leiden tot een definitieve afschaffing van het gebruik van de 5-minutenregistratie in de wijkverpleging? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, zie de toelichting van acties die ik opgeschreven heb bij het antwoord op vraag 10.

Vraag 13

Zal u eindelijk de Minister zijn die het gebruik van de 5-minutenregistratie in de wijkverpleging definitief gaat uitbannen? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten?

Zie het antwoord op vraag 10.

Vraag 14

Bent u bereid om deze vragen één voor één te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het nieuwe onderzoek van het EenVandaag Opiniepanel, dat wederom laat zien dat veel Nederlanders niet naar de tandarts gaan omdat ze het niet kunnen betalen?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven of u al met korte termijnoplossingen zal komen in de beloofde Kamerbrief voor het zomerreces, als reactie op de conclusies van het eerder uitgevoerde onderzoek door ACTA, in uw opdracht, dat een vergelijkbare conclusie trekt, namelijk dat vooral de armste volwassenen mondzorg mijden om de kosten?2

Uw Kamer ontvangt tegelijk met deze antwoorden de toegezegde Kamerbrief en de voortgangsrapportage van het project «vermindering mijding van mondzorg om financiële redenen». In deze rapportage wordt er verslag gedaan van de geïnventariseerde oplossingsrichtingen voor de lange termijn, maar ook de korte termijn. Deze oplossingsrichtingen worden in het najaar verder uitgewerkt.

Vraag 3

Deelt u de mening dat gemeentelijke regelingen om bij te dragen aan het verminderen van de mijding van mondzorg om financiële redenen op dit moment niet voldoende zijn gezien bovenstaande onderzoeken? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid om effectief beleid te gaan voeren om te zorgen dat mensen met een laag inkomen toegang hebben tot de tandarts?

In de genoemde voortgangsrapportage leest u dat de inzet van gemeentelijke regelingen onderdeel uit maakt van de geïnventariseerde oplossingsrichtingen. De inzet van gemeentelijke regelingen kan eenvoudiger en meer eenduidig. Tegelijk constateert de projectgroep dat de inzet van gemeentelijke regelingen niet voldoende is, maar onderdeel moet zijn van een pallet aan oplossingsrichtingen passende bij de aard van de problematiek. Deze oplossingsrichtingen worden verder uitgewerkt door de projectgroep. Ik wacht deze nadere uitwerking af.

Vraag 4

Hoe staat u tegenover het idee van de PvdA om mensen met een laag inkomen gratis toegang te geven tot acute mondzorg en zo mensen een frisse start te gunnen?

In de voortgangsrapportage zijn de geïnventariseerde oplossingsrichtingen voor de korte- en lange termijn beschreven. Voor de korte termijn wordt gekeken naar mogelijke oplossingen om de mensen met de ergste problemen nu te kunnen helpen, zoals het versterken van informele mondzorgnetwerken en een betere inzet van de gemeentepolis. Ik wacht de verdere uitwerking van de ideeën in het najaar af.

Vraag 5

Welke andere opties ziet u om de toegankelijkheid van mondzorg voor minima te verbeteren?

De projectgroep stelt dat het verbeteren van de toegankelijkheid van mondzorg voor minima vraagt om een mix van oplossingen, variërend van pragmatische korte termijn oplossingen tot langdurige structurele oplossingen waardoor mondgezondheidsklachten zoveel mogelijk worden voorkomen. In deze mix wordt onder meer meegenomen:
Voor de korte termijn wordt bijvoorbeeld gedacht aan het versterken van informele mondzorgnetwerken, het verstrekken van gratis mondverzorgingsproducten (i.s.m. het bedrijfsleven) en een betere inzet van de gemeentepolis.
Ik wacht de verdere uitwerking van deze ideeën in het najaar af.

Vraag 6

Hoe beoordeelt u «Een boek vol rotte tanden», het zwartboek van de Dokters van de Wereld en FNV, met getuigenissen van de problematiek in het mondzorgbeleid en aanbevelingen om de mondzorg in Nederland te verbeteren?3

Hoewel Nederland internationaal gezien een goede mondgezondheid kent en de meeste Nederlanders regelmatig de tandarts bezoeken, zijn er signalen dat een toenemend aantal mensen dit niet doet. Ik waardeer het zeer dat maatschappelijke organisaties dit soort signalen afgeven en concrete aanbevelingen doen voor oplossingen. Ook krijgt de problematiek in het Zwartboek een gezicht. Door onderzoek te doen naar de aard van het probleem en op basis daarvan de aanbevelingen te wegen, kunnen passende maatregelen worden getroffen. Ik moet deze aanbevelingen wegen in een bredere context van betaalbaarheid van de zorg, armoedebeleid en andere vraagstukken in ons zorgstelsel.

Vraag 7

Kunt u per aanbevelingen aangeven of en hoe u deze aanbeveling wil uitvoeren?

In het Zwartboek wordt de aanbeveling gedaan om allemondzorg in het basispakket op te nemen dan wel om delen van de mondzorg in het basispakket op te nemen, zoals de jaarlijkse tandartscontrole en gebitsreiniging. Daarnaast wordt de suggestie gedaan om te kijken naar sociale tarieven voor mondzorg. Voor de korte termijn stelt Dokters van de Wereld voor om te onderzoeken hoe maatwerk kan worden geleverd voor deelgroepen die kampen met ernstige gebitsproblemen door mondzorgmijding vanwege de kosten. Gedacht kan worden aan een eenmalige triage en behandeling van deze groepen om hun gebit weer in orde te brengen, op basis van de minimumeisen (pijn- en ontstekingsvrij, functioneel gebit en representatief).
Het opnemen van mondzorg in het basispakket, of delen daarvan, wordt vaak genoemd. Deze maatregel heeft grote financiële gevolgen, dient eerst nader te worden uitgewerkt en vraagt om een systeemwijziging. Dit zal niet snel te realiseren zijn én het is de vraag of dit daadwerkelijk de financiële problematiek van de doelgroep oplost. Ik vind het daarom van belang om meerdere oplossingsrichtingen uit te werken. De uitkomsten van deze analyse kunnen bijdragen aan de te maken keuzes door een volgend kabinet.
Naast deze lange termijn aanpak wordt in het project ook gekeken naar oplossingen voor de korte termijn, zoals:
Dit ligt in het verlengde van de aanbeveling die Dokters van de Wereld doet.

Vraag 8

Bent u bereid om deze vragen voor het commissiedebat Zorgverzekeringsstelsel d.d. 21 juni 2023 2023 te beantwoorden?

U ontvangt de antwoorden op uw vragen tegelijk met de Kamerbrief «1e voortgangsrapportage project «vermindering mijding van mondzorg om financiële redenen» en de voortgangsrapportage. Dit is later dan 21 juni 2023.

Vraag 1

Herinnert u zich dat u op vraag 3 en 4 van de eerder gestelde vragen van het lid Ephraim1 geantwoord heeft met «Daarnaast werkt het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) in het hoger onderwijs met de onderwijsinstellingen aan een integrale aanpak mentale gezondheid. In het mbo wordt vanuit de Gezonde School-aanpak en het programma Welbevinden op School samengewerkt aan de mentale gezondheid van studenten. In dat kader zullen de resultaten van dit onderzoek ook bij de instellingen in het hoger onderwijs en mbo onder de aandacht worden gebracht. In gesprekken met jongeren heb ik hier ook oog voor»? Wat is het programma Welbevinden op School van plan te doen aan de mentale gezondheid van jongeren?

Het programma Welbevinden op School ontwikkelt, bundelt en verspreidt kennis over wat werkt bij het bevorderen van het welbevinden van leerlingen en mbo-studenten via een integrale en duurzame aanpak. Dit doet het programma door scholen en hun partners met behulp van (wetenschappelijke) kennis en handelingsperspectieven in staat te stellen schoolbreed te werken aan welbevinden. Zo stelt het programma praktijkkaarten en checklists beschikbaar voor scholen in het primair en voortgezet onderwijs en in het mbo die meer aandacht willen besteden aan welbevinden. Verder zijn er handreikingen voor bijvoorbeeld het preventief werken aan sociaal-emotionele ontwikkeling en welbevinden en het signaleren van sociaal-emotionele problemen bij leerlingen. Tot slot is het programma kennispartner van Gezonde School. Gezonde School is een aanpak die po-, vo- en mbo-scholen ondersteunt om structureel bij te dragen aan een goede gezondheid van leerlingen, mbo-studenten en medewerkers van de school.

Vraag 2

Wordt er bij dit programma ook gekeken naar de problemen die vooral meisjes hebben?

Welbevinden op School heeft op verschillende manieren aandacht voor kwetsbare groepen waarbij de mentale gezondheid meer dan gemiddeld onder druk lijkt te staan, waaronder meisjes in het vo. Het programma maakt voor scholen, GGD en gemeenten inzichtelijk wat er bekend is uit onderzoek over mentale gezondheid en biedt handvatten om het mentaal welbevinden van leerlingen en studenten structureel te bevorderen. Via bijvoorbeeld inspiratiesessies en workshops bij scholenkoepels of op congressen, waarbij recente trends en cijfers (zoals het HBSC-onderzoek) op een begrijpelijke manier uitgelegd worden. Het programma gaat vervolgens met professionals in gesprek over mogelijke situaties en verklaringen achter de cijfers.

Vraag 3

Zo ja, wordt de aanpak al naar gelang de bevindingen daarop aangepast?

In het funderend onderwijs en het mbo zet OCW in op welbevinden met de reeds genoemde programma’s Welbevinden op School, Gezonde School en het Nationaal Programma Onderwijs. Deze programma’s zijn gericht op alle leerlingen en mbo-studenten, maar de invulling kan wel specifiek op bepaalde doelgroepen gericht zijn. Scholen worden daarbij gemotiveerd om ook hun eigen signalering goed op orde te hebben. Dit biedt scholen en hun partners handvatten voor maatwerk. Maatwerk is nodig om te komen tot een keuze voor passende interventies en aanpakken binnen hun eigen schoolomgeving, bijvoorbeeld wanneer er relatief veel meisjes zijn die kampen met somberheids- of stressklachten.

Vraag 4

Herinnert u zich dat u op vraag 5 van de eerder gestelde vragen reageerde met «Er bestaan inderdaad al langer zorgen over de mentale gezondheid van de Nederlandse bevolking, specifiek onder jongeren en jongvolwassenen. Zo noemt de Volksgezondheid Toekomstverkenning 2020 dit een van de grootste gezondheidsrisico’s voor de toekomst. Dit komt onder meer omdat we in de samenleving hoge eisen stellen aan onszelf en aan elkaar. De druk om te presteren is hoog: op school, in het sociale leven en op het werk. Zowel offline als online. Daarbij komt ook dat jongvolwassenen in toenemende mate zorgen hebben over hun toekomst door maatschappelijke kwesties, zoals klimaat, energie en wonen. De corona pandemie heeft een vergrootglas gelegd op de bestaande problematiek en heeft extra druk gelegd op de mentale gezondheid»? Denkt u dat er enige verantwoordelijkheid bij het onderwijs ligt die deze druk op de schouders van jonge mensen legt via lessen/lesmateriaal?

Het onderwijs is een plek waar kennis en vaardigheden maar ook normen en waarden worden meegegeven aan een volgende generatie. Het onderwijs draagt dus bij aan een cultuur van hoge verwachtingen, maar is ook een plek om de leerling of student daar tegen te beschermen. Dat kan bijvoorbeeld door in de mentorles aandacht te besteden aan omgang met stress. Met hoge verwachtingen an sich is niets mis. Met onrealistische en eenzijdige verwachtingen wel. Er moet dus ruimte in de lessen blijven om passies te kunnen ontwikkelen, om fouten te kunnen maken en om dat bespreekbaar te maken met een vertrouwde docent of mentor. Toetsen kunnen ook voor druk zorgen. Het LAKS vraagt al enige tijd aandacht voor het fenomeen toetscultuur, waarbij een te grote nadruk wordt gelegd op toetsen en cijfers. Samen met het LAKS en andere partijen verkent OCW de oorzaken van toetsdruk en wordt er gezocht naar oplossingen. Zo zorgt OCW in samenwerking met het veld voor een handreiking met uitgangspunten om scholen te helpen om toetsdruk te verminderen.

Vraag 5

Zo ja, kunt u dat middels een analyse nader toelichten?

Het valt niet te ontkennen dat steeds meer jongeren druk ervaren vanuit het onderwijs. Zo blijkt uit onderzoek dat in het voortgezet onderwijs de ervaren druk door schoolwerk sinds 2001 is verdrievoudigd, 45% van de leerlingen ervaart (nogal) veel druk door schoolwerk.2 Ook in het hbo en wo ervaart ruim de helft van de studenten stress en predatiedruk.3 Uit recent onderzoek (Trimbos-instituut, ECIO en RIVM, 20234) komt naar voren dat deze stress bij studenten wordt veroorzaakt door een opeenstapeling van onzekerheden, zowel binnen als buiten het onderwijs. Studenten ervaren stress door bijvoorbeeld de onzekerheid op de woningmarkt en het klimaat. In het onderwijs ervaren studenten vooral druk van ouders en van henzelf om goed te presteren. Volgens leerlingen wordt druk in het voortgezet onderwijs voornamelijk veroorzaakt door toetsen, cijfers en huiswerk. Ouders en scholen wijzen de druk vanuit de samenleving als belangrijkste oorzaak aan.5 Daar staat tegenover dat er wetenschappelijke consensus is over het belang van hoge verwachtingen bij het verbeteren van prestaties van leerlingen, vooral bij leerlingen uit een lage sociaaleconomische status. Daarom is het zo belangrijk om als school en ouders geen onrealistische, eenzijdige of statische verwachtingen te hebben. De verwachtingen moeten meegroeien met de leerling. Ook studenten geven aan dat stress en prestatiedruk an sich niet slecht zijn, maar dat de opeenstapeling van onzekerheden en langdurige stress ongezond is. De onderzoekers van het recent verschenen onderzoek naar oorzaken van stress en prestatiedruk (Trimbos-instituut, ECIO en RIVM, 2023) geven aan dat studenten meer zekerheid, rust en ruimte nodig hebben, en het waar mogelijk ook zouden moeten krijgen.
Daarnaast is het belangrijk dat jongeren zich in het onderwijs mentaal (verder) ontwikkelen door om te leren gaan met stress en dat ze tijdig aan de bel trekken wanneer het niet goed met ze gaat. Dit zijn vaardigheden die ze meenemen in de rest van hun leven. Onderzoek naar de karakteristieken van stress en prestatiedruk in het mbo zal nog uitgevoerd worden.

Vraag 6

Heeft u ideeen over op welke manier de lessen en het lesmateriaal dusdanig kunnen worden bijgesteld dat studenten daar minder stress van ervaren?

Uit eerder genoemd onderzoek van het Trimbos-instituut, ECIO en RIVM komt naar voren dat de ongelijk verdeelde studielast door het jaar heen stress en druk veroorzaakt bij studenten in het hbo en wo. De Minister van OCW heeft aangekondigd het bindend studieadvies aan te willen passen om een betere balans tussen studievoortgang en welzijn te brengen. Ook loopt er nu een pilot «Een slimmer collegejaar» waarin wordt verkend hoe meer rust en ruimte gecreëerd kan worden door de tentaminering terug te brengen of het collegejaar anders in te richten.
Daarnaast bestaan er al veel mooie voorbeelden van opleidingen waar lessen over het eigen welzijn een onderdeel zijn van het curriculum of van opleidingen waar docenten meer werken als een coach. Door écht verbinding te maken met studenten voelt de student zich meer thuis op een opleiding en daardoor kan een student minder druk ervaren wat resulteert in betere resultaten en minder uitval en studievertraging.

Vraag 7

Herinnert u zich dat u op vraag 6 en 7 van de eerder gestelde vragen reageerde met «Om meer te weten te komen over de oorzaken van en oplossingen voor deze gevoelens van angst, onzekerheid en stress, ben ik 25 april 9 jl. in gesprek gegaan met jongeren, ouders, hulpverleners en bestuurders. Ik blijf dit gesprek de komende tijd voeren»? Wat is er uit de gesprekken met jongeren, ouders, hulpverleners en bestuurders gekomen?

De eerste gesprekken hebben veel losgemaakt en ik ben vooral verheugd dat een aanzienlijk aantal mensen mee wil denken en doen. Er wordt gesproken over de onderliggende oorzaken en ook komen maatschappelijke thema’s als prestatiedruk, rol van sociale media, individualisering, ontbreken van sociale cohesie als het ontbreken van perspectief voor jongeren heel duidelijk naar voren.

Vraag 8

Welke inzichten heeft u hierbij opgedaan en tot welke overwegingen en conclusies bent u gekomen?

Ik constateer dat in deze gesprekken vooral de behoefte van jongeren naar voren komt dat volwassenen ook oprecht luisteren, aandacht en tijd hebben en aansluiten bij de leefwereld van jongeren. Daar blijf ik me dus sterk voor maken. Daarnaast maken we samen scherper wat er in onze samenleving gebeurt en wat er nodig is om meer perspectief te bieden aan onze jongeren. Op die manier hoeft jeugdhulp niet voor alle hulpvragen het enige passende antwoord te zijn.

Vraag 9

Herinnert u zich dat u op vraag 9 van de eerder gestelde vragen reageerde met «Ik herken de signalen van eenzaamheidsgevoelens die uit de corona tijd voortkomen en voor een deel van de jongeren ook van na die tijd. Dit is een van de redenen waarom de aanpak «Eén tegen Eenzaamheid» is uitgebreid voor de doelgroep jongeren»? Kunt u concreet uiteenzetten wat er in deze aanpak specifiek voor jongeren zal worden gedaan?

Eind september 2022 is de vervolgaanpak van het actieprogramma «Eén tegen eenzaamheid» voor de periode van 2022–2025 gelanceerd. In de vervolgaanpak wordt gewerkt aan het verminderen en voorkomen van eenzaamheid onder alle leeftijden (i.p.v. alleen 75+»ers) langs drie actielijnen; meer bewustwording in de samenleving over eenzaamheid, meer maatschappelijk initiatief tegen eenzaamheid en in alle gemeenten een lokale aanpak tegen eenzaamheid. In al deze lijnen wordt aandacht besteed aan eenzaamheid onder jongeren.
In de laatste meting van de Gezondheidsmonitor Jongeren en Volwassen komt naar voren dat 47% van de Nederlanders die 18 jaar of ouder zijn, zich wel eens eenzaam voelt. Bij jongeren is de stijging het grootst. Er is nog weinig bekend over eenzaamheid bij jongeren. Binnen het thematisch onderzoeksprogramma eenzaamheid van de Nationale Wetenschapsagenda zijn jongeren daarom één van de doelgroepen waar extra kennis over vergaard wordt de komende 2 jaar. Onder andere wordt daarin een meetinstrument ontwikkeld om ook eenzaamheid onder jongeren onder de 18 jaar te meten. Daarnaast is eenzaamheid één van de thema’s in de «Hey, het is oké-campagne». De campagne stimuleert jongeren met beginnende mentale klachten te praten over hoe ze zich voelen. Zoals over eenzaamheid. Dit onderdeel van de campagne wordt gelanceerd in oktober 2023.
Stichting Join Us, een belangrijke partner in het aanpakken van eenzaamheid bij jongeren, wordt ondersteund bij het doorontwikkelen van hun interventie. Deze interventie doorloopt het traject om tot effectief bewezen in de databank effectieve interventies te komen.
Uit een scan van alle collegeakkoorden van gemeenten is te zien dat de lokale aanpak in toenemende mate aandacht heeft voor eenzaamheid onder jongeren. Vanuit het actieprogramma worden gemeenten daarin ondersteund door o.a. een gratis adviseur, masterclasses, goede voorbeelden en regeerakkoordmiddelen die beschikbaar worden gesteld aan gemeenten voor de lokale aanpak van eenzaamheid. Voor de aanpak van eenzaamheid onder jongeren wordt samengewerkt met het programma Maatschappelijke Diensttijd (MDT). Eenzaamheid is één van de speerpunten van MDT en er is een kwartiermaker aangesteld om gemeenten te ondersteunen om lokaal met MDT en eenzaamheid aan de slag te gaan.

Vraag 10

Herinnert u zich dat u op vraag 13 van de eerder gestelde vragen reageerde met «Ik vind de toenemende prestatiedruk onwenselijk en we moeten daar iets aan doen. De eerder genoemde maatschappelijke kwesties blijken bij te dragen aan het gevoel van «alles moeten» en hoge verwachtingen vanuit de jongere zelf en vanuit de samenleving. De mentaliteit van «alles eruit halen wat erin zit» is ook onderzocht in onder andere het voortgezet onderwijs, in het rapport «Druk in het voortgezet onderwijs» Uit dit rapport blijkt dat scholieren vooral door toetsen, cijfers en huiswerk een grote (prestatie)druk ervaren. Bijna driekwart van de ondervraagde havo- en vwo-scholieren ervaart best veel tot veel druk om goede resultaten te halen op school»? Ziet u een verband tussen de prestatiedruk onder jongeren en het maatschappelijk stigma op mbo-opleidingen?

Mbo-studenten geven aan een gebrek aan waardering te ervaren in een prestatiemaatschappij waarin het mbo als «laag» wordt bestempeld6. Dit is zorgelijk. Het onderwijs zou echter als een brede waaier aan opleidingsmogelijkheden gezien moeten worden, ieder met eigen waarde en
unieke kwaliteiten. In een onderzoek naar stress en prestatiedruk onder mbo-studenten, dat uitgevoerd zal worden om meer grip op de kenmerken van stress en prestatiedruk in het mbo, zal blijken of de prestatiedruk en het maatschappelijk stigma verband houden.

Vraag 11

Herinnert u zich vraag 13 van de eerder gestelde vragen «Hoe kan het dat er in steeds meer gezinnen sprake is van «opvoedingsproblemen», zoals de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) schetst? Om wat voor problemen gaat het dan en waarom hebben we in toenemende mate problemen met het opvoeden van onze kinderen? Vraagt de maatschappij te veel van ouders? Hebben we te weinig tijd om onze kinderen op te voeden? Is de wereld waarin ouders/verzorgers kinderen moeten grootbrengen te complex geworden»? Bent u van mening dat de opvoedingsproblematiek deels zijn oorsprong vindt in het hedendaags onderwijs, dat een steeds grotere, opvoedkundige, rol speelt in het opvoeden van kinderen?

Ja, die herinner ik me. Ik ben niet van mening dat de in de vraag genoemde «opvoedingsproblematiek» zijn oorsprong vindt in het hedendaags onderwijs. In de beantwoording op vraag 15 van de eerder gestelde vragen, benoem ik dat in een recente essay van het NJI7 wordt gesteld dat fundamentele veranderingen in de samenleving weerslag hebben op het leven van kinderen, jongeren én opvoeders. Het gaat dan niet alleen om zorgen over de opvoeding of ontwikkeling van kinderen, maar bijvoorbeeld ook om geldzorgen of (gebrek aan) sociaal kapitaal.
Allerlei maatschappelijke (f)actoren kunnen dus invloed hebben op problemen op de gezinssituatie. Kinderen en jongeren hebben een hoopvolle toekomst nodig. De verantwoordelijkheid voor de opvoeding ligt in de eerste plaats bij de ouders van kinderen, maar ook het onderwijs heeft hier een rol in. Het onderwijs heeft altijd al een pedagogische taak heeft gehad. In de kern is dat niet veranderd. Goed onderwijs draagt juist bij aan de ontwikkeling en aan het welzijn van jongeren, niet aan opvoedingsproblematiek.

Vraag 12

Zo ja, bent u dan van mening dat de toenemende invloed van het onderwijs en daarmee indirect van de overheid op de opvoeding van kinderen en jongeren misschien een slechte zaak is en zou moeten worden teruggedrongen?

Mijn collega’s en ik zijn niet van mening dat de toenemende invloed van het onderwijs en daarmee indirect van de overheid op de opvoeding van kinderen en jongeren een slechte zaak is. Zoals ik in het vorige antwoord aangaf, draagt het onderwijs juist bij aan de ontwikkeling en het welzijn van jongeren, samen met ouders. Hiervoor is een goed partnerschap tussen scholen en ouders belangrijk. In Nederland is daar veel ruimte voor. Ouders en leerlingen kunnen in ruime mate een school kiezen die goed past bij hun levensbeschouwing, religie of pedagogische overtuiging, zodat opvoeding en onderwijs nauw samen kunnen gaan.

Vraag 13

Herinnert u zich vraag 18 van de eerder gestelde vragen «Heeft u een idee wat de invloed is van maatschappelijke ontwikkelingen in het buitenland, bijvoorbeeld vanuit de Verenigde Staten, op de gemoedstoestand van jonge mensen? Wat doet de grote aandacht voor bepaalde ideologieën, zoals bijvoorbeeld de transgenderbeweging en de Black Lives Matter (BLM)-movement, met het welzijn van jonge mensen? Welke invloed heeft de zeer aanwezige diversiteits- en inclusiviteitsbeweging en de daarmee gepaard gaande cancelcultuur op hen?» Waarop u antwoordde met «Er zijn diverse redenen en oorzaken die leiden tot een verslechterde mentale gezondheid. Er zijn geen directe causale relaties tussen de genoemde maatschappelijke ontwikkelingen/ideologieën die worden genoemd in de vraagstelling. Naar mijn weten is er geen onderzoek waaruit dit blijkt.»? Denkt u dat de «schuld» van racisme en/of slavernij die jongeren meegegeven wordt een zware last, is die kan leiden tot mentale gezondheidsproblemen?

Zoals benoemd in het antwoord op vraag 18 van de eerder gestelde vragen, zijn er diverse redenen en oorzaken die leiden tot een verslechterde mentale gezondheid. Naar mijn weten is er geen onderzoek waaruit een causale relatie blijkt tussen hetgeen gesteld in de vraagstelling en mentale gezondheidsproblemen.

Vraag 14

Herinnert u zich uw antwoord op vraag 20 van de eerder gestelde vragen «Ik vind het belangrijk dat jongeren weten waar zij mentale hulp en ondersteuning kunnen vinden en krijgen. Dit gaat gelukkig al vaak goed, maar kan altijd beter. Zeker nu de mentale gezondheid en het welbevinden onder jongeren onder druk staat. Met de aanpak Mentale gezondheid: van ons allemaal zet ik in om die hulp en ondersteuning zo goed mogelijk te kunnen bieden aan jongeren. De doelen van de aanpak gaan over het bespreekbaar en zichtbaar maken van het belang van mentaal gezond zijn en blijven, het bieden van laagdrempelige ondersteuning en het bieden van handvatten om met de eigen mentale gezondheid aan de slag te gaan. Dit doen we samen met maatschappelijke partners, het bedrijfsleven en het sociale en culturele domein. Zo zijn er al interventies en platforms als de «Alles Oké? Supportlijn» en Jongerenhulponline, met als doel: het verbeteren van de mogelijkheden voor jongeren om op de juiste plek de meest passende anonieme hulp te kunnen ervaren, met een goede verwijzing naar lokale voorzieningen in eigen omgeving als dit nodig blijkt»? Denkt u dat jongeren, door de hoeveelheid aan hulplijnen/organisaties die het Nederlandse zorglandschap inmiddels rijk is, door de bomen het bos niet meer zien wanneer zij hulp nodig hebben?

Ik signaleer ook dat jongeren, naast dat ze met elkaar willen praten, ook behoefte hebben aan betrouwbare informatie over mentale gezondheid, antwoorden willen vinden op vragen over mentale gezondheid, peer-to-peer contact willen hebben, en soms zelfs een luisterend oor of mogelijkheden tot doorverwijzing naar bijvoorbeeld laagdrempelige inloopvoorzieningen. Dit najaar laat ik een onderzoek uitvoeren naar mogelijke synergie tussen verschillende bestaande initiatieven.

Vraag 1

Vindt u het wenselijk dat private equity zich zeer actief mengt op de «zorgmarkt»? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?1

Private investeringen in de zorg kunnen een waardevolle aanvulling zijn om bijvoorbeeld projecten te kunnen financieren. Nieuwe praktijkvormen kunnen daarbij een verrijking zijn, innovatie teweegbrengen en helpen om de druk op de zorg te verminderen. Tegelijkertijd zou kwalitatief goede en/of toegankelijke zorg in het gedrang kunnen komen. De IGJ en de NZa zien daarop toe. Ik vind het onwenselijk dat financiële resultaten zwaarder wegen dan goede patiëntenzorg.

Vraag 2

Heeft u goed in beeld wat de rol van private equity is in de zorgmarkt, ook als het gaat om acquisities waarvoor geen toestemming aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hoeft worden gevraagd en de Autoriteit Consument en Markt (ACM) niet op mee kijkt?

Inzicht in acquisities of overnames waarvoor geen toestemming nodig is, is nog beperkt. Dit constateert ook het Nivel die eerder onderzoek heeft gedaan naar commercialisering binnen de huisartsenzorg2. Om deze reden is meer transparantie van dit soort acquisities wenselijk en ga ik, in lijn met de door uw Kamer aangenomen motie van de leden Van den Berg en Dijk3, een breder onderzoek uitzetten hiernaar.

Vraag 3

Welke mogelijkheden ziet u om meer transparantie te krijgen over welke partijen zich mengen in de markt?

Zoals u weet voeren de IGJ en de NZa op dit moment onderzoek uit naar de rol van commerciële aanbieders in de huisartsenzorg. In het verlengde daarvan ga ik een breder onderzoek uitzetten om zorgbreed beter zicht te krijgen op de daadwerkelijke (positieve en negatieve) effecten van private equity in de zorg op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.

Vraag 4

Ziet u bezwaren tegen het afdwingen van meer transparantie over de rol van private equity in de zorgmarkt? Zo ja, welke?

Meer helderheid over de rol van private equity in de zorg zal er voor zorgen dat we beter in beeld krijgen wat de positieve en negatieve effecten hiervan. Zoals in het antwoord op vraag 3 aangegeven ga ik nader onderzoek op dit terrein uitzetten. Of het noodzakelijk is om transparantie af te gaan dwingen is afhankelijk van de resultaten van dit onderzoek.

Vraag 5

Vindt u het acceptabel dat er weinig zicht is op het effect van inmenging van private equity in de zorg op kwaliteit van zorg, terwijl private equity zich wel steeds meer mengt in zorgsectoren? Zo nee, zouden de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en NZa een breder onderzoek kunnen doen naar het effect van private equity op de kwaliteit van zorg, zoals ze nu ook onderzoek doen naar de rol van innovatieve ketens (vaak commerciële partijen) in de huisartsenzorg?2

Beter zicht op het effect van private equity in de zorg is zeker wenselijk. Daarbij dient er meer zicht te komen op zowel de negatieve als positieve effecten van inmenging van private equity. Niet alleen binnen innovatieve ketens binnen de huisartsenzorg maar gezondheidszorg breed. Zie ook mijn antwoord op de vragen 3 en 4.

Vraag 6

Deelt u de zorgen dat er steeds meer zorgmedewerkers als zelfstandige zonder personeel (zzp’er) in de zorg gaan werken met als schrijnend voorbeeld dat 25% van de medewerkers van het Haagse ziekenhuis HMC niet in loondienst werkt, en dat private equity zich nu ook mengt in deze ontwikkeling door acquisities te doen in bemiddelingsbureaus in de zorg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke mogelijkheden ziet u om dit aan banden te leggen?3

Het is mij bekend dat de uitstroom naar zzp-schap toeneemt en dat steeds meer instellingen kampen met personeelskrapte. Het tekort aan medewerkers in zorg en welzijn en het herstellen van de balans tussen vaste en flexibele medewerkers is en blijft de komende jaren een belangrijke uitdaging. Het feit dat private investeringsfondsen in deze uitdaging rendement zien, vind ik onwenselijk en zorgelijk. Binnen het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (hierna: TAZ) zijn daarom verschillende acties in gang gezet om de balans te herstellen. De acties zijn gericht op het terugdringen van schijnzelfstandigheid en een bewustwordingscampagne. Deze bewustwordingscampagne is erop gericht om werkgevers en personeel beter bewust te maken van de gevolgen van de keuze voor zzp-schap. Met de acties rondom schijnzelfstandigheid en de bewustwordingscampagne wordt beoogd werkgevers en werkenden meer inzicht te geven in de diverse wettelijke verplichtingen met bijbehorende (financiële) verantwoordelijkheden en de gevolgen voor personeel en organisatie, waarna zij beter in staat zijn om in gesprek tot de juiste inrichting van de arbeidsrelatie te komen. Tot slot is de Minister voor Langdurige Zorg en Sport met intermediairs in gesprek om een gedragscode op te stellen voor de inzet van zzp’ers in de zorg.

Vraag 7

Staan mededingingsregels het maken van afspraken tussen zorgaanbieders over normen voor het aannemen van zzp’ers in de weg? Zo ja, welke regels?

In principe geldt dat afspraken tussen zorgaanbieders die buiten Cao-verband worden gemaakt en in het nadeel van werknemers zijn (zowel in loondienst als zelfstandigen), niet toegestaan zullen zijn conform het mededingingsrecht.
Indien binnen de arbeidsmarkt de drie relevante partijen werkgever – vakbonden (werknemers in loondienst) – (koepels van) zzp’ers het echter onderling eens zijn over een gezamenlijke werkwijze met betrekking tot het aannemen van zzp’ers, heeft de ACM aangegeven niet uit eigen initiatief over te gaan tot een onderzoek. Deze tripartiete onderschrijving is voor de ACM namelijk een belangrijk signaal dat in de casus de diverse belangen op de arbeidsmarkt passend worden gediend en zijn gewogen.

Vraag 8

Hoe kijkt u naar het voorstel van uw collega, de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, om een maximum op de inhuur van zzp’ers en uitzendkrachten in te voeren in het onderwijs? Zou dat ook in de zorgsector hanteerbaar zijn?

Een van de aandachtspunten in de problematiek rondom (schijn)zelfstandigheid is dat de inzet van deze groep werkenden in de sectoren leidt tot hogere (maatschappelijke) kosten. Deze factoren zetten het betaalbaar houden en het bewaken van de continuïteit van de dienstverlening onder druk.
Met het oog hierop is binnen het werkprogramma Personeel Niet In Loondienst (hierna: PNIL) onder andere verkend of de inzet van zelfstandigen in de sectoren zorg, onderwijs en kinderopvang procentueel wettelijk is in te perken tot een bepaald maximum dan wel een bepaald minimum aan werkenden met een dienstverband. Deze verkenning staat beschreven in de voortgangsbrief werkprogramma PNIL6, welke op 2 juni 2023 naar de Kamer is verstuurd. Daarbij heeft de werkgroep in gezamenlijkheid ten aanzien van deze maatregel gekeken naar de kansen en mogelijke aandachtspunten die behulpzaam kunnen zijn om in specifieke sectoren in te zetten. De verkenning maakt duidelijk dat de maatregel niet alleen schijnzelfstandigen, maar ook echte zelfstandigen (rechtstreeks) worden geraakt. Dat stuit op Europeesrechtelijke bezwaren. Om een dergelijke inbreuk te kunnen rechtvaardigen, moeten de maatregelen onder meer noodzakelijk zijn om een publiek doel te dienen en moeten geen minder ingrijpende maatregelen mogelijk zijn (proportionaliteit) die hetzelfde doel dienen.
Ik overweeg daarom op dit moment deze aanvullende maatregel niet, en zie vooralsnog meer toegevoegde waarde in afspraken en regels tussen branchepartijen in plaats van wettelijke regelingen. Dat gezegd hebbende, blijf ik de ontwikkelingen bij andere ministeries volgen.

Vraag 9

Kunt u gedetailleerd aangeven welke mogelijkheden er zijn om de inmenging van private equity partijen in de zorg aan banden te leggen?

Ik vind het van belang om eerst beter zicht te krijgen op de rol en het effect van private equity in de zorg. Dit is nodig om te bepalen of nadere maatregelen gewenst zijn en zo ja, wat dan de juiste maatregelen zouden zijn om die mogelijke negatieve effecten van private equity te beperken.

Vraag 10

Kunt u aangeven – los van uw voornemen dit wel of niet te doen naar aanleiding van de uitkomsten van het onderzoek van de IGJ en NZa – of er maatregelen te nemen zijn om de overname van huisartsenpraktijken door commerciële aanbieders aan banden te leggen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u per mogelijke maatregel om de overname van huisartsenpraktijken door commerciële partijen tegen te gaan, aangeven wat de voor- en nadelen volgens u zijn van de betreffende maatregelen?

Beter zicht op het effect van private equity in de zorg is allereerst wenselijk om de juiste maatregelen te kunnen nemen om zo nodig private equity aan banden te leggen of de mogelijk negatieve effecten ervan te beperken. Daarvoor dient er meer zicht te komen op zowel de negatieve als positieve effecten van inmenging van private equity. Niet alleen binnen innovatieve ketens binnen de huisartsenzorg maar gezondheidszorg breed. Zonder deze informatie is het niet wenselijk om private equity in de zorg zonder meer tegen te gaan. Commerciële aanbieders kunnen immers ook bijdragen aan innovatie en toegankelijkheid van zorg. Op dit moment zie ik geen mogelijkheden om specifiek overnames van huisartsenpraktijken door commerciële partijen onmogelijk te maken.

Vraag 11

Bent u bereid om deze vragen voor het commissiedebat over Eerstelijnszorg te beantwoorden?

Ja.